TEMAS DE ACTUALIDAD / ACTUALIDADES LA ESTRUCTURACIN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y EL CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS: UN VISTAZO A MXICO Y CUBA TIM

ANDERSON1 Palabras clave: poltica sanitaria, prestacin de atencin de salud, la privatizacin, los indicadores del estado de salud, las enfermedades contagiosas, Cuba, Mxico. 1 Universidad de Sydney, Economa Poltica, Sydney, Australia. Enve su correspondencia a: Tim Anderson, e-mail: tima@econ.usyd.edu.au En este trabajo se examinan las consecuencias que los principios de organizacin diferentes para los sistemas de salud tienen para el control de las enfermedades infecciosas. El artculo toma los sistemas de salud de Mxico y de Cuba como ejemplos de sistemas vecinos, pero muy divergentes, pro-ducing diferentes resultados de salud pbica. En el documento se ver en los principios de organizacin diferentes de estos dos sistemas, junto con sus programas y resultados en relacin con cinco de las enfermedades infecciosas ms importantes y peligrosos. En el documento se considerar entonces qu lecciones pueden extraerse de las experiencias de Cuba y Mxico. Mxico ha tenido un sistema federal y neoliberal basado en el seguro social tripartito (aportaciones del Estado, empleador y empleado), "asociaciones" privado (inversin privada, sin fines de lucro en los servicios pblicos), y la prestacin de servicios competitivos (competitivos en lugar de coordinados ). Por otra parte, Cuba ha mantenido un sistema pblico con acceso libre garantizado y universal, el registro universal de los pacientes, la asignacin de todas las per-sonas a un mdico de familia y pblico centralizado de coordinacin de los servicios. Cmo estos dos sistemas de salud la tuberculosis, el VIH / sida, la diarrea, el sarampin y el paludismo? En las ltimas dcadas, ambos pases han logrado progresos sustanciales en el tratamiento de estas cinco enfermedades, pero Cuba ha mantenido un desempeo superior, a pesar de tener un ingreso per cpita ms bajo y menos fondos pblicos totales disponibles. Esto a primera vista parece contradecir la amplia correlacin internacional entre los niveles de ingresos y resultados de salud. Tambin plantea preguntas para las polticas "propobres" que la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) (club de los pases ricos) sugiere que los pases en desarrollo. Estas polticas hacen hincapi en "ampliacin de recursos y la inversin privada", incluyendo a la prestacin de servicios competitivos y ampliado "eleccin" en los servicios de salud (1, 2). Importantes investigaciones (3) ha demostrado que el crecimiento general de los ingresos tiene menos correlacin con reduc-ciones en las categoras principales de mortalidad y con otros avances importantes en la salud pblica que hacen la educacin de la mujer y la aplicacin de la tecnologa apropiada. La cuestin de la contribucin de otros factores sociales y organizacionales en la reduccin de los niveles de mortalidad y morbilidad se deja abierta. Sin embargo, est bien establecido, por ejemplo, que grandes reducciones en la mortalidad materna son mucho ms fuertemente ligada a la presencia de un Rev. Panam Salud Publica / Pan Am J Public Health 19 (6), 2006 423 Temas de Actualidad Temas Actuales Asistente del parto por personal capacitado que a instalaciones costosas o de alta tecnologa (4). Entonces, qu de las enfermedades infecciosas? En los pases ms pobres y en desarrollo, las epidemias de tuberculosis, el VIH / sida, la diarrea, el sarampin y la malaria son los asesinos. Aunque muy controlada en los pases "low-mortalidad" ms ricos o, estas cinco enfermedades cada muerte de cientos de miles de personas en todo el mundo cada ao, al igual que las condiciones de salud materno-infantil pobre y trastornos nutricionales. En 2002, por ejemplo, el VIH / SIDA mat a 2,8 millones de personas en todo el mundo, la tuberculosis 1,6 millones, las enfermedades diarreicas, la malaria 1.800.000 1,2 millones, y el sarampin 760 000 (5). Ms all de las exigencias

