Curso de Postgrado

Introduccin Prctica a la Atencin Farmacutica

RELACIONADOS
CON LOS MEDICAMENTOS

PROBLEMAS

Dr. Fernando Fernndez-Llims

RELACIONADOS
CON LOS MEDICAMENTOS

PROBLEMAS

D. Fernando Fernndez-Llimos

USO DE FUENTES DE INFORMACIN MEDICAMENTOS

SOBRE

D. Fernando Fernndez-Llims Farmacutico Comunitario Director Revista Pharmaceutical Care Espaa

PROBLEMAS USO DE FUENTES RELACIONADOS DE INFORMACIN

1 3

MEDICAMENTOS

CON LOS SOBRE

NDICE
INTRODUCCIN AL CONCEPTO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS . . . 5 EPLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

EJERCICIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 CLASIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

LA APORTACIN DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA: LA SISTEMTICA . . . . . . . . . . . 16

PROBLEMAS USO DE FUENTES RELACIONADOS DE INFORMACIN

1 3

MEDICAMENTOS

CON LOS SOBRE

INTRODUCCIN AL CONCEPTO DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Ya en 1990, en el, tan citado "opportunities", Hepler y Strand definan el Pharmaceutical Care como la identificacin, resolucin y prevencin de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM). Est claro, que desde sus inicios, este nuevo concepto de Pharmaceutical Care ha dado una importancia capital a esto de los PRM. Pero Problemas Relacionados con los Medicamentos es una denominacin viciada. Se entiende por denominaciones viciadas a esos trminos que aunque muy utilizados por todos, rara vez se es capaz de dar una definicin; y cuando se hace, posiblemente no se acerque a las definiciones que los estudiosos de ese tema han dado. Son ejemplos caros de denominaciones viciadas trminos como: "calidad", "valor aadido2", "cliente". En nuestra rea, "Atencin Farmacutica" podra ser un ejemplo patente de una denominacin viciada, que ha sido interpretada, segn conveniencia de el que la utilizaba, desde para seguimiento del tratamiento farmacolgico, tal y como fue traducida en un principio, hasta cualquier actividad relacionada con el quehacer farmacutico. Tanto es as, que ha hecho falta un consenso amparado por el Ministerio de Sanidad y Consumo para aclarar el significado de este trmino, en que se ha llegado a la conclusin de que es necesario abandonarlo desde el punto de vista del seguimiento y utilizar el trmino "Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico" para definir esta actividad3. Problemas Relacionados con los Medicamentos es otra de estas denominaciones viciadas. Cuando a un grupo de farmacuticos se les pide que identifiquen los

Problemas Relacionados con el Medicamento por excelencia, el cido acetil saliclico, la respuesta es siempre la misma. Una relacin de problemas que suele incluir:

Problemas gstricos Trastornos de coagulacin Sndrome de Reye en nios Asma Alergia a salicilatos Interacciones con cumarinas, metotrexato o acetazolamida Incluso aparecen otros menos comunes como salicilismo, o tinitus

Pero sistemticamente se olvida para qu tomaba ese paciente ese comprimido de 500 miligramos de cido acetil saliclico. Se supone que para aliviar un dolor de cabeza. La pregunta es, y si no se le ha aliviado ese dolor de cabeza, tiene un problema relacionado con el acetil saliclico?. Una vez que aparece la pregunta as de clara, todos los farmacuticos responden inmediatamente que s, que s existe un Problema Relacionado con el Medicamento acetil saliclico por su inefectividad. Pero en el primer repaso a los problemas de este medicamento tan conocido y utilizado se haba olvidado. Alguien podra pensar que es lgico. La mente humana es racional e integradora y ataca los problemas de mayor a menor, y no por orden secuencial. Eso quiere decir, que cualquier paciente preferira que el acetil saliclico no le aliviase el dolor de cabeza que presenta, a condicin de que no le produjese ningn otro de esos efectos

no deseados de la relacin. En eso se basa el principio bsico de la teraputica de primum non nocere. Pero este principio es aplicable siempre de la misma manera ante un tratamiento farmacolgico?. Por ejemplo, pensara tambin un paciente tratado con un antineoplsico que prefiere que este agente no le produzca una cada del cabello aunque su efectividad se vea comprometida?. Claramente respondera que su cabello no tiene la misma importancia que su supervivencia, al menos en la mayora de los pacientes. Por tanto, no es generalizable que los problemas de seguridad sean ms importantes o que requieran ms la atencin que los problemas de efectividad. Recientemente se conocan dos datos que demuestran la importancia de los problemas de efectividad en Espaa, que seguro son extrapolables al resto del mundo desarrollado.

Este olvido de los problemas de efectividad no es un mal propio de los no iniciados en la materia. Repasando la literatura sobre los problemas que provocan los medicamentos se encuentra un sesgo abrumador hacia los problemas de seguridad. Los trabajos de Manasse de 1989 son una buena muestra de ello. Bajo la denominacin de drug misadventuring5,6, que podra traducirse como desgracias medicamentosas, Manasse hace una revisin sobre los problemas de los medicamentos, centrndose en los problemas de seguridad. La mayor parte de las fuentes bibliogrficas, fichas tcnicas, monografas , cuestionarios, compendios, estn enfocadas a ayudar al mdico a conocer las indicaciones y al farmacutico comunitario en ejercicio a localizar los problemas de seguridad de cada medicamento. Por tanto se podra concluir, como suele decir la profesora Faus 8, que la medicacin puede fallar por dos motivos independientes. Por un lado puede alcanzar resultados no deseados, es decir, efectos no deseados o efectos adversos; lo que se conoce como problemas de seguridad. Y por el otro puede no alcanzar los resultados deseados, para los que fue prescrita y administrada; lo que se llama problemas de efectividad. No se debera olvidar que el concepto de Problema Relacionado con Medicamentos desde el doble punto de vista, seguridad y efectividad, ya haba sido usado en 1981 por dos farmaclogos suecos, Bergmam y Wiholm9, aunque no haban hecho un desarrollo conceptual en profundidad de este concepto. Estos autores reconocen que en 19 de los 36 pacientes que estudian, la causa de ingreso era "el fracaso en conseguir el efecto teraputico deseado", es decir la inefectividad de la medicacin. Aunque puede parecer obvio, llegados a este punto tal vez sea aconsejable recordar la diferencia de significado de tres trminos que en ocasiones se confunden: eficacia, efectividad y eficiencia. Sin entrar en las definiciones estrictas, y siguiendo un ejemplo,

