URGNCIAS E EMERGNCIAS MATERNAS

Guia para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna

1 EDIO - MAIO - 2000 Autores:  Alfredo de Almeida Cunha  Arnaldo Afonso Alves de Carvalho  Bartholomeu Penteado Coelho  Hlvio Bertolozzl Soares  Ivete Cristina Teixeira Canti  Janine Schirmer  Jos de Ribamar P. Frana  Krikor Boyaciyan  Maria Melisande Digenes Pires  Renato Passini Jnior  Ricardo Fescina  Srgio Martins Costa  Suzanne Serruya Colaboradores  Anbal Fandes  Dorival Antonio Vitorello  Iracema de Mattos Paranhos Calderon  Jos Geraldo Lopes Ramos  Marcus Vasconcelus  Marilza Vieira Cunha Rudge  Mary Angela Parpanelli  Regina Viola  Ronaldo Seligman  Rui Gilberto Ferreira  Srgio Eduardo Costa Sampaio Ministrio da Sade 2000 permitida a reproduo total, desde que citada a fonte. Tiragem: 35.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: Ministrio da Sade rea Tcnica da Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bl. G, 6 andar CEP: 70.058-900 Braslia, DF Tel.: (0xx61) 223-5591 Fax: (0xx61) 322-3912 E-mail: tania.lago@saude.gov.br 2 EDIO - OUTUBRO 2000 - TIRAGEM: 15.000 EXEMPLARES Edio revisada:  Renato Passini Jnior  Srgio Martins Costa  Suzanne Serruya
Urgncias e Emergncias Maternas: gula para diagnstico e conduta em situaes de risco de morte materna / Secretaria de Polticas de Sade, rea Tcnica da Sade da Mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2000, 2 edio. 119 p. 1. Gravidez de alto risco. 2. Puerprio. 3. Urgncias mdicas. I. Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade.

APRESENTAO
As altas taxas de mortalidade materna representam um desafio sade pblica em nosso pas. Ao no se garantir o acesso seguro ao evento da maternidade, impe-se s mulheres o mais srio limite ao exerccio dos direitos reprodutivos e, portanto, condio de cidadania. Embora o risco de bito tenha se reduzido no Brasil com a ampliao do acesso ao pr-natal e ao parto institucional, ainda h muito a fazer. Para evitar a morte de muitas mulheres, fundamental o pronto e adequado atendimento s emergncias obsttricas. O Guia de Urgncias e Emergncias Maternas ir contribuir, com certeza, para garantir gestante uma assistncia mais efetiva. JOS SERRA Ministro da Sade

SUMRIO
INTRODUO................................................................................................. .7 1. INFECES............................................................................................... 13 1.1. Abortamento infectado................................................................. 13 1.2. Pielonefrite aguda .......................................................................... 18 1.3. Corioamnionite................................................................................ 20 1.4. Sepse e choque sptico ................................................................ 22 1.5. Infeco puerperal......................................................................... 26 1.6. Pneumonia ....................................................................................... 30 1.7. Malria .............................................................................................. 31 2. HIPERTENSO ARTERIAL .......................................................................... 35 2.1. Hipertenso arterial aguda ........................................................... 35 2.2. Eclmpsia ......................................................................................... 38 2.3. Sndrome HELLP................................................................................ 42 2.4. Anestesia da paciente com HAS ................................................. 45 3. HEMORRAGIAS ........................................................................................ 49 3.1. Placenta prvia e acretismo placentrio................................... 49 3.2. Descolamento prematuro da placenta e coagulao intravascular disseminada.............................................................. 52 3.3. Rotura uterina .................................................................................. 58 3.4. Hemorragia puerperal.................................................................... 60 3.5. Choque hemorrgico - Regras para reposio de volume e correo das coagulopatias......................................................... 62 3.6. Fgado gorduroso agudo............................................................... 65 3.7. Hemorragia intracraniana ............................................................. 67 4. CARDIOPATIAS ........................................................................................ 71 4.1. Edema agudo de pulmo............................................................. 71 4.2. Hipertenso pulmonar.................................................................... 73 4.3. Infarto agudo do miocrdio ......................................................... 74 4.4. Endocardite bacteriana ................................................................ 77 5. DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS ......................................................... 79 5.1. Trombose venosa profunda .......................................................... 79 5.2. Embolia pulmonar ........................................................................... 82 5.3. Embolia amnitica .......................................................................... 89 5.4. Anticoagulao profiltica na gravidez .................................... 92

6. PARADA CARDIORRESPIRATRIA ...........................................................95 7. ASMA AGUDA GRAVE ............................................................................103 8. CETOACIDOSE DIABTICA......................................................................105 9. ESTADO DE MAL EPILPTICO ..................................................................111 10. APNDICES ...............................................................................................113 A. Guia Teraputico .............................................................................113 B. Teraputica com Componentes Sangneos .............................117 C. Tabela de Uso de Medicaes Parenterais Usadas no Tratamento de Crise Hipertensiva .................................................119

INTRODUO MORTE MATERNA NO BRASIL

Durante muito tempo, o bito materno1 foi considerado um fato natural e inerente condio feminina. No entanto, cerca de 98% desses bitos seriam evitveis caso fossem asseguradas condies dignas de vida e de sade populao. A comparao entre as taxas de mortalidade materna em pases desenvolvidos da Regio das Amricas tais como Canad e Estados Unidos, cujos valores so inferiores a nove bitos por 100.000 nascidos vivos e a de pases como Brasil, Bolvia, Peru e Paraguai com valores superiores a 100 bitos por 100.000 evidencia a disparidade entre esses dois blocos. Entretanto, pases em desenvolvimento dessa regio, como Cuba e Costa Rica, apresentam taxas de mortalidade materna substancialmente inferiores, demonstrando que a morte materna pode ser um indicador da determinao poltica de garantir a sade da populao. No Brasil, assim como nos pases em desenvolvimento, a mortalidade materna subenumerada. As causas para tal esto vinculadas existncia de cemitrios clandestinos, ocorrncia de partos domiciliares em reas rurais, dificuldade de acesso aos cartrios, ao desconhecimento da populao quanto importncia do atestado de bito como instrumento de cidadania e ao preenchimento inadequado das declaraes de bito (D.O). Alm disso, a permanncia da desigualdade social entre homens e mulheres torna a declarao do bito feminino um documento sem importncia imediata do ponto de vista legal, pois as mulheres mais expostas ao risco de morrer so as de baixa renda ou da zona rural, que no tm herana nem benefcios previdencirios assegurados. Em 1997, a razo de morte materna no pas, obtida a partir de bitos declarados, foi de 51,6 bitos por 100.000 nascidos vivos. Nas regies Sul e Sudeste esses valores foram respectivamente de 72.8 e 57.7, enquanto nas regies Nordeste e Norte foram de 39.9 e 36.9 respectivamente. __________________
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Define-se o bito materno como aquele ocorrido durante a gestao ou at 42 dias aps o seu trmino, independentemente da durao ou localizao da gravidez, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no por causas acidentais ou incidentais.

Essa variao decorre, certamente, da maior cobertura e melhor qualidade do registro de bitos, aliadas investigao de bitos femininos em idade frtil no Sul e Sudeste. Em 1997, foram registrados em todo o pas 1.787 bitos maternos. Infelizmente, no possvel estimar o nmero de bitos no registrados e os mal declarados, pela ausncia de pesquisas recentes capazes de determinar a real magnitude da mortalidade materna em cada macrorregio do pas. Quanto s causas de morte materna, predominam as obsttricas diretas2 (74%), e entre essas, a eclmpsia, hemorragias, infeco puerperal e aborto. A maioria desses bitos evitvel mediante uma boa assistncia no pr-natal, parto, puerprio e urgncias e emergncias maternas.

MEDIDAS NECESSRIAS PARA A REDUO DA MORTALIDADE MATERNA NO BRASIL

x Planejamento familiar: preveno da gravidez indesejada O acesso a informaes e aos mtodos anticoncepcionais incluem-se entre os direitos bsicos dos cidados, na medida em que auxiliam as pessoas a melhor adequar sua vida reprodutiva no contexto de um projeto de vida. Para uma grande parcela das mulheres brasileiras, o acesso ao planejamento familiar mais do que isto: questo vital, pois na ausncia de condies materiais, conjugais e at existenciais para arcar com uma gravidez, recorrem ao aborto ilegal, e portanto, inseguro. Estudos realizados em diferentes regies do Brasil demonstram que a razo entre as internaes por aborto e as internaes por parto varia de 1/10 a 4/10. Embora o nmero de internaes por curetagem psaborto no SUS tenha diminudo de 342 mil em 1991 para 238 mil em 1998, a taxa de letalidade manteve-se a mesma. O aborto representa a quarta causa de morte materna no pas, mas em algumas capitais, a mais freqente. A induo do aborto mediante prticas inseguras sem dvida a causa bsica dessas mortes. No entanto, pesquisas tm demonstrado que mulheres nessa condio recebem muitas vezes tratamento desumano motivado pelo prejulgamento de profissionais de sade, cuja demora em instituir o tratamento necessrio contribui para o bito. __________________
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Causa obsttrica direta de morte materna aquela resultante de complicaes obsttricas do estado gestacional, de intervenes, omisses, tratamento incorreto ou de uma seqncia de eventos resultantes de qualquer uma dessas situaes. Causa obsttrica indireta aquela resultante de doena preexistente ou que se desenvolve durante a gravidez, no por causas diretas, mas agravada pelos efeitos fisiolgicos da gravidez.

x Assistncia pr-natal: maior acesso e mais qualidade Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) realizada em 1996, aproximadamente 13% das mulheres que tiveram filhos nos cinco anos que antecederam a pesquisa no haviam realizado nenhuma consulta de pr-natal. Essa porcentagem foi de 9% nas regies urbanas e 32% no meio rural. A menor cobertura foi encontrada no Nordeste (75%) e a maior no Estado do Rio de Janeiro (96%). A pesquisa tambm mostrou que em 75% das gestaes foram realizadas mais de quatro consultas, e que entre as mulheres que fizeram pr-natal, 50% realizaram seis ou mais consultas; isto , o nmero mnimo de visitas necessrio para um bom acompanhamento. Quanto poca de incio do pr-natal, o estudo mostra que 66% das gestantes brasileiras o fizeram adequadamente, isto , no primeiro trimestre da gravidez, com diferencial de 73% na rea urbana e 46% na rea rural. Uma proporo menor de mulheres inicia o pr-natal nos primeiros trs meses nas regies Nordeste (52%) e Norte (56%). A anlise dos trs parmetros acima descritos indica que o acesso ao pr-natal problema significativo para a populao rural e da localizada nas regies Norte e Nordeste. Demonstra ainda que a qualidade da assistncia deficiente em todo o pas, pois mesmo em regies com alta cobertura e concentrao de consultas de pr-natal a mortalidade materna se mantm elevada. Existem pelo menos trs indicadores objetivos da m qualidade do atendimento pr-natal no pas. O primeiro se refere alta incidncia de sfilis congnita (24/1.000 nascidos vivos no SUS), cuja preveno depende do diagnstico e tratamento durante a gravidez. O segundo, o fato de a hipertenso especfica da gravidez ser nossa causa mais freqente de morte materna. O meio mais eficiente de reduo desse tipo de morte est no adequado controle ao longo da gestao. O terceiro que 37% das gestantes no Brasil no recebem nenhuma dose de vacinao antitetnica, segundo a PNDS-96. Alm disso, estudos mostram que as consultas so muito rpidas, fazendo com que possveis anormalidades no sejam percebidas e impedindo que as mulheres possam manifestar suas queixas, dvidas e medos intrnsecos gravidez. So fatores determinantes dessa situao: a dificuldade para fixar recursos humanos em unidades bsicas de sade, em funo dos baixos salrios e da carente infra-estrutura; a retaguarda laboratorial insuficiente para realizar os exames mnimos necessrios, a descontinuidade da oferta de medicamentos bsicos, como sulfato ferroso e cido flico. Por ltimo, mas to importante quanto os anteriores, a atitude do profissional. Nenhum investimento material na

assistncia pr-natal ser capaz de garantir a vida de mulheres e recm-nascidos se mdicos e enfermeiras no prestarem maior ateno a cada pessoa atendida. preciso lembrar tambm que aproximadamente 15% das gestaes caracterizam-se como de alto risco. O pronto reconhecimento desses casos associado existncia de retaguarda de servios com maior complexidade para o adequado acompanhamento, so decisivos para a manuteno da vida dessas mulheres. x Do pr-natal ao parto: a responsabilidade dos servios e dos profissionais de sade O pr-natal o momento mais apropriado para a preparao ao parto e deteco de possveis intercorrncias. Entretanto, a grande maioria das mulheres recebe "alta" do pr-natal no seu momento mais crtico, ao redor do oitavo ms quando agravam-se patologias como a hipertenso, o diabetes deixando-as sem saber a que servio recorrer frente a uma intercorrncia ou no momento do parto. Informar gestante sobre qual o servio a ser procurado em situaes de emergncia e no momento do parto obrigatrio, sem que isto signifique a desobrigao da unidade bsica de sade em atend-la at o final da gestao. Em vrios centros urbanos ocorre uma verdadeira peregrinao das mulheres no momento do parto, como se fosse delas a responsabilidade pelo encontro de vagas. Essa demora no atendimento obsttrico, alm de indigna, tem trgicas conseqncias maternas e neonatais. Raramente o gestor municipal e estadual conhece a relao entre a oferta e a demanda por leitos obsttricos, e planeja o sistema de atendimento desde o pr-natal at o parto. Freqentemente, o nmero de leitos suficiente, sendo necessrio apenas organizar a assistncia mediante a vinculao de unidades bsicas de sade a maternidades e a instituio de centrais de regulao de leitos. x Assistncia ao parto: melhor acompanhamento e menos interveno Aproximadamente 60% dos bitos maternos declarados no pas ocorrem na internao para o parto. A busca itinerante por uma vaga, o insuficiente acompanhamento do trabalho de parto e do ps-parto imediato acarretam o que se tem chamado de inoportunidade da assistncia. Isto , a identificao tardia de uma complicao faz com que se perca a oportunidade de intervir quando ainda possvel salvar a vida da me. Contribui para essa "desassistncia" o fato de a ateno ao parto no ser visto como objeto do trabalho de uma equipe. A enfermeiraobstetra, profissional preferencialmente responsvel pelo acompanhamento do trabalho de parto e pela realizao do parto normal em inmeros pases, 10

 pouco encontrada nos nossos servios de sade. E quando existe, assume papel essencialmente administrativo. Somente a atuao compartilhada de mdicos e enfermeiras ser capaz de garantir s mulheres brasileiras o acompanhamento solidrio e seguro ao longo do trabalho de parto, do parto e nascimento. Agrava esse quadro, o recurso excessivo ao parto cirrgico, responsvel por conduzir gestaes absolutamente normais a riscos materno-fetais desnecessrios. Estudos epidemiolgicos tm demonstrado que o risco de morte materna e neonatal associado cesariana , respectivamente, sete e trs vezes maior do que o associado ao parto normal. x Consulta puerperal: a identificao de complicaes tardias A ateno sistemtica ao ciclo gravdico-puerperal inclui, no mnimo, uma consulta ps-parto. Essa consulta fundamental para a manuteno da amamentao, a introduo da contracepo necessria para o devido intervalo entre as gestaes, e a deteco de intercorrncias prprias desse perodo, como anemia ou depresso puerperal. A maioria dos servios, no momento da alta hospitalar, no faz a adequada orientao sobre sinais precoces de infeco puerperal ou de outras complicaes freqentes. A consulta de puerprio no SUS rara, embora seja freqente o retorno com o recm-nascido para a primeira consulta de puericultura, revelando a desarticulao nos servios de ateno primria. Como conseqncia, grande parte das mulheres engravida antes do tempo desejado, abandona a amamentao e sofre de alteraes prevenveis, como anemia grave. x Assistncia s urgncias e emergncias maternas: atendimento pronto e eficaz A morte materna decorre, em geral, de um conjunto de eventos malsucedidos. Esse processo inclui desde o manejo da prpria gestante com sua sintomatologia, o maior ou menor suporte familiar e social a suas necessidades, e, em especial, a resposta dos servios de sade. As urgncias e emergncias maternas ao mesmo tempo que nos permitem identificar os casos crticos, nos oferecem a oportunidade de interrupo do processo. Para isso, so fundamentais o pronto atendimento e a precisa avaliao do quadro e das alternativas de suporte disponveis no mbito do servio. Entre as atitudes que atrapalham o sucesso desse atendimento figuram freqentemente a desvalorizao da queixa da paciente ou a ansiedade de encaminhamento para hospitais de referncia.

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Muitos casos, sem dvida, requerem procedimentos s disponveis em hospitais de maior complexidade; mas, na maioria das vezes, o mais importante instituir todos os cuidados possveis em cada contexto, e s realizar o encaminhamento mediante condies seguras de remoo e com destino garantido. Seria ingnuo acreditar que se possa reduzir o risco de bito materno no Brasil, aos nveis observados hoje nos pases desenvolvidos, sem que ocorra uma substancial melhoria das condies de vida da populao. Sabemos, no entanto, que centenas dessas mortes podem ser hoje evitadas se as autoridades de sade, os diretores de servios, mdicos e enfermeiras fizerem tudo o que est a seu alcance para oferecer s gestantes o melhor atendimento possvel. Essa responsabilidade nossa e intransfervel.

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INFECES 1.1. ABORTAMENTO INFECTADO

Os casos de abortamento constituem a terceira causa de morte materna no Brasil. No Sistema nico de Sade so atendidas, anualmente, cerca de 250.000 mulheres com complicaes de aborto.

