Gua Global de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa

Sndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial

20 abril de 2009

Equipo de Revisin
Prof. Eamonn Quigley (Presidente, Irlanda) Prof. Michael Fried (Suiza) Prof. K.A. Gwee (Singapur) Prof. C. Olano (Uruguay) Prof. F. Guarner (Espaa) Prof. I. Khalif (Rusia) Prof. P. Hungin (Reino Unido) Prof. G. Lindberg (Suecia) Prof. Z. Abbas (Paquistn) Prof. L. Bustos Fernandez (Argentina) Prof. F. Mearin (Espaa) Prof. S.J. Bhatia (India) Prof. P.J. Hu (China) Prof. M. Schmulson (Mexico) Dr. J.H. Krabshuis (Francia) Dr. A.W. Le Mair (Paises Bajos)

Contenido
1 2 3 4 Introduccin Diagnstico del SII Evaluacin del SII Manejo del SII

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Introduccin

Definicin. El sndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno intestinal funcional en el que la defecacin se acompaa de dolor o molestia abdominal o alteraciones del hbito del movimiento intestinal. Es frecuente que se acompae de hinchazn, distensin y alteraciones de la defecacin. El sndrome de intestino irritable es un trastorno intestinal funcional recidivante, definido por criterios diagnsticos basados en sntomas, en ausencia de causas orgnicas detectables. El cuadro sintomtico no es especfico de SII, ya que dichos sntomas pueden presentarse ocasionalmente en cualquier individuo. Para distinguir el SII de sntomas intestinales pasajeros, los expertos han subrayado la naturaleza crnica y recurrente del SII y han propuesto criterios diagnsticos con base en la frecuencia de aparicin de dichos sntomas. (ver la seccin sobre diagnstico a continuacin). He aqu algunas caractersticas del SII: No se tiene conocimiento de que se acompae de un aumento del riesgo de presentar cncer o patologa inflamatoria intestinal, o un aumento de la mortalidad. Genera importantes costos sanitarios directos e indirectos. No se ha demostrado ningn sustrato fisiopatololgico que origine el SII. El SII puede evolucionar hacia otros trastornos gastrointestinales sintomticos o superponerse con ellos (por ej., enfermedad por reflujo gastroesofgico, dispepsia y constipacin funcional). Esta entidad habitualmente provoca sntomas que persisten en el largo plazo: Puede aparecer en episodios. Los sntomas varan y pueden estar vinculados a las ingestas. En muchos pacientes los sntomas interfieren con la vida cotidiana y el funcionamiento social. Algunas veces los sntomas pueden aparecer como consecuencia de una infeccin intestinal severa o precipitarse por eventos vitales mayores, o durante un perodo de mucha tensin

En general, esta entidad no es reconocida; muchos pacientes con sntomas de SII no consultan al mdico y no se les hace un diagnstico formal. El SII genera importantes costos sanitarios directos e indirectos. Subclasificacin del SII Siguiendo los criterios de Roma III, y segn las caractersticas de las heces del paciente: SII con diarrea (SII-D): Deposiciones disminuidas de consistencia > 25% del tiempo y deposiciones duras < 25% del tiempo. Hasta un tercio de los casos. Ms frecuente en hombres.

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SII con constipacin (SII-C): Deposiciones duras > 25% de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia < 25% de las veces. Hasta un tercio de los casos. Ms comn en mujeres. SII con hbitos intestinales mixtos o patrones cclicos (SII-M): Deposiciones duras y blandas > 25% de las veces. Un tercio a la mitad de los casos.

Sin embargo debe recordarse que: Los pacientes frecuentemente pasan de un subgrupo a otro. En los pacientes con SII es frecuente que se interpreten equivocadamente los sntomas de diarrea y constipacin. Por ende, cuando muchos de estos pacientes se quejan de diarrea, de hecho se estn refiriendo a la eliminacin frecuente de materias formadas, y, en la misma poblacin de pacientes, la constipacin se puede referir a cualquiera de una serie de quejas vinculadas al intento de defecar y no simplemente a movimientos intestinales infrecuentes.

En el terreno clnico, se pueden utilizar otras subclasificaciones: En base a los sntomas: SII en el que predomina la disfuncin intestinal SII en el que predomina el dolor SII en el que predomina la hinchazn En base a los factores precipitantes: Post-infeccioso (SII-PI) Inducido por alimentos (inducido por las comidas) Vinculado al estrs

Sin embargo, excepto por el SII-PI, que est bastante bien caracterizado, an no se ha logrado definir la pertinencia de cualquiera de estas clasificaciones con respecto al pronstico o la respuesta al tratamiento. Tambin hay que recordar que los criterios de Roma III no se usan comnmente en la prctica clnica. Ms an, hay aspectos culturales que pueden incidir en la notificacin de los sntomas. En India, por ejemplo, un paciente que declara tener que hacer fuerza para defecar o trnsito de deposiciones duras probablemente se queje de constipacin an cuando mueva el intestino ms de una vez al da. Prevalencia e incidencia mundiales El cuadro de la prevalencia mundial del SII dista de ser completo (Fig. 1), ya que son varias las regiones de las que no se dispone de datos. Adems, a menudo es difcil comparar la informacin proveniente de las diferentes regiones debido al uso de diferentes criterios diagnsticos (en general, cuanto ms laxos los criterios, mayor la prevalencia), adems de la influencia de otros factores, como la seleccin de la poblacin, inclusin o exclusin de trastornos comrbidos (por ejemplo ansiedad), acceso a servicios de salud e influencias culturales. En Mxico, por ejemplo, la prevalencia de SII en la comunidad utilizando los criterios de Roma II fue 16%, pero la cifra aument a 35% entre los pacientes hospitalarios, utilizando los mismos criterios. Lo que es llamativo es que los datos disponibles sugieren que la prevalencia