suaves para "el crecimiento econmico de base amplia" (6), cmo puede la organizacin de la poltica de salud estar vinculado a los avances sustanciales en la lucha contra estas enfermedades? La mayora de las enfermedades infecciosas graves que los pases en desarrollo af-fect ya no son los principales problemas de salud de los pases ms ricos. Tampoco son las enfermedades infecciosas de los principales problemas de Mxico y Cuba. En los ltimos aos, estos dos pases han estado luchando con estas enfermedades "evitables" y, en diversos grados, han vencido. Be-causa de sus sistemas divergentes y sus diferentes resultados con enfermedades infecciosas, parece que un estudio comparativo de Mxico y de Cuba podra ser esclarecedor. PRINCIPIOS DE ORGANIZACIN DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN MXICO Y CUBA La estructura del sistema de salud mexicano podra resumirse como una mezcla cerca de 50-50 pblico-privada en la financiacin, una mezcla de mltiples instituciones de seguros tripartita, la prestacin de servicios de competencia entre y dentro de las esferas pblica y privada, y la nocin de consumidor opcin en la seleccin de los servicios de salud (7). El sistema cubano, por su parte, es un sistema coordinado mayoritariamente pblica y centralizada, basada en el acceso ciudadano libre y universal a los servicios, con mdicos regis-tro universal de la poblacin por los proveedores de servicios de atencin primaria en los distritos mdicos de familia (8 ) (Tabla 1). Mxico El sistema de salud mexicano combina varios rganos tripartitos de seguridad social seguros (con contribuciones de empleados, empleadores y gobierno), un sistema pblico, y un gran sector privado. El sistema de salud del pas tiene considerables recursos y experiencia, pero es estructuralmente fragmentada e incluye acceso altamente desigual a los servicios. Por ley, todos los empleados formalmente laboral mexicana TABLA 1. Temas distintivos en las polticas sanitarias de Mex-ico y Cuba Mexico Cuba mezcla pblico-privada en la financiacin del sistema pblico Seguro tripartita (empleadores cobertura estatal, gratuito y universal, y el empleado contribuciones) Prestacin de servicios competitivos servicios de coordinacin centralizada entre y dentro de los esferas privada y pblica Nocin de eleccin registro de pacientes universal de los consumidores en la seleccin de la salud servicios deben pertenecer a una institucin de seguridad social. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) (Instituto Mexicano del Seguro Social) es, con mucho, la mayor de las instituciones de seguridad social. IMSS cubre a los trabajadores y sus familias, y proporciona una cobertura de aproximadamente el 40% de la poblacin total del pas (7). Sin embargo, un gran problema con el sistema de seguridad social es que las personas sin empleo formal, que constitute alrededor del 40% de la poblacin adulta mexicana (9), no estn cubiertos (aunque ellos no reciban atencin en el sistema pblico; ver abajo) . La poblacin total asegurado es probablemente un poco ms de 50 millones de dlares, con los no asegurados tambin en torno a 50 millones. Del producto interno bruto del pas, alrededor del 5,4% de la misma (la mitad de esa cantidad es privada) se gasta en servicios de salud (7). Cada institucin de seguro social tiene sus propios mecanismos de financiacin, instalaciones, mdicos, enfermeras y personal auxiliar. Estas instituciones podran, en muchos aspectos ser imperios separados, salvo que el Gobierno federal ha comenzado a desempear un papel de coordinacin ms grande y financiacin. Cobertura de seguro de la seguridad social para la poblacin mexicana sigue siendo incompleta y desigual. En los estados de Chiapas y Guerrero, slo el 17,6% y 20,3%, respectivamente, de la poblacin estn matriculados, mientras que en Coahuila y Nuevo Len, 69.7% y 65.9%, respectivamente, estn inscritos (7). Los no asegurados tienen que confiar en el sistema pblico, o pagar su propio camino en la diversidad, en gran parte no regulada privada sistema. En reconocimiento de estas deficiencias, los sistemas familiares MSSI y el rgimen de IMSS-Solidaridad con fondos federales se han desarrollado en los ltimos aos, en un intento por ampliar la cobertura (10).

