ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

623

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO TERMINAL AND FOR BLOCKADE ANESTHESIAS

Clvis MARZOLA *

__________________________________________
* Professor Titular de Cirurgia da FOB-USP, Bauru, So Paulo, Brasil. Aposentado. Professor do Curso de Especializao e Residncia patrocinado pela APCD regional de Bauru, Hospital de Base de Bauru e Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

624

RESUMO
Anestesia a perda do sentido ou sensao e os anestsicos locais so substncias que, em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de interromper todas as modalidades de influxo nervoso. Quando aplicadas em terminaes nervosas sensitivas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade, bloqueiam de modo transitrio a transmisso do potencial das aes nervosas, causando perda de sensaes. Ao tratar-se de nervo motor, a conduo do influxo nervoso tambm interrompida, resultando em efeitos que correspondem funo das fibras nervosas bloqueadas e ainda, a paralisia de determinados msculos ou grupos musculares. A anestesia induzida para tirar do paciente a dor das operaes cirrgicas. A anestesia pode ser classificada como geral e local. Na geral o paciente perde completamente a conscincia, ocorrendo tambm, um completo relaxamento muscular. Na anestesia local, apenas uma rea do corpo privada da sensao. Somos de opinio que a prtica anestsica o recurso imprescindvel para a resoluo de muitos casos de dentisteria, endodontia e prtese. Por todos esses motivos que nos propusemos a realizar este trabalho, com a finalidade precpua de estimular nossos colegas e alunos a procurarem realizar tcnicas anestsicas corretas, tcnicas baseadas em conhecimento correto do tipo de anestsico e principalmente com um conhecimento anatmico perfeito da regio onde iremos realizar a anestesia. Tudo isso muito desprezado pelos colegas, pois todos se julgam muito auto-suficientes e que esto todos em condies de efetuar uma simples anestesia.

ABSTRACT
Anesthesia is the loss of the direction or sensation and the local anaesthetics are substances that, in contact with a nervous fiber, possess the property to interrupt all the modalities of nervous influx. When applied in sensitive nervous terminations or conducting nervous trunks of sensitivity, they block in transitory way the transmission of the potential of the nervous actions, causing loss of sensations. When being about motor nerve, the conduction of the nervous influx also is interrupted, resulting in effect that still corresponds to the function of blocked nervous staple fibers and, the paralysis of determined muscles or muscular groups. The anesthesia is induced to take off of the patient the pain of the surgical operations. The anesthesia can be classified as general and local. In the generality the patient loses the conscience completely, also occurring, a complete muscular relaxation. In the local anesthesia, only one area of the body is private of the sensation. We are of opinion that practical the anesthetical one is the essential resource for the resolution of many cases of would dentistry, endodonty and prosthesis. For all these reasons that in we considered them to carry through this work, with the main purpose to stimulate our colleagues and pupils to look for to mainly carry through correct anesthetical techniques, techniques based on correct knowledge of the type of anaesthetic and with a perfect anatomical knowledge of the region where we will go to carry through the anesthesia. Everything this is very rejected for the colleagues, therefore all are judged very self-sufficient and that they are all in conditions to effect a "simple anesthesia". UNITERMOS: Anestesia; Anestesia terminal; Anestesia por bloqueio; Tcnicas.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

625

UNITERMS: Anesthesia; Terminal anesthesia; For blockade anesthesia; Techniques.

INTRODUO
Anestesia a perda do sentido ou sensao e os anestsicos locais so substncias que, em contato com uma fibra nervosa, possuem a propriedade de interromper todas as modalidades de influxo nervoso. Quando aplicadas em terminaes nervosas sensitivas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade, bloqueiam de modo transitrio a transmisso do potencial das aes nervosas, causando perda de sensaes. Ao tratar-se de nervo motor, a conduo do influxo nervoso tambm interrompida, resultando em efeitos que correspondem funo das fibras nervosas bloqueadas e ainda, a paralisia de determinados msculos ou grupos musculares. A anestesia induzida para tirar do paciente a dor das operaes cirrgicas. A anestesia pode ser classificada como geral e local. Na geral o paciente perde completamente a conscincia, ocorrendo tambm, um completo relaxamento muscular. Na anestesia local, apenas uma rea do corpo privada da sensao. O mrito da acepo atual da palavra pertence ao poeta e mdico americano OLIVER WENDELL HOLMES (1809-1894), que foi professor de Anatomia e Fisiologia na Universidade de Harvard. A ocorrncia deu-se a 21 de novembro de 1846, numa afamadssima carta dirigida a WILLIAM THOMAS GREEN MORTON, na qual sugeria o termo anaesthesia para a nova descoberta. Quem j no verificou em seus pacientes os diversos graus de sensibilidade alterados mesmo estando eles com a sensibilidade dor completamente abolida? Isto se deve s modalidades sensoriais que respondem diferentemente ao mesmo agente anestsico. Se fosse procurado estabelecer nos diversos pacientes a apreciao pessoal de cada um deles ao agente anestsico, chegar-se-ia concluso de que esta apreciao subjetiva da dor varia de indivduo para indivduo. Isto porque fatores psquicos, alm do estado emocional, fadiga, idade, tipo de personalidade, caractersticas raciais, sexo e apreenso, podem modificar o umbral sensorial da dor perceptvel. BISHOP, cita que possvel serem distinguidos trs umbrais quando se excitam os receptores da dor: no primeiro umbral, haver a sensao indefinida de contato; no segundo umbral, uma sensao dolorosa, porm sem que se despertem reaes de defesa e, num terceiro, reaes dor sob reflexos de defesa e protesto emotivo (HOUSSAY, 1955). Fatores psquicos podem modificar o umbral sensorial da dor, sendo tanto verdade que a hipnose tem conseguido elev-lo ou baix-lo a limites extremos. A sugesto quer positiva ou negativa, pode influir consideravelmente na obteno do estado de insensibilidade dolorosa, ou a estado anestsico. Poderia ser exemplificado da seguinte maneira: se um paciente fosse submetido anestesia para a realizao de uma exodontia e, se j tivesse sido passado por situao idntica com a agravante de sentir dor em seu decorrer, por certo esta auto-sugesto negativa iria baixar seu umbral de sensibilidade. bem possvel que este paciente viesse sentir dor no decorrer desta segunda interveno, caso no houvesse sido elevado seu umbral, atravs de uma orientao segura. Inversamente, se o paciente estivesse confiante, certo que ele no sofreria durante ou aps a interveno, pois certamente seu umbral estaria bem elevado.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