Slo el 12% de los pacientes hipertensos tratados, alcanzan valores de presin arterial considerados como aceptables. Nos preocupa, y estamos atentos ante la aparicin de la tos improductiva en un paciente tratado con captoprilo. Segn los datos de ficha tcnica4, esta tos se produce en un 0,5 a 2% de los tratados con esta sustancia. Cuantos pacientes hipertensos estn siendo tratado con captoprilo?. Cuanto es su 0,5 a 2%?. En cambio, el 88% del total de pacientes hipertensos, los tratados con captoprilo y con cualquier otro agente antihipertensivo, presentan valores de presin arterial elevados por encima de lo aceptable, con el consiguiente riesgo cardiovascular. Ser ms importante la tos improductiva de ese pequeo porcentaje, o el riesgo de accidente cerebrovascular en el 88%?. En un pas civilizado y desarrollado como Espaa, donde no hay problemas de accesibilidad a los medicamentos, la primera causa de ceguera es la retinopata diabtica. Todos sabemos que esta se produce tras un tiempo prolongado de mal control de la glucemia en pacientes diabticos. Con el arsenal teraputico actual, y el fcil acceso que hay a l en nuestro pas, este tipo de microangiopata solo puede deberse a una negligencia actuacional de todos los que estan involucrados en el cuidado de ese paciente, incluyendo probablemente al propio paciente.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Los ensayos clnicos han demostrado que el cido acetilsalicilico en dosis de menos de 100 mg//da es "eficaz" para la prevencin de la recada del infarto agudo de miocardio. La eficacia es el parmetro resultante de la realizacin de un ensayo clnico. Si se administra esos 100 mg/da de acetilsaliclico a un paciente y no sufre re-infartos, se puede decir que esta siendo "efectivo" en ese paciente. Pero si re-infartase, se debera decir que no ha sido efectivo, no que no ha sido eficaz. La efectividad es la eficacia de un medicamento en un paciente determinado con sus condicionantes propios. Por ltimo, parece que ese acetilsaliclico es ms "eficiente" que la alteplasa o la estreptoquinasa para evitar el re-infarto. Eso quiere decir, que por el mismo coste, se obtienen mejores resultados.

doble prisma que incluye los problemas de efectividad y los de seguridad. Strand y col, definan PRM como. "una experiencia indeseable del paciente que involucra a la terapia farmacolgica y que interfiere real o potencialmente con los resultados deseados del paciente". Tal vez, la lectura rpida de esta definicin y la omisin del siguiente prrafo de este trabajo ha llevado a muchos autores a quebraderos de cabeza por lo que se desarrollan ms adelante. Seguan escribiendo Strand y col, que el uso de la palabra "problema" en este trmino se haca para denotar un "asunto relacionado con la medicacin, susceptible de deteccin, tratamiento, o ms correctamente, prevencin", y que no deba interpretarse como en el lenguaje coloquial con la acepcin de "algo que est mal (enigma, paradoja, perplejidad)". Por tanto, y como siguen diciendo estos autores, para que algo sea calificado de PRM debe haber dos condiciones inexcusables:

Esta diferencia es importante, porque el Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico se basa en analizar paciente a paciente las diferencias entre la eficacia revelada en los ensayos clnicos y la efectividad demostrada en ese paciente. As como determinar la diferencia entre la seguridad determinada en los ensayos de cohorte y los efectos adversos producidos en ese paciente individual.

Que el paciente debe estar experimentando o debe ser posible que experimente una enfermedad o sintomatologa. Que esa patologa tenga relacin confirmada o sospechada con la farmacoterapia.

DEFINICIONES
El primer desarrollo conceptual del trmino Relacionados con Medicamentos lo realiz en 1990 el grupo de la Universidad de Minnesota10, y lo public bajo el explcito ttulo de "Problemas Relacionados con el Medicamento: su estructura y funcin". El texto ntegro de este trabajo fue traducido al espaol y publicado11 en 1999. En este trabajo apareca la primera definicin del trmino PRM entendida como en la actualidad, y bajo el

Aos ms tarde, concretamente en 1998, el mismo grupo de investigacin edita en un libro12, sin haber pasado antes por artculo cientfico como es habitual en ciencias de la salud, los resultados del que se vino a llamar Proyecto Minnesota. Este libro, que tambin fue traducido al espaol13, antes de presentar los resultados de ese proyecto, realiza un desarrollo conceptual completo del Pharmaceutical Care o Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico, y, como no, de los Problemas Relacionados con Medicamentos. Vuelve a definir PRM, y en esta ocasin dicen: "cualquier evento indeseable que presenta el paciente, y en el que est involucrado o se sospecha que lo est el tratamiento farmacolgico y que interfiere de manera real o puede interferir en una evolucin deseada del paciente". En la versin original, en ingls, la interferencia se realiza no con la evolucin, sino con los "resultados" esperados. Y los autores vuelven a

explicar que el trmino problema se refiere a algo que puede ser detectado, tratado, o prevenido. Y de nuevo establecen las dos condiciones que haban descrito en 1990 para que algo pueda ser considerado como un Problema Relacionado con Medicamento. Parece que en esta publicacin de 1998, el grupo del Instituto Peters de la Universidad de Minnesota, repite la definicin y el desarrollo conceptual que ellos mismos haban establecido ocho aos antes. La nica excepcin a esta continuidad est en la denominacin. Lo que en 1990 se haba llamado Drug-related problem, pasa a llamarse en 1998 Drug Therapy Problem. Este cambio se debe a la ambigedad del trmino drug en lengua inglesa. Drug se utiliza tanto para los medicamentos, como para las substancias no teraputicas de abuso. De modo que el trmino DrugRelated Problem en las fuente secundarias (Medline, IPA, EMBASE) se confunda con los problemas relativos a las toxicomanas. Esta nueva denominacin inglesa para los problemas relacionados con medicamentos ya haba sido usado por los miembros de este grupo de investigacin en 1995, en un artculo-entrevista14 que podra considerarse como el olvidado de esta secuencia de conocimientos, pero que aporta una novedad importante de la que se hablar mas adelante. Adems, hay que reconocer que esa entrevista aclara muchos conceptos que hasta entonces haban estado confusos, y no ignorarla habra evitado algunas de las discusiones que ha habido desde entonces. Esta nueva denominacin de Drug Therapy Problems, aunque no universalmente aceptada, empez a ser utilizada por otros autores desde bastante pronto. McDonough15 la utiliza ya en 1996. Y Rovers y col, la utilizan en su Gua Practica del Pharmaceutical Care16 en 1998. En diciembre de 1998, se celebra en Granada bajo los auspicios del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada, un taller de profesionales que deba resultar en un consenso sobre determinados aspectos que estaban siendo objeto de discusin entre diferentes grupos de trabajo. El resultado de esta reunin se conoce como

Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos17. Entre otros resultados que se citaran ms adelante, se lleg a una definicin, que si parecida a las anteriores aportaba algo novedoso. Se defini PRM como "un problema de salud, vinculado con la farmacoterapia y que interfiere o puede interferir con los resultados esperados de salud de ese paciente". Se parte de un concepto que estaba definido previamente por el grupo CESCA18, el de Problema de Salud, y esta es la principal aportacin del Consenso de Granada a la definicin. Parece que aclara un poco esa expresin de "experiencia indeseable" o de suceso o "evento indeseable" que refera el grupo de Minnesota. De todos modos, la experiencia ha demostrado, que incluso este concepto puede ser difcil de interpretar y puede entenderse que Problema de Salud es todo lo que ocurre alrededor del paciente. Para entender que es un Problema de Salud, puede utilizarse una sistemtica de tres condiciones que debe contener cualquier Problema de Salud: Debe ser percibido por cualquier miembro del equipo de salud, entre los que est el propio paciente. Debe alejarse de lo normal, o mejor dicho, de lo deseable. Debe afectar a la salud del paciente. Un Problema de Salud debe satisfacer estos tres criterios. Por ejemplo, el asma es un Problema de Salud porque: Es percibido por el paciente o por el mdico que lo diagnostica. Lo esperable y deseable es no ser asmtico. Afecta a la salud del paciente. En realidad toda enfermedad es por concepto un Problema de Salud.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Este punto puede complicarse un poco al considerar algunos sucesos que no son enfermedades. Por ejemplo, la alteracin del gusto que se produce con algunos tratamientos farmacolgicos como efecto secundario, es un problema de salud?. Responde a las tres premisas: Lo percibe el paciente. No es lo deseable. Afecta a la salud. Por tanto es un Problema de Salud. No se debe olvidar que salud, tal y como insiste la Organizacin Mundial de la Salud, no es la mera ausencia de enfermedad, sino un estado de bienestar social del paciente. Problemas ms complejos llegan a interpretarse correctamente siguiendo esta simple secuencia de condiciones. La coloracin amarilla que provoca la isoniazida en las lentes de contacto, es un problema de salud? Lo percibe el paciente. No es deseable. Afecta a su bienestar social, lase salud. Por tanto, s es un Problema de Salud. Por el contrario, algunos problemas que algunos autores han considerado Problemas de Salud, y que segn esta definicin no lo son. La dificultad de abrir el bote de cpsulas, sin que conlleve una mala posologa, o el mal sabor de un jarabe que no provoca incumplimiento, son problemas de salud? Los percibe el paciente No son deseables Pero en si mismos, no afectan a la salud. Afectara en cualquiera de los dos casos la mala pauta de administracin consecuencia de esos inconvenientes. Por tanto, no deben ser considerados Problemas de

Salud. Esto viene a estar de acuerdo con aquella salvedad que haca el Grupo de Minnesota desde el principio, en cuanto a la acepcin vulgar del trmino problema. De ah que ya en su primer trabajo10 indicase aquello de que el paciente debera experimentar una enfermedad o sntoma.

CLASIFICACIN
Durante algn tiempo, a los miembros del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada se les ha achacado el ser excesivamente exigentes en cuanto a la clasificacin de los PRM. Incluso se ha dicho, que lo importante es detectarlos, aunque no se clasifiquen. La experiencia demuestra, aunque est pendiente de publicacin, que la metodologa de clasificacin sistemtica ayuda a encontrar ms PRM que sin sistemtica y ayuda a identificar cules son y como se pueden resolver mejor que sin ella. Este es el principal motivo de la clasificacin, y no otro. Aunque se ha de reconocer que existen otras razones que invitan a tener una clasificacin consistente. La mejor de todas sera que los PRM pueden ser utilizados como variable de control de proceso, permitiendo la comparacin inter-individuos y la creacin de estndares de trabajo. Para ello es necesario estar hablando de lo mismo, no solo en el concepto general, sino en cada una de sus sub-divisiones. En el pionero de los trabajos sobre PRM, el de Bergman y Wiholm de 1981, no aparece ninguna clasificacin de PRM, sino una subdivisin en dos categoras. Las dos categoras de problemas que se haban definido como fallos de la farmacoterapia: los de efectividad y los de seguridad. Ellos los definen como:

"Sntomas resultado de efectos excesivos o reacciones adversa" "Fallo al conseguir el propsito que se intentaba con el tratamiento"

Quizs, uno de los xitos ms relevantes del trabajo de Strand y col10, de 1990 fue el de llamar la atencin sobre la posibilidad de clasificar los PRM en categoras. Como dicen en su artculo, "los facultativos perciben con frecuencia que hay un nmero infinito de PRM. Sin embargo hemos concluido que tal percepcin es el resultado de observaciones no estructuradas...". Tras esta afirmacin, el grupo de Minnesota presenta una clasificacin de ocho categoras de problemas relacionados con medicamentos, que fueron traducidos al espaol como:

goras de PRM no tienen un orden concreto, podran ordenarse de otra manera y no se alterara la esencia de la clasificacin; y no tienen ningn criterio de agrupacin. Al poco de empezar a utilizar esta clasificacin empezaron los problemas. Por ejemplo, un paciente tratado con digoxina a dosis correctas y efectos alcanzados perfectos, puede manifestar molestias gstricas, para lo que se le puede indicar un anticido a base de sales de aluminio y magnesio. Al tomar ese anticido, se inhibe la absorcin de la digoxina, y el paciente puede manifestar signos de descontrol de su insuficiencia por baja dosis. Qu problema sera?. Si clasificamos por el problema, es decir, como se esfuerzan en decir en el Grupo de Minnesota, por la enfermedad o sntoma que manifiesta, lo que aprecia el farmacutico que esta siguiendo al paciente es una baja dosis de digoxina. Incluso si hubiese resultados de digoxinemia, apreciaramos una bajada de niveles plasmticos. A la vista de esto, el farmacutico podra clasificarlo como un PRM tipo 3. Porque cuando se refiere a "est tomando" est claro que se hace referencia a la cantidad que realmente est pasando a su lugar de accin. Si el paciente tomase la digoxina y vomitase inmediatamente, no se debera considerar que ha tomado la dosis. Pero otro farmacutico, aficionado a clasificar por la causa en lugar de por el problema en si, podra ver que es un estado de salud resultante de una interaccin medicamento-medicamento, en este caso interaccin farmacocintica, y podra calificarlo de PRM tipo 6. Cul habra acertado?. Lo que est claro es que una clasificacin que permite clasificar en dos puntos distintos no es una buena clasificacin. Otro ejemplo, en esta clasificacin el incumplimiento absoluto de un tratamiento, puede entenderse como un PRM tipo 1, ya que el paciente no est recibiendo la medicacin para su indicacin; pero tambin puede ser considerado PRM tipo 7 porque no esta recibiendo la medicacin prescrita. Vuelve a suceder lo mismo que en el ejemplo anterior. El resultado de esta disparidad de posibilidades de asignacin de una categora a un problema real es lo que dio como resultado que los distintos trabajos que se presentaban comunicaban valores muy distintos de cada categora de PRM.

1. El paciente tiene un estado de salud que requiere una terapia medicamentosa (indicacin farmacolgica), pero no est recibiendo un medicamento para esa indicacin. 2. El paciente tiene un estado de salud para el cual est tomando un medicamento errneo. 3. El paciente tiene un estado de salud para el cual est tomando demasiado poco del medicamento correcto. 4. El paciente tiene un estado de salud para el cual est tomando demasiado del medicamento correcto. 5. El paciente tiene un estado de salud resultante de una reaccin adversa medicamentosa (RAM). 6. El paciente tiene un estado de salud que resulta de una interaccin frmaco-frmaco, frmaco-alimento, frmaco-test de laboratorio. 7. El paciente tiene un estado de salud que resulta de no recibir el medicamento prescrito. 8. El paciente tiene un estado de salud como resultado de tomar un frmaco para el que no hay indicacin vlida. En la versin original, el problema se describe como "the patient has a medical condition...", por lo que parece acertada la traduccin de Problema de Salud. Adems, en ese trabajo aparecen ejemplos y descripciones de los problemas enunciados de esa manera. Algo importante de resear ante este artculo, es que las cate-

10

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

% PRM 1 PRM 2 PRM 3 PRM 4 PRM 5 PRM 6 PRM 7 PRM 8

Barbero y Alfonso19 6,5 45,9 4,9 8,1 1,6 11,6 1,6 19,8

Durn y col20 6,2 22,9 10,4 4,2 4,2 18,7 31,2 2,1

Curie y col21 11,8 23,7 3,9 5,3 14,5 21,1 6,6 13,2

Briceland y col22 12,2 6,6 7,0 7,0 23,4 24,5 2,4 16,5

Ho

23

6,6 5,3 5,3 17,1 12,5 0,6 24,3 27,6

Parece que esta disparidad de valores en categoras homogneas no puede deberse a una variabilidad entre los individuos de las distintas farmacias, sino ms bien a distintos criterios clasificatorios entre los distintos farmacuticos. Mucho antes de que se terminasen alguno de estos trabajos, en 1995, se publica el artculo-entrevista que recoge por primera vez la modificacin de la clasificacin que muchos autores creen que apareci en 1998,

la reduccin a siete PRM. Esta fue la novedad importante que se anuncia antes de aparecer, a partir del trabajo de Tomechko14 y sus colaboradores del Instituto Peters de la Universidad e Minnesota. Los mismos autores que haban creado la clasificacin de ocho categoras, y sin apenas explicaciones, reducen esta lista a siete categoras. Esta vez si estn agrupadas en cinco grandes dominios y en ellos, el orden de aparicin es relevante, el nico problema es que no numeran las categoras. La clasificacin resultante era la siguiente:

Valoracin

PRM

Causas Sin indicacin mdica Uso de medicamentos de abuso Tratamiento no farmacolgico ms apropiado Duplicidad Tratamiento de una reaccin adversa evitable Forma inapropiada Contraindicacin existente Enfermedad refractaria al medicamento Medicamento no indicado Medicacin ms efectiva existente Interaccin Dosis equivocada Frecuencia inapropiada Duracin inapropiada Almacenamiento inadecuado Administracin incorrecta Interaccin

Indicacin

Tratamiento innecesario

Medicamento equivocado

Efectividad

Dosis muy baja

11

Valoracin

PRM

Causas Medicamento inseguro para el paciente Reaccin alergica Administracin incorrecta Interaccin Posologa que crece o decrece muy rpido Efecto indeseable Dosis equivocada Frecuencia inapropiada Duracin inapropiada Interaccin Medicamento no disponible No puede pagar el medicamento No puede tragar o administrarse el medicamento No entiende las instrucciones Prefiere no tomar el medicamento

Reaccin adversa

Seguridad

Dosis muy alta

Cumplimiento

Condicin no tratada

Enfermedad no tratada Tratamiento sinrgico Tratamiento preventivo

Lo que hay que reconocer a esta clasificacin es que es la primera que aporta la diferenciacin entre causa y problema. Estos autores se dan cuenta que en su primera clasificacin no haban hecho esa diferenciacin y haban mezclado causas y problemas. El ejemplo de esa modificacin es la desaparicin del PRM tipo 6 en la primera clasificacin, la interaccin. En su lugar, la interaccin aparece como causa de cuatro de los PRM de inefectividad (baja dosis y medicamento equivocado), y de seguridad (reaccin adversa y dosis elevada). As se ha resuelto el ejemplo de la digoxina con las sales de aluminio-magnesio. La hipodigoxinemia resultante y los efectos de esta se clasificaran como inefectividad por dosis muy baja, sin lugar a error. An as, esta segunda clasificacin presenta algunas debilidades. Aparece como problema de inefectividad la mala seleccin por contraindicacin. Esta debera de ser un problema de seguridad. Y llega a diferenciar causas que provocan un mismo problema

en diferentes categoras. Por ejemplo, la ausencia de un tratamiento puede deberse a duracin inapropiadamente corta (efectividad por baja dosis), no esta disponible el medicamento, prefiere no tomarlo, no puede pagarlo, etc (inapropiado cumplimiento), y enfermedad no tratada (necesidad de tratamiento). Cuando el problema es comn en todas ellas, es que le paciente no toma un medicamento que debera estar tomando. Entre tanto, e incluso con posterioridad, y a pesar de los trabajos realizados por este grupo que haba avanzado el concepto de PRM hasta este punto, otros grupos e instituciones crearon sus listas de PRM, que difcilmente pueden recibir el nombre de clasificaciones. En 1993, Mason y Colley24 presentan un trabajo en que evalan la utilidad de un farmacutico clnico por la deteccin de PRM potenciales. Para ello utilizan una relacin no estructurada que mezcla problemas con intervenciones para resolver esos problemas:

12

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Rgimen complicado. Ajuste de dosis. Interaccin medicamentosa. Alto coste. Indicacin inapropiada. Incumplimiento. Duplicidad teraputica. Kaplan y colaboradores25, en 1994 publican un trabajo de deteccin de PRM en pacientes en hemodilisis con una relacin de PRM bastante compleja: Seleccin de medicamento Rgimen de administracin Reaccin adversa Interaccin Cumplimiento Auto-cuidados Varios (barreras fsicas o sensoriales, impacto financiero, otros) Esta clasificacin se complementa subdividiendo estas categoras en sub-clases. En 1996, la Sociedad Americana de Farmacuticos del Sistema de Salud , que se haba conocido antes como Sociedad Americana de Farmacuticos de Hospital, en una declaracin sobre el mtodo estandarizado para el Pharmaceutical Care presentan una lista de 13 categoras de lo que esta vez llaman "medicationtherapy problems": Medicaciones sin indicacin. Enfermedades para las que no hay medicacin prescrita.

Medicaciones prescritas inapropiadamente para una enfermedad particular. Dosis, forma, frecuencia, va o mtodo de administracin inapropiado. Duplicidad teraputica. Prescripcin de medicamentos para los que el paciente es alrgico. Efectos adversos reales o potenciales. Interacciones reales o potenciales clnicamente significativas, medicamento-medicamento, medicamento-enfermedad, medicamentonutriente, medicamento-test de laboratorio. Interferencia con tratamiento por uso de sustancias sociales o recreativas. Fracaso en recibir el beneficio completo de la medicacin. Problemas emanantes del impacto financiero de la medicacin en el paciente. Falta de informacin de la medicacin en el paciente. Fracaso del paciente en adherirse al tratamiento.

Ante esta lista cabra preguntarse si el dao en el ahorro de la familia puede considerarse un PRM, o cual es el problema de una falta de informacin si el paciente cumpliese adecuadamente la pauta, etc. Est claro que los autores de esta clasificacin no han hecho distinciones entre causas y problemas. Mucho mas recientemente, y en Europa, Westerlund y colaboradores27 presentan un trabajo sobre factores que afectan la deteccin de PRM en farmacia comunitaria en Suecia. Para este trabajo crean una clasificacin de 14 categoras de PRM: Desconocimiento o falta de informacin sobre la funcin del medicamento.

13

 Sub-uso de medicacin. Sobre-uso de medicacin. Duplicidad teraputica. Interaccin medicamentosa. Fracaso teraputico. Efecto secundario. Dificultad de tragar la cpsula. Dificultad de abrir el frasco. Otros problemas prcticos. Deficiencias en el lenguaje y la comprensin. Error de prescripcin. Otros problemas relacionados con medicamentos. A esta clasificacin habra que objetarle en primer lugar la existencia de una categora de "otros", que no debe estar permitido en ninguna clasificacin sistemtica. Adems mezcla causas con problemas y con acontecimiento que no son ninguno de las dos. La duplicidad, la interaccin o el error de prescripcin son causas de problemas; mientras que la dificultad en tragar la cpsula o de abrir el frasco, pueden ser causa de problemas o no ser ni siquiera eso.

Pero entre los trabajos que merecen una lectura, no por su aplicabilidad a la prctica, sino por lo excesivamente complejo del diseo realizado, est el de Robertson que se titula "Proceso para prevenir o identificar y resolver problemas en el tratamiento farmacolgico". En este artculo, y bajo el epgrafe de "aplicacin a la profesin", este profesor de farmacia prctica de la Universidad de Butler en Indianpolis, escribe: "Un proceso uniforme de identificacin resolucin de problemas relacionados con los medicamentos puede minimizar los errores y promocionar el seguimiento". Para ello nos presenta un algoritmo, con su diagrama de flujo, en 10 pginas con 76 clusulas disyuntivas y 44 enlaces interpgina que puede complicar al farmacutico ms experimentado en seguimiento del tratamiento farmacolgico. Probablemente podramos encontrar tantas clasificaciones de PRM como autores han trabajado en este tema. Pero hemos de reconocer que hay dos que son mucho ms evolucionadas que el resto: la de Cipolle y colaboradores y la del Consenso de Granada. Tras la primera modificacin de 1995, el grupo del Instituto Peters de la Universidad de Minnesota realiza una segunda modificacin que presenta cuando publica los resultados del Proyecto Minnesota en su libro12. Esta clasificacin, al igual que la de 1995 presenta slo 7 categoras, en realidad, las mismas siete categoras, pero agrupadas en slo cuatro dominios, a diferencia de los cinco en que se agrupaba la anterior. En su traduccin espaola13 aparece como:

Expresin del paciente

Necesidades relacionadas con la medicacin

PRM

1. El paciente presenta un problema de salud que requiere la instauracin de un tratamiento farmacolgico o el empleo de un tratamiento adicional Conocimiento Indicacin 2. El paciente est tomando una medicacin que es innecesaria, dada su situacin actual

14

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

3. El paciente presenta un problema de salud para el que est tomando un medicamento inadecuado Expectativas Efectividad 4. El paciente presenta un problema de salud para el que toma una cantidad demasiado baja del medicamento correcto 5. El paciente tiene un problema de salud debido a una reaccin adversa a un medicamento Preocupaciones Seguridad 6. El paciente presenta un problema de salud para el que toma una cantidad demasiado alta del medicamento correcto Comportamiento Cumplimiento 7. El paciente presenta un problema de salud debido a que no toma el medicamento de manera apropiada En realidad el resultado de estas causas, slo puede ser de tres formas: Toma menos medicamento del necesario Toma ms medicamento del necesario No toma ningn medicamento necesario Y estas tres ya estn presentes en otras categoras: PRM 4, 6 o 1 respectivamente. En realidad comete algn otro error, sobre todo en lo referente al PRM tipo 3, que denomina medicamento inadecuado. Bajo este tipo incluye causas entre las que estn algunas que son problemas de seguridad, y no de efectividad como corresponderan a este medicamento. As, el que el paciente sea alrgico al medicamento, o que este est contraindicado por los factores de riesgo que presenta el paciente son problemas que afectan a la seguridad comprometiendo el uso del medicamento, y no a la efectividad.

