Autolesiones (segunda parte)

Eduardo Taboada

Automutilacin
Como ya definimos anteriormente consideramos automutilacin a lesiones corporales con severo dao tisular sin intencin suicida. Se han descripto lesiones mutilantes en diversas regiones corporales, siendo las ms frecuentes los ojos, los genitales, los pabellones auriculares y los miembros superiores. Con respecto a la automutilacin ocular, encontramos en la literatura y en la historia casos llamativos destacando los siguientes: Sfocles en su obra Edipo Rey relata la tragedia de Edipo, quien mata a un hombre en una pelea sin saber que era su padre y se casa con una mujer sin saber que era su propia madre. Al ser conciente de su tragedia, ser un parricida e incestuoso, se perfora los ojos con los alfileres del vestido de su madre. Demcrito que se quit la vista para pensar con mayor lucidez. Santa Luca de Siracusa para preservar su virginidad se autonuclea ambos ojos presentndoselos al que intentaba quitrsela, para liberarse de l. Santa Triduana de Escocia se entera que un noble est deslumbrado por la gran belleza de sus ojos y decide arrancrselos y envirselos. Marco Polo, en el siglo XIII, describe en su libro Trescientos millones a un devoto carpintero de Bagdad que tras gritar que tena

pensamientos pecaminosos hacia una cliente se arranca el ojo derecho. Si bien fue Bergman el que describi el primer caso en la literatura mdica en 1846, fue Blondel en 1906 el que propuso el trmino edipismo para las autolesiones oculares en general, mientras que Gerhard impuls que se reservara para la autonucleacin exclusivamente. En 1899 Axenfeld demostr experimentalmente como es posible la enucleacin de ambos ojos de un cadver en un minuto usando nicamente los dedos: el dedo ndice de cada mano avanzara a lo largo de la pared medial de la rbita hasta llegar al espacio retrobulbar desde donde tirando con fuerza se puede arrancar el globo ocular incluyendo los msculos extraoculares, vasos sanguneos y nervio ptico. Las caractersticas generales de estos pacientes seran las siguientes: La mayora de ellos son psicticos y presentan alucinaciones de contenido religioso o sexual. Generalmente se relaciona con una sensacin de culpabilidad que creen que desaparecer al arrancarse los ojos. Parece que sienten la expiacin de la culpa. El peligro de autonucleacin es mayor si la culpa es de naturaleza religiosa o sexual. La explicacin en cuanto al contenido sexual se refiere se puede dar porque para ellos el ojo es un smbolo de los rganos genitales (ambos son rganos sensoriales con gran capacidad de proporcionar

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placer), se tratara de una castracin simblica. Algunos pacientes se mutilan los genitales antes o despus de los ojos. Durante la mutilacin apenas sienten dolor. El volver a sentir dolor como la desaparicin de la alucinacin indican bajo riesgo de nuevas mutilaciones. Se describen diferentes mecanismos: traumatismos contusos o penetrantes utilizando los ms variados medios incluyendo los dedos (el ms frecuente), tijeras, cuchillos, navajas, utensilios de cocina (especialmente cucharas de t), etctera. El rango de edad vara entre 15 y 55 aos con un pico de incidencia entre los 30 y 40 aos. Existe una alta incidencia de bilateralidad, as como intentos de suicidio con posterioridad a la enucleacin. Patton sugiere como teoras de la patognesis la ideacin delirante religiosa, sexual, el simbolismo, la culpa y el displacer, como teoras biolgicas alteracin de los neurotransmisores como la serotonina, la dopamina y los opioides y refiere como caractersticas clnicas del automutilador una psicosis aguda o crnica, una psicosis inducida por drogas, trastornos afectivos y ciertos estados orgnicos, siendo la mayora hombres jvenes o de edad media y ms raramente en nios. Para Twir y col. la autonucleacin es el resultado de alucinaciones y delirios que ordenan realizarla y se presentara esta patologa en psicticos, trastornos afectivos, demencia, trastornos de personalidad (especialmente paranoide), abuso de drogas y retardo mental. Otros autores hacen hincapi en que se trata de hombres jvenes quienes sufren miedo a la castracin, conflictos de Edipo, impulsos homosexuales reprimidos, severa culpa y necesidad de castigo.

Annanth relata que en sus dos pacientes, quienes padecan delirios msticos, se autoenuclearon para protegerse del suicidio. Sherman y col. describieron cuatro casos de autolesiones oculares por delirios de parasitacin. En algunos casos, las lesiones oculares son el primer sntoma de un brote psictico que obliga al diagnstico diferencial y al tratamiento psiquitrico oportuno tras la reparacin oftalmolgica. En todo paciente con autolesiones oculares se le debe practicar un examen neurolgico completo a fin de descartar lesiones cerebrales y la posibilidad de hemorragia subaracnoidea. Moskovitz y Byrd enumeraron las caractersticas comunes a los pacientes despus de enuclearse: Es un acto para salvarse a s mismos o al mundo. No se arrepienten de la accin cometida. Generalmente son psicticos. Con gran frecuencia citan a San Mateo versculo 5:27-29: Ustedes han odo que se dijo: No cometers adulterio. Pero yo les digo: Quien mira a una mujer con malos deseos ya cometi adulterio en su corazn. Por eso, si tu ojo derecho te est haciendo caer, scatelo y tralo lejos porque ms te conviene perder una parte de tu cuerpo y no que todo tu cuerpo sea arrojado al infierno. Algunos autores intentan relacionar actos de automutilacin con alteraciones del lbulo frontal, estenosis del acueducto, psicosis epilptica por hemangioma del lbulo temporal, estableciendo la importancia del reconocimiento de dichas lesiones estructurales. Las autolesiones oculares se han descrito en mltiples patologas:

