[i]salud

Publicacin del Instituto Universitario ISALUD

X Semana ISALUD

Derechos Humanos y Salud

Pasado, presente y futuro
Medio Ambiente

Gestin de residuos slidos

Trabajos Acadmicos
Investigacin
Innovaciones en sistemas informticos para la gestin Costo-beneficio en la operacin de cataratas Atencin custodial en salud mental: Italia y Brasil
ISSN 1850-0668

Participacin ciudadana en salud: hacia un Observatorio Regional

Volumen 1 - Nmero 2 - Junio 2006

Memoria, reflexin y accin

Estimados amigos: Tienen en sus manos el segundo nmero de la revista [i]salud del Instituto Universitario ISALUD. Encontrarn en l un fuerte contenido en materia de Derechos Humanos. La ya tradicional Semana ISALUD que cada ao organiza nuestra fundacin, fue este ao destinada a vincular los Derechos Humanos y la Salud. Fue una oportunidad para un necesario ejercicio de memoria, un lapso de reflexin y una muestra de ejemplos de organizacin que convocan por s solos a la accin. Pero fue tambin una oportunidad para convencernos de nuevo que la salud es un derecho bsico y que es sobre todo capacidad de lucha. En el organismo humano sobre las bacterias o virus. En el organismo social contra la pobreza, la exclusin y la muerte. Recuperar la memoria es parte de la salud mental de una sociedad y la lucha por esta recuperacin es signo de salud. Dijo Estela Carlotto en la mesa inaugural. Otra vez la lucha es salud. Por eso este editorial, porque repasando los temas de la revista vemos como se encadenan todos alrededor de estos conceptos. Derecho a la informacin y a un ambiente sano. Derecho a la equidad en el acceso a la salud y a la educacin. Y finalmente el derecho a participar, que significa accin colectiva. Significa participacin popular, movimientos sociales, trabajadores de la salud profesionales comprometidos y entrenados. Hasta el prximo nmero

Dr. Mario Gonzlez Astorquiza P RESIDENTE F UNDACIN ISALUD

Editorial

En esta edicin

X Semana ISALUD

Derechos Humanos y Salud

PRESIDENTE

Mario Gonzlez Astorquiza

RECTOR INTERINO

Rubn Puppo
VICERRECTOR DE PLANEAMIENTO Y DESARROLLO

Rubn Puppo
VICERRECTOR ACADMICO

Sal Rossi

Revista [i]salud
DIRECCIN GENERAL

Catalina de la Puente
COMIT EDITORIAL

Alberto Cormillot Silvia Gascn Mario Glanc Claudia Madies Armando Reale Eugenio Zanarini
COORDINACIN EDITORIAL

A treinta aos del golpe de Estado ms cruento de los vividos en nuestro pas, la tradicional semana de reflexin que ISALUD organiza cada ao estuvo dedicada a la ntima relacin entre estos dos fundamentos vitales. Lo expuesto por las personalidades invitadas y destacados especialistas en una apretada sntesis.

Nicols Rosenfeld
EDICIN PERIODSTICA

Alejandro Waksman
EDICIN DE TESIS

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Noticias
Panorama de informacin y novedades en polticas, salud y medio ambiente de la Argentina y el mundo.

Daniela lvarez
COMUNICACIN

Laura Campagna
PUBLICIDAD

Daniel Di Scala
DISEO

Derecho a la Salud: piezas de un rompecabezas

Segunda nota sobre una cuestin que genera debate entre profesionales de distintas disciplinas. Un especialista en Economa y Gestin de Salud y la Gerente General de la Superintendencia de Servicios de Salud aportan sus opiniones.

Daniel Boccardo
IMPRESIN

Juan Pillado
Revista [i]salud es una publicacin del Instituto Universitario ISALUD Venezuela 925/31 C1095AAS, Buenos Aires, Argentina. Tel.: (54-11) 5239-4000 Fax: (54-11) 5239-4003 correorevista@isalud.org ISSN: 1850-0668
La opiniones vertidas en esta publicacin son responsabilidad absoluta del/los autor/es o el/los entrevistado/s y no nesesariamente reflejan las ideas del Instituto Universitario ISALUD.

Aportes, opiniones, crticas, sugerencias y elogios se reciben el la direccin especialmente dedicada a los lectores:

correorevista@isalud.org

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Participacin ciudadana en salud
Un proyecto de investigacin conjunto entre los pases del Mercosur ampliado est en marcha. Entre sus objetivos se encuentra contribuir a la creacin de un Observatorio Regional en la materia. Los pasos dados y algunas reflexiones de nuestra principal representante en esta iniciativa.

Residuos, cambios en una cultura

La gestin de residuos slidos es una preocupacin a nivel mundial. La estrategia nacional en esta materia y los cambios en los comportamientos sociales que revela la basura.

ISALUD en la Feria del Libro

Ediciones ISALUD present en la ltima Feria del Libro una seleccin de ttulos de su especializado fondo editorial. Tambin particip con distintos eventos en la tradicional exposicin que convoc a ms de un milln de visitantes.

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Nutricin: metodologa de investigacin

El plan y los contenidos de esta carrera estn fuertemente orientados a la investigacin. Entre sus principales objetivos est el de capacitar para el pensamiento crtico que demanda toda ciencia.

Estadsticas
La salud en cifras. El crecimiento y la concentracin en el mercado mundial de medicamentos.

Acadmicas
Maestras y especializaciones. Primera promocin de diplomados en Gestin Municipal. Doctorado Honoris Causa. Curso de Mediacin en Salud.

Trabajos acadmicos
La superacin o conservacin del modelo de atencin custodial en salud mental y su relacin con el principio de calidad. Informe sobre Italia y Brasil
Por Silvia Chiarvetti, Mnica Miljiker, Gustavo Skliar y Clara Szpindel

Innovaciones en los sistemas de informacin para la gestin en salud

Por Carlos Eduardo Filgueira Lima

Anlisis de costo-efectividad en la ciruga de cataratas: extraccin extracapsular vs. facoemulsificacion. El caso del Hospital. San Martn

de Paran, provincia de Entre Ros

Por Pablo Vieyra

X SEMANA ISALUD

Presente, pasado y futuro de cuestiones fundamentales convergentes

Derechos Humanos y Salud

Cada ao, desde hace una dcada, ISALUD organiza su semana de reflexin sobre cuestiones sociales. A 30 aos del golpe de Estado que inici la dictadura ms cruenta de la historia argentina, su tema fue la relacin entre Derechos Humanos y Salud. Destacados expositores brindaron desde diversas reas su saber y experiencia frente a una nutrida concurrencia sumamente participativa. Una apretada sntesis de lo tratado se refleja en estas pginas.

Derechos Humanos, Democracia y Salud

Eduardo Luis Duhalde, Secretario de Derechos Humanos La dictadura militar dej secuelas terribles en nuestra sociedad. Su genocidio se manifiesta en consecuencias sanitarias que todava hoy siguen presentes. Estas han sido gravsimas y, a pesar de que hoy hay una vuelta a un modelo de desarrollo con justicia social, todava estamos muy lejos de una sociedad medianamente equitativa. La implementacin del terrorismo de Estado influy en la salud mental de toda la sociedad: el miedo, la incertidumbre, la propaganda, crearon un grado de apata que provoc un deterioro de la salud pblica en general y de las capas ms vulnerables en particular. Y luego, los aos 90, con su poltica de hambre, exclusin y desocupacin; de deterioro del sistema pblico de salud y educacin. En definitiva, la supresin del Estado y el surgimiento del capitalismo salvaje que tambin hay que poner en la cuenta de la dictadura. Fue ella la que abri el camino al neoliberalismo a partir de la represin y la impunidad. Es imprescindible en este presente reconstruir la memoria para poder proyectar un futuro, y para que este asalto al poder poltico no se repita... Nunca ms dada solo en la Argentina: el secuestro y robo de nios nacidos en cautiverio. Esto implicaba la condena a muerte de la madre, a quien se mantena con vida hasta el parto. La idea era entregar los nios a familias de militares para darles una buena educacin, puesto que nosotras habamos educado terroristas. Los militares contaban con la pasividad de la sociedad, y en gran parte, lograron engaar al pueblo con propaganda y paralizarlo con miedo. Nosotras empezamos a buscar a nuestros hijos y nietos. En esa bsqueda nos fuimos conociendo y formando el grupo que todava hoy lucha. Con nuestra perseverancia logramos derrotar a la dictadura, porque vencimos el miedo que nos quisieron imponer. Y en relacin a los nietos, a quienes quisieron educar distinto que sus verdaderos padres, tambin fracasaron: hoy hemos recuperado a muchos de ellos. Y se dan hechos maravillosos cuando los reintegramos a su familia: en ese momento se dan cuenta de su verdadera historia y comprenden por qu se sentan tan ajenos con esa familia sustituta. Recuperar a nuestros nietos es tambin recuperarlos para la sociedad, porque una sociedad a la que le faltan 500 chicos es una sociedad enferma. Espero que algn da se sepa la verdad de lo que sucedi con los 30 mil desaparecidos, cmo murieron,

Estela de Carlotto, Presidenta de Abuelas de Plaza de Mayo

A partir del ao 76 con el terrorismo de Estado y los secuestros masivos se aplic una metodologa

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dnde estn enterrados, para que la familia pueda hacer el duelo y no seguir con esta incertidumbre terrible. Recuperar la memoria es parte de la salud mental de una sociedad, y la lucha por esta recuperacin es signo de esta salud.

Estela de Carlotto, Presidenta de Abuelas de Plaza de Mayo, junto a Eduardo Luis Duhalde, Secretario de Derechos Humanos. Atras Fanny Mandelbaum, moderadora de la mesa.

Gins Gonzlez Garca, Ministro de Salud y Ambiente de la Nacin

La salud es quiz el primer derecho humano, es el derecho a la vida y a una vida sana. Se dice que la libertad es el mayor de los derechos, pero la crcel de un cuerpo enfermo es terrible. Algunas enfermedades son biolgicas, pero muchas son sociales, son consecuencia de la pobreza. La salud no debe ser garantizada slo en la Constitucin, debe ser garantizada tambin con polticas activas. Si bien hay muchas diferencias entre ricos y pobres, creemos que en cuestiones de salud esto no debera ocurrir. Toda nuestra poltica es en funcin de homogeneizar los accesos a la salud; en trminos de informacin, de insumos y de la posibilidad de elegir. Muchas veces se habla de la libertad individual

en contraposicin a las polticas sociales, pero creemos que desde la salud y los derechos humanos podemos realizar un proyecto de Nacin sin afectar estos derechos individuales. Para poder ser activo en una sociedad, el individuo debe estar sano; y creo que es un error contraponer el derecho individual al derecho social, hay que defender ambos aspectos.

Salud, Participacin Social y Derechos Humanos

Claudio Mate, Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires
En un pas joven, demogrficamente pobre, que falten 6 o 7 mil dirigentes es un costo social que no s si evaluamos y tuvo que ver con mucho de lo que pas despus del golpe de Estado. Soy refractario a llamar proceso a la dictadura, fue su etapa militar. Todo lo que vino despus lo demuestra, sobre todo la economa. Para mi generacin fue terrible que la democracia dijera con dos leyes: aqu no ha pasado nada. La impunidad como valor desmoviliz. La democracia debi haber ordenado entre el bien y el mal. No fue as, y eso es lo que ven nuestros jvenes. Todo es igual, no hay mritos; premios y castigos. Hay que dar seales de que no todo es igual. En diciembre de 2001 el proceso termin porque la gente sali a la calle, se cans de la hipocresa, pidi cambiar la historia. Se ha expuesto sobre la dictadura, cmo produjo un gran deterioro de las condiciones de vida de la poblacin y una degradacin de la salud. En 20 aos de democracia este deterioro continu. Y su fracaso duele. De alguna manera, ratific el accionar de la dictadura. A partir del 2002 se ha producido un cambio sustancial y hoy estamos avanzando en la idea de justicia social. ta el acceso a la medicacin de toda la poblacin. La Ley de Salud Reproductiva posibilita el acceso de la poblacin a informacin y mtodos anticonceptivos. En este aspecto, las mujeres siguen sufriendo discriminacin, si tenemos en cuenta que el aborto clandestino es la principal causa de muerte en mujeres embarazadas. Los obstculos son muchos y debemos avanzar en una legislacin acorde con la situacin. Tenemos como objetivo estimular una mejora en la calidad de relacin mdico-paciente; superar la hegemona del profesional de la salud; que pueda escuchar y comprender al paciente como sujeto activo de una relacin que hoy es muy desigual.

Claudia Madies, Subsecretaria de Polticas, Regulacin y Fiscalizacin del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
Estamos llevando adelante una lucha cotidiana destinada a superar la inequidad en materia de salud. El Plan Federal de Salud, que convoc a autoridades provinciales y nacionales, evidencia un trabajo en derechos humanos en relacin al tema. La Ley de Prescripcin por Nombre Genrico posibiliDe izquierda a derecha: Claudio Mate, Fanny Mandelbaum, Gins Gonzlez Garca y Claudia Madies.

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Patentes y acceso a medicamentos: el caso de la gripe aviar

Carlos Correa, Presidente del Centro de Estudios Disciplinarios de Derecho Individual y Economa (UBA)
Evaluaremos las posibilidades de acceso al Tamifl, principal herramienta de lucha contra la gripe aviar. Cules son las posibilidades de acceso a l a partir de las nuevas normas de patentamiento? Este medicamento fue desarrollado en EE.UU. y patentado en muchos pases. Antes se prohiba el patentamiento por considerar a los medicamentos como un bien social, pero de un tiempo a esta parte se ha legislado sobre las patentes en los medicamentos estableciendo un tratado internacional. En Argentina no hay una patente para este medicamento. Las patentes generan monopolio y con l surgen varios problemas, entre ellos, la capacidad de produccin frente a la gran demanda que existira. Sin embargo, ante una emergencia, hay una figura legal que permite a los gobiernos autorizar, en caso necesario, a empresas locales a fabricar el medicamento. En los pases donde este patentamiento no se ha dado, no hay ningn impedimento para hacer un desarrollo propio. El nico obstculo sera tcnico: materia prima y capacidad de produccin. Sin embargo, hay un fuerte avance de las empresas multinacionales en el patentamiento de distintos aspectos de la industria farmacolgica. Uno de ellos es sobre los estudios clnicos que se realizan antes de que un medicamento sea comercializado. Nuestro pas rechaza este punto de vista. Podr la Argentina exportar este medicamento? Depender de la legislacin del pas importador. El patentamiento de los elementos de la industria farmacutica

La participacin social: un camino para la salud individual y colectiva

Mariela Rossen, Directora de Proteccin y Promocin de la Salud del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin Nosotros capacitamos a trabajadores de la salud para darles herramientas que posibiliten el desarrollo de la salud comunitaria. Trabajamos con mdicos, pero tambin con psiclogos, enfermeros, tcnicos, etc. Generalmente la participacin comunitaria desde el punto de vista mdico es slo como usuaria del sistema. Lo que planteamos es una accin comunitaria para la cogestin y autogestin. Nuestra idea es que cada grupo pueda cuestionarse su propia accin prctica. Tratamos de integrar el equipo de salud a la comunidad a travs de la accin teraputica, pero tambin con actividades culturales o que tengan que ver con el barrio. La idea es compartir el poder, que la comunidad influya directamente en la toma de decisiones. El modelo asistencialista est muy arraigado, y cambiar esta lgica es muy difcil. Otro problema es congeniar distintos intereses de actores sociales y conflictos que surgen en la comunidad. Las contradicciones entre intereses econmicos y la racionalidad son muy marcadas y difciles. Nuestro trabajo se centra en la capacitacin y las formas de encontrar consenso para poder construir un modelo entre todos. Mara Cristina Perceval, Senadora nacional por la provincia de Mendoza En el perodo 2001-2002 la Argentina vivi la mayor crisis de su historia con graves niveles de pobreza y desempleo: 21 millones de pobres, 10 de indigentes; 7 de cada 10 nios pobres, 4 de cada 10 indigentes; alto nivel de desnutricin y de jvenes sin trabajo ni estudios. En ese momento se inici el Programa Nacional de Salud y se desarrolla la resistencia y la
De izquierda a derecha: Mariela Rossen, Mara Cristina Perceval, Emilio Prsico y Mariana Carvajl, moderadora de la mesa.

participacin, especialmente de las mujeres. Tambin progresamos en el Proyecto de Salud Reproductiva. Los altos ndices de embarazos adolescentes y muertes por abortos clandestinos eran alarmantes. Y se hizo el Programa de Salud Sexual y Procreacin Responsable. La diferencia estadstica entre la crisis y hoy es muy auspiciosa, aunque falta mucho. De lo que se trata es de implementar polticas de integracin y de poder social. Frente al individualismo, la identidad de un pueblo se desarrolla a partir de la actividad comunitaria. Emilio Prsico, Subsecretario de Coordinacin de Polticas Pblicas de la provincia de Buenos Aires No se pueden resolver los problemas sanitarios sin dar una respuesta estratgica a la pobreza. Al decir de Ramn Carrillo: La pobreza mata ms que los microbios. El pasado ha surgido con tanta fuerza porque en l tenamos un proyecto de pas. Tambin entendimos que, en la resistencia al neoliberalismo, all donde no est el Estado debemos establecer la organizacin popular. La nica forma de salir es a partir de una fuerte militancia social. El abismo cultural es muy amplio y debemos trabajar intensamente en la integracin. Muchos de los desaparecidos lucharon para que la salud sea un derecho de todos. Pero hoy seguimos escuchando hablar de la salud como una mercanca.

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a nivel mundial generara un monopolio peligroso para la distribucin de medicamentos en caso de una emergencia.

Germn Velsquez, especialista en medicamentos y propiedad intelectual de la OMS.

No estoy aqu en representacin de la OMS sino a ttulo personal. De las cientos de gripes aviarias registradas en el siglo XX, solo cuatro infectaron a humanos. Desde el ao 96 a hoy se produjeron 177 casos con 98 muertes, ninguna en pases industrializados. He revisado la literatura disponible de los ltimos dos aos en la FDA, la OMS y en las pginas web de los fabricantes de medicamentos. En agosto de 2005, la prensa hablaba de que la gripe aviar producira 150 millones de muertes; en octubre hablaba de 20 millones y este ao dijeron que seran entre 2 y 7,4 millones. En base a qu se calculan estas cifras? Dicen que son estimaciones en base a la experiencia histrica. Pero la gripe asitica del 57 mat a 2 millones de personas, y la posterior de Hong Kong a 1 milln. El Tamifl fue desarrollado en los EE.UU. por Gilead Sciences, cuyo gerente general era Donald Rumsfeld segn consta en la pgina web de la Casa Blanca, y sigue siendo uno de sus mayores accionistas. En el ao 96 Gilead vendi la licencia exclusiva de fabricacin del Tamifl a los laboratorios Roche. En el 2000, Roche iba a retirarlo del mercado por falta de ventas. En 2004 se estim que deba hacerse un stock de 3 millones de dosis para ahorrar US$ 3,66 por tratamiento durante los siguientes 80 aos. Pero el medicamento vence a los 3 aos... En Europa ocurri lo que nunca: algunos pases constituyeron stocks para 20% de su poblacin. Por qu hacen stock de Tamifl y no de retrovirales para una enfermedad que ya existe con gente que se est muriendo como es el sida? El gobierno de Japn anunci 12 casos de adolescentes tratados con Tamifl que se suicidaron. Existen estudios cientficos que avalen el Tamifl? No en humanos, solo en animales, y hay estudios que dicen que su administracin masiva podra disminuir los sntomas y producir portadores asintomticos. Se habla de la gran capacidad de mutacin del virus, pero solo para hacerse ms peligroso? No podra mutar para disminuir su intensidad y extinguirse? Eso pas con la epidemia aviar de 2003 en Holanda donde no hubo un solo muerto y luego el virus se extingui, se acab. Ya en el encuentro realizado en Canad, Gins Gonzlez Garca dijo que bamos a tener que matar a todas las gallinas de los pases pobres y que la nica que sobrevivira sera la gallina de los huevos de oro de Roche.

Gins Gonzlez Garca

Estamos ante una gigantesca extorsin frente a la posibilidad de la primera pandemia del siglo XXI. Se sacrifican 300 millones de aves de pobres campesinos, pero se sigue protegiendo a un solo laboratorio. Los derechos humanos tienen mucho ms alcance de lo que imaginamos. Es el derecho a tener acceso a medicamentos, a tener la misma posibilidad ante un grave peligro para la especie humana. No solo con la gripe aviar, con otras enfermedades de pobres adems del sida: paludismo, chagas, dengue. Es necesaria una posicin concreta en trminos polticos. Muchas veces es esto lo que falta en el tema de propiedad intelectual. Hay mucha discusin jurdica y poca sobre qu implica para la humanidad. Las patentes nunca significaron un beneficio para los ms dbiles de la sociedad sino la apropiacin de recursos por los ms fuertes. Debemos cambiar las relaciones de poder y tener una posicin que construya una poltica de Estado que tenga en cuenta los intereses humanos. De nada sirve el avance tecnolgico si no se trasmite a las personas. Hay un enorme conflicto entre la propiedad intelectual y las urgencias sanitarias. Vivimos una extorsin por parte de los pases centrales a travs de los grandes laboratorios. Los mecanismos de patentamiento se contradicen con los derechos a la salud de la poblacin. Hay mucha discusin sobre cuestiones jurdicas, pero muy pocas sobre los beneficios para la humanidad, y as se genera cada vez ms una distancia entre ricos y pobres. Este debate es muy importante, puesto que todo avance tecnolgico modifica las relaciones de poder. Qu sentido tiene el avance tecnolgico si no se beneficia a la humanidad, si la poblacin no tiene acceso? El problema es el monopolio en la produccin y distribucin de medicamentos. La OMC fomenta la poltica de patentamiento y es imprescindible desarrollar capacidad poltica independiente para poder mitigar sus consecuencias

De izquierda a derecha: Germn Velsquez, Carlos Correa y el periodista Ricardo Roa, moderador de la mesa.

