Componente Articular: Articulacin Temporomandibular (ATM)

La articulacin temporomandibular (ATM) es una articulacin atpica que recibe su nombre de los dos huesos que la conforman: el temporal y la mandbula. La ATM (Ver Fig. No.2.1) es una articulacin compleja con alto grado de especializacin que tiene caractersticas propias que las diferencian de otras articulaciones del organismo:

2 articulaciones en ambos lados del plano sagital que funcionan como una unidad sincronizada. Se clasifica como una articulacin ginglimo-artroidal, o sea que permite movimientos deslizantes y de bisagra. Entre las superficies articulares se encuentra un disco que forma 2 compartimentos que en conjunto, habilitan movimientos complejos en 3 planos cuyos ejes pueden ser infinitos y cambiantes en ubicacin. A diferencia de otras articulaciones, sus superficies articulares estn recubiertas por fibrocartlago (pequeas reas de clulas cartilaginosas rodeadas por una escasa matriz tambin cartilaginosa dentro de un tejido fibroso denso). Se apoya en una superficie sea empinada (eminencia articular) y es la nica articulacin que tiene un tope rgido, los dientes, los cuales generan y absorben grandes cantidades de fuerza. La forma y funcin de los dientes influencian decisivamente sus movimientos.

La anatoma de la ATM vara considerablemente entre mamferos, dependiendo de los requerimientos masticatorios de cada uno; por lo tanto, es imposible dar una descripcin general que incluya todas sus caractersticas. La ATM es un sistema cerrado o sellado en donde todos sus componentes estn ntimamente unidos tanto en reposo como en movimiento. Su irrigacin proviene de la arteria maxilar interna a travs de su rama auricular profunda. El sistema de drenaje es otorgado principalmente por el plexo pterigoideo.

Elementos Anatmicos: Superficies articulares La ATM est formada por 2 componentes seos importantes: la superficie articular craneal y la mandibula. La superficie articular craneal est situada en el hueso temporal y consta de 4 partes: 1. Escamosa: es la parte ms visible y palpable del hueso temporal. Su cara externa forma parte de la fosa temporal, de la cual se desprende la apfisis cigomtica en cuya extremidad posterior se forma la eminencia articular y la cavidad glenoidea. 2. Mastoidea: es la porcin ms inferior y posterior del hueso temporal y sirve de sitio para la insercin muscular. 3. Petrosa: contiene partes importantes de la audicin y el equilibrio. 4. Timpnica. La eminencia articular que se encuentra en la parte escamosa del hueso temporal es una convexidad sea en cuya porcin distal sucede el desplazamiento condilar durante movimientos excntricos. La composicin sea de la eminencia articular es apta para recibir todo tipo de fuerzas porque posee trabeculado seo denso como refuerzo. La cavidad glenoidea es una bveda cncava posterior a la eminencia articular en donde articula el cndilo mandibular, el cual est dividida por la fisura de Gasser en 2 porciones:

Porcin anterior o Petroescamosa que aloja las estructuras articulares. Porcin posterior o Petrotimpanica que constituye la pared anterior del meato auditivo externo. Es muy delgada y sirve como lecho de los tejidos retrodiscales. Tiene un papel pasivo en la dinmica articular porque no est diseado para recibir fuerzas.

Cuando el individuo es recin nacido, la cavidad glenoidea es bien superficial y se va desarrollando rpidamente durante los primeros aos de vida, alcanzando la mitad de su forma final cuando los dientes primarios han erupcionado. Luego, el desarrollo se vuelve lento hasta terminar al final de la adolescencia.La

profundidad de la cavidad glenoidea y el grado de inclinacin de la eminencia articular varia generalmente entre individuos. La mandbula es un hueso fuerte en forma de herradura cuyo objetivo principal es el de sostener y mover el arco dental inferior. No tiene fijaciones seas al crneo, siendo suspendida y unida al crneo mediante msculos como el masetero y temporal, ligamentos y otros tejidos blandos que le proporcionan movilidad. La mandbula posee 2 partes: el cuerpo donde los dientes se encuentran anclados y las ramas que se extienden verticalmente hasta finalizar en 2 apfisis: una anterior conocida como coronoides y otra posterior que son los cndilos mandibulares. La mandbula no es una estructura rgida ya que est sujeta a tensiones y compresiones externas que la deforman. Por ejemplo, durante la masticacin, la mandbula tiende a flexionarse de forma tal que su borde inferior se vuelve hacia fuera y el borde superior (correspondiente a los procesos alveolares y dientes) se vuelve hacia adentro, acortando el arco dental unos 0.03 mm en premolares y 0.9 en 2 molares. Por lo anterior, no es casualidad que una de las reas ms rgidas de la mandbula corresponda al mentn y que el cuerpo mandibular tenga forma oval en corte vertical, caractersticas sumamente convenientes para resistir la flexin Adems, las paredes mandibulares estn hechas de hueso cortical grueso y rgido, que le permiten transmitir fuerzas a travs de ellas. Aunque la cantidad de hueso trabecular es menor con respecto al maxilar particularmente en rea de caninos e incisivos, posee la elasticidad necesaria para soportar la flexin. Se piensa que la elasticidad mandibular podra servir como amortiguador contra la accin de fuerzas repentinas de origen muscular o externas. Sin embargo habr que tomar en cuenta este factor cuando se toman impresiones con el paciente en apertura mxima porque podra deformar el modelo resultante, manifestndose en desajustes o problemas en cualquier prtesis fabricada sobre ellos, por ejemplo, aflojamiento de retenedores de prtesis fija, etc. Los cndilos son estructuras ovales que permiten a la mandbula realizar movimientos de rotacin, traslacin o combinados. El cndilo mide 15-20 mm mediolateralmente y 8-10 mm anteroposteriormente. El cndilo consta de 3 estructuras anatmicas diferenciables: la cabeza, el cuello y la fosa o fvea pterigoidea que es una ligera concavidad ubicada en la porcin anteromedial del cuello condilar donde se inserta el haz inferior del msculo pterigoideo externo (Ver Fig. No.2.2.a). Los patrones trabeculares del cndilo estn dirigidos en ngulos de 90 para proporcionar mayor soporte. La superficie condilar est separada en mitades anterior y posterior por una cresta transversal. Vistos frontalmente, los cndilos tienen proyecciones mediales y laterales denominadas polos; si se observan en un plano horizontal, los polos tienen un ngulo de rotacin de 20, que hace ver al polo medial ms posterior que el lateral (Ver Fig. No.2.2.b).

Existe una gran variabilidad entre cndilos humanos en cuanto a forma y angulacin. A veces en un mismo individuo, el cndilo izquierdo tiene caractersticas diferentes que el derecho. Las variaciones dependen de: Individualidad: comprende el grado de rotacin condilar, ngulo entre la superficie condilar y la cavidad glenoidea y variaciones en la direccin de la rama mandibular. Edad relacionada al desgaste en los polos condilares, formacin de osteofitos e irregularidades a lo largo de la superficie articular. Como con el paso de los aos, los cndilos tienden a achatarse, se debe de diferenciar entre una remodelacin y el desarrollo de una deformacin condilar posterior a la superacin de la capacidad adaptativa.

Como mencionamos anteriormente, las superficies funcionales articulares en el crneo y cndilo mandibular estn recubiertas por fibrocartlago, diferente al cartlago hialino usual en otras articulaciones. El fibrocartlago es una capa de tejido fibroso avascular con cierta cantidad de clulas cartilaginosas, adaptada para resistir cargas. Su funcin es la de permitir el deslizamiento sin friccin de las estructuras articulares y distribuir uniformemente las fuerzas compresivas sobre el hueso subcondral. Su falta de irrigacin sangunea no significa ausencia de circulacin de lquidos tisulares ya que la nutricin y eliminacin de desechos metablicos es efectuada por el lquido sinovial. Disco articular: El disco articular es una lmina viscoelstica, ovalada y avascular de tejido conectivo fibroso, de gran firmeza, localizado entre el cndilo mandibular y la superficie articular del hueso temporal. En una ATM sana, el disco cubre al cndilo como una boina, estando estrechamente unido a los polos condilares por medio de los ligamentos discales; la insercin a este nivel permite movimientos de traslacin, rotacin o ambos simultneamente. Debido al movimiento mandibular y la anatoma variable de las superficies articulares, el disco articular se deforma y adapta continuamente. Se piensa que la forma ovalada del disco no est determinada por la gentica sino por la adaptacin a fuerzas funcionales compresivas a las que est sujeta. Cuando ocurren grandes cargas en la ATM, el disco se deforma, adaptando su forma a las superficies articulares altamente incongruentes para asegurar que las cargas sean absorbidas y diseminadas sobre un rea mayor de contacto, y evitar daos a las capas de fibrocartlago. La presencia de un disco articular entre las superficies articulares crea 2 compartimientos:

La cpsula articular forma 2 compartimientos entre el disco articular y superficies articulares:

Superior o Supradiscal: de comportamiento artroidal, est limitado por la cavidad glenoidea y la cara superior del disco. En este compartimiento se producen los movimientos de traslacin. Inferior o Infradiscal: de comportamiento ginglimoide, est limitado por la cabeza condilar y cara inferior del disco. En este compartimiento se producen los movimientos rotacionales.