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Psicosis: fundamentalmente la esquizofrenia (especialmente la de tipo paranoide). Psicosis inducidas por drogas: 1. anfetaminas 2. cannabis 3. inhalacin de solventes 4. marihuana 5. herona 6. LSD 7. cocana 8. PCP Fases manacas de un trastorno bipolar Trastorno obsesivo compulsivo Sndrome postraumtico Depresin Sndrome de Lesh Nyham Delirium tremens Sndrome de Gilles de la Tourette Sndrome de Cornelia de Lange Encefalitis Diabetes mellitus Epilepsia Retardo mental Enfermedades orgnicas cerebrales. La incidencia de esta entidad no se conoce con exactitud pero se supone baja La revisin de la literatura mdica muestra menos de 100 casos, pero suponemos que debe haber muchos ms de los descriptos. Como conclusin la mayora de estos cuadros se presentan en psicticos, siendo la esquizofrenia la mayor causa seguida del trastorno bipolar en fase manaca. El mecanismo es de tipo alucinatorio y delirante de contenido religioso y sexual con ideas msticas, erticas y megalomanacas con sentimientos de culpa y displacer. Otro tipo de mutilacin son las lesiones genitales. En el hombre, la automutilacin ha sido una prctica religiosa desde los tiempos de la Roma antigua. Los sacerdotes romanos tenan a esta costumbre como un sacrificio

mximo de la vida sexual a favor de la emocin de un bien supremo. Los casos de esta entidad son raros. En los aos 60 se haban recopilado 40 casos mundiales, que se haban incrementado a 53 en el ao 1979. Los primeros investigadores asumieron que todos los pacientes eran psicticos, dada la naturaleza de sus actos. Ms tarde otros investigadores demostraron que muchos de ellos no estaban psicticos en el momento en que llevaron a cabo la automutilacin. Romily e Isaac concluyeron que un tercio de los casos revisados no presentaban psicosis. Greilsheimer y Groves identificaron tres tipos de pacientes: los psicticos, los no psicticos con severos trastornos de la personalidad y los influenciados por factores socioculturales y creencias religiosas. Schweitzer distingui cuatro caractersticas comunes: delirios, especialmente religiosos, culpa y conflicto sexual, historia de depresin, a menudo con intentos de suicidio anteriores y deprivacin severa en la infancia con trastornos de personalidad importantes en la edad adulta. Varios casos de autocastracin se hallan entre esquizofrnicos con delirios bblicos. Waugh describe a un hombre que se lesion los testculos en respuesta al versculo 19:12 de San Mateo: Hay eunucos porque nacieron impotentes del seno de sus madres, hay eunucos porque fueron castrados por los hombres y hay eunucos que se han hecho a s mismos por el amor de Dios. La mutilacin genital se vio como una expiacin para la masturbacin. Nakaya revis 110 casos e interpret esta conducta debido a sentimientos de culpa por conflictos sexuales y tambin a experiencias psicticas religiosas, hallando que en los casos de lesiones ms severas primaba la culpa y en

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los no psicticos la causa era la alteracin de la identidad sexual. Martin identific como factores de riesgo las tendencias homosexuales o transexuales, la ausencia de una imagen masculina con quien identificarse en la infancia, el repudio a los genitales, los sentimientos de culpa por ofensas sexuales y los antecedentes de autolesiones deliberadas, siendo los diagnsticos ms frecuentes la esquizofrenia , los trastornos afectivos y la intoxicacin alcohlica ( de los casos). Aboseif y col hallaron en 14 pacientes con 19 episodios de automutilacin genital que el 65% eran psicticos y el 35% eran no psicticos, comprobndose abuso de alcohol y/o drogas en el 55% de los casos. Otros autores la han descripto en pacientes con ideas sobrevaloradas religiosas, que lo realizaban para evitar tentaciones y poder dedicarse a la contemplacin y tambin en un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo. En la literatura mdica, las automutilaciones de los genitales en las mujeres son ms raras y generalmente anecdticas, pero se cree que su incidencia sea mayor que en los hombres. Wise y col. diferencian tres grupos: 1) pacientes con trastornos de la personalidad, 2) pacientes que se inducen su propio aborto y 3) pacientes psicticas, al que nosotros agregaramos un cuarto grupo: las de las pacientes influenciadas por factores socioculturales y creencias religiosas. A diferencia de los hombres, son ms frecuentes los trastornos severos de la personalidad, fundamentalmente el trastorno borderline, el trastorno de estrs postraumtico, el abuso de drogas y los estados disociativos. Generalmente existen antecedentes de abuso sexual en la infancia y/o violaciones en la adolescencia.