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es bastante similar en muchos pases, a pesar de haber importantes diferencias en los estilos de vida. Se estima que la prevalencia de SII en Europa y Amrica del Norte es de 10 a 15%. En Suecia, la cifra ms comnmente citada es 13.5%. La prevalencia de SII est aumentando en pases de la regin AsiaPacfico, particularmente en pases con economas en desarrollo. Las estimaciones de la prevalencia de SII (utilizando los criterios diagnsticos de Roma II) varan ampliamente en la regin de AsiaPacfico. Hay estudios en India que muestran que los criterios de Roma I para SII identifican ms pacientes que los criterios de Roma II. Las prevalencias comunicadas incluyen 0.82% en Beijing, 5.7% en el sur de China, 6.6% en Hong Kong, 8.6% en Singapur, 14% en Pakistn, y 22.1% in Taiwn. Un estudio en China hall que la prevalencia de SII definido por los criterios de Roma III en pacientes ambulatorios era 15.9%. En general los datos de Amrica del Sur son escasos; en Uruguay, por ejemplo, existe solo un estudio, indicando una prevalencia total de 10.9% (14.8% en mujeres y 5.4% en hombres); 58% con SII-C y 17% con SII-D. En 72% de los casos la instalacin ocurri antes de los 45 aos. Los datos de frica son an ms escasos. Un estudio en una poblacin de estudiantes nigerianos basado en los criterios de Roma II hall una prevalencia de 26.1%. Un estudio de pacientes ambulatorios en el mismo pas, basado en los mismos criterios, arroj una prevalencia de 33%.

Otras observaciones sobre la epidemiologa del SII El SII se presenta fundamentalmente entre los 15 y 65 aos de edad. Los pacientes suelen concurrir por primera vez al mdico entre los 30 y 50 aos. En algunos casos los sntomas pueden ser de larga data, habiendo aparecido en la infancia. La prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este resultado no se reproduce en todos los pases, como India, por ejemplo. Hay una disminucin de la frecuencia de notificaciones entre individuos de ms edad. La prevalencia estimada de SII en nios es similar a la de adultos. Los sntomas tpicos del SII son comunes en las muestras de poblaciones sanas.

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Fig. 1 Mapa mundial de la prevalencia de SII (20002004) basado en los criterios de Roma II y III, con cifras para los criterios de Manning en parntesis donde estuvieran disponibles. Adaptado de: Neurogastroenterol Motil 2005;17:31724.

Datos demogrficos de SII y caractersticas de presentacin que difieren entre oriente y occidente Como sucede con los datos de prevalencia, la informacin sobre las caractersticas de presentacin a nivel mundial tambin varan, y las comparaciones de los estudios basados en datos de la comunidad, datos de clnicas de pacientes ambulatorios y estadsticas hospitalarias estn plagados de dificultades. Los sntomas del SII tpicos son comunes en las muestras de poblaciones sanas, pero la mayora de quienes padecen SII no tienen de hecho un diagnstico mdico. Esto puede explicar las aparentes diferencias de prevalencia entre los pases. La mayora de los estudios solo cuentan los SII diagnosticados y no la prevalencia en la comunidad. Un estudio en China mostr que la prevalencia del SII en el sur del pas era ms elevada que la comunicada en Beijing, pero ms baja que la comunicada en pases occidentales. Algunos estudios en pases no occidentales indican: Una falta de predominancia en mujeres (posiblemente debido a diferencias en el acceso a los servicios de salud conductas de consulta). En el sur de China, por ejemplo, la relacin hombre a mujer es solo 1: 1.25 (en comparacin con 1: 2 en Europa occidental.). Una clara asociacin entre la molestia intensa y el SII en hombres, similar a la hallada en mujeres en los estudios occidentales. Mayor frecuencia de dolor abdominal alto. Menor impacto de los sntomas de defecacin en la vida cotidiana del paciente (no evidente en China o Mxico).

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Varios estudios sugieren que entre los afro americanos caribeos, en comparacin con individuos blancos: La frecuencia de las deposiciones es menor. La prevalencia de la constipacin es mayor. En Amrica Latina, la predominancia de la constipacin es ms frecuente que la predominancia de la diarrea. La frecuencia de las deposiciones parece ser mayor en la comunidad de la India en su totalidad. 99% movan el intestino una o ms veces al da. En Mxico, 70% de los pacientes tenan ansiedad, 46% depresin y 40% ambos. En ese pas, el SII tiene un elevado impacto econmico porque lleva a un uso abundante de recursos mdicos. En China es muy comn ver una superposicin clnica entre la dispepsia funcional y el SII, definido segn los criterios de Roma III. Los trastornos psicolgicos, eventos vitales y el estilo negativo de enfrentar la vida pueden jugar un importante papel en la patogenia del SII. Estos factores tambin pueden influir en el comportamiento de la enfermedad en el individuo y el resultado clnico.

