IMGENES EN ESCLEROSIS MULTIPLE

ANA LONDOO, FELIZA RESTREPO, JOS L. ASCENCIO, ANDRS ARBELEZ

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INTRODUCCIN

a esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria neurodegenerativa de diagnstico complejo, con diferentes formas de presentacin, que suele afectar a adultos jvenes y causa gran incapacidad. La EM fue descrita detalladamente desde el reconocimiento inicial de la enfermedad cuando se establecieron los hallazgos antomo-patolgicos caractersticos como son: desmielinizacin, inflamacin, dao axonal, gliosis y atrofia. La inflamacin perivascular con alteracin de la barrera hematoenceflica (BHE) desempea un papel clave en la patognesis de la enfermedad. La presencia de citocinas y molculas de adhesin activas en el endotelio induce el reclutamiento de clulas inflamatorias que causan la ruptura de la BHE que permite la trasmigracin de linfocitos circulantes. Este proceso inflamatorio desencadena una cascada de eventos auto inmunes alrededor de las vainas de mielina que ocasiona las lesiones inflamatorias desmielinizantes. La desmielinizacin no es prerrequisito para el desarrollo de anormalidad axonal y es evidente que el impacto de la

esclerosis mltiple en todas las etapas de la enfermedad refleja compromiso axonal y de las vainas de mielina. La evolucin secuencial de las lesiones es importante para entender el proceso patolgico natural. La RM es una herramienta sensible y no invasiva que permite el monitoreo secuencial de los eventos patolgicos subyacentes al establecimiento de las lesiones. Los hallazgos imagenolgicos reflejan en general los hallazgos histolgicos. Las RM cambi fundamentalmente la evaluacin clnica de los pacientes con EM. Actualmente se acepta que la sensibilidad de la RM para la deteccin de lesiones supera la valoracin clnica as como las dems pruebas diagnsticas. En el ao 2000 un panel de expertos internacionales revis los criterios diagnsticos de EM e incorpor la RM al diagnstico de la enfermedad por su sensibilidad a los cambios patolgicos y su utilidad para establecer diseminacin en el tiempo y el espacio. El panel acord que tres de los siguientes cuatro criterios imagenolgicos son indispensables para establecer anormalidad cerebral: - Una lesin que realza con gadolinio o en su defecto nueve lesiones hiperintensas en T2.

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- Al menos la presencia de una lesin infratentorial. - Al menos una lesin yuxtacortical. - Al menos tres lesiones periventriculares. Adems se estableci que una lesin del cordn espinal puede sustituir una lesin cerebral. Para determinar diseminacin en el tiempo se estableci que: Si la primera evaluacin imagenolgica se realiza tres meses o ms despus de presentado el evento, la presencia de una lesin que realza con el contraste es suficiente para demostrar diseminacin en el tiempo, si esta no se encuentra en un sitio que pueda explicar el evento inicial. Si no se encuentra lesin captante se requiere un estudio adicional tres meses ms tarde. Una nueva lesin en imgenes de T2 o una lesin hipercaptante establece la diseminacin en el tiempo. Si la primera evaluacin imagenolgica fue realizada en los primeros tres meses de presentado el evento, se recomienda un nuevo estudio tres meses despus de ste y si se demuestra la presencia de lesin nueva hipercaptante, se considera evidencia suficiente de diseminacin en el tiempo. Pero si este segundo estudio no demuestra lesiones se recomienda un tercer estudio tres meses ms tarde y la presencia de una lesin nueva en T2 o una lesin hipercaptante es suficiente para establecer diseminacin en el tiempo.

