Cadernos de Sade Pblica

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Sade Pblica vol.12 n.2 Rio de Janeiro Apr./June 1996

doi: 10.1590/S0102-311X1996000200005

ARTIGO ARTICLE

Controlando a utilizao indiscriminada de tecnologias mdicas e a escalada dos custos dos sistemas de sade: a estratgia alem Controlling the indiscriminate use of medical technologies and the rise in the costs of health care: the German strategy

Ricardina Giovanna Pitelli da Guia

Departamento de Prtica de Sade Pblica, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, So Paulo, SP, 01246904, Brasil.

Abstract In view of reforms implemented in health care systems in many countries, both developed or developing, and especially in view of the implementation of the Sistema nico de Sade - SUS (Single Health System) in Brazil, the author presents some aspects of the reform process in the German Health Care System. Special attention is given to the various mechanisms employed in Germany to keep health care costs stable in the system in relation to the Gross Domestic Product (GDP), mainly through the adoption of measures to rationalize use of medical technologies. Some aspects related to the broad bargaining process between the Medical Boards and the funds providing health care services are discussed, with a view towards elaboration of parameters for assessing medical performance, particularly in relation to utilization of medical technological resources. Finally, the author briefly discusses the impact of such measures in producing changes in medical performance standards. Key words Medical Technology; Health Care Systems; Medical Practice; Health Policy; Public Health
Resumo Com vistas s reformas que vm sendo executadas nos Sistemas de Sade dos mais diversos pases do mundo desenvolvido ou em desenvolvimento, e, em especial, com vistas implementao do Sistema nico de Sade - SUS, a autora apresenta alguns aspectos do processo de reforma que vem sendo posto em prtica no Sistema de Sade da Alemanha. Ateno especial dada aos diversos mecanismos ali utilizados, no sentido de manter os gastos do Sistema de Sade estveis em relao ao Produto Interno Bruto (PIB), principalmente atravs da adoo de medidas racionalizadoras do uso de tecnologias mdicas. Discutem-se aspectos relativos ao amplo processo de negociao estabelecido entre as Associaes de Mdicos e os Fundos provedores de cuidados sade, no sentido de viabilizar a elaborao de parmetros para avaliao da performance mdica, particularmente em relao utilizao de recursos mdico-tecnolgicos. E, finalmente, so elaboradas algumas breves consideraes acerca do impacto de tais medidas em propiciar mudanas nos padres de atuao mdica. Palavras-chave Tecnologia Mdica; Sistemas de Sade; Prtica Mdica, Poltica de Sade; Sade Pblica

Introduo

O Sistema de Sade da Alemanha, semelhana daqueles de vrios outros pases do mundo, vem passando por transformaes (Organizacion Mundial de la Salud, 1992; Reinhardt, 1994), a maioria das quais destina-se a promover e incentivar uma utilizao mais eficiente e racional dos recursos disponveis, sem provocar alteraes significativas na estrutura organizacional e na forma de financiamento do Sistema, criado no final do sculo passado, em 1883, por Bismark. Uma caracterstica notria do Sistema de Sade alemo tem sido a capacidade de manter seus gastos estveis, em torno de 8,7% do PIB, durante os anos 80, concomitantemente preservao, e at mesmo ampliao (com a incorporao da Alemanha Oriental), do acesso universal da populao (80 milhes de habitantes em 1993) aos servios bsicos de sade. No entanto, nos primeiros anos da dcada de 90, um aumento nos gastos gastos do sistema, os quais chegam a 9,1% do PIB, em 1991 (Henke, 1994), concorrem para a implementao de medidas racionalizadoras e controladoras, como veremos adiante. A Alemanha caracteriza-se por ter um Sistema de Sade descentralizado, corporativista e pluralista, financiado por contribuies compulsrias sobre os salrios (em mdia 13,42% dos vencimentos brutos, sendo metade paga pelo empregado e metade pelo empregador), independentemente do fato de o trabalhador pertencer ao setor pblico ou privado (Schulenburg, 1994). O Estado apresenta papel inexpressivo como fonte de financiamento para o Sistema, mas dispe de forte papel regulador sobre o mesmo. Sua fonte de financiamento o torna particularmente sensvel a oscilaes no nvel de emprego e na estrutura do mercado de trabalho, onde setores que remuneram melhor seus trabalhadores tm menos probabilidade de apresentar Fundos de Doena com problemas de caixa que os setores com faixas salariais mais baixas. At os anos 70, as taxas de desemprego alems eram baixas e estveis, mas, a partir da segunda metade dos anos 80, o desemprego aumentou em 11% para os trabalhadores denominados "blue-collar" (faixas salariais mais baixas) e 6% para os "white-collar" (faixas salariais mais altas), problemas estes agravados pela acentuada mudana na estrutura etria da populao, assim como pelo alto ndice de desemprego entre as pessoas que tinham de 55 a 60 anos (Wysong, 1990). E veremos adiante que, no final dos anos 70, a Alemanha passa a desenvolver e implementar, sistematicamente, os mais variados mecanismos com o objetivo no apenas de diminuir os gastos do Sistema, como tambm de melhorar a qualidade dos servios prestados. O Sistema organizado em torno de Fundos de Doena, instituies de carter privado no-lucrativo, cuja filiao compulsria para determinados segmentos da populao, de acordo com a faixa salarial a que pertencem, a qual reajustada anualmente mediante dispositivo legal. Tais Fundos apresentam carter meramente provedor, e no executor de servios, comprando-os, mediante contratos, das diversas instituies prestadoras, sejam elas hospitais, laboratrios, grupos de mdicos, etc. Em 1994, havia 1.297 Fundos de Doena na Alemanha (Schulenburg, 1994), sendo que 1.091 localizavam-se na regio oeste e 206 na regio leste (antiga Alemanha Oriental). Tais Fundos estabelecem-se a nvel dos Lnder (Estados) ou em funo de determinadas empresas, grupos de empresas, ou ramos de atividade econmica e atuam, geralmente, com abrangncia regional, exceo feita s grandes empresas que, freqentemente, dispem de um nico Fundo de Doena com abrangncia nacional. So entidades autnomas, gerenciadas por representantes de empregados e empregadores, eleitos pela populao segurada. Todo Fundo de Doena ou SeguroSade privado deve oferecer a seus filiados um "pacote bsico" de servios, cujo contedo determinado por instrumento legal e fiscalizado pelo governo, vigorando

