Diagnosa Keperawatan a. Anxietas b.d proses persalinan yang akan dijalankan b. Nyeri b.

d proses persalinan

3. NANDA NOC NIC NO NANDA 1 Nyeri b.d NOC NIC

Proses Control nyeri p. 326 Manajemen nyeri p. 412 Indicator: Aktivitas: Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi

persalinan Anorexia Fatigue

Batasan karakteristik : Mengakui factor penyebab Menggunakan obat Mengetahui nyeri Perubahan pola tidur

Observasi reaksi non verbal dari Gangguan interaksi analgesic Menjelaskan gejala nyeri ketidaknyamanan social Ekspresi tentang nyeri Melaporkan control verbal nyeri yang telah dilakukan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien Kaji budaya yang mempengaruhi

Level nyeri p. 328 Defenisi : Indicator : Ekspresi nyeri Frekuensi nyeri Ekspresi wajah terhadap nyeri

respion nyeri Determinasi akibat nyeri

terhadap kualitas hidup Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dukungan dan menemukan

Control ruangan yang dapat mempengaruhi nyeri Kurangi factor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri

 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan control nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 2 Cemas,berhubungan Control kecemasan (p. Penurunan kecemasan (p.109) Aktifitas: dengan Proses 116) o Gunakan ketenangan, Indikator: kelahiran Batasan karakteristik: Memonitor intensitas meyakinkan pendekatan Insomnia Kawatir Menggigil Gelisah Tidak nafsu makan Tekanan meningkat kecemasan o Jelaskan semua prosedur o Lihat untuk mengerti perspektif Mengeliminasi penyebab pasien terhadap situasi stress kecemasan o Menurunkan stimulasi lingkungan Sediakan informasi tentang dan ketika diagnosis, prognosis pengobatan,

cemas darah o Merencanakan strategi koping

Tetap bersama pasien untuk kenyamanan dan mengurangi

Sulit konsentrasi

Gunakan strategi koping takut yag efektif o Tanggapi perilaku Ciptakan suasana untuk o Gunakan teknik relaksasi Perhatikan social o

hubungan menfasilitasi kepercayaan Menyemangati secara verbal

Laporkan tidur yang mengenai perasaan, persepsi, tidak adekuat dan ketakutan Control respon cemas o Identifikasi perubahan tingkat kecemasan

o Bantu pasien mengidentifikasi situasi o yang menurunkan

kecemasan Ajarkan klien menggunakan teknik relaksasi o Gunakan mengurangi diperlukan obat-obatan kecemasan, untuk jika

Diagnosis infeksi intrapartum : febris di atas 38 C (kepustakaan lain 37.8 C) ibu takikardia (>100 denyut per menit) fetal takikardia (>160 denyut per menit) nyeri abdomen, nyeri tekan uterus cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3) pemeriksaan penunjang lain : leukosit esterase (+) (hasil degradasi leukosit, normal negatif), pemeriksaan Gram, kultur darah. NO 1 NANDA NOC NIC Perawatan intrapartum Aktivitas : Menentukan persalinan Menentukan apakah terjadi ketuban pecah Mempersiapkan persalinan dan kelahiran Faktor resiko : Monitor tanda vital antara kapan

Resiko tinggi gawat janin Status janin (p 220) b,d partus tak maju (p.233) Defenisi : resiko terjadinya gangguan pada hubungan Indikator : Denyut jantung Janin Warna cairan amnion Jumlah cairan amnion Posisi janin

maternal/gawat janin sebagai akibat dari kondidi yang b.d kehamilan

Komplikasi

kehamilan -

kontraksi Auskultasi denyut jantung janin Monitor skala nyeri selama persalinan Mengajarkan bernapas, visualisasi Dll (page 347) teknik relaksasi,

(ketuban pecah dini, placenta previa perawatan atau abruption, yang

prenatal

terlambat, kelahiran ganda) Gangguan transpor 0ksigen (anemia, penyakit jantung, hypertensi, hemmoragi) Gangguan glukosa Efek samping pengobatan, pembedahan, kemoterapi) 2 Resti infeksi intrapartal b.d - Resiko infeksi septicemia Kontrol infeksi metabolisme

Monitor Elektronik Janin : Intrapartum (p.241) Resiko infeksi Amnionfusi Kontrol infeksi

Defenisi : Kenaikan resiko - Kontrol resiko karena diserang oleh

organisme penyakit. 3 Intoleransi aktivitas b.d Outcome yang disarankan1. Terapi aktivitas Data penunjang BB Kelemahan Skala aktivitas Mual muntah Toleransi aktivitas Daya tahan Konservari energy Kolaborasi dengan ahli terapi dalam rencana dan

premeturus iminen

memonitor aktivitas, sesuai

Perawatan diri: Aktivitas kebutuhan. Menentukan sehari-hari Perawatan diri: peralatan dalam aktivitas sehari-hari frekuensi aktivitas Membentu mengeksplorasi pribadi dilakukan yang favorit dan

komitmen

pasien untuk meningkatkan rentang

untuk makna yang kegiatan

kegiatan atau

 Membantu memilih aktivitas yang fisik, konsisten psikologis, dengan dan

kebutuhan. Membantu pasien untuk focus terhadap apa yang dilakukan Membantu pasien untuk mengidentifikasi preferensi untuk aktifitas Membantu pasien untuk mengidentifikasi meaningfull/kegunaan/arti aktivitas Intruksikan pasien/keluarga tentang bagaimana

melakukan aktivitas Membantu pasien untuk beradaptasi lingkungan 2. Manajemen energi Menentukan kemampuan pasien Menentukan tingkat persepsi pasien terhadap kelelahan Menentukan kelelahan Memonitor intake nutrisi yang adekuat Memonitor kepatenan tidur pasien penyebab batas dengan

