Prefacio a la quinta edicin

Es una publicacin
Desde la ltima edicin se ha avanzado notablemente en el campo de la Fisiologa y de muchas de sus ramas. En especial, ios rpidos avances en el conocimiento del genoma humano y de sus productos han aportado nuevas ideas sobre la funcin y la comunicacin de la clula. Ello ha obligado a revisar y ampliar, sobre todo, los captulos de Fundamentos y Fisiologa celular y la seccin sobre neurotransmisores, mecanismos de transmisin de seales intracelulares, defensa inmunitaria y estimulacin sensorial. Para facilitar la orientacin se ha elaborado un apndice con una lista de valores fisiolgicos normales y se ha ampliado el resumen de frmulas fundamentales en Fisiologa. Este apndice sirve tambin como ndice de abreviaturas. Se han reducido algo los comentarios sobre fisiopatologa, que destacan la importancia del conocimiento fisiolgico para comprender las alteraciones funcionales en un paciente. Como, por otro lado, los conocimientos sobre este tema tambin han avanzado mucho por las razones antes mencionadas, hemos elaborado otra obra muy parecida a sta: el Atlas de bolsillo sobre Fisiopatologa (S. Silbernagl, F. Lang, Editorial Thieme). Estoy muy agradecido a nuestros atentos lectores (incluido a nuestro hijo Jakob) por sus valiosos comentarios y a nuestros colegas por sus crticas, sobre todo al Prof. Dr. H. Antoni, Freiburg; Prof. C. v. Campenhausen, Mainz; Prof. Dr. W. Moll. Regensburg, Prof. K.-H. Plattig, Erlangen, y Dr. Ch. Walther. Marburg, as como a nuestros colegas y colaboradores del Instituto Wrzburger. En la elaboracin de prcticamente todas las figuras y grficos y de numerosas tablas en color hemos contado con el importante trabajo del Sr. Rdiger Gay y de la Sra. Astried Rothenburger. Su magnfica implicacin y su extraordinaria profesionalidad han sido decisivas para el resultado de esta nueva edicin y merecen mi ms sincero agradecimiento. Tambin estoy muy agradecido a la editorial, sobre todo a la Sra. Marianne Mauch por su competencia como redactara, al Sr. Jrgen Lthje por su cuidado y a la Sra. Elsbeth Etwing por su importante trabajo en la produccin. A la Sra. Katharina Volker le debo mi agradecimiento por su atenta ayuda en la elaboracin del registro. Es mi deseo que esta quinta edicin del Atlas siga siendo til para que los estudiantes comprendan las relaciones fisiolgicas y los mdicos y cientficos recuerden sus conocimientos y los amplen. Wrzburg, septiembre de 2000 Stefan Silbernagl

Versii i en espaol de la 5.a edicin de la obra original en alemn Taschenatlas der Physiologic Copyright MMI Georg Thieme Verlag Revisor: Dra. M.a Jess Fernndez Aceero Doctor en Medicina y Ciruga Universidad Complutense de Madrid 2001 Edicin en espaol Ediciones Harcourt, S.A. Velazquez, 24, 5." Dcha. 28001 Madrid. Espaa. Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin. Ediciones Harcourt, S.A. Harcourt International Divisin Iberoamericana Traduccin y produccin editorial: Diorki Servicios Integrales de Edicin. General Moscard, 30. 28020 Madrid ISBN edicin original: 3-13-567705-2 ISBN edicin espaola: 84-8174-531-6 Depsito legal: B-26.118-2001 Impreso en Espaa por Graf os, S.A. Arte sobre papel Consulte el catlogo de publicaciones on-line Internet: www.harcourt.es

Prefacio a la primera edicin

Con los conocimientos morfolgicos de la Medicina recogidos en este Atlas, se pretende facilitar la comprensin de las relaciones fisiolgicas y funcionales. En principio, se describen los sistemas de medida (unidades del SI) y los fundamentos bsicos de la Fisiologa. La materia se organiza en cuadros/textos, que permiten al lector concentrar su estudio en los temas que se abordan. Las relaciones fundamentales entre los distintos temas se destacan a travs de numerosos cuadros. La primera tabla/unidad de texto de cada captulo se plantea como una introduccin a la materia. Los temas especialmente complicados se dividen en ms unidades. Al tratarse de un libro de bolsillo es imposible abordar la Fisiologa en toda su complejidad, por lo que hemos tratado de presentar los aspectos ms importantes de esta ciencia con referencias a la fisiopatologa. Agradeceremos cualquier comentario o crtica sobre este planteamiento. La presente obra introduce a los alumnos de Medicina y Biologa en la ciencia bsica de la Fisiologa humana y les sirve de ayuda para la preparacin de los exmenes; tambin posibilita a los clnicos, los bilogos y los profesores de Biologa refrescar sus conocimientos previos. La extensa tabla de materias facilitar esta tarea. Este Atlas debera resultar til para la formacin en los cuidados de los enfermos, la medicina tcnica y la pedagoga de la salud y del deporte. Con el fin de ayudar al lector, la obra se organiza en recuadros grandes y pequeos en los que se distingue lo que tiene importancia general de los temas especiales o relacionados. Los autores tambin desean poner al alcance de los miembros de los grupos de trabajo de las facultades de Biologa y a los profanos interesados en la Medicina y la Biologa conocimientos acerca del funcionamiento del organismo humano. Por este motivo, los trminos especficos se explican en lenguaje vulgar. La realizacin de este libro habra resultado imposible sin la ayuda cualificada del Sr. Rdiger Gay y de la Sra. Barbara Gay, en la parte grfica de la obra. Queremos darles las gracias a ellos y a los miembros de la editorial, sobre todo al Profesor Dr. Horst Seller y al Dr. Rainer Greger, que revisaron de forma crtica algunos captulos; a la Sra. Ins /ama, la Srta. Sarah Jones y la Sra. Gertraud Vetter, que fueron de gran ayuda para la preparacin del manuscrito, y a la Dra. Heidi Silbernagl, cuya fundamentada crtica en la lectura de pruebas result de gran ayuda. Innsbruck y Basilea, agosto de 1975 Stefan Silbernac Agamemnon Despopoulo

Del prefacio a la segunda edicin

El 2 de noviembre de 1979, cuando la primera edicin de esta obra estaba ya en imprenta, el Dr. Agamemnon Despopoulos y su esposa, Sarah JonesDespopoulos, partieron con su barco desde Bizerta, Tnez, con la idea de atravesar el Atlntico. Desde ese momento permanecen desaparecidos y no existe ninguna esperanza de encontrarlos con vida. Este Atlas no habra resultado posible sin el entusiasmo y la creatividad de Agamemnon Despopoulos, por lo que no result fcil seguir con esta obra en solitario. Tratando de preservar nuestro concepto inicial, que ha recibido una gran aceptacin, he reelaborado la obra, para adaptarla a los nuevos avances de la Fisiologa y responder a los comentarios de los lectores. Wrzburg, verano de 1983 Stefan Silbernagl

Dr. Agamemnon Despopoulos Nacido en 1924 en Nueva York, hasta 1971 fue profesor de Fisiologa en la Universidad de Nuevo Mxico, Albuquerque, EE.UU., y posteriormente fue consejero cientfico de la compaa Ciba-Geigy, Basilea.

ndice de contenidos
Fundamentos, fisiologa celular El cuerpo: un sistema abierto con un medio interno (con tabla 1.1) ... 2 Control y regulacin (con tablas 1.2-3) ... 4 La clula (con tablas 1.4-7) ... 8 Transporte hacia, a travs y entre las clulas (con tablas 1.8-9) ... 16 Transporte pasivo por difusin (con tablas 1.10-11) ... 20 Osmosis, filtracin y conveccin (con tabla 1.12) ... 24 Transporte activo (con tablas 1.13-15, D) ... 26 Migracin celular (con tabla 1.15, E) ... 30 Potencial elctrico de membrana y canales inicos (con tablas 1.16-17) ... 32 Papel de los iones de Ca2+ en la regulacin celular (con tabla 1.18) ... 36 Intercambio de energa (con tabla 1.19) ... 38 Nervio, msculo, trabajo Origen y funcin de las clulas nerviosas (con tabla 2.1) ... 42 Potencial de membrana en reposo (con tabla 2.2) ... 44 Potencial de accin (con tabla 2.3) ... 46 Transmisin del potencial de accin en las fibras nerviosas (con tabla 2.4) ... 48 Estimulacin artificial de las clulas excitables ... 50 Transmisin sinptica (con tablas 2.5-8) ... 50 Placa motora terminal (con tabla 2.9) ... 56 Movilidad y tipos de msculo (con tabla 2.10) ... 58 Unidad motora del msculo esqueltico ... 58 Aparato contrctil de las fibras musculares estriadas (con tabla 2.11) ... 60 Contraccin de las fibras musculares estriadas (con tablas 2.12-13) ... 62 Propiedades mecnicas del msculo esqueltico (con tablas 2.14-15) ... 66 Musculatura lisa (con tabla 2.16) ... 70 Fuentes de energa de la contraccin muscular (con tabla 2.17) ... 72 El organismo en el trabajo corporal (con tabla 2.18) ... 74 Capacidad de rendimiento corporal, entrenamiento (con tabla 2.19) ... 76 Sistema nervioso vegetativo Organizacin del sistema nervioso vegetativo (con tablas 3.1-3) ... 78 Acetilcolina y transmisin colinrgica en el SNV (con tabla 3.4) ... 82 Catecolaminas, transmisin adrenrgica y receptores adrenrgicos (con tablas 3.5-6) ... 84 Glndulas suprarrenales ... 86 Transmisores no colinrgicos no adrenrgicos en el SNV ... 86 78 42

Sangre Composicin y funciones de la sangre (con tabla 4.1) ... 88 Metabolismo del hierro, eritropoyesis (con tabla 4.2) ... 90 Propiedades circulatorias de la sangre (con tabla 4.3, A) ... 92 Plasma sanguneo, distribucin de los iones (con tabla 4.3, B, C) ... 92 Defensa inmune (con tablas 4.4-6) ... 94 Reacciones de hipersensibilidad (alergias) (con tabla 4.7, A, B) ... 100 Grupos sanguneos (con tabla 4.7, C, D) ... 100 Interrupcin de la hemorragia (hemostasia) (con tabla 4.8) ... 102 Fibrinlisis, inhibicin de la coagulacin (con tabla 4.9) ... 104

88

Excrecin de sustancias orgnicas (con tabla 7.7) ... 160 Reabsorcin de Na+ y CI (con tabla 7.8) ... 162 Reabsorcin de agua y concentracin de orina (con tablas 7.9-10) ... 164 Contenido corporal de agua (con tabla 7.11) ... 168 Regulacin del contenido en agua y sal (con tabla 7.12) ... 170 Diuresis y diurticos (con tabla 7.13, A) ... 172 Alteraciones del equilibrio de sal y agua (con tabla 7.13, B) ... 172 Rion y equilibrio acidobsico (con tablas 7.14-15) ... 174 Reabsorcin y excrecin de fosfato, Ca2* y Mg2+ (con tabla 7.16) ... 178 Contenido en potasio (con tablas 7.17-18) ... 180 Acoplamiento tubuloglomerular. Sistema renina-angiotensina (con tabla 7.19) ... 184

Respiracin
Funcin pulmonar, respiracin (con tabla 5.1) ... 106 Mecnica respiratoria (con tabla 5.2) ... 108 Limpieza del aire (con tabla 5.3, A) ... 110 Respiracin artificial (con tabla 5.3, A) ... 110 Neumotorax (con tabla 5.3, B) ... 110 Volmenes pulmonares y su determinacin (con tabla 5.4) ... 112 Espacio muerto y volumen residual (con tabla 5.5) ... 114 Relacin presin-volumen de los pulmones y el trax. Trabajo respiratorio (con tabla 5.6) ... 116 Tensin superficial de los alvolos (con tabla 5.7, A) ... 118 Pruebas respiratorias dinmicas (con tabla 5.7, B, C) ... 118 Intercambio de gases en el pulmn (con tabla 5.8) ... 120 Circulacin pulmonar. Relacin ventilacinperfusin (con tabla 5.9) ... 122 Transporte de CO2 en la sangre (con tabla 5.10) ... 124 Unin del CO2 en la sangre (con tabla 5.11, A) ... 126 CO2 en el lquido cefalorraqudeo (con tabla 5.11, B) ... 126 Saturacin de O2 y transporte en la sangre (con tabla 5.12) ... 128 Respiracin tisular, hipoxia (con tabla 5.13) ... 130 Regulacin de la respiracin, estmulos respiratorios (con tabla 5.14) ... 132 Respiracin en el buceo (con tabla 5.15) ... 134 Respiracin en la altura (con tabla 5.16) ... 136 Intoxicacin por O2 ... 136

106

Corazn y circulacin
Esquema general (con tabla 8.1) ... 186 Sistema vascular y corriente sangunea (con tabla 8.2) ... 188 Fases de accin del corazn (con tabla 8.3) ... 190 Formacin y transmisin del estmulo en el corazn (con tablas 8.4-5) ... 192 Electrocardiograma (ECG) (con tablas 8.6-7) ... 196 Excitacin cardaca en presencia de alteraciones electrolticas ... 198 Alteraciones del ritmo cardaco (con tabla 8.8) ... 200 Relacin presin-volumen en el ventrculo cardaco (con tabla 8.9) ... 202 Trabajo y rendimiento cardaco ... 202 Regulacin del volumen sistlico (con tabla 8.10, A) ... 204 Circulacin venosa (con tabla 8.10, B) ... 204 Presin arterial (con tabla 8.11) ... 206 Vas de intercambio endotelial (con tabla 8.12) ... 208 Aporte de O2 al miocardio (con tabla 8.13) ... 210 Regulacin de la circulacin (con tablas 8.14-16) ... 212 Shock cardiognico (con tabla 8.17) ... 218 La circulacin antes y en el momento del nacimiento (con tabla 8.18) ... 220

186

Equilibrio acidobsico 6
Valor de pH, lampones, equilibrio acidobsico (con tabla 6.1) ... 138 El tampn bicarbonato-dixido de carbono (con tabla 6.2) ... 140 Acidosis y alcalosis (con tablas 6.3-4) ... 142 Medida del equilibrio acidobsico con tabla 6.5) ... 146 Rion 7 Estructura y funciones del rion (con tabla 7.1) ... 148 Circulacin renal (con tabla 7.2) ... 150 Filtracin glomerular, aclaramiento (con tabla 7.3) ... 152 Vas de transporte en la nefrona (con tablas 7.4-5) ... 154 Reabsorcin de sustancias orgnicas (con tabla 7.6) ... 158

138

Contenido en calor y termorregulacin

Contenido en calor (con tabla 9.1) ... 222 Termorregulacin (con tabla 9.2) ... 224

222

Digestin
Nutricin (con tabla 10.1) ... 226 Intercambio de energa y calorimetra (con tabla 10.2) ... 228 Homeostasis de la energa, peso corporal (con tabla 10.3) ... 230 Tubo digestivo: esquema general, defensa inmune, circulacin (con tabla 10.4) ...232 Integracin nerviosa y hormonal (con tabla 10.5) ... 234 Saliva (con tabla 10.6) ...236 Deglucin (con tabla 10.7, A, B) ... 238 Vmito (con tabla 10.7, C) ... 238 Estmago: estructura y motilidad (con tabla 10.8) ... 240 Jugo gstrico (con tabla 10.9) ... 242 Duodeno: estructura y motilidad (con tabla 10.10) ... 244

226

148

Pncreas (con tabla 10.11) ... 246 Bilis (con tabla 10.12) ... 248 Funcin excretora del hgado; bilirrubina (con tabla 10.13) ... 250 Digestin de la grasa (con tabla 10.14) ... 252 Distribucin y almacenamiento de la grasa (con tablas 10.15-16) ... 254 Digestin y absorcin de los hidratos de carbono y las protenas (con tabla 10.17) ... 251 Absorcin de las vitaminas (con tabla 10.18) ... 260 Absorcin del agua y los minerales (con tabla 10.19) ... 262 Intestino grueso, vaciamiento intestinal, heces (con tabla 10.20) ... 264 Hormonas, reproduccin 11 Sistemas de integracin del cuerpo (con tabla 11.1) ... 266 Las hormonas (con tablas 11.2-3) ... 268 Seales humorales: regulacin y efectos (con tabla 11.4) ... 272 Transmisin celular de las seales extracelulares (con tablas 11.5-7) ... 274 Sistema hipotlamo-hipofisario (con tabla 11.8) ... 280 Metabolismo de los hidratos de carbono, hormonas pancreticas (con tablas 11.9-10) ... 282 Hormonas tiroideas (con tablas 11.11-12) ... 286 Contenido en calcio y fosfato (con tablas 11.13-14) ... 290 Biosntesis de las hormonas esteroideas (con tabla 11.15) ... 294 Corteza suprarrenal: glucocorticoides (con tabla 11.16) ... 296 Oognesis, ciclo menstrual (con tabla 11.17) ... 298 Regulacin hormonal del ciclo menstrual (con tabla 11.18) ... 300 Estrgenos ... 302 Progesterona ... 303 Prolactina, oxitocina ... 303 Regulacin hormonal del embarazo y el parto (con tabla 11.19) ... 304 Andrgenos, funcin testicular (con tabla 11.20) ... 306 Reflejos sexuales, cpula, fecundacin (con tabla 11.21) ... 308 Sistema nervioso central y sentidos Estructura del sistema nervioso central (con tabla 12.1, A, C-E) ... 310 Lquido cefalorraqudeo (LCR) (con tabla 12.1, B) ... 310 Recepcin y produccin de estmulos (con tabla 12.2) ... 312 Sentido del tacto (con tabla 12.3) ... 314 Sensibilidad profunda, reflejo de distensin muscular (con tabla 12.4) ... 316 Dolor (con tabla 12.5) ... 318 Reflejo polisinptico (con tabla 12.6, A) ... 320 inhibicin de la transmisin sinptica (con tabla 12.6, B, C) ... 320 Transmisin del estmulo sensitivo en el SNC (con tabla 12.7) ... 322 Funcin (senso)motora (con tablas 12.8-10) ... 324 Hipotlamo, sistema lmbico (con tabla 12.11) ... 330 Organizacin de la corteza cerebral, EEG (con tabla 12.12) ... 332 Ritmo vigilia-sueo, ritmo circadiano (con tabla 12.13) ... 334 Conciencia, memoria, lenguaje (con tabla 12.14) ... 336 Gla (con tabla 12.15, A, B) ... 338 Sentido del gusto (con tabla 12.15. C-E) ... 338 Sentido del olfato (con tabla 12.16) ... 340 Sentido del equilibrio (con tabla 12.17) ... 342
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266 I

Estructura del ojo, lgrimas, humor acuoso (con tabla 12.18) ... 344 El aparato ptico del ojo (con tabla 12.19) ... 346 Agudeza visual, fotosensores (con tablas 12.20-21) ... 348 Adaptacin del ojo a las diferentes intensidades de luz (con tabla 12.22) ... 352 Transformacin del estmulo ptico en la retina (con tabla 12.23) ... 354 Visin de los colores (con tabla 12.24) ... 356 Campo visual, vas pticas y elaboracin del estmulo visual (con tabla 12.25) ... 358 Movimientos oculares, visin plstica y visin lejana (con tabla 12.26) ... 360 Fsica del sonido, estmulo sonoro y sensibilidad acstica (con tabla 12.27) ... 362 Conduccin y sensores del sonido (con tablas 12.28-29) ... 364 Elaboracin del estmulo sonoro en el SNC (con tabla 12.30) ... 368 Voz y lenguaje (con tabla 12.31) ... 370

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Apndice Magnitudes y unidades de medida ... 372 Potencias y logaritmos ... 380 Representacin grfica de los datos medidos ... 381 El alfabeto griego ... 384 Valores normales ... 384 Frmulas importantes en Fisiologa ... 388 Bibliografa adicional relacionada

372

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ndice alfabtico (tambin de abreviaturas)

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Fundamentos, fisiologa celular

...cuando se deshace un organismo vivo, aislando sus distintas partes, slo es para fac litar su anlisis experimental, de ningn modo para entenderlo por separado. Para pode comprender la importancia y significado real de una propiedad fisiolgica, se tiene qui pensar siempre en el todo y valorar sus efectos sobre la totalidad del sistema. (Claude Bernard, 186S|

minaba hacia l las sustancias de desecho Adems, la clula poda responder a las sea les ambientales, por ejemplo cambios en la La vida se nos muestra en su forma ms simple concentraciones de nutrientes, de forma mo en la clula individual. Esta clula necesita dos tora mediante seudpodos o flagelos. condiciones, en principio contrapuestas, para La evolucin de la clula individual a lo: sobrevivir: en ocasiones, debe protegerse del conjuntos de clulas, la especializacin d( desorden del entorno inanimado y, en otras, los grupos celulares en rganos, la aparicir debe funcionar como un sistema abierto (v. de la bisexualidad y la organizacin en gru 40) para el intercambio de calor, oxgeno, pos sociales, as como el inicio de la vida er nutrientes y desechos, as como de informacin. la Tierra han aumentado la supervivencia, le La proteccin se consigue sobre todo con la capacidad de rendimiento, el radio de ac membrana celular, cuyas propiedades cin y la independencia de los seres vivos hidrfobas impiden que se mezclen los com- En esta evolucin fue importante el desarro ponentes hidrfilos presentes en solucin lio simultneo de una infraestructura com acuosa en el interior y el exterior de la clula, pleja en el organismo. Cada clula individua algo que resultara mortal. La permeabilidad de tiene las mismas necesidades para sobreviv! esta barrera viene determinada por unas que consegua en el mar antiguo y el liquide molculas proteicas, que actan en forma de del espacio extracelular se encarga de poros (canales) o de protenas de transporte mantener constante este entorno (B). Sir complejas, denominadas transportadoras (v. 26 embargo, su volumen no es ilimitado, sine y ss.). Son selectivas para determinadas que es menor que el intracelular (v. 168). sustancias y su actividad est regulada. La La actividad metablica de las clulas hara membrana celular tiene una permeabilidad que el contenido de este lquido en oxgeno relativamente buena para las molculas y nutrientes disminuyera con rapidez y se hidrfobas (como los gases), lo que representa sustituyera por productos de desecho, si no una ventaja para el intercambio de CO2 y 02 y se hubieran desarrollado rganos, que perla entrada de sustancias lipfilas, permitiendo miten mantener este medio interno (homeostambin la eliminacin de gases txicos (como tasis), al aportar nutrientes, electrlitos y CO) y otros txicos lipfilos. Otras protenas agua y eliminar los productos de desecho presentes en la membrana celular son los por la orina y las heces. La circu/acin sanreceptores, que se encargan de la recepcin de gunea permite que estos rganos se relaseales del entorno y de la transmisin de cionen con todos los rincones del organismo informacin del interior celular (transduccin de y el intercambio metablico entre la sangre y seales), as como las enzimas, que permiten la el intersticio (espacio intercelular) resulta modificacin metablica de los sustratos fundamental para que el medio celular sea celulares. constante. El tubo digestivo y el hgado son Si consideramos el mar antiguo como el los responsables de la incorporacin y modientorno de la clula (A), se puede decir que viva ficacin de los nutrientes y de su distribucin en un medio constante, incluso aunque la clula por el organismo. Los pulmones se ocupan del intercambio de gases (captacin de O2 y obtena su alimento del mismo y elieliminacin de CO2), mientras que el hgado y los rones eliminan las sustancias extra-

El cuerpo: un sistema abierto con un medio interno

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as y de desecho y la piel mantiene la temperatura. En la regulacin del medio interno influyen los rones (intercambio de agua, osmolaridad, concentraciones inicas, valor del pH) y los pulmones (presiones de O2 y CO2, valor del pH) (B). La especializacin de las clulas y los rganos en determinadas tareas exige una integracin, de la que se encarga el transporte a distancia mediante conveccin, la transmisin humoral de informacin (hormonas) y la transmisin de seales elctricas por el sistema nervioso. Estos sistemas no slo se ocupan de la eliminacin de desechos y el aporte de sustancias y, por consiguiente, del mantenimiento del medio interno en circunstancias extremas, sino que tambin se ocupan de controlar y regular funciones que mantienen la vida en un sentido ms amplio, el mantenimiento de la especie. El desarrollo de los rganos sexuales y la aparicin de clulas encargadas de la reproduccin se incluyen entre ellas, junto con el control de la ereccin, la eyaculacin, la fecundacin, la implantacin, la adaptacin de las funciones del organismo materno y fetal durante la gestacin y la regulacin del parto y la lactancia. El sistema nervioso central, que elabora las seales de los receptores perifricos de las clulas y rganos sensitivos y activa los efectores orgnicos transformados y dirigidos hacia el exterior -los msculos esquelticos- e influye sobre las glndulas endocrinas, ocupa una posicin central en el comportamiento humano y animal. No se ocupa slo de la bsqueda de nutricin y agua, de la proteccin del calor o el fro, la eleccin de la pareja, la atencin de los hijos incluso mucho tiempo despus del nacimiento, y la integracin en el sistema social, sino tambin del inicio, la expresin y la elaboracin de sentimientos, como la alegra, la pena, la curiosidad, el deseo, la felicidad, la furia, la clera, el miedo y la envidia, de la creatividad, el inters, la experiencia y la responsabilidad. Esta perspectiva supera las fronteras de la mera Fisiologa, el mbito de inters de esta obra, pero las ciencias del comportamiento, la Sociologa y la Psicologa son disciplinas prximas a ella, aunque slo excepcionalmente se hayan analizado las relaciones entre las mismas.

Control y regulacin
Los rganos especializados slo pueden cocB perar cuando se puedan armonizar sus neceB sidades, es decir, tienen que ser controlable* y regulables. Se denomina control a la posm bilidad de modificar desde fuera un parmJ tro, como la presin arterial, de forma calc lada (p. ej., modificando la frecuencia card; ca) (v. 218). A pesar de los mltiples factore que influyen sobre la presin arterial y la fre cuencia cardaca, este objetivo slo se logr cuando se puede registrar la presin arteri conseguida realmente, compararla con el v lor deseado y corregir con rapidez posible desviaciones respecto del mismo. Si al levar tarse con rapidez, la presin arterial descien de, la frecuencia cardaca aumentar, hast conseguir normalizarla. El aumento de la fre cuencia cardaca se terminar cuando la pre sin arterial recupere los valores normales despus volver a descender. El control co este tipo de retroalimentacin negativ se denomina regulacin. En la regulacii (Cl) interviene el regulador, que intent conseguir el valor deseado y que controla la funciones necesarias para conseguir este ob jetivo. En este circuito regulador participar sensores, que determinan el valor real de parmetro y lo comunican al regulador, qu( a su vez lo compara con el valor deseado y si encarga de regularlo, si el valor real est a terado. Esta regulacin se puede producir er un solo rgano (autorregulacin) o desde ur rgano superior (sistema nervioso centra glndulas endocrinas). Los componentes d un sistema regulador, a diferencia de los de control, pueden trabajar de una forma re lativamente inexacta, sin que el valor desea do (al menos como media) se modifique Adems, pueden responder frente a altera ciones inesperadas [en el caso de la regula cin de la presin arterial (C2), una prdid de sangre]. Los reguladores que mantienen constanl una magnitud se denominan reguladore conservadores, sobre los que influyen lo estmulos que causan la desviacin del valo real respecto del deseado (D2). En el organis mo el valor deseado no suele ser una cons-l tante inmodificable, sino que se puede adapB tar cuando as lo exijan las circunstancias. SM produce de este modo una modificacin dem

valor deseado, que altera la diferencia entre ste y el valor real, con la consiguiente activacin del sistema regulador (D3). En estas circunstancias se regula la modificacin del valor deseado (no el estmulo que la produjo), de forma que se puede hablar de la regulacin de las consecuencias o de regulacin asistida. Ejemplos de esta situacin son la fiebre (v. 224) y el ajuste de la longitud muscular a travs de los husos musculares y las motoneuronas y(v. 316). En el organismo no slo se regulan magnitudes sencillas, como la presin arterial, el valor del pH celular, la longitud muscular, el peso corporal y la concentracin de glucosa plasmtica, sino tambin procesos complejos, como la fecundacin, el embarazo, el crecimiento, la diferenciacin de los rganos y la elaboracin de los estmulos sensitivos y la actividad motora de los msculos esquelticos, as como el mantenimiento del peso corporal al correr y al permanecer de pie. El proceso de regulacin puede durar slo milisegundos (movimiento intencional) o varios aos (crecimiento). Los sistemas de regulacin descritos antes permiten mantener un valor real medio constante con oscilaciones ms o menos importantes en forma de ondas. Cuando se produce un estmulo modificador brusco, estas oscilaciones se hacen ms importantes, pero en un sistema estable de regulacin se normalizan (E, paciente 1). Estas oscilaciones suelen representar slo un pequeo porcentaje, aunque en ocasiones son considerables. Por ejemplo, la glucosa plasmtica se duplica despus de la comida, por lo que slo se intenta evitar los valores extremos (hiper o hipoglucemia) y las desviaciones crnicas. Cuanto ms exacto deba ser el control, ms sensible habr de ser el sistema de regulacin (factor de intensificacin ms alto), lo que prolonga la duracin de las oscilaciones (E, paciente 3) y vuelve inestable la regulacin en situaciones extremas, con la consiguiente oscilacin del valor real entre los valores extremos (oscilacin de la regla, E, paciente 4). Las oscilaciones del valor real despus de un estmulo modificador se pueden amortiguar de forma que: a) cuanto ms intensa sea la seal del sensor, con ms rapidez se aleja el valor real del terico (propiedades diferenciales del sensor) (v. 312 y ss.), y

b) se informa de la probable magnitud de la alteracin al sistema regulador fmagniucj de la alteracin). En la termorregulacin se produce un fenmeno de contrarregulaciil desencadenado por los receptores de fro de la piel, antes de que se llegue a modificar el valor real (temperatura central) (v. 224). Lai desventajas de los sensores D en los circu tos reguladores quedan demostradas por los presosensores arteriales en la regulado aguda de la presin arterial: las elevaciones lentas, pero constantes de la presin artericl que se producen en la hipertensin escapa de la regulacin, mientras que una dismira cin rpida de la misma en un paciente hipertenso desencadena una rpida respuesta para volver a elevarla. Para la regulacin a largo plazo de la presin arterial son neces ros otros sistemas reguladores.

La clula
La clula es la unidad ms pequea de los seres vivos y ella (ninguna unidad menor) puede realizar las funciones fundamentales del organismo, como el metabolismo, el crecimiento, el movimiento, la multiplicacin y la transmisin de la herencia (W. Roux, v. 4). El crecimiento, la multiplicacin y la herencia son posibles por la divisin celular. Los componentes celulares son la membrana celular, el citosol o citoplasma (50% del volumen) y las estructuras subcelulares incluidas en el mismo con su propia membrana limitante, las organelas celulares (A, B). Las organelas de las clulas eucariotas son muy especializadas. Por ejemplo, su material gentico se concentra en el ncleo celular, sus enzimas de desecho en los lisosomas, y la produccin oxidativa de ATP se realiza en las mitocondrias. El ncleo celular contiene el jugo nuclear (cariolinfa), el cuerpo nuclear (nuclolo) y la cromatina que contiene la informacin hereditaria, los cidos desoxtrribonucleicos (ADN). La doble hlice de ADN (hasta de 7 cm de longitud) est arrollada y plegada, de forma que contiene los cromosomas de 10 um de longitud. En los hombres hay 46 pares de cromosomas, 22 autosomas y 2 cromosomas sexuales (XX en la mujer y XY en el varn). El ADN se compone tambin de una secuencia de molculas con tres elementos (los nucletidos), correspondientes a una pentosa (desoxirribosa), un fosfato y una base. Del azcar del esqueleto azcarfosfato (desoxirribosa-fosfato-desoxirribosa) cuelga una de cuatro bases distintas. El patrn de secuencia de las bases constituye el cdigo gentico que determina cada una de las 100.000 protenas diferentes que sintetiza una clula a lo largo de su vida (expresin gentica). Las dos hebras de ADN se pliegan de forma que en la doble hlice siempre coinciden la base adenina (A) con iinina (T) y guanina (G) y cirosina (C). La secuencia de bases de una hebra de ADN (E) es una imagen especular de la otra, lo que permite emplearla como matriz para la sntesis de una hebra complementaria nueva que contenga una informacin idntica, algo que sucede antes de cada particin celular

para duplicar la informacin gentica (replicacin). La transmisin del cdigo gentico del ADN nuclear (secuencia de bases) a la sntesis proteica en el citosol (secuencia de aminocidos) es realizada por el cido ribonucleico mensajero (ARNm, Cl). Esta molcula se sintetiza en el ncleo celular y se diferencia; del ADN en que slo tiene una hebra constij tuida por ribosa en lugar de desoxirribosa y contiene uracilo (U) en lugar de timina. En la cadena de ADN, cada aminocido (glutamato, E) de la protena codificada viene determij nado por tres bases consecutivas (triplete da bases, en el ejemplo C-T-C; codogn)] Cuando se lee el ADN, en el ARNm se sustil tuye por el triplete de bases complementaria (en el ejemplo, G-A-G), que constituye el cal don (E). La lectura del codn en el ribosoma (C2) se realiza a travs del ARNt (de transfej rencia) relativamente corto, que contiene a triplete de bases complementario del codij (en el ejemplo, C-U-C), denominado antica don (E). La sntesis de ARN en el ncleo celul lar se produce bajo el control de las ARN-poj imerasas (tipos I-III), cuyo efecto sobre ej ADN se encuentra bloqueado en condicionei normales por protenas represoras. Cuandl el represor se elimina (desrepresin) y los faa tores de transcripcin generales se ligan a la denominada secuencia promotora del ADti (TATA en el caso de la polimerasa II), se prel duce la fosforilacin de la misma. Una vez aa tivada, se produce en un punto determinad! la separacin de las dos hebras del ADN, lo que permite la lectura del cdigo y la codifI cacin de una cadena de ARNm (transcripcin Ca, D). Este ARNhn sintetizado pJ la polimerasa (ARN nuclear heterogneo) ti J ne un capuchn en el extremo 5' y una col de poliadeninas en el 3' (D) y est empaqua tado en una envoltura de protenas, de foi ma que da lugar a las partculas de ribonuclecl protena nucleares heterogneas (PRNhr Este ARN primario o pre-ARNm contiene ni slo secuencias de bases que codifican arr nocidos para las protenas (exones), si tambin otras que no intervienen en la codi cacin (mirones). Los intrones, que pued contener desde 100 hasta 10.000 ncleo! dos, son separados de la cadena de ARB (splicing, Clb, D), ya que contienen infc*

macin para una separacin exacta. Este splicing depende del ATP y se produce por la accin conjunta de numerosas protenas localizadas en un complejo de ribonucleoproteinas (spliceosoma). Los intrones representan la parte del len en el pre-ARNm. En el caso del factor VIII de la coagulacin, que contiene 25 intrones, representan un 95% de la cadena de nucletidos. Esta modificacin postranscripcional permite alterar el ARNm (metilacin). El ARN abandona el ncleo a travs de los poros nucleares (unos 4.000 por cada clula) hacia el citosol (Ce). Son complejos proteicos de alto peso molecular (125 MDa) en la envoltura nuclear, que se encargan del transporte selectivo de molculas de gran tamao hacia el ncleo (factores de transcripcin, ARN-polimerasas o receptores de hormonas esteroideas citoplasmticos), desde el ncleo (ARNm, ARNt) o en ambas direcciones (protenas del ribosoma). Para que una molcula pueda desplazarse en una u otra direccin (con un mecanismo dependiente de ATP) se necesita una seal especfica, que dirige la molcula hacia el poro. La salida del ARNm del ncleo depende de la estructura en capuchn del extremo 5', la entrada de protenas al ncleo depende de una o dos secuencias concretas de pocos aminocidos (sobre todo bsicos), que forman parte de la cadena peptdica de las protenas nucleares y que forman un lazo peptdico en la superficie proteica. Esta seal de localization nuclear est oculta por un chaperon (hsp90 en el caso del receptor citoplasmtico de los glucocorticoides, v. 278, [hormona]) en ausencia de su ligando y slo se muestra en presencia de la hormona que libera la hsp90 del receptor. Este receptor activado puede entrar al ncleo, donde se une a secuencias del ADN especficas y regula la transcripcin de determinados genes. La envoltura nuclear est compuesta por dos membranas de fosfolpidos, que se interrumpen a nivel de los poros nucleares. Estas dos membranas estn estrechamente unidas y la externa se contina con la membrana del retculo endoplasmtico (RE) (F). El ARNm que abandona el ncleo llega a los ribosomas (Cl), que se localizan sueltos en el citosol o ligados a la cara citoslica del RE. Cada ribosoma est constituido por do-

cenas de protenas, que se asocian con molculas de ARN estructural [ARNr (ribosmico)]. Las dos unidades del ribosoma se transcriben en el nuclolo a partir de numerosos genes para el ARNr y salen del ncleo por se-j parado a travs de los poros. Su unin en forma de ribosoma constituye una mquina bioqumica para la sntesis proteica (traduccin) (C2). Para la formacin de cada secuencia peptdica es necesario un ARNt especfico (para cada uno de los 21 aminocidos que producen las protenas), a cuyaj extremo C-C-A (idntico en todos los ARNt) se une el aminocido inicial y que presenta en el otro extremo un anticodn, que reconoce el codn del ARNm (E) (el ribosoma con-1 tiene dos sitios de unin del ARNt, uno paral el aminocido recin fabricado y otro para etj siguiente; no se muestra en E). La sntesis empieza con la lectura de un codn de inicio y termina con un codn de terminacin. Despus el ribosoma se divide en sus dos mitades y se separa del ARNm (C2). La velocH dad de sntesis de un ribosoma es 10-20 ami-j nocidos/segundo. La cadena de ARNm es! leda en distintos sitios por varios ribosomaa al mismo tiempo (polirribosomasj, de formal que la velocidad de sntesis de una protenaj es ms alta que la de su ARNm. Por ejemplo] en la mdula sea se producen unas 5 x lO1! copias de hemoglobina a razn de 574 ami-j nocidos/segundo.
El retculo endoplasmtico (RE, C, F) desempea un papel central en la sntesis proteica y lipdica de la clula y acta como] una reserva de Ca2+ intracelular (v. 17, A)J Corresponde a un laberinto en forma de re-j des de canales ramificados y vesculas aplaH nadas, cuyos espacios internos (cisternas! aproximadamente un 10% del volumen celuj lar) estn unidos entre s y rodeados de und membrana, que representa hasta el 70% dd la masa total de membrana celular. En la suj perficie externa de una parte del RE se localiJ zan los ribosomas (RE rugoso), en los que sd sintetizan las protenas de la membrana (G)j del RE, del aparato de Golgi, de los lisosomas] etc., as como las protenas para exportacin] Cuando se empieza a sintetizar una protena (en el extremo aminoterminal) en los riboso mas (al principio libre) se origina una secuenj ca de sealizacin, a la que se liga una PR9
sj

(partcula de reconocimiento de seal) en el citoplasma. La consecuencia de esta unin es que: a) la sntesis en curso se detiene y b) el ribosoma (con la mediacin del PRS y el receptor del PRS) se une al receptor de ribosomas de la membrana del RE. En este momento se reinicia la sntesis proteica. Una vez concluida la sntesis de protenas para la exportacin, la cadena peptdica es secretada a la cisterna a travs de una protena translocadora. Cuando se sintetizan protenas de membrana, los dominios de membrana (G2) interrumpen la sntesis cerrando las protenas translocadoras, al tiempo que sitan la secuencia peptdica hidrfoba en la membrana fosfolipdica. El RE sin ribosomas se denomina RE liso y en l se sintetizan los lpidos (p. ej., las lipoprotenas, v. 254 y ss.). Las protenas fabricadas en el RE son transportadas en forma de vesculas con membrana (lpidos) hacia el aparato de Golgi. El aparato o complejo de Golgi (F) est constituido por compartimientos funcionalmente comunicados entre s, en los que se elaboran los productos elaborados en el RE. Consta de una red de Golgi-ds (superficie de entrada, prxima al RE), de vesculas planas apiladas (pilas del Golgi) y de una red de Golgi-trcms (seleccin). En el aparato de Golgi: * se sintetizan los polisacridos. se modifican las protenas (modificacin postraduccin), como la glucosilacin de las protenas de membrana en determinados aminocidos (ya se produce en el RE), que posteriormente forman el glucoclix en la superficie externa de la clula (v. 14), o la y-carboxilacin de los restos de glutamato (v. 102). * fosforila el componente glucdico de las glucoprotenas (p. ej., la manosa-6-fosfato) y empaqueta determinadas protenas para su exportacin en vesculas secretoras (granu los de secrecin), cuyo contenido se exocita ha cia el espacio extracelular (pncreas) (v. 246). El aparato de Golgi representa, por tanto, una estacin de modificacin, seleccin y reparto central de las protenas y lpidos fabricados en el RE. La regulacin de la expresin gentica se produce a nivel de la transcripcin (Ca), la modificacin del ARN (Clb), de la

exportacin del ARNm (Ce), de la elimina-1 cin del ARN (Cid), de la traduccin (Ce), I de la modificacin y seleccin (Ff) y la degra-1 dacin proteica (Fg). En las mitocondrias (A, B y v. 17, B se produce la oxidacin de los lpidos y los hi-1 dratos de carbono a CO2 y H20 empleando* O2. En ellas se produce el ciclo del cido c-l trico, la cadena respiratoria y la /ormacin de ATP necesaria para los mismos. Las clu-l las implicadas en el transporte y con un me-1 tabolismo activo tienen muchas mitocon-l drias, como los hepatocitos y los epitelios in-1 testinales y renal. Las mitocondrias se rodeaiH de una membrana externa lisa y una mem-B brana interna, que muestra una superficie* mucho mayor por la presencia de pliegues profundos (crestas) y que est implicada en ell transporte (v. 17, B). Las mitocondrias se ori-l ginan posiblemente en bacterias aerobias ,1 que vivan en simbiosis con las clulas anae-B robias (hiptesis simbitica], de las queB quedan como reliquias el ADN (bacteriano! y la doble membrana de las mitocondriasl Tambin tienen ribosomas para la sntesis proteica. Los lisosomas son vesculas (F), que deri-B van del RE a travs del aparato de Golgi y quel se ocupan de la limpieza intracelular de macromolculas. Estas sustancias de desechB entran a la clula por endocitosis (como la al-l bmina en el tbulo renal, v. 158) o fagocitosis (bacterias por los macrfagos, v. 94 y ss.),l pero tambin se pueden originar dentro de lal misma por la destruccin de organelas pro| pias (auto/aga, por ejemplo de mitocori drias), que se eliminan en los autofagosoma: (B, F). Los fragmentos de membrana endocl tados pueden reincorporarse de nuevo a la misma (reciclado de receptores en la endocitosis mediada por receptor, v. 28). Estacione; intermedias en este trfico de vesculas sos los endosomas precoces y tardos. Los en| dosomas tardos y los lisosomas contienen hi drolasas acidas (proteases, nucleasas, lipa sas, glucosidasas, fosfatases, que slo son ac uvas en medio cido), una H +-ATPasa d membrana, que acidifica el interior del lisosq ma a un pH 5, y diversas protenas transport tadoras, que a) separan los productos del desecho (entre otros, aminocidos) del citoplasB ma y b) se ocupan de la entrada de H* para el

fp>

equilibrio de cargas (canales de Cl~). Estas protenas de transporte y enzimas son aportadas a los lisosomas primarios desde el aparato de Golgi. La manosa-6-fosfato (M6P) sirve como etiqueta, ya que se liga con los receptores para M6P en la membrana de Golgi y forma la estructura mediante endocitosis mediada por receptores ayudada por una clatrina (v. 28). En el medio cido las protenas se separan del receptor y se desfosforilan; posteriormente, se recicla (F). Las protenas desfosforiladas ya no son reconocidas por el receptor M6P, lo que impide que regresen al aparato de Golgi. Los peroxisomas contienen enzimas (importadas mediante una secuencia sealizadora), con las que oxidan determinadas molculas'orgnicas (R-H2), como los aminocidos D y los cidos grasos: R-H2 + 02 - R + H202. La cata/asa presente en los peroxisomas convierte 2 H202 en 02 + H2O y oxida toxinas, como el alcohol, entre otras. Mientras que las membranas de las organelas se ocupan de la compartimentalizacin intracelular, la membrana celular (G) se encarga de proteger el interior celular del espacio extracelular (v. 2). Se compone de una bicapa lipdica (Gl) y es lisa o muestra digitaciones profundas (ribete en cepillo y laberinto basal, B). Segn el tipo celular contiene distintos porcentajes de fosfolpidos (so bre todo fosfatidilcolina, G3, serina y etano lamina, as como esfingomielina), colesterinc (= colesterol) y g/uco/pidos (p. ej., cerebro sidos), cuyas porciones hidrfobas estar opuestas entre s, mientras que las porciona hidrfilas se orientan hacia el entorno acuo so, lquido extracelular o citosol (64). L composicin lipdica de ambas capas de 1; membrana es muy distinta y los glucolpido slo estn presentes en la capa externa. E colesterol aparece en ambas y reduce la flui dez de la membrana y su permeabilidad par las sustancias polares. En la membrana lip: dica fluida bidimensional estn integrada protenas, que pueden representar desde < 25 (membrana de la mielina) al 75% (men brana interna de la mitocondria) de la mas de la membrana segn el tipo de la misma; a gunas atraviesan la doble capa lipdica un (Gl) o ms veces (G2) (protenas irn, membrana) y actan como canales inico:

transportadores o receptores hormonales. Las protenas se anclan a los restos de aminocidos lipfilos o se colocan sobre protenas ya ancladas. Algunas protenas de membrana se pueden mover con libertad en la membrana, mientras que otras se anclan en el citoesqueleto, como los intercambiadores amnicos de los eritrocitos. La superficie celular est revestida por el glucoclix, compuesto por las porciones glucdicas de las glucoprotenas y los glucolpidos de la membrana celular (61,4) y de la matriz extracelular. El glucoclix permite las interacciones clulaclula (reconocimiento de superficie, entr otros). Las selectinas son protenas de mem brana que se unen a componentes del gluco clix (v. neutrfilos). El citoesqueleto posibilita que la clul adopte diversas morfologas (p. ej., en la di visin celular), que se mueva (migracin, ci lios) y que se produzca el transporte intrace lular (vesculas, mitosis). Contiene filamento de actina, microtbulos originados en lo centrosomas y filamentos intermedios como vimentina, desmina, queratina y neu rof lamentos.

Transporte hacia, a travs y entre las clulas

La membrana celular lipfila protege al interior de la clula del lquido del espacio extracelular de composicin completamente distinta (v. 2). Su presencia resulta fundamental para que la clula pueda mantener su medio interno gastando energa metablica. Los canales (poros), los transportadores, las bombas inicas (v. 26 y ss.) y el proceso de citosis (v. 28) permiten el transporte transmembrana de determinadas sustancias, bien sea la importacin o exportacin de sustratos metabiicos o metabolitos o el transporte dirigido de iones, con los que se puede producir y modificar el potencial de Ia clula (v. 32), que resulta fundamental para la excitabilidad de los nervios y las clulas musculares. Tambin el transporte dirigido puede mitigar las consecuencias de la entrada de determinadas sustancias para las que la membrana tiene una buena permeabilidad, como el agua y el CO2. Este mecanismo regulador permite compensar los cambios no deseados del volumen celular y del pH intracelular.
Procesos de transporte intracelular

Como la clula est dividida en distintos espacios por las distintas membranas de las organelas y en cada clula hay que superar distancias intracelulares muy importantes, existen numerosos procesos de transporte intracelular especficos, entre los que destacan: * la exportacin de ARN y la importacin de protenas a travs de los poros nucleares de la envoltura nuclear (v. 11, C), el transporte de protenas del RER al complejo de Golgi (v. 13, F), * el transporte axonal en las fibras nervio sas, que debe recorrer distancias hasta de 1 m (v. 42). Este transporte se suele producir a lo largo de los filamentos del citoesqueleto. El movimiento de las vesculas rodeadas de dinena de los microtbulos en una direccin y de las rodeadas de kinesina en la contraria se realiza consumiendo energa en forma de ATP (v. 13, F). El transporte transmembrana intracelular se produce en:

los lisosomas: captacin de iones H+ del citosol y eliminacin hacia el mismo de metabolitos, como aminocidos (v. 12); * el RE, que posee adems de una protena translocadora (v. 10) dos protenas transpor tadoras de Ca2* (A). Una bomba de Ca2 * ATPasa permite bombear este ion desde e! citosol y este Ca2* almacenado se puede vol ver a liberar hacia el mismo a travs de un ca nal de Ca2+ en respuesta a una seal (v. 36); * las mitocondrias, cuya membrana exter na contiene grandes poros (porinas, permea bles para molculas <5 kDa) y cuya mem brana interna contiene una gran densidad de transportadores especficos y enzimas (B). El complejo enzimtico de la cadena resp ratoria transporta electrones (e-) desde ur nivel de energa ms alto a otro ms bajo, a tiempo que bombea iones H* desde la ma triz hacia el espacio intermembranoso (Bl), generando un gradiente H*-iones en la ira triz. Este gradiente no slo activa la ATP sin tetasa (produccin de ATP; B2), sino que fa vorece el flujo de piruvato- y fosfato inor gnico (Pr (B2 b,c y v. 28). Los iones de Ca2+, que regulan las enzimas mitocondria les sensibles al mismo en las clulas muscu lares, pueden ser bombeados hacia la matriz consumiendo ATP (B2), lo que convierte e las mitocondrias en una especie de espacio amortiguador en presencia de concentracio nes citoslicas de Ca2* peligrosamente ele vadas. El potencial de membrana intern< negativo (por la salida de H+) desencadena It entrada de ADP 3 ' que se intercambia por ATP 4 ' (transporte mediado por potencial B2a y v. 22).
Transporte entre las clulas vecinas

En el organismo se produce transporte tambin entre las clulas vecinas, biei mediante difusin por el espacio extracelula (efecto paracrino de las hormonas) o po uniones intercelulares en forma de canale (conexones) en determinadas reas de l membrana (uniones en hendidura o gap C). Un conexn (Cl) es medio canal, consti tuido por 6 molculas de conexina (C2) j que se sita enfrentado con otro conexn d una clula vecina, formando en conjunto ui canal completo, que deja pasar molculas d hasta 1 kDa entre las que se encuentran ione (como el Ca2+) y algunas sustancias orgn I

cas (como el ATP). Las clulas conforman una unidad metablica y elctrica muy estrecha (sincitio), como sucede en el epitelio, el msculo liso, el miocardio y la gla del SNC. El acoplamiento elctrico permite que la excitacin de una clula muscular se extienda a las vecinas, desencadenando una onda de excitacin en zonas amplias de un rgano (estmago, intestino, va biliar, tero, urter, aurculas y cmaras cardacas; v. 70). Tambin se comunican as determinadas neuronas de la retina y del SNC (sinopsis elctrica). Las uniones en hendidura de la gla (v. 338) y de los epitelios permiten que las tensiones producidas por su funcin de transporte o barrera se repartan a todas las clulas. Si en una clula se produjera un aumento importante de la concentracin de Ca2* (caso extremo: agujero en la membrana celular) o de H+, los conexones se cerraran (C3) de forma que para poder mantener la funcin de todo el sincitio se la dejara sola con sus problemas. Transporte de agrupaciones celulares La funcin de separacin entre el interior y el exterior que realiza la membrana celular en la clula individual, es asumida en los organismos multicelulares por agrupaciones celulares. Los epitelios (piel, tubo digestivo, tracto genitourinario, va respiratoria, etc.), los endotelios de los vasos sanguneos y la gla del SNC son barreras de mucha superficie. Separan el espacio extracelular de los espacios de composicin diferente, como el aire (piel, epitelio bronquial), del contenido del tubo digestivo, de los espacios llenos de orina y bilis (tbulo, vejiga urinaria, vescula biliar), de las cmaras lquidas de los ojos, de la sangre (endotelio), del liquido cefalorraqudeo (barrera hematolquida) y del espacio extracelular del SNC (barrera hematoenceflica). Sin embargo, esta separacin debe permitir que se transporten determinadas sustancias, lo que se denomina transporte transcelular, en el que se combina la importacin hacia el interior de la clula por un lado y su exportacin por el contrario. A diferencia de las clulas con membrana plasmtica redondeada (clulas sanguneas), en las clulas epiteliales y endoteliales su estructura (v. 9, A, B) y funcin de transporte dependen

de su polaridad. La membrana apical I (orientada hacia fuera) de una clula epitelial muestra unas protenas de transporte distintas a la membrana basotateml, que mira hacia la sangre. La mezcla lateral de ambos tipos de membrana est impedida por las uniones de cierre, a cuyo nivel la capa fosfo-lipdica de la membrana cambia de direccin (D2). El transporte a travs de dichas barreras celulares no slo es transcelular, sino que tambin puede ser entre las clulas: transporte paracelular. Determinados epitelios (intestino delgado y tbulo renal proximal) muestran una relativa permeabilidad para las molculas pequeas (goteo), mientras que otros son menos permeables (nefrona distal, colon). Esta permeabilidad depende de las uniones (uniones tight, znula occludens; D), con las que las clulas se unen entre s. Las vas paracelulares y la permeabilidad, que tambin puede ser especfica para determinados cationes, constituyen elementos funcionales de cada epitelio concreto. La barrera endotelial de los vasos puede ser superada por las macromolculas mediante transcitosis (v. 28), por lo que el transporte paracelular desempea un papel fundamental en estas clulas, sobre todo en los endotelios fenestrados. Las macromolculas amnicas, como la albmina, que deben permanecer en la san-j gre por su efecto coloidosmtico (v. 208), son; retenidas por las cargas de la pared de las hendiduras intercelular e incluso en las fenestraciones.
Transporte a distancia

Por ltimo, existe el transporte a distancia entre los rganos del cuerpo y entre ste y el mundo exterior, predominando en este contexto la conuecdn (v. 24).

Transporte pasivo por difusin

La difusin es e\ transporte de una sustancia en funcin del movimiento accidental de sus molculas o iones (Al). Como este transporte se produce en todas las direcciones del espacio, la difusin neta, es decir, el transporte dirigido, slo se produce cuando la concentracin de la sustancia en el sitio de origen es mayor que en el sitio de destino, o dicho de otro modo, cuando existe un gradiente de concentracin como fuerza impulsora (la difusin unidireccional se produce sin gradiente de concentracin, pero en este caso la difusin en ambos sentidos es igual, por lo que la difusin neta es O). La difusin equivale a la diferencia de concentracin y necesita tambin una fuerza impulsora propia: el transporte pasivo (= transporte cuesta abajo). Si se analiza la relacin entre el agua y el gas O2, ste difunde rpidamente hacia el agua por su mayor presin inicial (A2), lo que va elevando la presin parcial de O2 (Po2, medida que se emplea en lugar de la concentracin para los gases), de forma que puede seguir difundiendo O2 hacia el agua cercana pobre en O2 (Al). La pendiente del perfil de Po2 o gradientes dPo2/dx en cada capa se va haciendo cada vez menor al alejarse la onda de O2 (exponencial) (A3). Por tanto, en el organismo la difusin slo resulta adecuada para transporte en distancias cortas, ya que la difusin es ms lenta en los lquidos que en los gases. La cantidad de sustancia que difunde por unidad de tiempo (denominada velocidad de difusin), Jdiff (mol s'1) es proporcional a la superficie disponible para la difusin (F) y a la temperatura absoluta (T), as como inversamente proporcional a la viscosidad del medio de solucin y el radio (r) de las partculas que difunden. Segn la ecuacin de Stokes-Einstein se pueden agrupar T, y r como un coeficiente

La ecuacin de Pick (Adolf Pick, 1855) indica:

(C = concentracin; = distancia de difusin) Como la fuerza impulsora dC/dx disminuye de forma exponencial en funcin de la distan- cia de difusin, el tiempo de difusin aumen-B ta en funcin del cuadrado de dicha distancia, 1 de forma que si una molcula determinada! necesita 0,5 ms para recorrer la primera , necesitara 5 s para recorrer 100 y 14 hl para llegar 1 cm. Cuando en el ejemplo anterior de difusin del O2 libre en un lquido (A2), se mantiene IaI Po2 sobre el agua constante, despus de un rato se consigue la misma Po2 en el lquido, momento en el que cesa la difusin neta: equilibrio de Ia difusin. Un ejemplo de estel tipo lo representa la difusin de O2 desde ell alvolo pulmonar hacia la sangre y del CoM en direccin contraria (v. 120). Supongamos ahora dos espacios distintos, a y b, (Bl), llenos de una solucin que mues-l tra una concentracin C de una sustancia di-1 suelta mayor en un lado que en otro (Ca >J Cb). La pared que separa los espacios tiene! poros con una longitud y los poros tienen! una superficie conjunta F. Como los poros son permeables para dicha sustancia, sta difundir desde a hacia b, por lo que Ca - Cb = AC, la fuerza impulsora. Si tenemos en cuenta slo los dos espacios a y b (y nos olvidamos del gradiente dC/dx descrito a nivel del poro para simplificar el estudio), la ecuacin de difusin de Fick (comparar con 1.2) sera ahora:

La velocidad de difusin ser mayor cuanto I mayores sean F, D y AC y menor cuanto ms I gruesa sea la pared de separacin (). en la que la constante de proporcionalidad R representa la constante general de los gases (8,3144 K1 mol1). de difusin D: Cuando se analiza la difusin a travs de IaI membrana lipdica de la clula, hay que re-J cordar que las sustancias hidrfilas se disuel-J ven menos en la misma (v. gradiente intra-J membrana de Cl comparado con C2), por]

lo que resulta ms difcil que la atraviesen por difusin simple. El coeficiente de distribucin aceite-agua k de una sustancia mide su liposolubilidad (C).
Una sustancia difunde a travs de Ia doble membrana fosfolipdica con mayor rapidez cuanto mayor sea su k (D). La frmula 1.3 quedara

el O2 como la capacidad de difusin del pul mn DL, de forma que:

Mientras que en presencia de Ia misma k el radio de Ia molcula r (compare 1 . 1 ) se corresponde con Ia magnitud de D (comprese el malonmido de dietilo con Ia etilurea en D), el valor de k puede variar en muchas decenas en presencia de Ia misma r (comprese Ia urea con el etanol en D), condicionando de forma decisiva Ia permeabilidad de Ia membrana.

Se denomina difusin no inica a aquell en la que la forma no cargada de una bas (amoniaco = NH3) o cido (cido frmico) di bil atraviesa con ms facilidad la membran que la cargada (F). La membrana es much ms permeable para NH 3 que para NH 4 (v. 176 y ss.). Como la carga de una sustai cia depende del valor de pH de la soluci (valor pK, v. 378), este parmetro influye e la difusin de los cidos y bases dbiles. Hasta el momento no se ha analizado difusin de sustancias con carga electric (iones). En ella interviene la diferencia potencial, por ejemplo en la membrana c lular, una fuerza que puede facilitar la difi sin (electrodifusin) y que condiciona qu los iones con carga positiva (cationes) se c rijan hacia el lado de la membrana con ca ga negativa, mientras que los de carga neg< uva (aniones) lo hagan hacia el lado con ca ga positiva. Una condicin previa pai dicho tipo de transporte es que existan c< nales inicos en la membrana (v. 32 y ss permeables para el ion que se desee tran portar. Adems, los iones que difunden a f vor de un gradiente de concentracin tran portan tambin su carga y producen un p< tendal de difusin (v. 32 y ss.).
La carga elctrica de los iones puede modificar el coeficiente de permeabilidad del ion X (= Px) cora dicionando Ia conductividad elctrica de Ia membrana para el mismo, gx (v. 32):

Como en el organismo no se puede determinar la magnitud de k, D y , en la prctica se resumen como coeficiente de permeabilidad, por lo que:

Si se analiza la velocidad de transporte Jd(( (mol s"1) en una superficie F, se puede sustituir en 1.4 y:

En la que la cantidad difundida por unidad de superficie y tiempo (neta) es proporcional a AC y P (E, lnea azul para la pendiente P). valor DC de 1.4 se sustituye por (coeficiente de solubilidad por diferencia de presin parcial; v. 126) y Jdiff [mol s^1] por Vdif [m3 s'1]. El valor k a D se denomina facilidad de difusin o coeficiente de difusin de Krogh K [m2 s"1 Pa"1], de forma que en la ecuacin de difusin de Fick:

En el caso de la difusin de los gases, el

donde RyT tienen su significado habitual y Zx representa Ia carga del ion, F Ia constante de Faraday (9,65 10" A s mol'1) y CxIa actividal inica media en Ia membrana (ndice d = a ul lado; ndice j = al otro lado de Ia membrana):

Como la mayora de las sustancias con importancia biolgica son polares y lipfobas (k pequea), su difusin simple a travs de la membrana sera demasiado lenta, por lo que, adems de los canales locales, existen otras protenas de membrana, denominadas transportadoras, que ligan la molcula que deben transportar (p. ej., Ia glucosa) en un lado de la membrana y la vuelven a soltar al otro lado (tras un cambio conformacional) (G). En este tipo de transporte con transpor-

tador (p. ej., GLU-uniportador para glucosa, v. 158) resulta fundamental un gradiente de concentracin, igual que para la difusin simple (transporte pasivo), por lo que esta difusin facilitada se puede saturar (E) y es especfica para sustancias parecidas a nivel estructural, que pueden inhibirse competitivamente entre ellas. Los transportadores comparten estas propiedades con el transporte activo (v. 26).

Como el intercambio alveolar de gases (v. 120) y no se pueden medir en el ser vivo, con frecuencia se considera el valor K F/ para

A diferencia de P, g tambin depende de Ia com centracin. Cuando Ia concentracin extracelule de K* aumenta de 4 a 8 mmol/kg H2O (no se mod fica a nivel intracelular 160 mmol/kg H2O), se pro duce un aumento del 20% de c y de g.

Osmosis, filtracin y conveccin

El transporte de agua o volumen (JJ a travs e las membranas en el organismo se produce por osmosis (= difusin de agua) o filtracin. La membrana debe ser permeable al agua (conductividad hidrulica, Kf), de forma que la diferencia de presin osmtica o hidrosttica ( ) empuja el lquido a travs de la misma. El flujo osmtico de agua (A) se calcula: = , [1.11] y segn Ho// y Stavermann : = [1.12] dnde = coeficiente de reflexin de los fragmentos implicados, R = constante general de los gases (v. 20), T = temperatura absoluta y ACosm (osm UgH2O'1) = diferencia entre Ia concentracin mayor y menor de las partculas (A: Q8n, - C;sm). ACosm tiene un valor negativo como fuerza tractora en la osmosis, de forma que Ju puede ser negativa (compare 1.11). El flujo de agua viene controlado por el gradiente de concentracin de la sustancia disuelta, de forma que la concentracin mayor chupa el lquido hacia ella (Qsm). Como el medio en el que se produce la disolucin es el H2O, al ser la concentracin de H2O en a, Qsm, mayor que en b, Qsm, la fuerza Qi2O ~ Cn2O se comporta como fuerza tractora para la difusin de H2O (A). En la osmosis tambin resulta fundamental que > O, es decir, que la permeabilidad para las partculas sea menor que para el agua/ La membrana celular dispone adems de canales de agua para que sta pueda permear (acuaporinas). Una clula principal tbulo renal contiene 107 canales de este tipo, correspondientes a acuaporinas de tipo 2 en la porcin luminal de la membrana (generalmente) y de tipos 3 y 4 en la membrana basolateral (permanentes?). La permeabilidad de este epitelio (A derecha) se controla mediante la formacin y destruccin de acuaporina 2, que se almacena en la membrana de las vesculas intracelulares. En presencia de ADH (receptores V2, cAMP; v. 274) aparece en minutos en la porcin luminal de la membrana, aumentando la permeabilidad (1,5 10~171 s"1 por canal). Para la filtracin (B): = , [1.13]

La filtracin se produce en los capilare sanguneos; stos son permeables para lo iones y molculas pequeos, por lo que s pueden filtrar libremente ( = O), pero para las protenas plasmticas (B, X). La d ferencia de concentracin genera una dife rencia de presin onctica , que se dirig en contra de la , de forma que la filtra cin slo se produce mientras > (B v. 152, 208). La osmosis y la filtracin permiten que S arrastren las sustancias disueltas: atracci por los solventes. La cantidad de una SIK tancia disuelta que se transporta de este modi (Jx) depende de Ju y de la actividad media d Ia sustancia Ox (v. 376) en el lugar de entrad; ya que las partculas que no consiguen atravs sar la pared se reflejan. Este fenmeno i puede medir con el coeficiente de reflexin < Jx = J11(I-O)QJm0 I-S- 1] [1.1' En el caso de las molculas grandes que ^ reflejaran por completo (p. ej., X en B), < valor de es 1, mientras que para las mol culas pequeas es < 1. Por ejemplo,.esl coeficiente vale 0,68 para el cido rico en | pared del tbulo proximal renal. Se denom na coeficiente de cribado a 1 - (v. 154). Algunas sustancias de bajo peso molecule se unen en el plasma a las protenas: uni a protenas plasmticas (C), lo que imp de su paso libre a travs de los endotelios o ( filtro glomerular (v. 154 y ss.). Si la fracci de filtracin glomerular fuera del 20%, s producira una filtracin del 20% de una sus tancia que lo hiciera con libertad, pero si e<, tuviera ligada 9/10 a las protenas del pa; ma, slo se filtrara un 2%. Cuando las sustancias se deben transpor tar grandes distancias, como en la sangre la va urinaria, stas son arrastradas como u tronco en la corriente de un ro: transporte pe conveccin. La cantidad de sustancia trara portada por unidad de tiempo (Jconv) depend del volumen de flujo/tiempo (Ju en m3 s"1) y d la concentracin de la misma (C en mol m~3 Jconv = Jv C [mol s-1] [l.l Los gases tambin se transportan por cor veccin en la va respiratoria; tambin se he bla de conveccin para el transporte de calo en la sangre y la eliminacin del mismo ei forma de aire caliente (v. 222).

Transporte activo
En muchos lugares del organismo hace falta transportar sustancias con gasto energtico, es decir, en contra de su concentracin qumica y/o, en el caso de los iones, contra su potencial elctrico (v. 22). Este transporte no se puede realizar con los procesos pasivos (porque se dirige en contra del gradiente y consume energa, v. 20 y ss.) y son necesarios los denominados mecanismos de transporte activo, que dependen del consumo de energa. Una parte considerable de la energa qumica que el organismo adquiere a travs de la nutricin (convertida en ATP utilizable, v. 41) se emplea en este tipo de transporte. La energa liberada por la hidrlisis del ATP se emplea en numerosos sistemas de transporte transmembrana de iones, sustratos metablicos y productos de desecho. Este gasto de energa consigue en las clulas y las organelas orden desde el punto de vista termodinmico, lo que resulta fundamental para la vida y funcin normal de todas las clulas y del organismo en su conjunto (v. 38 y ss.). Si la energa de la hidrlisis del ATP se utiliza directamente para el transporte o mecanismo de bomba se habla de transporte activo primario y se denomina a las bombas inicas de este tipo ATPasas. Estas bombas consiguen un gradiente electroqumico de una forma relativamente lenta (ATPasa NaYK+: 1 s'1 por m2 de superficie de la membrana). Este gradiente se puede emplear para un flujo inico rpido, despus de aumentar la permeabilidad del canal inico (v. 32 y ss.; p. ej., flujo de Na+ en el potencial de accin: 1.000 s"1 m~2). Otros ejemplos de este tipo de bomba son las ATPasas NaVK+ de la membrana celular, las ATPasas de Ca2+ del retculo endopls-mico y la membrana plasmtica, la ATPasa H+/K+ de las glndulas gstricas y el tbulo renal y la ATPasa H+ de los lisosomas, que transportan de forma activa primaria Na+, K+, Ca2+ o H+. Salvo la ATPasa H+, estas bombas estn constituidas por 2 unidades y 2 (denominadas clase P), en las que las unidades a se fosforilan y conforman el canal de transporte (Al). La ATPasa Na+TK+ se encarga de la homeostasis de /a concentracin de Na+ y K+

intracelular, que resulta esencial para man tener el potencial de membrana de la clula En cada ciclo de transporte se sacan 3 ione de Na+ de la clula y se bombean hacia su interior 2 de K+ (Al, 2), empleando una mole cula de ATP para la fosforilacin del trans portador (A2b), lo que desencadena un can bio conformacional de la protena y cambio en la afinidad de los sitios de unin para M Na+ y el K+. El cambio conformacional pee mite el transporte, ya que expone los sitios de unin hacia el otro lado de la membran (A2, b, d). La defosforilacin permite reo perar la situacin de origen (A2; e, f). La velocidad de bombeo de la ATPasa Na+/Kj aumenta cuando se eleva la concentracin ir tracelular de Na+ por entrada del mismo o lo hace la concentracin de K+. Por eso se denomina ATPasa NaVK+ activable. La ouaba na y los glucsidos cardacos inhiben 1 ATPasa Na+/K+. Se denomina transporte activo secundario al transporte con gasto de energa de una molcula (como la glucosa) mediante ur protena transportadora (en el ejemp SGLT2), al que se acopla el transporte pasivi de un ion (en este caso Na+) (Bl). En es caso el gradiente electroqumico del Na+ diri gido hacia el interior de la clula (A) gene* la fuerza para la entrada activa secundaria de 1 glucosa hacia la misma. Dicho acoplamientl se conoce como contransporte. Se denJ mina simporte cuando la sustancia transpol tada circula en la misma direccin que el icl (Bl, 2, 3) y antiporte (contratransportJ cuando el gradiente de iones, Na+ o H+, es contrario al transporte activo secundara (B4). El gradiente electroqumico de H+ resul tante se puede emplear para el simporfe ai tiuo terciario de pptidos (B5). Aunque en el antiporte de Na/H+ (B4) j NaVCl- (B2) no se genera ninguna cargj elctrica neta (transporte electroneutroj en el simporte de Na+ + glucosa0 (Bl), de Nd + aminocidos0 (B3), 2 Na+ + aminocidos H+ + pptidos0 (B5) s se produce: transpol te electrognico o reognico. En el tranj porte electroneutro la nica fuerza tractora a el gradiente qumico de Na+, mientras quj en el transporte electrognico el potencial d membrana interna negativo representa uri fuerza tractora adicional (v. 32 y ss.). Si \
:

transporte secundario activo de glucosa se acoplara con la entrada de 2 iones de Na+ en lugar de 1 (simporte SGLTl), se duplicara la fuerza tractora. Cuando se tiene que superar un gradiente de concentracin de varias potencias de 10 (caso extremo, los iones H+ en el estmago LIO6), tienen que participar las ATPasas, que pueden ser electrognicas (p. ej., la ATPasa NaVK + ; 3 Na + /2 K + ; v. 46) o electroneutras (ATPasa HYK + : 1 H+/! K+). En estos mecanismos de transporte activo cabe destacar: se saturan, es decir, tienen una capacidad limitada (J11J, son ms o menos especficos, de forma que slo unas sustancias qumicas determinadas y en general parecidas pueden ser transportadas por la protena transportadora; estas sustancias compiten entre ellas por el transporte (inhibicin competitiva), estas sustancias similares suelen transportarse con distinta facilidad, dada su distinta afinidad (~1/KM) por el sistema transportador, se inhiben cuando se altera el suministro de energa de la clula. Todas las afirmaciones anteriores, menos la ltima, afectan tambin al transporte pasivo, es decir, la difusin facilitada por un transportador (v. 22). La velocidad del transporte J53, de un sistema saturable sigue la cintica de MichaelisMenten: en la que C representa la concentracin de la

sustancia que se desea transportar, Jmx la velocidad mxima de transporte de la misma y KM la concentracin a la mitad de la saturacin, es decir, 0,5 Jmax (v. 383). Otro tipo distinto de transporte activo es la citosis, que se basa en la formacin de vesculas rodeadas de membrana de 50-400 nm de dimetro y que se pueden originar en Ia membrana plasmtica (endocitosis) o incorporarse a la misma (exociosis) consumiendo energa en forma de ATP. Las citosis especficas permiten la entrada de macromocu/as 'protenas, lipoprotenas, polinucletidos y acridos) a la clula o su exportacin. Estas

sustancias se transportan de la misma man ra en el interior celular (v. 12 y ss.). Dentro de la endocitosis (v. tabla 1. pg. 13) se puede distinguir la entrada con nua e inespecfica de lquido extracelular vesculas relativamente pequeas (pinociB sis), que permite la entrada a la clula de B molculas disueltas en el mismo, y la endo tosis mediada por receptor (= adsortiva), especfica de determinadas macromolculas (C). Esta ltima empieza en pequeas hendidu (pits) de la membrana plasmtica, que con frecuencia tienen su superficie interna rev tida por la protena da trina (hendiduras vevestidas o coated pits). Los receptores para la endocitosis mediada por receptor son protenas integrales de la membrana celu como la de la lipoprotena LDL (hepatocitc o de la cobalamina unida al factor intrnse (epitelio ileal). En las hendiduras revestic por clatrina se pueden acumular miles de receptores de distintos tipos (C), lo que aumet mucho la eficiencia de la unin de !gande Las vesculas endocitsicas estn envueltae principio por clatrina (vesculas revestidas clatrina). Tras eliminarla, la vescula se der.omina endosoma inicial y a partir de ella receptores recirculan hacia la membrana (C tabla 1.6, pg. 13). El ligando endocita puede ser exocitado de nuevo (al otro lado la clula) o digerirse en los isosomas (C]. v. 13). Por ltimo, tambin se produce la fagocitosis (con frecuencia mediada por ceptor) de patgenos o de desechos clula del propio organismo (v. 94 y ss.). Los productos de la digestin pequeos, como ami cidos, azcar y nucletidos, se transport por los lisosomas hacia el citosol, donde que dan disponibles para el metabolismo celu Tras la unin de determinadas hormn como la insulina, con los receptores de la perficie de la clula diana, el complejo hor mona-receptor queda dentro de una her dura revestida y es endocitado (internal! do; v. 282) y digerido por los lisosomas. Esfc mecanismo permite reducir la densidad de ceptores disponibles para unirse a hormo (regulacin a Ia baja de los receptores presencia de una mayor oferta hormonal). La exocitosis (v. tabla 1.6, pg. 13) perrl te la exportacin dirigida de macromolcul (como las enzimas pancreticas, v. 246 y ss.l la liberacin de hormonas (p. ej., en la I

pfisis posterior, . 280) o neurotransmisores (v. 50 y ss.). Estas sustancias permanecen empaquetadas en las vesculas secretoras (revestidas por clatrina) y se liberan cuando se produce una seal (aumento de la concentracin intracelular de Ca2+). El material de empaquetado, es decir, la membrana de las vesculas, son endocitadas de nuevo (recicladas). La fusin de la membrana exocitada explica la incorporacin de sus protenas integradas a Ia membrana plasmtica (v. tabla 1.6, pg. 13) y permite que el contenido lquido de las vesculas se vace hacia el exterior (exocitosis constitutiva).
El complejo proteico coatomero realiza en este caso Ia funcin de Ia clatrina. Las vesculas empiezan a producirse en el aparato de Golgi trans porque Ia GNRP (protena liberadora de nucletido guanina) de Ia membrana de Golgi fosforila el GDP del ARF (factor de ribosilacin ADP) citosolico a GTD (D1). Las molculas de ARF-GTP se anclan en Ia membrana y forman los coatomeros (D2), a partir de los que se producen las vesculas revestidas por coatomeros (D3). Estas vesculas contienen en Ia membrana v-SNARE (receptor proteico asociado a las vesculas de sinaptosomas), que reconocen el tfdiana, del ingls target)-SNARE de Ia membrana diana (en este caso Ia membrana plasmtica); as se produce Ia rotura del complejo ARF-GTP, con liberacin de ARF-GDP y coatomero y por ltimo fusin de las membranas y exocitosis (D4,5).

La entrada de macromolculas (protenas, hormonas) mediante endocitosis en un lado de la clula y su liberacin en el lado contrario constituye el transporte transceular de sustancias, por ejemplo en los endotelios: transcitosis.

desplazamientos en el desarrollo embrionm rio, en los granulocitos neutrfilos y /os macrfagos, que pueden atravesar las paredes vasculares bajo control quimiotc co dirigindose hacia las bacterias invasore (v. 94 y ss.). y, por ltimo, en las clulas tumorales degeneradas, que pueden migre hacia diversos tejidos corporales donde eje cen un efecto pernicioso (metstasis). La migracin consiste en el desplazarme to sobre una base fija (El) y se produce cua do la clula mvil: a) se despolimerizan la actina y la tubulii del citoesqueleto; b) se endocitan fragmen de la membrana celular y se transportan hacia adelante en forma de vesculas endoc cas, y c) se eliminan hacia fuera iones y lqul do celular en la parte trasera de la clula, * en su parte anterior (lamelipodio) a) se polimeriza la actina con la participacin de la profilina, es decir, se juntan los monomer de actina (E2) y con la colaboracin de Ia miosina I (de la membrana plasmtica) se desplaza hacia adelante (gasto de ATP); b) las vesculas de la membrana celular vuelven formarse, y c) vuelven a entrar los iones y lquido desde el exterior. Los fragmentos de la membrana que no B encuentran implicados momentneamen en la citosis se desplazan a modo de una hilera de orugas desde delante hacia atrae Como la membrana celular se encuentra anclada en el caso de los fibroblastos sob todo a la fibronectina de la matriz extraceh lar, la clula se desplaza hacia delante. La clula consigue este anclaje mediante recept res especficos, como los de fibronectina de los fibroblastos.

Migracin celular
La mayora de las clulas del organismo son capaces de desplazarse de forma activa (E), aunque en condiciones normales pocas clulas utilizan esta capacidad. Los espermatozoides disponen de un sistema especial de movimiento, ya que los movimientos de su cola en forma de ltigo le permiten desplazarse a una velocidad de 2.000 um/min. Otras clulas se pueden mover, aunque de forma ms lenta, como los fibroblastos a 1.2 /min, que pueden acudir a una herida y formar una cicatriz. Tambin se producen

Potencial elctrico de membrana y canales inicos

El transporte de iones conlleva un cambio de carga, es decir, el desarrollo de una diferencia de potencial elctrico. Los iones que abandonan la clula por difusin, como el K+, producen un potencial de difusin, por el cual el exterior celular tiene ms carga positiva que el interior. Este potencial tiende a atraer a los iones que han salido por difusin de la clula (difusin facilitada por gradiente qumico; v. 20 y ss.) de nuevo al interior celular (transporte mediado por potencial; v. 22). La difusin de K+ se mantiene hasta que ambas fuerzas de traccin (de sentidos opuestos) se equilibran, es decir, hasta que su suma o gradiente electroqumico sea O (igual que el potencial electroqumico). En ese momento a concentracin del ion a ambos lados de la membrana es igual (concentracin de equilibrio) con un potencial determinado (potencial de equilibrio). El potencial de equilibrio Ex de un ion X entre la cara interna (i) y externa (a) de la membrana celular se puede calcular con la ecuacin de Nernst:

para los iones K+, el potencial de membrana Em coincidira con este valor de -91 m* Em = EK(Al). En presencia del potencial de equilibrio i tipo de iones implicados X determina en qj medida se desplazan en una direccin por I gradiente qumico o en la contraria por el potencial elctrico. El potencial electroqumico (Em - Ex, tambin denominado fuer! tractora electroqumica, aunque no se tral de una fuerza fsica) tambin es O, igual qtl la suma de ambas corrientes inicas, la denl minada corriente neta de iones (I x ). Para medir la permeabilidad de url membrana para los iones se utiliza en IuJ del coeficiente de permeabilidad P (v. ecJ cin 1.5, pg. 22) la conductividad (depel diente de la concentracin) gx [S nr2] (calca lo v. ecuacin 1.9. pg. 22). Se refiere al superficie de la membrana y depende del w lor G [S] (= !/resistencia [1/]). La ecuacin de Ohm para la corriere neta de iones/superficie de la membranal [A nrr2] quedara, por tanto: I x = S*-(E n ,-E x ). [Ill Ix sera distinto de O cuando el potencial 1 membrana real E111 se alejara del potenc de equilibrio Ex, algo que sucede, por eje po, cuando la ATPasa Na+-K+ (electrog ca!, v. 26) est activada de forma pasaje (hiperpolarizacin. A2) o cuando la membe na celular no slo resulta permeable para lo: iones K+, sino tambin para el Na+ (despoil rizacin, A3) y el Cl". Si la membrana fuel permeable para ms tipos de iones, resultan decisiva la contribucin de la conductividl para cada uno de ellos gK, gNa y ga a la col ductividad global de la membrana (gm), es de cir, el valor de la conc/uctiuidacf fraccionas fx, que se calcula:

donde R es la constante general de los gases (= 8.314 J K-1 mol1), T es la temperatura absoluta (en el cuerpo 310 K), F la constante de Faraday, es decir, la carga por mol (= 9,65 104 A - S - mol"1), zx el nmero de cargas del ion (+1 para K + , +2 para Ca 2+ , -1 para Cb, etc.), In el logaritmo natural y [X] la concentracin efectiva (= actividad, v. 376) del ion X. Para una temperatura corporal de 310 K el valor R T/F = 0,0267 V"1. Si se cambia ln[X]a/[X], por -ln[X]/[X]a, V en mV y In en log (v. 380 y s.), la ecuacin de Nernst quedara sustituyendo en 1.17:

fx = Sx/sm ni Si se conocen la conductividad fraccionada! los potenciales de equilibrio (comparar 1.1J de los iones implicados, se puede calcular E como:
Em = EK.fK + ENa.fNa + Ec|.fcl [1.1

Si X fuera, por ejemplo, el K+ y las concentraciones fueran (K+), = 140 y (K+)a = 4,5 mmol/kg H2O, el potencial de equilibrio para K+ sera EK = -61 1 log 31 = -91 mV. Si la membrana celular slo fuera permeable

P "

Si en la frmula 1.21 se sustituyen los valores reales para una clula nerviosa en reposo (fK = 0,90; fNa = 0,03; fc, = 0,07; EK = 0,90 mV; ENa = +70 mV; Ec] = -83 mV) se obtiene un valor de En, de -85 mV. La resta Em - Ex permite obtener una fuerza de traccin de +5 mV para el K+, de -145 mV para el Na+ y de -2 mV para el Cl~, que implican que el K+ circulara hacia fuera con una fuerza de traccin pequea (pero con una g elevada), mientras que la corriente de Na+ desplazara cantidades pequeas hacia la clula a pesar de la importante fuerza de traccin, porque gNa o fNa de la clula en reposo son muy pequeos. Si los canales de Na+ se abrieran por el potencial de accin (v. 46), se producira un aumento enorme de INa. El potencial, producido por el transporte de un tipo de iones, empuja tambin a otros aniones o cationes a cruzar la membrana (electrodifusin, v. 22), siempre que sta sea permeable para los mismos. Por este mecanismo se produce, por ejemplo, la salida de Cl~ de la clula como consecuencia del potencial de difusin del K+ hasta que Eg = Em, lo que segn la ecuacin 1.18 significa que la concentracin intracelular de Cl~ desciende hasta ser 1/25 la extracelular (fenmeno denominado de comparticin pasiva de Cl~ entre los espacios intra y extracelular). En el ejemplo anterior tambin se produce una pequea fuerza de traccin desde el interior hacia el exterior (En, - Ecl = -2 mV), lo que indica que el Cl" est ms concentrado en el citosol de lo que debera si slo se produjera una comparticin pasiva del mismo (Ecl = Em) y sugiere que existe un mecanismo de entrada activa en la clula (denominada comparticin activa del Cl~), por ejemplo mediante un transportador simporte NaCl (v. 29 B). La membrana dispone de canales ms o menos especficos para el transporte de iones (poros), de forma que la conductividad de la misma para Na+, Ca2+, K+ o Ch depende de qu canales y en qu cantidad estn abiertos en cada momento. La tcnica del patchclamp (absorcin de electrones) ha posibilitado la medicin de la corriente inica por un canal concreto de forma directa (B) y ha demostrado que la conductividad de la membra-

na no depende del grado de apertura de ios canales inicos, sino de la frecuencia med de apertura, de forma que la probabilidad de estar abiertos condiciona la permeabi dad a los iones. El canal se abre con frecue ca en salvas repetidas (B2), que slo durar. milisegundos pero que permiten la entrac de miles de iones. La tcnica del patch-clamp consiste colocar la apertura (de 0,3-3 de dimetr de un electrodo de cristal sobre la membrai celular, de forma que quede tapada por un pequeo parche de membrana (patch) y slo contenga un canal (o muy pocos) (para eso se deja el parche de membrana sobre la mei brana celular o, como se muestra en Bl, separa para poder estudiarlo de forma ais da). Para un determinado potencial de mei brana (voltaje clamp o borne) slo se pueB medir la corriente en el canal incluido y repi sentar la curua corriente/voltaje (curva W/ (B3), cuya pendiente se corresponde con conductividad del canal (v. ecuacin 1.18). voltaje en el que la curva W (extrapolad! corta al eje de las X (I = O) se denomina potencia! de corriente nulo. En su valor influ el tipo de iones que producen la corriente En el ejemplo B el potencial de corriere nulo es -90 mV. En este caso slo existe un gradiente electroqumico para Na+ y K+ y el valor de EK para este gradiente es -90 \ ENa, por el contrario, es +90 mV. El canal permeable, exclusivamente para los iones K" pero no, p. ej., para el Na+. Adems, los distintos tipos de canales se pueden disting con b/oqueantes de los canales especfiod El estado de apertura de los canales i<B eos se puede controlar (C), entre otros, por: la magnitud del potencial de membra (como los canales Na+- Ca2+ y de K+ en las bras nerviosas y musculares; p. ej., pgs. 4 y 50). sustancias que se ligan al canal desde fue (ligandos, C2), como la acetilcolina en membrana postsinptica de una sinapsis ncotnica (canal de cationes), el glutamato (canal de cationes) y la glicina y el GABA (can les de Cl-), mediacin de sea/es intrace/ulares (C como: - cAMP (canales de Ca2+ en las clulas m crdicas y canales de Ch en los epitelios!

- cGMP (para el efecto muscarnico de la acetilcolina o en la excitacin de los bastones), P3 (apertura de los canales de Ca2+ de los lepsitos intracelulares de esta sustancia), " 'a denominada protena G (canales de Ca2+ 'e la membrana celular), ~ 'irosinacinasa (canales de Cl' y K+ en la apoptosis) o ~ el propio Ca2+ (canales de K+ o grado de actividad de los denominados canales rpidos de Na+, v. 46),

mediacin de metabo/itos ntrace/u/ares (C4) como el ATP (como los canales de K+ en el corazn y las clulas B de los islotes pancreticos) o los iones de H+ (canales de K+ en el epitelio renal), directo o indirecto (?) mediante el estado de distensin (C5) de la membrana (canales de Ca2+ en las fibras musculares lisas o en general los canales de K+ y Ch en la tumefaccin celular).

Papel de los iones de Ca2+ en Ia regulacin celular

La concentracin de iones de Ca2+ libres en el liquido intersticial [Ca2+]a es aproximadamente 1,3 mmol/1, mientras que la concentracin en el citosol [Ca2+] es 4-5.000 veces menor (0,10,01 /), ya que el Ca2+ abandona de forma activa el citosol hacia el depsito intracelular [retculo endoplasmtico (v. 17, A), vesculas, mitocondrias, ncleo?] o hacia el exterior. Ambos transportes se producen de forma activa primaria (ATPasas Ca2+) y el ltimo puede ser tambin activo secundario (transportador de intercambio Ca2+/3 Na+J (Al). Si la [Ca2+Ij aumenta, por ejemplo por la aparicin de un flujo de Ca2+ a travs de los cana/es de Ca2+ desde el depsito y del espacio extracelular (A2). Los canales de Ca2+ de la membrana celular se abren: - por despolarizacin (clulas nerviosas y musculares), - por Hgandos exgenos (protena G 0 , v. 274), - por sea/es ntracelu/ares como IP 3 o cAMP (v. 274 y ss.) y - por estiramiento de la membrana celular o estmulos trmicos. Los canales de Ca2+ de los depsitos con frecuencia se abren por la elevacin local de la [Ca2+Ij (flujo de Ca2+ desde el exterior como desencadenante) o por el inositoltrifosfato (IP3, A2 y v. 276) La elevacin de la [Ca2+] es una seal para muchas funciones celulares importantes (A). Resulta fundamental, por ejemplo, en la contraccin de las clulas musculares, en la exocitosis de neurotransmisores en las terminaciones presinpticas de la neurona, en la exocitosis de hormonas en las clulas endo y neuroendocrinas, en la excitacin de algunas clulas sensitivas, en el cierre de las uniones en hendidura de determinadas clulas (v. 19 C) y en la apertura de canales para otros iones, en la migracin de leucocitos y clulas tumorales (v. 30), en la activacin de las plaquetas y en la movilidad de los espermatozoides. Este efecto viene mediado en parte por la calmodulina. Cuando aumenta la [Ca2+I1, la calmodulina se une a hasta 4 iones de Ca2+ (A2). Este complejo calmodulina-Ca2* activa numerosas enzimas, como la cinasa CaM II, y desencadena la contraccin muscu-

lar mediante la cinasa de las cadenas ligera de miosina (v. 70). Muchas clulas reaccionan frente a un esfl mulo u hormona con una serie completa de elevaciones de la [Ca2+]de corta duracin, re guiares y que revierten solas: las oscilaciones de la [Ca2+ ] (B). En este caso la sen* cuantitativa para la respuesta celular no es tanto la elevacin absoluta de [Ca2+], como frecuencia de las oscilaciones. As, la pro ten-cinasa II dependiente de calmodulina (cinasa CaM-II) se activa durante un period corto cuando la frecuencia del aumento de [Ca2+I1 es baja, fosforilando slo sus protein; diana, pero se vuelve a desactivar con rapide (Bl,3). Cuando dicha frecuencia es supericB la enzima se autofosforila, lo que retrasa cae vez ms su desactivacin (B3), de forma que la actividad enzimtica entre las seales de [Ca2+Ij cada vez se reduce de forma ms lente lo que conduce a que cada elevacin posteric de [Ca2+ Ij ejerza un efecto sumativo (B2i. Igual que en el potencial de accin (v. 4(9 esta transmisin de la informacin por un mecanismo todo-o-nada controlado por la frw cuencia resulta mucho ms clara para la clu que la amplitud de la [Ca2+],, que puede ose lar por otras razones. La concentracin extracelular de Ca 2 B [Ca2+J0, resulta fundamental para la coagule cin de la sangre, la formacin de hueso y la excitabilidad de las clulas musculares y nerviosas y se regula de forma estrecha por ho monas (PTH, calcitonina) (v. 290) y reprB senta una seal de retroalimentacin en el c co regulador (v. 290). Los sensores de Ca2+ son protenas de membrana que detee tan valores de [Ca2+J3 elevados en la superf ci celular y activan (mediante una protein Gq) IP3 + DAG intracelulares (diacilglicerine como segundo mensajero (Cl y v. 274 y ss.). IP3 origina en las clulas C parafoliculares un aumento de [Ca2+ ], con exocitosis hacia el [Ca2+J3 V disminucin de la calcitonina (C2; Por el contrario, en las clulas paratiroidea un valor de la [Ca2+]a elevado disminuye el reparto del [Ca2+I3 aumentando PTH. proce so mediado por DAG y fosfocinasa C (PKC as eventualmente por la reduccin de la cor centracin de cAMP (por protena G. . 27* (C3). Tambin hay sensores para el Ca2+ en los osteoclastos y los epitelios renal e inteaB tinal.

Intercambio de energa
La energa (J) es la capacidad de un sistema de producir trabajo (J), para la cual resulta esencial la existencia de una diferencia de potencial (= gradiente de potencial, tambin denominada, aunque no sea muy correcto, fuerza tractora), que permite mover materia. Este gradiente de potencial se traduce en trabajo mecnico, como la altura de la cada del agua (m) en las centrales hidroelctricas, en trabajo elctrico en voltaje (V) y en las reacciones qumicas en la modificacin de la denominada entalpia libre [AG (J mol"1)]. Para calcular cunto trabajo se puede producir, se tiene que multiplicar la diferencia de potencial (factor de intensidad) por el correspondiente factor de capacidad, la altura de la cada del agua por la fuerza de gravedad de la misma (N), el voltaje por la cantidad de carga (C) y AG por la cantidad de sustancia (mol). No se puede vivir sin energa. Las plantas la obtienen del sol y convierten el CO2 del aire en oxgeno y enlaces orgnicos. Los hombres y los animales pueden emplear directamente estas sustancias para cubrir sus necesidades energticas, lo que indica que una forma de energa se puede transformar en otra. Si dichos cambios se producen en un sistema cerrado (intercambio de energa, pero no de sustancias con el medio), la cantidad global de energa permanece constante. El primer principio de la termodinmica dice que cualquier cambio de la energa interna, es decir, del contenido en energa de un sistema (AU), como en una reaccin qumica, equivale a la suma del trabajo producido (+W) o gastado (-W) y el calor liberado (-Q) o absorbido (+Q) en la misma. AU = Q - W (J) (calor producido - trabajo gastado) [1.22] AU = W - Q (J) (trabajo gastado - calor liberado) [1.23] En todas las reacciones qumicas se produce calor. El calor que se produce al cambiar una sustancia por otra es siempre el mismo, independientemente de las vas de la reaccin y de si se producen en un sistema abierto o cerrado (valor de combustin, v. 228). El intercambio de calor con una presin constante se denomina cambio de /' AH (de forma que la relacin trabajo-pr sin-volumen es: AH = AU + AV). AH eM negativo en las reacciones exotrmico (pierden calor) y positivo en las endotrmU cas (ganan calor). Para averiguar qu par de AH queda libre (p. ej., como fuerzS tractora en una reaccin qumica) y dispo nible (cambio de entalpia (fare AG), ha que recordar el segundo principio de la termodinmica. Este principio dice qifl en los procesos espontneos en un sistem cerrado el desorden o azar, denomine do entropa, del mismo aumenta (AS > OH El producto entre el aumento de la entrop y la temperatura absoluta (AS T) equival al calor producido en un determinado pro ceso. La entalpia libre AG se calcula con la siguiente ecuacin ('ecuacin de Gibfa^B Helmholtz): AG = AH-AS-T. [1.24] Cuando 5 es casi O, la magnitud de AG es parecida, de forma que se puede dedi cir el mximo trabajo qumico para produc calor a partir de la glucosa en el organismB AH quemando glucosa en un calormetro (va lor de combustin) (v. 228). La ecuacin 1.2 tambin define las condiciones en las que sfl puede desarrollar una reaccin qumica es pontnea. Cuando AG < O, la reaccin sfl denomina exergnica y se puede producB de forma espontnea, mientras que cuande AG > O se denomina endergnica y slo see produce con ayuda de energa libre. Una reac cin puede ser exergnica (AG < O), aunque sea endotrmica (AH > O), es decir, cuand la reduccin del orden AS sea grande (positi va), de forma que (AH - AS T) < O, come sucede en la disolucin endotrmica del NaC cristalino en agua. AG depende de la concentracin y se pue de calcular a partir de la entalpia estndar /i- fare AG0 y de las concentraciones reales de las sustancias implicadas (para calcular AG1 se asume para todas las reacciones una con centracin de 1 mol/1, un pH de 7, una T = 298 K y = 1.013 HPa). Si se produce IaI reaccin: A ^ B + C, [1. 25

en la que A sustrato y B y C son los productos de la reaccin, se puede calcular AG0 en funcin de AG segn:

o (para 37 0C):

Si el valor de AG0 de una reaccin fuera +20 kj mol"1 (endergnico). AG seria <0 (exergnica) cuando [B] [C] sea. por ejemplo. 104 veces menor que [A]: AG = 20.000 + 5.925 loglO^ = -3.7kJ mol-1. [1.28] En este caso A se convertira en B y C. es decir, la reaccin 1.25 se produce hacia la derecha. Cuando para la misma reaccin ([B] - [C])/[A] = 4.2 10-*. AG sera O y la reaccin estara en equilibrio (ausencia de reaccin neta). Este comportamiento numrico se denomina constante de equilibrio K,. q de esta reaccin. Si se sustituye en la ecuacin 1.26: O = AG0 + R T - lnKeq o AG0 = -R T lnKeq Keq = e- < >
iG/ R T

energa, que se tiene que alcanzar de transitoria para conseguir estados interrn dios (A. PJ y que es mayor que Pe . La ene ga adicional que se necesita en este cas (Ea = P3 - PJ se denomina energa de activacin. Suele ser elevada (= 50 kj moh^l que slo rompe mnimos fragmentos de molcula substrato (F= 10~9) (A, B). cuyo n vel de energa individual puede ser ocasione mente superior a Pe. que representa el vale medio de todas las molculas del substrato. depende de Ia temperatura (B). Un desc^H so/elevacin de 10 0C disminuye/aumenta (y la velocidad de la reaccin) por un factor d 2-4. es decir, el valor QJO de la reaccin s<m ra 2-4. Dado el elevado valor de E3 de muchas rea dones no catalizadas, la evolucin determ^B que se desarrollaran las enzimas, unos cat lizadores biolgicos que aceleran mucho velocidad de las reacciones al reducir E3 (A Segn Arrhenius la constante de velocidad (s^1) de una reaccin unimolecular es propc cional a e~Ea 'R'T'. Si una enzima consiguiel reducir Ea en una reaccin unimolecular d 126 a 63 kj mol ^ la constante de velo^B dad au mentara a 37 0 C en un f acti H
e

-63 000/18.31 310)/e-126.000/(8.31 310)

gs

(jgcH

[1.29] [1.30]

Si ([B] [C])/[A] > 4.2 10 AG sera >0 y la reaccin neta se producira en sentido contrario, es decir, se producira A a partir de B y C. AG tambin es una medida del sentido de la reaccin y de Io alejada que est del equilibrio. Como AG depende de la concentracin, su valor en un sistema abierto se hace ms negativo al irse agotando los productos de la reaccin (p. ej.. en una reaccin posterior de una via metablica) y la reaccin sigue en marcha. La magnitud de AG0. que representa la diferencia entre el nivel de energa (= potencial qumico) del producto (Pp) y del sustrato (Pe) (A), no nos informa sobre la velocidad de la reaccin. Aunque AG0 sea <0. resulta posible que su curso sea muy lento. La velocidad de una reaccin depende del nivel de

un factor 4 1010. En este caso, la enzirr acortara tambin el tiempo que tarda 1 mitad de la sustancia inicial en metabolizar^B (t Y2). Incluso desde 10 aos a 7 meses. La velocidad de la reaccin (mol L1 s"1) se caB cula en funcin de la constante de velocideH del producto (s'1) concentracin de la su tancia de origen (mol I"1). El segundo principio de la termodinmice tambin indica que, en un sistema cerrado, incremento de entropa determina una priB da ininterrumpida de energa libre, que pued considerarse como un estado de azar o de sorden progresivo. El organismo represent un sistema abierto, capaz de emplear este sustancias alimentarias ricas en energa y el minar los productos finales como productc de desecho. Aunque la entropa del sistem cerrado (organismo + entorno) aumenta. organismo como sistema abierto no sol mantiene su entropa constante, sino que puede reducirla gastando entalpia libr Ejemplos de este tipo son la formacin d gradientes inicos o de diferencias de presiB hidrulica dentro del organismo. Aunque un

sterna cerrado se caracteriza por disponer , una entropa mxima, tener un estrecho equilibrio de reacciones y poder producir trabajo slo una vez, el cuerpo puede, como sistema abierto, producir trabajo de forma continuada, con un mnimo cambio de la entropa. Muy pocos procesos orgnicos consiquen un equilibrio estrecho (p. ej.. Ia reaccin 02 + H2O - HCO3- + H+): en la mayora de los casos (vas metablicas, potencial celular) slo se consigue un estado estacionario. Dichas vas metablicas son en general irreversibles (por la eliminacin de los productos finales). La irreversibilidad se observa con especial claridad cuando se piensa en la teversin de la reaccin de clula germinal a adulto. En el estado estacionario resulta decisiva la elocidad de la reaccin, no su equilibrio. Modificando la velocidad de la reaccin se pueden regular las funciones corporales. Determinadas reacciones son tan lentas. que ni las enzimas ni la disminucin de la concentracin del producto sirven para conseguir un volumen suficiente. En estos casos la reaccin debe recibir energa externa, por ejemplo activando el sustrato con un grupo fosfato rico en energa para aumentar \. El portador casi universal de entalpia libre en el organismo es la adenosinatrifosfato, que se denomina tambin ATP. Se trata de un producto del metabolismo, que consigue energa qumica de las sustancias lutritivas ricas en la misma (C). El ATP participa sobre todo en la oxidacin de molulas biolgicas, como la glucosa. En este caso oxidacin implica prdida de electrones de los hidratos de carbono (= reducidos), relativamente ricos en los mismos. Los reductos finales de esta reaccin son CO2 y H2O. Esta oxidacin (o prdida de electrones) se produce en el organismo en varias Jases y permite que una parte de la energa liberada durante la misma se acople a la produccin de ATP: reaccin acoplada (C v. 17. B). La entalpia libre estndar AG0 de la hidrlisis del ATP ATP ^ ADP+ P1 [1.31] s -30.5 kj moh1. Como se observa en la ecuacin 1.27. el valor AG de la reaccin 1 31 aumenta cuando el cociente [ADP]

[Pi]/[ATP] bajo la constante de equilibrio Keq disminuye la hidrlisis de ATP. El aumento de concentracin de ATP en las clulas produce un AG de -46 a -54 U moH. Las sustancias con un AG0 para la hidrlisis ms alto que el ATP. como la creatinafosfato (-43 kJ mol1), pueden formar ATP a partir de ADP y P1. La energa qumica de uso universal del ATP se puede emplear en ocasiones para formar otros enlaces (UTP. GTP. glucosa-6-fosfato. etc.). cuyo contenido energtico es menor que la del ATP. aunque sigue siendo relativamente elevado. La energa que se libera por hidrlisis del ATP impulsa miles de reacciones del organismo, como el transporte activo a travs de las membranas, la sntesis de protenas y la contraccin muscular. Este gasto de energa consigue que se mantenga, desde el punto de vista termodinmico. el orden en todas las reacciones y en todo el organismo. La vida se caracteriza tambin por una disminucin mantenida de la entropa, cuyo precio es el aumento de la entropa en el entorno y. en ltimo trmino, en el universo en conjunto.

Nervio, msculo, trabajo

Origen y funcin de las clulas nerviosas
Una clula excitable reacciona frente a un estmulo con cambios en las propiedades de su membrana (v. 32). Existen dos tipos distintos de clulas excitables: las clulas nerviosas, que transmiten impulsos y pueden modificar otras clulas, y las clulas musculares, que se contraen en respuesta a estos estmulos o de forma autnoma (v. 59). El sistema nervioso humano est compuesto por ms de 1010 clulas nerviosas (neuronas). La neurona (Al) es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso. Una neurona tpica (motora) consta de un cuerpo celular (soma) y tiene, como todas las clulas (v. 8 y ss.). un ncleo celular, mitocondrias (A2), etc., y adems neurofibrillas y neurotbu/os. La neurona tiene dos tipos de prolongaciones, las dendritas y el axn (neurita) (Al). A travs del sistema ramificado de dendritas la neurona (estimuladora o inhibidora) recibe seales aferentes de otras neuronas (con frecuencia miles) y elabora en la membrana celular del soma una sea sumatoria. El axn, que surge del cono axnico, se encarga de transmitir la seal nerviosa eferente hacia los efectores. con frecuencia localizados a gran distancia (msculos o clulas glandulares), as como a las neuronas conectadas. En su trayecto suelen surgir coaterales, que se vuelven a dividir en su extremo. Cuando la seal sumatoria del cono axnico supera un valor umbral, se desencadena en el axn un potencial de accin (v. 46), que alcanza el botn terminal (Al,3) de la siguiente sinapsis. Desde el complejo de Golgi (v. 13. F) del soma hasta el extremo distal de las dendritas y del axn se produce un transporte axonal rpido (40 cm/d) de vesculas, que contienen protenas, !pidos, azcares y sustancias transportadoras. Este transporte antergrado a lo largo de los neurotbulos se produce con la ayuda de una protena parecida a la miosina, la cines/na, consumiendo ATP (v. 16). En sentido retrgrado (desde la periferia hacia el soma, a 25 cm/d) se transporta, entre otros. NGF (factor de crecimiento neural), pero tambin los virus herpes y de la poliomielitis y la

toxina tetnica. El transporte axonal /ente (1 mm/d) juega un papel en la regeneracin dH las neuritas seccionadas. La membrana celular del soma se prolonga en forma de axolema (Al ,2) a lo largo axn, rodendose de oligodendrocitos en SNC (v. 338) y de clulas de Schwann eM el sistema nervioso perifrico (Al ,2) (axn -I cubierta = fibra nerviosa). En una parte de neurona las clulas de Schwann forman numB rosas dobles capas concntricas de fosfolpid<e alrededor del axn, la denominada mielina o cubierta medular (Al,2). Acta como IH ais/ante para las corrientes inicas y se in terrumpe a lo largo del axn cada 1,5 mm H nivel de los denominados nodos de Ranvier (Al). Estas fibras nerviosas mielinizadas tie nen una velocidad de conduccin mucho mi yor que las no mielinizadas. Esta velocidad mayor cuanto mayor sea el dimetro de la f bra nerviosa (v. 49, C). La sinapsis (A3) es el punto de contacto del axn de una clula nerviosa con los efectc res o con otra neurona (v. 50 y ss.). A nivel d la sinapsis (con escasas excepciones) la infoj macin no se transfiere de forma elctricj sino qumica. La seal elctrica transportad por el axn determina la liberacin a nivel d la membrana presinptica de vescula exocitticas que contienen un neurotran; misor y stas difunden por la hendidura s nptica (10-40 nm) hasta la membrane postsinptica, donde vuelven a producir alte raciones elctricas (A3). La membrana posts nptica se activa (acetilcolina en el msculo ese queltico) o inhibe (como la glucina en el 5 en funcin del tipo de sustancia transmisora del receptor postsinptico. Como en la menB brana postsinptica no se liberan neurotrans misores (con pocas excepciones), la sinaps slo deja pasar las seales en una direccin, es decir, ejercen una funcin de vlvula sin la cual no sera posible una transmisin ordenad de la informacin. Adems, a nivel de las sil napsis se puede modificar la transmisin de las seales neuronales a travs de otras neuro as (estimuladoras o inhibidoras).

Potencial de membrana en reposo

En la membrana de las clulas vivas existe un potencial elctrico, Em, que en las clulas nerviosas y musculares no excitables se denomina potencial de reposo (membrana) y cuyo valor oscila entre -50 y -100 mV en funcin del tipo celular (negativo en el interior de la clula). La causa del potencial de reposo es una distribucin desigual de los iones (B) entre el lquido intracelular (LIC) y extracelular (LEC). El potencial de reposo se produce por los siguientes fenmenos (v. 32 y ss.): * Mantenimiento de una distribucin de sigu al de lo s iones: la bo mb a ATPa sa Na+/K+ (v. 26) extrae Na+ de la clula y bom bea K+ hacia el interior (A2), de forma que la concentracin intracelular de K + es unas 35 veces mayor que en el exterior y la de Na+ unas 20 veces menor (B). Como en todos los transportes activos, en ste se consume ener ga en forma de ATP. Cuando se produce un dficit energtico o se inhibe la ATPasa Na+K+, el gradiente inico disminuye y desaparece el potencial de membrana.
En menor medida, los iones difusibles pueden distribuirse de forma desigual de modo pasivo (distribucin de Gibbs-Donnan), porque las protenas y fosfatos aninicos ms concentrados en el citosol no pueden abandonar Ia clula (A1), de forma que para mantener Ia neutralidad electrnica [K* + Na+], > [K+ + Na*]a y [CIl < [C|-]a. En Ia prctica este fenmeno carece de importancia para el establecimiento del potencial de reposo.

de iones K+ distorsiona la carga de la membra- na por su carga positiva (potencial de di/u- sinj. Este potencial de difusin aumenta hasta que casi se compensa el gradiente de concen-S tracin como fuerza tractora de la corriente de K+ (A4): potencial de membrana Em = K+ - tendal de equilibrio EK (v. 32). Distribucin del Cl": como la membrane celular tambin conduce Cl" (ga mayor en las clulas musculares que en las nerviosas), el potencial de membrana tiende a extraer iones Cl de la clula (A4) (fuerza tractora elctrica) has ta que el gradiente de concentracin de CM (fuerza tractora qumica) tiende a introducirle de nuevo a la clula, hasta que la concentre cin intracelular de este ion consigue el poten cial de equilibrio para el CL Ecl = Em(A5). Este [CL] 1 se puede calcular con la ecuacin de Nernst (v. 32; ecuacin 1.18 con = -1). Sin embargo, esta distribucin pasiva de Cl" entr el LlC y el LEC slo se produce mientra que no se introduzca a la clula de forma activ (v. 34).

* Por qu es menos negativo E n , que

E K ? A pesar de la baja permeabilidad de B membrana para el Na+ y el Ca2+ en reposo, s produce difusin de iones Na+ (y algunos ione Ca2+) hacia el interior celular (A4,5), porquj ambos iones tienen un potencial de equilibrii muy positivo (importante fuerza de traccii qumica y elctrica!, B y v. 32 y s.). Esta comer te despolariza la clula, lo que determina qu por cada carga positiva de entrada abandon la clula un ion K+. Las [Na+], y [Ca2+I1 aumej tan, la de [K+], disminuye y EK y En, se vuelve menos negativas, cuando la ATPasa Na+TS no consigue restablecer estos gradientes (en caso del Ca2+ de forma indirecta a travs dd intercambiador 3 NaVCa2+, v. 36). Todas las clulas vivas muestran un poten! cial de membrana (reposo), pero slo las ch las excitables (nervios, msculos) tienen la c pacidad de modificar su conductividad inic de forma importante frente a un estmulo: p tendal de accin (v. 46).

* Escasa conductividad para el Na + en reposo g Na : en condiciones de reposo la membrana celular apenas resulta permeable para los iones Na+ (y Ca2+) (el valor de gNa re presenta en reposo un % pequeo de la con ductividad global; v. 32 y ss.), de forma que la diferencia de concentracin de Na+ (A3-5) no se puede compensar con la difusin pasiva de Na+ hacia el interior celular. * Mayor conductividad para el K + g K : la membrana de la clula en reposo muestra una permeabilidad relativamente buena para el K+ (representa un 90% de la conductividad global; v. 32 y ss.). La importante diferencia de concentracin (punto 1) hace que los iones K+ difundan desde el LIC al LEC (A3). La difusin

Potencial de accin
El potencial de accin es una seal transmitida por el , que desencadena la contraccin muscular. La excitacin consiste en que el potencial de membrana (EJ, por ejemplo en el cono axnico de una motoneurona (v. 42) o la placa terminal motora de una fibra muscular (v. 44), se aleja del valor de reposo hacindose ms negativo (despolarizador! relativamente lenta, Al). Las razones de la excitacin pueden ser la apertura de los canales de cationes postsinpticos por los neurotransmisores (v. 50 y ss.) o un estmulo electrotnico transmitido al ambiente (v. 48). Cuando el valor de En, durante la excitacin se aproxima a un valor crtico, el potencial umbral (Al), se activan los cana/es de Na+ controlados por potencial (B4 y Bl2), aumentando la conductividad al Na+ gNa (v. 32) (A2) con el consiguiente flujo de iones. Cuando no se alcanza dicho potencial umbral, slo se produce la respuesta local. Cuando En, supera el potencial umbral, empieza el potencial de accin (PA, Al), que normalmente evoluciona como una respuesta del todo o nada, es decir, para un tipo celular sin depender de la magnitud del estmulo. Al principio se van activando cada vez ms canales de Na+, acelerando la despolarizacin y aumentando gNa. E1n se modifica con rapidez (en el nervio en 0,1 ms: fase de despolarizacin o extensin del PA) y llega a tener valores positivos (sobredisparo -20 a +30 mV). El valor de gNa vuelve a descender antes de alcanzar el sobredisparo (A2), porque los canales de Na+ se vuelven a inactivar en 0,1 ms (B2 y B3). As se invierte el potencial y empieza la fase de recuperacin del potencial de reposo (repolarizacin). En la fase de despolarizacin se abren ms canales de K+ controlados por potencial, lo que aumenta (lentamente) la conductividad para el K+ gK (A2) y acelera la repolarizacin. Como 9 con frecuencia est aumentado despus de alcanzar el potencial de reposo inicial (A2), el valor de Em se asemeja de forma temporal al de EK (v. 44 y 32 y ss.), lo que puede producir una hiperpolarizacin (Al). A esta situacin puede contribuir tambin una mayor velocidad de bombeo de la ATPasa Na+/K+ (electrgena, v. 28). Se pueden producir muchos PA seguido con rapidez (en algunos nervios haste 1.000/s!), porque la cantidad de iones qi fluyen por la membrana es extremadamente pequea (slo 1/100.000 de la cantidad iones intracelulares!). Adems, la ATPa^l NaYK+ (v. 26) se encarga de recuperar lafl concentraciones de iones originales (v. 46). J Al poco tiempo de empezar el PA no se puede producir otro, incluso con estmuke muy intensos, porque los canales de Na+ de membrana despolarizada no son activablef todava (B3): perodo refractario abso/utc Al final de la fase de repolarizacin se produc un perodo refractario relativo, durante e cual los estmulos muy intensos slo puede producir PA de baja magnitud y pendiente. EB perodo refractario termina cuando el poterB cial de membrana ha recuperado su valor dfl reposo (p. ej., v. 59, A). La capacidad de activacin de los canales de Na+ y la corriente de este ion I^de penden del potencial preuio a la excitado! (no de la duracin de la despolarizacin! Cuando el potencial de reposo sea -100 m la capacidad de activacin es mxima, mien tras que para un potencial de -60 mV su valoe es un 40% menor y para uno de -50 mV los canales de Na+ de las clulas de los mamfero no se pueden activar ya (B3). Este fenmeno justifica la refractariedad absoluta y relativa, as como la falta de excitabilidad cuando se ad ministran sustancias despolarizantes (como ell suxametonio; v. 56). Una concentracin! extracelular de Ca2+ elevada tambin dificulta la excitacin celular, porque el valor del poten- cial umbral se hace menos negativo. Por ell contrario, la excitabilidad es mayor (menor um-1 bral) en la hipocalcemia (calambres musculares en la tetania; v. 290). Las caractersticas de los PA de las clulas musculares cardacas y lisas se recogen en lasl pginas 192, 70 y 59, A.

Transmisin del potencial de accin en las fibras nerviosas

La corriente circula por un cable, cuando se produce un potencial. Como los alambres metlicos del interior del cable estn bien aislados y ofrecen poca resistencia (menos prdidas), la comente puede transmitirse a muchos kilmetros. Las fibras nerviosas tienen una resistencia interna mucho mayor R y estn mal aisladas del entorno, sobre todo las fibras no mielinizadas. En este caso la transmisin por cable, denominada electrotnica, se termina muy pronto y antes de que suceda hay que refrescar el impulso transmitido mediante la elaboracin de un nuevo potencial de accin (PA, v. 46). Transmisin del PA: para iniciar el PA se produce una corriente de Na+ de corta duracin hacia el interior de la fibra (Ala). La membrana interna de la clula, que antes tena una carga negativa, se descarga (carga en el interior +20 o +30 mV), apareciendo una diferencia de carga en relacin con los segmentos vecinos, todava no excitados (interior -70 a -90 mV: v. 46). Esta diferencia hace que Io largo de Ia fibra se produzca una salida pasiua, electrotnica de cargas de las zonas vecinas, con la consiguiente despolarizacin. Cuando se alcanza el potencial umbral, se produce un nuevo PA, mientras que va desapareciendo el del segmento anterior (AIb). Dadas las propiedades de condensador de la membrana, la salida de cargas descrita antes representa la denominada corriente capacitativa (aqu: despolarizante). Al ir avanzando esta corriente se hace menor y su pendiente disminuye, porque aumenta la R de las fibras y los nudos de corriente de la membrana se cruzan relativamente cerca del punto excitado, con la consiguiente disminucin de la corriente en sentido perifrico. A gran distancia la despolarizacin no sirve ya para producir un PA. Como el potencial para originar una corriente de K+ (= Em - EK; v. 32) ha aumentado, se llega a producir una repolarizacin mediada por K+. Un PA localizado distalmente slo se puede desencadenar a distancia si la corriente capacitativa consigue despolarizar la membrana hasta el umbral, ya que en caso contrario los canales de Na+ se inactivan antes de conseguir el umbral (v. 46).

El PA se suele transmitir en sentido ante-I rgrado (anterdromo), porque cada sejH ment de la fibra queda en perodo refractar despus de pasar el PA (AIb y v. 46). Si produjera un estmulo retrgrado (anfidrmH coj (p. ej., cuando se produce una estimu cin elctrica de las fibras nerviosas desde exterior; v. 50), ste terminara como mx mo en la siguiente sinapsis (funcin de vlv la; v. 42). La provocacin continuada de potencale de accin en la zona vecina de la fibra repiB senta una seal siempre nueva, pero consu^H relativamente mucho tiempo (Bl); la velocidad de transmisin de las fibras nerviosas amie nicas (C, tipo C) slo es 1 m/s. Dicha veloc dad es mucho mayor en las fibras mielirU zadas (hombres hasta 90 m/s = 350 km/ (C, tipos A y B). Como en las zonas inte nodo les revestidas por mielina (v. 42) las f bras estn aisladas del entorno, la despolarizH cin que produce un PA puede avanzar me (1,5 mm) (A2) y producir un PA en los nodo de Ranvier libres de mielina y ricos de can les de Na+. Este PA se transmite de forma saltatoria de un nodo a otro. La distancia los saltos viene limitada porque la corner de equilibrio ( 1- 2 nA) se debilita al aumente la misma (B2). Antes de que la seal sea mM or que el umbral, se debe renovar mediante un nuevo PA (con una prdida de tiempo d 0,1 ms). Como la R1 de las fibras limita el alcance de la despolarizacin, tambin se afecta por M dimetro del axn (= 2r) (C). R1 es prop^B cional a la superficie de las fibras (2), de for ma que R1 ~ 1/r2. Las fibras gruesas necesite menos PA por unidad de longitud de las mis mas, lo que beneficia a . Al aumentar el gro sor de las fibras, tambin la hace su circure ferencia (2) y la capacidad de membrana B (K ~ r). Esto reduce , aunque prevalece efecto favorable de la menor R1 por su relaci cuadrtica.

Estimulacin artificial de las clulas excitables

Si se estimula una clula nerviosa desde el exterior con un estmulo elctrico, una comente fluye desde el electrodo positivo (nodo) hacia el interior de la neurona y regresa de nuevo hacia el electrodo negativo (ctodo). A nivel del ctodo el nervio se despo/ariza, lo que genera un PA una vez alcanzado el umbral. A nivel clnico se puede medir la velocidad de conduccin de un nervio, estimulando un nervio (muchas neuronas!) con electrodos cutneos y determinando el desplazamiento temporal del potencial de accin suma medido en dos puntos distintos (distancia conocida) (normal: 40-70, enfermo: <40 ms"1). Accidentes elctricos: si el organismo entra en contacto con un voltaje elctrico intenso, como la corriente alterna de baja frecuencia (red de alumbrado), en una situacin de baja resistencia (pies desnudos, baera), se produce un riesgo para la estimulacin cardaca (fibrilacin cardaca, v. 200).
La corriente continua acta como estmulo slo cuando se enciende o apaga, mientras que Ia corriente alterna de alta frecuencia (>15 kHz) no puede ya despolarizar, por Io que slo calienta el tejido, efecto til a nivel teraputico y base de Ia diatermia.

Transmisin sinptica
Las clulas nerviosas estn unidas entre s (tambin les sucede a determinadas clulas musculares) y con las clulas sensitivas (clulas de los sentidos) y electoras (msculos, glndulas) a travs de las sinapsis. Las sinapsis elctricas son uniones clula-clula directas permeables a los iones a travs de canales (conexones) del grupo de las uniones en hendidura (v. 16 y s.). Se encargan, por ejemplo, de la transmisin del estmulo en las clulas musculares lisas y cardacas y en parte en la retina y el SNC, as como del acoplamiento de las clulas epiteliales y gliales. Las sinapsis qumicas, en las que la informacin se transmite a travs de una sus-I tancia transmisora, (neuro)transmisor, representan no slo la unin ms sencilla 1:1,

sino tambin elementos de conexin en el sis tema nervioso, que facilitan o inhiben la trans misin de impulsos y de otra informacin. EnB la sinapsis qumica el potencial de accin que llega por el axn (PA; Al,2 y v. 48) hac que se libere el transmisor (o ms de un trans misor) desde la terminacin presinptica de axn; posteriormente ste difunde por la estre cha hendidura sinptica (unos 30 nm), para unirse a nivel possinptico a los receptores de la membrana subsinptica de una neurona o una clula muscular o glandular. El tipo de transmisor y de receptor determina si /Q mem brana postsinpica se excitar o se inhibirH La liberacin del transmisor (Al) sel produce mediante la exociosis regulada los denominados cuantos de transmisor, que en el caso de la placa motora terminal (v. 56) equivale a unas 7.000 molculas de acetilcoli na. Una parte de la vescula est anclada ya en la membrana (zona activa) y su contenidc est preparado para la exocitosis. El PA que llega constituye la seal para su liberador (Al,2) y cuanto mayor sea la frecuencia de PA en el axn, ms vesculas liberarn su con- tenido. El PA determina un aumento (oscilan te) en Ia concentracin citoslica de Ca2 [Ca2+Ij, al aumentar la frecuencia de la apertur de los canales de Ca2+ controlados por voltaje presentes en la membrana presinptica (Al,3 y v. 36). El Mg2+ extracelular inhibe este me- canismo. El Ca2+ se une a la sinaptoagmino (Al), lo que determina la interaccin de la sin toxina y SNAP-25 de la membrana presinpti ca con la sinapobreuma de la membrana del las vesculas y la consiguiente exociosi (Al,4) de las vesculas ya ancladas (unas 100 por PA). Otras veces el Ca2+ activa la protein cinasa II dependiente del Ca2+ (CaM-cinasa II, I A5 y v. 36), que activa la enzima sinapsina en la terminal presinptica, gracias a la cual se anm clan nuevas vesculas en la zona activa. La potenciacin sinptica. Cuando un nuevo PA llega a la terminal presinptica des- pues del anterior (frecuencia del PA > 30 Hz) a [Ca2+], todava no habr recuperado su nivel de reposo (denominado calcio en reposo) y IaI nueva elevacin del mismo se aade a la ante-1 or, de forma que la [Ca2+] aumenta ms trasl el segundo estmulo que tras el primero y se Ii-I bera ms transmisor, por lo que se dice que el I primer estmulo ha potenciado la respuesta I

frente al segundo (por un mecanismo parecido la fuerza muscular aumenta al hacerlo Ia frecuencia del estmulo; v. 67, A). Los transmisores excitadores son, entre otros, la acet//co/na y el glutamato, que se suelen liberar acompaados de cotransmisores, que con frecuencia modulan la transmisin del estmulo (acetilcolina se libera con la sustancia P, VlP o galanina; el glutamato con la sustancia P o la encefalia). Si el receptor del transmisor estimulador fuera un canal inico (receptor onoropo o canal regulado por Igandes, A6 y F), como el efecto de la acetilcolina sobre la sinapsis N-colinrgicas (v. 82), se abrira con ms frecuencia y permitira la entrada de ms cationes a la clula (Na+, K+ y a veces tambin Ca2+). Otros receptores denominados metabotropos actan sobre el canal mediante la protena C, que controla el canal por s misma o mediante un segundo mensajero (A7 y F). Dado que su gradiente electroqumico es mayor (v. 32), la corriente de Na+ es ms intensa que la de K+; adems puede fluir Ca2+ en los receptores NMDA-glutamato (F). La corriente de cationes produce la despolarizacin: potencial postsinptico excitatorio (PPSE) (mx. 20 mV; B). Este PPSE empieza unos 0,5 ms despus de la llegada del PA al botn presinptico. Este retraso sinptico (latericia) se produce por la liberacin y difusin relativamente lentas del transmisor. Un PPSE no suele desencadenar ningn PA postsinptico, sino que hace falta que varias despo/arizaciones locales producidas al mismo tiempo en las dendritas y que se transmiten de forma electrotnica por el soma (v. 48) y se suman en el cono axnico: sumacin espacial (B). Cuando un estmulo se separa de otro un tiempo (unos 50 ms), todava no habr terminado la despolarizacin anterior y la siguiente se aadir a ella, de forma que el potencial umbral se alcanzar con ms facilidad, fenmeno que aumenta la excitabilidad de la neurona postsinptica por sumacin temporal (C). Los transmisores inhibidores son, entre otros, la glicina, el GABA y la acetilcolina (receptores M2 y M3 de las sinapsis colinrgicas M; v. 82), que aumentan a nivel de la membrana subsinptica la conductividad (g) para el K+ (el receptor GABAB metabotropo) o

el Ch (los receptores ionotropos para la glicirB y GABAA; F). De este modo, la membrana sfl h/perpo/ariza al aumentar gK porque Em y RB se aproximan (v. 44). Este potencial postsinptico inhibitorio (PPSI) (mx. 4 mV; D) no acta por la hiperpolarizacin que se opon al PPSE en curso (el propio PPSI puede ser geramente despolarizante), sino porque duraJH te el mismo aumenta la conductividad de membrana y se acorta la corriente electrotnH ca del PPSE (gKo gcl altos!). Como EK y ECI es tan cerca del potencial de reposo (v. 44), ste se estabiliza, haciendo que se inactive el PPSE por la importante corriente cortocircuito de y Cl~. La despolarizacin del PPSE disminuye se inhibe la excitacin de la neurona postsinrj tica (D). La transmisin sinptica (E) se puede in-j terrumpir mediante la inactivacin de los canales de cationes (= cambio de conformacin de canal, igual que en el potencial de accic^B v. 46). Este proceso rpido, denominado desensibi/izacin, funciona incluso en presencia del transmisor. Otros mecanismos de interrun cin son la rpida destruccin enzimtica del transmisor en la hendidura sinptica (acetilco na), su recaptacin por la terminal presinptica (noradrenalina), su entrada a clulas extra neurona/es (en el SNC las clulas guales), 1; inernalizacin del receptor mediante en docitosis (v. 28) y la unin del transmisor un receptor de la membrana presinpticj (autorreceptor). Por ltimo, puede aumen por gK y disminuir por gCa con inhibicin d< Ia liberacin de transmisores, por ejempl GABA en los receptores GABAB y noradrena lina en los receptores adrenrgicos (X2 (F j v. 86).

Placa motora terminal

La transmisin de los estmulos desde el axn motor a las fibras musculares se produce en la placa motora terminal (PMT: A). una sinapsis qumica (v. 50 y ss.). El transmisor es la acetilcolina (ACh, v. 82). que se liga a un receptor colinrgico de tipo N(icotnico) en la membrana subsinptica de la clula muscular (= sarcolema) (A3) Los receptores colinrgicos N son ionotropos, es decir, son tambin canales inicos (A4). El receptor colinrgico de tipo N de la placa motora (tipo NM) est constituido por 5 unidades. 2a y 1 . yy . de las que cada una posee 4 hlices a transmembrana (v. 14). Cuando una molcula de ACh se une a las dos subunidades del receptor colinrgico N. se abre el canal (Bl) durante un perodo corto de 1 ms como media. A diferencia de los canales de Na- controlados por voltaje, la probabilidad de apertura pa del receptor de ACh no aumenta por la despolarizacin, sino por la concentracin de ACh en la hendidura (v. 50 y ss.). El canal es especifico para cationes (Na+, K+, Ca2+). es decir, con un potencial de accin de -90 mV determina una corriente de entrada de Na+ y otra de salida de K+ (sustancialmente menor) (v. 32 y ss. y 44) y la consiguiente despolarizacin: potencial de la placa terminal (PPT). La corriente de un cana! aislado de 2.7 pA (Bl) se suma hasta formar la corriente en miniatura de Ia placa terminal de algunos nA. cuando se vacia de forma espontnea una vescula (= 1 cuanto de ACh) y se activan miles de receptores colinrgicos N (B2). sta no sirve para desencadenar un potencial de accin (PA) postsinptico. que aparece en un PA motoaxonal cuando se vacan cientos de dichas vesculas y se abren unos 200.000 canales al mismo tiempo: corriente de la placa terminal inducida por nervios (Ip7) de unos 400 nA (B3). La corriente de la placa terminal 1 P T depende de: - el numero de canales abiertos (= nmero de canales por probabilidad de apertura pj. donde pa depende de - la concentracin de ACh en la hendidura sinptica (hasta 1 mmol/1). - la conductividad del canal (aprox. 30 pS) y - en menor medida del potencial de membra-

na Em. ya que la fuerza de traccin electric (Em - ENa K: v. 32 y ss.) disminuye cuando M es menos negativo.
ENa K representa el potencial de equilibrio conjuB to para el Na* y el K* y vale O mV. Tambin se nomina potencial de retorno, porque determina Ia di reccin de IPT (= lNa + IK). que en presencia de un E negativo fluye en un sentido (corriente de entraij de Na* > corriente de salida del K*) y se inviene cuando Em > O (corriente de salida de K- > corrie^B de entrada de Na*). Resulta, por tanto: lPT = n-pa-v-(Em-ENaK)[A] [21]

El PPT inducido por nervios en el mscJH esqueltico es mucho mayor (despolarizad de unos 70 mV!) que el PPSR (menos nfl v. 50 y ss.). de forma que los PA de los axorB motores superan el umbral. El PPSE se extie de por mecanismo elecronico por el sar lema vecino, donde se producen PA por los cana/es de Na* contro/ados por voltaje y se g era la contraccin muscular La transmisin sinpca se interrumpe pfl que la ACh de la hendidura sinptica: 1) se degrada con rapidez por la aceicoinest^B sa de la membrana basal subsinptica y 2) JH funde fuera de la misma (v. 82). La PMT puede bloquearse con txicos I frmacos, con la consiguiente debilidad muscular y parlisis. Por ejemplo, la toxiBJ botulinica inhibe el vaciamiento de las vescuH y el veneno de la cobra -bungarotoxina bloquea la apertura de los canales. En las ciruge se emplean sustancias parecidas al curaiB como (+)-tubocurarina para conseguir la relajacin muscular. Estas sustancias desplazan la ACh de sus sitios de unin (inhibicin compe tiva). careciendo por s solas de efecto desp^B rizador. Esta inhibicin se puede evitar (Bl inhibidores de Ia co/ineserasa. como la neojHJ tigmina (decurarizacin). Aumentan la concg tracin de ACh en la hendidura, por lo que m puede volver a desplazar el curare. Si los inhil dores de la colinesterasa llegan a una sinapsis i tacta. el aumento permanente de Ia concena cin de ACh produce una parlisis por desp larizacin sostenida. Este efecto lo comparl las sustancias parecidas a la ACh (como siw metonio). que despolarizan como la ACh, pa disminuyen de forma ms lenta. La parlisis debe a que los canales de Na + del sarcolei se inactivan de forma prolongada por la desa larizacin sostenida de la PMT (v. 46).

Movilidad y tipos de msculo

La movilidad activa (capacidad de movimiento) se debe a la interaccin de protenas motoras consumidoras de energa (con actividad ATPasa), es decir, de la miosina, la cinesina o la dinena con otras protenas, como la activa, o bien a la polimerizacin y despolimerizacin de la actina y la tubulina. La divisin celular (citocinesis), la migracin celular (v. 30), el transporte intracelular de vesculas y la citosis (v. 12 y s.), la movilidad de los espermatozoides (v. 306 y s.), el transporte axonal (v. 42), la electromovilidad de las clulas pilosas (v. 366) y el movimiento de los cilios (v. 110) son ejemplos de la movilidad de la clula y de las organelas. La musculatura est constituida de clulas que pueden acortarse en respuesta a un estmulo. La musculatura esqueltica se encarga del movimiento corporal (locomocin) y de la conveccin de los gases respiratorios, la musculatura cardaca (v. 190 y ss.) se encarga de la circulacin sangunea y la musculatura lisa (v. 70) es el motor de los rganos internos y de los vasos sanguneos. Estos tipos de msculos se distinguen entre s por numerosas caractersticas funcionales importantes (A).

Unidad motora del msculo esqueltico

A diferencia de una parte de los msculos lisos (tipo unidad sencilla, v. 70) y del msculo cardaco, cuyas fibras (= clulas musculares) estn acopladas entre s con uniones en hendidura (A, v. 16 y s.), las fibras contrctiles del msculo esqueltico no se estimulan por las clulas musculares vecinas, sino por la motoneurona correspondiente (parlisis despus de la seccin del nervio!). Una motoneurona concreta constituye junto con todas las fibras musculares que inerva una unidad motora (UM). Las fibras musculares de una unidad motora se pueden repartir en una zona amplia de la superficie muscular (1 cm2). La motoneurona garantiza su inervacin mediante colaterales y ramas terminales (v. 42). El nmero de fibras musculares inervadas por una motoneurona oscila desde 25 (msculos de la mmica) hasta ms de 1.000 (msculo temporal). Se distinguen tres tipos de fibras musculares: de contraccin lenta (tipo S stow] o 1) y

de contraccin rpida (tipo F [fast] o 2), con dos subtipos FR (= 2A) y FF (= 2B). CorM cada UM comprende slo un tipo de fibreB esta clasificacin se puede aplicar tambin para ellas. Las fibras de tipo S son mene sensibles al cansancio y consiguen una coH traccin duradera. Contienen muchas mitfl condrias, capilares y gotas de grasa (depsito de sustrato rico en energa) y mioglobina (depsito a corto plazo de O 2 ) (fibras rojas tienen un metabolismo oxidativo muy desar liado (v. 72). Las fibras de tipo F sufren contracciones rpidas de corta duracin, se agotan con facilidad (FF > FR), contienen muc glucgeno (FF > FR) y menos mioglobina (FF <FR). La distribucin de las fibras cambia segn el'tipo de msculo: en los msculos rojos (como el soleo, que realiza el trabajo de mantenernos de pie) predominan las UM de tipo S, mientras que en los blancos (como el gastrocnemio, para las carreras rpidas) lo hacen las de tipo F. Adems, estos tipos se pueden intercambiar entre s. Por ejemplo, si en las bras de tipo F se produjera un incremento crnico de la concentracin citoslica de CaM por una activacin sostenida, se volveran de tipo S. Se puede graduar la actividad muscular, porque a veces se activan ms unidades motoras y otras menos (reclutamiento distinto de U Cuantas ms UM tenga un msculo, con ms fineza se puede regular su contraccin, Io que justifica que la regulacin de la musculatura externa de los ojos (con 2.000 UM) sea ms fina que la de los msculos lumbricales (con 100 UM). Adems, cuantas ms UM se KiM ten, ms potente ser la contraccin. El ipo de mouimiento determina si se reclutan maso menos UM y si son lentas o rpidas (delicado o grosero, contraccin intermitente o duradera, actividad refleja, esfuerzo voluntario, et La potencia de cada UM se puede aumentar elevando la frecuencia de los impulsos neuronales (tetanizacin del msculo esqueltico, v. 67, A).

