Injurias Quimicas PDF

MsLer del uolor Mdulo 2
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Tema 2. BASES DE LA FISIULUCIA Y FISIUPATULUCIA DEL DULUR
{Neuroanatoma , neurofisiologa]

l. ln18CuuCClCn ......................................................................................................................... 2
ll. 18AnSuuCClCn. ....................................................................................................................... 2
2.1. ropledades y caracLerlsLlcas del noclcepLor.................................................................... 3
lll. 18AnSMlSlCn. ......................................................................................................................... 8
3. 1. A nlvel de la medula esplnal (AML) ................................................................................ 8
3.1.1 neuronas noclcepLlvas del asLa posLerlor de la medula esplnal (AML) .................. 10
3.1.2. 1ransmlsln slnpLlca en el AML ........................................................................... 12
3.1.3. LsLados del slsLema somaLosensorlal en el AML. .................................................. 13
3.2. A nlvel de las vlas esplnales ascendenLes. ....................................................................... 20
3.2.1. LsLrucLuras anaLmlcas y caracLerlsLlcas ................................................................. 20
3.3. A nlvel del Llamo pLlco................................................................................................. 21
3.3.1. LsLrucLuras anaLmlcas y caracLerlsLlcas ................................................................. 22
3.4. A nlvel de la corLeza cerebral .......................................................................................... 23
lv. MCuuLAClCn........................................................................................................................ 24
4.1. CenLros moduladores del Lronco cerebral ...................................................................... 23
4.1.1. SusLancla grls perlacueducLal ( SCA)...................................................................... 26
4.1.2. 8egln rosLral venLromedlal del bulbo (88vM8) ..................................................... 27
4.1.3. rea dorso laLeral del LegmenLo ponLo-mesencefllco (AuL1M) .......................... 28
4.2. neuroqulmlca de los cenLros moduladores del Lronco cerebral ..................................... 28
4.2.1. epLldos oploldes endgenos. ................................................................................. 29
4.3. Modulacln a nlvel del asLa posLerlor de la medula esplnal (AML) .............................. 32
4.4. Modulacln a nlvel del slsLema nervloso perlferlco. (Sn) ............................................. 33
v. L8CLClCn ........................................................................................................................... 33
vl. luLn1LS uL CCnSuL1A......................................................................................................... 36

Autores:
ltof. c. Motlel vlllotlo
ltof. A. Cotclo komo


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I. INTRUDUCCI0N

Ll dolor flslolglco, es un mecanlsmo esenclal de senal Lemprana que nos alerLa de la
presencla de esLlmulos leslvos en el enLorno. LsLe es por e[emplo, el dolor que
experlmenLamos en respuesLa al plnchazo de una agu[a. 1odos los seres vlvos deben ser
capaces de reacclonar a esLlmulos noclvos. La adqulslcln de la capacldad de deLecLar y
recordar el pellgro puede haber sldo un paso evoluLlvo clave en el desarrollo de un slsLema
nervloso plsLlco.
Ln esLe modulo queremos ofrecer una revlsln de la flslologla y flslopaLologla del do-
lor, enfocando esLe Lema desde el punLo de vlsLa de la neuroflslologla de los slsLemas
encargados de senalar y procesar la lnformacln relaclonada con las leslones Llsulares.
Ln esLe modulo descrlblremos las esLrucLuras nervlosas que parLlclpan en la
percepcln de la experlencla dolorosa y de Lodo el corLe[o que la acompana. LxlsLen nlveles de
lnLegracln creclenLe donde la lnformacln noclcepLlva es procesada de forma organlzada y
someLlda al conLrol de los slsLemas lndlvlduales.
LnLre el lugar donde se produce la agresln y la percepcln de dlcho dano se producen
una serle de procesos neuroflslolglcos. Cue colecLlvamenLe se denomlnan noclcepcln:
Lransduccln, Lransmlsln, modulacln y percepcln.
Asumlendo que esLos procesos se reallzan de forma slmulLnea y relaclonados de Lal
manera que el esLudlarlo separadamenLe slo Llene lnLeres dldcLlco.
II. TRANSDUCCI0N.

Ll dolor flslolglco se lnlcla en las flbras sensorlales noclcepLoras especlallzadas de los
Le[ldos perlferlcos, acLlvadas slo por esLlmulos noclvos. La afluencla sensorlal generada por
los noclcepLores, acLlva las neuronas de la medula esplnal que se proyecLan al crLex por vla
Lalmlca, provocando dolor. La senal del noclcepLor Lamblen acLlva e lncremenLa el refle[o de
reLlrada y la respuesLa emoclonal, auLonmlca y neurohumoral.
La Lransduccln se lleva a cabo en los recepLores sensorlales, llamados noclcepLores,
(abrevlacln del Lermlno nocl-recepLor) son las Lermlnaclones perlferlcas de las flbras
aferenLes sensorlales prlmarlas.
La caracLerlsLlca esenclal de un noclcepLor es su capacldad para dlferenclar enLre
esLlmulos lnocuos y esLlmulos noclvos, esLo se logra con un umbral alLo de esLlmulacln y la
capacldad de codlflcar la lnLensldad del esLlmulo en una frecuencla de lmpulsos, son capaces
de acLlvarse frenLe a esLlmulos de una deLermlnada lnLensldad, mlenLras que no responden o
responden lrregularmenLe a esLlmulos de lnLensldad ba[a, a dlferencla de los recepLores no
noclcepLlvos, los noclcepLores no suelen adapLarse al esLlmulo, por el conLrarlo Llenden a
senslblllzarse, es declr, dlsmlnuye el umbral a medlda que el esLlmulo leslvo perslsLe, lo cual en
parLe expllca el fenmeno de la hlperalgesla.

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Ll umbral de esLlmulacln de los noclcepLores no es consLanLe, slno que depende del
Le[ldo donde se encuenLre el noclcepLor. uebldo a su capacldad de responder a esLlmulos
dolorosos, los noclcepLores han sldo llamados Lamblen recepLores del dolor", sln embargo no
Lodos los Llpos de dolor se deben a la acLlvacln de esLe grupo de recepLores.

2.1. Propiedades y caractersticas del Nociceptor

Ln funcln de su locallzacln y de sus dlsLlnLas caracLerlsLlcas, se dlsLlnguen Lres
grupos de noclcepLores: cuLneos, musculares-arLlculares, y vlscerales.
PasLa el momenLo los noclcepLores cuLneos han sldo los ms esLudlados, por su
acceslbllldad.

1ronsduccin: Proceso por e/ cuo/ e/ estimu/o nocivo perifrico se tronsformo en un
estimu/ e/ctrico. 1ronsmisin: propoqocin de/ impu/so nervioso hosto /os nervios sensorio/es
de/ 5Nc. Modu/ocin: copocidod que tienen /os sistemos ono/qsicos endqenos de modificor /o
tronsmisin de/ impu/so nervioso, fundomento/mente inhibiendo en /os ostos posteriores de /o
medu/o, Percepcin: proceso fino/ en e/ que /os tres primeros interocton con uno serie de otros
fenmenos individuo/es, creon /o experiencio subjetivo y emociono/ denominodo do/or


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resenLan Lres propledades fundamenLales:
a) un alLo umbral a la esLlmulacln cuLnea, es declr se acLlvan slo frenLe a
esLlmulos noclvos lnLensos.
b) Capacldad para codlflcar de forma preclsa la mayor o menor lnLensldad de los
esLlmulos noclvos.
c) lalLa de acLlvldad esponLnea en ausencla de un esLlmulo noclvo prevlo.
Los noclcepLores cuLneos, a dlferencla de oLros Llpos de recepLores, responden a
dlferenLes modalldades de esLlmulos lncluyendo el mecnlco, calor, frlo y qulmlco, por lo que
se denomlnan recepLores pollmodales. Sln embargo oLros noclcepLores son ms especlallzados
en su propledad de respuesLa, lo cual expllca en parLe los dlferenLes aspecLos de la funcln
sensorlal noclcepLlva, como el plcor, el ardor, eLc. Adems graclas a la mlcroneurografla
(Lecnlca que conslsLe en lnserLar mlcroelecLrodos en un nervlo alslado) se ha podldo ldenLlflcar
Lres clases de noclcepLores C en humanos, que responden excluslvamenLe a un Llpo de
esLlmulo, ya sea mecnlco, Lermlco o qulmlco, de Lal manera que debemos conslderar que, por
lo menos, no Lodos los noclcepLores son pollmodales.
Ll noclcepLor se claslflca de acuerdo al Llpo de flbra que lo consLlLuye, dlsLlngulendose
los recepLores A y C, las flbras C son no mlellnlzadas y el lmpulso nervloso se LransmlLe de
manera conLlnua a lo largo del axn, mlenLras que las flbras A son mlellnlzadas y LrasmlLen el
lmpulso nervloso a "salLos", de un ndulo de 8anvler a oLro, lo que expllca su mayor velocldad
de conduccln.

LxlsLen Lres Llpos fundamenLales de noclcepLores cuLneos: los noclcepLores Llpo C,
noclcepLores Llpo A, y noclcepLores sllenLes.
Ll noclcepLor de flbras C se encuenLran a una profundldad enLre 20 y 370 mm y su
acLlvldad evoca una sensacln Llpo ardor. Ll Lamano de su campo recepLor en humanos es de
cerca de 100 mm cuadrados y las reas de los campos recepLores veclnos Llenden a fuslonarse.
La respuesLa al esLlmulo de calor varla en un rango desde los 41C con una mxlma respuesLa
a los 49C.
La respuesLa del noclcepLor C esL fuerLemenLe lnfluenclado por la faLlga y la
senslblllzacln, presenLando una mayor respuesLa al esLlmulo repeLlLlvo, esLo puede ocurrlr en
el Le[ldo despues de la ln[urla.
1lpo lnervaclones ulmeLro ( ) velocldad (m/s)
Ao MoLoras exLrafusales. 13 (12-20) 100 (70-120)
A Aferenclas LcLlles y de presln. 8 (3-13) 30 (30-70)
Ay MoLoras lnLrafusales 6 (6-8) 20 (13-30)
A Mecano, Lermo y noclcepLoras <3 (1-4) 13 (12-30)
8 SlmpLlcas pregangllonares 3 (1-3) 7 (3-13)
C
Mecano, Lermo y noclcepLoras.
SlmpLlcas osLgangllonares.
1(0.3-1.3) 1 (0.3-2)

c/osificocin de /os fibros nerviosos seqn su tomoo y su ve/ocidod de
conduccin

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Los noclcepLor de flbras A responden a un dolor agudo (plnchazo y al pelllzco
apllcados a la plel, o a la peneLracln de ob[eLos punzanLes) a dlferencla de los noclcepLores C,
los noclcepLores A pueden acLlvarse con una frecuencla de descarga mayor, y proporclonar
una lnformacln ms dlscrlmlnada al SnC.
Pay dos Llpos de noclcepLor de flbra A, el Llpo l y el Llpo ll.
Las flbras de Llpo l Llenen un lncremenLo gradual de la respuesLa al calor, ellos se
senslblllzan por ln[urla qulmlca y calor, y [uegan un rol el desarrollo de la hlperalgesla. Las
flbras de Llpo ll conLrlbuyen al dolor secundarlo a la apllcacln de capsalclna en la plel.
LxlsLe un grupo especlal de noclcepLores los denomlnados sllenLes o dormldos se
encuenLran en dlferenLes Le[ldos y se vuelven acLlvos duranLe la lnflamacln, despolarlzndose
anLe esLlmulos que normalmenLe no ocaslonan dolor, como por e[emplo, el mover una
arLlculacln lnflamada, esLe fenmeno puede conLrlbulr a la hlperalgesla. La presencla de
noclcepLores sllenLes puede hacernos pensar en la exlsLencla de "unldades sllenLes", SchmldL y
Col. medlanLe esLlmulos elecLrlcos de las flbras C a nlvel de la plel, enconLr que del 10 al l3
fueron lnsenslbles a la esLlmulacln naLural.
LxlsLen noclcepLores en oLros Le[ldos corporales (musculares-arLlculares, y vlscerales).
Los noclcepLores musculares-arLlculares son Lermlnaclones de flbras A- (que a esLe nlvel
reclben el nombre de flbras del grupo lll) y de flbras C (llamadas flbras del grupo lv). Las flbras
del grupo lll responden a lones poLaslo, bradlclnlna, seroLonlna y a conLracclones sosLenldas
del musculo. Las flbras del grupo lv responden a esLlmulos Lales como la presln, el calor y la
lsquemla muscular. LxlsLen adems flbras (la, lb y ll) slLuadas a nlvel de los husos musculares
que deLecLan la conLraccln muscular y esLn lmpllcadas en la regulacln cardlovascular
duranLe el e[erclclo.
Las arLlculaclones esLn lnervadas por flbras aferenLes amlellnlcas (grupo lv) y
mlellnlcas (grupo lll). LsLn locallzados a nlvel de la cpsula arLlcular, los llgamenLos, el
perlosLlo y la grasa arLlcular, pero no en el carLllago. Ln base a su respuesLa frenLe a la presln
y los movlmlenLos arLlculares, esLos noclcepLores se claslflcan en clnco caLegorlas:
1-2) de ba[o umbral, que se acLlvan por movlmlenLos y preslones normales,
3) de alLo umbral, que se acLlvan excluslvamenLe por movlmlenLos-preslones que
exceden el rango hablLual de movlmlenLo de la arLlculacln,
4) de respuesLa slo a preslones elevadas pero no al movlmlenLo,
3) sln respuesLa alguna a cualquler Llpo de esLlmulo mecnlco en una arLlculacln
normal (noclcepLores sllenclosos"). Adems se esLlmulan en presencla de
medladores llberados por el dano Llsular y pueden ser senslblllzados por la
lnflamacln local de la arLlculacln.
A dlferencla de la plel, en los Le[ldos profundos como musculos, fasclas, arLlculaclones,
huesos, esLrucLuras vasculares y vlsceras, las flbras aferenLes Llenen funclones que se llevan a
cabo de forma lnconsclenLe y oLras compromeLen sensaclones dlferenLes al dolor.
Los noclcepLores vlscerales son los menos conocldos, por la dlflculLad en su esLudlo a
causa de su escasa acceslbllldad, exlsLlendo conLroversla sl el dolor vlsceral es medlado por un
subgrupo de flbras noclcepLlvas especlflcas (Leorla especlflca), o por paLrones de descarga
Lemporal y espaclal de flbras aferenLes no especlflcas (Leorla paLrn). LsLudlos
neuroflslolglcos demuesLran la presencla de hasLa Lres Llpos de subpoblaclones de
noclcepLores: los prlmeros son recepLores sensorlales de alLo umbral que se acLlvan por
esLlmulos noclvos, los segundos son noclcepLores sllenLes que se senslblllzan por la
lnflamacln y los Lerceros son un grupo de noclcepLores que responde a un ampllo rango de
lnLensldades de esLlmulos, desde esLlmulos lnocuos hasLa esLlmulos noclvos.

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A nlvel vlsceral el Llpo de esLlmulo que despolarlza el recepLor varla de acuerdo al
rgano en el que se encuenLra, por e[emplo en el corazn es el esLlmulo qulmlco, en el pulmn
es la vasoconsLrlccln, la congesLln y el edema, en las vlas resplraLorlas es el esLlmulo
mecnlco y qulmlco, en las vlas blllares es la dlsLensln, la conLraccln y la hlperLensln, y en el
LracLo genlLo-urlnarlo es la Lraccln, la dlsLensln y la lrrlLacln.
1odas esLas Lermlnaclones nervlosas (noclcepLores) no slo Llenen una funcln
recepLora, slno que Lamblen son capaces de llberar neuroLransmlsores por acLlvacln
anLldrmlca", enLre ellos enconLramos: la susLancla (S), el pepLldo relaclonado con el gen
de la calclLonlna (CC8), y el gluLamaLo. LsLas susLanclas se llberan en la cercanla de los vasos
sangulneos de pequeno callbre e lnducen vasodllaLacln y exLravasacln plasmLlca, con la
aparlcln de edema.
Los noclcepLores Lransforman, por LanLo, esLlmulos locales (qulmlcos, mecnlcos y
Lermlcos) en poLenclales de accln que se LransmlLen medlanLe las flbras sensorlales aferenLes
prlmarlas hacla el SnC.
LsLudlos cllnlcos lndlcan que hay dlferenclas lmporLanLes enLre el dolor cuLneo y el
profundo. or e[emplo, a dlferencla del dolor cuLneo, el dolor profundo es dlfuso y
pobremenLe locallzado, el dolor profundo puede asoclarse con respuesLas auLonmlcas
lnLensas como sudor, camblos en la frecuencla cardlaca, resplracln y en la presln arLerlal, el
dolor profundo puede ser producldo por esLlmulos que no danan los Le[ldos, como dlsLensln
del lnLesLlno y la ve[lga, el dolor vlsceral puede Lener un componenLe referldo a esLrucLuras
cuLneas.

