RESTAURAES DE RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES

INTRODUO A existncia de alteraes nos dentes anteriores, como as causadas por leso de crie, traumatismos, m formao, mau posicionamento no arco, rest deficientes e distrbios oclusais, normalmente geram um prejuzo esttico significativo nos pacientes. Aliadas a esse prejuzo estticos, frequentemente existem alteraes funcionais. Com a evoluo dos sistemas adesivos e das resinas compostas, possvel solucionar um nmero cada vez maior de situaes clnicas de alteraes nos dentes anteriores de forma rpida, com menor custo e preservando mais estrutura dentria hgida, pois a tcnica permite limitar o preparo, necessitando remover apenas a alterao j existente. Hoje em dia o progresso nos compsitos incluem melhoras nas propriedades fsicas, aumento na opo de cores, possibilitando resultados previsveis e interessantes. Antigamente, as opes de materiais rest eram muito limtadas. O cimento de silicato tinha baixa resistncia mecnica, alta solubilidade, esttica pobre e necessitava de retenes estticas (remoo de tec sadio). As resinas macroparticuladas quim ativ tinham a vantagem de serem adesivas, ter melhor selamento e resistncia mecnica, mas tinham limitaes de cor (pouca opo e estabilidade). Atualmente dispe-se de diferentes tipos de resina, como micropart, nanopart, microhib e as flow, que se prestam a rest os dentes anteriores, preservando estrutura dentria sadia e restabelecendo esttica e funo e forma previsvel e confivel. O plano de tratamento deve ser realizado de modo que permita formular um bom prognstico a mdio e longo prazo, no apenas em termos de esttica, como tambm considerando os aspectos biolgicos e funcionais. Nenhum tipo de tratamento poder ter xito sem o estabelecimento de um corre- to diagnstico e adequado planejamento. Esta etapa , provavelmente, uma das mais importantes e imprescindveis para a obteno de excelncia (Baratieri, 2002). Este captulo objetiva apresentar algumas estratgias clnicas que visam facilitar o planejamento e execuo das restauraes estticas em dentes anteriores, possibilitando trabalhar com uma maior previsibilidade de resultados e mxima preservao da estrutura dental. ABORDAGEM INICIAL O primeiro contato com o paciente que procura um tratamento odontolgico esttico tem por finalidade compreender as necessidades primordiais deste paciente, isto , entender qual o principal problema que o incomoda. Assim, o profissional deve ouvir atentamente as explicaes do mesmo, buscando definir a personalidade do paciente, o nvel de expectativa e o grau de exi- gncia com relao ao tratamento a ser realizado (Fradeani, 2006). Uma seqncia de procedimentos pode ser feita para obter informaes essenciais para a elaborao de um planejamento esttico indi- vidualizado, a comear por um exame clnico detalhado, que deve ser complementado com a requisio de radiografias, fotografias e modelos de estudo.