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Noticias

Desertificacin en Argentina

sobrepastoreo y las malas prcticas de irrigacin son las principales causas de la desertificacin.

Europa. En nuestro pas las muertes por accidentes viales se estiman en cerca de 10.000 al ao. Los mismos producen tambin 85 heridos graves cada 24 horas.

Autollamado a ambulancia
El Parlamento Europeo est promoviendo el sistema E-call con el cual un automvil emite en caso de accidente un llamado inmediato al nmero de emergencias 112 a travs de un localizador El 20% del territorio argentino 55 millones de hectreas esta afectado en grado severo por la erosin hdrica o elica que cada ao avanza sobre 650.000 hectreas ms. Pero el proceso de desertificacin compromete a 75% de la superficie del pas 205 millones de hectreas donde habitan 9 millones de personas. Los datos pertenecen al informe elaborado por el Centro de Estudios para Amrica Latina (CEPAL) que fue presentado a poco de celebrarse el Da Mundial del Medio Ambiente, el pasado 5 de junio. La creciente desertificacin en el planeta pone en riesgo a 1.000 millones de personas mientras que la degradacin de suelos en zonas ridas y semiridas por actividades humanas y cambios climticos afecta a un tercio de las tierras. La pobreza, la tala abusiva de rboles, el satelital GPS. La intencin es que todos los vehculos que circulen en la UE, en cuyas rutas mueren casi 40.000 personas al ao, cuenten con el dispositivo. Esto reducira los tiempos de respuesta en la atencin mdica al 50% y 10% las cifras de vctimas fatales. Pero la implementacin general del E-call depende en buena medida de que los estados miembros de la unin adopten el 112 como clave de emergencias para toda

Sida americano
El ltimo informe de UNAIDS, la agencia de la ONU para el SIDA, da cuenta de 2005 como ao de aparente desaceleracin en la epidemia. Basado en estadsticas globales discriminadas por regin, el informe remarca que el ao pasado se registraron por primera vez descensos en los nmeros de nuevos casos en 10 pases, entre ellos Hait, Camboya, Kenia y Zimbawe. Pero las cifras no dejan de ser preocupantes y, por regin, muestran al Caribe como la antesala de un infierno ubicado en el frica subsahariana. A fines de 2005 en Amrica latina y el Caribe se registraron 2,1 millones de personas viviendo con VIH. De ellas 740.000 son jvenes y 48.000 nios. En la regin del Caribe, la enfermedad se convirti en la primera causa de muerte en hombres y mujeres de entre 15 y 44 aos.

Da Mundial
La Argentina ser sede en el prximo octubre de la celebracin del segundo Da Mundial por la Donacin y el Trasplante, auspiciado por la OMS. El encuentro tiene como objetivo la difusin de estas temticas en los distintos pases. Su anlisis desde una perspectiva global incluye la reflexin sobre el rol de los medios de comunicacin, las organizaciones sociales y el sistema educativo. En mayo pasado, primer mes en vigencia de la Ley del Donante Presunto, las donaciones de rganos se incrementaron 50% y la poblacin a favor de donar rganos pas de 14 a 80%. El primer Da Mundial por la Donacin y el Trasplante tuvo lugar en Suiza el 14 de octubre pasado.

Oposicin
a las patentes medicinales
En la 59 Asamblea Mundial de la Salud que tuvo lugar a fines del pasado mayo en Ginebra, Suiza, los ministros de Salud de Sudamrica, a instancias de la Argentina, firmaron una declaracin conjunta sobre propiedad intelectual, acceso a los medicamentos y salud pblica. La redaccin del documento recoge la postura de nuestro pas en la defensa del acceso social a los medicamentos y el desacuerdo con el esquema internacional de la propiedad intelectual. La posicin de nuestro pas en materia de patentes sobre medicamentos fue expuesta tambin por la delegacin argentina ante la Asamblea General de Naciones Unidas en su reunin especial sobre VIH-SIDA que tuvo lugar a principios de este mes en Nueva York.

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SOCIEDAD

La necesidad de generar conciencia social en distintos niveles

Derecho a la Salud: otras piezas del rompecabezas (parte II)

Ms voces se suman para aportar conocimientos sobre algunas complejidades presentes en el cumplimiento de este derecho fundamental. Continuamos tratando un tema iniciado en la edicin anterior dialogando con un reconocido experto en Economa y Gestin de la Salud y una especialista en Seguridad Social.

n materia de Derecho a la Salud, la falta de informacin es uno de los factores que mayor influencia tiene cuando se analizan las complicaciones que pueden verse en el reclamo de su cumplimiento. Segn los especialistas, el desconocimiento de cmo funciona el sistema de salud, algunas fallas propias de un rgimen de mercado y actores con intereses creados, provocan que el recurso de amparo judicial basado en esta garanta constitucional sea una va utilizada por dems, muchas veces innecesariamente, con la cual se resuelven los reclamos por prestaciones mdicas. La garanta del Derecho a la Salud bien empleada es magnfica dice el Dr. Armando Reale, vicepresidente de la Asociacin de Economa de la Salud, pero en los casos de recursos de amparo hay

que tener en cuenta los derechos colectivos y la realidad de nuestro sistema. Muchas veces los fallos judiciales son sobre cuestiones mdicamente inciertas y resuelven una expectativa del paciente, pero no son solucin real al problema. Es que un fallo judicial adverso puede ocasionar graves problemas financieros a una obra social pequea y poner en riesgo la atencin del resto de sus afiliados. O, en caso de que el Estado sea el demandado, restar recursos presupuestarios que deben emplearse para el bien comn para la resolucin de un caso individual. En general, no hay reclamos por diagnsticos. Se reclaman prcticas, terapias y tratamientos cuya efectividad no est comprobada o no tienen la capacidad de modificar el curso de la enfermedad o mejorar los resultados ya obteni-

dos. Ello hace que no formen parte de los planes de cobertura cuya definicin requiere necesariamente la aplicacin de criterios de priorizacin. Otras causas de amparo se originan por el valor de la prestacin cuando el efector ha logrado diferenciarse o por quien la realiza, situaciones que debieran regularse con mecanismos de homologacin, an con el mismo juez. En definitiva hay que evitar la formacin de un nicho de negocios para empresas y profesionales cuando advierten la existencia de un financiador. Tenemos un Sistema de Salud desrregulado, con mucho nivel de mercado y como tal existen fallas en l, que con frecuencia resultan alentadas por decisiones judiciales que an en el caso de ser revocadas no tienen reparacin econmica. Una arista que complica esta

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cuestin es que slo una proporcin menor de los reclamos por prestaciones mdicas acuden a las instancias previas las obras sociales y la Superintendencia antes de recurrir a la Justicia. Hoy en da, la poblacin cree que la Justicia le resolver su problema ms rpido que su obra social explica la Dra. Susana Elordi, especialista en Seguridad Social y Gerente General de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) hasta el pasado mes de mayo. Pero el organismo de control cuenta con reas especficas para resolver controversias entre financiadores y usuarios, e incluso para los profesionales prescriptores. Las leyes de mercado explican, en parte, la demanda por terapias y tratamientos cuyos resultados en muchos casos no han sido comprobados. El medicamento y la tecnologa mdica explica Reale, tambin son productos sobre los que el marketing crea primero la necesidad para luego venderlos. Y en esta cuestin hay muchos intereses econmicos en juego. Si en este momento el sistema de cobertura tiene muy en cuenta cubrir por prescripcin, de acuerdo a guas que demostraron evidencias cientficas de buenos resultados, no se pueden alterar procedimientos establecidos que se revelan eficaces. Deben respetarse la organizacin y las instancias existentes para resolver casos graves antes de reclamar ante la Justicia. El vademecum, las bandas teraputicas y muchos otros instrumentos existen para fijar usos y prioridades en cada caso. Durante 2005 cuenta Elordi, la Superintendencia de Servicios de Salud, conjuntamente con la Internationational Judicial Academy, organizacin no gubernamental con sede en Washington y delegaciones internacionales que promueve la mejora de los sistemas judiciales en el mundo, suscribi un convenio marco para la realizacin de actividades conjuntas de divulgacin, formacin y actualizacin en temas relacionados con la salud. Por la Argentina intervino la Asociacin de Magistrados y Funcionarios de la Justicia Nacional y la Junta Federal de Cortes. Fueron tres encuentros en diferentes ciudades del pas con cerca de 400 participantes y destacados disertantes nacionales y extranjeros. La experiencia se repiti este ao con coloquios celebrados en Buenos Aires, Mendoza y Rosario, y dos prximos a celebrarse en agosto y octubre, todos sobre el tema Justicia y Salud. La idea de estos encuentros radica en proveer de informacin a los Tribunales para la decisin de un caso puntual: qu es la evaluacin de tecnologa sanitaria, cules elementos desde el punto de vista mdico un magistrado debe tener en cuenta para el otorgamiento de una medida cautelar o una prestacin determinada, y cules son sus consecuencias. En la mayora de los casos comenta Elordi, desde el punto de vista procesal se trata de medidas autosatisfactivas: la prestacin se otorga mediante una cautelar; sin intervencin del financiador de salud, para luego discutir en un pleito la procedencia o no de tal medida, de modo abstracto. La concurrencia de magistrados y funcionarios ha sido masiva y permite ser optimistas respecto de la receptividad de la informacin brindada, sobre todo desde la visin de mdicos especialistas que no son precisamente quienes prescriben las prcticas discutidas en Tribunales desde
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Derecho a la salud:

los financiadores pblicos y privados, as como de los organismos de fiscalizacin y control. Dentro de los alcances y atribuciones de la SSS est el control y fiscalizacin de los servicios de salud de las Obras Sociales Nacionales a sus beneficiarios, y sus esfuerzos deben dirigirse a controlar la satisfaccin de stos, garantizando sus derechos en lo referente a la atencin sanitaria en tiempo y forma. Durante el ao 2005 el organismo puso en marcha un proceso especial, el Equipo Especial de Atencin de Reclamos, dependiente de la Gerencia General durante su primera etapa de prueba. Se constituy con personal de la casa, multidisciplinario, con mdicos, abogados, asistentes sociales, psiclogos relata la experta . Su objetivo fue la resolucin preferente de todos los reclamos por asistencia mdica que realicen los beneficiarios, sus familiares, o agentes del seguro en carcter de consultas preventivas ante un probable conflicto puntual. Nuestra principal

preocupacin era la respuesta rpida a las necesidades de los usuarios que realmente lo necesitaran, evitar conflictos entre ellos y Obras Sociales, evitar la judicializacin de los mismos va amparos, y desburocratizar el tratamiento de los reclamos o quejas en el organismo transformando un expediente en un caso a resolver. Los casos se categorizaron en funcin de la urgencia o gravedad del problema: mxima, media y baja prioridad. Los primeros donde se encuentra en peligro la vida del paciente o existen riesgos de graves secuelas de incapacidad se resuelven en un plazo de entre 24 y 48 horas. Si no afecta la vida pero precisa de insumos o medicamentos de alto costo para tratamiento inmediato son de mediana prioridad, a resolverse en la semana de ingresados. Y el resto, de baja prioridad, son sin riesgo de vida o incapacidad del paciente, requieren una solucin por parte del agente del seguro a resolver en 20 das. La evaluacin del Equipo, luego de nueve meses de funcionamiento, dio como resultado que de los casi 1700 casos de reclamos atendidos, ms de la mitad correspondieron a las prioridades alta y media. Los ndices de resolucin en ambos casos superaron el 90%. Los reclamos ms frecuentes se refierieron a problemas de cobertura del Programa Mdico Obligatorio, discapacidad, cobertura de medicamentos y reintegros. Durante el tratamiento de cada caso se mantenan entrevistas con los beneficiarios, con sus Obras Sociales y, en algunos casos, hasta con los prestadores del sistema. Por la va del dilogo y la comunicacin define Elordi se obtienen resultados a veces sorprendentes, que jams se hubieran lo-

grado tratando los casos como simples expedientes, sin contacto personal entre las partes. Informar lo ms ampliamente posible al beneficiario sobre las caractersticas de su situacin y las posibilidades de resolver su problema, cambia radicalmente la actitud del involucrado. Esto es algo sobre lo que debemos trabajar mucho, y no es privativo de los organismos de control; las Obras Sociales deberan tomar conciencia de que un mayor acercamiento a sus beneficiarios, humanizando la atencin, mejorando la relacin mdico paciente con informacin adecuada, oportuna, y sin dejar de lado la especial situacin del enfermo desde todos los aspectos, resolvera ms rpidamente y con mucho menos costo para el sistema una gran parte de los problemas que hoy padecemos. Recurrir a la Justicia no es el mejor camino para el bien comn. Segn la informacin recabada por la Sindicatura de la Gerencia de Asuntos Jurdicos del organismo, durante 2004 sobre un total de 647 Obras Sociales sindicadas hubo 647 acciones de amparo realizadas por los beneficiarios. En 2005, sobre 715 Obras Sociales, stos disminuyeron a 72. Sobre estos totales, en 2004 hubo 37 casos con intervencin previa de la SSS, y en 2005, 35 casos. El especialista entrevistado tambin remarca problemas en el nivel de informacin. Le pedira a los jueces finaliza Reale que tengan una clara percepcin de cmo funciona el sistema, que sean conscientes de que en esto se juegan cuestiones de mercado, cada vez ms, y que no se olviden de lo colectivo por privilegiar lo individual. Porque cuando decide a favor de uno, puede estar decidiendo tambin en contra de otros

Manual para jueces

Un equipo mixto de expertos de la Superintendencia de Servicios de Salud y de la Academia Judicial Internacional trabaja en la realizacin de un manual. La Gua de Evidencia Cientfica contendr orientaciones y premisas para la evaluacin de las pruebas cientficas en temas de salud para uso de los magistrados. En breve se conformarn tres grupos de expertos para elaborar manuales de temas mdicos puntuales sobre los cuales los jueces manifestaron intencin de profundizar: oncologa, discapacidad y SIDA. Estos equipos estn integrados por jueces y expertos. Los jueces deben saber derecho, no medicina, y todo aquello que fortalezca conocimiento e informacin, debe ser una obligacin del Poder Ejecutivo, en este caso a travs del Ministerio de Salud y Ambiente y la Superintendencia de Servicios de Salud.

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INVESTIGACIN

En camino hacia un Observatorio Regional

Participacin ciudadana en salud

Por la Prof. Silvia Gascn*

Estudiar y analizar las contribuciones de la participacin ciudadana en la mejora del sistema de salud y en la definicin de las polticas pblicas del rea en los pases del Mercosur es el objetivo de esta iniciativa en la cual intervienen actores de muy diversas extracciones.

l origen del Proyecto de Investigacin sobre Participacin Ciudadana en Salud se remonta al ao 2004, cuando se realiza el primer taller en ISALUD, promovido por el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC) de Canad, y del que participaron altos funcionarios de los

ministerios de salud nacionales y expertos de los pases del Mercosur ampliado, as como representantes de organismos internacionales, agencias de cooperacin y entidades de crdito. El objetivo del mismo fue profundizar el conocimiento sobre los procesos de participacin ciuda-

dana en salud, como tambin trabajar en la sistematizacin de la informacin y experiencias en este campo en el Mercosur. Como resultado del taller los participantes acordaron la necesidad de realizar una investigacin sobre los procesos de participacin ciudadana, su contribucin en la mejora

Ficha tcnica del proyecto

TITULO TIPO DE CONVENIO ENTRE DURACIN PRESUPUESTO PROPSITOS OBJETIVOS

Investigacin sobre Participacin Ciudadana en Salud en el Mercosur Ampliado. De donacin Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (IDRC-CIID) y el Instituto Universitario ISALUD 24 meses a partir de febrero de 2006. 420.000 dlares canadienses. Estudiar y analizar las contribuciones de la participacin ciudadana en la mejora del sistema de salud y la definicin de las polticas pblicas de salud en Argentina, Bolivia, Uruguay y Paraguay. Identificar y caracterizar los factores que favorecen la participacin ciudadana en salud a travs de la seleccin y anlisis de experiencias en cada uno de los pases participantes Analizar y caracterizar los procesos participativos y su impacto en la gestin de las polticas pblicas en salud, en particular las condiciones de acceso, equidad, calidad de atencin y la sustentabilidad de los programas y experiencias seleccionadas. Desarrollar una metodologa e indicadores que en el futuro permitan evaluar las contribuciones de la participacin ciudadana en la mejora del sistema de salud. Contribuir a la creacin de un Observatorio Regional de Participacin Ciudadana en Salud Multicntrico. Combina metodologas cuali y cuantitativas. Enfoque multidimensional-multiactoral Entrevistas en profundidad. Encuestas. Grupos focales Gubernamentales: ministerios de Salud de Argentina, Bolivia, Uruguay y Paraguay. Acadmicas: Universidad Mayor de San Simn, Bolivia. Fundacin Salud y Vida, Paraguay. Universidad de la Republica, Uruguay. Instituto Universitario Isalud, Argentina Instituto Universitario ISALUD. Director de proyecto: Lic. Antonio La Palma.

DISEO DE LA INVESTIGACIN INSTRUMENTOS CONTRAPARTES

COORDINACIN GENERAL

*Magster en Direccin y Gestin de Bienestar Social y Servicios Sociales de la Universidad de Alcal, Espaa. Directora del rea de Ciencias Sociales y Directora de la Maestra de Gestin de Servicios de Gerontologa del Instituto Universitario ISALUD. Fue Subsecretaria de Tercera Edad, Secretaria de Desarrollo Humano y Familia del Ministerio de Desarrollo Social de la Nacin y Consultora del BID, OPS y CEPAL, para temas vinculados a Adultos Mayores.

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del sistema de salud y en la definicin de las polticas pblicas del sector. Asimismo, se plante la necesidad de promover la conformacin de un banco de experiencias sobre participacin ciudadana que diera la base para la conformacin de un observatorio regional. En esa oportunidad, ISALUD qued encargada de la elaboracin de los documentos de marco para el estudio, as como de los trminos de referencia de la investigacin. Al cabo de un ao de trabajo con un experto equipo de investigadores se culmin la tarea. A travs de sucesivos intercambios con cada uno de los pases y con el representante del IDRC, el Dr. Roberto Bassani, se fueron logrando acuerdos y consensos que finalmente convergieron en la aprobacin por parte de los pases de una propuesta final de investigacin que IDRC aprueba en febrero de este ao. A partir de esto se invita a los pases a formalizar su adhesin, la cual cumplimentan en tiempo y forma Argentina, Bolivia, Paraguay y Uruguay. A ISALUD se le encomienda la coordinacin general del proyecto. Es para destacar que este proceso

fue acompaado permanentemen- La participacin Desde nuestra concepcin, la parte por la Organizacin Panameri- mejora la cana de la Salud, la cual se sum a calidad de las la iniciativa cooperando en la con- decisiones, la formacin del Observatorio Re- gente se siente gional sobre Participacin Ciuda- ms satisfecha, dana en Salud, al que se irn incor- incluida. porando cada uno de los resultados del estudio. Desde hace mucho tiempo se habla de participacin, pero en realidad nunca sabemos bien que se vende y que se compra, cuando se utiliza esta palabra. Desde la concepcin utilitaria de la participacin se argumenta que los ndices de malestar, rechazo u oposicin disminuyen cuando la gente participa. Es mejor tener a todos adentro. Cuando la gente participa est contenta, se siente bien, satisfecha. La gente debe participar, es la nica forma de lograr adhesin a los proyectos. Nuestra concepcin difiere de esta concepcin utilitaria de la participacin. Creemos que el proceso es inverso. La participacin mejora la calidad de las decisiones y como consecuencia de ello la gente se siente ms satisfecha, incluida, y bajan los ndices de rechazo u oposicin. ticipacin tiene valor en s misma, para la vida en democracia y la construccin de ciudadana. Refiere a la instransferible experiencia de sentir que uno es parte de, que supera al individualismo, significa tomar parte y tener parte. Implica tener un cierto grado de poder o influencia en las decisiones de que se trate y gozar de los beneficios. Por supuesto que existen distintos niveles de participacin. No es lo mismo en el campo de la salud la participacin entendida como informacin o consulta que participar en el diseo, la gestin o en monitoreo y control de las acciones. O en el nivel ms intenso que est dado por la incidencia en la agenda pblica. Lo ms significativo es que la participacin comprende las accines colectivas a travs de las cuales la poblacin enfrenta los retos de la realidad, identifica y analiza sus problemas, formula y negocia propuestas y satisface las necesidades en materia de salud de una manera deliberada, democrtica y concertada (OPS, 1994). Y adems que es en s misma productora de salud, ya
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Casi no existen funcionarios que crean que desde atrs del escritorio pueden decir esto es as y se hace de esta manera. Consejos consultivos, rganos de asesoramiento, directorios con plena participacin de los usuarios son ejemplos de que cada vez ms los ciudadanos son requeridos y hacen or su voz con el que genera bienestar, confianza, solidaridad y autoestima entre quienes participan. Las polticas de gobierno juegan un papel importante en la construccin de ciudadana. Y el Estado tiene un rol rector indelegable en su responsabilidad de garantizar el derecho a la salud. Pero el estado solo no puede ni debe. La participacin de la sociedad civil, el fortalecimiento de su organizacin, no se inscribe en un proceso de recorte o retroceso del Estado; por el contrario, aumenta la gobernabilidad y mejora la calidad de las democracias. Requiere de un Estado presente, al que a la vez fortalece. La participacin apunta a la construccin de una sociedad incluyente, solidaria, sustentable, que haga efectivos nuevos ideales colectivos, orientados a la superacin de la desigualdad y a garantizar el ejercicio de los derechos sociales de los ciudadanos. De ah la importancia de investigar la incidencia de la participacin ciudadana en la agenda pblica de salud. La sociedad civil, a travs de sus diversas formas de organizacin, es parte de la solucin y no del problema. Pero esto requiere sin duda explorar nuevos modelos de participacin, y vale la pena decirlo, nuevas formas de construir poder. E implica, a la vez, generar nuevos espacios de debate, de bsqueda de acuerdo, de influencia y de decisin. En el sector salud es visible en la mayora de nuestros pases cmo este proceso se est profundizando.
La profesora Silvia Gascn junto al director del proyecto Dr. Antonio La Palma en el encuentro de los equipos de trabajo realizado en el pasado mes de mayo.

