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CICLOS DE VIDA
APRESENTAÇÃO
Uma boa nutrição é condição fundamental para promover o bem estar físico, mental e social de crianças,
jovens e adultos, garantindo, em condições normais de saúde, uma boa qualidade de vida.
Além do prazer que proporciona, o alimento é fonte de energia e outros nutrientes que o corpo precisa
para crescer, desenvolver e manter a saúde. E como cada nutriente tem uma função no organismo, a
alimentação deve ser a mais variada possível, para que o corpo receba todos os nutrientes necessários
para seu bom funcionamento.
Além do mais, diferentes grupos de pessoas possuem diferentes necessidades nutricionais, que
dependem de fatores como idade, sexo, atividade física, gravidez e amamentação. As necessidades
alimentares de uma criança, por exemplo, não são as mesmas de um adolescente, de um adulto ou de
uma pessoa idosa.
Tudo isso e muito mais você vai ler nessa cartilha: “Alimentação por Faixa Etária”. Ela orienta sobre a
alimentação adequada para crianças, adolescentes, adultos e idosos.
Leia estas páginas com carinho e atenção!
NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA
A infância exige maior cuidado com a alimentação. Além da manutenção das funções vitais, o organismo
da criança precisa de nutrientes para o crescimento, desenvolvimento do sistema nervoso e da estrutura
óssea.
O ser humano cresce geralmente até os 20 anos. Nesse período, há dois momentos em que a criança
cresce mais rápido, são os chamados estirões da infância e da adolescência.
O Estirão da Infância ocorre do primeiro ao sexto ano de vida. Durante o restante da infância, o
crescimento é relativamente lento e constante.
O Estirão da Adolescência acontece em idades diferentes para cada sexo. Nos homens acontece
dos 12 aos 20 anos, e nas mulheres, dos 10 aos 18 anos.
Desse modo, desde que nasce até o final da adolescência, principalmente nos dois estirões, a criança
precisa de uma maior quantidade de nutrientes. Se houver deficiência na alimentação, podem surgir as
doenças nutricionais como desnutrição, hipovitaminoses, raquitismo, anemia etc.
2 Nutrição
A amamentação também é um excelente aliado da mãe na recuperação do seu peso normal, pois
produzir leite gasta muita energia. A ciência também tem mostrado que a chance de desenvolver
câncer de mama é menor entre as mulheres que amamentam por mais tempo.
A melhor forma de amamentar é aquela em que a mãe consegue, mais tranqüilamente e da maneira
mais cômoda para os dois, oferecer o seu leite para o filho.
· Escolha um local da casa onde possa amamentar seu bebê sem ser incomodada. O momento deve
ser de tranqüilidade.
· Lave sempre as mãos com água e sabão antes de amamentar.
· Não limpe os bicos do seio com sabão, álcool ou outros produtos. O banho diário é suficiente.
· Amacie a região dos bicos, retirando com a mão um pouco de leite, para facilitar a pega do bebê e não
ferir o seu peito.
· O bebê deve abocanhar a maior parte da aréola e não apenas o bico do peito.
· A amamentação deve ser prazerosa. Se o seu bico estiver doendo ou ferindo, é sinal de que a criança
não está mamando da forma correta.
· A mãe deve deixar que o próprio bebê pegue o peito, encostando o mamilo no canto da boca dele para
estimular o reflexo de busca.
· Durante a amamentação, afaste o narizinho do bebê do seu seio com a ajuda dos dedos indicador e
médio.
· O horário das mamadas deve ficar por conta do bebê, isto é, ele deve mamar quando der sinais de
fome. Os sinais mais evidentes são o choro, movimentos em busca do seio e a sucção das mãos.
· A duração da mamada é muito variável, pois é comum o bebê não sugar da mesma forma em todas as
mamadas. Inicie a amamentação sempre com o seio que se deu por último na mamada anterior.
· Ao final da mamada de cada seio coloque o bebê para arrotar. Ele precisa eliminar o pouco de ar que
engoliu.
ALEITAMENTO ARTIFICIAL
Quando não for possível o aleitamento natural, o bebê deve ser alimentado com outro tipo de leite, a
critério do pediatra ou nutricionista. O aleitamento artificial só deve ser introduzido caso a mãe seja
portadora de alguma doença que impossibilite a amamentação.
Mamadeira
a superfície deve ser lisa e o fundo plano, de preferência graduada e resistente ao calor. O bico deve
ser de borracha, macio e com furo apropriado.
Posição da mamadeira
inclinar, aos poucos, até a posição vertical, com o gargalo sempre cheio.
Higienização
as mamadeiras devem ser preparadas com o máximo de higiene, pois qualquer contaminação pode
colocar em risco a saúde do bebê. Lavar e esterilizar todos os utensílios da criança entre as mamadas.
A esterilização é feita fervendo-se os utensílios por 20 minutos.
Nutrição 3
A saúde dos dentes é importante em todas as fases da vida. A higiene oral deve iniciar-se mesmo antes
da erupção dos dentes-de-leite. A limpeza poderá ser feita com gaze, fralda ou algodão umedecidos
com água filtrada, percorrendo toda a gengiva.
Após a erupção dos dentes-de-leite, a higiene oral deverá ser intensificada, especialmente após as
mamadas, e mantida através da escovação e do uso do fio dental. A pasta dental só deverá ser utilizada
para as crianças que conseguem controlar a deglutição e sabem cuspir.
DESMAME SAUDÁVEL
O desmame é um processo pelo qual outros alimentos são introduzidos gradualmente na dieta do
bebê, primeiro para complementar o leite do peito e progressivamente para substituí-lo e adaptar a
criança à alimentação do adulto.
A introdução de novos alimentos deve-se iniciar a partir dos seis meses, sem, no entanto, ser necessário
abandonar a amamentação, que pode prosseguir até os dois anos de idade. Apenas nos casos do
aleitamento artificial ou da interrupção do aleitamento materno (muitas vezes quando a mãe retorna ao
trabalho), a alimentação complementar pode ser introduzida mais cedo, a partir de 3 ou 4 meses de
idade.
O desmame tem um papel fundamental na formação dos hábitos alimentares. Assim, é fundamental
que os pais ofereçam aos filhos alimentos variados e nutritivos, permitindo que eles conheçam diferentes
sabores, amadureçam suas preferências e desenvolvam práticas alimentares saudáveis, que serão de
grande importância nas próximas fases da vida.
· As papas salgadas do bebê devem combinar sabor, cor, textura e nutrientes. Elas precisam ser
preparadas com um tipo de carne, com um ou dois legumes e arroz, que pode ser substituído por
batata, mandioca ou macarrão.
· É importante introduzir apenas um tipo de alimento a cada dia, assim, fica mais fácil observar a
tolerância a cada tipo de alimento.
· Os alimentos devem ser preparados e servidos na hora. A papa salgada deve ser passada pela peneira
e NUNCA batida no liquidificador.
· Inclua verduras de folha pelo menos três vezes por semana. Assim, o bebê aprende a comer esses
alimentos, fontes de vitaminas e fibras.
· Os óleos e o sal também são importantes na alimentação infantil, mas devem ser usados com
moderação. O açúcar também deve ser usado com muita moderação.
· A gema de ovo pode ser incluída no cardápio da criança no máximo duas ou três vezes por semana.
Ferva o ovo pelo menos por sete minutos e ofereça aos poucos – no primeiro dia, ofereça um quarto da
gema, outro dia, a metade, até introduzir a gema inteira. A clara não é indicada no primeiro ano de vida.
· O fígado também é uma boa opção de vitamina A e proteínas. Inclua-o na alimentação da criança pelo
menos a cada 15 dias.
· Mesmo que a criança “cuspa a comida, insista! Isto não significa que ela não esteja gostando, é só
um sinal de que ela está aprendendo a comer.
4a6 Mamadeira Suco de fruta ou Sopinha: introdução da Leite com Mamadeira Mamadeira
meses fruta amassada primeira refeição de fruta ou
ou raspadinha. sal. cereal.
Alimentos amassados
ou passados na
peneira: cenoura,
batata, arroz, angu,
chuchu, cará, abóbora
etc.
7a9 Mamadeira Suco de fruta ou Sopinha: alimentos Leite com Sopinha: Mamadeira
meses fruta na forma de moídos ou amassados. fruta ou introdução da
papa ou Feijão: passado na cereal. segunda
pedaços. peneira. refeição de sal.
Acrescentar gema de
ovo ou carne magra
bem desfiada ou moída
10 a 12 Leite no Suco de fruta ou Refeição: alimentos Leite com Refeição: já vai leite no
meses copo fruta (banana cozidos e bem picados, fruta ou se aproximando copo
inteira, laranja em vez de moídos ou cereal. da alimentação
sem sementes, amassados. da família.
etc).
ALIMENTAÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR
Na idade pré-escolar, compreendida entre 1 e 6 anos, a criança tem necessidades nutricionais elevadas
e estão sujeitas às doenças contagiosas como catapora, sarampo e coqueluche. Nessa fase, ocorre
um predomínio da altura em relação ao peso (estirão), dando à criança a aparência de estar magra e
alta.
A falta de apetite, principalmente nas refeições básicas (almoço e jantar), é uma característica forte do
pré-escolar, mas que deve ser observada com atenção e cuidado, para evitar possíveis carências
nutricionais.
· Se tudo estiver bem do ponto de vista médico, a correção exigirá paciência e segurança dos pais.
· Evite oferecer lanches logo depois das refeições só porque a criança não almoçou direito. Neste caso,
a atitude correta é esperar mais meia hora ou 1 hora e oferecer a mesma refeição.
· Controle os líquidos durante a refeição, pois a criança troca facilmente a refeição por sucos e
refrigerantes. Deixe os sucos para os horários dos lanches e os refrigerantes para os finais de semana.
· Não dê comida na boca. Estimule a criança a comer sozinha.
· Não force o alimento e nem utilize da refeição como forma de recompensa. Isso cria uma resistência
difícil de ser superada.
· Varie as preparações, incluindo o alimento que ela não gosta. Conte histórias e explique a necessidade
de comer alimentos saudáveis.
· O ar puro, o exercício e o sono bem regulados são muito importantes para despertar o apetite.
Os cardápios do pré-escolar devem ser bem planejados, pois essa é a fase de formação e fixação de
hábitos alimentares saudáveis.
Lembramos ainda que a dieta dos pais influencia os hábitos alimentares dos filhos. O apetite e a
preferência por determinados alimentos estão relacionados à cultura alimentar dentro de casa. Se os
pais não têm uma dieta saudável e variada, é mais difícil tentar impor esse tipo de hábito alimentar para
seus filhos.
· A refeição deve ser atrativa, combinando cores e sabores. As cores dos alimentos são ótimas para
atrair a atenção das crianças. Capriche nas hortaliças e nas frutas.
· Sempre que possível, coloque nas refeições um alimento de maior preferência da criança, mas não
deixe que a refeição se limite a esse alimento.
· Evite alimentos muito gordurosos como enlatados, conservas, condimentos fortes, picles, carnes
gordas, defumados, salame, mortadela e lingüiça. Esses alimentos podem agir maleficamente no
organismo da criança.
· Na hora do lanche ofereça frutas, vitaminas, sucos e biscoitos sem recheios doces.
· As verduras de folhas oferecem importantes nutrientes para a criança: agrião, mostarda, salsa, ora-
pro-nóbis, couve, alface, acelga, brócolis, almeirão, espinafre, taioba, serralha e as folhas de beterraba,
batata-doce e de abóbora.
· Inclua sempre um vegetal amarelo nas refeições: abóbora moranga, cenoura, batata baroa etc.
· As frutas cítricas (maracujá, limão, laranja, abacaxi, acerola, goiaba, tangerina) são ricas em vitamina
C e ajudam o organismo a absorver melhor o ferro dos vegetais.
· As sopas são boas opções para o jantar. Coloque sempre um legume verde, um legume amarelo e um
alimento do grupo dos energéticos (cará, inhame, baroa, macarrão, arroz, mandioca, batatas, fubá,
etc).
6 Nutrição
· Evite: balas, pirulitos, refrigerantes e sucos artificiais. Esses produtos provocam a cárie dentária e
podem prejudicar a saúde.
· A criança deve aprender, desde pequena, a comer nos horários determinados pela família, pois assim
reforça os bons hábitos alimentares e a convivência familiar.
· É importante orientar a criança e estabelecer limites, mas sem rigidez. Cada uma tem o seu ritmo e
isso deve ser respeitado.
ALIMENTAÇÃO DO ESCOLAR
O estado nutricional do escolar, crianças entre 6 e 12 anos de idade, dependerá da maneira pela qual
tenha sido alimentado nas fases anteriores de sua vida.
O escolar encontra-se em fase de crescimento acentuado, porém lento e contínuo; as suas exigências
nutricionais continuam altas, mas já não é tão dependente e, se bem orientado, pode selecionar os
seus próprios alimentos.
A classificação de alimentos para o escolar não é diferente do pré-escolar, sendo alterada somente a
quantidade. E nesta fase há uma vantagem: o escolar é voraz e não apresenta a falta de apetite da
idade anterior. É preciso apenas ficar de olho na escolha adequada, orientando e estimulando a formação
de bons hábitos alimentares.
Merenda Escolar
A merenda escolar é de grande importância para a criança e, se bem planejada, pode contribuir para a
formação de bons hábitos alimentares.
As opções de lanches oferecidas nas cantinas das escolas nem sempre são as mais saudáveis, por
isso, oriente seu filho a trocar frituras por salgados assados ou sanduíches naturais, refrigerantes por
sucos de frutas, doces por frutas.
O consumo exagerado de refrigerantes, balas, doces e frituras causa acúmulo de sal, gordura e açúcar
no organismo e pode ser responsável por colesterol alto, mau rendimento escolar e maior risco de
contrair doenças.
Na cantina da escola, as crianças também devem ficar atentas ao prazo de validade dos produtos
e recusar embalagens danificadas, amassadas ou abertas.
Sugestões de Lanches
· Pão de queijo com requeijão.
· Bolo de cenoura, de abóbora ou de fubá.
· Frutas naturais.
· Cereais em barra com frutas.
· Sanduíches naturais. Exemplos: pão de forma, cenoura ralada, milho verde, cheiro verde, requeijão ou
iogurte natural.
· Salada de frutas.
· Biscoitos (evite apenas os biscoitos recheados, pois eles possuem muita gordura hidrogenada).
· Pão com fatia de queijo.
· Iogurte.
· Sucos naturais para acompanhamento. Exemplos: maracujá, manga, goiaba, abacaxi, graviola, acerola
e outras frutas que não alterem o sabor do suco.
Na maioria das vezes, esses alimentos são preparados refogados ou em saladas. Procure variar a
forma de preparo: ralar, amassar, picar, fazer sucos e misturar aos alimentos que a criança gosta.
Sugestões de preparo:
· Sucos: de couve com limão (pode usar outras folhas verdes); cenoura com laranja e beterraba com
abacaxi.
· Bolinhos: de espinafre, chuchu, mandioquinha, abóbora e talos das verduras.
· Massas: macarrão com brócolis; lasanha com abobrinha.
· Doces ou bolos: de cenoura, abóbora ou mandioca.
· Farofas: misturar couve, cenoura e talos das verduras.
· Suflês: acrescentar todas as verduras e legumes.
· Omeletes: com couve-flor, vagem, cenoura, repolho, almeirão, abobrinha, casca de moranga ralada,
talos e folhas de hortaliças.
· Purês e patês: misturar cenoura, abóbora, mandioquinha e batata.
· Sopas: acrescentar todos os tipos de verduras e legumes.
· Arroz: misturar brócolis, cenoura, lentilha, etc.
8 Nutrição
ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES
A adolescência é um período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por intensas
transformações de natureza biológica, psicológica e social. É um período de crescimento e
desenvolvimento físico intenso.
A adolescência dura em média seis anos e começa diferentemente para cada sexo. No sexo feminino
o seu início é mais cedo, entre 9 e 10 anos e no sexo masculino, somente aos 11 ou 12 anos.
A preferência dos adolescentes por lanches rápidos, substitutos das grandes refeições e principalmente
do jantar, geralmente favorece o desequilíbrio na dieta. A combinação dos alimentos nem sempre é
variada, resultando em cardápios muito calóricos e pouco nutritivos.
É importante ressaltar que a adolescência é uma faixa etária importante para a aprendizagem dos
princípios da nutrição adequada e que poderão conduzir a vida atual e adulta de forma mais saudável.
Proibir o consumo dos lanches rápidos na fase da adolescência não é a atitude mais acertada, o ideal
é instituir os cardápios de lanches orientados, visando diminuir os erros alimentares.
As exigências de proteínas são bem maiores nessa faixa etária, pois são muito utilizadas no processo
de crescimento. Também merecem atenção especial as vitaminas, cálcio, fósforo e ferro.
· As frutas, legumes e verduras, de preferência crus e com casca, devem fazer parte do cardápio diário
do adolescente.
· As refeições devem ter horários regulares.
· Para evitar que as principais refeições (almoço e jantar) sejam volumosas é bom intercalar com
pequenos lanches e frutas.
· É bom evitar preparações muito condimentadas e frituras, principalmente se o adolescente tiver propensão
à acne (espinhas).
· Uma atividade física regular ou simplesmente andar e brincar também faz bem ao adolescente.
Nutrição 9
ALIMENTAÇÃO DO ADULTO
Nesta fase, a boa alimentação é fundamental para a manutenção e defesa do organismo. As exigências
nutricionais do adulto vão depender da atividade física, massa corporal e idade. Nas mulheres, dependem
ainda se estão grávidas ou amamentando.
O tamanho e a composição do corpo podem influir no gasto de energia. O homem, por exemplo, tem
mais massa corporal do que a mulher, por isso necessita de mais energia.
O gasto de energia dos adultos pode mudar com a idade, em vista de modificação da massa corporal,
diminuição da atividade física ou aumento da prevalência de enfermidades.
A atividade física é outro fator fundamental para a definição da dieta alimentar do adulto. O seu mundo
gira em torno do trabalho e é de acordo com a atividade exercida que se planejará a sua alimentação.
Alimentar-se bem nem sempre significa comer muito ou comer pouco. A alimentação deve ser equilibrada
e conter alimentos variados. A quantidade vai depender principalmente da atividade física.
· Não faça refeições volumosas. Faça entre quatro a seis pequenas refeições ao longo do dia.
· Não pule refeições. O café da manhã é a primeira e mais importante refeição do dia.
· Coma com tranqüilidade, em horários regulares e longe da televisão. Mastigue bem os alimentos.
· Aumente a ingestão de fibras: farelo de trigo, cereais integrais, bagaço de laranja, verduras de folha,
etc.
· Dê preferência aos alimentos naturais e carnes magras, em especial peixes e aves.
· Prefira as frutas e hortaliças cruas. Inclua no cardápio diário pelo menos uma fonte de vitamina C
(laranja, limão, acerola, abacaxi, caju, etc).
· Reduza o consumo de sal e açúcar. Prefira os temperos e as ervas aromáticas.
· Evite frituras e carnes gordurosas. Dê preferência às preparações assadas, grelhadas ou cozidas com
pequena quantidade de óleo vegetal.
· Tome bastante água – de 2 a 2,5 litros por dia. Apenas evite os líquidos durante as refeições.
· Substitua as gorduras animais (banha, toucinho, manteiga) por óleos vegetais.
· As mulheres devem consumir mais alimentos ricos em cálcio ao longo da vida a fim de evitar a
osteoporose.
· Equilibre o que você come com a energia que gasta. Se comer menos do que precisa, poderá ficar
com baixo peso; se comer mais, poderá ficar com sobrepeso.
· As dietas devem ser individuais, respeitando o ritmo e as necessidades de cada pessoa.
· Os exercícios físicos proporcionam inúmeros benefícios ao organismo e à mente. Não é necessário
que o exercício seja feito em uma academia; as caminhadas e a prática de um esporte prazeroso já é
um grande começo. Exercite-se.
· Uma alimentação saudável, acompanhada da prática regular de exercícios físicos é, provavelmente, a
atitude ideal para se manter a boa forma e a saúde no decorrer de toda a vida.
10 Nutrição
É importante dizer que idade avançada não precisa ser sinônimo de problemas de saúde. Com hábitos
de vida saudáveis, incluindo uma boa alimentação e atividade física, é possível compensar as mudanças
naturais da idade e favorecer a boa forma e a saúde.
Uma boa alimentação exerce papel fundamental na promoção, manutenção e recuperação da saúde.
Na terceira idade, mais do que nunca, é preciso evitar a deficiência ou o excesso de nutrientes. Como
em todas as fases da vida, a alimentação deve ser variada e equilibrada, proporcionando uma dieta
saudável e nutritiva.
Uma dieta saudável deve incluir frutas e hortaliças frescas, pães, cereais e massas integrais, óleos
vegetais, carnes magras e água. O valor calórico da alimentação deve ser suficiente para manter o vigor
e a atividade física, sem que provoque o aumento ou a redução do peso corporal.
As necessidades nutricionais diárias na terceira idade não são muito diferentes das de grupos mais
jovens de pessoas, apenas deve-se ter o cuidado de adequar a dieta para os indivíduos com dificuldade
de mastigação e deglutição.
As restrições dietéticas, decorrentes de doenças específicas, como diabetes e hipertensão, devem ser
respeitadas, o que não significa que a alimentação não possa ser saborosa.
· Para garantir uma alimentação nutritiva e balanceada, o cardápio deve ser o mais variado possível,
promovendo um equilíbrio entre a quantidade e qualidade de alimentos.
· As refeições coloridas, além de um visual bonito e apetitoso, garantem o consumo de todos os
nutrientes que o corpo precisa para viver em harmonia.
· Dê preferência às frutas frescas e hortaliças cruas ou ligeiramente cozidas em pouca água ou feitas
no vapor, a fim de preservar vitaminas, minerais e fibras.
· O leite e derivados são importantes para suprir as necessidades de cálcio e vitamina D.
· Evite refeições volumosas. Fracione a alimentação em 5 a 6 pequenas refeições ao longo do dia.
· Evite frituras. Use óleos vegetais em lugar de gordura animal.
· Na escolha das carnes, dê preferência aos peixes, carnes magras e aves sem pele, que são ricos em
proteínas e possuem baixo teor de gorduras.
· Os miúdos devem ser consumidos com moderação, pois eles são ricos em colesterol.
· O consumo de doces deve ser eventual. Dê preferência às frutas como sobremesa.
· O sal também deve ser usado com moderação. Acentue o sabor dos alimentos com ervas e condimentos.
· Beba bastante água, apenas evite os líquidos durante as refeições. Faça isso uma hora antes ou uma
hora depois.
· Evite café e refrigerantes, principalmente à noite. Dê preferência aos chás naturais como camomila,
erva cidreira e hortelã. Mas tudo com moderação.
· Evite também cigarros e bebidas alcoólicas.
· Mantenha um peso saudável. Coma com tranqüilidade e mastigue bem os alimentos.
· Tome sol pela manhã, de preferência entre 7 e 10 horas. A exposição ao sol contribui para ativar a
vitamina D presente no organismo.
· Faça uma atividade física regulamente. O tipo de exercício físico a ser praticado deve ser definido com
base numa avaliação médica e sob orientação de um profissional especializado.
Nutrição 11
FARINHAS: quanto mais refinadas mais suaves e FARINHAS: dê preferência aos cereais integrais.
macias ficam as tortas, bolos e as massas ..mas Eles são mais ricos. Os farelos também são uma
muito mais pobres em nutrientes. boa opção.
OVOS: a gema contém gordura e colesterol, um OVOS: ...muita moderação. Para os adultos e
dos maiores inimigos das pessoas na terceira idosos, o conselho é não utilizar mais que três
idade. ovos por semana. No caso de colesterol muito
alto, o melhor é utilizar somente as claras.
GORDURA ANIMAL: taxas elevadas de colesterol GORDURA: para as gorduras de origem animal
e aterosclerose provêm de uma alimentação rica (banha, toucinho, bacon, carnes gordas, etc) não
em gorduras animais. Além do mais, elevam o existe sinal verde. Coma carnes magras e utilize
peso corporal, e a obesidade é muito prejudicial à os óleos vegetais (girassol, milho, soja, azeite,
saúde etc) e, mesmo assim, com moderação.
AÇÚCAR: a diminuição da capacidade funcional AÇÚCAR: use pouco açúcar nas preparações. O
do pâncreas é normal na idade avançada. Isso, açúcar mascavo é uma ótima opção. Considere o
somado ao ganho de peso, faz com que o açúcar açúcar como tempero e não como alimento.
seja mais dificilmente aproveitado pelo organismo,
podendo causar diabetes.
Referências bibliográficas:
Material extraído do manual “Alimentação por Faixa Etária” elaborado pela Secretaria
Municipal de Política de Abastecimento.
Crescimento e Desenvolvimento 1
INTRODUÇÃO
Ações simples, como pesar, medir, avaliar os marcos de desenvolvimento e aquisição de novas
habilidades, além do registro e avaliação do Cartão da Criança, devem ser incorporadas na rotina de
atendimento às crianças e adolescentes pelas equipes de saúde.
Para que estas ações contribuam para a melhoria da saúde infantil, é necessária a capacitação
continuada das equipes de saúde e o seguimento dos protocolos estabelecidos, bem como o trabalho
integrado das equipes de saúde. As propostas apresentadas a seguir se inserem dentro da proposta
da SMSA/BH de reorganização das ações de atenção à criança (BH Viva-Criança), objetivando
garantir o acesso e qualificar a assistência às crianças e adolescentes através da organização do
trabalho em equipes e sistematização do atendimento.
OBJETIVOS
. Capacitar a equipe de saúde para identificar e captar crianças e adolescentes de risco (RN de risco,
desnutridas) para acompanhamento na unidade de saúde.
Toda a equipe de saúde deverá estar atenta para programar e avaliar as ações de saúde, tendo
como eixo o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança.
CALENDÁRIO DE ATENDIMENTO
No caso de crianças de risco, RN prematuros, de baixo peso, crianças desnutridas, asmáticas, entre
outras, este calendário poderá ter alterações, a critério da equipe de saúde e deverá ser priorizado o
acompanhamento pelo médico (generalista ou pediatra), além das atividades educativas, imunização,
Teste do Pezinho, etc.
A primeira avaliação da criança deverá ser feita no 5º dia de vida- Saúde Integral, com realização de
avaliação global da criança e da mãe através de consulta de enfermagem, avaliação do aleitamento
materno, realização de teste do pezinho, BCG. O acompanhamento da criança deverá ser feito de
forma intercalada, com atendimento de enfermagem, generalista, pediatra, e grupos operativos.
INSCRIÇÃO NA UNIDADE
AVALIAÇÃO
Propõe-se que a equipe de atenção à criança faça avaliações periódicas do atendimento à criança,
considerando aspectos qualitativos e quantitativos.
A família deve ser orientada a estimular a criança em todos os aspectos do desenvolvimento: sensorial,
perceptivo, emocional e motor. A avaliação do bebê prematuro deve ter como parâmetro a idade
corrigida, que deverá ser feita até os 24 meses de idade. A tabela abaixo mostra alguns marcos do
desenvolvimento para crianças nascidas a termo e algumas estratégias de estimulação adequadas.
Aquisições Estimulação adequada
1º mês
Postura flexora dos membros
Estimular a mãe a tocar a criança e conversar
Fixa o rosto da mãe ou cuidador carinhosamente com ela.
Predomínio de respostas reflexas: Moro, RTCA, Acariciar, brincar e falar com a criança quando lhe
preensão palmar e plantar, etc. der banho, vesti-la ou amamentá-la.
Produz sons nasais e guturais Atender a situações de desconforto.
Sucção vigorosa e eficiente
Reage aos sons do ambiente e à voz humana
2º mês
Fixa e segue objetos até 90 graus Apresentar objetos sonoros e/ou coloridos.
Choro diferenciado (dor, fome, etc) Conversar com a criança.
Produz sons vocálicos
3º mês
Sorriso social Chamar a atenção da criança sorrindo e
Sustenta a cabeça quando colocada no colo conversando carinhosamente.
Estimular o sorriso.
Segue objetos até 180 graus
Tocar e conversar com a criança.
De bruços, sustenta a cabeça com apoio de
antebraços
4º /5º mês
Sustenta a cabeça Oferecer brinquedos de borracha e outros materiais
seguros.
Sorri e observa atentamente o ambiente
Colocar a criança de bruços.
Segura objetos e brinca com eles na linha média Permitir que a criança brinque com as mãos e leve-
Postura simétrica as à boca.
6º/7º mês
Senta com apoio
Segura objetos, explora-os visualmente e com a Repetir os sons que a criança emite.
boca Oferecer brinquedos sonoros.
Rola sobre o próprio corpo Estimular a movimentação e mudança de postura.
Balbucia Conversar e cantar para a criança.
Atende quando chamado pelo nome
8º/9º mês
Senta sem apoio com bom controle de tronco
Brincar com a criança na posição sentada.
Reage negativamente frente a pessoas estranhas Oferecer brinquedos e objetos para que a criança
Arrasta-se ou engatinha os alcance (sentado e de bruços).
Entende palavras e ordens simples Estimular o balbucio e a comunicação oral.
Localiza sons acima e abaixo dos ouvidos Mostrar e nomear partes do corpo durante o banho
e troca de roupa.
Explora as características dos objetos (balança,
Conversar e cantar para a criança.
bate, etc) e do ambiente
4 Crescimento e Desenvolvimento
Obs: Prevenir os acidentes domésticos, deixando fora do alcance da criança de qualquer idade
objetos cortantes, pontudos ou muito pequenos; medicamentos de qualquer tipo; produtos de higiene
e limpeza e material de qualquer natureza que ofereça riscos à saúde e à vida da criança.
Nunca deixe a criança sozinha, sem a supervisão de um adulto.
Imunização 1
INTRODUÇÃO
A imunização é uma das medidas mais eficazes e imediatas no controle de doenças imunopreveníveis.
Um programa de vacinação efetivo, em consonância com uma intensa vigilância e outras medidas
de controle, são capazes de erradicar moléstias, como pudemos testemunhar na erradicação da
varíola em 1979 e, mais recentemente, a eliminação da poliomielite nas Américas em 1994.
As doenças controladas através de imunização, tais como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubéo-
la, caxumba, varicela, difteria e tétano, devem ser notificadas à vigilância epidemiológica, para que
possam ser traçadas medidas de intervenção e controle.
Nos últimos anos, as coberturas vacinais vêm decrescendo em Belo Horizonte, a despeito da ampli-
ação significativa do quantitativo de profissionais da rede de serviços. Sabe-se que a disponibilidade
de tecnologia é fundamental para garantir a efetividade das ações em tempo hábil. Embora as
vacinas sejam oferecidas e os profissionais estejam capacitados para execução desta atividade,
ainda assim verifica-se diferenciais de cobertura vacinal nas distintas regiões da cidade.
Depreende-se que um dos principais fatores que determinam a manutenção dessas baixas cobertu-
ras vacinais é, sem dúvida, a perda de oportunidade para vacinar a clientela alvo. Embora menos
freqüente hoje, há ainda locais em que se verifica o funcionamento da sala de vacina em determina-
dos horários, ou até mesmo o agendamento de algumas vacinas uma vez por semana. Tudo isso
desmotiva a população a acreditar nos serviços e retornar para buscar a vacina. “Perde-se vacina,
mas não se perde a oportunidade de vacinar”. Esta deve ser a máxima.
Outra questão importante para elevar as coberturas vacinais é a manutenção do arquivo de vaci-
nação com a 2ª via do cartão. O arquivo nos possibilita controlar o comparecimento da clientela à
vacinação e identificar os faltosos. A busca de faltosos deve ser sistematizada (semanalmente /
quinzenalmente), de acordo com as possibilidades da equipe de saúde, devendo ser definida pela
equipe a forma de buscá-los, seja através de visita domiciliar, enviando carta ou aerograma ou
fixação de listagem na unidade.
É necessário ainda que todos os profissionais estejam informados e participem das atividades
extramuros (campanhas, intensificações, bloqueios, busca de faltosos, busca de não vacinados,
etc), ou seja, de todas as atividades realizadas com a finalidade de aumentar a cobertura vacinal ou
diminuir a perda de oportunidades, buscando, principalmente, completar o esquema de cada criança
antes mesmo do primeiro ano de vida ou até os cinco anos de idade.
Torna-se então tema relevante quando se fala em programa de vacinação, a conservação dos
imunobiológicos durante o transporte e armazenamento dos mesmos. No nível local as vacinas
são conservadas em geladeiras domésticas, devendo a temperatura ser mantida entre 2º e 8º posi-
tivos. A leitura da temperatura deve ser feita diariamente, duas vezes ao dia, no início e no fim do
dia de trabalho, procedendo o seu registro no impresso próprio. Qualquer alteração da temperatura
padronizada deve ser comunicada à Coordenação Técnica de Imunização. Veja mais sobre esse
tema no Manual de Rede de Frio.
Outro ponto importante é a notificação dos eventos adversos associados às vacinas. Assim,
poderemos contribuir no aprimoramento da segurança no uso dos imunizantes para crianças e adul-
tos e, ao mesmo tempo, fornecendo aos profissionais da área de saúde e população em geral,
informações consistentes do ponto de vista técnico. A notificação deve ser feita no impresso próprio
que encontra-se disponível em todos os Centros de Saúde. Em relação à conduta a ser adotada para
os eventos adversos, consulte o Manual de Eventos Adversos.
2 Imunização
Mencionamos que Belo Horizonte conta desde 1992 com o Centro de Referência para
Imunobiológicos Especiais, com o objetivo de beneficiar uma parcela especial da população que,
por motivos biológicos, tais como imunodeficiências congênitas ou adquiridas são impedidos de
usufruir dos benefícios dos produtos que se encontram na rotina das unidades básicas.
Entre as pessoas que devem ser encaminhadas ao CRIE incluem-se: infectados pelo HIV, portador
de imunodeficiência congênita; neoplasias malignas; em quimioterapia, radioterapia, ou corticoterapia
em altas doses e condições que causam deficiência imunológica (asplenia, insuficiência renal...)
apresentando risco aumentado para infecções.
*1 - A primeira dose da vacina contra Hepatite B deve ser administrada na maternidade, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida do RN. O esquema básico se constitui de 03 doses com intervalo de 30 dias da
primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.
*2 - O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois
reforços com a DPT, sendo o primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.
*3 - A vacina contra febre amarela está indicada a partir dos 9 meses de idade para as crianças que residam
ou que irão viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS,RO,AC, RR,AM,PA,GO E DF), área de
transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP,PR,SC E RS) e áreas de risco potencial (alguns mu-
nicípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 dias da
viagem.
Imunização 3
OBS: Adolescente que não tiver comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
*1 - Adolescente que já recebeu anteriormente 03 doses ou mais das vacinas DTP, DT ou dT, aplicar somente
doses de reforço a cada 10 anos. Em ferimentos graves, antecipar a dose de reforço para 5 anos após a última
dose. O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Adolescente grávida que esteja com a vacina contra
tétano em dia, mas recebeu sua última dose há mais de 5 anos, precisa receber uma dose de reforço.
*2 - Adolescente que resida ou que irá viajar para áreas endêmicas (Estados: AP, TO,MA,MT,MS, RO, AC,
RR,AM,PA,GO E DF), área de transição (alguns municípios dos Estados:PI,BA,MG,SP, PR,SC e RS) e áreas
de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra
Febre Amarela 10 dias da viagem.
*3 - Adolescente que tiver duas doses da vacina Triviral (SRC) devidamente comprovada no cartão de vacina-
ção, não precisa receber mais nenhuma dose. A vacina Triviral ou Dupla Viral deve ser administrada em
mulheres de 12 a 49 anos que não tiverem comprovação de vacinação anterior.
OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não tive-
rem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
4 Imunização
OBS: OBS: A partir dos 20 anos de idade, verificar situação vacinal para essas doenças e aqueles que não
tiverem comprovação de vacinação anterior, seguir o esquema acima.
*1 - A vacina contra influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação para
população acima de 60 anos.
*2 - A vacina contra pneumococos é aplicada durante a Campanha Nacional de Vacinação para população
acima de 60 anos, nas pessoas que residem em instituições fechadas ou estejam acamadas.
Violência / Acidentes 1
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde considera a violência um dos grandes desafios para a Saúde
Pública, apresentando múltiplos determinantes e significados influenciados por questões de gênero,
valores culturais, éticos e religiosos. A complexidade e a magnitude da violência exigem intervenções
complexas, intersetoriais, envolvendo políticas públicas de geração de trabalho e renda, educação,
saúde, assistência social, cultura, lazer e esportes.
A violência intra-familiar apresenta várias faces, não sendo facilmente percebida pelos profissionais
de saúde e podendo apresentar-se como violência física, sexual, psicológica, negligência, entre
outros. Os sinais e sintomas podem ser vagos ou mascarados, e cabe especial atenção para sua
identificação.
A abordagem às pessoas em situação de violência, sejam elas mulheres, crianças ou idosos, que
são os mais afetados, requer uma postura acolhedora e responsável, pelos serviços de saúde.
Envolve a identificação de casos suspeitos e situações de vulnerabilidade, a escuta e análise do
caso, a assistência integral de acordo com o nível de complexidade, o registro e notificação dos
casos aos órgãos competentes, encaminhamentos a serviços especializados, programas de inclusão
social, quando necessário, e o acompanhamento às famílias.
Além das lesões e traumas físicos sofridos por um número cada vez maior de pessoas, em especial
as crianças e os adolescentes, muitas vezes levando à morte, outras formas de violência, como o
abuso sexual, o abandono, a negligência e a violência psicológica deixam marcas, nem sempre
visíveis, por toda a vida.
2 Violência / Acidentes
TIPOS DE VIOLÊNCIA
As unidades básicas de saúde devem ser a porta de entrada preferencial para a identificação,
acolhimento, atendimento e acompanhamento dos casos suspeitos ou confirmados de violência,
bem como para o encaminhamento a serviços de referência ou especializados quando necessário.
Serviço para
Tipo de violência Endereço Telefone
encaminhamento
UPAS:
Av. Prof. Alfredo Balena,
Hospital João XXIII 3239-9200
Física: espancamento, 400
fraturas, queimaduras Hospital Odilon Berhens Rua Formiga, 50 3277-6183
Av. Prof. Alfredo Balena,
Hospital das Clínicas 3248-9300/ 3248-9379
110
Hospital Odilon Berhens Rua Formiga, 50 3277-6183
Av. Prof. Alfredo Balena,
Hospital das Clínicas 3248-9300/ 3248-9379
110
Sexual Rua Dr. Cristiano
Hospital Júlia Kubitschek 3322-2728/ 2828
Rezende, 312
Maternidade Odete
Av. Contorno, 9494 3335-2457
Valadares (>10 anos)
Violência / Acidentes 3
. Estar atenta aos sinais sugestivos de violência, procurando identificar situações de violência intra-
familiar (presença de fraturas, luxações, hematomas, contusões, arranhaduras, manchas roxas,
inflamação, irritação, edemas, dificuldades escolares, isolamento, comportamento auto destrutivo
conseqüentes a agressão) em todo atendimento e nas visitas domiciliares;
. Identificar sinais de alerta e de situações sugestivas de violência intrafamiliar nas visitas domiciliares
e informar à equipe de saúde;
. Orientar e encaminhar vítimas de violência ou autores de agressão para apoio e tratamento nas
Unidades de Saúde;
. Participar da articulação da rede de apoio local (escolas, creches, projetos esportivos e culturais),
de ações educativas e de mobilização comunitária.
