LA BEATRIZ TEIXEIRA SOARES

TERAPIA OCUPACIONA L
Lgica do Capital ou do Trabalho?
Retrospectiva histrica da profisso no Estado brasileiro de 1950 a 1980 EDITORA HUCITEC So Paulo, 1991 DEDICO ESTE TRABALHO dvida e resistncia de terapeutas ocupacionais que, apesar da alienao de sua prtica e do espao institucional, souberam abrir o debate e aprofund-lo fora do espao teraputico especfico.

 luta dos trabalhadores em assumir a direo da histria pelo aprendizado da reflexo e ao sobre os conflitos a serem superados. queles que direta e indiretamente permitiram que este trabalho existisse, em especial Camila e ao Zenon.

INTRODUO
O presente trabalho se originou da crise do papel profissional desempenhado pela terapia ocupacional no Brasil nos anos 80. A fundamentao clnica, advinda da formao tcnica e reducionista hegemnica nos cursos de graduao em sade, no conseguia justificar os fracassos em programas reabilitacionais nem tampouco subsidiar a emergente interveno em programas educativos e de promoo da sade. A superao dessa crise, sob nosso ponto de vista, s pode advir do reconhecimento das razes da atual conjuntura, ou seja, da insero histrica e social da terapia ocupacional nas polticas sociais brasileiras, que delinearam determinadas prticas institucionais e enfoques teraputicos. A alienao da categoria a respeito de seu prprio percurso histrico fruto tanto da limitada literatura nacional (Arruda, 1962; Cerqueira, 1967; Gonalves, 1964; Lemos, 1985; Silveira, 1976), dos conflitos e ruptura ocorridos nesta trajetria, quanto pelo fato de a constituio histrica existente ser factual, quase

independente e autnoma do movimento da sociedade e de suas contradies. A literatura na rea, primordialmente produzida nos Estados Unidos e Inglaterra (Hopkins, 1983; MacDonald, 1972; Mosey e Rerek, 1979; Reed e Sanderson, 1980; Scullin, 1975), fundamenta a constituio profissional como decorrncia dos incapacitados da Primeira e Segunda Guerras Mundiais e do avano das prticas mdicas. Para estes autores no existe a produo social das doenas, o governo um "mediador neutro" e a clientela no observada enquanto classe social. Assim, o reconhecimento das tendncias e conflitos contemporneos esteve prejudicado pela ausncia de uma construo histrica no fragmentada e globalizante. Pretende-se, com este trabalho, ultrapassar a viso instantnea da realidade para a identificao da insero da terapia ocupacional com seus mltiplos fatores intervenientes na poltica de sade brasileira. No Brasil a terapia ocupacional iniciou sua interveno nos anos 40 com doentes mentais, e na dcada seguinte, com incapacitados fsicos objetivando a remisso dos sintomas patolgicos e a reabilitao social e econmica dessa clientela. Para tanto, utilizou-se o trabalho, a recreao e o exerccio como meio de desenvolvimento e adaptao do homem sociedade. A vinculao destas trs formas de atividade humana numa abordagem teraputica em resposta a demandas sociais especficas constituiu historicamente a terapia ocupacional.

"O termo 'ocupao' tem sido desde muito reconhecido como um requisito para a sobrevivncia e, em graus variados, como uma fonte de prazer. O termo 'terapia ocupacional' [...] [...] o uso do trabalho, exerccio e jogo como formas de tratamento" (Hopkins, 1983:1). A terapia ocupacional vem intervir no binmio trabalho- sade e, sob nosso ponto de vista, assume, enquanto base fundamental, o carter subjetivo/objetivo do trabalho como realizao da capacidade humana e insero do indivduo sua realidade material. Os terapeutas ocupacionais brasileiros, ao se engajarem no mercado de trabalho, tm convivido com a crtica realidade da assistncia sade1: verbas reduzidas para as medidas preventivas de carter coletivo e atendimento s populaes marginais; a crise de insolvncia dos servios hospitalares e ambulatoriais particulares ou estatais mantidos pela Previdncia Social, e a poltica de subveno s entidades beneficentes ou particulares voltadas reabilitao conveniadas ao sistema pblico. A terapia ocupacional, profisso historicamente ligada reabilitao de pessoas portadoras de dficit ou incoordenao motora (oriundos de traumatismos, doenas incapacitantes ou degenerativas), problemas psquicos ou deficincia mental, vive o dia-a-dia das instituies conveniadas ou, em menor escala, os programas pblicos ambulatoriais e hospitalares
1 Este trabalho focaliza o perodo de 1950 a 1980; no inclui, portanto, as modificaes advindas como Sistema nico de Sade.

de sade mental, hansenase e reabilitao profissional. A contradio principal no meio teraputico ocupacional a falta de condies de se concretizar o objetivo ltimo da categoria: a autonomia do indivduo em suas atividades de vida diria e sua absoro ao mundo do trabalho. Das instituies conveniadas, inmeras entidades beneficentes se mantm em decorrncia do vnculo ao sistema de sade previsto na Portaria Interministerial 186, de 1978, MEC-MPAS (Ministrio da Educao e Cultura e da Previdncia e Assistncia Social: Brasil, s.d.:754). Esta portaria regulamenta o atendimento a excepcionais e determina os critrios de classificao para a dotao de verbas, de acordo com os recursos humanos e instalaes, correspondente a cada tipo de clientela. Assim, no item recursos, o pessoal tcnico recebe pontos segundo uma proporo prevista entre o nmero de clientes e a problemtica atendida. A desatualizao e fiscalizao dos recursos governamentais face recesso e injunes polticas tm favorecido a insolvncia das entidades beneficentes que a enfrentam com campanhas de doao, scios-contribuintes, promoes especiais, reduo do quadro de pessoal, achatamento salarial e "superlotao" do atendimento. Assim a terapia ocupacional realizada na maioria destas entidades focaliza a orientao de professores, o tratamento neurolgico e o treinamento de habilidades motoras e perceptivas. O enfoque profissionalizante raramente abordado por

requerer maior infra-estrutura, com programa a longo prazo e de natureza mais complexa. Nas clnicas, consultrios ou escolas particulares observa-se, como tendncia, a sofisticao de tcnicas e recursos, requisitando dos profissionais uma constante modernizao. Nestes locais, apesar de a clientela ser de maior poder aquisitivo, a tambm os profissionais necessitam atender mais pacientes em seu tempo de servio ou ampliar a jornada de trabalho para manter seu prprio padro de consumo e atualizao. O trabalho do terapeuta ocupacional nas entidades particulares tambm se assemelha quanto aos objetivos, e s vezes at quanto forma, ao planejado nas entidades beneficentes. A distino se d quanto s maiores chances de concretizao deste programa teraputico nas instituies particulares. Por sua vez, a populao doente mental atendida, se for previdenciria, em hospitais particulares conveniados, ou, ento, em hospitais estatais e, mais recentemente, nos ambulatrios. O sistema de convnio hospitalar do INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social) tambm prev um sistema de classificao segundo as instalaes e recursos humanos, o RECLAC. Aqui as distores tambm ocorrem. Por exemplo, um terapeuta ocupacional para cinqenta pacientes, numa jornada de vinte horas semanais, vale quarenta pontos, nmero mximo atingido por esta classificao. Agora, a contratao do profissional no obrigatria, pois

"os mesmos quarenta pontos podem ser obtidos em espcie (geladeiras, por exemplo)" (Hahn, 1983:5). Em geral, existe somente um terapeuta ocupacional contratado em um hospital de 250 leitos, cujo trabalho a ocupao teraputica de pequena parcela dos internos sem uma interveno mais especfica e individualizada sobre o distrbio afetivo e prxico do indivduo (cotidianidade, relacionamento social, prtica profissional). O trabalho ocupacional objetiva basicamente a reduo da sintomatologia do paciente, lidando com os aspectos mais gerais do indivduo. Os Centros de Reabilitao Profissional do INAMPS contam em sua equipe profissional com terapeutas ocupacionais para tratamento e avaliao para o trabalho. No entanto, as perspectivas do previdencirio acidentado (80% dos casos elegveis em So Paulo), ao ser recuperado, so, de imediato, a suspenso do auxlio-doena, sem a respectiva recolocao no mercado de trabalho. Em contrapartida, o acidentado no reabilitado vem somar um subemprego ao auxlio-doena, o qual, geralmente, superior ao salrio original, sem o risco da rotatividade de mo-de-obra no mercado de trabalho, cuja flutuao elevada entre os incapacitados. Essa contradio promove o abandono do atendimento pelo acidentado ou ainda seu desestmulo pelo programa de reabilitao. Esse breve panorama da reabilitao no Brasil, com suas distintas e dspares instituies, tem

como pano de fundo a mesma realidade: a inexistncia de uma poltica governamental de reabilitao comprometida e sistemtica para a rea integrada aos demais nveis de ateno sade e a uma poltica de pleno emprego. O presente trabalho busca estabelecer um estudo sobre a constituio da terapia ocupacional no Estado brasileiro no perodo de 1950 a 1980, adotando o referencial materialista dialtico. Por este referencial, foram relacionadas as polticas de sade do sculo XX na sociedade brasileira, particularizando as medidas voltadas para a ateno terciria de sade. Uma outra parte, imbricada a esta, foi a anlise dos dados coletados e das entrevistas realizadas. O fenmeno da constituio de uma prtica social pode ser estudado por diferentes ticas. Uma das formas propostas por Willeski (apud Tambini, 1979:5-6) divide o processo de constituio de uma profisso em cinco etapas. A primeira delas se d com o surgimento de um grupo ocupacional cujo trabalho responde a necessidades sociais especficas; a segunda ocorre a partir da definio sobre o processo de seleo e formao deste grupo ocupacional; a terceira a constituio de uma entidade da categoria; a quarta se manifesta na busca da legitimao oficial, do reconhecimento pblico e controle do ingresso e exerccio profissional e, por ltimo, na elaborao de um cdigo de tica. Essa viso, que parte da necessidade social e percorre um caminho intrnseco prpria categoria ora constituda, apesar de lgica e

seqencial, no esclarece o movimento mais amplo entre a emergncia de determinadas necessidades na sociedade, a luta poltica por seu reconhecimento, a reorientao do conhecimento cientfico para alguma destas necessidades, a constituio de novas modalidades ocupacionais a partir da revoluo tcnico-cientfica e a absoro e institucionalizao dessas novas modalidades ao conjunto de medidas hegemnicas do Estado. A complexidade desta ltima abordagem exigiu o estudo de parte da literatura marxista sobre a estrutura da sociedade de classes; a historicidade das necessidades humanas e do prprio homem; as contradies imanentes a esse processo e sua superao; as transformaes do modelo econmico e suas repercusses na sade dos trabalhadores; as necessidades de sade da populao e as respostas do Estado via polticas sociais; e o papel econmico, poltico e ideolgico imbricado nas prticas de sade. Por este prisma, o caminho especificamente traado por uma dada profisso, a terapia ocupacional, adquire uma nova dimenso: de sntese das mltiplas determinaes a que est sujeita e sobre as quais exerce influncia. Sob este mesmo enfoque outras profisses j foram analisadas, como a medicina, o servio social e a pedagogia (vide, respectivamente, Gonalves 1979; Verdes-Leroux, 1986 e Carvalho, 1989). A partir da literatura qual tivemos acesso novas questes se colocaram: quais teriam sido os determinantes econmicos, poltico-ideolgicos e

as necessidades sociais que vieram constituir, no Brasil, a terapia ocupacional, uma outra profisso na rea de sade? A quais necessidades sociais estar a terapia ocupacional respondendo atualmente? Qual a funo poltico-ideolgica contempornea desta prtica de sade? A terapia ocupacional responde ou pode vir a responder s necessidades da classe trabalhadora? A problematizao desses pontos, que do rumo a este trabalho, redimensionou a coleta de dados sobre o processo de constituio e desenvolvimento dos servios e cursos de formao de terapeutas ocupacionais no Brasil. Para tanto foram levantados dados junto s treze coordenaes de cursos de terapia ocupacional do pas e foram realizadas entrevistas com pessoas que tiveram destaque no processo de formao de terapeutas ocupacionais em So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais, visando resgatar a histria no documentada dos cursos pioneiros. A maior parte das entrevistas, ao fornecer elementos da realidade profissional, veio alimentar esta anlise. O presente trabalho incorporou alguns depoimentos dos entrevistados, que aparecem diretamente no texto. As entrevistas na ntegra, no entanto, foram transcritas e permanecem disposio dos interessados. O Anexo II lista a totalidade das entrevistas. A reflexo sobre o processo brasileiro ainda no atingiu um grau de explicitao que permita uma anlise mais profunda, constituindo um impasse a ser enfrentado por este e tantos outros

trabalhos que estejam sendo realizados. Tentouse homogeneizar a linguagem, ainda que, por exemplo, os termos louco, insano, alienado surjam em vrios pontos alternados, sem a preciso lingstica adequada. Pela complexidade dos fatores que envolvem a relao trabalho e sade, e, especificamente, como o referencial terico adotado neste trabalho ainda pouco veiculado em terapia ocupacional, decidimos por fazer uma exposio de carter introdutrio para aqueles que necessitem se inteirar do mtodo materialista dialtico, no Captulo I, e das polticas de sade no Brasil, no Captulo II. A originalidade deste trabalho se encontra nos Captulos III e IV. Para tanto, no Captulo I, apresentamos os conceitos bsicos envolvidos nesta anlise: a concepo histrico-material de homem e sociedade, o carter de desenvolvimento e de alienao da atividade humana; as necessidades de sade e respectivas respostas do Estado, e as funes que a medicina, como prtica hegemnica da sade, cumpre no Estado monopolista brasileiro. No Captulo II buscamos retratar o movimento entre as transformaes da base econmica sobre as polticas sociais do Estado brasileiro no sculo XX, destinadas classe trabalhadora e s populaes marginais, ressaltando as medidas vinculadas reabilitao fsica e mental. No Captulo III, o processo de implantao de servios de reabilitao e respectivas instituies no Brasil, no perodo de 1950 a 1980, so

analisados segundo sua independncia e articulao com as polticas sociais do pas e do movimento internacional de reabilitao e revoluo tcnico-cientfica no setor sade. No Captulo IV, buscamos retratar a formao do terapeuta ocupacional no Brasil, os modelos tcnico-cientficos da profisso nos diversos espaos institucionais resultantes de seu entrelaamento com as polticas sociais. Este percurso, sobre a historicidade do emprego de atividades com os indivduos doentes, visa resgatar os elementos constitutivos de uma viso globalizante, unitria, da prxis humana, que supere a viso reducionista de homem-sadeatividade e seja engajada no movimento de construo de uma nova sociedade. O presente trabalho no pretende encontrar sadas e concluir etapas. Ao contrrio, quer ser uma contribuio reflexo e problematizao dessa prtica social, ao resgatar o percurso de constituio da terapia ocupacional no Brasil, seu carter assistencialista e suas contradies intrnsecas. Assim, ao se buscar reconhecer as funes econmicas, polticas e ideolgicas cumpridas por esta prtica profissional pretendese pr um pouco mais s claras as contradies da sociedade capitalista no que tange aos mecanismos de sujeio das classes populares intermediadas pelas instituies de sade, visando corroborar com o processo mais amplo de emancipao dos trabalhadores.

1 TRABALHO, CAPITAL E SADE

O presente captulo trata das relaes entre o trabalho humano, o sistema capitalista e a forma histrica social que a necessidade de sade assume e satisfeita no bojo da sociedade de classes. Esses pressupostos imbricam-se com o problema particular a ser tratado nesta investigao: a constituio de uma determinada prtica social, a terapia ocupacional, no interior da diviso do trabalho em sade na sociedade brasileira. A caracterizao social da clientela neste sculo pertence primordialmente ao exrcito industrial de reserva e s populaes marginais. O surgimento da terapia ocupacional na segunda dcada deste sculo nos Estados Unidos, em nosso ponto de vista, ocorreu no perodo de pico da produo industrial, quando a lgica economicista do capital requisitava a absoro de incapacitados fora de trabalho. Assim, criaram-se servios de reabilitao fsica e oficinas de trabalho nos hospitais para a recuperao de invlidos. J sua continuidade decorreu da adequao desta prtica profissional, e dos servios de reabilitao, ao processo global de diviso do trabalho na rea de sade, da realizao de interesses poltico-ideolgicos das classes hegemnicas com estas parcelas da

populao e do atendimento de determinadas necessidades de sade que no encontravam respostas na exclusiva interveno mdica. A sociedade brasileira, onde se desenvolve o capitalismo tardio, estruturou de maneira tnue e paulatina um sistema de sade para a populao, que inclui os servios de preveno, tratamento e reabilitao. A partir do incio do sculo e sobretudo no Estado Novo, similar ao processo europeu, que teve incio no sculo XIX, a sade dos trabalhadores tornou- se tarefa do Estado, "instncia da sociedade historicamente responsabilizada pelas condies de sade da fora de trabalho, [...] atravs de suas instituies mdicas" (Luz, 1979:54). A identificao das condies de sade como presena/ausncia relativa de doenas na populao tem sido adotada, aqui e nas demais sociedades capitalistas, de maneira a no se questionar a determinao que as condies globais de vida tm sobre a sade da populao. A anlise que Madel T. Luz (1979) faz sobre as instituies de sade brasileiras demonstra que a "crise da sade do povo", resultante das duras condies de vida das classes populares no modo capitalista de produo, "recuperada" segundo o discurso estatal ao implantarem-se medidas de sade para a populao, mas, na prtica, estas vm beneficiar, a nvel institucional, os interesses das classes dominantes. O Estado brasileiro assume a centralizao e o planejamento da sade como mais um eixo de poder disciplinador da sociedade. A interveno

direta, macia e organizada da estrutura governamental sobre a sociedade, aps a Segunda Guerra Mundial, fruto da concentrao do capital. A autora fala do poder disciplinador da sade: "Ora, uma das formas institucionais mais importantes de controle das classes pelo Poder dominante faz-se, segundo Foucault, atravs da manipulao dos corpos. Para a quase totalidade das camadas sociais o corpo , primordialmente, neste modo de produo, instrumento de trabalho. As instituies vinculadas Sade e instituies mdicas converteram-se progressivamente, desta forma, em todo o mundo capitalista, em instrumento fundamental de enquadramento poltico das classes e, indiretamente, de manuteno do sistema de produo" (Luz, 1979:50). As instituies vinculadas sade exercem, ento, o papel regulador entre as classes sociais ao definirem a rotina diria: alimentao, higiene, moradia, os hbitos sociais, as condutas corretas com a doena, at a avaliao da doena como fator que permite/impede a execuo do trabalho. Como a sociedade capitalista no um modelo pronto, acabado, mas, ao contrrio, realiza-se diferenciadamente em vrias naes, com nuanas prprias e contradies internas, locais e internacionais, ento o processo de interveno do Estado capitalista sobre as instituies de sade no pode ser analisado de maneira

estanque, indiscriminada de uma nao para outra, ou, ainda, autnoma em relao s demais. As mudanas no modo de ao do Estado capitalista de uma postura liberal, antiintervencionista, a uma interveno articulada da economia s instituies da sociedade civil e, concomitantemente, as vrias representaes que so formuladas em cada momento histrico, todas estas questes so resultantes, fundamentalmente, do modo como os homens vivem e se relacionam entre si, ou seja, do modo de produo da sociedade. A cada modo de produo da vida social e a cada etapa do processo de transformao deste modo de produo correspondem relaes, estruturas sociais e representaes especficas a este modo de vida que, por sua vez, so determinadas pelabase econmica, e, ao mesmo tempo, exercem influncias sobre ela. Portanto, para se dimensionar uma questo especfica da sociedade, particularmente o modo como a sade/doena concretizada numa determinada poca e contexto social, relacionando as condies de sade desta comunidade com as determinaes da base econmica da sociedade e as iniciativas da sociedade civil e poltica em sua complexidade, faz-se necessrio explicitar a relao entre os pressupostos fundamentais desta pesquisa: a concepo histrico-material do homem e da sociedade; as contradies intrnsecas a cada modo de produo; o trabalho como elemento de

desenvolvimento e alienao do homem; a historicidade da necessidade de sade em particular; a diviso tcnica do trabalho irradiando-se s prticas de sade e s funes ideolgicas e econmicas imbricadas nesse modo de concretizao da sade/doena. A CONCEPO HISTRICO-MATERIAL DE HOMEM E SOCIEDADE A principal premissa adotada a de que o homem um ser essencialmente social e histrico. O ato histrico que distingue os seres humanos de outros animais a produo de seus meios de vida. Ao responderem coletivamente a suas necessidades e interesses, os homens produzem sua existncia e, ao produzi-la, condicionam sua prpria organizao fsica. Agora, se para os animais a luta pela existncia requer um desgaste de foras que determinado por sua estrutura orgnica, a organizao fsica do homem que exerce influncia decisiva sobre a luta pela preservao da existncia. Inicialmente, a mo foi para o homem seu primeiro instrumento, a primeira ferramenta de que se valeu na luta pela preservao. A fabricao de outros instrumentos e a estruturao em grupos permitiram ao homem prescindir da transformao orgnica corporal para ento exercer um domnio sobre a natureza. "Para ele [Marx] o homem no uma coisa dada, acabada. Ele se torna homem a partir de duas

condies bsicas: "1. o homem produz-se a si mesmo, determina-se, ao se colocar como um ser em transformao, como ser da prxis; "2. a realizao do homem como atividade dele prprio s pode ter lugar na histria. A mediao necessria para a realizao do homem a realidade material" (Gadotti, 1982:42 grifo do autor). A prxis, o trabalho humano O homem, diferentemente das outras espcies, um ser em constante transformao, decorrente no mais de sua estrutura biolgica, orgnica, mas fundamentalmente do trabalho humano, da produo material da sua existncia. As transformaes promovidas pelo homem e sobre o prprio homem se realizam a partir do e no processo do trabalho humano. O homem, a partir de sua prtica, antecipa-se a ela, prev, planeja sua ao e a modifica no contato direto de sua ao sobre a realidade material. Ao final deste processo prticoreflexivo-prtico, o homem modifica seu prprio plano, incorporando os dados adquiridos na experincia prtica, ou melhor, tanto a realidade material (o que dado) pode ter sido transformada quanto as relaes sociais, as concepes, ou ainda o prprio homem. A colocao de finalidades que caracteriza a prxis, a atividade propriamente humana e essencialmente transformadora (Cf. Vasquez, 1975: 185-194). A prxis, por ser o mecanismo de transformao do homem, ao se concretizar na

produo material da existncia atinge sua mxima potncia. A atividade prodiitiva humana, tambm chamada trabalho, como forma original da prxis, por sua dinamicidade, foi o cerne do processo de hominizao, ou seja, de criao da espcie humana. O processo de hominizao" O processo de hominizao de nossos primatas surgiu com o advento do trabalho e, a partir desta base, edificou-se a sociedade. No momento em que os macacos passam a fazer uso premeditado de um osso ou madeira para alcanar alimentos distncia ou para se defender, que passam a usar sistematicamente as patas dianteiras como garras, especializando o uso das mos e, principalmente, medida que, ao antecipar sua necessidade de alimentao, proteo e preservao, chegam a construir instrumentos, estes primatas adquirem qualidades e condies que iro modificar estruturalmente a sua relao com o meio natural adverso. Esse grupo de smios passa a se adaptar s variaes dos meios naturais, a sobreviver s intempries, a coletivizar sua experincia, a transformar a sua vida material, a transformar sua prpria estrutura biolgica, sensorial e a criar necessidades novas ao seu agrupamento. A linguagem se constitui a partir da necessidade de troca de experincias e aprendizagens, de explicitar melhor as antecipaes e construes prticas.

A atividade produtiva torna-se a base sobre a qual se assenta a hominizao. "O aparecimento e o desenvolvimento do trabalho, condio primeira e fundamental da existncia do homem, acarretaram a transformao e hominizao do crebro, dos rgos de actividade externa e dos rgos dos sentidos. 'Primeiro o trabalho, escreve Engels, depois dele, e ao mesmo tempo que ele, a linguagem: tais so os dois estmulos essenciais sob a influncia dos quais o crebro de um macaco se transformou pouco a pouco num crebro humano'" (Leontiev, 1978:70). Nessa perspectiva terica, na qual a hominizao o resultado da passagem vida numa sociedade organizada na base do trabalho, as leis que determinam este desenvolvimento no so as leis biolgicas mas as leis scio-econmicas. Sobre este processo2 Leontiev (1978:264) conclui: "A hominizao, enquanto mudanas essenciais na organizao fsica do homem, termina com o surgimento da histria social da humanidade". Essa idia aparentemente paradoxal contm a noo de que s possvel ao homem e s condies materiais continuarem modificando-se num outro processo, o de humanizao, a partir da criao da cultura material e intelectual, e aps a superao do processo de criao da espcie humana, ou seja, da hominizao.
2 Sobre o processo de desenvolvimento da espcie humana leia-se Alxis Leontiev, 1978:259-84.

O trabalho humano As aquisies culturais e sociais engendradas no processo de humanizao so transmitidas de gerao em gerao, atravs da cultura material e intelectual, numa forma particular, especfica espcie humana o trabalho. "Esta forma particular de fixao e transmisso s geraes seguintes das aquisies da evoluo deve seu aparecimento ao facto, diferentemente dos animais, de os homens terem uma actividade criadora e produtiva. E antes de mais nada o caso da actividade humana fundamental: o trabalho" (Ibid.:265 grifo do autor). Cada gerao de homens apreende a realidade objetiva a partir de necessidades socialmente determinadas, a partir dos produtos (materiais e intelectuais) e de fenmenos historicamente desenvolvidos na atividade das geraes precedentes. E pelo trabalho que o homem historicamente transmite a sua produo anterior e engendra elementos para a criao do novo. Nesse sentido que Engels (in Marx & Engels, II, s.d.:269) afirma: "O trabalho criou o prprio homem". E que Leontiev (1978:70) alerta: '"Ele [o trabalho] criou tambm a conscincia do homem". Atravs do trabalho os homens produzem o seu meio de vida, a sua existncia, sua conscincia, a sua histria e a prpria superao destas condies.

A produo da existncia humana O modo de produo da existncia humana se concretiza a partir: dos meios de produo, constitudos pelos recursos materiais e instrumentais existentes e a se reproduzir e pela forma determinada da atividade produtiva dos homens; das relaes de produo, da mediao estruturada entre os homens pautada na diviso do trabalho e da propriedade dos meios de produo. O homem a sntese da sua produo: do que e como produz. A cada modo de produo, ou seja, das condies materiais da existncia, consubstancia-se um determinado homem. Ao desenvolvimento das foras produtivas correspondem novas condies de produo da existncia, de onde a criao de novos materiais e instrumentos, o domnio sobre os diferentes elementos da natureza e o surgimento de novas necessidades sociais vm constituir, posteriormente, nova estrutura de produo, novas relaes de poder (imbricadas nesta nova estrutura) e, conseqentemente, novas formas de existncia. Intrnseca diviso do trabalho corresponde a forma de propriedade sobre o material, instrumental e produto do trabalho, simultnea etapa de desenvolvimento das foras produtivas. "As diferentes fases de desenvolvimento da diviso do trabalho so outras tantas formas diferentes de propriedade; ou seja, cada uma das

fases da diviso do trabalho determina tambm as relaes dos indivduos entre si no que respeita ao material, ao instrumental e ao produto do trabalho" (Marx & Engels, 1981:24). A historicidade do modo de produo A vinculao do modo de produo com as relaes intrnsecas a ele deve ser dimensionada a cada perodo histrico. Por exemplo, no perodo medieval, quando a produo material era baseada primordialmente no consumo, a propriedade da terra era o elemento fundamental da diviso do trabalho. De um lado, esto as classes aristocrticas, proprietrias de terras, de outro lado, os servos da gleba. Os instrumentos, a terra, os animais, os servos eram tidos como entes "naturais" de uma realidade desigual. A desigualdade, por sua vez, era tida como "racional". Neste modo de produo, o desenvolvimento das foras produtivas limitado condio de os servos e aristocratas estarem atados terra, da realizao primitiva e artesanal do trabalho e da produo voltadas ao estrito consumo do feudo, sem excedentes. A representao3 do trabalho era intimamente ligada a esta forma de organizao social.

3 A representao constituda a partir do movimento real que ocorre entre os indivduos e a sociedade, na produo de sua vida material e social. Karel Kosik, no livro Dialtica do Concreto (1976:15), afirma que "a representao da coisa no constitui uma qualidade natural da coisa e da realidade: a projeo, na conscincia do sujeito, de determinadas condies histricas petrificadas". (Grifo do autor.)

"[...] o trabalho humano s podia ser concebido como estigma fatal ou castigo. Em outras palavras, o trabalho s poderia ser mesmo um TRIPALIUM [trs paus], ou seja, um verdadeiro instrumento de castigo" (Nosella, 1986:5). Concomitante a cada modo de produo, correspondem contradies internas coletividade, que se materializam em discrepantes condies de existncia dos homens. O tecido social constitui-se, ento, de distintas camadas e classes sociais. As camadas e classes sociais se discriminam quanto propriedade do material, instrumentos e produto do trabalho, assim como pelas relaes sociais de produo. O modo de produo capitalista No capitalismo, a propriedade dos meios e do produto do trabalho social pelo capitalista determina uma relao de poder autoritrio sobre os assalariados. Cabe ao capitalista gerir a produo em sua forma e contedo assim como contratar a fora de trabalho. Cabe ao assalariado vender a sua fora de trabalho e se organizar coletivamente para conquistar melhores condies de existncia, bem como a gesto do processo produtivo. estrutura do modo capitalista de produo correspondem duas classes com interesses antagnicos e ao mesmo tempo complementares; neste modo de produo, as relaes de troca entre os homens so mediatizados pela

mercadoria. Dois fatores so significativos na constituio destas duas classes: a apropriao pela burguesia do controle do processo produtivo e do produto do trabalho social; e a alienao da fora de trabalho pela classe assalariada. Ao trabalhador, espoliado de qualquer propriedade dos meios de produo e do produto de seu trabalho, restou alienar sua nica propriedade, a fora de trabalho. Ao capitalista coube o comando industrial e a compra da fora de trabalho, transformada em mercadoria, que se submete s leis de circulao e do valor. Contra a concepo aristocrtica medieval da propriedade sobre a terra e o trabalho que nela se realizasse de natureza mstica, metafsica, emergiu a concepo burguesa de propriedade sobre o prprio corpo e o fruto do trabalho. Locke, no sculo XVII, no perodo de ascenso da burguesia inglesa ao poder poltico, afirmava: "Cada homem tem uma propriedade em sua prpria pessoa; a esta ningum tem qualquer direito seno ele mesmo. O trabalho do seu corpo e a obra das suas mos, pode-se dizer, so propriamente dele" (1978:45). O conceito de propriedade a partir do prprio corpo e do fruto do trabalho, ao mesmo tempo em que transforma o servo da gleba em trabalhador livre-proprietrio de sua fora de trabalho, transforma o mestre de ofcio em capitalista-proprietrio dos meios de produo e do fruto do trabalho realizado na manufatura. A

burguesia chama a si a propriedade sobre o seu prprio trabalho e daqueles que nele se engajam gerando e ampliando o capital. A forma de organizao do trabalho na manufatura possui a peculiaridade de gerar valor, j que o tempo excedente manuteno e reproduo da fora de trabalho, ou seja, a maisvalia, apropriado pelo capital. neste processo que se assenta a fonte de acumulao do capital a partir da qual, de um lado, a burguesia amplia a jornada de trabalho, ou a intensifica, para obter mais tempo excedente e, portanto, mais capital, e, de outro lado, a fora de trabalho tem o seu valor oscilante segundo os meios necessrios sua existncia e a luta poltica entre trabalhadores e capitalistas. "Como qualquer outra mercadoria, a fora de trabalho tem um valor, e como qualquer outra mercadoria, seu valor est determinado pelo tempo de trabalho socialmente necessrio para sua produo; em outras palavras, o valor dos meios de vida necessrios para sua subsistncia e reproduo do trabalhador" (Cortazzo, 1984:10). A fora de trabalho, diferentemente de outras mercadorias, requer o consumo de meios de vida (alimentao, moradia etc.) que so mutveis assim como o modo de elas serem atendidas. Alm disso, as prprias necessidades da fora de trabalho transformam-se segundo o momento histrico e a situao espacial (meio fsico,

cultural etc.). Com isto, o valor da fora de trabalho tampouco estvel e existente a priori, no que concerne aos meios de vida por ela consumidos, assim como s relaes de classe presentes na sociedade. A partir do processo produtivo, no s esto definidas as relaes quanto propriedade, mas tambm as relaes sociais de produo. "El resultado general a que llegu [...] puede resumirse as: en la produccin social de su existencia, los hombres contraem determinadas relaciones necesarias y independientes de su voluntad, relaciones de produccin que corresponden a una determinada fase de desarollo de sus fuerzas productivas materiales" (Marx, s.d.:69). Como nos afirma Marx, as relaes de produo so determinadas pelo estgio das foras produtivas, por sua materialidade, que intrinsecamente inclui o grau de conscincia e representao dos homens a respeito delas. O seu desenvolvimento , ento, impulsionado pela necessidade de ultrapassar as condies materiais objetivas e contraditrias presentes na sociedade de classes. O desenvolvimento das foras produtivas impulsionado, ento, pela necessidade de ultrapassar as condies materiais objetivas existentes na sociedade de classes. As condies de existncia de cada classe social materializam-se no somente por sua respectiva

capacidade de consumo de bens materiais, cujas necessidades so intrnsecas sua prxis social, mas tambm pelas relaes sociais (dominao/submisso/igualitrias) estabelecidas nas vrias instncias da superestrutura. O conjunto de relaes de produo condiciona o processo de vida social, poltica e intelectual em geral "as relaes de produo determinam todas as outras relaes que existem entre os homens na sua vida social" (Plekanov, 1980:33 grifo do autor). A base econmica que cimenta este homem, ao mesmo tempo raiz e fruto de sua produo material, determina a sua existncia social, poltica e intelectual. Essa existncia se manifesta na superestrutura da sociedade. A superestrutura da sociedade A existncia social dos homens realiza-se em determinado bloco histrico, ou seja, na relao orgnica entre a base econmica que os cimenta e as superestruturas da sociedade. A direo cultural (hegemonia) e a coero so garantidas atravs dos aparelhos culturais, polticos e econmicos que coesionam os interesses contraditrios de capitalistas, operrios e camponeses. "A estrutura e a superestrutura formam um 'bloco histrico', isto , o conjunto complexo contraditrio e discordante das superestruturas o reflexo conjunto das relaes sociais de produo" (Gramsci, 1981:52).

Os interesses antagnicos de classe perpassam as superestruturas e nos Estados mais desenvolvidos esto presentes em duas instncias do Estado. Gramsci, pensador italiano do sculo XX, ampliou a teoria marxista do Estado ao distinguir as duas instncias: a sociedade poltica e a sociedade civil. A primeira delas a sociedade poltica, classicamente conhecida como Estado ou governo o aparelho de poder que se mantm pela coero (sntese da represso com a violncia), por intermdio das foras armadas, polcia, administrao, tribunais, burocracia (cf. BuciGluckmann, 1980:126). A segunda instncia a sociedade civil constituda pelos aparelhos "privados" de hegemonia (o consenso obtido pela persuaso) como sindicatos, Igreja, escola, famlia, atravs dos quais a direo intelectual e moral da classe dominante obtm o consentimento e a adeso das classes subalternas. Algumas organizaes do Estado tanto podem ser ligadas sociedade civil ou poltica como, por exemplo, o sistema escolar, ou, ainda, podem ser ligadas a ambas como o caso do parlamento. "[..,] neste sentido, poder-se-ia dizer que o Estado = sociedade poltica + sociedade civil, isto , hegemonia revestida de coero" (Gramsci, 1980:149).

A hegemonia enquanto direo poltica mantida na sociedade civil a partir da ideologia do grupo dirigente. A ideologia4, apesar de hegemnica, no assimilada em sua totalidade pelos demais grupos sociais, que, de fato, a partir das relaes e de sua prxis social, estruturam tambm suas concepes de mundo. A conscincia dos homens advm da funo, justaposio e contraposio das vrias concepes de mundo: das anteriormente dominantes, da atual e da que est sendo forjada com vistas constituio de um novo bloco histrico. Agora, como nos delimita Marx: "No a conscincia do homem que determina o seu ser mas, pelo contrrio, o seu ser social que determina a sua conscincia" (Marx & Engels, v. I, s.d.:301). Ou seja, so as condies objetivas, materiais, que constituem a conscincia dos homens de uma coletividade e no supostamente o seu inverso, a conscincia que determina o seu ser, a existncia. A ideologia dominante vem cimentar a conscincia e a prxis social da coletividade buscando encobrir as contradies da estrutura social ou apresent-las como naturais, abstratas, anistricas. Assim ocorre com as representaes
4 A ideologia a concepo de mundo que liga o corpo social (cf. Gramsci) ou, ainda, segundo Saviani (1980:28), a estrutura organizada de princpios, objetivos e aes orientados ao final de um processo reflexivo.

acerca do trabalho, tema central para a presente investigao.

As representaes acerca do trabalho Na sociedade capitalista, onde o trabalho da classe dominante gerir a produo, atividade abstrada do ato de produzir, do contato direto na transformao material, a ideologia burguesa, de um lado, supervaloriza a atividade do capitalista, caracterizando-a como "trabalho intelectual" e, de outro, desqualifica o trabalho operrio, daquele que mantm contato direto com o material, caracterizando-o como "trabalho manual". claro que, em ambos os trabalhos, o do capitalista e o do operrio, tanto a habilidade motora quanto a capacidade mental esto sendo empregadas em sua execuo; no entanto, o que se passa na conscincia dos homens na sociedade capitalista que a hegemonia burguesa na sociedade civil divulga maciamente sua representao social quanto ao trabalho burgus e operrio, a ser assimilada ao conjunto de outras representaes e concepes de mundo vigente do TRIPALIUM, j mencionado anteriormente, ao trabalho criativo, no alienado. Agora, se a ideologia burguesa consegue, de um lado, encobrir a interdependncia e os antagonismos das classes sociais, no consegue, de outro, mascarar as contraditrias condies de existncia das classes.

Ora, se os bens materiais e culturais so produzidos a partir do trabalho e no esto ao alcance de quem os realiza, da classe trabalhadora em particular, essa contradio fundamental que move as relaes e o modo de produo capitalista.

O carter alienado do trabalho e suas contradies Outra das contradies produzidas no desenvolvimento das foras produtivas foi a alienao do homem em sua atividade prtica. As relaes de produo desiguais e a apropriao por uma classe de produtos do trabalho social tm provocado a separao entre as aquisies do desenvolvimento histrico daqueles que criam este desenvolvimento. "Esta separao", afirma Leontiev (1978:275), "toma antes de mais nada uma forma prtica, a alienao econmica dos meios e produtos do trabalho em face dos produtores directos. [...] Ela , portanto, engendrada pela aco das leis objectivas do desenvolvimento da sociedade que no dependem da conscincia ou da vontade dos homens" (grifos do autor). Do processo de produo realizado nas corporaes de ofcios medievais manufatura, e desta grande indstria, o trabalho foi sendo paulatinamente parcelado, simplificado,

substitudo por instrumentos de produo, pela maquinaria, de maneira que foi possibilitado o aumento da produtividade, o atendimento de necessidades sociais novas e a extrao de maisvalia da fora de trabalho. No entanto: "A separao do trabalhador das condies objetivas da produo, ou seja, da terra, do conjunto dos meios de produo e dos meios de subsistncia, gera a abstrao do carter humano da produo, coisificando o trabalhador. A sujeio fsica e mental do operrio ao capital se efetiva atravs das condies de trabalho que a ele so imputadas" (Ferreira, 1983:29). A abstrao do carter humano da produo, o seu parcelamento, tem gerado a alienao do homem em sua atividade produtiva, negando o elemento subjetivo do trabalho, coisificando o homem. A racionalizao do processo de produo advm da diviso do trabalho em condies de concorrncia cujo "[...] resultado a difuso da maquinaria industrial e a mecanizao do trabalho humano" (Lukcs, 1981:129). Essa lgica do capital vai permeando as representaes e atividades realizadas na superestrutura. Desta forma, encontramos a atividade material e intelectual, o prazer e o trabalho, a produo e o consumo cada vez mais separados e pertencentes a diferentes homens. De um lado, a concentrao de riquezas na classe dominante, acrescida da concentrao da cultura intelectual e, de outro lado, a massa da

populao com acesso ao mnimo de desenvolvimento cultural necessrio produo de riquezas materiais, no limiar das funes que lhe foram socialmente atribudas. A alienao concretiza-se para a maioria dos homens, no "privilgio" de uma classe social ou de outra, de uma categoria profissional ou de outra, tampouco especfica ao trabalho, estando igualmente presente no no-trabalho, no tempo livre, no qual a indstria cultural participa da veiculao de padres de consumo de mercadorias e concepes necessrias ao amlgama das classes como um todo social harmnico. Resulta que as necessidades no satisfeitas no espao e tempo de trabalho desenvolvem tenses nos indivduos que o dirigem realizao de atividades "compensatrias" no seu tempo livre. O trabalho realizado no tempo livre, ou o notrabalho como tambm chamado, no assume necessariamente a condio de alienao, ao mesmo tempo que fortemente determinado pela alienao do processo produtivo5. A luta social pela reduo da jornada de trabalho, de liberao do trabalhador das condies alienadas de produo e, conseqentemente, de maiores condies de usufruir o progresso socialmente produzido torna-se, muitas vezes, "a nica forma possvel de resistncia" (Nosella, op. cit.:16).
5 Sobre a alienao no trabalho e no lazer ler Georges Friedman. O trabalho em migalhas. So Paulo, 1972:155-229; Istvn Mszros, Marx: a teoria da alienao. Rio de Janeiro, Zahar, 1981:87-133 e Harry Braverman. Trabalho e capital monopolista. 1981:15-69.

A alienao do homem em suas atividades ir repercutir fundamentalmente nas prticas sociais que se utilizam da atividade humana, tanto no espao educacional quanto no espao teraputico, como ocorre com a terapia ocupacional. Ora, se o tempo livre do homem for objetivado em atividades prxicas, criadoras e no se transformar em atividades "compensatrias" diviso social de produo6 poder remeter o seu realizador questo essencial: por que o trabalho produtivo tem de ser parcelar, numa estrutura autoritria, vertical, base da disciplina e coao? No ser possvel ao homem objetivarse, ultrapassando os limites e contradies atuais destas relaes de produo, deste modo de produo? A alienao, para ser superada, depende da superao das dicotomias entre teoria e prtica, entre a propriedade dos meios e produtos do trabalho de seus realizadores, entre o domnio tcnico-cientfico do processo de trabalho e o corpo coletivo que o realiza. A alienao somente ser totalmente superada atravs do controle do trabalho sobre a produo, num novo modo de produo: "Assim, um autntico controle pelo trabalhador tem como seu requisito a desmistificao da tecnologia e a reorganizao do modo de produo" (Braverman, 1981:376).
66 O sistema de produo contemporneo, da diviso do trabalho no monoplio, pode ser aprofundado em Braverman (op. cit.:359-379).

