76 - La artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada

JS Colina Gaston Puntos clave La artritis reactiva es una forma de espondiloartritis desencadenar por infecciones particulares. Espondiloartritis indiferenciada pueden tener caractersticas tanto perifricas y axiales. Espondiloartritis indiferenciada es un diagnstico provisional-muchos casos van a evolucionar hacia otras formas de espondiloartritis. El diagnstico de la artritis reactiva se basa en los sntomas y signos de la espondiloartritis, incluyendo la enfermedad extra-articular, y evidencia de infeccin anterior. La artritis reactiva es a menudo autolimitada, pero las formas crnicas requieren modificador de la enfermedad medicamentos antirreumticos (FARME) e incluso biolgicos. El tratamiento de las espondiloartritis indiferenciadas depende de si la enfermedad axial o perifrica es predominante. Dos formas de espondiloartritis sern revisadas en este captulo: artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada. Los otros miembros de la espondiloartritis grupo-espondilitis anquilosante, artritis psorisica y artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal se describe en otro lugar, y la creencia actual en caractersticas comunes que operan en la patognesis de todas las formas de espondiloartritis se puede encontrar en el captulo 74 .

Definiciones y Terminologa Artritis reactiva

El trmino artritis reactiva se utiliza a veces libremente, y intilmente, para significar "cualquier artritis que se enciende despus de algn tipo de infeccin", es decir, como una "reaccin" a la infeccin. De esta manera, las enfermedades tales como la enfermedad de Lyme y la fiebre reumtica se denominan a veces "reactiva", como son las formas posvrica de artritis. Sin embargo, esto es potencialmente confuso, es mejor tener una amplia categora de artritis postinfecciosa y reservar el trmino artritis reactiva para la artritis que sigue a la [1,2] infeccin y comparte caractersticas con otras formas de espondiloartritis. Estos incluyen tales caractersticas clnicas como prueba frecuente de entesitis, adems de artritis, extraarticulares caractersticas, en particular los relacionados con los ojos y la piel, y que son necesarias para un miembro de la familia espondiloartritis, una clara asociacin con el HLA[3] B27. Segn esta definicin, una relativamente pequea lista de las bacterias (y sin virus) son desencadenantes comunes de la artritis reactiva ( Tabla 76-1 ), y una ms larga "cola" de las infecciones Ocasionalmente se han registrado como causas. Estos organismos principalmente infectar los tractos gastrointestinal y genitourinario, aunqueChlamydia pneumoniae (a veces se [4-6] denomina ahora Chlamydophila pneumoniae ) es una excepcin , ya que causa una infeccin respiratoria.

Tabla 76-1

- organismos asociados con la artritis reactiva

Comn Patgenos gastrointestinales Salmonella especies Campylobacter jejuni y Campylobacter coli Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis Shigella flexneri, con menor frecuencia, Shigella sonnei o Shigella dysenteriae Clostridium difficile Los patgenos genitourinarios Chlamydia trachomatis ? Mycoplasmaespecies Patgenos Respiratorios Chlamydia pneumoniae Reportado Mycobacterium bovis bacilo de Calmette-Gurin Enterotoxignica de Escherichia coli y muchos otros en un pequeo nmero de informes de casos
Otro trmino es intil sndrome de Reiter Reiter o trada consta de uretritis, conjuntivitis y artritis. Hay cuatro razones principales para consignar este trmino al basurero de la historia. En primer lugar, Hans Reiter fue de ninguna manera el primero en describir la artritis reactiva, sobre esta base, la artritis reactiva sera Leroy-Reiter-Fiessinger sndrome, un trmino que, obviamente, carece de utilidad. En segundo lugar, Reiter atribuye errneamente los casos postdysenteric que describi a la infeccin por espiroquetas. En tercer lugar, Reiter tena una [7,8] asociacin con el Tercer Reich. En cuarto lugar, la inclusin de la uretritis en trada Reiter conduce a la suposicin errnea de que los casos de artritis reactiva con uretritis es probable [9] que sea debido a la infeccin por transmisin sexual. Este no es el caso porque la uretritis no es infrecuente en pacientes cuya artritis reactiva se desencadena por una infeccin entrica, + [10] especialmente HLA-B27 pacientes, y el Reiter casos descritos en la Primera Guerra Mundial haba artritis asociada con la disentera. Por lo tanto, el sndrome de Reiter es, en el mejor sinnimo de la artritis reactiva y no es ni til ni necesaria, pero la "trada" no distingue un subgrupo clnicamente importante de la artritis reactiva. La artritis reactiva secundaria a una infeccin gastrointestinal es a veces entre corchetes con espondiloartritis asociada con la enfermedad inflamatoria del intestino como artritis [11] enteroptica. Sin embargo, aunque los enlaces entre el intestino y la artritis son muy importantes patolgicamente, en particular en la espondiloartritis, artritis enteroptica es

realmente un mal definidas solapamiento plazo, que a menudo incluye otras formas de artritis que no tienen las caractersticas clsicas de la espondiloartritis, pero se presentan en relacin con los trastornos gastrointestinales. Los ejemplos incluyen la enfermedad de Whipple y la enfermedad celaca.