IMGENES CONVENCIONALES
En las imgenes convencionales las lesiones por EM se caracterizan por ser lesiones de sustancia blanca multi focales, bilaterales con predileccin por la regin peri ventricular, cuerpo calloso, tallo cerebral, fibras U, nervios pticos, vas pticas y el cordn medular cervical. Estas lesiones se caracterizan por ser variadas en tamao, forma y duracin, lo cual est determinado por el grado de severidad de la inflamacin y la extensin de la alteracin de la BHE (Figura 1). La secuencia de inversin recuperacin con atenuacin del fluido (FLAIR) es, entre las secuencias de T2, la ms sensible para la deteccin de lesiones especialmente las localizadas en la sustancia gris y periventriculares, las cuales pueden ser enmascaradas por la seal del lquido cefalorraqudeo (Figura 2). Las lesiones en imgenes de T2 tienen configuracin ovoide bien demarcada con distribucin perpendicular a la superficie ventricular dedos de Dawson. El infiltrado de clulas inflamatorias perivenulares, sigue el trayecto de las vnulas afectadas causando dilatacin de los espacios perivasculares (Figura 1B). El nmero o volumen total de lesiones en las imgenes de T2 ofrece una medicin cuantitativa aproximada del dao tisular acumulado debido a la enfermedad. Aunque esta medicin no considera el compromiso patolgico subyacente en la sustancia blanca de apariencia normal (SBAN), puede ser til en el monitoreo de la progresin

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y actividad de la enfermedad y en la evaluacin de la respuesta al tratamiento. La presencia de realce anormal en las imgenes de T1 contrastadas es la primera manifestacin de ruptura de la BHE. Las lesiones captantes en la mayora de los casos son clnicamente silenciosas. Aunque el nmero de lesiones hipercaptantes depende de la intensidad del proceso inflamatorio, su deteccin depende de la dosis de contraste utilizada y la fase del proceso en la que se obtienen las imgenes. Silver y colaboradores lograron establecer en imgenes de T1 con triple dosis de contraste, alteracin de la BHE en lesiones que no realzaban con dosis convencionales y en la SBAN. En general, las lesiones hipercaptantes presentan realce nodular homogneo que evoluciona a realce incompleto en anillo en el 66 a 99 por ciento de las lesiones desmielinizantes comparativamente con el realce incompleto en anillo observado en el 6-17 por ciento de los abscesos y tumores cerebrales. Ms del 90 por ciento de las lesiones dejan de realzar a los seis meses pero permanecen hiperintensas en las imgenes de T2 y cerca del 8 por ciento desaparecen tanto en las imgenes de T2 como de T1. En las imgenes de T1 sin contraste las lesiones en la fase aguda pueden ser hipointensas por la presencia de edema, luego pueden evolucionar a isointensas y un 40 por ciento persisten hipointensas constituyendo los agujeros negros (black holes) los cuales representan destruccin de tejido (Figura 1C).

LESIONES CORTICALES
La deteccin de lesiones corticales se dificulta por la baja cantidad de mielina en la corteza, lo que hace que el tiempo de relajacin de T2 en la corteza sea mayor que en la sustancia blanca, observando como consecuencia que en las lesiones corticales hay aumento discreto del tiempo de relajacin en las imgenes de T2. Adems el efecto de volumen parcial con el lquido cfalorraqudeo (LCR) presente en los surcos impide la deteccin de las lesiones en RM. Otro factor que puede limitar la visualizacin de estas lesiones en RM es la ausencia de reaccin inflamatoria en las lesiones intracorticales. Con RM es difcil establecer si las lesiones son intracorticales, subcorticales o corticosubcorticales por lo que se ha utilizado el trmino de lesiones yuxtacorticales. La dificultad en la visualizacin de las lesiones corticales podra en parte explicar la disociacin clnico-radiolgica observada en los pacientes con MS. Zarei y colaboradores reportaron seis pacientes con MS con predominio de sntomas cognitivos y neuropsiquitricos que progresaron a demencia con amnesia prominente. La carga de lesin cortical y la atrofia se han correlacionado con incapacidad fsica, epilepsia, dficit cognitivo y depresin.

NERVIOS PTICOS
Aunque el desarrollo de la RM ha permitido innovar en el estudio del sistema nervioso, no ha sucedido lo mismo con

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FIGURA 1 1 A. Imagen axial T2. Se observan mltiples lesiones hiperintesas algunas confluentes de predominio peri-ventricular, peri-atrial y compromiso de las fibras de la rodilla y esplenio del cuerpo calloso. 1 B. Imagen coronal T2. Se aprecian lesiones hiperintensas subcorticales bilaterales y periventriculares derechas confluentes. Espacios de Virchow Robin prominentes. 1 C. Imagen axial T1. Lesiones hipointensas bilaterales en la sustancia blanca de los centros semiovales que corresponden a agujeros negros.