Aparato contrctil de las fibras musculares estriadas

La clula muscular es una fibra (A2) de 10100 mm de dimetro y hasta 15 cm de longitud en el msculo esqueltico (las fibras de carne que se pueden reconocer a simple vista son en realidad haces de fibras de 1001.000 mm de dimetro; Al). La membrana celular de la fibra (clula) muscular se denomina sarcolema y rodea al sarcoplasma (citoplasma), los ncleos celulares, las mitocondrias (denominadas sarcosomas), sustancias para la produccin de energa u O2 (v. 72) y algunos cientos de miofibrltas. Cada miofibrilla (A3) est dividida por las denominadas bandas Z en unidades de unos 2 mm de longitud, denominadas sarcmeros (B). Con el microscopio (en dos dimensiones) se pueden reconocer bandas y lneas claras y oscuras definidas (por lo que se denomina msculo estriado), producidas por la distribucin ordenada de los filamentos de miosina Il (gruesos) y acuna (finos) (B, miosina I, v. 30). Un sarcmero se localiza entre dos lneas Z o, si se considera la estructura tridimensional, dos bandas Z (protena en forma de disco, B). Los aproximadamente 2.000 filamentos de actina estn fijados en el centro de la banda Z, por lo que la mitad de la cadena se extiende a dos sarcmeros vecinos. En las proximidades de la banda Z el sarcmero slo est constituido por filamentos de actina: banda / (B). La regin en la que se solapan los filamentos de actina y miosina se reconoce como banda A. La zona H contiene slo filamentos de miosina (unos 1.000/sarcmero), que se engruesan en el centro (centro del sarcmero) formando una lnea (o banda) M. Los filamentos de actina se anclan al sarcolema a travs de la protena distrofina. Un filamento de miosina est constituido por un haz de unas 300 molculas de miosina II (B). Cada uno comprende dos cabezas globulares, que se unen a travs de un segmento de cuello flexible (cabeza + cuello = subfragmento 1 tras la protelisis) con la cola de la molcula en forma de hilo (subfragmento 2 = dos hlices enrolladas entre s) (C). Cada una de las cabezas tiene un dominio motor con un bolsillo nucletido (ATP o ADP + PJ) y lugar de unin de Ia actina. En el cuello de esta molcula pesada (220 kDa) se unen dos cadenas de protenas ligeras (cadena /ge ra), una reguladora (20 kDa) y otra esencial (17 kDa). Las modificaciones conformado nales del segmento cabeza-cuello permiten } que la cabeza bascule durante su interaccin con la actina (des/izamiento de //amentos v. 62). La actina es una molcula proteica globulae (actina G) y 400 forman un polmero en forr de cordn, la actina F. Dos protofilamentos ene (rentados entre s constituyen el filamento de actina (B), que se coloca por la larga protenj nebulina. Enlace trmino-terminal: en la molcula d< tropomiosina (40 nm) estn confinados lo filamentos de actina, de forma que cada 40 ni] se ancla a ellos una molcula de troponi na (B). La troponina se compone de tres uni dades: - TN-C tiene en su extremo amino dos sitio de unin reguladores para el Ca2+. - TN-I impide en reposo el deslizamiento di los filamentos (v. 62). - TN-T interacciona con TN-C, TN-I y actina. El sarcmero contiene otro sistema de filamerj tos (B), la protena fitina de ms de 1.000 ni de longitud en forma de filamentos (= coned tina). Esta protena con unos 30.000 aminqB cidos (M > 3.000 kDa) representa la caB na polipeptdica ms larga conocida y cor tituye un 10% de la masa muscular. La titina se ancla en su extremo carboxilo a la banda B y en su extremo amino a la banda Z (funciiM v. 66). En muchos puntos el sarcolema es cruzada por unos tubos verticales a las fibrillas musculares: los tbulos transversales o sistema T (v. 63, A). El retculo endoplsmico (v. 10 y sil tambin est muy desarrollado en la clula muscular y se denomina retculo sarcopsr co (RS) (v. 63, A). Constituye cmaras cerradas (sin conexin con el espacio intra ni extracelular), que se distribuyen a lo largo de las fibrillas musculares: tbulos longitudinales (v. 63, AM Su desarrollo es mayor en el msculo esquel tico que en el miocardio y representa un res vorio para los iones Ca2+. El sistema T se loca liza en proximidad entre los extremos de do tbulos longitudinales (trada; v. 63, A, B).

Contraccin de las fibras musculares estriadas Cuando en la placa motora terminal se libera acetilcolina, se produce una corriente de placa terminal, cuya diseminacin e/ectrotnica activa los canales de Na+ controlados por voltaje del sarcolema (v. 56). Los potenciales de accin as generados se transmiten a lo largo del sarcolema por toda la fibra muscular (2 m/s) y por el sistema T hacia la profundidad de las mismas (A). La conversin de esta excitacin en una contraccin se denomina acoplamiento electromecnico (B). En el msculo esqueltico empieza porque el PA excita los receptores de dihidropiridina sensibles a voltaje (RDHP) en la zona de las tradas del sarcolema. Los RDHP se organizan en filas y, enfrentados a los mismos en la membrana del retculo sarcoplsmico vecino (RS), se localizan hileras de canales de Ca2+ , denominados receptores de rianodina (msculo esqueltico: RYRl), de los que cada 2 se asocian con un RDHP (B2). Los RYRl se abren cuando detectan directamente (de forma mecnica) el cambio de conformacin dependiente del PA del RDHP. En el miocardio enfrente del segmento RDHP se localizan canales de Ca2+ sensibles al voltaje en el sarcolema, que se abren por el PA y permiten una corriente de entrada del Ca2+ extracelular, que abre los RYR2 miocrdicos (efecto denominado efecto gatillo del Ca2+ = chispa de Ca2+, B3). La apertura de RYRl o RYR2 hace que el Ca2+ almacenado en el RS fluya hacia el citosol, aumentando la concentracin de Ca2+ en el mismo ([Ca2+]) que pasa de 0,01 mmol/1 en reposo a ms de 1 mmol/1 (Bl). En el msculo esqueltico la excitacin en un punto de los RDHP sirve para producir la apertura coordinada (por acoplamiento mecnico?) de todo un grupo de RYRl, lo que aumenta la seguridad de la transmisin. El aumento de [Ca2+] satura los sitios de unin de Ca2+ de la troponina C, lo que anula el efecto inhibidor mediado por ella de la tropomiosina sobre el deslizamiento de los filamentos (D). No est claro si se afectan la inhibicin de la unin actina-miosina o la separacin de ADP y P, Deslizamiento de los filamentos. El ATP resulta fundamental para el deslizamiento
Excitacin de las fibras musculares:

de los filamentos y la contraccin muscular (v. 72), en la que las cabezas de miosina (v. 6(J) con su actiuidad ATPasa son los motores (protenas motoras). Los filamentos de miosj. na II y de actina de un sarcmero (v. 60) estn ordenados de tal manera que se pueden deslizar uno dentro del otro. Las cabezas de miosi. na se unen con los filamentos de actina <M mando un ngulo determinado (Cl). Un caM bio de conformacin del sitio de unin B nucletidos de la miosina 11 (v. 61, C), cuya dimensin espacial se refuerza por el movimiento de la zona del cuello, dobla la cabeza de Ia miosina y arrastra consigo los filamentos delgados ms de 4 nm (C2) (en ocasiones las dos cabezas de la miosina movilizan un filamento de actina prximo). Despus la cabeza se suelta y vuelve a estirarse para, tras una nueva unin con actina, realizar el siguiente golpe de remo (C3). A diferencia de otras protenas motoras, la cinesina (v. 42 y 58), que con dos cabezas moviliza el microtbulo mano sobre mano (unos 8 nm) (50% de la duracin del ciclo es tiempo de trabajo: cociente de actividad = 0,5), fracciona de la miosina 11 del msculo esqueltico, entre dos uniones de actina, desde 36 nm a (en las contracciones rpidas) 400 nm, para llegar a alcanzar el sitio de unin de la actina superior ms prximo (entre 10 y 12) (C3b). Este salto exige unos 10-100 golpes de remo (a 4 nm) de las otras cabezas de miosina que trabajan sobre estos filamentos de actina, lo que indica que el cociente de actividad de las cabezas de miosina D es 0,1-0,01. Este reparto del trabajo de las cabezas de miosina tambin garantiza que una parte est preparada para empezar una contraccin rpida. Durante el deslizamiento las bandas Z aproximan entre s y crece la zona de solapamiento de los filamentos finos y gruesos (la longitud de los mismos permanece constante). La banda I y la zona H (v. 60) se acortan. El acortamiento mximo del msculo se produce cuando los extremos de filamentos gruesos chocan contra la banda Z, momento en el que los extremos de los filamentos finos se solapan (v. 67, C). El acortamiento del sarcmero produce en ambos extremos del haz de mic na, pero en direcciones contrarias. Ciclo de contraccin (C y D). Las o cabezas de miosina (M) de una molcula

miosina Il se unen con un ATP en el bolsillo de unin de nucletidos. En este momento el complejo M-ATP forma un ngulo de 90 grados con el resto del filamento de miosina (v. 61, C) y la unin con la actina es dbil. La entrada de Ca2+ en el complejo troponinatropomiosina hace que acina actue Ia ATPasa de la miosina. de forma que se disocia el ATP ligado a la miosina (ATP - ADP + P1) y se forma un complejo A-M-ADP-P (Dl). Si el P1 se suelta de este complejo, aumenta la constante de asociacin entre Ia actina y la miosina a la cuarta potencia por un cambio de conformacin (unin ms fuerte) y las cabezas de miosina se inclinan 40 (D2a). lo que determina que los filamentos de actina y miosina se deslicen entre s. La eliminacin del ADP coloca a las cabezas de miosina en su posicin final (45 grados: D2b). El complejo A-M restante es estable (complejo rgido) y slo se puede convertir de nuevo en un enlace dbil mediante la unin de otro ATP a las cabezas de miosina (efecto debilitador del ATP). La fcil distensibilidad del msculo en reposo resulta fundamental, por ejemplo, para el llenado del corazn y para la respuesta de los msculos extensores en una flexin rpida. Si el ATP se une a la miosina, la unin de nuevo dbil entre la actina y la miosina permite que las cabezas de Ia miosina se vuelvan a poner rectas (45 a 90 grados, D4), la disposicin adecuada del complejo M-ATP. Si la [Ca2+], fuera >1Q-6 mol/1, lo que depende sobre todo de la llegada de nuevos potenciales de accin, se renueva el ciclo D1-D4. Por tanto, no todas las cabezas de miosina que fraccionan de los filamentos de actina estn en accin al mismo tiempo (pequeo cociente de actividad), lo que impide una contraccin retrgrada. Como el Ca2+ liberado del RS se vuelve a bombear gastando ATP (transporte activo mediante ATPasas de Ca2+; v. 17, A y 26). Cuando se deja de liberar Ca2+ por el RYR, la [Ca2+], disminuye con rapidez por debajo de 10~6 mol/1 y se interrumpe el deslizamiento de filamentos (posicin de reposo, D). La relajacin muscular despus de una contraccin rpida se acelera con parvalbmina. Esta proteina se encuentra en el citosol de las fibras musculares de tipo 2(F) (v. 58) y se liga con el Ca2+ (intercambindolo por Mg2+) con mayor afinidad que la troponina, pero menor

que la ATPasa de Ca2+, por lo que acta corr un amortiguador lento de Ca2+. El ciclo de deslizamiento descrito es aplic ble sobre todo a una contraccin isotnica, es decir, cuando existe un acortamiento refl del msculo. Cuando se trate de una contraccin isomtrica potente (aumento de la ter sin muscular sin acortamiento claro) en M proceso de deslizamiento interviene el denoi^B nado componente elstico en serie del muso lo. El complejo A-M-ATP (D3) se conviet posiblemente de forma directa en el complejo A-M-ADP-P1 (Dl). En el msculo del orga mo no se fabrica ATP; por tanto, cuando no se puede bombear de nuevo el Ca2+ hacia los tfl bulos longitudinales ni disponer de ATP pai separar el complejo A-M estable, se produce rigidez cadavrica, que se desencadena p la disolucin de las molculas de miosir^H

Propiedades mecnicas del msculo esqueltico

El potencial de accin producido en el msculo (PA) aumenta la concentracin intracelular de Ca2+ ([Ca2+],) e inicia la contraccin muscular (msculo esqueltico, v. 63, B; miocardio, v. 194). El control de la potencia del msculo esqueltico se consigue a veces reclutando distintas unidades motoras (v. 58) y otras veces modificando la frecuencia del potencial de accin. Un estmulo concreto siempre produce una liberacin mxima de Ca2+ y la contraccin mxima de la fibra muscular esqueltica (regla del todo o nada). Sin embargo, el estmulo no consigue el mximo acortamiento posible de la fibra muscular, porque dura demasiado poco para conseguir el mayor deslizamiento de los filamentos. El acortamiento slo aumenta cuando se produce un segundo estmulo despus de la primera contraccin. De este modo, los estmulos repetidos producen una sumacin mecnica en etapas (superposicin) de las contracciones (A). Si se va aumentando el estmulo (hasta 20 Hz en las fibras de contraccin lentas y de 60-100 en las de contraccin rpida; v. 58), se consigue la contraccin mxima posible de la unidad motora: tetania (A). Comparado con una contraccin aislada, se consigue as cuadriplicar la potencia muscular. La concentracin de Ca2+, que siempre disminuye por la superposicin entre los estmulos, sigue alta en la tetania. Hay que distinguir la rigidez (v. 64) y la contractura, un acortamiento sostenido del msculo de la tetania. Estos fenmenos no se producen por PA, sino por una despolarizacin local sostenida, por ejemplo por aumento de la concentracin extracelular de K+ (contractura por K+), o por la liberacin inducida por frmacos de Ca2+ en el interior de Ia clula, por ejemplo con la cafena. La contraccin de las denominadas fibras tnicas (determinadas fibras en la musculatura ocular extrnseca y en los husos musculares, v. 318) tambin es una contractura. Las fibras tnicas no responden a un estmulo con una contraccin de tipo todo o nada, sino que se contraen segn Ia despolarizacin (ausencia de PA!). En este caso la intensidad de la contraccin viene regulada por la variacin de la [Ca2+],.

El tono general de la musculatura esqueltica (tono reflejo) viene determinado por IB PA normales en cada unidad motora. En estl caso no se observan contracciones individe les, porque las unidades motoras se estimula de forma asincrnica. Los msculos postural se encuentran en reposo en este estado c tensin nuo/untaria, que se controla de fo ma refleja (v. 318 y ss.) y que aumenta al h cerlo la atencin. Formas de contraccin (B). Una coi traccin muscular puede ser isomtrica, en que la longitud del msculo permanece con tante y se modifica la tensin (en el caso d corazn se denomina isououmtrica, porqi la longitud muscular determina el volumen d ventrculo o la aurcula). Tambin existen col tracciones isotnicas, en las que se modifk la longitud con una tensin constante. Cuai do se modifican ambos parmetros, se hab de contracciones auxonicas, si se aade ur contraccin isomtrica sobre una isotnica habla de contraccin de choque y si fuera al contrario de contraccin de apoyo. Elasticidad del msculo. Un msculo el reposo que contenga ATP se deja distend como una goma elstica, sin que se necesite < principio mucha fuerza (D, E, fuerza de rec peracin elstica), aunque dicha fuerza aumet ta de forma exponencial cuando el msculo 5 est distendido: curua de recuperacin elfo tica (D). En este estado de estiramiento, que se oponen los sarcmeros desplazable estn implicados tanto las membranas de las bras musculares (sarcolema) como el tejid conjuntivo (fascia), aunque la molcula ms in portante es la titina, una molcula distensible! filiforme (= conectina, de 1.000 nm de long tud y Mr = 3-3,7 MDa), incluida en el sarcmj ro (6 molculas/filamento de miosina). La titina se ancla en el filamento de miosina a niv de la banda A del sarcmero (v. 61, B), dont es responsable de colocar el filamento { miasma en el centro del sarcmero; a niv de la banda I es distensible y funciona con una cinta elstica molecular, que se opor al estiramiento pasivo del msculo y controla velocidad de acortamiento del mismo.
La distensibilidad de Ia titina hasta 10 vea (msculo esqueltico, menos en el cardaco) se ba en el motivo repetido PEVK (cdigo para prolin

glutamato-valina-lisina). Cuando el estiramiento muscular es importante (parte ms empinada de Ia curva de recuperacin elstica; D) se despliegan adems unas cadenas globulares (dominios de Ia inmunoglobulina C2), efecto que parece retrgrado de forma que cuanto ms rgido sea, ms rpidamente se produce el estiramiento (caracterstica amortiguadora).

Existe una estrecha relacin entre la longitud (L) y la potencia (tensin, K) del msculo (C.E). La potencia global es la suma de la potencia activa del msculo y su fuerza de recuperacin elstica. La potencia activa se calcula como medida conjunta de las posibles interacciones entre la actina y la miosina y se modifica en funcin de la longitud inicial del sarcmero (C, D). La mayor tensin activa (isomtrica, K0) del msculo esqueltico se consigue con su longitud en reposo (L1113x; longitud aproximada de un sarcmero 2-2,2 mm; C). Cuando el sarcmero se acorta (L < L013x), se produce el solapamiento de los filamentos finos y slo se consigue desarrollar una tensin inferior a K0 (C). Cuando L = 70% de Lmax (longitud del sarcmero 1,65 mm), los filamentos gruesos alcanzan la banda Z. lo que reduce an ms K. Por el contrario, cuando un msculo est muy distendido (L > L111J slo se puede desarrollar una tensin reducida, porque se reduce el nmero de posibles puentes actinamiosina (C). Cuando la longitud es 130% de la Lmax) la fuerza de recuperacin elstica representa una parte importante de la potencia conjunta (E). La curva longitud/tensin se corresponde en el corazn con el diagrama presin/volumen, en el que se representa en lugar de la longitud muscular el volumen de llenado del ventrculo y en lugar de la tensin la presin ventricular (. 202). La relacin entre la presin y el volumen se puede modificar a travs de la concentracin intracelular de Ca2+ (modificacin de la contractilidad; v. 203, B2). Otras diferencias funcionales entre el msculo esqueltico y cardaco son (v. 59, A): El msculo esqueltico (ME) se puede distender ms que el cardaco (MC), lo que indica que para el mismo estiramiento Ia fuerza de recuperacin elstica pasiva es mayor para el segundo (El,2). El ME trabaja en general en la zona de meseta de a curva longitud/tensin, mientras que el MC lo hace en la pendiente (mitad infe-

rior a Lmax) de su curva longitud/tensin ca te de meseta (C y El,2), lo que permite M aunque el corazn est ms distendido dura te el llenado diastlico, pueda desarrollar til cha potencia (mecanismo de Fran/c-Sfar/ijJ v. 202). En el MC el estiramiento modifica! sensibilidad al Ca2+ de la troponina (= curvi ms empinada en E2). * El PA del MC dura ms que el derB (v. 59, A), porque dada la rpida inactivacij de los canales de Na+ gK disminuye y g^, menta hasta 200-500 ms. La corriente lentj de iones Ca2+ as producida determina una seta en el PA, de forma que el periodo refra tario termina cuando la contraccin casi se extinguido (v. 59, A). El MC carece de unidades motoras. A d renda de lo que sucede en el ME, el estm se distribuye por todo el miocardio de la afl cula y de los ventrculos: confraccin del todo o nada. * La potencia de contraccin del MC pueB variar en funcin de la duracin del poter^B de accin, fenmeno controlado por los cam bios en la corriente de Ca2+ al interior celuM La velocidad de una contraccin isotnic es menor cuanto mayor sea la tensin (diagri ma velocidad/tensin; Fl). La tensin mH ma (+ menos calor) se produce cuando existe acortamiento. La velocidad mxirm (bceps: 7 m/s) con produccin de calor se B serva en los msculos sin carga. Las cargas geras se pueden levantar con ms rapidez qi las pesadas (F2). La necesidad conjunta energa para producir trabajo y calor es may en la contraccin isotnic que en la isom ca. El rendimiento de un msculo es tensf (potencia) velocidad de acortamiento (N SA = W) (Fl, superficie coloreada).

Musculatura lisa
La musculatura lisa (ML) est constituida por capas de clulas fusiformes. Interviene en la funcin de muchos rganos (estmago, intestino, vejiga, tero, bronquios, ojos, etc.) y en la regulacin de la circulacin a travs de los vasos sanguneos. La ML contiene las formas para el msculo liso de los filamentos de actina F, tropomiosina y miosina II (v. 60), pero faltan la troponina, las miofibrillas, la organizacin en sarcmeros (ausencia de estras, por lo que se denomina liso) y el sistema tubular desarrollado (otras diferencias en 59, A). Los filamentos constituyen un aparato de contraccin laxo, que se dispone a lo largo del eje longitudinal de la clula y se ancla en placas de anclaje en forma de discos, que unen a las clulas ML de forma mecnica entre s. La ML se puede acortar mucho ms que el msculo estriado (modelo, B). El potencial de membrana de la ML no suele ser estable (p. ej., en el intestino), sino que se modifica de forma rtmica de baja frecuencia (3-15 min"1) y amplitud (10-20 mV): ondas lentas. Cuando stas superan un potencial umbral, se generan salvas de potenciales de accin (espigas), cuyo nmero y frecuencia aumenta cuanto ms pronunciada sea la despolarizacin espontnea lenta. Unos 150 ms despus de una espiga se produce una contraccin relativamente perezosa (v. 59, A, izquierda). Se puede producir teania en presencia de espigas de relativamente poca frecuencia (v. 66). Por tanto, el msculo liso se encuentra en un estado sostenido de contraccin ms o menos intensa: tono. En algunos msculos lisos, la espiga muestra una meseta parecida a la del PA del corazn (v. 59, A, centro). ML de tipo unidad sencilla o unidades mltiples (A). Las clulas del ML de tipo unidad sencilla se acoplan entre s de forma elctrica (uniones en hendidura; v. 18 y 50), lo que implica que la excitacin se transmite de una clula a otra, como sucede en el estmago, el intestino, el urter, la vejiga, el tero y los vasos sanguneos. La excitacin se produce de forma autnoma en el interior del sincitio de ML (clulas marcapasos), por lo que es independiente de la inervacin y con frecuencia espontnea (tono migeno). El segundo

tipo de ML se excita a travs de los nervios vegetativos (tono neurgeno) y se localiza en arteriolas, los conductos espermticos, el i el cuerpo ciliar y los msculos del vello. En este caso faltan las uniones en hendidura, de fort que la excitacin queda localizada, igual en la unidad motora del msculo esqueltS tipo unidad mltiple. En la regulacin del tono intervienen el grado de despolarizacin (despolarizador! por estiramiento o por las clulas marcapasos), los transmisores, como la acetilcolina o la noradrenalina, y numerosas hormonas (en el tero: los estrgenos, la progesterona y la oxite na, y en la musculatura vascular: la histami la angiotensina II, la adiuretina, la serotonina, la bradicinina). Estos estmulos aumentan el tono cuando elevan de forma directa o indirecta la concentracin citoslica de Ca2* ([Ca2+I1) a >10- mol/1. El Ca2+ procede desde el exterior de la clula, aunque una pequea parte proviene del depsito intracelular (Bl). El Ca2+ se liga a la calmodu/ina (CM; B2) y d complejo Ca2+-CM interviene en las siguientes vas de la contraccin: * Regulacin de la miosina II (B3): Ca2+-(M activa la cinasa de las cadenas ligeras de miosina (CCLM), que fosforila un sitio determinado de la cadena ligera reguladora (CLR) de la mil sina y activa la cabeza de miosina para la inte accin con la actina (B6). Regulacin de la actina (B4): Ca2+-CM se liga al caldesmn (CDM), que se suelta del complejo actinatropomiosina y deja libertad para el deslizamiento de los filamentos (B6). Tambin puede ocurrir que se fosforile CDM por la proteincinasa C (PK-C) (B5). El tono se reduce cuando disminuye [Ca2+], por debajo de IQr* mol/1 (B7). cuando se activa la fosfatase (B8) y cuando se fosfc lan otros sitios de la CLR por la PK-C (B9). 1 Tambin se puede dibujar la curva longitud/tensin para el ML, en la que se reconoce que Ia tensin disminuye sin que se modifique el estiramiento, propiedad conocida cons plasticidad.

Fuentes de energa de Ia contraccin muscular

La contraccin muscular se produce directamente gracias a la energa qumica de la adenosina trifosfato (ATP) (A y v. 40 y 64). Las provisiones de ATP en el msculo son muy limitadas, de forma que un corredor de 100 m slo podra avanzar 10-20 ms. El ATP gastado se regenera, por lo que su concentracin permanece constante en el interior celular aunque se gaste mucho. Para regenerar el ATP se dispone de (B): 1. Degradacin de la creatinafosfato (CrP). 2. Gluclisis anaerobia y 3. Oxidacin aerobia de glucosa y cidos grasos. Los procesos 2 y 3 son lentos, mientras que la energa qumica de la CrP se puede emplear en el msculo con rapidez. El ADP resultante de la degradacin del ATP se vuelve a incorporar a otro ATP por la creatincinasa mitocondrial (y se libera creatina. Cr) (Bl y v. 40). Las reservas de CrP de unos 25 mmol por g de msculo permiten un alto rendimiento a corto plazo (10 a 20 s, en una carrera de 100 m), antes de agotarse. La gluclisis anaerobia empieza, a diferencia de la degradacin de la CrP. algo retrasada (mximo a los 0.5 min). En ella se convierte el glucgeno almacenado en el msculo en cido lctico pasando por glucosa-6-fosfato (produce 3 ATP por resto de glucosa; B2). En un trabajo ligero se produce el metabolismo poco rentable del lactato en el corazn y el hgado gastando H+ y esta regeneracin anaerobia de ATP se produce 1 min despus de la degradacin de la glucosa y los cidos grasos. Cuando el trabajo es intenso, esto no se consigue y la gluclisis anaerobia sigue, por lo que se degrada glucosa obtenida de la sangre (del hgado: glucogenlisis o gluconeognesis) (slo se producen 2 ATP/glucosa, porque se gasta 1 ATP en Ia 6-fosforilacin de la glucosa). El rendimiento prolongado slo se puede conseguir mediante la regeneracin aerobia de ATP a partir de la glucosa (2 + 34 ATP/ glucosa) y grasas (B3). El volumen cardaco y la respiracin tienen que aumentar hasta ajustarse a las necesidades metablicas del msculo (la frecuencia del pulso se mantendra constante; v. 75, B). Hasta que se alcanza este

equilibrio (estado estacionario), transcurren a gunos minutos, que se compensan a veces oh teniendo energa por las vas anaerobias! otras veces mediante la mayor extraccin <jM O2 de la sangre y la utilizacin del depsH de O2 a corto plazo del msculo (miogobirj por lo que el trnsito entre ambas fases se sJB le definir como punto muerto".
La mioglobina tiene una mayor afinidad por el CB que Ia hemoglobina, pero menor que las enzimas de Ia cadena respiratoria, de forma que en condicjH nes normales se encuentra saturada de O2 y cuan do el aporte de O2 arterial sea escaso puede ceder dicho O2 a las mltocondrias.

Cuando se supera el umbral del rendimiento prolongado, que en velocistas puede s<m 370 W (= 0,5 PS) y que depende de la veloc dad de aporte del O2 y de la degradacin aere bia de la glucosa y la grasa, no se consigue |B estado estacionario (la frecuencia del pul aumenta progresivamente; v. 75. B). La de ciencia de energa se puede cubrir de forr temporal, pero la importante regenerad J anaerobia del ATP impide que la degradado de lactato (que consume H+) siga el ritmo adecuado. Por tanto, se acumulan iones H+, pr<B ducidos en la disociacin de cido lctico a tactato (B2). Cuando se supera un 60-65% de la capacidad de rendimiento mximo (= mxinB aporte de O2; v. 74), se produce un aumento abrupto de la concentracin plasmtica de lactato hasta 4 mmol/1. el denominado umbral anaerobio, a partir del cual no cabe esperar que aumente el rendimiento. El descenso del pH sistmico (acidosis lctica) inhibe progreB vamente las reacciones qumicas fundament les para la contraccin muscular, producier^B un dficit de ATP con agotamiento rpido interrupcin del trabajo. La degradacin de la CrP y la gluclisif anaerobia permiten al organismo mantener lu rendimiento triple que la regeneracin aerolBB del ATP durante 40 s. pero produce un dficit de O2 que tiene que compensarse en la fas de reposo. La deuda de O2 incluye la rege^BJ racin de los depsitos y la degradacin d lactato en el hgado y el corazn. Tras un traBJ bajo intenso, la deuda de O2 es mucho mas^B (hasta 20 1, por distintas razones) que el dfic de O2.

El organismo en el trabajo corporal

Se distingue: trabajo dinmico positivo, que en las contracciones que producen trabajo y la relajacin se intercambia (p. ej., al escalar montaas), trabajo dinmico negatiuo, que en el estiramiento muscular de frenado (trabajo de frenado) alterna con la contraccin sin resistencia (descenso de montaas), * trabajo de soporte esttico (permanecer de pie). Con frecuencia se combinan dos o tres tipos de trabajo. En el trabajo muscular dinmico se produce trabajo mecnico hacia el exterior, mientras que al permanecer de pie no (potencia distancia = O). Aunque se emplea energa (se intercambia por calor: calor de mantenimiento) que se mide con el producto potencia muscular por tiempo de soporte. El msculo consume hasta 500 veces ms O2 en un trabajo intenso que en reposo y adems hay que transportar ms productos metablicos generados, como H+, CO2 y lactato (v. 72). El trabajo muscular determina importantes modificaciones en el sistema cardiovascular y respiratorio. Frente a un trabajo, aumenta el volumen minuto cardaco (VC); v. 186) de 5-6 1/min en reposo en personas no entrenadas hasta un mximo de 20 1/min (v. 77, C). La activacin producida por el trabajo del sistema simptico hace que aumenten tanto la frecuencia cardaca (/; mx. 2,5 veces en las personas no entrenadas) como el volumen por latido (V; mx. 1,2 veces en las personas no entrenadas). En el trabajo ligero o intermedio / alcanza un nuevo valor constante (sin agotamiento), mientras que un trabajo muy intenso se tiene que interrumpir en seguida porque el corazn no consigue el rendimiento necesario (B). El aumento del VC sirve no slo para irrigar el msculo (A), sino tambin la piel (eliminacin de calor; v. 222), mientras que la irrigacin del rion y el tubo digestivo disminuye por el tono simptico (A). La presin arterial sistlica (v. 206) aumenta y la presin arterial diastlica se mantiene igual, lo que aumenta de forma moderada la presin media. Cuanto menor sea Ia masa muscular implicada, mayor ser el aumento, siendo mayor en el trabajo de brazos (remo) que de piernas (bicicleta). Por esto, el

trabajo de brazos supone un riesgo mayor para los enfermos coronarios o con aterosclerosis cerebral que el de piernas (infarto de miocardio o hemorragia cerebral). Irrigacin muscular. Con el trabajo mal ximo, la irrigacin de 1 kg de msculo activo aumenta hasta 2,5 1/min (v. 213, A), lo que representa un 10% del VC mximo. Slo < 10 kg de msculo pueden estar en actividad mxima (<l/3 de la masa muscular conjunta). La dilatacin vascular necesaria para aumentar el riego se consigue con estmulos qumicos B cales (PcO2 T, Po2 J-, pH I) y liberacin di NO; v. 212). En el trabajo de sostn es aumento de la irrigacin se dificulta porque el msculo tenso presiona sobre sus propios vm sos; por eso, este trabajo produce agotamiee to antes que el rtmico-dinmico. El volumen respiratorio minuto V 1 aumenta con el esfuerzo corpora! (Cl) desde un valor de reposo de 7,5 1/min a un mximo de 90-120 1/min (C3). Este aumento se deb tanto a un aumento de la frecuencia respiratoria (mx. 40-60 mirr1; C2) como del volumen ventilatorio (mx. 2 1). Este aumento de la ven tilacin, junto con el mayor VC, puede aumentar la extraccin de O2-V02 de 0,3 I min en reposo a 3 1/min en personas no e trenadas (V02 max) (C4 y v. 76). En reposo hay que respirar 25 1 de aire para obtener Ij de O2, por lo que el equivalente respiratorio (= VE/V02) es de 25. Este valor aumenta hasta 40-50 para el rendimiento prolongado. El aumento de V02 con el trabajo se acoml paa de una mayor extraccin de O2 en los capilares tisulares (la disminucin del pH y JB aumento de temperatura desplazan la curva de disociacin de O2 hacia la derecha, v. 129, B). La extraccin de O2 se calcular como la dife renda arteriovenosa de O2 (DAVO2) multiplica da por el flujo (1/min). La captacin mxima de O2-V02 mx seria: V02 mx = fmx Svmx DAVO2 mx | V02 mx relacionado con el peso corpora representa una medida ideal de la capacidad de rendimiento del cuerpo (v. 76).

Capacidad de rendimiento corporal, entrenamiento

La medida de la capacidad de rendimiento corporal de los deportistas durante su entrenamiento o de los pacientes durante la rehabilitacin se mide con un procedimiento estandarizado, fcil de emplear para el paciente y el examinador: la ergometra. En ella se relacionan parmetros fisiolgicos como la extraccin de O2 (V02), la frecuencia cardaca y respiratoria (v. 74) y la concentracin plasmtica de lac-tato (A) con el rendimiento fsico del paciente (en W o WAg de peso).
En Ia ergometra en bicicleta se ajusta el nmero de vatios en el freno; en Ia ergometra con cinta sin fin cuesta arriba (ngulo a) se calcula el rendimiento (W) en funcin de Ia masa corporal (kg), de Ia fuerza de Ia gravedad g (m s~2), de Ia longitud de Ia carrera (m), del seno de y de 1/tiempo de carrera (s-1). En Ia prueba de los escalones de Margara el sujeto corre Io ms rpidamente posible subiendo Ia altura de un peldao y el rendimiento se calcula en funcin del peso corporal (kg), de g (m s~2) y del cociente altura/tiempo (m s~1). Tambin existen mtodos ergomtricos especficos para cada deporte.

Las pruebas cortas (10-30 s) permiten medir ei rendimiento, conseguido con la utilizacin anaerobia de los depsitos de energa disponibles (creaina/os/, glucgeno muscular) y las pruebas de duracin intermedia (30180 s) miden el rendimiento dependiente de la gluclisis anaerobia (v. 72). Los rendimientos sostenidos aerobios (con oxidacin de glucosa y cidos grasos libres) se estiman mejor valorando la mxima extraccin de O 2 (V 02 max) (v. 74). En el metabolismo anaerobio inicial se produce cido lctico, que se disocia en lactato y + H . En el trabajo muy intenso (hasta 2/3 pares de la capacidad mxima de rendimiento) no basta con la produccin aerobia de energa, por lo que se produce de forma paralela un metabolismo anaerobio que produce una acidosis (lctica) y un aumento de la concentracin de lactato en el plasma (A). Los esfuerzos que provocan aumentos de hasta 2 mmol/1 (denominado umbra/ aerobio) se pueden tolerar largo tiempo, mientras que superar un nivel de lactato de 4 mmol/1 (denominado umbral anaerobio) indica que se ha alcanzado el lmite de esfuerzo. El trabajo se tiene que interrumpir

no slo por el lactato, sino por la acidosis pro gresiva (v. 74). La degradacin del /actaj se produce en el hgado y el corazn, donde Se oxida a CO 2 gastando H + o se emplea en gluconeognesis. El entrenamiento aumenta y mantiene capacidad de rendimiento del organismo. distinguen tres categoras, de las que dos o tr se pueden combinar entre s: * Aprendizaje motor que se encarga de ruejo rar la coordinacin neuromuscular y la motive cin (p. ej., para escribir a mquina) originad* en el SNC. Entrenamiento de mantenimiento, es decife rendimiento a largo plazo, submximo (corre dores de maratn), que aumenta la capacida oxidativa (aumenta la densidad de mitocondrias) en las unidades motoras de contraccin lenta (v. 58), el volumen minuto cardaco y fl conjunto la V02 max (B, C). Un corazn de mayor peso permite un mayor volumen de la* do (C) y tambin aumenta el volumen respiratorio, lo que provoca en reposo una menor^H cuencia cardaca y respiratoria con un rn^H aumento durante el esfuerzo que en las perso|' as no entrenadas (C). En las personas sanas la V02 mx se limita por la sobrecarga del sistetrB cardiovascular, no del respiratorio. En las personas con entrenamiento de mantenimiento los niveles de lactato aumentan durante el fl fuerzo muscular menos y ms tarde que en|B personas no entrenadas (A). * Entrenamiento de potencia, es decir, i esfuerzo mximo de corta duracin (levanta! miento de pesos) produce hipertrofia muscular (= aumento de tamao de las clulas muse lares) y una mayor capacidad glucoltica las unidades motoras de contraccin rapid (v. 58). Un esfuerzo muscular desproporcionadamente intenso produce agujetas musculares, que se deben no al aumento de cido lctico, sino a microtraumatismos que produce tumefaccin y dolor y que se asocian con ^H nos de micro-inflamacin (D). El agotamiento puede ser perifrico, pfl agotamiento del aporte energtico y acumule cin de productos metablicos en el msculo activo y que se produce muy pronto en el esfuera de soporte (v. 66). Se denomina agotamien central a la aparicin de dolor relacionado coH el esfuerzo en los msculos y las articulacin que reduce el rendimiento y la motivacin.

Sistema nervioso vegetativo

Los reflejos sencillos se pueden producir en el El sistema nervioso somtico (nervios de los interior del propio rgano (v. 244), mier tras msculos esquelticos, de la sensibilidad super- que los ms complejos son controlados por ficial, de los rganos de los sentidos, etc.) reac- centros vegetativos superiores en el SNC ciona frente a estmulos del medio ambiente (mdula espinal) (A). El centro de integracin con una respuesta hacia el exterior (reflejo de superior es el hipotlamo, que controla la actividad huida; v. 320). Muchas de sus actividades se del SNV (v. 330). La corteza cerM bra/ es un encuentran sometidas al control voluntario y centro de integracin todava mal importante del se producen de forma consciente. El sistema SNV con otros sistemas. nervioso vegetativo (SNV) se ocupa, por el El SNV perifrico se compone de dos pare tes contraro, de la regulacin de las funciones distintas (A y v. 80 y s.): los sistemas simptico y de los rganos internos y de la circula- parasimptico. Los centros vegetativos sfl localizan cin, se adapta a distintas obligaciones (reac- en el caso del sistema simptico en la mdula cin ortosttica, reaccin de arranque para un torcica y /timbar, mientras que en trabajo corporal) y controla el medio interno parasimptico estn en el tronco del encfalo del organismo (v. 2). Como estas actividades se (para los ojos, glndulas y rganos inervados por encuentran fuera del control voluntario, el el nervio vago) y en la mdula sacra (para a SNV se denomina tambin sistema neruioso vejiga, parte del intestino grueso, rganos genitales) (A). En estos centros se originan /M bras autnomo. En la periferia del cuerpo el sistema nervio- preganglionares hacia la periferia, que sel so vegetativo se encuentra separado del som- convierten en fibras posganglionares despus de tico anatmica y funcionalmente (A), mientras hacer sinapsis en los ganglios. que en el sistema nervioso central se produce Las fibras preganglionares del sistema ner-il una estrecha vinculacin entre ambos (v. 266). vioso simptico procedentes de la mdula es-J El SJVV perifrico es eferente (la informa- pial terminan en los gong/ios de los plexos cin se dirige hacia la periferia), pero los autnomos, los ganglios localizados en elm nervios que lo forman contienen tambin fi- cuello y el abdomen y los denominados gan-S bras aferentes (dirigidas hacia el centro). glios terminales. En ellos se produce la transProceden de los sensores de rganos inter- misin sinptica de tipo colinrgico (neuro nos (esfago, tracto gastrointestinal, hgado, transmisor: acetilcolina, v. 82) a las fibras pulmones, corazn, arterias y vejiga) y se de- postganglionares, que estimulan el rgano ter-j nominan aferencias viscerales. Tambin se minal (salvo las glndulas sudorparas) de fon ma puede denominar en funcin del nervio en el adrenrgica (transmisor: noradreno/inaa A y v. que se localizan las fibras (aferencias vagales, 84 y ss.). Los ganglios del sistema parasimptico se por ejemplo). A nivel funcional el sistema nervioso se basa localizan cerca o dentro del rgano diana y la sobre todo en los arcos reflejos con una transmisin se produce en este sistema tanta en rama aferente (visceral o somtica) y otra efe- el ganglio como en el rgano terminal por va rente (vegetativa o somtica). Las fibras aferen- co/inrgica (A). tes recogen estmulos cutneos (estmulos no- La mayora de los rganos estn inervados 1 ciceptivos; v. 316), as como seales de los tanto por el sistema simptico como por el pa^ mecano y quimiosensores de los pulmones, el rasimptico y la respuesta frente a ambos siste- tubo digestivo, la vejiga, el sistema vascular, los mas puede ser opuesta (antagonista, como en el rganos genitales, etc. Las fibras eferentes corazn) o aditiva (en los rganos sexuales). controlan la respuesta refleja de la musculatu- Las glndulas suprarrenales son una] ra lisa (v. 70) de los distintos rganos (ojos, mezcla de ganglio y de glndulas productoras de pulmones, tubo digestivo, vejiga, etc.) y la /un- hormonas: las fibras preganglionares dell sistema cin del corazn (v. 194) y las glndulas. simptico (colinrgicas) liberan aqu! adrenalina y Ejemplos de entradas del sistema nervioso noradrenalina hacia la corriente sangunea (v. somtico son las aferencias de la piel o los r- 86).

Organizacin del sistema nervioso ganos de los sentidos (estmulo luminoso) y IaJI eferencias que producen la tos o el vmito. | vegetativo

Acetilcolina y transmisin colinrgica en el SNV La acetilcolina (ACh) no es slo el transmisor en la placa motora terminal (v. 56) y el SNC, sino tambin en el sistema nervioso vegetativo (SNV) y, por tanto (v. 78 y ss.), - en todas las vas preganglionares, - en todas las vas posganglionares parasimpticas y - en algunas terminaciones nerviosas posgan glionares simpticas.
La sntesis de ACh se produce en el citoplasma de las terminaciones nerviosas. En las mitocondrias se produce acetil-coenzima A (AcCoA) y su grupo acetilo se transfiere a Ia colina con ayuda de Ia enzima colinaacetiltransferasa. Esta enzima se elabora en el soma de las clulas nerviosas y se transporta por el axoplasma hasta las terminaciones nerviosas (v. 42). La colina tiene que ser captada a travs de un transportador del lquido extracelular y este paso limita Ia velocidad de Ia sntesis de ACh.

Liberacin de ACh. Las vesculas de las terminaciones nerviosas presinpticas se vacan en la hendidura sinptica, cuando aumentan las concentraciones citoslicas de Ca2+ en funcin de los potenciales de accin (PA) que llegan (A y v. 50 y ss.). La adrenalina y la noradrenalina pueden inhibir la liberacin de ACh actuando sobre los receptores -adrenrgicos presinpticos (v. 84). En las fibras posganglionares parasimpticas la propia ACh puede hacer lo mismo, porque se une a autorreceptores presinpticos (receptores colinrgicos M) (en B se muestra con ejemplo). A nivel postsinptico, la ACh se liga a los receptores colinrgicos, en el SNV en los ganglios vegetativos o en los rganos inervados por el sistema parasimptico (corazn, msculo liso ocular, bronquial, urinario y vesical, genital, vascular, digestivo y de las glndulas salivales, lacrimales y sudorparas [inervadas por el sistema simptico); v. 80 y s.). Existen dos tipos principales de receptores para ACh: los receptores colinrgicos N(icotnicos) y Mfuscarncosj (se excitan con nicotina o con el veneno de hongo muscarina). Dentro de los receptores colinrgicos de tipo N se distinguen dos subtipos: el tipo nervioso NN de los ganglios vegetativos (A) y el tipo muscular NM de la placa motora terminal (v. 56), que estn constituidos por unida-

des distintas. Ambos son receptores colinrgicos y canales catinicos, es decir, receptores /onoropos. La unin de ACh produce una corriente de Na+ y Ca2+ y un PPSE precoz (rpido) (v. 50 y ss.), que desencadena un potencial de accin postsinptico (A). Los receptores colinrgicos de tipo M (tipos M1-M5) condicionan la transmisin s-N nptica de forma indirecta a travs de la protena G (receptores metabotropos): El receptor colinrgico M1, presente en los gong/ios egeatiuos (A), en el SNC y en las glndulas exocrinas, activa a travs de la protena Gq la fosfolipasa Co (PLCp). Asi se liberan en la neurona posgangfionar IP3 (inositoltrifosfato) y DAG (diacilglicerol) como segundos mensajeros (v. 276), que produce una. corriente de entrada de Ca2+ y un PPSE tardo (A). As se modula la transmisin sinptica, como un PPSE o PPSI peptidrgico producido" por pptidos como cotransmisores (que dura1 minutos) (A). El receptor colinrgico M2 , presente en el corazn, acta a travs de una protena G1 (v. 274 y s.), que abre determinados canales de K+ en los nodos sinusal y AV y en las aurculas, y que tiene un efecto cronotropo y dromotropo negativos sobre la excitacin cardaca (B). Adems la protena G inhibe la adeni/aocic/asa, lo que disminuye la corriente de entrada de Ca2+ hacia el citosol (B). El receptor colinrgico M3 se localiza en la musculatura /isa (v. 70), donde la unin de ACh produce unas reacciones parecidas a las-, del tipo M1 provocando la contraccin por la entrada de Ca2+ (v. 70). La activacin de la sintetasa del NO dependiente de Ca2+ (p. ej., en_ el endotelio) puede producir relajacin mediada por NO (v. 278). El efecto de la ACh termina por la accin de la acetilcolinesterasa en la hendidura sinptica (v. 56). Un 50% de la colina liberada por esta enzima vuelve a entrar en la terminacin nerviosa presinptica (se muestra como ejemplo en B). La atropina es un antagonista de todos los tipos de receptores colinrgicos M, la prenzepina lo es de los de tipo Mb la tubocurarina de los NM (v. 56) y trimetafn de los N N.

Catecolaminas, transmisin adrenrgica y receptores adrenrgicos

Ciertas neuronas pueden convertir por mecanismo enzimtico el aminocido tirosna-L en L-dopa (L-dihidroxi-fenilalanina). L-dopa es la sustancia madre de tres catecolaminas naturales: dopamina, noradrenalina y adrenalina, que derivan una de la otra por efecto enzimtico en este orden. Si slo est presente la primera enzima (decarboxilasa de aminocido L aromtica), la sntesis termina a nivel de la dopamina (DA), el transmisor de las vas dopaminrgicas del SNC y de las fibras vegetativas, que llegan al rion. Si la neurona dispone de la segunda enzima (dopamna-j3-hidroxilasa) se produce noradrenalina (NA), que representa, junto con los coransmisores ATP, S/H o NPY, el transmisor de la mayora de las terminaciones nerviosas simpticas posgang/ionares y de las fibras noradrenrgicas del SNC. En las glndulas suprarrenales y en las neuronas adrenrgicas del bulbo se produce adrenalina (A) a partir de la NA (mediante la feniletano/amina-N-meti/trans/erasa). Las fibras nerviosas simpticas posganglionares amielnicas se dilatan a lo largo de sus ramificaciones terminales en forma de Mricosidades (en forma de collar de perlas) (A). Estos ensanchamientos representan el contacto sinptico (no siempre estrecho) con el rgano diana y en ellos se sintetiza y almacena la NA. La L-tirosina es captada de forma activa en la terminal nerviosa (Al) y se convierte en DA. Este paso se acelera por la estimulacin adrenrgica (fosforilacin mediada por PKA de la enzima, A2) (ms produccin de DA). La DA se transporta en las uesculas croma/mes y en ellas se convierte en NA (A3). El producto final NA inhibe la sntesis de DA (retroalimentacin negativa). La liberacin de NA en la hendidura sinptica se produce mediante exocitosis, cuando los potenciales de accin llegan a la terminacin nerviosa y producen en ella la corriente de entrada de Ca2+ (A4 y v. 50). Receptores adrenrgicos (RA; B): se distinguen cuatro tipos fundamentales de receptores en funcin de su sensibilidad a la A, NA y diversos agonistas y antagonistas (O1, (X2, P1 y P2). La A acta sobre todos los receptores

adrenrgicos, mientras que la NA tiene menos I efecto en la RA de tipo P2. La isoprenalina ac-1 tiva slo los receptores p y la fentolamina slo los a. Todos los RA actan a travs de la pro) tena G (v. 55). Dentro de los receptores a, (Bl) se distin-1 guen varios subtipos (o1A BiD) en el SNC (T acttjl vidad simptica), en las glndulas salivales, er el hgado (T glucogenlisis), en el rion (mojB diica el umbral para la liberacin de renina; 1 v. 184) y en el msculo liso (contraccin de las arteriolas, tero, conducto deferente, bronquiorl los, vejiga urinaria y esfnter gastroduodenal, msculo dilatador de la pupila). La actiuacin de los RA O1 (Bl) determina a travs de una protena G1, y de la /os/o/iposa Cp (PLCp) la formacin de un segundo mensa- jero inosio/ trifosfato (IP3, que aumenta la concentracin citoslica de Ca2+) y diacig/ice-1 ria (DAG, activa la proteincinasa C = PKC). Adems este receptor activa los canales de K1J dependientes de Ca2+ (tambin mediante GJB Por ltimo, hiperpolariza la musculatura diges-,1 tiva y permite su relajacin. Existen varios subtipos de RA a 2 (B2)j (a2A B c) a nive' del SNC (I actividad simptica, produciendo la disminucin de la presin arte-<l rial con el a2-agonista clonidina), en las glndu-1 las salivales (I secrecin), pncreas (I secre cin de insulina), en los adipocitos (I liplisis);! en las plaquetas (I agregacin) y en las neuroH as presinpticas (autorreceptores). La aciuacin de los RA a2 (B2) inhibe M travs de la proteina G1 (subunidad a) la adeni-j latociclasa (disminuye la sntesis de cAMP) yl aumenta con la subunidad pyde la protena Gl la apertura de los canales de K+ controlados! por voltaje (hiperpolarizacin); la protena GjI inhibe los canales de Ca2+ controlados por vol-I IaJe(ICa2+I1D. Los RA- estn todos acoplados a una pro tena G5, cuya subunidad as libera cAMP como! segundo mensajero tras activar la adenilato-| ciclasa. cAMP activa la proteincinasa A (PKA)1I que fosforita distintos tipos de protenas eifl funcin del tipo celular. La NA o la A determinan a travs de los ret ceptores P1 (B3) cardacos la apertura de losj canales de Ca2+ de tipo L de la membrana cel lular, lo que aumenta la [Ca2+] y tiene un efecl to crono, dromo e jnotropo positivo. En corazn, la protena G, activada tambin pue-1

de facilitar directamente la apertura de los canales de Ca2+ controlados por voltaje. A nivel rena los RA P1 aumentan la secrecin basal de renina. Los RA 2 activados por adrenalina (B4) reducen el aumento de cAMP (por vas todava no aclaradas), la [Ca2+], y dilatan los vasos musculares y los bronquiolos y relajan el tero, el conducto deferente y la musculatura digestia La estimulacin de estos receptores tam-

bin aumenta la liberacin de insulina y facilita la glucogenlisis (hgado y msculo) e inhibe la agregacin plaquetaria. En los RA P2 presinpticos la A aumenta la liberacin de NA en las fibras noradrenrgicas (A2,5). Los RA P3 de las clulas de la grasa parda hacen que aumente la produccin de calor (v. 222).

. La actividad de la NA (A6a-d) termina: por difusin de NA desde la hendidura si-nptica hacia la sangre, por entrada de NA extraneuronal (en el corazn, las glndulas, el msculo liso, la gla y el hgado) y destruccin intracelular por la cate-colaminaO-metiltransferasa (COMT) y la mo-noamiooxidasa (MAO), * por recaptacin activa de la NA (70%) en la terminacin nerviosa presinptica, de forma que la NA libre se puede incorporar a vesculas (A3) y volver a emplearse o bien inactivarse mediante la MAO, la NA de la hendidura presinptica estimula los receptores Ci2 presinpticos (autorreceptores, A6d,7), lo que inhibe la posterior liberacin de NA. Tambin existen receptores presinpticos Ct2 en las terminaciones nerviosas colinrgicas, como en el tubo digestivo (-1 motilidad) y en la aurcula (efecto dromotropo negativo). Adems, en las terminaciones nerviosas nor-adrenrgicas existen receptores colinrgicos presinpticos de tipo M. Estos estmulos contrapuestos permiten una regulacin perifrica del SNV.

ral, el fro, el calor, el miedo y el enfado (es- tres), el dolor, la deficiencia de O2 y la dismijB nucin de la presin arterial. En caso de hipo glucemia grave (<30 mg/dl) se produce un aumento de la concentracin de A en ms de 20 veces y de Na en 2,5 veces, por lo que e cociente A:NA plasmtico aumenta. La principal funcin de la adrenalina e movilizar la energa qumica almacenad (lipolisis, glucogenlisis). En el msculo e; queltico la A facilita la entrada de glucos (v. 282) y activa enzimas que facilitan la de gradacin de glucgeno y la formacin de Ia^ tato (v. 72 y ss.). La irrigacin del msculo activo aumenta mediante un aumento del volume minuto cardaco, al tiempo que se reduce I irrigacin y actividad del tubo digestid (v. 75, A). Durante estas reacciones de alar ma, las catecolaminas estimulan la liberacin de hormonas, que estimulan la recuperacin d los depsitos de energa vacos (p. ej., ACTr v. 297, A).

Transmisores no colinrgicos no adrenrgicos en el SNV

En las fibras preganglionares del sistema simptico de los hombres se pueden encontrar GRH (hormona liberadora de gastrina) y VII (pptido intestinal vasoactivo), as como NPe (neuropptido Y) y SIH (somatostatina) pos ganglionares como cotransmisores. Las fibras posganglionares del sistema parasimptico utilizan el pptido encefalina, SP (sustancia P) y/o NPY como cotransmisores. La funcin ms importante de los ppti-dos liberados a nivel preganglionar pare<M ser modular la excitabilidad de la neuron postsinptica. En el SNV el ATP (adenosina trifosfato) desempea una importante funcin de transmisor igual que el pptido NPY y VIP. El VIP y la acetilcolina se asocian co frecuencia (aunque en vesculas separadas) e las fibras parasimpticas de los vasos sanguneos y de las glndulas exocrinas y sudorparas. En el tubo digestivo el VlP inhibe (junto con NO) la relajacin de la musculatura circu lar y de los esfnteres y aumenta (con los ce transmisores dinorfina y galanina) la secr cn intestinal. En las neuronas nitrrgicas se libera N(S (monxido de nitrgeno) (v. 278).

Glndulas suprarrenales (GS)

En el 95% de las clulas de las GS los impulsos nerviosos en las fibras simpticas preganglio-nares (colinrgicas; v. 81) determinan la exo-citosis de la adrenalina (A) de efecto endocrino y (en el 5% de las clulas de la GS) de noradrenalina (NA) hacia la sangre. La sntesis de NA se parece a la de las neuronas noradre-nrgicas, la NA abandona en gran parte las vesculas y en el citoplasma se convierte en adrenalina por accin enzimtica. La A se acumula despus de forma activa en vesculas (granulos cromafines) y queda preparada para la exocitosis junto con cotransmisores (encefalina, NPY). En las situaciones de alarma fsica o psquica aumenta la liberacin de catecolaminas en las GS, de forma que en la reaccin de alarma intervienen algunas clulas no inervadas por el sistema simptico. Adems, estimula la liberacin neuronal de NA en los RA 2 (AZ). Los estmulos que favorecen la liberacin de A en las GS (mediada por un aumento de la actividad simptica) incluyen el esfuerzo corpo-

Sangre
Composicin y funciones de Ia sangre
El volumen de sangre de los adultos se correlaciona con la masa corporal (libre de grasa) (v. tabla) y representa en las mujeres 3,6 1 y en los hombres 4,5 1. Entre las funciones de la sangre destacan entre otras el transporte de numerosas sustancias (O2, CO2, nutrientes, productos del metabolismo, vitaminas, electrlitos, etc.), el transporte de calor (calentamiento, enfriamiento), la transmisin de seales (hormona), el amortiguamiento y defensa frente a las sustancias extraas y microorganismos. Estas funciones son realizadas por las clulas sanguneas (v. tabla), de las que las ms numerosas son los eritrocitos encargados del transporte de O2 y de parte del tamponamiento del pH. Entre los leucocitos, los granulocitos neutrfilos se encargan de la defensa inmunitaria inespecfica y los monocitos y linfocitos de las reacciones inmunitarias especficas. Las plaquetas (o trombocitos) intervienen de forma decisiva en la coagulacin de la sangre. La relacin entre el volumen de clulas sanguneas y todo el volumen sanguneo se denomina hematcrito (Htco) (v. tabla y C). En el plasma sanguneo se encuentran disueltos electrlitos, nutrientes, productos de desecho metablico, vitaminas y gases, as como protenas (v. tabla). Entre las funciones de las protenas plasmticas destacan (v. tabla, pg. 92) la defensa inmunitaria humoral, el mantenimiento de la presin onctica, que deterrniJ na que el volumen sanguneo se mantenga cons-J tante, y del transporte de sustancias hidrosolu-l bles y de su proteccin frente a la destruccin erH la sangre y de su excrecin renal (hemo). La unin a las protenas de molculas pequeas dis- j minuye su actividad osmtica. Por ltimo, nume rosas protenas plasmticas intervienen en la col agulacin sangunea y la fibrinlisis. En la sangra coagulada se consume el fibringeno del plafl ma, por lo que se compone de suero. Formacin de las clulas sanguneas: Los tejidos hematopoyticos, en los adultos la mdula sea roja (huesos planos) y en el feto el bazo y el hgado, contienen clulas madre pfurl potenciales, que bajo la accin de los factores da crecimiento hematopoyticos se diferencian nal cia la serie mieloide, eritroide y linfoide. Estas clulas madre se reproducen por s mismas, lo que garantiza su mantenimiento. Los linfocitos originados en las series linfoides tienen que madurar posteriormente (en el timo y la mdula sea) y su formacin se produce al final no slo en la mdula sea, sino tambin en el bazo y los ganglios linfticos (lin/opoyesis). Todas las restantes sel ties celulares proliferan y maduran hasta el final en la mdula sea (Vnie/opoyesisj, de donde salen a la sangre. En la mielopoyesis intervienen dos hormonas renales, la eritropoyetina y la trombopoyetina, encargada de la proliferacin y j maduracin de los megacariocitos o trombo tos. Adems, existen toda una serie de factores! estimulantes y del crecimiento y otros inhibido* res, que controlan de forma pamcrna la forma| cin de clulas sanguneas en la mdula sea. | La eritropoyetina producida en el rion y el hgado (en el feto en el hgado; posnatal aprox,] 90% en el rion) se encarga de la maduracin y proliferacin de los eritrocitos. La deficiencia de O2 (permanencia en altura o heme sis, A) aumenta la produccin de eritropoyetina y el recuento eritrocitario en la sangre, con la consiguiente elevacin del porcentaje de reicaB /odios (= eritrocitos jvenes). La vida de los ere trocitos dura unos 120 das. En la pulpa espa nica, los eritrocitos suelen salir de las arteriola para atravesar los estrechos poros de los seno (B), a cuyo nivel se destruyen los ms viejos. Los restos de los eritrocitos rotos son fagocitados yj destruidos por los macrfagos del bazo, hgado y mdula sea. El grupo hemo liberado en la hemolisis se convierte en bi/irrubina (v. 250) y Fe liberado se vuelve a

Sangre completa
Volumen de sangre (I) (kg de peso corporal) Hombres 0,041 kg + 1,53; mujeres 0,047 kg + 0,86

Hematcrito (lceiu!as/lsangre)
Hombres 0,40-0,54; mujeres 0,37-0,47
12 Eritrocitos Nmero 10 /lsangre = 1C%lsangre Hombres 4,6-5,9; mujeres 4,2-5,4

Concentracin de hemoglobina (g/lsangre) Hombres 140-180; mujeres 120-160 HCM, VCM, CHCM (g/lsangre) (= volumen corpuscular medio de Hb/volumen/ concentracin de Hb)
9 3 Leucocitos Nmero (10 /lsangre = 10 /Hl/lsangre): 3-11 (de los que 63% granulocitos, 31% linfocitos, 6% monocitos) 9 3 Plaquetas Nmero (1Q /lsanere = 10 /539,) Hombres 170-360; mujeres 180-400

Protenas plasmticas (g/l suero): 66-85 (de las que 55-64% albmina)

utilizar (v. 90).

Metabolismo del hierro, eritropoyesis

Aproximadamente 2/3 partes del contenido de hierro (Fe) del organismo (2 g en la mujer y 5 g en el hombre) se encuentran unidas a la hemoglobina (Hb), 1/4 constituye el hierro de depsito (ferritina y hemosiderina) y el resto es hierro funciona! (mioglobina, enzimas que contienen Fe). La prdida de hierro representa 1 mg/d en el hombre y hasta 2 mg/d en la mujer (menstruacin, gestacin, parto). La absorcin del hierro se produce en el duodeno y se adapta segn necesidad. Se absorbe un 5-15% del hierro nutricional (Al), pero puede aumentar hasta un 25% en caso de dficit. Las necesidades diarias de Fe deben ser 1020 mg/d (mujeres > nios > hombres). Absorcin de Fe (A2). El Fe" ingerido con los nutrientes (hemoglobina, mioglobina y enzimas que contengan Fe en la carne y el pescado) se puede absorber de forma relativamente eficaz tras separarse de las protenas en forma de Hemo-Feu. En las clulas mucosas se separa el Fe del grupo hemo mediante las oxigena-sas del hemo y se oxida a Fe1", que puede pasar a la sangre o permanecer en la mucosa en forma de ferritina-Fe1" y volver a la luz cuando se desprendan las clulas. El Fe no hemo slo se puede absorber en forma de Fe2+, por lo que el Fe1" no hemo se tiene que reducir primero a Fe2+ mediante una reductasa del hierro (+ ascorbato) en la superficie luminal de las clulas mucosas (A2, FR). Posiblemente el Fe2+ se absorbe de forma activa secundaria por un transportador simporte Fe2+-H+ (DCTl) (competicin con Mn2+, Co2+, Cd2+). Tambin resulta fundamental un valor de pH del quimo bajo, que: a) aumente el gradiente de H+ que hace que el Fe2+ entre a la clula a travs de DCTl y b) libera el Fe alimentario de los complejos. La entrada de Fe a la sangre viene controlada por la mucosa intestinal. Cuando falta Fe la aconitasa citoslica (= protena reguladora de Fe) se liga al ARNm de la ferritina e inhibe su traduccin en la mucosa, por lo que aumenta el Fe" absorbido a la sangre. H Fe es oxidado en la sangre a Fe111 por la ceruloplas-mina (+ cobre) y se une a la apotransferrina, que se encarga del transporte de Fe en el plasma (A2,3). La transferrina (= apotransferrina con 2 Fe1") es captada mediante endoci-tosis a travs de los receptores de transferrina

por los eritroblastos y las clulas hepticas yl placentarias. Tras la llegada del Fe a sus clulas diana la apotransferrina queda de nuevo dis- puesta a recoger el Fe en el intestino y los ma- crfagos. Almacenamiento y reciclaje (A3). La ferritina (mucosa intestinal, hgado, mdula sea, eritroblastos y plasma), que dispone del un bolsillo para 4.500 iones Fe3+ , es una forma de hierro de reserva rpidamente dis ponible (unos 600 mg), mientras que el FeI unido a la hemosiderina se moviliza con ms dificultad (250 mg de Fe en los macrfagos del hgado y la mdula sea). La Hb-Fe y elf Hemo-Fe liberados por los eritroblastos defectivos (denominada eritropoyesis ineficaz) y lo eritrocitos hemolisados se unen a la haptoglobina o hemopexina, captada mediante endocitosis en el hgado y el bazo y reutilizada en un 97% (A3). El dficit de hierro inhibe la sntesis del Hb, provocando una anemia microctica-hi-m pocroma. HCM <26 pg; VCM <70 fl; HB <110 g/1. Las causas son: - prdida de sangre (causa ms frecuente, se pierden 0,5 mg de Fe por mi de sangre), - menor captacin o menor absorcin del Fe, - aumento de las necesidades de Fe (crec miento, gestacin, lactancia), - reduccin del reciclado de Fe (infecciones crnicas) o - defecto de apotransferrina (infrecuente).
En Ia sobrecarga de Fe se producen lesiones en el pncreas, el hgado y el miocardio (hemocromatosis). Si se evita Ia va digestiva para administrar e Fe (inyecciones de Fe), se puede superar Ia capacidad de Ia transferrina y provocar una intoxicacin por hierro.

Tambin la vitamina Bi2 (cobalamina) y al cido ftico resultan esenciales para la erit.ro poyesis (B). Su dficit produce una anemia hm percrmica (aumento de la HCM con meno recuento de eritrocitos). Las causas fundamer tales son la falta de factor intrnseco (necesa rio para la absorcin de cobalamina) y la me or absorcin de cido flico por malaabsor cin (v. 260) o una alimentacin muy pobre Una menor absorcin de cobalamina produce signos de deficiencia al cabo de aos, ya que existen grandes depsitos, mientras que el d ficit de cido flico produce clnica en pocd meses.

Propiedades circulatorias de Ia sangre

La viscosidad ( = 1/fluidez = fuerza de cizallamiento /cizallamiento [Pa s]) de la sangre aumenta en comparacin con la del plasma por su contenido en eritrocitos. Aumenta al hacerlo el hematcrito y disminuir la velocidad de flujo. Los eritrocitos anucleados se deforman con facilidad. El bajo valor de de su contenido, las propiedades parecidas a una pelcula lquida de su membrana y su elevado cociente superficie/volumen consiguen que la sangre se comporte ms como una emulsin que como una suspensin de clulas, sobre todo si circula rpida. La viscosidad de la sangre que fluye (9<;) en las pequeas arterias (20 de dimetro) es con 4 unidades relativas JrE) slo el doble que la del plasma (r|piasma = 2 rE; agua: 1 rE = 0,7 mPa s a 37 0C). El paso por los capilares y los poros esplnicos (v. 89, B), cuyo dimetro (<5 ) es menor que el del eritrocito circulante (7 ), no representa un problema para un eritrocito normal, dada su deformabilidad. Sin embargo, la lentitud de la corriente en los pequeos vasos aumenta la r|sangre, lo que se compensa porque los eritrocitos circulan por el centro de la corriente en dicho tipo de vasos (<300 de dimetro) r)sangre i; efecto FhraeusLindqvist; A). En las arteriolas (7 de dimetro) \5 slo es algo mayor que r|piasma en los capilares (4 ), pero, sin embargo, r|sangre vuelve a aumentar. Tisangre puede aumentar de forma crtica, cuando a) la corriente se enlen-tezca mucho y/o b) cuando se reduzca la fluidez de los eritrocitos por hiperosmotaridad (hemates en forma de bacinilla), por inclusiones celulares, por alteraciones en la hemoglobina (anemia de clulas falciformes) o por alteraciones de la membrana celular (eritrocitos viejos). En dichas circunstancias la sangre adquiere las propiedades de una suspensin de mayor viscosidad por la agregacin (en pilas de monedas) de los eritrocitos (hasta 1.000 rE), lo que en los vasos pequeos puede provocar un rpido estancamiento del flujo (v. 218).

Plasma sanguneo, distribucin de ios iones

El plasma se obtiene tras centrifugar los elementos formes de una sangre no coagulable

(v. 89, C). El plasma est constituido por aguJ en la que se encuentran disueltas protenas del alto peso molecular (B) y sustancias no cargS das e iones de menor peso molecular (B). Las concentraciones de estos elementos del termina la osmolaridad del plasma de une 290 mOsm/kg de H2O (v. 164 y 377). En ell J resultan fundamentales los cationes Na+ y Iq aniones Cl" y HCO3". Las protenas tienen mu chas cargas amnicas netas (C). El efecto o^ mtico de las protenas es comparativamenti menor, ya que depende de su nmero, no di su carga. Las protenas apenas pueden salir del Ie^ cho vascular, aunque este fenmeno depend del rgano. Por ejemplo, los capilares hepti eos son ms permeables que los del encfalo La composicin del lquido intersticial se dis tingue de la del plasma, sobre todo por e contenido en protenas (C). La composicii del citosol es muy distinta, porque el catii fundamental es el K+ y los aniones el fosfato las protenas y otros aniones inorgnicos (C esta composicin cambia de un tipo celular i otro). Las protenas plasmticas corresponder (B) en el 60% a albmina (35-46 g/1), que da sempea una funcin de vehculo para mu chas sustancias de la sangre, determinan erji gran medida la presin coloidosmtica (= on ctica) (v. 208 y 378) y pueden actuar come reserva de protenas en caso de deficiencia del las mismas. Las globulinas O1, Ct2 y se ene cargan del transporte de lpidos (apolipopro-a tenas), de hemoglobina (haptoglobina), dea hierro (apotransferrina), cortisol (transcortina, y cobalamina (transcobalamina). Adems, IaJ mayora de los factores plasmticos implica dos en Ia coagulacin y la fibrinlisis son pro tenas. Las inmunog/ofau/inas (Ig. D) perte necen en su mayora al grupo de las ^globule as y representan las protenas defensivas del plasma (anticuerpos). La IgG tiene la maye concentracin plasmtica relativa (7-15 g/1) \ atraviesa la barrera placentaria (transmisin de la madre al hijo, D). Las inmunoglobulinas se componen de dos cadenas pesadas esped ficas de grupo (IgG, ; IgA, ; IgM, ; IgD, m IgE, ) y dos ligeras ( K), que adoptan una forma tpica en Y (v. 95, A) unindose core enlaces disulfuro.

Defensa inmune Principios fundamentales

El cuerpo dispone de una defensa inmune inespecfica, congnita y otra especfica, adquirida o adaptativa frente a microorganismos (bacterias, virus, hongos, parsitos) y macromolculas extraas. Todos representan antgenos, que determinan una respuesta inmune especfica con activacin y ampliacin de los linfocitos TyB especficos para el antgeno (denominadas clulas T y B). Las clulas B se diferencian a clulas plasmticas, que producen anticuerpos especficos (inmunoglobulinas, Ig) (C). Las funciones de las Ig son: a) neutralizar el antgeno, b) opsonizarlo y c) activar el sistema del complemento. Estos mecanismos muy especficos consiguen reconocer el antgeno, lo que permite su eliminacin de una forma relativamente inespecfica. Adems, las clulas TyB de memoria consiguen mantener en el recuerdo el antgeno: memoria inmunolgica. De las clulas precursoras linfticas, que carecen todava de receptores antignicos, se origina mediante maduracin en el timo (clulas T) o la mdula sea (clulas B) un repertorio de 108 clulas ToB distintas contra un antgeno concreto ( = monoespecficas). Dichos linfocitos todava vrgenes atraviesan el organismo (sangre -4 tejidos linfticos perifricos - linfa -> sangre). Cuando una clula se encuentra con su antgeno, lo que suele suceder en los rganos linfticos, se produce su amplificacin (seleccin y proliferacin clnales) y se producen numerosas clulas hijas monoespecficas, que se diferencian a clulas plasmticas o clulas T armadas, que permiten la eliminacin final del antgeno.
Los linfocitos con receptores frente a los propios tejidos corporales se eliminan de forma precoz tras ser reconocidos en el timo o Ia mdula sea. Esta deleccin clonal constituye un sistema de tolerancia nmunolgica (central). El sistema inmune aprende a distinguir Io propio tie Io ajeno desde el nacimiento. Las sustancias con las que haya tenido contacto en este momento se consideran en general durante toda Ia vida como propias, mientras que las que aparecen despus se consideran extraas. Cuando falla esta distincin, se producen las enfermedades autoinmunes.

El sistema inespecfico no consigue, por ejeme po tras la primoinfeccin del sarampin, evitar que los virus se multipliquen y diseminen por ell organismo, por lo que aparece la enfermedad. La respuesta inmune especfica con clulas T asesinas (B2) e inmunoglobulinas (primere IgM, luego IgG; C3) entra en accin con lentitud (respuesta primaria o sensibilizacin), pero despus consigue inutilizar al agresor, cor curacin del proceso. Cuando se produce une segunda infeccin, se produce con rapidez IgG (respuesta secundaria) y los virus se eliminan desde el principio, sin que se produzca en fermedad: inmunidad. Este estado tambin se puede conseguir mediante vacunas con etl antgeno responsable: inmunizacin aciuc La inmunizacin pasiua se consigue inyectando inmunoglobulinas (suero).
Defensa inespecfica

La defensa inespecfica (A) se realiza con sus tancias defensivas disueltas en el plasma como la lisozima y los factores del complem ment (Al) y con las clulas asesinas nau rales (clulas NK) y los fagocitos (macrfagos en el tejido que se originan a partir de los moj nocitos circulantes y granuloa'tos neutro/ ios; A2). Por ltimo, en la mdula sea se producen monocitos y granulocitos eosin filos, que se distribuyen por el organismo.! Cuando estas clulas se encuentran con un agresor, son atradas por diversas quimioci as (IL-8) (quimioaxis), para las que poseen receptores (para IL-8, por ejemplo CXCRl y 2). De este modo se convierten en clulas migratorias, que, tras unirse al endotelio me-1 diante las selectinas (Vnarginacin), lo atraviesan (diapedesis) para fagocitar al agresor y destruirlo con la lisozima (entre otros), con oxidantes como el perxido de hidrgeno (H2O2) y los radicales de oxgeno (O2', OH-, 1 O2) o el monxido de nitrgeno (NO) y digerirlo con las enzimas lisosomales (tisis). Cuando el antgeno es demasiado grande (p. ej., gusanos), las sustancias defensivas (como las proteases y las protenas citotxiM cas) tambin se exocitan.
En condiciones normales, Ia concentracin de oxidantes se mantiene baja gracias a enzimas reductoras, como Ia catalasa y Ia superxido dismutasa. Cuando se activan los macrfagos (B3), se rompe este equilibrio para poder emplear todo el poder bactericida de los oxidantes. La inflamacin as pro-

J
ducida (A2,4) puede lesionar tambin a las clulas defensivas y a otras clulas corporales.

La fagocitosis se refuerza (y la presencia de cpsula de polisacridos en las bacterias lo posibilita) cuando la superficie del antgeno est revestida por IgM, IgG o componentes del complemento C3b (opsonizacin, Al,2). Los fagocitos disponen de receptores para la fraccin Fc (independiente del antgeno) de la Ig y para C3b, sobre los que se pueden unir los antgenos opsonizados (importante para los antgenos TI). Este fenmeno relaciona la fagocitosis inespecfica con la respuesta inmune especfica. Tambin la protena tigadora de maosa (MBP), que se liga a los grupos maano de la superficie de las bacterias y los virus, acta como un anticuerpo inespecfico opsonizante. La cascada de complemento se desencadena por un agresor, opsonizado con Ig (denominada va clsica), pero tambin por agresores no opsonizados (denominada va alternativa) (Al). Los componentes C3a, C4a y C5a activan a los granulocitos eosinfilos y basfilos (A4) y C5-C9 constituyen el complejo de ataque de membrana, que perfora la pared externa de las bacterias (gramnegativas) y las mata: citlisis (A3). Tambin interviene la Iisozima (= muramidasa), presente en los granulocitos, el plasma, la linfa y las secreciones y que destruye la pared de las bacterias que contienen murena. Las clulas asesinas naturales (clulas NK) tambin estn especializadas en la defensa inespecfica frente a los virus, las micobacterias y las clulas tumorales. Reconocen a las clulas infectadas y tumorales sobre una superficie extraa y se acoplan a travs de sus receptores Fc con los antgenos de superficie de las mismas opsonizados con IgG (CCDA = citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos; A3). Las clulas NK rompen la membrana celular de la clula diana a travs de la per/orina exocitada, lo que hace que sta muera (atoll sis). Este mecanismo no slo impide que los virus se multipliquen (aparato enzimtico de la clula!), sino que los hace ms vulnerables frente al resto del sistema defensivo.
Las clulas NK se activan por el interfern (IFN), sobre todo IFNa y , que se liberan por los leucocitos y los fibroblastos, y por IFNy, liberado por los linfocitos T activados y por las propias clulas NK. El

IFN, que se libera sobre todo por las clulas nfectB das, induce en las clulas que todava no se han n-l fectado una mayor resistencia frente a los virus. LaI defensinas son pptidos liberados por los fagocitos que tienen un efecto citotxico inespecfico sobre los agresores (por formacin de canales inicos en Ia membrana de Ia clula diana), resistentes a la clulas NK.

Los macrfagos se originan de los monocit circulantes o son fijos (con capacidad de mov miento local), a nivel de los senos heptico (clulas de Kupffer), de los alvolos pulmona res, de la serosa intestinal, del seno esplnico de los ganglios linfticos, de la piel (clulas de Langerhans), del revestimiento articular (clu las A sinoviales), del encfalo (microgla) y de endotelio (en el glomrulo renal). Su conjunto se denomina sistema mononuc/ear fagoctico (SMF) o sistema retculo endotelial (SRE). Los macrfagos reconocen determinados componentes de hidratos de carbono relativamente inespecficos en la superficie de las bacterias y las fagocitan despus. Para poder eliminar a los agresores que sobreviven en los fafl gosomas, los macrfagos se tienen que activa (. 3).
Defensa celular especfica

La defensa inmune especfica por las clulas T efectoras armadas se activa de una forma relativamente lenta (das) (denominada respuesta inmune retrasada) y se encarga de! que los antgenos (fragmentos peptdicos| sean presentados a las clulas T vrgenes! mediante clulas presentadoras de antgeno profesionales: presentacin (Bl). Para! ello el antgeno queda incluido en un bolsillo 1 molecular constituido por las protenas MHCl de case I o Il especficas del individuo, quel en el ser humano se denominan tambill HLA de clase I y II (antgeno leucocitarioi humano) (el gen correspondiente es el MHC, complejo mayor de histocompatibilidad). Como CPA pueden actuar por ejemplo las clulas dendrticas infectadas por virus que sel localizan sobre todo en los tejidos linfticos. Durante la presentacin (Bl) se une ICAM; (molcula de adhesin intercelular) de la su perficie de la CPA con LFAl (antgeno-1 aso-1 ciado a la funcin del linfocito) de la membrana de la clula T. Cuando llega una clula T especfica para el antgeno, se refuerza la unin y la clula T se activa mediante una do- j

ble seal, que desencadena la seleccin clonal (Bl).

La doble seal comprende: 1) el reconocimiento del antigeno (ligado a HLA-I o II) por los receptores de las clulas T con su correceptor (CD8 para las clulas T cltotxicas o CD4 para las clulas T colaboradoras) y 2) Ia seal de coestimulacin, es decir, Ia unin de Ia protena B7 (de Ia CPA) con Ia protena CD28 de Ia clula T (B1). Cuando se une un antgeno sin coestlmulacln (en el hgado, donde no suelen existir CPA), se produce Ia inactivacin del linfocito, producindose anergia o tolerancia inmune perifrica.

La clula T puede recibir la doble seal tanto de los macrfagos infectados como de las clulas B, que han captado el antgeno mediante sus receptores (venenos de insectos o serpientes, alrgenos). La doble seal de la CPA desencadena en la clula T la expresin de inereucina-2 (IL-2), as como la sntesis de los correspondientes receptores para IL-2 (Bl). IL-2 es la seal para Ia expansin clona! (de accin auto y paracrina) de estas clulas T monoespecficas.
Las clulas T se diferencian luego en tres tipos de clulas armadas, las clulas T asesinas y las clulas TH1- y TH2-. stas no necesitan ya coestimulacin y expresan nuevas molculas de adhesin (VLA-4 en lugar de L-selectina), de manera que slo se unen al endotelio en reas de tejido inflamadas (en lugar de en los tejidos linfticos con sus clulas madre vrgenes). Los inhibidores de Ia IL-2, como Ia ciclosporina A, pueden conseguir una inmunosupresin muy eficaz (p. ej., en el trasplante de rganos).

al interior de la clula a travs de la per/orina, excitada (B2). Las clulas T CD4 vrgenes se convierten despus de la presentacin asociada a HLA-II (Bl) del antgeno (de las vesculas intra-celulares, como por ejemplo las bacterias o protenas de la cubierta viral fagocitadas: presentacin de antgenos exgenos) en clulas T efectoras inmaduras (THo), a partir de las, cuales se originan las clulas T colaboradoras (TH), que pueden ser inflamatorias (tipo IJ TH1), que activan a los macrfagos mediante el] (desencadenamiento de la inflamacin;, B3) o clulas colaboradoras de tipo 2 (TH2), que resultan esenciales para la activa-B cin de las clulas B (C2). Las clulas TH1 y TH2 se inhiben entre s (supresin), de forma que slo predomina una de ellas (B3).
Respuesta inmune humoral especfica

Las clulas T citotxicas (clulas T asesinas) se originan a partir de las clulas T CD8 vrgenes despus de la presentacin de antgenos asociada a HLA-I (B2), en la que el antgeno se ha unido al HLA sobre todo desde el citosol de las CPA (virus, protenas ctoslicas: presentacin de antgenos endgenos). Las clulas T asesinas reconocen despus a travs de su receptor asociado a CD8 el antgeno correspondiente ligado al HLA-I sobre las clulas corporales infectadas por virus, sobre las clulas tumorales y sobre las clulas trasplantadas e inician en las mismas Ia muerte celular programada: apoptosis o necrosis. En este proceso est implicado el acoplamiento del ligando Fas con CD95 (= Fas) o la granzima B (proteasa), que llega

En ella participan sobre todo los linfocitos B (Cl), que muestran en su superficie anclados i IgD o monmeros de IgM (la IgM disuelta con-1 forma pentmeros), que se ligan al antgeno I correspondiente. La unin de anticuerpos as i desencadenada provoca en la clula B la inter-1 nalizacin y preparacin del complejo ant- geno-anticuerpo. Sin embargo, se necesita! una segunda seal para activar a los linfocitos B, que puede ser desencadenada por antgenos ; independientes del timo o IT (como los polisa- ; cridos bacterianos) por s mismos o por los ] antgenos dependientes del timo o DT a travs | de las clulas TH2, que presentan los antgenos DT a las clulas B unidos a HLA-II (C2). Cuando el receptor de las clulas T asociado a CD4 de la clula TH2 reconoce al antgeno, la clula T expresa en superficie el ligando CD40 (que se une a la protena CD40 de la clula B) y secreta adems IL-4. El ligando de ; CD40 e IL-4 (posteriormente tambin IL-5 e i IL-6) desencadenan la seleccin clona! de las , clulas B, la secrecin de IgM y la diferenciacin a clula plasmtica (C3). Segn se realice el splicing del ADN (v. 8 y s.) se puede pasar , de expresar IgM (cadena ; . 92) a expresar IgA (), IgG () IgE () (cambio de sotipo o de clase de la regin Fc). Sin embargo, todos estos tipos de Ig que se originan en un solo clon de clulas B siguen siendo monoespecficos para el mismo antgeno. Las clulas plasmticas diferenciadas despus del cambio de clase slo producen ya un tipo de Ig.

Reacciones de hipersensibilidad (alergias)

La alergia es una hiperreaccin especfica del sistema inmune frente a una sustancia ajena al organismo (aunque con frecuencia sea inocua), por tanto frente a un antgeno (v. 94 y ss.) que se denomina alrgeno. Los alrgenos tambin pueden ser protenas del propio organismo, que se unen con pequeas molculas ajenas y tambin algunos antgenos incompletos, denominados haptenos. Aunque la intensa respuesta inmune (secundaria) frente a un contacto repetido con el antgeno suele ser protectora (inmunizacin; v. 94 y ss.), en la alergia se produce una alteracin de las clulas sanas y los tejidos intactos, ya que el primer contacto determina una aergizacin. Esta reaccin tambin puede ser producida por protenas propias del organismo de forma patolgica, con formacin de aufoanticuerpos, siendo las reacciones inflamatorias las que determinan la lesin. Tipos de reacciones de hipersensibilidad: la ms frecuente es la de tipo I. En el primer contacto se internaliza el alrgeno presentado por las clulas TH2 en la clula B, lo que determina su proliferacin y diferenciacin a clulas plasmticas (v. 98). stas liberan nmunogobulina E (IgE), que se une con sus extremos Fc a los mastocios y los granuladlos basfilos. En un segundo contacto el antgeno se une a los mastocitos que ya poseen IgE (A) y determina la rpida liberacin de mediadores de la inflamacin vasoactivos (histamina, leucotrienos, PAF [factor activador de las plaquetas], entre otros), provocando una reaccin inmediata (anafilaxia) en segundos a minutos. Los alrgenos inhalados desencadenan asma y fiebre del heno por este mecanismo. La vasodilatacin provocada por una reaccin de tipo I generalizada puede determinar un shocc filctico (v. 218). En las reacciones de tipo II las clulas con capacidad antgnica son atacadas por el sistema inmune, bien sean los eritrocitos de un grupo sanguneo incompatible transfundidos o los haptenos (p. ej., medicamentos) unidos a las clulas del propio organismo (como las plaquetas), con la consiguiente trombocitopenia.
La reaccin de tipo III (B) es desencadenada por complejos inmunes antgeno-anticuerpo. Cuando el

antgeno se encuentra en exceso frente al anticuis po, circulan durante mucho tiempo los compfe/ojBJ antgeno-anticuerpo disueltos en Ia sangre (B) y sel pueden depositar en los capilares, producindose el B ataque a Ia pared endotellal del sistema del comple ment y apareciendo dolor articular y fiebre (Ia de- nominada enfermedad del suero, B).

La reaccin de tipo IV es mediada por las ce- lulas T asesinas y los macrfagos y alcanza Ia B mxima intensidad en 2-4 das (tipo de readBJ cin retardada). Esta reaccin se desencade-B na por agresores y protenas extraas, cornel los haptenos (medicamentos o partes de piar tas, como venenos). Adems, la reaccin de re chazo primario de los rganos trasplanfados es de este tipo. En la piel tambin se producen con frecuencia reacciones de este tipo po haptenos (como el nquel en los tatuajes), en forma de una dermatitis de contacto.

Grupos sanguneos
Determinados glucolpidos de la membranal eritrocitaria actan como antgenos, los denoH minados grupos sanguneos. El sistema ABO comprende A (el antgeno A en los eritrocitos y I el anticuerpo anti-B en el suero), B (el antge-B no B en los eritrocitos y el anticuerpo anti-A en el suero), O (ni A ni B, con anti-A y anti-B) o AB (A + B, sin anti-A ni anti-B) (C). Si se rea-1 liza una transfusin equivocada con san- gre AoB, los eritrocitos se unen a travs de IgM (aglutinacin) y se destruyen (hemolisis; Cl). , Por tanto, antes de realizar una transfusin hay I que conocer el grupo sanguneo del donante y I del receptor y demostrar la compatibilidad de J la misma (pruebas cruzadas; C2). Los anti- ] cuerpos ABO son de la clase IgM y no suelen atravesar la barrera placentaria. A diferencia del sistema ABO, los anticuer- I pos frente al antgeno Rhesus (C, D, E) de I los eritrocitos (presencia de D: Rh+; ausencia de D: Rh") aparecen slo despus de una sensibilizacin previa. Los anticuerpos frente a D son de la clase IgG y pueden atravesar Ia placenta (v. 93, D). Las personas con un grupo I sanguneo Rh' forman anticuerpos frente a los eritrocitos Rh+ (anti-Rh+) cuando se produce una transfusin errnea o un embarazo con feto Rh+ en una madre Rh~. Un contacto posterior con sangre del mismo tipo determina una intensa reaccin antgeno-anticuerpo, con aglutinacin intravascular y hemolisis (D).

Interrupcin de Ia hemorragia (hemostasia)

H sistema hemostsico nos protege de la hemorragia y en l participan las plaquetas, los factores del plasma y la pared vascular, cuyas interacciones permiten el cierre local de la solucin de continuidad vascular. El vaso lesionado reduce su calibre y las plaquetas taponan el defecto en 2-4 minutos (tiempo de hemorragia) hasta que el sistema de la coagulacin plasmtico produce un tapn de fibrina estable, que se retrae despus de la coagulacin (retraccin), consiguiendo un cierre definitivo del vaso. Posteriormente se puede recanalizar el vaso mediante /ibrin/isis. Las plaquetas (P; 170-400 103/1 de sangre; vida 7-10 d) son fragmentos anucleados de los megacariocitos de la mdula sea. Las heridas hacen que se expongan las fibras de colgeno subendoteliales a las que se anclan las plaquetas a travs del factor de von Willebrand (que circula en el plasma y se deposita a nivel subendotelial) (adhesin; Al). El complejo glucoprotena Ib/K de la membrana de las P funciona como receptor. La adhesin desencadena la activacin de las plaquetas (A2). Las plaquetas liberan otras sustancias (A3) que favorecen la adhesin de otras plaquetas (vWF), algunas de las cuales tienen un efecto vasoconstrictor (serotonina, PDGF = factor de crecimiento derivado de las plaquetas; tromboxano A2 = TXA2) y retrasan el flujo sanguneo (facilitando la adhesin), mientras que otras se comportan como mediadores, que refuerzan la activacin de las plaquetas y capturan y activan a ms plaquetas (ADP, TXA2, PAF = factor activador de las plaquetas). Las plaquetas activadas sufren importantes modificaciones en su morfologa (A4), apareciendo prolongaciones a modo de seudpodos mediante las cuales se unen entre s. La agregacin de las plaquetas (A5) se refuerza mediante la trombina y se estabiliza con GPllb/IlIa, que queda expuesto en la superficie de las mismas tras los cambios confo'macionales y donde se une al fibringeno uniendo las plaquetas entre s. El complejo GPIIb/IIIa refuerza la adhesin, posibilitando el anclaje de las plaquetas a la fibronectina subendoteLal. En la coagulacin de la sangre participan numerosos factores de la coagulacin (B y tabla; semividas biolgicas en h). Adems del
I llk III IV V VIIK VIII IXK Fibringeno semlvlda (h) Protromblna 98 72 Tromboplastina tisular Ca2* ionizado Globulina aceleradora Proconvertina Globulina A antihemofilia Globulina B antihemofilia (PTC, factor Christmas) K X Factor de Stuart-Prower Xl PTA (antecedente de Ia tromboplastina plasmtica) XII Factor de Hageman XIII Factor estabilizador de Ia fibrina (FEF) Precalicrena (PKK; factor de Fletcher) Cininogeno de alto peso molecular (CAP; factor de Fitzgerald)

20 5 12 24 30 48 50 250

Ca2+ intervienen protenas que se sintetizan nivel heptico. La vitamina K resulta funda mental para los factores marcados con la la tra K, ya que acta como un cofactor para la -carboxilacin postraduccin de un resto de glu tamato en el extremo aminoterminal del factoi Estos grupos carboxiglutamilo son potentes quelantes del Ca2+ y resultan fundamentales para el anclaje mediado por Ca2+ de los facto res a los fosfolpidos de superficie (FL), sobre todo en la membrana de la plaqueta (factor 31 plaquetario): formacin de complejos. Los cationes Ca 2+ son necesarios en otras mu chas fases de la coagulacin sangunea (B). Cuando se aade a la sangre in uiro iones cB rato u oxalato o EDTA, estas sustancias ligan los iones Ca2+ dificultando la coagulacin, un efecto til para muchos anlisis sanguneos, j Activacin de la coagulacin (B, arriba)| La mayora de los factores de la coagulacin no estn activos en condiciones normales fcimgenos). Su ociuacin (ndice a) se produce en forma de cascada. Tienen un efecto acufj mulativo, de forma que una cantidad pequej del factor desencadenante determina una coas gulacin rpida. La coagulacin puede iniciarse desde dentro (endgena, en los vasos) o desde fuera (exgena). La activacin endgena (B2) se produce en el contexto de un deH fecto endotelial (cargas negativas del colgeno subendotelial y de los grupos sulfuro) con la activacin por contacto del factor XII a XIIa. Esta activacin determina que la PKK se convierta en calicrena (KK), lo que refuerza ms la activacin del factor XII (fase de contacto coa retroalimentacin positiva). Despus el fac-

tor XIIa activa al factor XI (a XIa) y ste a su vez al factor IX (a IXa) y posteriormente al VIII (a Villa). Los factores IXa y Villa forman un complejo con Ca2+ y PL que activa al factor X. En esta fase converge tambin la activacin exgena (Bl). Cuando la lesin es muy importante la denominada trombocinasa tisular (FIII = proteina de Ia membrana de las clulas no vasculares) entra en contacto con la sangre y se activa el factor VII, que forma un complejo con Ca2+ y PL para activar al factor X (y tambin al IX). Sntesis de fibrina (B, abajo). Tras la activacin del factor X a Xa por la va endgena y/o exgena (ms rpida), el factor Xa activa al factor V, que forma (Va) junto con Ca2+ y PL otro complejo (protrombinasa) que convierte la protrombina (factor H) en trombina. En este paso se separa el extremo N-terminal de la protrombina fijado a los PL a travs del Ca2+. La trombina liberada por este mecanismo activa: a) fibringeno a fibrina; b) el factor XIH estabilizador de la fibrina, y c) el factor V, VIII y XI (retroalimentacin positiva). Las fibras de fibrina (monmeros) se unen para formar redes de fibrina, (soluble), que se convierten por accin del factor XIIIa en /ferina, (insoluble). El factor XIHa es una transamidasa, que une las cadenas laterales de las fibras de fibrina mediante enlaces covalentes.

macin del trombo y Ia polimerizacin de la brina, de forma que Ia fibrinlisis no se puede contrarrestar mediante la sntesis de ms suJ tancias de la coagulacin. La a2-antiplasmina se opone a una fibrinlisis exagerada de forn fisiolgica y a nivel teraputico se puede ere plear el cido tranexmico con igual fin. La protena antitrombtica ms importante del plasma es la serpina antitrombina III (D), que se forma con Ia trombina y el complejo factor IXa1Xa1XIa y XIIa y que inhibe su active dad proteasa. Esta actividad se refuerza por heparina liberada de forma natural (por loa mastocitos y granulocitos) o inyectada, asi como por glucosaminglucanos parecidos a B heparina del endotelio.
Otra defensa frente a Ia trombosis se consigue mediante Ia unin de Ia trombina con Ia trombomodulina del endotelio, de forma que su actividad pasa a ser exclusivamente antltrombtlca (retroalimentacin negativa; D). Activa Ia protena C a Ca y sta Inactiva, tras acoplarse con Ia protena S, al factor Va y Villa (Ia sntesis de protenas CyS depende de Ia vitamina K). Adems, Ia trombina se inhibe por Ia a2-macroglobulina y ,-antltrlpslna (D). En el i endotelio se sintetiza el inhibidor de Ia tromboplastina tisular, que Inhibe Ia activacin exgena de Ia coagulacin, y Ia prostaciclina, que Impide Ia adhe- , sln de las plaquetas con el endotelio normal. Cuando existe riesgo de trombosis se puede rea- J llzar una Inhibicin profilctica de Ia capacidad de coagulacin de Ia sangre (tratamiento anticoagulante) con heparina de accin inmediata o con derivados de Ia cumarlna orales (fenprocumon, warfarlna, acenocumarol), que Inhiben Ia -^carboxlacln mediada por vitamina K en el hgado (antagonistas de Ia vitamina K) y que tienen efecto una vez disminuye Ia concentracin de los factores dependientes J de Ia misma en Ia sangre. Los Inhibidores de Ia ci- 1 clooxlgenasa, como el cido acetilsalicilico (aspiri-l na), inhiben Ia agregacin plaquetarla bloqueando I Ia sntesis de TXA2. La tendencia al sangrado se puede producir por: 1 - deficiencia congnlta de factores (factor VIII pro- \ duce Ia hemofilia A), - deficiencia adquirida de factores (lesiones he-1 pticas, deficiencia de vitamina K, p. ej., cuan-1 do se elimina Ia flora intestinal productora de vi- I lamina K2), - mayor utilizacin de factores (denominada coagulopata por consumo = coagulacin intravascular diseminada), - deficiencia de plaquetas o defectos de las mis- ' mas (trombocitopenias o trombocitopatas), - determinadas vasculopatas o - una excesiva fibrinllsls.

Fibrinlisis, inhibicin de Ia coagulacin

Para evitar una coagulacin excesiva (trombos] que pudiera ocluir vasos grandes (trombosis) o producir liberacin de los mismos (embolia), se puede disolver de nuevo la fibrina (fibrinlisis) o interrumpir la hemostasia mediante factores inhibidores que actan por un sistema de retroalimentacin. La fibrinlisis (C) la realiza la plasmina, que se origina a partir del plasmingeno, que se activa por diversos factores en la sangre (calicrena plasmtica a travs del factor XIIa), en los tejidos (activador tisular del plasmingeno = tPA, por ejemplo en el endotelio) y en Ia orina (urocinasa). A nivel teraputico se pueden emplear tPA, estreptocinasa o estafilocinasa como activadores, cuando se tiene que disolver un trombo reciente (en una arteria coronaria, por ejemplo). Los productos de degradacin de la fibrina (fibrinopptidos) inhiben la for-

Respiracin
Funcin pulmonar, respiracin
Adems de su funcin principal, la respiracin, los pulmones desempean tambin /unciones metablicas. Por ejemplo, convierten la angiotensina I en angiotensina II (v. 184) y extrae sustancias, como la serotonina, de la sangre. La circulacin pulmonar sirve tambin como un tampn para la sangre (v. 204) y elimina cogulos pequeos de la circulacin venosa, antes de que puedan producir daos en la circulacin arterial (corazn, encfalo!). La respiracin, en sentido estricto respiracin externa, es el intercambio de gases entre el organismo y su entorno (respiracin interna sera la oxidacin de los nutrientes, v. 228). Las largas vas de intercambio gasesoso de los animales multicelulares son superadas mediante conveccin (v. 24), bien con la corriente de gases en la va respiratoria y la corriente sangunea en el sistema circulatorio. Sin embargo, el transporte de gases en distancias ms cortas (del orden de ), como las existentes entre las clulas y las membranas, se produce mediante difusin (v. 20 y s.). De este modo el O2 del aire respirado alcanza los alvolos pulmonares mediante conveccin (ventilacin), difundiendo desde ellos a travs de la membrana alveolar hacia la circulacin, que lo traslada mediante conveccin hasta los tejidos. Una vez en los tejidos el O2 difunde desde la sangre hacia las mitocondrias del interior de las clulas irrigadas. El CO2 que se produce en las mismas sigue el camino inverso. En reposo el organismo necesita unos 0,31/ min de O2 obtenidos a partir del aire (consumo de O2, Vo2) y desde la periferia se deben eliminar unos 0,25 l/min de CO2 (eliminacin de CO2) El volumen minuto (VM o VE, ya que se suele medir el espiratorio) necesario es 8 l/min, lo que significa que para conseguir 1 1 de O2 hay que inspirar y espirar unos 26 1 de aire (equivalente respiratorio = 26). El VM es el producto del volumen corriente (V^, en reposo unos 0,5 1) por la frecuencia respiratoria (/, en reposo 16/min) (v. los valores en el esfuerzo en pg. 74). Cabe destacar que de los 8 l/min del VM slo 5,6 l/min llegan a los alvolos (para una f = 16/mirr1) (= ventilacin alveolar, VA), correspondiendo el resto a la ventilacin del espacio muerto (Vg^) (v. 114 y 120). En el hombre existen unos 300 millones de alvolos, unas vesculas de pared delgada (de unos 0,3 mm de dimetro), localizadas en el j extremo distal del rbol bronquial. Se rodean de una densa red de capilares pulmonares. Sus aproximadamente 100 m2de superficie conjunta y la delgadez de la barrera hematoalveolar (pocas ) (compare 1.7 y pg. 22) permite aumentar la difusin de O2 desde los alvolos hacia la sangre y de CO2 en la direccin contraria (v. 120 y ss.), aunque el consumo de O2 I aumentara 10 veces (v. 74). Despus, la sangre pobre en oxgeno (venosa) de la arteria pulmonar se vuelve a arterializan y atraviesa el corazn izquierdo para regresar a la periferia. El corazn bombea en reposo unos 6 l/min de sangre (gasto cardaco, GC) a travs de j las circulaciones pulmonar y sistmica. La diferencia arteriouenosa de O2 (Davo2) entre la ^ sangre de la arteria aorta y la sangre venosa mixta de las venas cavas es de unos 0,05 I de O2/! de sangre y se puede calcular que desde el pulmn hacia la periferia se transportan un volumen de O2 de 0,3 l/min (6 0,05 = Vo2). i La determinacin del GC permite calcular Ia captacin de O 2 por los pulmones, Vo 2 y la Davo2 (principio de Fick). GC = Vo2/Davo2 [5.1] Si se divide este resultado por la frecuencia cardaca (pulso), se deduce el volumen sistlico cardaco. En una mezcla de gases, las presiones parciales P de cada gas concreto se suman entre s para determinar la presin total (Ptotai) J de la mezcla (ley de Dalton). Despus se calcula el porcentaje de volumen relativo (fraccin F 1/1, v. 376) de cada gas en el volumen conjunto, de forma que Po2 = Fo2 Ptotai Al nivel del mar (Ptotal = 101,3 kPa = 760 mm Hg) se calcular una Fo2 = 0,209, FCO2 = 0,0003 y FN2 + gases nobles = 0,79 en el aire seco, segn se muestra en la parte superior derecha de A para una presin parcial determinada.
Cuando Ia mezcla de gases sea hmeda, hay que restar de Ia P,0(ai Ia presin parcial del vapor de agua PH0 (en general equivale a Ia presin baromtrica), Io que reduce las restantes presiones parciales, de forma que Px = Fx (,,,,,, - 0). Cuando el aire atraviesa Ia va respiratoria (37 C) se satura con agua, de forma que Ia ! aumenta hasta 6,27 kPa y Ia Po2 resulta 1,32 kPa menor que con el aire seco (v. 112). Las presiones parciales en los alvolos, las arterias, las venas (venosa mixta), los tejidos y el aire espirado (todos hmedos) se muestran en Ia tabla A.

Mecnica respiratoria
La tuerza tractora de la ventilacin y, por tanto, del intercambio de gases entre los alvolos y el entorno, es la diferencia de presin entre estos territorios. Para que se produzca la inspiracin la presin dentro de los alvolos (presin alveolar, PA = presin intrapulmonar, B) debe ser menor que la presin baromtrica Pbar del entorno, mientras que para que se produzca la espiracin esta relacin se tiene que invertir. Si se considerara que la Pbar es nula, el valor de PA durante la inspiracin resultara negativo y positivo durante la espiracin (B). Para conseguir estas presiones hace falta aumentar el volumen pulmonar durante la inspiracin con el movimiento del diafragma y de la pared torcica (trax) y reducirlo durante la espiracin (A 1,2). Las acciones de efecto inspiratorio incluyen a) aplanamiento o contraccin del diafragma, b) aumento del dimetro torcico mediante la contraccin de los msculos escalenos y (cuando la respiracin es ms profunda) de los msculos intercostales externos y c) a veces intervencin de los denominados msculos respiratorios accesorios, que ensanchan el trax. Las acciones de efecto espiratorio incluyen a) Ia disminucin del dimetro torcico y de los pulmones de forma pasiua por su propia elasticidad (v.. 116) y, cuando la espiracin es ms intensa, b) contraccin de los msculos de la pared abdominal (prensa abdominal) que desplaza el diafragma hacia arriba y c) la contraccin de los msculos intercostales internos. Tanto los msculos intercostales internos como externos se anclan en dos costillas situadas una encima de la otra y su accin contraria se justifica en funcin de la distinta longitud de la palanca en la costilla superior e inferior (A3). La distancia de la insercin de los msculos intercostales externos en la costilla superior (Y) respecto de su eje de giro (X) es menor que dicha distancia en la costilla inferior (Z' y X'). Por tanto, la longitud de la palanca X'-Z' es mayor que la distancia X-Y, lo que hace que cuando se contraen los msculos intercostales externos se produzca una elevacin de las costillas. Los msculos intercostales internos tienen una accin contraria, por lo que su contraccin hace que se retraiga la pared torcica. Para conseguir que el movimiento del diafragma y el trax resulte til para la ventila-J cin, el pulmn debe seguirlo, por lo que no puede estar fijado por completo a los mismos. Esta posibilidad se consigue mediante la pleura, dos capas que revisten una el pulmn (pleura pulmonar) y otra los rganos circun- J dantes (pleura parietal) y entre las que se encuentra una fina capa de lquido. El pulmn tiene una capacidad natural de \ reducir su tamao, como consecuencia de su i propia elasticidad y de la tensin superficial de 1 sus alvolos (v. 118). Como el lquido del espa- I ci pleural no es distensible, el pulmn permanece anclado a la superficie interna del trax y se genera una presin. Esta presin pleural negativa frente a la atmosfrica Pp|eu (= presin j intrapleural = presin intratorcica) se puede medir introduciendo una sonda esofgica durante la respiracin (dinmica). Cuando la pared torcica se expande durante la inspiracin, 1 dicha presin aumenta, mientras que en la espiracin se vuelve a reducir (B). Slo cuando la espiracin muy profunda requiere la ayuda de j los msculos respiratorios accesorios, la Ppteu puede llegar a ser positiva durante la espiracin. Concepto de frecuencia respiratoria. Los trminos hiper e hipopnea describen la profundidad de la respiracin, mientras que taquipnea. bradipnea y apnea aluden a su frecuencia, sin valorar las necesidades del organismo ni la eficacia. Por ltimo, hipo e hiperventilacin se definen en funcin de que la 1 espiracin de CO2 sea menor o mayor que su produccin, lo que determina que aumente o disminuya la presin parcial arterial de CO2 (v. 142). Disnea refleja la sensacin de falta de aire y ortopnea corresponde a una disnea j grave, desencadenada por el estiramiento del trax.

Limpieza del aire

Las partculas de polvo del aire respirado se detienen en el moco de la nariz y la faringe, de la trquea o del rbol bronquial. Los cuerpos extraos son fagocitados in situ por los macrfagos y/o son empujados en el moco del epitelio ciliado en direccin hacia la trquea. Los cilios del epitelio ciliado se mueven 10-20 veces/s y desplazan el moco a una velocidad de 1 cm/min en una lmina liquida secretada por el epitelio en direccin hacia Ia boca, un proceso alterado en la mucoviscidosis y en los grandes fumadores. Se producen 10-100 ml/d de moco, en funcin de los estmulos locales (p. ej., humo) y de la estimulacin vagal. El moco en general se deglute y se digiere en el tubo digestivo.

el xito del proceso midiendo Ia concentracin de gases espiratorios, Ia composicin de gases en Ia sangre, etc. Este tipo de ventilacin dificulta el retorno venoso hacia el corazn (v. 204). Esta desventaja se reduce en Ia ventilacin por cambio de presin, en Ia que se incorpora al sistema de sobrepresin un sistema mecnico de aspiracin del aire durante Ia fase espiratoria. La ventilacin con baja presin funciona segn otro principio (A2). El paciente se introduce hasta el cuello en una cmara (pulmn de acero). Durante Ia espiracin se genera una presin en esa cmara, menor que Ia presin externa y tambin que Ia alveolar. Esta diferencia permite una expansin del trax (inspiracin). Cuando se elimina esta baja presin de Ia cmara, se produce Ia espiracin. Este mtodo de ventilacin se utiliza para las parlisis respiratorias de larga duracin (p. ej., parlisis infantil).

Respiracin artificial
Cuando se produce una urgencia por parada respiratoria sbita se suele realizar la respiracin boca a boca. Para ello se coloca al paciente en decbito supino, se mantiene cerrada su nariz y el responsable de la misma introduce aire (boca a boca) al paciente (A3). Esta maniobra hace que aumente la presin alveolar (v. 108) frente a la presin atmosfrica que se ejerce sobre el trax y se expanden el trax y los pulmones (inspiracin). Cuando se libera la boca del paciente, se produce la espiracin del aire por la retraccin elstica de los pulmones y el trax (v. 109, A2), aunque se puede ayudar ejerciendo presin sobre el trax. El ritmo de respiracin debe ser 16 veces/minuto. El contenido de O2 en el aire espirado por el responsable de la maniobra (v. 107, A) sirve para aportar O2 al paciente. Se puede saber que la maniobra ha tenido xito cuando el color azulado de la piel (cianosis, v. 130) vuelve a ser rosado.
Los principios de Ia ventilacin artificial con sobrepresin son parecidos. Se utiliza para Ia anestesia, en Ia que se paraliza Ia musculatura respiratoria del paciente con medicamentos para una ciruga. La inspiracin se realiza mediante una bomba (A1). Las vas inspiratorias y espiratorias (a ser posible en Ia boca del paciente) tienen que estar separadas (control de Ia ventilacin), porque si no aumentara mucho el espacio muerto (v. 114). La ventilacin se puede realizar con volumen constante (controlada por volumen) o con presin constante (controlada por presin). En ambos casos hay que controlar

Neumotorax
Se denomina neumotorax a Ia presencia de aire en el espacio pleural (v. 108). El pulmn afectado se retrae como consecuencia de su propia elasticidad y no participa en Ia respiracin (B). Tambin se afecta Ia funcin del otro pulmn, porque una parte del aire respirado se desplaza de forma pendular entre el pulmn sano y el colapsado y no contribuye al intercambio de gases. En el neumotorax cerrado el aire pasa del espacio alveolar al espacio pleural y puede ser espontneo, por ejemplo por rotura de una bulla enfisematosa (neumotorax espontneo), o por una lesin pulmonar (p. ej., una ventilacin con sobrepresin exagerada o un barotrauma; v. 134). Un neumotorax abierto (B2) se produce en las lesiones de Ia pared torcica (una costilla rota que lesiona el pulmn). El neumotorax valvular (B3) supone una amenaza para Ia vida y se produce cuando el aire que entra en Ia cavidad pleural con cada movimiento respiratorio no puede salir (una lengeta de piel acta como vlvula). Se produce un aumento de presin en el espacio pleural del lado afectado y de forma secundaria en el resto del trax. El aumento del volumen minuto respiratorio secundario a Ia hipoxia hace que aumente todava ms Ia presin (4 kPa), Io que dificulta de forma progresiva el llenado cardaco y acaba comprimiendo al pulmn sano. Este cuadro se trata aliviando de forma lenta este exceso de presin e impidiendo que se produzca de nuevo el efecto vlvula.

Volmenes pulmonares y su determinacin

Despus de una espiracin normal, los pulmones y el trax se encuentran en una situacin de relajacin, el denominado reposo respiratorio. En una inspiracin normal (en reposo) se introducen 0.5 1 de aire, el volumen corriente V0. Si se realiza un esfuerzo inspiratorio mximo se consigue aspirar unos 3 1 de aire (volumen de reserva inspiratorio. VRl). Adems del volumen espiratorio de reposo se puede llegar a espirar unos 1,7 1 adicionales (volumen de reserva espiratorio. VRE). Estos volmenes de reserva se emplean cuando (p. ej., en un esfuerzo corporal, v. 74) el volumen comente no sirve para abastecer las necesidades de intercambio gaseoso. Despus de una espiracin forzada existe un volumen remanente de 1.31 en el pulmn, el denominado volumen residual (VR). La suma de todos estos volmenes se denomina capacidad. El trmino capacidad vital CV alude al volumen desde la espiracin mxima hasta la inspiracin mxima, es decir, la suma de VC + VRI + VRE (= 5.3 1 en un varn de 20 aos y 1.80 m de alto). Este valor disminuye con la edad, al tiempo que aumenta el VR (1.5 hasta 3 1). La capacidad pulmonar total (6-7 1) incluye Ia CV + VR, mientras que Ia capacidad residual funcional es la suma de VRE + VR (A y v.. 114). Todos estos volmenes sirven para las relaciones BTPS. Todos estos volmenes, excepto el residual y las capacidades en las que interviene, se pueden medir con el espirmetro (A). Este aparato consta de un recipiente impermeable al agua que lleva incorporado un timbre. Este espacio gaseoso cerrado dispone de una salida que se puede unir a la via respiratoria del paciente. El timbre est equilibrado con un contrapeso. El contenido gaseoso del espirmetro se mide con la posicin del timbre, que est calibrado en unidades de volumen (litros ATPS). Cuando el paciente respira en el espirmetro (espiracin) el timbre asciende, mientras que cuando inspira desciende (A). Cuando este aparato se une a un sistema de escritura continua se denomina espirgra/o. As se puede medir, por ejemplo, el volumen corriente. Vc (v. 106 y 118). Tambin se puede emplear para medir la distensibilidad (v. 116) y las necesidades de O2. as como en las pruebas respiratorias dinmicas (v. 118).

Hay que destacar que los volmenes y capacidades descritos antes muestran grandes variaciones en funcin de la edad, el tamao corporal, la constitucin, el sexo y el estado de entrenamiento, de forma que la capacidad vital puede oscilar entre 2.5 y 7 1. sin que estos valores sean patolgicos.
Para tratar de reducir esta variabilidad se emplea una frmula emprica para estandarizacin. Los valores normales de Ia capacidad vital de los europeos se miden: Hombres: CV = 5,2 h - 0,022a - 3,6 ( 0,58) Mujeres: CV = 5,2 h - 0,018a - 4,36 ( 0,42) donde h es Ia altura en metras, a Ia edad en aos y el valor en parntesis corresponde a Ia desviacin estndar. Esta frmula slo permite detectar variaciones de Ia normalidad muy importantes, pero se puede mejorar Ia sensibilidad midiendo los volmenes pulmonares en el paciente y determinndolos con posterioridad, para detectar cambios (control evolutivo en una broncopata).

Clculo de los volmenes pulmonares.

Segn la ecuacin de los gases ideales el volumen, V (1). de una cantidad de gas. M (mol), depende de la temperatura absoluta. T (K), v, de la presin de los gases, P (Pa): V = M R T/P. [5.2] donde P = presin baromtrica. Pbar, menos la presin de vapor de agua, 2 (. 106). y R = constante general de los gases = 8.31 J K-1 moh1.
Hay que distinguir las siguientes condiciones de los volmenes: Seco a presin y temperatura estndar (273 K1 101 KPa1 PHz0 = O) Presin y temperatura ambiente, H2 O saturado (Tamb, Pbar, PH;0 a Tamb) Sat. pres. temp, corporal (310 K, Pbar, PH20 = 6,25 kPa) Para las que: VSTPO = M R 273/101.0000 (m3) VATPS = M-R-Taml/(Pbar-PH20)(m3) V BTPS =M'R310/(P bar -6.250)(m 3 ) Los factores de conversin se calculan a partir de los cocientes correspondientes (M R se abrevia), por ejemplo VBTpS/VSTpD = 1,17. Para una temperatura ambiental (Tamb= 20 C; PsatH20 = 2,3 kPa) y Pbar= 101 kPa, los volmenes medidos en el espirmetro de VATPS se calculan: VBTPS = 1,1 VATPS y VSTPO = 0,9 VATPS.

Espacio muerto y volumen residual

El intercambio de gases en el tracto respiratorio se produce a travs de la barrera alveolar, a la que slo llega una parte del volumen corriente (V0), la denominada porcin alveolar (Vn). El resto se denomina volumen del espacio muerto (Vm), porque permanece en un espacio muerto, es decir, en espacios a los que entra el aire, pero que no participan en el intercambio de gases. Se describe a la boca, la nariz, la faringe, la trquea y los bronquios como un espacio muerto anatmico (aprox. 0,15 1). En condiciones normales su volumen se corresponde con el denominado espacio muerto funcional. Sin embargo, este espacio puede ser mayor que el anatmico cuando parte de los alvolos no participa en el intercambio gaseoso (v. 120). Las funciones del espacio muerto son dirigir el aire inspirado hacia los alvolos y la limpieza (v. 110), calentamiento y humidi/icacin del mismo. Adems este espacio forma parte del rgano de Ia fonacin (v. 370). Se puede calcular el volumen del espacio muerto con ayuda de la frmula de Bohr (A).
Deduccin: el volumen corriente espirado Vc (= VE) incluye tanto el volumen del espacio muerto (VEM) como el alveolar (VA) (A, arriba) y cada uno de estos volmenes tiene una fraccin de CO2 determinada (v. 376): Fe002 en el V0 Fa002 en el VA y Ia muy escasa (y por tanto despreciable) fraccin de CO2 en el aire exterior (FiCOz) en el VEM. El volumen de CO2 se puede calcular multiplicando los volmenes de gases correspondientes por Ia fraccin de CO2 adecuada. Adems, el volumen de CO2 en el volumen espiratorio (= V0 FEC02) equivale a Ia suma de volmenes de CO2 en los dos componentes individuales (A).

Para calcular el VEM hay que conocer tres magnitudes: Vc con un medidor de gases o un espirmetro, FEC02 y FAC02, por ejemplo con una pipeta de Bunter o un espectrmetro de absorcin de ultrarrojos. La fraccin de FACO2 se contiene en la parte espirada del Vc, por tanto en el aire alveolar, y se puede medir continuamente con ayuda de una vlvula de Rahn. Las capacidad residual funcional (CRF) y el volumen residual (VR) miden el volumen de gas que se encuentra en el pulmn tras una espiracin normal o mxima (v. 112). En cada movimiento respiratorio entra al espacio alveolar un VA (= aprox. 0,35 1 en reposo), lo

que implica que de los 3 1 de CRF slo se rd nueva una pequea parte (en reposo un 12%) lo que permite mantener una composicin da gases relativamente constante a nivel alveolar. Medida. La CRF y el VR no se pueden medir con el espirmetro, por lo que hay que valorarlos de forma indirecta. Un mtodo adei cuado es la prueba de dilucin de gases (B), para la que se puede emplear un gas poco soluble e inerte como el helio (He). En este mtodo se respira con el espirmeto un volumen determinado de mezcla gaseosa con He (V^p) (P e), FHeo = 0,1) varias veces, de forma que el He se distribuye por igual en el pulmn (VP) y el espirmetro (B) y se diluye (FHa < FHeo). Como el volumen global de He no se modifica, se puede equiparar el volumen de He al principio de la prueba (VESP FHf0) con el volumen final (VESP + Vp) FHex, lo que permite calcular el valor de VP una vez conocido el valor de FHex medido en el espirmetro (B). VP equivale al VR cuando se empieza el estudio en una espiracin mxima y a la CRF cuando se empieza con el trax en posicin de reposo. El mtodo de la dilucin de gases slo analiza el espacio areo pulmonar uenfilodo, mientras que la determinacin de VR y CRF con la pletismografa de todo el cuerpo tambin permite valorar espacios areos cerrados (p. ej., quistes). En esta prueba se introduce al paciente en una cmara hermtica y respira a travs de un dispositivo con una corriente de gas (neumotacgrafo). Al mismo tiempo se miden los cambios dependientes de la respiracin en la presin area en la boca y en la cmara. Los valores obtenidos permiten calcular tanto la CRF como el VR y tambin la resistencia de la va area (= resistencia = diferencia de presin/potencia de Ia corriente respiratoria). A nivel clnico resulta fundamental el porcentaje de la capacidad pulmonar total representado por el VR (v. 112). En condiciones normales representa un mx. de 0,25, aunque con la edad puede ser algo mayor. Por ejemplo, en el enfisema, una dilatacin patolgica de los alvolos, este valor llega a superar 0,55 y se puede emplear para determinar el grado de gravedad del proceso.

Relacin presin-volumen de los pulmones y el trax. Trabajo respiratorio

Despus de una espiracin normal los pulmones y el trax se encuentran en situacin de reposo respiratorio (RR). Los volmenes pulmonares correspondientes son la capacidad residual funcional (v. 112), que en este caso sera O (Vpu]m = O. Al). El RR es una situacin estable, resultado de dos fuerzas pasivas opuestas entre s: la tendencia del trax a expandirse (Th) y la del pulmn a retraerse (L). Cuando se produce la inspiracin desde el RR L > Th, mientras que en la espiracin Th > L. En ambos casos la unidad trax + pulmones tiene tendencia a recuperar el RR (A, recuadros azules). Cuando las vas areas estn cerradas la presin alveolar (P A , v. 108) ser positiva (A2) o negativa (A3). Esta relacin entre el Vpulm y la PA se representa con el diagrama de la relacin presin-volumen del trax y los pulmones (A): curva de retraccin esttica (A, B, curva azul).
Para realizar las mediciones se parte del RR y se inspiran (Vpu|m > O) o espiran (Vpulm < O) determinados volmenes (espirmetro); despus se cierra Ia unin con el espirmetro y se mide exclusivamente Ia presin correspondiente a estos volmenes en Ia va area bajo relaciones de retraccin esttica (esttica = medicin conteniendo Ia respiracin; reposo = msculos respiratorios relajados). (Para que las medidas sean exactas hay que recordar que Vp|m se comprime o distiende durante Ia medicin.) (A, superficies verde oscuro.)

La pendiente de la curva de retraccin elstica AV plm/AP A es la distensibilidad (esttica) (= capacidad de dilatacin del volumen = valor de inversin de la elastancia) de pulmn y trax (B). La parte ms empinada de la curva, es decir, la distensibiidad mxima (aprox. 1 IAPa en adultos) se sita entre el RR y Vpu,m = 11, es decir, en el mbito de respiracin normal. En esta zona los msculos respiratorios tienen que vencer la menor fuerza por unidad de volumen. Con la edad o en las neumopatas la curva se aplana (menor distensibilidad), por lo que para introducir el mismo volumen respiratorio se necesita una mayor fuerza. La distensibilidad descrita hasta ahora se refiere al pulmn y trax, pero tambin se pueden medir por separado la distensibilidad del trax (AVA/APp|e = 2 IAPa) y del pulmn

(AVA/A[PA - PplJ = 2 IAPa; Ppleu = presin pleural, v. 108). De forma similar a la curva de retraccin elstica se pueden obtener relaciones presinvolumen para la mxima tensin de Ia musculatura respiratoria (A, curvas roja y verde): presin inspiratoria y espiratoria mximas. Aunque durante una espiracin corriente (Vp111nJ los msculos respiratorios slo pueden producir una presin relativamente pequea (A7), la presin mxima que se puede ejercer cuando Vpum > O es +15 kPa (maniobra de Valsalva- A5). De forma anloga durante la inspiracin la mayor presin (unos -10 kPa) se puede ejercer en el mbito de una espiracin mxima (A6): maniobra de Mller (A4). Cuando la curva de retraccin del pulmn y el trax se obtiene durante la respiracin (curva de presin-volumen dinmica, C), se obtiene una curva (azul) con reas (roja/verde) idnticas durante la inspiracin y la espiracin. Esto se debe principalmente a que hay que superar la resistencia al flujo (localizada sobre todo en las vas areas altas y medias), que tiene una direccin opuesta durante la inspiracin y la espiracin, de forma que las diferencias de presin generadas AP son contrapuestas (inspiratoria: PA < O; espiratoria: PA > O; v. 109, B). Por analoga con la ley de Ohm = RL potencia de la corriente area V, de forma que el valor de debe aumentar (C) cuando se estrechen los bronquios y/o aumente V. Trabajo respiratorio. Las reas coloreadas dentro de la curva ARmsp y Aresp (C) son una medida del correspondiente trabajo inspiratorio o espiratorio (presin volumen; v. 374), que se realiza contra la resistencia al flujo (+ la resistencia por rozamiento de los pulmones y el trax). La superficie rayada (C) representa el trabajo frente a las fuerzas elsticas del pulmn y el trax (Ae|ast). El trabajo inspiratoro corresponde a ARinsp + Ae]ast y el trabajo espiratorio a AResp - A6I85,, que en la inspiracin se consigue gracias a los msculos inspi-ratorios (v. 108) contra las fuerzas elsticas, mientras que en la espiracin corresponde a una fuerza pasiva (inversin de la Aelast). En una respiracin forzada la AResp puede superar a la Adast, Por 1 Que tambin se necesitara energa muscular activa para la espiracin.

Tensin superficial de los alvolos

La distensibilidad pasiva de los pulmones y el trax (distensibilidad; v. 116) depende de la tensin superficial, que se origina en la superficie que separa el lquido del gas, en este caso en los 100 m2 de superficie de intercambio gaseoso de los alvolos.
El efecto de esta fuerza se puede demostrar con facilidad si se dispone de un pulmn aislado y bien preservado y se rellena con a) aire o b) lquido. En a) el pulmn ejerce una gran resistencia sobre todo al principio del llenado (presin de apertura), que aumenta Ia presin alveolar (PA) hasta unos 2 kPa una vez alcanzada Ia capacidad pulmonar total (v. 113, A). En b) Ia resistencia y, por tanto, Ia PA slo alcanzan 1/4 de este valor. La mayor necesidad de presin en a) se debe a Ia necesidad de vencer Ia tensin superficial.

lpidos, que contiene dipalmitoil-lecitina cone elemento fundamental y es producido y exocB tado por unas clulas alveolares especializadas (las denominadas clulas de tipo II). En algunos recin nacidos se produce una deficiencia de este factor, lo que determina alteraciones de intercambio gaseoso pulmonar (enfermeda de Ia membrana hialina del recin nacido En las lesiones pulmonares por toxicidad de O2 (v. 136) tambin se producen alteraciones oxidativas del surfactante, con reduccin de I distensibilidad, colapso alveolar (atelectasia) desarrollo de un edema de pulmn.

Pruebas respiratorias dinmicas 1

Si se aumenta de forma voluntaria el volumen minuto (durante 10 s) y la frecuencia respiratcl ra al mximo (B), se consiguen alcanzar erl condiciones normales 120-170 1/min. Estl valor respiratorio lmite tiene gran impoj tancia en el control evolutivo de las enfermedades de la musculatura respiratoria (como I; miastenia grave). En la denominada prueba de Tiffeneau s mide el volumen espiratorio mximo en el pri mer segundo (FEV1, capacidad espiratoria forzada en 1 segundo), que se suele expre sar como porcentaje de la capacidad vital forzada (CVF) (capacidad relativa en 1 segundo normal > 0,7; C). La CVF es el volumen qu se puede espirar lo ms rpida e intensament posible despus de una inspiracin profunda y suele ser algo menor que la CV, v. 112). La potencia de la corriente espiratoria mxinu (que se puede medir con un neumotacgrado es unos 10 1/s. Estas pruebas permiten distinguir las altera ciones pulmonares restrictiuas (reduccin de los volmenes pulmonares funcionales, como en el edema pulmonar, la inflamacin o ei procesos que interfieren con la retraccin como las deformidades de la columna) de la obstruciuas (estrechamiento de la va aere como el asma, la bronquitis, el enfisema o I parlisis de las cuerdas vocales) (C2). Igual que suceda con la capacidad vite (v. 112), la capacidad relativa por segundo s puede normalizar teniendo en cuenta la edad] el tamao corporal y el sexo con unas frmulas empricas.

Cuando una vescula gaseosa (radio r) se rodea de un lquido, la tensin superficial (N m'1) de este lquido sobre el interior de la vescula genera una presin hacia el exterior (presin transmural > O). Segn la ley de Laplace (v. 188): = 2y/r (Pa) [5.3] Como el valor de suele ser constante para 3 cada liquido (p. ej., para el plasma 10~ N m"1), el valor de ser mayor cuanto menor sea r. Por ejemplo, si se coloca una pompa de jabn lisa en la desembocadura de un cilindro, el valor de r ser relativamente grande (Al) y el de pequeo (como en este caso hay dos barreras aire-lquido, la ecuacin 5.3 sera = 4y/r). Si se quisiera aumentar el volumen de la vescula, habra que reducir el valor de r (A2), aumentando as , lo que hara necesaria una presin de apertura relativamente mayor. Cuando la pompa se hincha ms, aumenta el valor de r (A3) y se reduce la presin sobre la pared y el aumento de volumen. Los alvolos se comportan en principio de un modo similar, por lo que hay que analizar el modelo de la pompa como si fueran alvolos unidos entre si (A4), que pueden reducir su tamao por equilibrio entre la presin del menor (AP2 alta) y del mayor ( baja). En el pulmn normal este efecto se evite mediante una capa de surfactante (agente aciuo de superficie) en la cara interna de lo; alvolos, que reduce de forma ms intensa er los alvolos pequeos que en los grandes. E surfactante es una mezcla de protenas y fosfo

Intercambio de gases en el pulmn

Ventilacin alveolar. Slo la denominada porcin alveolar (V,) del volumen corriente (V0) entra en contacto con los alvolos, mientras que el resto (VEM) corresponde al espacio muerto (v. 114). De esta forma VA = Vc - VEM [I]. Si se multiplica esta ecuacin por la frecuencia respiratoria f (min"1) se obtiene la ventilacin alveolar: (VJ = volumen minuto (VJ - ventilacin del espacio muerto (VJ [1 mirr1]. Como el VEM depende de la anatoma, el valor de VEM (= VEM f) aumentar al hacerlo la frecuencia respiratoria. De esta forma para un determinado valor de V11 (= V0 f) las respiraciones ms frecuentes (f T), pero menos profundas (Vc I) (respiracin superficial) hace que disminuya el valor de VA fundamental para el intercambio gaseoso al aumentar el VEM. Ejemplo: si para un V11 de 8 I mirr1 se produce un VEU de 0,15 I con una frecuencia normal de 16 mirr1, el valor de VA sera 5,6 I mirr1 (= 70% del VJ; este valor se reduce cuando se duplica Ia frecuencia respiratoria (y el valor de V0 se reduce a Ia mitad), aunque no cambie el V11, llegando a 3,2 I miir1 = 40% del V11. Una respiracin superficial o dificultosa (p. ej., tras una fractura dolorosa de costillas) puede dificultar la renovacin del gas en los alvolos. Este fenmeno tambin se produce cuando el espacio muerto aumenta de forma artificial (v. 134). El consumo de O2, V02, se puede calcular como la diferencia entre el volumen de O2 inspirado/tiempo (= VM . Fi02) y el volumen de O2 espirado/tiempo (V1, FE02J, de forma que V02 = VM (Fl02 - FE02) (valor de reposo V02 aprox. 8 0,21 - 0,17] = 0,32 1 min-1). La eliminacin de CO2, VCO2, se calcula como VM FECO2 (Fl002 <= O), en reposo unos 0,26 1 min"1. Los valores de V02 y VCOz aumentan en un trabajo intenso hasta diez veces (v. 74). El cociente VCO2/VO2 se denomina cociente respiratorio (CR), que oscila entre 0,7-1 en funcin de la nutricin (v. 228). EI intercambio de gases en los alvolos se produce mediante difusin siguiendo la ley de difusin de Fick (v. 22, compare con 1.7), en la que la fuerza tractora es la diferencia de presin parcial entre el espacio alveolar y los eritrocitos del capilar pulmonar (A). Como la presin parcial alveolar media para el O 2 (PA02) es 13,3 kPa y para CO2 (PA002) 5,3 kPa y la presin parcial en a sangre venosa de la

arteria pulmonar (Pv02) es 5,3 kPa y para CO2 I (Pv002) 6,1 kPa, el gradiente de presin parcial medio para el O2 entre los alvolos y los capil^H res es 8 kPa y para el CO2 0,8 kPa en sentidt opuesto (v. diferencias regionales en v.. 122). Sl disminuye la PA002 (en la hiperventilacin), sej produce un aumento de PA02 y al contrario j (ecuacin de los gases alveolares, v. 136). La distancia de difusin desde los alvo-j los hasta los eritrocitos es 1-2 , lo bastante corta como para permitir que se equiparen lasj presiones parciales durante el perodo en el que] el eritrocito y el alvolo se encuentran en con tacto (tiempo de contacto, en reposo 0,75 s;j A). Por eso en la sangre de los capilares arterial les la Pa02 y la Pa002 son similares a las corres! pendientes en los alvolos. Despus se vierte sangre venosa procedente de los cortocircuitos arteriovenosos pulmonares, de las venas broM quiales y de la vena de Tebesio cardaca hacia la sangre arterial: mezcla venosa extraalueolar (B). Esta mezcla es, junto con la falta de homol geneidad V/Q (v. 122), la responsable de que la Pa02 de 13,3 kPa (tras la salida de los alvolos disminuya hasta 12 kPa en la aorta (con la con-' siguiente elevacin de la PaCO2) (A y v. 107). Para e! intercambio de CO2 sirve una diferencia de presin de 0,8 kPa, ya que el coeficiente de difusin de Krogh K (v. 22) para el CO2 e unas 23 veces mayor que para el O2 (tejidos Ko2 = 2,5 10-16 m2 s-1 Pa-1), lo que perm te que su difusin sea ms rpida. Cuando sel realiza un esfuerzo corporal (aumento del gasto cardaco!) el tiempo de contacto se reduce hasta .; 1/3 del de reposo. Cuando existe una obstruc cin para la difusin se produce una mayor dii cuitad para conseguir el equilibrio de presiones con el ejercido que en reposo. Las alteraciones del intercambio gaseo- J so pueden tener las siguientes causas fundal mentales: disminucin de la circulacin en \<m capilares alveolares (p. ej., en el infarto pulmonar; B2); existe un obstculo para la difusin (engrosamiento de la membrana en el edema pulmonar; B3); los alvolos no estn aireados (cuando se aspira un cuerpo extrao; B4). En los casos B2 y B3 se produce un aumento dell espacio muerto funcional (v. 114), mientras que en B3 y B4 se produce una arterializacin de la sangre insuficiente, la denominada mezcla venosa alveolar con la sangre arterial. Las alB teraciones graduales de tipo B2 y B4 se pueden observar incluso en personas sanas (v. 122).

