UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA D E P A R T A ME N T O D E D I A G N S T I C O E T E R A P U T I C A DISCIPLINA DE PERIODONTIA

TRATAMENTO PERIODONTAL NO CIRRGICOPROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES RELAES DA PERIODONTIA EFEITOS COM DOS PROCEDIMENTOS MATERIAIS E

RESTAURADORES.

ASPECTOS ANTOMO FUNCIONAIS. Gisela Estela RAPP

Benedicto Egbert C. TOLEDO Jos Eduardo Csar SAMPAIO Resumo Os autores abordam a integrao das restauraes e prteses com o periodonto. Publicado na RGO, v.45, p.349-53, 1997.
INTRODUO O sucesso de um tratamento restaurador verificado mediante a integrao das restauraes ou prteses com o sistema estomatogntico, representado pela articulao temporo-mandibular, pela atividade neuromuscular, pelo complexo dentina-polpa e pelos tecidos periodontais. Na presente abordagem nos ateremos aos aspectos relacionados integrao das restauraes ou prteses com o periodonto de proteo e o de sustentao, levando em considerao os aspectos anatomo-funcionais e os efeitos dos materiais.

Periodonto de proteo O periodonto de proteo, representado pela gengiva, desenvolve uma relao anatmica e fisiolgica importante com o dente natural, a qual deve ser levada em considerao durante a realizao de procedimentos restauradores. Assim, o sulco gengival, estrutura de fundamental importncia no que concerne sua intensa fisiologia de proteo aos tecidos mais profundos como tambm no que diz respeito sua anatomia peculiar que favorece o acmulo bacteriano O sulco da gengiva clinicamente sadia excerce a proteo aos tecidos periodontais mais profundos com excelncia. O seu mecanismo de proteo representado
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pela ao de eliminao de microrganismos isolados ou outras substncias estranhas pelo fluido gengival, pela presena de leuccitos que migram e realizam a fagocitose e atravs da descamao das clulas da superfcie (SCHROEDER - 1977, PAGE & SCHROEDER 1982). Enquanto a gengiva estiver excercendo favoravelmente a sua funo protetora contra os microrganismos e as substncias txicas ela possui as caratersticas clnicas de apresentar a cor rsea, ser de consistncia firme e apresentar um contorno ondulado da sua margem. O sulco da gengiva clinicamente sadia apresenta uma profundidade de 0,1 - 0,5 mm (LINDHE - 1992) . No entanto, por ser regio de grande acmulo bacteriano, o sulco gengival a porta de entrada para todas as doenas periodontais inflamatrias (BASS - 1954, ARNIM 1958, PARFITT-1963). Devido a este fato as pesquisas mais recentes vm dirigindo os esforos no controle da placa bacteriana desta regio, atravs da utilizao de tcnicas de escovao intrasulculares, e por vezes demonstrando clinicamente a sua superioridade quanto remoo de placa bacteriana, sobretudo nas reas proximais, quando comparadas a outras tcnicas (BERGENHOLTZ et al. - 1984, GIBSON & WADE - 1977, STOFFEL - 1986). As tcnicas de escovao intrasulculares mereceram ateno quanto possibilidade de causarem danos aos tecidos periodontais. Devido s dificuldades concernentes aos trabalhos desta natureza a literatura prov pouca ou nenhuma base cientfica que sustente esta hiptese. At o presente momento provou-se clinicamente a ao benfica da escovao intrasulcular com a melhora da condio gengival (BOSCO - 1979, FERRAZ et al. 1987, FRY & APP - 1978, RAPP 1993) e histologicamente verificou-se a queratinizao total ou parcial do epitlio do sulco gengival a partir do 28 dia de escovao em humanos (BOSCO - 1979, TOLEDO et al. 1978).

Periodonto de sustentao Uma vez obtida a condio anatmica e fisiolgica inicial de uma gengiva clinicamente sadia, estabelece-se a base para agregar ao sistema dente-periodonto elementos restauradores e protticos. Para favorecer o equilbrio de sade periodontal deve ocorrer uma integrao biolgica e mecnica entre as restauraes e o periodonto como um todo. Para a existncia do epitlio juncional e das primeiras fibras conjuntivas suprasseas necessrio haver um determinado espao, denominado de espao biolgico. a
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distncia compreendida entre a poro mais coronria do epitlio juncional (base do sulco histolgico) e o topo da crista ssea alveolar. Segundo GARGIULLO et al. (1961), em humanos a profundidade do sulco gengival histolgico de 0.69 mm, do epitlio juncional de 0.97 mm, e das primeiras fibras conjuntivas de 1.07 mm. necessrio respeitar a distncia do espao biolgico no o invadindo, ou mesmo devolvendo esta anatomia atravs de procedimento cirrgicos quando necessrio. Do ponto de vista mecnico sabido que o trauma oclusal no causa doena periodontal na ausncia de placa bacteriana, no entanto quando se associa mesma causa uma rpida destruio do periodonto (ERICSSON & LINDHE - 1982; LINDHE & SVANBERG - 1974). Tendo em vista que a ausncia total de placa bacteriana, embora seja uma condio desejada e que deva ser perseguida, muito rara de ser obtida clinicamente. Portanto a integrao das restauraes do ponto de vista mecnico, atravs da obteno de um equilbrio das foras oclusais, assume um importante papel na sade periodontal.