Las ventajas de tener un disco articular son las siguientes:

1. Absorcin de impactos y cargas a la articulacin. 2. Estabilizacin del cndilo durante movimiento. 3. Mejora en el ajuste entre superficies articulares para distribuir las fuerzas sobre un rea ms grande. 4. Facilitacin de movimientos combinados de rotacin y traslacin. 5. Mejor distribucin del lquido sinovial. 6. Acta como fulcro cuando se produce movimiento y fuerzas masticatorias. 7. Evita el cizallamiento entre estructuras seas: si el disco no estuviera presente durante el movimiento, se generara friccin y cizallamiento, desgastando directamente las superficies articulares. El disco interpuesto debidamente lubricado, permite el movimiento en los 2 compartimientos articulares por separado (Ver Fig. No. 2.3).

El disco articular est compuesto por:

Fluido (65-85%): es un gel viscoso que contiene principalmente agua. Colgeno: si se extraen los fluidos del disco, el colgeno tipo I constituye el 85% de su peso. La funcin del colgeno es el de mantener la rigidez del disco durante la deformacin. Las fibras colgenas tienen una forma enrollada que al aplicar tensin sobre ellas, inicialmente se estiran y luego se expanden para soportar la carga. Si la carga sobre el disco es continua y excesiva, los

fluidos salen del disco, dejando que sea solo el colgeno quien reciba toda la fuerza; esta situacin es reversible mientras el disco no est deformado ms all de su capacidad real. Proteoglicanos: son glucoprotenas altamente viscoelsticas, rgidas y de gran tamao, que se encuentran mezcladas entre la red colgena para prevenir la perdida de fluidos y aumentar la resistencia compresiva del disco. Los proteoglicanos se encuentran con mayor densidad en la zona intermedia del disco donde el disco recibe las cargas ms pesadas de compresin durante funcin. Una particularidad del disco articular es que tiene la capacidad de modificar su composicin de proteoglicanos continuamente como respuesta al estrs mecnico.

El disco articular tiene pocos condrocitos: en la parte anterior y posterior se encuentran ordenados en nidos mientras que en la parte intermedia estn dispuestos de manera ms uniforme. Cortes del disco vistos en un plano vertical, indican que es ms grueso medialmente porque el rea lateral es la que est sujeta a mayor intensidad de carga mecnica. Sagitalmente, se observan 3 reas o bandas en el disco articular:

1. Anterior: tiene 1-2 mm de espesor y es aqu donde se inserta el haz superior del msculo pterigoideo externo. Las fibras de la red colgena tiene un recorrido transversal (latero-medial). 2. Media: es un rea muy delgada (0.2-0.4 mm) en donde el cndilo se aproxima al hueso temporal muy cerca durante la funcin. Esta zona media del disco no es inervada y est encargada de soportar y disipar cargas elevadas durante la masticacin. Las fibras de la red colgena en la banda media es de recorrido antero-posterior, en lnea con la traccin del haz superior del pterigoideo externo. 3. Posterior: es la porcin de mayor tamao (grosor 3-4 mm) y est situada en el fondo de la cavidad glenoidea. El mayor grosor de esta banda y su disposicin transversal de fibras colgenas, contribuye a absorber y distribuir las fuerzas en todas las reas del disco. Al tener una estructura donde un rea delgada se interpone entre 2 gruesas, hace que el disco sea ms flexible, estabilice mejor al cndilo y pueda cambiar mejor de forma ante los sinuosos contornos de la cavidad glenoidea durante cualquier movimiento. El comportamiento del disco articular es parecido a un cojn microporoso parcialmente permeable: inmediatamente despus de una carga en el ATM, los fluidos salen del disco y luego la red colgena permite se lenta recaptacin durante un largo tiempo de relajacin; con ello, ms de la mitad del estrs se disipa. Si la fuerza es constante y excesiva, el fluido sale completamente del disco, causando en principio una deformacin reversible y posteriormente irreversible. Bajo condiciones patolgicas, las propiedades biomecnicas del disco cambian en cuanto a su composicin. Zona Retrodiscal: Posterior al disco articular y fusionada a la pared posterior de la cpsula articular, se encuentra una capa gruesa de tejido altamente vascularizado e inervado denominada zona bilaminar o retrodiscal. El nombre bilaminar proviene de la observacin de dos estratos o capas:

Superior rica en fibras elsticas de colgeno. Inferior que posee una mezcla de tejido conectivo que se inserta en la parte posterior del cuello condilar. Tiene cierta funcin de estabilizacin del disco.

Tradicionalmente se ha pensado que las fibras elsticas insertadas firmemente en el disco confieren una libertad de movimiento al disco articular para trasladarse hacia delante hasta unos 8 mm aproximadamente; ms all de esta distancia, se convertira en un freno al desplazamiento. Estas creencias han sido cuestionadas por exmenes histolgicos recientes que han mostrado que:

La zona retrodiscal no est diseada para soportar cargas. El contenido de fibras elsticas no es el suficiente para realizar traccin del disco y por lo tanto no podra jugar un papel importante en limitar movimientos condilares o del disco.

La verdadera funcin de los tejidos retrodiscales ocurre cuando el cndilo abandona la cavidad glenoidea; en ese momento se crea una presin negativa. En el momento de mxima apertura, la zona retrodiscal se expande por congestin venosa, aumentando 4 o 5 veces su volumen para desplazar y evitar que los tejidos conectivos sueltos queden atrapados entre las superficies articulares durante movimiento. Con el cierre mandibular, la presin se vuelve positiva y el volumen de la zona retrodiscal se reduce. Debido a esta situacin, podemos comparar el cndilo como un pistn o embolo de jeringa con respecto a la cavidad glenoidea. Una distensin excesiva durante movimientos condilares puede daar las fibras del tejido retrodiscal. Por lo tanto, el odontlogo debe considerar lo anterior durante extracciones de molares inferiores, trabajos con dique de goma por largos perodos, colocacin o retiro de cubetas de impresin. Aparato ligamentoso Los ligamentos son estructuras pasivas que histolgicamente estn constituidos por tejido conectivo compacto caracterizado por el franco predominio colgeno fibrilar, muy resistentes a la traccin, o sea, prcticamente inestirables. Debido a su disposicin estratgica, sus funciones generales son: Conectar los tejidos articulares, manteniendo sus individualidades funcionales. Limitar el rango de movilidad, restringiendo los movimientos dislocantes que daen msculos y articulaciones.

En s, los ligamentos no tienen capacidad elstica; es su estructura dispuesta en ondas quien otorga esa pseudo-elasticidad (20 a 30% de su longitud). A partir de lo anterior, si un ligamento es estirado, existen tres posibilidades de respuesta: 1. Deformacin elstica cuando el esfuerzo no supera el 20 a 30% de la capacidad de elongacin. Al retirar la fuerza de estiramiento, todo vuelve a la normalidad. 2. Deformacin plstica cuando el esfuerzo supera el 30%. Al retirar la fuerza de estiramiento, las fibras no se recuperan totalmente quedando deformadas irreversiblemente. Los ligamentos deformados plsticamente se vuelven flojos, no logran mantener conectados apretadamente al cndilo y disco sobre la eminencia articular y generan hipermovilidad articular. 3. Desgarro por esfuerzos muy grandes. Discutiremos 3 ligamentos en particular:

Cpsula articular: es una envoltura delgada y reforzada de fibras laxas y largas, de distribucin mas o menos vertical, que rodea el ATM. Su parte superior se inserta en la cavidad glenoidea y eminencia articular y su parte inferior se fija alrededor del cuello condilar (ver Fig. No. 2.4). La cpsula articular es incompleta en su cara anterior para permitir que el msculo pterigoideo externo se inserte en el disco articular; en posterior, la capsula se entremezcla con las fibras de la zona retrodiscal. Su inervacin proviene de los nervios aurculotemporal y masetero, y el aporte vascular de las arterias maxilar, temporal y masetrica. Debido a su laxitud, la cpsula articular tambin posibilita cierto grado de rotacin del cndilo sobre su eje vertical y el movimiento de Bennett que ser discutido ms adelante. Situaciones patolgicas pueden elongar y deformar la capsula articular. Normalmente, los propioceptores articulares detectan estos problemas y avisan por medio de algun signo o sntoma. Si pasa el tiempo y la deformacin continua, los propioceptores se irn adaptando, aumentando el umbral de sensibilidad para no volver avisar a menos que vaya aumentando el dao. La capsula articular tiene inserciones supero-anteriores, infero-anteriores, supero-posteriores e inferoposteriores en la cavidad glenoidea que tienen como funcin el de estabilizar al disco y a la vez permitir rotaciones y traslaciones controladas del cndilo y disco. Funciones:

Su laxitud controla la amplitud de movimientos del ATM, tratando siempre de regular las fuerzas mediales y laterales que tienden a dislocar las superficies articulares. Mantiene cerrado los compartimientos articulares con el liquido sinovial en su interior. Proporciona inervacin propioceptiva que enva seales de colocacin, posicin y movimiento de la ATM.