Aunque en esta tabla aparecen agrupados en esas categoras, estos autores no utilizan esos dominios para realizar sistemtica alguna de clasificacin, ni mucho menos de identificacin. Probablemente si lo hubiesen hecho, no aparecera la categora sptima, ya que en ella engloban los problemas relacionados con el incumplimiento o no adherencia a la pauta prescrita. Ese es el principal defecto de esta clasificacin. Cuando unas pginas ms adelante describen las causas de estos PRM, las relativas al PRM tipo 7 son: El paciente no ha recibido la medicacin apropiada a causa de un error de medicacin. El paciente no ha seguido las instrucciones recomendadas para el empleo de la medicacin. El paciente no ha tomado segn se le ha indicado, debido al alto coste del producto. El paciente no ha tomado el medicamento o medicamentos segn las instrucciones debido a que no las ha comprendido. El paciente no ha tomado el medicamento o medicamentos segn las instrucciones debido a que ello no era compatible con las creencias de salud del propio paciente.

15

LA APORTACIN DE LA UNIVERSIDAD DE GRANADA: LA SISTEMTICA

Como resultado del Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos, adems de

la inclusin del trmino "problema de salud" en la definicin de PRM, aparecen dos novedades: la reduccin a seis en el nmero de categoras de PRM y la aparicin de una sistemtica de clasificacin. El resultado original de aquel Consenso fue la siguiente clasificacin:

1. El paciente no usa los medicamentos que necesita Necesidad 2. El paciente usa medicamentos que no necesita 3. El paciente usa un medicamento que, estando indicado para su situacin, est mal seleccionado Efectividad 4. El paciente usa una dosis, pauta y/o duracin inferior a la que necesita de un medicamento correctamente seleccionado 5. El paciente usa una dosis, pauta y/o duracin superior a la que necesita de un medicamento correctamente seleccionado Seguridad 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una reaccin adversa

Esta clasificacin presentaba dos puntos que requirieron modificaciones posteriores. El primero era un error que no fue detectado en el Taller que dio origen al Consenso, que consista en que los PRM tipos 4 y 5 no deban incluir la duracin en sus enunciados . En realidad si un medicamento se toma por un perodo ms largo del prescrito, se incurre, a partir de la fecha en que es incorrecto, en un PRM tipo 2, ya que por entonces se esta tomando un medicamento innecesario. Por el contrario, si la duracin se hace ms corta de lo que debera, se incurre en un PRM tipo 1, ya que llegado esa fecha, el paciente no usa el medicamento que necesita.

La segunda modificacin fue necesaria como aclaracin a un concepto que estaba siendo mal interpretado por los primeros usuarios de esta. El enunciado del PRM tipo 3 se prefiri cambiarlo por "El paciente usa un medicamento al que no responde", que est mucho ms relacionado con la inefectividad, que el de mala seleccin . Adems, la seleccin puede ser perfecta, es decir, realizada segn los protocolos al uso y an as no ser efectivo en ese paciente. Con estas dos modificaciones, el Consenso de Granada quedaba como sigue:

1. El paciente no usa los medicamentos que necesita Necesidad 2. El paciente usa medicamentos que no necesita 3. El paciente usa un medicamento al que no responde Efectividad 4. El paciente usa una dosis o pauta inferior a la que necesita de un medicamento correctamente seleccionado

16

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

5. El paciente usa una dosis o pauta superior a la que necesita de un medicamento correctamente seleccionado Seguridad 6. El paciente usa un medicamento que le provoca una reaccin adversa

La otra aportacin de la Universidad de Granada y de su Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica fue la sistemtica de clasificacin, que debera denominarse sistemtica de identificacin, porque est demostrando que es el mecanismo idneo para identificar ms Problemas Relacionados con los Medicamentos en un paciente a partir de su Estado de Situacin. Para comprender la sistemtica de identificacin

y clasificacin de PRM hay que partir de un Estado de Situacin. Se entiende por estado de situacin el documento que resume la Historia Farmacoteraputica del paciente en solo dos hojas: en una aparecen los medicamentos que est utilizando en la actualidad, con su dosis y frecuencia; y en la otra aparecen los Problemas de Salud que padece el paciente, con alguna informacin sobre su situacin actual.

MEDICAMENTOS QUE TOMABA EN ESA FECHA: Principio activo 1234PROBLEMAS DE SALUD QUE TENA EN ESA FECHA: Problema de salud A B C D A partir de este Estado de Situacin, la sistemtica de identificacin y clasificacin de PRM se basa en una serie de tres preguntas que se realizan para cada medicamento (o conjunto de medicamentos en estrategias sinrgicas), y una pregunta adicional que se realiza al final de la serie de los medicamentos. La serie de preguntas es: Necesita el medicamento X? Si: no hay PRM No: PRM 2. El medicamento X esta haciendo efecto? S: no hay PRM No: Esa inefectividad est relacionada con dosis o pauta escasas? S: PRM 4 No: PRM 3 El medicamento X, est siendo seguro? S: no hay PRM No: Esa inseguridad est relacionada con dosis o pauta excesiva? S: PRM 5 No: PRM 6 (Al final de todos los medicamentos) Le preocupa Dosis da Conocimiento Cumplimiento

