ExcErpta BiBliogrfica DEntria VolumE 12 n 1 jan:mar 2006

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contActoS DEntrioS Em
pAciEntES com DESorDEnS
tEmporomAnDiBuLArES
introDuo
o efeito da fora mxima de mordida na fadiga muscular
e dor orofacial foi j motivo de vrios estudos. no entanto,
todos esses trabalhos ainda no so sufcientes para com-
preender o papel das parafunes na dor mencionada pelos
doentes com Desordens temporomandibulares (Dtm).
no existe at agora nenhum estudo demonstrativo de
que os doentes com Dtm apresentem foras de mordida
mximas tipicamente padronizadas durante as actividades
parafuncionais ou que essas foras sejam exercidas durante
longos perodos de tempo.
Estudos experimentais sobre o impacto da actividade pa-
rafuncional permanente, de baixo nvel, demonstram que
esta leva a um aumento da dor orofacial e pode produzir
sintomas de Dtm. nesses trabalhos os doentes foram
instrudos a aumentar a sua actividade electromiogrfca
acima dos 10 mv, a diminu-la para os 2 mv ou a execu-
tar as duas situaes. para obterem nveis de 10 mv era
indicado aos doentes que mantivessem os seus dentes
posteriores em contacto, enquanto que para obter nveis
de 2 mv os doentes tinham de relaxar os msculos masti-
gatrios mantendo os dentes posteriores em inocluso. Em
todos os estudos foram registadas queixas de dor durante o
tempo em que permaneciam em ocluso mxima e foram
diagnosticadas dor miofascial e artralgia em 25% dos
indivduos sujeitos ao protocolo institudo.
Estes resultados demonstram que a actividade parafun-
cional aumenta a dor e pode mesmo originar artralgia e
dor miofascial em indivduos anteriormente saudveis
e livres de qualquer dor. Se mantida por um perodo de
tempo considervel, a actividade parafuncional, mesmo
de baixa intensidade, um importante factor etiolgico
da dor miofascial e da artralgia da atm. De acordo com
esta perspectiva, os doentes com Dtm devem apresentar
grande quantidade de contactos parafuncionais quando
comparados com os controlos.
Este estudo usou o ESm (experience sampling methodology)
para analisar a importncia dos contactos dentrios para-
funcionais em doentes com diagnstico de Dtm. o que
se pretende determinar com este estudo se os doentes,
apenas, com dor miofascial, ou com artralgia associada
apresentam maior frequncia e intensidade de contactos
dentrios quando comparados com doentes com diagns-
tico de anteposio discal e com indivduos saudveis.
mAtEriAL E mtoDoS
os indivduos que participaram no estudo foram analisa-
dos por dois examinadores independentes que desconhe-
ciam o diagnstico um do outro. apenas os indivduos
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*mdico Dentista; professor associado da Disciplina de ocluso
da faculdade de medicina Dentria da universidade do porto.
**mdica Dentista licenciada pela fmDup.
o sistema estomatogntico um sistema complexo
que necessita, para funcionar correctamente, do
equilbrio de todas as suas estruturas. acontece
que, frequentemente, esse equilbrio precrio
e, por isso, qualquer situao que interfra com
a tolerncia fsiolgica/capacidade estrutural do
indivduo, pode originar disfuno mais ou menos
grave do sistema.
as parafunes, muitas vezes negligenciadas pelo
mdico-dentista, so um caso paradigmtico de
disfuno do sistema estomatogntico. normal-
mente estas parafunes provocam hiperactividade
muscular e frequentemente desarmonia oclusal e
disfunes da atm, a que se associam cefaleias fre-
quentes, fadiga muscular e tenso psquica elevada.
nestas circunstncias comum tentar tratar os
sintomas, esquecendo as causas que os provocaram.
os artigos Tooth contact in patients with temporoman-
dibular disorders, e Anxiety symptoms in clinically
diagnosed bruxers resumidos nesta seco concluem
que fundamental alterar hbitos e formas de com-
portamento do dia-a-dia que esto na gnese dessas
parafunes, mostrando, inequivocamente, que a
alterao desses hbitos comportamentais diminui
drasticamente as parafunes, o que implica uma
reduo signifcativa da dor e da hiperactividade
muscular, que se traduz numa diminuio da fadiga
muscular e da tenso psquica.
outra das situaes comuns na clnica a antepo-
sio discal sem reduo. trata-se de uma situao
articular grave que, por norma, resulta de altera-
es intra-articulares que no foram tratadas na
devida altura, e que pode interferir negativamen-
te, e de forma signifcativa, na qualidade de vida.
joo cArLoS pinho*
hELEnA SALgADo**
(continua na pgina seguinte)
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nestas circunstncias, o uso de goteiras oclusais
um dos procedimentos que est indicado, tal
como preconizado no artigo Comparative prospec-
tive study on splint therapy of anterior displacement
without reduction. no entanto, por vezes, as goteiras
oclusais no proporcionam o efeito desejado, pelo
que necessrio utilizar outros meios teraputicos,
de preferncia no invasivos, tal como descrito
no artigo Flexure deformation in temporomandibular
joint disc displacement without reduction may predict
treatment outcome.
a fora de mordida utiliza-se, frequentemente,
como um mtodo adicional no estudo da funo
mastigatria em doentes com sintomatologia
dolorosa orofacial. por norma, estes indivduos
desenvolvem valores de foras mximas de mor-
dida mais baixos que os padronizados, tendo-se
verificado, em alguns estudos, um aumento
dessas foras acima dos valores normais aps
tratamento das disfunes temporomandibulares.
Esta questo est bem documentada no artigo Bite
force determination in adolescents with and without
temporomandibular dysfunction.
a dor msculo-esqueltica orofacial bem como as
disfunes temporomandibulares tm sido objecto
de estudo durante a gravidez no sentido de clari-
fcar at que ponto que as alteraes hormonais
podem contribuir, de forma signifcativa, para
essas alteraes msculo-esquelticas orofaciais. o
artigo Musculoskeletal Orofacial Pain and Other Signs
and Symptoms of Temporomandibular Disorders During
Pregnancy: A prospective Study, muito bem estrutu-
rado, permite uma viso actual do problema.
consensual que os sinais e sintomas de dis-
funes temporomandibulares so futuantes no
tempo. no caso dos idosos os estudos apontam
para uma diminuio dessas disfunes, particu-
larmente quanto dor. no entanto, a percepo
da intensidade da dor, nestes doentes pode estar
condicionada por outros factores. o estudo The
prevalence of signs and symptoms of temporomandibular
disorders in very old subjects aborda este tema de uma
forma elucidativa.
o sono tem sido um tema da actualidade e a
medicina dentria tem um papel a desempenhar.
o tratamento da roncopatia e das apneias obstruc-
tivas leves a moderadas poder ser, dentro de uma
equipa multidisciplinar, efectuado com aparelhos
intra-orais o artigo Short-term effects of a mandibu-
lar advancement device on obstructive sleep apnoea: an
open-label pilot trial mostra a actuao, benefcios
e efeitos secundrios destes aparelhos.
com diagnstico coincidente dos dois examinadores foram
seleccionados para participar na investigao.
o exame consistia na palpao de 16 pontos muscula-
res extra-orais (temporal anterior, mdio e posterior de
ambos os lados; origem, corpo e insero do masseter;
regio mandibular posterior e regio submandibular) e 4
intra-orais (tendo do temporal de ambos os lados e rea
pterigoide lateral). a resposta palpao de cada zona
foi classifcada pelos indivduos de 0 a 3, em que o zero
signifca ausncia de dor e o 3 a dor mxima. a presena
de estalidos e crepitaes nos movimentos mandibulares
foi determinada por palpao e complementada por
auscultao. a palpao da atm tambm foi realizada e
classifcada. a abertura assintomtica normal e mxima
da boca foi medida em mm.
como critrios de excluso do estudo foram considera-
dos:
evidncia de osteoartrite ou osteoartrose da atm;
histria prvia de traumatismo da cabea ou do
pecoo;
uso habitual de aparelho intra-oral;
tratamento ortodntico activo;
qualquer outra situao de dor crnica;
uso dirio de analgsicos, antidepressivos ou rela-
xantes musculares.