626

Muitos autores indicam a administrao de analgsicos antes das intervenes cirrgicas para elevar o umbral sensorial da dor, o que realmente obtido. Se, entretanto, esse mesmo medicamento for administrado ao mesmo paciente que j esteja acusando dor suficientemente intensa, o umbral de sensibilidade dolorosa no se elevar muito, porm sua reao dor diminuir consideravelmente. O paciente poder perceb-la, permanecendo, contudo, indiferente a ela. Os umbrais mais baixos foram registrados em pacientes histricos e, por outro lado os mais elevados so aqueles encontrados aps a administrao de anestsicos e/ou analgsicos, pois com sua ao bloqueiam a transmisso do impulso nervoso ou a propagao da excitao dolorosa (HOUSSAY, 1955). A difuso dos anestsicos tem sido estudada de maneiras distintas, tendo sido controlada tanto radiogrfica como clinicamente sua difuso sobre a influncia da hialuronidase na anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores, observando-se o seguinte: 1) a zona de difuso quase igual aps 1 minuto, sendo que aps 5 minutos aumento de 20 a 80%, e aps 15 minutos aumento de 50 a 170%; 2) o tempo de induo notavelmente diminudo; 3) a durao no obstante estivesse presente um vasoconstritor era diminuta (1 hora e meia). Estudando ainda a difuso dos anestsicos locais na anestesia dos nervos alveolares superiores posteriores com substncia de contraste, o Bracco-Triopac 200, observou-se atravs de exame clnico e radiogrfico que a quantidade de 1 ml suficiente para obter-se um bom efeito anestsico. Ainda, para pequenas quantidades de anestsico injetado, a localizao da agulha de fundamental importncia, apesar de ser menor quando se injeta volume maior de lquido. Ainda, a zona de difuso proporcional ao volume de lquido injetado (BRACCHETTI; CIANI, 1965). O anestsico Novocol foi estudado para serem verificados os perodos de induo, seu tempo mdio de durao, as reaes adversas que poderiam provocar nos pacientes, alm da mdia de tubetes necessrios para uma cirurgia, tendo concludo os autores que: 1) o tempo mdio de durao da anestesia para todos os pacientes foi de 163,89 minutos, sendo suficiente para a realizao dos procedimentos cirrgicos mais comuns; 2) o tempo de induo tambm foi bastante satisfatrio; 3) a mdia de tubetes necessria para uma cirurgia esteve dentro da dosagem mxima de anestsico indicado, tanto para pacientes saudveis como para aqueles cardacos; 4) quanto s reaes adversas, no foi constatada nenhuma, dentre aqueles 150 pacientes aqui observados e, 5) os resultados parecem mostrar que o Novocol encontra-se dentro de padres bastante aceitveis para a realizao das manobras cirrgicas. Concluem ainda esses autores que mais importante que o anestsico utilizado sua correta indicao, alm da perfeita realizao da tcnica anestsica (MARZOLA; CURY; LOBO, 1996). De particular interesse para o Cirurgio-Dentista a mdia de profundidade, durao e difuso da anestesia, alm de alteraes eletrocardiogrficas que possam vir a ocorrer durante a anestesia local. Apesar de pequena quantidade de vasoconstritor em qualquer anestsico (40 mg), ele capaz de induzir uma profundidade suficiente para qualquer cirurgia bucal, se realizada sob tcnica correta, apesar de alguns componentes serem mais potentes que outros. A qualidade do anestsico local outro ponto importante, sendo que estas so as principais propriedades e condies de um anestsico local: 1. deve ter potencial suficiente para proporcionar anestesia completa; 2. sua ao deve ser reversvel; 3. baixa toxidez; 4. no deve ser irritante nem produzir qualquer reao secundria; 5. Deve ter rpido efeito e suficiente durao; 6. deve ter propriedades de