Goldney y Simpson describieron un sndrome constitudo por una trada: automutilacin de los genitales, trastorno histrinico de la personalidad y trastorno de la alimentacin, al que denominaron sndrome de Caenis, que en la mitologa griega era una joven adorable quien fue violada por Neptuno, dios del mar, en Tesalia. Este le concedi un deseo que sus genitales fueran extirpados por lo cual nunca ms podra ser violada otra vez. Entre las patologas psicticas de la automutilacin genital femenina se hall una distorsin delirante de la imagen corporal, con la creencia que los genitales son anormales, lo que las lleva a lesionarse y en otras pacientes trastorno delirante paranoico y erotomana. Otras formas de automutilacin son las lesiones profundas y extensas, con gran destruccin tisular en los miembros superiores y las amputaciones especialmente de las manos. Schlozman revisando la literatura hall 11 casos, siendo los pacientes todos psicticos, primando los sentimientos de culpa y preocupaciones religiosas concretas. Algunos refieren haber respondido al versculo 5:30 de San Mateo: Y si tu mano derecha es para ti una ocasin de pecado, crtala y arrjala lejos de ti: es preferible que se pierda uno solo de tus miembros y no que todo tu cuerpo sea arrojado al infierno. La automutilacin de las orejas es otra conducta lesiva que tiene como personaje famoso al pintor holands Vincent van Gogh, quien padeca probablemente una psicosis cicloide de angustia-felicidad ms que una esquizofrenia o un trastorno bipolar, segn la interpretacin de Strik. Alroe y Gunda la describen ms frecuentemente en trastornos de la personalidad, especialmente en los encarcelados, que en psicticos, siendo una conducta contagiosa.

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Otros mtodos de automutilacin son el arrancamiento de los dientes, la ablacin de los pezones con elementos cortantes y la perforacin del crneo con herramientas, debido generalmente a patologa psictica ya sea aguda o crnica o inducida por sustancias.

Tatuajes, body piercings y otras transformaciones corporales. Una nueva vieja forma de autolesionarse?
El deseo de modificar el aspecto externo que uno tiene, de forma que le permita diferenciarse de los dems, es una caracterstica humana antigua y universal. Los mtodos empleados para lograrlo incluyen joyas, vestimentas, atavos inusuales, estilos de peluquera, etctera, pero entre los ms inusuales, se encuentran diversas formas de mutilar el cuerpo humano, a lo largo de la historia. Cabe destacar las deformaciones esquelticas (por ejemplo, la deformacin craneal practicada por los egipcios en ciertas clases sociales, los vendajes de los pies a las mujeres en China), las mutilaciones dentarias con finalidad esttica en dientes permanentes (por ejemplo, en la civilizacin maya) y las deformaciones de los tejidos blandos (perforaciones o distorsiones en las orejas, nariz, en los labios y tatuajes). La finalidad de esas prcticas inclua diversos aspectos: Ritual: ligado a las creencias mgicas y sobrenaturales. Puede estar asociado con rejuvenecimiento, ingreso o salida de espritus, al totemismo, con ritos de fertilizacin o del paso de la vida a la muerte; tambin puede ser una prctica clerical (Oceana). Proclamacin: no slo la presencia de estas transformaciones corporales, sino tambin su localizacin y diseo son las que transmiten mensajes. Entre ellos, la identificacin

de un clan o una tribu, el rango social y el linaje y a veces logros personales (anlogos a las medallas de los militares); otras veces indican el estado marital del individuo y a veces el objetivo puede ser la intimidacin del enemigo Decoracin: adems del carcter ritual, tienen una finalidad esttica evidente Teraputica: en ciertos grupos tnicos, sobre todo el tatuaje y las escarificaciones, se realizan como un intento de alejar o paliar dolores y enfermedades y por lo general se realiza en la piel sobre donde se localiza el problema. En la actualidad los tatuajes y las perforaciones estn aumentando entre los adolescentes como una forma de comunicacin y de expresin de su propia identidad o del culto al cuerpo conocido por body art. Es evidente que la moda influye en todas las personas, pero en algunas lo hace particularmente patente. Entre los motivos que aducen, encontramos: Moda Rebelda Diferenciacin Razones sexuales Recuerdo de eventos Disfrute de sensaciones Pertenencia Influencias tnicas y tribales Son ms frecuentes en ciertos grupos sociales, como artistas, bohemios, como tambin en pandilleros y presidiarios, adictos y enfermos psiquitricos. Las personas con tatuajes o perforaciones tienen mayor probabilidad de altos consumos de sustancias en ellos y en sus amigos, conductas de riesgo sexual y relaciones sexuales tempranas, niveles altos de violencia, trastornos de conducta, dificultades escolares y criminalidad.