2. ltoceso Je ttoosJocclo
Los esLlmulos noclcepLlvos perlferlcos acLlvan flbras sensorlales A y C, que conducen
esLa lnformacln noclcepLlva hacla el asLa dorsal de la medula esplnal (AuML).
Los esLlmulos especlflcos capaces de acLlvar el noclcepLor provocan a nlvel moleculo-
funclonal dos Llpos de procesos de Lransduccln: la acLlvacln y la modlflcacln de la
senslbllldad del recepLor, ambos se produce como consecuencla de camblos en la membrana
neuronal en la conducLancla al sodlo, poLaslo y calclo, que pueden ser producldos por accln
dlrecLa sobre el canal lnlco, o medlanLe la aperLura de canales lnlcos asoclados a recepLores
de membrana.
La acLlvacln desencadena la esLlmulacln de recepLor y la generacln de un poLenclal
de accln, mlenLras que la modlflcacln puede ser en dos senLldos: dlsmlnuyendo e umbral de
exclLacln y aumenLando el numero de recepLores, proceso denomlnado regulacln hacla
arrlba o supra-regulaclr (up-regulaLlon), o aumenLando el umbral de exclLacln y
dlsmlnuyendo el numero de recepLores, proceso denomlnado regulacln hacla aba[o o lnfra-
regulacln (down-regulaLlon).
LnLre los medladores qulmlcos que provlenen del Le[ldo clrcundanLe al recepLor y que
modlflca su senslbllldad Lenemos para la supra-regulacln: prosLaglandlna (C), bradlclnlna e
hlsLamlna, y para la lnfra-regulacln: el oxldo nlLrlco. Ll mlsmo noclcepLor puede llberar S con
lo que se supra-regula.
Ll dano Llsular llbera susLanclas qulmlcas con capacldad algogenlca en el enLorno
lnmedlaLo de las Lermlnaclones sensorlales perlferlcas o noclcepLores. LnLre oLras
enconLramos: lones (P+ y k+), la bradlclnlna, CS, leucoLrlenos, seroLonlna, hlsLamlna, S,
Lromboxanos, facLor acLlvador de la plaqueLa, proLones y radlcales llbres, clLoclnas como las
lnLerleuclnas , el facLor de necrosls Lumoral (1nl), y neuroLroflnas (especlalmenLe el facLor de
creclmlenLo nervloso) , son Lamblen producldos duranLe la lnflamacln.

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Algunos de esLos agenLes pueden acLlvar dlrecLamenLe la membrana del noclcepLor c
(pollmodal), mlenLras que oLros acLuan lndlrecLamenLe por lnLermedlo de las celula
lnflamaLorlas, los cuales a su vez llberan agenLes alggenos.
CLros medladores conllevan a la senslblllzacln del noclcepLor en la respuesLa a un
esLlmulo naLural y por lo LanLo desempena un rol en la hlperalgesla prlmarla. La varledad de
medladores qulmlco llberados duranLe la lnflamacln puede Lener efecLos slnerglco
poLenclando la respuesLa del noclcepLor.
una varledad de recepLores, lncluyendo los recepLores purlnerglcos y gluLamlnerglcos,
se han ldenLlflcado en las neuronas del gangllo de la ralz dorsal y en las Lermlnales perlferlcas
de las flbras aferenLes noclcepLlvas. Sln embargo, no esL claro sl para algunos de esLos
recepLores la unln con su llgando especlflcos da lugar a la exclLacln del noclcepLor, o sl su
acLlvacln puede modular la senslbllldad del noclcepLor a le esLlmulos exLernos.

Los noclcepLores adems de ser senaladores del dolor, Llene funclones reguladoras y
Lrflcas. LsLa comple[ldad funclonal probablemenLe expllca que las flbras aferenLes delgadas
son cuaLro veces ms numerosas que las flbras aferenLes gruesas. Se han ldenLlflcado dos
fenmenos eferenLes cuLneos que depende de las flbras aferenLes noclcepLlvas y son parLe
de la llamada lnflamacln neurogenlca: la vasodllaLacln y la exLravasacln de plasma. La
vasodllaLacln se hace vlslble como un enro[eclmlenLo alrededor del slLlo de la ln[urla, y la
exLravasacln de plasma aparece como una Lumefaccln en el lugar de lesln. Ambos
fenmenos son medlados por neuropepLldos vasoacLlvos (S, CC8) que son llberados por las
Lermlnales perlferlcas de los noclcepLores acLlvados. Adems la S y el CC8 Llenen un rol
lnmunolglco (mlgracln de leucoclLos al slLlo ln[urlado) y de esLlmulacln de las celulas
epldermlcas (queraLlnoclLos y celulas de Langerhans) necesarlos para el manLenlmlenLo y

Mediodores quimicos, tronsmisores y otros foctores imp/icodos en /o
octivocin de nociceptores de fibros nerviosos perifricos c. sustoncios que
provenientes de /os tejidos, vosos sonquineos, c/u/os inmunes y fibros nerviosos
presentes en /o tono /esionodo, octivon o sensibi/iton o /os fibros c {Mod. de
uickenson 4n, 199).

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reparacln de la plel. or oLra parLe las flbras aferenLes parece que Lamblen regulan la
acLlvldad de los gangllos auLonmlcos, y del musculo llso como se observa a nlvel de la plel.
Aunque las flbras noclcepLlvas C son las flbras compromeLldas en el refle[o de
vasodllaLacln, la esLlmulacln de las flbras A Lamblen ocaslonan una respuesLa de
encendldo.
La acLlvacln de una rama de un noclcepLor por un esLlmulo noclvo da lugar a una
lnvasln del poLenclal de accln de manera anLldrmlca a la rama adyacenLe del noclcepLor, el
cual, a su vez causa la llberacln de susLanclas vasoacLlvas desde las Lermlnales del noclcepLor,
esLe fenmeno se exLlende ms all de los campos recepLlvos del noclcepLor.
Pay evldenclas que senalan que el susLraLo neural para la vasodllaLacln es dlferenLe
que para la percepcln del dolor, es poslble que el dolor y la vasodllaLacln requleran
dlferenLes paLrones de descarga. 1amblen hay evldencla que suglere que la acLlvldad
anLldrmlca responsable de las funclones eferenLes del noclcepLor requlera de respuesLas
efecLoras orlglnadas de la medula esplnal.
La acLlvacln de numerosas flbras aferenLes prlmarlas, como por e[emplo en la arLrlLls,
puede despolarlzar las Lermlnales cenLrales de oLras flbras aferenLes, lnlclndose un poLenclal
de accln anLldrmlco en las flbras aferenLes prlmarlas, el denomlnado refle[o de la ralz dorsal
(88u), el cual conLrlbuye al proceso lnflamaLorlo. Ll refle[o de la ralz dorsal se ha reglsLrado en
las flbras C, A y A en raLas con arLrlLls aguda, el correlaLo humano de esLe fenmeno es el
lncremenLo en el flu[o sangulneo medldo en respuesLa a un esLlmulo doloroso apllcado a una
zona de hlperalgesla secundarla.
Se ha demosLrado la presencla de varlos pepLldos en las neuronas sensorlales y sus
proyecclones cenLrales y perlferlcas: S, CC8p, somaLosLaLlna, el pepLldo lnLesLlnal vasoacLlvo
(vl) y la neuroqulnlna (nC) como la nC-A y nC-k. La presencla y llberacln de esLos pepLldos
por las Lermlnales sensorlales demuesLran su capacldad de lnduclr algunos de los slgnos de la
lnflamacln aguda, lncluyendo la vasodllaLacln y la exLravasacln plasmLlca, por lnLermedlo
de la lnflamacln neurgena y el refle[o axonal de encendldo. Ll CC8 es un vaso dllaLador
poLenLe y prolongado que probablemenLe Lenga que ver con la respuesLa vascular prolongada
a la ln[urla.
CLras acclones efecLoras de los noclcepLores son la conLraccln de la musculaLura llsa,
esLlmulacln de la secrecln mucosa de las vlas aereas y la adhesln leucoclLarla.
La S, la nC-A y el CC8 son llberados por los axones Lrlgemlno-vasculares en la
clrculacln plal y dural ocaslonando vasodllaLacln y exLravasacln plasmLlca, lo que expllca la
flslopaLologla de las cefaleas vasculares y de los slndromes de hlperperfusln cerebral.
CLras enfermedades en la que se sospecha un componenLe neurogenlco en su
flslopaLologla son: la arLrlLls reumaLoldea, el asma bronqulal, la enfermedad lnflamaLorla
gasLrolnLesLlnal y la enfermedad lnflamaLorla ocular.

III. TRANSMISI0N.

3. 1. A nivel de la mdula espinal {APME]

Las flbras aferenLes prlmarlas que conLlenen los noclcepLores perlferlcos lngresan a la
medula esplnal por el surco posLerolaLeral y a nlvel del LracLo de Llssauer se ramlflcan hacla

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arrlba y aba[o y, Lras recorrer algunos mlllmeLros, se lnLroducen en las lmlnas del asLa
posLerlor de la medula esplnal (AML) Lermlnando en la susLancla grls del asLa posLerlor.
AparLe de esLe esquema general es lmporLanLe saber que un porcenLa[e de flbras
delgadas enLran por la ralz venLral, la mayorla son no mlellnlzadas y represenLan hasLa el 13
de las flbras de la ralz anLerlor, lo que puede expllcar algunos fracasos de las rlzoLomlas
dorsales para el allvlo del dolor.
or LanLo la prlmera neurona de las vlas de Lransmlsln del dolor, Llene una
Lermlnacln en la perlferla, el cuerpo en el gangllo raquldeo y la Lermlnacln cenLral en el asLa
posLerlor de la medula esplnal.
Slgulendo los crlLerlos de Llpo clLo-arqulLecLnlco, se puede dlvldlr la susLancla grls de
la medula esplnal en una serle de capas o lmlnas (lmlnas de 8exed), correspondlendo al
AML de la lmlna l a la vl, la lmlna l es la zona marglnal, la lmlna ll es la susLancla
gelaLlnosa de 8olando, de la lmlna lll a la v consLlLuyen el nucleo proplo y la lmlna vl la base
del asLa posLerlor.
Las Lermlnales cenLrales de las aferenclas prlmarlas ocupan una locallzacln espaclal
alLamenLe ordenadas en el AML, las flbras A Lermlnan en las lmlnas l y v, las flbras C en las
lmlna l, ll y v y las flbras A en las lmlnas lll, lv y v. Ln general las aferenclas noclcepLlvas
Lermlnan en las lmlnas l y ll con alguna conLrlbucln a la lmlna v , las aferenclas no
noclcepLlvas de ba[o umbral Lermlnan en las lmlnas profundas lll, lv y v.

libros oferentes y eferentes o nive/ de /o mdu/o espino/. Lo fiquro muestro /o
orqonitocin /ominor de /o sustoncio qris de /o mdu/o {orribo), /os potrones de
terminocin de /os fibros oferentes primorios {itquierdo) y /o /oco/itocin de /os cuerpos
ce/u/ores que don oriqen o /os vios sensorio/es oscendentes {derecho). Los / o indicon
/o pob/ocin de fibros que terminon {) o proyecton {o) o portir de uno determinodo
/mino de kexed. cP: co/umnos posteriores, 5c: foscicu/o espino-cervico/, 51: foscicu/o
espino-to/mico, 5k: foscicu/o espino-reticu/or, 5M: foscicu/o espinomes encef/ico, 58:
foscicu/o espino-cerebe/oso. {Modificodo de cerver l y co/s, 1952).


10

Ln resumen podemos declr que las Lermlnaclones cenLrales de la prlmera neurona
sensorlal, presenLan una dlsLrlbucln anaLmlca deflnlda en funcln de la locallzacln del
noclcepLor (cuLnea, vlsceral o musculo-arLlcular) y del Llpo de flbra (A o C) que LransmlLe o
vehlcullza el esLlmulo.

3.1.1 Neuronas nociceptivas del asta posterior de la mdula espinal {APME]

8asado en las proyecclones de sus axones, las neuronas del AML se dlvlden en Lres
clases: las neuronas de proyeccln, las neuronas proplo-esplnales y las lnLerneuronas locales.
Ll AML Llene una exLraordlnarla lmporLancla porque es un cenLro fundamenLal de
lnLegracln de la lnformacln noclcepLlva.
Las neuronas de proyeccln Lransfleren la lnformacln senslLlva desde la medula
esplnal a los cenLros cerebrales superlores que esLn relaclonados con la percepcln, aLencln,
aprendlza[e, conducLa, emocln y respuesLas auLonmlcas, adems esLn compromeLldas en
la acLlvacln de los slsLemas descendlenLes moduladores, que a su vez conLrolan el esLado de
exclLabllldad de las neuronas del AML a Lraves de mecanlsmos exclLaLorlos o lnhlblLorlos. A
pesar de Lodo esLo, las neuronas de proyeccln represenLan slo una pequena parLe de las
neuronas del AML.
Las neuronas proplo-esplnales Lransfleren la lnformacln de un segmenLo medular a
oLro, su rol en la noclcepcln no esLa claro, pero parecen funclonar como una vla
mulLlslnpLlca que evenLualmenLe puede LransmlLlr la lnformacln al cerebro.
La gran mayorla de neuronas del AML esLn consLlLuldas por lnLerneuronas cuyos
axones se exLlenden a corLa dlsLancla denLro de la medula esplnal. Pay lnLerneuronas
lnhlbldoras y exclLadoras las que [uegan un papel homeosLLlco en el manLenlmlenLo y
deflnlcln de los campos recepLlvos de las neuronas del AML. La acLlvldad de algunas slnapsls
aferenLes prlmarlas y slnapsls de lnLerneuronas pueden lnduclr poLenclales posL slnpLlcos
exclLaLorlos (L) que no despolarlzan suflclenLemenLe a la neurona al nlvel umbral, esLos
lmpulsos slnpLlcos subumbrales son una forma poLenclal de acumular la exclLabllldad
neuronal, y puede ser uLlllzada cuando la Lransmlsln sensorlal neceslLa ser lncremenLada.
1erlcamenLe esLo puede ocurrlr en dos formas: por lncremenLo en la eflcacla de las slnapsls
exclLadoras (faclllLacln aferenLe prlmarla o faclllLacln lnLerneuronal heLeroslnpLlca) o por
dlsmlnucln de la acLlvldad slnpLlca lnhlblLorla (camblos en la lnhlblcln descendenLe o
segmenLal).
Las neuronas de proyeccln se dlvlden funclonalmenLe en dos grandes grupos: las
neuronas noclcepLlvas especlflcas (nL) o noclrrecepLoras y las neuronas de rango dlnmlco
ampllo (8uA).


