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MEDIN-290; No. of Pages 2 Med Intensiva. 2011;xxx(xx):xxxxxx

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CARTA CIENTFICA Hemorragia pulmonar por leptospirosis

Pulmonary hemorrhage due to leptospirosis
El sndrome de hemorragia pulmonar o alveolar difusa (HPD) es un cuadro clnico caracterizado por hemoptisis, disminucin de la hemoglobina y/o hematocrito e inltrados pulmonares bilaterales en la radiografa de trax que expresa la ocupacin alveolar por sangre1,2 . Si bien la historia clnica, las determinaciones serolgicas e inmunolgicas y el examen anatomopatolgico permiten aproximarse al diagnstico en la mayora de los casos, otras causas de HPD no suelen ser tenidas en cuenta inicialmente, lo que trae aparejado serias consecuencias pronsticas2,3 . La HPD por leptospirosis es una de ellas24 . Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 23 a nos que consulta por un cuadro de 5 das de astenia, ebre, mialgias y diarrea acuosa. Como antecedente personal slo destacaba su ocupacin espordica como trabajador en una perrera en la localidad de Vigo, Pontevedra. Al examen fsico se objetiv ebre e ictericia, y en la analtica, leucocitosis (12.000/l), anemia (Hb, 11 mg/dl), plaquetopenia (53.000/l), aumento de creatincinasa (CPK, 2.400 UI/l), alteracin de la funcin renal (creatinina, 2,3 mg/dl), hipertransaminasemia leve e hiperbilirrubinemia mixta (bilirrubina total, 4,33 mg/dl). La radiografa de trax mostr un patrn alveolointersticial bilateral (g. 1). Con sospecha de neumona atpica, HPD por leptospirosis o sndrome pulmn-ri nn, se lo ingres y se inici tratamiento con ceftriaxona y claritromicina y se solicitaron pruebas serolgicas e inmunolgicas al laboratorio. Durante las primeras 12 horas, el paciente present aumento de la expectoracin hemoptoica, progresin de los inltrados alveolares (g. 2) y baja saturacin de oxgeno (presin arterial de oxgeno de 52 mmHg y saturacin del 79% con fraccin inspiratoria de oxgeno de 0,5) y la analtica de control mostr profundizacin de la anemia (Hb, 6,4 mg/dl) y empeoramiento de la creatinina (4,6 mg/dl). Se decidi su control en la unidad de cuidados intensivos y al segundo da requiri intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica con fraccin inspirada de oxgeno de 1. Ese mismo da se recibi la serologa positiva para L. interrogans (IgM, 1:128); el resto de los estudios serolgicos e inmunolgicos resultaron negativos. Se agreg tratamiento con metilprednisolona a 1 mg/kg. Los das posteriores present varios episodios de hemoptisis con repercusin hemodinmica, requiri lavados bronquioloalveolares diarios y terapia

Figura 1 Radiografa de trax al ingreso que muestra un inltrado alveolointersticial bilateral.

Figura 2 Radiografa de trax 12 horas despus que muestra progresin de los inltrados alveolares bilaterales predominantemente en campos medios e inferiores.

0210-5691/$ see front matter 2011 Elsevier Espa na, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medin.2011.04.002

Cmo citar este artculo: Montero-Tinnirello J, et al. Hemorragia pulmonar por leptospirosis. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.04.002

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CARTA CIENTFICA o ciclofosfamida en casos de HPD publicada en algunas series rearma la importancia de este mecanismo9,10 . La leptospirosis no suele ser tenida en cuenta cuando abordamos a un paciente con HPD o con un sndrome renopulmonar. Los cambios climticos que han ocurrido en los ltimos a nos han favorecido el desarrollo de inundaciones en pases con climas templados, incluida Espa na. Las inundaciones y las condiciones precarias de urbanizacin son los principales factores de riesgo ambientales para la transmisin de la enfermedad5 . Es por esto que consideramos importante que, ante un paciente con HPD, se incluya la letospirosis entre los diagnsticos diferenciales, sobre todo teniendo en cuenta que los pacientes pueden beneciarse del tratamiento inmunosupresor agresivo.