Espondiloartritis indiferenciada
Superposicin obvia se ha observado entre los diferentes miembros de la familia espondiloartritis. Por definicin, los pacientes con espondiloartritis indiferenciada tiene artritis que no satisfaga los criterios de diagnstico o clasificacin de una de las otras formas. Por lo tanto, no puede ser legtimo considerar espondiloartritis indiferenciada como un independiente "enfermedad" porque con el tiempo, los pacientes suelen desarrollar nuevas funciones, lo que significa que su enfermedad ya no es "indiferenciada." El ms comn de ellos es el desarrollo de los cambios radiogrficos en la articulaciones sacroilacas que permitan al paciente para satisfacer los criterios para la espondilitis anquilosante. Esto ocurre en aproximadamente el [12] 60% de los pacientes en muchas series, y todos los pacientes con espondilitis anquilosante, pasar a travs de un "indiferenciado" fase (a menudo denominada espondiloartritis axial ) si se ve antes de desarrollar cambios estructurales en las radiografas. Del mismo modo, los pacientes pueden desarrollar psoriasis en algn momento despus del inicio de su espondiloartritis. En casos donde hay una historia familiar de psoriasis o caractersticas tales como dactilitis, que es muy comn en la artritis psorisica, el trmino artritis psorisica psoriasis sinusoidal se utiliza a veces, pero si los pacientes no cumplen los criterios de diagnstico para la artritis psorisica (tales como el recientemente establecido criterios para la clasificacin de la [13] artritis psorisica [CASPAR] ), deben ser clasificados como espondiloartropatas indiferenciadas. Tenga en cuenta que, en ausencia de una historia personal o familiar de psoriasis en la piel o las uas, los pacientes que cumplen los criterios CASPAR para artritis psorisica slo si tienen dactilitis yyuxta-articular la formacin de hueso nuevo en caja o radiografas de los pies, y el factor de falta reumatoide. Adems, la enfermedad inflamatoria del intestino subyacente puede declararse clnicamente slo en algn momento despus de la aparicin de las espondiloartritis indiferenciada. Finalmente, como se discute en la siguiente seccin, puede ser difcil hacer un diagnstico seguro de la artritis reactiva, particularmente cuando la evidencia de una infeccin desencadenante est ausente o incompleta, dando lugar a un solapamiento significativo entre la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada, de ah su siendo considerado junto en este captulo.

Criterios de Clasificacin para la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada

Debido a que tanto la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada son miembros del grupo de espondiloartritis, los pacientes primero puede ser identificado con espondiloartritis por medio de criterios de clasificacin bastante amplios. Se debe reconocer que los criterios de clasificacin estn concebidos para permitir a los conjuntos homogneos de pacientes con caractersticas particulares que se definirn. Esto es crtico para los estudios de investigacin, asegurando que los diferentes investigadores informar sobre el mismo grupo de pacientes. Por lo tanto los criterios de clasificacin no son, y no se debe utilizar como criterios de diagnstico; clnicos sin duda har que confa diagnsticos clnicos para los pacientes que no cumplen con determinados criterios de clasificacin. Sin embargo, estos criterios sirven a menudo como una lista de verificacin conveniente de las caractersticas que estn presentes normalmente en una enfermedad dada. Los dos mejores criterios de clasificacin para todas las formas conocidas de espondiloartritis [14] considerados juntos son los elaborados por Amor ( Tabla 76-2 ) y el Grupo de Estudio de [15] espondiloartropata europea posterior (ESSG) los criterios ( Tabla 76-3 ). Los criterios de asignacin de Amor "puntos" a 12 elementos caractersticos de las espondiloartritis y la clasificacin se basa en alcanzar una puntuacin determinada total de 6 puntos. Los criterios ESSG se aplican a pacientes con dolor de espalda inflamatorio o oligoartritis, con la presencia de caractersticas adicionales que se requieren para la clasificacin. La sensibilidad y la especificidad alcanzado por los criterios de Amor y ESSG variar en diferentes series y

inevitablemente dependen de la poblacin a la que se aplican, pero estos valores son generalmente alrededor de 80% y 90%, respectivamente. Un desarrollo ms reciente en la clasificacin de las espondiloartritis ha sido la separacin de axial (columna y sacroilaca) inflamacin de la artritis perifrica, con el reconocimiento de que en las diferentes formas de espondiloartritis, uno u otro de estos puede predominar, aunque con el tiempo muchos pacientes desarrollan tanto . Para ayudar a la clasificacin de las espondiloartritis axial, que tradicionalmente requiere sacroiletis radiolgica, como lo ejemplifican los criterios modificados [16] de Nueva York para la espondilitis anquilosante (AS), de resonancia magntica (MRI) los cambios de sacroiletis se han incluido en la evaluacin recientemente publicada de la [17] espondiloartritis La sociedad internacional [ASAS] criterios ) ( Tabla 76-4 ). MRI sacroiletis es cuidadosamente definido como edema de mdula sea en la recuperacin de la inversin a corto tau (STIR) secuencias, o como ostetis en las imgenes T1 con medio de contraste, localizadas en la mdula sea subcondral o periarticular. Los cambios tambin estn obligados a ser mltiples o presente en al menos dos cortes consecutivos. Por lo tanto, los pacientes menores de 45 aos de edad, con antecedentes de al menos 3 meses de dolor de espalda y artritis en la RM (o en las radiografas), adems de por lo menos una caracterstica de la lista de asociados espondiloartritis signos y sntomas que se muestran en la Tabla 76 - 4 , cumplen + con los criterios. En ausencia de la artritis, HLA-B27 individuos todava pueden ser clasificados como espondiloartritis axial cuando dos o ms de estas caractersticas estn presentes. Estos criterios ASAS representan un desarrollo reciente y bienvenido, pero queda por determinar cul es la especificidad y sensibilidad de los cambios de resonancia magntica en las articulaciones sacroilacas ser cuando se utilizan en la prctica habitual en los entornos nonresearch. Tabla 76-2 - Criterios de Amor para espondiloartritis

Los sntomas clnicos o antecedentes de: Puntos Dolor lumbar o dorsal durante la noche, o la rigidez matinal de la 1 columna lumbar o dorsal Oligoartritis asimtrica 2 Glteos dolor 1 Glteo alternante dolor 2 Dactilitis de dedo o dedo del pie 2 Dolor en el taln o entesopata otro bien definido 2 Iritis 2 Uretritis no gonoccica o cervicitis dentro de 1 mes de la artritis 1 aparicin La diarrea aguda dentro de 1 mes de la artritis aparicin 1 Psoriasis, balanitis, o enfermedad inflamatoria del intestino 2 Radiologa Sacroilitis (grado 2 si bilateral; grado 3 si unilateral) 3 Antecedentes genticos HLA-B27 + o antecedentes familiares de espondilitis anquilosante, 2 artritis reactiva, uveitis, psoriasis, o enfermedad inflamatoria del intestino Respuesta al tratamiento Buena respuesta a los AINE dentro de las 48 horas, o una recada 2 dentro de 48 horas si los AINE retirado Para un diagnstico definitivo de espondilitis, 6 puntos es necesario; 5 puntos indica espondiloartritis probable. Los AINE, medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales.