Ligamentos Discales (intrnsecos): Son dos ligamentos que estn formados por fibras colgenas densas que salen de la cpsula articular para adherirse a los bordes del disco y a los polos condilares. Interno o medial: es el ms grueso y apretado para fijar el borde interno del disco al polo interno del cndilo. Externo o lateral: es el ms ancho y delgado, el cual fija el borde externo del disco al polo externo del cndilo.

Sus funciones son:

1. Durante movimientos traslatorios, hacen que el disco se mueva simultneamente con el cndilo. 2. Cuando los ligamentos discales fijan el disco articular en ambos polos, la contraccin del msculo pterigoideo externo hace que el cndilo gire alrededor de un eje de bisagra situado en los puntos de insercin de los ligamentos. 3. Proporciona inervacin propioceptiva relativa a la posicin y movimiento de la ATM; su tensin causa dolor. Las inserciones del disco en los polos condilares son muy fuertes y se estiran, daan o rompen fcilmente a menos que existan situaciones patolgicas que lo induzcan. En todo caso, es el ligamento discal lateral quien generalmente suele manifestar problemas en la fijacin del disco sobre el cndilo. La razn es desconocida pero la anatoma del disco, la forma de la cavidad glenoidea y la insercin del musculo pterigoideo lateral tienen mucho que ver: se cree que cuando el cndilo de trabajo rota durante una lateralidad, aplica fuerzas compresivas contra el borde lateral de la fosa glenoidea que a veces puede ser muy prominente. Si esta fuerza es repetitiva (como en una parafuncin), el disco queda atrapado en esta porcin de la fosa, estirando o rompiendo la insercin lateral del disco lo cual no limita la traccin del haz superior del pterigoideo externo en direccin anterior y medial. Si no se corrige esta situacin, el problema que comenz en el polo lateral puede invadir el polo medial.

Ligamentos extrnsecos Temporomandibular: ligamento dispuesto en forma de abanico con sus fibras en direccin oblicua para funcionar como refuerzo lateral de la cpsula articular. Est constituido por dos bandas: una externa bastante amplia, y una interna de localizacin profunda (ver Fig. No.2.5).

Banda externa: tiene un origen ancho en la superficie externa del tubrculo cigomtico, cuyas fibras se dirigen oblicuamente hacia abajo y atrs para insertarse en la parte posterior del cuello condilar, detrs y debajo del polo externo. Durante apertura mxima, esta banda se tensiona, previniendo el movimiento condilar excesivo hacia abajo y lateralmente. Adems mantiene al cndilo y disco contra la vertiente distal de la eminencia articular durante los movimientos de apertura mandibular.

Banda interna: se origina por dentro del tubrculo cigomtico (en la cresta de la eminencia articular) y desde ah, sus fibras se orientan horizontalmente para insertarse al polo externo del cndilo y en la porcin postero-externa del disco. La banda interna tiene una funcin restrictiva poderosa durante la retrusin mandibular, previniendo mayor desplazamiento condilar para proteger contra la compresin de los tejidos retrodiscales y al msculo pterigoideo externo de estiramientos exagerados.

Si los ligamentos temporomandibulares no estuvieran presentes, los msculos masticatorios traccionaran al cndilo mas all de los lmites de las superficies articulares del hueso temporal. Ligamentos accesorios: no se consideran verdaderos ligamentos articulares porque no tienen relacin directa con la ATM pero ayudan a limitar el movimiento en posiciones de apertura mxima. Se describen tres ligamentos accesorios de la ATM (ver Fig. No.2.6):

Esfenomaxilar: se extiende desde la espina del hueso esfenoides hasta la lngula del foramen mandibular en la cara interna de la rama maxilar inferior. Impide movimientos protrusivos y mediotrusivos pero su significado en los movimientos mandibulares es escasa. Estilomandibular: se extiende desde la apfisis estiloides hasta el borde posterior de la rama mandibular cerca del gonin. Mientras este ligamento se tensiona durante la apertura mandibular, evita movimientos protrusivos y mediotrusivos y ayuda a la rotacin craneal excesiva. Pterigomaxilar: se extiende desde la apfisis hamular al rea retromolar mandibular.

Otros ligamentos que han sido descritos pero que todava son controversiales son:

Mandbulomaleolar: descrito por Pinto, es un ligamento extrnseco presente en el 29% de las ATM, se extiende desde el hueso martillo del odo medio hasta la cpsula articular, disco y ligamento esfenomaxilar. Como tiene origen embriolgico comn con los huesos martillo y yunque, se piensa que podra estar relacionado con la sintomatologa auditiva que acompaa frecuentemente a los trastornos temporomandibulares. Sin embargo, en cortes histolgicos es difcil determinar si es un elemento independiente del aparato ligamentoso o una extensin lateral del ligamento esfenomaxilar. Se piensa que ayuda a reforzar la funcin de la zona posterior del ATM. Tanaka: descrito por el Dr. Tanaka a inicios de los 80`s, es un fascculo que va desde el ligamento discal medial hasta insertarse en la pared medial de la cavidad glenoidea. Se cree que su funcin es el de dar un efecto de abrazadera medial al disco. Permite rotacin del disco sobre el cndilo en direccin antero-posterior mientras restringe los movimientos hacia adentro y afuera.

Las ATM pueden adoptar dos posiciones permitidas por ligamentos: Posicin retruda ligamentosa: es aquella posicin extrema en la cual los cndilos no pueden movilizarse ms posteriormente y en la que los ligamentos, principalmente la banda interna del ligamento temporomandibular est estirada y tensada al mximo. Por mucho tiempo, esta posicin fue confundida con relacin cntrica aunque realmente no existe conexin. Posicin protruida ligamentosa: corresponde a la posicin ms anterior a la que puede llegar el cndilo en relacin a la eminencia articular durante mxima apertura, en donde la banda externa del ligamento temporomandibular y los ligamentos estilo y esfenomaxilar son estirados y tensados al mximo.

Ambas son posiciones bordeantes forzadas y tensan los ligamentos hasta someterlos a deformacin. El cndilo siempre debe trabajar libre y funcional, alejado de estas posiciones para mantener sus propiedades biomecnicas normales.

Membrana y Lquido sinovial La membrana sinovial de la ATM son pliegues o proyecciones en forma de dedos o vellos que se encuentran en los limites anteriores y posteriores articulares y es responsable de la produccin de lquido o fluido sinovial, como tambin de la remocin de material extrao dentro de la cavidad articular. El liquido sinovial es un dializado de plasma con algn agregado proteico, mucina y una gran concentracin de proteoglicanos, cido hialurnico y cierta cantidad de clulas especializadas con capacidad fagoctica y inmunolgica. Su funcin es la lubricar y nutrir los tejidos avasculares del ATM. El liquido sinovial exhibe una viscosidad que decrece de acuerdo con el rozamiento a la que esta sujeta la ATM; cargas articulares o alteraciones bioqumicas en el liquido tambin llevan a la perdida de viscosidad y mayor friccion. Cada vez que el disco se mueva anteriormente o es sometida a presiones/tracciones, los pliegues se extienden para empujar bajo presin el liquido sinovial a los compartimientos para lubricar y dar mayor libertad de movimiento; finalmente el liquido sinovial es reabsorbido por los vasos linfticos subsinoviales. El efecto lubricador del lquido sinovial se da por 2 mecanismos: Limite: mecanismo principal de lubricacin durante el movimiento de la ATM, en donde el liquido sinovial es impulsado de una zona a otra para impedir rozamientos. Lagrima: mecanismo para facilitar el intercambio metablico y lubricacin durante cargas estticas articulares (compresin del ATM sin movimiento) en donde se generan fuerzas entre las superficies articulares que hacen salir y entrar pequeas cantidades de liquido sinovial a los tejidos.