Diagnstico del SII

Historia clnica Al evaluar al paciente con SII, es importante no solo considerar los sntomas primarios de presentacin, sino tambin identificar los factores precipitantes y otros sntomas gastrointestinales y extra gastrointestinales asociados. Es tambin vital buscar la presencia de sntomas de alarma, dirigiendo el interrogatorio directamente para descartarlos. La historia es fundamental y comprende tanto la identificacin de estas caractersticas consideradas como tpicas del SII, como el reconocimiento de banderas rojas que sugieran diagnsticos alternativos. En consecuencia, debera preguntrsele al paciente sobre los siguientes elementos (las caractersticas marcadas con * son compatibles con SII): El patrn de dolor o molestia abdominal: Duracin crnica* Tipo de dolor: intermitente* o continuo Episodios previos de dolor * Ubicacin del dolor. En algunos individuos el dolor puede estar bien localizado (en el cuadrante inferior del abdomen, por ejemplo), mientras que en otros el dolor tiende a desplazarse. Alivio con la defecacin o con la eliminacin de gases * El dolor nocturno es inhabitual y se lo considera una seal de alarma Otros sntomas abdominales: Hinchazn Distensin Borborigmos Flatulencia (N.B. La distensin se puede medir; la hinchazn es una sensacin subjetiva. Tal como se define en ingls la hinchazn y la distensin pueden no compartir la misma fisiopatologa y no debera considerrselas como trminos equivalentes e

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intercambiables, si bien en otros idiomas pueden estar representadas por una nica palabra. Tampoco necesariamente implica que est aumentada la produccin de gases intestinales). Naturaleza del trastorno intestinal asociado: Constipacin Diarrea Alternancia Anomalas de la defecacin: Diarrea durante >2 semanas (N.B. Siempre se recomienda hacer un esfuerzo por comprender exactamente lo que quiere decir el paciente cuando refiere diarrea y constipacin) Mucus en las heces Urgencia en la defecacin Sensacin de defecacin incompleta (este sntoma ha sido relatado como de particular importancia en pacientes de las poblaciones asiticas51% en Singapur, 71% en India, 54% en Taiwn)

Otra informacin procedente de la historia del paciente y signos de advertencia importantes: Adelgazamiento no intencional Sangre en las deposiciones Antecedentes familiares de: Neoplasia colorrectal Enfermedad celaca Enfermedad intestinal inflamatoria Fiebre que acompaa al dolor abdominal bajo Relacin con la menstruacin Relacin con: Ingesta de medicamentos Consumo de alimentos (especialmente leche), edulcorantes artificiales, productos dietticos o alcohol Viaje por regiones subtropicales Hbitos alimentarios anormales Comidas irregulares o inadecuadas Insuficiente ingesta de lquidos Ingesta excesiva de fibras Obsesin con la higiene en la dieta Antecedentes familiares de SII. El SII claramente se presenta con mayor frecuencia en determinadas familias, si bien no se comprende bien su gentica Naturaleza de la aparicin (una instalacin sbita, vinculada a una exposicin a gastroenteritis sugiere SII-PI) Valoracin psicolgica No se ha demostrado que haya factores psicolgicos que provoquen el SII o que influyan en su instalacin. El SII no es un trastorno psiquatrico o psicolgico. Sin embargo, los factores psicolgicos pueden: Incidir en la persistencia y percepcin de la severidad de los sntomas abdominales

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Contribuir al deterioro de la calidad de vida y al uso excesivo de servicios de atencin mdica

Por estas razones, es comn que el SII coexista con afecciones psicolgicas, como: Ansiedad Depresin Somatizacin Hipocondra Miedos vinculados a los sntomas

Los siguientes elementos pueden servir como una valoracin objetiva de las caractersticas psicolgicas: Escala (HADS) (Escala hospitalaria de ansiedad y depresin). Se trata de un cuestionario sencillo con 14 puntos que miden el nivel de ansiedad y depresin. La prueba SOC (sentido de la coherencia) puede utilizarse para identificar pacientes con un SOC bajo que respondan a la terapia cognitiva comportamental. El cuestionario PHQ-15 de salud del paciente contiene 15 puntos; ayuda a identificar la presencia de mltiples sntomas somticos (somatizacin). Antes de utilizar este cuestionario en la prctica clnica, es preciso validarlo para el pas en el que se pretenda usar.

Examen fsico El examen fsico tranquiliza al paciente y ayuda a detectar posibles causas orgnicas. Se realiza un examen general buscando signos de enfermedad sistmica. Examen abdominal: Inspeccin Auscultacin Palpacin Examen de la regin perianal: Tacto rectal

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Algoritmo diagnstico de SII

Sntomas de SII Sin caractersticas de alarma Menor de 50 aos

No hay diarrea Baja prevalencia de parasitosis intestinal Alta prevalencia de enfermedad celaca Alta prevalencia de parasitosis intestinal Diarrea Persistente

Baja prevalencia de enfermedad celaca

Puede considerarse pruebas sencillas (HC, VES, SO) y/o diagnstico basado en sntomas di i

Pruebas serolgicas para enfermedad celaca

Estudios de materias fecales

Serologa para enfermedad celaca* Estudios de materias fecales

HC, hemograma completo; SO, test de sangre oculta en materias fecales; VES, velocidad de eritro sedimentacin. * Donde fuere relevante, es decir, cuando existe una alta prevalencia de enfermedades como enfermedad celaca, parasitosis y enfermedad intestinal inflamatoria o colitis linfoctica, respectivamente.

Cascada diagnstica del SII Nivel 1 Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de factores psicolgicos Hemograma completo (HC), velocidad de eritrosedimentacin (VES) o protena C reactiva (PCR), estudios de materias fecales (leucocitos, huevos, parsitos, sangre oculta) Funcin tiroidea, anticuerpos contra transglutaminasa tisular (TTG) Colonoscopa y biopsia * Marcadores de inflamacin en materias fecales (por ejemplo, calprotectina)

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Nivel 2 Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de factores psicolgicos HC, VES o PCR, estudios de materias fecales, funcin tiroidea Sigmoidoscopa* Nivel 3 Historia, examen fsico, exclusin de sntomas de alarma, consideracin de factores psicolgicos HC, VES, y examen de materias fecales * N.B. An en los pases ricos no todos los pacientes necesitan colonoscopa; se limitara su uso en particular en los individuos con sntomas y signos de alarma y sujetos mayores de 50 aos. La necesidad de exmenes, sigmoidoscopa y colonoscopa, en particular, debera tambin depender de las caractersticas del paciente (modo de presentacin, edad, etc.) y la ubicacin geogrfica (es decir, si se trata o no de un rea de alta prevalencia de enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celaca, cncer de colon o parasitosis). Se podra argumentar por ejemplo, que una mujer de 21 aos con sntomas de SII-D y sin motivos de alarma, justificara como mucho hacer serologa celaca (cuando correspondiere).