11

Las neuronas nL responden de manera casl excluslva a los esLlmulos noclcepLlvos
LanLo A y C, ldenLlflcan la locallzacln del esLlmulo y hasLa clerLo punLo la modalldad. Se
locallzan prlnclpalmenLe en las lmlnas l y ll, ? conforman el 20 al 23 de las neuronas
esplnoLalmlcas. Sl blen por la vla esplnoLalmlca asclende lnformacln noclcepLlva y no
noclcepLlva, hay evldencla de que desde la lmlna l se forma una vla esplnoLalmlca parLlcular
que comprende neuronas que slo responden a esLlmulos noclcepLlvos, y que se proyecLa a
nucleos Lalmlcos especlflcos, la conLrlbucln especlflca de esLa y oLras vlas ascendenLes a la
senslbllldad del dolor, que lncluye los componenLes auLonmlco, emoclonal o percepLlvo es
desconocldo.
Las neuronas de 8uA reclben aferenclas de dlversa naLuraleza como las aferenclas
LcLlles Ao y A y las noclcepLlvas A y C, es declr responden a un abanlco de esLlmulos de
dlferenLe orlgen y dlverso grado de lnLensldad. LsLa ulLlma funcln la reallzan de forma
modulada, es declr a menor lnLensldad del esLlmulo, esLas neuronas descargan suspoLenclales
de accln a menor frecuencla. ue esLa manera anLe un esLlmulo lnLenso, esLas neuronas
descargan sus poLenclales de accln a una mayor frecuencla, enLonces el SnC puede desclfrar
los Lrenes de poLenclales que les llegan desde la perlferla, esLableclendo dlferenLes
lnLensldades de dolor. Las neuronas de 8uA se locallzan mayormenLe en las lmlnas lv y v.
son neuronas de gran Lamano y sus axones forman la mayor parLe de las vlas ascendenLes.
Cada neurona reclbe aferenclas procedenLes de noclcepLores cuLneos que ocupan
una zona de superflcle ms o menos amplla denomlnado campo recepLlvo, adems cada
neurona puede reclblr aferenclas con frecuencla convergenLes de la plel, musculos,
arLlculaclones y vlsceras, lo que es una aLracLlva expllcacln del llamado dolor referldo en el
dolor vlsceral.
Se ha sugerldo que las neuronas del AML que responden a poLenclales de accln
aferenLes provenlenLes de recepLores de ba[o y alLo umbral son las responsables de la
apreclacln consclenLe del dolor, en lugar de las neuronas que se acLlvan solamenLe por
poLenclales de accln aferenLes provenlenLes de recepLores de alLo umbral que se acLlvan por
esLlmulos lnLensos o noclvos. Las neuronas del AML no parecen acLuar alsladamenLe slno en
grupo, de Lal manera que la lnformacln senslLlva es procesada de manera coordlnada y la
respuesLa envlada a nlveles superlores de manera slncronlzada por grupos de neuronas.
La lmlna x Lamblen se relaclona con la Lransmlsln noclcepLlva, se halla slLuada
profundamenLe alrededor del canal del ependlmo, consLlLuyendo la porcln medular de los
slsLemas pollslnpLlcos reLlculares y esL relaclonado con la Lransmlsln del dolor vlsceral.
1lpo de neurona Locallzacln 1lpo de aferenclas

or el umbral 1lpo
Clase 1 - Lmlna ll 8a[o umbral no noclcepLlvas
Clase 2 8uA Lmlna lv, v Ambos Llpos Ambos Llpos
Clase 3 nL Lmlna l, ll AlLo umbral noclcepLlvas

corocteristicos de /os neuronos de/ osto posterior de /o mdu/o espino/
{4PM) {ku4: ronqo dinmico omp/io. N: nociceptivos especificos).

12

A nlvel de la susLancla gelaLlnosa (lmlna ll) se encuenLran celulas que por una parLe
slnapLan o conecLan con aferenclas prlmarlas (LanLo noclcepLlvas como no noclcepLlvas) y por
oLra con neuronas de segundo orden slLuadas sobre Lodo en la lmlna l. PablLualmenLe esLas
lnLerneuronas se lnhlben por esLlmulos de elevada lnLensldad y en camblo se esLlmulan por el
LacLo. Aunque algunas parLlclpan en la Lransmlsln exclLaLorla, en su mayorla parecen esLar
lmpllcadas en la lnhlblcln de oLras neuronas noclcepLlvas.
CLras celulas del asLa posLerlor de la medula se encuenLran en las lmlnas vl y vll
exlsLen una gran densldad de celulas comple[as", que se caracLerlzan por poseer grandes
campos recepLores, con frecuencla bllaLerales y que se acLlvan o se lnhlben en funcln del Llpo
de esLlmulo.
La separacln de las conexlones cenLrales de las aferenclas somLlca y vlsceral se
ldenLlflca en la regln sacra, en esLe nlvel las aferenclas de la ve[lga Lermlnan rodeando el
AML, en camblo las flbras provenlenLes del nervlo pudendo Lermlnan ms cenLralmenLe en la
mlsma AML, por lo que las slnapsls en vlas ascendenLes son separadas.
3.1.2. Transmisin sinptica en el APME

La Lransferencla slnpLlca de la lnformacln es comandada por la naLuraleza y la
canLldad de los neuroLrasmlsores (nL) llberados por los aferenLes prlmarlos, la densldad e
ldenLldad de los recepLores posL-slnpLlcos (lonoLrplcos y meLaboLrplcos), la clnesla de la
acLlvacln del recepLor, la aberLura o clerre de los canales lnlcos y los facLores responsables
de la recapLacln o degradacln de los nL. Cada uno de esLos facLores es ob[eLo de lnfluenclas
moduladoras pre y posL-slnpLlcas.
Ll prlnclpal nL presenLe en Lodos los Llpos de aferenLes prlmarlos es el gluLamaLo y la
mayor parLe de la Lransmlsln enLre los aferenLes prlmarlos y las neuronas del AML ocurre
prlnclpalmenLe a Lraves del recepLor lonoLrplco posL-slnpLlco AMA (o-amlno-3-hldroxyl-3-
meLhyl-4-lsoxazole proplonlc acld) y en menor grado con el recepLor nMuA (n -meLhyl-u-
asparLaLe). Adems de los nL hay muchas susLanclas que pueden modular la Lransmlsln
slnpLlca, como la C, el A1 y el facLor neuroLrflco derlvado del cerebro (lnuC). Ll recepLor
nMuA, el meLaboLrplco Clu8 y el purlnerglco 2x Lamblen esLn presenLes a nlvel
preslnapLlco en las Lermlnales de las flbras C, donde pueden acLuar como auLoproLecLores
modulando la llberacln de nL como la S.
La Lransmlsln slnpLlca ocurre en un rango de Llempo desde los dlez mlllsegundos
para los Lransmlsores rpldos (el gluLamaLo acLuando sobre el recepLor AMA),a clenLos de
mlllsegundos (el gluLamaLo sobre el recepLor nMuA), a dlez segundos (Laqulqulnlnas acLuando
sobre el recepLor de neuroqulnlna, o el gluLamaLo sobre el recepLor meLaboLrplco mClu8).
La llberacln slmulLnea de gluLamaLo y neuropepLldos provenlenLes de la mlsma
aferencla slgnlflca que LanLo la slnapsls rplda y lenLa son generalmenLe concurrenLes en las
neuronas del AML. LsLo parece ser responsable de la senallzacln de la lnformacln
relaclonada con la locallzacln, lnLensldad y duracln del esLlmulo perlferlco como refle[o de la
lnformacln conLenlda en los Lrenes de poLenclales de accln que llegan al AML, lo cual
proporclona la oporLunldad para que la neurona de segundo orden lnLegre la lnformacln
aferenLe LanLo Lemporal como espaclalmenLe.
La accln de los Lransmlsores puede exLenderse fuera del rea de su llberacln a Lraves
del espaclo exLracelular a las neuronas dlsLanLes (por volumen de Lransmlsln), esLo parece ser
parLlcularmenLe clerLo para los neuropepLldos.
Luego de un esLlmulo noclvo capaz de llberar S desde el noclcepLor Lermlnal, la S se
une al recepLor de Laqulclnlna nk 1 en las neuronas de la lmlna l, el cual es lnLernallzado en el

13

clLoplasma por endoclLosls, y esLo puede expllcar la desenslblllzacln del recepLor. La
locallzacln lnmunoclLoqulmlca del recepLor lnLernallzado se uLlllza para locallzar la exLensln
espaclal de la llberacln de la S, por oLra parLe la ablacln qulmlca del recepLor nk1 en raLas
ocaslona una ausencla de respuesLa a los esLlmulos noclvos.
La eflcacla slnpLlca puede ser modulada por la acLlvacln de senales de regreso desde
las neuronas del AML a las Lermlnales aferenLes prlmarlas vla un mensa[e reLrogrado. La
acLlvacln posLslnpLlca de las neuronas del AML por la acLlvacln de un slsLema de segundo
mensa[ero puede ocaslonar la slnLesls y llberacln de mensa[es que se dlfunden, como es el
oxldo nlLrlco (Cn), el cual es formado en la neurona posL-slnpLlca, dlfunde reLrgradamenLe,
aLravlesa la hendldura slnpLlca y peneLra la Lermlnal preslnpLlca, modulando de esLa manera
la llberacln de nL a nlvel del boLn pre-slnpLlco.
La modulacln de la eflcacla slnpLlca en el AML es de fundamenLal lmporLancla para
su funclonamlenLo. La fuerza de un conLacLo slnpLlco puede varlar, desde un exLremo, en
fallar en produclr un poLenclal posL-slnpLlco (conocldo como slnapsls lnefecLlva o sllenLe)
hasLa una slLuacln donde una slmple y comun exclLacln posL-slnpLlca es suflclenLe para
alcanzar el umbral y generar un poLenclal de accln en la neurona blanco. Ls probable que
ba[o clrcunsLanclas normales muchas slnapsls funclonan produclendo respuesLas sub-umbrales
de ampllLud varlable y los poLenclales de accln en las neuronas posL-slnpLlcas son generadas
por mulLlples lmpulsos aferenLes. LsLo ofrece la poslbllldad de lncremenLar o dlsmlnulr la
fuerza de los lmpulsos aferenLes en un rango varlable (ver "esLados del slsLema
somaLosensorlal").
Como vemos desde el punLo de vlsLa neuroqulmlco, el AML es Lamblen una
encrucl[ada comple[a en la que coexlsLen abundanLes slsLemas de Lransmlsln que fllLra,
dlscrlmlna, lnLegra y codlflca la lnformacln noclcepLlva que le llega.

3.1.3. Estados del sistema somatosensorial en el APME.

Ll procesamlenLo de la lnformacln senslLlva en el AML depende del esLado de
exclLabllldad basal en el que se encuenLre las neuronas del AML, se pueden dlsLlngulr 4
esLados: normal, lnhlbldo, senslblllzado y reorganlzado.


14

FxtuJo normul

Ln el esLado de senslbllldad normal, un esLlmulo de ba[a lnLensldad, acLlva las
neuronas aferenLes prlmarlas de ba[o umbral. el cual produce una sensacln lnocua, como
pueden ser el LacLo, la vlbracln, presln, calor o frlo, en camblo, un esLlmulo de alLa
lnLensldad, pero sln ocaslonar dano Llsular, puede acLlvar los noclcepLores aferenLes prlmarlos
de alLo umbral y produclr una sensacln de dolor locallzado. LsLa senslbllldad normal es
consecuencla de la acLlvacln de susLraLos neurales dlsLlnLos especlallzados en codlflcar las
dlferenLes clases de esLlmulo y proporclonar lnformacln de la lnLensldad, duracln,
locallzacln y modalldad del esLlmulo.
Ln esLe modelo de acLlvldad normal, la acLlvldad preslnpLlca de la Lermlnal cenLral de
las flbras aferenLes noclcepLlvas, ocaslona la llberacln de nL exclLaLorlos como el gluLamaLo o
la S, los cuales luego de aLravesar la hendldura slnpLlca, se unen a recepLores especlflcos en
la membrana posLslnpLlca.
Lstado basa|
de| AML
Intens|dad
de|
est|mu|o
Aferenc|a
pr|mar|a
Sensac|n S|ndrome c||n|co
Camb|o
f|s|o|g|co
normal
Ao/lC
8a[a
noclcepLlva
A lnocua
Senslbllldad
flslolglca
1ransmlsln
normal
lnhlbldo AlLa A/C lnocua Plposenslbllldad
- exclLabllldad
+ lnhlblcln
8a[a A Alodlnea
Plpersenslbllldad posL
lesln
+ exclLabllldad
Senslblllzado
AlLa A/C Plperalgesla
uolor lnflamaLorlo y
neuropLlco
- lnhlblcln
8eorganlzado
A/C
8a[a
Plperalgesla
A Alodlnla
uolor neuropLlco
cenLral y perlferlco
8eorganlzacln
esLrucLural

Procesomiento sensitivo de/ 4PM.

13

LsLe modelo represenLa un esLado de Lransmlsln normal. La Lermlnal cenLral de la
neurona aferenLe prlmarla flnallza en las denLrlLas de las neuronas del AML. un esLlmulo
noclvo desencadena una acLlvldad pre-slnpLlca esLndar que acLua en la Lermlnal cenLral
dando lugar a la fusln de las veslculas slnpLlcas y la llberacln de nL (neuroLransmlsores)
exclLaLarlos. LsLo ocaslona la despolarlzacln posL-slnpLlca a Lraves del recepLor AMA para el
gluLamaLo y del recepLor neuroclnlna 1 (nk 1) para la susLancla (S). Ln esLe modelo normal
un esLlmulo de lnLensldad ba[a y alLa ocaslonar una sensacln lnocua o dolorosa
respecLlvamenLe.

FxtuJo lnhlblJo

Ln el esLado de senslbllldad lnhlbldo, un esLlmulo de alLa lnLensldad no ocaslonar
dolor. A nlvel perlferlco se esLlmula el noclcepLor, el que descarga sus lmpulsos de manera
esperada, esLos llegan al AML, sln embargo a esLe nlvel la acLlvacln de mecanlsmos
lnhlblLorlos descendenLes que operan en la medula esplnal hace que haya una dlsmlnucln de
la llberacln de nL exclLadores y por ende una menor acLlvldad posL-slnpLlca. LnLre esLos
mecanlsmos se descrlben la lnhlblcln pre-slnpLlca por seroLonlna y noradrenallna, y de
acLlvldad pre y posL-slnpLlca medlado por el CA8A, gllclna, encefallna y adenoslna, cada uno
de esLos slsLema con sus respecLlvos recepLores especlflcos. LsLe modelo represenLa una
slLuacln en la cual la Lransmlsln en el SSS esLa lnhlbldo, ba[o esLa condlcln, un esLlmulo de
alLa lnLensldad aunque acLlve al noclcepLor, no ocaslonar dolor. LsLa hlpo-senslbllldad puede
Lener un enorme valor para la supervlvencla, ya que de lo conLrarlo el lndlvlduo puede esLar
lncapaclLado para hulr o pelear en presencla de un dolor lnLenso debldo a una ln[urla
susLanclal. Ln esLe esLado lnhlbldo, hay una desproporcln a la ba[a enLre los lmpulsos
aferenLes al AML la canLldad de nL llberado a la hendldura slnpLlca y la acLlvldad posL-
slnpLlca.

stodo normo/ de/ 4PM

16

LsLe modelo represenLa un esLado de Lransmlsln dlsmlnuldo. La acLlvacln del
slsLema lnhlbldor desclende medlado por CA8A, gllclna, noradrenallna, encefallna y adenoslna,
lnLeracclonando con sus respecLlvos recepLores a nlvel pre y posL-slnpLlco, dlsmlnuyen la
llberacln de nL exclLaLorlos. Los resulLados son dlsmlnucln del poLenclal de accln posL-
slnpLlco y dlsmlnucln de la senslbllldad al dolor.