Dawson menciona que cuando el cndilo gira alrededor del conocido eje de bisagra, solamente su polo medial participa en este eje. Aunque el polo lateral tambin gira, este lo hace de manera excntrica para distribuir el lquido sinovial hacia adelante y atrs sobre los compartimientos articulares con fines nutricionales y lubricantes. Si los polos medial y lateral participaran en el eje de bisagra como si fuera una esfera perfecta, habra un acople con la cavidad glenoidea demasiado ajustado que evitara que el liquido sinovial entrara a los compartimientos articulares (ver Fig. No.2.7). Nitzan sostiene que el acido hialurnico no es un lubricante ideal pero ayuda a proteger a los fosfolpidos activos de superficie que recubren y permiten el deslizamiento de las superficies articulares. Las cargas articulares aumentan la presin intraarticular, hacen colapsar los vasos sanguneos e interrumpen el riego sanguneo, causando una hipoxia temporal. Posteriormente la hipoxia es compensada por una reperfusin de oxigeno cuando la sobrecarga termina. Este ciclo hipoxia-reperfusin provoca la formacin de radicales libres que son molculas altamente reactivas que tiene los siguientes efectos sobre la ATM:

1. Degradan el acido hialurnico y dejan sin proteccin a los fosfolpidos. De esta manera, el lquido sinovial se vuelva ms viscoso y las fosfolipasas quedan sin proteccin lo cual reduce la resistencia a la friccin y el disco no se desplazar bien, predisponiendo al dao estructural de las superficies articulares. 2. Hay evidencia que los radicales libres daan el ADN de las clulas articulares, volviendo difcil que se repliquen o reparen las estructuras cartilaginosas.

Adaptacin del ATM La ATM es una estructura dinmica: deja de crecer a los 18-20 aos y despus de ese tiempo, los tejidos articulares van cambiando lenta, continua y de a poco con la edad, condicin dental y funcin acumulada; es parte de un proceso normal de adaptacin fisiolgica. A largo plazo, no se sabe si la adaptacin ser positiva o negativa; sus efectos son impredescibles y se escapan a nuestro manejo. Se consideran positivos si el proceso es lento y equilibrado con la regeneracin tisular, manteniendo normal la funcin articular; pero si es rpida y amplia, indica una degeneracin de orden patolgico aumentan el grado de incongruencia entre superficies articulares, que afectan la biomecnica articular normal y somete al disco a mayor estrs. En general, los cambios que suceden, podemos mencionar:

Recambio celular del tejido conectivo fibroso como respuesta al estrs compresivo excesivo. Cambio de forma y/o patrones trabeculares del condilo y cavidad glenoidea. Formacin de glicosaminoglicanos que ayudan a resistir la carga por sus caractersticas viscoelsticas.

Un resumen de los cambios adaptativos en los distintos componentes del ATM pueden ser vistos en el cuadro No.2.1. No se puede asumir que la ATM siempre se adaptara a todas las situaciones funcionales, disfuncionales o teraputicas. En cualquier tipo de rehabilitacin oral, uno de los objetivos es el de no acelerar la adaptacin por presiones o tracciones articulares innecesarias introducidas por la rehabilitacin; es totalmente inconcebible depender de las adaptaciones como forma de autocorregir o compensar situaciones mxilomandibulares menos que optimas.

http://www.juanbalboa.com/blog/dolor-de-la-articulacion-de-la-mandibula-atm/

DISFUNCIN DE LA ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR, A.T.M.

El dolor ms famoso de la Odontologa, es, ya se sabe, el dolor de muelas. Pero hay un dolor muy especial, que tiene que ver con el Dentista, cuyo diagnstico y tratamiento, confunde a los mdicos, enloquece al paciente y altera la vida, el sueo y el bienestar de quien lo sufre. Se trata de una alteracin funcional de la mandbula, en concreto su articulacin: La Articulacin Tmporo-Mandibular, A. T. M.

La mayora de los pacientes que sienten dolor en la articulacin temporomandibular (ATM), suponen que les duele el odo y deciden consultarlo con el mdico. ste no ve nada en el odo, y le receta unas gotas, para que se aplique unos das. El paciente, preocupado vuelve al mdico y ste, al no saber qu pasa, lo deriva al Otorrinolaringlogo. El otorrino, no descubre ninguna Otitis en el odo de un paciente, que dice que le duele y mucho. -El odo no te puede doler, porque no tienes nada- - -pero a m me duele, y se me irradia a todo el costado de la cabeza y la mandbula. Y solamente de ste lado, del otro lado a veces, pero menos-. La cosa puede que no termine ah. Puede ser, que el Otorrino, sospeche de la ATM, pero ,puede que no, y lo derive al Neurlogo; por si tiene Migraas, Neurlgias o un Tumor.

Tambin al Traumatlogo, por si es algn tipo de Artritis. O al Fisioterapeuta, por si es una Anquilosis,una Dislocacin, o una Contractura que requiera alguna manipulacin o ejercicios. Puede que termine en el Psiquiatra, por si es un problema de Ansiedad, Estrs, Depresin (que est presente en un alto porcentaje de casos de A.T.M. y tiene mucho que ver con el problema). A todo sto, el paciente se tom una serie de Relajantes musculares, Analgsicosantinflamatorios de varios mdicos, Tranquilizantes, ejercicios con la mandbula, etc. Todo sin resultados adecuados a largo plazo. Y sigue sin saber qu le pasa exactamente.

LA INCERTIDUMBRE DE NO SABER QU ME PASA? ME HACE SENTIR PEOR. CUANDO S LO QUE ME PASA, ME SIENTO ALIVIADO, AUNQUE NO TENGA CURA.

El paciente llega a la consulta de un Cirujano Mxilofacial. Hace su diagnstico diferencial con algunas otras probables patologas, adems de las antes mencionadas, como Sinusitis, Neurlgia del nervio Trigmino, Parotiditis(litiasis) ,tumores glandulares, antecedentes de golpes, accidentes. Le pide que abra la boca, evala su mordida, su apertura, y realiza una palpacin de la zona sospechosa. Descarta el llamado Sndrome de Eagle, que consiste en un agrandamiento anormal de la apfisis estiloides, que en ocasiones, podra dar sntomas muy agudos -se ve con la Rx-. Es probable que el paciente venga con varias radiografas e incluso un TAC o una Resonancia Magntica. El Cirujano Mxilofacial, puede que quiera inyectar en la articulacin, Antinflamatorios Corticoides. Alivia, mejora, y a veces remiten los sntomas. Pero cuando el paciente vuelve,dos o tres veces, con el mismo problema, el Cirujano quizs le diga que hay operar. Cortar y suavizar un poco el hueso de la articulacin, para disminuir la compresin y as eliminar el dolor.

El paciente ya est entregado, cansado de sufrir y harto de tanto mdico. Se opera, nota mejora, o todo lo contrario.

El problema le acosa y esa cosa no se

va. Todos son paliativos para ir tirando. Estamos hablando de DOLOR POR DISFUNCIN DE LA A.T.M.
Disfuncin temporomandibular, Sndrome disfuncional de la articulacin temporomandibular, Sndrome miofacial doloroso por disfuncin, Sndrome de Costen, Artritis de la articulacin temporomandibular. Son todos sinnimos de la misma entidad nosolgica. Yo lo llamar Disfuncin de la articulacin Tmporo-mandibular que es el nombre que me ensearon mis profesores y adems me gusta. Se trata de una alteracin del funcionamiento normal de la mandbula, con dolor en su articulacin, a causa de desrdenes funcionales dentro de la misma articulacin ( ligamentos, disco articular, membranas sinoviales) o en su entorno ( principalmente sus msculos, que la desplazan lateral o verticalmente el cuerpo mandibular), impidiendo o limitando la fisiologa mandibular habitual.

