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DENGUE

Guas de atencin para enfermos en la regin de las Amricas


Cochabamba-Bolivia

2012

Contenido (pendiente)

PRESENTACIN(pendiente de actualizar) El dengue contina siendo un problema de salud pblica en la regin de las Amricas a pesar de los esfuerzos por parte de los Estados Miembros para contenerlo y mitigar el impacto de las epidemias. El dengue requiere abordarse como una nica enfermedad con presentaciones clnicas diferentes que van de estados benignos hasta evolucin clnica grave y desenlaces que causan la muerte. En reuniones de expertos clnicos de dengue celebradas en La Habana, Cuba y en Kuala Lumpur (Malasia) ambas en el ao 2007, quedo manifiesta la necesidad de revisar los aspectos relacionados al tratamiento y por ende de actualizar las guas clnicas de la Organizacin Mundial de Salud. Los protocolos que venan manejndose utilizaban criterios clnicos rgidos y se apoyaban demasiado en los resultados de laboratorio, lo que haca que la clasificacin que se vena utilizando de fiebre de dengue, fiebre hemorrgica por dengue con o sin sndrome de choque por dengue, pudiera hacerse solamente al final de la enfermedad; lo cual por supuesto ayuda poco al tratamiento clnico exitoso del paciente. La clasificacin que estuvo vigente excluye algunas formas graves del dengue tales como encefalitis, hepatitis, miocarditis, nefritis que cada vez son ms frecuentes durante los brotes y en la mayora de los casos no se informaban por no cumplir los criterios de la antigua clasificacin. Esta evidencia forz a los pases a hacer adecuaciones a la clasificacin del dengue y a dificultar las comparaciones internacionales. Los hechos anteriores impulsaron una investigacin conducida por el TDR (Programa especial de investigacin y capacitacin en enfermedades tropicales, auspiciado por UNICEF, PNUD, Banco Mundial y OMS), en donde estuvieron representados varios pases de la regin de la Amricas, con el fin de incorporar nuevos elementos cientficos al diagnstico, tratamiento y clasificacin de los pacientes con dengue. Como resultado de este esfuerzo, en diciembre del 2009, la OMS public una actualizacin de las Guas para el Diagnstico, Tratamiento, Prevencin y Control. El Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS, ante la urgente necesidad de incorporar y adecuar a la regin los avances en el tratamiento y teniendo en cuenta la alta prioridad que representa para disminuir muertes por esta causa, decidi convocar a una reunin de expertos del Grupo Tcnico Internacional de dengue (GTI -Dengue), para hacer una adecuacin y ajuste de las guas al continente americano, aprovechando el cmulo de experiencias en el tratamiento del dengue en la regin. Durante la epidemia de dengue que azot Bolivia en el 2009, se puso a prueba la validacin de la gua y se agregaron los ajustes necesarios para la regin en el componente de atencin al paciente con dengue, realizados en abril del 2010. Esta gua est diseada para ser aplicada desde la atencin primaria de salud y evita apoyarse en tecnologas de difcil aplicacin en lugares con limitados recursos. Repasa los aspectos indispensables a tener en cuenta en cada fase de la enfermedad, incluyendo el manejo de las formas graves en el nivel de atencin hospitalario. El desafo pendiente del GTI-Dengue es difundir ampliamente y acompaar los procesos de capacitacin, asesora hasta lograr la anexin del cuerpo mdico, a manera de una estrategia efectiva para reducir las muertes por esta causa. Programa Regional de Dengue Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud San Jos, Costa Rica

INTRODUCCIN El dengue es una enfermedad causada por arbovirus del cual existen cuatro serotipos relacionados. En la actualidad es la enfermedad viral ms importante trasmitida por artrpodos que afecta a los humanos y es un importante problema de salud a nivel mundial. Se estima que 3 billones de personas viven en reas del mundo donde existe riesgo de contraer dengue y que aproximadamente se presentan 40 millones de infecciones asintomticas y 20,000 muertes por dengue pueden ocurrir cada ao. Al momento no existe vacuna ni tratamientos especficos, aun cuando ambos son campos de inters de la investigacin, pero existen guas de atencin para enfermos de dengue que han mostrado su efectividad. Con el manejo adecuado de estas guas por personal entrenado, la tasa de letalidad se ha reducido a niveles muy bajos, y en muchos pases de la regin es menor del 1%. La observacin cuidadosa y el uso racional de lquidos intravenosos son esenciales, la resucitacin del choque slo es requerida en una pequea proporcin de casos. Sin embargo, uno de los problemas ms importantes para los clnicos que tratan estos pacientes es el diagnstico de dengue durante la fase febril indiferenciada. Adems, la prediccin de riesgo para el desarrollo de complicaciones como el choque secundario a la fuga de plasma es por el momento limitado. Como resultado, un gran nmero de pacientes con sospecha de dengue y riesgo potencial de enfermedad grave, son admitidos a hospitales de tercer nivel de atencin para observacin, causando saturacin del sistema de salud de tal forma que los recursos muchas veces limitados no se utilizan racionalmente en aquellos pacientes que realmente necesitan cuidados por personal altamente calificado

1 1.1

DENGUE. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Descripcin

El dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica. La infeccin puede cursar de forma asintomtica o manifestarse con un espectro clnico amplio que incluye manifestaciones graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crtica y de recuperacin. Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy efectivo para salvar vidas, siempre y cuando se lleven a cabo las intervenciones correctas y oportunas. La clave es la identificacin temprana y la comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases de la enfermedad, lo que da lugar a un enfoque racional del abordaje de casos y una buena respuesta clnica. Una visin general de las buenas y malas prcticas clnicas se presenta en el (anexo A - pg.). Las actividades -las decisiones de gestin, triage y tratamiento- en los niveles primario y secundario de atencin, donde los pacientes son vistos y evaluados inicialmente, son fundamentales para determinar el resultado clnico del dengue. Una buena atencin primaria no slo reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias, sino que tambin salva la vida de los pacientes con dengue. La notificacin temprana de los casos de dengue atendidos en atencin primaria y secundaria es crucial para la identificacin de los brotes y el inicio de la respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar el corrercto diagnstico diferencial (anexo B - pg. ). 1.2 Curso de la enfermedad Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad

Dengue. Curso Clnico


PI: 4-10 das

Das de enfermedad

1
40

10

Temperatura
Deshidratacin

Eventos clnicos potenciales

Shock
Hemorragia

Reabsorcin de lquidos

Dao de rganos
Plaquetas
Cambios en el laboratorio

Hematocrito
Viremia IgM / IgG

Serologa y virologa

Curso clnico de la enfermedad:

Fase febril

Fase critica

Fase de recuperacin
1

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

1.2.1

Fase febril

Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina la cual puede ser bifsica. Usualmente la fase febril aguda dura de 2 a 7 das y suele acompaarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular (1). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmito y las evacuaciones lquidas) son comunes. En la fase febril temprana, puede ser difcil distinguir clnicamente el dengue de otras enfermedades febriles agudas (2). Una prueba de torniquete positiva en esta fase aumenta la probabilidad de dengue (3,4). Adems, estas caractersticas clnicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los de dengue grave. Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parmetros clnicos (anexo C - pg.) es crucial para el reconocimiento de la progresin a la fase crtica.

Pueden presentarse manifestaciones hemorrgicas menores, como petequias y equimosis en la piel. El hgado suele estar aumentado de tamao y ser doloroso a la palpacin, a los pocos das del inicio de la enfermedad (3). La primera anomala en el hemograma es una disminucin progresiva del recuento total de glbulos blancos, con neutropenia, linfocitosis relativa y presencia de linfocitos atpicos (15-20%)(5) que debe alertar al mdico sobre una probabilidad alta de infeccin por dengue (6).La bradicardia relativa es comn en esta fase: la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca (7) 1.2.2 Fase crtica

En algunos pacientes, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados Celsius o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 das de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar como resultado de la liberacin de citoquinas (IL-10, FNT entre otras), activacin del complemento y accin directa del virus sobre el endotelio; paralelamente se refleja un incremento en los niveles de hematocrito (8), asociado con una disminucin progresiva en el conteo de plaquetas causada por un descenso en la produccin en medula sea, reaccin cruzada con anticuerpos contra la protena no estructural NSI del virus del dengue. Los niveles de plaquetas circulantes se incrementan en la fase de recuperacin, que a diferencia de otras patologas, mantienen su actividad funcional eficiente (7). Esto marca el comienzo de la fase crtica. Es decir el inicio de la extravasacin de plasma, clnicamente y que por lo general, dura de 24 a 48 horas. Puede asociarse con hemorragia de mucosas por ejemplo: nasal (epistaxis) y de las encas (gingivorragia), as como con sangrado transvaginal en mujeres en edad frtil (metrorragia o hipermenorrea) (9). La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atpicas, seguida de una rpida disminucin del recuento de plaquetas, suele preceder a la extravasacin de plasma (3). En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la prdida de volumen plasmtico y llegar a presentar signos de alarma. El grado de extravasacin de plasma es variable. El derrame pleural y la ascitis pueden ser clnicamente detectables en funcin del grado de prdida de plasma y del volumen de lquidos administrados. Por lo tanto, la radiografa de trax, la ecografa abdominal o ambas pueden ser herramientas tiles para el diagnstico temprano de derrames peri orgnicos. La progresin en la intensidad de la extravasacin de plasma se ve reflejado en un incremento progresivo de los niveles del hematocrito; esto repercute asimismo en la hemodinmia del paciente en una primera etapa que puede durar horas, se puede ver reflejada en alteracin en las mediciones de la presin arterial con un estrechamiento en la presin arterial

diferencial, la presin de pulso y la presin arterial media,acompaada de taquicardia (10). En una segunda etapa, el individuo puede cursar con descompensacin hemodinmica, con cada de la presin sistlica, media y presin de pulso, que se traduce en choque, que puede estar gravado con la presencia de miocarditis en algunos pacientes.

El choque ocurre cuando un volumen crtico de plasma se pierde por extravasacin y por lo general es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el perodo de choque es prolongado o recurrente, resulta en la hipo perfusin de rganos que da como resultado su deterioro progresivo, acidosis metablica y coagulopata de consumo. Todo esto conduce a hemorragias graves que causan disminucin del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden hacerlo en el pulmn, en el sistema nervioso central o en cualquier otro rgano. Cuando hay hemorragia grave, en lugar de la leucopenia puede observase leucocitosis. La afectacin grave de rganos como la hepatitis grave, la encefalitis, la miocarditis y la hemorragia profusa; tambin pueden desarrollarse sin extravasacin de plasma evidente o choque (11). El rin (12), pulmn e intestino pudieran tambin verse afectados por la misma causa (13), as como el pncreas, aunque se dispone an de poca informacin sobre la repercusin en este rgano. Los pacientes que mejoran despus de la defervescencia (cada de la fiebre) se consideran casos de dengue sin signos de alarma (DSSA). Algunos pacientes, al final de la fase febril, pueden progresar a la fase crtica de fuga de plasma sin desaparicin de la fiebre; sta desaparecer algunas horas despus. En estos pacientes, la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguneo completo deben ser usados para identificar el inicio de la fase crtica y extravasacin del plasma. Los pacientes que empeoran con la cada de la fiebre y presentan signos de alarma, son casos de dengue con signos de alarma (anexo C pgina .). Estos pacientes casi siempre se recuperan con la rehidratacin intravenosa temprana. No obstante, algunospacientes que no reciben el tratamiento oportuno y adecuado, ya sea porqueno consultan tardamente al centro de tratamiento o porque no son diagnosticados tempranamente, o porque se aplican soluciones inadecuadas en composicin o en volumen son lo que usualmente pueden evolucionar a las formas graves de la enfermedad. (numeral 2.3 pg..). 1.2.3 Fase de recuperacin

Cuando el paciente sobrevive a la fase crtica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a la fase de recuperacin, que es cuando tiene lugar una reabsorcin gradual del lquido extravasado, que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Hay una mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se incrementa la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupcin denominada islas blancas en un mar rojo (14). Asimismo, puede producirse prurito generalizado. Durante esta etapa pueden ocurrir bradicardia sinusal y alteraciones electrocardiogrficas. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor debido al efecto de dilucin del lquido reabsorbido. Por

lo general, el nmero de glbulos blancos comienza a subir con aumento de los neutrfilos y disminucin de los linfocitos (5),poco despus de la desaparicin de la fiebre. La recuperacin en el nmero de plaquetas suele ser posterior a la de los glbulos blancos. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento del curso de la enfermedad. Por otra parte,si la administracin de lquidos intravenosos es excesiva o prolongada, durante la fase crtica o de recuperacin, representa la causa principal insuficiencia cardaca congestivay/o edema pulmn. Las complicaciones clnicas durante las diferentes fases del dengue, se resumen en la tabla 1 Tabla 1.Problemas clnicos durante fases:febril, crtica y de recuperacin del dengue. Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin Deshidratacin.Lafiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos y convulsiones en nios Choque por la extravasacin de plasma; hemorragias graves, compromiso grave de rganos. Hipervolemia (si la terapia intravenosa con lquidos ha sido excesiva o se haextendido en este perodo).

