GUIA PARA PRCTICA CLINICA FIEBRE SIN LOCALIZACION EN NIOS DE 0 36 MESES I.

. NOMBRE Y CODIGO: Fiebre sin localizacin en nios de 0 36 meses Cdigo CIE 10: R 50.9 II. DEFINICION: Fiebre: Temperatura rectal igual o mayor a 38.0 C Fiebre sin Localizacin: Enfermedad febril aguda (< 4 7 das) en la cual la etiologa de la fiebre no es evidente despus de una historia y examen fsico minucioso. Infeccin Bacteriana Severa: Infeccin que si no es reconocida o tratada adecuadamente, pueden poner en peligro la vida del paciente (Meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis sptica, infecciones del tracto urinario, neumonas y enteritis) Bacteriemia Oculta: Presencia de bacterias en sangre perifrica en un nio previamente sano, que se observa bien, con fiebre, que adems no luce crticamente enfermo y cuyas condiciones clnicas permiten tratarlo ambulatoriamente. Apariencia Toxica: Presentacin clnica caracterizada por Letargia, pobre perfusin perifrica, cianosis, hipo o hiperventilacin. Letargia: Condicin clnica caracterizada por contacto ocular pobre o ausente, incapacidad del nio para reconocer a sus padres o para interactuar con las personas u objetos en el entorno 1.ETIOLOGIA: La fiebre en nios es causada principalmente por diversas infecciones bacterianas o virales agudas. La mayora de casos de fiebre sin localizacin se deben a enfermedades agudas, autolimitadas, generalmente de etiologa viral. Sin embargo algunos de ellos pueden evolucionar hacia una enfermedad bacteriana grave secundaria a bacteriemia oculta. Los agentes etiolgicos de bacteriemia oculta en pacientes inmunocompetentes incluyen:

Lactantes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria meningitidis

Neonatos Salmonella sp Staphylococcus aureus Streptococcus sp

Enterobacterias * Estos patgenos podran variar con la inmunizacin universal anti Haemophilus influenza tipo b y neumococo 2. FISIOPATOGENIA DE LA FIEBRE:

Infeccin, Inflamacin o Trauma

Macrfagos

Pirgenos endgenos IL-1, IL-6, IL-8, MIP-1, IFN-, FNT-

Antipirticos endgenos IL-10, FNT-, AVP, -MSH

(+/-)

(+)

(-)

Hipotlamo Set point Trmico

Iniciacin de los mecanismos efectores

Fiebre

Despus del contacto con un estmulo infeccioso o inflamatorio, las citokinas son producidas por los macrfagos y otras clulas inmunes. La fiebre es estimulada por los pirgenos endgenos [Interleukina (IL)-1, IL-6, IL-8, Protena Inflamatoria del Macrfago-1(MIP-1), e Interfern-(IFN-)] e inhibida por los antipirticos endgenos [IL-10. Arginina vasopresina (AVP), Factor de necrosis tumoral (TNF-), y Glucocorticoides]. Esta es la suma de las interacciones de los pirgenos endgenos y antipirticos, responsables de la intensidad y magnitud de la fiebre. Las citokinas estimulan al hipotlamo para aumentar el set point trmico. Esto produce la iniciacin de mecanismos fisiolgicos y del comportamiento que aumentan la produccin de calor y disminuyen la perdida de calor para finalmente producir fiebre. 3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: La fiebre constituye la principal causa de atencin tanto en consultorio (15%) como en los servicios de emergencia peditricos (10 20%). La mayora son menores de tres aos siendo la causa ms frecuente una enfermedad viral que por lo general es autolimitada. En los 2 primeros aos de vida los nios pueden tener en promedio 4 a 6 episodios agudos siendo menos frecuente en los primeros 3 meses de vida. La fiebre sin localizacin puede llegar a representar entre 5% y 15% de los casos. Se estima que entre 3% al 7% de estos nios pueden presentar entre 5% y 15% de los casos. Se estima que entre 3% al 7% de estos nios pueden presentar bacteriemia oculta y de estos entre el 5% pueden desarrollar infeccin bacteriana severa. III. FACTORES DE RIESGO: No existe predisposicin racial, geogrfica o socioeconmica IV. CUADRO CLINICO: Paciente febril (Temperatura rectal >38 C) V. DIAGNOSTICO: 1. EVALUAR LA FIEBRE: Si los padres refieren haber determinado la fiebre mediante el tacto (Sensibilidad: 84%, especificad: 76%), se debe considerar que el nio

tiene fiebre, hasta que se demuestre lo contrario, mediante la toma de la temperatura rectal. En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fsica, se deber aligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos despus. Si el nio esta afebril, pero tiene historia de fiebre documentada debe ser considerado como febril. 2. DETERMINAR LA CAUSA DE LA FIEBRE: Historia clnica detallada: Tomando en consideracin lo siguiente: Tiempo de inicio y evolucin de la fiebre, as como de cualquier otra manifestacin Presencia o no de contactos con enfermos. Estado de inmunizaciones Antecedentes neonatales Enfermedades crnicas que comprometan la respuesta inmune Uso de tratamiento recientes (inmunosupresores o antibiticos)

Examen clnico completo: Con los hallazgos del examen clnico es posible valorar el riesgo y grado de toxicidad en base a una infeccin bacteriana severa, pudiendo utilizar alguno de los siguientes criterios o escalas (Ver Anexos) dependiendo de la edad del paciente y la experiencia previa del evaluador. Variacin del Riesgo: VI. Criterios de Rochester (edad 60 das o menos) Criterios de Boston (edad 28 89 das) Criterios de Philadelphia (edad 29 60 das)

Valoracin del Grado de Toxicidad: Escala de Observacin del Lactante menor (edad 8 s. o menos) Escala de Observacin de Yale

EXAMENES AUXILIARES: Se piden principalmente para hallar una infeccin Bacteriana Severa 1. DE LABORATORIO: Se deben solicitar con base en la valoracin clnica: Hemograma recuento leucocitario y formula diferencial

Hemocultivo Examen completo de orina Urocultivo Anlisis de lquidos cefalorraqudeo. Se pide de acuerdo a la valoracin clnica (apariencia txica o en nios menores de 3 meses) - Citoqumico, bioqumico, gram, coaglutinaciones - Cultivo

Leucocitos fecales y coprocultivo (si hay diarrea) Protena C Reactiva

2. DE IMGENES: Radiografa de trax (si hay dificultad respiratoria o leucocitosis > 20 000/mm3), Otras radiografas de acuerdo al criterio mdico VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1 .TRATAMIENTO CONVENCIONAL: Consta de 4 fases. Fase A- Evaluacin Inicial: (IBS): Clasificar a los pacientes en grupos de alto o bajo riesgo de IBS, a partir de los distintos datos clnicos y de laboratorio y a partir de lo cual se toman las decisiones de manejo Criterios de bajo riesgo: Apariencia sana Sin evidencia de infeccin Rec. De leucocitos: 5000 a 15000 / mm3 Rec. absoluto de bandas < 1500 / mm3 Examen de orina completa: Normales Si se tiene diarrea: Leucocitosis fecales < 5 por campo Determinar el origen del cuadro febril Historia clnica y examen fsico completo y detallado Exmenes auxiliares

Fase B Identificacin del Riesgo de infeccin Bacteriana Severa

Fase C Conducta a seguir: a) Forma de atencin:

Dependiendo de cada caso puede ser con internamiento o ambulatorio a.1 Hospitalizacin: Menores de 1 mes Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de alto riesgo Nios de 3 a 36 meses con apariencia clnica de toxicidad o deshidratacin Nios en tratamiento ambulatorio que cursen con: a.2 Ambulatorio: Lactante de 1 a 3 meses de edad con criterios de bajo riesgo Nios de 3 a 36 meses con apariencia clnica de no-toxicidad Adicionalmente es necesario: Consentimiento informado de los familiares o apoderados procedimientos invasivos Nivel adecuado de responsabilidad de los padres Garantizar buena observacin y seguimiento en consulta Vivir cerca o contar con facilidades de transporte rpido Contar con la cooperacin del mdico en caso que y/o se realice diagnsticos teraputicos Fiebre persistente (ms evolucin inicial) Deterioro clnico Hemocultivo positivo de 2 a 3 das de la

b) Uso de antibiticoterapia (Ver Flujograma) Fase D Seguimiento: Detectar cambios desfavorables para lo cual es necesario capacitar a los padres en los signos de alarma segn el cuadro clnico de fondo Intercambio estrecho entre los mdicos y el personal de laboratorio para conocer los resultados de los cultivos bacteriolgicos sin tardanza

Concluir con un diagnostico causal de proceso febril Manejo racional del tratamiento antibitico

2. TRATAMIENTO COADYUVANTE: Se considera el control de la fiebre por medios fsicos Aunque usada frecuentemente su eficacia es cuestionada Se recomienda: Aligerar ropas Compresas de agua tibia Aumentar ingesta de lquidos Mantener en ambiente templado y ventilado (21 22 C)

Se debe evitar: Bao en agua fra Aplicacin de soluciones alcohlicas Enemas de agua helada

Son efectivos solo por corta duracin en los primeros 30 min. Pueden causar llanto, incomodidad y escalofros

3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Nombre genrico Paracetamol Ibuprofeno Vida Media (horas) 14 2

Accin*

Dosis

Dosis/Da

AP, AG AP, AG, AI

10-15 mg/kg/dosis 10 mg/kg/dosis

4-6 3-4

Metamizol ** AP, AG 14 20-30 mg/kg/dosis *Antipirtico: AP; Analgsico: AG; Antiinflamatorio: AI ** Uso restringido VIII. COMPLICACIONES: Depende de la patologa de fondo que causa la fiebre. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

No se cuanta con facilidades de ayuda diagnostica bsicos (laboratorio y imagenologa) Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.

X. FLUJOGRAMA MANEJO DEL NIO MENOR DE 1 MES CON FIEBRE SIN LOCALIZACION
Hospitalizacin

Evaluacin completa para Sepsis*

Valoracin del riesgo

Alto

Bajo

Antibioticoterapia: Ampicilina + Amikacina Ampicilina + Cefotaxima

Observacin

Reevaluacin en 24 a 36 horas con cultivos

Edad

Ampicilina Cetotaxina 100 mg/kg/d c/12 100 mg/kg/d c/12 h (+) 200 mg/kg/d c/6 150 mg/kg/d c/8 h Amikacina (o) 15 mg/kg/d c/24 h (o) 15 mg/kg/d

<1 s 1-4 s

(+) Evaluacin para Sepsis:

c/24 h

. Recuerdo de leucocitos, total y diferencial, Examen completo de orina,en caso de compromiso neurolgico : Puncin lumbar: Analisis del lquido cefalorraqudeo . Cultivos Sangre, orina y lquido cefalorraqudeo, Radiografa de Torax (si hay signos de neumona), Leucocitos fecales y coprocultivo (si parece diarrea) MANEJO DE LACTANTE DE 1 A 3 MESES, PREVIAMENTE SANO CON FIEBRE SIN LOCALIZACIN
Criterios de bajo Riesgo

No

Si

Hospitalizar

Manejo Ambulatorio

Opcin 1 Hemocultivo Urocultivo Puncin lumbar Ceftriaxona 75mg/Kg/da IV o Ampicilina 150 mg/Kg/da IV + Amikacina .15 mg/Kg/da IV Radiografa de trax*

Opcin 2

Hemocultivo Urocultivo Observacin cuidadosa

Hemocultivo Urocultivo Puncin lumbar Ceftriaxona 50mg/Kg/da Amoxicilina 60 mg/Kg/da

Reevaluacin con resultados de cultivos en 24 a 48 horas

1 Reevaluacin en 24 h

2 Reevaluacin a las 48 horas con resultados de cultivos

MANEJO DEL NIO DE 3 A 36 MESES, CON FIEBRE SIN LOCALIZACION Y APARIENCIA NO TOXICA
Temperatura >39.5 C No pruebas diagnsticas ni antibioticoterapia Paracetamol 15 mg/Kg/dosis c/4h Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6h Retornar si la fiebre persiste > 48 h o si la condicin clnica se deteriora

No

Si
Solicitar Hemograma y Sedimento Urinario

Rec. De leucocitos mayor o igual a 15,000 o Rec. Absoluto de neutrfilos mayor o igual a 10,000?

Leucocituria y/o esterasa leucocitaria y/o ntricos en orina y/o bacteriuria Positivo?

Si

No

No

Si

Hemocultivo e iniciar Amoxicilina 60mg/kg/d VO

Reevaluacin en 24 a 48h si persiste la fiebre

Tratamiento emprico de ITU y reevaluar con Urocultivo

Seguimiento: Reevaluar terapia con cultivo en 24 a 48h Hospitalizar: Si persiste fiebre o apariencia de enfermo o exmenes auxiliares.

Manejo de la fiebre Paracetamol 15 mg/Kg/dosis c/4h o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6h * Rec. Leucocitos >20,000, temperatura >39C pedir radiografa de trax

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MANEJO DEL NIO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN LOCALIZACIN Y APARIENCIA TOXICA

Hospitalizacin

Evaluacin completa para sepsis

Rec. Total Diferencial de Leucocitos Anlisis de Orina PL Anlisis de LCR Cultivo Sangre Orina y LCR RX de trax (si aparece hay dificultad respiratoria) Leucocitos Fecales y Coprocultivo (si aparece diarrea)

Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 50 a 90 mg/kg/d o Ampicilina 150 mg/kg/d ( Penicilina 500,000 a 100,000 UI/kg/d) + Amikacina15 mg/kg/d

Reevaluacin con resultados de cultivos en 24 a 48 h

11

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Avner Jr. Management of fever in infants and children Emergency Medicine clinics of North America Feb 2002: 20(1): 49-67 2. Baker Md Management of fever in yoing infants. Clin Ped Emerg Med :2004 1 102 -108 3. Baraff Li Bass JW Leiisher GR Klein Jo Mc Craken GH. Powel KR, et at Practice quidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source, Pediatris 1993 : 92 : 1-12 4. Barff LJ Management of fever without source in infants an children ann Emreg med 200 dec: 36 (6)602-14 5. Bass JW Steete RW Witter RRR et at Antimicrobial treatment of occult baxcteremia a mulrticenter cooperative study Pediatr infect Dis J 1993:12 466-73 XII. ANEXOS

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Escala De Observacin de Yale tem Nivel de conciencia Normal (1) Si despierto, permanece despierto Si dormido y estimulado se despierta rpidamente. Coloracin Sonrosada Afectacin moderada (3) Cierra los ojos brevemente cuando esta despierto, o despierta tras una estimulacin prolongada Palidez de extremidades o Hidratacin Piel, ojos normales y mucosas hmedas acrocianosis Piel y ojos normales y boca discretamente Calidad de llanto Respuesta social Fuerte, con tono normal o contento sin llorar Sonre o esta alerta seca Lloriqueando o sollozando Sonre brevemente o alerta brevemente Reaccin al estimulo paterno Llora brevemente y se calma, esta contento y no llora Llanto intermitente Palidez o cianosis Moteado o ceniza Piel pastosa o con pliegues y mucosa seca y/o ojos hundidos Dbil o con quejido o estridente. No sonre o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta Llanto continuo o responde con dificultad Afectacin severa (5) Tendencia al sueo o no despierta

Normal: 7 puntos

Dudosa: entre 8 y10 puntos

Positivo: 10 puntos

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Young Infant Observation Scale (Nios De 0 A 8 Semanas) Normal (1) Afectividad Estado de la respiracin Sonre no irritable No presenta dificultad para respirar Afectacin Moderada (3) Irritable consolable Ligera o moderada dificultad para respirar (Taqupnea, tiraje, Perfusin perifrica Extremidades rosadas calientes quejido) Piel marmrea, extremidades fras Afectacin Severa (5) Irritable consolable Distress respiratorio con esfuerzo moderado, pnea, fallo respiratorio Palidez de extremidades no

Puntaje:>=7 Alto Riesgo

Criterios de Rochester
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Edad<= 60 das Temperatura >=38 C Sin impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana Previamente sano Nacido a trmino(>= 37 sem de gestacin) No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre No antibioticoterapia peri natal No tratamiento para hiperbilirubinemia inexplicada No antibioticoterapia previa No enfermedades crnicas ni subyacentes No hospitalizaciones previas Sin evidencia de infeccin en piel tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo Valores normales de laboratorio: o Recuento de leucocitos 5000 a 15000 / mm3 o Recuento absoluto de bandas <= 1500 /mm3 o Leucocitos de orina <= 10 /campo o Leucocitos fecales<= 5/ campo(si el lactante tiene diarrea) 14. Estadsticas Reportadas - Sensibilidad 98 % (92- 100) Especificidad 42% (38 - 46) - VPP 14% (11 - 17) VPN 99.7% (98 - 100).

