XI.

ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILCTICAS

Dr. Mario Cerda S, Profesor de Pediatra, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo

NDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. INTRODUCCIN PATOGENIA EPIDEMIOLOGA DIAGNSTICO DIAGNSTICO DIFERENCIAL PRETRATAMIENTO TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO PREVENCIN BIBLIOGRAFA

1.

INTRODUCCIN

Se define Anafilaxia o Reaccin Anafilctica a una reaccin alrgica sistmica de inicio agudo, potencialmente fatal. La diferenciacin de reacciones anafilactoideas (mediadas por clulas) de las anafilcticas (mediadas por IgE) no necesitan ser diferenciadas desde el punto de vista de diagnstico y tratamiento agudo. La gran mayora de los casos de anafilaxia se dan en nios y nias y adolescentes, existiendo una predileccin en varones en el rango bajo los 15 aos. Hay diferentes factores predisponentes y gatillantes (alergenos) a distintas edades, por ejemplo, las muertes por alergias alimentarias alcanzan su mayor ocurrencia en adolescentes y adultos jvenes, mientras las muertes por picaduras de insectos y medicamentos son ms frecuentes en la edad media de la vida y en adultos mayores. Las reacciones anafilcticas graves ocurren ocasionalmente en los nios/as, pero su mayor gravedad a estas edades obliga a prevenirlas, diagnosticarlas y tratarlas adecuadamente para evitar complicaciones graves. Las manifestaciones ms graves y que pueden amenazar la vida son el edema de la va area, el broncoespasmo, el sncope y el shock. La urticaria y el angioedema asociados a los anteriores, son los signos y sntomas ms comunes. (Tabla 1) La precocidad y gravedad de presentacin de los sntomas depende de la va por la que se ponen en contacto con el ser humano. Los que llegan por va parenteral estn entre los ms rpidos y graves en su forma de presentacin, seguidos por los inhalatorios y los que ingresan por va digestiva. Si el ingreso es por va parenteral, la reaccin es prcticamente inmediata y los sntomas y signos muy intensos y generalizados, lo que hace que los tratamientos no se alcancen a aplicar si ocurren en un paciente del que no se tiene antecedentes de reacciones anteriores. Si el ingreso del antgeno es por va oral, el perodo de presentacin de los sntomas puede ser hasta de dos horas, pero tambin ocurrir en forma inmediata. Existe adems una respuesta de fase tarda, denominada anafilaxia bifsica, caracterizada por la recrudescencia de sntomas y signos clnicos despus de la resolucin temporal de la fase inicial. Esta segunda etapa se puede presentar entre 1-10 hrs, hasta 24-38 hrs posteriores al inicio de la reaccin inicial. Se ha descrito una amplia gama de alergenos que pueden causar estas respuestas: alimentos, frmacos, hormonas, anestsicos locales, medicamentos utilizados en anestesia general, extractos alergnicos de uso en inmunoterapia, medios de contraste, sangre, plasma y hemoderivados, venenos de insectos, alergenos inhalatorios, ltex, enzimas, rotura de quiste hidatdico y ejercicio asociado a ingesta de alimentos. Los alimentos constituyen la causa ms frecuente, alcanzando a un tercio de los casos. De stos predominan pescados, mariscos, huevos, nueces y man. Son tambin importantes desencadenantes de anafilaxia los frmacos, y entre stos la penicilina y las aminopenicilinas, las sulfas y los AINES, los medios de contraste yodados y tambin las picaduras de insectos. Hasta un tercio de las anafilaxias corresponden a la forma idioptica sin desencadenante conocido

Los eventos anafilcticos a medios de contraste radiolgicos, dextran, anestsicos locales y picaduras de himenpteros, son ms frecuentes y ms graves en adultos que en nios y nias. Algunos alergenos ocultos en alimentos pueden ser causa de anafilaxia, entre stos l man, las nueces y los colorantes