Clasificacin del dengue

DENGUE
Sin signos de alarma Con signos de alarma

DENGUE GRAVE

Dengue sin signos de alarma

Dengue con signos de alarma

Fiebre y 2 de los siguientes criterio Nauseas/ vmitos /diarrea Exantema Dolor de cuerpo Cefalea/dolor retroocular Mialgias/artralgias Petequias/test del torniquete (+) Leucopenia

Dolor abdominal intenso o a la palpacin del abdomen Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos por clnica Sangrado de mucosas Letargo/irritabilidad Hepatomegalia > 2cm Aumento del HTC
concomitantemente con disminucin de las plaquetas

DENGUA GRAVE 1. Escape de plasma que lleva a: Choque (SCD) Acumulacin de lquidos (derrame pleural, ascitis) con o sin dificultad respiratoria 2. 1. Sangrado grave (segn evaluacin del clnico) Dao grave de rgano(s) Hgado_ ALT-AST 10 veces el valor de corte SNC: alteracin del sensorio Corazn y otros rganos

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica hospitalaria


Requiere confirmacin de laboratorio: Cultivo, PCR, NS1, serologa o (nexo epidemiolgico) DSSA: dengue sin signos de alarma. DCSA: dengue con signos de alarma. HTC: hematocrito. SCD: sndrome de choque por dengue. AST: aspartato aminotrasferasa, ALT: alanino aminotrasnsferasa. SNC: sistema nervioso central

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en el 2009 es la denominada clasificacin revisada (15), la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO, que incluyo casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho pases y dos continentes, y establece dos formas de la enfermedad: dengue y dengue grave (figura 2). El Dengue con Signos de Alarma, aunque no se considera una forma grave en si misma, se describe en detalle debido a que traduce la existencia de fuga capilar y nos alerta hacia la posibilidad de progresin hacia el Dengue Grave, por tanto, nos permite realizar intervenciones oportunas y prevenir la evolucin hacia el Choque y/o Dengue Grave. Despus de tres aos de su recomendacin, la clasificacin revisada de dengue, ha demostrado ser superior para el manejo clnico de los pacientes (Alexander et al, 2011. Barniol el at, 2011, Narvaez et al, 2011, Horstock et al, 2012) porque:i) es prospectiva y permite al mdico tratante acompaar al enfermo durante su evolucin,ii) es exhaustiva, incluye enfermos graves y potencialmente graves mediante la identificacin de los signos de alarma y iii) porque es anticipatoria. Sin embargo, se requieren algunas acciones para superar las limitaciones que algunos investigadores han sealado a la nueva clasificacin (Srikiatkhachorn et al, 2010; Kalayanarooj, 2011), como perfeccionar la vigilancia a partir de los conceptos actuales, para que sea integral, proactiva e integradora de acciones locales, nacionales y regionales; extender la aplicacin de la nueva clasificacin a todos los niveles del Sistema de Salud y no solamente en hospitales o centros de excelencia; hacer de la Atencin Primaria el principal sitio para la atencin a enfermos con denguede esa manera descongestionar el subsistema de internacin de pacientes, aumentar las camas disponibles para dengue y reordenar los servicios de atencin a pacientes durante epidemias (urgencias, laboratorio, transporte sanitario y otros

componentes).
2.1 Dengue sin signos de alarma La descripcin clnica del dengue sin signos de alarma coincide con lo sealado en el (prrafo1.2.1 pgina) referido a la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy florido y tpico en los adultos, quienes pueden estar con muchos o todos estos sntomas durante varios das (usualmente una semana,) para pasar a la convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, el cuadro clnico puede ser oligo-sintomtico y manifestarse la enfermedad como sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece este nio febril (nexo epidemiolgico) es determinante para sospechar el diagnstico clnico de dengue. 2.2 Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, o presentar deterioro clnico y manifestar signos de alarma (16). Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la fase crtica. Los signos de alarma son los siguientes:

Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacin del abdomen.No se asocia con la hepatomegalia de aparicin ms o menos brusca durante la fase crtica del dengue, ni a presuntas erosiones de la mucosa gstrica, tal como se demostr durante la primera epidemia de dengue en la regin de las Amricas, ocurrida en Cuba en 1981 (17-23). La nueva hiptesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo asociado a una relativa gran cantidad de lquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (24). Esto se ha confirmado parcialmente mediante estudios de ultrasonido realizados en nios indonesios con choque por dengue, de los cuales, en un 77% de los casos se observaron masas lquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no se presentaron en los nios sin choque (25). Adems, el engrosamiento sbito de la pared de la vescula biliar por extravasacin de plasma, puede producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamacin, lo cual algunos han considerado errneamente como colecistitis alitisica. La extravasacin ocurre tambin en la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente de volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa (Profesor J. Bellassai. Anatoma patolgica. Universidad de Asuncin, Paraguay), lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin. Este dolor puede ser tan intenso como para simular cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico o infarto intestinal) (26,27).

Vmito persistente.Entendido como tres o ms episodios en una hora, o cinco o ms en seis horas. Estos impiden una adecuada hidratacin oral y contribuyen a la hipovolemia. El vmito persistente se ha reconocido como un signo clnico de gravedad (28). Acumulacin de lquidos.Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericrdico y se detecta clnicamente por radiologa o por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinmica (29). (Si hay compromiso hemodinmico

se clasifica como dengue grave). Sangrado activo de mucosas.Suele presentarse en encas, nariz. (Si el sangrado estransvaginal (metrorragia e hipermenorrea), aparato digestivo (hematemesis, melena) o rin (hematuria macroscpica) Alteracin del estado de conciencia.Suele presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Hepatomegalia.El borde heptico se palpa a ms de 2 cm por debajo del margen costal. Aumento progresivo del hematocrito.Concomitante con la disminucin progresiva de las plaquetas, al menos, en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente.

2.3 Dengue grave Las formas graves de dengue se definen por uno o ms de los siguientes criterios:

Choque por extravasacin del plasma, acumulacin de lquido que conlleve a dificultad respiratoria, o ambas Sangrado critico o profuso que ponga en peligro la viday que sea considerado clnicamente importante por los mdicos tratantes Compromiso grave de rganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis, etc).

Por lo general, cuando disminuye la fiebre, si se incrementa la permeabilidad vascular y la hipovolemia no es tratada oportunamente, puede evolucionar a choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto da (rango de tres a siete das) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene normal la presin arterial sistlica tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, lo que da lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de llenado capilar. El mdico puede obtener en la medicin una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del enfermo. Los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y lcidos. Si persiste la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene o tiende a aumentar, lo que resulta en disminucin de la presin del pulso y/o de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia orgnica mltiple y a un curso clnico de muy difcil manejo (anexo D pg. ). El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque como ocurre con la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente est en choque si la presin del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica) es 20 mm Hg, o si hay signos de mala perfusin capilar (extremidades fras y llenado capilar lento y pulso rpido o dbil) en nios y en adultos. Debemos tener en cuenta que en los adultos la presin de pulso 20 mm Hgpuede indicar un choque ms grave. La hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica con sangrado importante. Tambin, es til el seguimiento de la presin arterial media para determinar la hipotensin. En el adulto se considera normal cuando es de 70 a95 mm Hg. Una presin arterial media por debajo de 70 mm Hg se considera hipotensin (anexo E - pg.).

Las hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis y trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. En el dengue grave puede haber alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a falla orgnica mltiple y coagulopata de consumo. En algunas ocasiones puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave si el mdico tratante lo considera as. Ese tipo de hemorragia se presenta tambin cuando se administra cido acetilsaliclico, AINE, anticoagulantes o corticoides. Puede presentarse insuficiencia heptica aguda, miocarditis, encefalitis o insuficiencia renal incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Este compromiso serio de rganos es por s solo criterio de dengue grave. El cuadro clnico es semejante al observado por la afectacin de estos rganos por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis fulminante por dengue que cursa con alteracin de la funcin del rgano expresada con incremento de las aminotransferarasas en 10 o mas veces su valor normal, asociado a elevacin en el valor del TP facilitando alteraciones en la coagulacin y de acuerdo a la gravedad se encontrara hipoglicemia e hipoalbuminemia y alteraciones del sensorio, es de anotar que la ictericia no es un signo muy frecuente en dengue (30,31). La miocarditis por dengue se expresa principalmente por alteraciones del ritmo cardiaco (taquiarritmias y bradiarritmias), inversin de la onda T y del segmento ST con disfuncin ventricular (disminucin de la fraccin de eyeccin ventrculo izquierdo);las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevada (32). El compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia (33,34). Sin embargo, la mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y a veces la situacin se complica debido a sobrecarga de lquidos. 3 3.1 ATENCIN MDICA Y TRATAMIENTO DE CASOS Generalidades

La reduccin de la mortalidad por dengue requiere de un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano, clasificacin, tratamiento y la referencia, cuando sea necesario. El componente esencial de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde el primero hasta el tercero. La mayora de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalizacin, mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. Los principios de triage y las decisiones de manejo aplicadas en los niveles de atencin primario y secundario, donde los pacientes son vistos y evaluados por primera vez, permiten identificar aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave y necesitan atencin hospitalaria. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado tratamiento del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en lo siguiente: Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue.

Notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente atendido es un caso sospechoso de dengue. Registro y control de signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, diuresis).

Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad. Iniciar y/o mantener la terapia de rehidratacin oral al primer contacto con el paciente

Identificacin temprana de los signos tempranos de la extravasacin de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin endovenosa. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesitan ser remitidos para terapia de hidratacin intravenosa, preferentemente en las unidades de denguey hospitales de segundo y tercer nivel de atencin. Si fuere posible, se debe iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin para prevenir hipovolemia. Identificacin, manejo oportuno y adecuado de la extravasacin de plasma, el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos, para su remisin adecuada una vez se logre la estabilidad hemodinmica antes de trasladarlo a un nivel de mayor complejidad. 3.2 Atencin primaria y secundaria

Los niveles de atencin primarios y secundarios son responsables en las areas de emergencia o ambulatorias de un adecuado triage (seleccin de pacientes) para un tratamiento apropiado. El triage es el proceso de tamizacin rpida de los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de identificar los casos de dengue grave (que requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (deben recibir prioridad mientras esperan en la fila, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (que no cumplen con los criterios de dengue grave, ni signos de alarma). Al inicio de la fase febril, con frecuencia no es posible predecir clnicamente si un paciente con dengue progresar a dengue grave. Se pueden desarrollar diversas manifestaciones graves a medida que progresa la enfermedad hasta la fase crtica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo de dengue grave. Por ello, los pacientes con manejo ambulatorio deben evaluarse diariamente en la unidad de salud, siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando la aparicin de los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante brindar educacin al paciente y a los familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al identificarlos acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano y recibir tratamiento intravenoso con soluciones poli electrolticas isotnicas. Los trabajadores de salud en el primer nivel de atencin deben aplicar un enfoque escalonado, como se sugiere en la tabla 2.