Tabla 76-3 - Europa espondiloartropata Criterios del Grupo de Estudio para espondiloartritis

Para los pacientes con: El dolor inflamatorio espinal o La sinovitis que es asimtrica o est presente predominantemente en las extremidades inferiores + 1 si: Antecedentes familiares de espondiloartropata Psoriasis La enfermedad inflamatoria intestinal Uretritis, cervicitis, o diarrea aguda dentro de 1 mes de inicio de la artritis Glteo alternante dolor Entesitis Sacroilitis

Tabla 76-4 - Evaluacin de las espondiloartritis Criterio de Clasificacin de la Sociedad Internacional de espondiloartritis axial (SpA)

Para los pacientes con dolor de espalda durante 3 meses y edad <45 aos: Sacroilitis en imgenes + 1 SpA caracterstica o HLA-B27 + 2 Spa cuenta con otros Sacroilitis en formacin de imgenes se define como: Inflamacin aguda activo en la resonancia magntica altamente sugestiva de sacroiletis asociados con SpA o Sacroiletis radiolgica definitiva de acuerdo con los criterios modificados de Nueva York

Spa cuenta que comprende: Artritis Entesitis (taln) Dolor de espalda inflamatorio Dactilitis Uvetis Psoriasis La enfermedad inflamatoria intestinal Buena respuesta a frmacos anti-inflamatorios no esteroideos Antecedentes familiares de SpA HLA-B27 Elevada de protena C reactiva

El principal motor de desarrollo de los criterios ASAS para espondiloartritis axial ha sido la necesidad de definir los principios de la espondilitis anquilosante sin requerir cambios radiolgicos en las articulaciones sacroilacas. Debido a que estos a menudo tardan aos en desarrollar nuevos criterios eran necesarios para identificar, investigar y tratar a los pacientes con espondilitis anquilosante temprano. Sin embargo, no todos los pacientes que cumplan los criterios para espondiloartritis axial llegan a desarrollar la espondilitis anquilosante, es decir, la espondilitis anquilosante temprana es un subconjunto de las espondiloartritis axial. Los pacientes que no progresan a cambios radiolgicos u otros rasgos clnicos de la espondilitis anquilosante seguir siendo clasificados como espondiloartropatas indiferenciadas. Los nuevos criterios ASAS para la enfermedad axial son claramente tiles para la identificacin de pacientes con espondiloartritis indiferenciada. En la artritis reactiva, el dolor de espalda agudo inflamatorio es comn, pero ningn estudio ha establecido la frecuencia de resonancia magntica definida sacroiletis en esta enfermedad, o de MRI definidos cambios en la columna, aunque este ltimo no se utilizan en la clasificacin ASAS. As, los criterios ASAS para espondiloartritis axial no es probable que sean muy tiles en la artritis reactiva. Ms pertinente a la artritis reactiva son los criterios para la clasificacin de ASAS espondiloartritis perifrica, que tambin se han publicado y discutido [18,19] recientemente ( Tabla 76-5 ). Estos se aplican a los pacientes que se presentan con artritis, en particular oligoarticular asimtrica bajo la artritis o entesitis miembro O

dactilitis. Estos pacientes se clasifican como espondiloartritis perifrico si tienen una caracterstica adicional de la lista que se muestra en la Tabla 76-5 . En ausencia de cualquiera de estas caractersticas, dos caractersticas de una lista adicional se requiere: artritis, la historia entesitis, dactilitis, dolor de espalda inflamatorio, o la familia de las espondiloartritis. Tenga en cuenta que debido a que se aplican estos criterios a los pacientes que se presentan con la artritis o entesitis o dactilitis, esta segunda lista da peso a la aparicin de estos sntomas en combinacin. Estos criterios se obtuvo una sensibilidad del 78% y una especificidad del 83%, lo que representa un compromiso entre una menor sensibilidad y mayor especificidad del Amor o criterios ESSG. Cmo los criterios ASAS le ir en un uso ms general an est por verse, sino que se han desarrollado en una poblacin en la que el 85% eran menores de 45 aos de edad, y 30% tenan cambios radiolgicos en las articulaciones sacroilacas que cumplan criterios de Nueva York modificados para la espondilitis anquilosante, a pesar de que no tena dolor de espalda en la contratacin. Tabla 76-5 - Evaluacin de las espondiloartritis Criterio de Clasificacin de la Sociedad Internacional de espondiloartritis Perifrico

Para los pacientes con: Artritis perifrica (generalmente asimtrica, miembros inferiores) o Entesitis o Dactilitis + 1 de: HLA-B27 Infeccin genitourinaria o gastrointestinal Psoriasis La enfermedad inflamatoria intestinal La resonancia magntica sacroiletis o + 2 de: Artritis Entesitis

Dactilitis Dolor de espalda inflamatorio Historia familiar de espondiloartritis

Utilizados conjuntamente, los criterios ASAS para espondiloartritis axial y perifrica debe clasificar todos aquellos pacientes que tienen algn tipo de espondiloartritis (de nuevo recordando que algunos pacientes se diagnostican con espondiloartritis a pesar de que no cumple con estos clasificacin de criterios). De aquellos que cumplen con los criterios ASAS, algunos se han documentado psoriasis o enfermedad inflamatoria del intestino, o sacroiletis radiolgica, y por lo tanto pueden clasificarse como teniendo una forma particular de espondiloartritis. El resto tendr espondiloartritis indiferenciada o la artritis reactiva. En relacin con el diagnstico, el control de las caractersticas incluidas en los criterios de clasificacin permitir al clnico a identificar a los pacientes en los que algn tipo de espondiloartritis es probable, y le pedir un examen adicional clnica y las investigaciones que puedan aclarar el diagnstico o incluso provocar criterios adicionales. En relacin con la artritis reactiva, no existe una definicin totalmente satisfactoria de la [20] enfermedad. Una propuesta prctica se muestra en la Tabla 76-6 . En el contexto de un brote de intoxicacin alimentaria, cuando todos los que se sabe que han sido infectadas con Salmonella o Campylobacter pueden ser objeto de seguimiento, todos los que desarrollan nuevos sntomas en las articulaciones puede considerarse que la artritis reactiva, pero [21,22] inevitablemente esto tambin incluye a pacientes con artralgias slo . Los sntomas articulares tienen una elevada prevalencia de base en la comunidad, y es difcil estar seguro de que los reportados por los pacientes despus de la infeccin est realmente relacionada con la infeccin y no a condiciones pre-existentes que asumen un nuevo protagonismo en el contexto de una infeccin, o a los cuestionarios en busca de tales sntomas. Tabla 76-6 - Definicin propuesta del Diagnstico de Artritis Reactiva