FxtuJo xenxlblllzuJo

LsLa es una slLuacln conLrarla al esLado lnhlbldo. Ln esLa slLuacln hay un lncremenLo
en la exclLabllldad del AML, y como consecuencla su respuesLa a un esLlmulo sensorlal es
faclllLada o senslblllzada. Sl blen un esLlmulo de ba[a lnLensldad acLlva los aferenLes prlmarlos
de ba[o umbral, esLo genera dolor, fenmeno conocldo como alodlnea, y un esLlmulo de ba[a
lnLensldad ocaslona un dolor aumenLado en ampllLud y duracln, fenmeno denomlnado
hlperalgesla.
La senslblllzacln del AML es secundarla al dano Llsular perlferlco, lnflamacln
perlferlca y dano en el Sn o SnC. Como en el esLado lnhlbldo, el esLado senslblllzado puede
Lener Lamblen un enorme valor para la supervlvencla. La senslblllzacln cenLral, al lncremenLar
la ganancla de las neuronas del AML, es un dlsparador de los lmpulsos aferenLes noclcepLores
los cuales ocurren con un dano Llsular e lnflamacln perlferlca. un esLado de exceslva
senslbllldad, en el cual esLlmulos de ba[a lnLensldad lnlclan dolor, puede poLenclalmenLe
ayudar a proLeger la zona leslonada de oLras leslones hasLa que la recuperacln ocurra. La
senslblllzacln cenLral Lamblen ocurre en paclenLes con dolor secundarlo a lesln nervlosa.
Ln esLe modelo senslblllzado, una acLlvldad preslnpLlca slmllar al modelo normal
desencadena una mayor acLlvldad posLslnpLlca, debldo a un lncremenLo en la llberacln de nL
a nlvel pre-slnpLlco e lncremenLo en la despolarlzacln posL-slnpLlca.

stodo inhibido de/ 4PM

17

LsLe modelo represenLa un esLado de Lransmlsln aumenLado debldo a dos
mecanlsmos: lncremenLo en la exclLacln y dlsmlnucln de la lnhlblcln. Ln esLa slLuacln una
acLlvldad normal del aferenLe prlmarlo ocaslonar mucha mayor acLlvldad posL-slnpLlca en
comparacln con los esLados normal e lnhlbldo.( CA8A: cldo gama amlno buLlrlco. MC8:
recepLor oplolde. 3P1: SeroLonlna. nk 1: neuroconlna 1 . AMA: o-amlno-3-hldroxl-3-meLll-
4-lsoxasol del cldo proplonlco. vSCC: Canales de Ca senslble al volLale. 2x3 8ecepLor
purlnerglco Llpo 2x3. mClu8: 8ecepLor meLaboLrplco del gluLamaLo. nC: Cxldo nlLrlco.
nMuA: n-meLll d-asparLaLo. 1rk8: 1lrocln clnasa 8).
LsLe esLado sensllblllzado puede deberse a un lncremenLo en la exclLabllldad y/o
reduccln de la lnhlblcln. La ldea de que leslones Llsulares perlferlcas capaces de acLlvar los
slsLemas noclcepLlvos pueden lnduclr alLeraclones en funclonales del SnC no es reclenLe, su
demosLracln clenLlflca se debe a los Lraba[os de Woolf y cols qulen fue el prlmero en aporLar
evldencla de que un esLlmulo perlferlco puede desencadenar un lncremenLo sosLenldo de la
exclLabllldad cenLral.
La plasLlcldad neuronal conslsLe, en la capacldad de las neuronas para camblar su
esLrucLura, su funcln, o su perfll genlco, donde los mecanlsmos pueden ser mulLlples:
ulsmlnucln de la lnhlblcln vla los recepLores pre-slnpLlcos (adenoslna, seroLonlna,
oploldes , CA8A A/8.
laclllLacln pre-slnpLlca vla reLroallmenLacln poslLlva de los auLorecepLores (nMuA,
2x, mClu8).
Mensa[es reLrgrados como la dlfusln del nC desde las dendrlLas posLslnapLlcas hacla la
Lermlnal axnlca preslnpLlca que lnducen un lncremenLo en la llberacln de nL.
AumenLo de los canales de calclo senslbles al volLa[e (CCSv).
lncremenLo en la despolarlzacln posL-slnpLlca medlada por nL exclLadores el cual
remueve el magneslo (Mg) que bloquea el recepLor dependlenLe de volLa[e nMuA e
lncremenLa la acLlvldad posL-slnpLlca.

stodo sensibi/itodo de/ 4PM

18

Camblos posL-LransducLor en los recepLores medlados por la acLlvacln de los recepLores
meLaboLrplcos (mClu8, nkl), canales lnlcos senslbles al volLa[e y el recepLor lonoLrplco
nMuA, los que conducen a un lncremenLo en el calclo lnLracelular, acLlvacln de la
proLelnclnasa C (kC!, esLlmulacln de la fosforllacln del recepLor nMuA y la ulLerlor
remocln del Mg que bloquea el canal, esLo faclllLa el lnLercamblo lnlco, lo cual
flnalmenLe modlflca el poLenclal de membrana en reposo.
or ulLlmo puede haber lncremenLo en la eflcacla posLslnpLlca por aumenLo en la
expresln de recepLores exclLaLorlos secundarlo a la sobrerregulacln geneLlca.

LsLe modelo debe ser dlferenclado de aquel en el que las propledades LransducLoras
del Lermlnal perlferlco de alLo umbral de las aferenclas prlmarlas son cambladas hacla una
dlsmlnucln de sus umbrales, fenmeno denomlnado senslblllzacln perlferlca, lo cual
conLrlbuye a alLerar la llmlLada senslbllldad del Le[ldo danado.
Como se ha vlsLo, la Lranslcln desde un esLado normal a un esLado lnhlbldo o
senslblllzado es secundarlo a la capacldad del slsLema nervloso por una plasLlcldad funclonal, y
en esLa forma el slsLema nervloso deLermlna que sensacln ser produclda anLe un
deLermlnado esLlmulo.

FxtuJo reorgunlzuJo o moJlflcuJo

Ln esLe esLado hay una modlflcacln esLrucLural de los clrculLos slnpLlcos del slsLema.
una ln[urla nervlosa puede ocaslonar la denervacln de la Lermlnal cenLral en el AML y el
vaclamlenLo de sus anLlguos slLlos slnpLlcos, aparenLemenLe esLe es un esLlmulo para que
nuevos broLes slnpLlcos ocupen esLos slLlos llbres y de esLa manera se modlflca
profundamenLe el conLacLo esLrucLural. 1ales camblos ocurren despues de leslones del slsLema
nervloso, LanLo perlferlco como cenLral, y forma parLe de un grupo de anormalldades
sensorlales que lncluyen el dolor neuropLlco.
Modlflcaclones en la prlmera neurona: exlsLen facLores de creclmlenLo neuronales,
que en el adulLo Llenen un papel lmporLanLe en el manLenlmlenLo del fenoLlpo neuronal. Ln
general su slnLesls aumenLa Lras la lnflamacln y dlsmlnuye despues de una lesln axonal
perlferlca, dando lugar a alLeraclones en la expresln de Lransmlsores, neuromoduladores,
canales lnlcos, recepLores y proLelnas C de membrana. uuranLe la lnflamacln aumenLa el
LransporLe de recepLores (v81 y SnS) a la Lermlnacln perlferlca lncremenLando su
senslbllldad, y por oLra parLe aumenLa la slnLesls de neuromoduladores como la susLancla y
facLores neuroLrflcos.
Adems se lnducen nuevos genes, de Lal forma que flbras A (no noclcepLlvas) son
capaces de produclr S y facLores neuroLrflcos.
or oLra parLe, despues de una lesln nervlosa perlferlca, algunos de los camblos que
se producen son opuesLos a los observados Lras la lnflamacln, de Lal forma que pueden
dlsmlnulr la S, el CC8 y los recepLores v81, SnS y oploldes . Sln embargo, oLras
modlflcaclones son slmllares, como el aumenLo en la llberacln de facLores neuroLrflcos. Las
leslones nervlosas lnducen adems una dlsmlnucln en la densldad de neuronas sensorlales
aferenLes prlmarlas, que afecLa prlnclpalmenLe a las flbras C y en menor proporcln a las flbras
A, esLe hecho deLermlna una reorganlzacln cenLral de esLas flbras, dando lugar a nuevas
slnapsls, que podrlan ser una de las causas de que muchos dolores neuropLlcos sean de dlflcll
LraLamlenLo.

19

Modlflcaclones en las neuronas del asLa posLerlor: LanLo la lnflamacln como la lesln
nervlosa producen camblos slgnlflcaLlvos en las neuronas del asLa posLerlor. LsLos lncluyen
camblos en la Lransduccln/Lranscrlpcln de recepLores (nk1, CA8A-8), Lransmlsores (CA8A,
dlnorflnas, encefallnas) y enzlmas (CCx, nCS). A esLe nlvel se han descrlLo dos paLrones
dlsLlnLos, en uno de ellos la lnflamacln perlferlca lnduce un aumenLo en la expresln de
aquellos recepLores/Lransmlsores que esLn lncremenLados en las neuronas aferenLes
prlmarlas. Ln el segundo, la lesln nervlosa produce una reduccln en la modulacln
lnhlblLorla como consecuencla de la dlsmlnucln en la expresln de Lransmlsores, recepLores o
de la densldad (numero) de neuronas lnhlblLorlas.

Pay una reorganlzado esLrucLural del AML. un esquema de las Lermlnales cenLrales
de las neuronas aferenLes prlmarlas C y A, despues de la ln[urla nervlosa las Lermlnales
cenLrales de las flbras C de[an desocupados sus lugares de slnpsls permlLlendo que las flbras A
crezcan y formen nuevas slnpsls en la lmlna ll,l creando una conexln funclonal lnadecuada
y un proceso cenLral de la lnformacln senslLlva anormal. Ln esLe e[emplo una esLlmulacln de
ba[o umbral ocaslonar dolor (alodlnea). ( AML: AsLa osLerlor de la Medula Lsplnal).

A dlferencla del esLado lnhlbldo y senslblllzado, los cuales Llenden a ser LranslLorlos, la
reorganlzacln o modlflcacln esLrucLural y sus secuelas funclonales pueden perslsLlr despues
que la lesln lnlclal haya curado, represenLando un camblo perslsLenLe en el procesamlenLo
sensorlal en el AML. LsLos camblos son slempre una mala adapLacln y expresln de los
camblos flslopaLolglcos en el slsLema nervloso.
La razn para el anllsls del AML en el conLexLo de su habllldad para operar en
dlferenLes modos o esLados, es que el LraLar un desorden sensorlal basndose en una slmple
asoclacln de slnLomas es lnsuflclenLe, los mecanlsmos subyacenLes deben ser el blanco del
LraLamlenLo. una efecLlva Lerapla del dolor requlere ms que el mane[o de slnLomas. Ll

stodo reorqonitodo o modificodo

20

LraLamlenLo pLlmo serla el resLableclmlenLo de un esLado de senslbllldad normal, esLo es
me[or que dar analgesla ya que ellmlna la reacLlvldad dolorosa.

3.2. A nivel de las vas espinales ascendentes.

LsLudlos morfolglcos, elecLroflslolglcos y ms reclenLemenLe esLudlos uLlllzando
lmagen funclonal han podldo demosLrar la presencla de un gran numero de vlas ascendenLes
noclcepLlvas", cuya conLrlbucln especlflca a la Lransmlsln del dolor permanece en muchos
casos aun por deflnlr.
3.2.1. Estructuras anatmicas y caractersticas

Las ms lmporLanLes son las vlas esplno Lalmlca, esplno bulbar o esplno reLlcular,
esplno mesencefllca y esplno hlpoLalmlca, las que se concenLran en el cordn anLerolaLeral.
Ln las vlas ascendenLes lndlrecLas Lenemos: la vla pollslnpLlca de la columna dorsal, esplno
cervlco Lalmlca y esplno para braqulal.
Vu explnotuldmlcu

Las vlas esplnoLalmlca y Lrlgemlno Lalmlca son las relaclonadas con la sensacln de
dolor, en la especle humana son las ms lmporLanLes y consLlLuyen alrededor del 90 de
Lodas las vlas ascendenLes. Ln esLudlos de auLopsla en humanos cordoLomlzados revela que las
celulas que las orlglnan proceden en el 30 de la lmlna l, el 23 de las lmlnas lv-v y el 23
resLanLe de las lmlnas vll-vlll, slendo del 83 al 93 de ellas conLralaLerales y del 10 al 13
lpsllaLerales, consLlLuyendo las proyecclones conLralaLerales del orden de las 10,000 celulas.
Como se aprecla la poblacln neuronal que orlglna la vla esplnoLalmlca reclbe aferenclas de
una consLelacln de flbras aferenLes prlmarlas.
uesde hace casl un slglo con esLudlos de Llncln de plaLa en flbras degeneradas de
maLerlal de auLopsla en humanos y prlmaLes con hemlsecclones medulares, se demosLr que
la mayorla de los axones cruzan la llnea medla por la comlsura venLral o dorsal hacla la
susLancla blanca de la hemlmedula opuesLa, para ascender concenLrados en dos locallzaclones,
en la parLe laLeral del cordn anLerolaLeral (la vla esplno Lalmlca laLeral "clslca") y la parLe
venLral del cordn anLerolaLeral (la vla esplno Lalmlca venLral "clslca"). 8eclenLes esLudlos
conflrman que los axones de la vla esplno Lalmlca laLeral se orlglnan predomlnanLemenLe de
las neuronas de la lmlna l y que los axones de la vla esplno Lalmlca venLral se orlglnan
predomlnanLemenLe de las neurona s de las lmlnas v y vll. Pay, sln embargo, una
conslderable dlspersln y varlabllldad lndlvldual del paLrn general. Ln su LrayecLo ascendenLe
las nuevas flbras se van lncorporando cenLralmenLe de forma ordenada, asl, en la medula
cervlcal alLa, las flbras sacro-cocclgeas ocupan la porcln exLerna y las cervlcales la lnLerna. Al
nlvel de la unln bulbo-medular las dos vlas esplno Lalmlcas se unen en el cordn
anLerolaLeral de la medula. Los axones de la vla LrlgemlnoLalmlca se unen a la parLe lnLerna
de la vla esplnoLalmlca. LsLa vla Lermlna en sels dlferenLes reglones o nucleos del Llamo:
venLral posLerlor, porcln posLerlor del venLral medlal, venLral laLeral, cenLral laLeral,
parafasclcular y porcln venLral caudal del medlal dorsal.
LsLudlos reallzados en anlmales muesLran la exlsLencla de Lres clases de neuronas en la
lmlna l que conLrlbuyen con sus axones a esLa vla , las neuronas predomlnanLes son las nL,
con campos recepLlvos cuLneos pequenos, responden a esLlmulos mecnlcos noclvos,
Lermales noclvos o ambos, Llenen aspecLo fuslformes, con arborlzaclones denLrlLlcas en un
plano verLlcal y con axones no mlellnlzados. Ll segundo grupo son las neuronas noclcepLlvas

21

pollmodales (n) que responden al calor, pelllzco o frlo noclvo, la mayorla de las aferenclas
son flbras C y son neuronas mulLlpolares.
1anLo las neuronas nL como las n pueden Lamblen responder a esLlmulos noclvos de
musculos, arLlculaclones y vlsceras. Adems la lmlna l conLlene las neuronas Lermo
especlflcas (1L), exclLables por el frlo lnocuo e lnhlbldas por el calenLamlenLo de la plel y son
neuronas plramldales.
or lo LanLo las neuronas de la lmlna l que conLrlbuyen con esLa vla, y que forman la
Lercera parLe de Lodas las celulas de la lmlna l esLn relaclonadas con el esLlmulo del dolor y
la LemperaLura.
Ll rol fundamenLal de la lmlna l puede ser el de dlsLrlbulr las modalldades selecLlvas
de la acLlvldad aferenLe relaclonado el esLado flslolglco y el manLenlmlenLo de los Le[ldos
corporales.
Las neuronas de las lmlnas lv y v son de 2 Llpos, las neuronas de ba[o umbral (8u)
que responden slo al esLlmulo cuLneo mecnlco lnocuo , y las neuronas de 8uA, que
responden LanLo al esLlmulo noclvo como al lnocuo, Llenen campos recepLlvos ampllos,
algunas reclben aferenclas slo A y A , oLros un fuerLe conLlngenLe de flbras C. Las neuronas
de la lmlna v frecuenLemenLe reclben aferenclas convergenLes de los Le[ldos profundos y
vlscerales. LsLas celulas pueden servlr como un lnLegrador acumulaLlvo del especLro de las
aferenclas somLlcas.
Las lmlnas vll y vlll conLlenen neuronas comple[as que responden a esLlmulos
noclvos e lnocuos de reglones somLlcas exLensas o bllaLerales. 1lenen campos lnhlblLorlos
grandes, reclben aferenclas proplocepLlvas y vlscerocepLlvas y pueden responder de dlferenLe
manera a los dlferenLes Llpos de esLlmulacln. LsLas neuronas pueden lnLegrar las aferenclas
somLlcas y moLoras con la acLlvldad de las lnLerneuronas esplnales.
Las neuronas de la lmlna x que esLn prxlmas al canal del ependlmo y reclben
aferenclas vlscerales de pequeno dlmeLro.La correspondencla enLre la locallzacln de la
lmlna y el Llpo de neurona no es absoluLa.