DIAGNSTICO
Clnico: O diagnstico de aborto sptico deve ser considerado quando uma mulher em idade reprodutiva apresenta atraso menstrual, sangramento vaginal, acompanhado de dor abdominal e febre. Pode ser espontneo ou provocado por instrumentos como sondas, cateteres, agulhas, grampos, etc. Algumas vezes, decorre de um quadro de membranas rotas, no percebido pela paciente. Outros sinais e sintomas vo ocorrer dependendo da gravidade do caso:

Sudorese/calafrios Taquicardia/taquisfigmia/taquipnia Hipotenso arterial Cianose

Ictercia Agitao/obnubilao Choque sptico

Exame Fsico: Nos casos de aborto em curso ocorre a sada de restos ovulares pelo colo uterino, que freqentemente estar prvio, podendo ou no haver odor ftido e secreo purulenta. Eventualmente, poder ser observada alguma leso decorrente da manipulao de genitais por instrumental. Em casos mais graves, o toque vaginal pode demonstrar amolecimento e dor uterina ou anexial, alm de sensao de crepitao. Se houver formao de abscesso plvico, este pode estar bloqueado por alas, levando a peritonismo localizado, ou haver dor difusa abdominal (peritonite). A localizao mais freqente de abscesso no fundo de saco posterior, podendo ser percebido ao toque (grito de Douglas) e confirmado pela cuidocentese. Diagnstico Diferencial:

Aborto evitvel / ameaa de aborto Corioamnionite com membranas integras Infeco urinria Febre por uso de misoprostol Apendicite Outras patologias febris e/ou hemorrgicas 13

Complicaes:

Endomiometrite Perfurao uterina Necrose miometrial Piossalpinge/abscessos tubo-ovarianos Tromboflebite plvica/embolia sptica Pelviperitonite/Abscessos plvicos Peritonite generalizada Choque sptico

Nos abortos provocados com o uso de instrumentos rgidos, aumenta a possibilidade de perfurao uterina ou de fundo de saco. Algumas substncias qumicas instiladas dentro da cavidade uterina podem provocar necrose miometrial. A infeco por Clostridium perfringens pode levar a um quadro de anemia hemoltica fulminante e insuficincia renal aguda, com a descrio de uma trade sintomtica clssica: hemoglobinria, anemia e cianose perioral. Avaliao Laboratorial: Hemograma com contagem de plaquetas: dependendo do agente bacteriano causador, haver leucocitose ou leucopenia. A leucopenia pode significar um quadro decorrente da ao de agentes aerbios gram-negativos. Em situaes de maior gravidade detecta-se o consumo plaquetrio, demonstrado por contagem plaquetria inferior a 100.000. Em caso de suspeita de hemlise (anemia hemoltica), considerar a possibilidade de infeco por Clostridium. Tipagem sangunea: obrigatria, pela eventual necessidade de transfuso sangunea, e tambm para preveno de aloimunizao Rh. Para as pacientes com Rh negativo obrigatrio o uso de imunoglobulina anti-Rh. Urina tipo I ou EAS - elementos anormais e sedimento urinrio: serve como diagnstico diferencial de infeco urinria e para avaliar presena de hemoglobina na urina. Uria/creatinina: importante para controle de funo renal, que pode ser alterada pelo quadro infeccioso, pela coagulopatia e pelo uso de antibiticos. Coagulograma: indicado para diagnstico de quadros subclnicos e clnicos de coagulao intravascular. So exames de triagem, o Tempo de Protrombina (RNI), Tempo de Tromboplastina Parcial (R) e o Tempo de Trombina. Podero ser dosados, tambm, o fibrinognio e os produtos de degradao da fibrina, dependendo da gravidade de um quadro hemorrgico e da alterao dos exames de triagem. 14

Hemocultura: realizar culturas para aerbios e anaerbios. Considerar que em quadros spticos por gram-negativos, muitas vezes a endotoxina bacteriana que est agindo sistemicamente, podendo as hemoculturas resultarem negativas. Cultura de secreo endocervical e de material endometrial: exame importante para detectar a(s) bactria(s) causadora(s) da infeco. H necessidade de culturas para aerbios e anaerbios. Embora alguns agentes no sejam detectados pelos meios de cultura convencionais, esse exame pode colaborar no diagnstico e orientar o tratamento, principalmente quando no h resposta ao tratamento proposto. Espcimens endometriais possibilitam melhor informao que os cervicais. Bilirrubina: quando a paciente demonstrar ictercia ou na suspeita de anemia hemoltica. Ultra-som: avaliao de restos ovulares intra-uterinos e diagnstico de complicaes, como bolhas de gs em parede miometrial, comprometimento anexial e presena de abscessos. RX de abdmen: auxiliar em casos de suspeita de corpo estranho intrauterino e em situaes onde h suspeita de perfurao uterina ou intestinal. RX de trax: na suspeita de embolia pulmonar por desprendimento de mbolos spticos, relacionados trombofletite plvica. Tomografia computadorizada do abdmen: complementar ao ultra-som nos casos de massas intra-abdominais.

CONDUTA
A conduta proposta dever ser individualizada segundo a gravidade do quadro, semana de gravidez e se o aborto retido ou no. x Puno de veia de grosso calibre com agulha calibrosa, para colher exame, garantir infuso de soros e sangue em caso de agravamento do quadro. x Hidratao com Soro Fisiolgico 0,9%, procurando manter a presso arterial em nveis aceitveis e uma diurese/hora > 30 ml. x Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. A escolha deve ser definida com a Comisso de Infeco Hospitalar. A associao de ampicilina ao esquema acima pode ajudar a eliminar o Streptotoccus faecalis (enterococo). A seguir, como guia, um quadro resumido de antibiticos de maior utilizao nessa condio patolgica. 15

 importante levar em conta no s a necessidade de cobertura antibitica, mas, tambm, a questo dos custos envolvidos. O esquema preferencial de tratamento a associao da gentamicina com a clindamicina.
Antibitico Gentamicina Dose 1,5mg/kg/dose cada 8 horas Clindamicina 600 a 900 mg, cada 6 a 8 horas Amicacina 15mg/kg/dia, cada 8 a 12 horas Metronidazol 500mg a 1g cada 6 horas Ampicilina 500mg a 1g cada 6 horas IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras IM IV IV 7-10 dias Reaes colaterais de pouca intensidade 7-10 dias Via IV IM IV 7-10 dias Durao 7-10 dias Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade Precaues em caso de disfuno renal ou heptica Monitorar funo renal, ototoxicidade

As pacientes devero permanecer com terapia IV por, pelo menos, 24 a 48 horas aps o ltimo pico febril. A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. Em pacientes com insuficincia renal a gentamicina e a amicacina podem ser usadas com fator de correo ou substitudas por aztreonam. O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes. x Administrar drogas que aumentem o tnus e a contratilidade uterina, tanto para provocar a eliminao de restos ovulares quanto para permitir um esvaziamento cirrgico mais seguro. Ocitocina: usar na dose de 20 U em 500 ml de soro fisiolgico ou soro glicosado 5%, infundindo 20 a 30 gotas/minuto. Misoprostol (200 mcg): colocar um comprimido no fundo de saco posterior cada 6 a 8 horas, podendo associar com o uso por via oral. O uso de ocitcitos/misoprostol dever ser com os devidos cuidados (cicatriz anterior/hipertrofias uterinas). x Se a idade gestacional for inferior a 12 semanas, realizar esvaziamento uterino aps a instalao dos antibiticos. O esvaziamento uterino pode ser feito com as drogas acima ou, de maneira mais rpida e efetiva, por interveno cirrgica: aspirao manual intra-uterina (AMIU - para abortos precoces), vcuoaspirao ou curetagem. x Se a idade gestacional for superior a 12 semanas e o canal cervical estiver imprvio, desde que o quadro clnico esteja estvel e no exista indicao emergencial de esvaziamento uterino, administrar misoprostol ou ocitocina para conseguir a dilatao cervical e eliminao do feto, seguida de curetagem uterina. 16

x Aps o esvaziamento, manter drogas uterotnicas e antibioticoterapia teraputica. x A manuteno de quadro febril apesar das medidas adotadas como descrito, deve fazer pensar em complicaes clnicas (cobertura antibitica inadequada, tromboflebite plvica, febre induzida por drogas, etc) e cirrgicas (perfurao uterina, miometrites graves, abscessos, etc). Laparotomia: reservada para situaes mais graves, incluindo presena de massas anexiais, suspeita de perfurao uterina, gangrena uterina, sepse, ou na falha das medidas clnicas usuais. A opo por interveno cirrgica deve levar em conta a possibilidade de realizao de histerectomia total ou, at, histerectomia + anexectomia bilateral. A evoluo de quadros graves (no-resposta teraputica, piora clnica significativa, choque, evidncia de necrose uterina) melhor aps histerectomia. Em cirurgias desse tipo, sempre avaliar trombose de veias uterinas e ovarianas. Se ocorrer abscesso(s) cavitrio(s), haver necessidade de procedimentos cirrgicos mais complexos, podendo chegar a intervenes sobre alas intestinais e outros rgos abdominais. Outro aspecto importante dos quadros cirrgicos a existncia de coagulopatia hemorrgica j instalada, o que exigir avaliao hematolgica prvia e suporte hemoterpico garantido para o procedimento cirrgico. Como trata-se de caso com infeco intraabdominal em paciente com distrbio de coagulao, fundamental deixar a cavidade abdominal com drenagem, que pode ser feita com drenos de penrose ou tubulares. O fechamento da cavidade abdominal dever levar em conta as condies fsicas e clnicas da paciente, bem como o sucesso da cirurgia e suas complicaes. Em pacientes com possibilidade de nova(s) laparotomia(s), no fechar a parede em sua totalidade, adotando algum esquema alternativo (pontos totais ou subtotais). x Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao cirrgica, pode estar ocorrendo tromboflebite plvica. Frente a essa possibilidade diagnstica, deve-se usar heparina como teste teraputico. Utilizao de Heparina: a heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea. Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a trombocitopenia.

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Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutneo, cada 8 a 12 horas) no requer controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI cada 24 horas.

1.2. PIELONEFRITE AGUDA

A pielonefrite aguda (PNA), definida como "infeco do trato urinrio alto", que afeta principalmente o Sistema Coletor Renal, de forma aguda.

DIAGNSTICO:

Hipertermia Dor lombar Nuseas Urina turva e ftida Calafrios

Disria Polaciria Taquicardia Dor percusso lombar Hipo ou anorexia

Exames Laboratoriais:

Urocultura com antibiograma - Contagem de colnias de bactrias t 100 mil do mesmo organismo Urina tipo I - O exame negativo no afasta infeco. Caracteriza-se por apresentar piria (acima de 10 picitos por campo), hematria e bacteriria. No substitui a Urocultura. Hemograma Uria/creatinina srica - Creatinina maior que 0,8 pode ser indicativo de disfuno renal.

CONDUTA:
Internao Hospitalar: para tratamento, antibitico endovenoso e vigilncia de complicaes (ex.: trabalho de parto prematuro, sepse). Hidratao: com soro fisiolgico, mantendo uma diurese de 30 a 50 ml/hora. No realizar sondagem vesical e restringir a cateterizao vesical suprapbica apenas aos casos graves. Antibioticoterapia: iniciar imediatamente aps coleta dos exames. Administrao endovenosa at a paciente se tornar afebril por 24 a 48 horas, passando a utilizar a via intramuscular ou a oral at o final do tratamento. Conforme a gravidade, o agente bacteriano isolado e o antibitico utilizado, o tratamento variar de 7 a 14 dias. 18

Tabela 1 Antibiticos recomendados para o tratamento inicial da PNA na gravidez, sem complicaes maternas e fetais Antibitico 1 linha de escolha* Ampicilina Cefalotina Cefazolina Cefoxitina Dosagem e via de administrao

0,5 a 2,0 g de 6/6 horas E.V. 1 2g de 6/6 horas E.V. 1 2g de 8/8 horas E.V. 1 2g de 8/8 horas E.V.

*Os aminoglicosdeos podem ser droga de 1 escolha dependendo da gravidade do caso.

Infeces urinrias recorrentes ou que no respondem ao tratamento devem ser investigadas com exames complementares: hemocultura, RX de trax e ultra-som. Tabela 2 Antibiticos recomendados para o tratamento de manuteno da PNA na gravidez sem complicaes maternas e fetais. Antibitico 1 linha de escolha Ampicilina Amoxilina Cefalexina Nitrofurantoina Cefadroxil Contra-indicao relativa Gentamicina Dosagem e via de administrao

0,5g de 6/6 horas - Oral 0,5g de 8/8 horas - Oral 0,5g de 6/6 horas - Oral 100 mg de 8/8 horas - Oral 0,5g de 12/12 horas - Oral 1,5 mg/kg de 8/8 horas IM

Aps o trmino do tratamento de manuteno, repetir urocultura com antibiograma. Por causa da possibilidade de recorrncia (34%), fazer uma urocultura mensalmente at o parto. Todas as gestantes com bacteriria sintomtica ou assintomtica, confirmadas com urocultura, devem ser tratadas. A terapia antimicrobiana supressiva (profiltica) est indicada para evitar a recorrncia (nitrofurantona 100 mg/dia). Se houver persistncia da bacteriria, uma avaliao urolgica aps o parto deve ser realizada. Antibiticos contra-indicados para tratamento da PNA durante a Gravidez

Sulfametoxazol/trimetropim Tetraciclina Eritromicina (estolato)

Cloranfenicol Fluoroquinolonas

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1.3. CORIOAMNIONITE
A corioamnionite ou infeco ovular caracteriza-se como um processo inflamatrio agudo e s vezes difuso das membranas extraplacentrias, placa corinica da placenta e cordo umbilical. Pode ocorrer com membranas ntegras, mas mais comum em casos de rotura de membranas ovulares, decorrente do tempo prolongado de rotura e/ou da realizao de toques vaginais. s vezes no h histria tpica de rotura de membranas ou a rotura no percebida pela paciente. A infeco corioamnitica mais freqentemente uma infeco polimicrobiana, destacando-se entre os agentes mais comuns os anaerbicos, bastonetes aerbios gram-negativos, estreptococos do grupo B, micoplasmas, Gardnerella vaginalis. Os achados clnicos associados corioamnionite aguda que se desenvolve na gravidez a termo so, freqentemente, benignos. Entretanto, podem ocorrer conseqncias mais drsticas, como: aumento das mortes fetais em 2,6 vezes nos casos leves e 4,1 vezes nos casos moderados ou graves. A maioria desses bitos se relaciona sepse.

DIAGNSTICO
Clnico: sugerido pela presena, em graus variveis, de febre, taquicardia materna ou fetal, hipersensibilidade uterina. Se houver rotura prolongada de membranas, o lquido amnitico pode apresentar odor ftido ou mostrar-se purulento. Avaliao Laboratorial: x Hemograma com contagem diferencial de leuccitos. Pode haver leucocitose ou leucopenia (conforme os agentes bacterianos envolvidos), geralmente com desvio esquerda. x Coleta de secreo endocervical com cotonete, para bacterioscopia e cultura. x Hemoculturas. x Amniocentese: para casos com membranas ntegras onde existe a suspeita diagnstica. x Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro sptico).

CONDUTA
x Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. A utilizao de penicilina como anaerobicida de 1 escolha, reduz o espectro antibacteriano. 20

x A via vaginal preferencial. Deve-se iniciada a induo de parto, desde que no exista contra-indicao obsttrica e a situao clnica materna permita um tempo de espera na resoluo do quadro, que no deve ser superior a 12 ou, no mximo, 24 horas. x Se for indicada uma cesariana, proteger a cavidade com compressas, para reduzir a contaminao bacteriana intraperitoneal. Lavar cavidade, fazer suturas com pontos separados, inclusive no tero infectado. Avaliar no intra-operatrio a responsividade uterina aos ocitcicos. Colocar drenos intraperitoneais se houver dvida quanto possibilidade de formao de abscessos. Complicaes: x Infeco puerperal x Bacteremia na me ou no neonato em 10% dos casos x Protraimento do trabalho de parto; resposta diminuda ocitocina x Aumento de duas a trs vezes na proporo de cesarianas x Aumento no numero de mortes perinatais x Sndrome de angstia respiratria e infeces em lactentes com baixo peso ao nascer Tcnica operatria para cesariana com corioamnionite A histerotomia em pacientes com a cavidade uterina contaminada ou infectada, coloca em contato direto a flora bacteriana uterina com a cavidade peritonial. Da a necessidade de promover-se uma tcnica operatria diferenciada para diminuir ao mximo a contaminao:  A antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio para os casos de corioamnionite.  Considerar, em alguns casos, a laparotomia longitudinal infraumbilical que, por no descolar a aponeurose, tem menos risco de abscessos de parede.  Proteo da cavidade peritoneal superior, com a colocao de duas compressas protetoras, uma em cada goteira parietoclica, antes da histerotomia.  Manter o decbito da paciente em cfalo-aclive, para evitar a passagem de material contaminado para o abdome superior.  Histerorrafia com fio de absoro lenta (vicril), nmero zero, que tem menos risco de deiscncia frente a um quadro de endometrite.  Lavagem da pelve com soro fisiolgico morno aps a histerorrafia.  Trocar luvas aps dequitao.

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1.4. SEPSE E CHOQUE SPTICO

So fases evolutivas de quadros infecciosos que acabam levando a um comprometimento da perfuso de mltiplos rgos, podendo provocar a disfuno dos mesmos e morte. Sepse o quadro sistmico decorrente de uma infeco clinicamente evidente, manifestado por duas ou mais das seguintes condies: x taquipnia (> 20 inspiraes/min.) x taquicardia (> 90 batimentos/min.) x alterao da temperatura corporal, seja hipertermia > 38,0C ou hipotermia <36,0C. x Sndrome sptica um quadro de sepse com evidncias de hipoperfuso dos rgos-alvo (hipxia, acidose, oligria). x Choque sptico um quadro de sndrome sptica com hipotenso (presso sistlica < 90 mmHg ou queda em relao ao nvel normal do paciente > 40 mmHg). Nas gestantes e purperas os principais focos infecciosos que levam aos quadros spticos so as infeces do trato geniturinrio, tais como: aborto sptico, endometrite puerperal, pielonefrite aguda, infeco ovular, tromboflebite plvica sptica. Na sua grande maioria, os quadros spticos so causados por bactrias aerbias gram-negativas (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia), associado ou no a anaerbios. DIAGNSTICO: Fases Clnicas do Choque Sptico:
Fase "Quente" (vasodilatao hiperdinmica) "Fria" (vasoconstrio e diminuio do dbito cardaco) Irreversvel Hipotenso Leve calafrios Temperatura Febre Dbito Urinrio Normal Leve letargia, Quente, seca Fria, mida de Vasoconstrio profunda Hipoxemia, hipoblicemia confuso Febre, hipotermia tardia Grave Hipotermia insuf. renal Reduzido Confuso progressiva, perda conscincia Coma Estado Mental Pele Estado Metablico Alcalose respiratria, hiperglicemia Progressiva Acidose severa

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Achados clnicos no caso grave  Hipotenso: presso sistlica < 60 mmHg  Insuficincia cardaca: diminuio do dbito cardaco  Sndrome de angstia respiratria do adulto: hipoxemia, infiltrado difuso bilateral no RX de trax  Insuficincia renal: oligria, elevao de uria/creatinina  Coagulao intravascular disseminada: elevao de TP, TTP, produtos de degradao da fibrina  Alteraes neurolgicas: sonolncia, obnubilao, coma Avaliao Complementar:  Hemograma com contagem leucocitria e plaquetria (leucopenia: abaixo de 5.000 e leucocitose: acima de 20.000).  Gasometria arterial e eletrlitos: alcalose respiratria inicial, seguida de acidose metablica.  Uria e creatinina.  Exame de urina: piria, hematria, bacteriria e hematria.  Coagulograma: tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinognio.  Lactato srico  Culturas: as hemoculturas costumam ser negativas; dessa forma as uroculturas, culturas de material intra-uterino (inclusive lquido amnitico) e de feridas cirrgicas podem ser teis na identificao microbiolgica. Culturas de aspirado transtraqueal ou de escarro devem ser realizadas em pacientes com sintomas respiratrios.  Eletrocardiograma: monitorizao contnua.  RX de Trax: avaliar corao e pulmes.  Estudos de imagem outros: USG, TC, RNM, se necessrio, para localizar outras fontes de infeco.