Los pacientes pueden ser diagnosticados con confianza con la artritis reactiva si tienen: 1 Clsicos caractersticas clnicas: Oligoartritis asimtrica, las extremidades inferiores predominantemente Entesitis Extraarticulares signos y Infeccin probada por Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella, o Chlamydia (ya sea sintomtica o no) o Infeccin demostrada por otros organismos se inform anteriormente a estar asociado con la artritis reactiva (por ejemplo, Clostridium difficile , Mycobacterium bovis bacilo de Calmette-Gurin)

2 Cualquier artritis inflamatoria aguda, incluyendo monoartritis y / o inflamacin axial y infeccin demostrada por la artritis reactiva bacterias asociadas 3 Clsicos caractersticas clnicas (como se indica en el N 1) y diarrea o uretritis / cervicitis en los ltimos 6 semanas, no infeccin probada
En la prctica, por lo tanto, lo mejor es considerar slo los pacientes con edema nuevo conjunto definido, entesitis, o dolor de espalda inflamatorio que tiene artritis reactiva-la mayora de ellas se cumplen los criterios ASAS para espondiloartritis perifrica. En la prctica especializada de reumatologa, en comparacin con las encuestas comunitarias, los pacientes con artritis reactivas tendr una clara evidencia de inflamacin de las articulaciones y la entesitis comnmente. Lo que es menos seguro es la naturaleza de la infeccin desencadenante, el grado de certeza va de los pacientes con la cultura demostrado la infeccin con un organismo previamente conocidos por causar artritis reactiva, a los que slo puede tener una historia que sugiere una infeccin anterior o evidencia serolgica de la infeccin sin historia clnica. Una "regla de oro" para la artritis reactiva, que requiere espondiloartritis y la demostracin inequvoca de que precede a la infeccin por la cultura (o reaccin en cadena de polimerasa [PCR]), permitira el diagnstico de que slo una minora de los casos, pero los criterios menos estrictos inevitablemente resultar en una superposicin con indiferenciada espondiloartritis. Algunos estudios de pacientes que recibieron el ltimo diagnstico han producido pruebas inmunolgicas, particularmente cuando el lquido sinovial respuestas de clulas T reactivas a asociado a la artritis organismos se mide, lo que sugiere que una [23] proporcin significativa (hasta 50%) en realidad puede tener artritis reactiva.

La incidencia de la artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada

Varios estudios han examinado la comunidad artritis reactiva, principalmente en Escandinavia, donde la prevalencia del HLA-B27 es alta. Un estudio realizado en Oslo sugiere una incidencia de 4 a 5 por 100.000 para ambos Chlamydia enfermedad relacionada con la infeccin inducida [24] [25] y entricas, y resultados similares fueron reportados en Finlandia. Reactivo gastroenteritis siguiente artritis ha sido sistemticamente investigadas por Leirisalo- Repo y sus colegas, que estudiaron poblaciones que se sabe han sido infectadas con Salmonella, Campylobacter, Yersinia y Shigella y dio seguimiento mediante un cuestionario y un examen clnico para determinar la incidencia de nuevos sntomas inflamatorios en las articulaciones y la [21,22,26,27] espalda, y de la artritis reactiva clnico . En conjunto, estos estudios sugieren que el 7% y el 12% de los infectados desarrollan artritis reactiva, y otros estudios estn de acuerdo [28-30] con esto. una incidencia de 4,3 por 100.000 y 0,13 por 100.000, respectivamente, para Campylobacter yShigella se inform en los estudios de poblacin en Finlandia, la cifra baja para Shigella refleja la conclusin de que este organismo fue contratado siempre fuera de Finlandia. En otros informes de brotes de gastroenteritis, incidencias muy diferentes de artritis [31] reactiva se ha informado de 0 a 55%. Las razones para esto no estn claras, pero pueden reflejar el serotipo implicado en particular, la dosis de la bacteria a la que los sujetos fueron expuestos , y la gravedad de la gastroenteritis. Una caracterstica curiosa es la disminucin de la incidencia de la artritis reactiva debido a Chlamydia conjunto infeccin contra un gran aumento en la infeccin clamidial en general. La explicacin es clara, pero puede estar relacionada con el grupo de edad ms joven de las personas infectadas y su falta de [32] exposicin previa a organismos relacionados. La prevalencia de las espondiloartritis indiferenciadas se ha estimado en el 0,7% en un estudio que identifica todos los criterios ESSG reuniones y lu ego se retira aquellos ( 60%) con formas [33] definidas de espondiloartritis. Debido a que la proporcin de personas con enfermedad indiferenciada que se eventualmente proceder a la espondilitis anquilosante es de aproximadamente 60%, la prevalencia de la enfermedad indiferenciada persistente es de

aproximadamente 0,3%, una proporcin desconocida de estos pueden tener artritis reactiva sin diagnosticar.

Caractersticas clnicas y diagnstico de artritis reactiva Historia

La artritis suele ser de comienzo agudo y suele ser oligoarticular, con una predileccin por la parte inferior, que soportan peso, extremidades. Los casos leves recogidos en las encuestas de poblacin tras los brotes de infeccin suelen tener poliartritis o poliartralgia, pero los que se presentan clnicamente suele haber marcado sinovitis con derrames grandes, tales que la artritis sptica o cristal inducido a entrar en el diagnstico diferencial. El diagnstico definitivo de la artritis reactiva se facilita mucho con dos aspectos adicionales de la historia: extraarticulares infeccin anterior. La conjuntivitis es a menudo transitoria y sin dolor, por lo que slo se descubre mediante una cuidadosa historia-a veces el ojo rojo es observado slo por los familiares. Sntomas inflamatorios de espalda o entesitis (taln o dolor fascia plantar) puede ser considerada como menor en comparacin con la articulacin de la presentacin, y una historia de estas caractersticas tiene que ser especficamente buscado. Interrogatorio especfico es necesaria para provocar una historia anterior de infeccin del paciente no necesariamente espontneamente asumir una relacin entre la infeccin y la artritis posterior, especialmente si hay un espacio de varias semanas entre eventos, aunque la aparicin de los sntomas de las articulaciones es raramente ms de 4 semanas despus de la infeccin. Malestar [34] gastrointestinal puede ser menor en algunos casos (especialmente con Yersinia infeccin ), y una historia sexual rara vez se ofreci espontneamente.