em todo o territrio nacional, independente da regio ou das caractersticas da populao segurada. A contribuio compulsria aos Fundos de Doena relacionada direta e exclusivamente capacidade de pagar, isto , ao salrio, independentemente da idade, sexo, nmero de dependentes ou situao de sade do contribuinte ou filiado. J os prmios dos Seguros-Sade privados tm seu valor relacionado a idade, nmero de dependentes, estado de doena, etc. do segurado, apesar de haver regulamentao governamental no tocante parcela do prmio referente ao "pacote bsico", cujo preo controlado e atualizado anualmente. A filiao aos Fundos de Doena compulsria para todo aquele que tenha vencimentos inferiores a um teto estabelecido por lei, sendo que, em 1993, tal valor era de US$ 3.253 mensais (Mller, 1994). Para os que tm vencimentos acima deste valor, a filiao aos Fundos de Doena optativa, pois o indivduo pode escolher por associar-se a um dos vrios Seguros-Sade privados que atuam na Alemanha (em 1993, havia 64 Seguros-Sade privados, a maioria de carter no-lucrativo, sendo que os 23 Seguros lucrativos detinham 46% do mercado) (Schulenburg, 1994). Os profissionais liberais e os trabalhadores autnomos geralmente associam-se a Fundos de Doena denominados Substitutivos, os quais, via de regra, oferecem amplos servios adicionais ao "pacote bsico" obrigatrio e so gerenciados apenas por representantes dos filiados. A cobertura aos desempregados e deficientes garantida atravs de contribuies aos Fundos realizadas pelo Estado, sendo que os aposentados so distribudos entre os Fundos e pagam uma taxa proporcional a sua aposentadoria como contribuio ao Fundo de Doena que escolheram, enquanto os trabalhadores da ativa pagam uma taxa adicional aos Fundos para ajudar a financiar o seguro dos aposentados, cujas taxas de contribuio cobrem apenas 41% dos custos da ateno (Schulenburg, 1994). Assim, o Sistema garante a cobertura assistencial a toda populao, sendo que 88% desta encontram-se filiados compulsoriamente a um dos Fundos de Doena e 12% dispem de Seguro-Sade privado. O Sistema permite que os Fundos de Doena se estabeleam atravs de mecanismos de competio pela adeso da populao a ser segurada, atravs da oferta de servios adicionais ao pacote bsico ou planos complementares ao mesmo, sendo que, desde 1993, o cidado pode optar por trocar o Fundo ao qual est filiado por outro que julgue mais adequado, uma vez por ano. Nenhum Fundo de Doena pode negar-se a receber uma filiao, mesmo que demandadas por pessoas de alto risco para determinadas doenas ou de pacientes portadores de doenas crnicas, assim como no pode negar-se a receber filiados de baixa renda. Assim, a competitividade entre os Fundos nem sempre se estabelece na prtica, pois, uma vez dependendo da faixa salarial da populao segurada, os Fundos de Doena que cobrem a populao de baixa renda ou de alto risco, freqentemente, no dispem de recursos para adentrar tal competio: conseguindo oferecer apenas o "pacote bsico", acabam por afugentar filiados com maior renda, os quais procuram Fundos que ofeream maior diversidade de servios complementares ou adicionais, como "spas" aps cirurgias ou atividades de recreao nas frias, etc. Por outro lado, a obrigatoriedade de prover um "pacote bsico" de servios vinha conduzindo alguns Fundos a aumentar a quota de contribuio sobre o salrio do filiado como medida para garantir a oferta de tal "pacote" (enquanto alguns Fundos demandavam uma contribuio de 10,8% sobre o salrio do trabalhador, outros chegavam a demandar 16,4%) (Schulenburg, 1994), gerando profundas desigualdades entre os Fundos e, conseqentemente, ferindo o princpio de solidariedade que, h dcadas, tem orientado a organizao do Sistema de Sade Alemo. A competio, mais do que melhorar a qualidade dos servios prestados, aumentava e incentivava a estratificao entre os Fundos e a extenso dos servios, acentuando as diferenas entre pobres e ricos e inflacionando os custos dos Sistema. Vrios fatores se sobrepunham, acentuando as diferenas entre os Fundos "pobres" e "ricos", uma vez que os trabalhadores com menor renda costumam ser aqueles que mais consomem servios de sade, assim como freqentemente dispem de

condies de trabalho menos salubres ou com maior risco. Por outro lado, segundo Powell (1994), principalmente a partir dos anos 70, os Fundos que dispunham de maiores recursos, como os Substitutivos e os Seguros-Sade privados, comearam a pressionar pela oferta de servios mais caros e sofisticados, incorporando aceleradamente novas tecnologias mdicas, sob o argumento que seus associados estavam dispostos a pagar por tais benefcios. Tal tendncia criava novas expectativas para a populao segurada, a qual pressionava para a incluso de novos servios ao "pacote bsico" dos Fundos mais pobres, inflacionando os custos do Sistema e tornando muitos Fundos deficitrios. Assim, em 1977, entra em vigor uma nova legislao, destinada a conter os gastos e a racionalizar a utilizao de determinados procedimentos mdico-tecnolgicos pelos servios de sade alemes, denominada "Lei de Conteno de Custos" (LCC). Aps sua introduo, em janeiro de 1977, a LCC responsabilizada pela queda nos gastos de sistema, os quais, em 1976, haviam sido em torno de 8,7% do PIB, e passam, em 1977, a 5,7% (Roy, 1993). Em sntese, o Sistema de Sade alemo apresenta um modelo corporativista, onde os Fundos de Doena e as Associaes de Mdicos operam como instituies semipblicas, as quais tm autoridade legal para financiar, organizar e distribuir servios de sade populao segurada.

O sistema de ateno ambulatorial

O Sistema de Sade alemo caracteriza-se por diferenciar claramente ateno ambulatorial de ateno hospitalar, assim como no permite que os mdicos atuem indistintamente nos dois setores: ele atua ou em hospitais, ou no sistema ambulatorial, sendo que, apenas com rarssimas excees e em condies especiais, permitido a um mdico atuar concomitantemente nos setores hospitalar e ambulatorial. O setor ambulatorial alemo composto por mdicos que atuam de forma autnoma e privada, individualmente ou em grupos, prestando servios aos Fundos de Doena mediante contratos. O contrato com os Fundos, no entanto, no estabelecido individualmente por cada mdico ou grupos de mdicos e sim de forma coletiva: para atuarem junto aos Fundos, os mdicos alemes devem estar filiados s Associaes Regionais de Mdicos (havia 19 em todo o pas, em 1993) (Roy, 1993), as quais, por sua vez, congregam-se na Associao Nacional de Mdicos, sendo que a nenhum mdico pode ser vetado o direito de filiar-se a tais Associaes. Cada Associao Regional negocia contratos coletivos com um ou mais Fundos, podendo estabelecer ou negociar preos diferentes com Fundos diferentes, mesmo que relacionados execuo de um mesmo procedimento ou servio. Via de regra, os Seguros-Sade privados pagam honorrios mdicos duas a trs vezes maiores que os Fundos de Doena Compulsrios pela realizao de um mesmo procedimento, nas mesmas circunstncias, o que tem sido apontado como uma das causas da presena de uma maior fila de espera por consulta entre a populao segurada pelos Fundos de Doena em relao coberta pelos Seguros-Sade privados. O sistema ambulatorial alemo, desde sua criao, estabelecia os pagamentos em funo do nmero de procedimentos realizados ("fee for service"), o que vinha aumentando aceleradamente os gastos do setor, at que, em 1977, com a LCC, os Fundos de Doena so proibidos de apresentar dficit oramentrio, sob pena de interveno legal do governo, isto , os Fundos no podiam gastar mais do que arrecadavam com seus filiados. Tal medida incorreu na necessidade de calcular-se o preo dos procedimentos mdicos a serem pagos ao setor ambulatorial em funo do