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

627

penetrao suficientes; 7. no deve produzir reaes alrgicas ou idiossincrsicas; 8. Deve ser estvel; 9. Deve ser estril ou de fcil esterilizao ou desinfeco; 10. Ausncia de contaminao; 11. Colorao normal; 12. No deve ser cido e, 13. Ausncia de qualquer granulao. Nenhum dos anestsicos usados rotineiramente preenche todos esses requisitos, com respeito durao da ao. Tambm, a toxidez est em proporo direta potencialidade do anestsico, sendo que em muitas ocasies extremamente difcil medir acuradamente sua potencialidade ou toxidez. A efetividade dos anestsicos locais depende, entre outras coisas do seguinte: 1. natureza qumica das drogas individualmente; 2. concentrao da droga usada; 3. Mdia de difuso de ambos os sais anestsicos e de base livre; 4. Adio de vasoconstritores que influenciam o tempo de durao da base livre remanescente. As causas de falhas anestsicas podem ser: 1. tentativa de anestesiar na presena de inflamao e, 2. falha no local da deposio da soluo anestsica: pode ser ou por incompetncia profissional ou por anomalia anatmica. As complicaes que podero ocorrer, so resumidamente, pois podero ver muito mais nesse captulo, as seguintes: 1. toxidez; 2. idiossincrasia; 3. alergia e reaes anafilticas. 4. palpitaes; 5. taquicardia; 6. hipertenso e, 7. dores de cabea. Para a obteno de uma anestesia, o agente anestsico poder atuar em terminaes nervosas nas anestesias terminais, ou em ramos ou troncos nervosos nas anestesias por bloqueio. Somos de opinio que a prtica anestsica o recurso imprescindvel para a resoluo de muitos casos de dentisteria, endodontia e prtese. Na prtica cirrgica um recurso rotineiro, entretanto a tcnica anestsica, apesar de ser de grande ajuda para o cirurgio e um benefcio incrvel para o paciente, deixa muito a desejar no que diz respeito principalmente a alguns fatores de ordem geral fundamentais, tais como a quantidade dos anestsicos que j foi explicada; o conhecimento anatmico das regies por parte do cirurgio, que bastante descuidado nesse aspecto, assim como um aprendizado correto da tcnica anestsica a ser utilizada, que o outro ponto que o profissional esquece tremendamente. Outro fator muito importante, e que tambm muitas vezes esquecido pelo profissional, e que est intimamente ligado nossa atividade diria, o fator emocional (estresse). Assim, num trabalho levado a efeito na Disciplina de Farmacologia da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo, foi verificado que a agitao do dia-a-dia, as preocupaes com o trabalho, os problemas familiares e sentimentais, contas a pagar, e muitos outros fatores que podem provocar o estresse, exercem influncia muito grande sobre o resultado de uma anestesia. Foi constatado que a tenso nervosa diminui em 50,0% o tempo de durao de uma anestesia local (ROSA, 1991). O efeito do estresse na anestesia vem sendo estudado h trs anos por esse pesquisador, acreditando que os resultados obtidos devam extrapolar a Odontologia, podendo os mesmos ser aproveitados em outras prticas mdicas que fazem uso da anestesia local. Por todos esses motivos que nos propusemos a realizar este trabalho, com a finalidade precpua de estimular nossos colegas e alunos a procurarem realizar tcnicas anestsicas corretas, tcnicas baseadas em conhecimento correto do tipo de anestsico e principalmente com um conhecimento anatmico perfeito da regio onde iremos realizar a anestesia.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

628

Tudo isso muito desprezado pelos colegas, pois todos se julgam muito auto-suficientes e que esto todos em condies de efetuar uma simples anestesia. - E ser que to simples assim...???!!! Neste trabalho vamos procurar mostrar que muito simples desde que todos esses princpios sejam seguidos. Assim, a anestesia local pode ser classificada em: 1. Anestesias terminais, quando o agente anestsico age sobre as terminaes nervosas em determinado local, sejam elas superficiais (anestesias terminais superficiais ou tpicas), ou profundas (anestesias terminais infiltrativas). 2. Anestesias por bloqueio, quando o agente anestsico age sobre determinada regio (anestesia por bloqueio regional), ou sobre o tronco nervoso (anestesia por bloqueio troncular). Para as anestesias locais foi estabelecida uma classificao didtica, deixando-se de lado as mais complexas, objetivando-se exclusivamente facilitar um melhor aprendizado. Assim, as anestesias locais podem ser terminais e por bloqueio, sendo as anestesias terminais subdivididas em superficiais e infiltrativas, enquanto que as anestesias por bloqueio podem ser por bloqueio regional e por bloqueio troncular. 1. ANESTESIAS TERMINAIS: So aquelas em que o agente anestsico atua nas terminaes nervosas, podendo ser: 1.1 ANESTESIAS TERMINAIS SUPERFICIAIS: Quando a ao do agente anestsico dar-se- atravs do contato superficial com a pele ou mucosa. 1.2 ANESTESIAS TERMINAIS INFILTRATIVAS: Quando a ao do agente anestsico dar-se- pela sua infiltrao nos tecidos atravs de injees. 2. ANESTESIAS POR BLOQUEIO: So aquelas em que o agente anestsico age sobre o ramo ou tronco nervoso bloqueando os estmulos nervosos de determinada rea, podendo ser: 2.1 ANESTESIAS POR BLOQUEIO REGIONAIS: exatamente quando um ramo nervoso insensibilizado, promovendo anestesia da regio por ele inervada. 2.2 ANESTESIAS POR BLOQUEIO TRONCULARES: quando o agente anestsico depositado ao nvel do tronco nervoso, insensibilizando vrias reas por ele inervadas. 1. ANESTESIAS TERMINAIS: 1.1 ANESTESIAS TERMINAIS SUPERFICIAIS: Aqui, procura-se insensibilizar a mucosa ou tecido subcutneo, geralmente para evitar a sensao dolorosa da penetrao da agulha, ou ainda para a drenagem de um abscesso. um tipo de anestesia fugaz, atualmente muito pouco em uso em Odontologia. Era tambm denominada de anestesia tpica, existindo quatro tipos para sua execuo: por compresso, refrigerao, pulverizao e por frico. 1.1.1 ANESTESIA TERMINAL SUPERFICIAL POR COMPRESSO: Quase que perdeu por completo sua aplicao atualmente, estando reduzida compresso de filetes nervosos perifricos com o objetivo de produzir