2 con xido ntrico. Al noveno da el paciente falleci por fallo multiorgnico. La leptospirosis (LP) es una zoonosis reemergente de amplia distribucin mundial producida por Leptospira interrogans. La expresin clnica es muy variada; la mayora es subclnica o de curso leve5 . Cuando el cuadro es orido, se describen dos tipos de enfermedad. La forma anictrica que presenta una primera fase, o leptospirmica, caracterizada por ebre, mialgias intensas, cefalea, inyeccin conjuntival de 4 a 9 das de duracin y que da paso, despus de 3 das sin sntomas, a una segunda fase, o inmune, de 3 a 5 das donde reaparecen los sntomas constitucionales y la ebre junto a otras expresiones clnicas, por ejemplo, meningitis asptica. La forma ictericohemorrgica o enfermedad de Weil es la presentacin clnica menos frecuente (5-10%), pero ms grave y se caracteriza por el desarrollo de ictericia, insuciencia renal aguda y ditesis hemorrgica en la fase inmune5 . La afeccin pulmonar puede ser variable en incidencia, entre el 20 y el 70% segn las comunicaciones, y severidad36 . Lo habitual es un compromiso leve o moderado en el contexto clnico de una enfermedad dominada por sntomas extrapulmonares46 . Menos frecuentemente (10-15%), la aparicin de disnea e insuciencia respiratoria asociada a la presencia de inltrados alveolares bilaterales progresivos y disminucin del hematocrito, en presencia o no de hemoptisis, propone el diagnstico de HPD, manifestacin ms grave del compromiso pulmonar y que se asocia a una mortalidad elevada (60-70%), sobre todo cuando se asocia a sndrome de distrs respiratorio agudo3,4 . La hemorragia alveolar difusa por leptospirosis suele aparecer en las formas graves de la enfermedad en el contexto de ictericia, nefropata aguda, trombocitopenia o ditesis hemorrgica, aunque puede ocurrir en la forma anictrica, lo que diculta claramente el diagnstico5,7 . El hallazgo anatomopatolgico caracterstico de este cuadro es una vasculitis de peque nos vasos (vasculitis capilar)2,3,7 . La menor cantidad de leptospiras en el tejido pulmonar en relacin con lo que ocurre en otros rganos como el hgado o ri nn, junto a la presencia de material antignico leptospirsico granular en las clulas del endotelio capilar demostrado por inmunohistoqumica, hace suponer que la lesin vascular pulmonar est gatillada por toxinas3,7 . Por otro lado, algunos estudios involucran predominantemente al sistema inmunitario en la patogenia de la lesin pulmonar810 . La severidad de la hemorragia pulmonar y del da no renal parece estar en relacin directa con la intensidad de la respuesta inmunitaria humoral, valorada por las concentraciones de IgG especcas (los pacientes con mayor repercusin clnica presentaban valores superiores de IgG)8 . Asimismo, la demostracin del depsito de IgG, IgA y C3 en la membrana basal alveolar, similar a lo que ocurre en el sndrome de Goodpasture, junto a la presencia relativamente escasa de leptospiras, se nala que estas ltimas podran precipitar un proceso autoinmunitario exagerado que lleva a la hemorragia pulmonar por da no de los septos alveolares9 . Por ltimo, la buena respuesta al tratamiento con bolos de metilprednisolona (500 o 1.000 mg)

Bibliografa
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J. Montero-Tinnirello a, , J. de la Fuente-Aguado b , M. Ochoa-Diez c y R. Cabadas-Avin c

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Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra, Espa na b Servicio de Medicina Interna, Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra, Espa na c Servicio de Medicina Intensiva, Departamento de Anestesiologa y Reanimacin, Hospital Povisa, Vigo, Pontevedra, Espa na
Autor para correspondencia. Correo electrnico: jjmmmontero@hotmail.com (J. Montero-Tinnirello).

Cmo citar este artculo: Montero-Tinnirello J, et al. Hemorragia pulmonar por leptospirosis. Med Intensiva. 2011. doi:10.1016/j.medin.2011.04.002