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1B

1C

la evaluacin de los nervios pticos. Esto se debe principalmente a su tamao y movilidad y adems a la presencia de artificios causados por la grasa orbitaria, el LCR y la interfase aire-hueso en el canal ptico. Sin embargo el desarrollo de secuencias y el mejoramiento en el hardware han logrado cierta evolucin en el abordaje del estudio imagenolgico de los nervios pticos (Figura 3). En las secuencias fast spin echo (FSE) y short tau inversion recovery (STIR) el LCR da una seal alta lo que dificulta la visualizacin de las lesiones del nervio. La combinacin de tcnicas con supresin tanto de agua como de grasa permite una mejor caracterizacin de las lesiones permitiendo demostrar la presencia de atrofia luego de neuritis ptica. Las imgenes seriadas de transferencia de magnetizacin (MTI) han permitido evaluar el proceso de desmielinizacin y remielinizacin de los nervios pticos. Las mediciones confiables de difusin pesada (DWI) y del tensor de la difusin (DTI) han hecho posible la evaluacin de la integridad axonal del nervio ptico

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2A

2B

FIGURA 2 A. Imagen sagital FLAIR muestra mltiples placas a lo largo de la superficie ependimal del cuerpo calloso. 2 B. Imagen para-sagital FLAIR se observa edema y desmielinizacin perivenular ependimal que produce un aspecto estriado Dedos de Dawson.

en su porcin orbital. El uso de triple dosis de contraste en neuritis ptica aguda puede dar cierta informacin acerca del pronstico de recuperacin. Los pacientes con lesiones pequeas tienen mejor pronstico que los que tienen grandes lesiones.

TRANSFERENCIA DE MAGNETIZACIN (MT)

Esta secuencia permite evaluar la interaccin entre los protones libres y los protones ligados a macromolculas. Cuando la magnetizacin de los protones ligados se satura, la magnetizacin es transferida de estos protones a los

protones mviles, lo que causa una reduccin de la seal del tejido. Cuando este intercambio de magnetizacin no es eficiente refleja una reduccin en la capacidad de las macromolculas de los tejidos para intercambiar magnetizacin con las molculas de agua alrededor, lo indica el dao de la mielina y otras estructuras como membranas axonales. Las lesiones desmielinizantes muestran ms baja transferencia de magnetizacin que las lesiones debidas a edema inflamatorio o isquemia y las lesiones que presentan remielinizacin se asocian a aumento de la transferencia de magnetizacin. La MT ha demostrado su utilidad en la deteccin de cambios patolgicos sutiles en la SBAN, en la

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3A

3B

FIGURA 3 A. Imagen axial de T2 con saturacin de grasa muestra hiperintensidad del nervio ptico el cual presenta borramiento de sus contornos, ausencia de hiperintensidad del LCR perineural e hiperintensidad de la grasa alrededor. 3 B. Imagen coronal de T2 en la que se observa hiperintensidad del nervio ptico derecho en un paciente con neuropata ptica por EM.

sustancia blanca de aspecto borroso (dirty appearing) y ms marcados en las lesiones establecidas. Incluso en estudios longitudinales la MT ha demostrado la transformacin de reas de SBAN con disminucin de MT en lesiones nuevas en el curso de tres a seis meses.