valoraciones que realizan los diversos actores sociales. La poblacin, las organizaciones de base, los trabajadores de la salud, los expertos y funcionarios sern consultados a lo largo del estudio para comprender mejor sus visiones, actitudes y comportamientos. Finalmente, esta investigacin se vincula con la actividad docente que desarrolla ISALUD de varias maneras. En primer lugar, para nosotros la investigacin y la docencia son componentes de un mismo hecho educativo. Los docentes investigan y transfieren sus conocimientos y descubrimientos a los alumnos. Pero tambin las investigaciones que se llevan adelante en la casa son campo de aprendizaje para alumnos y docentes. En un mundo que tiene como principal caracterstica el cambio, es imprescindible aprender de la realidad. Conocer las profundas transformaciones que se producen en el mundo del trabajo, la educacin, las relaciones sociales e intrafamiliares. La transicin demogrfica, que se acompaa de una transicin epidemiolgica, y los cambios en las instituciones y las familias son ejemplo de la necesidad de desafiar los conocimientos que hasta aqu tenemos y buscar nuevas respuestas para nuevas realidades. Es por ello que investigaciones como estas significan para nosotros, sobre todo, cumplir mejor nuestra funcin educativa. De tal manera se cumplen los objetivos fundacionales de ISALUD de cooperar con universidades nacionales y extranjeras, organismos internacionales, y otras instituciones -pblicas y privadas- en la formacin de recursos humanos y la investigacin; y contribuir al progreso social con equidad a travs de la formacin, produccin y divulgacin de conocimientos.

objetivo de influir en las prioridades, de evaluar y monitorear programas y polticas, de mejorar la calidad de atencin, la accesibilidad a los servicios y la satisfaccin de la poblacin con los mismos. Este proyecto de investigacin ha intentado ser fiel desde su diseo a esta concepcin. Todos los pases participaron en cada una de sus etapas. En cada uno se establecieron contrapartes que representan al Estado, a la sociedad civil y particularmente a instituciones acadmicas dedicadas a la formacin e investigacin. Los instrumentos metodolgicos, si bien son construidos por el equipo central en ISALUD, son revisados, enriquecidos y finalmente aprobados con la participacin de los investigadores de cada pas. Este es un proceso complejo. No solo por el entramado de pticas de los diferentes actores y de sus intereses, sino por las diversas variables que intervienen en su desarrollo: lo ideolgico-valorativo; lo cultural, el contexto poltico; los marcos normativos y las condiciones operativas. Los tiempos son ms largos, pero una vez que hay acuerdo la solvencia y sustentabilidad es mucho mayor. El tiempo que se pierde en lograr acuerdos, se gana con el que no se necesita emplear para convencer, para evitar protestas. Es este enfoque el que atraviesa toda la investigacin. Su diseo, multiactoral y multidimensional implica reconocer, estudiar y analizar las diversas percepciones o

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DIFUSIN

ISALUD en la Feria del Libro

Presentamos obras de nuestro fondo editorial

on una seleccin de ttulos destacados de su catlogo, uno de los ms importantes de Amrica latina en temas de economa, administracin y gestin sanitaria, Ediciones Isalud estuvo presente en la ltima edicin de la Feria del Libro que marc este ao un nuevo rcord de asistentes. Las obras, expuestas en el stand de Granica Argentina, dieron a los visitantes una muestra de los aportes a la produccin intelectual y a la accin estratgica en materia de salud que se generan desde nuestra institucin.

De izquierda a derecha: Sonia Tarragona, Alberto Cormillot, Gins Gonzlez Garca, Antonio Carrizo y Catalina de la Puente, ante ms de un centenar de asistentes en la sala Jorge Luis Borges.

La multitudinaria exposicin fue tambin un mbito extraordinario para dar a conocer al gran pblico, ms all de crculos especializados, el ltimo lanzamiento de Ediciones Isalud. La presentacin del libro Medicamentos, salud, poltica y economa, de Gins Gonzlez Gar-

ca, Catalina de la Puente y Sonia Tarragona; convoc a ms de un centenar de asistentes a la sala Jorge Luis Borges y cont con la presencia de Antonio Carrizo y el Dr. Alberto Cormillot, quienes comentaron la obra acompaando en el estrado a sus autores.

Departamento de Capacitacin Permanente

Gestin Estratgica en Costos de Salud: Herramientas para Reducir y Mejorar su Control
Fecha de Inicio: junio

Desayunos Temticos sobre Auditora Operativa Prctica

Dictado conjuntamente con SADAM Prximo encuentro: 20 de junio

Curso Universitario de Mediador en Salud

Homologacin del Instituto ante en el Ministerio de Justicia de la Nacin en trmite Fecha de Inicio: agosto

Posgrado en Auditora de Salud Mental

Fecha de Inicio: agosto

Curso Universitario de Estrategias para la Gestin y la Atencin de las Adicciones

Dictado conjuntamente por ISALUD, S.A.D.A. y el Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As. Fecha de Inicio: agosto

Diplomatura en Auditora Mdica

Dictado Conjuntamente con SADAM Fecha de Inicio: junio

www.isalud.org

Acadmicas
Inicio de Maestras y Especializaciones
El pasado 20 de abril ante un auditorio colmado por autoridades, docentes y alumnos se celebr el acto con que se di por iniciado el ciclo anual de las Maestras y Especializaciones que se dictan en nuestra institucin. La bienvenida a los cursantes estuvo a cargo de las mximas autoridades de la casa, el presidente de la Fundacin ISALUD, Dr. Mario Gonzlez Astorquiza; el Dr. Gins Gonzlez Garca, rector en uso de licencia; el Dr. Rubn Puppo, rector a cargo y vicerrector de Planeamiento y Desarrollo; y el vicerrector Acadmico, Dr. Sal Rossi.

Primera promocin de Gestin Municipal

En un clido y emotivo acto, los primeros 34 egresados de la diplomatura en Gestin Municipal recibieron el pasado 19 de mayo sus ttulos. El presidente de nuestra Fundacin, Dr. Mario Gonzlez Astorquiza, les di la despedida de esta casa, al menos por el momen-

to, y posteriormente el director de la diplomatura, el Contador Jos Priegue y su coordinadora, la Licenciada Mara de los ngeles Domnguez, hicieron entrega de las certificaciones correspondientes. A lo largo de dos aos, los flamantes diplomados adquirieron conocimientos integrales para desempearse en los distintos niveles de la administracin pblica municipal y obtuvieron herramientas que les permiten planificar, ejecutar y evaluar polticas y programas, aplicando criterios de gestin es-

tratgica. Autoridades y docentes de nuestra institucin junto a familiares y amigos acompaaron a los egresados de esta diplomatura, uno de los pocos programas de estudios dedicados a la administracin comunal en nuestro pas.

El grupo de la primera promocin en Gestin Municipal, diploma en mano. El director de la diplomatura, Ctdor. Jos Priegue, y su coordinadora,

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Lic. Marita Domnguez.

Curso de Mediador en Salud

Por va judicial se reclama y obtiene el reconocimiento de coberturas que a veces exceden los parmetros legales, hecho que se suma a la llamada industria del juicio de Mala Praxis que afecta al sector. Esta conflictiva abarca no solo a prestadores y financiadores, sino tambin a todos los profesionales de la salud, en un contexto de responsabilidad solidaria frente al reclamo por daos y perjuicios. Los mtodos de resolucin alternativa de conflictos presentan la ventaja de acuerdo mediante el dilogo entre profesionales sin las costas de un juicio. Un mediador es un tercero neutral e imparcial que colabora con las partes para que logren escucharse y encontrar una solu-

cin que satisfaga los intereses de ambos. La incorporacin de un Mediador en Salud, que se integre al abogado en el proceso de mediacin aporta eficiencia a la resolucin de conflictos de salud. El mediador en salud podr actuar juntamente con el abogado mediador, incorporando el criterio sanitario en los conflictos de salud.

ISALUD ha desarrollado un curso de Mediador en Salud que comienza en agosto y apunta a la formacin especfica que dote a la profesin de herramientas aptas para abordar eficientemente esta actividad.
Ms informacin en: http://www.isalud.org/Cursos_Cortos/ Archivos/Informacion_7.pdf

Doctor Honoris Causa

El uso de licencia en nuestra casa para estar al frente del Ministerio no obsta para que nuestro rector, Gins Gonzlez Garca, pueda recibir reconocimiento acadmico de honores de parte de sus pares. La Universidad de Morn, la primera privada entre las distritales, lo distingui como Doctor Honoris Causa en mrito a haberse destacado de manera eminente en el campo de la medicina y por su trayectoria de vida al servicio de la sociedad. El rector de esa casa de altos estudios, Hctor Porto Lemma, entreg la distincin en un acto al que asistieron el intendente de Morn, Martn Sabbatella; el decano de la facultad de Medicina y promotor del reconocimiento, Domingo Liotta; autoridades nacionales, provinciales, municipales y un gran nmero de profesionales de la salud.

MEDIO AMBIENTE

Residuos, cambios en una cultura

Avances en la gestin de residuos slidos urbanos
La creciente generacin de residuos slidos urbanos, la basura domiciliaria, es una preocupacin a nivel mundial. Su tratamiento y gestin involucra cada vez variables ms complejas, ntimamente relacionadas con las estrategias, recursos y comportamientos de una sociedad. Sobre la situacin en la Argentina, entrevistamos a Ricardo Rollandi, Director Ejecutivo de la Asociacin de Residuos Slidos.

Cul es la situacin en el pas con respecto a los residuos slidos urbanos y su gestin? Desde el punto de vista del transporte y la recoleccin, el sistema funciona en un 90 %, y desde el tratamiento y la produccin final en un 70%. Hoy la tecnologa predominante en este tipo de residuos es la disposicin final en rellenos sanitarios. Como particularidad, tenemos sistemas de reciclado no organizado, espontneos, los cartoneros, una labor que creci con la crisis de 2001. Las autoridades estn organizando sistemas con ellos a travs de plantas y diversos planes, no es tarea fcil. Pero desde el punto de vista ambiental abstrayendo las condiciones laborales en que trabajan estn minimizando y reciclando una importante cantidad de residuos. Ambientalmente hablando, sirve

mucho. Con ms organizacin y proteccin, el resultado sera mejor todava. Cules fueron los ltimos avances en esta materia? Estamos en un momento de cambio cultural. El ao pasado el Ministerio de Salud, a travs de la Secretara de Ambiente, elabor la Estrategia Nacional para la Gestin Integral de Residuos Slidos Urbanos (ENGIRSU). Por primera vez la Argentina tiene una poltica nacional fijando parmetros y pautas para todo el pas en esta materia; tienen que ver con la eliminacin de basurales a cielo abierto; con la minimizacin, el reciclado y el reuso; con regionalizar enfocando el tema desde pticas provinciales. Y en esto cuando se aumenta escala, volumen, las obras que se tienen que hacer son mejores, ms factibles desde el punto de vista am-

biental. Con esta estrategia nacional se trata de implementar sistemas que resuelvan problemas provinciales y regionales, lo cual hace que se minimicen costos y mejore la calidad ambiental de cada zona. Cmo est la ciudad de Buenos Aires? En algunos aspectos mejor y en otros peor. El sistema est funcionando con una cobertura importante, casi 100% del servicio. La ciudad tiene la particularidad de que a los 3 millones de habitantes, se agrega a diario ms de un milln que viene a trabajar, genera basura y no siempre tiene el cuidado del residente por su lugar. Esto tambin se ve mucho con el mal uso de los espacios verdes, la gente los usa para comer a medioda, para hacer recreacin durante la semana, pero no los cuida como a la plaza de su

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barrio, sobre todo en el centro de la ciudad Y en el interior del pas cul es la situacin? Todas las ciudades de provincia tienen servicios de recoleccin, municipal o privado; barrido de calles y la mayora tiene relleno sanitario, aunque algunas mantienen basurales a cielo abierto. En esto ltimo, la ENGIRSU establece cronogramas y plazos para regularizar esta situacin. Hasta hace poco no haba una poltica nacional y algunas provincias podan decir que no tenan de parte del Estado una estrategia, un camino. Hoy la tienen y me parece que es un paso adelante importante. Cul es la regin ms compleja? En la regin metropolitana de Buenos Aires, la ciudad y conurbano, se da un fenmeno muy particular: concentra a 10 millones de habitantes, contiene a la capital poltica y econmica en el rea ms rica del pas desde lo industrial y agropecuario. Esto no es de lo ms comn y tiene su peso, hace las cosas ms complejas. Por ejemplo, una de las tcnicas para minimizar residuos es la elaboracin de compost, reciclar la basura orgnica volvindola humus, tierra negra. Pero la pampa hmeda lo que menos necesita es compost, y habra que trasladarlo a otra regin. Esto no pasa en otros pases, estn las urbes, pero no al lado de los campos ms ricos del pas. A esto se suma que el cordn industrial ms importante tambin est en este anillo y es un gran generador de residuos de distintos tipos. De todas formas, se est entrando en un sistema ms ordenado, con la ayuda de la gente, y en esto las discusiones y la educacin ambientales son fundamentales. En los ltimos a-

os se esta ha tomado el tema de residuos ms seriamente. Hay mayor responsabilidad, conciencia? En la dcada del 70 la problemtica fundamental en materia de residuos era de transporte, de mudanza. Mudaban basura de la puerta de las casas a un basural, en general a cielo abierto. En los 90 comenz a considerarse con ms fuerza la cuestin medioambiental y con ella una mejor manera en el tratamiento de residuos: su separacin, reciclado y disposicin final. Y aunque no nos guste, la crisis del 2001, lo peor de ella: ver a la gente por miles viviendo de la basura, comiendo de ah; a muchos que no vean el reciclado, el re-uso y la minimizacin les abri los ojos, en varios aspectos. Cul es la actual tendencia para resolver la creciente produccin de residuos urbanos? Fundamentalmente, minimizar su produccin. Y este no es un problema del ama de casa. Hay que minimizar los envases industriales, los envoltorios, las botellas; hacerlos retornables. En Europa ya est impuesto este concepto medioambiental ms consciente la minimizacin y existe el ttulo verde o el sello verde para empresas que cuidan estos aspectos y los consumidores las apoyan eligindolas. Hoy, aqu, se puede ver en todos los rdenes envases enormes con contenidos mnimos. Se trata, principalmente, de una cuestin de produccin industrial y de comercializacin, de generar conciencia en las industrias. Pero tambin la actitud de los vecinos de una ciudad interviene, lo que hace cada uno en su casa, ambas son cuestiones de educacin y concientizacin.

En definitiva, el tratamiento de la basura es una cuestin de cultura Con el auge de los delivery, por ejemplo, cambi un modo cultural y se minimiz mucho la basura orgnica. Se tira slo la bandeja, generalmente no quedan residuos orgnicos. Las costumbres y la dieta de cada lugar marcan diferencias considerables. Los hbitos de la poblacin impactan en lo que va en la bol"La Basura Cero sirve como eslogan pero es una utopa. Hoy el concepto es que los domicilios no generan residuos sino insumos gracias a la seleccin y reciclaje".

sa. Esto se ve de pas en pas y hasta segn el barrio, en calidad y cantidad de residuos. En la Argentina hubo un fenmeno muy marcado, una cada muy abrupta en generacin de residuos en 2001 y 2002. En 2003 vuelven a crecer los ndices. Las ltimas cifras de recoleccin casi acompaan a los nmeros de crecimiento del PBI. Los residuos que se generan son una tambin una forma de medir la economa de un pas.

"El relleno sanitario es, por ahora, la tecnologa que menos impacta al medio ambiente. Se trata de que a l lleguen residuos minimizados al mximo posible".

23

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CARRERAS

Metodologa para la investigacin

Nutricin: capacitacin para pensar

Por la Dra. Edith Barinaga y equipo*

Esta propuesta postula la investigacin como uno de los ejes en la formacin del estudiante universitario y la inclusin desde el inicio de la carrera de nutricin de la sistematizacin de trabajos que favorezcan los procesos de investigacin.

L
Cuadro 1

os estudiantes de la licenciatura en Nutricin participan del proceso de investigacin con el objetivo de desarrollar el pensamiento crtico y cientfico para leer la realidad, respondiendo a las consignas o ejercicios planteados por

las distintas ctedras. Con un sistema tutorial y un slido enfoque prctico, el programa comienza desde primer ao investigando sobre alimentos, apuntando a formar: Profesionales que brinden un

1 cuatrimestre

Primera 1 ao etapa

Se tiene como objetivos que los alumnos Desarrollen la prctica de bsqueda bibliogrfica, sea con tcnicas de bsqueda en catlogos de bibliotecas, Internet, visita al Centro de Documentacin de ISALUD. Incorporen formas bsicas (homologadas) en la presentacin de TPs de las ctedras. Apunta estrictamente a comunicar los hallazgos de las bsquedas de una forma estandarizada mnima. Output: trabajo prctico Se tiene como objetivos que los alumnos: Profundicen la prctica de incorporacin de bibliografa como hbito aplicando las habilidades de bsqueda ya adquiridas. Incorporen cuestiones ms formales de presentacin de trabajos apuntando a la monografa. Incorporen una actitud ms reflexiva sobre la realidad que deben investigar, en este caso los alimentos. Incorporen bsicamente algunas tcnicas de recoleccin de datos (observacin, por ejemplo). Adquieran tcnicas bsicas de anlisis de datos cualitativos y de redaccin de informes finales. Output: informe Se tiene como objetivos que los alumnos Desarrollen habilidades para la generacin de monografas Desarrollen habilidades bsicas para la lectura e interpretacin de datos secundarios (cualitativos y cuantitativos) Profundicen sus temticas de investigacin alimentaria. Output monografa Se tiene como objetivos que los alumnos: Adopten un mtodo cientfico para observar al alimento. Desarrollen la capacidad de problematizar y generar sus hiptesis y un proyecto de investigacin. Incorporen ms tcnicas de recoleccin de datos cuali y cuantis. Adquieran la capacidad de analizar cientficamente los datos primarios y secundarios. Adquieran las pautas para la correcta presentacin de los resultados. Output: proyecto de investigacin Desarrollo de la investigacin: Se aprende a investigar investigando. Output: tesina/investigacin

2 ao

Segunda 3 ao etapa

4 ao

servicio acorde a las necesidades de la sociedad Orientadores y buenos comunicadores de hbitos alimentarios saludables para la comunidad, con slidos conocimientos cientficos. En este contexto, se presenta esta tarea para alcanzar estndares de excelencia universitaria y se propone un proceso dividido en dos grandes etapas, las cuales coinciden con los aos que estn cursando los estudiantes. Estos pueden responder a las clsicas preguntas del Qu?; Cmo?; Cundo?; Dnde? y Para qu? de formas diferentes. As tenemos, tanto en la primera como en la segunda etapa un objetivo general con respecto a la investigacin: que el alumno adquiera y aplique las habilidades para explorar, analizar y mostrar (comunicar). Qu? Esto lo determina cada ctedra conforme a su propio programa. Para qu? Lo dicta la ctedra en funcin del objetivo general que es la especializacin en un alimento determinado. Cundo? Lo determina el cronograma de la ctedra. Cmo? Con el apoyo metodolgico para adquirir conocimientos bsicos. Dnde? Apoyo metodolgico para la bsqueda de la informacin (existe vida ms all de Internet) En la Segunda Etapa el objetivo
* Magister en adicciones y doctora en Psicologa.