El sistema privado de salud es mucho ms costoso, consume alrededor de la mitad gasto del pas en materia de salud, y con salarios mucho ms altos mdicos. Se centra principalmente en la medicina curativa y proporciona slo el 30% de las camas de los establecimientos de salud y 32% de las consultas (7, 11). 424 Rev. Panam Salud Publica / Pan Am J Public Health 19 (6), 2006 Temas de Actualidad Temas Actuales Distribucin de recursos en el sistema segmentado de Mxico tiene algunas caractersti-cas extraordinariamente ineficiente. Por ejemplo, esto se puede ver con el sistema de salud para los empleados de PEMEX, que es la compaa petrolera propiedad del Gobierno, y de Seguridad Social de los Trabajadores del Estado y el Instituto de Servicios (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Tra-bajadores del Estado) , que es el sistema de salud de otros funcionarios del Estado. Mientras So-cial de Seguridad de los Trabajadores del Estado y el Instituto de Servicios cubre 16 veces el nmero de trabajadores, que slo tiene el triple de los re-cursos del sistema de salud PEMEX. Tampoco son los recursos ms importantes de la salud de Mexico sistema utilizado en su totalidad. Una encuesta encontr que aproximadamente 27% de los mdicos y el 43% de las enfermeras estaban desempleados, inactivos o empleados en otras actividades (7). Los recursos tambin se distribuyen de manera desigual. Por ejemplo, la tasa media de mdico-poblacin del pas es de alrededor de 2,0 por cada 1 000 personas, sin embargo, en los estados de Mxico y Chiapas las tasas son 0,8 y 0,9, respectivamente, mientras que en la Ciudad de Mxico la tasa es de 3,2 (7). Tanto el programa del gobierno federal de Reforma del Sector Salud para el perodo 1995-2000 y el Programa Nacional de Salud 2001-2006 destacaron los resultados de equidad como un objetivo central, pero se bas en el mismo sistema fragmentado, semiprivatized para entregar esos resultados. Los objetivos generales incluyen mejorar las condiciones de salud, la reduccin de las desigualdades en salud, y la entrega de la justicia en el financiamiento de la salud (10). Se reconoci la conexin entre la pobreza y la mala salud:. "Los problemas de salud genera, se profundiza, y ayuda a perpetuar la pobreza", enfermedades cardiovasculares, cncer y otras nontransmissi-bles, o del primer mundo, las enfermedades se han sustituido en gran medida las enfermedades relacionadas con la infeccin , la desnutricin y la re-produccin como las principales causas de muerte (10). Sin embargo, las principales enfermedades infecciosas siguen teniendo un impacto sin ticeable en ciertos segmentos de la poblacin mexicana. Cuba El sistema de salud cubano se basa en un enfoque poltico sostenido en la salud y en la formacin de un gran nmero de trabajadores de la salud. El sistema de salud cubano est integrado por el Ministerio de Salud Pblica (MSP) (Ministerio de Salud Pblica), un sistema mdico de cabecera, un sistema de policlnica, los hospitales pblicos del pas, el sistema de formacin mdica, y las instituciones farmacuticas y de investigacin. Reforzando cin la importancia de la poltica de salud en Cuba, el MSP cuenta con gran prestigio, y los respectivos ministros de salud a nivel municipal nacionales, provinciales, y son tambin el vice-presidente de ese nivel de gobierno designado (comunicacin personal, Dr. Jos Portilla, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo 2004). El sistema mdico de cabecera fue creada en 1984 para establecer la cobertura de la atencin primaria de 100% a nivel local nivel. Este sistema implica ahora una o varias doc- res en una pequea oficina que entre 120 y 160 familias, o entre 600 y 800 personas (12). A partir de 2004, cerca de 32 000 de 68 000 mdicos del pas eran

de trabajo en las clnicas de medicina de familia (comunicacin personal nicacin, el Dr. Jos Portilla, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo de 2004). Toda poblacin del pas- cin se ha registrado en los servicios de salud a travs de la sistema de mdico de familia (comunicacin personal, Dr. Victoria Gmez Snchez, La Habana, 17 de mayo de 2004). Los mdicos de familia se encargan de la promocin de la salud, prevencin de enfermedades, proporcionando diagnsticos precoces y general, atendiendo a las necesidades de sus familias (13). Hay pocos recursos en estas pequeas oficinas (Por lo general con una residencia adjunta) que no sea un doctor, enfermeras, y algunos medicamentos. Salud educa- cin cubre la nutricin, as como la purificacin del agua en los pocos lugares de la isla donde no hay fuentes mejoradas de agua. Consultorios del mdico de familia se coordinan en los grupos de trabajo locales, que a su vez estn bajo la administracin municipal (per- comunicacin personal, Dr. Jos Portilla, Ministerio de De Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo de 2004). Las policlnicas son la salud intermedia cen- tros. Operan a nivel municipal, y tienen recursos sustanciales. Llevan a cabo muchas de las funciones de los hospitales de otros pases, pero tienen ninguno de los pacientes de su cuidado. Ellos pueden tener de cuatro a seis camas y pero una estancia mxima es de ocho horas. Policlnicas tienen mdicos-especialistas en la madre y el otro hecho acerca 