A participao dos trabalhadores, atravs da autogesto, no ponto de vista acima, significa ainda pouco em relao a uma verdadeira democracia dos trabalhadores na fbrica. No entanto, ao se inserirem no poder participativo7, os trabalhadores vo dimensionar ainda mais a necessidade do domnio tcnico como instrumento de luta na superao da alienao do trabalho produtivo e, portanto, no rumo da desalienao da sociedade como um todo. Assim, a diviso do trabalho poder vir a ser superada pelo desenvolvimento das foras produtivas, com a automao absorvendo a especializao das atividades alienadas antes realizadas pelo homem, numa condio nova, a de liberao do homem no trabalho parcelar numa estrutura de poder igualitria, num novo modo de produo, o comunismo. "Portanto, se o 'ethos' da era conhecida e antevista por Smith [Adam autor de A Riqueza das Naes] estabelecia corretamente as virtudes da especializao, da diviso, devemos, na era que se aproxima, reservar um lugar igualmente consagrado para as vantagens da amplitude, da sntese" (Weiss, 1976:15 grifos do autor).

7 Sobre o tema ler Dominique Pignon e Jean Querzola, "Democracia e autoritarismo na produo", in: Stephen Marglin et alii. Diviso social do trabalho, cincia, tcnica e modo de produo capitalista, 1974. E sobre a crtica viso romntica dos "grupos semi-autnomos" ler Benedito R. de Moraes Neto e Felipe L. G. da Silva. "A linha de montagem no final do sculo". Revista de Administrao de Empresas, 26(4): 45-6, out./dez., 1986.

Ao mesmo tempo que o desenvolvimento das foras produtivas ir emancipar o homem do trabalho alienado parcelar, a coero existente, no bojo do processo produtivo, ser tambm ultrapassada. A tecnologia produzida historicamente, a compreenso cientfica e tecnolgica da cultura moderna, torna possvel a liberdade ao homem sem os riscos de uma recada histrica a nveis mais baixos de produtividade (cf. Weiss, 1976:12). A liberdade da escolha da atividade a ser realizada pelo homem, a oportunidade de ampliar suas atividades produtivas no impediro a necessidade de tambm as pessoas contriburem de maneira ordenada comunidade. O trabalho coletivizado, o domnio do processo de funcionamento de todo o complexo tcnicosocial, a abrangncia do entendimento e a criatividade so os desafios colocados ao novo modo social de produo da sociedade, o comunismo. Se, de um lado, fundamental a transformao da base econmica para revolucionar a organizao social, de outro, anterior e simultneo a este perodo, uma nova concepo de homem e sociedade se tornar hegemnica nesta formao social. A "crise de hegemonia", na concepo de Gramsci, ocorre quando um determinado grupo social, ainda no dominante, consegue atingir um consenso entre os demais grupos, coesionando o corpo social e dando-lhes a direo poltica e cultural. Essa situao somente ocorre no perodo

de agudizao das contradies, quando a classe dominante lana mo da fora para assegurar o poder e evitar que um determinado grupo consciente desse processo instaure um novo bloco histrico, uma nova estrutura orgnica entre a base econmica e a superestrutura. O grupo social que conquistar a adeso de outros segmentos sociais pode obter a hegemonia anterior conquista do aparelho governamental. A crise de hegemonia emerge quando a ideologia da classe dominante no consegue coesionar a "opinio pblica" e se manter slida entre as organizaes que compem a sociedade civil e poltica em contraposio ideologia e ao da classe ascendente, que passa a assumir a direo poltica. A solidez da hegemonia da classe dominante depende do desenvolvimento de ambas as instncias da sociedade e de sua ntima vinculao. Em formaes sociais cuja sociedade civil umbilicalmente ligada e dependente da sociedade poltica, a luta de classes volta-se para a conquista e conservao do Estado no sentido clssico (cf. Coutinho, 1985:65), ou seja, a classe dominante se mantm no poder atravs de governos autoritrios e centralizados e a luta de classes se volta diretamente para a conquista do aparato governamental e no das "frgeis" instituies da sociedade civil. Em formaes sociais do tipo ocidental, onde h o equilbrio entre a sociedade civil e a poltica, a luta de classes se trava nas e pelas instituies hegemnicas do Estado:

"[...] numa conquista progressiva ou processual de espaos no seio e atravs da sociedade civil" (Ibid: 65 grifo do autor). No processo de conquista de espaos na sociedade civil, na obteno do consenso e na luta pela hegemonia nas organizaes estatais, sindicais, nos conselhos de fbrica, nas organizaes e nos movimentos populares funo do Partido8, no sentido mais amplo de direo de classe, incentivar e direcionar essas lutas com vistas obteno do espao governamental para o exerccio do poder vinculado a uma transformao radical da base econmica. A luta pela hegemonia no exclusividade do espao partidrio9, sendo tambm dependente da conquista da direo nas organizaes privadas do Estado. A direo poltica de um grupo social realiza-se atravs do intelectual orgnico que catalisa o desvelamento da ideologia dominante e de suas representaes e gera aes eficazes sobre os principais conflitos deste grupo social. "Nesse sentido que a tarefa do intelectual decisiva j que cabe a ele assumir a direo
8 Ao definir a funo do Partido e o seu processo de transformao Gramsci declara: "O Partido representa no s as massas mas tambm urna doutrina, a doutrina do socialismo, e por isso luta para unificar a vontade das massas no sentido do socialismo, embora actuando no terreno real do que existe, mas que existe movendo-se e desenvolvendo-se" (1978:50 grifo do autor). 9 Nessa perspectiva, Gruppi argumenta: "Nunca Gramsci pensou que a classe operria pudesse conquistar o poder s com o partido; ela deve ter outras ligaes, outras organizaes, deve estar presente nas instituies estatais alm de nas de massas" (1980:86.)

orgnica do 1980:41).

grupo

no

qual

atua"

(Oliveira,

O papel do intelectual orgnico em seu grupo social, conforme a concepo gramsciana, fundamental no direcionamento, organizao e sntese das necessidades e contradies internas ao seu agrupamento. Ao se estudar um problema da realidade social no basta identificar as suas contradies10 internas, tem-se tambm que estabelecer a sua interdependncia. Ao se dimensionar as foras contrrias a um dado problema, possvel estabelecer modos de interveno globalizantes, totalizadores, que atendam s demandas internas a esse fenmeno. A SADE NA SOCIEDADE DE CLASSES A anlise at aqui realizada da concepo de homem, estrutura social e trabalho permite agora enfocar uma questo especfica, a sade humana, a ser organicamente dimensionada no interior da sociedade capitalista. A espcie humana, que se organiza e desenvolve a partir do trabalho, transforma a necessidade de sade e o modo de ela ser satisfeita segundo a sua estrutura econmica e o momento histrico desta sociedade. Ento, faz-se necessrio entender as contradies inerentes ao
10 O termo contradio aqui empregado no sentido dialtico de elementos internos, inerentes aos fenmenos e que apesar da polaridade so complementares, no podendo ser negados na anlise dos fenmenos.

atendimento da necessidade de sade no modo de produo capitalista. A sade uma necessidade humana que historicamente tem se transformado tanto ao nvel conceituai, ou seja, das representaes que se formam sobre o que sade, quanto nas formas como ela administrada e legitimada socialmente. Por exemplo, o conjunto de necessidades denominadas doenas inicialmente relacionava o instinto e a sensibilidade do prprio indivduo que sofre, antes mesmo de expandir-se a uma rede de relaes sociais. "As experincias advindas destas relaes", relata-nos Arouca (1978:133), "eram comunicadas s outras pessoas, de pais a filhos, constituindo quase uma experincia coletiva diante do sofrimento." A diviso do trabalho no atingia ainda o nvel de especializar e circunscrever o saber sobre a sade numa nica prtica social. Foucault, em seu livro O Nascimento da Clnica, a partir de uma perspectiva arqueolgica, analisa o processo de concentrao do saber clnico que constituiu a Medicina. Na Antiguidade, durante o perodo da propriedade tribal, quando a diviso do trabalho era pouco desenvolvida e se limitava diviso entre os membros da famlia, os chefes, patriarcas da tribo, realizavam todos os cultos e tinham poderes totais sobre os membros da

famlia. A explicao dos fenmenos era mstica e as medidas clnicas adotadas contra a doena ocorriam nos rituais religiosos. somente aps a organizao das tribos, fratrias e crias nas cidades, quando a diviso social do trabalho se desenvolve e uma nova ordem social se estrutura, com novos valores e necessidades, que o saber clnico veio a ser desmistificado, transformando-se numa atividade leiga, um trabalho prtico, experimental. Nesta etapa a dissecao e as cirurgias se tornam medidas incorporadas prtica clnica. Zilboorg, na Histria da Psicologia Mdica (1968:34), comenta esta mudana no esprito grego. "O esprito no permaneceu atado muito tempo a sua prpria mitologia [...]. A princpio do sculo VI a.C., o esprito grego se voltou para as observaes e at um certo grau de experimentao." Assim, no campo da sade, a experincia do sofrimento requer agora a interveno de um indivduo cujos conhecimentos possam cuidar deste sofrer. A especializao em uma determinada prtica social, a Medicina, cria tambm novas formas de formao e transmisso desse saber, inicialmente no institucionais, mas vinculadas aos praticantes dessa modalidade de trabalho. A concentrao desse saber provocou, em contrapartida, o desconhecimento da

comunidade como um todo de medidas prprias para o combate s doenas, que ao ser assistida recebe o cuidado em si e no o conhecimento sobre o processo sade/doena/cuidados de sade. Nessa perspectiva, Arouca, no artigo "O trabalho mdico, a produo capitalista e a viabilidade do modelo preventista" (1978), expe que: "[...] mdicos e pacientes encontram-se em relao de troca em que um portador de necessidades e o outro de conhecimentos. Mas o que o primeiro recebe no o conhecimento e sim o cuidado, forma instrumental deste conhecimento monopolizado" (p. 133, grifos nossos). Historicamente, esta relao de troca entre o especialista e o indivduo portador de necessidade foi se substantivando numa atividade econmica determinada, a medicina, corroborando a diviso entre o trabalho manual e o trabalho intelectual, entre as aquisies do desenvolvimento tcnico-cientfico da sociedade e o afastamento das camadas populares desta produo. Na sociedade capitalista, onde a fora de trabalho tornou- se a nica propriedade do trabalhador, a sade, por seu turno, se transforma numa qualidade da fora de trabalho que lhe possibilita maior produtividade e o prprio consumo no processo de extrao da mais-valia. Como nos declara Arouca (1978:143):

"[...] a sade, como valor biolgico, pode ser considerada como um atributo da fora de trabalho para que ela melhor possa ser consumida no processo produtivo. Porm, paradoxalmente, a fora de trabalho como mercadoria incorpora para sua manuteno um 'quantum' de trabalho, cujo efeito no aumentar o seu valor, mas sim possibilitar o aumento da sua explorao"(grifos nossos). A ausncia temporria ou no do atributo sade penitencia duplamente o trabalhador: de um lado, pelo sofrimento decorrente do processo patolgico e, de outro, pela privao econmica resultante do no consumo de sua fora de trabalho. No processo capitalista de produo, o cuidado de sade se transforma de necessidade em meio de vida, similar moradia e alimentao; e, como meio de vida, cumpre a funo de garantir a subsistncia e reproduo da fora de trabalho. A medida que avana a acumulao do capital, torna-se mais complexa a sua composio tcnica, devido centralizao e transformao tecnolgica originada pelo prprio trabalho. Este processo traz conseqncias diretas para o presente estudo, podendo ser sintetizadas em: 1) A revoluo tcnico-cientfica da produo incide diretamente sobre as condies de sade do trabalhador. 2) A mudana da composio tcnica do capital provoca a diminuio crescente (em relao ao

capital total) da demanda de trabalho, ampliando o exrcito de reserva e as massas marginais. 3) A expanso do capital para o setor tercirio introduz a diviso tcnica na rea de sade. 1) A revoluo tcnico-cientfica e a sade A interferncia da revoluo tcnico-cientfica na produo sobre a sade do trabalhador se processa atravs da racionalizao do trabalho com a crescente simplificao, parcelamento e coisificao das atividades para a maioria dos trabalhadores da produo e do escritrio e atravs da gerncia, no planejamento e abstrao de atividades para um certo grupo de empregados. A racionalizao do sistema produtivo promove: a acelerao da produo; a determinao do ritmo de trabalho pelo tempo da mquina ou da linha de montagem; a transformao dos elementos subjetivos em fator humano (mensurvel e previsto tecnicamente); a realizao do trabalho em condies adversas do meio fsico; a alienao do homem em sua atividade produtiva. A contrapartida ao sistema produtivo assim estruturado se manifesta a nvel individual por meio de: absentesmo e "turn-over", ainda como expresses individuais de "resistncia" ao desconforto do trabalho; acidentes de trabalho; doenas ocupacionais (silicose, asbestose e outras); doenas incapacitantes, cuja ordem de incidncia junto Previdncia Social em 1975 (Cf. DIESAT, 1984:6) so as neuroses, hipertenso arterial, osteoartrose, epilepsia e tuberculose.

Essas manifestaes, mesmo quando interferindo na produtividade (por exemplo, o absentesmo), ou ainda que associadas, direta ou indiretamente, s condies e ambientes de trabalho, no produzem modificaes no processo de trabalho, que historicamente se consolida como forma irreversvel da produo. De outro lado, a legislao previdenciria, que pode absorver itens relativos a segurana e higiene no trabalho, somente se transforma nos momentos de intensa mobilizao social. A forma de o capital lidar com a fora de trabalho j era explicitada por Marx, ao final do sculo passado, em O Capital, Livro I, Vol. I: "A produo capitalista, que essencialmente produo de mais-valia, absoro de trabalho excedente, ao prolongar o dia de trabalho, no causa apenas a atrofia da fora humana de trabalho, qual rouba suas condies normais, morais e fsicas de atividade e de desenvolvimento. Ela ocasiona o esgotamento prematuro e a morte da prpria fora de trabalho. Aumenta o tempo de durao do trabalhador num perodo determinado, encurtando a durao da sua vida" (1982:301). As manifestaes da intensidade da explorao da fora de trabalho evidenciam-se pelos ndices de mortalidade e morbidade assim como pela taxa de criminalidade, retratando a "racionalidade" do sistema produtivo.

O antagonismo de interesses das classes sociais, face ao poderio poltico-econmico da burguesia, tem provocado, de outro lado, a resistncia e organizao dos trabalhadores. As bandeiras de luta do movimento sindical, segundo o grau de conscincia de classe do conjunto dos assalariados, avanam dos estritamente econmicos (aumento salarial, ndice de produtividade, descanso semanal remunerado) para os de cunho poltico mais acentuado (reduo da jornada de trabalho, proteo ao trabalho do menor, condies de segurana contra acidentes e insalubridade, co-gesto). Nesse contexto se estabelece uma forma especfica de medicina, intimamente ligada indstria, seja ela assalariada pela prpria indstria ou por uma empresa de prestao de servios mdicos. As atribuies desta prtica mdica se estendem desde seleo de mo-deobra saudvel a ser contratada, o controle do absentesmo pela constatao ou no de ocorrncia de doenas/acidentes que impeam a realizao do trabalho, o diagnstico, a possvel medicao at o desligamento do trabalhador de acordo com um quadro "nosolgico" (de uma gravidez, s doenas ocupacionais, crnicas e incapacitantes). Os casos mais complexos, que requeiram longo tratamento, so geralmente encaminhados Previdncia Social. A lgica desse sistema pauta-se na recuperao do trabalhador na quantidade necessria que garanta a produtividade e a extrao do trabalho excedente.

"No se trata de uma garantia de condies gerais de sade ao trabalhador, segundo um conceito ideal de sade e sim de mant-lo em condies mnimas de sade para a produo, reduzindo o impacto do desgaste na produo sobre o organismo" (Possas, 1981:XXVI grifos da autora). Os cuidados mdicos destinados ao nvel "necessrio" de sade aos trabalhadores da empresa, ao serem incorporados estrutura produtiva, como um novo elemento na revoluo tcnico-cientfica, favorecem a assimilao da fora de trabalho pelo capital e, paradoxalmente, o atributo de sade "necessrio" aos trabalhadores exclui da produo parcelas da fora de trabalho caracterizadas como inaptas ao ingresso ou permanncia no sistema produtivo. Os assalariados no includos no atendimento de empresas mdicas conveniadas ou pelo mdico assalariado da prpria indstria so atendidos pela rede previdenciria de assistncia sade. O trabalho mdico realizado na rede previdenciria, ao atender a fora de trabalho e o exrcito de reserva, cumpre a mesma funo do mdico assalariado da indstria ou empresa de sade, ou seja, de recuperar, manter e reproduzir a fora de trabalho. "Assim, selecionando, mantendo e recuperando a fora de trabalho, aumentando a sua produtividade, diminuindo os riscos a que ela

est submetida, a Medicina participa da organizao do processo produtivo, diminuindo o tempo de trabalho necessrio e aumentando a mais-valia produzida" (Arouca, 1978:143). O trabalho do mdico e das demais profisses de sade, ao se realizar nos servios beneficentes, centros ou postos de sade, que atendem ao exrcito de reserva e s populaes marginais, est ligado superestrutura, cumprindo um papel poltico-ideolgico significativo, ao disciplinar e controlar a populao excedente do capital. 2) A revoluo tcnico-cientfica e a populao excedente Na fase monopolista, o aumento da concentrao do capital permite, atravs da racionalizao, mecanizao e automao, a revoluo tcnicocientfica na indstria, na incessante busca do aumento de produtividade. Essas medidas provocam a reduo na taxa de absoro da fora de trabalho, proporcionalmente ao volume de capital acumulado. Ou seja, a revoluo tcnico-cientfica, introduzida na indstria ao final do sculo passado, diminuiu a fora de trabalho contratada por ela prpria. Este fato, s vezes, encoberto com a expanso da produo de seus bens ao mercado consumidor, que resulta no aumento global do nmero de assalariados, mas a uma proporcionalidade reduzida. O processo de liberao contnua da fora de trabalho reduz o nmero de trabalhadores realmente produtivos, amplia o nmero de

trabalhadores do exrcito de reserva, aumenta a utilizao do trabalhador em empregos ociosos ou nenhum emprego. Braverman (1981:204-5), ao analisar os dados do censo do Departamento de Estatstica do Trabalho dos Estados Unidos, verificou que do universo de trabalhadores no agrcolas no perodo de 1920 a 1970 houve uma reduo na porcentagem de trabalhadores contratados pelas indstrias fabris, de construo e outras "fabricantes de bens". Em relao ao nmero total de trabalhadores no agrcolas, a porcentagem de trabalhadores contratados era de 46,6% em 1920, passando a 33,0% em 1970. De fato, considerando-se a fonte idnea, pode-se constatar uma reduo no ndice de assimilao de trabalhadores na indstria, apesar do aumento absoluto da populao trabalhadora ocupada na fabricao de bens. A outra face do deslocamento da populao est ligada ao aumento absoluto e relativo do setor tercirio. O excedente de trabalhadores liberados da indstria vai ser absorvido em novas ocupaes, transformando-se a estrutura ocupacional da classe trabalhadora. Muitas destas ocupaes vo surgir no setor tercirio, responsvel pela assimilao de parcelas cada vez maiores da fora de trabalho. O setor tercirio, funcionando a uma taxa de explorao maior que a da indstria, tambm introduz em determinados setores a racionalizao do trabalho, liberando novo contingente de trabalhadores. Parte desse contingente liberado, amplamente no

sindicalizada e retirada da reserva de pauperizados da sociedade, assimilada por novos setores de baixa remunerao, que so menos suscetveis mudana tecnolgica e requerem pequeno capital inicial. A intensidade da explorao e opresso nestes setores imensamente maior que nos setores mecanizados da produo. Outra parcela desse contingente de trabalhadores vai ampliar o exrcito de reserva ou populao excedente relativa na sua forma11 flutuante e na forma estagnada. A primeira delas, a forma flutuante, constituda pelos trabalhadores que vo de funo a funo e segundo os movimentos da tecnologia e do capital, sendo contratados depois descontratados. O desemprego entremeia esses perodos de ascenso e refluxo do setor industrial e de servios. Nos pases onde se estabeleceu o seguro-desemprego ele funciona como um salrio reduzido, a partir das contribuies cobradas durante os perodos de emprego. "[...] o sistema de seguro-desemprego [...]; em parte uma garantia contra o desemprego prolongado, em parte o reconhecimento dos papis desempenhados pelos trabalhadores, ora

11 Marx (1982, Livro I, V. 11:743-52) distinguiu trs formas do exrcito de reserva, incluindo, alm das duas supramencionadas, a forma latente, que est fora do movimento de trabalho, e aquela que se encontra nas zonas agrcolas, resultado da falta de movimentos de atrao compensatrios repulso dos "liberados" pela revoluo tecnolgica agrcola. Ela no contm os contingentes liberados das cidades e zonas metropolitanas.

como parte dos empregados ora como parte das reservas do trabalho" (Braverman, 1981:327). A outra forma, a populao excedente relativa estagnada, empregada de maneira irregular, eventual, marginal e se mistura com outro sedimento da populao que vive em condies de misria as populaes marginais. A concentrao do capital cria (e recria) uma massa de trabalhadores desempregada, o exrcito de reserva, que exerce presso sobre o mercado de trabalho, puxando para baixo a massa de salrios e desempenhando, por isso, um importante papel no processo de acumulao. Todo trabalhador dela faz parte durante o tempo em que est desempregado ou parcialmente empregado" (Possas, 1981:48). Em outro trecho de seu livro Sade e Trabalho, Cristina Possas amplia o conceito: "Assim, o trabalho excessivo da parte empregada da classe trabalhadora engrossa as fileiras de seu exrcito de reserva, enquanto inversamente a forte presso que este exerce sobre aquela, atravs da concorrncia, compele-a ao trabalho excessivo e a sujeitar-se s exigncias do capital" (p. 54-5). Assim, percebe-se que a existncia do exrcito de reserva no ocorre somente por necessidade de se manter baixa a massa de salrios, mas tambm de sua sujeio s condies adversas de ritmo, insalubridade, jornada de trabalho, alie-

nao, ou seja, da produtividade planejada para o setor. Outra parcela da populao categorizada como "excedente" aos interesses do capital so as populaes marginais, pauperizadas. A acumulao do capital e o progresso tcnico criam e ampliam essa faixa da populao que, por sua vez, est cronicamente afastada do sistema produtivo, cuja participao na economia somente ocorre em picos de acelerao do processo de acumulao. Nela esto os indivduos alijados pela diviso do trabalho: os que ultrapassam a idade normal de um trabalhador, as vtimas da indstria, os deficientes, enfermos, vivas etc. Marx inclui o pauperismo como categoria autnoma a ser analisada na superpopulao relativa: "Finalmente, o mais profundo sedimento da superpopulao relativa vegeta no inferno da indigncia, do pauperismo. [...] O pauperismo constitui o asilo dos invlidos do exrcito ativo dos trabalhadores e o peso morto do exrcito industrial de reserva" (Marx, L. I, V. II, 1982:7467). A "massa marginal", o pauperismo, ampliada ainda mais nos pases dependentes que, pela industrializao tardia, tendem a liberar mo-deobra do campo e das formas de produo anteriores sem haver a expanso acentuada de empregos no mercado de trabalho. Elas vm

engrossar as massas humanas na periferia das cidades. A proletarizao e pauperizao de contingentes mais amplos da sociedade acarretam, por conseqncia, a elevao das taxas de morbidade (doenas) e a reduo do tempo de vida mdio da populao. A misria e a insegurana tornam-se permanentes no seio das naes capitalistas, extrapolando a capacidade das entidades filantrpicas privadas de controllas (cf. Braverman, op. cit.:244). O papel do Estado no capitalismo m onopolista ampliado de modo a. interferir nas lacunas e contradies mais agudas da acumulao do capital, tornando-se complexo e requintado. Ele intervm no processo de concentrao do capital de universalizao d a economia atravs de medidas econmicas e polticas, trabalha com um oramento absoluto e relativo ampliado e se efetiva pelos mecanismos repressivos e coercitivos, e pelos mecanismos polticoideolgicos, que se concretizam, por meio de um discurso igualitrio e universal, nas instituies escolares, de sade, de comunicaes e outros servios. "E muitos desses 'servios' como prises, polcia e 'assistncia social' expandem-se extraordinariamente devido amargurada e antagonstica vida social das cidades" (Braverman, 1981:245).

Minimizando as precrias condies de vida da populao, o Estado capitalista implanta servios de sade pblica e atendimento de urgncia visando erradicao e controle das doenas de massa a partir das aes de sade sobre os membros da comunidade. O carter social da doena no absorvido pelo Estado. Berlinguer (1980:41) explicita esta determinao: "A doena um sofrimento individual, como sinal de um sofrimento coletivo, assim como um sinal de alerta de que algo no vai bem com a coletividade. Se se cuida unicamente do sofrimento individual, ela vai se repetir em outros representantes da comunidade, pois a causa social no foi abolida." Ao contrrio da perspectiva apontada por Berlinguer, de transcender o atendimento individual, dirigindo-se da clula s causas sociais que adoecem o tecido social, as aes de sade implementadas pelo Estado capitalista objetivam manter viva a fora de trabalho necessria ao capital, aliviar a insegurana social, conter as tenses nas populaes marginais e encobrir os imensos contrastes na existncia dos homens, por meio de um discurso igualitrio e universal e uma ao atenuante e pontual. Assim, de um lado, preserva-se a hegemonia burguesa sobre a sociedade civil, com a criao de instituies pblicas de sade, a subveno a instituies asilares filantrpicas e entidades privadas, enfim, desenvolve-se um conjunto de medidas que

sero chamadas de polticas sociais; de outro lado, atende-se a reivindicaes e anseios das massas populares quanto melhoria em suas condies de vida expressas em movimentos organizados ou em manifestaes espontneas de descontentamento que, por vezes, so violentas. O governo brasileiro, ao formular suas polticas sociais, como veremos em maior profundidade no captulo seguinte, contribui para a acumulao do capital, tambm a partir do e no prprio sistema por ele planejado. De forma indireta, controlando e mantendo a fora de trabalho ir gerar maisvalia ao capitalista e, diretamente, atravs da incluso das empresas privadas de sade no sistema previdencirio. As medidas de sade pblica, de assistncia curativa individualizada e de reabilitao de incapacitados e deficientes vo se articulando no Brasil de maneira paulatina e contraditria. Urbach (in Moraes, 1973:140) nos alerta: "Quanto maior o desenvolvimento econmico, e conseqentemente quanto maior a complexidade social, maior a importncia da estrutura mdica como elemento sustentador do edifcio social." 3) A diviso tcnica na rea de sade As determinaes da base econmica no se do apenas na forma de assimilao do cuidado de sade ou das relaes de poder institucionais, mas tambm na estratificao dos servios e do

acesso aos cuidados de sade pelas distintas classes sociais. A estrutura de sade, seja a diretamente mantida pelo Estado, seja a sustentada pelas empresas mdicas ou por entidades filantrpicas, incorpora a revoluo tcnico-cientfica da produo. Ao racionalizar, especializar e tecnicizar as prticas de sade introduz novas modalidades ocupacionais: de um lado, os enfermeiros, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, e, de outra parte, os auxiliares, tcnicos, atendentes de enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia etc. Assim, o trabalhador individual transformado em fora socialmente combinada, em processo de trabalho coletivo. O espao institucional torna-se mais hierarquizado ainda numa estrutura ocupacional que vai do atendente ao administrador, numa multiplicidade de instituies como os centros de sade, ambulatrios, hospitais, centros de reabilitao, asilos etc. A hierarquia, em alguns setores, permanece confusa e descontrolada, pela transformao de profissionais liberais em assalariados e pelas disputas interdisciplinares quanto supremacia mdica e s reas de fronteira12. A medicina, entretanto, ainda a prtica hegemnica na rea de sade, cuja autoridade lhe foi conferida historicamente.
12 Sobre a expanso de catorze profisses da rea de sade, a legislao especfica e as reas de conflito, ver Mary Jane Paris Spink. Regulamentao das profisses de sade: o espao de cada um. Fundao de Desenvolvimento Administrativo. Cadernos FUNDAP. So Paulo: 5:( 10), julho/1985,24-43.

As anlises sociolgicas sobre a questo da sade freqentemente enfocam a prtica mdica como agente principal e majoritrio do setor. As outras prticas da rea da sade, at o presente momento, tm sido pouco analisadas sob a perspectiva sociolgica. A relao da medicina com a base econmica e a superestrutura As vrias situaes de trabalho mdico j foram analisadas por Antonio Srgio S. Arouca (1978:132-55). A primeira situao a se defrontar da transformao de profissionais liberais em assalariados ou empregadores. As categorias mais antigas so as que opem maior resistncia ao assalariamento, sujeio das condies de trabalho coletivo, incorporao a uma equipe multiprofissional. Alm disso, a remunerao paga pelo Estado ou pelas entidades privadas inferior possibilidade de rendimentos a serem obtidos na relao comercial de venda do cuidado de sade s classes hegemnicas. Mas, como a oferta de servios de sade se diversificou e ampliou, foi reduzida a populao que paga o valor integral da consulta. O profissional liberal, conforme a anlise de Arouca, realiza uma relao simples de troca entre o seu conhecimento corporificado e a utilizao tcnica com o paciente. O processo em si e o produto do ato no so dissociados, no havendo circulao do resultado deste trabalho. Mas, nesta relao comercial, no produtiva,

existe o consumo de bens produzidos pelo setor industrial (equipamentos, instrumentos, aparelhos corretivos, medicamentos), cujo custo e sua dimenso tcnica so incorporados ao valor do cuidado. Portanto, a produo e o consumo do cuidado realizam simultaneamente o valor das mercadorias deste setor industrial. De outro lado, como o trabalho de sade dirigido no s a indivduos em si mas a classes sociais, o cuidado adquire significados distintos conforme o paciente, seja fora de trabalho seja detentor dos meios de produo. No primeiro caso, o cuidado de sade, ao manter e recuperar valores vitais, significa valor de uso da fora de trabalho e valor de uso para o seu comprador, o empresrio. Para as classes hegemnicas, o cuidado de sade significa valor de uso que a corporificao do capital no processo de extrao da mais-valia. Em sntese, as funes especficas que o trabalho mdico desempenha na sociedade capitalista, Souza e Veras (1983:13) agrupam em dois nveis: 1 - a nvel econmico a) de reparao [reproduo]13, e manuteno da fora de trabalho; b) de consumo de uma indstria farmacutica e de equipamentos;

13 Cabe acrescentar, a nvel econmico, o objetivo da reproduo da fora de trabalho que inclui as medidas preventivas gerais de combate s doenas bem como os programas de controle de natalidade e materno-infantil.

c) do consumo do ato mdico devido s especializaes que obrigam um doente passar pelas mos de vrios mdicos. 2 - a nvel poltico-ideolgico a) atravs da prtica mdica realiza-se um tipo de controle das condutas das diversas classes sociais. Em relao a diferentes aspectos das pessoas (alimentao, trabalho, reproduo, prazer, lazer etc...); "b) trata-se tambm de chegar a uma suavizao dos conflitos sociais seja enfatizando uma aparente unidade social, atravs do aumento de consumo de servios mdicos, seja incorporando s polticas sociais alguns interesses efetivos das classes dominadas sem que isto chegue a ameaar o sistema estabelecido." A medicina, como prtica de sade predominante no setor, cumpre papis econmicos ligados extrao de mais-valia, ao consumo de medicamentos e equipamentos especficos ao setor sade e mercantilizao do ato mdico em si; alm disso, no plano poltico-ideolgico cumpre o papel de veicular e cimentar a ideologia dominante no que tange ao modo de levar a vida e s contradies da existncia humana na sociedade capitalista. O papel ideolgico da prtica mdica tambm analisado por Donnangelo (1975, 1976) e Maccacaro, in Basaglia e outros (1980). A autora Madel Terezinha Luz alerta para a necessidade de se perscrutar o "longo caminho de mediaes a ser retraado em meandros muito complexos e contradies a serem

investigadas" (1979:52), ao se analisarem as funes e relaes das prticas de sade ao nvel econmico, poltico e ideolgico para se evitar uma simplificao e estreitamento da realidade. A autora aponta tambm o papel "organizador" na economia brasileira das instituies mdicas, a partir da centralizao e planificao crescentes dos servios mdicos que, alm de regulamentarem a oferta de servios privados de sade, garantem a contratao permanente destes servios pelos rgos estatais. Acrescenta-se, ainda, outro papel ideolgico medicina, ao definir "o verdadeiro saber" em relao sade. Na eleio da representao hegemnica sobre o que sade e o que doena, a medicina, atravs de suas instituies, nega a 'Validade cientfica" a todo outro saber que no seja coerente com a racionalidade do sistema capitalista. Por suas funes poltico-ideolgicas e econmicas a medicina vem sustentar o projeto capitalista. "Nasce assim uma nova medicina cientfica, fiscalizadora e burguesa amplamente vitoriosa nas batalhas contra a doena infecciosa e parasitria, mas somente onde ela interfere no desenvolvimento da produo: capaz de controlar com eficcia a situao higinico-sanitria mas somente nos locais e nos momentos que foram definidos pela escolha do capital" (Maccacaro, in Basagliae outros, 1980:77).

A anlise realizada a respeito da medicina, onde foram explicitadas as determinaes do econmico sobre as polticas e sobre esta prtica de sade, e seu respectivo papel polticoideolgico, vem abrir um novo rumo para a medicina, em particular, e para aqueles que buscam o atendimento das necessidades de sade das classes populares. Por ainda ser um veio de investigao recente, suas repercusses avanam no entendimento da dimenso social da sade/doena, promovendo amplos debates sobre a poltica de sade atual e a permanente necessidade de sua reformulao14. A nvel especfico, este tipo de investigao pretende atingir repercusses sobre o conhecimento tcnico e as prticas de sade no sentido de: desmistificar a concepo de sade vigente, assimilando a determinao social sobre as enfermidades; desalienar o homem de seu processo histrico-social; remodelar as relaes teraputicas; integrar e filtrar o conhecimento e as aes tcnicas e difundir e direcionar a prtica profissional com a clientela e o movimento popular em busca de respostas s necessidades de sade da populao. Os objetivos acima expostos devem partir da dimenso organizativa e das representaes sociais j produzidas na sociedade, de maneira
14 A VIII Conferncia Nacional de Sade, que, fato indito, contou com quatro mil pessoas incluindo representantes de entidades populares e partidos polticos, aprovou proposta de criao de um Sistema nico de Sade, que integre todos os servios, de carter universal, a serem progressivamente estatizados. Ler Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade, Braslia, 1986.

que a reinveno desta prtica no a transforme em nova prtica autoritria sobre a populao. nessa perspectiva que o desenvolvimento do monoplio no Brasil, no sculo XX, no interior das lutas entre trabalho e capital, e sua determinao sobre as polticas sociais sero objeto de estudo do captulo seguinte, onde sero priorizadas as medidas destinadas fora de trabalho e populao marginal.

2 POLTICAS DE SADE NO SCULO XX FACE S CONDIES ESTRUTURAIS DA SOCIEDADE BRASILEIRA

A compreenso das medidas de sade destinadas classe trabalhadora e populaes marginais realizadas pelas instituies de sade e expressas nas "polticas sociais" do Estado brasileiro requer o debate sobre o papel, a natureza e as formas de interveno do Estado nas sociedades capitalistas contemporneas, particularmente no Brasil, onde se desenvolveu o capitalismo tardio. O estudo das relaes do Estado capitalista com as instituies de sade foi realizado por Donnangelo e Pereira (1979), Foucault (1977), Paula, in Braga e Paula (1980) e Rosen (1979). No mesmo enfoque, o processo brasileiro foi analisado por Braga e Paula (1980), Donnangelo (1975), Machado, Loureiro, Luz e Muricy (1978) e Singer, Campos e Oliveira (1978).

Cabe ressaltar que na sociedade capitalista o Estado estabelece "polticas sociais" e, especificamente, intervm sobre a sade da populao medida que, de um lado, a conservao e reproduo da fora de trabalho requisitada pelas classes dominantes e, de outro, a reivindicao das camadas populares por melhores condies de vida tambm se concretiza em necessidades de sade. A articulao e contraposio destes dois conjuntos de interesses se manifestam nos fenmenos de expanso ou retrao das "polticas sociais". HISTRIA DA MEDICINA INSTITUCIONAL NO BRASIL A histria da medicina institucional no Brasil, desde o incio do sculo, pode ser vista sob duas formas de organizao social: primeira, as aes de sade pblica, como as campanhas sanitrias promovidas pelo Estado, de carter mais coletivo, destinadas populao em geral e, segunda, a assistncia mdica individualizada, mantida tanto pelas instituies previdencirias quanto pelas empresas nos seus servios mdicos, destinada aos trabalhadores urbanos. Na prtica constituem-se trs subsistemas de sade a sade pblica, a medicina previdenciria e a medicina do trabalho com destinos autnomos e sofrendo determinaes distintas. Apesar desta relativa autonomia dos trs subsistemas, Possas (1981) nos alerta:

"Uma retrospectiva histrica permite justamente mostrar como, com a evoluo do capitalismo no pas, estas formas de organizao tendem a uma complementaridade, articulando-se e convergindo para uma subordinao crescente ao sistema previdencirio e, portanto, lgica da produo e da privatizao das aes de sade" (p. 184). A anlise das instituies de reabilitao e de asilamento, por pertencerem, em sua. maioria, sociedade civil e terem vnculos esparsos e atuais com o sistema de sade, no foi mencionada pela autora acima. Esta investigao busca associar estes espaos alijados do sistema anlise institucional da sade brasileira. O Estado brasileiro tratar da sade como questo social a partir da economia capitalista exportadora cafeeira, quando a diviso do trabalho implicou o assalariamento da fora de trabalho e condies de sua manuteno e reproduo. Assim, o trabalho assalariado emerge a partir da dinmica da economia exportadora capitalista cafeeira, que, segundo Cardoso de Mello (1986), se pauta em dois segmentos: um ncleo agrrioprodutor de alimentos exportveis e para o consumo interno; e o segmento urbano, a ele acoplado, que inclui comrcio, financiamento, transportes, administrao e indstrias. No momento do auge exportador, os lucros obtidos pelo complexo cafeeiro foram investidos

em projetos industriais, principalmente entre 1890-1894. A poltica de imigrao em massa supria as necessidades do ncleo produtivo e do segmento urbano do complexo cafeeiro, fornecendo, ainda, um excedente de fora de trabalho que se tornava disponvel ao capital industrial. Por esse mecanismo "a burguesia cafeeira foi a matriz social da burguesia industrial" (Cardoso de Mello, 1986:100) e, por seu turno, os escravos libertos e os imigrantes foram a matriz social do proletariado urbano e rural. A indstria nascente destinou-se produo de bens de consumo para as classes assalariadas urbanas. Basicamente, eram fabricadas roupas, calados e gneros alimentcios bsicos. Assim, o processo de industrializao no Brasil elegeu a produo de bens de consumo assalariado, especialmente o produto txtil, alm de ativar a agricultura mercantil de alimentos. A indstria pesada s foi iniciada aps a metade do sculo, a partir da grande empresa oligopolista nacional. A capitalizao tardia e a interdependncia da produo brasileira em relao aos pases centrais foram condicionantes do processo de desenvolvimento nacional. A oferta abundante de fora de trabalho favoreceu a explorao das camadas 15 assalariadas por meio de uma poltica de baixos
15 Cristina Possas, em seu livro Sade e Trabalho (1984), ao apresentar as condies de existncia das camadas populares no incio do sculo, relata que: "[...] nas duas primeiras dcadas do sculo, trabalhava-se ainda em mdia, em So Paulo, cerca de sessenta horas por semana. [...] No havia contrato de

salrios, longas jornadas de trabalho, remunerao inferior de mulheres e menores, alm de multas ou castigos corporais imputados aos assalariados por ocasio de falhas e infraes em servio. A crescente industrializao no meio urbano, aliada explorao da fora de trabalho, introduziram imitaes na vida das camadas populares. "A formao de favelas, cortios, vilas operrias confirma cada vez mais o espao urbano como espao social, espao poltico, isto , desenhado pela lgica da hierarquia social. Sujeito portanto organizao e ao controle poltico, isto , instituio da Ordem" (Luz, 1979:55). Foi nesta conjuntura que, com a criao de sindicatos e associaes muturias, o movimento trabalhista assumiu grandes propores, promovendo desde greves setoriais at greves gerais, como as de 1917 e 1919. Em contrapartida, modificou-se a postura liberal do governo. Ora, se para a expanso e capitalizao do sistema produtivo era imprescindvel a existncia do trabalho assalariado, a baixo custo, em contrapartida, as taxas de explorao da fora de trabalho criavam condies de vida insatisfatrias reproduo da fora de trabalho. No rol das
trabalho. Os operrios eram admitidos e despedidos verbalmente, sem aviso prvio e sem nenhum tipo de indenizao. [...] No havia frias ou descanso semanal remunerado, nem direito a licena remunerada para tratamento de sade" (p. 193-4).

carncias engendradas no novo modo de produo, temos: os acidentes, as doenas de massa e a subnutrio. Para minimizar estas contradies, o Estado adotou medidas que impediram a reduo e o extermnio da fora de trabalho urbano pela morbidade/mortalidade, mantendo assim o fluxo imigratrio e a expanso crescente das camadas assalariadas. As aes de sade pblica surgiram como respostas momentneas a agudos problemas, como a Lei de Vacinao Obrigatria contra a Varola, campanhas contra a febre amarela e a peste bubnica. Os programas sanitrios destinam-se basicamente s reas porturias e regies produtivas, coadunando-se com a poltica econmica agrrio-exportadora nacional. As aes de sade pblica foram garantidas pelos estudos desenvolvidos nos institutos de pesquisa, como o Instituto Soroterpico de Manguinhoss RJ, criado em 1899 (hoje Fundao Osvaldo Cruz), o Instituto Bacteriolgico SP, de 1892 (hoje Instituto Adolfo Lutz) e outros que se destinaram a produzir vacinas e soros antipestosos. s duas escolas mdicas no incio do sculo (Rio de Janeiro e Bahia), no perodo cafeeiro, acrescentaram-se mais sete: no Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Paran, Distrito Federal, So Paulo, Par e Pernambuco. Devido ao aumento da categoria mdica, aliado ao interesse do governo em centralizar e fiscalizar o setor, ficou definido na Constituio e no Cdigo Penal de 1890 o monoplio dos mdicos sobre a arte de curar.