ATENDIMENTO MÉDICO
. Avaliar a história de violência (o que e como ocorreu, por que, quando, quem foi o agressor) a
possibilidade de risco de vida, presença de lesões físicas, gravidade do caso;
. Avaliar, descrever e registrar os sinais de violência (física, sexual, psicológica) e as lesões físicas
existentes:
ASSISTENTE SOCIAL
. Promover ações educativas com o tema violência, direitos (ECA) e cultura da paz, através de
grupos operativos, murais, ações integradas, oficinas, reuniões com Comissão Local de Saúde e
reuniões com a comunidade.
NOTIFICAÇÃO
Todo caso suspeito ou confirmado de violência intrafamiliar ou sexual deverá ser registrado no
prontuário, contemplando as informações colhidas do fato, quando, onde e como ocorreu e, se
informado, quem foi o agressor.
Será implantada uma ficha de notificação dos casos suspeitos de violência intrafamiliar e sexual,
dentro dos moldes do SINAN.
ENCAMINHAMENTOS
As unidades básicas de saúde deverão ter conhecimento da competência dos serviços de apoio
disponíveis na cidade e seus respectivos telefones e endereços. Notificar todo caso suspeito ou
confirmado de violência contra criança e adolescente, ao respectivo Conselho Tutelar, da forma
mais ágil possível.
. Casos de maior gravidade, como abuso sexual, lesões graves e ou extensas, queimaduras de
maior gravidade, traumatismo cranianos e fraturas, suspeita de lesão de órgãos internos e estado de
choque emocional, dentre outros, deverão ser encaminhados aos Serviços de Urgência (UPA´s) e
Pronto Atendimento Hospitalar (HOB, HPS, HCL).
. Casos de abuso sexual, após um primeiro atendimento e avaliação da gravidade, notificar o Conselho
Tutelar (em caso de crianças e adolescentes) e encaminhar a um dos hospitais de referência:
HOB, Hospital das Clínicas, Maternidade Odete Valadares e Júlia Kubitschek.
SERVIÇOS DE APOIO
CONSELHOS TUTELARES
Barreiro 3384-5111/2218
Centro Sul 3201-0600/3277-4544
Leste 3222-4605/7384
Nordeste 3484-3938/3738
Noroeste 3277-7224/ 3464-3100
Norte 3435-1113/1582
Oeste 3277-7056/ 3371-4472
Pampulha 3491-6266/ 3441-0058
Venda Nova 3277-5512/ 3451-0205
NAVCV
Núcleo de Apoio às Vítimas de Crimes Violentos: atendimento social, psicológico e jurídico – tel:
32141903 – 32141898 - 32141897 – R. da Bahia, 1148/ 3ºandar - Centro.
AMAS
Atendimento psicológico e jurídico às vítimas e aos autores de agressão (encaminhamento via
Conselho Tutelar).
Tel: 3277-5162 Av. Afonso Pena, 4000.
SOSF
Serviço de Orientação Sócio-Familiar da Secret. Mun. Assist. Social (regionalizado) – presta
atendimento e acompanhamento às famílias de crianças e adolescentes que estão sob medidas
protetivas, que tiveram seus direitos violados.
BENVINDA
Centro de Apoio à Mulher nas áreas jurídica, social, psicológica e racial
Av. do Contorno, 2231 – Bairro Floresta Tel: 3277-4379 / 4380
REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
Mesmo que encaminhada(o) para serviços especializados ou de urgência os profissionais que atendem
a(o) paciente deverão garantir o agendamento de retorno na unidade ou visita domiciliar.
A violência contra a criança e adolescente em geral é praticada por mães, pais biológicos ou outros
adultos de referência da criança, podendo se manifestar de várias formas, com quatro tipos principais:
violência física, sexual, psicológica e negligência/abandono. Os sintomas podem ser vagos ou
mascarados, principalmente em crianças pequenas, apresentando-se como timidez excessiva, apatia,
fobias, agressividade, dificuldade de aprendizagem, manchas, lesões, fraturas, queimaduras pelo
corpo, internações repetidas, desnutrição grave, entre outros.
Cabe aos serviços de saúde identificar e notificar ao Conselho Tutelar todos os casos suspeitos de
maus tratos, bem como situações de risco envolvendo crianças e adolescentes, promover a assistência
integral à saúde, os encaminhamentos necessários e o acompanhamento às famílias através das
equipes de PSF e da rede de apoio (Saúde Mental, Assistência Social, Educação, AMAS, Sentinela,
Pastoral da Criança, Conselhos Tutelares, etc) .
A violência de gênero pode assumir várias formas, sejam ofensas verbais, ameaças de espancamento
ou abuso sexual, podendo ser praticada inclusive pelo companheiro ou pessoa muito próxima à
vítima. É muito importante identificar os casos agudos de lesão física, mas também propiciar à
mulher um espaço de escuta que facilitará a identificação das mulheres que vivem sob formas
menos aparentes de violência.
Os profissionais de saúde devem oferecer apoio e solidariedade para além da assistência concreta
de disponibilização dos recursos disponíveis. É também importante considerar que a mulher que
vive nesta situação tem mais dificuldade de cuidar da própria saúde, devendo ser este um indicador
de vulnerabilidade a um amplo conjunto de questões de saúde.
. No atendimento ás vítimas de violência sexual (estupro): é importante que aquelas que tenham
necessidade de contracepção de emergência tenham acesso ágil ao medicamento (Levonogestrel
0,75 mg - 2comp) bem como a toda medicação profilática para doenças sexualmente transmissíveis
(DST / HIV,hepatite B) preconizada, com encaminhamento conforme rede de referência.
. A partir da Lei 8570 de 15/05/2003, todos os casos de violência contra a mulher são de notificação
obrigatória, o que deve ser feito através do preenchimento da ficha de notificação.
Violência a pessoa idosa é um ato único ou repetido, ou a ausência de ação apropriada que cause
sofrimento ou prejuízo a uma pessoa idosa. Pode ser físico, psicológico, financeiro, sexual, por
negligência. Uma pessoa idosa pode também sofrer de mais de uma forma de abuso ou de diferentes
tipos de abuso ao mesmo tempo. As agressões verbais e o abuso financeiro são as formas mais
freqüentes de violência contra idosos.
Há duas relevantes formas de atuação: a prevenção e a ação. A proteção está disponível nas
delegacias de polícia militar e civil, ambos para prevenir o abuso ou a agressão aos idosos. Em caso
de violência, a autoridade policial local deve sugerir a remoção do idoso que esteja em situação de
risco severo.
O médico do Centro de Saúde, caso chamado a examinar o idoso suspeito de ter sofrido agressão,
deve emitir relatório descrevendo as condições de saúde e de vida do idoso, presença de doença
8 Violência / Acidentes
grave ou crônica, se é capaz de prover seu auto-cuidado e se recebe cuidado e atenção apropriados
dos familiares ou da instituição em que vive. A remoção do idoso de seu domicílio deve ser o último
recurso utilizado após todas as outras opções terem sido tentadas.
Ações criminais devem ser utilizadas contra o agressor, mas muitas vezes o que se descobrirá é que
o agressor também é uma vítima de exclusão social e de precariedade física e mental.
. Visita pelas equipes de PSF aos idosos em situação de risco para avaliação sócio-familiar.
. Visita de técnicos da Assistência Social para orientação e resolução de problemas.
. Encaminhamento dos jovens a ações educativas e dos idosos a ações de integração e de suporte
psicossocial (reabilitação, convivência), de acordo com a condição funcional.
REDE DE APOIO
ENCAMINHAMENTOS
A “descoberta do mundo” torna a criança mais vulnerável pelo desejo de tudo testar e provar,
definindo assim os seus limites e suas capacidades. Se, por um lado, esta é uma das forças que
impulsionam o aprendizado na infância é, também, a promotora principal dos acidentes.
Outros fatores que têm também influência na ocorrência dos acidentes na infância são as causas de
ordem sócio econômicas, tais como a crescente população nem sempre com moradias adequadas.
Contextualizar situações de risco para acidentes compete ao profissional que lida com as questões
de saúde na infância, deve-se salientar algumas modalidades especialmente prevalentes:
Os acidentes na infância não são resultados do acaso e sim das condições que podem ser evitadas
em geral e resultam de uma falha de avaliação de risco por parte dos cuidadores.
A incidência de quedas entre os idosos é alta e muitas vezes elas não são valorizadas, sendo
consideradas como próprias para a idade.
Apesar de ser difícil evitar TODAS as quedas e suas complicações, é muito importante identificar o
que esta ocasionando as quedas no nosso idoso.
Ambiente
. Pisos escorregadios, móveis, tapetes, pequenos animais de estimação;
· Locais mal iluminados (quarto e banheiro);
· Escadas (principalmente o primeiro e o último degrau);
· Fios de extensão, objetos espalhados pelo chão.
As informações obtidas, a escolha de medidas que devem ser tomadas para evitar novas quedas e
para amenizar os efeitos das que já ocorreram, orientarão a elaboração de um plano de prevenção
de episódios futuros.
. Medidas de terapia física visando a conservação e aumento da força muscular, a redução da dor,
o aumento da mobilidade articular, correção das deformidades articulares e dos vícios de postura
corporal;
. Treinamento do andar, reforço dos músculos e uso adequado de instrumentos de auxílio (bengalas,
andadores e muletas);
. Medidas educativas visando a maior capacidade do idoso para enfrentar os problemas de saúde e
para conquistar melhores condições de vida junto a seus familiares, sua comunidade e sociedade;
. Nos pacientes muito confusos e agitados, a contenção no leito não substitui a supervisão adequada
e nem oferece conforto ao paciente.
Saúde Sexual e Reprodutiva 1
APRESENTAÇÃO
ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL
Diante de uma mulher ou casal que planejam uma gestação é importante uma avaliação para se
buscar uma futura gestação saudável e oportuna. Deve-se orientar sobre o intervalo interpartal,
cuidados de saúde, ressaltar riscos de uso de drogas, álcool e cigarro.
As ações preconizadas no programa de saúde integral da mulher devem ser mantidas (prevenção
de câncer de colo e mama, avaliação ginecológica etc).
As portadoras de doenças de base (doenças cardiovasculares, nefropatias, endocrinopatias,
pneumopatias, doenças auto-imunes, neurológicas e hematológicas, etc), que podem representar
alto risco na gestação devem ser particularmente avaliadas sobre a necessidade de tratamento
prévio, contra indicação temporária ou permanente de engravidar.
São recomendadas a pesquisa de sífilis através do VDRL, a vacinação das susceptíveis à rubéola e
pesquisa de anti-HIV para aquelas que desejarem.
2 Saúde Sexual e Reprodutiva
CONTRACEPÇÃO
. Inscrição aberta a qualquer hora, para o “Grupo de Planejamento Familiar” (grupos formados por
homens e mulheres), com periodicidade semanal, quinzenal ou mensal, dependendo da avaliação
da demanda e da capacidade operacional de cada unidade de saúde. As reuniões deverão ser
regulares e divulgadas através de cartazes, Comissão Local de Saúde etc.
. Excepcionalmente, as orientações previstas para o grupo poderão ser dadas individualmente (tanto
para homens quanto para mulheres).
. Garantir agendamento automático das pacientes a partir do pré-natal, principalmente para gestantes
de alto risco.
. Garantia de acesso gratuito aos métodos contraceptivos: todo usuário inscrito no programa terá
acesso ao método escolhido, através da distribuição regular dos mesmos pelos Centros de Saúde,
que ficam responsáveis pela programação junto às farmácias distritais. São disponibilizados vários
métodos, todos aceitos pelo Ministério da Saúde.
Métodos disponíveis
. Métodos reversíveis
Naturais
Métodos de barreira :
. Preservativo (masculino ou feminino): Sempre recomendar. São os únicos métodos
que conferem dupla proteção (DST/Aids), de forma eficaz.
. Diafragma
Métodos Hormonais:
. Pílulas anti-concepcionais
. Injetáveis
. Métodos irreversíveis:
Salpingotripsia bilateral (STB)
Vasectomia
INFERTILIDADE
A assistência está organizada de forma hierarquizada nos três níveis de atenção: primário, secundário
(PAMs) e terciário (Hospital das Clínicas da UFMG).
O acesso do casal se dá através das unidades básicas de saúde, onde serão realizados os exames
básicos:
. Citologia oncótica (de acordo com protocolo)
. Hemograma, VHS, VDRL, glicemia de jejum e urina rotina
. Oferecer teste anti-HIV
. Espermograma do parceiro
. Na suspeita de anovulação crônica: Prolactina, TSH, T4 livre, curva de temperatura basal
. Pedido de histerossalpingografia para pacientes com indicação para tal
. Ultra-som pélvico, se necessário
O referenciamento para o urologista / andrologista do PAM Sagrada Família deverá ser feito de
acordo com os seguintes critérios:
. Espermograma anormal
. Doença urológica já suspeitada ou estabelecida
. Candidatos à reversão de vasectomia
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Uma assistência pré-natal de qualidade começa pela captação precoce da gestante, ainda no primeiro
trimestre de gestação, inclusive contando, com a participação dos ACS’s para esta ação. O
agendamento deve estar aberto a qualquer hora para atendimento de pré-natal por médicos e
enfermeiros treinados e para atividades em grupo, facilitando o acesso ao pré-natal. Na dúvida
sobre o diagnóstico de gravidez, deverá ser solicitado teste de gravidez no acolhimento (o exame
padronizado para diagnóstico de gravidez é o exame de urina) e, se o resultado for positivo, devem
ser solicitados os exames de rotina.
Ainda na primeira consulta, a gestante deverá ser cadastrada no SISPRENATAL com anotação do
número no prontuário e no cartão de gestante.
Os retornos deverão ser marcados para o dia preferencial de pré-natal, favorecendo as atividades
em grupo na sala de espera, antes da consulta.
Toda gestante deverá ser encaminhada para o parto na maternidade de referência do respectivo
centro de saúde. O nome da maternidade deverá ser informado à gestante e anotado no Cartão de
Pré-Natal.
A equipe deverá ter conhecimento da agenda de todas as gestantes que estão sendo acompanhadas
para eventual busca de faltosas.
Ressaltando a importância do acompanhamento no puerpério, o “5º dia: Saúde Integral”, deve ser
divulgado e viabilizado para a avaliação da puérpera. O registro deste atendimento no SISPRENATAL
é imprescindível.
4 Saúde Sexual e Reprodutiva
Primeira consulta
. Hemograma
. Grupo sanguíneo e fator Rh (se não documentado anteriormente)
. Glicemia de jejum (vide rastreamento de diabetes gestacional no protocolo de saúde da mulher da
SMSA)
. VDRL
. Sorologia IgG e IgM para toxoplasmose (se não diagnosticada como imune anteriormente)
. Exame de urina de rotina e urocultura
. HbsAg
. Teste de HIV/Aids oferecido para todas as gestantes
. Citologia oncótica, se indicado conforme protocolo de propedêutica do colo. O exame cérvico-
uterino da gestante deverá ser colhido preferencialmente pelo médico
OBS: Ácido Fólico (1 a 5 mg) profilático só deverá ser prescrito pelo médico nas seguintes situações:
gestação gemelar, uso de anticonvulsivante, alcoólatras e história prévia de descolamento prematuro
de placenta.
PROFILAXIA DO TÉTANO
Vide protocolo
AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
Rotina: deverá ser solicitada pelo pré-natalista (médico ou enfermeiro) para ser realizada entre 18 e
24 semanas de gestação
Saúde Sexual e Reprodutiva 5
O pedido de vaga na Central de Marcação de Consultas Especializadas deverá ser feito, preenchendo-
se adequadamente o Formulário de Referência e Contra-Referência e respeitando-se os seguintes
critérios:
. Hipertensão arterial crônica com pressão arterial 150/100 mmHg
. Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG/Pré-eclâmpsia)
. Cardiopatias
. Nefropatias
. Doenças do colágeno (Lupus Eritematoso Sistêmico, Artrite Reumatóide, etc)
. Diabete Melito (prévia ou gestacional)
. Doenças tireoidianas (hiper ou hipotireoidismo)
. Pneumopatias
. Anemias graves (ou hemoglobinopatias)
. Epilepsia não controlada
. Ameaça de parto prematuro ou com perdas gestacionais de repetição (3 ou mais)
. Câncer
CLIMATÉRIO
DEFINIÇÃO
Período geralmente entre 45 e 55 anos, que se caracteriza por diminuição progressiva da função
ovariana, podendo preceder, em média, em 4 anos a menopausa (parada de menstruação). É o
período de transição entre a fase reprodutiva (fértil) e não reprodutiva da mulher.
Atividades em grupo devem ser desenvolvidas com o objetivo de oferecer às clientes o maior nível
de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério. Diferentes
metodologias podem ser estabelecidas, dependendo das possibilidades de cada serviço/equipe.
Qualquer metodologia utilizada deverá contemplar a participação das usuárias, permitindo maior
integração à equipe de saúde.
É importante valorizar a auto-estima da mulher, oferecer tratamento para disfunções sexuais e ressaltar
que o fim da vida reprodutiva pode significar, inclusive, uma vivência mais plena da sexualidade. A
mulher deve estar consciente de que continua vulnerável às DST’s e à Aids, estando indicada a
manutenção do uso do preservativo.
A disfunção erétil é a incapacidade de manter a ereção peniana suficiente para permitir a relação
sexual. A incidência aumenta com a idade, acometendo 25% dos indivíduos com mais de 65 anos.
A maioria dos casos tem origem orgânica, entretanto nos jovens as causas psicogênicas são mais
frequentes.
1. A perda da libido reflete a diminuição dos andrógenos (a causa pode ser testicular, hipofisária ou
hipotalâmica). A dosagem de testosterona e gonadotrofinas ajuda na definição do problema.
2. A perda de ereção ocorre por problemas arteriais, venosos, neurogênicos ou psicogênicos. Doenças
concomitantes podem ser a causa destas afecções.
Medicamentos são frequentemente causadores de disfunção erétil, notadamente os antihipertensivos
simpaticolíticos de ação central (Clonidina, Metildopa e Reserpina). Os vasodilatadores, diuréticos e
alfabloqueadores raramente afetam a ereção. Betabloqueadores e Espirinolactona podem causar
perda da libido.
A ocorrência de ereções normais (geralmente noturnas ou pela manhã) refletem a existência de
causa psicogênica.
A perda gradativa de ereção com o tempo sugere causa orgânica.
A perda de emissão ocorre em várias doenças orgânicas ou por deficiência de andrógenos (diminuição
da secreção prostática e seminal).
A ejaculação retrógrada reflete alterações anatômicas no trígono da bexiga, principalmente após
ressecção transuretral da próstata ou denervação simpática pelo uso de bloqueadores, Diabetes
Mellitus ou cirurgia radical pélvica ou retroperitoneal.
AVALIAÇÃO
Anamnese
Exame físico
Caracteres sexuais secundários, exame vascular periférico e neurológico (motor e sensorial). Exame
da genitália e próstata.
Exames laboratoriais
Tratamento
A maioria dos casos orgânicos pode ser tratada com as abordagens atuais, sendo muitas delas do
âmbito da atenção secundária/terciária e nem todos disponíveis na Rede SUS (inibidores da
fosfodiesterase - como o sildenafil, reposição hormonal, tratamentos cirúrgicos etc).
Na atenção primária, além de orientar os pacientes, o médico deve estar atento para a necessidade
e a possibilidade de substituição ou suspensão de medicamentos causadores de disfunção sexual.
Os inibidores da fosfodiesterase não são padronizados pela SMSA; estas drogas inibem a
fosfodiesterase, permitindo que o GMP-C atue sem oposição. O Sistema Nervoso parassimpático e
o endotélio normalmente geram o GMP-C, que permite aumentar o influxo de sangue no pênis. Não
interferem na libido e nem causam trauma. O uso associado com nitratos pode levar à diminuição
da pré-carga e à hipotensão, com risco elevado de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares.
Portanto, é contra-indicada a administração destes medicamentos a pacientes que estão recebendo
qualquer forma de nitrato.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 1
Serão abordadas as diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA - BH),
voltadas para a prevenção e para a abordagem de doenças e agravos transmissíveis, nos seguintes
tópicos:
5 - Tuberculose;
6 - Hanseníase.
2 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Problemas
. Uma das principais causas de morbidade infantil em nosso meio
. Uma das principais causas de mortalidade infantil
. Fator agravante do estado nutricional das crianças
Avaliação da desidratação
SINAIS
Parâmetros . Ausentes ou pouco . Presentes . Presentes e com sinais de
evidentes choque
História de perdas . Sim . Sim . Sim
hidroeletrolíticas
Estado geral . Preservado . Irritado . Alterações do sensório:
prostração, agitação, torpor
e coma
Peso . Mantido . Perda aguda de peso de . Perda de peso aguda ou
pequena à moderada evidente
Sede . Normal ou pouco . Aumentada . Dificuldade para ingerir
aumentada líquidos
Pele e mucosas . Normais . Secas . Frias e pálidas ou
. Turgor da pele pastoso cianóticas
. Elasticidade diminuída . Elasticidade muito
diminuída (prega cutânea se
desfaz em 2 segundos)
. Turgor pastoso
Olhos/fontanela . Redução do . Tensão ocular diminuída . Enoftalmia acentuada,
lacrimejamento . Fontanelas deprimidas tensão ocular diminuída,
. Fontanelas normais sem lágrimas
. Fontanelas muito
deprimidas
Pulso . Cheio e rítmico . Fino e rápido . Muito fino, quase
imperceptível
Enchimento capilar . Rápido< ou =3 segundos . De 3 a 5 segundos . Acima de 5 segundos
Conduta
1 - Avaliação global da criança incluindo cartão de CD para avaliação nutricional, desenvolvimento
e imunização
2 - Aferir temperatura axilar, peso e avaliar estado de hidratação
3 - Atender a criança eutrófica, com bom estado geral, sem desidratação ou outros fatores de risco:
. orientação de higiene
. orientação alimentar com incentivo ao aleitamento materno, manutenção dos alimentos da
dieta habitual, excluir laxantes. É contra-indicada a pausa alimentar
. dispensação de sais para reidratação oral
. orientação para a família quanto à evolução da doença e sinais de piora do quadro
. recomendação de retorno se não houver melhora do quadro
. iniciar TRO se a criança estiver desidratada, providenciando atendimento pelo médico e/ou
enfermeiro
4- Os casos de risco descritos no item B deverão ser encaminhados para atendimento médico
imediato
5 - Promover atividades educativas
6 - Investigar intoxicação alimentar (na mesma família ou na mesma instituição); transmissão hídrica,
giardíase ou shigella (na mesma instituição); rotavírus (na mesma família); saneamento básico
ineficiente em casos isolados em famílias de um mesmo bairro
Enfermeiro
. Consulta de crianças eutróficas com quadro de diarréia sem desidratação
. Anamnese
. Exame físico completo, avaliação do estado de hidratação e fatores de risco
. Conduta:
. TRO
. Solicitação de EPF para crianças > de 01 ano, com episódios freqüentes de
diarréia, desde que não realizado nos últimos 6 meses
. Agendar consulta médica na presença de outros fatores de risco
. Prescrição: sais para reidratração oral, antitérmico
. Agendar retorno se não houver melhora do quadro
. Agendar consulta médica se necessário
Médico
. Consulta dos casos de diarréia com risco de evolução desfavorável, descritos no ítem B
. Consulta com avaliação do cartão da criança (curva CD, imunização e marcos do desenvolvimento)
integral da criança
. Orientação alimentar conforme a idade e gravidade do caso. É contra-indicada a pausa alimentar.
Sais para reidratação oral para tratamento da desidratação
. TRO
. Medicamentos
Na grande maioria dos casos de diarréia aguda não é necessário usar outros medicamentos além
dos sais de reidratação oral. Em alguns quadros clínicos como diarréia invasiva grave (shiguelose),
em crianças de baixa idade (especialmente nos recém nascidos prematuros), nos desnutridos ou
crianças que apresentem sinais de disseminação extra-intestinal, está recomendado o uso de
Sulfametoxazol + Trimetropin ou Ampicilina. Lembrar também das crianças portadoras de doenças
neoplásicas, Aids, imunodeprimidas, e casos de cólera.
Antieméticos, antiespamódicos e adstringentes não são recomendados.
Medicamentos
. AAS - 60-70mg/Kg/dia 4-6 vezes ao dia (comp.100 e 500mg)
. DIPIRONA - 10mg/Kg/dose (comp.500mg; 20 gotas=500mg)
. ACETAMINOFEN - 100mg/dia
. AMPICILINA - 100mg/Kg/dia de 6/6 horas
. SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM - 40mg/Kg/dia de 12/12 horas
4 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Bibliografia
1- Caderno Temático da Criança – Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo- 2002 2- Pediatria
Ambulatorial – COOMPED – 1998
MÉDICO
• Criança menor de 6 meses ENFERMEIRO
• Menor de 1 ano com baixo peso na
nascer • Crianças eutróficas com
diarréia sem desidratação
• Estado geral comprometido (vômitos
incoercíveis/prostração)
• Desnutrição moderada ou grave
Mémamdasdfd
• Recusa de líquidos
• Diarréia com sangue ou com
evolução prolongada sem melhora
• História pregressa de diarréia com
desidratação ou com internação
• Risco situacional (baixo instrução piora
dos responsáveis / dificuldade de
acesso à assistência secundária)
melhora
piora
• Piora do quadro
• Criança perde peso após as 2
RETORNO SE primeiras horas de TRO
• Piora estado geral piora
• Alterações do estado de
• Ficar sem urinar por mais 6/8 REAVALIAÇÃO consciência
horas MÉDICA • Vômitos persistentes
• Não conseguir beber líquido • Íleo paralítico
melhora piora
• Diarréia persistente por mais
de 7 dias
• Aparecimento de sangue nas
fezes
URGÊNCIA/INTERNAÇÃO
melhora
ALTA
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 5
PARASITOSES INTESTINAIS
Problemas
Devido à alta prevalência de parasitoses intestinais em nosso meio, constatamos grande demanda
de consultas pediátricas por este motivo nas unidades de saúde. Este atendimento rotineiro utiliza
geralmente duas consultas médicas (uma para solicitação e outra para verificação do resultado do
exame), que poderiam ser utilizadas para outras patologias onde este procedimento se faz
imprescindível. A inserção da enfermagem na assistência às parasitoses possibilitará melhor utilização
do potencial da equipe, com ampliação do acesso da população às consultas pediátricas e outros
atendimentos da Unidade de Saúde.
Organização da Assistência
1 - Avaliação integral da criança e do Cartão de Vacina (curva de peso, imunização, marcos do
desenvolvimento em todas as oportunidades de atendimento nas UBS)
3 - Grupo de parasitose
. De posse do resultado do EPF, todos os pacientes serão agendados para o grupo educativo onde
serão abordados
. orientações sobre higiene
. orientações gerais de promoção à saúde, com enfoque preventivo e educativo
4 - Consulta de Enfermagem
Poderão ser atendidas e tratadas pelo enfermeiro as crianças eutróficas, portadoras de ascaridíase,
oxiuríase e tricocefalíase, sem comprometimento do estado geral e sem sinais de complicações
clínicas (distensão abdominal, eliminação oral de áscaris) ou patologias associadas (anemias,
desnutrição, outros)
5 - Consulta Médica
Todos os demais casos de parasitose intestinal deverão ser encaminhados para consulta médica
Sinais e Sintomas
. Diarréia
. Dor abdominal, náuseas e vômitos
. Prolapso retal (principalmente Tricocephallus trichiurus)
. Manifestações cutâneas e subcutâneas
. Nas helmintíases o quadro cutâneo se apresenta principalmente com urticária ou edema
angioneurótico. Na esquistossomose aguda, podem surgir prurido generalizado, placas
. Anemia
. Presença de sangue nas fezes
. Desnutrição e perda de peso
. Eliminação de parasitas
. Prurido anal e vulvar
. Manifestações pulmonares (a fase larvária da ascaridíase, ancilostomíase, estrongiloidíase e
esquistossomose pode se manifestar como quadro bronquítico ou pneumonia intersticial. Sintomas
gerais como febre, cefaléia, mal-estar que caracterizam a síndrome de Löeffler)
. Hepato e/ou esplenomegalia
1 - GIARDÍASE
Metronidazol
Dose:15mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 5 dias
Apresentação: comp.250mg; suspensão 40mg/ml
2 - AMEBÍASE
Metronidazol
Dose: 30 mg/kg/dia em 3 tomadas/dia, 10 dias
Apresentação: comp. 250mg; suspensão 40mg/ml
Na infecção por E. histolytica e por Entamoeba coli, pode ocorrer a colite fulminante,
com ulceração do cólon e da área perianal e, mais raramente, perfuração intestinal. Em
crianças pequenas, invaginação intestinal, perfuração e peritonite ou colite necrotizante
podem surgir rapidamente. Nestes casos, usar metronidazol na dose de 15mg/kg/dia
em 3 tomadas/dia, 5 dias.
4 - OXIURÍASE
1º Escolha: Mebendazol
Dose: 100mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias
2a. Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em dose única. Repetir após 15 dias
OBS: É importante o tratamento de todas as pessoas da casa, também é preciso enfatizar os
cuidados de higiene, pessoais e ambientais (escovar as unhas pela manhã e lavar as mãos após
utilizar o toalete, trocar as roupas de cama e íntimas durante o tratamento).
5 - ESTRONGILOIDÍASE
1º Escolha: Albendazol
Dose: 400mg/dia em 1 tomada, 3 dias
Apresentação comp. 400mg; suspensão 40mg/ml
OBS: Está contra-indicado para menores de 2 anos
2º Escolha: Tiabendazol
Dose: 50 mg/kg/dia em 2 tomadas, 3 dias
Apresentação: comp. 500mg
OBS: Está contra-indicado para crianças abaixo de 15Kg
6 -TENÍASE
1ºEscolha:Praziquantel
Dose: 10 mg/kg em dose única
Apresentação: comp.150mg; comp.500mg
2º Escolha: Mebendazol
Dose: 300mg/kg em 2 tomadas, 3 dias
OBS: Com a Taenia solium, há possibilidade do homem tornar-se hospedeiro intermediário,
desenvolvendo a cisticercose. A gravidade maior da doença encontra-se nos casos em que as
larvas se instalam no sistema nervoso central, causando a neurocisticercose.
7 - HIMENOLEPTÍASE:
Praziquantel
Dose: 25 mg/kg em dose única
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 7
8 - ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
Praziquantel
Dose: 60 mg/kg em dose única ou em 3 tomadas durante 3dias (parece melhorar a eficácia)
Oxaminiquine
Dose: 15-20mg/Kg em dose única, dividida em 2 tomadas, com intervalo de 4 horas.
OBS: Fazer controle de cura com exames parasitólogicos de fezes seriados (um exame a cada
mês, durante 6 meses)
BIBLIOGRAFIA
. Penna, FJ; Mota, J.A.C. - Doenças do Aparelho Digestivo na Infância. Série Gastroenterologia
Pediátrica 1. 1a. Edição, 1994
. Penna, F.J.; Wehba,J; Neto, U.F.N. - Gastroenterologia Pediátrica. 2º Edição, 1991
. Leão, E e cols - Pediatria Ambulatorial 2º Edição. COOPMED
. Boletim de Informação Terapêutica.Serviço de Apoio Terapêutico/Assist.Farmacêutica - SMSA/
BH, nº 2, Dez/1995
. Caderno Temático da Criança - Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria Municipal da
Saúde. 2003
As crianças nascidas de mães soropositivas para o HIV poderão ser encaminhadas para o
acompanhamento em unidades básicas de saúde. No entanto, recomenda-se que mesmo as crianças
que soro-negativaram realizem visitas periódicas, até o final da adolescência, em unidades
especializadas (Centro de Treinamento e Referência / CTR - DIP Orestes Diniz) para o atendimento
a pessoas com infecção pelo HIV. Isto se deve ao fato de terem sido expostas não só ao HIV, mas
também, durante o período intra-uterino, a drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside no fato
de não se saberem as possíveis repercussões da exposição a tais medicamentos a médio e longo
prazos.
. Falha terapêutica
A falha terapêutica está relacionada, freqüentemente, à dificuldade de adesão ao tratamento.
1 - Critérios clínicos
. Deterioração neurológica
. Falha no crescimento e/ou desenvolvimento neuropsicomotor
. Mudança de categoria clínica
2 - Critérios imunológicos e virológicos: a cargo do especialista
Consulta Médica
. Avaliação das intercorrências com a criança, solicitar exames se necessário e encaminhar ao
serviço especializado, após iniciar tratamento.
. Orientar quanto à transmissão e profilaxia.
. Avaliação integral da criança (com avaliação do Cartão da Criança/curva de peso, vacinação e
marcos importantes do desenvolvimento) em todas as consultas.
Consulta de Enfermagem
. Orientar os parentes quanto a transmissão/profilaxia
. Orientar sobre os cuidados específicos do paciente
Equipe
. Garantir o acolhimento
. Priorizar o atendimento a esses pacientes
. Garantir sigilo e privacidade no atendimento do paciente e familiares
. Apoio multidisciplinar (psicólogo, assistente social, nutricionista, etc)
B - HEPATITE B
Problemas
As hepatites têm grande importância pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de
complicações das formas agudas e crônicas.
Transmissão
. Via parenteral
. Sexual (principalmente)
. Vertical
. Usuário de drogas endovenosas
Aspectos Preventivos
. Imunização: vacinação em todas as crianças e adolescentes até 19 anos
. Uso de preservativos
. Realização do HBsAg na gestante, na 1ª consulta de pré-natal
. Uso da imunoglobulina e vacinação nos RN’s de mães sabidamente portadoras do HBV; vítimas de
abuso sexual; comunicantes sexuais de casos agudos de Hepatite B; vítimas de exposição sanguínea,
quando o caso fonte for portador de HBV ou de alto risco, com ausência de imunização para hepatite
B
. Não compartilhar agulhas nos usuários de drogas injetáveis
Eventos Sentinela
. Mulheres com doença aguda (adquirida durante a gestação) ou gestante portadora crônica
. Adolescentes não imunizadas, com doença aguda
. Adolescentes não imunizadas, em atividade sexual, sem uso de preservativos
. RN ou criança com hepatite B (certificar transmissão vertical)
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 9
Sintomas
Os quadros clínicos agudos variam, desde formas subclínicas ou oligossintomáticas, até formas
fulminantes. Os sintomas no período agudo mais comuns são:
. Fadiga, anorexia, náuseas, mal-estar geral e adinamia
. Icterícia: apenas 30% dos casos cursam com icterícia
. Colúria, hipocolia fecal
Tratamento
. Repouso relativo até a normalização das aminotransferases
. Suspensão da ingestão de álcool por no mínimo 6 meses, preferencialmente por 1 ano
. Consultas com intervalos de 3 a 4 semanas, acompanhadas de seguimento laboratorial
(aminotransferases, bilirrubinas, gama-GT, fosfatase alcalina, tempo de protrombina)
. Pacientes com manutenção de exames alterados deveram ser encaminhados para serviços
especializados
Complicações
. 5 a 10% dos casos tornam-se crônicos
. Durante a gestação, a chance de cronificação é de 85% dos casos e a manifestação da hepatopatia
crônica é bem mais precoce. Metade dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada
(cirrose e carcinoma hepatocelular)
Consulta da Enfermagem
. Orientações sobre a prevenção da Hepatite B (uso de preservativo, não compartilhamento de
agulhas)
. Verificação e atualização do cartão de vacina quando necessário
. Em casos de suspeita, encaminhar ao médico
Consulta Médica
. Avaliação clínica/orientação
. Solicitação de triagem sorológica
. Acompanhamento de pacientes assintomáticos
. Encaminhamento ao especialista dos casos com evolução desfavorável
. Acompanhamento da remissão da doença
10 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Propedêutica
HBsAg(-)
HbsAg (-) HBsAg
HbsAg (+) (+) Anti-HBc total(+)
Anti-HBs(+) Anti-HBc IgM (-) Infecção crônica
Se
Se HBeAg(+),
HbeAg (+):fase
fase
replicativa; avaliar
tratamento
tratamento
Observação: (*) se o anti-HBc total for positivo, o Laboratório Central fará, automaticamente, o anti-
HBc IgM.
C - HEPATITE C
Problema
O vírus da Hepatite C (HCV) é importante causa de cirrose em todo mundo. Tanto a infecção crônica
quanto a infecção aguda pelo HCV são usualmente assintomáticas, estima-se que apenas um terço
dos pacientes com infecção aguda pelo vírus C venham a ter sintomas ou icterícia. A persistência do
HCV-RNA por mais do que seis meses após a infecção caracteriza a infecção crônica pelo HCV.
Calcula-se que esse valor em média deve ficar entre 70 a 80% dos infectados. As principais
complicações potenciais da infecção crônica pelo vírus C, a longo prazo, são a cirrose, a insuficiência
hepática terminal e o carcinoma hepatocelular. O percentual de pacientes cronicamente infectados
que evoluem para cirrose após 20 anos do contágio varia entre diversos estudos. Provavelmente a
taxa correta situe-se entre 10 e 15%. Entretanto, pouco se sabe a respeito da evolução da infecção
crônica pelo HCV em períodos mais longos do que duas décadas. Uma vez com cirrose, cerca de 1
a 4% dos pacientes por ano desenvolvem carcinoma hepatocelular.
Transmissão
. Via parenteral (principal via de contágio)
. Transmissão sexual (principalmente em pessoas com múltiplos parceiros ou prática sexual de
risco)
. Transmissão vertical
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 11
Tratamento
. Hepatite C Crônica (genótipo1): Interferon peguilado, Ribaravina.
. Hepatite C Crônica (genótipo2 e 3): Interferon Convencional e Ribaravina.
Consulta da Enfermagem
. Orientações sobre a prevenção da Hepatite C (uso de preservativo, não compartilhamento de
agulhas).
. Em casos de suspeita, encaminhar ao médico.
Consulta Médica
. Avaliação clínica/orientação.
. Solicitação de triagem sorológica. Em caso positivo, encaminhar para o serviço especializado para
tratamento e acompanhamento.
D - SÍFILIS
Aspectos Preventivos
Realização do pré-natal conforme previsto no protocolo (pedido de VDRL no 1º e último trimestre e
no pós-parto imediato), e tratamento completo da gestante, caso positivo.
Evento-Sentinela
Na vigência de diagnóstico de sífilis no RN, verificar onde ocorreu a falha de acompanhamento no
pré-natal, analisando:
. Cartão da gestante: verificar presença de VDRL no 1º e 3º trimestre de gestação e, se positivo,
observar se foi realizado tratamento completo
. Relatório de alta da maternidade: verificar se foi realizado VDRL no pós-parto
. Caso haja história pregressa positiva na mãe e/ou parceiro, verificar se foi realizado tratamento
completo
. Observar presença de outras DST
No parto domiciliar, onde não foi realizado o pré-natal, pedir sorologias para RN ou criança e para
os pais. Se realizado pré-natal, verificar Cartão da Gestante.