IMGENES DEL TENSOR DE LA DIFUSIN (DTI)

El tensor de la difusin permite evaluar la direccionalidad y magnitud del movimiento de las molculas de agua en cada voxel, lo cual esta determinado por la integridad y organizacin de los tejidos. Los cambios patolgicos

en las lesiones desmielinizantes son heterogneos y pueden variar entre cambios inflamatorios agudos, edema y/o destruccin tisular. La DTI puede detectar cambios sutiles en la SBAN en pacientes con EM los cuales son ms evidentes con la progresin de la enfermedad. Los cambios tempranos en el cuerpo calloso de apariencia normal pueden detectarse con esta tcnica, lo que ratifica la predileccin de esta enfermedad por el cuerpo calloso. Los estudios con DTI en animales sugieren que las variaciones en las mediciones del valor longitudinal de Eigen se correlacionan con la integridad axonal, mientras los valores transversales se correlacionan con integridad de la mielina o edema entre los axones o

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barras de sustancia blanca. La DTI tambin permite la reconstruccin de los tractos de sustancia blanca lo cual le augura tener mucho potencial en la evaluacin de la integridad de los mismos.

ESPECTROSCOPIA POR
RESONANCIA MAGNTICA

(HMRS)
Actualmente existe evidencia suficiente que sustenta el valor de la HMRS en la evaluacin de la severidad, pronstico, seguimiento de la progresin, comprensin de la patognesis de la enfermedad y en la evaluacin de la eficacia de las intervenciones teraputicas. Los metabolitos del mapa espectral reflejan eventos especficos relacionados con la EM tales como desmielinizacin, inflamacin y disfuncin axonal y neuronal. La HMRS ha permitido demostrar los cambios diseminados en el cerebro, como reduccin de n-acetil aspartato (NAA) en las lesiones identificadas por RM convencional y adems en el tejido cerebral de apariencia normal. Se ha observado la presencia de lpidos en el margen activo de las placas por destruccin de mielina y/o presencia de restos de mielina dentro de los macrfagos. El exceso de glutamato/glutamina (GLX) en las lesiones activas puede contribuir al dao axonal, a la atrofia cerebral y a la incapacidad neurolgica; se ha reportado elevacin del pico de GLX en lesiones agudas y realce con contraste y en la SBAN. El Mioinositol (MI) considerado un indicador de proliferacin glial o gliosis su aumento se ha observado en pacientes con sndrome clnico aislado (SCA) y en varios subtipos de EM. En un estudio de pacientes con SCA, los que presentaban aumento de MI en la sustancia blanca y gris de apariencia normal desarrolla-

IMGENES POR PERFUSIN (PWI)

Se ha demostrado dao tisular similar al causado por la hipoxia en algunas lesiones de EM. Sin embargo este tipo de dao microvascular solo se ha podido evaluar mediante el uso de imgenes por perfusin. La reduccin significativa del flujo sanguneo cerebral (CBF) y la prolongacin del tiempo de transito promedio (MTT) se han descrito en la sustancia blanca periventricular de apariencia normal en los pacientes con EM comparado con controles. La mayora de las lesiones de EM presentan hipoperfusin caracterizada por disminucin del CBF y del volumen sanguneo cerebral (CBV). En la RM estas lesiones pueden no presentar el realce de tipo inflamatorio durante el estadio inicial del desarrollo. Wuerfel y colaboradores evaluaron longitudinalmente los cambios locales de perfusin y encontraron variaciones que preceden a la alteracin de la BHE. Algunos estudios han reportado aumento del CBV en lesiones agudas que realzan, lo que indica vasodilatacin asociada a inflamacin e incluso algunas lesiones crnicas presentan aumento de la perfusin lo que puede indicar reactivacin de la inflamacin.

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ron esclerosis mltiple clnicamente definida. El aumento de colina (CHO) se ha relacionado con inflamacin, desmielinizacin y remielinizacin. El N-acetyl-aspartato (NAA) es considerado el metabolito ms informativo de todos. Se considera que es un marcador especfico de viabilidad neuronal o de integridad axonal en la sustancia blanca. La reduccin de NAA se ha identificado consistentemente en lesiones agudas, lesiones crnicas, en la SBAN y en la sustancia gris de apariencia normal (SGAN) y el grado de reduccin se correlaciona con la incapacidad clnica. En general las lesiones agudas de EM, caracterizadas por realce en las imgenes contrastadas, muestran disminucin transitorias de NAA y aumento de CHO y lpidos. La reduccin transitoria de NAA se ha explicado por edema lesional, remielinizacin o reversin de la alteracin metablica. En las lesiones crnicas se observa disminucin persistente de NAA y aumento de CHO y creatina (CR). La disfuncin neuronal, documentada por disminucin de NAA, precede a la prdida de parnquima, por lo tanto es un marcador sensible y temprano de progresin de la enfermedad. El seguimiento de las variaciones del NAA ha sido til para el monitoreo del efecto de tratamiento neuroprotector.