No que tange assistncia individualizada de sade, a prtica mdica majoritria, de alto custo, era de cunho liberal. Excepcionalmente, havia os servios mdicos em determinadas empresas dirigidos aos seus funcionrios. A medicina do trabalho que se inaugurava, no entanto, era a mesma praticada nos consultrios particulares dos mdicos, com a distino de o mdico ser, naquele momento, um tcnico assalariado da empresa. A assistncia mdica acessvel populao pobre ficava restrita s iniciativas filantrpicas que "fundavam e mantinham as obras de misericrdia destinadas aos abrigos de indigentes, viajantes e doentes" (Singer e outros, 1978:96). Alm disso, alguns estados federativos mantinham seus prprios asilos de alienados. Neste quadro, comearam a surgir, desde a primeira metade do sculo XIX, associaes muturias organizadas no meio operrio inicialmente com "objetivos puramente assistenciais: servios mdico-farmacuticos, auxlio em caso de enfermidade, invalidez, velhice e funerais" (Possas, 1981: 197). Esse movimento de solidariedade de classe ampliou-se quantitativamente, sendo que, em alguns casos, as associaes muturias comearam a ultrapassar seus limites assistenciais, ao reivindicar melhores condies de vida e trabalho aos seus associados. A passagem do mutualismo ao modelo das Caixas de Aposentadoria e Penses deve ser entendida

no contexto da interveno do Estado nas relaes entre capital e trabalho. Concluindo, este perodo de transformaes de base econmica com a interveno estatal e de intensas mobilizaes populares fomentou a tecnologia mdico-sanitria no Brasil. A introduo da "medicina cientfica" foi garantida pelos Estados desenvolvidos nos institutos de pesquisa, que forneceram as bases para a medicalizao de nossa sociedade, ampliando a ao estatal na vida social (cf. Singer e outros, 1978:114-5). Neste contexto poltico, nos anos 20, o Estado modifica a sua postura marcadamente liberal para inaugurar "um processo de interveno crescente do Estado no mbito da problemtica trabalhista" (Oliveira & Teixeira, 1985:21). Em 1919 (ano da segunda greve geral), aprovada uma lei sobre indenizaes por acidente de trabalho, por unanimidade considerada marco histrico da nossa legislao trabalhista. O movimento previdencirio brasileiro estatal foi projeto da classe empresarial brasileira, para garantir condies mnimas de estabilidade aos seus trabalhadores: "[...] a imigrao crescente necessria expanso da fora de trabalho, se contrapondo s entidades mutualistas. Assim, o projeto previdencirio pretendia esvaziar o movimento operrio, introduzindo a assistncia mdica e reduzindo os efeitos das precrias condies de

trabalho e do salrio real prximo ao nvel da subsistncia" (cf. Braga, op. cit.:46). A Lei Eli Chaves, de 1923, cria as Caixas de Aposentadoria e Penses dos Ferrovirios (CAPs, organizadas no mbito de cada empresa). Outras leis promulgadas em anos seguintes criam as CAPs para outros setores vitais: transportes, exportao, indstria e bancos. A assistncia mdica e farmacutica, alm das aposentadorias e penses destinadas a todos os empregados e dependentes, passam a ser custeadas pela arrecadao compulsria de uma taxa fixada de trs por cento por trabalhador, um por cento sobre os lucros da empresa e uma taxa sobre os servios, por parte da Unio. Essas entidades, formadas nas grandes empresas privadas e pblicas, eram administradas por representantes de empregados e empregadores. O Estado assume o papel normatizador entre as classes sociais. O PRIMEIRO GOVERNO VARGAS E O ESTADO NOVO O pas enfrenta, ao final da dcada de 20, uma profunda crise econmica, em conseqncia da crise internacional e da maneira como o Brasil estava articulado com o mercado mundial. E no bojo desta crise que eclode a Revoluo de 1930, que leva presidncia Getlio Vargas. "A Revoluo de 30 marca o fim da hegemonia agrrio-exportadora e o incio do predomnio da estrutura produtiva de base urbano- industrial"

(Oliveira, 1972:9), na qual o Estado exerce a funo de catalisador e articulador da acumulao do capital, destruindo o "excessivo" federalismo da Primeira Repblica, inaugurando o processo de reduo de autonomia dos diversos estados. As principais medidas adotadas pelo Estado na esfera econmica, a partir de 1930, foram: a regulamentao das leis entre o trabalho e o capital; a fixao de preos dos produtos em geral; a penalizao do custo e rentabilidade para a exportao; os subsdios diretos indstria e os investimentos em infra-estrutura urbana. A legislao trabalhista e aremunerao urbana superior rural que vigoram nas cidades, associadas s demais medidas econmicas, promovem a afluncia de grandes parcel as da populao rural para vender sua fora de trabalho ao setor industrial e usufruir as melhorias implementadas nas cidades. Em decorrncia do aumento da fora de trabalho urbano, parcialmente assimilado pelo setor industrial, constituiu-se o exrcito industrial de reserva, a partir da forma latente, ou seja, do incremento de assalariados do campo, conforme nota de rodap 10 do captulo anterior. A existncia do exrcito de reserva permite no s a reduo da massa de salrios na indstria como tambm favorece o "horizonte mdio para o clculo empresarial" (Oliveira, 1972:12). Nesse contexto, o setor tercirio servios foi o responsvel pela absoro dos incrementos da fora de trabalho afluentes s cidades, a partir de

uma gama variada de atividades e formas arcaicas de subsistncia. O carter nacional e orgnico das medidas do Estado ligadas questo social inaugura o que hoje chamamos de "polticas sociais". No plano das polticas sociais, seguindo a lgica da centralizao federal, cria-se, em 1930, o Ministrio da Educao e Sade, com dois Departamentos Nacionais, um de Educao e outro de Sade. A poltica de sade incorpora e reforma as unidades de mbito estadual montadas nos anos 20. O Estado resolve interferir sobre os recursos das CAPs, criando os Institutos de Aposentadorias e Penses IAPs, passando a arrecadao tripartite a ser igualitria e a hegemonia administrativa estatal. Assim, o Estado passa a contribuir com um tero da arrecadao a partir de impostos cobrados sobre os produtos em geral, os trabalhadores com um ndice varivel conforme a categoria, de trs a oito por cento e as empresas deixam de contribuir com uma parcela de seus lucros para arrecadar igual percentil ao de seus assalariados. A contribuio tripartite, paritria, tinha forte apelo ideolgico: o governo Vargas chama a si a administrao dos IAPs na medida em que injeta recursos no setor, as empresas e os empregados participam igualitariamente na sustentao da Previdncia. A Previdncia Social era pensada segundo o modelo de Seguro Social. No entanto, a parcela tripartite da Unio no era repassada, a no ser de forma irregular e parcial,

e a mudana na arrecadao empresarial significou uma reduo imediata e progressiva em sua contribuio, j que o avano tecnolgico historicamente vem diminuir a massa de assalariados por empresa. Alm disso, a arrecadao, sendo pautada na folha salarial, tornou vulnervel o montante de recursos da Previdncia para enfrentar "conjunturas econmicas recessivas e/ou injunes polticas" (Teixeira, 1986:23). Uma anlise dinmica vem mostrar que so basicamente os assalariados que sustentam a Previdncia Social, de forma direta, via contribuio compulsria em seu salrio, e, de forma indireta, como consumidores, via incorporao aos preos da mercadoria dos impostos e da contribuio empresarial. Os IAPs foram expandidos ao mximo para outros setores da economia, ampliando o volume de recursos. O Estado implanta uma poltica "contencionista" sobre os recursos, reduzindo o valor real do peclio (aposentadoria ou penso) e da cobertura da assistncia mdica. Enquanto em 1929-30, o nmero de aposentadorias correspondia a vinte por cento dos segurados, em 1944-45 eram menos que seis por cento (cf. Oliveira, 1985:64). A orientao "contencionista", difundida pela tecnocracia que se instala na Previdncia Social objetivava a capitalizao de recursos do setor a serem investidos na sustentao de setores produtivos. O Estado adota a poltica de "socializao das perdas" por presso dos capitalistas. A conteno dos gastos pblicos surge na medida

em que foram reduzidas as arrecadaes estatais simultaneamente ao aumento de atribuies do Estado. A capitalizao do setor de sade estende-se por todo o perodo do governo Vargas, de 1930 a 1945. Desde o incio, as medidas colocadas em prtica nos IAPs, "de conteno de despesas e de aumento das contribuies dos empregados provocaram protestos e manifestaes contrrias dos trabalhadores" (Oliveira & Teixeira, 1984:108). A centralizao da poltica de sade pelo Estado nacional, e, em 1937, a coordenao efetiva dos Departamentos Estaduais de Sade pelo Departamento Nacional de Sade e Assistncia Mdico-Social, cria uma rede uniforme, onde se desenvolviam tambm os programas de higiene materno-infantil. "[...] formada por uma Diretoria, uma Organizao de rgos Centralizadores (servios especiais de combate tuberculose, lepra, alm de hospitais e laboratrios) e uma Coordenao de rgos Descentralizados (Centros de Sade nas cidades maiores e postos de higiene na rea rural)" (Braga, op. cit.: 54). Este complexo de medidas da poltica social (expanso dos IAPs a novas categorias profissionais, o avano da ateno sade para o interior do pas), aliado s medidas repressivas

de 1935/3716, o atrelamento das entidades sindicais ao Estado e a substituio das lideranas operrias), permitiu, contraditoriamente, que o novo regime o Estado Novo ampliasse a sua base de apoio social, incluindo parcelas da classe trabalhadora. O modelo de transio implementado na ditadura de Vargas produziu um baixo custo de reproduo do trabalhador urbano tambm a partir da formao do operariado rural, que serviu s culturas comerciais do mercado interno e externo. O operariado rural no ganhou estatuto de proletariado, mantendo-se num padro primitivo rural com altas taxas de explorao da fora de trabalho e sem qualquer assimilao Previdncia Social. Getlio adota a poltica de "conta-gotas" na concesso de benefcios aos assalariados. Em 1940, a legislao trabalhista cria o salrio mnimo, valor calculado rigorosamente como "salrio de subsistncia", isto , de reproduo: "Os critrios de fixao do primeiro salrio mnimo levavam em conta as necessidades alimentares (em termos de calorias, de protenas etc.) para um padro de trabalhador que deveria
16l6 Este foi o perodo de corte radical da forma de relao entre o primeiro governo Vargas e as classes trabalhadoras. "[...] Entre 1936 e 1937 no se registra nenhuma greve, pois a Lei de Segurana Nacional, Estado de Stio e Estado de Guerra so 'argumentos' de fora contra qualquer pretenso. As prises e intimidaes levam ao recuo operrio, o que, por sua vez, permite ao Ministrio do Trabalho comear a substituir gradativamente a verdadeira liderana sindical operria [...]. Desta maneira, para o operariado, o Estado Novo comea em novembro de 1935" (Carone apud Oliveira & Teixeira, 1985:110).

enfrentar um certo tipo de produo, com um certo tipo de fora mecnica, comprometimento psquico etc." (Oliveira, 1972:11). Neste clculo no foram includas outras necessidades do trabalhador, como o lazer, os ganhos de produtividade e a possibilidade de expanso da fora de trabalho. Em 1943, promulga-se uma nova CLT (Consolidao das Leis do Trabalho) e se inicia a legislao sobre a assistncia aos incapacitados do aparelho locomotor. O modelo de transio produziu, em contrapartida, uma maior concentrao de renda a partir do aumento da taxa de explorao da fora de trabalho e do aumento da produtividade industrial. Por sua vez, houve uma reorganizao no Ministrio da Educao e Sade, em 1941. O Departamento Nacional de Sade foi composto pelos Servios Nacionais de Doenas Mentais, Tuberculose, Peste, Malria, Cncer, Febre Amarela, alm do Departamento Nacional da Criana, criado em 1940, e outros ligados a questes operacionais (cf. Braga, op. cit.: 55-6). Esta estrutura ser mantida mesmo aps a criao do Ministrio da Sade, em 1953. O PERODO DE TRANSIO DE 1945-50 O perodo de democratizao que se segue deposio do ditador Getlio Vargas leva presidncia o General Eurico Gaspar Dutra (de 1946 a 1950), sob a gide de uma nova

Constituio elaborada por uma Assemblia Constituinte, em 1946, e sob a hegemonia das foras polticas oligrquicas e liberais, organizadas principalmente na Unio Democrtica Nacional (UDN), adversas ao nacionalismo econmico, ao dirigismo estatal e participao das massas no processo poltico. Ao nvel da economia, em nome da "democracia representativa", instalaram-se no governo os princpios da "livre iniciativa" e de "igualdade de direitos para nacionais e estrangeiros". Foi criada, em 1948, a Comisso Mista Brasileiro-Americana, conhecida como Misso Abbink, que, em 1948, desenvolveu a associao entre grupos econmicos brasileiros e norte-americanos e os vinculou Organizao dos Estados Americanos OEA, sob hegemonia dos Estados Unidos. A viso de desenvolvimento capitalista nacional foi abandonada em favor da tese da associao de capitais e interdependncia. Nos anos crticos de 1945-46, a redemocratizao do pas permitiu uma politizao macia das massas urbanas, o que interferiu nos resultados das eleies nacionais, estaduais e municipais. O Partido Comunista do Brasil tornou-se o quarto partido nacional, com fortes relaes com as massas urbanas, conseguindo importantes resultados nas eleies de 1945 e 1947. Em 1946, em contrapartida, o governo Dutra inicia o expurgo do funcionalismo pblico de membros do Partido Comunista, passando em seguida represso violenta de trabalhadores,

intelectuais e chefes militares, a exemplo do que acontecia no Estado Novo (cf. Ianni, 1979:102). Esta poltica culminou com a colocao do Partido Comunista do Brasil na ilegalidade, em 1947, e a cassao dos mandatos de seus parlamentares, numa campanha anticomunista, que se coadunava com a poltica da Guerra Fria promovida principalmente pelo governo norteamericano. Paralelamente, cresce a importncia do Partido Trabalhista Brasileiro (PTB), que passa a mobilizar o proletariado industrial. Com a clandestinidade de Lus Carlos Prestes, Getlio Vargas, e seu populismo trabalhista, ressurge como liderana popular, eliminando do primeiro plano do cenrio nacional o reformismo socialista do PCB (cf. Ianni, 1979:103). As polticas sociais neste governo s tiveram destaque no Plano SALTE, que aplicou recursos oramentrios nas reas de Sade, Alimentao, Transportes e Energia. Apesar de ter sido um projeto para durar cinco anos, foi implementado parcialmente apenas nos anos de 49 a 51. Em 1952, o plano j estava praticamente abandonado. Os recursos da rea de sade foram aplicados em programas mdico-assistenciais. A redemocratizao da Previdncia Social volta tendncia de repartio dos recursos arrecadados em benefcios pecunirios e servios, minorando as medidas contencionistas dos anos 30-45. A transformao que se efetivou na poltica da Previdncia Social brasileira de um modelo contencionista de recursos a um modelo mais

amplo de direitos da fora de trabalho ativa e de seus dependentes significou a adoo de outro modelo de poltica social, de carter polticoideolgico mais explcito. Dadas a influncia e a durao deste novo modelo na Previdncia Social brasileira vamos nos deter em sua anlise. Aps a segunda Guerra Mundial, os pases capitalistas centrais esforam-se em repensar a "Poltica Social" e as atribuies do Estado nesta rea, superando a viso neoliberal e antiintervencionista estatal. Na Europa, interesses tradicionalmente opostos coincidiram nesta etapa do desenvolvimento econmico. Do ponto de vista da base econmica temos, de um lado: "[...] a passagem da fase concorrencial da acumulao capitalista para a fase monopolista [..], que passa crescentemente a se dar em funo do aumento da produtividade do trabalho carecendo de um trabalhador mais qualificado e hgido (sadio)" (Teixeira, 1986:11-2). De outro lado, a precria condio de vida da populao europia aps a segunda Guerra requeria a universalizao da ateno sade a ser mantida pelo Estado, superando o modelo de cobertura previdenciria Seguro Social restrita aos assalariados, j que grande parte da populao se encontrava pauperizada e os setores produtivos absorviam paulatinamente a fora de trabalho disponvel.

No campo poltico-ideolgico, o capitalismo se defrontava, de um lado, com a ascenso do socialismo (enquanto ideologia e forma de governo) e de outro com a ideologia nazi-fascista (esta derrotada militarmente). Ambos os adversrios polticos possuam medidas dirigidas s necessidades sociais que encontravam boa ressonncia nas camadas populares. O projeto capitalista de "Estado de Bem-Estar Social" ou Seguridade Social, elaborado por Sir William Beveridge em 1942, foi implementado na Europa Ocidental sob os governos socialdemocratas e trabalhistas, onde o Estado assumiu grande parte dos custos do sistema aliado s contribuies individuais dos assalariados. "A incluso de temas 'sociais' na Carta do 'Atlntico', assinada pelos aliados aps a guerra; o papel atribudo ao Bureau Internacional do Trabalho (mais tarde chamado de Organizao Internacional do Trabalho), e o 'Plano Beveridge' so marcos deste projeto de hegemonia ento em desenvolvimento. A democracia liberal procurava demonstrar, em sntese, que, como seus interlocutores (socialistas e nazistas), tambm tinha uma proposta avanada para a satisfao das 'necessidades sociais"' (Oliveira & Teixeira, 1985:176). A Seguridade Social defendia a tese de uma concepo ampla de poltica social, universal, que favorecesse aes de sade, higiene, educao,

habitao, garantia de pleno emprego e redistribuio de renda, alm dos benefcios pecunirios tradicionais. Os direitos sociais deixam de ser vinculados aos assalariados contribuintes da Previdncia para serem direitos do cidado, garantidos pelo Estado. O perodo ps-45 traz um clima de recolocao da questo previdenciria ao nvel internacional em direo s teses da Seguridade Social. A Organizao Internacional do Trabalho OIT, nessa poca, divulgou a Seguridade Social em suas reunies internacionais, em eventos cientficos que organizou, em documentos e nas revises das Convenes Internacionais sobre o tema (cf. Oliveira & Teixeira, 1984:178). Os "intelectuais" da Previdncia Social brasileira, especialmente os do IAPI (Industririos), assimilaram atese da Seguridade Social e a adaptaram realidade brasileira. Se, de um ado, a economia capitalista brasileira tambm passava fase monopolista, requerendo uma fora de trabalho mais sadia, os servios de sade dos LAPs, segundo a diretriz distributivista, deviam ser ampliados e os demais benefcios deviam ser reajustados e distribudos entre a populao segurada, encerrando o perodo contencionista. De outro ado, estas medidas vieram reforar a direo sindical populista alm de serem uma medida poltica e ideolgica eficiente no esvaziamento das bases operrias de orientao comunista visando hegemonia sobre os assalariados.

Entretanto, como os institutos preservaram uma relativa autonomia entre si e a lgica contencionista havia permitido financiar tanto projetos governamentais e setores da economia quanto o clientelismo da direo sindical (atravs da distribuio de benefcios segundo interesses eleitorais), a diretriz distributivista foi implementada estritamente por alguns lAPs. Esta somente foi generalizada a partir de 1960 pela Lei Orgnica da Previdncia Social. Do ponto de vista do governo brasileiro, no havia crise social e econmica que requisitasse, para sua estabilizao, medidas universais de melhoria das condies de vida da populao. Ento, dos princpios gerais da tese da Seguridade Social alguns pontos nunca foram assimilados: que o Estado arcasse com o nus dos planos aos previdencirios; que no fosse obrigatria a contribuio previdenciria para a obteno do benefcio; que o benefcio no fosse proporcional ao salrio; que houvesse o seguro-desemprego. Ou seja, o cerne do Plano de Seguridade Social os direitos sociais como direitos da cidadania mantidos pelo Estado no foi absorvido no Brasil, havendo assim uma ampliao dos benefcios a serem concedidos aos assalariadoscontribuintes da Previdncia. No interior das medidas de sade da Seguridade Social foram incorporadas as medidas para a reabilitao fsica e mental, a partir das reivindicaes militares e civis, articuladas no movimento internacional de reabilitao.

O nmero de veteranos incapacitados na segunda Guerra veio catalisar o movimento de reabilitao encaminhado por entidades da sociedade civil integradas na Sociedade Internacional para o Bem-Estar dos Lesados17. Ele conquistou tambm o apoio da ONU Organizao da Naes Unidas, em 1946, alm de suas Agncias Especializadas das quais se destacaram a OIT, que incorporou os servios de reabilitao s teses da Seguridade Social, e a OMS Organizao Mundial de Sade, que forneceu bolsas aos vrios continentes para a formao de tcnicos especializados em reabilitao. Desde ento, vrias entidades brasileiras, como o IAPC (dos Comercirios) de So Paulo e Rio, a ABBR (Associao Brasileira Beneficente de Reabilitao) e o Hospital das Clnicas da USP, implementaram pequenos programas de reabilitao para acidentados do trabalho, pacientes crnicos, deficientes sensoriais e fsicos, com a assessoria de consultores da ONU, tcnicos estrangeiros ou nacionais formados no exterior via colaborao da OIT ou OMS. Assim, foram introduzidas prticas especializadas em reabilitao inexistentes no Brasil. Dentre as novas profisses estava a terapia ocupacional, cujas razes advm do tratamento humanitrio ao doente mental, em fins de 1700, e cuja expanso vinculou-se recuperao de incapacitados e
17 Esta entidade no governamental, na dcada de 50, veio a se chamar Sociedade Internacional para a Reabilitao do Incapacitado e atualmente conhecida por Reabilitao Internacional.

outros doentes crnicos na Primeira e Segunda Guerra Mundial, quando se criaram cursos de formao nos Estados Unidos, no Canad e na Inglaterra. No Brasil, os programas reabilitacionais introduziram-se, de um lado, pela lgica distributivista das entidades previdencirias que propunha o amplo oferecimento de servios de sade, incluindo reabilitao, visando ao reengajamento do segurado na fora de trabalho ativa e o fortalecimento das lideranas populistas e, de outro, pela ideologia assistencialista da burguesia, na qual cabia sociedade civil prover recursos que reduzissem problemas especficos gerados no modo de produo capitalista, na perspectiva idealista de colaborao de classes e da sociedade como um todo harmnico, onde o problema social desvinculado do sistema econmico. Em relao poltica salarial, em todo o perodo do governo Dutra, o salrio mnimo no foi aumentado uma nica vez, apesar da crescente inflao de preos, reduzindo bastante o poder aquisitivo dos assalariados da indstria. "[...] Os salrios ficaram congelados, em sua maioria (principalmente o salrio mnimo), enquanto o custo de vida, no Rio, subia, entre 1946 e 1951, de 62%" (Paul Singer, apud Ianni, 1979:101).

A diviso social do trabalho promoveu a melhor configurao e representao das classes sociais no Brasil. A PARTIR DO SEGUNDO GOVERNO VARGAS 1950 A 1964 A transio do governo Dutra para o segundo perodo governamental de Getlio Vargas (195154) correspondeu a uma reorientao das relaes entre o Estado e a Economia. "A sociedade brasileira j estava bastante diferenciada, devido ao crescimento do setor industrial, expanso do setor tercirio e ao rpido crescimento dos centros urbanos dominantes (Rio de Janeiro, So Paulo, Porto Alegre, Recife, Belo Horizonte, Salvador e alguns outros)" (Ianni, 1979:110). O governo getulista introduziu no debate nacional a teoria do subdesenvolvimento, que assentou as bases do "desenvolvimentismo". A Comisso Econmica para a Amrica Latina (CEPAL), criada no Chile em 1948, autora da teoria desenvolvimentista, recebia a hostilidade de empresrios e governo dos Estados Unidos; conseqentemente, o apoio getulista a estas teses e medidas econmicas elaboradas pela CEPAL o contrapunha aos interesses do capital estrangeiro, em particular do capital norteamericano, que em represlia encerra a Comisso Mista Brasil - Estados Unidos, em 1953. As medidas adotadas entre 52-54 foram delineando a expanso e diferenciao do

sistema econmico brasileiro, onde o poder pblico era indispensvel. O salrio mnimo sofreu algumas recuperaes e oscilaes, conforme o poder poltico dos trabalhadores, mas no chegou a atingir o poder aquisitivo do incio dos anos 40, j que a inflao corroa o valor nominal dos salrios (cf. Ianni, 1979:120). O segundo governo getulista assentou-se na poltica econmica de carter nacionalista, e na poltica social de carter trabalhista, onde a mobilizao das massas populares era controlada pelo discurso populista e pela mquina estatal, num perodo de crise econmica interna (cf. Vieira, 1985:62-3). As polticas sociais reduziram-se a medidas setoriais contra problemas importantes e urgentes, mas sem aprofundamento e mudanas estruturais. No mbito da Assistncia Social, destacaram-se o Servio de Alimentao da Previdncia Social (SAPS), a Legio Brasileira de Assistncia (LBA), o Servio Social da Indstria (SESI) e o Servio Social do Comrcio (SESC). A Assistncia Social efetivava-se em suas vrias modalidades de carter particular, pblico ou semi-pblico. "A se localizaram especialmente os asilos, os hospitais, as associaes, que recebiam dotaes de acordo com as possibilidades financeiras do Pas, em cada ano" (Id. ibid:55). A poltica governamental populista, ao promover a monopolizao da economia e, por associao,

o aumento das massas marginais, adotou polticas de assistncia dirigidas a estas camadas sociais, dados o grande contingente populacional que aflua s cidades e o receio da violncia. O Estado chama a si o papel de controle e fomento das entidades assistencialistas, criando organismos centrais que cadastram e subvencionam as entidades, como a LBA. Isto garantiu que a institucionalizao dos problemas sociais ao nvel funcional, pelo fenmeno manifesto, esmorecesse seu vnculo s contradies da sociedade de classes, expandindo, ao mesmo tempo, a ideologia assistencialista do Estado, sua face democrtica, humanitria e a hegemonia burguesa sobre essa populao (cf. Quijano, in Pereira, 1978:184). No mbito da Sade Pblica, o governo getulista propunha combater as falhas referentes a nutrio, saneamento, assistncia mdica e educao sanitria. Neste perodo auxiliou, tambm financeiramente, o ensino da enfermagem bem como organizou a criao de novas escolas. Empreendeu uma srie de campanhas contra as doenas de massa e pestilenciais, chagas, malria, febre amarela, peste, verminoses, tracoma e bouba, alm de campanhas de erradicao das doenas venreas e tuberculose. Junto s campanhas havia propostas de criao de novos estabelecimentos hospitalares e ambulatoriais e de ampliao dos existentes, dentre eles os destinados s doenas mentais (cf. Vieira, 1985:49).

Em 1953, o governo Vargas cria o Ministrio da Sade de modo que se tornam especficas as verbas para a sade coletiva cujos programas intervinham sobre uma grande causa de mortalidade da populao as infeces e parasitoses predominantes na populao infantil das camadas populares. Neste sentido, se, de um lado, a ascenso dos programas de sade coletiva ao nvel ministerial demonstra a ateno especial do Estado para com a sade da populao, de outro lado, o carter nitidamente populista dessa medida revela-se ao se comparar o acrscimo de atribuies do Ministrio da Sade em relao respectiva dotao oramentria18 bem como pela no adoo simultnea de medida eficaz: a elevao de renda dos assalariados. Ao mesmo tempo que as medidas de sade coletiva so desprestigiadas financeiramente, em 1 de maio de 1954 aprovado o Regulamento Geral dos Institutos de Aposentadoria e Penses, que define com viso abrangente o carter de previdncia e assistncia das instituies aos segurados, ou seja, aos assalariados da ativa. Nessa medida, a ampliao dos programas de sade da Previdncia Social veio interferir sobre as doenas circulatrias que, segundo as estatsticas de sade do perodo, j eram causas de morte de outro segmento populacional, as classes hegemnicas.
18 De 1950 a 1955, num perodo de desvalorizao da moeda (cf. Vieira, 1985:49-50), o oramento do Ministrio da Sade passou de 1,32% do oramento federal a 5,45% e manteve-se inalterado ao nvel estadual e municipal.

"Os Institutos de Aposentadoria e Penses tm por fim assegurar aos seus beneficirios os meios indispensveis de manuteno, quando no se achem em condies de angari-los por motivo de idade avanada, incapacidade, ou morte daqueles de quem dependiam economicamente, bem como a prestao de servios que visem proteo de sua sade e concorram para o seu bem-estar" (Oliveira & Teixeira, 1985:161). O Regulamento Geral assumiu a diretriz distributivista para todos os IAPs, cabendo a cada qual efetiv-lo segundo sua relativa autonomia, oramento, estrutura administrativa etc. A adoo do modelo distributivista na Previdncia Social reforou as lideranas sindicais populistas e garantiu a base de sustentao popular do segundo governo getulista. O populismo de Vargas mostrava s camadas populares a sntese do assistencialismo destinado populao marginal e do distributivismo nos IAPs voltado fora de trabalho ativa. A poltica norte-americana de alianas e absores, o processo de internacionalizao progressivo da reproduo e acumulao do capital, os interesses capitalistas locais de aliana ao capital estrangeiro, a desmobilizao das classes moveram a deposio de Vargas em agosto de 54 e o fim das estratgias de formao do capitalismo nacional. No perodo de transio, entre a deposio e o suicdio de Vargas at a posse em janeiro de 1956 do candidato eleito, Juscelino Kubitschek de Oliveira, o poder poltico brasileiro esteve em

crise, pelo antagonismo de posies gestadas nos anos anteriores. O Programa de Metas do Governo Juscelino Kubitschek acelera a acumulao do capital, de um lado, atravs da industrializao "pesada" (bens de produo e bens durveis de consumo), com a transferncia de tecnologia (ou trabalho morto externo), a partir do capital estrangeiro, lanando a capacidade produtiva frente da demanda e, de outro lado, por meio do aumento da taxa de explorao da fora de trabalho, quer se compare o salrio real com o custo de reproduo da fora de trabalho, quer se compare o salrio real com a produtividade do setor. O avano da urbanizao aumentou o custo de reproduo da fora de trabalho com a urbanizao de vrios de seus componentes: o transporte, a educao, a sade, a energia eltrica, alm do aumento de preos dos produtos industrializados, portanto, "o custo da reproduo tambm se mercantiliza, se industrializa" (Oliveira, 1972:52). Ao nvel internacional, com a reativao e internacionalizao do sistema econmico, associado consolidao da hegemonia norteamericana sobre a Europa e o Japo, reformularam-se as relaes econmicas, polticas e militares com os povos coloniais e dependentes. Agora, os governantes norte-americanos reconhecem a interveno estatal na economia como uma garantia poltica e econmica para as empresas estrangeiras.

O governo de Juscelino Kubitschek voltou-se a uma valorizao extremada da poltica econmica, em prejuzo da poltica social. "As metas econmicas do governo federal no s conviveram com precrias condies de vida da maioria da populao brasileira, como ainda permitiram ocult-las, atravs da febre desenvolvimentista" (Vieira, 1985:127). As polticas sociais pouca alterao organizativa tiveram e algumas medidas setoriais foram implementadas na Educao, Sade Pblica, Habitao Popular, Previdncia Social e Assistncia Social. Na Educao, em 1960, instala-se a Companhia Nacional de Educao e Reabilitao de Deficientes Mentais CADEME, primeiro rgo federal especfico ao deficiente mental, com dotao oramentria prpria, mas que somente inicia um planejamento cuidadoso aps alguns anos de seu funcionamento (cf. Krynski & Clemente Filho, 1969:488). Em 1961, foi aprovado o Plano de Diretrizes e Bases da Educao Nacional, que favorecia ainda mais a mercantilizao do ensino privado, a partir da utilizao de fundos pblicos. Foi criticado pela Campanha em Defesa da Escola Pblica, campanha da sociedade civil que antevia a falncia do ensino oficial. Nesse plano estava contemplada a educao especial destinada aos excepcionais. Na Sade Pblica, com um oramento ministerial reduzido (cf. Vieira, 1985:118-9), foram empreendidas campanhas contra as doenas de

massa, sobretudo a malria e a tuberculose, vinculadas indigncia social, ou seja, a parcelas da populao "excedente" que vivia em condies de pauperismo (cf. Cap. 1:45-9). A Previdncia Social manteve a diretriz da redemocratizao de modo que a sua arrecadao era quase integralmente repassada em benefcios e servios. A assistncia mdicohospitalar destinada a segurados e dependentes absorvia, em mdia, uma boa parcela da arrecadao dos IAPs, cerca de dez por cento. Em 1960, o Ministrio do Trabalho foi transformado em Ministrio do Trabalho e Previdncia Social. Assim, a sade dos assalariados ficou politicamente caracterizada como componente da fora de trabalho a ser planejada em conjunto com as polticas trabalhistas. Nesse mesmo ano, 1960, foi aprovada pelo Congresso e Executivo a Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS) que, aps muitos anos de tramitao e reformulao,19 unifica o sistema previdencirio a todos os trabalhadores em regime de Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). Permaneceram excludos da LOPS os trabalhadores rurais, as empregadas domsticas e, naturalmente, os servidores civis e militares da Unio, estados, municpios e

19 O projeto original da LOPS era datado de 1947; os treze anos de tramitao do processo ocorreram pelas funes poltico-ideolgicas que os IAPs cumpriam, tanto pela aplicao dos recursos em projetos governamentais e econmicos quanto pelo clientelismo localizado nos LAPs, conforme j relatado no governo Dutra. Sobre o processo de promulgao da LOPS ver Cohn (1980 Cap. II).

territrios, alm de autarquias, que estivessem sujeitos a regimes prprios de previdncia. A uniformizao das atribuies dos institutos na LOPS ocorreu tambm pela crise do populismo, tanto nas classes dominantes quanto no sindicalismo populista, de tal forma que "a simbiose entre sindicatos e previdncia social j havia perdido, em termos relativos, sua eficcia" (Cohn, 1980:33). A Lei Orgnica modificou os valores de sua arrecadao. Enquanto nos IAPs a contribuio variava entre trs e oito por cento do salrio, a LOPS fixou em oito por cento a contribuio do segurado, no excedendo a cinco vezes o valor do maior salrio mnimo; para as empresas, quantia igual ao dos segurados. A arrecadao da Unio reduziu-se dos 33% previstos (e no realizados) a um valor varivel de quinze a dez por cento restritos "s despesas de pagamento de pessoal e de administrao geral da previdncia bem como cobertura de eventuais dficits oramentrios do sistema" (Possas, 1981:207). Na formulao da LOPS o Estado institucionalizou a reduo de sua responsabilidade com o sustento da Previdncia Social, desobrigando-se da contribuio igualitria tripartite e das dvidas acumuladas at ento. Outra mudana radical foi a formulao abrangente da assistncia mdica, no sendo mais caracterizada como servio "complementar", "condicional" aos limites financeiros. A LOPS prev a compra de servios

de sade do setor privado dos empregados, o financiamento para expanso de entidades beneficentes de sade, o credenciamento de mdicos, vrias formas de concesso de assistncia: via servios pblicos, privatizao do sistema e via convnio com entidades assistenciais (Cf. Oliveira & Teixeira, 1985:161). Dentre as novas atribuies incorporadas na LOPS e destinadas aos beneficirios em geral estava a assistncia reeducativa e de readaptao profissional. Havia, alm disso, a assistncia financeira, alimentar e habitacional, auxlio-recluso, auxlio-funeral e o peclio. A transformao que se manifesta na poltica previdenciria, de um modelo contencionista para um modelo economicista, era justificada "tecnicamente", j que "a Previdncia despendia muito dinheiro com benefcios por doena e invalidez e que, portanto, servios mdico- assistenciais e de recuperao podiam no s diminuir estas despesas como, ainda mais, aumentar a receita, pelo retorno mais rpido dos segurados em benefcio situao de segurados ativos" (Oliveira & Teixeira, 1985:174). O discurso economicista difundido por tcnicos da Previdncia Social tambm era absorvido pelas lideranas sindicais populistas. Assim, no II Congresso da Previdncia Social, de 1957, o pronunciamento de um representante dos empregados, favorvel organizao do servio de readaptao profissional, que reforaria em termos financeiros o IAPI, declarava:

"[...] o trabalhador readaptado volta a ser o mesmo contribuinte para o instituto, 'no ficando eternamente na dependncia do benefcio e da assistncia mdica, sendo que, do contrrio, 'no haver receita no mundo que possa cobrir as despesas futuras do Instituto'" (apud Cohn, 1980:90). A Previdncia Social prepara-se para expandir o rol de sua assistncia, clientela acidentada no trabalho ou com doenas incapacitantes que, aps um tratamento reabilitador, pudesse ser reincorporada fora de trabalho. Foi nesse sentido que a LOPS favoreceu a expanso de entidades beneficentes de sade e dos servios de reabilitao nos IAPs, ambos estruturas pioneiras na introduo de servios multidisciplinares de reabilitao no Brasil. A promulgao da LOPS, de um lado, foi um avano na extenso de amplos benefcios aos segurados, derrotando o modelo contencionista, mas, de outro, no sanou as dificuldades financeiras crescentes nem criou mecanismos de estabilidade para os perodos de crise econmica, quando a baixa arrecadao e o dficit oramentrio vm ocorrer, em grande parte, devido a problemas crnicos na arrecadao. A parcela tripartite do Estado atrasada nunca era quitada; os empregadores, mesmo processados, no recolhiam as contribuies de suas empresas ou sequer repassavam a arrecadao de seus empregados Previdncia. Em 1956, por exemplo, a arrecadao prevista s foi realizada

em sessenta por cento, j que a Unio recolheu parcialmente a sua parcela e as empresas, incluindo a parte dos segurados, reteve 65% do total devido (cf. Oliveira & Teixeira, 1985:193). Ou seja, a ampla poltica previdenciria assume um carter estritamente ideolgico, j que o recolhimento das contribuies de capitalistas e governo no era efetivado nem havia punio para os infratores. O dficit oramentrio torna-se cada vez maior pelos problemas na arrecadao e pela elevao dos gastos. O governo populista que segue a JK presidido por Jnio S. Quadros e Joo Goulart. O esquema inflacionrio de acumulao de renda e acumulao de capital comea a enfrentar a mobilizao de amplos setores da populao na luta econmica. Dentre as classes empresariais ocorria uma disputa acentuada para que os interesses econmicos setoriais no fossem afetados, inexistindo ainda sua consolidao hegemnica. A mobilizao econmica partiu dos assalariados de baixa renda e incluiu grupos das camadas mdias como juzes, mdicos, professores, atingindo, ao final, os trabalhadores agrcolas. Esse processo repercutia no plano poltico na "conscientizao das massas", que eleitoralmente adquiriam caractersticas de classe. A classe mdia inicia a sua expanso a partir da nova estrutura produtiva, que, ao introduzir o maior parcelamento das atividades de mecanizao, criou uma srie de novas ocupaes por ela absorvida. A classe mdia

caracterizava-se pela heterogeneidade em sua composio e contradio de seus interesses, ora se aproximando aos dos assalariados e ora aos dos empresrios. As tentativas populistas de conter a inflao sem prejudicar os variados interesses econmicos hegemnicos limitaram cada vez mais a utilizao de medidas tpicas do populismo para abrandar as reivindicaes quanto carestia de vida. "Quando a taxa de elevao do custo de vida atingiu nveis cada vez maiores (acima de 50% ao ano, de 1961 em diante), a mobilizao para a luta econmica no somente se tornou cada vez mais abrangente [...] mas esta mobilizao tornou-se quase permanente, pois mal um reajustamento havia sido ganho, impunha-se logo preparar a luta pelo prximo" (Singer, 1975:30). O fracasso das medidas antiinflacionrias e a instabilidade poltica social levaria Jnio tentativa de golpe por meio da renncia. Fracassada tal iniciativa o governo Joo Goulart assume a presidncia e paulatinamente vai esgotando a sua relao com os trabalhadores por no incorporar as demandas trabalhistas. Assim, na gesto Joo Goulart, "em 1963, com a lei que instituiu o Fundo de Assistncia ao Trabalhador Rural buscava o governo estender a assistncia mdica a praticamente 100% da populao do pas" (Luz, 1979:58). No entanto, no eram sanadas as bases concretas que

garantiriam a sua efetivao, ou seja, respectivamente, a reposio das perdas salariais havidas pela inflao e pelo projeto desenvolvimentista e a efetiva arrecadao tripartite para a Previdncia Social (s a partir de 1970 esta lei teve condies materiais econmicas e polticas de ser aplicada). Ao final do governo Goulart, em 13/12/63, foi promulgado o Decreto 53.264, que estabelece as Normas para a Prestao da Reabilitao Profissional na Previdncia Social. Assim, os servios de reabilitao profissional j existentes nos IAPs foram centralizados na SUSERPS Superintendncia dos Servios de Reabilitao Profissional da Previdncia Social. A SUSERPS reuniu por regies o pessoal tcnico da rea para prestar assistncia e treinamento profissional aos segurados em gozo de benefcio, qualquer que fosse o IAP de origem. A SUSERPS foi o grmen dos Centros de Reabilitao Profissional que surgem aps a unificao dos IAPs no INPS. "Com recursos prprios e centralizada num organismo nico, a Superintendncia de Servios de Reabilitao Profissional da Previdncia Social, a Reabilitao comea na Previdncia, ao contrrio da Assistncia Mdica, com uma planificao nada demaggica: adstrita s possibilidades clnicas psicolgicas e sociais do cliente e s de pessoal e material da prpria SUSERPS" (Cerqueira, 1965:89). As iniciativas nas polticas sociais no minimizaram os efeitos da corrida inflacionria. As tentativas governamentais fracassaram frente

 agressividade interesse:

dos

diferentes

grupos

de

"Os industriais clamavam por mais crdito, os agricultores exigiam preos mnimos maiores e enfrentavam o tabelamento de preos dos gneros com boicotes, os assalariados reivindicavam aumentos de salrios a intervalos cada vez menores, chegando no limite escala mvel de salrios, os assalariados agrcolas pediam o salrio mnimo e as donas de casa o congelamento dos preos" (Singer, 1975:31). Estas foram as condies que antecederam o golpe militar de 1964, que rompeu com as tentativas anteriores de democratizao e com os governos populistas, exercendo um governo centralizado que ampliou a concentrao da renda e a injeo de capital estrangeiro. O GOVERNO MILITAR-CIVIL 1964 A 1980 A ditadura militar efetivou-se no pas a partir da rearticulao da burguesia em torno dos interesses monopolsticos e contou com o apoio das camadas mdias urbanas (estas se ampliaram consideravelmente a partir de 1964). O governo militar-civil que se instaura investe o Executivo de poderes constituintes, cassa mandatos legislativos federais, estaduais e municipais e retira os poderes polticos, de quem bem quer, por dez anos, e acaba por dissolver os partidos polticos. O General Castelo Branco, eleito de forma indireta, pelo amordaado e

esvaziado Congresso Nacional, permanece no poder de abril de 1964 a maro de 6720. O prximo mandato presidencial do Marechal Artur da Costa e Silva, que no passou seu mandato a outro, pois foi tolhido por um golpe de Estado. Estes militares, por sua vez, deram outra redao Constituio de janeiro de 1967. "As diretrizes constitucionais legadas por Castelo Branco ao Pas j no satisfaziam, dois anos depois, aos partidrios do Movimento de 1964" (Vieira, 1985:189). Em outubro de 1969, o General Emlio Garrastazu Mdici chega presidncia, sendo substitudo pelo General Ernesto Geisel, em 1974, e pelo General Joo Batista Figueiredo, em 1979. Ao longo desses anos, as classes subalternas foram postas de lado na luta poltica e econmica. Os poderes Legislativo e Judicirio, que entre 1964 e 1968 passaram por muitas dificuldades, a partir da edio do Ato Institucional no 5, AI-5, por Costa e Silva, tornaram-se instveis. O AI-5 vigorou at Geisel, quando este o trocou pelo Estado de Stio, Medidas de Emergncia, Estado de Emergncia e outras reformas. Na obra realizada pelo governo militar, a acumulao monopolstica e o controle
20 Os governadores de todos os estados e uma srie de prefeitos de cidades consideradas "rea de segurana nacional" passam tambm a ser indicados pelo regime militar. Em 1978, tambm um tero dos senadores deixam de ser elegveis, pois com o avano da organizao e insatisfao popular o regime temia perder a maioria do Congresso.

inflacionrio resolvido custa das classes assalariadas. "De 1960 a 1970, 70% do crescimento da renda na economia foi apropriado pelos 5% mais ricos do pas" (cf. Oliveira, 1972:63). Em contrapartida, entre 1958 e 1969, o chefe de uma famlia operria perde 39,3% do salrio e a famlia como um todo perde dez por cento; portanto, se em 1958, para sua sustentao, era necessrio um membro da famlia trabalhando, em 1969, a famlia vem requerer no mnimo dois membros trabalhando (cf. Oliveira, 1972:57). As classes assalariadas, sujeitas legislao do trabalho, ao padro de reajustes institudos pelo governo e a substituio da estabilidade pelo Fundo de Garantia pelo Tempo de Servio FGTS, vem como resultado deste perodo de amordaamento e represso21 o "turn-over" dos empregados, a expulso da fora de trabalho ativa dos maiores de quarenta anos, contribuindo para o aumento da taxa de explorao. Para implantar essa poltica de acumulao acelerada, o aparelho estatal precisou criar as bases financeiras apropriadas nova etapa, implementando reformas administrativas, tributrias, financeiras etc. O plano econmico imposto a partir de 1964 suspende os investimentos pblicos e privados provocando forte recesso at 1967. A partir da
21 "No perodo entre 1964 e 1970 foram feitas 483 intervenes no Ministrio do Trabalho em Sindicatos, 49 intervenes em Federaes e 4 em Confederaes" (cf. Camargo e outros, 1975:131).