Monitor

lokasi

ketidaknyamanan dan nyeri yang terjadi saat bergerak Berikan lingkungan yang relaks
. DIAGNOSIS DAN PENANGANAN PERSALINAN a. Kala I 1) Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. 2) Penanganan a) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan b) Jika ibu tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. c) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan d) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan e) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/kecil. f) Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angin/AC, kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. g) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum h) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 3) Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partograf. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : a) Warna cairan amnion b) Dilatasi serviks c) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam

keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam. 4) Kemajuan Persalinan dalam Kala I Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin 5) Kemajuan pada kondisi janin a) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal (<100 atau >180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin b) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi c) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. 6) Kemajuan pada kondisi ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : a) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesia secukupnya. b) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan c) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV. b. Kala II 1) Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 56 cm. 2) Penanganan a) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman, menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu b) Menjaga kebersihan diri c) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

d) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu e) Mengatur posisi ibu f) Menjaga kandung kemih tetap kosong g) Memberikan cukup minum 3) Posisi saat mengejan a) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman b) Ibu dibimbing untuk mengejan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas c) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (<120 x/menit.

4) Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: a) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir b) Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua : a) Tidak turunnya janin dijalan lahir b) Gagalnya pengeluaran pada fase akhir 5) Kelahiran kepala bayi a) Mintalah ibu mengejan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir b) Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat c) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan d) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah e) Periksa tali pusat: Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi f) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. 6) Kelahiran bahu dan anggota seluruhnya a) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya b) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi c) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan d) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang e) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan

selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya f) Letakkan bayi tersebut diatas perut ibunya g) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi h) Jika bayi menangis atau bernafas (dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya i) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi j) Klem dan potong tali pusat k) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada si ibu. l) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. c. Kala III 1) Manajemen Aktif Kala III a) Pemberian oksitosin dengan segera b) Pengendalian tarikan tali pusat c) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir 2) Penanganan b) Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : (1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi (2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. c) Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : (1) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu. (2) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. (3) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit) (4) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. (5) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi (6) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk

mengeluarkan selaput ketuban. (7) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. (8) Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama. (9) Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi. d. Kala IV 1) Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasasi ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. 2) Penanganan a) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan . b) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II c) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. d) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering e) Biarkan ibu beristirahat f) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi g) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran h) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. i) Ajari ibu atau keluarga tentang : (1) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi (2) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) 2. Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen

3. Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya sumber informasi

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

No 1 Tanggal/Jam 20/09/05 10.00 Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen injuri fisik (episiotomi) Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan 1. tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan indikator : Klien mampu menerapkan teknik 2. penurunan nyeri non invasif farmakologis Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri, rileks, denyut 3. nadi dalam batas normal Intervensi Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pangaturan posisi yang nyaman Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Manajemen medikasi Berikan analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik 2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai

4. -

5. 2. 20/09/05 10.00 Risiko infeksi b.d tindakan invasif, paparan lingkungan patogen Setelah diberikan 1. tindakan keperawatan klien menunjukkan kontrol terhadap risiko dengan indikator : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi klien mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi

darah 3. Vital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan 5. Incision site care Rawat luka post operasi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tandatanda infeksi 6. Post partal care Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus 7. Urinary elimination management Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 9. Administrasi medikasi Pengetahuan klien tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi akan meningkat dengan indikator: Mampu menjelaskan Berikan antibiotik sesuai program Pendidikan kesehatan Kaji tingkat pengetahuan klien. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin

3.

20/09/05 10.00

Kurang pengetahuan tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi b/d kurangnya -

sumber informasi

tentang perawatan ibu nifas dan perawatan bayi.

dibutuhkan. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.

XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Tanggal 20/9/05 Diagnosa Dx 1 Implementasi 10.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Menciptakan suasana yang nyaman dengan meminimalkan stimulasi lingkungan Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi nyeri Memberikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan analgetik sesuai program Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri pada jahitan episiotomi dengan skala 4, nyeri bertambah ketika klien berjalan O: Klien masih tampak menahan nyeri ketika berjalan TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit Klien dapat mendemonstrasikan tekhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Kaji keefektifan tindakan perawatan nyeri S: Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,5 o C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda infeksi

20/9/05

Dx 2 -

11.00 Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memberikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 11.00 Mengkaji tingkat pengetahuan klien. Menjelaskan tentang cara

20/9/05

Dx 3

S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan ibu nifas O:

perawatan ibu nifas Melakukan diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.