Sintomas
. Sífilis congênita precoce
A maioria dos bebês sifilíticos é assintomática ao nascer. Os sinais clínicos precoces começam
a aparecer entre a 3ª e 8ª semanas, podendo manifestar-se até o final do 2ºano
. Lesões cutâneas e/ou mucosas (50%), rinite com destruição nasal e/ou rinorréia, coriza
sanguinolenta, pênfigo, sifílides maculosas e papulosas, fissuras peribucais e perianal, lesão
ungueal, alopécia.
. Lesões ósseas difusas e simétricas; pseudoparalisia de Parrot (mais tardia)
. Lesões vicerais: hepatomegalia, icterícia, esplenomegalia, anemia hemolítica, manifestações
hemorrágicas. O prognóstico está fundamentalmente relacionado com o grau de
comprometimento visceral
. SNC: meningite(60% assintomáticas) e 10% dos casos não tratados desenvolvem neurosífilis
. Lesões do Aparelho Respiratório: choro rouco; pneumonite intersticial
. Lesões no Aparelho Urinário: anasarca, edema, proteinúria, cilindrúria e hematúria
. Outras: febre, hiperplasia de gânglios linfáticos, irite, e coriorretinite.
12 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Propedêutica
. Sorologia não Treponêmica (VDRL) é indicada para diagnóstico e seguimento
. Sorologia Treponêmica (FTA-abs, MHATP): são úteis na exclusão da doença nos casos em que o
VDRL é falso positivo, pois tendem à negativação, quando não houver infecção. Em crianças maiores
de 18 meses, quando positivos, confirmam a infecção.
. RX de ossos longos: periostite, osteíte e osteocondrite
. Exame de liquor céfalo-raquidiano (LCR):
. RN: linfócitos maiores que 25 leucócitos/mm³, proteínas >100mg/dl
. Crianças: 5 leucócitos/mm³ e proteínas>40mg/dl. Para ambos realizar VDRL no líquor
Tratamento
. Na vigência de VDRL positivo no RN ou criança, diagnosticados na Unidade Básica, encaminhar
paciente e pais ao CTR, com os exames realizados.
. Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança.
Se o resultado for negativo (titulação menor ou igual da mãe), fazer RX de ossos longos e
acompanhamento ambulatorial, estando a criança assintomática.
. Nos casos em que a mãe foi adequadamente tratada, deverá ser realizado VDRL do RN ou criança.
Se o resultado for positivo, realizar RX de ossos longos e encaminhar ao CTR para prosseguir
propedêutica.
Consulta da Enfermagem
Acolhimento do RN e sua mãe, verificação do cartão de pré-natal do exame de VDRL, assim como
do relatório de alta da maternidade. Na ausência do exame, pedí-lo. Em caso de exames positivos,
encaminhar ao médico.
Consulta do médico
Avaliar os exames positivos. Realizar exame clínico, buscando sintomas citados. Solicitar os demais
exames e encaminhar ao CTR para seguimento do paciente.
Problemas
A rubéola intra-uterina é uma infecção viral, geralmente grave, que pode resultar em má-formações
de vários tipos, dependendo da fase da gestação, e podendo persistir um estado infeccioso por
vários meses após o nascimento. As má-formações serão mais graves, quanto mais precoce a
infecção.
Aspectos preventivos
. A gestante deve evitar contato com pessoas e crianças com suspeita ou diagnóstico de rubéola.
. Vacinação em pelo menos todas as mulheres suscetíveis.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 13
Evento-Sentinela
. RN com sintomas sugestivos de rubéola de mãe não imunizada
. Contato da gestante com pessoas com suspeita ou diagnóstico de rubéola
. Falta de imunização em adolescentes grávidas
. Falha na observação de sintomas sugestivos de rubéola na gestante ou ausência de relato pela
mesma
. Falta de propedêutica para o feto de baixo crescimento intra-uterino
Sintomas
. Baixo peso
. Retardo de crescimento intra e extra–uterino
. Prematuridade
. Sistema Retículo-Endotelial: hepatite, hepatoesplenomegalia, icterícia, trombocitopenia com ou
sem púrpura, leucopenia, anemia, adenopatia
. Sistema Nervoso: meningoenfacelite aguda, microcefalia, calcificação intracraniana, abaulamento
de fontanela, convulsões, retardo mental
. Sistema Cardiovascular: hipoplasia da artéria pulmonar, persistência do ducto arterial, coarctação
do istmo da aorta, etc
. Olhos: retinopatia, catarata, microftalmia, glaucoma, opacificação da córnea.
. Sistema Auditivo: surdez sensorial
. Sistema Geniturinário: malformação do sistema pielocalicial, rim policístico, estenose de artéria
renal, criptorquidia
. Sistema Ósseo: micrognatia, radioluscência óssea
. Sistema Endocrinológico: diabete melito
Propedêutica
Realizar propedêutica (Teste Elisa IgM e IgG, hemograma, RX de crânio e de ossos longos,
fundoscopia, ultra-sonografia transfontanela ou tomografia computadorizada) e sempre encaminhar
para a cardiologia, nas seguintes situações:
. RN de uma mãe com rubéola confirmada na gestação, mesmo com infecção subclínica
. RN ou criança com sintomas característicos e com mãe não imunizada
. RN ou crianças com sintomas característicos sem acesso à história materna
Tratamento
RN sadio de mãe que adquiriu rubéola na gravidez deverá ser acompanhado ambulatorialmente,
pelo menos no primeiro ano de vida, para detecção dos casos subclínicos. O tratamento específico
não é disponível no momento.
Consulta de Enfermagem
Fazer o acolhimento do RN com os sintomas descritos anteriormente, cuja mãe não tenha sido
imunizada e encaminhar para o médico.
Consulta Médica
Fazer exame clínico e diagnóstico diferencial das TORCHS, além dos exames citados acima. Após
feito diagnóstico de rubéola, encaminhar ao CTR com os exames para acompanhamento da criança.
Orientar a família a respeito da transmissibilidade até um ano de idade, evitando o contato com
outros RNs e gestantes.
Problema
A infecção congênita ocorre sempre como conseqüência de infecção primária adquirida durante a
gestação, com disseminação hematogênica da mãe para o feto.
A infecção materna primária não obrigatoriamente dissemina para o feto, e a taxa de transmissão
aproxima-se de 40%, sendo inversamente relacionada ao tempo de gestação no qual a infecção
materna ocorreu.
14 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Aspectos Preventivos
. Realização de sorologia no pré-natal conforme protocolo da saúde da mulher (Elisa- IgM e IgG) na
1ª consulta. Se susceptível, repetir pelo menos no 2º trimestre/ início do 3º trimestre e, se possível,
no último mês de gestação.
. Orientar a grávida de modo enfático a não consumir carnes cruas ou mal cozidas e evitar contato
com gatos (animal vetor da doença) e não fazer jardinagem sem luvas.
Evento-Sentinela
. Teste do pezinho positivo para toxoplasmose.
. Contato da gestante susceptível com animal vetor. Repetir exame na maternidade (havendo sintomas
sugestivos).
. Criança com sintomas sugestivos, de mãe susceptível e sem sorologia durante a gestação.
Sintomas
Esplenomegalia Icterícia
Hepatomegalia Petéquia
Baixo peso Anemia
Pneumopatia Prematuridade
Cardiopatia Micro e macrocefalia, hidrocefalia
Acolia fecal Descontrole térmico
Diarréia e Vômitos Convulsões
Retinocorioidite, catarata, microftalmia Distúrbios da motricidade
Propedêutica
. Hemograma (avaliar anemia, plaquetopenia, reticulocidose e eosinofilia)
. Bilirrubinas e enzimas hepáticas
. Teste sorológico (Elisa IgM e IgG, com titulação)
. Radiologia: Rx de crânio (calcificações), USTF, TC de crânio se apresentar alterações.
. Líquor (na maternidade, após suspeita clínica ou laboratorial e no CTR, se diagnóstico tardio).
Fundo de olho deverá ser realizado também no CTR.
Tratamento
. Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia de 12/12 horas
. Pirimetamina: 1 a 2mg/kg/dia de 12/12 horas
. Ácido Folínico: 5 mg, 3 vezes/semana
O tratamento será suspenso após a avaliação do infectologista. Prescrever medicação para 30 dias
e explicar a necessidade de não interromper o tratamento até a avaliação do especialista.
Consulta de Enfermagem
. Avaliar sorologias no Cartão da Gestante; se positivo verificar tratamento adequado
. Buscar sintomas sugestivos de toxoplasmose no RN ou criança, cuja mãe tenha IgG e IgM negativos
ou não tenha sorologia
. Avaliar Teste do Pezinho, com resultado positivo para toxoplasmose
. Acompanhar o tratamento da gestante e/ou RN. Encaminhar ao médico
. Orientação de prevenção da doença para a gestante
Consulta Médica
. Avaliar resultados de exames, clínica e iniciar tratamento se necessário (em caso de dúvidas,
entrar em contato com o CTR)
. Encaminhar para o CTR, para extensão da propedêutica e tratamento. Não aguardar a avaliação
do RN pelo infectologista para iniciar o tratamento
. Orientação de prevenção da doença para a gestante
Bibliografia
1-Ministério da Saúde. Guia de Tratamento Clínico da Infecção pelo HIV em Crianças.MS, 2ª Edição,
2003
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 15
Neste ponto, surge para nós um novo elemento, a questão da vulnerabilidade individual e social.
Percebe-se que informação e vontade não são suficientes para a prevenção da doença. Há muitas
desigualdades de gênero, segmentos sociais, grupos étnicos e faixas etárias justificando a explosão
da epidemia entre estes grupos mais destituídos de poder e que têm mais dificuldades para conquis-
tarem a sua cidadania.
A assistência aos pacientes soropositivos atualmente é feita nos Serviços de Referência (SAE’s –
Serviços de Atenção Especializada). Entretanto, muitas das ações de atenção a este tipo de pacien-
te podem e devem ser feitas por profissionais da atenção primária. Além das patologias que acome-
tem a população em geral, muitos dos sintomas e sinais, bem como algumas infecções oportunistas,
podem ser diagnosticadas por estes profissionais, beneficiando os pacientes. Algumas destas orien-
tações serão descritas abaixo, lembrando que os Serviços de Referência funcionarão como suporte
durante todo o tempo.
Os pacientes com resultados positivos nas duas amostras realizadas devem ter consulta agendada
com médico da equipe de PSF em um prazo máximo de 1 semana a partir do recebimento do
resultado da segunda amostra.
O médico orientará o usuário sobre a doença (evolução, modos de transmissão, sinais e sintomas)
e realizará exame clínico. Caso o paciente esteja assintomático ou apresente queixas não relacio-
nadas ao HIV ou à AIDS, deve aguardar marcação de primeira consulta na rotina dos SAE’s (URS
Sagrada Família, CTR Orestes Diniz, Hospital Eduardo de Menezes, Hospital da Baleia). Caso o
paciente apresente sintomas sugestivos de imunodeficiência (vide quadro abaixo), o médico ou
enfermeiro do Centro de Saúde devem entrar em contato com a URS Sagrada Família para agendar
primeira consulta o mais rapidamente possível.
16 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Alguns pacientes que tiverem mais dificuldade para lidar com o diagnóstico poderão necessitar de
atendimento psicológico.
Anamese
. Testagem
. Quando você fez o teste?
. Foi a primeira vez?
. Por que você fez o exame anti-HIV?
. Você tinha algum exame anti-HIV anterior negativo? Quando foi realizado?
Anamese especial
. Fadiga:
Acorda cansado? Cansa facilmente com atividades usuais?
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 17
. Febre:
Tem febre? Há quanto tempo, com que freqüência, qual a temperatura?
. Sudorese noturna:
Suor à noite que molha lençol ou pijama?
. Calafrios:
Tremores associados a sensação de frio intenso?
. Anorexia:
Como anda seu apetite?
. Peso:
Qual o seu peso usual? Alguma perda de peso? Quanto e em quanto tempo?
. Visão:
Visão turva, baixa acuidade visual, visão dupla? Em um olho ou ambos os olhos?
. Cavidade oral:
Manchas/secreção esbranquiçada na boca ou na língua? Feridas na boca ou na garganta?
. Pulmonar:
Tosse? Características da tosse. Dispnéia? Características da dispnéia.
. Gastrointestinais:
. Dor ou dificuldade para deglutir? Engasgo ou náuseas quando tenta comer?
. Empachamento pós-prandial? Queimação retro-esternal?
. Hábito intestinal: se queixar de diarréia, informar sobre suas características.
. Genital:
Lesões ou feridas genitais no momento ou no passado? Corrimento vaginal ou uretral?
. Pele:
Passado de herpes zoster? História de micoses cutâneas, foliculite/acne, seborréia?
. Sistema nervoso:
Cefaléia, distúrbios de memória, dificuldade de concentração, alteração de marcha, dormência,
formigamento ou dor em mãos e pés, convulsão, fraqueza em membros superiores ou inferio-
res?
. Adenopatia:
Notou aumento dos gânglios?
História pregressa
. Checar passado de doenças crônicas (diabetes, cardiopatia, hipertensão, entre outras).
. Usa alguma medicação? Alergia a algum medicamento?
. Checar história vacinal: tétano, hepatite B (quantas doses?).
. Checar passado de DSTs. No caso de mulheres, checar quando fez o último exame preventivo de
colo do útero.
. Checar passado de hepatites: se já teve hepatite, qual tipo?
. Checar contato com tuberculose ou passado de tuberculose ativa: se já teve, qual o tempo de
tratamento, qual o nome dos medicamentos?
. Checar história ginecológica: gravidez pregressa ou atual; Foi realizado anti-HIV no pré-natal de
outras gestações?
. Checar história de distúrbios mentais: depressão, ansiedade.
História familiar
Tem filhos? Quantos filhos? Idade das crianças, saúde das crianças (principalmente se paciente for
mulher), saúde do parceiro. Possui algum animal de estimação?
História social
Qual o estado civil. Possui parceiro fixo? Sabe resultado do anti-HIV do parceiro ou dos filhos (prin-
cipalmente no caso de mulheres)? Informar sobre pessoas que podem servir como apoio. Familia-
res ou amigos sabem do seu resultado? Como tem sido a reação deles? Como tem lidado com o
diagnóstico? Como você geralmente lida com seus problemas? Sente necessidade de apoio psico-
lógico? Bebe álcool? Com qual freqüência? Tabagista? Usa drogas ilícitas?
18 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
História ocupacional
Atualmente trabalhando? Em qual função? Carteira assinada?
Alimentação
Quais os produtos que ingere com mais freqüência? Consome leite sem pasteurização, ovo cru,
carne mal passada, peixe cru, frios em geral, água filtrada?
Atividade física
Pratica atividade física regularmente?
Exame clínico
. Pesagem
. Altura com cálculo do IMC (Índice de Massa Corporal)
. Pressão arterial
. Temperatura
. Pulso
. Acuidade visual
. Inspeção de nariz/orelhas: locais comuns de Sarcoma de Kaposi ou lesões de herpes simples;
Sinusite é um problema freqüente.
. Cavidade oral: usar lanterna, notar a presença e localização de verrugas (Papilomavírus humano
-HPV), úlceras na mucosa ou nos lábios, placas esbranquiçadas, máculas violáceas ou pápulas,
lesões aftosas, Sarcoma de Kaposi ou leucoplasia pilosa.
. Linfonodos: palpação e medida dos linfonodos.
. Pele: examinar toda a superfície corporal. Procurar por foliculite, dermatite seborréica, psoríase,
Sarcoma Kaposi, micoses, etc.
. Pulmões: ausculta e percussão.
. Ausculta cardíaca: sopro.
. Abdome: hepatomegalia ou esplenomegalia pode sugerir infecção por micobactéria, micose
sistêmica, hepatite viral, linfoma.
. Inspecção genital e anal. Fazer exame especular em mulheres.
. Exame neurológico sumário avaliando estado mental, orientação, julgamento, memória recente e
passada, avaliação de pares cranianos, reflexos tendinosos, força e marcha, sensibilidade periféri-
ca.
Orientações gerais
. AIDS
. Trata-se de uma doença crônica e com risco de vida se não for acompanhada e tratada de
maneira adequada. É importante o acompanhamento médico regular e aderência ao tratamento
proposto.
. Discutir com paciente quem, entre amigos e familiares, pode dar suporte e empatia, e também
identificar aqueles que podem estigmatizar o paciente e revelar sua sorologia a outros.
. Discutir a importância de revelar seu diagnóstico ao parceiro para testagem do mesmo.
. Exames iniciais
. Hemograma com plaquetas
. Perfil bioquímico: enzimas hepáticas, íons, glicema, uréia, creatinina
. Perfil lipídico: colesterol fracionado e triglicérides
. Rastreamento para hepatite A, B (Anti-HBc total, HBs Ag), C
. VDRL
. Sorologia para toxoplasmose
. Urina rotina
. Radiografia de tórax
. Papanicolau
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 19
ACONSELHAMENTO EM DST/AIDS
(Adaptado do material produzido pela CN DST/AIDS – Ministério da Saúde)
Aconselhamento
O aconselhamento é entendido como um processo de escuta ativa, individualizado e centrado no
usuário. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os interlocutores,
visando o resgate dos recursos internos do indivíduo para que ele mesmo tenha possibilidade de se
reconhecer como sujeito de sua própria saúde e transformação.
Objetivos do aconselhamento
Durante o processo de aconselhamento, à medida que a “demanda” do paciente (entendida como
suas necessidades, dúvidas, preocupações, medos, angústias), relacionada ao seu problema de
saúde, é identificada e acolhida, torna-se possível o desenvolvimento de uma relação de confiança
e a promoção de apoio emocional. Dessa forma, o nível de estresse do paciente é reduzido, propi-
ciando as condições para o alcance dos seguintes objetivos:
. Trocar informações sobre DSTs, HIV e Aids, suas formas de transmissão, prevenção e tratamento
. Realizar avaliação de riscos, permitindo a compreensão/consciência a respeito dos riscos pessoais
de infecção para a DSTs atual e para o HIV
. Identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoção de medidas preventivas, estimu-
lando o cuidado de si e dos parceiros
. Promover a adesão ao tratamento
. Promover a comunicação e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is)
É importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as
questões que devem ser abordadas no espaço grupal daquelas pertinentes ao atendimento individu-
al.
. Reforçar as práticas seguras já adotadas ou a serem adotadas pelo usuário frente ao HIV
Aconselhamento pós-teste diante de resultado positivo
. Permitir o tempo necessário para que a pessoa assimile o impacto do diagnóstico e expresse seus
sentimentos
. Conversar sobre sentimentos e dúvidas, prestando o apoio emocional necessário
. Estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depres-
são, medo, negação e outros
. Desmistificar sentimentos que associam HIV/Aids a culpa, punição, rejeição, morte e outros
. Retomar que um resultado positivo significa que a pessoa é portadora do vírus, podendo ou não
estar com a doença desenvolvida
. Enfatizar que, mesmo sendo um portador assintomático, o paciente pode transmitir o vírus para
outros
. Reforçar a importância de acompanhamento médico, ressaltando que a infecção é controlável
. Reforçar a necessidade da adoção de práticas seguras para a redução de riscos de re-infecção
pelo HIV e outras DSTs
. Reforçar o benefício e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dúvidas
. Caso seja necessário, reforçar a importância de não compartilhar seringas para o consumo de
drogas injetáveis
. Enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda,
caso seja solicitada
. Orientar quanto à necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV
. Definir com o usuário os serviços de assistência necessários, incluindo grupos de apoio
. Em caso de gestante explicar:
. As formas de transmissão vertical do HIV (da gestante para o feto), que podem ocorrer durante
a gestação, parto ou aleitamento
. Formas de minimizar as chances da transmissão vertical
. A transmissão dos anticorpos maternos e o processo de soroconversão no recém-nascido
. Os riscos da amamentação
. A necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos após a infecção
ÚLCERA GENITAL: presença de lesão ulcerada em região genital, de origem não traumática.
NÃO SIM
SIM NÃO
- ACONSELHAR
- OFERECER ANTI-HIV E VDRL - TRATAR SÍFILIS E
- ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO CANCRO MOLE
- NOTIFICAR - FAZER BIÓPSIA
- CONVOCAR PARCEIROS - INICIAR TRATAMENTO
- AGENDAR RETORNO PARA DONOVANOSE
-
No primeiro episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possível com
. Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 7 a 10 dias; nas recorrências de herpes genital, o tratamento
deve ser iniciado de preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (dores articulares, au-
mento de sensibilidade, prurido) com: Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por 5 dias.
Gestantes
Evitar tratar recidivas. Tratar o primeiro episódio:
. Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
Como o diagnóstico laboratorial imediato não é conclusivo e nem sempre está disponível, recomen-
da-se o tratamento para as duas causas mais freqüentes de úlcera genital, a sífilis primária e o
cancro mole:
Sífilis Cancro mole
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, em Azitromicina 1g VO em dose única; ou
dose única (1,2 milhão UI em cada nádega); ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por mais 160mg), VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou
15 dias (para os pacientes comprovadamente até a cura clínica; ou
alérgicos à penicilina - ver capítulo específico Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6
sobre alergia à penicilina a seguir) horas, por 7 dias.
24 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Gestantes
Tratar sífilis e cancro mole, respectivamente, com:
. Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via IM, em dose única, além de:
. Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou até a cura clínica.
TRATAMENTO PARA DONOVANOSE
. Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou
. Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160mg), VO, de 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas,
ou até a cura clínica.
EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO
MUCOPUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR À MOBILIZAÇÃO, OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?
SIM NÃO
TRATAR GONORRÉIA E
CLAMÍDIA CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?
SIM NÃO
SIM NÃO
NÃO SIM
Ambos
< 4,0 negativos
TRATAR
TRICOMONÍASE,VAGINOSE
E CANDIDÍASE < 4,5
INVESTIGAR
CAUSA
TRATAR
FISIOLÓGICA E/OU
CANDIDÍASE
INFECCIOSA
TRATAR
TRICOMONÍASE
E VAGINOSE
• ACONSELHAR
• OFERECER VDRL E ANTI-HIV
• ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO • COLETAR MATERIAL PARA
• CONVOCAR PARCEIROS SOMENT E NOS CASOS DE PAPANICOLAOU
CERVICITE E TRICOMONÍASE • OFERECER VDRL E ANTI-HIV
• AGENDAR RETORNO • ACONSELHAR
• NOTIFICAR
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 25
Gestantes ou Nutrizes
Clamídia Gonorréia
Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 única.
dias; ou mais
Eritromicina (estearato) 250mg, VO, de 06/06 horas, por 14
dias (casos de sensibilidade gástrica); ou
Azitromicina 1 g, VO, dose única.
Parceiros
Clamídia Gonorréia
mais
Azitromicina 1 g, VO, dose única. Tianfenicol 2,5g, VO, dose única.
TRATAR TRICOMONÍASE
Gestantes
Tratar somente após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 2 g, VO, dose única.
Nutrizes
Neste período a mulher deverá ser orientada em relação à retirada e armazenamento do leite, para
garantir a nutrição do bebê.
. Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), de 12/12 horas, por 5 dias; ou
. Metronidazol 2g, VO, dose única (suspender o aleitamento, diretamente no peito, por 24 horas).
Parceiros
Tratar sempre ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento, em dose única.
Portadoras do HIV devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações:
. Para alívio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tópico com Metronidazol Gel 0,75%, 1
aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias.
. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão
de álcool (risco de efeito antabuse, quadro conseqüente à interação de derivados imidazólicos com
álcool, caracterizado por mal-estar, náuseas, tonturas, “gosto metálico na boca”)
. O tratamento tópico é indicado nos casos de intolerância aos medicamentos via oral e nos casos
de alcoolismo.
. A tricomoníase vaginal pode alterar a classe da citologia oncótica. Por isso, casos de alterações
morfológicas celulares podem estar associados à tricomoníase. Nessas situações, deve-se realizar
o tratamento e repetir a citologia após 2 a 3 meses para avaliar se há persistência das alterações.
. Durante o tratamento as relações sexuais devem ser suspensas.
. Manter o tratamento se a paciente menstruar.
26 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Gestantes
. Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente após completado o primeiro trimes-
tre); ou
. Metronidazol 2 g, VO, dose única (somente após completado o primeiro trimestre).
Parceiros
Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os
casos em que haja reaparecimento da doença.
Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações
. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima deve-se evitar a ingestão
de álcool (risco de efeito antabuse).
Gestantes
Tratar após completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.
Parceiros
Metronidazol 2 g, VO, dose única.
Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
TRATAR CANDIDÍASE
. Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite ao deitar-se, durante 10 dias; ou
para alívio do prurido (se necessário), fazer aplicação vaginal de violeta de genciana a 2%, utilizan-
do pinça e algodão embebido com a solução. O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos
casos recorrentes ou de difícil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistêmicas
predisponentes. Tratar com:
. Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, após almoço ou jantar, por 5 dias.
Gestantes
A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar reinci-
dência pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período. O tratamento
tópico acima relacionado pode ser usado em gestantes. Não deve ser usado nenhum tratamento
sistêmico.
Parceiros
Não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via
oral de parceiros apenas para os casos de reaparecimento da doença.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 27
Portadoras do HIV
Devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados acima.
Observações
. Em mulheres que apresentam 4 ou mais episódios por ano devem ser investigados outros fatores
que favorecem o aparecimento da doença: diabetes, imunodepressão e inclusive a infecção pelo
HIV e uso de corticóides.
. Sempre orientar quanto à higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilação.
Conceito
Doença infecciosa, de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma
acuminado, verruga genital ou crista de galo.
Agente etiológico
O Papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus não cultivável do grupo papovavírus. Atualmente
são conhecidos mais de 70 tipos, sendo que 20 deles podem infectar o trato genital. Estes vírus
estão divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco
oncogênico, quando associados a outros co-fatores, têm relação com o desenvolvimento das
neoplasias intra-epiteliais e do câncer invasor do colo uterino.
Quadro clínico
A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes e podem apresentar-se clinicamente sob
a forma de lesões exofíticas. A infecção pode também assumir uma forma denominada subclínica,
visível apenas sob técnicas de magnificação e após aplicação de reagentes, como o ácido acético.
Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais
de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) são os tipos virais pre-
sentes e co-fatores, entre eles o estado imunológico e tabagismo.
Os condilomas, dependendo do tamanho e localização anatômica, podem ser dolorosos, friáveis e/
ou pruriginosos e se presentes no colo uterino, vagina, uretra e ânus, também podem ser sintomáti-
cos. As verrugas intra-anais são predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo,
já as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que não têm história de penetração anal e
menos freqüentemente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntivas, mucosa
nasal, oral e laríngea.
Na forma clínica, as lesões podem ser únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho
variável, localizando-se mais freqüentemente, no caso do homem, na glande, sulco bálano-prepucial
e região perianal; e, no caso da mulher, na vulva, períneo, região perianal, vagina e colo.
Diagnóstico
O diagnóstico do condiloma é basicamente clínico, e pode ser confirmado por biópsia, embora esta
medida raramente seja necessária e está indicada quando:
. existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia (lesões pigmentadas, endurecidas, fixas ou
ulceradas)
. as lesões não responderem ao tratamento convencional
. as lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento
. o paciente for imunodeficiente.
Tratamento
Forma subclínica – encaminhar para propedêutica de colo de útero.
. Condiloma Acuminado: Eletrocautério, Podofilina ou ácido tricloroacético 90%.
Seguimento
Após o desaparecimento dos condilomas não é necessário controle. Os pacientes devem ser notifi-
cados da possibilidade de recorrência que, freqüentemente, ocorre nos três primeiros meses. Como
não se conhece a sensibilidade e a especificidade do auto-diagnóstico, os pacientes devem ser
examinados três meses após o final do tratamento. Novos exames, em intervalos menores, podem
28 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Parceiros
O exame dos parceiros sexuais não tem utilidade prática para o manejo dos condilomas, porque o
papel da reinfecção na persistência ou reincidência de lesões é mínimo, ainda que na ausência de
tratamento que erradique o vírus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir
sua transmissão não é necessário. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parcei-
ros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que poderão se beneficiar
de exame médico para avaliação da presença de condilomas não suspeitados ou de outras DSTs.
Esses parceiros também podem ser beneficiados pela orientação quanto às implicações de terem
um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parcei-
ras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenças pré-invasivas
do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas não
elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes,
mesmo na ausência de lesões visíveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas não eliminar, o
risco de transmissão para parceiros não contaminados.
Gestantes
Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da
vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem neste período.
Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornar-se friáveis, muitos especialistas indi-
cam a sua remoção nesta fase.
Não está estabelecido o valor preventivo da operação cesariana, portanto o procedimento não deve
ser realizado baseando-se apenas na prevenção da transmissão do HPV para o recém-nascido, já
que o risco da infecção naso-faríngea do feto é muito baixa. Apenas em raros casos, quando o
tamanho e localização das lesões estão causando obstrução do canal de parto ou quando o parto
vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operação cesariana deverá ser indicada.
Portadores do HIV
O tratamento para esses pacientes deve basear-se nos mesmos princípios referidos para os HIV
negativos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 29
CONTROLE DA TUBERCULOSE
INTRODUÇÃO
A tuberculose é um grande problema de saúde pública mundial que vem se agravando mesmo nos
países onde já se encontrava sob controle, devido a fatores como as mudanças na faixa etária, o
empobrecimento de grandes parcelas da população, os crescentes fluxos migratórios, a epidemia
de Aids e as dificuldades dos sistemas de saúde pública, principalmente nos países em desenvolvi-
mento. Acrescenta-se ainda a estes fatores, o aumento da resistência às drogas.
Distribuição dos casos esperados de tuberculose, por grupo etário, forma clínica e situação
bacteriológica:
Bacteriologia
Positiva (70%)
Pulmonar (90%)
Sem confirmação
15 anos e + (85%)
bacteriológica (30%)
Extrapulmonar (10%)
Número total de
casos (100%)
Bacteriologia Positiva
(20%)
Pulmonar (75%)
Extrapulmonar (25%)
EPIDEMIOLOGIA
As estimativas atuais mostram uma prevalência de 50 milhões de infectados pelo bacilo de Koch no
Brasil. Anualmente, surgem 130 mil casos novos de tuberculose, dos quais são notificados cerca de
90.000 ao Ministério da Saúde, havendo 6 mil óbitos anuais (16 mortes por dia).
Minas Gerais registra cerca de 6 mil casos novos anuais de tuberculose, e a Região Metropolitana
de Belo Horizonte cerca de 2 mil casos novos por ano. Em Belo Horizonte são notificados aproxima-
damente 1200 casos novos por ano em pessoas residentes do município.
30 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Formas pulmonares
As formas pulmonares são as mais freqüentes, tanto em adultos quanto em crianças (quadro I). Os
pacientes bacilíferos são os responsáveis pela transmissão da doença, apresentam sintomas em
proporção mais elevada e infectam maior número de comunicantes, que adoecem com maior fre-
qüência.
Entre os adultos, a tosse com expectoração há 3 semanas ou mais é o sintoma mais freqüente, além
de dor torácica, dispnéia, escarros hemoptóicos e hemoptise geralmente acompanhados de sinto-
mas gerais como febre vespertina, sudorese noturna, anorexia, emagrecimento e adinamia.
Nas crianças e adolescentes as manifestações clínicas podem ser variadas, podendo mesmo haver
casos totalmente assintomáticos. Os casos bacilíferos ocorrem em pequena proporção (quadro I),
tendo-se em vista a fisiopatogenia da doença na infância e adolescência, predominantemente
paucibacilar, e a dificuldade em se obter secreções para a baciloscopia do escarro nos indivíduos
destas faixas etárias. Os sintomas respiratórios mais frequentes são tosse, chieira, dispnéia e dor
torácica (em escolares e adolescentes), ao lado de sintomas gerais, como febre de intensidade
moderada, persistente por mais de 15 dias e frequentemente vespertina, anorexia, perda de peso,
irritabilidade e sudorese noturna. Alguns casos manifestam-se como pneumonias de evolução arras-
tada, sem melhora com o tratamento convencional para germes comuns. Algumas vezes, há
dissociação clínico-radiológica (poucas manifestações clínicas e extensas lesões radiológicas).
Formas extrapulmonares
As formas extrapulmonares são geralmente conseqüentes à disseminação linfo-hematogênica ocor-
rida durante a primoinfecção e aparecem após períodos variáveis de tempo.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O exame deve ser solicitado para pacientes sintomáticos respiratórios(com tosse e expectoração há
3 semanas ou mais), para os comunicantes ou não de bacilíferos e para os portadores de alterações
radiológicas pulmonares.
Exames bioquímicos dos líquidos orgânicos (líquor, líquido pleural, peritonial etc)
Na meningoencefalite tuberculosa, o líquor é claro ou opalescente, hipertensivo e apresenta aumen-
to da celularidade (raramente acima de 1.000 cel/mm3), com predomínio de linfócitos, podendo
ocorrer aumento de polimorfonucleares na fase inicial. Há aumento das proteínas (acima de 3 g%),
cloretos normais e glicose normal ou baixa; pH ácido e alta concentração de fibrina.
Exames radiológicos
São auxiliares no dignóstico de várias formas de tuberculose e mostram a extensão das lesões,
apesar de não confirmarem a etiologia. Os adultos portadores de radiografia do tórax sugestiva de
tuberculose deverão ser submetidos à baciloscopia do escarro e, se esta for negativa em 2 ou 3
amostras, à cultura para o bacilo de Koch (BK).
OUTROS EXAMES
Pelo seu alto custo, complexidade e problemas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos,
estes procedimentos são realizados somente em serviços de referência, serviços especializados ou
em instituições de pesquisa. São exemplos: hemocultura, Bactec, sorologia, marcadores biológicos
e técnicas de biologia molecular (PCR e outros).
A tuberculose é uma doença curável em quase 100% dos casos, desde que obedecidos os princípios
da moderna quimioterapia. A associação medicamentosa adequada, o uso de doses corretas, por
tempo suficiente e a supervisão da tomada dos medicamentos são os meios para evitar a persistên-
cia bacteriana e o desenvolvimento da resistência às drogas, assegurando a cura do paciente.
É uma das intervenções de saúde mais bem sucedidas dos anos 90 e a mais efetiva para o controle
da tuberculose. Suas vantagens são:
. Redução do abandono de tratamento, das hospitalizações e da mortalidade
. Altos índices de cura (acima de 95%)
. Prevenção de novas infecções: rápida quebra da cadeia de transmissão da doença
. Prevenção da tuberculose multidroga-resistente
. Melhor custo-benefício
Os pacientes terão consulta médica e/ou de enfermagem uma vez por mês, no Centro de Saúde,
onde será checado o Tratamento Supervisionado, que possui um impresso próprio de preenchimen-
to (Caderneta do Tratamento Supervisionado de Tuberculose - DOTS).
ESQUEMAS DE TRATAMENTO
Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deverá ser administrada em uma única
tomada.
ESQUEMA I - 2RHZ / 4RH INDICADO NOS CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBER-
CULOSE
Peso do doente
Até 20 kg Mais de 20 kg e Mais de 35 kg e Mais de 45 kg
Fases do Tratamento Drogas
até 35 kg até 45 kg
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
R 10 300 450 600
1ª fase (2 meses - RHZ) H 10 200 300 400
Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600
2ª fase (4 meses - RH)
H 10 200 300 400
Siglas: Rifampicina = R - Isoniazida = H - Pirazinamida = Z - Etambutol = E - Estreptomicina = S - Etionamida = Et
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 33
Observações
a) As drogas deverão ser administradas preferencialmente em jejum, em uma única tomada ou, em
caso de intolerância digestiva, junto com uma refeição.
Importante
. As mulheres grávidas deverão ser tratadas com o Esquema I.
. Em todos os casos de tuberculose de adultos deve ser solicitada a sorologia para HIV, após
aconselhamento. Se o resultado for positivo, deve-se iniciar ou manter o tratamento com o Esque-
ma I e encaminhar o paciente para os locais de referência para atendimento em HIV/Aids.
. Para os casos de meningoencefalite tuberculosa, recidiva, retorno após abandono e falência de
tratamento, consultar o Manual de Normas Técnicas e o Protocolo de Tuberculose.
TUBERCULOSTÁTICOS E GRAVIDEZ
A mulher grávida com tuberculose não representa problemas para o tratamento. Deve ser feito o
ajuste de doses à medida que aumenta o peso corporal.
. CAPREOMICINA
. CLARITROMICINA
. CLOFAZIMINA
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO
. Meningoencefalite
. Co-morbidades descompensadas (diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal,
hepática, DPOC, etc)
. Indicações cirúrgicas da tuberculose
. Complicações graves da doença: hemoptise, insuficiência respiratória, grande comprometimento
do estado geral, etc
. Intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório, icterícia (todos os casos), reações
dermatológicas graves, etc
. Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves
. Grande comprometimento do estado geral
. Internação social: pacientes com grande risco de abandono do tratamento (moradores de rua,
pacientes psiquiátricos, usuários de álcool e outras drogas ou com história de abandonos anterio-
res), nos quais já foi tentado o tratamento supervisionado pelos Centros de Saúde, sem resultado.
CONTROLE DO TRATAMENTO
CONTROLE PÓS-CURA
A maioria dos pacientes curados não necessita de controle após o tratamento, e devem ser orienta-
dos a retornarem ao Centro de Saúde apenas em caso de aparecimento de sintomas.
Alguns casos especiais justificam um ou mais controles após o final do tratamento: portadores de
HIV/Aids e outras imunodeficiências, portadores de seqüelas anatômicas ou funcionais graves e os
pacientes que tiveram efeitos adversos graves durante o tratamento, sem comprovação bacteriológica
da cura.
PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE
Os estudos mais recentes demonstram que a vacina BCG tem uma eficácia média de 50% contra
todas as formas de tuberculose e de cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares.
Estima-se a duração da proteção em 10 anos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 35
No Brasil, utiliza-se a cepa Moreau-RJ, bastante imunogênica e com pouco potencial de causar
efeitos colaterais. A via de aplicação padronizada é a intradérmica, na dose de 0,1ml, aplicada na
inserção inferior do deltóide (braço direito).
A primovacinação deve ser feita ao nascer e, em Minas Gerais, aplica-se a 2ª dose (revacinação)
aos 10 anos de idade, sem PPD prévio.
QUIMIOPROFILAXIA
É o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o seu adoecimento
(quimioprofilaxia secundária), e o tratamento dos recém-nascidos co-habitantes de casos de tuber-
culose bacilífera, para impedir o adoecimento caso ocorra o contágio (quimioprofilaxia primária). A
droga utilizada no Brasil é a isoniazida, na dose de 10mg/Kg/dia (máximo de 300mg/dia). A duração
do tratamento é de 3 ou 6 meses na quimioprofilaxia primária e de 6 meses na quimioprofilaxia
secundária.