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Si bien algunos consideran a los tatuajes, los body piercings y otras transformaciones corporales como autolesiones, nosotros no las definimos as, porque no es un acto hecho a s mismo por s mismo y no presenta las motivaciones propias de las autoinjurias, aunque exista la intencionalidad de agredir al propio cuerpo, Reconocemos a estas transformaciones como factores de riesgo importantes de autolesiones, ya que las personas que se las realizan comparten muchas de las condiciones para autoagredirse como por ejemplo el abuso de alcohol y drogas, trastornos de personalidad, enfermedades psiquitricas y la toma de conductas de riesgo.

Evaluacin de los pacientes autolesionados

Una vez que el paciente est a salvo, los efectos mdicos de las autolesiones han sido tratados y el nivel de conciencia es satisfactorio, la prxima tarea es la evaluacin psicosocial. Como guas para la evaluacin, podemos utilizar las siguientes: Caractersticas del episodio 1. sucesos que llevaron a autolesionarse 2. circunstancias en las que se desarroll el episodio (por ejemplo, si estaba solo, si le inform a alguien, si hizo arreglos para no ser descubierto, etctera) 3. lntencionalidad, especialmente si hubo determinacin suicida 4. letalidad (tambin se debe considerar la creencia del paciente sobre la letalidad del medio empleado) nivel de salud mental 1. autolesiones previas 2. enfermedad psiquitrica 3. trastorno de personalidad 4. abuso de alcohol y drogas ilcitas

5. problemas psicosociales antecedentes 1. salud fsica 2. historia psiquitrica pasada 3. historia personal y familiar circunstancias sociales 1. circunstancias de vida 2. red social de soporte 3. estrategias de imitacin el futuro 1. actitud ante estar vivo despus de la autolesin 2. actitud de cuidarse y utilizar los organismos de ayuda 3. desesperanza 4. pensamiento orientado hacia el futuro 5. riesgo de suicidio o de repeticin del episodio informacin de otras personas 1. familiares, amigos mdicos de cabecera, consejeros En el Reino Unido se publicaron a nivel nacional dos guas para la evaluacin de estos pacientes en el ao 2004: una fue realizada por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica (NICE) y la otra por el Real Colegio de Psiquiatras. La poltica de quin debe efectuar la evaluacin hospitalaria vara segn los servicios. El NICE sugiere que a todo paciente autolesionado se le debera ofrecer una evaluacin completa de su salud mental y de sus necesidades sociales a travs de un profesional de la salud mental. En cambio, el Royal College considera esta opcin como ideal, pero en el mundo real, cualquier profesional de la salud entrenado puede cumplir este rol. La mejor opcin es un equipo profesional multidisciplinario con experiencia en autolesiones. Los servicios de atencin de estos pacientes varan entre los hospitales britnicos.

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Bennewith y col compararon 32 hospitales, 4 por cada regin sanitaria, evaluando los estndares de las estructuras de servicio. Slo 23 hospitales tenan un servicio de autolesionados o de psiquiatra de enlace. Casi el 100% disponan de las guas para el manejo mdico y acceso las 24 horas a un especialista psicosocial. Menos de la mitad de los pacientes que haban sido atendidos por el mdico generalista en el departamento de emergencias, se contactaron con los servicios de salud mental en las 24 horas posteriores del alta. No hubo diferencias significativas en cuanto a la evaluacin psicosocial, la admisin hospitalaria, la admisin psiquitrica y el seguimiento de los pacientes entre los hospitales con servicios especficos y entre los que no lo tenan, salvo que en los hospitales con servicios designados era improbable que un residente de psiquiatra hiciese la evaluacin solo. Para Horrocks y col., la evaluacin no puede ser llevada a cabo por mdicos generalistas, porque no tendran los conocimientos suficientes para ello, aunque hubiesen tenido un entrenamiento previo. En un trabajo, Kapur y col sealaron que los mdicos de emergencia tenan una alta sensibilidad para detectar a los que repetiran los episodios, pero con bajo valor predictivo, a diferencia de los psiquiatras que tuvieron baja sensibilidad pero alta especificidad. Independientemente de quien lo evale, lo primero es una intervencin vincular, para crear un espacio del nosotros. Se debe establecer un cierto grado de confianza. Se deben considerar los factores de riesgo de suicidio, teniendo en cuenta que puede haber errores an en los especialistas ms experimentados. Las listas de verificacin no pueden reemplazar al juicio clnico. Los profesionales de la salud deben evitar mostrar rechazo o actitudes juzgatorias y se

deben avocar a identificar las motivaciones de esa conducta. La evaluacin tambin puede realizarse fuera del hospital, ya que muchos pacientes no consultan en los servicios de emergencias, sino que lo hacen a sus mdicos de cabecera, a sus psiclogos o a sus consejeros. Recordemos que menos del 15% de los que se autolesionan consultan en los hospitales. La proporcin de pacientes evaluados psicosocialmente despus de autoagredirse vara ampliamente. En Oxford, tienen menos probabilidad de ser evaluados los que son considerados difciles, los que se presentan a la madrugada, los que se autoagredieron corporalmente ms que los que se intoxicaron deliberadamente, los que se han daado previamente y los que se han retirado sin consentimiento mdico, que segn una investigacin tienen con mucho menor frecuencia antecedentes de conductas lesivas o contacto con servicios de psiquiatra. Actualmente existen controversias sobre si las personas evaluadas tienen menor probabilidad de repetir la autolesin que aquellos que han escapado a esta red.