Porqu se producen stos desrdenes articulares, que te hacen doler, y no puedes mover bien la mandbula, o abrir y cerrar la boca, sin notar molestias o ruidos, crepitaciones,chasquidos, crujidos raros que te preocupan?
No me pidas que te lo explique todo, porque hay que ser Dentista para comprenderlo casi todo y para intentar tratarlo o paliarlo. Y para eso hay que estudiar, leer, asistir a cursos y trabajar y preocuparse por el tema. Es mucho para t. Y no es lo que ests buscando. Slo necesitas comprender un poco y que te lo solucionen o alivien. Si todos sos especialistas que nombr antes, son mdicos y no lo saben, menos tienes que saberlo t. El que s debera saberlo, es tu Dentista. Es el profesional mejor preparado para comprender y tratar el problema. Si es que a tu Dentista le gusta esa especialidad (Oclusin y A.T.M., Gnatologa). Si no le gusta, pues tampoco te sirve. El dolor de A.T.M. ha sido ignorado y poco comprendido por la Medicina, debido a que sus causas profundas, no son del todo comprendidas (Psicolgicas) y la mecnica de la fisiologa de la mandbula en relacin con la dentadura ,contiene una serie de elementos que la hacen un poco confusa. An hoy en da no hay unanimidad de criterios, de cmo deber ser una FISIOLOGA MANDIBULAR SALUDABLE. Los expertos mundiales

que han contribuido a entender la fisiologa mandibular y sus alteraciones, son Dentistas de reconocimiento mundial. La Articulacin Tmporo-mandibular, forma parte de nuestro Sistema Masticatorio. Y el sistema masticatorio, lo conoce bien el Dentista. Es al Dentista a donde hay que acudir por un problema de A.T.M. Y los mdicos, debera ya en el siglo XXI, saber sto y mandar a se paciente al profesional correspondiente. O en su defecto al Cirujano Mxilo-facial, que trabajar, en forma conjunta, con el Dentista o con el Dentista-Ortodoncista.

DNDE EST LA ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR? Justo delante del conducto auditivo externo, delante de tu oreja, a la altura de lo que se llama tragus, una eminencia fibrosa que se mueve y que sobresale cubriendo tu odo por delante. Ah est, delante del tragus. Mete tu dedo en tu odo, con la yema hacia el frente. Mientras metes el dedo, mantn la boca abierta. Mete el dedo ndice, con fuerza, presiona hacia dentro y hacia el frente con la boca abierta. Ahora, cierra y abre la boca, mientras mantienes el dedo en posicin. Notas cmo algo se mueve, funciona y hace ruido.!? Ohhhhhh!!!

EL CUADRADO Y LA CRUZ, SEALAN LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR. POR DETRS, EST EL EL CNDILO ARTICULAR, CONDUCTO DEL ODO. PERTENECE AL HUESO DE LA EL CNDILO DE LA MANDBULA, MANDBULA. EST FUERA DE LA CAVIDAD DETRS DEL CNDILO GLENOIDEA, DESPLAZADO HACIA MANDIBULAR, EST EL ADELANTE, RELACIONNDOSE CON CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO. EL CNDILO DEL HUESO MANDBULA EN APERTURA.

TEMPORAL. POR ESO ES UNA ARTICULACIN BICONDILAR LOS DIENTES ANTERIORES ESTN EN POSICIN DE BORDE A BORDE.

DIENTES EN OCLUSIN MXIMA Y CNDILO MANDIBULAR BIEN SITUADO EN RELACIN CNTRICA, LA A.T.M. MS DE CERCA. EN SU CAVIDAD GLENOIDEA. POR DELANTE DE LA CAVIDAD GLENOIDEA, HAY UNA ENTRE LA CAVIDAD GLENOIDEA PROTUBERANCIA, EL CNDILO DEL Y EL CNDILO MANDIBULAR HUESO TEMPORAL. El hueso temporal EST EL DISCO ARTICULAR. Y forma parte de la base del crneo. La CUBRIENDO EL HUESO, LAS mandbula a travs de su cndilo MEMBRANAS SINOVIALES, QUE mandibular, se articula con el hueso PRODUCEN LQUIDO SINOVIAL temporal en su Cavidad Glenoidea LUBRICANTE. cuando est la boca cerrada. Y con el cndilo del hueso temporal, cuando est en movimiento.
FISIOLOGA MANDIBULAR, para pacientes curiosos Ahora mete tambin el dedo en el otro odo, haz lo mismo, pero, los dos a la vez, sin miedo, no te vas a dislocar nada. Haz movimientos con la mandbula, derecha, izquierda, abrir, cerrar, apretar las muelas con fuerza. Mantn los dos dedos en los odos, con las yemas hacia el frente y haz los movimientos mandibulares en cmara lenta, percibe y trata de comprender.

Acabas de descubrir algo ms sobre la fisiologa mandibular. Cmo se mueve, mastica, y funciona, cual bisagra bien engrasada, sin hacer ruido y sin quejarse. A tu servicio, para tu masticacin eficaz y en definitiva, para tu nutricin y salud. Otra de las maravillas de tu cuerpo. Acabas de descubrir la oculta y misteriorsa A.T.M

MSCULO TEMPORAL. ES ELEVADOR MSCULO MASETERO. EL MS FUERTE DEL CUERPO HUMANO, EN DE LA MANDBULA. EST AL COSTADO DE TU CABEZA, EN LA SIEN. PROPORCIN A SU TAMAO.

MSCULO PTEREGOIDEO EXTERNO. MUEVE LA MANDBULA LATERALMENTE Y HACIA DELANTE. Este msculo es el principal afectado y causante del dolor por contracturas.

a) Temporal b) Masetero c) Pteregoideo interno d) Pteregoideo externo

Como has comprobado, no es una articulacin, sino dos. La derecha y la izquierda. Y como si fuera poco, sta maravilla nica en tu cuerpo, funciona sincronizada una con la otra, haciendo movimientos tridimensionales, en los tres planos del espacio. Abrir-cerrar, derecha-izquierda. Ahora prueba desplazarla hacia el frente, rozando los dientes anteriores y ms all. Y ahora hacia atrs, con la boca cerrada, desplaza la mandbula, lo ms que

puedas, hacia atrs, intentando morder suave con las ltimas muelas del fondo de tu boca, pero suave, sin apretar. Cuando a la mandbula, la llevas hacia atrs, con los labios juntos, pero que las muelas no hagan pleno contacto, y la encajas bien en su sitio, ambos lados a la vez; sa posicin, se le llama Cntrica Mandibular o posicin de Relacin Cntrica. La mandbula est bien posicionada y relajada. Guardada en el garaje y esperando tu orden para salir a trabajar. En el garage, es donde mejor se encuentra, y donde hay que guardarla para que se relaje, mientras no la usas. Cuando tu sistema masticatorio est sano, no hay molestias, ni ruidos, ni chasquidos; funciona en silencio y t ni sabes cmo lo hace, t slo te dedicas a disfrutar de tu men. Pero cuando aparecen disturbios, perturbaciones en el sistema, se instala la molestia o el dolor, para avisarte, que no te pases de la raya, no abuses, que algo no va del todo bien.

SIGNOS Y SNTOMAS
Los signos es lo que el profesional puede ver o percibir en su exploracin ,contigo sentado al lado, en el silln dental. Los sntomas son todo lo que t le cuentas que sientes. Los antecedentes clnicos, es todo aquello que te pas en el pasado, que tenga que ver con tu situacin actual. Historia actual, es lo que t dices que te pasa hoy y lo que el profesional pudo ver, verificar o comprobar ahora. Los signos y sntomas son muchos y muy variados, dependiendo del grado de evolucin que haya alcanzado la patologa. En muchsimas ocasiones hay signos que indican desequilibrios en el Sistema Masticatorio, pero al paciente le importa un comino, que se lo digan, porque no duele nada. Si no duele no existe. Con tal que exista uno de stos signos y sntomas es suficiente como para tomar medidas preventivas o correctivas para evitar que se desencadene un proceso patolgico.

