You are on page 1of 1

Judeul ..

Localitatea ..
Unitatea sanitar .

Nr. fi / carnet de sntate


..

ADEVERINTA MEDICALA
Se adeverete c : .
sex M / F
- numele - prenumele
nscut 19 ... luna .... ziua ... cu domiciliul
n : judeul .. localitatea ..
str. . nr. . Avnd ocupaia
de: la ....
Este suferind de : ..
Se recomand : ..
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la : ..
Data eliberrii:
200 . luna ziua..

Semntura si parafa medicului,


..