TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA Y ANGIOGRAFA CORONARIA COMO COMPLEMENTO EN DECISIONES TERAPUTICAS

TIPO DE ESTUDIO: ESTUDIO DE CASO RESUMEN La tomografa de coherencia ptica es una tcnica de diagnstico intracoronario con una alta resolucin, su advenimiento ha permitido llevar a cabo un mejor diagnstico para el tratamiento de las afecciones vasculares. El desarrollo de nuevos sistemas de esta tomografa, que evitan la oclusin de la arteria, favorece que esta tcnica tenga mayor utilidad y se convierta en prctica habitual en los laboratorios de hemodinmica, para la caracterizacin de la placa aterosclertica coronaria y la evaluacin del stent implantado. Se presenta un paciente que en el curso de un sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST, fue tratado con trombolticos y no se lograron signos de reperfusin. La coronariografa realizada no demostr estenosis significativa en relacin con la topografa del infarto, por lo que se realiz tomografa de coherencia ptica y se diagnostic una imagen compatible con proliferacin neointimal y presencia de trombo dentro del stent previamente implantado en la arteria circunfleja, que se corresponda con los cambios del electrocardiograma. Se decidi aplicar tratamiento percutneo con implantacin de stent frmaco-activo. La tomografa de coherencia ptica permiti diagnosticar y tratar una imagen angiogrfica dudosa. Palabras clave: Tomografa de coherencia ptica, Angiografa coronaria, Enfermedad coronaria, Tcnicas de diagnstico cardiovascular

INTRODUCCIN La angiografa coronaria es la tcnica de referencia para el diagnstico de la enfermedad coronaria; sin embargo, la mayora de los sndromes coronarios agudos con elevacin del segmento ST se producen sobre placas vulnerables no significativas. La oclusin de la arteria coronaria se produce por la formacin de material trombtico y en ocasiones la angiografa coronaria puede infraestimar el grado de oclusin. El uso de la tomografa de coherencia ptica (TCO), anloga al ultrasonido intravascular, se inici desde hace ms de 17 aos y actualmente se ha desarrollado una segunda generacin, que permite retiradas a alta velocidad sin necesidad de ocluir la arteria coronaria. La TCO ha demostrado alta sensibilidad y especificidad respecto a la histologa para la clasificacin de los diferentes tipos de placas aterosclerticas y el diagnstico de las complicaciones.

CASO CLNICO Hombre de 58 aos de edad con dislipidemia y hbito de fumar como factores de riesgo conocidos, y antecedentes de hipertensin arterial sistmica, insuficiencia arterial perifrica y cardiopata isqumica (infarto de miocardio antiguo, 2002 y 2006), que haba sido tratado mediante intervensionismo coronario percutneo e implantacin de stent convencional en la arteria circunfleja (Cx) proximal, la interventricular posterior de la Cx y la primera diagonal. En esta ocasin acude a urgencias por presentar dolor torcico tpico acompaado de sntomas neurovegetativos, que se interpret como un sndrome coronario agudo (SCA) con elevacin del segmento ST (DI, DII, DIII y aVF), y se inici tratamiento con aspirina, clopidogrel y fibrinlisis (TNK); pero los sntomas persistieron y se decidi su traslado a la Unidad de Cardiologa Intervencionista para realizar intervencionismo coronario percutneo. Al examen fsico se constataron: frecuencia respiratoria de 25 por minuto, frecuencia cardaca de 100 latidos por minuto y tensin arterial de 150/90 mmHg. Los exmenes complementarios mostraron: VALORES NORMALES Hemates: 6.112.000 mm3 Hemoglobina: 16 gr/100ml Hematcrito: 49 % Leucocitos: 15.500 mm3 Plaquetas: 250.000/mm3 Ac Protombina: 98 % Tiempo parcial de tromboplastina activado: 29 segundos Fibringeno: 445 mg/dl Glucosa: 97 mg/dl Urea: 29 mg/dl Na: 143 meq/L K: 4.2 meq/L Troponina T: 1,47 ng/mL Radiografa de trax normal 4.800.000 6.200.000 millones/mm 13 - 17 g/dL 42 - 50% 4.800 10.500 mm 150.000 - 400.000/mm 70 100% 26,3 - 39,4 segundos 233 - 496 mg/dL 70 - 105 mg/dL 10 50 mg/dl 135 - 147 mEq/L 3,5 - 5,2 mEq/L 0 - 0,01 ng/mL