Tabla 2. Pasos para el tratamiento adecuado del dengue


Paso I. Evaluacin general I.1 Historia clnica que incluye sntomas, antecedentes epidemiolgicos, familiares y personales I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue PCR, NS1, IgG/IgM, segn disponibilidad. Sin embargo no son indispensables para iniciar el manejo del paciente. Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de la fase de la enfermedad Paso III. Tratamiento III. 1Decisin del tratamiento. Segn las manifestaciones y otras circunstancias, los pacientes pueden: Recibir tratamiento ambulatorio (grupo A) Ser remitidos para observacin y tratamiento oral o intravenoso a las unidades de dengue (grupo B1). Ser remitidos para tratamiento intravenoso a las unidades de dengue o a hospitales de segundo nivel (grupo B2), o Necesitar tratamiento de emergencia en el lugar donde se hace el diagnostico , durante el traslado y remitirlos urgentemente a hospitales ms complejos (grupo C) III.2 Medicin e interpretacin de signos vitales III.3 Notificacin inmediata de la enfermedad
En la seccin 5.2 se dan las recomendaciones de tratamiento para los grupos A, B1, B2 y C.

Centros de referencia Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave, deben ser capaces de proporcionar una atencin rpida a los casos remitidos. Deben garantizar que existan camas disponibles para los que renan los criterios de hospitalizacin, aun cuando algunos casos seleccionados tengan que ser contra referidos, segn la organizacin de los servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deben tener un rea o unidad asignada para el tratamiento de pacientes con dengue. Estas unidades deben contar con personal mdico y de enfermera entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar el acompaamiento seguimiento y tratamiento apropiados. Adems, estas unidades deben contar con los insumos y el apoyo diagnstico adecuado.

Principales criterios de referencia a la unidad de cuidados intensivos Paciente que requiere soporte respiratorio y/o hemodinmico. Extravasacin de plasma que lleva a insuficiencia respiratoria Choque que no responde al tratamiento Hemorragia grave que ponga en riesgo la vida del paciente

Dao orgnico (insuficiencia heptica, miocarditis, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales)

3.3

Recursos necesarios

En la deteccin y tratamiento del dengue se necesitan recursos para proporcionar buena atencin mdica en todos los niveles. Incluyen los siguientes (35). Recursos humanos: El recurso ms importante es el humano: mdicos y enfermeras capacitados. Debe asignarse al primer nivel de atencin personal entrenado para el triage y el tratamiento de la emergencia. Si es posible, las unidades de dengue que cuenten con personal experimentado podran ser transformadas en un centro de remisin para recibir pacientes que necesiten hidratacin intravenosa durante los brotes de dengue. Estas reas especiales debenestar bien equipada y con personal entrenado para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica intravenosa hasta que puedan ser remitidos o ser dados de alta. Recursos de laboratorio: debe haber posibilidad de hacer pruebas como hemograma completo (hematocrito, hemoglobina, plaquetas y leucocitos) con posibilidad de brindar un resultado en un periodo mximo de 2 horas. Insumos: soluciones cristaloide isotnicoy equipos para la administracin de soluciones intravenosas. Medicamentos: existencia suficiente de acetaminofn y sales de hidratacin oral (carro rojo o caja de soporte vital). Comunicaciones: inmediatamente accesibles entre todos los niveles de atencin Banco de sangre: hemocomponentes fcilmente disponibles, cuando sea necesario. Materiales y equipos: tensimetros (adecuados para la circunferencia del brazo del paciente y segn la edad del nio), termmetros, estetoscopios, bsculas, etc.

3.4

Educacin y capacitacin

Para garantizar la presencia de personal entrenado en todos los niveles, son necesarias la educacin y la formacin de mdicos, enfermeras y dems trabajadores de la salud. Es obligatorio apoyar y aplicar ampliamente los programas de educacin y capacitacin adaptados para los diferentes niveles de atencin. Los programas educativos deben capacitar para la aplicacin de un efectivo triage, con el cual el mdico sea capaz de aplicar el proceso de clasificacin, tratamiento clnico y el diagnstico de laboratorio del dengue. Los comits nacionales deben supervisar y evaluar el tratamiento y los resultados clnicos. Los comits de revisin en los diferentes niveles (por ejemplo, estatal, distrital, hospital y local) deben analizar todas las muertes por dengue y, todos los casos de dengue grave, evaluar el sistema de atencin de salud y retroalimentar a los mdicos sobre la forma de mejorar la atencin. En los pases donde el dengue es endmico, el conocimiento de la enfermedad, los vectores y la transmisin, debe incorporarse en la currcula escolar. La poblacin tambin debe educarse sobre el dengue con el fin de capacitar a los pacientes y a sus familias en su propio cuidado, para que estn dispuestos a buscar atencin mdica en el momento oportuno, evitar la automedicacin, identificar las hemorragias de la piel y mucosas, considerar que el da de la cada de la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se presentan complicaciones, e identificar los signos de alarma.

Los medios masivos de comunicacin pueden contribuir de manera importante si se les orienta correctamente. Los talleres y otras reuniones con periodistas, editores, artistas y ejecutivos, pueden contribuir al desarrollo de la mejor estrategia para la educacin en salud y comunicacin sin alarmar a la poblacin. Durante las epidemias de dengue, los estudiantes de enfermera y medicina, junto con los lderes de la comunidad, pueden visitar las casas con la finalidad de realizar educacin sanitaria, deteccin y seguimiento de casos de dengue. Esto ha demostrado ser factible, econmico y efectivo (36), y debe coordinarse con las unidades de atencin primaria. Es conveniente disponer de informacin impresa sobre la enfermedad del dengue y los signos de alarma, para distribuirlos a los miembros de la comunidad. Los prestadores de atencin mdica (pblicos, privados, ONG y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de educacin sanitaria dirigidas a la prevencin de la enfermedad (37).
4 4.1 DENGUE CON MORBILIDADES O CONDICIONES ESPECIALES (EMBARAZO, EL NEONATO, NIO PEQUEO Y EL ANCIANO). Dengue y embarazo

Las posibilidades de que el dengue se presente en mujeres embarazadas es evidente y las pacientes deben ser atendidas con mucha prudencia. El embarazo no incrementa el riesgo de contraer dengue, pero la enfermedad puede evolucionar de forma rpida con manifestaciones gravesy con consecuencias devastadoras. Los recin nacidos de madres que han padecido la infeccin por dengue antes o durante el embarazo, tienen anticuerpos maternos contra el dengue estn en riesgo de presentar dengue grave al ser infectado por un virus diferente. Por otra parte aquellos recin nacidos de madres que contrajeron la enfermedad alrededor del parto, pueden llegar a presentar denguey dengue grave si son infectados por un virus de serotipo diferente, meses ms tarde. Se han visto las siguientes posibilidades de presentacin de dengue en el embarazo: Dengue durante el primer, segundo o tercer trimestre del embarazo. Dengue en el embarazo a trmino(38 a 40 semanas) Dengue en embarazadas en trabajo de parto. Dengue en embarazadas de alto riesgo. Dengue en la mujer embarazada con cesrea programada. Dengue en embarazadas con pre eclampsia, eclampsiay sndrome de HELLP. Dengue en embarazada con cuadro de aborto en curso.

Dengue y mujeres embarazadas con una enfermedad de base (diabetes Hipertensin arterial, Lupus o que reciben corticoides)

En las mujeres embarazadas que presentan dengue, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones para el manejo: Los sntomas en mujeres embarazadas son los mismos que en las no embarazadas.

El embarazo no parece incrementar el riesgo de contraer dengue ni de predisponer a un cambio en la evolucin de la enfermedad. El dengue no parece afectar la evolucin satisfactoria del binomio madre-hijo durante el transcurso del embarazo; sin embargo, se debe tener especial consideracin en la embarazada de trmino. La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo, vigilando la salud fetal. Est indicado la evaluacin ultrasonogrfica fetal para vigilancia del volumen del lquido amnitico, ya que algunos casos podran cursar con oligohidramnios, en cuyo caso se tomarn medidas pertinentes. Algunas caractersticas fisiolgicas del embarazo podran dificultar el diagnstico de dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilucin). En algunas ocasiones el dolor abdominal que se presenta como uno de los signos de alarma en el dengue puede simular contracciones uterinas o un diagnstico errneo de colecistitis y precipitar al mdico tratante a tomar a decisin de una intervencin quirrgica innecesaria que puede ocasionar complicaciones que pueden ser fatales. Entre los diagnsticos diferenciales, deben descartarse otras patologas como el sndrome HELLP, el cual al igual que un paciente con dengue grave por extravasacin cursa con dolor abdominal, trombocitopenia, ascitis y hemlisis esta ltima no se presenta en pacientes con dengue grave. El manejo medico es diferente al que se utiliza en el paciente con dengue grave por extravasacin (38). La prpura o la pre-eclampsia, son patologas que requieren un manejo cauteloso de la hidratacin parenteral para evitar complicaciones graves.Tanto el Diagnstico como el Tratamiento de la embarazada con dengue, no difieren del indicado para el resto de la poblacin. En pacientes con recuento plaquetario menor de 50,000 por mm, en trabajo de parto que ser sometida a cesrea, se deber considerar la administracin de concentrado plaquetario lo ms cerca del momento operatorio. En caso de cesrea se recomienda anestesia generalLa anestesia raqudea no se recomienda porque requiere puncin. (39). El momento y la va de evacuacin del producto depender de la condicin obsttrica existente. En pacientes diabticas o que cursan con otra patologa de base, deber manejarse dicha patologa, ms el manejo especfico para dengue.

Con respecto al uso de lquidos, se usar siempre la solucin Ringer lactato o acetato, solucin Hartman o la solucin salina normal, a las dosis establecidas Nunca usar soluciones dextrosadas de cualquier concentracin. Reportar a Pediatra todo recin nacido de madre que curs con dengue al momento del parto. No hay mayores complicaciones durante el puerperio de las embarazadas que padecieron dengue, que en el resto de las purperas. La lactancia materna debe ser continuada y estimulada, y la misma parece ejercer efecto protector al neutralizar al virus del dengue. 4.2 El dengue grave en el recin nacido y en lactante Se caracteriza porque el escape de plasma del espacio intravascular se hace ms manifiesto que en el adulto debido a que la permeabilidad vascular es ms notable ( Betthel DB, Gamble J, Loc PP. Clin Infec Dis 2001;32=243-53). Esto se manifiesta inicialmente por edema palpebral y podlico, aunque todo el tejido celular subcutneo participa de esta situacin. Inicialmente el choque en los nios pequeos se valora clnicamente por hipotermia, alteracin del estado mental, principalmente letargo, estremidades fras (Carcilloo JA, Fields AI. Crit Care Med 2002;30=1365-78) y taquicardia (Biban P, Gaffuri M, Spaggiari S, Zaguila F, Serra A, Santuz P. Pediatr Report 2012;4=e13). Posteriormente la presin arterial media tiende a descender. El tratamiento se basa en la administracin de soluciones polielectrolticas balanceadas (Ringer Acetato y similares) con el fin de mantener la Presin Arterial Media dentro de los lmites normales para la edad y sexo (Gua para la organizacin de la atencin y manejo de los pacientes con Dengue y Dengue Hemorrgico. CCSS, San Jos, Costa Rica 2009).
4.3 Dengue en Adulto Mayor.