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PATOGENIA

En la mayora de los individuos con anafilaxis la IgE juega un rol muy importante. Es sintetizada en respuesta a la reaccin de un alergeno y se fija en los efectores de la superficie de las membranas del mastocitos y basfilos. Otros mecanismos potenciales de la anafilaxis incluyen el agregado de IgG, IgM, plaquetas y clulas T, metabolismo de leucotrienos y activacin del sistema del complemento y la coagulacin. La activacin de los efectores: mastocitos, y basfilos, juega un rol importante en la iniciacin y amplificacin de la respuesta alrgica. Los mediadores de la inflamacin liberados incluyen histamina, proteasas, carboxipeptidasas, factor activador de plaquetas, prostaglandinas y leucotrienos, adems de citoquinas. Estos mediadores producen vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular con desplazamiento de lquido del intravascular al extravascular (hasta 50% en 10 minutos). Los mecanismos compensatorios estn constituidos por la liberacin de catecolaminas y la conversin de angiotensina I a II. stas aumentan la resistencia perifrica, que en algunos casos revierte la vasodilatacin con resistencia perifrica normal, pese a persistir el shock. En esos casos el paciente puede estar en shock pese a la vasoconstriccin, y el manejo adecuado consistir en el reemplazo de lquido intravascular antes que el uso de vasoconstrictores. Los pacientes que estn tomando inhibidores de angiotensina II o beta bloqueadores (tratamientos antihipertensivos) tienen una respuesta disminuida a la angiotensina II y presentan intensa hipotensin.

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EPIDEMIOLOGA

Se calcula la incidencia de 21/100.000 personas-ao, siendo semejante la frecuencia en el sexo femenino y masculino. La mitad de los enfermos tienen antecedentes de atopia. Se ha estimado una letalidad del 1%. La anafilaxia recurrente o bifsica ocurre en alrededor del 20% de los casos

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DIAGNSTICO

Los rganos blanco de las reacciones anafilcticas incluyen en orden de frecuencia: piel (90%), aparato respiratorio (70%), aparato gastrointestinal (30 a 45%), sistema cardiovascular (10 45%), SNC (10 a 15%), por lo que si los sntomas de piel no estn presentes se hace ms difcil el diagnstico. La identificacin del alimento causante deber ser guiada por la historia de exposicin, ya que las pruebas drmicas tienen frecuentes falsos positivos en la poblacin general que nunca ha hecho reacciones anafilcticas.

La urticaria y angioedema son los signos ms comunes (92%), tanto que su ausencia cuestiona el diagnstico. Excepcionalmente, el colapso cardiovascular y el shock pueden ocurrir precozmente sin sntomas cutneos o respiratorios. Siguen en frecuencia los signos respiratorios: disnea y sibilancias (46%). La hipotensin puede originar mareos y sncope (30%). Las nuseas, los vmitos, la diarrea y los clicos se presentan en un tercio de los casos. Son de menor ocurrencia la rinitis, la cefalea, el dolor retroesternal, la hipotensin asociada a sncope y el prurito sin exantema(Tabla2). La hipoxemia puede causar depresin miocrdica, incluyendo elevacin del segmento ST, inversin y aplanamiento de ondas T y arritmias y elevacin de las enzimas cardiacas.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Incluye otras formas de shock y otros sndromes. Con frecuencia las reacciones vasodepresoras pueden confundirse con anafilaxia. Se caracterizan por palidez, debilidad, hipotensin, sudoracin, nauseas, vmitos y casi siempre bradicardia; este ltimo es uno de los signos clnicos ms tiles para distinguir entre ambas. La taquicardia habitualmente presente en la reaccin de anafilaxia es til para diferenciarla de una reaccin vagal. La presencia de urticaria, angioedema y prurito, diferencia la anafilaxia tanto de las reacciones vasovagales como de la descompensacin respiratoria aguda por crisis de asma bronquial, embolia pulmonar o cuerpo extrao de la va area. La determinacin de triptasa srica puede ser de ayuda diagnstica, pues permanece elevada por alrededor de dos horas despus del inicio de la reaccin anafilctica. Un grupo de sndromes postprandiales producen sntomas semejantes a la anafilaxia por la ingestin de glutamato monosdico (GMS), saurina y sulfitos. El Sndrome del Restaurante Chino se caracteriza por enrojecimiento, dolor torcico, sensacin de quemadura, mareos, sudoracin, palpitaciones, vmitos y cefalea, habitualmente una hora despus de la ingestin de estos alimentos, pero puede tardar hasta 14 horas. El glutamato monosdico (GMS) induce una acetilcolinolisis transitoria y se estima que 15 a 20 % de la poblacin es sensible a GMS. El pescado descompuesto contiene saurina, un producto con actividad similar a la histamina, y su ingestin produce el cuadro mencionado. Los sulfitos se encuentran en diversos alimentos como frutas, gelatinas, encurtidos, salchichas, mariscos y vino. En algunas personas susceptibles producen enrojecimiento, hipotensin y broncoespasmo.