montante de recursos disponveis para tal, e no mais com base em valores preestabelecidos para cada procedimento. As medidas estabelecidas em 1977, com a "Lei de Conteno de Custos" (LCC), demandavam que se calculasse anualmente uma margem de risco para procedimentos tecnolgicos, especificando o montante de recursos que poderia ser consumido com tais servios. Estabelecia tambm metas racionalizadoras a serem alcanadas, atravs do desenvolvimento de um fator de correo que estimava a "taxa de mudana tecnolgica" para cada rea especfica de servios, com base nos dados disponveis sobre as mudanas tecnolgicas nos anos anteriores e pesquisas em andamento. O pagamento dos honorrios mdicos realizado com intermediao das Associaes de Mdicos, e no diretamente pelos Fundos de Doena, as quais calculam e reajustam o preo de cada procedimento mdico, trimestralmente, com base na arrecadao do trimestre anterior, sendo que eventuais distores so corrigidas no ltimo trimestre do ano. Assim, quanto menor a quantidade de recursos recebida, menor ser o preo pago por procedimento realizado, o contrrio se dando quando ocorre a realizao de um menor nmero de procedimentos ou uma maior disponibilidade de recursos. Tambm compete s Associaes de Mdicos monitorar a qualidade dos servios prestados por seus associados, assim como fiscalizar a veracidade das faturas apresentadas, de forma a evitar a utilizao inadequada dos recursos repassados pelos Fundos, os quais, por sua vez, tambm dispem de variados instrumentos para monitorizao da qualidade e eficincia dos servios que lhe so prestados pelas diversas instituies e servios de sade. A associao entre volume de procedimentos realizados e rendimentos mdicos se explica pelo fato de os servios de apoio diagnstico pertencerem, via de regra, aos mdicos que atuam no sistema ambulatorial, sendo responsveis, em 1986, por 1/3 da renda dos mdicos generalistas (Brenner, 1994) . Dentro do Sistema alemo, os exames de anlises clnicas so classificados (Mller, 1994) em trs categorias, de acordo com a complexidade dos procedimentos necessrios a sua realizao, sendo que tal tipologia apresenta uma relao direta com a estrutura demandada pelo laboratrio que procede a tais anlises. Assim, os exames so classificados em: Exames para investigaes bsicas: contemplam a realizao de urina I, hemograma, glicemia, etc. Podem ser realizados por mdicos generalistas, assim como podem ser solicitados por qualquer mdico; exames para investigaes gerais: so exames metodologicamente simples, porm mais sofisticados que os bsicos, como, por exemplo, dosagens enzimticas, tais como TGO, TGP, etc. Tambm podem ser realizados pelos mdicos generalistas e solicitados por qualquer mdico; exames para investigaes especiais: inclui testes laboratoriais metodologicamente mais complexos, como exames imunolgicos, sorolgicos e bacteriolgicos. Tais exames s podem ser solicitados por especialistas, assim como s podem ser operacionalizados por mdicos especialistas em patologia clnica. Com base na qualificao anterior, os laboratrios de anlises clnicas so classificados nas seguintes categorias: Laboratrios de Mdicos Generalistas: so laboratrios pertencentes aos mdicos generalistas (MG) e encontram-se acoplados ao sistema ambulatorial de ateno bsica. Estimava-se que, em 1993, cerca de 7.000 a 10.000 MGs possussem seu prprio laboratrio, os quais, via de regra, encontram-se equipados para proceder apenas a investigaes bsicas e gerais (Mller, 1994).

 Laboratrios de Grupo: primariamente destinam-se a uma Associao de Mdicos Generalistas, clnicos ou outros especialistas, com o objetivo de garantir-lhes testes eficientes, confiveis e rpidos. Geralmente atendem a associaes de, mais ou menos, 200 mdicos, sendo que alguns laboratrios supra-regionais tm milhares de mdicos associados, atendendo entre 800 e 1.000 pacientes por dia e procedendo de 4.000 a 5.000 exames dirios (Mller, 1994). Geralmente realizam apenas investigaes bsicas e gerais. Laboratrios de Institutos: existiam por volta de 250 destes laboratrios na Alemanha em 1993 (Mller, 1994), os quais devem ser dirigidos e operacionalizados por mdicos patologistas clnicos (cujo perodo de especializao, aps a graduao, demanda cinco anos). Tais laboratrios concentram suas atividades na realizao de investigaes especiais. Laboratrios de Hospitais: havia por volta de 3.000 destes laboratrios em 1993 (Mller, 1994), sendo que grandes hospitais tm vrios laboratrios, os quais, geralmente, so capacitados a realizar investigaes bsicas, gerais e especiais. Pequenos hospitais geralmente tm laboratrios encabeados por clnicos e, conseqentemente, podem realizar apenas investigaes bsicas e gerais. Os custos dos procedimentos laboratoriais em hospitais so includos nos preos das dirias de internao e no so calculados separadamente, exceo dos pacientes particulares, caso em que os custos so calculados com base nas caractersticas de cada exame realizado. Deste modo, quando um determinado Fundo apresenta tendncias deficitrias iniciase amplo processo de negociao entre as partes envolvidas - associaes de mdicos, hospitais, laboratrios e gestores do Fundo de Doena deficitrio - na tentativa de estabelecer mecanismos para conteno de gastos, sendo que tal processo de negociao tem sido mais efetivo que a interveno legal governamental "em si"; via de regra, quando a interveno se d, as propostas de soluo j se encontram negociadas e implementadas entre as partes, como medida para evitar ingerncias externas na gesto autnoma dos Fundos. Tal estratgia tem dificultado aos mdicos de ambulatrio conhecerem previamente a quantidade de recursos destinada aos servios que prestaram, pois a quantia a ser paga por cada procedimento tem uma relao indireta com o volume total de servios executados, dependendo do montante de recursos disponvel para financiar tais servios. Deste modo, a cada trs meses, as Associaes de Mdicos e os Fundos reavaliam o preo de cada procedimento especfico, sendo que, quanto maior for o volume de procedimentos executados, menor ser o preo unitrio a ser pago por cada um, uma vez que o Sistema no pode apresentar dficit. Tal mecanismo, longe de incentivar a realizao de um nmero menor de procedimentos como estratgia para aumentar seu preo unitrio, tem incorrido num aumento no nmero de procedimentos realizados, pois os mdicos tentam garantir uma "renda mnima" realizando o mximo possvel de procedimentos. O mdico generalista se apresenta como a porta de entrada do Sistema de Sade Alemo, sendo que, somente por sua indicao ou encaminhamento, o paciente pode consultar-se com um especialista ou internar-se em um hospital, salvo em situaes de emergncia. Apesar de vir implementando inmeras medidas racionalizadoras para conteno de gastos, o Sistema no estabelece limites ou restries de qualquer natureza em relao ao nmero de consultas com mdicos generalistas, os quais, mediante suas prescries de medicamentos, solicitaes de exames e encaminhamentos para internao ou especialistas, direcionam a demanda por todos os demais servios e nveis de ateno dentro do Sistema. Segundo Powell (1994), havia forte tendncia dentro do sistema ambulatorial em se negociarem altos preos para novas tecnologias e exames diagnsticos, enquanto procedimentos que demandavam um maior consumo de tempo ou que eram menos lucrativos, como os relacionados a componentes de forte contato pessoal entre mdico e paciente, eram remunerados com valores menores. Para ele, tal padro encorajava a ampla utilizao