define-se uma poltica seletiva de combate inflao, aumentando-se os crditos e gastos governamentais e, com isso, monopoliza-se a economia brasileira. Surgem os conglomerados de empresas, unidade tpica da estrutura monopolstica. Com menor arrecadao, a capacidade de gasto pblico ainda mais comprimida e, para suprir esta lacuna, a Unio recorre ao endividamento externo. Entre 1969 e 1971, a dvida externa cresceu 31%. No plano das polticas sociais, o regime autoritrio de 1964 estabeleceu uma nova ordem em suas relaes com a sociedade civil, especialmente com os assalariados, na qual a Previdncia Social faz parte integrante dessa reorganizao. As mudanas ocorridas at o final dos anos 70 vo ser abordadas nos seguintes tpicos: Previdncia Social, Sade Pblica e Educao, que, apesar de serem dependentes uns dos outros, preservam uma relativa autonomia. Castelo Branco, via Ministrio do Trabalho, intervm nos sindicatos e em todos os institutos da previdncia. Muitos dos interventores dos IAPs eram tecnocratas do IAPI. Estes, em uma comisso especfica para tratar da reorganizao da previdncia, estendem a assistncia ao trabalhador rural e unificam a organizao num novo ministrio: o da Previdncia Social. Esse plano foi combatido por vrios setores mas, em 1966, aprovado em plano menos amplo, de fuso dos antigos institutos em um Instituto

Nacional da Previdncia Social INPS. As resistncias foram as mesmas, mas a viabilidade financeira garantiu a criao do INPS, com a fuso dos IAPs, excetuando o Instituto dos Servidores Pblicos (IPASE) e dos militares, extinguindo-se simultaneamente o Servio de Alimentao da Previdncia Social. A reformulao da poltica previdenciria levou em considerao que a assistncia mdica tinha elevado extremamente o seu custo em conseqncia das inovaes cientficas e tecnolgicas no setor. O saber e a prtica mdica pautavam- se no maior uso de medicamentos, de servios para diagnsticos e de equipamentos mdicos. O ato mdico se diversificava em especializaes, diferenciando a mo-de-obra empregada. A diviso tcnica do trabalho avana para o setor da sade no momento de sua capitalizao. J no final dos anos 50, o hospital havia se transformado, a partir das inovaes cientficas e tecnolgicas, no centro dos servios de ateno individualizada de sade por incluir as diferentes especialidades, os equipamentos e a infra-estrutura necessria. "E como se, tardiamente, a ateno sade vivesse a sua Revoluo Industrial; o cuidado deixou de ser artesanal ou manufatureiro prestado pelo mdico isolado e por servios simplificados, e passou a assumir caractersticas de grande indstria papel desempenhado pelo hospital moderno. Da mesma forma, o capital enquanto valor que se reproduz instalou-se na

ateno mdica, que passou a produzir mercadorias no sentido mais estrito da palavra" (Braga, in & Paula, 1981:87-8). Sendo mais elevado o custo da ateno individualizada sade, bloqueou-se o acesso da maioria da populao a estes servios, requisitando a capitalizao do sistema previdencirio para o custeio da ateno sade e a generalizao de seu consumo. As classes assalariadas, contribuintes dos IAPs, possuam algumas unidades hospitalares prprias, mas em nmero insuficiente para a demanda global. A interveno nos IAPs, em 1964, e sua unificao no INPS permitiram a centralizao dos recursos previdencirios bem como sua transferncia ao setor privado. A unificao dos IAPs foi tambm uma resposta ao aumento de demanda de sade no absorvida pelas instituies de sade. "Essa situao traduziu-se pelas enormes 'filas' de atendimento dos hospitais e postos municipais, os quebra- quebras dos ambulatrios; e greves promovidas por enfermeiros e funcionrios" (Almeida & Pgo, in IBASE, 1983:65). O processo unificador e centralizador da Previdncia Social vem consolidar o projeto autoritrio do governo militar. O INPS completou a excluso dos beneficirios da previdncia, extinguindo-se a representao de empregados e empregadores em seus conselhos. A ideologia da

modernizao administrativa das instituies estatais burocratizou o INPS e facilitou o estabelecimento de condies para uma privatizao dos servios de sade prestados aos previdencirios. A poltica previdenciria adotada a partir da dcada de 60 elegeu a compra dos servios das empresas de sade atravs do convnio-empresa e financiou a construo, ampliao e compra de equipamento para a rede hospitalar privada em detrimento da rede prpria. O convnio-empresa foi regulamentado em 1964 e inaugurado no ABC paulista para atender a 72% da demanda do operariado que no possua estes servios pelo IAPI. Esta medida favoreceu a diminuio do absentesmo e turn-over e o aumento da produtividade. Conforme analisa Cristina Possas, no livro Sade e Trabalho (1981:236-7), em 1969, cerca de noventa por cento dos recursos previdencirios gastos em assistncia mdica foram comprados de terceiros e, desse montante, 75% foram pagos s empresas mdicas e hospitais privados. Essa tendncia se manteve durante os anos posteriores, sendo que, em 1978, os mesmos noventa por cento dos recursos da assistncia mdica continuaram sendo comprados de terceiros e, destes, a maior parte foi transferida ao setor privado. Ou seja, a expanso da assistncia sade prestada pela Previdncia Social seguiu um modelo privatizante, de cuidados mdicos individualizados e

primordialmente realizados em unidades hospitalares. A partir dessa tica, os leitos da previdncia ficaram na ociosidade, enquanto os da rede particular atingiam sua capacidade mxima. "As intervenes nos hospitais prprios da Previdncia Social caram entre 1970 e 1976 de 4,2% para 2,6% do total de internaes. Enquanto isso, as internaes nos hospitais particulares passavam de 95% para 98%" (Cordeiro, op. cit.:86). Uma premissa bsica dessa ideologia tecnocrata de segurana nacional , segundo Malloy (1976): "[...] de que um programa de previdncia social eficiente e benfico diminui a tenso social e eleva o moral do trabalhador, contribuindo, desse modo, para o desenvolvimento e a segurana nacional" (p. 21). A expanso da cobertura do INPS populao rural no ocorreu ainda neste momento, mas somente em 1971, sob a forma de um instituto de assistncia rural (FUNRURAL), cujo atendimento era diferenciado dos demais previdencirios e basicamente se realizava atravs dos convnios com as santas casas de misericrdia. Em 1973, os empregados domsticos so integrados ao INPS, abrangendo praticamente cem por cento dos assalariados no Brasil.

A abrangncia dos servios, ainda que no padronizada entre FUNRURAL, INPS, IPASE e os institutos dos militares vem legitimar o regime junto aos assalariados, como mecanismo de distenso do aumento da jornada de trabalho, arrocho salarial etc. (cf. Cordeiro, in IBASE, 1983:83). Ao mesmo tempo que a poltica previdenciria elegeu a privatizao na prestao de servios aos assalariados, em 1967, o governo, no bojo de uma redefinio das reas de competncia do ministrio, determina ao Ministrio da Sade as seguintes atribuies: elaborao da poltica nacional de sade e realizao de medidas preventivas; vigilncia sanitria de portos e fronteiras; controle de medicamentos, alimentos e drogas; pesquisa e ensino de Sade Pblica e atendimento mdico e paramdico prestado diretamente populao. Conseqentemente a esta redefinio, em 1968, elaborou-se o "Plano de Coordenao das Atividades de Promoo e Recuperao da Sade", posto em prtica em algumas reas experimentais. "O importante no tocante a esse 'Plano' o fato de que a dicotomia entre sade coletiva e individual era assumida pelo governo e que desta dicotomia resultava a responsabilidade do MS [Ministrio da Sade], pelas medidas de carter coletivo, cabendo ao setor privado conveniado com o governo a prestao das outras" (Luz, M. T., in Guimares, 1979:161).

Por sua vez, o Ministrio da Sade teve seu oramento reduzido gradativamente; passando de 2,21% do oramento global da Unio, em 1968, para 0,9%, em 1974. As atribuies de carter coletivo foram bem prejudicadas, sendo paralisadas uma srie de "[...] servios de sade pblica, tais como o controle de doenas endmicas e o cuidado gestante e populao infantil e dos programas de vacinao, etc." (Cordeiro, op. cit.:84). A sade coletiva foi se pauperizando paralelamente amplitude oramentria, tecnocrtica e do contingente atendido pela Previdncia Social. Em 1974, o INPS respondia por quinze milhes de segurados. Em 1974, no governo Geisel, a crise sanitria manifestada na epidemia de meningite, no aumento da mortalidade infantil e do ressurgimento e aumento de certas doenas endmicas (como a tuberculose), desmascarava o "milagre econmico", quando o crescimento da economia no constitua o bem-estar social to proclamado pela ditadura militar; ao contrrio, os bolses de misria aumentavam em virtude da concentrao de renda, da desvalorizao do salrio real e do oramento reduzido das medidas de sade coletiva. A resposta do Estado foi a criao do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o Conselho de Desenvolvimento Social, composto pelos ministrios da rea social (Sade, Previdncia Social, Educao e Trabalho). Este ltimo

"deveria corrigir as distores do modelo econmico" (cf. Cordeiro, op. cit.:85). O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social PAS, por seu turno, foi composto pelo INPS, IPASE, SASSE, bem como pela LBA (Legio Brasileira de Assistncia), FUNA- BEM (Fundao Nacional para o Bem-Estar do Menor) e CEME (Central de Medicamentos), com uma receita somente inferior ao oramento da Unio, superando todos os outros ministrios. A juno, ao nvel ministerial, de previdncia social com assistncia social retrata a viso ideolgica do governo. De um lado, a lgica do capital sobre o atributo sade como valor da fora de trabalho ativa a ser garantida e dela o atributo sade se extrair mais-valia; de outro lado, o contingente excludo pelo capital a ser institucionalizado por entidades pblicas, semipblicas ou particulares que, ao assumir a custdia, amenizam as tenses sociais. Assim, a partir da capitalizao dos recursos recolhidos da fora de trabalho ativa se extraem parcelas que mantinham institucionalizados os segmentos do exrcito de reserva e as populaes marginais. No mesmo ano de sua criao, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social estabelece o Plano de Pronta Ao PAA, procedendo expanso do convnio-empresa entre a empresa de mdio e grande porte com as empresas de sade e, assim, atendendo ampliao da demanda. As despesas neste contrato seriam cobertas em um tero, pela devoluo da contribuio devida Previdncia Social e os dois

teros seguintes pelo abatimento no imposto de renda da firma. Alm do convnio-empresa j existente, o PAA previa o pagamento por unidades de servio (US) para contratos e convnios com empresas mdicas. Esta modalidade promoveu o rpido crescimento das empresas de sade, onde os atos mdicos chegam a ser realizados desnecessariamente ou ainda so cobrados sem terem sido concretizados. Em 1975, aprova-se a Lei 6.229, que cria o Sistema Nacional de Sade, definindo as funes do complexo de instituies de sade e as reas de competncia dos ministrios e rgos federais, estaduais e municipais. No entanto, apesar de a lei verificar a multiplicidade, concomitncia e concorrncia entre as aes de sade, ela no estabeleceu mecanismos efetivos de sua integrao, permanecendo as disputas entre as burocracias do Ministrio de Sade pelo planejamento e ao coletiva, com precrio oramento e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, opulento, e diversificado nas formas de prestao e nveis de qualificao da assistncia individualizada de sade. A inoperncia da Lei 6.229 manteve a duplicidade de ao dos servios de sade, sua descoordenao e ineficincia. Aliadas ao desperdcio de recursos nos servios pblicos, mantinham-se a lucratividade e fraudes nas empresas e nos hospitais privados cujos resultados no alteram a realidade de doena das classes populares, mas promovem uma sria

crise financeira na Previdncia Social em 1978. Em 1977/78, as atividades mdico-assistenciais foram centralizadas no Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INAMPS, "poderoso aparelho burocrtico gerenciando o movimento da medicina empresarial" (Cordeiro, op. cit.:87). Em outubro de 1979, no governo Figueiredo, realizou-se o I Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, com novecentos participantes. As recomendaes apontavam para a unificao de todo o sistema, direcionamento dos recursos para a expanso do setor primrio de ateno sade, fortalecimento do setor pblico, substituio gradativa do empresariamento e criao de mecanismos de controle popular no sistema de sade22. Essas recomendaes foram parcialmente incorporadas ao Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PREV-SAUDE, proposto pelos ministrios da Sade e Previdncia Social, para estender a cobertura de servios bsicos para noventa por cento da populao brasileira. Esse atendimento foi posteriormente mutilado pelo Conselho de Desenvolvimento Social e teve como inimigos a burocracia do INAMPS, da Federao Brasileira de Hospitais, da Associao Mdica Brasileira e da Associao Brasileira de Medicina de Grupos.

22 Concluses similares foram aprovadas na VIII Conferncia Nacional de Sade, Braslia, julho/86. Vide nota de rodap ns 13, Cap. I, p. 55.

A tendncia privatizante, burocrtica e autoritria dos anos 70 estende-se para a dcada posterior, que o presente trabalho no comporta analisar. Se, de um lado, as instituies de sade e seus agentes sofrem as determinaes do modelo econmico, polticas sociais especficas e da conjuntura, de outro lado, as condies de trabalho, a caracterstica da clientela, as possibilidades de efetivao do discurso propagado pelas diretrizes governamentais, a percepo crtica dos agentes/pessoal/clientela sobre o processo promovem movimentos mesmo que individuais ou localizados de insatisfao, de reconhecimento da submisso, do autoritarismo institucional, da necessidade de transformao dessa realidade, de se transformarem em autores e atores de uma nova realidade social. A histria do movimento de resistncia no interior das instituies de sade bem como nos bairros perifricos e outros espaos onde se buscaram respostas aos problemas de sade ainda carece de registro e divulgao. Algumas experincias iniciadas nos anos 70 tm sido divulgadas, surgindo algumas publicaes (Merhy, s.d.:44-53 e Cortazzo, 1984) no havendo, portanto, uma sistematizao dos movimentos alternativos de sade e o processo de ressurgimento da sociedade civil, fato que aponta a necessidade de pesquisas nesta direo. Diretriz semelhante da Previdncia, ou seja, a privatizao, foi aplicada pela ditadura militar no setor da Educao, que abordaremos aqui, pelos

desdobramentos em relao formao de recursos humanos para a rea de sade. Preconiza-se a universalizao do ensino primrio, com a colaborao empresarial via"salrio-educao", o ensino profissionalizante ao nvel mdio e a privatizao do ensino superior ao nvel mdio, pautado no acordo MECUSAID. A estrutura universitria reformulada em 1967 com a centralizao do ensino e pesquisa em departamentos de uma mesma rea de conhecimento, cerceando o trabalho interdisciplinar. A Reforma Universitria cerceou a representao estudantil e tornou autoritrias as formas de deciso que culmina com o DecretoLei 477 que cobe as manifestaes polticas e os protestos dos setores universitrios. Em 1968 vrios decretos tratam da expanso das vagas no ensino superior, a partir do setor privado, em resposta demanda das camadas mdias. Nessa conjuntura, a expanso do ensino superior foi realizada por empresas particulares, a partir de cursos independentes. A rea de sade, que, nos anos 60, vinha ampliando as modalidades profissionais, se v atada aos interesses econmicos e ideolgicos vinculados ao setor para garantir a formao de seus recursos humanos. A qualidade e quantidade necessrias dos recursos humanos em sade tornaram-se independentes, de um lado, da lucratividade do curso de investimento necessrio sua realizao e, de outro lado, das necessidades

histricas determinadas no modo de organizao dos servios de sade. A demanda das organizaes de sade, que na maioria eram particulares, aliada "aos anseios de ascenso social das grandes camadas mdias via escolarizao sofisticada" (Quadra & Amncio, in Guimares, 1978:245), condicionaram a determinao das escolas e vagas a serem criadas na rea de sade. Do modelo privatizante da poltica de sade requisitava-se a absoro de mdicos e psiclogos para a rea da indstria, enfermeiros para chefiar as unidades hospitalares e assistentes sociais. Em escala muito menor, estariam as necessidades da rea preventiva e das unidades semi-pblicas (entidades beneficentes), as quais absorvem uma variedade de profissionais alm dos anteriormente citados, em condies de trabalho e remunerao mais precrias. A lucratividade de um curso da rea de sade se determina pela demanda dos alunos versus o investimento de capital injetado pela instituio de ensino. O primeiro fator demanda de alunos determinado pela expanso das camadas mdias urbanas que vem nas ocupaes da sade um forte apelo ideolgico assistencialista, a expectativa de ascenso social pelo exerccio liberal da profisso ou pela generalizao da assistncia de sade populao e a absoro pelo contingente feminino das carreiras e profisses tambm desconhecidas em contraposio s carreiras j desvalorizadas

como Pedagogia a Servio Social ou Letras (cf. Durand, 1985:7-8). Quanto ao investimento da instituio de ensino, de um lado v-se a proliferao de cursos de baixo custo de investimento em professor, equipamento e recursos materiais, como Pedagogia, Servio Social; mas o seu reverso, um curso de alto custo como Medicina tambm teve as vagas expandidas no setor privado de ensino pelo grande afluxo de alunos que determinou fortemente a seleo do alunato segundo sua condio financeira de custeio do curso. Resultante dessas mltiplas determinaes, observa-se um aumento desproporcional no oferecimento de vagas para cursos de Psicologia em relao a cursos que requisitassem laboratrios, estgios e maior proporcionalidade docente/aluno como Enfermagem, Fisioterapia etc. Outra questo a ser lembrada que as universidades pblicas, criadas posteriormente Reforma Universitria, j foram constitudas sob a estrutura de fundao, juridicamente meio caminho andado privatizao e ao controle e determinao do mercado de trabalho. As verbas para o Ministrio da Educao e Cultura decresceram de 7,6% em 1970, a 4,31% em 1975, recuperando-se um pouco, em 1978, com 5,2%. Esta reduo provocou a diminuio de vagas no ensino pblico e, por sua vez, ampliou a concorrncia nos vestibulares, acabando por reserv-las aos membros das classes hegemnicas (cf. Vieira, op. cit.:215-6).

Alm disso, a participao de tcnicos norteamericanos na elaborao da Reforma Universitria estabeleceu prioridades tcnicas na aplicao destes recursos. A ideologia do "progresso empresarial" valorizou as cincias aplicadas, a engenharia, a administrao; com isso, algumas reas do conhecimento tornaramse "desvalorizadas", como ocorreu com a rea de sade, exceo feita medicina. Ou seja, a educao universitria foi "requisitada" a participar de um determinado tipo de desenvolvimento social, onde o progresso tcnico, os conglomerados econmicos, requisitavam ocupaes ligadas gerncia, e as demais reas do conhecimento, se no colaboravam diretamente na produo como a medicina e a psicologia da indstria eram convocadas a cumprir papis fundamentalmente no plano poltico-ideolgico da sociedade de classes. A precariedade no funcionamento de vrios cursos de sade em instituies pblicas ou particulares no impediu a sua abertura e continuidade. Os critrios tcnicos para abertura e manuteno de cursos universitrios exigidos pelos rgos fiscalizadores no contemplavam a qualidade do atendimento prestado populao. Teoricamente, os Conselhos Profissionais que teriam por atribuio zelar pelo nvel de assistncia prestada por sua categoria populao; entretanto, incomum ocorrerem processos ticos que resultem em punio ou

mesmo excluso de profissionais desqualificados ou especuladores. Finalizando, as polticas sociais realizadas pelo regime autoritrio atravs de atuao setorial e parcelar nas reas de Educao, Sade Pblica e Previdncia Social apresentam-se unidas e bem direcionadas na lgica da privatizao dos servios do ensino superior ao mdio, da assistncia fora de trabalho ativo, onde o Estado mantm a centralizao e o controle, desobrigando-se paulatinamente das medidas sociais abrangentes que se manifestam na perda da qualidade do ensino de primeiro grau, das medidas de sade coletiva e nas atividades assistenciais. O conjunto de medidas implementadas, associadas poltica econmica e s medidas coercitivas, promoveu a desmobilizao da sociedade civil no perodo de maior pauperizao de nossa histria. Entretanto, na segunda metade dos anos 70, a sociedade civil se fortalece e os movimentos sociais comeam a se expressar em vrias vertentes: no meio estudantil, pela reconstruo da UNE (Unio Nacional dos Estudantes); no meio sindical, pela retomada da luta salarial aps a greve vitoriosa dos metalrgicos da regio do ABC, em 1978; no movimento feminista; no movimento dos negros; no meio popular, via Comunidades Eclesiais de Base e organizaes independentes; no Movimento pelo Custo deVida; da Anistia e de Creches; em experincias localizadas de participao popular na gesto do

servio pblico, como o movimento de sade da Zona Leste, de administraes municipais participativas (Campinas, Piracicaba, Lajes), alm de manifestaes desordenadas de revolta e insatisfao da populao reprimida. O surgimento de todos esses movimentos mostra que parcelas crescentes da sociedade civil tomam conscincia da contradio entre suas necessidades como cidados e grupos sociais, e as possibilidades de satisfao existentes dentro da estrutura social vigente (cf. Singer, in e outros, 1980:28). O movimento oposicionista tambm se expressa no plano eleitoral e parlamentar atravs do MDB (Movimento Democrtico Brasileiro), partido da "oposio consentida", e em outros organismos partidrios no oficiais, incorporando foras populares e setores que haviam sido excludos da poltica, de tal forma que, ao final dos anos 70, a sociedade brasileira conquista o processo de abertura poltica e nova organizao partidria e civil. Ao fim da dcada de 70; a experincia de novas lutas permitiu que se descobrisse a importncia de romper o isolamento poltico de cada setor e que, para tanto, era necessria a articulao dos movimentos entre si em busca da democratizao e transformaes de base para o conjunto da sociedade. Concluindo, conforme anlise realizada neste captulo, o processo de monopolizao da economia criou necessidades novas a serem realizadas pelo Estado. Nas primeiras dcadas

deste sculo, as aes do Estado no campo das polticas sociais foram implementadas atravs de medidas de sade pblica, de carter coletivo, que mantivessem viva a fora de trabalho no perodo de expanso das atividades industriais. Ao fortalecimento das necessidades sociais, iniciativas mutualistas e reivindicaes trabalhistas, o Estado monopolista responde presso popular com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses, onde tambm a assistncia individualizada de sade era realizada; assim desaqueciam-se as reivindicaes por uma legislao trabalhista com os CAPs de trabalhadores ligados ao complexo exportador. Ou seja, o Estado vem responder necessidade de manuteno dessa fora de trabalho envolvida em setores vitais da economia numa perspectiva econmica, ao mesmo tempo que cimentava a igualdade de oportunidades que essa nova forma de organizao social promovia, numa perspectiva poltico-ideolgica. Com a diversificao da economia e a expanso da atividade industrial, o Estado requisitado a participar ativamente do processo de hegemonia urbano-industrial. Essa necessidade polticoeconmica cria os Institutos de Aposentadoria e Penses para outros setores da economia, a partir dos quais o Estado administra estes recursos, capitalizando e investindo segundo suas prprias prioridades. A lgica contencionista na Previdncia Social vai basicamente de 1930 a 1945, durante o primeiro governo Vargas, no qual a expanso do servio da Previdncia garantiu

uma base de apoio popular ditadura que se implantou. Ao processo de democratizao da sociedade iniciada em 1946, que foi delimitado pelos governos populistas que se sucederam, altera-se a lgica contencionista dos IAPs para uma lgica distributivista. Ela perdura at 64, com grande diferena entre os servios e benefcios prestados pelos diferentes IAPs: IPA Comercirios, IA Martimos, IA Bancrios, IAP Industririos etc. As irregularidades na arrecadao empresarial e governamental foram tornando os oramentos dos IAPs cada vez mais deficitrios, tampouco conseguindo fazer frente s crises recessivas. A lgica economicista comea a influenciar os institutos financeiramente mais slidos e nos quais grassavam os interesses poltico-eleitorais especficos. A necessidade de reordenamento entre as classes hegemnicas, vinculando-se ao capital internacional, e das relaes de produo com as classes assalariadas e as populaes marginais gestou o golpe de Estado de 1964. A uniformizao da assistncia no INPS, que garantiu as condies mnimas de reproduo da fora de trabalho e parte do exrcito de reserva, aliada s medidas coletivas de carter preventivo e custodiai, implementadas basicamente pelo Ministrio da Sade e voltadas s camadas populares e marginais, acrescidas das prticas de sade liberais e beneficentes, vm cobrir uma ampla gama de camadas sociais estruturadas a partir do modelo econmico monopolista,

centralizador e autoritrio. A integrao e coordenao de todo esse complexo assistencial, pretendida desde 1975, no se realiza por haver interesses polticos especficos nas vrias tecnocracias estatais, bem como os interesses econmicos imediatos das empresas de sade conveniadas que se expandiram custa dos recursos pblicos e da ociosidade e ineficincia dos servios estatais. As prticas de sade nesta ltima dcada, paulatinamente, vm se amalgamando a este complexo sistema de sade, onde o atributo sade focalizado sob a tica capitalista, de maneira que a expanso das modalidades ocupacionais em sade se concretizavam a partir das funes desempenhadas a nvel econmico, poltico e ideolgico por cada uma destas modalidades. A vinculao das polticas de sade brasileiras a uma dada realidade da assistncia ser tratada no prximo captulo, em que se buscar enfocar a seguinte questo: como os servios e prticas de reabilitao se articularam historicamente ao sistema de sade existente, no perodo de 1950 a 1980, e quais funes econmicas, polticas e ideolgicas foram desempenhadas por eles.

A REABILITAO NO ESTADO BRASILEIRO DE 1950 A 1980

A anlise dos servios de reabilitao no Brasil, nas ltimas trs dcadas, nos reporta a entidades da sociedade civil, alguns hospitais e instituies pblicas que, em determinadas conjunturas poltico-econmicas, absorveram a problemtica de sade e recuperao dos acidentados, doentes mentais e deficientes. As concepes sobre o atendimento a ser prestado a essa populao repercutem na estrutura posterior das instituies, que so transformadas de unidades asilares em entidades de reabilitao, nas quais se encontra inserida a terapia ocupacional. Os primeiros servios especializados para deficientes e o atendimento aos doentes mentais sero tratados com maior profundidade por serem o bero da terapia ocupacional, alm do que sero enfocados para se captar as prticas decorrentes do movimento internacional de reabilitao (cf. Soares, 1986c). AS RAZES DA REABILITAO NO BRASIL As primeiras instituies brasileiras especializadas no atendimento de pessoas com incapacidades fsicas, sensoriais ou doenas mentais foram fundadas na segunda metade do sculo passado. Para os deficientes sensoriais, o Imperial Instituto dos Meninos Cegos(RJ), atualmente chamado Instituto Benjamin Constant, foi fundado em 1854, tendo sido "a primeira instituio para a

assistncia pessoa com deficincia" (Santos, 1984:14); logo aps, em 1857, foi fundado tambm no Rio o Imperial Instituto dos SurdosMudos que, neste sculo, recebeu o nome de Instituto Nacional de Educao dos Surdos. Em So Paulo, no incio deste sculo, foi fundado o Instituto Padre Chico destinado ao abrigo dos deficientes visuais. Alm dessas entidades, na sede do Imprio e na Provncia de So Paulo, foram fundados os hospitais de lzaros (de hansenase), mantidos pelos governos locais para isolamento de doentes e familiares. Para os insanos mentais foi fundado o Hospital D. Pedro II, no Rio de Janeiro, em 1852: hospital amplo, destinado aos doentes mentais de todo o pas, foi construdo na perspectiva do tratamento humanitrio, moral23. A provncia pioneira no atendimento a seus doentes mentais foi So Paulo, que, no mesmo ano, inaugura, em uma casa alugada, o Asilo Provisrio de Alienados da Cidade de So Paulo. A partir da os insanos brasileiros foram retirados das cadeias e enfermarias das Santas Casas, sendo "abolidas as correntes que serviam para conter os furiosos" (Fraletti, 1973:173). No Hospital D. Pedro II as ocupaes eram realizadas nas oficinas de alfaiataria, marcenaria,
23 Esta forma de tratamento teve sua ascenso com a Revoluo Francesa e, no entanto, seu declnio ocorreu j no sculo XIX (sobre o tema ler Medeiros, 1989:34-58). Ainda assim, influenciou a emergente psiquiatria brasileira. O tratamento moral propunha a suspenso das punies corporais, do uso de grilhes, e a retirada dos alienados das prises construindo-se um Asilo no qual a vigilncia, a estrutura da rotina institucional, as ocupaes realizadas em oficinas e formas sutis de punio constituam os alicerces do tratamento.

sapataria, flores, e desfiao de estopa. Estas ocupaes nos parecem similares s atividades urbanas ligadas ao setor secundrio e tercirio da economia nacional. Na virada do sculo (1898) inaugura-se a quarenta quilmetros de So Paulo o Hospital do Juqueri, com 1.400 alqueires, tendo sido criado e mantido pelo governo estadual para atender demanda total de seus alienados. A direo era do psiquiatra Franco da Rocha, que, junto com Pacheco e Silva, seu sucessor, sob o nome de praxiterapia, introduziu o tratamento pelo trabalho, onde as atividades rurais, ligadas ao setor primrio da economia, tiveram destaque. Em 1911, fundam-se no Rio de Janeiro duas colnias: a masculina, posteriormente chamada de Colnia Juliano Moreira, em Jacarepagu, e a feminina, chamada Centro Psiquitrico Nacional, em Engenho de Dentro. Em ambas eram realizadas atividades rurais como plantio de frutas, hortalias e criao de animais. Alm disso, na colnia masculina funcionavam oficinas de ferraria, mecnica, eltrica, carpintaria e marcenaria, tipografia e encadernao, sapataria, colchoaria e vassouraria e, por fim, pintura de paredes. Na colnia masculina, portanto, as ocupaes realizadas se diversificaram do setor primrio ao tercirio da economia nacional. A partir da teraputica pelo trabalho realizado no Hospital do Juqueri, posteriormente chamado de Hospital Franco da Rocha, o alienista Henrique de Oliveira Matos redigiu a tese inaugural da Cadeira de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP,

intitulada Labortherapia nas Affeces Mentaes, em 1929. Esta tese, fundamentada no tratamento moral, tambm foi o marco inicial da produo cientfica brasileira em terapia ocupacional. Na primeira metade do sculo, os termos laborterapia, ergoterapia, praxiterapia e terapia ocupacional caracterizaram o uso teraputico da ocupao. No entanto, aps se constiturem a profisso e os cursos no Brasil, o termo terapia ocupacional tornou-se predominante. Conforme o registro de Matos (1929:61-2), as ocupaes realizadas pelos 403 dos 1.022 doentes eram mltiplas: a agricultura (plantaes, pomares, hortas), pecuria, oficina mecnica, carpintaria, colchoaria, rouparia, fabricao de cigarros, construes de pontes e unidades hospitalares, limpeza, transporte de alimentos, conserto de roupas, costura, bordados, banda de msica, artesanato, desenhos e escrita de jornais internos. Dentre todas as ocupaes, as atividades rurais eram as mais desenvolvidas, atendendo a um maior nmero de doentes. Matos declara: "Preferimos o trabalho agrcola ao industrial, pois mais higinico e mais vantajoso no ponto de vista therapeutico; alm disso, a distribuio do trabalho mais fcil ao trabalhador agrcola que ao operrio industrial, principalmente nas condies econmicas actuaes do Brasil" (1929:6). A ocupao teraputica predominante para os doentes mentais de So Paulo foi a atividade agropecuria simples com baixa utilizao de

equipamentos. Este fato sugere que o destino da mo-de-obra tratada no Hospital do Juqueri era o ncleo agrrio da economia capitalista exportadora cafeeira cujo declnio em sua hegemonia foi marcado pelo xodo de trabalhadores rurais s cidades para a estrutura produtiva urbano-industrial em ascenso (cf. Oliveira, 1972:9 e Cap. 11:58-64). A opo dos alienistas paulistas, a ser melhor analisada em trabalhos posteriores, pode traduzir a funo econmica cumprida pelos doentes mentais recuperados no incremento da fora de trabalho rural e/ou de seu exrcito de reserva no momento de declnio da hegemonia agrrioexportadora. A assistncia aos deficientes mentais brasileiros teve um incio promissor no Estado de Minas Gerais, por iniciativa do governo estadual, quando foi introduzido na rede estadual de ensino, no ano de 1929, a educao especializada para crianas deficientes mensais e portadoras de problemas emocionais. Helena Antipoff, psicloga russa, foi convidada a integrar o grupo responsvel pela formao e superviso dos professores especiais na Escola de Aperfeioamento Pedaggico. Ela se tornou uma agente importante de formao de recursos humanos para o setor, fomentando tambm a criao de entidades da sociedade civil destinadas ao atendimento do deficiente mental. Em 1931, cria-se um sistema pioneiro de ateno ao doente mental: a Assistncia a Psicopatas para o Estado de Pernambuco. Este modelo, com

oferta diversificada de servios, introduziu, tambm, a ocupao teraputica no Nordeste. Ele era mantido por verbas estaduais e foi elaborado pelo neuro-higienista Ulisses Pernambuco. O sistema era constitudo por um Ambulatrio (o primeiro ambulatrio pblico do pas), um servio aberto, um servio de Higiene Mental; ao nvel preventivo: um Hospital Psiquitrico para casos agudos, um Manicmio Judicirio e duas Colnias Agrcolas; para crnicos: uma masculina, em Barreiros; e outra feminina, perto de Recife, depois denominada Colnia Ulisses Pernambuco. Esses servios funcionaram com equipes multiprofissionais numa perspectiva de interveno institucional e de ao comunitria extra-hospitalar (cf. Cerqueira, 1984:27-9), de modo a integrar a ateno preventiva, curativa e de reabilitao. A reabilitao dos doentes mentais na colnia masculina se pautava no trabalho agropecurio. L os doentes moravam em casas que eles mesmos construam, cultivavam suas roas, pescavam e ainda forneciam farinha para os outros hospitais do estado. "Na Colnia as porcentagens de pacientes ocupados aproximavam-se s de Simon, cujo livro Tratamiento Ocupacional de los Enfermos Mentales, 1937, j traduzido para o espanhol, todos os discpulos de Ulisses se consideravam na obrigao de ler" (Cerqueira, 1984:28). A ocupao teraputica nos hospitais de alienados no Brasil foi relatada por Arruda (1962), Brunetto (1975), Castro (1961), Cerqueira (1965,

1984), Greco (1981), Lancman (1988) e Silveira (1976). A ocupao teraputica vinculada ao tratamento moral se alastra at as primeiras dcadas do sculo XX, quando a concepo organicista da doena mental, que atribui etiologia anatmica, bioqumica ou endcrina s doenas mentais. torna-se hegemnica na psiquiatria. O doente mental vem a ser objeto de estudo clnico e cirrgico, investigando-se as alteraes enceflicas que seriam responsveis pelas manifestaes na conduta do doente mental. O uso da ocupao teraputica torna-se descontnua tanto pela concepo psiquitrica dominante que ora a desprestigiava, quanto pelas polticas pblicas que ora continham seus recursos. No primeiro governo de Getlio Vargas (1930-45), a orientao "contencionista" nas polticas sociais, aliada centralizao da poltica de sade do Ministrio da Educao e Sade, promoveu a expanso de servios para o interior do pas (cf. Cap. 11:63-7), s que s custas de falta de pessoal, corte de verbas para os hospitais pblicos e superpopulao hospitalar. Alm disso, o crescimento da industrializao promovida pelo Estado foi decorrente tambm do aumento da taxa de explorao da mo-de-obra garantida pela constituio do exrcito de reserva. Assim, a expanso da populao excedente do capital (cf. Cap. 1:45-9) a partir da fora de trabalho rural e urbana deve ter declinado a necessidade econmica de

reassimilao do doente mental fora de trabalho rural. O Estado Novo e a mudana na ordem polticoeconmica piorou as condies de vida da populao e reduziu as verbas para o setor de sade. Essas medidas provocaram srios prejuzos assistncia psiquitrica brasileira, em especial ao servio em Engenho de Dentro, RJ e Assistncia a Psicopatas de Pernambuco que sofreram, alm da represso, a priso e o afastamento de inmeros civis dos cargos pblicos, entre eles a doutora Nise da Silveira e o doutor Ulisses Pernambuco. Com estas medidas, diminudas as condies de tratamento e resistncia de profissionais do setor, obteve-se a superpopulao hospitalar. O grande aumento da populao do Hospital do Juqueri, por exemplo, que ao final da dcada de 20 tinha cerca de 1.000 doentes, ocorreu no perodo de 1939 a 1942 "pela transferncia de todos os alienados das cadeias do interior" conforme registra Fraletti, psiquiatra organicista, ex-diretor doHospi- tal (1973:183). Este autor, no entanto, considerou salutar a atitude do ento interventor posto, que "desafogava" as cadeias separando os loucos dos presos comuns. Agravando um pouco mais o quadro da superpopulao, estavam as precrias condies de conservao dos hospitais e o nmero restrito e desinformado de funcionrios. A assistncia aos doentes mentais foi levemente modificada somente no final do primeiro governo de Getlio Vargas, quando este buscou

implementar algumas polticas sociais visando obter o apoio popular a seu governo. Em 1944, promulgado o Regulamento de Lei que estrutura o Servio Nacional de Doenas Mentais e reconhece a existncia de servios abertos, fechados e mistos. Apesar de a regulamentao prever os ambulatrios psiquitricos, estes no foram implantados24. Os programas para os incapacitados fsicos s emergem a partir do movimento internacional de reabilitao, nos anos 40. Segundo a anlise da terapeuta ocupacional norte-americana, Anne C. Mosey (1979:47), o movimento de reabilitao existiu em funo das falhas nas instituies sociais, famlia, escola e medicina organizada. A independncia, possibilitada pelos programas de reabilitao, a vantagem econmica para a sociedade e o aumento no nmero de pessoas incapacitadas pelo prprio avano da cincia, impulsionado pelos veteranos de guerra incapacitados, transformaram a reabilitao no terceiro nvel de ateno sade, praticada a partir da instalao da incapacidade (por deficincias congnitas, molstias crnicas, acidentes de trabalho, de trnsito, domsticos ou pelas doenas ocupacionais). O discurso sobre a Seguridade Social e a viso assistencialista da incapacidade so assimilados pela Previdncia
24 A tendncia superlotao continuou tanto que em 1953, conforme denunciou Gonalves (1964:88-9), adepto da comunidade teraputica, o volume de internaes no Estado de So Paulo era de 14.348, passando em dois anos a 17.250. Deste total 90% estavam superlotados no Juqueri cuja capacidade era inferior metade.