Evaluacin del SII

Habitualmente se sospecha un diagnstico de SII en base a los antecedentes y el examen fsico del paciente, sin hacerse pruebas adicionales. La confirmacin del diagnstico de SII requiere excluir de manera confiable una enfermedad orgnica, considerando las caractersticas y formas de presentacin de cada paciente individual. En muchos casos (por ejemplo en pacientes jvenes sin caractersticas de alarma), se puede hacer un diagnstico seguro simplemente en base a la clnica. Criterios diagnsticos (Roma III) Instalacin de los sntomas por lo menos 6 meses antes del diagnstico Dolor o molestia abdominal recurrente durante > 3 das por mes en los ltimos 3 meses Por lo menos dos de las siguientes caractersticas: Mejora con la defecacin Se acompaa de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones Se acompaa de variaciones de la forma de las deposiciones En la prctica clnica, ya sea en atencin primaria o en el consultorio de especialista, los clnicos habitualmente basan su diagnstico de SII evaluando al paciente completo (a menudo con el paso del tiempo) y consideran una serie de caractersticas que apoyan su diagnstico (aparte del dolor y la molestia que acompaan a la defecacin o las modificaciones de la frecuencia o forma de las deposiciones). Sntomas comunes del SII y que apoyan el diagnstico: Hinchazn

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Forma anormal de las deposiciones (duras y/o disminuidas de consistencia) Frecuencia anormal de las deposiciones (menos de tres veces por semana o ms de tres veces por da) Esfuerzo en la defecacin Urgencia Sensacin de evacuacin incompleta Eliminacin de mucus por el recto

Caractersticas del comportamiento que ayudan a reconocer el SII en la prctica general: Los sntomas se presentan durante ms de 6 meses El estrs agrava los sntomas Consultas frecuentes por sntomas no gastrointestinales Antecedentes de sntomas mdicos anteriores sin explicacin Agravacin despus de las comidas Se acompaa de ansiedad y/o depresin

Molestias no colnicas que a menudo acompaan al SII: Dispepsiadescrita en 4287% de los pacientes con SII Nuseas Pirosis

Sntomas no gastrointestinales asociados: Letargia Dolor de espaldas y otros dolores musculares y articulares Cefaleas Sntomas urinarios: Nocturia Frecuencia y urgencia de miccin Vaciamiento incompleto de la vejiga Dispareunia Insomnio Baja tolerancia a la medicacin

Otras pruebas o exmenes adicionales En la mayora de los casos de SII no se necesita ninguna prueba o examen adicional. En los casos sencillos de SII, y especialmente en los individuos ms jvenes, se recomienda hacer un esfuerzo por mantener los exmenes a un mnimo. Considerar pruebas o exmenes adicionales si se presentan seales de advertencia banderas rojas : Aparicin de los sntomas despus de los 50 aos de edad Sntomas de aparicin reciente Prdida de peso no intencional Sntomas nocturnos Antecedentes familiares de cncer de colon, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal Anemia

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Sangrado rectal Uso reciente de antibiticos Tumoraciones abdominales/rectales Elevacin de marcadores inflamatorios Fiebre Si bien son exmenes que se realizan comnmente, los hemogramas completos, las pruebas de bioqumica srica, las pruebas de funcin tiroidea y los estudios de materias fecales en bsqueda de sangre oculta, huevos y parsitos estn indicados solo si la historia clnica lo sugiere o donde fuere pertinente a nivel local. Tambin se pueden considerar otras pruebas o exmenes si: El paciente tiene sntomas persistentes o sigue ansioso a pesar del tratamiento. Ha habido un cambio cualitativo importante en los sntomas crnicos. Debe considerarse una nueva condicin coexistente.

Diagnstico diferencial Esprue celaco/ enteropata por gluten Los principales sntomas y/o hallazgos: Diarrea crnica Crecimiento insuficiente (en nios) Fatiga Se estima que afecta 1% de todas las poblaciones indoeuropeas Considerar esta entidad en el diagnstico diferencial en regiones de alta prevalencia

N.B.: Muchos pacientes con enfermedad celaca no tienen las caractersticas clsicas y pueden presentarse con sntomas tipo tipo SII, incluyendo constipacin. Por lo tanto debe mantenerse un umbral bajo para decidir la investigacin en las regiones de alta prevalencia (aquellas con una prevalencia > 1% en la poblacin general). Intolerancia a la Lactosa Sntomas y/o hallazgos principales: Sntomas (hinchazn, flatulencia, diarrea) intensamente ligada al consumo de productos lcteos Se puede identificar con una prueba de hidrgeno espirado de lactosa despus de una prueba positiva de ingesta de leche

Enteropata inflamatoria (Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) Sntomas y/o hallazgos principales: Variaciones importantes de la prevalencia a nivel mundial La diarrea ha persistido durante > 2 semanas Sangrado rectal Tumoracin inflamatoria, prdida de peso, enfermedad perianal, fiebre

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Carcinoma colorrectal Sntomas y/o hallazgos principales: Pacientes mayores que presentan sntomas sugestivos de SII por primera vez Eliminacin de sangre en las heces Prdida de peso no intencional El dolor puede ser de tipo obstructivo para las lesiones del lado izquierdo Anemia o ferropenia para las lesiones del lado derecho