De acordo com o exame realizado, os indivduos selec-
cionados para participar no estudo foram classifcados
em 4 grupos: 1. Dor miofascial (m); 2. Dor miofascial e
artralgia (ma); 3. anteposio discal (DD); 4. controlo
saudvel (nc).
para o estudo foi entregue a cada indivduo um pager
para receber chamadas, nas quais os indivduos eram
questionados acerca de determinadas variveis analisadas
no momento, com o indivduo no seu ambiente natural:
intensidade dos contactos dentrios, tenso nas articula-
es, face ou cabea e dor noutras partes do corpo.
os indivduos utilizaram o pager durante uma semana,
tendo sido contactados a qualquer hora entre as 7h00
at s 22h30.
rESuLtADoS
os indivduos do grupo ma apresentaram um maior
tempo de contactos dentrios em comparao com os
outros 3 grupos. a intensidade dos contactos tambm foi
signifcativamente maior para o grupo ma relativamente
aos outros. ambos os grupos m e ma apresentaram n-
veis mais elevados de tenso do que os outros 2 grupos,
sendo que entre esses o grupo DD apresentou nveis mais
elevados do que o grupo de controlo. a combinao da
durao e intensidade dos contactos dentrios registou
valores mais altos para os grupos m e ma. Quanto
varivel dor, os indivduos do grupo m e ma obtiveram
nveis mais elevados do que os restantes grupos.
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DiScuSSo E concLuSES
os resultados suportam a hiptese de que os contactos
dentrios e a tenso so signifcativamente maiores nos
doentes com Dtm que apresentam dor miofascial ou dor
miofascial e artralgia. provavelmente a activao crnica
dos msculos mastigatrios, como acontece quando h
contactos dentrios prolongados, induz efeitos locais a
nvel muscular e das prprias atms, com um aumento
dos nveis de citoquinas infamatrias nessas articulaes,
bem como, uma sensibilizao das vias dolorosas.
Existem evidncias considerveis da presena de citoqui-
nas pr-infamatrias nas atms de doentes com Dtm.
tem sido demonstrado na literatura a presena de nveis
aumentados de il-1b, il6 e tnfa no lquido sinovial
de pacientes com osteoartrite ou com anteposio discal.
actualmente, no existem estudos que demonstrem a
presena de citoquinas pr-infamatrias em doentes
com dor miofascial ou artralgia, embora a presena de
microtraumas nestes indivduos possa induzir suspeita
de que as citoquinas tambm podem ser encontradas
nestes indivduos.
a persistncia da actividade parafuncional, mesmo na
presena de dor, pode ser explicada pelo facto dessa acti-
vidade ser considerada um comportamento cumulativo
ou porque os msculos faciais apresentam um defcit
proprioceptivo.
apesar da mdia estatstica dos contactos dentrios dirios
ser de 17,5 min., os valores obtidos no grupo de controlo
foram superiores (este aspecto pode ser justifcado pelo
nmero reduzido da amostra).
como era de esperar, os nveis de dor dos grupos m e
ma foram signifcativamente superiores aos dos outros
2 grupos. Embora os participantes dos 2 grupos tenham
sido identifcados como doentes com Dtm, eles tambm
apresentavam nveis elevados de dor nas outras partes do
corpo. Estes dados coincidem com estudos j realizados
que demonstram que a dor nos indivduos com Dtm no
est circunscrita face.
Se a actividade parafuncional um importante factor
etiolgico das Dtm, a reduo desta actividade deve
estar associada a uma diminuio da dor presente nos
indivduos com estas desordens. Estudos que testaram a
efccia desta hiptese, atravs da alterao dos hbitos
parafuncionais dos doentes, apresentaram resultados sur-
preendentes no que diz respeito reduo da dor.
como concluso pode inferir-se deste estudo, que os
resultados obtidos suportam a hiptese inicialmente co-
locada de que um aumento da actividade dos msculos
mastigatrios, responsvel pelos contactos dentrios e
tenso muscular, pode ser um importante mecanismo
na etiologia e manuteno da dor miofascial e artralgia
caractersticas das Dtm.
comEntrio
Este estudo vem confrmar que o tratamento de alguns
sub-tipos de Dtm e de dor miofascial tem que ser orien-
tado no sentido da diminuio da tenso muscular, sendo
as alteraes comportamentais uma das modalidades a
considerar.
glaros a, Williams K, lausten l, friesen l. Tooth contact in
patients with temporomandibular disorders. J Cranioman-
dibular Practice 2005; 23 (3): 188-193.
A rEtEr:
A diminuio da tenso muscular fundamental
no tratamento de alguns tipos de Dtm e de dor
miofascial.
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SintomAS DE AnSiEDADE Em
BruxmAnoS com DiAgnStico
cLnico
introDuo
o Bruxismo tido como a actividade parafuncional mais
prejudicial para o sistema estomatogntico, sendo mes-
mo considerado como um factor de risco das Desordens
temporomandibulares (Dtm), e em particular da dor
miofascial.
no entanto, apesar da sua importncia, a etiologia deste
problema ainda no est totalmente compreendida.
as caractersticas e efeitos conhecidos do bruxismo so,
essencialmente, obtidos de estudos sobre o bruxismo
nocturno, que o mais adequado para diagnsticos fveis
em investigaes cientfcas.
infelizmente, a polissonografa um exame caro e poucos
so os laboratrios que possuem o equipamento adequado,
sendo, por isso que o diagnstico do bruxismo tem sido
essencialmente clnico. no entanto, apesar do diagnstico
clnico de bruxismo no permitir fazer uma diferencia-
o precisa entre bruxismo nocturno e diurno, permite
obter rapidamente dados essenciais para o diagnstico
que podem ser, posteriormente, complementados com a
polossonografa.
o diagnstico clnico tambm interessante, na medida
em que se pode associar o bruxismo s caractersticas
psicolgicas do doente. no entanto, esta relao no
conclusiva devido disparidade de critrios usados no
diagnstico desta patologia, assim como variedade de
caractersticas psicossociais que foram analisadas. tem
sido mostrado na literatura que o bruxismo, diagnosti-
cado clinicamente no est apenas associado, como seria
de esperar, a um estado transitrio de ansiedade, mas
tambm a sintomas psicopatolgicos. nesta perspectiva,
so necessrios mais estudos que suportem e clarifquem
a relao entre bruxismo e ansiedade.
o objectivo deste estudo determinar as caractersticas da
ansiedade nos bruxmanos diagnosticados clinicamente,
utilizando os mesmos instrumentos psicomtricos de um
estudo j realizado.
mAtEriAL E mtoDoS
participaram neste estudo 98 caucasianos com idades
compreendidas entre os 20 e os 30 anos, sendo 53 do sexo
masculino e 45 do sexo feminino. todos eles possuam a
dentio permanente completa excepo dos 3 molares.
como critrios de excluso do estudo foram enumerados
os seguintes factores:
indivduos com diagnstico de Dtm (desordens
musculares, osteoartrite ou artralgia);
presena de uma m ocluso marcada;
presena de alteraes neurolgicas ou reumticas;
indivduos a fazer medicao que interfra com o
sono ou com a actividade motora;
presena de dor crnica noutras zonas do corpo;
uso crnico de medicamentos para a ansiedade.
os participantes foram sujeitos a um questionrio para
determinar a presena de bruxismo e ansiedade psicopa-
tolgica. o diagnstico de bruxismo incluu os seguintes
critrios:
relato, pelo doente de ranger os dentes em pelo
menos 5 dias da semana, nos ltimos 6 meses;
observao de facetas de desgaste quer nos dentes,
quer nas restauraes dentrias;
determinao de hipertrofa dos masseteres palpa-
o.
De acordo com os resultados do exame clnico quanto aos
critrios de incluso, os indivduos foram divididos em 2
grupos: bruxmanos e no bruxmanos.
cada participante foi instrudo por um psiquiatra para
preencher um questionrio de auto-avaliao do espectro de
ansiedade (paS-Sr). Este era constitudo por 114 items, aos
quais o indivduo ou deu uma resposta positiva (1 ponto)
ou negativa (0 pontos). no fnal os pontos foram somados,
podendo os valores variar entre 0 e 114. os indivduos que
somaram 35 ou mais pontos foram considerados como
apresentando sintomas clnicos de pnico-agorofobia, isto
, apresentavam ansiedade psicopatolgica.
rESuLtADoS
o diagnstico de bruxismo foi feito em apenas 34 dos
98 participantes (34,7%), pertencendo os restantes ao
grupo dos no bruxmanos. no se verifcaram diferenas
signifcativas entre os dois grupos no que diz respeito
idade e ao gnero, embora a prevalncia de bruxismo fosse
maior nas mulheres. a ansiedade psicopatolgica, identi-
fcada por um resultado no paS-Sr>35, foi diagnosticada
em 4 bruxmanos e em 7 indivduos do grupo dos no
bruxmanos. os resultados no mostraram, diferenas
signifcativas na prevalncia de ansiedade psicopatolgica
entre os 2 grupos.
