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Hombre
Mujer
Todos los pacientes con ictus (no para trombolisis i.v.) Versin de protocolo mnimo
2.1 Identificacin del Centro
Nombre del Centro (Hospital) Persona que completa el FRC
Nombre E-mail Ttulo
2.2
Identificacin del Paciente (complete esto siempre en el FRC, an cuando no se use en base de datos)
Datos del Paciente No de expediente de tratamiento SITS (NET) (provisto por la base de datos)
Edad (aos)
Hombre
Mujer
2.3
2.4
Logstica
Inicio del ictus (si es desconocido, mejor estimado) Arrivo al hospital
D-M-A* HH:MM** (24 h)
D-M-A
HH:MM (24 h)
Puntuacin de la escala de Rankin Modificada? (antes del inicio del evento) 2.5
0. 1. 2. 3. 4. 5. 9. Totalmente asntomtico Sin sntomas significativamente incapacitantes Ligera incapacidad, pero no requiere ayuda considerable de otra persona, puede caminar Discapacidad moderada, requiere ayuda de otra persona, puede caminar Discapacidad moderadamente severa, requiere ayuda de otra persona, no puede caminar Discapacidad severa, encamado Desconocido Si No Desconocido
Incapacidad previa (Rankin Modificada 0-5) tiene una causa diferente al ictus
2.6
Tipo de ictus
1. Infarto isqumico 2. Hemorrgia 3. AIT 9. Desconocido (ejemplo, no se realiz toma de imagen)
2.7
Cul: Cul:
Cul:
3.1
Severidad del ictus*** de ser posible utilice NIHSS (ltima pgina) al inicio (Opcional)
0. 1. 2. 3. 4. Sin dficit neurolgico Dficit neurolgico ligero (Correspondiente a NIHSS 0-5) Dficit neurolgico moderado (Correspondiente a NIHSS 6-11) Dficit neurolgico moderadamente severo (Correspondiente a NIHSS 12-18) Dficit neurolgico severo (Correspondiente a NIHSS >18)
3.2
Ictus previo en el lapso de 3 meses Diagnstico previo del ictus (basado en sntomas clnicos) dentro de los ltimos 3 meses IAT previa/Amaurosis fugax Fibrilacin auricular Insuficiencia cardiaca congestiva Diagnstico previo de IAT o Amaurosis fugax Diagnstico de fibrilacin auricular (permanente o paroxstica) Diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva
3.3
3.4
Severidad del ictus*** de ser posible utilice NIHSS (ltima pgina) al egreso/7 (Opcional)
0. 1. 2. 3. 4. Sin dficit neurolgico Dficit neurolgico ligero (Correspondiente a NIHSS 0-5) Dficit neurolgico moderado (Correspondiente a NIHSS 6-11) Dficit neurolgico moderadamente severo (Correspondiente a NIHSS 12-18) Dficit neurolgico severo (Correspondiente a NIHSS >18)
4.1
4.2
4.3
* **
Si no se sabe exactamente, proporcione el ltimo da en que se supo que el paciente estuvo sin sntomas, o la mejor estimacin de su estado fsico De no conocerse con exactitud, indique la ltima vez que el paciente estuvo asintomtico o no escriba nada
*** La puntuacin de la severidad se validar por el uso paralelo de NIHSS, realizado por examinadores entrenados
5.1
1.a. Nivel de conciencia 0: Alerta 1: No alerta, pero atiende al mnimo estmulo 2: No alerta, requiere de estmulos continuos para atender 3: Coma 1.b. Preguntas de orientacin (pregunte al paciente el mes y su edad) 0: Contesta ambas correctamente 1: Contesta una correctamente 2: Ambas incorrectas 1.c. rdenes sencillas (Pida al paciente que abra/cierre los ojos & abrir/cerrar el puo) 0: Obedece ambas correctamente 1: Obedece una correctamente 2: Ambas incorrectas 2. Orientacin de la mirada (slo movimiento ocular horizontal) 0: Normal 1: Parlisis parcial de la mirada 2: Paresia total de la mirada o desviacin forzada de la mirada 3. Prueba del campo visual 0: Sin prdida de campo visual 1: Hemianopsia parcial 2: Hemianopsia completa 3: Hemianopsia bilateral (ceguera incluyendo ceguera cortical) 4. Paresia facial (Pida al paciente que muestre los dientes/levante las cejas y apriete los ojos) 0: Movimiento simtrico normal 1: Parlisis menor (pliegue nasolabial aplanado, sonrisa asimtrica) 2: Parlisis parcial (parlisis total o casi total de la parte baja de la cara) 3: Parlisis completa de uno o ambos lados (ausencia de movimiento facial en la cara superior e inferior) 5. Funcin motora Brazo 0: Normal (extiende brazos a 90 (o 45) durante 10 segundos sin bajarlos) 1: Lo eleva 2: Poco esfuerzo contra la gravedad 3: Sin esfuerzo contra la gravedad 4: Sin movimiento 9: No se puede examinar (articulacin atrofiada o el miembro amputado)
(no agregar puntuacin)
Derecho Izquierdo
6. Funcin motora Pierna 0: Normal (sostiene la pierna en posicin de 30durante 5 segundos sin moverla) 1: La eleva 2: Algo de esfuerzo contra la gravedad 3: Sin esfuerzo contra la gravedad 4: Sin movimiento 9: Inestable (Articulacin atrofiada o miembro amputado) (no agregar puntuacin) 7. Ataxia del miembro 0: Sin ataxia 1: Presente en un miembro 2: Presente en dos miembros
Derecho Izquierdo
8. Sensorial (Use aguja para probar los brazos, piernas, tronco y cara- compare lado con lado) 0: Normal 1: Disminucin en sensacin de ligera a moderada 2: Prdida sensorial de severa a total 9. Congruencia del lenguaje (Pida al paciente que describa un cuadro, mencione artculos,
lea enunciados)
0: Sin afasia 1: Afasia de ligera a moderada 2: Afasia severa 3: Mudo 10. Disartria (Pida al paciente leer varias palabras) 0: Articulacin normal 1: Palabras arrastradas de ligero a moderado 2: Casi ininteligible o incapaz de hablar 9: Intubado o con otra barrera fsica (no agregar puntuacin) 11. Extincin y distraccin (Antes Desorientacin) (Use doble estimulo visual o sensorial) 0: Normal 1: Distraccin o extincin a estimulacin simultanea y bilateral en una de las modalidades sensoriales 2: Semi-distraccin severa o semi-distraccin a ms de una modalidad Puntuacin Total