14

Criterios De Boston
1. Edad 28-89 das 2. temperatura >= 38 C 3. Sin impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana 4. Previamente sano o o No inmunizaciones ni antibiticos en las 48 h previas No signos de deshidratacin

5. Sin evidencia de infeccin en la piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, odo. 6. Valores normales de laboratorio o o o o o o Recuento de leucocitos < 20,000 / mm3 Leucocitos en orina < 10 / c LCR< 10 leucocitos / mm3 RX de trax no infiltrados* Sensibilidad: no disponible VPP no disponible Especificidad: 94.6% VPN no disponible

7. Estadsticas reportadas

Criterios De Philadelphia

1. Edad 29-60 das 2. temperatura >= 38.2 C 3. Sin DE impresin clnica de enfermedad. Apariencia sana MANEJO LACTANTE DE 1 A 3 MESES, PREVIAMENTE SANO CON FIEBRE Valores normales de laboratorio SIN4. LOCALIZACIN 5. Recuento de leucocitos < 15000 / mm3 Relacin banda/ Neutrfilos 0.2 Leucocitos en orina < 10 / c Coloracin Gram: negativo LCR < 8 leucocitos / mm3 RX de trax no infiltrados* Coloracin Gram: negativo

1. Estadsticas reportadas Sensibilidad 98% (92-100) VPP: 14% (11-17) Especificidad: 42% (38-46) VPN: 99.7% (98-100)

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GUIA DE PRCTICA CLINICA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA I. NOMBRE Y CODIGO Insuficiencia Respiratoria en Pediatra Cdigo CIE 10: J96.0 II. DEFINICION Es la falta aguda de una o ms etapas de la respiracin que ponen en peligro la vida del paciente, incapacidad del aparato respiratorio para mantener la presin parcial de gases en sangre arterial dentro de lmites normales, la PaO2>60 mm Hg PaCO2<45 mm Hg 1. CLASIFICACION: Actualmente insuficiencia respiratoria se clasifica en: Tipo I o fundamentalmente hipoxmica a la que no se acompaa de retencin de CO2. TIPO II o insuficiencia (falla) ventilatoria a la que se asocia con retencin de CO2 2. FISIOPATOLOGIA Cuando la ventilacin es inadecuada, la PO2 desciende y las clulas de los tejidos quedan hipxicas. La PCO2 se acumula acarreando unos descensos del pH y el paciente queda acidtico producindose una cascada de disturbios en el organismo. 3. ETIOLOGA VA AREA Y PULMN: Crup Edema angioneurtico Cuerpos extraos Neumonas Asma , bronquiolitis, sndrome de obstruccin bronquial Atelectasias Hemorragia pulmonar Edema pulmonar Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Fibrosis intersticial

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Neumonitis qumica Neumonitis intersticial

PROBLEMATICAS MECNICOS Xifoescoliosis Trax inestable Trastornos pleurales Enfermad de Jeune Ascitis Distensin abdominal Tumor mediastinal

CARDIOVASCULARES Cardiopata congnita ciantica Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis constrictiva Taquicardia paroxstica Anemia Embolismo pulmonar Shock

SNC Infecciones Tumores Traumatismos Trastornos de la regulacin respiratoria: Hipo ventilacin alveolar primaria, asociada a obesidad, muerte sbita Atrofia espinal infantil Sndrome de Guillain Barr Porfiria aguda intermitente Intoxicacin por metales pesados Toxicidad por dinoflagelados (marea roja) Miastenia gravis Intoxicacin por Clostridium botulinum

MUSCULO ESQUELETICO Distrofia muscular

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Miopata Polimiositis

METABOLISMO Cetoacidosis diabtica Errores innatos del metabolismo Sepsis Hipokalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADAS Edad del paciente (mayor riesgo en neonato y lactante) Bajo peso al nacer en neonatos y lactantes , desnutricin para cualquier edad Exposicin a medio ambiente contaminado Enfermedad crnica concomitante

IV. CUADRO CLINICO Los signos y los sntomas dependen de la severidad de la hipoxemia y la hipercapnia y de si la instalacin ha sido rpida o lenta. Dado que es un sndrome, la sintomatologa de inicio corresponder a la enfermedad de base y tendr una comn segn los mecanismos compensatorios que se pongan marcha. 1. SINTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES Disnea Cianosis Taqupnea Tiraje Alteracin del estado de conciencia Ansiedad Respiracin paradjica Apnea

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2. COMPLICACIONES Depende de la etimologa que origin la insuficiencia y del manejo propio de la insuficiencia Dao cerebral hipoxmico Insuficiencia renal por necrosis tubular secundario a hipoxemia Volutrauma y barotrauma por ventilacin Dao pulmonar por oxgeno Alteraciones mecnicas por intubacin Falla multiorgnica

V. DIAGNOSTICO Pueden existir cuadros clnicos con signos de insuficiencia respiratoria aguda fuera de un fallo pulmonar, como por ejemplo: Acidosis metablicas En estados febriles En el curso de hipovolemias En el curso de ciertas enfermedades neurolgicas En ciertas intoxicaciones medicamentosas (salicilatos) Intoxicaciones En hipotensin

VI. ANALISIS AUXILIARES 1. DE LABORATORIO Anlisis de gases arteriales Hemoglobina RX trax Electrolitos Tomografa axial computarizada de trax

2 . OTROS PROCEDIMIENTOS EKG es til para valorar en forma continua la actividad elctrica miocrdica y detectar variaciones precoces del ritmo.

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La oximetra de pulso y la capnografa informan de modo continuo y no invasivo acerca de la saturacin de la hemoglobina y de la ventilacin (niveles de PaCO2)

Drenaje de neumotrax, piotrax, etc.

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMLPLEJIDAD Y CAPACIDAD DE RESOLUCION ATENCION Debe realizarse lo siguiente Asegurar la permeabilidad de la va area y desobstruirla si es preciso Vigilar las constantes vitales (ver tabla 2) el nivel de conciencia y el estado hemodinmico Colocacin de sonda orogstrica Aspiracin de secreciones Introducir una cnula de mayo para evitar la cada de la lengua hacia atrs Si es preciso recurrir a la intubacin endotraqueal de existir personal entrenado. Canalizar una va venosa Administracin de O2 Nebulizaciones o inhalaciones con fenoterol o salbutamol Mantener una saturacin de oxigeno >92% bajo cualquier modalidad de aporte de oxigeno (ver tabla 1) Recuperacin y mantenimiento del estado termodinmico Apoyo inotrpico Monitoreo de saturacin de oxgeno Monitoreo del electrocardiograma Tratamiento de la causa de fondo Exmenes de laboratorio de acuerdo a la causa de fondo (anlisis de gases arteriales, exmenes bioqumicas, cultivos). Exmenes imagenolgicos de acuerdo a la causa de fondo

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Intubacin endotraqueal de persistir la hipoxemia Referencia a un establecimiento de nivel III si requiere manejo con ventilacin mecnica o presenta deterioro hemodinmica

PLAN DE TRABAJO El monitoreo clnico es muy importante incluyendo la evaluacin de la severidad (ver tabla 6) Estudio y manejo de la causa de fondo

TERAPEUTICA El objetivo prioritario en cualquier situacin es la correccin de la hipoxemia Debe iniciarse la administracin de oxigeno suplemento cada vez que ante una situacin aguda la PaO2 sea inferior a 60 mm Hg y/o la saturacin de la hemoglobina sea inferior al 90% El segundo objetivo es disminuir los niveles PaCO2 lo cual se consigue aumentando la ventilacin alveolar o disminuyendo la produccin metablica de CO2. Para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica pura, el aporte de oxigeno puede iniciarse con concentraciones altas (FiO2 de 0.40) sin riesgo de que aumenten las cifras de PaCO2. El aporte puede hacerse mediante cnulas nasales (bigoteras) o mscaras, pero cuando es necesario administrar concentraciones de oxgeno altas (FiO2>50%) para mantener una PaO2 > de 60 mm Hg, se aconseja el uso de halos o mscaras con reservorios que ofrecen FiO2 ms elevadas. La acidosis respiratoria se corrige aumentando la ventilacin alveolar, por lo que en algunos casos es necesariamente la asistencia ventilatoria mecnica invasiva o no invasiva (para lo cual se coordinar la referencia La acidosis metablica mejora con las medidas de sostn (hidratacin, optimizacin del gasto cardiaco, aumento del trasporte de oxigeno, mejora en la oxigenacin tisular, etc.) Uso de antibiticos de ser el caso. Nebulizaciones Anticolinrgicos. o inhalaciones con salbutamol, fenoterol o

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Corticoides Protectores de mucosa gstrica Inotrpicos Electrolitos, Calcio

CRITERIOS DE ALTA: No necesidad de aporte de oxigeno (saturacin arterial mayor de 92% a aire ambiental) No necesidad de apoyo ventilatorio (presin de CO2 arterial inferior a 45 sin apoyo ventilatorios en pacientes sin enfermedad pulmonar crnica retenedoras de CO2, en pacientes retenedores de CO2 pH sanguneo mayor a 7.35) Correccin de la patologa de fondo

VIII. COMPLICACIONES Las propias de la patologa de fondo IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Referir a un establecimiento de nivel III, Considerar los siguientes criterios: Para el manejo en UCI, de mantener una oxigenacin inadecuada pese al aporte de oxgeno no invasiva, retencin de CO2, inminente fallo ventilatorio por cansancio, inestabilidad hemodinmica. Correccin de patologa de mayor complejidad no solucionables en el hospital que refiere Ausencia de ventilacin mecnica para apoyo ventilatoria u oxgeno. a su establecimiento de salud de origen con las

Un vez tratado del cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido recomendaciones necesarias para su seguimiento. X. FLUXOGRAMA

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Oxigenatoria PO2 <50

Ventilatoria PC02 >50

Valoracin de signos vitales, estado hemodinmico Permeabilizar va area, Posicin de cabeza Aspiracin de secreciones

Introducir una cnula de mayo Aporte de 02 no invasivo Mantener Sat O2 > 92 % 8(cnula, mscara de Venturi) Intubacin endotraqueal Manejo de la causa Ventilacin a PP con Amb Intubacin endotraqueal Preparar la referencia

r REFERIR A :

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DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

(Nio previamente sano)

Presencia de signos o sntomas preterminales que requieren Atencin urgente tablas 3 y 4

NO
Medir frecuencia respiratoria y saturacin de O2 Si SO2 <92 % dar Oxgeno
Evaluar: A Va area B Respiracin C Circulacin

SI

Soporte Bsico de Vida + Soporte Avanzado en Equipo

Signos de aumento del trabajo respiratorio

NO

Signos de enfermedad severa o Factores concurrentes

Ref. a Estab. Nivel III

Estridor / Estertor o Sibilantes

NO SI

NO Reevaluar

SI Considerar diagnsticos alternativos Evaluar el grado de Dificultad Respiratoria Iniciar un plan de trabajo Hospitalizar

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XI: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. David A. Kaufrnan, M.D. Pulmonary & Critical Care Medicine, University of Pennsylvania Medical Center. Philadelphia, PA. 2. Davis SL, Furman Dpand Costarino AT;Adult Respiratory distress syndromein children associated disease clinical course and predictors of death J Pediatric 123: 35, 1993. 3. Paulson TE, Spear RM and Peterson BM: New concepts in the treatment of children with ocute respiratory distress syndrome J Pediatric 127: 163, 1995. 4. The American European Consensus Conference on ARDS Am J Resp Crit Care med 149:818, 1994. 5. Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute respiratory failure in Kendig`s disorders of the resppiratorytract in children Sixth Edition WB Saunders 1998: 265283. 6. Seidel JS Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation: The New AHA Guidelines Clin Ped Emerg Med 2: 80-84, 2001.

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XI. ANEXOS TABLAS TABLA1 Mtodos Para Administracin de Oxgeno METODO Catter Nasofarngeo Cnula nasal Mascara con reservorio Mascara de Venturi Cmara ceflica o Hood MAXIMO ALCANZADO ( % ) 50% 28-40 70-95 24-50 70-90

TABLA2 Valores normales de frecuencia respiratoria FRECUENCIA RESPIRATORIA POR MINUTO

EDAD

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Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Nio de 2 a 4 aos Nio de 6 a 8 aos Adulto

30-80 20-40 20-30 20-30 20-25 15-25

TABLA 3 Signos Preterminales Agotamiento Bradicardia Trax silente Bradpnea o pnea

respiracin

regular

TABLA 4 Signos de enfermedad Severa que requiere atencin urgente Letargia Agitacin Cianosis en aire ambiental

TABLA 5: Signos de aumento del trabajo respiratorio

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Incremento de la frecuencia respiratoria Tirajes o retracciones torcicas Aleteo nasal Estridor Disbalance toracoabdominal Quejido

TABLA 6: Dificultad respiratoria: Anlisis de severidad

Leve Saturacin de O2 en aire ambiental Tirajes Ninguno / leve Ausente Ausente >93%

Moderada

Severa

86 92 %

<85%

Moderado Puede estar presente Ausente

Severo Presente Presente

Aleteo nasal Estridor Apnea /Pausa

Ausente

Ausente

Presente

Historia de alimentacin Comportamient o

Normal Normal

Mitad de ingresos Irritable

<Mitad de ingresos Inconsolable Letrgico Flcido No

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responde

GUIA DE PRACTICA CLINICA ASMA BRONQUIAL AGUDA I. NOMBRE Y CODIGO CIE 10: ASMA BRONQUIAL AGUDA J45.9 II. DEFINICION ASMA AGUDA: Se define la crisis de asma como la aparicin aguda de sntomas asmticos (tos, sibilancias, dificultad respiratoria) en un paciente diagnosticado o no de enfermedad asmtica previa. Que se caracteriza por un incremento progresivo de la disnea, tos, sibilancias u opresin torcica acompaadas de una cada del flujo espiratorio. 1. ETIOLOGIA. Las causas ms frecuentes de las crisis son la exposicin a alergenos, las infecciones respiratorias vricas, el tratamiento incorrecto por terapia insuficiente, la tcnica de inhalacin inadecuada y el abandono de la medicacin. Son mltiples los factores desencadenantes que originan una crisis de asma en la edad peditrica, destacndola exposicin a neumoalergenos, infecciones (virus y chlamydias), humo de tabaco y ejercicio fsico, siendo menos frecuentes la contaminacin ambiental o domestica, alimentos y aditivos, frmacos, cambios climticos, reflujo gastro esofgico y factores emocionales. 2. FISIOPATOLOGIA Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en cuya patogenia intervienen multitud de clulas y mediadores, conocindose mejor esta fase final, pero sin estar plenamente esclarecida su secuencia inicial. En la forma de asma alrgica o atpica, que es la ms frecuente, hay una base gentica

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sobre la que actan en las primeras fases de la vida una serie de circunstancias externas, que producen una diferenciacin inmunolgica (Th1-Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas desproporcionadas ante estmulos comunes, que conduce a una expresin clnica clara y a un remodelado de la va area que perpetua la enfermedad. Es decir, la inflamacin es el fenmeno primordial del asma y de ella se derivan la obstruccin, la hiperrespuesta bronquial y los sntomas del paciente.

3.

ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La epidemiologa del asma se conoce bien en los nios de ms de 6 aos, pero no hay estudios por debajo de esa edad. La gravedad de las exacerbaciones puede variar desde leve hasta el asma de riesgo vital. El deterioro generalmente progresa a lo largo de horas, das o semanas, sin embargo un reducido grupo de pacientes puede presentar sbitos e inesperados incrementos en el grado de obstruccin bronquial. La morbilidad y mortalidad se asocian con mayor frecuencia a fallos en la apreciacin de la gravedad de la exacerbacin, lo que provoca tratamientos inadecuados y retraso en la llegada al hospital. Inicialmente hay que considerar todas las agudizaciones como potencialmente graves hasta su correcto control. Segn el estudio ISACC en el Per existe una prevalencia del 27 %, junto con Brasil y Costa Rica.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1) Medio Ambiente Alrgenos ambientales: intradomiciliarios (Ej. moho, acaro del polvo de casa: en los colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, insectos como la cucaracha, productos de animales Irritantes con pelos o (Ej. plumas: humo qumicos caspa de secreciones); olores y extradomiciliarios (Ej. polen). inhalatorios del tabaco, fuertes, y contaminantes aire, ocupacionales, cenizas

partculas, vapores, gases y aerosoles).Madre fumadora durante el embarazo o acompaante fumador durante la infancia.

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 Cambios estacionales, cambios en la temperatura, p. ej., exposicin a corrientes de aire fro. Infecciones virales (resfro comn, bronquitis) Aditivos y preservantes alimentarios (p. ej., sulfitos). 2) Estilos de Vida Ejercicio. Emociones intensas (Ej. miedo, clera, frustracin, llanto o risa fuerte). Drogas (Ej. antiinflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; betabloqueadores, incluyendo gotas oftlmicas; otros). 3) Factores Hereditarios Predisposicin gentica. Existen evidencias que permiten afirmar que el asma est determinada genticamente. Su forma de transmisin (herencia) sera polignica (varios genes en varios cromosomas), lo que explicara que hijos de padres con asma tendrn asma o no y que entre los que lo presentan este variar en cuanto a la severidad y forma de presentacin. Gnero y etnia.

IV. CUADRO CLINICO 1. Sntomas y signos: Tos Sibilancias Dificultad respiratoria Opresin torcica. 2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas. Los sntomas de asma, aunque caractersticos, son inespecficos y comunes a otras enfermedades respiratorias. En la mayora de los pacientes se acentan caractersticamente en la noche estos sntomas slo durante periodos ms o y en la cortos madrugada. Dependiendo de la intensidad del asma, el nio puede sufrir menos

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(exacerbaciones o crisis) o puede mantener sntomas persistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo o durante las noches. V. DIAGNOSTICO El diagnostico clnico se realizara considerando datos de anamnesis y exploracin clnica, as como datos funcionales como pulsioximetria. El asma aguda es una exacerbacin del asma bronquial, y se clasifica en Asma aguda LEVE, MODERADA O SEVERA, utilizando el score clnico. 1. Criterios diagnsticos: Crisis aguda, cualquiera de los siguientes casos: A. Incremento progresivo de los sntomas por ms de 24 horas. B. Necesidad de recibir ms de 8 puff de salbutamol en inhalador de dosis medida con espaciador, en un da. C. Consulta a un servicio de salud de manera no programada, por causa de los sntomas agudos. 2. Valoracin de la crisis asmtica: La gravedad de una crisis asmtica se valora en funcin de los signos clnicos, pruebas de oxgeno. Adems de los signos clnicos es importante considerar si el paciente ha precisado corticoides orales en crisis previas, el tiempo de evolucin de la crisis (cuanto mayor sea el tiempo de evolucin, peor ser la respuesta al tratamiento), medicacin recibida, duracin del tratamiento previo con un beta-adrenrgico de accin corta. Por otro lado es necesario valorar si presenta factores de riesgo para tener una crisis grave. La Valoracin de la intensidad de la crisis se realizar mediante el puntaje clnico de Bierman y Pearson Modificado por Tal. Examen fsico: El tracto respiratorio alto, el trax y la piel, son los focos de atencin en el examen fsico para asma. Los hallazgos fsicos que incrementan la probabilidad de asma aguda incluyen: de funcin pulmonar (FEM o FEV1) y medidas de oxigenacin como la saturacin

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Se puede encontrar deformacin torcica (hiperinsuflacin del trax por un incremento del dimetro antero-posterior).

Sibilancias durante la respiracin normal, o un incremento de la fase espiratoria o espiracin prolongada. Evidencia de rinitis alrgica (secrecin nasal clara, con palidez y edema de mucosa nasal) sinusitis o poliposis nasal.

Trax silente o disminucin del murmullo vesicular en la auscultacin

Uso de msculos accesorios para la respiracin: Tirajes intercostales, esternales. subcostales, supraclaviculares y/o supra

En la crisis moderadas a severas se puede encontrar signos de enfisema subcutneo al examen de tejido blando de trax , cuello y miembros superiores.

EVALUACIN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA DURANTE LA CRISIS DE OBSTRUCCIN BRONQUIAL AGUDA (Aplicable tambin durante la crisis o exacerbacin asmtica) SCORE O PUNTAJE CLNICO DE BIERMAN y PEARSON (Modificado por TAL)
SCORE 0 PUNTAJE CLNICO 0 1 FRECUENCIA RESPIRATORIA (en un minuto) <6 m <40 41-55 >6m <30 31-45 NO Espiratoria con estetoscopio Espiratoria e inspiratoria con estetoscopio Espiratoria e inspiratoria sin estetoscopio trax silente NO Perioral al llanto NO Leve (un paquete muscular) Moderada (dos paquetes musculares)

SIBILANCIA

CIANOSIS

TIRAJE (retracciones)

56-70

46-60

Perioral en reposo

>70

>60

Generalizada en reposo

Severa (ms de dos paquetes musculares)

GRADOS: 3 a 5 es LEVE, 6 a 9 es MODERADO, 10 a 12 es SEVERO

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Sntomas y signos de riesgo de parada cardiorespiratoria Bradicardia. Hipotensin. Cianosis. Dificultad para hablar. Deterioro del nivel de conciencia. Silencio auscultatorio. Signos de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradjico.