CONDUTA:
Uma paciente nessa situao dever ser conduzida Unidade de Terapia Intensiva. Nas gestantes o objetivo inicial do tratamento a estabilizao materna, evitando-se procedimentos cirrgicos diante de um colapso cardiocirculatrio materno, o que pode aumentar o risco de bito. Nos demais casos, estabilizada a condio materna e no havendo indcios de comprometimento fetal, a conduta obsttrica deve ser definida. Para tratamento de condies especficas, ver captulos referentes. 23

Manter oxigenao adequada: deve-se procurar manter a PaO2 > 60 mmHg e a saturao de O2 entre 92% - 94%, com cateter nasal ou mscara de O2, podendo ser necessrio ventilao assistida. Deve ser feito um controle contnuo da funo pulmonar com oxmetro de pulso ou intermitentemente com gasometria arterial. Se a perfuso perifrica for inadequada, ou se a hemoglobina estiver baixa, a oximetria de pulso pode ser prejudicada. A utilizao de ventilao assistida vai depender dos parmetros gasomtricos e da experincia com o uso de respirador, devendo ficar, preferencialmente, a critrio do intensivista ou do anestesiologista. Manter adequada volemia: a administrao rpida e controlada de solues cristalides pode auxiliar a garantir a boa perfuso de rgos e tecidos. Entretanto, h o risco de edema pulmonar e SARA. Para fazer o controle da infuso, deve ser utilizado, preferencialmente, o cateter de Swan-Ganz. Se isso no for possvel, fazer o controle atravs de medida da Presso Venosa Central (procurando mant-la entre 8 - 12 cm/H2O). Expanso do volume intravascular: com agulha de grosso calibre, por meio abocath: infundir 250-300 ml de soro fisiolgico 0,9% em 15 minutos. Infuses adicionais at o mximo de 2 litros podem ser administradas, monitorizando-se a melhora do estado sensorial, cor da pele, elevao da PA (procurar manter PAS acima de 90 mmHg), diminuio do pulso, monitorar com sonda vesical de demora o aumento do dbito urinrio (t 30ml/h). Instituir terapia vasopressora ou inotrpica para melhorar o dbito cardaco: caso a hipotenso no responda infuso inicial de lquidos, emprega-se o uso de agentes inotrpicos sob monitorizao central. Dopamina a droga inicial de escolha: Utilizao de Dopamina:  Em doses baixas (1 - 3 g/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos, causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico, coronariano e cerebral.  Em doses intermedirias (3 - 10 g/kg/min.) ativa receptores betaadrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora da funo cardaca.  Em doses altas (acima de 10 g/kg/min.) ativa receptores alfaadrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares (inclusive no tero e circulao uteroplacentria). Se a dopamina no melhorar a presso arterial, a utilizao de outras drogas vai depender de diferenciar se o quadro devido vasodilatao persistente ou depresso miocrdica. Se o problema for depresso miocrdica, recomenda-se terapia inotrpica (dobutamina 2-20 g/kg/min., ou epinefrina 1-8 g/kg/min.). Se for vasodilatao

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persistente, usam-se vasoconstritores perifricos (fenilefrina 20-200 g/min., ou norepinefrina 2-8 g/min.). Antibioticoterapia: iniciar logo aps a coleta das culturas e modificar a terapia, se necessrio, quando o agente bacteriano for identificado. Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o servio de obstetrcia, o servio de medicina intensiva (quando existir) e, principalmente, o servio ou a comisso de controle de infeco do hospital. Na maioria das vezes, a associao entre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicas gram-negativas habitantes da flora geniturinria e intestinal, a terapia indicada.  Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. Esquemas teraputicos:
Antibitico Regime 1 a) clindamicina ou metronidazol associado a b) gentamicina ou amicacina Regime 2 a) + b) associado a ampicilina ou penicilina

Antibitico Gentamicina

Dose 1,5

Via mg/kg/dose IV IM

Durao 7-10 dias

Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade

cada 8 horas Clindamicina 600 a

900mg, IV

7-10 dias

Precaues em caso de disfuno renal ou heptica

cada 6 a 8 horas Amicacina 15 mg/kg/dia, IM IV 7-10 dias 7-10 dias

Monitorar f uno renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas Metronidazol 500 mg a

1g IV

Reaes colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas Ampicilina 500 mg a 1g IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras

cada 6 horas

 Se no houver resposta ou se a infeco for hospitalar: imipenem/ cislatatina (500 mg 6/6 horas) ou cefalosporina de 3 gerao + aminoglicosdeo.  Suspeita de Pseudomonas: incluir amicacina (5 mg/kg 8/8 horas ou 7,5 mg/kg 12/12 horas) e cefotaxima (2g 8/8 horas) ou Ceftriaxona (2g a cada 12-24 horas).

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 Manifestaes de choque txico ou sinais de infeco cirrgica por Staphylococcus aureus: nafcilina (2 g a cada 4-6 horas) + ancomicina (1 g 12/12 horas) Paciente esplenectomizada: cefotaxima (2 g 8/8 horas) ou ceftriaxona (2 g a cada 12-24 horas). Tratamento cirrgico: conforme indicado para cada caso particular. A histerectomia fica reservada para situaes com foco uterino confirmado ou quando h foco uterino suspeito e a paciente no melhora, apesar do tratamento institudo. A deciso pela histerectomia nos casos de no-melhora da paciente deve ser tomada em conjunto com o intensivista. Muitas vezes, em pacientes graves, retardar a histerectomia pode provocar a impossibilidade de reverso do choque. Lembrar que nesses casos est indicada a histerectomia total, com reviso dos pedculos ovarianos para deteco de trombos nesses vasos.

1.5. INFECO PUERPERAL

aquela que se origina do aparelho genital aps parto recente. H necessidade de complementar o conceito de infeco puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infeco que ocorre aps o parto. Morbidade febril puerperal a temperatura de, no mnimo, 38C durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias ps-parto, excludas as 24 horas iniciais. A infeco puerperal polimicrobiana e os agentes etiopatognicos so germes aerbios e anaerbios da flora do trato geniturinrio e intestinal. Principais fatores de risco: x Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados x Manipulao vaginal excessiva (toques) x Mas condies de assepsia x Debilidade imunolgica x Desnutrio ou obesidade x Traumas cirrgicos x Operao cesariana x Reteno de restos ovulares

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Diagnstico Clnico das Diferentes Formas de Infeco Puerperal.

Forma clnica Infeco do Perneo (episiotomia) Temperatura Dor Tumor Secreo Local (serosa, Sero-purulenta) Local (purulenta, necrose) Uterina (ftida) Eventual No No

38-38,5C

Local

Local

Fasciite necrozante Endomiometrite Parametrite Anexite Peritonite

39-40C 38-39C 38-39,5C 38-39,5C 40C 38 - 40C hipotermia

Local, intensa Plvica Plvica, forte Plvica, forte Plvica/difusa

Local tero sensvel Parametrial Parauterino Plvico/ peritoneal Plvico/ peritoneal

Choque sptico

Plvica/difusa

No

Diagnstico diferencial da febre puerperal persistente

Condio Resistncia bacteriana Infeco da inciso Abscesso plvico ou de parede Teste diagnstico Cultura de secreo endometrial e sangue Exame fsico, ultra-sonografia, aspirao com agulha, explorao cirrgica Exame fsico, US, TC, RM Predominantemente clnico US, TC, RM e teste Tromboflebite plvica sptica Recorrncia de colagenose Febre por antibitico Mastite Pielonefrite HIV (+) teraputico com heparina (ver captulo de trombose venosa e embolia pulmonar). Sorologia especfica Grfico de temperatura; leucometria com eosinofilia Exame fsico Exame fsico, urina tipo I e urocultura Sorologia e CD4

US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonncia magntica

CONDUTA
Consideraes: x princpios gerais do tratamento clnico, fundamentado na antibioticoterapia e nas complicaes (abscessos, tromboflebite plvica sptica, embolia sptica, distrbio hidroeletroltico, obstruo intestinal, insuficincia renal, insuficincia heptica, insuficincia respiratria e distrbios da coagulao).

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x sensibilidade bacteriana aos antibiticos. x forma clnica da infeco. x necessidade de tratamento cirrgico. Tratamento Medicamentoso Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o Servio de Obstetrcia e o Servio ou a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar. Na maioria das vezes a associao entre antimicrobianos com ao sobre bactrias anaerbicas e aerbicas gram negativas habitantes da flora genitourinria e intestinal, resolve a maioria dos casos. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosdeo (gentamicina ou amicacina). Se no houver resposta aps 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibiticos. Esquemas teraputicas:
Antibitico Regime 1 a) clindamicina ou metronidazol associado a b) gentamicina ou amicacina Regime 2 a) + b) associado a ampicilina ou penicilina

Antibitico Gentamicina

Dose 1,5

Via mg/kg/dose IV IM

Durao 7-10 dias

Observao Evitar desidratao e monitorar funo renal, ototoxicidade

cada 8 horas Clindamicina 600 a

900mg, IV

7-10 dias

Precaues em caso de disfuno renal ou heptica

cada 6 a 8 horas Amicacina 15 mg/kg/dia, IM IV 7-10 dias 7-10 dias

Monitorar f uno renal, ototoxicidade

cada 8 a 12 horas Metronidazol 500 mg a

1g IV

Reaes colaterais de pouca intensidade

cada 6 horas Ampicilina 500 mg a 1g IV 7-10 dias Reaes alrgicas raras

cada 6 horas

Observao: x As pacientes devero permanecer com terapia IV por pelo menos 24 a 48 horas aps o ltimo pico febril. x A amicacina d melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. 28

x Em pacientes com insuficincia renal, a gentamicina pode ser usada com fator de correo ou substituda por aztreonam. x O metronidazol menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerbios resistentes. x Evitar o uso teraputico da droga utilizada na antibioticoterapia profiltica. x Se o quadro febril da paciente no melhora e no h indicao cirrgica, h a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite plvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste teraputico. Utilizao de Heparina: A heparina clssica a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutnea. Dose teraputica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nvel teraputico ser atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor mdio. Aps estabilizao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser dirio. As principais complicaes do tratamento so a hemorragia e a trombocitopenia. Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) no requer controle laboratorial, j que o TTPA no prolongado. Hoje existem disponveis heparinas de baixo peso molecular (7.000 daltons), que produzem alteraes mnimas nos testes de coagulao e possuem meia-vida mais prolongada dose diria na profilaxia de 7.500 UI cada 24 horas. Tratamento cirrgico da infeco puerperal Indicado em determinadas situaes ou se o tratamento clnico for insuficiente: x curetagem de restos placentrios x drenagem de abscessos: perineais, da inciso de cesariana x debridamento de fasciite necrozante perineal e abdominal x colpotomia: abscesso do fundo de saco de Douglas x histerectomia total: miometrite e infeco pelo Clostridium welchil x laparotomia: abscessos entre alas, do espao parietoclico e subfrnico, ligadura de veia ovariana e veia cava, em caso de tromboflebite plvica sptica que no responde ao tratamento de antibitico + heparina.

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1.6. PNEUMONIA
As pneumonias comuns, causadas por Streptococcus pneumoniae e Hemophilus influenzae, trazem risco vida da gestante quando ocorrem prximo ou na ocasio do parto (normal e cesrea, incluindo aborto). H entretanto, pneumonias que so sempre graves em qualquer poca, podendo acometer eventualmente gestantes, com acrscimo de mortalidade. So os casos de pneumonias complicadas com empiema, pneumonia estafiloccica, pneumonias causadas por agentes como o P. carinii, virais (vrus da varicela), pneumonias psoperatrias e pneumonia aspirativa. Cerca de 50% so tratadas empiricamente, sem identificao etiolgica. Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia para HIV. DIAGNSTICO x Tosse, febre, dor torcica, produo de escarro (escarro ferruginoso ou amarelado), dispnia x Taquicardia, taquipnia, febre x Incurso respiratria diminuda, dor pleurtica, macicez e crepitao inspiratria Avaliao Complementar RX de trax: fundamental, devendo ser feito com os cuidados de proteo ao feto. No justificado receio em fazer o RX de trax em caso suspeito, j que a quantidade de radiao neste exame muito baixa. H trs modelos patolgicos e radiogrficos: Pneumonia alveolar ou do espao areo consolidao densa, homognea, no segmentar. Broncopneumonia - infiltrado segmentar. Pneumonia intersticial - um padro linear ou reticular envolve os campos pulmonares. x Hemograma completo x Exame de escarro por bacterioscopia direta x Cultura de escarro x Hemocultura x Coleta de material broncopulmonar x Puno de lquido pleural x Puno aspirativa transtorcica Obs.: Em todo caso de pneumonia na gestao, solicitar sorologia para HIV.

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CONDUTA
Antibioticoterapia. A penicilina G o agente preferido na pneumonia pneumoccica suspeita ou estabelecida. Dose de 1.000.000 U de 4/4 ou 6/6 horas. Pode ser usado alternativamente a amoxacilina ou eritromicina por 7 dias. Havendo elementos de convico para uma etiologia especfica, deve ser utilizado antibitico apropriado. Em casos graves ou extremos, usar cefalosporina de 2 gerao associada a macroldeo. Cuidados gerais - oxigenioterapia, hidratao venosa, etc. A ocorrncia de pneumonia no deve indicar, por si s, interupo da gravidez. O trabalho de parto ou a cesrea podem agravar a pneumonia, recomendando-se nessas situaes que a parturiente seja encaminhada a Centros de Terapia Intensiva. A indicao da via de parto obsttrica.

1.7. MALRIA
Os casos graves ou complicados de malria so devidos principalmente PRIMOINFECO causada pelo Plasmodium falciparum e so quase sempre conseqncia da demora no diagnstico e do tratamento incorreto ou inadequado. As gestantes, as crianas e os adultos no-imunes constituem os grupos de maior risco nas reas endmicas.

DIAGNSTICO:
Anamnese: x Procedncia da paciente (zona endmica ou no); x Perodo de incubao da doena (em mdia 12 14 dias); x Modo de transmisso (exposio a picada de mosquitos, hemotransfuso, uso de seringas comunitrias); x Febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).

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Formas Clnicas:
Forma Leve Febre baixa Cefalia Nuseas Mal-estar geral Parasitemia baixa Anemia leve Forma Moderada Febre alta a cada 48/72 horas Calafrios (15 a 60) Calor (2 a 6 horas) Sudorese profusa Cansao, Cefalia Nuseas e Vmitos Parasitemia (0,1 a 0,5% das hem.) Anemia moderada Hepatesplenomegalia Forma Grave elevada No h calafrios No h sudorese Cefalia intensa Vmitos freqentes Pode ter delrio Dor generalizada por todo o corpo Parasitemia de 2% das hemceas Anemia grave Hepatoesplenomegalia Forma de Urgncia Febre persistente, no muito Febre n Cefalia intensa Vmitos persistentes Oligria/anria Ictercia Hepatoesplenomegalia Obnubilao Taquipnia Anemia intensa (50% da taxa de hemoglobina) Parasitemia (maior que 2% e pode alcanar 30% das hemcias) Associao a complicaes

Diagnstico Diferencial          Febre Tifide Febre Amarela Hepatite Infecciosa Calazar Leucoses Meningites Dengue Infeco Puerperal Aborto Infectado         Esquistossomose Mansnica Abscesso Amebiano Heptico Leptospirose Tuberculose Miliar Salmonelose Septicemia Septicemia Encefalite Viral Infeco Urinria Alta

Diagnstico Laboratorial: Pesquisa de Plasmodium em Gota Espessa o mtodo mais usado pela sua sensibilidade, sendo quantificvel, permitindo a identificao da espcie e o estgio de desenvolvimento do plasmdio. Ele se torna pouco sensvel se os parasitos esto reduzidos (< l0/microlitos de sangue). O resultado dado em cruzes. Exames subsidirios  Hemograma  Contagem de Plaquetas  Uria e Creatinina  Bilirrubinas  Enzimas  Eletrlitos  Glicemia  Exame de Urina  Exame de Fundo de Olho  Hemocultura

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Principais Complicaes Clnicas:

Malria Cerebral (coma) Convulses generalizadas Insuficincia Renal Aguda Hipoglicemia Distrbio HE e cido bsico Edema Agudo do Pulmo

Colapso e Choque Circulatrio CIVD Anemias Hipertermia contnua Hemoglobinria Parasitemia elevada

Principais Complicaes Obsttricas:  Abortamento, parto prematuro, sofrimento fetal, natimortalidade, bito infra-tero  Pneumonia  Edema agudo do pulmo ps-parto imediato, que pode surgir sbita e inesperadamente

CONDUTA
 Se no puder dispor de confirmao imediata parasitolgica da malria, deve-se preparar uma lmina de sangue e comear o tratamento com base no quadro clnico e anamnese.  No se deve confundir as doses de SAL e de BASE. As doses de Quinino so prescritas como sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). A Cloroquina e a Mefloquina so, em geral, receitadas como base.  Evitar o uso de drogas que aumentem o risco de sangramento gastrointestinal (aspirina e corticide). Tratamento Antimalrico na Gestao Malria Vivax
Droga Cloroquina Base Dose 10 mg kg no 1 dia 5mg/kg 2 e 3 dias Via* Infuso Venosa Lenta ou por Sonda Nasogstrica Durao Dose nica Efeitos Colaterais Naseas Vmitos Cefalia Viso turva Hipertenso Plurido Desconforto Manuteno (evitar recadas) 300 mg/sem Em dose nica V.O.. at final da gestao

*Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem). Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina coma, convulses, arritmias e hipertenso.

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Malria Falciparum - No Grave

Droga Sulfato de Quinino (Qualquer I.G.). + Clindamicina (Qualquer I.G.). Dose 8-10 mg/Kg por dose, de 8/8 horas 10 mg/Kg por dose, de 8/8 horas Via Via oral Durao 3 dias Efeitos Colaterai Chinchonismo Nuseas Zumbidos Cefalia Viso Turva Perda da Audio Intranqilidade Hipoglicemia Diarria (colite pseudomembranosa) Nuseas Dor abdominal Vertigem Cefalia Viso Turva Hipotenso Diarria Arritimia Sinual assimet. Bradicardia Sinusal

Via oral

7 dias

Mefloquina Base (aps o 1 trimestre da gestao)

15 mg/Kg

Via oral

Dose nica

Obs.: x 1 comprimido de Quinino = 500 mg x 1 comprimido de Clindamicina = 150 mg x A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de malria, mas s est disponvel em comprimidos. Intoxicao por Mefloquina psicose aguda, encefalopatia transitria com convulses. Malria Falciparum Grave
Droga Artesunato (Qualquer Idade Gestacional) + Clindamicina (Qualquer Idade Gestacional) Dose 1 mg/Kg por dose Via EV Durao 4 doses; 1 dose, seguida de outras aps 4 horas, 24 e 48 horas 7 dias Efeitos Colaterais Praticamente sem efeitos colaterais (purido, disf. gastrointestinais e hipotenso) Diarria

10 mg/Kg por dose de 8/8 horas

EV

Obs.:  No se dispe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram ausncia de efeitos colaterais para o feto e RN.  O artesunato E.V. deve ser diludo em 20 a 50 ml de soluo glicosada, por dose, e pode ser substitudo por artemether I.M (1,6 mg / kg, por dose) s 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas.  Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diludo em soro glicosado na proporo de 1:1 e infundido em 4 horas) durante trs dias, associado a clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M. falciparum. 34

HIPERTENSO ARTERIAL 2. 1. HIPERTENSO ARTERIAL AGUDA DIAGNSTICO

Define-se como crise hipertensiva a presena de presso arterial distolica3 110 mmHg. A Hipertenso Arterial Aguda (HAA) ainda pode ser identificada pelo aumento abrupto nos nveis pressricos basais independentemente dos valores absolutos. A crise hipertensiva pode caracterizar-se em urgncia (ausncia de sintomatologia clnica) ou emergncia hipertensiva (presena de sintomatologia clnica). A segunda extremamente danosa para a mulher, uma vez que leva a comprometimento de funes vitais como: insuficincia cardaca congestiva, encefalopatia hipertensiva e hemorragia intracraniana. Tcnica recomendada para aferio da presso arterial na gravidez  Esfigmomanmetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao dimetro do brao.  Prvio repouso da gestante (se for possvel 25 minutos ou mnimo 5 minutos), brao sem blusa apertada para no reduzir o retorno venoso.  Posio da gestante: deitada em decbito lateral esquerdo a 15 ou 30 graus e tomada a presso no brao superior no nvel do corao ou ainda sentada e o brao posicionado e apoiado horizontalmente no nvel do corao. A tomada da presso arterial deve ser sempre na mesma posio (sentada ou decbito lateral esquerdo) e nunca em posio supina.  A determinao da presso arterial diastlica pode ser dada pelo 4 som de Korotkoff (som de abafamento) ou 5 som de Korotkoff (desaparecimento). Preconiza-se o 4 som de Korotkoff ou som de abafamento.  Idealmente deve-se repetir a medida aps 5 minutos.