DiScuSSo E concLuSES
investigaes recentes tm comprovado a importncia
dos factores psquicos na etiopatognese das activida-
des parafuncionais. Eventualmente, poder haver uma
correlao entre o stress/tenso emocional e o bruxismo,
especialmente o diurno. no entanto, no existem relatos
na literatura da presena de sintomas psicopatolgicos nos
bruxmanos. isto pode, dever-se, em parte, aos problemas
que o estudo de um assunto to complexo apresenta. Em
primeiro lugar, h uma difculdade no prprio diagnstico
de bruxismo, uma vez que a polissonografa um exame
de acesso limitado e o diagnstico clnico no permite
efectuar uma diferenciao precisa entre o bruxismo
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diurno e o nocturno, nem determinar a intensidade do
bruxismo. um outro problema a presena de Dtm nos
indivduos do estudo. isto porque o bruxismo e algumas
formas psicopatolgicas parecem estar associadas a essas
desordens. por esse motivo, neste estudo, este aspecto foi
critrio de excluso de participao.
provavelmente, devido s limitaes deste estudo, os re-
sultados no suportam a existncia de uma relao entre
o bruxismo e a ansiedade psicopatolgica. apesar disso h
um conjunto de manifestaes psquicas (tipo de pnico,
sensibilidade ao stress, agorafobia, expectativa ansiosa,
hipocondria, etc.) que podem caracterizar um bruxmano.
Estes resultados vm ao encontro da hiptese sustentada
por vrios trabalhos de investigao, de que existe uma
relao causa efeito entre o stress e o bruxismo.
Embora o presente estudo no permita tirar concluses
quanto relao causal entre o bruxismo e a ansiedade,
vem acrescentar informaes a estudos j existentes que
comprovam a existncia de uma associao entre os sinto-
mas da ansiedade e as desordens do sono. no entanto, so
necessrias mais pesquisas para verifcar se as diferenas
entre o espectro de ansiedade existente, quer nos brux-
manos, quer nos no bruxmanos constitui realmente um
importante factor na patognese desta doena.
comEntrio
tem sido evidente, nos ltimos anos, a preocupao de
tentar correlacionar de um modo evidente o bruxismo e
a ansiedade patolgica. no entanto, quer devido multi-
plicidade de factores envolvidos, quer falta de protocolos
devidamente estandardizados para efectuar as investigaes,
aliados frequentemente a uma amostra relativamente pe-
quena, que at se compreende, por razes logsticas, no foi
at agora possvel encontrar uma associao inequvoca.
no entanto, convm realar que o bruxismo deve ser
tratado, devido s graves sequelas que provoca. como s
provoca dor quando j existem alteraes musculares e
dentrias graves, muitas vezes os seus estadios iniciais so
neglegenciados pelo mdico-dentista, que s actua numa
fase muito mais avanada, em que normalmente j ne-
cessria uma reabilitao oral complexa, com tratamentos
multidisciplinares complexos e onerosos. mais uma vez a
preveno fundamental.
manfredini D, landi n, fantoni f, Seg m, Bosco m. Anxiety
symptoms in clinically diagnosed bruxers. J Oral Rehabilita-
tion 2005; 32: 584-588.
EStuDo proSpEctiVo compArAtiVo
Do trAtAmEnto DA AntEpoSio
DiScAL SEm rEDuo com gotEirAS
ocLuSAiS
introDuo
a anteposio discal uma alterao artrognica cranio-
mandibular, caracterizada pela alterao da posio do
disco articular em relao ao cndilo. a etiologia desta
situao multifactorial, incluindo anomalias muscula-
res e articulares da que tambm o tratamento deva ser
interdisciplinar. o componente dentrio do tratamento
envolve a utilizao de uma goteira oclusal, que permite
uma melhoria nos sintomas, tais como dor articular e
reduzida mobilidade mandibular.
H vrios tipos de goteiras descritos na literatura. no
entanto, podemos dividi-las em 3 grandes grupos:
goteiras de relaxamento, de distraco e de reposiciona-
mento. Estas ltimas foram descritas para o tratamento
da anteposio discal dolorosa com reduo, apesar da sua
indicao ser limitada uma vez que, pode induzir altera-
es irreversveis no sistema mastigatrio. a goteira de
relaxamento actua estabilizando a ocluso em repouso e
durante a funo, relaxando os msculos da mastigao e
reduzindo o stress entre as superfcies articulares da atm.
o tratamento com este tipo de goteira tem mostrado
vantagens em relao a outras medidas teraputicas, tais
como, a estimulao nervosa elctrica neuronal transcu-
tnea (tEnS) ou a utilizao de um dispositivo intra-oral
que causa desocluso.
H ainda evidncias na literatura da efccia desta tera-
putica no tratamento da artralgia.
as goteiras de distraco reduzem o stress ao nvel das su-
perfcies articulares, ao promoverem um aumento vertical
do espao articular por distraco do cndilo. a goteira
pivotante promove a distraco, uma vez que, ao possuir
um pivot ao nvel do 2 molar promove a rotao supero-
anterior da mandbula com consequente deslocamento
inferior do cndilo.
o presente estudo inclui doentes com anteposio discal
dolorosa e compara a efccia de tratamento utilizando
2 tipos de goteira goteira pivotante e goteira de rela-
xamento.
mAtEriAL E mtoDoS
neste trabalho participaram 40 indivduos (35 mulhe-
res e 5 homens) com anteposio discal sem reduo.
o diagnstico desta patologia foi clnico, atravs da
observao de determinados sintomas: abertura limitada
da boca, restrio da translao condlea e dor articular
durante a mastigao, ou na abertura mxima da boca,
com posterior confrmao por ressonncia magntica.
Estabeleceram-se como critrios de excluso: cirurgia na
A rEtEr:
Ainda no est defnitivamente demonstrada uma
relao causa-efeito entre ansiedade e bruxismo.
o bruxismo deve ser tratado o mais precocemente
possvel, pois causa sequelas graves.
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regio da atm, presena de doena reumtica sistmica,
sinais de doena psicossomtica, ausncia de dentes ou
utilizao de prtese removvel.
os doentes foram divididos em 2 grupos: grupo i
tratamento com goteira de relaxamento e grupo ii
tratamento com goteira pivotante. o grupo i foi cons-
titudo por 18 mulheres e 2 homens e o grupo ii por 17
mulheres e 3 homens, com idades compreendidas entre
os 18 e os 64 anos.
os doentes de ambos os grupos foram instrudos a usarem
a goteira durante todo o dia excepto na hora das refeies,
por um perodo de 3 meses (durao do estudo). nas
consultas de controlo era verifcado o equilbrio oclusal
e efectuados os ajustes necessrios. no 3 controlo (aps
2 meses) os pivots das goteiras pivotantes foram desgas-
tados, passando a haver um contacto de todos os dentes
com a goteira em relao cntrica.
rESuLtADoS
a abertura mxima voluntria aumentou signifcativa-
mente em ambos os grupos (tabela 1). na 4 consulta de
controlo o valor dessa varivel foi de 40,937,49 para o
grupo i e de 40,384,31 para o ii. no que diz respeito
protruso, no grupo i verifcou-se um aumento de
4,941,95 para 6,712,67 e no grupo ii de 4,942,15
para 6,852,08. apesar de haver diferenas no aumento
da mobilidade mandibular entre os 2 grupos, estas no
foram estatisticamente signifcativas. Houve uma reduo
da dor em ambos os grupos, embora essa diminuio fosse
maior no grupo ii (essa diferena no foi estatisticamente
signifcativa) (tabela 2). Durante o tratamento o nmero
de doentes com dor palpao muscular e articular e
com desvios na abertura da boca diminuiu, no havendo
diferenas signifcativas entre os 2 grupos. no foram
observados efeitos colaterais da utilizao da goteira nos
participantes do estudo.