Circulacin pulmonar. Relacin ventilacin-perfusin

Prescindiendo de la escasa cantidad de sangre que llega al pulmn a travs de las aj-terias bronquiales, la perfusin pulmonar (Q) media equivale al gasto cardaco (GC = 6 1 min"1). La presin sangunea en la arteria pulmonar es 25 mm Hg durante la sstole y 8 mm Hg durante la diastole, siendo la media (P) 15 mm Hg. A nivel de los capilares pulmonares (precapilar) la P desciende hasta 12 mm Hg (Pprecap), mientras que a nivel poscapilar es slo 8 mm Hg (Pposcap) Estos valores son aplicables a todos los campos pulmonares localizados al nivel de la vlvula pulmonar.
Falta de homogeneidad de Ia perfusin pulmonar Q. En los vasos localizados por debajo del nivel de Ia vlvula pulmonar (base del pulmn derecho) Ia Pprecap aumenta con el trax erecto, ya que se Ie aade Ia presin hldrosttica de Ia columna de sangre (hasta unos 12 mm Hg), mientras que en los localizados por encima de Ia vlvula pulmonar (hacia el vrtice) dicha presin disminuye (A, zona 1). En esta zona Ia Pprecap puede llegar a ser subatmosfri-ca, de forma que Ia luz se comprime porque Ia presin alveolar media en los capilares suele ser atmosfrica (PA > Ppreop > PpoSMp; A). Adems en esta zona Ia Q por unidad de volumen pulmonar es pequea. En los campos intermedios del pulmn (zona 2, A) se puede producir un estrechamiento de Ia luz del extremo venoso del capilar (Pprecap > PA > Pposcap), mientras que en Ia base (zona 3, A) Ia circulacin se mantiene (Pp,eCaP > Pposcap * PA) Por tatv to, Ia Q por unidad de volumen aumenta desde el vrtice hacia Ia base (A, B, lnea roja). Falta de homogeneidad de Ia ventilacin alveolar. Por efecto de Ia fuerza de Ia gravedad, Ia aireacin del espacio alveolar (VA) aumenta por unidad de volumen desde el vrtice hacia Ia base (B, lnea naranja), aunque en menor medida que Q, de forma que el cociente VWQ disminuye desde el vrtice hacia Ia base (B, curva verde y escala superior)

La relacin ventilacin-perfusin media (VA/Q) para el pulmn en conjunto es 0,93 (C2), asumiendo que la ventilacin alveolar media (VA) fuera 5,61 mur1 y la perfusin global (Q = GC) 5,6 1 min"1. Si en una situacin extrema, una zona llegara a no ventilar nada, VA/Q sera O (Cl); por el contrario, la falta completa de circulacin provocara un cociente VA/Q => (C3), ya que slo entrara aire a los alvolos afectados (espacio muerto funcional, v. 120). Tambin se pueden producir impor: tantes variaciones regionales del cociente V/Q

(falta de homogeneidad VA/Q), cuyo valor terico oscilara entre O e o. Como conse- ; cuencia de las mismas variara la PA02 entre el valor mixto venoso Pv02 y la Pi02 del aire respi rado (humedecido) (D). En un pulmn sano en posicin erecta se produce un importante descenso de V/Q entre el vrtice y la base (des de 3,3 a 0,63; B, curva verde), de forma que PA02 y PA0O2 valdran 17,6 y 3,7 kPa en la zona hiperventilada del vrtice, 13,3 y 5,3 kPa en la zona intermedia y 11,9 y 5,6 kPa en la ; base hipoventilada. Cuando se realiza un es fuerzo, estas diferencias son menos acentua das, por el aumento de la Pprecap en la zona IJ La falta de homogeneidad del cociente VA/Q disminuye Ia eficacia del pulmn en el intercambio gaseoso. A pesar del elevado va lor de PA02 en los vrtices pulmonares (unos 17,6 kPa; D, derecha) y del valor normal de la PA02 conjunta, esta zona slo aporta una pe quea parte de la Q conjunta de las venas pul monares. Como consecuencia Pa02 < PAo2. producindose una diferencia alveolo-arterial de O2 (AaD02) de unos 1,3 kPa en condiciones normales. Cuando existe un cortocircuito arteriovenoso total (VA/Q = O), la zona del pulmn afectada no emplea el O2 respirado, ya que no entra en contacto con el lecho capilar (situa cin Cl). . . Para impedir valores extremos de VA/Q, existe un mecanismo que regula la circulacin pulmonar, la denominada vasoconstriccin hipxica. Unos sensores alveolares desencadenan la vasoconstriccin en presencia de una PA02 muy reducida mediante seales locales. Este mecanismo produce cortocircuitos en las zonas mal ventiladas o sin ventilacin, lo que permite derivar la sangre hacia las regiones mejor ventiladas para mejorar el intercambio gaseoso. En muchas neumopatas se produce una mayor falta de homogeneidad de VA/Q. As en el pulmn de shock el cortocircuito llega a ser un 50% de Q, de forma que un edema pulmonar simultneo, un obstculo para la difusin alveolar o una alteracin del surfactante podran desencadenar una insuficiencia respiratoria que comprometiera la vida con mucha rapidez (v. 118).

Transporte de CO2 en Ia sangre

El dixido de carbono (CO2) es un producto final del metabolismo energtico (v. 228). El CO2 producido en las clulas corporales se disuelve fsicamente y difunde hacia los capilares sanguneos cercanos. En la sangre una pequea parte del CO2 sigue disuelto de forma fsica, pero en su mayora se une de forma qumica como HCOg y carbamato (A, abajo, flecha azul; diferencia arteriovenosa de CO2 en la tabla). La sangre cargada con CO2 llega al corazn derecho a travs de los vasos y despus a los capilares pulmonares, en los que se libera de su unin (A, flecha roja) y difunde hacia los alvolos, desde donde se espira (A y v. 106). La anhidrasa carbnica desempea un papel fundamental en la reaccin HCOi? + H+ ^ CO2 + H2O que se produce en los eritrocitos (A5,7), ya que esta enzima acelera de una forma importante su equilibrio, lo que mejora el intercambio CO2 ^ HCO? durante el corto perodo de contacto entre el eritrocito y los alvolos o los tejidos (<1 s). El CO2 que difunde desde las clulas corporales (A, abajo; tejidos) aumenta Ia PcO2 de la sangre arterial (aprox. 5,33 kPa) con un valor medio en sangre venosa de 6,27 kPa, para lo cual aumenta tambin el CO2 disuelto fsicamente en el plasma. La mayor parte del CO2 difunde hacia los eritrocitos, en los que tambin aumenta la concentracin de CO2 disuelto y a los que se une de forma qumica. Se produce HCO? (A5,2) y, mediante unin del carbamato con a hemoglobina (Hb), Hb-carbamato (A3). Tres cuartas partes del HCO! de los eritrocitos sale de los mismos dado que su concentracin es mayor que la del plasma, mediante un sistema de antiporte HCOf/C" (intercambio aninico; desviacin de Hamburger; A4). Cuando se produce la unin qumica del CO2 en los eritrocitos circulantes se liberan hidrogeniones: Sntesis de bicarbonato: CO2 + H2O ^ HCCL3 + H+ [5.4] Sntesis de Hb-carbamato: + Hb-NH2 + CO2 ^ Hb-NH-COO- + H [5.5] La hemoglobina es un tampon importante para estos hidrogeniones (A6; v. tampon no bicarbonato, v. 140). El desplazamiento de los hidrogeniones en las reacciones 5.4 y 5.5 dificulta su equilibrio rpido, de forma que se pue. dan unir grandes cantidades de CO2 en forma de HCO! o carbamato. Por eso, la hemoglobina no oxigenada (A, Hb) puede captar ms hidrogeniones que la oxigenada (A, oxi-Hb), porque esta ltima es un cido ms fuerte. Esta caracterstica le permite captar CO2 a los eritrocitos perifricos (efecto Haldane) al tiempo que liberan O2, convirtiendo la oxi-Hb en Hb desoxigenada. En los capilares pulmonares todas estas reacciones suceden en sentido inverso (A, arriba, flechas roja y negra). Como en ellos la P032 es menor que en la sangre venosa, el CO2 difunde hacia los alvolos, las reacciones 5.4 y 5.5 se producen hacia la izquierda y el CO2 se libera al unirse los hidrogeniones del HCO? y el carbamato (A7 y 8) y el intercambio HCOVCh se invierte (A9). La reoxigenacin de la Hb a oxi-Hb en el pulmn revierte esta va al aumentar la liberacin de hidrogeniones (efecto Haldane).

Distribucin de CO2 en Ia sangre (mmol/l de sangre, 1 mmol = 22,26 mi de CO2) Disuelto HCCL3 Carbamato Arterial Plasma* 0,7 Eritrocitos" 0,5 Sangre 1,2 Global

13,2 0,1 6,5 1 , 1 19,7 1,2

14,0 8,1 22,1

Venosa mixta Plasma* 0,8 14,3 aprox. 0,1 Eritrocitos** 0,6 7,2 1,4 Sangre 1,4 21,5 1,5 Diferencia 0,2 1,8 0,3 arteriovenosa de CO2 en Ia sangre (%dela (9%) (78%) (13%) diferencia arteriovenosa global)

15.2 9,2 24,4

2,3

(100%) *Aprox. 0,55 I de plasma/l de sangre. ** Aprox. 0,45 I de eritrocitos/l de sangre.

Unin del CO2 en Ia sangre

La concentracin global de CO2 (= CO2 unido qumicamente + CO2 disuelto fsicamente) es 24-25 mmol/1 en la sangre venosa mixta y 22-23 mmol/1 en la arterial. Un 90% de la misma corresponde a HCO! (A, derecha y tabla pg. 124). La concentracin global de CO2 depende de la presin parcial de CO2 (Pco2) A nivel grfico esta relacin se representa con la denominada curva de saturacin del CO2 en la sangre. La concentracin del CO2 disuelto fsicamente en el plasma es lineal y depende de la PCo2 existente; se puede calcular como: [CO2] = O0O2 ' Pco2 (mmol/1 de plasma) o (ml/1 de plasma) [5.6] donde aCO2 representa el coeficiente de solubilidad para el CO2. Este valor para el plasma es a 37 0C: ac02 = 0,225 mi H IdV1 o calculado a partir del volumen de CO2 (mi = mmol 22,26): ac, = 5 mi I-1 kPa'1 Por tanto, la curva de saturacin del CO2 disuelto fsicamente es una recta (A, lnea verde). Por el contrario, el CO2 unido de forma qumica no guarda una relacin lineal con el aumento de POOZ> Pr 'a limitada capacidad tampn y la unin limitada de carbamino con la hemoglobina, que determinan que la curva de saturacin del C02 unido de forma qumica sea curvilnea. La curva de saturacin de C02 conjunto (A, lneas roja y violeta) se calcula como la suma del CO2 disuelto y unido de forma qumica. La forma de la curva de saturacin de CO2 de la sangre depende de la saturacin de O2 (S02) de la hemoglobina (Hb). Para un mismo valor de PCO2 una sangre completamente saturada de O2 puede unirse con menos CO2 que una sangre sin O2 (A, compare curvas roja y violeta). Por ejemplo, cuando la sangre venosa se carga de O2 en el pulmn, se reduce al mismo tiempo la capacidad tampn de la Hb y la unin qumica del CO 2 (efecto Haldane; v. 124). La sangre venosa nunca llega a estar totalmente libre de O2, sino que (despus de la extraccin de O2 en los rganos correspondientes) sigue existiendo cierto grado de saturacin: la sangre venosa mixta tiene una S02 de 0,75. Para este valor la curva (lnea discontinua en A) se localiza entre las dos correspondientes a S02 = O y 1. En la sangre arterial la PCO2 es 5,33 kPa y S02 vale 0,97 (A, punto o) y en la venosa mixta PCO2 vale 6,27 kPa, conl una S02 de 0,75 (A, punto ). Se denomina curva de saturacin fisiolgica de CO2 a la lnea que une los puntos y . La relacin entre la concentracin de HCOI y el CO2 disuelto fsicamente es distinta en el plasma y el eritrocito (de 20:1 y 12:1, respectivamente). Estos valores se corresponden tam-] bien con las diferencias en el pH del plasma (7,4) y los eritrocitos (aprox. 7,2) (v. 138 y ss.)l

CO2 en el lquido cefalorraqudeo

CO2 difunde con relativa facilidad a travs de la barrera hematoenceflica (a diferencia de HCO? y H+) (Bl, v. 310), de forma que el valor de PCO2 en el lquido cefalorraqudeo (LCR) se ajusta con rapidez a las modificaciones agudas del CO2 en sangre. La alteracin del pH relacionada con cambios en el CO2 (denominadas respiratorias) slo se pueden tam-1 ponar mediante los lampones no bicarbonato (TNB) (v. 144). Como su concentracin en el LCR es muy baja, al producirse un aumento agudo de PCO2 (acidosis respiratoria, v. 144) se observa un descenso importante del pH (Bl, pH ). Este cambio es registrado por los quimiosensores centrales y se intenta compensar modificando la frecuencia respiratoria (v. 132). A diferencia del LCR, la sangre es rica en TNB (hemoglobina!), lo que permite tamponar de forma eficaz los hidrogeniones liberados al aumentar el CO2. Por eso, la concentracin de HCO? alcanza en la sangre (v. 146) valores mayores que en el LCR, lo que permite que HCO? difunda de forma relativamente lenta hacia ste (B2). Esta entrada tiende a aumentar de nuevo el valor de pH (por aumento de [HCO?]/[C02]; v. 140) y reduce el estmulo respiratorio mediado por los quimiosensores; este mecanismo se refuerza por la compensacin renal (aumento del pH por re-' tencin de HCO?; v. 144). Todos estos mecanismos consiguen una especie de habituacin a las desviaciones crnicas de la PCO2 respecto de la normalidad (v. 132).

Saturacin de O2 y transporte en Ia sangre

La hemoglobina (Hb, 64.500 Da) de los eritrocitos acta como protena de transporte de O2, aunque tambin transporta CO2 y acta como importante tampn sanguneo (v. 124 y 138 y ss.). La Hb consta de 4 subunidades (98%: 2 + 2 = HbA; 2%: 2a + 2 = HbA2) con un grupo hemo. El hemo es un complejo de porfirina y hierro (II). Cada Fe(II) se liga (junto con el resto de histidina de la Hb) de forma reversible con una molcula de 0. oxigenacin (no oxidacin) de la Hb a oxi-Hb. Cuanto mayor sea la P02, ms O2 se une: curva de saturacin de O2 sanguneo (A, curva roja). Esta curva tiene forma de S (sigmoidea), porque la unin del O2 determina cambios conformacionales en el tetrmero de Hb, aumentando la afinidad de la misma por el O2 (cooperacin positiva). Cuando la saturacin de O2 es completa se unen a 1 mol de tetrmeros de Hb 4 mol de O2 (64.500 g de Hb se unen a 4 22,4 1 O2). Por tanto, en teora 1 g de Hb puede transportar 1.39 mi de O2, en realidad 1,35 (nmero de Hfner). La concentracin media de Hb, [Hb]tota|, es 150 g/1 de sangre (v. 88). Esta [Hb]total se corresponde con la mxima concentracin de O2 en sangre de 9,1 mmol/1 de sangre (o una fraccin mx. de O2 de 0,203 1 de O2/! de sangre): capacidad de O2. Este valor tambin depende de [Hb]1013, (A, curva amarilla y lila).
La concentracin de O2 en Ia sangre se puede equiparar prcticamente con el O2 unido a Ia Hb, porque (para una P02 de 13,3 kPa) slo 1,4% del O2 de Ia sangre est disuelto fsicamente (A, curva naranja). El coeficiente de solubilidad 2 es 10 mmol (I de plasma)~1 kPa~1 unas 22 veces menor que O002 (v 126).

Se denomina saturacin de O2 al porcentaje de oxi-Hb respecto de la [Hb/to(0/ o la relacin entre la concentracin real de O2 en la sangre y la capacidad de O2. Cuando la P02 en la sangre arterial es normal (Pa02 = 12.6 kPa) el valor de S02 es 0,97 (meseta de saturacin), mientras que en la sangre mixta uenosa (Pv02 = 5,33 kPa) este valor es 0,73. El valor de S02 venosa vara entre los distintos rganos (v. 130). Si se representa (distino que en A) la relacin entre P02 y S02 (B), la curva de saturacin de O2 correspondiente no depende de la [Hb]total y resulta fcil interpretar as alteraciones en Ia afi-

nidad entre Hb y O2: desviacin de la curva de saturacin de la Hb. La desviacin hacia la derecha (DD) (afinidad J-) o hada la izquierda (Dl) (afinidad T) aplana o aumenta la pendiente de la curva. Entre las causas de Dl destacar! la disminucin de PQ>> de la temperatura yj de la concentracin de 2,3-bifosfoglicerato (2,3-BPG) y el aumento de! pH (tambin inde-j pendiente de la I PCO2) El 2,3-bifosfogliceratoj (normal 1 mol/mol de tetrmero de Hb) se proJ duce un paso paralelo de la gluclisis en el er trocito y se sita entre las cadenas de la desoxi-Hb. La DD se produce cuando disminuye el pH y aumenta Ia PC02, Ia temperatura y el 2,3BPG (B). La denominada presin de semisaturacin de O2 (P0,5, B, lnea de puntos) es el valor de P02 para el que S02 = 0,5. P05 permite determinar la DD (P05 T) y la DI (P05 J,) y vale en condiciones normales 3,6 kPa. Una DD significa a nivel funcional que en laj periferia (valor de pH 4; PCO2 T) la sangre puede liberar ms O2 (efecto Bohr), sin que se produzca una reduccin de la P02, porque disminuye la fuerza tractora para su difusin (B, lnea de puntos). En los capilares pulmonares (valor de pH T; PCO2 1) se vuelve a producir una elevada afinidad por O2. Esta desviacin se produce sobre todo cuando Ia Pa02 es baja (en la hipoxia de las alturas), porque en este caso la Sa02 se localiza a la izquierda de la meseta de S02. Todava no est claro si las modificaciones en la concentracin de 2,3-BPG intervienen en la regulacin de la afinidad del O2. La mioglobina (= depsito a corto plazo de O2 en el msculo) es un monmero y su curva de saturacin de O2 es ms pendiente para un bajo nivel de P02 que la de HbA (C, funcin, v. 72). La curva de la Hb fetal (2 + 2 = HbF) es todava ms empinada, lo que permite que la sangre del cordn umbilical tenga una S02 del 45-70%, a pesar del bajo nivel de P02 (34 kPa) (lo que sirve para mantener la [Hb]tota] fetal = 180 g/1). La curva de unin del mo-nxido de carbono (CO) con la hemoglobina es muy empinada, lo que explica que el O2 se suelte de la Hb, incluso al respirar mezclas con muy escasa cantidad (intoxicacin por CO) (C). Cuando el Fe(Il) se oxida a Fe(III) (de forma espontnea o por oxidantes exgenos), se produce Met-Hb (normal 1% de la Hb), que ya no puede ligarse al O2 (C). La Met-Hb reductasa permite reducir de nuevo el Fe(III) a Fe(II) (en los lactantes resulta insuficiente).

Respiracin tisular, hipoxia Tanto el aporte de O2 desde la sangre a los tejidos perifricos como la eliminacin de CO2 se producen mediante difusin (v. 20 y ss. y 106). Como este ltimo difunde con mucha mayor facilidad (v. 120), la difusin de O2 es limitada y se puede realizar por la elevada densidad de capilares, que determinan una superficie de intercambio de unos 1.000 m2 y el corto espacio para la difusin (10-25 como mximo; A, R). La fuerza tractora es la diferencia de presin parcial de O2 (AP02) entre la sangre capilar y las mitocondrias que necesitan el O2, que no debe ser menor de un valor critico de PO2 de unos 0,1 kPa. Como la PO2 disminuye a lo largo del vaso capilar y al alejarse del mismo, las clulas que se localizan lejos de ellos reciben el peor aporte de O2 (cilindro de Krogh; Al) y pueden sufrir antes una deficiencia de O2 (hipoxia) (A2; esquina mortal). La necesidad de O2 de un organismo, V02 (1 de O2/min), se puede calcular segn el principio de Fick (v. 106) en funcin de la diferencia entre la circulacin arterial ofertada (Q [O2]J y el volumen de 0% venoso no empleado/tiempo (Q [O2]J, donde Q es la circulacin en los rganos (1/min) y [O2] = concentracin de O2 (1/1 de sangre): [5.7] Vo2 = Q-(IO2Ia-[O2]J Se define la extraccin de O2 (E02) como el porcentaje de la V02 respecto de la oferta (Q [O2]J. Como Q se anula, la frmula quedara: E02 = ([02]a -[O2UX[O2I. [5.8] E02 depende del tipo y actividad del rgano: piel 0,04 (= 4%); rion 0,07; encfalo, hgado y msculo esqueltico en reposo 0,3; miocardio 0,6 (todos los valores en reposo); y el msculo sometido a una actividad intensa hasta 0,9. Por tanto, un aumento de las necesidades de O2 en el msculo esqueltico se puede cubrir con una elevacin de E02 (0,3 => 0,9) (adems de aumentar Q; v. 74), algo que slo es posible de forma limitada en el miocardio. La hipoxia tisular se clasifica en funcin de sus causas: 1. La hipoxia hipoxmica (A2, Bl) se debe a una menor presencia de O2 en la sangre, por ejemplo al vivir en las alturas (v. 136), cuando se reduce la ventilacin alveolar o se altera el intercambio alveolar de gases. 2. En la hipoxia anmica (B2) el conteni do de Hb y la capacidad de O2 de la sangre es tn reducidas (v. 128), por ejemplo en la ane mia por deficiencia de hierro (v. 90). 3. La hipoxia isqumica (B3) se produce por una disminucin de Ia circulacin (Q )t que puede deberse a causas generales (insufi ciencia cardaca) o locales (obstruccin vascular arteriosclertica o emblica). A diferencia de lo que sucede en 1) y 2), en el caso 3) hay que compensar la disminucin de Q aumentando E02 para mantener constante V02 (v. ecuej cin 5.7). En 3) tambin se dificulta el trans porte de sustratos y metabolites, por lo que la gluclisis anaerobia es menos til (v. 72), ya que no se puede transportar la glucosa ni eli minar los hidrogeniones resultantes en forma de cido lctico.
4. La hipoxia por aumento de Ia distancia de difu sin se produce cuando hay ms tejido sin aumentar el nmero de capilares, por Io que no todas las clu las que deberan recibir el O2 se encuentran dentro del cilindro de Krogh (A, R). 5. Se denomina hipoxia dtotxica a Ia que se produce cuando las mitocondrias reciben suf cente O2 pero se impide su utilizacin. El cido cianhdri co (HCN), por ejemplo, bloquea el metabolismo oxidativo mediante inhibicin tie Ia citocromooxidasa.

La sensibilidad a la hipoxia de los distintos tejidos no es la misma. El encfalo es el ms sensible, lo que tiene especial gravedad ya que una neurona lesionada no se recupera nunca. Cuando se produce una anoxia global del organismo (parada cardaca o respiratoria), la capacidad de sobrevivir del encfalo determina la posibilidad de supervivencia de todo el organismo. Bastan 15 s de anoxia para perder el conocimiento y en 3 min el dao es irreparable. Se produce cianosis, coloracin azulada de los labios, el lecho ungueal, etc., cuando el contenido arterial de desoxi-Hb es 50 g/1. Cuando el contenido conjunto de Hb es normal o levemente reducido, la cianosis se considera signo de hipoxia. Cuando el contenido en Hb sea muy bajo, puede producirse una deficiencia de 2 (hipoxia anmica) que ponga en riesgo la vida sin cianosis asociada, mientras que cuando la Hb es alta se puede observar cianosis sin que exista una hipoxia real.

Regulacin de Ia respiracin, estmulos respiratorios

La respiracin se controla a nivel central. Los msculos respiratorios (v. 108) son inervados por fibras nerviosas procedentes de la mdula cervical y torcica (C4-8, Tl-7). El generador del ritmo (= centro respiratorio) (Al) est constituido por las neuronas de accin inspiratoria y espiratoria localizadas en el bulbo raqudeo y Ia mdula cervical (Cl,2), separadas, aunque interconectadas entre s (Al, campos rojo y verde). Estos grupos de neuronas se activan e inhiben de forma alternativa, lo que determina la inspiracin y espiracin alternante. Se produce un tono independiente del ritmo mediante la formacin reticular, que recibe aferencias moduladoras (estmulos respiratorios) desde la periferia y parte superior del encfalo. Estos estmulos respiratorios se integran mediante sensores (= receptores) (v. 4), como los que detectan la presin parcial de gases en sangre (quimiosensores) o la profundidad de la respiracin (distensin pulmonar, mecanosensores) (A2). Los sensores de distensin pulmonar de adaptacin lenta de la pared traqueal y bronquial intervienen en el reflejo de Hering-Breuer, que parece limitar la profundidad respiratoria cuando aumenta la frecuencia en el hombre. Otros estmulos de control proceden de los haces musculares (v. 318) de la musculatura respiratoria, que adaptan su frecuencia a la resistencia de la pared torcica y del pulmn. Estmulos respiratorios qumicos. El control de la ventilacin involuntaria se realiza en primer lugar en funcin de los valores de presin parcial de O2 y CO2, as como del valor de pH en la sangre y el LCR, mediante la accin de los quimiosensores. Los quimiosensores perifricos de las arterias aorta y cartida (g/omus artico y carotdeo; A3) miden el valor de P02 de la sangre arterial. Si ste disminuye, se refuerza la respiracin a travs de los nervios vago y glosofarngeo (N. X y IX), para que vuelva a subir (v. respiracin en las alturas; v. 136). Tambin el aumento de PCo2 y la disminucin del pH actan como estmulos excitadores. La frecuencia de transmisin de impulso del sensor aumenta de forma empinada, cuando el valor de P02 disminuye por debajo de 13 kPa. Este aumento se hace an mayor cuando se produce un aumento simultneo en

la concentracin de H+ y/o en la PC02. Cuando aumenta la PC02 (y desciende el pH) en el LCR se produce una reaccin de los quimiosensores centrales del bulbo raqudeo (A4 y v. 126). Estos estmulos aumentan la ventilacin de forma que disminuya la PCO2 y aumente el pH en el LCR y la sangre. Estos estmu-os centrales son muy eficaces de forma aguda, ya que permiten multiplicar por 10 el volumen minuto cuando la PCO2 aumenta desde 5 a 9 kPa (curua de respuesta al CO2, A6). Cuando se produce una elevacin crnica de la ?co2se normalizan los estmulos respiratorios centrales activados (v. 126). Si los quimiosensores perifricos perciben un aumento de la respiracin por la ventilacin artificial con O2 se puede poner en peligro la actividad de los estmulos respiratorios perifricos que todava permanecen en activo. El aumento del volumen minuto cuando se realiza un esfuerzo corporal (A5) se produce por: a) inervacin del generador del ritmo (eferencias motoras corticales colaterales) y b) seales de los propioceptores del aparato locomotor. Otros estmulos respiratorios no acoplados tienen un importante efecto modulador sobre el ritmo respiratorio basal.
A este grupo pertenecen las siguientes aferencias: * Terminaciones irritativas de adaptacin rpida en Ia mucosa bronquial, que responden a Ia reduccin de volumen pulmonar (aumentan Ia frecuencia res piratoria; reflejo ceflico o de deflacin) y a l a pre sencia de polvo o gases irritantes. Fibras C libres (los denominados sensores J) en las paredes bronquiales y alveolares, que se excitan, por ejemplo, en presencia de edema pulmonar y desencadenan, entre otros, apnea y descenso de Ia presin arterial. Centros superiores del SNC (corteza, sistema lmbico, hipotlamo, protuberancia) que se activan por emociones (miedo, dolor, alegra) o por reflejos como Ia tos, los estornudos, los bostezos o el hipo y permiten modificar de forma voluntaria Ia respiracin park hablar, cantar, etc. * De los presosensores (v. 214), que permiten aumentar Ia respiracin cuando disminuye Ia pre sin arterial. * De Ia piel (estmulos de calor o fro) y el centro regulador de Ia temperatura. Tanto el aumento (fie bre) como Ia reduccin de Ia temperatura corporal aumentan Ia ventilacin. Tambin las hormonas influyen sobre Ia respiracin; por ejemplo, Ia progesterone Ia aumenta en Ia segunda mitad del ciclo y durante el embarazo.

Respiracin en el buceo El buceo determina dos problemas respiratorios fundamentales. Por un lado se impide la entrada normal de aire del exterior y, por otro, se produce un aumento en la presin ambiental bajo el agua, de forma que hay que sumar la presin de la columna de agua (98 kPa = 735 mm Hg = 1 at por 10 m de profundidad) a la presin baromtrica en la superficie. Cuando se practica un buceo superficial se pueden prolongar las vas respiratorias con un esnorquel, lo que permite la entrada del aire exterior (A). La respiracin se dificulta porque a) el espacio muerto (v. 114 y 120) aumenta y b) hay que vencer la presin de agua sobre el trax para poder inspirar.
La profundidad de Ia inmersin est limitada cuando se respira con esnorquel, porque 1) si se prolonga mucho el esnorquel aumenta el espacio muerto y si se elige un tubo ms estrecho Io hace Ia resistencia y 2) Ia presin del agua es demasiado alta y slo se puede vencer una presin de 11 kPa (112 cm H2O) en Ia inspiracin (v. 116). Estos dos hechos impiden inspirara 112 cm de profundidad (anoxia hipoxmica;A).

los quimiosensores (v. 132) provocan la sensacin de falta de aire, una seal para ascender!
Para retrasar este momento se puede tratar de disminuir el valor de P002 de Ia sangre antes de sumergirse (hipe/ventilacin). Los buceadores experimentados consiguen permanecer as ms de un minuto debajo del agua. En Ia figura C se muestran los cambios de Ia presin parcial en los alvolos y Ia magnitud y Ia direccin del intercambio de gases alveolar en este tipo de buceo (10 m de profundidad, 40 s de duracin). La hiperventilacin inicial disminuye Ia P002 (C, linea discontinua verde) y aumenta algo Ia P02 (C, lnea roja) en los alvolos (y Ia sangre). El buceo a 10 m de profundidad duplica Ia presin sobre el trax y los alvolos, de forma que Ia presin parcial de los gases (PC02, P02 y PN2) aumenta mucho. Se produce una salida de ms cantidad de O2 y de CO2 desde los alvolos hacia Ia sangre (C, abajo). Si Ia PC02 llega a subir Io suficiente, se produce una seal para ascender. Si no se asciende, se produce un descenso rpido de P02 en Ia sangre y los alvolos (consumo de O2 y presin) y se interrumpe el intercambio alveolar de O2. A nivel de Ia superficie del agua se consigue un valor de P02 todava tolerable. Sin embargo, cuando Ia hiperventilacin excesiva antes de Ia inmersin hace que Ia seal para ascender se produzca demasiado tarde, el valor de P02 llega a ser O antes de alcanzar Ia superficie (prdida de conocimiento y muerte por ahogamiento; C, lnea de puntos).

Para poder sumergirse a mayor profundidad (hasta 70 m) se pueden emplear dispositivos respiradores que permitan respirar. Estos dispositivos adaptan la presin del aire inspirado (procedente de botellas presurizadas) de forma automtica en funcin de la presin ambiental, lo que permite al buceador respirar siempre de forma normal.
El aumento de presin se acompaa de un aumento de Ia presin parcial de nitrgeno (PN2: B), de forma que se disuelve ms N2 en Ia sangre que en Ia superficie (a 60 m de profundidad se disuelve 7 veces ms). Cuando el buceador asciende se produce un descenso de Ia presin y el exceso de N2 no sigue disuelto. Cuando el ascenso es lento y escalonado este exceso difunde y se espira, pero cuando es rpido se producen vesculas de N2 en los tejidos (dolores!) y en Ia sangre, que pueden provocar embolias en vasos pequeos (embolia gaseosa) (enfermedad del buceador o de Caisson; B). Cuando se bucea a gran profundidad, >40-60 m, se puede producir Ia borrachera de las profundidades (narcosis por N2?) y a 75 m una intoxicacin por O2 (v. 136).

Barotrauma. Cuando se bucea se produce una disminucin del tamao de las cavidades corporales llenas de gas (pulmones, odo medio, etc.) por el aumento de la presin (hasta la mitad cuando se bucea a 10 m, a 1/4 cuando se bucea a 30 m).
Los dispositivos de buceo ajustan el volumen de aire deficitario de forma automtica. La conexin del odo medio con Ia faringe a travs de Ia trompa de Eustaquio slo se abre en ocasiones (cuando se bosteza) o no se abre en absoluto (en el enfriamiento). Durante el buceo no se consigue equilibrar el volumen, por Io que Ia mayor presin de agua sobre el odo externo se transmite hacia el interior (dolor!) y puede hacer que estalle. Se producira entrada de agua fra, que estimulara el rgano del equilibrio de ese lado y provocara mareo, vrtigo y alteraciones de Ia orientacin. Este fenmeno se puede prevenir oponindose de forma activa a Ia entrada de aire del pulmn al odo medio (nariz cerrada, presionar!).

Cuando una persona bucea sin dispositivos sosteniendo el aire, la presin parcial de CO2 (PC02) en sangre aumenta, porque el CO2 producido por todo el organismo no se puede espirar. Cuando se produce una determinada PC02,

Cuando se asciende, se vuelven a expandir las cavidades areas. Si se asciende demasiado deprisa (>18 m/min), sin realizar paradas regulares, se puede romper el pulmn con aparicin de un neumotorax (v. 110) y con frecuencia una hemorragia y embolia pulmonar mortales.

Respiracin en Ia altura
La presin baromtrica media (Pbar) a nivel del mar es 101,3 kPa (760 mm Hg). Para este valor se puede calcular la fraccin de O2 en el aire I=F102 = 0,209) y la presin parcial de O2 en el aire inspirado (P102) en 21,2 kPa (v. 106). Cuando aumenta la altura sobre el nivel del mar, se produce una reduccin de la Pbar y, por tanto, de P102 (A, primera columna) y de la presin parcial de O2 en los alvolos (PA02), que mide unos 13,3 kPa a nivel del mar (A, columna 2). Cuando el valor de PA02, fundamental para el aporte de O2, disminuye por debajo de un valor crtico de 4,7 kPa (35 mm Hg) se producen alteraciones enceflicas por hipoxia (v. 130). Para una respiracin normal este valor se alcanza a 4.000 m de altura (A, curva discontinua de la columna 2). Sin embargo, el descenso de P02 estimula el volumen minuto (VJ respiratorio a travs de los quimiosensores (v. 132) (respiracin por deficiencia de O2) (A, columna 4). De esta forma se espira ms CO2 y disminuye PAco2 V> en consecuencia, PaC02. Segn se muestra en Ia ecuacin de los gases alveolares:

(CR = cociente respiratorio, v. 120 y 228), el descenso de PAC02 determina una elevacin de PA02, lo que permite que el valor crtico de PA02 no se alcance hasta los 7.000 m (denominado ganancia de altura; A). El aumento de ventilacin mximo (3 veces la respiracin en reposo) cuando existe una deficiencia de O2 es relativamente pequeo, si se compara con la capacidad de aumentarla hasta 10 veces cuando se realiza un trabajo intenso a una altura normal (v. 74, C3). La explicacin de este fenmeno es que la PCo2 arterial (Pa002) en sangre disminuye (hiperventilacin) con la consiguiente alcalosis respiratoria (v. 144), lo que reduce el estmulo respiratorio sobre los quimiorreceptores centrales (v. 132), efecto que se opone al aumento del estmulo respiratorio mediado por los quimiosensores de O2. Con el tiempo Ia alcalosis respiratoria se compensa mediante la excrecin renal de HCO? (v. 144). De este modo el valor de pH de la sangre se normaliza, lo que permite actuar el estmulo respiratorio por deficiencia de O2. El efecto de los quimiosensores de

O2 en la altura afecta tambin a la frecuencia cardaca, que aumenta para garantizar un mayor aporte de O2 a los tejidos mediante el aumento del gasto cardaco. En la altura tambin se estimula la erifropoyesis (v. 88 y ss.), de forma que tras un perodo de residencia en zonas altas aumenta el hematcrito, hasta valores limitados por el aumento secundario de viscosidad de la sangre (v. 92 y 188). Se pueden alcanzar alturas superiores de 7.000 m respirando O 2 (de una bala). La P102 es casi tan grande como la presin baromtrica Pbar (A, columna 3). En este caso, el valor crtico de PA02 se alcanzara a los 12 km sin aumentar la ventilacin y a los 14 km si se aumenta el VM. Los aviones modernos para recorridos largos vuelan por debajo de esta altura, lo que permitira la supervivencia respirando oxgeno mediante mascarilla en caso de despresurizacin de la cabina. La supervivencia a alturas superiores a 14 km slo es posible en cabinas de presin o con trajes con presin, aunque se respire O2 (viajes espaciales). Por encima de 20 km, si no se emplearan estos dispositivos empezaran a hervir los lquidos corporales (A), ya que la presin baromtrica es menor que la presin de vapor de agua a 37 0C.

Intoxicacin por O2
Cuando la presin parcial de O2 en el aire inspirado (P|02) es mayor de lo normal (>22 kPa o 165 mm Hg), algo que puede suceder por aumentar la fraccin de O2 (oxigenoerapiaj o por una mayor presin conjunta con una fraccin normal (buceo, v. 134), se produce una hiperoxia. La toxicidad del O 2 depende de P102 (crtico: >40 kPa o 300 mm Hg) y de la duracin de la hipoxia. En presencia de alteraciones pulmonares (disminucin del surfactante; v. 118), aparece cuando la P102 es 70 kPa (0,7 at) durante varios das o de 200 kPa (2 at) durante 3-6 h. Los primeros sntomas incluyen tos y dolor al respirar. Cuando la P102 es > 220 kPa (2,2 at), como sucede al bucear a 100 m con aire presurizado, se producen calambres y prdida de conciencia. Los recin nacidos prematuros quedan ciegos cuando se les mantiene mucho tiempo en una incubadora con P102 > 40 kPa, porque se opacifica el vitreo.

Equilibrio acidobsico
Valor del pH, tampones, equilibrio acidobsico
El valor del pH es una medida de la concentracin efectiva de hidrogeniones (= actividad de los hidrogeniones = fH [H+]; v. 378), ya que pH = -log (fH [H+]) |6.1] El valor del pH de la sangre es como media 7,4 (valores normales; v. 142), que corresponde con una actividad de H+ de 40 nmol/1. El mantenimiento de un pH constante tiene una especial importancia para el organismo. Cuando se producen desviaciones importantes, se observan alteraciones del metabolismo, de la permeabilidad de las membranas, del reparto de electrlitos, etc. Los valores de pH inferiores a 7 y superiores a 7,8 son incompatibles con la vida. Para mantener constante el pH se dispone de diversos tampones de pH (v. 379). Un tampn importante en la sangre y otros lquidos corporales es el sistema CO2 + H2O ^ HCO3- + H+. [6.2] Para un determinado valor de pH resulta fundamental la relacin entre la concentracin de la base tampn (en este caso [HCO3I) respecto del cido tampn (en este caso [CO2]) a travs del valor de pKa (ecuacin de HendersonHasselbalch; A). La mayor importancia del sistema tampn CO2/HCO3~ en la sangre radica en que no slo puede tamponar los hidrogeniones, sino que la concentracin de ambos elementos tampn se puede modificar independientemente uno del otro: [CO2] mediante la respiracin y [HCO3I a travs del hgado y los rones (A; v. 174), por lo que se le denomina sistema tampn abierto (v. 140). El ms importante de los dems tampones sanguneos (= tampn no bicarbonato) es la hemoglobina de los eritrocitos (320 g de Hb/1 de eritrocitos; CHCM, v. 89, C). HbH ^ Hb- + H+; [6.3] Oxi-HbH - Oxi-Hb- + H+. [6.4] La oxi-Hb~, un cido relativo, une menos hidrogeniones que la menos acida Hb" desoxigenada (v. 124). Cuando la Hb se oxigena en el pulmn a oxi-Hb, se liberan hidrogeniones. La reaccin 6.2 se dirige principalmente hacia la izquierda, permitiendo la liberacin de los enlaces qumicos del CO2 y su espiracin.
Otros tampones no bicarbonato de Ia sangre son las protenas plasmticas y los fosfatos inorgnicos (H2PO4" ^H* + HPO42") y orgnicos (en los eritrocitos). Tambin los tampones orgnicos e inorgnicos intracelulares de los distintos tejidos se usan para el tamponamiento.

La capacidad de tamponamiento resulta decisiva para la capacidad tampn de una solucin (mol H []"1). Se trata de la cantidad de iones H+ o OH" por volumen que modifican el valor del pH en una unidad, de forma que la capacidad de tamponamiento se corresponde con la pendiente de la curva de titulacin de este tampn (v. 380, B). La capacidad de tamponamiento depende de a) la concentracin del tampn y b) del valor del pH. Cuanto ms se aleje ste del valor de pKa del tampn, menor ser su capacidad (v. 380). La capacidad de tamponamiento de la sangre para un pH de 7,4 y una PcO2 constante es de unos 75 mmol H ()"1. Como dicha capacidad depende de la PCO2, se utiliza a nivel clnico como medida de la misma la concentracin de bases tampn de la sangre, que suele ser 48 mval/1 (v. 142 y 146). Corresponde a la suma de las concentraciones de todas las formas de tampn, que pueden unirse con hidrogeniones, como HCOs-, Hb", ox-Hb~, bifosfoglicerater, los aniones de las protenas del plasma, HPO42', etc. Las causas de las modificaciones del valor de pH sanguneo incluyen (A y v. 142
V S.):

* Los hidrogeniones se adquieren directa mente, con la dieta (vinagre) o por el metabo lismo o son obtenidos de la sangre (en el rion; v. 1744; ss.). * Los iones OH" son ingeridos, por ejemplo a travs de las sales bsicas de los cidos dbi les en las dietas vegetarianas. La concentracin de CO2 se puede modificar mediante cambios en /a produccin metablica de CO2 o en su espiracin. Si la [CO2] disminuye, el valor del pH aumenta y al contrario (A; [CO2] est en el denominador de la ecuacin). El HCO3" se puede obtener directamente de la sangre (excrecin renal o diarrea; v. 176 y 1 142), de forma que un aumento o descenso de [HCO3'] produce como consecuencia un descenso o aumento del pH (A; [HCO3"] est en el numerador de la ecuacin).

El tampon bicarbonato-dixido de carbono

En todas las soluciones tampones el valor de pH guarda relacin con el cociente de las concentraciones del par tampon a travs de su valor de pKa (v. 378). Por tanto, en el caso del bicarbonato el valor del pH depende del cociente entre la concentracin de bicarbonato [HCO3"] y del dixido de carbono fsicamente disuelto [CO2] (Al, ecuacin de HendersonHasselbalch). Por ejemplo, cuando se dispone de [HCO3I = 24 mmol/1 y [CO2] = 1,2 mmol/1, el valor del cociente [HC03-]/[CO2] = 24/1,2 = 20. Cuando en la ecuacin se sustituye Iog20 (= 1,3) y pKa (= 6,1), se obtiene un valor de pH de 7,4 (A2). Si el valor de [HCO3I se redujera a 10 y el de [CO2] a 0,5 mmol/1, el cociente entre ambos valores no se modificara, por lo que el pH permanecera constante. En una solucin tamponada los hidrogeniones presentes se ligan con la base tampn (en este caso HCO3"), por lo que se produce a travs del cido tampon: HCO3" + H+ CO2 + H2O. En un sistema cerrado (del que no se puede escapar el CO2; A3) se produce tanto cido tampon (CO2) como necesita la base tampon (HCO3") y al contrario cuando se trate de iones OH". Si se parte de unos valores 24/1,2 mmol/1 para el cociente [HCO3-VfCO2] (A2) y se modifica aadiendo 2 mmol/1 de hidrogeniones, el cociente pasa a ser 22/3,2, lo que determina un valor de pH de 6,93 (A3). Estas cifras ilustran que la capacidad de tamponamiento del tampon HCO3Y CO2 en un sistema cerrado es muy escasa, porque el valor de pKa de 6,1 est muy alejado del valor de pH deseado (7,4) (v. 138 y 380). Cuando el CO2 resultante se puede eliminar de la solucin (sistema abierto; A4), la administracin de la misma cantidad de hidrogeniones (2 mmol/1), slo modifica [HCO3I. El cociente [HCO31/[C02] pasa a ser en este caso 22/1,2, por lo que el valor de pH slo desciende a 7,36, mucho menos que en el sistema cerrado. En el organismo el tampn bicarbonato se comporta como un sistema abierto, ya que la presin parcial de CO2 (PcO2) y la [CO2] plasmtica (= PC02; v. 126) se pueden regular a travs de la respiracin (B). En condiciones normales el pulmn puede espirar tanto CO2 como se produzca en el metabolismo (15.000 a 20.000 mol/da), lo que per-

mite mantener una PcO 2 alveolar constante (v. 120 y s.), a la que se equipara la PcO2 del plasma cada vez que atraviesa el pulmn, lo'que implica que la PCO2 de la sangre arterial, Pa002, se mantiene constante. La entrada en la periferia de hidrogeniones aumenta el valor de PcO2 en la sangre venosa (H+ + HCO3" -> CO2 + H2O) (Bl). Este aumento de la oferta de CO2 es eliminado con rapidez por el pulmn, lo que permite que el valor de PcO2 arterial no se modifique, a pesar de Ia mayor oferta de H+ (sistema abierto).
Los siguientes clculos nos ilustran que un aumento como el descrito en Ia espiracin de CO2 casi no tiene importancia cuantitativa. Si se doblara Ia produccin de hidrogeniones en el organismo a Io largo de un da (en condiciones normales 60 mmol/da), se produciran (sin contar con el tampn no bicarbonato) 60 mmol de C02/da adicionales, Io que representa solo un 0,3% de Ia excrecin de C02/da normal.

En principio la adicin perifrica de OH" tendra el mismo efecto. Como OH" + CO2 - HCO3-, el aumento de [HCO3I y de la PcO2 en la sangre venosa seran menores de lo normal. Tampoco en este caso se modificara la PCO2 arterial por la menor excrecin de CO2 (B2). Para un pH de 7,4 el sistema abierto HCO3VCO2 (PCO2 constante 5,33 kPa) representa 2/3 de la capacidad tampn de la sangra (v. 138) y el resto lo representan los tampones no bicarbonato presentes sobre todo a nivel intracelular. El tampn no bicarbonato (TNB) tampona en un sistema cerrado, es decir, su concentracin global ([base del TNB] + [cido del TNB]) permanece constante despus de un tamponamiento. Sin embargo, sufre cambios importantes cuando se modifica la concentracin de hemoglobina en la sangre, ya que la hemoglobina es el principal elemento del TNB (v. 138 y 146). En las alteraciones no respiratorias (v. 142) el TNB acta junto con el sistema HCO3VCO2, mientras que en las respiratorias (v. 144) representa el nico tampn eficaz.

Acidosis y alcalosis
La regulacin del equilibrio acidobsico tiene como objetivo primario mantener constante el valor del pH sanguneo (y, por tanto, corporal). Los valores del equilibrio acidobsico normal en el plasma (medidos en la sangre capilar arterial) se muestran en la siguiente tabla (eritrocitos, PCO2 y [HCO3I; v. tabla en la pg. 124):
Mujeres [H*] (nmol/l) 39,8 1,4 7,40 0,01 5 5,07 0,3 24 2,5 Hombres 40,7 1 ,4 7,390,01E 5,47 0,3 24 2,5

PH
PcO2 (KPa) [HCO3-] (mmol/l)

Se consigue mantener el equilibrio acidobsico del organismo cuando se mantienen los siguientes equilibrios: !.(Entrada o produccin de H+ ) - (entrada o produccin de HCO3") = (excrecin de H+) (excrecin de HCO3') = 60 mmol/da (dependiente de la alimentacin). 2. (Produccin de CO2) = (excrecin de CO2) = 15.000-20.000 mmol/da. El primer equilibrio se mantiene sobre todo mediante la produccin de H+ (HCl1 H2SO4, cido lctico, H3PO4) y la excrecin adecuada por el rion (v. 174 y ss.). Se puede aumentar la entrada de HCO3', por ejemplo en una dieta vegetariana (metabolismo: OH~ + CO2 -> HCO3': v. 138), y para mantener el equilibrio hay que eliminarlo en la orina (la orina de un vegetariano es alcalina). Alteraciones. Si el valor del pH sanguneo supera el lmite alto de la normalidad (v. tabla), se denomina alcalosis, mientras que si es inferior al lmite bajo de la normalidad se habla de acidosis. Si la causa es una modificacin de la PCO2 sangunea se tratara de una alteracin respiratoria (v. 144), mientras que cuando se relaciona con cambios en [HCO3") se trata de una alteracin no respiratoria (= metablica). Estas alteraciones se pueden compensar en parte o casi por completo.

Alteraciones no respiratorias (metablicas)

Acidosis no respiratoria. Se relacionan con las siguientes causas: 1) insuficiencia renal o defectos aislados en la secrecin tubular de H+

a nivel renal, de forma que la cantidad normal de hidrogeniones producida no se puede excretar (acidosis renal); 2) hiperpotasemia (v. 180); 3) aumento de la produccin de los cidos -hidroxibutrico y actico (diabetes mellitus, hambre); 4) aumento en la degradacin anaerobia de glucosa a cido lctico (-> lactatef + H+), por ejemplo en el trabajo corporal intenso (v. 74) o la hipoxia; 5) aumento en la produccin de HCl y H2SO4 por el metabolismo si se ingieren muchas protenas; 6) prdida de [HCO3'] a nivel renal (acidosis tubular proximal renal, administracin de inhibidores de la anhidrasa carbnica) y en la diarrea, y 7) hiperpotasemia. En todas estas circunstancias se produce en primer lugar el tamponamiento (Al) del exceso de hidrogeniones (cada prdida de HCO3se traduce en un aumento de los hidrogeniones). Este tamponamiento es realizado en 2/3 partes por el HCO3" y 1/3 por las bases tampones no bicarbonato (TNB~), por lo que el CO2 producido a partir del HC03~ es eliminado a travs del pulmn (sistema abierto; v. 140). Se produce una disminucin tanto de Ia concentracin de bicarbonato estndar [HCO3^13,, como de Ia real [HCO3~]real y de Ia concentracin de bases tampon [BT~] (exceso de bases negativo; v. 146). El segundo paso de la acidosis no respiratoria es la compensacin respiratoria (A2). El descenso del pH determina (a travs de los quimiosensores centrales) un aumento del volumen respiratorio, que produce una disminucin de la PCO2 arterial y alveolar (hiperventilacin; A2a). Este mecanismo permite normalizar el cociente [HCO3IX[CO2] (20:1) y tambin (al aumentar el valor del pH) recuperar TNB- a partir de TNB-H (A2b). En este ltimo paso se consume HCO3", lo que obliga a eliminar ms CO2 para compensarlo (A2c). Si persiste la causa de la acidosis, la compensacin respiratoria no resulta suficiente y se tiene que producir una mayor excrecin de H+ por el rion (v. 174 y ss.). Alcalosis no respiratoria. Se produce por: 1) administracin de bases (p. ej., infusin de HCO3'); 2) mayor produccin de aniones orgnicos (como lactato, a-cetoglutarato 2~); 3) prdida de hidrogeniones por vmitos (v. 238) o en la hipopotasemia, y 4) deficiencia de volumen.

El tamponamiento de estas alteraciones se realiza igual que en la acidosis metablica (pero (HCO3-J85, aumenta, exceso de bases positivo). Sin embargo, la posibilidad de compensacin respiratoria queda muy limitada por la deficiencia de O2 resultante. Siempre que la alcalosis no sea de origen renal, se puede normalizar aumentando a excrecin de HCO3- en la orina. Alteraciones respiratorias Cuando se espira ms CO2 que el resultante del metabolismo (hiperventilacin), se produce un descenso de la PcO2 en el plasma (hipocapnia) y la consiguiente atcalosis respiratoria. Si por el contrario se espira poco CO2 (hipoventilacin), aumenta la PcO2 en el plasma (hipercapnia), producindose una acidosis respiratoria (B). En Ia acidosis no respiratoria (v. 142), el HCO3" y las bases tampon no bicarbonato (TNB") tamponan el descenso del pH de forma paralela, pero en la acidosis respiratoria ambos sistemas se comportan de una forma muy distinta (Bl). El tampon HCO3YCO2 no resulta eficaz en este caso, porque las alteraciones respiratorias con cambios en la PcO2 son la causa de la alteracin y no su consecuencia (a diferencia de lo que sucede en las alteraciones no respiratorias). Acidosis respiratoria. Las causas son una reduccin del tejido pulmonar funcionante (tuberculosis), la dificultad en el intercambio gaseoso alveolar (edema de pulmn), la parlisis de la musculatura respiratoria (parlisis infantil), un estmulo respiratorio insuficiente (intoxicacin por somnferos), alteraciones de la movilidad torcica (deformidad de la columna vertebral), etc. La hipercapnia conlleva al mismo tiempo un aumento de la concentracin de CO2 en el plasma ([CO2] = PcO2) y el consiguiente aumento en la produccin de HCO3" y H+ (Bl, izquierda). Los hidrogeniones son tamponados por las bases TNB (TNB" + H+^ TNB-H; Bl, derecha), mientras que la [HC03"]raal aumenta. A diferencia de lo que sucede en la acidosis no respiratoria, el valor de [HC03"]est (que est definido para una PcO2 normal; v. 146) y la [BT"] permanecen igual, porque [TNB"] disminuye para que aumente [HCO3-U. Como la [HCO3"]^ sube en porcentaje mucho menos que la [CO2], el cociente [HCO3-]/[C02] y el pH son menores de lo normal (acidosis).

Si persiste el aumento de PCO2, se produce una compensacin renal (B2) de la alteracin respiratoria. Tras 1-2 das de la alteracin se excreta a nivel renal ms iones NH4+ y tambin aumenta la excrecin de H+ (como cidos titulables). Por cada ion NH4+ excretado el hgado ahorra un ion HCO3" y por cada ion H+ excretado la clula tubular recupera un ion HCO3" hacia la sangre (v. 174 y ss.). Este mecanismo se mantiene hasta que se normaliza el valor del pH, a pesar de la elevacin de la PcO2. Una parte del HCOf se utiliza para tamponar hidrogeniones, que se vuelven a liberar para aumentar el pH en la reaccin TNB-H -> TNB" + H+ (B2, derecha). Como la compensacin renal es relativamente lenta, el valor del pH se reduce mucho ms en la acidosis respiratoria aguda que en la crnica. En esta ltima el valor de [HCO3-]rea| aumenta 1 mmol por cada 1,34 kPa de aumento de la PcO2. Alcalosis respiratoria. Las causas son hiperventilacin por causas psquicas o permanencia en la altura (respiracin con dficit de O2; v. 136), que determinan que el valor de PcO2 plasmtica est reducido. Tambin disminuye Ia [HCO3-L831, ya que parte se convierte en CO2 (H+ + HCO3" - CO2 + H2O) y para esta reaccin se liberan hidrogeniones del TNB (tamponamiento: TNB-H -TNB" + H+). Por la misma razn, se produce un descenso de la [HC03"]rea| en la compensacin respiratoria de una acidosis no respiratoria (v. 143 abajo y 146). Para normalizar el valor del pH (compensacin), tiene que volver a disminuir la [HC03"]rea|. Este fenmeno se consigue porque el rion excreta ms HCO3" (reduciendo la secrecin de H+ en los tbuios) (compensacin renal). El CO2 pasa al LCR desde la sangre con mucha ms rapidez que HCO3" y H+ en la acidosis o alcalosis respiratorias agudas y produce desviaciones del pH ms importantes por la menor concentracin en el mismo de TNB (v. 126), por lo que representa un estmulo adecuado para los quimiosensores centrales (v. 132).

Medida del equilibrio acidobsico

La ecuacin de Henderson-Hasselbalch para el sistema tampon HCO3VCO2 dice: pH = pKa + log ([HC03-]/[C02]). [6.5] Como [CO2] = PcO2 (v. 126) en esta ecuacin intervienen dos constantes (valores para el plasma a 37 0C), el valor de pKa (= 6,1) y a (= 0,225 mmol H kPa' 1 ; v. 126). Adems intervienen tres variables, pH, [HCO3"] y PCO2, de forma que si se mantiene constante por ejemplo el valor de [HCO3"], las otras dos (pH y PcO2) dependen una de la otra. A nivel grfico esta relacin se representa con una recta, cuando se representa el logaritmo de Ia PcO2 frente al valor de pH (A-C y v. 382).
En una solucin de HCO3- sin otro tampon Ia [HCO3-] permanece constante cuando se modifica Ia Pco2, mientras que el valor del pH se modifica (A, lnea atravesada). Para otros valores se pueden representar otras rectas (A y B, lneas discontinuas naranjas), que son paralelas entre s. La unidad de medida de A-C se ha elegido de tal modo que estas rectas forman un ngulo de 45 grados con el eje de coordenadas. En el nomograma C (SiggaardAndersen) no se muestran las rectas de [HCO3-], sino slo los puntos de corte con Ia horizontal para un valor normal de PcO2 de 5,33 kPa.

En la sangre el sistema HCO3VCO2 no es el nico tampn, sino que tambin existe el tampon no bicarbonato (TNB) (v. 138). Por eso, un cambio en la Pco2 produce un cambio menos importante en el pH (v. 144) y las lneas del nomograma Pco2/pH tienen ms de 45 grados de pendiente (B, lneas verde y roja). Esto implica que se produce un cambio en la [HCO3-] en la misma direccin del cambio de PcO2 (v. 144). Por eso, en una muestra de sangre hay que distinguir la concentracin real de bicarbonato ([HCO3-]rea|) de la concentracin estndar de bicarbonato ([HCO3-],,,.,), que se calcula por definicin para una PcO2 normal de 5,33 kPa. La [HCO3-]^ permite medir la [HCO3-] independientemente de las modificaciones de la PCO2. Conocer la recta Pco2/pH de la sangre nos permite determinar la [HCO3-]esl y la [HCO3"]rea|. El valor de la primera corresponde por definicin a la recta de [HCO3I (B, na-

ranja) que se corta con la recta Pco2/pH de la sangre (B, C, verde o rojo) para una PcO2 norma/ de 5,33 kPa (B, C puntos D o d). Por el contrario, la [HCO3-]rKj se lee como el punto de la recta de [HCO3I correspondiente que corta con la recta Pco2/pH en el valor real de PcO2. Como en condiciones normales estos dos valores son coincidentes: [HCO3"]real = [HCO31est, si el valor de PcO2 se desva de la normalidad (B, C1 punto c) se tiene que buscar el valor de [HCO3-]real en la recta de [HCO3I (B, C, lnea de 45 grados discontinua) para el valor real de PcO2 (B, C, punto c). Determinacin de la recta Pco 2/pH de la sangre. En el mtodo de Ia equilibration (Astrup) se mide tres veces el valor del pH: 1) en la muestra de sangre no modificada; 2) despus de la equilibracin con una PcO2 alta (p. ej., 10 kPa, C, puntos A o a); y 3) despus de la equilibracin con una PCO2 baja (p. ej., 2,7 kPa, C, puntos B o b). En las rectas A-B o -fa se puede medir el valor de pH para el valor correspondiente de PcO2 de la muestra de sangre. En condiciones normales (C, maysculas) la [HCO31real = [HCO3I85, = 24 mmol/1 (C, punto, E y D). En el segundo ejemplo (C, minsculas, rojo) se muestra una alteracin del equilibrio acidobsico: el valor del pH es muy bajo (7,2) y la [HCO3I65, (C, punto d) se ha reducido hasta 13 mmol/1 (acidosis no respiratoria). Una compensacin respiratoria parcial determina que tambin el valor de PcO2 sea menor (4 kPa) (v. 142), lo que reduce la [HCO31rea, a l l mmol/1 (C, punto e). El total de bases lampones (BT) y el exceso de bases (EB) (v. 142) se pueden calcular en C: las BT ledas (puntos G o g) menos las BT normales (punto G) corresponden al EB (directamente en los puntos F o /). El punto G depende del contenido de Hb en la sangre (C, relacin inversa entre [Hb]/BT). Igual que la [HCO3I65,, una desviacin de EB de la normalidad (O 2,5 mval/1) permite diagnosticar una alteracin primaria no respiratoria.
La recta Pco2/pH de una muestra de sangre se puede averiguar en C, cuando se conoce 1) Ia Pco2 (sin equilibracin), 2) el valor del pH y 3) Ia concentracin de hemoglobina de Ia sangre. Con 1 y 2 se puede encontrar un punto en Ia recta buscada (C, punto c), localizado de tal forma que las BT (punto g) - BTnorma, (depende del valor de Hb) = EB (punto f).

Rion
Estructura y funciones del rion
Los principios funcionales del rion consisten en: l.en el glomrulo se filtra una gran cantidad de volumen de lquido desde la sangre (filtrado glomerular = TFG) hacia el tbulo (orina primaria), que contiene agua y pequeas molculas del plasma y 2. en el tbuh y el conducto colector los elementos principales de la orina primaria: - aparecen en cantidades distintas (glucosa S> urea)y - se puede modificar la cantidad de una sus tancia en funcin de las necesidades (regula cin) (p. ej., Na+ o H2O), volviendo a trans portarla desde la luz del tbulo a la sangre: reabsorcin. El resto del filtrado se excrea con Ia orina (excrecin). Algunas sustancias, que deben ser eliminadas con rapidez del organismo (p. ej., las toxinas), no slo se filtran, sino que tambin son transportadas hacia la luz del tbulo por las clulas del mismo: secrecin. Entre las funciones del rion destaca controlar la reabsorcin de sal y la excrecin de agua y mantener constante el volumen y Ia osmolaridad del espacio extracelular. La adaptacin de la excrecin de H+ y HCO3" a la produccin corporal de estos iones, implicados en la respiracin y el metabolismo, hace que el rion intervenga en la regulacin del equilibrio acidobsico. Tambin elimina productos finales del metabolismo y sustancias extraas (urea, cido rico, medicamentos, toxinas), conservando elementos sanguneos importantes (glucosa, aminocidos). Por ltimo, en el rion se producen hormonas (angiotensina II, eritropoyetina, trombopoyetina, calcitriol, prostaglandinas) y participa en el metabolismo corporal (degradacin de protenas y pptidos, gluconeognesis, sntesis de arginina).
Estructura de Ia nefrona

Los corpsculos de Malpighi renales (dimetro medio 0,2 mm) se localizan en la corteza renal (= corteza, A) y estn constituidos por la cpsula de Bowman y el glomruIo (B), localizado dentro de la primera que se organiza en una capa parietal y otra visceral.

Entre ambas hojas se localiza en espacio capsular, al que se filtra la orina primaria (B). Una arteriola (vaso aferente) trae la sangre hacia el glomrulo y all se divide en capilares, que se vuelven a reunir en un vaso de salida (vaso eferente), que da lugar a la red de capilares peritubulares (v. 150). El filtro glomerular (B) se localiza en la vertiente sangunea del endotelio fenestrado de los capilares glomerulares (poros de 50-100 nm de dimetro); en la vertiente urinaria se rodea de membrana basal e incluyen la hoja visceral de la cpsula de Bowman, cuyas clulas (podocitos) presentan prolongaciones (pedicelos) unidos entre s. El espacio en forma de hendidura que se produce est cubierto por una membrana de filtracin, cuyos poros miden 5 nm de dimetro medio. Estn constituidos por la protena nefrina, que se ancla en el citoesqueleto de los podocitos. El tbulo proximal (A, verde oscuro) es la parte ms larga de la nefrona (10 mm) y tiene una parte inicial arrollada (tbuo contorneado proximal, A3), siguiendo luego un trayecto recto (parte recta, A4). El asa de Henle tiene una rama descendente gruesa (en la mdula renal) (A4, parte recta), una rama delgada descendente (A5), una rama delgada ascendente (slo para las asas largas) y una rama gruesa ascendente (A6). En esta estructura se localiza un grupo de clulas especializadas (mcula densa; v. 184), que se encuentran en ntima proximidad de los vasos glomerulares de la misma nefrona. Slo un 20% de las asas (de las nefronas denominadas profundas o yuxtamedulares) son largas y llegan a la mdula, mientras que las nefronas corticales tienen asas cortas (A y v. 150). * El tbulo distal (A, verde claro) empieza con una parte recta (= rama ascendente gruesa del asa de Henle; A6) y se sigue de un tramo tortuoso (A7). El tbulo distal desemboca a travs de un tbulo conectar (A8) en el conducto colector (A9), que posee- una parte cortical y otra medular. Desembocan en las papilas renales de la pelvis renal. El resto de la va urinaria est constituido por el urter que conduce la orina hacia la vejiga urinaria (control; v. 78 y ss.) desde donde se excreta al exterior a travs de la uretra.

Circulacin renal
A partir de las arteras arqueadas (Al), que se localizan entre la corteza y la mdula, surgen en direccin a la corteza las arterias inter/obu/illares (A2), de las que se originan los irasos /eren tes (A3). De ellos surgen dos redes capilares comunicadas entre s (A y B). En la primera, los capilares glomerulares (v. 148), existe una presin relativamente elevada (B y v. 152), regulada en funcin del dimetro del vaso aferente y del vaso que sale del glomrulo, el uaso eferente (A3,4). Las dos redes capilares rodean a los tbulos corticales (capilares peritubulares; A). Se encargan de irrigar a las clulas tubulares e intercambian sustancias con la luz (reabsorcin, secrecin; v. 154 y ss.). La elevada circulacin renal (= FSR = flujo sanguneo renal) de unos 1,2 1/min (20-25% del gasto cardaco) se utiliza principalmente para mantener la importante TFG (120 mi/ min), de forma que la diferencia arteria-venosa de O2 (aprox. 15 ml/1 de sangre) sea muy pequea. El consumo de O2 (unos 18 ml/min) se emplea para el metabolismo oxidativo de la corteza renal (cidos grasos, etc.), ya que se necesitan muchos ATP para los procesos de transporte activo. En la mdula el metabolismo es predominantemente anaerobio (v. 72).
Un 90% del FSR se dirige hacia Ia corteza y el flujo por Ia corteza, Ia parte externa de Ia mdula y Ia parte interna de Ia misma por g de tejido es 5,1,75 y 0,5 ml/min, respectivamente, por Io que hasta el valor ms pequeo supera el flujo de Ia mayora de los rganos (v. 213,A). En el rion se reconocen dos tipos de nefronas, y se distinguen mediante las dos redes capilares (A). Las denominadas nefronas corticales, cuyos tbulos son irrigados por Ia red de capilares peritubulares, tienen asas de Henle cortas. * De los vasos eferentes de las nefronas yuxta-medulares (en Ia unin corticomedular) surgen vasos muy largos (40 mm!), que llegan a Ia mdula, los vasos rectos. Estos vasos acompaan a las largas asas de Henle de las nefronas yuxtamedulares hasta Ia punta de las papilas (v. 148). Los vasos rectos irrigan Ia mdula y su trayecto en forma de horquilla resulta fundamental para Ia concentracin de Ia orina (v. 164 y ss.). Un cambio en el reparto de sangre entre los territorios vasculares de estos dos tipos de nefronas influye, por ejemplo, en Ia excrecin de NaCI. Adems, Ia TFG de las nefronas de tipo 2 puede aumentar gracias a ADH.

La autorregulacin del FSR implica que el i flujo plasmtico renal (FPR) y, por tanto, la TFG (incluso en rones denervados) se modifica muy poco si se mantiene una presin arterial sistmica entre 80 y 180 mm Hg (C). Mediante mecanismos no muy bien conocidos se produce una adaptacin automtica a la presin existente, modificando la resistencia de las arterias interlobulillares y los vasos aferentes interconectados a nivel de los glomrulos corticales (B, C). Si la presin se redujera por debajo de 80 mm Hg, la circulacin y la filtracin disminuyen (C). El FSR y la TFG pueden regularse de forma independiente, ya que laj resistencia del vaso aferente y eferente (conectados en serie) se puede modificar por separado (v. 152). Se puede estimar el FSR midiendo el flujo plasmtico renal (FPR, normalmente 0,6 1/min) y despus se mide el equilibrio en la sangre (ecuacin de Fick) de una sustancia de prueba administrada mediante infusin y que se excreta por completo tras atravesar el rion, como el p-aminohipurato (= PAH). El valor cantidad excretada/tiempo es igual a la cantidad de PAH/tiempo que llega al rion por va arterial menos la cantidad que lo abandona por va venosa. Como Cantidad excretada/tiempo = Volumen/tiempo concentracin, |7.1] se puede elaborar la siguiente ecuacin en la que PaPAH = concentracin arterial de PAH; PwPAH = concentracin de PAH en la sangre venosa renal; UPAH = concentracin de PAH en la orina; Vu = volumen minuto de orina (FPR. PaPAH)- (FPR. PvrPAH) = Vu UPAH [7.2] FPR = Vu UPAH/(PaPAH - PvrPAH) [7.3] El valor de PvrPAH slo es un 10% de PaPAH y no se suele medir, sino que se asume que el aclaramiento de PAH (= Vu UPAH/PvrPAH; v. 152) se divide por 0,9, de forma que: FPR = Vu IW (Pa^ 0,9) [7.4] (para ello el valor de PaPAH no debe ser demasiado alto, ya que si no la secrecin de PAH se satura y su aclaramiento ser menor que etj FPR; v. 161, A). El valor del FSR se calcula con ayuda del hematcrito (Htco; v. 88):

FSR = FPR/(1 - Htco)

[7.5]

Filtracin glomerular, aclaramiento

El volumen de lquido filtrado por todos los glomrulos por unidad de tiempo se denomina tasa de filtracin glomerular (TFG). S u v al o r e n c o n d i ci o n es n o r m a l e s e s 120 ml/min/1,73 m 2 de superficie corporal o 180 1/da. El volumen de lquido extracelular intercambiable (unos 17 1) atraviesa ms de 10 veces/da el tbulo renal. De los 180 1 de TFG/da un 99% es reabsorbido por el tbulo hacia el espacio extracelular, por lo que la fraccin de excrecin de H2O suele ser como media el 1% de la TFG, con un valor absoluto de 1-2 1/da (= volumen urinario = Vu) (la filtracin de sustancias disueltas; v. 154). La TFG es 1/5 parte del FPR (v. 150) y este cociente se denomina fraccin de filtracin (FF). Se puede aumentar su valor con la atriopeptina, que aumenta la resistencia en el vaso eferente (RJ al tiempo que la reduce en el vaso aferente (RJ. Este mecanismo permite aumentar la presin de filtracin eficaz en los capilares glomerulares sin aumentar la resistencia global de la circulacin renal ni modificar el FPR. La fuerza tractora de la filtracin es la presin de filtracin eficaz (P e f). Se calcula partir de la presin sangunea en el capilar glomerular (Pcap = 48 mm Hg), menos la presin en la cpsula de Bowman (P bow = 13 mm Hg) y la presin onctica del plasma (Jtcap = 25-35 mm Hg).
Pef = Pcap-Pbo-", [7.6]

Para medir la TFG hay que disponer de und sustancia indicadora en la sangre con las siguientes caractersticas: - se debe filtrar libremente, - la cantidad filtrada no se debe modificar a ni vel tubular por reabsorcin ni por secrecin, - no se debe metabolizar en el rion, - no debe modificar la funcin renal. La inulina rene estas caractersticas y se puede infundir para medir la TFG. Con determinadas restricciones se puede emplear tambin la creatinina endgena (presente en la sangre en condiciones normales). La cantidad de indicador filtrada/tiempo se calcula a partir de la concentracin plasmtica del indicador (P1n [g/1]) por la TFG 1/min] (A). La misma cantidad de indicador/tiempo aparecer en la orina (condiciones 2 y 3), lo que permite calcular su presencia en orina como Vu (ml/min) por la concentracin urinaria del indicador Uto [g/1], de forma que ? TFG = U1n Vu o

A la entrada del capilar la Pet es 48 - 13 - 25 = 10 mm Hg. La elevada FF aumenta la concentracin plasmtica y, por tanto, el valor de Jicap a lo largo_del capilar glomerular (v. 378) y disminuye la Pef (en la ecuacin 7.7 se puede comparar con_el valor de presin de filtracin eficaz medio, Pef). En el extremo final del capilar, la filtracin se interrumpe porque la ncap llega a 35 mm Hg y el valor de Pef pasa a ser O (equilibrio en la filtracin). La TFG es el producto entre Pef (en este caso promediado para todos los glomrulos), la superficie de filtracin glomerular (F, que naturalmente depende del nmero de glomrulos intactos) y de la permeabilidad al agua k del filtro glomerular. Si se sustituye el valor F k por el coeficiente de ultrafiltracin K, se obtiene: TFG = Pef K, [7.7]

La parte derecha de la ecuacin 7.8 se denomina aclaramiento, independientemente de la sustancia estudiada. La TFG equivale al aclaramiento de inulina o creatinina (aunque la concentracin plasmtica de creatinina [PJ aumenta al disminuir la TFG, el valor de Pcrea por s solo es un indicador muy poco exacto de la TFG!). Se puede interpretar el aclaramiento como el volumen de plasma liberado por completo de Ia sustancia indicadora por unidad de tiempo. El cociente entre el aclaramiento de una sustancia X y el de la inulina (Cx/Cin) equivale a la excrecin fraccionada (EF; v. 154) e indica qu porcentaje de la sustancia X filtrada se excreta. Cuando una sustancia se reabsorbe a nivel tubular, la EF vale menos de 1 (Bl; p. ej., Na+, Cl~, glucosa, aminocidos). Un valor de la EF mayor de 1 indica que se produce secrecin en el tbulo adems de filtracin (B2). En el caso del PAH (v. 150), dicha secrecin es tan importante que la EFPAH = 5 (= 500%). La cantidad absoluta secretada o reabsorbida en el rion por unidad de tiempo (mol/min) de una sustancia X filtrada libremente se calcula como la diferencia entre Ia sustancia filtrada/tiempo (TFG Px) y la sustancia excretada/tiempo (Vu Ux).

Vas de transporte en Ia nefrona

Filtracin de sustancias. En el filtrado glomerular (v. 152) tambin se filtran sustancias de bajo peso molecular disueltas en el plasma (ultrafiltrado). El coeficiente de cribado Cc (= concentracin en el filtrado/concentracin en el agua plasmtica) representa una medida de la permeabilidad del filtrado glomerular (v. 148). Este filtro permite el paso de sustancias con un radio molecular r < 1,8 nm (masa molecular <O.OOO Dalton) (Cc = 1). Las sustancias cuyo radio sea >4,4 nm (masa molecular >80.000 Dalton, como Ia globulina) no se suelen filtrar en condiciones normales (Cc = O). Las molculas cuyo radio oscile entre 1,8 y 4 nm se filtran slo de forma parcial (Cc entre O y 1), pero los fragmentos con carga negativa lo hacen con ms dificultad (albmina, r = 3,4 nm; Cc = 0,0003) que los neutros para el mismo valor de r. La razn de este fenmeno es que la pared del filtro glomerular tiene cargas negativas, que rechazan los aniones. Cuando las sustancias de bajo peso molecular se unen a las protenas plasmticas en parte (unin a protenas), la parte ligada prcticamente no se puede filtrar (v. 24).
La limpieza del filtro glomerular de las sustancias atrapadas en el mismo se produce posiblemente mediante fagocitosis (v. 94 y s.) por los macrfagos mesangiales y los podocitos del glomrulo.

tal la permeabilidad de ambas membranas, la permeabilidad del epitelio para el transporte paraceular viene determinada por la densidad de uniones estrechas (v. 18). El tbulo proximal permite un goteo relativo de agua e iones pequeos, lo que, junto con su importante superficie de membrana, lo hace especialmente indicado para el transporte en masa (D, columna 2). La parte delgada del asa de Henle tambin es relativamente permeable, mientras que la rama gruesa ascendente y todo el resto del tbulo y el conducto colector se consideran epitelios de densidad media, en los que se pueden generar gradientes elctricos y qumicos transepiteliales con ms facilidad que en los epitelios permeables. Medicin de la reabsorcin/secrecin y excrecin de una sustancia. Determinar la concentracin en la orina de una sustancia no sirve por s misma para valorar si una sustancia glomerular filtrada es reabsorbida o secretada en el tbulo ni en qu medida, ya que este valor puede aumentar por la reabsorcin de agua (v. 164). El cociente de concentraciones de la inulina (o Ia creatinina) en Ia orina y el plasma, Un/Pin, es una medida de la reabsorcin de agua. Como estas sustancias indicadoras ni se reabsorben ni se secretan en el tbulo (v. 152), sus cambios de concentracin dependen de la reabsorcin de H2O (A). Si el valor del cociente Uln/P,n = 200, el filtrado se concentra 200 veces hasta la orina final (lo que equivale a decir que la excrecin fraccionada de H2O [FH2cJ es 1/200 o 0,005 o 0,5% de la TFG). Si se mide la concentracin en Ia misma orina y plasma en la que se midi Uin/Pln de una sustancia X (que se filtre libremente y se pueda secretar), se puede determinar UxTPx. La excrecin fraccionada (EF) de X se puede calcular a partir de U,n/P]n (A y D, columna 5 en %):

Epitelio tubular. Las clulas epiteliales del tbulo y del conducto colector son clulas polares, es decir, la membrana luminal que mira hacia la orina se diferencia a nivel funcional de la basolateral que mira hacia la sangre. Las clulas del tbulo proximal aumentan la superficie de la membrana luminal con microue/osidades (sobre todo en la zona proximal inicial), mientras que en la zona basolateral sangunea tienen unas profundas hendiduras (laberinto basolateral). Este ltimo se encuentra en estrecho contacto con las innumerables mitocondrias (v. 9, B), que aportan el ATP para la ATPasa Na+/K+ localizada en la membrana basolateral (de todas las clulas epiteliales) (v. 26). Como la cantidad de sustancias que se tienen que reabsorber disminuye mucho en la porcin distal del tbulo, las clulas tubulares posproximales ya no necesitan microvelosidades. Mientras que para el transporte transcelular (reabsorcin, secrecin) resulta fundamen-

EFx = (lyPJ/ffVPJ

[7.9]

la ecuacin 7.9 tambin se puede calcular a partir de CyC1n [v. 152], si se considera el Vu. La reabsorcin fraccionada (RF) de X se calcula como:

RFx=I-EFx

[7.10]

Reabsorcin en las distintas partes del tbulo. Si se determina mediante micropuncin la concentracin de X e inulina en distintas partes del tbulo (= CTx o CTin; A), se puede calcular de forma similar la fraccin de sustancia filtrada no reabsorbida (FD) (CTx/Px)/(CTin/Pm) y el valor de la RF como 1 - FD (D, columnas 2 y 3 en %). El cociente CT/P en el tbulo proximal para distintas sustancias se muestra entre parntesis en la columna 2. Reabsorcin y secrecin de distintas sustancias (mecanismos de transporte, v. 16-30). La reabsorcin tubular (Bl.2,3) incluye adems de H2O muchas sustancias anorgnicas (Na+, Ch, K+, Ca2+, Mg2+, etc.) y orgnicas (HCO3", glucosa, aminocidos, cido rico, lactato, vitamina C, pptidos, protenas, etc.) (C, D y v. 158 y ss.). La secrecin transtubular (B4) permite la entrada de productos del metabolismo corporal, como el cido rico, el glucurnido, el hipurato, el sulfato, etc., y de sustancias extraas (penicilina, diurticos, PAH; v. 150) hacia la orina del tbulo (C). Determinadas sustancias (p. ej., el amonaco [NH3] e hidrogeniones) se producen por el metabolismo de las clulas tubulares y entran al tbulo mediante secrecin tubular. Mientras que el NH3 difunde de forma pasiva hacia Ia luz tubular (B5), los hidrogeniones se secretan de forma secundaria activa (B6 y v. 174 y ss.). El motor de la mayora de los procesos de transporte es el transporte de Na + y K+ mediante la ATPasa NaYK+ (v. 26) de la membrana basolateral del tbulo y del conducto colector. La bomba NaVK+ ATPasa bombea Na+ de forma primaria activa (con gasto directo de ATP) desde el interior de la clula (ndice i) hacia la sangre (ndice a) y K+ en Ia direccin contraria. Esta reaccin produce dos fuerzas tractoras decisivas para el transporte de numerosas sustancias (incluidos el propio Na+ y el K+), el gradiente qumico de Na+ ([Na+J3 > [Na+U V e' gradiente elctrico (porque [K+], > [K+]J, es decir, un potencial interno de membrana negativo (v. 32f y 44). Cabe destacar que en el transporte transcelular hay que superar dos membranas, en general mediante dos mecanismos distintos. Cuando una sustancia se tiene que transportar de forma activa (contra un gradiente electro-

qumico; v. 26 y s.) a travs de la barrera epitelial (como la glucosa o el PAH), al menos uno de los dos pasos del transporte seriado a travs de la membrana debe ser activo. Interaccin de l os transportes. Las vas de transporte activas y pasivas suelen estar estrechamente unidas; por ejemplo, el H2O se reabsorbe de forma pasiva, cuando se produce un gradiente osmtico por la reabsorcin activa de alguna sustancia disuelta (como Na+ o glucosa) (v. 24). Dicha reabsorcin de H2O puede provocar la disolucin de sustancias (efecto disolvente; v. 24), pero en otros casos produce la concentracin de algunas sustancias disueltas en el tbulo, que, posteriormente se pueden reabsorber hacia la sangre en funcin de su propio gradiente de concentracin (como Ch, urea). En el caso de los iones o los transportes acoplados a los mismos interviene la influencia elctrica del potencial de membrana, as como el posible potencial transepitelial producido por las fuerzas implicadas en el transporte paracelular de iones. La forma no ionizada de los electrlitos dbiles es ms liposoluble y puede atravesar la membrana con ms facilidad que la forma ionizada (difusin no inica; B2). El ualor del pH de la orina tiene importancia de cara a la reabsorcin pasiva. El tamao molecular tambin influye en la difusin, ya que cuanto menor sea la molcula, mejor difundir (v. 20 v ss.).

Reabsorcin de sustancias orgnicas

La cantidad filtrada/tiempo (carga) de una sustancia plasmtica se calcula multiplicando la TFG por la concentracin plasmtica de la misma. Dado el elevado valor de la TFG (unos 180 1/dia), en la orina primaria existen enormes cantidades de sustancias, por ejemplo 160 g de D-glucosa. El sistema de reabsorcin de la nefrona tiene la misin de evitar que se excreten sustancias importantes para el organismo. La excrecin fraccionada (EF; v. 154) de la Dglucosa es muy pequea (EF 0,4%). Esta reabsorcin prcticamente al 100% se produce mediante un transporte activo secundario (simparte Na*-glucosa) en la superficie luminal de la membrana celular (B y v. 29, Bl), sobre todo en el tbulo proximal (95%), Cuando la concentracin de glucosa en el plasma (normal 5 mmol/1) supera 10-15 mmol/1 (como en la diabetes mellitus), se produce un incremento en la concentracin de glucosa en la orina: glucosuria (A). Este aumento puede saturar la capacidad de reabsorcin de glucosa, controlada por la cintica de Michaelis-Menten (v. 28). Adems de esta glucosuria prerrena, existen formas renales de la misma por un defecto en el transportador de glucosa tubular.
El responsable de Ia reabsorcin de glucosa es un transportador de baja afinidad de Ia mefnbrana luminal del tubo contorneado (transportador sodio-glucosa de tipo 2, TSGT2) y otro de alta afinidad en Ia parte recta (TSGT1). Ambos sistemas cotransportan glucosa y Na*, el primero en una proporcin 1:1 y el segundo 1:2. La energa para esta entrada activa secundaria de glucosa se obtiene del gradiente electroqumico de Na* producido en Ia clula, que es doble en el caso del TSGT1 porque transporta el doble de Na*. La glucosa acumulada en Ia clula Ia abandona por el lado de Ia sangre de forma pasiva mediante un sistema un/porte (TGLU2 = transportador de glucosa de tipo 2), Io que se denomina difusin facilitada (v. 22). La galactosa emplea en ocasiones el transportador TSGT2, mientras que Ia fructosa slo es captada por las clulas tubulares de forma pasiva (TGLU5).

modifica su saturabilidad y la velocidad de reabsorcin. La EF de la mayora de los AA es 1% (0,1% para la L-valina y 6% para la L-histidina).
El aumento de excrecin de AA (hiperaminoaciduria) puede ser de causa prerrena por aumento de Ia concentracin plasmtica (saturacin de Ia reabsorcin, igual que en Ia tabla A) o renal por un defecto en el transporte, que puede ser especfico (cistinura) o nespecflco (sndrome de Fanconi). Otras sustancias (lactato, sulfato, fosfato, dicarboxilato) tambin se reabsorben en el tbulo proximal de forma activa secundaria por simporte con Na*, mientras que Ia urea difunde de forma pasiva (v. 166). El cido rico y el oxalato se reabsorben y secretan al tiempo (v. 160), pero en el primer caso predomina Ia reabsorcin (EF = 0,1) y en el segundo Ia secrecin (EF > 1). Si aumentara su concentracin en Ia orina, se producira su precipitacin por su baja solubilidad (riesgo de clculos), igual que sucede con Ia cistina en Ia cistinura.

De los ms de 25 aminocidos (AA) del plasma se filtran unos 70 g/da. La mayora de los L-AA se reabsorben de forma parecida a la Dglucosa, por un mecanismo secundario activo con entrada acoplada al Na+ en el tbulo proximal (B y v. 29, B3). Los 7 transportadores de AA distintos en el tbulo proximal se distinguen en su especificidad. Cada transportador y AA muestra una Jmx y KM distintas (v. 28), lo que

Los oligopptidos (glutatin, angiotensina II) son degradados con tanta rapidez por las peptidasas luminales activas de las microvellosidades (-glutamiltransferasa, aminopeptidasas, endopeptidasas), que se pueden reabsorber en forma de AA libres (Cl). Los dipptidos, que no se pueden hidrolizar a nivel luminal (como la carnosina), se pueden reabsorber como molculas intactas mediante un transportador simporte (PepT2), cuya fuerza procede del gradiente de H+ dirigido hacia el interior de la clula (v. 174) (simporte de H+ activo terciario; v. 29, B5). Estos dipptidos se hidrolizan por primera vez en el interior de la clula (C2). Este transportador PepT2 tambin lo utilizan algunos medicamentos y toxinas. Protenas. A pesar del bajo coeficiente de cribado de la albmina (0,0003; v. 154), la elevada concentracin plasmtica de 45 g/1 determina que en la orina primaria haya unos 2.400 mg/d (180 1/d 45 g/1 0,0003), que se reducen a 2-35 mg/d en la orina final (EF ~ 1%). La albmina, la lisozima y la U1 y p2-microglobulina se reabsorben en el tbulo proximal mediante endocitosis mediada por receptor (v. 28) y digeridas por los lisosomas (D). Esta reabsorcin est saturada en condiciones normales, de forma que un aumento de la concentracin de protenas plasmticas o un aumento del coeficiente de cribado (como en el sndrome nefrtico) provoca proeinuria.
El 25-OH-colecalciferol unido en el plasma y el f ltrado glomerular a Ia DBP (protena ligadora de vitamina D) tambin es reabsorbido con Ia protena por endocitosis mediada por receptor (v. 292).

Excrecin de sustancias orgnicas

Con la alimentacin se ingieren sustancias intiles o lesivas, la mayor parte de las cuales pueden ser seleccionadas antes de entrar al organismo mediante los sentidos del gusto y el olfato o por la especificidad de las enzimas digestivas y los mecanismos de absorcin intestinal (absorcin de aminocidos L, pero no D). La misma distincin se establece en la eliminacin heptica (=> bilis => heces). Las sales biliares que resultan tiles al organismo se reabsorben en su prctica totalidad a nivel intestinal mediante un transportador especfico, mientras que las sustancias de desecho, como la bilirrubina, son excretadas con las heces en su mayor parte. En el rion las sustancias intiles o lesivas apenas se reabsorben, como sucede con los productos finales como la urea o la creatinina. Las sustancias valiosas (como la D-glucosa, los L-aminocidos) se reabsorben a travs de sistemas de transporte especficos evitando as su excrecin (v. 158). Adems, el rion y el hgado pueden modificar los productos de desecho corporales o las sustancias extraas (xenobiticas) de naturaleza txica, de forma que se detoxifiquen y se puedan eliminar con mayor rapidez. Estas sustancias se acoplan con cido g/ucurnico, sulfato, acetato o glutatin en su forma no modificada o despus de la adicin enzimtica de OH~ o COOH". Estos conjugados resultantes son secretados en parte en la vescula y en parte en la luz del tbulo proximal (tras sucesivas modificaciones metablicas).
Secrecin tubular

representan la excrecin de PAH). Algunos AO" (urato, oxalato) y CO+ (colina) se secretan i y reabsorben al tiempo (transporte bidirectional), lo que puede generar una reabsorcin neta (urato, colina) o una secrecin neta (oxalato). Entre los aniones orgnicos secretados (AO") se encuentran, adems de sustancias indicadoras como el PAH (p-aminohipurato; v. 150) y el rojo fenol, sustancias propias del organismo como oxalato, urato e hipurato, medicamentos como penicilina G, barbiricos y numerosos diurticos (v. 172) y conjugados con g/ucuronato, sulfato y glutatin. Dada su elevada afinidad por el sistema de transporte, el probenecid es un potente inhibidor de la secrecin de AO".
El paso activo de Ia secrecin de AO" (B) se produ- ! ce en Ia membrana basolateral de las clulas tubulares proximales (ricas en AO" ntracelulares a pesar de que el potencial de Ia membrana interna es negativo). En este lugar se localiza un transportador (TA01 = transportador de aniones orgnicos tipo 1) con una amplia especificidad, que capta los AO" de Ia sangre hacia las clulas tubulares y despus los intercambia con dicarboxilatos como succinato2" y 2-oxoglutarato2" (= -cetoglutarato2"; B1). Este ltimo se origina a partir del metabolismo de Ia glutamina en Ia clula (v. 177, D2) o es introducido a Ia clula de forma activa secundaria (junto con 3 iones Na+) mediante el transportador TDNah (transportador de dicarboxilato Na* humano) (B2). En este caso se habla de transporte terciario activo de OA". La corriente de salida de OA hacia Ia luz es pasiva (difusin facilitada) (B3). Para Ia secrecin de conjugados anfiflicos (toxinas lipfilas acopladas al glutatin) existe en Ia membrana luminal una bomba de conjugados dependiente de ATP adicional (PRM2 = protena de resistencia a mltiples frmacos tipo 2; B4).

El tbulo proximal tiene mecanismos de transporte activo para la secrecin de numerosas sustancias de desechos y extraas, en los que estn implicados transportadores para aniones orgnicos (AO~) y cationes orgnicos (CO~). La secrecin de estas sustancias es posible porque su aclaramiento respecto del de la inulina y, por tanto, su excrecin fraccionada (EF) son mayores que 1 (100%) (v. 152), por lo que son excretadas de forma eficaz (A, compare la curva roja con la azul). La secrecin est mediada por un transportador, por lo que se puede saturar. A diferencia de las sustancias reabsorbidas, como la D-glucosa (v. 159, A), la EF se reduce para los AO" y CO+, cuando aumentan sus concentraciones plasmticas (A; la meseta y la superficie de la secrecin de PAH

Entre los cationes orgnicos (CO+) secretados se encuentran sustancias propias del organismo, como adrenalina, colina, histamina y seroonina y medicamentos como atropina, cinina y morfina.
El paso activo de Ia secrecin de los CO* (C) se produce en Ia membrana luminal de Ia clula tubular proximal, a diferencia de Io que sucede para los AO" (aumento de densidad luminal superando el potencial de membrana interno negativo). Aqui se localizan: a) un transportador directamente controlado por ATP para los CO* (mdr1; transporte activo primario de CO*, C1), asi como b) un transportador de intercambio HYCO+ poliespecfico (transporte activo terciario, C2). La corriente de entrada de CO* desde Ia sangre hacia Ia clula se produce de forma pasiva a travs de un transportador poliespecfico (OCT; C3).

Reabsorcin de Na+ y Cl
Un 99% de la cantidad de Na+ filtrada (unos 27.000 mmol/d) se reabsorbe, por lo que la excrecin fraccionada de Na+ es EFNa = 1%. El valor de EFNa (0,5-5 %) viene controlado por la aldostemna y otras hormonas (v. 170). Los sitios dnde se reabsorbe el Na+ se localizan en todo el tbulo y en segmentos del conducto colector. Un 65% del Na+ filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal (Ia concentracin luminal de Na+ no se modifica; v. 166) y otro 25% lo hace en el asa de Henle (la concentracin luminal de Na+ disminuye mucho; v. 157. D; columnas 2 y 3). El Na+ tambin se reabsorbe en el tubo contorneado distal y el conducto colector y en este ltimo se produce la regulacin hormonal fina de la excrecin de Na+. Mecanismos de la reabsorcin de Na+ . La bomba Na+-K+-ATPaSa extrae Na+ de la clula y bombea K+ hacia dentro (A y v. 156). Asi se genera un gradiente qumico de Na+ (A2) y, por la difusin de K+ (A3), un potencial elctrico (A4). Ambos factores se suman para determinar un gradiente electroqumico de Na+ elevado, que constituye la fuerza tractora para la corriente de entrada de Na+ pasiva hacia la clula, que es distinta en cada segmento de la nefrona (B). En el tbulo proximal el flujo de Na+ se produce de forma pasiva hacia la luz tubular desde la clula a) por el transportador antiporte JVa+/H+ (INH 3 = intercambiador NaYH+ de tipo 3), que intercambia el Na+ electroneutro contra H+ (Bl, secrecin activa secundaria de H+: v. 29, B4, y 174) y b) mediante los distintos simparles de Na+ para la reabsorcin activa secundaria de glucosa y otros sustratos (B2 y v. 158). Como este simporte es electrogni-co, la membrana celular luminal se despolariza, lo que genera un potencial transepitelial luminal negativo en Ia parte proximal inicial (PTLN). * En la rama ascendente gruesa del asa de Henle se reabsorbe Na+ a travs de un trans portador simporte de /Va+-2C/-K+ (CSB = cotransportador sensible a bumetanida; v. 172) (B6). El CSB es electroneutro inicialmente, pero se produce una recirculacin del K+ que entra a la clula hacia la luz a travs de los ca nales de K+, que hiperpolariza la membrana lu minal, provocando un potencial transepitelial luminal positivo (PTLP). En el tbulo contorneado distal el Na+ se reabsorbe a travs de un transportador

simporte de Na+-Cr (CST = cotransportador sensible a la tiacida; B8; v. 172). * En las clulas principales del tbulo de conexin y del conducto colector el Na + abandona la luz a travs de los canales de Na+ (B9), que se pueden activar mediante la aldosterona y la ADH e inhibir por el PNA y la prostaglandina (v. 170). Como estos 4 mecanismos de transporte pasivo de Na+ de la membrana luminal estn acoplados en serie con el transporte activo del mismo en la membrana basolateral (ATPasa Na+K+), la reabsorcin transepitelial de Na+ es acfiua y representa 1/3 parte de la reabsorcin de Na+ en el tbulo proximal, en Ia que se intercambian 3 iones de Na+ consumiendo 1 ATH (v. 26). Las 2/3 partes restantes de la absorcin de Na+ en el tbulo proximal se producen de forma pasiua y, por tanto, paracelular.
Dos fuerzas tractoras son las responsables: a) el PTLP en Ia parte media y distal del tbulo proximal (B5) y en el asa de Henle (B7), que atraen el Na* y otros cationes mediante un mecanismo elctrico hacia el lado sanguneo del epitelio; b) todas las sustancias reabsorbidas (incluido el Na*) atraen por razones osmticas al agua, que atrae a su vez a todas las sustancias disueltas (incluido el Na+), cuyo coeficiente de reflexin <1: fuerza disolvente (M. 24). Como a) y b) son consecuencia indirecta de Ia actividad de Ia ATPasa Na*/K*, se consigue mejorar el equilibrio energtico en el tbulo proximal hasta 9 NaVATP (en todo el rion Ia relacin es 5 NaVATP). El Na* abandona las clulas del tbulo proximal por Ia membrana basolateral no slo a travs de Ia bomba ATPasa de Na*/K*, sino tambin a travs de un transportador simporte Nar-3HCOf (v. 174). En este caso se extrae Na* de Ia clula de forma activa terciaria.

La EFC, es 0,5-5%. La reabsorcin de Cl- se produce en un 50% en el tbulo proximal. EI PTLN proximal inicial extrae el Cl de la luz de forma paracelular (B3). La reabsorcin de Cl~ se produce con retraso respecto de la de Na+ y H2O, de forma que su concentracin luminal aumenta. Despus el Cl" difunde de forma paracelular a favor de su gradiente qumico en la: parte media y distal del tbulo (B4) y se genera un PTLP (inversin del potencial, B5). En la parte gruesa ascendente del asa de Henle y en el tbulo contorneado dista! se produce la entrada de Cl" a la clula por un mecanismo secundario activo y despus sale de la misma mediante los canales basolaterales de Cl", que se pueden activar con ADH (B6,8)

Reabsorcin de agua y concentracin de orina

En e\ glomrulo se filtran unos 180 1/da de agua plasmtica (TFG; v. 152). El volumen urinario (Vu) normal es 0,5-2 1/d. Cuando estos valores se encuentran en el lmite bajo de la normalidad se habla de antidiuresis y cuando estn en el lmite alto de diuresis (v. 172). Los valores por encima de lo normal se denominan poliuria y los valores por debajo de lo normal se llaman o/iguria (<0,5 1/d) o anuria (<0,1 1/d). La osmolalidad (v. 377) del plasma y del filtrado glomerular (Orina primaria) es 290 mOsm/kg H2O (= P08J, mientras que en la orina final puede oscilar entre 50 (orina hipotnica en la diuresis acuosa extrema) y 1.200 mOsmAg H2O (orina hipertnica cuando se concentra al mximo), ya que se recupera agua. La diuresis acuosa permite la excrecin de cantidades de agua mayores, sin aumentar la excrecin de NaCl ni otras sustancias. En este caso se habla de la excrecin de agua libre (aclaramiento de agua libre = CH2O), que permite al rion normalizar una osmolalidad plasmtica disminuida (v. 170). El valor de C^0 corresponde al volumen de orina/tiempo que podra aumentar el volumen de orina hasta que la osmolalidad de la orina fuera igual que la del plasma. Se calcula: CH2O = Vu (1 - [Uosm/Posm]).
Sistema de contracorriente
Un sistema de intercambio sencillo (A1) se compone de 2 conductos paralelos por los que fluye agua fra (O C) y callente (100 0C). El Intercambio de temperatura entre ambos conductos permite que Ia temperatura en sus extremos sea 50 C, Io que Indica que el gradiente inicial de 100 C se ha reducido. En el sistema de intercambio contracorriente (A2) Ia direccin del flujo en ambos conductos es Ia contraria. Como se produce un gradiente de temperatura en toda Ia longitud, se puede Intercambiar calor en todo el tubo. En lugar de calor, tambin se puede Intercambiar sustancias, siempre que Ia pared sea permeable para las mismas y que exista un gradiente de concentracin. Sl en un sistema de intercambio contracorriente se introduce un asa en forma de horquilla en contacto con el exterior, con una temperatura distinta de Ia del interior del tubo (hielo, A3), el lquido que sale del asa estar ms fro que el que entra, ya

que el calor se desplaza desde las zonas ms clidas a las ms fras.

[7.11]

En la mdula renal se produce un intercambio contracorriente de agua a nivel de los vasos rectos (A6 y v. 150). En este sistema influyen el aumento de la tensin en la mdula renal en direccin a la papila y la permeabilidad para el agua de los vasos rectos. Unai parte del agua sale por osmosis desde la porcin ascendente de los vasos rectos y fluye hacia la mdula renal (A4). Al atraer al agua, se produce la concentracin progresiva de determinados componentes sanguneos en direccin a la papila. Por eso, si se compara la osmolalidad del plasma de los vasos rectos en direccin a la papila se observa que sta aumenta en relacin con el intersticio circundante, igual que el hematcrito. Por el contrario, las sustancias que entran en Ia sangre a nivel medular difunden desde los vasos ascendentes a los descendentes (como la urea; C). El intercambio contracorriente en los vasos rectos permite la irrigacin necesaria de la mdula renal, sin alterar mucho la elevada osmolalidad en la misma ni la capacidad de concentracin del rion. En el denominado sistema de multiplicacin contracorriente, como el que acta en el asa de Henle, se genera un gradiente de concentracin mantenido entre ambos conductos consumiendo energa (A5). El sistema de contracorriente permite que el gradiente conseguido en cada punto (paso indiuidual) se refuerce a lo largo del asa produciendo un gradiente mayor. Este gradiente ser ms importante cuanto ms larga sea el asa y cuanto mayor sea el valor de cada paso individual, siendo inversamente proporcional (al cuadrado) a la intensidad de Ia corriente en el asa.
Reabsorcin de H2O

En el tbulo proximal se reabsorbe un 65% de la TFG (B y v. 157, D). Las fuerzas tractoras se producen a partir de la reabsorcin de elementos con actividad osmtica y de Na+ y Cl~, que sucede en el mismo. As se diluye la orina del tbulo, ya que el H2O sigue este pequeo gradiente osmtico porque el tbulo proximal es permeable (v. 154). El H2O se puede reabsorber a este nivel por un mecanismo paracelular y tambin transcelular a travs de cana/es de agua presentes en ambas membranas celulares (acuaporina de tipo 1 =

AQPIj. La orina del tbulo es en este segmento sotnica. Una fuerza adicional para la reabsorcin de H2O es la presin onctica (v. 378) en los capilares peritubulares, ya que cuanto mayor sea, ms cantidad de agua se filtrar en el glomrulo. Hay que conseguir un equilibrio entre la reabsorcin de agua y la TFG: equilibrio glomerulotubular. La orina en la rama ascendente del asa de Henle alcanza un equilibrio osmtico respecto del intersticio progresivamente hipertnico en direccin a la papila por su permeabilidad para el agua (AQPl) (A5), de forma que la orina se va concentrando en la direccin de la corriente. En la rama delgada descendente, menos permeable para NaCl, este proceso tambin le afecta. El agua atrada hacia el intersticio es transportada de nuevo en gran parte por los vasos rectos (B). Las ramas ascendente delgada y gruesa del asa de Henle son impermeables al agua, pero el NaCl es reabsorbido de forma pasiva (segmento delgado) o activa (segmento grueso) hacia el intersticio (B). Como el agua no puede seguirlo, la orina que sale del asa de Henle es hipotnica. El transporte activo de NaCI en la rama ascendente gruesa (v. 162) determina un gradiente (unos 200 mOsmAg H2O; A5) entre la rama ascendente por un lado y la descendente y el intersticio medular por otro. Como la osmolalidad es mayor en el intersticio medular, lo que hace salir agua del conducto colector, el motor para el mecanismo de concentracin del rion es el transporte activo de NaCl consumiendo ATP. Este mecanismo es regulado al alza mediante la activacin mantenida de ADH.
En el tubo contorneado distal y el tbulo de conexin (que poseen acuoporina y receptores V2), el lquido tubular recupera Ia sotonlcldad (equilibrio osmtico con el intersticio isotnico de Ia corteza renal), en presencia de adiuretina (ADH) (v. 168), es decir, en Ia antidiuresis. Aqu tambin se reabsorbe Na* y Ch (v. 162), pero no se producen cambios en Ia osmolalidad, porque el H2O sale hacia & intersticio por mecanismos osmticos (5% de Ia TFG) y Ia urea aumenta Ia osmolalidad del lquido tubular.

membrana luminal de la clula principal (impermeable al agua), de forma que al pasar la orina por la mdula progresivamente hipertnica se puede movilizar agua hasta conseguir que la Uosm sea 4 veces mayor que la Posm (Uosm/Posm = 4, antidiuresis mxima). En ausencia de ADH se produce una diuresis acuosa, de forma que el cociente Uosm/Posm < 0,3, siendo la osmolalidad de la orina incluso menor que en la parte proximal inicial del tbulo porque se sigue transportando NaCl en el tubo contorneado distal y el conducto colector (v. 162), pero el agua apenas puede acompaarle. La urea tambin tiene una gran importancia para la concentracin de la orina. Una alimentacin rica en protenas, en la que se produce ms urea, aumenta la capacidad de concentracin del rion. Aproximadamente el 50% de la urea filtrada abandona el tbulo proximal mediante difusin (C). La rama ascendente del asa de Henle, el tbulo contorneado distal y la parte inicial del conducto colector casi no resultan permeables para la urea, por lo que se produce un aumento progresivo de su concentracin en estas porciones de la nefrona siguiendo la direccin del flujo (C). La porcin del conducto colector prxima a la papila vuelve a ser permeable a la urea, porque existe un transportador de urea (TUl = transportador de urea tipo 1) ADH (mediante receptores V2) en su membrana luminal. Este transportador permite la difusin de urea hacia el intersticio (donde la urea justifica la mitad de la osmolalidad) y vuelve a entrar en la rama ascendente del asa de Henle a travs del transportador TU2: recirculacin de urea (C). La porcin de urea no reabsorbida se excreta Efurea ~ 40%. En la diuresis acuosa aumenta la excrecin de urea, mientras que Ia deficiencia de agua la reduce por un mecanismo en el que parece implicada la regulacin al alza del transportador TU2.
Se producen alteraciones en Ia concentracin de orina: a) cuando Ia circulacin en Ia mdula es demasiado intensa (lavado de NaCI y urea); b) en Ia diuresis osmtica, y c) cuando se administran diurticos de asa (v. 172). Otra situacin similar se producira en el dficit de ADH o cuando sta no resulta eficaz (diabetes inspida central o perifrica).

En el conducto colector se produce la regulacin del resto del volumen urinario. Bajo la influencia de ADH (receptores V2 basolaterales) se expresa acuaporina (AQP2) en la

Contenido corporal de agua

La vida est asociada con el agua de forma inevitable. El agua es el producto de partida y final de innumerables reacciones bioqumicas, es el medio de transporte, el medio de solucin, el tampn trmico y un sistema de enfriamiento. El agua no slo est contenida en las clulas, sino que las rodea en el lquido extracelular, que ofrece a las clulas del cuerpo un entorno constante (medio interno), similar al que tenan las primeras clulas individuales en el mar primitivo (v. 2). El objetivo del equilibrio del agua es mantener un contenido corporal de agua constante (A). El aporte medio de agua (unos 2,5 1/d) se produce mediante: a) bebida, b) agua procedente de los alimentos, y c) agua de oxidacin generada durante el metabolismo (v. 229, C). Esta entrada se compensa con unas prdidas de agua similares en forma de: a) orina, b) aire espirado, c) a travs de la piel (v. 223, B3), y d) agua contenida en las heces (v. 265, C). El intercambio diario de agua en funcin del agua corporal representa en adultos 1/30 (2,5 1/70 kg) y en nios 1/10 (0,7 1/7 kg de peso), lo que hace a estos ltimos ms sensibles a las alteraciones del equilibrio acuoso. Se puede producir un aumento del intercambio de agua, que siempre se debe compensar hasta alcanzar el equilibrio (regulacin, v. 170). As, la hiperventilacin producida al respirar en la altura aumenta la prdida respiratoria de agua (v. 106 y 136), mientras que una marcha cuando hace calor o el trabajo en una fundicin de hierro pueden aumentar mucho la prdida de agua por sudoracin (v. 222) (muchos litros por hora!), fenmenos que se compensan aumentando la ingesta de agua (y sal) en consonancia. Por el contrario, un aumento relativo de los lquidos se tiene que compensar aumentando la excrecin de orina (v. 170). Una deficiencia de agua produce sed, un mecanismo controlado por el denominado centro de Ia sed de! hipotlamo. La sed se desencadena por un aumento de la osmolalidad de los'lquidos corporales y un aumento de la concentracin de angiotensina en el LCR (v. 170). Contenido corporal de agua. El peso de agua corporal vara en funcin de la edad y el

sexo entre 0,46 (46%) y 0,75 (B). Durante la lactancia el contenido en agua es 0,75, que posteriormente disminuye hasta 0,64 en los varones jvenes (0,53 en las mujeres) y 0,53 en los varones ancianos (0,46 en mujeres). Estas diferencias de sexo (y tambin individuales) dependen fundamentalmente del porcentaje de grasa en el peso corporal, ya que la mayora de los tejidos contienen una media de 0,73 de agua (en adultos jvenes), el contenido de agua en la grasa slo es 0,2 (B). Espacios lquidos del organismo. Cuando un organismo contiene una media de agua de 0,6 unas 3/5 partes de la misma (0,35 del peso) se localizan en el espacio intracelular (LIC) y las 2/5 partes restantes (0,25 del peso) en el espacio extracelular (LEC). Este ltimo se compone del espacio intersticial (intersticio, 0,19), del plasma (0,45) y del lquido transcelular (LCR, luz intestinal, etc.; 0,015) (C). El plasma se distingue de los restantes LEC por su contenido en protenas, mientras que el LIC se diferencia del LEC por una composicin distinta de iones (v. 93, B). Como el Na+ corporal predomina en el LEC, su volumen nos informa sobre el contenido corporal de Na+ (v. 170). La determinacin de los espacios lquidos del cuerpo se realiza siguiendo el principio de dilucin de indicadores. Si se considera que la sustancia indicadora S (que se inyecta a la corriente sangunea) slo se distribuye por el espacio que se desea medir (C), se puede calcular: Espacio lquido (1) = cantidad de sustancia S inyectada (g)/Cs (g/1) [7.12]

donde C5 = concentracin de S tras el reparto por el espacio correspondiente (determinacin en la sangre obtenida). La inulina sirve como indicador de la mayora del LEC y la antipirina de todo el uolumen de agua del cuerpo. El LlC se puede calcular restando el espacio de inulina al de antipirina. Hay indicadores del uolumen plasmtico, como el azul de Euans, que se une por completo a las protenas plasmticas. Se puede calcular el volumen de sangre como volumen de plasma/(l - hematcrito) (v. 88) y el uolumen intersticio/ como LEC - volumen plasmtico.

Regulacin del contenido en agua y sal

Osmorregulacin. Los lquidos corporales tienen una osmolalidad, con escasas excepciones, de unos 290 mOsm/kg de H2O. Si la osmolalidad del espacio extracelular (LEC) aumenta, por aumento del NaCl o prdida de agua, se produce una corriente de agua desde el espacio intracelular (v. 173, B2 y 6), porque existe un equilibrio osmtico entre el LEC y el LJC. La osmolalidad del LEC debe regularse de una forma estrecha para evitar grandes cambios de volumen en la clula. En esta regulacin intervienen los osmosensores (en el hipotlamo), la adiuretina (= ADH = vasopresina) como hormona y los rones como rgano diana de la anterior (v. 166). Deficiencia de H2O (Al). Cuando las prdidas de agua del organismo (por el sudor, la orina, el aire espirado, etc.) no se reponen de forma adecuada, el LEC se uuehe hipertnico. Un aumento de la osmolalidad de slo un 1% (= 3 mOsmAg de H2O) basta para activar la liberacin de ADH en la neurohipfisis (Al) (v. 280). ADH reduce la excrecin de H2O (v. 166). La existencia de un LCR hipertnico hace que los osmorrecepfores centrales del hipotlamo activen la sed hiperosmtica, que trata de recuperar el agua corporal. El desplazamiento de H2O por dilucin en el tubo digestivo modula el hipotlamo a travs de los osmosensores perifricos del territorio portal y las aferencias vagales. Exceso de H2O (A2). La ingesta de lquidos hipotnicos reduce la osmolalidad del LEC. Esta seal inhibe la liberacin de ADH y se produce una diuresis acuosa (v. 166), que normaliza la osmolalidad del plasma en <1 h.
Si se toma demasiada H2O con rapidez, se puede producir una intoxicacin por agua (nuseas, vmitos, shock). La causa de este sndrome es el rpido descenso de Ia osmolalidad plasmtica, antes de poder inhibir Ia liberacin de ADH.

Regulacin de volumen. La ingesta de NaCI es 8-15 g/d y esta cantidad debe ser excretada per el rion, para que el contenido en Na+ del organismo y el LEC dependiente del mismo sean constantes (v. 168). En esta regulacin de volumen, que acta de forma primaria sobre el Na+ (con un equilibrio secundario del Ch), participan:

El sistema renina-angiotensina (SRA; v. 184), cuya activacin consigue a travs de la angiotensina II (AT II, que reduce la TFG) y la aldosterona (A4), una retencin de Na+. La ariopeptina (= PAN = pptido atrial natriurtico), liberada por las clulas de la aurcula cuando aumenta el LEC (y por consiguiente la presin en la aurcula). El PAN aumenta la excrecin renal de Na+ aumentando la fraccin de filtracin (v. 152) e inhibe la reabsorcin de NaCl en el conducto colector. ADH. La secrecin de ADH se estimula por a) el aumento de Ia osmolalidad; b) cuando los sensores de distensin de la aurcula detectan una disminucin del LEC (presin de la aurcula 10%) que se transmite al hipotlamo (reflejo de Gauer-Henry); c) mediante AT II (v. 184). * La diuresis por presin (v. 172), en la que se excretan ms Na+ y agua. Se activa porque aumenta la presin sangunea cuando aumenta el LEC (v. 216). Deficiencia de sal (A3). La hiponatremia reduce la secrecin de ADH en presencia de un contenido de H2O normal por la reduccin de la osmolalidad sangunea, con el consiguiente aumento en la excrecin de H2O. As, se produce una disminucin del LEC, del volumen plasmtico y de la presin arteria/ (A4), con la consiguiente activacin del SRA, que produce sed hipouo/mica a travs de AT II y retiene Na+ por accin de la aldosterona. La retencin de sales produce retencin de agua (aumentando la ADH) y adems se bebe agua, lo que consigue normalizar el volumen del LEC. El exceso de sales en presencia de un contenido de H2O normal (A4) aumenta la osmolalidad plasmtica (sed) y la liberacin de ADH (retencin de H2O), por lo que aumenta el LEC y se frena el SRA. Adems el PAN y otra hormona natriurtica (de duracin ms prolongada que la del PAN) (ouabana?) aumentan el NaCl y por consiguiente la excrecin de agua, para volver a normalizar el LEC.

Diuresis y diurticos
Diuresis significa una mayor excrecin de orina (>1 ml/min) y puede asociarse con las siguientes causas: Diuresis acuosa. La disminucin de la osmolalidad plasmtica y/o el aumento del volumen de sangre disminuyen los niveles de ADH y determinan la excrecin de la denominada agua libre (v. 164). * La diuresis osmtica se produce cuando aumenta la cantidad de sustancias no reafasorbibles filtradas en el tbulo (a nivel teraputico, manio). Estas sustancias retienen el agua por mecanismos osmticos. Un mecanismo pa recido se produce cuando algunas sustancias reabsorbibles, como la glucosa, supera la capa cidad de reabsorcin del tbulo por un aumen to de su concentracin plasmtica (hiperglucemia) (v. 158). La glucosuria asociada a la dia betes se acompaa de diuresis y, de forma secundaria, de sed. Un fenmeno parecido se produce para la bicarbonaturia (v. 176). La diuresis por presin se produce por aumento de la osmolalidad medular cuando aumenta su circulacin, sobre todo como consecuencia de la hipertensin arterial. * Los diurticos (A) son medicamentos que provocan diuresis. Actan inhibiendo la re absorcin de NaCl (so/urticos), con la ex cepcin de los diurticos osmticos, lo que se acompaa de forma secundaria de una menor reabsorcin de agua. El objetivo teraputico de estas sustancias en los pacientes con edema o hipertensin arterial es reducir el volumen ex tracelular (LEC).
Aunque los diurticos inhiben principalmente el transporte de NaCI en todo el cuerpo, su importante especificidad renal se debe a que a nivel tubular se produce su secrecin (v. 160) y un aumento de Ia concentracin por Ia reabsorcin de agua tubular. Por eso, vale con una dosis para evitar que aparezcan efectos sistmicos no deseados. Los inhibidores de Ia anhidrasa carbnica (como Ia acetazolamida) reducen el intercambio de Na*/H* en el tbulo proximal y Ia reabsorcin de HCO3- (v. 174 y ss.). La diuresis obtenida es algo menor, porque los segmentos distales del tbulo reabsorben el exceso de NaCI y reducen Ia TFG por Ia retroalimentacin tubuloglomerular (RTG, v. 184). Adems, el aumento de excrecin de HCO3^ produce una acidosis no respiratoria, por Io que este tipo de diurticos slo se debe administrar cuando se.tiene que combatir al mismo tiempo una alcalosis.

Los diurticos ms eficaces son los diurticos de asa (furosemida, bumetanida), que inhiben el transportador simporte de Na+2Ch-K+ en la rama gruesa ascendente del asa de Henle (TSB, v. 162, B6), lo que no slo impide la reabsorcin de NaCl, sino que al tiempo paraliza el motor del mecanismo de concentracin (v. 166). De este modo disminuye el PTLP (v. 162, B7), lo que dificulta la reabsorcin paracelular de Ca2+ y Mg2+. Como se produce una mayor llegada del Na+ no reabsorbido al conducto colector y a este nivel tambin se produce reabsorcin (v. 181, B3), aumenta la secrecin acoplada a la misma de K+ y se pierde K+, lo que determina, por la prdida simultnea de H+, una alcalosis hipopotasmica.
La inhibicin del TSB de Ia mcula densa por los diurticos de asa hace que Ia orina que llega al aparato yuxtaglomerular est libre de NaCI, Io que aumenta Ia TFG (v. 184) a travs de Ia retroalimentacin tubuloglomerular, mejorando as Ia diuresis.

Las tiacidas inhiben la reabsorcin de NaCl en el tbulo distal (CST, v. 162, BS) y provocan, igual que los diurticos de asa, una prdida de K+ y H+ en el sentido de la corriente por la mayor reabsorcin de Na+ resultante. La amilorida bloquea los canales de Na+ de las clulas principales del tbulo conectar y el conducto colector, reduciendo la excrecin de K+, por lo que se le denomina diurtico ahorrador de potasio. Este efecto tambin lo presentan los antagonistas de la aldosterona (como la espironolactona), que ocupan el receptor de aldosterona citoplasma tico.

Alteraciones del equilibrio de sal y agua

Una alteracin del equilibrio del agua y sal del organismo (B y v. 170) con una osmolalidad normal afecta slo al espacio extracelular (LEC; B1,4). Cuando se produce una hipero hipoosmolalidad del LEC se produce un reparto de H2O entre el LEC y el espacio intracelular (LIC; B2, 3, 5, 6). En B se recogen algunas de las causas. La consecuencia de las alteraciones 1, 2 y 3 son hipovolemia, Ia de 3 y 5 edema intracelular (edema cerebral) y Ia de 4, 5 y 6 un edema extracelular (edema de pulmn!).

Rion y equilibrio acidobsico La secrecin renal de H+ (A) se relacione con: - reabsorcin del bicarbonato filtrado (B), - excrecin de hidrogeniones en forma de cidos titulables (C) y - el transporte no inico (NH3 ) de NH 4 4 (Dl,2) Se produce en dos sitios (A): 1. En la luz del tbulo proximal (Al) se secretan grandes cantidades de hidrogenione mediante a) un sistema primario activo por la ATPasa H+ y b) de forma activa secundaria mediante un antiporte NaVH+ electroneutrc (transportador NHE3; v. 162). El valor del pH lum'mal disminuye desde 7,4 (filtrado) a 6,6. Por cada hidrogenin secretado en la clula queda un ion OH~, que reacciona con CO1 para formar HCO3' (facilitado por AC"). B HC03 ~ abandona la clula hacia la sangre, atrayendo un hidrogenin. Cada ion H+ secre tado se elimina del organismo. 2. En el tbulo conectar y el conducto colector (A2), las clulas distribuidoras de ti po A secretan hidrogeniones mediante una H+/K+ ATPasa y una H+ ATPaso, lo que hace disminuir el pH luminal hasta 4,5. Cuando se produce una situacin metablica de alcalosis las clulas distribuidoras de tipo B pueden secretar HCO3' (A3). La enzima anhidrasa carbnica (AC) resulta importante siempre que los hidrogeniones salgan por un lado de la clula y/o el HCO3- por el otro, tanto a nivel renal (AC" en el citosol, AC^ en la membrana luminal; A, B, D), como gstrico, intestinal, en la va pancretica, en los eritrocitos, etc. La AC cataliza la reaccin neta: H 2 O + CO 2 ^H + + HCO 3 En general se produce cido carbnico (H2CO3) como producto intermedio de esta reaccin, aunque se une OH- (en lugar de H2O) a Ia enzima, por Io que Ia reaccin neta es producto de dos H2O ^ OH'+ H+ y OH'+ CO2 ^ HCO3-.

un 90% del HCO3 filtrado, con produccin de CO2 y H2O (B), reaccin que se acelera mediante la ACIV anclada en la membrana. El CO2 difunde con facilidad hacia el interior celular, empleando eventualmente canales de agua (AQPl, v. 166). A nivel intracelular se produce de nuevo H+ y HCO3", reaccin facilitada por la AC" citoplasmtica (B). Los hidrogeniones se secretan de nuevo, mientras que el HCO3" abandona la clula por la zona basolateral a travs de un transportador electrgeno (CBNh = cotransportador de bicarbonatoNa+ humano; B); ste cotransporta 1 Na+ con 3 HCO3- (y/o con 1 HCO3" + 1 CO32'?). A travs de la membrana celular luminal tambin se transporta HCO3" en forma de CO2 (fuerza tractora APCOz), que abandona Ia clula en forma de HCO3" (fuerza tractora: potencial de membrana).
La hipopotasemia aumenta el potencial de membrana (ecuacin de Nernst, v. 32) y facilita el transporte de HCO3-, aumentando Ia secrecin de H* y produciendo una alcalosis hipopotasmica.

Reabsorcin de bicarbonato (HCO 3 '; B). Cada da se filtran unas 40 veces ms HCO3" que el contenido en la sangre, por lo que para mantener el equilibrio acidobsico (v. 138 y ss.) esta gran cantidad debe ser reabsorbida. Los hidrogeniones secretados hacia la luz del tubo contorneado proximal reaccionan en ella con

Excrecin de cidos en la orina. Con una ingesta de 70 g de protenas/da (v. 226), el cuerpo produce unos 190 mmol de hidrogeniones. Las fuentes principales son HCl (de la arginina, la usina y la histidina), H2SO4 (de la metionina y la cistina), H3PO4 y cido lctico (= cidos fijos, que a diferencia del CO2 no se pueden espirar). Se utilizan unos 130 mmol/d de H+ para la degradacin de aniones orgnicos (glutamato", aspartato", lactato", etc.), de forma que la produccin de H+ neta es 60 (40-80) mmol/d. Aunque estos hidrogeniones son tamponados en el mismo sitio de produccin, deben ser eliminados para poder regenerar el tampn. El valor del pH urinario puede subir hasta 8 en casos extremos (cuando se excreta ms HCO3"), pero tambin puede disminuir hasta 4,5, cuando se alcanza la concentracin mxima de hidrogeniones de 0,03 mmol/1. Para una produccin diaria de 1,51 de orina se puede excretar como mximo <1% de hidrogeniones en forma libre. Los denominados cidos titulables (80% fosfato; 20% cido rico, cido ctrico, etc.) representan una forma de excrecin de hidrogeniones de menor importancia (10-30 mmol/d) (Cl). Se denominan titulables porque la titulacin con NaOH de la orina hasta alcanzar el

mismo valor de pH que el plasma (7,4 normalmente) permite determinar la cantidad de hidrogeniones eliminados por este mecanismo (C2). El fosfato (pKa = 6,8) se encuentra en la sangre (pH = 7,4) hasta en el 80% en forma de HPO42', pero en la orina aparece casi exclusivamente en forma de H2PO4" (v. 380), ya que los hidrogeniones secretados son tamponados con el HPO42" filtrado. El fosfato no reabsorbible (= 5-20% de la cantidad filtrada; v. 178) tambin se carga con hidrogeniones, la mitad en el tbulo proximal (pH => 7,4 a 6,6) y el resto en el conducto colector (pH => 6,6 a 4,5; Cl). Cuando se produce una acidosis, se moviliza y excreta ms fosfato de los huesos. El aumento consiguiente en la excrecin de hidrogeniones hace que en la acidosis aumente la produccin de NH4+. La excrecin de iones amonio (NH4+; D), que alcanza como media 25-50 mmol/d, representa una medida indirecta de una forma importante de excrecin de hidrogeniones, ya que NH4+ no es un cido titulable. La reaccin NH3 ^ NH4+ no acta en el organismo como tampn, a diferencia de la reaccin HPO42' ^ H2PO4", por su elevado valor de pKa de unos 9,2. De forma indirecta participa en la cooperacin entre el hgado y el rion. Con una ingesta de protenas media el metabolismo de los aminocidos produce una cantidad equimolar de HCO 3 ' y NH 4 + (unos 7001.000 mmol/d). La inmensa mayora de estos dos productos se emplea a nivel heptico para la sntesis de urea (Dl):

vuelve a separar el NH 4 + del glutamato' (= GIu'). Este ltimo es metabolizado de nuevo por la glutamato deshidrogenase a 2-oxoglutarato2' (= -cetoglutarato2'), del que ss origina un segundo NH4+ (D2). El NH4+ as originado puede salir a la luz de dos formas: 1) se disocia en bajo grado dentro de la clula a NH3 y H+ y el primero difunde hacia la luz (no inico), donde se une con los hidrogeniones secretados; 2) se secreta en forma de ion a travs del transportador NHE3' (en lugar del H+). En la rama gruesa ascendente del asa de Hen Ie (D4), el NH4+ se reabsorbe en forma de ion mediante el transportador TSB (en lugar del potasio), de forma que permanece en la mdula renal y se consigue una elevada concentracin de NH4 + ^ NH3 + H+ en el asa de Henle en direccin hacia la papila (D3). Los hidrogeniones son bombeados de forma activa hacia la luz en el conducto colector (A2, D4), mientras que el NH3 se desplaza por difusin no inica (D4). El gradiente de NH3 necesario se produce por el bajo valor de pH luminal, menor que en el intersticio.
Alteraciones del equilibrio acidobsico (v 142 y ss.). En Ia acidosis no respiratoria crnica de causa no renal se produce un aumento de Ia excrecin de NH4* en 1-2 das, que puede llegar a ser triple de Io normal. Este aumento se acompaa de un aumento paralelo en Ia sntesis heptica de glutamina (a expensas de sintetizar urea) y de su actividad a nivel renal. En una alcalosis no respiratoria se reduce slo Ia sntesis renal de NH4+ y Ia secrecin de H*; al tiempo aumenta Ia cantidad de HCO3^ filtrada (aumento de Ia concentracin plasmtica!; v. 144), Io que aumenta de forma importante su excrecin, fenmeno relacionado con una diuresis osmtica (v. 172). Para compensar las alteraciones respiratorias (v. 144) resulta fundamental que el aumento (o disminucin) de Ia PC02 plasmtica determine un aumento (o disminucin) de Ia secrecin de H+, con Ia consiguiente reabsorcin de HCO3-. Por ultimo, las alteraciones primarias pueden ser de origen renal (acidosis renal), bien en el contexto de una insuficiencia renal, que produce una acidosis por reduccin de Ia excrecin de H*, o como un defecto aislado. Si se altera Ia secrecin proximal de H*, una gran parte de Ia cantidad de HCO3filtrada evita ser reabsorbida (acidosis tubular renal proximal). Si se altera Ia secrecin de hidrogeniones en el conducto colector, Ia orina no se puede acidificar ms (aunque pH >6), Io que reduce Ia excrecin de cidos titulables y NH4* (acidosis tubular renal distal).

2 HCO3- + 2 NH4* ^ H2N-C-NH2 + CO2 + 3 H2O O

+

[7.13]

Por cada NH4 que pasa del hgado al rion y abandona el organismo a travs de la orina se consume un HCO3' menos. Como este HCO3' ahorrado se puede emplear para tamponar un hidrogenin, se habla de una excrecin indirecta de hidrogeniones (Dl). La exportacin de NH4+ desde el hgado hasta el rion se realiza en su mayor parte unida a glutamina, siendo muy pequea la fraccin que circula en forma libre (NH3 ^ NH4+ es txica a concentraciones altas). En el rion la glutamina es captada mediante el simporte de Na+ en las clulas del tbulo prosimal y la glutarm'nasa mitocondrial

Reabsorcin y excrecin de fosfato, Ca2+ y Mg2+

Fosfato. Cuando la concentracin del plasma es normal (0,8-1,4 mmol/1) se filtran unos 150-250 mmol/d de fosfato inorgnico, P (HPO42- ^ H2PO4-), la mayor parte del cual se reabsorbe. La excrecin fraccionada de entre 5 y 20% (Al) permite el equilibrio de: 1) el propio P1; 2) los hidrogeniones, y 3) el Ca2+. El exceso de P1 (aumento del P plasmtico) aumenta la excrecin renal, mientras que una deficiencia la reduce. La acidosis tiene una accin fosfatrica para aumentar la excrecin de hidrogeniones (cidos titulables; v. 174 y s.); este fenmeno tambin se produce cuando existe una fosfaturia de otra etiologa. La hpoca/cerna y la paratirina tambin aumentan la excrecin de P1 (A3 y v. 290 y s.). El P1 se reabsorbe en el tbulo proximal (A2,3), a cuyo nivel se localiza un transportador simparte Na+-P1 (de tipo NaP1-S) que acepta tanto HPO42- como H2PO4" y reabsorbe Na+ con P1 (en proporcin 3:1?) de forma activa secundaria (v. 26 y s.).
En respuesta a Ia def ciencia de P1, Ia alcalosis, Ia hipercalcemia y los niveles bajos de PTH se produce una mayor sntesis de transportadores NaP1-S, mientras que el exceso de P1, Ia acidosis, Ia hipocalcemia y el aumento en Ia secrecin de PTH determinan Ia internalizacin (regulacin a Ia baja) y Ia destruccin lisosmica de dichos transportadores (A3).

potencial depende de la reabsorcin de NaCl en el asa de Henle, los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de Ca2+ a dicho nivel (v. 172). La PTH favorece Ia reabsorcin de Ca2+ igual que en el tubo contorneado distal, donde se reabsorbe de forma activa transcelular (A4b). La corriente de entrada en la clula es pasiva a travs de los canales de Ca2+, mientras que la de salida es activa mediante a) una ATPasa de Ca2+ (= transporte activo primario de Ca2+) y b) el transportador antiporte 3 Na+/! Ca2+ (transporte activo secundario de Ca2+). La acidosis inhibe la reabsorcin de Ca2+ por un mecanismo no bien entendido.
Los clculos renales ms frecuentes se componen de fosfato calcico u oxalato calcico. Cuando aumentan los niveles de Ca2+, P1 u oxalato, se supera su producto de solubilidad, pero los formadores de complejos calcicos (como el citrato) y los inhibidores de Ia cristalizacin permiten cierto grado de sobresaturacin de Ia orina. Si se produce una deficiencia de estos factores o existe una concentracin de Ca2*, P u oxalato en Ia orina excesivamente elevada (en Ia antidiuresis intensa se producen las tres circunstancias!), se pueden formar clculos.

Calcio (v. 36). El contenido de Ca2+ se regula (a diferencia del Na+) a travs de la absorcin intestinal (v. 290 y s.), aunque tambin participa el rion como rgano excretor. La concentracin global en plasma (= calcio ligado + Ca2+ ionizado) es 2,5 mmol/1, de los que 1,3 mmol/1 corresponden al Ca2+ ionizado (= 2,6 mval/1), 0,2 mmol/1 forman complejos (con fosfato, citrato, etc.) y el resto (1 mmol/1) se une a las protenas plasmticas y no se puede filtrar a nivel glomerular (v. 154). La excrecin fraccionada de Ca2+ (EFCJ en la orina es 0,5-3% (Al). EI Ca2+ se reabsorbe a lo largo de toda la nefrona (Al,2). Un 60% de la cantidad filtrada se reabsorbe en el tbulo proximal, otro 30% en la rama gruesa ascendente del asa de Henle por mecanismo paracelular y pasivo (A4 y v. 163, B5 y B7). La principal fuerza tractora implicada en este proceso es el potencial transepitelial luminal positivo (PTLP). Como dicho

El magnesio plasmtico (0,7-1,2 mmol/1) se encuentra unido en parte a protenas, de forma que su concentracin en el filtrado slo representa un 80% de la concentracin plasmtica. La excreccin /raccionada de Mg2+, EFMg, representa un 3-8% (Al,2) y, a diferencia del Ca2+, slo un 15% de la cantidad filtrada abandona el tbulo proximal. Un 70% del Mg2+ se reabsorbe de modo paracelular en la rama ascendente gruesa del asa de Hen Ie (A4a y v. 163, B5 y B7). Otro 10% del Mg2+ se reabsorbe en el tbulo distal de forma transcelular (A4b), posiblemente por el mismo mecanismo que el Ca2+.
La hipermagnesemia, Ia hipercalcemia, Ia hipovolemia y los diurticos de asa aumentan Ia excrecin de Mg2*, mientras que Ia deficiencia de Mg2+, de Ca2* y de volumen y Ia PTH, entre otras hormonas que actan a nivel de Ia rama gruesa ascendente del asa de Henle, Ia inhiben. El rion posee sensores para los cationes divalentes como el Ca2* y el Mg2* (v. 36). Cuando se activan, se inhibe Ia reabsorcin de NaCI en el asa de Henle, Io que reduce Ia fuerza tractora para Ia reabsorcin paracelular de cationes (igual que los diurticos de asa) e inhibe Ia reabsorcin de Mg2+ a dicho nivel.