CONDUTA
A crise hipertensiva pode manter-se como urgncia, em que a ausncia de comprometimento de rgos-alvo permite o controle pressrico em at 24 horas ou iniciar-se e/ou evoluir para emergncia, quando o controle pressrico deve ser rpido, em at 1 hora. A impossibilidade de previso na evoluo do quadro impe como medida mnima a

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observao da gestante por 12 horas em ambiente tranqilo sob terapia anti-hipertensiva aguda e controle de dados vitais e vitalidade fetal. Idealmente preconiza-se a internao. So objetivos da terapia anti-hipertensiva aguda: reduzir rapidamente a presso arterial, contudo de maneira controlada (queda em torno de 20% do nvel inicial, mantendo-se a presso arterial diastlica entre 90 e 100 mmHg), para no produzir reduo do dbito cardaco e conseqente insuficincia coronria, renal, cerebral e uteroplacentria. A droga utilizada, preferencialmente, deve melhorar a perfuso teroplacentria e no produzir efeitos colaterais tanto para a me quanto para o feto (ver apndice I). Terapia anti-hipertensiva: 1 escolha: x Hidralazina o cloridrato de hidralazina um relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertenso arterial grave na gestao. Cada ampola apresenta 20 mg. Dilui-se o contedo de uma ampola em 9 ml de soluo salina (SF) ou gua destilada. A dose inicial recomendada de 5 mg ou 2,5 ml da soluo por via endovenosa, seguida por um perodo de 20 minutos de observao. Se no for obtido controle da presso arterial (queda de 20% dos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100 mmHg) pode-se administrar de 5 mg (2,5ml da soluo) a 10 mg (5ml da soluo) em intervalos de 20 minutos at uma dose cumulativa mxima de 40 mg. A ausncia de resposta deve ser considerada como hipertenso refratria. O efeito hipotensor dura entre duas a seis horas. Apresenta como efeitos colaterais o rubor facial, cefalia e taquicardia. x Nifedipina um agente bloqueador de canal de clcio, produzindo relaxamento da musculatura arterial lisa. facilmente administrada por via oral, com ao entre 10 a 30 minutos e com durao de ao entre 3 a 5 horas. A dose inicial recomendada de 5 a 10 mg por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos at um total de 30 mg. O uso sublingual (1 cpsula = 10 mg) pode produzir hipotenso severa, com risco aumentado tanto materno quanto fetal. O uso concomitante com sulfato de magnsio no aconselhvel (ambos bloqueadores de canal de clcio) pela possvel exacerbao dos efeitos colaterais do magnsio (parada respiratria e cardaca), alm de hipotenso severa. A nifedipina apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefalia e taquicardia. 2 escolha ou na hipertenso refratria: x Diazxido uma benzotiazida, sem efeito diurtico, que atua diretamente no capilar arteriolar. Sua utilizao est associada com sofrimento fetal causado pelo efeito muito agudo sobre a presso

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arterial materna. A dose recomendada de 30 a 60 mg em minibolus, endovenoso a cada 5 minutos, quando necessrio. O pico de ao ocorre entre 2 a 3 minutos, com durao entre 4 a 12 horas. Uma ampola 20 ml = 300 mg. Os efeitos adversos so arritmia cardaca, palpitao, cefalia, hiperglicemia. x Nitroprussiato de sdio um poderoso vasodilatador tanto para os vasos sanguneos de resistncia como de capacitncia. Deve ser utilizado em regime de tratamento intensivo somente em situaes de risco materno quando a hipertenso for refratria aos outros frmacos. A diluio inicial deve ser de 0,25 g/Kg/min., endovenosa em bomba de infuso, com aumento de 0,25 g/Kg/min, a cada 30 minutos at chegar ao efeito desejado. A gasometria arterial deve ser monitorizada pela possibilidade de acidose metablica que pode ser um sinal inicial de toxicidade pelo cianeto. A monitorizao hemodinmica central recomendada. O tempo de uso do nitroprussiato de sdio limitado, por causa da possibilidade de toxicidade fetal pelo cianeto. Uma eventual hipovolemia deve ser corrigida previamente pelo risco de hipotenso materna. Uma ampola = 50mg. x Furosemide no tem sido utilizado na hipertenso aguda, devendo somente ser indicado em casos de insuficincia renal aguda comprovada ou em associao com edema pulmonar. x A alfametildopa bem como os beta-bloqueadores tm seu uso reservado para tratamento de manuteno na hipertenso arterial, no apresentando indicao para crise hipertensiva, j que apresentam tempo de incio de ao superiores a 4 e 6 horas. Os inibidores da ECA (captopril, enalapril e outros) esto proscritos na gestao pela associao com morte fetal intra-uterina e malformaes fetais.

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2.2. ECLMPSIA
Eclmpsia definida pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas e/ou coma, como manifestao do envolvimento cerebral na pr-eclmpsia grave, no relacionadas a qualquer outra condio patolgica. , das formas hipertensivas, a principal causa de morte materna, com incidncia de at 14% do total de casos. DIAGNSTICO Quadro Clnico: Em geral, a eclmpsia precedida por cefalia, alteraes visuais, agitao psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como dor epigstrica, naseas e vmitos (Sndrome Hellp). A freqncia respiratria aps a convulso eclmptica fica aumentada, podendo chegar a 50 ou mais movimentos por minuto e secundria hipercapnia da acidemia lctica e aos graus de hipoxemia. A presena de cianose, torpor e febre de 39C ou mais, so sinais de mau prognstico, pois freqentemente se relacionam hemorragia do sistema nervoso central. Aps a ocorrncia da convulso, nas formas anteparto, no incomum observar-se incio de trabalho de parto, e nas formas intraparto, pode haver evoluo rpida do trabalho de parto. Secundria acidemia e hipoxemia materna, a freqncia cardaca fetal pode sofrer diferentes alteraes, entre elas a bradicardia fetal, que muitas vezes reverte-se dentro de 3 a 5 minutos aps a convulso. A sua persistncia, bem como a presena de hiperatividade uterina e/ou sangramento, deve sinalizar para o diagnstico de descolamento prematuro de placenta (DPP). Complicaes:  edema pulmonar.  hemorragia cerebral, que pode levar morte sbita, sendo a complicao mais incidente em mulheres com hipertenso arterial crnica e pr-eclmpsia superajuntada.  amaurose (cegueira) pode ser uma complicao tanto da eclmpsia quanto da pr-eclmpsia grave e secundria a descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, ainda, infarto do lobo occipital. Propedutica laboratorial na eclmpsia x hemograma completo com contagem de plaquetas x pesquisa de esquizcitos em sangue perifrico x cido rico srico x bilirrubinas sricas 38

x LDH (desidrogenase lctica) srica x enzimas hepticas AST (aspartato aminotransferase srica) e ALT (alanina aminotransferase srica) x uria e creatinina sricas x coagulograma (TP, TTP, fibrinognio, PDF) x urina tipo I x proteinria quantitativa em urina de 24 horas x depurao da creatinina endgena (DCE ou clearence de creatinina)

CONDUTA
Medidas gerais x ambiente tranqilo e o mais silencioso possvel. x manter vias areas livres para reduzir o risco de aspirao e observar decbito elevado em torno de 30, com a cabea lateralizada, para facilitar a remoo de secrees nasofarngeas. x oxigenao com a instalao de catter nasal ou mscara com O2 mido (5 litros/minuto). x colocar cnula de Gedel, com o objetivo de evitar o trauma na lngua, (no forar sua introduo para no desencadear estmulo, reflexo e vmitos). x sondagem vesical de demora para monitorizao da diurese. x puno venosa em veia calibrosa.  Terapia Anti-hipertensiva (ver pgina 36/37 deste manual)  Terapia anticonvulsivante: Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a preveno de uma nova crise. O sulfato de magnsio a droga de eleio. A grande vantagem do sulfato de magnsio sobre os anticonvulsivantes o fato de no produzir depresso do sistema nervoso central. Recomenda-se sua administrao to logo sejam concludas as medidas gerais, sem a necessidade, na maioria dos casos, de administrao de outras drogas para interromper a convulso vigente, como benzodiazepnicos ou difenil-hidantona.

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Esquemas para uso de sulfato de magnsio (MgSO4-7H2O) na pr-eclmpsia grave/eclmpsia x Apresentaes: * Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes existentes no mercado: x MgSO4,7H2O a 50%: 1 amp = 10 ml = 5 g x MgSO4,7H2O a 20%: 1 amp = 10 ml = 2 g x MgSO4,7H2O a 10%: 1 amp = 10 ml = 1 g Diluio 4g a 20%: 8 ml de MgSO4,7H2O + 12 ml de soro fisiolgico a 0,9% = 4g = 20 ml a 20% (20 ml, correr 1 ml por minuto). x dose de ataque: 4 g E.V., lentamente, em 20 minutos. x dose de manuteno: h vrios esquemas, todos procurando manter a dose de 1 a 2 g/hora. x a) 10 ampolas a 10% em 400 ml de soluo glicosada a 5%, E.V., 2 a 3 g/hora (bomba de infuso). x b) 5 g a 50% em injeo IM no glteo profundo a cada 4 horas. Em qualquer esquema a medicao deve ser mantida por 24 horas aps a ltima crise, ou por 24 horas aps sua administrao na iminncia de eclmpsia. A concentrao plasmtica do magnsio, alm dos valores teraputicos ideais pode induzir a efeitos colaterais culminando com apnia e parada cardaca. Durante as doses de manuteno, para utilizao segura do sulfato de magnsio, devem-se tomar alguns cuidados, tais como:  controle de diurese (t 30 ml/hora);  presena de reflexos tendinosos profundos, sendo mais utilizado o reflexo patelar;  observao da freqncia respiratria (mnimo 16 rpm);  pode-se tambm, quando se optar por infuso IV contnua e houver condio laboratorial, monitorar os nveis de magnsio srico. Parmetros clnicos associados aos nveis sricos de magnsio Nvel de magnsio srico (mg/dl) 1,5 2,5 48 9 12 15 17 30 35 Parmetros clnicos nvel normal na gravidez nvel teraputico adequado nvel para abolio do reflexo patelar paralisia muscular, parada respiratria parada cardaca 40

A abolio do reflexo patelar um bom parmetro clnico para impedir o efeito txico do magnsio, orientando, a partir deste achado, a suspenso da infuso da droga. As aes do aumento do magnsio sobre a funo neuromuscular so antagonizadas pelo clcio. Assim, o desenvolvimento de depresso respiratria, pode ser revertido pelo emprego endovenoso de gluconato de clcio (10 ml) a 10%, durante 3 minutos. Outros anticonvulsivantes:

Benzodiazepnicos: so potentes no controle de convulses em geral.

Esquema teraputico: x dose de ataque: 10 mg endovenoso em 1 ou 2 minutos x manuteno: 40 mg diludos em 500 ml de soluo salina ou soluo glicosada a 5%. x os efeitos indesejveis dos benzodiazepnicos so: sedao prolongada com risco aumentado para aspirao, dificuldade de controle neurolgico, aumento de salivao e de secreo brnquica. No recm-nascido ocorre maior depresso respiratria, hipotermia e hipotenso.

Fenitona - droga eficaz para controle e preveno de convulses epilpticas, tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprime descargas eltricas.

Esquema teraputico: x dose de ataque: 15 mg/kg de peso (empiricamente se utiliza 500 mg a 1 g). Utiliza-se 500 mg diludos em 200 ml de soluo salina durante 20 minutos. x manuteno: 500 mg tambm diludos em 200 ml para infuso endovenosa em 4 horas. A dose final de mais 500 mg aplicada 12 horas aps o incio da terapia tambm por perodo de 4 horas. Efeito colateral: arritmia cardaca se infuso rpida.

CONDUTA:

Parto vaginal: se houver possibilidade (paciente clinicamente estvel, sem complicaes e feto com boa vitalidade), o parto vaginal deve ser considerado preferencial, principalmente nas pacientes com idade gestacional prxima ao termo. As condies que o justificam so: presena de trabalho de parto espontneo, tendncia a trabalho de parto mais rpido e a menor morbidade e mortalidade materna no parto vaginal quando comparada ao parto por cesrea. Cesrea: deve ser o mtodo de eleio nas situaes de: hematoma subcapsular heptico, sinais de choque, DPP com feto vivo, sofrimento fetal agudo (excluir bradicardia transitria ps-convulso), suspeita ou confirmao de sangramento no SNC e presena de outras contra-indicaes ao parto vaginal. 41

Cuidados aps o parto: a purpera deve ser mantida sob vigilncia constante, por perodo mnimo de 24 a 48 horas. O uso de sulfato de magnsio deve ser continuado at 24 horas aps o parto. A terapia anti-hipertensiva deve ser mantida e ajustada enquanto persistirem nveis pressricos elevados. O perodo de puerprio imediato apresenta um risco aumentado para edema agudo de pulmo, pela mobilizao de fluidos do espao extravascular e redistribuio para o compartimento intravenoso, podendo sobrecarregar o corao direito.

Transferncia e Transporte da Paciente Eclmptica: O transporte adequado da paciente eclmptica, at um hospital de nvel secundrio ou tercirio, de importncia capital para a sobrevida da gestante. Nesta situao, a paciente deve estar sempre com: x uma veia perifrica calibrosa cateterizada (evitando a hiperhidratao); x uma sonda vesical com coletor de urina instalados; x a presso arterial controlada com hidralazina (5-10 mg IV) ou nifedipina (10 mg SL); x a dose de ataque de sulfato de magnsio aplicada. Para essas ocasies, o esquema IM de sulfato de magnsio deve ser o preferido, pois produz uma cobertura teraputica por 4 horas aps as injees e evita os riscos da infuso durante o transporte. x Um mdico deve, obrigatoriamente, acompanhar a paciente no seu transporte, em virtude de risco de repetio dos episdios convulsivos. Dever dispor da medicao anticonvulsivante e de outras drogas e equipamentos necessrios ao transporte de um paciente grave.

2.3. SNDROME HELLP

A Sndrome HELLP uma das formas clnicas da pr-eclmpsia grave, sendo causa freqente de mortalidade materna. O termo Hellp um acrnimo que em lngua inglesa significa: hemlise (H), aumento de enzimas hepticas (EL) e plaquetopenia (LP).

DIAGNSTICO
Quadro Inicial x mais comum em pacientes brancas multparas x mal-estar geral

x ictercia subclnica x cefalia resistente aos analgsicos x hipertenso arterial

x nuseas e vmitos x dor epigstrica e/ou dor no quadrante superior direito 42

Quadro Avanado x distrbios visuais x hemorragia vtrea x hipoglicemia x hiponatremia x diabetes inspido nefrognico

x alterao de comportamento x possibilidade de eclmpsia x gengivorragia x hematria e/ou oligria x ictercia

Diagnstico diferencial

esteatose heptica aguda prpura trombocitopnica trombtica sndrome hemoltica urmica lpus eritematoso sistmico prpura trombocitopnica idioptica

hepatite apendicite doenas biliares gastroenterite encefalopatia

Diagnstico laboratorial

esfregao de sangue perifrico anormal, com grande nmero de esquizcitos bilirrubina total > 1,2 mg/dl desidrogenase lctica > 600 U/I aspartato aminotransferase > 70 U/I plaquetopenia < 100 000/mm3 hipoproteinemia importante proteinria significativa

CONDUTA
A) Premissas Bsicas: A conduta bsica nas pacientes com Sndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupo da gestao, aps avaliada e corrigida a plaquetopenia e o dficit em fatores de coagulao, ambos responsveis pelo obiturio materno. Todas as pacientes com suspeita de Hellp devem ter uma avaliao heptica por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, com o objetivo de excluir a presena de um hematoma heptico. Havendo hematoma, o parto vaginal est contra-indicado e uma cesariana dever ser realizada em um hospital com condies de transfuso de sangue e derivados, bem como de cirurgia de fgado. 43

Eventualmente em gestaes com prematuridade extrema e condies maternas estveis, o parto poder ser postergado por alguns dias. Esta conduta somente dever ser tomada em hospitais de nvel tercirio, com equipe experiente em conduo de gestaes de alto risco. B) Conduta prvia interrupo x avaliao pr-operatria da crase sangunea. x transfuso de plaquetas e fatores de coagulao na vigncia de interrupo por cesariana. x anti-hipertensivo: preferncia para a hidralazina injetvel (5 - 40 mg). x sulfato de magnsio: preferencialmente esquemas IV, pelo risco de hematoma de glteo na injeo IM. x hidratao venosa de volume sob monitorizao. x Controle rigoroso da diurese. C)Conduta conservadora x anti-hipertensivo: o de escolha do Servio ou Hospital. x sulfato de magnsio por 24 horas segundo esquema de rotina. x corticoterapia para a maturao pulmonar fetal: betametasona/ dexametasona (12 mg/dia IM). Repetir a mesma dose em 24 horas. x monitorizao fetal diria. x rotina laboratorial em dias alternados (hemograma, AST, LDH, bilirrubina, lmina de sangue perifrico, cido rico, creatinina, protenas sricas, rotina de urina). D) Conduta no hematoma heptico Uma complicao grave das pacientes com Sndrome HELLP a ruptura de um hematoma heptico, com choque hipovolmico e bito (60% de mortalidade materna). A presena de dor no hipocndrio direito ou epigastralgia intensa (distenso da cpsula heptica) sugestiva de hematoma. O diagnstico pode ser confirmado por ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica ou angiografia seletiva. Na presena de hematoma heptico, deve-se optar pela cesariana, pois h risco de ruptura da cpsula heptica durante o perodo expulsivo. Quando o diagnstico do hematoma feito aps o parto, a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo a volemia atravs da administrao de soro fisiolgico e/ou concentrado de hemceas e acompanhamento por ultra-sonografias seriadas. A ruptura do hematoma com hemorragia intraperitoneal indicao de laparotomia imediata, se possvel por um cirurgio com experincia em cirurgia heptica, e com disponibilidade de transfuso de grande 44

quantidade de volume e hemoderivados (concentrado de hemcias, plaquetas, plasma fresco e crioprecipitado). Pode-se tentar a hemostasia por tamponamento local com compressas, sutura, agentes coagulantes de uso local, embolizao arterial, ligadura da artria heptica ou lobectomia, dependendo da extenso do dano heptico.