de atrofia cerebral anual en los pacientes con EM es mayor que la ocasionada con el proceso de envejecimiento. Se ha observado que en pacientes con sndrome clnico aislado, se presenta atrofia cerebral incluso antes de la aparicin de los sntomas clnicos, especialmente en aquellos con alto riesgo de desarrollar EM. En la EM la prdida de sustancia blanca ocurre tempranamente en el curso de la enfermedad y la prdida de sustancia gris ocurre ms tardamente por degeneracin walleriana (DW). La degeneracin neuronal independiente y DW se han propuesto como mecanismos para explicar atrofia de la sustancia gris en la EM. Varios estudios resaltan la utilidad de la RM en la valoracin de la atrofia del sistema nervioso y su relacin a largo plazo con neurodegeneracin y progresin de la incapacidad. No se deben desestimar los cambios de volumen asociados al uso prologado de esteroides. Varios mtodos automticos y semiautomatizados estn disponibles para permitir la segmentacin entre sustancia blanca y gris y calcular el volumen cerebral total.

CORRELACIN DEL CAMPO MAGNTICO (MFC)

El hierro es un cofactor esencial para la ocurrencia de procesos vitales como la expresin gnica, el desarrollo neuronal, las reacciones enzimticas, la sntesis de dopamina, de heme y el transporte electrnico entre otros. Existen dos categoras de hierro en el cerebro: el hierro heme presente en la hemoglobina y algunas enzimas y el hierro no heme

MRI VOLUMETRA
La volumetra permite la cuantificacin de los efectos destructivos de las enfermedades en el cerebro. Diversos estudios han encontrado que el porcentaje

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de las cuales la ms importante son la transferrina utilizada para el transporte de hierro y la ferritina que es una forma de deposito de hierro. La presencia de hierro en los tejidos puede producir cambios en la seal por varios procesos fsicos que incluyen el aumento de la relajacin de los tejidos lo que se traduce en tiempos de relajacin ms cortos en T1, T2 y T2*; aumento del desfase de la magnetizacin e incluso puede producir artificio de distorsin magntica. La RM es particularmente apropiada para la visualizacin de regiones cerebrales patolgicamente enriquecidas con hierro y para el monitoreo de la respuesta al tratamiento. El dao oxidativo producido por el hierro se ha implicado en la lesin de los oligodendrocitos y la mielina en EM. La MFC es una nueva tcnica de contraste desarrollada para la cuantificacin del hierro in vivo y revela una relacin ms directa con las heterogeneidades microscpicas del campo. Mediante la aplicacin de MFC se ha observado aumento de los depsitos de hierro en las lesiones y reas perilesionales con ms actividad inflamatoria, contribuyendo con la dilatacin de los espacios perivasculares. Aunque an no se ha establecido si el aumento del hierro dentro y alrededor de las lesiones es debido a ruptura de la barrera, los radicales hidroxilo promovidos por el hierro se han implicado como un paso importante en el mecanismo patognico inductor de desmielinizacin. Ge y colaboradores demostraron altos niveles de MFC en los ncleos de la base de pacientes con EM los cuales se correlacionaron positivamente con el

nmero total de lesiones, sugiriendo que el aumento del hierro puede estar asociado con la disrupcin de las vas de salida del hierro debido a la presencia de lesiones de la sustancia blanca distal.

