Articulo 30 "EVALUACIN DEL LENGUAJE EN NIOS CON TRASTORNOS DEL DESARROLLO" Conclusiones sobre la jornada Lic. M. Cerutti, Coordinadora.

Durante el desarrollo de este taller se abordaron los siguientes temas: "Enfoque pragmtico en la evaluacin", a cargo de la Dra. Ana Mara Soprano, Fga Elena Dutari y Fga. Estela Pertierra del Hospital de Pediatra y P. Garraham, Unidad de Neuropsicologa. "Evaluacin del aspecto semntico" a cargo de la Lic. Leonor Kibrik y Fga. Viviana Slupski y Fga. Cristina Medina de la Seccin Neurolingustica del Centro Neurolgico del Hospital Francs "Evaluacin del aspecto fonolgico del lenguaje" a cargo de la Lic. Carina Graciano y la Fga. Anala Alvarez de Hospital de Rehabilitacin Manuel Rocca, Unidad de Foniatra y Terapia del lenguaje. "Aspectos fisiopatolgicos en la evaluacin del lenguaje" a cargo de la Lic. Susana Bertuzzi y Lic. Mnica Cerutti del Hospital General de Agudos Pedro Fiorito, Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, rea Fonoaudiologa. Finalizando el taller se realiz una mesa redonda con el objeto de debatir temas expuestos durante la jornada. La misma estuvo integrada por Dra Laura Villegas, Seccin de Neuropediatra, Dpto. Materno Infantil, Hospital Nacional Posadas (Bs.As); Fga. Alicia Camarasa, Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, Servicio de Fonoaudiologa (Cap. Fed); Fga. Susana Saenz y Lic. Adriana Manzanal, Hospital Abel Zubizarreta Servicio de Fonoaudiologa (Cap. Fed.). Al cierre del debate, la coordinadora Lic. Mnica Cerutti, se refiri a las conclusiones del taller: Qu busca y en que consiste la evaluacin del lenguaje en el nio? - Es primordial poder establecer si el paciente puede hacer uso de sus posibilidades comunicativas (por mas afectadas y/o limitadas que se encuentren). Si existe en l la necesidad de comunicarse. Esto implica diferenciar en primer trmino, entre trastornos de la comunicacin y del lenguaje (compromiso del cdigo semntico y del proceso de integracin morfosintctica) y del habla (trastorno que afecta exclusivamente el cdigo fonolgico) - El lenguaje como funcin, resulta de la estrecha interrelacin de los aspectos semnticos y fonolgicos-sintctico. Los mismos pueden analizarse con cierta independencia mediante pruebas especficas en una evaluacin de la capacidad lingstica, pero los resultados siempre deben ser interpretados sin perder de vista la relacin semntico-fonolgica-sintctica, que se da a lo largo del aprendizaje del lenguaje.

- Es de fundamental importancia valorar el uso que hace el paciente de su propio lenguaje, y como responde al lenguaje de su entorno (padres, terapeutas, docentes, pares, etc.). esto implica avanzar en el terreno de la pragmtica. - Las pruebas o tcnicas para evaluar los diferentes aspectos del lenguaje, se ven influenciadas por el momento evolutivo del paciente (que en la mayora de los casos no se corresponde con su edad cronolgica) y por las propias limitaciones que imponen los diferentes cuadros clnicos. Es importante aclarar que si bien existen pruebas especficas para el aspecto o actividad a evaluar esto no impide adaptar los protocolos, cuando las condiciones del paciente as lo exijan. - Se debe poner especial acento en la interpretacin de los resultados de las pruebas y saber correlacionar los datos obtenidos para poder elaborar un correcto diagnstico. De lo contrario se corre el riesgo de simplificar los trastornos del lenguaje, los cuales revisten la complejidad propia de la funcin que estamos evaluando. Los trastornos del lenguaje revisten un carcter evolutivo; estamos en presencia de un "aprendizaje patolgico del lenguaje", en consecuencia dificultades o trastornos que no se registran en un paciente a los 3 4 aos, se detectan cuando el nio tiene 5 6 aos, puesto que en este lapso transcurrido los logros que deban incorporarse se ven afectados por mecanismos de aprendizaje alterados que afectan al lenguaje. Esto permite reafirmar, no slo la importancia de una evaluacin inicial, sino tambin la necesidad de re-evaluaciones peridicas que permitan corroborar el diagnstico inicial o reformularlo segn el cuadro clnico. - Con relacin a las diferentes tcnicas a utilizar, cabe destacar, el valor que aporta el juego en el proceso de diagnstico de los trastornos del lenguaje infantil, puesto que es la actividad natural del nio. - El estudio del cdigo fonolgico debe brindar datos que permitan establecer niveles y tipos de dificultad en su aprendizaje, se deben diferenciar entre trastornos fonolgicos, que implican ms complejidad, ya que afectan a la palabra como unidad, dentro de un sistema lingstico y trastornos fonticos que afectan exclusivamente la pronunciacin de un fonema en forma constante (diferentes causas impiden que el nio aprenda el modelo, patrn o estereotipo de produccin del fonema). En el primer caso, trastorno fonolgico, se producen procesos fonolgicos, relacionados con los fonemas: asimilacin (voclica, consonntica, por modo, por punto, por sonoridad), de sustituciones (oclusivizacin, fricativizacin, semivocalizacin, nasalizacin, desnasalizacin, indiferenciacin, frontalizacin, posteriorizacin, sonorizacin, desonorizacin). Los procesos fonolgicos se pueden presentar tambin en la estructura silbica bajo la forma de: reduplicacin, omisin de la slaba tona, omisin de fonema inicial o final, fusin de slaba, reduccin de grupo voclico y/o consonntico, migracin, mettesis, coalescencia, efntesis. Una caracterstica de los trastornos fonolgicos en su persistencia, se presentan como dificultades asistemticas en algunos casos (segn el lugar del fonema, dentro de la slaba y de la slaba dentro de la palabra, el fonema se altera o no) y como dificultades sistemticas en otros.