RADIOGRAFIA E FOTOGRAFIA DIGITAL A requisio de um levantamento radiogrfico periapical uma documentao extremamente importante, pois dentre as suas vrias funes, possibilita a verificao de possveis leses cariosas, acompanhamento de restauraes ou prteses dentrias antigas, alm de possibilitar a observao da situao endodntica e periodontal do paciente. Em uma anlise esttica de dentes anteriores existem muitas informaes a serem observadas,que dificilmente podem ser anotadas durante a primeira consulta clnica. A obteno de fotografias em diferentes ngulos pode auxiliar o profissional a analisar com tranqilidade detalhes estticos na ausncia do paciente (Grel, 2003). Alm do auxlio na montagem do plano de tratamento inicial, as fotografias podem ser teis para diversas outras situaes. uma forma muito interessante de transmitir para o paciente, informaes sobre os problemas clnicos encontrados, podendo ampliar as imagens para uma melhor visualizao. Observando as imagens o paciente consegue opinar com maior clareza sobre quais alteraes sero necessrias. Pode ser um excelente meio de comunicao com o laboratrio de prtese (Magne, Belser, 2003), em que permite ao ceramista ter a visualizao da face, do sorriso e do contorno de lbios do paciente, favorecendo a confeco de restauraes personalizadas e algumas fotografias especficas podem ser importantes nas correes cermicas a serem feitas. Atualmente, com a evoluo das cmeras digitais, esta etapa est bastante facilitada, pois permite a visualizao e veiculao quase imediata das imagens registradas, no entanto necessrio objetividade e padronizao do nmero e ngulos das fotografias, a fim de realizar somente o registro das imagens que realmente sero aproveitadas, pois ao contrrio, esta etapa pode se um passo desconfortvel e irritante para o paciente. As imagens registradas, juntamente com os modelos de estudo conferem uma condio mais favorvel para uma anlise esttica minuciosa a ser conduzida sem a presena do paciente. MODELOS DE ESTUDO, ENCERAMENTO DIAGNOSTICO E ENSAIOS DIAGNSTICOS A obteno de modelos de estudo da arcada superior e inferior permitem uma visualizao tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes, impossvel de se obter clinicamente. Atravs dos modelos pode-se observar detalhes gengivais, posicionamento, inclinaes, formas dentais e relaes dos dentes em conjunto e com os seus antagonis- tas (Conceio, 2005). Quando mltiplas alteraes estiverem indicadas, um enceramento diagnstico deve ser realizado sobre os modelos de estudo para facilitar a visualizao da forma, posio e proporo das futuras restauraes, que devem ser realizadas de acordo com o melhor arranjo funcional e esttico possvel. Este enceramento muito interessante para os pacientes com dificuldade de imaginar todas as possveis modificaes que podem ser realizadas em seu sorriso aps o tratamento restaurador. Alm de facilitar a comunicao entre profissional e paciente, o enceramento diagnstico pode ser muito til durante os procedimentos diretos e indiretos. Da mesma forma do enceramento, quando h a necessidade de alterao da forma, comprimento ou posio do dente no arco, o ensaio pode ter grande valia para a visualizao prvia do resultado final desejado. Dependendo da situao clnica

encontrada e dos conhecimentos e habilidades do profissional, esta simulao pode ser realizada diretamente sobre os dentes, inserindo resinas compostas em reas especficas para obteno do melhor resultado esttico e funcional possvel. Aps a concluso do ensaio restaurador necessrio que o paciente e o profissional avaliem o resultado obtido e havendo a necessidade, ajustes e modificaes intra-orais podero ser realizados de acordo com as caractersticas e anseios de cada paciente. INDICAES Rest cav classe III: proximais de ant sem envolver ngulo incisal; Rest cav classe V: face vest ou lingual; Rest cav classe IV: proximais envolvendo ngulo incisal; Rest de dentes ant fraturados: de forma direta permite conservar estrutura dental com menor custo (em relao as indiretas); Fechamento de diastema: espao demasiadamente amplo pode ser corrigido de maneira rpida e eficiente, dando uma melhor esttica; Recuperao ou transformao anatmica: dentes conides, trsnf de caninos em IC, pr-molares em caninos; Rest leses cervicais: em casos de sensibilidade dentinria ou perda de tec dental; Alongamento dental: dentes curtos ou desgastados para melhor esttica; Substituies de rest deficientes: mudana de cor, fratura ou crie; Facetas diretas: em dentes que tenham significativa alterao de forma, posio ou cor.

VANTAGENS Pouco ou nenhum desgaste pode ser exigido; Possibilidade de realizar a rest em apenas uma sesso; Facilidade de prepare; Boa relao custo/benefcio; Obteno de timo resultado esttico.

LIMITAES Pacientes fumantes ou que ingerem substncias corantes: alterao precoce da cor; Bruxismo: pode limitar a longevidade clnica da rest;

Caractersticas inerentes resina: contrao de polim e manchamento superficial.