de caros servios tecnolgicos e diminua o incentivo a exames clnicos, consultas e orientaes preventivas, conduzindo a uma supervalorizao de determinadas especialidades como radiologia e anlises clnicas, introduzindo novos padres de cuidados e causando inflao nos gastos do sistema. Como conseqncia, em 1989, em pleno processo de unificao das duas Alemanhas, novas medidas racionalizadoras entram em vigor atravs da "Lei para Reforma do Sistema de Sade" (LRSS), a qual estabelece co-pagamento (alguns de at 50%) para vrios procedimentos (incluindo hospitalizao e prteses odontolgicas) e medicamentos (mediante classificao de sua utilidade ou necessidade para determinadas doenas ou grupos de doenas), aumenta os prmios dos Seguros-Sade privados, estabelece pagamento com reembolso posterior para vrios procedimentos que at ento no demandavam qualquer transao financeira direta entre prestador e paciente, diminui a cobertura para cuidados odontolgicos e amplia a cobertura a cuidados preventivos, entre outras medidas. As medidas mais radicais da LRSS referiam-se aos medicamentos, sendo que passaram a vigorar listas de preos de insumos farmacuticos comparveis e estabeleceram-se preos fixos para medicamentos cujos preos subiam mais que a inflao: o paciente s era reembolsado pelo Fundo no montante referente aqueles preos fixos, obrigando a indstria farmacutica a rever seus preos sob o risco de perder faixas de mercado (Roy, 1993). Em janeiro de 1996, dever ser criado um Instituto (Arzneimittelinstitut), subordinado ao Ministrio da Sade e composto por 11 especialistas, o qual implementar "normas" ("guidelines"), ou "regras para boa prescrio", para a utilizao de medicamentos, estabelecendo os valores a serem cobrados como co-pagamento para determinadas drogas e, tambm, os limites para os preos dos medicamentos comercializados na Alemanha. Em janeiro de 1993, entrou em vigor nova legislao, denominada Gesundheitsstrukturgesetz (GSG), estabelecendo vrias mudanas a serem implementadas a mdio e longo prazo, as quais pretendiam ser mais abrangentes que as at ento implementadas. A principal delas, e introdutria para a unificao de todos os Fundos de Doena, constitui-se na criao, a partir de 1995, de um mecanismo para redistribuio de recursos financeiros entre os Fundos de Doena, denominado "Estrutura para Compensao de Riscos" (ECR), de maneira a diminuir as desigualdades na oferta e acesso aos servios. Assim, os recursos sero redistribudos entre os Fundos, de acordo com os riscos da populao filiada, como faixa etria, nmero de dependentes, nmero de aposentados ou invlidos, portadores de doenas crnicas, etc. A implementao da ECR dever afetar as bases sobre as quais tm se estabelecido os mecanismos de competio entre os Fundos, os quais, provavelmente, no mais disporo de recursos adicionais abundantes para oferecer determinados servios adicionais ao pacote bsico, afetando principalmente a competitividade dos Fundos Substitutivos em relao ao setor privado. Outra importante mudana dar-se- em 1996, quando o pagamento por servios ambulatoriais passar a ser feito, prioritariamente, com base em mecanismos de captao ( semelhana do National Health Service - NHS, na Inglaterra), permanecendo apenas pequena parcela das atividades a ser paga por nmero de procedimentos realizados. Em 1994, como uma tentativa de diminuir o nmero de exames laboratoriais realizados pelos MG, foi proposto o estabelecimento de uma quota de exames complementares por paciente atendido, independentemente do fato deste vir a utilizlos ou no, sendo que apenas testes imunolgicos ou sorolgicos (solicitados apenas por especialistas, cujos pacientes no tinham que restringir-se a quaisquer quotas, pois estas s se destinavam aos MG) continuariam a ser remunerados como exames individuais, fora da quota. Tal medida suscitou muitas crticas e discusses entre os especialistas do setor, que acreditavam ser o pagamento por quota, o qual no demandava comprovao dos servios prestados, incentivador da deteriorao da qualidade dos laboratrios, diminuindo drasticamente a quantidade e a qualidade dos

servios prestados. Frente s crticas, as Associaes de Mdicos voltaram atrs e decidiram manter o pagamento por exame realizado, sendo que, no entanto, o nmero de exames ser delimitado para cada grupo de mdicos em funo de sua especialidade e nmero de pacientes atendidos. Tais medidas, no entanto, ainda demandam aprovao dos Fundos, os quais, por sua vez, devero ser legalmente obrigados a mudar a estrutura e a forma de reembolso dos servios prestados pelos laboratrios de anlises clnicas, pois o oramento para gastos laboratoriais no setor primrio dever ser reduzido em 20% em relao aos anos anteriores, como medida para evitar o dficit no oramento dos Fundos (Mller, 1994). Tais medidas racionalizadoras, implementadas desde o incio de 1994, vm obrigando muitos laboratrios de pequenos hospitais a se associarem a laboratrios de grupo ou de institutos como estratgia de sobrevivncia. Uma das conseqncias mais imediatas de tais medidas tem sido a relutncia dos laboratrios em investir em novos equipamentos. No entanto, o resultado final de tais medidas s poder ser avaliado posteriormente, principalmente aps implementao das mudanas propostas para o setor hospitalar, a partir de 1996.

