Mesa Redonda: Como enfocar los problemas cardiolgicos en la consulta N Programa: 366 Autor: Dr.

Juan Ignacio Zabala Argelles Seccin de Cardiologa Peditrica Hospital Materno Infantil Carlos Haya Mlaga

VALORACIN DEL SOPLO CARDIACO EN PEDIATRA El soplo cardiaco es la primera causa de consulta en las consultas de cardiologa peditrica en nuestro medio. La mayor parte de los soplos son inocentes o funcionales y son extremadamente frecuentes en la prctica clnica diaria. Su incidencia es variable y depende de los grupos de edad (1,2). Entre un 50% y 90% de los lactantes y escolares y hasta el 44% de los adolescentes van a presentar un soplo inocente. Por el contrario la incidencia de cardiopatas congnitas, an siendo la malformacin congnita ms frecuente, es mucho menor del 0.5% al 0.9%. En nuestro pas un reciente estudio realizado en Navarra la incidencia fue del 0.89% (3). No obstante la mayor parte de los diagnsticos de cardiopata se realizan en el primer ao de vida y solo 1 o 2 por mil de las cardiopatas congnitas se diagnostican en la edad escolar (4). Por tanto cuando nos encontramos un nio con un soplo en la consulta nos enfrentamos a un problema frecuente pero que slo en raras ocasiones representar un problema cardiolgico significativo. Nuestro primer objetivo debe ser detectar, mediante una adecuada exploracin fsica, aquellos nios que tengan una cardiopata congnita para poder aplicar el tratamiento adecuado (5). Por otra parte cuando en una familia uno de sus hijos presenta un soplo se produce un importante estado de ansiedad debido al impacto social que han adquirido las enfermedades cardiovasculares. Cuales son por tanto los nios que debemos derivar al cardilogo infantil? Es evidente que es el especialista adecuado para estudiar las afectaciones cardiovasculares en la infancia pero su disponibilidad es limitada. La mayor parte de los estudios han determinado que la edad es un factor pronstico en cuanto a la presencia o no de cardiopata cuando un nio presenta un soplo. Los recin nacido con soplos presentan un probabilidad de cardiopata estructural que oscila entre el 54% y el 84% (6). Se ha estimado que la auscultacin de un soplo en un lactante

menor de 6 meses tiene una probabilidad de cardiopata congnita de 1:7 mientras que si es mayor de 12 meses la probabilidad es de slo 1:50. Cuando el soplo se detecta al nacimiento y persiste al ao de vida la probabilidades de 3:5 (7). Por tanto parece prudente que todos los menores de un ao, y probablemente los menores de 24 meses, deben ser remitidos al cardilogo peditrico cuando presentan un soplo. Es en los pacientes mayores de dos aos en el que el papel del pediatra es fundamental para conseguir una utilizacin racional y eficaz de los recursos.

McCrindle (8) ha establecido una serie de signos que han demostrado ser predictores independientes de la presencia de una cardiopata estructural (Tabla 1). Habra que aadir los soplos diastlicos que tambin implican cardiopata estructural. Lo anterior parece sencillo, y una manera ideal de ahorrar una importante cantidad de recursos, pero desafortunadamente las habilidades semiolgicas de las nuevas generaciones es ms limitada que las de sus maestros. Numerosos estudios han demostrado que las habilidades auscultatorias de los residentes y especialistas jvenes son inadecuadas para la deteccin de soplos inocentes o de otros tipos de cardiopatas frecuentes (9, 10, 11). Si pretendemos utilizar de forma racional los recursos es necesario modificar los programas de formacin de lo residentes de pediatra para dotarles de mayores habilidades clnicas. Al igual que se han diseado cursos de reanimacin cardiopulmonar deberan realizarse cursos de auscultacin y exploracin cardiovascular en pediatra.

Tcnica auscultatoria El fonendoscopio es la mejor herramienta diagnstica del mdico. Es barato, dura mucho, no consume recursos y se puede usar para explorar distintos rganos y sistemas. La auscultacin en el nio requiere unas condiciones mnimas para que sea eficaz. El lugar donde se realiza la exploracin debe ser cmodo y silencioso. El fonendoscopio debe ser siempre el mismo, contar con campana y membrana y tener tubuladuras menores de 35 cm. Se debe disponer de algo cada vez menos abundante en nuestra profesin: tiempo. Y por ltimo es indispensable la colaboracin del paciente. La exploracin debe ser rutinaria, en primer lugar los tonos cardiacos 1 y 2. El segundo tono es fundamental en la exploracin peditrica y siempre se desdobla en inspiracin en los nios. Posteriormente nos concentraremos en el 3 tono que es frecuente en pediatra y que no tiene significacin patolgica. El 4 tono, por el