TRATAMENTO RESTAURADOR DIRETO O tratamento rest direto com resinas compostas a tcnica mais simples de restaurao direta, no requer qualquer espcie de preparo, exige simplesmente o condicionamento cido total do dente. A resistncia e reteno so providas pela adeso ao esmalte. Representa a alternativa de escolha em casos em que no existem alteraes de cor profundas, ou dentes cujo posicionamento no exige correo por meio de desgastes. Essa tcnica representa a base do recontorno cosmtico por aposio de resinas compostas, cujo objetivo principal o reposicionamento do dente no arco, podendo tambm esta tcnica ser empregada para o fechamento de diastemas e restauraes de dentes conides. Desde que respeitadas as suas limitaes, principalmente com relao seleo do caso e a sensibilidade da tcnica, os recontornos cosmticos so restauraes que podem proporcionar ou devolver a harmonia do sorriso de forma excepcional. Aqueles casos em que j existe um comprometimento razovel da cor, com escurecimento mdio ou elevado, a alternativa restauradora invariavelmente exigir um preparo do remanescente dental, visando uma espessura e campo de trabalho para a execuo de uma faceta. Outros casos que exigiro preparo so dentes com extrema vestibularizao, onde para o correto alinhamento no arco, exige-se um desgaste da superfcie vestibular. Para os dentes escurecidos, o clareamento dental prvio sempre deve ser proposto como tratamento inicial. Em situaes isoladas, com a presena de problemas localizados, referentes a apenas um dente conide ou fraturado ou escurecido, com muita estrutura dental remanescente, talvez a tcnica direta seja mais recomendada pela versatilidade e possibilidade de reproduo mais fiel dos dentes vizinhos. As restauraes diretas possuem a grande vantagem de ser unicamente dependente do profissional, um procedimento centralizado; o resultado ser, portanto, diretamente proporcional tcnica e ao conhecimento daquele que estiver executando, sendo tambm uma faca de dois gumes. Outra vantagem do processo direto o custo do procedimento, que relativamente mais baixo do que aqueles que envolvem parte laboratorial. O nmero de sesses para execuo (sesso nica) tambm mostra ser uma vantagem importante, apesar de esta ser relativamente longa. A resistncia e a estabilidade de cor das resinas compostas, apesar de inferiores em relao s cermicas, so satisfatrias e dependero do caso em que as restauraes foram indicadas e como foram executadas e ajustadas. O tempo estimado de vida infelizmente no pode ser calculado devido ao carter multifatorial envolvido. USO DO ENCERAMENTO DIAGNSTICO E MATRIZ PALATINA PARA CONFECO DE RESTAURAES DIRETAS Um bom tipo de matriz para dentes anteriores fraturados, restauraes classe IV extensas, reduo e/ou fechamento de diastemas e recontornos cosmticos pode ser obtido a partir de um ensaio restaurador diagnostico, por meio de uma moldagem com a parte densa de um silicone por adio ou condensao. Essa matriz na verdade um guia de silicone, que pode ser feita diretamente na boca ou a partir de um modelo de gesso (Baratieri et al., 2002). Para ambos os casos devem-se

primeiramente realizar um ensaio diagnstico, como citado anteriormente. Aps a reconstruo dos dentes a serem restaurados, na boca ou no modelo de gesso (enceramento diagnstico), uma moldagem, sem moldeira, com a parte densa de um silicone por adio ou condensao dever ser feita, envolvendo todo o dente. Pode-se tambm utilizar silicones polimerizados por condensao, de uso laboratorial, como o Zetalabor (Zhermack), Silon IP (Dentsply) ou Perfil Lab (Vigodent), sendo estes muito rgidos e excelentes para este fim. Aps a presa do material de moldagem, o molde dever ser retirado e, com auxlio de uma lmina de bisturi no 12 ou 15 (feather), recortado no sentido mesio-distal, removendo apenas a poro vestibular, de modo que o rebordo incisal permanea na matriz de silicone (Behle, 2000). Aps o recorte do molde, este deve ser levado em posio para verificar e testar o assentamento correto.