80% de los servicios especializados, as como los dentistas, un servicio de ambulancia (que ahora lleva a los mdicos como as como paramdicos), y los laboratorios de ensayo (com-personal comunicacin, el Dr. Jos Portilla, ministerio de Salud Pblica Salud de Cuba, 27 de mayo de 2004). El sistema cubano es fuerte en la planificacin y evaluacin, el establecimiento de metas de desempeo regularmente. Re- puntos de vista de la prctica y la enseanza han reforzado la necesidad de intensificar la atencin primaria, y para respaldar estos servicios de atencin primaria con una fuerte organizacin llevan- cin todos los servicios especializados necesarios (13). A 1996 Opinin MPH de la poltica sanitaria pidi reforzar- cin de la prioridad de atencin primaria, a travs de la fami- ily mdico y una enfermera, una revitalizacin de hospitales atencin, una reactivacin de la tecnologa y la investigacin pro- gramos, una consolidacin de los medicamentos y naturales programa de medicamentos, y la prioridad de ciertas especiales reas ist, el mantenimiento de la asistencia social (in- incluyendo la ayuda alimentaria), y el sistema de ambulancias (14-18). Cuba tiene ahora un sistema integral de bio- medicamentos, incluidas las vacunas que cubran al menos 95% de la poblacin (17). El pas efectivamente Rev. Panam Salud Publica / Pan Am J Public Health 19 (6), 2006 425 Temas de Actualidad Temas Actuales eliminado la poliomielitis (1992), la malaria (1967), la difteria (1969), la meningitis despus del parto (1989), y el sarampin (1993). Tambin hay una supresin efectiva de la meningitis tuberculosis y el ttanos neonatal, y no la incidencia de la parotiditis meningitis o del sndrome de rubola congnita. No hay lepra en el pas. El pas tiene meningoccica, la hepatitis B y la leptospirosis (14, 15). El dengue se introdujo en el pas en tres ocasiones (1981, 1997 y 2002), pero las campaas intensas han eliminado. La tuberculosis se suprime en gran medida, pero de vez en cuando resurge, sobre todo entre las personas mayores (comunicacin personal, Dr. Jos Portilla, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo de 2004). La depresin econmica de Cuba de la dcada de 1990, provocada por el colapso de su relacin comercial con la Unin Sovitica, as como el bloqueo econmico sostenido por los Estados Unidos de Amrica, puso serias presiones sobre el sistema de salud. A pesar de esto, el sistema cubano mantiene su pblico y de carcter universal, con slo unos gastos privados se arrastran adentro, en concepto de pago parcial privada para los artculos im-portados, tales como sillas de ruedas, gafas y los audfonos (15) . GESTIN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Este trabajo combina los datos de diversas fuentes para rastrear resultados de morbilidad y mortalidad de cinco enfermedades infecciosas durante el perodo de 1990 a 2002 en Cuba y Mxico (Tabla 2). La secciones siguientes discuten cada una de las enfermedades, as como los programas utilizados para su gestin. Tuberculosis

La vacunacin con BCG no parece afectar a la transmisin de la tuberculosis. Sin embargo, ya que la vacuna ofrece un alto nivel de proteccin contra las formas ms graves de la enfermedad, que se recomienda para los nios muy pequeos. La vacuna no se utiliza con pacientes infectados por el VIH, ya que podra iniciar la enfermedad activa en ellos (23, 24). Los niveles de infeccin por tuberculosis suban y bajaban en Cuba y Mxico en la dcada de 1990. En 1999 ambos pases haban alcanzado una cobertura de vacunacin casi completo de un ao de edad, pero la vacunacin ocurrieron antes en Cuba. Tasa de infeccin de Cuba seguido siendo casi la mitad de la de Mxico, y con muchos menos disparidades de todo el pas. Tambin hay menos posibilidades de morir de tuberculosis en Cuba que en Mxico. En el ao 2000, cuando la tasa de infeccin tuberculosa de Mex-ico fue el doble que el de la Cuba de, la tasa de mortalidad fue ms de seis veces y media ms alta que la de Cuba (Tabla 2). Sin embargo, Mxico ha reducido sustancialmente sus muertes por tuberculosis, de ms de 4 000 por ao a mediados de la dcada de 1990 a poco ms de 2 500 en 2000. En Cuba slo 44 personas murieron de tuberculosis en 2000 (20). Un estudio realizado en 1990 de la equidad en la tuberculosis de control en todo el mundo encontr que los grupos desfavorecidos eran cerca de dos veces y media ms probabilidades TABLA 2. La incidencia (por cada 100 000 personas, todas las edades) de las principales enfermedades infecciosas, Mxico y Cuba, 1990-2002a Enfermedad 1990-1991 1995 1997 1999 2000 2001-2002 Tuberculosis Mxico: infectionb 14,7 18,7 20,6 17,2 15,7. . . C Cuba: La infeccin 5,1 14,2. . . 10,0 8,0 7,6 Mxico: la muerte 6,5 4,4 3,8 3,3 2,6. . . Cuba: la muerte. . . . . . . . . . . . 0,4 0,3 VIH Mxico 3,7 4,8. . . . . . . . . 3.3 Cuba 0,03. . . 0.2. . . 0.2. . . Muertes por diarrea Mxico 22,0 10,5. . . 6.6. . . . . . Cuba 3,5 5,0. . . 3.4. . . . . . Sarampin Mxico. . . . . . . . . . . . . . . 0 Cuba 0.2 0 0 0 0 0 Malaria Mxico 18.6 5.4. . . . . . . . . 4.14 Cubad 4.19 0. . . 0,12 0,34. . . a Fuentes: 7, 8, 15-22. b estadsticas mexicanas para la infeccin de tuberculosis son ambiguas y poco fiable. c Los puntos suspensivos (...) indican que los datos no estaban disponibles.