Klien dapat menjelaskan cara merawat ibu nifas A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Jelaskan cara perawatan bayi baru lahir

20/9/05

Dx 1 -

21.30 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Mengevaluasi keefektifan analgetik 21.30 Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan bayi baru lahir. Menjelaskan tentang cara perawatan bayi baru lahir

S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda dan gejala nyeri

20/9/05

Dx 3

S: Klien mengatakan sudah mengerti cara perawatan bayi baru lahir O: Klien dapat menjelaskan cara merawat bayi baru lahir A: Masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi

21/9/05

Dx 1 -

06.00 Melakukan pengkajian lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi nyeri Mengurangi rasa takut klien dengan meluruskan setiap misinformasi Memberikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi Memberikan analgetik sesuai program Melakukan evaluasi keefektifan tindakan perawatan yang diberikan 06.15

S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang Klien mengatakan nyeri sudah berkurang jika berjalan O: Ekspresi klien tampak lebih rileks TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Pantau tanda-tanda nyeri

21/9/05

Dx 2

S:

Menerapkan tindakan pencegahan universal ketika melakukan kegiatan Memantau suhu tubuh dan denyut nadi Menjaga kebersihan tempat tidur dan lingkungan perawatan Merawat luka post operasi dengan cara steril. Memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi meliputi tanda REEDA Memantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Memerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

Klien mampu menjelaskan tandatanda infeksi O: Tidak terdapat tanda-tanda REEDA pada klien Kondisi luka dan jahitan epis baik Produksi lochea rubra Tanda vital dalam batas normal TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 36,7 o C A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Pantau terus tanda-tanda infeksi

Rencana Keperawatan No 1 Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus NOC Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 2x24 jam, klien dapat menunjukkan tingkat nyeridg indikator : Ekspresi nyeri lisan atau pada wajah tidak kesakitan Menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang efektif Klien menunjukkan respon penurunan rasa nyeri Setelah diberikan tindakan keperawatan 2x24 jam ansietas berkurang, klien dapat menunjukkan kontrol thd ansietas dg indikator : Klien mampu mengidentifikasi tandatanda ansietas Mempertahankan penampilan peran NIC Berikan informasi pada klien ttg penyebab nyeri Kaji intensitas nyeri Berikan tehnik relaksasi Kolaborasi dg dokter ttg pemberian analgetik

Ansietas berhubungan dengan proses persalinan

Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan Kaji tingkat kecemasan Instruksikan klien tentang penggunaan tehnik relaksasi Beri dorongan kpd klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas

- Melaporkan tidak ada gangguan persepsi sensori XIV. Implementasi Dx kep : Nyeri akut b.d kontraksi uterus 1. Memberikan informasi pada klien ttg penyebab nyeri 2. Mengkaji intensitas nyeri 3. Memberikan tehnik relaksasi 4. Berkolaborasi dg dokter ttg pemberian analgetik

Dx kep : Ansietas berhubungan dengan ancaman perubahan status kesehatan (proses persalinan) 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan 2. Kaji tingkat kecemasan 3. Instruksikan klien tentang penggunaan tehnik relaksasi 4. Beri dorongan kpd klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk

mengeksternalisasikan ansietas Perubahan pada istmus uteri yang menyebabkan isthmus menjadi lebih panjang dan lunak sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh . Perlunakan isthmus disebut Tanda Hegar. Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah tetapi terjadi pertumbuhan cepat didaerah implantasi plasenta, sehingga rahim bentuknya tidak sama. Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda piskacek . Perimbangan hormonal yang mempengaruhi rahim yaitu estrogendan progesteron sering terjadi perubahan konsentrasi sehingga progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi uterus yang disebut Braxton Hicks Diagnosa Keperawatan Yang bisa muncul :

a. Kecemasan berhubungan dengan perubahan anatomi dan fisik yang menyertai kehamilan b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penatalaksanaan antenatal care c. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan fisiologis kehamilan

d. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pergeseran diafragma karena pembesaran uterus e. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan pembesaran uterus,peningkatan tekanan abdomen f. Perubahan pola seksualitas berhubungan dengan perasaan takut karena kehamilan. Manajemen pada Pasien Masa Nifas Normal Tindakan Kebersihan diri Deskripsi dan Keterangan Anjurkan kebersihan seluruh tubuh. Menganjurkan ibu tentang bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya 2 kali dalam sehari. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu menghindari menyentuh daerah luka. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan berlebihan. Sarankan untuk kembali kegiatan-kegiatan rumah tangga secara perlahanlahan, serta tidur siang atau beristirahat saat bayinya tidur Apabila kurang istirahat dapat mempengaruhi: Jumlah produksi ASI, memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan, menyebabkan depresi dan ketidakmampuan merawat bayi dan dirinya. Diskusikan tentang pentingnya latihan beberapa menit setiap hari akan sangat membantu. Dengan tidur terlentang lengan di samping, menarik otot perut selagi menarik napas, tahan napas ke dalam dan angkat dagu ke dada tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi sampai 10 kali. Untuk memperkuat tonus otot vagina dengan latihan Kegel. Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan otot-otot pantat dan pinggul tahan sampai hitungan 5, kendurkan dan ulangi latihan sebanyak 5 kali. Ibu menyusui harus: Mengkonsumsi tambahan kalori tiap hari. Diit berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vit yang cukup. Minum sedikitnya 3 liter/hari. Tablet zat besi setidaknya selama 40 hari post partum. Kapsul vitamin A (200.000 Ui) agar bisa memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI.