3.3. A nivel del tlamo ptico

lue Pead y Polmes en 1911 qulenes descrlbleron el papel crlLlco del Llamo en la
sensacln dolorosa al descrlblr el slndrome doloroso Lalmlco de ue[erlne-8oussy, conocldo
acLualmenLe como dolor cenLral. LsLe slndrome causa en el paclenLe un dolor perslsLenLe
descrlLo como un dolor quemanLe en un rea del cuerpo (cara, brazo o un hemlcuerpo)
asoclado a una parad[lca perdlda de la senslbllldad cuLnea a la esLlmulacln dolorosa y
acompanado casl slempre de Lermo anesLesla y alodlnea.
ue lo descrlLo se desprende que el esLlmulo doloroso acLlva mulLlples vlas y por lo
LanLo, mulLlples reglones del cerebro anLerlor son lnLegrados a la experlencla pasada y el
conLexLo acLual lo que resulLa en una experlencla mulLldlmenslonal comple[a. Aunque hay
algunas vlas y reglones que Llenen una predomlnanLe conLrlbucln en uno u oLro aspecLo de la
experlencla dolorosa, esLa es una consLelacln de acLlvldades de Lodas las reas que forman la
base de la experlencla conclenLe.


22

3.3.1. Estructuras anatmicas y caractersticas

Ll Llamo es la segunda esLacln de relevo en las vlas ascendenLes clslcas de la
senslbllldad dolorosa y no dolorosa. Se dlsLlnguen los slgulenLes nucleos:

Ncleo ventrul poxterlor (NVP)
Ls el nucleo de relevo prlnclpal del SSS hacla la corLeza smaLo sensorlal (S1), el cual
conLlene una represenLacln smaLo Lplca de las superflcle mecano recepLlva cuLnea. La vla
Lrlgemlno Lalmlca provenlenLe de la cara llega a la parLe medlal del nv el denomlnado
nucleo venLro psLero medlal (nvM), mlenLras que la vla esplno Lalmlca provenlenLe de
mlembro/superlor y el lnferlor, Lermlnan suceslvamenLe ms laLeral, en la parLe medlal y
laLeral del nv, el denomlnado nucleo venLro psLerolaLeral (nvL). Las neuronas noclcepLlvas
esLn dlspersas enLre las neuronas no noclcepLlvas, represenLando las neuronas noclcepLlvas
el 10 de Lodas, los esLlmulos noclvos vlscerales pueden acLlvar algunas de esLas neuronas. La
mayorla de las neuronas noclcepLlvas son del Llpo de 8uA que responden a esLlmulos
mecnlcos de ba[o umbral y Llenen una mxlma descarga a esLlmulos noclvos y pueden ser
acLlvadas anLldrmlcamenLe desde las reas 3b y 1 en la corLeza smaLo sensorlal prlmarla.
Ln paclenLes con slndromes dolorosos por deaferenLacln, las neuronas de esLe nucleo
desarrollan una acLlvldad esponLnea exploslva que puede esLar en relacln con su cuadro
cllnlco, por conLrasLe, la esLlmulacln elecLrlca por elecLrodos lmplanLados puede allvlar el
cuadro doloroso. La lnyeccln de lldocalna en el nvM del mono alLera su conducLa
dlscrlmlnaLlva enLre un esLlmulo noclvo de uno lnocuo. Las proyecclones hacla la corLeza
senslLlvo-moLora recorren el brazo posLerlor de la cpsula lnLerna en las que se conserva
Lamblen una somaLoLopla.

Regln poxterlor
AnLlguamenLe conslderaba como una regln lndlferenclada, conLlene la porcln
posLerlor del nucleo venLral medlal (nvM) que es el relevo Llamo corLlcal del SSS de la lmlna
l, la mayorla de sus neuronas son de Llpo nL y 1L consLlLuyendo un relevo especlflco del dolor
y la LemperaLura, La mlcro esLlmulacln elecLrlca del nvM en humanos produce dolores blen
locallzados, sensacln de frlo e lncluso dolor vlsceral y su lesln por clrugla o lnfarLo puede
ocaslonar analgesla o Lermo anesLesla, sln embargo cerca de la mlLad de los paclenLes puede
desarrollar un slndrome con dolor dlsesLeslco, Llpo quemazn referldo a Le[ldos profundos en
la regln analgeslada.

Ncleox lntrulumlnurex
Se reglsLran neuronas noclcepLlvas en la mayorla de las reas del Llamo medlal, en la
parLe posLerlor del nucleo cenLral laLeral (nCL) y el nucleo parafasclculars. Algunos nucleos
Llenen poblaclones celulares con funclones dlferenLes, como el caso del nCL en la que muchas
neuronas esLn relaclonadas con los movlmlenLos de los o[os. Muchos esLudlos reporLan
neuronas noclcepLlvas en los nucleos lnLralamlnares y oLros nucleos medlales del Llamo en la
raLa y en el gaLo.
LsLos nucleos medlales e lnLralamlnares consLlLuyen la zona de proyeccln del resLo de
las vlas ascendenLes noclcepLlvas, de manera dlrecLa o lndlrecLa, esLa ulLlma a Lraves de la l8.
Las proyecclones de esLos nucleos son muy ampllas y dlfusas, y alcanzan a Loda la corLeza, el
slsLema llmblco y los gangllos bsales, A camblo, reclben gran canLldad de aferenclas desde
Loda la corLeza cerebral, en especlal de la regln fronLal.

23

Ncleo meJlul Jorxul (NM)
La aferencla a la regln venLro caudal del nMu desde la lmlna l y su proyeccln hacla
la regln anLerlor del clngulo (rea 24) revelan su lmporLancla en el procesamlenLo del dolor.
LsLudlos en monos revelan la presencla de neuronas nL con campos recepLlvos
ampllos y a veces bllaLerales, la acLlvldad de sus neuronas puede ser lnhlblda por esLlmulos
Lermales lnocuos (LemperaLura frla y Llbla), lo que es conslsLenLe con la observacln cllnlca de
la analgesla lnduclda por el frlo. Ll nucleo Lalmlco medlal submedlo Lamblen reclbe aferenclas
del la lamlna l, pero se proyecLa a la corLeza orblLarla venLro laLeral en lugar de la regln
anLerlor del clngulo.
La lmpllcacln neuroqulmlca de esLas esLrucLuras vlene deLermlnada por la llberacln
de el gluLamaLo enLre oLros nL exclLadores, los cuales son llberados por las Lermlnales
esplnales ascendenLes, acLuando sobre recepLores nMuA y no nMuA, de manera slmllar, las
neuronas Lalmlcas reclben una maslva proyeccln exclLadora corLlcal las que acLuan sobre
recepLores nMuA, no nMuA y recepLores meLaboLrplco de gluLamaLo. Las neuronas Llamo
corLlcales llberan gluLamaLo los que acLuan sobre recepLores AMA.
Ll CA8A es el prlnclpal nL lnhlbldor, hay una lnervacln reclproca y Lopogrflca por las
neuronas CA8Aerglcas del nucleo reLlcular Lalmlco (n81), la llberacln de CA8A en sus
Lermlnales es lnhlbldo por recepLores meLaboLrplcos de gluLamaLo. Ll nucleo submedlo
reclbe una densa proyeccln lnhlblLorla CA8Aerglca desde el n81 y adems, el CA8A Lamblen
lnhlbe las neuronas noclcepLlvas del nucleo parafasclcular. Se ha propuesLo que el dolor por
deaferenLacln puede ser medlado por una dlsmlnucln de la lnhlblcln CA8Aerglca a nlvel del
Llamo. Ll Llamo Lamblen reclbe lmpulsos seroLonlnerglcos, noradrenerglcos y collnerglcos
del Lronco cerebral, sus correspondlenLes recepLores esLn presenLes en los dlferenLes nucleos
Lalmlcos, que aunque Llenen una lmporLanLe funcln moduladora, su funcln en la
noclcepcln es aun desconoclda.
CLros neuropepLldos han sldo enconLrados en los aferenLes Lalmlcos y sus neuronas
como: Laqulclnlna, coleclsLoclnlna y encefallna. Ln general se acepLa que la analgesla oplolde
se reallza a nlvel esplnal y en el Lronco cerebral la exlsLencla de recepLores oploldes y
Lermlnales encefallnerglcas en el Llamo evldenclan que el slsLema oplolde Lamblen conLrlbuye
a la analgesla a esLe nlvel.

3.4. A nivel de la corteza cerebral

Ln humanos los esLudlos con Lomografla por emlsln de poslLrones (L1) y con
Lomografla por emlsln de foLones slmples (SL1) unldos a la obLencln de lmgenes con
resonancla magneLlca (8M), han servldo para esLudlar el flu[o sangulneo reglonal (lS8) de
dlversas reas corLlcales, se supone que el lS8 aumenLa al aumenLar la acLlvldad slnpLlca. La
esLlmulacln dolorosa en el anLebrazo de volunLarlos sanos acLlv dlversas reglones del
cerebro anLerlor. A nlvel corLlcal acLlva cuaLro reas prlnclpales: el rea S1, el rea S2, la lnsula
y la regln anLerlor del clngulo. ue manera conLralaLeral esLlmul el rea corLlcal
somaLosensorlal prlmarla (S 1), que ocupa la clrcunvolucln parleLal ascendenLe y que se
corresponde con las reas 3,1 y 2 de 8rodmann, encargada del aspecLo sensorlal dlscrlmlnaLlvo
y el rea 24 (regln anLerlor de la clrcunvolucln del clngulo) encargada del aspecLo afecLlvo-
averslvo del dolor, adems de los nucleos Lalmlcos. La corLeza S 1 muesLra una selecLa
somaLoLopla, con una represenLacln homuncular seme[anLe al rea moLora, la mayor parLe
Llene represenLacln conLralaLeral, puede referlrse a veces a esLrucLuras homolaLerales como
la regln oral, o bllaLerales, como el rea farlngolarlngea. ue manera bllaLeral acLlv el Llamo,

24

el rea somaLo sensorlal secundarla (S2) y la lnsula, esLas ulLlmas dlflclles de dlferenclar por el
L1. Ll rea S2 ocupa el lablo superlor de la prolongacln posLerlor de la clsura de Sllvlo, [usLo
en la base del rea S 1 a nlvel del operculo sllvlano. (rea opercular laLeral) y que corresponde
a la parLe lnferlor del rea 40 de 8rodmann. Adems Lamblen se acLlvaron el nucleo lenLlcular
y la corLeza moLora secundarla o suplemenLarla (M2), que corresponde al rea 6 de 8rodmann
slLuado en la cara medlal del lbulo fronLal. 1odo esLo es muy lnLeresanLe por esLar esLas
esLrucLuras relaclonadas con la planlflcacln de los movlmlenLos, es declr, que sln
proponerselo, los su[eLos someLldos al esLudlo pusleron en marcha los mecanlsmos necesarlos
para separar evenLualmenLe el anLebrazo del esLlmulo doloroso. AdlclonalmenLe el L1 revela
la acLlvacln de la SCA, el hlpoLlamo, la amlgdala y el cerebelo. or lo LanLo no hay una "rea
del dolor", esLa comple[a sensacln parece produclrse cuando muchas reglones corLlcales y
subcorLlcales se acLlvan slmulLneamenLe.
CllnlcamenLe, leslones en la corLeza lnsular parleLal o subyacenLe a la cpsula lnLerna
se asocla a hlpoalgesla, Lermo-anesLesla, slndrome doloroso cenLral y aslmbolla al dolor , esLa
locallzacln profunda del corLex puede no ser afecLada en las leslones superflclales y por lo
LanLo hacernos creer que la corLeza Llene un menor papel en la sensacln dolorosa. La regln
posLerlor de la lnsula puede proveer una vla a la lnformacln smaLo sensorlal corLlcal para
alcanzar la amlgdala y el hlpocampo.
La acLlvacln de la regln anLerlor del clngulo (rea 24) esL asoclado con la sensacln
de dolor Llpo quemazn y dolor Llpo frlaldad, sus leslones Llenen efecLos varlables en el dolor.
Ln la experlencla dolorosa, las dlvergenclas de las vlas Llamo corLlcales pueden esLar
relaclonadas con dlferenLes roles funclonales de las dlferenLes reglones corLlcales, y la
acLlvacln del rea S1, puede esLar relaclonada al aspecLo dlscrlmlnaLlvo y moLor de la
sensacln dolorosa, la acLlvacln de la corLeza lnsular y opercular, para dlscrlmlnar la calldad
sensorlal del dolor y sus funclones homeosLLlcas, y la acLlvacln de la regln anLerlor del
clngulo con los aspecLos moLlvaclonales del dolor. Sln embargo, esLas reas esLn relaclonadas
con zonas subcorLlcales, como la amlgdala, el hlpoLlamo y la SCA que Lamblen esLn
compromeLldas en la experlencla dolorosa, y sus lnLerrelaclones pueden ser cruclales para el
procesamlenLo del dolor en el cerebro anLerlor.
La lmporLancla de esLas lnLerrelaclones se enfaLlzan en el slndrome Lalmlco (dolor
cenLral), la lesln lnLerrumpe las crlLlcas vlas ascendenLes noclcepLlvas esplno Lalmlca desde
la lmlna l, a Lraves del nvM hacla la lnsula. 1al lesln puede produclr analgesla, pero despues
de un Llempo varlable, la mlLad de los paclenLes desarrollan un dolor conLlnuo en la regln
desaferenLada. LsLo puede resulLar del desequlllbrlo enLre las reglones del cerebro anLerlor
compromeLldas en la sensacln dolorosa, secundarla a la lnLerrupcln de sus lnLeracclones
crLlco subcorLlcales. una de esLas lnLeracclones es el efecLo de la lnLegracln de la Lermo
senslbllldad (y Lermo regulacln) en el dolor, esLo es, la lnhlblcln del dolor lnducldo por el
frlo, la perdlda de esLa lnLegracln puede ser una de las causas del slndrome Lalmlco.