MTODO Se realiz coronariografa por va radial derecha, segn el procedimiento estndar, y se observ una estenosis no significativa intrastent en el segmento proximal de la Cx, estenosis no significativa en el segmento proximal de la descendente anterior y el resto de los stent estaban permeables y sin proliferacin neointimal. Los dems vasos presentaban irregularidades no significativas. El ventrculo izquierdo no estaba dilatado, presentaba hipoquinesia pstero-basal y diafragmtica, y una fraccin de eyeccin de 0,42. Se interpret que la Cx era la arteria responsable del infarto y se realiz una TCO de segunda generacin. Se avanz la sonda hasta una zona distal al stent, que mostr imgenes de alta reflectividad y bordes homogneos, lo que se corresponda con proliferacin neointimal en el stent previamente implantado; con la retirada de la sonda se pudo observar otra imagen de baja reflectividad, con bordes difusos y contenido trombtico en una zona ms proximal de la circunfleja.

Angiografa coronaria que muestra estenosis no significativa (flecha) en segmento proximal de arteria coronaria circunfleja.

Tomografa de Coherencia Optica. A. Imagen de alta reflectividad y bordes homogneos (flecha) que corresponde a proliferacin de musculatura lisa. B. Imagen de baja reflectividad y bordes difusos, que se corresponde con una placa rica en lpidos y contenido trombtico. C. Imagen obtenida despus del procedimiento percutneo que muestra buena expansin a nivel de la zona correspondiente al stent previo. D. Regin donde exista la placa rica en lpido y contenido trombtico. RESULTADOS Se diagnostic un sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST en cara nfero-lateral y se implant un stent frmaco-activo Endeavor de 3,5x24 mm, desde el origen de la Cx, que se superpuso parcialmente al stent previamente implantado, hasta cubrir la zona afectada con trombo. Se observ buen resultado angiogrfico y con la TCO se corrobor la correcta aposicin de las celdas del stent implantado y la resolucin del trombo.

Arteria coronaria circunfleja tras el implante del stent (flecha).

COMENTARIOS El desarrollo de las tcnicas para realizar intervencionismo coronario percutneo ha permitido una mejor evolucin de los pacientes. La TCO de segunda generacin ha evolucionado para que su uso sea ms sencillo, sin necesidad de oclusin transitoria de la arteria coronaria. El desarrollo de esta tcnica ha permitido una mejor valoracin del stent y de la lesin a tratar. Se observaron, mediante la utilizacin de TCO, que tras la implantacin del stent, se apreciaba prolapso hstico en el 97,5 % de los casos, diseccin en el stent en el 86,3 % y diseccin del borde en el 25 %. Adems, el 63,8 % de los pacientes presentaron al menos una celda con mala aposicin. La evaluacin de las caractersticas de la placa permite identificar la menor distensibilidad de las lesiones intensamente calcificadas y puede tener utilidad para la deteccin de placas con elevado riesgo de rotura. En comparacin con la histologa, la TCO ha mostrado altas sensibilidad y especificidad en la deteccin de algunas de las caractersticas asociadas a las lesiones propensas a la rotura, como el ncleo necrtico, la presencia de macrfagos y la cubierta. En el caso que se presenta, al realizar la coronariografa con el objetivo de iniciar una angioplastia de rescate, se observ una imagen de estenosis no significativa en el segmento proximal de la arteria Cx, que era supuestamente la responsable de los sntomas segn el electrocardiograma; pero no tena una imagen angiogrfica tpica. Por estas razones fue que se decidi realizar la TCO con la que se demostr la presencia de proliferacin neointimal del stent previamente implantado y la presencia de trombo en el segmento proximal de la Cx. Sin dudas, la TCO fue clave para decidir la opcin teraputica ms apropiada, pues permiti diagnosticar y tratar una lesin coronaria que tena caractersticas angiogrficamente dudosas.

AUTORES: Dr. Iguer F. Aladro Miranda 1*, Dra. Rosa Lzaro Garca2**, Dr. Manuel Gmez Recio2**, Dr. Francisco L. Moreno-Martnez3*, Dr. Jos R. Nodarse Valdivia1*, Dr. Rosendo S. Ibargolln Hernndez3*, Dr. Luis F. Vega Fleites1* y Tec. Mara del C. Calzado Manso4** 1. Especialista de I Grado en Cardiologa. 2. Especialista en Cardiologa. 3. Especialista de I y II Grados en Cardiologa. Mster en Urgencias Mdicas. Profesor Asistente. 4. Tcnico Superior de Imagen para el Diagnstico.

