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Anno XVI N.1 Gennaio-Febbraio 2009 Bimestrale - Poste italiane S.p.A. Spedizione in abbonamento postale 70% - DCB Roma
1/09
18 Studi sui vaccini
influenzali
e finanziamenti
29 Raptiva: le ragioni
della sospensione
35 Il peperoncino
38 Medicinali equivalenti
vs medicinali
di riferimento:
un confronto
sul piano clinico
Bimestrale
dell’Agenzia
Italiana
del Farmaco
Bollettino d’Informazione sui Farmaci
Bimestrale dell’Agenzia Italiana del Farmaco
n fondo di cos’altro si dovrebbe occupare un migliore conoscenza dei medicinali da parte dei
fatto scuola nel creare infondate speranze di efficaci ma contemporaneamente privi di pesanti e
(caso Di Bella) o nel nascondere reali pericoli complicate procedure di accertamento e verifica.
(caso COX-2), per capire che i modi e i contenuti sui Per continuare il test, più pragmaticamente,
farmaci maggiormente discussi sui media non potremmo ragionare sulla base dei modelli che già
rispondono sempre ad una logica di necessità oggi consentono al profit di comunicare direttamente
informativo-terapeutica reale del pubblico. al pubblico. Si tratta del caso delle campagne
Spesso capita, invece, che la comunicazione in questo informative sui vaccini che, anche sotto la vigente
ambito risponda ad istanze diverse, quali la politica, normativa, possono essere effettuate dalle aziende
il mercato o altro ancora. previa verifica da parte dell’ex Ministero della Salute.
A questo punto vale la pena di chiedersi se la L’analisi di ciò che recentemente abbiamo visto
novità sostanziale rappresentata dall’entrata in campo transitare in termini di campagna di comunicazione
delle aziende nell’arena di chi fa informazione delle aziende sul vaccino contro l’HPV ci serve come
“non promozionale” sui medicinali cambierà tali esempio per verificare se e come il contributo diretto
fenomeni. Se sì, in che maniera aiuterà o meno il del settore profit ha nei fatti aiutato l’operatore
cittadino a orientarsi nella già complicata giungla sanitario a comunicare ed il pubblico in genere a
informativa che riguarda in generale la sanità ed in comprendere, le corrette informazioni, i rischi e i dati
particolare il settore farmaceutico? di efficacia del vaccino stesso.
Per provare a sperimentare questo ipotetico, Proponiamo di condurre ciascuno questa analisi
e probabilmente prossimo, scenario dobbiamo come un test personale di verifica dei termini del
immaginare di trovarci già nella situazione in cui i dibattito.
farmaci, anche quelli che stanno fuori dalla sfera Il Bif naturalmente continuerà a mantenere alta
dell’automedicazione, potranno avere un corollario l’attenzione sul tema dell’informazione sui farmaci
di informazioni reperibile indipendentemente e rammentiamo che recentemente ha lanciato,
dall’operatore sanitario medico-farmacista. attraverso il sito Bif online, una indagine tra gli
Ciò vorrebbe dire che se pur la gestione del farmaco, operatori che speriamo ci dia un saggio di ciò che
la sua scelta, la sua distribuzione dovranno continuare pensano sul tema i nostri lettori. Si tratta di un
ad essere strettamente legate ad una professionalità interesse che non è dettato solo dal rispetto dovuto
sanitaria che ne controlli l’uso da parte del paziente, alla nostra testata ma è anche frutto della convinzione
l’informazione ad esse collegata potrà sganciarsi da che l’evoluzione dei mezzi e delle regole
tale associazione e viaggiare liberamente e dell’informazione sui farmaci rappresentano un
direttamente al “consumatore”. passaggio importante per la definizione dei ruoli e dei
Ponendo anche il presupposto di riuscire compiti degli operatori sanitari coinvolti nell’uso dei
veramente a fare in modo che si tratti di una medicinali.
informazione davvero indipendente da logiche Bibliografia
“profit” – e legata semplicemente ai disagi, 1. Direct-to-consumer 4. Il medico usa i blog?
advertising. Per informare Bif 2008; 6: 257-8.
alle patologie o alla salute – in che maniera il soggetto o persuadere? Bif 2006; 5. I medici usano Internet?
privato potrà contribuirvi mantenendola 5: 193-4. Bif 2008; 5: 204-5.
2. Cosa i medici vogliono 6. I medici usano
effettivamente scollegata dal “suo” prodotto? Potrà sapere e come cercano il computer? Bif 2008;
essere critica e autocritica? È chiaro che molti hanno le informazioni. Bif 2008; 2: 66-7.
2: 63-5. 7. La magia di Internet
già proposto la necessità di un sistema di controlli che 3. La comunicazione senza aiuterà la nostra salute?
informazione. Bif 2007; Bif 2007; 5: 231-4.
impedisca gli abusi. Risulta però difficile immaginarne
2: 90-1.
Informare/scrivere di salute (piuttosto che e far capire) quel che non si è capito. E ancora: non si può
di politica o economia, ecc.), e in particolare “informare correttamente”, che poi è il lato eticamente
di farmaci, è un’attività giornalistica “diversa” sensibile della faccenda, se non si è liberi da condiziona-
dalle altre? menti di qualsiasi genere. In primo luogo da interessi eco-
Esiste un’etica dell’informazione che nomici, di carriera, di potere. Per questo ho usato il
G. MILANO
vale per qualsiasi argomento, che sia condizionale: la categoria dei giornalisti, in genere, pos-
la politica estera o l’economia. Fare una corretta infor- siede davvero e sempre e comunque la giusta cassetta
mazione è esercizio di democrazia. Tuttavia ritengo che degli attrezzi per svolgere al meglio il proprio dovere? Io
informare sulla salute e sui farmaci richieda da parte del credo di no, e per tante ragioni. Legate anche in partenza
giornalista un’attenzione particolare. Maggiore obiettività, al fatto che gli editori “puri” praticamente non esistono e
per esempio, ma anche trasparenza e competenza. In che sempre più il peso delle proprietà e degli interessi eco-
gioco è la salute e, come ha scritto Marcia Angell, già di- nomici, e dei condizionamenti diretti e indiretti che ciò
rettrice del New England Journal of Medicine, e autrice del comporta, limita e in qualche modo derubrica il sacro
saggio Pharma&Co., “la disinformazione non è inno- fuoco della “libera informazione”. Ma la categoria ha le
cua”. Non solo quella medica, ovviamente. sue colpe, spesso gravissime. Chissà che creare l’Ecm per
i giornalisti (ma chi gliela insegna e quanto guadagne-
Nella società attuale, sottoposta rebbe il formatore e chi lo pagherebbe?) non possa rap-
B.M. SAGONE
ad un surplus di stimoli informa- presentare una delle soluzioni. Magari rendendo pubblici,
tivi, la funzione del giornalismo è tanto indispensabile a beneficio dei lettori, stipendi, prebende e conti correnti.
quanto controversa, per la sua vocazione a incidere sulle
coscienze, sollecitando dei cambiamenti. Ciò assume an-
cora più rilevanza quando l’informazione riguarda il Da cosa è fatto un buon giornalismo scientifico?
“bene” salute e i mezzi per raggiungerlo. È dunque so- Quali sono le cause di una comunicazione
prattutto per le sue ovvie implicazioni etiche che scrivere fuorviante? E di queste, quali possono essere
di salute può essere considerata un’attività giornalistica corrette?
diversa dalle altre: non ci si limita ad orientare le idee del Il primo requisito è l’onestà intellet-
G. MILANO
lettore, ma si può incidere anche sul suo stile di vita e tuale; se manca, allora il rischio è che
sulle sue scelte terapeutiche. Tanto più in considerazione si aprano le porte all’informazione fuorviante. Si è par-
del fatto che, essendo tramontato il modello “paternali- lato molto, e si parla molto, di conflitto di interessi:
stico” della medicina, il cittadino/paziente si trova a anche il giornalista scientifico non è immune da questo
dover operare delle scelte, spesso difficili e delicate, in cui tarlo. Viaggi pagati per partecipare a congressi in zone
non sempre viene supportato adeguatamente dai medici; amene, regali, e altri incentivi possono influire sul taglio
in molti casi, dunque, si rivolge ai mezzi di informazione da dare all’articolo, sulla scelta degli esperti da intervi-
e a internet per farsi un’opinione più approfondita sulla stare, e sulle conclusioni. Conclusioni che, in assenza di
strategia terapeutica da seguire, per verificare se ci sono obiettività e di contestualizzazione dell’argomento, pos-
alternative, per scegliere il “miglior” centro a cui affidarsi. sono indurre a scelte che sono più nell’interesse dell’in-
dustria (o del medico) che del paziente.
Scrivere e informare “di salute” pre- Circa come correggere le cause della comunicazione
R. TURNO
suppone il possesso del medesimo ba- fuorviante, è un discorso complesso che dovrebbe richie-
gaglio di attrezzi che qualsiasi giornalista dovrebbe dere una maggiore consapevolezza da parte dei giornali-
possedere. Si occupi di musica, di cronaca nera, di eco- sti dei tranelli in cui è possibile cadere, delle subdole
nomia, di finanza, di sport, di pesca o di caccia. Certo, le strategie del mercato e del rischio di rivolgersi ad esperti
medicine non sono patate, la salute ci interessa troppo. con un conflitto di interessi non dichiarato. Per chi co-
Ma anche gli affari in Borsa, per dire, non sono patate... mincia a fare il giornalista scientifico occorrono quindi
Intendo dire che non si può informare su ciò che non si buoni maestri e corsi di formazione ad hoc. Oltre che
conosce, non si può divulgare (cioè: spiegare chiaramente un’indiscussa onestà.