IMGENES POR
SUSCEPTIBILIDAD MAGNTICA

(SWI)
Las SWI hacen posible el contraste de los tejidos mediante el aprovechamiento de las diferencias de susceptibilidad entre los tejidos. Las venas generan contraste de susceptibilidad por los altos niveles de deoxyhemoglobina lo que permite la evaluacin de su arquitectura particularmente en la regin periventricular donde las lesiones por MS son ms frecuentes. En pacientes con EM se ha reportado marcada disminucin de la visibilidad de venas peri ventriculares comparado con controles lo que indirectamente proporciona una evaluacin del nivel metablico del oxigeno en pacientes con EM crnica.

MRI FUNCIONAL (FMRI)

La FMRI es una tcnica que permite el estudio de la funcin cerebral de una forma no invasiva. La primera descripcin de anormalidad en los patrones de activacin cerebral en pacientes con MS report reduccin de la activacin de la corteza visual en pacientes con neuritis ptica unilateral al ser estimulados el ojo afectado y el no afectado, adems, activacin

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cerebral difusa y extensa en los pacientes recuperados tanto por el ojo afectado como por el no afectado. Los estudios en pacientes con diferentes fenotipos de la enfermedad sugieren que en el curso temprano de la enfermedad las reas tpicamente dedicadas a tareas motoras, se reclutan observndose activacin bilateral de regiones. En estadio tardo se activan incluso reas dedicadas a tareas complejas como mecanismo de reorganizacin cortical. La evidencia sugiere que el aumento del reclutamiento cortical como cambio adaptativo cortical, probablemente contribuye a la limitacin del impacto funcional relacionado con el dao estructural en EM. Sin embargo, el aumento en la activacin de diferentes reas de la red motora incluyendo el tlamo, el cngulo y varias regiones en los lbulos frontales, observado en los pacientes con fatiga, sugiere que el reclutamiento de las redes cerebrales en pacientes con EM hasta cierta forma puede tener efecto perjudicial. La fMRI parece ser una tcnica muy til en la evaluacin de la patobiologa de la EM y promete gran futuro en la visualizacin de los cambios corticales

funcionales en los diferentes fenotipos de la enfermedad, en la evaluacin de los efectos de rehabilitacin motora o cognitiva y terapia farmacolgica.

CONCLUSIONES
La MRI convencional indiscutiblemente ha jugado un papel importante en el diagnstico y en la documentacin de la diseminacin en el tiempo y espacio de las lesiones en esclerosis mltiple. Sin embargo las tcnicas avanzadas de MRI, aplicadas en laboratorios de investigacin, han permitido documentar los cambios antomo patolgicos secuenciales observados en el curso de la enfermedad y su modulacin en respuesta al tratamiento. Adems por su capacidad de explorar in vivo la micro estructura y funcionamiento cerebral, demuestran mucho potencial en el entendimiento de la enfermedad. La aplicacin rigurosa y metdica de estas tcnicas en el escenario clnico es necesaria para que se logre comprender la evaluacin clnica de los pacientes con esclerosis mltiple.

LECTURAS RECOMENDADAS
- Caramia F,Pantano P, Di Legge S, et al. A longitudinal study of MR difusin changes in normal appearing white matter of patients with early multiple sclerosis. Magn Reson Imaging. 2002;20:383-388. - Catalaa I, Grossman RI, Kolson DL, et al. Multiple sclerosis: Magnetization transfer histogram analysis of segmental normal appearing white matter. Radiology 2000;216:351-355. - De Stefano N, Bartolozzi ML, Guidi L, Stromillo NL, Federico A. Magnetic resonante spectroscopy as a measure of brain damage in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2005;233:203-208. - De Stefano N, Narayanan S, Francis GS, et al. Evidence of axonal damage in the early stages of multiple sclerosis and its revelance to disability. Arch Neurol 2001;58:65-70.
GUA NEUROLGICA 9 ESCLEROSIS MLTIPLE