Contenido en potasio
Cada da se incorporan unos 100 mmol de K+ (necesidades medias 25 mmol/d), de los que un 90% se eliminan con la orina y un 10% con las heces. La concentracin plasmtica de K+ es 3.5-4,8 mmol/1, mientras que en el interior de la clula se pueden conseguir concentraciones 30 veces superiores (gracias a la actividad de la ATPasa NaYK+) (A), por lo que un 98% de los 3.000 mmol de iones K+ presentes en el organismo se encuentran dentro de las clulas. Aunque el K+ extracelular slo representa un 2% del total, tiene especial importancia, ya que a) permite regular el equilibrio del K+ y b) una modificacin relativamente pequea del K+ celular (corriente de salida o entrada) puede provocar enormes cambios en su concentracin plasmtica (riesgo de alteraciones del ritmo cardaco!). La regulacin de la homeostasia del K+ depende del reparto de! mismo entre los espacios intra (LIC) y extracelular (LEC) y tambin de la equivalencia entre Ia ingesta y Ia excrecin del K+. La regulacin aguda de la concentracin extracelular de K+ se produce mediante el desplazamiento interno de K + entre el LEC y el LIC (A). Esta va es relativamente rpida y permite controlar una elevacin peligrosa del K+ en el LEC (hiperpotasemia), cuando se ingiere una gran cantidad de K+ o se libera a nivel interno (en una hemolisis rpida). Este desplazamiento es controlado por hormonas. La insulina liberada tras la ingesta estimula la ATPasa Na+-K+ y reparte el K+ ingerido (con las clulas animales y vegetales) entre las clulas del cuerpo. Este mecanismo se activa en las hiperpotasemias alimentarias, que estimulan la secrecin de insulina por s mismas. La adrenalina acta en otro sentido, ya que aumenta la entrada de K+ a las clulas, funcin especialmente importante cuando se realiza un esfuerzo corporal o en caso de traumatismo, ya que aparece ms K+ en el plasma y el aumento de adrenalina permite que vuelva a entrar a las clulas. La /doserona tambin aumenta la concentracin intracelular de K+. Los cambios del pH influyen sobre el reparto del K+ entre el plasma y las clulas (A), porque el antiporte ubicuo Na+/H+ acta ms lentamente cuando existe una alcalosis y ms rpido en presencia de acidosis (A). En situaciones de acidosis la corriente de entrada de

Na+ es menor, ya que la bomba ATPasa Na+K+ funciona ms lentamente y se produce un aumento del K+ intracelular (ms acentuado en las acidosis no respiratorias, en las que llega a ser 0,6 mmol/1 por 0,1 unidad de cambio en el pH). La alcalosis produce hipopotasemia. Los rones son los principales encargados de la regulacin crnica del equilibrio de K+ en el organismo (B). El K+ se filtra libremente en el glomrulo y se reabsorbe en gran parte (reabsorcin netaj, aunque la cantidad excretada puede superar la filtrada (secrecin netaj. Hasta el extremo del tbuto proximal se reabsorbe un 65% del K+ filtrado, independientemente de la ingesta, un porcentaje parecido al de Na+ y H2O (Bl y v. 157, columna 2). Este transporte se produce principalmente por va paracelular pasiua. Las fuerzas tractoras de este desplazamiento son la fuerza del solvente (v. 24) y la existencia de un potencial transepitelial luminal positivo (PTLP; Bl y v. 162) en la parte media y distal del tbulo proximal. En el asa de Henle un 15% del K+ filtrado sale de la luz tubular por va trans y paracelular (B2). La cantidad de K+ que se debe excretar se decide en el tbulo conectar y el conducto colector, ya que a este nivel se puede reabsorber o secretar K+ segn sea necesario. Cuando la ingesta de K+ es elevada, la excrecin fraccionada (EFK) puede superar el 100%, mientras que en caso de deficiencia se puede reducir hasta slo 3-5% (B). Mecanismos celulares. En el tbulo conector y el conducto colector existen clulas principales (B3), que reabsorben Na+ y secretan K+. Los cana/es de K+ localizados a ambos lados de la clula permiten la salida del K+ acumulado dentro de la clula (mediante la ATPasa NaVK+) y esta corriente de salida de K+ resulta decisiva para el gradiente electroqumico de K+ en la membrana. En la superficie luminal de las clulas principales tambin existen cana/es de /Va+, que permiten la entrada del mismo a la clula (v. 162). Este desplazamiento de Na+ produce una despolarizacin de la membrana luminal hasta unos -20 mV, mientras que en la membrana basolateral existe un potencial normal de unos -70 mV (B3). Se produce as en la superficie luminal una fuerza tractora ms intensa (Em - EK; v. 32) para la corriente de K+ que en la superficie opuesta, lo que permite su salida en direccin luminal (secrecin). Este mecanismo es la cau-

sa principal del acoplamiento entre la secrecin de K + y la reabsorcin de Na + : cuanto ms Na+ se reabsorba en las clulas principales, ms K+ se secreta.
Parece que otra causa es que el aumento en Ia concentracin de Na* secundario a Ia reabsorcin reduce Ia fuerza tractora para el intercambio 3 Na*/ Ca2+ en Ia membrana basolateral de Ia clula con el consiguiente aumento en Ia concentracin citoslica de calcio. Este aumento acta como seal para que los canales de K* se abran con mayor frecuencia.

ta el nmero de molculas de ATPasa Na+/K+, j lo que provoca el aumento crnico de la densi- J dad mitocondrial, por ejemplo durante la adap- i tacin al K+.
Mecanismos celulares. La mayor reabsorcin de Na+ se relaciona con una mayor sntesis de protenas de transporte (protenas inducidas por Ia aldosterona, PIA) (= efecto mediado por el ge/roma: empieza aproximadamente 1/2 a 1 hora despus de Ia aplicacin o liberacin y alcanza el mximo en varias horas). La aldosterona aumenta Ia reabsorcin de Na* despolarizando Ia membrana luminal de Ia clula (B3) y aumentando Ia fuerza tractora para Ia secrecin de K*. Al mismo tiempo se produce un aumento de Ia conductividad para el K* por el incremento del pH celular y ambos mecanismos contribuyen a aumentar Ia secrecin de K*. Adems, se produce un efecto muy rpido (s a min) de Ia aldosterona no genmico sobre Ia membrana celular, cuya significacin fisiolgica se ignora. Cuando se produce una ingesta excesiva de K* durante mucho tiempo, disminuye Ia conductividad para el mismo del mecanismo excretor (adaptacin al K*). Incluso en presencia de una funcin renal reducida, esta adaptacin de los tubulos todava funcionantes permite recuperar el equilibrio del K+. Adems, en esta circunstancia el colon puede asumir ms de 1/3 parte de Ia excrecin de K*.

Las clulas distribuidoras de tipo A (B4) no slo pueden secretar hidrogeniones, sino que tambin reabsorben K+ de forma activa, para lo cual tienen en su membrana luminal una ATPasa HVK+, igual que las clulas bsales gstricas. Factores que influyen sobre la excrecin de K+ (C): 1. Un aumento de la ingesta que aumenta la concentracin de K+ en el plasma y la clula, favoreciendo la fuerza qumica tractora que es timula su secrecin. 2. El pH sanguneo: la alcalosis aumenta la concentracin intracelular de K+ y la acidosis aguda la disminuye, incluso en las clulas rena les, por lo que modifica la excrecin.
En Ia acidosis crnica dicha concentracin aumenta de nuevo por a) Ia inhibicin secundaria a Ia acidosis de Ia ATPasa NaVK* que dificulta Ia reabsorcin proximal de Na* y aumenta su presencia en Ia orina distal (punto 3) y b) Ia hiperpotasemia resultante provoca Ia liberacin de aldosterona (v. punto 4).

3. El aumento en la velocidad del flujo uri nario a nivel del tbulo conectar y el conduc to colector, por ejemplo al aumentar la ingesta de Na+, en la diuresis osmtica o cuando se in hibe la reabsorcin de Na+ a nivel proximal por otras causas, hace que se excrete ms K+ (v. efecto de determinados diurticos pierde K+; v. 173). La causa de este fenmeno es que la secrecin de K+ queda limitada por la existencia de una concentracin luminal de terminada del mismo, por lo que el aumento de volumen/tiempo permite excretar ms KVtiempo. 4. La aldosterona produce una retendn de Na+con incremento del volumen extracelular (v. 184) con un moderado aumento de la secrecin de K+ (aumenta el pH celular) y de la excrecin de K+. La aldosterona aumen-

La aldosterona es un mineralcorticoide y se produce en la zona glomeruar de Ia corteza suprarrenal (D y v. 294 y s.). Su principal funcin es controlar el transporte del Na+ y el K+ en el rion, el intestino y otros rganos (D). La liberacin de aldosterona se estimula por: a) la disminucin del volumen sanguneo y de la presin arterial (mediada por la angiotensina II; v. 184) y b) la hiperpotasemia (D). La ACTH estimula la sntesis de aldosterona (v. 297, A), mientras que la atriopeptina (PAN) inhibe su liberacin (v. 171, A4).
Las concentraciones normales del glucocorticoide cortisol no tienen efecto sobre el receptor de aldosterona, ya que las clulas diana de Ia aldosterona disponen de una -hidroxiesteroide-oxidorreducasa que Io degradan a cortisona. El hiperaldosteronismo puede ser primario (tumores suprarrenales productores de aldosterona: sndrome de Conn) o secundario (deficiencia de volumen; v. 184) y se caracteriza por Ia retencin de Na* con aumento del volumen extracelular e hipertensin arterial con prdida asociada de K* y alcalosis hipopotasmica. En Ia insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) Ia deficiencia de aldosterona determina una mayor excrecin de Na* con retencin de K*, Io que, unido a Ia falta de glu^rwirtirviiHac amona7a If) WlHa

Acoplamiento tubuloglomerular. Sistema renina-angiotensina

El aparato yuxtaglomerular (AYG; A) comprende anatmicamente: a) Ia zona prxima al glomrulo del vaso aferente (con clulas granulares de inervacin simptica que contienen renina) y del vaso eferente; b) las denominadas clulas de Ia mcula densa de Ia porcin ascendente gruesa del asa de Henle de Ia misma nefrona, y c) las clulas del mesangio extraglomerular (almohadilla; A).

NO, mientras que Io hace en Ia contraria cuando I existe un dficit de VEC a travs de Ia ATM local.

El AYG participa en 1) el acopiamiento (retroaHmentacin) tubuloglomerular (RTG) loca! Ae la misma nefrona mediante la angiotensina II (ATII), y 2) Ia sntesis sistmica de ATII: sistema renina-angiotensina (SRA).
RTG. Como Ia TFG diaria tiene un volumen 10 veces mayor que todo el volumen extracelular (v. 168), hay que adaptar de forma precisa Ia excrecin de agua y sal con Ia ingesta. Numerosas causas pueden modificar de forma aguda Ia TFG de una nefrona concreta y Ia cantidad de NaCI filtrada por unidad de tiempo en ella. Si el cambio fuera muy importante, existira riesgo de que los mecanismos de reabsorcin de NaCI distales se sobrepasaran, con una prdida excesiva de H2O y NaCI en Ia orina. Por el contaro, si Ia filtracin fuera muy escasa, se retendran estas sustancias de forma injustificada. La medida de Ia reabsorcin de H2O y NaCI en el tbuIo proximal se corresponde con Ia velocidad de flujo de Ia orina por el asa de Henle. Cuanto menor sea Ia reabsorcin, ms rpido es el flujo por Ia porcin ascendente gruesa del asa de Henle y Ia orina se diluye menos (v. 162) y aumenta Ia concentracin de NaCI en Ia mcula densa [NaCI]MD. Si este aumento fuera muy importante, se producira una reduccin e inversin de Ia TFG de esa nefrona en unos 10 s por Ia vasoconstriccin del vaso aferente (retroalimentacin negativa). No se comprende bien cmo Ia seal de [NaCI]MD se traduce en Ia vasoconstriccin, pero los receptores de ATII (tipo AT1A) parecen fundamentales. Si existiera un acoplamiento fijo entre Ia TFG de una nefrona y Ia [NaCI]MD mediante el ATG, podra resultar fatal cuando se produjeran modificaciones de Ia [NaCI]MD por alteraciones crnicas del contenido en NaCI y del volumen del lquido extracelular (VEC). Un aumento sostenido del VEC reducira Ia reabsorcin proximal de NaCI, con el consiguiente aumento de Ia [NaCI]MD, que reducira Ia TGF y podra aumentar an ms el VEC. Lo contrario sucedera en caso de deficiencia del VEC. Para evitar estas situaciones, Ia curva de respuesta [NaCI]UD/TFG de Ia nefrona se desva en una direccin cuando hay un exceso de VEC (aumenta Ia TFG para el mismo nivel de [NaCI]MD) a travs del

SRA. Si la presin renal media disminuye de I forma aguda por debajo de 90 mm Hg, aumen- 1 ta la liberacin de renina y su concentracin sistmica a travs de los barosensores renales, i La renina es una peptidasa que degrada el an- J giotensingeno producido en el hgado para Ii- J berar angiotensina /. La denominada enzima i conuertidora de angiotensina (= ECA), pre- i sent a nivel pulmonar, quita dos aminocidos i a la angiotensina 1 con produccin de ATII 1 (unos 30-60 min despus de la cada de la pre- I sin arterial) (B). Control del SRA (B). Los receptores adre-1 nrgicos (X 1 permiten ampliar las variaciones de presin arterial, que aumentan la secrecin de renina y los receptores adrenrgicos de tipo! pj aumentan su secrecin basal. Los dos efectores fundamentales del SRA son ATII y aldosterona, cuya secrecin en la glndula suprarrenal es estimulada por la ATlI. Ambas hormonas regulan de forma directa (y rpida) o indirecta (lenta) la elevacin de la presin arterial (B), lo que normaliza la liberacin de renina, de forma que la ATII y la aldosterona inhiben la liberacin de renina (retroalimentacin negativa).
Cuando Ia presin arterial media slo disminuye en un rion (cuando se estenosa Ia correspondiente arteria renal), ste libera ms renina, Io que produce Ia denominada hipertensin renal.

Adems de los efectos de la ATII sobre la estructura del miocardio y de los vasos (mediada por receptores AT2) se pueden distinguir acciones rpidas y lentas (mediadas por ATj) (B): Vasos: la ATIl es un potente uasoconsric-or y, por tanto, hipertensor y acta (mediante la endotelina) sobre las arteriolas. SNC: la ATII acta sobre el hipotlamo a travs del centro circulatorio y provoca vasoconstriccin. Adems aumenta la secrecin de ADH y provoca sed y apetito por la NaCl. Rion: Ia vasoconstriccin mediada por ATII del vaso aferente y/o del vaso eferente regula la circulacin renal y la TFG (importante para la autorregulacin; v. 150). Adems, la ATII estimula directamente la reabsorcin de Na+ en el tbulo proximal. Glndula suprarrenal: en la corteza la ATII estimula la sntesis de aldosterona (v. 182), mientras que en la mdula libera adrenalina.

Corazn y circulacin
Esquema general
La cmara cardaca izquierda bombea la sangre a travs de los vasos arteriales de la circulacin mayor (sistmica,) hacia los capilares sanguneos de la periferia. Las venas permiten el retorno de esta sangre hacia el corazn y posteriormente se bombea a travs de la circulacin menor (pulmonar) hacia los pulmones y regresa al corazn izquierdo (A). El volumen sanguneo total es 4,5-5,5 1 (un 7% de la masa corporal magra; (v. 88) y un 80% del mismo se encuentra en el denomiedo sistema de baja presin, es decir, las venas, el corazn derecho o en los vasos de la circulacin menor (A, izquierda). Su mayor distensibilidad y su mayor capacidad convierten al sistema de baja presin en un almacn de sangre, que puede incorporarse al sistema mediante la constriccin venosa (v. 218). Si se produjera un aumento del volumen sanguneo normal (transfusin de sangre), ms del 99% del volumen se localizara en el sistema de baja resistencia y menos del 1% en el sistema de alta presin arterial. Por el contrario, un descenso del volumen hara disminuir el del sistema de baja presin. Cuando las funciones cardaca y pulmonar son normales la presin venosa central (normal 4-12 cm H2O) representa una buena medida del volumen sanguneo. El gasto cardaco (GC) se calcula en funcin de la frecuencia cardaca y del volumen por latido y su valor en reposo es 70 [mirr1] 0,8 [1], es decir, 5,6 1/min (una media de 3,41 por m2 de superficie corporal). Los aumentos de la frecuencia y/o del volumen por latido provocan aumento del GC. El GC se reparte entre los rganos dispuestos en paralelo de la circulacin sistmica (A, valor de Q) una veces por su importancia vital y otras en funcin de las necesidades momentneas (v. 213, A). Resulta esencial mantener la circulacin cerebral adecuada (aprox. 13% del GC en reposo) porque no slo es un rgano vital, sino que tambin muestra una especial sensibilidad frente a la deficiencia de O2 y las neuronas lesionadas nunca se pueden regenerar. Tampoco debe reducirse la circulacin de, las arterias coronarias del msculo cardaco (en reposo 4% del GC), ya que su deficiencia podra alterar la funcin de bomba de todo el sistema. Los rones reciben un 20-25% del GC, lo que representa un gasto importante en proporcin a su peso (slo 0,5% del peso corporal), ya que se destina a las funciones de excrecin y control. Cuando existe riesgo de shock (v. 218), la circulacin renal se ve amenazada para facilitar el riego cardaco y enceflico. La musculatura esqueltica recibe hasta 3/4 partes del GC (aumentado) en situaciones de esfuerzo fsico. Durante la digestin aumenta el porcentaje del GC recibido por el tubo digesiuo. Resulta importante destacar que estos dos ltimos sistemas orgnicos no pueden recibir una circulacin mxima de forma simultnea. La circulacin de la piel (en reposo un 10% del GC) se dedica sobre todo a la eliminacin de calor, de forma que aumenta cuando lo hace la produccin de calor (esfuerzo fsico) y/o existen unas elevadas temperaturas ambientales; sin embargo, se puede ver amenazada en beneficio de los rganos vitales (ampollas; v. shock, pg. 218). La circulacin pulmonar recibe todo el GC, conectado en serie en la circulacin sistmica (A). La arteria pulmonar lleva una sangre pobre en oxgeno (venosa) hacia el pulmn, para que all se vuelva a llenar de oxgeno (arterializar). Adems, las arterias bronquiales aportan una cantidad relativamente pequea de sangre arterial procedente de la circulacin sistmica, que irriga el propio tejido pulmonar. El flujo de ambos sistemas confluye en las uenas pulmonares. La resistencia de la corriente de la circulacin menor slo representa una pequea parte de la resistencia perifrica total (RPT) de la circulacin mayor, de forma que el ventrculo derecho tiene una presin media menor (unos 15 mm Hg = 2 kPa) que el izquierdo (100 mm Hg = 13,3 kPa). La resistencia en la circulacin sistmica se produce sobre todo a nivel de las arterias pequeas y las arteriolas (A, derecha arriba), por lo que se denominan uasos de resistencia.

Sistema vascular y corriente sangunea

En la circulacin corporal se produce salida de la sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta con posterior regreso al corazn derecho a travs de las uenas cauas (A). En este proceso la presin arterial media disminuye desde 100 mm Hg en la aorta a 2-4 mm Hg (. 206, A2), de forma que la diferencia de presin arteriovenosa () vale unos 97 mm Hg (circulacin pulmonar; v. 122). La ley de Ohm dice: AP = Q-R(mmHg) [8.1] donde Q = intensidad de Ia corriente sangunea (1 mirr1) y R = resistencia frente a la corriente (mm Hg min I"1). La ecuacin 8.1 se puede aplicar tanto a la circulacin de un rgano (R = resistencia de ese rgano) como a la sistmica, en la que Q seria el gasto cardaco (GC; v. 186) y R las resistencias perifricas totales (RPT; en reposo unos 18 mm Hg min I'1). La aorta y las grandes arterias distribuyen la sangre en la periferia y tienen una /uncin de fuelle: su pared se distiende durante la sstole (v. 190) por la elevada presin sistlica, de forma que una parte del volumen bombeado se almacena en la luz de mayor calibre. Cuando se cierra la vlvula artica se relaja la pared de forma que mantiene el flujo de sangre incluso en diastole. La aorta y las arterias cambian en funcin de su adaptabilidad al volumen (que se reduce con la edad y se denomina tambin disfensibi/idad = AV/APtm) y la salida escalonada de sangre desde la raz de la aorta hacia la corriente continua.
Velocidad e intensidad de Ia corriente (V y Q, respectivamente). Para una superficie cuadrada de Ia aorta de 5,3 cm2 y una superficie conjunta de todas las arterias de 20 cm2 (A5) se puede calcular para un GC en reposo de 5,6 l/min (= 93 cm3/s) (durante Ia sstole y Ia diastole) una velocidad media de Ia corriente Ve 18 (aorta) y 5 cm/s (arterias; A3). Como Ia aorta slo se llena de sangre durante Ia fase de contraccin del ventrculo izquierdo (v. 190), los valores de V y Q en su raz son muy superiores durante Ia misma (valores mximos en reposo: V = 95 cm/s y Q= 500 cm3/s).

radio interno del tubo (r4). Segn esta frmula, una disminucin del 16% en el radio permitira duplicar la resistencia. Las pequeas arterias y arteriolas justifican en su conjunto casi un 50% de la RPT (uasos de resistencia, Al y 187, A), porque dicha RPT est muy influenciada por el pequeo valor del dimetro de cada vaso (R - 1/r4) y por su importante superficie cuadrada conjunta (R - r2). La presin arteria/ disminuye en estos vasos de forma abrupta y cada pequeo cambio en el radio de las arterias o arteriolas tiene un importante efecto sobre la RPT (v. 212 y ss.). El dimetro de los vasos y el esfnter precapilar condicionan tambin la distribucin de Ia sangre sobre las superficies de intercambio capilares. Los capilares tienen un radio an menor (y una R mucho mayor que las arteriolas), pero su nmero es tan elevado que slo contribuyen en un 27% a las RPT (Al y v. 187, A). En los capilares y las vnulas poscapilares se produce el intercambio de sustancias y lquidos, funcin para la cual estos vasos estn especialmente adecuados ya que tienen una V muy baja (por su gran superficie; 0,02-0,1 cm/s) (A3) y una enorme superficie (unos 1.000 m2) con una pared delgada. Tambin resulta importante el pequeo dimetro interno de estos vasos (Laplace). La presin transmural Ptm [N/m2] y la diferencia de presiones sobre la pared de un tubo hueco (= presin en su interior menos la presin que lo rodea) provoca una distensin de la pared, que debe ser tolerada por la misma. La tensin tangencia/ de la pared resultante T [N/m] depende de su radio interno r [m]: ley de Laplace. Para tubos cilindricos esta ley se enuncia:

Pta = T/r (o Ptm = 2T/r)

[8.3 a/b]

Segn la ley de Hagen-Poiseuille: R = 8 1 /( r4) [8.2] el valor de la resistencia a/ flujo (R) en los tubos depende de su longitud (I), de la viscosidad del lquido (. 92) y de la cuarta potencia del

T representa en este caso Ia tensin conjunta de Ia pared, que depende de su espesor, ya que una pared gruesa resiste con ms facilidad que una delgada Ia misma Ptm. Para determinar Ia tensin que se ejerce sobre Ia superficie de Ia pared (o Io que es igual el desgaste en N/m2), hay que introducir el espesor de Ia misma v/, por Io que Ia ecuacin 8.3 a/b quedara: Plm = S w/r (o Ptm = 2S w/r) [8.4 a/b]

Las venas recogen la sangre de retorno y como parte del sistema de baja presin actan como reservorio de sangre por su elevado volumen (A6): uasos capacitantes (v. 186).

Fases de accin del corazn

La frecuencia cardiaca en reposo es 6080/min. En aproximadamente 1 segundo se producen cuatro fases de accin en los ventrculos cardacos (A), la fase de contraccin (I) y eyeccin (II) de la sstole y la fase de relajacin (III) y llenado (IV) de la diastole, al final de la cual se contraen las aurculas. Estas fases mecnicas de la accin cardaca dependen de Ia excitacin elctrica de las aurculas y los ventrculos. Las vlvulas cardacas determinan la direccin del flujo dentro del corazn, que es de la aurculas a los ventrculos (fase IV) y desde stos a la arteria aorta o pulmonar (fase II). Durante las fases I y III todas las vlvulas permanecen cerradas (A, arriba). La apertura o cierre valvular vienen determinados por la presin a ambos lados de las mismas. Ciclo cardaco. Al final de la diastole ventricular (fase IVc) se descarga el nodo sinusal (inicio de la onda P del ECG; Al, fase IVc y v. 196 y ss.) y se contraen las aurculas (A4, fase IVc) y se produce la estimulacin ventricular (complejo QRS del ECG). Empieza a subir la presin ventricular (A2, azul) superando la auricular, de forma que se cierran las vlvulas tricspide y mitral. En este momento termina la diastole y el volumen al final de Ia diastole (VFD) en el ventrculo en situacin de reposo supone unos 120 ml (A4), equivalente a 70 ml/m2 de superficie corporal (SC). En ese momento empieza la fase de contraccin (fase I, unos 50 ms), durante la cuaj se contraen los ventrculos (todas las vlvulas cerradas: contraccin souofumtrica: primer tono cardaco; A6), de forma que aumenta con rapidez la presin ventricular. La presin en el ventrculo izquierdo (A2, azul) supera en 80 mm Hg la presin artica (y en el ventrculo derecho supera en 10 mm Hg la presin de la arteria pulmonar), lo que permite que se abran las vlvulas semilunares (artica y pulmonar) (A2). Despus empieza la fase de eyeccin (fase II, en reposo unos 210 ms), en la que la presin en el ventrculo izquierdo y la aorta alcanza un valor mximo de 120 mm Hg (presin arterial sistlica). En la primera parte de esta fase (Ha) se produce la eyeccin rpida de la mayor parte del volumen sistlico (VS) (A4), aumentando Ia intensidad de la corriente en la

raz artica hasta el mximo (A5). Despus desaparece la excitacin del miocardio (onda T del ECG, Al) y empieza a disminuir la presin ventricular (el resto del VS se expulsa con mayor lentitud, fase Hb) y por ltimo disminuye la presin artica y pulmonar, lo que permite el cierre inmediato de las vlvulas semilunares (segundo tono cardaco; A6). En reposo el VS representa una media de 80 mi (47 ml/m2 de SC), de forma que la fraccin de eyeccin en reposo (VS/VFD) es 0,67. En el ventrculo queda un volumen tetesistlico I= volumen de reposo (VTS)] de unos 40 ml (A4). En ese momento empieza la diastole con Ia fase de relajacin isovolumtrica (fase III, 60 ms). Antes se habrn llenado las aurculas por el efecto de succin asociado al descenso de las vlvulas durante la fase de eyeccin (descenso de la presin venosa central (PVC) de c a x; A3). La presin ventricular disminuye de forma abrupta (A2) y aumenta la presin auricular (onda de la PVC), de forma que se vuelven a abrir las vlvulas tricspide y mitral. Empieza la fase de llenado (fase IV, en reposo unos 500 ms). La sangre sale de las aurculas hacia los ventrculos con tanta rapidez (disminuye la presin y .la PVC; A3), que en slo una cuarta parte de la duracin de la diastole se llenan en un 80% (para una frecuencia cardaca normal; fase de llenado rpido IVa; A4). Despus se retrasa el llenado (FVb) y por ltimo se produce la contraccin auricular (fase IVc y onda de la PVC; A2,3). La contraccin auricular contribuye con un ritmo cardaco normal slo con el 15% del llenado ventricular. Los aumentos de la frecuencia cardaca se consiguen a expensas de acortar la diastole, Io que aumenta la importancia de la contraccin auricular para el llenado ventricular. La accin cardaca escalonada genera una onda del pulso (presin), que se transmite por la corriente arterial en forma de velocidad de Ia onda del pulso (VOP) (aorta 3-5 m/s, arteria radial 5-12 m/s). La VOP es mayor que la velocidad de la corriente V, que alcanza un valor mximo de 1 m/s en la aorta, y cuanto mayor sea menos elstica ser la pared vascular.

Formacin y transmisin del estmulo en el corazn

El corazn est constituido por clulas musculares que elaboran y transmiten impulsos excitatorios (sistema de generacin y conduccin de estmulos) y responden a los mismos con una contraccin (trabajo del miocardio). A diferencia de lo que sucede en el msculo esqueltico, el estmulo se origina dentro del mismo rgano: autorritmo o autonoma del corazn. El miocardio auricular y ventricular se comportan a nivel funcional como un sincitio, de forma que las clulas no estn aisladas entre si, sino que se unen mediante uniones en hendidura (v. 16 y s.). Por eso, un estmulo originado en las aurculas o los ventrculos produce siempre la contraccin completa de las dos aurculas o los dos ventrculos (la denominada contraccin todo o nada). El corazn es estimulado en condiciones normales por el nodo sinusal, que acta como marcapasos cardaco. La excitacin se transmite (A) desde este nodo a las dos aurculas y al nodo auricu/ouenricu/ar (nodo AV), para continuar por el haz de His con sus dos ramas de Tawara hasta las fibras de Purknje, encargadas de la excitacin de los ventrculos. En estos ltimos el estmulo se transmite de dentro hacia fuera y desde la punta hacia la base, lo que se puede determinar mediante un ECG (v. 196 y s.) incluso en un organismo intacto (C). El potencial de las clulas del nodo sinusal es un potencial de marcapasos (Bl, arriba). No existe un potencial de reposo constante, sino que despus de cada repolarizacin, cuyo valor ms negativo se denomina potencial diastlico mximo (PDM, unos -70 mV), sigue aumentando (prepotencia/, PP) hasta que se vuelve a alcanzar el potencial umbral (PU, unos -40 mV) y se desencadena un nuevo potencial de accin (PA). Estos cambios se relacionan con modificaciones en la conductividad inica (g) de la membrana plasmtica y de las corrientes inicas (I; v. 32 y ss.) (Bl, abajo). Al alcanzar el PDM empieza a aumentadla conductividad no selectiva y se produce la entrada de cationes [I1, donde f significa divertido (en ingls, funny)} hacia la clula con una lenta despolarizacin (PP). Cuando se alcanza el PU, aumenta el valor de gCa de forma relativamente rpida y el potencial aumenta de forma ms acusa-

da por la mayor intensidad de la corriente de Ca2+ (lCa). Cuando el potencial alcanza valores positivos, se produce un aumento intenso de gk, que provoca una corriente de salida de IK, que repolariza de nuevo la clula marcapasos hasta el valor del PDM. Cada potencial de accin del nodo sinusal determina en condiciones normales un latido cardaco, por lo que la frecuencia de los impulsos del marcapasos se corresponde con la frecuencia del latido cardaco. Esta frecuencia disminuye cuando: - disminuye la pendiente del PP (B3a), - el valor del PU es menos negativo (B3b), - el valor del PDM alcanza valores ms negati vos, de forma que se produce una despolari zacin espontnea ms profunda (B3c) o - la repo/arizacin despus de un potencial de accin cursa de un modo ms lento (apla nada). En los tres primeros casos se produce un retraso para alcanzar el umbral. Todos los elementos del sistema de transmisin de los estmulos poseen la capacidad de despolarizarse de forma espontnea, pero el nodo sinusal acta en primer lugar en condiciones normales (ritmo sinusal: unos 60-100 Iatidos/min). Este fenmeno se explica porque la frecuencia propia de otras partes del sistema de excitacin es menor que la del nodo sinusal (tabla en C). La excitacin generada en el nodo sinusal se transmite hacia abajo, antes de que la despolarizacin espontnea alcance el valor umbral en dicha zona. Si se interrumpe la transmisin del impulso sinusal (v. 200), entra en funcionamiento la frecuencia propia de zonas ms distales del sistema de transmisin: el corazn late con ritmo AV (40-55/min) o con la frecuencia incluso menor del marcapasos terciario (ventricular, 25-40/min). A diferencia de los PA asociados a los canales de Ca2+ del nodo sinusal y AV (A), en el miocardio ventricular y auricular existen los denominados canales de IVa+ rpidos controlados por tensin, que producen una entrada rpida de Na+ poco despus de empezar el PA y que consiguen un PA relativamente rpido en comparacin con el potencial marcapasos (A). Entre los PA se produce un potencial de reposo, de forma que en el miocardio activo no se produce ningn PP en condiciones normales ni excitacin espontnea. La duracin relativamente larga del PA miocrdico en forma de meseta

(. 59, A) tiene una importancia especial. La zona del miocardio excitada en primer lugar sigue en estado refractario, cuando se produce la excitacin de las partes distales del mismo, lo que impide que se produzca un circuito de excitacin miocrdica (reentrada). Este fenmeno se mantiene en presencia de frecuencias muy altas y muy bajas, porque la duracin del PA se adapta a la frecuencia cardaca (B2). El PA abre los cana/es de Ca2+ controlados por potencial (asociados con los denominados receptores de dihidropiridina) de la membrana de la clula miocrdica, de forma que el Ca2+ entre desde el espacio extracelular (v. 63, B3), aumentando la concentracin citoslica del mismo (chispa de Ca2+); este efecto, denominado gatillo, abre los canales de Ca2+ controlados por ligando sensibles a rianodina que actan como depsito de Ca2+ en el retculo sarcoplsmico. Este nuevo flujo de entrada de Ca2+ al citosol permite el acoplamiento electromecnico (v. 62) en la contraccin cardiaca. La concentracin citoslica de Ca2+ se controla mediante el transporte retrgrado del mismo hacia los depsitos (mediante una ATPasa de Ca2+) y su salida hacia el espacio extracelular, de la que se ocupan una ATPasa de Ca2+ y un intercambiador 3 NaYCa2+, que es regulado de forma directa por el gradiente electroqumico de Na+ en la membrana celular y de forma indirecta por la ATPasa Na+/K+. El corazn late de forma autnoma, por lo que su frecuencia se adapta a las distintas necesidades en parte gracias a los neruios cardacos eferentes. Las siguientes propiedades de la frecuencia cardaca se pueden modificar por va nerviosa (y por la adrenalina en el plasma): - la frecuencia de la generacin de impulsos en el marcapasos y, por tanto, la frecuencia del latido (cronotropa), - la velocidad de Ia transmisin del estmulo, por ejemplo en el nodo AV (dromotropa), - la potencia del movimiento muscular para una distensin determinada, es decir, la con tractilidad cardaca (inotropa). Estas modificaciones en la frecuencia cardaca se desencadenan a travs de la acetilcolina (ACh) de las fibras parasimpticas del nervio vago (unida a los receptores colinrgicos M2 de las clulas marcapasos) y de la noradrenalina (NA) de las fibras simpticas y la adrenalina (A) plasmtica (unidas a los receptores ,; . 84 y ss.j. La NA y

la A aumentan la frecuencia del latido en el nodo sinusal (efecto cronotropo positivo), mientras que la ACh la reduce (efecto cronotropo negativo). Para ello aumentan el PP y se producen cambios en el PDM del nodo sinusal (B3a o 3c). El aplanamiento del PP y el PDM negativo bajo la accin de la ACh se deben a un aumento de gK, mientras que la mayor pendiente del PP por influencia simptica o de la adrenalina se debe a un aumento de gCa y a una reduccin de gK. En el sistema de transmisin del estmulo slo la NA y la A tienen un efecto cronotropo, lo que justifica su importancia decisiva cuando la funcin de marcapasos tiene que ser asumida por el nodo AV o un marcapasos terciario. La transmisin del estmulo en el nodo AV se retrasa por accin de la ACh (rama izquierda del vago) y se acelera por la NA y A: efectos dromotropos negativo y positivo. Esta accin modifica el PDM y la pendiente del PA (B3c o B4), mediante cambios en la gK y la g^. El efecto inotropo positivo de la NA y la A se ejerce de forma directa sobre el miocardio, a diferencia del efecto crono y dromotropo. El aumento de la contractilidad (sin modificar la distensin) se debe a un aumento de Ia entrada de Ca2+ desde el espacio extracelular desencadenada por el efecto pradrenrgico, con el consiguiente aumento de la concentracin citoslica de Ca2+ en la clula miocrdica. Resulta posible inhibir esta comente inica con bloqueantes de los canales de Ca2+ (los denominados calcio antagonistas). La contractilidad tambin aumenta por un PA prolongado (con un retraso de la corriente de Ca2+) y por la inhibicin de la ATPasa NaVK+, por ejemplo mediante el glucsido cardaco digital y la estrofantina (menor gradiente de Na+ en la membrana celular => menor fuerza tractora para el intercambiador 3 NaVCa2+ => menor, corriente de salida de Ca2+ => aumento de su concentracin citoslica). Cuando disminuye la frecuencia cardaca, la relacin corriente de Ca2+/tiempo es menor (menos PA), lo que deja mucho tiempo entre dos PA para que el Ca2+ salga. De este modo, se consigue una menor concentracin citoslica media de Ca2+ y se mantiene una contractilidad relativamente baja. En este mecanismo influye de forma indirecta el sistema parasimptico inotropo negativo (inotropa de frecuencia) y con un efecto contrario el sistema simptico.

Electrocardiograma (ECG)
El ECG muestra las diferencias de potencial (pocos mV) producidas por la excitacin cardiaca. Nos aporta informacin sobre la posicin del corazn, sobre la frecuencia y ritmo cardaco, sobre el origen del ritmo cardaco y sobre la transmisin del impulso, la desaparicin de la excitacin y sus alteraciones, pero no sobre la contraccin y la accin de bomba del corazn. Los potenciales del ECG se originan en la zona fronteriza entre el miocardio excitado y el no excitado. Un miocardio no excitado o excitado por completo no determina ningn potencial visible en el ECG. Mientras el frente de excitacin avanza por el msculo cardaco se producen numerosos potenciales de intensidad y direccin distinta. Dichos vectores se representan en forma de flechas, en las que la longitud refleja la altura del potencial y la direccin la direccin en la que se transmite el potencial (puna de la flecha: +). Los numerosos vectores individuales se suman entre s (como un paralelogramo de fuerzas) para calcular el vector suma o integral (A, flecha roja). Su direccin y longitud se modifican durante la excitacin cardiaca, de forma que la punta de la flecha del vector suma describe trayectos en forma de lazos (A), que se pueden visualizar de forma oscilogrfica en un uectorcardiograma. Las derivaciones de las extremidades y de la pared torcica del ECG permiten visualizar el curso temporal del vector suma, proyectado sobre la derivacin correspondiente. Una derivacin paralela al vector suma muestra todo el latido (onda R, unos 1-2 mV), mientras que una vertical no muestra ninguno. Las derivaciones /, Il y /// de Einthoven (C) son bipolares y se sitan en el plano frontal. En las deriuaciones unipolares de Goldberger (aVL, ctVR y aVF, D) se compara, a diferencia de las derivaciones 1 a HI, una extremidad (el brazo derecho en el caso de aVR) con el punto de unin de los otros dos electrodos. Este sistema aumenta (aVR = aumentado) la oscilacin de las ondas. aVL, aVR y aVF se sitan tambin en el plano frontal. Las derivaciones unipolares de Ia pared torcica V1 a V6 (Wilson; F) se sitan en el plano horizontal. Estas ltimas derivaciones permiten, junto con las anteriormente descritas en el plano frontal, la representacin tridimensiona/ del vector suma. Vj a V6

se numeran desde el lado izquierdo del trax, de forma que los puntos de la derivacin se siten aproximadamente en el plano horizontal (F). Como electrodos indiferentes se emplean tres derivaciones de miembro conectadas con una resistencia (5 kfl). Las derivaciones de IaJ pared torcica permiten visualizar los vectores dirigidos hacia la espalda, que producen un po- tencial pequeo o no lo producen en el plano frontal. Como el vector QRS medio se dirige hacia abajo, izquierda y atrs, su aspecto es negativo en VI a V3 y positivo en V5 y V6.
En casos especiales se pueden colocar derivaciones en el esfago a nivel de Ia pared torcica derecha (Vr3 a Vr6) y de Ia parte Izquierda de Ia espalda (V7-V9) (F2).

Una curva de ECG (B y v. 195, C) muestra ondas cuyo sentido es hacia arriba o hacii abajo y entre ellas existen segmentos e intervalos. La onda P (<0,3 mV, <0,1 s) corresponde a la despo/arizacin auricular, cuyaj onda de repolarizacin no se suele visualizar por quedar oculta en la onda siguiente. La onda Q (mV <l/4 de R, <0,04 s) y las ondas R y S (R + S >0,6 mV) se denominan juntas complejo QRS (<0,1 s) (se llama as, aunque falte uno de los componentes). El potencial del vector QRS medio se calcula (mirando el grfico) como la suma de las alturas de las ondas Q, R y S (por definicin la R es la primera onda positiva del complejo, lo que significa que sta no es sincrnica en todas las derivaciones). El complejo QRS corresponde a la despolarizacin de los ventrculos y la onda T a su repolarizacin. Aunque ambos fenmenos son contrarios, la onda T y la onda R muestran la misma direccin en la mayora de las derivaciones +, lo que implica que la excitacin y recuperacin del miocardio no suceden en la misma direccin (QRS y T en 195, C: flechas de vector dirigidas en la misma direccin a pesar de la inversin de la carga por reentrada de la excitacin). El segmento PQ (aurculas completamente excitadas) y el segmento ST (ventrculos completamente excitados) se localizan aproximadamente a nivel de O mV. El intervalo PQ (desde el principio de P al de Q; <0,2 s; B) se corresponde con el tiempo de transmisin auricu/ouentricuar. El intervalo QT (desde el principio de Q hasta el final de T) corresponde a la duracin conjunta de la depolarizacin y repolarizacin ventricular y depende de la frecuencia

cardaca, alcanzando un valor de 75/min 0,35-0,4 s. Las seis derivaciones frontales (de Einthoven y Goldberger) se muestran en el crculo de Cabrera (E). Dos derivaciones (mejor 3; G) sincrnicas del crculo de Cabrera permiten estimar el vector suma en el plano frontal, es decir, el vector QRS medio (C3 y G, flechas rojas), cuya localization se corresponde con la posicin anatmica del corazn si la transmisin del impulso es normal (eje elctrico cardaco). Los tipos de ejes elctricos normales se pueden localizar en los adultos entre +90 y 30 grados (G, H). Se distinguen varios tipos: el derecho con = +120 a +90 grados (ms frecuente en nios, puede ser patolgico en adultos), el tipo vertical (a = +90 a +60 grados; Gl), el tipo indiferente (a = +60 a +30 grados; G2) y el tipo izquierdo ( = +30 a -30 grados; G3). Existen posiciones patolgicas, como el tipo derecho sobregirado (> +120 grados) de la hipertrofia del ventrculo derecho y el tipo izquierdo sofaregirado (ms negativo que -30 grados) de la hipertrofia del ventrculo izquierdo. Tambin en el infarto de miocardio se puede girar el eje elctrico cardaco. La caracterstica tpica de un infarto transmural (que afecte a toda la pared ventricular) es una onda Q patolgica (II), correspondiente a una onda Q que dure >0,04 ms y tenga una altura superior al 25% de todo el complejo QRS. Aparece durante el primer da y se debe a que el miocardio lesionado no transmite seales elctricas, de forma que cuando esa parte del miocardio debera despolarizarse (tras 0,04 s) predomina el vector excitatorio en el lado sano del miocardio. El vector 0,04 nos indica la zona del infarto, ya que un infarto de la pared anterior se observa sobre todo en las derivaciones V5, V6, I y aVL como una onda Q muy negativa (con una R menor). Las ondas, Q patolgicas se siguen viendo durante aos (12,3), por lo que no sirven para diagnosticar un infarto agudo de miocardio. El descenso del segmento ST en el ECG indica isquemia, pero no muerte miocrdica y aparece: 1) por isquemia miocrdica (angina de pecho); 2) al principio de un infarto transmural; 3) en los infartos no transmurales, y 4) horas o das despus de un infarto transmural antiguo (14). El segmento ST se normaliza 1-2 das despus de un infar-

to, mientras que la onda T queda alterada durante algunas semanas (15 y 2).

Excitacin cardaca en presencia de alteraciones electrolticas

Una hipopotasemia leve disminuye el PDM del nodo sinusal actuando de forma cronotropo positiva. Cuando es ms intensa, el valor ms positivo del PDM inactiva los canales de Na+ (v. 46), es decir, se reduce la pendiente y amplitud del PA en el nodo AV (efecto dromotropo negativo). Adems aumenta el valor de gK, de forma que se aplana el prepotencial (efecto cronotropo negativo; v. 193, B3a) y se acelera la repolarizacin miocrdica, para lo cual disminuye el Ca2+ celular. En casos extremos tambin se reduce la frecuencia del marcapasos (parlisis cardaca). Una hipopotasemia tiene un efecto crono e inotropo positivos (v. 193, B3a). La hipercalcemia aumenta posiblemente gK y acorta el PA del miocardio. ECG. Las alteraciones en la concentracin srica del K+ y el Ca2+ pueden alterar la excitacin miocrdica, siendo visualizables en el ECG: * En presencia de hiperpotasemia (>6,5 mmol/1) se producen ondas T de mayor tamao y picudas y alteraciones de la conduccin con prolongacin del intervalo PQ y ensanchamiento del QRS y, en caso extremo, parar el corazn. En presencia de hipopotasemia (<2,5 mmol/1) se produce un descenso del segmento ST, una onda T bifsica (primero +, luego -) y aparece una onda U adicional (despus de la . En presencia de hipercalcemia (>2,75 mmol/1 de calcio total) el intervalo QT se acorta a expensas del segmento ST En presencia de hipoca/cemia (<2,25 mmol/1 de calcio total) el intervalo QT se prolonga.

Alteraciones del ritmo cardaco

Las alteraciones del ritmo (arritmias) y las alteraciones en la gnesis o transmisin del estmulo se pueden visualizar en el ECG. Las alteraciones de la gnesis del estmulo modifican el ritmo sinusal. Si se produce un incremento de la frecuencia sinusal por encima de 100/min (p. ej., en el esfuerzo fsico, con la excitacin, la fiebre (aumento de 10 mirr1 por cada 0C) y el hipertiroidismo). se habla de taquicardia sinusa/ (A2). Si se reduce por debajo de 60/min (en el hipotirodismo), se denomina bradicardia sinusa/. En ambos casos el ritmo es regular, mientras que en la arritmia sinusa/ la frecuencia cambia. La arritmia sinusal aparece de forma fisiolgica en los jvenes y depende de la respiracin: la inspiracin acelera la frecuencia y la espiracin la disminuye. Orig en ectpico d e l os estmu los. Aunque el nodo sinusal genere estmulos con normalidad (A) se pueden producir otros estmulos ectpcos (= heterotpicos) a partir de focos en la aurcula (atrial), el nodo AV (nodal) o el ventrculo (uentricu/arj. La aparicin de un foco atrial de elevada frecuencia provoca una taquicardia auricular (linea basal en dientes de sierra en lugar de una onda P), a la que el ventrculo sigue hasta una frecuencia de 200/ min. Despus slo se transmite uno de cada 2 o 3 estmulos, porque los restantes se producen en la fase refractaria de las zonas con un potencial de accin ms prolongado (sobre todo las fibras de Purkinje), que se comportan como un filtro de frecuencias. Cuando la frecuencia auricular alcanza los 350/min se habla de flter auricular y cuando supera esta cifra de fibrilacin auricular (hasta 500/min). La excitacin ventricular en este momento sera completamente irregular (arritmia absoluta). La taquicardia ventricular es una produccin rpida de estmulos a nivel ventricular (ctpicos), que empieza con una extrasstole (ES, B3; segunda ES). Se altera la capacidad de llenado y eyeccin cardaca y puede culminar en una flbrilacin ventricular, caracterizada por contracciones incoordinadas de alta frecuencia del miocardio (B4). Si no se adoptan medidas contra esta situacin, el riesgo vital es parecido al del paro cardaco por la falta de aporte sanguneo.
La fibrilacin ventricular se produce cuando Ia extrasstole coincide con Ia fase vulnerable del PA previo (fase refractaria relativa, sincrnica con Ia onda T del ECG; v. 193, A). Los PA desencadenados en esta

fase tienen a) una pendiente menor, por Io que se transmiten de una forma ms lenta, y b) duran menos. Ambas caractersticas justifican que Ia excitacin siempre encuentre una zona de miocardio excitable (crculo excitatorio = reentrada). La fibrilacin ventricular se puede producir por un accidente elctrico y se puede recuperar con una corriente elctrica aplicada en el lado derecho (desfibrlador). Extrasstoles (ES). Cuando los impulsos de un foco ectpico auricular o nodal (= supraventricuiar) se transmiten hacia los ventrculos, stos pueden abandonar el ritmo sinusal: arritmia supraventricuiar. Cuando Ia ES es auricular Ia onda P del ECG est deformada, pero el complejo QRS es normal. En las ES nodales las aurculas se excitan de forma retrgrada, por Io que las ondas P son negativas y se incorporan al complejo QRS o aparecen poco despus del mismo (B1, derecha). Como las ES supraventri-culares tambin suelen descargar el nodo sinusal, aumenta el intervalo entre las ondas R en las ES (= RES) y Ia siguiente onda R normal por el tiempo que tarda el estmulo desde el foco al nodo sinusal: pausa postextrasistole. Por tanto, se cumple para el intervalo RR: RESR > RR y (RRES + RESR) < 2 RR (B1). En Ia ES ventricular (B2,3) el complejo QRS de Ia ES aparece deformado. Cuando Ia frecuencia sinusal es baja, el siguiente estmulo sinusal llega sin alteraciones a los ventrculos: ES interpuesta (B2). Cuando Ia frecuencia sinusal es alta el siguiente estmulo sinusal llega al ventrculo, mientras ste se encuentra todava en periodo refractario, de forma que slo el siguiente estmulo sinusal ser eficaz: pausa compensadora. Por eso, RRES + RESR = 2 RR.

Alteraciones de la transmisin del estmulo: bloqueo AV. En el bloqueo AV de grado ! se produce una transmisin del estmulo anormalmente lenta (intervalo PQ > 0,2 s), en el bloqueo de grado I slo se transmite uno de cada 2 o 3 estmulos y en el de grado /// se produce un bloqueo completo. En este ltimo el corazn llegara a pararse (crisis de Adam-Stokes), por lo que el ventrculo asume el papel de marcapasos (bradicardia ventricular con una frecuencia auricular normal). Como consecuencia, las ondas P aparecen de forma independiente del complejo QRS (B5). La frecuencia cardaca disminuye hasta 40-55/min, cuando el papel de marcapasos lo asume el nodo AV (B5) o a slo 25-40/min cuando lo hace el denominado marcapasos terciario (ventricular). Un marcapasos artificial consigue buenos resultados en esta situacin.
El bloqueo de rama (alteraciones de Ia conduccin en el haz de Tawara) provoca Importantes alteraciones en Ia forma del complejo QRS, porque el lado del miocardio afectado se excita por vas anmalas a partir del sano.

Relacin presin-volumen en el ventrculo cardaco

La relacin entre la longitud y la potencia de un msculo (v. 66 y s.) se corresponde a nivel cardaco con la relacin entre el volumen ventricular (longitud muscular) y la presin uentricu/ar (potencia). Si se representa esta relacin durante una contraccin muscular completa, se obtiene el diagrama presin/ volumen, que se corresponde con el diagrama de trabajo del corazn (Frank, 1895) (Al, puntos A-D-S-V-A para el ventrculo izquierdo).
Para construir el diagrama de trabajo son necesarias las siguientes curvas presin/volumen: La curva de retraccin elstica. Muestra Ia presin que producen de forma pasiva (sin contraccin muscular) diversos volmenes de llenado ventricular (A1 y A2, curva azul). La curva de mximo so-volumtrico (A1 y A2, curva verde). Se calcula (a nivel experimental) para distintos volmenes de llenado, como Ia mxima potencia desarrollada por el ventrculo para un volumen constante (isovolumtrica, sin prdida de volumen) (A2, flechas verticales). La curva del mximo isotnico (isbaro) (A1 y A2, curva violeta). Tambin se calcula a partir de distintos volmenes de llenado y corresponde a Ia mxima cantidad eyeccionada (a nivel experimental) que permite reducir el volumen sin modificar Ia presin (isotona; A2, flechas horizontales). * La curva de mximo rendimiento (curva U; A1 y 2, curvas naranjas). La sstole (v. 190) comprende una fase de contraccin isovolumtrica (A1, A-D), que se sigue de otra eyeccin auxotnica (reduccin del volumen al seguir aumentando Ia presin) (A1, D-S). Esta forma de contraccin se denomina contraccin de rendimiento (v. 67, B). Para una presin de llenado determinada (A1, punto A) su valor mximo se modifica (A1, punto S) en funcin de Ia presin artica al final de Ia diastole (A1, punto D), de forma que todos los mximos se localizan en Ia curva U. Corresponde a Ia relacin (casi) lineal entre Ia presin de llenado correspondiente al mximo isovolumtrico e isotnico (A1, puntos ToM).

este caso) (Al, punto D). En ese momento se abre la vlvula artica. Durante la fase de eyeccin se produce un descenso del volumen ventricular y del volumen sistlico (VS) al tiempo que aumenta la presin todava ms (v. 188, ecuacin de Laplace 8,4 b; Ptm T porque r J- y w T). Una vez alcanzada la presin mxima (= sistlica) (Al, punto S) no se producen prcticamente ms cambios en el volumen, pero la presin disminuye algo, hasta quedar por debajo de la presin artica, lo que permite el cierre de la vlvula artica (Al, punto K). En la fase de relajacin la presin disminuye con rapidez (con un volumen constante) hasta casi O (Al, punto V). En ese momento el ventrculo est ocupado por el volumen telesist-lico (VTS; en el ejemplo 60 mi). Durante la fase de llenado se produce un ligero aumento de la presin ventricular segn la curva de retraccin elstica.

Trabajo y rendimiento cardaco

Como el trabajo [J = N m] = presin [N rrf2 = Pa] volumen [m3] la superficie producida durante el ciclo cardaco en el diagrama presin/volumen (Al, superficie rosa) se corresponde con la presin/volumen-trabajo o trabajo-P-V, que desarrolla el ventrculo izquierdo durante la sstole (13.333 Pa 0,00008 m3 = 1,07 J (para el derecho 0,16 J). La mayor parte de este trabajo-P-V sistlico lo genera el miocardio directamente mediante su contraccin activa y una pequea parte es pasiva mediante la fuerza de retraccin elstica producida en el ventrculo dilatado al llenarse. Este trabajo de llenado diastlico (Al, superficie azul por debajo de la curva azul) lo realiza en parte de forma indirecta el miocardio ventricular y otra parte el miocardio auricular, la musculatura respiratoria y el msculo esqueltico (v. 204, circulacin venosa). Trabajo conjunto. Adems del trabajoP-V de ambos ventrculos (en reposo 1,2 J) el corazn debe realizar un 20% (0,24 J) ms de trabajo para la onda del pulso (distensin de los vasos; v. 188). Este trabajo se emplea en acelerar Ia circulacin sangunea y en reposo su valor es muy bajo (1% del trabajo-P-V), aunque aumenta al hacerlo la frecuencia cardaca. El rendimiento de todo el corazn en reposo (f = 70/min = 1,17/s) es de unos 1,45 J 1,17 s-1 = 1,70 vatios.

Si se representan los valores de presin y volumen, por ejemplo del ventrculo izquierdo, durante el ciclo cardaco como un diagrama de trabajo en el diagrama presin/volumen, se estima el siguiente ciclo (Al y v. 190). El volumen telediastlico (VTD) es 125 ml (Al, punto A). Durante la fase de contraccin aumenta la presin ventricular de modo isovolumtrico (las vlvulas estn todas cerradas!) hasta llegar a la presin artica diastlica (80 mm Hg en

Regulacin del volumen sistlico

La reaccin frente a los cambios en el llenado ventricular (posicin corporal, respiracin) o la presin artica se realiza de forma autnoma, ya que la distensin del miocardio (distensin en reposo; v. 66 y s.) se corresponde con el volumen sistlico (VS): mecanismo de Frank-Starling. Este mecanismo tambin permite que el volumen propulsado por ambos ventrculos no se desve de uno a otro, de forma que se produzca estasis en la circulacin pulmonar o general. Cuando aumenta el llenado (precarga: Al), el principio de la fase de contraccin se desva hacia la derecha en la curva de retraccin elstica (Al, punto Al). El aumento del volumen telediastlico (VTD) determina un aumento del VS y del trabajo cardaco; tambin se eleva el volumen telesistlico (VTS). Si aumenta la presin artica (poscarga; A2) se produce la apertura de la vlvula artica cuando el ventrculo izquierdo alcanza la presin correspondiente (A2, punto DQ). Durante una fase de transicin corta se produce la disminucin del volumen sistlico (VSJ. El VTS aumenta el VTS11. El siguiente llenado diastlico desplaza el principio de la fase de contraccin en la curva de retraccin elstica hacia la derecha (A2, punto A2). De este modo se normaliza el volumen sistlico (VS2) aunque la presin artica sigue elevada (D2). El VTS aumenta relativamente mucho (VTS2). Cuando se producen cambios independientes de la precarga y la poscarga en la potencia cardaca se habla de contractilidad o inotropa modificada. Se produce un aumento por la noradrenalina o la adrenalina y por el aumento de la frecuencia cardaca (mediada por el efecto inotropo positivo P1 adrenrgico: inotropa de frecuencia; v. 194). Aumenta el mximo isovolumtrico (A3, curva verde), de forma que el corazn trabaja frente a una presin mayor (A3, punto D3) y/o puede enviar un VS mayor (a expensas del VTS) (A3, punto D3). Mientras que los cambios en la distensin slo modifican la potencia de la contraccin miocrdica (v. 203, Bl), los estmulos inotropos positivos tambin aumentan la velocidad de contraccin del miocardio (v. 203, B2). Por eso, se puede emplear el aumento mximo isovolumtrico de presin (mx. dP/dt) como una medida clnica de la contractilidad.

Circulacin venosa
La sangre procedente de los capilares se rene en las venas para ser devuelta al corazn. La fuerza tractora de este retorno venoso (B) son a) la presin arterial que queda despus de atravesar los capilares (unos 15 mm Hg); b) la generada durante la sstole por el descenso de las vlvulas cardacas; c) la presin que ejerce la contraccin del msculo esqueltico venoso (bomba muscular) y la accin de las vlvulas venosas que impide el flujo de la sangre en direccin inadecuada; d) el aumento de presin positiva abdominal durante la inspiracin acompaado de un aumento de la presin negativa torcica (presin intratorcica, Ppieu; v. 108) que permite la expansin de las venas del trax (v. 206). Cuando se cambia Ia postura de decbito a bipedestacin (ortostatismo), los vasos de las piernas estn llenos de una columna de sangre, que produce una presin hidrosttica adicional. Este fenmeno explica que las venas se distiendan con facilidad (a diferencia de las arterias), por lo que pueden almacenar hasta 0,4 1 de sangre. Esta sangre se extrae del volumen sanguneo central (el correspondiente a la circulacin venosa). Se produce una menor entrada de sangre venosa hacia el corazn izquierdo y disminuyen el volumen sistlico y el gasto cardaco. Para evitar un descenso demasiado importante de la presin arterial (colapso ortosttico), se produce un aumento reflejo de la frecuencia cardaca y de las resistencias perifricas (reflejo ortosttico; v. 7, E, y 212 y s.). El almacenamiento de sangre es ms importante en bipedestacin que al caminar (bomba muscular!). Por el contrario, en bipedestacin se produce una presin menor en las venas de la cabeza. Un poco ms abajo del diafragma existe un punto en el que los cambios de postura no modifican la presin venosa: punto indiferente. La denominada presin venosa central (presin en la aurcula derecha, normal 0-12 cm H2O) depende en primer lugar del volumen sanguneo y su determinacin se utiliza a nivel clnico para controlar dicho volumen (p. ej., cuando se administran infusiones). La presin venosa central aumenta (>20 cm H2O = 15 mm Hg) durante la insuficiencia cardaca por el menor efecto de bomba del corazn y, de forma fisiolgica, durante el embarazo.

Presin arterial
El trmino presin sangunea alude a la presin de la sangre arterial en la circulacin sistmica. En la aorta se produce un aumento de la presin durante la fase de eyeccin sistlica hasta alcanzar un mximo, la presin sistlica (P 5) y durante la fase de relajacin (vlvula artica cerrada) alcanza un valor mnimo, la presin diastlica (P0) (Al y v. 191, A2). La diferencia, P5 - PD corresponde a la amplitud de la presin arterial, que depende del volumen sistlico (VS) y de la distensibilidad (distensin por volumen = dV/dP; v. 188) de las arterias. Para un valor concreto del VS y cuando se reduce la distensibilidad de los vasos, se produce un mayor aumento de la P5 que de la P0, por lo que la amplitud aumenta (con frecuencia se produce durante el envejecimiento). El mismo fenmeno se produce cuando aumenta el VS para una distensibilidad determinada.
Cuando aumentan las resistencias perifricas totales (RPT, v. 188) y se produce Ia eyeccin del VS a Ia misma velocidad habitual, se produce un aumento de similar magnitud en Ia P5 y Ia P0 (no cambia Ia amplitud). En general el aumento de las RPT dificulta Ia eyeccin del VS, Io que disminuye el cociente aumento de volumen arterial/flujo perifrico en Ia fase de eyeccin, por Io que P5 aumentara menos que P0, disminuyendo asi Ia amplitud.

Aunque la presin media disminuye desde la aorta hasta las arterias de gran calibre, el valor de la P5 en las grandes arterias (como la femoral) suele ser mayor que en la aorta (compare Al y A2), por su menor distensibilidad (comparada con la aorta) (v. velocidad de la onda del pulso, v. 190). La medicin de la presin sangunea se puede realizar de forma directa con una aguja localizada en la corriente sangunea. La curva de presin sangunea de las arterias alejadas del corazn se retrasa temporalmente respecto de la de la aorta por la evolucin temporal de la presin de la onda del pulso (3-10 m/s; v. 190) y tambin muestra una morfologa distinta (Al ,2; curvas de presin sangunea descritas). Sin embargo, habitualmente la presin sangunea (a nivel del corazn) se mide segn el mtodo de Rwa-Rocci desde fuera de la sangre (B).
Para ello, se coloca un manguito inflable en el brazo con un estetoscopio en el codo. Bajo control mano-mtrico, se va inflando el manguito hasta alcanzar un valor de presin superior a Ia Ps esperada (desaparece el pulso radial!). Despus se va liberando Ia presin lentamente (2-4 mm Hg/s). La lectura cuando aparece el primer ruido sincrnico con el pulso (Korotkow) se corresponde con Ia P5. Este ruido inicialmente es intenso y claro, pero de repente se amortigua, momento que se corresponde con Ia P0 (segunda lectura). Fuentes de error al medir Ia presin arterial. Si se repiten las determinaciones, habra que aliviar toda Ia presin del manguito durante 1-2 min, ya que el estasis venoso podra aumentar el valor de Ia P0. El manguito debe tener un dimetro 20% mayor que el brazo, ya que un manguito demasiado apretado o demasiado pequeo (brazo en los obesos o los atletas, medidas en el muslo) podra aumentar falsamente el valor de Ia P0.

Valores normales. Hasta los 45 aos de edad los valores de presin arterial en reposo (sentado, tumbado) son 100-140 mm Hg de P5 y 60-90 mm Hg de P0. Entre los 45 y 60 se consideran normales valores hasta 150 mm Hg y en los mayores de 60 hasta 160 mm Hg (C). Mantener una presin arterial adecuada resulta fundamental para la irrigacin tisular (v. 212).
Cuando disminuye Ia presin arterial (hipotensin) se puede producir shock (v. 218), anoxia (v. 130) y destruccin tisular. Tambin el aumento crnico de Ia presin arterial (hipertensin; v. 216) puede producir lesiones (sobre todo cardacas, enceflicas, renales y cutneas).

La presin arterial media (= promediada a lo largo del tiempo) resulta decisiva para la circulacin perifrica (v. 188).
Se puede representar grficamente Ia curva de presin sangunea medida (p. ej., mediante un catter arterial) (A) o amortiguar tanto las oscilaciones en dicha curva al escribirlas, que slo se represente Ia presin arterial media.

La presin sangunea en la artera pulmonar es menor que en la aorta (v. 186). Una peculiaridad de la circulacin pulmonar es que las paredes vasculares son relativamente delgadas y su entorno es muy modificable (tejido pulmonar lleno de aire!). Si aumenta el gasto cardaco (GC) del ventrculo derecho, se produce una distensin de los vasos pulmonares, disminuyendo su resistencia (D), lo que impide un aumento excesivo de la presin en la arteria pulmonar cuando aumenta el GC (p. ej., en el esfuerzo). Adems, los vasos pulmonares tienen cierta accin de amortiguacin de las oscilaciones de corta duracin en el volumen sanguneo (v. 204).

Vas de intercambio endotelial

La irrigacin y nutricin e las clulas se produce a travs de los capilares sanguneos y las vnulas poscapilares (nasos de intercambio: v. 188). Su endotelio puede tener poros funcionales pequeos (2-5 nm) o grandes (como en el rion y el hgado. 20-80 nm). que se comportan como hendiduras intercelulares permeables o fenestraciones endoteliales. En cada rgano, el endotelio muestra una permeabilidad muy distinta. Mientras que el agua y los iones inorgnicos consiguen atravesar todos el endotelio, ste es impermeable para las clulas hemticas y las protenas grandes. El paso de estas molculas grandes es posible mediante transcitosis o transportadores (v. 26 y s.). Filtracin y reabsorcin. En todos los vasos de intercambio del organismo (excepto el rion) se filtran unos 20 1 diarios de lquido hacia el intersticio. Despus se produce su reabsorcin o retorno hacia los capilares (unos 18 1/d). Los 2 1 restantes alcanzan la circulacin sangunea a travs de la linfa (A). La velocidad de reabsorcin o filtracin Qr depende del coeficiente de filtracin K 1 (= permeabilidad para el agua k por superficie de intercambio F) del endotelio y de la presin eficaz de filtracin Pe, (Q r = P 6, K1 ) El va lor de Kf es mayor en la rama venosa de los vasos de intercambio que en la rama arterial (su dimetro y /c son mayores). Para la reabsorcin se necesita una distancia menor y una menor diferencia de presin que para la filtracin (A). Pef es la diferencia entre la diferencia de presin hidrosttica AP y la diferencia de presin onctica (= cohidosmtica) en la pared capilar (ley de Starling: A). en donde = presin arterial en el capilar (Pcap) menos presin intersticial (P1n,, en condiciones normales = O mm Hg). A la altura del corazn vale en el extremo arterial del capilar sistmico unos 30 mm Hg y en el venoso disminuye hasta 22 mm Hg. El valor de (24 mm Hg; A) se opone al de , de forma que la filtracin inicial (P8, = 6 mm Hg) se convierte en reabsorcin cuando la Pef se hace negativa (en los pulmones slo vale 10 mm Hg. de forma que la Pef es muy baja). se produce por la mayor concentracin de protenas (entre otras albmina) en el intersticio ACpro, (= 1 mmol/1), por el coeficiente de reflexin de las protenas plasmticas (oprot) cercano a 1 y la

menor permeabilidad de membrana para estas protenas ( = , - R - T - ACprot: v. 377).

Por debajo del nivel del corazn hay que aadir Ia presin hidrosttica de Ia columna sangunea a Ia presin en Ia luz capilar (en los pies unos 90 mm Hg). En bipedestacln este aumento de Ia velocidad de filtracin se puede auforregu/ar mediante a) Ia salida de agua aumenta Ia concentracin de protenas y el valor de a Io largo del capilar (= situacin normal en el capilar glomerular: v. 152) y b) al aumentar Ia filtracin Io hace P1n, y se reduce Ia .

Si la cantidad filtrada supera la suma del volumen reabsorbido ms el flujo linftico, se produce edema, en el territorio portal asciis y en la circulacin pulmonar edema de pulmn. Las causas de edema son (B):
* Aumento de Ia presin sangunea en el extremo arterial del capilar (B1) por Ia vasodilatador precapllar (P03P T) con un Incremento simultneo en Ia permeabilidad para las protenas (opro, I y I), por ejemplo en Ia Inflamacin y Ia anafllaxla (hlstamlna, bradlclnlna). Aumento de Ia presin venosa (Prap T en el extremo del capilar, B2). que se puede asociar con una trombosis venosa local o con una insuficiencia cardiaca slstmlca (edema cardiognico). El estasis en Ia porta produce ascitis. * La menor concentracin plasmtica de prote nas, entre otras albmina, hace que Ia disminu cin de sea proporcionalmente excesiva (B3 y 379, A). Esta disminucin se puede deber a una prdida renal de protenas (protelnuria), a una me nor sntesis heptica de protenas (cirrosis heptica) o a que se sinteticen ms protenas plasmticas para cubrir las necesidades de energa por dficit de albmina (edema del hambre). * Cuando se reduce el flujo linftico (B4) se puede producir edema local, por compresin (tumores), seccin (operaciones), reduccin del nmero (radio terapia) u obstruccin (bllharzlosls).

El edema se produce en las partes declives del organismo por el aumento de presin hidrosttica (edema de tobillo: B, foto). Difusin. La filtracin y reabsorcin de H2O a travs de la pared capilar arrastra sustancias disueltas (traccin del solvente: v. 24). proceso en el que cuantitativamente el papel ms importante lo tiene el intercambio mediante difusin de sustancias (v. 20). Si para una sustancia determinada existe una diferencia de concentracin entre el plasma y el intersticio, se produce la difusin neta de la misma (O2, CO2).

Aporte de O2 al miocardio
El miocardio se irriga por dos arterias coronarias que se originan en Ia raz artica. La arteria coronaria derecha (1/2 de Ia sangre) irriga Ia mayor parte del ventrculo derecho y Ia izquierda (1/2 de Ia sangre) Ia mayor parte del izquierdo (A). La contribucin de cada arteria a Ia irrigacin del septo y Ia pared posterior del ventrculo izquierdo es variable.

La circulacin coronaria (Qcor) es fsica. Durante el ciclo cardaco su valor oscila mucho por la importante presin de los tejidos extravasculares durante la sstole (B, C). Mientras que la Qcor prxima al epicardio y las ramas principales epicrdicas no se afectan casi, los vasos prximos al endocardio del ventrculo izquierdo se comprimen durante la sstole, porque durante ese perodo la presin extravascular (~ presin en el ventrculo izquierdo, PVI) supera la presin en la luz arterial (C). Por tanto, la irrigacin del ventrculo izquierdo se limita a la diastole (B, centro). Este fenmeno resulta menos intenso en el ventrculo derecho dada la menor presin (PVo) (B, C). El consumo de O2 (Vg2) del miocardio se calcula como Qcor por la diferencia de concentracin arteriovenosa de O2 (Ca - Cv)Or Cuando aumentan las necesidades de O2 (D, derecha) el V02 slo se puede aumentar incrementando la Qcor, es decir, mediante una vasodilatacin, porque (C3 - CV)O2 cardaca es bastante alta (0,12 1/1 de sangre) y la extraccin de O2 (Ca - Cv) O2/CaO2 = 0,12/0,21 en reposo, valor que representa casi el 60% y se puede aumentar muy poco. La adaptacin de la oferta de O 2 a la demanda se produce en el miocardio mediante la modificacin de Ia resistencia vascular (D, izquierda). En condiciones normales se puede reducir la resistencia de los vasos coronarios distales hasta 1/4 parte del valor en reposo (reserva coronaria). Por eso, la Qcor (en reposo 250 ml/min) puede aumentar mximo 4-5 veces, lo suficiente como para satisfacer las demandas 4-5 veces superiores de O2 durante un esfuerzo mximo.
Si Ia luz de las arterias coronarias se reduce por aterosclerosis, se produce un descenso de Ia presin postestentica, al que se responde de forma autorregulatoria con una dilatacin de los vasos distales. En estas circunstancias una parte de Ia reserva coronaria (segn Ia magnitud de Ia estenosis) se utiliza incluso en reposo, por Io que ya no se puede responder a un aumento de Ia demanda de O2

(D, derecha) con una mayor oferta (D, izquierda): insuficiencia coronaria. Las necesidades de O2 del miocardio aumentan al hacerlo el rendimiento cardaco (aumento a Ia relacin presin-volumen-trabajo/tiempo; v. 202 y s.), Ia frecuencia cardaca y/o Ia contractilidad, por ejemplo durante un esfuerzo corporal (D, derecha) y, por otro lado, tambin en funcin del producto entre Ia tensin de Ia pared (Sven) y Ia duracin de Ia sstole (el denominado ndice tensin-tiempo). Como sve|i = pven rven/2w (Laplace; v. 188, ecuacin 8.4b) el V02 aumenta para el mismo trabajo (P V) cuando Io hace Ia presin ventricular (Pven) y el volumen sis-tlico es ms pequeo que cuando Ia Pven es baja y el volumen sistlico elevado. En el primer caso se reduce el grado de eficacia del corazn, de forma que al aumentar Ia (. ej., en Ia hipertensin) se necesita ms O2 para el mismo trabajo (D, derecha).

Como el miocardio trabaja de forma aerobia, un aumento en las necesidades de O2 se debe compensar con rapidez mediante una vasodilatacin. En esta regulacin del calibre de los vasos coronarios participan: Factores metablicas. Las siguientes sustancias tienen un efecto vasodilatador: a) la deficiencia de O2, porque O2 es un vasoconstrictor; b) adenosina: el AMP no sirve para regenerar el ATP cuando hay un dficit de O2, de forma que aumenta el producto de degradacin del AMP adenosina. Esta sustancia dilata los vasos a travs del receptor A2; c) la acumulacin de lactato e hidrogeniones (por el metabolismo anaerobio del miocardio), y d) pros-taglandina I2. Factores producidos por el endotelio. El ATP (de las plaquetas), la bradicinina, la histamina y la acetilcolina son vasodilatadores. Liberan monxido de nitrgeno (NO) en el endotelio, que difunde hacia el msculo vascular y provoca vasodilatacin (v. 279, E). * Factores neurohumorales. La adrenalina y la noradrena/ina liberada en las terminaciones nerviosas simpticas tienen un efecto vasodilatador sobre los receptores adrenrgicos P2 de los vasos coronarios distales.
El miocardio puede utilizar como sustrato de energa, en funcin de Ia oferta de glucosa, cidos grasos libres y lactato, entre otros, para producir ATP. Estas tres sustancias contribuyen en 1/3 a Ia produccin de O2 necesaria en reposo (coeficiente de extraccin de O2). Cuando se produce un esfuerzo fsico, el miocardio aumenta el consumo del lactato procedente del msculo esqueltico (A, v. 72 y 282).

Regulacin de Ia circulacin
Las funciones de la regulacin de la circulacin son garantizarla bajo condiciones ambientales y funcionales cambiantes (M. 74). Para ello: a) debe existir una regulacin ptima de la accin cardaca y de la presin arterial (homeostasis); b) hay que garantizar una circulacin mnima para todos los rganos, y c) se tiene que distribuir la sangre hacia los sistemas orgnicos activos (como el msculo) desde los rganos en reposo (en este ejemplo el tubo digestivo), porque una circulacin mxima en todos los rganos podra superar el rendimiento cardaco (A). El control de la circulacin sangunea se realiza en primer lugar a travs de cambios en el calibre vascular. La tensin de la musculatura vascular (tono) se puede modificar mediante: 1) sustancias de accin local (B2a/b); 2) seales hormonales (B3a/b), y 3) mediante seales neurona/es (Bla/b). La mayora de los vasos tienen un tono medio en reposo (fono de reposo). Despus de una denervacin muchos vasos se dilatan y se produce un tono basal, consecuencia de la despolarizacin espontnea del msculo liso vascular (v. 70). Control local de Ia circulacin (autorregulacin) Tiene dos funciones: En algunos rganos la autorregulacin trata de mantener constante el riego cuando cambia Ia presin sangunea (p. ej., Ia contraccin vascular renal cuando aumenta la presin; v. 150). La segunda funcin de la autorregulacin es adaptar la circulacin a la actividad, es decir, a los cambios metablicos, del rgano (autorregulacin metablica), procedimiento que permite aumentar mucho la circulacin respecto del reposo (en el corazn y el msculo esqueltico; Ay v. 210). Mecanismos de Ia autorregulacin * Efecto migeno (dependiente de la musculatura vascular) (Bayliss), mediante el cual las pequeas arterias y arteriolas responden a una distensin de su pared por aumento de la presin contrayendo sus msculos (B2a), como sucede en el rion, el tubo digestivo y el encfalo, pero no en el pulmn y la piel. La deficiencia de O2 tiene un efecto uasodilatador para aumentar el transporte de O2 al aumentar el consumo del mismo. En el pulmn, sin embargo, una P02 ambiental baja produce una contraccin vascular (uasoconstriccin hpxica; v. 122). El efecto metablico local (qumico) se debe al aumento de la concentracin local de productos metab/icos, como CO2, hidrogeniones, ADP, AMP, adenosina e iones K+ en el intersticio con vasodilatacin de las arteriolas precapilares. Este mecanismo aumenta la circulacin, lo que no slo mejora el aporte de O2 y nutrientes, sino que tambin acelera la retirada de los desechos metablicos. La circulacin del encfalo y el miocardio (v. 210) se encuentra casi exclusivamente sometida al control metablico local. Tanto la deficiencia de O2 como los efectos metablicos locales consiguen que la irrigacin de una zona con menor flujo aumente hasta 5 veces (hiperemia reactiva). En la autorregulacin tambin participan diversas sustancias uasoactiuas, entre otras la prostaglandina. Control hormonal de Ia circulacin Las hormonas vasoactivas pueden actuar sobre la musculatura vascular (adrenalina) o determinar la liberacin local de las denominadas sustancias vasoactivas (NO, endotelina), que tienen un efecto paracrino (B). El monxido de nitrgeno (NO) tiene un efecto uasodi/atador. El NO se libera en el en-dotelio, cuando se unen a las clulas endotelia-les aceticoina (receptores M), ATf! endoteli-na (rec. ETB) o hisamina (rec. H1) (v. 278). NO difunde hacia las clulas musculares vecinas y produce la dilatacin vascular. La endotelina 1 puede producir la liberacin de NO actuando sobre el receptor ETB endote-lial fuasodi/atacinj, pero en ocasiones acta sobre los receptores ETA del msculo vascular y produce uasoconstriccin. Cuando se unen angiotensina // o ADH (= vasopresina; rec. Vj) a la membrana de las clulas endotelia-les, stas liberan endotelina-1, que difunde hacia el msculo prximo y provoca constriccin actuando sobre los receptores ETA. Las concentraciones altas de adrenalina de la mdula suprarrenal (v. 86) tienen un efecto uasoconstricfor (receptores a-adrenrgicos), mientras que las concentraciones

bajas actan sobre los receptores 2 adrenrgicos del msculo esqueltico, del miocardio y del hgado produciendo vasodilatacin (C). El efecto fisiolgico depende sobre todo del tipo de receptor predominante. Por ejemplo, en los vasos renales y cutneos predominan los de tipo CXj. Eicosanoides (= metabolites del cido araquidnico; v. 269): la prostagladina (PG) F2a y el tromboxano A2 y B2 tienen un efecto oasoconstrictor, mientras que PGE2 y PG^son vasodilatadores. Otro vasodilatador liberado en el endotelio, gracias por ejemplo a la bradicinina, abre los canales de K+ en las clulas musculares vasculares y la hiperpolarizan, lo que reduce su concentracin citoslica de Ca2+: EDF (factor hiperpolarizante derivado del endotelio). Er se ha identificado como 11,12epoxieicosanotrienato (11,12-EET). * La bradicinina y la calidina, originadas a partir del ciningeno del plasma mediante la enzima fcalicrena, y la histamina tienen un efecto uasodi/atador. Las tres sustancias modifican tambin la permeabilidad vascular (en la inflamacin) y la coagulacin. Control neuronal de Ia circulacin El control neuronal de la circulacin arterial (Bla/b) se ejerce sobre las arterias pequeas y las arterio/as grandes (v. 188) y el retorno venoso hacia el corazn (v. 204) se consigue a nivel de las nenas (modificando su capacidad de almacenar sangre). Ambos mecanismos se consiguen por va simptica (Bl y v. 78 y ss.), siendo la noradrenalina el transmisor posganglionar (salvo en las glndulas sudorparas). Se liga a los receptores oij-adrenrgicos vasculares y ejerce una accin uasoconsrictora (B). La uasodi/afacin se produce al desaparecer el tono simptico (BIb). Los vasos de las glndulas salivales (mayor excrecin) y de los genitales (ereccin) suponen una excepcin, ya que se dilatan bajo la influencia de los estmulos paras/mpticos, mediados por sustancias vasoactivas (bradicinina o NO). Algunas neuronas liberan un potente vasodilatador CGRP (pptido relacionado con el gen de la calcitonina). La coordinacin neuronal de la circulacin de los rganos se produce principalmente por dos vas: a) la neruacin central (cuando se activa un grupo muscular se produce una seal simultnea en la corteza cerebral hacia los centros circulatorios) o b) envo de in-

formacin neuronal desde los rganos cuya actividad o metabolismo se ha modificado. Si se produce un conflicto entre los estmulos neuronales y los metablicos locales, por ejemplo la excitacin simptica durante el esfuerzo muscular, predominan los metablicos, de forma que en el msculo activo se produce una vasodilatacin, mientras que en el msculo en reposo la actividad simptica disminuye el flujo. La circulacin de la piel se regula principalmente de forma neuronal y est implicada por un lado en la regulacin de la temperatura (v. 224), mientras que cuando se produce una deficiencia de volumen, los vasos cutneos se estrechan para garantizar un mayor aporte circulatorio a los rganos vitales, como el SNC o el corazn (ampollas cuando se centraliza la circulacin; v. 218).
Cuando hace mucho fro se producen interrupciones peridicas de Ia vasoconstriccin cutnea del mecanismo trmico (reaccin de Lewis) para evitar lesiones tisulares. En este mecanismo intervienen los reflejos axonales: un impulso aferente originado en Ia piel acta sobre los nervios vasculares directamente en Ia periferia. El mismo mecanismo subyace al enrojecimiento cutneo al rascarse (der-mografsmo).

El control central de la circulacin (C) se realiza en centros de la mdula y en la protuberancia. Reciben la informacin de los sensores circulatorios (= receptores), entre los que destacan los sensores del sistema de alta presin (sensores de distensin o presin en la aorta y la arteria cartida; R0 en C), de los del sistema de baja presin (sensores de distensin en la vena cava y en las aurculas; RA y RB en C) y en el ventrculo izquierdo (Rv en C). Estos sensores miden la presin arterial, la frecuencia del pulso (R0 y Rv) y la presin de llenado en el sistema de baja presin (y de forma indirecta el volumen sanguneo), por lo que los sensores A (RA) reaccionan sobre todo con la contraccin auricular, mientras que los sensores B (RB) lo hacen con el llenado pasivo (C2). Cuando los valores detectados se alejan de los tericos, se activan las reas reguladoras del SNC (centros circu/aforios) que envan impulsos eferentes a los vasos y al corazn (D yv. 5, C2). En el centro circulatorio existe lateralmente un territorio presar (C, rojo), cuyas neuronas (vas azules) envan de forma continua estmulos simpticos hacia el corazn y los

vasos, con un efecto cardioestimutador (potencia, frecuencia) y predominantemente vasoconstrictor (tono en reposo). Estos territorios presores tienen una estrecha relacin con neuronas de localizacin ms medial (campo depresor; C, azul); ambos campos se relacionan entre s a travs del ncleo del uago (C, verde), cuya estimulacin reduce la frecuencia y la velocidad de conduccin cardaca (C, vas naranjas). En las vas que transmiten impulsos desde los presosensores de los senos artico y carotdeo en direccin central (C, vas verdes) tambin se transmiten los impulsos aferentes del denominado reflejo circulatorio homeosttico (D3a/b), que estabiliza la presin sangunea arterial (freno de la presin arterial). Cuando se produce un aumento agudo de Ia presin arteria/ aumenta la transmisin de impulsos aferentes y se activa el campo depresor, desde el que se origina una respuesta refleja (depresora) que se transmite por el nervio vago para reducir el gasto cardaco (GC) e inhibir la estimulacin simptica de los vasos, consiguiendo la dilatacin vascular y la disminucin de las resistencias perifricas (RPT) (D4a/b). Ambos mecanismos consiguen reducir el aumento de la presin arterial. Por el contrario, cuando se produce una disminucin aguda de Ia presin arterial se activa el campo presor, con el consiguiente aumento del GC y de las RPT, aumentando el valor de la presin arterial. Como los presosensores tienen caractersticas diferentes (v. 312 y s.), esta regulacin de la presin sangunea se refiere a la adaptacin a cambios agudos de presin, es decir, evita cambios agudos de presin. Cuando se modifica Ia posicin del cuerpo (decbito/bipedestacin), se produce un nuevo reparto de la sangre. Si no existiera el reflejo circulatorio homeosttico (reaccin ortostica; v. 204), los cambios en el retorno venoso provocaran importantes oscilaciones en la presin arterial. Una disminucin de la POz o un aumento de la PCO2 (relacin cruzada con el centro respiratorio) en sangre provoca una reaccin presora, aumentando la presin arterial.
Si se produce una elevacin crnica de Ia presin arterial (hipertensin), el valor de presin aumentada se estabiliza tambin a travs de estos reflejos circulatorios, de forma que el freno de Ia presin arterial no slo no Intenta impedir este valor elevado, sino que intenta mantenerlo fijo.

Un aumento momentneo del retomo venoso (p. ej., una Infusin Intravenosa) tambin acelera Ia accin del corazn (D, derecha). No se conoce bien Ia Importancia de este reflejo de Bainbridge, que en ocasiones se complementa con el mecanismo de Frank-Starling (v. 202 y s.).

Hipertensin El trmino hipertensin alude a un aumento crnico de la presin arterial sistmica. Como criterio diagnstico de este proceso se suele considerar una presin diastlica en reposo mantenida de ms de 90 mm Hg (v. 206). Una hipertensin no tratada o mal controlada sobrecarga al ventrculo izquierdo, que sufre una hipertrofia compensadora y acaba provocando una insuficiencia cardaca izquierda. Adems, la hipertensin es un factor de riesgo de arerosc/erosis con sus consecuencias (infarto de miocardio, ictus, lesiones renales, etc.) y determina una marcada reduccin de Ia esperanza de vida de una gran parte de la poblacin.
La hipertensin se puede producir por a) un aumento del volumen extracelular (VEC) con un aumento del retorno venoso y del gasto cardaco (hipertensin por volumen) o b) un aumento de las resistencias perifricas (hipertensin por resistencia). Como Ia hipertensin produce alteraciones en los vasos, aumenta Ia resistencia de los mismos, Io que acaba conviniendo una hipertensin de tipo a en otra de tipo b con el tiempo, provocando un crculo vicioso. Se produce un aumento del VEC cuando Ia ingesta de NaCI (y agua) es mayor que Ia excrecin. Por eso, un aumento en Ia ingesta de NaCI con Ia dieta puede ser responsable de Ia forma ms frecuente de hipertensin, Ia denominada hipertensin esencial o primaria, al menos en los pacientes sensibles a Ia sal. Tambin puede producirse una hipertensin por volumen cuando en una insuficiencia renal no se consigue equilibrar una Ingesta pobre en NaCI o cuando existe un tumor suprarrenal productor de aldosterona que provoca una retencin de Na+. Otras causas importantes de hipertensin son el feocromocitoma, un tumor secretor de adrenalina y noradrenalina, que aumenta tanto el VEC como Ia RPT, y Ia hipertensin renal (en Ia estenosis de Ia arteria renal y las nefropatas). En este caso aumenta Ia secrecin de renia y Ia presin arterial por el mecanismo del RAA (v. 184).

Shock cardiognico
El trmino shock cardiognico alude a una insuficiencia circulatoria generalizada aguda o subaguda con alteraciones de la microcirculacin y de la circulacin de los rganos vitales. La causa del shock es una disminucin del gasto cardaco (GC), con las siguientes consecuencias:
En Ia hipovolemia (shock hipovolmico) disminuye Ia presin venosa central y se dificulta el retorno venoso, con el consiguiente descenso del volumen sistlico (mecanismo de Frank-Starling). El dficit de volumen se puede deber a una hemorragia (shock hemorrgico) o a una prdida de liquido hacia el exterior de otra causa, bien por el tubo digestivo (hemorragia, vmitos intensos, diarrea incontrolable), por el rion (diabetes mellitus, diabetes inspida, altas dosis de diurticos) o por Ia piel (quemaduras, sudoracin intensa sin ingesta de agua). Tambin se puede producir una prdida de lquido haca el interior, como en las hemorragias Internas. Shock cardiognico. La insuficiencia cardaca se puede producir por un Infarto agudo de miocardio, por una Insuficiencia cardaca descompensada o por obstculos al llenado cardaco. En este caso Ia presin venosa central aumenta (a diferencia del shock hipovolmico) (se Ie denomina shock por estasis). Entre las causas hormonales de shock destacan Ia insuficiencia suprarrenal, el coma en Ia diabetes mellitus o el shock hipoglucmico (por sobre-dosis de insulina). Tambin puede disminuir el GC cuando se produce una dilatacin vascular perifrica con almacenamiento de Ia sangre, como sucede en el shock anafilctico (alergias medicamentosas o alimentarias, picaduras de insectos) en el que se liberan sustancias vasoactlvas (histamina, entre otras).

Sntomas. Tanto el shock hipovolmico como el cardiognico se caracterizan por una presin arterial baja (pulso dbil), un aumento de a frecuencia cardaca, ampollas con sudoracin fra (que no se produce en el shock por vasodilatacin), menos excrecin urinaria (oliguria) y una sed intensa.
El cociente entre el pulso (min^1) y Ia presin sistli-ca (mm Hg) se denomina ndice del shock y permite valorar el dficit de volumen: hasta 0,5 = normal o prdida de sangre <10%; hasta 1 = prdida de sangre <20-30%: shock inminente; hasta 1,5 = prdida de sangre >30-50%: shock manifiesto.

del organismo para evitar el shock inminente (A). Entre stas destacan los mecanismos rpidos, orientados a aumentar de nuevo Ia presin, y los mecanismos lentos, que se oponen al dficit de volumen. Compensacin de la presin arterial (A, izquierda). El descenso de la presin arterial aumenta el tono simptico (Al y v. 2141 La uasoconstriccin arterial (que no se produce en el shock por vasodilatacin) deriva el GC reducido desde la piel (ampollas), los rganos abdominales y los rones (oliguria) hacia los rganos vitales (arterias coronarias, encfalo): centralizacin de la circulacin (A2). La uasoconstriccin simptica de loa vasos venosos capacitantes (aumenta el llenado cardaco), la taquicardia y el efecto inotropo positivo tratan de recuperar el valor de GC reducido. Compensacin del volumen (A, derecha). La disminucin de la presin arterial y la vasoconstriccin perifrica ante un shock inminente reducen la presin de filtracin capilar, de forma que entra lquido intersticial hacia la corriente sangunea. Adems, los sensores de volumen auriculares detectan la deficiencia del mismo (presin auricular reducida), lo que estimula la secrecin de atriopeptina (= PAN) en la pared auricular y, de forma refleja, la secrecin de ADH (reflejo de Gauer-Henry) (v. 170). ADH tiene una accin vasoconstrictora (receptores V1) y retiene agua (receptores V2). La disminucin de la presin arterial a nivel renal aumenta la liberacin de renina, de forma que se activa el mecanismo RAA (v. 184). Si se consigue evitar el shock, poste nrmente se recuperaran los eritrocitos perd dos (aumenta la sntesis de eritropoyetina re nal; v. 88) y las protenas plasmticas aumen tando la sntesis heptica.
Cuando el organismo no consigue evitar el shoe sin ayuda exterior (infusiones, etc.) con las medida compensadoras descritas, se produce un shoe manifiesto. Si Ia presin sistlica se mantiene <90 mm Hg o Ia presin media <60 mm Hg (incluso reponiendo el volumen: shock retrasado), Ia hipoxia acaba produciendo lesiones orgnicas, que pueden culminar en casos graves en el fallo multior-gnico.

La mayora de los sntomas descritos se producen por las medidas contrarreguladoras

La circulacin antes y en el momento del nacimiento

La placenta materna sirve al feto como intestino (entrada de nutrientes mediante transporte activo), como rion (excrecin de productos de desecho) y tambin como pulmn para eliminar el CO2 y conseguir O2. Aunque la curuo de saturacin de Ia hemoglobina del feto est desplazada hacia la izquierda en comparacin con la de los adultos (v. 129, C), la hemoglobina slo est saturada en el 60% a nivel placentario (A, 0,6). La sangre se reparte en el feto en funcin de sus necesidades propias, de forma que rganos poco utilizados como los pulmonares son evitados. El gasto cardaco fetal (de ambos ventrculos) es 0,2 1/min por kg de peso corporal y la frecuencia cardaca aumenta desde 65/min (5. a semana) hasta 130 a 160/min en fases posteriores. Un 50% del volumen de sangre expulsado por el corazn atraviesa la placenta, mientras que el resto se reparte en un 35% por el cuerpo y un 15% por el pulmn fetal. Para conseguir esta distribucin, el lado derecho e izquierdo del corazn funcionan en paralelo, sin que sea necesaria una circulacin en serie completa como en los adultos. La sangre fetal muestra la siguiente circulacin (A). Despus de su arterializacin placentaria la sangre regresa a travs de la vena umbilical al feto y llega en parte al hgado a travs del conducto venoso. Despus se produce la mezcla con Ia sangre venosa de Ia mitad inferior del cuerpo en la vena cava inferior. Esta sangre mezclada llega desde la aurcula derecha directamente a la aurcula izquierda a travs de un orificio en el tabique interauricular (agujero oval) y desde all al ventrculo izquierdo. En la aurcula derecha se produce un cruce (con poca mezcla) con la sangre venosa de Ia vena cava superior, que desemboca en el ventrculo derecho. Slo 1/3 parte de esta sangre llega al pulmn (elevada resistencia al flujo por la vasoconstriccin hipxica; C y v. 122), mientras que 2/3 llegan directamente a la aorta a travs del conducto arterioso (derivacin derecha-izquierda), ya que en ella hay una presin arterial relativamente menor por la menor resistencia perifrica (placenta), de unos 65 mm Hg al final del embarazo.

La sangre parcialmente arterializada proceJ dente del ventrculo izquierdo pasa a las artel ras de Ia cabeza (el encfalo es sensible a IaJ deficiencia de O2!) y de la mitad superior del cuerpo (A). Despus de salir estas ramas, se] produce la entrada de la sangre venosa proce-1 dente del conducto arterioso, por lo que la mi-.' tad inferior del organismo recibe una sangre re-, lativamente pobre en O2 (saturacin: 0,3; A). La mayor parte regresa a la placenta a travs) de las arterias umbilicales, donde se vuelJ ven a cargar de O2. En el parto el aporte sanguneo placentario se hace intermitente. La P COz sangunea aumenta, lo que genera un importante estmuH lo respiratorio (a travs de los quimiosensores; v. 132). Los mouimientos nspiraorios pro-] ducidos determinan una presin negativa en el trax, que vaca la placenta y la vena umbilical ftrans/usin placentaria), al tiempo que desarrolla el pulmn. El desarrollo pulmonar y el aumento de la P02 alveolar disminuyen la resistencia del circuito pulmonar (aumenta la circulacin y disminuye la presin; Bl,2), al tiempo que aumenta la resistencia sistmica al cerrarse el cordn umbilical. Estos fenmenos modifi-i can la direccin del flujo en el conducto arte-! rioso (derivacin izquierda-derecha). Algunos ' das despus del nacimiento el circuito pulmo- nar contiene sangre de la aorta. Se dificulta el I llenado de la aurcula derecha (falta la sangre placentaria) y aumenta el llenado de la izquierda (aumenta la circulacin pulmonar). De este modo se genera un gradiente de presin desde la aurcula izquierda a la derecha, que se acompaa de una disminucin de las prostaglandinas vasodilatadoras, lo que permite el cierre del agujero oval unas 2 semanas despus del nacimiento. El conducto arterioso y el conducto venoso se cierran con posterioridad, lo que conecta las circulaciones sistmica y pulmonar ; en serie. Si el agujero oval o el conducto arterioso siJ guieran abiertos, se producira un cortocircuito i que sobrecargara el corazn (derivacin). Cuando persiste el agujero oval (defecto del] tabique), el flujo de sangre es: aurcula izquierda a aurcula derecha (= derivacin izquierda-derecha) a ventrculo derecho (sobrecarga de volumen!) a pulmn a aurcula izquierda; en el casoj del conducto arterioso patente: aorta a arl teria pulmonar (derivacin izquierda-derecha) 3j pulmn (sobrecarga de presin!) y a aorta.

Contenido en calor y termorregulacin

diacin (a la cuarta potencia). Esta ley se aplica para la superficie cutnea, pero tambin para Los hombres pertenecen al grupo de seres vivos las personas y objetos del entorno, de modo homeotermos (de temperatura constante), cuya que cuando su temperatura supera la cutnea temperatura permanece constante aunque se se produce captacin de dicho calor y si fuera produzcan cambios en la temperatura ambiental. menor (o no existiera una fuente de radiacin Esto afecta solamente a las cauidades ambiental, como el cielo nocturno sin nubes) corporales (temperatura central = 37 0C). Las la piel perdera el calor. extremidades y la piel (cubiertas del cuerpo) se radiacin no necesita un vehculo para transmitir comportan de un modo casi po/qui/iotermo La temperatura y no se modifica por Ia temperatura del aire (temperatura variable; v. 225, A). Slo resulta (el aire es una mala fuente de radiacin!); por eso, se posible mantener la temperatura central constante puede perder calor en una habitacin fra, aunque circule si la produccin de calor ms la entrada de calor un aire clido, y se puede ganar calor en el sol (en se ajusta con la prdida de calor: termorregula- ausencia de aire) o en una cmara de rayos infrarrojos (aunque el aire sea fro). cin (v. 224). La produccin de calor depende del intercambio de energa (v. 228). En reposo un 56% 2. Conduccin de calor desde la piel ha de los rganos internos participan en la cia el aire ambiental. Para que suceda el aire produccin de calor y un 18% la piel y el msculo debe estar ms fro que la piel. Este tipo da (A2 arriba). Cuando se realiza un esfuerzo prdida de calor se estimula cuando se aleja la corporal la musculatura llega a producir hasta el capa de aire clido que rodea la piel, por eleva 90% del calor (A2 abajo). Para conservar la cin de la misma o por aumento del viento temperatura puede resultar fundamental conseguir (conveccin; B2 y C). calor adicional mediante los movimientos 3. Los mecanismos 1 y 2 no resultan sufi corporales y la tiritona muscular y (en los lactantes) cientemente eficaces cuando la temperatura la produccin de calor sin escalofros en la grasa externa es muy alta o se realiza un intenso es parda (v. 225). Un estmulo fro libera de forma fuerzo corporal, por lo que el calor se debe eli refleja adrenalina en el tejido adiposo (receptores minar mediante evaporacin (B3 y C). H (S3 adrenrgi-cos), que all: 1) estimula la liplisis y agua eliminada por este mecanismo llega a la 2) estimula la expresin de la lipoproteinlipasa superficie cutnea mediante difusin (sudo(aumenta la oferta de cidos grasos; v. 254, LPL) racin insensible) o se produce por la activa y la termogenina (= UCPl, v. 230). Este uniporte cin neurona! de las glndulas sudorparas de H+ de la cara interna de la membrana (B3; v. 78 y ss. y 225, D). El cuerpo elimi mitocondrial genera un gradiente de H+ en la na 2.428 kJ de calor por litro euaporado. membrana interna mitocondrial (v. 17, B2) y Cuando la temperatura ambiental es de 36 0C permite que la cadena respiratoria (productora de (C, derecha), la prdida de calor se produce exclusivamente por evaporacin y cuando calor) se acople con la produccin de ATP. El calor producido en el organismo es distribuido aumenta la temperatura externa entran en fun por la corriente sangunea y transportado a la cionamiento la irradiacin y la conduccin superficie corporal. Esta corriente interna de (= conveccin) para captar calor. Para volver calor slo resulta posible cuando la temperatura a recuperar el equilibrio hay que aumentar to en la piel es menor que la interna. La dren/acin dava ms la prdida por evaporacin. Para cutnea es decisiva para el transporte de calor perder calor por evaporacin hace falta que el aire del entorno est relativamente seco (sau hacia la piel (v. 224). En la prdida de calor (corriente externa de na, desierto). Cuando la humedad relativa del aire sea muy elevada (trpicos), slo se pue calor) (B) estn implicados: 1. La radiacin trmica (Bl y C). La den tolerar en reposo temperaturas de hasta cantidad de calor perdida mediante irradiacin 330C. depende de la temperatura de la fuente de raContenido en calor

Termorregulacin
La funcin de la termorregulacin es mantener constante la temperatura central (A), a pesar de las variaciones en la captacin, produccin y prdida de calor (v. 222). Este valor deseado es 37 0C como media, aunque se producen oscilaciones diarias de hasta 0,6 0C (mnimo a las 3 de la madrugada y mximo a las 6 de la tarde; v. 381, C). El valor deseado viene determinado por un reloj interno (v. 334). Se observan ajustes del valor deseado a largo plazo en el ciclo menstrual (v. 299, A3) y en la fiebre. El hipotlamo (v. 330) es el centro regulador de la termorregulacin. En l se localizan los termosensores, que registran la temperatura central y reciben informacin adicional de la mdula espinal y de los termosensores perifricos de la piel (v. 314). En el hipotlamo se compara la temperatura central (valor real) con el valor deseado y se contrarregulan las discordancias entre ambas (D y v. 4 y s.). El incremento de la temperatura central por encima de la terica (p. ej., en el esfuerzo fsico) determina un aumento de la circulacin interna de calor (v. 222) por di/cin de los vasos cutneos; as. en los dedos se abren las anastomosis arteriouenosas. Este mecanismo permite que se transporte ms volumen de sangre/tiempo y no slo se transporta ms calor, sino que se reduce el intercambio contracorriente de calor entre las arterias y las venas (B). Adems, la sangre venosa de las extremidades pasa del sistema venoso profundo al superficial. Tambin se modifica la secrecin de sudor, lo que enfra la superficie cutnea y aumenta el gradiente de temperatura entre la piel y el centro, fundamental para la circulacin interna de calor. La seal para la sudoracin es emitida por los sensores de calor centrales (los sensores de la piel no perciben calentamiento en esta situacin porque el entorno est fro). Las fibras eferentes de las glndulas sudorparas son colinrgicas simpticas (D).
La aclimatacin a una temperatura ambiental elevada (trpicos) dura con frecuencia aos. Esta aclimatacin se caracteriza por: 1) Ia velocidad de secrecin de sudor aumenta; 2) el contenido en sal del sudor disminuye, y 3) aumenta Ia sed y, por tanto, Ia ingesta de agua.

seado, no slo se reduce la prdida de calor (uasoconsricdn en /as cubiertas corporales-, A, izquierda), sino que tambin aumenta lai produccin de calor mediante los movimientos musculares voluntarios y la tiritona (D). Los lactantes se enfran con mucha facilidad por su elevada relacin superficie/volumen. En ] ellos existe una alternativa, la denominada produccin de calor sin tiritona (v. 222). Cuando se produce fro ambiental, estas tres medidas se activan a travs de los sensores de fro de Ia piel (v. 314) antes de que disminuya la temperatura central. En la temperatura ambiental, a la que se res-l ponde con sudoracin o tiritando, existe una zona termoneutra, que se localiza en los pa-S cientes en reposo sentados y casi sin ropa en-j tre 27 y 32 0C. En este intervalo trmico la rej gulacin slo afecta a la circulacin cutnea. El pequeo tamao de este intervalo trmico demuestra la importancia del comportamiento para la termorregulacin, incluido el tipo del vestido, la bsqueda de sombras, el calentamiento de las habitaciones, etc. En situaciones de temperatura extrema, el comportamiento resulta el instrumento ms decisivo (C). A nivel subjetivo esta zona termoneutra se describe como agradable. Esta situacin sel produce para el 95% de las personas con unaj ropa y actividad normales cuando el clima ambiental tiene una temperatura del aire y de la irradiacin (pared) de 23 0C, una velocidad del aire de <0,1 m/s y con una humedad relativa del aire de 50%. La temperatura con la que una persona se sienta cmoda depende tambin de todos estos parmetros. En reposo sin ropa puede alcanzar los 28 0C y en el agua oscila en funcin del espesor del panculo adiposo (aislante trmico) entre 31 0C (obesos) y 36 0C (delgados).
La fiebre se produce por accin de pirgenos ex-genos (componentes de las bacterias) o endgenos (interleucinas y otras citocinas macrofgicas), que generan en el hipotlamo Ia fiebre a travs de Ia actividad de Ia prostaglandina PGE2. Durante Ia fiebre, Ia regulacin trmica se realiza con un nivel mayor de temperatura, ya que el valor deseado tambin sube. Por eso, el cuerpo experimenta al principio una sensacin de fro relativa (se producen contracciones musculares: tiritones) y cuando j Ia fiebre baja hasta el valor deseado se produce j una sensacin de calor con dilatacin vascular y se empieza a sudar.

Si se produce una disminucin de la temperatura corporal por debajo del valor de-

Digestin
Nutricin
Una dieta adecuada debe dotar al organismo de la energa suficiente, de una cantidad mnima de protenas e hidratos de carbono, de sustancias minerales (incluidos los elementos traza), de aminocidos y cidos grasos esenciales y de vitaminas. Adems, tiene que aportar agua suficiente y para facilitar el trnsito por el colon debe contener los denominados residuos, componentes no digeribles de las plantas, como celulosa o lignina. Las necesidades diarias de energa, las que cubren el intercambio de energa y el rendimiento (1 J/s = 1 vatio = 86,4 kJ/d), dependen de muchos factores y pueden variar incluso en reposo (necesidad en reposo). Hay que definir una necesidad basal que se mide 1) por la maana; 2) en ayunas; 3) en reposo; 4} con una temperatura corporal normal, y 5) con una temperatura ambiental cmoda (v. 224). Dicho valor cambia en funcin del sexo, la edad, el peso y la talla corporal y en adultos viene a ser algo ms de 7 MJ/d (= alrededor de 80 vatios). El esfuerzo fsico aumenta dicho valor unos 11 MJ/d (127 vatios) y cuando es muy intenso lo hace 15 MJ/d en mujeres (= 175 vatios) y 20 MJ/d en varones (230 vatios), suponiendo un peso de 70 kg. Este intercambio energtico se realiza durante aos, de forma que un trabajador que realice un esfuerzo fsico importante puede emplear cada da hasta un mximo de 50 MJ/d (600 vatios), mientras que un deportista de lite puede emplear hasta 1.600 vatios en dos horas (maratn), siendo su intercambio diario mucho menor. Las necesidades energticas se cubren con los tres nutrientes bsicos: albmina (protenas), grasas e hidratos de carbono (B y textos de bioqumica). Las necesidades mnimas de protenas para mantener el equilibrio del nitrgeno son 0,5 gAg de peso corporal y da (equilibrio mnimo), de las que la mitad se deben ingerir en forma de protenas animales (carne, pescado, leche, huevos) para garantizar el aporte necesario de aminocidos esencia/es (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano, valina; en nios tambin arginina). No se suelen encontrar cantidades suficientes de estos aminocidos en las protenas vegetales, lo que reduce su ua/or biolgico a la mitad. Las restantes necesidades energticas se cubren con hidratos de carbono (almidn azcar, glucgeno) y grasas (grasas y aceites vegetales y animales), que se pueden sustituii entre s como aporte energtico. Se puede reducir la energa aportada por los hidratos de carbono hasta el 10% (normal 60%), antes de que aparezcan alteraciones metablicas. La grasa resulta esencial para el aporte de Dita minas liposolubles (vitaminas D, E, K, A) y de cidos grasos esencia/es (cido linoleico). El aporte medio de energa en forma de grasa es del 25-30% (1/3 en forma de cidos grasos esenciales) (A), pero este valor aumenta si lo hacen las necesidades energticas (trabajo intenso llega hasta el 40%). En el mundo occidental se ingiere una dieta demasiado rica en energa para el tipo de trabajo que se realiza (grasas en lugar de hidratos de carbono), siendo destacable el consumo de alcohol (aprox. 30 y/g). La consecuencia de esta excesiva ingesta energtica es el sobrepeso. El cuerpo necesita toda una serie de sustancias minerales inorgnicas: sobre todo calcio (800 mg/d; v. 290 y s.), hierro (1020 mg/d; v. 90) y yodo (0,15 mg/d; v. 288), que se deben aportar en cantidad suficiente. Tambin algunos elementos traza pueden resultar esenciales para la vida (As, F, Cu, Si, V, Sn, Ni, Se, Mn, Mo, Cr, Co), aunque una dieta normal suele aportar una cantidad adecuada de los mismos y una ingesta excesiva puede resultar txica. Las vitaminas (A, B1, B2, B6, B12, C, D2, D3, E, H, K1, K2, cido flico, cido pantotni-co) son productos orgnicos necesarios para el metabolismo (en general como coenzimas) y que no se pueden sintetizar en Ia cantidad necesaria o en absoluto por el propio organismo. Aunque la cantidad necesaria suele ser pequea, su deficiencia puede provocar sntomas especficos (avitaminosis): ceguera nocturna (vitamina A), escorbuto (vitamina C), raquitismo (vitamina D = calciol; v. 292), anemia (vitamina B12 = cobalamina; cido flico; v. 90), beri-beri (vitamina B1 = tiamina) y alteraciones de la coagulacin (vitamina K; v. 104). En ocasiones, la ingesta excesiva de una vitamina (A, D, B3) produce toxicidad.

Intercambio de energa y calorimetra

El metabolismo convierte la energa qumica de los nutrientes en sustancias propias del organismo como la creatinafosfato y, sobre todo, la adenosinatrifosfato (ATP). La energa en forma de ATP se puede utilizar posteriormente para el trabajo mecnico (msculos), para la sntesis de numerosas sustancias, como protenas estructurales, enzimas, urea, etc., y para la generacin de gradientes de concentracin (Na+, Ca2+ K+, etc.), cuya energa potencial permite la excitacin elctrica de las clulas o el transporte activo secundario de sustancias. En todas estas reacciones de intercambio de energa se libera siempre calor (v. 38 y s.). Si los nutrientes se oxidan por completo (queman), es decir, con O2 se convierten en CO2 y H2O (v. 39, C), el contenido energtico til equivaldr a su valor de combustin fsica (Vc1J.
El VCf13 se determina con el calormetro de combustin (A). En un contenedor de agua aislado del calor se sita una cmara de combustin, en Ia que se introduce una cantidad determinada del nutriente correspondiente y se quema (con O2). El calor liberado en esta reaccin se determina en el agua circundante, cuyo calentamiento es una medida del valor del Vcfis deseado.

La cantidad de calor liberada por el cuerpo se puede medir directamente, mediante Ia denominada calorimetra directa (B). Para ello se coloca al animal de experimentacin en un contenedor, en el que una capa de lquido o hielo capta el calor liberado y su magnitud se puede medir como el aumento de Ia temperatura en el liquido o como Ia cantidad de hielo disuelto.

Las grasas y los hidratos de carbono se convierten en el organismo gracias al O2 de forma continua en CO 2 y H 2 O. Su valor de combustin fisiolgica (VcflsJ equivale, por tanto, al Vcfls y supone una media de 38,9 kj/g para las grasas y 17,2 kJ/g para los hidratos de carbono digeribles (v. 227, A). Las protenas no se degradan por completo en el organismo humano, sino slo hasta urea, de la que se podra obtener todava energa si se quemara por completo. Por eso, el Vcfis de las protenas (23 kj/g) es mayor como media que su Vc,isio (slo 17,2 t/51 (v. 227, A). En reposo el cuerpo utiliza gran parte de la energa obtenida de la alimentacin en producir calor, porque casi no tiene que realizar un trabajo mecnico externo. La prdida de calor se corresponde (para una temperatura corporal constante) con el intercambio de energa dentro del organismo (el trabajo del corazn y de la musculatura respiratoria, el transporte activo de sustancias, etc.).

El intercambio de energa se puede medir en las personas de forma ms sencilla mediante calorimetra indirecta. En este caso la medida del intercambio de energa es el consumo de O2 (V02; v. 120), pero hay que conocer el denominado equivalente calrico del nutriente quemado. El equivalente calrico (EC) se puede calcular a partir del Vq1510 y de la cantidad de O2 necesaria para la oxidacin. Para quemar 1 mol de glucosa se necesitan 6 mol de O2 (6 22,4 1) (C). El Vq1510 de la glucosa es 15,7 kj/g, por lo que 180 g de glucosa producen 2.827 W de calor consumiendo 134,4 1 de O2, es decir, 21 kJ/1 de O2. Este valor corresponde con el EC de Ia glucosa en condiciones estndar (C). El valor medio del EC para los hidratos de carbono alimentarios en condiciones estndar (O 0C) es 21,15 kJ/1 de O2, para las grasas es 19,6 kJ/1 de O2 y para las protenas 19,65. Estos valores disminuyen a 18,8 (hidratos), 17,6 (grasas) y 16,8 (protenas) kJ/1 de O2 cuando la temperatura es 37 0C. Para calcular el intercambio de energa a partir del EC hay que conocer qu nutrientes se van a oxidar. Una medida inexacta de este dato la aporta el cociente respiratorio (CR = VCO2/V0 ; v. 120), que vale 1 para los hidratos de carbono sencillos, como muestra la siguiente reaccin: C6H12O6 + 6 O2 ^ 6 CO2 + 6 H2O [10.1] Para la grasa triptalmina la reaccin sera: 2 C51H98O6 + 145 O2 ^ 102 CO2 + 98 H2O [10.2] El CR para esta grasa es 102/145 = 0,7. Como el porcentaje de protenas de la dieta suele ser bastante constante, el valor del CR puede oscilar entre 1 y 0,7 (D). El producto entre EC y V0 permite calcular el intercambio de energa.
La ingesta de nutrientes aumenta Ia necesidad de energa, necesaria para Ia absorcin y deposito de los mismos. Las protenas aumentan ms esta necesidad que Ia glucosa (Ia denominada accin dinmica especfica).

Homeostasis de la energa, peso corporal

H mayor depsito de energa corporal es el depsito de grasa. Para mantener su tamao (mecanismo liposttico), hay que mantener a largo plazo de forma exacta el equilibrio entre la ingesta y el consumo de energa (A). La regulacin de esta homeostasis energtica equivale a la regulacin del peso corporal (PC), ya que su valor depende sobre todo de la masa del depsito graso. El ndice de masa corporal (IMC) permite determinar si una persona tiene un peso normal, elevado o bajo: IMC = PC [kg]/(superficie corporal [m])2

[10.3]

Efectos de la leptina. La leptina provoca una prdida de peso, a travs de una reduccin de los depsitos de grasa (a diferencia del hambre primaria), cerrando el asa de retroalimentacin del proceso de regulacin. Este efecto viene mediado por dos neurotransmisores en el hipotlamo (B): En ocasiones la leptina estimula la liberacin de ct-MSH (hormona estimulante de los mela-nocitos a), que pertenece a las melanocortinas (MC) sintetizadas a partir de POMC (v. 280). La oiMSH acta sobre los receptores MC4 (MC4-R) de distintas reas del hipotlamo e inhibe la ingesta aumentando el tono simptico y el consumo de energa.
No se sabe cmo aumenta -MSH el consumo de energa. Parece que aumenta el tono muscular y Ia actividad del msculo esqueltico de forma inconsciente, pero tambin descubre unas protenas de-sacopladoras (tipo UCP2 y UCP3) en el msculo esqueltico y el tejido adiposo, que hacen Ia membrana mitocondrial permeable a los hidrogeniones, desacoplando Ia cadena respiratoria y desviando Ia energa qumica ms hacia Ia produccin de calor que hacia Ia sntesis de ATP. Estas protenas, cuya expresin parece estimulada por -MSH, actan de una forma similar a Ia termogenina (= UCP1; v. 222).

Considerando como parmetro Ia mxima esperanza de vida, se considera un peso normal cuando el valor de IMC oscila entre 19 y 24 en mujeres y 20-25 en hombres; sobrepeso es IMC > 30. La obesidad reduce Ia esperanza de vida y el aumento de IMC tambin se relaciona con Ia diabetes mellitus (tipo II), con Ia hipertensin y con las cardiopatas.

Los elementos fundamentales en Ia regulacin del depsito graso y del peso corporal (v. 4) son (B): el centro regulador, el hipotlamo, que se relaciona con el sistema lmbco, la corteza cerebral y el tronco enceflico; conexiones aferentes sobre el tamao del depsito de grasa, por ejemplo en forma de la proteohormona de 16 kDa leptina producida por los adipocitos y cuya concentracin en plasma aumenta al hacerlo la masa grasa; * seales eferentes, que pueden a) reducir la ingesta al aumentar las concentraciones de leptina (= depsito de grasa lleno) y aumentar el consumo de energa, y b) cuando las cifras de leptina son bajas (= depsitos de grasa vacos) aumenta la ingesta de alimento y se reduce el consumo de energa (B). La leptina se une con los receptores de leptina de tipo b (Ob-Rb) del hipotlamo (entre otros a nivel de los ncleos ventromedial, dorsomedial, lateral, paraventricular y arcuato), por lo que determinadas neuronas con Ob-Rb se sitan por fuera de la barrera hematoenceflica (otras clulas con receptores de este tipo son los linfocitos T y las clulas B pancreticas).

En otras ocasiones la leptina inhibe la liberacin de NPY (= neuropptido Y) en el hipotlamo, que aumenta el apetito, estimula el tono parasimptico y reduce el consumo de energa.
Deficiencia de leptina. NPY aumenta (B) Ia secrecin de gonadoliberina (GnRH). En las mujeres caqucticas se produce amenorrea. Cuando se producen defectos genticos en Ia sntesis de leptina (gen de Ia obesidad) o en su receptor (gen db [= diabetes]) se retrasa el desarrollo puberal y se produce una obesidad precoz. Adems de un control a largo plazo del depsito i de grasa, existen otros pptidos y neurotransmiso-res controlados por leptina en parte. Algunos estimulan el apetito (orexgenos) (como orexina A y B, noradrenalina mediante los receptores O2), j mientras que otros Io inhiben (anorexgenos) (p. ej., CCK, CRH, CART [transcrito regulado por cocana y anfetaminas], insulina, serotonina). Al- | gunos pptidos provocan saciedad (como CCK, GLP-1 [amida pptido parecida al glucagn], soma-tostatina, glucagn, GRP [pptido liberador de gas-trina]), de forma que son estos pptidos de Ia saciedad, junto con los estmulos gustativos y Ia distensin de Ia pared gstrica, los que limitan Ia cantidad de alimento que ingerimos en cada comida.

Tubo digestivo: esquema general, defensa inmune, circulacin

Para cubrir las necesidades de energa y nutrientes del organismo (v. 228 y s.). hay que tragar, preparar y romper los nutrientes (digestin) y despus absorberlos a nivel intestinal (absorcin). Las tres capas musculares del tubo digestivo permiten Ia mezcla y el transporte del contenido intestinal. Los tiempos de trnsito por el esfago, el estmago y los distintos segmentos intestinales son distintos en cada persona y dependen de la composicin de la dieta (valores medios; A). Los alimentos cocinados se mastican bien, mezclndose con la saliva. Esta acta como una pelcula lubricante y tambin contiene sustancias defensivas y enzimas. El esfago transporta el alimento con rapidez hacia el estmago. El esfnter esofgico inferior se abre durante poco tiempo para evitar el reflujo de jugo gstrico. La parte proximal del estmago se encarga de almacenar el alimento y su tono permite el avance hacia la parte distal del estmago, en la que se prepara el alimento y se digieren las protenas por el jugo gstrico. A este nivel tambin se produce el fraccionamiento del quimo y se libera el factor intrnseco (v. 90). En el intestino delgado las enzimas pancreticas convierten los nutrientes en elementos absorbibles. El HCO3" del jugo pancretico neutraliza el quimo cido. Para la digestin de las grasas resultan fundamentales las sales biliares de la bilis. Los productos de la digestin (monosacridos, monoglicridos, aminocidos, dipptidos y cidos grasos libres) se absorben a nivel del intestino delgado, junto con el agua, los minerales y las vitaminas. La bilis secretada por el hgado contiene productos de excrecin (como la bilirrubina), que se eliminan en las heces. Por tanto, el hgado est muy implicado en el metabolismo, ya que constituye una estacin intermedia para casi todas las sustancias absorbidas a nivel intestinal (vena porta) y desintoxica numerosas sustancias extraas (biotransformacin) y productos finales del metabolismo, para poder excretarlos despus. El intestino grueso es la ltima estacin para la absorcin de agua e iones. Est colonizado por bacterias y a nivel del ciego y el rec-

to existe un depsito para las heces, que impide que haya que defecar despus de cada comida por frecuentes que sean. Defensa inmune. Los 100 m2 de superficie interna del tubo digestivo necesitan una defensa inmune muy eficaz (v. 94). Algunos componentes de la saliva como la mucina, Ia inmunoglobulna A (IgA) y la lisozima impiden la entrada de agresores. El jugo gstrico es bactericida y las placas de Peyer constituyen un tejido linfoide inmunocompetente propio del tubo digestivo. Unas clulas Membranosas) especiales de la mucosa con-i trolan que los antgenos luminales lleguen a las placas de Peyer, pudiendo responder mediante la liberacin de IgA en colaboracin con los macrfagos (v. 98). IgA alcanza la luz intestinal mediante transcitosis (v. 30). Una parte secretora se acopla al epitelio, protegindolo de la digestin enzimtica. Adems en el epitelio de las mucosas existen linfocitos intraepiteliales (LIE) con caractersticas de clulas T asesinas (v. 98), que se comunican con los enterocitos cercanos mediante sustancias seal. Los macrfagos de los sinusoides hepticos (clulas estrelladas de Kupfer) son otro bastin de la defensa inmune. Por ltimo, la siembra del intestino grueso por bacterias fisiolgicas (flora intestinal) impide la colonizacin por otros grmenes patgenos. En los neonatos, la mucosa del tubo digestivo se protege gracias a la IgA de la leche materna. La irrigacin del estmago, intestino, hgado, pncreas y bazo (aprox. 30% del gasto cardaco) se origina en tres grandes ramas de la aorta abdominal. La circulacin intestinal se regula por reflejos locales, por el sistema nervioso vegetativo y por hormonas. No depende de las alteraciones generales (autorregulacin), aumentando intensamente despus de la ingesta (transmisor: acetilcolina, VlP = pptido intestinal vasoactivo) y disminuyendo durante el esfuerzo fsico (noradrenalina, entre otros). La sangre uenosa, con las sustancias reabsorbidas a nivel intestinal, llega al hgado a travs de la porta. Una parte de las grasas reabsorbidas es captada por la linfa intestinal y llega a la circulacin sistmica sin atravesar el hgado.

Integracin nerviosa y hormonal

La motilidad, secrecin, circulacin y desarrollo del tubo digestivo se controla mediante hormonas y por sustancias sealizadoras de efecto paracrino y seales hormonales. En los plexos mientrico y submucoso (sistema neruioso entrico; SNE) se producen reflejos endgenos y la ineruacin exgena modula esta actividad del SNE. Reflejos endgenos. Los reflejos locales tienen un efecto local, se desencadenan por los sensores de distensin de la pared esofgica, gstrica e intestinal o por los quimiosensores del epitelio mucoso y pueden provocar la contraccin o relajacin de las fibras musculares vecinas. Adems se producen reflejos en direccin oral (aprox. 2 mm) o anal (20-30 mm) que se transmiten a travs de interneuronas y permiten la progresin del contenido luminal: reflejos peristlticos. La inervacin externa del tubo digestivo (v. 78 y s.) es parasimptica (desde la porcin distal del esfago hasta el colon ascendente), simptica y por fibras aferentes viscerales (dentro de los nervios simpticos y parasimpticos), en los que se transmiten los impulsos aferentes de los reflejos suprarregionales.
El SNE puede funcionar de forma independiente de Ia inervacin externa, pero sta tiene estas ventajas: a) segmentos relativamente alejados del tubo digestivo se pueden comunicar entre s con rapidez a travs de las neuronas en los ganglios abdominales (aferencias viscerales cortas) o del SNC (aferencias viscerales largas); b) se pueden subordinar las funciones del tubo digestivo a las necesidades del organismo en conjunto, y c) las vas del tubo digestivo se integran a nivel cerebral, de forma que pueden llegar a ser conscientes (p. ej., el dolor abdominal).

Neurotransmisores. El sistema nervioso vegetativo libera en el tubo digestivo noradrena/ina y aceti/colina (ACh), el ltimo tanto en las fibras pre como posganglionares (= entricas) (v. 78 y s.).
Otros neurotransmisores del SNE son: VIP (= pp-tido intestinal vasoactivo), que provoca Ia relajacin del msculo liso circular y de Ia musculatura de los vasos del tubo digestivo; met y leu-encefalina, que refuerzan Ia contraccin del esfnter esofgico inferior, del ploro y del esfnter ileocecal actuando sobre los receptores de los opiceos; GRP (= pptido liberador de gastrina), que estimula Ia liberacin de gas-trina; CRGP (pptido relacionado con el gen de Ia calcitonina), que estimula Ia liberacin de SIH.

Todas las hormonas endocrinas (que actan sobre la circulacin sistmica) del tubo digestivo son pptidos y se sintetizan en las clulas endocrinas de la mucosa. A nivel estructural se parecen a a) gastrina y colecistocinna (CCK) por un lado y b) secretina y GIP (y tambin glucagn, v. 282 y s.; y VIP) por otro. Las hormonas de la misma familia tienen efectos parecidos a concentraciones ms altas (p. ej., farmacolgicas). Existen dos formas de gastrina: una corta (Gl 7 con 17 AS) y otra larga (G34 con 34 AS), de las que la primera representa el 90% de la gastrina antral. La gastrina se sintetiza en el antro gstrico y el duodeno (Al) y su secrecin se estimula por impulsos neuronales por GRP y por la distensin de la pared gstrica y la presencia de fragmentos proteicos en el estmago, mientras que un pH < 3,5 a nivel duodenal o gstrico la inhibe (Al). Sus acciones principales afectan a la secrecin de cido y al crecimiento de la mucosa gstrica (A2). CCK (33 AS) se sintetiza en todo el intestino delgado y su secrecin es estimulada por los cidos grasos de cadena larga y los oligopptidos luminales (Al). CCK desencadena la contraccin de la vescula biliar y estimula el crecimiento del pncreas y la secrecin de enzimas y HCO3- (a travs de la secretina) (A2). La secretina (27 AS) se sintetiza en el duodeno y se libera por la acidez del quimo (Al). La secretina inhibe la secrecin acida y el crecimiento de la mucosa gstrica, estimula la secrecin de HCO3" (potenciado por la CCK) y el crecimiento del pncreas y el flujo de bilis hacia el hgado (A2). El GIP (pptido insulinotrpico dependiente de glucosa con 42 AS = pptido inhibitorio gstrico = enterogastrona) se sintetiza en el duodeno y el yeyuno y se libera gracias a los fragmentos de degradacin de las protenas, los hidratos de carbono y la grasa (Al). Estimula la liberacin de insulina (por eso, la glucosa oral determina la liberacin de ms insulina que la infusin) e inhibe la secrecin de cido (A2). La motilina (22 AS) se libera en el intestino delgado a travs de impulsos neuronales y controla la motilidad interdigestiva (Al,2). Las sustancias de accin paracrna del tubo digestivo son la histamina, Ia somatosatina y las prosag/andinas.

Saliva Las funciones de la saliva se pueden deducir de su composicin: las sustancias mucoides (mucinas) favorecen tragar el alimento y facilitan los movimientos masticatorios y el habla. Los nutrientes se disuelven en la saliva, algo fundamental para la eficacia de los estmulos gustativos (v. 338) y para la limpieza de la boca y los dientes. La saliva es pobre en NaCl e hipotnica y resulta adecuada tambin para la limpieza intermitente de los sensores gustativos (NaCl) durante la ingesta. El lactante necesita la saliva para impermeabilizar los labios mientras mama. La -amilasa (= ptialina) inicia la digestin del almidn ya en la boca, mientras que la inmunoglobulina A y la lisozima se ocupan de la defensa inmune (v. 94 y s.). Su elevado contenido en HCO~ tampona la saliva hasta un pH de 7, correspondiente al ptimo para la amilasa, y tambin permite que la saliva ingerida tampone el jugo gstrico que haya alcanzado el esfago (v. 238). La misma funcin tiene la gran cantidad de saliva que se secreta antes del vmito, ya que el jugo gstrico podra lesionar el esmalte dentario. Como la secrecin de saliva depende mucho del contenido de agua en el organismo, la boca y la faringe se resecan mucho cuando falta agua, provocando la sensacin de sed, fundamental para el equilibrio hdrico corporal (v. 168 y 184). Velocidad de secrecin. Con cada estimulacin se liberan entre 0,1 y 4 ml/min de saliva (10-250 /min por g de glndula, B), con un total de 0,5-1,5 l/d. Suponiendo una secrecin de 0,5 1/min, el 95% de la saliva se produce en la glndula partida (saliva serosa) y la glndula submandibular (saliva rica en mucina), mientras que el resto se produce en la glndula sublingual y las restantes glndulas de la mucosa oral. La sntesis de saliva se produce en dos fases: los acinos (extremo distal) sintetizan la sa/ primaria (A.C) con una composicin electroltica similar al plasma (B) y que se modifica en las vas secretoras (saliva secundaria). La sntesis de la saliva primaria en los acinos (Cl) es consecuencia del transporte transcelular de Cl: es captado por la clula desde la sangre mediante un sistema de transporte activo secundario a travs de un transportador cotransporte Na+-K+-2Ch y pasa a la luz a travs de canales aninicos (acompaado de HCO3"). Este mecanismo produce un potencial transepitelial negativo, que atrae el Na+ hacia la luz de forma paracelular. que se acompaa de agua por mecanismo osmtico. La saliva secundaria se produce en las vas excretoras. Durante el trnsito por la misma se reabsorben Na+ y CL de la luz y se secreta K+ y HCO3" (dependiente de la anhidrasa carbnica) (A). Como predomina la reabsorcin de NaCl frente a la secrecin de KHCO3 y la permeabilidad de la va al agua es escasa, la saliva se vuelve hipotnica (hasta valores muy por debajo de 100 mOsm/kg H2O; B). Si se produjera un aumento importante de la velocidad de flujo, los procesos se invertiran y la composicin de la saliva secundaria se parecera a la primaria (B). La produccin de saliva se desencadena en las glndulas salivales mayores de forma refleja (D). Los estmulos son gustativos y olfativos, el tacto de la mucosa oral, la masticacin y las nuseas. Tambin intervienen algunos reflejos condicionados (hay que aprenderlos para que una determinada situacin, por ejemplo el ruido de los cubiertos antes de comer, sea considerado un estmulo posteriormente). El sueo y la deshidratacin inhiben la secrecin de saliva. La secrecin se estimula por el sistema simptico y parasimptico (C2): La noradrenalina produce una saliva rica en mucina muy viscosa a travs de los receptores 2 adrenrgicos y la secrecin de cAMP. La acetilcolina acta: a) a travs de los receptores colinrgicos M1 e IP3 (v. 82 y 274) aumenta la concentracin citoslica de calcio en las clulas acinares. As aumenta Ia permeabilidad de los canales aninicos luminales, lo que permite producir una saliva ms rica en agua y aumenta la exocitosis de protenas de la saliva; b) mediante los receptores colinrgicos M3, la ACh determina la contraccin de las clulas mioepiteliales del acino, lo que facilita la expresin de su contenido; c) ACh estimula la sntesis de calicrena, que se libera a partir del ciningeno plasmtico bradicinina. Esta sustancia dilata, junto con VIP (v. 234). los vasos de las glndulas salivales, algo fundamental porque aumenta el flujo de saliva con una circulacin de reposo.

Deglucin
La pared muscular del esfago est constituida en parte por msculo estriado (tercio superior) y el resto es msculo liso. Cuando se produce la deglucin, la lengua empuja el alimento hacia la faringe (Al) y el espacio nasal se cierra de forma refleja (A2), manteniendo la respiracin, se cierran las cuerdas vocales y la va respiratoria gracias a la epglotis (A3) y se abre el es/nter esofgico superior (A4). Una onda peristltica esofgica empuja el alimento hacia el estmago (A5, Bl,2). Si el alimento se detuviera en algn punto de la va, se distendera, lo que genera una onda perist/t/ca secundaria. Cuando empieza la deglucin se produce la apertura del esfnter esofgico inferior a travs de un reflejo vagovagal (relajacin receptiva- B3), mediado por neuronas liberadoras de VIP y NO; durante el resto del tiempo este esfnter permanece cerrado y representa una barrera contra el reflujo del agresivo jugo gstrico (pepsina y HCl).
La motilidad esofgica se puede demostrar midiendo Ia presin luminal, que corresponde al desplazamiento de las ondas peristlticas (B1,2). La presin en reposo alcanza 20-25 mm Hg a nivel del esfnter inferior, disminuyendo en Ia fase de relajacin receptiva hasta los escasos mm Hg presentes en Ia parte proximal del estmago (B3), Io que permite Ia apertura del esfnter. En Ia achalas/a falta Ia relajacin receptiva, Io que facilita Ia acumulacin del alimento en el esfago. La presin del esfnter disminuye por VIP, secretlna, CCK, NO, GIP (v. 234) y progesterona, y aumenta por acetilcolina, gastrina, motilina y cuando aumenta Ia presin ntraabdominal, ya que una parte del esfnter esofgico inferior se localiza en Ia cavidad abdominal (presin externa).

malmente en el esfago slo 5-10 s; b) los restos de jugo gstrico que no se vacen tienen un pH muy bajo, que aumenta con cada acto de deglucin, ya que la saliva ingerida se encarga de tamponarlo: aclaramiento del pH.