Colitis linfoctica y colgena Es responsable de 20% de la diarrea no explicada en pacientes mayores de 70 aos Habitualmente indolora Es ms comn en mujeres de edad media (M : F = 1 : 15) Se diagnostica en biopsias de colon

Diarrea aguda debida a protozoarios o bacterias Sntomas y/o hallazgos principales: Instalacin aguda de la diarrea Examen de materias fecales o biopsia duodenal

Una revisin reciente del papel de los protozoarios intestinales en el SII concluy que Es posible que los parsitos protozoarios, como Blastocystis hominis y Dientamoeba fragilis, intervengan en la etiologa del SII. Se sabe que Dientamoeba fragilis provoca sntomas tipo SII y que tiende a provocar infecciones crnicas, pero su diagnstico se basa en estudios microscpcos con tincin, que no se realizan en muchos laboratorios, llevando as al diagnstico equivocado de dientamebiasis como SII. El papel de B. hominis como agente etiolgico de SII no es concluyente, ya que los informes son contradictorios y la naturaleza de B. hominis como patgeno humano es controvertida Si bien las infecciones por Entamoeba histolytica ocurren predominantemente en las regiones del mundo en desarrollo, el diagnstico clnico de amebiasis a menudo es difcil porque los sntomas de los pacientes con SII pueden ser muy parecidos a los de los pacientes con colitis amebiana no disentrica. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por Giardia intestinalis tambin varan, y pueden ir desde un portador asintomtico, hasta la diarrea aguda y crnica con dolor abdominal. Si bien en India se recomienda hacer estudios coproparasitarios en bsqueda de Giardia y Amoeba, es comn que la gente se automedique con imidazoles, lo que dificulta la interpretacin de los resultados. N.B.: Es esencial que todos los pacientes con SII en las reas relevantes sean sometidos a estudios parasitolgicos, para descartar la presencia de parsitos protozoarios como agentes causales de las caractersticas clnicas.

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Sobreinfeccin bacteriana del intestino delgado (por sus siglas en ingls: SIBO) Las caractersticas clsicas de la SIBO son las caractersticas de la mala digestin y la malabsorcin. Algunos de los sntomas de la SIBO (hinchazn, diarrea) pueden superponerse con los del SII, lo que ha llevado a sugerir que SIBO sea comn en el SII. La mayor parte de la evidencia sugiere que SIBO no es comn en SII.

Diverticulitis La relacin entre el SII y la denominada patologa diverticular dolorosa no est clara; Puede ser que la enfermedad diverticular dolorosa no sea ms que un SII en un paciente portador de divertculos? En la diverticulitis, los sntomas y/o hallazgos clsicos son episdicos y pueden ser de agudos a subagudos durante un episodio, presentando: Dolor abdominal del lado izquierdo Fiebre Tumoracin inflamatoria dolorosa en el cuadrante inferior izquierdo

Sin embargo, actualmente es evidente que los pacientes afectados pueden tener ms sntomas crnicos entre los episodios/empujes bien definidos. Endometriosis Principales sntomas y/o hallazgos: Dolor abdominal inferior cclico Ovarios aumentados de tamao o ganglios dorsales al cuello uterino (al tacto vaginal)

Enfermedad inflamatoria plvica Principales sntomas y/o hallazgos: Dolor de abdomen inferior no agudo Fiebre Dolor a la presin ascendente o dolor de los anexos y anexos hinchados (al tacto vaginal)

Cncer de ovario En las mujeres mayores de 40, debe considerarse el cncer de ovario en el diagnstico diferencial. En una encuesta realizada entre las mujeres con cncer de ovario, los siguientes fueron los sntomas ms comunes: Aumento del tamao abdominal Hinchazn Urgencia urinaria Dolor pelviano

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La combinacin de hinchazn, aumento del tamao abdominal, y sntomas urinarios se encontr en 43% de las mujeres con cncer de ovario pero solo en 8% de una poblacin de control. Comorbilidad con otras enfermedades Los pacientes que presentan superposicin de sndromes tienden a tener un SII ms severo. Fibromialgiaen 2050% de los pacientes con SII (a pesar de que no hay evidencia de esto en China, por ejemplo) El SII es comn en varios otros trastornos que se presentan con dolor crnico: Presente en 51% de los pacientes con sndrome de fatiga crnica Trastornos de la articulacin tmporo-mandibular: 64% Dolor plvico crnico: 50% Dispepsia no ulcerosa, disquinesia biliar

Manejo del SII

Introduccin El siguiente diagrama brinda una resea general de un esquema de manejo para el paciente que consulta con sntomas tipo SII:

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Dolor o molestia abdominal recurrente > 3 das por mes durante los ltimos 3 meses, acompaado de uno o ms de los siguientes: Alivio con la defecacin Cambios en la frecuencia de las deposiciones Cambio en la forma de las deposiciones (mostrarle al paciente la Escala de Deposiciones de Bristol) Hinchazn y/o distensin

Verificar rasgos de alarma

No hay rasgos de alarma: considerar exmenes de laboratorio Hay rasgos de alarma: Paciente de 50 aos o ms Sangre en las heces Adelgazamiento no intencional Prdida de apetito Sntomas nocturnos Fiebre Tumoracin abdominal Ascitisry of colon cancer

HC VES, PCR Funcin tiroidea Sangre oculta en heces* Examen de materias fecales* * Donde correspondiere Serologa celaca*

Positivo

Si fuere negativo, hacer diagnstico de SII

Investigar

Explicar SII Tratar sntomas principales eeks Repetir la visita Controlar sntomas nuevos Revisar buscando caractersticas de alarma Continuar, o modificar el tratamiento,

N.B.: Como la ansiedad del paciente juega un papel importante, es fundamental tranquilizarlo, explicando la situacin.