IV. MUDULACI0N

La relacln enLre un esLlmulo noclvo y la manlfesLacln del dolor depende de muchos
facLores como la exclLacln, la aLencln y la expecLacln. LsLos facLores pslcolglcos a su Lurno
son lnfluenclados por senales que esLablecen el slgnlflcado del esLlmulo y ayuda a deLermlnar
una aproplada respuesLa al esLlmulo noclvo. L[emplo, ln[urlas LraumLlcas duranLe
compeLlclones aLleLlcas o duranLe una guerra con frecuencla se reporLan como poco
dolorosas, sln embargo, en oLras clrcunsLanclas esLas mlsmas leslones son exLremadamenLe

23

dolorosas. LsLa dlvergencla puede ser secundarla a la accln de un slsLema que module los
mensa[es noclcepLlvos en el SnC.
A dlferencla del slsLema de Lransmlsln noclcepLlva de caracLerlsLlcas cenLrlpeLa y
ascendenLe, esLe slsLema lnhlbldor endgeno es descendenLe y cenLrlfugo. La analgesla no es
slo la lnLerrupcln de la Lransmlsln noclcepLlva, esLa es una funcln coordlnada y alLamenLe
comple[a que regula, conLrola y llmlLa la Lransmlsln noclcepLlva para prevenlr el caos y la
lnesLabllldad que puede produclrse sl slo exlsLlera mecanlsmos exclLaLorlos.
La 88vM8 se comporLa como la vla flnal comun que canallza las lnfluenclas endgenas
que van a modular, LanLo lnhlbldora como fclllLadoramenLe, la Lransmlsln noclcepLlva a nlvel
esplnal y Lrlgemlnal. no es pues un mero cenLro de lnhlblcln ella adqulere un proLagonlsmo
especlal, se han enconLrado hasLa Lres clases de neuronas, las neuronas "on", las neuronas
"off' y las neuronas "neuLras, Las neuronas "on" son exclLadas por el esLlmulo noclvo y Llenen
una accln permlslva e lncluso faclllLadora de la Lransmlsln noclcepLlva, las neuronas "off' son
lnhlbldas por el esLlmulo noclvo y Llenen una accln neLa lnhlbldora sobre dlcha Lransmlsln.
ue no sllenclarse esLe slsLema, no podrla ocurrlr dlcha Lransmlsln. Las neuronas "neuLras"
muesLran una respuesLa varlable o no responden a los esLlmulos noclvos. una slgnlflcaLlva
proporcln de las Lres clases de neuronas se proyecLan a las lmlnas l, ll y v del AML. 1anLo
las neuronas "on" como las neuronas "off" son exclLadas por esLlmulacln elecLrlca de la SCA,
la morflna Llene una accln dual, exclLa las neuronas "off" e lnhlbe las neuronas "on". Las
neuronas "on" Lamblen pueden ser lnhlbldas a Lraves de la accln de la morflna en la SCA. A
la lnversa, hay lncremenLo en la acLlvldad de las neuronas "on" duranLe la absLlnencla oplolde.
Las celulas "on" Llenen una lnfluencla "neLa" faclllLadora de la Lransmlsln noclcepLlva.
"neLa" no qulere declr que sea exlLadora de la neurona esplnoLalmlca, slno que el resulLado
flnal es faclllLador, pero esLe resulLado puede consegulrse, lnhlblendo una lnLerneurona
esplnal que Lamblen sea de carcLer lnhlbldor. Las celulas "on" es lnhlbldo dlrecLamenLe por
celulas de naLuraleza oplolde presenLes en el Lronco cerebral, lo que resulLa en una
deslnhlblcln de las "off'. La admlnlsLracln de morflna (LanLo parenLeral como por
mlcrolnyeccln en la regln perlacueducLal) hace que Lodo el slsLema aumenLe su acLlvldad
hasLa hacerse conLlnua. Algunas celulas "on" son de naLuraleza CA8A de Lal manera que al
acLlvarse las celulas "on" provocan la lnhlblcln de las "off'. Las celulas "off' Llenen abundanLes
ramlflcaclones denLro de la regln, slendo las conexlones de carcLer exclLador para oLras
celulas "off' e lnhlbldor para las celulas on
LsLas Lres clases de neuronas Lamblen se han enconLrado en la SCA y el AuL1M por
lo que se suglere que exlsLe un mecanlsmo neural comun para la anLl-noclcepcln oplolde en
esLas reglones adems cada Llpo de neurona Llene colaLerales que se conLacLan con neuronas
de su mlsmo Llpo, esLa organlzacln suglere que neuronas de cada clase flslolglca funclona
como una unldad que se e[erce globalmenLe, ms que un conLrol Lopogrflco dlscreLo sobre la
Lransmlsln del dolor.

4.1. Centros moduladores del tronco cerebral

Pead y Polmes en 1911 posLularon la exlsLencla de lnfluenclas moduladoras en el
dolor, proponlendo un conLrol crLlco-Lalmlco lnhlbldor. PagbarLh y kerr en 1934
proporclonaron la prlmera evldencla dlrecLa de un conLrol supraesplnal y CarpenLen 1963
demosLraron un conLrol descendenLe de las vlas noclcepLlvas clslcas. Melzack y Wall en 1963
arLlcularon la exlsLencla de un slsLema modulador especlflco del dolor con la 1eorla de la
puerLa de enLrada". Ln 1967 Wall demosLr que esLrucLuras del Lronco cerebral lnhlben
LnlcamenLe las neuroclcepLlvas en la medula esplnal. MedlanLe esLudlos de esLlmulacln
elecLrlca a nlvel de la SCA de la raLa, 8eynold en 1969 produ[o la llberacln de compuesLos

26

con propledades seme[anLes al oplo que llamo oploldes endgenos (CL). Ln 1977 8lchardson
provoco la llberacln de CL en humanos, al esLlmular la SCA y la susLancla grls perlvenLrlcular
(SCv). Ll Llpo de analgesla conseguldo era de gran preclsln y especlflcldad, ya que no
alLeraba el comporLamlenLo, nl reducla la acLlvldad o aLencln de la persona. La duracln de la
analgesla se prolongaba duranLe mucho ms Llempo que el de la mlsma esLlmulacln y era
lnhlblda por la naloxona (un anLagonlsLa oplolde).
Ll susLraLo morfolglco de esLe slsLema se encuenLra en las esLrucLuras medlales del
Lronco cerebral, desde el dlencefalo medlal hasLa la regln rosLral y venLromedlal del bulbo. Ln
el dlencefalo medlal Lenemos la SCv que se prolonga al mesencefalo como la SCA, y se
encuenLra rodeando el acueducLo de Sllvlo, a nlvel ponLo mesencefllco Lenemos el rea
dorsolaLeral del LegmenLo ponLo-mesencefllco (AuL1M) y en el bulbo Lenemos la regln
rosLral venLromedlal del bulbo (88vM8).
La SCv y la SCA lnLegran lmpulsos de dlverso orlgen, como el hlpoLlamo, reas
cerebrales lmpllcadas en funclones sensorlales (reglones parleLales), emoclonales-
moLlvaclonales (corLeza lnsular, amlgdala) y de aLencln (reglones prefronLales). Ll AuL1M
consLlLuye un rea crlLlca del conLrol modulador noradrenerglco del dolor en lnLlma relacln
con la SCA y la 88vM8. La SCA se proyecLa a la 88vM8 y de esLe al nucleo esplnal del
Lrlgemlno del Lronco cerebral y el AML. 1anLo la SCA como el 88vM8 reclben adems
colaLerales de las vlas noclcepLlvas ascendenLes que dlscurren por el cordn anLero laLeral de
la medula.

4.1.1. Sustancia gris periacueductal { SCPA]

La SCA es heLerogenea desde el punLo de vlsLa clLoarqulLecLnlco y qulmlco, Llene
subdlvlslones las cuales dlfleren en sus conLrlbuclones a la analgesla y al conLrol auLonmlco.
or e[emplo de la regln venLrolaLeral desclende una vla que llega a la 88vM8, en camblo de la
regln dorso laLeral se proyecLa al AuL1M (con sus nucleos adrenerglcos) y a la regln venLro
laLeral de la medula (para el conLrol auLonmlco), Adems la SCA se proyecLa a la regln
medlal del Llamo y la corLeza orblLarla fronLal para un probable conLrol ascendenLe de la
noclcepcln.

27

4.1.2. Regin rostral ventromedial del bulbo {RRVMB]

LsLa regln lncluye el nucleo magno del rafe (nM8), la l8 adyacenLe y el nucleo
reLlcular glganLocelular, la esLlmulacln elecLrlca de 88vM8 produce analgesla e lnhlbe la
respuesLa de las neuronas noclcepLlvas del AML a los esLlmulos noclvos.
La SCA es la mayor fuenLe de lmpulsos para la regln 88vM8, aunque la SCA
conLlene un gran numero de neuronas que conLlenen encefallna, S y CA8A, pocas de esLas
neuronas se proyecLan a la regln 88vM8, esLa reclbe fundamenLalmenLe lmpulsos
seroLonlnerglcos.
La 88vM8 Lamblen reclbe proyecclones de la regln prepLlca medlal del hlpoLlamo y
vlas dlrecLas e lndlrecLas desde las neuronas noclcepLlvas del AML, Las vlas lndlrecLas es a
Lraves de la SCA y del nucleo reLlcular glganLocelular, esLe ulLlmo nucleo reclbe grandes
proyecclones desde las neuronas noclcepLlvas esplno reLlculares. CLras aferenclas son las
noradrenerglcas de grupos celulares A3 y A7 del AuL1M.
La conexln SCA,88vM8 es crlLlca para la modulacln del dolor, sl blen exlsLen
conexlones dlrecLas desde la SC A hacla las neuronas noclcepLlvas del AML, esLas son
mlnlmas y el mayor relevo, aunque no de manera excluslva, es a Lraves de la regln 88vM8. La
lnacLlvacln reverslble con lldocalna o la mlcrolnyeccln de anLagonlsLas de los recepLores de
aa exclLadores en la 88vM8 dlsmlnuye la analgesla produclda por la esLlmulacln de la SCA.
La 88vM8 Llene campos recepLlvos de Lodo el cuerpo y es la mayor fuenLe de axones
que se proyecLa al AML, la esLlmulacln elecLrlca de esLa regln lnhlbe selecLlvamenLe las
neuronas noclcepLlvas del AML. Los axones descendenLes Lermlnan prlnclpalmenLe en las

Orqonitocin de/ sistemo de modu/ocin de/ do/or. {56P4: sustoncio qris
periocueducto/. kkvM8: reqin rostro/ ventro /otero/ de/ bu/bo. 4uL1PM: 4reo dorso
/otero/ de/ tequmento ponto-mesencfo/o. Nku: Nc/eo reticu/or dorso/ de/ bu/bo. N1:
Nc/eo triqemino/ espino/. 4PM: 4sto posterior de /o medu/o).

28

neuronas de la lmlna l, ll ? v, como se menclon, esLas lmlnas son las reglones donde
Lermlnan las aferenLes prlmarlas noclcepLlvas. La mayorla de las neuronas de la lmlna ll son
lnLerneuronas exclLadoras que relevan los lmpulsos desde los aferenLes prlmarlos a la capa de
neurona s marglnalesll8. CLras lnLerneuronas de las lmlnas l y ll conLlenen nL lnhlbldores
(CA8A y encefallna) y probablemenLe son una fuenLe de nL lnhlbldores en las Lermlnales de las
neuronas de proyeccln ascendenLes.

4.1.3. rea dorso lateral del tegmento ponto-mesenceflico {ADLTPM]

LsLa regln [uega un rol crlLlco en las acclones moduladoras del dolor de la SCA y de
la 88vM8, esLa rea lncluye el nucleo cunelforme, el nucleo subcoerular y el parabraqulal. Ll
nucleo cunelforme es adyacenLe a la regln venLrolaLeral de la SCA y comparLe con esLe
muchas de sus caracLerlsLlcas anaLmlcas y flslolglcas, lncluyendo aferenclas desde la lmlna l
del AML y sus proyecclones hacla la 88vM8. Los nucleos subcoerular y parabraqulal Lamblen
se proyecLan a la 88vM8, el AML o ambos.
Ls conocldo que las neuronas noradrenerglcas del Lronco cerebral conLrlbuyen
slgnlflcaLlvamenLe a modular el AuL1M conLlene Lodas las neuronas noradrenerglcas que se
proyecLan a la 88vM8 y el AML. Ll locus ceruleus y los grupos A3 y A7 son las mayores
fuenLes de proyecclones al AML, la esLlmulacln elecLrlca de las Lres reas lnhlben las
neuronas noclcepLlvas del AML, adems la esLlmulacln elecLrlca del AuL1M allvla el dolor
en paclenLes con dolor crnlco. La lesln del locus coeruleus ocaslona dos fenmenos
exacerba la alodlnea asoclada a lnflamacln aguda lo cual suglere que se acLlva un conLrol
lnhlbldor en esas condlclones e lncremenLa la hlperalgesla de la absLlnencla oplolde. Ln
general el conLrol lnhlbldor noradrenerglco a nlvel esplnal es medlado por los recepLores a2 ,
esLa observacln es avalada por los esLudlos cllnlcos de la analgesla produclda por lnyeccln
lnLraLecal de los agonlsLas adrenerglcos a2.
Las neuronas noradrenerglcas del AuL1M proporclonan un relevo lndlrecLo para las
acclones de la 88vM8 sobre la Lransmlsln noclcepLlva en el AML. La esLlmulacln elecLrlca
de la 88vM8 evoca la llberacln de nA en el llquldo cefalo raquldeo (LC8), adems la lnhlblcln
de las neuronas noclcepLlvas del AML por acLlvacln de la 88vM8 es parclalmenLe bloqueada
por anLagonlsLas de la nA. La regln A7 es un relevo crlLlco para la accln noradrenerglca
esplnal de la 88vM8, debldo a que no solo se proyecLa a esLa regln, slno que adems reclbe
de ella proyecclones que conLlenen S. La mlcrolnyeccln de S en la regln A7 produce un
efecLo anLlnoclcepLlvo esplnal que es bloqueado por la lnyeccln lnLraLecal de anLagonlsLas a-
adrenerglcos.
4.2. Neuroqumica de los centros moduladores del tronco cerebral

Con la clonacln de los Lres recepLores oploldes conocldos (, , k ) y la generacln de
anLlcuerpos especlflcos, es poslble locallzar su dlsLrlbucln en el SnC: reas neocorLlcales,
corLeza lnsular anLerlor, amlgdala, hlpoLlamo, SCA, AuL1M y 88vM8. ue Lodos, los
agonlsLas de los recepLores son los analgeslcos ms efecLlvos. Ln raLones carenLes
(knockouL) de recepLores , la morflna es LoLalmenLe lnefecLlva, a pesar de la exlsLencla de
clerLa aflnldad enLre los recepLores y , adems, es lnLrlganLe que en esLos raLones la
analgesla de los agonlsLas esLe marcadamenLe dlsmlnulda, es como sl los agonlsLas de
alguna manera pudleran acLlvar pepLldos oploldes ..
A nlvel esplnal los llgandos para cada uno de los Lres recepLores producen analgesla, ln
vlLro LanLo los agonlsLas y bloquean la llberacln de aa exclLaLorlos desde las aferenLes
prlmarlas a nlvel del AML. A nlvel supraesplnal, el efecLo de cada llgando es dependlenLe de

29

la locallzacln. or e[emplo, el agonlsLa k produce analgesla al lnyecLarlo en el lll venLrlculo,
pero es anLl-noclcepLlvo sl se lnyecLa en la 88vM8. Ll agonlsLa Llene un modesLo efecLo
analgeslco al lnyecLarlo en la SCA y la 88vM8.

4.2.1. Pptidos opioides endgenos.

Se conocen hasLa clnco famlllas: las encefallnas (leuclna-encefallna y meLlonlna-
encefallna), la -endorflna, la dlnorflna, la endomorflna (endomorflna l y endomorflna ll) y la
noclcepLlna/noclsLaLlna. neuronas que conLlenen endorflna en la regln venLro medlal del
hlpoLlamo se proyecLan a la SCA y han sldo lmpllcadas en la produccln de analgesla
lnduclda por el esLres. La dlsLrlbucln de las neuronas que conLlenen leuclna-encefallna y
meLlonlna-encefallna esLn sobrepuesLos, y aunque esLn dlsLrlbuldos en Lodos los clrculLos
del SnC relaclonados con la modulacln del dolor, Lamblen parLlclpa en oLras funclones.

no esL claro que oplolde endgeno acLua sobre deLermlnado recepLor, hay varlas
poblaclones dlferenLes de neuronas que slnLeLlzan pepLldos oploldes. LsLudlos anaLmlcos
revelan que las encefallnas son llberadas en la proxlmldad de los recepLores y , en efecLo,
las encefallnas Llenen algo mayor aflnldad por los recepLores que los , y muy poca aflnldad
por el recepLor k. Ln camblo hay acuerdo en que la dlnorflna son los llgandos endgenos de los
recepLores k. La -endorflna al lgual que las encefallnas Llenen aflnldad por los recepLores y
, pero muy poca por el k. La endomorflna Llene unas clen veces mayor aflnldad par el
recepLor que por los recepLores k y , y Llene slLlos analgeslcos slmllares al de la morflna.
La noclcepLlna u orfanlna lC (ClC) es el llgando endgeno para el recepLor C8Ll el
cual Llene acclones celulares slmllares a la de los oLros recepLores oploldes clslcos. A nlvel
esplnal el recepLor C8L Llene acclones anLl-noclcepLlvas, sln embargo, a nlvel supra esplnal los
efecLos conducLuales son lnconslsLenLes. Pelnrlcher y Cols demuesLra que la noclcepLlna
lnhlbe las Lres clases de neuronas de la 88vM8, de esLa manera depende de que slsLema
neuronal sea lnhlblda, para que se obLenga la respuesLa. or e[emplo, puede esperarse un
recursor lamllla Aflnldad por
recepLores
reproencefallna Leuclna-encefallna ll?C
MeLlonlna-encefallna y
reoplomelanocorLlna
-endorflna y
re-pro-dlnorflna ulnorflna k
? Lndomorflna l
Lndomorflna ll
? noclcepLlna u orfanlna lC C8L1
noclsLaLlna ?