Vmito
El vmito, acompaado de su prdromos nuseas, salivacin y atragantamiento (C), puede ser un reflejo protector, pero tambin representa un sntoma clnico esencial, por ejemplo en la hipertensin intracraneal (hemorragia, tumor). El centro del vmito, localizado en el bulbo raqudeo en el territorio de la formacin reticular, se controla mediante los quimiosensores del rea postrema en el suelo del IV ventrculo (zona gatillo quimiosensible, ZGQ), a cuyo nivel la barrera hematoenceflica es menos impermeable.
La ZGQ se activa por Ia nicotina y otras toxinas y por los agonistas de Ia dopamina, como apomorfina (un emtico teraputico). Las clulas de Ia ZGQ poseen receptores para neurotransmisores, Io que permite su control neuronal. Sin embargo, el centro del vmito tambin se puede activar sin Ia mediacin de Ia ZGQ: cuando se produce una estimulacin no fisiolgica del rgano del equilibrio (dneto-sis), cuando se produce una distensin excesiva del estmago o el intestino, cuando se retrasa el vaciamiento gstrico y cuando se inflaman los rganos abdominales. Durante el primer trimestre del embarazo se producen con frecuencia nuseas y vmitos (vmitos matutinos), que se pueden acompaar de alteraciones secundarias (hiperemesis gravldica).

Con frecuencia se produce el reflujo espordico de jugo gstrico hacia el esfago, bien por un aumento de presin inesperado en todo el estmago, durante la deglucin (apertura ms prolongada del esfnter), o por la denominada apertura transitoria del esfnter que dura hasta 30 s y forma parte de los reflejos de apertura. El reflujo reduce mucho el valor de pH en el esfago distal. Para proteger la mucosa esofgica del reflujo resultan fundamentales: a) el aclaramiento de volumen, es decir, el vaciamiento rpido del volumen del reflujo hacia el estmago mediante el reflejo peristltico esofgico. LJn volumen de unos 15 mi permanecera nor-

Cuando se produce el vmito, el diafragma queda fijo en posicin de inspiracin y los msculos abdominales se contraen con rapidez. Como al mismo tiempo se produce la contraccin del duodeno y el esfnter esofgico inferior se relaja, el aumento de presin a nivel gstrico empuja el contenido hacia el exterior.
Las consecuencias de los vmitos crnicos se relacionan con un menor aporte de nutrientes (desnutricin) y con Ia prdida de jugo gstrico, aunque tambin se pierde saliva, los lquidos ingeridos y las secreciones intestinales. Adems de hipovolemia, Ia prdida del jugo gstrico (10100 mmol de hidroge-niones/l de jugo gstrico) provoca una alcalosis no respiratoria, que todava se agrava ms por Ia hipo-potasemia. El K* se pierde tanto con el vmito (nutrientes, saliva, jugo gstrico) como por Ia orina (W-peraldosteronismo relacionado con Ia hipovolemia', . 180 y s.).

frecuencia de estas contracciones por ondas de excitacin depende de la suma de los influjos neuronales y humorales. La gastrina aumenta la frecuencia de respuestas y la frecuencia del marcapasos. Otras hormonas, como GlP, inhiben directamente la motilidadi mientras que la somatostat/ (SIH) acta de forma indirecta, inhibiendo la liberacin de GRP(Dlyv. 234). Vaciamiento gstrico. El alimento permanece en el estmago hasta conseguir que los fragmentos tengan <1 mm de dimetro (quimo); despus se produce su salida hacia el duodeno. El tiempo que tarda el estmago en vaciarse del 50% de su contenido es 10A nivel funcional se puede distinguir una parte 20 min en el caso del agua, pero es mayor prxima/ del estmago y otra distal (A). para otros alimentos y puede llegar a 1-4 h en Cuando se produce la deglucin, los reflejos funcin de la composicin de la dieta (en gevagovagales abren no slo el esfnter esofgico neral hidratos de carbono < protenas < grainferior (v. 238), sino que dilatan durante un sas). El vaciamiento depende del tono del esperodo corto el estmago proximal (relajatmago proximal y del ploro. La motilina cin receptiva). Esta dilatacin se mantiene estimula el vaciamiento gstrico (aumenta el mientras entra el alimento, de forma que no tono del estmago proximal, dilata el ploro); aumente la presin interna aunque se llene. La el vaciamiento se innibe cuando el pH del quicontraccin tnica del estmago proximal, que mo disminuye y cuando aumenta la osmolalisirve sobre todo de depsito, empuja lentadad y el contenido en cidos grasos de cadena mente el contenido hacia el estmago distal. larga y aminocidos aromticos. Los enterociEn el lmite entre ambas zonas (tercio medio tos quimiosensores y las clulas caliciformes indel cuerpo) existe una zona marcapasos. testinales, los reflejos enterogstricos y las horCuando se produce la estimulacin local de la monas CCK, gasf ria, ClP y secretina (v. 234) pared gstrica (de forma refleja directa, en parte intervienen en su regulacin (D2). El ploro por la gastrina; Dl) se generan ondas perissuele estar algo abierto (flujo libre del quimo tlticas en dicha zona, especialmente intensas preparado) y slo se contrae: 1) al final de la en el antro y que se transmiten hacia el ploro. sstole antral para empujar el alimento preEl quimo es empujado en direccin al ploro parado, y 2) cuando se producen contraccio(C5,6,l) (C2,3) y cuando ste se cierra, es nes duodenales para evitar el reflujo de sales empujado de nuevo hacia atrs (C3,4). De este biliares que podran lesionar al estmago. Si modo se produce una trituracin del alimento, se produjera este reflujo, los aminocidos lique se mezcla y digiere con el jugo gstrico; bres presentes en el lquido provocaran el adems se produce la emulsin de las grasas. cierre reflejo del ploro (D2). En las clulas marcapasos (= clulas inLos alimentos no digeribles (huesos, fibras, tersticiales de Cajal) del estmago distal se cuerpos extraos) no salen del estmago duproducen cada 20 s cambios de potencial (derante la fase digestiva. Durante la fase internominadas ondas lentas; v. 244), que se diridigestiva se producen unas ondas de contracgen hacia el ploro con mayor velocidad (0,5 a cin especiales con un ritmo de 1,5 horas de4 cm/d) y amplitud (0,5-4 mV). La posible acterminado por un reloj interno que se tividad de las clulas marcapasos del estmago transmiten por el estmago y el intestino deldistal (igual que en el corazn) es dominada gado (el denominado complejo motor migrapor la actividad de las clulas marcapaso torio, CMM), que propulsa los alimentos no diproximales, ya que su frecuencia es menor. La geribles del estmago y las bacterias que han entrado de forma retrgrada hacia el intestino delgado hacia el intestino grueso. Esta fase de limpieza la controla la motilina.
El esfago desemboca en el cardias a nivel del fondo, al que se unen el cuerpo y el antro. La salida gstrica (ploro) se continua del duodeno (A). El tamao del estmago depende de su llenado, que afecta sobre todo al estmago proximal (A, B). La pared gstrica tiene una capa muscular longitudinal externa (slo en Ia curvadura, longitud gstrica regular), una capa circular potente y fibras musculares internas transversales. La mucosa de las glndulas tubulares gstricas del fondo y el cuerpo contiene clulas principales (CP) y clulas parietales (CPa) (A), que producen los componentes del jugo gstrico (v. 242). La mucosa gstrica comprende adems clulas endocrinas (sntesis de gastrina en el antro) y clulas secretoras de moco (CM).

Estmago: estructura y motilidad

Jugo gstrico
Las glndulas tubulares del fondo y el cuerpo secretan unos 3-4 1 de jugo gstrico diarios. El pepsingeno y las !pasas se producen en las clulas principales y el HCI, el /actor intrnseco (v. 260) en las clulas parietales y la mucina y HC03~en las clulas mucosas del cuello de Ia glndula y del resto de Ia mucosa. La pepsina est implicada como endopeptidasa en la digestin proteica. Se produce mediante la escisin del pepsingeno en la luz gstrica y de las glndulas cuando el pH es <6 y es exocitada por las clulas principales. El principal activador de su secrecin es la aceticolina, que se libera de forma refleja local y tambin por hidrogeniones (y, por tanto, de forma indirecta a travs de la gastrina). cido gstrico. Cuando se produce una secrecin mxima de HCl, el valor del pH del jugo gstrico disminuye hasta 0,8. La llegada del alimento tampona este valor hasta 1,8-4, cifras adecuadas para el funcionamiento ptimo de la pepsina y la lipasa gstricas. Este pH tan bajo desnatura/iza las protenas alimentarias y tiene un efecto bactericida. Secrecin de HCl (A). La bomba ATPasa HVK+ de la membrana luminal de las clulas parietales hace que se intercambien hidrogeniones e iones K+, consiguiendo que la concentracin de los primeros llegue a ser 107 en la luz gstrica (transporte actiuo primario, Al y v. 26). El K+ recircula a travs de un canal de K+ luminal hacia la luz. Por cada hidrogenin secretado se produce la salida de un ion HC03~ de la clula (a partir de CO2 + OH^ bajo el efecto de la anhidrasa carbnica [AC]) por el lado sanguneo, donde se intercambia mediante un intercambiador aninico por un ion Ch (A2). Este mecanismo permite que se acumule Or intracelular, que posteriormente abandona la clula a travs de los canales de Cl en direccin hacia la luz (A3). De esta forma, por cada hidrogenin secretado entra un ion Ch hacia la luz. Cuando se activan las clulas parietales se abren numerosos canalculos en la parte profunda de las glndulas (B2), cuya pared posee un denso ribete en cepillo. Este ribete aumenta mucho la superficie luminal de la clula y la gran cantidad de molculas H+/K+ATPasas permite un aumento mximo de la secrecin de hidrogeniones desde 2 mmol/h en reposo a ms de 20 mmol/h. La secrecin de cido gstrico se desencadena (B) por diversos estmulos nerviosos, gstricos locales e intestinales (fases) (Bl). La ingesta de alimento provoca de forma re/leja la secrecin de jugo gstrico, proceso en el que los nervios gustativos, olfatorios y ptico constituyen el asa aferente de estos re/lejos condicionados (v. 236). La deficiencia de glucosa a nivel cerebral tambin desencadena este reflejo, cuyo nervio eferente es el vago. La acetilco/ina activa a nivel fndico directamente a las clulas parietales (receptores colinrgi-cos M3; B2); a nivel antral las neuronas GRP (= pptido liberador de gastrina) determinan la liberacin de gasn'na en las clulas G (B3), que a su vez activa a las clulas parietales a travs de los receptores CCKB. Las clulas H- o ECL (enterocromafn-lilce) de las glndulas fndicas se activan a travs de la gastrina (receptores CCKB), pero tambin de los receptores colinrgicos y adrenrgicos 3 (2) y liberan histamina, que activa de forma paracrina a las clulas parietales vecinas (receptores H2). Los estmulos locales gstricos y duodenales sobre la secrecin de cido se deben a la liberacin de gastrina en el antro y el duodeno por la en- j trada de la papilla alimentaria (Bl y v. 235, A). Los siguientes factores inhiben la secrecin de cido gstrico: a) un Dolor de pH j < 3 en la luz antral inhibe la secrecin de las clulas G (retroalimentacin negativa; Bl,3) y activa al mismo tiempo la secrecin de SIH por las clulas D antraes (v. 234). SIH inhibe de i forma paracrina las clulas G antraes (B2,3) y las clulas H fndicas (B2); b) CGRP se libera por mecanismo neuronal (v. 234), que activan las clulas D antraes y fndicas (B2,3); c) la secretina y GIP del intestino delgado (v. 234) influyen de forma retrgrada sobre la secre- j cin de jugo gstrico (Bl). La composicin del quimo procedente del estmago se adapta a las necesidades del intestino delgado. La proteccin de la mucosa gstrica frente al jugo gstrico depende de: a) la capa de moco y b) la secrecin de HCO3- por las clulas mucosas de la parte inferior de la mucosa. El HCO3" difunde hacia el moco y all tampona el cido. Las prostaglandinas PGE2 y PGI2 estimulan la secrecin de HCO3". Cuando dicha produccin disminuye por medicamentos antiinfla- I matorios como la ciclooxigenasa 1, que reducen la sntesis de PG (v. 269), disminuye la proteccin de la mucosa y se pueden producir lceras.

Duodeno: estructura y motilidad

La principal funcin del intestino delgado es culminar la digestin del alimento y absorber los productos metabolizados con H2O, electrlitos y vitaminas.
Estructura. El intestino delgado mide unos 2 m y empieza en el duodeno a Ia salida del estmago, se contina en el yeyuno y desemboca en el ciego a travs del leon. La parte externa del intestino (serosa; A1) se sigue de una capa muscular longitudinal (A2), el plexo mientrico (de Auerbach; A3), una capa muscular circular (A4), el plexo submucoso (de Meissner, A5) y Ia mucosa (M), revestida por clulas epiteliales (A1315). El mesenterio (A7) permite el aporte vascular y linftico del intestino delgado (A8 y 9) y tambin contiene los nervios (A10). La superficie entre el epitelio y Ia luz aumenta unas 300-1.600 veces ms que Ia correspondiente a un cilindro plano de Ia misma longitud (ms de 100 m2): aumenta el triple por las vlvulas conniventes de Kerckring (A11), 7-14 veces por las vellosidades (A12) y 15-40 veces por el ribete en cepillo (A13) de los enterocitos.

Estructura microscpica y funcin. Entre los enterocitos encargados de la reabsorcin (A14) se encuentran clulas caliciformes (A15), que fabrican moco que sirve a la superficie epitelial como protector y suavizante. En la base de las vellosidades se localizan las glndulas intestinales o criptas de Lieberkhn (A16). En stas se encuentran: a) clulas indiferenciadas y en mitosis, a partir de las cuales se desarrollan las vellosidades; b) clulas mucosas; c) clulas endo y paracrinas que son informadas por las clulas quimiosensibles vecinas sobre la composicin del quirno para poder secretar la hormona adecuada a la sangre o la sustancia paracrina al intersticio (v. 234), y d) clulas encargadas de Ia defensa inmune (v. 232). Las glndulas de Brunner del duodeno se localizan todava ms profundas, en la submucosa, en la pared intestinal y secretan un lquido rico en HCO3" hacia la luz.
La punta de las vellosidades se elimina mientras que nuevas clulas de las criptas ascienden, de forma que en 3-6 das se produce Ia renovacin de todo el epitelio intestinal (descamacin). El epitelio desprendido degenera en Ia luz intestinal, liberando all su contenido en enzimas y el hierro almacenado.

La motilidad del intestino es controlada de forma autnoma por el sistema nervioso entrico y se modifica por hormonas y por la iner-

vacin externa (v. 234). En el intestino delgado se producen molimientos pendulares locales (de 1-4 cm) (musculatura longitudinal) y segmentaciones rtmicas (musculatura circular), ! ambos encargados de mezclar el contenido intestinal y ponerlo en contacto con el epitelio. I Este fenmeno se refuerza por los movimientos propios de las vellosidades (muscular de la 1 mucosa). Las ondas reflejas peristlticas (30- I 120 cm/min), que se producen sobre todo en los perodos interdigestivos (v. 240), propu san el contenido intestinal (aprox. 1 cm/min) I hacia el intestino grueso. Los reflejos peristlticos hacen que el contenido intestinal (boo, B) produzca una dis- i tensin luminal que determina de forma refleja, mediada por los sensores de distensin, el es- trechamiento de los segmentos proximales y la J dilatacin de la luz intestinal en segmentos ms j distales. Las motoneuronas colinrgicas de ex- J citacin sostenida (denominadas de tipo 2) activan al mismo tiempo, controladas por inter- J neuronas, la musculatura circular por detrs y 1 la longitudinal por delante del bolo. De modo J paralelo se inhibe la musculatura circular en el sentido opuesto a la corriente (acomodacin] y se activa en el sentido de Ia misma (B; v. 234). I El intestino tambin tiene un marcapasos parecido a las clulas intersticiales de Cajal gstricas, cuyo potencial de membrana oscila con una frecuencia de 3-15/min y 10-20 mV: ondas lentas (Cl). Los estmulos nerviosos, endocrinos y paracrinos pueden aumentar el nivel general de estas ondas (= un potencial menos negativo) o disminuirlo. Si aumentara y el pico de la onda llegara al potencial umbral ' (aprox. -40 mV), se produciran salvas de potenciales de accin (salvas de espigas) (C2). Si el valle de la onda alcanzara el potencial um- bral, se produciran espigas duraderas (C3) con j una contraccin sostenida (espasmo). Transmisin de la excitacin. Las salvas de espigas se transmiten a las clulas muscu- j lares a travs de las uniones en hendidura J (v. 70), de forma que stas se contraen de for- .] ma rtmica con una frecuencia similar (o me- j nor). La transmisin en sentido anal se agota! despus de un punto determinado (D, zona i marcapasos) y clulas distales (de menor fre- i cuencia) tienen que realizar esta funcin de I marcapasos. Este fenmeno explica que el pe-1 ristaltismo del intestino delgado slo se dirija j desde oral a anal.

Pncreas
La porcin exocrina del pncreas produce 12 1 de jugo pancretico diarios, que se secretan hacia el duodeno. Contiene bicarbonato (HCO3'), que se encarga de neutralizar (pH 78) el quimo rico en HCl procedente del estmago y tambin de romper la mayor parte de precursores inactivos de las enzimas digestivas, que digieren las protenas, los hidratos de carbono y las grasas en el intestino delgado. La composicin del jugo pancretico se parece a la de la saliva, ya que se produce en dos etapas y en los acinos se secreta Cl~ de forma activa secundara, que se acompaan de forma pasiva de agua y Na+ (v. 236). La composicin electroltica de esta secrecin primaria se parece a la del plasma (compare Al con 2), pero contiene tambin proenzimas digestiuas y otras protenas (exocitosis; v. 30). En las vas excretoras la secrecin primaria se mezcla con HCCv, Que se s'9ue de forma pasiva de agua y Na+. De este modo aumenta la concentracin de HCO3' del jugo pancretico hasta ms de 100 mmol/1, al tiempo que disminuye la de Cl~ (A3). Las concentraciones de Na+ y K+ y la osmolalidad siguen siendo iguales que las del plasma (compare Al y 2), algo que distingue al jugo pancretico de la saliva (v. 237, B). Durante la fase digestiva la mayor parte del volumen del jugo pancretico se produce por la secrecin ductular (A3).
En Ia membrana lummal de las clulas ductulares se secreta HCO3" a travs de un intercambiador amnico, que al tiempo saca Ch de Ia luz (B1). Para que Ia secrecin de HC03~ no comprometa Ia disponibilidad de Cl~ en Ia luz, ste recircula hacia Ia misma a travs de los canales de Ch, que estn ms abiertos por Ia secretina (a travs de cAMP y Ia proteincinasa A = PKA) (B2). Este canal CFTR (= regulador de Ia conductancia transmembrana de Ia fibrosis qustica) es defectuoso en Ia mucovisci-dosis (= fibrosis quistica), Io que se acompaa de graves alteraciones en Ia funcin pancretica. El HCO3- secretado se origina en Ia reaccin CO2 + OH- catalizada por Ia anhidrasa carbnica (AC). Por cada HCO3" secretado, un hidrogenin abandona Ia clula por su superficie sangunea a travs de un intercambiador NaVH+ (B3).

El control de la secrecin de jugo pancretico (C) se produce por las vas colinrgicas (n. vago) y por la hormona co/ecisocin/na (CCK; refuerza el efecto vagal por los receptores CCKA de las fibras colinrgicas del acino) y

la secretina (A2, 3, B, C y v. 234). En un sistema de retroalimentacin la secrecin de CCK se inhibe por la tripsina en la luz intestinal (D). La secretna aumenta la secrecin de HCO3-y agua en los dctulos, efecto para el que es potenciada por CCK y aceilco/ina (AChJ, al aumentar la concentracin citoslica de Ca2+. Las hormonas tambin influyen sobre la expresin gentica de las enzimas pancreticas. Las enzimas pancreticas son fundamentales para la digestin. Su pH ptimo es 7-8. Si la secrecin de HCOs- es insuficiente (en la mucoviscidosis), el quimo sigue siendo demasiado cido y se produce una insuficiencia digestiva (ma/digesin). La digestin de las protenas la realizan las proteasas, que se secretan en una forma inactiva (proenzima): tripsingeno, quimiotripsingeno, proe/ostasa y las procarboxipeptidasas A y B. Su activacin se produce en el intestino, donde una enteropeptidasa convierte el tripsingeno en tripsina (D), que a su vez activa el quimotripsingeno a quimiotripsina, igual que otras proenzimas pancreticas, incluidas las elastasas y las carboxipeptidasas. Si esta activacin se produjera de forma patolgica dentro del pncreas, se producira la digestin de dicho rgano (necrosis pancretica aguda). La tripsina, la quimiotripsina y la elastasa rompen determinadas uniones peptdicas dentro de las molculas proteicas, comportndose como endoproeasas. Las carboxipeptidasas A y B son exopeptidasas, que rompen los aminocidos a partir del extremo carboxilo de las protenas. Digestin de los hidratos de carbono. La -amilasa secretada en forma de enzima activa digiere el almidn y el glucgeno a maltosa, maltotriosa y -dextrina lmite, que vuelven a digerirse por las enzimas del epitelio intestinal (v. 259). La enzima ms importante para la digestin de la grasa es la lipasa pancretica (v. 252 y s.), que se secreta en forma de enzima activa y rompe los triacilgliceroles a 2monoacilgliceroles y cidos grasos libres. Para que acten se necesitan otras enzimas, las colipasas, que se originan a partir de las procolipasas del jugo pancretico (en parte por el efecto de la tripsina). En la digestin de la grasa tambin intervienen las sales biliares (v. 248). Otras enzimas pancreticas son la fosfolipasa A2, la (pro)-elastasa, las ARNasas, las ADNasas y una carboxilesterasa.

Bilis Los componentes de la bilis son, adems de los electrlitos, las sales de los cidos biliares, el colesterol, la lecitina (= fosfatidilcolina), la bilirrubina, las hormonas esteroideas y los medicamentos (A). Las sales biliares se encargan de la digestin de las grasas, mientras que los restantes elementos de la bilis salen del organismo a travs de las heces (/uncin excretora del hgado; v. 250). Sntesis de la bilis. La bilis (unos 0,7 1/d) se secreta directamente por los hepatocitos hacia los conducti/los biliares (canalculos) localizados entre dos hepatocitos vecinos (A). Los hepatocitos tienen numerosos transportadores en sus membranas sinusoidal y canalicular, que captan los componentes de la bilis de la sangre o los secretan hacia los canalculos. Sales biliares (SB). El hgado sintetiza coato y quenodesoxico/ato, las denominadas SB primarias, a partir del colesterol. Las bacterias intestinales las convierten en las SB secundarias (desoxicolato y litocolato). Las SB se conjugan a nivel heptico con Ia taurina o la glicina y se secretan a la vescula en esta forma (necesaria para la formacin de micelas a nivel de la vescula y el intestino delgado) (A).
Transportador de SB. Las SB conjugadas son captadas desde los hepatocitos hacia Ia sangre de los sinusoides a travs de un transportador simporte de Na* (NTCP = polipptido transportador de Na*-taurocolato) secundario activo y despus hacia los canalculos en contra de gradiente con un sistema primario activo a travs de un transportador dependiente de ATP (hBSEP = bomba exportadora de sales biliares humana = cBAT = transportador de cidos biliares canalicular).

liares en la vena porta durante la digestin, lo que produce dos efectos: a) se inhibe Ia sin- tesis heptica de SB (retroalimentacin negativa sobre la colesterol-7a-hidroxilasa; B); y b) aumenta Ia secrecin de SB (y lpidos) hacia los canalculos. Este incremento aumenta el flujo biliar al atraer agua por mecanismo osmtico: coleresis dependiente de las sales biliares (C). Tambin existe una coleresis independiente de las sales biliares (C), que de- termina la secrecin canalicular de otros componentes de la bilis y tambin del HCO3" y de H2O hacia las irs biliares. En este caso el efecto colertico lo tiene el n. vago y la secretina. Vescula biliar. Si el esfnter entre la va biliar y el duodeno est cerrado, la bilis producida llega a la vescula biliar, donde se espesa hasta 1/10 y almacena (D). El epitelio de la vescula biliar reabsorbe Na+ y C!~ adems de agua (Dl), de manera que aumenta la concentracin de los componentes especficos de Ia bilis (sales biliares, bilirrubina, colesterol, fosfatidilcolina, etc.). Si se necesitara bilis para dige- , rir la grasa (o se produjera el paso de una onda peristltica interdigestiva; v. 240), se produci- j ra la contraccin de la vescula biliar (D2) y su j contenido ira incorporndose de forma escalonada a la papilla duodenal.
El colesterol se transporta a Ia bilis en micelas, constituidas tambin por lecitina y sates biliares. Si se modificara Ia relacin entre estos tres componentes (E) a favor del colesterol, aumentara Ia concentracin de Ia bilis con formacin de cristales de colesterol, origen de los clculos biliares. Los puntos rojo y verde en E representan dos ejemplos de las proporciones en las micelas.

Las SB no conjugadas se reabsorben de nuevo en las vas biliares (circulacin coleheptica), mientras que las SB conjugadas slo se reabsorben a nivel del leon terminal despus de participar en la digestin de la grasa (v. 252) (transportador simporte de Na+), regresando al hgado: circulacin enteroheptica (B). Todos los componentes de las sales biliares del cuerpo (2-4 g) pasan por esta circulacin (en funcin del contenido en grasa de la dieta) unas 6-10 veces diarias, ya que para la absorcin diaria de la grasa se necesitan unos 2030 g de SB. La circulacin enteroheptica de SB mantiene una elevada concentracin de sales bi-

La contraccin de la vescula biliar se pro- ! duce por la CCK (v. 234) y por el plexo neuronal inervado por las fibras preganglionares del vago en la pared de la misma (D2).
La CCK acta a concentracin fisiolgica de forma indirecta sobre Ia musculatura de Ia vescula, ya que aumenta Ia liberacin de acetilcolina sobre los receptores de CCKA neuronales. Parece que CGRP (v. 234) y Ia sustancia P (v. 86), que se liberan en las fibras sensitivas, actan de un modo parecido, mientras que s\ sistema simptico inhibe Ia contraccin actuando sobre los receptores adrenrgicos a2 de las fibras colinrgicas. Adems de los cidos grasos y los fragmentos proteicos (v. 234), Ia yema de huevo y el MgSO4 son estmulos especialmente eficaces para Ia liberacin de CCK (denominados colagogos).

Funcin excretora del hgado; bilirrubina

El hgado se encarga de la desintoxicacin y excrecin de numerosas sustancias, sobre todo lipfilas, que se pueden producir durante el metabolismo (bilirrubina u hormonas esteroideas) o proceden del intestino (el antibitico cloramfenicol). Para ello hace falta biotransformarlas. En un primer paso se aaden a las sustancias hidrfobas grupos OH". NH2" o COOH" reactivos con la ayuda de enzimas (monooxigenasas, entre otras) y despus, en un segundo paso, se les acopla cido glucurnico, acetato, glutatin, guana o sulfato. Estos conjugados hidrosolubles pueden ser transformados a nivel renal y excretados en la orina (como los conjugados con glutatin, como el cido mercptico) o bien secretarse por los hepatocitos hacia la bilis, para su posterior eliminacin con las heces.
Los hepatocitos disponen en Ia membrana canalicu-lar de distintos transportadores, sobre todo dependientes de ATP, como MDR1 (protena de resistencia a mltiples frmacos 1) para los metabolitos hidrfobos, sobre todo catinicos, MDR3 para fosfa-tidilcolina y cMOAT (= transportador de aniones orgnicos multiespecfico canalicular = MRP2 = protena de resistencia a mltiples frmacos 2) para los conjugados con glutatn, glucurnido y sulfato y para mltiples aniones orgnicos.

ta por un mecanismo activo primario hacia los canalculos biliares (cMOAT = hBSEP v. 248). La excrecin de bilirrubina con Ia bilis supone 200-250 mg/d, de los que un 85% se excreta con las heces. En el intestino la bilirrubina es convertida en estercobilingeno incoloro por las bacterias (B), que se oxida en parte a estercobi/ina, una sustancia parda, responsable del color de las heces. Aproximadamente el 15% del glucurnido de bilirrubina es desconjugado por las bacterias intestinales y re-| gresa en forma lipfila (en parte como estercobilingeno) hacia el hgado (circulacin enteroheptica). Un pequeo porcentaje (1%) alcanza la circulacin mayor y se excreta por el rion en forma de urobi/ingeno (= estercobilingeno) (B). Cuando existe una hepatopata, aumenta la excrecin renal. La concentracin plasmtica normal de bilirrubina es 17 / mximo (= 1 mg/ di). Si superara los 30 / (= 1,8 mg/dl), se producira una coloracin amarillenta de la esclertica y posteriormente de la piel ('ictericia).
Causas de ictericia:
1. Ictericia preheptica. Un aumento de Ia he molisis hace que se produzca tal cantidad de bilirru bina, que el hgado slo pueda excretarla si man tiene elevadas las cifras plasmticas. En este caso aumenta sobre todo Ia bilirrubina indirecta (no con jugada). 2. La ictericia ntraheptica se produce por a) lesiones de los hepatocitos por txicos (hongos) o inflamacin (hepatitis), que alteran el transporte y conjugacin de Ia bilirrubina; b) en Ia Ictericia neonatal por hemolisis por Ia ausencia total (sn drome de Crigler-Najjar) o Ia inmadurez del siste ma de glucuronizacin; c) por inhibicin de Ia glu curoniltransferasa, por ejemplo por esteroides; d) por un defecto congnito (Dubin-Johnson) o una inhibicin (medicamentos u hormonas esteroideas) de Ia secrecin de bilirrubina hacia los canalculos biliares. 3. En Ia ictericia postheptica las vas biliares se obstruyen (por clculos o tumores) con estasis biliar. En Ia sangre aparece sobre todo bilirrubina conjugada (directa) y aumenta tambin Ia fosfatasa alcalina, que es un componente normal de Ia bilis En los tipos 2a, 2d y 3 aumenta Ia bilirrubina conjugada en Ia orina (coloracin parda) y en el tipo 3 tambin se pierde el color de las heces, porque no llega bilirrubina al intestino y no se produce esterco-bilina.

Fuentes de bilirrubina y conjugacin. La bilirrubina se origina en un 85% a partir de la hemoglobina de los eritrocitos y el resto de otras protenas hemo, como los citocromos (A y B). Cuando se destruye la hemoglobina (sobre todo por los macrfagos), la globina y el hierro (v. 90) se separan y a partir del anillo de porfirina se originan tras varios pasos intermedios biiuerdina y por ltimo la bilirrubina amarilla (35 mg de bilirrubina por 1 g de hemoglobina). La bilirrubina libre (bilirrubina indirecta) es menos hidrosoluble y resulta txica al ser liposoluble. En sangre se une a la albmina (2 mol de bilirrubina/1 mol de albmina), pero es captada sin la misma por los hepatocitos (A). Con la ayuda de la glucuroniltransferasa y gastando glucosa, ATP y UTP se sintetiza en los mismos UDPcido glucurnico, con el que se conjuga la bilirrubina. As se produce el glucurnido de bilirrubina, hidrosoluble, que se secre-

Digestin de Ia grasa La ingesta diaria de grasas (mantequilla, aceite, margarina, leche, carne, salchichas, huevos, nueces, etc.) es muy distinta segn los individuos (10-250 g/d) y como media es 60100 g/d. La mayor parte corresponde a grasas neutras o triacig/icerina (= triglicridos) (90%), entre los que se incluyen los /os/olpidos, los esteres de colesterol y las uitaminas Uposolubles A, D, K y E. Todos estos lipidos se absorben en ms del 95% a nivel del intestino delgado. Los !pidos se disuelven mal en agua. Su digestin y absorcin en un medio acuoso como el del tubo digestivo y su transporte en el plasma (v. 254) exigen mecanismos especiales (A). Aunque se pueden absorber pequeas cantidades de triglicridos sin romperlos, para que se produzca una absorcin normal hace falta que se digieran de forma enzimatica las grasas de Ia dieta. Para que las enzimas acten, las grasas se tienen que emulsionar mecnicamente (gracias a los movimientos del tercio distal del estmago; v. 240), ya que las gotas de grasa emulsionadas (1-2 ; Bl) representan una mayor superficie para la accin de las lipasas (en relacin con la masa grasa). Las siguientes enzimas participan en la digestin de las grasas: Las lipasas se producen en las glndulas linguales, en el fondo gstrico (clulas principales y accesorias) y en el jugo pancretico (A y v. 246J. Un 10-30% de la grasa se rompe en el estmago (el pH cido es ptimo para las lipasas gstrica y lingual) y un 70-90% en el duodeno y tercio proximal del yeyuno (el pH ptimo de la lipasa pancretica es 7-8). Las lipasas son activas a nivel de la interfase entre la fase grasa y el entorno acuoso (B). La lipasa pancretica (triacilglicerina lipasa) desarrolla su actividad !poltica (mx. 140 g de grasa/min) en presencia de Ca2+ y colipasas, que se producen bajo efecto de la tripsina a partir de las proco/ipasas del jugo pancretico. La lipasa pancretica rompe la triacilglicerina incorporando H2O al enlace ster I y S (v. 227, B), de forma que se generan cidos grasos libres (AGL) y 2-monoaci/g/icerina como productos de la degradacin.
Esta enzima genera una fase viscosa istropa con propiedades hidrfobas e hidrfilas simultneas (B2). Cuando hay un exceso de Ca2* o una concen-

tracin demasiado baja de monoacilglicerina una parte de los cidos grasos reaccionan formando jabones calcicos, que se pueden eliminar.

La fosfolipasa A2 (activada mediante la tripsi- na a partir de la pro-fosfolipasa A2 del jugo pan- I cretico) rompe el segundo enlace ster de los j fosfolpidos (fosfatidilcolina = lecitina) de I las micelas en presencia de sales biliares y Ca2+. I Una carboxilesterasa inespecfica (= Ii- 1 pasa inespecfica, hidrolasa de los esteres de 1 colesterol) del jugo pancretico acta tambin 1 sobre las micelas rompiendo los esteres de colesterol y los tres enlaces ster de la triacilglicerina y los esteres de las vitaminas A, D y E. j
La lipasa tambin esta presente en Ia leche materna (no en Ia de vaca), Io que permite al lactante Ia digestin de Ia grasa de Ia leche. Esta enzima es lbil con el calor, de forma que Ia pasteurizacin de Ia leche materna reducira Ia capacidad de digerir Ia grasa del lactante.

En presencia de las sales biliares (v. 248) se! producen de forma espontnea micelas a partir de los monoacilgliceroles, los AGL de cadena larga y otros !pidos en el intestino delgado (B3). (Los AGL de cadena corta son relativamente polares y se pueden absorber sin necesi-1 dad de micelas ni de sales biliares). Las micelas tienen un tamao de slo 20-50 nm (con una relacin superficie/volumen 50 veces mayor I que las gotas de grasa emulsionadas), lo que permite un ntimo contacto de los productos de degradacin de las grasas lipfilos con la pared intestinal, que resulta esencial para la absorcin de la grasa. Los segmentos polares de las sustancias presentes en las micelas (como las sales biliares conjugadas, el monoacilglicerol y los fosfolpidos) se orientan hacia el ambiente acuoso, mientras que los segmentos apelares se dirigen hacia el interior de la misma. Los Ii-I pidos completamente apelares (ster de coles-] terol, vitaminas Uposolubles, txicos liposolubles) se encuentran en el centro de la micela, j en un medio lipfilo (el denominado continuo] hidrocarburo) y en este entorno entran en contacto con el ribete en cepillo del epitelio, donde son captados de forma pasiva (AGL, en parte mediado por transportador) por las clu-l las mucosas. La absorcin de las grasas termina como mximo al final del yeyuno y las saes biliares libres de las micelas se absorben en el leon terminal y vuelven a utilizarse (circulacin enteroheptica; v. 249, B).

Distribucin y almacenamiento de Ia grasa

Los lpidos son transportados en la sangre en forma de complejos moleculares (microemulsiones) con las lipoprotenas (LP) (A). La superficie externa de estos complejos est constituida por lpidos anffilos (fosfolpidos, colesterol) y la interna por los lpidos muy hidrfobos, como Macilglicerina (TG) y los esteres de colesterol, as como las apo/ipoprotenas. Las LP se distinguen (A) en funcin de su tamao, densidad, composicin lipdica, lugar de sntesis y por la apolipoprotena (Apo). Los elementos estructurales de las LP (p. ej., ApoAII y -B48) actan como ligandos (p. ej., ApoBlOO y E) para los receptores de LP de la membrana de las clulas diana de las LP (receptores B o E), as como para los activadores enzimticos (p. ej., ApoAI, -ClI). Los quilomicrones transportan lpidos, como riaci/g/icerina, desde el intestino delgado (a travs de la linfa) hacia la periferia (D), donde la ApoCII activa la lipoproteinlipasa (LPL) endotelial. Esta enzima separa los cidos\crasos libres (AGL) de los triglicridos, que rjQeden ser captados por las clulas musculares y adiposas (D). Los restos de quilomicrones (remanentes) se unen a los receptores hepticos a travs de la ApoE, son endocitados y liberan el colesterol, los TG residuales y los esteres de colesterol (B, D). Los TG y el colesterol tanto importados como neosintetizados son exportados por el hgado en VLDL (LP de muy baja densidad, del ingls very low density LP) hacia la periferia, donde activan con su ApoCII las LPL y liberan los AGL (D). En ese momento pierden la ApoCII y exponen la ApoE, convirtindose en restos de VLDL o IDL (LP de densidad intermedia, del ingls intermedate density LP), un 50% de las cuales regresan al hgado (unin con ApoE en los receptores LDL) para volver a cargarse y abandonar el hgado de nuevo en forma de VLDL (B). La otra mitad de IDL se convierte por efecto de la lipasa pancretica en LDL (LP de baja densidad, del ingls low density LP) (perdiendo ApoE y exponiendo ApoBlOO). Dos terceras partes de esta LDL liberan el colesterol y los esteres de colesterol en el hgado y la tercera parte restante lo hacen en los tejidos extrahepticos (B), siendo fundamental en ambos

casos la unin de ApoBlOO a los receptores La HDL (LP de alta densidad, del ingls high density LP) comparte con los quilomicrones y la VLDL determinadas apo y capta el co-; lesterol sobrante en las clulas extrahepticas y en la sangre. Su ApoAI activa la enzima plasmtica LCAT (lecitina-colesterol-aciltransferasa, que se encarga de Ia esterificacin del colesterol) y libera colesterol y su ster en el hgado y en las glndulas productoras de hormonas esteroideas (ovario, testculo, suprarrenal), que tienen receptores para HDL.
Triacilglicerina

Los TG de la dieta se convierten en el tubo di-1 gestivo en AGL y 2-monoacilglicerina CMGj (C y v. 252). Los AGL de cadena corta son hi- 4 drosolubles y se absorben como tales, mientras que los productos hidrfobos, como los AGL de cadena larga y los monoacilgliceroles, sel vuelven a convertir en TG en el retculo endo- ] plsmico liso de la mucosa intestinal (C). 1 Las protenas ligadoras de AGL captan los AGL en la membrana celular y los llevan al Iu-1 gar de sntesis. Como los TG no son hidrosolubles, se unen a los qui/omicrones, que se exocitan hacia el espacio extracelular y desde all a Ia linfa intestinal (evitando el hgado), con la cual llegan a la circulacin mayor (C, D). (El elevado contenido en quilomicrones del plasma hace que el plasma se vea turbio durante los 20-30 minutos posteriores a una comida rica en grasa.) Tambin el hgado sintetiza TG, para lo que capta AGL del plasma o los sintetiza de novo a partir de la glucosa. Los TG hepticos se incorporan a VLDL y salen al plasma. La ex- I portacin de VLDL es limitada, por lo que una oferta excesiva de AGL o glucosa (D) produce un depsito de TG en el hgado (hgado graso). Los cidos grasos libres (AGL) son sustratos de alta energa para el metabolismo energtico (v. 228). Se transportan en la san-1 gre en forma de TG (en las lipoprotenas) y son extrados por las lipoproteinlipasas (LPL) del endotelio capilar de muchos rganos (tejido adiposo y muscular) a partir de los quilomicrones y tambin de VLDL (D). La ApoCII de la superficie de estas dos LP activa a las LPL. La insulina, que se secreta despus de la ingesta, induce las LPL (D), lo que facilita una rpida destruccin de los TG de la dieta absorbidos. Las LPL tambin se activan con la he-

' (endotelial o de los granulocitos basfilos), que aclara el aspecto turbio del plasma por la presencia de quilomicrones (factor de actaramiento). Los AGL, que en el plasma se unen a la albmina, alcanzan los siguientes destinos (D): * el msculo cardaco y esqueltico, el rion y otros rganos, en los que se utiliza como fuente de energa, oxidndose en las mitocondrias a CO2 y H2O (oxidacin ); las clulas adiposas (D), que vuelven a convertir los AGL en TG y los almacenan. Si aumentaran las necesidades energticas o se redujera la ingesta, se producira la rotura de los TG con liberacin de los AGL de los adipo-citos (liplisis) y se transportaran hacia el lugar que los necesitara (D). La adrenalina, glu-cagn y el cortisol estimulan la liplisis, mientras que la insulina la inhibe (v. 282 y s.); el hgado, donde se pueden metabolizar los AGL de forma oxidativa o se puede volver a formar TG.

Colesterol
Tanto los TG como los esteres de colesterol son lpidos apelares. Su transporte en el medio acuoso corporal (B) slo es posible en forma de lipoprotenas (o mediante la unin a otras protenas) y slo se pueden utilizar con fines metablicos despus de convertirlos en colesterol polar. Los esteres de colesterol son la forma de transporte del colesterol, igual que los TG para los AGL. Los esteres de colesterol se encuentran en la parte interna de todas las LP, sobre todo en LDL (42%) (A). El colesterol no slo es una parte fundamental de la membrana celular (v. 14), sino que tambin es una sustancia bsica de las sales biliares (B y v. 248) y las hormonas esteroideas (v. 294 y ss.). La prdida diaria de colesterol con las heces (en forma de coprostano) y por la piel es 0,6 g, de los que las sales biliares representan 0,5 g. Esta prdida (dependiente de la cantidad de colesterol en la dieta) se debe compensar con una nueva sntesis (intestino delgado, hgado) (B). El colesterol de la dieta puede ser libre o en forma de esteres (B, abajo a la derecha). Los esteres de colesterol son convertidos en colesterol antes de su absorcin mediante la carfooxiesterasa inespecfica pancretica y despus se absorben en la parte proximal del intestino delgado (B, abajo). Las clulas mucosas contienen una enzi-

ma que vuelve a esterificar el colesterol j (ACAT, acil-CoA-colesterol-aciltransferasa), i de forma que en los quilomicrones se encuen-! tra tanto colesterol como esteres (A). El colesterol y sus esteres de los restos de ios quilomicrones llegan al hgado, donde las pasas i acidas lisosomales degradan de nuevo los s-l teres a colesterol. El colesterol procedente de i esta reaccin y de otras fuentes (HDL, LDL)] puede seguir las siguientes vas desde el higa- j do (B): 1) excrecin en la bilis (v. 248); 2) con-] versin en sales biliares (v. 249, B); 3) incor-j poracin a las VLDL, a partir de las que se produce, por accin de las LPL, IDL y, por ltimo. LDL (B, izquierda). Esta ltima lleva el colesterol y los esteres de colesterol a las clulas que tengan receptores de LDL (hgado y j clulas extrahepticas; B, arriba). La densidad de receptores en la superficie celular viene regulada por las necesidades de colesterol. LDL es captada por la clula mediante endocitosis y las lipasas acidas lisosomales degradan los esteres de colesterol liberando el colesterol (B, derecha arriba), que queda a disposicin de la clula para la fabricacin de la membrana o la sntesis de esferoides. Cuando hay demasiado colesterol en la clula: a) se inhibe la sntesis de colesterol (3-HMG-CoA-reductasa) y b) se activa la ACAT, que forma esteres con el colesterol y lo almacena.
Una elevacin de los lpidos sanguneos (hiperlipoproteinemia) se puede deber al aumento del colesterol (>200-220 mg/dl en suero, que afecta a 1 de cada 5 adultos alemanes), los triglicridos o ambos. La forma ms grave, Ia hipercolesterole-mia familiar, presenta aumento del colesterol en sangre desde el nacimiento, que puede determinar Infartos durante Ia juventud. El aumento del colesterol srico se debe a una menor captacin celular de Ia LDL rica en colesterol; tambin los tejidos ex-trahepticos sintetizan ms colesterol, porque al captar menos LDL no se inhibe Ia 3-HMG-CoA-re-ductasa. La consecuencia es una mayor unin de Ia LDL a los denominados receptores de limpieza (de baja afinidad), con depsito de colesterol en los macrfagos, Ia piel y las paredes vasculares, Io que convierte a Ia hipercolesterolemia en un factor de riesgo para Ia aterosclerosis y Ia cardiopata coronaria.

Digestin y absorcin de los hidratos de carbono y las turaliza las protenas y activa los tres pepsinprotenas Los hidratos de carbono genos secretados a 8 pepsinas distintas. Estas (HC) cubren 2/3 de las necesidades enzimas son endopeptidasas y rompen a un energticas (v. 226). El po-lisacrido almidn (= pH de 2-5 las protenas en las zonas donde enamilosa + amilopectina) | representa la mitad cuentran una tirosina o una fenilalanina en la de los HC ingeridos con la dieta, seguido del cadena peptdica. En el medio intestinal (pH 7azcar de caa (= sacarosa) y del azcar de la 8) se inactiva la pepsina y el pncreas secreta leche (= lactosa). La digestin de los HC sustancias precursoras de nuevas proteasas haempieza ya en la boca (Al y v. 236), ya que la cia el duodeno, que posteriormente se activan saliva contiene //, una ct-amilasa que (v. 246). Estas tres endopeptidasas: tripsina, convierte el almidn en polisa-cridos (maltosa, quimotripsma y elastasa, rompen las molcumaltotriosa, a-dextrina lmite) en presencia de las de albmina en fragmentos ms cortos un pH neutro. En el tercio proximal del (pptidos). Las carboxipeptidasas AyB (del estmago sigue producindose la digestin, que pncreas), las dipeptidasas y las ominopepise interrumpe en el tercio distal por el ambiente dasas del ribete en cepillo mucoso rompen las cido. En el duodeno el jugo pancretico aporta protenas desde el extremo, convirtindolas en otra -amilasa (pancretica) (v. 246) al quimo, tri y dipptidos y (en su mayor parte) en aminocidos individuales. Estos tres productos de cuya funcin ptima se produce con pH 8. la degradacin proteica se absorben en el duoAqu se culmina la digestin de los deno y el yeyuno. polisacridos a los oligosacri-dos antes Los aminocidos (AS) son absorbidos enumerados. La absorcin de los HC se (igual que en el rion, v. 158) mediante transproduce en forma de monosacridos, por lo que todava hay que hidrolizar ms la maltosa, portadores ms especficos (B2). Los AS-L la maltotriosa y la -dextrina lmite, para lo que neutros y cidos se transportan por un mecanismo activo secundario por un simporte de en la membrana luminal de los en-terocitos Na+ desde la luz intestinal al interior de la clu- existen enzimas del ribete en cepillo como la la mucosa y desde all de forma pasiva (a veces maltosa y la soma/tasa. El producto final es la mediada por transportador) hacia la sangre. En glucosa (como en el tbulo renal, v. 158), que el caso de los AS catinicos (bsicos) (arginies captada por las clulas mucosas (simporte na+, lisina+, ornitina+) existen unos sistemas de secundario aciuo de Na+; A2 y v. 29, Bl) y transporte (independientes de Na+?) y otros por ltimo llega a la porta de forma pasiva (dependientes de Na+) para los AS aninicos por el transportador uniporte de glucosa (cidos) (glutamater, aspartato'), que en gran GLUT2 (difusin facilitada; v. 22). Para la parte se localizan en la clula mucosa. Existen digestin de la sacarosa, la lactosa y la otros sistemas de transporte para los AS neutrehalosa existen varias enzimas en el ribete en tros. cepillo: lactosa, sacarasa y trehalasa. Estas reacciones liberan, adems de glucosa, Existen una serie de alteraciones congnitas de Ia ' galactosa (de la lactosa), que se transporta absorcin de determinados grupos de aminocidos, igual que la glucosa, y fructosa (de la sacarosa), que se suelen acompaar de defectos similares en el tbulo renal (aminoaciduria renal, como Ia cistinuria). que puede atravesar la membrana luminal del enterocito por un mecanismo de uniporte pasivo Los di y tripptidos se pueden absorber I (GLUTS) (A2). como molculas intactas a travs de un transEn el dficit de lactasa Ia lactosa no se puede digerir ni portador simporte (PepTl), que produce un absorber, Io que produce diarreas porque 1) Ia lactosa gradiente de H+ dirigido hacia la clula (B2) y atrae agua hacia Ia luz intestinal por mecanismos que se vuelve a generar tras la secrecin de osmticos y 2) las bacterias intestinales convierten Ia H+ (simporte terciario activo de H+, v. 29, lactosa en sustancias txicas. B5). Los AS se absorben con ms rapidez en forma de di o tripptidos que libres, hidroliLa digestin de las protenas empieza en zndose posteriormente dentro de la clula a el estmago (Bl). El cido clorhdrico desnaAS libres.

Absorcin de las vitaminas

La cobalamina (vitamina B12) se sintetiza poi unos microorganismos y los animales superio res tienen que ingerirla en la dieta. Los productos animales (hgado, rones, carne, leche, pescado, huevos) constituyen la fuente ms importante de esta sustancia para el hombre. Como la cobalamina es una molcula de gran tamao y poco liposoluble (CN-, OH-. metil- y adenosilcobalamina), se necesitan sistemas de transporte especiales para su absorcin intestinal (A). Durante su paso por el tube digestivo y en el plasma, la cobalamina se une a distintas protenas de transporte: 1) /actor intrnseco (FI) (de las clulas parietales gstricas) en Ia luz intestinal; 2) transcoba/amina // (TCII) en el plasma; 3) protena R en el plasma (TCI), los granulocitos (TCHI), saliva, bilis y leche. La cobalamina se libera por el cido gstrico a partir de las protenas de la dieta y se une a la protena R de la saliva y (cuando el pH es alto) al FI (Al). En el duodeno la protena R se digiere por la tripsina y se libera la cobalamina y es captada por el FI (que resiste a la tripsina). En la mucosa del leon terminal existen receptores especficos para el complejo Fl-cobalamina, que lo captan y lo internalizan mediante endocitosis, para la cual se necesitan iones Ca2+ y un pH >5,6 (A2). El nmero de receptores y la absorcin aumentan durante el embarazo. En el plasma la cobalamina se liga a TCI, II y III (A3). La TCII se encarga de repartir esta sustancia a las clulas con actividad mittica del organismo (receptores para TCII y endocitosis), mientras que la TCIII (de los granulocitos) lleva la cobalamina sobrante y los derivados no deseados de la misma al hgado (receptores para TCIII), que se encarga de almacenarlos o excretarlos con la bilis. La TCI (semivida 10 das) sirve como un depsito a corto plazo de cobalamina en el plasma.
Una dieta exclusivamente vegetariana o las alteraciones en Ia absorcin de Ia cobalamina producen sntomas de deficiencia grave, como Ia anemia perniciosa y lesiones medulares (mielosis funicular). Suelen tardar aos en aparecer ya que el organismo tiene almacenadas unas 1.000 veces Ia cantidad que se necesita a diario (1 g) (v. 90).

El cido flico o cido pteroilglutmico (PtB-GIu1) es necesario en su forma activa metablicamente (cido tetrahidroflico) para la sntesis de DNS (necesidades diarias O, , 2 mg). El cido flico aparece en la dieta sobre todo en formas que tienen 7 restos de glutmico (cadena peptdica , Pte-G/u7) en lugar de cido pteroilglutmico (Pte-Glu). Dado que slo se puede absorber esta ltima forma a nivel intestinal (yeyuno proximal) (B), hay que digerir esta cadena de poliglutamilos antes de la absorcin con enzimas especficas (pteroilglutamatohidrolasas). Posiblemente estas enzimas se localizan en la membrana luminal de la mucosa intestinal. La absorcin de PIe-GIu1 se produce por un mecanismo especfico de transporte activo. En la clula mucosa se produce a partir de Pte-Glul cido N5-metiltetrahidroflico (5-Me-H4-Re-Qu1), entre otros metabolites (B). Cuando estos metabolitos ya aparecen en la dieta, se absorben con el mismo mecanismo en la pared intestinal (el mismo empleado para el frmaco citotxico metotrexato). Para convertir el 5-Me-H4-PtB-GIu1 en el cido tetrahidroflico con actividad biolgica se necesita la metilcobalamina. El depsito de cido flico del organismo (unos 7 mg) cubre las necesidades de algunos meses (deficiencia de folato, v. 90). Las restantes vitaminas hidrosolubles (B1 o tiamina, B2 o riboflavina, C o cido ascrbico, H o biotina o niacina) se absorben de forma activa secundaria con un transportador simparte de Na+, parecido al de la glucosa o los aminocidos (C). Estas sustancias se absorben en el yeyuno, salvo la vitamina C que lo hace en el leon. La vitamina B6 (piridoxal, piridoxina, piridoxamina) posiblemente slo se reabsorbe de forma pasiva. La absorcin de vitaminas liposolubles (A o retinol, D2 o colecalciferol, E o tocoferol, K1 o filoquinona, K2 o farnoquinona) exige la formacin de micelas, igual que para las grasas (v. 252). Los mecanismos de la absorcin no estn claros (son saturables y dependen de la energa), pero su transporte en plasma se produce tras la formacin de quilomicrones y VLDL (v. 254 y s.).

Absorcin del agua y los minerales

Cada da se ingieren 1,5 I de agua (bebidas, alimento). Adems en el tubo digestivo se generan unos 7 1/d en forma de saiua, jugo gstrico, bilis, jugo pancretico y jugo intestinal. Dado que con las heces slo se pierden 0,11/d, cada da se tienen que reabsorber en el tubo digestivo unos 8,4 I de agua netos. Esta absorcin de agua se produce sobre todo en el yeyuno y el leon, y en menor medida en el colon (A). Los desplazamientos del agua en el tubo digestivo se producen por mecanismo osmtico, ya que cuando se absorben sustancias con efecto osmtico (como Na+, Ch), el agua las sigue (B), mientras que si dichas sustancias se secretan hacia la luz o si se ingieren sustancias no absorbibles en la dieta, el agua es atrada hacia la luz de la va. Las sustancias que no se absorben (sulfates, sorbitol, polietilenglicol) actan como medios de transporte. La absorcin de agua viene controlada sobre todo por la absorcin de Na+, Cl" y sustancias orgnicas (B). Las concentraciones luminales de Na+ y K+ van disminuyendo desde el duodeno hasta el colon, de forma que de los 145 mmol/1 de Na+ iniciales se llega a 125 en el leon (C) y 40 en el colon. El Na+ se absorbe en el intestino por otros mecanismos, en los que la fuerza principal es la ATPasa Na+/K+ de la membrana celular basolateral (B, D) (v. 26): Simporfe de Na+ con sustancias orgnicas (v. 26 y s. y 258): en el duodeno y el yeyuno se produce una corriente de entrada pasiva de Na+ a la clula, que permite la entrada simultnea de glucosa, aminocidos y fosfato de forma activa secundaria (Dl). Este transporte es electrognico (v. 28), de forma que se genera un potencial transepitelial negativo luminal (PTNL, v. 162), que saca Ch de la luz por mecanismo paracelular (D2). Transporte paralelo de Na + y Ch en el leon se intercambia el Na+ luminal por hidro-geniones (D3) y de forma paralela se capta Or intercambindolo por HCO3- (D4), de forma que dentro de la luz H+ + HCO3" genera H2O + CO2, que difunden. Este transporte electroneutro determina la mayor parte de la absorcin de Na+, Ch y H2O. * Difusin de Na+: el Na+ es absorbido, sobre todo en el colon, por los cana/es de Na+ lumi-

nales (DS). Este transporte de Na+ depende de la aldosterona (v. 182) y es electrgeno. El PTNL saca el Ch de la luz (D2) o facilita la secrecin de K+.
En las clulas epiteliales de las criptas efe Lieberkhn (v. 245, A16) se produce tambin secrecin de Ch (mecanismo parecido al acino de las glndulas salivales; v. 236). La corriente de Ch ha- , cia Ia luz, que se acompaa de Na+ y agua, es estimulada por cAMP y se controla por mecanismo neu-l roal y hormonal (VIP = pptido intestinal vasoacti-vo y prostaglandinas). Las funciones fisiolgicas de esta secrecin de H2O pueden ser hacer ms lquido el quimo viscoso y permitir Ia recirculacin del H2O (criptas a Ia luz a las vellosidades y a las crip-1 tas) para facilitar Ia absorcin de sustancias poco solubles. La toxina colrica inhibe Ia GTPasa de Ia protena Gs (v. 274), manteniendo en niveles mximos Ia concentracin de cAMP. La intensa secrecin de Qasociada hace que gran cantidad de agua y Na* salgan hacia Ia luz, Io que provoca graves diarreas (mx. 1 l/h).

Adems del HCO3" del jugo pancretico, tambin se produce salida de HCO3" desde las clulas de la mucosa del intestino delgado y grueso hacia la luz (A). El K+ se secreta por un mecanismo dependiente de aldosterona por las clulas de las criptas del colon (concentracin luminal de K+ es 90 mmol/l) y es reabsorbido por el epitelio de superficie mediante una ATPasa K+/H+ (mecanismo parecido al gstrico; v. 243, A). El equilibrio entre la absorcin y la secrecin de K+ dependiente de aldosterona determina la excrecin de K+ (A y v. 180). En la diarrea se pierde HCO3' y K+ (hipopotasemia y acidosis no respiratoria; v. 142). Las heces son pobres en Na+, Cl~ y H2O, pero con ellas se excreta aproximadamente 1/3 del Ca2+ ingerido. El calcio se absorbe en la parte proximal del intestino delgado (A), proceso en el que est implicada la protena Iigadora de calcio (CaBPj. El calcitriol aumenta la sntesis de CaBP, facilitando as la absorcin de Ca2+ (v. 292), mientras que la deficiencia de vitamina D o las sustancias que crean uniones insolubles con el calcio (fitina, oxalato, cidos grasos) la reducen. El Mg2+ se absorbe en el intestino igual que el calcio, mientras que el hierro (Fe) tiene un modo de absorcin especial (v. 90).

Intestino grueso, vaciamiento intestinal, heces

El ltimo tramo del tubo digestivo est constitute por el intestino grueso (ciego y colon, 1,3 m de longitud) y el recto. La mucosa del intestino grueso se caracteriza por profundos pliegues (criptas), que estn constituidos principalmente por clulas productoras de moco, las denominadas clulas caliciformes. Una parte de las clulas superficiales (con un ribete en cepillo) se encargan de Ia absorcin.

El intestino grueso desempea dos funciones principales: sirve como depsito para el contenido intestinal (primer depsito en el ciego y colon ascendente y segundo depsito en el recto) y absorbe el agua y los electrlitos (v. 262), de forma que de los 500-1.500 mi de quimo que entran cada da en el intestino grueso, slo se eliminan 100-200 ml. El intestino grueso no resulta fundamental para la vida, lo que permite resecar gran'des segmentos en caso de tumores.
Si se introduce agua en el recto sta se puede reabsorber y los medicamentos (supositorios) administrados por va rectal se absorben tambin hacia Ia sangre a travs de Ia pared intestinal. Las sustancias administradas por esta va evitan el paso por el cido gstrico y Ia accin de las enzimas digestivas, eludiendo tambin el paso heptico.

Motilidad. En el intestino grueso se producen mow'mientos de mezcla locales con formacin de prominentes repliegues (haustras) y tambin ondas peristlticas tanto antergradas como retrgradas (marcapasos en el colon transverso), que permiten almacenar las heces tanto en el colon como en el ciego. Adems se producen 2-3 veces/d los denominados movimientos de masa (A), que se suelen desencadenar por la comida y que se relacionan con el denominado re/le;o gasroclico y las hormonas digesiuas.
El movimiento de masas se puede visualizar con un estudio radiolgico con contraste (A1-A8). Se administra Ia papilla contraste a las 7 de Ia maana (A1) y a las 12 h ya ha llegado al final del leon y al ciego. El inicio de Ia comida del medioda estimula el vaciamiento leal (A2). Cinco minutos despus se produce un estrechamiento en Ia punta del contraste (A3) y poco despus se llena el colon transverso con el mismo (A4), aunque se producen estrechamientos en su distribucin (A5). Pocos minutos ms tarde (durante Ia comida todava) se produce un repentino estrechamiento del intestino y en muy poco tiempo el contenido del mismo llega al colon sigmoide (A6-8).

Bacterias intestinales. El tubo digestivo es estril en el momento del nacimiento y durante las primeras semanas de vida se coloniza por va oral con bacterias (anaerobios). En los adultos el intestino grueso tiene 10"-1O12 bacterias por mi de contenido, frente a 106/nl a nivel ileal. El bajo pH gstrico sirve come defensa frente a la infeccin bacteriana, lo que justifica que en la parte proximal del intestino delgado casi no existan bacterias (0-104/ml). Las bacterias intestinales aumentan la actividad inmune intestinal (inflamacin fisiolgica) y su metabolismo resulta esencial para el husped. Convierten las sustancias no absorbibles (como la celulosa) o los sacridos no absorbidos por completo (como la lactosa) en cidos grasos de cadena corta fciles de absorber y gas (metano, H2, CO2); adems pueden sintetizar vitamina K. El ano est normalmente cerrado (Bl) y de ello se encargan las denominadas vlvulas conniventes que se localizan entre dos pliegues opuestos, el msculo puborrectal, interno involuntario y el esfnter anal externo voluntario y, por ltimo, un cuerpo hemorroidal venoso. El tono del esfnter interno (msculo liso) se controla por el sistema simptico con receptores -adrenrgicos, mientras que el externo (estriado) se contrae de forma tnica por accin del nervio pudendo. Defecacin. Cuando la parte superior del recto (ampolla rectal) se llena de heces, se excitan los sensores de distensin (B2), con relajacin refleja del esfnter interno (acomodacin mediante neuronas VIP) y aumenta el tono del esfnter externo, producindose necesidad de defecar. Si se puede defecar, se acorta el recto, se relajan los msculos puborrectal y el esfnter anal externo y la musculatura circular del colon descendente, sigmoide y el recto empuja ayudada por la prensa abdominal las heces hacia el exterior (B3). La frecuencia de defecaciones vara (3 veces/d a 3 veces/semana) y depende de la cantidad de sustancias no reabsorbib/es (celulosa, lignina) de la dieta. Una excesiva frecuencia defecatoria con heces lquidas (diarrea) puede producir tantos problemas como el estreimiento (defecaciones infrecuentes). Heces (C). Como media se excretan 6080 g/d de heces (>200 g es diarrea), que se componen en 1/4 de sustancia seca, de las que 1/3 procede de las bacterias intestinales.

Hormonas, reproduccin
Sistemas de integracin del cuerpo
Los organismos multicelulares tienen que integrar y coordinar los grupos de clulas y rganos especializados, a diferencia de las clulas individuales (v. 2). Esta coordinacin la realizan el sistema nervioso y el sistema hormonal, que tambin aportan informacin adicional para la defensa por el sistema inmune (v. 94 y s.). Estos sistemas transmiten seales mediante mecanismos elctricos y humorales (A). Las seales nerviosas y hormonales se encargan del control y la regulacin (v. 4) del meabo/ismo y del medio interno (presin arterial, valor del pH, equilibrio del agua y los electrlitos, temperatura, etc.), as como del crecimiento y maduracin del organismo, de las funciones orgnicas y comportamientos fundamentales para la reproduccin y, por ltimo, de la relacin del organismo con su entorno. En este control y regulacin intervienen los sensores (sensores sentitivos) de los rganos internos, el aparato locomotor y los rganos de los sentidos, as como la muscu/atura esqueltica, los factores psquico-emocionales, etc. En muchos casos las seales funcionan mediante mecanismos de retroalimentacin dentro del organismo (v. 4). Los nervios estn especializados en la transmisin rpida de sea/es y se distingue el sistema neruioso centra! (SNC; v. 310 y ss.) del sistema neruioso perifrico, al que pertenecen: el sistema nervioso somtico, que reco ge informacin de los sentidos no viscerales y la transmite en direccin central (aferencias) y controla la musculatura esqueltica (eferencias), el sistema nervioso vegetativo perifrico (= autnomo) (v. 78 y ss.), que es eferente y se encarga principalmente de regular la circulacin, los rganos internos y la funcin sexual. Est relacionado con las aferencias viscerales, tambin denominadas fibras nerviosas, que transmiten seales desde los rganos internos hacia el sistema central y que suelen acompaar a las fibras vegetativas en el mismo nervio (como el vago), y el sistema nervioso entrico, que integra la funcin local del esfago, el estmago y el intestino (v. 234). Las hormonas, igual que las citocinas y quimocinas del sistema inmune (v. 94 y ss.) y los neurotransmisores, son sustancias mensajeras. Las hormonas se encargan de la transmisin lenta a largo plazo de seales, para lo cual necesitan del sistema circulatorio para superar las importantes distancias dentro del organismo. Las hormonas y otras sustancias seal, que slo actan sobre determinadas clulas J prximas, se denominan paracrinas, y cuando J slo actan sobre la propia clula que las produce, autocn'nas. Las hormonas se producen en determinadas glndulas, tejidos o clulas (en parte tambin clulas nerviosas: clulas neuroendocrinas) y su rgano destino o diana puede ser una glndula ! endocrina (hormonas glandotropas) o un tejido no endocrino (hormona aglandotropa). Las clulas diana tienen sitios de unin especficos (receptores) para la hormona y se unen a ella con gran afinidad, es decir, una concentracin de hormona muy baja (10~6-1042 mol/1) basta para que se transmita la seal. Los receptores permiten a la clula diana responder a una seal de las mltiples a las que est sometida de forma simultnea. En estrecha colaboracin con el sistema nervioso, las hormonas controlan la nutricin, el metabolismo, el desarrollo y maduracin fsico y psquico, ios mecanismos reproductores, Ia adaptacin del rendimiento y el medio interno corporal (homeostasis) (A). La mayor parte de estas funciones vegetativas se encuentran bajo el control central del hipotlamo, que est influido por centros superiores enceflicos (v. 330). Las sustancias transmisoras de seales liberadas en las sinapsis qumicas del sistema nervioso y que transmiten la informacin a las fibras nerviosas postsinpticas, los msculos o las glndulas se denominan neuroransmisores (v. 50 y ss.). Algunos neuropptidos liberados a nivel presinptico llegan tambin a la zona que rodea la sinapsis, donde tienen una accin paracrina.

Las hormonas
Las hormonas son sustancias transmisoras qu micas del organismo, que se ocupan de trans mitir informacin para la regulacin de la: funciones orgnicas y de las vas metablica: (v. 266). Las hormonas endocrinas, que se re parten por va circulatoria, se sintetizan er glndulas endocrinas (hipfisis, tiroides, pa ratiroides, islotes pancreticos, ovario, testculo) o en clulas endocrinas distribuidas de forma difusa en el SNC, las clulas C del tiroides, el timo, la aurcula cardiaca, el rion, el hgado, el tubo digestivo, etc. Las hormonas paracrinas, que actan sobre las clulas vecinas, se sintetizan en clulas aisladas. Las neuronas secretan tambin hormonas, como adrenalina, oxitocina, adiuretina. Tambin tienen accin endocrina algunas sustancias del sistema inmune, como la timosina y varias citocinas. La estructura qumica y la biosntesis permite distinguir tres tipos de hormonas: 1. Las hormonas peptdicas hidrfilas (A, cuadrados azul oscuro) y las hormonas glucoproteicas (A, azul claro) que se almace nan en granulos de secrecin y se exocitan a demanda. El splicing alternativo y la modifica cin postraduccin (v. 8 y s.) permiten conse guir distintas hormonas a partir de un solo gen (como POMC, v. 280). 2. Las hormonas esteroideas (A, cua drados amarillos) y la hormona ca/citonina re lacionada a nivel qumico son lipfilas y se pro ducen por metabolismo del colesterol (v. 294 y 292). No se almacenan, sino que aumenta su sntesis en caso de necesidad; posiblemente sa len de las clulas endocrinas a travs de un transportador de la familia OAT (v. 160). 3. Entre los derivados de la tirosina procedentes del metabolismo (A, cuadrado naranja) se encuentran: a) las cateco/aminas hidrfilas (dopamina, adrenalina, noradrenalina; v. 84) y b) las hormonas tiroideas lipfilas (T3, T4; v. 286). Transporte. Las hormonas lipfilas de los grupos 2 y 3b se unen en sangre con protenas; asi los corticoides se unen con la globulina ligadora de corticoides y la albmina, la testosterone y los estrgenos a la globulina ligadora de hormonas sexuales y T3 y T4 a la albmina y a dos protenas distintas en el plasma (v. 286).

Los receptores (lugares de unin) para las hormonas glucoproteicas y peptdicas y para las catecolaminas son protenas transmembrana (v. 14), que se ligan de forma especfica la hormona correspondiente en la super-ficie externa de Ia membrana. En muchos casos esta unin determina la liberacin de una sustancia transmisora (segundo mensajero) a nivel intracelular, que transmite la seal hacia la clula. Entre estos segundos (y a veces terceros) mensajeros destacan cAMP, cGMP, inositoltrifosfato, diacilglicerol, Ca2+ y NO (v. 274 y ss.). Algunas hormonas peptdicas (insulina, prolactina, atriopeptina y numerosos factores de crecimiento) se unen a la superficie externa de la membrana celular en unos receptores, cuya porcin citoslica tiene un efecto enzimtico (v. 278). Las hormonas esteroideas, por el contrario, entran directamente a la clula (v. 278) y se ligan a protenas receptoras en el citosol, con las que llegan al ncleo celular, donde actan a nivel de la transcripcin (accin genmica). Tambin funcionan as el calcitriol, T3 y T4. La clula diana puede tener receptores distintos para diferentes hormonas (como la insulina y el glucagn) y tambin para la misma (receptores K1 y 2 para la adrenalina). Jerarqua de las hormonas (A). En muchos casos la liberacin de la hormona se produce despus de un estmulo nervioso en el SNC. El hipotlamo es el sitio de control hormonal del sistema nervioso (v. 280 y 330). Recibe la seal neuronal para liberar la hormona del propio hipotlamo y la transmite hacia Ia neurohipfisis de forma neuronal directa o de forma secundaria a la adenohipfisis. Las hormonas glandotropas de la adenohipfisis controlan las glndulas endocrinas perifricas (A arriba, cuadrados verdes), que liberan las hormonas finales (A). En estas estaciones de control no slo se refuerza la seal de control, sino que tambin se puede modular (v. 272). Hormonas hipofisaras. La liberacin de hormonas en la adenohipfisis se controla a travs de las hormonas superiores, que pueden estimular ('hormonas liberadoras, RH) o inhibir (hormonas inhibidoras de Ia liberacin, IH) la liberacin (A y tabla). Las principales hormonas de la adenohipfisis son glandotropas (v. 280). Us dos hormonas de la neurohi-

pfisis (ADH, oxitocina) se liberan por seales neuronales (v. 280). Otras hormonas endocrinas, que no dependen del eje hipotlamo-hipofisario, incluyen las hormonas pancreticas, la hormona paratiroidea, Ia ca/citonina y el calcitriol, a angiotensina y la aldosterona (v. 182 y s.), la eriropoyeina (v. 88) y las hormonas digestivas (v. 234). La secrecin de atriopeptina se controla por seales de presin (v. 170) y la de la hormona epifisaria melaton'ma por las aferencias neuronales (estmulos lumnicos; v. 334). Entre las sustancias con accin paradina en las glndulas endocrinas y exocrinas, en la pared gstrica y en los procesos inflamatorios destacan, adems de algunas hormonas como la angiotensina II, una serie de hormonas tisulares o mediadores, entre los que destacan la bradicinina (v. 214 y 236), la histamina (v. 100 y 242), la serotonina (= 5-hidroxitriptamina; v. 102) y los eicosanoides. Entre los eicosanoides (del griego = veinte [tomos de Cj) se encuentran las prosag/andinas, el tromboxano (TX), los leucotrienos y los epoxieicosatrienoao, que se sintetizan en el hombre a partir del cido graso cido araguidnico (AA). (Las PG derivadas del AA se denominan con el ndice 2.) El AA se obtiene del alimento (carne) o se sintetiza a partir del cido graso esencial cido inoleico. En el organismo, el AA se localiza en la capa fosfolipdica de las membranas celulares en forma de ster y se libera por accin de la /os/o/ipasa A2. La sntesis del eicosanoide AA se produce por tres vas: 1. Va de Ia ciclooxigenasa (COX): la COX-I y COX-2 convierten el AA en PPG2, a partir del cual se produce PGH2, a sustancia madre de los compuestos con actividad biolgi ca PGE2, PGD2, PGF201, PGI2 (= prostaciclina) y TXA2. COX-I y COX-2 se inhiben con los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (como el cido acetilsaliclico). 2. Va de Ia lipooxigenasa: la 5-/ipooxigenasa (presente en los granulocitos neutrfilos) rompe el AA para liberar leucotrieno A4 (con un producto intermedio 5-HPETE = 5-hidroperoxieicosatetranoato), sustancia de partida para la sntesis de los leucotrienos C4, D4 y E4. Todava se desconoce la importancia de la 12-Hpooxigenasa (de las plaquetas), mientras que la

15-/ipooxigenasa produce la lipoxina con actividad vascular (LXA4, LXB4). 3. La citocromo P450-epoxigenasa produce epoxieicosatrienoato (EpETrE = EE). Algunos efectos tpicos de los eicosanoides incluyen: PGE2 dilata la musculatura bronquial y vascular (manteniendo abiertos el conducto arterioso y el agujero oval; v. 220), contrae la musculatura intestinal y uterina, protege la mucosa gstrica (v. 242), inhibe la liplisis, aumenta la TFG, participa en la produccin de fiebre (v. 224), sensibiliza las terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor!) y aumenta la permeabilidad vascular (inflamacin!). PGD2 produce broncoconstriccin y PGI2 (= prostaciclina), sintetizada en el endotelio, tiene un efecto vasodilatador inhibiendo la agregacin plaquetaria, al contrario que el TXA2 (de las plaquetas), que la facilita produciendo vasoconstriccin (v. 102). 11,12-EpETrE tiene un efecto vasodilatador (= EDHF, v. 214).
Hormonas hipotalmicas e hipofisaras Abreviaturas* Hipotlamo Corticoliberina Gonadoliberina Prolactostatina Somatoliberina Somatostatina* Tlroliberina Sinnimos Cortcotropina-RH, CRF, CRH ICSH, Gn-RH, FSH/LH-RH Dopamina, prolactina IH, PIF, PIH GH-RH,GRH,SRF,SRH IH para STH, SIH, GH-IH RH para TSH, TRF, TRH

Adenohipfisis Corticotropina Hormona adrenocortlcotropa, ACTH Folitropina Hormona estimulante de los folculos, FSH Lutotropina Hormona luteinizante estimuladora de las clulas intersticiales), LH, ICHS Melanotropina = Hormona estimulante ame!anocortna de los melanocitos, a-MSH Somatotropina Hormona del crecimiento, STH, GH Tirotropina Hormona estimuladora del tiroides, TSH Prolactina Hormona mamotropa (lactotropa), PRL

Neurohipfisis Oxitocina Oxitocina Adiuretina Argininavasopreslna, hormona antidiurtica, ADH, AVP * Tambin se sintetiza en rganos del tubo digestivo.

Seales humorales: regulacin y efectos

Las hormonas y otras seales humorales se encargan de la regulacin (v. 4), de forma que la respuesta frente a una seal (en las glndulas endocrinas en este caso) est controlada: retroa/imenacin. La velocidad de la regulacin depende de la velocidad de sntesis de la sustancia sealizadora, ya que cuanto ms rpida sea, ms rpida y flexible ser su regulacin. En la retroalimentacin negativa el emisor de la seal (el hipotlamo, liberacin de CRH) responde a la presencia de la sustancia que controla (en el ejemplo la concentracin de cortisol en el plasma, Al) disminuyendo la liberacin de CRH (que controla ACTH y la glndula suprarrenal), de forma que disminuya la liberacin de cortisol. Las hormonas de la adenohipfisis tambin pueden inhibir el hipotlamo (A2) o las hormonas finales inhibir a la adenohipfisis (A3). La seal tambin puede ser un cambio metablica controlado por la hormona (como la concentracin de glucosa en sangre) (en este caso se inhibira la secrecin de glucagn y aumentara la de insulina; B). En la retroalimentacin tambin pueden participar seales neuronales (circuito de regulacin neuroendocrino), como sucede con la osmolalidad plasmtica (v. 170).
En Ia retroalimentacin positiva Ia respuesta se refuerza en presencia de Ia seal (regulacin auto-crina).

de Ia hormona superior (en el ejemplo ACTH o CRH), igual que Io hace Ia hormona normal producida en Ia glndula perifrica (en este caso el cortisol). La administracin crnica de una hormona produce Ia inhibicin y atrofia del rgano encargado de su sntesis: atrofia compensadora. Se denomina fenmeno de rebote en este contexto cuando al interrumpir Ia administracin de una hormona, se produce una secrecin excesiva de Ia hormona superior (en este caso ACTH).

Las hormonas controladoras no slo regulan la sntesis y 'a liberacin de Ia hormona final, sino tambin el crecimiento de las glndulas endocrinas perifricas. Cuando la concentracin de la hormona final sea demasiado baja a pesar de que su sntesis y liberacin sean mximas, la cantidad de clulas endocrinas aumentar hasta conseguir secretar la cantidad necesaria (p. ej., bocio; v. 288). Esta hipertrofia compensadora de las glndulas endocrinas perifricas tambin se produce cuando se reseca quirrgicamente una parte de las mismas.
Si se administra de forma artificial una hormona (como Ia cortisona), acta inhibiendo Ia liberacin

Entre los principales efectos de las hormonas endocrinas y paracrinas y de otras sustancias transmisoras de seales se encuentran el control y la regulacin de: la octiuidad enzimtica, por cambios de conformacin (el denominado mecanismo alostrico) o inhibicin o induccin (facilitacin) de la sntesis enzimtica; * los procesos de transporte, por ejemplo cambios en la produccin o velocidad de pro duccin de los canales inicos o los transporta dores o tambin de su facilidad de apertura o su afinidad; el crecimiento, facilitando la divisin celular (proliferacin) o la muerte celular programada (apoptosis) mediante la diferenciacin o desdiferenciacin celular; * la secrecin de otras hormonas. El control se puede realizar por mecanismos endocrinos (liberacin de cortisol por ACTH; A5) median te enlaces cortos de tipo portal dentro del r gano (efecto de CRH sobre la liberacin de ACTH, A4, o del cortisol sobre las glndulas suprarrenales para la sntesis de adrenalina en la mdula suprarrenal; A6) y por mecanismos paracrinos [influencia de la somatostatina (SIH) sobre la secrecin de insulina y gluca gn; B]. Cuando las clulas tienen receptores para las sustancias que producen, stas se denominan autocrinas. Se encargan de: * la retroalimentacin negativa de la propia clula para interrumpir la liberacin del trans misor (como la adrenalina; v. 84); la coordinacin de clulas del mismo tipo, como en el crecimiento; * la retroalimentacin positiva de las propias clulas secretoras y de las clulas del mismo tipo entre s. As se puede reforzar una seal dbil liberando eicosanoides o mediante la ex pansin clonal de las clulas T (v. 96 y s.).

Transmisin celular de las seales extracelulares

Las hormonas y otra serie de sustancias transmisoras humorales como los neurotransmisores (v. 55 y 82), las citocinas y las quimiocinas (v. 94 y ss.) se comportan como sustancias mensajeras (primer mensajero) en las vas extracelulares de las clulas diana, que poseen receptores especficos para una determinada sustancia a la que se unen con una elevada afinidad. Las glucoprotenas y ios pptidos transmisores, asi como las catecolaminas, se unen a la superficie externa de la membrana de la clula diana y la unin entre el transmisor y el receptor (con algunas excepciones como la insulina o la prolactina) (v. 278) provoca determinadas reacciones entre las protenas (en parte tambin los fosfolpidos) de la membrana celular, con liberacin de una segunda sustancia (segundo mensajero) en el interior celular, que transmite la seal. Entre estas sustancias destacan la adenosina y guanosina monofosfato cclico (cGMP, cAMP), el inositol-l,4,5-trifosfato (P3) y el diacilglicerol (DAG), as como el Ca2+. Como la especificidad de la accin del transmisor se debe a la especificidad del receptor, muchos transmisores pueden utilizar los mismos segundos mensajeros. Adems determinados mensajeros aumentan su concentracin y otros la reducen. Tambin suelen existir varios tipos de receptor para el mismo transmisor.
cAMP como segundo mensajero

Los transmisores activadores de G 5 (aumento de cAMP) son ACTH, adenosina (receptores A2A, A2B), Ia adiuretina o vasopresina (receptores V2), Ia adrenalina y Ia noradrenalina (receptores , y P2), calcitonina, CGRP, CRH, dopamina (receptores D1 o D2), FSH, glucagn, histamina (receptores H2), oxitocina (receptores V2), diversas pros-taglandinas (receptores DP, IP, EP2, EP4), seroto-nina o 5-hidroxitriptamina (receptores 5-HT4 y 5-HT7), secretina, VIP y, para algunas acciones, TRH y TSH. Los transmisores activadores de G (disminucin de cAMP) son los mismos que antes, pero cuando actan sobre receptores distintos. Activan G, acetilcolina (receptores M2 y M4), adenosina (receptores A1 y A3), adrenalina y noradrenalina (receptores (X2), angiotensina II, quimiocinas, dopamina (receptores D2, D3, D4), GABA (receptores GABA6), glutamato (receptores DiGLU24, InGLU6J, melatonlna, neuropptldo Y, opiceos, serotonina o 5-hidroxitriptamina (receptor 5-HT1) y somatosta-tina.

Efectos del cAMP. El cAMP activa las proe/ncinasas de tipo A (PKA = cinasa A), con cuya ayuda se fosforilan otras protenas (sobre todo enzimas o protenas de membrana e incluso receptores) (A4). La respuesta celular especfica depende del tipo de protena fosforilada, que a su vez viene determinado por el tipo de proteincinasas de las que disponga la clula diana. Algunas protenas se activan mediante \afosforilacion, mientras que otras se inactivan.
En los hepatocitos el cAMP facilita Ia degradacin del glucgeno por un mecanismo doble: Ia enzima glucgeno sintasa, que cataliza Ia sntesis de glucgeno, se inactiva mediante fosforilacin, mientras que Ia enzima glucogenofosforilasa, encargada de su degradacin, se activa mediante Ia fosforilacin inducida porelcAMP.

Para la respuesta celular mediada por c-AMP la membrana de la clula diana debe tener adems del receptor una protena G5 o G1 (ligado-ra de guanilnucletido) (Al). Estas protenas G se componen de 3 unidades distintas <xs (o a), y , siendo heterotrmeros. En reposo el guanosidintrifosfato (GDP) se liga a la subunidad a. Si slo el transmisor reacciona con el receptor, el complejo T-R se une al G5-GDP (o GfGDP; A2) y se intercamba el GDP por GTP citoslico, al tiempo que se separa el complejo Pyy T-R (A3), con ayuda del Mg2+. El complejo O8-GTP o Oj-GTP resultantes activa la adenilatociclasa de la cara interna de la membrana (aumenta Ia concentracin citoslica de cAMP), mientras que O1-GTP la inhiben (disminuye Ia concentracin de cAMP; A3).

Toda la cadena de reacciones desde la sntesis de la sustancia transmisora hasta el efecto celular final se denomina transduccin. La seal se puede: a) modificar por accin de otras seales y b) reforzarse mucho. Una molcula de adenilatociclasa activada puede sintetizar numerosas molculas de cAMP y PKA, que a su vez puede fosforilar mltiples enzimas. Las interconexiones entre las distintas cinasas permiten la activacin de autnticas cascadas de cinasas durante la transduccin, que refuerzan la seal y facilitan a un tiempo la actividad de ms seales reguladoras.

Transmisin celular de las seales extracelulares

Las hormonas y otra serie de sustancias transmisoras humorales como los neurotransmisores (v. 55 y 82), las citocinas y las quimiocinas (v. 94 y ss.) se comportan como sustancias mensajeras (primer mensajero) en las vas extracelulares de las clulas diana, que poseen receptores especficos para una determinada sustancia a la que se unen con una elevada afinidad. Las glucoprotenas y los pptidos transmisores, as como las catecolaminas, se unen a la superficie externa de la membrana de la clula diana y la unin entre el transmisor y el receptor (con algunas excepciones como la insulina o la prolactina) (v. 278) provoca determinadas reacciones entre las protenas (en parte tambin los fosfolpidos) de la membrana celular, con liberacin de una segunda sustancia (segundo mensajero) en el interior celular, que transmite la seal. Entre estas sustancias destacan la adenosina y guanosina monofosfato cclico (cGMP, cAMP), el inositol-l,4,5-trifosfato (IP3) y el diacilglicerol (DAC), as como el Ca2+. Como la especificidad de la accin del transmisor se debe a la especificidad del receptor, muchos transmisores pueden utilizar los mismos segundos mensajeros. Adems determinados mensajeros aumentan su concentracin y otros la reducen. Tambin suelen existir varios tipos de receptor para el mismo transmisor.
cAMP como segundo mensajero

Los transmisores activadores de Gs (aumento de cAMP) son ACTH, adenosina (receptores A2A, A2B), Ia adiuretina o vasopresina (receptores V2), j Ia adrenalina y Ia noradrenalina (receptores , y 2), calcitonina, CGRP, CRH, dopamina (receptores D1 o D2), FSH, glucagn, histamina (receptores H2), oxitocina (receptores V2), diversas pros-taglandinas (receptores DP, IP, EP2, EP4), seroto-nina o 5-hidroxitriptamina (receptores 5-HT4 y 5-HT7), secretina, VIP y, para algunas acciones, TRH y TSH. Los transmisores activadores de G, (disminucin de cAMP) son los mismos que antes, pero cuando actan sobre receptores distintos. Activan G, acetilcolina (receptores M2 y M4), adenosina (receptores A1 y A3), adrenalina y noradrenalina (receptores Ci2), angiotensina II, quimioclnas, dopamina (receptores D2, D3, D4), GABA (receptores GABAB), glutamato (receptores mGLU2J(, mGLU6.8), melatonina, neuropptido Y, opiceos, serotonina o 5-hidroxitriptamina (receptor 5-HT1) y somatosta-tina.

Efectos del cAMP. El cAMP activa las pro teincinasas de tipo A (PKA = cinasa A), con cuya ayuda se fosforilan otras protenas (sobre ; todo enzimas o protenas de membrana e incluso receptores) (A4). La respuesta celular especfica depende del tipo de protena fosforilada, que a su vez viene determinado por el tipo de proteincinasas de las que disponga la clula diana. Algunas protenas se activan mediante la fosforilacin, mientras que otras se inac- I tivan.
En los hepatocitos el cAMP facilita Ia degradacin del glucgeno por un mecanismo doble: Ia enzima glucgeno sintasa, que cataliza Ia sntesis de glucgeno, se Inactiva mediante fosforilacin, mientras que Ia enzima glucogenofosforilasa, encargada de su degradacin, se activa mediante Ia fosforilacin inducida por el cAMP.

Para la respuesta celular mediada por c-AMP la membrana de la clula diana debe tener adems del receptor una protena Gs o G (ligadora de guanilnucletido) (Al). Estas protenas G se componen de 3 unidades distintas Ot5 (o ,), y , siendo heterotrmeros. En reposo el guanosidintrifosfato (GDP) se liga a la subunidad a. Si slo el transmisor reacciona con el receptor, el complejo T-R se une al G5-GDP (o G1-GDP; A2) y se intercamba el GDP por GTP citoslico, al tiempo que se separa el complejo Pyy T-R (A3), con ayuda del Mg2+. El complejo S-GTP o ,-GTP resultantes aciua la adenilatociclasa de la cara interna de la membrana (aumenta Ia concentracin citoslica de cAMPj, mientras que ,-GTP la inhiben (disminuye /a concentracin de cAMP; A3).

Toda la cadena de reacciones desde la sntesis de la sustancia transmisora hasta el efecto celular final se denomina transduccin. La seal se puede: a) modificar por accin de otras seales y b) reforzarse mucho. Una molcula de adenilatociclasa activada puede sintetizar numerosas molculas de cAMP y PKA, que a su vez puede fosforilar mltiples enzimas. Las interconexiones entre las distintas cinasas permiten la activacin de autnticas cascadas de cinasas durante la transduccin, que refuerzan la seal y facilitan a un tiempo la actividad de ms seales reguladoras.

La interrupcin de la cadena de seales (A, derecha) se produce a travs de la subunidad a, ya que degrada el GTP ligado con la GTPasa liberando GDP y P1 (A5) y despus se vuelve a unir con para formar la protena G. Adems, se produce la inactivacin del cAMP a 5'-AMP mediante una fosfodiesterasa (A4,6) e incluso las protenas fosforiladas se pueden defosforilar mediante unas /os/a tasas (A4). Otro mecanismo para inactivar el receptor en presencia de una concentracin demasiado elevada del transmisor es hacerlo insensible al mismo fosfornndolo: desensibilzacin.
La toxina colrica bloquea Ia GTPasa, Io que impide su accin bloqueante sobre Ia adenilatociclasa (A5), con el consiguiente aumento de Ia concentracin de cAMP celular hasta valores muy importantes (con consecuencias para las clulas intestinales; v. 262). Tambin se puede producir un aumento txico de Ia concentracin de cAMP citoslico por Ia toxina de pertussis (tos ferina), que inhibe Ia protena Gi y su accin inhibidora sobre Ia adenilatociclasa, y tambin Ia fosfocolina, que activa de forma directa Ia adenilatociclasa. La inhibicin de Ia reaccin cAMP -> 5'-AMP por efecto de Ia teofilina o Ia cafena prolonga Ia vida de cAMP y el efecto del transmisor.

tan de forma paralela y cooperativa como segundos mensajeros (Bl). El IP3 hidrfilo alcanza por va citoslica el depsito de Ca2+ de la clula (el RE; v. 36), donde se liga a los canales de Ca2+ para abrirlos (B2). El Ca2+ sale del depsito hacia el ci-tosol, donde controla como tercer mensajero numerosas funciones celulares, como las interacciones con la va del cAMP. Muchas funciones del Ca2+ son mediadas por la calmoduna que liga Ca2+ (v. 70). El DAG lipfilo permanece en la membrana celular, donde ejerce dos funciones: * el DAG se degrada a cido araquidnico mediante la fosfolipasa A2 (PLA-2), que a su vez se metaboliza a eicosanoides (B3 y v. 269). el DAG activa una proteincinasa C (PKC = Ccinasa), dependiente de Ca2* (de ah la C), ya que necesita del Ca2+ liberado por IP3 para su translocacin hacia la superficie interna de la membrana celular (B4). La PKC activada por este mecanismo fosforila toda una serie de protenas en los restos serina o treonina.
PKC desencadena toda una cascada de fosforilaciones (importante refuerzo de Ia seal), que culmina con Ia fosforilacin de Ia MAP-cinasa (protena activada por mitgenos), que llega al ncleo celular y activa all Ia protena reguladora de Ia expresin gentica Elk-1. La fosforilacin por PKC tambin libera otra protena reguladora de genes NF-KB. PKC activa tambin el transportador de intercambio Na+/H*, que aumenta el pH celular, otra seal fundamental para muchos procesos celulares. Las sustancias activadoras de IP3 y DAG son Ia acetilcolina (receptores M1 a M3), Ia adiuretina o vasopresina (receptores V1), adrenalina y noradre-nalina (receptores a,), bradicinina, CCK, endotelina, gastrina, glutamato (receptores mGLU, y mGLU5), GRP, histamina (receptores H1), leucotrienos, neu-rotensina, oxitocina, diversas prostaglandinas (receptores FP, TP, EP1), serotonina o 5-hidroxitripta-mina (receptor 5HT2), taquicinina, tromboxano A2 y (para algunas acciones) TRH y TSH.

G5, G y otras protenas G (G0) pueden regular !os canales inicos (con intervencin o no de la adenilatociclasa). Los canales de Ca2+ se activan por la protena G5 y se inactivan por la protena G0, mientras que determinados canales de K+ se activan por las protenas G0 y tambin G (por su complejo ) (. ej., pg. 83, B). En la familia de las protenas G tambin se incluyen los GoB de los sensores olfatorios, la transducina de los bastones (v. 348 y s.) y la -gustducina de los sensores gustativos (v. 338).
IP3 y DAG como segundo mensajero

Las sustancias transmisoras que emplean esta va de transduccin se unen a nivel extracelular con su receptor, de forma que se libere, igual que en Ia protena G5 la subunidad otq de la protena heterotrimrica Gq, que activa la /os/o/ipasa C- (PLC-) de la superficie interna de la membrana celular (Bl). PLC- rompe el fosfatidilinositol-4,5-bifosfato (PIP2) de la cara interna de la membrana celular en inositol-1,4,5trifosfato (IP3) y diacilglicerol (DAG), que ac-

La interrupcin de la cadena de seales tambin se produce en este caso por la autoinactivacin de la protena G (degradacin del GTP) y de las fosfatases, as como por la degradacin de IP.

P-

Receptores de sustancias transmisoras de Ia membrana celular acoplados a enzimas

Estos receptores actan (independientemente de la protena G) como enzimas con sus dominios citoslicos, que se activan cuando la sustancia transmisora se liga al dominio extracelular del receptor. Se distinguen 5 clases: 1. Receptores de la guanilatociclasa, que sintetizan cGMP como segundo mensajero a partir del GTP y que, a su vez, activa la proteincinasa G (PKG). Ejemplo de este tipo es la atriopeptina. 2. Receptor de la tirosinacinasa (C), fosforila la protena (del mismo tipo) en los grupos OH de los restos rosilo. A este grupo pertene cen los receptores de la insulina y numerosos factores de crecimiento, como el factor de cre cimiento (GF, del ingls growing factor) epidr mico, PDGF, N(ervioso)GF, F(ibroblastos)GF, H(epatocito)GF, IGF-I (parecido a la insulina).
La informacin que aporta el transmisor se transmite al interior de Ia clula (en el caso de EGF u PDGF), por dos receptores unidos (dimerizacin; C1 => C2) y que se fosforilan en sus dominios citoslicos (autofosforilacin; C2). En otros casos, por ejemplo insulina e IGF-1, el receptor es un heterote-trmero (22), que fosforila otra protena (sustrato del receptor de Ia insulina 1; IRS-1) despus de su propia autofosforilacin, que a su vez se encarga de activar determinadas protenas diana intracelulares que poseen un dominio SH2 (C3).

comparten con otras hormonas la capacidad de producir una respuesta celular especfica, i pero la cadena de seales que desencadenan es distinta, ya que su elevada liposo/ubi/idad les permite atravesar con facilidad la membra- j na celular. Las hormonas esteroideas se unen a su I clula diana a nivel de la protena receptora ci- | toslica correspondiente (D). Esta unin determina que las protenas inhibidoras (las denominadas protenas del shock trmico, HSP) se suelten del receptor, lo que permite que el complejo hormona receptor (H-R) se mueva libremente hacia el ncleo celular (translocacin) y all estimule la transcripcin de determinados genes (induccin) o la inhiba. Las protenas cuya sntesis aumenta o disminuye (v. AIP, pg. 182) por este mecanismo son responsables de la respuesta celular (D). La triyodotironina (T3; v. 286 y s.) y el calcitriol (v. 292) se unen a los receptores correspondientes en el ncleo celular (receptor nuclear). Los receptores de ambas hormonas son factores de transcripcin activados por hormonas e inducen una disminucin del calcitriol y de la protena ligadora del calcio, que participa en la absorcin intestinal de Ca2+ (v. 262). Existen pruebas recientes de que la funcin de las hormonas esteroideas y el calcitriol tambin se puede controlar de forma no genmica.
NO como molcula transmisora de seales

3. Receptor serina/treonina cinasa, como el receptor TGF-, que funciona igual que el grupo 2, pero su fosforilacin no se produce a nivel de la tirosina, sino igual que en las cinasas C en los restos de serina o treonina de la protena diana. 4. Receptores asociados a tirosincinasa, aquellos cuyo receptor se une con tirosincinasas no receptoras (protenas de la/ami/ia Src), que a su vez fosforilan a la protena diana. En este grupo destacan los receptores de la pro lactina, eritropoyetina, STH y numerosas citocinas. 5. Receptor tirosina-fosfatasa, que elimi na el fosfato de los restos de tirosina (p. ej., du rante la activacin de las clulas T el receptor CD45).
Hormonas con receptores intracelulares

En las neuronas nitrrgicas y en endotelio el NO (monxido de carbono) activado por el complejo Ca2+-calmodulina libera la sintasa de NO (NOS) neuronal o endotelial (E). NO tiene una semivida de pocos segundos, pero difunde deprisa hacia las clulas vecinas (p. ej., desde el endotelio hacia las clulas musculares de los vasos), donde activa la guanilatociclasa citoplasmtica que convierte GTP en cGMP (E). cGMP activa como segundo mensajero la proeincinasa G (PKG), que disminuye los niveles de Ca2+ por un mecanismo no bien entendido y produce una vasodilatacin coronaria.
La vasodilatacin mediada por cGMP de las arterias peneanas produce Ia ereccin, que se puede prolongar de forma teraputica, inhibiendo Ia degradacin de cGMP (con el citrato de sildenafilo = Viagra) por las fosfodiesterasas cGMP especficas de tipo 5.

Las hormonas esteroideas (v. 270, recuadros amarillos), el calcitriol y las hormonas tiroideas

Sistema hipotlamo-hipofisario
En el hipotlamo se pueden convertir 1) las seales humorales perifricas (hormonas circulantes como el cortisol) en eferencias nerviosas y 2) las aferencias neuronales en transmisores endocrinos (neurosecrecin).
La primera accin es posible porque el hipotlamo se encuentra cerca del rgano circunventricular (OVLT = rgano vasculoso de Ia lmina terminal, del rgano subfbmical, de Ia eminencia mediana y de Ia neurohipfisis), a cuyo nivel no existe barrera hematoenceflica, Io que posibilita Ia entrada de las hormonas peptidicas hidrofilas.

El hipotlamo se encuentra en estrecha relacin con otras zonas del SNC (v. 330). Controla muchas regulaciones vegetativas, influye a travs de sus neuropptidos sobre funciones cerebrales superiores y se relaciona con el ritmo vigilia-sueo (v. 334) y con los factores psquicoemocionales. Las situaciones de estrs producen (a travs de CFlH y ACTH) la liberacin de cortisol y en las mujeres tambin participa en el inicio de la hemorragia menstrual. Neurosecrecin. Determinadas neuronas del hipotlamo pueden sintetizar hormonas que se almacenan en granulos y se excretan en la terminal de las neuritas en dicha forma (transporte axoplsmico; v. 42) y tambin hacia la sangre. La oxitocina y la ADH llegan por este mecanismo desde los ncleos magnocelulares del hipotlamo hasta a neurohipfisis y las liberinas y las estatinas (y tambin la ADH) hasta la eminencia mediana del hipotlamo (A). La liberacin mediante exocitosis de la hormona de las terminaciones nerviosas hacia la sangre desencadena potencia/es de accin, que permiten la entrada de Ca2+ en la terminacin nerviosa, igual que con los neurotransmisores (v. 50 y s.). Las dos hormonas de la neurohipfisis: adiuretina (ADH = arginina-vasopresina) y oxitocina, llegan directamente a la circulacin sismca. La ADH tiene un efecto conservador de agua actuando sobre los receptores \J del conducto colector renal (v. 166) y tambin un efecto iwsoconsf rictor, ya que libera la endotelina al actuar sobre ios receptores V1 endoteliales (v. 212 y s.). Las neuronas productoras de ADH tambin alcanzan la eminencia mediana y la ADH secretada hacia el sistema porta hipofisario regula la liberacin de ACTH en la adenohipfisis (junto con CRH). La oxitocina acta en las mu-

jeres estimulando el parto (v. 304; el nombre se deriva de [oky-tokos] = acelerador del parto, no teniendo ninguna relacin con el O2) y la eyeccin de leche. Un reflejo neurohormonal desencadena tras la succin del pezn la secrecin de oxitocina (y prolactina; v. 303). Las liberinas u hormonas liberadoras (RH) para la adenohipfisis (GnRH. TRH. SRH, CRH; v. 270 y s.) se secretan desde las neuronas neurosecretoras hipotalmicas hacia una especie de sistema porta, que se comunica con la red vascular de la adenohipfisis. donde controla la liberacin de sus hormonas hacia la circulacin sistmica (A). La regulacin de Ia liberacin de RH se produce mediante una retroalimentacin negativa (v. 272). Para algunas hormonas de la adenohipfisis tambin existen las denominadas estatinas u hormonas inhibidoras IH (SIH, PIH = dopamina; v. 270 y s.).
Las liberinas y las estatinas estimulan o inhiben Ia secrecin de Ia mayora de las hormonas de Ia adenohipfisis (como TRH y SIH; v. 270 y s.). Adems, en Ia regulacin de Ia adenohipflsls participan las hormonas perifricas (mediante retroallmentaclon; v. 272) y numerosos neurotransmisores, como el neuropptido Y (NPY), Ia noradrenalina (NA), Ia dopamina, el VIP y los opiceos.

En la adenohipfisis se secretan las hormonas glandotropas ACTH, TSH, FSH y LH y las hormonas aglandotropas, como prolactina y STH. La secrecin de la hormona del crecimiento STH (hormona somatotropa = GH = hormona del crecimiento) est controlada por GH-RH, SIH e IGF-I (entre otras) y estimula la sntesis proteica (efecto anablico) y el desarrollo esqueltico, accin en la que intervienen las somafomedinas (factores de crecimiento sintetizados en el hgado) que facilitan la incorporacin de sulfato al cartlago. La somatomedina C (factor de crecimiento parecido a la insulina 1 = IGF-I) inhibe la liberacin de STH en la adenohipfisis (= retroalimentacin negativa). La STH tambin tiene una accin lipo y glucogenoltica independiente de somatomedina.
El pptido precursor de Ia ACTH es Ia proopiomelanocortina (POMC), a partir de Ia cual se originan (dentro o fuera de Ia adenohipofisls) Ia -endorfina, que inhibe el dolor en el SNC y tiene un efecto in-munomodulador perifrico, y Ia -MSH (hormona estimulante de los melanocitos = -melanocorti-na), que regula el peso corporal a nivel hipotalmico (v. 230) y estimula a los melanocitos perifricos.

Metabolismo de los hidratos de carbono, hormonas pancreticas

La glucosa es el transportador de energa central del metabolismo humano y tanto el encfalo como los eritrocitos dependen por completo de la misma. La concentracin de glucosa en plasma (glucemia) viene determinada en parte por el consumo de Ia misma y en parte por la sntesis.
Para entender el metabolismo de los hidratos de carbono resulta fundamental (A, C): 1. El trmino gluclisis refleja en sentido estricto conversin anaerobia de Ia glucosa en lactato (v. 72). La gluclisis se produce en los eritrocitos, Ia mdula renal y en el msculo esqueltico (v. 72). En el SNC, el corazn y el msculo esqueltico, aunque tambin en Ia mayor parte de los restantes rganos, Ia gluco sa se degrada por vas oxidativas aerobias. 2. La glucognesis, o sntesis de glucgeno a partir de Ia glucosa (hgado, msculo), permite al macenar glucosa y mantener constante Ia glucemia. En el msculo se puede almacener glucgeno para cubrir sus necesidades energticas. 3. El trmino glucogenlisis alude a Ia destruc cin del glucgeno para liberar glucosa, al revs que 2. 4. El trmino gluconeognesis (hgado, suprarre nal) alude a Ia neoformacin de glucosa a partir de nutrientes distintos al azcar, sobre todo aminoci dos (como glutamina), lactato (producido por Ia glu clisis anaerobia en el msculo y los eritrocitos) y glicerina (procedente de Ia lisis de las grasas). 5. La liplisis es Ia destruccin de las grasas, con liberacin de cidos grasos libres y glicerina. 6. La Hpognesis es Ia sntesis de grasa para almacenamiento en depsito.

ingeridos en forma de glucgeno y grasa (insulina); 2) movilizar las reservas de energa durante las fases de ayuno o cuando se realiza un trabajo o en situaciones de estrs (glucagn, adrenalina); 3) mantener constante el azcar en sangre (A), y 4) estimular el crecimiento.
Insulina
Sntesis: Ia insulina es un pptido (6 kDa) de 51 aminocidos, que se origina tras la escisin de Ia denominada cadena C de Ia proinsulina (84 aminocidos), originada a su vez a partir de Ia preproinsu-lina. La insulina consta de dos cadenas peptdicas (Ay B), unidas por enlaces disulfuro. Degradacin: Ia semivida de Ia insulina es 5-8 min y se cataboliza sobre todo en el hgado y el rion.

Los islotes de Langerhans pancreticos desempean un papel fundamental en el metabolismo de los hidratos de carbono. Se distinguen tres tipos de clulas: A1ByD (v. 273, B). Un 25% de las clulas son de tipo A (o a), productoras de glucagn; un 60% son clulas B (o ), productoras de insulina, y un 10% son clulas D (o ), productoras de somatostatina (SlH). Estas hormonas tienen un efecto paracrino opuesto (todava no aclarado) a nivel de la sntesis y la secrecin. Las clulas de los islotes de la cabeza pancretica sintetizan adems po/ippido pancretico, cuya funcin fisiolgica todava se ignora. Estas hormonas alcanzan a travs de la circulacin portal una elevada concentracin heptica. Las funciones de las hormonas pancreticas son: 1) almacenamiento de los nutrientes

El principal estmulo para la secrecin de insulina, que se produce de forma pulstil, es el aumento de Ia glucemia (B, derecha), que determina los siguientes cambios: glucosa plasmtica T => glucosa en la clula BT=;. oxidacin de la glucosa T => ATP celular T => cierre de los canales de K+ controlados por ATP => despolarizacin => apertura de los canales de Ca2+ controlados por potencial => Ca2+ en la clula T. Este aumento del calcio produce a) exocitosis de insulina y b) reapertura de los canales de K+ (por retroalimentacin). La secrecin de insulina se estimula durante Ia digestin por las fibras colinrgicas ragales, la gostrina, la secretina, el GlP (v. 234) y GLP-I (pptido parecido al glucagn = enteroglucagn), producido por rotura del proglucagn entrico. La liberacin de insulina tambin se ve facilitada por determinados aminocidos (arginina, leucina), por los cidos grasos (fares y por una serie de hormonas hipofisarias y algunas hormonas esteroideas. Dicha liberacin se inhibe por la adrenalina y la noradrena/ina (receptores a-adrenrgicos; A, B) y por SIH (v. 273, B) y el neuropptido galania. Una glucemia muy baja (ayuno, importante esfuerzo fsico) se registra en el SNC (quimiosensores para la glucosa) con la consiguiente activacin refleja del sistema simptico.
El receptor de Ia insulina es un heterotetrmero ((X2P2) y consta de dos subunidades extracelulares, que se ligan a Ia hormona, y dos subunidades transmembrana , que funcionan como timsincinasas y tras Ia autofosforilacin del sustrato 1 de Ia insulina (IRS-1) se asocian y fosforilan. IRS-1 fosforila a su vez protenas intracelulares con los denominados dominios SH2, Io que transmite Ia seal (v. 277, C3).

Efectos de la insulina (A, B, C). La insulina tiene un efecto hipoglucemiante, anabolizante y /ipognico y facilita el /macenamiento de glucosa, sobre todo en el hgado. A nivel heptico la insulina induce las enzimas responsables de facilitar la gluclisis y la glucognesis, al tiempo que inhibe las implicadas en la gluconeognesis. La insulina aumenta tambin la presencia del uniporte GLUT-4 en la membrana de la clula muscular esqueltica. Todas estas acciones reducen la concentracin plasmtica de glucosa (elevada tras la ingesta). Dos terceras partes de la glucosa absorbida a nivel intestinal durante el perodo posprandial se almacenan y posteriormente se movilizan en la fase interdigestiva (por el glucagn). Este mecanismo permite que el aporte de glucosa al encfalo, que depende de la misma, no dependa tanto del aporte diettico. La insulina tambin se ocupa del almacenamiento de aminocidos en forma de protenas a nivel del msculo esqueltico (anabolismo,), estimula el crecimiento, afecta el metabolismo de los lpidos (v. 257, D) y la distribucin de K+ (v. 180).
Un exceso de insulina produce una hipoglucemia y cuando llega a <2 mmol/l (<35 mg/dl) se produce un deficiente aporte de energa al encfalo (coma): shock hipoglucmico. Una ingesta excesiva de hidratos de carbono supera Ia capacidad de almacenamiento de glucgeno, de forma que el hgado convierte Ia glucosa en cidos grasos, que se exportan al tejido adiposo y se almacenan en forma de tracilgiicerina (v. 257, D). La diabetes mellitus (DM) se produce por Ia deficiencia de insulina (tipo I o diabetes mellitus insulinodependiente, DMID) o por una menor eficacia de Ia misma (tipo Il o diabetes mellitus no msulinodependiente, DMNID, con cifras elevadas de insulina). La DM se caracteriza por el aumento de Ia concentracin de glucosa en sangre (hiperglucemia), que puede producir glucosuria (v. 158). La inhibicin de Ia liplisis (v. 257, D) produce Ia liberacin de gran cantidad de cidos grasos, que se pueden utilizar para producir energa a travs del acetil-CoA con produccin de cido actico acetil-CoA y de cido -oxibutrico (acidosis metablica; v. 142) y acetona (cetosis). Como Ia sntesis heptica de grasa depende de Ia insulina y se dispone de gran cantidad de cidos grasos, se produce un almacenamiento de triglicridos (hgado graso).

citan. La secrecin se estimula por los ami-i nocidos de la dieta (alanina, arginina), por la riipog/ucemia (ayunas, esfuerzo corporal mantenido; B) y por la estimulacin simptica (a travs de los receptores 2 adrenrgicos; A). La glucosa y SIH inhiben la liberacin (v. 273, B), igual que una concentracin plasmtica elevada de cidos grasos libres. El efecto del glucagn (A, B, C) viene mediado por cAMP (v. 274) y es en gran medida antagnico del de la insulina. Esta hormona mantiene elevada la glucemia incluso en perodos de ayuno entre las comidas y cuando se realiza un consumo importante de la misma, asegurando as el aporte de energa. Este efecto se consigue mediante a) un aumento de la glucogenlisis (en el hgado, no en el msculo) y b) un aumento de la gluconeognesis a partir del lactato, de los aminocidos (destruccin o catabolismo proteico) y de la glicerina (por la liplisis).
Un aumento de Ia concentracin plasmtica de aminocidos (AS) estimula Ia liberacin de insulina, Io que provocara una hipoglucemia si no se acompaara de un aumento de Ia ingesta de glucosa simultneo. Esta compensacin se ve dificultada an ms porque los AS estimulan Ia liberacin del glucagn hi-perglucemiante. El glucagn estimula Ia gluconeognesis a partir de los AS, con su consiguiente prdida para el metabolismo energtico. Por eso, cuando se administran a un paciente AS para tratar de facilitar Ia sntesis proteica, se debe administrar de forma simultnea glucosa, para evitar esta conversin metablica de los AS.

La somatostatina de las clulas D (con 14 AS: SIH-14) (como la insulina) se libera cuando aumenta la glucemia y la concentracin sangunea de arginina (despus de comer) e inhibe de forma paracn'na la liberacin de insulina (a travs de un receptor acoplado a G) (v. 273, B)
SIH inhibe de esta forma no slo Ia liberacin de gas-trina estimulada por Ia digestin (v. 243, 63), sino que tambin interrumpe el depsito de nutrientes mediado por Ia insulina. La SIH tambin inhibe Ia secrecin de glucagn (v. 273, B). Cuando se produce una deficiencia de glucosa este efecto se inhibe, ya que Ia liberacin de catecolaminas reduce Ia liberacin de SIH. La somatotropina (STH, GH) tiene un efecto parecido a Ia insulina agudo, mediado por somatomedinas (v. 280). A largo plazo STH permite que aumente Ia glucemia, Io que tiene un efecto estimulante del crecimiento. En Ia pgina 296 (C) se describe el efecto de los glucocorticoides sobre el metabolismo de los hidratos de carbono.

Glucagn, somatostatina, somatotropina

El glucagn producido por las clulas A es una hormona peptidica de 29 aminocidos, que se sintetiza a partir del prog/ucagn (= glicentina). El glucagn se almacena en granulos y se exo-

Hormonas tiroideas
El tiroides contiene folculos redondeados (dimetro 50-500 ), cuyas clulas sintetizan las dos hormonas tiroideas que contienen yodo: tiroxina (T4, tetrayodotironina) y triyodotironina (T3). T3 y T4 se almacenan en el coloide del folculo (A, Bl) unidas a la glucoprotena tirog/obu/ina (B2). La sntesis y la liberacin de estas hormonas es controlada por el eje troliberina (TRH)-tirotropina (TSH) (A y v. 270 y s.). El cociente T3A4 influye sobre el crecimiento, la maduracin y el metabolismo corporal. En las denominadas clulas parafoliculares o clulas C del tiroides se sintetiza la ca/citonina (v. 292).
La tiroglobulina es un dmero de 660 kDa que se sintetiza en los ribosomas de las clulas tiroideas y que contiene su componente de hidratos de carbono en el aparato de Golgi. La tiroglobulina se empaqueta en vesculas y sale hacia el coloide mediante exocitosis (B1 y v. 30).

El yodo necesario para la sntesis hormonal es captado por las clulas tiroideas de forma actiua-secundaria en forma de ion yodo (I") a travs de un transportador simporte 2 Na+-I" (NIS) desde la sangre y consigue una concentracin 25 veces mayor (B2). TSH aumenta (mediante cAMP) la capacidad de transporte de I" en la membrana basolateral (enriquecimiento de I" hasta 250 veces). Otros aniones (por orden de eficacia ClO4", SCN~, NO2I inhiben de forma competitiva la captacin del I~. Para la sntesis hormonal se obtiene I" del depsito intracelular y con ayuda de la /ro-peroxidasa (TPO) de las microvellosidades de la membrana celular prxima al coloide se oxida a 1 elemental (o a ion yoduro I+?), que reacciona con ayuda de la misma enzima con 20 de los 144 restos tirosilo de la tiroglobulina (C). En esta reaccin el anillo fenol de los restos tirosilo se yoda en la posicin 3 o 5, de forma que la cadena proteica slo contiene restos di-yodotirosilo (DIT) o monoyodoiros/o (MIT). Estos pasos de la sntesis son estimulados por la TSH (a travs de IP3), mientras que el tioura-cilo, el tiocianato, el glutatin y otras sustancias reductoras los inhiben. La estructura de la tiroglobulina permite que los restos tirosilo todava presentes en el coloide reaccionen entre ellos, de forma que el anillo fenol de DIT

(o MIT) se una a otro DIT mediante un enlace ster, lo que permite que la cadena de la tiroglobulina tenga ahora restos de tetra y, sobre todo, triyodoironio (C). Estas sustancias constituyen la forma de depsito de las hormonas tiroideas T3 y T4. La excrecin de T 3 y T 4 es estimulada por TSH. La tiroglobulina del coloide es captada de nuevo por la clula mediante endocitosis (B3, C). Estas vesculas se fusionan con los Iisosomas primarios para formar fagolisosomas, en los que la tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas. Se liberan de esta forma T3 y T4 (entre 0,2 y 1-3 mol por mol de tiroglobulina), que pasan a la sangre (B3), al tiempo que se elimina el I" de los MIT y DIT liberados en el proceso para que est disponible de nuevo para la sntesis. Regulacin de la secrecin hormonal. El tripptido TRH del hipotlamo (v. 280) estimula la secrecin de TSH en la adenohipfisis, mientras que la somatostatina (SIH) la inhibe (A y v. 270). El efecto de TRH se modifica en funcin del nivel de T4 plasmtico, para lo cual sta tiene que ser captada y deyodada a T3 a nivel intracelular, igual que en otras clulas. T3 inhibe la secrecin hipotalmica de TRH y disminuye la densidad de receptores para TRH en la hipfisis, de manera que disminuyen tanto la liberacin de TSH como de T3/T4 (retroalimentacin negativa). En los recin nacidos, el fro estimula la liberacin de TRH por mecanismo neuronal (termorregulacin; v. 224). El heterodmero TSH (26 kDa), que consta de una subunidad (idntica que la de LH y FSH) y otra , controla las principales funciones tiroideas, como la captacin del yodo y la sntesis y liberacin de T3 y T4 (A-C), as como la circulacin y el desarrollo de la glndula.
El bocio es un aumento difuso o localizado de tamao del tiroides. Las formas difusas de bocio se pueden relacionar con una deficiencia de yodo y tienen como consecuencia Ia falta de T3TT4 con aumento de Ia secrecin de TSH. La elevacin crnica de los niveles de TSH determina el bocio, ya que aumenta el nmero de clulas foliculares (bocio hiperplsico), al tiempo que aumenta Ia sntesis de T3TT4, normalizando su concentracin en sangre (bocio eutiroideo). El bocio puede persistir aunque se elimine Ia causa del mismo (deficiencia de yodo).

Se produce una deficiencia de T3/T4 (hipotiroidismo) cuando el tiroides aumentando de tamao ya no consigue producir suficiente T3/T4: bocio hipo-tiroideo o hipofuncionante. Este proceso se relaciona con alteraciones congnitas en Ia sntesis de T3/T4, en las tiroiditis, etc. En el hipertiroidismo un tumor tiroideo (nodulo caliente) o una hiperplasia difusa (enfermedad de Basedow) producen una cantidad excesiva de T3/T, independientemente de Ia TSH. En el ltimo proceso existen autoanticuerpos frente al receptor de TSH, que se unen al mismo y actan como si fueran TSH estimulado Ia produccin y secrecin de T3/T4.

Transporte de T3 y T4. T3 y T4 circulan en el plasma en proporcin 1:40 y ligadas en >99% a tres protenas distintas (sobre todo T4): 1) la globulina ligadora de tiroxina (TBG) que transporta 2/3 partes de T4; 2) la prealbmina ligadora de tiroxina (TBPA) que transporta junto con 3) la albmina srica el resto de T4. La T3 y T4 libres representan menos del 0,3%, pero son la forma activa de las hormonas. Determinados medicamentos dificultan la unin de T3 y T4 a las protenas, aumentando el nivel de hormona libre en plasma. Eficacia de T3/T4. T3 es 3-8 veces ms eficaz que T4 y su actividad es ms rpida (T3 tiene una semivida de 1 da y T4 de 7 das). Slo un 20% de la T3 circulante en sangre se origina en el tiroides, procediendo el 80% restante del hgado y el rion y de otras clulas dianas a partir de la degradacin de T4. Esta conversin de T4 en T3 es catalizada por la 5'-deyodasa microsomal, que se encarga de eliminar el yodo en 5' (anillo externo) (D). Por todas estas razones la T3 se considera la hormona ms eficaz, considerando a T4 como una forma de depsito plasmtico. Si se elimina el yodo del anillo interno de T4 (mediante la 5'-deyodasa), se genera la T3 inversa (rT3). En condiciones normales la cantidad de T3 y rT3 producida a nivel perifrico es idntica (unos 25 g/d). Durante el ayuno se reduce la sntesis de T3 (ahorro de energa) y aumenta la de rT3, porque se inhibe la 5'-deyodasa. Esta inhibicin no afecta a la 5'-deyodasa hipofisaria, por Io que se produce una mayor liberacin de TSH por una retroalimentacin negativa (en este caso no deseada). Los receptores para T3A4 son factores de transcripcin sensibles a las hormonas (de tipos y ), presentes en el ncleo celular, donde

el complejo hormona-receptor se liga a las protenas reguladoras de determinados genes modificando su transcripcin. Las acciones de T3/T4 son diversas, so-j bre todo a nivel del metabolismo. Entre ellas destacan el aumento del nmero de mitocondrias y de sus crestas, la mayor expresin de Ia ATPasa Na+/K+ y la accin sobre el metabolismo del colesterol. T3 aumenta el consumo de O 2 al aumentar el intercambio de energa y tambin la produccin de calor. Este ltimo efecto se asocia con una mayor expresin de la protena acopladora termogenina en la grasa parda (v. 222). T3 acta adems sobre la eficacia de otras hormonas, de forma que en el hipertiroidismo la insulina, el glucagn, la STH y la adrenalina pierden su efecto facilitador del intercambio de energa y en el hipotiroidismo aumenta la sensibilidad a la adrenalina (aumento de la frecuencia cardaca). Posiblemente la T3 aumenta la densidad de receptores -adrenrgicos. T3 tambin estimula el crecimiento y la maduracin, sobre todo enceflica y sea.
la deficiencia de hormonas tiroideas en los neonatos produce un retraso en el crecimiento y Ia maduracin (enanismo, falta de desarrollo sexual) y alteraciones del SNC (defecto de Ia inteligencia, crisis convulsivas): cretinismo. La administracin de hormonas tiroideas durante los 6 primeros meses de vida puede evitar estas alteraciones.

Metabolismo del yodo (D). El yodo circula en Ia sangre de tres formas: 1) I~ inorgnico (210 g/l); 2) yodo orgnico no hormonal (trazas) como tiroglobulina yodada, MIT y DIT, y 3) yodo contenido en T3 y T4, que se ligan a las protenas plasmticas: yodo ligado a las protenas (PBI) (35 a 80 g de yodo/1). Un 90% corresponde a T4, fraccin denominada yodo extrable con butanol (BEl). Las necesidades diarias de yodo alcanzan los 150 g (en la fiebre y en el hipertiroidismo 250 a 500 ). El yodo excretado se ajusta en funcin de la nutricin (D). Entre los alimentos ricos en yodo destacan la sal marina, el pescado y los cereales cultivados en suelos ricos en yodo. Se puede evitar la deficiencia nutricional de yodo aadindolo a la sal de mesa. El yodo tambin aparece en la leche materna, por lo que las mujeres necesitan una mayor cantidad durante la lactancia (unos 200 g/da).

Contenido en calcio y fosfato

El calcio, sobre todo en forma ionizada (Ca2+), juega un papel central en la regulacin de numerosas funciones celulares (v. 36, 62 y ss., 192 y 276). El calcio contribuye en un 2% al peso corporal, un 99% del cual corresponde a los huesos y un 1% est disuelto en los lquidos corporales. La concentracin global de calcio en el suero es 2,1 a 2,6 mmol/1. Un 60% se filtra libremente, 4/5 en forma de Ca2+ inico (1,1-1,3 mmol/1) y 1/5 en forma unida compleja. Un 40% del calcio total del suero se encuentra unido a protenas, sobre todo la albmina, por lo que no resulta filtrable (v. 178). La unin a protenas aumenta al hacerlo el valor del pH, porque se quedan libres los sitios de unin del calcio en las protenas. La consecuencia es una disminucin del calcio inico en las alcalosis y un aumento en la acidosis (por cada unidad de pH se produce un cambio de 0,21 mmol/1 de Ca2+). La alcalosis, producida por ejemplo mediante hiperventilacin, puede determinar una retan , igual que la hipocalcemia. Para mantener el equilibrio de calcio (A) la ingesta y la excrecin de Ca2+ deben ser guales. La ingesta diaria de calcio es 12-35 mmol/da (1 mmol = 2 mvla = 40 mg) y la leche, el queso, los huevos y el agua dura son especialmente ricos en esta sustancia. Para mantener el equilibrio, el calcio se excreta en gran parte con las heces y el resto con la orina (v. 178); en situaciones de deficiencia de calcio, hasta el 90% del calcio ingerido se absorbe en el intestino (A y v. 262).
Durante el embarazo y Ia lactancia aumentan las necesidades de calcio, que necesita el nio a travs de Ia placenta (hasta 625 mmol) o Ia leche materna (hasta 2.000 mmol) para configurar su esqueleto. Se produce una deficiencia de calcio durante y despus del embarazo.

nado valor (coeficiente de solubilidad), se del posita fosfato calcico en la solucin y en el OM ganismo se producen depsitos de sales de fosfato calcico, sobre todo en los huesos, aunque tambin en otros rganos. El fosfato en inful sin disminuye la concentracin srica de Ca2+ reduciendo el fosfato calcico en los huesos. Por el contrario, la hipofosfatemia produce una hipercalcemia (con liberacin de calcio de los huesos). El control hormonal del calcio y el fosfato lo realizan la paratirina, el calcitriol y, de forma limitada, la ca/citonina. Actan sobre tres r] ganos: intestino, rion y huesos (B y D). Paratirina (PTH, parathormona). La PTH es una hormona peptidica con 84 aminocidos, que se sintetiza en las glndulas paratiroides (cuerpos epiteliales). Su sntesis y secrecin vienen controladas por la concentracin de Ca2+ inico en plasma, para la que existen receptores en las clulas glandulares (v. 36). Si la concentracin fuera inferior a la normal fhipocacemiaj, aumentara la PTH en sangre, mientras que si fuera superior se reducira su excrecin (D, izquierda). Los efectos de la PTH tratan de normalizar la cifra de Ca2+ (disminuida) (D): 1) en el hueso se activan los osteoclastos, de forma que se destruye hueso, con liberacin de Ca2+ (y fosfato); 2) la PTH estimula el ltimo paso renal en la sntesis de calcitriol, que estimula la absorcin intestinal de calcio; 3) la PTH aumenta a nivel renal la sntesis de calcitriol y la absorcin de Ca2+, lo que resulta fundamental para compensar el aumento de oferta de Ca2+ mediado por las acciones 1 y 2. Adems, la PTH inhibe la absorcin de fosfato (v. 178) y la hipopotasemia resultante facilita la salida de Ca2+ de los huesos al tiempo que dificulta la deposicin tisular de fosfato calcico (producto de solubilidad).
La deficiencia o falta de actividad de Ia PTH (hipo o seudohipoparatiroidismo) provoca una hipocalce-mia (se desestabiliza el potencial de accin, con ca- j lambres y tetan/a) y una deficiencia secundaria de calcitriol, mientras que un aumento de Ia PTH (W-perparatiroidismo), por ejemplo en una ostelisis . maligna, supera Ia capacidad de regulacin del Ca2*, produciendo una hipercalcemia, que a largo plazo provoca calcificaciones (renal, etc.) y, cuando se superan los 3,5 mmol/1 de calcio, coma, insuficiencia renal y alteraciones del ritmo cardiaco.

El equilibrio del calcio guarda relacin con el equilibrio del fosfato, aunque su regulacin es menos estricta. A diario se ingieren unos 1,4 g de fosfato, 0,9 g se absorben y una cantidad similar se excreta por va renal (v. 178). La concentracin de fosfato srica es 0,81,4 mmol/1. Las sales de fosfato calcico son poco solubles. Cuando el producto de la concentracin de Ca2+ y la de fosfato supera un determi-

La (tiro)-calcitonina (CT) es una hormona pept-dica (32 aminocidos) que se sintetiza en las clulas C o parafoliculares del tiroides y que tiene sensores para el Ca2* (v. 36). Durante una hipercalce-mia Ia concentracin de CT aumenta mucho (D, derecha) y cuando [Ca2*] <2 mmol/l ya no se puede detectar el nivel de Ia misma. La CT reduce el nivel (aumentado) de calcio srico sobre todo por su efecto sobre los huesos, donde inhibe Ia actividad de los osteoclastos estimulada por PTH, facilitando Ia incorporacin de calcio al hueso (D5). Algunas hormonas digestivas aumentan Ia secrecin de CT, Io que facilita Ia incorporacin del calcio absorbido en el perodo posprandial al hueso. Este efecto y Ia posible accin de Ia CT retrasando Ia digestin impiden Ia hipercalcemia posprandial, que tendra como consecuencia una inhibicin (en este caso no deseada) de Ia secrecin de PTH con el consiguiente aumento en Ia excrecin renal del Ca2* absorbido. La CT tambin acta a nivel renal (D6).

La regulacin de la concentracin plasmtica de calcitriol depende de la I-a-riidroxi/asa renal, implicada en el ltimo paso de la sntesis, y de la enzima que inactiva el calcitriol, la 24-hidroxilasa.
El nivel plasmtico de calcitriol aumenta por Ia mayor secrecin de PTH secundaria a Ia hipocalcemia (D2), por Ia deficiencia de fosfato y por Ia prolactina (lactancia), que inhiben Ia 24-hidroxilasa y activan Ia 1-a-hidroxilasa. Este nivel disminuye porque el calcitriol: 1) inhibe de forma directa Ia 1 -a-hidroxilasa; 2) inhibe Ia secrecin de PTH, y 3) facilita Ia absorcin intestinal de Ca2* y fosfato aumentando Ia concentracin plasmtica de estas sustancias. Ambos iones inhiben Ia 1-a-hidroxilasa y el fosfato activa adems Ia 24-hidroxilasa.

Calcitriol (l,25-(OH)2-colecalciferol). En la sntesis de esta hormona lipfila parecida a los esferoides participan varios rganos (C). La radiacin UV (sol, sol en las alturas) acta sobre la pie/ estimulando la sntesis de 7-dehidrocolesterol pasando por una sustancia intermedia (previtamina D), calcio! (= colecalciferol = vitamina D3). Ambos productos se ligan en la sangre a la protena ligadora de vitamina D (DBP), siendo mayor la afinidad del calciol. y se transportan. La previtamina D permanece un tiempo en la piel iras la accin de la radiacin UV (depsito a corto plazo). Tambin el calcidiol y el calcitriol se ligan a la DBP, cuya concentracin aumenta durante el embarazo por efecto de los estrgenos.
Cuando Ia exposicin a Ia radiacin UV resulta insuficiente, hay que administrar calciol oral como vitamina. Los nios necesitan 400 unidades = 10 igl y los adultos Ia mitad. Se puede emplear Ia vitamina D3 de origen animal y tambin el ergo-calciferol (= vitamina D2) de origen vegetal (siendo los procesos que a continuacin se describen iguales).

El rgano diana fundamental del calcitriol es el I intestino, aunque tambin acta sobre los huesos, el rion, la placenta, las glndulas mamarias, los folculos pilosos y la piel. Se liga con su receptor nuclear e induce la expresin de la proteina ligadora de calcio y de la ATPasa de Ca2+ (v. 278, 36). Algunos efectos no son de naturaleza genmica. El calcitriol estimula normalmente la absorcin de Ca2+ a nivel intestinal (D4) y la mineralization esqueltica; cuando se produce una sobredosis, se observan calcificaciones a nivel seo, un efecto potenciado por la PTH. El calcitriol tambin aumenta el transporte de Ca2+ a nivel renal (v. 178), placentario y mamario.
Cuando existe una hipocalcemia, los huesos se comportan como lampones de Ca2* de corta duracin (D), cubrindose Ia deficiencia de Ca2+mediante una mayor absorcin intestinal mediada por el 1 calcitriol. Cuando no se dispone de suficiente calcitriol, por ejemplo en las deficiencias de vitamina D por un menor aporte o fallos de absorcin (alteraciones del metabolismo de Ia grasa), por deficiencia de luz UV o por falta de 1-<x-hidroxlacn (insuficiencia renal), se produce una desmineralizacin del esqueleto (osteomalacia y en nios raquitismo). La causa fundamental de este proceso es Ia mayor secrecin de PTH producida por Ia hipocalcemia crnica (hiperparatiroidismo compensador).

El calciol se convierte a nivel heptico a calcidiol (= 25-OH-colecalciferol), que representa la principal forma de depsito con una concentracin de 25 /l y una semivida de 15 das. A nivel renal (y en Ia placenta) se produce la sustancia realmente activa, el calcitriol (= l,25-(OH)2-colecalciferol; C).

La (tiro)-calcitonina (CT) es una hormona pept-dica (32 aminocidos) que se sintetiza en las clulas C o parafoliculares del tiroides y que tiene sensores para el Ca2* (v. 36). Durante una hipercalce-mia Ia concentracin de CT aumenta mucho (D, derecha) y cuando [Ca2*] <2 mmol/l ya no se puede detectar el nivel de Ia misma. La CT reduce el nivel (aumentado) de calcio srico sobre todo por su efecto sobre los huesos, donde inhibe Ia actividad de los osteoclastos estimulada por PTH, facilitando Ia incorporacin de calcio al hueso (D5). Algunas hormonas digestivas aumentan Ia secrecin de CT, Io que facilita Ia incorporacin del calcio absorbido en el perodo posprandial al hueso. Este efecto y Ia posible accin de Ia CT retrasando Ia digestin impiden Ia hipercalcemia posprandial, que tendra como consecuencia una inhibicin (en este caso no deseada) de Ia secrecin de PTH con el consiguiente aumento en Ia excrecin renal del Ca2+absorbido. La CT tambin acta a nivel renal (D6).

La regulacin de la concentracin plasmtica de calcitriol depende de la 1-a-hidroxiasa renal, implicada en el ltimo paso de la sntesis, y de la enzima que inactiva el calcitriol, la 24-hidroxilasa.
El nivel plasmtico de calcitriol aumenta por Ia mayor secrecin de PTH secundaria a Ia hipocalcemia (D2), por Ia deficiencia de fosfato y por Ia prolactina (lactancia), que inhiben Ia 24-hidroxilasa y activan Ia 1 --hidroxilasa. Este nivel disminuye porque el calcitriol: 1) inhibe de forma directa Ia 1-a-hidroxilasa; 2) inhibe Ia secrecin de PTH, y 3) facilita Ia absorcin intestinal de Ca2* y fosfato aumentando Ia concentracin plasmtica de estas sustancias. Ambos iones inhiben Ia 1-a-hidroxilasa y el fosfato activa adems Ia 24-hidroxilasa.

Calcitriol (l,25-(OH)2-colecalciferol). En la sntesis de esta hormona lipfila parecida a los esteroides participan varios rganos (C). La radiacin UV (sol, sol en las alturas) acta sobre la piel estimulando la sntesis de 7-dehi drocolesterol pasando por una sustancia intermedia (preuitamina D), calcio! (= colecalciferol = vitamina D3). Ambos productos se ligan en la sangre a la protena ligadora de vitamina D (DBP), siendo mayor la afinidad del cal-ciol. y se transportan. La previtamina D permanece un tiempo en la piel tras la accin de la radiacin UV (depsito a corto plazo). Tambin el calcidiol y el calcitriol se ligan a la DBP. cuya concentracin aumenta durante el embarazo por efecto de los estrgenos.
Cuando Ia exposicin a Ia radiacin UV resulta insuficiente, hay que administrar calciol oral como vitamina. Los nios necesitan 400 unidades = 10 /d y los adultos Ia mitad. Se puede emplear Ia vitamina D3 de origen animal y tambin el ergocalciferol (= vitamina D2) de origen vegetal (siendo los procesos que a continuacin se describen iguales).