Quimioprofilaxia Primária
. Indicação
Recém-nascidos co-habitantes de bacilíferos.
. Esquema
Isoniazida (3 meses). Repetir o PPD:
. Se reator: manter a Isoniazida por mais 3 meses
. Se não reator: suspender a Isoniazida e vacinar com BCG
Quimioprofilaxia Secundária
Indicação
1. Menores de 15 anos, sem sinais de tuberculose ativa, comunicantes de bacilíferos:
. Sem BCG e PPD ≥ 10mm
. Com BCG e PPD ≥ 15mm
Observação
PPD não reator e contágio recente: repetir entre 40 e 60 dias
. Se não reator: vacinar BCG (se não tiver sido vacinado antes) ou observação (se já tiver sido
vacinado)
. Se reator: quimioprofilaxia secundária
3. População indígena
. Comunicantes de bacilífero
. PPD reator forte
. Independente da idade e do estado vacinal
. Sem sinais de tuberculose ativa
5. Reatores fortes ao PPD, sem tuberculose ativa, mas com condição clínicas de alto risco
. Alcoolismo
. Diabetes insulino-dependente
. Silicose
. Nefropatias graves
. Sarcoidose
. Linfomas
. Uso prolongado de corticosteróides e imunossupressores
. Portadores de imagens radiológicas compatíveis com tuberculose inativa, sem quimioterapia
anterior
36 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Adultos
. Exame clínico
. Baciloscopia do escarro, quando houver tosse e expectoração
. Radiografia do tórax
Crianças e adolescentes
. Exame clínico
. Radiografia do tórax
. Teste tuberculínico (PPD), até 15 anos de idade
. Baciloscopia do escarro (nas crianças maiores e adolescentes com tosse e expectoração)
3. Realização de exames
. Baciloscopia direta do escarro
. PPD
4. Encaminhamentos
. Para a realização de radiografias e exames mais complexos
. Para avaliação por especialistas
7. Quimioprofilaxia
03- Resolver com o paciente a melhor estratégia para o tratamento supervisionado (se em casa
ou no Centro de Saúde)
04- Prescrever os medicamentos
05- Orientar sobre:
· Transmissão da doença
· Adesão ao tratamento
· Exame dos comunicantes
· Agenda de retornos
· Possíveis efeitos dos medicamentos
06- Solicitar os exames dos comunicantes
07- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros
exames, quando necessário
08- Preencher a ficha de notificação do SINAN
09- Anotar no livro preto
10- Encaminhar o paciente para a pós-consulta
Pós-consulta
Competência do enfermeiro ou auxiliar de enfermagem
01- Checar a compreensão do paciente sobre a doença
02- Esclarecer as dúvidas
03- Orientar quanto à tomada dos medicamentos
04- Agendar o próximo retorno
05- Agendar consulta para os comunicantes, podendo entregar pedido de Rx de tórax (feito pelo
médico ou enfermeiro), BAAR e PPD, se necessário
06- Orientar as mulheres em idade fértil sobre a interferência da Rifampicina na eficácia de
anticoncepcionais orais. Avaliar a necessidade de reforçar outros métodos anticoncepcionais
07- Orientar quanto à coloração avermelhada da urina (pela Rifampicina)
08- Orientar o paciente a procurar o Centro de Saúde em caso de efeitos colaterais dos medi-
camentos, antes de suspendê-los
09- Sugere-se marcar um primeiro retorno em 15 dias, para a avaliação do tratamento, com
enfermeiro ou assistente social
Obs.: As orientações devem ser feitas de acordo com a especificidade de cada categoria profis-
sional, garantindo a contemplação de todos os itens
Segunda consulta
Competência do médico
01- Rever o tipo de tratamento indicado
02- Avaliar adesão ao tratamento
03- Exame clínico (incluído o peso)
04- Interpretar resultados de BAAR e outros exames
05- Pesquisar se os comunicantes foram avaliados
06- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta
07- Prescrever medicamentos
08- Solicitar o BAAR para a próxima consulta (dos casos positivos ao diagnóstico) ou outros
exames, quando necessário
09- Agendar o próximo retorno
10- Anotar no livro preto
Sexta consulta
Competência do médico
01- Avaliação clínica, laboratorial e radiológica para a alta
02- Preencher a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta
03- Checar a avaliação dos comunicantes
04- Orientações de alta para o paciente e fornecimento de relatório
05- Anotar no livro preto
Observações
. A 3ª, 4ª e 5ª consultas poderão ser realizadas pelo enfermeiro, caso não haja nenhuma intercorrência,
seguindo-se o esquema de tratamento inicialmente adotado
. Na 5ª consulta, pedir o BAAR (dos casos positivos ao diagnóstico), o Rx de tórax de todos os casos
pulmonares ou outros exames, quando necessário, para a alta
38 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Nos casos de tuberculose extrapulmonar que envolvam outros especialistas, solicitar relatório
mensal ou bimestral e para a alta dos pacientes em tratamento.
. O arquivo rotativo deverá ser verificado diariamente para a identificação de possíveis faltosos e
busca ativa dos pacientes.
. A Ficha de Notificação do SINAN e a Ficha Mensal de Acompanhamento e Alta deverão ser
encaminhadas semanalmente à Gerência de Epidemiologia (GEREPI) dos respectivos Distritos
Sanitários.
O exame direto de escarro ao microscópio (baciloscopia ou BAAR) é o método mais seguro e rápido
para o diagnóstico de tuberculose pulmonar. Ele permite ver o bacilo causador da doença, e com isto
identificar os casos positivos (bacilíferos) que são os transmissores, permitindo seu tratamento ime-
diato e quebrando a cadeia de transmissão. O BAAR é usado também no controle do tratamento,
para mostrar se a doença está evoluindo bem ou não.
Não é necessário jejum, e o material pode ser colhido, em condições especiais, a qualquer hora do
dia. Em alguns casos, quando houver dificuldades para fazer a coleta acima citada, sugerimos
solicitar ao paciente que faça uma corrida, em local possível, próximo da Unidade de Saúde, para
promover a expectoração e viabilizar a coleta, que deve ser feita após a corrida.
As consultas deverão ser marcadas pelo telefone 3277-8880. No dia da consulta o paciente deverá
levar um relatório médico completo, com informações sobre tratamentos anteriores e exames de
diagnóstico e controle (baciloscopias, radiografias e outros). O nome do médico solicitante deverá
ser legível, bem como o do respectivo Centro de Saúde, com o telefone de contato.
Observação
Os casos com problemas sociais, com história de múltiplos abandonos, não deverão ser encami-
nhados. TENTAR O TRATAMENTO SUPERVISIONADO. Se não der resultado, avaliar a necessida-
de de internação e encaminhar para a Unidade de Emergência do Hospital Júlia Kubitschek ou para
o Hospital Eduardo de Menezes.
A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do
Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão no C.S. Oswaldo
Cruz, que fornecerá os medicamentos e enviará os dados para o Sistema de Informação.
Tratamento supervisionado dos pacientes que tratam nos Centros de Referência para
HIV
A supervisão do tratamento destes pacientes deverá ser feita pelo Agente Comunitário de Saúde do
Centro de Saúde mais próximo da sua residência. As consultas mensais serão nos Centros de
Referência, que fornecerão os medicamentos e enviarão os dados para o Sistema de Informação.
40 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Hipotensão arterial
. Pressão arterial convergente (PA Sistólica – PA Diastólica < 20 mmHg)
. Hipotensão postural (PA Sistólica sentado – PA Sistólica em pé > 10 mmHg)
. Diminuição da temperatura corporal associada à sudorese profusa
. Taquicardia (Freqüência Cardíaca > 100 bpm em repouso)
. Lipotímia
. Cianose
11. O que fazer com pacientes na situação 2 (dengue clássico com manifestação
hemorrágica) ?
. Prescrever dipirona (e/ou paracetamol) e hidratação oral
42 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
. Orientar:
. Procura imediata de serviço de urgência em caso de sinais de alerta
. Retorno diário para avaliação por médico até 7° dia de doença
. Atestado médico, se necessário
. Liberar para o domicílio
. Notificar imediatamente a Vigilância Epidemiológica (GEREPI do Distrito Sanitário), por telefone
. Repetir plaquetas e hematócrito, de acordo com avaliação clínica, nas consultas de retorno
. Dar alta após o 7° dia de doença, se Prova do Laço negativa e ausência de sinais de alerta
1. Suplementação de 02 por máscara ou catéter nasal, no maior volume possível, até o limite de
10 l/min. Para crianças < 1 ano , usar Hood fechado com 8 l por minuto.
3. Em casos onde a oferta de 02 não for suficiente, deve-se precocemente realizar entubação
endotraqueal e ventilação mecânica (quadro 1).
4. Exame clínico seriado dos campos pulmonares, com atenção especial atenção à ventilação e
ruídos adventícios.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 43
3. Iniciar reposição volêmica, em gotejamento livre, com 2 litros de Soro Fisiológico (ou Ringer-
Lactato) em adultos, ou 20 ml/Kg em crianças (correr no máximo em 20 minutos)
BIBLIOGRAFIA
1. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde
de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia -
janeiro de 1998
2. PREFEITURA MUNICIPAL DE BELO HORIZONTE. - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Atenção à Saúde
de Adultos - Serviço de Atividades Assistenciais - Protocolo para atendimento dos casos de dengue numa epidemia -
setembro de 1998
3. Moura AD. Choque em paciente com dengue – Abordagem inicial. Curso de treinamento dos profissionais de saúde da
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte: Abordagem clínica da febre hemorrágica do dengue e síndrome do choque.
4. Prata A, Rosa APAT, Teixeira G, Coelho ICB, Tavares-Neto J, Dias J, Figueiredo LTM, Dietze R, Valls R, Maris S, Alecrim
W. Condutas Terapêuticas e de suporte no paciente com dengue hemorrágico. IESUS, VI(2), Abr/Jun, 1997.
5. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the
severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4.
6. Setiawan MW, Samsi TK, Wulur H, Sugianto D, Pool TN. Dengue haemorrhagic fever: ultrasound as na aid to predict the
severity of the disease. In: Pediatric Radiology (1998) 28: 1-4.
Ao citar este texto: Pinto CAG, Melo V, Carvalhais LMQ, Ferrari JGO, Andrade MNB, Antunes Jr. JS, Freire JM,
Pereira ID. Protocolo para atendimento aos pacientes com suspeita de dengue. In: HOSPITAL MUNICIPAL ODILON
BEHRENS. Comissão de Controle de Infecções Hospitalares. Textos selecionados de epidemiologia hospitalar e
infectologia. Novembro, 1998, atualizado em setembro de 2004.
HANSENÍASE
1. INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença neuro-cutanêa, causada por um bacilo álcool-ácido resistente ( BAAR),
o Mycobacterium leprae. A principal fonte de infeção é o homem, através das formas contagiante
(Hanseníase Virchowiana e Hanseníase Dimorfa),quando não tratados. As vias aéreas superiores
são consideradas a principal porta de entrada do bacilo, com possibilidade de transmissão também
via solução de continuidade cutânea. Seu período de incubação é de 2 a 7 anos.
Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais das seguintes características e
que requer tratamento:
. Lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade.
. Acometimento de nervo(s), com espessamento neural.
. Baciloscopia positiva.
A detecção de casos é feita através do atendimento de demanda espontânea, busca ativa e vigilância
de contatos.
2. CLASSIFICAÇÃO
A classificação atualmente adotada nos serviços públicos de saúde brasileira resultou do “VI Congresso
Internacional de Leprologia“, realizado em Madri, em 1953. A hanseníase ficou classificada segundo
sua tendência de evoluir em direção a um de seus pólos, encontrando-se 2 formas polares e 2
grupos: formas tuberculóide e virchowiana e grupos indeterminado e dimorfo.
Para fins operacionais, o Ministério da Saúde do Brasil adotou a recomendação da OMS que propôs
o agrupamento dos pacientes em:
. PAUCIBACILARES (PB): casos com até 5 lesões de pele e/ou apenas um tronco nervoso
acometido. São o grupo indeterminado e a forma tuberculóide.
. MULTIBACILARES (MB): casos com mais que 5 lesões de pele e/ou mais de um tronco nervoso
acometido. Pacientes com baciloscopia positiva são classificados como multibacilares,
independentemente do número de lesões cutâneas ou tronco nervosos acometidos. São o grupo
dimorfo, a forma virchowiana e os pacientes não classificados.
3. EPIDEMIOLOGIA
Em 1991, quando a OMS propôs a meta de eliminação da hanseníase (<1/10.000 hab.), Minas
Gerais ocupava a incomoda posição de primeiro lugar no Brasil em número de casos com 34.944
doentes em registro ativo, segundo a SES-MG, com uma taxa de prevalência 22 vezes maior que a
preconizada.
Apesar dos esforços realizados, não se conseguiu atingir a meta de eliminação no Brasil, em 2000.
Vários fatores contribuíram para isto, e acredita-se que o principal é a permanência de casos não
diagnosticados (prevalência oculta), responsáveis pela manutenção de fontes de contágio na
população. A elevada prevalência oculta está diretamente relacionada à deficiência das ações de
vigilância à saúde (busca ativa e realização do exame dermatoneurológico dos contatos).
da hanseníase. Em 2003, a prevalência da doença ficou pouco abaixo de 0,8/10.000 hab. O diagnóstico
permaneceu tardio, já que cerca de 13 % dos casos foram diagnosticados com grau de incapacidade
II ou III.
Com base nos dados acima pode-se presumir que a prevalência do município é de pelo menos o
dobro da oficial. Estudo realizado em 2000 pela Área Técnica Estadual de Hanseníase mostrou que
Minas Gerais vem deixando de diagnosticar, em média, 1.000 casos a cada ano e que este problema
deve estar relacionado à baixa cobertura, falta de informação da população e dos profissionais da
saúde em relação a doença e à negligência na busca dos contatos.
Por ser uma doença infecto-contagiosa granulomatosa de evolução insidiosa e grande potencial
incapacitante, o diagnóstico precoce deve ser o primeiro objetivo das ações de controle da Hanseníase.
Na anamnese, importa a sintomatologia neurológica e os sinais cutâneos, bem como a duração,
localização e evolução das lesões existentes, a história epidemiológica incluindo a procedência do
doente e fonte provável de infecção.
No exame dermatológico, toda superfície cutânea deve ser avaliada. Investigar principalmente a
presença de manchas, nódulos, infiltrações, placas, alopécia localizada, ulcerações e calosidades.
Para o exame neurológico deve ser feita a pesquisa de sensibilidade nas lesões ou áreas suspeitas,
a palpação dos principais nervos periféricos e a verificação de integridade anatômica e avaliação
motora das mãos, pés e face.
Legenda
Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor.
. Verde: 0,05g – sensibilidade normal mão e no pé.
. Azul: 0,2g – sensibilidade diminuída na mão e normal no pé. Dificuldade para discriminar
textura (tato leve).
. Violeta: 2,0g – sensibilidade protetora diminuída na mão. Incapacidade de discriminar
textura. Dificuldade para discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (fechado): 4,0g – perda de sensibilidade protetora na mão e às vezes no pé.
Perda de discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (marcar com X): 10g – perda da sensibilidade protetora no pé. Perda de
discriminação de textura. Incapacidade de discriminar formas e temperatura.
. Vermelho (aberto – circular): 300g- permanece apenas sensação de pressão profunda
na mão e no pé.
. Preto: sem resposta. Perda da sensação de pressão profunda na mão e pé.
1ª / / 2ª / / 3ª / /
D E D E D E
1ª / / 2ª / / 3ª / /
D E D E D E
As lesões nervosas nas reações tipo I podem ocorrer junto com as alterações da pele
ou independentemente. Durante os episódios reacionais, deve-se prestar atenção aos
nervos. Os principais sinais e sintomas são espessamento do nervo, dor à palpação,
dor espontânea e neurite silenciosa. A conseqüência será a paralisia reversível ou perda
completa da condutividade do nervo. A isquemia, se for absoluta ou durar muito tempo,
provocará a destruição completa do nervo.
5. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O exame baciloscópico é recomendado na ocasião do diagnóstico. Nos pacientes com lesões ativas
ou áreas com alteração de sensibilidade, os esfregaços da baciloscopia deverão ser feitos em 4
sítios, segundo a ordem a seguir:
. Esfregaço de uma lesão ativa ou áreas de alteração da sensibilidade.
. Esfregaços dos dois lóbulos auriculares.
. Esfregaço do cotovelo contra-lateral a lesão ativa ou área de alteração de sensibilidade.
. Na ausência de lesões ou áreas dormentes, colher o material de 4 locais (dois lóbulos auriculares
e dois cotovelos).
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
8.1.3 Reabsorção
Se estão reabsorvidas somente as extremidades dos dedos, mesmo de um só dedo, considerar
como “reabsorção discreta“. Se o segmento (mão e pé) perdeu a quinta parte, se classificará
como “reabsorção intensa”.
8.1.7 Triquíase
Corresponde ao olho que apresentar cílios mal implantados, voltados para dentro roçando a
córnea.
8.1.9 Acuidade visual menor que 0,1 ou não contar dedos a 6 metros
Acuidade visual é a percepção da forma e contorno dos objetos. Sua medida permite uma avaliação
do funcionamento do olho. A medida da acuidade visual é um teste simples, feito através da
utilização de sinais, ganchos, letras ou figuras (optotipos), que pode levar a um primeiro diagnóstico
do estado de saúde ocular. A medida da acuidade visual para longe tem por finalidade conhecer
a visão do indivíduo dentro do referencial padronizado (Escala optométrica de Snellen a uma
distância de 5 metros).
Essas atividades não devem ser dissociadas do tratamento quimioterápico, devendo ser integradas
na rotina dos serviços de acordo com grau de complexidade de cada um deles.
Ações simples de tratamento e prevenção de incapacidades físicas por técnica simples deverão ser
executadas pelos serviços básicos de saúde, inclusive por pessoal auxiliar, devidamente treinado e
sob supervisão técnica adequada.
Ações de média complexidade para tratamento e prevenção de incapacidades físicas, além das
descritas acima, deverão ser executadas pelos serviços de saúde que disponham de recursos de
fisioterapia.
A equipe deve preparar-se não só para a execução das atividades de assistência individual como
também para desenvolver a prática educativa com os pacientes e com a comunidade.
A vigilância dos contatos consiste no exame dermatoneurológico dos mesmos, obedecendo aos
seguintes critérios:
. Exame de todos os contatos intradomiciliares, dos casos novos de todas as formas clínicas, e
orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da hanseníase e retorno
ao serviço, se necessário.
. Utilização do BCG – aplicação de duas doses da vacina BCG-ID em todos os contatos
intradomiciliares, de todos os casos novos de hanseníase, independentemente da forma clínica. O
intervalo mínimo recomendado para a 2a dose da vacina é de 6 meses após a 1a dose (considerada
a cicatriz por BCG-ID prévia como 1a dose, independentemente do tempo de aplicação). Na dúvida,
aplicar as duas doses recomendadas.
54 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
9. TRATAMENTO
O paciente será aprazado, para a dose supervisionada, no ambulatório, a cada 28 dias. Se o paciente
faltar no dia aprazado, a dose será administrada no dia em que o paciente vier à Unidade de Saúde
e a dose seguinte será agendada para 28 dias a contar desta data.
Casos multibacilares que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de infiltração
cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completarem as 12
doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de pele. A maioria
desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com 12 doses. É possível, no
entanto, que alguns desses casos não demonstrem qualquer melhora e por isso poderão necessitar
de 12 doses adicionais de PQT-MB.
OBS: Os casos que apresentarem episódios reacionais e/ou seqüelas, no momento da alta por cura,
ou após, também deverão sair do registro ativo, desde que satisfaçam os critérios estabelecidos
para alta. No entanto, estes pacientes devem continuar a receber a atenção requerida.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 55
9.5.1) Gestantes
Em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da
gravidez, os hansenostáticos (rifampicina, clofazimina e dapsona) devem der usados. Vale
ressaltar a ocorrência de surtos reacionais e, às vezes, a eclosão da doença durante a gravidez,
exigindo a instituição da terapêutica específica para reações.
9.6.1) Rifampicina
. Cutâneos:
Rubor de face pescoço, prurido e “rash” cutâneo generalizado.
. Gastro-intestinais:
Diminuição do apetite, náuseas, ocasionalmente vômitos e diarréias, dor abdominal leve.
Estes sintomas provavelmente ocorrerão se o medicamento for ingerido em jejum.
. Hepáticos:
Mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia. São descritos
dois tipos de ictéricas, leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos.
. Hematopoéticos:
Púrpuras ou sangramentos anormais, como epistaxe, hemorragias gengivais e uterinas
poderão ocorrer. Nestes casos, encaminhar o paciente ao hospital.
. Anemia hemolítica:
Rara–manifesta-se por tremores, febre, náuseas, cefaléia e às vezes choque. Poderá ocorrer
icterícia leve.
. Síndrome Pseudogripal:
Rara–ocorre a partir da 2a ou 4a dose supervisionada, devido a hipersensibilidade, quando
o medicamento é utilizado em dose intermitente. Manifesta-se por febre, calafrios, astenia,
mialgia, cefaléia e, ocasionalmente, dores ósseas. Pode cursar com eosinofilia, nefrite
intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque.
Obs: a utilização da rifampicina pode incrementar o catabolismo dos contraceptivos orais e
diminuir a vida média das seguintes substâncias: prednisona, quinidina, cetoconazol,
propranolol, digitoxina, metropolol, clofibrato, sulfoniluréia. Pode, também, diminuir a eficácia
terapêutica dos anticoagulantes tipo cumarínico e a excreção biliar dos meios de contraste
para visualização da vesícula biliar.
9.6.2) Clofazimina
. Cutâneos:
Ressecamento de pele, podendo ser grave e evoluir para ictiose. Podem ocorrer alterações
da coloração da pele, urina, suor e secreção respiratória. Regridem muito lentamente com
a suspensão do medicamento. A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida
com hematúria e a da secreção pulmonar, com escarros hemoptóicos. Pigmentação
conjuntival não deve ser confundida com icterícia.
. Gastro-intestinais:
Diminuiçao da peristalse e dor abdominal podem ocorrer devido ao depósito de cristais de
clofazimina nas submucosas e gânglios linfáticos intestinais, resultando na inflamação da
porção terminal do intestino delgado. O medicamento deve ser interrompido e reiniciado
após regressão completa do quadro clínico. Estes para-efeitos poderão ser encontrados
com maior freqüência se forem utilizadas doses de 300 mg/dia, por períodos prolongados,
superiores a 90 dias.
9.6.3) Dapsona
. Cutâneos:
Síndrome de Stevens–Jonhson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia. Implica a interrupção
definitiva do tratamento com dapsona.
. Hepáticos:
Icterícia. A dapsona deverá ser interrompida e o paciente encaminhado ao hospital.
. Anemia hemolítica:
Este para-efeito não ocorre na dose preconizada (1,5 mg/kg/dia), salvo em indivíduos com
deficiência da enzima glicose 6-fofato-desidrogenase (G6PD).
A conduta a ser adotada é a suspensão da dapsona (substituindo-se pela clofazimina, 100
mg/dia) e de outras drogas oxidantes.
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 57
. Metahemoglobinemia:
Cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos.
O medicamento deve ser interrompido e o paciente precisa ser encaminhado imediatamente
ao
hospital.
. Neurológicos:
Incluem neuropatia motora periférica e, raramente, psicoses. No caso de psicose, o
medicamento deve ser interrompido e o paciente encaminhado ao especialista.
. Insônia:
Desaparece depois de algum tempo.
9.6.4) Talidomida
. Teratogenicidade, sonolência , edema unilateral de membros inferiores, obstipação intestinal,
secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia e neuropatia periférica.
9.6.5) Corticosteróides
. Distúrbios metabólicos:
Redução de sódio e depleção de potássio, aumento das taxas de glicose no sangue, absorção
no metabolismo do cálcio, levando osteoporose, síndrome de Cushing.
. Gastro-intestinais:
Gastrite e úlcera péptica.
. Outras manifestação:
Agravamento de infeções latentes, acne cortisônica e psicoses.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Seminário da avaliação das ações de controle de hanseníase realizadas em Minas Gerais no ano
2000. Área técnica de hanseníase, Diretoria da Atenção Básica, Superintendência Operacional de
Saúde, Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais. Belo Horizonte, 07 e 08 de junho de 2001.
1. INTRODUÇÃO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença causada por protozoários do gênero
Leishmania, que acomete pele e mucosas. A LTA é transmitida por insetos de várias espécies de
flebotomíneos, também conhecidos como mosquito-palha.
2. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
A lesão cutânea de inoculação surge após um período de incubação médio de 30 dias, variando de
15 dias a 6 meses.
3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3.1 - Lesões Cutâneas:
Na maioria das vezes a doença apresenta-se como uma lesão ulcerada única, com bordas
elevadas, em moldura, geralmente indolor. O fundo é granuloso, com ou sem exsudação. As
formas localizada e disseminada costumam responder bem à terapêutica tradicional. Na forma
difusa, rara, as lesões são papulosas ou nodulares, deformantes e muito graves, distribuindo-se
amplamente na superfície corporal, podendo assemelhar-se à hanseníase Virchowiana. Geralmente
evolui mal, por não responder adequadamente à terapêutica.
3.2 - Lesões Mucosas:
A apresentação mucosa da LTA é, na maioria das vezes, secundária às lesões cutâneas, surgindo
geralmente meses ou anos após a resolução das lesões de pele. São mais freqüentemente
acometidas as cavidades nasais, seguidas da faringe, laringe e cavidade oral. Portanto, as queixas
mais comuns no acometimento nasal são obstrução, epistaxe, rinorréia e crostas; da faringe,
odinofagia; da laringe, rouquidão e tosse; da cavidade oral, ferida na boca. Ao exame clínico,
pode-se observar nas mucosas atingidas infiltração, ulceração, perfuração do septo nasal, lesões
ulcero-vegetantes, ulcero-crostosas em cavidades nasal, ulcero-destrutivas.
O diagnóstico precoce de lesão mucosa é essencial para que a resposta terapêutica seja mais
efetiva e sejam evitadas as seqüelas deformantes e/ou funcionais.
4. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Nas lesões cutâneas, devem ser excluídas as úlceras traumáticas, as úlceras de estase, piodermites,
infecções fúngicas (paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose), neoplasias cutâneas, sífilis
e tuberculose cutânea. A hanseníase virchowiana deverá ser excluída, principalmente no diagnóstico
diferencial da leishmaniose cutânea difusa.
Nas lesões mucosas, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose, hanseníase
virchowiana, rinoscleroma, bouba, sífilis terciária, granuloma médio facial e neoplasias.
5. DIAGNÓSTICO
5.1 - Exame parasitológico
O material para evidenciação do parasita nos diversos exames direto ou indiretos pode ser a
pele, mucosa ou gânglios acometidos. A evidenciação do parasita é feita através de exames
direto e indireto. Para a pesquisa direta são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação,
punção aspirativa e biópsia com impressão por aposição. A impressão por aposição é realizada
através da compressão do fragmento de tecido, obtido por biópsia, sobre uma lâmina microscópica,
após retirada do exsudato em uma superfície absorvente. O sucesso no encontro dos parasitas é
inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo raro após 1 ano.
5.2 - Histopatologia:
A biópsia pode ser feita com “punch” de 4 a 7 mm de diâmetro, ou em cunha, com o uso de
bisturi. Nas lesões ulceradas deve-se preferir a borda da lesão que, em geral, mostra aspecto
tumefeito e hiperêmico. Os parasitas, quando presentes, são encontrados em vacúolos
intracitoplasmáticos dos macrófagos ou nos espaços intercelulares, geralmente isolados. O
diagnóstico de certeza pela histopatologia somente é dado quando se identifica nos tecidos o
parasita. A experiência brasileira, em termos globais, revelou não ser alta a sensibilidade deste
método. Indiscutivelmente, a sensibilidade aumenta quanto mais recente for o caso.
5.3 - Cultivo:
É um método de confirmação etiológica e permite a definição da espécie de Leishmania envolvida.
O material pode ser obtido por punção-aspirativa ou por biópsia.
60 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Laboratório Distrital Centro Sul: Alameda Ezequiel Dias, 345 - B. Santa Efigênia. Às 2ª, 3ª e 4ª pela
manhã. Tel.: 3277.4486
C.S. Goiânia: Rua Tucano, 175 - B. Goiânia (ponto final do ônibus 5503 A). Às 2ª, 3ª e 6ª na sala de
vacinas. Tel.: 3277-5651
CTR-DIP Orestes Diniz: Alameda Alvaro Celso, 241-A - B. Santa Efigênia. Tel.: 3248-9547
Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o
exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112
FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar
ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis 61
LEISHMANIOSE VISCERAL
1. INTRODUÇÃO
A Leishmaniose Visceral, também conhecida como Calazar, é uma doença crônica sistêmica, causada
por um protozoário do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi. No Brasil, os mais importantes
reservatórios são o cão e a raposa (Dusycion vetulus), que agem como mantenedores do ciclo da
doença. Os cães infectados podem ou não desenvolver quadro clínico da doença, cujos sinais são:
emagrecimento, eriçamento e queda de pêlos, nódulos ou ulcerações (mais freqüentes nos bordos
das orelhas), hemorragias intestinais, paralisia de membros posteriores, ceratite com cegueira e
caquexia. Pode evoluir para morte, nos casos mais graves. O reconhecimento das manifestações
clínicas destes reservatórios é importante para adoção de medidas de controle da doença. Os canídeos
apresentam intenso parasitismo cutâneo, o que permite uma fácil infecção do mosquito, e, por este
fato, são os mais importantes elos na manutenção da cadeia epidemiológica.
2. MODO DE TRANSMISSÃO
A Leishmaniose Visceral é transmitida pelo inseto flebótomo Lutzomia longipalpis, Seu habitat é o
domicílio e o peridomicílio humano onde se alimenta de sangue do cão, do homem, de outros
mamíferos e aves.
3. PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média 2 a 4 meses.
4. ASPECTOS CLÍNICOS
Muitos dos infectados apresentam forma inaparente ou oligossintomática da doença. O número de
casos graves ou com sintomas clássicos é relativamente pequeno em relação ao de infectados.
A forma clássica cursa com febre, astenia, adinamia, anorexia, perda de peso e caquexia. A
hepatoesplenomegalia é acentuada, micropoliadenopatia generalizada, intensa palidez de pele e
mucosas, conseqüência de severa anemia. Observa-se queda de cabelos, crescimento e brilho dos
cílios e edema de membros inferiores. Podem ocorrer gengivorragia, epistaxe, equimoses e petéquias.
As mulheres freqüentemente apresentam amenorréia. A puberdade fica retardada nos adolescentes
e o crescimento sofre grande atraso nas crianças e jovens. Os exames laboratoriais revelam anemia
acentuada, leucopenia, plaquetopenia, hiperglobulinemia e hipoalbuminemia.
Nas formas oligossintomáticas, observa-se adinamia, a febre é baixa ou ausente, a hepatomegalia
está presente e a esplenomegalia, quando detectada, é discreta. Não observam-se sangramentos.
Os pacientes com leishmaniose visceral, em geral, têm como causa de óbito as hemorragias e as
infecções associadas em virtude da debilidade física e imunológica.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muitas entidades clínicas podem ser confundidas com o Calazar, destacando-se, entre elas, a
Salmonelose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra
enterobacteria), cujas manifestações clínicas se superpõem perfeitamente ao quadro da Leishmaniose
Visceral. Em muitas situações, esse diagnóstico diferencial só pode ser excluído através de provas
laboratoriais, já que as áreas endêmicas se superpõem em grandes faixas do território brasileiro. O
diagnóstico diferencial inclui ainda malária, brucelose, febre tifóide, esquistossomose hepatoesplênica,
forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, etc.
6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
6.1 - Diagnóstico Sorológico:
O exame sorológico é o procedimento de detecção mais fácil e eficiente para o diagnóstico do
Calazar. As provas mais sensíveis, confiáveis e de fácil execução são a de imunofluorescência e
a de ELISA.
6.2 - Diagnóstico Parasitológico:
os exames são realizados de material retirado preferencialmente do baço e da medula óssea. O
material deve ser colhido por punção e exige profissional treinado para praticá-la. É um
procedimento realizado em ambiente hospitalar.
6.3 – Exames hematológicos:
Hemograma: pode evidenciar, dependendo da forma clínica, uma pancitopenia: diminuição do
número total de hemácias, leucopenia com linfocitose relativa e plaquetopenia.
6.4 – Exames bioquímicos:
Dosagem de proteínas: há uma forte inversão da relação albumina/globulina
62 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
Instituto René Rachou: Av. Augusto de Lima, 1715 - Barro Preto. Agendar consulta por telefone e o
exame será posterior a ela. Tel.: 3295-3566 R. 112
FUNED: Av. Conde Pereira Carneiro, 80 - Gameleira. Colher amostra no Centro de Saúde e encaminhar
ao Laboratório Distrital que enviará para análise na FUNED.Tel.: 3371-9472/9473 -
1 - Leishmaniose Cutâneo-Mucosa
1.1 - Lesões Cutâneas
A dose recomendada é de 15mg SbV/Kg/dia para o adulto (máximo 3 ampolas por dia) durante 20
dias consecutivos. Se não houver cicatrização completa após 12 semanas do término do
tratamento, o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Em caso de não resposta, utilizar
uma das drogas de segunda escolha. Na forma difusa, as recidivas podem ser frequentes, sendo
necessário encaminhar o paciente para serviços especializados.
O paciente deve retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término
do esquema terapêutico para ser avaliada a cura.
1.4 - Situações que podem ser observadas
Tratamento regular:
. Forma cutânea
É definido como aquele caso que utilizou 10 a 20 mg SbV/Kg/dia em até 30 dias, não
ocorrendo intervalo superior a 72 h entre as doses.
. Forma mucosa
É definido como aquele caso que utilizou 20 mg SbV/Kg/dia em até 40 dias, não ocorrendo
intervalo superior a 72 h entre as doses.
Tratamento irregular:
forma cutânea e mucosa - é definido como aquele caso que ultrapassou o tempo previsto para
um tratamento regular ou que tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre as doses.
Falha Terapêutica:
É definida como aquele caso que mesmo tendo realizado dois esquemas terapêuticos regulares
não apresentou melhora clínica.
Recidiva:
É definida como reaparecimento de lesão no mesmo local do processo anterior, em menos de
um ano, após a cura clínica deste.
Abandono (sem seguimento do caso):
Paciente que não tendo recebido alta, não compareceu até 30 dias após o terceiro agendamento
para avaliação da cura. O 3º agendamento se refere ao 3º mês após o término no esquema
terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e a avaliação da cura.
2 - Leishmaniose Visceral
O esquema terapêutico recomendado é o antimoniato N-metil-glucamina na dose de 20 mg de Sbv
Kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, com limite máximo de 3 ampolas/dia, por no mínimo
20 e no máximo 40 dias consecutivos.
Deve-se fazer acompanhamento clínico e laboratorial do caso (vide item 3 abaixo).
Muitos pacientes são resistentes ao Glucantime e devem ser tratados com Anfotericina B, sob
orientação e acompanhamento médico em hospitais de referência, em virtude da toxicidade da
droga. Outro medicamento disponível é a pentamidina, porém sua eficácia é bastante variável e
pode causar efeitos colaterais severos. Os casos graves de leishmaniose visceral devem ser internados
e tratados em hospitais de referência. Os casos leves ou intermediários podem ser tratados
ambulatorialmente.
se soro fisiológico pode facilitar a aplicação lenta da medicação. A aplicação, com agulha fina,
deve ter uma duração mínima de 5 minutos.
3.2 - Contra-indicações:
Não deve ser administrado em gestantes e portadores de tuberculose pulmonar e malária. Nos
casos de tuberculose pulmonar ou malária deve ser efetuado o tratamento destes primeiramente.
Há restrições para o tratamento de portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e Doença
de Chagas, havendo necessidade de avaliação e monitorização rigorosa para orientação da
conduta terapêutica.
3.4 - Monitoramento:
Acompanhamento eletrocardiográfico e avaliação da função renal, semanalmente, especialmente
em pacientes acima de 50 anos. Os exames do perfil hepático (transaminases, fosfatase alcalina)
e amilase também devem ser solicitados semanalmente.
O médico da unidade de saúde deve proceder à avalição clínica do paciente diariamente, com
especial atenção para o aparelho cardiovascular, antes da aplicação do medicamento. No caso
de observar-se bradicardia, arritmias ou hipotensão arterial, o caso deve ser discutido com o
médico do serviço de referência antes da aplicação do medicamento. Estas alterações geralmente
contra-indicam a aplicação do Glucantime, devido ao risco de desenvolvimento de arritmia cardíaca
grave ou parada cardio-respiratória.
3.5 - Observações:
Algumas vezes, no início do tratamento, há uma exacerbação do quadro clínico, com aumento
do infiltrado, eritema das lesões, aumento da secreção nasal e faríngea. Presume-se que isto
decorra de uma resposta aos antígenos liberados com a morte do parasita (reação do tipo Jarich-
Herxheimer). Em casos de lesões de laringe, pode ocorrer edema e insuficiência respiratória
aguda. Por isso é aconselhável que a medicação seja administrada por equipe especializada, em
ambiente hospitalar e com possibilidade de ser traqueostomizado com urgência.
Suspeita clínica1
Encaminhar para
referências2 para Diagnóstico Investigar outras
propedêutica.3 descartado causas de lesões
cutâneo-mucosas.
4 5
O médico do serviço de referência solicita exames pré-tratamento , afasta contra-indicações
6
para uso de Glucantime e prescreve a medicação .
Pedir interconsulta com clínico de apoio (ver fluxo próprio) Caso o paciente não
que acompanhará o paciente semanalmente. compareça para receber a
medicação, a UBS deve
Melhora clínica Ausência de resposta realizar busca ativa.
1 - Lesão cutânea típica: lesão ulcerada única, com bordas elevadas, em moldura, geralmente,
indolor.
Lesão mucosa típica: infiltração ou ulceração de mucosa nasal e/ou de orofaringe.
2 - CTR-DIP Orestes Diniz ou Instituto René Rachou.
3 - Solicitar biópsia da lesão cutânea ou mucosa e reação de Montenegro.
4 - ECG, amilase, uréia, creatinina, TGO, TGP, fosfatase alcalina.
5 - Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas e
tuberculose em atividade. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do clínico de
referência antes de iniciar tratamento (ver fluxo do clínico de referência).
6 - Tratamento:
. Lesões cutâneas: 15mg SbV (antimônio pentavalente)/Kg/dia para o adulto (máximo 3
ampolas por dia) durante 20 dias consecutivos.
. Lesões mucosas ou muco-cutâneas: 20mg/SbV/Kg/dia (máximo 3 ampolas por dia),
durante 30 dias consecutivos
O antimonial - N- metil glucamina, apresenta-se, comercialmente, em frasco de 5ml, que
contém 405mg do antimônio pentavalente (SbV ) e cada ml contém 81 mg de SbV.
7 – A UBS deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de
relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente
comunicados à Gerência da UPA.
Suspeita clínica1
Investigar
outras causas.