contrario, siempre es patolgico. A continuacin nos detendremos por separado en el periodo sistlico y diastlico. Para finalizar realizaremos una serie de maniobras que modifican el gasto cardiaco y por tanto la intensidad del soplo. La ms til es la maniobra de Valsalva que consiste en realizar una espiracin forzada durante unos 10 segundos. El aumento de la presin intratorcica provoca un disminucin del llenado del ventrculo derecho y de la presin pulmonar. Simultneamente la expresin del rbol pulmonar provoca un aumento del llenado ventricular izquierdo. Al finalizar la prueba se produce lo contrario aumentando el retorno venoso en el lado derecho y disminuyendo el gasto en el ventrculo izquierdo. La principal utilidad de esta prueba es el diagnstico de la miocardiopata hipertrfica, al disminuir el tamao del ventrculo izquierdo aumenta el grado de obstruccin y la intensidad del soplo. Otra maniobra til es el cambio brusco de supino a sedestacin que provoca una disminucin del gasto cardiaco y un aumento de las resistencias sistmicas. En el caso de los soplos inocente la intensidad disminuye, mientras que como en el caso de la maniobra de Valsalva aumenta la intensidad en miocardiopata

hipertrfica. Lo mismo ocurre con el prolapso de la vlvula mitral donde el clic mesosistlico aumenta incluso aparece en sedestacin. Por ltimo es til colocar al nio en decbito lateral izquierdo. Esta maniobra acerca las cavidades izquierdas a la pared del trax aumentando la intensidad del soplo en la insuficiencia mitral y en las comunicaciones interventriculares. La intensidad del soplo depende de la frecuencia de vibracin y se relaciona con el volumen de la corriente sangunea y con el gradiente de presin. Se han descrito seis grados. Grado I: soplo suave que se oye con dificultad. Grado II: suave que se escucha fcilmente. Grado III: intenso. Grado IV: intenso con frmito. Grado V: intenso con frmito que se percibe con el borde del fonendoscopio. Grado VI: muy intenso, audible sin aplicar el fonendoscopio. Es importante recordar que el grado de intensidad no se relaciona con la severidad de la afectacin hemodinmica.

Soplos Inocentes Existen cinco regiones anatmicas en el trax (figura 1) fciles de recordar donde se pueden originar soplos inocentes, debido a la aceleracin de la sangre a travs del corazn o los grandes vasos (12-13):

1. La conexin de la vena yugular, innominada y subclavia con la vena cava superior. 2. La conexin del ventrculo derecho con la arteria pulmonar. 3. La conexin del tronco de la arteria pulmonar con la rama pulmonar derecha e izquierda. 4. La conexin del ventrculo izquierdo con la aorta 5. La conexin del arco artico con los troncos braquioceflicos

Segn lo anterior podemos reconocer al menos cinco tipos diferentes de soplos inocentes fcilmente identificables: 1. Zumbido venoso. Se produce por el flujo de la sangre en las venas del cuello y se ausculta con ms facilidad en el lado derecho. Es continuo, se extiende a lo largo de todo el ciclo cardiaco y es mximo en mesodistole, cuando ocurre el llenado ventricular rpido y la velocidad sangunea en los venas del cuello es mxima. Disminuye con la maniobra de Valsalva y girando el cuello. El diagnstico diferencial debe realizarse con el soplo continuo del ductus arterioso. A diferencia del zumbido venoso el soplo del ductus no se modifica con los movimientos del cuello, la intensidad es mxima en sstole y esta no varia con la maniobra de Valsalva. 2. Soplo pulmonar o de Fogel. Es el soplo inocente por excelencia. Puede llegar a auscultarse casi en al 100% de los nios en algn momento antes de lo 14 aos. Se produce por el paso de la sangre a travs del tracto de salida del ventrculo derecho y de la vlvula pulmonar. La auscultacin es mxima en el 2 espacio intercostal izquierdo. Siempre tiene una intensidad menor de III, tiene una forma tpica crescendo-descrecendo y disminuye en

sedestacin. El diagnstico diferencial debe realizarse con la estenosis pulmonar valvular ligera y con el soplo de sobrecarga de cavidades derechas de la comunicacin interauricular. En la estenosis pulmonar el soplo es de mayo frecuencia, son mesositlicos o pansistlicos, pueden presentar frmito dependiendo de la severidad y, a veces, existe un clic eyectivo. En la comunicacin interauricular el desdoblamiento fijo del 2 tono es la clave diagnstica.