Social brasileira encobrindo a necessidade dos pases europeus de reincorporarem parcela da mo-de-obra acidentada ou invlida sua fora de trabalho ativa, resultado, em parte, da mortalidade advinda na Segunda Guerra Mundial e, em parte, da resposta do Estado sua crise econmica e social (ver Cap. 11:69-73). A leitura das determinaes da base econmica sobre este fenmeno social, a reabilitao do incapacitado, usualmente no realizada pela literatura da rea da sade; e, quando ocorre, o econmico se vincula reabilitao no interior das instituies da superestrutura como, por exemplo, na reduo de gastos da Previdncia Social com a reabilitao de seus aposentados por invalidez. Esta lgica, a economicista, relatada no captulo anterior (80-1), identifica algumas relaes superestruturais mas, por ser mais mecnica e superficial, necessita ser reinterpretada luz de sua relao primordial com a base econmica. Na tentativa de fazer esta vinculao, identificamos que os servios de reabilitao profissional subsidiados pelo governo norteamericano foram destinados inicialmente aos veteranos da Primeira Guerra (lei de 1917), no ano seguinte, aos acidentados da indstria (lei de 1918 e 1919), e durante a dcada seguinte, estes servios foram ampliados populao civil (lei de 1920 e de 1923). No entanto, a depresso econmica dos anos 30 constituiu um perodo de crise e desvalorizao da reabilitao de incapacitados, mesmo ao nvel

legislativo, que estabeleceu medidas restritivas, de um lado, ao emprego dos incapacitados na indstria e, de outro, produtividade das indstrias hospitalares e oficinas protegidas, que passaram a funcionar a partir de ento atravs do "princpio de manufatura para uso do Estado" (Scullin, 1975:9), i., produtos no comercializveis, para consumo interno. Ora a fora de trabalho dos incapacitados era absorvida na produo, ora era mantida na retaguarda, nas oficinas protegidas de trabalho dos hospitais e entidades. Esse vaivm dos trabalhadores incapacitados no mercado de trabalho traz evidncias de sua dependncia direta ao momento em que se encontra a economia. Quando existe expanso econmica os incapacitados so absorvidos, caso contrrio, no o so. A fora de trabalho dos incapacitados, portanto, faz parte do exrcito de reserva e interfere nele, pois regulada pelo momento econmico do pas. O papel regulador da fora de trabalho dos incapacitados no exrcito de reserva se tornou mais ntido durante a Segunda Guerra Mundial, quando a Amrica do Norte viveu um aumento na produo de bens (principalmente armamentos), absorvendo maciamente os incapacitados populao economicamente ativa. O relato, ainda que longo, de Salazar y de Agero (1956:36-7) bem elucidativo: "Frente escassez de braos e graas s urgncias da guerra, milhares de deficientes foram desempenhar as funes industriais que

ficaram vagas ao irem engrossar as fileiras do Exrcito, Marinha e Aeronutica os indivduos normais que antes as ocupavam. (...) Ao final de 1942 durante a Segunda Guerra a indstria absorveu tal nmero de lesados que parecia que somente os incapacitados severos no teriam trabalho; os lesados chegaram a ser vistos mais como elementos de xito do que como elemento passivo no ambiente social e econmico da Amrica do Norte" (traduo livre). Durante esse perodo, os servios de reabilitao, a medicina fsica e a terapia ocupacional voltada s disfunes fsicas tiveram grande expanso nas entidades pblicas, Foras Armadas, instituies filantrpicas e particulares, sustentadas pelas taxas das companhias de seguro, segundo relatam Scullin (1975:12) e Salazar y de Agero (1956:36). As evidncias j apresentadas levam a crer que existe uma relao diretamente proporcional entre a expanso dos servios de reabilitao com a carncia de mo-de-obra na economia, requerendo, entretanto, maiores pesquisas sobre o vnculo da reabilitao com a base econmica. Um outro fato que nos alertou para esta vinculao econmica foi o artigo de Francisca Maltese (s.d.:7), que descreve o processo de instalao da linha de montagem na primeira dcada nos Estados Unidos, na indstria automobilstica Ford. Para vencer a resistncia dos assalariados ao parcelamento e desqualificao tcnica dos operrios, a empresa contratou deficientes fsicos

e sensoriais para a linha de montagem. A adaptao destes quela nova forma de produo forjou argumentos persuasivos que enalteceram a linha de montagem pela facilidade do trabalho individual. Assim, obteve-se um enorme afluxo de trabalhadores sadios para esta atividade industrial em expanso. Desta maneira foi implantado este novo processo produtivo, destituindo-se os antigos operrios especializados pelos trabalhadores desqualificados. A fora de trabalho dos incapacitados tem sido usualmente utilizada em condies insalubres de trabalho, em formas de produo que enfrentam resistncia dos assalariados, em outras ocupaes desvalorizadas pela fora de trabalho ou, ainda, em ltima instncia, no exrcito de reserva, conservando os baixos salrios da parcela de trabalhadores contratada, que passa, ento, a ser influenciada diretamente pelas polticas econmicas e sociais capitalistas. No seu vaivm histrico, a necessidade de reabilitao tem sido determinada pelo modelo econmico, que, ao promover condies insalubres de vida e trabalho, ainda favorece o crescimento da populao enferma e de incapazes para o trabalho e novos contingentes marginais, alm de, em determinados momentos especficos, requisitar a absoro de parcelas do exrcito de reserva estagnadas, onde est parte dos incapacitados. Em outros momentos, a necessidade de reabilitao cumpre funes no plano polticoideolgico, quando as instituies e programas

governamentais em sua aparente neutralidade face aos contraditrios interesses de classe se propem minorar os efeitos negativos da industrializao, "reparando" as desigualdades sociais atravs do atendimento a necessidades especficas de sade, sem alterar, de outro lado, as condies e os ambientes de trabalho e de vida que promovem a incapacidade ou a prpria poltica econmica que gera o crescente pauperismo. Na segunda metade deste sculo surgem os primeiros servios de reabilitao brasileiros que se estabeleceram em alguns hospitais gerais e psiquitricos, seguidos das entidades beneficentes para o deficiente e dos programas de reabilitao profissional efetivados em alguns institutos da Previdncia Social. O governo brasileiro, diferentemente dos pases centrais, adotou o programa reabilitador anterior a uma expressiva demanda interna. Esta medida incrementou a dependncia econmicotecnolgica aos pases centrais e veio cumprir funes a nvel poltico-ideolgico. A reabilitao era, ento, definida pela Organizao Internacional do Trabalho, OIT, em 1954, como o "conjunto de medidas fsicas, mentais, sociais, profissionais e econmicas que objetivava o desenvolvimento da capacidade do indivduo deficitrio de modo que esteja apto para, por si s, prover sua prpria subsistncia" (Carvalho, 1960:5). A finalidade especfica da reabilitao, segundo a definio da OIT, tornar o indivduo "deficitrio"

apto a prover sua subsistncia, ou seja, o indivduo deve desenvolver sua capacidade restante de modo que a Previdncia Social esteja isenta de sua manuteno e que ele prprio adquira condies de se auto-sustentar, ainda que ao nvel de subsistncia. Segundo outra definio menos polmica adotada pelo Conselho Nacional de Reabilitao dos EUA, em 1953, "Reabilitao a restaurao do incapacitado ao uso, o mais completo possvel, do que ele for capaz, tanto sob o ponto de vista fsico e mental, como social, profissional e econmico" (Idem, ibidem:5). Nesta conceituao, e em muitas outras, so fundamentais as noes de recuperao, capacidades no desenvolvidas e enfoque profissional e econmico. Nos pases onde a legislao social assegurou a manuteno pelo Estado das pessoas incapacitadas, os servios de reabilitao pblicos ou privados contriburam para a "autonomia" financeira do incapacitado ou, pelo menos, do sistema de penses previdencirias. Quase a totalidade dos locais buscou seguir o modelo reabilitador estrangeiro chegando-se, mesmo, cooperao tcnica e orientao direta. Foi assim que a introduo dos servios de reabilitao veio corroborar a mudana da concepo de sade vigente, de um modelo estritamente biolgico sua integrao ao psicolgico e social. "[...] a sade no se atm apenas s condies de equilbrio fisiolgico do indivduo. Transcende

em muito a idia estritamente clnica da doena. Nela, o homem deve ser considerado como um todo indivisvel em seus atributos biolgicos e sociais" (Vital, 1978:1-2). Inerente a esse modelo intervencionista de reabilitao, dois conceitos so igualmente superados: primeiro, de que as doenas crnicas, as deficincias fsicas e as molstias mentais no possuem tratamento que previna seqelas ou recupere incapacidades e, segundo, de que o atendimento sade sinnimo de tratamento mdico. A introduo de outras profisses cuja meta o trabalho em equipe associa-se diviso do trabalho no setor de sade. As iniciativas da sociedade civil por meio das entidades beneficentes adquiriram um papel de destaque, j que a ao planificada em reabilitao por parte do governo brasileiro no vem ocorrer a mdio ou a longo prazo, de sorte que, at o presente momento, grande parte da populao das zonas urbanas e rurais e das distintas regies no tem acesso aos servios de reabilitao bem como s medidas profilticas e educativas especficas, O "desinteresse" governamental transparece na no-incluso dos servios de reabilitao no rol das polticas sociais e no no-cumprimento da tnue legislao em vigor. Outra dificuldade enfrentada pelas entidades de reabilitao foi a falta de pessoal tcnico especializado, que produzisse uma interveno multidisciplinar face problemtica da clientela. De um lado, os mdicos, assistentes sociais,

enfermeiros e psiclogos categorias mais antigas no Brasil no contavam com nenhuma formao terico-prtica em reabilitao. De outro lado, os terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, fonoaudilogos, orientadores profissionais e tcnicos em prtese e rtese no existiam no mercado de trabalho e inexistiam tambm os respectivos cursos de formao. Muitos dos profissionais requeridos foram formados a partir de superviso e orientao mdica sobre o conhecimento clnico das patologias e a partir de publicaes estrangeiras que explicitavam os princpios e mtodos de tratamento especficos. O ressurgimento da ocupao teraputica e de outras prticas em reabilitao at o final dos anos 70 ser tratado em tpicos autnomos, porm complementares, a saber: a revoluo tcnico-cientfica e a reabilitao; os servios de reabilitao na rea hospitalar; a reabilitao nas entidades filantrpicas e particulares; a reabilitao no interior das polticas sociais. A REVOLUO TCNICO-CIENTFICA E A REABILITAO A racionalizao do trabalho traz srias conseqncias para a sade do trabalhador (cf. Cap. I.:42-9) ao aumentar a produtividade e submeter o assalariado a condies adversas de trabalho, onde os acidentes e as doenas ocupacionais emergem, alm de expandir o exrcito de reserva e as populaes marginais

pelo decrscimo na taxa de absoro da fora de trabalho. Alm disso, o avano tcnico-cientfico em sade, ao desenvolver novos instrumentos, materiais e tcnicas, tem prolongado o tempo de vida das pessoas acometidas por doenas crnicas e incapacitantes, criando necessidades novas a serem resolvidas pelas prticas de sade. A diviso tcnica na rea de sade e o regime de capita lizao do setor privilegiam o hospital como espao institucional e, apesar de o trabalho em sade ser de carter intensivo, incrementaram ao custo da produo da sade os insumos industrializados. E nesta medida que a revoluo tcnico-cientfica encareceu o custo dos servios de sade, ao mesmo tempo que ampliou sua abrangncia sobre as necessidades da populao, bem como as funes sociais desempenhadas por eles. A revoluo tcnico-cientfica fortaleceu o hospital e o tornou hegemnico em relao aos demais espaos institucionais, avanou no sentido de transformar o hospital geral, j fortalecido, em hospital de clnicas especializadas segundo a problemtica da clientela, de incentivar as especializaes mdicas e dos demais tcnicos, e os equipamentos e materiais industrializados. O processo de especializao hospitalar avana rapidamente em direo ao atendimento de doentes agudos em detrimento aos crnicos, que exigem longo tempo de internao. Neste ltimo grupo destacam-se a doena mental, a

tuberculose, que j haviam conquistado seu espao institucional prprio, na maioria das vezes sob custeio do Estado. Os hospitais particulares absorvem a polmica norte- americana sobre o atendimento s doenas crnicas, de longa permanncia hospitalar, e que so mais prevalentes entre as pessoas idosas. A Revista Paulista de Hospitais, rgo de divulgao da Associao Paulista de Hospitais, entidade mantida por empresrios e administradores hospitalares, no ano de 1953 inaugura a seguinte polmica: Qual o melhor local para o atendimento dos crnicos o hospital geral ou o especializado? O pblico, com estrutura e recursos limitados, ou o particular, em maior nmero, recebendo subsdios pblicos? Com o incremento da industrializao, urbanizao e concentrao de renda, o tempo de vida mdio do brasileiro tambm aumentou, principalmente nas classes dirigentes. Desta forma, as doenas crnicas molstias do sistema nervoso (de maior incidncia), do aparelho digestivo, respiratrio, locomotor (cf. Hilary, 1953:29) tornam-se um "filo de ouro" pretendido pelas empresas mdicas junto Previdncia Social. Durante toda a dcada de 50, esta associao promoveu a ampla divulgao dos servios existentes em reabilitao, pessoal tcnico necessrio e condies para implantao dos diversos setores.

Ao final dos anos 50, Silas Braga Reis, em artigo publicado nessa revista, defende a necessidade de hospitais especializados para as deficincias motoras. Ao analisar o custo do leito-dia dos pacientes paraplgicos internados na Ortopedia do Hospital das Clnicas de So Paulo, hospital para agudos e crnicos, e dos tuberculosos do Hospital do Mandaqui de So Paulo, hospital especializado para tuberculosos, mesmo ponderando as especificidades tcnicas necessrias a cada clientela, ele prova que, no primeiro caso, o custo unitrio do leito era aproximadamente 600% superior ao custo do paciente internado do hospital especializado. E as justificativas ficavam entre a existncia de recursos materiais e humanos prprios aos agudos e no utilizveis pelos crnicos e a menor produtividade na utilizao dos recursos na assistncia do hospital geral. O autor conclui, apresentando uma proposta global de estrutura, pela necessidade de criao de hospitais para pacientes crnicos do aparelho locomotor, a exemplo do que j ocorrera nos Estados Unidos. E justifica: "Estamos vivendo dias de especializaes em todos os sentidos. O Hospital no pode afastar-se desta diretriz sem sofrer srios prejuzos. A especializao acelera a produo e melhora a qualidade, conseqentemente, baixa o custo dessa mesma produo" (Reis, 1958:30). A lgica do capital absorvida pelos administradores hospitalares, bem como pelos demais tcnicos que, por sua vez, o difundem

populao. Outro fator de desenvolvimento da reabilitao no Brasil, especificamente da funo motora, foi a indstria de equipamentos mdicohospitalares. Segundo a definio da multinacional Baumer QBS, desde 1921, no Brasil, esses equipamentos e materiais (excetuando-se os aparelhos para casos de audio, viso e leses cardacas) eram aqueles destinados [...] reabilitao de indivduos com incapacidades fsicas provenientes de amputaes, fraturas e malformaes congnitas ou adquiridas e suas seqelas" (1959:81). Os equipamentos e materiais especficos para a rea podem ser subdivididos em trs grupos (conforme figura da pgina seguinte): Grupo I A recuperao total ou parcial a partir da interveno cirrgica ou da hospitalizao. Este grupo constitudo de instrumental, prteses inclusas, aparelhos de trao, pulmo de ao etc. Grupo II A reabilitao realizada atravs de aparelhos e equipamentos especializados. Inclui os aparelhos para mobilizao do paciente em centros de reabilitao e tambm os aparelhos adaptados aos reabilitandos: de prtese, rtese e adaptaes para as atividades de vida diria e prtica (pratos e talheres adaptados, escovas, caladeiras, pegadores de objetos etc.). Grupo III Elementos auxiliares que complementam os grupos anteriores, como as cadeiras de rodas, muletas, barras para parede, elevadores de pacientes etc.

Figura 1 Modelos de equipamentos mdicohospitalares prprios para a reabilitao (Baumer, 1959:81).

No centro da figura acima est o smbolo da Ortopedia, elaborado em 1749 por N. Andry no livro A Ortopedia ou a arte de corrigir nas crianas as deformidades do corpo (apud Foucault, 1977:32), que evidencia a relevncia desta especialidade para o setor industrial. Ainda neste artigo, a empresa afirma:

"Onde a reabilitao e a ortopedia ocupam lugar de destaque na sade pblica (nos Estados Unidos a indstria mdico-hospitalar considerada a 'terceira fora' industrial do pas), vemos companhias que se especializam na fabricao de um nico item dos milhares que compem a Reabilitao. Isso possvel, nesses pases, graas ao elevado consumo e onde 'todo cidado tem direito a um mnimo de conforto e assistncia'" (Baumer, 1959:82). No Brasil, a Baumer, detentora da tecnologia apropriada, foi a nica indstria voltada produo e comercializao de todos os itens descritos anteriormente durante vrias dcadas. Este fato decorreu, segundo ela, da variedade dos itens, do baixo consumo, do nmero reduzido de centros de reabilitao e do baixo poder aquisitivo da populao. Concluindo, este ramo industrial dependeu e requisitou o desenvolvimento do setor de reabilitao, tanto atravs da iniciativa privada quanto pblica. OS SERVIOS DE REABILITAO NA REA HOSPITALAR A ocupao teraputica retomada nos hospitais psiquitricos brasileiros agora com o nome de terapia ocupacional, profisso constituda nos Estados Unidos na segunda dcada do sculo XX, com indicaes sistematizadas e atendendo a casos agudos. A primeira definio formal da profisso, elaborada em 1922, e mantida at os anos 70, foi a do mdico H. A. Pattison:

"Dr. Pattison definia terapia ocupacional como 'qualquer atividade, mental ou fsica, claramente prescrita e orientada para o objetivo especfico de contribuir para o tratamento e acelerar a recuperao de uma doena ou traumatismo'" (Reed, 1980:2) A ocupao teraputica retorna baila em psiquiatria pela incorporao, na corrente organicista, do enfoque psicoterpico de Simon, ou na absoro da corrente fenomenolgica de Schneider, ou na neurolgica de Jackson (Henry Ey, Paul Sivadon), ou, ainda, nas correntes de base analtica, a psicanlise de Freud e a psicologia analtica de Jung (cf. Silveira, 1976:518). Segundo tese de Jaime Gonalves, Do Asilo Comunidade Teraputica: contribuies para o estudo da teraputica ocupacional e esquizofrenia (1964:88-9), o hospital psiquitrico limitara-se nas ltimas dcadas a apenas vigiar e a custodiar os pacientes, alis, funo precpua deles mesmos. Os profissionais especializados eram os mdicos, que, por seu turno, tambm enfrentavam srias dificuldades. "[...] O nmero de mdicos em relao aos pacientes nfimo, alm do que, boa parte deles no psiquiatra. [...] Via de regra, um mdico tem, sob sua responsabilidade, centenas de doentes" (Gonalves, op. cit., 90). A predominncia de mdicos no psiquiatras no Hospital do Juqueri, por exemplo, foi decorrncia da hegemonia da linha organicista da doena mental que, ao entend-la incurvel, privilegiava

pesquisas anatomopatolgicas buscando desvendar a natureza orgnica da doena e, a partir da, a interveno clnico-cirrgica apropriada. Se, de um lado, os mdicos nos hospitais psiquitricos eram numericamente reduzidos, de outro, para se ampliar as perspectivas de atendimento dessa superpopulao requeria-se tambm o treinamento em servio de seus funcionrios. A ocupao teraputica volta a ser aplicada novamente por funcionrios que recebem a superviso mdica. No ressurgimento da ocupao teraputica em psiquiatria tem destaque o trabalho desenvolvido pela psiquiatra Nise da Silveira, no Servio de Teraputica Ocupacional do Centro Psiquitrico Nacional, em Engenho de Dentro, RJ, em 1946. "A finalidade desse servio era a de beneficiar o doente com uma ocupao livremente escolhida, metodicamente dirigida e s eventualmente til ao hospital" (Brunetto, 1975:215) Neste servio, iniciaram-se trabalhos com pacientes agudos, superando a viso anterior de que a ocupao teraputica s era destinada aos crnicos. As atividades desenvolvidas eram bem variadas25, agrupando-se em oficinas que envolviam o esforo caracterstico do trabalho (marcenaria, sapataria, encadernao, costura, trabalhos agrcolas etc.); atividades expressivas (pintura, modelagem, escultura, msica, dana
25 O servio de teraputica ocupacional em Engenho de Dentro funciona at hoje, embora em meados dos anos 80 tenha sido introduzida outra abordagem de tratamento ocupacional concorrente a este, disputando o espao institucional.

etc.); atividades recreativas (jogos, festas, passeios, rdio) e atividades culturais (escola, biblioteca). A psicologia analtica de Jung era o fundamento terico sobre a doena mental aliada s bases psicodinmicas do uso teraputico de atividades, de Fidler. As atividades so acompanhadas pelo monitor de uma oficina que, hbil no seu ofcio, requer conhecimento de psiquiatria e teoria da terapia ocupacional para no se entusiasmar pelo "doente bom" (aquele que capaz de uma produo quase normal) e no desistir do paciente regredido "por perder tempo e material" (cf. Silveira, 1976:37). Os monitores do Servio e demais interessados foram formados em terapia ocupacional por cursos realizados em 1948, 1953, 1961 e 1979, no prprio local. Em 1952 foi fundado o Museu de Imagens do Inconsciente, a partir dos trabalhos plsticos produzidos pelos esquizofrnicos nas oficinas, "Aberto no s a psiquiatras, mas tambm a antroplogos, artistas, crticos de arte e educadores interessados pelos problemas da psicologia profunda e da atividade criadora" (Id. ibid.:41). Pelo seu alto valor tcnico foi criada a Sociedade Amigos do Museu de Imagens do Inconsciente de tal modo que ele tem sobrevivido s intempries de verbas pblicas e se mantido em atividade. A Casa das Palmeiras, entidade civil sem fins lucrativos, criada em 1956, tornou-se a extenso do servio, atendendo os egressos a nvel

ambulatria! L o principal mtodo de tratamento a ocupao teraputica em seu amplo sentido. No ano de 1961, o Decreto 51.169, do Presidente Jnio Quadros, previa que a Seo de Teraputica Ocupacional e de Reabilitao STOR, de Engenho de Dentro, chefiado por Nise da Silveira, receberia recurso, estabeleceria planos de aplicao e formaria pessoal especializado em teraputica ocupacional para todos os hospitais psiquitricos integrados ao Sistema Nacional de Doenas Mentais, do Ministrio da Sade. Entretanto, aps a renncia de Jnio, este decreto no foi implantado, permanecendo os servios de teraputica ocupacional do pas, isolados e em nmero reduzido. Por outro lado, nesse ano foram instalados alguns ambulatrios-piloto no pas a partir do Regulamento promulgado em 1944. O trabalho desenvolvido por Nise da Silveira foi divulgado na Revista Brasileira de Sade Mental, em 1966, e posteriormente foi editado sob o ttulo: Terapia Ocupacional Teoria e Prtica, em 1976. Essa abordagem durante muitas dcadas foi bastante marginalizada, quer seja no meio psiquitrico tradicional (vide Padovani; Leconte e outros, apud Cerqueira, 1965:130- 5), onde o enfoque medicamentoso da doena mental era fortalecido pelas multinacionais da indstria farmacutica26, quer seja pela viso psicanaltica
26 Sobre o tema a Dra. Nise da Silveira, aposentada desde 1975, mas ainda ativa nos estudos e pesquisas declara em entrevista realizada em 21/5/86: "As multinacionais da indstria farmacutica controlam a psiquiatria. Vivemos a pior fase do obscurantismo na psiquiatria".

ortodoxa. A abordagem junguiana ainda hoje uma corrente minoritria na rea de sade mental. No meio teraputico ocupacional o trabalho desenvolvido pela doutora Nise da Silveira e sua equipe foi marginalizado at adcadade 80, conforme reitera Magalhes (1987:77-81). Este fato nos parece ser decorrncia da orientao organicista predominante nos cursos de sade e da lgica privatizante na poltica de sade, que absorveram abordagens sintomatolgicas mais adequadas rotatividade e pequena permanncia na internao sem retaguarda ambulatorial. Acrescente- se ainda o corporativismo dos terapeutas ocupacionais que se viam "ameaados" pelo volume de pessoas formadas sob outra concepo terica, competindo no mercado de trabalho27. Um outro servio psiquitrico no Rio de Janeiro vem introduzir o Setor de Praxiterapia, o Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil (atualmente Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ), em 1957. Aps poucos meses de sua criao, o setor chefiado pelo psiquiatra Lus Cerqueira, ex-aluno de Ulisses Pernambuco e, naquela ocasio, h quinze anos trabalhando com ocupao teraputica. Nessa unidade psiquitrica, vrios estudos foram realizados por docentes, internos e doutorandos, crescendo a produo cientfica brasileira em terapia
27 A redescoberta deste trabalho se associa emergncia de um novo modelo de formao de terapeutas ocupacionais, que analisa vrias concepes tericas em busca da superao da crise do modelo mdico e da poltica de sade vigente.

ocupacional. Dentre estes trabalhos, destacam-se as teses de Arruda (1962), Castro. (1961), Cerqueira (1965) e o trabalho de Correa (1964). Em outros Estados da federao, o processo de reintroduo da ocupao teraputica ocorre com nomes diversos em algumas unidades psiquitricas de escolas mdicas como: praxiterapia, na Clnica Psiquitrica da Faculdade de Medicina da Universidade do Recife (Othon Bastos apud Cerqueira, 1965:108); terapia ocupacional, no Hospital Diurno do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (Cione, Minzone e Azou- bel Neto, 1966:219-30), em 1961; terapia ocupacional, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Hauck, 1986:8); pela introduo do trabalho em hospital pblico, como no Hospital Colnia de Natal RN, encaminhado por Suliano Filho (1963); pela ambientoterapia, na Clnica Pinel RS, por Marcelo Blaya; por atividades em geral, como no Sanatrio Amrico Bairral, em Itapira SP; ou, ainda, na Clnica Bela Vista, do Rio de Janeiro, por Oswaldo dos Santos (1964) (cf. Cerqueira, 1965:26). O panorama global da assistncia psiquitrica modificada a partir da unificao dos IAPs no INPS, quando os hospitais particulares so conveniados ao sistema e amplia-se o nmero de leitos oferecidos, delimitam-se os dias de internao pelo quadro nosolgico, ao mesmo tempo em que os doentes passam a rodiziar de

hospital a hospital, sem assistncia ambulatorial que evitasse a reinternao e promovesse a sade mental. Alm disso, em 1971, inspirada no sistema de convnios da Previdncia Social com os hospitais particulares, a Secretaria de Sade de So Paulo resolve distribuir de quinze a dezoito mil pacientes internos dos vrios hospitais do Juqueri, em uma srie de hospitais particulares e beneficentes com os quais passa a se conveniar, cuja capacidade mdia de lotao era de duzentos leitos. O pronunciamento de Milton Sabbag, presidente do Departamento de Psiquiatria da Federao Brasileira de Hospitais, bastante "convincente" quanto validade dessa opo poltica do governo paulista. "[...] dezenas de pequenos hospitais privados e beneficentes, que corresponderam a esta convocao e sobre os quais passou [a Coordenadoria de Sade Mental] a exercer uma fiscalizao continuada e progressiva. Com isso obteve-se uma sensvel melhora na qualidade da assistncia com acentuada reduo de despesas" (1983:12). Se melhorias houve, conforme o autor faz meno, foram quanto dimenso geogrfica da institucionalizao da loucura. Ou seja, ao invs de a cronificao institucional ocorrer num nico local, ela passou, a partir de ento, a residir em guetos menores e variados, nos quais assegurouse a segregao e mascarou-se a inexistncia de programas de sade mental vinculados a

medidas econmicas favorveis fora de trabalho. Estas medidas tambm foram adotadas por outras secretarias estaduais. Outros hospitais, alm do psiquitrico, introduzem atividades recreativas e trabalhos manuais visando a reduo dos efeitos da hospitalizao. O Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo HC-USP na dcada de 40, realizava com os pacientes internados um programa de laborterapia sob os cuidados do Servio Social: "Ento ns, do Servio Social, verificamos que os pacientes (que ficavam muito tempo internados) tinham problemas de adaptao e ficavam na ociosidade. A comeamos a desenvolver um programa de laborterapia com os pacientes: trabalhos manuais, shows, teatro, cinema, inclusive fazamos festas na enfermaria" (Hauck, 1986:1). Pautada nesta experincia, Lourdes F. Carvalho, mdica de orientao organicista, professora do curso de Administrao Hospitalar da Universidade de So Paulo, apresenta uma proposta de montar o servio de teraputica ocupacional, "[...] individualizado, em estreito entrosamento com o Servio Social e o Servio de Fisioterapia" (Carvalho, 1953:19). Quanto ao exerccio desta nova especialidade, a autora propunha sua realizao por um mdico treinado nesse setor ou por terapeuta ocupacional formado em cursos especficos de um a trs anos de durao.

A partir de 1951, o HC-USP envia alguns de seus tcnicos aos Estados Unidos para se especializarem em reabilitao; esses tcnicos introduziram entre ns, aps o regresso, novas abordagens. Dentre eles, estava a assistente social e enfermeira Neyde Tosetti Hauck, que foi estudar terapia ocupacional na New York University, estagiando em vrios hospitais daquele pas. Os tcnicos, ao retornarem, eram lotados na Clnica Ortopdica e Traumatolgica do Hospital das Clnicas, inaugurada em 1953 e dirigida pelo professor Godoy Moreira. A se estruturou um amplo programa de reabilitao voltado s vrias clnicas, alm de cursos de formao tcnica (dentre eles o curso, de um ano, de formao de fisioterapeutas, para as necessidades internas). O desenvolvimento posterior dos servios de reabilitao do Hospital das Clnicas est intimamente ligado criao e extino do Instituto de Reabilitao, centro de demonstrao e formao de pessoal instalado com a assessoria da Organizao das Naes Unidas, da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Internacional do Trabalho e ligado estatutariamente ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP. O Instituto de Reabilitao, dado seu papel relevante na formao de terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros tcnicos em reabilitao fsica durante seu funcionamento de 1956 a 1968 quando foi extinto, ser analisado no captulo seguinte.

Outros hospitais paulistas tambm empregavam a recreao com os doentes; por exemplo, o Hospital So Lus Gonzaga, para tuberculosos, ligado Santa Casa de So Paulo e os HospitaisSanatrios da Diviso do Servio de Tuberculose de So Paulo (cf. Borba, 1954:21); alm disso, a recreao era indicada para hospitais de tuberculose, cncer, lepra, molstias nervosas ou, ainda, para idosos (Almuree, 1954:11 e Louz, 1954:25). Ao final da dcada de 50, em Belo Horizonte, era fundado o Hospital Arapiara, entidade montada por mdicos voltados para a medicina fsica e de reabilitao. Esta entidade particular destinou-se reabilitao fsica infantil e do adulto. Para garantir a consecuo de um programa multidisciplinar conveniou-se Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, em 1961, para a formao de tcnicos em fisioterapia e terapia ocupacional (Pitanguy e outros, 1986:1), bem como para oferecer residncia em fisiatria (Fonseca, 1973:19). Este tipo de hospital, especializado em doenas do aparelho locomotor, refora a orientao tcnico-cientfica da sade e o seu processo de capitalizao. A instalao de servios especializados, a formao terica e superviso de estgios dos alunos de terapia ocupacional eram feitas pelos mdicos; aps 1969, e j com alguns terapeutas formados, essas funes foram desempenhadas por profissional estrangeiro; de 1969-70, por Dbora Wood (norte-americana) e, de 1971-83, por Joanna Noordhoek (holandesa).

Ao mesmo tempo em que esses servios brotam em alguns hospitais, a rede de hospitais particulares, organizada em entidades como a Associao Paulista de Hospitais, difundia a necessidade de melhoria e expanso do atendimento em reabilitao, reivindicando a prestao desses servios a partir de sua ampliao subvencionada pela Previdncia Social. A poltica de privatizao da assistncia promovida, aps 1966, pelo INPS. Os hospitais privados de clnica geral, na dcada de 70, incorporam o servio de fisioterapia, cuja interveno se aproxima mais da conduta clnica, agindo sobre sintomas de ordem biolgica, na remisso de quadros de dor, dficit respiratrio e mobilidade. A teraputica ocupacional, exceto na assistncia psiquitrica, pouco absorvida nos hospitais da rede particular por seu objeto de trabalho no ser sintomatolgico e de efeito rpido. Em 1975, cria-se a Diviso de Reabilitao Profissional da Vergueiro DRPV, unidade ligada ao Hospital das Clnicas da USP, retomando-se o trabalho multidisciplinar em reabilitao, aps sete anos da extino do Instituto de Reabilitao. Esta unidade foi um dos ltimos servios hospitalares de grande porte criado nos anos 70, que, paradoxalmente, no atingiu a plenitude em sua capacidade de atendimento. OS SERVIOS ENTIDADES PARTICULARES DE REABILITAO FILANTRPICAS NAS E

A comear da dcada de 40 foram montadas, em vrios estados brasileiros, instituies filantrpicas sem fins lucrativos e particulares, por iniciativas da sociedade civil. "Os primeiros esforos para o estabelecimento de servios de ateno aos lesados foram feitos quase sempre por entidades privadas" (Salazar y de Agero, 1956:64). O atendimento aos deficientes foi divulgado pelo Rotary Internacional, que patrocinou a criao da Sociedade Internacional das Crianas Lesadas (1919) e da Sociedade Internacional para o BemEstar dos Lesados (1922). Estas se encarregaram de organizar congressos, cursos e cultivar a opinio pblica favorvel aos programas de interveno (cf. Idem, Ibidem: 64-7 e Silva, 1986a:311). As instituies nacionais eram voltadas, em sua maioria, ao atendimento de crianas portadoras de deficincias mentais e/ou fsicas, sendo introduzidas, em determinados locais, tcnicas recentes de reabilitao, havendo tambm o atendimento custodial-asilar. As instituies pioneiras em cada estado, segundo APAE (1975), Boccolini (1953), Campos (1985), Carvalho (1960), Crefito-328 (1986), Fundao das Pioneiras Sociais (1980), Fundao para o Livro do Cego no Brasil (s.d.), Hauck (1986), Krynski e outros (1969), Lemos (1986), Mello (1978), Santos (1984), Silva (1986a) e
28 O Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional 3S Regio (So Paulo e
Paran) por fora de lei, possui cadastro das entidades que mantm estes servios em

funcionamento. Estes dados foram coletados no Arquivo de Empresas desta autarquia federal.

Sociedade Pestalozzi do Brasil (1975), so apresentadas a seguir. Os setores de atendimento em terapia ocupacional foram sendo implantados anos mais tarde, a partir da formao de tcnicos com orientao direta do mdico responsvel ou pelos profissionais formados em terapia ocupacional, basicamente no Instituto de Reabilitao da USP29. Como se pde observar, todas as instituies destinaram- se ao atendimento da clientela infantil. Em 1932, Helena Antipoff e colaboradores fundam a Sociedade Pestalozzi voltada ao atendimento clnico e preparao para o trabalho dos excepcionais, atravs da experimentao de atividades em oficinas. Este mesmo trabalho foi implantado no interior do estado. Essa organizao tcnico-administrativa foi levada capital federal, Rio de Janeiro, sendo criada em 1945 a Sociedade Pestalozzi do Brasil SPB com o propsito de, alm do atendimento ao excepcional, fomentar a abertura de entidades congneres em outros estados da federao, em 1945. "[...] visando educao e ao estudo dos excepcionais crianas e adolescentes portadores de anomalias mentais, psquicas ou sociais que afetaram o seu desenvolvimento e,
29 A relao de entidades cujos setores foram montados por terapeutas ocupacionais formados em So Paulo consta da entrevista de Neyde Tosetti Hauck (1986:7-8) e Soares (1986b).

conseqentemente, seu ajustamento na escola, na famlia e na sociedade" (SPB-RJ, 1975:15). A Sociedade Pestalozzi do Brasil, alm da assistncia, fornecia cursos de recreao e outras atividades formando professoras e auxiliares de praxiterapia para a regio. Ainda no Rio de Janeiro, em 1948, dirigida por Lus Cerqueira, psiquiatra defensor da ocupao teraputica, funcionou a Instituio Ulisses Pernambuco, em homenagem ao falecido neurohigienista nordestino, que muito influenciou o seu trabalho. Esta instituio atendia de quinze a vinte adolescentes excepcionais. Seu programa de tratamento fundamentava-se na realizao de atividades sob orientao das professoras, variando entre trabalhos em madeira, passeios externos, atividades musicais e recreao. Nesse processo, sob superviso do doutor Cerqueira, foi formada uma terapeuta ocupacional prtica, Octaclia Josefa de Mello, que relata sua vida profissional no livro Terapia Ocupacional: minhas experincias (1978). Essa entidade foi fechada em 1956, aps a sada de seu diretor. Em 1954, conforme relato de Lemos (1986) e Soares (1986a) foi fundada a Associao Brasileira Beneficente de Reabilitao ABBR, por Fernando Lemos (arquiteto), Charles Murray (empresrio), cujos filhos eram portadores de deficincias fsicas, mdicos da rea e simpatizantes. Essa entidade de carter filantrpico destinou-se ao tratamento clnico e cirrgico de pessoas com

poliomielite, amputaes e demais casos de ortopedia e neurologia. Ela foi construda ao lado do Hospital de Jesus, entidade estadual cuja unidade de convalescentes de ortopedia, traumatologia e neurologia, realizava tratamento clnico-cirrgico, mas no possua nenhum servio de reabilitao. Para dar incio ao centro de reabilitao era necessria a formao de tcnicos em fisioterapia e terapia ocupacional, visto que no existiam cursos de formao no Brasil e os profissionais formados no exterior j se encontravam vinculados a outras instituies (cf. Campos, 1985:1-2). Para a formao destes tcnicos foi ento criada a Escola de Reabilitao do Rio de Janeiro, vinculada ABBR. Assim, ao final de 1957, inaugurou-se a ABBR com um prdio (hoje chamado de Anexo) e alguns barraces, estando instalados no andar trreo os setores de fisioterapia e terapia ocupacional e atendendo a quarenta crianas encaminhadas pelo Hospital Jesus (cf. Lemos, 1985:8-9). Em 1954, criou-se a APAE do Rio de Janeiro, entidade beneficente de utilidade pblica, sem fins lucrativos, voltada para o deficiente mental e ncleo inicial da Federao Nacional das APAEs (fundada em 1963). A APAE realizava o atendimento psicopeaaggico, estimulao precoce e possua oficinas protegidas de trabalho. "[...] sua finalidade ocupar e recuperar os pacientes atravs de oficinas especializadas,

dando-lhes assim, melhores condies de vida" (Mello, 1978:66). No Rio de Janeiro, portanto, na dcada de 50 existiram trs instituies voltadas ao deficiente mental e uma voltada para a reabilitao fsica dos incapacitados. Em So Paulo foram fundados o Lar Escola So Francisco, voltado s crianas portadoras de deficincias fsicas, 1943; a Fundao para o Livro do Cego no Brasil (s.d.), em 1943; "iniciando o ensino de crianas cegas, [...] pela professora especializada Dorina Gouveia Nowill"; a Associao de Amigos da Criana Defeituosa "destinada a tratar crianas portadoras de seqelas de poliomielite, paralisia cerebral ou defeitos congnitos" (Carvalho, 1960:36), em 1950; o Instituto de Ortofrenia e a Sociedade Pestalozzi de So Paulo, para crianas com deficincia mental, ambos em 1952, e a Associao de Pais e Amigos do Excepcional APAE de So Paulo, criada em 1961, e desenvolvendo programas de habilitao profissional desde 1964. Na Bahia, em 1958, foi criado " custa da iniciativa particular um centro de reabilitao, o Instituto Baiano de Reabilitao" (Carvalho, 1960:39). Na recm-criada Braslia foi inaugurado o Centro de Reabilitao Sarah Kubitschek, projetado e instalado em regio central para ser acessvel a todos os pontos da cidade. Bem equipada, a instituio se volta ao atendimento de doenas do aparelho locomotor. Em 1972, o Centro vem

participar do processo de formao de recursos humanos em reabilitao, incluindo a residncia mdica em fisiatria (Castro, 1974:12) e em terapia funcional. O subsdio s entidades que trabalham com excepcionais era fornecido, sem poltica especfica nos anos 60, pela LBA, FEBEM e CADEME (Campanha Nacional de Educao e Reabilitao de Deficientes Mentais), esta ltima criada em 1960 pelo MEC (Cf. Krynski & Clemente Filho, 1969:488-9). A CADEME deu origem ao CENESP Centro Nacional de Educao Especial, em 1969, que, aliado Portaria no 20 do MPAS, de 1975, e Portaria Interministerial no 186, do MPAS e MEC, de 1978, estabeleceram as normas para o subsdio s entidades particulares e beneficentes via LBA e CENESP (cf. Brasil, s.d. & Vital, 1978:A-4). Assim, as entidades particulares e filantrpicas vo se expandindo medida que a LBA, INPS, FEBEM, CENESP, Secretarias Estaduais e Departamentos Municipais fornecem subsdios aos servios multiprofissionais destinados assistncia e/ou educao especial do menor, deficiente fsico, mental e idoso. Os dados quanto expanso quantitativa desses servios no foram coletados por este trabalho podendo ser tema de pesquisas posteriores. A REABILITAO NO INTERIOR DAS POLTICAS SOCIAIS No primeiro governo Vargas, instituda uma legislao sobre a participao do poder pblico

na assistncia aos incapacitados do aparelho locomotor, sob a influncia da Organizao Internacional do Trabalho. Esta difundia a tese da Seguridade Social (cf. Cap.11:69-73), que incorporava a reabilitao profissional a todos cidados. No entanto, a Portaria no 83, de 1943, promulgada pelo Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, atravs do Conselho Nacional de Trabalho, determina "[...] que os Institutos e Caixas de Aposentadoria e Penses organizassem servios de Reeducao e Readaptao de Segurados e Aposentados por Invalidez" (Vital, 1978:4). Assim, a readaptao e reeducao para o trabalho seria destinada exclusivamente queles previdencirios acidentados e aposentados por invalidez e no para a totalidade dos incapacitados; fossem seus dependentes ou, ainda, os no- previdencirios. Ainda no ano de 1943 (cf. Carvalho, 1960:31-40), o Ministrio da Educao e Sade nomeia uma Comisso de Assistncia a Mutilados, que passa no ano seguinte a ser incorporada Diviso de Organizao Hospitalar. De concreto, essa comisso nada conseguiu efetivar. Os anos seguintes foram prdigos na legislao, criando-se, inclusive, a Comisso de Readaptao dos Incapazes das Foras Armadas GRIFA, que foi extinta em 1947 (dois anos aps sua criao), tendo reabilitado um nico homem (cf. Id. Ibid.:40). A legislao, no sendo implementada, no provocou nenhuma alterao na ateno terciria sade.

 interessante notar que, embora a Portaria 83 e outras que a seguiram, em 1944, 45 e 48 (Vital, 1978: A2-3), dissessem respeito a todo IAP ou CAP, somente conseguimos identificar que o IAPC (dos Comercirios) de alguns estados (So Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul) e, possivelmente, o IAPI (dos Industririos) chegaram a introduzir servios de reabilitao. A farta legislao sobre reabilitao neste perodo, de orientao distributivista, ao no ser efetivada pelos IAPs, que mantiveram o modelo contencionista de gesto dos recursos e aplicao segundo injunes polticas especficas (cf. Cap. 11:76), revela uma dicotomia entre o discurso oficial e a realidade concreta, caracterstica dos governos populistas. Destes IAPs, o servio de reabilitao que mais se desenvolveu foi o vinculado ao IAPC (cf. Silva, 1986b e Nowill, 1962:13) que, em So Paulo, tinha tambm profissionais formados no exterior. Dentre estes profissionais formados estava Lila Linhares Blandy, assistente social que se formou em terapia ocupacional em meados da dcada de 50 e Wilma Seabra Mayer, assistente social que se formou orientadora profissional (Cf. Hauck, 1986:9-10 e Campos, 1985:2). A primeira delas, Lila L. Blandy, uma das pioneiras em terapia ocupacional no pas, foi cedida, a ttulo de colaborao, para lecionar no curso de terapia ocupacional da Escola de Reabilitao do Rio de Janeiro, no perodo de 1956 a 1958. De l voltou a So Paulo, trabalhou no Rio Grande do Sul e, no incio dos anos 70, foi montar o setor e trabalhar

no IAPC de Minas Gerais. A outra, Wilma Seabra Mayer, em 1959, foi trabalhar no Instituto de Reabilitao da USP, onde participou do treinamento de outros orientadores profissionais. O servio do IAPC de So Paulo se ampliou com o ingresso de novos profissionais formados naquele perodo. O IAPC de So Paulo mantinha tambm uma pequena unidade de atendimento hospitalar psiquitrico, para vinte internos. O tratamento desenvolvido nesta unidade psiquitrica inclua a recreao organizada por um clube formado por pacientes, funcionrios e mdicos. Havia a preocupao de manter todos os pacientes ocupados, preservando interesses e iniciativas. Os procedimentos do clube foram relatados no artigo: "A teraputica pelo clube em psiquiatria", de Ferro e outros (1960:115-28). Assim, o IAPC mantinha o servio de readaptao e reabilitao profissional a uma parcela de seus segurados invlidos para o trabalho por doenas fsicas ou mentais, a partir de seu prprio oramento e visando a reduo das despesas com penses e aposentadorias. O IAPI, apesar da pequena participao dos contribuintes em sua gesto, de prestar assistncia mdica a somente 30% de seus segurados e de a direo populista privilegiar o financiamento de projetos governamentais, ainda assim, o seu corpo tcnico assimilara a validade dos servios de reabilitao. Nos anos 50, o IAPI difundiu a necessidade de reabilitao profissional baseada na lgica economicista de

reduzir despesas com aposentadorias atravs da recuperao dos segurados invlidos (cf. Cap. 11:80). Atravs das medidas assistencialistas do estado, criou-se em 1950, o Servio de Reabilitao do SESI (Servio Social da Indstria). Em So Paulo, desde sua fundao, esse servio dirigido pelo fisiatra Fernando Boccolini. Em suas instalaes foram includos todos os servios de reabilitao fsica e profissional, com os tcnicos especializados formados por ele mesmo, via treinamento em servio e cursos de curta durao. A contratao de terapeutas formados nos cursos universitrios veio acontecer aps muitos anos do seu funcionamento, mantendo-se, entretanto, a rigorosa hierarquia clnica na equipe. A viso assistencialista a que predomina neste servio, ainda que, em determinados perodos de expanso econmica, fosse efetivada a colocao profissional dos operrios reabilitados. A sociedade civil vem desenvolver uma representao30 sobre o significado da reabilitao do incapacitado a partir dos servios existentes, beneficentes e estatais. Assim, o reabilitado visto como um indivduo produtivo e til sociedade por (re)adquirir independncia econmica e em seu auto-cuidado. No entanto, como esta concepo veiculada pelas entidades de reabilitao, majoritariamente
30 Este conceito j foi explicitado anteriormente (Cap. 1:27) a partir de Kosik (1976:15) e diz respeito cristalizao de significados que tem correspondncia histrica com a realidade e determinadas coisas.

assistencialistas, e a absoro profissional do reabilitado instvel, a reabilitao em si assume um forte apelo ideolgico ao mascarar a existncia do exrcito de reserva (cf. Cap. 11:749). Neste sentido a relao entre absoro do incapacitado reabilitado com os perodos de expanso econmica ou com a prpria rotatividade da mo-de-obra no identificada j que estes indicadores no so mensurados pelos programas reabilitacionais e esto fora do alcance de sua interferncia. Desta forma, a responsabilidade social de ser ou no ser produtivo deslocada para o prprio indivduo reabilitado. Na dcada seguinte, a Lei Orgnica da Previdncia Social LOPS, de 1968, estabelece o direito universal queles segurados que recebem auxlio-doena, os aposentados e os pensionistas invlidos assistncia reeducativa e readaptao profissional. Esta assistncia se efetivou na ABBR e em outras entidades congneres, subsidiadas por recursos da Previdncia Social, ou seja, o direito reabilitao se executou em instituies beneficentes, corroborando a representao social da reabilitao como medida assistencialista. Ao final do governo Joo Goulart, em 13/12/63, com recursos prprios e centralizada na SUSERPS (Superintendncia dos Servios de Reabilitao Profissional daPrevidncia Social), centraliza-se a prestao de servios de reabilitao aos segurados em geral, por regio e no por categoria profissional. O planejamento pblico

para o setor foi elaborado meses depois, j no regime militar. Este plano reconhece a superviso mdica sobre as demais atividades e abre uma frente de trabalho aos outros tcnicos de reabilitao: terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, profticos, enfermeiros, assistentes sociais, ortofonistas. Inclui o treinamento profissional nas oficinas de reabilitao da Previdncia, em empresas ou entidades do ensino profissional. Para pr o plano em execuo, a SUSERPS centralizou os profissionais dos IAPs em alguns centros urbanos. Lus Cerqueira (1965), ao analisar a regulamentao, exortava a Previdncia a se envolver com a formao e valorizao dos profissionais de reabilitao para no tornar inoperante a proposta por impossibilidade de funcionamento da equipe multidisciplinar ou por desvios estruturais, ao se contar "[...] com auxiliares mal preparados, mal recrutados em quase todos os institutos; todos mal pagos e insuficientes numericamente, tendo de atender sem o menor planejamento, com os IAPs divididos e o segurado se sentindo injustiado com os altos e baixos assistenciais" (Id., Ibid.:90). No entanto, o alerta sobre a formao de pessoal e sua valorizao econmica no foi absorvido pelo INPS nem pelo MEC, sendo que as diretrizes do regime ps-64 foram de privatizao do ensino superior e da assistncia sade, garantida no acordo MEC-USAID e na unificao dos IAPs, de modo que o Estado se desobrigava

da consecuo integral dos programas sociais (cf. Cap. II: 86-94). A crise de sade da populao tratada pela Previdncia Social com medidas assistencialistas, no atendimento ao excepcional, previsto em 66, cujo subsdio s entidades regulamentado em 69; no atendimento asilar do menor carente e infrator pela Fundao Nacional do Bem-Estar do Menor (criada em 1964) e com medidas de privatizao da assistncia hospitalar e ambulatorial, expressa no aumento dos leitos hospitalares da rede privada e das empresas de medicina de grupo, responsveis nos anos 80 pelo consumo de 90% dos gastos em assistncia mdica. Ao assumir o atendimento custodiai dos menores, normalizar os servios de reabilitao nos Centros de Reabilitao Profissional CRPs (do INPS), condicionar a aposentadoria ao seu parecer e, finalmente, instituir o subsdio s entidades para excepcionais, a Previdncia Social amplia sua penetrao em outras instncias da sociedade sem, contudo, ampliar suas divisas. Esse processo se cristaliza em 1974, atravs do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, onde LBA, INPS, FUNABEM convivem sob o mesmo teto, e cujas contradies em suas funes levam a uma crescente centralizao e concentrao de recursos institucionais, processo coroado na criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social, em 1978.

