Universidad Peruana Unin

Facultad de Ciencias de la Salud

E.A.P. Enfermera
Revisado: Mg. Mary Luz Solrzano A.

DATOS GENERALES
Nombre del Paciente____________________Edad ______Sexo_____ SS _____________ Fecha de
valoracin: ________
Fecha de nacimiento____________ Fecha de ingreso al servicio __________Servicio__________________
Cama_______
Procedente: Emergencia: ____ Consultorio: ____ Admisin:_____ Fuente de informacin:
Paciente :____ Familiar:____
Diagnstico mdico
actual______________________________________________________________________________
Motivo de Ingreso:
___________________________________________________________________________________

GUA DE VALORACIN SEGN PATRONES FUNCIONALES

1.

PATRN RELACIONES - ROL

2.

PATRN PERCEPCIN DE LA SALUD - MANEJO DE LA SALUD

. Ocupacin: Estado Civil: casada___

viuda___ Soltera___
. Con quin vive:

. Fuente de apoyo econmico:

..
. Le visitan sus familiares y/o amigos (frecuencia):

. Como es su relacin con su

familia
Antecedentes de enfermedades
HTA__DM__ Gastritis/lcera __ Asma__TBC__ DCV____ Otros___
Antecedentes de Cirugas: Si __No__
Intervencin quirrgica/Procedimiento
Fecha

................
..................

...

...

Alergias: Si__ No__

Frmacos:
Alimentos...............................
Signos y sntomas:

..
Hbitos de consumo:
Licor Si __ No__ frecuencia: .
Cantidad..
Tabaco: Si__ No__ frecuencia:.
Cantidad..
Medicamentos que toma o tomaba en casa: Si___ No___

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.......

......

.
........

.......

..

....

..

Que refiere sobre su enfermedad conoce o no conoce acerca de ella

..
Higiene corporal: limpio___sucio___

Especificar:

3.

PATRN VALORES - CREENCIAS

Religin: Solicita visita de algn religioso: Si___

No___
Restricciones religiosas: Si___
Especificar
No__
Expresa dudas acerca de la existencia de Dios: Si____
EspecificarNo__
Tiene sensacin de vaco espiritual: Si___ No____
Expresa enojo, resentimiento sobre el significado de la vida: Si__ No__
Especificar:
..
4.

5.

PATRN AUTOPERCEPCIN

Como se describe as mismo:

Preocupaciones las partes de su cuerpo:

Tiene una autoestima: Normal____ Baja____

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS

Estado emocional: Tranquilo__ Alegre__ Triste__ Temeroso__ Negativo__

Enojado__ Agresivo__ Lloroso__ Desconfiado__
Como se siente ahora que esta hospitalizado:

..
Preocupaciones principales: con respecto a su enfermedad, familia o
trabajo:

.
6.

PATRON SUEO - REPOSO

Cuantas horas dorma en casa__________ cuntas duerme ahora?

______((horario)
Presenta problemas para dormir o mantenerse dormido: Si__ No___
Causas:
............................
........................
Manifiesta insatisfaccin del sueo: Si__ No__

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Usa algn medicamento para dormir: Si __ No__

Especificar.
7.

PATRON PERCEPTIVO COGNITIVO

Paciente est orientado: tiempo__ espacio__ persona__

Nivel de consciencia: despierto__ inconsciente__confuso__sopor__
(Escala de Glasgow)
Apertura Ocular

4 Espontneo
3 A la voz
2 Al dolor
1 No responde

Respuesta Verbal
5 Orientado mantiene una
conversacin
4 Confuso
3 Palabras incoherentes
2 Sonidos incomprensibles
1 No responde

Total =

Respuesta
Motora
6 Obedece rdenes
5 Localiza el dolor
4 Slo se retira
3 Flexin anormal
2 Extensin
anormal
1 No responde

Presenta anomalas / problemas: en audicin___ visin___ habla__

Refiere dolor / molestias: Si __ No__ Escala: . Dnde?
.