Signos Articulaciones: El examen cuidadoso de la participacin suave de las articulaciones que no sean los que presentan es importante, particularmente en monoartritis aparente; descubrimiento de incluso sinovitis leve de una articulacin interfalngica proximal (PIP) o de la mueca, adems de una rodilla gravemente inflamada, disminuye en gran medida la probabilidad de la artritis sptica. Entesis: entesis importantes deberan ser examinados en busca de signos de inflamacin ( Figura 76-1 ), la prdida de carga de peso debido a la artritis de tobillo o de rodilla puede significar que el paciente no es consciente de la importante fascitis plantar o la tendinitis de Aquiles. La Espondilitis Anquilosante Maastricht Puntuacin entesitis (Mases) proporciona una lista til de 13 entesis principales: Las juntas costocondrales primera y cuarta, L + R; espinas ilacas anteriores y posteriores, L + R; cresta ilaca, L + R; quinto apfisis espinosa lumbar; y la insercin del tendn de Aquiles, L + R, que debe ser revisado. [35] que falta de esta lista, pero fcilmente examinado es la insercin del calcneo fascia plantar.Alternativamente, el ndice de Mander se puede utilizar. [36] La tendinitis puede combinar con artritis para producir dactilitis caracterstica en los dedos o de los pies ( Figura 76-2 ). Extraarticular enfermedad: La erupcin cutnea caracterstica asociada con la artritis reactiva, queratodermia blenorrhagica ( Figura 76-3 ), se debe buscar en plantas y palmas de nuevo, el primero no puede ser evidente para el paciente.Histolgicamente, la erupcin es idntica a la psoriasis, pero la biopsia de piel rara vez se requiere para establecer la naturaleza de la erupcin. La otra erupcin tpica asociada es circinada balanitis en el glande ( la Figura 76-4 ), lo que tambin tiene que ser

especficamente solicitada, especialmente en los hombres no circuncidados. El eritema nodoso es visto en Yersinia infeccin, pero rara vez en otras artritis reactivas asociadas a las infecciones. lceras en la boca o paladar suelen ser indoloras y no puede ser reportado por el paciente. La conjuntivitis a veces an est presente cuando el paciente es visto por primera vez por un reumatlogo, pero el dolor crnico o trastornos de la visin plantea la posibilidad de uvetis y exige una evaluacin oftalmolgica completa.
Figura 76-1 entesitis del tendn de Aquiles derecho.

Figura 76-2 Dactilitis del dedo medio derecho.

Figura 76-3 Queratodermia blenorrhagica.

Figura 76-4 balanitis circinado.

Investigaciones
Pruebas de sangre
Marcadores inflamatorios (velocidad de sedimentacin globular [VSG], la protena C reactiva [PCR]) se incrementar, por lo menudo de forma impresionante, con PCR mayor de 100 mg / l, recuento de glbulos blancos y diferenciales generalmente mostrar neutrofilia; urato srico es til en relacin con un diagnstico alternativo, y la glucosa se debe medir para permitir la interpretacin de la glucosa en el lquido sinovial.

Las pruebas en el lquido sinovial

Debido a que el diagnstico diferencial de la artritis reactiva muy comnmente incluye artritis sptica o enfermedad inducida por cristales, lquido sinovial debe ser aspirado siempre que sea posible. El recuento celular, cultivo bacteriolgico, los niveles de glucosa y un examen bajo microscopio de polarizacin para los cristales son necesarias para excluir la artritis sptica y cristal. En un entorno de investigacin, la medicin de reconocimiento sinovial de clulas T de activacin organismos especficos o antgenos bacterianos como la proliferacin (normalmente 3 captacin de H-timidina) o la produccin de citoquinas ha sido informativo.Tambin es posible [37-40] examinar clulas en el lquido sinovial mediante citometra de flujo para el fenotipo de superficie y tincin intracelular de citoquinas. Recientemente, el aumento del nmero de + CD4 linfocitos T que producen interleuquina (IL) -17 se han descrito en la artritis reactiva [41] fluido sinovial. Sin embargo, en la actualidad, ninguno de estos ensayos de investigacin se puede utilizar para el diagnstico. Es poco probable que alguna vez lograr una alta especificidad porque la produccin de citoquinas proinflamatorias tales como IL-17 o el interfern -es comn a diversas formas de artritis inflamatoria. Adems, las clulas T de

memoria son reclutados a las articulaciones inflamadas de modo que, por ejemplo, un paciente con artritis reumatoide activa y una incidental Chlamydia infeccin es probable que tenga Chlamydia especficos de las clulas T en el lquido sinovial y tejido. Sin embargo, cuando hay una alta probabilidad pretest de la artritis reactiva (es decir, el paciente presenta signos y sntomas consistentes con este diagnstico), el hallazgo de respuestas marcadas a una particular artritis reactiva asociada organismo es probable que sea relevante para el diagnstico y puede conducir a la confirmacin de la naturaleza de la infeccin desencadenante por otros medios.

Microbiologa Cultura y otros medios de detectar bacterias

El objetivo es reunir pruebas para implicar a una artritis reactiva asociada organismo. Para la infeccin gastrointestinal, cultivo de heces deben llevarse a cabo; organismos tales como Salmonella y Yersinia pueden persistir en el estmago por varias semanas despus de la gastroenteritis se haya resuelto. Yersinia tiene la caracterstica inusual de crecimiento a 4 C, lo que permite una mejor deteccin del organismo por mantener la muestra de heces a 4 C durante 24 a 48 horas antes del cultivo, laboratorios de microbiologa deben ser informados de que Yersinia infeccin se est considerando para que puedan hacer esto. Coprocultivo para Yersinia tambin es apropiado en pacientes sin sntomas gastrointestinales porque los sntomas suelen ser leves de la infeccin por este microorganismo. Para la infeccin genitourinaria, hisopos se debe obtener de la uretra o la vagina para el cultivo de Chlamydia trachomatis y, si est indicado, de la garganta y el recto. Sin embargo, en vista de la dificultad de clamidias cultivo, tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (reaccin en cadena de la ligasa [LCR], PCR) se prefieren generalmente y se puede realizar en muestras de orina o por auto-administrados hisopos, ambos de los cuales son aceptables para los pacientes . El uso de PCR para identificar Chlamydia en el lquido sinovial an no se ha desarrollado [42] suficientemente. PCR tambin es til en el establecimiento de un diagnstico de Chlamydia pneumoniae infeccin cuando la artritis se ve en asociacin con la infeccin del tracto respiratorio. La presencia de clamidias se pueden detectar en la orina o el esputo por medio de un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para detectar clamidias lipopolisacrido (LPS).