O sistema de ateno hospitalar

A maioria dos hospitais alemes pblico ou privado de carter no-lucrativo, de grande porte e abrangncia regional, financiados sob regime oramentrio, cujo montante negociado anualmente com os Fundos de Doena, sendo que os hospitais pblicos contam tambm com contribuies oramentrias federais, estaduais ou municipais, respectivamente, para hospitais mantidos pelo Governo Federal, Estadual ou Municipal (Kirkman, 1991). Em 1990, havia 1.816 hospitais gerais na Alemanha (antiga Ocidental), sendo que 727 eram pblicos, 772 pertenciam Igreja ou a instituies de carter pblico e apenas 317 eram privados, sendo que, destes, menos de 7% dos leitos eram lucrativos (Schulenburg, 1994). O oramento hospitalar o nico caso de contrato no-coletivo no Sistema de Sade alemo: negociado caso a caso para cada um dos mais de 3.000 hospitais em funcionamento no pas. Todos os funcionrios de hospital recebem seus honorrios atravs de salrios, inclusive os mdicos, sendo que os vrios profissionais que ali atuam so classificados em categorias de acordo com a formao profissional e tipo de atuao como base para as negociaes salariais. Assim, os mdicos dos hospitais so remunerados atravs de salrios, enquanto os que atuam em regime ambulatorial recebem por quantidade de servios prestados, at que se institua o regime de captao, em 1996. O paciente tem a liberdade para escolher o mdico de ambulatrio e o hospital onde deseja ser atendido, mas no pode escolher o mdico do hospital que ir atend-lo. Anualmente, os Fundos negociam com cada hospital os custos dirios de cuidados de internao (custos dos cuidados de enfermagem mais custos dos exames laboratoriais) e os custos por paciente, estabelecendo o valor do oramento para o ano seguinte, tendo por base o montante de recursos gastos nos anos anteriores (oramento prospectivo calculado em bases retrospectivas). O clculo do oramento varia de acordo com o tamanho, a complexidade e os vrios tipos de servio prestados pelo hospital, sendo que a principal unidade de medida utilizada a quantidade de "dirias hospitalares" demandadas pelos filiados de um determinado Fundo junto quele hospital, isto , depende do nmero de pacientes que esteve ali internado e da mdia de permanncia que apresentaram. Em 1992, o valor mdio da diria hospitalar era de US$ 223,00 por paciente, variando entre US$ 120,00 e US$ 600,00, dependendo do hospital (Mller, 1994). O valor das dirias a serem pagas pode variar bastante de um hospital a outro, e de um Fundo a outro, mas, em geral, todos eles estabelecem pagamento diferenciado, especfico e pr-fixado para

internaes em Unidades de Terapia Intensiva e procedimentos de alta tecnologia, como cirurgias cardacas e transplantes. Assim, os Fundos negociam o oramento de cada hospital de acordo com o nmero e o tipo dos leitos ocupados por seus filiados, de modo que, quanto mais alta for a taxa de ocupao hospitalar, ou seja, quanto menor o nmero de leitos vazios durante o ano anterior, maior ser o valor do oramento de um dado hospital para o ano seguinte. Tal sistema tem sido um convite manuteno de pacientes hospitalizados por longos perodos, tornando a mdia de permanncia dos hospitais alemes exageradamente alta - em torno de 13,8 dias em 1990, variando de 5,7 dias para casos de otorrinolaringologia e chegando a 22,2 dias para doenas pulmonares (Schulenburg, 1994) - e dever ser alterado no incio de 1996, de acordo com as metas estabelecidas pelo GSG, implementado desde janeiro de 1993. Por outro lado, alm das altas mdias de permanncia, os hospitais alemes vm apresentando uma demanda crescente de servios que origina-se nas presses exercidas, a partir da ltima reforma, sobre o setor ambulatorial de cuidados primrios, o qual, muitas vezes, como estratgia para diminuir seus custos e riscos, aumenta o nmero de encaminhamentos para o setor hospitalar, assim como para os especialistas. As medidas a serem implementadas em 1996 deixam de basear o clculo do oramento hospitalar em "dirias hospitalares" para fundamentarem-se na utilizao de dois instrumentos associados: DRGs (Diagnosis Related Group) e PMCs (Patient Management Categories) (Schulenburg, 1994). A associao destes dois instrumentos, um relacionado ao custo mdio de determinados grupos de patologias (DRG) e outro relacionado a categorias de conduta clnica (PMC), apesar da pouca disponibilidade de informaes acerca de sua operacionalizao, permite-nos supor que possam servir a propsitos semelhantes aos que se destinam dois instrumentos (Pink, 1994) em uso no Canad, nas provncias de Ontrio e Alberta : Case Mix Groups (CMG) e Resource Intensity Weights (RIW). Diferentemente da utilizao isolada de DRGs, as quais permitem apenas que se estabeleam mecanismos de pagamento para internaes (baseados no clculo do custo mdio de internao para determinadas doenas ou grupos de doenas, de acordo com o diagnstico de admisso, com a caracterizao do procedimento como clnico ou cirrgico, idade do paciente, complicaes ou doenas correlatas e procedimentos demandados), a utilizao associada de CMGs e RIWs viabiliza que se proceda a comparaes acerca da performance de hospitais com caractersticas semelhantes ou com um mesmo porte de servios, uma vez que permite a avaliao independente dos dois componentes: o clnico ou mdico (CMG) e o financeiro (RIW), os quais, na DRG norte-americana, encontram-se agrupados (Pink, 1994). O sistema CMG , de certa forma, a verso canadense da DRG norte-americana, ou da AIH (Autorizao para Internao Hospitalar) brasileira e fundamenta-se na 9a reviso do Cdigo Internacional de Doenas (CID-9), condensando os mais de 10.000 cdigos do CID-9 em 576 CMGs, os quais se dividem em 25 grandes categorias clnicas (Pink, 1994). O sistema CMG fundamenta sua construo nos mesmos fatores da DRG, mas diferencia-se dela, na medida em que a caracterizao de um paciente com um dado CMG serve-se de um algoritmo baseado no que os canadenses denominam "diagnstico responsvel", e que determinado pela evoluo clnica de um dado paciente, mais do que pelo diagnstico de admisso, contemplando, portanto, uma diferenciao entre casos tpicos e atpicos, ou entre evolues favorveis e desfavorveis. A utilizao de tais instrumentos viabiliza que a qualidade da ateno mdica prestada possa atuar como importante fator interveniente na elaborao dos clculos referentes quantidade de recursos a ser recebida pelo hospital que prestou o atendimento. Sua associao com o sistema RIW viabiliza que os custos sejam estimados individualmente, de acordo com a evoluo clnica de cada paciente, uma vez que o RIW constitui-se num instrumento que dimensiona a expectativa de utilizao de recursos para cada CMG (Pink, 1994).