d Cuba dice que todos sus casos de malaria desde la dcada de 1980 se han introducido por los viajeros de otros pases. 426 Rev. Panam Salud Publica / Pan Am J Public Health 19 (6), 2006 Temas de Actualidad Temas Actuales estar enfermo de tuberculosis que haba grupos desfavorecidos (23). En las Amricas, la relacin de Mxico fue de 6.7, que era ms de 5,3 de Brasil, pero menos que el de Chile y Jamaica 8,0 de 25,1 (25). De acuerdo con las Figuras de la Secretara de Salud de Mxico, las tasas de infeccin en algunas regiones del pas en 2002 fueron tanto como 5,7 veces superiores a los de otras regiones (22). Entre las personas que presentan sntomas de tuberculosis en Mxico, 62% de ellos lo hizo a los servicios MSSI, el 28% en el sistema de hospitales pblicos, 8,5% a travs de IMSS-Solidaridad, y menos del 1% a travs de la Seguridad Social de los Trabajadores del Estado y Ser-vicios Instituto. Sin embargo, alrededor del 55% de los tratamientos primarios estaban en hospitales pblicos operados por la Secretara de Salud, que garantiza trata-miento libre para todos los enfermos de tuberculosis (21). Cuba, al igual que Mxico, tuvo un aumento de la tuberculosis a mediados de la dcada de 1990, durante la crisis econmica, con tasas de aumento de la infeccin de un mnimo de 5,1 por 100 000 en 1990 a un mximo de 14,2 en 1995, antes de remitir de nuevo a 7,6 en 2001-2002. En el ao 1994 un programa de control de prevencin de la tuberculosis y se ha mejorado, para reorientar el tratamiento de la enfermedad. En Cuba, la tasa ms alta de TB se produce entre aquellos que son mayores de 65 aos de edad, con una tasa de 38,9 por 100 000 en 1996, sobre todo la tuberculosis pulmonar (15). Hay una mayor igualdad geogrfica en Cuba que en Mxico. En Cuba, en 2002, alrededor del 85% de los 860 casos fueron tuberculosis pulmonar. Una cuarta parte de los casos se encontraban en La Habana, y el resto se repartieron de manera bastante uniforme en el resto del pas. Los nicos lugares que tenan tasas ms altas que el promedio nacional de 7,6 por 100 000 fueron las provincias de Ciego de vila (9,7), La Habana (10,3) y Villa Clara (13,3) (18). VIH / SIDA El SIDA es causado por el VIH, y se propaga a travs de la sangre y la actividad sexual y de madre a feto (26). La prevencin se ha centrado en los factores de riesgo, principalmente la educacin de las personas para evitar tener relaciones sexuales sin proteccin o el uso de agujas no higinicas. El tratamiento incluye la atencin especializada y la supervisin, las combinaciones ex-pensativo de las drogas y los medicamentos para las enfermedades oportunistas secundarias. Hasta el momento, no existe una vacuna contra el VIH, y el costo del tratamiento del sida es simplemente inasequible en muchos pases pobres. La enfermedad es importante en Mxico. En Mxico el 1 de enero de 1997 se haba estado 29 962 casos de SIDA, de los cuales 16 636 haban muerto, 11 208 estaban vivos, y la situacin de los 2 118 era desconocido. El modo de transmisin se inform en ms del 70% de los casos, y de stos, el virus era de transmisin sexual en el 86,5% de ellos, y por transfusin de sangre en 13,5% (7). De acuerdo con un informe publicado en 2000 (27), las tasas ms altas de infeccin se encuentran entre los hombres homosexuales, prostitutas, hombres y usuarios de drogas intra-venosas. Las tasas de infeccin por el VIH entre los nios tambin han sido bastante alta. En 2002, la tasa de nios menores de un ao de edad fue de 2,71 por 100 000, en comparacin con 3,32 para toda la poblacin (22). Infeccin por el VIH por transfusin de sangre es un problema grave en Mxico a finales de 1980, ya que haba un mercado para la venta de sangre, y los procesos de prueba eran pobres. Infeccin de la transfusin de sangre se redujo de 350 en 1988 a cero en 1999, como la venta de sangre fue prohibido y se introdujo pruebas ms amplio de donaciones y transfusiones (28). En 1997 -