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Dado que no hay un acuerdo general sobre la causa del SII, no es sorprendente que actualmente no se considere ningn tratamiento en particular en todo el mundo como universalmente aplicable al manejo de todos los pacientes que lo padecen. Dada tambin la asociacin comn entre los sntomas del SII y factores tales como la dieta, el estrs, y factores psicolgicos, debe prestarse atencin a la adopcin de medidas que puedan aliviar, si no eliminar, dichos precipitantes. Podra esperarse que las diferencias de dieta entre los diferentes pases y grupos tnicos tuviera una influencia significativa sobre la prevalencia de los sntomas del SII, pero se dispone de poca informacin. Los beneficios de las dietas de eliminacin, de existir, estn todava por confirmarse. Los datos recientes sobre los trastornos de la flora intestinal (microbiota) en el SII, as como la sugerencia arriba mencionada (controvertida) de que SIBO pueda ser un factor, han despertado el inters en enfoques novedosos: probiticos, prebiticos y antibiticos. Los meta-anlisis recientes confirman que los probiticos podran tener un papel en manejo del SII, pero tambin dejan claro que los efectos de los probiticos en SII, como en todo lo dems, son altamente especficos de la cepa. La variabilidad y formulacin de las cepas especficas vara drsticamente en el mundo. Por ejemplo, Bifidobacterium infantis 35624, que actualmente es el que dispone de mejor base de evidencia para su eficacia en SII, se encuentra slo en Estados Unidos. Los temas de control de calidad tambin siguen complicando las recomendaciones en esta rea. Los pacientes con SII habitualmente recurren a una serie de terapias alternativas/complementarias en todo el mundo. En India (en la medicina Ayurvedic) y China, por ejemplo, existen remedios de hierbas que se usan frecuentemente para el SII. Sin embargo, es difcil valorar su eficacia, ya que la concentracin de ingredientes activos vara considerablemente segn cul sea el proceso de extraccin. Son pocas las terapias alternativas que han sido sometidas al rigor de ensayos aleatorizados en SII. La informacin preliminar sobre antibiticos no absorbibles (por ejemplo, 3 400 mg/da) es alentadora, pero los ensayos hasta la fecha han sido demasiado pequeos como para poder extraer conclusiones firmes. Una revisin sistemtica reciente, si bien destaca las limitaciones de los diseos de ensayo en muchas instancias, aporta evidencias para apoyar el uso de antidepresivos (tanto tricclicos como inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (serotoninrgicos) en el SII. Es frecuente que se prescinda de los factores no farmacolgicos, pero son de fundamental importancia en el manejo del SII. La relacin mdicopaciente es esencial y debera incluir la atencin a los siguientes elementos, tanto durante la evaluacin inicial como en el seguimiento posterior: Identificacin y exploracin de las preocupaciones del paciente. Debera establecerse una relacin positiva mdicopaciente, aceptando que los sntomas y las molestias del paciente son reales. Apreciacin de la repercusin de los sntomas. Anlisis de las ansiedades del paciente en relacin con los sntomas y los posibles diagnsticos, buscando eliminar preocupaciones innecesarias. Identificacin y ayuda a resolver factores de estrs.

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Reduccin de la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que temen les provoquen sntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia negativa sobre el pronstico. Orientaciones generales sobre la dieta y en actividad: si bien una dieta rica en fibras (donde correspondiere), horarios de comidas regulares, ingesta de suficientes lquidos, y suficiente actividad fsica pueden tener (en general) efectos beneficiosos, no se dispone de ninguna prueba adecuada que muestre que esas medidas influyan directamente en los resultados de SII.

Tratamiento medicamentoso A nivel mundial, se utiliza una gran variedad de agentes para el tratamiento de los sntomas individuales de SII, a continuacin: Antiespasmdicos para el dolor. Laxantes, fibra y agentes de volumen para la constipacin. La lubiprostona (2 24 g/da) un agonista de los canales de cloro ha sido aprobada recientemente por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para la constipacin crnica y el SII, en el que predomina la constipacin, pero todava queda por establecerse el papel exacto de dichos agentes en el manejo general del SII. Fibra, agentes de volumen y antidiarreicos para la diarrea. Resinas de carbn, antiflatulentos, y otros agentes para la hinchazn, distensin, y flatulencia.

Es importante destacar que la variedad de agentes disponibles y sus formulaciones varan considerablemente entre los pases, y es necesario que los mdicos tratantes conozcan a fondo el perfil de eficacia y riesgo de cualquier agente que vayan a indicar, sin extrapolar evidencias que surgen de otros agentes de la misma clase o agentes que tienen modos de accin similares. Dolor De ser necesario un analgsico, se prefiere el paracetamol antes que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). A toda costa deben evitarse los opiceos, ya que la dependencia y la adiccin constituyen un alto riesgo en una afeccin crnica como sta. Adems los AINEs y los opiceos tambin tienen efectos colaterales indeseables sobre el tubo digestivo. La cepa probitica Bifidobacterium infantis 35624 (una cpsula por da) ha demostrado reducir el dolor, la hinchazn, y la dificultad en la defecacin, adems de normalizar el hbito de trnsito intestinal en los pacientes con SII, independientemente del hbito predominante; sin embargo, a la fecha solo se encuentra disponible en Estados Unidos. Antiespasmdicos: La disponibilidad de compuestos vara tremendamente en todo el mundo. Antidepresivos tricclicos: Amitriptilina, con una dosis inicial de 10 mg/da, dosis meta 1075 mg/da, al acostarse. Desipramina, dosis inicial 10 mg/da, dosis meta 1075 mg/da, al acostarse. Esta medicacin tiende a ser constipante y debe evitarse en los pacientes ya constipados.

