ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Y EMBARAZO.

Dr. Jorge Avils M. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

el embarazo los sntomas gastrointestinales se vuelven difciles de evaluar y los hallazgos fsicos a menudo son enmascarados por el tero en desarrollo y su contenido

Durante

Esquema de Presentacin
I.- Enfermedades del tracto G.I. Superior. II.- Enfermedades del intestino delgado y del colon. III.- Enfermedades del hgado. IV.- Enfermedades de la vescula biliar y del pncreas.

I.- Enfermedades del tracto G.I. superior

1.- Hiperemesis Gravdica: Presencia de vmitos persistentes que producen prdida de peso, deshidratacin, acidosis por inanicin, alcalosis por la prdida de HCl (vmitos) e hipopotasemia. Puede conducir a disfuncin heptica transitoria.

niveles sricos de gonadotrofina o estrgenos Tratamiento: corregir desequilibrio cido-base,hidratacin, descartar otras causas de vmitos, asociando manejo psicolgico.

2.- Esofagitis por reflujo: Se produce por la relajacin del esfnter esofgico inferior (pirosis). Tratamiento: elevacin de la cabeza de la cama e ingesta de anticidos orales.Slo de persistir molestias utilizar cimetidina.

3.- Hernia hiatal: Podran producirse por aumento de la presin intraabdominal. Regresan en formas espontnea en un % importante post parto. Puede producir vmitos, dolor epigstrico e incluso HDA.

4.- Hernia diafragmtica: Kurzel y col. en 1988, revisaron asociacin de hernia diafragmtica y embarazo. Slo encontraron 18 casos (sintomticos), los que presentaron obstruccin aguda y mortalidad materna de 45%. Por lo anterior concluyeron que ante la presencia de hernia era recomendable su reparacin. 5.- Acalasia: Alteracin motora del msculo liso esofgico y esfnter inferior por inervacin defectuosa que produce falta de relajacin.Muy poco frecuente en asociacin con embarazo. Tratamiento: alimentos blandos y eventual dilatacin con baln.

6.- Ulcera pptica: Poco frecuente durante el embarazo e incluso las que la presentan como diagnstico previo mejoran(Parkland Hospital). Tratamiento: Rgimen y suspenciones anticidas.De ser necesario utilizar terapia anti H. Pilori. 7.-Hemorragia digestiva alta: Asociada a nuseas y vmitos desgarros de Mallory-Weiss, cuyo manejo incluye desde terapia salina helada tpica hasta cimetidina e.v. Hay que distinguir del Sd. de Boerhaave (ruptura esofgica por aumento de presin).

II.- Enfermedades del intestino delgado y colon

1.- Constipacin: Se produce por enlentecimiento de la motilidad.Su incidencia est en directa relacin con la ingesta de fibras.Generalmente oligosintomtico puede llegar a producir megacolon. 2.- Enfermedad inflamatoria del intestino: Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn son ms frecuentes en mujeres en edad frtil. Donaldson concluy: - embarazo no probabilidad de sufrir la enfermedad

- enfermedad no se reactiva durante embarazo, pero si ocurre puede ser grave. - enfermedad activa al inicio le confiere mal pronstico al embarazo. - evaluaciones diagnsticas no deben posponerse - terapias, incluidos corticoides, deben continuar; en cuanto a ciruga, si est indicada debe realizarse. La colitis ulcerosa tiene pocos efectos adversos sobre el embarazo (Modigliani y Bernades,1995,estudio mostr 85% de RN normales).La mayor causa de agravamiento cuando es enfermedad de base es la psicgenamegacolon txicosepsis. La enfermedad de Crohn tampoco afectara al embarazo (Miller,1986;Modigliani y Benades,199580% de RN sanos). En ambas situaciones, en los casos severos, la alimentacin parenteral tiene cabida en el tratamiento.

3.- Obstruccin intestinal: Meyerson y col.,1995, comunicaron incidencia de 1/ 17000 partos.Perdue y col.,1992, haban comunicado incidencia de entre 1/1500 a 1/65000.La principal causa adherencias (60-70% segn Connolly y col.,1995).

Complicacin grave del embarazo, se debe a la presin que ejerce el tero en crecimiento sobre las adherencias intestinales. Segn Davis y Bohon,1983,es ms frecuente en : - 1/2 del embarazo( tero rgano abdominal) - al trmino (descenso de cabeza fetal) - post-parto inmediato (cambio agudo del tamao del tero). Clnica: Nuseas y vmitos(80%);dolor abdominal continuo o clico (98%);dolor a la palpacin abdominal (78%);ruidos intestinales anormales (55%). Mortalidad puede ser alta por retraso de diagnstico (Perdue,1992 seala 6%).