DiScuSSo E concLuSES
o sucesso do tratamento com os 2 tipos de goteira ba-
seou-se na reduo dos sintomas associados s desordens
temporomandibulares e no aumento da amplitude da
cinemtica mandibular, que foi avaliada pela medio da
abertura e protruso mximas.
j tinha sido mostrado, em estudos anteriores, que uma
melhoria dos sintomas com o uso de uma goteira pivotante
era obtida antes das 8 semanas, da que se tenha procedido
remoo dos pivot nessa altura, reduzindo-se assim os
efeitos adversos resultantes dessa teraputica.
o sucesso da teraputica com goteiras deve-se a um
conjunto factores. Em primeiro lugar, todos estes dispo-
sitivos levam a alteraes do padro oclusal estabelecido,
permitindo o aparecimento de um novo padro oclusal,
consentneo com uma boa estabilidade articular e muscu-
lar. para alm disso, a utilizao da goteira reduz a tenso
ao nvel das estruturas articulares, como o caso da zona
bilaminar que fca comprimida aquando do deslocamento
anterior do disco e consequente retruso do cndilo. Este
efeito da goteira mais notrio na teraputica pivotante,
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Tabela 1 - ValoRes da MXIMa abeRTuRa VolunTRIa da boCa RegIsTados nas VIsITas de ConTRolo;
nVel de sIgnIfICnCIa da dIfeRena enTRe os doIs gRuPos e enTRe os ValoRes no InCIo e no
fInal do TRaTaMenTo
consulta goteira de relaxamento goteira pivotante Diferena mdia (ic 95%) nvel de signifcncia
Consulta inicial 32,887,54 32,127,46 0,55 (-4,615,71) P=0,741
Primeiro follow-up 36,598,24 34,127,75 2,47 (-3,128,06) P=0,339
Segundo follow-up 35,537,30 35,287,54 0,25 (-4,865,36) P=0,961
Terceiro follow-up 38,677,20 38,135,56 0,54 (-4,175,25) P=0,599
Quarto follow-up 40,937,49 40,384,31 0,55 (-4,315,39) P=0,685
Nvel de signifcncia P=0,046 P=0,014
Tabela 2 - InTensIdade da doR RegIsTada nas VIsITas de ConTRolo; nVel de sIgnIfICnCIa da
dIfeRena enTRe os doIs gRuPos e enTRe os ValoRes no InCIo e no fInal do TRaTaMenTo
consulta goteira de relaxamento goteira pivotante Diferena mdia (ic 95%) nvel de signifcncia
Consulta inicial 54,2525,91 58,2121,02 -3,96 (-20,0912,17) P=0,523
Primeiro follow-up 44,5626,78 46,6725,58 -2,11 (-20,4116,19) P=0,772
Segundo follow-up 35,2529,19 35,3224,84 -0,07 (-81,6418,51) P=0,987
Terceiro follow-up 28,9328,51 31,4129,16 -2,48 (-22,3619,38) P=0,786
Quarto follow-up 23,7126,54 18,8522,54 4,87 (-14,6124,34) P=0,430
Nvel de signifcncia P=0,012 P=0,001
ExcErpta BiBliogrfica DEntria VolumE 12 n 1 jan:mar 2006
J
uma vez que a localizao dos pivots origina a contraco
das fbras posteriores do temporal o que promove uma
rotao anterior da mandbula com consequente distraco
do cndilo.
assim, o aumento da mobilidade mandibular aps trata-
mento com goteira, pode dever-se a uma diminuio da
tenso articular ou a uma diminuio da dor resultante da
menor tenso verifcada ao nvel da articulao. para alm
destes factores, o sucesso do tratamento com goteiras pode
tambm dever-se infuncia de factores psicolgicos,
como alterao de hbitos nocivos.
os resultados do presente estudo parecem comprovar a
hiptese de que as goteiras tm uma aco neuromuscular
e psicolgica, uma vez que o sucesso do tratamento foi
obtido nos 2 grupos, no havendo diferenas signifcativas
entre eles. a diminuio da dor foi maior no grupo ii e
aconteceu essencialmente no fnal do 1 ms e depois do
3, isto , quando se verifcaram alteraes oclusais bruscas
(colocao da goteira com pivots e reduo dos pivots),
enquanto que no grupo i a diminuio foi homognea
ao longo de todo o tratamento.
neste estudo, tal como noutros j realizados, fcou de-
monstrado que o desenho oclusal da goteira constitui um
factor minor no tratamento e que o sucesso da utilizao
das goteiras se deve fundamentalmente ao estabelecimen-
to de uma posio de estabilidade muscular e articular.
comEntrio
neste estudo os autores no valorizam o desenho oclusal
da goteira. realam, isso sim, a diminuio de stress a
nvel articular bem como o restabelecimento de refexos
neuromusculares que promovem um melhor equilbrio
muscular, originados pelo uso de qualquer das goteiras.
no entanto, na prtica clnica, para quem no est muito
familiarizado com este tipo de goteiras, o uso das goteiras
de relaxamento torna-se mais aconselhvel, j que no
origina os efeitos adversos da goteira pivotante e podem
ser usadas por mais tempo sem efeitos secundrios sig-
nifcativos.
Stiesch-Scholz m, Kempert j Wolter S, tschernitschek H, ross-
bach a. Comparative prospective study on splint therapy of
anterior displacement without reduction. J Oral Rehabilita-
tion 2005; 32: 474-479.
A FLExo Do DiSco DA ArticuLAo
tEmporomAnDiBuLAr numA
AntEpoSio DiScAL SEm rEDuo
poDE DEtErminAr o pLAno DE
trAtAmEnto
introDuo
Vrios tm sido os tratamentos utilizados na anteposio
discal sem reduo, tais como anti-infamatrios, gotei-
ras oclusais, fsioterapia, a estimulao nervosa elctrica
neuronal transcutnea (tEnS), artrocentese e cirurgia,
nos casos mais graves em que falham os mtodos conser-
vadores. a goteira oclusal o mtodo conservador mais
frequentemente utilizado para o tratamento das desordens
temporomandibulares, originando uma diminuio da
hiperactividade muscular e da carga exercida sobre a arti-
culao. mas, por vezes, esta teraputica no efcaz. isto
porque h um conjunto de factores que podem infuenciar
o sucesso da utilizao das goteiras: a gravidade e durao
dos sintomas antes do tratamento, a magnitude das alte-
raes das estruturas articulares, a presena de alteraes
infamatrias ao nvel da atm, os hbitos parafuncionais,
que levam a uma actividade muscular aumentada e o
efeito placebo. o disco, numa situao de anteposio
discal quando visto num corte sagital de uma ressonncia
magntica (rm) pode apresentar fexes com concavidade
superior ou inferior. Essa fexo do disco observada du-
rante as fases de abertura e fecho da mandbula. apesar do
signifcado clnico da direco da fexo ser desconhecido,
tem-se verifcado que os doentes cujo disco apresenta uma
fexo com concavidade superior tm maior incidncia de
sintomas e sinais clnicos. por isso mesmo, tem sido suge-
rida uma relao entre o tipo de deformao do disco e a
gravidade dos sintomas dos doentes com anteposio discal.
o objectivo deste estudo investigar a existncia de uma
possvel correlao entre o tipo de fexo do disco articular
e o resultado do tratamento de casos de anteposio discal
sem reduo, bem como, determinar se a direco da fexo
predictvel do prognstico desses casos.
mAtEriAL E mtoDoS
neste estudo participaram 40 doentes, todos do sexo femi-
nino, com diagnstico clnico e imagiolgico de antepo-
sio discal sem reduo, que apresentavam dor constante
ou temporria durante a mastigao e que no tinham sido
submetidos a tratamento da atm pelo menos 5 anos antes
deste estudo. Desses doentes, 20 apresentavam fexo do
disco com concavidade superior (cS) e os outros 20 apre-
sentavam fexo com concavidade inferior (ci). todos eles
foram submetidos a um tratamento com goteira oclusal
durante 6 meses. as deformaes do disco foram avaliadas
durante a fase de abertura da boca e defnidas como fexo
superior ou inferior, de acordo com a direco do vrtice
A rEtEr:
o sucesso de uma goteira oclusal deve-se sobretudo
ao estabelecimento de uma posio de estabilidade
muscular e articular.
para quem no est muito familiarizado com o
uso de goteiras, as de relaxamento so preferveis
s pivotantes, dados os efeitos adversos destas
ltimas.
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J&
ExcErpta BiBliogrfica DEntria VolumE 12 n 1 jan:mar 2006
da fexo. a goteira oclusal usada neste estudo no tinha
como objectivo recapturar o disco. no foi construda de
acordo com a posio de relao cntrica. Sendo assim, a
relao intermaxilar foi determinada com o doente a ocluir
aps orientao da mandbula para a posio de repouso sem
haver contactos dentrios. os doentes foram instrudos a
usar a goteira durante a noite, ininterruptamente, por um
perodo de 6 meses, mesmo que os sintomas cessassem.
foram feitas avaliaes aos 3 meses e depois no fnal do
tratamento (6 meses). nessas avaliaes foi determinado o
aumento da abertura mxima e a presena de dor na atm
e nos msculos mastigatrios.
rESuLtADoS
a comparao dos sintomas e sinais clnicos dos 2 grupos
no incio do estudo, no mostrou diferenas signifcativas
entre a dor muscular e da atm. no entanto, verifcou-se
que a abertura mxima era menor nos indivduos do grupo
cS. Em relao s imagens da rm, no existiam diferenas
signifcativas entre os 2 grupos, excepto na extenso do
deslocamento anterior do disco que era maior no grupo
cS. Durante o tratamento, verifcou-se uma melhoria na
dor articular, sendo que esse alvio foi maior no grupo
ci. a dor muscular diminuiu nos 2 grupos e, embora
no tenha sido estatsticamente signifcativa, foi maior
no grupo ci. Quanto ao aumento da abertura mxima,
que ocorreu nos dois casos, tambm no se verifcou uma
diferena signifcativa entre os 2 grupos.