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2 cuatrimestre

es que los alumnos generen las habilidades para cuestionar (problematizar), investigar y concluir, centrado en: Solidez en lo metodolgico. Repensar con un criterio cientfico el Qu? de la etapa anterior. Cmo lo implementamos? (cuadro 1). Como soporte a estos objetivos se realizan: Redaccin de protocolos metodolgicos (cuadernos de metodologa), comenzando por los referidos a la presentacin de los trabajos de investigacin (segn sean para generar los diferentes outputs propuestos), como tambin de citas bibliogrficas de uso para toda la comunidad de Nutricin (docentes-alumnos). Tutoras permanentes. Clases explicativas si fueran solicitadas por alguna ctedra

Cuadro 2
1 Cuatrimestre 2 Cuatrimestre
Tutora: Sociologa Colaboradoras: Bioqumica II Fisiologa II Nutricin II Salud Pblica Tutora: Bromatologa y Tecnologa de los Alimentos Colaboradoras: Nutricin en Salud Pblica Tcnica Diettica y Arte Culinario II

Primer ao

Tutora: Nutricin I Colaboradoras: Bioqumica I Fisiologa I

Segundo ao

Tutora: Produccin y Economa Tcnica Diettica I (Instructores) Colaboradoras: Nutricin Materno-Infantil Tcnica Diettica I Microbiologa Tutora: Metodologa de la investigacin y bioestadstica Colaboradoras: Dietoterapia I

Tercer ao

Tutora: Tcnica dietoterpica Colaboradoras: Dietoterapia II Educacin Alimentaria

(fundamentalmente en 1 ao). Ctedras: Las ctedras que a priori se presentan como de aplicacin y fomento de toda la metodologa de investigacin son clasificadas como Tutoras o Colaboradoras, segn sean las encargadas principales de aplicar los

conocimientos tericos metodolgicos del alimento (Tutoras) o bien conlleven algn prctico en la cursada donde se expandan los conocimientos aplicados del alimentos pero que no tengan nfasis en la aplicacin de nueva metodologa. (cuadro 2)

ESTADSTICAS

Datos del mercado de medicamentos en el mundo

L
Cuadro 1
EE UU Japn Alemania Francia Reino Unido Italia Canada Espaa Mxico Brasil Australia Argentina

a industria de medicamentos en el mundo est altamente concentrada en pocos pases que se caracterizan por estar a la vanguardia de los nuevos descubrimientos y utilizar tecnologa de ltima generacin. Su crecimiento en los 5 ltimos aos oscila entre el 10% y 5% anual.

Grfico 1

Participacin de las ventas de medicamentos por grupo teraputico (en %)

Ventas 12 pases seleccionados y Argentina. Ao 2005
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

Otros

24,9% 5,9% 8,1% 9,0% 14,1% 18,5% 19,1%

Ventas mundiales

24,7% 7,9% 8,5% 7,7% 16,9% 18,1% 16,2%

Ventas argentinas

Sistema msculo esqueltico Antiinfecciosos Sistema respiratorio Tracto alimentario y metabolismo Sistema nervioso central Sistema cardiovascular
Fuente: IMS Health

Facturacin por venta de medicamentos en farmacias por pas

En millones de dlares. Ao 2005
182.712 60.273 26.743 22.407 14.986 14.502 11.984 10.849 7.482 6.978 5.675 2.037
Fuente: IMS Health

10% 0%

La facturacin total por ventas de medicamentos en farmacias durante el ao 2005 ascendi a 366.627 millones de dlares para el conjunto de pases seleccionados (ver Cuadro 1) Los Estados Unidos concentran casi el 50% de la facturacin total, con un valor de 182.712 millones de dlares. Japn ocup el segundo lugar con monto superior a los 60.000 millones, pero en este caso se incluye la facturacin por compras del sector hospitalario. La facturacin en los pases latinoamericanos rond el 4.5% del total. De los 16.497 millones facturados, Argentina contribuy con 2.037. Esto representa el 0.6% de la facturacin total y el 12.3% de la latinoamericana. Comparando el crecimiento por continente, Amrica del Sur ha tenido un crecimiento del 24% durante el ao 2005, la mayor tasa al-

canzada a nivel global para ese ao. Si bien los tres pases lderes en la regin Mxico, Brasil y Argentina han crecido con porcentajes superiores al dgito, el incremento del 38% de Brasil marc la tendencia. Analizando los medicamentos de los 12 pases seleccionados por grupo teraputico se observa que el grupo de medicamentos de mayor facturacin es correspondiente al sistema cardiovascular que representa casi el 20% de las ventas totales, seguido por sistema nervioso central con el 18,5%. El comportamiento de estas ventas sigue la lgica de consumo de los pases desarrollados donde el gasto en antiparasitarios no alcanza ni el 0,5% del total de las ventas. En Argentina, las mayores ventas corresponden a sistema nervioso central y tracto alimentario y metablico con 369 y 345 millones de dlares, respectivamente.

Cuadro 2

Facturacin por venta de medicamentos en farmacias por categora teraputica

En millones de dlares. Ao 2005
Sistema cardiovascular Sistema nervioso central Tracto alimentario y metabolismo Sistema respiratorio Antiinfecciosos Sistema msculo esqueltico Citostticos Sistema ginecourinario Agentes sanguneos Dermatolgicos Organos de los sentidos Agentes de diagnstico Hormonas Varios Soluciones hospitalarias Parasitologa 71.861 67.728 51.571 32.846 29.680 21.561 19.569 19.526 14.063 10.389 7.658 6.977 6.023 4.537 2.054 585
Fuente: IMS Health

[i] 26

Secretara de Ciencia y Tcnica Departamento de Investigacin

La superacin o conservacin del modelo de atencin custodial en salud mental y su relacin con el principio de calidad. Informe sobre Italia y Brasil
Por Silvia Chiarvetti, Mnica Miljiker, Gustavo Skliar y Clara Szpindel*
El siguiente trabajo es un resumen de lo expuesto en las VI Jornadas de Debate Interdisciplinario en Salud y Poblacin, organizadas por el rea Salud y Poblacin del Instituto de Investigaciones Gino Germani en Julio de 2005. El ttulo original del trabajo es La superacin o conservacin del modelo de atencin custodial en salud mental y su relacin con el principio de calidad. Informe sobre Espaa, Italia, EE.UU., Brasil, y Chile. Informe preliminar sobre Argentina. El trabajo completo ha sido publicado en CD-Rom. Eventos Acadmicos N 3. VI Jornadas Nacionales de Debate Interdisciplinario en Salud y Poblacin. Mnica Abramzn, Liliana Findling, Ana Mara Mndez Diz, Pablo F. Di Leo (editores). Noviembre 2005. Instituto de Investigaciones Gino Germani. Facultad de Ciencias Sociales. Universidad de Buenos Aires. Argentina. El trabajo consiste en la presentacin parcial de resultados, correspondientes al primer ao del proyecto de investigacin realizado en el Instituto Universitario Isalud con el financiamiento de la Secretara de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva de la Nacin Argentina. El proyecto mencionado lleva por ttulo Anlisis de los distintos modelos de atencin en salud mental y su relacin con las normas de calidad vigentes en nuestro pas y su ejecucin comprende el perodo 2004-2006. El presente trabajo toma solamente el anlisis y los resultados relativos a Italia y Brasil.

Introduccin
El lema del Da Mundial de la Salud del ao 2001 fue Salud mental: s a la atencin, no a la exclusin. Con ello, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha querido subrayar que no existe justificacin alguna para excluir de nuestras comunidades a las personas que padecen enfermedades mentales, ya que se disponen de conocimientos que ofrecen esperanzas fundadas para su atencin en la comunidad. La Asamblea General de las Naciones Unidas se ha unido a este llamamiento de la Organizacin Mundial de la Salud, reafirmando los Principios para la proteccin de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atencin de la salud mental de que no habr discriminacin por motivo de enfermedad mental, que toda persona que padezca una enfermedad mental tendr derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad y que todo paciente tendr derecho a ser tratado en un ambiente lo menos limitado posible y a recibir el tratamiento menos restrictivo y perturbador posible.

* Los autores pertenecen al cuerpo de investigadores del Instituto Universitario ISALUD.

En nuestro pas la enfermedad mental suele estar poco considerada en las polticas pblicas. El modelo de internacin en asilos, alejando a los
27

[i]

internos de su familia y la ausencia de respeto por los derechos humanos, no son productores de salud sino que incrementan el estigma que pesa sobre esta poblacin. La condicin de vulnerabilidad por la prdida de los lazos socio-familiares y econmicos que implica la institucionalizacin deja a los enfermos mentales excluidos de la sociedad. En noviembre de 1990 se llev a cabo, en Caracas, la Conferencia sobre la Reestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica Latina, convocada por OMS/OPS. De all surgi la Declaracin de Caracas, que partiendo de la observacin de que la atencin psiquitrica convencional no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atencin comunitaria, descentralizada, participativa, integral, continua y preventiva y de que el hospital psiquitrico, como nica modalidad asistencial, obstaculiza el logro de estos objetivos, declara, entre otros puntos: 1) Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica ligada a la Atencin Primaria de la Salud y en el marco de los Sistemas Locales de Salud permite la promocin de modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus redes sociales; 2) Que la reestructuracin de la atencin psiquitrica en la Regin implica la revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en la prestacin de servicios (1). Entre las 10 Recomendaciones fundamentales que en aos recientes ha producido la OMS, es pertinente considerar la que se titula: Prestar asistencia en la comunidad y que dice: Los servicios comunitarios pueden facilitar la intervencin temprana y limitar la estigmatizacin aparejada al hecho de recibir tratamiento. Los grandes hospitales psiquitricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atencin comunitaria respaldados por camas psiquitricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria, con vistas a satisfacer todas las necesidades de los enfermos que eran competencia de dichos hospitales. Este traspaso a la atencin comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitacin a nivel comunitario junto con la provisin de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido (2). Se observa, entonces, que las deficiencias de los servicios constituyen uno de los muchos obstculos que son necesarios resolver para dar mejores respuestas al proceso salud enfermedad atencin en el campo de la salud mental. Las transformaciones que se requieren en los servicios de salud mental deben estar guiadas por principios rectores del sistema, entre los cuales cobra significacin la calidad, entendida como la medida en que los servicios mejoran la salud. El principio de la calidad implica que los servicios generen el mximo mejoramiento posible de los niveles de salud, satisfaciendo las expectativas de sus usuarios por una atencin buena, oportuna, continua, corts y respetuosa. No slo se pretende calidad en los procedimientos sino tambin en los resultados finales, es decir, en la calidad de vida (3).

La calidad implica, entonces, que los usuarios de los servicios reciben asistencia oportuna, eficaz y segura (calidad tcnica) en condiciones materiales y ticas adecuadas (calidad percibida). En nuestro pas, la Resolucin de la Secretara de Salud N 432/93 cre el Programa Nacional de Garanta de la Calidad de la Atencin Mdica, uno de cuyos componentes est dedicado a la elaboracin de normas de funcionamiento, procedimientos y de atencin mdica. En 1996, mediante la Resolucin 210/96 se incorporan al Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica las Normas de Diagnstico y Tratamiento de las Cinco Patologas ms frecuentes en el mbito de la Salud Mental (Depresin, Neurosis, Psicosis, Conductas Adictivas y Psicopatologa Infanto Juvenil). Esta normativa vigente podra considerarse el inicio de un proceso de mejora de la calidad de la atencin en salud mental, pero requiere un mayor desarrollo del mismo y de los otros componentes que incluye el Programa Nacional de Garanta de Calidad. Estos desarrollos son prioritarios en funcin de las transformaciones que se requieren en los servicios de salud mental para acercarse al logro de los objetivos, avalados e impulsados incluso por los organismos internacionales. De all la importancia de un anlisis que permita comparar modelos prestacionales pblicos vigentes, identificando alternativas de atencin que mejor cumplan los requisitos de calidad y que se adecuen a las caractersticas de cada realidad local. Identificar las experiencias nacionales e internacionales exitosas permitir elaborar estrategias para superar las deficiencias y disparidades regionales que hoy presenta el sistema de salud en esta materia, sobre la base de propuestas de modelos de mejor calidad.

Desarrollo de la investigacin
El objetivo general del proyecto de investigacin consiste en: Analizar los distintos modelos de atencin pblicos en salud mental existentes en Argentina con relacin a las normas de calidad vigentes e identificar sus posibles alternativas. Como primer objetivo especfico se trabaj en el relevamiento de modelos de atencin en salud mental en pases seleccionados. Se consideraron las experiencias de Italia, Espaa, Estados Unidos, Brasil y Chile, a raz de la reforma que han implementado en el modelo de atencin en salud mental. Cada pas fue organizado para su estudio en ejes articulados: Perfil del Sistema de Servicios de Salud y Perfil del Sistema de Servicios de Salud Mental. Se estudiaron a partir de variables, dimensiones e indicadores plasmados en un Protocolo diseado para el relevamiento de la informacin. Luego se dise un Protocolo para relevar informacin que permitiera identificar resultados de calidad en Salud Mental en los pases se-

[i] 28

leccionados y Argentina. Para ello se consideraron tres grandes variables que dan cuenta de la calidad en Salud Mental: Polticas de Salud Mental, Programas/Planes Nacionales/provinciales de Salud Mental y la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en Salud Mental. En funcin del tiempo disponible, esta ponencia se centrar en el estudio y anlisis de dos pases: Italia y Brasil. Debido a la complejidad de variables, dimensiones e indicadores de los Protocolos, hemos tomado para esta exposicin, en relacin a cada uno de los ejes, los siguientes: 1 Eje Perfil del Sistema de Servicios de Salud: Organizacin general del sistema de servicios de salud; Reforma Sectorial, donde se incluye el Marco Legal y la Calidad Tcnica y la Calidad Percibida. 2 Eje Perfil del Sistema de Servicios de Salud Mental Organizacin general; Reforma Sectorial; Calidad y salud mental.

est organizado en tres niveles: a) Nacional: es responsable de garantizar los objetivos generales y principios fundamentales del servicio nacional de salud. b) Regional: los gobiernos regionales son responsables de perseguir los objetivos nacionales principales planteados por el Plan Sanitario Nacional a nivel regional.. c) Local: es responsable de la organizacin de los servicios de salud, a travs de una red de organizaciones gerenciadas de salud (empresas sanitarias) basadas en la poblacin (unidades locales de salud) y hospitales pblicos y privados acreditados. Las ULS (unidades locales de salud) tienen una poblacin media de captacin de 250.000 habitantes. Proporcionan la atencin directamente a travs de centros o servicios prestados por consorcios de hospitales pblicos (que proporcionan cuidado altamente especializado de tercer nivel de complejidad); hospitales de investigacin (hospitales nacionales orientados a la investigacin que funcionan en el nivel local) y proveedores privados acreditados (hospitales de agudos y crnicos, laboratorios de diagnstico, hogares de ancianos, especialistas para el paciente ambulatorio y mdicos generalistas).

Pas: Italia 1. Perfil del sistema de servicios de salud

1.1 Organizacin general del sistema de servicios de salud
En 1978, la Ley 833 de Creacin del Servicio Sanitario Nacional, instituye un sistema nacional de salud basado regionalmente que provee cobertura universal libre de cargo en el punto de acceso. El sistema
Cuadro 1
1 reforma Periodo Desde 1978 hasta comienzo de los aos 90 Creacin del Servicio Sanitario Nacional (SSN). Ley N 833/78 2 reforma

Reforma sectorial
El cuadro 1 sintetiza el proceso de Reforma: Es importante sealar que las 3 reformas estn acompaadas por un marco legal explcito, que transforman el rol del Estado en salud de una funcin de organizacin y gestor de servicios a la de garante de la equidad sobre el territorio nacional, a travs de los Niveles Esenciales de Asistencia financiados con recursos pblicos (5). La Ley 833/78 de creacin del Servicio Sanitario Nacional reempla-

3 reforma Desde 1997, en el contexto de una transicin general hacia un Estado federal

Desde comienzo de los aos 90

Eje de la reforma Objetivos

Introduccin de mercados internos Reforzamiento del papel regulador y descentralizacin regional. del nuevo Estado Decretos legislativos de 1992 y 1993 Transferencia de responsabilidades a las regiones de proporcionar un paquete bsico de beneficios Presupuesto equilibrado

Acceso universal y libre a todos los Establecimiento de un mercado ciudadanos interno, promoviendo la Financiamiento basado en competencia impuestos Devolucin de poderes a las Expansin de los servicios pblicos regiones Integracin de niveles de atencin en el nivel local: creacin de las Unidades Locales de Salud (USL) con referencia poblacional

Estrategias

Divisin parcial entre la compra Instalacin de pautas bsicas, a y la provisin de servicios travs del Plan Sanitario Devolucin de poderes en la Nacional 1998-2000, para evitar atencin de la salud y niveles diferentes de atencin responsabilidad financiera de la salud entre las regiones. Papel principal del Estado en formular el marco regulatorio bsico para el ejercicio de la autonoma regional: Planificacin estratgica Competencia regulada Calidad de la atencin. (4)

29

[i]

z el rgimen anterior basado en numerosas cajas de seguro de salud, excesivamente fragmentadas, con prestaciones extremadamente variables entre ellas, conllevando la carencia de proteccin adecuada a los sectores ms dbiles de la poblacin. El SSN otorga la misma proteccin a todos, mediante un sistema enteramente financiado por el impuesto general sobre el ingreso (6). Persigue, entre otros aspectos, la tutela de la salud mental. Es significativo de las dificultades de implementacin de la Ley el hecho de que demoraron 15 aos en aprobar el Primer Plan Sanitario Nacional (para el perodo 1994- 1996), a pesar de que la Ley lo requera en un tiempo cercano.

Ley N 833 de Reforma Sanitaria que cre el SSN. Esta Ley N 180 dispone implementar el proceso de desinstitucionalizacin practicado hasta entonces e iniciado en 1962 por Basaglia en el Hospital Psiquitrico de Gorizia, sancionando as las innovaciones producidas por este proceso: a) la eliminacin de la internacin psiquitrica en hospitales psiquitricos, y b) la construccin de servicios en la comunidad que sustituyen totalmente la internacin en hospitales psiquitricos. Si bien la Ley N 833 ya planteaba que los servicios deban organizarse con estructura departamental, los proyectos objetivos Tutela de la Salud Mental, emanados en 1994 y 1998 por el Ministerio de Salud, contienen indicaciones cada vez ms precisas con respecto a la organizacin de los Departamentos de Salud Mental (DSM), a las estructuras que deben componerlo, a los recursos necesarios, a los procesos integrados entre las distintas unidades operativas que garantizan el hacerse cargo de todos los pacientes. Estos DSM que se instituyen en las Empresas Sanitarias Locales (ASL) constituyen las organizaciones fundamentales del sistema. El DSM est formado por distintas unidades operativas, es decir, por servicios que tienen tareas diferenciales. El Departamento tiene como tarea principal hacer funcionar a estos servicios en una red, alrededor del paciente, de una forma integrada, segn sus necesidades. Estos servicios ofrecen cuatro tipos bsicos de asistencia: Centros de Salud Mental y Consultorios (CSM), para la asistencia territorial y domiciliaria. Servicios Psiquitricos de Diagnstico y Cura (SPDC) y Hospital de Da, para la asistencia en rgimen de institucionalizacin. Los SPCD son divisiones pequeas de 10-15 camas situadas en el hospital general con internaciones breves de 13 das como media. Centros Diurnos, para las intervenciones socio-rehabilitadoras en rgimen semi-residencial. Estructuras residenciales, para las intervenciones rehabilitadoras en rgimen residencial: (Comunidades teraputicas con un mximo de 20 camas, de alta, media y baja proteccin sanitaria)

Calidad tcnica y calidad percibida.

El paquete de reformas de 1992-1993 prest considerable inters a la calidad de la atencin de la salud, y el gobierno central implement las medidas correspondientes a travs de varios decretos publicados a mediados de los ltimos aos 90. Fueron apuntados principalmente a la medida de la satisfaccin de los usuarios as como en garantizar los derechos de los pacientes y una mayor responsabilidad hacia las expectativas de los ciudadanos. Posteriormente se implement el paquete de medidas de calidad identificando 79 indicadores de satisfaccin para ser desarrollados a travs de todos los niveles de atencin en cuatro reas relacionadas: atencin personalizada y humanizada, los derechos a la informacin de los ciudadanos, la calidad de los servicios de hotelera y las polticas de prevencin de las enfermedades. Adems, las reformas de 1999 adoptaron posteriormente medidas para evaluar y promover la calidad. Los bajos niveles de satisfaccin del ciudadano han sido uno de los problemas ms duraderos del SSN, a pesar de haber mejorado a partir de las reformas de 1992 y 1993. El Plan Sanitario Nacional 1998-2000 dio pasos significativos tendientes a la promocin y evaluacin de la calidad de la atencin estableciendo y regulando el Programa Nacional de Calidad de la Atencin de la Salud y el Programa Nacional sobre Pautas Clnicas. Se estableci un procedimiento para la acreditacin institucional de proveedores pblicos y privados, basado en la evaluacin de la calidad de su infraestructura y recursos humanos. En el Plan Sanitario Nacional 2003-2005 se enfatiza que es la cultura de la calidad lo que torna eficaz al sistema, consistiendo en realizar un mejoramiento continuo, guiado por las necesidades de los usuarios (7).