Durante os anos 70, os Centros de Reabilitao Profissional do INPS31 vo sendo instalados, tendo como prioridade os casos de acidentados do trabalho, antes da fase final de seu tratamento clnico. Por exemplo, em So Paulo, 80% dos casos atendidos no CRP so acidentados do trabalho. A reabilitao profissional era definida nos seguintes termos pelo Ministro da Previdncia e Assistncia Social: "A Reabilitao Profissional consiste em um programa integrado objetivando proporcionar ao trabalhador, quando incapacitado por doena ou acidente de trabalho, os meios de reeducao e de readaptao profissional de maneira a que possa se reintegrar na fora de trabalho" (Brasil MPAS, 1975). Assim, a fora de trabalho ativa que se acidentou recuperada e recolocada no mercado de trabalho pelo CRP. Entretanto, segundo estudos realizados em 1976 pelo prprio INPS, dos 3.808 reabilitados entre 72 e 75 somente 1.898 (49,8%) continuaram empregados; destes, s 34,3% tm mais de um ano de emprego. Com porcentagens semelhantes, outros estudos do INPS (apud DIESAT, 1984:10) confirmam que somente 50% dos reabilitados conseguem se empregar novamente e, neste grupo, a rotatividade da mo-de-obra muito maior. Os demais retornam ao auxlio-doena (50%), esto desempregados (30%) ou deixaram de trabalhar (11,5%). Ou seja, os incapacitados do trabalho tm um destino: ou
31 Sobre os CRPs e expondo o ponto de vista da instituio existe o trabalho do Coordenador de Reabilitao Profissional do INPS (Pereira, 1978:1-7).

constituem parte do exrcito de reserva flutuante (atravs da rotatividade de sua absoro e do subemprego), ou vo pertencer poro estagnada e marginal da populao excedente ao capital (cf. Cap. 1:45-9). Agora, se os dados anteriores pem em dvida a eficincia do servio, outros argumentos oficiais so apresentados para justificar a continuidade destes servios. Assim, segundo relatrio de 1976 do Setor de Avaliao de Benefcios do INPS (apud Id., Ibid.:10), se o incapacitado reabilitado vier a contribuir novamente Previdncia por um perodo de dezessete meses, a Reabilitao Profissional torna-se auto-suficiente, e, num prazo de cinco anos, o empreendimento todo se torna lucrativo. Aqui se evidencia novamente a lgica economicista dos tcnicos da Previdncia. Ao final dos anos 70, catorze Centros de Reabilitao Profissional funcionavam nas cidades de Porto Alegre, Florianpolis, Curitiba, So Paulo, Rio de Janeiro, Niteri, Caxias, Belo Horizonte, Juiz de Fora, Braslia, Salvador, Recife, Fortaleza e Belm. Outros quatro foram inaugurados em 1980, nas cidades de Santos, Campinas, Vitria e Joo Pessoa (cf. Pereira, 1978:6). O economicismo, ao nvel do planejamento burocrtico- administrativo da Previdncia, e o assistencialismo, ao nvel do discurso das prticas de sade e das entidades beneficentes conveniadas, se caracterizam como duas faces de uma mesma poltica social.

Na dcada de 70, cresce o nmero de instituies voltadas populao marginal e excedente, das unidades da FEBEM s creches e parques infantis, dos asilos aos presdios. Nesses locais, para implementarem os programas regulares educativos e/ou coercitivos, so includas outras prticas profissionais, dentre elas a terapia ocupacional. A nfase na anlise para indicao de atividades, na comunicao interpessoal, na relao teraputica construtiva e no apoio aos programas pedaggicos, disciplinares ou de lazer enfoque predominante entre as modalidades de teraputica ocupacional efetivadas nestas instituies. A privao cultural, a alienao econmica, a desagregao familiar so teorizaes que visaram enfrentar as condies complexas desta realidade social na qual foram confrontados os internos e profissionais. A emancipao econmico-social efetiva do incapacitado ou marginal requisita, alm de recursos tcnicos e financeiros para o setor de sade, uma vinculao efetiva e coordenada a outras polticas sociais, principalmente a um conjunto de medidas econmicas que garanta a absoro crescente da fora de trabalho, sem reduo da massa salarial. As transformaes do espao institucional, no qual as prticas profissionais esto engajadas, o fenmeno da competio no mercado de trabalho, as repercusses desse movimento na orientao terico-prtica especificamente da terapia ocupacional e as funes poltico-

ideolgicas cumpridas por esta prtica de sade sero tema do captulo seguinte.

4 TERAPIA OCUPACIONAL: DO REDUCIONISMO A UMA PRAXIS UNITRIA

A. atividade de doentes internados no mbito do auto-cuidado, da capacidade produtiva e do lazer foi se transformando tanto ao nvel de sua concepo quanto do seu uso no movimento real das instituies de sade e educao, sendo que a forma dominante desta prtica social foi denominada terapia ocupacional. O papel do terapeuta ocupacional foi se constituindo historicamente como fruto de sua adequao s contraditrias condies da realidade social, de tal modo que para se proceder anlise deste papel necessrio se identificar o tipo de sociedade em que esta prtica social foi engendrada e as conjunturas poltico-econmicas que deram dimenso e caractersticas prprias ao seu papel tcnicopoltico. A terapia ocupacional surgiu, basicamente, de dois processos: ocupao dos doentes crnicos em hospitais de longa permanncia com base em programas recreativos e/ou laborterpicos e restaurao da capacidade funcional dos incapacitados fsicos em programas multidisciplinares de reabilitao.

CONCEPES E PRTICAS DA TERAPIA PELA ATIVIDADE NO BRASIL O processo inicial foi o de ocupao dos doentes em instituies asilares de psiquiatria ou tuberculose, efetivado no Brasil da metade do sculo XIX at meados deste sculo, com vrios perodos de refluxo. Esses hospitais eram geralmente mantidos pelo Estado, sendo que para o tratamento destas doenas prescrevia-se o isolamento da vida domstica e produtiva. A hospitalizao dessa clientela por perodos prolongados de permanncia gerava uma desconexo brusca e quase definitiva dos internos com o ritmo, os hbitos e as relaes sociais. Para reduzir os efeitos desfavorveis da hospitalizao sobre o comportamento dos internos (loucos ou tuberculosos) introduziram-se atividades recreativas, de auto-cuidado, profissionais e de conservao do espao institucional, que visavam ocupao dos internados. A aplicao de atividades com internos recebeu vrios enfoques e denominaes diversas: laborterapia, ergoterapia, terapia ocupacional e praxiterapia. Segundo a terapeuta ocupacional Ldia Brunetto, em 'Terapia Ocupacional correlao terico-prtica" (1975), os conceitos estabelecem certas correlaes e equivalncias, mas com distines entre eles. Os termos laborterapia e ergoterapia, por exemplo, surgem na literatura anglo-saxnica e se equivalem.

"A laborterapia tem [...] o carter de exercitao para o trabalho. O paciente que por causa da doena perdeu o hbito de uma atividade de trabalho regular, deve ser conduzido por meio de laborterapia e fornecer novamente contribuio contnua e til. A reintegrao na vida de trabalho normal o objetivo da laborterapia" (Brunetto, 1975:216). Neste sentido, a laborterapia e a ergoterapia objetivaram manter a capacidade produtiva do interno e por isso eram realizadas pelos pacientes que apresentassem iniciativa, responsabilidade e constncia no trabalho, no sendo assimiladas pelos negativistas ou aqueles que no tivessem possibilidades de se engajarem em atividades produtivas. Nas atividades de laborterapia ou de ergoterapia, os trabalhos que se concretizam em produtos "comercializveis" so privilegiados, ou seja, os trabalhos manuais, artesanais, profissionalizantes em detrimento da recreao e atividades expressivas. H que se acrescentar ainda como caracterstica deste modelo o controle intenso do tcnico sobre a definio do projeto e a sua execuo medida que o produto do trabalho se caracteriza como mercadoria a ser produzida de acordo com os padres do consumo vigente. Outra denominao empregada na poca era a de praxiterapia, que, segundo Arruda (1962), se origina da palavra grega prxis, cuja significao ao, atividade. Esta denominao a mais prxima da terapia ocupacional, embora o seu

emprego se distinga da forma de interveno atual. "Nela, contudo, no est implcito o sentido finalista, utilitarista de satisfao e de ao moral, que se encontra no conceito de Ocupao. A ocupao teraputica considerada por muitos uma forma de psicoterapia" (Arruda, 1962:15 grifos do autor). O princpio da ocupao era exercitar o indivduo para o trabalho, de modo que a populao encaminhada pelo mdico para a laborterapia, ergoterapia ou praxiterapia era aquela que se encontrava ao final do processo de recuperao, ou seja, sem delrios, alucinaes ou manias, no caso de doentes mentais, ou aps o perodo de repouso e cirurgia, no caso de tuberculosos. A instituio asilar inseria seus doentes nas oficinas de trabalho especialmente organizadas, no trabalho agrcola, ou ainda nos trabalhos de conservao do ambiente (limpeza, alimentao, pintura, transporte de materiais). As grandes instituies asilares como o Hospital de Engenho de Dentro (RJ), Hospital do Juqueri (SP), Hospital de Barbacena (MG), Hospital Colnia Juliano Moreira (PE) e outros construdos no incio deste sculo no Brasil so exemplos vivos do grande espao institucional destinado aos insanos mentais cuja concepo de tratamento incorporava a ocupao dos doentes em trabalhos agrcolas e artesanais. Estas atividades reproduziam as atividades econmicas primordiais do meio rural e urbano da poca. A produo interna provia a prpria instituio. Este

perodo foi chamado de a fase econmica da profisso (Cf. Scullin, 1975:2). Segundo Lindemann (apud Brunetto, 1975), a passagem da laborterapia terapia ocupacional deu-se nos Estados Unidos a partir da Primeira Guerra Mundial, quando o emprego de atividades artesanais foi preconizado para a recuperao de incapacitados. No entanto, segundo anlise materialista histrica desenvolvida por este trabalho no captulo anterior, o gerador deste fato social (cf. Cap. 111:108- 11) foi a necessidade de absoro de parcela do exrcito de reserva no momento de expanso econmica nos Estados Unidos e as presses sociais dos veteranos de guerra por autonomia financeira e valorizao social. Em 1923, no lastro da legislao trabalhista de 1917-18, era aprovada nos Estados Unidos a Lei Federal de Reabilitao Industrial que determinou: "[...] que todo hospital geral que lidasse com acidentes ou doena industrial adotasse a terapia ocupacional como uma parte integral de seu tratamento" (Rerek, 1979:41). A terapia ocupacional vem englobar os conceitos parciais de ergoterapia e redimensionar a utilizao dos exerccios fsicos, da msica, dos jogos e brinquedos a uma finalidade mais especfica. A terapia ocupacional, por outro lado, tambm se distingue da laborterapia ao ocupar os doentes desde o incio da manifestao patolgica, desenvolvendo o interesse, sondando habilidades e estimulando a realizao de ati-

vidades no mbito dos auto-cuidados, do lazer e da produtividade (cf. Reed, 1980:6 e 18). Nos Estados Unidos esta prtica de sade ampliou-se a partir de cursos sistemticos de formao de terapeutas ocupacionais (desde 1914) e fundao de uma associao cientfica nacional, em 1917, expandindo-se, na dcada seguinte, pela crescente diviso do trabalho na rea de sade. No interior do processo de parcelamento do trabalho na rea de sade emergia, ento, a terapia ocupacional, que tinha por objetivos tornar produtivos os doentes crnicos, os incapacitados do trabalho e da guerra, atendendo demanda ampliada da fora de trabalho. Por intermdio dela, o paciente realizava o trabalho manual, artesanal ou industrial, de acordo com a sua capacidade produtiva, numa graduao que ia da atividade mais simples para a mais complexa, at que numa etapa final estivesse em condies de ingressar no mercado de trabalho. Nesta primeira etapa da diviso do trabalho em sade o paradigma da ocupao (cf. Kielhofner & Burke, 1985:11-7) era suficiente para embasar a terapia ocupacional que tinha como objetivo de estudo a ocupao humana, aqui concebida como "a totalidade da experincia do homem como um organismo produtivo, esttico, jocoso, criativo e reflexivo" (Id.,Ibid.:16). Nos anos 30, a grave crise econmica dos pases monopolistas recrudesceu a legislao social e quase extinguiu a recuperao da mo-de-obra incapacitada num perodo de desemprego

desenfreado. Nesta ocasio, a prtica profissional, ainda pouco desenvolvida, teve necessidade de maior aproximao medicina por questo de sobrevivncia no perodo da depresso, de 1929 a 1941 (cf. Rerek, 1979:44-5). Esta aproximao provocou uma mudana no escopo conceitual da ocupao para se adequar concepo de sade emergente, j que a especializao crescente da cincia provocou, por sua vez, a reformulao terica de vrias prticas de sade visando criar modelos especficos de aplicao. "A medicina, de forma crescente, insistia para que a terapia ocupacional confrontasse, diretamente, os problemas motores da incapacidade fsica e a patologia intra-psquica da doena mental" (Kielhofner & Burke, 1985:19). Neste processo, a profisso buscou definir objetivos e tcnicas teraputicas diferenciadas, segundo a especialidade mdica correspondente clientela, sem base terica ainda estruturada. Assim, a terapia ocupacional era dividida em terapia ocupacional fsica, vinculada fisiatria, ortopedia e neurologia, e terapia ocupacional mental, ligada psiquiatria. Na dcada de 40, concomitante ao reaquecimento da economia e entrada dos Estados Unidos na Segunda Guerra, so retomados os programas de reabilitao profissional do incapacitado fsico e do doente mental realizados por equipe multidisciplinar nos quais estava a terapia ocupacional e orientao profissional. Os programas de reabilitao profissional foram difundidos os todos em

continentes em decorrncia de duas vertentes fundamentais de mbito internacional: o movimento de reabilitao e a Seguridade Social (cf. Cap. 11:69-73 e Cap. 111:107-9). No Brasil, o declnio da ocupao teraputica ocorre aps os anos 30, em conseqncia das repercusses da crise econmica internacional na economia exportadora nacional, que gestou a orientao "contencionista" do Estado nas polticas sociais, visando industrializao e formao do monoplio econmico nacional. Assim, similar a outros pases, a rede hospitalar pblica sofreu um corte de verbas em todos os itens, foi superlotado de doentes e indigentes encaminhados das cadeias pblicas e perdeu as condies mnimas necessrias ao oferecimento de tratamento doena mental ou tuberculose. O ressurgimento da ocupao teraputica no pas a retomada do processo de redemocratizao da sociedade, em meados dos anos 40, sob a vigncia do capital monopolista, da especializao crescente da cincia, da diviso tcnico- cientfica em sade e suas respectivas orientaes terico- prticas. No processo de redemocratizao da sociedade (final do primeiro governo de Getlio Vargas e incio do governo Gaspar Dutra), os movimentos sociais e trabalhistas se reorganizam e a lgica contencionista nas polticas sociais influenciada pela orientao distributivista. Desse modo, os programas do Departamento Nacional de Sade so reforados no Plano SALTE (Sade, Alimentao, Transporte e Energia). Dentre eles,

o Servio Nacional de Doenas Mentais (criado em 1944) e alguns IAPs (Institutos de Aposentadorias e Penses) deixam de ser servios de sade segundo a prioridade e disponibilidade oramentria. No entanto, a maioria dos IAPs continuou mantendo a diretriz contencionista, no priorizando os servios de sade, conforme o relato dos captulos anteriores. A sociedade civil, melhor estruturada em classes, se mobiliza e toma iniciativas no campo da reabilitao, terceira etapa da ateno sade. So criadas vrias entidades beneficentes e particulares voltadas ao atendimento dos deficientes fsicos e mentais, sob os auspcios do Rotary Internacional, cuja ideologia assistencialista apregoava a colaborao de classes (da burguesia e classe mdia para com as classes populares) visando soluo de uma necessidade comum (cf. Cap. 111:126-31). Nesse contexto, a medicina se encontra permeada pelas especializaes clnicas, sob a orientao primordial das teorias anatomopatolgicas, mas limitada por outras correntes de pensamento. Alm disso, outras prticas de sade vo sendo implantadas no interior do complexo hospitalar, local privilegiado para a capitalizao da sade, onde se d a conjuno das vrias especialidades mdicas e profissionais. O parcelamento e sofisticao das prticas em sade permitiu o assalariamento da categoria mdica, o aumento do consumo de atos "mdicos" (aqui empregado no sentido mais geral

do termo, ou seja, de qualquer prtica de sade), a industrializao dos insumos "mdicos" (equipamentos, exames laboratoriais, medicamentos) e a hierarquizao das prticas de sade. Os governos posteriores (Getlio, Juscelino, Jnio, Jango), at 1964, seguiram a orientao populista, isto , um discurso oficial voltado a toda populao aliado a execuo de medidas concretas para a acumulao do capital. No mbito das polticas sociais, privilegiaram, de um lado, a fora de trabalho na ativa, via previdncia social, assumindo feio trabalhista, e adotaram, por outro lado, medidas setoriais e momentneas na assistncia social e sade pblica (vide criao do Ministrio da Sade, Cap. 11:75-6). No primeiro caso, os IAPs paulatinamente ofereceram servios de sade aos segurados em detrimento do valor real de aposentadorias e penses; no segundo caso, a assistncia social se efetivou via servios pblicos e atravs de subveno s instituies que atendiam s populaes marginais, ampliadas no processo de monopolizao da economia. Assim, o Estado brasileiro na fase do capital monopolista veio interferir nas lacunas e contradies do capital, pelas medidas econmicas e polticas que regulam a fora de trabalho, o exrcito de reserva e as populaes marginais, pelos mecanismos coercitivos e repressivos e tambm pelos mecanismos polticoideolgicos (cf. Cap.1:27-32, 45-9).

Particularmente, na instituio psiquitrica retoma-se a ocupao dos internos sob as formas j apresentadas: ergoterapia, laborterapia e praxiterapia e, agora, terapia ocupacional. No Centro Psiquitrico Nacional, em Engenho de Dentro, Nise da Silveira, psiquiatra que no adotara os tratamentos inovadores dos anos 40 o eletro-choque e o coma insulnico , empregava a terapia ocupacional com os doentes mentais. Em 1946, como ela mesma declara: "Enveredei por um outro caminho, pelo caminho muito modesto da teraputica ocupacional. Mas essa teraputica, como a entendia, era bastante diferente daquela praticada, correntemente, que visava antes de tudo produtividade em benefcio da economia hospitalar. A teraputica ocupacional que procurei adotar era de atividades expressivas que pudessem dizer algo sobre o interior do indivduo, e ao mesmo tempo falar das relaes deste com o meio. [...] Ento comecei pouco a pouco a abrir setores e oficinas, a iniciar atividades, trabalhos manuais, marcenaria, sapataria, tapearia, esportes, teatro, festas e entre estas, em p de igualdade, um ateli de desenho e pintura. Ao todo cheguei a abrir dezessete setores de atividades, que davam uma vida peculiar ao hospital, embora atingisse um nmero pequeno de pacientes porque no dispunha de pessoal suficiente" (apud Lisboa, 1986:2). A teraputica ocupacional realizada por Nise da Silveira, cuja concepo de doena mental se baseia na psicologia analtica de Jung, visava a

expresso dos conflitos intrapsquicos manifestos nas produes plsticas e artesanais dos internos. O uso teraputico de atividades se baseava nos princpios psicodinmicos de Fidler que, desde aquela poca, se contrapunha concepo de exerccio para o trabalho da corrente humanitria do tratamento moral, ao tratamento de sintomas praticado pela corrente organicista e tambm ao trabalho do paciente como fonte de recursos para o hospital. No Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil, Lus Cerqueira, chefe do Setor de Praxiterapia e difusor das correntes socioterpicas, empregava os termos praxiterapia e terapia ocupacional como sinnimos. No entanto, fazia questo de diferenci-los do conceito de reabilitao fase final de um programa teraputico no qual o paciente se torna aprendiz de um trabalho de cunho econmico, produtivo, estruturado, ato que deveria ser remunerado para no haver explorao do interno. Ele alertava aos desavisados para no comearem o programa de atividades pelo final, ou seja, pela atividade profissional. Do contrrio as atividades seriam colocadas de fora para dentro, no ocorrendo o tratamento pelo trabalho, mas sim "[...] a fisioterapia dos trabalhos manuais" (1965:42). O alerta do professor Cerqueira se dirigia aos programas de reabilitao, laborterapia ou ergoterapia que se situavam neste limiar. As diferenas existentes entre os vrios conceitos

conviveram com o seu uso indiscriminado, que ultrapassa a linguagem e o prprio fenmeno de realizao de atividades. Para um leigo, a aparncia de um setor de terapia ocupacional no se distingue da aparncia de um setor de laborterapia. As atividades realizadas no setor de terapia ocupacional incluem as auto-expressivas, que trabalham a espontaneidade e a comunicao como desenho, pintura, escultura, gravura, cermica, literatura, poesia, jornal, criao musical, dana livre etc.; as sociais: festas (folclricas, religiosas, cvicas, aniversrios), excurses, cinema, teatro, banda, coral, clube; as psicomotoras: esportes, trabalhos em madeira, couro, metais, recreao, jogos, trabalhos manuais, domsticos, tcnicos, agropecurios (cf. Cerqueira, op. cit., 34). A classificao das atividades pode ser muito variada, segundo os objetivos a que se prope o seu uso. J na laborterapia e reabilitao, conforme relato anterior, as atividades profissionalizantes so as escolhidas, por produzirem objetos "comercializveis". Se para os especialistas na rea a distino entre reabilitao, laborterapia e terapia ocupacional no muito clara, para os demais permanece a dubiedade e sinonmia entre as diversas concepes da ocupao teraputica. Isto se verifica no artigo "Reabilitao em Psiquiatria", da Irm M. S. T. Iasi, da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo:

"[...] podemos dizer que as atividades recreacionais, educacionais e o incio de readaptao profissional constituem o vasto programada Laborterapia', o qual contribui para o reajustamento fsico, mental, social e econmico do paciente" (Iasi, 1957:24). A as vrias atividades empregadas interagem com uma viso global de homem, biopsicossocial, objetivando-se tambm a readaptao profissional; no entanto, a denominao adotada laborterapia. A ocupao teraputica, j reconhecida com seus vrios enfoques na psiquiatria, desde o tratamento humanitrio, vem a ser difundida no Brasil agora na rea de ortopedia, neurologia, fisiologia e na nascente fisiatria, sendo empregada com os doentes de internao prolongada, objetivando-se a recuperao do dficit fsico e o reequilbrio psicolgico e social, sob a denominao de terapia ocupacional. A terapia ocupacional reconhecida, ento, por seu emprego no campo da doena mental e nas disfunes fsicas. Este caminho o da teraputica ocupacional para as disfunes motoras foi o responsvel pela criao dos primeiros cursos de formao profissional no pas. De um lado, a medicina se especializava ainda mais, requerendo do mdico o treinamento no exterior ou o autodidatismo, e, de outro, o tratamento ao incapacitado fsico era difundido pelo movimento internacional de reabilitao, num modelo integrado de equipe multidisciplinar. Portanto, para se falar da

introduo da terapia ocupacional nas disfunes fsicas h que se relatar o incio da formao de terapeutas ocupacionais no Brasil. A FORMAO DE TERAPEUTAS OCUPACIONAIS Para atender demanda crescente das entidades e servios de reabilitao, foram sendo constitudos alguns cursos de formao em terapia ocupacional e fisioterapia, substituindo o treinamento em servio (como o realizado pelo SESI, em So Paulo, ou por alguns hospitais, no Rio de Janeiro), ou os cursos especializados em uma dada clientela, realizados internamente em algumas instituies (como o Curso Elementar de Terapia Ocupacional, ministrado por Nise da Silveira, em 1948,1953, 1961 e 1979, conforme Silveira, 1976:38). Os primeiros cursos de formao em nvel universitrio seguiram o modelo norte-americano que, por sua vez, sofreu influncias diretas do movimento internacional de reabilitao. O movimento de reabilitao repercutiu internacionalmente na dcada de 40, conquistando uma srie de leis protecionistas para o deficiente fsico e mental, de programas especiais na Previdncia Social e nos servios hospitalares, custodiais. Tambm decorre deste movimento a fabricao de aparelhos profticos e ortopdicos em melhores condies de adaptao ao indivduo (cf. Mosey, 1979:47-9). O movimento internacional de reabilitao, cujas razes foram relatadas no Captulo III (107-

113,127), foi divulgado por uma srie de entidades integradas Sociedade Internacional para o Bem-Estar dos Lesados. Atualmente denominada Reabilitao Internacional32, esta entidade conta com 115 organizaes filiadas, de 64 pases de todos os continentes. Dentre elas destacam-se como pioneiros a Federao Mundial de Veteranos, o Conselho Mundial para o BemEstar dos Cegos e as entidades profissionais ligadas rea, a saber, Sociedade Internacional de Medicina Fsica (ou seja, fisiatria), a Federao Mundial de Terapeutas Ocupacionais (criada em 1952) e a Confederao Mundial dos Fisioterapeutas (cf. Silva, 1986 a: 311 e Salazar y de Agero, 1965:64-7). Outras agncias no-governamentais tambm absorveram reivindicaes desse movimento, como a OIT (Organizao Internacional do Trabalho), que difundiu a necessidade de reabilitao profissional aos acidentados do trabalho, e a UNESCO (Organizao das Naes Unidas para a Educao, Cincia e Cultura), que difundiu propostas e recursos sobre a educao especial para o deficiente. As iniciativas autnomas destas entidades ligadas ONU (Organizao das Naes Unidas) fomentaram, posteriormente, a necessidade de uma proposta integrada de aes em reabilitao que evitasse superposies e lacunas nos seus programas. Em uma Assemblia Geral da ONU, de dezembro de 1946, foi adotada a resoluo de se elaborar "[...] um programa de consultoria em diversas reas do bem-estar social, nele incluindo a

reabilitao das pessoas deficientes, como uma das principais reas com possibilidades de captar recursos financeiros para assistncia tcnica a ser colocada disposio dos pases subdesenvolvidos e interessados no assunto" (Silva32, 1986a:312). Assim, a ONU assumiu a coordenao, planejamento e o suprimento de reforos s reas no cobertas pelas outras organizaes, bem como a formao de pessoal para prtese e rtoses (cf. Salazar y de Agero, 1956:68-73). A Organizao Mundial de Sade OMS cabia no s o preparo de mdicos mas dos demais profissionais, na rea de reabilitao: enfermeiros, terapeutas ocupacionais, orientadores profissionais etc. A OIT cuidava da reabilitao profissional via previdncia social, e a UNESCO cuidava da educao especial, principalmente de deficientes mentais e sensoriais (cegueira, surdez); somente anos mais tarde a paralisia cerebral foi includa no rol da educao especial. Mais recentemente, o UNICEF (Fundo de Emergncia das Naes Unidas para as Crianas) veio incrementar os esforos no mbito da reabilitao. "No incio da dcada de cinqenta a ONU [...] resolveu adotar uma estratgia mais efetiva para a implantao de projetos de reabilitao nos quatro continentes: provocar a organizao de Centros de Demonstrao de Tcnicas de
32 O autor acima, orientador profissional do extinto Instituto de Reabilitao da USP, trabalhou, no perodo de 1963 a 1968, na Unidade de Reabilitao de Pessoas Deficientes, ligado ao Departamento de Assuntos Sociais da ONU, organismo especificamente criado para esta finalidade.

Reabilitao, que acumulassem a responsabilidade de no s dar atendimento qualificado, mas tambm desenvolver cursos para a formao de pessoal bsico nessas mesmas tcnicas" (Silva, 1986 a: 319). Em decorrncia, enviaram-se emissrios para os quatro continentes para pesquisarem os locais mais adequados instalao dos centros de demonstrao, segundo os critrios j definidos pelas organizaes. A partir de 1951, a ONU enviou para a Amrica Latina vrios emissrios (Dr. Paulo Novaes, em 51; Dr. Ling, em 52; Dr. Gustave Gringas, em 55) a fim de estudar o local mais adequado para a instalao de um possvel Centro de Reabilitao. Entre So Paulo, Santiago do Chile e Cidade do Mxico, a cidade selecionada foi So Paulo. O Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP foi escolhido pelos consultores da ONU para ser o centro latino-americano, pois nele j funcionava um setor de recuperao vinculado ao Centro Mdico da Faculdade de Medicina de So Paulo, "a nica classificada com o grau A pela Associao Mdica Americana, dentro de toda a Amrica Latina" (Instituto, 1957:16). Portanto, o fato de o Hospital das Clnicas ser um complexo hospitalar ligado a um centro universitrio modelo e de renome internacional assegurou a implantao do projeto; alm disso, estava localizado num grande centro industrial em expanso, onde havia, de um lado, contingente de acidentados do trabalho e incapacitados, e de

outro, possibilidade de colocao profissional dos reabilitados no mercado de trabalho. "[...] uma das principais finalidades do Instituto projetado pela ONU, [era] a recuperao dos operrios acidentados" (Dr. Ling apud Carvalho, 1959:23). Outro fator fundamental na escolha foi o apoio do governo local e federal no que tange aos recursos financeiros e espao fsico necessrio instalao de um centro de reabilitao modelo, no qual viesse a funcionar um servio de reabilitao integrado por vrios setores. Foram todos estes fatores que permitiram a eleio da unidade ortopdica do Hospital das Clnicas da USP. Os demais centros de demonstrao foram montados em Bombaim, na ndia, para o continente asitico; em Skopje, na Iugoslvia, para a Europa, e em Alexandria, no Egito, para o continente africano (cf. Silva, 1986 a: 320). O centro latino-americano veio a ser denominado Instituto Nacional de Reabilitao (INAR) e foi instalado no primeiro andar da Clnica Ortopdica e Traumatolgica, com verbas do governo estadual para as adaptaes e ampliaes indispensveis sua instalao. O INAR foi criado em 1956 por decreto estadual e, dois anos mais tarde, a Lei 5.029 (Estado: 1958) o criava oficialmente com o nome modificado para Instituto de Reabilitao da Universidade de So Paulo (IR), ligado ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina. O Instituto comeou a funcionar com os tcnicos de que j dispunha, muitos formados ou

atualizados nos Estados Unidos, com bolsas da OMS, a saber, terapeuta ocupacional Neyde Tosetti Hauck33; assistente social Luzia Banducci; psicloga Mathilde Neder; enfermeira Celina de Arruda Camargo; mdicos professor F. E. Godoy Moreira, Roberto Taliberti, Waldo Rolim de Moraes, professor Cantdio de Moura Campos, Joo D. M. B. A. Rossi. Alm destes profissionais vieram outros ligados s especialidades j citadas e a outras. A assistncia tcnica internacional foi dada, por parte da ONU, com envio do coordenador do projeto, Paul Albright, de Nova York, como chefe da misso (de 1/57 a 4/58) e do tcnico em prtese e aparelhos ortopdicos, o dinamarqus Erik K. Jansen (de 2/57 a 12/60), responsvel pela modernizao de toda a Clnica Ortopdica. Pela OMS, foram enviados o ingls, Dr. Robin F. Hindley-Smith (de 7/58 a 12/61), que sucedeu Albright, enquanto este foi orientar projetos de reabilitao no Rio de Janeiro e em outros estados, a fisioterapeuta Karin Lindberg (de 12/56 a 12/60) e, anos mais tarde34, a terapeuta ocupacional, Elisabeth Eagles (de 3/64 a 11/65). Pela OIT, foram enviados o tcnico especializado em reabilitao de cegos, Joseph Albert Asenjo
33 Esta profissional, alm de montar e dirigir trs setores: do Instituto de Reabilitao, da Clnica Ortopdica e Traumatolgica e da Diviso de Reabilitao Profissional da Vergueiro (DRPV), todos ligados ao Hospital das Clnicas da USP, tambm formou as primeiras turmas de profissionais do Estado de So Paulo. Ver Hauck (1986) ou Soares (1986b). 34 A assistncia tcnica internacional ocorreu nesta data para assumir o setor de Terapia Ocupacional do I. R., que foi desmembrado do setor da Clnica Ortopdica, chefiada por Neyde T. Hauck.

(de 10/57 a 9/58), e o orientador profissional, John Alfred Humphreys (de 3/58 a 2/59). A assessoria internacional funcionava na base da contrapartida, ou seja, para cada tcnico estrangeiro havia um tcnico local a ser preparado, que posteriormente assumia autonomamente o servio. O Instituto de Reabilitao da USP, segundo estudo de Godoy Moreira e outros (1964:3), atendeu a 2.402 casos at maro de 1963. Destes, 87,1% eram casos com problemas no aparelho locomotor, sendo que destes 29% eram casos de paralisia cerebral; 23,64% de amputaes; 10,32% de hemiplegia e 6,2% de casos de poliomielite. Os demais casos eram 5% de deficincia visual e 3,7% de doenas cardiorrespiratrias e outros diagnsticos. A classificao dos casos sob atica clnica (todos os autores eram mdicos) no discriminou a clientela preferencial definida pela ONU, ou seja, os acidentados do trabalho. Revendo o levantamento, ainda que se separassem as doenas perinatais e de desenvolvimento (paralisia cerebral e poliomielite), no seria possvel identificar entre os outros quadros nosolgicos os que foram causados por acidentes de trabalho ou por doenas ocupacionais. Ou seja, nos anos que se seguiram cooperao internacional, o discurso local sobre o atendimento realizado no IR privilegiou o aspecto clnico, nosolgico, do tratamento caracterizao social da clientela ou reabilitao profissional.

Quanto procedncia da populao atendida no Instituto de Reabilitao, a maioria era originria de outros estados, alm de serem atendidos paraguaios, bolivianos, venezuelanos e outros pacientes da Amrica Latina. Quanto ao ensino, o Instituto de Reabilitao, desde 1959, formou tcnicos em fisioterapia e terapia ocupacional e, a partir de 1960 em diante, tcnicos em prtese e rtoses ortopdicas e em locomoo de cegos. A durao dos dois primeiros cursos era de dois anos, at 1964, quando passou a trs anos de durao, e dos dois ltimos cursos era de um ano (Moraes, 1959:57). O modelo curricular era estruturado para cursos tcnicos, de curta durao. Assim, no s foi instituda em So Paulo uma entidade modelo com toda uma equipe multiprofissional trabalhando, bem atualizada e equipada, contando com inmeros tcnicos estrangeiros, como tambm foram habilitados profissionais locais para a rea de reabilitao. Desta maneira foram formados os especialistas que inexistiam no pas, a saber, os terapeutas ocupacionais e os fisioterapeutas para as demais entidades de assistncia. Em nmero reduzido, os profissionais formados nesses anos eram contratados pelo prprio Hospital das Clnicas (Psiquiatria, Ortopedia, IR) e por entidades assistenciais como a Santa Casa, AACD (Associao de Assistncia Criana Defeituosa), LESF (Lar Escola So Francisco) etc. (cf. Hauck, 1986:7-8).