PG. 121 - Fernando KTM, McLean MA, Chard DT, et al. Elevated white matter myo-inositol in clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis. Brain 2004;127:1361-1369. - Festein A, Roy P, Lobaugh N, Festein K, OConnor P, Black S. Structural brain abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology 2004;62:586-590. - Filippi M, Agosta F. Magnetization transfer MRI in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2007;12:22S-26S. - Fox NC, Jenkins R, Leary SM, et al. Progressive cerebral arophy in MS: a serial study using registered, volumetric MRI. Neurology 2000;54:807-812. - Ge Y, Gonen O, Inglese M, Babb JS, Markowitz CE, Grossman RI. Neuronal cell injury precedes brain atrophy in multiple sclerosis. Neurology 2004;62:624-627. - Ge Y, Grossman RI, Babb JS, et al. Dirty appearing white matter in multiple sclerosis: Volumetric MR imaging and magnetization transfer ratio histogram analysis. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1935-1940. - Ge Y, Grossman RI, Udupa JK, BabbJS, Nyul LG, Kolson DL. Brain atrophy in relapsing-remitting multiple sclerosis:fractional volumetric analysis of gray matter and white matter. Radiology 2001;220:606-610. - Ge Y, Jensen JH, Lu H, et al. Iron accumulation in the deep gray matter of patients with multiple sclerosis measured by magnetic field correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2007. In press. - Ge Y, Law M, Johnson G, et al. Preferential occult injury of corpus callosum in multiple sclerosis measured by diffusion tensor imaging. J Magn Reson Imaging 2004;20:1-7. - Ge Y. Seeing is believing in vivo evolution of multiple sclerosis pathology with magnetic resonance. Top Magn Reson Imaging 2006;17:295-306. - Geurts JJ, Bo L, Pouwels PJ, Castelijns JA, Polman CH, Barkhof F. Cortical lesions in multiple sclerosis: combined postmortem MR imaging and histopathology. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:572-577. - GeY, Law M, Johnson G, et al. Dynamic susceptibility contrast perfusion MR imaging of multiple sclerosis lesions: Characterizing hemodynamic impairment and inflammatory activity. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1539-1547. - Griffin CM, Chard DT, Ciccareli O, et al. Diffusion tensor imaging in early relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2001;7:290-297. - Haacke EM, Xy Y, Cheng YC, et al. Susceptibility weighted imaging (SWI). Magn Reson Med 2004;52:612-618. - Hemmer B, Kieseier B, Cepok S, Hartung HP. New immunopathologic insights into multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2003;3:246-255. - Hickman SJ, Toosy AT, Jones SJ, et al. Serial magnetization transfer imaging in acute optic neuritis. Brain 2004;127:692-700. - Hickman SJ, Toosy AT, Miszkiel KA, et al. Visual recovery following acute optic neuritis: a clinical, electrophysiological and magnetic resonance imaging study. J Neurol 2004;251:996-1005.