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Serotoninrgicos (Inhibidores de la recaptacin de la serotonina): Paroxetina, 1060 mg/da. Citalopram, 520 mg/da.

Constipacin Una dieta rica en fibras y un formador de volumen (ejemplo, psilio) combinado con una ingesta suficiente de lquidos parecera ser una estrategia lgica en SII, pero la base de evidencia no es convincente y en algunos pacientes puede haber un agravamiento de la hinchazn y la distensin. Un estudio en India analiz el contenido de fibra de la dieta de los pacientes indios con SII y controles, y encontr que no era necesario suplementar con fibras, ya que el contenido de fibras de la dieta era igual a la ingesta recomendada para los pacientes con SII. La cepa probitica Bifidobacterium lactis DN-173 010 ha demostrado acelerar el trnsito gastrointestinal y aumentar la frecuencia de las deposiciones entre los pacientes con SII con constipacin. Los laxantes osmticos a menudo resultan tiles; son pocos los que han sido probados formalmente en SII. Lubiprostona: Para el tratamiento de SII con constipacin en mujeres de 18 aos y ms. Administrarla dos veces por da en dosis de 8-g con alimentos y agua.

Diarrea La loperamida (2 mg todas las maanas o dos veces al da) no es ms eficaz que un placebo para reducir el dolor, la hinchazn, y los sntomas generales de SII, pero es un agente eficaz para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la frecuencia de las deposiciones y mejorando su consistencia. Alosetrn, un antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3): Indicado slo en mujeres con SII severo con predominancia de diarrea > 6 meses y que no responden a los agentes antidiarreicos. Rara vez puede provocar colitis isqumica.

Tratamiento de la hinchazn y la distensin Las dietas que producen menos gas pueden ser de ayuda en algunos pacientes. No existe evidencia que apoye el uso de productos que contienen carbn activado, antiflatulentos, simeticona, y otros agentes en SII. Probiticos: se han hecho ensayos clnicos que muestran la eficacia de algunas cepas especficas, como Bifidobacterium lactis DN-173 010 y el cctel probitico VSL#3, para hinchazn, distensin, y flatulencia. Otros, tales como Bifidobacterium infantis 35624, reducen la hinchazn, as como otros sntomas importantes de SII. El tratamiento antibitico con rifaximina 3 400 mg/da ha demostrado reducir la hinchazn en algunos pacientes con SII.

Fuerza de Tareas ACG para recomendaciones del manejo de SII El grupo de tareas para SII del Colegio Americano de Gastroenterologa (ACG) public una revisin sistemtica basada en la evidencia sobre el manejo del SII en

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enero de 2009 (Am J Gastroenterol 2009;104:S135). A continuacin se resumen sus conclusiones. Agentes antiespasmdicos, incluyendo aceite de menta. Ciertos antiespasmdicos (hioscina, cimetropion, pinaverio, y aceite de menta) pueden proporcionar alivio del dolor o la molestia abdominal del SII por perodos cortos. No se dispone de evidencia para la eficacia a largo plazo, y la evidencia para seguridad y tolerabilidad es limitada. Fibra en la dieta, agentes de volumen, y laxantes. El muciloide hidrfilo de psilio (cscara de ispaghula) es moderadamente eficaz. Un nico estudio describi mejoras con el policarbofilo de calcio. El salvado de trigo o de maz no son ms eficaces que placebo para aliviar los sntomas generales de SII y no se los puede recomendar de rutina. El laxante polietilenglicol (PEG) demostr mejorar la frecuencia de las deposiciones, pero no el dolor abdominal, en un pequeo estudio secuencial con adolescentes con SII-C. Antidiarreicos. El agente antidiarreico loperamida no es ms eficaz que el placebo en la reduccin del dolor, hinchazn, o sntomas generales de SII, pero es un agente eficaz para el tratamiento de la diarrea, reduciendo la frecuencia de las deposiciones y mejorando su consistencia. No se han realizado ensayos controlados aleatorizados que comparen la loperamida con otros agentes antidiarreicos. Falta informacin de seguridad y tolerabilidad de la loperamida. Antibiticos. Un ciclo corto de antibitico no absorbible es ms eficaz que el placebo para una mejora global del SII y para la hinchazn. No se dispone de datos que apoyen la seguridad y eficacia a largo plazo de los antibiticos no absorbibles para el manejo de los sntomas de SII. Probiticos. En estudios con un nico organismo, los lactobacilos no parecieron ser eficaces para los pacientes con SII. Las Bifidobacterias y ciertas combinaciones de probiticos demuestran algo de eficacia. Antagonistas de los receptores 5-HT3. El antagonista del receptor 5-HT3 alosetrn es ms eficaz que placebo en el alivio de los sntomas generales de SII en los pacientes con SII con diarrea de ambos sexos. Los efectos colaterales potencialmente graves, incluyendo constipacin e isquemia de colon, aparecen con mayor frecuencia en pacientes tratados con alosetrn comparado con placebo. El balance de dao y beneficio para alosetrn es ms favorable en las mujeres con SII severo y diarrea que no han respondido a las terapias convencionales. La calidad de la evidencia para la eficacia de los antagonistas de 5-HT3 en SII es alta. Activadores selectivos de los canales de cloro C-2. La lubiprostona a una dosis de 8 g dos veces al da es ms eficaz que placebo para aliviar los sntomas generales de SII en las mujeres con SII-C. Agentes antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos (TCAs) y los serotoninrgicos son ms eficaces que el placebo para aliviar los sntomas generales del SII, y parecen reducir el dolor abdominal. Los datos sobre la seguridad y tolerabilidad de estos agentes en pacientes con SII son limitados. N.B.: Mientras que para muchos tratamientos usados comnmente en el manejo del SII la base de evidencia es dbil, para otros es inexistente.