Notificar à GEREPI
Necessita de
distrital por telefone e em
internação?
ficha própria do SINAN. Diagnóstico
descartado
SIM NÃO
Médico da UBS solicita
exames complementares2.
Confirmação diagnóstica
e tratamento hospitalar5.
Diagnóstico confirmado
(hemograma com pancitopenia e sorologia positiva)
alta hospitalar **casos duvidosos devem ser discutidos com clínico de referência.
3
Após alta hospitalar, médico da UBS O médico da UBS solicita exames pré-tratamento e
4 5
avalia e acompanha o paciente afasta contra-indicações . Prescreve a medicação e
acompanha o paciente.
Contra-indicação ao Glucantime?
- gestante
- cardiopatias
- nefropatias
- hepatopatias
- doença de Chagas
- tuberculose em atividade
SIM NÃO
CONFIRMA
GEEPI VIGILÂNCIA
DOMICÍLIO
PRESCRIÇÃO EM DESCARTA
NÃO
DUAS VIAS
DADS
METROPOLITANA SIM
SIM
PAM
CASO SUSPEITO
NOTIFICAÇÃO FICHA EM
DUAS VIAS
GEREPI GECOZ
PRESCRIÇÃO EM
DUAS VIAS
DADS 1ª VIA
METROPOLITANA 2ª VIA
SIM
GECOZ
P
CENTRO DE SAÚDE E RESIDÊNCIA: A
ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO C PACIENTE
SEMANAL DO PACIENTE I ENCAMINHADO
E PARA MUNICÍPIO
N DE RESIDÊNCIA
T APÓS INÍCIO DO
E TRATAMENTO +
RELATÓRIO
MÉDICO
70 Prevenção e Abordagem de Agravos Transmissíveis
HOSPITAL
CASO SUSPEITO DE L.V.
DADS
GEEPI PRESCRIÇÃO EM
METROPOLITANA
DUAS VIAS
FARMÁCIA DISTRITAL DE
ATENDIMENTO GECOZ GEMED
HOSPITAL TRATA
POR 7 DIAS UBS DE RESIDÊNCIA
ACOMPANHA O PACIENTE
(BUSCA ATIVA NO 8º DIA)
NÃO
ALTA HOSPITALAR
(SUMÁRIO)
SIM
ENCAMINHA PACIENTE COM
CARTÃO DE DOSES
NÃO RESIDENTE EM B.HTE.
OBS.: O GLUCANTIME PARA O HOSPITAL SERÁ LIBERADO INICIALMENTE PARA 10 DIAS ATÉ AJUSTE DO FLUXO
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 1
INTRODUÇÃO
Serão apresentadas diretrizes gerais da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSA -
BH) nos seguintes tópicos, voltadas para a prevenção e abordagem de doenças e agravos não
transmissíveis:
3. Diabete melito
Nas faixas etárias que vão da infância à adolescência estão abordados a Asma e o Programa “Criança
que Chia”, que é amplamente reconhecido como uma das iniciativas mais bem sucedidas da SMSA.
A partir da terceira e, principalmente da quarta década de vida, a prevalência de diversas doenças e
agravos não transmissíveis aumenta progressivamente. Nesta publicação, procurou-se destacar as
ações programáticas mais estruturadas e dirigidas a doenças de alta prevalência, como o diabete
melito e a hipertensão arterial, além de outras que estão em fase de estruturação na Rede Municipal.
A esperança de vida ao nascer, segundo Paixão e col (2004), mostra uma estimativa de 70,4 anos
para a população brasileira como um todo. O grupo racial que, nesse trabalho, apresentou a maior
esperança de vida ao nascer (EVN) foi o contingente amarelo com aproximadamente 75,8 anos,
seguido dos brancos com 74,0 anos. Já os negros (pretos e pardos), com 67,9 anos, apresentaram
a menor esperança de vida ao nascer da nossa população.
Em quase todos os capítulos da 10ª edição da Classificação Internacional de Doenças (CID 10),
partindo das taxas, a mortalidade na idade adulta dos negros é maior que a dos brancos, exceto
para as Neoplasias, Doenças do Aparelho Circulatório e Malformações Congênitas.
Quando analisada a mortalidade por sexo, observou-se que os óbitos masculinos no Brasil (273.349
óbitos em 2004) representaram pouco mais de 2/3 dos óbitos do país.
As cinco primeiras causas que figuram nos registros de óbito da população masculina e feminina,
em 2003, no município de Belo Horizonte, mostram a importância do destaque para os agravos não
transmissíveis em políticas de Saúde Pública.
· Conhecer o número de crianças da área de abrangência que chiam e/ou apresentam pneumonias
freqüentes e/ou se internam por pneumonia e/ou asma. (fonte: farmácia distrital; AIH; Cadastro
Social de BH);
· Agendar consulta médica para diagnosticar e classificar o grau de gravidade da doença: asma
intermitente, persistente leve, persistente moderada ou persistente grave.
. Crianças com asma intermitente não receberão medicamentos inalatórios, apenas broncodilatador
oral e acompanhamento dentro da realidade de cada unidade, salvo aquelas com crises graves
com necessidade de CTI, que receberão profilaxia como na asma persistente.
. Crianças com asma persistente devem receber profilaxia (medicamento inalatório), sendo
necessário: cadastrar a criança conforme o protocolo; enviar protocolo para a farmácia distrital
junto com a cópia da receita médica; comunicar à farmácia distrital quando for suspensa a profilaxia.
· Avaliar o programa na unidade a cada 3 meses, com levantamento dos dados do arquivo rotativo.
· Verificar técnica inalatória todas as vezes em que a criança comparecer à unidade, principalmente
durante a consulta, checando também a limpeza do espaçador.
· Encaminhar à atenção secundária (pneumologia pediátrica) a criança com asma persistente grave,
criança com asma persistente leve ou moderada com evolução insatisfatória e dúvidas no
diagnóstico.
· Manter o acompanhamento pela ESF/Centro de Saúde das crianças encaminhadas para atenção
secundária.
· Realizar grupos educativos mensais, abertos à comunidade, tendo como participantes as mães ou
responsáveis pelas crianças captadas que ainda não passaram pela avaliação médica, crianças
já acompanhadas e outros interessados.
· Preencher o “Cartão do Asmático” no dia da participação no grupo educativo. Este cartão contém
informações importantes para o atendimento da criança na unidade de saúde quando é admitido
em crise asmática.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 3
· Manter continuamente a prática de acolhimento/escuta de toda criança que procura o serviço, com
intercorrências, demandas agudas ou de outra natureza, disponibilizando a resposta mais
qualificada.
· Conforme protocolo, a enfermeira poderá medicar uma criança em crise asmática se ela estiver
em acompanhamento na unidade e possuir o “Cartão do Asmático”.
· Orientação sobre o controle ambiental nos vários momentos de abordagem da criança e através de
cartazes, painéis e outros instrumentos educativos.
· Visita domiciliar do ACS/ESF para orientação, na situação em que a criança vive, do controle do
ambiente e outros cuidados de saúde.
ASMA NA INFÂNCIA
PROBLEMAS
. Representa a 2ª causa de internação em Belo Horizonte entre 1 e 9 anos, segundo pesquisa
realizada (Lasmar,L.; Fontes,M.J. e cols).
. É responsável por reinternações freqüentes (71% das crianças têm mais de 1 episódio de internação)
e atendimentos em serviços de urgência (82% dos casos procuram serviço de urgência de 1 a 4
vezes por mês).
. 94% das mães entrevistadas não possuíam qualquer conhecimento sobre a doença, medidas
preventivas e tratamento.
CLASSIFICAÇÃO
. Asma Intermitente: É a forma mais freqüente e caracteriza-se por crises espaçadas (intervalo entre
as crises > 4 semanas) e intercrises assintomáticas.
. Asma Persistente: caracteriza-se pela presença de sintomas nas intercrises (intervalo entre as
crises < 4 semanas).
. Outras Causas de Sibilância: tosse asma equivalente (tosse crônica, geralmente noturna), chieira
associada a IVAS ou secundária a doenças de base (refluxo gastro-esofágico, fibrose cística, entre
outras).
CONDUTA
2 - Atribuições do Enfermeiro
. Reconhecimento do paciente portador de asma persistente, usuário do centro de saúde.
4 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
. Em crianças com asma persistente em uso de medicação inalatória, verificar sempre a adesão
ao tratamento e a técnica inalatória em todas as visitas ao centro de saúde.
. Verificar com o responsável pela criança a maneira e a freqüência da limpeza do espaçador.
. Orientar em toda a oportunidade sobre o controle ambiental.
. Esclarecer sobre os efeitos colaterais dos broncodilatadores tranquilizando os responsáveis
pela criança.
. Prescrição de antitérmico se necessário.
. Administração de broncodilatador, por via inalatória, conforme prescrição médica. Em casos de
emergência, na ausência da possibilidade de avaliação médica, crianças com quadro de sibilância,
tempo expiratório prolongado e tiragem, devem ser mantidas em oxigenoterapia pela cânula
nasal (“bigodinho”) a 0,5 a 2 l/min ou por máscara a 4 litros/min e iniciar medicação broncodilatadora
inalatória conforme o Protocolo de Crise Asmática (anexos 4 e 5) até avaliação médica ou
encaminhamento à unidade de urgência.
· Em casos graves, o enfermeiro, observando resposta parcial ao uso do broncodilatador deverá
administrar corticóide oral (Prednisona ou Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/Kg/dose única –
dose máxima de 40mg/dia), exceto para aquelas crianças que apresentarem algum impedimento
a via oral como vômitos, taquipnéia acentuada ou alteração da consciência devido ao risco de
aspiração.
3 - Atribuições do Médico
. TRATAMENTO DAS CRISES (Vide anexo 3, 4 e 5)
Na impossibilidade da nebulização para a criança grave, utilizar adrenalina 1:1000, via
subcutânea, na dose de 0,01ml/Kg/dose (máximo de 0,3 ml/dose).
Observações:
*Quando a criança estiver muito agitada e retirar, momentaneamente, a máscara do rosto,
readaptar a máscara imediatamente e continuar contando as respirações sem a necessidade
de disparar outro jato (a medicação está retida dentro do espaçador).
. Para saber se a medicação dentro da bombinha acabou, basta colocá-la dentro de um
recipiente cheio de água: se boiar completamente, é sinal de que a medicação acabou,
mas se o frasco afundar, ainda existe medicação.
ASMA PERSISTENTE
A técnica inalatória adequada, deve ser repetidamente orientada, de preferência, no próprio espaçador
da criança. Em toda consulta de controle, solicitar a demonstração do uso corrigindo eventuais
erros.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 7
Nas crianças menores de 5 anos que necessitem usar o beta-2-agonista mais de 2 vezes por semana,
a profilaxia deve ser considerada.
No acompanhamento das crianças em uso de profilaxia deve-se reduzir a dose do corticóide inalatório
(beclometasona) ao conseguir o controle dos sintomas durante 45 dias. Em seguida deve-se reduzir
mensalmente de modo progressivo, suspendendo a profilaxia quando a criança permanecer 3 meses
sem sintomas.
Crianças em uso de profilaxia com corticóide inalatório sem resposta adequada, considerar:
1. Medicação:
· ADESÃO: está sendo administrada a dose prescrita?
· Administração: a técnica inalatória está correta? (pedir para demonstrar no próprio espaçador
da criança).
2. Controle ambiental:
· Houve alguma mudança no ambiente? (casa em reforma, mofo, pintura, bicho de pelúcia,
poeira, entre outros).
3. Diagnóstico diferencial (patologias associadas):
· Ver necessidade de se aprofundar na investigação diagnóstica (Rinossinusopatia, aspiração de
corpo estranho, RGE, fibrose cística, anel vascular, Bronquiectasias, tuberculose, etc).
Critério de abandono:
1. Crianças que não compareceram à unidade após 6 meses, mesmo após busca ativa dos agentes
comunitários de saúde.
Exame físico
. Temperatura axilar
. FR
. FC
. PFE
. Estado de consciência/prostração
. Estado geral
. Hidratação
. Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lpois este é um sinal tardio de insuficiência
respiratória e não aparece em crianças anêmicas)
. Palidez
. Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
. Otoscopia: sinais de otite média aguda?
. AR: Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos?)
. Ausculta: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?
. ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?
8 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Orientações à alta
. Retorno Em 24-48 Horas.
. Não suspender Clenil (caso esteja em uso), mesmo quando em uso de corticóide oral.
. Rever com o acompanhante as medicações que deverão ser usadas.
. Orientações gerais.
. Iniciar oxigênio contínuo, de imediato, pela cânula nasal (1 a 2 l/min) ou máscara (4 a 6 l/min).
. Fazer a avaliação da criança no colo da mãe, se possível. Tentar manter a criança o mais tranqüila
possível.
. Manter o seguinte tratamento até transferência para a urgência:
- Broncodilatador inalatório (beta-2-agonista de curta duração):
Nebulização:
}
. Fenoterol - 1gota/2Kg/dose (máximo de Fazer de 1/1 h ou
10gotas/dose) até de 20/20
. SF0,9% - 3 ml minutos, até a
transferência.
. Oxigênio a 8 l / min.
- Corticóide oral (prednisona 1 a 2 mg/Kg/dose única – máximo de 40mg/dose) logo após a 1ª
nebulização. Só administrar corticóide venoso se a criança apresentar algum impedimento à via
oral, como vômitos, dispnéia acentuada, torpor/alteração da consciência).
- Corticóide venoso – hidrocortisona: dose de ataque: 10 mg/kg/dose.
- Reavaliação contínua: monitorização de FC e FR (espaçar as nebulizações caso a FC exceda
180 a 200 bpm).
- Corrigir desidratação, evitando hiperhidratação.
CONCEITO
A hipertensão arterial sistêmica é definida como a elevação da pressão arterial (PA) em níveis que
fazem o indivíduo correr risco aumentado de lesão de órgãos-alvo em vários leitos vasculares,
como retina, cérebro, coração, rins e artérias calibrosas.
PREVALÊNCIA
Aproximadamente 20% da população adulta.
CLASSIFICAÇÃO
Classificação da PA para adultos com 18 anos de idade ou mais:
Fonte: Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA
289:2560, 2003.
b) A pressão arterial ótima em relação ao risco cardiovascular é menor do que 120 mmHg para a
sistólica e menor do que 80 mmHg para a diastólica. Entretanto, o encontro de níveis pressóricos
extraordinariamente baixos deve ser avaliado quanto a sua importância clínica.
c) Com base na média de duas ou mais leituras da PA, obtidas em duas ou mais consultas, após a
triagem inicial.
A avaliação laboratorial básica inicial do paciente hipertenso deve constar dos seguintes exames:
. Hemograma;
. Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia;
. Creatinina;
. Potássio sérico;
. Glicemia de jejum;
. Colesterol total e HDL ( acrescentar o LDL se os triglicérides forem >400)
. Triglicérides;
. Eletrocardiograma
Outros exames podem ser necessários individualmente.
Doenças cardíacas:
. Hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE)
. Angina ou infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio
. Cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) prévia
. Insuficiência cardíaca
Episódios isquêmicos ou acidente vascular cerebral (AVC)
Nefropatia
Doença vascular arterial das extremidades
Retinopatia hipertensiva
Objetivos do tratamento
. Normalização da PA dos pacientes com pré-hipertensão.
. PA < 140/90 mmHg para pacientes hipertensos, enquanto se controlam, ao mesmo tempo, outros
fatores de risco cardiovascular modificáveis.
. PA Sistólica < 140 mmHg para os pacientes com hipertensão sistólica isolada, uma vez que a
doença também está associada ao aumento de eventos cerebrovasculares e cardíacos.
. PA < 130/80 mmHg para pacientes diabéticos e nefropatas crônicos.
Tratamento medicamentoso
Os Betabloqueadores e/ou diuréticos são as drogas de escolha para o tratamento inicial, na ausência
de contra-indicações ao seu uso.
Nos pacientes portadores de pré-hipertensão e sem fatores de risco para doença cardiovascular e
sem lesões de órgãos-alvo, a PA pode ser acompanhada por até 6 meses com tratamento não
medicamentoso. Se este tratamento não for efetivo ou se o paciente tiver lesões de órgãos–alvo ou
ambas as situações, o tratamento farmacológico deve ser instituído.
Na HAS estágios 1 e 2 a terapia farmacológica deve ser iniciada ao mesmo tempo em que as
modificações no estilo de vida. Pacientes com níveis pressóricos > 180/110mmHg geralmente
requerem associações medicamentosas e intervalos de seguimento menores até o controle ser
atingido.
Pacientes com pressão 200/120 mmHg requerem terapia imediata, e se apresentam sintomas de
lesões em órgãos-alvo, há necessidade de hospitalização.
A hipertensão sistólica isolada ocorre frequentemente nos idosos, geralmente começando após os
50 anos e aumenta progressivamente com a idade. As medidas não farmacológicas devem ser
adotadas inicialmente. Em caso de falha, as medicações devem ser usadas para reduzir a pressão
sistólica para nível inferior a 140 mmHg. A tolerância do paciente à terapia deve ser checada
frequentemente. É importante que a pressão arterial também seja medida em ortostatismo durante
a avaliação dos idosos.
12 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Tratamento medicamentoso
Após atingido o alvo da PA, os retornos podem ser agendados a intervalos de 3 a 6 meses. Quando
indicado, uso de ácido acetil-salicílico deve ser iniciado após o controle dos níveis pressóricos.
CRISE HIPERTENSIVA
Nas emergências hipertensivas, a crise é acompanhada de sinais que indicam lesões em orgãos-
alvo em progressão, como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular encefálico, edema agudo
de pulmão, infarto do miocárdio e evidências de hipertênsão maligna ou de dissecção aguda da
aorta. Nesses casos, há risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível, e os pacientes
devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais
como nitroprussiato de sódio ou hidralazina. Depois de obtida imediata dos níveis de pressão, deve-
se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manutenção e interromper a medicação parenteral.
CONCEITO
O diabete melito é definido como um grupo de distúrbios metabólicos, caracterizados pela
hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos.
PREVALÊNCIA
Cerca de 3% da população geral ou 7,6 % da população adulta.
CLASSIFICAÇÃO
DM tipo 1
Destruição da célula b, levando à deficiência absoluta de insulina. De início geralmente na infância
e adolescência com quadro de polidipsia, poliúria, astenia, fraqueza e emagrecimento rápido.
Corresponde a menos de 10% do total de diabéticos.
DM tipo 2
Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina. O início ocorre
habitualmente na idade adulta e a evolução é em geral assintomática ou insidiosa.
Corresponde a mais de 90% dos diabéticos.
DM Gestacional
Deve ser rastreado em toda gestante entre a 24ª e 28ª semana de gestação de acordo com orientações:
Nos casos de glicemia de jejum menor que 90mg/dl, repetir glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas.
16 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Nos casos de glicemia de jejum entre 90 e 110mg/dl, fazer glicemia 2 horas pós 75g de dextrosol
entre 24 e 28 semanas.
Nos casos de glicemia de jejum maior que 110 mg/dl – repetir imediatamente glicemia de jejum.
O diagnóstico fica definido nos casos em que houver Glicemia de jejum superior a 110mg/dl em 2
dosagens ou Glicemia após 75g de dextrosol maior ou igual 140mg/dl.
Outros Tipos
Decorrentes de defeitos genéticos, associado com outras doenças e desencadeado pelo uso de
fármacos diabetogênicos.
Consequentemente, os termos anteriormente utilizados como DM insulino-dependente e não-insulino-
dependente não devem ser mais empregados.
DIAGNÓSTICO
O nível de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl é diagnóstico de diabete melito, se confirmado em um novo
exame, em dia diferente.
Atenção
* Novos valores de referência para a glicemia de jejum estão sendo propostos e a maior parte dos
laboratórios já está adotando como valores de referência a glicemia de jejum de 60 a 99 mg/dl.
[-Ref: The Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up
Report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26 (11): 3160-3167]. Até o
encerramento deste texto, a Organização Mundial de Saúde ainda não havia referendado a adoção
destes valores, embora a maior parte dos especialistas e autores no assunto acredite que seja esta
a tendência atual.
Glicohemoglobina
Avalia o controle metabólico dos pacientes no período das últimas 8 a 12 semanas.
A hemoglobina A1C (Hb A1C) é forma mais importante da glicohemoglobina.
E deve ser medida com intervalos mínimos de 3 a 4 meses para ajuste de terapia.
A glicohemoglobina não deve ser usada para diagnóstico, uma vez que sua sensibilidade é baixa
(85%).
Lipoproteínas
Nos diabéticos tipo II ocorre freqüentemente a “dislipidemia diabética”:
Aumento de triglicerídeos
Diminuição do HDL colesterol.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 17
Alteração qualitativa do LDL colesterol (maior teor do colesterol de partículas menores que são mais
implicadas na formação da placa aterosclerótica)
O rastreamento laboratorial para descoberta de novos casos de Diabetes Mellitus deve levar em
conta a presença de fatores de risco para a doença:
O rastreamento pode ser feito com glicemia capilar (a ser confirmado posteriormente com glicemia
plasmática de jejum de 8 horas) e deverá ser realizado:
1) a cada 3 a 5 anos para indivíduos com 45 anos ou mais.
2) a cada 1 a 3 anos quando houver:
.história de diabete melito gestacional.
.evidências de 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica.
.presença de 2 ou mais fatores de risco.
3) uma vez por ano ou mais frequentemente quando:
18 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Avaliação complementar
Definido o diagnóstico de diabete melito, o paciente deverá ser submetido a propedêutica para
investigação de lesões em órgãos-alvo ou condições concomitantes que necessitem abordagem. A
seguinte avaliação faz parte desta abordagem mínima inicial:
. Exame de Urina para pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia.
. Creatinina
. Potássio sérico
. Colesterol total e HDL-colesterol
. Triglicérides
. Eletrocardiograma
. Avaliação oftalmológica
. Microalbuminúria
A Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte fornece, com recursos próprios, glicosímetros e
tiras de glicemia capilar para monitorização domiciliar dos pacientes diabéticos tipo I, devidamente
cadastrados nos Centros de Saúde e acompanhados em serviços do SUS/BH. O estabelecimento
dos critérios para fornecimento deste material foram definidos em discussões realizadas entre técnicos
da Gerência de Assistência/Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e Idoso e representantes
dos Serviços de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia, Hospital Universitário São José,
Associação de Diabéticos, Secretaria de Estado da Saúde e Conselho Estadual de Saúde.
TRATAMENTO
Objetivo
Reduzir o índice de complicações inerentes à doença e evitar descompensações que coloquem o
indivíduo em risco de vida, além de aliviar os sintomas. Para tanto, sâo necessárias medidas não-
farmacológicas (dieta e atividades físicas adequadas para a idade e condição clínica do indivíduo)
sejam implementadas em todos os pacientes. O tratamento farmacológico deve ser considerado
quando o controle adequado não é obtido somente com as medidas não-farmacológicas.
Carboidratos:
Alimentos contendo carboidratos de grãos inteiros, frutas, vegetais e leite desnatado são
importantes e devem constar na dieta.
Os carboidratos deverão representar em torno de 50% a 60% do valor calórico total (VCT) da
dieta da maioria dos pacientes com diabete melito. Considerando que uma porção de carboidratos
corresponde, por exemplo, a uma fatia de pão de forma ou meio pão francês, ou uma escumadeira
rasa de arroz ou macarrão, ou uma batata média ou meia concha de feijão, o paciente deverá
ingerir seis ou mais porções diarias de alimentos ricos em carboidratos. Procura-se dar preferência
aos carboidratos complexos (fontes de amido) e ricos em fibras e com baixo índice glicêmico. O
total de porções diárias desse grupo de alimentos variará de acordo com o valor calórico total da
dieta prescrita e, portanto, com o índice de massa corporal (IMC), a idade e o nível de atividade
física do indivíduo. Assim, mulheres com IMC > 27 Kg/m² e sedentárias poderão receber apenas
seis porções ao dia. Homens ativos com peso normal poderão ingerir até 11 porções ao dia.
Alimentos com açúcar não precisam (obrigatoriamente) ser totalmente banidos da alimentação
dos diabéticos, mas devem ser substituídos por outras fontes de carboidratos ou devem ser
ajustadas as doses de insulina ou hipoglicemiantes.
Os adoçantes são seguros se consumidos de acordo com as quantidades indicadas pelos
fabricantes.
O consumo de fibras deve ser encorajado. Não há necessidade de se consumir mais fibras que
as pessoas não diabéticas.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 19
Proteínas
Em pacientes diabéticos tipo II controlados, a ingestão de proteínas não aumenta a glicemia.
Além disso, as proteínas também são estimuladoras da secreção de insulina. Não há evidências
de que a ingesta protéica (normalmente 10 a 20% do VCT da dieta) deva ser modificada nos
diabéticos, se a função renal é normal. Entretanto, excessos protéicos devem ser evitados.
Em termos práticos, isso significa que é adequada a ingestão de duas porções pequenas de
carne por dia, que podem ser substituídas com vantagem pelas leguminosas (feijão, lentilha,
soja, ervilha ou grão de bico) e duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. O
consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em ômega-3. Os ovos também podem
ser utilizados como substitutos da carne, respeitando o limite de duas gemas por semana, em
função do teor de colesterol.
Os efeitos crônicos das dietas ricas em proteínas e pobres em carboidratos não é conhecido.
Embora promovam perda de peso e redução da glicemia rápidos, o efeito destas práticas a longo
prazo não foi definido.
Gorduras
As gorduras deverão representar menos de 30% do VCT da dieta. As gorduras saturadas deverão
corresponder a, no máximo, a 10% do VCT (pacientes com LDL >100mg/dl podem beneficiar-se
com menos que 7%). Deve-se ingerir menos que 300mg de colesterol/dia. Em termos práticos,
isso significa que os alimentos gordurosos em geral, como carnes gordas, embutidos, laticínios
integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados
ou temperados com excesso de óleo ou gordura, deverão ser evitados. Em algumas situações,
como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL se apresenta abaixo do desejável, pode ser
aconselhável aumentar a quantidade de gorduras monoinsaturadas ou poliinsaturadas (azeite,
abacate, óleo de canola, de girassol, de milho ou de soja), para reduzir, nesse caso, a oferta de
carboidratos. Recomenda-se 2 a 3 refeições semanais com peixe (que contém gordura
poliinsaturada).
Se o LDL for maior do que 100 mg/dl, deve-se reduzir a quantidade de colesterol para <200mg/
dia.Para reduzir o LDL, a energia proveniente das gorduras saturadas pode ser diminuída se
houver interesse em se perder peso, ou substituída por gorduras insaturadas ou carboidratos se
não houver indicação para perda de peso
Álcool
Abolir ou limitar * o consumo de bebidas alcoólicas. O álcool só deve ser consumido com outros
alimentos para se evitar a hipoglicemia.
*Parâmetros para conhecimento dos profissionais de saúde: admite-se a ingestão diária máxima
de 720 ml de cerveja, 240 ml de vinho ou 60 ml de bebida destilada para os homens. A quantidade
máxima permitida para as mulheres é a metade daquela permitida para os homens.
Crianças e Adolescentes
As necessidades nutricionais das crianças e adolescentes diabéticos são as mesmas das demais
nesta faixa etária.
O plano alimentar deve ser individualizado, permitindo flexibilidade em função das variações de
apetite, horários e níveis de atividade desta faixa etária.
Gestantes
As necessidades dietéticas são similares em mulheres com ou sem diabetes.
O cuidado dietético deve visar o controle do ganho de peso, normoglicemia e ausência de
cetonemia.
Para algumas mulheres com diabetes gestacional, redução moderada do consumo energético e
de carboidratos pode ser apropriado.
Idosos
As necessidades energéticas são menores e a atividade física deve ser encorajada. A desnutrição
pode ser mais perigosa que o descontrole da doença e deve-se ter cuidado ao se prescrever as
dietas.
Dislipidemia
Se o LDL for >100 mg/dl, deve-se reduzir as gorduras saturadas e trans saturadas para <10%
(talvez <7%). Se há hipertrigliceridemia, HDL baixo ou aumento da LDL (partículas pequenas e
densas), as gorduras saturadas precisam ser reduzidas (dando-se preferência às insaturadas), o
20 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
peso controlado, a atividade física aumentada para que o controle seja satisfatório.
Nefropatia
Em pacientes com microalbuminúria, deve-se reduzir a ingesta protéica para 0,8 a 1g/kg/dia e
em indivíduos com nefropatia mais avançada a redução para 0,8g/kg/dia pode lentificar a
progressão da nefropatia.
DM Tipo II Obeso
Geralmente com resistência insulínica elevada, e níveis séricos de insulina normal ou elevada (insulina
não funcionante)
- Redução do peso com dieta e atividade física são indispensáveis nestes casos.
-Hipoglicemiantes orais: devem ser usados quando não há bom controle com tratamento não
farmacológico. A metformina ( 1,0 a 2,5g, duas a três vezes ao dia, às refeições) é a droga de
escolha, por não causar aumento de peso e nem hipoglicemia (age diminuindo a resistência à insulina,
e não aumentando a sua produção). Se não há controle adequado com dieta, atividade física e
metformina em dose alta, associa-se uma sulfoniluréia.
Insulina no DMII
Usada quando a dieta, atividades físicas e medicações orais associadas, são ineficazes.
Inicia-se com uma dose noturna de 8 a 14 unidades de NPH (ou 0,1 a 0,2 unidades por Kg) mantendo-
se a medicação oral. Se a glicemia de jejum permanece alta, inicia-se a insulina matinal e retira-se
a sulfoniluréia. A metformina pode ser mantida. O passo seguinte é a introdução da insulina matinal
(ver fluxograma a seguir e Protocolo).
Níveis aceitáveis de controle glicêmico
Visam propiciar bom controle metabólico com minimização do risco de hipoglicemia.
. Jejum: 90 a130 mg/d
. 01 hora após a refeição: < 180 mg/dl
. 02 horas após a refeição : < 150 mg/dl
. Glicohemoglobina: = 7% (na prática, tolera-se até 1% acima do valor de referência)
Alvo 20-25kg/m2 <130/80 mmHg <150 mg/dl <100 mg/dl >40 mg/dl*
Complicações crônicas
Deve-se atentar para detecção das complicações crônicas do DM que correlacionam-se com a
duração da doença após a puberdade. No DM I a doença renal é a maior causa de morte. No DM II
as complicações macrovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral) são as
principais causas de morte.
. Nefropatia
Quando ocorre a microalbuminúria (primeira manifestação da nefropatia) um segundo teste com
intervalo de 03 a 06 meses é necessário para confirmar o diagnóstico. Lembrar-se do rastreamento
anual. Os IECAs são as drogas de escolha no tratamento da nefropatia/microalbuminúria, mesmo
se não houver hipertensão
. Neuropatia
O comprometimento neuropático mais comum é a polineuropatia distal simétrica, inicialmente
com perda sensorial (diminuição da percepção da vibração, dor e temperatura, notadamente dos
membros inferiores). Predispõe a traumas “silenciosos” como úlceras plantares ou juntas de
Charcot (pós-fraturas).
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 21
LOCAIS DE TESTE
APLICAÇÃO DO MONOFILAMENTO “A E B”
A B
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Indicação: Glicemia de jejum > 140 mg/dl
Glicemia pós-prandial > 160 mg/dl
HbA1c > 8%
Mecanismos de Estimula a secreção de insulina pela Estimula a secreção de insulina pela Aumenta a sensibilidade tecidual a
ação célula beta. célula beta. insulina.
Indicações É o medicamento inicial de escolha no Medicamento preferencial para Medicamento inicial de escolha em
paciente não obeso (desde que não pacientes com disfunção renal leve e pacientes obesos que não controlaram
haja contra-indicação). idosos. a glicemia com atividade física e
restrição dietética ou pacientes que não
obtiveram controle com a glibenclamida.
Reações Hipoglicemia, agranulocitose com Hipoglicemia, tonteira, vertigem, Distúrbios gastrintestinais (deve ser
adversas infecção, anemia aplástica, anemia náusea, vômito, dor abdominal, ganho administrado com alimentos), gosto
hemolítica, eosinofilia, de peso e reações cutâneas; elevações metálico, perda de peso, acidose
trombocitopenia, icterícia colestática, de enzimas hepáticas podem ocorrer láctica, algumas vezes fatal, preciptada
hepatite, porfiria, alteração da função raramente. por infecção, alcoolismo, doença
hepática, constipação, diarréia, cardiorespiratória e doença renal.
tonteira, sonolência, azia, alteração do
apetite, náusea, vômito, desconforto
gástrico, urticária, rash cutâneo,
prurido, púrpura e ganho de peso.
Contra-indicações Gravidez; infecções ou traumas Contra indicada nas emergências Contra indicada na gravidez, diabetes
importantes, inclusive queimaduras; hiperglicêmica; queimadura, infecção e mellitus tipo 1, insuficiência renal e
hepatopatias; paciente com acidose; trauma graves. hepática, acidose láctica, alcoolismo,
nefropatias. Não é recomendada durante a gravidez, condições hipoglicemiantes. Deve ser
devido ao risco de hipoglicemia temporariamente descontinuada antes
neonatal. da administração de contraste iodado e
reinstituída 48 horas após confirmação
da normalidade da função renal.
Creatinina > 1,5 mg/dl no homem e 1,4
mg/dl na mulher.
Precaução em pacientes com asma e
DPOC.
Principais Diminui o efeito hipoglicemiante: Acetazolamida, cimetidina, fluconazol, Com contraste radiológico iodado,
interações Barbitúricos, corticóides, verapamil e álcool. anestesia geral, fenotiazinas,
contraceptivos orais, diuréticos barbitúricos, álcool e diuréticos.
tiazídicos, estrógenos.
Aumenta o efeito hipoglicemiante:
AINE, Trimetoprim, álcool,
anticoagulantes, alopurinol,
probenecida.
Betabloqueadores: mascaram os
sintomas da hipoglicemia.
Os pacientes em uso de hipoglicemiantes orais devem interromper o uso no dia anterior às grandes cirurgias. Para
pequenas cirurgias, suspender o uso na manhã da cirurgia e reintroduzir o hipoglicemiante oral, tão logo o paciente retorne
a ingesta oral de maneira regular.
2) INSULINA
Principais efeitos metabólicos
Os efeitos da insulina consistem em reduzir os níveis sangüíneos de glicose, ácido graxos e
aminoácidos, e estimular a conversão destes para compostos de armazenamento que são o
glicogênio, os triglicerídeos e as proteínas.
Farmacocinética
. Absorção: variável, dependendo do sítio anatômico da aplicação, tipo de INSULINA, fluxo
sanguíneo subcutâneo, atividade muscular regional no sítio a injeção, volume e concentração da
INSULINA e profundidade da injeção.
. Distribuição: distribuída pela maioria das células.
. Ligação às proteínas plasmáticas: não se liga às proteínas.
. Biotransformação: hepática, em menor grau nos rins e tecidos musculares.
. Eliminação: 30 a 80% renal; parte da insulina não alterada é reabsorvida.
Principais interações
. Aumento da ação hipoglicemiante da INSULINA: etanol, esteróides anabolizantes, andrógenos,
cloranfenicol, dihidroxicumarínico, oxitretraciclina, IMAO, disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais
de potássio, propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e sulfipinrazona.
. Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o efeito hipoglicemiante.
. Diminuição da ação hipoglicemiante da insulina: acetazolamida, anfetamínicos, cafeína, estrógeno,
hormônios tiroideanos, corticosteróides, fenotiazinas, epinefrina, fenitoína, contraceptivos orais e
diuréticos.
O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado com antidiabéticos orais
usados durante o dia. A insulina de ação intermediária ou ultralenta deve ser aplicada ao deitar.
Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ação curta, antes das refeições, procura-se corrigir as
hiperglicemias pós-prandias, e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum.
É aconselhável retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando não se
obtém o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabéticos
orais).
DM TIPO 2
DIETA
EDUCAÇÃO
ATIVIDADE FÍSICA
checar e reforçar em todas as
consultas
DIABÉTICO CLINICAMENTE
DIABÉTICO CLINICAMENTE INSTÁVEL
ESTÁVEL
-Tendência a cetose
Reavaliação em 4 a 8 semanas
- Hiperglicemia grave e prolongada
(glicemia de jejum > 250mg/dl)
- Diabético muito sintomático: poliúria,
METAS TERAPÊUTICAS polidpsia, emagrecimento)
ATINGIDAS INSULINA
Seguimento trimestral METAS TERAPÊUTICAS Após a melhora dos sintomas (6-8
NÃO ATINGIDAS semanas bom controle glicêmico), avaliar
introdução de hipoglicemiante oral com
retirada da insulina
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO/MONOTERAPIA 1
MONOTERAPIA INADEQUADA
metas terapêuticas não atingidas
acrescentar acrescentar
GLIBENCLAMIDA METFORMINA
até a dose máxima até a dose máxima
FALHA SECUNDÁRIA
Pesquisar fator de descompensação:
- não cumprimento do programa de alimentação
- presença de doenças intercorrentes
- gravidez
- outras situações de estresse
INSULINA 3
Notas (1) Em cada passo, a dose dos medicamentos deve ser revista. Só prosseguir para o passo subsequente, se não forem
alcançadas as metas de controle propostas, após reforço da necessidade de dieta e atividade física. ( 2)A introdução de um terceiro
fármaco (acarbose ou rosiglitazona) pode ser tentada antes do início da INSULINA. (3) A INSULINA não deverá ser introduzida
nem precoce, nem tardiamente.
Fonte: Adaptado de DeFRONZO, R.A.(1999) (7) e FEINGLOS, M.N., BETHEL, M.A. (1998) (12).
26 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Glicemia de jejum
a cada 2-3 dias
>180 mg/dl = + 4u
141-180 mg/dl = +2u
121-140 mg/dl = +1u
<80 = -2u
Hipoglicemia
Condições de Risco Sinais/Sintomas Achados laboratoriais
- Pacientes em uso de insulina A. Descarga adrenérgica - Glicemias < 69 mg/dl
- Pacientes idosos em uso de sulfoniuréias - Tremores
- Insuficiência renal - Sudorese intensa
- Omissão renal - Palidez
- Realização de exercício não-usual - Palpitações
- Educação em diabetes deficiente - Fome intensa
- Baixa idade B. Neuroglicopenia
- Insulinoterapia recentemente iniciada - Visão Borrada
- Glicemia normal-baixa à noite - Diplopia
- Troca de insulina - Tonturas
- Neuropatia autonômica - Cefaléia
- Ataxia
- Distúrbios do comportamento
- Convulsão
- Perda da consciência
- Coma
Conduta
. Se a doença não for severa, basta o paciente alimentar-se. Se for grave indica-se Soro Glicosado
Hipertônico (SGH) 50%, 50 ml, IV rápida.
No paciente consciente
Oferecer alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferência, líquido), na dose de
10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou três tabletes de
glicose, etc.). Pode ser necessário repetir a dose.