La popolarità di internet comporta un rischio degli strumenti che ha favorito il cambiamento è proprio
maggiore di perdita del contesto delle internet. Questo fenomeno ha prodotto una serie di tra-
informazioni? sformazioni nella relazione medico-paziente, di cui non
Direi che internet comporta il ri- si possono disconoscere gli elementi positivi. Secondo
G. MILANO
schio di parcellizzare l’informazione, quanto emerso da un recente rapporto del CENSIS, la
di privarla di un contesto necessario per ricavare gli stru- stragrande maggioranza della popolazione riconosce ai
menti che aiutino il lettore a farsi un’idea di un argo- farmaci di aver contribuito in maniera decisiva a scon-
mento (per esempio un farmaco). Inoltre, l’industria figgere malattie che erano mortali, a permettere di con-
farmaceutica sta già usando internet con strategie molto vivere con le patologie croniche e a migliorare in genere
sottili per fare giungere i suoi messaggi ai possibili con- la qualità della vita. Sempre secondo questo rapporto,
sumatori in maniera mascherata. Del resto, come è stato tuttavia, il farmaco non viene assunto acriticamente ma
denunciato, ci sono voci di Wikipedia che sono state solo dopo aver consultato un esperto, in particolare il
“modificate” dall’industria per promuovere questo o quel medico di medicina generale o – se del caso – il farma-
farmaco. cista. In sostanza, le informazioni sui farmaci e le terapie
disponibili vengono da molti ricercate su internet dopo
Senz’altro il pericolo esiste, so- aver ricevuto una diagnosi, ma vengono poi discusse con
B.M. SAGONE
prattutto perché su internet si il medico curante, fenomeno che ha contribuito a far
creano dei canali comunicativi “alternativi” su cui le in- prevalere un modello di scelta terapeutica “condivisa”.
formazioni viaggiano con grande velocità e pervasività, Perciò, anche se non bisogna trascurare gli effetti negativi
con il rischio di perdere lungo la strada alcuni dettagli, che naturalmente produce un’informazione scorretta, o
anche importanti, o di essere snaturate. Se ci si affida a decontestualizzata, reperita su internet, non si può d’al-
fonti attendibili, ritengo si tratti tuttavia di un rischio mi- tronde negare che una comunicazione corretta e traspa-
nimizzabile. Per questo è importante che il cittadino sia rente sul farmaco può – nella sua forma ottimale –
sensibilizzato su questo problema e non si affidi acriti- incentivare il dialogo con il medico e produrre una sorta
camente alle prime risultanze che trova con l’ausilio dei di “democratizzazione” del sapere scientifico. Il web, pe-
motori di ricerca. raltro, viene sfruttato dagli stessi medici, dalle organiz-
zazioni e aziende sanitarie, per costruire un rapporto
diretto con il cittadino-utente, e spesso i media si tro-
Quanto e in che modo le informazioni via internet vano a fare da tramite in questo canale comunicativo che
possono condizionare la prescrizione e l’uso dei sempre più sta diventando una risorsa utile quanto im-
farmaci? prescindibile. L’importante è che tutte le parti in causa
Le informazioni su internet possono ne facciano buon uso...
G. MILANO
venire condizionate in molti e infi-
niti modi di cui è difficile rendersi conto, a meno di es- La tecnologia, come la scienza, non la
R. TURNO
sere informati. E tra coloro che ritengo debbano essere fermi. Devi saperla dominare, guidare
informati ci sono i cittadini ma anche i medici, sia gli uni e indirizzare a buon fine. Devi guidarla, non farti guidare.
sia gli altri spesso si fidano ciecamente di quanto leggono Indietro non si torna, il luddismo ha perso da tempo. È
su internet in maniera acritica. Di recente Healthy Skep- chiaro che tutti, e i pazienti per primi, avranno a dispo-
ticism, un sito australiano di informazione indipendente sizione più strumenti per informarsi. Che poi le infor-
sui farmaci (www.healthyskepticism.com), ha pubblicato mazioni siano buone o meno, è altra cosa. Ma questo
online un interessante articolo, “Pharmaceutical marke- valeva anche prima: quante colpe hanno la classe medica
ting and the internet”: www.australianprescriber.com/ e il mondo scientifico, assisi sul trono del “sappiamo
magazine/31/1/2/4. tutto noi”? Quante responsabilità hanno gli operatori
Leggere per credere. Bigpharma sta traendo vantaggio dell’autoreferenzialità del sistema e della sua innata in-
dal nuovo mezzo mediatico per promuovere i suoi pro- capacità di comunicare? Che poi i giornalisti non siano
dotti: edetailing, website interattivi, blog, promozioni via sempre all’altezza, forse, è anche loro responsabilità. Se
email, network sociali come You Tube, MySpace e perfino lo ricordino.
Facebook….
i sono voluti quasi tre anni di lavoro ma alla denza dell’Unione Europea durante la durata del Forum,
lidi da immettere sul mercato, sia in termini di effica- accesso ai farmaci. Il gruppo si è concentrato su pro-
cia clinica sia di costo-efficacia, e di stabilire un prezzo blemi specifici connessi ai mercati di nicchia e ai far-
adeguato per tali farmaci. maci orfani;
Il gruppo ha riconosciuto la necessità di migliorare premio per l’innovazione. Sono stati analizzati i
la disponibilità dei dati sull’efficacia relativa, in parti- meccanismi necessari per valutare il valore dell’in-
colare i dati post-marketing, e ha stabilito di: novazione e il premio per i farmaci innovativi in
definire principi di buona pratica clinica per la va- modo da armonizzare i bisogni di salute pubblica
lutazione dell’efficacia relativa. Si tratta in pratica di con gli investimenti a lungo temine in Ricerca e Svi-
realizzare una checklist che possa servire da base per luppo.
una collaborazione a livello europeo e per una va-
lutazione a livello nazionale; L’armonizzazione delle procedure in questo settore,
fare una ricognizione dei sistemi di valutazione di così come nel precedente gruppo di lavoro, si è rivelata
relative effectiveness esistenti; poco pertinente dato che i diversi Stati Membri sono
affrontare le barriere tecniche e legali che possano provvisti al loro interno di sistemi di rimborso profon-
impedire lo scambio di dati. damente diversi tra loro.
In questo ambito, si è riconosciuta l’importanza per Alla luce delle conclusioni raggiunte, sembrerebbe
gli Stati Membri di scambiarsi informazioni su criteri, potersi dire che i risultati finali rimangono piuttosto
sistemi e attività di valutazione dell’efficacia relativa, lontani da decisioni concrete che facilitino un’armo-
ma non si è potuti giungere ad un’armonizzazione nizzazione dei temi trattati “reale”.
complessiva del sistema dato che il processo decisio- A parere di chi vi ha partecipato, vale la pena ripor-
nale da cui derivano i provvedimenti su prezzi e rim- tare come cronaca la sensazione che abbiano prevalso
borso dei prodotti medicinali dipende strettamente soprattutto alcune logiche lobbistiche, e non i presup-
dalle competenti autorità nazionali. posti di un cambiamento normativo. Ciò ha creato una
Molti paesi sono stati attenti nel far sì che i docu- reazione iperdifensiva da parte dei rappresentanti isti-
menti del Forum non si trasformassero in raccoman- tuzionali, interessati maggiormente a trovare metodi di
dazioni che possano pesare sui processi decisionali che condivisione delle diverse esperienze e di reale scam-
regolano il rimborso o meno dei medicinali. bio di dati.
Dovremo probabilmente attendere il prossimo fu-
turo per capire se si sia trattato di un’occasione man-
3. Prezzi e rimborso cata in vista di un’Europa che parli una lingua comune
Vi sono diversi fattori che hanno determinato negli nel settore farmaceutico ma non per questo omologata
ultimi anni cambiamenti significativi nei meccanismi alla semplice logica di un mercato unico.
di prezzi e rimborso di molti Stati dell’Unione: au-
mento della spesa farmaceutica, non equità di accesso
ai medicinali, infine la richiesta per un rapido accesso
ai farmaci innovativi.
L’obiettivo principale di questo gruppo di lavoro è
stato di identificare e scambiarsi idee sui processi che
possano aiutare gli Stati Membri a rispondere ai quesiti
sopra menzionati. Dipende, tuttavia, da ogni Stato
Membro la scelta di come applicare questi meccanismi.
Anche se le decisioni su prezzi e rimborso vengono
prese individualmente dai singoli Stati, questi devono
riuscire a condividere un comune interesse nel bilan-
ciare l’accesso ai farmaci e premiare l’innovazione.
Da ciò è derivato il consenso per principi comuni,
quali:
uso ottimale delle risorse. A questo proposito, il
gruppo ha adottato dei principi guida che possano
aiutare le autorità nazionali a trovare un giusto bi-
lancio tra spesa, accesso e innovazione;
Di seguito riportiamo alcune delle notizie sia stata significativamente più bassa nel gruppo in trat-
tamento con metoprololo rispetto al gruppo placebo
più importanti emerse in ambito terapeutico (3,6% vs 5,1%), nel gruppo trattato con il farmaco
sono state significativamente più alte sia la mortalità
durante il 2008 sull’esempio di quanto viene
per tutte le cause (3,1% vs 2,3%) sia l’incidenza di
stroke (1,0% vs 0,5%). In parte, questi eventi avversi
fatto da Journal Watch, nota pubblicazione
sono stati mediati da una più alta incidenza di ipoten-
della Massachusetts Medical Society. sione e bradicardia con il metoprololo rispetto al pla-
cebo. Nessun sottogruppo ha chiaramente beneficiato
Gli editori di Journal Watch, infatti, all’inizio del trattamento con metoprololo.
Questo trial ha incrinato gli attuali convincimenti sul
di ogni anno presentano una selezione trattamento perioperatorio con β-bloccanti. I ricercatori
che hanno condotto lo studio e i loro sostenitori riten-
di Top Medical Stories relative agli argomenti più
gono che i danni del trattamento perioperatorio con β-
rilevanti apparsi nei dodici mesi appena trascorsi.
bloccanti siano più rilevanti rispetto al beneficio deri-
vante da un più basso rischio di infarto del miocardio
non fatale. Al contrario, chi critica lo studio POISE so-
stiene che la dose di metoprololo somministrata fosse
Trattamento perioperatorio troppo alta e che il trattamento con β-bloccanti do-
con beta β-bloccanti: il trial POISE vrebbe essere iniziato molto prima dell’intervento e non
Numerosi trial di piccole dimensioni (con <_ 200 pa- durante la fase strettamente perioperatoria.
zienti) hanno, in passato, suggerito che i β-bloccanti
diminuiscono gli eventi avversi perioperatori di tipo Bibliografia
cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio che si sot- 1. Study Group. Effects of cardiac surgery (POISE
topongono a chirurgia non cardiaca. Questi risultati extended-release trial): a randomised
hanno comportato un impiego molto esteso del tratta- metoprolol succinate in controlled trial. Lancet
patients undergoing non- 2008; 371: 1839-47.
mento perioperatorio con β-bloccanti, ma recente-
mente alcuni esperti hanno richiesto la presenza di
evidenze più convincenti a sostegno di questa pratica.