3. Soplo de la estenosis pulmonar perifrica. Es muy frecuente en los menores de seis meses. Se ausculta mejor cerca de la axila, se irradia a la espalda y desaparece al ao de vida. 4. Soplo vibratorio precordial de Still. Es debido al paso de la sangre por el tracto de salida del VI y de la vlvula artica. Se ausculta mejor en el pex y es musical o vibratorio. Se detecta casi en el 50% de los nios y desaparece en la adolescencia. Varia con el ciclo respiratorio, disminuye en sedestacin y aumenta con el ejercicio. 5. Soplo sistlico supraclavicular o braquioceflico. Se produce por el paso de la sangre a travs de los troncos supraarticos. Se ausculta en la regin de la clavcula y se irradia al cuello. Su morfologa es crescendodescresendo, es de comienzo brusco protomesosistlico, se ausculta tanto sentado como en decbito y cambia con los movimientos de los hombros.

VALORACION CLINICA El estudio de un soplo cardiaco debe iniciarse con una correcta anamnesis y nuestro principal objetivo debe ser asegurar la ausencia de una cardiopata estructural. Siempre debe preguntarse por la alimentacin, ganancia ponderal, sntomas respiratorios y cianosis. En los nios mayores se debe interrogar antecedentes de dolor torcico, sincope, tolerancia al ejercicio e historia familiar de muerte sbita. La exploracin, adems de la auscultacin, debe incluir la palpacin precordial, para buscar frmitos o impulso ventricular derecho aumentado, y la exploracin sistemtica de los pulsos perifricos, especialmente los femorales. Por ultimo se debe realizar una toma de la tensin arterial en el brazo derecho. Existen diferentes opiniones sobre si los pacientes con caractersticas tpicas de un soplo inocente deben ser siempre derivados al cardilogo infantil para su valoracin. En la actualidad debido a las cada vez menores habilidades auscultatorias de los mdicos, como se mostr arriba, esta parece la postura ms coherente. Adems las primeras recomendaciones para realizar una buena tcnica auscultatoria es un lugar tranquilo, que el paciente colabore y disponer de el tiempo necesario, hechos que no ocurren en nuestras consultas. Una cuestin probablemente ms importante, debido a los recursos disponibles, es que pacientes deben ser prioritarios. Esta claro que la valoracin de un nio con soplo inocente difiere en funcin de la edad. En los recin nacidos y

lactantes, aunque el soplo ms frecuente es el originado por la estenosis de las ramas pulmonares, la probabilidad de parecer una cardiopata es mucho mayor que en el resto de la edad peditrica. Especialmente los neonatos en los primeros das de vida, donde normalmente se cierra el ductus y caen las resistencias pulmonares, son pacientes de alto riesgo. Se deben disponer vas de derivacin claras y giles para la valoracin por el especialista en cardiologa peditrica de los menores de un mes de vida. Otros signos y sntomas que deben alertarnos y originar una derivacin preferente se muestran en la tabla 2. Cuando el paciente es derivado al Cardilogo infantil surgen, de nuevo, preguntas an no resueltas. Qu pruebas son necesarias para etiquetar con seguridad un soplo como inocente? ecocardiografa en todos los pacientes? Numerosos estudios han determinado que la capacidad para etiquetar un soplo como inocente frente a una cardiopata es mayor por el cardilogo infantil que por el pediatra o por el medico de familia. La realizacin de una radiografa de trax y de un ECG no ha demostrado mejorar el nivel de eficacia en el diagnstico de soplo inocente. Tambin existen factores limitantes, para el cardilogo, como reconoce la Americam Heart Association en la elaboracin de algoritmos clnicos para el soplo en nios asintomticos (14). La falta de colaboracin durante la exploracin por parte de los lactantes, nios menores de 2 aos y la incapacidad de realizar las maniobras anteriormente descritas, como la de Valsalva, antes de los cuatro aos pueden hacer necesaria la realizacin de una ecocardiografa. Pese a la alta sensibilidad y especificad del cardilogo en el diagnostico del soplo funcional esta no alcanza el 100%. Esto provoca que un nmero pequeo de cardiopatas pero con significacin social, personal y tambin legal, pase desapercibido. Estudios realizados con cardilogos determinan que Es necesaria la realizacin de una

aproximadamente un 2% de los nios pueden presentar patologa y no un soplo funcional. Cardiopatas como son las estenosis ligeras de las vlvulas semilunares, vlvula artica bicuspide, CIV muscular pequea, CIA tipo II o seno venoso, ductus arterioso pequeo, prolapso de la vlvula mitral o maiocardiopata hipertrfica pueden pasar desapercibidas al cardilogo infantil, cuando no realiza una ecocardiografa. Curiosamente esta es la patologa congnita que con ms frecuencia se diagnostica en la edad adulta.

Por ltimo es necesario sealar que cuando un nio es etiquetado de un soplo inocente o funcional los padres quieren tener la total seguridad de que este no es patolgico y que no existen limitaciones en la actividad y desarrollo del nio. La posibilidad de informar de que el soplo es probablemente inocente, y que la confirmacin definitiva se realizar en nuevas revisiones, origina en la familia lo que se ha denominado morbilidad de la no enfermedad cardiaca (15).