Tratamiento de las autolesiones

Debemos entender a las autolesiones como un comportamiento y no como una enfermedad, por lo tanto, el tratamiento depende mayoritariamente de los trastornos subyacentes. Los cuadros pueden ir desde una psicosis con alto riesgo de suicidio que requiere una internacin psiquitrica hasta una reaccin impulsiva ante sucesos estresantes que se resuelve rpidamente con apoyo familiar. La internacin psiquitrica vara en los distintos pases, siendo del 3% en seis hospitales de Inglaterra y del 23% en Madrid. La mayora no la requiere y en algunos es contrapro-

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ducente, especialmente los trastornos borderline de la personalidad. Aunque estudios controlados randomizados no encontraron diferencia significativa entre los que fueron internados en los hospitales de los que fueron dados de alta luego de la atencin, la internacin psiquitrica estara reservada para aquellos casos donde se detectase un alto riesgo suicida o un trastorno psiquitrico grave o si se encuentran en medio de dificultades psicosociales importantes. Se ha buscado intensamente un tratamiento prctico que reduzca el porcentaje de repeticin de estas conductas. La terapia de resolucin de problemas se utiliza a menudo con los adolescentes y tiene la ventaja de ser directa y fcil de ser entendida. Emplea tcnicas de resolucin de problemas, ensayando estrategias que le puedan ayudar a confrontar futuras crisis. Es un tratamiento breve que incentiva a os pacientes a adquirir habilidades bsicas para resolver problemas, siguiendo una serie de pasos: identificacin de los problemas personales, la construccin de una lista la cual los clarifica y los prioriza, rever posibles soluciones para un problema dado, implementar la solucin elegida, reevaluar el problema, reiterar el proceso y entrenarse en las habilidades para resolver problemas en el futuro. Generalmente implica seis sesiones de una hora de duracin, con algunos materiales de lectura y tareas que deben llevarse a cabo entre las sesiones. El abordaje de esta terapia puede extenderse a toda la familia. Las intervenciones familiares son estructuradas, generalmente en las ltimas 5 o 6 sesiones. Lo importante es mejorar las habilidades cognitivas y sociales especficas, promover el compartir los sentimientos, el control emocional y la negociacin entre los miembros de la familia.

Si bien estudios randomizados no hallaron diferencias significativas con el uso de la terapia de resolucin de problemas con respecto a la proporcin de personas que repetan las autolesiones, si tena beneficios sobre la depresin, la ansiedad y la desesperanza, lo que le otorga su mrito. La terapia dialctica conductual se emplea como un mtodo para ayudar a los pacientes repetidores crnicos de autoagresiones, particularmente en aquellos con un trastorno borderline de la personalidad. Es un tratamiento intensivo, de un ao de duracin de tratamiento individual, sesiones grupales, entrenamiento de habilidades sociales y acceso al contacto en las crisis. En un estudio randomizado no fue estadsticamente significativa la reduccin de los episodios, salvo en mujeres con trastorno borderline de la personalidad. ltimamente ha tomado impulso el abordaje psicodinmico. La terapia breve interpersonal psicodinmica, de 4 semanas de duracin, domiciliaria en 199 pacientes redujo la repeticin de la autoagresin del 28% al 9% y demostr una mejora del nimo mayor de seis meses. La terapia cognitivo conductual es efectiva si est presente la depresin. En Bristol, Inglaterra, se implement la tarjeta de crisis, ms conocida como tarjeta verde (green card), que posibilita a su portador a charlar con un psiquiatra al menor aviso y a pedir una internacin psiquitrica durante una crisis. Se le da solo a los que se lesionaron por primera vez y se los asesora de buscar ayuda en caso de sentimientos suicidas futuros. Si bien exista la impresin que se reduca la repeticin, estudios randomizados no evidenciaron diferencias significativas. Los tratamientos de autoayuda utilizando un manual de terapia cognitivo conductual asistido, demostr un modesto xito, pero no debe

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utilizarse en pacientes con trastorno borderline de la personalidad. Dado que alrededor del 50-60% de los pacientes que se autolesionaban, consultaban a sus mdicos de cabecera durante el transcurso del mes anterior al episodio, se pens en implementar una prevencin primaria, pero la dificultad estaba dada porque ms del 50% de esas consultas no eran expresamente por problemas psicosociales, lo que impeda la deteccin temprana. Pero como alrededor del 50% de estos pacientes los consultaban al mes siguiente a la conducta lesiva, y si bien la asistencia debe ser provista por un especialista, y sabiendo de la dificultad para el seguimiento de estas personas en los servicios de psiquiatra, Bennewith y col. propusieron unas guas para estos mdicos, pero estudios posteriores no revelaron una reduccin significativa. A los pacientes que rehusaban un seguimiento despus del alta, se les enviaron cartas amistosas por los siguientes 5 aos. Un cuarto de los pacientes las respondieron en forma de agradecimiento. Se detect una reduccin significativa de repeticin en los primeros 2 aos que luego se fue atenuando lentamente. El elemento principal de la asistencia de esas personas es el desarrollo de una relacin de confianza con un terapeuta que est dispuesto a trabajar en la cosmovisin del paciente. Se han utilizado antidepresivos, especialmente IRSS y tricclicos, con una buena respuesta, si se detecta en el paciente depresin o ansiedad. Se debe tener en cuenta que estos antidepresivos pueden empeorar transitoriamente la ideacin suicida, por lo que se requiere una supervisin estrecha al comienzo del tratamiento. Otro frmaco que ha demostrado cierto xito es el flupentixol depot en los pacientes que repitieron los episodios.