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PRETRATAMIENTO

Algunos pacientes susceptibles pueden requerir del uso de frmacos o de medios de contraste para estudios radiolgicos que originaron previamente anafilaxia. Las tcnicas para evitar la anafilaxia comprenden regmenes de pretratamiento y desensibilizacin. La desensibilizacin debera ser manejada por un inmunlogo y el pretratamiento por radilogos, mdicos generales, internistas y pediatras. El pretratamiento a medios de contraste se presenta en la Tabla N 3.

7. 1.

TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO ABC: El principio ms importante es el reconocimiento precoz y la aplicacin de la secuencia A-B-C como en cualquier paciente con riesgo vital. Si el agente productor fue inyectado, hacer un torniquete proximal a la puncin, liberar cada 5 minutos por un mximo de 3 minutos durante el tratamiento y no mantenerlo por ms de 30 minutos. Colocar en posicin de acuerdo a la condicin del paciente, habitualmente posicin supina con los pies elevados, que puede ser modificada si existe dificultad respiratoria.

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Adrenalina: Es la droga de eleccin para la terapia inmediata y se administra a la menor brevedad posible. Se recomienda de preferencia la va IM en la cara lateral del muslo. a. b. Dosis de adultos = 0.3 a 0.5ml (0.3 a 0.5mg) de la solucin al 1/1000. Dosis de nios/as = de 0.01ml/kg, mximo de 0,3 ml de esta solucin; se puede repetir 2 a 3 veces c/15 minutos

Disminuir dosis y tomar precauciones adicionales en cardipatas y enfermos que utilizan inhibidores de la MAO o antidepresivos triclcos. La IV es peligrosa. Se ha reservado para casos graves refractarios a la va IM. La dosis IV sugerida es 100 g. Diluir 0,1 ml (1/10000)=100g de una solucin de adrenalina1:1000 (1mg/ml) en 10 ml de SF e infundir a 10-20 g/min en 5 a 10 minutos. Repetir c/10-20 min segn respuesta clnica. En casos refractarios a la administracin IM si no se dispone de va IV, se ha usado adrenalina 0,3 ml por va sublingual, en el tercio posterior de la lengua o a travs de un tubo traqueal. Si el antgeno causante de la reaccin anafilctica fue inyectado, se puede administrar adrenalina acuosa en el sitio de la inyeccin para retardar la absorcin. La dosis en adultos es 0,3 ml y en nios y nias 0,1-0.3 ml de la solucin 1/1000. (Cabe sealar que la deficiencia ms frecuentemente encontrada en el tratamiento agudo de la Anafilaxia es la resistencia de los mdicos a indicar o administrar adrenalina) 3. Oxgeno: Al 100%, en pacientes con dificultad respiratoria, sibilancias o hipotensin. Lquidos: Si la hipotensin no responde a adrenalina ni antagonistas H1 y H2, indica que el aumento de la permeabilidad vascular produjo extravasacin y la vasodilatacin no es la responsable. En este caso la administracin de cristaloides o coloides en grandes volmenes es esencial. a. Adultos, 1000 a 2000 ml de RL 5 a 10ml/kg de SF a pasar en 5 minutos.

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b.

Nios y nias hasta 30ml/Kg de RL o SF en la primera hora. Continuar segn evolucin clnica.

Coloides = Infusin rpida de 500ml en adultos y 20ml/Kg en nios y nias, seguido de infusin lenta. El volumen de cristaloides para estabilizar un adulto puede llegar hasta 5 a 7 L. 5. Los agonistas Beta2 inhalados o nebulizados (por ejemplo Salbutamol) son tiles en caso de broncoespasmo u obstruccin bronquial que no responde a adrenalina. La adrenalina racmica es til en el edema de la zona gltica y en el espasmo bronquial. Antihistamnicos: Son tiles en el tratamiento de la hipotensin y del compromiso cutneo. Clorfenamina 0,2 mg/kg/dosis IM o IV, mximo 10 mg IM o IV. Se recomienda el uso combinado de antagonistas H1 y H2. Adicionar ranitidina (1mg/kg) o cimetidina (4mg/kg). Administrar IV lento para evitar hipotensin. Corticoides: Su uso est enfocado a prevenir las reacciones bifsicas y prolongadas. No tienen efecto inmediato. Las vas IM o IV pueden ser usadas. a. b. c. Hidrocortisona= 100 mg a 1g IV en adultos y 10 a 100mg/kg en nios y nias. Metilprednisolona = 125 mg IV en el adulto y 1 mg/kg (o 40 mg IV) en nios y nias. Prednisona oral 60 mg en adultos y 1 mg/kg en nios y nias, en episodios de menor gravedad.