Por razes didaticas ser descrito os itens de diagnosticp, tcnicas e protocolos mais frequentes de rest de dentes anteriores, que so fratura dental, cav classe IV, cav classe III, leso cervical, fechamento de diastema e faceta direta. As outras indicaes clnicas (cav classe V, defeitos no esmalte, alongamento dental e substituies de rest antigas) apresentam caract de execuo e diagnostic similar as que sero descritas, tornando a abordagem mais objetiva.

RESTAURAO DE CAVIDADE CLASSE III

Todo esforo deve ser despendido no intuito de tratar as leses de crie de forma no-invasiva, principalmente as das faces proximais em dentes ant, pois o acesso pode implicar na remoo de tec sadio. O acesso leso de crie proximal de dentes ant deve ser realizado preferencialmente por palatino, conservando o esmalte vest e favorecendo a esttica. O acesso vest s deve ser realizado quando a leso envolver significativamente a sup vest ou o dente estive mal posicionado na arcada e o acesso por palatino implique em maior remoo de tec sadio. A realizao de um bisel nas margens de esmalte que no se encontram com o dente vizinho indicada por razes estticas para disfarar a linha de transio dente/material rest. Portanto, deve ser confeccionado apenas na sup vest quando houver envolvimento significativo dessa rea. Para as sup proximais dos dentes ant podem ser utilizadas as resinas compostas micro-hbridas, nanoparticuladas, microparticuladas ou at a combinao das duas. O importante selecionar uma resina opaca para a regio palatina e uma translcida para a vest, bloqueando a influncia do fundo escuro da boca, tornando-a mais natural. Protocolo clnico 1) Anestesia; 2) Seleo da cor: realizado com o dente limpo e com auxlio de uma escala de cor, antes do isolamento. Resina opaca para palatine, transcida para esmalte;

3) Verificao dos contatos oclusais: quando h envolvimento importante da palatine. Verifica-se em MIH e mov excntricos; 4) Isolamento: com dique de borracha, alcanando um campo seco e livre de contaminao; 5) Preparo do dente: posiciona-se um cunha para promover um pequeno afastamento dental e uma matriz metlica para proteger o dente vizinho. O acesso deve ser feito pela palatina sempre que possvel, com uma broca esfrica de tamanho compatvel com a leso, posicionada perpendicularmente a face palatina em alta rotao. A remoo do tecido cariado deve ser complementado com brocas esfricas em baixa rotao e na regio mais profunda com curetas de dentina. Aps a delimitao da extenso deve-se analisar a necessidade de bisel, se for necessrio, uma ponta afilada posicionada na sup externa do esmalte vest, formando um gulo de 45 graus, em alta rotao, extendendo-se a depender da quantidade de esmalte sem aopio dentinrio e da necessidade esttica; 6) Sistema adesivo: proteger o dente vizinho do cond c. e adesivo convencional; 7) Insero da resina composta: o nmero de incrementos depender do taanho da cav, mas no devem exceder 2mm de espessura. Pode-se usar uma tira de polister como auxlio para pressionar a regio palatina com o dedo polegar resultando em um contorno aproximado da face palatina. 8) Ajuste oclusal: confirmar os contatos em MIH e protruso e lateralidade; 9) Acabamento e polimento: na proximal retira-se os excessos com bisturi 12 na cervical, seguidos de tiras de lixa de polister ou metlicas e movimentos de trao. Na palatina pode ser feito com brocas de granulao finas com format arredondado e na vest com discos abrasivos flexiveis em ordem decrescente de abrasividade. Polimento com pontas siliconadas e/ou discos de feltro e pastas de polimento.