17

Falta algn tratamiento para los problemas de salud que presenta el paciente? No: No hay PRM S: PRM 1 Se desarrollar a continuacin con detalle esta sistemtica. Que se entiende por necesitar un medicamento?. Este punto puede ser mal entendido. Un farmacutico en ejercicio del Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico, o en cualquier otro, no est cualificado para prescribir medicamentos. La prescripcin es, o debera ser, el acto final y no obligado, de un proceso que necesariamente incluye un diagnstico y un pronstico. El farmacutico no realiza ninguno de estos dos, y por tanto no prescribe. Si no prescribe, puede criticar la prescripcin que hacen otros?. No, claramente no. Slo los crticos de arte estn facultados a criticar algo que no saben hacer. Cuando en esta sistemtica propia de la fase de evaluacin de la farmacoterapia del paciente nos preguntamos si necesita el medicamento, lo nico que estamos haciendo es indagando si el mdico ha prescrito ese medicamento de forma consciente a ese paciente para un problema de salud que tiene. Con ello se intenta descubrir dos cosas: la prescripcin por repeticin que, aunque no guste reconocerlo, existe, y que hace que algunos pacientes estn tomando medicamentos que deberan haber dejado de tomar hace algn tiempo; y los posibles errores de asignacin de medicacin por confusin de destinatario de la prescripcin, o por confusin de nombre de medicamento, o cualquier otro. Por ejemplo, hace no mucho tiempo existan en Espaa dos especialidades farmacuticas que se llamaban: Acfol y Actol. Si se presentaba una paciente embarazada con una receta de Actol y no refera dolores de ningn tipo, y su razn de consulta haba sido una revisin ginecolgica propia de su situacin, cabe preguntarse si no se habra equivocado el mdico y lo que pretenda darle era cido flico, en lugar de cido niflumico. Lo que no debe hacer nunca el farmacutico al realizar esta pregunta es tratar de evaluar la situacin de esa paciente y hacer conjeturas sobre la utilidad o la indicacin del cido flico en su situacin, y la conveniencia de que se le prescriba. El mdico ha querido prescribirle cido flico? s, y el cido flico es para algn Problema

de Salud que presenta, o puede presentar la paciente?, s. Entonces, lo necesita. Qu se entiende por hacer efecto?. Como haban dicho Hepler y Strand1 en 1990, obtener los resultados esperados. Y seguan escribiendo: "Estos resultados son: 1) curacin de la enfermedad, 2) eliminacin o reduccin de la sintomatologa del paciente, 3) interrupcin o ralentizacin del proceso patolgico, o 4) prevencin de una enfermedad o de una sintomatologa". Todo ello es hacer efecto. Para resumir, se podra decir que es mejorar la situacin inicial que provoc el tratamiento farmacolgico. Un hipertenso con valores de 190/110 mmHg, que toma una medicacin antihipertensiva y pasa a valores de 150/95 mmHg no esta curado, ya que la hipertensin no se cura; no est controlado, ya que debera estar en menos de 140/90 mmHg; pero si ha mejorado considerablemente desde su situacin inicial. Por tanto debera considerarse que ese medicamento ha sido efectivo. El problema de la dependencia o no de la dosis o pauta ha causado algunos quebraderos de cabeza entre los que se inician en el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Primero cabra pensar que el margen teraputico establece los lmites. Si el margen teraputico del producto permite elevar la dosis o aumentar la frecuencia, puede considerarse que el problema de inefectividad es debido a esa dosis o pauta escasas. Este razonamiento tiene algunos lmites. El margen teraputico de un producto es un resultado de unos ensayos clnicos y de la aplicacin de unas pruebas estadsticas. Eso no quiere decir que todo los pacientes son idnticos y que todos deban usar las mismas dosis, ni efectivas, ni tolerables. Sera bueno tener en mente el artculo de Cipolle "Los medicamentos no tienen dosis ... la gente tiene dosis". Esto hay que entenderlo en el doble sentido, de efectividad y de seguridad. Por poner un ejemplo absurdo, si a un nio se le prescribe una amoxicilina 250 mg cada 8 horas, y no le hace efecto, alguien podra pensar en subir la dosis a una propia de adulto. Esa dosis de adulto no sera segura en ese nio, y por tanto no esta en su margen teraputico particular. Esto se comprende muy fcil, pero cuando nos planteamos la inefectividad de una isoniazida a baja dosis en un adulto acetilador bajo, algunos se plantean que se podra subir la dosis a tenor de lo que

18

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

dice el margen teraputico. Si lo hicisemos, entraramos en riesgo de toxicidad, y por tanto no es lgico pensar que esa inefectividad sea dosis dependiente. Como mtodo sencillo para determinar si una inefectividad est o no relacionada con la dosis o pauta escasas cabe preguntarse si tendra lgica aumentar la dosis o pauta en ese paciente. No en la generalidad de los pacientes, sino en ese concreto en el que se ha encontrado la inefectividad. Y, qu entendemos por ser seguro un medicamento?. No solo que no ha producido daos irreparables en el paciente. No se trata de evaluar con el algoritmo de gravedad de los centros de Farmacovigilancia que concluyen que la muy mayor parte de los efectos detectados son leves. Se trata de determinar, si alguno de los problemas de salud que tiene el paciente se deben a alguno de los medicamentos que est tomando. Hay que recordar que problema de salud no son slo las enfermedades. Los ejemplos que usamos antes de mal sabor de boca por un medicamento o de coloracin de lentillas por isoniazida son claros ejemplos de inseguridad provocada por medicamentos. Y de nuevo vuelve a aparecer la pregunta de la relacin o no con la dosis o pauta. Para resolverla se debe aplicar el mismo razonamiento que antes, pero en sentido inverso. No tiene sentido pensar que siempre se puede disminuir la dosis hasta que desaparezca el problema de inseguridad. Si con ello, el paciente se sale de su margen teraputico personal y llegamos a una inefectividad, no debe plantearse esa inseguridad como dependiente de la dosis. Si se reduce al ridculo la dosis de clavulanato, seguro que desaparecen los efectos a nivel gastrointestinal, pero seguro, tambin, que desaparece su efecto inhibidor de la beta-lactamasa; por tanto no sera lgico pensar que ese efecto es dependiente de dosis. Por ltimo, cuando se pregunta si falta algn tratamiento para los Problemas de Salud que presenta el paciente, se refiere a que no sea consecuencia de los ya detectados. Por ejemplo, si un dolor de cabeza se debe a la inefectividad de un paracetamol no relacionado con dosis o pauta, sera un PRM 3, que se resuelve cambian-

do el analgsico o aadiendo codena como coadyuvante. Esa adicin de codena no es como consecuencia de un PRM 1, sino la forma de resolver el PRM 3 identificado. Lo mismo ocurre con los problemas de efectos adversos. Si un AINE produce dao gstrico no dosis dependiente, es un PRM 6. Para resolverlo se adiciona un protector gstrico, misoprostol, pero eso no se puede entender como un PRM 1, sino como la forma de resolver el PRM 6. Slo existe un PRM 1 cuando en el estado de situacin queda algn problema de salud que no est relacionado con los tratamientos que toma y que requiere la instauracin de un nuevo tratamiento.