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

629

anestesia passageira, tornando mais tolervel a introduo da agulha. Para obter-se esta anestesia de superfcie, deve-se fazer uma compresso superficial com energia durante aproximadamente 2 minutos, do local onde se deseja introduzir uma agulha. 1.1.2 ANESTESIA TERMINAL SUPERFICIAL POR REFRIGERAO: Consiste na aplicao de substncias qumicas que venham produzir diminuio da temperatura local com conseqente insensibilizao da regio. Sculo e meio aps o desenvolvimento inicial do emprego do gelo pelo italiano MARCUS AURELIUS SEVERINUS (1580-1656), o mdico baro DOMINIQUE JEAN LARREY (1766-1842) comeou a operar em grande escala com anestesia pelo frio. LARREY considerado o criador da moderna cirurgia de guerra, foi o cirurgio-chefe da Grande Arme de Napoleo Bonaparte, e introdutor da ambulance volant para a assistncia aos combatentes feridos, sendo adorado pelos soldados e considerado em grandssima estima pelo Imperador. Em seu testamento, Napoleo legou-lhe determinada importncia em dinheiro, sendo tambm muito elogiado. Durante a terrvel retirada da Rssia, LARREY teve a oportunidade de testar a insensibilidade dos membros congelados, chegando a realizar as necessrias amputaes praticamente em ausncia de dor. Somente no dia da batalha de Borondino, a 7 de setembro de 1812, levou a efeito, pessoalmente, 200 amputaes. Desde aquela poca, foram empregados diversos agentes anestsicos refrigerantes como o ter, brometo de etila, cloreto de etila, etc. Foi utilizado em larga escala, durante muitos anos o cloreto de etila, devido sua grande volatilidade, contudo, j foi retirado do mercado. Essa substncia, em contato com os tecidos, passa do estado lquido para o gasoso, e nesta mudana de estado, a temperatura cai, havendo a anestesia dos filetes terminais. A tcnica consistia em distribuir-se o anestsico por toda a regio a se intervir da seguinte maneira: inicialmente era vaselinada a regio a intervir-se, para ser evitada uma escarificao do tecido epitelial, sendo desenvolvida a aplicao bem prxima ao local e, afastando-se medida que o mesmo vai tornando-se isquemiado. Neste momento, a interveno j pode ser iniciada. Este tipo de anestesia terminal superficial geralmente empregado para drenagens de abscesso, no devendo ser utilizado intra-oralmente, sendo que hoje em dia est completamente descartado, valendo somente esta descrio como uma reminiscncia histrica. 1.1.3 ANESTESIA TERMINAL SUPERFICIAL POR PULVERIZAO: um tipo modificado daquela por refrigerao, sendo que o princpio o mesmo, somente mudando o agente anestsico, e com a vantagem de poder ser usada intra-oralmente, apenas que com muito cuidado. 1.1.4 ANESTESIA TERMINAL SUPERFICIAL POR FRICO: Consiste na frico enrgica de determinadas substncias qumicas sobre o local que se pretende insensibilizar superficialmente. 1.2 ANESTESIAS TERMINAIS INFILTRATIVAS: Estas anestesias terminais infiltrativas podem ser por infiltrao nos tecidos moles, quando a soluo depositada no tecido mole que cobre a zona a se intervir e, por difuso atravs da regio, sensibilizando terminaes nervosas. Por infiltrao no tecido sseo, quando se penetra na cortical ssea, com a soluo anestsica injetada no retculo sseo, onde por difuso so anestesiadas as terminaes nervosas na zona a ser intervinda.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