2.2 Reforma sectorial

La Reforma se inicia, pues, con la Ley N 180 conocida como Ley de Reforma Psiquitrica. Los puntos centrales de esta Ley, resumidamente, son: a) A partir de su aprobacin queda prohibida la construccin de nuevos hospitales psiquitricos y queda prohibida la internacin de pacientes psiquitricos en aquellas estructuras. Se dan directivas a las administraciones regionales, para que se establezcan los tiempos de un gradual proceso de alta de los pacientes internados, para un progresivo vaciamiento de los hospitales psiquitricos. b) Los servicios territoriales son los responsables por la salud mental

2. Perfil del sistema de servicios de salud mental

2.1 Organizacin general
El gran cambio de la organizacin de la psiquiatra italiana ocurri en 1978, cuando se aprob la Ley N 180, posteriormente integrada a la

[i] 30

de una poblacin dada y coordinan el conjunto de las estructuras necesarias; entre estas estructuras pueden existir enfermeras psiquitricas en hospitales generales locales, que no puedan exceder las 15 camas. Esta limitacin del nmero de camas restringe la reproduccin de situaciones que podramos llamar mini-manicomios dentro de los hospitales generales; c) Queda abolido el estatuto de peligrosidad social del enfermo mental, la tutela jurdica, la internacin compulsiva y el tratamiento compulsivo. El enfermo mental es un ciudadano pleno para todos los efectos, con sus respectivos derechos sociales y civiles, que incluyen el derecho a un tratamiento. Estos principios son mantenidos an en caso de Tratamiento Sanitario Obligatorio, que esta previsto en la Ley (8). d) En los casos en que se requiere institucionalizacin, la misma debe efectuarse en los hospitales generales, en servicios psiquitricos especficos de diagnstico y cura al interior de las estructuras departamentales para la salud mental, incluyendo tambin los centros y los servicios extra hospitalarios, con el fin de garantizar la continuidad teraputica; e) La Ley prohbe utilizar los hospitales psiquitricos actualmente existentes como divisiones especializadas psiquitricas de hospitales generales o secciones psiquitricas y utilizar como tales divisiones o secciones neurolgicas o neuropsiquitricas; De hecho, la Ley N 180 sancion en el plano legislativo el pasaje de una asistencia centrada en el hospital psiquitrico a una radicada en el territorio, afirmando la centralidad de la intervencin en el nivel de los centros de salud mental. La Ley de Cooperacin Social en 1991 prev la inclusin de ex pacientes de institutos psiquitricos y sujetos en tratamiento psiquitrico. Estas empresas sociales son emprendimientos que producen lo social, que generan valor social agregado, mediante el reconocimiento de las capacidades de las personas y la creacin de las condiciones necesarias para que se puedan desarrollar y transformar, no solamente produciendo bienes para el mercado sino la propia creacin como sujetos. Autores como Franco Rotelli y Diana Mauri sostienen que as como el mercado excluye, tambin crea sujetos porque alimenta intercambios, encuentros, experiencias, emociones. (9) Estas empresas sociales son un espacio donde convergen el mundo de la empresa y la produccin con la asistencia social, ya que el Estado acepta reducir los gastos sociales, ofrece trabajo sin licitacin, ofrece capacitacin y el uso de edificios pblicos. A nuestro entender, la creacin de las empresas sociales constituye el punto ms alto en un verdadero proceso de desinstitucionalizacin al procurar la efectiva reinsercin social de las personas con padecimiento psquico. El proceso de Reforma Sectorial iniciado con la Ley N 180 ha sido acompaado por los Proyectos-Objetivo Tutela de la Salud Mental de

1994-1996 y de 1998-2000, que son decretos del Presidente de la Repblica y que se formulan en base a la evaluacin realizada acerca de los aspectos de la Ley N 180 que no han sido debidamente desarrollados y dan pautas para los nudos problemticos que se deben mejorar. Por ejemplo, la plena realizacin de los DSM en el primero de ellos, y en el segundo, aspectos relativos a la presencia de situaciones de institucionalizacin que no han sido tocadas por el proceso de superacin de los ex hospitales psiquitricos (se refiere a la institucionalizacin de pacientes en edad evolutiva y a la realidad de los hospitales psiquitricos judiciales). Al mismo tiempo, los Planes Sanitarios Nacionales implementados en diferentes perodos acompaan estos Proyectos-Objetivos con definicin explcita de objetivos y estrategias de intervencin que deben alcanzarse e implementarse.

2.3 Calidad y salud mental.

En 1997 se establecen los requisitos estructurales, tecnolgicos y requisitos organizativos mnimos para las estructuras del DSM. Los requisitos mnimos organizativos generales se refieren a los siguientes aspectos organizativos: poltica, objetivos y actividades; estructura organizativa; gestin de los recursos humanos; gestin de los recursos tecnolgicos; gestin, evaluacin y mejoramiento de la calidad, lneas gua y reglamentos internos y sistema informativo. El Proyecto-Objetivo de 1994-1996 plantea las acciones prioritarias para el trienio, entre las que se cuentan la identificacin a nivel nacional de un sistema de indicadores de calidad de la asistencia psiquitrica. El Proyecto-Objetivo de 1998-2000 establece en cada DSM un Ncleo de Evaluacin-Mejoramiento continuo de Calidad (MCQ), que funciona de soporte de las actividades dirigidas a mejorar la calidad profesional, la calidad percibida y la gerencial. Cada DSM, cada ao, deber empearse en al menos un proyecto de MCQ relativo a cada una de las calidades mencionadas. Es importante destacar que todo lo referido a calidad y SSN se encuentra formalizado en leyes, decretos legislativos, decretos del Presidente de la Repblica, resoluciones ministeriales y abarca los diferentes componentes de un programa de calidad.

Pas: Brasil 1. Perfil del sistema de servicios de salud

1.1 Organizacin general del sistema de servicios de salud
La poltica nacional de salud se fundamenta en la Constitucin Federal de 1988, que fij los principios y directrices para la atencin de la salud en el pas, prestada por medio del Sistema Unificado de Salud. El Estado es, entonces, el proveedor del derecho a la salud mediante polticas sociales y econmicas encaminadas a reducir el riesgo de
31

[i]

enfermedades y otros riesgos y el acceso universal y equitativo a todas las atenciones y servicios para la promocin, proteccin y recuperacin de la salud1. Con miras a garantizar este derecho, la Constitucin formula la implementacin de un Sistema Unificado de Salud pblica (SUS), fundado en un diseo de acceso universal que proporcione atencin integral bajo el principio de equidad (prestando atencin a cada individuo segn sus necesidades). Por la Ley N 8080/90 de creacin del Sistema Unificado de Salud, se establece que se trata de una red de salud coordinada basada en un modelo por regiones, escalonado y descentralizado. La autoridad de conduccin para el SUS recae exclusivamente en cada nivel de gobierno: el Ministerio de Salud; las Secretaras Estaduales de Salud; y las Secretaras Municipales de Salud. En Brasil, los servicios de salud se administran mediante la combinacin de dos sistemas: el sistema de salud pblica de cobertura universal y el sistema privado de atencin mdica suplementaria. El sistema pblico incluye a proveedores de servicio tanto pblicos como privados.

cial. Los Consejos de Salud se han establecido en todos los Estados y en 99% de los municipios. Estn constituidos por usuarios, trabajadores de salud, proveedores de servicios y coordinadores de sistemas pblicos. Marco legal. La Constitucin Federal de 1988 y su ampliacin a las constituciones estaduales en 1989, las Leyes Municipales Orgnicas de 1990 y la legislacin federal complementaria (Leyes 8080 y 8142/90) contienen el grueso de la reforma del proyecto y lo dota de condicin jurdica total. Calidad tcnica y calidad percibida. La Secretara de Atencin a la Salud del Ministerio de Salud, a travs de su Departamento de Regulacin, Evaluacin y Control de Sistemas (DRAC), replante el PNASH2, con el objetivo de hacerlo ms amplio, para que pudiera ser aplicado en las diversas complejidades de los servicios. As, a partir de 2004-2005, pas a denominarlo Programa Nacional de Evaluacin de los Servicios de Salud (PNASS) y es un instrumento de apoyo a la gestin del SUS en lo tocante a la calidad de la asistencia. La evaluacin en salud considera la evaluacin de la eficiencia, eficacia y efectividad de las estructuras, procesos y resultados relacionados al riesgo, acceso y satisfaccin de los ciudadanos frente a los servicios pblicos de salud en la bsqueda de resolucin y calidad (11).

1.2 Reforma sectorial

La reforma de salud del sistema brasileo lo ha llevado de un modelo de seguro social, vinculado a la condicin de actividad laboral, a un sistema donde toda la poblacin tiene derecho a la salud independientemente de su actividad y de si contribuye o no al sistema (10). La reforma sanitaria se ha enmarcado dentro de los siguientes principios: Cobertura universal. Atencin integral y equitativa. Descentralizacin de los servicios a los municipios. Financiamiento de las acciones a travs de un subsidio a la demanda de modo que se integr parte del sector privado como proveedor de servicios. Participacin y control social a travs de los Consejos de Salud. Una variedad de actores sociales fueron participantes activos en el movimiento de reforma sanitaria de fines de los aos setenta, incluidos los educadores universitarios, expertos tcnicos, profesionales y organizaciones locales que representan una variedad de intereses sociales. La Comisin de Reforma Sanitaria Nacional, resultado de la 8 Conferencia Nacional de Salud, redact propuestas escritas para ser incluidas en las normas bsicas para la reforma del sector de la salud, que fueron posteriormente definidas por el Congreso en la Constitucin Federal de 1988 y en las Leyes Orgnicas de Salud (LOS). Se requiere a cada nivel del gobierno para instituir los Consejos de Salud y las Conferencias de Salud de control permanente cada cuatro aos, proporcionando as un foro para la participacin y el control so1

2. Perfil del sistema de servicios de salud mental

2.1 Organizacin general
La red de salud mental est organizada a travs de la siguientes estructuras: Centros de Atencin Psicosocial Los CAPS instituidos conjuntamente con los NAPS (Ncleos de Asistencia Psicosocial) a travs de la Resolucin SNAS N 244/92, son unidades de salud locales regionalizadas que cuentan con una poblacin adscripta definida por el nivel local, y que ofrece atencin de cuidados intermedios entre el rgimen ambulatorio y la internacin hospitalaria en uno o dos turnos de 4 horas, por equipo multidisciplinario, constituyndose tambin en la puerta de entrada a la red de servicios en salud mental. Servicios Residenciales Teraputicos Los Servicios Residenciales Teraputicos (SRT) son casas insertadas en la comunidad, destinadas a los portadores de trastornos mentales, a aquellos egresados de internaciones psiquitricas de larga permanencia que enfrentan dificultadas de reintegracin familiar, vivienda y reinsercin social. Constituye una modalidad asistencial sustitutiva a la internacin psiquitrica prolongada, con el compromiso de rescate de
El programa de evaluacin de los servicios hospitalarios PNASH tena como objetivo posibilitar las mejora de la calidad de los servicios hospitalarios del SUS y unificar parmetros de anlisis para todos los hospitales del pas, dentro de patrones de calidad y excelencia.
2

Art. 196 de la Constitucin Federal.

[i] 32

la ciudadana y reintegracin social, no configurando como servicios de salud, mas s como servicios residenciales con funcin teraputica y tienen una importancia estratgica en la reestructuracin de la asistencia psiquitrica. Unidades Psiquitricas en Hospitales Generales Las UPHG son unidades para la internacin de pacientes de corta duracin y tienen como ventaja la reduccin del estigma, menor encierro, mayor control social de las prcticas asistenciales, y la proximidad del acceso; sin embargo, por el hecho de estar situado en un modelo biomdico puede tener un nfasis excesivo el tratamiento medicamentoso; y adems por tratarse de una internacin breve corre el riesgo de no contar con una red externa adecuada (12). Hospitales psiquitricos Instituciones con caractersticas asilares, aunque se tiende a su desactivacin.

En el 2003, la Ley 10.708, instituye el Programa De vuelta para casa para pacientes con trastornos mentales egresados de internaciones (cuyas familias no puedan hacerse cargo y no tengan otros medios), que consiste en un auxilio financiero mensual durante un ao a las personas que padezcan trastornos mentales, que podr ser renovado si el paciente no se encontrara reintegrado. Finalmente, la Resolucin 52 de 2004 del Ministerio de Salud, instituye el Programa Anual de Reestructuracin de la Asistencia Psiquitrica Hospitalaria en el SUS. En sntesis: la poltica de salud mental es considerada prioritaria para el gobierno y el Ministerio de Salud, que tiene como premisa fundamental la deshospitalizacin, mediante la implementacin de un conjunto de medidas que tiendan a la construccin de un modelo de atencin de base comunitaria con ofertas complejas de atencin mdicosocial sobre una directriz de rehabilitacin psicosocial. Para ello, tiene como objetivo reducir progresivamente las camas psiquitricas, calificar, expandir y fortalecer la red extra hospitalaria, los Centros de Atencin Psicosocial, los Servicios Residenciales Teraputicos y las Unidades Psiquitricas en los Hospitales Generales. Esto supone acciones de salud mental en la atencin bsica, as como la implementacin de polticas de atencin integral a usuarios de alcohol y otras drogas, y la ejecucin del programa De vuelta para casa (13).

2.2 Reforma sectorial

A partir de 1990, con la implantacin progresiva del SUS, el proceso de reestructuracin psiquitrica en Brasil es una poltica oficial de gobierno, estimulada y conducida por el Ministerio de Salud. Se formaliza por la sancin de la Ley 10.216 de 2001, que dispone sobre la proteccin y los derechos de los portadores de trastornos mentales y redirecciona el modelo de atencin y establece como responsabilidad del Estado el desarrollo de una poltica de salud mental, la asistencia y promocin de acciones de salud a los portadores de trastornos mentales con la debida participacin de la sociedad y de la familia, la cual ser prestada en establecimientos de salud mental. La Ley prohbe la internacin de pacientes portadores de trastornos mentales en instituciones de caractersticas asilares, es decir, aquellas que se encuentran desprovistas de un rgimen de internacin estructurado de forma de ofrecer asistencia integral a la persona portadora de trastornos mentales, incluyendo servicios mdicos, de asistencia social, psicolgicos, ocupacionales, de ocio, y otros. Por ltimo, contempla que aquellos pacientes que llevan largo tiempo de hospitalizados o a los que se los caracteriza con una situacin de dependencia institucional, derivada de su cuadro clnico o de la ausencia de soporte social, sern objeto de una poltica especfica planificada y de rehabilitacin social asistida, bajo la responsabilidad de la autoridad sanitaria competente, asegurndose la continuidad del tratamiento cuando ste sea necesario. Antes de la Ley de Reforma Psiquitrica por Resolucin 106 de 2000, se instituyeron los Servicios Residenciales Teraputicos para los portadores de trastornos mentales. Posteriormente a la Ley, por Resolucin 251 de 2002, se establecieron las directrices y normas para la asistencia hospitalaria en psiquiatra, se reclasificaron los hospitales psiquitricos, y se defini y estructur la puerta de entrada para las internaciones psiquitricas en la red del SUS.

2.3 Calidad y salud mental

El Ministerio de Salud evalu, desde el 2002, todos los hospitales psiquitricos del SUS (pblicos, filantrpicos y privados). La inspeccin fue realizada por equipos de las Secretarias Estaduales y Municipales de Salud, y se compone de una evaluacin tcnica y una investigacin de satisfaccin a los usuarios agudos y crnicos. El PNASH tena, en muchos estados y municipios, la funcin de desencadenar la reorganizacin de la red de salud mental, mediante el cierre de las camas psiquitricas y, consecuentemente, la expansin de la red extra hospitalaria. Por medio de los PNASH-Psiquiatra fueron establecidas directrices y normas para la asistencia hospitalaria en psiquiatra, reclasificando a los hospitales psiquitricos, definiendo y estructurando la puerta de entrada para las internaciones psiquitricas en la red del SUS, as como definiendo una nueva forma de remuneracin de acuerdo a la puntuacin obtenida en la evaluacin tcnica y en la evaluacin de los usuarios de esos servicios (12).

Resultados y conclusiones
Italia
Del anlisis de los datos obtenidos surge una fuerte estructura relacional entre la reforma del sistema de salud y la reforma en salud mental, con una direccionalidad explcita y claramente formulada en am33

[i]

bos casos a travs de la legislacin correspondiente. Se trata de un proceso dinmico que, de manera progresiva avanza en el sentido de corregir tanto los dficits que se evalan como los obstculos que se presentan en su implementacin. En 1978, con la Ley 180 de Reforma Psiquitrica, se sustituye el modelo de atencin custodial en salud mental, por un modelo de atencin basado en la comunidad, de carcter territorial, sancionando as las innovaciones introducidas por Franco Basaglia desde 1962. Implementa el proceso de desinstitucionalizacin eliminando la internacin en hospitales psiquitricos, prohibiendo la construccin de nuevos, aboliendo el estatuto de peligrosidad social del enfermo mental, estableciendo la construccin de servicios en la comunidad que sustituyan la internacin en dichos hospitales y en el marco del respeto a los derechos civiles y polticos de los pacientes y al derecho social a un tratamiento. Se da, as, inicio al proceso de reforma en el sector de la salud mental. Reforma que no es aislada, ya que en diciembre del mismo ao (1978) la Ley 833 de Creacin del Servicio Sanitario Nacional incorpora en su articulado a la Ley 180, insertando plenamente a la psiquiatra en el sistema sanitario con cobertura universal y libre de cargo en el punto de acceso. Es decir que la reforma en salud mental se realiza en este nuevo contexto, con sus beneficios. Se ha sealado el rol determinante del DSM y las estructuras que lo componen, las cuales cubren un espectro de intervenciones que van desde la consulta ambulatoria hasta internaciones breves y servicios de mediano y largo plazo, en caso de ser necesarios, pero con funciones de rehabilitacin. Finalmente la integracin del paciente o ex paciente internado en las empresas sociales, culmina el proceso de reinsercin social. En la estructura relacional que vamos perfilando, los Proyectos-Objetivo Tutela de la Salud Mental y los Planes Sanitarios Nacionales constituyen parte sustancial de la dinmica del proceso de reforma. El cuadro 2 refleja la evolucin de las camas psiquitricas desde el inicio de la reforma hasta el ao 2003. Es importante observar que, a pesar del cierre progresivo de los hospitales psiquitricos, se sigue contando con un nmero importante de camas. No ha sido desagregado en esta informacin, cuntas de ellas se encuentran en hospitales psiquitricos an no desactivados y cuntas pertenecen a los servicios en hospitales generales, centros de salud mental y dems estructuras alternativas. El principio de calidad tanto tcnica como percibida, comienza a
Cuadro2 Italia Camas psiquitricas/100.000 nmero total de camas psiquitricas 1978(*) 160 -

ser fuente de preocupacin para el Estado recin en el marco de la 2 reforma, cuando se introducen mercados internos y competencia regulada. En este punto nos permitimos interpretar que, en la lgica neoliberal en salud, la acreditacin de calidad por parte de los servicios es uno de los criterios bsicos para la competencia regulada en el mercado. De todas maneras podemos afirmar que se inici un proceso progresivo y cada vez ms preciso de bsqueda de calidad en los servicios y se procur la satisfaccin del usuario. De los datos obtenidos no surge desarrollo significativo en la procura de satisfaccin de los operadores. La preocupacin por la calidad en el SSN tiene sus efectos en el sector de salud mental, ya que las normas generales lo comprenden. A partir de 1994 se va estableciendo legislacin y es particularmente destacable que el Proyecto-Objetivo 1998-2000 crea en cada DSM un Ncleo de Evaluacin-Mejoramiento continuo de Calidad (MCQ) y que apunta al desarrollo en cada DSM de los componentes clsicos de un programa de calidad.

Brasil
La creacin del SUS en 1990 pone especial nfasis en el derecho a la salud, el acceso universal y equitativo a una atencin integral. Se trata de una reforma del sistema de salud, ya que hasta all exista un sistema de seguro social vinculado a la actividad laboral y se pas a un sistema donde el derecho a la atencin de la salud es independiente de la actividad y de la contribucin o no al sistema. En tanto se llega a la reforma a partir de un proceso amplio de participacin social iniciado hacia fines de los 70 en el campo de la salud colectiva, esta reforma tiene aspectos muy singulares como la participacin y control social a travs de los Consejos de Salud y de las Conferencias de Salud, que fueron establecidas formalmente en la ley 8142/90. Existe en Brasil una estrecha relacin entre el proceso de reforma del sector salud y la construccin de un marco legal slido que abarca desde la Constitucin Federal de 1988 y su ampliacin a las constituciones estaduales en 1989, las leyes municipales de 1990 y la legislacin federal complementaria con una sinergia que organiza un sistema de salud que integra todas las jurisdicciones. Ahora bien, veamos como se articula este proceso de reforma sanitaria en el campo de la salud mental. El movimiento de reforma en salud mental data desde 1987, cuando en la I Conferencia Nacional de

1980 140 -

1985 100 -

1990 80 -

1995 42.34 24.259

2000 14.15 8.174

2003 13.42 7.731

(*) Ao de consagracin legal de la Reforma psiquitrica italiana. Elaboracin propia en base a datos brindados por la World Health Organization Office. Perfiles del pas. www.euro.who.int/hfadb

[i] 34

Grfico 1

Brasil: evolucin 1996-2003

80.000 500 450 400

Camas psiquiatricas

350 300 250 200 60.000 Camas psiquiatricas CAPS/NAPS 50.000 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Fuente: elaboracin propia en base a DATASUS. Ministerio de Salud de Brasil-Sistema de Informaciones en Salud.