EPLOGO

El Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico o Seguimiento Farmacoteraputico consiste en la accin sistemtica de la bsqueda y resolucin de Problemas Relacionados con Medicamentos en un paciente determinado. Problema Relacionado con Medicamentos es un Problema de Salud que tiene que ver con la medicacin que usa (o debera usar) el paciente. Problema de Salud es algo percibido por un miembro del equipo de salud (incluido el paciente), que se aleja de la normalidad y que afecta a la salud del paciente. Existen seis tipos de Problemas Relacionados con Medicamentos, agrupados en tres grandes dominios: Necesidad, Efectividad y Seguridad. Existe una sistemtica de identificacin de Problemas Relacionados con Medicamentos que ayuda a localizar y tipificar ms PRM a partir de un estado de situacin de un paciente.

19

EJERCICIOS

Para reafirmar los conceptos desarrollados durante la conferencia y en este material de estudio, se sugiere que realice Ud. los siguientes ejercicios:

EJERCICIO N 1Vuelva Ud. a leer las pginas 16 y 17 y escriba a continuacin el enunciado de cada uno de los Problemas Relacionados con Medicamentos definidos segn el Consenso de Granada y sus modificaciones actuales.

Necesidad:

PRM 1:

PRM 2:

Efectividad:

PRM 3:

PRM 4:

Seguridad:

PRM 5:

PRM 6:

20

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

EJERCICIO N 2Un paciente mujer de 72 aos toma Zocor 20 mg por prescripcin mdica desde hace cuatro aos. Segn la informacin obtenida por el farmacutico el da de la Entrevista Inicial, la paciente toma 1 comprimido da por la noche y su valor de colesterol total es 240mg/100ml. Podra identificar Ud. algn PRM en este paciente?.

21

BIBLIOGRAFA

Faus MJ. Atencin Farmacutica como respuesta a una necesidad social. Ars Pharmaceutica 2000; 41: 137-143. Bergman U, Wiholm BE. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol 1981; 20: 193-200. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems: their structure and function. Ann Pharmacother 1990; 24: 1093-1097. Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ, Ramsey R, Lamsam GD. Problemas relacionados con medicamentos: su estructura y funcin. Pharm Care Esp 1999; 1: 127-132. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice. New Yor: McGraw.Hill; 1998. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. El ejercicio de la Atencin Farmacutica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. Tomechko MA, Strand LM, Morley PC, Cipolle RJ. Q and A from the pharmaceutical Care Project in Minnesota. Am Pharm 1995; NS35(4): 30-39. McDonough RP. Intervention to improve Patient Pharmaceutical Care Outcomes. J Am Pharm Assoc (Wash) 1996; NS36: 453-465. Rovers JP, Currie JD, Hagel HP, McDonough RP, Sobotka JL. A Practical guide to Pharmaceutical Care. Washington DC: APhA; 1998.

Hepler CD, Strand LM. Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care. Am J Hosp Pharm 1990; 47: 533-543. Fernndez-Llims F. El valor aadido: Otra va hacia la Atencin Farmacutica. Farmacia Profesional 1997; 11(10): 12-16. Gastelurrutia Garralda MA, Soto Orte E. Pharmaceutical Care: Atencin Farmacutica o seguimiento de los tratamientos farmacolgicos?. Pharm Care Esp 1999; 1: 323-328. Capoten (Captoprilo). En: Vademcum Internacional, 2000. Madrid: Medicom; 2000. p. 341-344. Manasse HR. Medication use in an imperfect world. Drug misadventuring as an issue of public policy. Part 1. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 929-944. Manasse HR. Medication use in an imperfect world. Drug misadventuring as an issue of public policy. Part 2. Am J Hosp Pharm 1989; 46: 1141-1152. Fernndez-Llims F, Loza Mi. Product Monographs for community pharmacists in Spain. Ann Pharmacother 2000; 34(3): 407.

22

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Panel de Consenso. Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Pharm Care Esp 1999; 1: 107-112. Equipo CESCA. Los sistemas de registro en Atencin Primaria. Madrid: Diaz de Santos: 1987. Barbero Gonzlez JA, Alfonso Galn T. Deteccin y resolucin de problemas relacionados con medicamentos en una farmacia comunitaria: una aproximacin. Pharm Care Esp 1999; 1: 113-122. Durn I, Martnez Romero F, Faus Dder MJ. Problemas relacionados con medicamentos resueltos en una farmacia comunitaria. Pharm Care Esp 1999; 1: 11-19. Curie JD, Chrischilles EA, Kuehl AK, Buser RA. Effect of a training program on community pharmacists detection of and intervention in drug-related problems. J Am Pharm Assoc 1997; 37(2): 182-191. Briceland LL, Hamilton RA, Kane MP. Pharmacy students experience with identifying and solving drugrelated problems during clinical clerkship. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 294-296. Ho K. The transition to pharmaceutical care on a geriatric unit in a community hospital. Can J Hosp Pharm 1994; 47: 283-287. Mason JD, Colley CA. Effectiveness of an ambulatory care clinical pharmacist: A controlled trial. Ann Pharmacother 1993; 27: 555-559.

Kaplan B, Mason NA, Shimp LA, Ascione FJ. Chronic hemodilisis patients. Part I: Characterization and drug-related problems. Ann Pharmacother 1994; 28: 316-319. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on a standardized method for pharmaceutical care. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53: 1713-1716. Westerlund T, Almarsdttir AB, Melander A. Factors influencing the detection of drug-related problems in community pharmacy. Pharm World Sci 1999-, 21: 245-250. Robertson KE. Process for preventing or identifying and resolving problems in drug therapy. Am J Health-Syst Pharm 1996; 53: 639-650. Martnez-Romero F, Fernndez-Llims F, Faus MJ. Rgimen posolgico inadecuado: Problema relacionado con medicamentos (PRM) s clasificado. Pharm Care Esp 1999; 1: 458. Diez Rodriglvarez MV. Clasificacin de problemas relacionados con la medicacin segn el Consenso de Granada. Sugerencia de definicin para el PRM 3. Pharm Care Esp 2000; 2: 139-140. Cipolle RJ. Drugs dont have doses... People have doses. DICP 1986; 20: 881-882.

23