Materiais Restauradores Investigaes clnicas (HAJIKYRIAKOS & TSINGOS - 1986; TOLBOE et al. 1988) e microbiolgicas (TOLBOE et al. - 1988) verificaram no haver diferena significativa na quantidade de placa acumulada, e de no haver um padro regular na composio bacteriana frente a diferentes materiais testados. Demonstrou-se assim, que a mucosa alveolar permanece sadia, independentemente do material utilizado, quando se mantem um alto padro de higiene bucal. Portanto o acesso escovao e o polimento conferido s mesmas so de suma importncia para a manuteno da sade bucal.

Contorno das coroas As principais teorias que regem o contorno das restauraes so: 1- Teoria da proteo gengival; 2- Teoria da ao muscular; 3- Teoria do acesso para a higienizao. A teoria de proteo gengiva advoga que o contorno das coroas deve ser desenhado de forma a proteger a margem gengival de injrias. Mesmo com pouca ou nenhuma base cientfica o axioma da proteo gengival se ingrenou de tal forma na literatura e no ensino odontolgico que por muitos anos este conceito permaneceu incontestado. Esta teoria produziu a era dos sobrecontornos das restauraes (BECKER & KALDAHL - 1981).
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A primeira reao aos fundamentos da teoria de proteo gengival veio atravs de MORRIS (1962) que sugeriu que o sobrecontorno previne a ao da limpeza normal da musculatura e permite a reteno alimentar no sulco superprotegido. No entanto trabalhos de LINDHE & WINCEN (1969) e LE et al. (1965) demonstraram que na ausncia de higiene oral o mecanismo de "auto-limpeza" no previne a gengivite. Mesmo havendo

alguma limpeza da ao muscular sobre as faces vestibulares e linguais, na face interproximal esta ainda permanece impossvel (BECKER & KALDAHL - 1981). Baseado no conceito que a placa bacteriana o fator etiolgico da crie (FEHR et al. - 1965) e da gengivite (LE et al. - 1965) nasce a teoria do acesso higienizao. Assim o contorno das coroas deve facilitar a remoo da placa bacteriana. Os trabalhos de SACKETT & GILDENHUYS (1976) demonstraram um aumento em 64,3% dos stios inflamados em coroas com sobrecontorno em trabalho experimental. Atribuiu-se este fato a um menor acesso higienizao. Descreveremos a seguir as 4 diretrizes que regem o contorno das coroas dentro da teoria do acesso higienizao que pareceu-nos ser a nica com fundamentao cientfica:

1- Contornos vestibulares e linguais planos A reteno de placa bacteriana nas faces vestibulares e linguais dos dentes ocorre principalmente na regio adjacente sua maior convexidade (HERLANDS et al. 1962) e ainda, a reduo ou eliminao da convexidade reduz a reteno de placa bacteriana SCHLUGER et al. - 1977. PEREL (1971) demonstrou que na realidade o subcontorno pode promover sade gengival. RAMFJORD (1974) e muitos outros autores chegaram concluso que o sobrecontorno um risco maior sade periodontal que um subcontorno.

2- Ameias abertas Ameias abertas permitiro um acesso fcil para o controle de placa bacteriana na rea interproximal (BECKER & KALDAHL - 1981). TOWSEND (1973) observou que mesmo em subcontornos exagerados a impaco alimentar lateral raramente ocorreu nos espaos das ameias abertas desde que as reas de contato interproximais fossem devidamente mantidas. Muitos autores (RAMFJORD - 1974) demonstraram que o mtodo mais efetivo no controle de placa bacteriana interproximal, em regies onde houve uma recesso gengival, o uso da escova interproximal. Para a utilizao deste mtodo de higiene necessrio haver espao suficiente entre 2 superfcies adjacentes.
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3- Localizao das reas de contato Os contatos devero se localizar ocluso-vestibularmente com excesso da rea entre os primeiros e segundos molares superiores (BECKER & KALDAHL - 1981). RAMFJORD (1974) recomenda a colocao das reas de contato o mais oclusal possvel para facilitar o acesso para o controle da placa bacteriana.

4- Envolvimento de furcas As furcas, que se tornaram expostas devido perda de insero periodontal, devem ser aplainadas. O conceito de aplainar as furcas dos molares basea-se no desejo de eliminar os fatores retentores de placa (SCHLUGER et al. - 1977). YUODELIS et al. (1973) advertem que a restaurao final no deve seguir a anatomia da coroa clnica original, deve sim ser uma extenso dos contornos das razes expostas periodontalmente. Quando este feito devidamente realizado a regio triangular que se forma pelas razes e pela maior convexidade coronria eliminada. Esta regio triangular a rea mais difcil de se manter uma condio livre de placa bacteriana atravs de tcnicas de escovao convencionais. Desta forma eliminando-se a rea triangular facilita-se em muito o controle de placa bacteriana (BECKER & KALDAHL - 1981).