Factores de riesgo para crisis aguda severa: Haber presentado durante el ltimo ao: consultas no programadas repetidas; hospitalizacin por asma; dos o ms ingresos a urgencias o uso reciente de corticoides sistmicos. Antecedente de ingreso en cuidados intensivos. Antecedente de crisis graves o de inicio brusco. Problemas psicosociales. Intubacin previa por asma. Uso de tres o ms clases de medicamentos para asma.

3. Diagnstico diferencial

Cuerpo extrao en trquea o bronquios Bronquiolitis viral o Bronquiolitis obliterante Hiperreactivdad post-viral Aspiracin por disfuncin en el mecanismo de la deglucin o por reflujo gastroesofgico. Neumona Enfermedad cardiaca Tos recurrente no debido a asma Bronquiectasias.

VI. EXAMENES AUXILIARES 1.- Patologa Clnica:

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Hemograma: no aporta datos especficos. Si se encuentra leucocitosis puede indicar infeccin intercurrente, sobre todo cuando se asocia a elevacin de la velocidad de sedimentacin globular.

2.- Imgenes: No se han encontrado estudios que evale la utilidad de la Rx de trax dentro de un protocolo diagnstico de asma, ni el valor predictivo de la Rx como prueba diagnstica aislada en el diagnstico. Una revisin de una agencia de evaluacin canadiense, tampoco ha encontrado evidencia que apoye el uso de la Rx de trax como prueba de rutina en la evaluacin inicial del paciente con asma. La radiografa de trax no es una prueba de rutina en la evaluacin del paciente con asma salvo en pacientes con sntomas atpicos o cuando sea necesario excluir otros diagnsticos. Los patrones radiolgicos tpicos son: Durante la crisis, puede ser normal o mostrar atrapamiento areo bilateral, atelectasias laminares e infiltrados motivados por tapones de moco (con frecuencia se confunden con neumona cuando existe fiebre). VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1.2.MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS. (Se harn por consultorio) TERAPEUTICA

Pautas de tratamiento CRISIS LEVE: Definida por score de 0-3 puntos, SO2 mayor de 95% y FEM superior a 80%. Pauta: B2 agonista de accin corta. Frmaco Aplicacin Dosis Limite dosis Preparacin Salbutamol Nebulizado 0.15 mg/kg 2.5 mg a 5 mg 5mg/ml Salbutamol MDI 2-4 puff /20 m. 3 dosis 1 puff: 0.1mg En pacientes mayores de 1 ao de edad, es tan eficaz administrar salbutamol MDI con cmara como en nebulizacin, y por encima de 6 aos y siempre que se mantenga una SO2 normal, se puede utilizar polvo seco. Continuar la ltima dosis efectiva durante al menos 24 -48 horas hasta revisin. * No disponible en nuestro pas.

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CRISIS MODERADA: Definida por score de 4-7 puntos, SO2 inferior a 94% y FEM entre 50-70%. Pauta: B2 agonista de accin corta. Oxigeno. Corticoides. Frmaco Aplicacin Dosis Limite dosis Preparacin Beta 2* MDI 4-8 puff /20 m 3 dosis 1puff: 0.1 mg Prednisona** Oral 1-2 mg/kg 40-60 mg Deflazacort** Oral 1-2 mg/kg 40-60 mg Posicin incorporada con oxigenoterapia (6-8 l/min) para mantener SO2 optima > 94%. Control de hidratacin y monitorizacin de parmetros objetivos (FC, FR, FEM). *Solo varan dosis con MDI; ** Como dosis inicial, despus 1-2 mg/kg/da. Si tras el tratamiento y observacin inicial hay mejora, al alta continuaran con Beta 2 de accin corta: 2-4 inhalaciones MDI (1-2 polvo seco) cada 4-6 horas, corticoides orales a 1-2 mg/kg/da durante 3-5 das y/o corticoides inhalados, Control en 24-48 horas. CRISIS GRAVE: Definida por score > 8-14 puntos, cianosis, SO2 entre 90-94% y Alteracin de conciencia. Pauta: Estabilizacin del paciente. Beta 2 agonista de accin corta. Oxigeno. Bromuro de ipratropio. Corticoides orales y/o intravenoso. Frmaco Aplicacin Dosis Limite dosis Preparacin Salbutamol MDI 10 puff/20 m 3 dosis Salbutamol* Nebulizado 10.03 ml/kg 3 dosis Continuo* Bromuro MDI 4-8 puff/20m 3 dosis 0.02 mg ipratropio** Nebulizado 0.25 mg/d 3 dosis 0.125 mg/ml. Prednisona*** Oral 1-2 mg/kg 60 mg Metilprednisolona IV 1-2 mg/kg 60 mg Monitorizacion de FC, SO2, FR y score de gravedad cada 30 minutos (1-3 horas). *Salbutamol nebulizado continuo a 0.5 mg/kg/hora, si no hay mejora. **Anadir bromuro de ipratropio MDI despus de Salbutamol MDI o asociado en nebulizacin. ***En crisis que no ceden, administracin IV a 1mg/kg/6 horas durante 48 horas. Si todo lo anterior falla, epinefrina 0.1-0.5 mg via subcutnea, y si todo lo anterior falla Mg SO4, 2gr en 20 min. Los pacientes con una crisis grave de asma deben ser ingresados independientemente de la respuesta inicial al tratamiento. Al alta continuaran con

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tratamiento de Beta 2 de accin corta, 4-6 puff /4-6 horas y corticoides orales, 1mg/kg/dia, 5-10 das. ASMA DE RIESGO VITAL (casi fatal): Aunque su incidencia es baja en la poblacin infantil, se ha de considerar la posibilidad que un proceso asmtico agudo derive a esta situacin; los sntomas que predominan son alteraciones de la conciencia con tendencia a la obnubilacin, cianosis, acidosis respiratoria, pulso paradjico y riesgo de PCR. Entre los factores de riesgo se encuentran antecedentes de episodios de caractersticas similares que precisaron ingreso en UCI peditrica, hospitalizacin en el ao previo, cumplimiento irregular de tratamiento de mantenimiento, incremento sin control en la utilizacin de medicacin de rescate, falta de educacin del proceso asmtico, factores psicosociales y tratamiento de mantenimiento insuficiente. Es obligado su ingreso en UCI peditrica y su tratamiento requerir completar el tratamiento de asma grave con la adicin de otros frmacos, valorando en dicho ingreso la posibilidad de intubacin. Otros frmacos: Frmaco Aplicacin Dosis Limite dosis Preparacin Teofilina Perfusin 0.7-1.2mg/kg/h 6mg/kg Control niveles Sulfato magnesio IV Nebulizado 30-50 mg/kg/d 2 g Consideraciones sobre la crisis aguda de asma 1. Tratamiento subcutneo: ante la imposibilidad de utilizacin de otra va (inhalatoria, nebulizada, intravenosa), su empleo puede estar considerado hasta conseguir una va de administracin optima. Frmaco Administracin Dosis Limite dosis Salbutamol Subcutnea 0.01mg/kg/dosis 0.5mg Adrenalina 1/1000 Subcutnea 0.01mg/kg/dosis 0.5 mg Terbutalina Subcutanea 0.01 mg/kg/dosis 0.5 mg 2. Tratamiento intravenoso: En situaciones extremas (asma grave) estara justificada la administracin de Beta2 de accin corta, con monitorizacin continua. Frmaco Administracin Dosis inicial Dosis contina Preparacin: Salbutamol IV Bolus 0.2ug/kg/min a 0.5mg/ml 0.01mg/kg 3-5ug/kg/min Terbutalina IV Bolus 0.4ug/kg/min a 0.5mg/ml 0.01mg/kg 3-6 ug/kg/min 3. Corticoides inhalados: No existen evidencias para recomendar el tratamiento exclusivo con corticoides inhalados en la crisis aguda; no obstante en pacientes que no toleran via oral, se puede aumentar la dosis inhalada que se vena

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administrando previamente, hasta conseguir una va de administracin mas efectiva: Si deben de mantenerse o introducirse de forma precoz en las agudizaciones2. 4. Condiciones de traslado en ambulancia: ante situaciones de asma moderada o grave que precisen atencin en centros de urgencias: a. Camilla incorporada 90o; b. O2 al 30% c. Monitorizacin de SO2, FC y FR d. Va venosa perifrica e. Haber iniciado tratamiento con Beta 2 agonistas y/o corticoides. 5. Alta del paciente: Tras superar la situacin aguda de un paciente que no tena informacin previa o completa de su enfermedad, es aconsejable adems de proporcionar por escrito toda la pauta de tratamiento inmediato a seguir, administrar documentacin que permita iniciar un programa de educacin de paciente asmtico, mediante fichas o documentos informativos previamente diseados y fciles de completar. Las crisis de asma son episodios de empeoramiento repentino o progresivo de los sntomas; aumento de tos, pitos y dificultad para respirar, con aumento del esfuerzo respiratorio. Ante esta situacin: 1. Estar tranquilos y relajados 2 .Mantener al paciente sentado 3. Observar sntomas (Dificultad para respirar, pitos, tos intensa, sensacin de falta de aire) 4 .Iniciar tratamiento en el propio domicilio 5 .Iniciar tratamiento precozmente, sin esperar que se acenten los sntomas 6.Si despus de las primeras dosis de tratamiento hay mejora, suspender la medicacin y valorar la respuesta a lo largo de una hora. Medicacin: Salbutamol con cmara 4 inhalaciones separadas por 1 minuto. Repetir la dosis cada 20 minutos, hasta un mximo de 12 inhalaciones. (3 ciclos /hora O Terbutalina : 2 cada 20 minutos. (3 ciclos/hora) Corticoides inhalados Respuesta al tratamiento: Si mejora en 1 hora y se mantiene 4 horas, continuar con salbutamol (2 inhalaciones cada 4 horas). Acudir a su pediatra en 24-48 horas.

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Si no mejora o recae al poco tiempo, acudir a urgencias. Los objetivos del tratamiento son mantener una saturacin de oxgeno adecuada con oxgeno suplementario, reducir la broncoconstriccin con la administracin repetida de broncodilatadores de accin rpida (beta-adrenrgicos)Sntomas y signos de riesgo de parada cardiorespiratoria Bradicardia Hipotensin Cianosis Dificultad para hablar Deterioro del nivel de conciencia Silencio auscultatorio Signos de fracaso muscular: movimiento toracoabdominal paradjico Gua de Prctica Clnica sobre Asma Crisis de asma Oxgeno La agudizacin moderada y grave de asma cursa con frecuencia con hipoxemia provocada por una alteracin de la relacin ventilacin perfusin y por la hipoventilacin alveolar. Se recomienda utilizar precozmente oxgeno cuando la saturacin de oxgeno (Sa O2) sea inferior al 92% de forma persistente (20). En caso de no contar con un medidor de SaO2 se administrar oxgeno en todas las crisis clasificadas como moderadas o graves. Se recomienda utilizar inicialmente concentraciones de oxgeno inspirado alrededor de 40-60% y flujos altos de 6-8 l/min, ajustando para obtener una SaO2 > 92%-94% . Beta-adrenrgicos de accin corta Son los broncodilatadores de eleccin para el tratamiento de la crisis de asma. Se deben instaurar precozmente y de forma repetida Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales, se ha considerado que tres tandas de 2-4 a 8-10 pulsaciones administradas cada 20-30 minutos son seguras El uso de MDI + cmara espaciadora en adultos y nios mayores de dos aos con crisis leve a moderada es tan eficaz como la nebulizacin en cuanto a duracin de los sntomas, consultas repetidas e ingresos .Estos datos no son aplicables a lactantes, ni a adultos o nios con crisis graves de asma. En lactantes no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de cmaras de inhalacin frente a nebulizadores en urgencias. En los casos en que la inhalacin con cmara espaciadora no es posible, el betaadrenrgico de accin corta se nebulizar con oxigeno a 6-8 L/min de forma

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intermitente o continua (crisis con riesgo de parada cardiorespiratoria) La va subcutnea, IM o IV quedan reservadas para situaciones como la parada cardiorespiratoria Concluyente para recomendar ipratropio en imposible utilizar la va inhalada. Una vez estabilizada la crisis, el uso de beta-adrenrgicos en el domicilio a demanda segn los sntomas clnicos o la medida del FEM es tan eficaz como la administracin pautada. No se han observado diferencias significativas entre salbutamol y terbutalina en el tratamiento de la crisis de asma. las que es

BROMURO DE IPRATROPIO AADIDO AL BETA-ADRENRGICO DE ACCIN CORTA Una revisin sistemtica puso de manifiesto que en nios con crisis de asma Moderada a grave, aadir bromuro de ipratropio (mltiples dosis) reduce la frecuencia de hospitalizaciones [RR 0,75 (IC95%: 0,62-0,89), NNT=12 (IC 95%: )]. El beneficio es mayor en nios con asma grave. No hay evidencia en las crisis ms leves. Un reciente meta anlisis apoya el uso de ipratropio en crisis moderadas a severas, en nios y adultos. Las guas recomiendan aadir ipratropio a los beta-adrenrgicos de corta duracin nebulizados, sobre todo cuando la respuesta inicial al tratamiento no es satisfactoria, o inicialmente si la crisis es grave. TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS. Los glucocorticoides sistmicos estn indicados en todas las crisis moderadas y graves y tambin en el tratamiento de las crisis leves si con la dosis inicial de beta-adrenrgicos no se consigue una mejora mantenida o en caso de que en las crisis previas hayan precisado el uso de un corticoide por va sistmica. El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistmicos durante las crisis es muy efectivo: reducen la tasa de ingresos [OR 0,40 (IC95%: 0,21-0,78)] NNT: 8 (IC 95% ). El beneficio es an ms pronunciado para los pacientes ms graves y especialmente en nios (NNT=3) . La va oral es tan efectiva como otras vas de administracin, por lo que se considera de eleccin siempre que sea bien tolerada. Las tandas cortas de corticoides orales (CO) se pueden interrumpir sin reduccin gradual de la dosis. En nios no hay estudios que comparen distintas duraciones de tratamiento. En nios que acuden a urgencias y no requieren ingreso ni

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tratamiento por va IV la dosis de 0,5mg/kg de prednisona es tan eficaz como la de 1 mg/kg y la de 2 mg/kg . No obstante, los intervalos de confianza en este estudio eran muy amplios. Las dosis de 2 mg/kg/da se han asociado a ms efectos adversos en comparacin con la dosis. CRITERIOS DE INTUBACION Paciente con deterioro continuo. PCO2 en aumento. Falla ventilatorio PCO2>50 acidosis respiratoria con PH < 7.24 Falla con hipoxemia Resp. Pa O2<60 FR >35 o >24 Progresiva.

CRITERIOS DE EGRESO: Buena Respuesta con uso de B2 C/3 hras-4hrs, S.A O2 > 90% Paciente puede caminar sin dificultad. Ex. fsico lo ms normal posible.

VIII. COMPLICACIONES Las complicaciones del asma pueden ser severas y algunas de ellas pueden abarcar:

Tos persistente Falta de sueo debido a los sntomas nocturnos Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio y tomar parte en otras actividades Ausentismo escolar Ausentismo de los padres en el trabajo Visitas al servicio de urgencias y hospitalizaciones Dificultad para respirar que requiere el uso de un respirador Cambios permanentes en la funcin de los pulmones Muerte

IX. CRITERIOS DE REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS REFERENCIAS . Se enviaran al Hospital de mayor complejidad: a. Crisis graves asociadas a factores de riesgo.

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b. Sospecha de complicaciones. c. Antecedentes de crisis de alto riesgo. d. Toda crisis grave con respuesta incompleta o mala al tratamiento. e. Crisis moderadas con respuesta mala al tratamiento. f. En las crisis moderadas con respuesta incompleta al tratamiento se realizara una valoracin individual. g. Crisis muy graves con riesgo de PCR (parada cardio respiratoria). h. Las crisis muy graves con riesgo de PCR, deben ser tratadas en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP).

X. FLUXOGRAMA EVALUACION DE SEVERIDAD EN HOSPITAL

TRATAMIENTO INICIAL

B2Agonista de accin corta: nebulizacin con salbutamol 0.5 y 2.5 ml de suero fisiolgico c/15minutos por 1 hora (nivel de evid.A) Oxigeno por bigotera 4 lts por minuto o con mscara , hasta que saturacin de O2 sea >90% (nivel de evid.A)+Corticosteroide via EV Hidrocortisona 10mg/kg Repita evaluacin: ex.fisico, PEF, Sat.de O2.

EPISODIO MODERADO PEF. 60-80%Terico EX.Fsico:sntomas moderados. B2agonista inhalado de accin corta (nivel de Ev.A). Considerar nueva adm.de corticosteroides VEV (nivel de Ev.A9 O2 por bigotera si sat. De O2 Disminuye 90% (nivel de Ev.A) Continuar con reevaluaciones cada 1-3hrs.

EPISODIO SEVERO PEF <80% Terico. Sntomas Severos . retraccin torcica. Paciente de alto riesgo. B2 Agonista inhalado c/15-30min + Oxgeno permanente 3-4 lts/min +Glucocorticoides VEV. Considerar na dosis de magnesio EV 1.2-2Gr VEV en 20 min. (Nivel de Evid. B ) Considerar B2Agonista +Bromuro de Ipatropio (nivel de Evid B) Considerar metilxantinas :Aminofilina 5mg/kg en 20 min. Luego 0.5-0.7 mg/kg/hora.

BUENA RESPUESTA Rpta adecuada por 60min despus del ltimo tratamiento. Examen fsico normal PEF> 70% Sin disnea Saturacin de 02 >90%

RPTA INCOMPLETA DENTRO DE 1 A 2 HRS. Paciente de alto riesgo Examen fsico sntomas leves a moderados. PEF< 79% Saturacin de O2 <90%

POBRE RPTA. DENTRO DE 1 HR. Historia : Paciente de alto riesgo. Examen Fsico :Sntomas severos confuso 42 PEF<50% PaCO2>45MMHg Pa O2 <60MMHg (Saturacin de O2 <90%)

Alta a su hogar. Continuar B2 agonistas AC, Considerar corticoides oral

Se mantiene en Hospital B2 agonista AC+Corticoide sistmico Oxgeno,monitoreo PEF, y saturacin de O2.

PREPARAR REFERENCIA.

