AEPNYA

Protocolos 2.008

TRASTORNOS PSICOSOMTICOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

DEFINICIN Y CONCEPTO En la actualidad no existe consenso sobre lo que constituyen los Trastornos Somatoformes en la infancia. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV los definen como un grupo de trastornos en los que la caracterstica comn es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. Los cuadros somatoformes pueden clasificarse en: a) aquellos en que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas fsicos o disfunciones (p. ej: trastorno de conversin), b) aquellos en los que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de patologa fsica (los trastornos clsicamente psicosomticos: colitis ulcerosa, asma) y c) aquellos en que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental (p. ej.: trastornos de la alimentacin). En las aportaciones sobre la Psicopatologa del desarrollo se plasman los trabajos de la escuela francesa (Lebovici), inglesa (Stern - Winicott) y norteamericana (Brazelton), ponindose de manifiesto que el beb ya no es algo pasivo, sino algo activo en la interaccin con el entorno. En la etapa infantil, la clnica psicosomtica representa una forma prevalente de la Expresin del Sufrimiento Emocional: el trastorno psicosomtico aparece cuando los afectos o las emociones no pueden expresarse normalmente, y cuando la energa que permanece encerrada en el organismo de forma crnica produce una disfuncin en los rganos. En definitiva, en la somatizacin el mecanismo defensivo es bsico, de supervivencia (ante la angustia producida por un conflicto psquico), y tiene como resultado un trasvase de lo psquico a lo somtico, escogiendo uno o varios rganos privilegiados por su valor simblico o su minusvala fisiogentica previa. El sntoma posee una funcin defensiva: cuando el sntoma est presente, la angustia desaparece.

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AEPNYA EPIDEMIOLOGA / PREVALENCIA

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Los Trastornos Psicosomticos son una de las formas clnicas de expresin ms comn de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia. Conocer las etapas del desarrollo y las caractersticas del funcionamiento mental es fundamental para comprender la etiopatogenia de dichos trastornos. En la prctica clnica, fundamentalmente en Atencin Primaria, se tiende a buscar una causa orgnica a las quejas somticas en la edad peditrica, por lo que los datos de prevalencia y/o derivacin a servicios especializados son variables dependiendo de las fuentes consultadas. 0-2 AOS TASA PREVALENCIA NIOS 1,4% NIAS 0,5% 3-5 AOS NIOS 9% NIAS 7,2% 6-11 AOS 12,5% (*)

(*) En las nias se incrementa del 10% a los 6 aos al 30% a los 11 aos; en los varones se presentan dos picos a los 8 y 10 aos con una prevalencia del 40%. (J.L. Pedreira, 1991)

En un estudio realizado en una Unidad de SMIJ (Loo, 2003) sobre 100 nios y adolescentes con quejas somticas, se encontr una proporcin de: dolor abdominal recurrente: 30%, cefaleas y mareos: 19%, palpitaciones: 15%, dificultad en deglucin: 9%, marcha inestable: 9%, visin borrosa: 6%, artralgias: 2-3%, y sntomas menstruales: 3%. NECESIDAD DE UNIDAD DE CRITERIOS La mayor parte de los nios con trastornos somatomorfos no cumplen todos los criterios requeridos en las clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-IV) para dichos trastornos. Al mismo tiempo el diagnstico se realiza por exclusin, lo que conlleva una serie de problemas (que la enfermedad fsica no se haya manifestado todava, que no se conozca suficientemente, que los medios tcnicos no sean apropiados, o incluso que tenga un origen orgnico aunque exacerbado por aspectos psicolgicos).

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AEPNYA EDADES DE RIESGO y DIANAS

Pedreira & Menndez Respiracin clicos vmitos anorexia regurgitaciones

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0-6 meses

6-12 meses espasmos de sollozo asma mericismo diarrea rebelde colitis ulcerosa rumiacin

Alimentacin

Excrecin

Neurolgico

insomnio

insomnio

Endocrinologa

Dermatologa

atopias

atopias

Infancia y adolescencia espasmos sollozo asma caprichos alimenticios anorexia y bulimia obesidad abdominalgia ulcus enuresis estreimiento encopresis megacolon algias migraas insomnio Gilles de la Tourette retraso psicgeno del crecimiento diabetes alopecias psoriasis tricotilomana dermatitis / acn pruritos

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AEPNYA Figura 1.- SIGNOS Y SNTOMAS DE DETECCIN Y/O DERIVACIN Individuales: Alteracin proceso vinculacin Alexitimia Caractersticas temperamentales: perfeccionismo, represores Amplificacin somatosensorial Cambios organizacin personal de la vida Familiares: Negacin conflictos Dificultad resolucin problemas Inadecuacin aportes afectivos Sobreproteccin excesiva

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FACTORES FAVORECEDORES

VULNERABILIDAD

Acontecimientos Vitales Estresantes: - prdida/duelo - nacimiento hermano - cambio domicilio/colegio - fracasos escolares - frustracin amorosa Sntoma similar en figuras de apego (identificacin proyectiva) Demanda momento evolutivo

FACTORES PRECIPITANTES

Ganancia primaria y secundaria Distorsiones cognitivas Alteraciones perceptivas Factores iatrognicos Antigedad del cuadro Comorbilidad

FACTORES MANTENEDORES

TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

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AEPNYA Figura 2.- PROTOCOLO DIAGNSTICO SNTOMAS FSICOS