Istirahat

Latihan

Gizi

Perawatan Menjaga payudara tetap bersih dan kering payudara Memakai BH yang benar-benar menyokong buah dada, tidak boleh terlalu ketat atau kendor. Apabila putting susu lecet oleskan colostrom atau ASI yang keluar pada sekitar putting susu setiap kali menyusui.

 Apabila lecet lebih parah dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI dikeluarkan dan diminumkan dengan memakai sendok. Untuk menghilangkan nyeri minum Paracetamol 1 tablet setiap 4 6 jam. Apabila payudara bengkak lakukan: Kompres payudara dengan kain basah dan hangat kira-kira 5 menit Urut payudara (seperti Breast Care). Keluarkan ASI sebagian di bagian depan payudara. Susukan bayi setiap 2 3 jam sekali. Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui. Payudara dikeringkan. Hubungan perkawinan atau rumah tangga Secara fisik aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah merah berhenti dan ibu dapat menilai dengan memasukkan 1-2 jarinya ke dalam vagina tanpa rasa nyeri. Tetapi ada tradisi dan aturan agama tertentu baru boleh melakukan hubungan seksual setelah 40 hari.

Keluarga KB dilakukan sebelum haid pertama setelah persalinan. Penjelasan tentang Berencana KB adalah sebagai berikut: Bagaimana metode KB dapat mencegah kehamilan dan efektifitasnya. Kelebihan dan keuntungan KB Efek samping Bagaimana memakai metode yang benar Kapan metode itu dapat dimulai dipakai untuk wanita post partum.

F.

Frekuensi Kunjungan pada Masa Nifas Kjgn Waktu Tujuan 1 6-8 jam Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri. post Mendetaksi dan merawat penyebab lain perdarahan, Rujuk bila partum perdarahan berlanjut. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga. bagaimana mencegah perdarahan karena atonia uteri. Pemberian ASI awal. Membina hubungan antara ibu dan bayinya. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. 2 6 hari post Memastikan involusi uteri berjalan normal: uterus berkontraksi, partum fundus di bawah pusat, tak ada perdarahan abnormal, tak ada bau. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. Memastikan ibu mendapatkan makanan, cairan dan cukup istirahat. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan bayi, tali pusat,

menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari. 3 2 minggu Sama seperti di atas ( 6 hari post partum) post partum 6 minggu Menanyakan kepada ibu tentang penyulit-penyulit yang dialami pada post ibu maupun pada bayinya. partum Menberikan konseling untuk KB.

G.

Tindakan Pada Bayi Persalinan Normal Tindakan Deskripsi dan Keterangan

Kebersihan Basuh bayi dengan kain/ busa setiap hari. Bayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya sampai tali pusatnya kering dan pangkalnya telah sembuh. Setiap kali bayi BAB atau BAK bersihkan bagian perianal dengan air dan sabun serta kering dengan baik. Menyusui Menyusui dilakukan dalam 2 jam pertama. Bayi disusui ASI selama 4 bulan. ASI merupakan makanan yang terbaik bagi bayi. Baringkan bayi ke samping atau terlentang ( jangan pakai bantal). tali Ujung talu pusat dijaga bersih dan kering. Mencuci sekitar tali pusat setiap hari Mengompres alkohol 70% 1-2 kali sehari. Bila telah pulang di rumah, anjurkan agar ibu melaporkan ke petugas kesehatan bila tali pusat berbau, ada kemerahan di sekitarnya atau mengeluarkan cairan.

Tidur Ujung pusat

Dalam waktu 1 minggu pertama berikan imunisasi BCG, vaksin Polio oral dan Hepatitis B. . Penanganan nyeri Manajemen nyeri non farmakologik. terapi perilaku (hipnotis, biofeedback), pelemas otot/ relaksasi,akupuntur, terapi kognitif (distraksi), restrukturisasi kognisi, imajinasi dan terapi fisik. Imunisasi Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk menangani rasa nyeri : Analgetika golongan non narkotika Analgetika golongan narkotika

 Adjuvan Prosedur invasif Prosedur invasif yang biasanya dilakukan adalah dengan memasukan opioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melalui intraspinal, cara ini dapat memberikan efek analgesik yang kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain adalah blok saraf, stimulasi spinal, pembedahan (rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi columna dorsa
DX.KEP/MSLH KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan fisiologis dan hormonal pada kehamilan

Setelah diberikan tindakan keperawatan klien tidak mengalami gangguan keseimbangan nutrisi dengan criteria : o Klien melaporkan nafsu makan meningkat o Mual (-) Muntah (-) o Berat Badan naik sesuai dengan umur kehamilan o Klien paham tentang manfaat nutrisi bagi ibu hamil

Kaji status nutrisi klien sesuai dengan perkembangan kehamilannya (Timbang BB,ukur TB)

Anjurkan klien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering dan menu seimbang

Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang beraroma yang dapat menyebabkan mual-muntah

Keadaan/status nutrisi dapat menggambarkan kesejahteraan kehamilan dan rencana penanganannya.