Aunque la edad no impone un mayor riesgo de contraer dengue, la infeccin por Dengue en personas mayores de 60 aos se asocia a un elevado riesgo de complicaciones en relacin a otros grupos de edad. Esta caracterstica poblacional se debe principalmente a la mayor incidencia de comorbilidades, presentaciones atpicas, complicaciones asociadas a la enfermedad y a las particularidades fisiolgicas e inmunolgicas de esta poblacin (40). Estos pacientes son especialmente susceptibles a la deshidratacin durante la fase febril del Dengue. Muchos adultos mayores por sus creencias son renuentes a buscar atencin mdica temprana y recurren a la medicina tradicional y automedicacin, conduciendo a un retraso en la bsqueda de atencin medica. El aislamiento social tambin contribuye con este retraso. La incidencia de enfermedades crnico-degenerativas se incrementa proporcionalmente con la edad. Por esta razn, reviste gran importancia el estricto monitoreo de los parmetros hemodinmicos y metablicos. De igual manera, debemos vigilar el perfil farmacolgico al cual

est sometido el paciente. La polifarmacia propia de este grupo de edad, puede incluir AINEs, anticoagulantes, esteroides,antihipertensivos, antidiabticos, etc.
4.4 Infecciones asociadas

La infeccin bacteriana asociada ha sido reportada en adultos con dengue. Debido a que ambas comparten similares manifestaciones clnicas, con frecuencia se subestima la concurrencia de ambas enfermedades en el mismo paciente, especialmente en zonas donde el dengue es endmico. En Taiwn se ha reportado una asociacin hasta del 5.5 % de los casos de dengue con bacteremia (41). Como es de suponer, la bacteremia agrava el curso natural del dengue. En pacientes con dengue que se presenten de forma inusual debemos sospechar una coinfeccin bacteriana. Esto es especialmente cierto cuando se presentan fiebre de ms de 7 das, alteraciones del estado de conciencia, insuficiencia renal y falla respiratoria.
4.5 Hipertensin Arterial

Los individuos mayores de 60 aos representan el segmento de la poblacin americana que ms crece e incluso en aquellos que permanecen normotensos entre 55 y 65 aos mantienen un riesgo temporal de desarrollar HTA que sobrepasa el 90%. Al mismo tiempo hay un aumento de 3 4 veces en el riesgo cardiovascular en pacientes mayores comparados con los ms jvenes31. Estos pacientes imponen un mayor desafo para el mdico. Se recomienda vigilar con mayor frecuencia la presin arterial y, especialmente, los otros signos de descompensacin hemodinmica que pueden ocurrir durante el dengue. Si el paciente mantiene controlada su presin arterial con medicamentos, el seguimiento clnico es similar a la poblacin normotensiva. Sin embargo, si el paciente, aun tomando medicamentos, no mantiene controlada su presin arterial, puede presentar cadas de la presin arterial a valores normales o incluso sobre lo normal, secundarias a fuga capilar, que sean mal interpretadas como sin importancia Es razonable suspender los antihipertensivos en todos los pacientes que presentan manifestaciones de descompensacin hemodinmica durante la fase crtica de la enfermedad. Los pacientes que utilizan Bloqueadores beta adrenrgicos, pueden ver agravada la bradicardia vista en el dengue o puede enmascararse el efecto adrenrgico del choque. Vale la pena recalcar que los pacientes con dengue y miocarditis pueden presentar bradicardia hasta en el 98 % de los casos (42). Por tal razn, la frecuencia cardaca no es un parmetro para seguimiento en pacientes con dengue que toman estos medicamentos. De manera similar, los antagonistas de los canales de calcio pueden producir taquicardia, y por ello debemos tener precaucin al interpretarla. Para complicar an ms la evaluacin del paciente hipertenso con dengue, siempre hay que considerar que la hipertensin arterial se asocia con alteraciones en rganos diana como insuficiencia renal, eventos vasculares cerebrales, sndrome metablico, etc. (41).
4.6 Diabetes Mellitus

El factor que ms frecuentemente desencadena cetoacidosis diabtica y sndrome hiperosmolar es la infeccin (42).Todas las infecciones pueden causar esta descompensacin. A la inversa,en los casos de dengue grave y mortal, se ha identificado a la diabetes como una de los principales factores de riesgo34. La hiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmtica y deshidratacin. La deshidratacin conduce a acidosis metablica.Al tener similares manifestaciones, no es infrecuente confundir el choque del dengue con una cetoacidosis diabtica o estado hiperosmolar no cetsico. La Hipoglucemia puede ocurrir en aquellas personas que debido al dengue tienen pobre ingesta oral y continan con sus antidiabticos. El resultado es peor cuando se asocia a afectacin de hgado y/o pncreas. La absorcin gastrointestinal de los hipoglucemiantes orales es errtica debido al vmito y diarrea durante la enfermedad. La metformina causa acidosis lctica (43) y produce hepatotoxicidad (44).
4.7 Insuficiencia renal aguda

Las personas mayores son ms susceptibles a la fuga capilar, deshidratacin e insuficiencia renal aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la funcin miocrdica y de la reserva pulmonar son consideraciones a tomar muy en cuenta al momento de instaurar la reposicin hdrica. El edema agudo de pulmn y la insuficiencia cardaca congestiva son frecuentes complicaciones en pacientes con dengue. Los diurticos tienen un efecto limitado en la insuficiencia renal crnica (IRC), volviendo a tales pacientes ms susceptibles a la sobrecarga de lquidos. Los pacientes con IRC estn en riesgo de una acidosis metablica y un desbalance electroltico el cual puede empeorar durante el choque por dengue. En ocasiones, podra llegar a necesitarse dilisis.
4.8 Enfermedades osteoarticularess y anticoagulantes

Los AINEs, incluyendo el cido acetil saliclico (ASA), son medicamentos de uso frecuente para el manejo de artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante, y otras enfermedades osteoarticulares. Durante el Dengue, es aconsejable suspender los AINE`s y sustituirlos por acetaminofn. El uso de dipirona en los primeros das de la enfermedad, se asocia a recuentos plaquetarios ms bajos y aumenta el riesgo de desarrollar dengue hemorrgico (45). En el caso de los pacientes que utilizan ASA en dosis de prevencin cardiovascular, quedar a criterio del mdico la relacin riesgo-beneficio. Aunque el uso de esteroides no ha demostrado ningn beneficio en la evolucin del dengue, no hay razn para suspenderlos en pacientes que ya estn utilizndolos crnicamente. Los pacientes que toman anticoagulantes orales, generalmente tienen o han tenido un evento trombtico grave. Si este suceso trombtico ha ocurrido en los ltimos 6 meses, puede valorarse la supresin de la anticoagulacin o, si el riesgo es muy alto, sustituir por heparinas de bajo peso molecular.
4.9 Desbalance electroltico:

Durante el dengue pueden ocurrir hiponatremia, hipocalemia, hipercalemia o hipomagnesemia. La correccin de estos trastornos electrolticos debe realizarse de acuerdo a las mediciones de estos electrolitos en sangre y a las comorbilidades asociadas.

5
5.1

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO Abordaje de pacientes con dengue, por pasos 5.1.1 Paso 1. Evaluacin general

Anamnesis La anamnesis debe incluir: Fecha del inicio de la fiebre o enfermedad Cantidad de ingestin por va oral Bsqueda de signos de alarma (Figura 2 y anexo Cpg..) Evacuaciones lquidas y/o vmitos

Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo, lipotimias, mareos, convulsiones y vrtigo, Diuresis (frecuencia, volumen y hora de la ltima miccin)

Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue (14 das previos) Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos mayores de 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin, etc. Caminatas en reas boscosas o baos en ros contaminados o represas (considerar el diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, paludismo, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar el sndrome de seroconversin por VIH) Examen fsico Valorar y registrar signos vitales (temperatura, pulso, frecuencia cardiaca presin arterial, PAM y frecuencia respiratoria) Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow (ponerla en anexos) Valorar el estado de hidratacin

Evaluar el estado hemodinmico(pulso y la presin arterial, determinar la presin arterial media y la presin del pulso o presin diferencial).

Verificarla presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia

Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman mar rojo con islas blancas Buscar manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas

Prueba del torniquete (repetir si previamente fue negativa). Frecuentemente es negativa en las personas obesas y durante el choque. Laboratorio Los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir: Cuadro hemtico completo inicial: El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue. Una disminucin rpida en el nmero de plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica. Plaquetas que disminuyen en muestras consecutivas indican progresin de la enfermedad Pueden considerarse estudios adicionales: Pruebas de funcionamiento heptico Glucemia Albmina Electrolitos sricos Urea y creatinina sricos Gases arteriales Enzimas cardiacas Examen general de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de dengue no son necesarias para el inicio del

manejo clnico de los pacientes, excepto en casos con manifestaciones inusuales. 5.1.2 Paso 2. Diagnstico, y evaluacin de la fase y gravedad de la enfermedad

A partir de la anamnesis, el examen fsico y los resultados de laboratorio (cuadro hemtico y hematocrito), los mdicos deben ser capaces de responder las siguientes preguntas: Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Hay signos de alarma? Tiene condiciones coexistentes? Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque? El paciente requiere hospitalizacin?

Vanse los criterios de ingreso hospitalario (anexo F - pg.) y criterios de alta (anexo G - pg. ) 5.1.3 Paso 3. Tratamiento

Notificacin obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente (Epidemiologa) Determinar el valor de las pruebas virales en los primeros 5 das (PCR, NS1) si estn disponibles y las serolgicas IgM/IgG a partir del sexto da de iniciada la enfermedad, de acuerdo a los lineamientos de las autoridades sanitarias locales. Decisiones de tratamiento clnico: segn las manifestaciones clnicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir: Tratamiento en el hogar (grupo A), Remisin a las unidades de dengue para observacin y manejo (grupo B1) Remisin para manejoen un hospital o sala de dengue (grupo B2) o

Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia a un hospital ms complejo (grupo C). 5.2 Tratamiento segn los grupos A, B1, B2 y C 5.2.1 Grupo A. Pacientes que pueden ser tratados en el hogar

stos son los pacientes que toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado, por lo menos, una vez cada seis horas, no tienen signos de alarma. No tienen ninguna condicin clnica asociada ni riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la progresin de la enfermedad hasta por 24 a 48 horas despus del descenso de la fiebre sin el uso de antipirticos. Cuando baje la fiebre, se deben buscar

los signos clnicos de alarma (anexo C - pg. ). Debe aconsejarse a los pacientes y a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al servicio de salud ms prximo disponible si se presenta alguno de los signos de alarma. Qu se debe hacer? Reposo en cama uso de mosquitero Dieta normal ms lquidos abundantes lquidos Adultos: lquidos abundantes por va oral (por lo menos, cinco vasos o ms al da, para un adulto promedio) (46) Nios: lquidos abundantes por va oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucin en diabticos), suero oral (sales de rehidratacin oral) o agua de cebada, de arroz o agua de coco recin preparadas. Hay que tener precaucin con el uso de agua sola, ya que puede causar desequilibrio hidroelectroltico. Escribir la cantidad prescrita: en vasos (250 ml), onzas o en litros

Paracetamol: Adultos: 500 a 750mg por va oral cada cuatro a seis horas, dosis mxima diaria de 4 gramos. Nios: dosis de 10 mg/kg cada seis horas, dosis mxima diaria 3 gramos). Escribir la cantidad en cucharaditas de 5 ml o el nmero de tabletas Lienzos de agua tibia en la frente

Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos delvector (Aedes aegypti) en las casas y sus alrededores. Siempre debe ser vigilado por un adulto entrenado en cuidados del dengue. Qu debe evitarse? Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamacin, por ejemplo, AINE (cido acetilsaliclico, metimazol, diclofenaco, etc.) o esteroides, antibiticos y anticoagulantes orales. Si el paciente est tomando estos medicamentos, evale la conveniencia de continuar con el tratamiento. Est contraindicada la administracin de medicamentos por va intramuscular. Recomendar al paciente si aparece alguno de los siguientes sntomas o signos, consultar de inmediato: Sangrados: petequias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena, metrorragia o polimenorrea (revisar en pg. ) Vmitos

Dolor abdominal espontneo o a la palpacin Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones Manos o pies plidos, fros o hmedos Dificultad para respirar

Plan de accin: suministrar una tarjeta en la que se detallen los cuidados en el hogar y los hallazgos en los controles (anexo H, pg.) 5.2.2 Grupo B1. Dengue sin signos de alarma mscondicin asociada o riesgo social

Criterios de grupo Presencia de enfermedades o condiciones asociadas, que hagan que el dengue o su manejo pueda complicarse, por ejemplo, embarazo, nio menor de un ao, adulto mayor de 60 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, fallo dao renal, enfermedades hemolticas, hepatopata crnica, paciente anticoagulado, etc. Riesgo social: vive solo o vive lejos de donde puede recibir atencin mdica, falta de transporte, pobreza extrema. Tratar las condiciones asociadas con estricta vigilancia durante la observacin en las unidades de dengue Se debe estimular la ingestin de lquidos por va oral. Si el paciente no bebe o bebe poco, o est deshidratado, se debe comenzar la terapia con lquidos intravenosos para rehidratarlo o mantener hidratado (segn la frmula de Holliday y Seagar), con lactato de Ringer con dextrosa al 2% o sin ella o con solucin salina normal al 0,9% a dosis de mantenimiento (23ml/kg/hora); se debe reiniciar la va oral tan pronto sea posible. Evaluar lo siguiente: Registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial) Laboratorio, segn el tipo de condicin asociada. (hematocrito, plaquetas, leucocitos, glucosa, electrolitos entre otros) Curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) Volumen de lquidos ingerido o infundido y las prdidas Diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la ltima miccin Signos de alarma

5.2.3

Grupo B2. Dengue con signos de alarma

El objetivo esencial es prevenir el choque. Criterios de grupo Pacientes que cumplan con uno o ms de los signos de alarma: Dolor abdominal intenso y sostenido o a la palpacin del abdomen Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos por clnica Sangrado de mucosas Hepatomegalia >2 cm Letargo, irritabilidad

Hematocrito que aumenta concomitantemente con disminucin de las plaquetas en dos muestras consecutivas Plan de accin: Dengue con signos de alarma: Obtenga un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratacin. Administre inmediatamente soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora; de preferencias soluciones polielectrolticas balanceadas como Acetato o Lactato de Ringer o similaresSlo en ausencia de stas usar solucin salina normal(SSN) al 0,9%. Vigilancia estricta de los signos vitales, particularmente, la presin arterial, PAM.