DiScuSSo E concLuSES
a goteira oclusal uma das modalidades de tratamento mais
usadas no caso de anteposio discal sem reduo. no entan-
to, a sua efccia controversa. H estudos que demonstraram
no haver benefcio nessa teraputica quando comparada
com a ausncia de tratamento. por outro lado, possvel
encontrar, na literatura, estudos que demonstram que este
tipo de tratamento permite uma melhoria nos sintomas das
desordens temporomandibulares. neste estudo todos os do-
entes usaram goteira, devido ao facto de todos apresentarem
dores musculares e articulares, da que no seja possvel fazer
uma comparao entre o uso de goteira e um grupo controlo.
a literatura cientfca mostra estudos que apontam para uma
melhoria, no tempo (durante o primeiro ano de observao)
dos sintomas associados anteposio discal, mesmo sem ser
aplicada qualquer medida teraputica. no presente estudo
no foi possvel concluir se a melhoria dos sintomas se deveu
ao uso da goteira ou simples evoluo natural da situao.
os autores, no entanto, crem que o alvio dos sintomas na
maior parte dos doentes se fcou a dever ao uso da goteira,
uma vez que a sintomatologia dolorosa j existia h cerca
de 3 anos antes do incio do tratamento, tendo estes sido
observados por um perodo de um ano sem tratamento.
o mecanismo de fexo do disco permanece desconhecido,
da que no se consiga explicar porque que a dor muscular
e articular no grupo cS no tenha diminudo tanto como no
outro grupo, tendo sido aplicada a mesma teraputica. antes
do tratamento os sintomas eram mais evidentes no grupo
cS, apesar de a diferena no ser considerada signifcativa. a
partir desta constatao pode-se inferir que antes do incio
do estudo os indivduos desse grupo se encontravam numa
fase mais avanada da doena, no benefciando tanto com a
teraputica aplicada. De acordo com os resultados obtidos, a
tratamento com goteira oclusal foi mais efectivo na melhoria
da sintomatologia dolorosa articular dos indivduos com
fexo inferior do disco. no que diz respeito ao efeito sobre
a dor muscular e aumento da abertura mxima da boca no
existiram diferenas signifcativas entre os 2 grupos. apesar
dos 2 tipos de fexo do disco no serem normais durante a
abertura da boca, a fexo com concavidade inferior parece
ser mais fsiolgica e menos obstructiva do movimento
condilar, do que a concavidade superior. Estas caractersticas
do disco infuenciaram a reduo da tenso exercida sobre
as superfcies articulares provocada pelo uso da goteira, o
que originou resultados diferentes no fnal do tratamento.
o grupo com concavidade inferior mostrou que a aco da
goteira foi mais evidente, o que levou a uma melhoria mais
acentuada dos sintomas. com este estudo pode concluir-se
que a determinao da direco da fexo do disco, atravs
da rm, permite prever o prognstico do tratamento de uma
anteposio discal sem reduo com goteira oclusal.
comEntrio
as goteiras oclusais, com particular relevncia para a goteira
oclusal em relao cntrica, so um dos mtodos mais usa-
dos no tratamento dos sndromes miofasciais e sndromes
de dor/disfuno temporomandibulares. mas no so os
nicos. Existem actualmente vrias formas de tratamento
no invasivo (de que as goteiras oclusais fazem parte), que
podem ser implementadas, isoladamente ou em conjunto,
de acordo com o diagnstico efectuado ao doente. por isso,
e este artigo um paradigma nesse aspecto, se comearmos
por prescrever uma goteira oclusal, que no proporcionou
os resultados pretendidos, e se o diagnstico est correcto,
h que lanar mo de um tratamento mais efciente com
a incluso de outras formas de tratamento no sentido de
melhorar a sade psicossomtica do doente.
Yoshida H, Hirohata H, onizawa K.Flexure deformation in
temporomandibular joint disc displacement without reduc-
tion may predict treatment outcome. J Oral Rehabilitation
2005; 32: 648-655.
A rEtEr:
A determinao da direco da fexo do disco da
Atm, atravs de rm, permite prever o prognstico
do tratamento de uma anteposio discal sem
reduo com goteira oclusal.
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DEtErminAo DA ForA DE
morDiDA Em ADoLEScEntES
com E SEm DiSFuno
tEmporomAnDiBuLAr
introDuo
a fora de mordida um dos componentes da funo
mastigatria, exercida pelos msculos elevadores da
mandbula e controlada pelo sistema estomatogntico
(nervos, msculos, ossos e dentes). a determinao da
mxima fora voluntria de mordida permite quantifcar
a fora total exercida pelos msculos que actuam durante
o movimento de fecho. a variedade de resultados obtidos
nos estudos das foras oclusais deve-se a um conjunto de
factores dos quais se destacam: estrutura facial, fora mus-
cular do indivduo, sexo, presena de m ocluso e sinais e
sintomas de desordens temporomandibulares (Dtm).
alguns investigadores propuseram que a fora de mor-
dida pode ser um mtodo adicional de estudo da funo
mastigatria em doentes com dores orofaciais. Estes in-
divduos tm normalmente foras mximas de mordida
diminudas, tendo-se verifcado, em alguns estudos, um
aumento dessas foras acima dos valores normais aps tra-
tamento das Dtm. H quem considere que a debilidade
dos msculos mastigatrios seja um factor predisponente
dessas desordens. Existem poucos estudos que associam a
fora mxima de mordida com a presena de Dtm durante
a adolescncia. uma vez que a diminuio da fora um
importante factor na sobrecarga e hiperactividade dos
msculos mastigatrios e uma caracterstica habitualmen-
te encontrada nos doentes com Dtm, a determinao da
fora de mordida relevante para o diagnstico e plano
de tratamento dessas desordens. Verifcou-se que a fora
de mordida aumenta com a idade, peso e altura.
nesta perspectiva, este estudo pretende comparar a fora
de mordida de adolescentes com e sem Dtm e estudar
a infuncia da idade, sexo, peso e altura na intensidade
dessa fora.
mAtEriAL E mtoDoS
os participantes deste estudo tinham de obedecer a alguns
critrios tais como: no terem sido submetidos a trata-
mento ortodntico e ausncia de distrbios sistmicos que
pudessem comprometer a funo mastigatria. a seleco
dos indivduos foi feita atravs de um questionrio indi-
vidual, onde foi avaliada a presena ou ausncia de vrios
sintomas, quer musculares quer articulares, das Dtm. os
indivduos seleccionados foram divididos em 2 grupos de
20 (10 raparigas e 10 rapazes), sendo que um deles foi
considerado o grupo controlo (sem Dtm) grupo i e o
outro foi constitudo por adolescentes com Dtm grupo
ii. Dentro deste ltimo grupo as raparigas apresentavam
pior diagnstico que os rapazes.
a determinao da fora mxima de mordida, obtida
atravs de um transdutor pressurizado (constitudo por
um tubo de borracha pressurizado ligado a um sensor), foi
efectuada com os indivduos sentados com as cabeas fxas,
mantendo o plano Horizontal de frankfurt paralelo ao
solo. Em seguida foi colocado, bilateralmente, o tubo de
borracha pressurizado entre os primeiros molares maxila-
res e mandibulares e pediu-se aos adolescentes para ocluir
com a maior fora possvel. Este procedimento durou 5s,
tendo sido repetido 3 vezes. o transdutor pressurizado foi
conectado a um circuito electrnico analgico/digital que,
por sua vez, estava ligado a um computador cujo software
computerizou o valor da fora mxima atingida.
rESuLtADoS
a fora mxima de mordida foi signifcativamente maior
no grupo i. os rapazes do grupo ii apresentaram valores
mais altos de fora de mordida do que os participantes
do sexo feminino (p<0,05). as raparigas do grupo i de-
monstraram valores de fora de mordida mais altos que as
do grupo ii (fig. 1). no houve diferenas signifcativas
entre os 2 grupos e entre os 2 sexos no que diz respeito
idade, altura e peso. a correlao entre essas variveis e a
fora de mordida foi positiva para os 2 grupos, mas sem
signifcado estatstico (p>0,05).
DiScuSSo E concLuSES
os participantes no estudo treinaram previamente a ob-
teno da fora mxima de mordida. a semelhana entre
os valores obtidos nas 3 medies indica a boa reproducti-
bilidade do mtodo utilizado. foram encontradas diferen-
as signifcativas entre os 2 grupos, demonstrando que as
Dtm nos adolescentes afectam a intensidade da fora de
mordida, uma vez que, depois de controladas as covari-
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Grupo I Grupo II
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Raparigas Rapazes
Figura 1 Valores da fora mxima de mordida nos Grupos
I (P>0,05) e II (P<0,05).