630

Para a seleo de determinada tcnica anestsica, existem vrios fatores a serem considerados: 1) rea a ser anestesiada; 2) profundidade requerida; 3) durao da anestesia; 4) presena de infeco; 5) idade do paciente; 6) condies do paciente e, 7) hemostasia, quando necessria. Quando um simples dente ou uma pequena rea de anestesia desejada, seria desnecessrio, e at mesmo inconveniente, recorrer-se complicada tcnica extraoral ou profunda anestesia por bloqueio regional, quando uma tcnica infiltrativa seria mais do que suficiente. Certos mtodos podem tornar determinada rea insensvel dor, por longos perodos de tempo, maiores que outros. Entretanto, quando a durao desejada, a anestesia por bloqueio pode ser o mtodo de escolha, ou ainda quando na presena de uma infeco, este o tipo de anestesia mais aconselhado. A idade do paciente, tambm, deve ser sempre levada em considerao, pois em indivduos idosos, o osso pode ser mais denso e impenetrvel. Por outro lado, crianas podem, tambm, reagir de maneira bastante adversa. Desejada hemostasia seria considerada apenas quando a soluo fosse depositada nas vizinhanas de sua rea e, nestes casos, o vasoconstritor presente agiria diretamente sobre os capilares e arterolas, reduzindo assim a hemorragia ou estancando-a completamente. J com as anestesias por bloqueio regional, o controle da hemorragia torna-se mais difcil, pois o vasoconstritor depositado distante da rea da hemorragia. Como pode ser notado, o CD privilegiado para a seleo de mtodos de anestesia para a eliminao da dor num ato cirrgico. A escolha da tcnica depender dos fatores j enumerados e descritos em detalhes, bem como das caractersticas do indivduo, ou ainda do meio em que esse indivduo trabalhe. Por isso ser selecionado o mtodo que melhor se adapte ao tipo de cirurgia que realizar e, tambm, de acordo com o paciente. Seguindo-se precisamente as indicaes exatas, resultados obtidos sero melhores, quando determinadas tcnicas anestsicas forem usadas preferentemente a outras. As anestesias terminais infiltrativas podem ser classificadas nos seguintes tipos: supraperisticas, subperisticas, submucosas, intra-septais, intra-sseas, peridentais, circulares e intrapulpares. 1.2.1 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA SUPRAPERIOSTAL: Este tipo de anestesia foi aplicado primeiramente por JOHN JACOB POSNER, sendo na realidade uma injeo submucosa, com exceo da primeira penetrao da agulha que feita na mucosa bucal. A soluo injetada acima do peristeo, da chamar-se de mtodo supraperiostal. A agulha deve penetrar no fundo de sulco vestibular, depositando-se a soluo anestsica acima ou abaixo dos pices dentais, de acordo com a aplicao, para dentes superiores ou inferiores, respectivamente. O fundo de sulco vestibular o melhor local para a puno, por ser menos sensvel e, realizando-se esta manobra que ser demonstrada mais adiante, a penetrao quase imperceptvel. Este detalhe bastante importante, pois manobras que venham provocar dor na cavidade bucal so bastante desagradveis, e o paciente saber nos agradecer quando so evitadas dores inteis. Isoladamente, tambm, poder ser aplicada em diversos locais. A TCNICA: 1) Instrumental: Geralmente para as anestesias terminais infiltrativas, quando se pretende extrair apenas um dente, para praticar um ato de dentisteria, um tratamento endodntico,

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

631

ou para algum trabalho em odontopediatria, deve-se usar agulha descartvel curta. Para a extrao de vrios dentes, ou para servios de dentisteria, prtese, endodontia ou ainda de odontopediatria, pode-se utilizar agulha descartvel longa. 2) Tcnica propriamente dita: Esta descrio muito importante, pois a grande maioria dos autores no se detm nessa explicao. Com os dedos polegar e indicador da mo esquerda, para os profissionais destros, toma-se o lbio do paciente ao nvel da regio a ser puncionada, sendo tracionado para cima ou para baixo e para fora, segundo tratar-se de lbio superior ou do inferior respectivamente, de tal maneira que a mucosa fique bem distendida. Coloca-se a agulha na regio que se pretende anestesiar, tracionando-se rapidamente o lbio contra a agulha, sendo depositada lentamente a soluo anestsica medida que a agulha aprofundada. Cuidado deve ser tomado para que o bisel da agulha fique sempre voltado para o osso para evitar-se a formao de bolha pelo lquido anestsico, ou ainda para impedir que o bisel, quando rombudo, possa traumatizar o peristeo (Figs. 1 e 2). Esta tcnica pode ser empregada para todos os tipos de anestesias terminais infiltrativas e, para todos os dentes individualmente. Contudo, pode haver variaes na tcnica, como para a anestesia para vrios dentes (MARZOLA, 1975, 1992 e 1999). Podem ser anestesiados vrios dentes com apenas uma puno na superfcie vestibular e, para isso, faz-se a tcnica da puno normal, j descrita anteriormente (Figs. 1 e 2), com agulha longa ou mesmo curta e, em seguida, torna-se a seringa perpendicular ao longo eixo dental, sendo aprofundada totalmente, depositandose a soluo anestsica lentamente, medida que a agulha vai sendo introduzida.