2.4. ANESTESIA DA PACIENTE COM HAS

Avaliao inicial:

Anamnese e exame fsico: nfase nos sistemas cardiovascular, pulmonar e neurolgico (Ex. cefalia e escotomas podem preceder uma atividade convulsiva) Avaliao laboratorial: hemograma completo; plaquetas; fibrinognio; TP; KTTP; bilirrubinas direta e indireta; AST; ALT; creatinina srica; glicemia.

Hemodinmica: A resistncia vascular perifrica pode ser varivel. H relao inversa entre o dbito cardaco e a resistncia perifrica. Portanto, drogas vasodilatadoras que diminuem a resistncia perifrica podem melhorar o dbito cardaco e a perfuso placentria. Entretanto, respostas especficas aos vasodilatadores dependem do estado do volume intravascular. Em pacientes com pr-eclmpsia grave deve haver uma monitorizao da me e do feto quando drogas ou tcnicas vasodilatadoras so usadas. Sistema neurolgico: O sistema neurolgico de gestantes com PE tipicamente irritvel. Muitos obstetras utilizam sulfato de magnsio para prevenir convulses. Se houve eclmpsia (convulso), deve-se realizar uma radiografia de trax e solicitar uma gasometria arterial, pelo risco de aspirao. Convulses repetidas podem ter outras causas, tais como hemorragia intracraniana ou trombose venosa cortical. Indicaes para cateterizao da artria pulmonar:

Hipertenso grave no responsiva ao tratamento anti-hipertensivo convencional. Edema pulmonar. Oligria persistente no responsiva a uma carga de fluidos. Funo ventricular esquerda comprometida.

PR-ECLMPSIA GRAVE E ECLMPSIA: Uma das causas mais freqentes de mortalidade materna a induo de uma anestesia geral em gestante durante ou logo aps uma convulso eclmptica. Aps uma convulso eclmptica, a paciente dever receber tratamento com sulfato de magnsio, ter sua hipertenso arterial controlada com

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hidralazina, e ter sua gravidez interrompida, preferentemente por parto vaginal, mas somente aps a recuperao do sensrio, o que ocorre, no mais das vezes, cerca de 4 a 6 horas aps a ltima convulso. Anestesia para cesariana na pr-eclmpsia:

A maioria dos anestesistas obsttricos prefere o bloqueio peridural para gestantes com PE. As contra-indicaes para bloqueio peridural incluem: a) presena de coagulopatia (TP e TTPA prolongados, plaquetas < 100.00/ml ou fibrinognio < 150 mg/dl); b) hipovolemia no corrigida; c) quadro de hipxia fetal. Nesses casos, indica-se anestesia geral.

A raquianestesia, se indicada, deve ser usada com grande cautela por produzir severas alteraes na dinmica cardiovascular em pacientes depletadas de volume, em conseqncia de sbito bloqueio simptico. O nvel de bloqueio sensitivo pela anestesia regional deve se estender a T3-T4, acompanhados de adequada administrao de lquidos e deslocamento uterino para a esquerda. Anestesia geral nas pacientes pr-eclmpticas oferece obstculos particulares. Induo sob seqncia rpida e entubao traqueal podem ser mandatrias para evitar aspirao. A manobra de entubao pode ser ocasionalmente difcil em razo do intenso edema da lngua, epiglote ou faringe, com conseqente distoro da anatomia. Em pacientes com disfuno, da coagulao a laringoscopia e entubao da traquia podem ocasionar sangramento profuso. Durante a induo de uma anestesia geral, entubao e extubao traqueal h um aumento na PAM de 45 mmHg, na presso mdia da artria pulmonar (PMAP) de 20mmHg e na PPCP de 20 mmHg, aumentos esses que pem a paciente em risco para descompensao cardaca e complicaes cerebrais. Portanto, a presso sangunea deve ser rigorosamente controlada durante tais procedimentos. Os antihipertensivos que mais tm sido usados por obstetras para controlar os aumentos agudos da PA em gestantes com PE so a hidralazina E.V. e a nifedipina V.O. ou sublingual. Sua utilizao durante a induo anestsica pode produzir hipotenso associada com a perda sangunea transoperatria, principalmente por sua ao prolongada. O fentanil tem sido usado para bloquear a resposta hipertensiva entubao traqueal, mas pode provocar depresso neonatal. O thiopental-sdico na dose de 4 mg/kg deve ser o agente de escolha, pois prov anestesia materna com um mnimo de efeito no recmnascido. A cetamina deve ser evitada em pacientes com PE, pois provoca resposta simpaticomimtica e pode piorar a hipertenso e a taquicardia associadas entubao traqueal. Aps a induo e entubao, a anestesia deve ser mantida com xido 46

nitroso e oxignio em concentraes iguais (ou 60%-70% de xido nitroso) at o nascimento. O sulfato de magnsio pode prolongar o efeito de todos os relaxantes musculares, por sua ao na juno mioneural. Portanto, para pacientes em uso de MgSO4, no necessrio administrar a dose de desfasciculizao do relaxante, prvia administrao de succinilcolina. Desta maneira, os miorrelaxantes devem ser empregados mediante monitorao com estimulador de nervos perifricos a fim de evitar superdosagem Aps o nascimento, pode-se administrar narcticos E.V. para suplementar a anestesia. Aps a retirada do feto e da placenta, freqentemente ocorre uma queda significativa, s vezes precipitada, da PA, portanto, previamente a este momento, qualquer infuso contnua de drogas vasodilatadores deve ser diminuda ou descontinuada. Os alcalides do ergot (metilergonovina), freqentemente utilizados para aumentar a contratilidade uterina puerperal, devem ser evitados em virtude do risco de aumentos acentuados na presso arterial.

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HEMORRAGIAS 3.1. PLACENTA PRVIA E ACRETISMO PLACENTRIO

Consiste na implantao da placenta e seu desenvolvimento no segmento inferior do tero, situando-se antes da apresentao. Sua incidncia vem aumentando em conseqncia do aumento de partos operatrios. O diagnstico feito precocemente (antes de 20 semanas) pode ser modificado com o tempo pela alta probabilidade de "migrao placentria". Classificao:

Centro-total: a placenta oclui totalmente o orifcio cervical interno Centro-parcial: a placenta cobre parcialmente o orifcio cervical interno Marginal: a placenta alcana somente a borda do orifcio cervical interno

DIAGNSTICO
O sangramento seu principal sintoma, podendo ser repetitivo, progressivo, de maior gravidade em cada novo episdio e indolor.

Lembrar que placentas prvias aderidas ao miomtrio (acretas) podem no sangrar, no sendo, por isso, menos graves. Placentas acretas em grande profundidade miometrial (incretas e percretas) podem evoluir com rotura uterina, a qual pode ocorrer em qualquer perodo da gravidez, inclusive no primeiro trimestre. A hemorragia decorrente dessas roturas pode ser fatal. O diagnstico feito pelo quadro clnico e exame ultrasonogrfico. Frente a um diagnstico de placenta prvia por ultra-som, necessrio, principalmente em casos de pacientes com cicatrizes uterinas, solicitar avaliao sobre a existncia ou no de acretismo placentrio. Essa informao de enorme utilidade para planejamento do parto e para preveno da morbimortalidade associada a essa condio.

CONDUTA
Quando uma gestante admitida com o diagnstico de placenta prvia com hemorragia, deve ser feita avaliao do tipo de placenta prvia, da

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idade gestacional, da ocorrncia de trabalho de parto e da intensidade da hemorragia. A conduta em gestaes pr-termo geralmente expectante, exceto se o volume de sangramento for de tal intensidade que provoque risco materno-fetal. A conduta expectante no significa passividade. Implica vigilncia hematimtrica materna, de vitalidade e maturidade fetal (induo de maturidade pulmonar) e toclise profiltica ou teraputica. Em gestaes de termo, a melhor conduta vai depender das variveis acima, sendo obrigatria a cesrea nos casos de placentas centrais. Consideraes: x toque vaginal: proscrito, exceto se no houver outro recurso de diagnstico. Se for realizado, deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirrgico, procurando avaliar com cuidado os fundos de saco vaginais e, por ltimo, o canal cervical. x exame especular: confirmar a origem intra-uterina do sangramento x medidas gerais: puno de veia calibrosa, infuso de volume, sondagem vesical, coleta de sangue para exames laboratoriais (hemograma, tipagem sangunea, prova cruzada) x se houver condio e tempo, procurar confirmar o diagnstico atravs da ultra-sonografia, com a preocupao de visualizar se a posio da placenta anterior ou posterior e a existncia de reas de acretismo. x se a localizao placentria permitir e estando a paciente em trabalho de parto a termo, sempre dever ser feita a amniotomia. x estando indicada uma cesariana, a inciso pode ser segmentar transversa, mesmo em placentas prvias anteriores, desde que o mdico tenha experincia na realizao de extrao fetal rpida. x em casos de gestaes pr-termo a inciso segmentar pode ser feita, analisando a melhor rea do segmento uterino para realiz-la. Nessa situao, dever ser utilizada tesoura curva para prolongamento lateral da histerotomia e no a dgito-divulso, j que alm da maior espessura miometrial nesse local, em gestaes pr-termo, as fibras segmentares tm orientao de concavidade inferior, o que pode provocar maior leso vascular, com prolongamento da inciso para ligamento largo. x aps a extrao fetal, proceder dequitao manual e curagem uterina de maneira convencional, fazendo reviso da rea de implantao placentria no segmento uterino interior. O sangramento dessa rea comum nesse perodo e geralmente reverte com a contratilidade uterina normal do puerprio. A paciente dever

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receber imediatamente ocitocina endovenosa ou metilergometrina intramuscular para auxiliar essa contratilidade. x se o sangramento do stio placentrio for abundante, no cessando com uma prolongada e paciente compresso mecnica com o uso de compressas, poder ser realizada sutura dessa regio com catgut 2-0 cromado. Persistindo o sangramento, pode-se optar pelo tamponamento uterino ou a utilizao de sonda Foley, com balo de 50 ml, que pode ser inserido com a histerotomia aberta, saindo pela vagina. x caso a placenta apresente-se anormalmente inserida, no se desprendendo com a dequitao manual, importante fazer uma avaliao rpida do tipo de acretismo placentrio e ter em mente certos conceitos: x na mesma placenta podem haver vrios tipos de penetrao no miomtrio. x se a placenta tiver grande rea de incretismo ou percretismo, a extrao manual pode apenas fragmentar a placenta, aumentando a rea de sangramento. x feito o diagnstico de grande rea de incretismo ou percretismo, no deve-se tentar "arrancar" a placenta. Se a paciente no estiver sangrando e o tero estiver contrado, pode-se fazer a histerorrafia e encaminhar a paciente para um centro com maiores recursos hemoterpicos e cirrgicos. Se a rea de invaso for parcial e pequena, querendo-se preservar o tero, pode ser feito, excepcionalmente, a resseco da poro uterina acometida e sutura posterior. x a histerectomia o tratamento-padro nesses casos de incretismo ou percretismo. Como a placenta geralmente prvia, far-se- necessria uma histerectomia total, lembrando que a presena da placenta no segmento inferior acarreta maior dilatao deste, com aumento do risco de ligadura de ureter. x se aps a histerectomia persistir sangramento plvico, avaliar ocorrncia de coagulao intravascular disseminada, sangramento de ligaduras, de cpula vaginal, etc. Se houver experincia do obstetra, no cessando a hemorragia com a utilizao de hemocomponentes e compresso local, a ligadura de artria ilaca interna (hipogstrica) deve ser considerada e pode resolver o quadro hemorrgico. No havendo experincia do obstetra para fazer ligadura de hipogstrica, a colocao de compressas na pelve (vrias) pode conter o sangramento e auxiliar o encaminhamento e a reabertura posterior.

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x a perda sangunea nos casos de extenso acretismo grande e h necessidade de pelo menos 2.000 ml de volume de sangue reservado (incluindo concentrado de hemceas, plasma fresco congelado e plaquetas). Numa situao aguda de hemorragia de difcil controle, no se deve esquecer da compresso artica, que pode reduzir a presso de sangramento, embora seu efeito no seja imediato, pela manuteno do retorno venoso rea lesada. x havendo percretismo, pode ocorrer invaso de rgos vizinhos, principalmente bexiga e reto. Se o percretismo for focal, pode-se retirar o tero e cauterizar ou ligar o ponto de invaso. Se for total, implicar decises cirrgicas que devem ser, ao mesmo tempo, rpidas e prudentes, havendo muitas vezes necessidade de urologista ou cirurgio-geral. x a demora na deciso de uma histerectomia ou de ressecar parcial ou totalmente um rgo invadido pela placenta pode ser fatal, ou agregar complicaes que podem acarretar aumento significativo da morbidade materna. Para tratar o acretismo placentrio fundamental conhecimento cirrgico e suporte hemoterpico efetivo. A falta de preenchimento de uma dessas condies obriga o mdico assistente a solicitar auxlio de outro servio ou de outro mdico para conduzir o caso. No h dvida que o conhecimento prvio dessa condio placentria a principal forma de evitar a morbimortalidade associada.

3.2. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) E COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID)

O descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente implantada a separao abrupta da placenta antes do parto do concepto, ocorrendo em gestao de 22 semanas ou mais. Quadro Clnico x palidez cutnea e mucosa, hipotenso, queda do dbito urinrio. Em pacientes previamente hipertensas, o nvel pressrico ao exame inicial pode parecer falsamente normal, mas j reflete uma queda acentuada em relao aos nveis anteriores da gestante. x dor abdominal de intensidade varivel. x irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina, que pode ser discreta ou muito intensa, na dependncia do volume do sangramento retroplacentrio.

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x hemorragia externa na maioria dos casos. Quando a hemorragia permanecer oculta pode formar grandes hematomas retroplacentrios, invadir a cavidade amnitica (hemomnio) e o miomtrio (tero de Couvelaire). x se ocorrer trabalho de parto, sua evoluo geralmente rpida, independentemente da idade gestacional. Havendo hipertonia uterina, as contraes do trabalho de parto podem no ser percebidas. x a freqncia cardaca fetal (FCF) geralmente indica anormalidades de vrios tipos (desaceleraes transitrias, desaceleraes tardias, bradicardia, taquicardia, perda de variabilidade). Nas formas graves o quadro clnico clssico, com dor abdominal, hipertonia e sangramento, levando a quadro de choque, presena de coagulopatia e alta mortalidade fetal. Quadros iniciais podem dificultar o diagnstico e devem ser valorizados, mantendo observao e controle cuidadoso da paciente, para evitar a progresso do descolamento (ex.: taquissistolia e dor abdominal discreta). A ultra-sonografia obsttrica pode no ter boa resolutividade diagnstica nos casos iniciais (mostra imagem de separao da placenta e o hematoma retroplacentrio em um percentual muito baixo, inferior a 5%). importante no diagnstico diferencial com a placenta prvia. Frente a uma suspeita clnica e afastada placenta prvia, deve-se conduzir o caso como DPP. Avaliao Complementar x Hemograma com contagem de plaquetas normal na gravidez situa-se entre 150.000 a 350.000/mm3. Nos quadros iniciais, as plaquetas podem estar normais, mas comum encontrar valores abaixo de 100.000/mm3 A transfuso de plaquetas deve ser indicada sempre que o nmero total de plaquetas for inferior a 20.000/mm3 ou em qualquer situao plaquetopnica, se a hemorragia no responder infuso de plasma fresco congelado. x Tipagem sangunea. x Uria e creatinina. x Coagulograma - tempo de protrombina (TP): normal de 12/15 segundos. Tempo de tromboplastina parcial ativada (KTTP ou TTPA): normal, 20 a 40 segundos. Mais modernamente, para padronizar os resultados entre os diversos laboratrios, utiliza-se como padro a relao (TP paciente/TP controle), que define a unidade RNI (normal at 1,2) e a relao (TTPA paciente/TTPA controle), que define a unidade R (normal at 1,25).

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x Dosagem de fibrinognio (normal de 150 a 300 mg/dl): na CID em graus subclnicos seus nveis esto abaixo de 150 mg/dl. Em casos graves, os nveis esto abaixo de 100 mg/dl. x Dosagem dos produtos de degradao da fibrina (PDF): indica grau de fibrinlise aumentado quando > 20 Pg/ml. As alteraes laboratoriais,principalmente de coagulograma, dependem, para sua interpretao adequada, da rapidez entre coleta e realizao do exame. Obs.: Tempo de Sangramento (normal 2 a 7 minutos) e Tempo de Coagulao (normal 5 a 8 minutos, em tubos de vidro) so exames menos precisos, sendo pouco recomendados pelos hematologistas nessas situaes. Entretanto, na impossibilidade de se determinar os testes especficos de coagulao ou se no houver retaguarda laboratorial rpida e satisfatria, recomenda-se a realizao do teste de Wiener, como medida emergencial da coagulao, principalmente se a paciente for submetida a procedimentos anestsicos ou cirrgicos. um teste de baixa sensibilidade, com seu resultado afetado por inmeras variveis: temperatura, limpeza do vidro, dimetro do tubo utilizado, etc. Teste de Wiener: coleta-se cerca de 10 ml de sangue em um tubo seco, e coloca-se em estufa a 37C ou aquecimento manual, em repouso por 10 minutos. Se o cogulo for firme e estvel, o fibrinognio superior a 100 mg/dl e o risco de coagulopatia pequeno. Caso a formao seja dbil ou se dissolva, iniciar o tratamento antes do coagulograma.