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Otros tratamientos (incluyendo los psicolgicos) Recomendaciones no farmacolgicas generales: Hable con el paciente sobre sus ansiedades. Esto reduce las quejas; apunte a eliminar preocupaciones innecesarias. Busque reducir la conducta evitativa. Los pacientes pueden evitar actividades que temen les provoquen los sntomas, pero la conducta evitativa tiene una influencia negativa sobre el pronstico. Hable sobre el miedo al cncer. Analice y busque resolver los factores de estrs. Los horarios regulares de las comidas, la ingesta suficiente de lquidos, y una suficiente actividad fsica pueden tener efectos beneficiosos generales, pero no hay una prueba adecuada de que influyan sobre el SII.

Aparte de los enfoques generales arriba descritos para guiar la conducta de la relacin mdico-paciente en el SII, pueden contemplarse intervenciones psicolgicas ms formales en ciertas circunstancias y dependiendo de la disponibilidad de recursos y pericia apropiados. Dichos abordajes pueden incluir: Terapia cognitivo/conductual, en grupo, o sesiones individuales Tcnicas comportamentales que buscan modificar las conductas disfuncionales a travs de: Tcnicas de relajacin Manejo de contingencias (recompensando el comportamiento saludable) Entrenamiento de reafirmacin Hipnosis

La Fuerza de Tareas del ACG concluy que las terapias psicolgicas, incluyendo la terapia cognitiva, la psicoterapia dinmica, y la hipnoterapia, pero no as la terapia de relajacin, son ms eficaces que los cuidados habituales en el alivio general de los sntomas. En relacin con las terapias con hierbas y acupuntura, la Fuerza de Tareas del ACG estudi los ensayos controlados aleatorizados disponibles, fundamentalmente analizando mezclas de hierbas chinas especficas, concluyendo que los resultados parecan mostrar un beneficio. No se pudo combinar estos estudios en un metaanlisis con significado; sin embargo, y en trminos generales, persiste la posibilidad de confusin con respecto a los beneficios de la terapia con hierbas chinas en SII, debido a la variabilidad de los componentes utilizados y de su pureza. Adems, se plantean importantes preocupaciones sobre la toxicidad, especialmente la insuficiencia hepatoctica, por el uso de cualquier mezcla de hierbas chinas. Una revisin sistemtica de los ensayos sobre la acupuntura no result concluyente debido a la heterogeneidad de los resultados. Antes de poder realizar cualquier recomendacin sobre la acupuntura o la terapia con hierbas se necesita profundizar la investigacin. Pronstico Para la mayora de los pacientes con SII, es probable que los sntomas persistan, pero no que empeoren. Una pequea proporcin se deteriorar, y algunos se recuperarn

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completamente. Por ejemplo, un estudio reciente encontr que mientras que 18% de una muestra aleatoria de 1.021 sujetos en la poblacin general (EE.UU.) tena SII, 38% no tena quejas 1220 meses despus. Entre los factores que pueden afectar negativamente el pronstico se incluyen: Conducta evitativa vinculada a los sntomas de SII Ansiedad sobre ciertas patologas mdicas Funcin alterada como resultado de los sntomas Sntomas de SII de larga data Persistencua de una vida crnicamente estresante Comorbilidad psiquitrica

Las medidas que adopte el mdico pueden afectar positivamente el resultado del tratamiento: Reconocimiento de la enfermedad Ensearle al paciente sobre SII Tranquilizar al paciente

Seguimiento En los casos leves, generalmente no hay necesidad de hacer consultas de seguimiento en el largo plazo, a no ser que: Los sntomas persistan, con inconveniencia o disfuncin considerables. El paciente est seriamente preocupado sobre su afeccin. Diarrea > 2 semanas. La constipacin persista y no responda al tratamiento. Aparezcan signos de advertencia de posible enfermedad gastrointestinal grave: Sangrado rectal Anemia Prdida de peso no intencional Antecedentes familiares de cncer de colon Fiebre Un cambio importante de los sntomas Cuidado con la aparicin de trastornos de la alimentacin: La mayora de los individuos con SII prueban alguna forma de manipulacin diettica. Esto puede llevar a dietas nutricionalmente inadecuadas o ingestin de cantidades anormales de fruta, cafena, productos lcteos, y fibra diettica. La tendencia a presentar un trastorno de la alimentacin es ms comn en las pacientes con SII de sexo femenino.

Cascada de manejo del SII Nivel 1 Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilo de vida y asesorar Probar un probitico de calidad con eficacia probada Tratamiento sintomtico del dolor con: Dolor con un antiespasmdico disponible localmente; para los pacientes ms

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severamente afectados agregar un antidepresivo tricclico o un serotoninrgico a baja dosis Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras, progresando a laxantes osmticos o lactulosa Diarrea con antidiarreicos simples Considerar abordajes psicolgicos (hipnoterapia, psicoterapia, terapia de grupo) y consulta con un dietista, cuando estuviera indicado Agregar agentes farmacolgicos especficos, donde estuvieren aprobados: Lubiprostona para SII-C Rifaximina para diarrea e hinchazn Alosetrn para SII-D

Nivel 2 Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilo de vida y asesorar Agregar un probitico de calidad con eficacia probada Tratamiento sintomtico de: Dolor con un antiespasmdico disponible localmente; para los casos ms severamente afectados agregar un antidepresivo tricclico a dosis bajas Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos simples

Nivel 3 Tranquilizar, realizar una revisin de la dieta y del estilo de vida y asesorar Tratamiento sintomtico de: Dolor con antiespasmdicos disponibles localmente Constipacin con medidas dietticas y suplementacin con fibras Diarrea con agentes de volumen y antidiarreicos simples

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