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ExcErpta BiBliogrfica DEntria VolumE 12 n 1 jan:mar 2006
veis, as diferenas entre os 2 grupos continuavam. Estes
resultados vm ao encontro de outros estudos efectuados
que concluram que indivduos com Dtm apresentavam
uma fora mxima de mordida inferior aos indivduos
saudveis. no entanto, outros estudos no encontraram
uma relao positiva entre as Dtm e a fora mxima de
mordida em adultos. Esta diferena de resultados pode ser
devida diferena de idade dos participantes. os resul-
tados do presente estudo mostraram existir uma relao
entre as Dtm e a fora mxima de mordida, uma vez que
o grupo ii, que apresentava sintomas dessas desordens,
mostrou valores mais baixos em comparao com o grupo
i, cujos elementos eram saudveis. no entanto, nem todos
os sintomas das Dtm contribuem para uma diminuio
da fora de mordida. como j tinha sido demonstrado
noutros estudos, a componente muscular a que mais
infuencia a menor fora de mordida desenvolvida pelos
doentes com Dtm.
neste estudo, verifcou-se ainda uma diferena na fora de
mordida entre os dois sexos dentro do grupo ii, apresen-
tando os rapazes foras mais elevadas. no entanto, no se
verifcou uma diferena signifcativa entre os rapazes dos
2 grupos. pelo contrrio, as raparigas com Dtm apre-
sentaram foras de mordida signifcativamente menores,
o que sugere que o sexo feminino mais afectado pelas
Dtm e que tem uma menor intolerncia dor. neste
estudo, assim como noutros j realizados, no se encontrou
correlao positiva entre a fora de mordida e as variveis
peso, altura e idade. os resultados deste trabalho permi-
tem concluir que a fora mxima de mordida se encontra
diminuda em raparigas com Dtm.
comEntrio
a fora mxima de mordida tem sido objecto de investi-
gao, como sendo um sinal de disfuno msculo-esque-
ltica. tem-se verifcado na literatura, e foi corroborado
neste artigo, o facto da fora de mordida estar diminuda
nos casos de desordens temporomandibulares. provavel-
mente esta diminuio da fora de mordida pode estar
relacionada com alteraes de origem muscular; por um
lado a fadiga (devido a contraces sustentadas no tem-
po), por outro a dor que pode ser despoletada durante a
funo mastigatria.
Bonjardim l, gavio m, pereira l, castelo p. Bite force determi-
nation in adolescents with and without temporomandibular
dysfunction. J Oral Rehabilitation 2005; 32: 577-583.
Dor mScuLo-ESquELticA
oroFAciAL E outroS SinAiS
E SintomAS DE DESorDEnS
tEmporomAnDiBuLArES DurAntE A
grAViDEZ: um EStuDo proSpEctiVo
introDuo
a dor msculo-esqueltica orofacial um dos sintomas
mais comuns das desordens temporomandibulares (Dtm)
e a principal causa da interveno teraputica nos doentes
portadores dessas desordens. tambm se sabe que a dor
que acompanha as Dtm mais frequente nas mulheres
do que nos homens e que as mulheres em idade frtil so
as que apresentam maior risco de virem a sofrer dessas
doenas. muitas tm sido as teorias propostas para expli-
car esta diferena entre os 2 sexos. apesar das evidncias
serem contraditrias, alguns estudos tm sugerido que o
uso de hormonas exgenas, como os contraceptivos orais,
pode estar associado a um aumento do risco de Dtm. um
estudo de mulheres na menopausa, a efectuarem trata-
mento de substituio hormonal, mostrou haver um risco
aumentado nessas mulheres para o desenvolvimento de
Dtm. Estas desordens parecem estar associadas essencial-
mente com os nveis de estrognios, tendo-se verifcado,
recentemente, que a intensidade da dor das Dtm varia
durante o ciclo menstrual, atingindo valores mais altos
nas fases em que os nveis de estrognios esto baixos
(menstruao) ou em que existe uma alterao brusca dos
nveis dessa hormona (ovulao). Estes dados sugerem que
os estrognios actuam como moduladores da dor.
a gravidez origina alteraes drsticas nos nveis de es-
trognios e progesterona, verifcando-se um aumento dos
valores dessas hormonas, principalmente no 2 trimestre. Se
realmente existe uma relao entre os nveis de estrognio
e a dor orofacial, de esperar que durante a gravidez, as
mulheres com Dtm relatem variaes no nvel de dor.
Estudos experimentais mostraram que nveis elevados de
estrognios e progesterona, caractersticos da gravidez, ac-
tivam respostas anti-nociceptivas. o objectivo deste estudo
descrever a evoluo da dor musculo-esqueltica na regio
temporomandibular, sinais e sintomas das Dtm, assim
como alteraes psicolgicas durante a gravidez.
mAtEriAL E mtoDoS
as participantes deste estudo foram sujeitas, por volta das
12 semanas, recolha de uma amostra de saliva, no esti-
mulada, e a um exame de diagnstico temporomandibular.
o mesmo procedimento foi efectuado ao 6 e 9 meses de
gravidez, assim como no 1 ano aps o parto. a avaliao da
intensidade da dor foi efectuada atravs de uma escala (Graded
Chronic Pain Scale) em que a intensidade da dor foi escalonada
de 0 a 10. Quanto tenso psquica, as participantes tinham
de mencionar numa escala (integrada no teste Scl-90),
escalonada de de 0 a 4, a frequncia de situaes vividas no
ltimo ms. os sintomas de Dtm foram avaliados atravs da
A rEtEr:
A fora mxima de mordida encontra-se diminuda
nas desordens temporomandibulares.
A diminuio da fora de mordida pode estar
relacionada com alteraes musculares.
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palpao extra-oral de 16 pontos musculares. a doente devia
referir a intensidade da dor sentida com a palpao atravs de
uma escala de 0 a 3 para cada ponto muscular. as amostras
de saliva serviram para determinar os nveis de estradiol e
progesterona, uma vez que existe uma correspondncia entre
a quantidade dessas hormonas na saliva e no sangue.
rESuLtADoS
neste estudo participaram 35 mulheres grvidas, 19 das
quais apresentavam queixas de dor orofacial, enquanto
16 se encontravam assintomticas. no foram detectadas
diferenas signifcativas entre os 2 grupos no que diz
respeito idade, estado civil ou emprego. as mulheres
com dores na regio temporomandibular tambm apre-
sentavam dores noutras regies do corpo. Este aspecto
no se verifcou nas grvidas saudveis.
a avaliao dos valores das hormonas na saliva demonstrou,
como era de esperar, nveis muito altos, com o estradiol a
triplicar o seu valor entre o 3 e o 9 ms de gravidez e a pro-
gesterona a ter um aumento ainda maior. no se encontraram,
no entanto, diferenas signifcativas entre os valores hormonais
dos 2 grupos de grvidas. nas mulheres com Dtm verifcou-se
uma diminuio da intensidade da dor orofacial do 1 para o
2 trimestre de gravidez, permanecendo pouco intensa at aos
9 meses. no ano posterior ao parto, a dor voltou a aumentar.
Verifcou-se portanto, que intensidade elevada de dor estava
associada a nveis baixos de estradiol e progesterona. Em
comparao com o grupo controlo, as grvidas com Dtm
apresentaram dor com maior intensidade palpao do que
na abertura no assistida da boca. Quanto abertura mxima
assistida, verifcou-se, durante o estudo, um aumento estatis-
ticamente signifcativo para os 2 grupos. Durante a gravidez,
no se verifcaram diferenas signifcativas na intensidade da
dor em resposta palpao extra-oral. como j tinha sido de-
monstrado noutros estudos, o estado depressivo foi maior nas
mulheres com Dtm. Em ambos os grupos verifcou-se uma
diminuio desses sintomas psquicos 1 ano aps o parto.