Serologa
Aunque la cultura o la demostracin directa de que el organismo se prefiere, de una serologa circunstancias pueden proporcionar evidencia confiable de una infeccin anterior. Su eficacia depende en gran medida de la frecuencia de la infeccin en la comunidad y por lo tanto en la proporcin de sujetos con anticuerpos preexistentes. Para Salmonella especies, y cada vez ms para Campylobacter, los anticuerpos se detectan comnmente en sujetos sanos debido a un alto nivel de exposicin de la comunidad a estos organismos. En estos casos, por lo tanto, el diagnstico se apoyarn, en el mejor, en un ttulo aumentado de patgenos especficos de anticuerpos en sueros agudos y convalecientes. Debido a que los pacientes pueden presentar a reumatlogos en la fase de convalecencia, en cuanto a la infeccin desencadenante se refiere, este disminuye sustancialmente la utilidad de la serologa en el diagnstico de estas infecciones. En contraste, la infeccin por Yersinia o Shigella no es frecuente en las sociedades occidentales, por lo que la deteccin de anticuerpos especficos tiene mayor importancia an si inmunoglobulina (Ig) M anticuerpos o un aumento de cuatro veces en el ttulo no puede ser demostrada. Para la deteccin de la infeccin por clamidia, la serologa en general no ha resultado fiable. Micro-immunfluorescence pruebas pueden llevarse a cabo, en el que las diluciones de los sueros se aplican a la multi-as diapositivas que contienen organismos, lo que es considerado como el "estndar de oro" para Chlamydia serologa. Sin embargo, otra vez la prevalencia de anticuerpos en la poblacin es alta, especialmente para C. pneumoniae en sujetos mayores. Individuales antgenos clamidiales recombinantes se han utilizado para disear pruebas serolgicas adicionales, pero ninguno ha sido establecido para su uso general.

HLA-B27 Pruebas
Pruebas para HLA-B27 generalmente no se requiere para hacer el diagnstico de la artritis reactiva. Aunque los casos ms graves, tales como los que se observan en la atencin

secundaria estn fuertemente asociadas con HLA-B27 (70% a 80% de los casos son positivos), el porcentaje de positividad es mucho menor en los casos ms leves y es muy variable en diferentes series publicadas. Sin embargo, las pruebas de HLA-B27 vale la pena, ya que puede identificar a los pacientes con una mayor probabilidad de persistencia de la enfermedad, en los que la introduccin temprana de modificador de la enfermedad medicamentos antirreumticos (FARME) que se indica (ver ms adelante).

Proyeccin de imagen
Las radiografas de las articulaciones afectadas es poco probable que sea til para el diagnstico cuando se presenta artritis reactiva, pero las pelculas de referencia son tiles para la gestin futura. Las tcnicas de imagen que pueden identificar la inflamacin de las articulaciones afectadas o entesis son lo que se requiere, la eleccin se encuentra entre el ultrasonido (en particular los estudios Doppler de potencia), la gammagrafa y la RM. Como se seal anteriormente, la RM puede revelar sacroiletis u otra evidencia de la implicacin axial pero no es necesario para las articulaciones con sinovitis clnicamente evidente, la norma en la artritis reactiva. Power Doppler ecografa parece prometedor para detectar entesitis pero no [43-45] est exenta de dificultades en la interpretacin. Esta tcnica tambin puede revelar entesitis en la artritis reumatoide, lo que produce dificultades a los criterios de clasificacin ASAS, pero esta entesitis se observa generalmente en relacin a la cercana sinovitis y no como la lesin inflamatoria predominante. Del mismo modo, la gammagrafa no realizar especialmente bien en la deteccin de sacroiletis en una poblacin con dolor de espalda [46] crnico , sino que podra funcionar mejor en pacientes jvenes con sacroiletis debido a la artritis reactiva, ya que la prevalencia de fondo de anormalidades en los controles sanos jvenes es probable que sea mucho menor.

Tratamiento de la artritis reactiva Control de los sntomas

La mayora de los pacientes (80% a 90%) tendrn enfermedad autolimitada, que no requiere la modificacin de la enfermedad-frmacos. Medidas sintomticas incluyen dosis completa no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), preferiblemente de accin prolongada, con la posibilidad de elegir entre frmacos selectivos y no selectivos dependientes de riesgo del paciente de sangrado gastrointestinal frente a las enfermedades cardiovasculares, en pacientes jvenes, los que predominan anterior, por lo que una preferencia por agentes tales [47] como etoricoxib. analgsicos adicionales pueden ser requeridos. Corticosteroides intraarticulares son muy tiles cuando la infeccin se ha excluido con seguridad, y la inyeccin de entesitis tambin puede ser necesaria con la evitacin de la insercin del tendn de Aquiles, en vista de la tendencia de este tendn a la ruptura. En pacientes con enfermedad grave y caractersticas sistmicas, esteroides orales o parenterales corto curso-puede ser utilizado. Los pacientes requieren fisioterapia para mantener la masa muscular y el rango de movimiento. Apoyo psicolgico informal es a menudo crucial, ya que, aunque la enfermedad es autolimitada, suelen tardar 6 a 12 meses de mandato. En un paciente joven, previamente en forma, esto se percibe como un evento mdico importante, reduciendo gran cantidad de deportes y actividades de ocio, y en ocasiones interfiere con el empleo.