Fig. 1 Colocao da agulha no fundo de sulco e o tracionamento do lbio para cima e para fora. Fig. II. 2 O tracionamento do lbio para baixo, com a penetrao da agulha de modo totalmente insensvel.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

632

Esta mesma manobra realizada para os dentes superiores posteriores bem como para os dentes anteriores inferiores. Desta maneira no h necessidade de fazer-se uma puno no pice de cada dente a ser tratado ou a ser extrado, como era realizado h muitos anos atrs. Esta manobra pode ser realizada apenas na face vestibular, pois na face lingual existem as anestesias por bloqueio regional, ou ainda as regionais parciais. Para a abbada palatina, deve-se evitar a penetrao lenta da agulha, por causar muita dor ao paciente. Faz-se para isso uma puno rpida, ou ainda pode-se introduzir a agulha atravs das papilas interdentais atravs da superfcie vestibular. Para toda exodontia dos elementos superiores, alm da anestesia vestibular, deve-se lembrar da necessidade evidente da anestesia palatina. 1.2.2 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA SUBPERIOSTAL: aquele tipo de anestesia em que o anestsico injetado sob o peristeo e, desta forma, a absoro bastante facilitada, tornando-se necessrio menor quantidade da soluo. Contudo, a dor sentida pelo paciente muito grande, pois a agulha penetrar abaixo do peristeo e, medida que a soluo vai sendo depositada, o peristeo vai sendo distendido. Da ser aconselhado o emprego da anestesia terminal infiltrativa supraperiostal. Esta tcnica muito utilizada quando se deseja descolar o peristeo, pois esta manobra facilitar em muito este descolamento. 1.2.3 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA SUBMUCOSA: Nesta anestesia, faz-se a deposio da soluo anestsica abaixo da mucosa, ocorrendo, freqentemente o aparecimento de uma bolha. Evidentemente que somente utilizada nos locais onde no existem estruturas sseas. 1.2.4 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA INTRA-SEPTAL: Este tipo de anestesia realizado no septo de dois dentes contguos. A soluo a injetada rapidamente absorvida pela estrutura esponjosa ssea, avanando pelas lacunas e canalculos, anestesiando filamentos nervosos terminais que enervam o alvolo, atingindo assim a membrana peridental, e finalmente a cmara pulpar. , tambm, denominada de anestesia gengival ou papilar, podendo ser aplicada em diversas regies, tanto da maxila quanto da mandbula. 1.2.5 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA INTRA-SSEA: Estas anestesias so praticadas no tecido esponjoso, entre duas camadas corticais da mandbula ou da maxila. Assim torna-se mais rpida a difuso da soluo anestsica. Deve ser praticada pouco acima ou abaixo do dente a ser anestesiado, na parte distal ou mesial, a fim de evitar-se todo o perigo possvel de lesar razes dentais, conforme se tratar de dentes superiores ou inferiores, respectivamente. Penetra-se inicialmente no tecido sseo com uma broca colocando-se a agulha no local e, depositando-se a a soluo anestsica. As indicaes para este tipo de anestesia so: a) nas extraes de prmolares e molares inferiores quando est contra-indicada a anestesia por bloqueio regional; b) em todos os casos de hiperestesia dentinria para a realizao de preparos cavitrios; c) para pulpectomias imediatas e, d) para injeo de lcool no espao retromolar nas nevralgias do nervo alveolar inferior. Este tipo de anestesia j perdeu em grande parte sua aplicao, em virtude do avano das tcnicas anestsicas. 1.2.6 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA PERIDENTAL: Pelo mtodo peridental a soluo injetada diretamente na membrana peridental abaixo da margem livre da gengiva. Nesta tcnica recomendada por