È così che una squadra di ricercatori condotta da cana- I sartani non mostrano benefici maggiori
desi ha organizzato un trial internazionale randomiz- degli ACE-inibitori
zato di ampie dimensioni, lo studio POISE (PeriOpe- Gli ACE-inibitori diminuiscono l’incidenza di eventi
rative ISchemic Evaluation Study); i risultati del trial avversi cardiovascolari nei pazienti con insufficienza car-
sono stati pubblicati nel 20081. diaca, patologie vascolari, o diabete in fase avanzata. Una
Nello studio sono stati arruolati 8000 pazienti in nuova classe di farmaci, i sartani, funzionano con un
lista di attesa per intervento di chirurgia non cardiaca e meccanismo di azione simile a quello degli ACE-inibitori,
che presentavano fattori di rischio per complicazioni ma rischi e benefici dei sartani sono ancora poco noti. Di-
perioperatorie di tipo cardiovascolare. I pazienti sono versi studi pubblicati nel 2008, e supportati dalle aziende
stati sottoposti a trattamento con metoprololo a rila- produttrici del farmaco, hanno fornito scarse evidenze a
scio prolungato (100 mg) o placebo; il trattamento è sostegno del vantaggio terapeutico di questa classe di far-
iniziato da 2 a 4 ore prima dell’intervento ed è conti- maci rispetto agli ACE-inibitori.
nuato per un mese dopo l’operazione. Nonostante l’in- In uno studio, circa 6000 pazienti con patologia car-
cidenza a 30 giorni di infarto del miocardio non fatale diovascolare o diabete avanzato che non tolleravano gli
stata riscontrata alcuna differenza significativa di mor- giorno. Lo studio è stato sponsorizzato dal produttore
talità tra i due gruppi di pazienti. L’incidenza di ipogli- della combinazione aspirina/dipiridamolo (Aggrenox).
cemia grave (livello di glucosio nel sangue < 40 mg/dL) Durante un follow-up medio di 2,5 anni, lo stroke ri-
è stata significativamente più alta nel gruppo in terapia corrente è comparso nel 9% dei riceventi il trattamento
intensiva (17% vs 4%). I ricercatori hanno confrontato combinato e nell’8,8% dei pazienti trattati con clopi-
anche la soluzione colloidale (etamido 10%) con quella dogrel, una differenza non significativa. L’incidenza del-
cristalloide (Ringer lattato). La soluzione colloidale è l’outcome composito secondario (stroke, infarto del
stata associata ad un’incidenza più alta di insufficienza miocardio, o decesso per cause vascolari) è stata del
renale acuta rispetto alla soluzione cristalloide4. 13,1% in entrambi i gruppi. Un’incidenza lievemente
La decisione di somministrare corticosteroidi ai pa- superiore di emorragia maggiore che si è verificata con
zienti con shock settico è stata condizionata dalla ri- aspirina più dipiridamolo rispetto a clopidogrel (4,1%
sposta alla somministrazione di ormone adrenocorti- vs 3,6%) è stata di significatività borderline, ma l’inci-
cotropo (ACHT; per es. tetracosactide). Tuttavia, i denza dell’endpoint composito di stroke o emorragia
risultati dello studio CORTICUS suggeriscono che l’idro- maggiore è stata simile nei due gruppi. Era molto più
cortisone non dovrebbe essere raccomandato quale te- probabile che interrompessero la terapia oggetto di stu-
rapia adiuvante nei pazienti con shock settico, a pre- dio i pazienti che ricevevano il trattamento combinato
scindere dalla risposta al trattamento con ACHT. Dai rispetto ai trattati con clopidogrel1.
dati precedenti, si evince che gli steroidi hanno un ruolo In precedenza si è sempre ritenuto che la combina-
limitato; tuttavia, sembrano essere efficaci molto pre- zione aspirina più dipiridamolo fosse superiore ad aspi-
cocemente nel corso dello shock settico nei pazienti rina da sola, mentre il clopidogrel mostrava benefici sol-
che non rispondono alla somministrazione di fluidi e tanto marginali rispetto ad aspirina. Lo studio PRoFESS
alla terapia con vasopressori. Anche uno stretto con- (il primo confronto testa a testa tra i due regimi tera-
trollo glicemico ed etamido non sono riusciti a produrre peutici) è stato disegnato per determinare la superiorità
benefici nei pazienti con sepsi grave, e i dati attuali ri- di aspirina più dipiridamolo rispetto a clopidogrel per
velano che questi trattamenti possono essere dannosi e la prevenzione dello stroke ricorrente, ma ha fallito in
contribuire ad una morbilità a breve termine più elevata. questo obiettivo. Nel complesso, i due regimi sem-
brano ugualmente efficaci. Tuttavia, questo studio com-
Bibliografia plica la questione se uno dei due regimi è sostanzial-
1. Annane D, Sébille V, 3. Sprung CL, Annane D, mente superiore ad aspirina da sola. Usando una
Charpentier C, et al. Effect Keh D, et al. tecnica chiamata “network metanalisi” (nella quale trial
of treatment with low Hydrocortisone therapy diversi vengono analizzati insieme), degli editorialisti
doses of hydrocortisone for patients with septic
hanno concluso che aspirina più dipiridamolo po-
and fludrocortisone on shock. N Engl J Med 2008;
mortality in patients with 358: 111-24. trebbe essere minimamente superiore a clopidogrel da
septic shock. JAMA 2002; 4. Brunkhorst FM, Engel C, solo (ma non in maniera significativa), mentre il clo-
288: 862-71. Bloos F, et al. Intensive pidogrel potrebbe essere minimamente superiore ad
2. van den Berghe G, insulin therapy and aspirina da sola (di nuovo, in maniera non significa-
Wouters P, Weekers F, pentastarch resuscitation tiva). Ciò significa che costo ed effetti collaterali rap-
et al. Intensive insulin in severe sepsis. N Engl J presentano due fattori che i medici dovrebbero tenere
therapy in the critically ill Med 2008; 358: 125-39. in seria considerazione nella scelta di uno di questi
patients. N Engl J Med
2001; 345: 1359-67.
trattamenti per i singoli pazienti2.
Bibliografia
1. Sacco RL, Diener HC, 2. Kent DM, Thaler DE.
Prevenzione dell’ictus ischemico ricorrente Yusuf S, et al. Aspirin Stroke prevention. Insights
Aspirina, aspirina più dipiridamolo, o clopidogrel and extended-release from incoherence. N Engl
dipyridamole versus J Med 2008; 359: 1287-9.
vengono spesso impiegati per prevenire lo stroke ricor-
clopidogrel for recurrent
rente. Nel trial PRoFESS, randomizzato in doppio cieco, stroke. N Engl J Med
più di 20.000 pazienti clinicamente stabili (età, 50 2008; 359: 1238-51.
anni) e con storia recente di stroke ischemico hanno ri-
cevuto o una combinazione fissa di aspirina (25 mg)
più dipiridamolo a rilascio prolungato (200 mg) due
volte al giorno o clopidogrel (75 mg) una volta al
ducare i medici perché diventino dei buoni pre- scono numerosi elementi di natura diversa. Aderendo
parte del medico, quanto piuttosto rappresentare la vo- scrizione e di una prescrizione quindi più conservativa
lontà di condivisione di medico e paziente relativa- c’è la stessa letteratura medica, dove spesso a predomi-
mente ai trattamenti farmacologici; nare sono gli studi promossi e finanziati dall’industria
considerare sempre benefici e rischi a lungo termine che possono riflettere un orientamento non sempre fa-
del farmaco e non solo ragionare sul breve termine vorevole ad una pratica prescrittiva cauta e giudiziosa.
(vedi box, “il peso di effetti più ampi e a lungo ter- Circa i sei principi suggeriti nell’articolo del JAMA,
mine”). gli autori concludono che “considerati nel loro insieme,
rappresentano un significativo cambiamento degli at-
tuali modelli prescrittivi” e proseguono affermando che
Dalla teoria alla pratica: non è sempre facile “più che nichilismo terapeutico, l’approccio di queste
Per ognuno di questi principi, esistono però delle linee guida mira a rispettare i limiti della conoscenza ed
barriere che ne ostacolano l’implementazione nella allineare i clinici agli interessi dei pazienti”1.
pratica clinica del prescrittore.
Ad esempio, come dichiarano gli autori della pub-
blicazione sul JAMA, “è più facile scrivere una ricetta Bibliografia
anziché ricercare approcci alternativi”1, data anche la 1. Schiff GD, Galanter WL. 3. Association of American
pressante mancanza di tempo a disposizione del me- Promoting more Medical Colleges.
dico e dell’operatore sanitario; oppure, relativamente conservative prescribing. Contemporary issues
JAMA 2009; 301: 865-7. in medicine: education
alla prescrizione di nuovi farmaci, “gli specialisti si sen- in safe and effective
2. Association of American
tono costretti a prescriverne perché molti pazienti trat- prescribing practices.
Medical Colleges. Industry
tati riportano il mancato funzionamento di terapie più funding of medical Washington, DC:
conservative, e la reputazione di un medico specialista education: report Association of American
cresce grazie all’impiego dei più recenti progressi tera- of an AAMC Task Force. Medical Colleges, 2008.
peutici”1, e così via, per cui comprendere e superare le Washington, DC:
barriere può risultare critico, difficile e lungo. Association of American
Medical Colleges, 2008.
A sfavore, tra l’altro, di una certa cautela nella pre-
*Tradotto da Schiff GD, Galanter WL. Promoting more conservative prescribing. JAMA 2009; 301: 866.
15,7 pmol/L a 14,3 pmol/L) del gruppo placebo identificazione di tali disturbi in età pediatrica porta ad
(P<0,0001). La riduzione osservata nel gruppo A-002 è un incremento dell’incidenza dei disordini di ansia, de-
stata dose-dipendente (dal 69,2% nel gruppo 50 mg al pressione ed abuso di sostanze in età adulta.
95,8% nel gruppo 500 mg) e, per tutte le dosi, signifi- Talvolta può essere difficile distinguere preoccupa-
cativamente differente rispetto al placebo (P<0,0001). zioni, paure, timidezza dai disturbi di ansia. Per for-
La frequenza degli eventi avversi non differiva tra i mulare una diagnosi, preoccupazioni e paure devono
gruppi trattamento e placebo anche se un evento av- persistere e comportare un deterioramento delle capa-
verso grave è stato registrato nel gruppo A-002. cità funzionali.