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Diagnostico y tratamiento de la crisis de asma (Anexo 8). En Asma en la edad Peditrica (Proceso Asistencial Integrado) ; Ed. Consejera de Salud (Junta Andaluca); 2003; 175-179. 2 Tratamiento de la crisis de asma. Gua Espaola para el manejo del Asma (GEMA) ; Ed. Mayo; 2003; 13-18. 3 Crisis aguda de asma. En Situaciones clnicas en Asma infantil; Ed PMB, S.L.; 2003; 50-70. 4 Gardner S, Cobos N, Perez-Yarza EG, Moreno A, De Frutos C, Linan S, Mintegui J. Estudio comparativo de la eficacia del deflazacort frente a prednisolona en el tratamiento de la crisis asmatica moderada. An Pediatr (Barc) 2004; 61(3): 207-212. 5 Moral L, Roig M, Pastor J. La eleccion del corticoide oral para la crisis de asma . An Pediatr (Barc) 2005; 62 (3): 294. 6 Rodrigo GJ, Rodrigo C, Nannini LJ. Asma fatal o casi fatal: . entidad clinica o manejo inadecuado?. Arch Bronconeumol 2004; 40 (1): 24-33. 7 Perez Yarza EG, Mintegui J: Asma de riesgo vital. An Esp Pediatr 2000 ; 53(S1) 64-68. 8 Cheuk DKL, Chau TC, Lee SL: A meta-analysis on intravenous magnesium sulfate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90: 74-77. 9 Blitz M, Blitz S, Hughes R, Diner B et al: Aerosolized magnesium sulphate for acute asthma. Chest 2005; 128: 337-344. 10. www.fisterra.com/guias2/asma2.asp -Asma, gua clnica para medicos

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11. Programa educativo de asma (Anexo 7). En Asma en la edad pediatrica (Proceso Asistencial Integrado); Ed Consejeria de Salud (Junta Andalucia); 2003; 143-173. 12. www.scribd.com/doc/.../Manejo-del-Asma-GINA Manejo del Asma (GINA)

13. www.nlm.nih.gov/medlineplus/.../000990.htm - Asma peditrico: MedlinePlus

enciclopedia mdica

14. www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717...script... Revista chilena de

enfermedades respiratorias - GUAS PARA EL ...

XII. ANEXOS

RESUMEN DE ASMA BASADA EN EVIDENCIA La gravedad de una crisis asmtica puede clasificarse en funcin de la historia clnica exploracin fsica y pruebas funcionales (FEM o FEV1 y Sa O2) Las GPC recomiendan el uso precoz de oxgeno cuando la saturacin de oxgeno (Sa O2 sea inferior al 92% de forma persistente). En la crisis de asma, los beta-adrenrgicos de accin corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida son eficaces y seguros en la reduccin del broncoespasmo. En nios mayores de dos aos con crisis leve a moderada, el uso de pMDI + Cmara espaciadora es tan eficaz como la nebulizacin para administrar betaadrenrgicos de corta duracin . Estos datos no son aplicables a lactantes, ni a adultos o nios con crisis graves de asma. En lactantes no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de cmaras de inhalacin frente a nebulizadores en urgencias. El uso precoz (durante la primera hora) de los corticoides sistmicos reduce la tasa de ingresos. El beneficio es an ms pronunciado para los pacientes ms graves y es especialmente efectivo en nios. Las tandas cortas de corticoides orales se pueden interrumpir sin reduccin gradual de la dosis. En nios con crisis de asma moderada a grave, aadir ipratropio (mltiples dosis)

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reduce la frecuencia de hospitalizaciones siendo su beneficio mayor en las crisis graves.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA

PARAMETROS Disnea Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Estado de Conciencia Sibilancias PEF %del teorico Saturacin de aire 9 Pulso paradojal

LEVE Al caminar <25/min <100 Normal Moderadas >80 <95 Pa O2

MODERADA Hablar <30/min 100-120 Normal Audibles 60-80 91-95% Pa O2 >60mm Hg. Puede estar presente 1025mmHg

GRAVE En reposo >30/min >120 Agitado Audibles y sonoras <60 <90% Pa O2 <60mmHg Amenudo presente>25mmHg

RIESGO VITAL Permanente Esfuerzo Resp. dbil Bradicardia Deteriorado , confuso Ausentes Dificil de medir <85%, cianosis Ausente, fatiga muscular

O2 (respirando Normal Ausente <10mmHg

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EVALUAR GRAVEDAD

TRATAMIENTO INICIAL B2 agonista, de accin corta inhalado 2-4 puff c/10min observando la Resp.

HAY BUENA RESPUESTA: PEF>80%Terico Mantener B2agonista de accin corta por 4 hrs. Continuar con B2 Agonista de AC c/3 hrs por 2 das. ALTA y control alas 48 hrs.

HAY RESPUESTA INCOMPLETA: PEF 60-80% del terico. Agregar Corticoide oral 0.5-1mg/kg/da. Continuar B2Agonista de AC (1Puff c/10min Iniciar Oxgeno por bigotera

PEF <60%Del terico. Corticoide oral. B2Agonista 2puff c/10min, agregar Bromuro de Ipatropio. O2 3-4Lts/min.

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GUIA DE PRCTICA CLINICA DESHIDRATACION SEVERA POR DIARREA EN PEDIATRIA I. NOMBRE Y CODIGO: Deshidratacin Severa por diarrea en Pediatra. Cdigo CIE 10: E86 II. DEFINICION 1. DEFINICION DE LA PATOLOGIA Definicin de la Patologa a abordar: Perdida de agua y electrolitos aguda, que generalmente es secundaria a diarrea, que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin de los ingresos, por aumento de las perdidas o por la coexistencia de ambas situaciones Aspectos Epidemiolgicos Importantes: La frecuencia de la deshidratacin aguda por diarrea depende fundamentalmente por factores socioculturales, sanitarios. Es mas frecuente en los ambientes sociales bajos, en los que se dan una escasa higiene, una alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, etc. En 75-80% de los casos se produce en lactantes menores de 12 meses. Clasificacin de la Fisiopatologa del Problema a Abortar: Deshidratacin isotnica o isonatrmica: Si los valores plasmticos de Na+ se encuentran en los lmites normales. En este tipo de deshidratacin la concentracin de lquido intravascular (LIV) es proporcional a la concentracin del lquido extracelular (LEC). El sodio srico es de 130 a 150 mEq/l. no se crea gradiente osmolar entre el LIC y el LEC, habr un mnimo desplazamiento de liquido. En este caso el dficit estimado de lquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento.

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Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica: Si Na+ plasmtico esta por encima de 150 mEq/l. aparece cuando las prdidas de agua corporal superan a las prdidas de sal. Se da mas frecuente en nios con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentracin de sal. La hipertonicidad del LEC da lugar a un gradiente de concentracin del intracelular al extracelular. La consiguiente deshidratacin intracelular produce una textura pastosa tpica de la piel. La replecin rpida de lquidos puede forzar a una rpida reexpansin de las clulas y producir convulsiones durante la fluido terapia correctora. Deshidratacin Hipotnica o hiponatrmica: Cuando la concentracin esta por debajo de 130 mEq/l. Hay prdida de lquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. Tambin aparece cuando las prdidas de Sodio son mayores que las de agua, se crea un gradiente de concentracin del EC al IC. 2 . ETIOLOGIA Perdida de lquidos y electrolitos por evacuaciones liquidas y vmitos Falta de aporte de lquidos por la hiporexia. Aumento de las perdidas insensibles. Los nios con mayor riesgo para deshidratacin son los que tienen diarreas viral (rotavirus) o por bacterias productoras de enterotoxinas ( V. Cholerae, Escherichia Coli enterotoxignica, etc.) El rotavirus es el agente causal ms frecuente entre los 6 meses y los dos aos de edad, alcanzando un 70 a 80% del total de diarreas agudas infecciosas. A el le siguen los enteropatgenos bacterianos como la Escherichia coli, Shiguella, Campylobacter, etc. Los que actan por enterotoxina. El rotavirus produce diarrea acuosa. 3. FISIOPATOLOGIA El agua representa un 80% del peso corporal del recin nacido y alcanza el 60% del adulto a partir del ao de edad y se distribuye en los compartimientos intracelular y extracelular. El lquido intracelular constituye el 30-40% del peso y el extracelular el 20-25% de los cuales el 3-5% corresponde al plasma y el 15% al intersticio. La concentracin intracelular y extracelular aunque ambos

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tiene una osmolaridad comparable, la concentracin de los solutos en el plasma es casi constante 285-295 mOsm/l. Fisiopatologa del choque hipovolmico: La disminucin de la perfusin tisular presente en todo paciente con choque traduce el dficit de volumen sanguneo circulante. Funcin cardiaca. La presin arterial es igual al gasto cardiaco por la resistencia vascular perifrica. Al disminuir mantenga sin variacin. Respuesta de baro-receptores. Los baro-receptores centrales presentes en el gasto cardiaco debe incrementarse la resistencia vascular perifrica para que la presin arteria se

el corazn, aorta y arterias cartidas, detectan la deplecin de volmenes circundante y la hipotensin arterial presente. Asimismo, los mecanismos compensadores humorales y autnomos incrementan el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presin arterial (vaso-constriccin sistmico) Respuesta mediadora. La hipovolemia, la hipoxia y la isquemia amplan la lesin iniciada por ellos a travs de numerosos mediadores. Dependiendo de la respuesta inflamatoria celular y del control que tenga sobre esta ocurrir la muerte celular. Alteraciones micro circulatorias. Al progresar el choque, la acidosis inicialmente celular, da lugar a acidosis metablica sistmica que condiciona, por lesin endotelial, salida de liquido desde los capilares al intersticio deplecionando el volumen efectivo circundante y empeorando el choque. Por otro lado la vasodilatacin perifrica y estasis implican la disminucin del llenado ventricular (pre-carga) y la subsiguiente disminucin del gasto cardiaco (Ley de Starling). Adems, la respuesta miocrdica a las catecolaminas circundantes disminuye, lo que implica la disminucin de la frecuencia cardiaca y de la contractibilidad miocrdica. Todo ello contribuye a la falla de mltiples rganos y a la muerte final (shock irreversible) 4. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES: En el ao 2000 la prevalencia de diarrea en los nios de 5 aos fue de 15.4% en comparacin al 17.9% y 31.9% encontrados en 1992 y 1986, respectivamente. La prevalencia fue mayor en los nios de 12 a 23 meses de edad (25.5%), en rea rural (17.6%) y en la selva (25.0%). De otro lado en el 2000, 68% de los nios menores de 5 aos con diarrea recibieron tratamiento adecuado en los servicios de salud del MINSA aumento de 7% en 1993 a

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25.4% en 1996. La proporcin de casos con deshidratacin, disminuy de 34.5 a 25.5% entre 1994 y 1995, respectivamente, y la deshidratacin grave de 4% a 1.5% en el mismo periodo. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Medio ambiente, factores socioculturales y econmicos y deficientes condiciones de saneamiento: Es mas frecuente en los grupos humanos econmicamente deprimidos en los que encontramos escasa higiene, alimentacin inadecuada, infecciones frecuentes, no acceso a servicios bsicos (agua y desage). Factores de riesgo relacionados a la edad del paciente : los lactantes presentan mayor superficie corporal por lo tanto tienen mayores prdidas insensibles. Mayor susceptibilidad del lactante, se refiere a la proporcin del recambio de agua en el nio es mayor que en el adulto. Esta proporcionalidad del nio comparada con la del adulto fue llamada por Gamble la desventaja del ser pequeo. Flujo de diarrea mas de 10 ml/K/d o mas de 8 cmaras de diarreas: Al disminuir la ingestin e incremento de prdida de lquidos, repercute rpidamente en el volumen del liquido extracelular del nio y lo conduce con mayor frecuencia y rapidez que al adulto al estado de deshidratacin. Los nios deshidratados por diarrea aguda pierden hasta 10% de su peso en forma brusca, la prdida de ms de 10% casi siempre se asocia con shock hipovolmico. IV. CUADRO CLINICO Una manera prctica que puede ser de ayuda pudiera ser considerar deshidratacin leve aquel paciente que tiene historia de perdida pero que en el examen clnico no encontramos signos, deshidratacin moderada al que tiene historia de perdida con signos clnicos evidentes pero sin compromiso cardiovascular, deshidratacin grave en todo aquel paciente en el cual encontremos adems de lo anterior signos cardiovasculares (signo de choque). V. DIAGNOSTICO: 1. Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin:

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Independientemente del tipo de diarrea (acuosa, disentrica o persistente) o del agente causal (virus, bacteria o parsito), la orientacin teraputica de todo caso debe basarse primero en la evaluacin del estado de hidratacin del paciente. Para ello se han seleccionado los signos que se presentan en el siguiente cuadro.

PARAMETRO Sensorio Ojos Boca y lengua Bebe normal sin Sed Signo de pliegue sed Desaparece de inmediato Alerta Normales Hmedos

HALLAZGO Intranquilo o irritable Hundidos Secas Bebe vidamente con sed Desaparece lentamente Si se presenta 2 o ms de estos signos tiene, algn grado de deshidratacin

Letrgico o comatoso Muy hundidos Muy Secas Bebe mal o no puede beber (*) Desaparece muy lentamente. > de 2 segundos (*) Si presenta 2 o mas de estos signos, incluyendo al menos un signo (*) tiene Deshidratacin grave el estado comatoso indica shock. DESHIDRATACION

No tiene deshidratacin Clasificacin DESHIDRATACION LEVE

DESHIDRATACION MODERADA

SEVERA Tratamiento Plan A Plan B Rehidratacin EV (*) El tratamiento de la deshidratacin por Enfermedad Diarreica Aguda se encuentra estandarizado en las Normas. Tcnicas para el Manejo. Prevencin y Control de la enfermedad Diarreica Aguda y el Clera aprobada con Resolucin Ministerial N 730.95 SA/DM.

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El propsito de esta clasificacin es unificar criterios sobre el estado de hidratacin con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles de atencin. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratacin endovenosa solo en los casos con deshidratacin grave o con shock, cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda naso gstrica) y cuando fracasa la terapia de rehidratacin oral (TRO). 2 .Signos de Alarma: Nos indican gravedad de la enfermedad Sensorio obnubilado a letrgico Tonos cardiacos apagados Pulso perifricos filiformes Bradicardia Respiracin acidtica Anuria Convulsin leo paraltico Desnutricin

3. Diagnostico diferencial errores en el diagnostico: Siempre que un paciente diagnosticado de choque hipovolmico no responda al tratamiento de rehidratacin se debe sospechar de otras enfermedades graves que cursan con diarrea. Se deben considerar meningitis, fiebre tifoidea, endotoxemia, diversas bacteriemias e intoxicaciones por metales pesados. VI. EXAMENES AUXILIARES: La mayor parte de las veces no ser necesario la solicitud de exmenes auxiliares el manejo debe ser clnico. En el paciente grave pueden hacerse (coprocultivo) cuando el cuadro es severo presencia de sangrado, si hay manifestaciones de respuesta inflamatoria sistmica diarrea persistente o sospecha de epidemia. Dependiendo de la condicin clnica del paciente puede incluirse exmenes auxiliares adicionales entre los mas frecuentes se encuentran el hemograma, electrolitos, gases arteriales, urea, creatinina, glucosa. VII MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA:

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La deshidratacin leve o moderada se manejara de acuerdo a las Normas Tcnicas para el Manejo, Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda y el Clera aprovechada con Resolucin Ministerial N 720-95-SA/DM. 1. TRATAMIENTO CONVENCIONAL: La deshidratacin severa es una emergencia y requiere tratamiento endovenoso. Se puede requerir dos vas de acceso endovenoso, como una alternativa esta la va intrasea. Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos de inmediato y este lo requiere trasladar al paciente a centro de mayor nivel. El manejo de la Deshidratacin Severa en emergencia corresponde al manejo convencional, que se detalla a continuacin. Tratamiento de pacientes con deshidratacin grave. Cuando el nio ha superado el estado de shock y deshidratacin grave, se debe pasar al plan B y cuando ya se encuentra hidratado, sale de alta con indicacin de plan A para la casa. 2 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA EN EL AMBITO HOSPITALARIO:

CARACTERISTICAS CLINICAS DE DESHITRATACION* Menor 01 ao % Dficit Dficit de agua de Agua <5 5 50 ml/kg Mayor 01 ao % Dficit Dficit de agua de Agua <3 3 30 ml/kg

Severidad Mnima Leve

Signos Clnicos Sed, leve oliguria Membranas y mucosas secas, orina concentrada Prdida de turgencia de piel, sed ssevera, ojos y fontanelas hundidas, oliguria Hipotensin arterial,

Moderada

10

100 ml/kg

60 ml/kg

Severa

15

150 ml/kg

90 ml/kg

pobre circulacin,

cambios del SNC, fiebre En deshidratacin hipernatrmica, puede ser dificultoso evaluar el dficit de agua; las caractersticas neurolgicas se presentan temprano

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predominantemente, mientras que el volumen extracelular est preservado; la piel se siente pastosa Fase de Inicio, restauracin de volumen circulante Si el paciente esta hemodinmicamente inestable, debe darse tratamiento sin tener en cuenta el tipo de deshidratacin (isotnica, hipotnica o hipertnica) 1. La deshidratacin sintomtica o el shock requieren una carga rpida de 20 ml/kg IV en 20 40 minutos con solucin salina 0.9% o solucin Lactato de Ringer (Nota: Lactato de Ringer contiene 4 mMol/Kg de K y su metabolismo es limitado en shock hipovolmico; no usar en falla renal). 2. Plasma y/o sangre (si hay prdida sangunea que produce anemia aguda o 5% de albmina o coloides (vg. Haemacel) 10-20 cc/lg en una hora. Si el volumen circulante es aun inadecuado despus de 40-60 ml/kg, considerar monitoreo de Presin Venosa Central y otras causas de volumen circulante infectivo (Shock sptico, cardiognico, etc) Calcular los requerimientos de fluidos y electrolitos: mantenimiento, dficit y prdidas concurrentes Sustraer volumen de resucitacin y electrolitos de fluido de requerimiento en 24 horas, o reevaluar el grado de deshidratacin y disturbio de electrolitos despus de la resucitacin inicial. Corregir la Acidosis Metablica con NaHCO3 si el pH 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L; la rehidratacin sola puede corregir la acidosis si el pH > 7.2. Las primeras 8 horas (Fase de replecin: dficits de reemplazo del extracelular): dar fluidos de mantenimiento mas 50% del dficit calculado mas prdidas de reemplazo concurrentes Las siguientes 16 horas (Fase de recuperacin: reemplazo del dficit intracelular): continuar con los fluidos de mantenimiento y reemplazo de las prdidas concurrentes, y reemplazar el 50% restante del dficit calculado Monitorizar frecuentemente los fluidos, electrolitos y estado cido base, especialmente en hipernatremia