Pptidos opioides endqenos y receptores opioides.

30

bloqueo de la accln anLlnoclcepLlva sl se lnhlbe el slsLema de neuronas "off", como puede ser
el bloqueo de la analgesla lnduclda por el esLres''', o lo lnverso, una reduccln del esLado
hlperalgeslco secundarlo a una lnhlblcln de la acLlvldad del slsLema "on" en la 88vM8. La
rupLura de la proLelna precursora pro-noclcepLlna puede generar oLro pepLldo, la noclsLaLlna,
la cual bloquea la alodlnea y la hlperalgesla provocada por la apllcacln de noclcepLlna
lnLraLecal. La noclsLaLlna se une a un recepLor dlferenLe al del C8L, por lo que su mecanlsmo
de accln aun no se ha dllucldado.

Los clrculLos locales esLn ms esLudlados en la 88vM8, en el que el oplolde lnhlbe el
slsLema de neuronas "on" y exclLa el slsLema de neuronas "off", lo que claramenLe expllca su
accln analgeslca. Pay por lo menos dos acclones dlrecLas de los llgandos oploldes sobre las
neuronas: una hlperpolarlzacln secundarla al lncremenLo de la conducLancla al k+ y una
reduccln de la llberacln del nL secundarlo a la lnhlblcln de la conducLancla al calclo
dependlenLe del volLa[e, de Lal manera, que para que un oplolde exclLe a una neurona "off",
debe de hacerlo de manera lndlrecLa, lnhlblendo una lnLerneurona lnhlbldora CA8A, la que a
su Lurno al de[ar de e[ercer su accln lnhlbldora "Lnlca" sobre la neurona "off", Lermlna
acLlvndola. ue Lal manera que la apllcacln de un agonlsLa oplolde m como el uAnCC
con[unLamenLe con un anLagonlsLa del recepLor CA8A como la blcucullna, Llenen acclones
anLl-noclcepLlvas al apllcarse a la SCA o a la 88vM8.

squemo representotivo de o/qunos circuitos neurono/es imp/icodos en /o
modu/ocin. Los neuronos de /o 56P4 son de corcter excitodor y se proyecto o /o
kkvM8, donde excito directomente o /os neuronos Off , o inhibe o /os neuronos On , o
trovs de uno interneurono inhibidoro. Los neuronos Off estimu/on otros neuronos Off, e
inhibe o /os neuronos On, o trovs de uno interneurono inhibidro".Los neuronos On
tiene occiones opuestos. lino/mente /os neuronos Off y On se proyecton o/ 4PM,
mientros que /os Off tienen un efecto neto inhibidor de /o tronsmisin nociceptivo, /os On
tienen un efecto foci/itodor. { 56P4: sustoncio qris periocueducto/. kkvM8: keqin
rostro/ ventromedio/ de/ bu/bo. 4PM: 4sto posterior de /o mdu/o espino/).

31

Pay evldencla de que la encefallna, que lnLeracLua preferenLemenLe con los
recepLores y acLua a nlvel de los clrculLos locales de la 88vM8, ms especlflcamenLe en las
neuronas "on".

Coleclxtoclnlnu (CCK)

Los agonlsLas de la CCk acLuan en el SnC a Lraves del recepLor CCk8 con acclones
celulares opuesLas a las LlplcamenLe producldas por los oploldes: dlsmlnucln de la
conducLancla al k+ e lncremenLo de la llberacln de CA8A. Pay coexlsLencla en la lnmuno-
reacLlvldad a la CCk y la encefallna en Lermlnales nervlosos en la SCA y la 88vM8, la
lnyeccln de agonlsLas de la CCk. en la 88vM8 bloquea el efecLo anLlnoclcepLlvo de los
oploldes apllcados LanLo a nlvel slsLemlco como a nlvel de la SCA. ue manera lnversa, los
anLagonlsLas de la CCk poLenclan los efecLos analgeslcos del lnhlbldor de la encefallna
slsLemlca. y el uAMCC en la SCA. LsLo lndlca que la llberacln endgena de la CCk acLua
como un anLagonlsLa funclonal para la accln anLlnoclcepLlva medlada por los oploldes
endgenos en los recepLores de la 88vM8.

Serotonlnu

Las neuronas seroLonlnerglcas comprende el 20 del LoLal de neuronas de la 88vM8
donde la mayorla de ellas perLenecen al slsLema de neuronas neuLras , pueden reclblr
aferenclas de los slsLemas" on" y" off" y las condlclones en las que acLuan es lnclerLo, Sln
embargo, hay una exLensa llLeraLura que avala el rol de la modulacln descendenLe
seroLonlnerglca en la Lransmlsln del dolor. La esLlmulacln elecLrlca de la 88vM8 provoca
lncremenLo en la concenLracln de seroLonlna en el LC8 y analgesla, la cual se reduce con
anLagonlsLas de la seroLonlna. La apllcacln de seroLonlna al AML lnhlbe la Lransmlsln
noclcepLlva y la analgesla produclda por morflna lnLracerebral puede ser parclalmenLe
bloqueada por meLlserglda anLagonlsLa no selecLlvo de la seroLonlna.
uebldo que la 88vM8 es la unlca fuenLe de seroLonlna para el AML y debldo a que
esLas neuronas seroLonlnerglcas Llenen una descarga Lnlca lenLa, Mason y Cao han propuesLo
que las neuronas seroLonlnerglcas de la 88vM8 llberan LnlcamenLe seroLonlna en el AML el
cual modula la accln de descendenLes. or e[emplo, la acLlvldad de la seroLonlnerglca de la
88vM8 es deLermlnada por conducLual del anlmal (nlvel de exclLacln, esLado de sueno) lo
que Mason propone que esLa acLlvldad Lnlca modula el efecLo de los slsLemas" on" y" off" a
nlvel del AML.

Nlcotnlcu

Los recepLores nlcoLlnlcos de la aceLllcollna (8nACh) en la 88vM8 Lamblen conLrlbuyen
a modular el dolor. La lnyeccln de agonlsLas nlcoLlnlcos en la 88vM8 causa analgesla, debldo
que los 8nACh son predomlnanLes en las neuronas seroLonlnerglcas ya que la lnyeccln en la
88vM8 de neuroLoxlnas selecLlva anLlseroLonlna reduce marcadamenLe el efecLo
anLlnoclcepLlvo de los agonlsLas nlcoLlnlcos slsLemlcos, parece ser que las acclones
moduladoras del dolor de los agonlsLas nlcoLlnlcos depende de las neuronas seroLonlnerglcas
de la 88vM8.


32

4.3. Modulacin a nivel del asta posterior de la medula espinal
{APME]

Ln las lmlnas superflclales del AML hay lnLerneuronas que son acLlvadas por las vlas
descendenLes de la SCA y 88vM8, algunas de esLas lnLerneuronas conLlenen nL lnhlblLorlos
como el CA8A, la gllclna y la encefallna, lo que suglere que la llberacln de esLos nL desde las
lnLerneuronas del AML conLrlbuyen al conLrol descendenLe del dolor, hay esLudlos que
demuesLras que la "lnhlblcln" de la seroLonlna desde la 88vM8 en el AML es medlada por
lnLerneuronas CA8A.
La mayorla de las Lermlnales oploldes en el AML derlvan de lnLerneuronas locales,
neuronas y Lermlnales encefallnerglcas esLn presenLes en la superflcle del AML, lo que avala
la uLlllzacln esplnal de oploldes para el conLrol del dolor. La apllcacln lnLraLecal de naloxona
o enzlmas que degradan la encefallna desencadenan conducLas anLlnoclcepLlvas.
Ln resumen, desde la SCv y la SCA se generan lmpulsos descendenLes hacla la
88vM8 en los que se llberan endorflnas y encefallnas. ue la 88vM8 se generan lmpulsos
exlLaLorlos que desclenden por el cordn dorsolaLeral de la medula esplnal y Lermlnan en la
lamlna ll del AML, donde se llbera seroLonlna. La seroLonlna provlene de la neuronas "off" de
la 88vM8, no conLacLa dlrecLamenLe con la neurona nL y de 8uA de proyeccln ascendenLe,
slno que lo hace a Lraves de una lnLerneurona lnhlbldora, que llbera encefallna , la que
flnalmenLe conLacLa con la neurona de proyeccln, lnhlblendo la Lransmlsln noclcepLlva por
un mecanlsmo fundamenLalmenLe de Llpo "preslnpLlco", es declr, lnhlblendo a la prlmera
neurona de Lransmlsln del dolor a nlvel del boLn preslnpLlco. Los recepLores oploldes
Lamblen son enconLrados a nlvel poLslnpLlco, a nlvel de la mlsma neurona de proyeccln
noclcepLlva, sln embargo las de locallzacln preslnpLlca consLlLuyen el 73 de los recepLores
oploldes y su ublcacln es esLraLeglca para conLrolar la Lransmlsln noclcepLlva, como ya se
expllc, al acLlvarse hlperpolarlza (lnhlbe) las flbras C, por aberLura de los canales de k+,
lmpldlendo la llberacln de los nL de la vla noclcepLlva, la acLlvacln de los recepLores
posLslnpLlcos lnhlben la respuesLa de las neuronas esplnales.
Ln la lmlna ll se dlsLlnguen dos Llpos de lnLerneuronas:celulas llmlLanLes de Ca[al
(CLC) (sLalk cell) y las celulas cenLrales de Ca[al (CCC) (lsleL cell). Ambos Llpos de lnLerneuronas
poseen lnLrlncadas arborlzaclones denLrlLlcas, que reallzan conLacLos llmlLados a la propla
lmlna o a lmlnas veclnas en muy pocos nlveles a Lraves del LracLo de Llssauer, Lamblen
esLablecen conexlones con la lmlna ll conLralaLeral a Lraves de la comlsura posLerlor. Las CLC,
reclben abundanLes aferenclas LanLo noclcepLlvas como no noclcepLlvas , adems de
Lermlnaclones descendenLes provenlenLes del slsLema lnhlbldor del dolor y su axn se
proyecLa a las neuronas de la lmlna l. uebldo a que la mayorla de esLas lnLerneuronas Llenen
acLlvldad exclLadora, se deduce que parLe de la lnformacln que llega desde el exLerlor a la
lmlna l lo hace a Lraves de las CLC, que acLuan como fllLro modulador segun el nlvel de
acLlvldad en que se encuenLra.
Las CCC Llenen prolongaclones axonales y dendrlLlcas que no suelen sallr de la lmlna
ll, reclben aferenclas prlmarlas prlnclpalmenLe no noclcepLlvas y de slsLemas dlferenLes, y se
conLacLan con dendrlLas de las neuronas esplnoLalmlcas nL y de 8uA que recorren la lmlna ll
y de las CLC, la naLuraleza de su acLlvldad es preferenLemenLe lnhlbldora.
Ln resumen: las lnLerneuronas exclLadoras hacen slnapsls con las neuronas
noclcepLlvas y con las neuronas lmpllcadas en los refle[os esplnales de reLlrada, por el
conLrarlo, las lnLerneuronas lnhlblLorlas esLn relaclonadas con el bloqueo de la noclcepcln.
AcLualmenLe se consldera que slo algunas flbras ascendenLes Llenen su orlgen en neuronas
de la lmlna ll.

33

uesde el punLo de vlsLa esLrlcLamenLe anaLmlco, el AML no es slo un nlvel de
recamblo de las vlas noclcepLlvas ascendenLes, la clLo arqulLecLura de la lmlna ll evldencla
que exlsLen slsLemas locales segmenLarlos e lnLersegmenLarlos que modulan las aferenclas
noclcepLlvas. reclsamenLe a esLe nlvel se planLeo anaLmlcamenLe el prlmer modelo de
conLrol del dolor en concreLo: la compuerLa de conLrol medular de Melzack y Wall.

Se descrlbe que las flbras aferenLes Lamblen pueden modular la vla noclcepLlva, se
LraLa de flbras Ao y A que esLlmulan las lnLerneuronas encefallnerglcas del AML bloqueando
a la prlmera neurona de la vla del dolor, de Lal manera que la esLlmulacln de los recepLores
cuLneos no dolorosos Llpo Ao y A ocaslona la lnhlblcln de la Lransmlsln noclcepLlva, es
declr que exlsLe oLro mecanlsmo lndependlenLe de modulacln del dolor. La Leorla en sl
expllc muchos fenmenos cllnlcos y LerapeuLlcos como la uLlllzacln del 1LnS y la acupunLura
en el allvlo del dolor, y es vllda en el senLldo que exlsLe una modulacln de enLrada.
AcLualmenLe se sabe que la modulacln de enLrada se reallza prlnclpalmenLe a Lraves
de las flbras A es declr, de las mlsmas flbras del dolor. or e[emplo en el herpes zosLer hay
compromlso de las flbras A e lnLegrldad de las flbras C, el dolor se produce por la alLeracln
de esLe mecanlsmo lnhlblLorlo "naLural", sln embargo los 1LnS pueden ser efecLlvos al
esLlmular una vla lnhlblLorla alLerna.
Ll AML reclbe adems aferenclas neuroLenslnlcas y noradrenerglcas, esLa ulLlma
provenlenLe del AuL1M y que acLua a nlvel de los recepLores adrenerglcos o -2, slmllar al
recepLor oplolde con respecLo a su locallzacln y su modo de accln. Ln general las
proyecclones seroLonlnerglcas llegan sobre Lodo a las lmlnas l, ll, y v. ? las proyecclones
noradrenerglcas a las lmlnas l, ll, lv-vl y x. Los pepLldos oploldes son eslabones lmporLanLes
en la cadena, pero no los unlcos.