Pntico - forma GUSPERTI et al. (1985) realizando um estudo ultraestrutural analisou o acmulo de placa bacteriana na superfcie gengival de 4 formas diferentes de pnticos em um perodo de 48 horas sem escovao. Os autores concluem que o pntico per se no previne o acmulo de placa bacteriana e a subsequente inflamao, devendo-se portanto dar prioridade praticidade da sua remoo mecnica. Segundo GLICKMAN (1979) e muitos outros autores trs formas de pnticos favorecem a remoo mecnica de placa bacteriana: 1- Pntico com pequena cobertura de rebordo ou esttico: Toca o rebordo levemente por vestibular. indicado para as regies anteriores em funo de ser esttico. Sua superfcie gengival convexa, tocando a superfcie vestibular do rebordo. Sua superfcie lingual como um dente normal at sua metade ocluso-gengival, convergindo ento at a poro vestibular da crista do rebordo.

2- Pntico em forma de bala ou esfrico: Suas superfcies proximais convergem de oclusal para gengival, criando espaos entre os pnticos adjacentes e entre estes e os retentores. Pode ou no tocar o rebordo
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suavemente em um ponto. Est indicado para os segmentos posteriores dos maxilares por ser anti-esttico, para elementos suspensos em extremo livre (cantilever), assim como para regio de incisivos inferiores ou reas desdentadas com grande perda de estrutura.

3- Pntico higinico ou sanitrio: Sua superfcie gengival convexa e est afastada do rebordo de 1 a 5 mm. indicado para regio de molares principalmente nos casos em que o espao prottico reduzido, ou onde a altura do rebordo no permite a reposio de 1 elemento anatomicamente completo. Est contra-indicado para a maxila por razes estticas e porque sua parte gengival serviria como uma mesa para deposio de restos de alimentos e placa bacteriana.

Localizao das margens das restauraes Com relao localizao das margens das restauraes e tendo como referncia o sulco histolgico poderemos ter 4 nveis de localizao (CARVALHO et al. 1989): 1- Supra-sulcular: limite cervical da restarao localizado coronariamente ao nvel da margem gengival. 2- Gengival: limite crevical da restaurao ao nvel da margem gengival. 3- Intrasulcular: limite cervical da restaurao dentro do sulco histolgico, sem invadir o espaco biolgico. 4- Subsulcular: limite cervical da restaurao invadindo o espao biolgico.

A localizao subsulcular das margens das restauraes, por invadir o espao biolgico, favorecer a reteno bacteriana, dificultar a escovao e tornar necessrio um controle periodontal profissional contra-indicada (CARVALHO et al. - 1989). A condio mxima aceitvel a localizao intra-sulcular. Considerando que o sulco histolgico apresenta profundidade mdia de 0.69mm (GARGIULO et al. - 1961), sendo aceitvel com variao de 0.5 a 1mm (LISTGARTEN et al. - 1976), as margens das restauraes no podem ser colocadas, no sentido apical, alm de 0.5mm da margem gengival. Sendo assim, no podemos pensar em termos de profundidade clnica do sulco obtida por sondagem. Temos que nos basear no conhecimento dos parmetros histolgicos. Mesmo que a profundidade histolgica fosse maior, teramos que permanecer nos mesmos 0.5mm para evitarmos o desenvolvimento de nichos de reteno bacteriana (CARVALHO et
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al. - 1989) e tornarmos higienizvel a regio marginal das restauraes atravs de tcnicas de escovao intrasulculares e interproximais (WAERHAUG - 1978).

Justeza de adaptao marginal A justeza de adaptao marginal determina o selamento da interface material resturador - dente. Quanto menor o desajuste menor a linha de cimento, e consequentemente menor a reteno bacteriana (CARVALHO et al. - 1989). Por menor que seja a soluo de continuidade entre o material restaurador e superfcie dentria, ela promove um ambiente favorvel proliferao bacteriana. E devemos sempre ter em mente as consequncias danosas de uma reteno bacteriana principalmente se estiver localizada a nvel subsulcular. Mesmo a sondagem no sendo um mtodo fiel para a avaliao da justeza de adaptao marginal, de muita utilidade para detectar desajustes de grandes propores. Para tal finalidade a sonda deve apresentar ponta fina e delicada, e ser deslizada suavemente da coroa para o dente e vice-versa. Apesar das dificuldades encontradas na obteno de uma justeza de adaptao marginal tima, este objetivo deve ser perseguido, a fim de minimizar ao mximo as injrias causadas pelos microrganismos e seus produtos.

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