Salud Mental 3 ya se proponen cambios en las premisas tericas y ticas de la asistencia psiquitrica. En 1992, en Brasilia, la II Conferencia Nacional de Salud Mental, plantea claramente que la red de atencin debe sustituir el modelo hospitalocntrico por una red de servicios diversificada y cualificada a travs de unidades de salud mental en hospitales generales, emergencia psiquitrica y pronta ayuda general, unidades de atencin intensiva en salud mental y rgimen de hospital de da, centros de atencin psicosocial, servicios territoriales que funcionen 24 horas, viviendas protegidas, centros de convivencia, cooperativas de trabajo y otros servicios, que tengan como principio la integridad del ciudadano (13). Esta Conferencia propone que a partir de esa fecha (4/12/92), el Ministerio de Salud y las Secretarias Estaduales y Municipales de Salud asuman como directrices de poltica de salud mental los principios contenidos en el proyecto de ley del diputado federal Paulo Delgado, referentes a la sustitucin del tratamiento manicomial por otros servicios (14). Como resultado de estas recomendaciones de la Conferencia, el Ministro de Salud, en noviembre de 1994, crea en el rea de salud mental el Programa de Apoyo a la Deshospitalizacin (PAD) de los internados por largos perodos en hospitales psiquitricos. Previamente, en agosto de 1992, la Asamblea Legislativa del Estado de Ro Grande do Sul haba aprobado la Ley 9716, de Reforma Psiquitrica y de Proteccin de los que padecen de sufrimiento psquico, que prohiba la construccin y ampliacin de hospitales psiquitricos pblicos o privados, facultndose a los existentes la progresiva transformacin (en el plazo de 5 aos) en hospitales generales. Tambin en 1992 haban sido instituidos los CAPS. En febrero del 2000 se instituyen los Servicios Residenciales Teraputicos. Brasil formaliza en marco legal la reforma psiquitrica en 2001, sobre la base de la propuesta de Paulo Delgado, luego de casi 10 aos
3

de su presentacin. Mientras tanto ha ido estructurando las diversas alternativas que integran la red de servicios en salud mental que completar en aos sucesivos con las directrices y normas para la asistencia hospitalaria en psiquiatra y el Programa De vuelta para casa. En relacin al tema calidad, tanto en salud como en los especficos de salud mental, Brasil slo tiene un desarrollo importante en lo tocante a la evaluacin de los servicios de salud, iniciado en 1998, como evaluacin de los servicios hospitalarios y luego extendido a los servicios de salud en general. Este programa tiene un componente relativo a la psiquiatra, pero su desarrollo ha alcanzado a la evaluacin de los hospitales psiquitricos solamente. El grfico 1 refleja la relacin entre el progresivo cierre de camas psiquitricas y el crecimiento en el nmero de CAPS, que ofrecen atencin de cuidados intermedios entre el rgimen ambulatorio y la internacin hospitalaria.

Conclusiones
De la comparacin entre los modelos de atencin en salud mental implementados por ambos pases podemos concluir que: El modelo italiano es un modelo consolidado de cambio de un modelo custodial a uno de atencin en la comunidad, alcanzando prcticamente en casi todas las regiones los objetivos de sustitucin del hospital psiquitrico y la eliminacin de las internaciones en dichas instituciones. El modelo brasileo es un modelo en proceso de transicin del modelo custodial al de atencin en la comunidad, pero con una tendencia a la instalacin firme de este ltimo, ya que tiene como objetivo la sustitucin de las instituciones con caractersticas asilares. La tendencia al descenso del nmero de camas psiquitricas cada 100.000 habitantes es similar en ambos pases. Sin embargo el descenso es mayor en el caso de Italia dando cuenta de la consoli35

Las Conferencias ya existan antes de su formalizacin legal.

CAPS/NAPS

70.000

[i]

Grfico 2

Ley 180 y en Brasil llega casi simultneamente con la sancin de la ley. Pero es notable cmo esta preocupacin se sostiene en la necesidad de lograr mejoras en los resultados de salud mental y en lograr la satisfaccin del usuario del sistema y de los ciudadanos en general, ya que el avance en el desarrollo de la transicin o la consolidacin de la reforma obtienen su fortaleza de ambos componentes de la calidad. En relacin a las recomendaciones de la OMS, ambos pases han llevado a cabo un proceso que, en nuestra interpretacin, han dado letra a dichas recomendaciones, ya que han demostrado que es posible alcanzar la superacin del modelo custodial. Como reflexiones finales afirmamos que, sin extrapolar acrtica y descontextualizadamente un modelo, tal como nos ensea Brasil, que se a1996 2000 2003
Fuente: elaboracin propia en base a OPS y DATASUS-Ministerio de Salud de Brasil.

Evolucin de camas cada 100.000 habitantes

50 45 40 Camas c/100.000 habs. 35 30 25 20 15 10 5 0 Italia Brasil

poy en la experiencia italiana, es posible nutrirse del anlisis de los procesos y modelos de otros pases o regiones, para iniciar reformas del sistema de salud mental y no efectuar meras reformas en el sistema (3). Tampoco es vlido considerar que la organizacin poltica federal de un pas es un obstculo para una poltica en salud mental y una reforma en todo el territorio. Brasil, que es un pas federal de larga data e Italia, que se federaliza recientemente -y que deben tener en cuenta las autonomas regionales y estaduales- han encontrado el modo de ir resolvindolo progresivamente.

dacin del modelo de reforma iniciado con anterioridad al caso brasileo. Ver grfico 2. En ambos pases el proceso de reforma del sector salud mental cuenta con antecedentes de cambios en las estructuras de atencin y en las prcticas que se desarrollan en ellas. Es decir, que la reforma, una vez iniciada formalmente a travs de la legislacin, sanciona las innovaciones y los principios que la sostienen. En ambos pases, una vez iniciada la reforma, no se detiene, siendo acompaada por el marco legal necesario para su solidez jurdica. En ambos pases, pero ms acentuado en Brasil, tanto la reforma del sistema de salud como la reforma en salud mental, pone particular nfasis en los derechos de los ciudadanos, procurando el respeto a las garantas de acceso a los servicios y a la eliminacin de las internaciones compulsivas, de manera de controlar prcticas represivas y violacin de derechos. En Italia, el proceso de reforma sectorial se inicia con fuerte apoyo poltico de los partidos que integraban la coalicin de gobierno y va construyendo apoyo social, permitindole, a partir de la Ley 180, su consolidacin.Adems, para lograrla, a partir de 1978, se deben crear las estructuras de atencin, que no haba. En cambio, en Brasil, la reforma se inicia y contina con un amplio apoyo social, el movimiento antimanicomial, y con apoyo poltico del Partido de los Trabajadores, que no estaba gobernando Brasil. Esto da cuenta de porqu se tarda tanto tiempo, ms de 10 aos, en aprobarse la Ley de Reforma Psiquitrica. Sin embargo, es interesante destacar que hasta esta aprobacin, se fueron construyendo estructuras de atencin que facilitan su implementacin. Ambos pases tienen legalizado el proceso de rehabilitacin y reinsercin social de los pacientes psiquitricos y ex pacientes de los hospitales psiquitricos: en Italia a travs de las empresas sociales y en Brasil a travs del Programa de Vuelta a Casa. En Italia, la preocupacin por la calidad tcnica y la calidad percibida en salud mental comienza casi 15 aos despus de la sancin de la

Referencias bibliogrficas
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[i] 36

Maestra en Sistemas de Salud y Seguridad Social

Innovaciones en los sistemas de informacin para la gestin en salud

Por Carlos Eduardo Filgueira Lima
Carlos Eduardo Filgueira Lima es mdico, diplomado en Salud Pblica y Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social por ISALUD. Fue Viceministro de Salud de la Nacin y Secretario de Salud Pblica de la Provincia de La Pampa. Cuenta con una extensa trayectoria como docente universitario y es autor de numerosos trabajos cientficos.

1. Introduccin
Esta Tesis centra su objeto de estudio en los sistemas de informacin en salud, sus fuentes, flujos y procesos, los cuales permiten, a travs de diferentes ndices e indicadores, obtener un diagnstico de la situacin de salud de la poblacin. Tanto la planificacin de servicios de salud, como la adopcin de polticas de salud, requieren de una adecuada, suficiente, precisa, confiable, de calidad y oportuna informacin que sustente las acciones. Las fuentes de informacin utilizadas tradicionalmente en nuestro pas, y en casi todo el mundo, es suministrada por los servicios sanitarios, con el agregado de indicadores sociales y econmicos. Casi toda la informacin referida al diagnstico de la situacin de salud, la cual debera orientar las polticas, as como tambin la administracin y planificacin de los sistemas sanitarios, se basa en los denominados indicadores de salud, basados en cifras de mortalidad, morbilidad y otros vinculados a utilizacin de servicios, cobertura por la seguridad social, gasto en salud, etc. Sin embargo a la luz de los conocimientos actuales, los indicadores mencionados (utilizados inclusive por los organismos internacionales), adolecen de severas limitaciones. En este marco, se consider oportuno analizar nuevas modalidades de informacin, que se plantean como alternativas a la habitual o tradicionalmente utilizada. La utilidad de este trabajo radica en la oportunidad de estudiar estas alternativas que presentan aspectos innovativos, as como aportar recomendaciones surgidas del trabajo de investigacin realizado.

2. Metodologa
Esta tTesis desarrolla un exhaustivo abordaje terico y conceptual del tema propuesto anteriormente. Se propone establecer similitudes y diferencias entre los sistemas de informacin en salud presentados, desde una perspectiva cualitativa y cuantitativa. As tambin, plantea un abordaje de los sistemas de informacin presentados, contextualizndolos a
* La versin completa de esta tesis est disponible en el Centro de Documentacin de ISALUD.

partir del paradigma que sustenta a cada uno de ellos. Se procede al anlisis bibliogrfico y documental, el cual permiti obtener y recopilar in37

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formacin y procedimientos ya existentes para, luego de su anlisis, proceder al lineamiento de alternativas respecto a los sistemas de informacin vigentes y generalmente utilizados.

vos rumbos en la informacin de la situacin de salud de la poblacin. En nuestro pas conviven enfermedades del desarrollo (cardiovasculares, cncer y accidentes) como causas prevalentes de mortalidad, con otras propias del subdesarrollo (mortalidad infantil por EDA e IRA y en

3. Sistema de Informacin en Salud: herramienta fundamental para la toma de decisiones

En la actualidad, los sistemas de informacin en salud trabajan generalmente con dos tipos de elementos: los denominados generales y otros denominados sintticos.Ambos resultan cuando menos insuficientes, para brindar una acabada visin de la situacin de salud. Adems de ello, la informacin provista no cumple habitualmente con las cualidades requeridas para considerarla eficiente, en trminos de suficiencia, calidad y oportunidad. Ms grave an aparece el problema en nuestro pas, donde la informacin en salud, cuando se la estudia, resulta fragmentada. Este reconocimiento, y mltiples investigaciones epidemiolgicas, generaron que desde mediados de los aos 50, la definicin y el conocimiento del trmino carga de morbilidad; constituyndose este concepto en un eje central para la bsqueda de nuevos indicadores de la situacin de salud. De este modo, se cuenta con nuevas aproximaciones que definen el estado de salud de la poblacin segn la denominada carga de enfermedad evaluada en trminos de mortalidad prematura y morbilidad de acuerdo al grado de inhabilidad producida. Los mtodos as diseados, apuntan por un lado al diagnstico de situacin de salud de la poblacin y, simultneamente a la medicin del peso econmico que los eventos de salud significan para la actividad productiva, ya sean en trminos de mortalidad como de morbilidad. Tambin desde la dcada del 50 se incorpora el concepto de calidad de vida a las mediciones sobre la salud de la poblacin. Primero fue considerado como un aporte de estricta interpretacin subjetiva y por lo mismo limitada al mbito individual, y luego fue ganando inters para ser aplicado a grupos de poblacin. Originariamente las investigaciones se dirigieron a la evaluacin de la calidad de vida que tenan los pacientes con diversas patologas y, fundamentalmente, a los logros que obtena en este campo la aplicacin de algn procedimiento mdico. Progresivamente, se lograron dos avances significativos, lo cual permiti la formulacin de nuevos conceptos en materia de informacin y salud : a) se revaloriz y se valid la percepcin que de su status de salud tienen los individuos y, b) se identificaron, con aceptable grado de precisin, los aspectos de la salud relacionados con la calidad de vida. Estos dos elementos permitieron desarrollar instrumentos de evaluacin que, desde aos relativamente recientes, se aplican al anlisis de la situacin de salud de las poblaciones, utilizando encuestas que obtienen la informacin segn la percepcin que de su salud tienen los ciudadanos. El anlisis de los indicadores de salud, tanto los utilizados tradicionalmente, como estas recientes perspectivas basadas en la percepcin de salud de la demanda, puede significar un camino de investigacin que oriente nue-

general otras infecciosas). Sin embargo a pesar que el impacto que las condiciones de vida, el ingreso y las inequidades socio-econmicas, provocan en la mortalidad y en la morbilidad, se conocen desde hace mucho tiempo, solo recientemente se han agregado ndices que correlacionan estas variables entendidas como cantidad de recursos disponibles en ingresos per cpita con la morbilidad y la mortalidad. De este modo, se observa que los indicadores apuntan ahora a incluir una serie de variables que escapan al mundo especfico del sistema de salud para incorporar una multiplicidad de aspectos sociales y econmicos. Pero, esta misma definicin, conspira contra los atributos que la informacin debe tener: 1. Ser suficiente: se refiere a un concepto cuantitativo e implica que aporte la mayor cantidad de variables para obtener mayor precisin en el diagnstico. Este atributo y dadas las caractersticas multidimensionales de la salud es muy difcil de alcanzar. Pueden identificarse muchas variables intervinientes, pero difcilmente todas. Sin embargo, existe un piso que se encuentra referido a qu datos mnimamente deben tenerse para establecer un diagnstico con el menor margen de error posible. 2. Ser de calidad: se refiere a un concepto cualitativo e implica confiabilidad. De este modo se espera que la misma sea til, esto es que los datos que provea sean relevantes y pertinentes para un conocimiento adecuado de la situacin; que carezca de sobre registros; y que carezca de sesgos, definiendo esto como cualquier error sistemtico que conduzca a una estimacin incorrecta. En este aspecto la informacin que se obtiene en nuestros pases referida a morbilidad, presenta manifiestos inconvenientes referidas a sesgos de seleccin y de informacin, a saber: Las fuentes de informacin provienen del sistema de atencin sanitaria o sistema de salud. Pero no de la totalidad del mismo, pues en general los que proveen la informacin son los servicios de estadstica y de epidemiologa de los Establecimientos Asistenciales pblicos (o estatales) de salud. Es decir proviene de la poblacin que demanda asistencia mdica en los mismos, que no es toda la poblacin, ni siquiera toda la poblacin enferma. La informacin es solo de aquellas enfermedades de notificacin obligatoria para los establecimientos asistenciales privados. La codificacin de enfermedades es uniforme en su diseo pero no lo es en el proceso de utilizacin por parte de los profesionales. Resulta imposible identificar la correlacin de variables epidemiolgicas a fin de conocer cuales han sido las condiciones y situaciones prepatognicas capaces de promover riesgo en quin sufre determinadas patologas, en el supuesto que su diagnstico fuera correcto.

[i] 38

 La informacin que proviene de la Seguridad Social est distorsionada, dada la situacin de muchas Obras Sociales y sus dificultades de gestin. Muchas se encuentran por fuera de los circuitos habituales tal es el caso de las Obras Sociales Provinciales, etc. y las que deben cumplirlos frecuentemente lo hacen, con importantes dficit en la calidad, solo para cumplir con las normativas. 3. Ser oportuna: se refiere al concepto tiempo. Esto es decir llegar en el tiempo que puede brindar utilidad. Los eventos de salud tienen una dinmica fantstica. No solo por s, sino por la factibilidad que nos proveen los medios de comunicacin y transporte. Determinados procesos sociales pueden condicionar circuitos migratorios con modificaciones sustanciales en las condiciones laborales, econmicas y subsecuentemente en las tasas de mortalidad, de morbilidad, etc. Los adelantos tecnolgicos logrados en el campo de las comunicaciones y de la informtica, debieran permitir contar con informacin oportuna. Aunque tampoco esto sucede.

nante a su vez de variables como del nivel educativo) y las variables de anlisis en salud. Es decir, hoy no es posible desconocer que la carga de enfermedad afecta de manera diferente cualitativa y cuantitativamente a diferentes subgrupos de una comunidad, ms all de la edad y el sexo. En referencia a lo anterior, y muy especialmente con el nivel de ingresos y su distribucin en una comunidad condicionante directo de la educacin, vivienda, alimentacin, recreacin, etc. esto se agudizara si no existen polticas sociales compensatorias, que determinen una disminucin del mayor riesgo por vulnerabilidad, de enfermar y morir, de los subgrupos menos favorecidos. Por otra parte, si el objetivo fuera la determinacin del costo econmico de la carga global de enfermedad, sin tomarse en cuenta las variables mencionadas, cabra la posibilidad de asignacin de recursos no equitativa; es decir, cuantificar un mayor costo a la mortalidad o morbilidad que ocurriese en grupos de mayores ingresos. Pero este no ha sido el sentido de construccin de los AVAD, pasibles de ser cuestionados desde muchos otros puntos de vista.

3.1. El desarrollo de los indicadores sintticos

Los indicadores sintticos son una expresin cuantitativa, que intenta representar en una sola cifra, de la que se pretende confiabilidad, diferentes aspectos y dimensiones de la situacin de salud de una poblacin. Varias lneas de investigacin se desarrollaron paralelamente desde que Dempsey en 1943 elaborara los AVPP. En este sentido, la creciente presencia del pensamiento econmico y la necesidad de evaluar el impacto de la enfermedad y sus secuelas en el campo de la productividad, marcaron su impronta en el rumbo de las investigaciones. Por ese camino se desarrollaron otros indicadores, cuyo objetivo es la cuantificacin de la vida saludable perdida por enfermedad o sus secuelas, con el objetivo de medir el peso relativo de los problemas de salud y sus consecuencias en la actividad de las empresas: Los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) Desde fines de los 80, una importante lnea de investigacin busc medir la importancia relativa de los problemas de salud a partir de la cuantificacin de la vida saludable perdida, como continuacin de los procedimientos analizados por Sullivan, pero con diferente metodologa de cuantificacin. Con este criterio se incorporan los AVAD o Aos de Vida Ajustados por Discapacidad que intentan medir la carga de enfermedad en base a una metodologa que contempla la morbilidad por una parte y los aos perdidos por muerte prematura por otra. Es decir que este indicador tiene en cuenta simultneamente la cuantificacin de la muerte prematura y las consecuencias no mortales para la salud, causadas por enfermedades o por traumatismos, ocurridas en una poblacin. En los AVAD estn expresamente excluidas del estudio las variables que definen subgrupos, por ejemplo, el ingreso o la educacin, y esto e representa un elemento central de crtica conceptual: resulta imprescindible reconocer la relacin existente entre el nivel de ingresos (determi-

Por su parte, los AVISA intentan representar los aos de vida saludable que una poblacin tiene expectativas de vivir. El clculo se realiza estableciendo la diferencia entre la expectativa de vida y la estimacin de la vida saludable perdida. O lo que es lo mismo, la estimacin de la vida perdida prematuramente o la vivida en mala salud. La prdida de la vida saludable resulta de la estimacin de la carga global de enfermedad, por edad y por sexo, con la metodologa propuesta para determinar los AVAD. Su antecedente surge del estudio realizado por la OMS y el Banco Mundial que incorpora al indicador de necesidades de salud, la incidencia, la letalidad y la duracin de la enfermedad en estudio, as como la duracin de las secuelas y la cantidad de aos de vida perdidos por muertes prematuras (AVPP). Si todas estas medidas se unifican en una variable comn en este caso tiempo se pueden calcular los aos de vida saludable perdidos o AVISA, expresando la diferencia entre la EV y los aos de vida saludable perdidos. La orientacin de los AVISA constituye un nuevo intento por determinar la carga total de la enfermedad, como alteracin de la salud incluyendo la prdida del bienestar y no solo el perodo de enfermedad y muerte. Pero es indudable que todas estas formas de evaluacin de la situacin de salud poblacional responden a la construccin de indicadores cuyo basamento ideolgico se condice con el pensamiento hegemnico de la poca, son de difcil aplicacin y no reflejan con precisin lo que se pretende evaluar. A partir del anlisis de indicadores precedente, y desde esta tesis, queda claramente expuesto que la variable que a nivel colectivo mejor se correlaciona con los indicadores de mortalidad y morbilidad, es el nivel de ingresos acumulados por subgrupos estratificados de la poblacin. Esta relacin, que es conocida desde hace mucho tiempo, crecientemente va tomando relevancia en las investigaciones sobre la situacin de salud. A
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nadie escapa que la pobreza y exclusin social, con sus consecuencias (la subalimentacin, el bajo nivel educativo, etc.), generan grupos vulnerables en los que se incrementa el riesgo de enfermar y morir. Amrica Latina es la regin del mundo que tiene la distribucin de ingreso ms desigual con (en algunos pases ms y en otros algo menos) un 50 % de la poblacin en situacin de pobreza. La correlacin expresada entre el riesgo de enfermar y morir y el ingreso con mayor morbilidad y mortalidad en la poblacin de menores ingresos expone tambin con crudeza la injusta distribucin del derecho a la vida. Desde este marco, las diferencias socioeconmicas en salud pueden ser definidas por la prevalencia e incidencia de problemas de salud entre individuos pertenecientes a un mayor o menor estatus socioeconmico. Deben considerarse estas diferencias socioeconmicas en el diseo de polticas pblicas y en el monitoreo de la magnitud de los cambios ocurridos respecto a esas inequidades por su intervencin, como estrategia fundamental para el proceso de evaluacin de las mismas.

La Salud Percibida La incorporacin de la salud percibida en indicadores complejos que la vinculan a la esperanza de vida es creciente, y segn los primeros resultados, aparentemente fructfera, para posibilitar nuevas formas de valoracin de la situacin de salud en las poblaciones y subgrupos. El concepto de incorporar la valoracin subjetiva de los individuos en sus actividades cotidianas, proviene de las investigaciones que en este tema realizaron inicialmente investigadores provenientes del campo de la sociologa, quienes avanzaron conceptualmente, pero encontraron serias dificultades en la ponderacin del peso de cada variable, dadas las preferencias individuales en el anlisis de la calidad de vida no relacionada con el estado de salud.