Estima-se que, com a implementao do sistema de DRG e PMC, ocorra uma diminuio no crescimento dos gastos hospitalares, os quais, em 1960, respondiam por 17,5% dos gastos do sistema e, em 1990, j demandavam 33,2% do oramento dos Fundos, enquanto os gastos referentes a ateno ambulatorial passaram de 20,9%, em 1960, para 18,2%, em 1990 (Schulenburg, 1994). A desvinculao entre o sistema de ateno hospitalar e a ateno ambulatorial tem gerado vrios problemas, um dos quais tem sido a tendncia em repetir, sob regime de internao, todos os exames feitos em ambulatrio, assim como postergar a data da alta do paciente como medida de precauo, uma vez que o mdico do hospital no pode garantir a qualidade do acompanhamento ambulatorial aps a alta. A implementao de cirurgias ambulatoriais de menor custo e rpida recuperao psoperatria tem sido dificultada, pois demandam ser realizadas fora do contexto hospitalar, implicando riscos que muitos mdicos no querem assumir. A qualidade dos servios prestados pelos hospitais sistematicamente monitorizada pelos Fundos de Doena, os quais podem romper contratos em vigor com hospitais que venham apresentando desempenho aqum do esperado, de acordo com os "padres de boa conduta" ou "normas" ("guidelines") aceitos como adequados a determinados hospitais, dependendo do tipo e complexidade dos servios hospitalares realizados. O estabelecimento de "padres de boa conduta" ("guidelines") tem sido freqente no Sistema de Sade Alemo: a maioria dos contratos estabelece metas com relao qualidade dos servios prestados e negocia um consenso acerca dos parmetros a serem utilizados para avaliar o desempenho dos distintos servios ou aes sanitrias. Quando instituies ou servios no obedecem ou no seguem os critrios de qualidade estabelecidos em seus contratos com os Fundos, estes podem ser rompidos com base em avaliaes de desempenho, as quais so sistematicamente realizadas pelos Fundos, com relao aos hospitais, e pelas Associaes Regionais de Mdicos, com relao ao desempenho dos mdicos que atuam na ateno ambulatorial. Os gastos com hospitalizao variam significativamente entre os Fundos, sendo que, entre 1965 e 1985, as taxas de admisso hospitalar dos Seguros-Sade privados tiveram um crescimento de 30%, a dos Fundos Substitutivos tiveram um aumento de 48% e a dos outros Fundos de Doena cresceram 73%, denotando profundas diferenas, no apenas nos gastos e nos servios demandados pelos vrios Fundos, como apontando provveis e significativas diferenas no perfil de morbidade da populao segurada (Wysong, 1990).

Algumas consideraes sobre a operacionalizao do sistema

A Alemanha tem o maior contingente de mdicos per capita entre os pases do primeiro mundo, sendo que, em 1970, tinha 1,69 mdicos/1.000 habitantes, passando a 2,21/1000 em 1980, e chegando a 3,11 mdicos/1.000 habitantes em 1990 (Henke, 1994). A constituio alem no permite que se restrinja o acesso escola mdica (limitado apenas pela performance do aluno durante o curso do segundo grau), a qual apresenta-se popular por ser subsidiada pelo governo e por serem os mdicos muito respeitados e terem grande status nas comunidades. Entre 1977 e 1989, o nmero de mdicos atuantes no sistema ambulatorial cresceu 31%, sem um correspondente aumento no nmero de pessoas seguradas (Roy, 1993). Deste modo, algumas estratgias tm sido utilizadas para limitar o nmero de mdicos contratados por Fundo de Doena, como o estabelecimento de limites em relao especialidade

mdica, a imposio de restries ou incentivos acerca da regio em que o mdico ir atuar, de acordo com as necessidades do sistema. Uma das medidas explcitas para diminuir o contingente de mdicos em atuao na Alemanha, e que dever ser implementada em 1999, refere-se revogao das licenas dos mdicos com mais de 68 anos de idade, e que venham atuando no sistema h mais de 20 anos. Os fundos estabelecem limites oramentarios diferentes para as distintas atividades executadas, as quais, de uma maneira geral, apresentam a seguinte proporcionalidade, segundo Shulenburg (1994):

Podemos observar que o Sistema de Sade Alemo apresenta um custo administrativo bastante baixo em relao maioria dos outros Sistemas do mundo, sendo, no entanto, aventado que poderiam aumentar caso a competio entre os Fundos se acentuasse, fato este bastante improvvel com a implementao da ECR. O sistema estabelece limites explcitos para determinados gastos, como, por exemplo, determinando que apenas 10,5% do montante de recursos referente a honorrios mdicos da ateno primria poderiam ser destinados ao pagamento de atividades caracterizadas como procedimentos tcnicos (exames laboratoriais ou radiolgicos), enquanto 47,5% deveriam destinar-se a honorrios referentes a contatos pessoais, como consultas e exames clnicos, sendo o restante destinado a cuidados preventivos (Powell, 1994). Tais medidas, segundo Mller (1994), tm sido relacionadas diminuio do nmero de mdicos em atuao nos laboratrios de MG. Como medida de incentivo realizao de determinados procedimentos ambulatoriais, o Sistema estabelece uma pontuao graduada especfica para determinados conjuntos de procedimentos tcnicos realizados, a qual tem relao direta com o montante de recursos destinado a financiar tais procedimentos, permitindo, por exemplo, que se privilegiem servios bsicos em relao aos especializados. Assim, viabiliza que o montante a ser pago dependa no apenas do volume de procedimentos realizados, mas tambm da relevncia ou importncia de um dado procedimento junto ao sistema como um todo. No entanto, longe de ser arbitrria, tal pontuao estabelecida mediante prvia e ampla discusso entre os Fundos de Doena e as Associaes de Mdicos, no sentido de privilegiar com uma maior pontuao as atividades consideradas mais relevantes. Em 1993, tal sistema de pontuao foi modificado para aumentar a remunerao referente a consultas, exame fsico e cuidados preventivos nos servios de ateno primria, mas suas conseqncias tm se mostrado pouco significativas, incorrendo num maior nmero de encaminhamentos para especialistas e internaes hospitalares por parte dos generalistas, que se vem ameaados pela possibilidade de queixas de pacientes, os quais podem acus-los de negligncia por no terem indicado a realizao de determinados exames diagnsticos (Henke, 1994; Bousigen, 1995). Henke (1994) relata que a mudana na pontuao dos procedimentos no tem apresentado impacto significativo na renda dos mdicos alemes, inclusive no havendo indcios de uma mudana no padro de atuao destes, no sentido de um maior empenho na execuo de atividades preventivas. No entanto, pesquisa (Hoopmann, 1995) realizada na regio da Saxnia, durante o ano de 1993, aponta a