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

633

HERMAN PRINZ a soluo quando injetada facilmente transportada pelos vasos sangneos da membrana peridental, atravs do forame apical e na cmara pulpar, anestesiando assim, no s o alvolo para a extrao dental, mas, tambm, a prpria polpa para pulpectomias indolores, pulpotomias, preparo de cavidades, desgaste de dentes, etc. 1.2.7 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA CIRCULAR: Esta anestesia executada, como o prprio nome indica, ao redor da rea desejada, atravs de vrias punes, circularmente. 1.2.8 ANESTESIA TERMINAL INFILTRATIVA INTRAPULPAR: Quando todos estes mtodos falharem, por uma ou outra razo diversa, pode-se optar, finalmente, pela anestesia terminal infiltrativa intrapulpar, que consiste na deposio da soluo anestsica diretamente na cmara pulpar, com fortes dores para o paciente. A tcnica a seguinte: coloca-se algodo embebido com soluo anestsica diretamente sobre a cmara pulpar e, em seguida com godiva de baixa fuso ou gutapercha comprime-se o material, fazendo com que ocorra uma anestesia superficial por compresso da polpa e, logo aps, introduz-se a agulha descartvel curta diretamente nos canais pulpares, injetando-se anestsico sob compresso enrgica, sendo que o paciente reagir bruscamente pela dor provocada. Assim, deve o paciente ser alertado, para ser evitada uma fratura de agulha por algum movimento intempestivo seu. Com todos esses procedimentos, se no se conseguir o efeito desejado, ou se por causas inflamatrias locais essas tcnicas no puderem ser realizadas, resta ainda a utilizao das tcnicas por bloqueio regional. Assim, o domnio da anestesia regional da maior importncia para o CD, tanto para a mandbula quanto para a maxila. 2. ANESTESIAS POR BLOQUEIO: 2.1 ANESTESIAS POR BLOQUEIO REGIONAIS: Essas anestesias quando forem necessrias cirurgias ou outro procedimento de dentisteria, prtese, endodontia ou mesmo de odontopediatria, na mandbula, so as seguintes: 2.1.1 Anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal. 2.1.2 Anestesia por bloqueio regional dos nervos mentual e incisivo. 2.1.3 Anestesia por bloqueio regional do nervo masseterino. As anestesias por bloqueio regional na maxila so as seguintes: 2.1.4 Anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolares superiores anterior e mdio. 2.1.5 Anestesia por bloqueio regional dos nervos alveolares superiores posteriores. 2.1.6 Anestesia por bloqueio regional dos nervos nasopalatinos. 2.1.7 Anestesia por bloqueio regional dos nervos palatinos maiores. 2.2 ANESTESIAS POR BLOQUEIO TRONCULARES: As anestesias por bloqueio troncular so as seguintes: 2.2.1 Anestesia por bloqueio troncular do nervo maxilar e, 2.2.2 Anestesia por bloqueio troncular do nervo mandibular. Todas essas anestesias por bloqueio quer as regionais quer as tronculares, so aplicadas por tcnicas intra e extrabucais. As anestesias terminais infiltrativas so aplicadas para todo tipo de cirurgia ou outro procedimento odontolgico na maxila, contudo na mandbula d-se preferncia s anestesias por bloqueio regional. Entretanto, existe tcnica de anestesia

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

634

terminal infiltrativa que pode tambm ser aplicada na mandbula, em sua poro anterior, que tem sua validade, por ser essa regio da mandbula bastante porosa.

REFERNCIAS *
ADRIANI, J.; CAMPBELL, D. Fatalities following topical application of local anesthetics to the mucous membrane. J. Amer. dent. Ass. v. 162, p. 1527-30, 1956. ADRIANI, J. The clinical pharmacology of local anesthetics. Clin. Pharmacol. & Therap. v. 1, p. 645, 1960. ALLEN, G. D. Dental anesthesia and analgesia. Baltimore: Ed. Williams & Wilkins Co. 1972. APRILE, H.; FIGUN, M. E. Anatoma Odontolgica. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1967. ARCHER, W. H. Anestesia en Odontologa. Buenos Aires: Ed. Mundi S/A, 1955. AVELLANAL, C. D. Ciruga odontomaxilar. Buenos Aires, Ed. Ediar, 1946. ALLPORT, G. W. Personalidade - Padres e desenvolvimento. So Paulo: Ed. Herder, 1969. BOBBIO, A. Histria sinptica da anestesia. So Paulo: Lv. Nobel, 1969. BOX, E. A. La anestesia regional en odontologa. Buenos Aires: Ed. Mundi, 1938. BRACCHETTI, A.; CIANI, A. La diffusione degli anestetici locali nellanestesia plessica del nervo alveolare superiore posteriore studiata con lauxilio di un mezzo di contrasto. Minerva Stomat. v. 14, p. 328-30, 1965. ________________________ Controllo clinico-radiografico sulla influenza dello spreading-factor (ajaluronidasi) sul comportamento delle soluzioni anestetiche. Minerva Stomat. v. 14, p. 732-7, 1965. BOY, E. A. La anestesia regional en odontologa. Buenos Aires: Ed. Mayon, 1938. CARDOSO DE FARIA, F. A.; MARZOLA, C. Farmacologia dos Anestsicos Locais Consideraes Gerais. Rev. brasil. Cirurg. Implant. (PR), v. 8, n. 29, p. 19-30, jan.,/fev.,/mar., 2001. CARVALHO, J. G. Anestesia parcial em Odontologia. Salvador, Universidade Federal da Bahia, Ncleo de Recursos Didticos, 1972. CATTERALL, W.; MACKIE, K. Local anesthetics. In: Goodman; Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9a Ed., Londres: Ed. Mc Graw Hill, p. 331-47, 1996. CHAIKIN, L.; RUBIN, B. Mandibular anesthesia: a simplified technic. J. Amer .dent. Ass. v. 53, p. 672-6, 1956. DENBOROUGH, M. A.; LOVEIL, R. R. Anesthetic deaths in a family. Lancet, v. 2, p. 45, 1960. DIAS, A. B. Nvel sangneo de epinefrina em face da anestesia local. Tese de ctedra. Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, Bahia. DONNISON, J. A. The quality of local anaesthetic solutions. Austral. dent. J. v. 5, p. 294-7, 1960. FIGUN, M. E. Anatoma y topografia de los conductos y orificios faciales. Rev. brasil. Odont. v. 59, p. 270-9, 1952. FINOCHIETTO, E.; FINOCHIETTO, R. Anestesia local. Buenos Aires: Ed. Ediar, 479 pgs. 1944. _____________________________________
* De acordo com as normas da ABNT.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