No paciente inconsciente
Não forçar ingestão oral. Administrar 50ml de glicose a 50 % EV. Se não há acesso venoso,
acionar o SAMU (192) para atendimento e remoção do usuário para serviços de atendimento
de urgências e emergências. Se o paciente estiver torporoso e não há acesso venoso ou
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 27
Cetoacidose diabética
Condições de Risco Sinais/Sintomas Achados Laboratoriais
Doença febril aguda Poliúria-polidispia Hiperglicemia (> 300 mg/dl)
Diabetes previamente mal controlado Desidratação Glicosúria
Diabetes de controle instável Dor abdominal Acidose
Diabetes + distúrbios psicológicos graves Rubor facial Leucocitose
Educação em diabetes deficiente suspensão Hálito cetônico Alterações eletrolíticas
da insulinoterapia Hiperventilação
Náuseas
Sonolência
Vômitos
Coma hiperosmolar
Condições de Risco Sinais/Sintomas Achados Laboratoriais
- Diabetes tipo 2 com doença intercorrente - Poliúria intensa, - Glicosúria intensa
(infecção grave, infarto cerebral ou do evoluindo para - Hipergliicemia externa
miocárdio, estresse intenso, etc.) ou uso de oligúria (geralmente > 700 mg/dl)
medicamentos hiperglicemiantes - Polidipsia - Azotemia
- Pode ser forma de apresentação em - Desidratação intensa
diabetes tipo 2 - Hipertermia
- Má aderência ao tratamento - Sonolência
- Obnubilação mental
- Coma
Estes pacientes devem ficar sob acompanhamento permanente da atenção secundária. Entretanto,
o vínculo na atenção básica e a responsabilização pela Equipe de Saúde da Família, pediatra,
clínico, enfermeiro e demais profissionais do Centro de Saúde, são essenciais e indispensáveis para
possibilitar o melhor controle metábolico e a conseqüente redução dos episódios de descompensão,
necessidade de internações, consultas na atenção secundária e índices de complicações crônicas
ao longo do tempo.
Evidências científicas atuais mostram que a redução dos níveis de colesterol diminui o risco de
episódios coronarianos recorrentes e procedimentos, e a mortalidade nos pacientes com
coronariopatia, assim como reduz o risco de coronariopatia nas pessoas com hipercolesterolemia.
Quanto maior o nível de LDL Colesterol, maior o risco de doença aterosclerótica coronariana.
Quanto maior o HDL Colesterol, menor o risco. Como a maior parte do colesterol sérico está na
fração LDL, o colesterol total elevado também é associado (indiretamente) ao risco de doença
coronariana aterosclerótica.
O colesterol aumentado não é fator de risco para os idosos com mais de 75 anos, mas se houver
doença coronariana, o tratamento deve ser mantido. O colesterol total e o LDL tendem a aumentar
com o avanço da idade e a diminuir em doenças agudas. Os níveis de colesterol não permanecem
constantes com o tempo e o valor encontrado na infância ou adolescência pode não refletir o nível
encontrado na idade adulta.
Os dados do estudo Veterans Administration HDL Intervencion Trial (N Engl J Med 341:410, 1999)
sugerem que a redução dos triglicerídeos e o aumento do HDL podem ser benéficos para os pacientes
com coronariopatia e baixos níveis de HDL.
Existem causas secundárias de dislipidemias cuja correção pode melhorar o perfil lipídico. Estas
causas devem ser sempre tratadas antes da terapêutica direcionada ao perfil lipídico propriamente
dito (obesidade, sedentarismo, diabete melito, alcoolismo, hipotireoidismo, síndrome nefrótica,
insuficiência renal crônica, cirrose, malignidade, doença hepática obstrutiva, síndrome de Cushing,
uso de anticoncepcionais, diuréticos e betabloqueadores).
Os medicamentos para tratamento das dislipidemias (estatinas, fibratos, niacina) fazem parte do
Programa de Medicamentos excepcionais, e sua aquisição e dispensação são de responsabilidade
da Secretaria de Estado da Saúde, conforme Portaria 1318 do Ministério da Saúde.
A obesidade é um dos problemas clínicos mais comuns e de abordagem mais difícil. Trata-se de
excesso de tecido adiposo, que pode ser detectado pelo exame clínico e através do cálculo do Índice
de Massa Corporal: IMC = Peso / (Altura)2
30 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
A obesidade aumenta a morbidade e a mortalidade. As doenças mais comuns nas pessoas obesas
são hipertensão arterial sistêmica e diabete melito, dislipidemias, doença coronariana aterosclerótica,
doença articular degenerativa e distúrbios psicossociais. Alguns tumores (cólon, reto e próstata no
homem; útero, trato biliar, mama e ovário na mulher), desordens tromboembólicas, doenças digestivas
(cálculos, Doença do Refluxo Gastroesofágico) e doenças de pele também são mais prevalentes
nos obesos. Os riscos cirúrgico e obstétrico são maiores nos obesos. Há maior risco de disfunção
pulmonar, anormalidades endócrinas, proteinúria e aumento da concentração de hemoglobina. Em
adultos de meia idade, a mortalidade é proporcional ao aumento do peso. O risco relativo reduz com
a idade e o aumento do peso não é mais fator de risco após 75 anos.
Há forte influência genética no desenvolvimento da obesidade entre 40 e 70% dos obesos. A grande
maioria dos obesos sofre a influência de múltiplos genes, fatores ambientais e hábitos de vida (dieta
com alto valor calórico e sedentarismo). As causas secundárias são raras (em torno de 1% dos
casos ou menos) e, portanto, não se justifica seu rastreamento de rotina para os obesos.
A abordagem envolve dietas hipocalóricas, modificação do hábito alimentar, exercício aeróbico e
suporte emocional. Deve-se dar ênfase a manutenção da perda de peso.
A dieta deve ser pobre em gorduras e rica em fibras e carboidratos complexos. Álcool e açúcar
(simples) devem ser evitados. O exercício aeróbico aumenta o gasto calórico, permite a redução e
manutenção do peso, além de reduzir o gasto energético basal em jejum.O suporte social envolve a
família e contatos frequentes com os profissionais de saúde para reforçar a readaptação dos hábitos
e prevenir o isolamento social. Dietas com níveis calóricos muito baixos (menor ou igual que 800
Kcal / dia) podem causar fadiga, hipotensão ortostática, intolerância ao frio, distúrbios hidroeletrolíticos,
além de serem mal toleradas, e por isso requerem a supervisão freqüente do médico. Ressalta-se
que é fundamental que a dieta seja tolerada pelo paciente, o que permite maior adesão ao tratamento.
Os medicamentos podem ser usados como parte do tratamento, se o IMC for maior que 30 ou maior
que 27 com outros fatores de risco ligados à obesidade, e seu uso envolve risco de abuso e efeitos
colaterais. Estes fármacos não são padronizados pela SMSA.
A cirurgia bariátrica é indicada para os indivíduos com IMC maior que 40 ou se este estiver maior do
que 35 na presença de co-morbidades.
A dependência do álcool refere-se à compulsão pelo seu uso, entendida como adicção, que tem os
seguintes componentes:
. Dependência psicológica
. Abstinência / dependência química
. Tolerância
A avaliação do risco cirúrgico é uma demanda freqüente nos Centros de Saúde. Conforme Protocolo
já discutido com médicos das Atenções Básica e Secundária, as avaliações de risco cirúrgico
classificadas como ASA II e cuja cirurgia proposta seja um procedimento minimamente invasivo e
aquelas classificadas como ASA I serão realizadas pelos médicos da atenção básica, ficando as
demais a cargo da atenção secundária (cardiologia).
32 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
A abordagem das feridas, em especial as vasculares, exige cuidado integral, com hierarquização e
interdisciplinaridade no atendimento, mais do que em diversas outras áreas da atenção à saúde. As
causas mais freqüentes das feridas vasculares são o Diabete Melito, Insuficiência Venosa Crônica,
Hipertensão Arterial Sistêmica e Tabagismo. As estatísticas produzidas pelo Programa de Atendimento
ao Portador de Feridas da SMSA comprovam os dados da literatura científica de que as feridas
crônicas mais comuns atendidas nas Unidades Básicas de Saúde são as de etiologia vascular.
O pé diabético é responsável por mais de 40% das feridas vasculares e sua abordagem adequada
pode resultar em uma redução de cerca de 60 a 70% das taxas de amputações nos pacientes
diabéticos. É necessário reconhecer que o índice de amputações é um grave problema de saúde
pública no Brasil e em Belo Horizonte. Por isto, a SMSA está organizando a Linha de Cuidado da
Cirurgia Vascular Periférica, que perpassa os diferentes níveis de atenção, criando fluxos de referência
e contra-referência nos quais a Atenção Básica tem papel central, tanto no diagnóstico e
acompanhamento como no monitoramento. Os fluxos devem facilitar o encaminhamento dos
pacientes da Atenção Básica para os demais níveis de atenção e construir as retaguardas necessárias
em outros equipamentos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Atentar para a possibilidade de outras patologias que podem ser causa de feridas crônicas e que têm
tratamento sistêmico associado, como pioderma gangrenoso, desglobulinemias, neoplasias cutâneas,
síndrome de Klinefelter, eritema endurado (TBC cutânea), necrobiose lipoídica, vasculites,
leishimaniose, micoses profundas, sífilis terciária, acroangiodermatite, úlceras factícias.
TÉCNICAS UTILIZADAS
TABAGISMO
EXTENSÃO DO PROBLEMA
O tabagismo (hábito de fumar) é considerado pela Organização Mundial de Saúde como a maior
causa evitável de doença e morte no mundo, e provoca mais mortes prematuras do que a soma do
que a AIDS, cocaína, heroína, álcool, acidentes de trânsito, incêndios e suicídios. Anualmente,
morrem cerca de 5 milhões de fumantes no mundo, sendo 200 mil no Brasil.
O fumo do tabaco apresenta-se sob várias formas, como cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de
palha, rapé, fumo de rolo e outros. Contém aproximadamente 5 mil substâncias tóxicas, que são
responsáveis, direta ou indiretamente, por cerca de 100 doenças. As mais frequentes são o câncer
em diversos locais do corpo, doenças do coração, vasos sangüíneos e pulmões.
A exposição de não-fumantes à poluição do ambiente causada pelo fumo (tabagismo passivo) aumenta
o risco destas pessoas apresentarem câncer de pulmão, infarto do miocárdio e outras doenças. As
crianças que convivem com fumantes têm maior risco de apresentar infecções respiratórias e asma
brônquica e de morrer em conseqüência destas doenças. A gestante que fuma tem um risco
aumentado de complicações da gravidez, como abortos, sangramentos e partos prematuros. Pode
haver também danos para o bebê, como baixo peso ao nascimento, aumento do risco de morte por
doenças respiratórias nos primeiros anos de vida e comprometimento da inteligência.
A DROGA NICOTINA
A nicotina é a substância presente no fumo que causa a dependência ou vício. Após a tragada, ela
chega ao cérebro em 7 a 10 segundos, provocando a liberação de substâncias como dopamina,
noradrenalina, acetilcolina, serotonina e beta-endorfina. Todas essas proporcionam a sensação de
prazer, aumento da concentração e da memória e diminuição da ansiedade e da tensão. A nicotina
é considerada uma droga pesada, sendo superada apenas pela heroína, cocaína e crack em termos
de capacidade para produzir dependência.
Cerca de 90% dos fumantes ficam dependentes da nicotina até os 19 anos de idade, época em que
a sua personalidade ainda se encontra em formação. Dentre as crianças e adolescentes que começam
a fumar, 70% são de famílias onde os pais fumam ou permitem que seus filhos fumem.
Os jovens não acreditam que vão se tornar dependentes da nicotina, acham que abandonarão o
cigarro facilmente e quando quiserem, e têm dificuldades em ver os seus malefícios a longo prazo:
querem o prazer imediato. Muitos começam a fumar seguindo o exemplo dado pelos pais ou outros
membros da família, por artistas e outros ídolos; outros, para serem aceitos pela “turma.”
A indústria de cigarros precisa recrutar novos fumantes para a substituição daqueles que abandonaram
o vício e dos que morreram em conseqüência do mesmo, e os adolescentes são o seu alvo principal.
As propagandas, muito bem feitas, mostram jovens praticando esportes radicais ou cercados de
belas mulheres, colocando o cigarro como um passaporte para um mundo com mais “status”,
“glamour”, poder, sensualidade e melhor desempenho esportivo, atributos muito desejados pelos
adolescentes.
No entanto, a realidade é o oposto disso: os fumantes têm pior condicionamento físico e menor
capacidade respiratória, menos beleza devido às rugas precoces na pele e podem ter impotência
sexual.
36 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
As pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de fumar, mas apenas 3%
conseguem a cada ano e, desses, a maioria consegue parar sem ajuda. Isto coloca em evidência o
grande potencial que a abordagem rotineira do fumante possui para reduzir a prevalência de fumantes.
No entanto, alguns indivíduos têm um nível muito elevado de dependência da nicotina e necessitam
de apoio medicamentoso. Na atualidade, os tratamentos mais eficazes são a reposição de nicotina
(adesivos e gomas de mascar) e a Bupropiona, que é um antidepressivo e reduz a vontade de fumar.
Estes medicamentos devem ser usados mediante acompanhamento por profissionais de saúde
capacitados, em associação à Terapia Cognitivo-Comportamental.
Posteriormente, haverá capacitações para outras equipes com a finalidade de ampliar estas ações
de controle do tabagismo na Rede Pública Municipal.
É fundamental que os fumantes sejam orientados a mudar seu estilo de vida, praticando exercícios
físicos e adotando uma alimentação saudável.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 37
ENFRENTAMENTO DE FRAGILIDADES
Etário
Idoso de 75 anos ou mais;
Funcional
Idoso acamado;
Social
Idoso que mora sozinho ou idoso que vive em instituição de longa permanência;
Clínico
Idoso portador de múltiplas doenças (diabético, hipertenso, cardiopata, pneumopata crônico,
portador de vasculopatia periférica / ferida crônica, neoplasia em fase terminal, fratura) e o idoso
que saiu da unidade hospitalar1 .
Rotina de atividades
Visitas
Conforme compromisso firmado entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Promotoria de Defesa
dos Direitos das Pessoas Idosas, todas as Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs)
filantrópicas devem receber as visitas para assistência à saúde, através do agente comunitário
de saúde ou por outros membros da equipe, conforme a necessidade, no mínimo a cada 15 dias.
Estas visitas devem ser comunicadas pelas Gerências de Atenção à Saúde à SMSA e ao Ministério
Público, através de fax.
As ILPIs dispõem do Protocolo de Avaliação Admissional desde fevereiro de 2004, aquelas
instituições filantrópicas que não contarem com profissional médico contratado terão os idosos
residentes avaliados pelos médicos das Equipes de Saúde da Família às quais a população
esteja vinculada. A periodicidade das avaliações médicas dependerá da necessidade de cada
caso.
Fornecimento de medicamentos padronizados
O fornecimento regular de medicamentos padronizados pela Secretaria Municipal de Saúde às
ILPIs filantrópicas se faz mediante a apresentação de uma planilha de previsão trimestral
padronizada pela SMSA e devidamente preenchida pela instituição e da prescrição médica
individualizada.
Organização de farmácias
O farmacêutico distrital ou seu representante pode fornecer orientações para um melhor
acondicionamento e organização dos medicamentos.
GIGANTES GERIÁTRICOS
Insuficiência Familiar
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem dificuldades de relacionamento com os familiares ou que não
dispuserem de familiares próximos deverão ser abordados quanto à insuficiência familiar.
O cansaço, afastamento ou as relações conflituosas com filhos e netos muitas vezes são
responsáveis por sintomas somáticos ou psíquicos (agressividade, instabilidade, tonteiras, sintomas
do aparelho gastrintestinal, dores, etc).
A negligência familiar deve sempre ser suspeitada em caso de problemas com a higiene ambiental
e corporal, erros com a medicação, controle inadequado de doenças (diabetes, hipertensão, ICC,
DPOC, etc), hospitalizações freqüentes, desnutrição e quedas explicadas de maneira contraditória.
Avaliação
A avaliação da família (composição, número de pessoas que moram na mesma casa, qualidade
38 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
de relacionamento com a pessoa idosa, cuidador) faz parte da rotina de avaliação do idoso.
Os Centros de Saúde que dispuserem de serviço social ou os profissionais de serviço social das
Gerências de Assistência Social das respectivas Secretarias de Coordenação Municipal de Gestão
Regional devem ser chamados a participar do processo de avaliação de casos selecionados
(suspeita de negligência e maus tratos).
Orientação
A delicadeza e a discrição são fundamentais para abordar a questão da insuficiência familiar.
Comportamentos provocativos de ambas as partes (idoso e familiares) não deverão ser reforçados.
Tratamento
A suspeita de maus tratos deve ser primeiramente discutida em equipe, inclusive com a participação
do serviço social, avaliados os riscos de agressão e comunicados à Gerência do Idoso da Secretaria
Municipal de Assistência Social (Fone: 3277 4412), ou ainda por denúncia à Promotoria de Defesa
dos Direitos da Pessoa Idosa (Fone: 3335 8375). É garantido o sigilo da pessoa que faz a denúncia.
Delirium
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem déficit de memória de aparecimento recente com flutuação do nível
da consciência ou que apresentem tal situação relatada por familiares, deverão ser avaliados
globalmente para a pesquisa da causa do delirium. O delirium pode ser hiperativo (o paciente
torna-se agitado, principalmente à noite) ou hipoativo (o idoso apresenta-se prostrado e pouco
comunicativo), e pode ou não haver febre. O delirium pode coexistir com quadros demenciais, e
nesses casos costuma ser difícil reconhecê-lo.
Avaliação
As causas mais freqüentes são as infecções (urinária e pulmonar), distúrbios hidroeletrolíticos,
uso de medicamentos (neurolépticos, anticolinérgicos, digoxina, diuréticos, anti-hipertensivos,
hipoglicemiantes, etc), descompensações orgânicas (cardíaca, hepática, renal), alterações
neurológicas (distúrbios metabólicos, hematomas subdurais crônicos) e dor (fraturas não
diagnosticadas, neoplasia). A identificação e correção da causa são essenciais pois o delirium é
considerado uma urgência geriátrica.
Orientação
Os estímulos sonoros e visuais devem ser minimizados. Não se deve conter fisicamente um
idoso agitado. A identificação da causa do delirium é mandatória e sua correção é o melhor
tratamento.
Incapacidade Cognitiva
Rotina de atividades
Quadro clínico
A incapacidade cognitiva é observada quando os idosos ou seus familiares relatam piora da
memória para fatos recentes, desorientação no tempo (não sabe que dia é hoje), no espaço
(perde-se em locais conhecidos) e para fatos e pessoas (confunde os familiares com pessoas de
outras gerações). Há comprometimento da capacidade para o auto-cuidado (negligência com a
higiene da casa e do próprio corpo), dificuldades para lidar com dinheiro, telefone, fazer compras,
usar aparelhos domésticos, etc.
Avaliação
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem déficit de memória deverão ser avaliados
globalmente, incluindo a avaliação cognitiva (Mini-mental e o teste do relógio) e a escala geriátrica
de depressão. Na suspeita de declínio cognitivo, os idosos deverão ser submetidos ao rastreio
para causas tratáveis de demência (TSH, tiroxina livre, dosagem de vitamina B12 e ácido fólico,
VDRL, hemograma, ionograma - sódio,potássio,magnésio e cálcio - funções renal e hepática e
TC encéfalo).
Orientação
Os familiares deverão ser orientados quanto aos sintomas mais freqüentes (piora da memória,
distúrbios de comportamento, labilidade emocional, alteração do sono, etc) e à evolução da
síndrome demencial. Os cuidadores deverão ajudar o idoso a estabelecer rotinas para o seu
cuidado, falar de maneira calma, evitar confrontos e provocações com a pessoa que apresenta
declínio cognitivo.
Tratamento
Caso se confirme a síndrome demencial e a suspeita seja de doença de Alzheimer, é recomendável
a instituição da medicação anticolinesterásica (Donepezil, Rivastigmina e Galantamina) que faz
parte da listagem do Programa de Medicamentos Excepcionais e cuja aquisição e dispensação é
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 39
Iatrogenia
Rotina de atividades
Quadro clínico
Iatrogenia é a “doença” causada por qualquer tratamento instituído. Estima-se que 18% a 50%
das prescrições para os idosos sejam inapropriadas. Cerca de 5% a 10% das internações
hospitalares de idosos estão relacionadas direta ou indiretamente, a reações adversas a drogas.
O risco de reação adversa para o uso de 2 drogas concomitantes é de 1,5%, aumentando para
50-60% para o uso crônico de 5 drogas concomitantes. Anti- inflamatórios não esteróides,
benzodiazepínicos, antipsicóticos, digoxina, warfarin, hipotensores são responsáveis pela maioria
das reações adversas a drogas evitáveis. Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem
episódios de confusão mental, quedas, incontinência urinária, deverão ser avaliados globalmente
para a pesquisa de causas tratáveis de iatrogenia.
Avaliação
A revisão sistemática da prescrição e dos medicamentos em uso é parte fundamental da avaliação
da pessoa idosa.
Orientação
O idoso e/ou seus cuidadores deverão ser orientados a respeitar a prescrição medicamentosa e
evitar a automedicação. O profissional (médico ou enfermeiro) deve ser extremamente criterioso
na escolha de medicamentos para idosos.
Tratamento
O tratamento da iatrogenia deve ser a adequação da prescrição, a correção de distúrbios
desencadeados pela medicação, a interrupção da droga, se possível, e a prevenção de novos
eventos.
40 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
c) Evite, sempre que possível, tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como
nos casos de anemia, agitação e confusão mental.
d) Um efeito colateral não deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito
“cascata”: usa-se um remédio para tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que
motivou a prescrição.
f) Simplifique a sua receita e conheça as razões que levaram à prescrição. Elas ainda são
necessárias? Se não forem mais, esclareça e retire.
h) Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas. Habitualmente os idosos respondem
bem a doses consideradas subterapêuticas para o adulto.
j) Evite o uso de drogas que necessitem de várias tomadas por dia, que geralmente não têm
boa aceitação e favorecem erros.
m) Nunca diga ao idoso que deverá tomar um remédio para sempre. Os idosos podem considerar
esta recomendação para todos os outros medicamentos prescritos, dificultando muitas vezes a
retirada de medicação desnecessária bem como o ajuste posológico.
n) Estabeleça contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso
de drogas semelhantes e interações medicamentosas.
p) Peça ao idoso para trazer os medicamentos que está usando – prescritos e não prescritos.
q) Pergunte sempre pela medicação para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem
sempre são lembrados.
r) Altere uma droga de cada vez. Isso facilitará o entendimento de efeitos colaterais e ou benefícios
de cada uma.
s) Prescreva o medicamento que você conheça bem, de menor custo, de fácil manuseio e
posologia mais cômoda.
t) Prescrever para uma pessoa jovem é bem diferente de prescrever para um idoso. Um idoso
de 60 anos é bem diferente de um idoso de 95 anos. Um idoso de 95 anos sadio, independente é
bem diferente de um idoso de 60 anos diabético, coronariopata e seqüelado de AVC. Pense nisso
antes de lançar mão de medicamentos.
Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis 41
Imobilidade
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou tiverem casos relatados por familiares de restrição da capacidade
de mobilidade deverão ser globalmente avaliados. A conseqüência última da síndrome de
imobilidade é o confinamento do idoso ao leito com grave comprometimento de sua qualidade de
vida. O repouso traz alterações em todos os sintomas e órgãos (músculo-esquelético,
cardiovascular, respiratório, urinário) e colabora para a sensação de inutilidade e de vazio.
Avaliação
A piora da capacidade da marcha deve ser reconhecida precocemente. A prescrição intempestiva
de repouso no leito deve ser evitada, pois a pessoa idosa descondiciona-se de modo muito
rápido. São causas de imobilidade: doenças agudas (pneumonias, infecção urinária, uso de
medicamentos, AVC, instabilidade, tonteiras, fraturas) e crônicas (neuropatia diabética,
arteriopatias, osteoatrites de quadril e joelhos, nefropatias, hepatopatias, neoplasias, cirurgias
etc).
Orientação
O idoso/ou seu cuidador devem ser conscientizados da importância da recuperação precoce da
mobilidade, com instituição de medidas de mobilização passiva, melhora da expansibilidade
pulmonar, prevenção de edemas de estase, hidratação e nutrição adequadas.
Tratamento
A identificação e a correção da causa da imobilidade devem ser feitas de acordo com o tipo e o
tempo de imobilidade. As medidas de reabilitação estão indicadas em casos de AVC recente,
fraturas, neuropatias, instabilidade etc.
Instabilidade
Rotina de atividades
Quadro clínico
Os idosos que apresentarem ou cujos familiares relatarem episódios de quedas devem ser
avaliados globalmente para a pesquisa de suas causas, tratamento de suas conseqüências e
prevenção de novos eventos. A instabilidade (dificuldade de sustentar o equilíbrio) pode resultar
de condições ambientais (calçados inadequados, pisos escorregadios, iluminação insuficiente) e
condições intrínsecas (hipotensão postural, infecções, medicamentos, osteoartrites,
descompensações metabólicas e orgânicas, etc). Qualquer situação responsável por restrição da
mobilidade colabora para a instalação da instabilidade: repouso no leito, doença aguda,
hospitalização. Muitas vezes o idoso chama de tonteira a sensação de desequilíbrio ao levantar,
e isso não pode ser confundido com labirintite nem deve ser tratado com flunarizina ou cinarizina.
Avaliação
O episódio da queda deve ser rigorosamente pesquisado: circunstâncias da queda, horário, local,
freqüência, lesões, conseqüências físicas, psíquicas e sociais, e ainda se o idoso foi capaz de
levantar-se sozinho e quanto tempo levou para fazê-lo (ficar mais de 2 horas é sinal de pior
prognóstico). A avaliação da queda auxiliará a adequar prescrições, corrigir ambientes de risco,
detectar doenças e prevenir novos episódios. A queda pode ter conseqüências tardias, como por
exemplo o hematoma subdural crônico.
Orientação
O medo de cair (fobia de quedas) é uma conseqüência freqüente e trágica de um episódio de
quedas. O idoso que cai tende a ficar mais restrito, sair menos de casa, mover-se menos dentro
do ambiente, e essa imobilidade colabora para a piora de sua instabilidade. O isolamento social
tem reflexos sobre a capacidade cognitiva e a sensação de inutilidade e vazio. A revisão da
prescrição em uso é fundamental, e a pesquisa de hipotensão ortostática e de sinais de hipovolemia
(diuréticos, hipotensores) deve ser sistemática. Há uma associação freqüente entre uso de
benzodiazepínicos e quedas em idosos. Estimular a marcha com segurança. O uso crônico de
cinarizina ou flunarizina deve ser evitado em TODOS os idosos, pois pode induzir a quadros de
parkinsonismo e ocasionar instabilidade e quedas.
Tratamento
O tratamento da instabilidade inclui a correção de sua causa, a revisão da prescrição
medicamentosa, a orientação socioambiental e a instituição de medidas de reabilitação do equilíbrio
e da marcha. A fobia de quedas é tratada a partir do estímulo à marcha. Evitar recomendações
de restrição da mobilidade ou de repouso no leito.
deve fazer parte da consulta oftalmológica. A retinopatia diabética deve sempre ser suspeitada
em caso de pacientes com história de diabetes mal controlado.
O otorrinolaringologista fará a avaliação auditiva por meio de exame local e audiometria, quando
for o caso.
Tratamento
O tratamento da deficiência visual deve incluir a adequação da refração, a correção de eventuais
distúrbios metabólicos e daqueles desencadeados por medicação (cloroquina, digoxina), a
iluminação adequada do ambiente e a correção cirúrgica de catarata. O controle da pressão
ocular será feito por oftalmologista, com prescrição de colírios.
O tratamento da deficiência auditiva poderá incluir a extração do cerúmen e, em casos selecionados
o uso de prótese auditiva. Os familiares devem ser orientados a não aumentar a voz e gritar, e
sim colocar-se diante do paciente, falar frases curtas, assegurar-se de que ele compreendeu o
que lhe foi dito e promover a sua integração social. Estas são maneiras de reduzir o isolamento
social, sintomas depressivos e o declínio funcional decorrentes.
Osteoporose
Rotina de atividades
Quadro clínico
A osteoporose é uma condição muito freqüente entre idosos. Trata-se de uma doença responsável
por fragilidade óssea e propensão a fraturas, com quadro clínico habitualmente frustro, indolor,
sem qualquer repercussão funcional. Essa aparente calmaria esconde graves complicações em
caso de queda ou trauma. A osteoporose é uma doença que acomete predominantemente as
mulheres pós-climatério, sendo que brancas e longilíneas estão em maior risco. Após os 70 anos,
homens e mulheres têm riscos semelhantes. Os fatores de risco conhecidos são: tabagismo,
alcoolismo, hipertireoidismo, insuficiência renal crônica, hipogonadismo, cirrose hepática, climatério
e uso de medicamentos (ex: corticosteróides, anticonvulsivantes, tiroxina). O sedentarismo é
fator de risco e de agravamento da osteoporose. As complicações mais graves da osteoporose
são as fraturas ósseas, mais comuns no punho de mulheres na cinqüentena (Fratura de Colles) e
vértebras lombares (com achatamento da vértebra), após trauma ou, em casos muito graves, até
espontaneamente. O outro tipo de fratura é a de fêmur, temível por suas conseqüências a curto,
médio e longo prazo. Suas complicações per e pós-operatórias mais freqüentes são a trombose
venosa profunda e a embolia pulmonar. Complicações a médio prazo são a redução da mobilidade,
a dificuldade de recuperar a marcha, a restrição do espaço vital, a incontinência e o isolamento
social. A mortalidade é elevada e chega a 50% em 2 anos.
Avaliação
A anamnese deve incluir a pesquisa por fatores de risco e por história familiar positiva. O exame
físico, na fase inicial, não apresenta alterações significativas. Nos casos avançados há aumento
da cifose torácica, mudança do ponto de equilíbrio para frente (a pessoa fica curvada) e pode
haver até restrição respiratória como consequência. A avaliação laboratorial deve incluir as funções
renal e tireoidiana e a dosagem de cálcio e fósforo. As evidências científicas atuais não sustentam
a realização da densitometria óssea como exame de rastreamento para osteoporose em nenhuma
faixa etária, inclusive no climatério e período pós-menopausa. Do ponto de vista técnico, este
exame é totalmente prescindível para o estabelecimento do diagnóstico e a indicação terapêutica
nos casos em que há fatores de risco e manifestações de osteoporose instalada, como fraturas
em idosos com desabamento de corpo vertebral na coluna lombo-sacra, fratura de colo de fêmur
em mulheres no período pós-menopausa, história de fratura de Colles em mulheres a partir da
cinqüentena, entre outros. As situações nas quais a densitometria óssea é realmente necessária
para a definição de condutas constituem exceções, e não a regra.
Orientação
O mais interessante é a prevenção da osteoporose. Prevenir osteoporose significa assegurar
uma dieta rica em cálcio ao longo de toda a vida e especialmente após a menopausa, promover
a atividade física ao longo de toda a vida, receber sol pela manhã, antes das 10h (15 minutos de
exposição ao sol são suficientes) especialmente após os 60 anos, o combate ao tabagismo e ao
alcoolismo em todas as idades e evitar o uso iatrogênico de medicamentos que exponham o
individuo ao risco de desenvolver a osteoporose.
Tratamento
O tratamento da osteoporose deve incluir a correção possível dos fatores de risco (tabagismo,
alcoolismo, tratamento de doenças subjacentes), a adequação da atividade física (30 minutos de
caminhada diárias são recomendados para a maioria dos casos), um trabalho de melhoria da
marcha e do equilíbrio e a correção de eventuais riscos ambientais para prevenir quedas. O
44 Prevenção e Abordagem de Agravos Não Transmissíveis
Serão citados aqui os tipos de câncer mais freqüentes em nossa população e sua prevenção (primária
ou secundária).
Neoplasias mais comuns
No homem
Pele (não melanoma), Próstata, Pulmão e Cólon.
Na mulher
Pele (não melanoma), mama e útero (abordados em outra parte desta pulicação) e cólon.
CÂNCER DE PULMÃO
O câncer de pulmão continua a ser o câncer mais incidente no mundo (12,3% de todos os casos
novos de câncer) e também é a causa de morte por câncer mais freqüente. No Brasil, o câncer de
pulmão é a primeira causa de morte por câncer em homens e a segunda em mulheres. A mais
importante e eficaz prevenção do câncer de pulmão é a primária, ou seja, o combate ao tabagismo
e consegue a redução do número de casos (incidência) e de mortalidade. É fundamental que sejam
reforçadas as ações de combate ao tabagismo, principalmente entre mulheres e jovens.
CÂNCER DE ESTÔMAGO
O câncer de estômago permanece como a segunda causa de óbito mais ocorrente no mundo. Contudo,
tem-se observado uma queda nas suas taxas de mortalidade e incidência. No Brasil também se
constata uma diminuição temporal das taxas de mortalidade por este tumor. O mesmo decréscimo
parece também estar ocorrendo com relação à incidência, possivelmente refletindo mudança de
hábitos alimentares da população, facilidades para a conservação dos alimentos ou uma diminuição
da prevalência do possível agente causal, Helicobacter pylori. Vale ressaltar que a possível melhoria
da qualidade do diagnóstico do câncer primário de estômago, com o resultante aumento de sua
identificação, pode ter levado à subestimação da magnitude do declínio temporal observado nas
taxas de mortalidade e incidência nas últimas décadas.
CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata é a sexta ocorrência mais freqüente de casos novos de neoplasia maligna no
mundo, e a terceira causa de morte mais freqüente entre os homens. O câncer de próstata representa
9,7% das neoplasias malignas entre homens (15,3%, em países desenvolvidos e 4,3%, em países
em desenvolvimento). No Brasil, o câncer de próstata continua registrando a segunda taxa mais
elevada, tanto de mortalidade quanto de incidência, entre as neoplasias malignas masculinas,
superado apenas pelo câncer de pele não melanoma, nos casos incidentes, e pelo câncer de pulmão,
nos óbitos.
A incidência do câncer de próstata vem crescendo rapidamente. Isto pode, em parte, ser atribuído à
introdução de modalidades diagnósticas como a utilização do teste do Antígeno Prostático Específico
(PSA) e ao aumento da expectativa de vida da população. As causas ainda permanecem
desconhecidas, porém vários estudos mostram que homens com história familiar de câncer de próstata
têm o risco aumentado, sem estar claro se por fatores genéticos ou ambientais. Alguns estudos
sugerem que dieta rica em gorduras e carne vermelha aumentaria o risco de desenvolver o câncer
de próstata, enquanto a ingesta de frutas e vegetais e exercício físico regular ofereceriam alguma
proteção.
estimulando-os a procurar uma unidade de saúde tão logo sejam notados), quanto aos profissionais
de saúde (atualizando-os sobre os sinais de alerta para suspeição do câncer da próstata e os
procedimentos de encaminhamento para o diagnóstico precoce dos casos). Portanto, de acordo
com os conhecimentos científicos atuais, não se recomenda o rastreamento de rotina do câncer de
próstata para todos os homens.
Não está claro, até o momento, se programas de prevenção secundária para este tipo de câncer
produzem algum efeito sobre a magnitude das taxas de mortalidade. Atualmente, estão sendo
conduzidos dois ensaios clínicos controlados, nos Estados Unidos - Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) — e na Europa - European Randomized Study of Screening
for Prostate Cancer (ERSSPC), com o objetivo de avaliar a efetividade do diagnóstico precoce
através do teste PSA na redução da mortalidade por câncer de próstata. Os resultados destes estudos
tornarão possíveis estratégias que levem em consideração anos potenciais de vida ganhos com
qualidade de vida e custos de atenção médica -aspectos que são particularmente importantes em
casos de homens de idade avançada cujo o diagnóstico é realizado por meio de exames de detecção
de tumores muito iniciais.
Mundialmente, o câncer de cólon e reto é a quarta neoplasia mais incidente em ambos os sexos. A
sua mortalidade é considerada baixa, refletindo um prognóstico relativamente bom. A sobrevida
global em cinco anos é de 40-50%, e não são observadas diferenças muito grandes entre países
desenvolvidos e em desenvolvimento.
No Brasil, este câncer figura entre as cinco primeiras causas de morte por câncer, tendo-se observado
um aumento consistente de suas taxas de mortalidade ao longo das últimas décadas. Em relação ao
número de casos novos, o câncer de cólon e reto se encontra em quinto lugar, entre os homens, e o
quarto, entre as mulheres.
A efetividade do diagnóstico precoce na diminuição da mortalidade por esse câncer, através do teste
de sangue oculto nas fezes, é em torno de 16%. Com base neste dado, pessoas com mais de 50
anos deveriam submeter-se, anualmente ou a cada 2 anos, ao exame de toque retal e à pesquisa de
sangue oculto nas fezes. Entretanto, tem-se discutido que esta abordagem pode gerar uma elevada
demanda de procedimentos propedêuticos subseqüentes, como as endoscopias, em virtude dos
resultados falso-positivos da pesquisa de sangue oculto nas fezes. Portanto, a aplicabilidade desta
prática está sendo analisada por diversos orgãos, inclusive pela Secretaria Municipal de Saúde.
Embora de baixa letalidade, em alguns casos o câncer de pele não melanoma pode levar a
deformidades físicas e ulcerações graves.
Para a prevenção desta neoplasia, ações de prevenção primária, por meio de proteção contra luz
solar, são efetivas e de baixo custo. A prevenção secundária, através do exame cuidadoso da pele,
também é indicada, tendo a vantagem adicional de permitir o diagnóstico precoce de melanoma em
sua fase inicial e mais facilmente curável.
Com a redução da camada de ozônio, os raios ultravioletas irradiados pelo sol atingem a Terra com
maior intensidade, agredindo a pele e podendo causar câncer. Para prevení-lo deve-se:
• Evitar a exposição ao sol das 10 às 16 horas, quando a luz solar é mais intensa;
• Utilizar a proteção adequada nos outros horários: chapéus, guarda-sóis, óculos escuros e filtros
solares com fator de proteção (FPS) 15 ou mais. Estes devem ser aplicados 30 minutos antes da
exposição ao sol e sempre que a pessoa sair da água ou tiver sudorese intensa.
Cuidados em Saúde Bucal 1
ORIENTAÇÃO GERAL
As Equipes de Saúde – ES das Unidades Básicas de Saúde – UBS deverão buscar trabalhar de
forma integrada, sem perda das especificidades de cada área, estabelecendo o que é comum a
todas. É fundamental que isto se dê em relação ao campo do conhecimento onde, muito do que hoje
se aplica apenas à atuação de áreas específicas, poderá se tornar abrangente a todas as áreas,
passando a constituir parte integrante à prática cotidiana dos diversos profissionais que atuam nas
UBS. Este processo poderá ampliar, sem ônus para estes profissionais, o escopo de sua prática,
bem como sedimentar a criação de fluxos eficazes (internos e externos) de referência e contra-
referência. Neste sentido, as Equipes de Saúde Bucal – ESB terão de estar em consonância com a
proposta de trabalho em equipe, elas devem nortear as informações/conhecimentos que passarão
ao domínio da ES.