Conclusioni. Secondo gli autori la riduzione delle Queste questioni sono centrali allo studio CAMS
sPLA2-IIA suggerisce che A-002 potrebbe essere un ef- (Child-Adolescent Anxiety Multimodal Study) che con-
ficace anti-aterosclerotico. Un commento pubblicato fronta due monoterapie, quella cognitivo-comporta-
nello stesso numero, tuttavia, analizza questi risul- mentale e quella con sertralina (fino a 200 mg al
tati discutendoli anche alla luce degli altri studi re- giorno), esamina la loro combinazione e rivela molte
centemente condotti (o solo pianificati) su questa interessanti scoperte.
potenziale nuova classe di farmaci cardiovascolari e Innanzitutto, le due monoterapie sono risultate
richiama l’attenzione sulla necessità di un approccio ugualmente efficaci alla valutazione finale dopo 12 set-
prudente. L’editoriale si conclude, infatti, rammen- timane. Tuttavia, l’efficacia della terapia cognitivo-com-
tando che i recenti tentativi di sviluppare una tera- portamentale rispetto al placebo è stata evidente più
pia selettivamente antinfiammatoria o antiossidante tardi nel corso del trattamento (mediamente dopo 8-
hanno mostrato inizialmente effetti favorevoli sui 12 settimane), mentre con il farmaco si è mostrata in
marcatori biologici e sui parametri di efficacia, men- tempi più brevi e con un rapido miglioramento ini-
tre gli effetti sugli eventi cardiovascolari si sono suc- ziale.
cessivamente rivelati neutri o addirittura dannosi. Conclusioni. Il trattamento combinato appare
Rosenson RS, Hislop C, McConnell D, et al. Effects of chiaramente superiore a qualsiasi monoterapia venga
1-H-indole-3-glyoxamide (A-002) on concentration of impiegata e la differenza assoluta tra la terapia com-
secretory phospholipase A2 (PLASMA study): a phase II binata e placebo è stata di 57 punti percentuali.
double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Tuttavia, anche studi multicentrici di ampie di-
Lancet 2009; 373: 649-58. mensioni come questo possono presentare delle evi-
Corson MA. Phospholipase A2 inhibitors in denti limitazioni. Questo studio non fornisce una ri-
atherosclerosis: the race is on (Comment). Lancet 2009; sposta su quale sia la sequenza ottimale nel caso
373: 608-10.
venga deciso di iniziare il trattamento con la mono-
terapia cognitivo-comportamentale oppure con la
sola sertralina e, inoltre, il dosaggio del farmaco ri-
Ansia nei bambini, poco riconosciuta sulta forzato dal disegno dello studio.
e poco trattata Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al. Cognitive
I disordini di ansia e la fobia sociale sono disturbi behavioral therapy, sertraline, or a combination in
che colpiscono dal 6 al 20% dei bambini e degli adole- childhood anxiety. NEJM 2008; 359: 2753-66.
scenti. Tuttavia, questi disordini non sono così frequen- Emslie GJ. Paediatric anxiety: underrecognized and
temente riconosciuti dai medici. Inoltre, la mancata undertreated. N Engl J Med 2008; 359: 2835-6.
In attesa dell’emanazione della decisone europea, caratteristiche del prodotto e al foglio illustrativo
a conclusione della procedura avviata dall’Irlanda è stata introdotta anche la limitazione della durata
nel maggio 2007 per problemi di epatotossicità, del trattamento ad un massimo di quindici giorni.
sono stati aggiornati ed armonizzati gli stampati dei Il provvedimento adottato a livello nazionale è
medicinali contenenti nimesulide ad uso sistemico. stato pubblicato come Determinazione AIFA
Con la modifica apportata al riassunto delle del 19 febbraio 2009 nella GU del 3 marzo 2009.
Intervista a Tom Jefferson* dal 1945 a oggi in America. È un argomento che ci af-
*Cochrane Vaccines Field, ASL fascina perché, come i lettori sapranno, noi abbiamo
AL 20, Alessandria, Italia fatto diverse revisioni Cochrane su questo argomento
avendole successivamente aggiornate: e nonostante que-
Tra gli studi sull’efficacia dei vaccini influenzali sti dubbi sulla validità delle prove scientifiche su questi
quelli sponsorizzati dall’industria hanno vaccini, perplessità che ora stanno diventando crescenti
una probabilità maggiore di essere pubblicati nella comunità scientifica, governi, media, key opinion
su riviste con impact factor più alto. leaders (vale a dire quindi quei “personaggi” che si ve-
DAL BMJ dono e si sentono sui media e che discettano sull’argo-
mento) continuano tranquillamente a raccomandare
La qualità di un trial clinico rappresenta una conditio l’uso di questi vaccini senza neanche chiedersi come è
sine qua non per la pubblicazione su una rivista ad
possibile farlo in assenza di prove scientifiche. Ci sa-
elevato impact factor? E viceversa, l’impact factor è un
ranno dei motivi? Disponiamo, nel Cochrane Vaccines
parametro sufficiente a garantire la qualità del lavoro
Field che è presso la ASL di Alessandria ed è finanziato
pubblicato? Una risposta a queste domande si può
in parte dalla Regione Piemonte, di una banca dati di
trovare in una revisione sistematica condotta da un
studi estratti di tutte le indagini sul vaccino influenzale
gruppo di ricercatori italiani della Cochrane Vaccines
dal 1948 ad oggi.
Field, finanziata dalla Regione Piemonte, e pubblicata
sulla rivista British Medical Journal°.
Che metodo avete seguito per svolgere lo studio?
Abbiamo intervistato sull’argomento Tom Jefferson,
Quando si identifica uno studio per l’inclusione in
uno degli autori della revisione.
una revisione sistematica, lo si sintetizza, si cerca di ca-
°Jefferson T, Di Pietrantonj C, Debalini MG, Rivetti A, pire che intendono dire gli autori, quali sono i pro-
Demicheli V. Relation of study quality, concordance, take blemi presenti nello studio e poi si estrae tutta una serie
home message, funding, and impact in studies of influenza di informazioni; ad esempio la relazione interna tra le
vaccines: systematic review. BMJ 2009; 338: b354.
varie sezioni del lavoro (obiettivi, metodi, risultati e
conclusioni) e altre particolarità della ricerca, ad esem-
pio chi lo ha finanziato.
Parliamo dell’articolo uscito sul British Medical Abbiamo messo in relazione tutto questo, poi
Journal a febbraio, giudicato addirittura esplorato tutte le variabili incrociandole con un’altra
“sovversivo” dal quotidiano inglese The Guardian, variabile fondamentale, e cioè dove erano stati pubbli-
in un articolo di commento. Prima di parlare del cati questi studi e quanto erano stati citati: “dove” vuol
metodo che avete seguito nella ricerca, qual è stata dire in che tipo di giornale, quale impact factor e che li-
la ragione per cui vi siete imbarcati in questo vello di citazione seguente alla pubblicazione avevano
studio? Avevate forse dei sospetti sull’editoria ottenuto gli articoli.
scientifica?
Il movente principale dello studio, il razionale, era la Cosa avete trovato?
curiosità, come al solito: cercare di capire come mai a Che si trattasse nel 96% dei casi di studi di bassa o
fronte di prove di efficacia scarse o assenti e una valuta- infima qualità non era per noi una sorpresa perché li
zione di sicurezza deficitaria, i vaccini influenzali sono avevamo quasi già letti tutti in precedenza. Allo stesso
diventati una specie di “vacca sacra” nel giro di una de- modo, era prevedibile che nella maggior parte di que-
cade. Anche nonostante un crollo completo della mor- sti studi ci fosse una relazione tra bassa qualità meto-
talità – non per influenza – ma mortalità relativa dologica dei lavori e positività dei risultati nei confronti
all’influenza (ad esempio broncopolmonite) osservato dei vaccini (in altre parole: più lo studio è scadente mi-
gliori sono i risultati per i prodotti). Ancora: tutto se- Altra cosa da segnalare è che le nostre osservazioni
condo le previsioni anche nella relazione tra conclu- relative ai vaccini influenzali sono state replicate dopo
sioni trionfalistiche e il fatto che fossero finanziati qualche mese da un’altra banda di “sovversivi” psi-
dall’industria. Queste erano tutte cose che erano già chiatri e psicologi inglesi che hanno usato il nostro
state viste in altre aree dello scibile biomedico. stesso metodo per verificare gli studi nel campo degli
interventi per la disassuefazione dal fumo.
Quindi, tutto secondo i programmi…
Niente affatto: la vera sorpresa ha riguardato il fat- E che cosa hanno trovato?
tore di impatto e il fattore di citazione: a parità di nu- La stessa cosa: che c’è una relazione tra chi finanzia
merosità campionaria e a parità di qualità metodo- la ricerca e dove viene pubblicata, e naturalmente una
logica, gli studi finanziati dall’industria erano pubbli- relazione anche fra le stime di effetto; relazione che noi
cati su riviste che avevano un impact factor significati- non abbiamo trovato perché era tutto per lo più di
vamente più alto di quelli non finanziati dall’industria. bassa qualità.
Questo dato era costante anche dopo aver tolto di
mezzo il 24% degli studi che non aveva dichiarazioni Alcuni commenti sostengono che voi intendiate
di finanziamento. Quindi è una relazione fortissima. mettere in dubbio la credibilità delle più autorevoli
Per la citazione è lo stesso: più alto è il fattore di im- riviste di medicina…
patto, più alta è la citazione, quindi anche la citazione Questa è un’interpretazione. C’è anche un’interpre-
è determinata soprattutto da chi paga per la ricerca e tazione alternativa: che queste riviste di medicina più
non dalla sua qualità. Ed è questa ultima conclusione famose a più alto fattore di impatto sono nel contempo
che il Guardian ha considerato sovversiva. vittime, perché sono i target di questa sovversione do-
vuta a pressioni economiche e commerciali.
Gli studi finanziati dall’industria Nel senso che sono molto corteggiate dalle
industrie farmaceutiche perché tanto maggiore è la
erano pubblicati su riviste
loro visibilità tanto più promettente è il risultato,
che avevano un impact factor l’esito di una pubblicazione su queste pagine?
Assolutamente. E poi il nostro bravo informatore
significativamente più alto farmaceutico porta in giro gli estratti che l’azienda si fa
fare: un milione di estratti in tante lingue che vengono
di quelli non finanziati pagati in maniera molto profumata dall’industria. Sono
servizi esplicitamente pubblicizzati sui siti web delle
dall’industria. multinazionali dell’editoria scientifica. “Reprints”, tra-
dotti nella lingua target, come dicono loro.