El rgano diana fundamental del calcitriol es el intestino, aunque tambin acta sobre los huesos, el rion, la placenta, las glndulas mamarias, los folculos pilosos y la piel. Se liga con su receptor nuclear e induce la expresin de la protena ligadora de calcio y de la ATPasa de Ca2+ (v. 278. 36). Algunos efectos no son de naturaleza genmica. El calcitriol estimula normalmente la absorcin de Ca2+ a nivel intestinal (D4) y la mineralization esqueltica; cuando se produce una sobredosis, se observan calcificaciones a nivel seo, un efecto potenciado por la PTH. El calcitriol tambin aumenta el transporte de Ca2+ a nivel renal (v. 178), placentario y mamario.
Cuando existe una hipocalcemia, los huesos se comportan como lampones de Ca2+ de corta duracin (D), cubrindose Ia deficiencia de Ca2* mediante una mayor absorcin intestinal mediada por el calcitriol. Cuando no se dispone de suficiente calcitriol, por ejemplo en las deficiencias de vitamina D por un menor aporte o fallos de absorcin (alteraciones del metabolismo de Ia grasa), por deficiencia de luz UV o por falta de 1-a-hidroxilacin (insuficiencia renal), se produce una desmineralizacin del esqueleto (osteomalacia y en nios raquitismo). La causa fundamental de este proceso es Ia mayor secrecin de PTH producida por Ia hipocalcemia crnica (hiperparatiroidismo compensador).

El calciol se convierte a nivel heptico a calcidiol (= 25-OH-colecalciferol). que representa la principal forma de depsito con una concentracin de 25 g/l y una semivida de 15 das. A nivel renal (y en la placenta) se produce la sustancia realmente activa, el calcitriol (= l,25-(OH)2-colecalciferol: C).

Biosntesis de las hormonas esteroideas

El colesterol es la sustancia origen de las hormonas esteroideas (A), que se sintetiza en el hgado a travs de varios productos intermedios (anoserina, etc.) a partir de acetil-CoA y que se transporta con las lipoprotenas a las glndulas endocrinas (v. 256). En las glndulas suprarrenales tambin se sintetiza colesterol de novo, pero no en la placenta (v. 304). Las hormonas esteroideas se almacenan en escasa cantidad en los lugares de produccin (glndula suprarrenal, ovario, testculo, placenta), de forma que cuando aumentan las necesidades, hay que sintetizarlas a partir del aporte de colesterol. El colesterol contiene 27 tomos de C y, despus de una serie de pasos intermedios, se produce la sustancia origen de las hormonas esteroideas, la pregnenolona (21 tomos de C; A,a). De ella surge la progesterone (A,b), que no slo tiene accin por si misma como hormona sexual femenina (v. 298 y ss.), sino que tambin permite sintetizar todas las hormonas esteroideas: 1) las hormonas suprarrenales con 21 tomos de C (A, cuadros amarillos y naranjas); 2) las hormonas sexuales masculinas (androgenos) con 19 tomos de C a nivel testicular (v. 306), ovrico y suprarrenal (A, cuadros verdes y azules), y 3) otras hormonas sexuales femeninas (estrgenos, v. 298 y ss.) con 18 tomos de C a nivel ovrico (A, cuadros rojos). Las sustancias base de las hormonas esteroideas estn presentes en todas las glndulas productoras de las mismas y el tipo de hormona que se sintetiza depende de 1) el tipo de receptores para la hormona controladora presentes (ACTH, FSH, LH) y 2) el tipo de enzimas que predominan en cada glndula. En la suprarrenal existen la 17, 21 y 11-hidroxilasa, enzimas que introducen un grupo OH en el carbono cuyo nmero corresponde con el que su nombre indica (numeracin, A, izquierda arriba). La hidroxilacin del tomo 21 (A,c) hace que este esteroide pueda ser modificado por la 17-hidroxilasa y permite la sntesis tanto de los mineralocorticoides, en la zona glomerular de la suprarrenal (v. 182), como la corticosterona y la aldosterona (A,d y e). Si la hidroxilacin se produjera en el tomo 17 (A,f o g) se seleccionara por un lado la va de

sntesis de los glucocorticoides (en la zona /ascicu/ar de /a suprarrenal; A,h-j-k) y porj otro la va de los denominados 17-cetosteroides con un grupo ceto en el tomo 17 (A,l y m). Los glucocorticoides y los 17-cetosteroides se pueden sintetizar tambin a partir de la 17a-OH-pregnenolona en presencia de progesterona. A partir de los 17-cetosteroides se pueden producir directamente ambos estrgenos (v. 302): esrona y estradiol (A,o-p) o de forma indirecta a travs de la hormona andrognica testosterone (A,q-r-p). En algunas clulas sensibles a los andrgenos (como en la prstata) la dehidrotestosterona o el estradiol son las sustancias realmente activas, ambas producidas a partir de la testosterona (A,s y r).
Los 17-cetosteroides se sintetizan en las gnadas (testculos, ovarios) y en Ia suprarrenal. Se excretan en Ia orina, Io que permite emplear Ia denominada prueba de Ia metopirona (metopirapona) para demostrar Ia reserva de ACTH. En condiciones normales Ia secrecin de ACTH se controla por retroali-mentacin en funcin del nivel de glucocorticoides (v. 296). La metopirona inhibe Ia 11-hidroxilasa (A,d y j), de forma que suelen aumentar los 17-cetosteroides por Ia desinhibicin de Ia ACTH. Si no se observara este efecto (siendo Ia suprarrenal normal), habra que pensar en un cambio patolgico en Ia excrecin de ACTH.

La degradacin de las hormonas esteroideas se produce sobre todo a nivel heptico. All se produce la unin de sus grupos OH con el sulfato o el cido gucurnico para su posterior excrecin por va biliar o urinaria (v. 160 y 250). La principal forma de excrecin de los estrgenos es el estrio/ y de los gestgenos (progesterona, 17a-OH-progesterona) elpregnandiol. Su determinacin en orina permite demostrar un embarazo (v. 304). Cuando aumentan los niveles de estrgenos en un varn (valores normales en la tabla de la pg. 302), por ejemplo cuando disminuye el catabolismo de los estrgenos ('hepatopaasj, se desarrollan las glndulas mamarias feinecomastiaj.

!Corteza suprarrenal: glucocorticoides

La 2ona glomerular (Al) de la corteza suprarrenal produce los denominados mineralcorticoides aldosterona, corticosterona y 11-desoxicorticosterona (v. 182 y s., y 294). La zona /ascicu/ar (A2) elabora principalmente gucocorticoides: cortisol (= hidrocortisona) y (en menor medida) cortisona (v. 294). La zona reticular (A3) es la principal fuente de andrgenos de Io corteza suprarrenal, entre ellos Ia dehidroepiandrosterona, que se exporta como sustancia base para la sntesis de hormonas sexuales en otros tejidos (v. 304). Para el transporte del cortisol en sangre ste se liga a la transcortina (= globulina ligadora de cortisol = CBG), una protena de transporte especfica que tiene una gran afinidad de unin. Cuando se modifica la conformacin de la CBG, por ejemplo en procesos inflamatorios, se libera el cortisol. La regulacin de la sntesis y liberacin de cortisol se debe a CRH y ACTH (A4,5 y v. 270). La ACTH se encarga de mantener la estructura normal de la corteza suprarrenal y de que estn disponibles las sustancias base para sintetizar las hormonas (colesterol a partir de ios esteres de colesterol y neosntesis; progesterona a partir de 17a-OH-progesterona; v. 256 y 294). La secrecin de ACTH se estimula por CnH y adrenalina y se somete al control mediante retroalimentacin negativa del cortisol (en parte mediado por CRH- A v v. 273, A).
Adems existe un ritmo da-noche espontneo de liberacin de CRH y tambin de ACTH y cortisol, de forma que el nivel ms alto de cortisol se produce por Ia maana (B, valor medio). Las determinaciones seriadas de Ia concentracin hormonal demuestran que Ia secrecin de ACTH y cortisol se ajustan a episodios de 23 horas (B).

para lo cual emplea aminocidos procedentes del catabolismo proteico. El efecto del cortisol es catat/ico (catabolismo de sustratos hasta catabolismo tisular), aumentando la excrecin ' de urea. 2. Circulacin y corazn. Los glucocor-l ticoides refuerzan Ia contraccin cardaca yl producen vasoconstriccin y ambos efectos se relacionan con el reforzamiento del e/ecl to de las catecolaminas (v. 194 y 214): efecto permisivo del cortisol. El cortisol aumenta adems la sntesis de adrenalina en la mdula J suprarrenal (A6) y de angiotensina heptica! (v. 184). 3. Los glucocorticoides tienen adems une accin (en dosis altas) antiinflamatoria y an-l tialrgica, al inhibir la sntesis de linfocinas yl la liberacin de histamina (v. 100) y estabilizar! los lisosomas. Por el contrario, la interleuci-I na 1 y 2 y el TNFa aumentan la secrecin del CRH, lo que eleva los niveles de cortisol en ca- sos de infeccin grave.
4. Rones. Los glucocorticoides retrasan Ia ex- crecan de agua, manteniendo una TFG normal. Reaccionan con los receptores de aldosterona, corv virtindose en las clulas sensibles a esta sustancia en cortisona a travs de una 11 -hidroxiesteroide-U oxidorreductasa. Las concentraciones normales de 1 cortisol no tienen efecto sobre los receptores de al-1 dosterona, pero en dosis altas muestran el mismo efecto que Ia aldosterona (v. 182). 5. A nivel gstrico los glucocorticoides debilitan 1 la cubierta mucosa, de forma que dosis altas de I esta sustancia o situaciones de estrs intenso aumentan el riesgo de ulcera gstrica (v. 242). 6. A nivel enceflico el aumento de los glucocor- I ticoides provoca alteraciones en el EEG y a nivel psquico por su accin sobre el hipotlamo (A).

La protena receptora (v. 278) de los glucocorticoides aparece en casi todos los rganos. Los efectos de estas sustancias fundamentales para la vida son numerosos, afectando las siguientes funciones: 1. Metabolismo de los hidratos de carbono y los aminocidos (v. tabla pg. 283, A, y 285 C): el cortisol aumenta a glucemia (en situaciones extremas diabetes esteroidea),

El estrs por esfuerzo fsico o tensin psgu/j ca aumenta la secrecin de cortisol al facilitar I la secrecin de CRH y aumentar el tono sim* ptico (A). Muchas de las funciones del cortisol I se relacionan con esta respuesta frente ai es- tres (aumento del metabolismo energtico, me-e jora del rendimiento cardaco, etc.). Las enfer-1 medades fsicas (sepsis) o psquicas (depresin) I graves mantienen niveles muy altos de cortisol I durante todo el da (hasta 10 veces por encima I de lo normal).

Oognesis, ciclo menstrual

El desarrollo del vulo (oognesis) desde Ia oogo-na hasta el ovocito de primer orden (en el folculo primordial) se produce desde mucho antes del nacimiento hasta mucho antes de los pasos correspondientes de Ia espermatognesis (v. 306). Esta fase fetal termina despus de Ia primera semana de Ia gestacin y posteriormente ya no se generan ms vulos, quedando los ovocitos en una fase de reposo hasta que se inicia Ia maduracin sexual que permite que cada mes un vulo llegue a ser un folculo de DeGraaf maduro.

Ciclo menstrual. Cuando se inicia la madurez sexual de la mujer se produce un ciclo de 28 das de duracin controlado por las siguientes hormonas (Al,2): gonadoliberna (GnRH) y dopaniina (PIH) hipotalmicas, foliculotropina (FSH), tuteotropina (LH) y prolactina (PRL) hipofisarias y progesterone, esrgenos (sobre todo estradiol = E2) e inhibira ovricas. GnRH controla la liberacin pulstil de LH y FSH (v. 300), que a su vez regulan la liberacin de E2 y progesterona. La liberacin peridica de hormonas regula las funciones sexuales femeninas con el fin de que cada mes madure un vulo en el ovario (A4) y de que los rganos genitales femeninos se adapten a la recepcin e implantacin del vulo fecundado (anidacin) (A5). La caracterstica fundamental de este ciclo menstrual es la menstruacin, una hemorragia vaginal que se repite cada mes y que indica el inicio del ciclo.
La primera menstruacin (menarqua) se produce en las mujeres europeas a los 13 aos como media. Desde los 40 aos, los ciclos se hacen irregulares hasta desaparecer tras un periodo de transicin de unos 10 aos (climaterio) hacia los 48-52 aos (menopausia).

La duracin del ciclo oscila entre 21 y 35 das y se divide en dos fases: la fase lute'mica (= secretora o del cuerpo lteo) dura 14 das de forma regular, mientras que la primera fase (= proliferativa) puede durar entre 7 y 21 dias. La ovulacin marca la separacin entre ambas fases (A).
Si Ia duracin del ciclo cambia en ms de 2-3 das, no se produce ovulacin. Estos ciclos anovulato-rios representan hasta el 20% de los ciclos en las mujeres normales sanas.

Durante el ciclo menstrual se producen (adems de ciertas modificaciones fsicas y psqui-

cas) los siguientes cambios en el ouario. tero! y cervix (A): Da 1: inicio de la hemorragia menstrual! (duracin 2-6 das). Das 1-14 (variable): la fase folicular em-j pieza al primer da de la hemorragia menstrual! y dura hasta la ovulacin. En esta fase se pro-J duce la regeneracin de la mucosa uterina] (endometrio), que debe estar preparada para] acoger al vulo fecundado (AS). En el ouariJ se produce durante este perodo la maduracin] de unos 20 folculos bajo el efecto de la FSH, j uno de los cuales ser dominante y producir] cantidades crecientes de estrogen os (A4 yj v. 300). El orificio cervical es pequeo y se cubre de un moco viscoso. Da 14 (variable): la produccin de estrge-j nos en el folculo aumenta mucho durante los j das 12 y 13 (A2) y la consiguiente liberacin] de LH desencadena la ovulacin (Al,4 yj v. 300). Uno o dos das despus aumenta IaJ temperatura basal (se mide por las maanas] antes de levantarse y en ayunas) unos 0,5 9C1] valor que se mantiene hasta el final del ciclo! (A3). El aumento de la temperatura basal sel emplea como indicador de que se ha producido la ovulacin. Durante la ovulacin el moco! cervical es menos viscoso (se pueden obtener] grandes hilos del mismo: filancia) y se produce una cierta apertura del orificio cervical, lo que! facilita la entrada de los espermatozoides. Das 14-28: la fase lutenica se caracte- riza por el desarrollo del cuerpo lteo (A4), que secreta progesterona (A2), y por la secrecin de las glndulas mucosas uterinas (A5). | La reaccin mxima del moco uterino frente a la progesterona se produce el da 22, momento en el que se producira la anidacin en caso de haberse fecundado el vulo. Si no se ha producido esta fecundacin, la progesterona y los estrgenos slo inhibiran la secrecin de GnRH (v. 300), lo que hara que regresara el cuerpo lteo. Este efecto hara disminuir con rapidez los niveles de estrgenos y progesterona en el plasma (A2), con la consiguiente contraccin de los vasos endometriales y la isquemia del mismo, que produce su descamacin y la hemorragia menstrual (A5).

Regulacin hormonal del ciclo menstrual

En la mujer sexualmente madura se secreta la hormona liberadora gonadotropa gonadoliberina o GnRH cada 60-90 min en pulsos de 1 min de duracin (pulstil) bajo la influencia de distintos neurotransmisores, lo que permite la liberacin pulstil de FSH y LH en la adenohipfisis. Un ritmo ms rpido o la administracin continua de esta sustancia disminuye la liberacin de FSH y LH, provocando infertilidad. Durante el ciclo menstrual la secrecin de LH y FSH cambia de forma relativa, lo que indica que existen otros factores que la afectan.
La liberacin de FSH y LH se regula por mecanismos nerviosos centrales (influencias psquicas, estrs), que Ia modifican mediante diversos neurotransmisores del sistema porta hipotalmico, como Ia noradrenalna (NA) y el neuropptido V(NPY), y tambin por las hormonas ovricas, estrgenos (E1, E2, E3, etc.), progesterona e inhibina. La influencia de las hormonas ovricas sobre Ia secrecin de GnRH es indirecta, ya que afectan a las clulas nerviosas del SNC, que estimulan las neuronas secretoras de GnRH a travs del glutamato, Ia NA y NPY y las inhiben mediante GABAy opiceos.

A2), pero tambin inducen un aumento de los receptores para LH en las clulas de la granulosa. stas producen progesterona (inicio de la fase lutenica), que es captada por las clulas de la teca (A3), que la utilizan como sustancia base para la sntesis de andrgenos (v. 295 A, pasos f y 1).
Los estrgenos y Ia inhibina inhiben Ia creciente secrecin de FSH por el folculo dominante, de forma que se reduce Ia produccin de estrgenos en los restantes folculos iniciados. Como consecuencia en ellos se acumulan andrgenos, Io que determina Ia apoptosis de los folculos no seleccionados.

Al final de la fase lutenica se produce un aumento de FSH (v. 299, Al), de forma que en la fase folicular temprana (Al) permite la proliferacin de una serie de 20 folculos del estrato granuloso e induce la aromatasa de las clulas granulosas. Esta enzima permite la sntesis de los dos estrgenos E2 y E1 a partir de los andrgenos testosferona y androstenodiona (v. 295, A, pasos r y o), que se sintetizan en las clulas de la teca y son captadas por las de la granulosa. La secrecin de LH es relativamente escasa (Al y v. 299, Al), pero provoca la activacin de enzimas de las clulas de la teca, fundamentales para la preparacin de los andrgenos implicados en la sntesis de estrgenos (17 -hidroxiesteroides-deshidrogenasa, C17-C20-liasa). La densidad de los receptores de FSH en el folculo aumenta, de forma que el folculo con mayor sensibilidad a la FSH y mayor contenido de estrgenos se convierte hacia el da 6 en el folculo dominante (A2). Durante la fase folicular media los estrgenos limitan la secrecin de FSH y LH (retroalimentacin negativa controlada por la inhibina;

En la fase folicular tarda (A3) aumenta la liberacin de LH FSH de forma progresiva, con un incremento pronunciado de su concentracin plasmtica. El pico de FSH (hacia el da 13) induce: 1) la maduracin del vulo. Los estrgenos aumentan la secrecin de LH (por va hipotalmica), con la consiguiente sntesis de andrgenos y estrgenos (retroalimentacin positiva), que hacen que la cifra de LH aumente con rapidez hasta el valor mximo: pico de LH del da 14 (A2). Unas 10 horas ms tarde se rompe el folculo y se libera el vulo: ovulacin. Si no se produjera este sbito aumento de LH o resultara insuficiente, no se producira la ovulacin, lo que impedira el embarazo. Fase lutenica (A4): LH, FSH y los estrgenos hacen que el folculo se convierta en el cuerpo lteo (o amarillo), que slo produce cantidades progresivamente mayores de progesterona. En la fase inicial de la fase lutenica (A) los estrgenos y la progesterona inhiben la secrecin de FSH y LH (de forma indirecta por la inhibicin de GnRH), con un rpido descenso en sus niveles plasmticos. Esta retroalimentacin negativa hace que al final del ciclo las concentraciones plasmticas de estrgenos y progesterona disminuyan mucho (hacia el da 26) y se origine la hemorragia menstrual (v. 299 A2), poco antes de la cual aumenta de nuevo la secrecin de FSH (A4).
Si durante Ia primera mitad del ciclo se administrara de forma artificial estrgenos junto con progestge-nos, no se producira Ia ovulacin, principio fundamental de los anovulatorios (pildora).

Estrgenos
Los esrgenos (E) son hormonas esteroideas de 18 tomos de C, que se sintetizan a partir del 17-cetosteroide, androstenodiona, en parte a travs de la testosterona (v. 295, A). Se sintetizan a nivel ourico (clulas de la teca y la granulosa), en la placenta (v. 304). en la corteza suprarrenal y en las clulas intersticiales de Leydig testiculares (v. 306). En algunas clulas diana se produce la conversin de la testosterona en estradiol. actuando en esta forma sobre las mismas. Adems del estrgeno ms importante, estradiol (E2), existen la estrona (E1) y el estrio/ (E3), con cierta eficacia, aunque menor (eficacia relativa E2:Ei:E3 = 10:5:1). Estos E (y la testosterona) se transportan en la sangre unidos a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). El principal producto de la degradacin de E2 es E3. El E2 administrado por va oral resulta casi ineficaz, porque el primer paso heptico lo elimina casi por completo de la sangre, por lo que los estrgenos orales deben tener otra estructura qumica para garantizar su eficacia. Efectos. Los E son fundamentales para el desarrollo de los caracteres genitales femeninos, aunque no en el mismo grado que los andrgenos para el masculino (v. 306). Para que la progesterona pueda actuar con normalidad se necesita la accin previa de los E (a nivel uterino, etc.). Otras acciones fundamentales de los estrgenos incluyen: * Durante el ciclo menstrual (v. 298 y tabla) los E estimulan la maduracin del folculo ova-rico. A nivel uterino estimulan la proliferacin de la mucosa uterina y refuerzan la contraccin de la musculatura. En la vagina condicionan la produccin de un moco viscoso y facilitan el desprendimiento de las clulas epiteliales ricas en glucgeno. El glucgeno permite que los bacilos de Dderlein produzcan ms cido lctico, lo que reduce el pH vaginal hasta 3,55,5, disminuyendo el riesgo de infecciones. El orificio cervical externo con su apn de moco constituye una barrera que impide la entrada de los espermatozoides en el tero. Los estrgenos modifican la consistencia de este moco, de forma que al final de la ovulacin se favorece la entrada de los espermatozoides aumentando su semivida. # Durante la fecundacin los estrgenos preparan a los espermatozoides (dentro del organismo femenino) para su entrada en el vulo (capacitacin) y regulan la velocidad de desplazamiento del vulo por la trompa. Efectos extragonadales: los E estimulan durante la pubertad el desarrollo de las mamas, las modificaciones vaginales, el reparto de la grasa subcutnea y (en colaboracin con los andrgenos) la distribucin del vello pbi-co y corporal. Adems, los E aumentan la coagulabilidad de Ia sangre, lo que aumenta el riesgo de trombosis cuando se toman anticonceptivos, y adems causan retencin de sales y agua a nivel renal, lo que produce edema local y se emplea a nivel cosmtico para estirar la piel con pomadas que contienen estrgenos. A nivel seo los E detienen el crecimiento longitudinal, aceleran el cierre de las epfisis (tambin en los hombres) y estimulan la actividad osteoblstica. La falta de estrgenos tras la menopausia determina prdida de la masa sea (osteoporosis,). Adems, los E reducen la concentracin de LDL aumentando las de VLDL y HDL (v. 254 y s.), lo que justifica que en las mujeres la arteriosclerosis sea menos frecuente antes de la menopausia que en el hombre. Los E adelgazan y debilitan la piel, reducen las glndulas y aumentan el depsito de grasa en el subcutneo. Tambin afectan mltiples funciones del SNC, como las relaciones sexuales y sociales, el patrn psquico de reaccin, etc.
Concentraciones plasmticas de estradiol y progesterona (ng/ml): Fase Mujer Fase folicular inicial Fase folicular media o tarda Ovulacin Fase lutenica media Embarazo 1 d despus del parto Hombre Estradiol Progesterona

Progesterona
La hormona gestagnica ms eficaz (que man-[ tiene el embarazo) es la progesterona (P), una hormona esteroidea con 21 tomos de carbono, que se sintetiza a partir del colesterol pasando por la pregnenolona (v. 295). Los lugares de sntesis son el cuerpo lteo, el folculo, la placenta (v. 304) y. en el hombre, la corteza suprarrenal. Esta hormona se transporta en el plasma (igual que el cortisol) unida a la globulina transportadora del cortisol (CBP = transcortina). Igual que E2, la P se destruye en gran parte tras el primer paso heptico, lo que explica la ineficacia tras su administracin oral. El producto del catabolismo de la progesterona es el pregnandiol. Efectos. La funcin principal de la P es preparar el tracto genital femenino para la recepcin y crecimiento del vulo fecundado y mantener el embarazo (v. tabla). La P antagonize muchas funciones de los E, de forma que para muchas de sus acciones hace falta una accin previa (aumento de los receptores de P inducido por E en la fase folicular) o simultnea de los E (crecimiento mamario). 4 El tero es el principal rgano diana de la P. Tras un efecto previo de los E. la P estimula el crecimiento de la musculatura uterina (miometrio). acta tambin sobre la mucosa uterina (endometrio). que ha proliferado por efecto de los E (v. 298). iniciando la secrecin y modificando la vascularizacin y el contenido en glucgeno: cambio de un endometrio proliferativo a otro secretor (mximo al 22 da del ciclo). En ese momento la P resulta fundamental para la posible anidacin del vulo fecundado. Adems, la P reduce la actividad miometrial, algo esencial durante el embarazo. A nivel cervical la P reduce el orificio cervical externo y modifica la consistencia del moco, hacindolo prcticamente impermeable a los espermatozoides.
La P inhibe en Ia fase iuteinica Ia liberacin de LH. Si se administran gestgenos con progesterona durante Ia fase folicular, esta inhibicin impide Ia ovulacin, Io que, unido a su efecto sobre el cervix y Ia capacitacin del espermatozoide (v. 302), justifica su efecto anticonceptivo (mini-pildora).

En el SNC las dosis altas de P (de su producto de degradacin pregnenolona) tienen un efecto anestsico. La P facilita la aparicin de crisis epilpticas, tiene un efecto termognico (que aumenta la temperatura basal, v. 298) y posiblemente causa las alteraciones del comportamiento y la depresin previa al inicio de la hemorragia menstrual y al final del embarazo. A nivel renal la P inhibe la accin de la aldosterona, Io que aumenta la excrecin de NaCl.

Prolactina, oxitocina
La secrecin de prolactina (PRL) se inhibe por la pro/actostatma (PIH, idntica a la dopamina) y se estimula por la tireoliberina (TRH) (v. 270). La PRL aumenta en hombres y mujeres la liberacin de PlH hipotalmica (retroalimentacin negativa). E2 y P inhiben la liberacin de PIH (igual que en el caso de GnRH de forma indirecta por un transmisor), de forma que la secrecin de PRL aumenta durante la segunda mitad del ciclo y el embarazo. En la mujer, la PRL (junto con E, P. glucocorticoides e insulina) estimula durante el embarazo el desarropo mamario y la /actognesis (produccin lctea). Durante la lactancia, la succin del pezn materno (estmulo succiona!) desencadena una intensa secrecin de PRL: reflejo lactacional. Tambin se secreta ms oxitocina, que permite por un lado la eyeccin de la leche y por otro desencadena intensas contracciones uterinas, lo que facilita la expulsin de los loquios retenidos tras el parto. Cuando se interrumpe la lactancia, disminuyen los niveles de PRL y desaparece con rapidez la produccin lctea.
Hiperprolactmemia El estrs y determinados frmacos inhiben Ia liberacin de PIH, aumentando Ia de PRL. La hiperpolactinemia se puede producir por un hipotiroidismo (v. 288), ya que los niveles altos de TRH estimulan Ia liberacin de PRL. En las mujeres Ia hiperprolactinemia determina una produccin lctea independiente del embarazo (ga-lactorrea) e inhibe Ia ovulacin. Este efecto ha sido empleado por varios pueblos como mtodo anticonceptivo, ya que cuando Ia madre amamantaba a sus hijos mucho tiempo no era frtil (con frecuencia).

0,06 0,1 => 0,3 1 0,4 0,4 0,2 7-14 2 8-16 4,0 => 130 20

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Regulacin hormonal del embarazo y el parto

roa en la ZF y despus en su sulfato (DHEA-S). Ambas sustancias llegan a la placenta, donde se sintetizan E. En el testculo del feto varn se convierte la P en estosferona.

Adems de otras funciones (v. 220). la pla- La concentracin de HPL (lactgeno placentario hu-mano centa cubre las necesidades hormonales du= HCS = somatotropina corinica humana) aumenta de rante el embarazo, aunque sobre todo al prin- forma constante durante ei embarazo. El HPL estimula, cipio tambin resultan fundamentales las hor- igual que Ia prolactina (v. 303). e crecimiento mamario y monas del ovario materno (A). Ia produccin de leche y tambin, igual que STH (v. 280), el crecimiento y desarrollo en general. Parece que una Hormonas placentarias. La placenta funcin importante del HPL es aumentarla glucemia produce HCG (gonadotropina corinica humaterna. mana), cortico/iberina (CRH), estrgenos (E), progesterona (P), HPL, POMC (v. 280), etc. En la regulacin hormonal del parto tiene] La ms importante es la HCG, que aumenta gran importancia Ia CRH sintetizada en IaI mucho desde el primer trimestre (perodo de placenta. Su concentracin en la sangre ma-j tres meses siguientes a la ultima hemorragia terna aumenta de forma exponencial desde IaJ menstrual), durante e! cual se encuentra con- 12 semana de gestacin y se sabe que antes de trolada por la HPL y CRH maternas, hasta el un parto prematuro lo hace con ms rapidez y tercer trimestre (B). Las hormonas placentarias antes de uno postrmino con ms lentitud que se encuentran tanto en el organismo fetal en un parto a trmino normal, lo que sugiere como en el materno y. dada la estrecha relacin que el tempo de produccin de CRH placenta-ria entre los organismos fetal y materno y la condiciona la duracin del embarazo. Esta CRH placenta, se habla de unidad fetoplacenta ra estimula a) la secrecin de ACTH en la hipfisis (A). fetal, de forma que la ZA de la suprarrenal fetal La HCG se encarga de a) estimular la pro- sintetiza ms colesterol. que a su vea estimula la duccin de DHEA, DHEA-S y otros esteroides liberacin de CRH (retroalimenta-cion positiva) y en a corteza suprarrenal del feto: b) impedir ei facilita la maduracin pulmonar, y b) en la ZF de desarrollo del folicuio en ei ovario materno a suprarrenal fetal aumenta la produccin de (como antes LH). y c) mantener la produccin DHEA y DHEA-S, a partiH de los cuales la de P y E en el cuerpo lteo (Al) Despus de placenta sintetiza E. la sexta semana ya no se necesita esta ltima La concentracin de E maternos aumenta de accin, ya que la placenta sintetiza cantidades forma empinada al final del embarazo y anH suficientes de E y P. tagoniza los efectos de la P mantenidos durante
La mayora tis las pruebas del embarazo se basan en Ia demostracin de HCG en Ia orina (6-8 semanas despus de Ia fecundacin). Como durante el embarazo se produce un aumento importante de Ia secrecin de P y E (v. tabla en pg. 302), tambin aumenta Ia excrecin en orina de estas hormonas y sus productos de degradacin, estriol y pregnandio, cuya determinacin tambin indica gestacin.

A diferencia de otros rganos endocrinos, la placenta depende para la produccin de hormonas esteroideas P y E del aporte de las sustancias precursoras necesarias (colesterol o andrgenos; v. 294) por parte de la corteza suprarrenal fetal o materna (A2) en el feto este rgano tiene una zona fetal y otra adulta (ZF, ZA) y su tamao es doble que el del rion]. La placenta toma el coiesterol y la pregnenolona y sintetiza P. que regresa a la corteza suprarrenal fetal, donde se convierte en deri/droepiandroste-

el mismo: E induce en la musculatura uterina la presencia de receptores para la oxitocina (v. 303). de receptores ar adrenrgicos (v. 84 y s.) y de uniones en hendidura (v. 16 y s.). Adems se produce la despolarizacin de las clulas uterinas, aumentando la excitabilidad uterina. Adems, estimufa (a sntesis de P, que inducen las colagenasas, que debilitan e'l colgeno cervical. Los sensores de distensin uterinos responden al aumento de tamao y a los movimientos fetales, lo que se transmite por va nerviosa hacia el hipotlamo, aumentando la secrecin de oxitocina, con el consiguiente aumento de contracciones uterinas (retroalimentacin positiva). Las uniones en hendidura se encargan de concertar la excitacin espontnea de las clulas marcapasos aisladas en el fondo, de forma que se pueda distender todo el miometrio (a 2 cm/s) (v. 70).

Andrgenos, funcin testicular

Los andrgenos (hormonas sexuales masculinas) son hormonas estero/deas con 19 tomos de C. Entre ellos se incluyen la testosterona (T), la 5a-dehidrotestosterona (DHT) y los 17-cetosteroides (DHEA, v. 294), con menos efecto andrognico. Un 95% de la T se secreta en el testculo (A2) y el 5% restante en la suprarrenal (Al), mientras que en la mujer se secreta en el ovario y Ia suprarrenal. Las concentraciones plasmticas son 15 veces mayores en el hombre que en la mujer, pero se van reduciendo con la edad. Un 98% de la T se encuentra en la sangre unida a protenas (igual que los esteroides), sobre todo albmina y la globulina ligadura de hormonas sexuales (SHBG) (A2).
En los testculos tambin se secretan pequeas cantidades de DHT y estradiol (E2). En las clulas diana se producen grandes cantidades de DHT (por Ia 5areductasa) y E2 (por Ia aromatasa) a partir de Ia testosterona, que pasan desde ellas al plasma. DHT y T se ligan a los mismos receptores intracelu-lares. E2 tambin es activo en el varn, sobre todo a nivel epifisario, en Ia preparacin del eyaculado, en Ia hipfisis y en el hlpotlamo.

vello, la estructura corporal, el tamao de la laringe, la actividad de las glndulas sebceas (acn), etc. Una secrecin adecuada de T resulta fundamental para la libido normal, la potenia generandi (fertilidad) y la poentia coeundi (capacidad de apareamiento) del varn. La T estimula tambin la produccin de sangre y tiene un efecto anablico (productor de tejido), lo que justifica el mayor desarrollo muscular del varn. A nivel del SNC tambin condiciona comportamientos como la agresividad.
Desarrollo y diferenciacin sexual. Tras Ia determinacin del sexo gentico (cromosomico) (B) aparecen las gnadas correspondientes al mismo, hacia las que migran las clulas reproductoras (esper-matogonias). El posterior desarrollo y diferenciacin de los caracteres sexuales ser femenino en ausencia de T (C). Para que Ia diferenciacin sea masculina se necesita T en ambos procesos (C), pero para algunos (como el descenso testicular hacia el escroto) hace falta otro factor (CGRP? = pptido relacionado con el gen de Ia calcitonina). Una produccin excesiva de andrgenos o Ia administracin artificial de los mismos (anabolizantes!) puede producir Ia virilizacin del cuerpo femenino (C).

La regulacin de la secrecin de T se debe a LH, que depende a su vez de GnRH, que se secreta de forma rtmica, igual que en la mujer (ritmo cada 1,5-2 horas). LH estimula la secrecin de T en las clulas intersticiales de Leydig testiculares (A2). T y E2 inhiben la secrecin de LH y GnRH (retroalimentacin negativa). FSH, que se libera tambin bajo control de GnRH, estimula las clulas de sostn de Sertoli testiculares (A3), que secretan inhibira e inducen la expresin de la protena ligadora de andrgenos (ABP), cuya presencia resulta fundamental para que la T acte sobre la espermatognesis. FSH induce adems los receptores de LH en las clulas de Leydig. La secrecin de FSH se inhibe por T, DHT, E2 e inhibina (retroalimentacin negativa; A) y se estimula por la aciuina, cuya significacin fisiolgica se desconoce. Adems de su importante efecto sobre la diferenciacin genital masculina, la espermatognesis y el crecimiento y desarrollo de los genitales, la prstata y las vesculas seminales, la T controla el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, como el tipo de distribucin del

Funcin testicular. Adems de las funciones ya descritas, en el testculo se producen los pasos del desarrollo (espermatognesis) de las clulas reproductoras masculinas (espermatozoides, esperma), bajo efecto de la T (A3). La espermatognesis se produce en los tbulos seminferos (longitud conjunta 300 m), cuyo epitelio de revestimiento est constituido por clulas reproductoras y las clulas de sostn de Sertoli. Los tbulos se separan de los dems tejidos testiculares por la denominada barrera hematotesticular. La T (necesaria para la maduracin de los espermatozoides y la preparacin del eyaculado, v. 308) puede atravesar esta barrera cuando va unida a ABP.
Espermatognesis (B). Las esparmatogonias que se desarrollan hasta Ia pubertad se dividen mediante mitosis en un primer paso. Una de las clulas hijas se queda (a diferncia de Ia ovognesis, v. 298) toda Ia vida como reservorio de clulas madre, mientras que Ia otra se sigue dividiendo hasta llegar a espermatocito de primer orden, del que se originan tras una divisin meiotica dos espermatocitos de segundo orden. Tras una segunda divisin se producen dos espermtides, que se diferencian finalmente a espermatozoides. Desde Ia primera divisin meitica las clulas pasan a tener una sola dotacin de cromosomas (haploides).

Reflejos sexuales, cpula, fecundacin

Reflejos sexuales en el varn (Al). Los impulsos tctiles de los sensores de la piel genital (p. ej., del glande) y de otras zonas de la piel (zonas engeras) se transmiten al centro de Ia ereccin en la mdula sacra (S2-S4) y desde all se transmiten por las neuronas parasimpticas de los nervios plvicos esplcnicos, que producen la excitacin sexual (ereccin). Este reflejo viene controlado de forma decisiva por vas excitadoras e inhibidoras del encfalo, que dependen de los sentidos y la situacin. Los impulsos eferentes desencadenan en los cuerpos cavernosos del pene (mediante NO; v. 278) la dilatacin de las ramas (a. helicinadas) de la arteria profunda del pene, con el consiguiente aumento del flujo sanguneo. As aumenta la presin en los cuerpos cavernosos (< 1.000 mm Hg), lo que determina el endurecimiento y estiramiento del pene: ereccin. Cuando la excitacin supera un nivel determinado, se produce la actuacin del centro de Ia eyacu/acin de la mdula espinal (L2-L3) (A2). Los impulsos simpticos eferentes desencadenan el vaciamiento de la prstata y la emisin del semen a travs del conducto deferente hacia la porcin posterior de la uretra, con la consiguiente eyaculacin refleja, que se acompaa del orgasmo, una excitacin sexual mxima que afecta a todo el organismo (aumento de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardaca y de la presin arterial, sudoracin, aumento del tono esqueltico). Durante la eyaculacin se cierra el esfnter vesical interno y las contracciones rtmicas del conducto deferente, de las vesculas seminales y de los msculos bulbo e isquiocavernosos permiten la salida del semen a travs de la uretra.
El eyaculado (2-6 mi) contiene 35-200 millones de espermatozoides/mi y el plasma seminal, que contiene prostaglandinas (de Ia prstata) que estimulan Ia contraccin uterina. El eyaculado se deposita en Ia vagina durante Ia copula y el plasma seminal alcalino aumenta el pH de Ia misma, Io que facilita Ia movilidad de los espermatozoides que tienen que llegar hasta Ia trompa para fecundar el vulo (aunque slo se necesita una clula para hacerlo).

una /ase de ereccin por un aumento del llenado de los cuerpos cavernosos de la vagina y el clitoris. En ese momento las glndulas de los labios vulvares menores eliminan su secrecin y se produce un transudado seroso en la pared vaginal, que contribuye a facilitar la penetracin. Tambin se produce ereccin de los pezones. Cuando se mantiene la estimulacin, los impulsos aferentes llegan a la mdula lumbar, desde la que las eferencias simpticas desencadenan contracciones rtmicas de la pared vaginal en la fase orgsmica (climax), con un alargamiento y ensanchamiento de la misma y cambio de posicin uterina (menos inclinada). As se genera un espacio para el eyaculado y al mismo tiempo se abre el cuello uterino, que permanecer as 1/2 hora. Poco despus del orgasmo se producen contracciones uterinas (posiblemente por la liberacin local de oxitocina). Aunque las reacciones corporales asociadas son parecidas a las del hombre, la fase orgsmica es muy variable en la mujer. En el caso femenino el orgasmo y la ereccin no son condiciones indispensables para la concepcin.
Fecundacin. La unin del semen y el vulo se suele producir en Ia ampolla de Ia trompa de Falopio, a Ia que slo suelen llegar 102-103 a 107-10a espermatozoides. Durante su trnsito hacia Ia trompa (ascensin de los espermatozoides), los espermatozoides deben atravesar el moco cervical, que constituye durante unos das un reservorio de los mismos. Las 5 horas que emplean los espermatozoides en alcanzar Ia trompa se utilizan para Ia capacitacin (v. 302). En Ia reaccin acrosmica se exponen receptores especficos de Ia especie para Ia unin del espermatozoide con el vulo y se activa Ia enzima acras/na, que resulta fundamental para poder atravesar Ia corona radiada del vulo. Despus de Ia ovulacin (v. 298 y ss.), el vulo se localiza en Ia cavidad abdominal y desde all es captado por una de las trompas. Cuando los espermatozoides y el vulo se encuentran (facilitado por Ia quimiotaxis), los primeros se unen a los receptores de Ia zona pelcida ovular y uno Ia atraviesa; se produce Ia fusin de las membranas de ambas clulas. Al tiempo se produce Ia segunda divisin meitica del vulo y se inicia Ia fecundacin. La entrada de ms espermatozoides se impide mediante cambios proteolticos rpidos en los receptores del vulo (reaccin zonal). La fecundacin se suele producir el primer da despus de Ia cpula y slo durante las primeras 24 horas posteriores a Ia ovulacin.

Reflejos sexuales en la mujer (A2). Los mismos estmulos que en el varn producen

Sistema nervioso central y sentidos

tros vegetativos (v. 330). El hipotlamo juega un papel fundamental en el sistema endocrino El sistema nervioso central (SNC) consta de (v. 266 y ss.) a travs de la hipfisis (v. D4). encfalo y mdula espinal. Esta ltima se divide en En el telencfalo se encuentran los ncleos segmentos que se corresponden con las y las regiones corticales. Entre los primeros fivrtebras, aunque es ms corta que la columna guran los ganglios bsales implicados en el vertebral (v. A). A pesar de ello, los nervios ra- control motor, el ncleo caudado (v. C5), qudeos abandonan el canal medular a la altura de el putamen (v. C7), el globo plido (v. C8) y la vrtebra correspondiente. El nervio raqudeo parte del ncleo amigdalino (v. ClO). Este lest formado por las fibras de la raz posterior timo corresponde, junto con otras partes del que se dirigen al SNC (aferentes) y las fibras de la telencfalo, como la circunvolucin del cngulo raz anterior que se dirigen a la periferia (v. D2), al sistema lmbico (v. 330). La cor(eferentes). Un nervio es, por tanto, un conjunto de teza o crtex cerebral se divide en cuatro lfibras nerviosas (v. 42) con funciones y direcciones bulos, separados entre s por cisuras, como la cisura central (v. C3, Dl, E) y la cisura lateral diferentes. En la seccin transversal de la mdula espinal (v. E). Brodmann dividi la corteza en reas (v. A) se aprecia una zona ms oscura con forma histolgicamente diferenciadas (v. E, nmeros de mariposa que es la sustancia gris, formada en cursiva), y, generalmente, con diferentes principalmente por los cuerpos celulares de las funciones tambin. Las dos mitades del telenvas eferentes (que se dirigen esencialmente hacia cfalo estn estrechamente relacionadas entre la musculatura), correspondientes a las s mediante el cuerpo calloso (v. Cl y D3). La motoneuronas, en el asta anterior, y los de las corteza cerebral es el origen de todos los actos interneuronas en el asta posterior. Los cuerpos conscientes y de muchos de los actos inconscelulares de las fibras aferentes se encuentran en cientes, es centro de recopilacin de las sensael ganglio espinal, es decir, fuera de la mdula ciones conscientes, asiento de la memoria, etc. espinal. El resto de la seccin transversal de la mdula corresponde a la denominada sustancia Lquido cefalorraqudeo (LCR) blanca, formada fundamentalmente por axones de El lquido cefalorraqudeo rodea al cerebro las vas ascendentes y descendentes. El encfalo consta de la prolongacin de la (compartimientos externos) y se encuentra denmdula espinal o bulbo raqudeo (v. D7), la pro- tro de los ventrculos cerebrales. Los dos ventuberancia (v. D6), el cerebro medio o mesen- trculos laterales (v. B, C2) se relacionan con cfalo (v. D5), el cerebelo (v. E), el cerebro in- el III y IV ventrculos y el canal central de la termedio o diencfalo y el cerebro anterior se- mdula espinal (v. B). Cada da se producen cundario o telencfalo (v. E). La mdula, la unos 650 mi de LCR en los plexos ceroideos protuberancia y el mesencfalo forman el tronco de los ventrculos (v. B, C4), que se reabsorcerebral, estructura similar a la de la mdula y ben de nuevo en las vellosidades aracnoideas que contiene los cuerpos celulares de los nervios del (v. B, esquema). El intercambio metablico encerebro (ncleos) y las neuronas reguiadoras de la tre la sangre y el LCR, o sea, el encfalo (barrera respiracin (v. 132) y de la circulacin hematoenceflica), est muy limitado, salvo sangunea (v. 212 y ss.). El cerebelo tiene un para el CO2, O2 y H2O. Una excepcin son los importante papel en el movimiento corporal (v. rganos circunventriculares (OCV; v. 280). 326 y ss.). Algunas sustancias, como la glucosa y los amiEl diencfalo tiene en el tlamo (v. C6) un nocidos, atraviesan la barrera hematoencefimportante centro de interconexin de prc- lica mediante mecanismos de transporte espeticamente todas las aferencias (tacto, vista, odo, cficos. Otras, como las protenas, no pueden etc., e incluso de otras partes del cerebro). El atravesarla, lo que debe tenerse en cuenta a la hipotlamo tambin forma parte del diencfalo (v. hora de administrar medicamentos (penetraC9) y en l se localizan los cenbilidad del LCR). La dificultad en el flujo de LCR origina un aumento de la presin intracraneal e hidrocefalia en los nios.

Estructura del sistema nervioso central

Recepcin y produccin de estmulos

A travs de los sentidos recibimos la informacin de nuestro entorno (10 9 bit/s), aunque slo somos conscientes de una pequesima parte de ella (lOMO2 bit/s). El resto de la informacin se asimila de forma inconsciente o no se utiliza. Por el contrario, para el habla y la movilidad (mmica) utilizamos informaciones de alrededor de 107 bit/s (v. A).
Un bit (en ingls: binary digit) es una medida de Ia capacidad de informacin (8 bit = 1 byte); el bit/s mide el flujo de informacin. Una pgina de un libro tiene 1.000 bit y una imagen de televisin ms de 106 blt/s.

Cdigo de seales. En el cdigo de estmulos del tipo de frecuencia del potencial de accin (impulso/s), la frecuencia del PA puede ser proporcional a la intensidad del estmulo (sensor-P) o a su variacin temporal (sensor-D) o a ambos (sensor-PD) (v. 314). En la sinapsis siguiente se vuelve a decodificar la informacin transmitida: cuanto mayor sea la frecuencia del potencial de accin aferente, ms transmisor se liberar en la sinapsis y mayor ser el potencial postsinptico excitatario (PPSE, v. 50 y ss.). Cuando vuelve a alcanzar el umbra/ (. 2), se transmite un nuevo potencial de accin.
El cdigo de tipos de frecuencia tiene Ia ventaja de que Ia informacin se transmite con mayor seguridad que cuando se utiliza el nivel de potencial como portador de Ia informacin; en los trayectos largos de conduccin el nivel del potencial puede variar con ms facilidad, con Ia consiguiente alteracin de Ia informacin, que Ia frecuencia del potencial de accin. Por otro lado, en Ia sinapsis se debilita o refuerza Ia informacin (a travs de otras neuronas). Por eso, resulta ms adecuado el nivel de potencial, que se decodifica antes !ocalmente.

Los estmulos llegan en diferentes formas de energa al cuerpo (energa electromagntica en los estmulos visuales, energa mecnica en el tacto, etc.), para las cuales existen sensores especficos, que se centralizan en los rganos de los sentidos (ojo, odo) o bien, se dispersan sobre la superficie corporal (sensores de la piel) o el interior del cuerpo (sensores osmticos, etc.) (para evitar confusiones, en este libro slo se utiliza la palabra receptor para las protenas a las que se unen algunas hormonas, pero no para las clulas sensoriales). Por el contrario, cada clula sensorial tiene su propio estmulo, que produce siempre seales sensoriales especficas (modalidades de sentidos, como, por ejemplo, el sonido). Dentro de una modalidad sensorial se suelen diferenciar distintas cualidades (p. ej., intensidad y frecuencia del sonido). Recepcin de estmulos (v. B). B estmulo desencadena en la clula sensorial un potencial de sensor (de generador, de receptor) (transduccin), que puede ser despolarizante o, con menos frecuencia, hiperpolarizante (p. ej., sensores de Ia retina). A mayor intensidad del estmulo, mayor potencial de sensor (v. Cl). Cuando ste alcanza un determinado umbral (v. Bl), se desencadena un potencial de accin (PA; Bl y v. 46 y s.) que se transmite en la fibra nerviosa: transformacin del estmulo. A mayor intensidad del estmulo y, por tanto, mayor potencial de sensor, con ms frecuencia se provoca y transmite un potencial de accin (v. C2).
Sl entre el sensor y Ia fibra aferente se encuentra una sinapsis, se habla de una clula sensitiva secundaria (sensores del gusto y del sonido), mientras que en un sensor con una fibra aferente propia se habla de clula sensitiva primaria (sensores del olfato, nocisensores).

La inhibicin o refuerzo de las conexiones en la sinapsis se utiliza, por ejemplo, para contrastar una informacin durante la transmisin al SNC (D y v. 354). Adems, se debilitan los estmulos transmitidos demasiado pronto: inhibicin lateral. La transformacin de los impulsos sensoriales (p. ej., midiendo el potencial celular) se puede seguir de forma objetiva hasta su integracin en el SNC. Sin embargo, el salto a la conciencia se debe apreciar de forma subjetiua. En principio, podemos definir las sea/es sensoria/es (p. ej., verde) y las sensaciones (p. ej., pequeas rayas verdes). La experiencia y el entendimiento interpretan entonces los sucesos y se obtiene una percepcin: rama de abeto o Navidad. La interpretacin de los dibujos pone de manifiesto que la misma seal sensorial puede originar diferentes percepciones, incluso tratndose de la misma persona. Otros conceptos importantes en la fisiologa de los sentidos son: umbra/ absoluto (v. 340 y s.. 352, 358), umbral diferencial (v. 34 y s., 352, 368) sumacin espacia/ y temporal (v. 52, 352), adaptacin (incremento del umbral del estmulo para estmulos continuos; (v. 352), campo receptiuo (v. 354), as como habituacin y sensibi/izacin. Estos ltimos mecanismos son importantes para las vas de aprendizaje (v. 336).

Sentido del tacto

El trmino sensibilidad somafouiscera/ o somatosensorial comprende todas las sensaciones que se producen con la estimulacin de los receptores sensoriales corporales (no de los rganos de los sentidos localizados en la cabeza), incluidas la propiocepcin (v. 316), la nocicepcin (v. 318) y la sensibilidad superficial o cutnea. El sentido del tacto es muy importante para la percepcin de la forma, la configuracin corporal y el espacio (estereoagnosiaj. La localizacin principal de los sensores es la palma de la mano, sobre todo los pulpejos de .'os dedos, as como la lengua y la cavidad oral. Para la percepcin estereoagnstica, el SNC debe integrar las seales de los sensores contiguos en un patrn espacial y coordinar ste con la motricidad tctil. La piel desprovista de vello (v. A, izqda.) contiene los siguientes mecanosensores: Los rganos de Ruffini, con forma de huso (v. A3), que estn siempre en contacto con una fibra nerviosa mielnica, cuyo extremo es un sensor de presin de adaptacin lenta (slow) de tipo SA H. Cuanto mayor es la presin (p) en la piel (profundidad de penetracin o peso de un objeto), mayor es la frecuencia del potencial de accin (PA) (v. Bl). Adems, la respuesta de excitacin del sensor SAII es proporcional a la intensidad del estmulo (intensidad de presin): sensor de intensidad o sensor P. En las clulas de Merkel (. 2) terminan fibras nerviosas mielinizadas muy ramificadas. Este complejo de axones y clulas de Merkel es un sensor tipo SA I y mide tambin la presin (propiedad P), pero la frecuencia del PA depende a la vez de la velocidad del cambio de presin (dp/dt) (propiedad de diferencial). H sensor SI tambin es un sensor PD (mezcla de Bl y 2). En los corpsculos de Meissner (v. Al) termina tambin una fibra nerviosa mielnica, que es un sensor D puro, de adaptacin rpida, para los cambios de presin: sensor RA. Pueden detectar contactos ligeros en la piel (profundidad de penetracin de 10-100 ) y uibracfones (10-100 Hz). En las zonas de piel cubierta de vello, esta funcin es asumida por los sensores de los folculos pilosos ( . 5), que reaccionan a los movimientos del pelo. * Los corpsculos de Pacini (. 4) reaccionan a los cambios de la velocidad de la variacin de presin (aceleracin d2p/dt2) y estn especializados en las uibraciones (100400 Hz; profundidad de penetracin menor de J 3 ). La frecuencia del PA es proporcional a 1 la frecuencia de vibracin (v. B3). Estos senso- J res de aceleracin son tambin importantes I en la propiocepcin (v. 316). Los sensores SA I y RA son numerosos, i especialmente en los dedos medio e ndice] (aproximadamente 100/cm2) y en la regin I oral y sus fibras nerviosas reciben estmulos de i un rea cutnea muy pequea (campo de re-1 cepcin pequeo). Como a nivel central no se I verifica una convergencia de seales de un n-1 mero reducido de neuronas, tienen ambos sen-1 sores, tanto en la regin oral como en los de-1 dos, una gran capacidad de resolucin para I estmulos tctiles.
Una forma de medirla es mediante Ia capacidad de discriminacin de dos puntos (o umbral espacial si- I multneo), que se define como Ia distancia mnima j que permite percibir de forma separada dos estmu- | los de presin iguales. Este umbral es de aproxima- | damente 1 mm en los dedos, labios y pulpejos de los dedos, de unos 4 mm en Ia palma de Ia mano, de unos 15 mm en el brazo y de 60 mm en Ia espalda. ' Los sensores SAII, cuya funcin no est del todo clara, tienen campos receptivos grandes, igual que los corpsculos de Pacini, adecuados para reconocer las vibraciones (p. ej., de Ia superficie de Ia tierra). .

En la piel hay sensores trmicos para temperaturas por debajo de 36 0C (sensores de fro) y I para temperaturas por encima de 36 0C (sensores de calor). Cuanto ms baja es la temperatura (entre 36-20 0C), mayor es la frecuencia del PA en los sensores de fro y en los sensores de calor al contrario (entre 36-43 0C; v. C). Entre 20 y 40 0C se produce una adaptacin rpida de Ia termocepcin (= sensores PD: en el agua a 25 0 C slo se nota fro al principio). Las tem- j peraturas extremas, por el contrario, se registran i de forma ms duradera como fro o calor (pro- j leccin ante una bajada de la temperatura central y daos en la piel). Mientras que para esas funciones son suficientes en piel un par de sen- j sores de calor y de fro por cm2, Ia densidad de J los sensores en la regin oral es mayor (medicin de la temperatura con los labios o mejillas), j
Para las temperaturas por encima de 45 C existen 1 unos sensores de calor propios. Son los mismos I sensores con los que saboreamos Ia capsaicina, que es el producto que da el gusto picante, ardien- ' te del chili. La estimulacin del sensor de Ia capsaicina (= VR1 = receptor vanilloide tipo 1) produce j Ia apertura de un canal de cationes en las terminaciones nerviosas nociceptivas, con Ia consiguiente despolarizacin y produccin de PA.

Sensibilidad profunda, reflejo de distensin muscular

En la sensibilidad profunda o propiocepcin intervienen los sentidos de a fuerza, de la posicin y del mouimieno. Adems del rgano vestibular (v. 342) y los mecanosensores tctiles (v. 314), tambin estn implicados los propiosensores, es decir, los husos musculares, los sensores tendinosos (= rgano de Golgi; en el lmite entre el msculo y el tendn) y los sensores aricu/ares. Los husos musculares contienen sensores PyDy reconocen la posicin y el movimiento de la articulacin. La velocidad del cambio de posicin se traduce en una mayor frecuencia del impulso (sensor D, v. 315, Dl: vrtice de la curva), mientras que en la posicin definitiva de la articulacin, la frecuencia del impulso es constante (sensor P) (v. 315, D2). Los husos musculares (v. Al) intervienen en la regulacin de la longitud del msculo. Se encuentran paralelos a la musculatura motora (extrafusal) y contienen dos tipos de fibras musculares intrafusales, las fibras de cadena nuclear (sensor P) y las fibras de saco nuclear (sensor D). Ambas estn rodeadas por terminaciones nerviosas aferentes de neuronas de tipo /a con forma de espiral y las fibras de cadena nuclear estn rodeadas tambin por terminaciones aferentes de neuronas de tipo I (tipos de neuronas, v. 49, C). Estas terminaciones anulospira/es son los sensores para la distensin (longitud) de las fibras intrafusales e informan a la mdula espinal de su longitud (aferencia tipo Ia y II), as como de los cambios de la misma (aferencias tipo Ia). Las motoneuronas gamma (o fusimotoneuronas) inervan los extremos contrctiles de ambos tipos de fibras intrafusales eferentes, de forma que se puede regular su longitud y la sensibilidad a la elongacin (v. Al, Bl). Los rganos tendinosos de Golgi (. 2) se encuentran en serie en la musculatura motora. Se excitan con la contraccin de unas pocas unidades motoras y regulan la tensin muscular. Sus aferencias Ib, as como las aferencias de las articulaciones y cutneas, una parte de las aferencias Ia y II de los husos musculares, as como los impulsos descendentes, se conectan en la mdula (integracin multimodal) en la denominada inerneurona Ib (v. D2), que inhibe la motoneurona alfa del propio msculo (inhibicin autloga). Los msculos

antagonistas se activan a travs de las interneuronas excitadas (v. D5). Reflejo de distensin monosinptico (v. C). La distensin repentina de un msculo esqueltico, por ejemplo por un golpe en su tern don, afecta tambin a los husos musculares. Si distensin origina una excitacin de las aferencias Ia (. 2, C), que se dirigen por la raz posterior hacia el asta anterior de la mdula espinal, excitando all directamente (va monosinptica) las motoneuronas al/a (A) del mismo msculo excitado, lo que origina su contraccin. La duracin del reflejo de distensin monosinptico es especialmente corta (alrededor de 30 ms)J Como el estmulo y la respuesta se producen en el mismo rgano, la reaccin se llama autorrefleja. La funcin de este reflejo es la correccin rpida involuntaria del cambio de longitud muscular y, por tanto, de la posicin articular.
Actividad supraspinal (v. B3). En la corl traccin muscular voluntaria se activan simultneamente las motoneuronas alfa y gamma (coactivacin alfa y gamma). El sensor de longitud se ajusta a una longitud en reposo. Si vara la longitud del msculo, por ejemplo en un cambio de carga inesperado, se vuelve a regular la inervacin alfa (reflejo de compensacin de carga). Los cambios de longitud del msculo esperados, en caso de movimientos complicados, se pueden precisar tambin mediante la actividad central de las fibras gamma, aumentando la distensin de las fibras intrafusales y, con ello, su sen-l sibilidad a la distensin (juego fusimotor). La va del reflejo de distensin se puede comprobar (p. ej., con electrodos cutneos) mediante estmulos elctricos de diferentes intensidades del nervio (mixto) del msculo y registro simultneo de Ia excitacin muscular: reflejo de H(offmann). El reflejo de distensin se completa con algunas conexiones polisi-npticas aadidas que se originan tambin en las] aferencias tipo II. Si el reflejo de distensin termina j con Ia extensin del msculo (como en el denomina- < do reflejo del tendn pae/ar), se tienen que inhibir las motoneuronas alfa del msculo flexor correspondien-; te, mediante las intemeuronas inhibitorias tipo Ia, para posibilitar una extensin eficaz (v. D1). Para concluir Ia respuesta refleja, Ia contraccin del msculo flexor se inhibe de Ia siguiente ma-1 era: a) El huso muscular se relaja, Io que hace desaparecer Ia excitacin en Ia fibra Ia. b) Los sensores tendinosos inhiben las motoneuronas alfa a travs de las intemeuronas Ib (v. D2). c) Las moto-; neuronas alfa se inhiben retrgradamente a s mismas mediante colaterales (v. D3), las denominadas j clulas Renshaw (v. D4): inhibicin recurrente (V.321.C1).

Dolor

El dolor es una percepcin sensorial poco grata relacionada con una experiencia desagradable. Es una seal de que algo perjudicial (noxa) est amenazando al cuerpo. El trmino nocicepcin comprende la recepcin del estimulo mediante los nocisensores, la transmisin nerviosa y la elaboracin central de la seal nociva, mientras que el dolor resultante es una sensacin subjetiva. Excepto el encfalo y el hgado, el resto de los tejidos que forman el organismo contienen nocisensores (NoS), que son unas terminaciones hinchadas, con forma de cinta perlada de los axones perifricos (v. A), cuyos somas se encuentran en los ganglios de las races posteriores y en el ncleo del nervio trigmino. La mayora de estas fibras son fibras C de conduccin lenta (<1 m/s). El resto son fibras Amielnicas (5-30 m/s; v. tipos de fibras pg. 49, C).
En una lesin se registra primero el dolor rpido intenso (fibras ) y ms tarde el dolor lento sordo (fibras C), que se mantiene ms tiempo y se localiza peor. Los nocisensores no se adaptan (dolor de muelas todo el da!) s incluso se reduce el umbral de sensibilizacin. Especificidad de los NoS. La mayora de los NoS son polimodales (fibras C), es decir, que reaccionan tanto a estmulos fsicos de calor y fro de alta intensidad, como a estmulos qumicos y mecnicos. Los pocos NoS unimodales son los NoS trmicos (fibras ), que se estimulan con temperaturas extremas (>45 0C, <5 C; v. 314), los NoS mec-nicos (fibras ), as como los nocisensores adormecidos (en los rganos internos), que se pueden despertar, por ejemplo, en el caso de una inflamacin.

liente a 37 "C) produzcan dolor (alodmia) Al estimularse los nocisensores, se liberan neuropptidos como Ia sustancia P o CGRP (pptido relacionado con el gen de Ia calcitonina) que provocan Ia inflamacin de los vasos adyacentes: inflamacin neu-rgena. Las lesiones de las fibras nociceptivas producen a menudo dolor (neurgeno = dolor neuroptico) y se siente como si viniera de Ia periferia: dolor referido (p. ej., dolor en Ia pierna en el caso de compresin del nervio por una hernia discal). Las fibras nociceptivas se pueden bloquear con fro o anestesia local.

Vas nociceptivas (v. Cl). Los axones centrales de las neuronas nociceptivas terminan en el asta posterior de la mdula espinal. Ah terminan tambin las aferencias nociceptivas de los rganos internos y, con frecuencia, en las mismas neuronas que las aferencias cutneas.
La convergencia de las aferencias nociceptivas somticas y viscerales es Ia causa principal del dolor referido: el dolor se percibe en determinadas reas de Ia piel (zonas capitales) aunque el estimulo nocivo sea visceral. Por ejemplo, en el caso del corazn el dolor se refiere a Ia regin pectoral (angina de pecho en Ia isquemia miocrdica) y, a menudo, llega hasta el brazo izquierdo y Ia regin epigstrica (v. B).

Despus del cruce lateral las aferencias nociceptivas se dirigen (v. Cl) por las vas anteriores y el haz espinotalmico (con afluencias del nervio trigmino) hasta el tlamo. Desde este complejo ventrolateral alcanzan las zonas sensoriales somticas I y II de la corteza, desde cuyos ncleos mediales surgen vas que van, entre otros lugares, hacia el sistema lmbico.
El dolor tiene los siguientes componentes: un componente sensorial, es decir, se tiene conciencia del lugar, duracin e intensidad del dolor; un componente motor, como el reflejo de huida (v. 320) y Ia actitud de proteccin; un componente vegetativo (p. ej., Ia taquicardia) y un componente afectivo, como Ia sensacin desagradable. Adems, las experiencias dolorosas previas llevan a Ia valoracin del dolor, de Ia que resulta Ia actitud ante el mismo (p. ej., el lamento).

Los NoS poseen receptores para las sustancias inhibidoras, como, por ejemplo, los opiceos (desensibilizacin), y facilitadoras del estmulo (sensibilizacin), como, por ejemplo, la bradicinina o la prostaglandina E2 (v. A), que se liberan en la inflamacin. Los opiceos endgenos (dinorfina, encefalina, endorfina) o exgenos (morfina) ejercen su accin calmante (analgsica) como inhibidores de la sntesis de prostaglandina (p. ej., la aspirina*; v. 269).
La sensibilizacin producida por Ia inflamacin, por ejemplo, en una quemadura solar, no slo disminuye el umbral de sensibilizacin del NoS para el estmulo nocivo (hiperalgesia), sino que adems hace que estmulos no nocivos como Ia sensacin de roce de Ia piel o de calor moderado (p. ej., agua ca-

La nocicepcin se inhibe en el tlamo y la mdula espinal por las vas descendentes (transmisores opiceos): inhibicin descendente. Los ncleos de estas vas descendentes (v. C2, azul) se encuentran en el tronco de/ encfalo y se activan a travs del haz espinorreticular nociceptivo (retroalimentacin negativa).

Reflejo poMsinptico Al contrario que e\ autorreflejo (v. 316), en el reflejo polisinptico los sensores del rgano efector estn separados en el espacio. El arco reflejo se produce en varias sinapsis (polisinptico), por lo que la duracin del reflejo es ms larga. La dimensin de la respuesta depende de la duracin y la intensidad del estmulo (sumacin espacia/ y tmpora/ variable en el SNC, v. 52), por ejemplo, picor en la nariz => estornudo. La respuesta refleja aumenta al hacerlo la intensidad del estmulo (p. ej., tosecilla => tos sofocante). En los reflejos polisinpticos se incluyen los reflejos de proteccin como el reflejo de huida, el reflejo corneal, el lacrimeo intenso, la tos y el estornudo, as como los reflejos de nutricin (p. ej., tragar, succionar), los reflejos locomotores y los numerosos reflejos vegetativos. Para el diagnstico son vlidos, por ejemplo, el reflejo plantar, el cremastrico y el cutneo abdominal. Reflejo de huida (v. A): un estmulo nocivo en la planta del pie derecho, por ejemplo, origina una flexin de todas las articulaciones de la pierna homolateral (reflejo de flexin). Las aferencias nocisensoras (v. 318) se transmiten en la mdula espinal por la interneurona excitada (IN, v. Al) hacia la motoneurona (MN) de los flexores homolaterales y por la IN inhibidora (. 2) hacia los extensores homolaterales (A3), que se relajan (inhibicin de los antagonistas). A la respuesta refleja corresponde tambin el reflejo extensor cruzado, que aumenta la distancia (aleja) de los nocisensores del origen del dolor e interviene en el sostenimiento del cuerpo. Provoca la contraccin del extensor contralateral (. 5) y, por la interneurona inhibidora, la relajacin del flexor contralateral (v. A4,6). La aferencia nociceptiva se transmite tambin hacia otros segmentos de la mdula espinal (ascendentes y descendentes, v. A7,8), ya que no todos los flexores y extensores son inervados por un segmento. Adems, el estmulo provoca la flexin del brazo homolateral y la extensin del contralateral (doble reflejo de extensin cruzado). En el encfalo el estmulo provoca la sensibilizacin del dolor (v. 316).
Al contrario que el reflejo de distensin monosinp-tico, en el reflejo polisinptico Ia excitacin en las MN o y se produce de forma paralela (coactivacin y ; v. 316).

La excitabilidad refleja de la MN depende de numerosas IN que estn bajo el control de los centros supraespinales (v. 324). El encfalo puede acortar el tiempo de recorrido del reflejo en la mdula espinal, por ejemplo, en espera del estmulo nociceptivo.
En las lesiones supraespinales o cuando se interrumpen las vas descendentes (seccin medular) se pueden producir reflejos anormalmente vivos (W-perreflexia) y a Ia vez muy estereotipados; mientras que en las lesiones de Ia mdula espinal o de los nervios perifricos, los reflejos estn ausentes.

Inhibicin de Ia transmisin sinptica Los transmisores inhibidores en la mdula espinal son el GABA (cido -aminobutrico) y la glicina (v. 55). La inhibicin presinptica que se transmite en el SNC (v. B), por ejemplo, en la sinapsis entre las aferencias Ia y la motoneurona a, se efecta por una sinopsis axoaxonal de una interneurona GABArgica en la terminacin nerviosa Ia presinptica. El GABA tiene un efecto inhibidor a ese nivel, aumentando la conductividad para el Ch (receptores GABAA) y el K+ (receptores GABA6) y reduciendo la conductividad para el Ca2+ (receptores GABAB). Todo esto disminuye la liberacin del transmisor en la terminacin de la neurona que se desea inhibir (. 2) y aumenta su PPSE postsinptico (v. 50). El objetivo de la inhibicin presinptica es reducir determinados influjos sobre la MN, sin disminuir la excitabilidad global de la clula, como en la inhibicin postsinptica. En la inhibicin postsinptica (v. C) una IN inhibidora aumenta la conductividad al Cl" o K+ de la membrana de la neurona postsinptica en la proximidad del cono axnico, de forma que la comente despolarizante interrumpe el PPSE excitatorio. La IN inhibidora postsinptica se activa, bien por las colaterales del axn de transmisin retrgrada que activan a las neuronas inhibidoras sensitivas (inhibicin retrgrada o recurrente de la MN por las clulas de ] Renshaw glicinrgicas; v. Cl), o bien es excitada de forma antergrada directa por otra neurona (v. C2). La inhibicin del extensor homolateral (v. A2,3) en el reflejo flexor es un ejemplo de inhibicin antergrada.

Transmisin del estmulo sensitivo en el SNC

Gran parte de los estmulos sensitivos cutneos y de los propioceptores alcanzan la corteza somatosensorial SI (circunuo/ucin poscentral) por el sistema lemnisco-vas posteriores (v. C, verde). Las seales procedentes de la piel (sensibilidad superficial) y las del aparato locomotor (sensibilidad profunda) llegan a la mdula por la raz posterior. Una parte de estas fibras aferentes primaras discurre sin interconexiones en las was posteriores hasta los ncleos de las was posteriores de la regin caudal del bulbo raqudeo (ncleos cuneiforme y grcil). Las vas posteriores estn ordenadas somatotpicamente, es decir, cuanto ms craneal sea su origen, ms lateral ser su situacin. Las neuronas aferentes secundarias de los ncleos de los cordones posteriores se cruzan al otro lado, en el lemnisco medial y llegan hasta el ncleo ventrobasal del tlamo (porcin ventroposteroatera/, VPL), donde tambin estn ordenadas somatotpicamente. Las fibras somatosensoriales de la cara (n. trigmino) terminan en la porcin ventroposteromedial (VPM) de los ncleos ventrobasales. Estas neuronas aferentes terciarias llegan posteriormente a las neuronas cuaternarias en el campo Sl de la corteza somatosensorial. El objetivo del sistema lemnisco-cordones posteriores es transmitir a la corteza cerebral, por las fibras de conduccin rpida, las seales tctiles (presin, tacto, vibracin) y de posicin y movimiento de las articulaciones (propiocepcin) con alta resolucin espacial y temporal. Igual que en la corteza motora (v. 325, B). en la somatosensorial (SI, circunvolucin poscentral, v. A) est representada cada porcin del cuerpo en su correspondiente campo de proyeccin (divisin somatotpica; v. B). Existen tres caractersticas: 1) un hemisferio cerebral recibe las informaciones de la mitad contralateral del cuerpo (cruce de vas a nivel del lemnisco medial (v. C), 2) gran parte de las neuronas del campo SI reciben las aferencias de los sensores tctiles de los dedos y la regin oral (v. 314) y 3) las seales aferentes se elaboran en las columnas de la corteza (v. 333. A), que son especficos para determinados tipos de estmulos (p. ej., tacto).

Sistema espinotalmico anterolateral (v. C. violeta). Las aferencias de los noc y termosensores y la parte restante de las vas del tacto y presin, se interconectan a nivel de la mdula espinal (en parte por las interneuronas). Las conexiones posteriores de las neuronas cruzan, ya en el segmento medular correspondiente, al otro lado y discurren por las uas anteriores de la mdula espinal como haz espinotalmico hasta el tlamo. Las afluencias sensoriales hacia el crtex se pueden inhibir en todas las estaciones de interconexin (mdula espinal, bulbo raqudeo y tlamo) por las vas descendentes (del crtex). Intervienen en la modificacin de los campos receptivos. Ia regulacin de los umbrales y (en el caso de las aferencias conjuntas de diferentes procedencias) en la inhibicin de los estmulos y las modalidades sensoriales menos importantes y en la seleccin de los ms importantes (escuchar, observar).
En una seccin parcial de Ia mdula espinal (v. D), por debajo del segmento afectado se producen las siguientes alteraciones (sndrome de Brown-Squard): parlisis motora del mismo lado de Ia lesin, que al principio es flaccida y posteriormente espstica, y alteraciones de Ia sensibilidad del mis- : mo lado de Ia lesin (aumento del umbral de discriminacin de dos puntos, v. 314), as como ciertas sensaciones dolorosas y trmicas en e\ lado contrario de Ia lesin (parlisis sensorial disociada).

Al contrario que en el sistema especfico descrito de los rganos superiores y de los sentidos, existe el denominado sistema inespecfico (v. E), en cuyo punto medio se encuentra la formacin reticular del tronco del encfalo. sta consiste en un complejo sistema de elaboracin e integracin de las entradas sensoriales de todos los rganos de los sentidos y de las vas ascendentes de la mdula espinal (vista, odo, sensibilidad superficial, nocicepcin, etc.), de los ganglios bsales y otros. Las vas colinrgicas y adrenrgicas de dicho sistema descienden por un lado de la mdula espinal y llegan a travs del ncleo talmico inespecfico y de vas corticotalmicas inespecficas casi todas las zonas de la corteza cerebral (v. 333. A), el sistema lmbico y el hipotlamo. influyendo de este modo en la conciencia y en el nivel de vigilia (arousal activity) y se denomina sistema de aciuacin reticular ascendente (SARA).

Funcin (senso)motora
La motilidad intencional, responsable de los movimientos intencionales (caminar, agarrar, lanzar, etc.), necesita a nivel funcional de la funcin motora de sostn, cuyo objetivo es controlar la posicin erguida, el equilibrio del cuerpo, as como su situacin en el espacio. Ambas funciones motoras se producen a la vez y nicamente son adecuadas cuando se procesan las seales que proceden ininterrumpidamente de la periferia (sensorial); de ah el nombre de sensomotricidad. Las motoneuronas (MN ) del asta anterior de la mdula espinal (ME), as como los ncleos de los nervios craneales, son los responsables finales de la actividad de la musculatura esqueltica. Slo parte de! tracto corticospinal y las aferencias Ia alcanzan la MN monosinptica. A la MN llegan otros influjos (a travs de cientos de interneuronas pro-MN excitadas e inhibidas) de la periferia (mecanosensores, nocisensores, propiosensores), de otros segmentos de Ia ME, de la corteza motora, del cerebelo y de los centros motores del tronco del encfalo. Motricidad voluntaria. El movimiento consciente se forma por la sucesin de fases: decisin => programacin (con intervencin de los programas parciales aprendidos) => ejecucin del movimiento (. 1-4), donde se tienen en cuenta las (re)aferencias de retroalimentacin procedentes de los sistemas parciales motores, as como las informaciones de la periferia. Las correcciones se pueden realizar tanto al comienzo del movimiento como durante la ejecucin del mismo.
La actividad neuronal de las dos primeras fases se realiza en numerosas reas de Ia corteza y se puede desarrollar como potencial de reserva cortical negativo (en los campos de asociacin y el vrtex). Cuanto mayor sea y cuanto antes se establezca respecto del comienzo del movimiento (alrededor de 0,3-3 s), ms difcil es el movimiento.

Las aferencias de la corteza llegan a) de la periferia del cuerpo (va talmica => Sl [v. 323, A] => corteza de asociacin sensitiva => PM). b) de los ganglios bsales (va talmica => M I, PM y AMS [. 2] => corteza de asociacin prefrontal). c) del cerebelo (va talmica => M I y PM, . 2), as como de d) las reas corticales sensoriales y parietoposteriores (reas 1-3 y 5 y 7). Las eferencias corticales motoras (v. D, E y F) (v. C) se dirigen a a) la ME, b) a los centros motores subcorticales (v. ms adelante y pg. 328) y c) por las vas comisurales, hacia el lado contralateral. La va piramidal contiene el haz corticospinal y una parte de las fibras corticobulbares. Posee ms del 90% de fibras finas, de cuya funcin poco se sabe. Las fibras gruesas de conduccin rpida del haz corticospinal (v. C) salen del rea 4 y rea 6 y de la corteza sensitiva (reas 1, 2 y 3) hacia la ME a a) una pequea parte de motoneuronas y monosinpticas de la motricidad de los dedos (agarre de precisinj y b) a una gran parte de las interneuronas de la ME, donde influyen en la entrada de aferencias perifricas y salidas motoras (va clulas de Renshaw) y, por tanto, de reflejos espinales.
Funcin de los ganglios bsales

En el territorio cortical motor (v. C, arriba; nmero de rea, v. 311, E) se incluyen a) la corteza motora primaria, M I (rea 4), b) la corteza premoora, PM (rea 6 lateral) y c) el rea motora suplementaria, AMS (rea 6 medial), que a su vez se dividen somatotpicamente (M I se muestra en B) y en disposicin somatotpica tambin estrechamente relacionadas entre s.

Los ganglios bsales estn dispuestos en circuitos crtico-corticales paralelos. Los denominados circuitos asociativos, que proceden de la caneza frontal y lmbica, participan en el trabajo mental valorando las informaciones sensoriales, la adaptacin del comportamiento en el contexto emocional, la motivacin y la planificacin de la accin a largo plazo. Dos circuitos ms, el esqueleticomotor y el oculomotor (v. ms adelante), participan en la coordinacin y velocidad de desarrollo del movimiento. Las eferencias de los ganglios bsales dirigen la transmisin tlamo-cortical anulando la desinhibicin (va directa) o deprimiendo (va indirecta) la inhibicin de los ncleos talmicos motores y del colculo superior. La estacin de entrada de los ganglios bsales es el estriado (= putamen y ncleo caudado), cuyas neuronas son excitadas por las utas de toda Ia corteza (g/utamao como transmisor; v. D).

Las neuronas excitadas del estriado liberan el transmisor inhibidor GABA junto con un cotransmisor, sustancia P (SP) o encefalina (v. D; transmisor, v. 55). Las estaciones de salida de los ganglios bsales son Ia parte reticular de Ia sustancia negra (SNr) y Ia parte interna del globo plido (GPi), que se inhibe por las neuronas GABA/SP del estriado (v. D). Tanto Ia SNr como el GPi inhiben por su parte (GABArgico) el tlamo ventrolateral con alta actividad espontnea. La excitacin del estriado origina, por Ia denominada va directa, Ia inhibicin del tlamo. Por el contrario, si se excitan las neuronas del estriado, liberndose GABA y encefalina, se inhibe Ia parte externa del globo plido (Gpe), que inhibe al ncleo subtalmico mediante el transmisor GABA. Este ltimo excita (glutamato) ambos ncleos de salida de Ia SNr y Ia parte interna del globo plido, de forma que, por va indirecta, se consigue una profunda inhibicin del tlamo. Como el tlamo se proyecta de nuevo hacia las reas corticales motoras y Ia corteza prefrontal, se genera un circuito crtico-tlamo-cortical a travs de los ganglios bsales que interviene en Ia motricidad del msculo esqueltico (circuito esqueleticomotor va pu-tamen). El circuito oculomotor discurre a travs del ncleo caudado, SNr y coliculo superior y participa en Ia motricidad del ojo (v. 342 y 360). Las vas descendentes alcanzan desde Ia sustancia negra el techo (tectum) y el ncleo pontino peduncular. A nivel fisiopatolgico resulta importante el hecho de que Ia parte compacta de Ia sustancia negra, SNc, con sus neuronas dopaminrgicas, irriga al estriado con dopamina (v. D). Las neuronas GABA/SP del estriado se excitan por los receptores D1 (aumento de AMPc), es decir, por Ia va directa (v. antes); y las neuronas GABA/encefalina se inhiben por los receptores D2 (disminucin de AMPc), es decir, por Ia va indirecta. Esta entrada de dopamina resulta esencial para el funcionamiento normal del estriado. Si se degeneran >70% de las neuronas dopaminrgicas de Ia SNc (enfermedad de Parkinson), por ejemplo, por predisposicin gentica, traumatismos (boxeo!), infecciones, etc., se llega generalmente a una inhibicin excesiva del tlamo motor y por tanto de Ia motricidad voluntaria. Los sntomas son incapacidad para moverse (acinesia) y retardo de los movimientos (bradicinesia), marcha con pequeos pasos, escritura con letra pequea (micrografia) y disminucin de Ia mmica (cara ce mscara), as como un temblor de reposo grueso (con movimientos de contar dinero del pulgar y dedos), un tono muscular elevado (rigidez) y una inclinacin del cuerpo.

ria mediante aferencias y eferencias (v. F, arriba). Participa en la planificacin, ejecucin y con tro/ de los movimientos; interviene tambin en la adaptacin motora a nuevos movimientos (aprendizaje motor). El cerebelo est involucrado adems en otras funciones cerebrales superiores (atencin, etc.).
Anatoma (v. F, arriba). Las partes del cerebelo ms antiguas, el arquicerebelo (nodulo y floculo) y el paleocerebelo (pirmide, uvula, paraflculo y parte del lbulo anterior) se encuentran en posicin medial. La parte intermedia tambin se puede considerar medial. La parte ms nueva, que en los hombres est muy desarrollada, el neocerebelo, est situada lateralmente. En funcin de Ia informacin de las respectivas eferencias dominantes, el arquicerebelo y el vermis se describen tambin como vestibuhce-rebelo. el paleocerebelo como espinocerebelo y el neocerebelo como pontocerebelo. La corteza cere-belosa, con sus pliegues (lminas), est formada por tres capas, que de fuera adentro son: Ia capa molecular (con las dendritas de las clulas de Purkinje), Ia capa tie las clulas de Purkinje (somas) y Ia capa de las clulas de los granos.

Funcin del cerebelo

El cerebelo, que contiene tantas neuronas como todas las otras porciones del encfalo juntas, es un centro importante de control motor y se relaciona con la corteza y la perife-

El cerebelo medial y la parte intermedia participan en el control de la motricidad de sostn y agarre (v. Fl,2). as como en la motricidad visual (v. 342 y 360). Entradas: recibe aferencias de origen espinal, vestibular y visual, asi como eferencias de las seales motoras descendentes para la motricidad esqueltica. Las salidas del cerebelo discurren por los ncleos intracerebelosos fastigio, globoso y emboliforme. hasta los centros motores de la ME y el tronco cerebral, as como hasta el ncleo vestibular extracerebeloso (ncleo de Deiters lateral). Desde aqu se influye en la motricidad ocular y, por el haz vestibulospinal, en la motricidad de la marcha y apoyo. El cerebelo lateral (= hemisferio) participa en la programacin motora (v. F3). Su plasticidad funcional posibilita adems la adaptacin motora y el aprendizaje del desarrollo motor. Existen relaciones bidireccionales con la corteza. Las entradas vienen a) a travs de los ncleos de la protuberancia y de las fibras musgosas, de las correspondientes reas de la corteza que intervienen en la fase de preparacin de los movimientos (corteza de asociacin premotora. parietal y prefrontal. corteza sensomotora y visual), as como b) a travs de la oliva inferior y las fibras ascendentes de los centros motores corticales y subcorticales.

Las eferencias del cerebelo lateral salen del ncleo dentado, por el tlamo motor, hasta los campos de Ia corteza motora.
Las lesiones del cerebelo medial se manifiestan con alteraciones del equilibrio y oculomotoras (mareo, nuseas, nistagmo pendular) y ataxia del tronco y de Ia marcha. En las lesiones de los hemisferios cerebelo-sos se altera Ia iniciacin, Ia coordinacin y Ia finalizacin de Ia funcin motora de intencin, as como Ia desprogramacin rpida de los movimientos opuestos (= diadococinesia). Se produce temblor antes de finalizar el movimiento (temblor intencional), errores al intentar alcanzar un objeto (disme-tra), oscilacin hacia atrs al detener el movimiento (fenmeno de carga posterior) y adiadococinesia. Adems se entontece el habla y se vuelve montona y pastosa (disartra).

plicados reflejos de extensin y flexin (v. 320).

En una seccin medular (parlisis por seccin transversal) se produce de forma transitoria una anulacin de los reflejos perifricos por debajo de Ia lesin (arreflexia, shock espinal), que posteriormente vuelven a aparecer aunque persista Ia seccin.

En el cerebelo la estructura fina y las conexiones estn unificadas. Las salidas de la corteza cerebelosa estn constituidas exclusivamente de axones de alrededor de 15 106 clulas de Purkinje. Tienen un efecto inhibidor mediado por el GABA sobre las neuronas de conexin ulterior de los ncleos fastigio, emboliforme, dentado y vestibular lateral (Deiters) (v. F, derecha).
Entradas. Las aferencias de Ia mdula espinal (tracto espinocerebeloso) conmutadas en Ia oliva inferior terminan como fibras ascendentes excitables (actuando el aspartato como transmisor) divergentes (1:15), en una hilera de clulas de Purkinje, transversalmente dispuesta respecto a Ia lmina: centra tie estimulacin sagital. Ah terminan tambin las fibras serotoninrgicas de los ncleos del rafe y las vas noradrenrgicas del locus coeruleus. Las fibras musgosas (aferencias puntinas, reticulares y espinales) excitan las clulas de los granos, cuyos axones se dividen en forma de T (fibras paralelas) disponindose en Ia capa molecular con gran convergencia longitudinal (alrededor de 105:1) hacia Ia lmina, y excitan hileras de varios mm de clulas de Purkinje: centro de estimulacin longitudinal. Se acepta que el sistema ascendente (en los puntos de cruce de los centros de excitacin orientados en ngulo recto) refuerza las relativamente dbiles aferencias de las fibras musgosas hacia las clulas de Purkinje. Numerosas interneuronas (clulas de Golgi, estrelladas y en cesta) aumentan, mediante inhibicin lateral y retrgrada, el contraste del patrn de excitacin en Ia corteza cerebelosa.

Los reflejos espinales estn al servicio de los centros espinales (v. E). El control de la motricidad de sostn corresponde a los centros motores del tronco cerebral (v. El): ncleo rojo, ncleo vestibular (del ncleo de Deiters lateral) y parte de la/ormacin reticular. Son centros de conexin para los reflejos de sostn y posturales, que controlan la actitud corporal y mantienen el equilibrio (involuntario). Los reflejos de sostn controlan el tono muscular y la posicin de los ojos (v. 343, C). Las afluencias proceden del rgano del equilibrio (reflejo laberntico tnico) y de los propiosensores del cuello (reflejo cervical tnico). Las mismas aferencias participan en los reflejos posturales (reflejo laberntico, reflejo postural cervical), encargados de mantener el cuerpo en su postura normal. En primer lugar, como respuesta a las aferencias de los propiosensores del cuello, se lleva el tronco a su postura normal. En este reflejo influyen adems aferencias del cerebelo, de la corteza motora (v. C), la vista, el odo, el olfato y los sensores tctiles. Para el sostn y actitud corporal son tambin importantes los denominados reflejos estotocint/cos, que, por ejemplo, intervienen en la preparacin al salto y en el nistagmo (v. 360).
Las vas descendentes que parten del ncleo rojo y de Ia formacin reticular bulbar hacia Ia mdula espinal (haces rubrospinal y reticulospinal lateral) tienen esencialmente un efecto inhibidor sobre las motoneuronas y (v. 316) del msculo extensor y excitador sobre el msculo flexor (. 2). Por el contrario, las vas procedentes del ncleo de Deiters y de Ia parte pontina de Ia formacin reticular (haces vestibulospinal y reticulospinal medial), inhiben el flexor y excitan las fibras y del extensor. Si se secciona el tronco cerebral por debajo del ncleo rojo, se produce Ia denominada rigidez de descerebracin, porque entonces predomina el influjo extensor del ncleo de Deiters. La capacidad de integracin y coordinacin del sistema sensomotor queda reflejada con el siguiente ejemplo de una jugadora de tenis: mien-

Motricidad de sostn

En la mdula espinal se producen, adems de reflejos de distensin (v. 316), los com-

tras el contrario est sacando Ia pelota, el cuerpo se mueve en Ia direccin del punto terico de llegada de Ia misma {motricidad intencional), en el que se debe mantener (motricidad de sostn) el apoyo correcto (pierna derecha) y el equilibrio (brazo izquierdo). La motricidad visual mantiene Ia pelota en el ojo, Ia corteza visual analiza el movimiento y Ia velocidad de Ia pelota. La corteza cerebral asociativa proyecta el movimiento de devolver Ia pelota, teniendo en cuenta Ia pelota, Ia

red, el campo contrario y Ia posicin del contrario, as como el retroceso al golpear Ia pelota que se debe compensar con movimientos de apoyo. Con las programaciones de movimientos del cerebelo y los ganglios bsales, Ia corteza motora produce el movimiento de saque deseado, que permite no slo que Ia pelota llegue al campo contrario, sino que adems realice un trayecto tagencial (cortar) en rotacin (motricidad intencional rpida aprendida).

Hipotlamo, sistema lmbico

El hipotlamo coordina todos los procesos vegetativos y la mayora de los endocrinos (v. 266 y ss.). Adems integra la regulacin del medio interno, el ritmo uigi/ia-sueo y el crecimiento, el desarrollo corporal y anmico y la reproduccin. Recibe numerosas informaciones sensitivas y humorales (v. A). Las hormonas peptdicas, por ejemplo, pueden atravesar la barrera hematoenceflica a nivel de los rganos circunuenricu/ares (v. 224).
Aferencias. El propio hipotlamo tiene sensores trmicos para Ia regulacin de Ia temperatura del cuerpo (v. 224), osmosensores para Ia regulacin de Ia osmolalidad y del equilibrio de los lquidos (v. 168) y glucosensores para el mantenimiento de Ia concentracin mnima de glucosa. Las informaciones sobre el estado del medio interno Ie llegan por las neuronas de sensores de diferentes lugares, como, por ejemplo, termosensores de Ia piel, osmosensores en el hgado (v. 170) y sensores de distensin de las aurculas (v. 214). Para ello, el hipotlamo y los rganos circunventriculares tienen numerosos receptores hormonales (como cortisol o angiotensina II), que estn dispuestos en circuitos reguladores para Ia homeostasia del intercambio metablico y energtico (p. ej., para el cortisol, Ia ACTH y CRH y leptina y CCK). En cuanto a su papel en el crecimiento y Ia reproduccin, al hipotlamo llegan las neuronas que informan sobre Ia dilatacin del cuello uterino al principio del parto o sobre Ia succin del lactante, as como seales hormonales de las gnadas.

encuentran en el hipotlamo lateral (demanda de programas) y en Ia corteza temporal y frontal.

Las relaciones con la corteza intervienen en la asociacin de percepcin y valoracin de las seales del mundo exterior y la capacidad de memoria, tan importantes para el comportamiento. Programas de comportamiento (v. A). El hipotlamo lateral puede controlar los procesos inferiores hormonales, vegetativos y motores con diferentes programas, lo que se traduce con una conducta determinada e internamente se acompaa de numerosas actividades vegetativas y hormonales.
Existen, por tanto: Conductas de rechazo (reaccin de alarma), con componentes somticos (actitud corporal y mmica de rechazo, huida o contraataque), hormonales (adrenalina, cortisol) y vegetativos (simptico): produccin de cidos grasos libres energticos, inhibicin de Ia liberacin de insulina, aumento de Ia frecuencia cardaca y respiratoria, incremento del riego de Ia musculatura esqueltica y disminucin del riego del tracto gastrointestinal, etc. Programa del trabajo corporal, que incluye componentes vegetativos y hormonales muy similares a los anteriores; Conducta nutritiva, que afecta a Ia alimenta cin, digestin e ingestin de lquidos (como buscar comida en Ia nevera), Ia actividad del parasimptico con movilidad y secrecin reactiva intestinal y gs trica y Ia minimizacin posprandial de Ia actividad de Ia musculatura esqueltica, etc. Conducta reproductiva, que incluye atraccin por Ia pareja, los mecanismos neuronales de excita cin sexual y Ia regulacin hormonal durante el em barazo (v. 304). Conducta termorreguladora, que nos permite mantener constante Ia temperatura corporal, incluso con temperaturas externas extremas y/o trabajos corporales duros (produccin de calor) (v. 224).

El hipotlamo se controla por el sistema lmbico (v. A), encargado de la conducta congnita (seleccin de programas) y el lugar de origen de los instintos, la motivacin y la emocin (mundo interno). Tambin controla la expresin de las emociones (miedo, rabia, ira, disgusto, alegra, felicidad, etc.), lo que supone una importante produccin de seales para el entorno social. Por el contrario, los olores son seales que proceden del entorno, estrechamente relacionas con el comportamiento, lo que en el lenguaje coloquial se expresa como ambiente familiar (no necesariamente una actitud de alarma) o no poder soportar el olor (alarma!).
El sistema lmbico tiene una parte cortical (hipocampo, circunvolucin parahipocmpica, circunvolucin cingular, parte de Ia corteza olfatoria) y otra subcor-tical (cuerpo amigdalino, ncleos del septo, ncleo talmico anterior). Las conexiones recprocas se

Para la regulacin global de la conducta son importantes los sistemas de vas monoaminrgicas (neuronas noradrenrgicas, dopaminrgicas y serofoninrgicas), que parten del tronco del encfalo hacia prcticamente todas las regiones cerebrales. El estmulo experimental del componente noradrenrgico origina un refuerzo positivo (produciendo satisfaccin y recompensa), mientras que las neuronas serotoninrgigas forman parte del sistema de insatisfaccin. Los sistemas monoaminrgicos tambin son puntos de aplicacin de muchos psico/rmacos.

Organizacin de Ia corteza cerebral, EEG

Para los procesos, proyectos y percepcin conscientes es necesario un buen funcionamiento de la corteza cerebral (v. 322 y ss.). Estructura fina e interconexin intracortical (v. A). La corteza est compuesta por seis capas (IVI), dispuestas paralelamente a la superficie, y dividida en columnas o mdulos corticales en sentido perpendicular (dimetro 0,05-0,3 mm, profundidad 1,3-4,5 mm), que atraviesan las seis capas.
Las vas aferentes que parten del tlamo especfico o nespecfico terminan en Ia capa IV, y en las capas I y Il (v. A3); las de otras reas corticales terminan en Ia capa Il (. 2). Las clulas piramidales pequeas y grandes (. 1; 80% de todas las clulas corticales) se encuentran en las capas V y III (generalmente usan el glutamato como transmisor, p. ej., en el estriado, v. 325, D). Los axones de las clulas piramidales abandonan Ia capa 6 de su columna como nicas vas eferentes de Ia corteza; se dirigen en gran parte hacia otras reas corticales homolaterales (fibras de asociacin) o contralaterales (fibras de Ia comisura) (. 2) y slo una pequea parte hacia Ia periferia,(A4 y v. 325, C). Localmente, las clulas piramidales se relacionan entre s mediante colaterales de los axones. La dendrita principal de Ia clula piramidal se dirige hacia las capas superficiales de Ia columna. Posee muchas prolongaciones en forma de espina (espinas), en las cuales terminan numerosas fibras de Ia comisura, de asociacin y cortcotalmicas. Las fibras aferentes utilizan diferentes transmisores, como noradrenalina, dopamina, serotonina, acetl-colina e histamina. Las numerosas y morfolgicamente variables clulas estrelladas (. 1) se encargan de Ia elaboracin intracortical de Ia informacin, mediante su efecto excitador (transmisores: VIP, CCK y otros pptidos) o inhibidor (GABA). Las dendritas de las clulas piramidales y estrelladas tambin llegan a muchas columnas cercanas, de forma que se crean miles de relaciones entre las mismas. Para las vas de aprendizaje resulta fundamental Ia capacidad de modificarse (v. 336) de las sinapsis de las clulas piramidales segn su actividad (plasticidad).

pequeos PPSI (v. 50 y ss.). Los ritmos ms evidentes en el EEG slo son generados en parte directamente en la corteza (ondas y en la vida consciente). Las ondas de baja frecuencia llegan a la corteza desde otras zonas del cerebro (transmisin), como las ondas del tlamo y las ondas probablemente del hipocampo.
Las oscilaciones de potencial del EEG hacia abajo se consideran positivas, al contrario que en el ECG. De una forma simplificada se puede decir que se origina una despolarizacin (excitacin) en las capas de Ia corteza ms profundas y una hiperpola-rizacin en las capas corticales superficiales, con vrtice inferior (+), y viceversa.

Potenciales de la corteza. Igual que en el ECG, se pueden recoger las oscilaciones de potencial de la corteza cerebral en el cuero cabelludo: electroencefalograma (EEG, v. B). Los PPSE proporcionan la principal aportacin en las sinopsis de las dendritas de las clulas piramidales, y menos los relativamente

Las oscilaciones de potencial se determinan mediante el grado de vigilia y varan la amplitud (a), as como la frecuencia (f) de las curvas (v. B, C): las ondas <x (f = 10 Hz; = 50 \/) predominan en los adultos despiertos (relajados, con los ojos cerrados) y se presentan generalmente a la vez en varias derivaciones: EEG sincronizado. Si se abren los ojos, se estimulan otros rganos sensoriales o se realiza una suma complicada, desaparecen las ondas (bloqueo a) y aparecen las ondas (f = 20 , menor que en las ondas a) al abrir los ojos, sobre todo a nivel occipital (v. B) y parietal. La frecuencia y la amplitud de las ondas cambia en este caso en las diferentes derivaciones (EEG desincronizado). Las ondas son la expresin de una atencin mayor y de (p. ej., por la adrenalina) una mayor actividad (actividad en vigilia) del SARA (v. 322). Las ondas (>30 Hz) aparecen, por ejemplo, al estudiar. Durante el sueo (estadios del sueo A/B/C [ver D]) aparecen las ondas de baja frecuencia, que durante el sueo profundo (estadios D/E) se convierten en las ondas , an ms lentas (v. C, D). El EEG es til para el diagnstico de la epilepsia (ondas y picos de convulsiones locales o generalizadas; v. C), para la valoracin del grado de madurez del cerebro, la vigilia de la narcosis y para el establecimiento de la muerte cerebral (EEG plano).
Pata poder localizar con exactitud el foco de actividad en Ia corteza cerebral se puede combinar el EEG con Ia magnetoencefalografa (MEG) (resolucin milimtrica), con el cual se pueden medir sobre el crneo los diminutos campos magnticos que se inducen mediante Ia corriente cortical de iones.

Ritmo vigilia-sueo, ritmo circadiano

Con el EEG (v. 332) se pueden distinguir diferentes estadios del sueo (v. 333, D). En estado de vigilia y con los ojos cerrados se reduce la conciencia a la fase A (medio dormido); slo algunas ondas en el EEG. A continuacin se producen fases del sueo de intensidad creciente, el estadio B (= 1) con ondas , el estadio C (= 2) con ondas en forma de huso (husos del sueo) y algunos picos (denominados complejos K) y, finalmente, los estadios de sueo profundo D y (= 3 y 4, respectivamente) con ondas , de amplitud cada vez mayor y cuya frecuencia alcanza el mnimo en la fase E (v. 333). Esta fase de sueo profundo se denomina SWS (sueo de ondas lentas, del ingls slow wave sleep). Las ondas del despertar alcanzan el mximo alrededor de una hora despus de conciliar el sueo. El sueo se vuelve entonces ms superficial y se pasa a la primera fase REM, finalizando el primer ciclo del sueo. En la fase REM (sueo hipntico) la mayor parte de la musculatura esqueltica se encuentra atnica (inhibicin de las motoneuronas), mientras que la frecuencia respiratoria y cardaca se mantienen elevadas y aparecen repentinos movimientos involuntarios de la cara y los dedos, ereccin del pene, as como movimientos de los ojos rpidos (rapid eye movements). El resto de los estadios del sueo se consideran como sueo N(o)-REM. Si a la persona que est durmiendo se le despierta en la fase REM, recuerda mucho ms los sueos que si se despierta en las fases NREM. Cada noche pasamos por 4-5 ciclos de sueo de unos 90 min de duracin (v. 333, D). Por las maanas el sueo NREM es ms corto y superficial, mientras que las fases REM aumentan de 10 a 30 min aproximadamente.
Los lactantes duermen ms tiempo (unas 16 horas, con el 50% del sueo de fase REM). Los nios de 10 aos duermen unas 10 horas (20% de fase REM), mientras que los adultos jvenes duermen 7-8 horas y a los 50 aos es suficiente con unas 6 horas de sueo (con un 20% del sueo en fase REM). La parte del sueo SWS disminuye en beneficio del porcentaje del estadio C (= 2). La privacin de Ia fase REM (despertando al individuo que est durmiendo durante esa fase), aumenta Ia duracin del sueo REM en las siguientes noches, recuperndose de esta manera ostensiblemente el mismo. Los 2-3 primeros ciclos

(sueo nuclear) son esenciales. La privacin total del sueo conduce a Ia muerte, aunque hasta ahora no hay una explicacin clara de por qu sucede, ya que Ia fisiologa del papel del sueo no se conoce bien hasta ahora.

El ciclo ms o menos diario vigilia-sueo y otros ritmos circadianos (= diurnos) estn controlados por generadores del ritmo endgenos, cuyo reloj central se encuentra en el ncleo supraquiasmtico (NSQ) del hipotlamo (v. A). Los perodos circadianos endgenos duran entre 24 y 25 horas en situaciones de total aislamiento del entorno (stanos sin ventanas, cuevas) (v. B), mientras que con los marcadores externos de tiempo se sincronizan con exactitud a los perodos de 24 horas. La resincronizacin en los cambios de horario (en viajes largos con direccin oeste-este) requiere varios das (jetlag).
Recientemente se han descubierto los engranajes del reloj central en los mamferos (v. A1). Las neuronas del NSQ contienen las protenas CLOCK y BMAL1, que forman un heterodmero mediante enlaces de sus mbitos PAS. Este dmero CLOCK-BMAL1 llega al ncleo celular, unindose ah a travs de una secuencia promotora (caja E) al gen oscilador per(odo)1, per2 y per3, cuya transcripcin activa. Tras un perodo de latencia adquieren su expresin final las tres protenas PER1, PER2, PER3, que, como trmero, bloquean el efecto CLOCK-BMAL1, cerrando Ia curva de retroalimentacin negativa. An no est claro cmo este ciclo influye en las reacciones de conexin neuronal posterior (potencial de membrana).

El marcador externo de tiempo ms importante para la sincronizacin de 24 horas es la luz, que informa al NSQ a travs de determinadas clulas ganglionares de la retina, y por el tracto retionohipotalmico (v. A2,3). Las clulas del NSQ estn acopladas entre s (v. A3) y producen mediante diferentes sistemas efectores del SNC (. 4) ritmos circadianos de secreciones hormonales, temperatura central y vigilia-sueo (. 5 y B, arriba).
El marcador de tiempo acelera o frena el ritmo endgeno, segn Ia fase en que se encuentre. La informacin del tiempo llega tambin a Ia epfisis (glndula pineal), haciendo que se Inhiba Ia secrecin de Ia hormona melatonina (elevada por Ia noche). La melatonina tambin acta sobre el NSQ. La administracin de melatonina antes de ir a dormir puede acortar Ia sincronizacin posterior, porque tranquiliza a los NSQ a travs de los receptores MT2 y se sigue manteniendo un ritmo neuronal nocturno (salvo con luz).

Conciencia, memoria, lenguaje

La conciencia implica atencin dirigida, capacidad de abstraccin, capacidad de verbalizar procesos, capacidad de elaborar planes a partir de la experiencia, el conocimiento de s mismo, la representacin de valores, etc. La conciencia nos permite adems salir airosos de situaciones difciles y desacostumbradas (adaptacin). Se sabe poco sobre la actividad cerebral (SCCL, v. ms adelante) relacionada con la conciencia y la atencin controlada, excepto que para ello son necesarios los sistemas de activacin subcorticales (v. 322), as como sistemas que inhiben en el tlamo las afluencias a la corteza a travs del estriado (v. 326). Atencin. Los estmulos sensitivos recibidos se comparan y valoran con el contenido de la memoria a largo plazo, en fracciones de segundo, en la memoria sensorial (v. A). Las situaciones rutinarias, como el trfico, se resuelven inconscientemente (atencin automatizada), para no interferir con otras actividades, como una conversacin en el coche. A nuestra atencin consciente, controlada (dirigida) llegan estmulos nuevos o equvocos, que originan reacciones (p. ej., el establecimiento de prioridades) que involucran a una amplia parte del cerebro (sistema de control de capacidad limitada, SCCL). La capacidad de atencin dirigida est limitada, de forma que, por regla general, slo la podemos dirigir a una situacin de estimulacin. Existe una memoria implcita (procedural) que almacena costumbres y se ocupa de los aprendizajes asociativos (reflejos condicionados; p. ej., v. 236) y no asociativos (habituacin y sensibilizacin de las vas reflejas). En la memoria inconsciente estn implicados los ganglios bsales, el cerebelo, la corteza motora, la amgdala (reacciones emocionales) y otros. La memoria explcita (declarativa, del saber), por el contrario, almacena hechos (conocimientos semnticos) y vivencias (conocimientos episdicos) (si han vivido a travs de la memoria dirigida) y los presenta de nuevo de forma consciente. Del almacenaje de las informaciones que se elaboran en los campos de asociacin uni y polimodal se ocupa el sistema del lbulo temporal medial (hipocampo, y corteza peri y entorinenceflica, as

como parahipocmpica): elabora el contexto del entorno temporal y local del suceso y almacena el resultado de forma retrgrada en las espinas de las dendritas de la corteza (v. 322) de los campos de asociacin. Para recuperar el contenido de la memoria basta entonces con la manifestacin de una parte del suceso. El aprendizaje explcito (v. A) comienza en la memoria sensorial, que retiene la impresin sensorial (automtica) de forma fugaz (<1 s). Una pequea fraccin de esta informacin contina hasta la memoria primaria, que puede almacenar alrededor de 7 unidades de informacin (p. ej., grupo de nmeros) por unos segundos (memoria a corto plazo). Sin embargo, la informacin se puede verbalizar la mayor parte de las veces. La memoria a largo plazo se consigue en la memoria secundaria con la prctica frecuente: consolidacin. Sin embargo, la informacin ah almacenada se recupera de una forma relativamente lenta. En la denominada memoria terciaria se almacenan acciones frecuentes (escribir, leer, el propio nombre) que no se olvidan en toda la vida y son, sin embargo, de frecuente y rpida demanda.
Probablemente las conexiones circulares entre las neuronas estn relacionadas con Ia memoria primara (a corto plazo), mientras que para Ia memoria a largo plazo predominan los mecanismos biomecnicos. Junto a las variaciones a largo plazo del geno-ma, un aumento persistente de las uniones sinpti-cas (PLP, potenciacin a largo plazo), por un estmulo repetido durante horas o das, podra jugar un papel fundamental en las espinas de las dendritas de Ia corteza. Mecanismo de PLP. El glutamato liberado presinpticamente (v. 55, F) activa el receptor AMPA y el Na* que entra despolariza Ia membrana postsinpi-ca. El receptor NMDA tambin se activa, dejando entrar Ca+* a Ia clula, una vez que los iones Mg2+, que bloqueaban su canal inico, han difundido con Ia despolarizacin. La concentracin de Ca2* celular [Ca2*], aumenta. Si se repite esto suficiente nmero de veces, se produce una autofosforilacln de Ia CaM-cinasa Il (v. 36) por Ia calmodulina, que cesa al descender de nuevo Ia [Ca2*], La CaM-cinasa Il fos-forillza los receptores AMPA (aumento de su conductividad) y facilita su Incorporacin a Ia membrana postsinptlca, de forma que Ia transmisin slnp-tica se refuerza a largo plazo (PLP). Alteraciones de Ia memoria (amnesia). Clnicamente se entiende por amnesia retrgrada Ia prdida de Ia memoria primaria y dificultades (pasa-

jeras) en Ia demanda de Ia memoria secundaria (motivo: sacudida del cerebro, electroshock, etc.). La amnesia antergrada consiste en Ia incapacidad de transmitir informacin nueva de Ia memoria primaria a Ia secundaria (el denominado sndrome de Korsakoff).

El lenguaje es til como medio de comunicacin: recepcin de informacin a travs de los ojos, odos y, por ejemplo, en los ciegos, a travs del tacto y transmisin de informacin mediante la escritura y el lenguaje (v. 370). Por otro lado, el lenguaje es necesario para elaborar las impresiones sensoriales conscientes, es decir, para elaborar conceptos, que se pueden volver a verbalizar. En principio, es posible un almacenamiento econmico en la memoria. La elaboracin de los conceptos y del lenguaje se distribuye de forma distinta en cada hemisferio cerebral. En las personas diestras, casi siempre es el hemisferio cerebral izquierdo el asiento principal de la capacidad del habla (denominado he-

misferio dominante, plano temporal grande), mientras que en los zurdos, el hemisferio derecho supone el 30-40%. El hemisferio no dominante es tambin importante para el reconocimiento de las palabras, la entonacin y numerosas acciones no verbales, como la msica, el pensamiento espacial y el reconocimiento del rostro.
Esto queda ilustrado por el comportamiento de los pacientes cuyas conexiones nterhermisfricas (como en algunos casos de epilepsia grave intratable) se han tenido que seccionar. Si un paciente de estas caractersticas (de cerebro partido), por ejemplo, palpa con Ia mano derecha (informacin en el hemisferio cerebral izquierdo) un objeto, Io puede nombrar verbalmente. Si Io toca con Ia mano izquierda (hemisferio derecho), esto no es posible, sin embargo puede mostrar un objeto similar en una foto. Como Ia seccin completa de Ia unin de ambos hemisferios se acompaa de muchas otras alteraciones graves, slo se realiza esta operacin en pacientes que cursan con crisis de convulsiones graves, no controlables.

Gla
El SNC contiene alrededor de 1011 clulas nerviosas y 10 veces ms clulas de la gla (o/igodendrocifos, asrocitos, clulas ependimarias y microg/a, v. A). Los oligodendrocitos (ODZ) constituyen la vaina mielnica de los axones centrales (v. A). Los astrocitos (AC) se ocupan de la homeostasia del H+ y K+ extracelular en el SNC: en la excitacin de alta frecuencia, las neuronas sueltan /ones K+ (v. B) y los astrocitos los captan para evitar una concentracin elevada de K+ intersticial y por tanto una despolarizacin no deseada de las neuronas (ecuacin de Nernst; v. 32, ecuacin 1.18). Lo mismo sirve para los iones H+. Como los astrocitos estn relacionados entre s mediante uniones en hendidura (v. 16 y s.), se pueden transmitir sobre la carga de K+ o de H+ entre ellos (v. B). Los astrocitos intervienen en la proteccin de las sinopsis, y evitan que el transmisor liberado llegue a otras sinapsis. Adems absorben transmisor. El glutamato (GIu) se transforma intracelularmente en glutamina (GIuNH2) y se reexporta, absorbindolo otra vez las clulas nerviosas y convirtindose de nuevo en glutamato (reciclaje del transmisor; v. B).
Algunos astrocitos tienen, por una parte, receptores para el transmisor (el GIu, p. ej., provoca una onda de Ca2* que se transmite de astrocito a astrocito) y, por otra, estn en condiciones de alterar Ia concentracin de Ca2+ en el citoplasma de Ia neurona, de manera que ambos tipos de clulas hablan entre ellas de forma manifiesta. Los astrocitos permiten tambin el transporte de sustancias entre los capilares sanguneos y las neuronas y se ocupan de Ia ho-meostssia energtica de las clulas nerviosas mediante Ia sntesis y el catabolismo del glucgeno. Durante el desarrollo embrionario precoz, las largas prolongaciones de los astrocitos sirven de gula a las clulas nerviosas indiferenciadas en su migracin hasta su destino definitivo. Las clulas de Ia gla tambin controlan en parte Ia expresin gentica en las uniones de las clulas nerviosas necesaria en el desarrollo del SNC, mediante los factores de crecimiento (NGF = factor de crecimiento neural, nerve growth factor; BDGF = factor de crecimiento derivado del encfalo, brain-derived GF; GDNF = factor neurotrpico derivado de lneas de clulas guales, glial cell line-derived neurotropic factor), siendo tambin el GDNF un factor trpico para las neuronas maduras. En el caso de infecciones o lesiones del SNC, Ia microgla inmunocompetente (v. A) tiene las mismas funciones que los macrfagos fuera del SNC (v. 94 y ss.). Las clulas ependimarias revisten las cavidades internas del SNC (v. A). Las clulas de Ia gla tienen capacidad de dividirse y pueden formar cicatrices (posible foco de epilepsia) y tumores (glloma).

Sentido del gusto

Continuamente (se reponen cada dos semanas aproximadamente) se forman grupos de 50100 clulas sensoriales secundarias linguales en cada uno de los casi 5.000 botones gusta iuos (v. D). La estimulacin de los sensores se transmite por las terminaciones de los pares craneales VII, IX y X y posteriormente se interconexionan en el ncleo del tracto solitario y llegan mediante convergencias superiores a) a la circunvolucin poscentral a travs del tlamo (v. 323, B, lengua) y b) al hipotlamo y al sistema lmbico a travs de la protuberancia (v. C). Adems de las cualidades gustativas habituales (dulce, salado, cido, amargo), para las cuales existen sensores distribuidos en diferentes densidades por toda la lengua, existe tambin la cualidad Umami que se produce por accin del glutamato-L-monosdico (GMS), y que aparece en los alimentos ricos en protenas.
Sobre los sensores gustativos se sabe Io siguiente: los cationes (Na*, K* y otros) saben salado, jugando tambin su papel los aniones presentes. El sodio, por ejemplo, entra por el canal del sodio en Ia clula sensorial y Ia despolariza. cido: los iones H* cierran el canal del K*. produciendo igualmente una despolarizacin. Amargo: una gran familia de genes (>50 genes) codifica un arsenal de sensores de sustancias amargas. La clula sensorial expresa Ia mayora de las protenas del sensor especficas para determinadas sustancias, siendo sta sensible a todas las sustancias amargas. La informacin transmitida (por Ia protena G a-gustducina) es, en cualquier caso, solo amargo, es decir, se trata de una seal de alarma (v. ms adelante), pero no dice nada sobre el tipo de sustancia amarga. Umami: algunas clulas gustativas contienen una sensor de glutamato metabotropo (mGluR4), cuya estimulacin disminuye Ia concentracin de AMPc citoplasmtico y para su activacin requiere una concentracin de GMS ms alta que los receptores mGluR4 del cerebro.

Umbrales. Los umbrales de identificacin (mol/1) para el sulfato de cinina y la sacarina ascienden a 10~5, para el HCl a 10~3, para el azcar de caa y NaCl a 10~2. El umbral diferencial de intensidad relativo / (v. 352) asciende a 0,20. La concentracin de sustancias determina si el sabor es agradable o no (v. E). Para la adaptacin ver pgina 341, CEntre las funciones del sentido del gusto se incluyen tambin el control del alimento (sabor malo o amargo [umbral bajo!]: advierte que generalmente es venenoso) y produccin de secrecin salival y de jugos gstricos (v. 236 y 242).

Sentido del olfato

Las 107 clulas sensoriales primarias sensibles al olor se encuentran en el epitelio neural de la regin olfatoria (v. Al). Son bipolares; su dendrita tiene en su extremo de 5 a 20 cilios cubiertos de moco, mientras que los axones se dirigen centralmente en haces (filamento olfatorio) (v. Al,2). Estas neuronas se renuevan por divisin de las clulas bsales (ciclos de 30-60 das). En caso de estmulos agresivos (como vapores de cido o amonaco) tambin reaccionan otras terminaciones nerviosas libres (n. trigmino) de la mucosa nasal. Las sustancias aromticas (M1. 15-300) llegan con el aire (incrementado por el hecho de aspirar) a la regin olfatoria, donde se disuelven en la capa de moco, para alcanzar las protenas del sensor en la membrana de los cilios. stas estn codificadas por una gran familia de genes (500 a 750 genes, repartidos por la mayora de los cromosomas), aunque con toda probabilidad una clula sensora expresa slo uno de estos genes. Como alrededor del 40% de estos genes slo expresan secuencias parciales, existen unos 200-400 tipos de sensores en humanos. stos se acoplan a la protema G8 (= Gol) (B, v. 274 y ss.), que aumenta la conductividad a los cationes de la membrana del sensor, entrando Na+ y Ca2+ y despolarizando la membrana. Especificidad del sensor (v. A3). Los sensores reconocen propiedades estructurales moleculares muy especficas de la sustancia aromtica.
Por ejemplo, el sensor 17 clonado de Ia rata, reacciona al n-octanal aldehido, pero no al octanol ni alaldehdo o cido octnico, que en comparacin con el n-octanal, dispone de dos grupos metilo ms o menos. En los enlaces aromticos un sensor reconoce si stos estn en posicin orto, meta o para y otro y tambin Ia longitud y en qu parte exacta del anillo estn. Con sus diferentes partes moleculares una sustancia aromtica estimula varios tipos de sensores (p. ej., A3, arriba derecha). La flor del jazmn o el vino contienen docenas o cientos de sustancias olorosas y su aroma es una sensacin todava ms compleja (integrada en las reas cerebrales olfatorias).

Vas olfatorias (. 2). Los axones de los sensores del mismo tipo, dispersos en el epitelio olfatorio (unos 103), se ponen en contacto dentro de los glomrulos olfatorios del bulbo olfatorio, con las dendritas de las mismas c-

lulas mitrles (CM) y en pincel (CP). Los glomrulos son centros de convergencia que recopilan y transmiten seales del mismo tipo de sensores. La correspondiente protena del sensor determina tambin en qu glomrulos se produce la unin de los axones originada en el sensor. Las clulas periglomerulares y granulosas relacionan a las CM y CP entre s y las inhiben (v. A2). Las CM ejercen su efecto en las mismas sinopsis noersas (v. A,+/-), en sentido contrario excitando las clulas periglomerulares y granulosas, que, por otro lado, se inhiben en direccin eferente por la corteza olfatoria primaria y el ncleo olfatorio anterior contralateral (. 2, vas violetas). Estas conexiones posibilitan la inhibicin propia y del entorno (contraste), as como la desinhibicin por centros superiores. Los axones de las CM, despus de la conexin en el ncleo olfatorio anterior, se dirigen a) por la comisura anterior a las clulas mitrales del bulbo contralateral y b) como tracto olfatorio a la corteza olfatoria primaria (corteza prepiriforme, tubrculo olfatorio, ncleo cortical amigdalino). Las informaciones olfatorias ah elaboradas llegan al hipotlamo y sistema lmbico (ncleo amigdalino: componente emocional!, v. 330), a la formacin reticular y, a travs del tlamo o de forma directa, a la neocorteza (nsula, corteza orbitofrontal). Umbrales. Slo el 4 ICH5 g de metilmercaptano (ajo) por litro de aire para percibir la sensacin huele a algo (= umbral de percepcin o umbral absoluto). Con 2 10~13 g/1 se reconoce este aroma (umbrales de identificacin). Estos umbrales dependen de la humedad y de la temperatura del aire y para otras sustancias es hasta 1010 veces superior. El umbral diferencial de intensidades relativo / (v. 352) de 0,25 es relativamente alto. La adaptacin (v. C) est en parte condicionada por el sensor (desensiblizacin) pero, en parte, es neuronal. Entre las funciones del sentido del olfato tambin se incluyen: 1) produccin de secrecin salival y de jugos gstricos ante la percepcin olorosa agradable de alimentos, y la advertencia ante el mal olor de alimentos en mal estado; 2) supervisin higinica (sudor, excrementos); 3) in/ormacin socio/ familia, enemigo, etc. (v. 330); 4) influencia sobre el comportamiento sexual, y 5) en el terreno afectivo (sentimiento alegre o no).

Sentido del equilibrio

Los tres conductos semicirculares, dispuestos perpendicularmente entre si (. 1), contienen en su ampolla una pendiente (cresta, . 2) con clulas sensoriales secundarias (clulas pilosas), cuyos cilios (v. A3) estn incluidos en Ia cpula (. 2). Se trata de un cinocilio largo en el borde de Ia clula y unos 80 estereocilios o estereovilli ms cortos, cuyos extremos estn unidos con los cilios prximos ms largos con Ia punta hacia Ia izquierda (v. A3).

Conductos semicirculares. En la posicin de reposo de los cilios, las clulas pilosas liberan ya transmisor (glutamato), que produce en las fibras nerviosas del ganglio vestibular potenciales de accin (PA). Al girar la cabeza se genera, como consecuencia de la inercia de la endolmfa, una diferencia de presin de corta duracin a ambos lados de la cpula, haciendo protuberancia en ella y desplazando as ligeramente a los estereocilios (. 2). Este desplazamiento recproco altera la conductividad de los canales de cationes ciliares. El desplazamiento de los estereocilios en direccin al cinocilio aumenta la conductividad, entrando K+, Na+ y Ca2+ (entre la endolinfa y el interior de las clulas pilosas existe un gradiente electroqumico mayor para los tres iones, v. 366). Las clulas se despolarizan, se abren los canales de Ca2+, se libera ms glutamato y la frecuencia del PA se eleva. Suceder lo contrario si los cilios se desplazan en la direccin contraria. La funcin de los tres conductos semicirculares es registrar las aceleraciones del ngulo (de rotacin) (estmulo adecuado) en todos los ejes del espacio (inclinacin, rotacin y lateralizacin de la cabeza). Como los movimientos normales de la cabeza duran slo <0,3 s (aceleracin => desaceleracin), el estmulo de dichos conductos se transmite antes que la velocidad de rotacin.
En Ia rotacin prolongada del cuerpo, desaparece Ia diferencia de presin. En Ia desaceleracin de los movimientos de rotacin se crea un gradiente de presin en Ia direccin contraria: si el movimiento de los cilios al empezar el movimiento de rotacin aumentara Ia frecuencia del PA, con Ia desaceleracin disminuira y viceversa. Estos estmulos originan mareos y nistagmo (v. ms adelante).

tos, densidad = 3,0). stos desplazan a la membrana de los estatolitos y, por tanto, a los cilios (. 4), al moverse la cabeza, a consecuencia de su inercia, y en la posicin de reposo de la cabeza, con los cambios de direccin de la gravedad. Las funciones de la mcula, son, por tanto, a) informar de los mouimientos (traslacin) en lnea recta, as como b) del alejamiento de la ca beza respecto de la perpendicular. Conexin centred. Las neuronas bipolares del gang/ uestibular transmiten el estmulo a los ncleos vestibulares (v. A, B). Importantes vas se dirigen desde all al lado contrario, a los nceos oculomotores, al cerebelo (v. 326), a las motoneuronas de la musculatura esqueltica y a la circunvolucin poscentraf (orientacin espacial consciente). Los reflejos vestibulares son tiles para a) el mantenimiento del equilibrio del cuerpo (motricidad de sostn, v. 328) y b) mantener en los ojos el entorno a pesar de los movimientos del cuerpo y la cabeza (motrici dad visual, v. B y 360).
Por ejemplo, si se hace bascular a Ia persona que se explora (v. C), el estmulo que parte del rgano vestibular origina Ia extensin del brazo y muslo sobre el lado del apoyo y Ia flexin del brazo del lado contrario (v. C2). Un paciente con alteracin del rgano del equilibrio no reacciona y se cae (v. C3).

Como el rgano vestibular por s solo no puede diferenciar si slo se mueve el cuerpo o la cabeza (sentido del movimiento) o si ya se ha movido (postura), los ncleos vestibulares reciben tambin informacin de los propiosensores de la musculatura cervical e informacin visual. Las eferencias llegan a los ncleos oculomotores bilaterales, y cada variacin de la posicin de la cabeza se corrige rpidamente con un movimiento en sentido contrario de los ojos (v. B). Este reflejo vestibuloocular es til para la orientacin espacial.
La exploracin clnica del rgano vestibular se realiza a travs de Ia motricidad ocular. Tras Ia desaceleracin despus de una rotacin prolongada del cuerpo sobre su eje vertical (silla giratoria), se produce, por Ia estimulacin de los conductos semicirculares horizontales, un nistagmo posrotatoro: los ojos se mueven horizontalmente y con lentitud en Ia direccin del giro para, a continuacin, volver rpidamente hacia atrs, es decir, una rotacin derecha origina un nistagmo izquierdo y viceversa (v. 360). El estmulo calrico de los conductos semicirculares con agua fra (30 C) o callente (44 0C) en el conducto auditivo origina un nistagmo calrico y permite Ia exploracin unilateral.

Mcula. Los cilios de la mcula situados en el sculo y el utrculo (v. Al,4) penetran dentro de una sustancia gelatinosa (v. A4), rica en cristales de calcio relativamente pesados (estaoi-

Estructura del ojo, lgrimas, humor acuoso

La luz que incide en el ojo. antes de llegar a los fotosensores de la retina, atraviesa la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor ureo, es decir, el aparato ptico del ojo (v. A). ste proyecta en la retina una imagen reducida (e invertida) del entorno. La transparencia, la constancia de la forma y la superficie lisa de cada parte de este aparato son requisitos indispensables para una perfecta interpretacin de la imagen. La crnea est protegida por el lquido lacrimal, que se secreta en la glndula lacrimal (situada en la parte superoexterna de la rbita ocular) (composicin similar a la saliva primaria; v. 236), se distribuye por el ojo con el parpadeo reflejo y se drena por ambos conductos lacrimales (orificio en prpado superior e inferior; v. B) hacia el saco lacrimal y la cavidad nasal. Las lgrimas mejoran las propiedades pticas de la crnea igualando las irregularidades, lavando las partculas de polvo, los vapores corrosivos, etc., la protegen de la sequedad (opacidad) y contienen una inmunoglobulina A (v. 98 y 232) como defensa de irritaciones y tambin actan como una pelcula lubrificante para los prpados. Adems son un conocido medio de expresin de emociones. La entrada de luz en el ojo est regulada (v. 353, Cl) por el iris (v. A), constituido por fibras musculares lisas radiales y circulares. Los msculos esfnter y dilatador de Ia pupila la estrechan (mios/s; colinrgica) o la ensanchan (midriasis; adrenrgica). El mantenimiento de Ia forma del globo ocular est garantizado, por una parte, por su envoltura (esclertica; v. A) y, por otra, por la elevada presin infraocular (frente a la del exterior) (normalmente de 15-22 mm Hg). Para mantener una presin constante es fundamental el equilibrio entre la produccin y la absorcin del humor acuoso (v. C), que se produce en el proceso ciliar de la cmara posterior (el transporte activo de iones y la anhidrasa carbnica tienen un papel fundamental) y fluye por la cmara anterior y a travs del conducto de Schlemm al sistema venoso. El humor acuoso se repone en una hora aproximadamente.
El drenaje se puede reducir de forma aguda mediante una contraccin intensa del msculo dilata-

dor de Ia pupila que comprime el conducto y produce un aumento de Ia presin intraocular (glaucoma), que origina dolor y lesin en Ia retina. La disminucin de Ia produccin de humor acuoso por inhibicin de Ia anhidrasa carbnica y Ia contraccin pupilar son dos medidas teraputicas para el glaucoma.

El cristalino est suspendido en las /faros de Ia znula (v. C). stas se contraen en la visin lejana (acomodacin lejana), por lo que el cristalino se aplana, sobre todo la superficie anterior (v. D, arriba). En la visin cercana (acomodacin cercana), las fibras de la znula se relajan por la contraccin del msculo ciliar, recuperando el cristalino de nuevo su elasticidad y su forma original (v. D, abajo, y 346). La cara interna de la pared del globo ocular est cubierta de atrs a adelante por la retina, dejando libre el lugar por donde sale el nervio ptico (v. A) (papila del nervio ptico; v. A). En la parte opuesta a la apertura de la pupila, la retina est ligeramente hundida (fvea central, v. A). La retina del ojo est formada por las siguientes capas (de afuera a adentro, v. E): clulas epiteliales pigmentadas, fotosensores (conos y bastones), clulas horizontales, clulas bipolares, clulas amacrinas y clulas ganglionares. Las prolongaciones de estas ltimas (unas 106) abandonan el globo ocular como nervio ptico (conexin en la retina: v. 355 y ss.). Fotosensores. Los conos y bastones se componen de un segmento externo sensible a la luz, que est relacionado con la parte principal de las clulas sensoriales (porcin interna) mediante una fina conexin (contiene el cilio) (v. 349, Cl). El segmento interno contiene las organelas celulares normales y establece el contacto sinptico con las clulas de conexin ulterior. En los casi 800 discos de Ia membrana del segmento externo de los bastones, as como en la membrana plasmtica con pliegues pectiniformes del segmento externo de los conos, se almacenan los pigmentos fotosensibles (v. 348).
Los segmentos externos se regeneran habitual-mente de Ia siguiente manera: los discos de Ia membrana ms antiguos se desprenden en el vrtice, agregndose otros nuevos del segmento interno. Los discos desprendidos son fagocitados por el epitelio pigmentado, los de los bastones por las maanas y los de los conos por las noches.

El aparato ptico del ojo

Fsica. Cuando una superficie esfrica hace de barrera entre el aire y otro medio, se forma al otro lado de Ia misma una imagen por refraccin. Un sistema ptico tan sencillo (v. A) consta de un foco anterior (en el aire) (FJ, un foco posterior (F11), un punto principal (H) y un punto de unin (K). Los rayos provenientes de un punto alejado (~) se pueden considerar como paralelos. Se encuentran en Fh, cuando entran paralelos al eje ptico (. 1, punto rojo). Si entran oblicuos, se reproducen cerca de Fh, pero en el mismo plano (del foco) (. 1, punto violeta). Los rayos que proceden de un punto cercano no son paralelos y se representan detrs del plano del foco (A2, puntos verde y marrn).

El aparato ptico del ojo est formado por diversas superficies limitantes y medios: sistema ptico combinado, pero se puede simplificar a un sistema ptico ms elemental (ptica reducida): todos los rayos de un objeto (G) fijado con el ojo atraviesan K y divergen de nuevo (ngulo a) hasta la retina, representando ah una imagen (B) (. 2).
Se puede calcular de Ia siguiente manera: si dos puntos separados entre s 1 mm y a una distancia de 3 m (tan = 1/3.000; = 0,0175 = 1'), en Ia retina estn a 5 de distancia. En los casos de agudeza visual normal (v. 348), estos dos puntos se pueden percibir separados, ya que los 5 en Ia fvea corresponden a tres conos: dos se estimulan y el que est entre ellos no.

Por valor o potencia focal (unidad: dioptra [dpt]) de un ojo se entiende el valor inverso a su distancia focal (m) (distancia FV-H = 0,017 m en la acomodacin lejana: v. Bl). La potencia focal supone en este caso 1:0,017 = 58,8 dpt, debida sobre todo a la refraccin en la transicin entre Ia crnea y el aire (43 dpt). En la acomodacin prxima mxima (en una persona joven con agudeza visual normal) la potencia focal es de 10 a 14 dpt. Este aumento (capacidad de la acomodacin, CA) se calcula de la siguiente manera: 1/punto cercano 1/punto alejado [rrr1 = dpt]. El punto cercano (PC) es la distancia a la que todava ve con nitidez una persona joven con agudeza visual normal (0,070,1 m). El punto alejado (PA) en losj emtropes (agudeza visual normal) es infinito H. La CA se eleva en un PC de 0,1 m, es decir, 10 dpt, ya que 1/ = O. Va disminuyendo con la edad debido a la rigidez del cristalino (a los 50 aos: 1 a 3,5 dpt), producindose la presbicia o presfaiopa (v. Cl-3), en la que la visin lejana no se afecta (v. Cl), mientras que en la visin cercana (lectura) se deben utilizar gafas con una lente convergente (v. C3).
En las cataratas, el cristalino se vuelve opaco. Si se extrae quirrgicamente, se debe restituir con una lente convergente de al menos +15 dpt (lente de catarata o cristalino artificial en el ojo). En Ia miopa los rayos paralelos se cruzan por delante de Ia retina (generalmente porque el globo ocular es demasiado largo; v. C4). El punto alejado est cercano en Ia miopa (v. CS). Una tente divergente corrige Ia miopa al divergir los rayos paralelos como si vinieran de ese punto alejado (v. C6) (p. ej., PA = 0,5, se necesita una lente de [-1/0,5 = ] -2 dpt); para ver con nitidez tambin de cerca, Ia lente (como en los emtropes) debe acomodar (v. C7). En Ia hipermetropa, el globo ocular es demasiado corto. En Ia visin lejana se debe acomodar Ia cercana (v. C8), para Io que se requiere parte de Ia capacidad de acomodacin, es decir, para ver de cerca no es suficiente Ia potencia focal (v. C9). Una tente convergente (+dpt) corrige este defecto de visin (v. C10 y C11). Con cierta frecuencia, Ia superficie de Ia crnea est ms curvada en una direccin que en otra (sobre todo Ia perpendicular). La consecuencia es una diferencia en Ia potencia focal en ambos planos, de forma que el punto aparece como una raya (un plano sin nitidez!): astigmatismo regular. Se suele poner de manifiesto en Ia presbiopa y se puede corregir mediante /entes cilindricas.