CONDUTA
1) Medidas gerais:  Acesso venoso (veia calibrosa) para infuso de volume e, em casos mais graves, para medida da Presso Venosa Central. Se houver necessidade de passagem de intracath por puno de veia jugular ou veia subclvia, deve ser levado em conta o risco de coagulopatia instalada. A flebotomia pode ser melhor opo em casos de inexperincia com o intracath ou se o distrbio de coagulao for grave e no puder ser corrigido rapidamente.  Infuso de volume: deve ser feita com o objetivo de manter o volume circulante em nveis aceitveis. A reposio abaixo do indicado , geralmente, a falha mais comum na manipulao desses casos. A preferncia inicial para os cristalides, podendo chegar a 2.000 ml em infuso rpida, conforme a gravidade do caso. Reposio de volume com cristalides em quantidade elevada pode acarretar edema agudo de pulmo frente a essa necessidade (reposio 54

acima de 2.000 ml), considerar a necessidade de utilizao de Presso Venosa Central. (ver choque hemorrgico, cap. 3.5). x Cateterizao vesical de demora para medir o fluxo urinrio ( 30 ml/hora), que propicia uma avaliao indireta da volemia circulante e do fluxo renal. x Monitorizao cardaca contnua e registro dos sinais vitais a cada 15 minutos. Conduta no parto:  Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rpida. Sempre realizar amniotomia por diminuir a rea de sangramento, prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual circulao materna. Feto vivo fora do perodo expulsivo, cesariana imediata.  Feto morto: se a condio materna permitir e a evoluo do trabalho de parto for rpida, pode-se aguardar algumas horas (4 a 6) para uma resoluo por via vaginal. Quando ocorre o bito fetal significa que existe maior rea ou maior tempo de descolamento conseqentemente maior ser a probabilidade de complicaes (coagulopatia, leso renal, choque). Sempre realizar amniotomia. Pode ser administrada ocitocina para acelerar a evoluo do trabalho de parto. Hemocomponentes podem e devem ser administrados durante a evoluo do trabalho de parto ou da cesrea, conforme a situao clnica e os achados laboratoriais. A realizao de uma cesariana associada ou no atonia e apoplexia uterina tornar obrigatria a disponibilidade de hemocomponentes, e maior cuidado do obstetra com a tcnica operatria e com os cuidados com a hemostasia. Um tero de Couvelaire no , em princpio, indicao obrigatria de histerectomia, pois muitos respondem a medidas clnicas (massagem uterina) ou a drogas (ocitocina, metilergometrina, misoprostol). Deve ser considerada a possibilidade de drenagem de cavidade ou parede abdominal (lembrar que as alteraes de coagulao podem recorrer e que a presso arterial da paciente pode subir, o que poderia facilitar o surgimento de hemorragias nas estruturas que foram incisadas). Curativo compressivo fundamental para a melhor hemostasia de parede, principalmente quando o nmero de plaquetas for baixo.

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CONCEITO NA COAGULOPATIA DE CONSUMO (COAGULAO INTRAVASCULAR DISSEMINADA)

freqente a ocorrncia de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em casos de DPP. Se no ocorrer hemorragia, a vigilncia de dados vitais e das condies gerais e da ferida operatria so suficientes, dispensando-se a correo. Em casos de maior gravidade (bito fetal, hemorragias, incoagulabilidade) haver necessidade de tratamento da coagulopatia de consumo grave e clinicamente reconhecida. Fundamental no seu entendimento que pode ser resultado de um ou mais eventos causadores. Como resultado do consumo de fatores de coagulao e ativao do sistema fibrinoltico pode haver: x hemorragia; x produo sistmica de monmeros/polmeros de fibrina, com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose em rgos finais; x ativao do sistema de cininas com resultante aumento de permeabilidade vascular e hipotenso; x ativao do sistema do complemento com manifestaes sistmicas Suspeita clnica de CID pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de inciso, puno e/ou mucosas (epistaxe, gengivorragia), hemlise (anemia, hematria, ictercia), hipotenso (causada por hemorragia e/ou liberao de bradicinina), oligria (por agresso renal ou hipotenso/hipovolemia).

CONDUTA
A morbimortalidade da CID depende dela prpria e do problema de base que a originou. O objetivo teraputico tratar a doena causal, acompanhado de suporte eficaz de volume sanguneo e manuteno da presso arterial. A hipxia secundria isquemia pela hipotenso e hipoperfuso, bem como a hipotermia exacerbam o ciclo de leso do endotlio vascular. Baixa reposio volmica e de fatores de coagulao so, provavelmente, as falhas mais comuns na conduo desses casos. Se o ciclo do fator causal foi interrompido, dizer que o tratamento com fatores "adicionar lenha fogueira" no parece consistente. Reposio volmica e expanso (cristalides, plasma, albumina). O tratamento sempre comea com reposio de volume com cristalides, partindo-se depois para a terapia com hemocomponentes (concentrado de hemcias, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas, crioprecipitado). Tratar ou remover o evento causal. 56

Esvaziar o tero (quando indicado). A interrupo da gestao deve ser feita da maneira menos traumtica possvel. Assim, deve-se ponderar entre uma cesrea e o parto vaginal. Se uma cesrea for realizada, a inciso mediana de parede implica menor manipulao e descolamento de tecidos. Em coagulopatias graves sempre deve ser feita drenagem de parede e cavidade abdominal, com drenos saindo por contra-abertura, mesmo que o sangramento parea mnimo, porque a oscilao da coagulao, dependendo do quadro clnico primrio, pode provocar uma hemorragia intraperitoneal que, alm da dificuldade diagnstica, pode contribuir para piorar o quadro inicial. Se o parto for vaginal, deve-se evitar o frcipe, e usando-o ou no, sempre fazer reviso de canal de parto, suturando laceraes de colo e de mucosa vaginal, mesmo quando aparentemente no mostrem sangramento. Na episiotomia, se for realizada, sutura cuidadosa de planos, no deixar "espao morto" e pode-se cogitar em colocar dreno de Penrose fino (por segurana). Terapia com componentes: (ver apndice II) x plasma fresco congelado (PFC); x crioprecipitado; x plaquetas; x concentrado de hemceas (na presena de hemorragia). Se o caso for mais grave, a teraputica com componentes deve ser instituda, com as seguintes regras: Concentrado de hemcias: manter o hematcrito entre 25% - 30% (cada unidade de concentrado de hemceas aumenta a hemoglobina em 1,5 g e o Ht em 3%). Frente a uma situao emergencial, caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido, poder ser administrado concentrado de hemceas tipo O Rh negativo. Plaquetas: a transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3, e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirrgico. Dose: 1U/10 kg de peso 1 ou 2x/dia (cada bolsa de 50 a 70 ml contm 0,55 x 1011 plaquetas, aumentando sua contagem em 5.000 10.000 plaquetas por unidade transfundida). Uma afrese plaquetria consiste numa bolsa com 200300ml, com 3,0 a 5,5 x 1011 plaquetas de um s doador (corresponde de 6 a 8 U de plaquetas), sendo menos sensibilizante. Plasma fresco congelado: para correo dos fatores de coagulao V, VIII e fibrinognio. No deve ser utilizado para correo de volume. Dose de ataque 10 ml/kg de peso; manuteno de 10 - 30 ml/kg/dia, dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de hemceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC. 57

 Crioprecipitado: se fibrinognio < 50 mg% ou se o TT no se corrigir com o uso de PFC, realizar infuso de crioprecipitado 1U/10 kg/dia (meia-vida do fibrinognio maior que 24 horas, salvo situaes de consumo). Conduta no puerprio em casos de DPP e/ou CID Independentemente da via de parto, manter ocitocina endovenosa no puerprio imediato, em altas doses, por, no mnimo, 24 horas (SG 5% + 20 U de ocitocina, 2040 gotas/min., de 8/8 horas). Se houver atonia uterina e esta no responder ocitocina, pode-se administrar metilergometrina (respeitando-se contra-indicaes formais) e o misoprostol (por via intravaginal ou intra-retal). Manter as medidas gerais tomadas na admisso. A paciente no deve ficar em enfermaria onde no exista uma avaliao de enfermagem mais rigorosa, pelo risco de apresentar hemorragia grave, que, ao no ser percebida, acarreta aumento do risco de mortalidade. Reavaliar laboratorialmente em 6 horas, para melhor interpretao de resultados de hematcrito, plaquetas e fatores de coagulao. Continuar a reposio de hemocomponentes conforme a gravidade clnica do caso, resultados laboratoriais iniciais e resultados dos exames colhidos aps o parto.

3.3. ROTURA UTERINA

Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina, que ocorre sobretudo alm da 28 semana gestacional e durante o trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de iminncia de rotura uterina, o que facilita sua preveno. Por esta razo, a sua frequncia representa um indicador da qualidade da assistncia obsttrica prestada nos Servios em que ocorre. Causas mais freqentes x Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias). x Cicatrizes de cesrea corporal anterior. x Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo fetoplvica no diagnosticada (parto obstrudo somado ao no-uso de partograma). x Traumas externos. x Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente. 58

DIAGNSTICO
x Sinais de iminncia de rotura uterina 1. Pacientes com contraes subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. 2. Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel). Sinal de Bandl (anel prximo ou contguo cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do tero) Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para frente) x Rotura uterina instalada 1. Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia dolorosa transitria. 2. Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da extenso da rotura e dos vasos atingidos. 3. Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia 4. Sinais de Irritao peritonial. 5. Paralisao do trabalho de parto. 6. Deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa.

CONDUTA
x tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital. Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo, podendo estender-se ao retroperitnio. O hematoma de ligamento largo deve ser drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princpio, no devem ser manipulados. x em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica, mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas vezes deiscncia e no rotura), detectadas na reviso de segmento uterino aps a dequitao, a conduta depender da estabilidade hemodinmica da paciente e da hemorragia visvel. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob rigorosa observao e com ocitcicos em grandes doses. Em grandes roturas detectadas ao toque, mais aconselhvel procederse laparotomia com sutura da rea lesada, podendo ou no ser feita laqueadura tubrea, conforme o desejo da paciente e sua condio obsttrica.

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3.4. HEMORRAGIA PUERPERAL

A hemorragia ps-parto (HPP) est relacionada alta taxa de mortalidade materna. Fundamentalmente, esses bitos decorrem da falta de detalhamento de padres de risco para HPP, por falta de condio hospitalar adequada, dificuldade de aquisio de hemoderivados, dificuldade de acesso a centro especializados e falta de observao mdica e de enfermagem mnimos. Muitas pacientes de risco podem ser identificadas antes do parto, o que permite conduzir o parto dessas mulheres em unidade hospitalares capacitadas com recursos tcnicos e humanos, para rpida correo da HPP.

DIAGNSTICO
Conceitualmente, HPP uma perda sangunea puerperal calculada em mais de 500 ml. A HPP poder ser imediata, quando ocorre nas primeiras 24 horas do puerprio, ou tardia quando presente aps esse perodo. Os sangramentos uterinos so responsveis por 90% dos casos de HPP, e so mais graves. HPP imediata x Atonia uterina x Laceraes de trajeto x Reteno de placenta x Placentao anmala x Rotura uterina x Inverso uterina x HPP Tardia x Restos placentrios x Hematoma puerperal

a) PREVENO MEDICAMENTOSA DA ATONIA UTERINA

Ocitocina 10 U IM de rotina imediatamente aps o desprendimento do feto (antes mesmo da dequitao), em todos os partos e cesarianas.

b) CONDUTA
Atonia uterina x Esvaziamento vesical a distenso vesical dificulta a involuo uterina x x x x x Sonda vesical de demora dbito urinrio adequado 30 a 50 ml/h Massageamento uterino Reviso da cavidade vaginal e colo uterino (diagnosticar e tratar as laceraes, se necessrio) Ocitocina 20 U em 500 ml de soro glicosado a 5% ou fisiolgico, gotejamento de 20-30 gotas/min. ou Metilergometrina 0,2 mg I.M. ou 60

x Misoprostol - 2 cp V.O. ou no fundo de saco vaginal posterior e/ou via retal. x 15 metilprostaglandina F2 - 0,25 mg intramiometrial a cada 15 minutos.  Reposio-soluo salina isotnica e sangue, conforme a necessidade Se as medidas clnicas de controle da HPP falharem, o obstetra dever inspecionar novamente vulva, vagina e cervix em busca de laceraes. Caso o sangramento seja de trato genital superior, a cavidade uterina dever ser examinada na busca de restos placentrios, perfuraes, ruptura ou inverso uterina parcial. Alm de manter a infuso de agentes uterotnicos, o obstetra pode estimular e comprimir manualmente o tero, com a mo direita, palpando-o por cima do abdome, e a mo esquerda fechada, no interior da vagina, levando a poro stmica contra a mo externa. Outra tcnica para tentar o controle da hemorragia puerperal consiste no tamponamento uterino: pinado o lbio superior do colo uterino, introduz-se, atravs do colo, uma faixa de gaze seca ou compressas suficientes para preencher completamente a cavidade uterina, tamponando inclusive a cavidade vaginal. Realizar antibioticoterapia profiltica no momento em que se realiza o tamponamento vaginal. O tamponamento dever ser removido aps 24 horas. Laceraes de trajeto: o tratamento consiste na sutura das leses. Em casos de grandes laceraes ou leses mltiplas, onde a sutura no for suficiente para conter o sangramento, proceder ao tamponamento vaginal. Reteno placentria e placentao anmala: um perodo superior a 30 minutos para ocorrer a dequitao deve ser considerado patolgico, embora um tempo inferior a esse possa obrigar a realizao de extrao placentria, se a hemorragia for intensa. Qualquer explorao de cavidade uterina s poder ser feita se a paciente estiver convenientemente anestesiada. Aps a extrao placentria, proceder curagem e/ou curetagem uterina. Se houver acretismo placentrio, evitar fragmentar a placenta em sua retirada (tentar retir-la sempre conservando sua integridade). Se a placenta no puder ser extrada manualmente, estar indicada a laparotomia. Rotura uterina: (ver captulo 3.3). Inverso uterina: a inverso uterina uma causa rara de hemorragia puerperal imediata, embora de elevado risco para a paciente. Pode ser parcial ou completa (esta visvel pela sada do tero invertido pela fenda vulvar), acometendo mais multparas e mulheres com acretismo placentrio, quando se tenta tracionar demais o cordo, associado compresso fndica. A correo pode ser feita sob anestesia, com manobra de Taxe (empurrar o tero para sua posio original com a mo fechada), que se no resolver, dever ser seguida pela laparotomia e trao cirrgica do corpo e fundo uterino (procedimento de 61

Huntington). As manobras devero ser acompanhadas de reposio sangunea, j que a perda volmica costuma ser grande. Hematoma puerperal: sua instalao rpida e pode atingir grandes propores, devendo ser drenado imediatamente, procurando localizar o vaso roto. Se as dimenses forem grandes e houver muita disseco, h necessidade de utilizar um dreno de Penrose no local.

3.5. CHOQUE HEMORRGICO - REGRAS PARA REPOSIO DE VOLUME E CORREO DAS COAGULOPATIAS
O volume circulante de sangue da gestante de aproximadamente 9% do peso corporal. Em geral, as perdas de sangue de 500 a 1000 ml so bem toleradas, e associadas a modificaes pequenas ou ausentes dos nveis pressricos e do dbito urinrio.

DIAGNSTICO
Classe I % de perda de sangue Volume aproximado da perda de sangue Freqncia cardaca Presso sistlica Presso arterial mdia 15 Classe I 20 25 Classe III 30 35 1.700 2.000 ml 120 70 - 80 50 - 70 Classe IV 40 2.200 ml 140 60 50

850 ml 1.100 1.400 ml Normal Normal 80 - 90 100 Normal 80 - 90

CONDUTA
O objetivo do tratamento restaurar o fluxo sanguneo, mediante adequada reposio volmica, para assim restabelecer o transporte de O2. Restabelecer o volume intravascular Devero ser usadas solues lquidas segundo a necessidade da paciente. Conhecer esses lquidos importante para o manuseio adequado sem prejudicar a paciente. Tipos de lquidos: Solues cristalides: h dois tipos, conforme sua tonicidade, podendo ser isotnicas ou hipertnicas. 1. Isotnicas (280-300 mOsm/l): so os soros comuns (fisiolgico, ringer simples, ringer lactato). Do volume infundido, apenas 25% permanece no espao intravascular. Como passam rapidamente para o extravascular, se a administrao for excessiva, embora melhorem o transporte de O2 at os tecidos, provocam edema do espao intersticial, com piora da oferta de O2 para os tecidos. Outro efeito indesejvel a acidose dilucional hiperclormica (no ocorre com o Ringer lactato). 62

2. Hipertnicas: o exemplo a soluo salina a 7,5% (2.400 mOsm/l). Produz efeitos rpidos, com menor volume de gua infundido, o que pode ser til na emergncia hemorrgica. O risco a hiperosmolaridade (Na+ > 160 mEq/l). Um efeito melhor e mais duradouro pode ser conseguido com a associao entre essa soluo hipertnica a 7,5% com a soluo de Dextran- 70 a 6%. Solues colides: incluem as proticas (albumina e PFC) e as noproticas (gelatinas e dextrans). 1. Proticas: Albumina: resulta numa resposta hemodinmica melhor que os cristalides: a infuso de 100 ml de albumina a 25% aumenta o volume plasmtico em 465 ml. Pode ser associada soluo salina para melhorar os resultados. Bons resultados tambm so conseguidos com a associao com o Ringer lactato (450 ml de Ringer lactato + 50 ml de albumina a 25%). Entre os efeitos colaterais, so descritos hipocalcemia e diminuio de fibrinognio. No h risco de transmisso de infeces. Seu efeito dura em torno de 24 horas. O grande problema o custo elevado e o resultado no to melhor que com o emprego de outras solues. Tipos de albumina: a 5%, 20% (10 g de albumina em 50 ml) e a 25% (12,5 g de albumina em 50 ml).  Plasma fresco congelado: deve ser usado como reposio de fatores de coagulao e no como expansor de volume, por vrios motivos, entre os quais a aloimunizao contra antgenos do sistema HLA e o risco de transmisso de infeces (janela imunolgica para HIV, hepatites, etc.). 2. No-proteicas  Gelatinas: podem desencadear reaes anafilticas, mas o risco baixo. Permanecem no plasma por 4-5 horas.  Dextrans: desenvolvem presso coloidosmtica que o dobro da albumina, com custo consideravelmente menor. Os dois tipos mais utilizados so o Dextran-40 e o Dextran-70. A infuso de 1 litro de dextran-70 (peso molecular 70.000 em 6% de NaCl) aumenta em 800 ml o volume plasmtico. O dextran-40 aumenta o volume plasmtico em maior quantidade, mas seu efeito mais rpido e os efeitos colaterais so maiores (insuficincia renal, disfuno plaquetria e reaes anafilticas), embora tambm possam ocorrer com o dextran-70. Depois do uso de dextran pode ocorrer edema causado pela depleo protica intravascular. Complicaes da reposio volmica excessiva: na sua maior parte so decorrentes da sobrecarga circulatria ou do edema intersticial em rgos.