Paralelamente, por iniciativas de entidades de outros estados, com ou sem assessoria direta de consultores da ONU, outros cursos de formao em fisioterapia e terapia ocupacional foram instalados no Brasil. Os cursos realizados no Rio de Janeiro foram promovidos pela ABBR (Associao Brasileira Beneficente de Reabilitao) e tiveram incio um ano antes dos cursos paulistas, em 1956. Mas como estes foram promovidos por uma entidade civil, no vinculada ao meio universitrio, contou com menor apoio governamental. A ABBR instalou a Escola de Reabilitao do Rio de Janeiro ERRJ, que formou fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais baseados no modelo curricular israelita, que, por sua vez, se baseava no modelo norte-americano, de nvel universitrio. A primeira turma de profissionais formou-se no curso de dois anos de durao, enquanto as seguintes j foram formadas em trs anos. A ERRJ, dirigida por Jorge Faria, um dos mdicos fundadores da ABBR, em contato direto com as associaes internacionais de fisioterapia e terapia ocupacional, contou com a vinda de profissionais do exterior para a formao de fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. A fisioterapeuta irlandesa Edith MacConnel, que trabalhava num hospital carioca, e a terapeuta ocupacional formada no exterior, cedida pelo IAPC de So Paulo de 1956 a 58, Lila Linhares Blandy, foram as professoras da rea profissionalizante de cada um dos cursos. Da

primeira turma de formandos, em fevereiro de 1958, foram escolhidos o fisioterapeuta Miguel Alves Vieira, tambm educador fsico, e Hilde Wanderley Cantanhede, tambm assistente social, que permaneceram como professores dos cursos (cf. Cantanhede, 1985:4). O curso veio a ter colaborao temporria de duas tcnicas canadenses, trazidas pela ABBR, fisioterapeuta Winter e a terapeuta ocupacional Laurie Brown (cf. Faria, 1986:5). Os terapeutas ocupacionais formados no Rio de Janeiro, tambm em nmero reduzido, foram integralmente absorvidos na prpria ABBR ou ERRJ. Somente aps alguns anos foram se engajando em outras entidades, como a Sociedade Pestalozzi do Rio de Janeiro, o Instituto Psiquitrico Nacional, a Clnica Pinel e outros. Os terapeutas ocupacionais formados nestas primeiras escolas eram fortemente ligados reabilitao fsica e direo mdica; o aprendizado sobre o atendimento de doentes mentais era restrito teoria ou a casos associados deficincia fsica. Alguns anos depois teve incio o estgio curricular supervisionado em unidades psiquitricas. Os terapeutas ocupacionais formados a partir da dcada de 50 seguiram o modelo clnico vigente na medicina que lhes possibilitou constituir uma determinada identidade e corpo de conhecimento tcnico-cientfico. A formao do profissional era, ento, eminentemente clnica, ou seja, aprendiase a sintomatologia, o processo patolgico, a interveno mdica especfica patologia e

alguns princpios da respectiva teraputica. Este ltimo item era ministrado nas poucas disciplinas profissionalizantes do curso. O estgio se caracterizava como momento do treinamento em servio e a atuao profissional posterior formatura que permitira a especializao do profissional em alguma rea de atuao com o seu correspondente fundamento. Os cursos de formao de terapeutas ocupacionais em outros estados tiveram incio nos anos 60 em Minas Gerais, Pernambuco e Bahia. A partir de 1962, em Belo Horizonte, se iniciaram os cursos de fisioterapia e terapia ocupacional, frutos do convnio entre as Faculdades de Cincias Mdicas de Minas Gerais e a Fundao Arapiara, ligada ao hospital de mesmo nome, especializada em doenas do aparelho locomotor. Os primeiros profissionais foram formados por mdicos do Hospital Arapiara, onde estagiavam e eram contratados. Ao final dos anos 60, o hospital contou para atendimento e atividades didticas com uma terapeuta ocupacional de formao estrangeira, a norte-americana Dbora Wood, de 1969 a 1971, substituda pela holandesa Johanna Nordhoek, de 1971 a 1983 (cf. Nordhoek, 1987:12 e Pitanguy e outros, 1986:2-3). Os poucos profissionais formados nesta instituio iam trabalhar em instituies da cidade. Ao final do ano de 1963, o processo de constituio do currculo mnimo dos cursos de terapia ocupacional e fisioterapia encaminhado pela Escola de Reabilitao do Rio de Janeiro

ERRJ aprovado pelo Conselho Nacional de Educao (atual Conselho Federal de Educao CFE). A definio do currculo mnimo era requisito para o credenciamento dos cursos. Ele foi aprovado com 2.160 horas, para trs anos letivos de durao e em nvel universitrio (cf. Brasil, 1964; Campos, 1985:2; Faria, 1986:6-7 e Soares, 1986a). A proposta encaminhada pela ERRJ se baseou em seu modelo curricular e sobrepujou a proposta dos mdicos do IR de So Paulo, prevista para o curso tcnico, com dois anos de durao. Essa discordncia j havia impedido e retardado o processo decisrio sobre as propostas de currculo mnimo encaminhadas Cmara dos Deputados. Essa vitria do modelo universitrio para a formao de ambos os terapeutas, ainda que contasse de cinco matrias, provocou o aumento de crditos e/ou o tempo de durao dos cursos de So Paulo, Minas Gerais e outros estados. Os terapeutas ocupacionais se organizaram em associaes cientficas da categoria nos estados da Guanabara e So Paulo e na Associao de Terapeutas Ocupacionais do Brasil ATOB, fundada em 13/11/1964. Tambm realizaram encontros regionais e nacionais onde foi incentivada a troca de experincias, o crescimento cientfico e o fortalecimento da categoria. Cinco anos depois, o Decreto-Lei 938, de 13 de outubro de 1969 (Brasil, 1969:8658), veio reconhecer os terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, diplomados por escolas e cursos

reconhecidos pelo MEC, como profissionais de nvel superior, e tornar exclusiva a execuo de mtodos e tcnicas especficos a cada categoria. A regulamentao profissional foi decretada pelo ento presidente da Repblica, Arthur da Costa e Silva, por ter se sensibilizado pela rea de reabilitao aps o sucesso teraputico de seu tratamento na ABBR35. O Decreto-Lei 938, em seu artigo 4, estabeleceu que: " atividade privativa do terapeuta ocupacional executar mtodos e tcnicas teraputicas e recreacionais com a finalidade de restaurar, desenvolver e conservar a capacidade mental do paciente". Este artigo se prope tornar privativa a aplicao de mtodos e tcnicas teraputicas e recreacionais dirigidas capacidade mental do paciente. Ele no cita o uso da atividade, no explicita o que mtodo ou tcnica teraputica, nem inclui no objeto da interveno a capacidade fsica/motora, que, por sua vez, foi relacionada aos mtodos e tcnicas fisioterpicas e tornada privativa do fisioterapeuta. Consta ainda neste decreto que a direo dos respectivos servios, a assessoria tcnica, o magistrio nas disciplinas de formao bsica ou profissional e a superviso de profissionais e alunos da rea sero realizados
35 O fraco reconhecimento oficial da reabilitao apontado por alguns, como decorrncia da fragilidade na conquista da regulamentao das categorias. Neste teor Cerqueira (1984:123) reitera: "E foi necessrio que adoecesse outro presidente em 1968, para que a carreira de TO fosse reconhecida, oficializada". Circunstancial ou no, populista ou no, foram estas as condies de regulamentao desta carreira no perodo do Estado autoritrio.

pelos fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais com diplomas reconhecidos. Os avanos legislativos definio do currculo mnimo e a regulamentao da profisso no foram, nas duas ocasies, encaminhados pelo conjunto da categoria, que, ainda dispersa, no se envolveu e nem lutou conjuntamente por seu reconhecimento. Se isso, de um lado, demonstra a tenacidade de segmentos profissionais, de outro, mostra a desarticulao da categoria e seu limitado grau de conscincia profissional e de interveno coletiva. Sob um outro ngulo de anlise, pode-se depreender que as novas profisses, prematuras, com nmero reduzido de praticantes e de cursos de formao, devessem se expandir pelo mercado de trabalho para, a posteriori, serem regulamentadas. Ainda assim, ao se estabelecer a exclusividade na aplicao destas tcnicas aos formados em cursos regulares, dever-se-ia incorporar os profissionais autodidatas e aqueles com cursos paralelos de formao, de modo que estes adquirissem o reconhecimento oficial e o direito continuidade de seu trabalho tcnico. Entretanto, a regulamentao das profisses efetivamente no criou mecanismos de reconhecimento das prticas marginais ou alternativas ao ensino oficial, ao contrrio, buscou vetar o exerccio profissional queles que no seguiram o percurso tradicional do ensino superior. Em meados dos anos 70, a expanso da rede de ensino superior, pautada principalmente no setor particular, vem atender demanda crescente de

escolarizao das camadas mdias, promovendo abertura de novos cursos, entre os quais os de terapia ocupacional. Neste sentido, o ensino superior veio cumprir um papei regulador do exrcito de reserva das camadas mdias, e, particularmente, as novas profisses da rea de sade vieram atender ao contingente feminino desta populao. Esta uma das razes que podem explicar a introduo e regulamentao precoce de vrias profisses nas sociedades capitalistas perifricas. A tese apresentada por Spink (1985:25) clara: "Assim, enquanto a regulamentao tende, de maneira geral, a ser o produto final de um longo processo de formao, no Brasil, freqentemente, a legislao precedeu a constituio dos quadros profissionais". Conseqente ao reconhecimento das profisses de reabilitao, tem incio o confronto de setores da categoria mdica, alarmada pela diviso do trabalho, e a nova constatao hierrquica da equipe de sade, mantida sob sua hegemonia. A regulamentao das profisses, embora ainda contivesse algumas imprecises, encontrou um forte adversrio: a Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao. Esta entidade, ligada Associao Mdica Brasileira, congrega os mdicos fisiatras, ortopedistas, neurologistas, reumatologistas, enfim, os especialistas no tratamento e reabilitao de doenas ou traumatismos incapacitantes. A Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao reivindicou a superviso mdica

sobre o exerccio profissional do fisioterapeuta e terapeuta ocupacional e contestou juridicamente, em 1970, a regulamentao das categorias "por hipertrofia de atividade" delas em relao categoria mdica (cf. Fonseca, 1973:20). Como nas origens da rea da reabilitao cabia ao mdico no s o diagnstico clnico como tambm a seleo, indicao, aplicao e acompanhamento peridico da aplicao destas tcnicas, principalmente as de cunho fisioterpico, setores da categoria mdica se opuseram nova realidade da rea de sade. Assim, em inmeros hospitais, clnicas e consultrios, as tcnicas fisioterpicas (eletroterapia, hidroterapia, cinesioterapia e outras) continuaram sob estrito controle e aplicao mdicos. A resistncia da categoria mdica privatividade dos profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional coincide com a reduo relativa da competncia mdica sobre o diagnstico e teraputica, alm do que a privatizao da assistncia hospitalar imps limites ao exerccio liberal da medicina e incentivou o assalariamento mdico, repercutindo no auto-prestgio da categoria. Na passagem dos anos 60 aos 70, no Brasil, a profisso de terapeuta ocupacional e fisioterapeuta adquirem maior autonomia em relao categoria mdica, sendo adotados novos referenciais tericos, melhor estruturados. Esta ruptura foi aceita parcialmente pelos mdicos que continuaram a trabalhar com as

demais profisses, ora assimilando sua relativa autonomia, ora recrudescendo a cobrana terica da rea e restringindo sua interveno. A postura restritiva, no entanto, se fez presente durante os longos anos em que o processo de privatizao dos servios hospitalares foi fomentado pelo INAMPS e a rede hospitalar e educacional pblica foi sofrendo os limites oramentrios de uma poltica social burocrtica, privatizante e elitista. Em So Paulo, o diretor do Instituto de Reabilitao, professor Flvio Pires de Camargo, aps dez anos de funcionamento do IR-USP e concomitante Reforma Universitria, inicia o processo de desligamento do Instituto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, propondo que ele fosse transformado numa diviso ligada diretamente ao Hospital das Clnicas. Entretanto, como a nova estrutura no foi implantada, irrompe um processo de dissoluo das atribuies do Instituto no que tange reabilitao de incapacitados e treinamento de mdicos e pessoal tcnicoauxiliar. Os cursos, em contrapartida, foram transferidos para outro departamento da Faculdade de Medicina da USP, iniciando um processo de peregrinao da Ortopedia Radiologia, desta Pediatria e at mesmo Medicina Nuclear, conforme as injunes polticas s quais os cursos foram submetidos. "Desta forma foram suspensas gradativamente as funes assistenciais do Instituto de Reabilitao, sendo que, a partir de 60 s

restavam as funes de ensino, as quais se tornaram bastante precrias na parte de aplicao, como conseqncia da supresso das atividades prticas do Instituto de Reabilitao" (Alvarenga & Ferrari, 1974:6). A dissoluo do Instituto de Reabilitao ao final dos anos 60, com a disperso de seus tcnicos para outras unidades do HC e outras instituies, encerra o Centro de Demonstrao de Tcnicas de Reabilitao, modelo proposto e assessorado pela ONU e agncias congneres, assumido pelo governo estadual e pela rea de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina. Com a desativao do Instituto de Reabilitao da USP os servios de reabilitao brasileiros perderam um modelo de trabalho multidisciplinar integrado e bem equipado cuja produo de conhecimentos transcendia a rea mdica. A justificativa deste padro de atendimento explicitado por um dos integrantes do extinto Instituto de Reabilitao: "Porque num trabalho tcnico dessa natureza, voc precisa de um padro [...], voc precisa de um paradigma, de um modelo. No para voc copiar, no. E para voc se posicionar" (Silva, 1986b:25). Nesta medida, a disputa corporativista produzia grandes repercusses e as profisses nomdicas (oficialmente chamadas de profisses paramdicas) da sade tiveram que caminhar por si e, por vezes, mngua, no espao institucional controlado pela viso mdica restritiva.

O modelo integrado de assistncia multidisciplinar resistiu em escala reduzida na Clnica Ortopdica e Traumatolgica do HC, mas os cursos de terapia ocupacional e fisioterapia, transferidos Faculdade, sem espao fsico e verbas adequadas, passaram a ser ministrados por alguns professores contratados e pela colaborao voluntria e, conseqentemente, assistemtica de profissionais vinculados s instituies da cidade. Os cursos de tcnicos em prtese e rtese e de locomoo de cegos so desativados juntamente com o instituto, sobrevivendo apenas o treinamento em servio da Oficina Ortopdica da AACD e no setor de locomoo da Fundao para o Livro do Cego no Brasil. Dificuldades financeiras e presses polticas locais tambm esto presentes em outros cursos cujo caso mais gritante foi o da Escola de Reabilitao do Rio de Janeiro, que culmina com a venda dos cursos para um outro estabelecimento de ensino, em 1978; mas, em menor escala, esto a Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, instituio de ensino beneficente; a Escola de Medicina e Sade Pblica da Bahia, instituio de ensino particular, e, ainda, a Universidade Federal de Pernambuco. No incio dos anos 70 existiam no total cinco cursos de graduao; em 1980, treze, sendo que os cursos oferecidos por instituies pblicas passaram de dois a quatro do total. A maior parte dos terapeutas ocupacionais brasileiros era formada, portanto, pela rede

particular de ensino. Por conseguinte, as condies de oferecimento e manuteno dos cursos se tornaram diretamente dependentes da sua lucratividade. Essa condio tornou instvel a formao dos profissionais, principalmente nos perodos recessivos, de crises internas categoria ou ao espao institucional, quando decresce a demanda de alunos. Os cursos mantidos nas universidades pblicas estavam, porm, resguardados do fantasma do encerramento, confrontando-se, outrossim, com as minguadas verbas e a estrutura administrativa restritiva rea, situao essa muitas vezes derivada de sua vinculao acadmica faculdade de medicina. Nos anos 70, no processo de ressurgimento das entidades representativas e movimentos sociais, as associaes cientficas por categoria profissional vo se fortalecendo e buscando alternativas de reconhecimento oficial face s polticas de sade recessivas e privatizantes. Nesse movimento os terapeutas ocupacionais se uniram aos fisioterapeutas em busca de maior legitimidade oficial, conquistando a criao dos Conselhos Federal e Regionais das categorias, em 17/12/75, e da associao pr-sindical em So Paulo, em 1978 (transformada em Sindicato em 1980). O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (e respectivos auxiliares) COFFITO veio normatizar as atribuies especficas de cada uma das categorias e estabelecer o Cdigo de tica profissional; os Conselhos Regionais se

encarregaram do credenciamento e fiscalizao de entidades mantenedoras dos servios e profissionais habilitados ao exerccio profissional. Estes mecanismos vieram ampliar as garantias no mercado de trabalho, ainda que o controle e participao nas polticas de sade estivessem bloqueadas. As entidades de carter pr-sindicais fundadas em outros estados buscaram definir piso salarial, mecanismos de progresso funcional e estabilidade empregatcia face recesso econmica e s condies deficitrias das instituies de sade. No que diz respeito formao acadmica do terapeuta ocupacional, a categoria se empenhou na reformulao do currculo mnimo do curso, baseado nos padres internacionais preconizados pela Federao Mundial de Terapia Ocupacional (WFOT), projetando de 78 a 80 uma nova proposta. "Tendo em vista a inadequao do referido modelo (mdico, onde predominam as disciplinas da rea biolgica) para a formao do Terapeuta Ocupacional, frente s novas perspectivas do mercado de trabalho e melhor delimitao do campo profissional, foi desenvolvido um estudo, [...] em mbito nacional, com vistas a redefinir o perfil profissional e elaborar um novo currculo mnimo compatvel com as novas realidades da atuao prtica" (Coordenao, 1985:2). O projeto enviado ao MEC em 1980 foi aprovado em 13/12/82 (Brasil, 1982). Os cursos passaram de 2.160 para 3.240 horas, de trs para quatro anos e de um modelo de formao clnico-

biolgica para um modelo de sade que integrasse o enfoque psicolgico e social ao biolgico, e onde a profisso atuasse da preveno reabilitao. O novo currculo mnimo promoveu inmeras transformaes nos cursos. A categoria, aps vrias aes desencadeadas nos anos 70, conquistou vrias vitrias no que diz respeito melhoria na formao do profissional, ao aceite de profissionais em cursos de psgraduao, atualizao das prticas com a clientela nas instituies de sade e assistncia social e fiscalizao do mercado de trabalho profissional. Embora a categoria reconhecesse as dificuldades no mercado de trabalho, a competitividade com a direo clnica na instituio (centrada na figura do mdico, cujo centralismo das decises asfixiava a participao dos outros quanto a encaminhamento e alta dos casos) impregnou as atenes corporativas obscurecendo o pano de fundo da concorrncia inter-categorias: a poltica de privatizao da assistncia sade implementada na dcada de 70 associada a medidas recessivas, no final desse perodo. A INSERO DA TERAPIA OCUPACIONAL NO MERCADO DE TRABALHO A lgica capitalista, ao se expandir para a rea de sade (cf. Cap. 1:39-56), transformou as condies de trabalho existente de tal forma que a reorganizao do setor promoveu confrontos

inter-categorias, a alienao dos profissionais quanto a nova estrutura, redefinio de seus papis especficos e assimilao de tecnologias. A limitada absoro dos terapeutas de cada categoria, a passagem do "status" de profissionais liberais para assalariados, e o confronto de interesses "por uma fatia maior no mercado de trabalho" criaram as condies de batalha entre as vrias categorias (vide Spink, 1985:24-43). A busca de salvaguardas especficas no reconheceu a questo essencial a privatizao da assistncia sade, que promoveu insolvncia das instituies pblicas e das entidades beneficentes de reabilitao nem o processo de formao do exrcito de reserva das camadas mdias e o respectivo achatamento salarial da fora de trabalho ativa. Alm do que, nessa alienao, as energias corporativas se esvaram no discurso da competncia tcnica sobre a sade da populao, no opondo resistncia direta e conjunta poltica implantada peio Estado autoritrio e, muito menos, integrao de medidas e prticas alternativas para e com a populao. Especificamente, o mercado de trabalho apresentava uma configurao complexa: unidades ligadas ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (em cujas instituies o terapeuta ocupacional est inserido) e unidades ligadas ao Ministrio da Sade. No primeiro plano, ocorreu a expanso da rede hospitalar privada em detrimento da criao de hospitais e

servios prprios promovida pela previdncia social (cf. Cap. 11:87-9). Embutida na capitalizao do setor sade estava a tecnificao dos atos e insumos de sade mediados pelos equipamentos mdicohospitalares e a diversificao dos servios de ao rpida. Foi privilegiada, no sistema de convnio, a realizao de uma srie de exames, tcnicas teraputicas e especialidades clnicas compatveis ao diagnstico e tratamento sintomatolgico de curta e mdia durao. No rol dos equipamentos adquiridos pelos hospitais de clnica geral, ortopdica, neurolgica, cardiolgica, encontram-se os aparelhos de eletroterapia, audiometria, trao, eletromiografia, termoterapia, hidroterapia e outros. A prescrio das tcnicas fisioterpicas, por exemplo, geralmente era feita pelo mdico. O fisioterapeuta, na maioria das vezes, no era contratado pelo hospital j que inexistiam sanes legais e fiscalizao que garantisse a exclusividade ao profissional "habilitado" (no caso especfico o fisioterapeuta formado em curso universitrio reconhecido pelo MEC), conforme determinao do Decreto-Lei 938, de 1969. A terapia ocupacional, apesar de tambm ter sua exclusividade contestada pela fisiatria, no era usualmente empregada peleis especialidades mdicas, pois, praticamente, no absorvia equipamentos mdico-hospitalares e nem era prescrita para doentes de curta internao, mas somente queles que apresentavam nveis mnimos de movimentao voluntria e de

colaborao para o trabalho ativo. Assim, a terapia ocupacional praticamente no foi absorvida na rede hospitalar, exceo feita a alguns hospitais j referidos no captulo anterior (hospitais de fisiatria ou hospitais gerais ligados a escolas mdicas). A terapia ocupacional, ao trabalhar com a clientela que sofre de acometimento orgnico, enfoca primordialmente a restaurao fsica, buscando atingir o mximo da capacidade motora. S que, com este mesmo objetivo, os hospitais j empregavam a fisioterapia, cujas tcnicas, alm desta, tambm atendiam a outros objetivos clnicos, e se adequavam melhor poltica de tratamento sintomatolgico, de uso de equipamentos e tcnicas diversificadas. Por outro lado, os demais objetivos da terapia ocupacional fsica, a saber, o treinamento de hbitos de trabalho e o treinamento vocacional, no eram assimilados pelos hospitais j que estes priorizavam a reduo dos sintomas em curto perodo de internao. A tica tecnolgica era explicitada na tabela de pagamento por unidades de servio US do INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social). Pela tabela no elenco de tcnicas fisioterpicas (como eletroterapia, massoterapia, termoterapia etc.) e de seu correspondente pagamento, consta a terapia ocupacional em um nico item e uma s equivalncia em US. Em contrapartida, a terapia ocupacional encontrava-se inserida no programa de

assistncia doena mental tanto no Ministrio da Sade como no da Previdncia Social, que se efetiva, em toda a dcada de 70, por uma complexa rede hospitalar constituda por hospitais estatais, basicamente de doentes crnicos, e hospitais particulares e beneficentes, conveniados ao INAMPS, ou, ainda, como j foi relatado no captulo anterior, s Secretarias de Sade. Os hospitais conveniados, com mdia de 250 leitos, apresentavam alta rotatividade j que o INAMPS previa um ms de internao para os casos de neurose e trs meses para os casos de psicose. Com estes parmetros, a meta da assistncia psiquitrica era a remisso do quadro agudo da doena, ou seja, a supresso dos sintomas patolgicos obtida, basicamente, pelo uso intensivo de psico-frmacos e, em menor escala, do eletro-choque e coma insulnico, atendendo assim ao limite previsto para cada tipo de internao. Esta poltica buscou sanar as internaes prolongadas e fornecer parmetros tcnicos para a assistncia; claro que os pacientes que no se recuperassem nesse prazo poderiam continuar internados; entretanto, como o parecer psiquitrico necessrio dilatao do prazo desencadeava um longo processo burocrtico para ressarcimento financeiro, freqentemente esta alternativa era pouco utilizada pelos hospitais. No sistema de convnio previam-se pontos para os recursos humanos e instalaes que classificavam os hospitais e determinavam a respectiva remunerao hospitalar o RECLAC

 inserido na Portaria SAMES 8/74 (cf. Cerqueira, 1984:153 -4). Por esta classificao, o padro mais elevado de assistncia e, portanto, de remunerao seria de um hospital que contasse com uma equipe de psiquiatras (um para cada quarenta pacientes agudos ou sessenta pacientes crnicos), um assistente social, um psiclogo e um terapeuta ocupacional, cada um dos trs ltimos responsveis individualmente pelo atendimento de cinqenta pacientes, em uma jornada de vinte horas semanais. Por este clculo, enquanto o nmero de psiquiatras variava segundo o nmero total de pacientes, os demais profissionais permaneciam fixos, ou seja, para um hospital com 250 leitos, os profissionais no-mdicos poderiam dispor, separadamente, de cerca de cinco minutos semanais para cada doente. Esta previso bem restritiva j que o terapeuta, ainda que atenda aos cinqenta pacientes planejados, dispor de, no mximo, 24 minutos semanais para cada paciente, supondo realizar os atendimentos ininterruptamente. Estes dados mostram que no esperada uma interveno mais especfica de qualquer prtica teraputica, mas, talvez, uma teraputica multidisciplinar para uma parcela dos internados. Concluindo, o pagamento previsto pela previdncia aos recursos humanos da instituio determinava um modelo de interveno farmacolgica generalizada, coerente com a corrente organicista da psiquiatria, e uma possibilidade, a poucos pacientes, de receberem

outras teraputicas, mas num lapso curto de tempo. Assim, na doena mental, democratizouse o oferecimento de um tratamento mnimo o farmacolgico e custodial , resguardando-se a uma faixa pequena deste contingente um tratamento bem diferenciado, com outros especialistas de sade, ao nvel individual e grupai. Por este mecanismo eram previstos e realizados dois tipos de ateno e tratamento hospitalar, que costumavam ter correspondncia com o nvel sociocultural e de consumo da clientela, ou seja, aos mais conscientes e/ou de padro mais elevado, as diversas abordagens e aos mais regressivos e de padro menor, o tratamento medicamentoso e custodiai. No obstante, a primazia da orientao tecnolgica na rea transparece ao se comparar a pontuao de equipamentos versus recursos humanos, pois, pelo sistema classificatrio, um profissional recebe os mesmos pontos que um bebedouro eltrico ou uma geladeira (Cf. Hahn, 1983:5). Nos hospitais psiquitricos, pblicos ou conveniados, observa-se ento uma tendncia de eleio de laborterapia e, em menor escala, de uma proposta de terapia ocupacional que valorizasse o indivduo, denominada geralmente de terapia ocupacional mental ou psiquitrica. No primeiro caso, a adoo da laborterapia era associada concepo do tratamento moral36
36 O tratamento moral foi a fonte inspiradora da psiquiatria brasileira, responsvel pela construo dos grandes hospitais-fazenda e hospitais-oficina, mas, segundo alguns autores (Machado e outros, 1978), o tratamento moral no chegou a ser verdadeiramente implantado no Brasil e, no tendo sido completamente esgotado, ainda perdura na concepo, psiquitrica

francs cujos pilares eram o isolamento, a vigilncia, o controle do tempo e da ocupao dos internos e a conteno. A ocupao teraputica encaminhavam-se os pacientes "que perturbam a enfermaria", os que estavam prximos da alta hospitalar, para readquirirem os hbitos de trabalho e os que tinham habilidade para os trabalhos manuais. Para os pacientes em geral, organizavam-se festas, jogos e outras atividades. As atividades mais freqentes na laborterapia eram as atividades artesanais e produtivas (cuidados com o ambiente, oficinas), nas quais o produto final ou deveria ser vendido, revertendose em material de consumo para o setor, ou, ainda, deveria reverter em servios para a instituio. O estudo recente de Lancman (1989a e b), realizado no Hospital do Juqueri, alerta sobre o papel desempenhado pela ocupao teraputica no interior do hospital psiquitrico. Ela vem corroborar o sistema de privilgios que disciplinariza a todos e beneficia queles "eleitos" que apresentem melhor capacidade de trabalho, obedincia e grau de conscincia. A terapia ocupacional da rea mental ou psiquitrica tem suporte na corrente organicista e em correntes humanistas, como a fenomenologia, a psicanlise. Do ponto de vista da corrente organicista (linha predominante nos anos 60), a ocupao de doentes objetivava a reduo dos sintomas clnicos; assim, na terapia ocupacional, os
contempornea.

pacientes agressivos deviam trabalhar com argila para descarregar os impulsos agressivos, os pacientes desagregados deviam fazer tecelagem para organizar o pensamento e os pacientes depressivos trabalhar atividades recreativas para facilitar a sociabilizao. Para cada tipo de sintoma correspondia um determinado tipo de atividade. Nesta concepo o treinamento de hbitos de trabalho no era priorizado e as atividades profissionalizantes eram pouco utilizadas. O terapeuta ocupacional aplicava atividades prescritas e informava o mdico sobre a evoluo do caso. A terapia ocupacional que enfocava valorizao do indivduo se pautava em outras correntes de pensamento: a fenomenolgica, a sociocultural e a psicanaltica, conforme a classificao de Hopkins (1983). Por estas correntes, a relao teraputica era reconhecida como um outro instrumento de interveno a ser aliado atividade. Nessa medida, a empatia devia ser considerada na relao terapeuta-paciente, bem como as relaes estabelecidas no grupo de pacientes. A escolha da atividade pelo terapeuta levava em considerao o interesse, a iniciativa e a afetividade envolvida na realizao da atividade. Este contedo era trabalhado com um nmero reduzido de pacientes, a partir de avaliao ocupacional individual, atividades de livre-escolha do paciente, atividades grupais e avaliao do andamento indivduo-grupo ao final do trabalho dirio. Tendo em vista o tempo de internao, de um a trs meses, as possibilidades

de trabalho se fixavam no aqui e agora, ainda que as reinternaes hospitalares se mantivessem constantes pela inexistncia da rede ambulatorial de retaguarda. Este trabalho se efetivava em hospitais que se propunham oferecer um tratamento mais humanitrio aos pacientes, a partir de um trabalho mais coeso dos vrios especialistas, ou, ainda, em unidades hospitalares que se propunham assumir um processo de humanizao, como o iniciado no Instituto de Psiquiatria do HC-USP37. Voltando agora a nossa anlise para outra parcela da populao assistida pela terapia ocupacional, verifica-se que as entidades que atendem ao menor deficiente mental ou fsico tiveram um crescimento numrico e qualitativo na dcada passada, principalmente as destinadas educao especial de deficientes mentais, que foram favorecidas pelo subsdio governamental. A Portaria Interministerial 186, de 1978, do Ministrio de Educao e Cultura e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, regulamentou o atendimento e o ensino especial aos excepcionais. As verbas estipuladas pelo MEC/MPAS em seus convnios estabeleceram uma escala de classificao dos recursos humanos correspondendo ao tipo de patologia e volume da
37 Sobre o tema, 1er o trabalho de Fernanda Niccio, "Contribuio para discusso e reflexo do papel do terapeuta ocupacional na instituio psiquitrica" (1985), que relata a recriao terico-prtica desta abordagem teraputica no bojo da experincia multidisciplinar de resgate da cidadania do doente mental e de sua participao nas assemblias, instrumento central do redirecionamento da instituio.

clientela. Assim, para o atendimento de quarenta clientes entre deficientes mentais e deficientes fsicos leves (trinta em perodo parcial e dez, integral) foi previsto um terapeuta ocupacional para uma jornada de quarenta horas semanais e vinte horas para os demais tcnicos. Para o atendimento de quarenta clientes (em mesmo esquema, parcial e integral) deficientes mentais e deficientes fsicos moderados e graves, alm do terapeuta ocupacional tambm foi previsto um fisioterapeuta por quarenta horas, permanecendo inalterada a jornada dos outros tcnicos. Agora, para atender quarenta deficientes fsicos, em perodo integral, era suficiente que a jornada do terapeuta ocupacional fosse de dez horas semanais (cf. Brasil, 1978: 29-34). Aqui reforada a distino feita no Decreto-Lei 938: o terapeuta ocupacional cuida da capacidade mental e o fisioterapeuta cuida da capacidade fsica. Esta classificao governamental previa, no mximo, uma sesso semanal especfica de cinqenta minutos para cada cliente portador de deficincia fsica e/ou mental. Todavia, como esta clientela requer, em mdia, duas sesses semanais e a maioria das entidades possui pelo menos uma centena de pacientes, constatamos a mesma lgica do programa de sade mental, que prev dois tipos de assistncia, na maioria das vezes reproduzindo a mesma lgica de oferta dos programas multidisciplinares queles de maior padro scio-econmico-cultural. Por fora da desatualizao de verbas dos convnios com as entidades beneficentes, ligada

 flutuao dos recursos para as polticas sociais, as entidades assistenciais menores sofrem no perodo recessivo uma sria crise de insolvncia, cujas campanhas financeiras de scioscontribuintes, promoes e donativos procuram saldar. Neste quadro, os trabalhadores da sade tm sido submetidos a irrisrios nveis salariais e condies de trabalho, verificando-se a rotatividade dos profissionais, a busca de outros empregos e a expanso do exrcito de reserva profissional. Por sua vez, nos Centros de Reabilitao Profissional do INPS, que foram sendo instalados em vrios estados, destinados aos acidentados do trabalho, doentes ocupacionais e incapacitados, a rgida estrutura funcional ladeada pela supremacia do modelo clnico sobre os demais enfoques limitou as possibilidades de um trabalho multidisciplinar integrado. A recuperao da disfuno fsica do acidentado do trabalho (80% dos casos atendidos no CRP de So Paulo), o treinamento de habilidades e o encaminhamento oficina profissionalizante tm sido o modelo cinesiolgico de terapia ocupacional que ser melhor apresentado posteriormente. Por sua vez, nos anos 70, o Estado autoritrio adotou medidas assistencialistas. Foram criadas instituies de carter total, instituies fechadas destinadas ao atendimento do menor (carente e infrator) e do idoso, acrescidos de servios abertos, como creches e jardins de infncia. Estas entidades pblicas e beneficentes mantidas pela FEBEM (Fundao para o Bem-Estar do Menor),

Legio Brasileira de Assistncia e Secretarias Estaduais e Municipais agruparam segmentos da populao pauperizada, fornecendo abrigo e alimentao em troca da disciplina e segregao38. O terapeuta ocupacional foi se inserindo tambm nas novas instituies sociais, acima referidas, nas quais os programas de interveno apresentavam espao para o ingresso de outros profissionais. A partir de ento a categoria ampliou sua ao da reabilitao e tratamento precoce s medidas preventivas e estimuladoras destinadas a crianas e idosos institucionalizados. Nos asilos, creches e FEBEM so concentradas parcelas da populao pauperizada, frutos da monopolizao da economia sem adoo macia de polticas sociais saneadoras do processo de destruio das foras produtivas, dissoluo do ncleo familiar e marginalidade econmica e sociocultural. A criao destas instituies sociais demarca a mediao do Estado sobre o conflito, em irm perspectiva de reduo da violncia, tenses sociais acrescidas do mascaramento ideolgico desta realidade. O processo de institucionalizao das populaes marginais (no sentido empregado por Marx, 1982:746-7 e cf. Cap. 1:48-51) abriu uma nova realidade no mbito da assistncia: como caracterizar essa populao? Como lidar com a
38 Muitos estudos tm sido realizados sobre a funo das instituies da sociedade moderna. Particularmente, sobre a instituio psiquitrica tem se verificado que ela exerce prioritariamente um papel de controle social sobre os grupos marginais e/ou desviantes. Esta funo fica encoberta pela funo teraputica da instituio de sade e assistncia. Sobre o tema ler Basaglia (1985) e Machado (1978).

marginalidade, linguagem e cultura dessas populaes? Vrias teorias foram desenvolvidas, adotando-se o referencial da psicologia e sociologia, como as teorias da personalidade marginal e da marginalidade como situao social (privao cultural, problemas na participao e integrao nas instituies sociais, anlises da desviana) conforme a classificao de Pereira (1978). Dentre as abordagens empregadas, temos as socioterpicas, as tcnicas de modificao de comportamento, de estimulao precoce, de desenvolvimento perceptual-cognitivo, de dinmica de grupo, de recreao. A clientela veio a ser atendida por vrios especialistas, incluindo-se o terapeuta ocupacional. Este, ao trabalhar com a clientela infanto-juvenil, objetivou corrigir as defasagens do desenvolvimento e acelerar o processo integrativo. Ao trabalhar com a populao idosa, por sua vez, o terapeuta ocupacional enfocou processos orgnicos degenerativos ou o apoio aos problemas de ordem emocionais como a solido, a morte etc. Em ambas as clientelas, se evidencia o carter assistencial do programa e da lgica institucional. A limitada adequao dos modelos profissionais a esta realidade gera a seguinte polmica: h que se elaborar um novo modelo especfico a terapia ocupacional social? E a abordagem psicossocial, elaborada pelos profissionais norteamericanos, responde a estas necessidades? Ou,

h que se enveredar na prpria concepo de terapia ocupacional e nela buscar alternativas? Nos padres classificatrios do INAMPS, LBA, FEBEM, CENESP foi previsto a contratao de um terapeuta ocupacional (ou assistente social, ou psiclogo) basicamente para ser responsvel por um grupo de quarenta a cinqenta, em mdia, sejam deficientes mentais, fsicos ou pacientes psiquitricos. Por este parmetro, a poltica social j previa uma atuao mais genrica e, s vezes, superficial sobre os sintomas e a problemtica principal da clientela. Acrescente-se, ainda, o fato de que cada instituio tem, em mdia, no mnimo, 150 clientes. Ora, a instituio ao contratar um profissional de cada tipo, que se responsabilizasse por um grupo de cinqenta pacientes, obtinha o maior nvel classificatrio; desta maneira, da clientela total, somente uma parcela (ao redor de trinta clientes por setor profissional) receberia tratamento diferenciado do padro geral. Em sendo assim, como o terapeuta ocupacional historicamente teria sido o ltimo profissional a ser contratado nas instituies, a ele foram enviados, geralmente, os casos mais complexos ou crnicos, que j receberam, sem resultado, as aes parciais de outros tcnicos. Atualmente no h dvida que na rea de sade os casos mais complexos requerem uma ao combinada de vrios tcnicos integrando os vrios aspectos parciais trabalhados por este ou aquele profissional. medida que o terapeuta ocupacional foi demonstrando sua atuao,

delineou-se melhor sua clientela, vindo a trabalhar com pacientes que se encontram em estgios iniciais ou menos complexos de alterao de comportamento, desenvolvimento sensrio-motor ou capacidade fsica. Ao nvel mais geral, todos os profissionais tm trabalhado o ajustamento da criana ou adulto s condies disciplinares da instituio. Aliados s funes reabilitadoras e disciplinares, outros critrios foram incorporados ao encaminhamento de pacientes terapia ocupacional. No caso das instituies de carter total, a concepo de laborterapia ainda est impregnada ao senso comum de administradores e outros tcnicos. Nelas, o grau de conscincia do paciente, sua condio social diferenciada e sua disponibilidade em colaborar com a instituio tm sido critrios utilizados no encaminhamento de pacientes ao tratamento especializado, no qual a realizao do trabalho manual, o trnsito no espao institucional, a ateno diferenciada e outras pequenas regalias e recompensas (cigarros, enfeites, alimentos e objetos de uso pessoal) se transformaram num sistema de privilgios e reforo disciplina e ao trabalho, criando estratos diferenciados de pacientes, o trabalho passando a ser relao de uso entre os internos. Integrada ao espao institucional, ao processo de desenvolvimento tcnico-cientfico da rea de sade, de maturao e organizao das categorias profissionais, a terapia ocupacional foi formulando modelos de interveno a partir do

modelo hegemnico da medicina, ou seja, o modelo clnico de sade. A CORRENTE REDUCIONISTA E A TERAPIA OCUPACIONAL A partir do mtodo cientfico adotado pelas cincias da vida, denominado por Kielhofner & Burke (1985) de reducionismo, a terapia ocupacional veio constituir uma identidade e corpo de conhecimento tcnico-cientfico correspondente. O reducionismo, mtodo cientfico desenvolvido nas cincias exatas, se prope a reduzir o mundo emprico em seus diferentes fenmenos para que, a partir do estudo particular de cada um, sua separao, mensurao e observao, sejam estabelecidas relaes e seja atingida a compreenso do todo o seu funcionamento intrnseco. No mtodo reducionista, abdica-se da totalidade e versatilidade, em favor do estudo em profundidade. O modelo mdico decorrente do reducionismo "[...] engloba os conceitos de biofsica, bioqumica e a perspectiva psicanaltica da psiquiatria (Kielhofner & Burke, 1985:18). O conceito de sade e doena caracteriza-se por um equilbrio de foras fsicas e psquicas no organismo, passando o homem a ser aquele analisvel no microscpio ou no div do analista. Segundo Perkins (apud Leavell & Clark, 977:11) "Sade um estado de relativo equilbrio de forma e funo do organismo, que resulta de seu ajustamento dinmico satisfatrio s foras que tendem a perturb-lo. No um inter-

relacionamento passivo entre a matria orgnica e as foras que agem sobre ela, mas uma resposta ativa do organismo no sentido do reajustamento". Esta corrente reconhece a dinamicidade da sade/doena, privilegia o organismo o ser vivo como o alvo de ao da sade e identifica os vrios determinantes sobre o organismo: agentes nocivos e meio ambiente. Mas quase os neutraliza ao no estabelecer a organicidade e interdependncia das foras entre si e destas para com o organismo, de tal maneira que no se reconhece a determinao de certos fatores sobre outros, em determinadas condies. Devido ao desmembramento dos fatores, acabase por identific-los isoladamente e, contraditoriamente, trabalha-se a independncia de cada um deles. A concepo de homem inerente a essa corrente cientfica a de indivduo biopsicossocial, ou seja, um ser que se constitui de elementos biolgicos (orgnicos), psicolgicos e sociais. A doena advm do desequilbrio de foras entre os elementos biolgicos, sociais e psicolgicos do indivduo em relao ao meio ambiente e a interveno teraputica ocorre sobre o indivduo doente, mais propriamente sobre os elementos alterados deste organismo. O organismo doente recebe a interveno do(s) respectivo(s) especialista(s) em busca do reequilbrio, da sade. As especialidades profissionais que surgem do processo de parcelamento do conhecimento e

fracionamento do homem em partes constitutivas tm por objetivo a sade do paciente. A partir da ao de diversas disciplinas, objetiva-se a sntese, na somatria dos enfoques parciais, dependentes, mas, ao mesmo tempo, autnomos entre si. Pelo trabalho multiprofissional, o paciente atendido parceladamente, por cada especialista e em uma determinada seqncia prevista; observam-se, s vezes, reas de superposio, trabalhos independentes uns dos outros, ou, ainda, necessidades no respondidas pelos diferentes profissionais. No obstante, algumas equipes de trabalho conseguem obter um programa integrado interprofissional e uma participao efetiva do cliente nesta programao. No entanto, a falta de organicidade entre os diversos conhecimentos no d a viso de conjunto necessria ao trabalho integrado, em equipe; alm do mais, a concorrncia profissional das camadas mdias pelo "status" e espao no mercado de trabalho39 conturba as possibilidades deste trabalho. A concepo de sade alienada das condies estruturais da sociedade e da produo social da doena, ou seja, as doenas so vistas como resultado de fatores autnomos entre si, mesmo os de ordem econmica; as classes sociais
39 A formao em massa de profissionais universitrios, nem sempre justificada pelas necessidades de produo, tem promovido os fenmenos da concorrncia, do desemprego, da superproduo escolar etc. (cf. Andrade, 1982:29). A luta entre as camadas mdias da rea de sade analisada por Durand e Spink (1985:4-23; 24-43).

deixam de ser vistas como um fator no processo de sade e doena, os indivduos e seus sintomas so agora estudados pela tica clnica. A terapia ocupacional, ao buscar o "status" cientfico, reducionista, e continuar obtendo o respaldo mdico, conforme estudos de Mosey (1979:48), abdicou dos pressupostos da ocupao teraputica, reproduzindo o modelo da especializao do conhecimento e dividindo-se por reas clnicas chamadas, no meio profissional, de as diferentes reas de atuao do terapeuta ocupacional. As reas de atuao profissional foram se diversificando a tal ponto que as funes de terapia ocupacional s poderiam ser caracterizadas segundo a especialidade mdica junto a qual ela era aplicada. No artigo "Terapia Ocupacional", escrito pelas profissionais paulistas, Nakagawa, Benetton e Takaki (1971:85), o alcance da profisso variava segundo o "campo mdico", a saber, Ortopedia, Neurologia, Geriatria, Deficincia Visual e Psiquiatria. Os modelos reducionistas que se constituram caracterizavam cada prtica profissional segundo o objeto de estudo, o instrumental e os objetivos; para tanto a clientela atendida era diferenciada pelo modelo mdico a partir dos sintomas biolgicos ou mentais. O desmembramento entre objeto de estudo, objetivo e instrumento era necessrio para justificar "cientificamente" a multiplicidade de papis profissionais voltados ao atendimento da mesma clientela.