1998, el Gobierno de Mxico asign fondos para el VIH / SIDA para la prevencin, atencin y otras actividades, pero este dinero se extendi a travs del IMSS, pblicos y los sistemas privados, sobre los que el Gobierno dijo que mantiene "atencin integral". Este programa coordinado centrado en la prevencin de la infeccin por transfusin sangunea, de la madre al nio la transmisin y la transmisin sexual, atencin integral a los pacientes, y la mitigacin del dao (28). Con respecto a la atencin fuera de Cuba en el VIH / SIDA poltica, la controversia sobre las prcticas de cuarentena parece haber eclipsado el papel de amplio conocimiento y la vigilancia (29-34) epidemiolgica. Pruebas de la propagacin del VIH se inici en 1986. Por 1993, se haban realizado 12 millones de pruebas, y estas pruebas fueron acompaados por contacto sexual rastreo y prueba (29, 30). Aunque la poltica de cuarentena temprana parece haber sido eficaz, los analistas mdicos extranjeros atacaron como una violacin del derecho a la libertad de circulacin y de la norma de la prueba voluntaria (29, 32). En 1989, la poltica de cuarentena obligatoria de Cuba fue cambiado para permitir que los pacientes licencia independiente de sanatorios, y en 1993 se introdujo un cambio en la poltica ms all, permitiendo a los pacientes a elegir entre vivir en un sanatorio o en casa. Para 2003, la mitad de los infectados por el VIH Cuprohibiciones an viva en sanatorios (31, 33). Este patrn parece estar influida por las relativamente buenas condiciones y la dieta ms rica disponible en el sanatori-ums (33, 34). El tratamiento con medicacin antirretroviral, en cualquier caso, est disponible gratuitamente para todos los cubanos. Las razones sugeridas para muy baja tasa de infeccin por VIH-una vigsima parte de la tasa de Cuba Mxico-han incluido el relativo aislamiento del pas de otras naciones; mejora educativa, de salud y oportunidades de vivienda, y de deteccin de VIH intenso y contacto posterior seguimiento y asesoramiento para los individuos infectados. Sin embargo, no deben haber sido un factor menos importante desde mediados de la dcada de 1990, cuando el nmero de turistas comenz a crecer notablemente. En 2000, Cuba haba visitar dos millones de turistas extranjeros. Cuba produce sus propios medicamentos antivirales genricos, los cuales estn disponibles de forma gratuita para todos los ciudadanos cubano - dadanos. En 2004 haba 32 mdicos asignados a Rev. Panam Salud Publica / Pan Am J Public Health 19 (6), 2006 427 Temas de Actualidad Temas Actuales Trabajo en VIH / SIDA, con un total de 5 500 casos, inclu-yendo 1 300 muertes y 1 500 enfermos. El resto son VIHpositivos, pero no est enfermo (comunicacin personal, Dr. Jos Portilla, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo 2004). Conocimiento epidemiolgico de base amplia de Cuba y la vigilancia, sin duda, ha jugado un papel en el control de infecciones. Las enfermedades diarreicas Las enfermedades diarreicas son las infecciones intestinales causadas por una variedad de bacterias, virus y parsitos. Los principales problemas estn perdiendo y la deshidratacin, por lo que la terapia de fluidos (terapia de rehidratacin oral) es el tratamiento principal. La prevencin se centra en las condiciones de higiene mejorados, nutricin adecuada, el acceso para limpiar (generalmente cloro) del agua, eliminacin de aguas residuales segura, saneamiento adecuado, y un alto nivel de atencin y preparacin de alimentos, incluyendo la refrigeracin. Mejora de la nutricin infantil, la educacin la higiene adecuada (especialmente las madres), y un buen acceso a la asistencia mdica tambin son valiosos para redu-ciendo la incidencia de diarrea (35, 36). En Mxico se produjo un incremento de enfermedades diarreicas en la dcada de 1990, que an no ha amainado correctamente. La tasa de enfermedad en 1997 fue de 6 800 por 100 000, ya partir de 2001 la tasa era todava en ese rango (10). Accord-cin de las Naciones Unidas, la proporcin de la poblacin mexicana con acceso a agua