ocorrncia de mudanas no padro de atuao mdica, principalmente no que se refere ao atendimento de pacientes com queixas e/ou sintomas sugestivos de doenas que contemplam forte componente emocional, sendo que os mdicos participantes da pesquisa responsabilizaram, em grande parte, as medidas de conteno de custos como as principais responsveis pelas mudanas ocorridas em seu padro de conduta. Tais medidas de conteno de custos, segundo os mdicos entrevistados, no causaram diminuio na qualidade dos servios prestados, mas tm sido por eles percebidas como geradoras de uma maior insatisfao dos pacientes para com os cuidados recebidos, uma vez que os pacientes desejam, muitas vezes, submeter-se a procedimentos que so avaliados pelo sistema, assim como pelos mdicos, como nofundamentais, ou com uma baixa relao custo-benefcio em determinados contextos clnicos especficos (Hoopmann, 1995). Esta tendncia de comportamento tambm foi detectada em nosso meio, onde estudo (Guia, 1995) realizado na cidade de So Paulo aponta que os pacientes tendem a avaliar a competncia mdica atravs da prescrio, ou no, de determinados procedimentos diagnsticos ou teraputicos que se servem de "tecnologia de ponta", a qual por eles percebida como associada obteno de melhores resultados clnicos. Medidas para o incentivo de cirurgias ambulatoriais estabeleciam que os gastos com tais procedimentos poderiam crescer 10% a mais do que o permitido pela arrecadao dos Fundos, assim como os cuidados preventivos poderiam demandar 6% mais recursos que os curativos, sendo que, tais medidas, implementadas previamente s mudanas no sistema hospitalar, vm apresentando pouco impacto (Henke, 1994). O Sistema de Sade Alemo exerce rgida e sistemtica fiscalizao sobre os servios de sade, particularmente os executados pelos mdicos. As prescries de medicamentos, indicaes de exames e mesmo internaes so controladas atravs do estabelecimento de parmetros para avaliao dos vrios padres de atuao esperados em cada nvel de ateno e especialidade. Tais parmetros so estabelecidos mediante ampla negociao entre as Associaes de Mdicos e os Fundos de Doena, sendo definidos conjuntamente vrios graus de penalidades para cada "desvio" detectado em relao aos padres estabelecidos, os quais variam de uma monitorizao mais detalhada da performance de um dado profissional at a devoluo de pagamentos recebidos e avaliados como decorrentes de desempenho tecnicamente inadequado. Henke relata que, anualmente, cerca de 7% dos mdicos alemes so chamados a dar explicaes sobre suas condutas clnicas, mas que apenas 2% deles necessitam proceder a devolues dos recursos recebidos (Henke, 1994).

Comentrios finais

H consenso de que o propsito da maioria das mudanas implementadas na Alemanha, desde o final dos anos 70, no tenha sido o estabelecimento de prioridades sanitrias (Von Stillfried, 1993), mas sim o de tornar os cuidados a sade o mais barato possvel, pois os mdicos e os Fundos, temerosos de aes legais, no tm estabelecido limites explcitos no uso de tecnologias, sendo que a soluo que se lhes apresenta tem sido barate-las, e no restringir explicitamente sua utilizao. No entanto, apesar de os gastos do Sistema estarem se mantendo estveis em relao ao PIB, o total de gastos demandado por pessoa segurada vem aumentando (Von Stillfried, 1993), denotando as vrias limitaes das medidas at ento implementadas. No entanto, algumas lies podem ser apreendidas a partir da

experincia alem, primeira e principalmente com vistas efetiva implementao do nosso Sistema nico de Sade. A primeira delas que o setor privado pode ser um parceiro eficiente quando operacionalizado sob diretrizes polticas srias e claras, onde as competncias, direitos e obrigaes, quando no cumpridas sob a forma da lei, so passveis de punies exemplares em todo e qualquer nvel do sistema sanitrio. A segunda que medidas controladoras e sanes explcitas, mesmo quando altamente impopulares entre os mdicos, so passveis de serem aplicadas e viabilizadas, quando fundamentadas em dados contundentes e objetivos coletados atravs de um sistema de informaes confivel e implementadas mediante amplo processo de negociao entre os envolvidos. Assim, o estabelecimento de parmetros avaliatrios pertinentes realidade local faz-se fundamental e imprescindvel a um desempenho minimamente satisfatrio, seja do ponto de vista econmico ou sanitrio, em qualquer Sistema de Sade, demandando a disponibilidade de critrios explcitos para a utilizao e avaliao do desempenho das inmeras novas ou inovadas tecnologias mdicas que incorporamos sistematicamente aos nossos servios de sade. Um exemplo pode ser apreendido atravs do processo de reforma implementado, em 1990, no National Health Service (NHS), na Inglaterra. A escassa disponibilidade de parmetros e informaes (Maynard, 1994) sobre o desempenho das vrias instituies de sade que compem o NHS tem dificultado enormemente o estabelecimento de uma competio entre os vrios provedores de servios de sade (particularmente os Trusts - hospitais pblicos com autonomia de gesto) (Ovretveit, 1993), uma vez que no tem sido possvel avaliar, com segurana, quais so as instituies que produzem servios de melhor qualidade e com uma relao custobenefcio mais vantajosa. O conceito de competio de mercado de Alain Enthoven (Enthoven, 1994), que forneceu as premissas para a reforma do NHS, somente pode ser viabilizado se houver disponibilidade de um sistema de informaes seguro e fidedigno que possibilite o desenvolvimento de parmetros de avaliao, no sentido de viabilizar o estabelecimento de uma competitividade baseada no apenas nos preos, como tambm na qualidade dos servios prestados e nos resultados obtidos pelos pacientes no tocante a sua situao de sade. Assim, a implementao do processo de reforma antes do desenvolvimento de um sistema de informaes que pudesse fornecer bases slidas para o estabelecimento da competio de mercado tem sido apontada como uma das principais causas da lentido com que vem se processando a reforma do Sistema de Sade ingls. A terceira, e mais importante delas, refere-se a uma ocorrncia de natureza macrossocial que viabiliza uma associao entre "alta resolubilidade" ou "obteno resultados altamente satisfatrios" com a utilizao de vasto e sofisticado arsenal cientfico-tecnolgico. Tal tendncia, identificada por Tornatzky (Tornatzky, 1990) como um "vis pr-inovao", onde as novidades cientfico-tecnolgicas so consumidas como significantes lineares de um melhor desempenho institucional ou profissional, reflete-se nos Sistemas de Sade da sociedade ocidental contempornea, permitindo que pacientes se sintam insatisfeitos com os cuidados recebidos e mdicos se apresentem inseguros de sua prtica quando esta no se apia no vasto arsenal da propedutica armada ou em sofisticadas tecnologias teraputicas. Podemos perceber que as medidas implementadas na Alemanha destinam-se a diminuir o impacto do que podemos denominar de "imperativo para consumo de tecnologias mdicas" (Guia, 1995). No entanto, sabemos que o potencial de inmeras, sofisticadas e caras tecnologias mdicas "de ponta" em proporcionar uma maior expectativa de vida ou uma melhor qualidade de vida, no que se refere sade das comunidades humanas, permanece por ser demonstrado, apesar de se nos apresentar como potencialmente benfico, a nvel individual. A estratgia alem tenta enfrentar uma contradio que vem acompanhando a prtica mdica ocidental contempornea, e que emerge como um problema a ser resolvido na maioria dos sistemas de sade ocidentais: criamos, valorizamos e incentivamos a utilizao de vasto e sofisticado arsenal mdicotecnolgico e, quando percebemos que no conseguimos "pagar a conta" demandada por esta medicina especializada e altamente tecnificada, criamos mecanismos