FECHAMENTO DE DIASTEMA A quantidade e emaplitude dos diastemas ir influenciar qual deciso de tratamento indicar. Uma opo considerada o tratamento ortodntico. Quanto menos amplo e em menor nmero estiver na regio anterior, a realizao com resina composta pela tcnica direta parece ser a alternativa mais interessante porque possibilita a correo em apenas uma sesso, sem desgaste e em menor custo em relao aos indiretos. Se o dente no apresentar alterao de cor, posio ou rest deficientes, o fechamento do diastema pode ser realizado com o acrescimo de resina somente na rea interproximal, sem desgaste prvio. Caso contrrio, poder ser indicada a confeco de faceta para otimizar a esttica. O posicionamento da papilla interdental muito para incisal ou ausncia de um controno adequado podero exigir um tratamento periodontal corretivo antes do fechamento do diastema ou uma manipulao para uma nova posio atravs de acrscimos de resina por um determinado periodo de tempo. Aps a seleo da resina composta e isolamento relative (parta permitir a visualizao do contorno e da posio da papilla interproximal durante a execuo, facilitando a obteno de um adequado contorno e uma boa relao da resina com a gengiva. Quando tiver necessidade de alongar o bordo incisal ou alterar a forma e

posio juntamento com o fechamento do diastema deve-se lanar mo de uma guia de silicona, pois permite uma maior previsibilidade. Quando for apenas o fechamento de diastema, pode-se realizar a mo livre.

RESTAURAO DA LESO CERVICAL Causa da leso cervical: As causas mais comuns so abraso, abfrao, eroso ou combinao de um ou mais fatores. Deve-se destinguir a causa da leso, para que se possa escolher a tcnica e procedimento que visem uma no recorrncia da leso. Abraso = sup dura, polida, rasa, contorno regular; Eroso = leses arredondadas, amplas, sem limite definido e rasas; Abfrao = foras mal distrbudas provocando microfraturas (cervical tem menor dimetro). Tem forma de cunha e limites definidos. Abraso corrigir escovao e movimentos errados; Eroso investigar a causa e evitar alimentos c; Abfrao corigir a olcuso e possveis foras mal distribudas. Sensibilidade: Deve-se ainda usar materiais obliteradores de tbulos dentinrios objetivando retirar a sensibilidade dentinria. Os materiais rest usados devem ser bastante polidos para no prejudicar a gengiva, pelo acmulo de placa dental facilitado em sup rugosas.

DENTE ANTERIOR FRATURADO uma ocorrncia relativamente frequente e que apresenta uma srie de fatores envolvidos no dignstico e execuo do tratamento rest e pode exigir uma abordagem multidiscipinar. Alguns pontos devem ser levados em considerao para que se escolha a tcnica e os materiais envolvidos no caso. Determinar a causa da fratura: se ocorreu devido um traumatismo, contato premature, parafuno ou por ampla leso de crie com rest antiga; Estabelecer se houve fratura radicular: com exame clinic e radiogrfico determina-se o envolvimento do osso ou da raiz, decidindo pela viabilidade e melhor momento do procedimento; Alteraes de tecido mole: se houve laceraes, edema e sangramento, pode-se protelar a rest para outro momento; Localizar a fratura: determiner se foi em esmalte ou dentina; Sensibilidade pulpar: se houver alterao verificar a necessidade de tratamento endodntico; Invaso do espao biolgico: recuperao atravs de tracionamento dental ou cirurgia periodontal antes ou simultaneamente da rest;

Mobilidade dental: poder ser necessrio um reposicionamento ou estabilizao no alvolo antes da rest;

LTIMAS CONSIDERAES Um correto conhecimento das tcnicas e materiais restauradores essencial para o planejamento e execuo de restauraes estticas em dentes anteriores. O protocolo de tratamento descrito neste captulo possibilita uma melhor interao entre o profissional, o paciente e o laboratrio, atravs das fotografias e dos modelos de estudo encerados. Demonstrou que a utilizao do enceramento diagnstico com o auxlio das matrizes de silicone facilita a confeco de restauraes diretas, auxilia no planejamento de laminados cermicos e permite a realizao de preparos dentais tendo em vista o resultado final esttico desejado.