Debemos considerar los siguientes principios generales para el cuidado de estos pacientes: Pesquizar la presencia de nuevos pensamientos suicidas o de autoagresin Arribar a un entendimiento compartido del significado de esa conducta y de las necesidades del paciente Tratar enrgicamente la enfermedad psiquitrica Prestar atencin al consumo de alcohol y drogas ilcitas y asistirlos en caso de ser positivos. Ayudar al paciente a identificar y trabajar en la resolucin de los problemas Registrar el apoyo de familiares y amigos cuando esto sea posible Estimular la expresin adaptativa de las emociones Evitar prescribir una cantidad de frmacos que puedan ser letales en una sobredosis Realizar un seguimiento estrecho dentro de una relacin emptica Afirmar los valores de la esperanza y del autocuidado. Recalcamos que todo tratamiento debe ser implementado por un equipo multidisciplinario.

Conclusiones
El nmero de autolesiones ha aumentado en todo el mundo en los ltimos aos, pero su real prevalencia e incidencia no se han establecido fehacientemente debido a una definicin confusa de autolesin y por estar subregistrada esta conducta. El objetivo del trabajo es rever el concepto de autolesin, acotar sus lmites, tener en cuenta los factores de riesgo, la comorbilidad psiquitrica y concienciar a los profesionales de la salud de lo peligrosote este comportamiento, ya que puede preceder a la

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comisin de suicidiio y desmitificar que estos pacientes son una prdida de tiempo y de recursos, que no se puede hacer nada con ellos. La autolesin es un lenguaje somtco el cual utiliza el cuerpo en vez de palabras y sentimientos y los profesionales deben tratar de traducirlo. Esta conducta es un intento de manejar sentimientos caticos y estos actos son una bsqueda de afecto y no hay que verlos como una bsqueda de atencin o como una manipulacin. En el mundo se emplean diferentes conceptos como intento de suicidio, autolesiones deliberadas, parasuicidio, autoenvenenamiento o auntoinjuria y automutilacin, que son confusos y muchas veces se superponen. A principios de los 80 se propuso considerar a las autolesiones como una entidad propia y ser incluida en el DSM IV en el eje I dentro de los trastornos del control de impulsos, iniciativa que no prosper. Si tomamos el concepto en un sentido amplio, incorporaramos innumerables conductas, desde cortarse hasta adicciones, temeridad e imprudencia deliberada e intento de suicidio. Nosotros proponemos una nueva clasificacin, dndole al concepto de autolesin un sentido ms restringido. Definimos autolesin como toda conducta de agresin a s mismo, por s mismo, en el cuerpo o la salud, teniendo la intencin de hacerlo pero sin una determinacin suicida. La diferenciamos del intento de suicidio en que la motivacin no es morir, sino daarse, en un esfuerzo mrbido de autoayuda que provee un rpido pero transitorio alivio de sentimientos de despersonalizacin, culpa, rechazo y aburrimiento como de alucinaciones, preocupaciones sexuales y pensamientos erticos. Es una forma de evitar el suicidio. En las autolesiones se trata de estar mejor, mientras que

en el suicidio se busca aniquilar todos los sentimientos. Las dividimos en automutilaciones, que son aquellas con un grave dao tisular, de las autolesiones propiamente dichas en las que la afectacin es ms superficial y moderada, siendo la diferencia de grado y las intoxicaciones deliberadas de medicamentos u otras sustancias, conllevan un dao a la salud pero no a lo corporal. Diferenciamos las autolesiones propiamente dichas de las intoxicaciones deliberadas porque son una poblacin distinta. Las primeras son ms impulsivas y su motivacin es convertir un dolor psquico en uno fsico, mientras que en las intoxicaciones se busca obliterar el dolor emocional aunque sea por un breve lapso. Descartamos las conductas compulsivas (tricotilomana, onicofagia, rascado compulsivo), porque no contiene agresin y son parte de un ritual obsesivo compulsivo. No incluimos tampoco las autolesiones que se producen accidentalmente por el consumo de alcohol o drogas, o las sobredosis de las mismas sin intencin de daarse ni el abuso de estas sustancias por s mismas. Tampoco incorporamos las conductas lesivas sin dao tisular (hacer ejercicios hasta lesionarse, dejar la medicacin con intencin de daarse, etctera). Esta conceptualizacin ms acotada permite delimitar mejor el problema y tener una definicin en comn que sea til para la investigacin. La incidencia anual se estima entre 2,6 a 1.100/100.000 y la prevalencia para toda la vida vara de 720 a 5930/100.000, lo que seala a esta entidad como un serio problema de salud pblica. En el Reino Unido est dentro de las primeras cinco causas de admisin mdica de urgencia. Si tomamos a la subpobla-