DiScuSSo E concLuSES
os resultados deste estudo mostraram uma diminuio da
intensidade da dor orofacial durante a gravidez. uma vez que
no ano ps-parto os nveis de dor voltaram a aumentar, no
h motivos para pensar que a diminuio da dor durante a
gravidez se fcou a dever ao efeito do tempo. apesar da dor
palpao sofrer variaes ao longo da gravidez semelhantes s
observadas noutros estudos, essas diferenas no foram aqui
signifcativas. o aumento da abertura da boca verifcado nos 2
grupos fca a dever-se a uma maior laxidez dos ligamentos das
articulaes do organismo devido hormona relaxina produzi-
da durante a gravidez. no ano ps-parto, os valores da abertura
mxima continuaram a aumentar, o que parece contraditrio.
no entanto, este fenmeno tem sido justifcado pelo facto de
os ligamentos uma vez laxos, no retornarem sua forma ori-
ginal. os nveis de depresso e sintomas somticos foram mais
altos nas mulheres com Dtm, mas, ao longo da gravidez, no
se verifcaram alteraes signifcativas para os 2 grupos. isto
sugere que a diminuio da dor orofacial no foi infuenciada
por factores psquicos. possvel que a diminuio da dor
orofacial esteja relacionada com a diminuio das enxaquecas
que se verifcaram ao longo da gravidez. o que no se sabe,
no entanto, se a melhoria dessas duas situaes se deveu a
alteraes hormonais caractersticas da gravidez, ou ao facto
dos doentes no fazerem, frequentemente, a distino entre
estes 2 tipos de dor. Estudos experimentais sugeriram que
nveis elevados de estrognios e progesterona, caractersticos
das fases fnais da gravidez, tinham aco anti-nociceptiva, o
que corroborado pelos resultados deste trabalho. Quanto ao
ciclo menstrual, os resultados obtidos neste estudo tambm
esto de acordo com os resultados de outras investigaes que
mostraram nveis aumentados de dor nas fases do ciclo mens-
trual em que os nveis de estrognio so baixos. no entanto,
estes resultados, quando comparados com os resultados de
estudos efectuados na dcada de 90, parecem inconsistentes j
que esses estudos apontam para a probabilidade de existir um
risco aumentado do desenvolvimento de Dtm em mulheres
a fazer a teraputica de substituio hormonal na menopausa.
no entanto, possvel que a diminuio da sintomatologia
dolorosa, observada ao longo deste estudo, esteja relacionada
com os nveis de progesterona (e no com os de estrognios),
ou de ambos, desde que os nveis dessas hormonas variem, de
maneira similar, durante a gravidez.
a concluso que se pode tirar desta investigao que ao
longo da gravidez h uma diminuio da dor associada
s Dtm. Quanto s causas desta diminuio no existem
certezas, pelo que devem ser efectuados mais estudos nesta
matria com vista a uma melhor clarifcao.
comEntrio
a possibilidade de nveis elevados de estrognios e
progesterona, separados ou em conjunto, diminurem a
sintomatologia dolorosa em doentes com dor orofacial
permanece inconclusiva, devido a resultados, por vezes
contraditrios que vo surgindo na literatura. a nvel
clnico, actualmente, a situao complicada para o mdi-
co-dentista, j que, quer durante a gravidez, quer quando
a mulher faz teraputica hormonal de substituio, no
a este que ela recorre quando nota alguma alterao
dolorosa. por esta razo, esta situao impede o mdico
dentista de observar in loco a situao emergente.
leresche l, Sherman j, Huggins K, et al. Musculoskeletal
orofacial pain and other signs and symptoms of temporo-
mandibular disorders during pregnancy: a prospective
study. J Orofacial Pain 2005; 19 (3): 193-201.
A rEtEr:
Ao longo da gravidez, h uma diminuio da dor
associada s desordens temporomandibulares.
A razo para essa diminuio permanece por
esclarecer.
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ExcErpta BiBliogrfica DEntria VolumE 12 n 1 jan:mar 2006
prEVALnciA DE SinAiS E
SintomAS DE DESorDEnS
tEmporomAnDiBuLArES Em
inDiVDuoS iDoSoS
introDuo
o diagnstico das desordens temporomandibulares
(Dtm) engloba um conjunto de problemas clnicos
associados articulao temporomandibular (atm), aos
msculos mastigatrios ou combinao de ambos. a
maior parte dos doentes com diagnstico de Dtm apre-
sentam dor muscular e/ou articular durante a palpao
e/ou movimentos mandibulares. podem ainda ocorrer
rudos articulares e limitao da cinemtica mandibular.
alguns estudos realizados mostram que a frequncia
dos sintomas de Dtm semelhante nos vrios grupos
etrios. no entanto, outras investigaes apontam para
uma diminuio da incidncia desses sintomas nos idosos.
Esta discrepncia de resultados pode dever-se ao uso de
procedimentos diferentes e no estandardizados ou ainda
ao facto de alguns estudos se basearem em sintomas referi-
dos pelos doentes (subjectivos) e outros em sinais clnicos
observados (objectivos). uma vez que a esperana mdia
de vida est a aumentar e que os aspectos econmicos
tm vindo a ser cada vez mais considerados, justifca-se
o conhecimento da prevalncia das Dtm nos idosos. Este
estudo pretende avaliar a prevalncia de sinais objectivos
e subjectivos, assim como de sintomas, numa amostra de
indivduos idosos e compara-la com um grupo controlo
constitudo por adultos jovens. nesta investigao vai ser
usado um protocolo de examinao (Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Desorders, rDc/tmD) j
usado, com sucesso, em estudos anteriores.
mAtEriAL E mtoDoS
no estudo participaram 58 idosos (47 mulheres e 11 ho-
mens com uma mdia de idades de 83,4 anos), todos com
capacidade para reproduzirem os movimentos (para que
foram instrudos), sem qualquer tipo de demncia e capazes
de fornecer informaes de sintomas por eles observados. o
grupo controlo era formado por 44 jovens (30 mulheres e
14 homens com uma mdia de idades de 27,5 anos).
todos os participantes foram observados por examina-
dor calibrado de acordo com o rDc/tmD. Este exame
consistia na deteco da presena/ausncia de rudos e
dores articulares, palpao intra e extra-oral dos msculos
mastigatrios e a medio dos movimentos mandibulares.
para alm disso cada indivduo relatou possveis dores na
face, articulao e regio temporal sentidas no ltimo ms.
Questes relacionadas com visitas prvias ao dentista por
problemas de Dtm, problemas dentrios e estado geral
de sade foram ainda realizadas aos participantes.
rESuLtADoS
no que diz respeito ao estado da dentio foram encon-
tradas diferenas signifcativas, uma vez que a maior
parte dos idosos era desdentada, usando prteses totais
removveis, e os jovens, na sua maioria possuam a
dentio completa. os idosos apresentaram uma sade
geral mais dbil, em muitos casos com doenas cardacas
associadas, ao contrrio dos jovens que, na maior parte,
no tinham qualquer doena. Doenas articulares tiveram
maior incidncia no grupo geritrico. Sete por cento
dos jovens sofriam de dor facial, o que no acontecia
com nenhum dos idosos. Quanto a anteriores visitas ao
dentista, por causa de Dtm, nenhum dos idosos fez tal
visita, mas 16% dos jovens relataram esse facto. o exa-
me da articulao demonstrou que os jovens raramente
apresentavam rudos articulares (pelo contrrio 16%
dos idosos possua crepitaes), e tinham uma menor
frequncia de bloqueios articulares (6,9%, comparados
com os 10,3% verifcados nos idosos). a dor articular,
durante os movimentos mandibulares, foi exclusiva nos
jovens (16% contra 0% dos idosos). a avaliao de dor
palpao muscular revelou que os jovens (22,7%) tinham
maior sintomatologia dolorosa, do que os idosos (10,3%).
os valores dos registos da mobilidade mandibular foram
mais amplos nos indivduos jovens.
DiScuSSo E concLuSES
o presente estudo demonstrou que os idosos normalmente
exibem rudos articulares, incluindo crepitaes, sem
apresentarem sintomatologia dolorosa (quer muscular,
quer articular). pelo contrrio os jovens apresentam mais
frequentemente situaes dolorosas, sem terem no entanto
associados rudos articulares. Deve ser realado que este
exame apenas avaliou rudos articulares constantes e no
espordicos, o que leva a que se tenham obtido resultados
diferentes dos de outros estudos realizados anteriormen-
te. a maior frequncia de crepitaes nos idosos est de
acordo com outras investigaes. Este aspecto explicado
pela maior prevalncia de artrose nos idosos, uma vez que
a manifestao clnica desta situao so as crepitaes.
a maior presena de sinais e sintomas de Dtm nos jo-
vens corrobora os resultados de outros estudos em que se
concluiu que esses sintomas diminuem com a idade, da
que os idosos no se sintam incomodados com as Dtm a
ponto de procurarem a ajuda de um mdico. os resultados
deste estudo indicam que no deve ser dada relevncia
aos rudos articulares dos idosos, uma vez que, na maior
parte das vezes, esses no so acompanhados de dor. os
valores dos registos dos movimentos mandibulares mais
diminudos nos idosos esto de acordo com estudos que
demonstraram uma diminuio da abertura da boca com
a idade, o que no ser surpreendente se pensarmos que a
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maior parte dos idosos portadora de prteses totais que
se deslocam durante esses movimentos limitando-os.
a principal concluso que se pode tirar deste estudo que,
embora os idosos exibam mais frequentemente sinais ob-
jectivos de Dtm (rudos articulares), eles raramente tm
dores e por isso no procuram tanto o mdico-dentista,
como os jovens, devido s Dtm. pelo contrrio os jovens
raramente apresentam sinais objectivos de Dtm, mas
apresentam mais frequentemente sintomatologia doloro-
sa, o que os leva a recorrerem mais ao mdico-dentista.
comEntrio
os resultados deste artigo corroboram a convico de
muitos autores de que os sinais e sintomas de Dtm
diminuem com a idade. no entanto difcil determinar
se a componente dolorosa diminuiu, ou se o idoso, mui-
tas vezes portador de doenas crnicas, j se habituou
a suportar esse tipo de dor e, portanto, essa situao j
no se torna to incomodativa, ao ponto de j no sentir
necessidade de recorrer ao mdico-dentista..