potable era del 73% en 1997 (9). Sin embargo, la Secretara de Salud de Mxico afirm que el 84,3% tenan tal acceso en 1999 (10). Aunque las tasas de infeccin han seguido siendo altos, el tratamiento mdico ha mejorado, y no se ha incrementado el uso de sales de rehidratacin oral (7), de manera que las graves consecuencias de la diarrea, particularmente entre los nios, se han mitigado (7). A lo largo de la dcada de 1990 en Mxico, las tasas de mortalidad por esta enfermedad se redujeron en ms de la mitad. En Cuba tambin hubo un aumento de enfermedades diarreicas en-fermedad y la muerte en la dcada de 1990, pero desde una base mucho menor. El tratamiento es a mano, por lo que la gra-vedad de la enfermedad es generalmente bajo. Sin embargo, la enfermedad diarreica se presenta grandes desigualdades de salud entre las provincias de Cuba, lo que probablemente refleja las diferencias en las aguas residuales, suministro de agua y las condiciones de vida general. Entre las provincias de 2001, las tasas de mortalidad por infecciones intestinales oscil entre un mnimo de 1,1 por 100 000 a un mximo de 4,8 por 100 000 (18). Sarampin El sarampin es sumamente contagioso, y casi todas las personas expuestas en su casa llaman la enfermedad. Mientras que una de las principales causas de mortalidad infantil, el sarampin puede ser en gran parte concontrolados mediante la vacunacin. Las medidas de control se han centrado en principios de la vacunacin, la vacunacin sistemtica eficaz en todas las instituciones, las campaas de vacunacin de salud dirigidas a las zonas infectadas, campaas anuales, y los sistemas de vigilancia de las buenas (25, 37). Vacunacin completa contra el sarampin se correlaciona significativamente con una menor mortalidad infantil (37), pero no ha habido un debate sobre cmo los jvenes para inmunizar a los bebs. Mxico tard en extender su programa de vacunacin, pero ahora tiene una cobertura casi universal, con el aumento de la tasa de vacunacin del 54% en 1987 a 97% en 1997. Con tasas de vacunacin ms altas, hubo una reduccin drstica en la enfermedad (7). Cuba tuvo 99% de vacunacin en 1987 (25). Ambos pases tienen ahora ms de la cobertura de vacunacin del 95% (16), y ambos parecen haber eliminado la enfermedad. Sin embargo, en 2004, se notificaron varias docenas de casos en la capital Mex-ican, la pennsula de Yucatn y el estado de Mxico. No hubo una respuesta inmediata, con el Di-rector General del Centro Nacional para la Salud del Nio y del Adolescente diciendo estos casos, aunque pocos, eran un asunto de "seguridad nacional" (38). En Cuba hubo 43 muertes por sarampin en 1970, pero slo 3 en 1980. La enfermedad ha sido ahora eliminados, no se han registrado casos desde 1993 (18). Sin embargo, la vacuna contra el sarampin sigue siendo parte de las medidas preventivas bsicas para todos los nios (Comunicacin personal, Dr. Jos Portilla, Min- Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo de 2004). Malaria El parsito de la malaria se transmite de per-sona a persona a travs de la picadura de la hembra anofelinos-les mosquito. En la mayora de los lugares, la erradicacin ha sido imposible, y el mosquito y el parsito ha desarrollado resistencia a los insecticidas. Mejores prcticas de la estrategia contra la malaria actual se centra en un mejor drenaje, separacin criaderos de mosquitos de la vivienda, un mayor uso de mosquiteros, repelentes personales y ropa de proteccin, un mejor acceso a medicamentos asequibles y tratamiento temprano, el fortalecimiento de los sistemas de salud, y la pulverizacin de alta zonas de riesgo (39, 40). En las ltimas dcadas, el tratamiento de casos individuales ha implicado el uso de una serie de frmacos profilcticos y teraputicos, en los esfuerzos para mantenerse al da con la resistencia del parsito en vas de desarrollo (25).