En la acomodacin lejana del ojo los rayos se reproducen paralelos (punto alejado) en Fh como un punto (ntido) (v. Bl, punto rojo). Tambin la retina se localiza exactamente en Fh en la acomodacin lejana, reproducindose una imagen ntida. El mismo ojo durante dicha acomodacin lejana no ver con nitidez un punto cercano, ya que se reproduce detrs de la retina (v. Bl, punto verde). En la acomodacin cercana aumenta la curvatura del cristalino y, por tanto, su potencia focal (v. ms adelante), reproducindose el punto cercano en el plano de la retina (ntido) (. 2, punto verde), mientras que un punto alejado no se reproducir ahora con nitidez, ya que Fh est en el plano de la retina (. 2, F1J.
El aparato ptico del ojo tiene en su periferia una potencia focal mayor (v. ms adelante) que en Ia proximidad del eje ptico. Esta aberracin esfrica se puede minimizar estrechando Ia pupila.

Agudeza visual, fotosensores

La agudeza visual es una medida esencial para valorar la capacidad visual. Con buena luz un ojo puede distinguir perfectamente dos puntos separados entre s, cuando los rayos desde esos puntos forman un ngulo (a) de (= 1/60) (A, y v. 346). La agudeza visual se calcula a partir de I/a. (minuto angular1), que en los casos normales es 1/1.
En Ia prctica, para explorar Ia agudeza visual se utilizan unas pizarras de exploracin visual con letras de diferentes tamaos, cuyas particularidades se manifiestan en un ngulo inferior a 1' a una distancia determinada (p. ej., 5 m, v. A). En lugar de letras tambin se puede utilizar anillos (anillos de Landolt), cuya apertura se ve en un ngulo inferior a (v. A). La agudeza visual se puede calcular a partir de Ia distancia real y terica, a partir de Ia cual se distinguen las letras (o Ia apertura de los anillos). Ejemplo: a 3,3 m de distancia se debe ver normalmente dnde est Ia apertura del anillo de Ia derecha (v. A). En este caso, Ia agudeza visual se eleva a 3,3/3,3 = 1,0 (normal). Si a 3,3 m slo se distingue Ia apertura de anillo izquierdo, Ia agudeza visual es 3,3/8,5 = 0,39, ya que Ia apertura en el lado izquierdo se debe ver a los 8,5 m.

nos se utilizan para la visin (del color) ms detallada con buena iluminacin (visin fotpica), mientras que los bastones posibilitan la visin con poca luz (en blanco y negro) (visin escotpica, visin crepuscular), donde la alta sensibilidad se paga con una considerable prdida de nitidez en la visin (. 2, agudeza visual).
Funcin de los sensores

Los conos, en una cantidad aproximada de 6 106, y los bastones, en un nmero 20 veces mayor, son los sensores de la retina sensibles a la luz (v. 345). Estn distribuidos de forma diferente (v. Bl): en la fvea central se encuentran exclusivamente conos, cuya densidad perifrica va disminuyendo, mientras que los bastones se suelen disponer de forma circular (30 alrededor de la fvea, disminuyendo su densidad progresivamente hacia la periferia de la retina, de un mximo de 1,5 105/mm2 hasta una tercera parte de esa cantidad. En la salida del nervio ptico no hay sensores: punto ciego. Para observar de da un objeto con precisin, se fija, es decir, se representa en la fvea. Si se produce un movimiento cerca de la cara, se produce una sacada refleja (v. 360), reproducindose el objeto en la fvea central. La agudeza visual depende de esta zona de visin ntida que se encuentra en la retina localizada 5 temporal al eje ptico. La agudeza visual disminuye rpidamente fuera de la fvea (. 2) y se refleja en la distribucin de los conos (. 2). La sensibilidad de la retina en la oscuridad corresponde, por el contrario, a los bastones (v. Bl,2). Los co-

Los conos y bastones (v. Cl) contienen los pigmentos fotosensibles que absorben la luz, as como una gran cantidad de enzimas y molculas-seal que actan de intermediarias en la transformacin del estmulo luminoso en una excitacin elctrica de los sensores: transduccin fotoelctrica. La membrana de los discos de los bastones contiene la rodopsina (v. C2). sta est formada por la protena de membrana escotopsina, que tensa la membrana de los discos hasta siete veces su valor inicial, y el aldehido l-cs-reineno. ste, unido a un resto de Usina, se incluye en la escotopsina y se estabiliza !ocalmente mediante dbiles intercambios con otros dos restos de aminocidos. El estmulo luminoso desencadena la reaccin fotoqumica primaria en la rodopsina (duracin: 2 10~14 s), que supone un cambio instantneo del 11-cis-retineno a trans-retinal (v. C3). A continuacin, y sin requerir la accin luminosa, se forma en primer lugar baorodopsina y, despus de pasar por lumirrodopsna y metarrodopsina I, se forma finalmente la mearrodopsina // (duracin total del proceso slo 10~3s) (v. Dl). La metarrodopsina // (MR D) reacciona con una protena Gs (v. 274), la transducina (= G1protena), que, a consecuencia de ello, tras la sustitucin de GDP por GTP1 se descompone en las subunidades as y (v. Dl). En la Ot5GTP activada se une la subunidad inhibitoria (IPDE) de la GMPc-fosfodiesterasa, PDE (v. D2) y la PDE desinhibida disminuye a continuacin la concentracin citoplasmtica de guanosinmonofosfato cclico, GMPc. La activacin de una sola molcula de rodopsina de los bastones por un fotn puede originar la hidrlisis de hasta 106 GMPc/s, es decir, que estas reacciones en cascada tienen una importante funcin de refuerzo. En la oscuridad (v. D, izquierda) el GMPc est unido a los canales de cationes (Na+, Ca2+) en la membrana celular del seg-

ment externo, mantenindolos abiertos, de forma que el Na+ y el Ca2+ entran en la clula y la despolarizan a -40 mV (v. D3,4). (Este flujo de oscuridad implica tambin un flujo de salida de K+ del segmento interno del sensor.) El Ca2+ que ha entrado en el segmento externo vuelve a salir de la clula gracias a un intercambiador de NaVCa2+ (v. 36) de la membrana plasmtica, de forma que la concentracin de Ca2+ citoplasmtico [Ca2+] se mantiene constante en la oscuridad (350500 nmol/1) (v. D6). Al descender la concentracin de GMPc con el estmulo luminoso (v. D2), se disocia de los canales de cationes, que se cierran: se produce una hiperpolarizacin de unos -70 mV: potencial de sensor (v. D, derecha), que inhibe la liberacin del transmisor glutamato en la base del sensor (v. D5), lo que origina cambios en el potencial de las neuronas de la retina, es decir, una seal elctrica (v. 354).
Desconexin de Ia reaccin lumnica y ciclos de regeneracin

(v. D6) y se desfosforila con la luz (v. D7). En esta ltima forma se une la subunidad (v. D7, E3) y se bloquea as la regeneracin de transducina (interviene en la adaptacin a la luz, v. ms adelante). PDE. En la regeneracin de la transducina se libera de nuevo lPDEy tambin se desactiva el PDE (. 3). GMPc. Tras producirse la interrupcin de la entrada del calcio por los canales catinicos tras la estimulacin luminosa el ntercambiador 3 NaVCa2+ sigue funcionando, de forma que la [Ca2+] disminuye. Si se alcanzan 100 nmol/1, la GCAP (protena activadora de la guanlilciclasa) ligadora de Ca2+ pierde sus iones 4 Ca2+, activndose en esta forma la guanililciclasa para poner en marcha de nuevo la sntesis GMPc. La concentracin de GMPc vuelve a aumentar, los canales de los cationes se abren y el sensor queda preparado para un nuevo estmulo lumnico. Este ciclo del calcio permite tambin un circuito de retroalimentacin para Ia formacin de GMPc.
Iones Ca2+ y adaptacin (v. 352)

* Rodopsina (v. E2). Una rodopsinacinasa (RC) compite con la transducina (100 veces ms concentrada) por la unin con la MR II (v. E2, derecha). Si se une RC a MRII, sta se fosforiliza y disminuye su afinidad por la transducina, aumentando por la de otra protena, la arresina. La arrestina impide la unin de la transducina a MR II, el al-rans-retineno se separa de la escotopsina, se vuelve a desfosforilizar y se une al 11-cis-retineno. El transretineno (v. El) se transporta desde el fotosensor al epitelio pigmentado reducindose a al-rans-retinol, que se esterifica y finalmente se regenera en 11-cis-retineno. Tras el transporte retrgrado en el fotosensor, se vuelve a unir con la escotopsina.
El re/no/ es Ia vitamina A. En las deficiencias crnicas de esta vitamina y de su precursor (carotinoide) se origina ceguera nocturna debido a una formacin incompleta (v. 352).

Transducina (. 3). El GTP de la B5-GTP se divide con la actividad de la propia GTPasa en GDP + P. Las subunidades as y vuelven a unirse formando transducina. La regeneracin de la transducina se acelera con la GAP (protena activadora de la GTPasa). Otra protena, la fosducina, se fosforila en la oscuridad

Cuando la [Ca2+] es alta, en ausencia de luz, el calcio unido a la calmodulina (v. 36) aumenta la fosforilacin de la fosducina (v. D6) por el AMPc y la fosfocinasa A. En ambientes luminosos ([Ca2+I1 bajo), se desfosforila la fosducina y se inhibe la regeneracin rpida de la transducina (v. D7, E3). Otra protena ligadora de Ca2+, la recoverina, hace que el Ca2+ acelere, en presencia de luz, la fosforilacin de MR II (. 2). Con estos dos mecanismos el calcio interviene de forma decisiva en la adaptacin de los sensores (v. 352). A pesar de tener una dotacin similar de transmisores y enzimas, los conos son unas 100 veces menos sensibles a la luz que los bastones, de forma que no pueden registrar ningn fotn aislado. Esto se debe probablemente a que la reaccin en los conos se inactiva con mayor rapidez. En comparacin con la rodopsina, los bastones absorben los tres pigmentos fotosensibles de los tres tipos de conos (11-cis-retineno con la zona escotopsina variable) siempre que la luz tenga una longitud de onda estrecha (v. 357), requisito para la visualization de colores (v. 356).

lativo aumenta mucho durante la adaptacin a la oscuridad, aunque tambin aumenta cuando hay demasiada luz. Llevar unas gafas de sol disEl ojo tiene la capacidad de detectar estmulos minuye el umbral diferencial. luminosos tan dbiles como una pequea esDisponemos de los siguientes mecanistrella, y, por otro lado, tan grandes como la luz mos de adaptacin del ojo (v. C): La del sol reflejada en un glaciar. La valoracin de pupila puede controlar de forma refleja la estas diferentes intensidades del estmulo cantidad de luz que imcide en l por un factor de (1:1012) slo es posible con la adaptacin del 16 (v. Cl). En la oscuridad la pupila est ms ojo a cada intensidad de luz. Por ejemplo, abierta que con la luz. La funcin principal de cuando se est adaptado a la luz del da, un este reflejo pupilar es la adaptacin rpida del cuarto dbilmente iluminado parecer en prinojo a un cambio de luz repentino (reflejo cipio negro: la intensidad de la luz est por depupilar; v. 358). bajo del umbral momentneo del ojo. Despus La sensibilidad de los sensores se adapta de unos minutos se podr apreciar la distribucin del cuarto, es decir, el umbral del estmulo qumicamente al comportamiento de la luz la concenhabr bajado. Para observar las estrellas, por (v. C2). Con mucha luz disminuye 2+ ejemplo, se tarda an ms en adaptarse. tracin citoplasmtica de Ca de los sensores Despus de 30 min se ha alcanzado el mximo durante un perodo largo de tiempo, lo que de adaptacin (v. A), es decir, la intensidad re- reduce la disponibilidad de transducina y roconocible en ese instante corresponde al um- dopsina, a travs de la recoverina y la fosducibral absoluto de visin (se muestra en A y na (v. 348 y s.). De esta manera disminuye la probabilidad de que se forme una molcula de en B como 1). rodopsina por la luz continua (fotones), asi El desarrollo temporal de la adaptacin como de que una MR II llegue a transducina. normal de la retina muestra, para un valor unas 200 veces mayor que el umbral absoluto, Cuando, por el contrario, la intensidad lumnica una inflexin (v. A, curva azul). Aqu se alcanza es baja, la rodopsina y transducina estn disla intensidad de la luz en la que los conos ponibles en concentraciones ms elevadas, por totalmente adaptados a la oscuridad todava se lo que los sensores son ms sensibles a la luz. * Tambin puede haber una adaptacin extensa de pueden estimular (umbral de Ia visin diurna). La prolongacin de la curva hacia abajo la sensibilidad del ojo, de forma que la superficie de la retina (nmero de sensores), a partir de la se determina mediante la adaptacin algo rezagada de los bastones (v. A, curva violeta). cual recibe su estmulo una fibra nerviosa ptica, pueda cambiar (v. C3), Esta sumacin espacial Esta ltima se puede determinar de forma aisdisminuye con la luz y aumenta con la lada en la ceguera para los colores (monocrooscuridad (v. 354). Los estmulos cortos, por mtica de bastones), mientras que la adaptacin de los conos aislada (v. A, curva roja) se debajo del umbral, pueden convertirse en estmulos por encima del mismo cuando se observa en la ceguera nocturna (hemeralopa alarga (mirada sostenida) y provocar un v. 350). potencial de accin (PA) (sumacin temporal; v. Umbral diferencial (lmite de diferencial). C4). El producto entre la intensidad y la Para la visin tambin es importante la capaduracin del estmulo es j una constante. cidad de diferenciacin por los ojos de dos Se puede observar una adaptacin local estmulos luminosos de intensidad similar. en el denominado contraste sucesivo. Si se Tenemos dos intensidades luminosas I e bien mira durante 20 s al centro de un dibujo en ' diferenciales; se puede calcular el umbral diblanco y negro (v. D) y a continuacin al lado ] ferencial absoluto como -. El umbral difeal crculo blanco, aparecen unas partes, antes rencial relativo es / y en la zona media del oscuras, ms claras que alrededor, ya que las ; estmulo es bastante constante (relacin de reas correspondiente de la retina se han vuel- Weber). El /1 de 0,01 de la vista es especialto ms sensibles. mente pequeo (es decir, la capacidad de diferenciacin es muy buena), en buenas condiciones de luz (alrededor de 109 veces el valor del umbral absoluto; v. B). El umbral diferencial re-

Adaptacin del ojo a las diferentes intensidades de luz

Transformacin del estmulo ptico en Ia retina

El potencial de sensor de los fotosensores (v. A, a la izquierda), que hiperpolariza el potencial de membrana de -40 mV mximo a unos -70 mV y que tiene cambios ms pronunciados en los conos que en los bastones, disminuye la conductividad al Na+ y el Ca2+ de la membrana del segmento externo del sensor (v. 348 y s.). Como en otras clulas sensoriales, el aumento del potencial de sensor en un determinado margen de intensidad del estmulo tambin es proporcional al logaritmo del cociente intensidad del estmulo/intensidad del umbral (relacin de Fechner). El potencial de sensor inhibe la liberacin de glutamato del sensor. En la transmisin de esta seal a la retina hay que diferenciar un flujo "directo de seales para la visin fotpica y un flujo lateral de seales para la visin escotpca. Los potenciales de accin se forman nicamente en las clulas ganglionares (v. A, a la derecha), mientras que las otras neuronas de la retina (v. A, centro) muestran cambios en su amplitud relacionados con el impulso, los cuales se transmiten electrnicamente a la retina en las distancias cortas (v. 48 y s.).
El flujo directo de seales puede seguir desde el cono dos direcciones, bien por las clulas bipolares tipo on, que se despolarizan con Ia luz (inversin de Ia seal) y excitan a las clulas ganglionares tipo on con las que conectan (v. A), o bien por las clulas bipolares tipo off, que se hiperpolarizan con Ia luz e inhiben a las clulas ganglionares tipo off. El flujo lateral de seales puede tomar igualmente los siguientes caminos: bastones => clulas bipolares de los bastones => clulas amacrinas de los bastones => clulas bipolares on u off => clulas ganglionares on u off. Las clulas bipolares y amacrinas de los bastones se despolarizan con Ia luz. Estas ltimas inhiben a las clulas bipolares off por una sinapsis qumica y excitan a las clulas bipolares off por una sinapsis elctrica (v. 50).

centro y una periferia circular (v. B). Si se ilumina el centro, aumenta la frecuencia del PA en las clulas ganglionares on (v. Bl). Si. por el contrario, se ilumina la periferia, se inhibe la transmisin de los PA; en la desconexin se produce !ocalmente una excitacin (. 2). Este tipo de CR se denomina campo (central) tipo on. Los CR de las clulas ganglionares off reaccionan a la inversa: campo (central) tipo off (v. B3,4). Las clulas horizontales son las responsables de la organizacin funcional de estos CR (v. 344). Desde stos se invierte la informacin de los fotosensores de la periferia de CR y se transmite a los sensores centrales. La reaccin opuesta del centro y la periferia del CR origina un contraste del estmulo: en el limite oscuridad-claridad. el lado oscuro se ve ms oscuro y el lado claro ms claro. Si se ilumina todo el CR. domina la informacin del centro.
Un circulo gris homogneo, por ejemplo, parece ms oscuro sobre un fondo claro que sobre otro oscuro: contraste simultneo (v. C, a Ia izquierda). Si observamos una verja blanca y negra (v. C, a Ia derecha). Ia verja blanca se ve ms oscura en las zonas de interseccin y Ia negra, ms clara. Esta impresin est motivada por Ia disminucin del contraste. Esto se puede explicar por los diferentes estmulos (sumacin de estmulos) dentro del campo receptivo (v. C, centro).

Un estmulo luminoso desencadena en las clulas ganglionares on potenciales de accin (PA) (v. A, a la derecha), cuya frecuencia aumenta con el aumento del potencial del sensor. Si se derivan con microelectrodos los PA de las clulas ganglionares on, se puede determinar la superficie de la retina de la que provienen los influjos excitatorios e inhibitorios que modifican la frecuencia de estos potenciales de accin. Dichas reas son el campo receptivo (CR) de estas neuronas. Los CR de las clulas ganglionares de la retina son concntricos y muestran en la adaptacin a Ia claridad dos campos: un

El centro del campo receptivo aumenta con la adaptacin a la oscuridad a costa de la periferia, que finalmente desaparece. De esta manera aumenta la sumacin espacial (v. 353, C3), disminuyendo el contraste y. por tanto, la agudeza visual (v. 349, B2). Tambin hay clulas ganglionares (tipo , v. 358) y otras clulas situadas a nivel central en las vas pticas en cuyos CR la luz roja y verde (as como azul y amarilla) tienen un efecto opuesto (v. 357, E). Aqui se confirma la teora de los colores complementarios de la visin (segn Hering). En la visualization de los colores tambin se producen contrastes (aumento de la saturacin de los colores, v. 356). Si se observa, por ejemplo, una superficie de colores (v. 359, C) durante medio minuto aproximadamente y se mira a continuacin un fondo neutro, aparecen los colores complementarios (contraste sucesiuo de color).
En los centros superiores de las vas pticas (V1, V2, v. 358) tambin se pueden definir CR, aunque aqu se modifica su forma. Los estmulos luminosos en lneas y ngulos, as como Ia longitud y orientacin de los ejes y Ia direccin del movimiento, juegan aqu un importante papel.

Visin de los colores

Si la luz solar se descompone en un prisma, se produce un espectro de colores, desde el rojo hasta el moleta (colores del arco iris). El rojo corresponde a una longitud de onda de 650-700 nm y el moleta a una de 400-420 nm (v. A). El ojo es muy sensible para los rayos de este rea . Para percibir Ia luz blanca no son necesarios todos los colores del espectro. Es suficiente si se mezclan entre si dos determinados colores (complementarios) aditivos. La luz naranja (612 nm) y la luz azul (490 nm) seran un par de este tipo.
Se puede evidenciar con un tringulo de colores (v. B) o una presentacin similar (p. ej., una tabla de colores normal segn DIN 5033): en los dos lados superiores se ha dispuesto el espectro visible; en el interior del tringulo hay un punto blanco. Todas las lneas rectas que pasan por ese punto cortan los lados del tringulo a Ia altura del color par complementario (p. ej., 612 y 490 nm; v. B). La mezcla de colores aditivos de Ia misma proporcin de rojo y verde produce una impresin de color amarillo (v. C). Si predomina el rojo, se percibir el naranja y si Io hace el amarillo, ser verdeamarillo, es decir, los colores que se encuentren en el lado entre el amarillo y el rojo en el tringulo de colores. Algo similar sucede con Ia mezcla entre verde y violeta (v. B y C). Si se combinan el rojo y el violeta, aparece el prpura, que no est contenido en el espectro (v. B). Esto quiere decir que con Ia combinacin de tres colores elementales del espectro de colores (segn Io convenido, rojo [700 nm], verde [546] y azul [435]) se pueden conseguir todos los dems colores, incluso el blanco, ya que de los tres colores del espectro se pueden combinar todos los pares posibles de colores complementarios. Un principio opuesto a Ia combinacin fisiolgica de colores aditivos (v. C) subyace a Ia combinacin sustractiva de colores fsica, como en Ia pintura o en los filtros de colores que se utilizan en Ia fotografa. Una laca amarilla o un filtro amarillo absorben Ia parte azul de Ia luz blanca, de forma que el color complementario amarillo permanece.

la oscuridad. Hay tres tipos de conos de visin diurna sensibles a los colores (v. El): el pigmento del cono K absorbe luz azul-violeta de longitud de onda corta (Xn^ = 420 nm), los conos M absorben luz verdeazulada hasta amarilla, de longitud de onda media (X014x = 535 nm) y los conos L, luz desde amarilla hasta roja, de longitud de onda larga (A1nJx = 565 nm). (Las curvas fisiolgicas de sensibilidad en El tienen en cuenta la absorcin a travs del cristalino). Los rayos ultravioleta (Amx< 400 nm) e infrarrojos (A1113x > 700 nm) no son visibles. Con la informacin de estos tres tipos de conos (= validez perifrica de la teora tricromtica de Ia visin de colores) y la traslacin en un canal de luminosidad y en cana/es de colores complementarios en la retina y el CGL (E2, y v. 354), la corteza ptica est en condiciones de reconocer los diferentes tipos de colores, contando con la saturacin de los colores (mezcla de grises) junto a las 200 tonalidades diferentes (umbral diferencial absoluto de color 1-2 nm; v. D, norma).
La percepcin de los colores es, en cualquier caso, bastante compleja, ya que, por ejemplo, el papel blanco se ve igualmente blanco al utilizar luz blanca (sol), amarilla (bombilla) o roja. No somos capaces de discernir, por ejemplo, todos los colores de las diferentes partes de una casa que estn en parte al sol y en parte a Ia sombra. La constancia del color es el resultado de Ia transformacin retiniana y central1 de las seales de Ia retina. Lo mismo sucede en cuanto a Ia constancia del tamao y Ia forma. Un hombre a 200 m de distancia es mucho ms pequeo en Ia retina que si est a 2 m; sin embargo, siempre Io percibimos como un hombre de tamao normal. Una mesa rectangular vista desde arriba Ia percibimos como tal, mientras que si Ia observamos de lado, se representa en Ia retina como un rombo. El 9% de los hombres y el 0,5% de las mujeres son daltnicos, es decir, algunos colores los distinguen con dificultad o ni siquiera los distinguen (umbral diferencial del color alto', v. D). Los protanopes (no distinguen el color rojo) se deben diferenciar de los deuteranopes (no distinguen el color verde) y los tritanopes (no distinguen el color azulvioleta) y en estos tres casos Ia anomala solo afecta a un color. La capacidad de distinguir los colores se explora con los mapas de colores o con el denominado anomaloscopio. Con este ltimo, el paciente (aditivo, ver arriba) debe mezclar un amarillo determinado a partir del rojo y el verde. Un protanope, por ejemplo, requiere para ello una intensidad alta de rojo y un deuteranope, mucho verde. El primero seala todos los colores con una > 520 nm como amarillos.

Una condicin para la sensibilidad a la luz de los fotosensores es que absorban /a luz. Con la rodopsina de los bastones (v. 348), que son responsables de la visin crepuscular, se absorbe en el ojo la luz con longitud de onda entre 400-600 nm, siendo la absorcin mxima (AJ de 500 nm (v. El). Por eso, de noche, la luz verdeazulada parece relativamente la ms clara y la roja la ms oscura. Llevar unas gafas rojas en condicin de luminosidad, por ejemplo, permite que los bastones se adapten a

Campo visual, vas pticas y elaboracin del estmulo visual

Por campo visual entendemos la parte del entorno que ve un ojo sin moverse y con la cabeza fija (v. Al).
La exploracin del campo visual se realiza con el permetro, en principio una media esfera hueca, en cuyo centro se encuentra el ojo del individuo a explorar. ste debe indicar cada vez que desde el lado (de arriba, de abajo, etc.) aparece un punto de luz que entra o desaparece de su campo visual. Los defectos parciales del campo visual se denominan es-cotomas. Su origen pueden ser alteraciones en el aparato ptico (como cataratas; v. 346), en Ia retina o a Io largo de las vas pticas (v. ms adelante). El punto ciego es una zona de falta de visin situada a 15 temporal en el campo visual normal (v. A) y se corresponde con Ia interrupcin nasal de Ia retina en Ia papila del nervio ptico (v. 349). En el campo visual binocular (v. 361, A) el punto ciego de cada ojo queda compensado por el otro. El campo visual es menor para los estmulos luminosos de colores que para los estmulos de luminosidad-oscuridad. (Si, p. ej., aparece lentamente un objeto rojo por un lado del campo visual, se aprecia mucho antes el movimiento que el color.)

clulas J-(W) (sistema coniocelular), con axones todava ms finos, que se dirigen al mesencfalo, intervienen en el control del dimetro pupilar (v. ms adelante) y las sacadas reflejas (v. 348 y 360). Los objetos que se encuentran en las mitades nasales del campo visual de ambos ojos (v. B, azul y verde) se representan en las mitades temporales de la retina y viceversa. Si se sigue la va ptica, las fibras del nervio ptico procedentes de la retina temporal se quedan en el mismo lado (v. B, azul y verde) y las que vienen de las mitades nasales de la retina se cruzan en el quiasma ptico al otro lado (v. B, naranja y rojo). Las fibras de la fvea estn representadas bilateralmente.
Una lesin del nervio ptico izquierdo origina un dficit (escoto/na) completo del campo visual izquierdo (v. Ba), mientras que una lesin del tracto ptico izquierdo origina deficiencias de ambas mitades derechas del campo visual (v. Bc). Una lesin en el centro del quiasma ptico origina un escotme temporal bilateral (v. Bb).

La retina tiene ms de 108 fotosensores que se relacionan a travs de las neuronas de la retina (v. 354) con unas 106 clulas ganglionares de la retina, cuyos axones forman el nervio ptico. Esta convergencia de muchos sensores en pocas neuronas es muy pronunciada en la periferia de la retina (ms de 1.000:1), mientras que en la fvea central muy pocos e incluso algn cono aislado tiene propia conexin con la corteza cerebral. La escasa convergencia de seales de la fvea supone una gran agudeza visual en caso de poca sensibilidad a la luz; mientras que la alta convergencia de seales en la periferia tiene el efecto opuesto (v. tambin sumacin espacia/, v. 353, C3). La retina tiene tres tipos de clulas ganglionares: 10% son clulas a-(Y) grandes (sistema magnoce/u/ar) con axones de conduccin rpida que reaccionan a la luz con una respuesta corta, fsica (visin de movimientos); el 80% son clulas pequeas -fXJ (sistema parvocelular) con axones finos que tienen pequeos campos receptivos (gran resolucin espacial), que reaccionan a la luz constante de forma persistente (tnica) e intervienen en el anlisis de patrones y colores. En ambos tipos de clulas hay la misma proporcin de clulas on y off (v. 354). El tercer tipo (10%), las

Las fibras del tracto ptico alcanzan las seis capas del cuerpo geniculado lateral de distribucin retinotpica (CGL) del tlamo. En las capas 2, 3 y 5 terminan los axones del ojo homolateral y en las capas 1, 4 y 6 los del ojo contralateral. Los axones de las clulas alcanzan la capa de clulas gigantes 1 y 2, que son la estacin intermedia para la transmisin de los estmulos de movimientos de conduccin rpida hacia la corteza cerebral. Los axones de las clulas se dirigen a las capas 3-6 parvocelulares del CGL, que intervienen en la transformacin de los colores y las formas. Tanto las clulas como las se proyectan en las radiaciones pticas de distribucin retinotpica, hasta la corteza visual primaria (V1) y, tras la correspondiente conexin, a los campos occipitales de la corteza visual (V2-V6).
El rea V1, con las capas I-VI de profundidad creciente (eje-x) (v. 333, A), est formada por mdulos de anlisis tridimensionales, distribuidos retinotpi-camente (las denominadas hipercolumnas; 3 x 1 x 1 mm), que contienen las columnas de dominancia ocular en el eje y (departamentos con entradas alternas del ojo derecho e izquierdo) y las columnas de orientacin en el eje (departamentos para las direcciones de los estmulos), as como (en el eje x) cilindros que elaboran los colores.

En la va ptica subcortical, a partir de V1, el color, la forma estacionaria de alta resolu-

cin, el movimiento y la profundidad estereostpica se transmiten en canales de informacin separados. Una vez integrados estos aspectos individuales, se permite la percepcin visual. En los primates de actividad diurna, entre los que se incluyen los humanos, ms de la mitad de la corteza participa en la elaboracin de la informacin visual, de forma que la corteza parietal se ocupa del dnde? y la temporal del qu?. Los axones del tracto ptico (sobre todo de las clulas ) se dirigen a las numerosas regiones subcorticales del cerebro y tambin a) a la regin pretectal desde donde se controlan los mouimientos uericaes y de convergencia de los ojos, b) a los tubrculos cuadrigminos superiores, que controlan las sacadas (v. 360), c) al hipotlamo (sincronizacin del

perodo circadiano; v. 334), y d), al rea preectal, donde se regula el dimetro de la pupila. El reflejo pupilar se desencadena con el sbito aumento de la incidencia de los rayos luminosos (v. 350). La seal eferente se transmite por las fibras parasimpticas del nervio oculomotor y disminuye la apertura pupilar (misis). Las dos pupilas reaccionan al mismo tiempo, aunque la luz slo incida en un ojo (reflejo consensuado). Las pupilas se cierran tambin por la reaccin del enfoque a corta distancia (v. 360). El reflejo corneal es un reflejo de defensa del ojo. Al rozar la crnea (aferencia: nervio trigmino) o slo por la proximidad, por ejemplo, de una mosca, en direccin al ojo (aferencia: nervio ptico), se produce el cierre del prpado.

Movimientos oculares, visin plstica y visin lejana

Cuando la musculatura ocular externa se mueve en la misma direccin (p. ej., cambio de la mirada izquierda/derecha), se habla de movimientos oculares conjugados; los movimientos oculares opuestos (divergentes o convergentes) se denominan molimientos vergentes. Para fijar la mirada en un objeto cercano es necesaria la convergencia de los ejes del ojo (que en la mirada lejana estn paralelos). Al mismo tiempo, se estrecha la apertura pupilar de forma refleja (para aumentar la profundidad en la visin) y se acomoda el cristalino (v. 346): reaccin de enfoque a corta distancia (= trada de convergencia = trada de Horner).
Bizqueo (estrabismo). Los nios hipermtropes, por ejemplo, requieren una acomodacin ms importante en Ia reaccin de enfoque a corta distancia que los emtropes. Como Ia acomodacin siempre se realiza con un impulso de convergencia, estos pacientes se ponen con frecuencia bizcos. Si se desvan mucho los ejes uno de otro, por ejemplo, por Ia parlisis de un msculo ocular, se suprime Ia imagen de un ojo a nivel central, Io que de forma crnica puede conducir a Ia ceguera del mismo (ambliopa estrbica).

En la exploracin del campo visual el ojo realiza molimientos bruscos (sacadas) para cambiar el punto de fijacin (p. ej., al leer una lnea). Estos desplazamientos de la imagen se suprimen instantneamente a nivel central: supresin de las sacadas. (Si nos miramos en un espejo, no podemos ver los movimientos de nuestros propios ojos, slo vistos por una segunda persona.) El ojo realiza continuamente pequeos movimientos; para un ojo fijo (experimental) hacen la imagen imperceptible. Un objeto en movimiento en la periferia del campo visual se representa de forma refleja en la fvea central (v. 348); para mantenerlo, el ojo hace lentos movimientos de seguimiento. La combinacin de estos movimientos oculares lentos y los rpidos de direccin contraria se denomina nistagmo. Adems se designa la direccin del nistagmo (izquierda, derecha) en funcin de la fase rpida (p. ej., nistagmo posrotatorio, v. 342). Un nisagmo optocintico se manifiesta cuando, por ejemplo, se observa un rbol desde el tren en marcha (movimiento de seguimiento); despus de llevar hacia atrs el

ojo (sacada posterior), se puede fijar un nuevo objeto, etc. Se puede encontrar un nistagmo patolgico en lesiones del cerebelo o del rgano del equilibrio (v. 342). La programacin de los movimientos oculares se lleva a cabo en el tronco del encfalo; los movimientos horizontales (conjugados) (componente rpido del nistagmo, sacadas) en la protuberancia y los verticales y torsionales en el mesencfalo. Para el ajuste fino se requiere el cerebelo (v. 326). Las neuronas de la regin del ncleo de EdingerWestphal son responsables de los movimientos vergentes . La visin lejana y la plstica es responsabilidad conjunta de ambos ojos y se restringe al campo visual binocular (v. A). Si se fija un punto con ambos ojos (v. B, A), se representa bilateralmente en la fvea (AL, AR) y en el lugar correspondiente de la retina. Lo mismo se puede aplicar para los puntos B y C (v. B), que se encuentran en un crculo (en una superficie esfrica) que pasa por el punto A y ambos puntos de interseccin K (v. 347, B) del ojo (horptero). A un ojo medio (imaginario), que cubra ambas retinas (en la corteza), le corresponde un punto a cada nivel de la retina (v. C, AL + AR = AM). Si un punto (D; v. C, izquierda) se encuentra fuera del horptero, el ojo medio ve, en lugar de D, una doble imagen (D', D"), en la que D' proviene del ojo izquierdo (DJ. Si los puntos D y A no estn muy separados, se forma, mediante elaboracin central de la doble imagen, la impresin de que D est detrs de A, es decir, una percepcin de profundidad. Lo mismo ocurre con un punto (E; v. C, a la derecha) que est cerca de A, slo que ahora E' proviene del ojo derecho (E'R). Entonces el punto E se reconoce como cercano. Percepcin de la profundidad a distancia. En las grandes distancias y en la visin monocular se incluyen la percepcin de la profundidad, la interseccin de contornos, el vapor de objetos lejanos, la proyeccin de sombras y las diferencias importantes (v. D). Los molimientos de a cabeza o de todo el cuerpo mejoran la percepcin profunda: un objeto ms cercano se mueve con ms rapidez en el campo visual que otro ms alejado (v. D; cartel de la estacin en comparacin con el muro). Un ejemplo parecido sera la sensacin, cuando vamos en coche, de que nos acompaa la luna y que las montaas se quedan atrs.

Fsica del sonido, estmulo sonoro y sensibilidad acstica

Los estmulos adecuados para el rgano auditivo son las ondas del sonido que proceden de una fuente de sonido (p. ej., de un gong; v. Al) y se propagan por los gases, los lquidos y los slidos.
El principal propagador de sonidos es el aire. En Ia fuente del sonido, Ia densidad del aire va aumentando (presin ms alta) o disminuyendo (presin ms baja) de forma alternante. Estas fluctuaciones de presin (ondas del sonido) se propagan con Ia velocidad del sonido (c), que en el aire a O 0C es de 332 m/s. Si se representan grficamente las oscilaciones de Ia presin del sonido (. 1), se aprecian curvas en forma de ondas. La distancia entre dos puntos contiguos con Ia misma presin del sonido se designa como longitud de onda () y Ia mxima diferencia de Ia presin respecto de Ia de reposo se denomina amplitud (a) ( . 1). Segn aumenta (o disminuye) Ia , se oir un tono ms grave (o ms alto). Por el contrario, una disminucin (o un aumento) de a, se sigue de un tono ms bajo (o ms alto) (. 1). La altura del tono viene determinada generalmente por Ia frecuencia del tono (f), que indica Ia frecuencia de Ia oscilacin de Ia presin del sonido en un punto del campo de audicin. La unidad de frecuencia es el Herzio (Hz = s~1). Frecuencia, longitud de onda y velocidad del sonido se relacionan entre s mediante Ia siguiente ecuacin: F (Hz) (m) = c (m s-1) [12.1] En sentido estricto slo hay una vibracin pura, de forma sinuosa, que se designa como tono. El tono de Ia mayora de las fuentes de sonido (instrumentos musicales, canto) se compone de tonos de diferentes frecuencias y amplitudes. As se forma una vibracin complicada, pero de forma peridica, el denominado timbre (. 2). El tono ms bajo contenido en el timbre determina Ia altura del tono del mismo, los tonos altos producen el timbre (tonos concomitantes). Un primer do del soprano (440 Hz = normal) suena diferente si Io canta un tenor que si procede de un arpa o un rgano o un violin. Un caso aparte son las superposiciones de dos tonos muy parecidos (v. A3, azul), ya que el denominado batimiento se produce con frecuencias muy bajas (v. A3, rojo).

mascaramiento es lo que hace, por ejemplo, difcil hablar en un fondo ruidoso. Una presin de sonido de unos 60 Pa, es decir, unas 2 106 veces Ia presin de sonido del umbral acstico a 1.000 Hz, exige demasiado al odo: se produce una sensacin doloroso (v. B, curva roja). Para calcular la presin del sonido es ms prctica la medida logartmica, el nivel de presin del sonido, con la unidad de medida decibelio (dB NPS). Si se parte de una presin de sonido (voluntariamente) determinada de p0 = 2 10~5 Pa, resulta: Nivel de presin del sonido (dB) = 20 log (ps/ Po) [12.2] donde px es la verdadera presin del sonido. Esto significa que un aumento del nivel de presin del sonido equivale a 20 dB NPS.
La intensidad del sonido I [W rrr2] es Ia energa del sonido que atraviesa Ia unidad de superficie por tiempo. I es proporcional a (px)2. Por eso, los valores dB no se pueden calcular con facilidad de forma lineal; dos altavoces que emiten cada uno por separado 70 dB (Px = 6,3 10-2 Pa) no suman juntos 140 Hz. Dado que el valor de Px (v. ecuacin 12.2) solo aumenta por un factor de \2 al duplicar Ia Y, el valor de ambos altavoces juntos slo sera 73 dB (calculado como V2~ 6,3 10~2 en lugar de px en Ia ecuacin 12.2).

Campo auditivo. Una persona joven oye sonidos con una frecuencia entre 16.000 y 20.000 Hz. El lmite superior de audicin en una persona mayor puede disminuir hasta un valor de 5.000 Hz (presbiacusia). A 1.000 Hz, el umbral acstico, es decir, la presin del sonido que produce una sensacin auditiva, asciende unos 3 10~5 Pa. El umbral acstico depende de la frecuencia (B, curva verde), de forma que aumenta notablemente para un tono si suena otro al mismo tiempo. Este en-

Subjetivamente la intensidad del sonido no es la misma para ondas sonoras de frecuencia distinta. Un tono de 63 Hz se escucha tan alto como uno similar de 20 dB y 1.000 Hz cuando aumenta 30 veces la presin de la onda del tono de 63 Hz (+29 dB). Despus de esta especificacin subjetiva, se pueden representar las curvas del diagrama dB-Hz para la misma intensidad sonora (s/onos; v. B, curva azul). La unidad del nivel de volumen del sonido es el fon. A 1.000 Hz, la escala del fon es numricamente igual a la escala deciblica (v. B). Tambin el umbral de sonido es un isfono (4 fon: v. B, verde). La sensacin ms alta la tenemos en un intervalo de 2.000-5.000 Hz. La superficie auditiva en el diagrama Hz/dB (v. B) est tambin limitada arriba y abajo (v. B) por la frecuencia de sonido audible, por un lado, y los isfonos del umbral auditivo y del umbral del dolor por otro. Lo importante para comprenderlo es la zona principal del lenguaje (v. B).
Para determinar s el volumen de un tono de frecuencia invariable es doble o Ia mitad, se introduce el concepto intensidad del sonido (unidad de medida: son [1 son = 40 fonos para 1.000 Hz]). Dos (o 0,5) sonos tienen un sonido, que para Ia misma frecuencia se perciben con doble (o Ia mitad) de intensidad.

Conduccin y sensores del sonido

Las ondas del sonido llegan al rgano auditivo principalmente a travs del pabelln auditivo y el conducto auditivo externo (odo externo), que termina en el tmpano. Las oscilaciones de la presin del sonido (conduccin area, CA) producen vibraciones en el tmpano que se transmiten por los huesecillos del odo medio, a la membrana de la uenana oval (v. Al,2). Ah comienza el odo interno (laberinto). En el odo medio el martillo, el yunque y el estribo (v. Al,2) transmiten las vibraciones del tmpano a la ventana oval (aumento de la presin en 22 veces), cuya funcin es la transmisin con baja prdida del sonido de un medio con poca resistencia a las ondas (aire) a otro que ofrece gran resistencia al aire (lquido) (impedancia). Esta conversin de la impedancia, eficaz para / < 2.400 Hz, se basa en una intensificacin de la presin en 22 veces (la relacin de las superficies del tmpano/ventana oval es 17:1; efecto de palanca de los huesecillos factor 1,3). Si falta este convertidor de impedancia (p. ej., en las alteraciones de la cadena de huesecillos), se produce una prdida de audicin de unos 20 dB (hipoacusia o sordera de conduccin).
Los dos msculos del odo medio (m. tensor del tmpano, que se inserta en el asa del martillo, y m. es-tapedio, que se inserta en el estribo) pueden reducir algo Ia transmisin de sonidos de baja frecuencia. Algunas de las funciones de estos msculos son el mantenimiento reflejo de Ia intensidad de estos sonidos, proteccin ante sonidos fuertes y reduccin de ruidos desagradables. El sonido produce vibraciones por todo el crneo que se transmiten directamente al caracol: conduccin sea (CO). Fisiolgicamente no tiene un papel muy importante, pero s es til en Ia exploracin clnica: en Ia maniobra de Weber se pone el asa de un diapasn-a1 vibrando en el centro de Ia cabeza. Un individuo sano localiza Ia produccin del tono exactamente en el centro de Ia cabeza, debido a Ia impresin acstica simtrica. Un paciente con sordera de conduccin localiza el diapasn en el lado afectado (lateralizacin), ya que ah Ia falta del efecto de enmascaramiento de los ruidos ambientales hace que el tono parezca ms alto (CO). Si Ia sordera es central, el sonido se localizar en el lado sano, ya que el odo afectado siente el tono ms bajo. En Ia maniobra de Rinne, el asa del diapasn se coloca en Ia mastoides (Ia protuberancia sea que hay detrs de Ia oreja) de un lado (CO + CA) hasta que el paciente deje de or el tono, manteniendo entonces el diapasn delante de Ia oreja (CA). En los individuos sanos y tambin en las sorderas de origen central, se sigue oyendo el tono (Rinne positivo), mientras que en las hipoacusias de conduccin, no se oye (Rinne negativo). El odo interno est formado por el rgano del equilibrio (v. 342) y por un conducto de 3-4 cm de longitud, en forma de caracol (cclea), en Ia apfisis petrosa, en el que hay un tubo que contiene en-dolinfa (rampa media [conducto coclear]), el cual se relaciona en Ia base a travs del ductus reunions con Ia endolinfa del rgano del equilibrio. La rampa media se contina de dos espacios llenos de lquido, Ia rampa vestibular y Ia rampa timpnica, hasta el vrtice del caracol. Estos dos conductos contienen perlinfa y llegan al vrtice del caracol (helico-trema) uno dentro de otro. La rampa vestibular comienza en Ia ventana oval y Ia rampa timpnica termina en Ia membrana de Ia ventana redonda (. 2). La perilinfa tiene una composicin similar al plasma (v. 93, C) y Ia concentracin de electrolitos de Ia endolinfa se parece a Ia del citoplasma (v. ms adelante). En el tnel de Corti y en los espacios de Nuel (. 4) circula perilinfa.

rgano de Corti. Las clulas sensoriales (secundarias) del rgano auditivo son las 10.00012.000 clulas pilosas externas y las 3.500 clulas pilosas internas, dispuestas en la membrana basilar (. 4). Son de estructura similar a las del rgano vestibular (v. 342) y no poseen cinocilios o slo uno rudimentario.
Los cerca de 100 cilios (verdaderas microvellosida-des) de las tres hileras de clulas pilosas externas (CPe) cilindricas y finas estn relacionados en su base a travs de las clulas de sostn, con Ia membrana lectora, mientras que los cuerpos celulares estn rodeados por Ia perilinfa del espacio de Nuel (v. A4). Las CPe estn inervadas por las ramas eferentes del ganglio espiral (y tambin acetilcolina por receptores colinrgicos Nm, v. 82). Las clulas pilosas internas (CPi) en forma de pera, rodeadas por clulas de sostn, cuyos cilios se sitan libres en Ia endolinfa, estn dispuestas en una nica hilera y tienen contacto sinptico en el 90% con las fibras del ganglio espiral. Los axones eferentes del ncleo olivar superior lateral se unen a las terminaciones aferentes.

Transmisin del sonido en el odo interno. Las vibraciones de la membrana en la ventana oval producidas por el estribo desplazan la perilinfa, lo que origina de nuevo una desviacin de la membrana de la ventana redonda (. 2). Las paredes de la mucosidad de la endolinfa, es decir, las membranas de Reissner y basilar (v. Dl), producen un desplazamiento

del volumen en forma de onda (onda de progresin, v. B y C). Se puede producir un cortocircuito y llegar a la ventana redonda, sin tener que recorrer el helicotrema. Como la mucosidad de la endolinfa avanza formando ondas, las membranas de Reissner y basilar vibran, una vez contra la rampa vestibular y otra vez contra la rampa timpnica (v. Dl,2). Adems, la velocidad de la onda (no equivale a la velocidad del sonido, sino que es mucho ms lenta) y la longitud de onda de estas ondas de progresin, que comienza en la ventana oval, van disminuyendo (v. B). Al mismo tiempo aumenta la amplitud de la onda hasta su mximo (v. B, curva de envolvente) y, a continuacin, disminuye rpidamente. El punto de mxima desviacin de la endolinfa corresponde a la longitud de onda del sonido escuchado y est tanto ms cerca del estribo, cuanto mayor sea la frecuencia del sonido (v. C) (frecuencia-lugar-representacin). Las vibraciones de la mucosidad de la endolinfa provocan mnimos desplazamientos (de unos 0,3 nm) de la membrana tectoria contra la membrana basilar (v. D3), de forma que los cilios de las clulas pilosas externas se cizallan y se empujan de lado unos contra otros. Eventualmente, la localizacin izquierda de los cilios permite (v. 342) que se abran los canales de cationes (canales de transduccin mecanosensibles) en la membrana de los cilios, de forma que los cationes (K+, Na+, Ca2+) entran y se despolarizan las clulas pilosas externas con acortamiento de las mismas (v. D3). El consiguiente desplazamiento de los cilios en la direccin contraria produce una hiperpolarizacin (apertura de los canales de K+) y el alargamiento de las clulas pilosas externas.
El mecanismo de Ia motilidad elctrica externa de ejecucin rpida (hasta 20 kHz, es decir, 2 104 ve-ces/s) no est claro; sin embargo, probablemente intervengan Ia alta turgencia en las clulas pilosas externas (128 mm Hg!) y Ia especial estructura de su pared celular.

cin de frecuencias por las vibraciones de la endolinfa en el espacio subtectorial (v. D4). De esta manera se produce (como en la CPe y en el rgano vestibular) la apertura de los canales de transduccin y la despolarizacin (potencial de sensor), que en las CPi, os uerdaderos sensores del sonido, produce la liberacin del transmisor (probablemente glutamato en receptores AMPA, v. 55, F) y la consiguiente transmisin del estmulo al SNC.
Estas vibraciones en el odo interno producen tambin Ia descarga de sonido hacia el exterior. Estas emisiones otoacsticas evocadas se pueden medir desde el tmpano. As, se puede explorar, por ejemplo, Ia funcin del odo interno en lactantes, ya que stos no pueden informar sobre sus sensaciones acsticas.

Potencial del odo interno (v. 369, C). Las clulas pilosas contactan en el borde ciliar con el espacio de la endolinfa, que presenta un potencia/ de reposo (= potencial endococlear) de unos +80 mV a +110 mV frente a la perilinfa. Se mantiene por un proceso de transporte activo en las estras vasculares (v. 369, C). Como las CPe y las CPi tienen un potencial en reposo de -70 o -40 mV, en la membrana celular que contiene los cilios se genera una diferencia de potencial de 150-180 o 120-150 mV (intracelular negativo). Adems, la concentracin de K+ de la endolinfa se parece a la de las clulas pilosas de alrededor de 140 mmol/1, de forma que el potencial de equilibrio de K+ (v. 32) equivale a O mV. Estos potenciales altos no slo se comportan como fuerzas tractoras que regulan la entrada de Na+ y Ca2+, sino que tambin median en la entrada de K+, interviniendo as en el potencial de sensor.
La capacidad de audicin se puede explorar con un audimetro. Al paciente se Ie ofrecen sonidos de diferentes frecuencias de conduccin area y osea. La presin del sonido se encuentra inicial-mente por debajo del umbral auditivo y se va elevando hasta que el paciente Io oye (audiograma umbral). Si se precisan tonos altos, se trata de una hipoacusia especificada en dB. (A diferencia del diagrama de Ia pg. 363, B, el umbral de audicin normal [v. 363, B, curva verde] se indica con O dB en todas las frecuencias!) (v. 362). Las prdidas de audicin, junto con Ia presbiacusia, se producen por inflamacin del odo medio (hipoacusia de conduccin area) o por lesiones del odo interno (hipoacusia de conduccin sea y area), por ejemplo, por un traumatismo de las clulas pilosas tras una explosin.

Estos procesos dependientes de la excitacin de las CPe forman parte de un proceso de amplificacin (unas 100 veces, es decir, 40 dB), que se conecta en las CPi (amplificacin coclear). As se explica el umbral especialmente bajo en una frecuencia y distancias (0,5 mm) muy estrechas. Los cilios de las CPi se cizallan en la zona de mxima representa-

Elaboracin del estmulo sonoro en el SNC

Las siguientes cualidades del sonido se deben codificar en el nervio acstico para transmitirlo: 1) frecuencia(s) del sonido, 2) intensidad del sonido, 3) direccin del sonido y 4) distancia de la fuente del sonido. Las diferentes frecuencias se reproducen separadas a lo largo de la cclea (v. 367, C), se transmiten por fibras separadas de las vas auditivas y se identifican a nivel central. Se puede, lo que aproximadamente corresponde a las condiciones reales, diferenciar, por ejemplo. 1.003 Hz de 1.000 Hz: la diferencia es de 3 Hz, lo que significa un umbral diferencial de frecuencias (v. 352) relativo de 0,003. A esta capacidad de diferenciacin fina contribuyen la representacin de las frecuencias en la cclea y la amplificacin que se realiza en l por parte de las clulas pilosas externas (v. 366), as como el contraste neuronal (v. 313, D) a lo largo de la va auditiva. Esta fina sintonizacin implica que una frecuencia determinada tiene un umbral especialmente bajo en un lugar de representacin. Las presiones de sonido altas reclutan fibras vecinas (v. ms adelante). Una intensidad del sonido alta produce a) potenciales de accin (PA) ms frecuentes en la fibra nerviosa eferente y b) la inclusin (reclutamiento) de las fibras nerviosas vecinas (v. A). El umbral diferencial de intensidades relativo (v. 352) es con 0,1 mucho mayor que el de frecuencias, es decir, un sonido se percibir ms alto o ms bajo, cuando su intensidad vare ms de un factor 1,1 (es decirja presin del sonido mayor que el factor VtI= 1,05). Para reconocer la direccin del sonido es necesaria la audicin binaural (bilateral): a) las ondas de sonido que entran oblicuamente llegan al odo un poco despus que las otras. Una desviacin perceptible de la direccin de unos 3 grados (umbral de direccin) supone un retardo del sonido de unos 3 10~5 en el odo orientado en la direccin del movimiento (v. B, izquierda), b) El sonido se oye ms bajo en el odo orientado hacia el movimiento, donde se puede reconocer una diferencia de 1 dB. Una presin de sonido menor origina, adems, un retardo en el potencial de accin (aumento del tiempo de latencia) (v. B,

derecha), por lo que la excitacin central (ncleo accesorio, v. D5) procedente del odo orientado hacia el movimiento entra retardada. Los efectos a) y b) tambin se suman (v. B). El odo externo ayuda a diferenciar si el sonido viene de delante o de atrs (o de abajo o de arriba). La audicin bilateral descrita posibilita tambin que, en situaciones de mucho ruido ambiental (en una fiesta, por ejemplo), se perciba mejor el sonido de una voz, en comparacin con la audicin monoaural. El contacto visual con la boca del orador es una ayuda adicional. La distancia de una fuente de sonido se reconoce porque en la transmisin del sonido las frecuencias altas se reducen ms que las bajas. Cuanto ms largo es el camino que recorre el sonido, menos frecuencias altas llegan (p. ej., los truenos en una tormenta lejana o cercana). Va auditiva (v. D). Las fibras del nervio auditivo, cuyos somas se encuentran en el ganglio espiral de la cclea, van desde ste (v. Dl) hacia los ncleos cocleares anteroventral (v. D2), posteroventral y dorsal (v. D3). En estos tres ncleos, las aferencias estn dispuestas con diferente complejidad segn las frecuencias (tonotpicamente). Con la inhibicin lateral (v. 313) se produce un contraste, es decir, una supresin del ruido. En la oliva superior (v. D4) y en el ncleo accesorio (v. D5), que reciben primero el impulso contralateral. se produce el ajuste del tiempo de propagacin y la intensidad (audicin de la direccin, v. antes). La siguiente estacin es el ncleo del circuito lateral (v. D6) y tras el cruce de fibras al otro lado, los cuadrigminos inferiores (v. D7). A ellos llegan numerosas aferencias y son una estacin refleja (p. ej., msculos del odo medio, v. 366). Por otro lado, aqu se ajusta tambin el anlisis sensorial del ncleo coclear con el anlisis espacial de la oliva superior y se coordina el espacio visual y acstico a travs de las relaciones con los cuadrigminos superiores (v. D8). Las aferencias llegan por el tlamo (cuerpo geniculado medial, CGM; v. D9) a la corteza auditiva primaria (v. DIO), que est rodeada por regiones auditivas secundarias (v. 311, reas 41 y 22). Las funciones de dicho centro son el anlisis de los sonidos complejos, la memoria inmediata en el ajuste de tonos, el escuchar, etc.

Voz y lenguaje
La voz es un medio de comunicacin cuyo trabajo se adeca a la capacidad auditiva del hombre (v. 368, B). Como en un instrumento de aire, existe un espacio areo (trquea, bronquios), de donde sale el aire a travs de la glotis entre las cuerdas uoca/es, hasta el espacio areo (bocina) formado por la faringe, cavidad bucal y cavidad nasal (v. A). El gran margen de variacin de la voz se explica porque la fuerza del flujo de aire (sonido de la voz), la tensin de las cuerdas vocales, la anchura y forma de la glotis (tono de base de la voz), as como el tamao y forma del espacio areo (timbre, formatos) dependen de un gran nmero de msculos. Las articulaciones y msculos de la laringe intervienen en el ajuste de las cuerdas uoca/es y la glotis. El flujo de aire abre y cierra la glotis y transfiere a las cuerdas vocales un tipo de movimiento progresivo (v. B). Para los tonos bajos, la glotis permanece ms tiempo cerrada que abierta (relacin 5:1 con 100 Hz). Para los tonos altos (400 Hz), esta relacin disminuye a 1,4:1. Al cantar en falsete (v. C, azul) o susurrar, la glotis permanece ms tiempo abierta. Las seales motoras provienen de la corteza motosensorial (v. 325, CyB, lengua, faringe) y alcanzan la zona del ncleo del nervio vago. ste no slo realiza la inervacin motora de la glotis, sino tambin la sensitiva, lo que adems es importante para los reflejos de defensa (tos!) y la fonacin: las fibras sensibles de la mucosa de la glotis y las sensoriales de los husos musculares (v. 316) informan a nivel central de la situacin y la tensin de las cuerdas vocales. Estos reflejos y la estrecha relacin de la va auditiva con los centros bulbares y corticales de la motricidad del lenguaje son importantes para el ajuste fino de la voz. Las vocales habladas tambin se diferencian entre si a frecuencias de boca similares (100-130 Hz; v. D), por los tonos altos aadidos (formatos). Son caractersticas las uoca/es A, U e I (v. D). O, E y las uoca/es modi/icadas son sonidos intermedios entre estas tres vocales (tringulo de vocales). Los formatos se determinan por la conformacin del espacio oral (v. D). Las consonantes se diferencian por el tipo de configuracin (en el espacio oral) labia/ (labios, dientes), como P, B, W, F, M; dent/ (dientes, lengua), como D, T, S, N; lingual (lengua, paladar posterior), como B, G, K, y segn el tipo de sonido: explosivo (P, B, T, D), de rozamiento (F, W, S, Ch) y vibrante (R). La amplitud de la frecuencia de la voz asciende con los formatos, de 40 a ms de 2.000 Hz. Las partes altas de frecuencia tienen un sonido silbante (S, Z), que no se oye en los casos de presbiacusia y otras formas de hipoacusia central (p. ej., diferencia entre bass y bad). Tambin en la transmisin telefnica y de radio, los sonidos silbantes son especialmente pretenciosos. La amplitud de voz (tono de base; v. C) asciende, al hablar, aproximadamente a una octava, y cantando, a unas dos octavas (en los cantantes, sobre tres octavas).
Las escalas normales se basan en Ia duplicacin de Ia frecuencia, Ia octava. En las voces bien temperadas, Ia octava se divide en 12 semitonos, cuyas frecuencias se desvan cada vez sobre el factor 1,0595 ('2 ^).

Lenguaje (v. 336). A la comunicacin hablada corresponden a) la elaboracin de lo odo (v. 368), b) la produccin central del lenguaje y c) la motricidad ejecutora del lenguaje. La comprensin del lenguaje se localiza en la zona 22 de la corteza (v. 311, D), de la regin de Wernicke. Las lesiones en esta zona originan una afasia sensitiva. Los pacientes hablan fluido, pero a menudo de forma incomprensible, pero no lo notan debido a la alteracin de la comprensin del lenguaje. Las frases complicadas o ledas tampoco las entienden. La produccin del lenguaje se realiza en las reas 44 y 45 de la corteza, la regin de Broca (v. 311, D). Es el centro primario del lenguaje en la corteza motosensorial (v. antes) superior. En las lesiones del rea de Broca (y tambin de la circunvolucin angular) se altera la produccin del lenguaje (afasia motora). Los pacientes no pueden hablar o lo hacen de forma telegrfica. Existe una tercera variante en la que no se pueden recordar las palabras (afasia amnsica). Las lesiones que afectan a la ejecucin de la motricidad (vas corticobulbares, cerebelo) originan trastornos del lenguaje.

Apndice
Magnitudes y unidades de medida
La Fisiologa es la enseanza de los procesos vitales y las funciones corporales. Como estos procesos se basan en leyes fsicas y qumicas, su estudio y aprendizaje estn relacionados de forma inseparable con la determinacin de algunas magnitudes fsicas y qumicas, que permiten medir la presin arterial o la capacidad auditiva y tambin el rendimiento cardaco o el pH de la sangre. Estas magnitudes se expresan en las unidades de medida correspondientes. Se ha optado por las unidades del sistema internacional (S), ya que se pueden intercambiar entre s sin problemas (las unidades utilizadas en Alemania se han marcado con *). En su caso se indica cmo calcular las unidades del SI a partir de las unidades antiguas. Las magnitudes complicadas o poco frecuentes de la Fisiologa, como la distensin de la pared, la distensibilidad o la resistencia al flujo, se explican en el captulo del libro correspondiente, con la excepcin de algunas magnitudes de especial importancia y uso en Fisiologa (no siempre empleadas de forma correcta), como la concentracin, la actividad, la osmolalidad, la presin osmtica, la presin onctica y el pH, a las que se dedican prrafos especficos. Las unidades bsicas del SI son: para la longitud. m (metro) para la masa. kg (kilogramo) para el tiempo: s (segundo) para la cantidad de una sustancia. mol (mol) - para la intensidad de Ia corriente: A (amperio) - para la temperatura: K (grados Kelvin) - para la intensidad

Cuando la unidad resultante sea muy complicada, se la adjudica un nombre nuevo con su propio smbolo, por ejemplo la potencia es m kg s-2 = N (tab. 1). Fracciones y potencias de las unidades de medida Como resulta poco sencillo y comprensible escribir 10.000 g o 0,00001 g, se suelen emplear prefijos delante de la unidad, que corresponden a fracciones o potencias decimales (habitualmente por 1.000 unidades). En los casos anteriores hablaramos de 10 kg (kilogramos) o 10 g (microgramos). Los prefijos y sus factores y smbolos correspondientes se recogen en la tabla 2. Se emplean no slo para las unidades bsicas, sino tambin para las derivadas de las mismas (tab. I), de forma que 103 Pa son 1 kPa. Para algunas unidades de medida se emplean prefijos para valores decimales pequeos (da, h, d, c; tab. 2). En el caso del tiempo no se suelen emplear valores decimales, sino valores en segundos (s), minutos (m), horas (h) y das (d).

Longitud, superficie, volumen

La unidad de longitud del SI es el metro (m). Otras unidades de medida utilizadas durante muchos aos son: 1 nstrm (A) = 10'10 m = 0,1 nm 1 miera () = 10~6 m = 1 1 milimicra () = 10~9 m = 1 nm Las unidades de longitud britnicas y norteamericanas son: 1 pulgada = 0,0254 m = 25,4 mm 1 pie (plural pies) = 0,3048 m 1 yarda = 0,9144 m 1 milla = 1.609,344 m = 1,61 km 1 milla nutica = 1,853 km La unidad del SI para la superficie es el metro cuadrado (m m = m2) y para el volumen el metro cbico (m m m = m3). Para convertir estos valores en fracciones o potencias con los correspondientes prefijos (tab. 2), hay que darse cuenta de que: Im = 10 3 mm, pero 1 m2 = 106 mm2 y 1 m3 = 109 mm3 Una unidad muy utilizada para el volumen, sobre todo en el caso de los lquidos y los gases, es el litro* (I):

de Ia luz:

cd (candela)

Estas unidades bsicas no dependen unas de otras y estn definidas de forma exacta. Todas las dems unidades se deducen partir de esas bsicas, principalmente a travs de multiplicaciones o divisiones, como: - las superficies (longitud longitud): (m m) = m2 - la velocidad (longitud/tiempo): m s"1

11 = 10~3 m3 = 1 dm3 1 mi = IQ-6 m3 = 1 cm3 1 = -9 m3 = 1 mm3

1 galn americano = 3,7851 9 britnico (imperial) = 4,546 I Velocida d, fre cuencia, acele rac in
1 alon

Las unidades de volumen americanas y britnicas La velocidad es la longitud recorrida por uni sn: dad de tiempo y se mide en m s"1. En el caso 1 onza (americana) = 29,57 mi de los lquidos adems de la denominada velo1 onza (britncia) = 28,41 mi. cidad lineal se utiliza el concepto de veloci-

dad de volumen o velocidad de flujo, que corresponde al flujo de volumen por unidad de tiempo medida en 1 5 " 1 O m 3 - s'1. El trmino frecuencia alude a las veces que se produce un fenmeno (latido, movimientos respiratorios, etc.) por unidad de tiempo. Las unidades del Sl son s'1, tambin denominadas herzios (Hz). Tambin se emplea con frecuencia la unidad min'1. que equivale a: min-1 = 1/60 Hz 0,0167 Hz. El trmino aceleracin indica los cambios de velocidad por unidad de tiempo y se mide en m - s"1 s"1 = m s~z. Una aceleracin de valores negativos tambin se denomina retraso. La velocidad con la que acelera un vehculo y la facilidad para frenarlo se miden ambas en
a

Otras unidades para el trabajo, la cantidad de calor y la energa se pueden convertir en julios de la siguiente forma: 1 erg= 10-'J = 0.1 MJ leal 4,185 J

ms .

El rendimiento es el trabajo por unidad de tiempo. Su unidad son los J s^1 = W (ratios). La corriente calrica tambin se mide en W. Otras unidades del rendimiento se pueden calcular de la siguiente forma: 1 erg s-1 = 10-7 W = 0,1 \ 1 cal Ir1 = 1.163 IQ-3 W = 1.163 mW 1 PS = 735,5 W = 0.7355 kW Masa, cantidad de una sustancia, concentracin La masa se mide en la unidad bsica kilogramo (kg), de forma que se expresa (salvo excepciones) con el prefijo kilo (en lugar de Mg se habla de toneladas*, t). La masa se suele medir a travs de la atraccin que le ejerce la tierra (peso), cuya medida se expresa en unidades de masa (g, kg). La masa de una molcula o tomo (masa molecular o atmica) se suele expresar en Dalton (Da) (no es una unidad del Sl). de forma que 1 Da = 1/12 de la masa de un tomo de C12 = 1 kg/(6,022 1023): 1 Da = 1,66 10-27 kg 1.000Da= IkDa La masa molecular relativa Mr (antes denominada peso molecular) se corresponde a la relacin entre la masa molecular correspondiente y 1/12 de la masa de un tomo de C12. Al ser una medida relativa carece de unidades.
Las unidades de masa americanas y britnicas se calculan: peso Avoirdupois: 1 onza (oz.) = 28,35 g 1 libra (Ib.) = 453.6 g peso de farmacia: 1 onza = 31,1 g 1 libra = 373,2 g

1 tea 4.185 J = 4,185 kJ 1 Ws = 1 J 1 kWh = 3.6 106 J = 3,6 MJ

Potencia, presin La potencia equivale a la masa por la aceleracin (caso especial es el peso = potencia del peso = masa por fuerza de la gravedad de la tierra). Dado que la unidad de masa es el kg y la de aceleracin m s~2. Ia unidad de potencia ser m kg - s"2 = N (Newton). Las unidades de potencia empleadas con anterioridad incluyen: 1 dina = 1O5 N = 10 1 pondio = 9,8 IO"3 N = 9.8 mN La presin es la potencia por unidad de superficie y su unidad es N m"2 = Pa (pasca/). Otras unidades de presin (mm Hg* se utiliza todava para la presin de los lquidos corporales) se pueden convertir en unidades del SI de la siguiente forma: 1 mm H2O = 9.8 Pa 1 cm H2O = 98 Pa 1 mm Hg* = 133,3 Pa = 0,1333 kPa 1 torr = 133.3 Pa = 0.1333 kPa 1 atmsfera tcnica (at) = 98,067 kPa 1 atmsfera fsica (arm) = 101.324 kPa 1 dina-cm-2 = 0.1 Pa 1 bar = 100 kPa Trabajo, energa, cantidad de calor El trabajo es la potencia por Ia distancia y su unidad es N m = J (julio/ La energa y Ia cantidad de calor tambin se miden en julios, igual que la relacin presin volumen ((N m^2] m3): presin-volumen-trabajo.

molculas, iones) como quepan en 12 g del nclido C12. a saber 6.022 - 1023 fragmentos. Para calcular la cantidad de sustancia en la masa se sabe que 1 mol es la masa de sustancia (en g) que corresponde con la masa molecular, inica o atmica relativa de la misma, es decir, cuntas veces supera la masa del tomo, molcula o ion 1/12 parte de la del tomo de C12. Ejemplos: - masa molecular relativa de H2O: 18 1 mol de H2O = 18 g de H2O - masa atmica relativa de Na: 23 1 mol de iones Na+ = 23 g de iones Na+ - masa molecular relativa de CaCl2: (40+ 2)-35,5) =111 1 mol de CaCl2 = IlIg de CaCl2 (1 mol de CaCl2 contiene 2 moles de iones Ch y 1 mol de iones Ca2+)
Sl se dividen los moles por Ia valencia del ion correspondiente, se obtiene Ia masa equivalente que se mide en val (Ingls, eq; ninguna de las dos son unidades del Sl). En los Iones monovalentes el mol equivale a Ia val. 1 val de Na+= 1 mol de Na* cuando los iones son dlvalentes (como Ca2*): 1 val de Ca2* = V2 mol de Ca2* o 1 mol de Ca2* = 2 val de Ca2* Otra medida dependiente del mol es el osmol (osm).

cia elctrica (ley de Ohm-, tensin = corriente resistencia) y se mide en ohmios ( : tab. I). La inversa (!/resistencia) es el valor die conduccin elctrica medida en Siemens (S = "1). En la membrana, la resistencia depende de su superficie ( m~2). La inversa de la conduccin elctrica es la conductividad inica ('1 m2 = S - m2) (v. 32) El trabajo o energa elctrica se mide en julios (J) o uatios por segundo (Ws). como todos los tipos de trabajo, y el rendimiento elctrico, como todos, en uatios (W). La capacidad elctrica de un condensador o. en fisiologa, de la membrana celular es la relacin entre la carga (C) y el voltaje (V), que se mide en faradios (F; tab. I).
En Ia corriente continua el flujo siempre se dirige en Ia misma direccin, mientras que en Ia corriente alterna cambia, denominndose frecuencia (Hz) al nmero de veces que Io hace por unidad de tiempo. La frecuencia de Ia red de luz normal es 50 Hz.

Temperatura La unidad del SI para la temperatura es el Keuin (K) y O K (punto cero absoluto) representa la temperatura ms baja posible. A partir de la escala Kelvin se puede deducir la escala Celsius con su unidad grado Celsius (0C), de forma que: Temperatura en 0C = temperatura en K - 273,15
Los americanos expresan Ia temperatura en grados Fahrenheit (F), que se convierten en 0C: Temperatura en 0F = (9/5 temperatura en 0C) + 32 o, al revs: Temperatura en 0C = 5/9 (temperatura en T - 32). Algunas temperaturas importantes:

Magnitudes elctricas El desplazamiento de las partculas con carga elctrica negativa (electrones de carga negativa) por un hilo conductor se denomina corriente elctrica y la relacin entre el nmero de partculas/tiempo que se desplazan se denomina intensidad de Ia corriente. Su unidad es el amperio (A). Tambin se denomina corriente inica y se mide en amperios el desplazamiento de iones (Na+, Ch) a travs de la membrana celular. La corriente elctrica slo se produce cuando exista una diferencia de potencial elctrico, tambin denominada tensin o potencial, que se pueden producir con una dinamo o batera. En el organismo esta tensin se produce principalmente por el transporte inico (v. 32). La unidad de potencial elctrico es el voltio (V: tab. 1) La cantidad de corriente que circula para un voltaje determinado depende de la resisten-

K
Punto congel. agua Temperatura ambiente Temperatura corporal Fiebre Punto de ebullicin del agua (nivel del mar)

C O
+20 bis +25

273
293 bis 298

+32
+68 bis +77 +98,6 +100 bis +108 +212

310
311 bis 315

+37
+38 bis +42 +100

Una magnitud empleada para la masa es la cantidad de sustancia, que se expresa en moles (smbolo mol). Un mol de una sustancia se compone de tantos fragmentos (tomos.

373

Concentracin, fraccin y actividad La magnitud concentracin, muy utilizada en Fisiologa y Medicina, puede tener varias acepciones: - la concentracin de masa, es decir, la masa de una sustancia por unidad de volumen (g/1 = kg/rn3), - la concentracin de una sustancia, o con centracin molar, es decir, la cantidad de sustancia por unidad de volumen de solu cin (mol/1), - la concentracin mola/, es decir, la canti dad de sustancia por masa de disolvente (molAg de H2O). El trmino concentracin fraccionada alude a: - un cociente entre dos masas, es decir, una parte de una masa por la masa conjunta - un cociente entre dos cantidades (mol/mol) o - un cociente entre dos volmenes, es decir, una parte de un volumen por el volumen to tal (1/1). Las tres ltimas magnitudes son relativas y carecen de unidades, por lo que se les denomina fracciones (no se debe emplear el trmino concentracin fraccionada). El cociente entre dos volmenes (fraccin, F) se emplea sobre todo en Fisiologa respiratoria. La unidad del SI para la concentracin de masa es g/1 (kg/m3, mg/1, etc.) y se puede calcular la equivalencia entre las unidades ms empleadas: 1 g/100 ml = IO g/1 1 g% = 10 g/1 1% (w/v) = 10 g/1 1 g %o = 1 g/1 1 mg% = 10 mg/1 1 mg/100 ml = IO mg/1 1 g% = 10 ug/l 1 f/o = 10 (ig/1 La unidad del SI para la concentracin de una sustancia es mol/1 (o mol/m 3 , mmol/1, etc.). Clculos: 1 M (molar) = 1 mol/1 1 N (normal) = (I/valencia) mol/1 1 mM (mmolar) = 1 mmol/1 1 val/1 (eq/1) = (1/valencia) mol/1 En las soluciones muy diluidas se distinguen las concentraciones molar y molal porque la igualdad entre 11 de agua y 1 kg de agua slo
(3/5),

se cumple para una determinada temperatura (4 0C). Sin embargo, las soluciones corporales no son diluidas y en ellas el volumen de la sustancia disuelta contribuye de forma significativa al volumen conjunto de la solucin. En 1 1 de plasma slo 0,93 1 corresponden a agua y los restantes 70 ml son protenas y sales, por lo que la molaridad se diferencia de la molali-dad en el 7%. En los lquidos intracelulares esta diferencia puede llegar al 30%. Aunque la molaridad se mide con frecuencia a nivel volumtrico, la magnitud con verdadera importancia para las reacciones qumicas, biofsicas y biolgicas es la molalidad. Las fracciones (cociente de masa, cociente de volmenes y cociente de cantidad) se miden en g/g, 1/1 y mol/mol, es decir, la unidad 1 (o "3, 1O-6, etc.). Sin embargo, hay que especificar la unidad correspondiente sin abreviarla (g/g, etc.) para saber de qu magnitud se habla. Las fracciones %, %o, ppm (partes por milln) y ppb (partes por mil millones = 109) se utilizan para todos los tipos de fracciones. Clculos: 1% = 0,01 1 %o = 1 10-3 1 vol% = 0,01 1/1 1 ppm = 1 "6 1 ppb = 1 '9
Una medida termodinmica de Ia concentracin fisicoqumica eficaz es Ia actividad (a). En Fisiologa se suele emplear para los iones, porque los electrodos sensibles a los iones utilizados (electrodos para H*, Na*, K*, Q-, Ca2*) miden Ia actividad, pero no Ia molalidad y ambas magnitudes son iguales, siempre que Ia potencia inica conjunta () sea muy pequea, por ejemplo en una concentracin ideal. El valor de depende de las cargas y las concentraciones de todos los iones presentes en Ia solucin.

En el caso de los electrlitos dbiles, que no se disocian por completo, la molalidad y la actividad dependen de los iones libres y tambin del grado de disociacin en la solucin correspondiente.
Osmolalidad, presin osmtica y onctica

de H2O) se denominan soosmoals y atqiae. lias con una osmolalidad mayor o mnor s^ ^e nominan hper o hipoosmolares.
Osmolalidad y tonicidad Los elementos con actividad osmtica (osrr^o|a. lidad real) producen una presin osmty,.^ que se puede calcular con la ecuacin jje van't Hoff:

s 0,5 (Z12 -C 1 +Z22 -C2

-C1)

[13.1]

donde z representa Ia carga del ion, c su concentracin molal y 1 ,2 ..... los distintos tipos de iones en Ia solucin. En los lquidos corporales con gran contenido inico las partculas disueltas se contrarrestan entre ellas, de forma que Ia actividad a siempre es menor que Ia concentracin molal c. La actividad se calcula como: a = f c, donde f = coeficiente de actividad. Para una potencia inica de 0,1, correspondiente a una solucin con 100 mmol de NaCI/kg de H2O, el f del Na* es 0,76, de forma que Ia actividad biofsica que influye en las vias es 1/4 menor que Ia molalidad.

Una magnitud dependiente de la molaridad es la osmolaridad (Osm/m), que corresponde a la concentracin de todas /as sustancias con actividad osmtica en una solucin, independientemente del tipo de sustancia y de la mezcla en que se encuentren. Esta magnitud tiene menos sentido sin el volumen global de la solucin y tanto su determinacin mediante el osmmetro como su utilidad biofsica dependen de la concentracin de la solucin solvente. Por esta razn (y como el volumen depende de la temperatura) tiene ms sentido emplear la osmolalidad (OsmAg H2O). La osmolalidad ideal se deduce a partir de la molalidad de las sustancias. Si se disuelve 1 mmol (= 180 mg) de glucosa en 1 kg de agua (1 1 a 4 0 C), la molalidad alcanza 1 mmolAg de H2O y la osmolalidad ideal 1 mOsmAg de H2O. Este valor se modifica cuando se disuelve un electrlito como el NaCl, porque se disocia en NaCl ^ Na+ + Cl", ambos iones con actividad osmtica. Cuando se disuelve una sustancia que se disocia en 1 kg de agua, la osmolalidad ideal equivaldr a la molalidad por el nmero del producto de disociacin: para 1 mmol Na+Ag de H2O sera 2 mOsmAg H2O. Los electrlitos dbiles se disocian slo de forma parcial, a diferencia del NaCl, y en este caso tambin hay que tener en consideracin el grado de disociacin. Estos clculos slo sirven para las soluciones ideales extremadamente diluidas. Como ya se ha descrito al hablar de la actividad, los lquidos corporales no son soluciones ideales (reales), por lo que su osmolalidad real es menor que la ideal. Por ltimo, se tiene que multiplicar por el coeficiente osmtico g (no es idntico al coeficiente de actividad) para obtener el valor real, g depende de la concentracin y para el NaCl vale 0,926 300 = 278 mOsmAg de H2O suponiendo una osmolalidad ideal de 300 mOsmAg de H2O. Las soluciones que tienen Ia misma osmolalidad real que el plasma (aprox. 290 mOsmAg

= R T Cosm [1 3.2] donde R es la constante general d< los g-ases (8,314 J K'1 Osrrf1), T la tempera,tur absoluta (K) y Cosm la osmolalided real} en Osm (m3 H2O)-1 = mOsm (1 H2O)'1. ^i se enfrentan dos soluciones de osmolalidad <yfe. rente (ACosm) a travs de una menibr.ana con permeabilidad selectiva, la AC08 ^ en estado estacionario (equilibrio de flujo) prcciu. ce una diferencia de presin osifltic^ ^ sobre la membrana cuando su penneabil \a para el agua es mayor que para las Partculas disueltas. La selectividad o permeabilidaqj re_ lativa de la membrana para las sustancia^ ,-|. sueltas se describe mediante el coeficiente de reflexin , cuyo valor oscila enti^-e j (impermeable) y O (tan permeable como ^ara el agua). (Cuando = 1 se habla de una membrana semipermeable). Con la ^3_ cin 13.2 se puede calcular la difrenci% e presin osmtica segn vant'Ho^f y Staverman: An = o-R-T-ACosm P-3.3] La ecuacin 13.3 muestra que en una solu^,-, con una osmolalidad igual que la del plasma |a presin osmtica alcanzada sobre la merr\bra-na en el estado estacionario ser igual que la del plasma (el plasma es isotnico), cuando = 1, es decir, cuando la membrana sea s^m. permeable. El plasma sanguneo y el citosol de los er_ trocitos (y de las dems clulas corporales) son isotnicos (en estado estacionario). Si los eritrocitos se introdujeran en una solucin e urea con una osmolalidad de 290 mOsnyjjg de H2O. no se observara isotonicidad, a pe_ sar de la isoosmolalidad, porque la urea dfun_ dira al interior de los eritrocitos ( < 1) de for_ ma que el interior de los mismos sera hip^rt. nico y se arrastrara el agua (osmosis; v. 24), de forma que primero los eritrocitos se hincriaran y luego estallaran.

En todos los lugares del organismo en los que existan membranas o estructuras celulares permeables para las sustancias disueltas en agua, como NaCl en el epitelio intestinal o el tbulo contorneado proximal renal, se produce un gradiente osmtico, gracias al cual se desplaza el agua. La determinacin de este /lujo de agua o uolumen Jv (m3 s"1) depende de la permeabilidad al agua, la denominada conductiuidad hidrulica k (m s"1 Pa"1), de la superficie (m2) y de la diferencia de presiones, en este caso la diferencia de presin osmtica (Pa): Jv = k- F- Animas- 1 ] [13.4] Como k y F no se pueden estimar de forma separada en las membranas y estructuras celulares, su producto se suele expresar como coeficiente de ultrafiltracin K1 (m3 s"1 Pa'1) (v. 152). El transporte de sustancias con accin osmtica tambin produce un flujo de agua, tambin con ste se arrastran otras sustancias: transporte por confeccin (en ingls, solvent drag: fuerza del disolvente; v. 24). Cuando la pared celular es impermeable para determinadas sustancias ( = 1), no se produce esta fuerza del disolvente, sino que el agua se queda en el lado donde se encuentra dicha sustancia. Si se aplica este principio a los epitelios se comprende que la presencia de sustancias no reabsorbibles en el tbulo renal o la luz intestinal produzca diuresis osmtica (v. 172) o aumento de la cantidad de agua en las heces. Este efecto se parece al de los laxantes salinos (v. 262). Presin onctica (coloidosmtica) Como todas las sustancias disueltas en el plasma, las protenas macromoleculares tambin determinan una presin osmtica, que se denomina presin onctica o coloidosmtica. Esta presin de 3,5 kPa (25 mm Hg) resultara despreciable comparada con la presin osmtica de los elementos plasmticos de bajo peso molecular para una membrana semipermeable. La presin osmtica tiene importancia en el organismo porque el revestimiento de los vasos sanguneos, el endotelio, es permeable para los elementos plasmticos de bajo peso molecular ( = O), de forma que su presin osmtica sobre el endotelio (ecuacin 13.3) se

puede considerar casi O. De este modo, slo la presin onctica de las protenas es realmente eficaz, ya que el endotelio casi no es permeable para las mismas. Esta propiedad ( > O) y el importante contenido en protenas del plasma en comparacin con el intersticio (unos 75 g/1) se oponen a la salida de agua desde el plasma hacia el intersticio bajo control de la presin arterial, propiedad denominada filtracin, y en este sentido el endotelio constituye una barrera de volumen eficaz entre el plasma y el intersticio. Cuando se produce la salida de agua desde la sangre hacia el intersticio (filtracin), aumenta la concentracin de protenas plasmticas y la presin onctica (. 152 y 208), aumento que es mayor que el esperable por la ecuacin 13.3 (A) y que se justifica por determinadas propiedades biofsicas de las protenas plasmticas. Si el agua regresara de nuevo al torrente sanguneo, estas alteraciones de la presin onctica determinaran una presin contraria al flujo de agua. Valor de pH, valor de pK, tampon Se utiliza una unidad especial para la concentracin de hidrogeniones (H+), el valor de pH. Segn Srensen el valor del pH es el logaritmo decimal negatiuo de Ia concentracin mola! de hidrogeniones expresada en molAg H2O, es decir: 1 molAg H2O = 10 molAg H2O: pH O O 1 moiAg H2O = IQ-1 molAg H2O: pH 1 y as hasta IQ-14 molAg H2O: pH 14
Como el valor de pH se suele medir con el electrodo de cristal, en realidad se mide Ia actividad de hidrogeniones, en cuyo caso: pH =-log (V [H*]) donde fH es el coeficiente de actividad. Para los iones del plasma su valor es fH - 0,8.

A. Importancia fisiolgica de Ia desviacin de Ia presin onctica del plasma segn Ia ley de van't Hoff. La prdida de agua plasmtica determina un aumento desproporcionado de Ia presin onctica, que se opone a dicha prdida. Cuando se produce una dilucin del plasma por aporte excesivo de agua se produce una disminucin desproporcionada de Ia presin onctica, aunque menos importante. Ambos desplazamientos tratan tie mantener constante el volumen de sangre y al tiempo reducir el edema. (Segn Landis EM y Pappenheimer JR, Handbook of Physiology, seccin 2: Circulacin, vol. II, American Physiology Society, Washington DC 1963; pg. 975.)

Cuando se analicen los cambios en el pH, hay que recordar su naturaleza logartmica, ya que cuando el pH pasa de 7,4 (40 nmolAg H2O) a 7,7, la actividad de los hidrogeniones disminuye en 20 nmolAg H2O e igual sucede al revs ya que un cambio de pH de 7,4 a 7,1 produce un aumento de la actividad de unos 40 nmolAg H2O. Un concepto similar al pH a nivel formal es el valor de pK. Se trata del logaritmo deci-

mal negativo de Ia constante de disociacin de un cido Ka o una base K1,: pKa = -log K3 pKb = -log Kb (Para un cido y su base correspondiente el valor pKa + pKj, = 14, de forma que ambos valores se pueden calcular uno a partir del otro). Cuando se disocia un cido dbil (AH): AH ^ A- + H+, [13.5] segn la ley de accin de masas, el producto de la concentracin molal (corchetes indican concentracin) de los elementos resultantes de la (Como en este caso [A~] y [AH] no dependen reaccin dividido por la concentracin de la de su actividad, el valor de pKa de una solucin no ideal depende de la concentracin.) sustancia no disociada es una constante: La ecuacin 13.9 es la forma general de la ecuacin de Henderson-Hasselbalch (v. 138 y ss.), que muestra la relacin entre el Si se realiza la transformacin logartmica de esta valor de pH de una solucin y las concentracioecuacin y se sustituye el valor de actividad de nes entre la forma disociada y no disociada de una sustancia. Si [Al = [AH], la relacin entre [H+J, se obtiene: ambas es 1 y pH = PK3, de forma que log I = O.

Un cido dbil (AH) constituye con su forma disociada (A") un sistema tampn, para los iones H+ y Ohh adicin de H+: A- + H+ - AH adicin de OH- AH + ~ -> A- + H2O El mejor amponamiento se consigue cuando [AH] = [A*], es decir, cuando el valor de pH de una solucin sea igual que el del PK3 del tampn.
Un ejemplo ilustra esta relacin: si [A~] fuera 10 mmol/l, igual que [AH] y el valor de pKa 7. Si se aaden 2 mmol/l de hidrogeniones, el valor de [A-]/[AH] pasa de ser 10/10 a 8/12, porque se uniran 2 mmol/l de A~ con los hidrogeniones presentes en 2 mmol/l convirtindose en AH; el log 8/12 = 0,18, es decir, el valor de pH se modifica en 0,18 unidades, desde 7 a 6,82. Si el cociente [A-]/[AH] inicial hubiera sido 3/17 el valor del pH tras Ia administracin de Ia misma cantidad de hidrogeniones se hubiera modificado desde 7 + log 3/17 = 6,25 iniciales a 7 + log 1/19 = 5,7, es decir, 0,55 unidades de pH.

Las unidades de medida tambin se pueden expresar con potencias, como m3, lo que indica que la base se multiplica ese nmero de veces por s misma (en el ejemplo m m m; v. 372). Tambin se utilizan las unidades negativas, de forma que para 1/10 = 1(H, se puede escribir s"1 en lugar de 1/s o mol H en lugar de mol/1. Los clculos con potencias siguen determinadas reglas: Slo se puede sumar y restar cuando la potencia es Ia misma, es decir: (2,5 102) + (1,5 102) = 4 102, pero (2 103) + (3 102) se tiene que convertir en (2 103) + (0,3 103) = 2,3 103 Multiplicar una potencia implica sumar las potencias y dividirlas implica restarlas, de forma que: 102 103 = 1O2+3 = 105 104 :102 = 4"2 = 102 102: 104 = 2"4 = '2 Los nmeros que acompaan a las potencias se manejan de forma habitual: (3 102) (2 103) = 2 3 1O2+3 = 6 106 Tambin se pueden efectuar clculos slo con los exponentes, en cuyo caso se habla de clculos logartmicos. Cuando se expresa un nmero (100) como potencia de 10 (en este caso 102) se puede calcular su logaritmo decimal (en este caso 2), que se expresa como log 100 o Ig 100). Estos logaritmos se emplean en Fisiologa para definir el valor de pH o en la escala de decibelios para la presin del sonido (v. 363). Cuando se utiliza el logaritmo natural (In) el exponente de base es e: e = 2,71828..., como log = In x/lnlO y In 10 = 2,302585..., se puede realizar Ia conversin del In en log y al contrario de la siguiente forma: log = In x/2,3 In = 2,3 log x Para realizar clculos con logaritmos hay que recordar que las multiplicaciones se convierten en sumas y las potencias en multiplicaciones: log a b = log a + log b log (a/b) = log a - log b log a" = log a log Va =(loga)/n

Excepciones son: log 10 = In e = 1 log 1 = In 1 = O log O = In O = Representacin grfica de los datos medidos Para poder visualizar la evolucin de la temperatura corporal de un paciente a lo largo del tiempo se representa de forma grfica la temperatura respecto del tiempo (C). Se denominan coordenadas a los dos ejes, que en este caso corresponden al tiempo y la temperatura, siendo el vertical el eje de las ordenadas (en este caso la temperatura) y el horizontal el de las abscisas (en este caso la hora). En abscisas se suele representar la variable elegida primero (aqu la hora) y en ordenadas la variable y dependiente (aqu la temperatura corporal); se suelen denominar a estos ejes de las (abscisas) y de las y (ordenadas). Este mtodo grfico permite representar todas las variables medidas posibles respecto de otras, por ejemplo el tamao corporal frente a la edad o los volmenes pulmonares frente a la presin intrapulmonar (v. 117). Esta representacin permite observar si las variables cambian a la vez (se correlacionan] o no. Por ejemplo, si se representara en ordenadas (vertical) el tamao corporal y en abscisas (horizontal) la edad, la curva aumentara durante la fase de desarrollo hasta los 17 aos, para luego hacerse una lnea horizontal, ya que el
C. Ejemplo de Ia representacin grfica de

La titulacin de una solucin tampn con hidrogeniones o iones OH~ se representa grficamente mediante una curta de tamponamiento (B). La parte ms empinada de la misma corresponde a la zona de tamponamiento ptimo, en cuyo centro (el punto de inversin de la curva) se encuentra el valor de pKa. Las molculas que captan o eliminan ms hidrogeniones tienen ms valor de pKa y una zona de tamponamiento ptimo ms amplia. El cido fosfrico (H3PO4) puede perder 3 hidrogeniones, resultando H2PO4', HPO42' y PO43". El par tampn esencial para el organismo es HPO42YH2PO4' con un pKa de 6 8 (v. 174 y s.). La pendiente absoluta d[A~]/d(pH) de una curva de tamponamiento (representacin del pH frente a [A']) es una medida de la capacidad de tamponamiento (mol H []^; v. 138). Potencias y logaritmos Los nmeros mucho mayores o menores que 1 son difciles de escribir y poco grficos, por lo que se expresan en las denominadas potencias de diez, que se calculan: 100 = 10-10 = 102 1.000 = 1 0 - 1 0 - 1 0 = 103 10.000 = 10 10 10 10 = 10"

B. Curva de tamponamiento. Representacin grfica de Ia concentracin de cido y base tampn [AH]/[A~] en funcin del valor de pH. Los valores numricos se corresponden a los pares de lampones cido actico/acetato (pKa = 4,7). La capacidad de tamponamiento de un tampn es ptima cuando el pH de Ia solucin equivale al valor de pKa del mismo, es decir, cuando [AH] = [A~] (lnea discontinua).

El exponente de estos nmeros indica el nmero de veces que se repite el 10. Cuando el nmero no sea una potencia exacta de 10 (como 34.500), se divide por la potencia de diez ms prxima (10.000) y el resultado (3,45) se expresa multiplicado por la potencia obtenida: 3,45 104. Segn lo expuesto antes el 10 podra expresarse como 101. Tambin se emplea este sistema para escribir los nmeros pequeos: 1 = 10:10 = 10 0,1 = 10:10:10 = 10-1
0,01 = 10:10:10:10 = "2

De la misma forma 0,04 se puede expresar 4 0,01 = 4 10-2. Aduerenco: cuando los nmeros son menores de 1 la potencia negativa indica en qu posicin despus de la coma se encuentra e/1. Por eso, 0,00I = IO-3. Cuando los nmeros son mayores de 10 la potencia indica Ia posicin despus de Ia coma del 1, de forma que 1.124,5 = 1,1245 103.

un sistema de coordenadas, en este caso Ia temperatura corporal rectal en reposo en fun cin de Ia hora del da.

Una correlacin puede ser lineal (Dl, lnea morada) y se cumplir la ecuacin de la recta: y=a+b donde a es la pendiente de la recta y b el punto de corte de la recta con el eje de las y c = punto de corte, cuando = O). Muchas correlaciones no son lineales, pero resulta posible linealizar las funciones ms sencillas mediante la transformacin logartmica de las variables y/o y, lo que exige la extrapolacin de los valores fuera de la zona de medida o a elaborar una curva de contraste con slo dos puntos (v. 147, C). Tambin se puede calcular la correlacin media de los valores de los pared x-y: recta de regresin. Una funcin exponencial (Dl, curva roja): y = a eb x se puede linealizar calculando el In y en el eje de las y (D2): In y = In a + b x, donde b es la pendiente y In a = punto de corte con el eje. Una funcin logartmica (Dl, curva azul) y = a + b In x se puede linealizar calculando el In x en el eje de las x (D4), de forma que b es la pendiente y a el punto de corte en el eje. Una funcin polinmica (Dl, curva verde) y = a xb se puede linealizar a nivel grfico representando In x y In y en los ejes de coordenadas (D3), de forma que: In y = In a + b In x, donde b es la pendiente y In a es el punto de corte con el eje.
Cabe destacar que cuando se usan logaritmos en las coordenadas el valor O para las las y no exis-

te ya, porque In O = . Sin embargo, se sigue hablando del punto de corte para In a, cuando las abscisas expresadas en logaritmos (D3,4) se cortan con las ordenadas para In x = O, es decir, x = 1. En lugar de representar In In y en los ejes de las las y, se pueden emplear los valores lineales de x y/o y sobre un papel logartmico, en el que las ordenadas o las abscisas (papel semilogaritmico) o las dos coordenadas (papel con logaritmo doble) estn representadas en escala logartmica. En estos casos ya no se habla del punto de corte con los ejes, porque ese valor depende de dnde se cortan los ejes de las x y las y, ya que son posibles todos los valores de x > O.

Otras funciones no lineales tambin se pueden linealizar de forma grfica empleando los ejes de coordenadas adecuados, como la ecuacin de Michaelis-Menten (El), que representa multitud de reacciones enzimticas y mecanis-

tamao corporal depende de la edad en las primeras fases de la vida para posteriormente hacerse independiente de la misma (linea horizontal). Un estudio de correlacin no mostrara ninguna relacin causa/. Por ejemplo, en Abacia se observa una correlacin entre la reduccin de los partos durante un perodo de-

tos en forma de potencia o logaritmo, escri1 disminucin terminado y la del nmero de 1, ci biendo 10, , 2, 103, etc., en lugar de geas. 10, 100, 1.000, etc., o sus logaritmos O, 1, 2, Cuando desea facilita representar en coordena3, etc. Este se sistema la representacin das variables de valores muy (entre 1y de valores ms prximos sin distintos necesidad de pro100.000), se puede un lado longar los ejes (v. unrepresentar ejemplo en por la curva de las magnitudes pequeas o prolongar los ejes, audicin, pg. 363, B). En este caso puede resultar til expresar los da-

Excrecin de nitrgeno Excrecin de protenas Valor de pH de la orina cidos titulables Excrecin de urea Excrecin de cido rico Excrecin de creatinina

150-250 mg/d por kg de peso corporal 10-200 mg/d 4,5-8,2 10-30 mmol/d 10-20 g/d = 166-333 mmol/d 300-800 mg/d = 1,78-6,53 mmol/d 0,56-2,1 g/d = 4,95-18,6 umol/d

(Xj-globulina a2-globulina -globulina -globulina

1 ,3-4 g/1 de suero 4-9 g/1 de suero 6-11 g/1 de suero 13-17 g/1 de suero

2,5-4 rel.% 7-10 rel.% 8-12 rel.% 12-20 rel.%

Coagulacin

Nutricin y metabolismo
Intercambio de energa (IE) en reposo en cama IE en un trabajo ligero de oficinista IE al andar IE al hacer deporte (bailar, montar, nadar) Mnimo de protenas funcionales Vitaminas, aporte diario ptimo (UI = unidades internacionales) Electrlitos y elementos espurios, ingesta ptima diaria

Hombres
6.500 kJ/d

Mujeres
5.400 kj/d

Tiempo de tromboplastina de Quick Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Tiempo de hemorragia

V. 102, factores de Ia coagulacin 0,9-1,15 INR (cociente internacional normalizado) 26-42 s

<6 min

10.800 U/d 9.600 kj/d 3,3 kW 2,7 kW 4,5-6,8 kW 3,6-5,4 kW 1 gAg de peso corporal A: 10.000-50.000 IE; D: 400-600 IE;

Parmetros del metabolismo de Ia glucosa

Concentracin de glucosa en sangre venosa Concentracin de glucosa en sangre capilar Concentracin de glucosa en plasma Valores umbrales para la diabetes mellitus en el plasma HBA1C (hemoglobina A glucosilada)

E: 200-800 IE; K: 65-80 3; B1, B2 B3 B5 B6: je 25-300 mg; B12: 25-300 3; folaito: ' 0,4-1,2 mg; H: 25-300 g; C: 500-5.000 mg Ca: 1-1,5 g; Cr: 200-600 g; Cu: 0,5-2 mg; Fe: 15-30 mg; I: 50-300 g; K+: 0,8-1,5 g; Mg: 500-750 mg; Mn: 15-30 mg; Mo: 45-500 g; Na+: 2 g; P: 200-400 mg; Se: 50-400 g; Zn: 22-50 mg

3,9-5,5 mmol/1 (70-100 mg/dl) 4,4-6,1 mmol/1 (80-110 mg/dl) 4,2-6,4 mmol/I (75-115 mg/dl) >7,8 mmol/1 (>140 mg/dl) 3,2-5,2% <1,71 mmol/1 (<150 mg/dl) <5,2 mmol/1 (<200 mg/dl) >1,04 mmol/1 (>40 mg/dl) 3,3-8,3 mmol/1 (20-50 mg/dl) 150-390 / (2,6-6,5 mg/dl) 36-106 / (0,4-1,2 mg/dl) 3,4-17 / (0,2-1 mg/dl) 0,8-5,1 / (0,05-0,3 mg/dl) 280-300 mmol/kg H2O + Na : 135-145 + K: 3 5-5 5 Ca2+ ionizado: 1-1,3 2+ Mg ionizado: 0,5-0,7 Cl-: 95-108 2 H2PO4- + HPO4 -: 0,8-1, 5 7,35-7,45 22-26 mmol/1 48 mmol/1 arterial: 96%; sangre venosa mixta: 65-75% 3,6 kPa; 27 mm Hg

Parmetros del metabolismo lipdico

Triglicridos en suero Colesterol total en suero Colesterol, HDL en suero

Sustancias relacionadas con Ia orina

Concentracin de urea en suero Concentracin de cido rico en suero Concentracin de creatinina en suero

Sistema nervioso, msculo

Duracin del potencial de accin Velocidad de conduccin nerviosa Nervio: 1-2 ms; msculo esqueltico: 10 ms; miocardio: 200 ms V 49, C (v. tabla 9.1, pg. 186, tabla 9.2, pg. 187)

Bilirrubina
Bilirrubina total en suero Bilirrubina directa en suero

Sangre y lquidos corporales Sangre (datos para adultos)

Volumen sanguneo (v. 88) Hematcrito (v. 88) Recuento eritrocitario Concentracin de hemoglobina en sangre completa (Hb) Volumen medio de cada eritrocito (VCM) Concentracin media de hemoglobina de los eritrocitos (CHCM) Cantidad media de hemoglobina en los eritrocitos individuales (HCM = Hb^ Dimetro medio de los eritrocitos Reticulocitos Leucocitos (v. 88) Plaquetas Velocidad de sedimentacin eritrocitaria

Electrlitos y gases en sangre

Osmolalidad Cationes (mmol/1) en suero

Hombres

Mujeres

4.500 mi 3.600 mi 0,40-0,54 0,37-0,47 1 4,6-5,9 1O Vl 4,2-5,4 1012/1 140-180 g/1 120-160 g/1 (2,2-2,8 mmol/1) (1,9-2,5 mmol/1) 80-100 fl 320-360 g/1 de eritrocitos 27-32 pg 7,2-7,8 0,4-2% (20-75 10Vl 3-11 lOVl 170-360 10Vl 180-400 109/1 <10 mm a Ia <20 mm a Ia primera hora primera hora 66-85 g/1 de suero 35-50 g/1 de suero 55-64 rel.%

Aniones (mmol/1) en suero Valor del pH Bicarbonato estndar Bases tampones totales Saturacin de oxgeno Presin parcial de oxgeno para semisaturacin (P0 5) Lquido cefalorraqudeo; puncin lumbar Presin en posicin horizontal tumbado Peso especfico Osmolalidad Concentracin de glucosa Concentracin de protenas Concentracin de IgG Recuento leucocitario

Protenas
Conjuntas Albmina

1,4 kPa; 10,5 mmHg 1,006-1,008 g/1 290 mOsmAg H2O 45-70 mg/dl; 2,5-3,9 mmol/1 0,15-0,45 g/1
<84 mg/dl <5/1

Bibliografa adicional relacionada

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Hormonas

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Respiracin y equilibrio acidobsico

Crystal, R.G., West, J.B., Barnes, P.J., Weibel, E.R.: The Lung: Scientific Foundations, 2nd ed. Lippincott-Raven, Philadelphia-New York (1997)

Fisiologa sexual y de Ia reproduccin

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Patobioqumica y bioqumica
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Goodman, LS., Cilman, A. (eds.): The Pharmacologiccal Basis of Therapeutics, 9th ed., McGraw-Hill, New York (1996) Lllmann, H., Mohr, K.: Pharmakologie und Toxikologie, 14. Aufi., Thieme, Stuttgart (1999) Lllmann, H., Mohr. K., Ziegler, A.: Taschenatlas der Pharmakologie, 3. Aufl., Thieme, Stuttgart (1996)

Wissenschaftliche Tabellen Geigy, Physikalische Chemie, BIut, Humangenetik, Stoffwechsel von Xenobiotika, Teilband Hamatologie und Humangenetik, S.Aufl. Ciba-Geigy AG, Basel (1979),4.Nachdruck(1985)

Revistas
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Tablas cientficas y trminos mdicos

Bunjes, W.E.: Medical and Pharmaceutical Dictionary, Englisch-German, 4th ed. Thieme, Stuttgart 1985 Pschyrembel, Klinisches Worterbuch, 257. Aufl., Walter de Gruyter, Berlin (1994) Smith, A.D., Datta, S. P., Howard Smith, G., Campbell, P.N., Bentley, R., McKenzie, HA.: Oxford Dictionary of Biochemistry and Molecular Biology, Oxford University Press, Oxford (1997) Wissenschaftliche Tabellen Geigy, Einheiten im MeKwesen, Kb'rperflussigkeiten, Organe, Energiehaushalt, Ernahrung, Teilband Korperflussigkeiten, S.Aufl. Ciba-Geigy AG, Basel (1977), 2.Nachdruck(1985) Wissenschaftliche Tabellen Geigy, Somatometrie, Biochemie, Teilband Somatometrie und Biochemie, S.Aufl. Ciba-Geigy AG, Basel (1982), 2.Nachdruck{1985)

Sistema nervioso, msculo y sentidos

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Patologa, anatoma e histologa

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Fisiopatologia
Bennett, J. C, Plum, F.: Cecil Textbook of Medicine, 20th ed. Saunders Comp., Philadelphia (1996) Corran, R., Kumar, V, Robbins, S. L: Pathologic Basis of Disease, 5 th ed. Saunders, Philadelphia (1994) Folsch, UR., Kochsiek, K., Schmidt, R.F.: Pathophysiologie. Springer Verlag, Berlin-HeidelbergNew York (2000) McCance, K.L Huether, S. E.: Pathophysiology, The Biologic Basis for Disease in Adults and Children, 2nd ed. Mosby-Year Book, Inc., St. Louis (1994) McPhee, S.J., Lingappa, V.R., Ganong, W.F., Lange J.D.: Pathophysiology of Disease, An Introduction to Clinical Medicine, 2nd ed. Appleton & Unge, Stamford, Connecticut, 1997 Siegenthaler, W.: Klinische Pathophysiologie, 7. Aufl., Thieme, Stuttgart (1994) Silbernagl, S., Lang, F.: Taschenatlas der Pathophysiologie, Thieme, Stuttgart (1998)

Farmacologa
Forth, W., D. Henschler, W. Rummel: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und ToxikologieJ.Aufl. Urban & Schwarzenberg, Mnchen (1996)

ndice alfabtiCO (tambin de abreviaturas)

depsito 257 D efecto del glucagn 284 fuentes 257 D lipoproteinlipasa 254 metabolismo miocrdco 210 tipos de determinacin 256 transportadores 252 transporte en la sangre 254 Acidosis 142 Acidosis lctica 76 Acil-CoA-colesterinaciltransferasa (ACAT) 256 Acinesia 326 Acinos. glndulas salivales 236 concentracin plasmtica de K+ 180 excrecin de fosfato 178 hiperpotasmica 180 lctica 76 metablica 284 no respiratoria (metablica) 142 diarrea 262 renal 142, 176 respiratoria 126, 142, 144 Aclaramiento. u. Rion Aclaramiento de volumen, esfago 238 Aclaramiento del pH. esfago 238 Aclimatacin 224 Acn 306 Acomodacin 344, 346 Acomodacin, ocular 346 Acomodacin a la distancia 344, 346 Aconitasa. absorcin del hierro 90 Acoplamiento (v. Conjugacin y retroalimentacin). electromecnica 62 Acrosina 308 ACTH (hormona adrenocorticotropa) 269. 272, 280, 294 formacin de cortisol 296 receptores, hipotlamo 330 segundo mensajero 274 sntesis de aldosterona 182 Actina 14, 30. 58, 62 estructura molecular 60 msculo esqueltico 60 msculo liso 70 Activador tisular del plasmingeno (tPa) 104 Actividad, de una sustancia 24, 376 Actividad ATPasa (u. ATPasa Na+, K+, H+, Ca2+, H+. K+). protena motora 58 Actividad consciente 332 Actividad onrica durante el sueo 334 Activina, liberacin de FSH 306 Acuaporina 24, 166. 174 Adaptabilidad al volumen, u. Distensibilidad Adaptacin ojos 350 y ss. recepcin trmica 314 sentido del gusto 338 sentido del olfato 340 Adaptacin a la claridad 354 Adaptacin a la luz 350 Adaptacin a la oscuridad 352 campo receptor 354 Adaptacin del K+ 182 Adenilatociclasa 37 Cl, 274, inhibicin por acetilcolina 82 receptores adrenrgicos 84, 212 Adenina 8 Adenohipfisis 268 Adenosina segundo mensajero 274 vasos coronarios 210 Adenosina difosfato, . ADP Adenosina monofosfato cclica, u. cAMP Adenosina trifosfato, . ATP ADH (hormona antidiurtica = adiuretina) 24. 162, 170, 269, 280 dficit 166 contenido en sal y agua 172 B influencia sobre los canales de Cl- 162 secrecin 218 efectos 212. 280 segundo mensajero 24. 55 F tipos de receptores 24, 55 F, 166,280 Adiadococinesia 328 Adiposidad 230 Adiposis 230 Adiuretina. u. ADH ADN 8 ADNasas. pncreas 246 ADP 72 control vascular 212 Adrenalina 84. 268. 282. 288 contenido en K+ 180 corazn 194 efecto vascular 212 efectos, influencia del cortisol 296 efectos metablicos 283 A. 285 C feocromocitoma 216 funciones 86 glndula suprarrenal 86 liplisis 256 reaccin de alarma 330 secrecin, influencia de la angiotensina II 184 secrecin de insulina 282 segundo mensajero 55 F. 84. 274. 276 shock cardiocirculatorio 218 sntesis 84 sntesis, efecto del cortisol 272. 296 tipos de receptores 55 F transporte, tubular 160 vasos coronarios 210 Afasia 370 Aferencias, viscerales 78, 234, 266 Afinidad, molculas de transporte 28 Aglutinacin, transfusin errnea 100 Agotamiento 72. 74. 76 central 76 perifrico 76 Agotamiento del O2 72. 74. 130 aumento de las necesidades de O 2 130 diferencias entre los rganos 130 msculo cardaco 210 msculo esqueltico 72 Agregacin, plaquetas 102 Agua de oxidacin 168 Agudeza visual 346. 348. Aire, composicin 107 A, 385 Aire espiratorio, composicin 107 A Aire respirado, composicin 107 A Aire respiratorio, limpieza 110 Aireacin, u. Pulmn Ajuste de tono, audicin 368 AL II 314 Alanina. secrecin de glucagn 284 Albmina, . Protenas Albmina 92 filtracin renal 154 presin, onctica 208 reabsorcin renal 158 transporte T 3A 4 288 unin de la bilirrubina 250 unin de testosterona 30 unin del calcio 290 Albmina ligadora de corti; 268 Alcalosis 142 calcio srico 290 concentracin plasmtica de K+ 180 hipopotasmica 172. ISl metablica (= no respiratoria) 142 reabsorcin renal de fosfatos 178 respiratoria 142, 144 en la respiracin en la altura 136 vmitos 238 Alcohol, contenido en energa 226 Aldosterona 162. 170. 18; y ss.. 184,216 antagonistas 172 contenido en K+ 180 y s estructura 183 D receptor 172 glucocorticoides 296 secrecin 183 D sntesis 294 transporte de Na+, intesti 262 Alrgenos 98 y ss. Alergia 100 reaccin inmediata 100 reacciones de tipo retardado 100 shock anafilctico 218 Almidn, digestin 236, 258 Almohadilla 184 Alodinia 318 Alteraciones del ritmo cardaco 180. 200 Alteraciones en la localizad de las palabras 370 Alteraciones respiratorias obstructivas 118 restrictivas 118 Alvolos estructura 106 intercambio de gases 120 124 inhomogeneidad 122 superficie 118 tensin superficial 118 tiempo de contacto con 1; sangre 120 tipos celulares 118 vas de difusin 120 Ambliopa estrbica 360 Amenorrea 230

5<x-dihidrotestosterona (DHT)

sntesis 294 testculo 306 hidroxilasa, sntesis de calcitriol 158. 292 17ct-OH-pregnenolona 294 5areductasa. testosterona 306 A (amperio) 375 Aberracin, esfrica 346 ABP (proteina ligadora de andrgenos) 306 AC. u. anhidrasa carbnica Acalasia 238 ACAT (acilCoA-colesterinaciltransferasa) 256 Accidentes por corriente 200 Accin, dinmica especfica 228 ACE (enzima convertidora de la angiotensina) 184 inhibidor 184 Aceleracin, unidades de medida 374 Aceleracin angular, sensores 342 Acenocumarol 104 Acet. u. Acet Acetato 142, 284 conjugacin 160 Acetazolamida 172 AcetilCoA 284 Acetilcolina 34. 52, 78 y ss.. 236 antagonistas 82 clulas de reserva 242 cerebro posterior 332 efecto sobre el pncreas 246 esfago 238 funcin cardiaca 194 liberacin 82 liberacin de NO 82 placa terminal motora 56 receptores colinrgicos regulacin de la circulacin 212 y ss. segundo mensajero 55 F, 274, 276 sntesis 82 tubo digestivo 234 vasos coronarios 210 Acetilcolinesterasa 56 Acetilesterasa. sinapsis 82 Acetona 284 cido bidroxibutico 152 cido oxibutrico 284

306

cido -aminobutrico (GABA) 52. 320 cido actico, u. Acetato cido acetilsaliclico 104 inhibicin de la ciclooxigenasa 269 cido araquidnico 269. 276 cido ascrbico 90, 260 cido ctrico, excrecin renal 174 cido clorhdrico, u. HCl cido clico (u. Sales biliares) 248 cido desoxirribonudeasa. u. ADN 8 cido flico 90. 226, 260 absorcin intestinal 260 antagonistas, u. Metotrexato 260 deficiencia, causas 90 depsitos 260 necesidades diarias 260 cido frmico, difusin 22 cido fosfrico 142. 174 cido gstrico 242 cido glucurnico acoplamiento 160 hormona esteroidea 294 cido glutmico. u. Glutamato cido graso 73 B2 cido lctico 72. 73 B2. 142, 174 metabolismo muscular 72 vagina 302 cido linoleico 226 Acido mercptico 250 cido metiltetrahidroflico 260 cido pantotnico 226 cido pteroilglutmico 260 cido quenodesoxiclico (. Sales biliares) 248 cido ribonucleico, . ARN 8. 10 cido sulfrico 142, 174 cido tetrahidroflico 260 cido tranexmico 104. 105 C cido rico excrecin renal 174 reabsorcin 156, 158 secrecin 156, 160 cidos fijos 174 produccin 174 , titulables 174. 178 cidos grasos 262 fuente de energa 72 esenciales 226 libres 240, 282 captacin por las clulas 254

276

354, 358

Amida peptdica parecida a glucagn (GLP-I) 230 Amgdala (cuerpo amidaloideo) 310. 330. 336 a-amilasa 246. 258 pncreas. pH ptimo 258 salival 236 Amilopectina 258 Amilorida 172 Amilosa 258 Aminocidos absorcin intestinal 258. 262 almacenamiento 284 efecto sobre el ploro 240 esenciales 226 gluconeognesis 282 y ss. metabolismo, efecto del cortisol 296 rones 156 y ss. secrecin de glucagn 284 secrecin de insulina 282 y ss. transmisores 55 F Aminoaciduria 158, 258 Aminopeptidasas 258 tbulo renal 158 Amnesia 337 Amonaco (NH3) difusin 22 eliminacin renal 174 secrecin tubular 156, 174 y s. sntesis 176 5'-AMP 276 Amperio 375 Amplitud de acomodacin 346 Ampolla, conducto semicircular 342 Anabolismo insulina 284 STH 280 testosterona 306 Anafilaxia 100 Analgesia 318 Anastomosis arteriovenosas. 224 Andrgenos 300. 306 glndulas suprarrenales 296 sntesis 294. 306 folculos 300 Androstenodiona 300 Anemia 226 clulas falciformes 92 hipercrmica 90 hipocrmica-microctica. deficiencia de hierro 90 perniciosa 260 Anemia de clulas falciformes 92 Anergia 98 Angina de pecho 318 ECG 198

Angiotensina 1 184 pulmones 106 Angiotensina II148. 170, 184 efectos 184, 212, 216 papel en la hipertensin 216 receptores 184 secrecin de aldosterona 182 segundo mensajero 274 sntesis, renal 158 Angiotensingeno 184 efecto del cortisol sobre la sntesis 296 Angstrom 372 Anhidrasa carbnica 236 eritrocitos 124 estmago, clulas de reserva 242 inhibicin 142, 172. 344 tubular renal 174 Anillo de Landolt 349 A Ano 264 nodo 50 Anomala de la visin del verde 356 Anomaloscopio 356 Anoxia, u. Hipoxia 130 Antagonistas de la angiotensina 184 Antagonistas del Ca2+ 194 Antecedente de tromboplastina plasmtica (ATP) 102 Anticodn 8, 10 Anticoncepcin 300, 303 Anticuerpos 94 Antidiuresis 164, 166 Antgeno 94 DT (dependiente del timo) 98 incompleto 100 (independiente del timo) 96,98 Antgeno asociado a la funcin del linfocito 1 (LFA-I) 98 Antipirina, indicador 168 a2antiplasmina 104 Antiporte, definicin 26 o^-antitripsina 104 Antitrombina 111 104 Antro 240 Anuria 164 Aorta 188 intensidad de la corriente 190. 191 A presin 190 influencia sobre la funcin cardiaca 204 sensores de presin 214 velocidad de la corriente 190 Aparato, yuxtaglomerular 172. 184

Aparato de Golgi (complejo de Golgi) 12 clulas 328 rganos 316 Aparato ptico 344 Aparato yuxtaglomerular 172, 184 Aparicin de reflejos. motoneuronas a 320 Apnea 108. 132 Apolipoprotena 92, 254 Apomorfina 238 Apoptosis 98, 272. 300 Apotransferrina 90, 92 Aprendizaje 336 motor 326 Aprotinina 105 C AQP. u. Acuaporina Arco reflejo 78 rea, cerebral, corteza postrema, quimiosensores 238 pretectal 359 reas de Brodmann 310 Arginina 174, 226. 258, 282 secrecin de glucagn 284 sntesis, renal 148 Argininavasopresina (AVP). u. Antidiuretina ARN 8 ARNasas. pncreas 246 ARN polimerasas 8 Aromatasa 300, 306 Arquicerebelo 326 Arreflexia 328 Arrestina 350 Arritmia absoluta 200 cardaca 200, 218 Arritmia sinusal 200 Arsnico (As) 226 Arteria arcuata 150 cartida, presosensores 214 interlobulillar 150 pulmonar, presin 190 feto 221 B Arteria pulmonar 186 Arteria umbilical 220 Arterias 188 Arterias bronquiales 186 Arteriosclerosis arteria coronaria 210 hipertensin 216 Asa de Henle, u. Rion Ascitis 208 Asma 100, 118 Aspartato 174, 258 segundo mensajero 55 F tipos de receptores 55 F Aspirina 104, 318

Astigmatismo 346 Astrocitos 338 Astronutica 136 Ataque de Adam-Stokes 200 Ataxia 328 Atelectasia 118 Atencin 326, 336 automatizada 336 dirigida 336 EEG 332 Atenolol 87 B Aterosclerosis, v. Arteriosclerosis Atmsfera 374 ATP (adenosinafosfato) 41, 72 creatinafosfato 228 entalpia libre estndar de la hidrlisis 41 epitelio tubular 154 fuentes de energa en el msculo 72 funcin cotransmisora 84 funcin de transmisor 86 ganancia, glucosa 73 B sntesis 12 aerobio 39 C transporte, activo 26 vasos coronarios 210 ATP (antecedente de tromboplastina plasmtica) 102 ATPasa Ca2+ 17 A, 17 B2, 26, 36, 292 corazn 194 fibras musculares 64 renal 178 ATPasa Na+-K+ 26, 28, 180 absorcin de sal en el intestino 262 clulas de reserva gstrica 242 ciclo de transporte 26 efecto T3XT4 288 fosforilacin 26 glucsidos cardiacos 26 hiperpolarizacin 46 inhibicin, miocardio 194 msculo cardaco 194 ouabaina 26 potencial de reposo 44 tubo colector renal 180 tbulo renal 154, 156, 162 ATPS (presin de H2O saturada a temperatura ambiente) 112 Atriopeptina (= ANF; = ANP) 152, 162, 170, 182, 218 liberacin de aldosterona 182 receptor 268, 278 Atrofia, compensadora 272

Atropina 82 transporte tubular 160 Audicin 362 y ss. biauricular 368 corteza auditiva 368 refuerzo coclear 366, 368 sensores 364 y ss. sordera 364, 366 territorio auditivo 362 umbral 362. 366, 368 vas auditivas 368, 370 Audicin dirigida 368 umbral 368 Audiografa umbral 366 Audimetro 366 Aurcula, u. Corazn Autoanticuerpos 100 receptor de TSH 288 Autofagia 12 Autofagosoma 12 Autofosforilacin, tirosincinasa de los receptores 278 Autorreceptores 86 presinpticos 52, 82, 146 Autorregulacin 4 circulacin de los rganos 212 efecto biognico 212 metablica 212 tubo digestivo 232 vasos coronarios 210 aVF (derivacin del ECG) 196 Avitaminosis 226 aVL (derivacin del ECG) 196 AVP (argininavasopresina), u. ADH aVR (derivacin del ECG) 196 Axolema 42 Axn 42 Ayunas 282 sntesis de T3 288 Azcar, u. Sacarosa, oligo y polisacridos Azcar de caa, v. Sacarosa 258 Azcar de la leche (lactosa) 258 Azcar en sangre, v. Glucosa, concentracin plasmtica Azul de Evans, indicador 168
B

Balance mnimo, nitrgeno 226 Barbitricos, tubulares secrecin 160 Bares (unidad de presin) 374 Barotrauma 110, 134 Baera hematoenceflica 18 126, 230, 238, 280, 310, 330 Barrera hematotesticular 306 Barrera placentaria, inmunoglobulinas 92 Bases, ADN 8 Bases tampn 140 concentracin 138, 142 Bases tampn. determinacin 146 Bastones (= fotorreceptores) 344, 350 adaptacin 352 mximo de absorcin de luz 356 Batracotoxina 47 B Bazo destruccin de eritrocitos eritropoyesis fetal 88 BDGF (factor de crecimiento derivado del encfalo) 338 Beber, u. Sed Beriberi 226 BEU (yodo extrable con butanol) 288 Bicarbonato concentracin en sangre estndar 142 determinacin 146 reales 142 determinacin 146 valores normales 142. 146 epitelio gstrico 242 excrecin 138, 142, 144, 172. 176 en la respiracin en altura 136 intercambio con cloro 124 prdidas, diarrea 262 reabsorcin, renal 156, 174 saliva 236 secrecin glndulas salivales 236 pncreas 246 vas biliares 248 sntesis metabolismo de los aminocidos 176 renal 145 B2 sistema tampn 138 transporte de CO2 en la sangre
88

Bacterias, defensa 94. 242 defensa inmune 96, 98 intestino 232, 240, 250 Bacterias de Doderlein 302

Bicarbonaturia, osmtica. diuresis 172 2,3bifosfoglicerato (2,3-BPG) 128 Bilirrubina 248, 250 Bilis componentes 248 excrecin de bilirrubina 250 excrecin de hormonas esteroideas 294 funcin excretora 248 Biliverdina 250 Biotina 260 Biotransformacin 232. 250 Bit 312 -bloqueantes, u. Receptores adrenrgicos. antagonistas Bloqueo auriculoventricular 200 Bloqueo de rama, excitacin cardiaca 200 BMALl 334 Bocio 272, 286 Bomba muscular 204 Bombas inicas (ATPasas) 26 Borrachera de la profundidad. buceo 134 Bostezo 132 Botn terminal, neurona 42 Bradicardia 200 Bradicardia sinusal 200 Bradicinesia 326 Bradicinina 184, 208, 214, 318 glndulas salivales 236 segundo mensajero 276 vasos coronarios 210 Bradipnea 108 Bronquios 370 epitelio mucosecretor 110 inervacin vegetativa 79 y ss. Bronquitis 118 BSC (cotransportador sensible a bumetanida) 162 reabsorcin de amonaco 176 BSEP (bomba de exportacin de sales biliares) 248. 250 BTPS (presin saturada a temperatura corporal) 112 Buceo 134 intoxicacin por O2 136 Bulbo olfatorio 340 Bulbo raqudeo 310, 322 centro circulatorio 214 centro del vmito 238

generador del ritmo, respiracin 132 Bumetanida 172 aBungarotoxina 56 Byte 312

Ca2+absorcin, intestinal 262, 278, 290 acoplamiento electromecnico 62, 64, 194 captacin 290 citoslico, msculo 63 B liso 71 B coagulacin de la sangre 102 concentracin citoslico 36, 236 efecto de la adrenalina 87 B efecto de la noradrenalina 87 B fotosensores 350, 352 msculo cardaco 194 msculo liso 70 oscilacin 36 transmisin adrenrgica 84 extracelular 36, 46 fibras musculares 62, 64 194 neurona 336, 338 seal intracelular 30 terminaciones nerviosas 50 concentracin plasmtica 178 depsito, intracelular 10, 36 excrecin 178, 290 funcin de las clulas cardacas 194 necesidades 226 potencial de equilibrio 44 proteincinasa II dependiente de calmodulina 36, 50 reabsorcin paracelular 172 renal 156 regulacin celular 36 sensores 36 tercer mensajero 276 unin a protenas plasmticas 178 Ca2+, v. Calcio CaBP (protena ligadora de calcio) 262 Cadena ligera 60 Cadena ligera, miosina 60 Cadena respiratoria 12, 73 B3

Cafena 276 Caja torcica 108 Cal, unidad de medida 374 Calambre muscular 76 Calcidiol (25-OHcolecalciferol) 158, 292 Calcio concentracin en el suero 290 excrecin renal 178 ionizado 290 unido en complejos 290 unin a protenas 290 Calcio, v. Cale Calcio, u. Ca2+ Calciol (= colecalciferol = vitamina D3) 226, 292 Calcitonina (CT) 36, 37 C2 274, 286, 290, 292 pptido relacionado con el gen (CGRP) 214, 234, 306 Calcitriol (1,25[OH] 2-colecalciferol) 148, 158, 262, 268, 290 y s deficiencia 292 1hidroxilasa 158 influencia de la PTH sobre la sntesis 290 receptor nuclear 278 Clculos biliares 248 ictericia postheptica 250 Clculos con logaritmos 380 Clculos urinarios 158, 178 Caldesmn 70 Calicrena 104, 214 glndulas salivales 236 Calmodulina 36. 276 278 336 fotosensores 350 msculo liso 70 Calor, unidades de medida 374 Calor por radiacin 222 Cabria, unidad de medida 374 Calorimetra 228 Calormetro de combustin 228 Cmaras oculares 344 Cambio de potencial 47 B Cambio de voz 306 cAMP (adenosina monofostato cclica) 236, 274 efectos 274 segundo mensajero 274 transmisin adrenrgica 84 TSH 286 Campo, de recepcin 314, 354 Campo receptor 314, 354 corteza visual 354 vas visuales 354
y s.

Campo visual 358 binocular 360 Canal central 310 Canal cervical 308 Canales de Ca2+ activacin 276 clulas pilosas 342 conductividad, receptores de GABAB 320 control 36 fotosensores 348 inhibicin 84, 276 musculatura 62 msculo cardiaco 63 B3, 65 D, 194 clulas del marcapasos 192 controlado por potencial 194 sensible a rianodina 194 receptores -adrenrgicos 85 renal 178 Canales de K+ activacin, receptores <xadrenrgicos 84 clulas de reserva, gstrica 242 conductividad, potencial de accin 46 clulas marcapasos, corazn 192 clulas pilosas 342 potencial de reposo 44 receptores GABAg 320 control por la protena G 276 controlados por potencial 46 renal 162, 180 Canales de los colores opuestos 356 Canales de luminosidad, 356 Canales inicos 32, 34 capacidad de apertura 34 conductividad 32 control 34, 276 controlados por ligando 34, ' 5 5 F Canalculos, . Conductillos biliares 248 Cante 370 Capacidad de abstraccin 336 Capacidad de acoplamiento, testosterona 306 Capacidad de apertura, canales inicos 34 Capacidad de difusin 22 Capacidad de O2 128 Capacidad de rendimiento, corporal 76 determinacin 76 medida para 74

Capacidad en un segundo espiratoria (FEV]) 118 relativa 118 Capacidad pulmonar, total 112, 113 A Capacidad residual, funcional (CRF) 112, 114. 116 Capacidad tampon 140 Capacidad vital 112 forzada (CVF) 118 Capacitacin 302, 308 Capa molecular 326, 328 Capilares, u. Capilares sanguneos Capilares pulmonares 106 Capilares sanguneos intercambio 208, 377 permeabilidad 377 presin, pulmn 208 presin sangunea 209 B procesos de difusin 208 propiedades 188 Cpsula de Bowman 148 Captopril 184 Cara de mscara 326 Caractersticas sexuales femeninas 302 masculinas 306 Carbamato, transporte de CO2 en la sangre 124 Carboxilesterasa, inespecifica 246, 252, 256 Carboxipeptidasas 258 Cardias 240 Cariocitos 88 Cariolinfa 8 Carnosina 158 Carotinoides 350 CART (transcrito regulado por cocana y anfetaminas) 230 Cartlago 280 Cascada de las cinasas 274 Catabolismo, cortisol 296 glucagn 284 Catalasa 14. 94 Catarata 346, 358 Catecolamina-Ometiltransferasa (COMT) 86 Catecolaminas 84, 268, 274 receptor, tipos 55 F Ctodo 50 cBAT (transportador de cidos biliares canalicular) 248 CBG (= globulina ligadora de cortisol = transcortina) 296 CCDA (citotoxicidad mediada por clulas dependiente de antgenos) 96

C-cinasa, u. Proteincinasa C CCK (= colecistocinina) 230 234, 240 corteza cerebral 332 esfago 238 estmago 242 receptores estmago 242 hipotlamo 330 pncreas 246 tipos 55 F secrecin pancretica 246 segundo mensajero 55 F, vescula biliar 248 CD (cluster de diferenciacin) Ceguera 358 Ceguera nocturna 226, 350, 352 Clula(s) dendrticas 96 desdiferenciacin 272 diferenciacin 272 migracin 30, 58 neuroendocrina 266 organelas 8 y s. origen y funcin 8 y ss. presentadoras de antgeno (CPA) 96 tipos, retina 358 Clulas A. islotes de Langerhans 282, 284 Clulas accesorias, gstricas 240 Clulas amacrinas 344, 354 Clulas asesinas clulas T asesinas 98 naturales 94, 96 Clulas B (u. Linfocitos) islotes de Langerhans 282 Clulas bipolares, retina 344 Clulas bipolares activadas 354 campo central 354 clulas ganglionares 354. 358 Clulas bipolares inactivadas 354 campo central 354 clulas ganglionares 354. 358 Clulas C, parafolicular 36 Clulas caliciformes 244, 264 Clulas D estmago 242 islotes de Langerhans 282. 284 Clulas de Cajal 240. 244 Clulas de la capa granulosa bulbo olfatorio 340 cerebelo 326. 328 Clulas de la granulosa 300 Clulas de Langerhans 96

276

Colesterol 14, 268, 303 clulas de la vescula 248 cristales 248 depsito 255 B fuentes 255 B heces 256 LDL 254 lipoprotenas 254 sntesis 256 sntesis de hormonas esteroideas 294 vescula 248 Colesterol-7d-hidroxilasa 248 Colculo inferior 368 superior 326, 358, 368 Colina terminaciones nerviosas 82 transporte tubular 160 Colipasas 252 Coloide, tiroides 286 Colon Colon (u. Intestino grueso, u. Intestino) 264 absorcin de agua 262 secrecin de K+ 262 Color del sonido 362 Colores complementarios 356 Colores del espectro 356 Columnas de dominancia. Ocular 358 Columnas de orientacin 358 Combustin 218 Compensacin, renal 144 Complejo antgenoanticuerpo 98 alergia 100 Complejo celular de Meissner 314 Complejo de ataque de membrana, sistema del complemento 96 Complejo fusimotor 316 Complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) 96 Complejo motor migratorio (CMM) 240 Complejo troponinatropomiosina 64 Comportamiento defensivo, hipotlamo 330 Comportamiento sexual 330 COMT (catecolamina-Otransferasa) 86 Concentracin fraccionada, u. Fraccin unidad de medida 376 Concentracin de H+ sangre 138 valores normales 142

Concentracin de K+, intracelular 26, 44 Concentracin de masa 376 Concentracin de sustancias, unidad de medida 376 Concentracin de urea (u. Rion) 164 alteraciones 166 Concentracin estndar de bicarbonato 142 medicin 146 Concentraciones de equilibrio 32 Concepcin 308 prevencin 300, 303 Concepto de valor 336 Conciencia 322, 336 Conduccin area, del sonido Conductividad 22 Conductividad (g) 46 elctrica 22 hidrulica 24 iones (u. en cada tipo de ion) 32 Conducto arterioso 220 abierto 220 coclear 364 deferente 308 de Hensen 364 venoso 220 Conducto de Schlemm 344 Conducto semicircular 342 Conectina (= fitina) 60, 66 Conexina 16 y s., 19 C Conexn 16 y s. Conjugado de glucurnido secrecin tubular 156, 160 transportador 250 Cono axnico 46 Conocimiento del yo 336 Conos (u. Fotosensores) 344, 348, 350 adaptacin 352 mxima absorcin de luz 356 Conservacin del calor 222 y s. influencia nerviosa 225 D Consolidacin, pensamiento 336 Consonantes, produccin 370 Constancia de la forma 356 Constancia de la magnitud, percepcin visual 356 Constante de disociacin 378 Constante de equilibrio 40 Constante de Faraday (F) 22, 32 Constante de semisaturacin (KM) 28
y s.

Constante de velocidad, de una reaccin qumica 40 Constante general de los gases8 20, 24, 32 Contenido en calcio 178, 290 Contenido en electrlitos 168 Contenido en K+ 180 Contenido en sal, regulacin 170 Contraccin de choque 66 Contraccin de tipo todo-o-nada, corazn 192 Contractilidad, corazn 194 Contractilidad cardaca 204 influencias 194, 296 Contractura, msculo esqueltico 66 Contractura por K+, msculo esqueltico 66 Contraste 312, 328, 340, 368 retina 354 vas auditivas 368 Contraste simultneo 354 Contraste sucesivo 352 de colores 354 Contratransporte 26 Control de la circulacin efecto de bayliss 212 hormonal 212 local, metablico 212 neuronal 214 papel del simptico 214 Conveccin 24 prdida de calor 222 Convergencia 358 Cooperatividad, positiva, hemoglobina 128 Coprostanol 256 Corazn 186 y ss. aurcula, receptores de distensin 214 autonoma (autorritmia) 192 contraccin auricular 190 contraccin todo o nada 68, 192 curva de retraccin elstica 202 defecto del septo auricular 220 deficiencia de volumen 218 diagrama de trabajo 202 diagrama presin-volumen 68, 202 disminucin de Ia ventilacin 190, 204 duracin de la diastole 190 excitacin, alteraciones electrolticas 198 alteraciones del ritmo 180, 200
y ss.