Evale nuevamente al paciente si hay mejora clnica y la diuresis es 1ml/kg/hora reduzca el goteo a 5-7 ml/kg/h y contine con estas dosis por las siguientes dos a cuatro horas, y contine reduciendoa razn de 3-5ml/kg/hora por 2-4 horas ms,si contina la mejora reduzca la dosis a 2-3 ml/kg/hora. Evale nuevamente el estado clnico y hemodinmica del paciente, y repita el hematocrito. Si hay mejora y hay tolerancia a la va oral, considere el manejo en el hogar. Pero si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito despus de tres cargas, de 10mlkg/hora, maneje el caso como si fuera dengue grave con choque. La mejora est indicada por: Desaparicin progresiva de los signos de alarma Remisinprogresiva de la sintomatologa general Signos vitales estables

Diuresis normal o aumentada Disminucin del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable Buena tolerancia de la va oral. Recuperacin del apetito

Seguimiento o control por el personal de salud (enfermeras/mdicos): Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (hasta 48 horas despus de que la fiebre desaparezca). Debe mantenerse un adecuado balance de lquidos y electrolitos. Evaluar los siguientes parmetros: Signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presin arterial) y perfusin perifrica cada hora, hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas) Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) luego cada cuatro horas Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 12 a 24 horas) Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas) Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada 5.2.4 5.2.4.1 Grupo C Tratamiento del choque

Inicie la rehidratacin intravenosa con cristaloide a razn de 20 ml/kg infundir en 15 a 30 minutos. Observe la evolucin del paciente; si desaparecen los signos de choque, disminuya el volumen de lquidos a 10 ml/kg/ hora, y contine por una a dos horas. Repita el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuya el volumen de lquidos de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg por hora y contine durante seis horas; en adelante, mantenga la hidratacin de acuerdo con el estado hemodinmico del paciente. Si, por el contrario, despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de choque, repita la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg /infundir en 15-30 minutos, evale la condicin hemodinmica del paciente y tome una nueva muestra para hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el choque y disminuye el hematocrito, contine con el aporte de lquidos tal como se refiri anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por va intravenosa, el paciente contina inestable y el hematocrito contina alto comparado con el de base, administre un tercer

bolo de cristaloide a igual dosis y velocidad. Si con este tercer bolo el paciente muestra mejora clnica, disminuya progresivamente los volmenes de hidratacin intravenosa, tal como se ha referido anteriormente. Si el paciente contina con signos vitales inestables (choque persistente) o el hematocrito persiste elevado comparado con el de base, a pesar del tratamiento vigoroso con cristaloides, es el momento de valorar la administracin excepcional de solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg, infundir en 30-60 minutos. Evale al paciente nuevamente luego de esta dosis. Si hay mejora clnica y el hematocrito disminuye, cambie a solucin cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora, durante una a dos horas y contine la reduccin progresiva de acuerdo con la evolucin del paciente. Si no mejora, contine con coloides hasta una segunda dosis, 10 a20 ml/kg infundir en una hora, y evalelo nuevamente. Si el paciente no mejora, evale nuevamente su condicin hemodinmica (signos vitales) Valore la funcin de bomba (Miocardiopatia, miocarditis) y defina el uso de aminas. Valore las condiciones mdicas concomitantes (cardiopatas, neumopatas, vasculopatas, nefropatas, diabetes, obesidad, embarazo complicado). Logre, en lo posible, la estabilizacin de la condicin de base. Valore la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta), y trtelas. Pueden necesitarse otros bolos de solucin hidratante durante las prximas 24 horas. La velocidad y el volumen de cada bolo (un bolo es aquel volumen que se administra en un tiempo menos a 30 minutos, una carga es aquel volumen que se administra en 30 -60 minutos) debe valorarse segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados, preferentemente, en reas de cuidados intensivos, en las cuales sus mdicos y enfermeras han sido entrenados y han aceptado la implementacin del protocolo de dengue. Vase el anexo I (pag.) sobre la eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin. El clculo de los lquidos para mantenimiento en pacientes con peso normal aparece en el anexo J (pg.) y, para los pacientes obesos con sobrepeso, aparece en el anexo K (pg.); el peso corporal ideal (PCI) para pacientes obesos o con sobrepeso se muestra en el anexo L (pg.). En el momento en que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, que no est acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y se debe considerar la necesidad de practicar una prueba cruzada y transfundir concentrado de glbulos rojos (5 a 10 ml/kg), cuyos volmenes pueden repetirse segn la evolucin del paciente (vase el siguiente acpite 4.2.3.2). Adems, es necesario evaluar la funcin de la coagulacin del paciente (tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibringeno). Si el fibringeno es menor de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusin de crioprecipitados 0.15U/kg (1 u/10 kg). Si el fibringeno es mayor de 100 mg y la TP, TPT es mayor de 1,5 veces el valor normal del control, se debe considerar la

transfusin de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos. La trombocitopenia en el dengue no es necesariamente un factor predictor de sangrado, por lo cual no est indicado el uso profilctico de plaquetas. Se debe considerar la transfusin de plaquetas: En caso de sangrado persistente no controlado, despus del estado de choque con factores de coagulacin corregidos, y con trombocitopenia y tiempo de sangra mayor de 1.5 veces el valor normal En caso de cesrea u otra ciruga de urgencia con riesgo de sangrado el recuento de plaquetas debe ser mayor de 50,000mm3; y en ciruga ocular y neurociruga el recuento de plaquetas debe de ser mayor de 100,000mm3. 5.2.4.2 Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue, pero si el paciente permanece estable con la reanimacin con lquidos, debe considerarse como un sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora rpidamente durante la fase de recuperacin. En los casos de trombocitopenia profunda, se debe ordenar reposo estricto en cama y medidas de proteccin contra traumatismos, para reducir el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares, para evitar hematomas. Cuando se presenta un sangrado importante, generalmente, es de origen digestivo o, en mujeres adultas, transvaginal. El sangrado interno puede no ser aparente durante muchas horas hasta que ocurra la primera evacuacin con melena. Los pacientes con riesgo de hemorragias graves son aqullos con: Choque prolongado o resistente al tratamiento; Choque, hipotensin asociada a insuficiencia renal o heptica, y acidosis metablica grave y persistente; Uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos; Enfermedad ulcerosa pptica pre-existente; Tratamiento anticoagulante; Alguna forma de trauma, incluyendo la inyeccin intramuscular.

Cuando existen alteraciones hemolticas de base, se corre el riesgo de hemlisis aguda con hemoglobinuria y se puede requerir transfusin de sangre. Las hemorragias graves pueden manifestarse por: Hemorragias persistentes, en presencia independientemente del nivel de hematocrito de inestabilidad hemodinmica,

Descenso del hematocrito despus de la reanimacin con lquidos, junto con inestabilidad hemodinmica Choque persistente que no responde al tratamiento con lquidos consecutivos de 60 ml/kg Choque con disminucin del hematocrito basal, antes de la reanimacin con lquidos.

La transfusin de sangre salva vidas y debe indicarse tan pronto como se sospeche o se compruebe una hemorragia grave (47). Sin embargo, la transfusin de sangre debe hacerse con cuidado porque existe el riesgo de sobrecarga de lquidos. No espere a que el hematocrito caiga a niveles peligrosos antes de decidir sobre las transfusiones de sangre. Tenga en cuenta que la recomendacin de las Guas de campaa para la supervivencia a la sepsis (48), de considerar un hematocrito menor de 30% como indicacin inmediata de transfusin sangunea, no es aplicable en los casos graves de dengue. La razn de esto es que, en el dengue, generalmente, la hemorragia se presenta despus de un perodo de choque prolongado, precedida por una extravasacin de plasma. Durante esta ltima, los valores del hematocrito se incrementan antes de la aparicin de la hemorragia grave. Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae. Como resultado, sus niveles pueden no ser tan bajos como en ausencia de extravasacin del plasma. Debe tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogstrica, pues puede causar hemorragias graves y bloquear las vas respiratorias. Una sonda orogstrica es preferida y si va a cateterizar la vejiga una sonda bien lubricada minimiza el trauma durante su introduccin. Cuando sea indispensable la medicin de la presin venosa central se sugiere la colocacin de un catter por va femoral o perifrico. Deber evitarse al mximo la insercin de catteres subclavios o yugulares. Debe evitarse al mximoprocedimientos como venodisecciones, procedimientos invasivos para el drenaje de volmenes de plasma extravasados. 5.2.4.3 Tratamiento de la sobrecarga de volumen

La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una causa comn de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metablica importante por choque grave y el sndrome de dificultad respiratoria aguda. Las causas de sobrecarga de volumen son: La administracin rpida o excesiva de lquidos por va intravenosa sin una evaluacin constante hemodinmica sobre todo en adultos El uso incorrecto de soluciones cristaloides hipotnicas en lugar de isotnicas

El uso inapropiado de grandes volmenes de lquido intravenoso en pacientes con sangrado grave no detectado La transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides

La continuacin de los lquidos intravenosos despus de resuelta la extravasacin de plasma (24 a 48 horas de la disminucin de la fiebre)

La presencia de enfermedades concomitantes

Algunos pacientes presentan alteracin renal por el dengue, que se manifiesta por dificultad en la reabsorcin de lquidos en el tbulo distal, afectacin glomerular o ambas (49)

La aplicacin de mtodos no invasivos, tales como la espectrometra bioelctrica de impedancia, en el estudio de enfermos con dengue ha demostrado: (i) que a las 48 horas de la disminucin de la fiebre, se produce un aumento de la relacin agua extracelular/agua intracelular, que es mayor cuanto ms grave es el cuadro clnico de dengue, y (ii) que la expansin del espacio extracelular en el dengue grave parece deberse principalmente a la disminucin de la depuracin renal (50).
Las caractersticas clnicas tempranas de la sobrecarga de volumen son: Dificultad respiratoria Taquipnea Tiraje intercostal Estertores crepitantes y sibilancias Grandes derrames pleurales Ascitis a tensin Ingurgitacin yugular

Caractersticas clnicas tardas: Edema pulmonar agudo Choque irreversible (dao cardiaco, a veces en combinacin con hipovolemia)

Estudios adicionales: Radiografa de trax Electrocardiograma Gases arteriales Ecocardiograma Enzimas cardiacas

Plan de accin para el tratamiento de la sobrecarga de volumen: La terapia con oxgeno debe administrarse de inmediato.

Se debe detener la terapia hdrica intravenosa durante la fase de recuperacin, lo que permite que el lquido en las cavidades pleural y peritoneal regrese al compartimiento intravascular. Esto conduce al inicio de la diuresis y la resolucin del derrame pleural y laascitis. El reconocimiento de cundo suspender la administracin de lquidos intravenosos es la clave para prevenir la sobrecarga de volumen. Cuando los siguientes signos se presenten, los lquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mnima necesaria: Ausencia de extravasacin de plasma Presin sangunea, pulso y perfusin perifrica normales

Disminucin del hematocrito en presencia de presin arterial media y presin de pulso normales Ausencia de fiebre por ms de 24 a 48 horas (sin el uso de antipirticos) Resolucin de los sntomas abdominales y Diuresis adecuada.