4.- Apendicitis: Mazze y Kallen,1991, comunicaron una incidencia de 1/1500.El diagnstico se hace difcil porque: - anorexia, nuseas y vmitos son sntomas comunes. - cambio antomico apendicular con el avance del embarazo. - leucocitosis normal - presencia de otras enfermedades:pielonefritis,clico renal,el abruptio placentae y la degeneracin de un mioma. - sntomas atpicos mayores hacia el final del embarazo. Mortalidad materna llega al 5% (Sharp, 1994),la prdida fetal llega hasta el 15% .

Errores diagnsticos van desde 23% en primer trimestre a 43% en los dos ltimos (la gran mayora confirmado al momento de la ciruga). Durante la ciruga y recuperacin se usan antibiticos. 5.- Colitis aguda: No difiere de la poblacin general,en sus diferentes formas de presentacin: - gastroenteritis viral - diarrea del viajero(E. Coli) - sd.disentrico (shigella, salmonela, campylobacter, etc.) - por antibiticos colitis pseudomembranosa (C. difficile)

III.- Enfermedades del Hgado

Se dividen en: - Las que coinciden con el embarazo y estn especficamente relacionadas con ste (hepatitis viral, insuficiencia heptica por drogas, CIE, hgado graso agudo, dao hepatocelular por preeclamsia severa y eclamsia y disfuncin heptica por hiperemesis gravdica).

- Las enfermedades crnicas sobre las que sobreviene un embarazo (hepatitis crnica, cirrosis o posterior a transplante heptico).

1.- Fisiologa heptica del embarazo:

2.- Colestasis intraheptica del embarazo: Se caracteriza por prurito palmo plantar, ictericia o ambas.La principal lesin histolgica es la colestasis intraheptica con coloracin biliar centrolobulillar sin clulas inflamatorias o proliferacin de clulas mesenquimatosas. 2.1.- Patogenia: Concentraciones de estrgenos en mujeres susceptibles y drogas que disminuyen el transporte canalicular mximo las que agravan la enfermedad; lo anterior determinara eliminacin incompleta de los cidos biliares y acumulacin de los mismos.( contractilidad de msculo liso). Pueden estar elevados 10 a 100 veces, aunque habran otros factores pues en el 20% de los casos se encuentran normales.

2.2.- Etiologa: Es desconocida, se identifican factores predisponentes: a)Genticos:mayor incidencia en grupos tnicos y familiares. b)Ambientales:cambios con la alimentacin y variaciones estacionales;no recidiva en todos los embarazos. c)Hormonales:aparece exclusivamente en el embarazo, recidiva en 30%, ms frecuente en embarazo mltiple y cuadro simil al que presentan usuarias de ACO (con antecedente de CIE).

2.3.- Diagnstico: - Clnica - Laboratorio:hiperbilirrubinemia conjugada fosfatasas alcalinas leve o N de GAT(mx 250U/L) histologa (biopsia) 2.4.- Manejo: Antihistamnicos asociado a monitoreo estricto de la unidad feto placentaria. 2.5.- Efectos sobre el embarazo: L.A. contaminado con meconio, sntoma de parto prematuro y parto prematuro ( mal resultado perinatal).

3.- Hgado graso agudo: Complicacin rara de ver pero a menudo mortal tanto para la madre como para el feto. Incidencia de 1/10000 a 15000embarazos (SchorrLesnick y col.,1991; Watson y Seeds,1990).Corroborado por Reyes y col. en 1994 para Chile. 3.1.- Patogenia: Se desconoce.Existen algunas evidencias que sugieren que las anormalidades adquiridas en las mitocondrias, en el metabolismo intermediario de los cidos grasos,o en ambos, podran ser la causa. Sims y col. 1995deficiencia familiar de la cadena larga 3-hidroxacil-CoA deshidrogenasa. Rara vez recidiva

3.2.- Clnica: - Edad media de presentacin 37.5 semanas (Castro y col.,1995). - Ms frecuente en nulparas, con feto varn o con gestacin mltiple. - Malestar general, anorexia, nuseas, vmitos, dolor epigstrico e ictericia progresiva. - Hipertensin, proteinuria y edema (50%). 3.3.- Laboratorio: - Hipofibrinogenemia - Estudios de coagulacin prolongados - Hiperbilirrubinemia (menor de 10 mg/dl) - Transaminasas sricas de 300 a 500 U/L. - Hemoconcentracin y leucocitosis - Trombocitopenia leve y hemlisis - Antitrombina III reducidos(Castro,1996)

3.4.- Complicaciones: - Coagulopata, por consumo de pro coagulantes.Severa en 55% de los casos. - Hipoglicemia marcada. - Coma heptico evidente (60%) - Durante el proceso de recuperacin es frecuente la evidencia de pancreatitis aguda y ascitis. 3.5.- Efectos sobre el embarazo: - Mortalidad materna baja - Mortalidad fetal alta (hasta 90%) 3.6.- Manejo: - Parto

4.- Hgado en preeclamsia y eclamsia: Puede esta comprometido en grado variable tanto funcional como histolgicamente. 4.1.- Patogenia: El hgado es rgano blanco para la enfermedad severa.Las lesiones se explicaran por espasmo arterial y la consiguiente isquemia. Hallazgos hepticos:

4.2.- Clnica: - Sntomas hipertensivos evidentes, aunque el compromiso heptico tiene mayor correlacin cundo est presente el dolor epigstrico. - Transaminasas moderadamente ( 200 a 500 U/L). - Hiperbilirrubinemia de 2 a 4 mg/dl - La insuficiencia heptica y la coagulopata no son caractersticas,sin embargo pueden desarrollar sd. de HELLP. - Hemorragia subcapsular o intraheptica que puede llegar a ocasionar rotura del mismo. - Puede asociarse o superponerse a Hgado graso agudo. 4.3.- Manejo: - Parto

4.4.- Hematoma y rotura del hgado: Incidencia de 1/45000 (Smith y col.,1991). Ms frecuente en superficie diafragmtica del lbulo heptico derecho.Slo en ocasiones intraheptico. Sntoma cardinal dolor en hipocondrio derecho,diagnstico se confirma con TAC. El manejo actual incluye correcin de cualquier coagulopata y taponamiento de rotura por ciruga, con sobrevida superiores al 80% (slo 25% con lobectoma).

5.- Hepatitis viral: Es la enfermedad heptica seria que ms se observa en las embarazadas. Existen por lo menos 5 tipos: A, B, D (agente delta asociado con B), C y E. La clnica comprende nuseas, vmitos, cefaleas y malestar general. Luego de 1 a 2 semanas se agrega ictericia (5 a 20 mg/dl) y fiebre de baja intensidad. Transaminasas (GAT) de 400 a 4000 U/L Recuperacin clnica y bioqumica en 1 a 2 meses. 5.1.- Hepatitis A y embarazo: Discreto aumento de mortalidad materno-fetal no es teratognica, transmisin vertical mnima y leve aumento de PPT.La embarazada expuesta debe recibir gamaglobulina profilcticamente (La hepatitis E se comporta igual).

5.2.- Hepatitis B y embarazo: Puede complicarse con hepatitis fulminante, aunque no es ms prevalente durante el embarazo. Tratamiento sintomtico de sostn. PPT aumentado. Transmisin vertical ms frecuente durante la lactancia. RN se convierten en portadores crnicos (85%). Dicho riesgo se correlaciona con la presencia del antgeno e materno y antgeno de superficie de hepatitis B. Hepatitis D se comporta de la misma forma. 5.3.- Hepatitis C y embarazo: Existen pocos antecedentes.Los resultados perinatales no fueron afectados.Seroprevalencia va desde 1.5% a 5.2%.Tiene una tasa de transmisn vertical de 6%.

6.- Hepatitis crnica y embarazo. El efecto depender del dao heptico existente. Pacientes evolucionan en forma trpida con una alta tasa de abortos, requiriendo asesora desde el punto de vista del control de natalidad ulterior. 7.- Cirrosis: Alta tasa de infertilidad. Alta tasa de abortos, con pronstico materno graveHDA por vrices esofgicas.

IV.- Enfermedades de la vescula biliar y el pncreas

1.- Colelitiasis y colecistitis: Aumentara el riesgo de litiasis vesicular.El volumen pre y post prandial est aumentado al doble lo que facilita la retencin de cristales de colesterol base para la formacin de clculos.Incidencia 1/1000 embarazos. Manejo:Ha evolucionado a travs de los aos hacia un manejo ms agresivo quirrgico.

2.- Pancreatitis: El embarazo no la predispone. Incidencia de 1/3300 a 4000 embarazadas. La coexistencia con colelitiasis es frecuente. Existira una predisposicin familiar (sd. hiperlipidmico familiar triglicridos;Deficiencia familiar de lipoprotenlipasa). 2.1.- Etiologa: Inflamacin de la glndula seguida de activacin enzimtica y consiguiente autodigestin con ruptura de la membrana celular y protelisis, edema, hemorragia, y necrosis. 2.2.- Clnica: - Dolor epigstrico leve a discapacitante, nusea, vmitos y distensin abdominal.Fiebre de baja intensidad y taquicardia con hipotensin frecuente.

2.3.- Laboratorio: - Amilasa srica 3 veces ms altos, aunque no hay correlacin con la gravedad. - Leucocitosis e hipocalcemia (menor de 8 mg/dl). - Bilirrubinemia y transaminasas con leve elevacin. - Se correlacionan con gravedad: insuficiencia respiratoria, shock, reposicin masiva de coloides, hipocalcemia y/o lquido hemorrgico en la paracentesis. 2.4.- Manejo: - Analgsicos, hidratacin intravenosa y alimentacin parenteral. Puede, en los casos severos, llegar a necesitar de ciruga.

BIBLIOGRAFA.
Cunnigham F, Mac Donald P, Gant N, Leveno K, Gilstrop L, Hanking G, Clark S: Williams Obstetricia, 20 ed. 1998; 50: 1063-1090.