Os cuidados com a saúde bucal não se resumem em escovação e uso de fio dental. Estes apontam
que o comportamento do paciente em relação à sua saúde (como higiene corporal, abuso na dieta,
busca de orientação e cuidados profissionais, autocuidado) reflete-se em sua saúde bucal.
De uma maneira geral, são básicas as seguintes informações:
GESTANTE
Hábitos e Mitos
A mulher no período de gestação se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos
conhecimentos e a mudar padrões que provavelmente terão influência no desenvolvimento do bebê.
Todos os conhecimentos passados às gestantes terão influência tanto no desenvolvimento da sua
saúde bucal, quanto no trato diário com a criança, podendo gerar uma mudança positiva de hábitos.
A gestante deve ser ouvida quanto aos hábitos de vida e instruída, dentro de suas possibilidades, a
torná-los cada vez mais saudáveis. Durante a gravidez, não há perda de cálcio dos dentes da mãe
(em função da formação de dentes e ossos do feto, gerando novas cáries em sua boca). O que pode,
por coincidência, gerar um aumento de cáries, é a ingestão freqüente de alimentos (principalmente
os açucarados) não seguida de uma higiene adequada, associada ao não tratamento destas cáries.
Dieta
Orientar à gestante que uma alimentação com quantidades adequadas de nutrientes afetam
positivamente a formação dos dentes do feto. Para sua própria saúde bucal, deve-se evitar o cconsumo
excessivo de alimentos açucarados.
Higiene Bucal
A gestação, em função de alterações hormonais, aumenta a gravidade da reação inflamatória gengival,
mas não a desencadeia. Neste período, há um aumento da fome e do sono: a alimentação mais
freqüente, associada à ausência da posterior higiene correta, pode acentuar o quadro de inflamação
gengival. Assim, deve-se orientar à gestante que, desde o início, uma higiene bucal adequada
(escovação de todas as faces dos dentes e uso do fio dental), pelo menos uma vez por dia, pode
assegurar uma gengiva sadia durante toda a gravidez. O aprendizado sobre a higiene bucal mais
adequada para cada gestante deve ser “construído” com a equipe de saúde bucal, notadamente
junto às Auxiliares de Consultório Dentário - ACD e às Técnicas em Higiene Dentária – THD. A cada
três meses, a SMSA fornece escovas e pastas de dente, às pessoas cadastradas na área de
abrangência de cada UBS, com prioridade para aquelas de elevado e muito elevado risco social.
Cuidados profissionais
Não há restrições para que a gestante se submeta a tratamentos odontológicos. Alguns cuidados
devem ser tomados: toda intervenção deve ser discutida e decidida entre a gestante e a equipe
profissional. Por uma questão da comodidade da própria gestante, devem ser evitados tratamentos
mais longos no último trimestre. O uso do Raio X deve ser evitado, principalmente no 1o semestre.
Caso necessário este procedimento deverá ocorrer com a utilização de avental de chumbo e com
protetor de tireóide. A prescrição de medicamentos com flúor é totalmente contra-indicada para
gestantes em municípios que já tem água fluoretada.
2 Cuidados em Saúde Bucal
RECÉM-NASCIDO
CRIANÇAS
Hábitos
Orientar os responsáveis para observação de hábitos de chupar dedo e chupetas. Tais hábitos devem
ser desestimulados, uma vez que os mesmos interferem no posicionamento dos dentes, no
desenvolvimento da arcada óssea e podem atrapalhar (dificultam) a forma de falar e respirar. Para
os que fazem uso da chupeta, orientar para mantê-la sempre limpa e efetuar esta limpeza com água
e sabão.
Conversar sobre os hábitos alimentares das crianças, orientando para os riscos da quantidade e
freqüência do consumo de açucares, e da importância dos alimentos fibrosos (mais consistentes),
para o desenvolvimento de uma boa função de mastigação.
Transmissibilidade
Orientar que a cárie dentária é uma doença transmissível e portanto devem ser evitados hábitos
como utilização das mesmas escovas dentais para mais de um indivíduo, soprar ou provar o alimento
que está sendo fornecido a criança.
Escovação e Flúor
É muito importante estimular a criança a escovar os dentes e usar o fio dental, para que ela mantenha
este hábito para sempre. Quando a mãe, ou qualquer pessoa for fazer sua própria higiene bucal,
leve a criança com ela para que a mesma perceba que este ato é bom, e sempre estimule a fazê-lo.
O uso do flúor é benéfico para prevenção da cárie, ele está presente na água e nas pastas dentais.
Crianças menores, que ainda não conseguem cuspir, devem ser acompanhadas quando realizam a
escovação. Nesta fase recomendamos o uso de quantidade mínima de pasta com flúor, pelo risco
da ingestão provocar manchas escuras dos dentes (fluorose). Caso não seja possível acompanhar a
criança, a escovação deve ser feita sem pasta.
Não é necessário fazer uso de medicamentos que contenham flúor. Para a boa saúde dos dentes, o
flúor que já está presente na água tratada e na pasta dental é suficiente.
Acidentes
Quando houver algum acidente, e a criança aparecer com o dente de leite intruído (entrar para
dentro da gengiva), ou extruído (o dente sair todo), o sangramento deve ser contido (compressa fria)
e a criança deve ser imediatamente encaminhada e avaliada pelo dentista.
Em caso de fratura (quebra) ou extrusão (saída do dente) e o dente for permanente, lavar em água
corrente e acondicionar num recipiente com água filtrada, ou soro, ou leite, conter o sangramento e
procurar imediatamente um dentista.
ADOLESCENTES / ADULTOS
Trabalhar com a auto-estima, chamar a atenção para a auto-responsabilidade com a sua saúde ,
trabalhar com a aparência e reforçar as informações e os valores sobre a higiene:
a) Se existe o hábito de escovação e com qual freqüência.
b) Se existe o hábito de uso de fio dental e com qual freqüência.
. Orientar para o hábito de escovação deve ser freqüente e que o uso regular de dentifrício é o
método mais eficaz, seguro e prático de colocar o flúor diretamente com os dentes de forma freqüente.
. Quanto maiores a freqüência e o tempo de retenção do açúcar na boca, mais freqüente e maior o
risco de cárie dentária.
. Quando há lesão de mucosa, língua ou lábios, que persista por mais de 15 dias, deve-se haver o
encaminhar a pessoa imediatamente para a equipe de saúde bucal.
IDOSOS
ACAMADOS
Em casos de visitas domiciliares, a boca dos pacientes deve ser observada (com a utilização de
abaixadores de língua - de madeira - para afastar as bochechas) e, caso seja constatada a presença
de alguma das alterações já descritas para os adultos e idosos, a ESB deve ser acionada para
encaminhar as ações adequadas.
. Situações de urgência (alívio do desconforto bucal) devem ser encaminhados para as unidades
básicas - UBS de 2a a 6a feira, no horário de 07:00 às 19:00 h;
. Demandas por urgência nas UBS, nos finais de expediente, em situações onde o instrumental
clínico esterilizado não se encontrar mais disponível para este atendimento, deverão ser encaminhadas
para as unidades de referência (UPA Norte, Oeste e Nordeste) ou, para o HMOB;
. O atendimento de urgência, nos finais de semana e feriados, ocorrerá no HMOB;
. O atendimento básico e os encaminhamentos decorrentes deste atendimento (contra – referência)
serão realizados pela equipe de saúde bucal da unidade básica.
Na SMSA/SUS-BH, ainda é limitada a atenção especializada em saúde bucal. Vários esforços que
vem sendo realizados no sentido de melhorar esta situação, com ampliação desta modalidade,
inclusive com a inclusão da produção de próteses totais (dentaduras).
A oferta e a distribuição dos serviços, apesar de todo o empenho da SMSA/SUS-BH é ainda pequena,
quando comparada à enorme demanda.
Esta oferta ocorre na Policlínica Centro Sul, no Centro de Saúde Barreiro (CSU-Barreiro), no Centro
de Saúde Waldomiro Lobo e no PAM Padre Eustáquio. Para o encaminhamento, das UBS à atenção
especializada, é fundamental esclarecer aos usuários sobre o enorme estrangulamento que,
infelizmente, ainda existe neste setor. O mesmo é reduzidíssimo, tem que responder a toda a rede
e não há previsão de melhora sensível neste fluxo, a curto prazo.
Os Usuários com Necessidades Especiais - UNE deverão ser atendidos, em um primeiro momento,
na própria rede básica. Caso seja necessário um atendimento mais especializado, deverão ser
encaminhados à E.E. Argentina Castelo Branco (DISACS) ou à APAE - E.E. Washington Couto
(DISAL), de onde, caso seja necessário, serão encaminhados para o Hospital Municipal Odilon
Behrens - HMOB para o atendimento sob anestesia geral.
Aspectos de Saúde Mental 1
A política de saúde mental de Belo Horizonte inscreve-se nesse campo. Busca, de forma articulada,
extinguir o manicômio desconstruindo sua materialidade - o hospital psiquiátrico -, através do
fechamento de leitos e da criação de serviços substitutivos: CERSAMs, Centros de Convivência,
Equipes de Saúde Mental na rede básica, Serviços Residenciais Terapêuticos etc, e de assegurar
aos usuários o direito ao tratamento em liberdade e de construir com eles sua inserção na cidade.
2) O eixo do laço social e das relações sociais específicas nas quais o sujeito em questão está
inserido, como se configura num momento histórico, social, econômico, cultural e nos micro contextos
particulares a forma e situação do laço social;
3) O eixo que articula a posição do sujeito diante dos dois aspectos anteriores e com relação ao
tratamento, sujeito aqui tomado em sua historicidade, como sujeito de direitos e deveres no campo
do contrato social e, também, estruturalmente como sujeito do inconsciente;
4) O eixo que articula a posição do Outro social (da sociedade) e suas várias modalidades e instâncias
diante do sofrimento psíquico e da loucura, por exemplo, a posição da ciência, da ideologia e da
cultura, da família, do sistema de saúde, da polícia, da justiça etc, em um dado contexto, lugar e
momento histórico.
Podemos ilustrar estes elementos do nosso modelo de atenção com dois enfoques fundamentais
para a estruturação das ações e dos serviços substitutivos no âmbito da Reforma Psiquiátrica: a
abordagem das crises/urgência/emergência e a atenção aos portadores de sofrimento mental grave
e persistente, população prioritária do nosso projeto.
Na crise existe a presença de uma sintomatologia grave e aguda, com ameaça ou ruptura do laço
com o Outro social e/ou os outros do convívio imediato, efetuando ou demandando ações que,
tradicionalmente, intervinham sobre o indivíduo, nomeado como o agente causal da desordem,
terminando por abstraí-lo de sua rede de relações e excluí-lo num hospício. Sobre este sujeito recai
a predicação de “perigoso para si e para os outros”, o que autorizava a intervenção da lei, da polícia
e sua internação sumária e compulsória.
No caso do chamado portador de sofrimento mental grave e persistente, conceito que é uma
construção que envolve todos os quatro eixos apontados, temos um sujeito portador de um diagnóstico,
seja de neurose, psicose, organomental ou transtorno da personalidade, para o qual, progressiva e
lentamente, vai se consumando uma situação de incapacitação, desabilitação e desintegração de
sua rede social e autonomia, terminando na sua exclusão e segregação (isolamento, ameaça ou
2 Aspectos de Saúde Mental
perda da rede de suporte social e familiar, perda de renda ou emprego, perda de moradia etc.),
trajetória esta que o conduz, pela via da crise, naturalmente mais intensas e freqüentes nestes
sujeitos, a entrar no circuito psiquiátrico manicomial, seja na forma de múltiplas internações ou
internações de longa permanência, arrematando o processo de exclusão.
Assim, um projeto de saúde mental que se queira substitutivo à lógica manicomial deve, primeiramente,
ter como princípio uma posição emancipatória no plano político, ideológico e social. Deve, na sua
essência, marcar um compromisso decidido com os portadores de sofrimento mental, especialmente
aquele acometido na forma grave e persistente, sujeito-objeto histórico das intervenções manicomiais,
lhe facultando recursos que promovam sua autonomia, qualidade de vida, enquanto sujeito e ator do
seu destino. Se um projeto terapêutico é consistente, deve articular ações, estratégias e recursos que
intervenham nos quatro eixos apontados acima, deve fazê-lo tendo como centro e diretriz organizadora
a posição do sujeito, sua temporalidade e singularidade, condição sem a qual o esmagaremos sob o
peso de uma nova servidão.
Neste sentido, discriminamos alguns conceitos, diretrizes e ações que orientam a construção da
rede de atenção à saúde mental, o processo e organização do trabalho dos serviços, operadores e o
projeto terapêutico singular de cada usuário.
DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
Oferecer ao usuário nosso arsenal tecnológico (logos e techné), hoje vigoroso, e implementá-lo em
um projeto terapêutico concreto para um indivíduo, exige responsabilidade de nossa parte e do
sujeito em questão. Em saúde mental, por exemplo, há comprovação da eficácia de conhecimentos
e técnicas que vêm dos chamados domínios bio-psico-social, mas despejá-las no sujeito de acordo
com o poder que temos de dispensá-las e no tempo que nos convém, resulta em fracassos rotundos
e em cronicidade. A cronicidade não é outra coisa que projetos terapêuticos impostos, por bem
acabados e ricos em recursos que o sejam, sem levar em conta o tempo do sujeito e sua decisão.
Malgrado os esforços da neurociência para fazer da loucura uma doença situada em um órgão, em
defeitos nos sistemas neuromediadores, resta-nos a evidência de que a questão central se remete à
nossa relação com o que parece estrangeiro, com os que têm “modos diferentes de andar a vida”,
com os que fazem outro tipo de laço social. Isto nos convida a um outro tipo de hospitalidade, não
aquela passiva, decantada no tempo e tão agradável ao caminhante que passa e vai embora, mas
uma hospitalidade/acolhimento de um “estrangeiro”, que sem a intenção deliberada de nos provocar,
aponta o furo dos nossos saberes/poderes, gestados que foram para intervir no outro como objetos,
moldar mundo e modos de ser. Resta como questão o fato de que a loucura e o sofrimento psíquico
em geral faz furo nas modalidades de laço de social que inventamos para fazer frente ao nosso mal
estar. Contrariamente, as experiências de Reforma Psiquiátrica e desinstitucionalização da loucura
Aspectos de Saúde Mental 3
REDE
A rede, mesmo tendo pontos fixos (serviços, programas, ações, etc), nódulos com funções precisas,
se faz nas interfaces, nos fluxos comunicativos e afetivos, na partilha de objetivos comuns, na
responsabilização coletiva, no diálogo e confronto dos discursos e competências que orientam as
práticas, marcando hegemonias temporárias e locais. Ou seja, têm sua razão de ser no compromisso
com o usuário: é seu percurso, sua trajetória, suas necessidades que dão o amálgama da rede.
Portanto, o que a organiza não é o modelo dos níveis de atenção, hierarquizados por densidade
tecnológica. Em saúde mental há uma equivalência relativa dos procedimentos e intervenções em
geral: a medicação não é mais importante que o trabalho com a família, uma oficina do Centro de
Convivência não é mais importante que uma psicoterapia. Não se pode separar tampouco o
atendimento clínico-individual das ações em prol da reabilitação. Não é o diagnóstico de psicose ou
neurose, agudo ou crônico, que define qual equipamento ou profissional que referenciará o projeto
terapêutico. Neste sentido a unidade básica pode acolher universalmente todo portador de sofrimento
mental, atender crise e fazer reabilitação. Isto não é contraditório com a existência de estações
precisas para demandas precisas, como os CERSAMs por exemplo. Se o sujeito apresenta uma
situação limite, com sintomatologia muito grave, ruptura dos laços sociais, uma posição de
perplexidade, risco e incerteza ou recusa quanto ao tratamento e seu microcontexto social e família
se coloca inflexível, hostil ou sem recursos para lidar com esta crise, devemos sim encaminhá-lo ou
acionar o CERSAM ou SAMU, os quais poderão oferecer atenção de urgência/emergência, cuidado
intensivo, hospitalidade noturna ou simplesmente asilo, enquanto o sujeito se recompõe e reata
seus laços sociais.
ACOLHIMENTO
A função acolhimento é ética no enquadre geral, mas também tática e estratégica do ponto de vista de
organização do processo de trabalho da rede e das equipes, como ponto de partida da formulação de
um projeto terapêutico singular e a constituição da referência deste projeto. Todavia, estratégicamente,
deve-se buscar a construção do vínculo e da responsabilização à nível das equipes de saúde da
família, com apoio matricial das equipes de saúde mental. Este sistema como um todo se pretende
circular, muiti-acolhedor das demandas, não vertical e piramidal, porém com um centro e orientação
dados pela lógica do caso e construção da referência e projeto terapêutico postos por esta lógica.
O trabalho em equipe é uma necessidade em saúde mental e permite abordar a complexidade dos
casos e das demandas, principalmente dos portadores de sofrimento mental grave e persistente, para
obter a flexibilidade e disponibilizar o conjunto de recursos que o usuário venha necessitar. Articula-se
pela construção de um projeto terapêutico individualizado, que se inicia no acolhimento, e é
compartilhado na discussão cotidiana das equipes e na supervisão clínica.
TÉCNICO DE REFERÊNCIA
Esta definição considera o técnico de referência do caso, como um operador que ocupa uma posição
de extimidade. Posição que transcende e se distingue «do gerente de caso » e tem no vínculo e na
transferência com o usuário seu critério definidor, o que implica numa autorização deste (o usuário)
para que aquele técnico ocupe este lugar na cena, e possa como depositário desta autorização, articular
recursos e intervenções junto a outros operadores e serviços.
É o modo como se articula e orienta o trabalho e a clínica da rede e das equipes, ressaltando seu
caráter usuário-centrado, seu percurso, seus tempos e necessidades. Neste sentido, é o usuário
quem, de fato, conduz o projeto terapêutico em parceria como os operadores e sua referencia, como
instância organizadora do projeto. Alguns aspectos:
. A referência e o vínculo, como algo que organiza e orienta; normalmente deposita-se num técnico
ou operador, mas não é um dado imediato, mesmo que possa “cair no primeiro olhar ou contato”,
mas deve ser construída. Pode passar por reviravoltas, fragmentar-se, despertar a erotomania,
incluso na sua dimensão persecutória; pode se constituir em referências múltiplas, com vários
operadores, sem por isso fragmentar-se; pode se dar com a instituição, o serviço e não com um
técnico ou operador específico.
. Tem como base o princípio da equivalência relativa dos recursos e saberes terapêuticos e
reabilitadores, bem como o princípio da indissociabilidade entre o que é terapêutico e o que é
reabilitador; inseparáveis idem o atendimento da crise, a continuidade do tratamento e a reabilitação.
O valor e oportunidade de uso deste ou daquele recurso ou técnica terapêutica encontra seu peso
relativo dentro da construção do caso e projeto terapêutico. Há um lugar, sentido e momentos
específicos para a psico-farmacologia, para a psicoterapia e recursos do domínio psi, bem como
para aqueles do domínio social e cultural.
. A despeito de ser possível demarcar competências específicas para se pôr em prática certos
recursos, deve-se ressaltar que dentro do projeto terapêutico e da equipe, a responsabilidade é
coletiva. Por exemplo: cabe ao profissional médico a prescrição de medicamentos, mas aos técnicos
de nível superior e todos os envolvidos no projeto terapêutico a responsabilidade de se interessar,
indagar, saber e se responsabilizar pelo sentido, lugar, papel, necessidade e resultados no uso da
medicação no contexto do tratamento.
Aspectos de Saúde Mental 5
. É preciso não esquecer a rejeição, o estigma e as “portas fechadas” que o portador de sofrimento
mental encontra em outros níveis de cuidado, principalmente, quando necessita de um urgência
clínico-traumatológica, cuidados hospitalares e atenção de especialistas. Este é um aspecto indicativo
de nossa capacidade de referenciar um projeto terapêutico e fazer valer o conceito de continuidade
e integralidade do cuidado, acompanhando o usuário nestes percursos, fazendo relatórios adequados
para os serviços e profissionais referenciados, exigindo relatórios de contra-referência etc.
. Entender o projeto terapêutico como um processo temporal, mas que a lógica deste tempo não é
linear: há um tempo de ver/acolher que é um tempo de fazer a leitura da demanda, construir um
esboço de vínculo e responsabilização e “confiança e assentimento” por parte do usuário; há um
tempo de compreender, configurar o caso em sua complexidade, suas múltiplas relações, construir
o caso, ao mesmo tempo em que se mobiliza recursos e os cuidados necessários, tendo em vista o
percurso do usuário; e há um tempo de concluir, de articular as saídas e alternativas possíveis,
que não podem se confundir com a alta, a pressa, a mera supressão dos sintomas, mas sim com o
enlaçamento do sujeito, a reconfiguração em outro nível de seus laços sociais e capacidade contratual
de “andar a vida por si e com quem e com o que ele interessar e for possível”. Portanto, o concluir
tem menos a ver com a cura, o ideal de cura, a normalização social, do que com a emancipação, a
autonomia, a inserção qualificada no laço social e na cidade, com a elevação do poder de contrato
social e político do cidadão.
. Antes de tudo, compreender o seu lugar relativo dentro do projeto terapêutico, mas também sua
eficácia se alocado com precisão, caso a caso, articuladamente com os outros recursos.
. Ter uma atitude crítica com relação ao ufanismo psicofarmacológico de uma psiquiatria revestida
de neurociência e os imperativos da medicalização onipotente do sofrimento humano. Uma atitude
crítica como clínicos diante da propaganda maciça de psicofármacos, das suas informações atraentes
e bem formatadas, dos ensaios clínicos e revisões interessadas, malgrado seu formato “científico”,
pedra de toque da competição num mercado de bilhões de dólares.
. Ressaltar que outras variáveis, que não a psicofarmacologia, interferem com mais peso no
prognóstico, na evolução e nos resultados. Lembrar que a taxa de efeito placebo, em estudos
psicofarmacológicos, oscila de 30 a 50% e que técnicas como a psicoterapia, por exemplo, em
depressões graves alcança sozinha resultados de 50%, quando o sucesso de antidepressivos,
isoladamente, é alcançado no máximo em 70% dos casos.
. Lembrar que os ensaios clínicos são realizados em condições ideais, controlando variáveis que
poderiam intervir, confundir os resultados de eficácia do medicamento estudado, fato este que, se
gera evidências relativamente confiáveis a respeito do efeito da droga, por outro lado, distancia-se
muito das condições clínicas reais que encontramos na prática onde estão todas as variáveis que
estes estudos isolam: a subjetividade de quem prescreve e de quem recebe o medicamento influem,
de forma evidente, nos resultados do tratamento.
. Lembrar que o medicamento se enlaça numa rede complexa que é um tratamento real e um
projeto terapêutico. Seu lugar e seus resultados vão derivar, além do efeito específico-neuroquímico,
de fenômenos da ordem do imaginário e do simbólico, que tecem o encontro entre receitantes e
usuários, seus familiares, seu meio, enfim, os contextos subjetivos, sociais, culturais, micro e macro
deste encontro.
. A rigor, os psicofármacos são sintomáticos; o seu emprego não obedece a uma relação automática,
que corresponderia cada quadro clínico-nosólogico a uma medicação ou grupo medicamentoso. Há
uma relativa especificidade entre certas drogas ou grupos de drogas e alguns sintomas ou complexos
6 Aspectos de Saúde Mental
sintomáticos que podem estar presentes em várias nosologias. Um exemplo notório é a relação
entre antidepressivos e sintoma depressão, passível de ser encontrado em quadros neuróticos,
psicóticos e organo-mentais. Idem a relação neurolépticos e o complexo sintomático delírio-alucinação,
encontrado na esquizofrenia, na psicose maníaco-depressiva, nas demências e outros quadros
orgânicos e nos transtornos decorrentes do uso nocivo de álcool e outras drogas.
. A lógica do emprego de psicofármacos, portanto, não pode obedecer automaticamente o roteiro
médico tradicional “sintoma-diagnóstico-prognóstico-tratamento”. Mas disto não decorre que nos
insinuemos na polifarmácia ou que o diagnóstico não tenha utilidade para orientar o tratamento.
Aspectos diagnósticos, por exemplo, a diferenciação entre psicose ou neurose, não são tudo no
emprego de psicofármacos, mas serve para orientar a estratégia de seu emprego e, principalmente,
para orientar o conjunto das intervenções a serem postas em curso. Poderemos, assim, estabelecer
um sintoma alvo ou um conjunto destes a serem abordados, na medida em que são determinantes
para o sujeito e a direção do tratamento, mas buscando sempre a monoterapia.
. Outra questão que não podemos deixar de ressaltar, índice de má prática, é a medicalização de
situações vitais, o sofrimento comum da humanidade, as perdas, o luto, os conflitos, tão presentes
na realidade contemporânea. Isto pode ser notado no uso de antidepressivos para reações depressivas
e no uso de benzodiazepnícos para situações de anisedade em geral, o que muito freqüentemente
se desdobra no uso crônico destes medicamentos, inclusive, em doses subterapêuticas. É o
medicamento na posição de “bengala imaginária”, fenômeno cuja abordagem, sendo muitas vezes
difícil, exige de nós a decisão de estancá-lo, interrompendo a geração de novos usuários crônicos de
benzodiazepnícos e antidepressivos.
Vigilância / Planejamento 1
A equipe de saúde deve planejar suas atividades tendo em vista as características da população de
sua área de responsabilidade e as diretrizes definidas pela SMSA/SUS-BH. Poderá ser feito um
diagnóstico do serviço e do perfil da população da área de abrangência da UBS a partir dos bancos
de dados existentes na SMSA/SUS-BH e disponibilizado através da intranet ou na GEREPI do
Distrito Sanitário. Estes bancos de dados permitem a definição de indicadores para acompanhamento
das atividades implantadas e a redefinição de novas ações a serem implantadas ou implementadas
pela equipe. A análise destes dados leva ao conhecimento do perfil de morbi-mortalidade da população
que, conjugado a outros dados populacionais (faixa etária, escolaridade, renda, composição da
família, ocupação, dentre outros) e estruturais da área (saneamento, nível de urbanização, tipo de
moradia, recursos existentes: escolas, igrejas, comércio, associações de bairro, creches, centros de
apoio comunitários, equipamentos de lazer, etc.) determinarão o planejamento das atividades a
serem desenvolvidas.
A SMSA definiu algumas situações em que a equipe deverá realizar uma vigilância regular e prioritária
à saúde dos usuários, em função da existência de fatores que determinam maior fragilidade da
população do ponto de vista biológico:
Nas situações acima descritas, caso o usuário falte a algum atendimento na UBS, deverá ser realizada
a busca ativa dele se o usuário for encaminhado para outro serviço de saúde (unidade especializada,
urgência ou hospital), deverá ser verificado se ele foi atendido pelo serviço em questão, havendo
intervenção da equipe caso isto não ocorra.
A vigilância à saúde feita através do monitoramento das situações de risco para adoecimento e
morte e de fragilização da população permite o desenvolvimento de atividades preventivas, de
promoção da saúde e a captação precoce de usuários, impedindo a instalação e a evolução de
patologias que podem influir negativamente na qualidade de vida destas pessoas.
2 Vigilância / Planejamento
A equipe de saúde deverá conhecer o número de gestantes da área de abrangência, planejar sua
assistência, captar e acolher a gestante no pré-natal desde o primeiro trimestre, preencher o cartão
da gestante, o prontuário e o sistema de informação. O pré-natal deverá ser realizado segundo
Protocolo. Deverão ser organizados grupos de gestantes e realizar a busca ativa das faltosas. A
equipe de saúde deverá realizar uma visita domiciliar na primeira semana após o parto e a gestante
deverá comparecer a uma consulta no puerpério.
Nesta fase do ciclo da vida, é de extrema importância a vigilância à mortalidade infantil, a realização
da busca ativa dos faltosos nos programas: “5º dia – Saúde Integral”, acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento, RN de risco [RN residente em área de risco (médio, elevado e muito elevado);
RN de mãe adolescente (< 20 anos); RN de mãe com baixa instrução (< 8 anos de estudo); RN com
baixo peso ao nascer (< 2500 g); RN prematuro (< 37 semanas de idade gestacional); Rn com
asfixia ao nascer (Apgar < 7 no 5o minuto de vida); RN internado ou com intercorrências importantes
na maternidade; RN com orientações especiais à alta da maternidade; História de morte de crianças
< 5 anos na família e Criança explicitamente indesejada]; , criança que chia, prevenção e tratamento
da criança com desnutrição, egressos hospitalares e crianças com vacinação em atraso. Deverá ser
feita a integração da UBS com as instituições de educação infantil, para que possam haver trabalhos
conjuntos e parcerias.
IDOSOS
Atenção especial deve ser dada para o idoso frágil (que mora sozinho ou em instituição de longa
permanência; acamado; portador de múltiplas patologias; egresso hospitalares e maior de 75 anos),
procedendo-se a abordagem segundo o protocolo.
A listagem é gerada pelo laudo da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e tem como referência
a data de internação. Essas informações serão atualizadas quinzenalmente. Não fazem parte deste
relatório as internações realizadas nos hospitais da rede FHEMIG, porque estes estabelecimentos
não emitem laudos
As informações, atualizadas semanalmente e listadas pelo REH, são: nome do paciente, idade,
sexo, diagnóstico, data de internação e de alta, endereço do paciente, unidade de saúde que solicitou
internação e hospital de internação. É disponibilizado para as Unidades Básicas de Saúde e Distritos
Sanitários via intranet da SMSA.
As internações são selecionadas segundo o procedimento autorizado que consta no Laudo Médico
da Autorização de Internação Hospitalar e a faixa etária. Os procedimentos foram definidos através
da correspondência com diagnósticos previamente selecionados, sendo priorizadas crianças (0 a 7
anos), adultos (20 anos e mais) e idosos (60 anos e mais).
Vigilância / Planejamento 3
DIAGNÓSTICOS SELECIONADOS
Criança
Asma, pneumonia, bronquite, desnutrição, anemia, diarréia, desidratação, septicemia, queimadura,
intoxicação, afogamento e os eventos sentinela para sífilis congênita, rubéola congênita e
toxoplasmose.
Adulto/Idoso
Doença hipertensiva, doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca,
diabetes, coma e cetoacidose por diabetes, outras complicações por diabetes, asma/doença pulmonar
obstrutiva crônica e tuberculose.
Idoso
Desnutrição, fratura de fêmur, queda, pneumonia, além dos diagnósticos selecionados para os adultos.
INTRODUÇÃO
A vigilância epidemiológica (VE) tem como objetivo principal prevenir, controlar, eliminar ou erradicar
doenças ou agravos, reduzindo a morbi-mortalidade de uma população. Para isso, faz-se necessário
o conhecimento de informações atualizadas sobre estas e seus fatores condicionantes. Em síntese
pode-se defini-la como “informação para a ação.”
Todos os níveis do sistema de saúde têm atribuições de VE. Estes devem estar bem articulados,
assim como o desencadeamento das ações preventivas e assistenciais, para garantir a integralidade
da atenção ao indivíduo. Quanto mais próximo do nível local maior é a oportunidade da tomada de
medidas imediatas. Por isso, são importantes a comunicação rápida da ocorrência de agravos ou
doenças (Notificação) e início de investigação do caso logo após seu conhecimento pelo serviço de
saúde.
O presente documento apresenta esta relação de doenças e agravos que compõem o Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, ressaltando aquelas que devem ser notificadas o mais
rapidamente possível por telefone ou fax, e traz o resumo do diagnóstico laboratorial e principais
ações a serem desencadeadas de algumas doenças consideradas de maior importância para o
Município neste momento.
Salientamos, por último, que os técnicos da área de epidemiologia em todos os Distritos estão
disponíveis e devem ser acionados para fornecer qualquer informação ou esclarecimento que se
fizer necessário a respeito destas ou das outras doenças ou agravos sob vigilância no Município,
para acompanhamento das investigações de caso junto aos profissionais de saúde das unidades, e
para as capacitações que se fizerem necessárias.
Casos suspeitos de
Cólera, Febres Hemorrágicas, Doença Meningocócica, Meningite por hemófilos, Febre Amarela,
Hantaviroses, Leishmaniose Visceral, Peste, PFA, Raiva, Sarampo e Tétano Neonatal.
NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL
Esquistossomose
Notificação de casos graves, ou seja, todos aqueles que não são forma intestinal da doença; segundo
orientação técnica da SES de 21/03/03, em sua maioria, trata-se da forma hepato-esplênica, apesar
de existirem outras (vide Orientação Técnica).
Notificação individual de casos suspeitos e/ou confirmados dos seguintes agravos de interesse
nacional
Animais Peçonhentos, Atendimento Anti-Rábico Humano.
NOTIFICAÇÃO DE SURTO
. Agravos inusitados de pelo menos dois casos epidemiologicamente vinculados. A notificação destes
agravos deverá ser realizada através da abordagem sindrômica, de acordo com as seguintes
categorias: diarréia aguda sanguinolenta, ictérica aguda, febre hemorrágica aguda, respiratória aguda,
neurológica aguda, insuficiência renal aguda e outras síndromes;
. casos agregados, constituindo uma situação epidêmica, das doenças que não constam na Lista de
Doenças de Notificação Compulsória - LDNC;
. casos agregados das doenças que constam na LDNC mas cujo volume das notificações torne
operacionalmente inviável o registro individualizado dos casos.
Vigilância / Planejamento 5
DENGUE
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
. Com exantema
Coletar amostra única de sangue a partir do 6º dia do início dos sintomas, solicitando IgM para
dengue e sorologias específicas para diagnóstico diferencial com Sarampo e Rubéola.
Coletar 2ª amostra depois do 6º dia do início dos sintomas, até no máximo 45 dias depois, solicitando
IgM para dengue.
As amostras devem ser devidamente identificadas com o nome completo do paciente, data da
coleta, data de início dos sintomas, tipo de amostra e se é 1ª ou 2ª amostra (quando for o caso).
Devem ser encaminhadas junto com a ficha de investigação individual do caso, senão não serão
processadas.
Para a realização do Mac Elisa, devem ser acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo
reciclável (o gelo deve ser colocado em saco plástico para não entrar em contato com o frasco da
amostra) e ser encaminhadas para a FUNED – Laboratório de Sorologia - Rua Conde Pereira Carneiro,
80 – Gameleira – 8:00 às 16 horas.
Para a realização de PCR o soro deverá ser colocado em isopor com gelo envolto em saco plástico
e encaminhado imediatamente à FUNED (no máximo em 1 hora) - Laboratório de Diagnóstico
Molecular.
Estudo anatomopatológico
1) Sangue
Coletar 10 ml de sangue sem anticoagulante em tubo estéril, por punção cardíaca ou outra via, e
colocar na geladeira por no máximo 48 horas, após separado o soro.
2) Tecidos
Na impossibilidade de realização de necrópsia, colher material por viscerótomo ou punção aspirativa,
visando obter a maior quantidade possível de tecidos.
6 Vigilância / Planejamento
Coletar duas amostras de fragmentos que devem ser preferencialmente de fígado e baço. No caso
de punção aspirativa, utilizar agulhas longas e de grosso calibre. Colocar uma amostra de cada
fragmento, separadamente em recipiente estéril, e levar imediatamente, ao freezer, para isolamento
viral. Colocar uma outra amostra de cada fragmento, separadamente, em frasco com formalina
tamponada, para histopatologia, mantendo-a à temperatura ambiente.
Rotular os frascos com nome completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra e encaminhá-
los junto com a ficha de investigação individual de caso para a FUNED – Laboratório de Sorologia,
Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira, no prazo máximo de 48 horas.
O soro e frasco sem formalina devem ser acondicionados e transportados em caixa de isopor com
gelo comum ou gelo reciclável (estes devem estar em saco plástico para não molhar as amostras).
O frasco de fragmento de tecidos com formalina tamponada para histopatologia deverá ser enviado
à temperatura ambiente.
A coleta deve ser feita o mais cedo possível após a morte, preferencialmente dentro das primeiras 8
horas e no máximo 12 horas após. É terminantemente contra-indicada a realização de biópsias com
o paciente vivo pelos riscos de sangramento devido às alterações de coagulação próprias da doença.
OBS: Para obtenção de soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10-20 ml e após
a coleta, aguardar a retração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37ºc para posterior
centrifugação.
HEPATITES VIRAIS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Diante da suspeita de hepatite viral aguda, a solicitação de sorologia específica pela Unidade Básica
deverá ser realizada através do impresso: SOROLOGIA DE HEPATITE VIRAL AGUDA – ATENÇÃO
PRIMÁRIA.
O Laboratório Central realizará, inicialmente, o marcador específico para Hepatite A aguda (HAV-
IgM). Caso o resultado seja não reativo, dar-se-á prosseguimento com a realização dos marcadores
para Hepatite B (HBsAg e Anti HBc Total e/ou o Anti HBc IgM, dependendo da disponibilidade destes
dois últimos).
Para os casos de Hepatite C deverá ser informado, de forma obrigatória, a data e os resultados dos
exames já realizados anteriormente. O exame a ser realizado é o Anti-HCV.
Para os contatos de casos de Hepatite B aguda serão realizados o HBsAg e AntiHBc Total.
Vigilância / Planejamento 7
Para os contatos de casos de Hepatite C, deverá ser solicitado a sorologia destes. O exame a ser
realizado será o Anti-HCV.
. Para transporte, o material deve ser embalado em saco plástico bem fechado por um nó ou elástico
e colocado dentro de um isopor com gelo (preferencialmente gelo seco), junto com a Ficha de
Investigação e o pedido de exame.
OBS: Os casos de Hepatite C e Hepatite Crônica deverão ser encaminhados para a Atenção
Secundária (Serviços de Infectologia: CTR; PAM Sagrada Família; Hospital Eduardo de Menezes),
através do Boletim de Encaminhamento (Vide Protocolo completo – Orientações para o preenchimento
da Solicitação de Sorologia de Hepatites Virais Agudas).
IMUNIZAÇÃO
Hepatite A
Vacina disponível no Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) – Santa Casa
(atualmente funcionando no CS Carlos Chagas).
Indicada para portadores de hepatopatias crônicas suscetíveis para hepatite A; receptores de
transplantes alogênicos ou autólogos; após transplante de medula óssea.
Hepatite B
Vacina está disponível em todas as Unidades Básicas de Saúde.
Indicada para toda a população menor que 20 anos em risco de Hepatite B (trabalhadores na área
de saúde; comunicantes domiciliares de portadores do HBsAg (+); em hemodiálise; transfundidos;
talassêmicos; hemofílicos; falssêmicos; neoplasias; HIV; HCV; usuários de drogas injetáveis;
presidiários; profissionais do sexo e populações indígenas).
LEISHMANIOSE VISCERAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Diagnóstico Sorológico
Reação de Imunofluorescência Indireta – RIFI, procedimento de detecção mais fácil e eficiente para
o diagnóstico de Calazar ou Teste Imunoenzimático - Elisa.
Considera-se sorologia positiva RIFI maior ou igual a 1:40 ou Elisa reagente.
Referências
Instituto René Rachou (3295.3566 R. 112 ) – Av. Augusto de Lima, 1715 – Barro Preto FUNED
(371.9472/9473) Av. Conde Pereira Carneiro, 80 – Gameleira.