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cin adolescente hallamos entre un 5-9% si se considera el ltimo ao y aumenta al 13-30% si se toma en cuenta la prevalencia para toda la vida. Otro grupo con altas tasas son los aborgenes en pases que han sido colonizados y los inmigrantes. Si bien es predominante en las mujeres y son repetitivas, actualmente estos comportamientos son frecuentes en hombres, pueden ser transitorios y se ven en los adultos. Los motivos por los que se autolesionan pueden ser: escapar de una angustia agobiante, huir de una situacin problemtica, modificar el comportamiento de los otros, mostrar desesperacin a los otros, vengarse de ciertas personas o hacerlas sentir culpables, aliviar la tensin emocional, buscar ayuda, cambiar un dolor psquico por un dolor fsico, bloquear recuerdos turbadores, autocastigarse, morir. Un nmero considerable de pacientes no puede ofrecer una explicacin y consideran que han perdido el control. La mayora atribuye su conducta a ms de un motivo. A menudo es un grito de dolor ms que un grito para pedir ayuda. Los factores de riesgo de repeticin son: el antecedente de autolesin previa al episodio actual, el desempleo, pertenecer a una clase social baja, tener problemas relacionados con el alcohol o drogas, antecedentes criminales, personalidad antisocial y borderline, renuencia a estar bajo tratamiento, desesperanza y marcado intento de suicidio. Entre los factores para autolesionarse debemos tener en cuenta: 1- los demogrficos como edad (entre 15-24 aos en mujeres y entre 25-34 aos entre los hombres), sexo (ms frecuentes en mujeres), estado civil (separados y divorciados), empleo (desempleados o con trabajo precario), desventajas socioeconmicas (deprivacin); 2- los familiares y sociales como caractersticas familiares y expe-

riencias infantiles (familia disfuncional, psicopatologa parental, abuso sexual, fsico o psquico), aislamiento y soporte social (deprivacin social), religin (no tenerla),culturales (mayor individualismo); 3- orientacin sexual (homosexual y bisexual); 4- patologa psiquitrica (depresin, abuso de alcohol y drogas ilegales, trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentacin, psicosis no afectivas, trastornos de personalidad); 5- aspectos psicolgicos (ira, sentimientos de abandono, culpa o desesperacin y ambivalencia, mecanismos de defensa primitivos, pobres habilidades para la resolucin de problemas y deterioro en la toma de decisiones, bsqueda de novedades); 6- aspectos genticos y neurobiolgicos (niveles bajos de 5-HIAA, hipocolesterolemia, variacin allica de ciertos genes); 7- enfermedades fsicas (epilepsia, HIV, enfermedades orgnicas cerebrales); 8- los situacionales (conflictos interpersonales, contagio, tomar conocimiento de autolesiones en familiares y amigos, medios de comunicacin, disponibilidad de los mtodos para lesionarse, estar internado o preso, consumo de alcohol y drogas, pertenecer a ciertas subculturas, bullying). Un cuarto de los suicidios fueron precedidos por autolesiones no fatales en el ao previo. La tasa de suicidio va de menos del 2% en el primer ao a casi 5% a los 9 aos. Los factores de riesgo suicida despus de autolesionarse son: ser mayor de edad, sexo masculino, antecedentes de internaciones psiquitricas, trastornos psiquitricos, aislamiento social, autoagresiones repetitivas, evitar ser descubierto en el momento del acto, autolesiones mdicamente severas, intento suicida marcado, abuso de sustancias, desesperanza, mala salud fsica y no alertar a otros durante o despus del acto. Se debe estar alerta en la evaluacin de los pacientes con conductas autolesivas y no minimizarlas.

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La mayora de las autoagresiones se producen dentro de la hora en que pensaron hacerlo, lo que demuestra una gran impulsividad. Los individuos impulsivos no tienen la capacidad de sopesar las consecuencias de sus acciones, ni para s mismos ni para los dems. Las formas ms frecuentes de autolesiones propiamente dicha son: cortarse, quemarse, araarse, golpearse deliberadamente contra superficies duras, tallarse, morderse, golpearse la cabeza en forma rtmica, pincharse, interferir con la curacin de las heridas, saltar desde alturas. Representan el 20% de las consultas hospitalarias por autoagresin, mientras que el 80% se debe a intoxicaciones deliberadas con medicamentos u otras sustancias. El provocarse cortes superficiales representa el 75% de los casos. Generalmente afecta los antebrazos y las muecas, predominando las lesiones mltiples en una sola zona corporal. El instrumento ms utilizado es la mquina o la hoja de afeitar, el cuchillo o cutre y un vidrio. Se asocia al trastorno borderline de la personalidad y un nmero sustancial est deprimido con altos puntajes en el Inventario de Depresin de Beck, conllevando aun mayor nmero de episodios y a una mayor intensidad de los mismos. Entre los trastornos psiquitricos predominan la depresin, los trastornos del control de impulsos y los trastornos de ansiedad, mientras que en el eje II, con alta comorbilidad, se hallan la personalidad antisocial, borderline e histrinica. Es frecuente entre estos pacientes tener conductas de riesgo especialmente con la sexualidad. El quemare es ms raro y difieren en las distintas regiones geogrficas, representando entre 2-9% de todos los pacientes asistidos por quemaduras. Las vctimas hombres predominan en los pases occidentales y las mujeres en el Medio Oriente y en el subcontinente indio y se identificaron tres grupos: ls pacientes