O modelo reducionista se implanta na terapia ocupacional de tal maneira que, para cada tipo de problemtica da clientela, era definido um objetivo especfico, uma interveno tcnica peculiar e uma atividade prpria, muitas vezes at alienados de um significado mais geral, todavia coerente com os objetivos tcnicos traados. A profisso, sob a vigncia do reducionismo, era definida pela Associao Americana de Terapia Ocupacional em 1968, da seguinte forma: "A terapia ocupacional a arte e a cincia de dirigir a resposta do homem atividade selecionada para favorecer e manter a sade, prevenir a incapacidade, para valorizar a conduta e para tratar ou adestrar os pacientes com disfunes fsicas ou psicossociais" (Williard & Spackman, 1973:1). O objeto de estudo era a destreza e a conduta do indivduo (paciente) com problemas de ordem fsica ou psicossocial. A atividade era escolhida pelo terapeuta, segundo seus princpios tcnicos e intuitivos (cincia e arte), visando o tratamento e a reabilitao do desempenho e da conduta humana, ou seja, da ao humana em si e no dos fatores que a desencadeavam. Esta definio, ainda vaga, parcialmente reformulada em 1972. Os aspectos sobre os quais recaem a interveno tornam- se mais funcionais, a terapia ocupacional objetiva: "[...] restaurar, reforar e melhorar o desempenho, facilitar o aprendizado de

habilidades e funes essenciais para adaptao e produtividade" (Reed, 1980:4). Nesta retificao, feita pelo mesmo rgo de classe, no se esclarece, precisamente, a clientela atendida, os meios de se obterem os resultados teraputicos e os modelos de interveno adotados, ao mesmo tempo em que a adaptao e a produtividade surgem como necessidades naturais e a histricas. As lacunas em ambas as definies, que se manifestam na impreciso dos termos e nos pontos a descoberto, retratam a reduzida teorizao da rea sobre sua base filosfica, j que a rea de terapia ocupacional privilegiou a formulao de modelos de interveno compatveis com a clientela atendida. Posteriormente, em 1977, a Associao Americana definia a terapia ocupacional da seguinte forma: "A terapia ocupacional a aplicao da ocupao, (de que modo) de alguma atividade na qual o ser humano se engaja para avaliao, diagnstico e tratamento (processo) de problemas interferindo com o desempenho funcional (objetivo) em pessoas debilitadas por doenas ou traumatismos fsicos, desordens emocionais, incapacidades congnitas ou do desenvolvimento ou processo de envelhecimento (clientela) com o fim de se alcanar o funcionamento timo e a preveno e manuteno da sade (meta)" (Reed, 1980:4). Nesta perspectiva se diferenciam o instrumento de trabalho a ocupao, o processo, o objetivo,

a clientela e a meta do trabalho teraputico , s que, ao mesmo tempo, se reduziu o significado social de seu objeto de estudo a atividade humana ao "funcionamento timo" do organismo, produtividade, ao alijada da reflexo. Ao se identificar a atividade humana como instrumento do terapeuta ocupacional, ainda que associada s tcnicas comportamentais, sensriomotoras ou psicoterpicas que agem sobre a ao humana, esta foi sendo abstrada de sua concreticidade, tornando-se autnoma do indivduo que a realiza e estril s contradies deste homem, que tem sua ao social alterada. Nesse processo tcnico, obtm-se como resultado uma nova atividade, agora revestida do teor teraputico, cujo poder capaz de recuperar o ser humano, de reformular os seus conflitos e desenvolver suas potencialidades. Entretanto, este homem precisou ser excludo de seu meio social e ser colocado na assepsia do espao institucional, no qual, muitas vezes, no teve o direito elementar de ir e vir ou de escolha sobre o uso do seu corpo para, ento, ser solicitado a colaborar nos vrios setores tcnicos. Esta aquiescncia fruto de valores introjetados em nossa sociedade, que tem sido disciplinada a encarar o desconhecido submetendo-se aos ditames da cincia, da ordem mdica, do destino social. Por esta tica, as caractersticas sociais da pessoa (condies de vida, cultura, trabalho) tm ingressado como pano de fundo nas terapias, ainda que estejam mostra em seus corpos, suas posturas, seus trajes, suas doenas, sua

linguagem. Mas, na maioria das vezes, quando consideradas, ingressam com forte carga ideolgica, de um lado, valorizando o "status" social da clientela de poder aquisitivo e, de outro, desprestigiando a condio de outra classe social e o correspondente programa teraputico, atravs de argumentos como insalubridade, ignorncia e pobreza. A terapia ocupacional, fomentada inicialmente pela lgica da produtividade e associada ao assistencialismo, primordialmente atendeu s vtimas do trabalho e a seus dependentes. S que, concomitantemente, as classes hegemnicas tambm requisitaram este atendimento especializado, visando no mais a produtividade, mas a sociabilizao, a aquisio de habilidades educativas, a independncia nas atividades de vida diria (higiene, vesturio, alimentao, comunicao, locomoo). De um lado, a terapia para o trabalho e do outro a terapia para o no-trabalho, constituindo-se praticamente como duas abordagens tcnicas correspondentes a distintas classes e funes sociais. A terapia ocupacional desfocalizou, ento, a recuperao da capacidade de trabalho e passou a enfocar a independncia nas atividades de vida diria, a sociabilizao, as atividades escolares e at o treinamento profissional. OS MODELOS DE INTERVENO EM TERAPIA OCUPACIONAL

A primeira diferenciao ocorrida na terapia ocupacional seguiu a diviso mais clssica da medicina (e da sociedade), a dicotomia corpo e mente. Ela se expressa na terapia ocupacional fsica (para as desordens orgnicas, desde os anos 30, nos Estados Unidos) e terapia ocupacional mental (para as desordens psquicas, desde os anos 40, nos Estados Unidos). No artigo Teraputica Ocupacional", Lourdes de Freitas Carvalho (1953:19-21), mdica do Hospital das Clnicas de So Paulo, apresenta a diviso inicial da terapia ocupacional em: terapia ocupacional fsica e terapia ocupacional psicolgica. A partir desta primeira diviso constituram-se outros modelos. Segundo Kielhofner & Burke (1985), no artigo "A terapia ocupacional aps 60 anos; um relatrio sobre a mudana de identidade e do corpo de conhecimento", a profisso constituiu trs modelos, a saber: o modelo cinesiolgico, o modelo psicanaltico e o modelo neurolgico40. Da Terapia Ocupacional da rea fsica ao modelo cinesiolgico A terapia ocupacional era definida por Carvalho (1953:19) da seguinte maneira: "A primeira (terapia ocupacional fsica) abrange a reabilitao das incapacidades fsicas pstraumatismo ou doena; a segunda (terapia ocupacional psicolgica) feita no tratamento
40 A classificao de modelos em terapia ocupacional bastante diversificada, posto que esta temtica contempornea. Elegemos esta classificao por ser mais globalizante atendendo s finalidades deste trabalho.

das molstias mentais. [...] A primeira subdividida em trs grupos: a) Teraputica Ocupacional especfica; b) No-especfica ou laborterpica; c) Colocao de pacientes em empregos (treinamento vocacional). A diviso da abordagem tcnica segundo a clientela clara e a subdiviso da primeira abordagem teraputica ocupacional explicita sua particularidade. A teraputica ocupacional especfica aquela que prescreve as atividades prprias deficincia (vide Moraes, 1959:57), sendo a grande inovao aplicada ao tratamento de incapacitados, ou seja, a realizao de atividades com finalidades prioritariamente motoras, musculares, de movimentao. Ela , portanto, tratamento, pois desenvolve a funo motora nos casos agudos, aliada ao programa teraputico global. As outras formas so a laborterpica, para os casos de treinamento de hbitos de trabalho, o treinamento vocacional e profissionalizante. Estas formas eram indicadas para os incapacitados congnitos, sem formao profissional, para os acidentados que precisavam ser readaptados funo anterior e, ainda, queles que precisavam ser reabilitados para nova funo. Nessa mesma perspectiva, a terapeuta ocupacional do Instituto de Reabilitao do HCUSP, Neyde Tosetti Hauck, no artigo Terapia Ocupacional", publicado em 1959, apresenta a seguinte diviso em seu programa teraputico para incapacitados fsicos: terapia ocupacional

mdica; unidade pr-profissional e unidade de terapia ocupacional recreativa. Nessa forma de organizar o programa teraputico cujas atividades podem atender a duas ou mais unidades, simultaneamente, o programa profissional engloba os objetivos laborterpicos e reabilitacionais, destacando as atividades recreativas voltadas socializao, ao momento do no-trabalho (o lazer), e minimizao dos efeitos de uma internao prolongada. Alm disso, quanto ao objetivo e mtodo de indicao de atividades na unidade de terapia ocupacional mdica, esclarece: "Esta unidade auxilia o mdico, atravs de meios fsicos, a completar o tratamento mdico do paciente. A terapia ocupacional mdica procura assegurar uma restaurao fsica mxima antes da alta para o trabalho ou da explorao de um novo emprego [...] O tratamento continua at que o mdico conclua que j foi atingido o mximo de restaurao fsica" (Hauck, 1959:71 grifos nossos). Assim, a atividade humana adquiria, no mbito da terapia ocupacional fsica, um enfoque especfico a restaurao fsica, que se coadunava com o objetivo central do corpo clnico. Esse enfoque especfico, s vezes dissociado dos demais, do psicolgico e do social, tambm mencionados pela autora, conduz ao reducionismo na dimenso do ser humano e de sua atividade. Como a autonomia desta carreira profissional era dbil ao final dos anos 50, a prescrio de atividades e sua "alta" eram

definidas pelo mdico responsvel pelo doente. A atividade passa a ser analisada e prescrita segundo a movimentao que ela realiza, a respectiva tonicidade muscular, desenvolvimento de habilidades, coordenao de movimentos, resistncia fsica e promoo de estabilidade psicolgica atravs do ajustamento s limitaes "fsicas". O princpio da atividade como exerccio constitui o modelo cinesiolgico (a partir do estudo do movimento), uma das correntes cientficas da profisso. As atividades construtivas e as artesanais eram indicadas aos incapacitados visando o reforo psicolgico e o trabalho produtivo. Este modelo quase a transposio linear da linha organicista da doena mental. No programa da disciplina Terapia Ocupacional, do curso de graduao de mesmo nome do Instituto de Reabilitao da USP, objetivava-se o aprendizado das diferentes atividades "[...] que encerram os exerccios desejados, quer sob o ponto de vista teraputico propriamente dito, como recreativo e vocacional" (Moraes, 1959:57). O contedo programtico se volta ao atendimento de patologias motoras, onde o "objetivo teraputico propriamente dito" o exerccio desejado, embutido na prescrio da atividade. Este modelo foi muito bem analisado por Francisco (1988: 36-42), que o caracteriza como a atividade pelo exerccio. O objetivo ltimo neste modelo era tornar o incapacitado to independente quanto possvel, usando as

habilidades remanescentes para cuidar de si mesmo e exercer uma ocupao que o torne economicamente autnomo. O terapeuta ocupacional deste modelo tornou-se especialista em anlise de equipamentos adaptados (nos pases centrais) ou em confeccionar adaptaes (nos pases terceiromundistas, como o Brasil), em exerccios progressivos de resistncia, em atividades de vida diria, em treinamento de hbitos de trabalho, resistncia fadiga, e programa prvocacional. O modelo cinesiolgico em terapia ocupacional encontra boa assimilao, primeiro, em hospitais gerais e entidades beneficentes e, segundo, em clnicas e consultrios particulares. As distines no trabalho realizado entre os primeiros e os ltimos se encontram mais na variedade de recursos de suporte jogos psicopedaggicos, espao fsico e condies de execuo do que na orientao tcnica propriamente dita. Alm destes locais, este modelo se conforma tambm ao trabalho nos Centros de Reabilitao Profissional CRP do INAMPS e aos asilos de idosos, enfocando os processos degenerativos e funcionais da terceira idade. Da Terapia Ocupacional da rea mental ao modelo psicanaltico Da concepo laborterpica terapia ocupacional da rea mental o avano terico se deu no que tange ao trabalho ocupacional na fase aguda da doena mental, s relaes afetivas e sociais,

alm do uso de atividades plsticas e expressivas. Segundo a classificao de Kielhofner & Burke (1985), terapeutas ocupacionais norteamericanos, o modelo que se constituiu nesta rea profissional foi o modelo psicanaltico. Esse movimento de terapia ocupacional mental foi preconizado pelos Fidler e pelos zima nos anos 50, utilizando conceitos psicodinmicos para a anlise e aplicao teraputica da atividade. Nesse modelo, as relaes interpessoais em geral e a relao terapeuta-paciente, em particular, so vistas como o cerne do tratamento. A atividade como expresso bem caracterizado por Francisco (1988:46-50). O modelo psicanaltico adota as atividades artesanais, expressivas e outras para a conscientizao e compreenso dos conflitos intrapsquicos, para darem vazo, sublimao e catarse a estes sentimentos e pensamentos conflituosos. Ao terapeuta caberia provocar o comportamento saudvel do paciente. "Os objetivos do tratamento se tornaram a comunicao efetiva e a expresso e reduo de sintomas" (Kielhofner & Burke, 1985:23). Algumas correntes de base analtica vm adotar o uso de atividades plsticas ou dramticas como fonte de expresso dos conflitos intrapsquicos, como o trabalho de Nise da Silveira, nos anos 40. Entretanto, o modelo psicanaltico s comea a ser difundido entre os graduados em terapia ocupacional nos anos 70, sendo o pilar de alguns servios de sade mental nos anos 80.

A introduo do modelo psicanaltico em terapia ocupacional objetiva a promoo de atitudes saudveis nos pacientes com quadros de depresso, ansiedade, negatividade, alucinao etc., ativando os ncleos sadios do ego, facilitando a expresso de idias e sentimentos obscuros e o estabelecimento de relaes sociais significativas. As atividades plsticas pintura, modelagem (cf. Benetton, 1984), as atividades culturais festas, jornal, assim como as artesanais tecelagem, costura, so bem empregadas visando afetividade, socializao e organizao do pensamento. Esta abordagem tem se implantado em alguns servios particulares, obtendo-se bons resultados teraputicos (a Casa, 1982; Jorge, 1980), ou, ainda, em condies adversas, "nadando contra a mar", pela tenacidade de sua conduo, como o caso da teraputica ocupacional realizada no Museu de Imagens do Inconsciente, em Engenho de Dentro - RJ, de orientao psicanaltica, dirigida por Nise da Silveira e sua equipe. Assim, o modelo psicanaltico no foi incorporado maioria dos hospitais psiquitricos por sua incompatibilidade com o curto perodo de internao e a dosagem macia de medicamentos. Portanto, se a terapia ocupacional psicanaltica no foi o modelo hegemnico na realidade psiquitrica nacional, em dissonncia com a realidade norte-americana, outros modelos de interveno, alm do laborterpico, tiveram influncias no trabalho brasileiro. Em escala

ainda menor, so encontrados outros modelos de atuao em sade mental sob forte influncia da corrente fenomenolgica, da corrente sociocultural e da corrente comportamental. Estes modelos orientaram a terapia ocupacional contempornea de alguns setores do atendimento apesar de o modelo organicista de tratamento ser o prevalente nas polticas de sade mental. Os modelos de terapia ocupacional na rea mental se implementaram tambm com crianas e idosos institucionalizados visando acelerar o processo integrativo e dar suporte a problemas emocionais. Da Terapia Ocupacional da rea fsica ao modelo neurolgico A partir do atendimento de problemas fsicos outro modelo conceitual foi elaborado, o modelo neurolgico, baseado no vnculo entre percepo e motricidade, Esta vinculao se concretizou ao final dos anos 50 em algumas tcnicas de tratamento: a abordagem sensorial-integradora, elaborada pela terapeuta ocupacional norteamericana Jean Ayres; a terapianeuroevolutivados Bobath, originariamente destinada aos portadores de paralisia cerebral; a tcnica de estimulao sensorial de Rood; e as tcnicas de desenvolvimento perceptivo da Frostig, Costallat ou Ramain. Os objetivos da terapia ocupacional no modelo neurolgico so estimular o desenvolvimento sensrio-perceptivo-motor seja ao nvel preventivo ou no tratamento de desordens do

desenvolvimento, habilitando o indivduo ao desempenho de atividades de autocuidados, educacionais e de vida prtica. Hoje, nas entidades beneficentes como as APAEs, Pestalozzi, Centro de Reabilitao Infantil e, em menor escala, nos CRP do INPS, nas creches e FEBEMs, o modelo neurolgico em terapia ocupacional o mais freqente e adequado. Ele objetiva, principalmente, a orientao de professores das classes especiais quanto programao de atividades perceptivas, de autocuidados e das atividades de vida diria AVD (higiene, vesturio, alimentao, locomoo e linguagem) e, para uma pequena parcela, realiza o treino de habilidades motoras, das AVDs e treinamento perceptivo atravs de jogos psicopedaggicos visando corrigir defasagens do desenvolvimento. As oficinas pedaggicas, nos locais onde elas foram implementadas, geralmente ficam sob o encargo de pedagogos, e o trabalho profissionalizante, quando efetivado, fica sob a responsabilidade do terapeuta ocupacional, que realiza a seleo de clientes, atividades, treinamento e acompanhamento na oficina de trabalho abrigada. A colocao profissional raramente efetivada pelas condies do mercado de trabalho e o preconceito social com o deficiente mental. A dimenso tcnica adquirida pela terapia ocupacional por meio destes modelos de interveno promoveu o respeito das reas clnicas afins com a profisso e sua prescrio para novas disfunes, mas, em contrapartida,

restringiu a sua base conceitual, esfacelando o homem para fins de tratamento e delimitando-o em determinados aspectos. Corroborando esta concepo, Berenice Rosa Francisco clara: "Entretanto, como resultado indireto, a terapia ocupacional sofreu a perda de uma base filosfica, o homem perdeu o seu valor como 'organismo total' para resumir-se a um membro a ser recuperado" (Francisco, 1985:11). O enfoque dos vrios modelos recai sobre os aspectos particulares do indivduo, criando novos impasses ao conhecimento e s condies de sade. Por exemplo, o terapeuta ocupacional das disfunes fsicas (de base cinesiolgica) no trabalha especificamente as alteraes de ordem psicolgica ou os hbitos sociais que se imbricam com a patologia. Mas se os incapacitados sofrem de problemas emocionais e muitas vezes so estigmatizados pela sociedade, o enfoque sobre a atividade destes indivduos no deveria considerar estes fatores? Na concepo clssica deste modelo estas questes seriam trabalhadas pelo psiclogo, ainda que a ansiedade, depresso e angstia adentrem no atendimento da terapia ocupacional. Por sua vez, o terapeuta ocupacional de base neurolgica no aborda especificamente as relaes afetivas que perpassam o quadro nosolgico, como a relao me/filho que interfere no desenvolvimento psicomotor e emocional da criana. Ou, ainda, o terapeuta ocupacional da rea mental no intervm diretamente sobre as tenses musculares ou outras alteraes orgnicas de seus pacientes

catatnicos ou de pacientes portadores de outras psicopatologias. E, sob outro ngulo, a relao teraputica um instrumento exclusivo de trabalho do profissional de sade mental ou pode e deve ser um recurso para qualquer terapia, transcendendo os atuais modelos? Alm destas questes, a partir do treinamento profissionalizante da clientela outra polmica emerge no meio teraputico e social: a utilizao da capacidade laborativa do reabilitado via ingresso no mercado de trabalho ou na oficina protegida um indicador suficiente e eficaz da integrao do indivduo sociedade? E as outras expresses socioculturais, de relacionamento social, de lazer, tambm no so indicadores da integrao do cliente? As expresses socioculturais tm sido pouco exploradas no programa teraputico ocupacional, de modo que ao se eleger os aspectos fsicos ou psicolgicos da problemtica do cliente, estes so priorizados minimizando os demais. Afinal, seria preciso priorizar alguns dos aspectos da problemtica do indivduo no tratamento, de forma atemporal e a-histrica, se o indivduo um todo indivisvel ou ele um aglomerado compacto biopsicossocial? Concluindo, neste perodo de crise profissional no qual os modelos profissionais no tm respondido complexidade de demandas da clientela, portanto, uma crise resultante do modelo reducionista de cincia, observou-se a busca de respostas em outras reas de conhecimento (educao, psicologia, sade pblica), ora

visando ampliar a concepo de homem e sade e, ora visando a absoro de outros modelos tcnicos (tambm fruto do reducionismo cientfico). Desta maneira, a interveno em cada rea foi se distinguindo ainda mais em relao s outras e, em decorrncia, a atividade humana, o ponto de interseco, foi sendo diludo. Assim, se a atividade humana, em seu aspecto fsico, psquico e social, deixasse de ser a essncia da terapia ocupacional, o que viria a s-lo? DA CRISE ATUAL PARA UMA PRXIS UNITRIA Para se superar as contradies da atual crise torna-se necessrio perscrutar as vrias vinculaes que tornaram possvel a consolidao da revoluo tcnico-cientfica na rea de sade. Uma delas foi o processo de formao de novas carreiras em sade que, alm de absorver parcela da classe mdia no inserida na fora de trabalho ativa, favoreceu a constituio do exrcito de reserva de nvel universitrio, to necessrio reduo salarial do conjunto dos assalariados, bem como a sujeio s condies adversas de efetivao do trabalho: reduzida Autonomia, recursos materiais limitados e importao das tcnicas e produtos dos pases centrais (cf. Cap. 1:51-2). Se, de um lado, existiram as determinaes das polticas de sade sobre o trabalho profissional, conforme anlise no Cap. I (p. 54-6), de outro, existiu tambm a absoro incondicional das tcnicas teraputicas formuladas nos pases

centrais, que demonstravam sua eficincia sobre problemas especficos da clientela, sem refletir sobre o espao institucional ou as relaes de interdependncia entre programas dos vrios setores teraputicos, j que o seu fundamento era o domnio tcnico especfico, parcelar. O modelo reducionista, que deu origem aos trs modelos em terapia ocupacional, entra em crise a partir dos anos 70, em decorrncia de a opo de aprofundamento em um aspecto especfico do ser humano ter sido realizada autonomamente abrangncia, totalidade. O resultado mais direto do mtodo reducionista nos pases centrais foi o desenvolvimento tecnolgico do setor da sade (cf. Cap. 11:87-8) seja nos equipamentos, materiais hospitalares, seja nos jogos psicopedaggicos que so absorvidos na rede hospitalar, nas entidades assistenciais e na rede ambulatorial. No Brasil, estes modelos de interveno, alm da absoro de tcnicas e produtos industrializados, deram a "feio cientfica" ao reordenamento dos espaos institucionais. O resultado indireto foi a crise gerada pela falta de uma base filosfica que respondesse complexidade da natureza humana reconhecendo os vnculos que os aspectos psicolgicos, orgnicos e sociais do indivduo tm entre si. Na adequao dos modelos de terapia ocupacional aos vrios servios de sade, a viso reducionista no conseguiu responder ao problema dos incapacitados crnicos e das populaes marginais institucionalizadas. Os

problemas destes grupos transcendem s deficincias particulares e avanam sobre a concepo de adaptao, produtividade e segregao social. A especializao segundo a clientela e respectivas tcnicas tambm produziu, em contrapartida, a perda da unidade, de um corpo conceitual comum, de modo a tornar a terapia ocupacional um arrazoado de tcnicas especficas e de prticas diferenciadas. A variao no papel profissional segundo a populao atendida sem a devida reflexo sobre o objeto de estudo da categoria "hipertrofiou os membros enquanto imobilizava a cabea e o tronco". Como resultado obteve-se um organismo disforme, que percebe a fragilidade de seus pontos de ligao, mas intervm de forma segmentar e sem projeto interativo global. Se, didaticamente, a fragmentao do homem em partes constitutivas favoreceu o aprendizado linear do homem, na realidade concreta tornou-se uma abstrao que produziu uma interveno tcnica parcial e desagregada do conjunto orgnico. O indivduo e o profissional de sade se alienaram da viso global da problemtica da populao, que no estritamente fsica, mental ou social e, tampouco, a simples somatria dos enfoques parciais (cf. Soares, 1986d). Novas concepes de ocupao so elaboradas nos Estados Unidos, visando o alargamento da concepo vigente, dentre elas o modelo ontogentico de desenvolvimento humano, proposto por Mosey em 1986, ou a teoria do

comportamento ocupacional, por Reilly em 1971, ou a teoria da ocupao humana, por Kielhofner em 1983. Essa crise de identidade profissional marcada por conflitos e debates a partir dos quais se reconhece a necessidade de ampliao do modelo terico para a prtica profissional incluindo a sociologia, a sade pblica, o confronto dos diversos modelos teraputicos, alm das matrias biolgicas e psicolgicas. Os autores Gary Kielhofner e Janice Burke (1985), ao final de sua anlise sobre a crise atual da categoria, apontam a necessidade de se assumir uma viso abrangente, globalizante. "O novo conhecimento deve evoluir a fim de dar apoio a uma compreenso dos sistemas de vida e do homem, Alm disso, esses sistemas de vida devem ser entendidos em termos de sua totalidade, ordem hierrquica, crescimento e mudana em complexidade, e em termos das leis gerais que governam sua organizao" (1985:29). Os autores apontam a Teoria Geral dos Sistemas cuja viso de homem mais abrangente um homem que se mantm e se equilibra no mundo, que ocupa ativamente o mundo fsico, temporal e simblico e desempenha papis sociais produtivos. Os princpios globalizantes so incorporados concepo de homem e ocupao, ainda que a organizao entre os homens e seus respectivos papis sociais no estejam explicitados nem, tampouco, seu movimento intrnseco com seus conflitos. Ento, este ser humano abrangente vai

se inserir num todo social harmnico evolutivo? O reducionismo, grmen dos modelos profissionais e facilitador do desenvolvimento tecnolgico, no estava vinculado a determinados interesses estruturais econmicos, polticos e ideolgicos da sociedade monopolista? E a Teoria Geral dos Sistemas tambm no estar vinculada a estes mesmos interesses? A anlise sobre o modelo da ocupao humana feita em profundidade por Maria Helosa R. Medeiros (1989:96-102) revela o carter liberai e ideolgico desta abordagem. "Ao valorizar o homem produtivo e adaptado sociedade, homogeniza-se o sentido de produo,ignorando-se [...] um tipo especfico de produo: a que prov lucros, mantm a alienao dos homens e realimenta o sistema e este estado de vida. A sociedade, considerada como um meio ambiente em equilbrio, parece intransformvel" (1989:101). A superao real da viso reducionista na cincia, em nosso ponto de vista, s ocorrer medida que se reconhece a luta de classes como motor da sociedade e da histria dos homens. A partir da, a neutralidade quanto produo dos homens, sua organizao poltica, sua elaborao terica e produo material ser gradativamente repensada luz desta viso totalizante, de modo que as diferenas regionais, individuais e da experincia coletiva sejam abarcadas numa viso unitria de homem e sociedade. Assim, a realidade social e os homens das sociedades contemporneas foram

homogeneizados pelo processo de internacionalizao do capital, ao mesmo tempo que as condies especficas de existncia das classes continuam sendo particularizadas segundo seu vnculo com o todo. A sociedade brasileira, por exemplo, terceiromundista, que vive a relao de dependncia econmica aos pases centrais e a agudizao dos conflitos sociais decorrentes do pauperismo acelerado, cujo governo tem sido alternado entre o autoritarismo e o populismo, cuja absoro tecnolgica muitas vezes antecede necessidade interna e resulta ineficiente, realiza com maior crueza as contradies de classe geradas pelo capitalismo monopolista (vide Braverman, 1981). Exemplo vivo, o Instituto de Reabilitao do HCUSP, montado com a ajuda internacional da ONU, que priorizava a reabilitao de incapacitados e acidentados do trabalho, passados vrios anos de sua criao no possua nenhum levantamento sobre os casos de acidentados de trabalho reabilitados e respectiva taxa de absoro no mercado de trabalho. A existncia do IR durou pouco, sendo extinto abruptamente. De outro lado, os Centros de Reabilitao Profissional do INPS (conforme dados apresentados no captulo anterior) conseguiam recolocar no mercado, aps conclurem o programa profissionalizante, somente metade de sua clientela; a outra metade iria flutuar entre o subemprego e o desemprego. A falta de pesquisas sobre colocao profissional dos reabilitados pode ser interpretada por dois

ngulos de anlise. Numa viso superestrutural, corporativa, este campo de investigao estava sendo construdo por um novo tcnico, o orientador profissional misto de assistente social, socilogo e terapeuta ocupacional (vide Humphreys; Mayer & Silva, 1959:63-9), que acabou se extinguindo no mercado de trabalho, no chegando a se caracterizar como categoria profissional nem tendo curso de formao. A pesquisa sobre a colocao profissional, quando no realizada pelo orientador profissional, tampouco o foi pela prtica hegemnica, a medicina; quanto s funes de anlise do mercado de trabalho, treinamento e colocao profissional, estas foram sendo absorvidas pelos tcnicos afins, como assistente social, terapeuta ocupacional, socilogo e psiclogo. Outro ngulo da anlise de natureza estrutural, ligado ao modelo e conjuntura poltico-econmica de nossa sociedade. Os servios de reabilitao no pas podem ter sido introduzidos visando suprir uma demanda ampliada da fora de trabalho, durante a Segunda Guerra, pela crise de importao (cf. Diesat, 1984:9). No entanto, como faltam pesquisas comprobatrias desta tese pode-se depreender que, pelo momento em que a reabilitao foi introduzida, ao final do Estado Novo, tenha sido uma medida populista adotada pelo governo visando recuperar o apoio das massas assalariadas ao regime (cf. Cap. 11:68-73). Partindo do pressuposto de que houve demanda da fora de trabalho, as lideranas previdencirias e Vargas adotaram esta medida

com o mesmo objetivo dos pases centrais. Agora, aps a regularizao de mo-de-obra, a validade de reabilitao profissional, enquanto recolocao no mercado de trabalho, se transformou em melhoria da condio de insero do incapacitado produo. Ora, se o reabilitado foi ou no recolocado, se ele se estabilizou ou no no emprego, estas questes tornaram-se problemas de ordem individual e no mais problema do Estado. Como as condies de acesso aos servios foram limitadas ao previdencirio acidentado ou aposentado por invalidez, a lgica economicista de reduo de despesas com penses e aposentadorias (cf. Oliveira & Teixeira, 1985:17) a que, de fato, norteou o oferecimento de vagas nos servios de reabilitao federais (vide Cap. 11:80-1). Portanto, sob este prisma, no era necessrio pesquisar a taxa de absoro dos reabilitados no mercado, dado que esta meta no era a que se pretendia prioriatariamente alcanar. A reabilitao e a independncia econmica do incapacitado foram transformadas de modo a cumprir papis poltico-ideolgicos, e os servios de reabilitao, por sua vez, vieram servir, indiretamente, ao processo de extrao de maisvalia dos assalariados e de sustentao do status quo. A insero da categoria no mercado de trabalho via hospital psiquitrico, reabilitao profissional, tratamento de deficientes e atendimento s populaes marginais veio formar a conscincia do profissional. Afinal, que

necessidades sociais foram sendo, de fato, atendidas pela terapia ocupacional e por que, ao cumprir as funes reabilitao e tratamento, a terapia ocupacional no foi valorizada no mercado de trabalho? No conflito entre o proclamado tecnicamente pela profisso e no realizvel no espao institucional ou no aplicvel s camadas populares, e entre a luta dos profissionais oriundos das camadas mdias, por sua incorporao fora de trabalho ativa, as funes econmicas e polticoideolgicas foram se delineando. Ao adotar o mesmo referencial de anlise j realizado em relao medicina feito por Arouca (1978), Souza & Veras (1983), e outros j apresentados no Cap. I (54-6), verificamos que a terapia ocupacional cumpre, ento, funes no plano econmico, ao recuperar os incapacitados da poro estagnada do exrcito de reserva41, ampliando a sua poro flutuante que, por seu turno, garante a reduo de massa salarial do exrcito industrial ativo, seja por sua assimilao nos perodos de pico da produo, seja pela rotatividade de mo-de-obra. Ao mesmo tempo a terapia ocupacional, ao se diferenciar de outras prticas profissionais oferecidas ao "consumidor" de sade, participando da diviso tcnicocientfica, vem corroborar o consumo e capitalizao do setor de sade, pela incorporao de equipamentos e materiais industrializados e do prprio cuidado de sade
41 A classificao do exrcito de reserva j foi apresentada na nota de rodap n 10, Captulo 1, tendo sido formulada por Marx (1982, Livro I, Vol. 11:743-52).

como valor de uso para a fora de trabalho e para as classes hegemnicas (cf. Arouca, 1978:143). Em outra instncia, a terapia ocupacional historicamente desempenhou funes polticoeconmicas na rea de sade quando, em conjunto com as demais categorias ocupacionais, favoreceu o assalariamento da categoria mdica indstria e empresas de medicina de grupo, atravs da concorrncia inter e intracategorias, reduzindo a massa salarial do setor como um todo e se incorporando ao exrcito de reserva das camadas mdias (cf. Spink, 1985:25). Alm disso, uma outra funo de natureza econmica, que decorre de sua assimilao s instituies de ensino superior, aliada a outros cursos novos, implementou a poltica de privatizao do ensino e de transformao dos institutos em universidades (cf. Cap. 11:94-7). Este mesmo fato tambm cumpre uma funo ao nvel poltico, j que a expanso de vagas na universidade veio diminuir o conflito social dos estudantes "excedentes", basicamente oriundos das camadas mdias, que se constituram um dos pilares do regime militar (cf. Quadros & Amncio in Guimares, 1978:245). A formao universitria, na diviso tcnica da produo, foi esvaziada em sua funo de capacitao tcnica para o trabalho, j que a importao de tecnologia passou a prescindir de mo-de-obra altamente qualificada, e, em contrapartida, foi investida do papel regulador de custo e qualidade do exrcito industrial na ativa, ao absorver parte deste exrcito de reserva, "de

sorte que pensar hoje a universidade fora da produo capitalista o mesmo que pensar a ilha fora da gua" (Prandi apud Spink, 1985:25). A terapia ocupacional, ao trabalhar com aspectos parciais do indivduo o sensrio-motor, o comportamento ou a capacidade fsica, tornouse coadjuvante da medicalizao destas populaes, que se submeteram ao critrio "cientfico" da sade, responsvel pela caracterizao da problemtica social e o encaminhamento instituio respectiva. Ao se adotar o Verniz cientfico" estabeleceu-se mais um grau de controle e a disciplina sobre a populao que ora enquadrada e separada pelos sintomas clnicos (nos hospitais e ambulatrios), ora pelo tipo de deficincia (nas entidades beneficentes), e ora pela transgresso social cometida (na FEBEM ou presdio). Ao nvel mais geral, a terapia ocupacional juntamente com as demais prticas de sade veio reforar o carter assistencialista do Estado, em sua face democrtica e humanitria em relao s populaes marginais (cf. Quijano in Pereira, 1978:184). Ao mesmo tempo as demandas sociais, ao se tornarem objeto de interveno multiprofissional, tm suas determinaes sociais sobre sade/doena obscurecidas no interior deste processo de atendimento. Desta maneira que as prticas de sade assumem seu carter ideolgico, cimentando a hegemonia burguesa sobre as camadas sociais.

Cada vez mais, a complexidade e unicidade dos problemas da populao vm desmascarar a viso reducionista e sua feio burguesa. A dimenso social da sade e doena tem se colocado com maior evidncia, e o domnio tcnico e sua concepo terica tm assumido seu carter poltico. A viso assistencialista predomina nas entidades filantrpicas, onde a ideologia de beneficncia com as classes subalternas e o voluntarismo das senhoras da sociedade e seus dirigentes tentam ser repassados aos trabalhadores do setor e tm sido absorvido por muitos. Todavia, o achatamento salarial, a rotatividade da mo-de-obra do setor e a represso usada, secundariamente, com profissionais, funcionrios e internos (como sanes, excluses e calnias, conforme anlise de Andrade, 1982:36-9), vm caracterizar a condio de assalariamento de seus profissionais, desmascarando as polticas sociais incipientes na rea de reabilitao, que estabelecem um oramento reduzido para a assistncia social. Se a necessidade de criao da terapia ocupacional partiu do impulso das foras produtivas, de ampliao do exrcito industrial ativo, atravs do binmio trabalho-recreao, no correr das ltimas dcadas ela foi se alterando, vindo cumprir funes de natureza polticoideolgica em lugar daquelas estritamente de natureza econmica. A transformao da prxis social do terapeuta ocupacional a partir do seu atreiamento a funes ideolgicas burguesas, efetivadas no

tecnicismo da prtica profissional, sem um modelo terico abrangente, tem gerado a crise da ineficcia e alienao42 da atualidade. A viso unitria, globalizante do homem e estrutura social de produo, da dimenso criativa e alienante do trabalho humano e da historicidade das necessidades sociais so referenciais tericos fundamentais para a ultrapassagem desta prtica alienante e alienada, transformando-a em direo s necessidades de libertao do homem, visando os interesses emergentes de uma nova classe social. A viso unitria de homem e sociedade condio essencial para a desalienao do trabalho em geral, e da atividade teraputica, em particular, com a desmistificao da tecnologia e a recomposio da dimenso criadora da atividade humana, na qual o homem ser liberado do trabalho parcelar, fragmentado, para consagrar "[...] as vantagens da amplitude, da sntese" (Weiss, 1976:15 grifo do autor). A anlise at aqui realizada pretendeu acrescentar novos ngulos de viso sobre as funes sociais que a terapia ocupacional tem cumprido nas instituies de sade e nas polticas sociais da sociedade capitalista. A conscincia crtica desta realidade tem como perspectiva de transformao desta e de outras prticas profissionais no que tange melhoria do
42 Este tema foi abordado no Captulo I deste trabalho, p. 33-9. Leia Braverman (1981:15-69), Ferreira (1983:23), Leontiev (1978:275), Nosela (1986:6). Vrias experincias realizadas no Brasil tm como perspectiva a experincia da psiquiatria italiana no campo da sade mental, cujos expoentes foram Basaglia (1985) e Rotelli.

atendimento, a interveno institucional e a conquista do direito social sade e ao trabalho para todos os cidados. Em relao ao atendimento especfico, a terapia ocupacional deve se instrumentalizar para que a relao teraputica, de ajuda, possa ser utilizada como um de seus recursos, associado atividade em busca de uma ao profissional para e com a clientela. A relao teraputica dever se estabelecer, ento, sob uma nova estrutura de poder entre o terapeuta e o cliente, onde a democratizao atinja nveis de deciso e acesso ao conhecimento tcnico teraputico, reconhecendose o grau de dependncia existente em seus respectivos papis institucionais. Estas iniciativas podem se concretizar atravs do esclarecimento prestado ao cliente sobre a avaliao de seu desempenho e os critrios de prescrio de atividades. Pela apropriao deste domnio tcnico o paciente pode se transformar, de mero receptor de uma ao abstrada de seu contexto e saber, em agente de seu plano teraputico, autor de sua prtica. Um ser humano ntegro, consciente de sua prxis, que identifica suas necessidades e busca respostas s suas demandas, sendo atuante em seu meio social. Quanto ao trabalho teraputico, os modelos reducionistas de anlise e prescrio da atividade humana (segundo os aspectos psicolgicos, sociais ou fsicos), devem ser revistos de tal forma que a integrao e organicidade destes aspectos estejam presentes numa nova forma de

anlise e interveno profissional. O enfoque integrado da capacidade fsica, sensrio-motora, psicolgica e social deve ser implantado no programa teraputico. Este dever incluir, alm das atividades artesanais, recreativas, da vida diria e plsticas, usualmente empregadas, as atividades culturais e expressivas. Alm disso, o planejamento, a execuo e o produto final, devem contar com a participao real do cliente, de modo que a avaliao de todo o processo constitutivo da prxis (do planejamento ao produto final e suas repercusses sobre o autor e outros indivduos) seja refletido e incorporado ao conjunto orgnico constitudo por clientes, terapeuta ocupacional e demais trabalhadores da sade. O conjunto orgnico constitudo por clientes e agentes de sade pode e deve ser constitudo numa perspectiva de resgate e recriao dos papis institucionais, visando tambm a transformao e desmantelamento da antiga estrutura institucional sedimentada na disciplina e excluso. A terapia ocupacional deve buscar a vinculao entre o carter subjetivo da atividade de expresso de impulsos e de habilidades humanas ao carter subjetivo de insero do indivduo em sua realidade sociocultural, permeado pelas vrias concepes de mundo. O carter transformador, criativo da prxis, resgatado pelo movimento conjunto de terapeutas e clientes, vir superar o carter abstrato e alienante da atividade teraputica

tradicional, propugnada pelos modelos reducionistas. Quanto ao treinamento profissional do incapacitado, h que se desmistificar a integrao do reabilitado ao mercado de trabalho, smbolo do seu ajustamento sociedade. Esta meta preconizada pela reabilitao tem sua veracidade histrica em determinadas conjunturas econmicas, sendo alteradas no processo de capitalizao das sociedades modernas. A partir do reconhecimento do percurso da mode-obra incapacitada no mercado de trabalho, faz-se necessrio superar as concepes acercado trabalho que permeiam o meio social e sustentam as relaes de subservincia, o isolamento e a marginalidade destes segmentos da fora de trabalho. O treinamento da mo-deobra para o mercado de trabalho, ideologia amplamente difundida pelos profissionais; o trabalho como forma de expiao de falhas morais, de orientao religiosa; o trabalho como meio de ascenso social, de sobrevivncia, de integrao social e outras concepes, esto subjacentes conscincia da clientela e da sociedade. O trabalho profissionalizante a ser realizado deve evitar a dicotomia planejamento/ao, trabalho intelectual/trabalho manual, buscando formas de execuo nas quais, ainda que o trabalho seja parcelar, seu executor ter conhecimento da totalidade e dimenso de sua insero no projeto global, evitando-se o isolamento e as relaes

autoritrias presentes no trabalho, que comumente so reproduzidas na oficina. O terapeuta ocupacional, ao reconhecer as dificuldades de absoro e estabilidade dos incapacitados na fora de trabalho ativa, problema absolutamente resolvvel por uma poltica de pleno emprego, que, por sua vez, frontalmente contrria aos interesses capitalistas, pode trabalhar com maior ateno as condies subjetivas do cliente, que lhe permitam enfrentar esta situao, ao mesmo tempo em que, juntamente com a clientela, vier analisar as condies reais do mercado de trabalho em busca de alternativas na estrutura ocupacional e de servios. Num outro nvel de interveno, o profissional deve se aliar aos demais trabalhadores da instituio num processo, s vezes lento, mas determinante, de reflexo sobre as formas institucionais e os nveis de participao da clientela e familiares em sua estrutura. A aproximao do tcnico aos demais auxiliares, que esbarra nas relaes de autoridade, ou, inversamente, do tcnico com a administrao deve ser procurada no sentido de verificar as possibilidades de as pessoas que ali vivem e trabalham repensarem e remodelarem a sua prxis quanto orientao tcnica, disciplina, rotina etc. Esse processo delicado e bastante controlado, de democratizao interna das instituies sociais, avana medida que o movimento dos trabalhadores de sade, articulados em vrias entidades, lana denncias sobre a

medicalizao dos problemas sociais e apresenta propostas alternativas de transformao das instituies e sua democratizao (vide Niccio, 1985). A reformulao do sistema de sade brasileiro a partir de sua crise e estagnao visando a integrao dos vrios nveis de ateno sade, foram resolues aprovadas na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986. A estatizao dos servios de sade com disponibilidade oramentria e planejamento integrado para as vrias demandas da populao tende a contribuir para a elevao das condies de vida da populao, incluindo-se a os incapacitados, doentes, idosos e deficientes. A superao global se efetivar, no entanto, no somente com o direito dos cidados sade, mas principalmente pelo direito ao trabalho e participao poltica. Nesta mesma direo a Nova Constituio Brasileira, aprovada em 1988, conseguiu incorporar uma srie de direitos sociais, dentre eles o direito sade, apesar do forte enfrentamento do empresariado do setor. A mobilizao sobre o tema nas entidades civis, organizaes trabalhistas, partidrias e seu reconhecimento entre as camadas sociais garantiram essa conquista constitucional. Fruto desse processo, est em curso a implementao do Sistema nico de Sade; todavia, a sua efetiva implantao depender do esforo e mobilizao permanente dos setores organizados da sociedade civil.

A perspectiva deste trabalho foi instigar o debate sobre as necessidades que a terapia ocupacional tem cumprido em nossa sociedade, a partir do enfoque materialista dialtico, desvendando as razes do seu surgimento. Ento, refletindo sobre a questo colocada no ttulo deste livro, pergunta-se a terapia ocupacional surgiu pela lgica do capital ou pela lgica do trabalho. Contra-argumentando ser possvel que nas sociedades modernas exista uma prtica social que responda s necessidades de uma classe sem haver repercusses na classe diametralmente oposta? Ou, mais simplesmente, existe trabalho na sociedade capitalista se no existir o capital? Esta prtica de sade, ao modificar a condio de trabalhar, de conviver, de desfrutar a vida, permitiu que a capacidade laborativa fosse empregada como valor de uso tanto para a fora de trabalho quanto para a classe dirigente, ainda que a forma e o significado do trabalho do primeiro sejam antagnicos, mas complementares aos do segundo. Concluindo, a terapia ocupacional se constituiu para atender s necessidades de recuperao da fora de trabalho que, por sua vez, foi requisitada para atender demanda ampliada de produo das classes hegemnicas, tendo servido tambm a estas. Desta forma, no foi possvel atender s necessidades das classes populares sem provocar alteraes conjunturais que promoveram a absoro desta oferta para necessidades similares das classes dominantes.

O direcionamento dos profissionais de sade, em geral, e da terapia ocupacional, em particular, aos interesses da classe trabalhadora no se definir abstratamente no planejamento de sade, mas se construir no processo de insero de trabalhadores e terapeutas sobre a dimenso prxica do homem, do lazer ao trabalho. Se a terapia ocupacional destinada s camadas populares tem sido a terapia do trabalho, deve-se ampli-la agora para a terapia do no-trabalho, buscando a emancipao dos assalariados e a constituio de novos homens, seres criativos, reflexivos e agentes de uma. nova histria social. Se esta nova prxis ainda permanecer sendo reconhecida ou identificada como terapia ocupacional, isto s o tempo dir. Vislumbramos que a superao da atual diviso de trabalho em sade, ao buscar a integrao recriando no s o objeto de interveno, mas tambm o objeto de estudo, constituir novos saberes e, portanto, profissionais de novo tipo. Quando este patamar conceitual e prxico for atingido, novas questes estaro colocadas mas temos certeza de que as atuais crises de identidade quanto ao papel profissional j tero sido derrotadas pelo dinamismo do processo histrico. O presente trabalho no pretendeu superar a atual crise profissional da terapia ocupacional, mas sim problematiz-la, fomentando o debate atravs da sntese de vrios aspectos desta realidade. Sem dvida alguma, as questes aqui formuladas tm seu limite histrico correspondente ao nvel de reflexo desta rea

profissional, e como tal, requisita, portanto, leitura crtica e continuidade do debate.