Chiaramente, in uno studio di questo genere,
la parte conclusiva è dedicata a quelle che sono Quindi il vostro sospetto è che tanto più ampio
le possibili interpretazioni. Siamo nel dominio è il business che deve sostenere una casa editrice,
però, appunto, delle interpretazioni soggettive, tanto maggiore è la tentazione di cedere alle
sebbene basate sulle evidenze. Allora, cosa avete lusinghe di chi intende fare dell’informazione
dedotto? Quali sono le vostre conclusioni rispetto scientifica un mercato?
a quello che avete trovato? Forse, e la conclusione si può riassumere in una sola
Vorrei invitare i lettori del Bif a ricordare che se voi frase: state attenti alle bufale.
vi aggiornate, seguite le riviste primarie, le fonti secon-
darie consultando le sintesi degli articoli originali, ma
individuando ciò che vi interessa soltanto sulla base del
titolo e poi leggendo l’abstract e magari non tutto ma
solo la parte finale, ricordatevi che qualcun altro ha già
tenuto conto di queste vostre abitudini. “Qualcun
altro” ha già capito che voi andate a leggere soltanto le
conclusioni di un articolo e ha sovvertito, sta sovver-
tendo sistematicamente la letteratura biomedica inter-
nazionale per indurvi a conclusioni sbagliate.
informazione di ritorno al segnalatore di so- l’operatore sanitario per interpretare e possibilmente ge-
Partecipa al sondaggio su
www.bif-online.it
a evangelista del web 2.0, attratto dal suo il “web semantico”2. Di che si tratta? Cercate su Google,
rio: “Costruire relazioni nei campus aiuta a sentirsi poche le istituzioni che hanno pensato a questo tipo
parte della comunità e può rivelarsi un fattore impor- di presenza sul web che, però, potrebbe rivelarsi in fu-
tante per l’apprendimento” sostiene Cain5. Ampliare le turo molto interessante; basti pensare alla possibilità
proprie reti di conoscenza e mantenerle vive è una ne- di postare dei tutorial per la ricerca bibliografica con-
cessità soprattutto per chi fa ricerca clinica (“questi siti dividendoli con le biblioteche di tutto il mondo.
possono aiutare i ricercatori a risolvere i problemi in- Altra importante funzione è quella di costruire
sieme”6) e c’è chi, come Bailey e Zanders, ha avanzato un’identità: “Facebook è uno strumento che aiuta chi
l’ipotesi che la maggiore facilità di relazionarsi ai col- studia a sviluppare la propria identità e a trovare il pro-
leghi sia uno degli elementi che ha determinato l’au- prio modo di adattarsi ad una comunità universitaria”,
mento del numero medio degli autori degli articoli sostiene Cain. Anche in questo caso è assai probabile
scientifici, fenomeno talmente vistoso da far parlare di che tale obiettivo sia condiviso anche da chi ha com-
“abdicazione dell’autore solitario”7. Restando nell’am- piuto il proprio percorso formativo e già lavori in una
bito della sperimentazione clinica, va segnalato che i struttura sanitaria.
National Institutes of Health statunitensi sono ricorsi a Senso di appartenenza, identità e mantenimento di
MySpace per reclutare i partecipanti ad uno studio sul- relazioni e contatti anche a distanza, così che si riesca
l’interazione tra l’ambiente e la genetica nel cancro ad avere meno bisogno di viaggiare; è un vantaggio non
della mammella6. da poco, se consideriamo il non trascurabile traffico
Facebook è utilizzato anche da alcune biblioteche congressuale e seminariale della Medicina di questi
mediche per pubblicizzare i propri cataloghi e le nuove anni. “I network online, sottolinea Cohen, non pos-
acquisizioni, per segnalare delle novità agli utenti, ri- sono sostituire i legami che i ricercatori costruiscono at-
spondere alle richieste di bibliografie8. Sono ancora traverso i meeting, ma hanno i loro vantaggi. Viaggiare
per i congressi porta via tempo ed è costoso e riuscire
Facebook è utilizzato anche a incontrare le persone con le quali si intenderebbe par-
lare dipende spesso dalla fortuna. Uno dei vantaggi
da alcune biblioteche mediche principali di questi network è che si può capire facil-
mente chi nel mondo ha i tuoi stessi interessi e avviare
per pubblicizzare i propri un dialogo stando comodamente alla propria scrivania.
Il tutto, gratuitamente, e senza contare il vantaggio am-
cataloghi e le nuove acquisizioni, bientale”.
per segnalare delle novità,
rispondere alle richieste I pericoli del social web
Non è tutto oro quel che luccica, neanche da que-
di bibliografie. ste parti. A rischiare sono in primo luogo gli utenti più
Facebook è nato nel 2004 per collegare tra loro Il successo di questi spazi d’incontro sul web è
gli studenti della Harvard University. stato travolgente; ecco i numeri di Facebook:
Esteso alle maggiori università americane e
oltre 175 milioni di utenti attivi: ciascuno
successivamente alle scuole statunitensi, è usato
ha in media 120 “amici” sul sito
oggi non solo da decine di migliaia di persone in
ogni Paese del mondo, ma anche da grandi e più di 3 miliardi di minuti passati su
piccole aziende, per comunicare con i propri Facebook ogni giorno da utenti
clienti. Uno strumento di marketing, in sostanza, di 180 nazioni
di se stessi o della propria società. In questa più di 15 milioni di utenti aggiornano
direzione è stato indirizzato anche MySpace, la propria pagina quotidianamente
inaugurato nel 2003 e acquistato due anni dopo e scambiano oltre 24 milioni
dalla News Corporation di Rupert Murdoch, di documenti ogni mese
usatissimo da artisti e cantanti per promuovere e oltre 850 milioni di fotografie e 5 milioni
commercializzare i propri prodotti. di video caricati sul sito mensilmente.
inesperti, chi usa i social network in maniera naive, fa- domanda. Le aziende farmaceutiche e le società di in-
cendosi prendere da quell’entusiasmo che purtroppo, vestimenti pagano per seguire le discussioni tra i me-
in alcuni casi, può portare a usare affermazioni o toni dici. In ciascuna di queste situazioni – con diversi
che possono essere giudicati inopportuni o sconve- livelli di consapevolezza e volontarietà – i medici la-
nienti al di fuori del proprio ambiente. Non bisogna sciano tracce elettroniche che rivelano i pattern della
dimenticare infatti che l’atto di lasciare un messaggio propria pratica clinica, tracce che forniscono opportu-
sul wall di Facebook è una “pubblicazione” e ai conte- nità a chi assiste, per mirare i propri sforzi promozio-
nuti può avere accesso anche chi non vorremmo mai nali e per modificare questi stessi pattern prescrittivi. E
leggesse quel contenuto. “Diversi studenti sono stati gran parte di queste opportunità può servire in primo
sospesi o espulsi dalle università che frequentavano per luogo a scopi commerciali”11.
intimidazioni o per commenti a sfondo razzista po-
stati su Facebook; altri sono stati sottoposti a provve-
dimenti disciplinari per consumo di alcol o di Concludendo
stupefacenti scoperto attraverso la consultazione di “Sta nascendo una nuova e-professionalità che ri-
post sul sito”9. La decisione di sanzionare medici e stu- guarda comportamenti e capacità comunicative nei
denti per attività svolte nel proprio tempo libero è si- setting online?”6. Probabilmente sì e, come sostiene
curamente discutibile; d’altra parte, è innegabile che Smith, se non si è all’altezza sono guai. Si tratta però
comportamenti irrituali o trasgressivi rischiano di mi- di sapersi orientare in un ambito non privo di aspetti
nare la credibilità dell’intera professione10. critici ed è tempo di iniziare a farsi domande tutt’altro
Si comprende facilmente come si intreccino da una che banali: dove finisce la propria vita professionale e
parte la complessa questione della protezione della ri- dove quella legata alle proprie passioni ed interessi?
servatezza delle informazioni degli utenti, dall’altra la In quale modo è possibile rendere realmente utili al-
ricerca di nuove forme di autorappresentazione e di ri- l’educazione continua in medicina le funzionalità dei
formulazione della propria identità (o delle proprie social network online? Ugualmente: le reti professio-
identità?) facilitata dagli strumenti del social network. nali sul web sono o saranno utili alla promozione di
A questo riguardo è esemplare quanto denunciato dal attività di ricerca condivise? Ci si può sentire fino in
New England Journal of Medicine: “I siti di social net- fondo liberi di manifestare le proprie opinioni sul web
working rappresentano una nuova fonte di informa- o è inevitabile accettare un controllo giudiziario o go-
zione sul medico. La American Medical Association ha vernativo? Quali garanzie devono pretendere medici
stretto una partnership con Sermo, un sito di social e farmacisti riguardo la possibile tracciatura del pro-
networking e di discussione che sostiene di avere oltre prio agire da parte di industrie farmaceutiche? Di quali
90 mila iscritti. I medici sono pagati per postare com- strumenti dispongono le agenzie regolatorie per go-
menti e rispondere a determinate domande: 100 dol- vernare queste nuove emergenti realtà della comuni-
lari per i post, selezionati casualmente, e 20 dollari per cazione?
Bibliografia
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7. Green M. The demise of
the lone author. Nature
2007; 450: 1165.
14.000
11.493
12.000
9741
10.000
8000 6548
5709
6000
4000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
ia ana eto na ilia nte nia glia zio ulia che zzo ria nto na ia ata no ria sta lise
rd n g Sic o pa Pu La Gi ar bru Ligu Tre rdeg mbr silic olza alab ’Ao Mo
ba Tosc Ve ma m m . M A C le d
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P.A
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E
Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007 Anno 2008
Figura 3. Andamento delle segnalazioni per anno e per fascia di età (2001-2008).
14.000
> 65 anni
18-65 anni
12.000
12-17 anni
6.000
4.000
2.000
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
0
te he t. so rie nf. ol. ari ici ici he io ni ol. ali ri it. io vo o ori ne za ite re ali
. cu mic troin rvo ato oli usc col iatr ost iac cch ezio tab ren ilia un cch utti tism um ocri dan en edu soci
p ste as ne pir em m vas ich agn ard . o inf me p. tob mm ore od ma t d vi ng oc e
si . g ma res p. p. p. . ps di . c p . p a a i p. ipr au en gra co pr anz
p . p te p. d e. p d e m . r tr p. c. p. os
t
is s p. iste . a
irc
. s p c
p d.
p = patologie; e = esami; d = disturbi; a = apparato; c = condizioni
attivi, la levofloxacina ed il warfarin, inclusi nella ta- modalità di trasmissione automatica dovrebbero essere
bella I, ma non nei registri AIFA. estese, nel tempo, a tutti i monitoraggi intensivi previsti
Una maggiore chiarezza sulla tipologia di reazioni da sul sito dell’AIFA.
segnalare e l’introduzione di una modalità di trasmis- Anche dal punto di vista qualitativo, nel 2008 è stato
sione automatica delle segnalazioni delle sospette rea- registrato un sensibile miglioramento delle segnalazioni:
zioni avverse, negli ultimi registri attivati, hanno agevo- la valutazione del nesso di causalità è stata effettuata in
lato l’acquisizione in rete dei casi osservati ed hanno 4886 segnalazioni e nella maggior parte dei casi (3047) è
permesso di superare, per alcune molecole, il disallinea- stato definito come “probabile” il rapporto causale tra far-
mento che normalmente si verifica quando esiste un maco e reazione. Inoltre è aumentato il numero dei casi
doppio flusso di comunicazione (registro e rete). Queste completi di relazione clinica di aggiornamento in rete.
Tabella I. Totale delle segnalazioni per i primi 30 principi attivi e vaccini segnalati.
Figura 5. Confronto del numero di segnalazioni relative a oxaliplatino, levofloxacina e warfarin nel periodo
2001-2008.