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Insuficincia cardaca Sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA) leo paraltico Dificuldade cicatricial Nos casos de hemorragias com perda aguda de aproximadamente 25% da volemia, devemos administrar soluo isotnica. A aplicao de dois cateteres intravenosos de grosso calibre obrigatria. A reposio de cristalides costuma ser de 3 ml para cada ml de sangue perdido. Portanto, se a purpera apresentar sinais e sintomas de hipovolemia a perda de sangue deve ser superior a 1000 ml, e assim sendo a reposio de soluo salina isotnica dever ser de 3000 ml. Se a perda aguda for superior a 25%, administrar cristalides + colides. Reposio de hemocomponentes A ausncia de resposta infuso de 3000 ml de soro fisiolgico sugere uma hemorragia Classe II, com perda hemorrgica de 20% a 25% do volume de sangue total, equivalente a 1000 a 1500 ml de sangue. Aps a melhora, com o uso de cristalides a reposio de sangue dever ser de acordo com os dados clnicos e pelos nveis de hemoglobina (< 8 g/dl) e volume globular < 25%. Concentrado de hemceas: o objetivo manter o hematcrito entre 25% - 30% (cada unidade de concentrado de hemceas aumenta a hemoglobina em 1,5 g e o Htc em 3%). Frente a uma situao emergencial, caso o tipo de sangue da paciente seja desconhecido, poder ser administrado concentrado de hemcias tipo O Rh negativo. Plasma fresco congelado: para correo dos fatores de coagulao V, VIII e fibrinognio, e no deve ser utilizado para correo de volume. Nesses casos colher sangue para exames laboratoriais de coagulao. Poder ser feito, como mtodo auxiliar prtico de avaliao da coagulao o teste de Wiener (coleta-se cerca de 10 ml de sangue em um tubo seco, e coloca-se em estufa a 37C ou aquecimento manual, em repouso por 10 minutos. Se o cogulo for firme e estvel, o fibrinognio superior a 100 mg/dl e o risco de coagulopatia pequeno. Caso a formao seja dbil ou se dissolva, iniciar o tratamento antes do coagulograma. Esse teste pouco recomendvel em servios onde os exames laboratoriais sejam rpidos e eficientes. Confirmada a coagulopatia, iniciar plasma fresco congelado (PFC). Devemos restringir a administrao de PFC aos distrbios de coagulao clinicamente evidentes e a alterao documentada do Tempo de Protombina (TP) ou Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA), superiores a 1,5 vez o valor normal, ou queles quadros hemorrgicos macios em que no h tempo para avaliao laboratorial. Corrige os fatores V, VIII e fibrinognio. Dose de ataque: 10 ml/kg de peso; 64

manuteno de 10 - 30 ml/kg/dia, dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas de concentrado de hemceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de PFC. Crioprecipitado: em pacientes obsttricas o uso de crioprecipitado infreqente, e sua principal indicao no manejo da CID. O objetivo aumentar a concentrao de fibrinognio. Se o fibrinognio < 50 mg% ou se o TT no se corrigir com o uso de PFC, realizar infuso de crioprecipitado 1U/7-10 kg/dia (meia-vida do fibrinognio maior que 24 horas, salvo situaes de consumo). A transfuso de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20.000/mm3 ou quando for < 50.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirrgico. Dose: 1U/10 kg de peso 1 ou 2x/dia (cada bolsa de 50 a 70 ml contm 0,55 x 1011 plaquetas, aumentando sua contagem em 5.000 - 10.000 plaquetas por unidade transfundida).

3.6. FGADO GORDUROSO AGUDO

O fgado gorduroso agudo uma infiltrao gordurosa que ocorre na 2 metade da gravidez, levando a um quadro de insuficincia hepatoctica reversvel, podendo se confundir com a Sndrome HELLP e hepatite. um quadro grave, com alta mortalidade materna se demorar a ser diagnosticado e se tratado sem os cuidados e recursos indispensveis na conduo de paciente com uma insuficincia heptica grave e coagulopatia severa.

DIAGNSTICO
Clnico: aparece, em sua maioria, em torno de 34 semanas (h descries a partir da 20 semana da gravidez). Geralmente comea com um quadro incaracterstico de nuseas e vmitos, que freqentemente tratado com sintomticos. Na evoluo surge a dor em hipocndrio direito, a ictercia (clnica ou subclnica) e o quadro de insuficincia hepatoctica (diminuio de produo de fatores de coagulao, diminuio do clearence de anticoagulantes circulantes, hipoglicemia). Alguns casos podem evoluir com hematoma intra-heptico, aumentando o risco de morte. Complementar:  Coagulograma: encontra-se com os tempos de coagulao alargados (TP, TTP), podendo chegar a nveis de grande gravidade e risco hemorrgico grave. As plaquetas no esto diminudas nas fases iniciais. A primeira alterao ocorre no coagulograma (fatores de coagulao), no nas plaquetas. 65

 Leucocitose sem desvio.  Hipoglicemia.  Aumento de transaminases hepticas: valores no muito elevados, semelhantes aos encontrados na Sndrome HELLP.  Aumento de bilirrubinas, com predomnio da bilirrubina direta, geralmente.  Pode ocorrer aumento da fosfatase alcalina, LDH e enzimas pancreticas.  Imagem: a leso primria a esteatose heptica, podendo haver ou no hepatomegalia. Os exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonncia) contribuem para confirmar o quadro de esteatose, mas no podem afirmar o diagnstico de fgado gorduroso agudo. Obs.: O diagnstico diferencial com Sndrome HELLP difcil, mas a conduta obsttrica no muda: interrupo da gravidez. Entre os elementos importantes para diferenciar, considerar, nas pacientes com fgado gorduroso, a menor possibilidade de hipertenso e as alteraes profundas dos fatores de coagulao (na Sndrome HELLP as alteraes plaquetrias so mais significativas).

CONDUTA
A conduta sempre antecipao do parto. essa atitude que pode reduzir a mortalidade materna e a perinatal. x Transferir a paciente para unidades tercirias. x Infuso de 2.000 a 2.500 cal/24h, em solues glicosadas. x Diminuir produo de amnia. x Corrigir desequilbrios eletrolticos x Coagulao: vitamina K, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas. x Resoluo do parto. Como pode haver uma recuperao lenta da funo heptica, essas pacientes podem apresentar grandes hemorragias no parto ou no puerprio, ao que devem ficar alertas tanto o obstetra quanto o intensivista, necessitando de grandes quantidades de hemocomponentes para manterem sua estabilidade hemodinmica. Todo o cuidado na hemostasia deve ser tomado frente a qualquer procedimento cirrgico, j que as alteraes dos fatores de coagulao podem ser profundas e com demora na sua recuperao. Tais pacientes 66

tm sua evoluo complicada quando ocorrem hematomas de parede abdominal ou de vagina, ou quando formam-se cogulos intracavitrios ("sndrome do cogulo retido").

3.7. HEMORRAGIA INTRACRANIANA

Hemorragia intracraniana (HIC) uma importante causa de mortalidade materna. Causas de HIC na gestao e puerprio: x Hemorragia subaracnide (HSA) por ruptura aneurisma ou malformao arteriovenosa (MAV). x HIC secundria Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (Preclmpsia) x Coagulao intravascular disseminada (CID) x Uso de cocana x Doena de moyamoya x Trombose do seio venoso dural x Aneurisma mictico x Coriocarcinoma Quadro clnico A apresentao clnica de uma HSA similar seja resultante de um aneurisma roto, de uma MAV e pode ser indistinguvel do sangramento intracerebral associado com pr-eclmpsia. Nas pacientes com preclmpsia, a HIC correlaciona-se mais com pacientes mais idosas e com HAS do que com a convulso eclmptica. Quando a HIC ocorre en pacientes com eclmpsia, em geral ela no coincide com o incio das convulses, manifestando-se, em geral, aps um intervalo de aproximadamente 6 horas. x Cefalia pulstil de incio sbito x Nuseas e vmitos x Tontura x Diplopia x Perda sbita da conscincia x Sinais de irritao menngea x Sinais de paralisia de nervos cranianos x Hemiplegia Se paciente consciente Causas raras

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As pacientes com DHEG podem apresentar-se inicialmente somente com tontura ou escotomas cintilantes (hemorragias intracranianas pequenas), letargia e dficits neurolgicos focais, ou hemiplegia e progresso rpido para coma e morte cerebral, o que caracteriza um sangramento cerebral macio. A apresentao clnica da paciente o indicador de prognstico mais preciso:

Grau I: alerta com ou sem rigidez de nuca Grau II: sonolenta ou com cefalia intens sem dficit neurolgico outro que no a paralisia de nervos cranianos Grau III: dficit neurolgico focal (ex. hemiparesia) Grau IV: letargia com dficit neurolgico grave Grau V: agonizante

DIAGNSTICO de importncia capital que todos os sinais e sintomas suspeitos de comprometimento neurolgico sejam avaliados minuciosamente na gestante. A seqncia comum de avaliao : x Tomografia computadorizada (TC) do crebro x Puno lombar (se necessrio e no houver contra-indicao) x Anglografia cerebral A TC, alm de indicar o tipo e o local da hemorragia, pode ser til na identificao de hematomas que requerem abordagem cirrgica, assim como o seguimento do edema cerebral. Se a TC for normal, o lquido cfalo raquidiano (LCR) deve ser examinado na busca de sangue ou xantocromia. Um LCR no cristalino, sanguinolento, d suporte ao diagnstico de HSA, mas tambm pode ser encontrado na pr-eclmpsia. A angiografia cerebral permanece como o melhor instrumento de diagnstico para identificao de anormalidades vasculares. As tcnicas de imagem por ressonncia magntica do crebro tambm tem sido teis para identificar hemorragia intracraniana. CONDUTA Em pacientes com HSA, sempre que possvel, a conduta imediata inclui a evacuao de hematomas que indiquem risco de vida e tratamento do edema cerebral. Em pacientes com HSA graus I - III, a clipagem precoce (< 4 dias ps-sangramento) do aneurisma tem sido preconizada por muitos neurocirurgies. Pacientes com dficits neurolgicos significativos (graus IV e V) no so candidatas clipagem de aneurisma, pela mortalidade operatria extremamente alta. Intervenes operatrias em MAVs s devem ser feitas para remover hematomas clinicamente 68

significativos. Uma alternativa a embolizao de MAV sob controle angiogrfico antes da exciso cirrgica. Durante os procedimentos neurocirrgicos, h duas estratgias teraputicas institudas para reduzir complicaes transoperatrias hipotenso e hipotermia - que trazem preocupao especial para a paciente gestante. O nitroprussiato de sdio tem sido usado com sucesso em gestantes, quando a infuso no exceder 10 ug/kg/min., para minimizar o risco fetal. Os efeitos fetais da hipotenso materna devem ser avaliados durante o perodo perianestsico pela monitorizao da freqncia cardaca fetal. Deve-se evitar tambm a hiperventilao excessiva que, na presena de infuso de nitroprussiato de sdio, tem demonstrado diminuir ainda mais o fluxo placentrio. Quando o feto for maduro, alguns autores recomendam a cesariana antes da neurocirurgia, pelo risco da hipotenso em relao ao feto. A hipotermia instituda durante a clipagem de aneurisma parece ser bem tolerada pelo feto. O tratamento clnico deve ser direcionado para reduzir os riscos de novos sangramentos e avaliar a isquemia cerebral resultante do vasoespasmo: x Repouso no leito em quarto quieto e escuro x Laxantes x Sedativos x Analgsicos x Solues colides ou cristalides (expanso de volume) x Bloqueadores do clcio (nimodipina: 15ug/kg/h nas primeiras 2 horas e se boa tolerncia ausncia de queda acentuada da PA 30 ug/kg/h). Nas pacientes com HIC por pr-eclmpsia, as intervenes cirrgicas de urgncia, mesmo que para remoo de um grande hematoma intracraniano, raramente trazem benefcio. O controle das convulses e da hipertenso arterial deve ser obtido. A correo dos quadros de CIVD por terapia de reposio de fatores de coagulao (ver captulo 3.2) est sempre indicada. Uma cesariana perimortem deve ser considerada naquelas pacientes com agravamento do quadro e feto vivo. Via de parto aps cirurgia de aneurisma ou MAV: A via preferencial tem sido a cirrgica, embora estudos recentes sugiram que o parto vaginal no acrescenta risco adicional gestante ou ao feto. Tal recomendao e tambm provavelmente vlida para pacientes que entram em trabalho de parto antes que a correo 69

cirrgica seja tentada ou nos casos em que a leso inacessvel ao tratamento cirrgico. Embora no sendo um consenso, muitos autores recomendam o uso de analgesia peridural durante o trabalho de parto e frcipe de alvio durante o perodo expulsivo, para minimizar possveis alteraes hemodinmicas cerebrais maternas.

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CARDIOPATIAS 4.1. EDEMA AGUDO DO PULMO

Nas gestaes, diferentes patologias podem levar ao EAP. As causas mais comuns na gravidez so: x Uso de beta adrenrgicos com abuso de infuso ou sobrecarga hdrica x Hipertenso arterial x Arritmias cardacas x Valvulopatias (principalmente a estenose mitral) x Miocardiopatias (chagsica, hipertensiva, congnita, idioptica e periparto)

DIAGNSTICO:
Achados clnicos: o diagnstico clnico e suas manifestaes so dependentes da quantidade de lquido acumulada nos pulmes. Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnia e poucos estertores crepitantes pulmonares. O RX de trax pode mostrar apenas aumento da trama vascular, com acentuao da circulao no pice e ingurgitamento das artrias pulmonares. A gasometria normal ou evidencia alcalose respiratria. Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnia, estertorao at pice pulmonar, secreo rsea e bolhosa pela boca e nariz. RX de trax mostra opacidade pulmonar difusa e a gasometria arterial evidencia hipoxemia, reteno de CO2 e, nos casos mais graves, acidose respiratria. Exames laboratoriais: eletrlitos (sdio e potssio), uria e creatinina, gasometria arterial, ECG, RX de trax.

CONDUTA:
Tratamento: Paciente sentado ou elevao da parte superior do tronco e cabea a 45 (tentar reduzir o retorno venoso e melhorar a respirao). Mscara facial de O2, principalmente aquelas com efeito Venturi, em que possvel obter fraes inspiradas de oxignio de at 50%,

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procurando manter a PO2 > 60 mmHg. Como a paciente, nessas situaes, geralmente respira pela boca, os cateteres nasais so insuficientes para a oxigenao. Sulfato de morfina: para diminuir a ansiedade, reduzir o gasto de energia respiratria, diminuir a presso atrial direita e diminuir as catecolaminas maternas. Para administrar a morfina: soluo diluda (1 mg/mL) dada na velocidade de 1 mg/min., at atingir a dose de 3 15 mg. Pode ser repetida em intervalos de 15 min., at um mximo de 10 15 mg. A morfina pode induzir broncoconstrio pela liberao de histamina e pode provocar narcose pelo CO2, por diminuir o estmulo ventilatrio. Se ocorrer depresso respiratria, usar naloxone 0,4 mg, dado IV e repetido a intervalos de 2 a 3 min., se necessrio. Meperidina: diluir 1 amp em 8 ml de soro fisiolgico e fazer 1 a 2 ml E.V. a cada 5 minutos at melhora do quadro de ansiedade. Diurticos (furosemida): 40 a 80 mg IV. usado tanto para remoo de lquidos quanto pelo seu efeito venodilatador. Nitratos: a administrao de nitratos por via sublingual ou nitroglicerina transdrmica, associado ao uso de diurticos, diminui a pr-carga, evitando a necessidade de usar torniquetes (garroteamento). Dose: 10 mg SL a cada 3 horas. Digitlicos: no so drogas de primeira escolha, podendo agravar o quadro clnico por vasoconstrio perifrica, especialmente quando usado na forma de "bolus". Entretanto, so drogas ainda muito utilizadas em diversos servios, dependendo da etiologia do quadro. Beta-bloqueadores: drogas de escolha em edema agudo decorrente de estenose mitral. Metoprolol, em doses de 5 mg por via IV cada 5 minutos, at atingir dose total de 15 mg; segue-se o metoprolol VO nas primeiras 24 horas, na dose de 50 mg, duas vezes ao dia e, aps isso, na dose de 100 mg, duas vezes ao dia. Pode tambm ser usado, na manuteno, o propranolol, na dose de 40 mg, duas vezes ao dia (na grvida no deve ultrapassar os 80 mg/dia). Em situaes mais graves ou especficas com a paciente em Unidade de Terapia intensiva: Nitroprussiato de sdio: em situaes de hipertenso arterial grave, devendo ser descartada a presena de infarto agudo do miocrdio. Assistncia ventilatria mecnica: se PO2 < 60 mmHg ou PCO2 > 45 mmHg, em ar ambiente, ou se PO2 < 70 mmHg ou PCO2 > 55 mmHg, com mscara de 02. Alternativa para a intubao orotraqueal, quando se deseja utilizar ventilao com presso positiva intratorcica, a administrao de oxignio com presso positiva contnua (CPAP) atravs de mscara facial. 72

Cardioverso eltrica: quando taquiarritmias cardacas determinam o aparecimento do edema agudo de pulmo e no so revertidas por medidas clnicas habituais.

4.2. HIPERTENSO PULMONAR

Define-se hipertenso arterial pulmonar, atravs de diagnstico ecocardiogrfico, quando a presso sistlica nesse vaso maior que 30 mmHg e a presso mdia superior a 20 mmHg, estando a resistncia pulmonar acima de 3U/m2 de superfcie corprea. Pode ser primria ou secundria a outras patologias, incluindo a sndrome de Eisenmenger (relacionada a cardiopatias congnitas) e estenose mitral grave. contra-indicao para a gravidez e razo para sua interrupo, dependendo da gravidade e do perodo da gestao. A taxa de bito materno e fetal pode superar 50%.

DIAGNSTICO
O diagnstico confirmado pelas manifestaes clnicas, sopros cardacos, RX de trax, gasometria arterial, ecocardiograma, mapeamento de ventilao-perfuso, provas de funo pulmonar e cateterismo cardaco. Quadro clnico: caracteriza-se por dispnia progressiva e acentuada, fenmeno de Raynaud, artralgia, cianose, limitao fsica importante, fraqueza, dor torcica e sncope ao esforo.

CONDUTA:
Caso se adote a no-interrupo teraputica da gravidez: x Hospitalizao a partir de 20 semanas de gestao. x Oxigenioterapia com mscara de 02, procurando manter a saturao em 90. x Uso contnuo de meias elsticas para melhorar o retorno venoso. x AAS 60 a 100 mg durante a gestao e heparina em doses profilticas no ps-parto, pelo elevado risco de trombose. x Uso eventual de bloqueadores de canal de clcio, pois podem reduzir em 30% a resistncia pulmonar da paciente. (nifedipina). x Evitar oscilaes agudas no volume plasmtico, pois podem causar hipoperfuso pulmonar (hipovolemia) ou insuficincia ventricular direita (hipervolemia), que podem ser fatais. Essas oscilaes so uma das principais causas de bito nessas pacientes. x Evitar restrio de sdio e uso de diurticos, pois podem reduzir o volume plasmtico. 73

x Tratamento imediato da ICC, com cuidado extremo para evitar excesso de pr e ps-carga. x Parto: manter oxigenao, evitar raquianestesia, fazer reposio volmica conforme a perda sangunea. A melhor via e o procedimento anestsico devero ser discutidos com cardiologista e anestesiologista. Quando for indicada a cesrea, a mesma deve ser feita com monitorizacao da presso pulmonar. aconselhvel evitar nova gestao, devendo a laqueadura tubrea ser proposta.

4.3. INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

A maior mortalidade ocorre no 3 trimestre ou prximo do parto (at 2 semanas), chegando a 50%. Em torno de 60% dos bitos ocorre na primeira hora devido fibrilao ventricular. Entre os fatores predisponentes (antecedentes familiares, fumo, hipercolesterolemia, hipertenso, diabetes, uso de betabloqueador em paciente cardiopata), atentar para o uso de cocana e/ou "crack".

DIAGNSTICO:

Dor torcica: a dor da isquemia miocrdica retroesternal ou precordial, em aperto ou peso, com durao superior a 30', podendo irradiar-se para pescoo, mandbula, dorso, ombro ou brao, desencadeada pelo exerccio e aliviada pelo repouso e pelo uso de nitrato sublingual.