Diagnóstico parasitológico
Realizado de material retirado preferencialmente da medula óssea (mielograma). É um procedimento
hospitalar somente.
3) Investigação pelo local de residência, tanto do caso, quanto de possíveis outros casos, para
complementar dados, verificação das condições do local, verificar endereço do trabalho, verificar se
o caso é importado ou autóctone e orientações para a população. Acompanhar junto à Zoonoses as
medidas de controle.
Vigilância / Planejamento 9
4) O caso deve ser submetido à investigação clínica e epidemiológica, estando atento para data de
início dos sintomas e local da infecção. Proceder aos métodos de diagnóstico para confirmação ou
encaminhar para realização quando necessário.
5) Acompanhar a coleta de exame laboratorial, assim como seu resultado e a evolução do paciente
O medicamento (Glucantime) será fornecido pela Farmácia Distrital, mediante prescrição médica e
ficha de investigação.
RUBÉOLA
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos.
É recomendada a coleta de espécimes clínicos para isolamento viral para conhecer o genótipo do
vírus, principalmente nas situações de surtos e epidemias.
A detecção de anticorpos específicos IgM inicia-se na fase aguda da doença, desde os primeiros
dias até quatro semanas após o aparecimento do exantema e indicam infecção recente pelo vírus da
rubéola, mas, geralmente não são mais detectados após 4 a 6 semanas do início do exantema.
Amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do aparecimento do exantema são consideradas
oportunas, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias), deve ser
encaminhada e realizada pesquisa de IgM.
Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado
e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no
máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a
+8C e enviado em caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se
molhar, o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório de referência
(FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da ficha de
investigação específica.
5) Vacinação de rotina: vacinar crianças a partir dos 12 meses de vida até 11 anos, e mulheres no
período puerperal ou pós-aborto, em maternidades e serviços de saúde (para o controle da Síndrome
da Rubéola Congênita).
6) Vacinação de bloqueio: não é garantido que a vacina aplicada aos comunicantes, após a exposição
ao doente, proteja contra a infecção. No entanto, nas localidades onde a vacina já foi implantada,
recomenda-se aproveitar a oportunidade para vacinar os contatos suscetíveis, com vacina dupla ou
tríplice viral, principalmente as mulheres em idade fértil. Utilizar a vacina dupla ou tríplice viral para
a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva para homens e mulheres. A dose de vacina
dupla ou tríplice viral, aplicada em crianças menores de 01 ano, não será considerada como dose
válida; aos 12 meses deverá ser revacinada com a vacina tríplice viral.
7) Isolamento: crianças e adultos com rubéola devem ser afastados da escola, creche ou local de
trabalho, durante o período de transmissibilidade (5-7 dias antes do exantema até 5-7 dias depois
do exantema);
8) Gestantes: quando expostas a um doente, devem ser avaliadas sorologicamente o mais
precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação. As gestantes suscetíveis
devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes, durante o período de
transmissibilidade e incubação da doença.
SARAMPO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial é realizado por meio da sorologia para detecção de anticorpos específicos.
É necessário a coleta de espécimes clínicos para o isolamento viral para conhecer o genótipo do
vírus que está circulando, especialmente nos casos importados.
Os anticorpos IgG também podem aparecer na fase aguda da doença desde os primeiros dias e,
geralmente são detectados muitos anos após a infecção.
Coletar uma amostra de sangue para realização de sorologia pela técnica de Elisa para detecção de
IgM. São consideradas oportunas as amostras de sangue coletadas nos primeiros 28 dias do
aparecimento do exantema, mas, mesmo que a coleta seja posterior a este período (amostras tardias),
deve ser encaminhada e realizada pesquisa de IgM.
Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml). O sangue venoso deve ser colhido de forma asséptica
em tubo vacutainer com capacidade para 10 ml, sem anticoagulante. Na falta de tubo vacutainer,
coletar o sangue com seringas e agulhas descartáveis de 10 ml e transferi-lo para tubo de ensaio ou
frasco de vidro esterilizado. Após a coleta, retirar a agulha e transferir o sangue, escorrendo o líquido
lentamente pelas paredes do tubo ou frasco estéril, sem anticoagulante, fechando hermeticamente
(vedando bem) com tampa também estéril. O sangue deve ser centrifugado e caso não seja possível
a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no máximo 6 horas após
coleta. Após centrifugação, o soro deve ser mantido sob refrigeração a +4° a +8°C e enviado em
caixa de isopor com gelo ou gelox, tomando o cuidado de não deixar o frasco se molhar, o mais
rapidamente possível, com prazo máximo de 48 horas, ao laboratório de referência (laboratório de
sorologia - FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80) devidamente identificado e acompanhado da
ficha de investigação específica.
b)Isolamento Viral
Tem por objetivo identificar o padrão genético do vírus circulante no país, diferenciar um caso autóctone
do importado e diferenciar vírus selvagem do vacinal.
Vigilância / Planejamento 11
As amostras de espécimes clínicos (urina, sangue total ou secreções nasofaríngeas) devem ser
coletados até o 5° dia a partir do aparecimento do exantema, preferencialmente nos três primeiros
dias, não devendo ultrapassar 05 dias após o início do exantema (somente em casos esporádicos o
período pode se estender até 7 dias, para não perder a oportunidade de se tentar o isolamento viral).
1) Notificação Imediata de todo caso suspeito, por telefone, à Epidemiologia do Distrito Sanitário.
3) Investigação minuciosa de todo caso suspeito em até 48 horas a partir da notificação, objetivando
caracterizar clinicamente o caso (dados sobre a situação clínica), identificar possíveis novos casos
suspeitos e identificar áreas de transmissão através da busca ativa de outros possíveis casos (na
residência, escolas, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, igreja, etc), complementar
informações da ficha de investigação (história vacinal com verificação do cartão de vacinação),
análise da situação epidemiológica (história epidemiológica do caso suspeito como história de viagens
no período de sete a dezoito dias antes do início de sintomas), orientar a população, etc.
5) Coleta de amostra de sangue para exame sorológico caso ainda não tenha sido feita, com
acompanhamento do resultado deste;
6) Caso o paciente se enquadre em um dos ítens de b1 e se procurar o serviço até o 5º dia do início
do exantema, coletar também amostra de urina para isolamento viral.
7) Isolamento: crianças e adultos com sarampo devem ser afastados da escola, creche, igreja, ou
local de trabalho, durante o período de transmissibilidade (4-6 dias antes do exantema e até 4-6 dias
depois). Devido a alta transmissibilidade do vírus, especialmente no período prodrômico, onde o
paciente não se encontre isolado, é importante a vigilância dos contatos por um período de 21 dias.
. Imunoglobulina:
- Para as crianças menores de 06 meses de idade é recomendada a administração de
imunoglobulina humana normal que deve ser administrada dentro de, no máximo, 06 dias
a partir da exposição – dose única de 0,25ml/kg (máximo de 15ml), com o objetivo de
prevenir ou modificar o quadro clínico do sarampo.
- Em pacientes imunossuprimidos recomenda-se administrar 0,5ml/kg de imunoglobulina
humana normal.
Encaminhar, se necessário, o contato do paciente junto com a solicitação de aplicação, por
escrito, para o CRIE / SMSA na Santa Casa, todos os dias de 07 às 19hs, inclusive em
feriados e fins de semana (atualmente funcionando no C.S. Carlos Chagas, à Alameda
Ezequiel Dias, 345, de 2ª a 6ª de 7 às 19 horas. Nos finais de semana funciona sob esquema
de plantão de 7 até 11 horas).
8.2 Frente a um caso confirmado ou surto:
Operação limpeza: deve ser realizada casa a casa (incluindo os estabelecimentos coletivos –
escolas, creches, cursinhos, faculdades etc.) e implica na busca exaustiva de suscetíveis. A faixa
etária vacinada inclue o grupo de 6 meses a 39 anos de idade. Para as outras faixas etárias,
acima de 40 anos, a vacina será indicada com base na análise da situação epidemiológica.
Área de abrangência da operação limpeza: locais habitualmente freqüentado pelo caso confirmado;
todo o quarteirão, área residencial ou bairro se necessário; todo estabelecimento coletivo
freqüentado pelo caso, todo o município se indicado.
Utiliza-se a vacina Tríplice viral para a faixa etária de 6 meses a 39 anos, de forma seletiva.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos IgM e IgG para rubéola antes mesmo do
nascimento. Como os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária, a presença
de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recém-nascido indica infecção congênita.
Os anticorpos IgG maternos podem ser transferidos ao feto passivamente através da placenta e não
é possível diferenciá-los dos produzidos pelo próprio feto. Entretanto, a quantidade de anticorpos
IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês de vida do RN. Portanto, a
persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do RN é altamente sugestiva de infecção intra-
uterina.
Colher de 5 a 10 ml de sangue venoso (em crianças muito pequenas, quando não for possível colher
o volume estabelecido, colher no mínimo 3 ml) sem anticoagulante. O sangue deve ser centrifugado
e caso não seja possível a centrifugação imediata, deixar o tubo com sangue na geladeira até no
máximo 6 horas após coleta. Após centrifugação o soro deve ser mantido sob refrigeração entre
+4°C e +8°C e enviado o mais rapidamente possível, com prazo máximo de 02 dias, ao laboratório
de referência (laboratório de sorologia da FUNED - R. Conde Pereira Carneiro, 80), devidamente
identificado e acompanhado da ficha de investigação específica.
4) Coletar amostras de sangue para exame sorológico, caso ainda não tenha sido feita, bem como
acompanhamento dos resultados destes;
5) Toda gestante com rubéola deve ser acompanhada pelo serviço de pré-natal e pela epidemiologa,
verificando a ocorrência de abortos, natimortos ou nascidos vivos com anomalias congênitas;
O monitoramento da área onde ocorreu o surto deve ser feito até nove meses depois da notificação
do último caso de rubéola.
Crianças com síndrome da rubéola congênita devem ser consideradas potencialmente infectadas,
do nascimento até um ano de vida devendo os pais serem alertados quanto ao risco da transmissão
para gestantes e suscetíveis. Previamente ao ingresso dessas crianças em creches ou escolas (no
decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser verificada a existência de suscetíveis,
particularmente mulheres em idade fértil. As gestantes não devem manter contato direto com essas
crianças. A vacinação está indicada para todos os suscetíveis, exceto gestantes.
Atenção Secundária 1
Um dos conceitos mais importantes para a organização de serviços e redes de assistência à saúde
é a integralidade da atenção ao usuário. Por isso é necessário pensar em como garantir o acesso a
outros níveis de atenção no momento oportuno e de acordo com a necessidade de saúde de cada
sujeito, esgotando todas as possibilidades propedêuticas e terapêuticas em cada espaço onde ele é
atendido.
Os protocolos de encaminhamento para a Atenção Secundária são orientadores para garantir esse
acesso e para o desenho da sua linha de cuidado. Portanto, devem ser conhecidos e usados de
maneira correta, não como um instrumento burocrático e restritivo, mas como balizador de nossa
ação, permitindo levar em consideração as singularidades e necessidades da cada usuário que
procura os nossos serviços, facilitando o seu caminhar na rede do SUS-BH.
2 Atenção Secundária
ALERGOLOGIA
A) asma
B) rinopatias alérgicas
C) dermatite
A Asma
História clínica História clínica suscinta.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao
Motivo do encaminhamento
alergologista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório
Contra-referência
do especialista.
Encaminhar ao alergologista os casos de asma
Observações
onde houver suspeita de fundo alérgico.
B Rinopatias alérgicas
História clínica História clínica suscinta.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento
Retorno à ubs p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
C Dermatite
História clínica História clínica suscinta.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Apenas os já realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Citar os tratamentos empregados previamente e os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Detalhar o motivo de encaminhamento ao
Motivo do encaminhamento
alergologista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório
Contra-referência
do especialista.
encaminhar ao alergologista os casos de asma
Observações
onde houver suspeita de fundo alérgico.
Conjuntivite: encaminhar ao alergologista os casos onde houver suspeita de fundo alérgico, e após
avaliação do oftalmologista.
Atenção Secundária 3
CARDIOLOGIA
A) hipertensão arterial
B) insuficiência coronariana / dor torácica / precordialgia
C) insuficiência cardíaca / dispnéia / cansaço
A Hipertensão arterial
Relato suscinto da história, evolução e complicações,
História clínica citando a presença de lesões em órgãos-alvo e doenças
associadas.
Exame físico Relato dos achados importantes, medida da pressão arterial
Exames complementares essenciais RX de tórax, ECG, glicemia em jejum, creatinina, colesterol,
triglicérides e urina rotina. Caso tenha feito outros exames,
ecocardiograma por exemplo, orientar o paciente a levar ao
especialista.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Especificar os tratamentos realizados e os medicamentos
Tratamento
em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Encaminhar ao especialista se a hipertensão arterial estiver
associada com a presença de alterações em órgão-alvo e/ou
Observações de difícil controle e/ou para parecer sobre conduta, devendo
o médico que solicitar a avaliação, justificar com clareza o
que deseja do encaminhamento.
CARDIOLOGIA
Valvulopatias / sopros : informar as características do sopro. Em crianças, se o sopro for observado durante
um quadro febril, reavaliar após a febre para verificar se ainda permanece. Quando encaminhar, já solicitar RX
de tórax e ECG.
Atenção Secundária 5
A) pequenas cirurgias
B) avaliação de indicação cirúrgica
A Pequenas cirurgias
l
Evolução da lesão e características. Relatar doenças
História clínica
associadas, alergias etc.
Exame físico Descrever a(s) lesão(ões).
Exames complementares essenciais Nenhum.
Hipótese diagnóstica Relatar a suspeita diagnóstica.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados previamente.
Relatar o motivo do encaminhamento (avaliação de lesão,
Motivo do encaminhamento
retirada, biópsia).
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações
OBSERVAÇÕES
O paciente encaminhado para realização de cirurgia ambulatorial deve estar clinicamente estável para a
execução do procedimento proposto:
Hipertensão, Diabetes e outras doenças controladas, com relatório do médico que o assiste.
6 Atenção Secundária
B Úlceras de perna
História suscinta, descrevendo a evolução e relatar as
História clínica
patologias associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Cultura e antibiograma de secreção da ferida. Glicemia,
hemograma, VDRL, triglicérides, colesterol e uréia. Orientar
Exames complementares essenciais
o paciente a levar até o especialista demais exames já
realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos até então empregados.
Motivo do encaminhamento Citar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
Dor e edema em membros inferiores: antes de encaminhar ao angiologista, excluir causas sistêmicas para
edema. Para o encaminhamento, solicitar RX de coluna lombo-sacra, glicemia, hemograma, colesterol,
triglicérides, anti-estreptolisina O, PCR. Informar a presença de doenças associadas, principalmente, a
Hipertensão e o Diabetes, especificando o estado atual de controle delas.
Atenção Secundária 7
COLOPROCTOLOGIA
DERMATOLOGIA
A) micoses
B) prurido/eczema
A Micoses
História clínica História suscinta constando data do início e evolução.
Exame físico Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados
importantes.
Exames complementares essenciais Deve ser feito o exame micológico, e, com base no
resultado, iniciar o tratamento ou encaminhar ao
especialista, se necessário.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em
Tratamento
uso atual.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
A procura ao especialista deverá ser feita já de posse do
resultado do teste micológico. Caso já esteja em uso de
Observações
medicação tópica, esta deverá ser suspensa 15 dias antes
da visita ao especialista.
B Prurido/eczema
História suscinta constando início dos sinais e sintomas,
História clínica
localização e fatores desencadeantes.
Descrever a(s) lesão(ões). Informar outros achados
Exame físico
importantes.
Exames complementares essenciais Não deverá ser solicitado exame para o encaminhamento.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos empregados e os medicamentos em
Tratamento
uso atual.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
Alopécia
Hanseníase
Cosmética/acne
Dermatite de contato
Dermatite actínica
Dermatite atópica
Impetigo
Discromia
Neoplasias cutâneas
OBSERVAÇÕES:
Em todas as patologias dermatológicas é necessário caracterizar o objetivo da consulta com o especialista,
informando a orientação desejada. Todo medicamento tópico deve ser suspenso antes do encaminhamento
e as lesões devem estar presentes para permitir o diagnóstico.
Atenção Secundária 9
ENDOCRINOLOGIA
A) diabetes Mellitus
B) tireopatias
C) obesidade
A Diabetes Mellitus l
Detalhar a história clínica, com definição do tempo de
História clínica
evolução, agravos e complicações.
Exame físico Descrever os achados importantes.
Exames complementares essenciais Glicemia recente. Encaminhar outros exames realizados
pelo paciente.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos empregados previamente e a
Tratamento
medicação em uso.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista (ver
Motivo do encaminhamento
abaixo critérios para encaminhamento).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Os pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1
devem ser encaminhados e permanecer em
acompanhamento na endocrinologia. Quanto aos pacientes
Observações com Diabetes Mellitus tipo 2, apenas os casos com
complicações e acometimento de órgãos-alvo ou
refratariedade com as medidas empregadas deverão ser
encaminhadas ao endocrinologista para avaliação.
B Tireopatias
História clínica Detalhar a história clínica com relato da evolução do quadro.
Exame físico Relatar os achados importantes.
TSH e T4 livre recentes. Encaminhar outros exames
Exames complementares essenciais
realizados.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Listar os tratamentos realizados previamente e os
Tratamento
medicamentos atualmente em uso.
Detalhar o motivo de encaminhamento e procura do
Motivo do encaminhamento
especialista (vide abaixo).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
A contra-referência deverá informar a necessidade de
Observações
controle na endocrinologia e sua frequência.
10 Atenção Secundária
ENDOCRINOLOGIA
C Obesidade
Relatar a história suscintamente, incluindo enumeração de
História clínica
co-morbidades (HAS,DM, hipotireoidismo, etc).
Exame físico Relatar os achados importantes, incluindo peso e estatura
recentes (IMC).
Exames complementares essenciais Glicemia de jejum, triglicérides e colesterol. Quando
suspeitar de hipotireoidismo, TSH e T4 livre.
Hipótese diagnóstica Enumerar
Relatar dieta e tratamentos prévios, informando os
Tratamento
medicamentos em uso atualmente.
Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista
Motivo do encaminhamento
(ver abaixo).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Deve ser tratada na UBS, com orientações dietéticas e
Observações mudanças de estilo de vida. Quando encaminhar, dizer o
motivo e qual a orientação desejada.
Telarca e pubarca precoces: História suscinta constando de descrição dos caracteres sexuais secundários:
pelos, mamas, etc. Levar em conta que telarca e pubarca após os 9 anos é considerado normal.
Disfunção de glândulas supra-renais: Qualquer paciente com suspeita deve ser encaminhado, com histórico
suscinto. A suspeita ocorrerá em presença de qualquer um dos sintomas: obesidade central, hiper ou hipotensão,
hipertricose, alopécia, estrias violáceas, hiperpigmentação de mucosas, amenorréia, anorexia, astenia ou
redução em pilificação do corpo.
Atenção Secundária 11
GASTROENTEROLOGIA
B Diarréia
Histórico suscinto com tempo de evolução, hábito intestinal e
História clínica
sintomas concomitantes.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais EPF (2 amostras em MIF).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
C Dor abdominal
Histórico suscinto com tempo de evolução da dor e
História clínica
características, hábito intestinal e sintomas concomitantes.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais EPF (2 amostras em MIF).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar tratamento prévios e medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório do especialista).
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Observações
especialista.
12 Atenção Secundária
HEMATOLOGIA
A) anemia
B) leucopenia
C) plaquetopenia
A Anemia
Histórico suscinto contendo tempo de evolução, sinais e
História clínica sintomas associados, presença de sangramentos, patologias
associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas, reticulócitos, ferro sérico.
Hipótese diagnóstica Citar.
Descrever os tratamentos prévios, incluindo os
Tratamento
medicamentos e doses.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
B Leucopenia
História clínica suscinta, incluindo a história pregressa,
História clínica evolução, presença de febre e outros concomitantes,
patologias associadas, histórico familiar.
Exame físico Relatar os dados importantes.
Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas e reticulócitos.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamentos realizados e os medicamentos em
Tratamento
uso, com respectivas doses.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
C Plaquetopenia
Histórico suscinto relatando a presença de equimoses,
História clínica
petéquias ou sangramentos. Relatar as doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais Hemograma, plaquetas e reticulócitos.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Relatar os medicamentos em uso e respectivas dosagens.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório de contra-
Contra-referência
referência
Observações o paciente deve ser encaminhado sem medicar.
Atenção Secundária 13
NEFROLOGIA
B Edema a esclarecer
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Exame físico
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
Exames complementares essenciais
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
Hematúria
Infecções urinárias de repetição
14 Atenção Secundária
NEUROLOGIA
A) cefaléia
B) epilepsia, convulsões, “desmaios”
C) distúrbios de aprendizagem, retardo psicomotor.
A Cefaléia
Histórico sucinto informando localização, características,
História clínica
evolução e patologias associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes. Informar a pressão arterial.
Caso seja realizado o fundo de olho e encontrar papiledema,
encaminhar sem exames para avaliação neurocirúrgica de
urgência.
Exames complementares essenciais Nenhum exame é necessário para o encaminhamento, mas
o paciente deve levar para o especialista aqueles exames
que já possuir, tais como radiografias (crânio, seios da face),
tomografias e outros.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamentos já realizados e informar os
Tratamento
medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever o motivo de encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
As cefaléias de difícil controle, associadas a distúrbios do
comportamento, convulsões, agravamento progressivo ou
Observações
instalação súbita e constante, devem sempre ser
encaminhadas ao neurologista.
NEUROLOGIA
Nervosismo : Habitualmente, não há razão para encaminhar ao neurologista, exceto quando houver sinais ou
sintomas de lesão orgânica do SNC. Avaliar, conforme o caso, o encaminhamento à Saúde Mental.
16 Atenção Secundária
OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA
C Retinopatia diabética/hipertensiva
Descrever a história clínica, tempo de evolução,
História clínica
complicações.
Exame físico Relatar os achados importantes. Informar o valor da
pressão arterial.
Exames complementares essenciais Diabetes: glicemia recente. Para Diabetes e Hipertensão, o
paciente deve levar ao especialista os exames e relatórios
oftalmológicos prévios.
Hipótese diagnóstica Enumerar
Especificar os tratamentos previamente empregados e os
Tratamento
medicamentos atualmente em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar o motivo de encaminhamento ao especialista.
Contra-referência Permanecer em acompanhamento no nível secundário.
Observações
Cefaléia: Quando ocasionada por problema oftalmológico, localiza-se em geral na região frontal, ocorrendo
geralmente após o período escolar ou após esforços visuais. Cefaléia matinal ou no meio da noite não está
relacionada a problema ocular. Em casos de cefaléia frontal, deve-se fazer diagnóstico diferencial com sinusite,
solicitando-se estudo radiográfico a critério clínico.
18 Atenção Secundária
ORTOPEDIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
A)sinusites
B)otites
C)obstrução nasal
A Sinusites
História clínica História clínica suscinta, relato de alergias.
Exame físico Relatar dados importantes.
Exames complementares essenciais Radiografia de seios da face em mento-naso, fronto-naso e
perfil (ortostatismo).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados até então.
Motivo do encaminhamento Definir o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
especialista. Após a prescrição do tratamento, e caso o
Contra-referência controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
Observações
B Otites
História clínica Ouvido acometido, freqüência das crises.
Exame físico Relatar dados importantes.
Encaminhar exames já realizados, se for o caso. Em
Exames complementares essenciais crianças, pedir RX de cavum (e de seios da face se
suspeitar de obstrução).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamento até então.
Motivo do encaminhamento Definir o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
O tratamento de otites agudas após IVAS deve ser realizado
na própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o
Observações controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
C Obstrução nasal
História clínica Histórico suscinto, relatar alergias.
Exame físico Descrever dados importantes.
Exames complementares essenciais Em crianças, RX de cavum (com a boca aberta). Em adultos
e crianças, RX de seios da face.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos realizados até então.
Motivo do encaminhamento Relatar o motivo do encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Os casos de IVAS sem complicação devem ser tratados na
própria UBS. Após a prescrição do tratamento, e caso o
Observações controle possa ser feito na UBS, o paciente deverá ser
retornado à UBS com relatório de contra-referência
preenchido.
20 Atenção Secundária
OTORRINOLARINGOLOGIA
Amigdalites: Encaminhar apenas casos crônicos (amigadalites de repetição), relatando a história clínica,
detalhando número de crises, frequência, duração e tratamentos realizados.
Surdez, zumbido, hipoacusia: verificar presença de cerumen (proceder conforme orientação abaixo).
Rolha de cerumen: Fazer uso de cerumin no(s) ouvido(s) afetados 3 a 5 dias para dissolver o cerumen,
encaminhar ao otorrino apenas quando não conseguir fazer a lavagem.
Epistaxe: Encaminhar com história clínica constando a frequência das crises. Afastar a presença de discrasia
sanguínea antes de encaminhar, pedindo coagulograma se necessário.
Atenção Secundária 21
PNEUMOLOGIA
A) asma
B) pneumonias de repetição
C) tosse crônica
A Asma
História clínica suscinta com referência a dispnéia, tempo de
História clínica
evolução e última crise.
Exame físico Relatar os achados importantes, em especial em relação à
ausculta pulmonar.
Exames complementares essenciais RX de tórax em AP e Perfil. A critério do clínico ou pediatra,
solicitar também RX de seios da face, RX de cavum,
hemograma, EPF (em crianças) e Urina Rotina (em
crianças).
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamento já realizados e os medicamento com
Tratamento
respectivas doses em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
B Pneumonias de repetição
Relatar o início dos sintomas, a frequência das crises,
História clínica duração, fatores de risco (tabagismo, TBC, asma), doenças
associadas e evolução do quadro.
Relatar os achados importantes, em especial em relação a
Exame físico
ausculta pulmonar.
RX de tórax em PA e Perfil. Orientar o paciente a levar para
Exames complementares essenciais
o especialista radiografias anteriores.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Relatar os tratamento anteriores e os medicamentos em uso
Tratamento
atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
C Tosse crônica
Histórico suscinto informando evolução, relação da tosse
História clínica com esforço e com mudanças climáticas, presenca de
secreção e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Exames complementares essenciais RX de tórax em PA e Perfil, RX de cavum e seios da face,
hemograma e PPD. A critério do pediatra, solicitar também
EPF e Urina Rotina.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Informar os medicamentos em uso atual.
Motivo do encaminhamento Descrever.
retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
22 Atenção Secundária
REUMATOLOGIA
A) artrose
B) fibromialgia
C) artrite reumatóide
A Artrose
Encaminhar com história suscinta informando o tipo de dor,
História clínica evolução, presença de edema articular e doenças
associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, em especial a presença de
sinais flogísticos articulares.
Exames complementares essenciais RX das articulações em AP e Perfil (radiografar articulação
ou membro contralateral, mesmo sem sintomatologia),
Hemograma, VHS, Látex, PCR e Ácido Úrico. Relatar os
exames anteriores.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
Tratamento
medicamento e doses em uso atualmente.
Motivo do encaminhamento Detalhar os motivos de encaminhamento ao especialista.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Os casos de artrose em coluna lombar podem ser
Observações
encaminhados ao ortopedista.
B Fibromialgia
Histórico suscinto constando características da dor,
História clínica
evolução, doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes.
Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR,
Exames complementares essenciais
W. Rose.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Descrever os tratamentos já realizados.
Motivo do encaminhamento Detalhar o motivo de encaminhamento.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
C Artrite reumatóide
Encaminhar com história suscinta informando as
História clínica características da dor, evolução, presença de edema
articular e doenças associadas.
Exame físico Relatar os achados importantes, em especial a presença de
sinais flogísticos articulares.
Exames complementares essenciais Hemograma, VHS, TSH, CPK Aldolase, Látex, FAN, PCR,
W. Rose.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
Tratamento
medicamento e doses em uso atualmente.
Detalhar os tratamento realizados anteriormente e os
Motivo do encaminhamento
medicamento e doses em uso atualmente.
Retornar ao nível secundário, mas com acompanhamento
Contra-referência
mais frequente na UBS (com relatório de contra-referência).
Observações
Atenção Secundária 23
REUMATOLOGIA
OBSERVAÇÕES
Não se deve solicitar Anti Estreptolisina O se a suspeita não for de Doença Reumática ( Febre
Reumática ), bem como não prescrever Benzetacil ou outra medicação se não estiver confirmada a
Febre Reumática.
24 Atenção Secundária
UROLOGIA
B Edema a esclarecer
Histórico suscinto constando tempo de evolução, história
História clínica
pregressa e doenças associadas.
Relatar os achados importantes, inclusive a medida da
Exame físico
Pressão Arterial.
Exame de Urina Rotina, Uréia, Creatinina e Glicemia de
Exames complementares essenciais
jejum.
Hipótese diagnóstica Enumerar.
Tratamento Indicar os medicamentos e doses em uso.
Motivo do encaminhamento Especificar.
Retorno à UBS p/ acompanhamento com relatório do
Contra-referência
especialista.
Observações
Hematúria
Infecções urinárias de repetição
Medicamentos 1
Estima-se que, em atenção primária à saúde, cerca de 80% das consultas terminem com uma
prescrição médica. Alguns estudos sugerem que quanto maior o número de prescrições, maior o
percentual de medicamentos empregados de forma inadequada.
Contribui para este panorama, o número excessivo de medicamentos no mercado, com possibilidades
tanto de efeitos desejáveis como adversos, tornando o processo de escolha ainda mais complexo e
difícil.
Para que a prescrição seja racional é necessário que o prescritor tenha habilidade para avaliar de
forma crítica os vários aspectos que podem influenciar a sua prática, tais como as informações
acadêmicas e de colegas, a literatura médica, a propaganda da indústria farmacêutica e o próprio
paciente .
A PRESCRIÇÃO RACIONAL
É importante que o processo de escolha, durante o ato da prescrição, seja discutido com o paciente
para que ele seja bem orientado, especialmente quanto ao uso dos medicamentos, em uma linguagem
clara e de fácil entendimento, tornando-se co-responsável pelo seu tratamento.
ATENÇÃO AO IDOSO
MEDICAMENTOS ESPECIAIS
Estes medicamentos estão disponíveis e devem ser solicitados, através da Farmácia Distrital, quando
necessário, individualmente.
*Para os itens assinalados com asterisco, existem protocolos da SMSA/BH para sua utilização.
Estes medicamentos são exclusivos para o uso em procedimentos internos da unidade e devem ser
administrados somente mediante prescrição médica.
(5)
Disponíveis somente nas unidades referência em Saúde Mental
TUBERCULOSTÁTICOS
HANSENOSTÁTICOS
Os medicamentos de uso crônico serão distribuídos mensalmente de acordo com a receita médica,
mediante cadastramento, pelo C.S. Oswaldo Cruz, dos usuários por cadeia.
MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS
01- Pacientes consultando em Hospitais Públicos, o próprio hospital é responsável pelo fornecimento
dos medicamentos.
02- Pacientes consultando em Hospitais Privados, agendar consulta na Comissão de Oncologia do
PAM Padre Eustáquio.
MARCAÇÃO DE CONSULTA
Comissão de Oncologia
Rua Padre Eustáquio, n° 1951 – B. Padre Eustáquio.
Tel.: (31) 3411 3550 – Ramal: 315 e 32778367.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA 1
Este programa existe no SUS-BH desde 1994. É oferecido atendimento em homeopatia, (l6 médicos),
acupuntura (7 médicos) e medicina antroposófica (2 médicos). Está em 21 Centros de Saúde dos 9
Distritos Sanitários e no CREAB Sagrada Família.
Não há uma nosologia melhor do que outra para ser tratada por estas práticas médicas. Todo paciente
que desejar um olhar com esta abrangência sobre seu adoecer e sua possibilidade de cura, assim
como cada médico e equipe que desejar uma troca com este outro saber podem procurá-las.
HOMEOPATIA
CARACTERIZAÇÃO
É um tratamento médico que estimula a força vital do paciente para o restabelecimento da sua
saúde, através de um medicamento preparado de um modo específico (dinamização), selecionado
pelo princípio da semelhança com os sintomas representativos da enfermidade (o medicamento
cura os sintomas que ele causa). Para isto, avalia o paciente em sua totalidade, pesquisando sintomas
particulares, gerais e mentais do presente e do passado.
POPULAÇÃO ALVO
EQUIPE RESPONSÁVEL
CAPTAÇÃO DA CLIENTELA
Demanda espontânea por Homeopatia, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes
encaminhados por profissionais de saúde do SUS - BH. Dentro da proposta do BH Vida Saúde
Integral, atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos
respectivos acolhimentos.
AGENDAMENTO
O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.
O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para avaliar a evolução do
caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a freqüência das consultas
sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente (urgências).
CADASTRO E ARQUIVO
Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Homeopatia. Do adequado
registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.
Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
. Anamnese homeopática
A anamnese é de fundamental importância para a prática da Homeopatia, o que geralmente leva
a uma consulta longa. São essenciais o conhecimento minucioso das modalidades dos sintomas
do enfermo (do momento e do passado), a observação cuidadosa do seu modo de ser e de sentir,
seus sintomas gerais, sonhos e o registro escrito destas informações. A clareza sobre este conjunto
de observações influencia o êxito do tratamento.
. Exame físico
Feito rotineiramente, é dirigido pelas informações da anamnese.
. Repertorização
A seguir se procede ao estudo do caso, revisando os sintomas, hierarquizando-os (conforme seu
valor) e freqüentemente pesquisando-os em livros específicos (repertórios) com o fim de selecionar
o medicamento homeopático a ser prescrito, quando este for necessário.
Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA 3
. Prescrição Homeopática
Sendo necessário ao caso, o médico prescreve e orienta o paciente sobre como obter o
medicamento, como utilizá-lo, quando será o retorno e como fará para marcá-lo, além de dar
outras orientações necessárias à evolução do tratamento.
ACUPUNTURA
CARACTERIZAÇÃO
É um dos métodos terapêuticos que fazem parte da Medicina Chinesa. Aborda o paciente em sua
totalidade, avaliando sua relação com ele mesmo e com seu meio ambiente. Através do estímulo de
pontos específicos do corpo com agulhas, o médico promove a liberação de substâncias do próprio
organismo, a fim restabelecer o equilíbrio e a harmonia de indivíduo como um todo, melhorando ou
curando os sintomas estabelecidos e/ou evitando a instalação de doenças.
POPULAÇÃO ALVO
EQUIPE RESPONSÁVEL
Os médicos acupuntores atuam em sua maioria na atenção primária, constituindo equipe de apoio
ao Programa de Saúde da Família. Também há uma médica acupuntora atuando no CREAB Sagrada
Família.
CAPTAÇÃO DA CLIENTELA
Demanda espontânea pela Acupuntura, pacientes encaminhados por outros pacientes e pacientes
encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral, atendimento
dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos acolhimentos.
AGENDAMENTO
O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.
O paciente em tratamento retornará conforme orientação do médico sobre a freqüência das sessões
(em geral semanais ou quinzenais).
CADASTRO E ARQUIVO
Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Acupuntura. Do adequado
registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.
Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
4 Homeopatia, Acupuntura e Medicina Antroposófica - PRHOAMA
CONTROLE DE FALTOSOS
A cada consulta o paciente é orientado quanto ao período em que deve retornar (em geral as sessões
são semanais ou quinzenais). O paciente é avisado que ao faltar a duas sessões consecutivas sem
justificativa, terá seu horário preenchido por outro paciente. O que poderá ser revertido conforme
justificativa, dando seguimento ao acompanhamento.
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
É feita uma anamnese médica com perguntas específicas e exame físico, visando o diagnóstico
clínico de acordo com a Medicina Chinesa. Depois o médico aplica agulhas em pontos específicos
do corpo, que são prescritos de acordo com o diagnóstico. Durante a sessão as agulhas permanecem
no corpo entre 20 e 30 minutos. A seguir é agendado o retorno.
MEDICINA ANTROPOSÓFICA
CARACTERIZAÇÃO
A Medicina Antroposófica propõe uma ampliação da medicina alopática. Além de considerar no seu
diagnóstico o corpo físico, avalia na clínica:
Assim, a Medicina Antroposófica propõe uma abordagem preventiva e terapêutica que vai equilibrar
ou re-equilibrar o organismo como um todo, quando apresenta doenças agudas ou crônicas no nível
físico; quando há uma desvitalização, mal-estar, sintomas às vezes não bem definidos ou sem
manifestação física; quando se apresentam quadros alérgicos (dificuldade de troca com os
componentes do meio), sintomas mentais, psíquicos ou alteração de comportamento ligados à vida
afetiva; ou promovendo o fortalecimento do “EU” que vai harmonizar os demais corpos.
POPULAÇÃO ALVO
EQUIPE RESPONSÁVEL
CAPTAÇÃO DA CLIENTELA
Demanda espontânea por Medicina Antroposófica, pacientes encaminhados por outros pacientes e
pacientes encaminhados por profissionais de saúde. Dentro da proposta do BH Vida Saúde Integral,
atendimento dos pacientes encaminhados pelas Equipes de Saúde da Família a partir dos respectivos
acolhimentos.
AGENDAMENTO
O usuário será encaminhado para atendimento na UBS de referência a partir da UBS de sua área de
abrangência, através do acolhimento das equipes do PSF, das equipes de apoio e de outros
profissionais do SUS-BH, com Guia de Referência devidamente preenchida. As primeiras consultas
e os retornos são agendados conforme a rotina própria da UBS onde será feito o atendimento.
O paciente em tratamento retornará conforme o médico julgar necessário para melhor avaliar a
evolução do caso, devendo o paciente ser acompanhado com regularidade, com a frequência das
consultas sendo guiada por cada caso individualmente e conforme a necessidade do paciente
(urgências).
CADASTRO E ARQUIVO
Os dados das consultas devem ficar cuidadosamente registrados nos prontuários da Unidade Básica
de Saúde, pois o acesso a tais informações são essenciais à prática da Medicina Antroposófica. Do
adequado registro e arquivamento dos dados obtidos depende um bom atendimento ao usuário.
Dados específicos para levantamento epidemiológico são registrados em folha própria nomeada
“movimento de consultas individuais”, que é entregue na secretaria da Unidade Básica de Saúde, a
qual consolida-os no folha “movimento de consultas mensais” e a encaminha à secretaria do Distrito
Sanitário e de lá, os dados vão para a epidemiologia.
CONTROLE DE FALTOSOS
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
É geralmente uma consulta longa, porque além das queixas do paciente, vários aspectos interessam,
tais como seus hábitos, o seu modo de vida, a sua postura diante do mundo e das dificuldades, a sua
maneira de ser (o seu temperamento), os acontecimentos importantes do seu passado, a sua história
de vida. A prescrição médica tem caráter curativo. Mas é principalmente preventivo em várias
situações de vida do paciente, nas quais ele deverá lidar com mudanças de vida, adaptações,
perdas afetivas etc. Faz-se inclusive puericultura de acordo com a visão antroposófica.