350
300
250
200
150
100
50
Quanto sono frequenti gli errori di L’errore, occorso nel 7% delle somministrazioni,
somministrazione dei farmaci, specialmente è stato senza conseguenze per la salute nel 71%
quando la vita dei pazienti è a rischio? dei casi ma, per 12 pazienti (0,9% del totale),
Una recente ricerca multicentrica1 condotta in 27 ha comportato un danno permanente o la morte.
Paesi fornisce risposte preoccupanti. Nello studio, Gli autori sottolineano come questo tipo di errori sia
relativo alla somministrazione di medicinali per uso comune e rappresenti un grave problema
parenterale nelle unità di terapia intensiva, sono stati per la sicurezza dei pazienti in terapia intensiva.
osservati 861 errori, corrispondenti a 74,5 eventi/100 1. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Errors in
pazienti-giorni (IC 95% 69,5 – 79,4), che hanno administration of parenteral drugs in intensive care units:
coinvolto 441 pazienti su 1328. multinational prospective study. BMJ 2009; 338: b814.
Per un’informazione
continua, aggiornata,
indipendente.
I
l 19 febbraio scorso l’Agenzia Europea dei Medici- riduttori, agenti cheratolitici, analoghi della vitamina
nali (EMEA) ha raccomandato la sospensione del- D, retinoidi sintetici. Nel caso di forme generalizzate di
l’autorizzazione all’immissione in commercio della psoriasi può utilizzarsi la fototerapia con UVB (radia-
specialità medicinale Raptiva (efalizumab) ritenendo zione ultravioletta di tipo B), oppure la terapia PUVA
che i rischi legati alla sua assunzione siano superiori ai (psoraleni + radiazione ultravioletta di tipo A-UVA).
benefici. Questa decisione è stata presa dal Comitato per Nelle forme generalizzate e gravi possono essere im-
i Prodotti Medicinali per Uso Umano (CHMP) del- piegati anche retinoidi, metotressato o ciclosporina A,
l’EMEA dopo un’ampia discussione tra i Paesi del- e dove questi trattamenti sistemici non diano risposta o
l’Unione Europea sul profilo di sicurezza del farmaco non possano essere utilizzati, un’opzione terapeutica è
conseguente alla segnalazione di tre casi confermati di data dai farmaci cosiddetti “biologici” (figura 1). Si
leucoencefalopatia multifocale progressiva. La valuta- tratta di farmaci derivati dalle tecniche di biologia mo-
zione ha anche tenuto conto di altri eventi avversi gravi lecolare, assai diversi tra di loro e con meccanismi
insorti in pazienti affetti da psoriasi cronica a placche in d’azione differenti, che sono dotati di una discreta effi-
trattamento con Raptiva, quali sindrome di Guillain- cacia nell’arco di alcuni mesi di trattamento, ma il cui
Barré, sindrome di Miller Fisher, encefalite, encefalopa- profilo di sicurezza nella psoriasi non è ancora stato de-
tia, meningite, sepsi ed infezioni opportunistiche. finito compiutamente nel lungo periodo e il cui uso
Anticipando la ratifica del provvedimento di sospen- può essere limitato dall’insorgenza di gravi eventi av-
sione da parte della Commissione Europea, la ditta versi; in Italia, l’uso di questi farmaci è riservato ai cen-
Merck Serono ha notificato all’Agenzia Italiana del Far- tri facenti parte del Progetto PSOcare. Infatti, avendo
maco (AIFA) la cessazione della commercializzazione di l’obiettivo di studiare e ridurre al minimo il rischio di
Raptiva. Il farmaco in Italia sarà comunque disponibile eventi avversi associati all’impiego dei farmaci sistemici
ancora per un breve periodo in modo da consentire ai utilizzati nella terapia della psoriasi, l’AIFA ha raffor-
centri del progetto PSOcare di trasferire i pazienti che lo zato il sistema di farmacosorveglianza postmarketing
assumono ad altre terapie, gradualmente e senza che una per questi farmaci mediante il Progetto PSOcare, un
sua interruzione improvvisa possa determinare una re- programma di organizzazione dell’assistenza e di ri-
cidiva della psoriasi o una esacerbazione della malattia. cerca avviato con la Determinazione AIFA pubblicata
sulla Gazzetta Ufficiale 146 del 25 giugno 2005.
Tra i farmaci biologici che trovano indicazione nel
Il trattamento della psoriasi trattamento della psoriasi, e che sono stati inseriti nel
La psoriasi è una malattia infiammatoria della pelle, Progetto PSOcare, vi è Raptiva il cui principio attivo,
non infettiva, generalmente ad andamento cronico e re- efalizumab, è un anticorpo monoclonale in grado di
cidivante, che in Italia interessa circa il 2,7 per cento bloccare la proteina LFA-1 presente sulla superficie dei
della popolazione adulta. Si conoscono diverse varianti linfociti; poiché LFA-1 svolge un ruolo importante nel-
cliniche della malattia le cui manifestazioni più comuni l’aiutare i linfociti ad aderire alle cellule della pelle, efa-
sono papule e placche eritematose ben delimitate rico- lizumab sarebbe in grado di ridurre l’infiammazione
perte di scaglie argentee o opalescenti. Le lesioni pos- della pelle, migliorando di conseguenza i sintomi della
sono essere di diversa dimensione ed anche il grado di psoriasi.
gravità della psoriasi è variabile, andando da poche le-
sioni a una dermatosi disseminata, in alcuni casi asso-
ciata a esfoliazione o artrite psoriasica deformante. La La terapia con Raptiva
terapia della psoriasi è quindi differente a seconda della Raptiva è stato autorizzato in Europa nel settembre
sua gravità. Nelle forme lievi il trattamento comprende 2004 mediante procedura centralizzata (tale procedura
preparazioni topiche emollienti, cortisoniche e/o agenti comporta che l’autorizzazione alla commercializza-
zione è valida in tutti i Paesi dell’Unione Europea) per Raccomandazioni per i pazienti
il trattamento di adulti affetti da psoriasi a placche cro- in trattamento con Raptiva
nica da moderata a grave che non rispondono o non
possono assumere altre terapie sistemiche quali ciclo- I pazienti non devono interrompere
sporina, metotressato e PUVA. Da quando è stato im- il trattamento con Raptiva in maniera
messo in commercio, sono giunte da più Paesi brusca dal momento che ciò potrebbe
segnalazioni di gravi effetti avversi associati al suo uso. determinare una recidiva della malattia
In particolare, sembra che Raptiva sia in grado di in- o una sua esacerbazione.
fluenzare il sistema immunitario aumentando il rischio
o la gravità delle infezioni e riattivando infezioni cro- I pazienti che sono attualmente
niche latenti. in trattamento con Raptiva devono fissare
Il profilo di sicurezza di Raptiva è stato riesaminato un incontro con il proprio medico
dall’EMEA dopo che si era avuta notizia di tre casi con- prescrittore del farmaco.
fermati di leucoencefalopatia multifocale progressiva I pazienti attualmente arruolati in studi
(PML) segnalati tra settembre 2008 e gennaio 2009 in clinici con Raptiva devono parlare
pazienti che avevano assunto Raptiva per più di tre con i loro medici sperimentatori.
anni. Due dei tre casi hanno portato alla morte del pa-
ziente. Inoltre, si è ricevuta la segnalazione di un ulte- I pazienti che hanno assunto Raptiva
riore caso di sospetta PML che potrebbe non essere nel passato ed hanno qualche
confermato, e di un altro caso sospetto che in seguito è preoccupazione devono parlarne
stato giudicato non probabile. In Italia non è stato se- con i loro medici e farmacisti.
gnalato alcun caso di PML.
I medici non devono prescrivere
La PML è una patologia del sistema nervoso cen-
Raptiva a pazienti che non stanno ancora
trale, rara, progressiva, demielinizzante che general-
assumendo il farmaco.
mente porta a morte o a grave disabilità. È causata
dall’attivazione del virus JC, un poliomavirus che è pre-
sente in forma latente in più dell’80% degli adulti sani.
Raccomandazioni per i medici
Il virus JC generalmente rimane latente causando la prescrittori di Raptiva
PML tipicamente solo in pazienti immunocompro-
messi. I fattori che portano all’attivazione dell’infezione
latente non sono completamente conosciuti. Anorma- I medici devono valutare il trattamento
lità nelle cellule T sono state descritte come possibili di tutti i pazienti che attualmente stanno
fattori di riattivazione del virus JC e della PML. La PML assumendo il farmaco in vista di una
è stata riscontrata in pazienti HIV positivi, in pazienti interruzione del trattamento.
immunodepressi con cancro, in pazienti trapiantati, in I medici non devono interrompere
pazienti con patologie autoimmuni. Oltre che con Rap-
il trattamento con Raptiva in maniera
tiva, alcuni casi di PML sono stati segnalati anche in as-
improvvisa per evitare una recidiva
sociazione all’utilizzo di altri farmaci.
della malattia o una sua esacerbazione,
Il CHMP dell’EMEA ha ritenuto che il rischio di PML
ma devono prendere in esame trattamenti
nei pazienti in trattamento con Raptiva sia concreto e
alternativi e continuare a monitorare
che, sebbene la psoriasi sia una condizione che può cau-
la psoriasi del paziente.
sare ai pazienti problemi relazionali e psicologici, essa
non ne mette a rischio la vita. Il CHMP ha quindi con- Gli effetti di Raptiva sul sistema immune
cluso che il rischio di PML, che assai spesso è fatale, sia permangono per circa 8-12 settimane
inaccettabile per i pazienti che assumono Raptiva. L’in- dopo la sua sospensione. Quindi, i medici
troduzione di restrizioni all’uso di Raptiva sono state devono accertarsi che i pazienti siano
giudicate difficilmente capaci di ridurre questo rischio, attentamente esaminati per individuare
poiché al momento non esistono sistemi certi per sa- eventuali infezioni e sintomi neurologici
pere quali pazienti potrebbero sviluppare la PML o anche dopo che hanno interrotto
quando la patologia possa con maggiore probabilità il trattamento con Raptiva.
manifestarsi. Peraltro, il CHMP ha osservato come con-
corrano a modificare in senso negativo il profilo di si-
curezza del farmaco anche le segnalazioni di altri gravi continuare o meno è stata comunque lasciata a livello
effetti collaterali, quali sindrome di Guillain-Barré e sin- dei singoli Paesi membri. In Italia, dove l’utilizzo di
drome di Miller Fisher, encefalite, encefalopatia, me- Raptiva è gestito esclusivamente all’interno del Progetto
ningite, e altre infezioni come setticemia e tubercolosi. PSOcare, i medici che ne fanno parte sono stati invitati
Sulla base dei dati disponibili, il CHMP ha ritenuto che a richiamare tutti i pazienti in trattamento con Raptiva
il rapporto benefici/rischi per Raptiva nella psoriasi sia in un tempo ragionevolmente breve in maniera da esa-
divenuto negativo e ha raccomandato che la sospen- minare caso per caso il loro stato neurologico e valutare
sione dell’autorizzazione alla commercializzazione di le possibilità di trasferimento a terapie alternative per
Raptiva debba rimanere finché non vi sia una qualche la cura della psoriasi.