En el caso de los trastornos fonticos la imposibilidad de aprender el fonema puede deberse a problemas estructurales del sector orofacial (anatmicos) o a fallas de movilidad de los rganos involucrados: labios, lengua, velo, etc. Los conceptos expresados anteriormente (se vinculan con el concepto clsico de Dislalia) permiten abrir un debate sobre la diversidad y naturaleza de las alteraciones que afectan al aprendizaje del cdigo fonolgico (debate que no se realiza en este taller pero que queda presente para un segundo taller sobre la problemtica del lenguaje infantil). - Se recomienda la importancia de diferenciar entre trastornos prxicos (del movimiento) sin presencia de parlisis, disrtricos, (parlisis y/o paresia de los rganos fonoarticulatorios), dislalias (fallas o imposibilidad en el aprendizaje de un fonema sin que exista un trastorno lingstico subyacente) y alteraciones fonolgicas que se corresponden con un compromiso de uno o ambos cdigos del lenguaje (esto impone la revisin del concepto de dislalias mltiples, usado habitualmente para referirse a pacientes con dificultades articulatorias importantes cuali y cuantitativamente), cabe destacar que en nuestro medio Ascoaga, Derman y Citrinovitz describen en 1970 la presencia de trastornos en el aprendizaje del lenguaje con compromiso especficamente fonolgico (retardo del lenguaje de patogenia anrtrica) y trastorno del lenguaje con compromiso del cdigo semntico y del pensamiento, que inciden negativamente en el aprendizaje fonolgico (retardo del lenguaje de patogenia afsica).

- El anlisis de lo expuesto, nos remite nuevamente a considerar la interdependencia entre ambos cdigos del lenguaje. Es el cdigo semntico quien dirige y controla el aprendizaje y las realizaciones del cdigo fonolgico y de los procesos de integracin sintctica (gramatical), desde un enfoque de los planos lingstico y psicolingstico. Pero este hecho est sustentado en el funcionamiento cortical a partir de las reas del lenguaje (analizadores del lenguaje). Es el rea responsable de la compresin del lenguaje, rea de Wernicke (analizador verbal), la que coordina y controla al rea responsable de la elocucin, rea de Broca (analizador cinestsico motor verbal). El proceso normal de aprendizaje del lenguaje infantil y los procesos patolgicos de la actividad lingstica, tanto en el nio como en adultos, demuestran en los hechos clnicos, estos conceptos.

- El objeto ltimo de la evaluacin del lenguaje es poder establecer el tipo de problema que presenta el paciente y su grado de compromiso, es decir poder ubicarlo dentro de las entidades clnicas descriptas, determinar cual es su nivel de comunicacin (sus posibilidades reales al momento de la evaluacin), inferir su potencial lingstico subyacente (pronstico en base a la teraputica). La evaluacin conduce en consecuencia al Diagnstico Clnico y Fisiopatolgico. Se entiende por Diagnstico Clnico, el tipo de trastorno del lenguaje, segn el o los cdigos afectados.El Diagnstico Fisiopatolgico consiste en analizar los mecanismos subyacentes a los sntomas lingsticos (o verbal) y a los no verbales, que caracterizan al cuadro clnico. La evaluacin fisiopatolgica de los trastornos del lenguaje permite interpretar las alteraciones o errores que se ponen de manifiesto a travs de los procesos de codificacin y descodificacin semntica y fonolgico-sintctica, teniendo en cuenta la alteracin de los procesos bsicos de la actividad nerviosa superior (excitacininhibicin). Estos procesos controlan la actividad de los analizadores del lenguaje, pero trabajan en

el marco del llamado desequilibrio o estado Fisiopatolgico, dando lugar al predominio anormal (irradiacin) o al trabajo por debajo del ritmo normal (inercia), tanto de la Excitacin como de la Inhibicin, con la consecuente generacin de sntomas (erroresdificultades), que afectan a los procesos de codificacin y descodificacin del lenguaje. Tener en cuenta la informacin que se desprende del anlisis Fisiopatolgico permite sustentar tericamente tcnicas o recursos para encauzar los procesos fisiopatolgicos, tendiendo a reducirlos en la terapia. - Como conclusin final debemos tener presente que la evaluacin sienta las bases para el proceso teraputico posterior, y que en definitiva, todo proceso teraputico es diagnstico, porque la falta o presencia de logros y modificaciones en la actividad lingstica del paciente permite corroborar o descartar elementos diagnsticos dados por la evaluacin e incluso incorporar nuevos datos, teniendo en cuenta la complejidad y evolutividad de la patologa del lenguaje infantil.