Modificacin de enfermedad Drogas

Pocos estudios controlados han examinado el uso de FAME en la artritis reactiva. Estos [48] pacientes fueron incluidos en un ensayo de la sulfasalazina en espondiloartritis, y la [49] sulfasalazina tambin se prob en la artritis reactiva. La tendencia natural de la remisin espontnea hace que sea difcil para los investigadores para llevar a cabo ensayos para determinar la eficacia de la FAME, pero sulfasalazina mostr efectividad en el 62% de los pacientes con artritis reactiva, en comparacin con el 48% en el grupo placebo. En espondiloartritis indiferenciada, sulfasalazina se inform que no es eficaz, aunque un efecto [50] inesperado sobre los sntomas axiales, pero la artritis no perifrico, se registr. Este [51,52] resultado est en contradiccin con otros hallazgos. Cuando FAME deben introducirse en la artritis reactiva? Los pacientes que tienen una enfermedad grave, persistente o recurrencia + de la enfermedad, sobre todo aquellos que son HLA-B27 , son candidatos para la introduccin

precoz de FAME. Sin embargo, incluso los pacientes con presentacin muy severa puede resolver rpidamente con los AINE y los esteroides intraarticulares, por lo que slo aquellos que estn respondiendo con lentitud o cuya enfermedad bengalas significativamente despus de una respuesta inicial justifica la introduccin de FAME en los 3 primeros meses de la enfermedad. Aquellos que recaen despus de haber respondido bien al principio tambin es probable que requieren FARME. La relacin riesgo-beneficio de la sulfasalazina es favorable, y la droga es una opcin lgica en los casos provocados por la infeccin entrica. Los pacientes que no sulfasalazina puede progresar a metotrexato o leflunomida, o una combinacin de los dos. Tenga en cuenta sin embargo, que ninguna de estas recomendaciones sobre el uso de FAME ha sido debidamente probado en ensayos controlados. En vista de la evolucin favorable en la mayora de los pacientes, existe una reticencia a prueba el uso temprano de drogas tales como el metotrexato en la forma en que es ahora un lugar comn en la artritis reumatoide (AR).

Biolgicos
Solamente en casos raros tienen biolgicos tales como el factor de necrosis tumoral (TNF)[53-55] [56] agentes de bloqueo o tocilizumab han utilizado en la artritis reactiva, a pesar de que parecen ser eficaces. No se han informado de que se asocia con recrudescencia de la infeccin-una consideracin importante en vista de la evidencia para la persistencia de [57,58] [59] organismos desencadenantes tales como Chlamydia o Yersinia. En vista de los informes de aumento del nmero de T helper ( Th) 17 clulas en las articulaciones de la artritis reactiva y la evidencia gentica que implican a la IL-17 de eje en la espondiloartritis, la utilizacin racional de los productos biolgicos futuro podra sugerir el uso de inhibidores de IL23-ustekinumab, que reconoce la subunidad p40 compartida IL-12/23 y es eficaz en la [60,61] psoriasis, o un anticuerpo IL-23-concreta para la unidad p19, actualmente en juicio, o IL[62] 17 en s. IL-6 y IL-1 tambin estn implicadas en la generacin de clulas Th17, y la eficacia de tocilizumab (en un solo caso) puede reflejar un efecto sobre la generacin de clulas Th17.

Antibiticos
Por definicin, la articulacin en la artritis reactiva es estril, por lo que no hay ningn caso prima facie para el tratamiento de la artritis con antibiticos. Obviamente, la infeccin por clamidia en el tracto genitourinario requiere un tratamiento convencional para evitar daos y cicatrices, sobre todo en las mujeres, Chlamydia pneumoniae infeccin de las vas respiratorias tambin necesita tratamiento. En general, la intoxicacin alimentaria no requiere antibiticos, [63] aunque ciprofloxacino se utiliza a menudo para reducir la duracin de los sntomas. En relacin a la artritis, el uso de ciclos prolongados de antibiticos se ha recomendado en vista de la creciente evidencia de persistencia del organismo, dentro de la articulacin y en otros lugares, a pesar del tratamiento antibitico adecuado de la infeccin primaria, esto se aplica particularmente a la infeccin por clamidia. Varios ensayos controlados con placebo han examinado los efectos de ciclos prolongados de antibiticos (3 a 6 meses), que son eficaces con reactivos asociado a la artritis bacterias (tetraciclina, ciprofloxacina y azitromicina) y con el [64-68] resultado en la artritis reactiva. Para la enfermedad debido a la infeccin entrica, los resultados son uniformemente negativos. En un ensayo inicial, el anlisis post hoc de subgrupos sugiere un efecto beneficioso de limeciclina prolongada Chlamydia inducida por la [64] enfermedad , un efecto de los antibiticos prolongados en Chlamydia inducida por la artritis [68,69] no se ha confirmado en estudios posteriores, , aunque algunos estudios pueden no haber tenido suficiente Chlamydia inducida casos. Un estudio reciente y controvertido utiliza una combinacin de antibiticos, rifampicina con doxiciclina y azitromicina, que se eligieron para ser eficaz contra persistente, lentamente dividiendo organismos; investigadores informaron de la eficacia en Chlamydia inducida por la artritis reactiva, incluyendo en pacientes con enfermedad [70,71] de larga evolucin ( la duracin media de 10 a 14 aos). Diecisiete de los 27 pacientes tratados con antibiticos alcanzado el punto final del ensayo en comparacin con 3 de 15 que recibieron placebo y el tratamiento se asoci con un aclaramiento de las clamidias detectado por PCR. El ensayo incluy a un nmero relativamente pequeo, y los resultados requieren confirmacin.

Resultado de la artritis reactiva

Una gran mayora de los pacientes con artritis reactiva se recupera por completo sin dao articular crnico, aunque en los casos ms graves, de 12 a 18 meses puede ser necesario para la resolucin completa de los sntomas. El resto de los pacientes tienen espondiloartritis progresiva con recadas y la participacin de nuevas articulaciones y entesis en ausencia de cualquier evidencia de reinfeccin, y con frecuencia cada vez mayor protagonismo de los [72] sntomas axiales y los cambios radiogrficos de la espondilitis anquilosante. HLA-B27 es el principal factor predisponente a la cronicidad o recurrencia en la artritis reactiva y es la prueba [73] de que vale por este motivo. Es posible que los polimorfismos en otros genes, incluyendo [74] aquellos que influyen en la susceptibilidad a la AS, tambin se afecta el resultado en la artritis reactiva, pero esto an no se ha probado. Por supuesto, se puede argumentar que el + HLA-B27 pacientes tienen predisposicin a la artritis reactiva y otras formas de espondiloartritis, y por lo tanto pueden desarrollar dos enfermedades en lugar de la artritis reactiva evolucionando hacia la espondilitis anquilosante, pero la impresin clnica sugiere evolucin ms que el desarrollo de un nueva enfermedad. Grave artritis (derrames grandes, articulaciones mltiples, y niveles muy altos de PCR y VSG) no se correlaciona necesariamente con enfermedad persistente, pero la recuperacin completa suele tomar ms tiempo (6 a 12 meses) en comparacin con una enfermedad ms leve. Los pacientes jvenes activos requieren asesora para prepararlos para ello.

