2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

1 3

Actualizacin de oficio

001

4. Nmero de formulario

14218908936

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

9 2 5 1 8 8 3 4
24. Tipo de contribuyente:

Impuestos de Cali

5
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida Lugar de expedicin COLOMBIA

31. Primer apellido 28. Pas:

Cdula de ciudadana
29. Departamento:

1 3

9 2 5 1 8 8 3 4
30. Ciudad/Municipio:

1 9 9 1 0 2 0 4 0 0 1

1 6 9
32. Segundo apellido

Sucre
33. Primer nombre

7 0 HIRDOLFO

Sincelejo
34. Otros nombres

LOPEZ
35. Razn social:

ESPEJO

ANTONIO

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Valle del Cauca

7 6

Cali

0 0 1

CL 69 1 152 BRR METROPOLITANO

42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

ESPEJO1971@YAHOO.ES
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo:

4 2 9 0 1 8 5
Ocupacin Otras actividades 1 2 51. Cdigo

6 8 2 5 1 6 0

52. Nmero establecimientos

4 6 3 1

2 0 0 4 1 2 0 2
Responsabilidades

1 3 1 4

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores
1 54. Cdigo: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC 1 2 3

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO

60. No. de Folios:

0
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 3 0 1 0 4

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

MORENO RODRIGUEZ FLOR ALBA Gestor II

Fecha generacin documento PDF: 01-03-2013 11:16:52AM

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de

001
1

Hoja 2

4. Nmero de formulario

14218908936

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

9 2 5 1 8 8 3 4

Impuestos de Cali

Caractersticas y formas de las organizaciones

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 67. Sociedades y organismos extranjeros 70. Beneficio

62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica

63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas

Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento

71. Clase: 72. Nmero: 73. Fecha: 74. Nmero de Notara: 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: 77. No. Matrcula mercantil: 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio:

Composicin del Capital 2. Reforma

82. Nacional: %

1. Constitucin

0 9

83. Nacional pblico:

0 2 6 7 0

3 0 0 4 1 2 0 2 4 8 4 1 6 - 1 6 0 1

84. Nacional privado:

85. Extranjero:

Vigencia: 80. Desde: 81. Hasta:

86. Extranjero pblico:

87. Extranjero privado:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

Vinculacin econmica
94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.

93. Vinculacin econmica

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 01-03-2013 11:16:52AM

Pgina Espacio reservado para la DIAN

de

001
Hoja 6

4. Nmero de formulario

14218908936

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional -

14. Buzn electrnico

9 2 5 1 8 8 3 4

Impuestos de Cali

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios 160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

Establecimiento de comerci 0 2
162. Nombre del establecimiento:

COMERCIO AL POR MAYOR DE 4 6 3 1

COMERCIALIZADORA COSTA NORTE COMENORTE

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:

Valle del Cauca 1

165. Direccin:

7 6

Cali

0 0 1

CL 69 1 152 BRR METROPOLITANO

166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

6 4 8 4 1 7 168. Telfono:

2
169. Fecha de cierre

2 0 0 4 1 2 0 2

4 2 9 0 1 8 5
160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento:

161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento:

164. Ciudad/Municipio:

165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil:

167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono:

169. Fecha de cierre

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 01-03-2013 11:16:53AM