El manejo de la sobrecarga de volumen vara de acuerdo con la fase de la enfermedad y el estado hemodinmico del paciente. Si el estado hemodinmico es normal y ha pasado la fase crtica (despus de 24 o 48 horas del descenso de la fiebre), se deben suspender los lquidos intravenosos y continuar con la vigilancia estricta. Si es necesario, se debe administrar furosemida segn la condicin del paciente. Es necesario controlar el potasio srico y corregirlo si aparecehipocalemia. Si el paciente tiene un estado hemodinmico estable pero an se encuentra en la fase crtica, se deben reducir los lquidos intravenosos de acuerdo con ello. Se deben evitar los diurticos durante la fase de extravasacin de plasma, pues pueden contribuir a la disminucin del volumen intravascular. Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o bajos, pero que muestran signos de sobrecarga de volumen, pueden tener una hemorragia oculta; si se contina con infusiones de grandes volmenes de lquidos intravenosos, solamente se obtendrn resultados adversos. 5.2.4.4 Otras complicaciones del dengue

En los pacientes con dengue puede presentarse hiperglucemia o hipoglucemia, aun en ausencia de diabetes mellitus o de agentes hipoglucemiantes. En casos graves de dengue, tambin se observan con frecuencia alteraciones de los electrolitos y desequilibrios cido-base, probablemente relacionados con las prdidas gastrointestinales por vmito o diarrea, o producidos por el uso de soluciones hipotnicas para la reanimacin y la correccin de la deshidratacin. Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, desequilibrios del calcio srico y acidosis metablica. Tambin, hay que estar alerta para identificar las infecciones concomitantes y las infecciones hospitalarias.

5.2.4.5

Atencin de apoyo y terapia adyuvante

La atencin de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser necesarias en casos graves de dengue. Esto puede incluir: Dilisis, de preferencia la hemodilisis, ya que la dilisis peritoneal implica riesgo de hemorragia Terapia con frmacos vasopresores inotrpicos como medida temporal para prevenir la hipotensin, potencialmente mortal, en el choque por dengue y durante la induccin para la intubacin, mientras que se lleva a cabo la correccin del volumen intravascular Tratamiento de la insuficiencia de rganos, tales como la insuficiencia heptica grave con encefalopata o encefalitis Tratamiento de las alteraciones cardiacas, como trastornos de la conduccin (por lo general, no requiere intervencin) o la miocarditis aguda Existe poca o ninguna informacin a favor del uso de esteroides e inmunoglobulinas intravenosas, o del factor VII recombinante activado.

DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN SITUACIN DE BROTE O EPIDEMIA DE DENGUE

El dengue es un problema complejo y demandante en los principales centros urbanos. Las Directrices para la Prevencin y el Control de las epidemias de dengue, tiene como objetivo prevenir las muertes, as como prevenir y controlar las epidemias. Para lograr estos resultados es necesario promover la atencin oportuna y adecuada a los pacientes, organizar las acciones de prevencin y el control. Fortalecer la articulacin de las diferentes reas y servicios. Para reducir la mortalidad causada por el dengue, tambin se requiere el reconocimiento oportuno de casos sospechosos, el tratamiento adecuado del paciente de acuerdo al protocolo clnico recomendado en la gua de atencin para enfermos en la regin de las Amricas de la OPS. En una reciente evaluacin hecha por el Ministerio de Salud de Brasil, con el apoyo del Departamento de Salud Estatal y Municipal, intent identificar los factores relacionados con las muertes por dengue, as como el acceso del paciente a la red de servicios de salud, la calidad de la atencin prestada a los pacientes con sospecha de dengue y la organizacin de los servicios de salud para la atencin del paciente. En cuanto a la organizacin de los servicios de salud se verific que los insumos, equipamientos, medicamentos y exmenes no constituyen un problema en la calidad de la atencin, pero el tiempo de espera y apoyo logstico para los resultados de las pruebas de laboratorio, la disponibilidad de camas, la falta de precisin del flujo de los pacientes a las unidades de referencia y contra referencia y, el poco uso de la ficha de seguimiento al paciente con sospecha de dengue, pueden haber contribuido a la evolucin desfavorable de los casos. Estas observaciones refuerzan la necesidad de organizar la red de servicios para el manejo adecuado en todos los niveles de atencin, capacitacin permanente a los profesionales de la salud y acreditacin continua pertinente, adems de integrar las acciones de vigilancia del dengue en los sitios de Atencin Primaria de Salud. De acuerdo con Martnez E. 2006 (37)tan importante como la prevencin de la transmisin del dengue, es la preparacin de los servicios de salud para atender adecuadamente a los pacientes y prevenir las muertes. Debemos aspirar a no tener epidemias, pero, si stas ocurren, hay que evitar las muertes. Un buen gerente de salud, es capaz de salvar ms vidas durante una epidemia de dengue que los mdicos. La OPS al publicar las Directrices para la Organizacin de los Servicios para el Cuidado de Salud en Situaciones de epidemia de dengue, espera ayudar a los pases en la organizacin de los servicios de salud y reducir el impacto de la mortalidad por dengue. 7.1 Antecedentes.

La atencin a pacientes que sufren de dengue, en la mayora de los casos, tiene como caracterstica que no requieren tecnologa e instalaciones de mayor complejidad y costo. Sin embargo, el abordaje oportuno del paciente, la correcta clasificacin del caso y su manejo son factores crticos para evitar la evolucin de los casos graves a la muerte. Para ello, el equipo de atencin mdica debe estar sensibilizado y capacitado, para realizar acciones de vigilancia del enfermo en el hogar, la deteccin de casos mediante visitas a domicilio y servicios de salud,

desde la atencin primaria, pasando por los servicios de urgencias, unidades de Dengue y unidades de cuidados intensivos (UCI). Por lo tanto, la recepcin, la clasificacin de riesgos, debe ser hecha en todos los sitios de recepcin y triage, lo que reduce los tiempos de espera y mejora la calidad de atencin. El abordaje del paciente y la clasificacin del caso, requieren tcnicas de atencin, investigacin clnica y de laboratorio, que estn al alcance en cualquier punto de atencin. El acceso a los flujogramas, que son ampliamente distribuidos por los gerentes de los servicios de salud. El acceso a los insumos, las pruebas clnicas y de laboratorio, la hidratacin temprana, la garanta de acompaamiento al enfermo es esencial para una exitosa atencin de los casos, clasificados en los grupos A y B. Para los casos clasificados en el grupo C, se requieren esfuerzos para organizar los servicios de mayor complejidad y costo, dejando el campo de la atencin primaria y en la coordinacin con otros niveles de atencin, incluidos los servicios privados no incluidos en la red. En este sentido, la capacidad de gestin es esencial para que los servicios que se articulan en una sola red, con acceso garantizado, seguimiento y calidad de la atencin. La funcin de regulacin debe estar presente en los centros de salud ya sea a travs del dispositivo de ajuste central o como lo define el protocolo de emergencia diseado para este fin. El protocolo contempla la competencia, la clasificacin de riesgo de los casos, la identificacin y asegura la referencia oportuna del paciente (unidades de Dengue en los primeros niveles de atencin, unidad de emergencia, sala de hospitalizacin y camas de UCI). La gestin y organizacin de los servicios debe garantizar la informacin, registro y la debida notificacin de todos los casos tratados. Adems de servir para otros fines, la e la informacin ofrece datos para la estimacin del aprovisionamiento de equipos, materiales, medicamentos y el dimensionamiento de los servicios de trabajo. El registro correcto tambin facilita el plan de seguimiento de los pacientes sospechosos en los diferentes niveles de atencin. Esto tambin se aplica a los servicios privados de salud, debiendo tomar medidas para garantizar el uso de las guas oficiales de atencin proporcionadas por los Ministerios de Salud. Es imprescindible la articulacin de los equipos del plan nacional de salud. Los equipos de salud deben garantizar la participacin de sus miembros en la formacin y el uso de los protocolos oficiales. En caso de la enfermedad durante aos, con los dispositivos que se espera situaciones territoriales de los diferentes riesgos, bien estructurado y de las tecnologas a la atencin del usuario, y por lo tanto para la organizacin de los servicios de salud, se debe planificar y preparar con tiempo para la contingencia con planes para afrontarla con eficiencia. La falta de planificacin para hacer enfrentar las epidemias o dar lugar a situaciones excepcionales que, en la mayora de los casos exigir nuevos dispositivos de organizacin de los servicios, con los desafos de tiempo y legalidad para compras y contrataciones. Por esto, hay que tener una estructura jurdica y de gestin que establezcan caminos que garanticen la atencin de los usuarios. Este proceso de organizacin de los servicios en una situacin de crisis o de una manera una manera planificada, requiere una atencin articulada de los servicios de atencin. Tambin se requiere la colaboracin entre los responsables de los servicios de salud (atencin primaria, atencin especializada, atencin de emergencia, atencin hospitalaria, la regulacin). Para ello, tiene que haber coordinacin designada por el director designado, con las habilidades y la delegacin de poder que la funcin requiere.

7.2 7.2.1

Atencin Primaria Organizacin del proceso de trabajo.

En caso de que no existe un profesional asignado, se recomienda delegar la tarea de coordinar las actividades a un profesional, que tenga la visin de todos los procesos de atencin y apoyo dentro de la organizacin, y que sea tambin referente del equipo y en la relacin con otros servicios. En situaciones de epidemias, la ampliacin del acceso a los niveles primarios de atencin es un factor esencial, para preservar las unidades de mayor complejidad de atencin, para la referencia de los casos ms graves. En este sentido deber ser avalado el modelo de las unidades operativas, teniendo en consideracin: La proximidad a las reas de la existencia o la prediccin de una mayor incidencia indicada por la situacin epidemiolgica. Horas de trabajo y desempeo. El espacio fsico y materiales disponibles. Equipo existente y necesario. Perfil de la demanda. Referencia y contrareferencia de los pacientes.

Para la garanta de la atencin en el momento oportuno, puede ser necesaria la ruptura de la rutina de las actividades programadas. As, se recomienda los siguientes dispositivos: Redefinir la organizacin de los servicios para la atencin de los casos agudos. Recibir, clasificar y atender a los pacientes segn flujograma de riesgo para dengue.

La sala de espera deber contar con la presencia de un profesional que pueda ms all de ofrecer la hidratacin temprana, observar la existencia de pacientes con signos de alarma o gravedad. Aumentar y fortalecer el equipo con mdicos generales, internistas, pediatras, enfermeras y otros profesionales de salud. Extender el horario de atencin de la unidad, incluyendo fines de semana y feriados, para evitar el hacinamiento en las unidades de emergencia. Estimar el nmero de unidades necesarias y su ubicacin, de acuerdo con la realidad local y situacin de riesgo. Se deben seguir estrictamente las "Directrices Nacionales para la Prevencin y Control del Brote de dengue" (actualizadas) y "Gua de Dengue - Diagnstico Clnico y Tratamiento" (actualizadas).

Proporcionar a todos los funcionarios el flujograma para la clasificacin de riesgos, manejo de pacientes con sospecha de dengue y la ficha epidemiolgica. Programar el seguimiento para el paciente de primera consulta y los retornos subsiguientes. Realizar una bsqueda activa de los pacientes vinculados al rea de influencia cubierta por la unidad (de casos nuevos y pacientes que no asisten a sus citas programadas). Garantizar el transporte adecuado para los pacientes.

Asegurar una comunicacin directa con el profesional de referencia para el esclarecimiento de situaciones especficas y discusin de casos. Implementar una sala situacional con servicio de notificacin de casos sospechosos de dengue y establecer el flujo de informacin diaria para la vigilancia epidemiolgica. Los casos graves son de notificacin inmediata (telfono, fax, hojas de clculo). 7.2.2 Estructura de Servicio

7.2.2.1 Ambiente (de acuerdo a la realidad local) Recepcin y registro de la paciente; Clasificacin (triage), preparacin de un espacio adecuado; Sala de espera; Consultorio(s); Sala hidratacin (o un espacio apropiado) Espacio fsico paralelo de observacin; Baos.