CAPTULO 9 IMAGENES EN ESCLEROSIS MLTIPLE

PG. 122 - Hickman SJ, Wheeler-Kingshott CAM, Jones SJ, et al. Optic nerve diffusion measurement from diffusion weighted imaging in optic neuritis. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:951-956. - Hickman SJ. Optic nerve imaging in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2007;17:42S-45S. - Jara H, Sakai O, Mankal P, et al. Multispectral quantitative magnetic resonance imaging of brain iron stores. A theoretical perspective. Top Magn Reson Imaging 2006;17:19-30. - Jensen JH, Chandra R, Ramani A, et al. Magnetic field correlation imaging. Magn Reson Med 2006;55:1350-1361. - Kapeller P, Brex PA, Chard D, et al. Quantitative HMRS imaging 14 years after presenting with a clinically isolated syndrome suggestive of multiple sclerosis. Mult Scler 2002;8:207-210. - Khan O, Shen Y, Caon C, et al. Axonal metabolic recovery and potencial neuroprotective effect of glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11:646-651 - Lassmann H. Hypoxia-like tissue injury as a component of multiple sclerosis lesions. J Neurol Sci 2003;206:187-191. - Law M, Saindane AM, Ge Y, et al. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple sclerosis: perfusion MR imaging findings in normal appearing white matter. Radiology 2004;231:645-652. - Lin A, Ross BD, Harris K, Wong W. Efficacy of proton magnetic resonance spectroscopy in neurological diagnosis and neurotherapeutic decision making. NeuroRX 2005;2:197-214. - Lucchinetti CF, Bruck W, Lassmann H. Evidence for pathogenic heterogeneity in multiple sclerosis. Ann Neurol 2004;56:308- McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;50:121-127. - Narayana PA. Magnetic resonance spectroscopy in the monitoring of multiple sclerosis. J Neuroimaging 2005;15:46S-57S. - Pike GB, De Stefano N, Narayanan S, et al. Multiple sclerosis magnetization transfer MR imaging of white matter before lesion appearance on T2 weighted images. Radiology 2000;215:824-830. - Rao AB, Richert N, Howard T, et al. Methylprednisolone effect on brain volume and enhancing lesions in MS before and during IFNbeta-1b. Neurology 2002;59:688-694. - Rocca MA, Agosta F, Colombo B, et al. fMRI changes in relapsing-remitting multiple sclerosis patients complaining of fatigue after INF beta-1a injection. Hum Brain Mapp 2007;28:373-382. - Rocca MA, Colombo B, Falini A, et al. Cortical adaptation in patients with MS: a cros-sectionl functional MRI study of disease phenotypes. Lancet Neurol 2005;4:618-626. - Rocca MA, Filippi M. Functional MRI in multiple sclerosis. J Neuroimaaging 2007;17:36S-41S.
GUA NEUROLGICA 9 ESCLEROSIS MLTIPLE

PG. 123 - Rovaris M, FilippiM, Minicucci L, et al. Cortical/subcortical disease burden and cognitive impairment in patients with multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:402-408. - Schmierer K, Scaravilli F, Altmann DR, Barker GJ, Miller DH. Magnetization transfer ratio and myelin in postmortem multiple sclerosis brain. Ann Neurol 2004;56:407-415 - Silver NC, Tofts PS, Symms MR, Barker GJ, Thompson AJ, Miller DH. Quantitative contrasts enhanced magnetic resonace imaging to evaluate blood brain barrier integrity in multiple sclerosis: a preliminary study. Mult Scler 2001;7:75-82. - Song SK, Sun SW, Ju WK, Lin SJ, Cross AH, Neufeld AH. Diffusion tensor imaging detects and differenciates axon and myelin degeneration in mouse optic nerve after retinal ischemia. Neuroimage 2003;20:1714-1722. - Spatt J Chaix R, Mamoli B. Epileptic and non-epileptic seizures in multiple sclerosis. J Neurol 2001;248:2-9. - Srinivasan R, Sailasuta N, Hurd R, Nelson S, Pelletier D. Evidence of elevated glutamate in multiple sclerosis using magnetic resonante spectroscopy at 3 T. Brain 2005;128:1016-1025. - Wattjes MP, Lutterbey GG, Harzheim M, et al. Imaging of inflammatory lesions at 3.0 Tesla in patients with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis: a comparison of fluid-attenuated inversion recovery with T2 turbo spin-echo. Eur Radiol 2006;7:1494-1500. - Wolinsky JS, Narayana PA. Magnetic resonance spectroscopy in multiple sclerosis: window into the deseased brain. Curr Opin Neurol 2002;15:247-251. - Wuerfel J, Bellmann-Strobl J, Brunecker P, et al. Changes in cerebral perfusion precede plaque formation in multiple sclerosis: a longitudinal perfusion MRI study. Brain 2004;127:111-119. - Xu J, Kobayashi S, Yamaguchi S, Iijima K, Okada K, Yamashita K. Gender effects on age-related changes in brain structure. AJNR Am J Neurol 2000;21:112-118. - Zarei M, Chandran S, Compston A, Hodges J. Cognitive presentation of multiple sclerosis: evidence for a cortical variant. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:872-877. - Zivadinov R, Bakshi R. Central nervous system atrophy and clinical status in multiple sclerosis. J Neuroimaging 2004;14:275-355. - Zivadinov R, Cox JL. Neuroimaging in multiple sclerosis. Int Rev Neurobiol 2007;79:449-74.

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