8.

Caractersticas.......................................................................................
...............................
Expresin facial: ceo fruncido: Si__ No__
Pupilas: isocricas___ anisocricas___ reactivas___ No reactivas__
PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO

Actividad Respiratoria
Frecuencia respiratoria: caractersticas:

Presenta tos: Si__ No__ eficaz____ ineficaz____

Secreciones: Cantidad. Color..
Consistencia......................
Ruidos respiratorios: Si__ No__ Roncantes__ sibilantes__ estertores__
crepitantes__
Presenta: Cianosis__ disnea__ polipnea__ fatiga__
Ayuda respiratoria: Si___ No___
O2 por: Cnula binasal__ L/m Mscara vnturi___ ..L/m
Traqueotoma__ Intubacin endotraqueal__ Saturacin de oxgeno______%
Actividad Circulatoria
Pulso: . Caractersticas:

.....................
Pulso perifrico presentes: pedio__ poplteo__ (derecho, izquierdo)
Presin arterial:
Presenta lneas invasivas: va perifrica___ central ___
Dnde?..................................................................Fecha de
colocacin
Hay signo de flebitis: Si__ No__
Presenta edema SI__ No___ dnde?

__ (0-0.65cm = +) __ (0.65-1.25cm=++) __ (1.25-2.50cm=+++)

Riego perifrico:
Extremidad D: normal_ cianosis_ fra_ caliente_ Extremidad I: normal_
cianosis _fra _caliente _
Ejercicio -Capacidad de auto cuidado

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9.

= Independiente
2 = Ayuda de personas y equipo
3=
Dependiente/incapaz
Realiza su aseo personal.. Se moviliza en cama..
Deambulacin Alimentacin.
Eliminacin..Vestido ..
Aparatos de ayuda para movilizarse: ninguno___ bastn___ silla de ruedas___
Movilidad de miembros: Si__ No__ hemiplejia__ cuadriplejia___ paraplejia___
Presenta: Flacidez__ contracturas___ atrofia muscular___
Fuerza muscular: conservada___ disminuida ___
PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

. Temperatura:..
Peso.
Talla.
. Piel:
Color: Normal__ enrojecida__ plida___ ciantica___ ictrica___
hematomas___
Hidratacin: Turgente __ seca ___
Especificar
Integridad: Intacta ___Lesiones___ Dnde?
.
Herida operatoria: Si__ No__ Zona:
caractersticas
. Dentadura: completa__ incompleta__ prtesis___
. Mucosa oral: Intacta__ lesiones___ hidratada: Si.. No.
color
. Cambio de peso antes de la hospitalizacin: Si ___ No__
. Presenta: nuseas___ vmitos___ cantidad. pirosis___
. Apetito: consume toda la dieta si__ no__ anorexia__ hiporexia__
. Sed: normal___ aumentada___
. Abdomen normal___ distendido___ timpnico___ doloroso a la palpacin ___
. Ruidos hidroareos: presentes___aumentados__ disminuidos___
. Presenta drenajes: Si __ No__Tipo:
localizacin
. Presenta: sonda nasogstrica: Si.. No. alimentacin ___ drenaje__
10. PATRON ELIMINACIN

. Hbitos intestinales:

Defec hoy: Si___No___ Cantidad

Frecuencia
Consistencia..Color..
Esfuerzo..dolor.
. Presenta paal Si__ No__ Flatulencia Si__ No__
. Hbitos vesicales:
Frecuencia cantidad
Color..
. Presenta problemas o alguna molestia: ardor___ retencin___
incontinencia___
. Sistema de ayuda: sonda vesical___ colector urinario___
Fecha.
11. PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN

. Problemas menstruales: Si__No ___ cules? .

. Secreciones anormales en genitales: Si___ No___
Caractersticas
Otras
molestias

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Tratamiento mdico actual (debe considerar: Nombre, presentacin, va,

dosis)

..
Estudiante de enfermera:
. Firma:......