Pemberian makanan porsi kecil dapat mengurangi beban kerja lambung sehingga dapat mengurangi mual dan pemberian sering untuk meningkatkan asupan nutrisi. makanan yang beraroma dapat merangsang mual

2.

Perubahan pola elimina-si b.d pembesaran uterus.

Setelah diberikan tindakan keperawatan klien dapat beradaptasi dengan perubahan pola eliminasinya dengan criteria : Klien paham dengan perubahan pola eliminasinya Klien dapat mengidentifikasi cara-cara untuk mencegah stasis urine dan atau edema jaringan

Beri informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan kehamilan Trimester III Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur Beri informasi tentang perlunya masukan cairan 6-8 gls/hr penurunan masukan 2-3 jam sebelum tidur, penggunaan garam, makanan dan produk yg mengandung Na dlm jml sedang Kaji ulang masalah medis sebelumnya (peny.ginjal HT, Peny.jantung) Kaji tanda-tanda ISK

Makin besar ukuran uterus akan semakin menekan vesika urinaria.

Mengurang penekanan uterus pada vesika urinaria

Mengurangi berkemih saat istirahat dan mengurangi retensi cairan.

Beban jantung meningkat karena peningkatan volume intravaskuler

Sering berkemih dengan rasa sakit merupakan tanda-tanda ISK.

3.

Nyeri akut b.d perubahan fisiologis pada kehamilan, kepala mulai masuk PAP.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit nyeri klien berkurang/hilang dengan criteria : Klien paham bahwa nyerinya fisiologis Klien dapat beradaptasi dengan nyerinya Klien melaporkan nyerinya berkurang Skala nyeri 0-1

Kaji skala nyeri klien

Beri penjelasan pada klien tentang fisiologis nyeri Ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam Anjurkan klien untuk beristirahat bila nyeri datang Ajarkan klien untuk mencatat frekuensi,lama dan intensitas nyeri Anjurkan klien untuk segera mendatangi tempat pertolongan bila sudah ada tanda-tanda akan melahirkan

Dasar rencana tindakan dan evaluasi Kecemasan pada pasien akan meningkatkan amabang nyeri. Memblok atau mengalihkan impuls nyeri Memblok atau mengalihkan impuls nyeri Nyeri karena kontraksi uterus dengan durasi makin cepat dan panjang merupakan tanda-tanda persalinan Mendapatkan pertolongan persalinan

4.

Kurang pengetahuan tentang kehamilan dan proses persalinan b.d kurangnya informasi.

Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 15 menit pengetahuan klien bertambah dengan criteria : Klien mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan Klien dapat menyebutkan perubahan - perubahan pada kehamilan

Klien dapat menyebutkan tanda-tanda persalinan Klien dapat memutuskan memilih tempat untuk melahirkan

Kaji tingkat pengetahuan klien Beri informasi ttg perubahan- perubahan fisik normal pada kehamilan TM III Beri informasi tentang tanda-tanda persalinan Beri informasi tentang tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi untuk mendapat pertolongan dalam persalinan Beri informasi tentang persiapan akan melahirkan

o Dasar penentuan tindakan dan evaluasi o Informasi dengan bahasa awam meningkatkan pemahaman pasien dan penentuan serta partisipasi pasien dalam perawatan.

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-maternitasperiode_3176.html#ixzz3osW2cfwR

a Keperawatan No. 1. Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Cemas b.d. Situasi Klien menunjukkan kontrol1. Reduksi kecemasan krisis. kecemasan dengan kriteria: a. Kaji tingkat kecemasan dan 1. Dapat mengidentifikasi, respon fisiknya. verbalisasi, dan b. Gunakan kehadiran, sentuhan mendemonstrasikan teknik (dengan ijin), verbalisasi menurunkan kecemasan. untuk mengingatkan klien 2. Menunjukkan postur, tidak sendiri. ekspresi wajah, perilaku, c. Terima pasien dan tingkat aktivitas yang keluarganya apa adanya. menggambarkan kecemasan d. Gali reaksi personal dan menurun. ekspresi cemas. 3. mampu mengidentifikasi e. Bantu mengidentifikasi dan verbalisasi penyebab penyebab. cemas. f. Gunakan empati untuk mendukung orang tua. g. Anjurkan untuk berfikir positif.

h.

Intervensi terhadap sumber cemas. i. Jelaskan aktivitas, prosedur. j. Gali koping klien. k. Ajarkan tanda-tanda kecemasan. l. Bantu orang tua mendefinisikan tingkat kecemasan. m. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. n. Ajarkan teknik manajemen cemas. 2. Ketidakseimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh 1. b.d. Perubahan 2. fisiologis 3. kehamilan. Status nutrisi klien seimbang 1. dengan kriteria: a. BB stabil. b. Turgor kulit membaik. c. Intake makanan meningkat. Manajemen Nutrisi Timbang BB sesuai indikasi. Monitor intake klien. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan sajikan dalam keadaan hangat. d. Anjurkan klien menjaga kebersihan mulutnya. e. Atur lingkungan yang tenang dan bersih selama makan. f. Pantau masukan dan haluaran. g. Pantau adanya alergi makanan h. Anjurkan untuk meningkatkan masukan makanan yang mengandung Fe i. Berikan informasi mengenai kebutuhan nutrisi 2. Monitor Nutrisi a. Monitor adanya penurunan BB pasien b. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan c. Monitor mual dan muntah d. Monitor kalori dan intake nutrisi

3.