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APROXIMACION PRCTICA PARA CORRECCION DE DEFICITS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS Tipo Isotnico Dficit Componente 5% 10% Agua 50 ml/kg 100 ml/kg Na 4-5 mMol/kg 8-10 mMol/kg K 2-3 mMol/kg 4-5 mMol/kg Solucin sugerida*: D5% y SS 0.33% con 20 mMol/L de ClK Agua 50 ml/kg 100 ml/kg Na 5-6 mMol/kg 10-12 mMol/kg K 3 mMol/kg 5 mMol/kg Solucin sugerida*: D5% y SS 0.45% con 20 mMol/L de ClK Agua 50 ml/kg 100 ml/kg Na 2-4 mMol/kg 2-4 mMol/kg K 2-4 mMol/kg 2-4 mMol/kg Solucin sugerida*: D5% y SS 0.2% con 40 mMol/L de ClK, D5% y SS 0.45% con 4= mMol/L (una vez que ha miccionado y ajuste basaro sobre el sodio srico Solucin Sugerida mas estrechamente aproximada a la solucin ideal para corregir dficit de fluidos y electrolitos; puede tambin ser calculado. Clculo de las necesidades basales o de mantenimiento:

Hipotnico

Hypertnico

Mtodo Holliday Segar Agua Peso Corporal 0 -.10 kg 11 20 kg Mas de 20 ml/kg/d ml/kg/h Electrolitos (mEq/100 ml H2O) Na+ 3 Cl - 2 K+ 2

100 / 24 hr/da = 4 50 / 24 hr/da = 2 20 / 24 hr/da = 1

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Las necesidades basales: solucin de dextrosa al 5% y 0.2% a 0.3% de Solucin Salina Normal + 20 mEq/l de K+ en 24 horas. En fiebre, adicionar 12% del total de requerimiento de mantenimiento por cada grado de temperatura rectal por encima de 37.5 C. APROXIMACIONES ESPECFICAS PARA CORRECCION DE DEFICITS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS DESHIDRATACION HIPOTONICA En adicin a correcccin de dficit de volumen, corregir el estado hiponatrmico a estado isotnico usando el estimado en la tabla anterior o calculando el dficit: [Na+]Dficit t = [Na+] Deseado - [Na+] Actual x Peso Corporal (kg) x Agua Corporal Total (L/kg) Si [Na+] 105 mMol/L: corregir a 125 -130 mMol/L como Na+ deseado Si [Na+] < 105 mMol/L: corregir hasta 20mMol/L como mximo Cuando el dficit es conocido, corregir aproximadamente 50% en las primeras 8 horas y el restante en 16 horas; conociendo el dficit de Na + y dficit de fluidos, seleccionar el fluido apropiado conteniendo Na+ (generalmente, D 5% y 0.45 % de solucin salina normal con 20 mMol/L/24 hras. Para hiponatremia sintomtica (convulsiones), corregir el sodio srico a 125 mMol/L en 4 horas, que es, (125 - [Na+] Medido x Peso Corporal x Agua Corporal Total) para calcular el dficit; use solucin salina hipertnica 3%. Para las convulsiones como una estimacin inicial, tener cuidado en desnutridos (estos ya son hiponatrmicos). La rpida correccin de la hiponatremia puede asociarse a mielinolisis pontina central. El aumento rpido del nivel de Na+ debe reservarse para los pacientes sintomticos solamente. En los pacientes asintomticos la tasa de elevacin no debe exceder 2 a 4 mEq/l cada 4 horas o alrededor de 10 a 20 mEq/l en 24 horas. Cantidad de NaCl 3% (ml): (125 mEq/l Na+ srico actual x Peso KG x 0.6/kg)

Preparacin de 100 cc de ClNa 3%: 100 cc de ClNa 3% = 85 cc de Agua Destilada + 15 cc ClNa 20%

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DESHIDRATACION HIPERTONICA La evaluacin clnica de deshidratacin puede ser dificultosa; buscar piel pastosa o aterciopelada y disturbios del SNC, especialmente irritabilidad; signos mnimos de deplecin de volumen intravascular. Ocurre con incrementada ingesta de sodio (SRO hipertnica, leche hervida) o, mas comnmente, disminuida ingesta de agua (diabetes inspida, fiebre alta, en lactantes o nios discapacitados que no tienen acceso a agua libre). Evitar rehidratacin rpida debido al riesgo de edema cerebral y convulsiones (corregir dficit de fluidos en 24-72 horas, dependiendo del grado de hipernatremia) Restaurar volumen circulante y flujo urinario como prioridad Bajar el sodio srico por mximo 10-15 mMo./L/da. Calcular dficit de agua que se substituir para bajar el sodio srico por cantidad predecible: H20 = [ (Na+ actual Na+ deseado) / Na+ deseado)] x Agua Corporal Total (L/kg) O usar la Regla de Thumb: 4ml/kg de agua libre baja 1 mMol/L de sodio (vg. 40 ml/kg de agua libre baja 10 mMol/L de sodio) Fluidos en 24 horas = 75% de mantenimiento (debido al riesgo de SIADH) + Dficit de Agua + Prdidas concurrentes; sustraer Na + de resucitacin en los clculos. Evitar el uso de insulina para hiperglicemia debido a que bajar rpidamente la osmolaridad extracelular y puede causar edema cerebral. Si el Na+ baja rpidamente, tratar con ClNa 3% 4-6 ml/kg en 30 min-1hra. 3. CRITERIOS DE ALTA:

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rpida, es importante manejar algunos criterios para evitar el reingreso del paciente por un cuadro de deshidratacin. Los criterios de alta son: Ausencia de signos clnicos de deshidratacin Dficit de peso repuesto (ganancia de peso)

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Ingesta oral mayor que flujo que diarrea Diuresis normal

VIII COMPLICACIONES: 1. Complicaciones de la Deshidratacin propiamente dicha: Insuficiencia renal aguda: Se sospecha de esta condicin , en el paciente que no orina, a pesar de estar hidratado y haberse repuesto el dficit en el tiempo estipulado. La insuficiencia renal aguda se debe a hipoxemia prolongada o repetida, debido a episodios de hipotensin arterial como resultado de un tratamiento tardo tambin puede deberse a insuficiente reemplazo de los lquidos perdidos por el paciente. Para evitarlo se debe reponer el dficit calculado dentro de las primeras tres horas de tratamiento y evaluar constantemente (cada hora) el estado de hidratacin del paciente. Hipokalemia: En el paciente con diarrea, especialmente aquel con clera, el potasio corporal total se encuentra bajo, estando los niveles sricos normales o ligeramente altos. Por esta razn no es indispensable infundir lquidos con potasio desde inicio, pero tampoco se contraindica usarlos desde el inicio. La acidosis metablica severa que tiene el paciente hace que 01 in hidrgeno del compartimiento intravascular ingrese dentro de la clula muscular acompaado de 2 iones sodio y salgan 3 iones potasio dando un nivel srico de potasio aparentemente normal. Pero cuando se rehidrata rpidamente al paciente con soluciones que contengan una base, el pH sanguneo se corrige y se da el camino inverso entrando K+ a la clula y saliendo los iones H+ y Na+. En este momento puede producirse Hipokalemia manifestndose como leo paraltico o parlisis flcida. Para evitarlo se debe iniciar precozmente la terapia de rehidratacin oral para proporcionar potasio. 2. Complicaciones en el Manejo inadecuado de la Deshidratacin: Convulsiones: Durante la administracin de fluidos endovenosos hipotnicos dando como resultado cuadros de hiponatremia

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sintomtica. Para evitarlos se debe usar solo las soluciones endovenosas recomendadas (Solucin salina o Lactato de Ringer). Edema Pulmonar Agudo: En el paciente grave con choque, la acidosis metablica se produce por: (i) (ii) (iii) Hipoxia debido a baja perfusin tisular; Acmulo de cido lctico como producto del metabolismo anaerbico de la glucosa; Retencin del fosfato y liberacin de fosfatos intracelulares. La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca una vaso dilatacin. La administracin endovenosa excesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica producindose la inundacin del lecho alveolar, con el siguiente edema pulmonar agudo. Para evitarlo se debe tratar la acidosis metablica con soluciones que contengan alguna base, como el Lactato de Ringer apenas se haya recuperado el pulso y la presin arterial. Si se usa solucin salina fisiolgica (cloruro de sodio al 0.9%), iniciar rpidamente la terapia de rehidratacin oral. IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Referir a un establecimiento de nivel III. Considerar los siguientes criterios: Manejo en UCI, de mantener una oxigenacin inadecuada pese a aporte de oxgeno no invasiva, retencin de CO 2 inminente fallo ventilatorio por cansancio, inestabilidad hemodinmica. Correccin de patologa de mayor complejidad, no solucionables en el hospital que refiere Ausencia de ventilacin mecnica para apoyo ventilatorio u oxigenatorio.

Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.

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X.

FLUXOGRAMA

Deshidratacin severa

NO RPTA ClNa 0.9% 20 ml/kg cada 10 minutos (hasta 3 bolos). Reevaluar despus de cada bolo

PREPARAR REFERENCIA PARA UCI

SI Rehidratacin > 24 h Evaluacin c/ 2 h.

Na+ > 150

NO

Hidratacin EV Iniciar va oral

*Si el Na srico es > 150 mEq la hidratacin debe ser lenta en 24 48 hrs

XI

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Current Pediatrics Diagnosis and treatment 18 th. Copyrigth-2007. The Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2. Nelson Textbooks Of Pediatrics17th Edicin. By Richard E., Md. Behrman.

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3. Duffau G. Alvares P. Chala E. Cruz C. manifestaciones de leo paraltico en lactantes hospitalizados por sndrome diarreico agudo. Rev. Chile Pediatra 1990; 61 (6): 322-6. 4. Duffau G. Diagnstico y tratamiento del sndrome diarreico agudo. En Meneghello J. Fanta E. Paris E. Puga T. (editores). Pediatra quinta edicin Buenos Aires; Panamericana , 19997: 1549-61 5. Farthing MJG. Acute Diarrheal disease, Nestle nutrition workshop series, vol. 38, Philadelphia Lippinctt-Raven, 1997; 55-73 6. Hugues WT, Fluid and metabolic therapy. En Taeusch HW, Christiansen RO. Buescher ES (editors). Pediatric and neonatal tests and procedures. Philadelphia W.B. Saunders 1996: 253-73 7. Ministerio de Salud. Manual de curso. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia , Lima : MINSA, 1997: 28-46 8. Ministerio de Salud, Manual de Normas Tcnicas para el Manejo, Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda y el Clera. Lima. Per 1996. 9. OPS/OM/UNICEF/MINSA. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. Cuadros de procedimientos. OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/95.5. Lima: MINSA, 1997: 1-32. 10. Rowe PC. Pedriatic procedures. En: Oski F. DeAngelis C. Feigin RD McMilian JA. Warshanw JB (editores). Principles and practice of pediatrics second edition Philadelphia J.B. Lippincott, 1994: 2200-12. 11. Vidal R, Kissoon N, Gayle M. Compartment syndrome following intraosseous infusion, Pedriatrics1993, 91 (6): 1201-2 12. WHO Readings on diarrhoea, 1992.

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13. WHO. The treatment of diarrhoea, 1992. A manual for physicians and other senior health workers, WHO/CDR/95. 3 10/95. Geneva: WHO, 1995.

GUIA DE PRCTICA CLINICA DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO TRAUMATICO EN PEDIATRIA I. NOMBRE Y CODIGO: Dolor abdominal agudo no traumtico en Pediatra Cdigo CIE 10: R10.4 II. DEFINICION: Es un sntoma y signo inespecfico de multitud de procesos que si bien puede ser originado por causas intra abdominales, tambin puede ser provocada por procesos extra abdominales o por enfermedades sistmicas. La definicin empleada aqu se basa en la definicin del dolor de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor: Una sensacin desagradable sensorial y emocional localizada en el abdomen, asociada con una lesin actual o potencial de los tejidos u rganos constituyentes o relacionados a aquel Dolor Abdominal Agudo: Se define aquel que tiene una evolucin de pocas horas acompaado generalmente de sntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general. Se le entiende como sinnimo de abdomen agudo. Abdomen Agudo Quirrgico: Sndrome caracterizado por la presencia de dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general y de necesidad quirrgica para la resolucin del mismo. Cuando la resolucin no es oportuna evoluciona a peritonitis, que suele seguirse de shock, insuficiencia renal aguda, acidosis, insuficiencia respiratoria, sepsis y cifras elevadas de mortalidad. 2.1 ETIOLOGIA:

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Sus causas son numerosas y diversas, con un espectro desde aquellas de manejo mdico hasta las quirrgicas, las cuales deben ser distinguidas, lo mas precozmente posible, ya que ponen en peligro la vida del nio, porque la evolucin es mas rpida que en los adultos. Tabla 1. Causas de DOLOR abdominal en Nios Frecuentes:

Infrecuentes:

Clico infantil (Llanto prolongado del lactante) Parasitosis Estreimiento Trastorno alimentario Infeccin del tracto urinario Adenitis mesentrica Apendicitis Intususcepcin

Hepatitis aguda Clico renal Pielonefritis Glomerulonefritis aguda Parotiditis viral Reflujo gastroesofgico Ulcera pptica Infeccin por Helicobacter Pylori Sndrome urmico hemoltico Ingestin de frmacos salicilatos, anti inflamatorios no asteroideos, corticoides, algunos antibiticos, imipramina, fenitona, preparaciones de hierro

Diverticulitis de Meckel Torsin testicular

Raros:

Prpura de Henoch Schonlein Pancreatitis Diabetes Mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn) Hemofilia Anemia Sickel cell Colecistitis Vlvulo secundario o malrotacin

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Tabla 2. Causas comunes de dolor abdominal agudo en nios segn edad (*) INFANCIA

PRE ESCOLAR

ESCOLAR

ADOLESCENTE

(Menor de 2 a.) Apendicitis Clico Constipacin Gastroenteritis Hernia Adenitis mesentrica Enfermedad de Hirschsprung

(2 -5 aos ) Apendicitis Constipacin Gastroenteritis Hernia Intususcepcin Parasitosis Adenitis mesentrica Infeccin urinaria Trauma No especificado

(6 12 aos) Apendicitis Constipacin Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria del intestino

(Mayor de 12 a.) Apendicitis Constipacin Dismenorrea Gastroenteritis Enfermedad inflamatoria del intestino

INTRA ABDOMINAL

No especificado Torsin testicular Trauma

No especificado Embarazo ectpico Torsin testicular Trauma Tubo ovario Cetoacidosis diabtica Vasculitis Colagenopata Sndrome Urmico Hemoltico

Intususcepcin Estenosis Pilorica Trauma Vmitos Sndrome Urmico Hemoltico

EXTRA ABDOMINAL

Cetoacidosis Diabtica Sndrome Urmico Hemoltico Neumona Sepsis Faringitis estreptoccica Intoxicacin

Cetoacidosis diabtica Sndrome Urmico Hemoltico

Desrdenes metablicos

Neumona Sepsis Intoxicacin

Neumona Sepsis Faringitis estreptoccica Intoxicacin

Abuso de drogas Neumona Sepsis Faringitis estreptoccica Intoxicacin

(*) No incluye neonatos

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2.2 FISIOPATOLOGIA:
LESION DE TEJIDO (receptores especializados)

(--)
CE RE BRO Transmisin nerviosa

Isqumico Mecnico Inflamatorio

(--)

Sensacin de dolor

ME DULA Vas nerviosas: -Conductas de dolor -No conductas de dolor

Un mismo tipo de lesin tisular puede cuasar dolor de distinta naturaleza o intensidad en distintos nios, o al mismo nio en distintos momentos. La mielinizacin completa no es necesaria para la percepcin de dolor. El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin, as distinguimos: Dolor Visceral. Es un dolor de carcter sordo y de localizacin poco precisa, se puede acompaar de sntomas secundarios como nuseas sudoracin y palidez. Dolor Somtico o Parietal: Es de mayor intensidad y de localizacin mas precisa que el dolor visceral, se agrava con la tos y los movimientos del paciente. Dolor Referido: Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce porque esta zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa. 2.3 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS: De acuerdo a la NCHS (Nacional Center for Health Statistics) el Dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de atencin en los Departamentos de Emergencia (de todas las edades) III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

65

Por su carcter multicausal los riesgos asociados estn en relacin a cada patologa de fondo.

IV.

DIAGNOSTICO: Los diagnsticos varan significativamente con el grupo atareo (Tabla 2). En nios muy pequeos y aquellos que no cooperan, es con frecuencia difcil de obtener una anamnesis y examen fsico completos. Cada nio tiene una percepcin y tolerancia diferente del dolor abdominal y esta es una de las razones por la que la evaluacin diagnostica del dolor abdominal (sobre todo crnico) resulte complicada. Un nio con dolor abdominal funcional (sin etiologa orgnica demostrable) puede sentirse tan mal como si la causa del mismo fuera orgnica, Esta distincin es muy importante durante la evaluacin medica, ya que constituye la referencia principal para el diagnostico y el tratamiento del paciente. Cuando mas especifico sea el dolor y mas sugiera un diagnostico concreto, mas probabilidad existen de un dolor orgnico. Una cuidadosa obtencin de los datos de anamnesis constituye el mtodo ms eficaz para el abordaje diagnstico, siendo esto ms relevante en la prctica clnica ambulatoria. La informacin disponible proviene de los padres o cuidadores y su calidad y confiabilidad depende de diversos factores, entre ellos el grado de instruccin y el tiempo que dedican efectivamente al cuidado del nio. Es esencial obtener una historia completa de dolor, vmitos, movimientos intestinales sntomas urinarios y actividad sexual (Tabla 3).