Tales signos y sntomas son:

1) DOLOR EN LA ZONA DEL ODO. No en el odo, en la ZONA del odo. 2) DOLOR MUSCULAR, EN CUALQUIERA DE LOS MSCULOS ASOCIADOS AL SISTEMA MASTICATORIO. 3) RUIDOS ARTICULARES.(Crujidos, chasquidos, como que se me sale y se acomoda otra vez)

4) DOLORES DE CABEZA FRECUENTES, LATERALES, NUCA. (no migraas). 5) APRETAR LAS MUELAS, CONSCIENTE O INCONSCIENTEMENTE. 6) RECHINAR LAS MUELAS Y/O DIENTES (Bruxismo) 7) ANSIEDAD, ANGUSTIA, DEPRESIN. (Estrs emocional + bruxismo) 8) TENSIN NERVIOSA, PREOCUPACIN ( Estrs emocional + bruxismo) 9) ALTERACIONES DEL SUEO ( Estrs emocional + bruxismo) 10) El Dentista al explorar tu boca, puede que encuentre: SUPERFICIES GASTADAS EN LAS MUELAS O DIENTES que no son por masticar piedras, clavos, huesos, hojas de coca. O de morderte las uas, morder bolgrafos, fumar en pipa o abrir botellas con las muelas o cosas raras parecidas. Verdad que, de eso no es ?. Ahhhh!. Es que ya ests mayor, y con los aos todo se gasta, cierto ?. Llevas 40 o 50 aos masticando races, hojas de los rboles, semillas de aceitunas, cerezas, melocotones y toda clase de frutos secos. Es normal, con esa dieta, tantos aos, se te gastaron. T vives en la Edad de Piedra. An no descubriste el fuego, y no cocinas tus alimentos, Ahhh!. As lo entiendo.

LAS INTERFERENCIAS Y CONTACTOS PREMATUROS EN CNTRICA MANDIBULAR, DESENCADENAN EL BRUXISMO. EL BRUXISMO DESGASTA LAS PIEZAS DENTALES. A SE DESGASTE SE LE LLAMA ATRICIN.

LAS INTERFERENCIAS EN LATERALIDADES SON LAS MS DAINAS.SI EL SISTEMA SE VE DESBORDADO, PUEDE FAVORECER LA MOVILIDAD DENTAL Y PRDIDA DEL HUESO DE SOPORTE. A ESO SE LE LLAMA TRAUMA OCLUSAL.

11) CUELLOS DE LOS DIENTES GASTADOS ( secundariamente, sensibilidad dentinaria )

Varn 30 aos. Oclusin borde a borde y mordida abierta. Si los dientes no tocan, Varn 74 aos. Muy mala oclusin. Cuellos porque la mordida es abierta, cmo se gastados. Se sum una tcnica de cepillado gastaron as ?. Por los cidos del estmago agresiva y cepillos duros. a causa de una hernia de hiato. Paciente con alta tensin nerviosa.

INCISIVO CENTRAL IZQUIERDA: MOLAR SIN DESGASTE, IZQUIERDA: SUPERIOR CON LIGERO DESGASTE EN ESMALTE NTEGRO. LA PUNTA. TIENE UN EMPASTE DERECHA: MOLAR DESGASTADO OSCURO. OTRO INCISIVO CON POR BRUXISMO, DENTINA AL DERECHA: DESCUBIERTO SIN LA PROTECCIN DESGASTE EN LA PUNTA, MUY DEL ESMALTE. TIENE UN EMPASTE MARCADO Y POR DENTRO MUY ESCAVADO. DE AMALGAMA DESPULIDO. Los dientes superiores anteriores pueden estar, no gastados, por el contacto dentario ( atricin ) sino EROSIONADOS por los cidos del estmago. REGURJITACIONES CIDAS DEL ESTMAGO, por Hernia de hiato (vlvula que cierra entre el esfago y el estmago) o por vmitos a repeticin ( Bulimia ). stas erosiones suelen ser por las caras palatinas de los dientes y no tienen nada que ver con el tema que estamos tratando.

12) ALTERACIONES SECUNDARIAS EN LOS LIGAMENTOS QUE SUJETAN LOS DIENTES AL HUESO (movilidad dental, prdida de hueso alrededor de los dientes). Se diagnostica con sondaje y radiografas intraorales. 13) APERTURA LIMITADA DE LA BOCA, O DESVIACIONES DE LA MANDBULA AL ABRIR AL MXIMO O BOSTEZAR.

Dolor al abrir la boca,con desviacin lateral 14)BLOQUEO MANDIBULAR (no poder abrir ni cerrar)

CAUSAS DE LA DISFUNCIN TMPOROMANDIBULAR

Todo empieza con el diagnstico. Esta disfuncin se puede confundir con un gran nmero de entidades nosolgicas, que como dijimos antes, hace que el paciente ande saltanto de mdico en mdico.

Cuando el diagnstico es Disfuncin Tmporomandibular, las causas son solo dos:

1) Desarmonas oclusales:
Problemas de Oclusin, discrepancias, irregularidades, desequilibrios, entre las articulaciones de la mandbula, y la forma en que tu dentadura cierra, encaja y aprieta. NO COINCIDEN PLENAMENTE. Y eso genera palancas que provoca tensiones musculares, calambres que se mantienen con los aos. Ocurre, ya sea, al apretar y centrar las muelas, o al frotar y rozar las muelas y dientes.

Puede ocurrir durante el da, pero sobre todo durmiendo, cuando tu Subconsciente toma el mando y hace un repaso de tus sufrimientos y preocupaciones de la vida.

2) El factor psicolgico:

Estrs, en cualquiera de las formas que quieras imaginarlo. El Estrs es tensin psquica. Estado emocional alterado. Ests bajo presin o sufres una perturbacin crnica que se ha hecho parte de tu vida. O solamente una situacin puntual; pero ya pas, ya te has relajado. Pero las desarmonas en la mordida continan ah; el dolor puede regresar. El estado emocional, no es la causa de la disfuncin temporomandibular; es un condicionante que disminuye tu resistencia a las fuerzas y palancas que se producen en tu mandbula.

TENSIN PSQUICA + TENSIN MUSCULAR + TIEMPO= DISFUNCIN DE A.T.M.

Desarmonas oclusales, maloclusin
Si el mdico dice, que tienes las arterias ocludas, t entiendes que estn cerradas por algo. Pues ocluir es cerrar. Ocluir los dientes es juntarlos. OCLUSIN, es todo lo relacionado con la mordida. Las relaciones de trabajo masticatorio, en armona, del arco dental superior con el arco dental inferior, y todo ello con su articulacin mandibular y sus msculos ( Contando el Sistema Nervioso, que lo pone en marcha. ) todo eso es la OCLUSIN. Solo que, para que haya mordida hace falta todo el Sistema Masticatorio, no solamente dientes. Si eres un desdentado, te falta parte del sistema, pero no todo. Se te pueden poner implantes, y devolverte la funcin masticatoria.

ARCO DENTAL SUPERIOR PERFECTO

ARCO DENTAL INFERIOR

Los especialistas en Oclusin, estudian todos sos puntos de contacto de la mordida humana.

Lo difcil es que se pongan de acuerdo sobre cual es la manera perfecta de morder bien.

Los especialistas en OCLUSIN, estudian todo el Sistema Masticatorio, TODO. Porque, el TODO, est formado por varios elementos, aparentemente independientes; como los engranajes de una mquina. Si se rompe un slo diente de un engranaje, se puede ver afectada la mquina entera, o sea el TODO. Si reparas a tiempo el diente roto, la mquina podr seguir siendo til. Si lo dejas, el tiempo se encargar de estropearla. Del factor psicolgico, no me ocupo. Yo soy, simplemente, un dentista ms. Vete al Psiclogo, si tienes problemas de relaciones humanas. Vete al mdico Psiquiatra, si tus problemas afectan tu organismo o tu mente en forma ms grave. O quizs necesites de los dos. Si tienes problemas con el Sueo, te recomiendo el libro del Dr. Eduard Estivil y Dra. Mirta Averbuch RECETAS PARA DORMIR BIEN Editorial Plaza & Jans, 2006. Me encant. l es espaol, ella argentina. DESEQUILIBRIOS ENTRE LA MORDIDA Y EL FUNCIONAMIENTO DE LA ARTICULACIN MANDIBULAR. PROBLEMAS DE OCLUSIN, MALOCLUSIN, MORDER MAL, OCLUIR MAL. ALTERACIONES DE LA MORDIDA, DESRDENES OCLUSALES. PROBLEMAS DE A.T.M. Y OCLUSIN.