7.2.2.2 Material: Sillas; Asientos reclinables (si la unidad hace la hidratacin para un perodo ms largo); Los bebederos o filtros y agua mineral (agua potable disponible); Soporte de suero; Camillas (slo para usuarios con una situacin clnica a la espera de una silla de traslado); Cilindros de oxigeno;

Glucmetro; Telfono/fax Balanza(adulto y peditrica) Mscaras para el uso de O2 Negatoscopio (si es posible) Termmetro (adulto y peditrica)

Tensimetro para adultos y peditricos (con manguitoso brazaletes apropiado para la edad) Estetoscopio Recicle contenedores con tapas Papel toalla Jarras y vasos de suero oral disponible en la sala de espera y la rehidratacin oral Tarjeta de seguimiento de pacientes con dengue Material para infusin endovenosa Jarras o envases para medir la diuresis Batas, guantes, mascarillas, gorros Material de higiene y limpieza Material de oficina

7.2.2.3 Medicamentos: 7.2.3 Sales de rehidratacin oral; Paracetamol (gotas y comprimidos); Solucin isotnica.

Apoyo diagnstico

7.2.3.1 exmenes inespecficos Hemograma completo, recuento de plaquetas y coagulograma de acuerdo al protocolo (resultados entregados en el lapso de 2 horas)

7.2.3.2 Exmenes especficos Asegurar la recoleccin y el envo de la muestra para pruebas serolgicas

Planes de Contingencia Durante las Epidemias de Dengue


ACTIVIDAD RESPONSABLE Lab. Nacionales Y del Seguro Social Provisin de Servicios de Salud. Red Nacional de Laboratorios
coste

A
B O R A T O R I O

Mantener un inventario actualizado y realizar el estimado de necesidad de insumos y recurso humano de la Red Nacional de Laboratorios de Dengue para gestionar su consecucin durante el brote. Coordinar el muestreo oportuno y adecuado en base a la situacin epidemiolgica, segn los criterios establecidos: 100% de casos hospitalizados con primera y segunda muestra. 100% de casos fallecidos por dengue. 10% de casos sospechosos con 1 a 3 das de evolucin en los lugares con situacin de brote para documentar el serotipo circulante y alertar sobre el ingreso de un nuevo serotipo (*). 10% de los casos sospechosos con 6 a 21 das de evolucin, durante el brote en las localidades afectadas (*). 100% de primeros casos sospechosos en los lugares donde no se ha confirmado la circulacin del virus dengue hasta documentar el brote. (*) Este porcentaje se ajustar de acuerdo con el anlisis de la situacin epidemiolgica y la disponibilidad de recurso

7.3 7.3.1

Unidades de emergencia de dengue Organizacin del Proceso trabajo

El Proceso de Trabajo de este tipo de Unidad no debe ser un factor de Riesgo para el paciente, sino garantizar vigilancia sobre l, desde la recepcin hasta su alta, debido al potencial de rpida evolucin para complicaciones. En ese sentido, la Puerta y abordaje del paciente en estas unidades debe ser diferenciado o contar con dispositivos que garanticen tiempos mnimos de espera, hidratacin inmediata, y vigilancia constante pre y post atencin por la enfermera y o el mdico. El paciente debe contar, siempre que sea posible, con una profesional de enfermera y profesionales mdicos durante el turno de trabajo, que puedan evaluar su evolucin. La entrega de la guardia deber ser hecha con una descripcin los ms completa posible del caso, de forma presencial entre los profesionales y en los registros de historia clnica. Se recomienda lo siguiente: La recepcin y la clasificacin de riesgo general y para el dengue:

La sala de espera deber contar con un profesional que pueda adems de ofrecer hidratacin precoz, observar si existe pacientes con signos de alarma o gravedad Reforzar y fortalecer el equipo mdico y de enfermera.;

Ampliar los espacios fsicos de espera antes y despus de la atencin;

Se deben seguir estrictamente las "Directrices Nacionales para la Prevencin y Control del Brote de dengue" (actualizadas) y "Gua de Dengue - Diagnstico Clnico y Tratamiento" (actualizadas). Crear un esquema especfico para el paciente de primera consulta y control sucesivos;

Garantizar comunicacin directa con la unidad de atencin primaria y orientacin para el paciente para garantizar el retorno y seguimiento necesario.; Aumentar el nmero de camas de internacin transitoria u observacin con vigilancia mdica y enfermera sobre los enfermos, para la deteccin precoz u oportuna de signos de alarma o gravedad. Garantizar el transporte adecuado para los pacientes.

Proporcionar un flujograma para la clasificacin de riesgo y manejo del paciente con sospecha de dengue para todos los funcionarios y la ficha de notificacin con sospecha de dengue; Garantizar comunicacin directa con la unidad asistencial definida previamente para la referencia (hospital), o con algn dispositivo de regulacin central expresada en una normativa del nivel central Asegurar una comunicacin directa con el profesional de referencia para el esclarecimiento de situaciones especficas y discusin de casos. Implementar una sala situacional con servicio de notificacin de casos sospechosos de dengue y establecer el flujo de informacin diaria para la vigilancia epidemiolgica. Los casos graves son de notificacin inmediata (telfono, fax, hojas de clculo).

7.3.2

Estructura de Servicio Msall de la estructura existente en las unidades de urgencia, la unidad de dengue deber contar con el material para hidratacin oral, soluciones recomendada en el protocolo oficial para uso en expansiones de volumen plasmtico, y la ficha epidemiolgica de seguimiento del paciente con dengue. Deber contar con colchonetas, sillones reclinables, puede necesitar acomodaciones adicionales para su hidratacin venosa, evitando incomodidades.

7.3.3

Apoyo Diagnstico

7.3.3.1 Exmenes inespecficos Hemograma completo, recuento de plaquetas y coagulograma de acuerdo al protocolo (resultados entregados en el lapso de 2 horas) 7.3.3.2 Exmenes especficos 7.3.3.3 Asegurar la recoleccin y el envo de la muestra para pruebas serolgicas

7.4

Unidades de atencin de dengue

Perfil Asistencial: se trata de instalaciones provisionales que pueden ser creadas en cualquier rea fsica que tenga las condiciones adecuadas para el funcionamiento de la atencin y condiciones de seguridad para el paciente y el personal (unidad o servicio existente programado para tal fin). Adems ser la unidad de referencia destinada a la hidratacin de los pacientes, preferentemente por va intravenosa (menos de 24 horas), tiempo necesario para la estabilizacin, o la remisin a unidad de mayor resolucin de complejidad. Las recomendaciones para el cuidado en las unidades de emergencia se aplican en esta unidad, porque los pacientes requieren una mayor vigilancia de la evolucin clnica. Estas unidades tambin requieren un trabajo coordinado para su correcto funcionamiento. 7.4.1 Servicios de Estructura y Apoyo: Mdico, medicamentos y apoyo de diagnstico para el cuidado de pacientes con comorbilidades. Material y equipo para atencin de emergencia (carro de emergencia, monitor, respirador, material de intubacin, oxmetro y otros insumosnecesarios para un soporte cardiaco avanzado, etc.) Estructura de la comunicacin, el transporte y la asistencia administrativa, la hotelera (comidas y ropa), suministros de oficina, higiene y limpieza, servicio de esterilizacin y servicio de lavandera. La Referencia a las salas de emergencias de los hospitales, deber ser ser garantizada a travs de un transporte inmediato, porque hay una mayor posibilidad de complicaciones en pacientes de estas unidades. Se recomienda que sea montada dentro o al lado de otra institucin de salud que pueda proporcionar materiales y servicios de apoyo.

7.4.2

Recursos Humanos

Deber contar con personal las 24 horas del da o referencia garantizada para los enfermos en caso de

funcionamiento por 12 horas. La complejidad de los equipos y materiales depender del tamao de la unidad y el nmero de casos diarios que permanecen en las instalaciones. Se requieren profesionales de la salud (mdicos, enfermeras, tcnicos de enfermera, bioqumicos y tcnicos de laboratorio, si las pruebas se llevan a cabo en estas unidades) y de apoyo profesional (limpieza administrativa, profesional, de seguridad). En el caso de la unidad creada con carcter temporal, donde estn disponibles los profesionales de otras unidades y profesionales contratados especficamente para estas eventualidades lleva a la necesidad de capacitacin del equipo. 7.5 Atencin Hospitalaria

El montaje de la estructura de hidratacin de corta duracin en otras unidades de salud ya existentes o en una unidad de dengue, creada en nuevos espacios reducir mucho la necesidad de internaciones hospitalarias. 7.5.1 Apoyo Diagnstico

7.5.1.1 Exmenes inespecficos Hemograma completo, recuento de plaquetas y coagulograma de acuerdo al protocolo (resultados entregados en el lapso de 2 horas) Garantizar la realizacin de exmenes de ultrasonografa y rayos x

7.5.1.2 Exmenes especficos 7.5.1.3 Asegurar la recoleccin y el envo de la muestra para pruebas serolgicas 7.6 Planes de contingencia asistenciales

El plan de contingencia es un documento donde se definen las responsabilidades de una organizacin para atender situaciones de emergencia y contiene informacin detallada sobre las caractersticas de la zona afectada. Su objetivo es describir las medidas que deben adoptarse para las respuestas de emergencia. Para asegurar una mejor ejecucin de las actividades en el marco del plan es necesaria la construccin de documento conjunto e integrado, teniendo en cuenta los diferentes escenarios de la transmisin y el dinamismo del brote, como las actividades de riesgo, su aplicacin y seguimiento. Es importante para construir los planes de contingencia para los diferentes niveles de gestin y la atencin de: Planes nacionales, Regionales y Municipales de Salud de las Unidades de dengue. Para hacer frente a las epidemias de dengue se recomienda el refuerzo en acciones estratgicas en la atencin y el seguimiento de los pacientes sospechosos. Esas estrategias deben estar presentes en los planes de contingencia y ser monitoreadas por la referencia de cada espacio de gestin y atencin. Entre las acciones estratgicas se destacan las siguientes: Aumentar el acceso del paciente a centros de salud (pacientes hospitalizados y ambulatorios);

Adoptar un protocolo clnico en todos los establecimientos de salud; Implementar la evaluacin del riesgo en todos los establecimientos de salud;

Establecer la asistencia de flujo para la gestin y el seguimiento de los casos, la identificacin de las actividades previstas en cada unidad; Establecer el flujo para pasar las notificaciones para los servicios de vigilancia epidemiolgica; Para calificar al equipo para el cuidado de los pacientes y la organizacin de los servicios;

Asegurar los materiales, equipos e impresos de acuerdo a la demanda y garantizar la reserva estratgica como de riesgo; Estructurar servicios de laboratorio para la realizacin de exmenes no especficos; Comunicar a la organizacin de servicio pblico para la atencin al paciente;

Educar a la poblacin acerca de la importancia de la difusin de la hidratacin temprana de los signos de alerta y bsqueda de atencin mdica; Movilizar a los representantes de las asociaciones profesionales e instituciones privadas.

Las siguientes sugerencias se ofrecen y las herramientas de memoria para el clculo de la actividad asistencial de dengue.