* Unidad de Cardiologa Intervencionista. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Villa Clara, Cuba ** Unidad de Cardiologa Intervencionista. Complejo Hospitalario Torrecrdenas. Almera, Espaa. Sociedad Cubana de Cardiologa - CorSalud 2012 Oct-Dic;4(4):296-299

GLOSARIO 1. LA TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA (OCT, POR SUS SIGLAS EN INGLS): es una tcnica diagnstica que se usa durante una intervencin llamada cateterizacin cardaca. En ella se usa luz cercana al espectro infrarrojo para generar imgenes del interior de los vasos sanguneos. A diferencia de la ecografa, en la que se usan ondas sonoras para producir una imagen de los vasos sanguneos, en la OCT se usa luz. La OCT usa luz cercana al espectro infrarrojo para generar imgenes del interior de las arterias coronarias. La tcnica produce imgenes que tienen una resolucin muy alta porque usa luz en vez de ondas sonoras. Un haz de luz se dirige hacia la arteria; una parte de la luz se refleja desde el interior del tejido de la arteria y otra parte se dispersa. La luz que se dispersa causa un efecto de resplandor. Con la OCT, el resplandor se puede filtrar y eliminar. Incluso la cantidad ms pequea de luz reflejada que no se haya dispersado se puede detectar y usar para generar la imagen de la arteria coronaria. De hecho, con ayuda de la OCT los cardilogos pueden ver el interior de una arteria con un grado de detalle diez veces mayor que si estuvieran realizando una ecografa.

2. ELEVACIN DEL SEGMENTO ST: El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo entre la despolarizacin y la repolarizacin del ventrculo izquierdo En condiciones normales el ST es isoelctrico en relacin al segmento PR Causas de elevacin del segmento ST: IAM, SCACEST/IAMCEST, Pericarditis Aguda, Repolarizacin Precoz, BRI con/sin IAM (criterios de Sgarbossa), HVI, Estimulacin por MP (patrn BRI), Aneurisma VI, Sindrome de Brugada, Hiperpotasemia, Hipotermina, Patologas del SNC, Angina de Prinzmetal, Post CVE.

IAM comienza con una elevacin del ST (tuquesa) y la aparicin de ondas Q (amarillo) Un infarto en evolucin se traduce en elevacin del segmento ST en el punto J, mayor de 2 mm.

3. DIAGNSTICO TOPOGRFICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA): Infarto anterior extenso: DI, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6 Infarto anteroseptal: VI, V2, V3, V4 Infarto anterolateral: DI, aVL, V4, V5, V6 Lateral alto: DI, aVL Lateral bajo: V5, V6 Infarto inferior: Se observa en DII, DIII, aVF Infarto posterolateral: DII, DIII, aVF, V5 y V6

4. CAUSAS DE LEUCOCITOSIS FISIOLGICAS Embarazo Infancia Esfuerzo Calor REACTIVAS Dolor intenso Estrs agudo Posthemorragia Quemaduras Necrosis INFECCIOSAS. Bacterianas Vricas Otras: enfermedades esopirilares, ricketsiosis, complicacione spticas, micosis diseminadas. NEOPLSICAS Leucemias Leucemias mieloides Sndrome mielodispsico Enfermedades mieloproliferativas Policitemia vera Traumatismo TXICAS Frmacos Gota Acidosis urmica/diabtica Catecolaminas Vacunas Litio Corticoides Hipoxia Tumores malignos Metstasis seas

5. PROLAPSO HSTICO. Desplazamiento de tejido entre los struts del stent sin prdida de la continuidad de la superficie vascular intraluminal. 6. DISECCIN EN EL STENT. Alteracin de la superficie vascular intraluminal en el segmento del stent proliferacin Neointimal, reestenosis del sitio intervenido. 7. DISECCIN DEL BORDE. Alteracin de la superficie vascular intraluminal en los bordes del stent. 8. CELDA CON MALA APOSICIN. Presencia de al menos un strut separado de la pared vascular.

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGA MDICA

TOMOGRAFA DE COHERENCIA PTICA Y ANGIOGRAFA CORONARIA COMO COMPLEMENTO EN DECISIONES TERAPUTICAS

CURSO: EPIDEMIOLOGA

DOCENTE: Dr. JORGE CHUNG CHING

ALUMNO: JESS GABRIEL TORRES VSQUEZ

CODIGO: 2011208211

FECHA: 25/04/13