66

Tabla 3. Componentes de la historia de un nio con dolor abdominal Motilidad intestinal Historia de constipacin

Dolor Inicio Localizacin severidad Calidad Irradiacin Patrn Factores agravantes Factores calmantes Impacto en la actividad Intervenciones

Vmitos Color Volumen Carcter Duracin Severidad Relac. con dolor Nauseas Apetito

Urinarios Disuria Urgencia

Sexual * Menstruacin Fecha de ultima Flujo vaginal Sangre Actividad sexual Proteccin Historia de enfermedades de transmisin sexual

Frecuencia Frecuencia Color Relacin con dolor

Frecuencia regla

Consistencia Color

* Cuando sea aplicable El examen fsico debe ser completo, tomando en cuenta que hay procesos extra abdominales y sistmicos que causan dolor abdominal, algunas caractersticas diferenciales se detallan en el Anexo 01. Incluye la apariencia general, la actitud del nio y otros hallazgos extra abdominales. Se debe valorar el estado general del nio, estado de nutricin e hidratacin, nivel de conciencia, actitud, coloracin de la piel. El dolor abdominal puede manifestarse en infantes y nios pequeos de la siguiente manera:

Irritabilidad Taqupnea, quejidos o retraccin Taquicardia Flexin de caderas Modo de sentarse o marcha anormal

67

El examen abdominal incluye: a) Inspeccin: posicin del nio, movilidad con la respiracin, simetra, distensin, hiper peristalsis, hernias, cicatrices, masas, circulacin colateral, etc. b) Auscultacin: Ruidos intestinales y soplos c) Percusin: Dolor, timpanismo, matidez d) Palpacin: Dolor a la palpacin superficial o profunda (defensa voluntaria o involuntaria), visceromegalia, rigidez, debote, masa, signos (Blumberg, Murphy. Mc Burney, Rowsing, psoas, obturador). Considerar otros exmenes de ser pertinentes (Tacto rectal, tacto vaginal) Algunas caractersticas que permiten identificar un abdomen agudo quirrgico se detallan a en el Anexo 02. Asimismo un conjunto de preguntas que permiten valorar esta patologa se detalla en el Anexo 03. 4.1 SIGNOS DE ALARMA: Dolor abdominal continuo, de gran intensidad Distensin abdominal severa Ausencia de ruidos intestinales Signos de deshidratacin Compromiso del estado de conciencia del nio (Letargia) Pared abdominal rgida

4.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Dolor Abdominal de Manejo Medico Intoxicacin alimentaria Diarrea aguda infecciosa Parasitosis Gastritis Infeccin urinaria Clico renal Adenitis mesentrica secundaria a infecciones virales Neumona basal Hepatitis Dolor abdominal recurrente

Pseudo abdomen Agudo

68

 V.

Intoxicacin por plomo (saturnismo) Fiebre reumtica Pancreatitis Sndrome urmico hemoltico Prpura de Henoch Schonlein Cetoacidosis diabtica Leucemia Porfiria intermitente aguda Anemia drepanoctica (crisis falciforme) Peritonitis primaria (nefrosis, cirrosis, infecciosa)

EXAMENES DE AUXILIARES: 5.1 DE LABORATORIO: Usualmente se pueden identificar la mayora de las etiologas sin la necesidad de exmenes auxiliares. Hemograma: Un recuento leucocitario normal es visto en aproximadamente el 10% de pacientes con apendicitis y leucocitosis en 60% de pacientes sin ella. Hemoglobina hematocrito Examen completo de orina: Un 25% de pacientes con apendicitis tienen recuento leucocitario en orina > 5 Parasitolgico y reaccin inflamatoria

Si existe probabilidad de abdomen agudo quirrgico se debe solicitar tiempo de coagulacin y sangra, grupo sanguneo y factor Rh. Otros exmenes se pueden solicitar de acuerdo a la sospecha diagnstica. 5.2 DE IMGENES: Radiografa de abdomen simple, de pie y decbito dorsal: Es til en pacientes seleccionados sin un diagnostico claro, para evaluar niveles hidroareos, cantidad de heces, impactacin fecal, neumoperitoneo. Ecografa abdominal: Limitado, por la disponibilidad y por la experiencia del radilogo. En casos seleccionados puede ser til para evaluar patologas de vescula biliar, pncreas, trompas, ovario, renales, masa apendicular, lquido libre en cavidad abdominal e invaginacin intestinal.

69

Tomografa axial computarizada de abdomen. Considerada si se sospecha de masa intra abdominal, patologa retroperitoneal, trauma abdominal cerrado.

La relacin de exmenes auxiliares depender de la patologa de fondo, dentro de otros exmenes a considerar se encuentra el enema baritado, la laparoscopa, la paracentesis y lavado peritoneal

VI.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD En principio, en lo posible, evitar el uso de analgsicos o

RESOLUTIVA: antiespasmdicos hasta que no se tenga identificada la causa etiolgica. Si el dolor es severo se recomienda usar opioides (segn guas de dolor) No estn indicados antiinflamatorios no asteroideos, antimicrobianos, laxantes, enemas. Evitar la ingesta de alimentos y ni lquidos si el cuadro sugiere Abdomen Agudo Quirrgico

70

Diagrama de flujo de manejo

Historia del trauma significativo No Vmito bilioso Sangrado en heces Dolor localizado Distensin Defensa Rebote positivo Masa palpable

Ver gua de trauma

Si Consulta quirrgica

No Si Orina positiva esteraza o nitritos, piuria o bacteriuria Considerar ITU

No Si Diarrea +/- vmitos / fiebre No Si Fiebre +/- taqupnea, agitacin, tos, dolor Considerar neumona Considerar diarrea aguda infecciosa

No

71

Si Cuerda clica palpable en abdomen inferior Considerar estreimiento

No

Considerar diagnsticos menos frecuente

VII.

COMPLICACIONES: Entre las principales se encuentran: Apendicitis perforada Peritonitis Sepsis Shock hipovolmico sptico Isquemia necrosis

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Debe realizarse la evaluacin del caso en base a su capacidad resolutiva de existir la sospecha de un abdomen agudo quirrgico, cuidados intensivos, debe referirse al paciente a un establecimiento de mayor nivel, preferentemente que cuente con un Cirujano Pediatra. Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.

72

IX.

FLUXOGRAMA:

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Estable

Con signos de SEPSIS o Severo Compromiso del estado general

Estabilizacin

Historia Clnica y Exploracin Fsica completa

Exmenes Complementarios De ser posible Diagnostico Etiolgico

Tratamiento Quirrgico Exs. Auxiliares pre Qx I/C Medicina (Evaluacin Pre Qx) Solicitar Autorizacin para intervencin Qx. a Familiares. Solicitar autorizacin para transfusin de sangre si es necesario Solicitar autorizacin a Jefe de Guardia para Intervencin quirrgica (segn patologa y su solucin ser segn nivel de complejidadl)

No quirrgico

Reevaluacin

73

HOSPITALIZACION U OBSERVACION

X. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA: 1. Nelson. Tratado de Pediatra. 16 Edicin 2001. McGraw Hill Interamericana Editores pag. 1213-1214. 2. Robinson. M.J. Roberton. D.M. Practical Pedrics. 5 Edition 2003. Churchill. Livingstone. PAG: 666-669. 3. Plata Rueda. Ernesto. El Pediatra Eficiente. Editorial. Panamericana 1990. 4. Gellis & Kagan s. Current Pediatric Therapy. W.B. Saunders 1993. 5. Schwantz. S.I.; Ellis. H, Husser W.C. Operaciones Abdominales. 8 Edicin. Editorial Mdica Panamericana S.A. 1986. 6. Lobo, E. Fernndez, J.M.: Manual de urgencias Quirrgicas. Editorial IM & C 1997 7. Pera. C.: CIRUGIA. Fundamentos indicaciones y opciones tcnicas. Editorial Salvat 1988.

74

XI.

ANEXOS: Anexo 01. Caractersticas Diferenciales del Dolor Abdominal Agudo en los Nios Enfermedad Inicio Localizacin Irradiacin Calidad Comentarios Fiebre, dolor costocondral a palpacin, disuria, polaquiuria Agudo Urolitiasis Agudo sbito Dorso (unilateral) Ingle intermitente espasmos (clicos) Espasmos Obstruccin intestinal Agudo o Peri umbilical, Dorso que alternan con periodos sin dolor Con Invaginacin intestinal Apendicitis Agudo Peri umbilical en epigastrio Peri umbilical Ninguna espasmo y perodos sin dolor Agudo Distensin, estreimiento, vmitos bilioso, aumento del peristaltismo intestinal Hematoquezia, piernas encogidas Anorexia, Hematuria

Infeccin Urinaria

Agudo sbito

Dorso

Vrtigo

Sordo o Agudo

gradual hipogastrio

Agudo

Dorso o

75

nauseas, localizado en fosa iliaca derecha vmitos, dolor pelvis si es retrocecal constante local a palpacin, fiebre con Constante Dorso agudo molesto peritonitis Nuseas, vmitos, dolor a palpacin

Epigastrio, Pancreatitis Agudo hipocondrio izquierdo

Anexo 02. Esquemas, Signos invariantes del Abdomen Agudo Quirrgico

Contractura abdominal involuntaria Tumor abdominal de aparicin brusca Distensin abdominal asimtrica

Abdomen inmvil involuntariamente

Signos invariantes del abdomen agudo

Percusin dolorosa del abdomen

Hipersensibilidad de la piel de la pared abdominal

Dolor a la descompresin brusca del abdomen

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Anexo 03. Preguntas a realizar en un nio con Dolor abdominal agudo Existe evidencia de trauma? No olvidar maltrato infantil. Esta el mismo nio en shock o con deshidratacin severa? Iniciar fluidoterepia Es el vmito bilioso? Hasta que no se demuestre lo contrario significa obstruccin intestinal. Requiere una evaluacin inmediata pues puede deberse a vlvulo o isquemia intestinal. Tiene el nio otros indicadores de obstruccin intestinal? Signos y sntomas: Vmitos, dolor abdominal, clico, ausencia de eliminacin de flatos o heces, distensin abdominal, incremento de lactantes y nios pequeos asas de intestino distendidas, peristalsis. Cuando se piensa en la causa de la obstruccin buscar escaras, edema en los sitios de orificios herniarios o genitales externos. Tiene el nio peritonitis? Signos consistentes incluyen incapacidad o rechazo para caminar, dolor al toser o saltar, disminucin o ausencia de movimientos de la pared abdominal con la respiracin, distensin abdominal, sensibilidad abdominal localizada o generalizada, defensa o rigidez abdominal, sensibilidad a la percusin, masa abdominal palpable, disminucin o signos asociados no especficos, taquicardia, fiebre. ausencia de RHA,

77

Los signos y sntomas de una patologa abdominal aguda pueden estar enmarcados por un nivel de conciencia alterado o la presencia de shock Repetir el examen posteriormente.

Tiene el nio una masa abdominal? Hay presencia de sangre en el contenido intestinal? Sangre mezclada con moco (mermelada rojo grosella) sugiere intususcepcin.

Tiene el nio condicin congnita o preexistente conocida que puede estar relacionada con el DAA? Ciruga previa, sndrome Nefrtico, esferocitosis hereditaria, fibrosis qustica, Porfiria, etc.

Existe ictericia? En un paciente varn, puede tener torsin testicular? La paciente ya menstra? Una adolescente post menarqua esta embarazada hasta que no se demuestre lo contrario.

Puede haber otros problemas ginecolgicos? Existe una hernia inguinal irreducible? La regin inguino escrotal siempre debe ser examinada en un nio con DAA Existe diarrea? Esta el nio estreido? Existe algn problema fuera del abdomen? Tiene el nio infeccin Urinaria? Se esta alimentando el nio normalmente? Puede el nio haberse intoxicado o ser envenenado? Existe rash? Tiene una infeccin respiratoria?

78

GUIA DE PRCTICA CLINICA ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRIA I. NOMBRE Y CODIGO: Estado convulsivo en Pediatra (Estado epilptico) Cdigo CIE 10: G41.0 II. DEFINICION: Crisis convulsiva nica que tiene una duracin mayor de 30 minutos o crisis que se repiten una tras otra sin que haya recuperacin de la conciencia por un periodo mayor de 30 minutos. La ocurrencia. de 3 o ms episodios convulsivos en un periodo de 24 horas deben ser considerados como estado convulsivo y tratados como tal. Debido a la aparicin de lesin neural todo paciente que llegue al establecimiento convulsionando e historia de convulsin en su casa debe ser considerado como estado convulsivo. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Suspensin de drogas anti epilpticas Antecedentes de estado convulsivo previos con ingreso a UCI Pobre entendimiento de la enfermedad Bajo nivel socio cultural. Ideas errneas relacionadas a la epilepsia Antecedentes familiares de convulsin

79

IV.

CUADRO CLINICO:

4.1. ETIOLOGIA: RECIEN NACIDOS Asfixia perinatal Hemorragia intracraneal Trastornos metablicos y/o electrolticos Infeccin sistmica y del sistema nervioso central Defectos embriolgicos cerebrales LACTANTES Convulsin febril Infeccin sistmica y del sistema y/o nervioso central Trastornos metablicos electrolticos Intoxicaciones NIOS MAYORES Traumatismo encfalo craneano Infecciones del sistema nervioso central Intoxicaciones Epilepsia idioptica Encefalopata Hipertensiva Padecimientos degenerativos cerebro Tumor cerebral del

4.2. CLASIFICACION: Motora Tnico clnico No Motora Ausencia tpica

Generalizado

80

Tnico Clnico Mioclnico Simple Continua

Ausencia atpica Atnicas Complejo

Parcial

4.3. FISIOPATOLOGIA: > 30 > 60 minutos

PARAMETRO Presin arterial PaO2 PaCO2 Temperatura Actividad autonmica Liquido pulmonar PH Lactato Potasio Srico Glucosa CPK

minutos (refractario) ALTERACIONES SISTEMICAS Aumenta Disminuye HIPOTENCION Disminuye Aumenta Aumenta 1C Aumenta Disminuye Variable Aumenta 2 C Aumenta HIPOXIA AUMENTO DE PIC FIEBRE DISRITMIAS

< 30 minutos

Aumenta Aumenta EDEMA PULMONAR ALTERACIONES METABOLICAS Disminuye Disminuye ACIDOCIS Aumenta Aumenta Aumenta Normal Aumenta Aumenta Disminuye Aumenta ACIDOSIS LACTICA DISRITMIAS HIPOGLICEMIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ALTERACIONES EN EL SNC Aumenta Aumenta EDEMA CEREBRAL 900% Aumenta 300% Compensado 200% Aumenta 300% Descompens HEMORRAGIA HIPOXIA CEREBRAL ISQUEMIA

Flujo sanguneo cerebral Consumo cerebral Estado cerebral de

oxigeno

metablico

81

ado

V.

DIAGNOSTICO: 5.1. DESCRIPCION CLINICA: Las convulsiones pueden presentarse con cualquiera de los siguientes patrones de contraccin muscular. Tnicos: Contraccin muscular sostenida Atnicas: Ausencia de contraccin muscular Clnicas: Contraccin muscular peridica con una amplitud y frecuencia regular Moclnica: Contraccin muscular peridica con una amplitud y frecuencia irregular Pueden presentarse como nica manifestacin de convulsiones o acompaar a movimientos involuntarios llamados automatismos (Ej. Saborear, masticar, parpadeo, succin, etc.) Hallazgos fsicos: Adems del tipo de movimiento mencionado anteriormente se deben evaluar el estado de conciencia, hipertona, hiperreflexia signos meningoenceflicos, suturas, fontanelas, fracturas de crneo y funciones vitales (Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (incluyendo patrn) y presin arterial). La forma ms comn de estado convulsivo es la generalizada, convulsiva, tnica clnica (gran mal) asociada a perdida completa de la conciencia. La forma puramente tnica es ms comn en adolescentes, mientras que la clnica es vista en lactantes y nios menores. Ocasionalmente puede ser mioclnica con preservacin de conciencia en nios mayores y adolescentes. Las convulsiones neonatales pueden tener manifestaciones clnicas sutiles ya que debido a las caractersticas de inmadurez de las vas nerviosas, estas se trasmiten a efectores con buena conductibilidad (usualmente vas maduras de efectores vitales) como sistemas respiratorio, digestivo, sentidos. Por lo tanto, parpadeos, pestaeos hipo respiracin irregular, saboreo o masticacin pueden ser equivalentes a convulsiones tnico clnicas generalizadas del nio mayor o del adulto. 5.2. INTERACCION CRONOLOGICA Y CARACTERISTICAS ASOCIADAS:

82

Fase de prdromos Estado convulsivo inicial Estado convulsivo establecido Estado convulsivo refractario 5 30 minutos 30 60 minutos > 60 minutos

CRISIS EPILEPTICA:

Tiempo

10 min.
(G41.X)
ESTADO EPILEPTICO

(G40.X)
INICIO DE CRISIS

5 min.

30 min.

60 min.

TIEMPO

INICIO DEL TRATAMIENTO Del estado epilptico

5.3. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO: El diagnostico es clnico. La presentacin es sbita y habitualmente se acompaa de perdida de conciencia taquicardia, midriasis. 5.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Menores de 2 aos Apneas Mayores de 2 aos Delirio febril

Apneas

83

Crisis hipxicas Distonas Toxicas medicamentosas Tremores Clico del lactante Espasmo del sollozo

Crisis hipxicas Toxicas Medicamentosas Tremores Distonas Clico del Lactante Escalofros

Tremores nocturnos Parasomnia Sncope Migraa Conversivos Distonas Hiperventilacin

VI.

EXAMENES AUXILIARES: Debe realizarse de acuerdo a cada caso y de a cuerdo al nivel de resolucin del Hospital. La puncin lumbar para estudio de liquido cefalorraqudeo es de importancia fundamental cundo hay sospecha de infeccin del sistema nerviosos central. 6.1. DE LABORATOTIO: Biometra hemtica Gases arteriales Glicemia Urea creatinina Electrolitos Na, K, Ca, Mg, P. Examen toxicolgico Dopaje anticonvulsivantes Puncin lumbar (estudio cito-qumico, gram y cultivos tinta china adenosindeaminasa, coaglutinaciones) Electroencefalograma (EEG)

6.2. DE IMGENES: Radiografa de crneo Ultrasonido Tomografa axial cerebral Resonancia magntica nuclear cerebral

84

VII.

MANEJO SEGN NIVELES DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD Objetivos del tratamiento: Estabilizar al paciente Asegurar una adecuada funcin cardiorrespiratoria y oxigenacin cerebral mediante el ABC de la preanimacin. Control de la convulsin Idealmente antes de los 30 minutos administrando medicamentos anticonvulsivantes de primera lnea. Prevencin de la recurrencia con anticonvulsivantes de mantenimiento Prevenir o corregir las complicaciones sistmicas: para evitar secuelas posteriores Reestablecer el equilibrio metablico corrigiendo la fiebre, hipoglucemia, acidosis lctica y alteraciones electrolticas. Investigar y tratar la causa Descartando infecciones, traumas, hemorragias, intoxicaciones, etc. Y alteraciones electrolticas. 7.1. MEDIDAS GENERALES: Posicin lateral izquierda, evitar aspiracin Mantener vas areas permeables Administrar oxgeno Si ventilacin es deficiente ---> intubar Monitoreo de funciones vitales: Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial. Control de temperatura antipirticos medios fsicos Canalizar va

RESOLUTIVA:

7.2. MEDIDAS ESPECFICAS: Tratamiento y secuencia de la crisis Convulsiva Primer paso: 1. Diazepam: 0.3 mg/kg/dosis endovenoso lento, el limite es una dosis mxima acumulada de 10 mg

85

Usarlo sin diluir en caso necesario puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9%. No usar Dextrosa porque lo precipita Puede repetirse si es necesario, 2 veces cada 5 - 10 minutos. Cuando hay dificultad para acceso de una va endovenosa puede administrarse por va rectal a una dosis de 0.5 mg/kg/dosis, el lmite es una dosis mxima acumulada de 20 mg.