En conclusin es necesario mejorar las habilidades diagnsticas de los pediatras generales y mdicos de familia en cuanto a la deteccin del soplo inocente. Esto debe realizase haciendo mayor incidencia en la formacin de los residentes y con cursos especficamente diseados de forma similar a los impartidos en reanimacin cardiopulmonar. Es el cardilogo infantil con su juicio clnico, y los medios disponibles, el que debe determinar si es necesario realizar una ecocardiografa para confirmar el diagnstico de soplo inocente.

Referencias:

1. Du Z-D, Roguin N, Barak M: Clinical and echocardiographic evaluation of neonates with heart murmurs. Acta Paediatr 1997: 86; 752756

2. Smythe JF, Teixeira OHP, Vlad P, Demers PP, Feldman W. Initial evaluation of heart murmurs: are laboratory tests necessary? Pediatrics 1990; 86: 497500

3. Martnez P, Romero C, Alzina V. Incidencia de las Cadiopatas Congnitas en Navarra. Rev Esp Cardiol 2005; 58: 1428-1434

4. Henikoff LM, Stevens WA Jr, Perry LW. Detection of heart disease in children. Circulation 1968; 38: 375385.

5. Santos de Soto J. Historia clnica y exploracin fsica en Cardiologa Peditrica. En Zabala J.I, editor: Protocolos de la Sociedad Espaola de Cardiologa Peditrica Y Cardiopatas Congnitas 2005. Disponible en

http://www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capitulo_1.pdf

6. Ainsworth SB, Wyllie JP, Wren C. Prevalence and clinical significance of cardiac murmurs in neonates. Arch Dis Child Fetal Neoanatal 1999; 80: F43-F45.

7. Richards MR, Merrit KK, Samuels MH. Frequency and significance of systolic cardiac murmurs in the first year of life. Pediatrics 1995; 15: 169-179.

8. McCrindle BW, Shaffer KM, Kan JS. Cardiac clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 169-174.

9. Gaskin PR, Owens SE, Talner NS. Clinical auscultation skills in pediatric residents . Pediatrics 2000; 105: 1184-1187.

10. Mahnke CB Nowalk A, Hofkosh D. Comparison of Two Educational Interventions on Pediatric Resident Auscultation Skills. Pediatrics 2004; 113: 1331-1335.

11. March SK, Bedynek Jr JL, Chizner MA. Teaching Cardiac Auscultation: Effectiveness of a Patient-Centered Teaching Conference of improving Cardiac auscultatory skills. Mayo Clinic Proceedings 2005; 80: 1443 -1448.

12. Sapin OS. Reconizing Normal Herat Murmurs: A Logia-based Mnemonic. Pediatrics 1997; 99: 616-619.

13. Maroto E, Zunzunegui JL, Zabala JI. Valoracin del soplo cardiaco inocente. Acta Pediatr Esp 2000; 58: 174-182.

14. Driscoll D, Allen HD, Atkins DL. Guidelines for evaluation and management of common congenital cardiac problems in infants, children, and adolescents. Circulation 1994; 90: 2180- 2188.

15. Young PC. The morbidity of cardiac nondisease revisited. Is there lingering concern associated with an innocent murmur? Am J Dis Chile 1993; 147: 975 -977.

TABLA 1: Signos clnicos asociados a la presencia de cardiopata estructural en nios con soplo cardiaco -. Intensidad > o igual a grado III -. Mxima auscultacin en el borde esternal superior izquierdo. -. Tono rudo -. Soplo pansistlico -. Clic sistlico -. 2 tono anormal

FIGURA 1: Localizacin de los soplos mas frecuentes en el trax

5 1

5 3 2

1. Conexin vena yugular interna con la vena cava superior: zumbido venoso. 2. Conexin ventrculo derecho con la arteria pulmonar: soplo pulmonar. 3. Conexin arteria pulmonar con la arteria pulmonar izquierda y derecha: soplo de la estenosis pulmonar perifrica del neonato. 4. Conexin del ventrculo izquierdo con la aorta: soplo vibratorio de Still. 5. Conexin de la aorta con troncos braquioceflicos: soplo sistlico supraclavicular.

TABLA 2: Factores que incrementan la probabilidad de cardiopata en un nio con soplo inocente. -. Sntomas como el dolor torcico. -. Historia familiar: Sndrome de Marfan. Muerte sbita. -. Alteracin cromosmica o sndrome malformativo: Sndrome de Down. Sndrome de Willians. Otros. -. Incremento de la actividad precordial. -. Disminucin de pulsos femorales. -. Segundo tono anormal. -. Clicks. -. Soplos de caracterstica ruda. -. Soplos diastlicos. -. Incremento en la intensidad del soplo.