Diagnstico y tratamiento de las espondiloartritis indiferenciada

Porque, como se indic anteriormente, espondiloartritis indiferenciada, por definicin, no es una medida "especfica" la enfermedad, un informe detallado de su diagnstico y tratamiento es un tanto redundante.

Diagnstico
Brevemente, los pacientes presentan rheumatologically con artritis o entesitis, o dactilitis, que en s es una combinacin de estas condiciones. En tales casos, el diagnstico se basa en caractersticas adicionales de la espondiloartritis, como se detalla en los criterios de clasificacin ASAS para la artritis axial o perifrica. Un algoritmo para el diagnstico de la [75] enfermedad axial sobre esta base ha sido publicada. Cada se debe intentar rescatar al paciente desde el diagnstico indiferenciada a una forma ms clara de las espondiloartritis, pero esto no ser siempre posible, especialmente en aquellos con principios enfermedad y en un porcentaje de las personas con enfermedad de larga evolucin.

Investigaciones
Estas ya han sido detalladas en relacin con la artritis reactiva. En los casos de enfermedad predominantemente axial, marcadores de inflamacin no sea elevada.

Tratamiento
Los pacientes con espondiloartritis indiferenciada tendr diferentes combinaciones de enfermedad axial y perifrico. Donde predomina la enfermedad axial, la gerencia se asemejan ms que para la espondilitis anquilosante. Generalmente, los pacientes requieren dosis completa AINE (una buena respuesta a estos refuerza el diagnstico), sntomas axiales son generalmente refractaria a los FAME convencionales, y una proporcin de los pacientes requieren tratamiento con agentes biolgicos, en particular anti-TNF, cuando el control de [76,77] sntomas con los AINE demuestra inadecuada. Una cuestin importante de la investigacin es si la intervencin temprana con anti-TNF evitar la progresin de la espondiloartritis indiferenciada a la espondilitis anquilosante, es decir, si la "ventana de oportunidad" concepto lleva a un tratamiento agresivo precoz de la artritis reumatoide tambin puede aplicar a la espondilitis anquilosante. Enfermedad perifrica est gestionado de una manera similar a la artritis psorisica, artritis reactiva o en su forma ms crnica y establecida, con el uso de FARME-sulfasalazina, metotrexato, leflunomida y, dado individualmente o en

combinacin. En ausencia de la psoriasis o una historia familiar de psoriasis, hydroxchloroquine se puede utilizar, a menudo como un complemento a otro DMARD ms potente. Por ltimo, el rgimen de antibiticos recientemente informado que es eficaz en Chlamydia inducida por la artritis reactiva fue probado primero en la artritis indiferenciada en la suposicin de que podra [78] [79] estar relacionada con Chlamydia ;. hallazgos mostraron cierta eficacia

Preguntas sin respuesta y la investigacin futura 1 Cuntos pacientes clasificados actualmente como espondiloartritis indiferenciada en realidad tienen artritis reactiva?
Responder a esta pregunta requiere mejores tcnicas de diagnstico. Para Chlamydia inducida por la artritis reactiva, la deteccin de ARNm especfico de bacterias se ha informado, incluso en la enfermedad tarda. Sin embargo, los problemas del uso de PCR con altos niveles de amplificacin, evitando contaminacin no se han resuelto completamente. Dado que las clamidias podra trfico a cualquier articulacin inflamada, y por lo tanto puede ser identificado por PCR en, por ejemplo, AR articulaciones, puede ser que una transcripcin especfico o una serie de transcripciones se asocia con la persistencia de bacterias en la articulacin, que impulsa la artritis reactiva . Igualmente, un tejido sinovial o lquido gen expresin "firma" caracterstica de la artritis reactiva puede existir (mejor an, una firma de sangre perifrica) y puede ser utilizado para el diagnstico. Esto sera particularmente til en la artritis reactiva desencadenada por organismos entricos porque las bacterias ARNm especfico en las articulaciones de estos pacientes ha slo ocasionalmente se han descrito.

2 Los antibiticos tiene ningn papel en el tratamiento de la artritis reactiva establecido?

Esta pregunta se ha vuelto a abrir, al menos por Chlamydia inducida por la artritis, los datos recientes informes el xito del tratamiento con azitromicina o una combinacin de tetraciclina y rifampicina. Estas observaciones necesitan ser repetido y ampliado. Un resultado positivo conducira a la exploracin de las mismas combinaciones en otras formas de artritis reactiva.

3 Cul es el papel de HLA-B27 en la induccin de la susceptibilidad a la artritis reactiva, y qu otros genes influyen en la susceptibilidad?
Estas preguntas son genricas para nuestra comprensin de la patognesis de la espondiloartritis. Ellos han sido tratados inicialmente con razn, en la espondilitis anquilosante, donde la incidencia de HLA-B27 es muy alta y las definiciones de casos se puede controlar bien. Los mecanismos para el modo de accin de HLA-B27, que se desprenden de estos estudios, se puede volver a examinar en la artritis reactiva, donde una interaccin con las consecuencias de la infeccin intracelular podra esperarse. Aunque esto fue visto inicialmente en trminos de HLA-B27 presentando "spondylitogenic" pptidos a partir de reactivos asociado a la artritis bacterias, otros mecanismos que involucran homodimricas B27 cadenas pesadas o la induccin de la respuesta de las protenas desplegadas pueden presentar oportunidades para interacciones con bacterias. Como otros genes asociados con espondilitis anquilosante se identifican, tienen que ser probado en la artritis reactiva. Existe una necesidad por lo tanto de establecer cohortes de pacientes de artritis reactiva en la que el diagnstico, para que el trabajo gentica exacta se puede hacer.