Identificacin de las unidades (consultorios, unidades de dengue, unidades de urgencias, camas hospitalarias) Recursos humanos

Tipo de # de profesionales horas por semana Mdico Enfermeras Tcnico de enfermera Otros (citar) Costo total

Costo de Costo de las Nmero de Nmero Costo las horas horas profesionales total de total no contratadas horas mensual pagadas

Material permanente

ITEM

Descripcin /nombre

Cantidad

Costo unitario

Costo total

1 2 3 COSTO TOTAL
Material de consumo

ITEM

Descripcin /nombre

Cantidad

Costo unitario

Costo total

1 2 3 COSTO TOTAL
FORMULAS 1. Nmero de casos estimado por ao segn el riesgo epidemiolgico: 1% de la poblacin en reas de mediano riesgo y 2% de la poblacin en reas de alto riesgo 2. 93% se manejaran estrictamente en el primer nivel 3. 7% de los casos estimados necesitaran intervenciones y cuidados mdicos y de enfermera = 7% de los casos estimados por mes (es decir los que se internaran para hidratacin oral o intravenosa en las unidades de dengue ubicadas en todos los niveles de atencin) 4. Del 7% de los internados en las salas de dengue del primer/segundo/tercer o camas de hospitalizacin el 10% demandara atencin en las UCI. por cada cama/camilla/canap se debern ingresar 6 pacientes por mes por cada cama de UCI se deber ingresar 6 pacientes por mes

5. Nmero de pacientes que demandaran hidratacin en las unidades de dengue 15% del nmero de casos atendidos al da por unidad. Suministro de necesidades para exmenes e insumos para el acompaamiento de los pacientes manejados ambulatoriamente y en las unidades de dengue Hemograma = nmero de casos de dengue estimados en el perodo x 2

Sales de rehidratacin oral = nmero de casos de dengue estimados en el perodo x 2 x 3 ( 2 sobres por da para 3 das de hidratacin) Soluciones isotnicas = 15% de casos estimados de dengue por periodo x 8 frascos de 500 ml Catteres para infusin intravenosa Descartables Esparadrapo Sillas para hidratacin = 15 % do nmero de casos de dengue atendidos por da Fichas de seguimiento: nmero de casos de dengue estimados en el perodo x 2 Medicamentos

a. Paracetamol: nmero de casos previstos en el perodo x 3g (dosis diaria) x 3 das (perodo febril)

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ANEXOS Anexo A. Buenas y malas prcticas clnicas


Buenas prcticas clnicas (recomendadas) 1 Malas prcticas clnicas (no recomendadas)

2 3 4

7 8

Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos 10 intravenosos y no modificarlos de acuerdos con los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin, en pacientes con dengue grave Control estricto de la glucosa sangunea, No controlar la glucosa sangunea desatendiendo el 11 (control glucmico) efecto hiperglucmico y el efecto de la diuresis osmtica, que complican la hipovolemia Detener o disminuir el tratamiento No revisar y continuar con el tratamiento de 12 intravenoso cuando hay estabilizacin lquidos intravenosos despus de la estabilizacin hemodinmica. hemodinmica
9

Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo con bolos Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin en bolo Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico Administracin de lquidos intravenosos en caso de vmito persistente o la elevacin rpida del hematocrito Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de extravasacin de plasma en dengue grave Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo con la vigilancia de los signos vitales, la condicin del paciente y la medicin del hematocrito

Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas Administracin de cido acetilsaliclico y AINE No reconocer cuando los niveles del hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de lquidos Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condicin clnica Administracin de lquidos cualquier paciente con dengue intravenosos en

Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave Administracin excesiva o prolongada de lquidos intravenosos en dengue grave

Anexo B. Diagnstico diferencial del dengue


Condiciones que se parecen a la fase febril del dengue. Condicin Enfermedad tipo influenza Diagnostico diferencial Influenza, HIV. Enfermedades con erupcin cutnea Rubeola, sarampin, escarlatina, infeccin meningococica, Enfermedades diarreicas chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis. Rotavirus, otras infecciones entricas Enfermedades con manifestaciones neurolgicas Meningoencefalitis, Convulsiones febriles Condiciones que se parecen a la fase crtica del dengue Infecciones Gastroenteritis aguda, paludismo, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda al HIV, spsis grave, Fiebres hemorrgicas choque sptico, Hanta virus, leishmaniosis visceral, fiebre amarilla. Leptospirosis, fiebre hemorrgica brasilea, fiebre Neoplasias malignas Otros cuadros clnicos hemorrgica argentina, fiebre hemorrgica boliviana, mayaro Leucemias, linfomas y otras neoplasias. Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado Desrdenes plaquetarios (prpura) Dao renal Dificultad Kussmaul) Lupus eritematososistmico Anemias hemolticas respiratoria (respiracin de sarampin, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversin

Anexo C. Signos de alarma.


Clnico Dolor abdominal intenso y sostenido o dolor a la palpacin del abdomen Vmitos persistentes (3 o ms en una hora o 5 en seis horas) Acumulacin de lquidosdemostrable por clnica Sangrado de mucosas Letargo/irritabilidad Hepatomegalia >2cm. Laboratorio Aumento del hematocrito concomitantemente con disminucin de las plaquetas, en dos muestras consecutivas

Anexo D.Estado hemodinmico: secuencia de cambios hemodinmicos Parmetros Nivel de conciencia Llenado capilar Extremidades Volumen del pulso perifrico Ritmo cardaco Pulso normal Normal edad Presin normal Presin arterial para Pulso dbil y filiforme la Taquicardia Taquicardia al inicio y bradicardia en el choque tardo arterial Presin arterial sistlica normal Hipotensin (ver anexo F) para la pero presin diastlica en Presin arterial no medible Circulacin Estable Claro y lcido Normal segundos Tibias y rosadas Choque compensado Choque con hipotensin

Claro y lcido (el choque no se Cambio del estado mental detecta si no se toca al paciente) 2 Prolongado (de 3-5 segundos) Fras - agitado, combativo Muy prolongado >5 segundos piel moteada Muy fras y hmedas Pulso tenue o ausente

edad. Presin de aumento, acortamiento de la pulso normal para presin de pulso (21 a<30), la edad hipotensin postural Acidosis Taquipnea Kussmaul metablica

Frecuencia Respiratoria

Normal edad

para

la

polipnea o respiracin de

Definicin de hipotensin: Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg o presin arterial media < de 70 mmHg en adultos o una disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40 mmHg o menor de 2 desviaciones estndar por debajo del rango normal para la edad. En nios hasta los 10 aos de edad, el quinto percentil para la presin arterial sistlica se puede determinar mediante la frmula: 70 + (edadx2) mmHg

ANEXO E. Tabla de presin arterial media

Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presin arterial media de acuerdo con las condiciones del paciente, entre 15 minutos, para los casos graves, a 4 horas, para los estables. Cuando la presin arterial media baja por debajo del valor mnimo, se debe iniciar la infusin de cristaloides, segn el protocolo.. Cuando la presin arterial media tiende a elevarse por encima de la mxima normal hay que suspender la infusin de lquidos para evitar la sobrecarga de volumen.

Anexo F. Criterios de hospitalizacin y observacin Criterios de hospitalizacin Presencia de Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) Signos y sntomas relacionados con la - Deshidratacin, tolerancia inadecuada por la va oral hipotensin (posible extravasacin de Mareos o hipotensin postural plasma) - Sudoracin profusa, sncope, postracin durante el descenso de la fiebre - Hipotensin arterial o extremidades fras - Derrame pleural y/o ascitis Hemorragia Disfuncin orgnica - Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas - Renal, heptica, neurolgica o cardiaca - Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque - Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis

Hallazgos de laboratorio y mtodos - Elevacin del hematocrito (hemoconcentracin) auxiliares de diagnstico - Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico, o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar Comorbilidad presente - Embarazo complicado - Infeccin asociada Criterios de observacin en la salas de dengue* Condicin asociada - Embarazo - Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. - Neumopatas (asma, EPOC, etc.) - Obesidad o sobrepeso - Menor de un ao o edad avanzada

- Vivir solo - Vivir lejos de la unidad de salud - Sin medios adecuados de transporte *Las autoridades de cada pas define el lugar de ingreso de acuerdo a la estructura de su sistema de salud.

Circunstancias sociales

Anexo G. Criterios de alta


Todas las siguientes condiciones deben estar presentes. Clnicas: - Ausencia de fiebre por 48 horas sin antipirticos - Mejora del estado clnico (bienestar general, apetito, estado hemodinmico, gasto urinario, sin dificultad respiratoria y sin evidencia de sangrado) De laboratorio: - Tendencia ascendente en el conteo de plaquetas - Hematocrito estable sin lquidos intravenosos

Anexo H. Ficha para evaluacin de pacientes con dengue manejado en el hogar y reporte de los hallazgos en los controles mdicos subsecuentes Fecha y hora de inicio de los signos y sntomas: Qu explorar? Fecha, hora y da de evolucin cada consulta Sangrado Vmitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Plaquetas Leucocitos Diuresis/hora de ltima miccin Descenso de la fiebre Volumen ingerido Estado hemodinmico Temperatura Pulso (normal, dbil o fuerte) Tensin arterial Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca 1er da 2 da 3er da 4 da 5 da 6 da 7 da

Anexo I. Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin

Con base en los tres ensayos controlados de asignacin aleatoria que comparan los tipos diferentes de esquemas de reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja clara del uso de los coloides en relacin con los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presin del pulso es menor de 10 mm Hg. Se ha demostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpidamente que 43-45 los cristaloides, en los pacientes con choque intratable . Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parezca a los lquidos de los compartimientos intracelular y extracelular. Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando se usan en grandes volmenes. Por consiguiente, es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones. Soluciones cristaloides Solucin salina al 0,9% La solucin salina al 0,9% (solucin salina normal) tiene una osmolaridad de 308 mOsmol/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina al 0,9% es una opcin conveniente para el inicio de la reanimacin, pero, cuando se utilizan grandes volmenes, puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El control de los niveles de cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas, como el lactato de Ringer. Lactato/Acetato de Ringer El lactato/acetato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar el tratamiento despus de que se ha administrado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Muchos expertos recomiendan la solucin de lactato/acetato de Ringer para el tratamiento del choque hipovolmico. Soluciones coloides Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides

o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue, es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a filtrarse al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso, es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen cuatro a seis horas despus de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas, como fiebre y escalofros, tambin se han observado con el dextrn 70. El dextrn 40 puede causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia. Tabla de dosis de coloides

Anexo J. Como calcular los lquidos intravenosos de mantenimiento.


El volumen normal de lquidos de mantenimiento por hora se puede calcular con base en la frmula siguiente * (equivalente a la frmula de Halliday y Segar): 4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso

2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso 1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso subsecuente

* Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento normal de lquidos de acuerdo con el peso corporal ideal (Adaptado de OMS, 1997). El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obesos se puede estimar con base en la frmula siguiente: Mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm) Hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura - 152,4 cm ) (D. N. Gilbert et al., 2007)

Anexo K. Esquema de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso
Peso corporal ideal estimado (kg) 5 10 15 20 25 30 35 40 50 60 70 80 Lquido normal de mantenimiento (ml por hora) basado en la frmula de HollidaySegar 10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120 Esquema de lquidos basado en 2-3 ml/kg por hora (ml por hora) 10-15 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150 90-120 105-140 120-150 Esquema de lquidos basado en 1,5-2 ml/kg por hora (ml por hora)

Anexo L.Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso

Altura (cm)

150 160 170 180

Peso corporal ideal (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75

Peso corporal ideal (kg) estimado para mujeres adultas 45,5 52 61,5 70

Anexoflujograma.

Agradecimientos EQUIPO REVISOR INTERNACIONAL EXPERTOS CLNICOS DE DENGUE


Nombre y Apellido Jose Guadalupe MartinezNuez Rivaldo Venancio da Cunha Osmin Tovar Orlando Cuellar Cuellar Maria del Carmen Garcia de Luna Orosco Freddy Rivera Pea Eliana Vega Barbato Carlos Alberto Suarez da Silva Daniel Pizarro Torres Anabelle Alfaro Obando Doris Salgado Yadira V. Carrera Aguilar RosmeryGross Arteaga Carlos la Fuente Gamaliel Gutierrez Arturo Quiones Lopez Maria Elena Calderon Fernando Terrazas Perez NaydaCossio Alba Frank Bernardo Reyes Taboada Jhonny Rada Alvarez David Fernando Ortiz Rodriguez Ana Gabriela Herrera Choque Jose Luis San Martin Arletta Aez Procedenicia Mxico Brasil Honduras Santa Cruz Bolivia La Paz Cochabamba Santa Cruz Bolivia Santa Cruz Bolivia Costa Rica Costa Rica Colombia Panama Santa Cruz Bolivia Santa Cruz Bolivia Nicaragua Cochabamba Bolivia Cochabamba Bolivia Cochabamba Bolivia Cochabamba Bolivia La Paz La Paz Santa Cruz Bolivia La Paz Costa Rica La Paz El Savador Costa Rica Cuba Institucion SSA MEX FIOCRUZ Hospital Esmeralda Banco de Sangre Programa Nacional de Sangre/MSD Hospital Clnico Viedma Hospital Municipal Frances Hospital Japones Caja Costarricense de Seguridad Social, Grupo GT Dengue Internacional Universidad surcolombiana Ministerio de Salud Hosp San Juan de Dios - SC - Bol H. Japons Instituto de ciencias sostenibles de Nicaragua SEDES Cochabamba-Bolivia Hospital del nio MAV Hospital Villa Tunari Hospital del nio MAV MSD MSD Hopital de Nios Dr. M.O.S. MSD PAHO/OPS PAHO/OPS Universidad de El Salvador, Hospital de nios Benjamn Bloom PAHO/OPS IPK La Habana Cuba

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

26 Ernesto BenjamnPleits Sandoval 27 Franklin Hernndez 28 Eric Martnez