Histricamente, la malaria ha sido una gran amenaza en Mxico. La malaria ha sido controlada en gran medida, aunque con excepciones notables. Inicialmente, con la fumigacin, programas educativos, y medicacin, la malaria se retir de su posicin como tercera causa de muerte a mediados de la dcada de 1940 (con 12 muertes por cada 100 000), al 10 de los aos 1960 (con menos de 2 muertes por cada 100 000) (41, 42). Sin embargo, un fuerte resurgimiento en la dcada de 1980 demostr que 428 Rev. Panam Salud Publica / Pan Am J Public Health 19 (6), 2006 Temas de Actualidad Temas Actuales ni el mosquito ni el parsito de la malaria podran ser erradicados tan fcilmente (42). El resurgimiento de la enfermedad condujo a un abandono de los intentos de erradicacin y el reconocimiento de que la malaria se haba convertido en una "enfermedad de la pobreza y la marginacin", que tuvo que ser abordado a travs de medidas tales como el control de vectores, la educacin, la mejora de la vivienda y el saneamiento, y un mejor diagnstico y tratamiento (42). Sin embargo, en 2002, la malaria se ve todava en 17 de los 32 estados de Mxico, con ms fuerza en el estado sureo de Chiapas, donde varios miles de nuevos casos registrados cada ao (10, 22). Un plan de accin federal a partir de 2001 se centr en los estados ms afectados, con nfasis en el mejoramiento de la vivienda, que abarca los cursos de agua, se ocupan de diversos reservorios de larvas, y la deteccin y el tratamiento de las infecciones (41). Desafortunadamente, la demanda de mejora de la vivienda en Mxico es enorme, con una reportado 4,2 millones de viviendas nuevas o mejoradas necesarias a nivel nacional, incluyendo 290 000 en Chiapas, de acuerdo con un informe de 2003 (9). Cuba dice que erradic la malaria (pero no la mosquito) a finales de la dcada de 1960, pero desde entonces no han sido las importaciones ocasionales por los viajeros de Amrica del Sur y Central. El mtodo cubano la enfermedad se inici con el control de vectores (que trata de residuos de agua estancada, y pulverizacin), pero con una reconocimiento de que el mosquito no podra ser erra- cado (comunicacin personal, Dr. Jos Portilla, Ministerio de Salud Pblica de Cuba, 27 de mayo de 2004). La ventaja del sistema cubano actual de la plena registro de la poblacin y de amplia base epi- conocimiento epidemiolgico es que cada caso de la dis- facilidad puede ser rastreado y medicado. Cundo no hay portadores, el mosquito Anopheles no puede transmitir la enfermedad. Tal control de la malaria en un- regin propensa (todos los pases Cuba tiene sub- malaria sustancial) requiere un alto nivel de orga- nizacin y la vigilancia epidemiolgica. Sin embargo, hubo brotes de dengue en Cuba en 1981, 1997 y 2002, y cada uno produce- anillo debido a los casos importados. Ms de 150 personas muri en 1981, y 12 ms en 1997 (15). En 2002, el la enfermedad volvi a aparecer en la regin Santiago. Despus de 77 das de arduo trabajo por miles de personas, se elimin la amenaza, sin muertes (personal comunicacin, el Dr. Jos Portilla, Ministerio de Salud Pblica Salud de Cuba, 27 de mayo de 2004). DISCUSIN Rendimiento generalmente superior de Cuba en el control de la enfermedad parece ser la base de su acceso universal y garantizado a los servicios, as como con un nmero ade-cuada de los trabajadores de salud bien entrenados. Cuba tiene una tasa de mdico-poblacin de casi el 600 por 100 000, mientras que la tasa de Mxico es de 200 por cada 100 000 (7, 15). Cobertura de seguro desigual de Mxico lleva a fallas, y una expansin de los servicios privados complementarios es poco probable que alcance lo suficiente a las regiones ms afectadas. Interstate desigualdad puede ser alto, Temas de Actualidad Temas Actuales pero la desigualdad a nivel local puede ser an mayor. SINOPSIS La estructuracin de los Sistemas de Salud y el Control de las Enfermedades Infecciosas: sin Vistazo a y Mxico a Cuba