paralelos, no sentido de incentivar a utilizao de outras prticas, como as caracterizadas por um "maior contedo relacional" ou "mais humansticas e menos tecnicistas", as quais constituem-se no apenas em estratgias menos onerosas, como, em no raras vezes, apresentam resultados mais satisfatrios. A soluo de problemas desta natureza, no entanto, demanda mudanas muito mais amplas e profundas, em inmeros outros setores da sociedade, e no apenas nos Sistemas de Sade. Remete aos valores que construram e sustentam a sociedade capitalista e industrial do Ocidente, os quais incentivam altos investimentos financeiros no desenvolvimento das mais variadas, caras e sofisticadas tecnologias mdicas, as quais alimentam lucros fabulosos com a esperana humana de uma vida melhor e mais saudvel.

Referncias

BRENNER, G. & RUBLEE, D. A., 1991. The 1987 revision of physician fees in Germany. Health Affairs, 10:147-156. [ Links ] BOUSIGEN, D. D., 1995. Matrise comptable: les limites de l'exemple allemand. Quotidien du Mdicin, 5721:5725. [ Links ] ENTHOVEN, A. C., 1994. On the ideal market structure for thirdy-party purchasing of health care. Social Science and Medicine, 39:1413-1424. [ Links ] GUIA, R. G. P., 1995. O Elo Partido: O Relacionamento Mdico-Paciente na Era Tecnolgica. Dissertao de Mestrado, So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. [ Links ] HENKE, K. D.; MURRAY, M. A. & ADE, C., 1994. Global budgeting in Germany: the lessons for the United States. Health Affairs, 13:7-21. [ Links ] HOOPMANN, M.; SCHWARTZ, F. W. & WEBER, J., 1995. Effects of the German 1993 health reform law upon primary care practitioners' individual performance: results from an empirical study sentinel practices. Journal of Epidemiology and Community Health, 49 (suppl):33-36. [ Links ] KIRKMAN, B. L., 1991. Health insurance values and implementation in the Netherlands and the Republic of Germany. Journal of American Medical Association, 265:2496-2502. [ Links ] MAYNARD, A., 1994. Can competition enhance efficiency in health care? Lessons from the reform of the U.K. National Health Service. Social Science and Medicine, 39:1433-1445. [ Links ] MLLER, B., 1994. Laboratory diagnostics in light of massive changes in official health policies. Clinical Chemistry, 40:1658-1662. [ Links ] OMS (Organizacin Mundial de la Salud), 1992. Reformas de los sistemas sanitarios en Europa. Primera Reunin del Grupo de Trabajo sobre la Reforma de los Sistemas Sanitarios en Europa. Madrid: Oficina Regional para Europa. [ Links ]

OVRETVEIT, J., 1993. Purchasing for health gain: the problems and prospects for purchasing for health gain in the 'managed markets' of the NHS and other European health systems. European Journal of Public Health, 3:77-84. [ Links ] PINK, G. H. & BOLLEY, H. B., 1994. Physicians in health care management: 3. Case Mix Groups and Resource Intensity Weights: an overview for physicians.Canadian Medical Association Journal, 150:889-894. [ Links ] PINK,G. H. & BOLLEY, H. B., 1994. Physicians in health care management: 4. Case Mix Groups and Resource Intensity Weights: physicians and hospital funding. Canadian Medical Association Journal, 150:1255-1261. [ Links ] POWELL, F. D., 1994. Government participation in physician negotiations in German economic policy as applied to universal health care coverage in The United States. Social Science and Medicine, 38:35-43. [ Links ] REINHARDT, U. E., 1994. Germany's Health Care System: it's not the american way. Health Affairs, 13:22-24. [ Links ] ROGAL, D. L.; GAUTHIER, A. K. & BARRAND, N. L., 1993. Managing the Health Care System under a global expenditure limit: a workshop summary. Inquiry, 30:318-322. [ Links ] ROY, M., 1993. The German Health Care System: model or mirage? Southern Medical Journal, 86:1389-1394. [ Links ] SCHULENBURG, J. M. G., 1994. Forming and reforming the market for thirdyparty purchasing of health care: a german perspective. Social Science and Medicine, 39:1473-1481. [ Links ] TORNATZKY, L. G., 1990. The Processes of Technological Innovation. Massachusetts and Toronto: Lexington Books. [ Links ] VON STILLFRIED, D. & ARNOLD, M., 1993. What's happening to health care in Germany? British Medical Journal, 306:1017-1018. [ Links ] WYSONG, J. A. & ABEL, T., 1990. Universal Health Insurance and high-risk groups in West Germany: implications for U.S. health policy. Milbank Quarterly, 68:527-561. [ Links ]