Los fibros 4o y 48 pueden modu/or /o vio nociceptivo o trovs de
conexiones con interneuronos inhibidoros encefo/inerqicos. 4PM osto
posterior de /o mdu/o espino/

34

Ln el AML se ha observado que en slLuaclones de hlperalgesla medlados por la
esLlmulacln de los recepLores nMuA aumenLa los genes que Lranscrlben los nL del SnC, como
la dlnorflna y la encefallna. Ll segulmlenLo del A8nm para la prepro-dlnorflna muesLra que
comlenza a lncremenLarse a las 4 horas de lnlclado el proceso doloroso y que el pepLldo
dlnorflna aumenLa a los 2 dlas de lnlclada la respuesLa neuronal.
uespues del descubrlmlenLo del slsLema modulador SCA88vM8-AML, 8asbaum y
llelds propusleron que el esLlmulo noclvo acLlvaba un conLrol descendenLe lnhlbldor.
ConslsLenLe con esLa ldea, un esLlmulo noclvo en una parLe del cuerpo lnhlbe las neuronas
noclcepLlvas del AML en segmenLos esplnales lnervados en parLes dlsLanLes del cuerpo. or
e[emplo, las neuronas de proyeccln esplno Lalamlcas exclLadas por esLlmulos noclvos en un
ple puede ser lnhlbldo por esLlmulos noclvos en la cara o en el oLro ple.
Adems, aunque la naloxona no lnduce dolor en ausencla de lesln, cuando se
admlnlsLra en slLuaclones de ln[urla, el dolor puede ser aumenLado. LsLo suglere que exlsLe un
conLrol lnhlbldor medlado por oploldes endgenos que son acLlvados por senales noclcepLlvas,
donde el esLlmulo noclcepLlvo ocaslona la llberacln de encefallnas a nlvel esplnal y
supraesplnal.
Como la 88vM8 Llene campos recepLlvos de Lodo el cuerpo un esLlmulo noclvo acLlva
slsLemas que producen analgesla. Le 8ars y Cols. han propuesLo una base Lerlca para
enLender el conLrol lnhlblLorlo acLlvado por el esLlmulo noclvo: el denomlnado "conLrol
lnhlbldor noclvo dlfuso" (Clnu), de acuerdo a la hlpLesls Clnu, el esLlmulo noclvo acLlva una
lnhlblcln "clrcundanLe" que aumenLa el conLrasLe enLre la zona esLlmulada y el rea
adyacenLe. LsLe conLrasLe avlvado puede Lener un efecLo neLo de lncremenLo en la lnLensldad
de percepcln del dolor, sln embargo, por fuera de la zona esLlmulada debe haber un efecLo
neLo analgeslco que es uLlllzado para expllcar varlos mecanlsmos de conLralrrlLacln para
allvlar el dolor, lncluldo la acupunLura.
La vla SCA-88vM8-AML ha sldo propuesLa como un bucle eferenLe en un clrculLo de
reLroallmenLacln negaLlvo, fue sorprendenLe cuando 8ouhasslra y Col publlcaron que leslones
en el nM8 no Lenla efecLos en el Clnu, ellos mlsmos ldenLlflcaron un grupo de neuronas a
nlvel caudal del bulbo, el nucleo reLlcular dorsal (n8u), que reclbe aferenclas desde las
neuronas de la lmlna l del AML y de reLorno envla lmpulsos lnhlblLorlos a esas mlsmas
neuronas, en un clrculLo esplno-bulbo-esplnal. LsLe mlsmo nucleo LrasmlLe mensa[es
noclcepLlvos a varlos nucleos Lalmlcos como parLe de la vla esplno-reLlculo-Lalmlca.
Adems del conLrol descendenLe lnhlbldor, el n8u Lamblen es una fuenLe de conLrol
fasclllLador descendenLe, con lo que se lncremenLa la exclLabllldad de las neuronas de la
lmlna l.ue acuerdo al examen uLlllzado se puede manlfesLar un conLrol lnhlbldor o faclllLador,
[usLo como el caso de las neuronas de la 88vM8 que pueden lncremenLar o dlsmlnulr la
acLlvldad y la exclLabllldad de las neuronas del AML y por lo LanLo lnfluenclar en el
procesamlenLo noclcepLlvo, en el n8u parece haber una suLll lnLeraccln de conLrol faclllLador
e lnhlbldor el cual esL concurrenLemenLe e[ercldo sobre las neuronas noclcepLlvas del AML.
LsLo ayuda a expllcar la parado[a del esLlmulo noclvo, la cual acLlva el slsLema "on"
faclllLador del dolor, frecuenLemenLe lnhlblendo la respuesLa neural y conducLual a la
esLlmulacln noclva. Ll esLlmulo noclvo acLlva en el SnC mulLlples clrculLos neuronales, algunos
de los cuales Llenen efecLos anLl-noclcepLlvos y oLros pro-noclcepLlvos. Sl la respuesLa al
esLlmulo noclvo es lncremenLado o suprlmldo depender de la locallzacln del esLlmulo, la
duracln, y el esLado conducLual del su[eLo.
Cue Llpo de senales son necesarlas para que esLos clrculLos neurales causen analgesla
o hlperesLesla? or e[emplo se ha demosLrado que los lmpulsos faclllLadores desde la 88vM8
hacla el AML es el prlnclpal responsable de la hlperalgesla secundarla a la lnmunlzacln acLlva
por clLoclnas. La lnyeccln lnLraperlLoneal de llpopollsacrldos en roedores, que lnduce

33

lnLerleuclna-1 (lL-l), ocaslona un slndrome que lncluye flebre, hlpersomnla, lnacLlvldad,
dlsmlnucln de la allmenLacln y de la lngesLa de agua e hlperalgesla cuLnea. LsLe Llpo de
hlperalgesla, depende de los aferenLes vagales el cual acLlva el nM8 vla el nucleo del fasclculo
sollLarlo. or oLra parLe, la apllcacln de choques elecLrlcos de breve duracln ocaslonan
analgesla, la cual es reverLlda por naloxona o por leslones de la 88vM8.

4.4. Modulacin a nivel del sistema nervioso perifrico. {SNP]

Como se menclon en "propledades del noclcepLor", la supra-regulacln y la lnfra-
regulacln son dos procesos que se dan de manera slmulLnea a nlvel perlferlco, son
mecanlsmos de regulacln que modulan la lnLensldad del mensa[e que llega al SnC.
robablemenLe sl slo acLuara uno de los dos slsLemas ocaslonarla la perslsLencla creclenLe del
dolor o la ausencla del dolor respecLlvamenLe.
Ll Sn no es un slsLema que slmplemenLe llbera un poLenclal y conduce un lmpulso
nervloso a manera de un "cable de elecLrlcldad", slno que es un slsLema meLabllco muy
dlnmlco capaz de bloslnLeLlzar una serle de susLanclas, y desde esLe punLo de vlsLa esLa
relaclonado por un lado con susLanclas que perLenecen al slsLema lnmune, y de oLro lado es
una fuenLe de slnLesls y llberacln de neuropepLldos.
or lo LanLo el Sn es un slsLema meLabllco muy comple[o y dlnmlco que se
auLorregula. Ll elemenLo cenLral en la lnfra-regulacln es un lncremenLo en las
concenLraclones del CMc, a expensas de la acLlvacln del Cn la cual a su vez se acLlva por la
presencla de la Cn slnLeLasa. LsLa enzlma es el blanco de los oploldes. una parLe cruclal de la
modulacln a nlvel perlferlco es la esLraLeglca locallzacln del Le[ldo llnfolde asoclado a los
nervlos, celulas lnmunes que se congregan alrededor de Lermlnaclones nervlosas. Ln esLe nlvel
el slsLema lnmune puede medlar acclones pro-noclcepLlvas como anLlnoclcepLlvas, en relacln
a esLo ulLlmo, los macrfagos y los llnfoclLos despues de ser esLlmulados por C8P e lL-1
producen y llberan oploldes como la -endorflna y la meLencefallna que esLlmulan recepLores
oploldes perlferlcos a nlvel del noclcepLor produclendo anLlnoclcepcln .
Ll proceso lnflamaLorlo, frecuenLe en esLados dolorosos, faclllLa el acceso de los
oploldes llberados por celulas del slsLema lnmune a los recepLores, los mecanlsmos son:
dlsrupcln del perlneuro, creclmlenLo de las Lermlnaclones nervlosas perlferlcas, acLlvacln de
los recepLores oploldes, el pP ba[o que lncremenLa la lnLeraccln del recepLor oplolde con la
proLelna C, aumenLo de la concenLracln de AMc y aumenLo del LransporLe axonal perlferlco
de los recepLores oploldes.
ue Lal manera que una de las funclones del slsLema lnmune respecLo del dolor a nlvel
perlferlco es medlar la anLl-noclcepclon, por lo que se lnflere que la lnmunosupresln
ocaslonar una dlsmlnucln del umbral doloroso y por ende hlperalgesla.
V. PERCEPCI0N

La experlencla del dolor slo puede ser deflnlda en Lermlnos de conclencla humana y
como Loda experlencla sensorlal no hay forma de cuanLlflcada. uolor no es lgual que
noclcepcln, noclcepcln es la respuesLa a la esLlmulacln de los noclcepLores, sl blen la
noclcepcln puede darnos una experlencla dolorosa, la noclcepcln Lamblen puede ocurrlr en
ausencla de dolor y el dolor puede esLar presenLe en ausencla de noclcepcln. LsLo expllca la

36

exlsLencla de Lermlnos como dolor no noclcepLlvo (L[emplo: dolor neuropLlco y pslcgeno) y
el dolor noclcepLlvo (L[emplo: dolor lnflamaLorlo).
Ll especLro de la experlencla dolorosa varla desde el dolor relaclonado con un dano
Llsular y el dolor generado sln un lmpulso flslco perlferlco. Ll cerebro acLua como un slsLema
de realldad vlrLual, que puede o no ser conLrolado por la lnLeraccln con el medlo amblenLe
lnLerno o exLerno del cuerpo. ara enLender esLa lnLeraccln se requlere meLodos no lnvaslvos
para medlr la respuesLa cerebral humana. La Lecnlca de elecLroflslologla de superflcle puede
ser de uLllldad para enLender los evenLos cerebrales lnlclales (los prlmeros 800 mlllsegundos)
de como el cerebro procesa los lmpulsos noclcepLlvos y elabora la experlencla del dolor.
Al poner a anlmales en slLuaclones amenazanLes como anLe la proxlmldad de un
depredador, algunos anlmales se peLrlflcan y no responden a esLlmulos noclvos, esLa respuesLa
es parLe del reperLorlo conducLual al "mledo" que presumlblemenLe ayuda a la supervlvencla
al aumenLar las poslbllldades de que el anlmal escape a la deLeccln, una respuesLa slmllar
puede ser Lamblen aprendlda. La analgesla que acompana a esLas slLuaclones de mledo es
bloqueado por leslones de la amlgdala, de la 88vM8, asl Lamblen como por la apllcacln de
naloxona slsLemlca o en la S CA.
Ln relacln a la analgesla asoclada con el mledo condlclonado, es poslble condlclonar
un efecLo anLl-analgeslco. Cuando al anlmal se expone a una descarga elecLrlca lnevlLable y en
esLa clrcunsLancla reclbe una senal de luz al Lermlno de la descarga, la luz se convlerLe en un
"slgno de segurldad". Cuando al anlmal se le reLorna al conLexLo en el cual van ha reclblr la
descarga elecLrlca, la luz prevlene la expresln de esLa conducLa de mledo condlclonada,
lncluyendo la analgesla.
La senal de segurldad Llene un poLenLe y generallzado efecLo anLl-oplolde que bloquea
el efecLo analgeslco de la morflna slLemlca o esplnal. LsLe efecLo anLlanalgeslco es bloqueado
por leslones en el nucleo del rafe dorsal del mesencefalo y en la 8vM8, adems, la lnyeccln
esplnal lnLraLecal de anLagonlsLas de la CCk resLaura la poLencla de la morflna esplnal, lo que
lndlca el efecLo anLl-oplolde es medlado por la llberacln de CCk a nlvel de la medula esplnal.
LsLos experlmenLos en condlclones de analgesla y anLllalgesla son eslabones
especlflcos vallosos en la accln anLlnoclcepLlva, las condlclones amblenLales blolglcamenLe
levanLes y clrculLos neurales especlflcos y slsLemas de Lransmlsln.uuncan y Cols demosLraron
en un experlmenLo en monos, que con el aprendlza[e, una senal conLexLual neuLra adqulere el
poder de lncremenLar o dlsmlnulr
la acLlvldad de las neuronas noclcepLoras del AML en ausencla de esLlmulo noclvo,
esLudlos como esLe lncremenLan la poslbllldad de que el dolor puede ser producldo por un
mane[o de orlgen cenLral de las neurona noclcepLlvas del AML, sln la acLlvacln de los
noclcepLores aferenLes prlmarlos.
CLro fenmeno lnLeresanLe en la prcLlca medlca es la analgesla por placebo, los
esLudlos sugleren que esLe Llpo de analgesla es medlada por la accln de clrculLos medlados
por oploldes, ms reclenLemenLe se ha demosLrado que la analgesla por placebo no solo se
reduce por la apllcacln de naloxona, slno que adems puede lncremenLarse por la uLlllzacln
de anLagonlsLas de la CCk.

VI. FUENTES DE CUNSULTA

Loeser !u, 8onlca 1erapeuLlca del uolor.hlladelphla , LdlL McCraw-Plll lnLeramerlcana
.2003

37

8esson !M. 1he neuroblology of paln. LanceL 1999, 333:1610-3.
Cerver l, Lalrd !M. llslologla del dolor. A: Allaga L, 8anos !L, 8aruLell C, MoleL !,
8odrlguez de la Serna A (dlr.) 1raLamlenLo del dolor. 1eorla y prcLlca. 2 ed.
8arcelona: ubllcaclons ermanyer, 2002, 9-23.
CosLlgan M, Wolf C!. aln: molecular mechanlsms. ! aln 2000, 1:33-44.
Loeser !u, Melzack 8. aln: an overvlew. LanceL 1999, 333:1607-9.
!ullus u, 8asbaum Al. Molecular mechanlsms of noclcepLlon. naLure 2001, 413:203-10.
verdu L, navarro x, 8anos !L. neuroqulmlca funclonal del dolor. A: Allaga L, 8anos !L,
8aruLell - C, MoleL !, 8odrlguez de la Serna A (dlr.) 1raLamlenLo del dolor. 1eorla y
prcLlca. 2 ed. 8arcelona: ubllcaclons. ermanyer, ,2002,27-41 -
verdu L, 8anos !L. llslologla del dolor. lMC 2002, 9 (Supl. 3): 8-13.
Wolf C!, Mannlon 8!. neuropaLhlc paln: aeLlology, sympLoms, mechanlsms, and
managemenL. LanceL 1999, 333:1939-64.
uougherLy M, 8a[a Sn. aln and Lhe neurochemlsLry of somaLosensory proceslng. ln:
8enzon P1,eL al,eds. LssenLlals of aln Medlclne and 8eglonal AnesLhesla. new
?ork,n?:Churchlll LlvlngsLone,1999:7-9.
8a[a Sn, Meyer 8A, 8lngkamp M, Campbell !n. erlpheral neural mechanlsms of
noclcepLlon. ln: Wall u, Melzack 8,eds. 1exLbook of aln. 4ed. Ldlnburgh, ScoLland:
Churchlll LlvlngsLone, 1999:11-37.
Levlne !u, 8elchllng u8. erlpheral mechanlsms of lnflammaLory paln. ln: ln:Wall u,
Melzack 8, eds. 1exLbook of aln.4ed.Ldlnburgh,ScoLland:Churchlll LlvlngsLone,1999:
39-84.
Merksey P, 8ogduk n. ClasslflcaLlon of chronlc paln: uescrlpLlons of chronlc paln
syndromes and deflnlLlons of paln Lerms.2ed. SeaLLle:lAS ress,1994.
uolan S, nolan AM. n-meLhyl-u-asparLaLe lnduced allodynla ls blocked by nlLrlc oxlde
synLhase and cyclooxygenase-2 lnhlblLors. neuroreporL.1999,10(3):449-432.
Woolf C!. A new sLraLegy for Lhe LreaLmenL of lnflammaLory paln: prevenLlon or
ellmlnaLlon of cenLral senslLlzaLlon. urugs.1994,47(Suppl 3):1-9.
8a[a Sn, uougherLy M. aln and Lhe neurophyslology of somaLosensory processlng.
ln: 8enzon P1,eL al, eds. LssenLlals of aln Medlclne and 8eglonal AnesLhesla. new
?ork,n?:Churchlll LlvlngsLone,1999:2-6.
Len-Clea, M. Lvolucln fllogeneLlca del dolor. LlemenLos. 2002, 46: 19-23.
Mogll !.S. 1he geneLlcs of paln.LdlL . lAS.2004
aln Web: www.Lhepalnweb.com
1he Luropean lederaLlon of lAS ChapLers (LllC): www.eflc.org
Amerlcan Academy of aln Medlclne (AAM): www.palnmed.org
lnLernaLlonal AssoclaLlon for Lhe SLudy of aln: lAS: www.lasp-paln.org
Luroaln !ournal: www.europaln.org/[ournal
aln (lAS):www.elsevler.com/homepage/sah/paln/doc/abouL.hLml
Mayo Cllnlc: www.mayocllnlc.com
Cochrane: www.cochrane.es.

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