nuova evidenza capace di individuare un sottogruppo
di pazienti in cui i benefici di Raptiva ne superano i ri- Bibliografia di riferimento
schi. In particolare, il CHMP ritiene che sarebbe utile Comunicato EMEA: www.agenziafarmaco.it/allegati/
disporre di eventuali nuove informazioni sull’efficacia comunicato_emea_raptiva190209.pdf
di Raptiva in quei pazienti per cui non vi siano altre op- (accesso verificato il 26/03/2009).
zioni terapeutiche; bisogna comunque tenere presente Dato proveniente dallo studio Praktis, condotto
che questi pazienti potrebbero già essere immunocom- nel 2003-2004 dal Centro Studi GISED
promessi, ad esempio per un precedente trattamento Rapporto PSOCARE 2008: www.agenziafarmaco.it./
con bloccanti del TNF-alfa (altri farmaci usati per trat- allegati /rapporto_psocare2008.pdf
(accesso verificato il 26/03/2009).
tare la psoriasi). Il CHMP ha quindi ritenuto che sia pre-
Ulteriori informazioni su Raptiva sono disponibili nel
feribile che gli studi clinici più importanti con Raptiva
rapporto europeo di valutazione per il pubblico (EPAR):
non vengano interrotti, dal momento che possono for- www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/raptiva/
nire informazioni rilevanti sulla sicurezza e l’efficacia raptiva.htm (accesso verificato il 26/03/2009).
del farmaco nei pazienti che non hanno altre opzioni Si vedano anche le Note Informative Importanti per
terapeutiche. La decisione se gli studi clinici debbano Mabthera, Tysabri e CellCept su: www.agenziafarmaco.it
4000
3767
3673
3500
3000
2500
2000 1923
1838
1775
1500
1176
1076
1000
538 546
500
217
0
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Ci M Ad
L’AIFA coglie l’occasione per ricordare a tutti i medici l’importanza della segnalazione delle reazioni
avverse da farmaci, quale strumento indispensabile per confermare un rapporto beneficio-rischio
favorevole nelle loro reali condizioni di impiego. Le segnalazioni di sospetta reazione avversa da farmaci
devono essere inviate al Responsabile di Farmacovigilanza della Struttura di appartenenza.
News
Continua
Continua
Errata corrige
Nell’inserto al numero 6/2008 sui fondi regionali di farmacovigilanza, a pagina 4 nel Progetto
della Regione Abruzzo Epidemiologia di eventi e problemi clinici ed assistenziali attribuibili a farmaci
nei pazienti in assistenza domiciliare integrata (ADI) e nelle residenze sanitarie assistite (RSA)
“Costo 160.000,000” leggasi “Costo 120.000,00”;
a pagina 15 nel Progetto della Regione Veneto Consolidamento della struttura e potenziamento
delle attività di ‘Dialogo sui farmaci srl’ “Costo 599.760,00” leggasi “Costo 70.000”.
Il peperoncino
Il meccanismo d’azione della capsaicina può certo Oltre a questi ambiti, nei quali i dati sull’uso del pe-
giustificare alcuni usi tradizionali del peperoncino ma peroncino vanno acquisendo una crescente consi-
la ricerca clinica si è focalizzata in particolare su alcuni stenza, promettenti ricerche suggeriscono l’efficacia
disturbi neurologici o digestivi di carattere funzionale. della capsaicina nelle riniti croniche (somministrata
come spray)13,14 o in molti altri fronti diversi, quali la
Sindromi nevralgiche. Interessanti risultati a favore psoriasi o le coronaropatie o nell’uso come antiossi-
dell’efficacia della capsaicina nelle sindromi nevralgi- dante o anticancerogeno o come agente stimolante la
che sono stati ottenuti sia da RCT che da metanalisi che termogenesi. Ma in questi settori sono necessari dati
hanno indagato l’uso terapeutico del peperoncino in numerosi e consistenti che evitino di giungere a con-
diverse condizioni: nevralgia post-herpetica4, dolore clusioni affrettate.
neuropatico e muscoloscheletrico5 o dolore neuropa-
tico post-chirurgico6. L’uso della capsaicina ha invece
avuto un effetto modesto nella nevralgia del trigemino7 Avvertenze
o del tutto inefficace nella polineuropatia8. Il peperoncino rosso è incluso nell’elenco della
Vescica neurogena. Così come nelle sindromi nevral- Food and Drug Administration tra le erbe generalmente
giche, il meccanismo di desensibilizzazione neurogena ritenute sicure. Per gli adulti sani, escluse le donne in
da parte della capsaicina è stato ipotizzato pure per giu-
stificare l’efficacia delle instillazioni endovescicali di Qualora la polvere di peperoncino
capsaicina, in soluzione glucosata, nei pazienti affetti
da incontinenza per iperattività neurogena del detru- sia assunta per via orale a scopo
sore, lesioni spinali o sclerosi multipla9,10.
Disturbi digestivi. Nonostante la ricca aneddotica, un medicinale sono possibili
unico RCT sull’uso del peperoncino nella dispepsia
funzionale è disponibile in letteratura; il risultato è interazioni farmacologiche
stato positivo rispetto al placebo11. Interessanti pro-
spettive sembrano inoltre emergere nella terapia del
perché può essere responsabile
colon irritabile per la possibile azione della capsaicina dell’aumentato assorbimento
sugli stimoli neurogeni che probabilmente hanno un
ruolo rilevante nella patogenesi della sindrome12. di alcuni farmaci.
Figura 1. Struttura dei TRP (Transient Receptor Potential) implicati nella percezione di stimoli termici, nocicettivi
e non, e le sostanze agoniste. La barra della temperatura indica il livello di stimolo per i singoli recettori2.
0 10 20 30 40 50 60
Membrana
cellulare
gravidanza o in allattamento, il peperoncino rosso è Qualora la polvere di peperoncino sia assunta per
considerato privo di rischi nelle quantità tipicamente via orale a scopo medicinale sono possibili interazioni
raccomandate. Per precauzione, non va somministrato farmacologiche perché la capsaicina si comporta come
ai bambini piccoli. Va assunto in dosi medicinali solo inibitore della p-glicoproteina e può essere responsabile
sotto controllo medico. In caso di insorgenza di di- dell’aumentato assorbimento di alcuni farmaci, tra i
sturbi minori, quali disordini gastrici, diarrea o bruciori quali teofillina e ACE inibitori15. Una recente ricerca ha
durante l’evacuazione, ridurre le dosi o interrompere il dimostrato che 4,2 g di peperoncino riducono invece
trattamento. l’assorbimento alimentare del ferro del 38%16.
Bibliografia
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114 soggetti con fibrillazione atriale, e in trattamento dell’effetto degli esiti. Raggruppando i dati per classe far-
stabilizzato con il MDR da almeno 18 mesi, che erano macoterapeutica, l’IC 95% attraversa in ogni caso lo
poi transitati alla versione generica del farmaco. Questo zero e, inoltre, la dimensione dell’effetto è “molto pic-
studio aveva evidenziato l’assenza di differenze nella ne- cola” (eccetto che per statine ed antiaggreganti per i
cessità di cure supplementari nei 18 mesi successivi quali è “piccola”). La dimensione dell’effetto sul totale
allo switch e, inoltre, una lieve riduzione nella frequenza degli 837 pazienti è stata di -0,03 (IC 95% da -0,15 a
del ricorso ai dipartimenti di emergenza con il propa- 0,08) il che indica una pressoché totale sovrapponibi-
fenone generico. La procainamide era stata valutata in lità della distribuzione relativa a MDR e ME.
uno studio di bioequivalenza a dosi ripetute condotto Questi dati suggeriscono che non vi sono evidenze
in soggetti con aritmie ventricolari che non aveva evi- a favore di una superiorità dei medicinali di riferimento
denziato differenze nei dati di telemetria tra i due rispetto ai generici per quanto attiene ai parametri cli-
gruppi (ME vs MDR) a confronto. nici valutati in questi studi (figura 1).
I restanti 11 articoli erano relativi al warfarin. In 6
studi controllati e randomizzati o prospettici le due Editoriali relativi alla sostituibilità. Sono stati indivi-
versioni del farmaco mostravano un effetto sovrappo- duati 43 editoriali o commenti che rispettavano i criteri
nibile riguardo agli end point clinici. Gli altri 5 erano di inclusione. In gran parte (19, 44%) erano stati pub-
studi osservazionali retrospettivi che avevano valutato blicati dal 1993 al 1999 e 14 (33%) dal 2000 al 2008.
il valore dell’international normalized ratio (INR) e altri Venticinque (58%) avevano analizzato la sostituibilità
esiti clinici in pazienti che erano transitati dal medici- dei medicinali generici cardiovascolari in generale men-
nale di riferimento alla versione generica del farmaco. tre 18 (42%) erano focalizzati sui MITS.
Tutti questi studi avevano un disegno pre/post e mo- Ventitré (53%) di questi editoriali esprimevano un
stravano risultati analoghi ai precedenti, ovvero: nes- giudizio negativo sulla intercambiabilità MDR-ME,
suna differenza significativa riguardo agli esiti clinici, mentre 12 (28%) incoraggiavano la sostituzione del
compresa l’incidenza degli eventi emorragici o trom- medicinale di riferimento con il relativo generico; in 8
boembolici. casi non venivano riportate le conclusioni riguardo al-
l’intercambiabilità. Tra gli editoriali relativi ai MITS, 12
Dimensione dell’effetto. I dati ottenuti da 30 studi (67%) esprimevano un punto di vista contrario e solo
hanno contribuito alla valutazione della dimensione 4 (22%) erano a favore della sostituibilità.
Figura 1. Metanalisi per classe farmacoterapeutica e per dati aggregati degli studi di confronto tra medicinali
di riferimento (MDR) e medicinali equivalenti (ME) in ambito cardiovascolare.