Alternativa: Midazolam 0.2 mg/kg/dosis endovenosos lento o intramuscular, el limite es una dosis mxima acumulada de 5 mg. Puede repetirse hasta dos veces con intervalo de 10 minutos

De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso. Segundo paso: 2. Fenitona: 15-20 mg/kg/dosis endovenoso Diluir con agua destilada, no diluir con dextrosa por que precipita Puede repetirse cada 10 15 minutos con cardiovascular Velocidad de infusin. No mayor de 50 mg por minuto El lmite es una dosis mxima acumulada de 1 gr. monitoreo

De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso. Tercer Paso: 3. Fenobarbital: 15 20 mg/kg/dosis endovenoso Diluir con agua destilada. El limite es una dosis mxima acumulada de 1 gr. o > 70 80mg/kg. Puede diluirse con agua destilada o NaCl 0.9 % No usar dextrosa Puede repetirse cada 10 15 minutos con monitoreo cardiovascular Velocidad de infusin. No mayor de 100 mg/minuto

86

Considerar

intubacin

endotraqueal

previo

al

uso

de

Fenobarbital por depresin ventilatoria y manejo en Unidad de cuidados Intensivos Peditricos. En caso de considerarse necesario extender la dosis mxima acumulada el paciente deber recibir apoyo ventilatorio, hidratacin o inotrpicos. De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso Estado Convulsivo Refractario a Tratamiento Previo (Preparar Ref.) Cuarto Paso (Manejo de Terapia Intensiva) 4. Introduccin del Coma Barbitrico: Pentobarbital: Dosis inicial 5 15 mg/kg endovenosos diluido en NaCl 0.9%. Pasar en una hora. Luego en infusin la dosis de mantenimiento es 2 mg/kg/hora 5. Anestesia general: Realizado por anestesilogo 7.3 CONSIDERACIONES ADICIONALES: En menores de 1 mes: Administrar fenobarbital sin diazepam previo En mayores de 1 mes: Tratamiento secuencial antes descrito Indicar y registrar hora de inicio de tratamiento para cada frmaco Midazolam 0.1 0.3 mg/kg en bolo endovenoso, luego 0.05 0.4 mg/kg/hora en infusin. Va intramuscular cuando Efectos tiene es efecto un rpido. acceso incluyen luego 6 Considerar endovenoso. Lidocaina difcil 5

7.4 ANTICONVULSIVANTES DE TERCERA LINEA:

secundarios

depresin respiratoria o hipotensin 2 mg/kg en bolo endovenoso,

mg/kg/hora en infusin. Puede ser usado incluso en convulsiones neonatales. No causa depresin respiratoria, si puede alterar sistema cardiovascular por lo que requiere monitoreo Valproato hemodinmico. 10 20 mg/kg va oral o rectal de carga y 10 15 mg/kg c/8h. Causa menos depresin con Fenobarbital incrementando sus niveles. Ya se

87

dispone Hidrato de cloral

de

forma

parenteral

en

dosis

equivalentes. 30 mg/kg por va rectal tendra efecto propio sinergizando otros anticonvulsivantes.

7.5 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Y TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES: Evaluar episodios convulsivos, revisar la historia clnica previa, los sntomas acompaantes, el examen fsico. Los anlisis de laboratorio solicitados as como procedimientos e imgenes realizados. Tratar el cuadro subyacente: VII. Infecciosos Metablico antimicrobiano hipoglicemia, de acuerdo a edad (Meningoencefalitis, sepsis, etc.) hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, disturbios cidos bsicos. Toxico identificacin y tratamiento especifico del agente Traumtico identificar y tratar las lesiones quirrgicas Neoplsico identificacin e inicio de manejo Vascular

7.6. CRITERIO DE ALTA: Paciente estable con tratamiento anticonvulsivante de mantenimiento Factor descompensante identificado e iniciado tratamiento

COMPLICACIONES: Broncoaspiracin Edema agudo pulmonar Hemorragia y/o edema cerebral Infarto Arritmias Deshidratacin Hiponatremia Hipoglicemia Insuficiencia renal aguda (Necrosis tubular aguda) Paro cardio-respiratorio

88

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: En caso de no controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones, debe referirse a un establecimiento de nivel III. Una vez tratado en cuadro de fondo y estando estable el paciente, debe ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con las recomendaciones para su seguimiento.

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Emergency Medicine Clinics of North America. Pediatric Emergencies Status Epilepticus in children. Vol. 13 No 2 May 1995. 2. Zimmerman J. Diagnosis and Treatment of Status Epilupticus. Pediatric Critical Care Second edition, 1998. Mosby Year-Book. 3. Rogers Marx. Estado epilptico. Cuidados Intensivos en Pediatra Segunda edicin 19997 McGraw-Hill Interamericana. 4. SINGH, Narendra C. Status Epilepticus, Manual of Pediatric Critical Care. Primera edicin 1997. W.B. Saunders Company 5. Marino Paul L. Disorders of movement The ICU Book. Second Edition 1998. Williams and Wilkins a Waverly company 6. Takemoto, Carol K Pediatric Dosage Handbook, Fourth Edition 1997-98, Lexi-Comp Association. 7. Cerda, Mario. Estado convulsivo prolongado. Cuidados Intensivos en Pediatra. Primera edicin 1996. Chile, Mediterrneo 8. Debilita, Marcelo. Crisis epilpticas y sndromes epilpticos en nios, Manual de Neurologa Peditrica Primera edicin, 1994. Chile, Mediterrneo. Inc. Hudson Cleveland, American Pharmaceutical

89

9. Tasker RC. Emergency treatment of acute seizures and status epilepticus. Arch Dis Child 1998. 79:78-83.

GUIA DE PRCTICA CLINICA INTOXICACION ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS EN PEDIATRIA I. NOMBRE Y CODIGOS Intoxicacin por rgano fosforado y carbamatos en Pediatra Cdigo CIE 10: T60.0 1.1 Accidental T60.0 X48 1.2 Suicidio (o intento) T60.0 X68 1.3 No determinado T60.0 Y18 II. DEFINICION Se denomina as a todo cuadro clnico causado por cualquier agente que es capaz de inhibir la Colinesterasa Eritrocitaria y/o del sistema nervioso central. 2.1 FRECUENCIA Dentro de los plaguicidas es la causa mas frecuente de intoxicacin que atienden en las instituciones de salud. En zonas urbanas la incidencia de intoxicacin por carbamatos es mas frecuente en reas de contexto rurales el rgano fosforado. 2.2 ETIOLOGA Esta dada por 2 agentes principalmente que ocasiona el cuadro clnico a) Los carbamatos

90

Son los que ocasionan envenenamiento con mayor frecuencia en zonas urbanas Son usados como plaguicidas caseros; generalmente ocurre de manera accidental en preescolares. b) Los organofosforados Agentes de uso en zona rural para controlar plagas del campo. Este tipo de intoxicacin muchas veces sucede como un accidente laboral en personas adultas, no debiendo omitir la sospecha, tambin en nios de acuerdo al lugar de origen. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 3.1 Edad: la intoxicacin por carbamatos es mas frecuente en edad preescolar especialmente en el menor de 3 aos. En el lactante que pudiera presentar indicios de ser hijo no deseado considerar el intento de homicidio 3.2 Ocupacin: la intoxicacin por organofosforados es ms frecuente en trabajadores del campo que no guardan las normas de bioseguridad. 3.3 Estado nutricional: como para todo cuadro clnico un estado nutricional deficitario condiciona una mayor morbi-mortabilidad. 3.4 Hacinamiento y desconocimiento de riesgo potencial de los txicos. 3.5 Tipo de inhibidor de la colinesterasa: el organofosforado per se, reviste mucha mayor gravedad de cuadro clnico y de riesgo de muerte que el carbamato. IV. CUADRO CLINICO La signologa del sistema nervioso central nos servir para orientarnos mas hacia un inhibidor de la colinesterasa del tipo rgano fosforado (son compuestos ms liposolubles) MUSCARNICOS NICOTINICOS SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

91

Salivacin Lagrimeo Incontinencia urinaria Diarrea Broncoespasmo Sialorrea Broncorrea Bradicardia Nuseas Vmitos Clicos Sudoracin Miosis

Fatiga muscular Espasmo muscular Fasciculaciones Parlisis Disminucin esfuerzo respiratorio del

Ansiedad Nerviosismo Confusin Cefalea Convulsin generalizada Ataxia Habla torpe Labilidad emocional Respiracin Cheyne Stokes Parlisis respiratoria central

Taquicardia Hipertensin Palidez Hipoglicemia Midriasis

Depresin de centro cardiovascular

Coma

Puede usarse la nemotecnia DUMBELS para recordar parte de la signologa muscarnica (diarrea, incontinencia urinaria, miosis, bronco espasmo, emesis, lagrimeo, sialorrea). Signologa nicotnica FATCH (fasciculaciones, actividad adrenal incrementada, taquicardia, calambres, hipertensin). La signologa cardiorrespiratoria y neurolgica indican la gravedad de la enfermedad. V. DIAGNOSTICO El diagnstico est fundamentado en el cuadro clnico teniendo en cuenta bsicamente la signologa muscarnica y nicotnica. El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros clnicos que comprometan ms de un rgano o sistema como por ejemplo SIRS (respuesta inflamatoria Sistmica) o cuadros que cursen con convulsin o insuficiencia respiratoria. Como ayuda prctica, todo cuadro clnico en el que se cumpla las

92

nemotecnias descritas (DUMBELS y FATCH) puede considerarse debido a un inhibidor de la colinesterasa hasta que no se demuestre lo contrario VI. EXAMENES AUXILIARES Toxicolgicos: se debe determinar por pruebas espectrofotomtricas o cromatogrficas; la presencia del rgano fosforado o carbamatos en residuo gstrico, sangre u orina. Estas pruebas deberan ser realizadas en hospitales de emergencias o institutos especializados u otros centros o lugares donde se cuenta con la facilidad para realizarlos. Otros dependiendo del cuadro clnico RESOLUTIVA

VII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

La conducta a seguir esta determinada por la va de ingreso. Paciente que presenta cuadro clnico debe ser hospitalizado en cuidados intermedios y si requiere cuidados intensivos preparar la referencia a establecimientos de nivel III, dependiendo de la gravedad del cuadro y observando antes del alta luego de 12 a 24 horas de desaparicin del cuadro clnico. La educacin sanitaria es importante en el manejo y debe darse en todos los niveles de atencin. En pases desarrollados se ha logrado disminuir el riesgo de la intoxicacin solo con educacin sanitaria. Es obligacin del profesional de salud analizar con la familia porque ocurri la intoxicacin del nio y orientarlos para eliminar todos los factores que condicionaron la misma. Se ha descrito que el 50% de nios que acuden a una emergencia intoxicados y que no son educados ellos y sus familias vuelven a intoxicarse en el curso del ao, considerar reas y zonas de mayor riesgo. Se debe realizar lo siguiente: Reconocer el cuadro clnico y va de ingreso del toxico Si el ingreso es por va oral y han transcurrido menos de dos horas provocar el vmito mecnico o farmacolgico (jarabe de ipecacuana), lavado gstrico y colocar carbn activado. CONSIDERAR QUE LA ESTIMULACION DEL VOMITO O EL VOMITO PROVOCADO NO SE DEBE REALIZAR EN MENORES DE 6 MESE O PACIENTES CON ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA, DEBIDO A QUE LOS REFLEJOS DE PROTECCION DELA VIA AEREA PUEDEN estar alterados.

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Si el ingreso es por la va drmica, retirar la ropa y el calzado (usar guantes y mandil para protegerse). Baarlo con agua tibia y despus con agua fra, usar jabn.

Canalizar musculares

una va endovenosa los siguientes tronco en cara, y

e iniciar

el manejo con atropina de fasciculaciones traqueo secreciones

monitorizando

signos:

presencia

extremidades,

bronquiales incrementadas, dimetro pupilar mitico, lo que se evaluar cada 10 minutos hasta que se llegue a la ausencia de fasciculaciones, secreciones y dimetro pupilar normal. Referir oportunamente De no contar con las facilidades necesarias se debe transferir al nivel III. En el nivel III, adicionalmente a lo anterior, se debe realizar lo siguiente: o o Identificar cuantitativamente lo niveles del inhibidor de la colinesterasa en contenido gstrico y sangre. Monitorizar los niveles de Colinesterasa Eritrocitaria en caso de rgano fosforado para manejo con Pralidoxima disponible. debe estar

Los frmacos ms usados en intoxicacin por inhibidores colinesterasa

Frmacos Jarabe de ipecacuana (*) Carbn Activado (*)

Dosis 6-9 meses 5 ml 9-12 meses 10 ml 1-12 aos 15 ml >12 aos 30 ml 1-2 g/Kg de peso, diluir en 4 partes de agua tibia (consistencia de sopa espesa)

Va Va oral debe ser seguida de ingesta de agua Oral x sonda NSG

Tiempo

Observaciones Puede repetirse la dosis a los 20 si no hay vomito Luego del lavado gstrico

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Dosis Atropina (de eleccin) repetidas 0.01- 0.05 mg/Kg/dosis EV o Traqueal hasta conseguir mejora Nios: CC salino Pralidoxima Nios mayores (*) (de 5 aos a mas): 250 mg o 8mg /Kg peso (como dosis de mantenimiento) EV Lento Nios mayores: Cada 6 a 8 horas x hasta 48 horas Monitorizar Colinesterasa Eritrocitaria de 1-4 suero clnica Nios: Cada horas. 8 Solo para rganofosforado. No es necesario llegar a la intoxicacin atropnica

mg/Kg en 250

(*) Frmacos alternativos, considerar si se cuenta con ellos

Para el lavado gstrico se debe considerar lo siguiente: Calibre de la sonda Usar la sonda de mayor calibre posible. Agrandar y/o aumentar los orificios laterales distales sobre todo si la presentacin del toxico es slida. Volumen Por ciclo Volumen Total

Solucin a usar

NaCl 0.9% (o agua estril, en este caso tener en cuenta posibilidad de desequilibrio Hidroelctrico). 15 cc/Kg 3 a 5 litros

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MANTENIMIENTO: Revertido el cuadro clnico, el paciente ser observado por un espacio de 24 horas y de reiniciarse el cuadro se reiniciara nuevamente con sulfato de atropina a dosis mnimas: 0.01 - 0.05 mg/kg/dosis, cada 30 minutos. VIII. COMPLICACIONES Actualmente son poco frecuentes y estn en relacin al manejo: 1. La intoxicacin Atropnica: Es la ms frecuente, generalmente ocurre cuando no hay una buena monitorizacin de la respuesta al tratamiento y se toma en cuenta un solo parmetro (el dimetro pupilar). Hay dos cuadros de presentacin no inmediata, que aunque son raros es conveniente tenerlos en cuenta: i. Sndrome Intermedio: Se presenta 24 del a 96 horas despus, caracterizado por fasciculaciones, extraoculares, debilidad paladar, muscular respiratorios, (msculos extremidades faciales, regin

proximal) que puede llegar al distres y parlisis respiratoria. No tiene tratamiento especfico, se resuelve solo a los 5 a 18 das. ii. Encefalopata y Neuropata Perifrica Debe haber antecedente de exposicin crnica. Se presenta 2 a 3 semanas de un cuadro agudo. Ocurrira por inhibicin de la esterasa neurotxica. Se caracteriza por presentar signologa piramidal que aparece semanas o meses despus de un cuadro agudo. No hay tratamiento especfico y la recuperacin suele tardar meses o aos. Es frecuente el dficit neurolgico residual. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Cuando exista la sospecha de altas dosis del txico, complicacin o incapacidad de resolver el caso, una vez iniciado el tratamiento, deben ser referidos a establecimientos de nivel III. Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta ambulatoria al establecimiento que lo refiri, para que se le haga un reforzamiento de los aspectos preventivos.

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DETERMINAR VA DE INGRESO

X. FLUJOGRAMA: Va oral Va drmica

Inducir Vmito

Retirar ropa

Lavado gstrico

Bao de paciente

Va inhalatoria

Carbn activado

Atropina

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Pralidoxina

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Barkin, Roger, Rosen, Meter. Emergency pediatrics.Mosby. 2003. 2. Ellenhorn, Matthew. Medical Toxicology. Williams & Wilkins. Third edition. 3. Ling, Louis; Clark, Richard; Erickson, Timothy, Trestrall, John. Toxicology Secrets. Hanley & Belfus. 2001. 4. OPS OMS. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. 2001. 5. Perkin, Ronald; Swift, James; Mewton. Dale. Pediatric Hospital Medicine.Lippincott Williams & Wilkins. 2003. 6. Polin, Richard: Ditmar, Mark. Pediatrics Secrets. Hanley & Belfus. Third Edition 7. Reisdorff, Roberts; Weigenstein. Pediatric Emengency Medicine. W.B. Saunders company. 1993

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8. Robinson; M.J; Roberton, D.M. Practical Pediatrics. Churchill Livingstone. Fifth Edition. 9. Rogers, Mark. Textbook of Pediatric Intensive Care. Williams & Wilkins. Third Edition. 10. Viccellio, Peter. Handbook of Medical Toxicology. Little Brown and Company. 1993.

GUIA DE PRCTICA CLINICA OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS POR CUERPO EXTRAO (OVACE) EN PEDIATRIA I. NOMBRE Y CODIGO: Obstruccin de las vas areas por cuerpo extrao (OVACE) en Pediatra. Cdigo CIE 10: J98.8 II. DEFINICIN: 2.1 Definicin de la patologa a abordar: Es la presencia de un cuerpo extrao en cualquier parte de la va area y que provoca obstruccin parcial o total impidiendo el flujo normal de aire. La obstruccin grave

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o completa de la va area es una emergencia que provoca la muerte en minutos de no mediar tratamiento. 2.2 Etiologa: Un cuerpo extrao (alimentos, golosinas, partes de juguetes, globos, pedazos de bolsas de plsticos, etc.) se puede alojar en la va area y bloquearla. 2.3 Aspectos epidemiolgicos importantes: La mayora de los episodios de asfixia comunicados en lactantes y nios se producen durante la ingestin y el juego, en presencia de los padres o las personas a cargo de ellos. Por lo tanto habitualmente el episodio de asfixia es observado y el reanimador interviene cuando la victima esta consciente. 2.4 Clasificacin de la fisiopatologa del problema a abordar: Total: requiere atencin inmediata. Parcial: de inicio requiere atencin al paciente de lo que debe hacer, puede convertirse en total. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO: 3.1 Edad: Los lactantes e infantes con frecuencia se llevan las cosas a la boca 3.2 Estilos de vida: Todo aquel que condicione no prestar la debida atencin a lactantes y nios, principalmente durante su alimentacin o su entretenimiento con juguetes que posean piezas pequeas. Existe la costumbre de colocar cintas rojas con huayruros y dijes de plomo en la mueca (para evitar el mal de ojo) de recin nacidos y lactantes, quienes tienen un reflejo de succin poderoso; igualmente el uso de ropones con botones en estas mismas etapas de la vida es frecuente. IV. CUADRO CLINICO: En los infantes y nios se produce el ataque sbito de dificultad respiratoria asociada con tos, nauseas o estridor (sonido ruidoso durante la respiracin) V. DIAGNOSTICO: 5.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

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Cuando la obstruccin de va area es parcial el nio tose enrgicamente Cuando la obstruccin es total, el nio tiene una tos ineficaz, dificultad respiratoria marcada, estridor y puede perder el conocimiento.