635

GARDNER, E.; GRAY, D. J.; ORAHILLY, R. Anatomia. Estudo regional do corpo humano. Trad. Liberato Di Dio, Rio de Janeiro: Ed. Guanabara/Koogan S/A, 1964. GIETZ, E. Ciruga oral menor. Buenos Aires: Ed. Progrental, 1946. GRIZA, G. L.; MARZOLA, C. Profissionais e alunos de Odontologia esto aptos para salvar vidas ??? Monografia apresentada para obteno do ttulo de Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial pela APCD de Bauru, 1998. HARRIS, A. C. Action of local anesthetics agents. Dent. Clin. N. Amer. p. 231-241, 1961. HOLROYD, S. V. Clinical pharmacology in dental practice. 4 a ed. St. Louis: C. V. Mosby Co. 1988. INGLE, J. I. William Halsted, surgeon, pioneer in oral nerve block injection, and victim of drug experimentation. J. Amer. dent. Ass. v. 82, p. 46-47, 1971. JORGENSEN, N. B.; HAYDEN JR, J. Sedation, Local and General anesthesia in Dentistry. 2a ed. Philadelphia: Ed. Lea & Febiger, 1972. MALAMED, S. F. Diphenhydramine Hcl: its use as a local anesthetic in dentistry. Anesth. Prog. v. 20, p. 76, 1973. ________________Handbook of medical emergencies in the dental office. 3a ed. St. Louis: Ed. C. V. Mosby Co., 1985. ________________Blood pressure evaluation and the prevention of medical emergencies in dental practice. J. Prev. Dent. v. 6, p. 183, 1980. ________________Sedation: a guide to patient management. St. Louis: Ed. C. V. Mosby Co. 1985. MARZOLA, C.; ROSA, G. Acidentes e complicaes da anestesia local. Profilaxia e tratamento. Rev. Arq. Cent. Est. Fac. Odont. M. G. v. 5, p. 159-175, 1968. _____________Anestesiologia. 3a ed. So Paulo: Ed. Pancast, 1999. MAUREL, G. Clnica y ciruga maxilo-facial. Buenos Aires: Ed. Alfa, 1959. McCARTHY, F. M. A clinical study of blood pressure responses to epinephrine containing local anesthetic solutions. J. dent. Res. v. 36, p. 132-41, 1957. __________________ Emergncias en Odontologia. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1971. __________________ MALAMED, S. F. Physical evaluation system to determine medical risk and indicated dental therapy modifications. J. Amer. dent. Ass. v. 99, p. 181, 1979. MEAD, S. V. La anestesia en ciruga dental. Mxico: Ed. UTEHA, 1957. MONHEIM, L. M. Emergencies in the dental office. Chicago: Year Book Medical Publ. Inc. 1963. NEVIN, M.; PUTERBAUGH, P. G. Anestesia dentria. Rio de Janeiro: Ed. Cientfica, 1955. PEARSON, R. E. Anxiety in the dental office, In: BENNETT, C. R. Conscious-sedation in dental practice, 2a ed. St. Louis: C. V. Mosby Co., 1978. PINHEIRO, J. B. Accidents of infiltration anesthesia in oral surgery. Rev. Port. Estomat. v. 10, p. 79-90, 1969. PINHEIRO, A. L. B.; SILVA, P. C. Nossos Cirurgies Dentistas e Alunos de Odontologia esto preparados para salvar vidas? Rev. Anais da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pernambuco, v. 7, n. 1, p. 56-65, 1996. RIES CENTENO, G. A. Ciruga bucal. 6a ed. Buenos Aires: Ed. El Ateneo, 1964. ROBERTS, D. H.; SOWRAY, J. H. Local analgesia in dentistry. Bristol: Ed. John Wright Sons Ltda, 1970.

ANESTESIAS TERMINAIS E POR BLOQUEIO

636

ROSA, G. Comunicao pessoal, 1991. STEADMAN, F. S. T. Anestesia regional en Odontologa. Trad. Vil Torrent. Barcelona: Ed. Publi, 1929. STOUT, F.; DOERING, P. The problematic drug history. Dent. Clin. N. Amer. v. 27, p. 387, 1983. TEDESCHI, N.; MARZOLA, C. Questionrio psicolgico para a classificao tipolgica de pacientes em Odontologia. Rev. Estomatol. & Cult. v. 10, p. 49-53, 1976. _____________ Classificao de tipos personais encontrados entre escolares de primeiro grau em relao ao tratamento odontolgico. Secretaria de Estado da Educao. Departamento de Assistncia ao Escolar. So Paulo, 53 pgs. 1983. TESTUT, L.; LATARJET, A. Tratado de Anatomia Humana. 9a ed. Buenos Aires: Ed. Salvat, Tomo 3, 1959. THOMA, K. H. Ciruga bucal. 4a ed. Mxico: Ed. UTEHA, 1955. VALETTE, O. Manual de Farmacodinmica. Trad. Hector V. Hoidobro, Barcelona: Ed. Toray-Masson S/A, p. 107-110, 1966. ZORZETTO, N. L. Curso de Anatomia Humana. 5a ed. So Paulo: Ed. EDIPRO, 1993. o0o