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Preeminencia factores orgnicos

Preeminencia factores psicolgicos

Preeminencia factores intencionales

ENFERMEDAD ORGNICA VERDADERA

TRASTORNO SOMATOMORFO/ PSICOSOMTICO

AFECCIONES FINGIDAS

Factores psicolgicos que influyen en enfermedades orgnicas

CUMPLE CRITERIOS DSM-IV?: -Sntomas -Duracin -Afectacin social, familiar, escolar S No OTROS TRASTORNOS MENTALES CON SNTOMAS SOMTICOS

1. Anamnesis. 2. Exploracin clnica: -orgnica -psicopatolgica 3.- Factores estresantes 4.- Evitar repeticin pruebas complementarias 5.- Entrevista: Funcionamiento psquico Nivel de empata Formaciones simblicas: - dibujos temticos - juego diagnstico - sueos fantasas

No

COMORBILIDAD?

CONFIRMACIN CRITERIOS? S

Depresin Ansiedad

DIAGNSTICO DE TRASTORNO SOMATOMORFO

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AEPNYA Figura 3.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Considerar enfermedad mdica o consumo de sustancias y tener en cuenta si los sntomas fsicos se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
No

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A. Sntomas debidos a enfermedad mdica B. Sntomas inducidos por sustancias C. Otros trastornos mentales

El sntoma predominante es un sntoma neurolgico inespecfico?

No

TRASTORNO DE CONVERSIN (F44.x)

El sntoma predominante es dolor y los factores psicolgicos desempean un papel importante?

No

TRASTORNO POR DOLOR (F45.5)

Preocupacin por la idea de tener una enfermedad grave?

No

HIPOCONDRA (F45.2)

Preocupacin por un defecto imaginado del aspecto fsico?

No

TRASTORNO DISMRFICO CORPORAL (F45.2)

Existen mltiples sntomas fsicos inespecficos?

No

A. TRASTORNO DE SOMATIZACIN (F45.0) B. TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO (F45.1)

Los sntomas fsicos son producidos de modo intencional?

No

A. SIMULACIN (Z76.5) B. TRASTORNO FACTICIO (F68.1)

Los sntomas fsicos son significativos y no cumplen criterios para un trastorno somatomorfo especfico?
No

TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO (F45.9)

No existe trastorno, pero se necesita indicar la presencia de sntomas

SNTOMA MDICO INESPECFICO (R68.8)

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AEPNYA Figura 4.- ALGORITMO TERAPUTICO DIAGNSTICO TRASTORNO SOMATOMORFO

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PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Escuchar nio-familia / contextualizar Explorar zona afectada Evitar: no es nada, es hereditario Animar a: no dramatizar, evitar alarmismo Evitar iatrogenia y pruebas innecesarias Enlazar sntoma - malestar general Deshacer ideas errneas sobre salud Sensibilizar sobre aspectos emocionales (favorecedores/mantenedores)

DERIVACIN A SMIJ ante: Comorbilidad Gravedad del proceso Alteracin relaciones padres-hijo/a Dificultad relacin con profesional sanitario Dificultad de manejo tras 3-4 semanas

INTERVENCIN TERAPUTICA ESPECIALIZADA

PSICOTERAPIA: Individual Familiar Grupal

APOYO PSICOSOCIAL: Asociaciones autoayuda Actividades ldicas y educativas Visitas domiciliarias

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: Ansiolticos A. tricclicos ISRS

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AEPNYA BIBLIOGRAFA

Protocolos 2.008

1. Campo J V. Somatization in children and adolescents. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry.1994; 33: 1223-1234. 2. Garca-Campayo, J.: Trastornos somatomorfos. Nuevas Fronteras en Psiquiatra. Barcelona: SCM, 2002. 3. Garralda, M. E. AND Baley, D.: Pediatrician identification of Psychological factors associated with general pediatric consultation. J. Psychosomatic Rev., 1990, 34, 3, 303-312. 4. Loo J.; Ochando G. Trastornos somatomorfos en la Infancia. Rev. Psiquiatra Infanto-Juvenil. May. 2003; 19: 30-35. 5. Pedreira J.L.: Protocolos de salud Mental Infantil para atencin Primaria. Madrid: ARAN-ELA, 1995. 6. Pedreira, J.L.; Sardinero, E.: Prevalencia de trastornos mentales de la infancia en atencin primaria peditrica. Actas Luso-esp. Neurol. Psiquiatra, 1996, 24, 4, 173190. 7. Toms, J.; Pedreira, J.L.: Condicionantes psicosomticos y su tratamiento en la infancia y la adolescencia. Barcelona: Laertes, 2002. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA 1. Ajuriaguerra J. Enfermedades psicosomticas. Manual de Psiquiatra Infantil. Barcelona: Ed. Mason. 1990, Pag. 733-767. 2. American Psychiatric Association: Manual estadstico y diagnstico de los trastornos mentales: DSM-IV. Barcelona: Toray-Masson, 1995. 3. Lopez Ibor, J.J. (Coord): CIE-10: Trastornos Mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992. 4. Lopez Ibor, J.J. (Coord): DSM-IV TR para Atencin Primaria: manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, 2004. 5. Pedreira, J.L.; Palanca, I.: Los Trastornos Psicosomticos en la Infancia y Adolescencia. Rev. Psiquiatr Psicol Nio y Adolesc. 2001, 3 (1): 26-51.

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