Signos de alarma: Sonidos agudos o ningn sonido al inspirar Dificultad respiratoria creciente Cianosis

5.2 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Estos signos y sntomas de obstruccin de la va area tambin pueden ser causados por infecciones como epiglotitis y crup que son el resultado de la inflamacin y edema de la va area, estos cuadros estn procedidos de signos de enfermedad o infeccin (fiebre, congestin nasal, ronquera, babeo, decaimiento, etc.) VI. EXAMENES AUXILIARES: Debido a lo inminente de la muerte por asfixia, la condicin debe ser diagnosticada con criterios nicamente clnicos, que permitan una intervencin inmediata. En casos en que el cuerpo extrao es pequeo y avanza hacia vas respiratorias mas estrechas (bronquios) no llevando a gravedad inmediata, puede condicionar atelectasia de inicio, la radiografa de trax y broncofibroscopa serian de ayuda. En estos casos si hay infeccin agregada, pueden solicitarse los exmenes pertinentes. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA: En todo nivel de resolucin se debe realizar los procedimientos indicados para la liberacin de cuerpo extrao en va area. Realizar procedimientos indicados y proceder a la reanimacin cardiopulmonar bsica de ser el caso. De ser obstruccin parcial y no visualizarse el cuerpo extrao referir al nivel III.

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En el nivel III, se debe realizar procedimiento de liberacin de OVACE, reanimacin cardiopulmonar bsica o avanzada segn el caso y considerar la intervencin preferente de un neumlogo pediatra o personal especializado. PROCEDIMIENTOS: 1. LIBERACIN DE LA OVACE EN EL LACTANTE (MENOR DE UN AO) GOLPES EN LA ESPALDA Y COMPRESIONES EN EL TORAX Adopte los siguientes pasos para liberar la obstruccin de la va area (por lo general el reanimador esta sentado o con el lactante sobre su regazo)

1. Coloque al lactante en decbito ventral sobre su antebrazo, con la cabeza ligeramente mas abajo que el trax. Sostngale la cabeza sosteniendo firmemente la mandbula. Tenga cuidado de no comprimir los tejidos blandos de la garganta. Apoye su antebrazo en el muslo para sostener al lactante. 2. Aplique hasta 5 golpes energticos con el taln de la mano en el medio de la espalda entre las escpulas del lactante cada golpe debe tener la fuerza suficiente para intentar desalojar el cuerpo extrao. 3. Despus de aplicar los5 golpes en la espalda coloque su mano libre en su espalda del lactante y sostenga el occipucio con la palma. El lactante quedara bien sujeto entre sus entre brazos, con la palma de una mano sosteniendo la cara y la mandbula y con la otra palma de la mano sostiene la regin occipital.

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4. Rote al lactante como una unidad mientras le sostiene cuidadosamente la cabeza y el cuello. Mantngalo en decbito dorsal (boca arriba) con su antebrazo apoyado en el muslo. Mantenga la cabeza de lactante mas abajo que el trax. 5. Practique hasta 5 compresiones en el pecho sobre el esternn 1 dedo de ancho por debajo de l a lnea nter mamaria, las compresiones se deben suministrar a una velocidad aproximadamente de 1 por seg. Con la intencin de crear una tos artificial para expulsar el cuerpo extrao. 6. Si contina obstruida la va area repita el ciclo en la espalda y hasta 5 comprensiones rpidas en el trax, hasta expulsar el objeto o que la victima se torne inconsciente. 2. LIBERACIN DE LA OVASE EN EL NIO (DE 1 A 8 AOS): Consiste: Comprensiones abdominales rpidas (maniobra de Heimlich) El reanimador debe practicar los siguientes pasos para liberar la obstruccin completa de las vas areas en el nio que esta de pie o sentado. 1. 2. Prese o arrodllese detrs de la vctima, coloque los brazos alrededor de la cintura de modo seguro. Haga un puo con una mano y colquela al lado del dedo pulgar, contra el abdomen de la vctima en la lnea media ligeramente sobre el ombligo y por debajo de la punta de los apndices xifoides. 3. Ejerza presin con el puo y proporciones una serie de 5 comprensiones dirigidos de afuera hacia adentro, de abajo hacia arriba. No realice el procedimiento por debajo de los bordes de la parrilla costal, ya que la fuerza con la que realiza pueda daar estas estructuras y las subyacentes a ellas. 4. Cada compresin debe ser un movimiento independiente y con decisin para resolver la obstruccin. Continu el ciclo de 5 compresiones hasta que el cuerpo extrao se expulse o la victima pierda el conocimiento.

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3. LIBERACIN DE LAS OVASE EN EL LACTANTE O EN NIO INCONSCIENTE: No se debe practicar barridos digitales a ciegas en lactantes y nios, pues se puede empujar el cuerpo extrao hacia la va area y causar mayor obstruccin o lesin de la regin supragltica. Cuando se aplica las compresiones abdominales o golpes en el trax en la victima que no responde y que esta sin respiracin, abra la boca de la victima sujetando la lengua y el maxilar inferior entre el dedo pulgar y el dedo ndice levndolo (traccin de la lengua mandibular). Esta maniobra puede generar una resolucin parcial de la obstruccin, si observa el cuerpo extrao retralo cuidadosamente. No realice esta maniobra si no ve el objeto. Si el lactante pierde el conocimiento practique la siguiente secuencia: 1. Abra la va area mediante la maniobra lengua - mandbula y busque el objeto en la faringe. Si el objeto es visible qutelo con el barrido digital. No realice un barrido digital si no es observado el objeto. 2. Proceda a la apertura de la va area con la maniobra de frente mentn e intente proporcionar respiraciones de apoyo. Si la respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza y nuevamente realice respiraciones de apoyo.

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3. Si las respiraciones todava no son eficaces, realice la sucesin de 5 golpes en la espalda a nivel Inter. Escapular y hasta 5 compresiones en el trax. 4. Repita los pasos de 1 al 3 hasta que el objeto se expulse la va area este permeable, en el periodo de tiempo de aproximadamente de 1 min. Si despus del minuto no reacciona continuar con las maniobras de reanimacin y simultneamente otra persona llamara al 116 (central de bomberos Lima y Callao). En provincia a las instituciones que corresponda la asistencia en este tipo de situaciones.

5. Si las respiraciones son eficaces verifique los signos de circulacin y practique reanimacin cardio - pulmonar, si fuera necesario o si el lactante muestra seales de respiracin i circulacin adecuadas colquelo en posicin de recuperacin.

SI EL NIO PIERDE EL CONOCIMIENTO COLQUELO EN DECUBITO DORSAL (boca arriba) Y PRACTIQUE LA SIGUIENTE SECUENCIA: 1. Abra la va area de la vctima con una traccin lengua mandbula y verifique si hay un cuerpo extrao en la faringe. Si ve un objeto,

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extrigalo mediante un barrido digital. No efectu un barrido digital a ciegas. 2. Abra la va area mediante extensin de la cabeza elevacin del mentn e intente practicar respiracin artificial. Si las respiraciones no son eficaces, reposicione la cabeza reintente la respiracin. 3. Si las respiraciones no son eficaces, arrodllese o colquese a horcajadas sobre sus caderas y preprese para practicar las compresiones abdominales de Heimlich. a. Apoye el taln de una mano sobre el abdomen del nio en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo y bien por debajo de la parrilla costal y el apndice xifoides. Coloque la otra mano sobre la primera. b. Presione con ambas manos contra el abdomen con movimientos rpidos hacia adentro y arriba. Dirija cada compresin en sentido ascendente por la lnea media y no a cada lado del abdomen. De ser necesario, practique una serie de hasta 5 compresiones .cada compresin de ve ser un movimiento separado y distinto con decisin para intentar libera la obstruccin de la va area. 4. Repita los pasos de uno a tres hasta que se recupere el objeto o las respiraciones artificiales sean eficaces. 5. Una vez que se suministran respiraciones eficaces evale los signos de circulacin y prosiga con la reanimacin cardio-pulmonar, si es necesario, o coloque al nio en una posicin de recuperacin si la respiracin y los signos de circulacin son adecuados. Tratamiento alternativo: En caso de acudir al servicio de emergencia de segundo o tercer nivel en los primeros minutos, la extraccin del cuerpo extrao es mediante sedacin y/o anestesia.

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VIII.

COMPLICACIONES : Estn relacionadas al compromiso sistmico por el efecto del cuerpo extrao o las maniobras de liberacin (traumatismos con fractura costal).

IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA Una vez iniciado los primeros pasos en los procedimientos mencionados referir al nivel III dependiendo de la accesibilidad y condicin del paciente, con monitorizacin de la ventilacin. Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta ambulatoria al establecimiento que lo refiri, para que se le haga un reforzamiento de los aspectos preventivos.

X.

FLUXOGRAMA:

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OVACE

Maniobras dependiendo de edad y condicin del paciente

Expulsa CE Reevaluacin y Observacin

No expulsa el cuerpo extrao, contine con maniobras

ALTA

TRANSFERI R AL NIVEL III

XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Arango M Broncos copia. Rev Fac Med. Universidad Nacional, 1986, 41328. 2. Arango M. Cuerpos extraos en la va area, Pediatra, Diagnstico y Tratamiento. Asociacin de Mdicos del Hospital de la Misericordia Bogot: Celsus, 1994:129-33. 3. Lpez-Cortijo Gmez de Salazar C. Cuerpos extrao en otorrinolaringologa. En: Moya Mir MS, ed. Actuacin en urgencias de atencin primaria Madrid: Mosby, 1995:467-470. 4. Monroy Salamanca E, Escuder i Perez J, Capella i Munar G. Jover i Biosca J, Len Gonzales C. Perforacin esofgica cuerpos extraos en esfago y vas areas superiores. En: Lloret J, Eds. Protocolos teraputicos del servicio de urgencias. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona Glaxo. 1992: 505-509. 5. Parra W. Cuerpo Extrao en la Va Area. Rev. Colomb Neumol 1994; 6: 138-28. 6. Salzberg a, Brooks J, Krummel T. Foreig bodies in the air passages Chernick V, Kendig E. Disorders of the respiratory tract in children Philadelphia; WB Saunders, 1990: 476-80.

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7. Soto M. Obstruccin de la va area superior, Pediatra. Menenghello J, Fanta E, Paris E, Puga T, Buenos Aires; Panamericana. 1997: 1288-93. 8. Stapleton E, Aufderheide T, Hazinski M y Cummins R. Apoyo Vital Bsico para el equipo de salud. Fundacin interamericana del corazn- American Heart Association, Buenos Aires. Argentina 2002.

GUIA DE PRCTICA CLINICA POLITRAUMATIZADO PEDITRICO

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I. NOMBRE Politraumatizado peditrico II. DEFINICIN: Conjunto de lesiones traumticas simultneas en diversas regiones, rganos o sistemas del cuerpo, en la que por lo menos una de las lesiones puede poner en riesgo la vida. Un nmero importante de los nios politraumatizados tienen tambin compromiso craneoenceflico. Los accidentes domsticos (cadas de gran altura) y accidentes de trnsito son la principal causa, aumenta la incidencia el desconocimiento de las reglas de seguridad en los vehculos; no debe olvidarse como causa el maltrato infantil. Los accidentes son eventos no intencionales que causan todo tipo de lesiones y ocurren en el ambiente domstico y otros espacios sociales como la escuela, campos deportivos, trabajo, transito, etc. La muerte por trauma tiene una distribucin trimodal cuando el ndice de mortalidad esta hecho en funcin al tiempo transcurrido despus de la lesin. Se muestran tres picos o fases: Primer pico: muertes inmediatas que ocurren en la primera hora e invariablemente son causadas por laceraciones del cerebro, tronco cerebral, mdula espinal, corazn y grandes vasos. Segundo pico: muertes precoces que ocurren en las primeras cuatro horas y son causadas por hemorragia intensa, resultantes de lesiones en el sistema respiratorio, rganos abdominales y sistema nervioso central. Tercer pico: muertes tardas representan las personas que mueren das o semanas despus del trauma. En 80% de los casos la muerte es causada por infeccin o falla multiorgnica, un porcentaje importante tambin es por complicaciones postoperatorios. Los nios que mueren despus de un accidente tiene como principal mecanismo de muerte: El compromisos de vas areas, choque hipovolmico y lesiones en el sistema nervioso central. Por cada muerte 4 sobreviven con secuela grave.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

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 EDAD: Los nios estn en movimiento constantemente y no son capaces de medir el peligro. AMBIENTALES: Las casas estn diseadas para adultos y muchas veces son centros de trabajo, aumentando el riesgo para los nios. La presencia de padres o familiares violentos en el hogar (maltrato infantil). ESTILOS DE VIDA: No existe una cultura de seguridad en nuestra poblacin, los nios conducen sus bicicletas, patinetas y otros vehculos no motorizados sin proteccin. Hay desconocimiento de las normas de seguridad personal (trnsito, juegos en parque, etc.) por los padres quienes no educan a sus hijos. La presencia por lo menos de uno de los padres en el hogar es cada vez menos frecuente, por el apremio econmico lo que hace que el nio queda a cargo de otras personas (familiares, hermanos mayores, empleadas del hogar), etc. IV. CUADRO CLINICO: El cuadro clnico depender de los rganos o sistemas comprometidos. Es de gran ayuda tener en cuenta para la evaluacin LA ESCALA DE TRAUMA PEDITRICO, la cual es importante para: Predecir severidad inicial del dao. Predecir potencial mortalidad. Valioso criterio para decisin de derivacin oportuna. ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO Puntaje Peso Va area Presin Arterial Conciencia Heridas abiertas Fracturas +2 >20 Normal >90 mm Hg Lucido No No +1 10-20 Permeable 50-90 mm Hg Obnubilacinsopor Pequeas Menores -1 <10 No permeable <50 mm Hg Coma Grandes penetrantes Expuestas mltiples

Interpretacin: Puntaje =12 Puntaje 8 -11 Sin riesgo Riesgo Intermedio

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Puntaje <8

Eventual Peligro de muerte (aprox. 25% de nios

politraumat.) Traslado a establecimientos de III nivel SIGNOS VITALES NORMALES POR GRUPOS DE EDAD Frecuencia Cardiaca 120 100 80 Presin arterial 80/40 100/60 120/80 Frecuencia Respiratoria 40 30 20

Edad 0-1 1-5 5-10

Debe hacerse la suma de las puntuaciones el cdigo de relacin a la injuria de las siguientes regiones corporales: Cabeza y cuello. Cara. Trax. Abdomen y contenido plvico. Extremidades y cintura pelviana. Externas.

V. DIAGNOSTICO: Sostenido en la bsqueda de ms de un rgano o sistema comprometido luego de un accidente o accin violenta sobre un nio. Una de las lesiones debe estar poniendo en riesgo la vida del nio. Tener en cuenta que muchas veces hay tambin compromiso crneo- enceflico. Se deben usar las escalas y puntuaciones en el cuadro clnico. VI. EXAMENES AUXILIARES: Los exmenes auxiliares dependern del tipo de rgano o sistema afectado, teniendo en cuenta que el paciente debe ser movilizado lo menos posible. La obtencin de las muestras, el procesamiento y el resultado del mismo deben ser hechos con celeridad.

Se solicitaran pruebas hematolgicas necesarias (hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh , tiempo de coagulacin y sangra, etc ), pruebas bioqumicas que evalen un sistema u rgano determinado (urea, creatinina,

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transaminasas, estudio de liquido cefalorraqudeo,etc ), funcin respiratoria y del equilibrio cido base ( Radiografas, Tomografas axial computarizada, Ecografa y otros ). VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: Establecimiento de salud de nivel I y II (Aplicar ABCDE): Vas respiratorias y ventilacin. Circulacin. Hemostasia. Inmovilizar lesiones. Va endovenosa. Nivel de conciencia. Coordinar referencia.

Corresponde a Establecimientos de salud de Nivel III (Aplicar PALS ATLS): Unidad de Shock Trauma. Equipo multidisciplinario. Diagnostico y Tratamiento simultneo. Destino UCI SO - HOSP.

La atencin inicial de un nio politraumatizado obedece a la secuencia ABCDE: A = Vas areas. B = Ventilacin. C = Circulacin. D = Discapacidad (evaluacin neurolgica) E = Exposicin. Aunque las lesiones de columna cervical son menos frecuentes en nios esta debe ser protegida (collar cervical), la intubacin endotraqueal ofrecer mas dificultad en estos casos. Si hay traumatismo facial puede ser necesaria la cricotiroidotoma. Intubacin endotraqueal si hay: Paro respiratorio, falla respiratoria, obstruccin de vas areas, Glasgow menor o igual a 8, necesidad de soporte ventila torio.

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Se debe proporcionar oxgeno a alto flujo y concentracin mxima. Puede ser necesaria la hiperventilacin para reducir la presin intracraneal. Control de las hemorragias internas y externas, las transfusiones de sangre total o paquete globular, de suero fisiolgico y la aplicacin de hemostasia por compresin pueden ser necesarios. Glasgow igual o menor a 8 estn relacionados con mortalidad de 40% y secuelas neurolgicas graves. El retirar la ropa para una mejor evaluacin se hace necesario pero cuidando las prdidas de calor. VIII. COMPLICACIONES Pueden deberse por un mal abordaje inicial, la prevencin de este ser la mejor medida. Los pacientes pueden evolucionar a la insuficiencia cardiaca, respiratoria, choque, falla multiorgnica, lesiones medulares, infecciones, sepsis, etc. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA: El objetivo bsico de referir es que el nio llegue a tener la atencin mdica adecuada y oportuna luego debe habrsele brindado la atencin para estabilizarlo, al mximo de las posibilidades del centro que refiere. Por lo tanto la referencia tiene que se hecha a un nivel donde que se le puedan solucionar todos sus problemas, sobre todo aquellos que comprometan la vida o la calidad de la misma. Casi siempre estos nios sern referidos a un establecimiento de salud de nivel III.

X. FLUJOGRAMA

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ESTABILIZAR AL PACIENTE

Establecer va area Ventilacin Establecer lnea EV Soporte circulatorio Evolucin de estado neurolgico

PACIENTE ESTABLE

Estudios diagnsticos Establecer prioridades quirrgicas Lesin de masa en cerebro Injurias torcicas y abdominales Injurias vasculares perifricas Fracturas.

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