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8.

Agentes vasopresores: Indicados en la hipotensin que no responde a la infusin de lquidos. Su efectividad puede estar disminuida por la hipovolemia con resistencia perifrica aumentada. La dopamina es la primera eleccin, a razn de 2 a 20 mcg/kg/min que se utilizar segn respuesta. Atropina y glucagn: Pueden jugar un rol especial en pacientes con anafilaxia que toman agentes beta bloqueadores y pueden no responder a los agentes adrenrgicos. La atropina es especialmente til para manejar la bradicardia si los intropos no aumentan la funcin cardiaca. La dosis es 0.3 a 0.5mg SC c/10min, mximo 2 mg. El glucagn ejerce efecto intropo y crontropo positivo en el corazn, independiente de receptores adrenrgicos. Es de eleccin en pacientes que han recibido beta bloqueadores. Se usa en bolo IV, 1 a 5mg/ dosis, seguido de infusin de 5 a 15mcg/min, titulando segn respuesta. Otras medidas: Ante la posibilidad de una reaccin bifsica o retardada, el paciente debe ser observado hasta el cese de los sntomas, por 2 h en los casos leves y 24 h en los graves. Estos pacientes deben recibir instrucciones para regresar al Servicio de Urgencia y permanecer en un rea de acceso expedito al centro hospitalario. Se recomienda prednisona con un antagonista H1 o antagonista H1 y H2 por 4 das despus del episodio de anafilaxia.

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Hospitalizacin: Se recomienda hospitalizar a pacientes con anafilaxia grave o que han requerido ms de una dosis de adrenalina SC o IM, asociada al uso de corticoides antagonistas H1, H2 o beta agonistas nebulizados. En aquellos que tienen hasta tres episodios leves al ao, se trata slo el cuadro agudo. Con frecuencia o gravedad mayores, la administracin diaria de antagonistas H1 y H2 es til. La prednisona ha sido usada para prevenir exitosamente estos episodios, pero se deben considerar los efectos adversos de este frmaco. Para este tipo de pacientes se recomienda la derivacin a inmunologa.

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PREVENCIN

Tomar una historia clnica de alergias y episodios de anafilaxia previos. Evitar los alergenos inductores de estas reacciones. Se debe considerar la reactividad cruzada de frmacos como aspirina con antiinflamatorios no esteroidales (AINES); penicilinas y cefalosporinas; y de alimentos, plenes y frutas (manzana, durazno); ltex y frutas (kiwi, palta, pltano); entre diversas frutas (durazno con ciruela, manzana, cereza, pera); y entre mariscos y entre pescados. La administracin oral de medicamentos es preferible a la va parenteral. Al inyectar frmacos por va subcutnea (SC), intramuscular (IM) o intravenosa (IV), los pacientes deben permanecer en observacin por un mnimo de 30 minutos. Los pacientes con historia clnica de episodios de anafilaxia de causa conocida deben portar una placa o medalln que identifique su alergia . Se recomienda evitar los medicamentos que puedan aumentar los riesgos de nuevos episodios: bloqueadores beta adrenrgicos, de angiotensina o de enzima convertidora de angiotensina. Aumentan la accin farmacolgica de la adrenalina y tornan riesgosa su administracin: los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), pues impiden el catabolismo de la adrenalina, y los antidepresivos tricclicos, los que inhiben la recaptacin de catecolaminas por las terminaciones nerviosas, una de las principales rutas de inactivacin fisiolgica. Otras recomendaciones son: Promover y facilitar la administracin de adrenalina para el tratamiento de anafilaxia en los Servicios de Urgencia. Se ha demostrado subutilizacin de este frmaco para el manejo de esta emergencia Ensear y difundir el uso de autoinyector de adrenalina en pacientes con episodios previos de anafilaxia. Implica educacin al paciente, familia y profesores. Los pacientes con anafilaxia a picaduras de himenpteros deben evitar la exposicin y considerar inmunoterapia especfica.

En pacientes con alergia a ltex se debe evitar utilizar estos productos y se debe disponer de reas libres de ltex para procedimientos dentales, mdicos y quirrgicos.