psiquitricos, los que lo hacen por razones personales y los que estn motivados polticamente. La diferencia de una quemadura autoinflingida de una accidental est dada por una mayor extensin y profundidad de las lesiones, una peor evolucin y una mortalidad ms alta. La diferencia entre intento de suicidio y autoquemadura como autolesin es que en el primero la superficie corporal afectada es extensa, usan lquidos inflamables y predomina la depresin, mientras que en los segundos es ms comn los trastornos de personalidad. El uso del fuego puede tener una inspiracin religiosa, como se aprecia en las psicosis. Una quemadura autoprovocada frecuente en la prctica diaria es la realizada con cigarrillos y se presenta generalmente en jvenes con trastornos de personalidad y con abuso de alcohol y drogas. La intoxicacin deliberada de medicamentos u otras sustancias predomina en las mujeres jvenes. La mayora padece un trastorno psiquitrico, especialmente trastornos del nimo, trastornos de la personalidad, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y de la alimentacin y abuso de alcohol y drogas. Un 30% repite los episodios y un 25% sufre una enfermedad orgnica relevante. Los medicamentos utilizados son en primer lugar las benzodiacepinas (60%), seguidas por los neurolpticos tpicos, los antidepresivos de nueva generacin, el alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos, los antihipertensivos, los estabilizadores del nimo, antidepresivos tricclicos, neurolpticos atpicos y una miscelnea de otros frmacos.. El uso mayoritario de psicofrmacos se explica porque gran proporcin de estos pacientes estn en tratamiento psiquitrico o lo estuvieron, teniendo fcil acceso a estos medicamentos. La mayora combina dos o ms sustancias.

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Fuera de los medicamentos, se utilizan productos qumicos como lavandina, insecticidas y raticidas. Es difcil diferenciar intento de suicidio de intoxicacin deliberada, pero la ingesta de ms de 70 comprimidos, la utilizacin de dos o ms sustancias diferentes y un aumento de 50 veces la dosis diaria definida son altamente especficos de intencin suicida. Entre las automutilaciones, las ms registradas son las oculares (edipismo), las genitales y de los miembros superiores. La mayora son psicticos con delirios o alucinaciones de contenido religioso o sexual, siendo ms asiduo entre varones jvenes o de mediana edad. Es un acto para salvarse a s mismos o al mundo y no se arrepienten de la accin cometida. Presentan ideas msticas, erticas y megalomanacas con sentimiento de culpa y displacer. Entre las psicosis, predomina la esquizofrenia y luego la inducida por alcohol o drogas y las psicosis afectivas. Tambin, se presentan en trastornos severos de la personalidad y en personas con ideas sobrevaloradas. A los tatuajes, perforaciones u otras transformaciones corporales no las consideramos autolesiones. En cuanto a la evaluacin de los pacientes debemos considerar: las caractersticas del episodio, el nivel de salud mental, los antecedentes personales y familiares, las circunstancias sociales, la cosmovisin del futuro y la informacin de otras personas. La evaluacin psicosocial debe realizarse lo ms rpidamente posible, especialmente por un profesional del rea de salud mental. Como entendemos a las autolesiones como un comportamiento y no una enfermedad, el

tratamiento depende mayoritariamente de los trastornos subyacentes. La internacin psiquitrica se reserva los casos donde se detecta un gran riesgo suicida o un trastorno psiquitrico grave o si se encuentran en medio de dificultades psicosociales importantes. Se puede utilizar la terapia de resolucin de problemas, la terapia dialctica conductual, la cognitivo-conductual y ltimamente la terapia breve interpersonal psicodinmica. En estos aos se est implementando tratamientos de autoayuda. Los antidepresivos, especialmente los IRSS y los tricclicos son tiles si presentan depresin o ansiedad. Otro frmaco que demostr mejora es el flupentixol depot en los pacientes que repetan los episodios. Los principios generales que debemos tener en cuenta para el cuidado de estos pacientes son: pesquizar la presencia de nuevos pensamientos suicidas o de autoagresin, arribar a un entendimiento compartido del significado de esa conducta y de las necesidades del paciente, tratar enrgicamente la enfermedad psiquitrica, prestar atencin al consumo de alcohol y drogas ilcitas y asistirlos en caso de ser positivos, ayudar al paciente a identificar y trabajar en la resolucin de los problemas, registrar el apoyo de familiares y amigos cuando esto sea posible, estimular la expresin adaptativa de las emociones, evitar prescribir una cantidad de frmacos que puedan ser letales en una sobredosis, realizar un seguimiento estrecho dentro de una relacin emptica y afirmar los valores de la esperanza y del autocuidado. Todo tratamiento debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario.

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