4. Principales conclusiones
La incorporacin de nuevos indicadores a los sistemas de informacin en salud cuya experiencia internacional si bien reciente es amplia puede constituirse en una herramientas innovativa en el campo de la informacin en salud.

Los indicadores de salud provenientes de la investigacin clnica: Casi en contraposicin con la lnea de los indicadores sintticos otra lnea de pensamiento se desarrolla en direccin al conocimiento del incremento de vida y la ganancia de salud que presentan aquellos pacientes sometidos a distintos procedimientos mdicos, por ejemplo IQV (ndice Qualitat dVida) QALY (Quality Adjusted Life Years). La lnea de investigacin clnica ha sido dirigida fundamentalmente a la evaluacin de la proporcin y calidad de vida que se recupera luego de las intervenciones mdicas aplicadas a diversas enfermedades. Por lo que aparenta a simple vista y con un anlisis superficial es una pretensin exagerada la de ampliar este tipo de evaluacin a nivel poblacional. Estos mtodos contemplan tanto las patologas crnicas como las transitorias, que modifican permanentemente o en forma temporaria el gradiente de salud y en ambos casos la consideracin incluye aquellas situaciones de salud que an limitantes son mejor que morir, como aquellas que son aceptadas peores que morir. No puede dejar de mencionarse en este marco, el vnculo metodolgico que estas investigaciones tienen con los AVAD. Si bien el concepto de calidad de vida es impreciso, lo que se acepta es que en gran medida la calidad de vida est referida a la salud. En esa lnea de pensamiento parecen relevantes los estudios iniciados simultneamente en EE.UU. y varios pases europeos referidos a la evaluacin no solamente de los aos expectables de vida que tiene una poblacin, sino la verificacin sobre cuantos aos de ese total resultan saludables. Tambin en este marco desde la dcada del 70 han sido mltiples las investigaciones cuyo eje ha sido la combinacin de variables referidas a la mortalidad y a la morbilidad y en ambos casos con relacin a la calidad de vida para obtener un ndice que nos ofrezca adecuada informacin al respecto.

A pesar de las dificultades, la orientacin actual es la valoracin de vida en buena salud a punto de partida de la perspectiva del individuo y fundamentalmente la ausencia de morbilidad percibida o en su defecto la presencia de enfermedades acompaadas de cualquiera de estas circunstancias: dolor y/o incapacidad funcional, altamente limitantes, generadoras de dependencia y de importante prdida en la CV. Esto podra permitir avanzar en la idea de construir un ndice por medio de la asociacin entre la mortalidad (expresada como EV a cada edad) y la morbilidad percibida por los individuos (expresada como CV relacionada con la salud a la misma edad), como lo ha hecho Espaa con los EVBS (Esperanza de Vida Buena Salud Esperada). Esta lnea de investigacin permite cruzar sucesivamente variables entre otras referidas a nivel educacional, nivel socio-econmico o nivel de ingresos, hbitat, etc. haciendo cada vez ms extensivo el concepto de salud y permitiendo la identificacin de problemas que acontecen en diferentes subgrupos de poblacin. La aplicacin del HRQOL (Health Related Quality of Life), si bien reciente, ha permitido obtener tablas que sugieren una gran disparidad sobre los problemas de salud que afectan a grupos con diferencias sociales y econmicas, como lo que acontece en la comparacin entre sexos y grupos de edad.

Todo ello abre un amplio campo para la investigacin y el anlisis de la situacin de salud de una poblacin, como de las consecuencias de la enfermedad en los individuos, la evaluacin de la carga de enfermedad percibida por la poblacin y no registrada por los servicios de salud, e inclusive el anlisis de su impacto econmico, en base a nuevos criterios de evaluacin.

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Maestra en Economa y Gestin de la Salud

Anlisis de costo-efectividad en la ciruga de cataratas: extraccin extracapsular vs. facoemulsificacion

El caso del Hospital San Martn de Paran, provincia de Entre Ros
Por Pablo Vieyra

Pablo Vieyra es mdico especialista en Oftalmologa, Magister en Economa y Gestin de la Salud por ISALUD; Master en Oftalmologa por el Consejo Argentino de Oftalmologa/Universidad Catlica de Salta y tiene un postgrado de Administracin en Salud por la Escuela de Sanidad Ramn Carrillo de la UNL. Trabaj en ablaciones corneales en el INCUCAI, delegacin Entre Ros; es auditor interno de la Asociacin Entrerriana de Oftalmologa y miembro titular del Consejo Argentino de Oftalmologa.

I. Introduccin
Esta tesis tiene como objetivo determinar cul es la alternativa ms adecuada para el tratamiento quirrgico de las cataratas en el Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn de Paran, Entre Ros. A fin de resolver este planteo se realizar un anlisis de costo efectividad entre la ciruga convencional o extraccin extracapsular manual y la tcnica por ultrasonido o facoemulsificacin. El mtodo utilizado es una simulacin que combina la estimacin de costos locales con estudios previos acerca de su efectividad clnica. La presencia de cataratas es la causa ms comn de prdida visual en la poblacin mayor de 65 aos. Es de esperar que la incidencia de esta enfermedad aumente con el transcurso de los aos, debido al mayor envejecimiento poblacional. La provisin de servicios de salud en la tercera edad constituye uno de los desafos ms importantes del futuro, debido al incremento de la demanda que se espera en este sector. La tasa de ocurrencia en cataratas es del 60-90% en los pacientes mayores de 65 aos del Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn. El problema adquiere relevancia ya que en la actualidad el servicio se encuentra inhabilitado para realizar cirugas de cataratas debido a la falta de instrumental, mal estado de los mismos y elementos sin funcionar que no pueden ser reparados. La oftalmologa es una de las especialidades mdicas con mayor innovacin en tecnologa y por lo tanto una de las de mayores cos-

* La versin completa de esta tesis est disponible en el Centro de Documentacin de ISALUD.

tos. El trabajo intenta configurar dos escenarios posibles y concluir cul de ellos es el ms indicado para una mejor calidad de la aten41

[i]

cin mdico oftalmolgica del paciente con catarata, con un costo razonable y adecuado a la realidad del sector. Si bien, se entiende que la incorporacin de tecnologa ultrasnica significa una inversin significativa en trminos monetarios, es importante determinar cul de las dos tcnicas es la ms eficiente. Hasta el momento, en Argentina no se conocen trabajos publicados sobre estudios de costo efectividad entre las distintas tcnicas para la ciruga de cataratas. Las publicaciones ms recientes respecto a este tema provienen del Reino Unido, Alemania y Malasia, entre otros, las cuales desarrollaremos en su respectivo captulo. Con este trabajo, el autor pretende responder la siguiente pregunta de investigacin: Cul es la tcnica de ciruga de cataratas ms costo-efectiva para aplicar en el Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn de Paran, la extraccin extracapsular o la facoemulsificacin?

La diferencia entre ellos radica esencialmente en la forma de medir las consecuencias entre las intervenciones evaluadas. En AMC la consecuencia de dos o ms alternativas de intervencin debe ser la misma, evalundose solamente el costo de ambas. En ACB tanto los costos como los beneficios se expresan en trminos monetarios y provee una estimacin del valor de los recursos utilizados en un programa en comparacin con los que la aplicacin de este programa podra ahorrar o crear. El ACU es una variante del ACE en el cual como denominador se utilizan los aos de vida ajustados por calidad (QALYS), incorporando las preferencias de los individuos y la sociedad. El resultado de este anlisis se expresa en trminos de costo por da saludable o costo por ao de vida ganado ajustado por calidad, lo cual permite comparar programas o intervenciones.

2. Marco terico
2.1 Evaluacin econmica
La evaluacin econmica es el anlisis comparativo de cursos de accin alternativos, en trminos de sus costos y consecuencias. Para lograr una evaluacin econmica completa, no es suficiente determinar el costo de un procedimiento, sino que este debe ser comparado con cursos de accin alternativos. La evaluacin de tecnologas de salud puede entenderse como el proceso de anlisis e investigacin, dirigido a estimar el valor y contribucin relativos de cada tecnologa sanitaria a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta adems el impacto econmico y social. El anlisis econmico busca identificar y hacer explcitos un conjunto de criterios que puedan resultar tiles para decidir entre las diferentes aplicaciones de los recursos escasos. La evaluacin econmica se introdujo en el sector salud a principios de los aos sesenta, pero la progresiva limitacin de los recursos y la necesidad de establecer prioridades en el gasto sanitario han hecho que estas tcnicas hayan alcanzado mayor difusin en la ltima dcada y que en estos momentos sean varios los pases que recomienden o exijan evaluaciones econmicas que sirvan para la posterior toma de decisiones. Dentro de la evaluacin de tecnologas de salud se reconocen cuatro tipos de anlisis bsicos:

2.2 Anlisis de costo efectividad (ACE)

El ACE es el estudio de costos de acciones alternativas para conseguir un objetivo, en este caso el de la ciruga de catarata, aportando criterios de eficiencia econmica. Su resultado se mide en unidades fsicas y permite identificar las intervenciones en salud que alcanzaran el mayor impacto en la poblacin por unidad de inversin. Esta metodologa parte del supuesto de que los recursos son limitados. Se calcula el cociente entre el costo econmico de la intervencin y la estimacin de los efectos de sta producidos en la salud. El numerador incluye los costos directos (insumos, medicamentos, internacin) e indirectos (transporte, lucro cesante). El denominador refleja el efecto en salud, siendo los aos de vida ganados la forma ms frecuente de medirlo. Los resultados del ACE pueden ayudar a los gestores a identificar formas de eficiencia y efectividad de los servicios de salud que proveen, sin embargo su aplicacin en la clnica es controvertida, ya que tendera a disminuir la libertad de eleccin de los tratamientos por parte de los mdicos.

El ACE y su aplicacin en las polticas de salud

El propsito del ACE es orientar respecto de la eficiencia en que asignan los recursos dentro del sector salud. Existen muchas maneras de definir la eficiencia, no obstante este estudio centrar su anlisis de la eficiencia medida en trminos de calidad visual de las personas intervenidas quirrgicamente de cataratas. Este concepto de

Minimizacin de costos (AMC). Costo beneficio (ACB). Costo utilidad (ACU). Costo efectividad (ACE).

eficiencia se evala en trminos de los resultados en salud (visual, en este caso). Un sistema de salud es eficiente si es capaz de maximizar el estado de salud de la poblacin dados los recursos que dispone para

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tal fin. Desde otra perspectiva, se puede concebir a la eficiencia en trminos de la satisfaccin del usuario.

como los aos de vida ajustados por calidad (AVAC o QALY). En este trabajo no adquiere mayor relevancia medir la efectividad en aos de vida ganados, ya que la patologa (cataratas) no tiene relacin direc-

Elementos a considerar en el ACE

Eleccin de la medida de efectividad Es necesario que haya un objetivo preciso de la intervencin, y por lo tanto una dimensin establecida a travs de la cual se evale la efectividad, o que haya mltiples objetivos, pero que las intervenciones tendientes a cumplirlos lo hagan en la misma medida.

ta con la mortalidad del paciente.

2.4. Costos.
Los costos asociados a la provisin de servicios de salud son objeto de creciente preocupacin, debido a su sostenida tendencia al aumento en el ltimo tiempo. Este aumento se debe a mltiples factores y las dos variables ms

Forma de obtencin de los datos de efectividad La fuente de datos por excelencia es la literatura mdica existente, especialmente los ensayos clnicos controlados. Frente a la ausencia de estos, existen dos alternativas: establecer supuestos sobre las variables en estudio, basndose en otras fuentes de informacin (juicio de expertos, por ejemplo) y realizar luego anlisis de sensibilidad de los resultados para los distintos supuestos adoptados. La segunda posibilidad, y la ms compleja, es disear un estudio clnico.

importantes son:

El aumento de la demanda. La creciente innovacin tecnolgica y especializacin de la provisin de servicios de salud.

El aumento de la demanda es proporcional al crecimiento vegetativo de la poblacin, por la aparicin de nuevas enfermedades y por el cambio en el perfil epidemiolgico debido al incremento de la ex-

Inclusin de costos indirectos Respecto de este punto, existen opiniones divergentes. La mejor alternativa es analizar cada caso en particular y decidir su inclusin o exclusin.

pectativa de vida al nacer. Esto implica que se incorporen a la demanda los grupos etreos de senescentes que presionan por mayor cantidad de servicios, los que a su vez, tienen mayor costo relativo. La vertiginosa innovacin tecnolgica tambin presiona sobre los costos de la atencin sanitaria, reflejados en la disponibilidad de e-

2.3. Efectividad
La efectividad se entiende como la medicin de los resultados obtenidos por las intervenciones sanitarias en situaciones reales y concretas. La determinacin de la efectividad depende de tres factores: Eficacia: resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran en condiciones ptimas, que es una estimacin del beneficio potencial de la medida. Cobertura o penetracin: capacidad del programa de alcanzar la poblacin objetivo. Comportamiento o compliance de los beneficiarios potenciales y de los profesionales en relacin con el cumplimiento de las recomendaciones tcnicas.

quipos cada vez ms complejos y sofisticados, tanto en su adquisicin, como en su operacin y mantenimiento. En este escenario de demandas de complejidad y costos crecientes, parece inevitable el imperativo de maximizar los recursos relativamente escasos, para obtener de estos su mayor productividad. Se considera indispensable conocer los costos de produccin en los que incurre el sistema, involucrando las funciones de provisin de servicios, de promocin y prevencin, y asistenciales. Una intervencin sanitaria utiliza distintas clases de recursos que implican un costo de oportunidad, un costo para la sociedad. En otras palabras, esos recursos, de no ser utilizados en una determinada intervencin, pueden ser utilizados en otra; o si no fueran utilizados con fines sanitarios, podran destinarse a otros fines que la so-

En la prctica, la efectividad es la expresin en la mejora de la situacin de salud de la poblacin, expresada en indicadores sanitarios. La dificultad principal es el tiempo de latencia entre las intervenciones y la medicin de resultados obtenidos, especialmente cuando se usan indicadores de mortalidad, donde el impacto en ahorro de vidas ocurre en el largo plazo. Sin embargo, pueden identificarse indicadores ms sensibles, como la mortalidad infantil o indicadores ms complejos que incorporen mejoras en el nivel de salud,

ciedad valora como prioritarios, por ejemplo, educacin o descontaminacin ambiental. Planteado de esta forma, los recursos que una intervencin conlleva no son neutros, involucran el esfuerzo social y presenta diversos costos y beneficios asociados:

Los costos fijos relacionados con el uso de la infraestructura del sistema de salud en general.
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 Los costos fijos asociados con cada intervencin especfica. Los costos variables, que varan en funcin del nmero de intervenciones realizadas. Los costos de la persona que recibi la intervencin (indirectos), como transporte, tiempo de espera. Los costos relacionados con el consumo de servicios de salud en el futuro, no relacionados con la enfermedad que se est abordando. Las ganancias en productividad y aportes al Producto Bruto Interno (PBI) por la implementacin de una intervencin.

directrices para la evaluacin econmica de medicamentos de Canad (2) sugieren utilizar como tasa de descuento estndar inicial al 5% e incluir dentro del anlisis de sensibilidad la tasa de descuento del 0% para mostrar los efectos de la actualizacin.

2.5. Estimacin de costos

Para considerar la evaluacin econmica, es necesario tener en cuenta:

a) Cundo se midieron los costos? El proceso de costeo de las intervenciones se puede separar en tres etapas. La primera consiste en calcular los costos de infraestructura, fijos y variables de productos y servicios de salud intermedios. En segundo lugar se cuantifican los recursos utilizados para producir una intervencin por paciente receptor, para as definir un patrn en la utilizacin de recursos necesarios para producir tal intervencin. De esta forma se facilita la comparacin en la produccin de diferentes intervenciones en distintos escenarios, donde los costos unitarios de cada insumo varan considerablemente y permite la aplicacin de informacin de costo efectividad en un modelo optimizador para la planificacin. En tercer lugar, se combina el patrn de utilizacin de recursos e infraestructura a fin de estimar el costo promedio de una intervencin por paciente receptor. La tasa de descuento y el horizonte temporal son dos aspectos crticos a definir en el diseo del estudio (1). Se define por horizonte temporal el perodo durante el cual la tecnologa de salud analizada presenta costos significativos y efectos relevantes sobre la salud. En la medida que los estudios se realizan en forma previa se debe considerar que las unidades monetarias deben ser transformadas en trminos del ao cero de la evaluacin, para eliminar las distorsiones por efecto precio de la misma. Con respecto a la tasa de descuento la misma debe reflejar el costo de oportunidad de los recursos aplicados en la evaluacin econmica de tecnologas sanitarias. Dicha tasa se utiliza para actualizar al ao cero los efectos monetarios. Cabe destacar que para su definicin se identificaron dos enfoques. El primero considera que la tasa de descuento refleja la tasa a la que la poblacin esta dispuesta a renunciar a consumo presente por el consumo futuro. El segundo enfoque adopta la tasa de rendimiento de las inversiones de una determinada sociedad. La actualizacin del valor de los costos y de los efectos futuros se realiza para reflejar la preferencia temporal de los individuos y de la sociedad. Si bien es improbable que la tasa de descuento sea constante en el tiempo, se la considera as por razones de convencin Las Con respecto a la primera pregunta, es importante destacar que un anlisis retrospectivo basado en estudios previos no sera de mucha utilidad para este caso. Esto puede fundamentarse por la diferencia de precios en los insumos mdicos corrientes, ya que muchos de ellos son de origen nacional y por lo tanto de menor precio por la diferencia de cambio, y, por otro lado, por la constante depreciacin de la tecnologa empleada para ciruga. Por tales motivos, mediremos los costos en tiempo presente, a travs de solicitud de presupuestos a los principales proveedores de insumos y tecnologa oftalmolgica. Con respecto a la segunda pregunta, es de fundamental importancia destacar que el presente estudio se plantea desde la ptica de los agentes decisores de los servicios mdicos en la provincia de Entre Ros, como la Secretara de Salud Pblica y/o el Ministerio de Salud y Accin Social. Por tal motivo y remitindonos al objetivo general del estudio, determinar la tcnica ms costo efectiva para la ciruga de cataratas en el Hospital San Martn de Paran y en razn de ello, cul es la asignacin de recursos ms eficiente para tal fin, se considera que incluir los costos indirectos excede los objetivos de este trabajo. Otros fundamentos para avalar esta decisin son: Los costos da/cama: es necesario hacer la salvedad de que los valores del da cama hospitalario relevados del mercado argentino incluyen los servicios hospitalarios generales, de alimentacin, mdicos, de enfermera y suministro de la medicacin. La ciruga de catarata, al ser una prctica ambulatoria, prescinde de la mayora de esos servicios. La frecuencia de controles pre y postoperatorios es similar en ambas tcnicas, por lo que no adquiere mayor relevancia calcular gastos asociados a transporte. La catarata es una enfermedad de la senectud en la mayora de los casos, lo que implicara una baja incidencia en los costos asociados a menor productividad laboral, ya que casi la totalidad de b) Qu costos se midieron?

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los pacientes intervenidos quirrgicamente de esta afeccin no pertenecen a la poblacin econmicamente activa. Con el fin de estimar costos asociados a la demanda de ciruga de cataratas en el Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn, se ha tomado como muestra la poblacin tratada desde el ao 1997 hasta el 2001. Se eligi este perodo ya que resulta dudosa la calidad de los registros de aos anteriores. Las unidades monetarias de este estudio se expresarn en Dlares estadounidenses (U$S), ya que los insumos slo se venden en dicha moneda. El costo de ciertas prcticas, como las capsulotomas por yag lser, sern expresadas en U$S al tipo de cambio actual. Debe sealarse que en el ao 2002 la situacin social de Entre Ros era de particular gravedad comparada con otras provincias y el pas en general, ya que los salarios de la administracin pblica tenan un atraso mayor a cuatro meses y la cuasimoneda circulante, el Bono Federal, estaba notoriamente depreciada. Por consiguiente, el presupuesto en salud cay y la devaluacin del Peso con el fin de la Ley de Convertibilidad, junto a la negativa de los proveedores de insumos a dar crdito, hizo que la adquisicin de estos sea escasa o nula. Las derivaciones de prcticas de mayor complejidad al sector privado tambin se suspendieron por no dar crdito ste al Estado Provincial.

Cuadro 1

Costos directos de tecnologa e insumos para tcnica extracapsular

Material Autoclave digital Microscopio quirrgico Caja de instrumental Vitrctomo de cmara anterior Cauterizador bipolar Honorarios profesionales Lente intraocular rgido PMMA Sustancia viscoelstica (hialuronato) Sutura nylon 10.0 TOTAL Precio (U$S) 3.750 12.000 700 1.068 450 360 24 39 18 18.049

Fuente: elaboracin propia en base a presupuestos solicitados.