364

Corazn (cont.) bloqueo AV 200 bloqueo de rama 200 ECG 196 ectopa 200 extrasstoles 200 fase vulnerable 193 A, 200 frecuencia-inotropa 204 influencias nerviosas 194 inotropa 194, 204 marcapasos 192 potenciales 192 potencial de accin 58, 192 receptores colinrgicos 82 reentrada 194, 200 ritmo AV 192 tiempos de transmisin 195 C fase de esfuerzo 202 fases de accin 190 fibrilacin auricular 200 flter auricular 200 fraccin de eyeccin 190 mecanismo de Frank-Starling 68 origen de Ia excitacin 192 alteraciones 200 peso, deportistas entrenados 77 C poscarga 204 potencial de accin 193 A precarga 204 presin auricular 190 presin ventricular 190 curva 191 A relajacin 204 rendimiento 202 taquicardia auricular 200 transmisin colinrgica 83 B transmisin de Ia excitacin 192 velocidades 195 C volumen al final de la diastole 190. 202 volumen al final de la sstole 190 influencia de la presin artica 204 volumen cardaco, . Gasto cardaco volumen latido 186. 190, 202 determinacin 106 entrenamiento fsico 76 mximo 77 C deportistas entrenados 77 C regulacin 204 Crnea 344. 346 Corona radiada 308

Corteza enceflica 332, 336 Corteza olfatoria 340 Corteza visual 356 Corticoliberina. i/. CRH Corticosterona 182 sntesis 294 Corticotropina, ACTH Cortisol 92, 182, 272, 280 efecto, permisivo 296 efectos metatlicos 283 A, 285 C estrs 296 hipotlamo 330 liplisis 256 lugar de sntesis 296 reaccin de alarma 330 transporte en sangre 296 Cortisona 296 Cortocircuito 120 arteriovenosol22 derechaizquierda 220 izquierdaderecha 220 Cotransmisor 52, 84 y ss., 326 Cotransporte. definicin 26

corteza renal, u. Corteza renal Corteza, . Encfalo cerebelo 326 Corteza, u. Encfalo y rion Corteza cerebral, u. Encfalo Corteza de asociacin 324, 328, 336

Corpsculos deMalpighi, renales (i1 Rion, glomrulol 148 Corpsculos dePacini 314 Corpsculos deRuffini 314 Corpsculos epiteliales 290 Corpsculos nucleares 8 Correlacin 381 y s. Corriente continua 50, 375 Corriente de Ca2+, miocardio 194 Corriente de calor externa 222 interna 222,224 Corriente de intercambio 50, 375 Corriente de K\ placa motora terminal 56 Corriente de placa terminal 56 Corriente inica 32, 375 Corriente retrograda, venosa 204 fuerzas que determinan 204 respiracin 204 ventilacin artificial 110 Corteza cerebral, u. Encfalo,

Cotransporte H+-fosfato 17 B2 Cotransporte H+-piruvato 17 B2 COX (ciclooxigenasa) 104 242, 269 CPA (clulas presentadoras de antgeno) 96, 98 CPM (corteza premotora) 324 CR (cociente respiratorio) 120 Creatina 72 Creatina fosfato 72, 76, 228 entalpia estndar libre 41 provisin muscular 73 B Creatinina, aclaramiento endgeno 152 Crecimiento 330 hormonas 282 insulina 284 somatotropina 282 T 3A,, 288 Crecimiento corporal, u. Crecimiento Cresta, conducto semicircular 342 Crestas, mitocondrias 12 Cretinismo 288 CRF (capacidad residual funcional) 114 CRF, . CRH CRH (corticoliberina, CRF) 230, 269, 272, 280 nacimiento 304 placenta 304 receptores, hipotlamo 330 secrecin, efecto de la interleucina 296 segundo mensajero 274 sntesis de cortisol 296 Criptas intestino delgado 244, 262 intestino grueso 264 Criptas de Lieberkhn (glndulas intestinales) 244, 262 Cristalino, ojo 344 y ss. Cromatina 8 Cromo (Cr) 226 Cromosoma X 8, 307 B, C Cromosoma Y 8, 307 B, C Cromosomas 8 separacin 306 Cronotropa, corazn 194 CSR, v. Corteza suprarrenal CT (calcitonina) 292 Cuerpo amigdaloideo 310, 330, 336 geniculado lateral (CGL) 356, 358 geniculado medial (CGM) 368

Cuerpo calloso, cerebro 310 Cuerpo cavernoso 308 Cuerpo lteo (amarillo) 298, 300 embarazo 304 sntesis de progesterona Cuerpo vitreo 344 opacificacin 136 Cumarina 104 Cpula, conducto semicircular 342 Curare 56, 110 Curva corriente/voltaje 33 B3, 34 Curva de respuesta al CO2 132 Curva de retraccin elstica msculo esqueltico 66 pulmn y trax 116 ventrculo cardaco 202 Curva de tampn 380 B Curva de unin del CO2 fisiolgica 126 influencia de la saturacin de O 2 126 Curva de unin del O2 hemoglobina fetal 220, 129 C mioglobina 129 C sangre 128 CVF (capacidad vital forzada) 118

303

DAG (1,2-diacilglicerina) 36. 82, 274. 276 Dalton (Da), unidad de medida 374 Daltonismo 352, 356 Davo2 (diferencia arteriovenosa de O2) 107 A DBP (protena ligadora de vitamina D) 158, 292 Decarboxilasa de los aminocidos L 84 Dcima potencia, clculos con 380 y s. Decurarinizacin 56 Defecacin 264 Defensa, . Defensa inmune Defensa inmune 94 especfica celular 96 humoral 98 inespecifica 94 presentacin de antgenos 96

respuesta secundaria 100 tubo digestivo 232 Defensina 96 Deficiencia de calcio 290 Deficiencia de K+ 180 Dficit de O2 72 Deglucin 132, 238 y ss.. 240. 320 Degradacin 8 y s. 7dehidrocolesterol 292 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 304 glndula suprarrenal 296 Deleccin, clonal 94 Dendritas 42 Deporte 74 y s. intercambio de energa 72, 226 Depsito de Ca2+ fibras musculares esquelticas 60 IP3 276 miocardio 194 Derivacin de Einthoven, ECG 196, 198 Derivacin de Goldberger (ECG) 196. 198 Derivacin de Hamburger 124 Derivacin de Wilson (ECG) 196 Derivacin en la pared torcica (ECG) 196 Derivaciones de las extremidades, ECG 196 Derivado de tirosina, hormonal 268 Dermatitis de contacto 100 Dermografismo 214 Desarrollo del vulo 298 Desarrollo esqueltico, STH 280 Desarrollo sexual 298, 306 retrasado 288 Desdiferenciacin, clulas 272 Desensibilizacin 52, 276, 318 sensores del olfato 340 Desfibrilador 200 Desinhibicin 340 ncleos motores del tlamo Deslizamiento de filamentos msculo estriado 62 msculo liso 70 Desmina 14 Desoxicolato 248 11desoxicorticosterona 182 Desoxi-Hb 128 Desoxirribosa 8 Desplazamiento temporal 334

326

Despolarizacin msculo liso 70 potencia] de accin 46 Despolarizacin 46 Despolarizacin sostenida, msculo esqueltico 56, 60 Desrepresin 8 Desyodasa 286, 288 Deuda de O2 72 Deuteranopsia 356 dextrina limite 246, 258 DHEA (dehidroepiandrosterona) 304 DHEAsulfato 304 D-hormona, u. Calcitriol DHPR (dehidroepiandrosterona) 63 B, 65 D DHT (5a-dihidrotesterona) 306 Diabetes inspida 166, 218 mellitus 142, 158, 218, 284 coma 218 diuresis osmtica 172 tipo II, en la obesidad 230 Diabetes, v. Diabetes mellitus Diabetes esteroidea 296 1,2 diacilglicerina (DAG) 36, 84, 274, 276 transmisin adrenrgica 84 Diadococinesia 328 Diafragma 108 Diagrama presin-volumen corazn 68 pulmn y trax 116 Diapedesis 94 Diarrea 142, 262, 264 alteraciones acidobsicas 138 contenido en sales y agua 173 B deficiencia de lactasa 258 Diastole, corazn 190 Dicarboxilato, transporte tubular 158, 160 Diencfalo, v. Encfalo intermedio Diferenciacin, celular 272 Diferenciacin sexual 306 Diferencia de O2 alvoloarterial 122 arteriovenosa 74, 106, 130 Difusin 20 facilitada 22 fuerzas de traccin 20, 22 gases 22 neta 20 no inica 22, 156, 176 pared capilar 208 simple 20 unidireccional 20

Difusin de K+ 32 Difusin de O2. tejidos 130 Digestin 236 y ss. Digestin de la maltosa 246 158 Digestin de la maltotriosa 246, 258 Digital 194 Dina, unidad de medida 374 Dinena 58 Dinorfina 86. 318 Dioptra 346 Dixido de carbono, u. CO2 Dipeptidasas 258 Dipptidos (v. Pptidos) Direccin del sonido 370 Disacridos, digestin 258 Disartra 328 Dismetra 328 Disnea 108 Disolvente 24, 156, 162 Distancia de difusin 20 Distancia focal 346 Distensibilidad pulmn y trax 116, 118 medicin 112 vasos sanguneos 188 influencia sobre la amplitud de la presin arterial 206 Distribucin del K+ 284 Distrofina 60 DIT (restos de diyodotirosilo) 286 Diuresis 164. 172 contenido en sal y agua 173 B osmtica 172, 176 influencia sobre la excrecin de K+ 182 Diuresis de agua 164. 172 excrecin de urea 166 mxima 166 Diuresis por presin 170, 172 Diurticos 172, 218 ahorradores de K+ 172 efecto sobre la reabsorcin de Ca2+ 178 osmticos 172 perdedores de K+ 192 secrecin tubular 156. 160. 172 Diurticos de asa 172, 178 Divisin meitica 306 origen de los espermatocitos 306 vulos primaria 300 secundaria 308 Divisin celular 8

DMID (diabetes mellitus insulino-dependiente) 284 DMNID (diabetes mellitus no insulino-dependiente) 284 Doble hlice 8 ADN 8 Dolor (D. NOC.) 318 calambres musculares 77 D tono simptico 86 Dolores del parto 280 Dominio PAS 334 Dominios SH2 278. 284 Dopamina (u. PIH) 84. 268, 269, 280 ciclo menstrual 298 corteza cerebral 332 neurona 330 receptores, estriado 326 segundo mensajero 274 sntesis 84 transmisores 326 Dopamina-hidroxilasa 84 Dromotropa. corazn 194 Duodeno sntesis de gastrina 234 sntesis de GIP 234 sntesis de secretina 234

E1 (estrona) 300, 302 E2 (estradiol) 298. 300. 302 E3 (estriol) 302 ECG (electrocardiograma) 190. 196 y ss. alteraciones del ritmo cardaco 200 alteraciones electrolticas 198 coordinacin del ciclo cardiaco 190 derivaciones 196 y s. despolarizacin auricular 196 despolarizacin de las cmaras 196 infarto de miocardio 198 intervalos 198 origen 196 punta 198 repolarizacin de las cmaras 196 segmento 198 tiempo de transicin aurculo-ventricular 198 tipos de ubicacin 198 tiras 198 vector integral 196 vector sumatorio 196

Ecuacin de Fechner 354 Ecuacin de Gibbs-Donnan 44 Ecuacin de Gibbs-Helmholtz 38 Ecuacin de HendersonHasselbalch 138, 139 140, 146, 379, 389 Ecuacin de Laplace 118 188, 202, 210, 390 Ecuacin de los gases alveolares 120. 136 389 ideal 112 Ecuacin de Nernst 32 44 388 Ecuacin de Stokes-Einstein 20 Edema 208 extracelular 172 intracelular 172 local 302 Edema cerebral 172 Edema pulmonar 118, 120 122, 132, 144, 172 208 EDHF (factor hiperpolarizante derivado del endotelio) 214 EDTA (tetraacetato de etilendinitrilo). inhibicin de la coagulacin de la sangre 102 EEG (electroencefalograma) 332, 334 EEG plano 332 11,12-EET (epoxieicosatrienoato) 214, 269 EF (excrecin fraccionada) 152 Efecto ablandador ATP 64 Efecto Bohr 128 Efecto de Bayliss 212 Efecto de Fahraeus-Lindqvist 92 Efecto desencadenante (gatillo) del Ca2+ 62 Efecto gatillo. Ca2+, msculo cardiaco 194 Efecto Haldane 124. 126 EGF (factor de crecimiento epidrmico) 278 Eicosanoides 214. 269. 272. 276 sntesis 269 Eje elctrico, tipos de localizacin 198 Elastasa 246. 258 Elasticidad 116 Electrocardiograma, . ECG Electrodifusin 22. 34 Electroencefalograma (EEG) 332

Electroforesis 93 B Electromotilidad. clulas pilares externas 366 Electrotono. fibras del msculo esqueltico 62 Elementos espreos 226 EIkI 276 Embarazo caractersticas Rhesus 100 concentraciones hormonales 302 confirmacin 294. 304 necesidades de calcio 290 presin venosa central 204 proteina ligadora de vitamina D 292 regulacin hormonal 304 vmitos 238 Embolia 104 Embolia gaseosa, buceo 134 Embolia pulmonar 218 Embolia pulmonar, buceo 134 Eminencia mediana 280 Emisin, semen 308 Emisin de semen 308 Emisiones, evocadas. otoacsticas 366 Emocin 336 sistema lmbico 330 Empalme, ptico 346 Enanismo, deficiencia de T3TT4 288 Encefalina 52. 86. 234. 258. 326 Encfalo (. Corteza)'310 y ss. circulacin 186 regulacin 212 corteza aferencias 324 rea 1 311 E. 324, 325 C rea 2 311 E, 324. 325 C rea 3 31IE, 324, 325 C rea 4 31IE, 324, 325 C rea 5 31IE. 324, 325 C rea 6 311 E. 324, 325 C rea 7 31IE. 324, 325 C rea 22 311 E. 370 rea 44 311 E. 370 rea 45 31 IE, 370 rea Ml 324. 325 C rea PM 324. 325 C rea SI 318, 322. 323 A rea SII 318. 323 A rea SMA 324. 325 C reas de Brodmann 311 E campos de asociacin 328, 336 clulas piramidales 332 cicatrices 338 columnas 332

conexiones intracorticales 332 corteza auditiva 368 de asociacin prefrontal 324 de asociacin sensitiva 324 eferencias 324 estructura 332 flujo sensitivo 322 fronoorbitaria 340 motora 324, 328 motora primaria (MI) 324 motora suplementaria (SMA) 324 organizacin 332 perirrinal 336 potencial 332 premotora (PM) 324 prepiriforme 340 sensomotora 370 transmisin de seales crtico-corticales 324 visual 328, 354, 356, 358 deficiencia de glucosa 242 dominancia hemisfrica 337 efecto de los glucocorticoides 296 glutamao como transmisor metabolismo 282 tiempo de supervivencia en anoxia 130 Encefalografa magntica (EGM) 332 Endocitosis 12. 28 mediada por receptor 12 rion 158 tiroides 286 transferrina 90 Endolinfa 342. 364 Endometrio, u. Mucosa uterina Endopeptidasas 246. 258 jugos gstricos 242 tbulo renal 158 Endorfina 280, 318 Endosomas 12 receptores 28 transcitosis 28 Endotelina 212. 280 segundo mensajero 276 Endotelio coagulacin de la sangre 104 funcin 18 liberacin de NO 82 sistemas de intercambio 208 Enema 264

336

Energa, unidad de medida 374 Energa de activacin 40 Enfermedad de Addison 182 Enfermedad de Basedow 288 Enfermedad de Caisson 134 Enfermedad de Parkinson 326 Enfermedad del buceador 134 Enfermedad del suero 100 Enfermedades autoinmunes 94 Enfermedades del movimiento 238 Enfisema 114. 118 Engorde 284 Enmascaramiento, audicin 362 Entalpia 38 Enteroglucagn (= GLP-I) 282 Enteropeptidasa 246 Entrenamiento, mantenido 76 Entrenamiento 332 Entrenamiento de la fuerza 76 Entropa 38 Enzima, funcin 40 Enzima convertidora de la angiotensina (ECA) 184 EpETrE (= epoxieicosatrienoato = EE) 269 Epfisis 334 estrgenos 302 testosterona 306 Epilepsia. EEG 332 Epitelio, caractersticas 18 Epitelio ciliado 110 Epitelio olfatorio 340 Epitelio pigmentario 344. 350 Epitelio tubular, formacin 154 11.12epoxieicosatrienoato (11.12-EET) 214 Epoxieicosatrienoato (= EpETrE = ET) 214, 269 Eq. unidad de medida 375 Equilibrio, corporal 328 Equilibrio, tubuloglomerular 166 Equilibrio acidobsico 138, 142 alteraciones 142. 146. 176 hgado 176 mecanismos compensadores 142 regulacin 142 rion 174 Equilibrio de difusin 20 Equilibrio de filtracin 152 Equilibrio de flujo 41 Equilibrio de los gases alveolares 120. 136 Equivalente 74. 106 Equivalente, calrico 228

Ereccin 214 Erg, unidad de medida 374 Ergocalciferoi (= vitamina 02) 292 Ergometra 76 Ergometria en bicicleta 76 Ergometra en cinta 76 Errtroblastos 90 Eritrocitos 88 falciformes 92 metabolismo 282 Entropoyesis 90 acido flico 90 cobalamina 90 comportamiento en la altura 136 ineficaz 90 Eritropoyetina 88, 148, 218 receptor 278 Escala media 364 timpnica 364. 366 vestibular 364. 366 Escalofros 224 Esclertica 344 Escorbuto 226 Escotoma 358 Escritura 336 Escualeno 294 Escuchar 368 Esfingomielina 14 Esfnter esfago 238 precapilar 188 Esfnter anal 264 Esfago 238 y ss. derivacin ECG 196 esfnter 238 y s. presin pleural, medida 108 Espacio areo 370 Espacio areo, voz 370 Espacio extracelular (EEC) 168 funcin 4 Espacio intercelular 168 Espacio intersticial 168 Espacio intracelular (EIC) 168 Espacio muerto funcional 114. 122 aumento 120 respiracin 114, 120 respiracin artificial 110 tubo respirador 134 ventilacin 106 volumen (VD) 114 Espacios de Nuel 364 Espacios lquidos del organismo 168 medida 168 Esperma 306 efecto de los estrgenos 302 fecundacin 308 motilidad 30. 58 tero 302 y s.

Espermtides 306 Espermatocito de primer orden 306 Espermatognesis 306 Espermatogonias 306 Espermatozoides 306 Espigas, u. Potencial de accin Espinocerebelo 326 Espiracin 108 diferencia de presin 108 msculos 108 trabajo 116 Espirmetro 112. 116 Espironolactona 172 Estado estacionario 41 Estafilocinasa 104 catarata 346 glaucoma 344 Estancamiento de la sangre 102 Esteatoltos 342 Estercobilina 250 Estercobilingeno 250 Ester de colesterol 252, 256 LDL 254 iipoproteina 254 Estereocilios 342 Estereognosia 314 Estimulo adecuado 312 calidad 312 transduccin 312 transformacin 312 Estmulo luminoso, elaboracin retiniana 354 Estmulos para la lactancia 280 Estmulos respiratorios 132 Estmago 240 digestin proteica 258 distal 240 efectos de los glucocorticoides 296 estructura 240 glndulas 242 lipasas 252 motilidad 240 musculatura 240 proximal 240 secrecin, u. Jugo y cido gstrico sntesis de gastrina 234 tamao 240 lceras 242 vaciamiento 240 Estornudo 132. 320 Estrabismo 360 Estradiol (E2) 298. 300, 302 concentraciones plasmticas 302 sntesis 294 testculos 306

Estreimiento 264 Estreptocinasa 104 Estrs, liberacin de cortisol 296 hiperproiactinemia 303 liberacin de CRH 296 Estra vascular 366 Estriado 326 Estribo 364 Estriol (E3) 302, 304 Estrofantina 194 Estrgenos 268. 298 y ss. ciclo menstrual 298 degradacin 302 efecto oral 302 efectos 302 formacin 302 placenta 304 sntesis 294 Estrona (E,) 300. 302 sntesis 294 Estruma 286 Evaporacin, prdida de caloi 222 Exceso de bases 142 determinacin 146 Exceso de K+ 180 Excrecin (u. Rion) 160 Excrecin de H+, renal 142 Excrecin de K+ 180, 182 influencias 182 Excrecin fracciona! (EF) 154 Exocitosis 28. 30 adrenalina 86 constitutiva 30 glucagn 284 protenas de la saliva 236 tiroides 286 Exopeptidasas 246 Expansin, clonal 98 Exponentes, clculos con 38C y s. Expresin gentica 8 regulacin 12 Extraccin de O2. O. Agotamiento del O2 Extrasstoies 200 Eyaculacin 308 Eyaculado 308 formacin 306 testosterona 306

F (constante de Faraday) 22. 32 F (flor) 226 Factor 102 Factor activador de las plaquetas (FAP) 100, 102

Factor Christmas 102 Factor de aciaramiento 256 Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) 102. 278 Factor de crecimiento derivado del encfalo (BDGF) 338 Factor de crecimiento epidrmico (= EGF) 278 Factor de crecimiento fibroblstico (FGF) 278 Factor de crecimiento hepatocitario (HGF) 278 Factor de crecimiento nervioso (NGF) 278. 338 Factor de crecimiento parecido a la insulina (1GF-1) 278 Factor de crecimiento transformante (TGF) 278 Factor de Fitzgerald 102 Factor de Fletcher 102 Factor de Hageman 102 Factor de necrosis tumoral (TNF) 296 Factor de ribosilacin del ADP (ARF) 30 Factor de Stuart-Prower 102 Factor de von-Willebrand 102. 103 A Factor estabilizador de la fibrina (FSF) 102. 104 Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF) 214 Factor intrnseco 260 deficiencia de cobalamina 90 jugo gstrico 242 Factor neurotrpico derivado de las clulas gliales (GDNF) 338 Factor plaquetario 102 Factores de crecimiento 232 nerviosos 338 tipos de receptor 268. 278 Factores de transcripcin. activados por hormonas 278, 288 Fagocitos 94 Fagocitosis 12. 28. 94 5F (grados Fahrenheit) 375 Fallo cardiaco 218 Falsete 370 FAP (factor activador plaquetario) 100. 102

Farnoquinona 260 Fas (= CD95) 98 ligando 98 Fascculo de Tawara, corazn 192 Fase, vulnerable (excitacin cardiaca) 200 Fase de contacto, coagulacin de a sangre 103 B2 Fase de distensin, cardiaca 190 en el diagrama de trabajo 202 Fase de expulsin, corazn 190. 202 Fase de eyeccin, corazn 109. 202 Fase de llenado, corazn 190. 202 Fase de proliferacin, tero 298 y ss. Fase de repolarizacin, potencial de accin 46 Fase de sueo 334 Fase de tensin, corazn 190 Fase folicular 298. 300 Fase ltea 298 Fase lutenica 298. 300 Fase refractaria 46 excitacin cardiaca 200 Fe. u. Hierro Fecundacin 308 efecto de ios estrgenos 302 Feniialanina 226 Fenilefrina 87 B Feniletanolamina-Nmetiltransferasa 84 Fenmeno de carga posterior 328 Fenmeno rebote 272 Fenprocumn 104 Fentolamina 84 Feocromocitoma 216 Ferritma 90 Feto 220 FEVl (capacidad espiratoria en 1 segundo) 118 FF (fraccin de filtracin) 24. 152 FGF (factor de crecimiento fibroblstico) 278 Fibras de la znula 344 Fibras de Purkinje 192 potencial de accin 200 Fibras en cadera nuclear 316 Fibras en saco nuclear 316 Filtracin glomerular, u. Rion Fsica del sonido 362 Fisiologa de las sensaciones, general 312 Fisiologa del rendimiento 72 y ss.

Fitina 262 Floculo 326 Fluidez 92 Fluidez de las lagrimas 344 Flujo de lgrimas 320 Rujo de linfa 209 B Flor (F) 226 FNA. . Atriopeptina Folato. V- Acido flico Folculo dominante 298. 300 sntesis de progesterona 303 tiroideo 286 Folculo de De Graaf 298 Folculo primordial 298 Folitropina (FSH) 269 ciclo menstrua! 298 Fon 362 Foramen oval 220 permeable 220 Forescolina Formacin de calor intercambio de energa 38. 228 sin tiritona 224 Formacin de la sangre. testosterona 306 Formacin reticular 322. 328. 340 centro del vmito 238 Formatos 370 Frmula de Bohr. espacio muerto 114. 115 A Fosducma 350. 352 Fosfatasa(s) 276 alcalina 250 Fosfatidilcolna (= lecitina) 14, 252 transportador hepatocitario 250 vescula biliar 248 Fosfatidiletanolamina 14 Fosfatidiiinosito!-4, 5-bifosfato (PlP2) 276 Fosfatidilserina 14 Fosfato absorcin intestinal 262 concentracin srica 290 contenido 290 deficiencia 178. 292 exceso 178 excrecin 174, 178 excrecin de H" 176 formacin de complejos con el calcio 178 presencia en el ADN 8 reabsorcin renal 158 tampn en sangre 138 Fosfato calcico 290 clculos urinarios 178 Fosfaturia 178

Fosfodiesterasa 276 especfica para GMPc 278 Fostolipasa A2 (PL-A2) 246. 252, 269, 276 Fosfolipasa C9 (PLCP) 37 Cl, 82. 84. 276 Fosfolpidos 252 coagulacin de Ia sangre 102 en las lipoproteinas 254 membrana celular 14 Fotosensores 344, 346. 348 distribucin en la retina 348 potencial de membrana potencial de sensor 354 Fvea central 344. 348, 358 FPR u. Flujo plasmtico renal 150 FRA (factor de ribosilacin del ADP) 30 Fraccin de gases respiratorios 106 unidad de medida 376 Fraccin de eyeccin 190 Fraccin de filtracin (FF) 24, 152. 389 Frecuencia, unidad de medida 374 Frecuencia cardaca 186. 190, 194 bloqueo AV 200 efecto T3A4 288 esfuerzo fsico 74 fetal 220 influencia de la corriente de Ca2* 194 influencias sobre 194 mxima 77 C deportistas entrenados 77 C regulacin de la presin arterial 4, 218 respiracin en la altura 136 shock 218 Frecuencia del latido. cardaco 194 Frecuencia del sonido 362 Frecuencia respiratoria 106. 118 Fructosa absorcin intestinal 258 reabsorcin renal 158 FSF (factor estabilizador de la fibrina) 102 FSH (hormona estimuladora de los folculos = folitropina) 269, 298 y ss. ciclo menstrual 298 densidad de receptores 300 hombre 306

354

liberacin pulstil 300 secrecin activina 306 DHT 306 estradiol 306 estrogeno 300 inhibina 300. 306 neuropptido Y 300 noradrenalina 300 progesterona 300 testosterona 306 segundo mensajero 274 FSH-RH. OGonadoliberina FSR (flujo sanguneo renal). u. Rion, circulacin Fuerza de la corriente respiratoria, espiratoria mxima 118 Fuerza del peso 374 Fuerza tractora 38 Funcin de fuelle 188. 202 Furosemida 172 Fusomotoneurona, . -motoneurona

AG (entalpia libre) 38 g (conductividad) (u. para cada tipo de iones) 32 GABA (cido -aminobutirico) 34. 52. 284, 320. 326 y s. corteza enceflica 332 liberacin de GnRH 300 receptores 52, 55, 320 tipos 55 F segundo mensajero 55 F, 274 Gafas 346 Gaiactorrea 303 Galactosa absorcin en el intestino 258 reabsorcin renal 158 Galanina 52. 86 secrecin de insulina 282 Galn, unidad de medida 373 Ganancia en altura 136 Ganglio espiral 368 vestibular 342 Ganglios, vegetativos 78. 82 transmisin del estmulo, 83 A Ganglios bsales 310. 324 Ganglios de territorios lmite 78 Ganglios espinales 310, 318 Ganglios linfticos 88 GAP (proteina activadora de la GTAsa) 350

Gas alveolar extraccin 114 presin parcial 120 Gases respiratorios (. O2 y CO2) 106 Gastrina 234. 240. 242 esfago 238 estmago 234. 240 secrecin de insulina 282 segundo mensajero 276 GCAP (proteina activadora de la guarnalo ciclasa) 350 GDNF (factor neurotrpico derivado de las clulas gliales) 338 GDP (guanosina difosfato) 274, 276 transducina 348 Generadores de ritmo 334 Genitales 214. 298, 306 inervacin vegetativa 79 y ss. Gestgenos 303 GFR. u Rion GH (hormona del crecimiento) 280 GH-IH (hormona inhibidora de la hormona del crecimiento = somatostatina) 269 GH-RH (hormona liberadora de la hormona del crecimiento = somatoliberina) 230. 280 Ginecomastia 294 GIP (pptido liberador de insulina dependiente de glucosa) 234, 240 esfago 238 estmago 242 secrecin de insulina 282 Glndulafs) intestinal (cripta de Lieberkhn) 244 partida 236 pineal 334 sublingual 236 submandibular 236 Glndula suprarrenal 272, 294 y ss. andrgenos 306 fetal 304 glucocortico'des 296 progesterona 303 receptores (te HDL 254 sntesis hormonal 272 y ss. 294 y ss.. 304 tumor 216

Glndulas bulbouretrales 308 digestivas 232 y ss. endocrinas 268 uretrales 308 Glndulas ceruminosas 236 Glndulas de Brunner 244 Glndulas de los labios vulvares 308 Glndulas hormonales, crecimiento 272 Glndulas lacrimales 344 Glndulas mamarias desarrollo 304 efecto de la progesterona 303 efecto de la prolactina 303 efecto de los estrgenos 302 efecto de la progesterona 303 produccin de leche 304 Glndulas paratiroides 268, 290 Glndulas salivales 326 circulacin 214 Glndulas salivales abdominales. . Pncreas Glndulas sudorparas 222 inervacin 78. 79 y ss., 224 secrecin 222, 224 equilibrio hdrico 168 Glaucoma 344 Glia 338 Glicentina (proglucagn) 284 Glicerina 282, 284 Glicina 34. 52, 248 acoplamiento con 250 funcin de transmisor 320 receptor 52, 55 F segundo mensajero 55 F Glioma 338 Globo plido 310, 326 Globulina(s) 92 ligadora de cortisol (= transcortina) 296 ligadora de tiroxina 288 Globulina A antihemfila 102 B 102 Globulina ligadora de cortisol (= CBG = transcortina) 268, 303 Globulina ligadora de hormonas sexuales (SHBG) 268, 302, 306 Globulina ligadora de tiroxina (TBG) 288 prealbmina (TBPA) 288 Glomrulo, u. Rion

Glomrulo olfatorio 340 Glomo artico 132 carotdeo 132 GLP-I (pptido parecido al glucagn = enteroglucagn) 230, 282. 284 Glucagn 230. 272. 282, 284. 288 efectos 283 A. 284, 285 C glucogenlisis 284 liplisis 256 secrecin, desencadenante 284 segundo mensajero 274 Glucoclix 12, 14 Glucocorticoides efectos 296 receptores 10, 296 sntesis 294, 296 Glucognesis 282 Glucgeno degradacin 274 msculo esqueltico 58. sntesis 274 Glucgeno fosforilasa 274 Glucogenlisis 72. 85 y s.. 284 STH 280 Glucogenosintetasa 274 Glucolpido 14 Gluclisis 142, 282 msculo 72 Gluconeognesis 72, 282. 284 renal 148 Giucoroniltransferasa 250 Glucosa absorcin intestinal 258. 262 concentracin plasmtica 282 embarazo 304 regulacin 272 deficiencia 242 depsito 282 diuresis osmtica 172 equivalente calrico 228 liberacin de glucagn 284 metabolismo 72. 282 miocardio 210 quimiosensores 282 reabsorcin renal 156 y s., 158 sntesis aerobia 72. 282 anaerobia 72. 142, 282 sustrato energtico 72, 210

73 B

transportador 22, 26. 156. 158, 258, 262, 284 valor de combustin 228 Glucosa-6-f osf ato, metabolismo muscular 72 Glucsidos cardacos 194 Glucosilacin 12 Glucosuria 158, 172, 284 Glucurnido de bilirrubina 250 GLUT (transportador de glucosa) 22. 158. 258 GLUT2 158, 258 GLUT4 284 GLUTS 158. 258 Glutamato 34, 52, 174, 258 astrocitos 338 cdigo gentico 8 funcin de transmisor 326, 336 clulas pilosas 342, 366 fotosensores 350, 354 potenciacin a largo plazo 336 receptor AMPA 55 F. 336 cclea 366 receptor NMDA 52. 55 F, 336 segundo mensajero 55 F. 274, 276 sustancias gustativas 338 tipos de receptores 55 F Glutamatodeshidrogenasa, tubular 176 -glutamiltransferasa 158 Glutamina astrocitos 338 excrecin de amonaco 176 gluconeognesis 282 Glutaminasa. tubular 176 Glutatin 158, 160. 286 conjugacin 160. 250 conjugado 250 secrecin 160 Glutain-S-transferasa 250 GnRH (gonadoliberina) 230. 269, 280. 306 ciclo menstrual 298. 300 GNRP (protena liberadora de guanina nucletido) 30 Gnadas 306 Gonadoliberina (GnRH) 230. 269, 280, 306 ciclo menstrual 298. 300 Gonadotropina corinica (HCG) 304

Gonadotropina corinica humana (HCG) 304 antgeno leucocitario (HLA) 96 Gradiente electroqumico 26, 32 Grados Celsius 375 Grados Fahrenheit 375 Grandes nmeros, clculos con 380 y s. Granulaciones aracnoideas 310 Granulocitos 88, 104 eosinfilos 94 formacin 94 neutrfilos, alergia 100 defensa inmune 94 migracin 30 Granulos de secrecin 12. 268 Granzima B 98 Grasa(s) absorcin en el intestino 252 depsito 230. 282 digestin 236. 252 fases 253 B pncreas 246 emulsin en el estmago 240, 252 equivalente calrico 228 frmula estructural 227 B metabolismo, insulina 284 necesidades diarias 252 sustrato energtico 228 Grasa lctea 252 GRH (hormona liberadora de hormona del crecimiento = somatoliberina) 269 GRP (pptido liberador de gastrina) 86. 230, 234, 240 pared gstrica 242 segundo mensajero 276 Grupos sanguneos 100 GTP (guanosina trifosfato) 274, 276, 278 transducina 348 GTPasa 276 transducina 350 Guanilciclasa citoplsmica 278 retina 350 vasos coronarios 210 Guanina 8 Guanosina difosfato (GDP) 274 Guanosina monofosfato cclica (cGMP) 348 Guanosina trifosfato (GTP) 274, 276, 278, 348 agustducina 338

H+-ATPasa 26, 174 lisosomal 14 H+/K* ATPasa 26. 28 clulas de reserva gstricas 242 colon 262 tbulo renal 174. 182 H2 (hidrgeno), intestino grueso 264 H2O. . Agua Habituacin 336 Haces musculares 316 funcin 317 B HADH (nicotinamida-adenina dinucletido reducido) 39 C Hambre 142 edema 208 efectos metablicos 283 A reservas de energa 282 Hapteno 100 Haptoglobina 90 Haustras. intestino grueso 264 Haz de His. corazn 192 Hb. v. Hemoglobina HBSEP (protena exportadora de sales biliares humana) 248. 250 HCG (gonadotropina corinica humana) 304 HCl 142. 238 estmago 238, 258 HCM (hemoglobina corpuscular media) 88f, 89 C HCO3". . Bicarbonato HCS (somatotropina corinica humana) 304 HDL (protenas de alta densidad) 254. 256 efecto de los estrgenos 302 Heces 262, 264 color 250 Helicotrema 364. 366 Helio, determinacin del volumen residual 114 Hematcrito 88. 150, 168 comportamiento en la altura 136 viscosidad de la sangre 92 Hemeralopia. u. Ceguera nocturna 352 Hemo 88, 128 Hemocromatosis 90 Hemofilia A 104 Hemoglobina (Hb) 88. 90. 92, 128

concentracin en la sanare 128 fetal (HbF) 128. 220 formacin 250 sntesis 10. 90 sntesis de carbamato 124 lampn hemtico 124 138. 140, 146 tipos 128 Hemolisis 88 ictericia preheptica 250 transfusin errnea 100 Hemopexina 90 Hemorragia menstrual 280. 298 y s. Hemosiderina 90 Hemostasia 102 Hemoxigenasa 90 Hendidura 352 Heparina 104, 256 Herzio. unidad de medida 374 HGF (factor de crecimiento hepatocitario) 278 Hidratos de carbono absorcin intestinal 258 digestin 258 enzimas pancreticas 246 equivalente calrico 228 metabolismo 282 efecto del cortisol 296 nutricin 226 sustrato energtico 228 Hidrocefalia 310 Hidrocortisona. lugar de sntesis 296 Hidrolasa de los esteres de colesterol 252 Hidrolasas de pteroilpoliglutamato 260 1 -hidroxiesteroidedeshidrogenasa 300 11hidroxiesteroideoxidorreductasa 182, 296 11-hidroxilasa deficiencia 296 glndula suprarrenal 294 21hidroxilasa deficiencia 296 glndula suprarrenal 294 24hidroxilasa, calcidiol 292 17hidroxilasa. glndula suprarrenal 294 5hidroxitriptamina (5-HT), u. Serotonina Hierro 88, 92 absorcin en el duodeno 90 almacn 90 deficiencia 90 funciones 90

Hierro (cont.) hemoglobina 128 excrecin 250 ingesta 90 intoxicacin 90 necesidades 90. 226 reciclado 90 transportador, mucosa intestinal 90 transporte, plasma 90 Hierro hemo 90 Hgado contenido en hierro 90 degradacin de las hormonas esteroideas 294 equilibrio acidobsico 144. 176 tactores de la coagulacin. sntesis 102 formacin de sangre fetal 88 funcin excretora 160. 250 glucognesis 282 gluconeognesis 282 ictericia 250 procesos de conjugacin 160 sntesis de calcidiol 292 sntesis de urea 176 Hgado graso 254, 284 Hiperaldosteronismo, contenido en agua y sal 173 B Hiperaldosteronismo 182. Hiperalgesia 318 Hiperaminoaciduria 158 Hipercalcemia 178. 290. 292 excitacin cardaca 198 reabsorcin renal de fosfato 178 Hipercapnia 144 Hipercolesterolemia 256 Hipercolumnas 358 Hiperemesis gravdica 238 Hiperemia, reactiva 212 Hiperglucemia 284 diuresis osmtica 172 Hiperlipoproteinemia 256 Hipermagnesemia 178 Hipermeropa 346 Hiperopsia 346 Hiperosmolaridad. espacio extracelular 172 Hiperoxia 136 Hiperparatiroidismo 292 Hiperpnea 108 Hiperpolarizacin fotosensores 350 potencial de accin 46

Hiperpolarizacin 46 Hiperpotasemia 142. 180 excitacin cardaca 198 secrecin de aldosterona 182 Hiperprolactinemia 303 Hiperreflexia 320 Hipertensin 184. 190. 206. 216 consecuencias 216 esencial 216 grado de efecto del corazn 210 primaria 216 renal 184. 216 Hipertensin arterial. u. Presin elevada Hipertensin por resistencia 216 Hipertensin por volumen Hipertiroidismo 288 Hipertona, u. Hipertensin Hipertrofia, compensadora 272 Hiperventilacin 108. 120. 144, 290 acidosis no respiratoria 142 buceo 134 contenido de agua y sal 172 B prdida de agua 168 respiracin en alturas 136 Hipervolemia 178 Hipocalcemia 178. 290. 292 excitacin del corazn 198 reabsorcin renal de fosfato 178 Hipocampo 330. 336 Hipocapnia 144 Hipocretina. u. Orexina Hipfisis 266 y ss.. 280 adenohipfisis 268, 306 influencia de los neurotransmisores 280 secrecin de TSH 286 efecto de la testosterona hormonas 268 localizacin 310 neurohipfisis 268 liberacin de ADH 170 liberacin hormonal 280 receptores de TRH 286 Hipofosfatemia 292 Hipoglucemia 284 secrecin de glucagn 284 Hiponatremia 170 Hipoparatiroidismo 292

216

238

306

Hipopnea 108 Hipopotasemia diarrea 262 excitacin del corazn 198 vmitos 238 Hipoproteinemia 208 Hiposmolaridad. espacio extracelular 172 Hipotlamo 78. 280. 330, 359 angiotensina II 184 centro de Ia sed 168 efecto de la testosterona 306 funcin 266 localizacin 310 ncleo, magnocelular 280 ncleo arcuato 230 ncleo dorsomedial 230 ncleo lateral 230 ncleo parauentricular 230 ncleo ventromedial 230 olfato 340 osmosensores 170 peso corporal 230 regulacin hormonal 268 secrecin de somatostatina 286 secrecin de TRH 286 sistema lmbico 340 termorregulacin 222. 224 Hiptesis de los simbiontes, mitocondrias 12 Hiptesis local, rgano auditivo 366 Hipotiroidismo 288, 303 Hipotona 206 Hipoventilacin 108, 144 Hipovolemia 218 vmitos crnicos 238 Hipoxia 130, 142 autorregulacin 210 encfalo 186 tipos 130 vasoconstriccin 122, 212, 220 Hipurato. secrecin tubular 156 Histamina 208, 212 alergia 100 corteza cerebral 332 efecto sobre la permeabilidad 214 liberacin, cortisol 296 secrecin de cido gstrico 242 segundo mensajero 274, 276 shock 218

tipos de receptores 55 F H1 212. 276 H2 242, 274 transporte tubular 160 tubo digestivo 234 vasodilatador 214 vasos coronarios 210 Histidina 174. 226 3-HMGCoA-reductasa 256 HMK (ciningeno de alto peso molecular) 102 Homeostasia 4 Homeostasia de la energa Homeotermia 222 Hongos, defensa 94 Hormona(s) 266 y ss. abreviaturas 269 adrenocorticotropa (= ACTH) 269 aglandotropa 266, 280 autocrina 266 efectos principales 272 endocrina 266 estimulacin artificial 272 estimuladora de los folculos (= FSH) 269 estimulante de los melanocitos (= (XMSH) 269 estructura qumica 268 funciones 266 glandotropa 266, 269 hipotlamo 268 jerarqua 268 lactotropa. Prolactina 269 liposolubilidad 268 mamotropa. u. Prolactina 269 mecanismos de retroalimentacin 272 natriurtica 170 paracrina 266 receptores 266, 268, 274 regulacin a la baja 30 segundo mensajero 274 y ss. tiroidea, estimuladora (TSH) transporte en la sangre 268 tubo digestivo 234 Hormona adrenocorticotropa. u. ACTH Hormona antidiurtica. . ADH 24 Hormona del crecimiento (GH), u. STH Hormona del crecimiento. LI. Somatotropina Hormona estimuladora de las clulas intersticiales. . LH
y ss.

230

269

Hormona estimulante de los melanocitos ( -MSH) 230. 269. 280 Hormona inhibidora de la liberacin 269 Hormona inhibidora de la prolactina (= prolactostatina: = PIH) (u. Dopamina) 269. 280. 298. 303 Hormona lactotropa. u. Prolactina Hormona liberadora 269. 280 Hormona liberadora de corticotropina, . CRH Hormona mamotropa. u. Prolactina Hormona natriurtica 170 Hormonas esteroideas 268 biosntesis 294 destruccin 294 excrecin 248. 250. 294 receptores 278 Hormonas glucoproteicas 274 Hormonas peptdicas 268. 274 Hormonas proteicas 268 Hormonas sexuales femeninas 298 masculinas 306 sntesis 294 Hormonas sexuales femeninas 298 y ss. masculinas 306 Hormonas tiroideas, u. T3 y T4 Hormonas tisulares 268 Horptero 360 5-HP ETE (5-hidroxiperoxieicosanotetraenoato) 269 HPL (= lactgeno placentario humano = HCS) 304 HSP (protenas del shock trmico) 278 5-HT (5hidroxitriptamina). u. Serotonina Huesecillos del odo 364 Hueso efecto de la calcitonina 292 efecto del calcitriol 292 efecto de los estrgenos 302 efectos de la PTH 290 formacin 290 Humedad del aire, regulacin trmica 224 Humor vitreo 344

ICAM (molcula de adhesin intercelular) 98 ICSH (hormona estimuladora de las clulas intersticiales = luteotropina). u. LH Ictericia 250 IDL (lipoprotenas de densidad intermedia) 254, 256 IFN, v. Interferones Ig, . Inmunoglobulina IGF-I (factor de crecimiento parecido a la insulina 1) 278, 280 IL, v. Interleucina leon terminal absorcin de cobalamina 260 absorcin de sales biliares 248. 252 IMC (ndice de masa corporal) 230 Implantacin del cigoto 298. 303 maduracin 298 y ss. Impotencia 303 Impulso respiratorio reducida 144 respiracin en la altura 136 Impulsos, sistema lmbico 330 Indicador temporal, externo 334 ndice del shock 218 ndice de masa corporal (IMC) ndice tensin-tiempo 210 Induccin, dependiente de hormonas 278 Infarto cardaco 218 signos ECG 198 Infarto de miocardio 198. 218 Infarto pulmonar 120 Infertilidad 303 Inflamacin 96. 98. 100. 318 neurgena 318 Inflamacin pulmonar 118 Ingresos de K+ 180 Inhibicin Inhibicin, antagnica 320 competitiva 28 descendente 318 lateral 312 vas auditivas 368 postsinptica 320 presinptica 320 recurrente 316. 320

230

Inhibicin de campo 340 Inhibicin del yo 340 Inhibicin retrgrada 320 Inhibidores de la colinesterasa 56 Inhibina 300, 306 ciclo menstrual 298 liberacin de FSH 306 Inmunidad 94 Inmunizacin 100 activa 94 pasiva 94 Inmunoglobulina (Ig) 92 y ss., 98 cambio de clase 98 composicin proteica 92 concentracin srica 93 D funciones 94 IgA 232, 244 saliva 236 IgE 100 IgG, caractersticas Rhesus 100 IgM, grupos sanguneos ABO 100 liberacin en las infecciones 94 paso placentario 92 receptores 96 Inmunosupresin 98 Inositoll,4,5-trifosfato (IP3) 82, 274, 276 transmisin adrenrgica 84 Inotropa, corazn 194, 204 Inotropia de la frecuencia 194, 204 Inspiracin 108 diferencia de presin 108 trabajo 116 Insuficiencia cardiaca 216 causa de edema 208 equilibrio de sales y agua 173 B Insuficiencia coronaria 210 Insuficiencia multiorgnica 218 Insuficiencia respiratoria 122 Insuficiencia suprarrenal 182 Insulina 230, 272, 282, 288 contenido en K+ 180 deficiencia 284 efecto anablico 284 efectos 283 A, 284, 285 C liberacin, receptores adrenrgicos 2 85 estmulos 282 GIP 234 inhibicin 330 liplisis 256 lipoproteinlipasa 254 origen 282

receptor 268, 278 semivida 282 sntesis 282 sobredosis 218 Intensidad 362 agua 362 voz 370 Intensidad de la corriente elctrica, unidad de medida 375 sangre 188 Intensidad del sonido 362 Interacciones actina-miosina 68 Intercambiador ATP/ADP 17 B2 Intercambiador Ca2VS Na+ 36 Intercambio aninico clulas de reserva gstricas 242 eritrocitos 124 Intercambio Cl~/formiato 162 Intercambio Cl~/oxalato 162 Intercambio contracorriente calor 224 rion 164 Intercambio de energa 38, 226, 228 Intercambio de energa, efecto del cortisol 296 Intercambio de gases 106, 120 alteraciones 120 Intercambio de lquidos 208 Intercambio de trabajo 226 Intercambio en reposo 226 Intercambio fundamental 226 Interferones (IFN) 96 IFNy 98 Interleucina (IL) 94, 224, 232 IL-I 296 IL-2 98. 296 IL-4 98 IL-5 98 1L-6 98 IL-8 94 Internalizacin, receptor de insulina 284 Interneuronas 324 excitatorias 320 inhibidoras 320 Internodos 48 Intervalo PQ (ECG) 196 tira (ECG) 196 Intervalo QT (ECG) 198 Intervalo ST (ECG) 196 elevacin 198 Intestino (. Tubo digestivo) 234 absorcin, aminocidos 262

agua 262 mecanismos 263 B Ca2+ 262 Cl- 262 mecanismos 263 D fosfato 262 glucosa 262 Mg2+Na+ 262 mecanismos 263 D bacterias 232, 250, 264 efecto de calcitriol 292 estructura 244 funciones 244 gases 264 glndulas de Brunner 244 motilidad 244 sntesis de CCK 234 vaciamiento 264 Intestino delgado (u. Intestino, duodeno, leon y tubo digestivo) 244 absorcin de calcio 290 motilidad 244 Intestino delgado, u. Duodeno Intestino grueso 264 Intrn 8 Inulina aclaramiento renal 152, 154 indicador para LEC 168 Iones 375 concentraciones 45 B difusin 22 lquidos corporales 93 C Iones amonio (NH4+) 145 B2 eliminacin renal 174 sntesis 176 Iones de hidrgeno, u. H+ concentracin, u. Valor de PH Iones OH- 138 y ss. IP3 (inositol-l,4,5-trfosfato) 82, 236, 274, 276 Iris 344 IRS-I (sustrato del receptor de la insulina 1) 278, 284 Islote 340 Islotes de Langerhans 282 Isofono 362 Isoleucina 226 Isomaltasa 258 Isoprenalina 84, 87 B Isquemia 130

Jugo gstrico 242 reflujo 238 valor del pH 242 Jugo nuclear 8 Julio (J), unidad de medida 374

K (constante de disociacin) 378 y s. K (Kelvin), unidad de medida 375 Kalidina 214 Kcal, unidad de medida 374 Kernicterus 250 KM (constante de Michaelis). v. Cintica de MichaelisMenten kWh (kilovatios hora), unidad de medida 374

K, v. C

Jetlag 334 JmK (velocidad de transporte mxima), u. Cintica de Michaelis-Menten

Laberinto 364 basa!, epitelio tubular 154 Lactancia 236. 280, 303 necesidades de calcio 290 Lactancia 303, 320 Lactasa 258 Lactato 72, 73 B2, 74, 142, 174. 282 degradacin 72 gluconeognesis 282, 284 metabolismo miocrdico 210 reabsorcin renal 156. 158 sntesis, msculo cardaco 210 trabajo corporal 76 Lactognesis, . Leche Lactosa, digestin 258 Lamelipodo 30 Lmpara de rayos ultravioleta, sntesis de calcitriol 292 Lanosterina 294 Laringe 370 testosterona 206 Lateralizacin, auditiva 364 LCAT (lecitina-colesterolaciltransferasa) 254 LCCS (sistema de control de capacidad limitada) 336 L-dihidroxi-fenilalanina, u. L-Dopa

LDL (lipoprotenas de baja densidad) 254, 256 efecto de los estrgenos 302 receptores 254. 256 L-Dopa (L-dihidroxi-fenilalanina) 84 LEC (lquido extracelular) 93 C, 152 Lecitina (fosfatidilcolina) 14. 252 vescula 248 Lecitinacoiestero-aciltransferasa (LCAT) 254 Lectura 336 Leche 252 calcio 290 contenido en yodo 288 eyeccin 280 glndulas 292 oxitocina 303 prolactina 303 reflejo lactacional 303 sntesis 303 Leche materna, u. Leche Lemnisco medial 322 Lenguaje 337, 370 Lenguaje, frecuencia basal 370 Leptina 230 receptores 230, 330 Lesin de las fibras cruzadas 320, 328 Lesin tisular, coagulacin de la sangre 103 Bl Lesiones hepticas, coagulacin de la sangre 104 Leucina 226, 282 Leucocitos 88 liberacin de interfern 96 Leucotrienos 269 alergia 100 Leuencefalina 234 Ley de Dalton, presin parcial 106 Ley de Hagen-Poiseuille 188, 390 Ley de la difusin de Fick 20. 120, 388 Ley de Ohm circulacin 188. 388 transporte inico 32, 388 ventilacin 116 Ley de van't Hoff-Staverman 24, 377. 388 Ley del efecto de masa 379 Leyes de difusin, 1.a ley de Fick 20, 120 LFAl (antgeno asociado a la funcin del linfocito 1) 98

LH (luteotropina: en el hombre antes ICSH) 269, 280, 294, 306 ciclo menstrual 298 liberacin, influencias sobre 300 pulstil 298 receptores, clulas de Leydig 306 LH-RH, . Gonadoliberina LiasaC17-C20 300 Liberacin pulstil 306 Libido, testosterona 306 Libra, unidad de medida 374 Libre de agua 164. 172 absorcin intestinal 262 y s. aclaramiento 164 canales, v. Acuaporina contenido 168 y s. contenido corporal 168 deficiencia, contrarregulacin 170 difusin 24 equilibrio 168 exceso 170 excrecin heces 262 renal, u. Rion, excrecin flujo, osmtico 24 intercambio 168 intoxicacin 170 prdida 170 permeabilidad 208 regulacin 170 alteraciones 173 B reparto 173 B transporte 24 LIC (lquido intracelular) 168 LIE (linfocitos intraepiteliales) Ligando CD40 98 Lignina 226. 264 Lmite de rendimiento 76 Lmite del rendimiento prolongado 72 Lneas Z, sarcmero 60 Linfa 208 intestino 232 Linfocina. cortisol 296 Linfocitos 88 B 94, 98 activacin 98 diferenciacin 98 secrecin de inmunoglobulinas 98 seleccin clonal 98 intraepiteliales (LIE) 232 maduracin 88, 94 proliferacin 94 seleccin clonal 94 T 94

232

Linfocitos (cont.) armados 94. 96 CD4 98 CDS 98 clulas T asesinas 94. 98. 232 clulas T colaboradoras (clulas TH) 98 citotxicas 98 diferenciacin 98 expansin clonal 98 seleccin 98 inflamatorias (THl) 98 tipo 2 (TH2) 98 liberacin de interfern 96 receptor 98 vrgenes 96 vrgenes 94 Linfocitos B. LJ. Linfocitos Linfocitos T. v. Linfocitos Linfopoyesis 88 Lipasa(s) 246 acida 256 estmago 252 heptica 254 inespecifica 252 pncreas 252 saliva 236 Lipasas linguales 252 Lpido(s) (u. Grasa) 252 almacenamiento 254 degradacin, . Liplisis de membrana 14 distribucin corporal 254 sntesis 10. 12, 13 F, 282 Lipognesis 282 Liplisis 86. 256. 282. 284 efecto de la insulina 284 estimulacin. termorregulacin 222 influencias 256 STH 280 Lipoprotena 254 receptor 28, 254 Lipoprotemlipasa (LPL) 254 efecto de la insulina 284 termorregulacin 222 Lipoxigenasa 269 Liquido intersticial 92. 168 transcelular 168 Lquido cefalorraqudeo 168. 310 concentracin de CO2 126. 144 espacio 310 valor del pH 144 Liquido extracelular (LEC) 152 iones 93 C

Liquido intercelular. composicin 45 B. 93 C Lquido intersticial, iones 93 C Liquido intracelular (LIC). iones 93 C Lquidos corporales 92 Lisina 174. 226. 258 Lisis 94 Lisosomas 26. 28 enzimas 12 funcin 12 H+ATPasa 12 origen 12 Lisozima 94. 96. 232 reabsorcin renal 158 saliva 236 Litocolato 248 Litro, unidad de medida 372 Locus coeruleus 328 Losaran 184 LPL. v. Lipoproteinlipasa LTP (potenciacin a largo plazo) 336 Luteinizacin, folculo 300 Luteotropina, u. LH Luz UV (ultravioleta). radiacin 292 deficiencia 292
M y s.

256

Macrfagos 94 y ss., 224 activacin 96 contenido en hierro 90 defensa inmune 94, 96 destruccin de eritrocitos 88 destruccin de hemoglobina 250 fijos 96 migracin 30 tracto respiratorio 110 a2macroglobulina 104 Mcula densa, u. Rion 148, 172. 184 Magnesio, concentracin en plasma (u. Mg2*) 178 Magnitudes alteradas 4 Malabsorcin. deficiencia de cido flico 90 Maldigestin. deficiencia enzimtica 246 Maltasa 258 Mamilas 308 Mancha, ciega 348, 358 Manganeso (Mn) 226 Maniobra de Valsalva 116

Manitol. diuresis osmtica 172 Manosa-6-fosfato (M6P) 12. 14 Mantenimiento 330 programa, hipotlamo 330 termorregulacin 224 Mantenimiento del organismc 328 MAO (monoaminooxidasa) 86 MAP (protena activada por mitgenos) cinasa 276 Marcapasos cardiaco 192. 194, 200 artificial 200 potencial 192 terciario 192f ventricular 192. 200 estmago 240 motilidad intestinal 244 msculo liso 70 Marginacin 94 MARN 8 Martillo 364 Masa, unidad de medida 374 Masa atmica 375 Masa equivalente 375 Mastocitos 104 alergia 100 Matriz, extracelular 14 Mxima espiratoria 116 inspiratoria 116 isotnica (mecnica cardaca) 202 isovolumtrica (mecnica cardaca) 202 Mxima distensin, curva de 202 MBP (protena ligadora de maosa) 96 MDRl (protena de multirresistencia a frmacos 1) 160. 250 MDR3 250 Mecnica cardaca 202 Mecnica respiratoria 108 Mecanismo de Frank-Starling 68. 202. 204. 218 Mecanismo de vlvula 204 Mecanismo lipostsico 230 Mecanismos de concentracin, v. Rion Mecanismos de envenenamiento 160 Mecanismos del equilibrio 324. 326, 328, 342 Mecanosensores. cutneos 314. 316 Mediadores 268

Medicamentos excrecin biliar 248 unin a protenas 24. 154 Medidor de Ia presin sonora 362 Medio, interno 2. 78. 266 Medio de transporte 262 Medio interno 168 Mdula espinal 310 y ss.. 324 ' aferencias perifricas 322 centros vegetativos 78 lesin unilateral 322 reflejos 320 seccin 328 segmentos 310 Mdula sea contenido en hierro 90 formacin de la sangre 88 maduracin de ios linfocitos 88. 94 megacariocitos 102 Mdula suprarrenal 86. 272 hormona 86 MEG (electroencefalografa por imanes) 332 Megacariocitos 88. 102 Melanocitos 280 melanocortina (= Ct-MSH = amelanotropina) 230. 269. 280 Melatonina 334 segundo mensajero 274. 334 Membrana estructura 14 funcin 2 Membrana basilar 364. 366 Membrana celular 8 apical 18 basolateral 18 conductividad a !os iones 32 funcin 2. 14 origen 14 partes 14 permeabilidad 2 protenas 14 Membrana de Reissner 366 Membrana fenestrada. u. Rion, glomrulo Membrana nuclear 10 Membrana tectorial 364 Memoria 336 alteraciones 336 inmunolgica 94 motora 326 Menarquia 298 Menopausia 298. 302 Mensajero primero 274 segundo 268. 274 y ss.

Menstruacin 298 Mesencefalo 310 Mesencfalo (u. Tlamo. hipotlamo) 310 Mesenterio 244 Meseta, orgsmica 308 Metafona. lenguaje 370 Metano, intestino 264 Metarrodopsina I 348 Metarrodopsina II 348. 352 fosforilacin 350 Metstasis 30 Met-encefalina 234 Met-hemoglobina (MetHb) reductasa 128 Metionina 260 Mtodo de Astrup 146 Mtodo de dilucin de indicadores 168 Mtodo de la dilucin de gases, determinacin del volumen residual 114 Metotrexato 260 Mezcla venosa alveolar 120 venosa extraalveoiar 120 Mezcla de colores aditiva/por sustraccin 356 Mg2+ 178. 274 absorcin intestinal 262 concentracin en plasma 178 excrecin renal 178 inhibicin de la corriente de Ca2+ 50 reabsorcin renal 156, 172. 178 sensores, rion 178 SNC 336 MHC (compiejo mayor de histocompatibiiidad) 96 MI (corteza motora primaria) 324 Miastenia grave 118 Micelas, intestino 252. 260 vescula biliar 248 Micobacterias. defensa inmune 96 Microfilamentos 14. 16 Microgla 96. 338 ccjmicroglobulina, reabsorcin renal 158 p2-microglobulina. reabsorcin renal 158 Micrografa 326 Microtbulos 14 Midriasis 344 Mielopoyesis 88

128

Mielosis. funicular 260 Migracin 30 fagocitos 94 Millas, unidad de medida 372 Mineralocorticoides 182 sntesis 294 Mnimo de albmina. funcional 226 Mini-pildora 303 Miocardio, u. Msculo cardaco 192 Miofibrillas 60 Mioglobina 58. 72. 90. 128 Miometrio. u. tero Miopa 346 Miosina 58 Miosina I 30 Miosina II 58 y ss. estructura molecular 60 msculo esqueltico 60 msculo liso 70 Miosis 344. 359 MIT (resto de monoyodotirosilo) 286 Mitocondrias efecto T3A 4 288 estructura y funcin 12 msculo esqueitico 58. 63 B ermorregulacin 222 MLCK (cinasa de la cadena ligera de la miosma) 36 mm H2O. unidad de medida mm Hg. unidad de medida 374 Moco estmago 242 intestino 242. 244. 264 saliva 236 Moco bronquial 110 Modalidades sensoriales 312 Modificacin postraduccin 12. 268 postranscripcin 10 Modificacin postraduccin 12 Modificacin postranscripcional 10 Mol, unidad de medida 374 y s. Molcula de adhesin intercelular (ICAM) 98 Molculas de adhesin 98 Molibdeno (Mo) 226 2monoacilglcerina 246. 252 Monoaminooxidasa (MAO) 86 Monocitos 88. 94. 96 Monocromato de los bastones 352 Monooxigenasas 250

Monosacridos. absorcin 258 Monxido de carbono (CO) 128 Monxido de nitrgeno u. NO Morfina 318 transporte tubular 160 Motilidad 56 y ss., 316 y ss.. 324 Motilidad. fundamentos moleculares 58 alteraciones 324 y ss. cerebelo 326 y s. ganglios bsales 326 motilidad voluntaria 324 movimientos de apoyo 328 vias piramidales 324 Motilidad dirigida 324. 329 Motilidad ocular 328, 359. 360 Motilidad voluntaria 324 inhibicin 326 Motilina 240 liberacin 234 esfago 238 motilidad interdigestiva 234 Motivacin, sistema lmbico 330 Motoneurona(s) 42. 56 y s.. 316 y ss.. 324. 328 aferencias 324 Movimiento, . Msculo y motilidad Movimiento de pndulo. motilidad intestinal 244 Movimiento en masa. intestino grueso 264 Movimientos de conservacin 326 Movimientos de convergencia 368 Movimientos de distensin 66 ciclo cardaco 202 Movimientos de la mirada 326. 329. 342 Movimientos tctiles 314 MRP2 (proteima de resistencia a mltiples frmacos 2) 160. 250 -MSH (hormona estimulante de los melanocitos a) 230, 269, 280 MSR, . Mdula suprarrenal MT (melatonina) 334 Mucina. u. Moco Mucosa gstrica, mecanismos defensivos 242 Mucoviscidosis 110, 246

Muerte celular, programada. i>. Apoptosis Muerte cerebral. EEG 332 Muscarina 82 Musculatura, v. Msculo, msculo esqueltico y msculo cardaco Msculo bulbocavernoso 308 dilatador de la pupila 344 escalenos 108 esfnter pupilar 344 estapedio 364 intercostales externos 108 intercostales internos 108 isquiocavernoso 308 puborrectal 264 tensor del tmpano 364 tuborrectal 264 Msculo 56 y ss., 59 A esqueltico, u. Msculo esqueltico estriado (u. Msculo esqueltico y cardaco) 59 y ss. ciclo de contraccin 64 contraccin, mecanismo molecular 62 liso 70 caldesmn 70 contraccin 59 A localization 70 potencial de accin 59 A receptores colinrgicos M3 82 tipos 70 Msculo, . Msculo cardaco, msculo esqueltico, musculatura Msculo cardaco (. Msculo) 58. 68. 194 y ss. acoplamiento electromecnico 194 aporte de O2 210 ATPasa + + Na A 194 Ca2+-ATPasa 194 circulacin 186 concentracin de Ca2+, citoslica 194 contraccin 59 A auxotnica 190 isovolumtrica 190 velocidad 204 ECG 196 excitacin 192 influencia sobre la contractilidad 194 isquemia. ECG 198 metabolismo 210 necesidades de O2 210 potencial de accin 59 A

receptores de dihidropiridina 194 regulacin hemomtrica 68 transportador por intercambio NaYCa2194 Msculo ciliar 344 Msculo esqueltico 56 y ss., 318 y s.. 324 y ss. circulacin 74 regulacin 214 comparacin con el msculo cardaco y liso 68 complejo de rigidez 64 concentracin citoslica de Ca2+. 66 consumo de energa 68 contenido en glucgeno 56 contraccin 59 A tipos 64 y s. velocidad 68 contractura 66 despolarizacin sostenida 66 efecto debilitador del ATP 64 elaboracin de O2 72 estructura 60 fibras extrafsales 316 intrafusales 316 tipos 58 vas de excitacin 62 fuentes de energa 72. 254 funcin de la mioglobina 128 glucognesis 282 graduacin de la fuerza 66 hipertrofia 76 interacciones actina-miosina 68 mitocondrias 63 A parlisis 56 potencial de accin 56. 59 A propiedades mecnicas 66 regia del todo o el nada 66 regulacin de la longitud 316 regulacin de la tensin 316 relacin longitud-tensin 68 relajacin 56 rendimiento a corto plazo 72 rigidez 66 sntesis de cido lctico 76 sumacn 66 tetania 58. 66
y s.

tono reflejo 66 unidad, motora 58. 66 Msculos accesorios respiratorios 108 Msculos extensores 328 reflejo de huida 320 Msculos flexores 328 reflejo de huida 320 Msculos oculares central 342 . extrnsecos 360 Msculos respiratorios 108. 132 N N (newton). unidad de medida 374 N2 (nitrgeno) 134 equilibrio 226 presin parcial, buceo 134 Na+ (. NaCl) absorcin intestinal 262 canales capacidad de activacin 46 conductividad 46 clulas pilosas 342 potencial de accin 46 potencial de reposo 44 controlados por potencial 46. 56 msculo cardaco 192 fotosensores 348 inactivacin 46 intestino 262 pelvis renal 180 rones 172 tubo colector 162 contenido corporal 170 corriente, placa motora terminal 56 excrecin, renal 162 intracelular 26. 44 polipptido cotransportador de taurocolato (NTCP) 248 potencial de equilibrio 44 reabsorcin renal 156 retencin 216 transporte antiporte (. NaVCa2+ y Na+/H+) 26 y s. transporte paracelular 236 transporte simporte 26 y s. aminocidos 258 bicarbonato 162, 174 Cl- 28. 162. 172. 236 fosfato 178 glucosa 156 y s.. 258

intestino 262 sales biliares 248 vitaminas 260 yodo 286 NaCl (u. Na+ y Cl") contenido, regulacin 170 alteraciones 172 deficiencia 170 exceso, contrarreguacin 170 hipertensin 216 ingesta 170 reabsorcin, glndulas salivales 236 sentido del gusto 338 NaDC. . HNaDC NaPi-3 (transportador simporte Na+-fosfato) 178 Nuseas 238. 328 Nebulina 60 Necrosis pancretica, aguda Nefrina 148 Nefrocalcina 178 Nefrona. u. Rones 148 sistemas de transporte 154 Neocerebelo 326 Neonato 93 D. 94, 118. 136, 220, 225, 250. 288, 305 Neonato, ictericia 250 Neonato, sndrome de la membrana hialina 118 Neostigmina 56 Nervio ptico 344 Nervio (u. Neurita, neurona. nervio) 310 Nervios acstico 366 esplcnicos plvicos 308 glosofarngeo 132 ptico 344. 359 pudendo 264 trigmino 318, 322, 340. vago 132. 242. 248. 370 Nervios cardiacos 194 Nervios craneales 338, 340, 359 Nervios espinales 310 Neumotacgrafo 118 Neumotorax 110. 134 Neumotorax espontneo 110 Neumotorax por ventilacin 110 Neurita (u. Neurona) amielnicas 42. 48 capacidad de membrana 48 corriente capacitante 48 dimetro 42. 49 C mielinizadas 42. 48

246

359

nodos de Ranvier 42 transmisin saltatoria del estmulo 48 vaina de mielina 42 velocidad de conduccin 48. 49 C Neurofibrillas 42 Neurofilamentos 14 Neurohipfisis (u. Hipfisis) 268, 280 Neurona (u. Neurita) adrenrgica 78 y ss., 330 axolema 42 axn 42 318 botn terminal 42 colateral 42 colinrgicas 78 y ss. conductividad para Cl~ 44 conductividad para el Ca2H 44 cono axnico 42 dendrita 42 dimetro 49 C dopaminrgica 326. 330 estructura 42. 43 Al excitacin 48 GABArgicas 326 glutaminrgicas 326 la- 316. 320. 324 Ib- 316 H- 316 motora 324. 328 nitrrgicas 278 potencial de accin 48 resistencia longitudinal interna 48 sensitivas 312 y ss. serotoninrgicas 330 simpticas 84 soma 42 sumacin espacial 52 temporal 52 telencfalo 332 transmisin, electrotnica 48 transporte axonal 42 velocidad de conduccin 48. 49 C Neuronas CGRP. estmago 242 Neuropptido Y (NPY) 86. 230, 280 receptores, tipos 55 F segundo mensajero 55 F, 274 Neurosecrecin 280 Neurotensina 55 F segundo mensajero 276 Neurotoxina botulinica 56

Neurotransmisor 50, 52, 55 F, 266 degradacin enzimtica 52 excitatorio 50 exocitosis 50 final del efecto 54 E funcin principal 42 inhibidor 52 inotropo 34, 55 F liberacin 50 metabotropo 34, 55 F recaptacin 52 sistema nervioso vegetativo 78 y ss. Neurotbulos 42 Newton (N), unidad de medida 374 Nexo, u. Uniones en hendidura NF-xB 276 NGF (factor de crecimiento nervioso) 42, 278, 338 NH4+ o NH3, . Amonio o amonaco NHE3 (intercambiador + Na /H+ tipo 3). . Transporte antiporte Na+TH+Niacina 260 Niadnamida 226 Nicotina 82 Nidatin 298, 303 Nquel (Ni) 226 NIS (simporte 2 Na+-I") 286 Nistagmo calrico 342 optocintico 360 patolgico 360 postortosttico 342 Nistagmo pndulo 328 Nitrgeno (. Segundo mensajero y hormonas) 266 y ss. receptores, acoplados a enzimas 278 Nitrgeno, v. N2 Nivel de alerta 322. 332 Nivel de presin del sonido (SPL) 362 NO (monxido de nitrgeno) 74, 86. 94, 210. 212, 214, 238, 278 defensa inmune 94 ereccin 308 sintetasa (NOS) 82, 278 vasos coronarios 210 Nocicepcin (. Dolor) 318, 320, 322 vas 318 Nocisensores 318, 322 inactivos 318 modalidad 318

Nodo auriculoventricular (nodo AV), corazn 192, 194 Nodo AV (auriculoventricular) 192, 194 Nodo de Ranvier 42, 48 Nodo sinusal 190, 192, 200 Nodulo 326 Nomograma de SiggaardAndersen 146, 147 C Noradrenalina 52, 78, 84, 230, 268, 280 captacin extraneuronal 86 corazn 194 corteza cerebral 332 feocromocitoma 216 inactivacin, MAO 86 liberacin 84 mdula suprarrenal 86 neurona 330 recaptacin 86 receptor, tipos 55 F regulacin trmica 222 secrecin de insulina 282 secrecin de saliva 236 segundo mensajero 55 F, 274, 276 sntesis 84 terminacin del efecto 86 tubo digestivo 234 vasos coronarios 210 NOS (sintetasa NO) 82, 278 NPY (neuropptido Y) 86, 230 cotransmisor 84 receptor, tipos 55 F segundo mensajero 55F NSQ (ncleo supraquiasmtico) 334 NTCP (polipptido cotransportador de NaVtaurocolato) 248 Ncleo (clula), seal de localizacin 10 Ncleo(s) accesorio 368 amigdalino cortical 340 caudado 310, 326 cuneiforme 322 del pedculo pontino 326 del septo 330 del tlamo anterior 330 del tracto solitario 338 dentado 328 emboliforme 328 fastigio 328 globoso 328 grcil 328 lateral 230 lateral superior de la oliva 366

olfatorio anterior 340 paraventricular 230 rojo 328 subtalmico 326 supraquiasmtico (NSC) 334 Ncleo celular origen y funcin 8 y ss. poros nucleares 10 sntesis del ARN 8 Ncleo coclear 368 Ncleo de Deiters 328 Ncleo de Edinger-Westpha! 102 Ncleo del circuito lateral, 368 Ncleo de Ia amgdala 280, 340 Ncleo vestibular 328, 342 Nuclolo 10 cromatina 8 Ncleos de la columna dorsal 322 Ncleos del rafe 328 Nucletido 8 Nmero de Hfner 128 Nutricin 226 retardada en el estmago 240 Nutricin 226 vegetal 142

O2 72, 106 captacin mxima 72, 76, 77 C deportistas entrenados 77 C trabajo corporal 74 coeficiente de difusin de Krogh 22, 120 coeficiente de solubilidad 128 concentracin en la sangre, mxima 128 consumo 106, 228 determinacin 112, 120 efecto T3A4 288 msculo cardaco 210 participacin de los rganos 130, 187 A renal 150 deficiencia, u. Hipoxia diferencia de concentracin, msculo cardaco 210 difusin 21 A en el pulmn 22 intoxicacin 136 buceo 134

presin parcial 20 alveolar 120, 128 buceo 134 crtica, mitocondrias 130 en la altura 136 estmulo respiratorio qumico 132 hiperventilacin 120 sangre arterial 128 sangre mixta venosa 120, 128 transporte en la sangre 128 unin en la sangre 128 OATl (transportador de aniones orgnicos de tipo 1) 160, 268 Obesidad 230 Ocitocina, v. Oxitocina OCTl (transportador de cationes orgnicos de tipo 1) 160 Octava 370 1,25-(OH)2-colecaldferol (calcitriol) 158, 292 25-OHcolecalciferol (calcidiol) 158 Ohmios, unidad de medida 375 Odo, u. Odo interno, sonido Odo interno 364 y ss. potenciales 366 transmisin del sonido 366 Odo medio 364 Ojos 344 y ss adaptacin 352 aparato ptico 346 fsica de la radiacin 344 motilidad 328 movimientos 360 presin interna 344 reducida 346 visin del color 356 Oligodendrocitos 42, 338 Oligopptidos, . Pptidos Oligosacridos 258 Oliguria 164 shock 218 Olisquear 340 Oliva, superior 368 inferior 328 Onda P (ECG) 196 Onda Q (ECG) 196 patolgica 198 Onda S (ECG) 196 Onda T (ECG) 196, 198 Onda Z (ECG) 196 Ondas EEG 332 lentas estmago 240 motilidad intestinal 244 Ondas de la pared 366

Ondas epilpticas EEG 332 Ondas sonoras 362 Ondas W, retina 358 Onza, unidad de medida 373, 374 Oocitos de primer orden 298 Oognesis 298, 306 Oogona 298 Opinin 312 Opioides 280 endgenos 318 exgenos (= opiceos) 318 liberacin de GnRH 300 receptores, tipos 55 F tubo digestivo 234 segundo mensajero 55 F, 274 Opsina 348, 350 Opsonizacin 94, 96 Orexina 230 rgano circunventricular (OVLT) 280, 310, 330 rgano de Corti 364 y ss. rgano del equilibrio 328, 342 nistagmo 360 rgano macular 342 rgano subfornical 280 rgano vascular de la lmina terminal (OVLT) 280 rgano vestibular 342 rganos sexuales femeninos 298 masculinos 306 Orgasmo 308 Orientacin espacial 314. 342, 368 Orificio uterino, ciclo menstrual 298 Orina, u. Rion Orina primaria 164 Ornitina 258 Ortopnea 108 Ortostatismo 6, 204, 216 reflejo 7 E Oscilacin 362 Oscilaciones de la regulacin 6 Oscuridad, retina 350 Osmol 377 Osmolalidad 377 plasma 92, 377 y s. saliva 236 Osmolaridad, u. Osmolalidad 377 Osmmetro 377 Osmorregulacin 170 Osmosensores 170, 272, 330 Osmosis 24 Osteoclastos 290 Ostelisis maligna 292

Osteomalacia 292 Osteoporosis 302 Ouabaina 26, 170 Ovario 268 ciclo menstrual 298 maduracin del vulo 298 receptores de HDL 254 sntesis de testosterone 306 OVLT (rgano vascular de la lmina terminal) 280 310 Ovulacin 298, 300 inhibicin 300 vulos 298 Oxalato 262 inhibicin de la coagulacin sangunea 102 secrecin renal 158, 160 Oxalato calcico, clculos urinarios 178 oxidacin 256 Oxidacin de las molculas biolgicas 41 Oxigenacin, hemoglobina 128 Oxgeno, u. O2 Oxgenoterapia 136 Oxitocina 269. 280, 303 receptor 55 F segundo mensajero 55 F. 274, 276 tero 304, 308 2oxoglutarato 160, 176

P, v. Presin, presin parcial P0 5 (presin de semisaturacin de O2) 128 Pa (pascal), unidad de medida 374 PA (presin alveolar) 108 PAH (p-aminohipurato) 150, 160 Paleocerebelo 326 Pallidum, u. Globo plido Paminohipurato 150, 160 Pncreas 246 enzimas 246 hormonas 282 islotes 268 secrecin 246, 252 Papila del nervio ptico 344, 358 Parada cardaca 198 Paraflculo 326 Parlisis, motora 322 Parlisis de la cuerda vocal 118 Parlisis sensitiva, disociada 322

nervioso vegetativo) 78 y ss. circulacin de las glndulas salivales 214 circulacin genital 214 corazn 194 rganos inervados 82 secrecin de saliva 236 tubo digestivo 234 Parsitos, defensa 94 Parathormona (= paratirina = PTH) 36. 178 Partida, u. Glndula partida Parpadeo 344 Prpados 359 Partcula de reconocimiento de seal (SRP) 12 Parto regulacin hormonal 304 situacin circulatoria 220 Parvalbmina. fibras musculares 64 Pascal (Pa). unidad de medida 374 Pausa, compensadora 200 postextrasistlica 200 PBI (yoduro unido a protenas) 288 PCA (= proteincinasa A = cinasa A) 82, 274 PCC (proteincinasa C) 36. 37 Cl. 70, 84, 276 PCG (proteincinasa G) 278 PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas) 102. 278 Pene 308 ereccin 278 Penicilina, secrecin tubular 156 Pensamiento a corto plazo 336. 368 Pensamiento a largo plazo 336 Pensamiento cientfico 336 Pepsina 238. 242, 258 Pepsingeno 242. 258 PepTl (transportador de pptidos de tipo 1). intestino 258 PepT2. rion 158 Peptidasas 158. 242, 246. 258 Pptido digestin 258 eliminacin, renal 148 reabsorcin, renal 156. 158 simporte. terciario activo 28

transportador PepTl 258 PepT2 158 Pptido de la saciedad 230 Pptido inhibitorio gstrico (GIP). . Dependiente de glucosa Pptido intestinal vasoactivo (VIP) 86. 232, 234. 262 Pptido liberador de gastrina. u. GRP Pptido liberador de insulina dependiente de glucosa (GIP) 234 PER 334 Percepcin 312 Percepcin de la forma 314 Percepcin de la profundidad. vista 358, 360 Percepcin del espacio 314 Percepcin de! movimiento 316, 342 Prdida de conciencia, anoxia 130 Prdida de K+ 172. 262 Prdida de sangre 218 Perforina 96, 98 Perilinfa 364. 366 Permetro 358 Periodo, circadiano 334 Peristltico 234 esfago 238 estmago 240 intestino 244 intestino grueso 264 Permanencia en la altura 136 hipoxia hipoxmica 130 liberacin de eritropoyetina 88 Permeabilidad de la membrana 32 fraccional 32 Permeabilidad del lquido cefalorraqudeo 310 Perxido de hidrgeno 94 Peroxisomas 14 Peso, unidad de medida 374 Peso corporal 226 regulacin 230. 280 valores normales 230 Pezn, ereccin 308 PG. u. Prostaglandinas PIA (proteina inducida por aldosterona) 182 Pico de FSH 300 Pico de LH 300 Pie. unidad de medida 372 Piel, receptores al-adrenrgicos 214 circulacin 186. 222 regulacin 214 trabajo corporal 74

sensibilidad 314 sentido 314. 322 temperatura 222 Pies, unidad de medida 372 Pigmentos visuales 344. 348 350 PIH (= hormona inhibidora de la prolactina = PIF = prolactostatina. . Dopamina) 269. 280 Pildora 300 Ploro 240 Pinocitosis (u. Endocitosis) 28 PIP2 (fosfatidilinostol-4, 5bifosfato) 276 Pipeta de Bunter. 114 Pirmide 326 Pirencepina 82 Piridoxal 260 Piridoxamina 260 Piridoxina 260 Pirgeno 224 Piruvato 73 B2 PKK (precalicrena) 102 PLA2 (fosfolipasa A2) 276 Placa terminal motora 56 bloqueantes 56 potencial inverso 56 Placas de Peyer 232 Placenta 292 funcin 220, 304 sntesis de hormonas 304 Plano focal 346 Plaquetas, . Trombocitos Plaquetas 88. 102 y s. agregacin 102 inhibidores 104 receptores adrenrgicos 85 Plasma 88 composicin 92 volumen deficiencia de sal 170 determinacin 168 Plasma sanguneo, . Plasma Plasmina 104 Plasmingeno 104 Plasticidad clulas de las pirmides 332 msculo liso 70 PLC. (fosfolipasa C. ) 82. 276 Pletismografa, volumen residual 114 Pletismografa de todo el cuerpo 114

Pleura 1U8 Plexo coroideo 310 mientrico (de Auerbach) 234. 244 submucoso (de Meissner) 234. 244 Plexo de Auerbach (plexo mientrico) 244 Plexo de Meissner (plexo submucoso) 244 PNA. v. Atriopeptina Poder calrico fsico 228 ' fisiolgico 228 Podocitos. glomrulo 148 Poiietilenglicol. intestino 262 Polipptido. v. Pptidos y protenas pancretica 282 Polirribosomas 10 Polisacridos digestin 258 estructura qumica 227 B Polisemas 10 Poliuria 164 POMC (proopiomelanocortina) 230. 280 placenta 304 Pondio. unidad de medida 374 Pontocerebelo 326 Porfirina 128 Poros nucleares 10 funcin 16 secuencia de seales 10 Porta 208. 232 Poscarga, llenado cardaco 204 Posicin de reposo respiratorio 112 y ss. Potasio, u. K* Potencia 306 Potencia, unidad de medida 374 Potencia cardaca. u. Contractilidad cardaca, inotropa Potenciacin a largo plazo (LTP) 336 Potencial electroqumico 32 endococlear 366 luminal negativo, transepitelial 162. 236. 262 luminal positivo. transepitelial 167. 172. 178

mximo, diastohco. marcapasos cardaco 192 postsinptico excitatorio (PPSE) 52 postsinptico inhibitorio (PPSl) 52. 82. 332 Potencial de accin despolarizacin 46 duracin, contractilidad cardaca 194 fase de repolarizacin 46 fibras de Purkinje 200 ganglio vestibular 342 inicio 46 marcapasos cardaco 192 msculo cardaco 59 A. 192 msculo esqueltico 56. 59 A msculo liso 59 A neurona postsinptica 82 respuesta todo o nada 46 sobredisparo 46 transmisin, nervio 48 Potencial de Conversin. placa motora terminal 56 Potencial de corriente nulo 34 Potencial de difusin 22. 32. 44 Potencial de disposicin cortical 324 Potencial de equilibrio 32 diversos iones 45 B Potencial de equilibrio del K* 44 Potencial de la placa terminal en miniatura 57 B2 Potencial de membrana (. Potencial de membrana en reposo, elctrico) 32. 44 clulas del tbulo renal 156 clulas pilosas 366 fotosensores 354 msculo liso 70 Potencial de membrana de reposo 44 Potencial de placa terminal (PPT) 56 Potencial estable, odo interno 366 Potencial generador 312 Potencial postsinptico excitatorio (PPSE) 56. 320 Potencial postsinptico inhibitorio (PPSI) 52 Potencial receptor 312

Potencial sensor 312 clulas pilosas 366 fotosensores 350. 354 Potencial umbral 46 Potenciales microfnicos 366 Potencias, clculos con 380 Potenia coeundi 306 generandi 306 ppb, unidad de medida 376 Ppfeu (presin pleural) 108 ppm. unidad de medida 376 PPSE (potencial postsinptico excitatorio) 52. 56. 320 corteza cerebral 332 peptidrgico 82 precoz 82 tardo 82 PPSI (potencial postsinptico inhibitorio) 52 corteza enceflica 332 peptidrgico 82 PPT (potencial de placa terminal) 56 Prazosina 87 B Prealbmina. ligadora de tiroxina 288 Precalicrena (PKK) 102 Precarga. llenado cardaco 204 Pregnandiol 303, 304 Pregnenolona 294. 303 Prepotencial. marcapasos cardaco 192 Preproinsulina 282 Presbiacusia 362. 366, 370 Presbicia 346 Presbiopa 346 Presencia 79 A Presentacin, antigenos 96 Presentacin de antigeno 98 Presin (v. Presin arterial) coloidosmtica, u. Presin onctica hidrosttica 208 piernas 208 intrapleural. v. Presin pleural intrapulmonar, . Presin alveolar intratorcica. u. Presin pleural onctica 24. 88. 208. 377 capilares renales 166 plasma 152 osmtica 24 transmural 188 Presin abdominal 108. 238. 264 Presin alveolar (PA) 108. 116

Presin capilar 208 Presin de filtracin, eficaz 208 rion 152 shock 218 Presin de secado a temperatura estndar (STPD) 112 Presin de sernisaturacin de O2 (P0,) 128 Presin del sonido 362. 368 Presin onctica 24 Presin parcial de vapor de agua 106 Presin parcial (u. cada gas concreto), ley de Dalton 106 Presin pleural (Ppleu) 108 Presin sangunea arteria pulmonar 122. 206 arterial 206 amplitud 206 deficiencia de sal 170 determinacin 206 efecto de la angiotensina II 184 feto 220 regulacin 216 sistema reninaangiotensina 184 sensores 214 shock 218 trabajo corporal 74 valores medios 188. 206 valores normales 206 curva 204 diastlica 206 media, territorio vascular 189 A sistlica 190. 206 Presin venosa central 186. 190. 204 shock 218 punto de indiferencia 204 shock 218 Presosensores 214 Previtamina D 292 PRH (hormona liberadora de prolactina), u. TRH Primer mensajero. 1J. Hormona Principio de Fick 106. 130. 389 rion 150 PRL, v. Proiactina Probenecida 160 Procarboxipeptidasas 246 Proceso ciliar 344 Procesos de conjugacin 160

Procesos de excrecin (. Rion, excrecin) 160 Procolipasas 246. 252 Proconvertina 102 Produccin de calor 222 efecto T3TT4 288 Produccin de H+ 174 Producto de solubilidad, calcio/fosfato 290 Proelastasas 246 Progesterona 300. 303 ciclo menstrual 298 concentracin plasmtica 302 destruccin 303 efectos 292. 303 esfago 238 excrecin 303 placenta 304 respiracin 132 sntesis 294, 303 transporte en el plasma 303 Proglucagn 284 enteral 282 Proinsulina 282 Prolactina (PRL) 269. 274. 280, 303 ciclo menstrual 298 formacin de la leche 303 receptor 268. 278 secrecin, efecto de TRH 303 Proactoliberina. u. TRH Proliferacin 272 linfocitos 94 Prolipasas 246 Proopiomelanocortina (POMC) 230, 280 Propiedades de condensador, membrana 48 Propiocepcin 314. 316. 322 Propiosensores 316 garganta 328 Proporcin de volumen, medida de concentracin 376 Prostaciclina (= PGl2) 104. 269 Prostaglandinas (PG) 148, 162. 232. 269 autorregulacin 212 circulacin fetal 220 E2 214. 318 fiebre 224 efectos 269 F20 214 I2 (prostaciclina) 104. 214. 269 circulacin coronaria 210

intestino 262 prstata 308 secrecin de bicarbonato. estmago 242 segundo mensajero 274 276 sntesis 269 inhibicin 269. 318 tero 304. 308 Prstata 306. 308 Protanomala 356 Protanopsia 356 Proteasas (u. Peptidasas). jugo pancretico 246. 258 Protena activadora de GTPasa (GAP) 350 Protena activadora de guanilciclasa (CGAP) 350 Protena B7 98 Protena C 104 Proteina CD28 98 Protena CD4 98 Protena CD40 98 Protena CD8 98 Proteina CD95 (= Fas) 98 Proteina chaperon IO Protena de resistencia a mltiples frmacos 1 (MDRl) 160. 250 3 (MDR3) 250 Protena desacopladora (UCP) 230 Protena G (protena ligadora de guanilnucletido) 37 Cl. 55 F, 274. 276. 338 receptores adrenrgicos 84, 87 B subunidades 274 tipo G1 82. 84. 274 G0 36. 276 G011 340 Gq 82, 276 G, 84, 274. 340, 348 G1 (transducina) 348 Protena hemo 250 Protena HLA (antgeno leucocitario humano) 96 Protena inducida por aldosterona (PIA) 182 Protena liberadora de nucletido guanina (GNRP) 30 Protena ligadora de andrgenos (ABP) 306 Proteina ligadora de calcio caBP) 262. 278. 292 Protena ligadora de guanilnucletido. u. Protena G

Protena ligadora de maosa (MBP) 96 Protena ligadora de vitamina D (DBP) 158. 292 Protena MHC 96. 98 Protena motora 58. 62 Protena Q 84 Proteina receptora, citoplasmtica 268. 278 Protena represora 8 Protena S 104 Proteina Src 278 Proteina translocadora. ribosmica 12 Protena transmembrana 14 Protenas abastecimiento de energa absorcin, intestino 258 digestin 258 enzimas 242, 246 equivalente calrico 228 estructura primaria 227 B excrecin, renal 148 fosforilacin. . Proteincinasas nutricin 226 permeabilidad capilar 208 poros nucleares O reabsorcin renal 156 sntesis 10. 13 F Protenas de exportacin, sntesis 12 Protenas del shock trmico (HSP) 278 Protenas de membrana 14 glucosilacin 12 sntesis 12 Protenas plasmticas 377 y s. funciones 88, 92, 377 y s. tampn sanguneo 138 tipos 92 Protencinasa A (= PCA = cinasa A) 84. 274 Protencinasa C (= PCC) 36. 37 Cl. 70, 84, 276 Protencinasa G (PCG) 278 Protencinasa II. dependiente de calcio-calmodulina (camcinasa II) 50 Protencinasa H dependiente de calmodulina (CaM cinasa II) 36. 50 neurona 336 Protemuria 158. 208 Protones, . H+ Protrombina 102. 104 Protrombinasa 104 Protuberancia 310. 328 movimientos oculares 360

228

Prueba de la metopirona (metopirapn) 294 Prueba de los escalones 76 Prueba de Mller 116 Prueba de Rinne 364 Prueba de Tiffeneau 118 Prueba de Weber 364 Pruebas cruzadas determinacin del grupo sanguneo 100 Pruebas respiratorias, dinmicas 112. 118 PS. unidad de medida 374 PTH (paratirina) 36, 37 C3, 178, 290 calcitriol 292 deficiencia 292 efectos 290 reabsorcin renal de Ca2+ 178 Ptialina 236. 258 Pubertad, espermatognesis 306 Pulgada, unidad de medida 372 Pulmn de shock 122 Pulmones 106 y ss. alvolos, tiempo de contacto 141 B capacidad de difusin de O2 22 circulacin 106. 122 feto 220. 221 B inhomogeneidad 122 intercambio de gases 120 perfusin 122 presin de apertura 118 pulmn de acero 110. 111 A2 sensores de distensin 132 tensin superficial 118 vasoconstriccin hipxica 122 Pulmones y trax curva de retraccin elstica 116 distensbilidad 118 relacin presin-volumen 116 Pulso, presin 190 Pulso de presin 190 Punto, muerto 72 Punto alejado, ojos 346 Punto ciego 348, 358 Punto de congelacin. H2O 375 Punto de corte, ecuacin lineal 383 Punto de ebullicin del agua 375

Punto de indiferencia, presin venosa 204 Punto focal 346 Punto muerto 72 Punto principal, ptica 346 Punto prximo, ojos 346 Pupilas 346 dilatadas 344. 352, 358 Purina segundo mensajero 55 F tipos de receptores 55 F Putamen 310. 326

Quiasma ptico 358 Quilomicrones 254. 260 Quimiocina 94. 266. 274 receptores 94 Quimiosensores 142 rea postrema 238 central 126. 144 intestino delgado 240 regulacin de la respiracin 132 Quimiotaxis 94. 308 Quimiotripsina 246. 258 Quimo 240. 258 valor de pH 240 Quimotripsingeno 246

R (constante general de los gases) 20, 24, 32 Radiacin 222 Radiacin lumnica, fsica 346 Radiacin ultravioleta 292 Radicales de O2 94 Raquitis 226. 292 RE. u. Retculo endoplsmico Reabsorcin, . rganos correspondientes Reabsorcin renal de K+ 156 Reaccin acoplada 41 constante de equilibrio 40 constante de velocidad 40 endergnica 38 endotrmica 38 exergnica 38 exotrmica 38 velocidad 40 Reaccin acrosmica 308 Reaccin de acercamiento 359. 360 Reaccin de alarma. hipotlamo 330 Reaccin de Lewis 214 Reaccin endergnica 38

Reaccin endotrmica 38 Reaccin exergnica 38 Reaccin exotrmica 38 Reaccin fotoqumica 348 Reaccin zonal 308 Reacciones de hipersensibilidad (u. Alergias) 100 Receptor AT-I 184 Receptor AT-I! Receptor CD45 278 Receptor de H1 (histamina). segundo mensajero 55 F, 212, 276 Receptor de la protena asociada al sinaptosoma (SNARE) 30 Receptor de limpieza. LDL 256 Receptor de rianodina (RYR) 62. 64 Receptor H2. segundo mensajero 55 F. 274 Receptor nuclear para T3 y T4 278. 288 Receptor serina/treonina cinasas 278 Receptor tirosincmasa 278 Receptor tirosina-fosfaasas 278 Receptor vaniloide tipo 1 (VRl) 314 Receptor del TGF (factor de crecimiento transformante) 278 Receptores (receptor sensorial o sensor) 6. 55 F. 312 acetilcolina. u. Receptores colinrgicos segundo mensajero 274 y s. ADH 55 F. 212 adrenalina, u. Receptores adrenrgicos angiotensina Il 212 CCK 55 F estmago 242 vescula biliar 248 dependiente de protena G 52 dopamina 248 endotelina 212 histamina 55 F, 212. 242. 274. 276 hormona 266. 268, 274 nmunoglobulina 96 inotropo 52, 55 F. 82 internalizacin 52 metabotropo 52. 55 F. 82 noradrenalina. u- Receptores adrenrgicos

presinpticos. LI. Autorreceptores recclado 12. 13 F. 29 C sinapsis 50. 55 F tirosincinasas 282 Receptores adrenrgicos 84, 214 ce, 304 (X2 52, 86, 146, 230. 248 secrecin de insulina 282 segundo mensajero 274 agonistas 87 B antagonistas 87 B P2 85. 212. 284 protena G 87 B distribucin 87 B distribucin orgnica 85 liberacin de renina-a 184 localizacin 84 piel 214 rones 214 secrecin de renina P1 184 segundo mensajero 274 segundo mensajero 276 tipos 84. 87 B Receptores AMPA. . Glutamato Receptores asociados a tirosincinasa 278 Receptores de colina 56. 82 antagonistas 82 corazn 194 de tipo M. segundo mensajero 274, 276 estmago 242 glndulas salivales 236 ionotropo 56 localizacin 79 A nicotinrgicos 56 tipos 55 F. 56 Receptores de dihidropiridina (DHPR) 62 msculo cardiaco 194 Receptores de dopamina. segundo mensajero 55 F. 274 Receptores de guanililciclasas 278 Receptores de las sensaciones, u. Sensor Receptores de melanocortina 230 Receptores mGLU. segundo mensajero 274, 276 Receptores nucleares. calcitriol 292 Receptores V1 (ADH). segundo mensajero 276 Receptores V2 (ADH) 24 segundo mensajero 274

Reclutamiento fibras nerviosas 368 unidades motoras 58 Recoverina 350. 252 Recto 264 Recto (u. Intestino) 264 Rechazo de rganos 100 inmunosupresin 98 Reductasa del hierro 90 Reentrada, excitacin cardaca 194. 200 Reflejo corticotalamocortical 326 esqueletomotor 326 oculomotor 324 Reflejo(s) ausencia 320 condicionados 242 secrecin de saliva 236 consensuados 359 corneal 320. 359 cremastrico 320 diagnstico 320 enterogstrico 240 estatocintico 328 gastroclico 264 monosinptico 316 ortosttico 204 peristltico 234. 244 polisinptico 320 transmisin 320 tubo digestivo 234 vago-vagal. esfago 238 vegetativo 320 vestibuloocular 342 Reflejo de acomodacin estmago 240 intestino 244 recto 264 Reflejo de apertura 238 Reflejo de Bainbridge 216 Reflejo de compensacin 316 Reflejo de defensa 320 Reflejo de desinflado 132 Reflejo de estiramiento 316 Reflejo de Gauer-Henry 170 Reflejo de Henry-Gauer 218 Reflejo de Hering-Breuer 132 Reflejo de Hoffmann 316 Reflejo de huida 320 Reflejo de la piel abdominal 320 Reflejo de lactancia 303 Reflejo del cuello, tnico 328 Reflejo esttico (u. Reflejo de estiramiento) 328 Reflejo extensor 320 Reflejo extrao 320 Reflejo flexor 320 Reflejo H(offmann) 316 Reflejo patelar 316

Reflejo plantar 320 Reflejo propio 308 Reflejos axnicos 214 Reflejos circulatorios 216 Reflejos de conservacin 328 Reflejos de la cabeza 132 Reflejos de posicin 328 Reflejos labernticos, tnicos 328 Reflejos locomotores 320 Reflejos nutricionales 320 Reflejos pupilares 352. 359 Reflejos sexuales 308 Reflejos vestibulares 342 Reforzamiento, coclear 368 Refuerzo coclear 366 Regin de Broca 370 Regin de Wernicke 370 Regin olfatoria 340 Regin pretectal 359 Regla todo-onada. msculo esqueltico 66 Regulacin 4, 6. 266 humoral 272 retroalimentacin 268 Regulacin a la baja receptores hormonales 30 simporte NaVfosfato 178 Regulacin de la temperatura 224 Regulacin del volumen 170 Regulador 4 cambio de la magnitud 6 Regulador de la conservacin 6 Relacin cido-base. medicin 146 Relacin de Starling 208 Relacin de Weber 352 Relacin ventilacin-perfusin 122 Relaciones sexuales 308 Relajacin, llenado cardaco 204 Relajacin, receptiva 238. 240 Reloj interno 334 Renina, hipertensin 216 Reparto del calcio 290 Replicacin. celular 8 Representacin frecuencialocalizacin. sonido 366 Reproduccin 298 y ss.. 330 Reserva coronaria 210 Reserva de ACTH 294 Resistencia elctrica perifrica total (RPT) 186, 206 unidad 375

Resistencia de la corriente circulatoria 186. 188 perifrica total (RPT) 188 Respiracin 110 Respiracin artificial con alta presin 110 Respiracin artificial con baja presin 110 Respiracin boca a boca 110 Respiracin con O2 136 Respiracin deficiente de O2 136 Respiracin en la altura 132, 136 Respiracin por intercambio de presin 110 Respiracin tisular 130 Respiracin (u. Respirar) 106 y ss. Respirador 134 Respuesta, local 46 Respuesta de tipo todo-o-nada. potencial de accin 46 Respuesta inmune retrasada 96 Respuesta primaria, defensa inmune 94 Respuesta secundaria 94 Resto de monoyodotirosio (MIT) 286 Restos de diyodotirosilo 286 Restos de quilomicrones 254, 256 Restos de VLDL. . IDL 254 Retculo endoplsmico 10. 12, 26 sarcoplsmico 60, 194 Reticuiocitos 88 Retina 344, 346, 356 clulas ganglionares 358 lugares de correspondencia 360 transmisin del estmulo visual 354 Rcir.al-rans 348 Retinol 260. 350 Retraccin, trombo 102 Retroalimentacin. negativa 4. 272. 286. 300. 306. 318 liberacin de TSH 288 positiva 272. 300, 304 tubuloglomerular 184 Retroalimentacin tubuloglomerular (retroalimentacin TG) 184 Revestmetro 30

Ribete en cepillo estmago, clulas de reserva 242 tbulo renal 154 Riboflavina 260 Ribosa 8 Ribosomas 10 Rigidez 326 msculo esqueltico 66 Rigidez cadavrica 64 Rigidez cerebral 328 Rones 148 aclaramiento 152, 389 agua 164 aclaramiento de inulina 152. 154 aclaramiento de PAH 150 acuaporina 166 agua 154, 157 D. 164 efecto de los glucocorticoides 296 anatoma 148, 149 A, B aparato yuxtaglomerular 184 asa de Henle 164 permeabilidad al agua 166 reabsorcin de Ca2+ 178 reabsorcin de Mg2+ 178 transporte de Na+ 162 ATPasa H+ 174 ATPasa H*/K+ 174 ATPasa NaVK+ 156. 162 ATPasa Na-K. funcin 154 autorregulacin 150. 212 mbito de regulacin 151 C canales de K+ 162 canales de Na* 172 cantidad de sustancia 152 circulacin (CR) 150 mdula 172 coeficiente de aclaramiento 152 consumo de O2 150 contenido acidobsico 174 contenido de K+ 180 disolventes 150. 282 diuresis 172. 176 efecto de la atriopeptina 152 efecto de los glucocorticoides 296 efecto de PTH 178 efectos de la aldosterona 182 endopeptidasa 158 equilibrio tubuloglomerular 166 excrecin amonio/amonaco 76. 174

Rones (cont.) bicarbonato 138. 144 Ca2+ 178 electrlitos 157 D fraccionada (EF) 152 y s. H+ 174 cidos tituables 178 excrecin de H+ 142, 174 filtracin 148. 152 cantidad de sustancias 158 sustancias, disueltas 154 flujo plasmtico, renal (FPR) 150 fosfato 176 y s. fraccin de filtracin (FF) 152 funciones 148 gomrulo 150 y s. hormonas esteroideas 294 insuficiencia 142. 176 vitamina D 292 intercambio contracorriente 164 mecanismos de concentracin 164. 166 metabolismo de la glutamina 176 Mg2+ 178 nefrona yuxtamedular 150 prdida de K' 172 potencial, transepitelial 156. 162 presin de filtracin, eficaz 152. 390 procesos de conjugacin 160 reabsorcin agua 154, 164 bicarbonato 174 Ca2+ 172. 290 Cl162 D-glucosa 158 electrlitos 157 D fosfato 178 efecto de PTH 292 fraccionado 154 K+ 180 Mg2+ 172 Na+ 162 en el tubo colector 182 equilibrio de energa 162 fuerzas tractoras 156 sustancias orgnicas 157 D. 158 receptores aradrenrgicos 214 receptores de ADH 166 renina 184 retroalimentacin tubuloglomerular 172

secrecin 156 K* 172. 180 sustancias orgnicas 160 secrecin de H+ 174 sensores de Ca2+ 178 sensores de Mg2* 178 sntesis de calcitriol 290 sistemas de transporte 154 y ss.. 155 B. C sustancias orgnicas 157 D. 158, 160 tasa de filtracin. glomerular (TFG) 150 influencia de los glucocorticoides 296 tipos de nefrona 148 traccin por disolventes 162 ultrafiltrado 154 uniones estrechas 154 urea 166 urobilingeno 250 utilizacin de ATP 154 vasos 148 y s., 151 A. 164. 184 hipertensin 216 presin 151 B velocidad de filtracin 152 Ritmo, circadiano 296. 334 Ritmo circadiano 334 temperatura corporal 224 Ritmo dia-noche 296 Ritmo sinusal. cardaco 192 RivaRocci. u. Medicin de la presin arterial Rodopsina 348. 352 Rodopsina lumnica 348 Rodopsinacinasa 350 Rojo fenol, secrecin tubular 160 rT3 (T3 reversa) 288 Ruidos de Korotkoff 206 RYR 65 D RYRl 63 B RYR2 63 B

Sacadas 359. 360 Sacadas en retroceso 360 Sacarasa 258 Sacarina, gusto 338 Sacarosa, digestin 258 Saco lacrimal 344 Sculo 342 Sal. u. NaCl Salbutamol 87 B Sales biliares (cidos) 246 absorcin, leon terminal 252

circulacin enteroheptica 252 conjugada 248. 252 depsito corporal 248 funcin 252 primaria 248 secundaria 248 sntesis, funcin excretora 248 transportador 248 Saliva 236 Saliva primaria 236 Saliva secundaria 236 Salurticos 172 Sangre 88 y ss. componentes 88 concentracin de bicarbonato 142, 146 contenido en gases 107 A distribucin en el organismc 187 A fuerza de la corriente 188 funciones 88 lpidos 256 presin parcial de CO2 142 propiedades de flujo 92 tampon pH 138. 146 transporte de hormonas 268 valor del pH 138 determinacin 146 valores normales 142 velocidad de la corriente 92. 188. 190 territorio vascular 189 A viscosidad 92 permanencia en la altura 136 SARA (sistema de activacin reticular ascendente) 322, 332 Sarcolema 56. 60 Sarcrnero 60 y s. estiramiento 68 Sarcoplasma 60 Sarcosoma 60 Saturacin de O2 (SO2) 126. 128 feto 220. 221 A influencia sobre la curva de unin del CO2 126 Secrecin constitutiva 13 F renal, v. Rion Secrecin de H+ estmago 242 renal 174 Secrecin de K+ glndulas salivales 236 intestino 262 rion 172

Secrecin local 303 Secretina 234, 240 esfago 238 estmago 242 secrecin de insulina 282 secrecin pancretica 246 segundo mensajero 274 Secuencia de seales 12 Sed 168. 170, 236 shock 218 Segmentacin, rtmica 244 Segundo mensajero 268, 274 y ss. receptores adrenrgicos 84 y s. receptores colinrgicos M 82 receptores de neurotransmisores 52, 55 C Segundo mensajero 276 Segundo punto, umbral espacial 314. 322 Seleccin 12. 13 F Seleccin, clonal. linfocitos 94 Selectina(s) 14. 98 Selenio (Se) 226 Sensibilidad 312 Sensibilidad, somatovisceral 314 Sensibilidad profunda 316, 322 Sensibilidad superficial 314. 322 Sensibilizacin 94, 318 grupo sanguneo Rhesus 100 vas reflejas 336 Sensomotricidad 324 y ss. Sensor 312. 337 Sensor de presin AL I (adaptacin lenta) 314 Sensor diferencial 312 y s. Sensor PD (proporcionaldiferencial) 312, 314 Sensores articulares 316 Sensores circulatorios 214 Sensores D 312, 314, 316 Sensores de aceleracin 314 Sensores de AR (adaptacin rpida) 314 Sensores de Ca2+ 292 rones 178 Sensores de calor 314 Sensores de capsaicina 314. 318 Sensores de estiramiento 214 recto 264 Sensores de intensidad 314 Sensores de la aceleracin 342

Sensores del fro 224. 314 Sensores de los folculos pilosos 314 Sensores del sabor amargo 338 Sensores de presin 314 Sensores de proporcin 312 Sensores de velocidad 314 Sensores de vibracin 314 Sensores J 132 Sensores luminosos, . Fotosensores Sensores P(roporcionales) 312, 314. 316 Sensores sedantes 314 Sensores trmicos 314 Sensores visuales 316 Sentido de la fuerza 316 Sentido de la posicin 316. 342 Sentido del equilibrio 342 Sentido del gusto 338 Sentido del olfato 340 Sentido del tacto 314 Seal coestimuladora 98 SER (sistema reticuloendotelial) 96 Serotonina (= 5-hidroxitriptamina = 5HT) 230 corteza enceflica 332 neuronas 330 plaquetas 102, 103 A segundo mensajero 55 F, 274, 276 tipos de receptor 55 F, 274. 276 transporte tubular 160 Seudohiperparatiroidismo 292 Sexo cromosmico 306 gentico 306 SGLTl (transportador de sodio-glucosa tipo 1) 158 SGLT2 158 SHBG (globulina ligadora de hormonas sexuales) 268. 302, 306 Shock 186, 218 anafilctico 100. 218 cardiognico 218 espinal 328 hemorrgico 218 hipoglucmico 218. 284 hipovolmico 218 Shock circulatorio 214 Shock por estancamiento 218 Sibilante, voz 370
y s.

SlH (somatostatina) 86. 230 234. 240. 269, 280. 284f como cotransmisor 84 efectos 284 estmago 234. 242 liberacin de glucagn 272. 284 receptor 55 F secrecin 284 secrecin de insulina 272. 282 segundo mensajero 55 F. 274 Silicio (Si) 226 Simptico (u. Sistema nervioso vegetativo) 78. 84 y s. constriccin venosa 218 control del flujo neuronal 214 corazn 194 reaccin de alarma 330 secrecin de saliva 236 trabajo corporal 74 tubo digestivo 234 vescula biliar 248 Simporte. definicin 26 Simporte HVpptidos 158 Sinapsina 50 Sinapsis 50 y ss. axoaxonal 320 elctrica 18. 50 esquema general 43 A3 funcin de vlvula 48 funcin principal 42 inhibicin de la transmisin 320 interrupcin de la transmisin 52. 56 latencia 52 nicotinrgicos 52 potenciacin 50 receptores postsinpticos 50. 55 F recproca 340 vas 50 Sinaptobrevina 50 Sinaptogamina 50 Sincitio 16 Sndrome de Brown-Sequard 322 Sndrome de Conn 182 Sndrome de Crigler-Najjar 250 Sndrome de Dubin-Johnson 250 Sndrome de Fanconi 158 Sndrome de Korsakoff 337 Sndrome de membrana del recin nacido 118

Sndrome nefrtico 158 Sntesis de urea. u. Rion Sistema, cerrado 41 abierto 40 coniocelutar 358 limbico 310. 330 magnocelular 358 parvocelular 358 Sistema ABO 100 Sistema de activacin, reticular ascendente (SARA) 322 Sistema de alta presin 186 Sistema de anticuerpos 98 Sistema de baja presin 186 Sistema de control de capacidad limitada (LCCS) 336 Sistema del complemento 94. 96. 100 Sistema del lbulo temporal medial 336 Sistema de medida 372 y ss. Sistema de multiplicacin por contracorriente 164 Sistema de vas monoaminrgicas 330 Sistema endocrino 266 Sistema limbico 310. 330 Sistema longitudinal, msculo 60 Sistema mononuclear fagocitico (SMF) 96 Sistema nervioso autnomo, . Vegetativo central (SNC). . Encfalo y mdula espinal entrico (SNE) 234. 266 integracin del organismo 266 parasimptico 78 y ss., 82, 266 simptico 78 y ss.. 82. 266 somtico 266 vegetativo (SNV) 78. 80/81 A, 82. 266 centros del 78 contransmisor 86 rganos inervados 78 Sistema nervioso autnomo, u. Sistema nervioso vegetativo Sistema nervioso central (SNC) (u. Encfalo, mdula espinal y corteza) 310 y ss. centros vegetativos 78 Sistema nervioso vegetativo, u. Sistema nervioso
y ss.

Sistema ptico, simple 346 Sistema porta, hipotlamo 280 Sistema reninaangiotensinaaldosterona 170. 184, 218 Sistema reticuloendotelial (SER) 96 Sistema Rhesus 100 Sistema T. msculo esqueltico 60 Sistema vascular, volumen que contiene 189 A Sistemas de integracin del cuerpo 266 Sstole, corazn 190 SMA (rea de corteza motora suplementaria) 324 SMF (sistema mononuclear fagocitico) 96 SNAP-25 (proteina asociada al sinaptosoma 25) 50 SNARE (receptor de la protena asociada al sinaptosoma) 30 SNC (sistema nervioso central) (u. Encfalo. mdula espinal y corteza) 310 y ss. SNE (sistema nervioso entrico) 234 SNV. . Sistema nervioso vegetativo SOg (saturacin de 02) 126 Sobredisparo. potencial de accin 46 Sobrepeso 226. 230 Sobretono 362 Sodio, u. Na+ Somatoliberina (hormona liberadora de la hormona del crecimiento = GRH) 230, 269 Somatomedina 280. 284 Somatosensorial 314. 322 Somatostatina. u. SlH Somatotopa 322, 324 Somatotropina (= hormona sornatotropa = STH) 269, 280, 284. 288. 303 receptor 278 Son 362 Sonido alejamiento de la fuente sonora 368 alta intensidad 362 direccin 368 elaboracin del estmulo. SNC 368

intensidad 362. 368 sensibilidad 362 sensores 364. 366 sordera 364 transmisin area 364 transmisin sea 364 velocidad 362 Sonido 362 anlisis 368 Sorbitol 262 Sordera 364 y s. Sordera de odo interno 364. 370 Sordera por conduccin, sonido 364 SP (sustancia P) 86 SPL (nivel de presin del sonido) 362 Spliceosoma 10 Splicing 8 alternativas 268 SRH (= somatoliberina) 269. 280 SRP (partcula de reconocimiento de la seal) 12 STH (= hormona somatotropa = somatotropina) 269. 278, 280. 284. 288. 303 receptor 278 STPD (presin de secado a temperatura estndar) 112 Succinato, transporte tubular 160 Sucrosa, o. Sacarosa Sueo 334 estadios 332. 334 privacin 334 Sueo central 334 Sueo de ondas lentas 334 Sueo NREM (sueo no REM) 334 Sueo profundo 332, 334 Sueo REM (movimientos oculares rpidos) 334 Suero 88 Sulfato absorcin intestinal 262 acoplamiento con 160. 250 hormonas esteroideas 294 conjugada, secrecin tubular 156. 160 transportador 250 reabsorcin renal 158 Sulfato de magnesio 248

Sumacin 320 espacial 320. 358 en la neurona 52 vista 352 movimientos del msculo esqueltico 66 temporal 320 en la neurona 52 vista 352 Superxido dismutasa 94 Superposicin, movimientos del msculo esqueltico 66 Supositorio (medicamentos) 264 Supresin, sacadas 360 clulas T colaboradoras 98 Supresin de los murmullos. vas auditivas 368 Surfactante (agente activo de superficie) 118. 122 hiperoxia 136 Sustancia negra 326 Sustancia P (SP) 52. 86. 326, 318 vescula biliar 248 Sustancias aromticas 340 Sustancias minerales. nutricin 226 Sustancias no digeribles 264 Sustancias transmisoras, v. Neurotransmisores Sustrato del receptor de insulina 1 (1RS-1) 278. 284 Sustrato de renina 184 Sustrato energtico, cidos grasos libres 256 Susurro 370 Suxametonio 46. 56

T3 (triyodotironina) 268. 278. 288 T3 reversa (rT3) 288 T4 (tetrayodotironina = tiroxina) 268. 286. 288 Tlamo 318. 324. 340 desinhibicin 326 ncleos inespecficos 322 ncleos somatosensoriales 322 posicin 310 ventrales 338 vas auditivas 368 vas visuales 358

Tampon 138. 378 y s. hemoglobina 124. 128 Tampon bicarbonato-CO2 140 Tampon no bicarbonato 126. 138. 140. 144 y s. Taquicardia 200 shock circulatorio 218 Taquicardia sinusal 200 Taquicardia ventricular 200 Taquicina 55 F segundo mensajero 276 Taquipnea 108 tARNS Taurina 248 TBG (globulina ligadora de tiroxina) 288 TBPA (prealbmina ligadora de tiroxina) 288 Tcnica del patch-damp 34 Tectum 326 Tejido adiposo 256 captacin de cidos grasos libres 254 pardo 85. 288 produccin de calor 222 Telencfalo 310 Temblor en reposo 326 Temblor intencional 328 Temperatura (u. Calor) 375 unidades de medida 375 Temperatura basal 298 Temperatura central 222. 224 Temperatura con la que una persona se siente cmoda 224. 226 Temperatura corporal 375. 381 C ciclo menstrual 298 determinacin 224 oscilaciones diarias 224. 38OB respiracin 132 valor terico 224 Temperatura de mantenimiento 74 Tendencia al sangrado 104 Tensin, elctrica, unidad de media 375 Tensin de la pared 188 Tensin superficial, alvolos 118 Teofilina 276 Teora de los colores contrarios de Hering 354 Teora de los colores opuestos 354 Terminacin anulospiral 316 Terminaciones nerviosas libres, olfato 340

Termodinmica 38 y ss. Termogenina 222 230 288 Termorreguladn 222 y s. liberacin de TRH 286 Termosensores 224. 314 central 224 hipotlamo 330 perifrica 224. 314 Territorio del lenguaje 362 Testculos 268. 306 efecto de FSH 306 receptores HDL 254 Testosterona 268. 300. 306 receptores 278, 306 sntesis 294 Tetania 46, 290. 292 Tetanizacin, msculo liso 70 msculo esqueltico 66 Tetrayodotironina (T4) 286 Tetrodotoxina (TTX) 47 B TGF (retroalimentacin tubuloglomerular) 172. 184 Tiacida 162. 172 Tiamina 260 Tiempo de desfase. auriculoventricular (ECG) 196 Tiempo de hemorragia 102 Tiempo de latencia. va auditiva 368 Tiempo reflejo 316. 320 Timbre 362 Timina 8 Timo 88. 94 Timosina 268 Tmpano 364 Tiocianato 286 Tiouracilo 286 Tip links 342. 366 Tipo afilado (eje elctrico cardiaco) 198 Tipo derecho (eje elctrico cardaco) 198 Tipo indiferente (eje electrice cardaco) 198 Tipo izquierdo (eje elctrico cardaco) 198 Tireocalcitonina 292 Tireoglobulina 286 Tireoliberina (= TRH) 269. 286. 303 Tireoperoxidasa (TPO) 286 Tireotropina (TSH) 269. 286 Tiritona regulacin trmica 222 y s.

Tiroides 268 clulas C parafoliculares 36. 286 hormonas 286 Tirosina 84 Tiroxina. u. T4 Titina 60, 66 Titulacin, solucin tampn 379 y s.. 38OB TNF (factor de necrosis tumoral) a. efecto sobre la secrecin de CRH 296 Tocoferol 260 Tolerancia inmunolgica central 94 perifrica 98 Tonicidad 377 y s. Tono, msculo liso 70 migeno 70 neurgeno 70 msculo esqueltico 328 Tono cardaco 190. 191 A Tono reflejo, msculo esqueltico 66 Tonotopa. vas auditivas 368 Trax 108f Torr, unidad de medida 374 Tos 132. 320. 370 Toxina de Pertussis 276 Toxina del clera 262, 276 tPA (activador tisular del plasmingeno) 104 TPO (tireoperoxidasa) 286 TPR (resistencia perifrica total a la corriente) 186 y s. Trabajo corporal 72 y ss., 282 activacin del simptico 74 captacin de O2 74 esttico 74 hipotiamo 330 necesidades de energa 226 negativo-dinmico 74 positivo-dinmico 74 temperatura central 224 tono simptico 86 umbral, aerobio 76 anaerobio 76 volumen minuto respiratorio 74 regulacin de la respiracin 74. 133 A5 presin/volumen, corazn 202 unidad de medida 374 y s.

Trabajo cardaco 202 Trabajo corporal 74 y ss.. 142 formacin de calor 222 Trabajo de conservacin 74 Trabajo respiratorio 116 Tracto urinario 148 Tractos corticospinal 324 espinocerebeloso 328 espinorreticular 318 espinotalmico 318. 322 olfatorio 340 ptico 358 reticulospinal lateral 328 medial 328 retinohipotalmico 334 rubroespinal 328 vestibuloespinal 328 Traduccin 10 Transcitosis 18 Transcobalamina 92. 260 Transcortina (globulina ligadora de cortisol = CBG) 92, 296 Transcrito regulado por cocana y anfetamina (CART) 230 Transduccin 312 canales, clulas pilosas 366 estmulos 312 fotoelctrica 348 seal 274 Transduccin de la seal 266. 274 Transducina (= protena Gt) 276. 348. 352 Transferrina 90 Transformacin de la impedancia. odo medio 364 Transfusin placentana 220 Transfusin sangunea 100 Translocacin, complejo receptor-hormona 278 Transmisin electrotnica 48. 54 D Transmisin sea, sonido 364 Transmisor, ( Neurotransmisor Transpiracin insensible 222 Transportador 22 cidos grasos libres 252 afinidad 28 hepatocitos 250 pasiva 28 propiedades 22 Transportador antiporte Na+TH+ (NHE) 28. 162. 176. 174

clulas de reserva gstricas 242 PKC 276 rones 174 Transportador HNaDC-I (transportador de Na+dicarboxilato humano) 160 Transportador simporte 2 Na+-I (NIS) 286 Transportador simporte de H* 258 Transportador simporte Na+2Cl-K+. inhibicin 172 glndulas salivales 236 rones 162 Transportador simporte Na+3HCO3 - 162. 174 Transportador simporte Na* Q 2 8 Transportador simporte Na+fosfato 178 Transportador simporte pptido-H+ 28, 158. 258 Transporte activo 26 axonal 42. 58 axoplsmico 280 controlado por potencial 32 conveccin 24 dependiente de energa 26 electrgeno 28 electroneutro 28 especificidad 28 no inico 174 paracelular 18 pasivo 20 primario activo 26 regeno 28 saturabilidad 28 secundario activo 26 terciario activo 28 transcelular 18 transmembrana 16 Transporte antiporte Na+TCa2+ 36. 194 fotosensores 350 miocardio 194 rion 178. 182 Transporte axoplasmtico, v. Transporte Transporte de membrana 16 y ss. activo 26 y s. controlado por potencial 22. 32 intracelular 16 mediado por transportador 22 y ss. no inico 22

paracelular 18 pasivo 20 Trquea 370 Trasplante 98 Trasplante de rganos 98 Tratamiento anticoaguante 104 Trehalasa 258 Trehalosa 258 Treonina 226 TRH (tireoliberina) 269. 280. 28fa segundo mensajero 274. 276 Triacilglicerina 252 y ss. absorcin intestinal 254 almacenamiento 257 D captacin 252 digestin 246. 254 frmula qumica 227 B fuentes 257 D lipoproteinas 254 sntesis en los adipocitos 256 Triacilglicerina-lipasa 252 Trada 60. 62 Triada de convergencia (reaccin de proximidad) 360 Triada de Horner 360 Tringulo de colores 356 Tringulo de Einthoven. ECG 196 Trighceridos, u. Triacilglicerina 252 y ss. Trimetafn 82 Tripalmitina. cociente respiratorio 228 Tripptidos. absorcin intestinal 258 Tnpletes de bases. mARN 8 Tripsina 246. 258. 260 activacin 247 D activacin de colipasas 252 activacin de la fosfolipasa A ? 252 efectos 247 D secrecin de CCK 246 Tripsingeno 246 Triptano 226 Tritanomala 356 Tritanopsia 356 Triyodotironina, u. T3 Trombna 102 y s. Trombo 104 retraccin 102 Trombocinasa tisular 104 Trombocitopata 104 Trombocitopenia 100. 104 Trombomodulina 104

Tromboplastina tisular 102 inhibidor 104 Trombopoyetma 88. 148 Trombosis 104 Tromboxano 269 A2 (TXA2) 102. 214 segundo mensajero 276 Trompa de Falopio 308 Tronco enceflico (u. Encfalo) 318 centros motores 328 partes 310 Tropomiosina 60 Troponina 60 Troponina-C 62 TSC (cotransporte sensible a las tiacidas) 162 TSH (hormona estimuladora del tiroides = tirotropina) 269. 232. 280, 286 receptor, autoanticuerpos
QOO

OO

segundo mensajero 274. 276 TTX (tetrodotoxina) 47 B Tubrculo olfatorio 340 Tubo (seminfero) 308 Tubo colector, u. Rion 148, 166 Tubo digestivo 232 y ss. bacterias 240 circulacin 186. 232 hormonas 234 inervacin 78 y ss., 234 integracin nerviosa y hormonal 234 motilidad. interdigestiva 240 neurotransmisores 234 tiempo de vaciamiento 233 A tiempos de trnsito 232 Tubocurarina 56. 82 Tubulma 30. 58 Tbulos longitudinales, msculo esqueltico 60 renales, rion seminferos 306 transversales, msculo esqueltico 60. 62 Tnel de Corti 364 TXA2 (tromboxano A2) 102, 269
U

Ultrafiltrado 154 Umamt 338 Umbral 312 absoluto odos 303 ojos 352 sentido del olfato 340 aerobio 76 anaerobio 72, 76 audicin 362 y ss. de diferencia de intensidad gusto 338 olfato 340 sonido 368 de diferenciacin de frecuencias, audicin 368 de percepcin, sentido del olfato 340 de reconocimiento gusto 338 sentido del olfato 340 diferencial audicin 368 gusto 338 olfato 340 vista 352 espacial, simultneo 314 gusto 338 sentido del olfato 340 vista 352 Unidad fetoplacentaria 304 Unidad motora (msculo) 58 placa terminal 56 Unidad sencilla, tipo de msculo 70 Unidades 372 y ss. Unidades base, sistema SS Unidades de informacin 312 Unidades del SI 372 y ss. Unin a las protenas del plasma 24, 25 C. 88. 154 Ca2+ 178. 290 Unin a protenas. u. Unin a protenas plasmticas Uniones cerradas, u Uniones estrechas 18. 154 Uniones en hendidura 18, 58 astrocitos 338 control 37 A localization 18 msculo cardiaco 192 msculo liso 70 tero 304 Uniones estrechas funcin 18 tbulo renal 154

372

UCP (protena desacopladora) 230 Ulcera gstrica 242

Uniporte 28 Uniporte H+ (termogenina = UCPl) 222 Uracilo 8 Uramidasa 96 Urato. u. cido rico Urea 145 B2 concentracin de urea 166 excrecin 166 catabolismo 296 reabsorcin renal 156. 158 sntesis 176 transportador 166 Urter 148 inervacin vegetativa 79 Uretra 308 Urobilingeno 250 Urocinasa 104 Urolitiasis 178 UTl (transportador de urea de tipo 1) 166 UT2 166 tero . ciclo menstrual 298 elevacin 308 estrgeno 302 excitabilidad 304 musculatura 303 oxitocina 303 y s. progesterona 303 prostaglandina 304. 308 receptores adrenrgicos (X1 304 uniones en hendidura 304 Utrculo 342 Uvula, cerebelo 326
y ss.

influencia sobre la difusin 22 plasma 126 contenido en K* 180 saliva 236 sangre 138 y ss. valores normales 142 Valor de pKa 138, 140, 378 Valor de pKb 378 y s. Valor de refraccin (= -poder de refraccin) 346 Valor PO 5 (presin de semisaturacin de O2) 128 Valor Q10 40 Valor real 4 Valor terico 4. 6 Valores limite respiratorios 118 Valores normales 384 y ss. Vlvula artica 190 Vlvula cardaca 190 Vlvula de Rahn 114 Vlvula mitral 190 Vlvula pulmonar 190 Vlvula tricspide 190 Vlvulas cardacas 190 Vlvulas conniventes 264 Vlvulas de Kerckring 244 Vlvulas venosas 204 Vanadio (V) 226 Vaso eferente (. Rion, vasos) 148. 184 Vasoconstriccin 213 B. 214 cortisol 296 hipxica 122. 212. 220 feto 221 C termorregulacin 224 venas 218 Vasodilatacin 213 B. 214 NO 278 termorregulacin 224 Vasopresina. u. ASH Vasos, u. Vasos sanguneos Vasos capacitantes 188 Vasos coronarios, autorregulacin 210 Vasos rectos (u. Rion, vasos) 164 Vasos resistentes 186. 188 Vasos sanguneos 212 y ss. control del dimetro vascular 212 dimetro 189 A esfnter precapilar 188 funciones 188 piel 224 superficie 189 A Vatios segundo (Ws) 375
y s.

VCM (volumen corpuscular medio) 88, 89C V0 (volumen del espacio muerto) 114 Vector QRS, medio (ECG) 196. 198 Vectorcardiograma 196 Vejiga urinaria 148 control 78 y ss.. 308 inervacin vegetativa 79 y ss. Velocidad, unidad de medida Velocidad de contraccin miocardio 204 msculo esqueltico 68 Velocidad de difusin 20 Velocidad de a corriente, sangre 188 Velocidad de las ondas del pulso 190 Velocidad de transporte, mxima (JmSx) 384 Velocidad de volumen, unida 374 Vena umbilical 220 Venas 188 cavas 188 cavernosas 188 corriente venosa 204 reflejo de Bainbridge 216 pulmonares 186 Ventana oval/redonda 364 Ventilacin 106 y ss. alveolar 120 Ventilacin alveolar 106 altura 136 artificial 110 buceo 134 corriente venosa 204 diferencia de presin, movimiento 108 espacio muerto 114 formas 108 generador de ritmo 132 inhomogeneidad 122 interna 106 mxima espiratoria 116 inspiratoria 116 msculos 108. 132 regulacin 126 quimiorreceptores centrales 126 superficie 120 ventilacin del espacio muerto 106 volumen residual 114 Ventilacin con O2, artificial 132
373 y s.

V (vanadio) 226 V4 (porcin alveolar del VC) 114 Vacunacin 94 Vagina 308 pH de 302 Vagina, efecto de los estrgenos 302 Vaina de mielina 42 Vaina medular, . Vaina de mielina Val. unidad de medida 375 Valina 226 Valor, biolgico 226 iones 375 Valor del pH 138 y ss. determinacin 146 en la orina 156 eritrocitos 126 esfago 238

Ventrculo, corazn. u. Corazn lquido cefalorraqudeo 310 Vnulas 189 A Vnulas, poscapilares 188 Veratridina 47 B Vermis 326 Vrtigo 328. 342 Vescula cromafina 84 secretoria 12. 30 Vescula, u. Vescula biliar Vescula biliar 248 Vescula revestida por revestmero 30 Vesculas revestidas 28 Vesculas seminales, efecto de la testosterona 306. 308 Vestibulocerebelo 326 Viagra (citrato de sildenafilo) 278 Vas anterolaterales 318, 322 Vas de activacin, subcorticales 336 Vas de la columna dorsal 322 Vas de traduccin 342 Vas lacrimales 344 Vas olfatorias 340 Vas piramidales 324 Vas respiratorias, resistencia al flujo 116 Vas visuales 354. 358 Vimentina 14 VIP (pptido intestinal vasoactivo) 52. 86. 232. 234, 236. 238, 262. 280 corteza enceflica 332 neurona 240 recto 264 segundo mensajero 274 Virilizacin 306 Virus, defensa inmune 94. 9 6. 98 Viscosidad, sangre 92. 188 Visin crepuscular 348 del color 356 del movimiento 358 diurna 348 umbral 352 escotpsica 348 fotpsica 348 plstica 360 tridimensional 360 Vista a distancia 360 Vitamina 226 A (retinol/p-caroteno) 226. 252. 260

absorcin en el intestino 260 B1 (tiamina) 226. 260 B2 (riboflavina) 226. 260 B6 (piridoxina) 226, 260 B12, u. Cobaiamina C (cido ascrbico) 226. 260 absorcin renal 156 D 226. 252 dosis diaria 292 D2 (= ergocalciferol) 226. 292, 260 D3 (= colecalciferol = calciol) 226. 292 deficiencia 262, 292 deficiencia de A1 350 E (Dtocoferol) 226. 252. 260 H (biotina) 226, 260 K (fitonadiona) 102, 104, 226, 252. 264 antagonistas 104 deficiencia 104 K1 226. 260 K2 226. 260 liposolubles 226. 252 necesidad diaria 386 reabsorcin hidrosolubles 260 liposolubles 260 toxicidad 226 VLA-4 (molcula de adhesin) 98 VLDL (protenas de muy baja densidad) 254, 256, 260 efecto de los estrgenos 302 Vocales, lenguaje 370 Volumen (u. Agua) al final de la diastole 190. 202 al final de la sstole 190. 202f deficiencia 170, 173 B shock 218 exceso 170, 173 B extracelular (VEC) 168 intersticial 168 intracelular (VIC) 168 transcelular 168 unidad 372 Volumen corriente (VC) 106. 112. 114, 118 entrenamiento 76 porcin alveolar (VA) 120 Volumen de reserva espiratorio 112 inspiratorio 112

Volumen minuto (cardaco) 186. 192. 202 aumento de la poscarga 203 aumento de Ia precarga 204 trabajo corporal 74 Volumen minuto cardaco 186. 188 determinacin 106 en la respiracin en la altura 136 esfuerzo fsico 74 fetal 220 mximo 77 C deportistas entrenados 77 C shock 218 Volumen minuto respiratorio 106 aumento en la acidosis 142 aumento en la hipoxia 136 mxima 77 C deporte continuado 77 C trabajo, corporal 74 Volumen minuto urinario (. Rion) 164 Volumen residual (VR) 112. 114 Volumen residual, pulmn 190 Volumen sanguneo 88, central 204 deportistas entrenados 77 C determinacin 168 Volmenes de gases, clculo 112 Volmenes pulmonares, determinacin 112 Volmenes respiratorios 112, 114 estandarizacin 112 Vmitos 238 equilibrio agua-sal 173 B Vmitos matinales 238 Voz 370 VR (volumen residual) 114 VRl (receptor valinoide de tipo 1) 314 Vc (volumen corriente) 114 W W (vatios), unidad de medida 374 y s.

186

Warfarina 104 Ws (vatios segundo), unidad de medida 375 X Xenobitico. excrecin 160

Yarda, unidad de medida 372 Yeyuno (u. Intestino, intestino delgado), sntesis de GlP 234 Yodo captacin 286

contenido 286 y s. deficiencia 286 excrecin 288 extrable con butanol 288 metabolismo 288 necesidades diarias 226. 288 unido a protenas 288 Yodo extrable con butano (BEI) 288 Yoduro unido a protenas (PBI) 288 Yohimbina 87 B Yunque 364 Zona ergena 308 fascicular. glndula suprarrenal 294. 296 gatillo, quimiosensora 238 glomerular. glndula suprarrenal 294. 296 pelcida 308 reticular, glndula suprarrenal 296 Zona, termoneutra 224 Zonas de la cabeza 318 Znula ocludens. u. Uniones estrechas