Schmitter m, rammelsberg p, Hassel a. The prevalence of signs
and symptoms of temporomandibular disorders in very old
subjects. Journal of Oral Rehabilitation 2005; 32: 467-73.
EFEitoS A curto prAZo DA utiLiZAo
DE um DiSpoSitiVo DE AVAno
mAnDiBuLAr no trAtAmEnto DA
SAoS: um EStuDo piLoto
introDuo
o Sndrome da apneia obstrutiva do sono (SaoS) caracte-
rizado por repetidos colapsos das vias areas superiores, que
levam a dessaturaes arteriais de oxignio e fragmentao
do sono. os principais motivos que levam estes doentes a
procurar o mdico so a roncopatia e a sonolncia diurna
excessiva. o diagnstico estabelecido pela polissonografa.
Este sndrome mais comum em homens obesos de meia-
idade e tem repercusses importantes na sade, originando
problemas cardiovasculares. o tratamento da SaoS passa
por alteraes comportamentais (perda de peso, deixar de
consumir lcool e benzodiazepinas, evitar dormir em de-
cbito dorsal), pelo uso da presso area positiva contnua
(cpap) ou de dispositivos intra-orais, dentro dos quais se
encontram os aparelhos de avano mandibular (aam). Em
estudos j realizados, o cpap mostrou uma maior efccia
no tratamento deste sndrome, quando comparado com os
aam. no entanto, nem sempre os doentes toleram o cpap,
devido aos seus efeitos secundrios, o que leva, em muitos
casos, interrupo da teraputica. nestes casos, os aam
esto indicados como meio alternativo de tratamento. as
principais vantagens dos aam so: a relativa simplicidade do
tratamento, a sua reversibilidade e a relao custo-benefcio.
apesar de existirem efeitos secundrios utilizao destes
dispositivos, esses normalmente so ligeiros e bem tolera-
dos pelos doentes. a associao americana das Desordens
do Sono aconselha a utilizao dos aam como tratamento
primrio do SaoS ligeiro e como tratamento alternativo em
casos de SaoS moderado ou grave em que o cpap no foi
bem tolerados pelos doentes. no entanto, o mecanismo de
aco destes dispositivos ainda no est totalmente compre-
endido. o objectivo deste trabalho estudar a efccia, a curto
prazo, da utilizao de um aam no tratamento da SaoS.
mAtEriAL E mtoDoS
neste estudo participaram 10 indivduos (9 homens e 1
mulher), com diagnstico de SaoS ligeiro (6) ou modera-
do (4). os critrios de excluso foram: evidncia de outro
problema respiratrio que no o SaoS (baseado na polis-
sonografa), distrbios sistmicos (ex. artrite reumatide),
desordens temporomandibulares, problemas periodontais
no tratados, odontalgias e falta de reteno dentria para
o dispositivo intra-oral. a mdia da idade dos doentes era
de 47,9 anos e o ndice de massa corporal era de 27,9.
para todos os doentes foi confeccionado um aam, tendo
para tal sido efectuadas impresses em alginato dos 2 maxi-
lares e registada a relao intermaxilar com a mandbula na
posio correspondente a 50% da protruso mxima. Este
A rEtEr:
com a idade, os sintomas dolorosos das desordens
temporomandibulares diminuem.
continua, contudo, por esclarecer se tal se deve a
uma reduo efectiva da componente dolorosa ou
apenas se trata do facto do idoso aceitar melhor
a dor.
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dispositivo era constitudo por duas goteiras em acrlico
com reteno nos dentes dos 2 maxilares e que se encontra-
vam unidas entre si por um mecanismo que permitia alterar
a posio de protruso da mandbula. (fig.1). a dimenso
vertical do aparelho foi mnima e constante.
os doentes realizaram uma polissonografa antes do incio
do estudo e depois fzeram um novo exame assim que se
adaptaram ao dispositivo (5 semanas aps a colocao).
tambm foram questionados quanto a efeitos secundrios
da utilizao do aam. a adeso teraputica foi avaliada
atravs do nmero de vezes que o doente disse no ter
usado o dispositivo. a efccia do aparelho foi determi-
nada tendo em considerao algumas variveis: ndice de
apneia/Hipopneia (aHi), ndice de dessaturao (Di) e
o ndice de roncopatia.
rESuLtADoS
nenhum dos doentes apresentou qualquer efeito adver-
so ao nvel da dentio ou do sistema mastigatrio em
consequncia do uso do aam. Durante o estudo, no
houve alteraes signifcativas ao nvel do ndice de massa
corporal (Bmi). o aHi reduziu signifcativamente com o
uso de aam, tendo sido essa diminuio mais acentuada
nos casos de SaoS moderado. o Di tambm teve uma
diminuio signifcativa. pelo contrrio, a comparao
das 2 polissonografas permite-nos verifcar que o ndice
de roncopatia no sofreu alteraes signifcativas. Dos
parmetros do sono, o nico que diminuiu foi o ndice de
fragmentao do sono. Dos 10 doentes, 5 tiveram resulta-
dos satisfatrios do tratamento, tendo sido obtido nestes
casos uma diminuio de pelo menos 50% no aHi. Dos
outros 5, apenas dois tiveram uma diminuio do aHi
de quase 50%, resultado que no preencheu os critrios
satisfatrios de tratamento.
DiScuSSo E concLuSES
os resultados deste estudo mostraram uma diminuio
signifcativa do aHi durante o tratamento com o aam,
principalmente nos casos de SaoS moderado. Este dispo-
sitivo no mostrou efccia no tratamento da roncopatia
uma vez que no se verifcaram alteraes no seu ndice. a
adeso a curto prazo a esta teraputica foi excelente.
a melhoria de diferentes variveis da respirao e do sono
esteve em consonncia com os resultados obtidos noutros
estudos realizados anteriormente. os melhores resultados
do aHi obtidos nos casos de SaoS moderado podem dever-
se ao facto de os valores iniciais dessa varivel serem maiores
nesses doentes em comparao com os casos ligeiros, o que
leva a que a diminuio do aHi seja mais notria.
a roncopatia uma das principais queixas dos indivduos
com SaoS. nessa perspectiva, importante para a adeso
teraputica que o aam reduza esse problema, o que
no se verifcou neste estudo. Em trabalhos j realizados,
a roncopatia diminuiu com a colocao e uso do aam.
Esta diferena pode dever-se forma como foi registada
esta varivel: de acordo com a recolha subjectiva da
informao do/a companheiro/a, ou atravs da medio
objectiva dos sons realizados durante o sono (critrio
adoptado neste estudo).
Existem vrios tipos de aam. todos eles promovem
o avano e a rotao da mandbula, s que o fazem em
extenses diferentes. ainda no existe consenso, na lite-
ratura, para o valor ideal de protruso mandibular que o
aam deve provocar.
neste estudo, a protruso induzida foi de 50%, no ha-
vendo, no entanto, termo de comparao para se concluir
se essa a posio mais efcaz no tratamento da SaoS.
apesar dos resultados deste estudo demonstrarem que o
aam efcaz no tratamento da SaoS, no se pode esque-
cer que um estudo de curto prazo e, por esse motivo,
so necessrios estudos a longo prazo para comprovar o
benefcio desta teraputica.
comEntrio
tem sido referido na literatura o uso benfco dos aam
nas situaes de roncopatia e SaoS ligeiro a moderado.
por vezes este tipo de aparelho usado em SaoS grave,
embora no esteja indicado, quando o doente no adere
a nenhuma das outras terapias especfcas. os doentes
devem ser devidamente informados que o aparelho que
usam no est indicado para a sua patologia e poder no
proporcionar os resultados desejados. nestes casos ser
sempre uma terapia de recurso.
aarab g, lobbezoo f, Wicks D, Hamburger H, naeije m.
Short-term effects of a mandibular advancement device on
obstructive sleep apnoea: an open-label pilot trial. J Oral
Rehabilitation 2005; 32: 564-570.
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os aparelhos de avano mandibular parecem teis
nas situaes de roncopatia e sndrome da apneia
obstrutiva do sono, sobretudo nos casos ligeiros a
moderados.
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