Cuadro 2

Estimacin de costos para ciruga extracapsular en el Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn, periodo 1997-2001
Equipamiento (U$S) Microscopio Caja instrumental Vitrctomo anterior Cauterizador bipolar Autoclave digital TOTAL 17.968 Insumos quirurgicos (U$S) 1997 1998 1999 2000 2001 4.941 8.424 5.265 6.885 6.318 TOTAL: 31.833
Fuente: elaboracin propia

3. Costos directos asociados a la extraccion extracapsular y facoemulsificacin

Las autoridades sanitarias de la provincia de Entre Ros tienen que tomar la decisin que determine la asignacin de recursos ms eficiente para intervenir quirrgicamente de cataratas a la poblacin sin cobertura mdica. Para ello es fundamental conocer el valor en unidades monetarias de la tecnologa que se debe incorporar, tanto para ciruga extracapsular como para facoemulsificacin, y de los insumos requeridos para cada una de estas tcnicas. Obsrvese en el cuadro 1 la inclusin de cauterizador bipolar y suturas; esto se debe a que al realizar incisiones amplias (mayor de 10 mm), el abordaje debe hacerse por va escleral o lmbica y esto requiere cauterizar los vasos sanguneos y cerrar la herida con suturas. Aplicando estos clculos al Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn, podramos estimar el costo de los insumos por cada ciruga, sabiendo que en cada una se utiliza un lente intraocular, una sustancia viscoelstica y una unidad de sutura. De este modo podemos separar el gasto en tecnologa y equipamiento, y el gasto asociado a insumos quirrgicos. El cuadro 2 discrimina el gasto en equipamiento y tecnologa, cu-

yos valores son tomados del cuadro anterior y el gasto por acto quirrgico. ste ltimo se calcul sumando los precios del lente intraocular, sustancia viscoelstica y suturas, dando un resultado de U$S 81 y luego se multiplica este valor por la cantidad de cirugas realizadas en cada ao. Es importante recordar que slo es una estimacin de costos directos. En el cuadro 3 no se considera el cauterizador bipolar, ya que si se utiliza lente intraocular plegable, la incisin puede realizarse por crnea clara y prescindir de ste. El vitrctomo de cmara anterior ya viene incorporado en el facoemulsificador. Por otro parte, el microscopio quirrgico es un modelo antiguo pero an se fabrica y se reacondiciona; es el de menor precio entre todos los presupuestos solicitados, pero posee luz coaxial que es fundamental para la facoemul45

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Cuadro 3

Costos directos de tecnologa e insumos para facoemulsificacin

Material Autoclave digital Microscopio quirrgico Facoemulsificador Caja de instrumental Lente intraocular plegable (silicn) Sustancia viscoelstica (hialuronato) Cassette de facoemulsificacin Honorarios profesionales TOTAL precio (U$S) 3.750 12.000 9.090 1.140 40 39 38 440 26.097

4. Estimacin de efectividad y construccin de indicadores

Los indicadores de efectividad que se seleccionaron para este estudio son:

Agudeza visual postoperatoria Astigmatismo postoperatorio final Opacificacin capsular posterior Incidencia de endoftalmitis postoperatoria aguda Cantidad de cirugas por jornada quirrgica

La recuperacin de la agudeza visual es el objetivo ms importante en cualquier procedimiento teraputico oftalmolgico. En este es-

Fuente: elaboracin propia en base a presupuestos solicitados.

tudio se fij las 3 semanas postoperatorias ya que el tiempo que se tarda en recuperar la visin es diferente en cada tcnica estudiada.

Cuadro 4

Estimacin de costos para ciruga por facoemulsificacin en el Servicio de Oftalmologa del Hospital San Martn, perodo 1997-2001
Equipamiento (U$S) Facoemulsificador Microscopio Caja instrumental Autoclave digital Insumos quirrgicos (U$S) 1997 1998 1999 2000 2001 TOTAL: 25.980 4819 8216 5135 6715 6162

Algo similar sucede con el astigmatismo postoperatorio, es diferente en las tcnicas estudiadas y de la cuanta de este depende la agudeza visual final. La opacificacin de la cpsula posterior no es una complicacin postoperatoria importante por su gravedad, pero s por los costos asociados a su tratamiento (capsulotoma con yag lser). Su incidencia depende del material que estn compuestas las lentes intraoculares implantadas y de la posicin de su ptica en el saco capsular. La incidencia de ruptura de la cpsula posterior es fundamental a tener en cuenta, ya que es una de las complicaciones intraoperatorias ms temidas. Su incidencia tambin es diferente, segn la tcnica empleada. La endoftalmitis postoperatoria aguda es una infeccin grave que puede terminar con la visin y el globo ocular del pa-

TOTAL: 31.047
Fuente: elaboracin propia

sificacin. Por su bajo precio y alta utilidad se lo incluy para utilizar en ambas tcnicas. Obsrvese en el cuadro 4 que el costo correspondiente a los insumos de cada ciruga es levemente menor en la facoemulsificacin, ya que el precio de la sutura utilizado en la tcnica extracapsular es mayor que la diferencia entre el lente intraocular plegable y el rgido (U$S 81 para extracapsular y U$S 79 para facoemulsificacin). No se incluy el costo asociado al cassette de facoemulsificacin, ya que ste se utiliza para ms de una ciruga y aparte es reesterilizable, usndose as en numerosas oportunidades.

ciente intervenido quirrgicamente. Su incidencia tiene estrecha relacin con la ruptura de la cpsula posterior y su tratamiento en ciertos casos (vitrectoma) es de elevado costo. La duracin de cada intervencin quirrgica se considera un indicador importante para este estudio, ya que a menor tiempo de ciruga, mayor es la cantidad de intervenciones que se pueden realizar, aumentando as la eficiencia social del procedimiento. Depende fundamentalmente de la experiencia y del entrenamiento profesional. Los honorarios profesionales sern tomados en base al nomenclador del convenio entre la Asociacin Entrerriana de Oftalmologa y la obra social provincial (IOSPER) y expresados en U$S al tipo de cambio

Entonces:

actual. Es importante destacar que en este anlisis de costo efectividad Costo asociado a insumos Extracapsular U$S 81 FACO U$S 79 existe coincidencia de criterio con autores de otros trabajos, respecto de uno de los indicadores ms utilizados para este tipo de estudio: Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Se asume que la ca-

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lidad de vida producto de los resultados visuales, son similares independientemente de la tcnica quirrgica empleada (3), lo mismo sucede el costo estimado por AVAC (4). Si bien la mejor agudeza visual corregida puede ser distinta en cada grupo, es satisfactoria en ambos casos, lo cual genera una buena calidad de vida en las personas intervenidas quirrgicamente de cataratas, independientemente de la tcnica empleada. Es importante no olvidar que en este estudio no pretendemos comparar la efectividad entre personas intervenidas y no intervenidas, sino entre diferentes formas de intervencin.

una lente plegable no requiere el uso de suturas, evitando as el gasto en las mismas. Existen lentes rgidas de pequeo dimetro (5-5,5 mm) que se pueden implantar sin necesidad de suturar la herida, pero el costo de stas no difiere mucho de las plegables, por lo que los cirujanos oftalmlogos segn nuestras entrevistas a expertos- prefieren el uso de estas ltimas. La opacificacin capsular posterior (OCP) es una complicacin frecuente de la ciruga de cataratas. Esta tcnica conlleva posibles complicaciones como dao en la lente intraocular, edema macular cistoide, desprendimiento de retina, aumento de la presin intraocular, subluxacin de la lente as como importantes implicaciones so-

Agudeza visual final y astigmatismo postoperatorio

Como sealamos en el marco terico, la agudeza visual final es mayor cuando se realiza ciruga de cataratas por facoemulsificacin que en la tcnica extracapsular. Esto responde al menor tamao de la incisin quirrgica, el cual produce un astigmatismo menor. Las publicaciones nacionales e internacionales que lo demuestran son numerosas y categricas al respecto. Debido a ello y a la imposibilidad de citar todos los trabajos, se decide hacer un promedio con los resultados de los ms importantes. A partir de esto, construimos el indicador de costo efectividad dividiendo el costo total por procedimiento (U$S) por la agudeza visual final lograda en cada tcnica (porcentaje igual o mayor a 6/10).

ciales y econmicas dado el alto coste de la tecnologa y el seguimiento del paciente. La incidencia de OCP se ha relacionado con la tcnica quirrgica empleada, con las maniobras intraoperatorias utilizadas como la capsulotoma anterior circular continua, el pulido de cpsula anterior, hidrodiseccin, diseo y material de la lente intraocular. No se conoce en la Argentina trabajos que hayan estudiado los costos asociados a la capsulotoma posterior con yag lser, aunque en el sistema de salud de Estados Unidos se estima que el costo anual de stas se aproxima a los 250 millones de dlares (5). En este trabajo se intenta determinar la tcnica ms costo-efectiva para la ciruga de cataratas. Para ello, es importante conocer la incidencia de OCP en las distintas lentes intraoculares, para as estimar el costo asociado a las capsulotomas posteriores con yag lser.

As:

Desafortunadamente, no existen registros en el Hospital San Martn sobre la incidencia de opacificacin capsular posterior en los pa-

Extraccin extracapsular: Facoemulsificacin:

18.049 / 62 = 291,11 26.059 / 94 = 277,22

cientes intervenidos en el perodo estudiado. La mayor parte de estos se derivaron al sector privado, algunos subsidiados por el Estado provincial y otros por cuenta propia. Tambin hay pacientes que que-

Como se puede apreciar en el clculo anterior, la facoemulsificacin es ms costo efectiva en cuanto a resultados visuales se refiere.

daron sin tratamiento. A fin de estimar el costo asociado a las capsulotomas posteriores con yag lser en el Hospital San Martn de Paran, hemos estimado

Opacificacin capsular posterior y capsulotomas con yag lser

Se considera necesario diferenciar las propiedades de los distintos lentes intraoculares, ya sean plegables o rgidos, y el material que los componen. Las principales ventajas de implantar una lente plegable son refractivas: al realizar una incisin quirrgica pequea (3,3 mm) la recuperacin de la agudeza visual es ms rpida y, por lo tanto, el astigmatismo postoperatorio es menor que cuando se realiza una incisin amplia (10-11 mm) para implantar una lente rgida. La principal desventaja de una lente intraocular plegable comparada a una rgida es el mayor costo. A pesar de esto, el implante de

la incidencia de OCP a travs de publicaciones internacionales de autores de reconocido prestigio. Considerando que en todos los pacientes intervenidos en dicho hospital se implantaron lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA), calcularemos con los datos disponibles la incidencia de opacificacin capsular posterior y estimaremos los costos relacionados a su tratamiento. Paralelamente, se realizar el mismo clculo pero con lentes de silicona plegables, a fin de comparar los resultados. La bibliografa disponible es numerosa y los resultados son dispares en la inmensa mayora de las publicaciones. El trabajo ms extenso lo realiz Apple (6) con un total de 5.079 ojos humanos (cadveres) y demostr que la necesidad de capsulotomas posteriores
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con yag lser por opacificacin capsular posterior (OCP) en los ojos que se implantaron lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) fue del 19.1 al 32.8 %. En los ojos implantados con lentes plegables de silicona la necesidad fue del 1.3 al 14.6 % (p<0,0001). Devesa Torregrosa (7) estudi 143 ojos de 129 pacientes en forma retrospectiva durante 5 aos y demostr que la incidencia de OCP es del 69,6% con el implante de lentes rgidos de PMMA y del 39,1% con lentes plegables de silicona (p<0,001). Con el propsito de calcular los costos asociados a las capsulotomas por yag lser en el Hospital San Martn de Paran, tomamos como referencia ste ltimo trabajo ya que es uno de los ms extensos en el tiempo de estudio. Para fundamentar los resultados de estos clculos debemos tener en cuenta diversos factores. El primero y principal es que se trata de supuestos y a su vez estos se apoyan en la literatura internacional; como sealamos en captulos anteriores, la calidad de los registros en el Hospital San Martn de Paran no es confiable, por lo que no es posible obtener datos tangibles sobre los recursos destinados a esta prctica (cuadro 5). Por otro lado, tambin se observa que no todos los pacientes con OCP intervenidos en dicho hospital, se hayan realizado la capsulotoma por yag lser con recursos pblicos; muchos de ellos han recurrido al sector privado o al sistema de seguridad social. Por lo anteriormente dicho, los resultados obtenidos en el cuadro siguiente intentan estimar el costo de las intervenciones realizadas en el perodo estudiado (recordemos que a todos esos pacientes se les implant lentes de polimetilmetacrilato) y el eventual costo si a esos mismos pacientes se les implantara lentes plegables de silicona, posterior a una facoemulsificacin. Como se puede apreciar en el cuadro 6, el uso de lentes plegables de silicona disminuyen considerablemente el costo del tratamiento de la opacifacin capsular posterior (OCP). Estimamos el costo promedio de cada capsulotoma posterior con yag lser; el clculo se
Cuadro 5

obtuvo a partir del nmero de casos estimados, multiplicados por el costo de la intervencin. El valor de referencia de esta ltima se tom del nomenclador del convenio prestacional entre el Instituto de la Obra Social del Personal de Entre Ros (IOSPER) y la Asociacin Entrerriana de Oftalmologa (AEO), y se dividi por el tipo de cambio al da de la fecha, para ser expresado en dlares estadounidenses, lo cual arroja un resultado promedio de U$S. 65

Clculo de costo efectividad: LIO rgido PMMA 24 / 30,4 0,78 LIO plegable silicona 40 / 60,9 0,65
Fuente: Elaboracin propia

La efectividad (no opacificacin de la lente intraocular) la calculamos deducindola del promedio de la incidencia obtenido en el cuadro 9. Y as dividimos el costo de cada lente intraocular sobre su respectiva efectividad. Cabe recordar que el clculo de dicho indicador no tiene en cuenta otras medidas de efectividad como el astigmatismo postoperatorio y agudeza visual, slo estudia la opacificacin capsular posterior. Tampoco tiene en cuenta el costo de la sutura que s debe usarse en el implante de lentes rgidos.

Cantidad de cirugas por jornada quirrgica

La duracin de cada ciruga no parece ser a simple vista un detalle importante, sin embargo, si tenemos en cuenta que este estudio se plantea en el contexto de una institucin pblica y estatal, nos encontramos que esto no es un detalle menor. La falta de personal en el rea de quirfano y enfermera luego de las 14 horas es constante. Es importante sealar que el Servicio de Oftalmologa del Hospi-

Estimacin de la incidencia de opacificacin capsular posterior (OCP) en pacientes intervenidos en el Hospital San Martn de Paran, 1997-2001
Ao 1997 1998 1999 2000 2001 Incidencia OCP LIO rgido (pacientes) 42,45 72,38 45,24 59,16 54,28 Incidencia OCP LIO silicona (pacientes) 23,85 40,66 25,41 33,23 30,49
Fuente: elaboracin propia

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tal San Martn de Paran cuenta con instalaciones de quirfano propias y stas no disponen de personal de guardia, por lo que resulta imposible extender la actividad asistencial, tanto de consultorio como de ciruga, mas all del horario del personal administrativo y de enfermera. A partir de lo anterior, podemos deducir que cuanto menor sea la duracin de cada ciruga, ms se podrn realizar por jornada. En consecuencia, se puede llegar a la conclusin que la tcnica de menor duracin es ms eficiente en trminos sociales, ya que aumenta la accesibilidad a la prestacin. Es muy difcil determinar o fijar un valor estndar de la duracin de una ciruga de catarata, ya sea por extraccin extracapsular o facoemulsificacin. Cada acto quirrgico presenta sus particularidades y no todos los cirujanos presentan las mismas aptitudes. A fin de poder estimar la duracin promedio en cada tcnica y as determinar cul es la ms efectiva, hemos realizado entrevistas a expertos del medio local y nacional. Los del medio local son todos cirujanos del Hospital San Martn de Paran, excepto uno. Todos ellos realizaron extraccin extracapsular en el Hospital San Martn de Paran y facoemulsificacin en sus centros privados. Los del medio nacional solo practican facoemulsificacin. El resultado de esta entrevista nos da un promedio de 45 minutos para la extraccin extracapsular y 20 minutos para la facoemulsificacin, lo que nos indica claramente su mayor eficiencia para ser aplicada en la institucin en estudio. Por ejemplo: en un da de ciruga desde las 7 hasta las 14 horas, es posible realizar aproximadamente 9 a 10 cirugas de cataratas con la tcnica extracapsular y 21 con facoemulsificacin. No obstante, esta supuesta eficiencia debe ser relacionada con los costos de cada intervencin. Si los costos de la facoemulsificacin son similares o levemente mayores a los de la extraccin extracapsular, aumentara la eficiencia social de la intervencin al permitir que una mayor cantidad de personas tengan acceso a la misma.
Cuadro 6

A partir de anlisis realizado, se arriba al siguiente resultado:

ndice de costo efectividad final Facoemulsificacion (FACO): Extraccin extracapsular (EECC): 26500/178= 149 18400/102= 180

5. Conclusiones
Como resultado de la investigacin realizada, aplicando la metodologa propuesta y siguiendo el marco terico referencial, podemos llegar a las siguientes conclusiones:

La ciruga de cataratas por ultrasonido (facoemulsificacion) tiene una efectividad clnica superior a la extraccin extracapsular. Esta afirmacin se apoya en la numerosa evidencia clnica obtenida de publicaciones cientficas, cursos y congresos, y opiniones de expertos. La relacin de costo efectividad entre ambas intervenciones est fundamentalmente determinada por el nmero de cirugas que se realicen en la institucin sanitaria en la que se plantea el anlisis, la eficiencia econmica se logra cuando hay alta demanda de cirugas. En el Hospital San Martn de Paran, segn podemos apreciar en el cuadro 2, esta demanda es muy importante en trminos cuantitativos. An as, se considera que el contexto actual es distinto respecto del momento en que se obtuvieron los datos: 1 No haba ruptura de la cadena de pagos de las obras sociales, o por lo menos de las ms importantes de ellas en la provincia (IOSPER, INSSJP). Esto implica que la gente con cobertura no necesitaba recurrir a la red pblica para ser atendida. 2 En la actualidad, la obra social provincial (IOSPER) tiene un sistema de cupos mensuales para cirugas de cataratas muy restringido. 3 La capacidad de compra del Hospital San Martn para insumos de ciruga estaba intacta, lo que no suceda en el curso de esta investigacin.

Estimacin de costos asociados a capsulotomas por YAG lser en el Hospital San Martn de Paran, 1997-2001
Ao 1997 1998 1999 2000 2001 LIO rgido PMMA (U$S) 42,45 72,38 45,24 59,16 54,28 LIO plegable silicona (U$S) 23,85 40,66 25,41 33,23 30,49
Fuente: elaboracin propia

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 Del punto anterior, podemos inferir que en el Hospital San Martn de Paran la incorporacin de tecnologa por ultrasonido para el tratamiento quirrgico de las cataratas es ms costo-efectiva que la extraccin extracapsular debido a que: 1 La diferencia en trminos monetarios es poco significativa en cuanto a la inversin tecnolgica (costos capitales). 2 El costo asociado a insumos (costos recurrentes) es similar en ambas tcnicas. 3 La agudeza visual postoperatoria es mayor con la tcnica de facoemulsificacin, debido al menor astigmatismo y ste debido a la pequea incisin que permite el implante de lentes plegables. 4 La incidencia de opacificacin capsular posterior es menor con lentes plegables de silicona que con lentes rgidos de polimetilmetacrilato (PMMA), lo que implica una disminucin de los costos asociados a capsulotomas con yag lser. Si bien el precio de la lente intraocular de silicona es mayor, el uso de las mismas es ms costo efectivo que la de PMMA por su menor necesidad de capsulotoma con yag lser. 5 La menor duracin en minutos permite realizar mayor cantidad de cirugas con la tcnica de facoemulsificacin, lo que aumentara la eficiencia social de la intervencin, al brindar mayor cobertura poblacional. La incorporacin de facoemulsificacin en el Hospital San Martn de Paran implica un aumento en el nivel de complejidad de la atencin mdica. Recordemos que es un hospital zonal de referencia para toda la provincia de Entre Ros, por lo que un aumento en la accesibilidad a la prestacin quirrgica, permitira intervenir mayor cantidad de pacientes del interior de la provincia, aumentando as la eficiencia social y econmica. Es importante destacar que la poblacin sin cobertura mdica de Entre Ros es del 48,7%,

lo que implica que la mayor parte de estas personas reciben atencin en la red pblica. Resulta de fundamental importancia avanzar en la incorporacin de este tipo de prestaciones en los hospitales pblicos. La tasa de ocurrencia de cataratas es muy elevada en el sector de la poblacin mayor de 65 aos y es de suponer que se ir incrementando en el tiempo a medida que se incrementan los aos de sobrevida en el grupo poblacional de la tercera edad.

Bibliografa
(1) Drumond, OBrien, Stoddart, Torrange. 1997. Methods for the Economic Evaluation of the Health Care Programs. Oxford University Press. (2) Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals: Canada. 2nd ed. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); 1997 (3) Arumugam Gomathy, Cheen Yeng Loo, Kandiah Meena, Azmi Soraya, Teck Onn Lim. 2001. Malaysia. Economic evaluation of MOH Ophthalmology services: Cataract surgery. April. (4) Kobelt G, Lundstrom M, Stenevi U. 2002. Sweden. Costeffectiveness of cataract surgery. Method to assess costeffectiveness using registry data. Journal Cataract Refract Surgery. 28(10):1742. October. (5) Apple David, Pandey Suresh, Werner Liliana, Izak Andrea, Maloof Anthony. 2003. Posterior capsule opacification: Etiopathogenesis, clinical manifestations, and pharmacological and surgical prevention. Research to Prevent Blindness, Inc, New York. (6) Apple David. 2000. Center for Research on Ocular Therapeutics and Biodevices. Storm Eye Institute, University of South Carolina, USA. Influence of intraocular lens material and design on postoperative intracapsular cellular reactivity. Trans Am Ophthalmol;98:257-83. (7) Devesa Torregrosa P, Orts Vila P, Taa Rivero P, Belmonte Martinez J. 2002. Espaa. Opacificacin capsular posterior con lentes de PMMA, silicona y acrlico: estudio retrospectivo a 5 aos. Microciruga Ocular: Nmero 2, Junio.

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