Bibliografia
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Il “Codice dei Medicinali per Uso Umano” etichettati con un nome di fantasia oppure
nazionale e dell’Unione Europea (rispettivamente con la semplice denominazione comune
D.lgs. 219/06 e D.va 2001/83/CE) fornisce del principio attivo.
le seguenti definizioni: Questa distinzione, in realtà, non solo
medicinale di riferimento: un medicinale non è rigorosamente esatta ma può suggerire
autorizzato a norma dell’articolo 6 nel rispetto interpretazioni errate; soprattutto per quanto
delle prescrizioni dell’articolo 8; attiene all’identificazione dei medicinali generici.
ovvero, un medicinale che sia stato autorizzato Infatti, se è pur vero che nulla impedisce
sulla base dei risultati – delle prove farmaceutiche di identificare un medicinale di riferimento
(chimico-fisiche, biologiche o microbiologiche), con la semplice denominazione comune del
precliniche (tossicologiche e farmacologiche) principio attivo, questa eventualità – per evidenti
e delle sperimentazioni cliniche – presentati ragioni commerciali – può essere confinata
per dimostrarne la qualità, la sicurezza e l’efficacia; al mondo delle ipotesi e, quindi, di fatto,
medicinale generico: un medicinale che ha la stessa tutti i medicinali di riferimento sono branded.
composizione qualitativa e quantitativa di sostanze Viceversa, una non indifferente proporzione
attive e la stessa forma farmaceutica del medicinale di medicinali generici è posta in commercio
di riferimento nonché una bioequivalenza con un nome di fantasia (brand-name) e, quindi,
con il medicinale di riferimento dimostrata i medicinali generici possono essere,
da studi appropriati di biodisponibilità. ed effettivamente sono, commercializzati
Tuttavia, nella letteratura medica è frequente sia come branded che unbranded.
il ricorso ad una diversa terminologia che, Tutti i medicinali di riferimento sono
enfatizzando un aspetto meramente formale branded, ma non tutti i branded
(la denominazione), identifica i medicinali come sono medicinali di riferimento!
branded e unbranded a seconda che essi siano
I
l calco di una Venere, di spalle e bianchissima, zione che “diverse credibili evidenze suggeriscono che
contro una montagna di stracci. Una delle opere- le più macroscopiche inefficienze della nostra economia
culto del movimento dell’Arte povera, tra le più co- riguardino l’assistenza sanitaria. Qualcosa come 700
nosciute installazioni di Michelangelo Pistoletto. La miliardi di dollari l’anno sono spesi negli Stati Uniti per
Venere degli stracci è stata acquisita nel 2006 dalla Tate servizi sanitari che non migliorano gli esiti delle cure”.
Gallery di Londra dove la sua presenza continua a col- In questa frase c’è già un indizio di risposta alla do-
pire gli oltre 5 milioni di visitatori dell’edificio sulla manda posta in precedenza; la traccia è nella parola
Bankside di Londra. “Gli stracci sono consumismo con- “esito”. Non è ancora abbastanza, però: concretamente,
sumato, la fine del consumismo, l’inizio del ridicolo –
spiegava l’autore in un’intervista. Sono riciclati, rap- È indispensabile ridurre
presentano le mode che sono continuamente consu-
mate. La Venere degli stracci è memoria, la cosa imma- gli sprechi per rallentare
nente che sostiene i mutamenti della moda”.
Un’immagine forte, certamente ricordata anche dalle la crescita della spesa sanitaria.
decine di migliaia di visitatori della mostra “Novecento:
arte e storia in Italia” che si è tenuta a cavallo del pas- Aaron suggerisce che lo spreco vada individuato “in
saggio di secolo alle Scuderie del Quirinale. Immagine qualsiasi intervento assistenziale che costi più di una so-
che qualcuno avrà notato in questi giorni in libreria glia predefinita per unità di miglioramento di salute
sulla copertina di Non sprecare, un volumetto di Anto- conseguito”. Ma qual è questa so-
nio Galdo che, sebbene per certi aspetti discutibile, è glia? “La verità è che la defini-
davvero molto attuale1. “Siamo diventati tutti spreconi. zione di spreco è poco
Terribilmente spreconi – scrive l’autore. Per i motivi chiara, segnata da ambi-
più svariati: abitudine, indifferenza, distrazione. guità di ordine
O anche miopia e vizio. Viviamo con l’orologio etico”.
sincronizzato nel tempo della società ‘usa e È indispensa-
getta’ e siamo ossessionati da uno stile, ormai bile ridurre
diventato naturale, che si traduce nella can- gli sprechi
cellazione della parola “sobrietà”, conside- per rallen-
rata fuori moda, e nello sperpero di cose tare
tangibili e, fatto ben più grave, di beni
immateriali”. Poche, convincenti pa-
role. Se non fosse per la domanda
che, quasi sempre ci finiamo per
porre: cosa intendiamo, dav-
vero, con il termine “spreco”?
Se lo chiedeva anche un in-
teressante articolo di Henry J.
Aaron uscito sul New En-
gland Journal of Me-
dicine, a fine ot-
tobre 20082 a
partire dalla
constata-
N
onostante la diffu-
Strumenti necessari [ N ]/utili [ U ]
sione in tutta Italia del
servizio “118” al quale Stetoscopio N
è stata demandata la gestione
Termometro N
di tutte le emergenze, e sebbene
con l’affinamento delle tecniche diagnostiche disponibili Abbassalingua N
in ogni ambulatorio di pediatria di famiglia l’effettua- Lampadina N
zione delle visite a domicilio per casi non di emergenza
possa dimostrarsi talvolta non risolutiva, le visite domi- Otoscopio N
del pediatra, che eventualmente può anche attrezzarsi al set per l’esecuzione di interventi di piccola chirurgia) e
momento per rispondere adeguatamente alle esigenze che comunque possono trovare posto facilmente nel ba-
(per esempio prendendo dall’ambulatorio o da casa pro- gagliaio dell’automobile.
pria i farmaci e gli strumenti necessari). Il contenuto della borsa dovrebbe essere mantenuto
Occorre infatti sempre trovare un equilibrio fra fra i 15° e i 25°C, al riparo dalla luce, a portata di mano
l’ideale e il possibile, tra la pretesa di rispondere a tutto ma non nella macchina quando fa troppo caldo (oppure,
quello che può capitare e la necessità di contenere in poco in tal caso, in un contenitore termico).
spazio solo quello che può essere veramente necessario. I farmaci andrebbero sostituiti almeno una volta
Farebbero parte della dotazione d’urgenza anche stru- l’anno (due nelle regioni calde), e più spesso nei periodi
menti che, per motivi d’ingombro o di utilizzo più raro, estivi per i preparati sensibili al calore. Dopo ogni utilizzo
in genere non si mettono in borsa (flaconi di fisiologica inoltre, in giornata, vanno sempre rimpiazzati i prodotti
e glucosata, un Ambu pediatrico per rianimazione, un e gli strumenti adoperati.
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Cognome Nome
Cod. Fiscale
Dove esercita la sua attività 1 Denominazione struttura (studio medico, ospedale, poliambulatorio, ecc.)
Indirizzo N.
Dove desidera ricevere le nostre comunicazioni scritte (compilare se indirizzo diverso dal precedente)
Indirizzo N.
Attività esercitata
Medico Farmacista ospedaliero Farmacista privato (titolare) Farmacista privato (collaboratore)
Attività professionale prevalente (Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Medico Ospedaliero o altro)
Specializzazione accademica
6 Descrizione reazione ed eventuale diagnosi (se il segnalatore è un medico) 7 Gravità della reazione
Grave
Decesso
Ospedalizzazione o prolungamento osp.
Invalidità grave o permanente
Pericolo di vità
Anomalie congenite/deficit neonato
Non grave
8 Eventuali esami di laboratorio rilevanti per ADR (riportare risultati e data degli accertamenti) 9 Esito
Risoluzione completa ADR il ......./......./.......
Risoluzione con postumi
Miglioramento
Reazione invariata o peggiorata
Decesso il ......./......./.......
Dovuto alla reazione avversa
Il farmaco può avere contribuito
Non dovuto al farmaco
10 Azioni intraprese (specificare). In caso di sospensione compilare i campi da 16 a 19 Causa sconosciuta
Non disponibile
sì no sì no sì no
18. Il farmaco è stato assunto nuovamente? A. sì no B. sì no C. sì no
19. Sono ricomparsi i sintomi dopo la somministrazione? A. sì no B. sì no C. sì no
B. .........................................................................................................................................................................................................................
C. .........................................................................................................................................................................................................................
22 Uso concomitante di altri prodotti a base di piante officinali, omeopatici, integratori alimentari ecc. (specificare)
23 Condizioni concomitanti predisponenti (se il farmaco sospetto è un vaccino, riportare anamnesi ed eventuali vaccini somministrati nelle 4 settimane
precedenti la somministrazione
E-mail ....................................................................................................................
...................................................................................................... ..............................................................................................................................
Il Bif raddoppia
Bif online non è solo la versione online
del Bollettino di Informazione
sui Farmaci ma molto di più:
commenti, interviste, notizie, sondaggi.
1/09
EDITORIALE FARMACOVIGILANZA
1 Il potenziamento dell’Agenzia 24 Le segnalazioni spontanee
Italiana del Farmaco del 2008
Le prospettive future dell’AIFA Il 2008 vede un incremento
2 L’informazione sui farmaci nelle segnalazioni
definisce un nuovo orizzonte 29 Raptiva: le ragioni
Un tema sempre caldo della sospensione
e l’ipotesi di una nuova legge Il 19 febbraio l’EMEA ha sospeso
la commercializzazione di Raptiva
PANORAMI E PERCORSI
Farmacovigilanza news
4 Ma i giornalisti scientifici
fanno buona comunicazione? 32 Dear Doctor Letter
Su buono e cattivo giornalismo 33 Revisione dei medicinali
scientifico contenenti metilfenidato
8 Pharmaceutical Forum. 34 Nuove controindicazioni
Quali conclusioni? per Fareston
Le raccomandazioni del PF sui farmaci
Roastbif
AGGIORNAMENTI 35 Il peperoncino
10 News e farmaci:
le top stories del 2008
DALLA RICERCA
I fatti biomedici più rilevanti
ALLA PRATICA CLINICA
38 Medicinali equivalenti
13 Più cautela nel prescrivere
vs medicinali di riferimento:
farmaci
un confronto sul piano clinico
Il JAMA incoraggia la prescrizione
Spesa farmaceutica e non solo:
conservativa
confronto tra ME e MDR
Bif watch
LA GALLERIA
16 Sintesi da Lancet e NEJM
43 Cosa significa “sprecare”?
Bene, bravo, bif! L’enorme spreco sanitario
18 Studi sui vaccini influenzali
e finanziamenti NELLA BORSA DEL MEDICO
Strumenti del mestiere 45 Serve ancora la borsa
20 Informazione di ritorno del pediatra?
ai segnalatori Necessità della borsa, utilità
della visita a domicilio del pediatra
Farsi un’idea
21 Il medico usa il web sociale?
A proposito di...
17 Nimesulide
28 Errori nella somministrazione
di farmaci
42 Branded e unbranded
www.agenziafarmaco.it