TODO ES LO MISMO, TODO EST RELACIONADO. TANTO PALABRERO ES SOLO LA MUESTRA DE LA CONFUSIN Y DESACUERDOS SOBRE STE TEMA. LLMALE COMO QUIERAS, PERO EL PROBLEMA ES UNO SOLO: DISFUNCIN DEL SISTEMA MASTICATORIO CON DOLOR ARTICULAR. DISFUNCIN DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO CON DOLOR DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Vya ttulo que le puse, cada loco con su tema. Estoma : boca, Gnatus, Gnatio, se refiere a la mandbula, especficamente al mentn. Para que haya Disfuncin, tienen que estar presentes los dos factores que mencion antes:

Tensin emocional oclusales.

desarmonas

Aquellos pacientes que tienen desarmonas en su alineacin dental, y una oclusin desequilibrada, pero no sufren ninguna molestia en su articulacin, es porque no se encuentran en estados emocionales alterados, o que utilizan mecanismos diferentes para liberar tensiones. Pueden estar muchos aos sin presentar sntomas. Posiblemente sto se deba a que la mandbula se encuentra la mayor parte del tiempo en una postura relajada, y los molares permanecen fuera de contacto. Por otro lado cuando hay evidencias de apretamiento, rechinamiento,(Bruxismo) por Estrs emocional, en un paciente que tiene una Oclusin equilibrada, el dao que se produce al sistema estomatogntico es mnimo. Tambin hay pacientes, que tienen una dentadura perfecta, alineada incluso con ortodoncia y el aspecto esttico de su Oclusin dentaria es inmejorable y sin embargo presenta Disfuncin con dolor articular. Ah es cuando entra en accin el Dentista experimentado. Descubrir dnde est el desequilibrio o desarmona de una oclusin, que en apariencia esttica, es envidiable, pero hay algo oculto, que est mal. No olvidemos, que las desarmonas oclusales son naturales, pero tambin las puede provocar el propio Dentista, que no respeta el funcionamiento del Sistema: Un empaste alto, una corona o puente alto, una prtesis mal ajustada, una Ortodoncia que slo busca la esttica.

La mandbula es requerida para masticar, y para ello realiza movimientos tridimensionales, derecha, izquierda, arriba y abajo. Para eso hay msculos que hacen que la mandbula apriete, como el msculo Temporal. Que apriete muy muy, pero muy fuerte, el msculo Masetero. Y otros que hacen que se mueva hacia adelante o hacia derecha-izquierda (lateralidades). Estos msculos son los Pteregoideos externos que se insertan en el crneo por un lado y en la cabeza articular de la mandbula (cndilo) por el otro. Son muy sensibles y pueden mover la mandbula con sutil delicadeza y exquisita sensibilidad. Pero sto ocurre durante la masticacin fisiolgica, propia de la alimentacin diaria. La masticacin, dura aproximadamente 15 o 20 minutos al da, y durante se tiempo, fjate bien, las muelas NO SE TOCAN ENTRE S. Por lo tanto el desgaste principal de los dientes NO ES POR COMER. Cuando la mandbula dej de masticar, cumple otras funciones como tragar saliva, hablar, pero no tiene necesidad de apretar las muelas. nicamente, que ests haciendo fuerza por algo o por nervios. La madbula y sus msculos, necesitan RELAJARSE. Para ello tiene que dejar de moverse tanto y volver a casa a descansar o sea, asentarse relajadamente en su articulacin, tanto la del lado derecho como la del izquierdo. La Articulacin Tmporo-mandibular est formada por la cabeza del cndilo articular de la mandbula y una cavidad en la base del crneo (cavidad Glenoidea) donde se articula, teniendo en el medio un Disco articular (menisco) que sirve como una almohadilla. Esta cavidad, llamada Glenoidea,se encuentra en el hueso Temporal donde est el aparato auditivo. Entre el hueso Temporal y el hueso de la Mandbula se forma la articulacin Temporo-Mandibular, comprendes?. Pero para que sta maquinita funcione necesita los msculos Pteregoideos que se insertan en el Cndilo articular y tambin en el Disco articular. Los msculos tiran del Cndilo y lo llevan hacia adelante. Si tiran los dos msculos a la vez ( el derecho y el izquierdo ) la mandbula va hacia el frente. Pero si uno se relaja y el otro se contrae, el msculo que se contrae ( el que trabaja ) lleva la mandbula hacia el lado contrario y viceversa. Es como un timn de barco. Cuando los dos msculos se relajan, la madbula se asienta, se acomoda en su cavidad Glenoidea del hueso Temporal, y los msculos que la sacan de all, se relajan. UN EXPERIMENTO Abre la boca lo ms que puedas, al mximo, como un bostezo o ms, djala as 10 segundos. Ahora cierra los labios, no los aprietes, slo jntalos, Y NO APRIETES LOS DIENTES. Dientes separados, labios juntos. Djalo as 10 segundos, y relja la mandbula. Ahora aprieta las muelas con exquisita suavidad, hasta que notes que una de tus muelas hizo un contacto al cerrar. Reptelo 3 o 4 veces y toma consciencia de se contacto. AHORA APRIETA CON FUERZA CON TODAS LAS MUELAS JUNTAS A LA VEZ. Qu has notado, qu pas ?. Lo que deberas haber notado, es que al juntar las muelas con

suavidad extrema, hay un primer y nico contacto. Pero para que toquen y aprieten todas a la vez, la mandbula tiene que ACOMODARSE 1,5 o 2 milmetros, para conseguir la mxima coincidencia entre todas las superficies de contacto de todas tus muelas. Juntar todas tus muelas, lo haces todos los das y cuando quieres, ya lo tienes bien aprendido. Pero lo que no sabes, es que los msculos Pteregoideos que desplazan la mandbula lateralmente, tienen que trabajar para que t puedas cerrar, apretar y que las piezas encajen EN ESOS 1.5 mm. Cuando el msculo trabaja para masticar, es FUNCIN, pero cuando trabaja para que t aprietes las muelas por estrs, eso no es funcional, es una PARAFUNCIN.

LAS PARAFUNCIONES REPETIDAS, DESENCADENAN EL DOLOR ARTICULAR.

Cuando hace un sobreesfuerzo repetido, por El msculo Pteregoideo tiene 2 haces, sup. e mala oclusin, puede contracturarse ( inf.. Cuando se contrae, mueve la mandbula. espasmo muscular ) No se relaja del todo, y Luego se relaja. duele. El msculo Pteregoideo puede adaptarse, pero llega un momento en que ya no puede y sufre un espasmo, se espasmo afecta la articulacin y duele. Podemos comparar la mandbula y su articulacin con una puerta. Las articulaciones son las bisagras y el marco opuesto, el que cierra la cerradura, sera la dentadura.

Si para que la puerta cierre y se pueda cerrar la cerradura, hay que forzar la manija, las bisagras se pueden aflojar. La puerta cruje, al abrir y cerrar. Cierra, pero forzado y un da se rompe la cerradura o se aflojan las bisagras.

La mandbula abre y cierra sobre su eje libremente. Las interferencias en las muelas hacen que el eje se doble, y un eje doblado genera tensiones en la bisagra. Consecuencia, la zona duele.. Cuando la mandbula est relajada, los cndilos articulares se asientan en la cavidad Glenoidea. Pero cuando los msculos llevan aos y aos con espasmos, no se relajan del todo nunca. Lo de mantener los dientes separados de relajar. Pero no te aguantas, quieres apretar.

y los labios juntos es una forma

Mientras duermes, si ests bajo estrs emocional, ests apretando las muelas en se punto donde toca antes. El sistema nervioso subconsciente acta mientras duermes. Ese punto que toca antes que los dems, se llama CONTACTO PREMATURO. Y si las muelas rozan, tropiezan, se enganchan cuando haces rechinar los dientes lateralmente, a esos obstculos, se les llama INTERFERENCIAS EN LATERALIDAD.

Si dejamos a Carmen Electra en sus divinos Carmen Electra: Posee una huesos, nos queda sto. Si Carmen desplaza hermosa boca, preciosa mandbula su mandbula hacia la derecha, rozando los y espero que su ATM le funcione dientes, el canino debera ser el nico en rozar. bien. Nunca se sabe. Las muelas deberan quedar en el aire. RELACIN CNTRICA, es cuando las articulaciones se encuentran bien posicionadas en su sitio con los msculos en relajacin y la mandbula est cerrada pero sin contactos con las muelas. Las bisagras abren y cierran armnicamente. Pero.. ahora falta el 3 punto de apoyo, juntar las muelas, y apretar!. Pues, no coinciden en plenitud y aparecen las interferencias en cntrica. stas interferencias hacen que la articulacin de acomode, para que tus muelas puedan apretar. Esa acomodacin repetida, contractura los msculos. Las fibras musculares cuando toca relajarse, porque no hace falta que trabajen, no se relajan del todo,estn espsticas. Eso es un espasmo muscular y aparece el dolor. OCLUIR EN RELACIN CNTRICA es cuando coincide plenamente la Relacin Cntrica y tu mordida Habitual. Eso es perfecto. Pero casi nadie lo tiene. Yo tampoco.