Tabla N 1. Sntomas y signos de Anafilaxia Piel Urticaria, angioedema, prurito. Eritema, exantema maculopapular, enrojecimiento facial. Taquicardia, hipotensin, arritmia. Isquemia miocrdica, paro cardaco. Disfona, estridor larngeo, Obstruccin bronquial, disnea, congestin nasal, tos. cianosis. Inyeccin conjuntival, epifora. Prurito ocular. Nauseas, vmitos. Diarrea, dolor abdominal. Debilidad muscular, vrtigo. Sncope, convulsiones.

Sistema Cardiovascular Sistema Respiratorio Ojos Aparato digestivo Sistema nervioso

Tabla 2. Criterios clnicos para el diagnstico de Anafilaxia Sampson A Hugh.Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of Allergy and Clinical Immunology - Volume 117, Issue 2 (February 2006) El diagnstico de anafilaxia es altamente probable cuando el paciente tiene alguna de los siguientes tres criterios. 1. Inicio agudo (minutos a algunas horas) con compromiso de piel, mucosas, o ambos (por ejemplo: prurito y enrojecimiento de piel, lesiones urticariales, edema de labios, lengua y/o vula). a. Compromisos respiratorios: Disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, hypoxemia. b. Disminucin de la PA o sntomas sugerentes de disfuncin de rganos por PA baja: hipotona, sncope, incontinencia. 2. Dos o ms de los siguientes signos que ocurren rpidamente despus de la exposicin de un probable alergeno para ese paciente (en minutos o algunas horas). a. Compromiso de piel o mucosas (urticaria, enrojecimiento y prurito, edemas de labios, lengua y/o vula). b. Compromiso respiratorio: Disnea, sibilancias, broncoespasmo, estridor, hypoxemia. c. Disminucin de la PA o sntomas sugerentes de su disminucin: Hipotona, sncope, incontinencia. d. Sntomas gastrointestinales persistentes: clicos, vmitos. 3. Presin Arterial disminuida despus de la exposicin a un agente conocido para ese paciente (despus de minutos a algunas horas). a. Lactantes y nios con PA baja segn edad o disminucin > 30% de la PA sistlica. b. Adultos: Con PA sistlica < 90mm Hg o < 30% de la PA sistlica normal de esa persona.

Tabla 3. Prevencin de Anafilaxia a Medios de Contraste y Otros Agentes (*) Asegrese que el estudio es indispensable. Averige si existe historia de reacciones previas. Explique los riesgos y obtenga un consentimiento informado. Use medios de contraste de baja osmolaridad. Evitar medio de contraste yodado en pacientes de alto riesgo. Pretratamiento para medios de contraste yodados en pacientes de riesgo. Frmaco/Dosis/Va/Horas antes de procedimiento: Prednisona 50 mg/oral o 1 mg/kg /13, 7, y 1 hora previa Difenhidramina 25-50 mg/IM adultos o 1,25 mg/kg nios y nias/1 hora previa o Clorfenamina 0,2 mg/kg/IM mximo 10 mg IM/1 hora previa, Ranitidina 2 mg/kg mg/oral/2-3 horas previa. Asegurar adecuada hidratacin pre y post tratamiento. Suspenda, si es posible, beta bloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de angiotensina, inhibidores de monoaminooxidasa (MAO) y antidepresivos triciclitos. * En Plasmafresis, anestesia general, administracin de fluorescena y en sujetos con alergia al fro que requieren de ciruga coronaria

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BIBLIOGRAFA 1. Sampson H.A., Munoz-Furlong A., Campbell R.L., Adkinson Jr., Jr. N.F., Bock S.A., Branum A., et al.: Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary reportSecond National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 117. 391-397.2006. 2. Lieberman P., Camargo Jr., Jr. C.A., Bohlke K., Jick H., Miller R.L., Sheikh A., et al: Epidemiology of anaphylaxis: findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Ann Allergy Asthma Immunol 97. 596-602.2006 3. Joint Task Force on Practice Parameters, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 115. S483-S523.2005. 4. Golden D.B.K., Kagey-Sobotka A., Norman P.S., Hamilton R.G., Lichtenstein L.M.: Outcomes of allergy to insect stings in children, with and without venom immunotherapy. N Engl J Med 351. 668-674.2004 . 5. Castells M.: Desensitization for drug allergy. Immunol 6. 476-481.2006 . Curr Opin Allergy Clin

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