Perubahan eliminasi Perubahan fisiologis

pola Klien dapat beradaptasia. Beri informasi tentang b.d dengan perubahan pola perubahan perkemihan eliminasinya dengan kriteria: sehubungan dengan 1. Klien paham dengan kehamilan.

kehamilan.

perubahan eliminasinya.

4.

Nyeri akut b.d perubahan fisiologis pada 1. kehamilan 2. 3. 4.

Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur. c. Beri informasi tentang perlunya masukan cairan 6-8 gelas/hari, penurunan masukan 2-3 jam sebelum tidur, penggunaan garam, makanan dan produk yg mengandung Na dalam jumlah sedang. d. Kaji ulang masalah medis sebelumnya (penyakit ginjal, hipertensi, penyakit jantung). e. Kaji tanda-tanda ISK. Nyeri klien berkurang/hilang 1. Manajemen Nyeri dengan kriteria: a. Kaji skala nyeri klien. Klien paham bahwa b. Beri penjelasan pada klien nyerinya fisiologis. tentang fisiologis nyeri. Klien dapat beradaptasi c. Ajarkan klien tehnik relaksasi dengan nyerinya. nafas dalam. Klien melaporkan nyerinya d. Anjurkan klien untuk berkurang. beristirahat bila nyeri datang. Skala nyeri 0-1. e. Ajarkan klien untuk mencatat frekuensi, lama, dan intensitas nyeri. f. Anjurkan klien untuk segera mendatangi tempat pertolongan bila sudah ada tanda2 akan melahirkan. Pendidikan Kesehatan Kaji tingkat pengetahuan klien. Beri informasi tentang perubahan-perubahan fisik normal pada kehamilan. Beri informasi tentang tandatanda persalinan. Beri informasi tentang tempat pelayanan kesehatan yang dapat dikunjungi untuk mendapat pertolongan dalam persalinan. e. Beri informasi tentang persiapan akan melahirkan.

pola b.

5.

Kurang pengetahuan tentang kehamilan 1. dan proses persalinan b.d Kurangnya 2. informasi. 3.

Pengetahuan klien 1. bertambah dengan kriteria: a. Klien mengatakan paham dengan penjelasan yang b. diberikan. Klien dapat menyebutkan perubahan pada kehamilan. c. Klien dapat menyebutkan tanda-tanda persalinan. d. 4. Klien dapat memutuskan memilih tempat melahirkan.

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-maternitasperiode_248.html#ixzz3osVlScvT

RENCANA KEPERAWATAN

NO 1

Diagnosis

Tujuan

Intervensi Manajemen Nyeri Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktorfaktor presipitasi observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif Berikan analgetik sesuai dengan anjuran Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri Kaji latar belakang budaya pasien Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan Berikan dukungan terhadap pasien

Nyeri Akut NOC: Setelah dilakukan asuhan berhubungan keperawatan selama 5X24jam dengan agen pasien mampu untuk injuri fisik Mengontrol nyeri dengan indikator: Mengenal factor-faktor penyebab nyeri Mengenal onset nyeri Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik Menggunakan analgetik Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan Mengontrol nyeri Keterangan: 1 = tidak pernah dilakukan 2 = jarang dilakukan 3 =kadang-kadang dilakukan 4 =sering dilakukan 5 = selalu dilakukan pasien -

dan keluarga Menunjukan tingkat nyeri Indikator: Melaporkan nyeri Melaporkan frekuensi nyeri Melaporkan lamanya episode nyeri Mengekspresi nyeri: wajah Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll) Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase) Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

Menunjukan posisi melindungi tubuh kegelisahan perubahan respirasi rate perubahan Heart Rate Perubahan tekanan Darah Perubahan ukuran Pupil Perspirasi Kehilangan nafsu makan Keterangan: 1 : Berat 2 : Agak berat 3 : Sedang 4 : Sedikit 5 : Tidak ada -

Pemberian Analgetik
Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan Berikan obat dengan prinsip 5 benar Cek riwayat alergi obat Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik Monitor reaksi obat dan efeksamping obat Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

Manajemen Lingkungan: Kenyamanan

Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat Batasi pengunjung Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman Hindari penyinaran langsung dengan mata Sediakan lingkungan yang tenang Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan Atur posisi pasien yang membuat nyaman

Risiko Infeksi Setelah dilakuakan asuhan Kontrol Infeksi b.d prosedur keperawatan selama 5 X 24jam Bersikan lingkungan invasive, pasien dapat memperoleh setelah digunakan oleh pasien trauma 1.Pengetahuan:Kontrol infeksi Ganti peralatan pasien Indikator: setiap selesai tindakan Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi Batasi jumlah pengunjung Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan

Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran Menjelaskan tanda-tanda dan gejala Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi -

terhadap infeksi Keterangan: 1 : tidak pernah 2 : terbatas 3 : sedang 4 : sering 5 : selalu 2.Status Nutrisi

Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Lakukan universal precautions Gunakan sarung tangan steril Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV Lakukan teknik perawatan luka yang tepat Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah Tingkatkan asupan nutrisi Anjurkan asupan cairan yang cukup Anjurkan istirahat Berikan terapi antibiotik Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

Asupan nutrisi Asupan makanan dan cairan Energi Masa tubuh Berat badan Keterangan: 1 : sangat bermasalah 2 : bermasalah 3 : sedang 4 : sedikit bermasalah 5 : tidak bemasalah

Kurang 1. Pengetahuan : proses penyakit 1. Pembelajaran : proses penyakit pengetahuan Kaji tingkat pengetahuan klien - Mengenal nama penyakit tentang tentang penyakit program - Deskripsi proses penyakit penggobatan - Jelaskan patofisiologi penyakit dan

dan tindakan- Deskripsi faktor penyebab atau bagaimana kaitannya preventif faktor pencetus anatomi dan fisiologi tubuh - Deskripsi tanda dan gejala -

dengan

Deskripsi cara meminimalkan perkembangan penyakit - Identifikasi kemingkinan penyebab -

Deskripsikan tanda dan gejala umum penyakit

- Deskripsi komplikasi penyakit Deskripsi tanda dan komplikasi penyakit Deskripsi komplikasi Skala : 1 : tidak ada 2 : sedikit 3 : sedang 4 : luas 5 : lengkap 2. cara gejala

Berikan informasi tentang kondisi klien Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik

mencegah

- Diskusikan tentang pilihan terapi - Instruksikan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada petugas

Pembelajaran : prosedur/perawatan Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur/perawatan Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur/perawatan Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur yang akan dilakukan

2.

Pengetahuan perawatan

prosedur-

- Deskripsi prosedur perawatan - Penjelasan tujuan perawatan Deskripsi prosedur

- Jelaskan tujuan prosedur/perawatan utnuk selama

Instruksikan klien langkah-langkah berpartisipasi prosedur/perawatan

Deskripsi adanya pembatasan- Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan sehubungan dengan prosedur setelah prosedur/perawatan Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol beberapa aspek selama prosedur/perawatan (relaksasi da

- Deskripsi alat-alat perawatan

Skala : 1 : tidak ada 2 : sedikit 3 : sedang 4 : luas 5 : lengkap

imagery)

PK : perdarahan pranatal

Perawat akan mengelola dan 1. Ajarkan pada klien untuk meminimalkan komplikasi melaporkan perdarahan yang tidak perdarahan pranatal biasanya dengan segera 2. Jika perdarahan terjadi, hubungi dokter atau pantau : jumlaahnya, adanya kram, kontraksi, nyeri, atau nyeri tekan, TTV, haluaran urin Pantau kontraksi jantung Jangan melakukan pemeriksaan dalam pada vagina dan pengkajian rektum Pertahankan klien posisi terlentang Berikan opksigen, jika perlu Jika terjadi tanda-tanda syok, informasi padda pengelolaan keperawatan lebih lanjut

3. 4.

5. 6. 7.

PK : Perawat akan mengelola dan 1. Kaji fundus uteri meliputi tinggi, perdarahan meminimalkan komplikasi ukurssn, konsistensi pascapartum perdarahan pascapartum 2. Hindari masaseee pada uterus 3. 4. 5. Pantau TTV secara teratur Pantau kehilangan darah perineum Pantau kadar HGB dan HCT

6.

Laporkan pada dokter jika perdarahan berlebih atau ada tanda syok

Rencana Asuhan Keperawatan 1. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan). Tujuan & Kriteria hasil Intervensi NOC NIC NOC: Kontrol nyeri NIC : Kriteria hasil: Managemen nyeri - Menggunakan skala nyeri untuk Intervensi : mengidentifikasi tingkat nyeri 1. Kaji komprehensif tentang 1. - Melaporkan bahwa nyeri nyeri 2. berkurang dengan menggunakan 2. Observasi isyarat2 managemen nyeri nonverbal dari - Melaporkan kebutuhan tidur dan ketidaknyamanan 3. istirahat cukup 3. Beri informasi tentang nyeri 4. Berikan analgetik sesuai 4. dosis 5. Kolaborasi dengan dokter 5. bila tindakan tidak berhasil Rasional

Mengetahui keadaan nyeri Mengetahui ketidaknyamanan pasien Pengethuan tentang nyeri Mengurangi atau menghilangkan nyeri Mengantisifasi bila tindakan tidak berhasil

2. Diagnosa keperawatan : Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri Tujuan & Kriteria hasil NOC NOC: Perawatan diri Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) Kriteria hasil : 1. - Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan 2. tubuh dan hygiene mulut - Mempertahankan mobilitas yang 3. diperlukan untuk ke kamar mandi Intervensi Rasional NIC NIC : Perawatan diri Intervensi : Kaji kemampuan untuk 1. Mengetahui kemampuan menggunakan alat bantu pasien Kaji membran mukosa oral 2. Mengetahui kebersihan mulut dan kebersihan tubuh dan tubuh Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi 3. Mengetahui ada tidaknya perubahan fungsi

3.

Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan infasive, insisi post pembedahan Tujuan & Kriteria hasil NOC NOC: Pengendalian resiko, dengan indikator (nilai 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten) Kriteria hasil : - Terbebas dari tanda atau gejala infeksi - Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat - Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi Intervensi NIC NIC : Pengendalian infeksi Intervansi : Pantau tanda/gejala infeksi Kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksi Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi Berikan terapi antibiotik, bila diperlukan Rasional

- Mendeteksi dini infeksi - Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi - Meminimalkan penularan agen infeksius - Mencegah infeksi

4. PK : Perdarahan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi NOC NIC NOC: Perdarahan berhenti NIC : Pencegahan sirkulasi Kriteria hasil : Intervensi : - Luka sembuh kering, bebas pus, - Lakukan penilaian tidak meluas menyeluruh tentang sirkulasi - HB tidak kurang dari 10 gr dl - Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutup dengan tehnik aseptic - Kelola terapi sesuai order Rasional

Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka

Menghentikan perdarahan

5. Diagnosa keperawatan : Gangguan pola tidur berhubungan dengan keletihan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi NOC NIC NOC: Tidur, istirahat, sehat NIC : Peningkatan tidur dengan indikator (nilai 1-5: sangat Intervensi : Rasional

bermasalah, bermasalah, sedang, - Kaji aktivitas pola tidur sedikit bermasalah, tidak - Jelaskan tentang pentingnya bermasalah) tidur yang cukup selama Kriteria hasil : sakit - Jumlah jam tidur cukup - Monitor pola tidur dan catat - Pola tidur normal keadaan fisik, psikososial - Kualitas tidur cukup yang mengganggu tidur
Risiko kurang volume cairan b.d anemia Tujuan Cairan tubuh pasien seimbang Dengan kriteria hasil: 1) Intervensi Manajemen Cairan :

Pola tidur yang biasanya secara individual dapat dikumpulkan melalui pengkajian yang komprehensif dan holistic, dibutuhkan untuk menentukan penyebab gangguan

Rasional

Pertahankan catatan intake dan o Mengidentifikasi adanya gangguan Tekanan darah, suhu, nadi dalam output yang akurat keseimbangan cairan Monitor status hidrasi (kelembaban o Mengenal adanya tanda dan gejala mukosa) gangguan keseimbangan cairan Monitor status nutrisi. o Waspada terhadap komplikasi lanjutan o Monitor tanda tanda anemia berat

batas normal 2) 3) 4) 5) Tidak ada tanda tanda dehidrasi Elastisitas turgor baik Membrane mukosa lembab

Tidak ada tanda tanda kehausan Atur kemungkinan transfusi yang berlebihan Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal

6)

3.

Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi Tujuan Status nutrisi pasien : makanan dan cairan adekuat Dengan kriteria hasil: Intervensi Manajemen Nutrisi : o Mengurangi faktor resiko gangguan nutrisi Anjurkan pasien untuk o Membantu pembentukan sel darah merah dalam absorbsi makanan untuk o Mempertahankan kelembaban kulit dan cairan dalam tubuh meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien Kaji adanya alergi makanan Rasional

1)

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu kebutuhan nutrisi mengidentifikasi

2)

meningkatkan protein dan vitamin C Monitor jumlah nutrisi

3)

4) 5)

Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

dan o Mencapai kebutuhan nutrisi tubuh yang sesuai

kandungan kalori

4.

Nyeri b.d agen cedera biologis

Tujuan Pasien mampu mengontrol nyeri Dengan kriteria hasil : 1) Mengungkapkan berkurang 2) Mampu mengidentifikasi nyeri (penyebab, lokasi) 3) rasa nyeri

Intervensi Manajemen Nyeri :

Rasional

Lakukan pengkajian nyeri secara o Sebagai data dasar untuk komprehensif (lokasi, karakteristik, mengevaluasi kefektifan tindakan durasi, frekuensi,kualitas dan factor presipitasi) mengurangi nyeri

Observasi reaksi non verbal dari o Memastikan letak nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, ketidaknyamanan frekuensi dan tanda Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu o Kekuatan pasien dalam mengatasi Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri nyeri pasien o Membandingkan tingkat tahanan terhadap nyeri masa lalu dengan sekarang, pemberian dosis obat Evaluasi keefektifan control nyeri o Mengurangi ketegangan otot otot, menciptakan perasaan rileks o Sebagai acuan tindakan keperawatan selanjutnya Administrasi Analgesik : o Tentukan karakteristik,kualitas derajat nyeri o Cek instruksi doktertentang jenis o o obat, dosis dan lokasi, dan o Menentukan dosis obat Ajarkan tehnik relaksasi

intensitas, nyeri) 4) 5)

Mengungkapkan rasa nyaman

Tanda tanda vital dalam rentang normal

frekuensi Cek riwayat alergi Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan berat nyeri o o o Mencegah terjadinya kesalahan dalam prinsip 6 B Menentukan pemberian obat Efektifitas penanganan nyeri

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-gastritisaplikasi.html#ixzz3osU3pgr7