Entonces el Estrs y las Interferencias en Cntrica, a lo largo del tiempo, son los desencadenantes del dolor articular, por los espasmos musculares.
Cuando el problema es reciente, afecta sobre todo a los msculos y ligamentos. Cuando es antiguo, termina por producir daos intrarticulares: -Lesiones en el Disco articular, -Perforaciones del Disco articular, -Desplazamiento anterior del disco articular, -Edema intracapsular, sinovitis,

-Desgastes de las superficies articulares, (artrosis) etc.

TRATAMIENTO El Dentista es el profesional adecuado para tratar sta alteracin, junto con la ayuda de los profesionales de la Psicologa o Psiquiatra y Fisioterapia. Tambin puede requerir la participacin del Ortodoncista y en casos severos colabora el Cirujano mxilo-facial. La ciruga es el ltimo recurso. La tensin psquica, es probable que el paciente no la reconozca como tal. Parece que est mal visto estar nervioso, perturbado, estresado. Lo negamos. Aunque hay pacientes que les encanta el papel de vctima y no solo estn nerviosos, sino que, aaden ms cosas a sus desgracias. Y de que rechina los dientes durante el da o durmiendo, tambin, el paciente dice que eso no es cierto, que l no aprieta la dentadura. T seguramente pienses lo mismo. O no.? Con lo cual, lo primero que tiene que hacer el Dentista una vez hecho el diagnstico, es explicar al paciente, la complicada problemtica de su patologa articular, y que est relacionado con su mordida y con su estrs. Por su supuesto, que si el paciente an no fue a ningn mdico, lo primero que hace es asustarse, desconfiar de las explicaciones del Dentista e ir al Mdico, a contarle lo que le dijo un Dentista. Este mdico puede que diga s, o que diga no, y vuelta a empezar. 1)CUIDADOS CASEROS: Tratar de mantener las muelas fuera de contacto, labios juntos, muelas separadas. Ests tan alterado, que no puedes hacer sto. Pues intntalo. No muerdas objetos como lpices, las uas. No mascar chicles. Dieta blandita. Trata de dormir boca arriba, lo que puedas.

Al descansar boca arriba y con un cojn debajo del cuello, se consigue ayudar a la relajacin mandibular

Si no puedes aguantarte las ganas de apretar las muelas, muerde la puntita de un pauelo, solamente con los dos incisivos centrales, nada ms; y tan grueso como para que no toquen las muelas. Puedes aplicarte paos calientes hmedos sobre la zona dolorida. Eso aumenta la irrigacin sangunea y ayuda a relajar la musculatura contracturada. Evita las bebidas con cafena ( caf, cola, ts, mate ) el azcar, el tabaco, son estimulantes del Sistema Nervioso, y te excitas ms. -Pero si estoy nervioso, necesito fumar-. El tabaco no relaja, excita ms. Cuando terminaste de inhalar tu calada de humo, te sientes ms tranquilo, porque has recibido tu dosis de nicotina. Es el mono lo que te altera. La nicotina te quita el mono solo durante 20 o 30 minutos. Eres un adicto a la nicotina. Lo sabas? 2) MEDICAMENTOS: Ningn frmaco cura la Disfuncin Tmporo-mandibular. Puede que te alivie temporalmente un analgsico-antinflamatorio, o un relajante muscular. Tambin puede que necesites tranquilizantes, ansiolticos para atender tu ansiedad, estrs, tensin nerviosa. Pero recuerda que pueden producir adiccin y debe recetarlos y controlarlos el Mdico. 3) TRATAMIENTO ODONTOLGICO: El Odontlogo ( dentista ) puede detectar interferencias en la mordida muy importantes, notorias, evidentes y graves. stas se pueden elimiar, desgastando, tallando, limando las cspides de esmalte de la/s muelas con interferencias. Esto puede producir un alivio, que hace que el paciente empiece a creer y confiar en su Dentista. Cuando el dolor es muy agudo, intenso, que impide la masticacin, que no permite abrir la boca lo suficiente como para trabajar en ella; el Dentista puede fabricar en poco tiempo una plaquita que se pone entre los incisivos centrales superiores para impedir el contacto con los molares y que t muerdas solo sobre ella. Se consigue, que los msculos se relajen, la articulacin se acomode y disminuye rpidamente el dolor por espasmo muscular. Se llama Desprogramador anterior. Se usa solo entre 24 hrs. y una semana, hasta que se pueda abrir la boca. Y se lleva puesto todo el tiempo posible, sobre todo para dormir. Ojo con tragarlo. No se puede usar ms de 20 das seguidos porque da problemas de otra ndole.

Placa de Neff, o desprogramador anterior. Se usa 24 horas para aliviar la contractura y el dolor. Es de acrlico y queda puesto como se ve en el dibujo. Lateralmente se ve como en la foto de la derecha en B

Posicin y funcin que cumplira una Placa Miorrelajante que ocupa todo el arco dental. Dientes anteriores y posteriores. Ver foto ms abajo.

PLACA NEURO-MIO-RELAJANTE:

Consiste en un dispositivo confeccionado en acrlico transparente rgido, que se coloca sobre todo en el arco dental superior. Esta placa debe reunir una serie de requisitos que el Dentista va a proporcionarle, para conseguir un acople correcto de los dientes anteriores y evitar las interferencias oclusales para permitir que la mandbula se reposicione correctamente con el asentamiento en Relacin Cntrica de la articulacin. Consiguiendo con ello la relajacin muscular y el equilibrio del Sistema Estomatogntico. Se puede usar toda la vida para dormir, yo la uso. La placa debe estar adaptada y ajustada para suplir las deficiencias de la mordida habitual. Debe instalarse y retocarse quitando material donde sobre o aadiendo donde falte hasta lograr a lo largo de las semanas, reposicionar la mandbula en una situacin de relajacin muscular.

Una placa puesta sin ms, que no rena los requisitos, es como cambiar un zapato roto por otro descosido.
La ausencia de resultados, de que se suelen quejar los pacientes que llevan una placa, suele estar relacionado,con la ineficacia de la misma por ausencia de cumplimiento de los requisistos que la placa miorelajante requiere. O que el paciente no la usa el suficiente tiempo. Hay profesionales que recomiendan usarla 23 horas al da; quitarla slo para comer.

Placa Miorelajante en boca. Bien de cerca, para que veas como queda en el frente. La Placa ocupa todo el arco dental hasta la ltima muela. Esta placa, rompe el crculo vicioso de

apretar-interferencia-palanca-

espasmo muscular-dolor. T sigues apretando, pero, no hay interferencia, no

hay palancas, no hay contractura, se va el dolor. Con el uso de la placa, el dolor agudo desaparece en 24 horas. Los daos en la articulacin, tardan meses en recuperarse y algunos, nunca. La placa pasa a cumplir una funcin paliativa y preventiva de males mayores sin dar una solucin definitiva. Es como caminar con la ayuda de una muleta. Tambin se usa para prevenir el desgaste dental en bruxmanos, aunque no tengan Disfuncin de ATM. Una vez logrado ese objetivo, y pacificado el sistema, que al paciente, hacer un Ajuste Oclusal.

puede tardar desde

das,semanas, y hasta varios meses, el Dentista puede que le proponga AJUSTE OCLUSAL:
Consiste en, una vez relajada la musculatura, eliminar las interferencias que impiden a la mandbula morder en equilibrio con la articulacin. Para ello se talla, se desgasta selectivamente, el esmalte de los molares y premolares que estn en interferencia. Esto es irreversible. Por eso debe hacerlo un experto.

Ajuste oclusal: Se gasta el esmalte El ajuste oclusal debe hacerlo un experto, para eliminar las zonas con ya que es irreversible. interferencias. Otras veces el ajuste oclusal, consiste en aadir sustancia dental en la zona anterior con material de empaste blanco (composite). Suele hacerse en las caras ocultas de los caninos. Esto s es reversible. Con la placa neuromiorelajante y el ajuste oclusal, se resuelve el 90% de los casos. Casos graves necesitarn Ciruga ortogntica,Ortodoncia, correccin del plano oclusal con coronas de porcelana. Resumiendo, y para que no te compliques, la placa sera, como la plantilla que te ponen los Ortopedas en los pies.

La contractura de la mandbula es similar a la de un hombro o una mueca forzada. Solo que la fisiologa es bien distinta y el tratamiento por ende tambin. Es solo eso. Pero como est en la cabeza, nos asustamos mucho ms. Pregunta a tu Dentista. Es el que sabe.

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