Diagnstico diferencial:

Msculo-esquelticas: costocondrite, espasmo dos msculos intercostais. Gastrintestinais: refluxo gastroesofgico, espasmo esofgico, colelltase com clica biliar, colecistite aguda, gastrite, lcera de Mallory-Weiss. Ansiedade: sndrome de hiperventilao, crises de pnico. Pulmonares: pleurite ou pneumonia, traqueobronquite, embolia pulmonar, pneumotrax espontneo. Cardacas: dor induzida por tocolticos, prolapso de valva mitral, pericardite, miocardiopatia abstrutiva hipertrfica, estenose artica. Mamrias: mastodnia, inflamao, tumores.

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 Exame fsico: os sinais dependero da localizao e extenso do infarto. Alm dos sinais adrenrgicos (sudorese, tremores), poder haver hipotenso (na maioria dos casos a presso arterial normal), abafamento de ausculta cardaca, sendo a 4 bulha um achado muito freqente. Pode ainda haver sopros sistlicos, hiperfonese de 2 bulha, atrito pericrdico e sinais de hipoperfuso perifrica. Freqentemente o exame fisico traz poucos subsdios.  RX de trax: para avaliar rea cardaca e descartar outras causas de dor.  ECG: o achado mais significativo a elevao do segmento ST (supradesnivelamento), decorrente da ocluso arterial. O surgimento de ondas Q reflete a existncia de necrose do msculo cardaco. Em fases mais avanadas ocorre o desaparecimento do supradesnivelamento e inverso de onda T. Localizao do infarto inferior Anterior ntero-septal Anterior extenso Septal Lateral Posterior verdadeiro Ventricular direito Derivao eletroscardiogrfica D2, D3 e AVF V3 E V4 V1 a V4 V1 a V6, D1 e AVL V1 e V2 V5 e V6 V7, V8, libera R V3R e V4R

 Dosagem de enzimas sricas: creatinoquinase (CK ou CPK), transaminase glutmico oxalo-actica (TGO) e desidrogenase lctica (LDH). A CK tem uma frao miocrdica (CK-MB) e ambas podem estar discretamente aumentadas, fisiologicamente, no ps-parto. A CK atinge o mximo de aumento nas primeiras 24 horas e depois volta aos valores normais em 48/72 horas. A TGO eleva-se de 8 a 12 horas, atinge o pico em 24 - 36 horas e normaliza-se em 3 a 4 dias. A LDH tem uma frao que predomina no corao que a LDH-1; seu pico atingido em 72/96 horas e decai lentamente no prazo de 7 - 14 dias.  Ecocardiograma: determina o dficit contrtil, estima a frao de ejeo do ventrculo esquerdo e define complicaes mecnicas do infarto.  Cintilografia miocrdica: no um mtodo recomendado na vigncia da gestao.

CONDUTA:
 Acesso venoso, monitorizao cardaca, tanto materna quanto fetal. Oxignio: 2 a 4 litros/min., atravs de cateter ou mscara.

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 Aspirina: na dose de 200 mg, mastigvel, iniciado precocemente, dando melhor resultado quando associado terapia tromboltica. Manuteno igual 100 mg/dia.  Nitrato: dinitrato de isossorbida ou propilnitrato na dose de 10 mg SL a cada 3 horas, nas primeiras 48 horas.  Nitroglicerina: usar apenas em Unidade de Terapia Intensiva, em caso de falha do dinitrato de isossorbida, gota a gota IV, na dose de 15 microgramas IV rpido, aumentando-se progressivamente 5 microgramas/minuto, ajustando-se a dose at o alvio da dor torcica. No deve ser usada se presso sistlica < 100 mmHg ou se houver taquicardia. Doses acima de 200 microgramas/minuto no devem ser usadas.  Beta-bloqueadores se no houver contra-indicao (hipotenso, ICC, asma, bradicardia e bloqueio cardaco): metoprolol, em doses de 5 mg por via IV cada 5 minutos, at atingir dose total de 15 mg; segue-se o metoprolol VO nas primeiras 24 horas, na dose de 50 mg, duas vezes ao dia e, aps isso, na dose de 100 mg, duas vezes ao dia.  Sulfato de morfina: ampolas de 5 e 10 mg. Aplicar 2 a 4 mg IV a cada 5 minutos, se a dinitrato de isossorbida no aliviar a dor. Administrar, no mximo, 10 15 mg. Pode ser feito SC ou IM. Na ausncia de morfina pode ser administrada a meperidina (ampola de 100 mg = 2ml. Aplicar EV, em diluio para 10 ml, fazendo at 100 mg).  Terapia tromboltica: (estreptooquinase) conduta fundamental e dependente da avaliao de cardiologista. Dever ser administrada na primeiras 6 horas ps-infarto, ou, no mximo, at 12 horas, se persistir a isquemia. Como h contra-indicao relativa de seu uso durante a gravidez, haver necessidade de deciso conjunta de risco/benefcio entre mdicos e famlia da paciente.  Angioplastia e revascularizao cirrgica: em casos mais graves, por indicao do cardiologista. So complicaes agudas do IAM: Arritmias Ruptura de septo Insuficincia mitral ICC Pericardite Ruptura da parede do ventrculo Aneurisma ventricular Angina ps-infarto Choque cardiognico Tromboembolismo Sndrome de Dressier (febre e dor torcica pleuropericrdica

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4.4. ENDOCARDITE BACTERIANA

a infeco microbiana do endocrdio, caracterizadas por febre, sopros cardacos, petquias, anemia, fenmenos emblicos e vegetaes endocrdicas que podem resultar em incompetncia ou obstruo valvar, abscesso miocrdico ou aneurisma mictico H dois tipos: aguda e subaguda, sendo a primeira causada principalmente por estafilococos e a segunda, predominantemente, por estreptococos, decorrendo de infeces dentrias, gengivais, do trato urinrio e do trato genital. mais freqente em cmaras cardacas esquerdas e quando detectada no corao direito, deve-se pensar, entre outras causas, no uso de drogas ilcitas endovenosas.

DIAGNSTICO:
Quadro clnico: Na endocardite subaguda h um quadro de evoluo insidiosa, com febre baixa (< 39C), sudorese noturna, cansao, mal-estar, perda de peso e insuficincia valvar. O exame fsico pode ser normal ou revelar sopro, taquicardia, eventualmente petquias, ndulos eritematosos na ponta dos dedos e hemorragia subungueal. Se a infeco for prolongada pode ocorrer esplenomegalia e baqueteamento dos dedos. Se ocorrer desprendimento de mbolos, os sinais e sintomas vo localizarse no local onde se instalarem. A endocardite aguda tem uma evoluo semelhante, porm mais rpida, podendo desenvolver-se em vlvulas normais. Hemocultura e ecocardiografia so os exames bsicos, porm nem sempre sero positivos e no deve ser aguardado seu resultado para instituio da teraputica em casos suspeitos.

CONDUTA:
Profilaxia: o que mais interessa ao obstetra. Deve ser dirigida contra o estreptococo (S.viridans) no caso de manipulaes dentrias ou periodontais, e contra o enterococo em casos de infeces ou manipulaes do trato geniturinrio. O esquema de escolha, principalmente em relao ao parto, a administrao de ampicilina 1 g, associada gentamicina 1,5 mg/kg (at 80 mg), via parenteral, 30 a 60 min. antes do procedimento, seguida de duas doses adicionais, em intervalos de 8 horas. A profilaxia tambm pode ser realizada por via oral. Tratamento: Penicilina: 10 a 20 milhes de U/dia de penicilina G por tempo varivel, devendo ser associada com a gentamicina (1,0-1,5 mg/kg, IV, de 8/8 77

horas). Se a cepa for resistente penicilina cristalina, pode ser usada a ampicilina (8 a 12 g/dia, IV), associada gentamicina, por 4 a 6 semanas. A vancomicina uma alternativa penicilina em pacientes alrgicas a este antibitico (vancomicina: frasco-ampola de 500 mg, EV de 6/6 horas).

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DISTRBIOS TROMBOEMBLICOS 5.1. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

No transcorrer da gravidez normal ocorrem diversas alteraes que podem predispor a fenmenos tromboemblicos graves. O risco no puerprio maior que na gravidez, em funo da Iiberao de tromboplastina pela dequitao. So fatores de risco, alm da prpria hipercoagulabilidade da gravidez: procedimentos cirrgicos (cesrea), trabalho de parto prolongado, imobilizao, varizes e vida sedentria. A Trombose Venosa Profunda (TVP) acomete, principalmente, membros inferiores e sua sintomatologia resulta da obstruo e da reao inflamatria. Na trombose no tratada h um risco de 15% a 24% de embolia pulmonar, que pode ter mortalidade de 12% a 15%. DIAGNSTICO: O diagnstico da TVP predominantemente clnico, podendo ser complementado com mtodos radiolgicos e por imagem. Manifestaes clnicas

dor intensa no local edema, que determina o aumento da circunferncia do membro aumento da temperatura cutnea

dor provocaa compresso empastamento muscular

presena de circulao colateral

Obs.: trombose da veia ileofemoral pode determinar grandes edemas com compresso dos vasos arteriais e, subseqentemente, cianose, diminuio ou ausncia dos pulsos e reduo da temperatura das extremidades. Na gravidez o diagnstico clnico da TVP pouco especfico: a presena de edema e dilataes venosas podem confundir notadamente a suspeita. Sempre que acessvel, um mtodo objetivo deve ser utilizado para o diagnstico seguro, com a finalidade de evitar a administrao desnecessria da teraputica anticoagulante.

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Diagnstico Complementar O ultra-som Doppler , atualmente, o mtodo mais empregado para a confirmao do diagnstico da TVP. Permite, na maioria dos casos, detectar rapidamente a Iocalizao e a extenso da trombose. A flebografia ascendente o mtodo invasivo mais especfico para a deteco da NP. Quando utilizado adequadamente, confirma ou afasta definitivamente a TVP, mas contra-indicada durante a gravidez.

CONDUTA
x Repouso no leito mantendo o membro afetado elevado x Tratamento anticoagulante: composto por duas fases, a fase aguda e a fase de manuteno. Em gestantes, s deve ser usada a heparina. Em purperas pode ser utilizado o anticoagulante oral. Antes de iniciar a teraputica, sempre se deve colher coagulograma e hemograma com contagem de plaquetas para se ter o padro da paciente.

FASE AGUDA
x Heparina por via endovenosa

Dose de ataque: 5.000 a 10.000 U em bolus, seguida da infuso de 1,500 U/h (25.000 U em 50 ml de SG 5% ou SF 0,9%, gotejando 10 gotas/minuto). Dose de manuteno endovenosa: manter a dose total diria de heparina entre 500 a 1.000 U/Kg. A infuso de heparina deve ser mantida por 7 a 14 dias, at obter-se a regresso dos sinais e sintomas. Se ultrapassar 6 7 dias de uso EV h o risco de plaquetopenia. Para evitar essa complicao, pode-se usar, a partir da 1 semana, a heparina de baixo peso molecular. O efeito anticoagulante ideal da heparina de 0,3 a 0,5 U/ml de plasma. A heparina pode ser administrada intermitentemente, por via endovenosa, mas a infuso contnua e lenta preferida, pois os nveis resultantes so mais estves, verificando-se, tambm, que o risco de hemorragia menor. Como alternativa heparina de alto peso molecular, pode ser usada a de baixo peso molecular (enoxiparina, nadroparina) na dose de 1 mg/kg/12 horas, durante os 10 primeiros dias de tratamento.

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Controle laboratorial da heparinizao: o controle da ao anticoagulante deve ser realizado pelo TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado), que dever ser mantido entre 1,5 a 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser feito de 1 a 3 horas aps o incio da teraputica ou mudana de dose e o intervalo entre a coleta e a realizao do exame deve ser o menor possvel (a demora em processar o exame pode ocasionar neutralizao da heparina pelas plaquetas, resultando um TTPA falsamente normal). Nunca colher o sangue para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o soro heparinizado. Se no houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que dever ser mantido acima de 15 minutos.

FASE DE MANUTENO
Heparina por via subcutnea

Aps o tratamento endovenoso, a heparina pode ser administrada por via subcutnea na dose de 8.000 a 10.000 U cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 U cada 12 horas. Heparina subcutnea: ampolas de 5.000 UI=0,25 ml. Jamais se utiliza a via intramuscular pelo risco de aparecimento de hematomas. Se o uso for prolongado, monitorar contagem de plaquetas semanalmente. A durao da terapia de manuteno vai depender de cada caso e da opinio de hematologista ou cirurgio vascular. Anticoagulao no parto: manter a heparina at 6 8 horas antes do parto, quando deve ser suspensa para desaparecer seu efeito anticoagulante at o momento do procedimento. Anticoagulao no puerprio: aps o parto, a anticoagulao deve ser reiniciada em 6 8 horas. Retorna-se dosagem j usada da heparina endovenosa ou subcutnea, mantendo-a por 48 a 72 horas. Aps o primeiro dia j pode ser introduzido o anticoagulante oral (warfarina, femprocumona), que pode ser mantido no perodo de amamentao. A substituio da heparina pelo anticoagulante oral no pode ser abrupta. Fazer o esquema 3:2:1 (no primeiro dia usa-se a heparina e 3 comprimidos do anticoagulante oral; no segundo dia usa-se a heparina e 2 comprimidos do anticoagulante oral; no terceiro dia usa-se a heparina e 1 comprimido de anticoagulante oral; a partir da usa-se apenas o

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anticoagulante oral). O controle do anticoagulante oral deve ser feito pelo TP (Tempo de Protrombina) e o RNI deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 (valor normal = 1,0). A ao dos anticoagulantes orais potencializada com o uso concomitante de determinados medicamentos como aspirina, acetaminofen, amiodarona, cimetidine, ciprofloxacin, eritromicina, fluconazol, metronidazol, miconazol, piroxicam, propranolol, tamoxifen, tetraciclina, fenilbutazona e trimetoprim-sulfametoxazol. A warfarina considerada mais segura por apresentar meia-vida mais curta (2 a 3 dias) que a femprocumona (5 dias). Complicaes da anticoagulao e uso de antdotos

Heparina: hemorragia se o TTPA (ou R) for 2,5 3,0 vezes maior que o valor normal ou se a concentrao de heparina for maior que 0,5 U/mL. Se a anticoagulao est excessiva mas no h sangramento, deve ser reduzida a dose da medicao. Se ocorrer hemorragia, a primeira medida deve ser a suspenso do anticoagulante, seguida do uso de antdotos, se clinicamente necessrio. Em caso de hemorragia: sulfato de protamina, na dose de 1 mg/ 100 U de heparina utilizadas nas ltimas 4 horas, IV, lentamente (20 minutos). Anticoagulante oral: o antdoto a vitamina K, na dose de 0,5 mg, EV (1 ampola = 10 mg; diluir em 20 ml e aplicar 1 ml). A vitamina K pode desencadear reao anafiltica. Se o sangramento for grave, associar vitamina K o plasma fresco congelado. Complicaes do uso prolongado: plaquetopenia e osteopenia.

5.2. EMBOLIA PULMONAR

A embolia pulmonar, ou seja, a presena de cogulos sanguneos em ramos do leito vascular pulmonar, a principal complicao da TVP. Mais de 90% dos mbolos pulmonares so procedentes dos membros inferiores e dos vasos plvicos. Ocorre em 1 a 5 de cada 10.000 partos e incide, geralmente, no perodo ps-parto, sendo pouco freqente durante a gestao. a principal causa de morte entre as complicaes pulmonares no ciclo gravdico-puerperal. Na maioria dos casos, a embolizao mltipla:

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A trombose das veias plvicas seguida de infeco dos trombos pode ocorrer em casos de peritonite ou parametrite (infeco puerperal propagada), determinando, assim, a tromboflebite plvica. Complicao mais grave a embolizao de trombos infectados para o pulmo. Contudo, como o trombo infectado mais aderente ao endotlio do que o trombo no infectado, tal risco fica reduzido. A embolia pulmonar pode ser fatal, mesmo que no seja extensa, pela liberao de substncias vasoativas que determinam intenso vasoespasmo, com comprometimento de grande rea pulmonar que pode levar rapidamente morte materna. Quando macia, o bito ocorre em minutos (sncope), pois atinge grande extenso pulmonar. H falha de enchimento ventricular e queda sbita do dbito cardaco. Na sua profilaxia fundamental que purperas em psoperatrio levantem-se e deambulem precocemente. Pacientes com antecedente de TVP na gravidez ou anteriormente gravidez devero receber profilaxia ou tratamento. 83

DIAGNSTICO
Manifestaes clnicas

dispnia sbita e intensa dor torcica taquipnia/taquicardia

tosse hemoptise sudorese

Na propedutica do trax pode-se identificar: diminuio da expanso pulmonar, ausncia do murmrio vesicular, frmito pulmonar, hipotenso arterial, hiperfonese da segundo bulha pulmonar e at ritmo de galope, quando instala-se a insuficincia cardaca. Na suspeita ou confirmao de embolia pulmonar, deve ser investigada a fonte embolignica, sendo a mais comum a TVP, apesar de estimar-se que, em aproximadamente 50% dos casos de embolia pulmonar, as gestantes no apresentam quaisquer sintoma ou sinal de trombose, ou seja, no h nenhum sinal de alarme. Pequenos mbolos podem determinar dor do tipo pleural, ou a embolia pode estar precedida do aparecimento de hipertermia, taquicardia inexplicvel e de sintomas como mal-estar, ansiedade, inquietao e angstia, que podem no ser valorizados pelo mdico assistente na evoluo puerperal. Tais manifestaes devem alertar o obstetra para a possibilidade de tromboflebite plvica, com ou sem embolizao. Alguns autores recomendam a administrao de heparina nesses casos: a remisso da sintomatologia ir confirmar, muito provavelmente, a hiptese diagnstica (teste teraputico). Os exames laboratoriais so inespecficos. Gasimetria do sangue arterial: poder comprovar a alcalose respiratria aguda, motivada pela hiperventilao (diminuio do PaO2 e PaCO2). importante assinalar que aproximadamente 90% das pacientes com embolia pulmonar comprovada apresentam PaO2 abaixo de 80 mmHg. Eletrocardiograma: tambm pode apresentar irregularidades inespecficas: taquicardia, desvio do eixo eltrico para a direita, alteraes da onda ST-T e arritmias. RX de trax: pode apresentar anormalidades, mas inespecfico. Em casos comprovados de embolia pulmonar, a radiografia torcica apresenta alteraes que comumente so detectadas em doenas cardacas e pulmonares: condensao pulmonar perifrica, atelectasia,

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derrame pleural e elevao da cpula diafragmtica. paradoxal, mas devemos sempre lembrar que o achado de radiografia normal, na presena de quadro clnico grave, presta-se para confirmar o diagnstico de embolia pulmonar. Mapeamento pulmonar (cintilografia): pode ser realizado com tecncio99 ou xennio-133. O mtodo, apesar de no-invasivo, tambm inespecfico, pois quando apresenta alteraes, estas no so patognomnicas da embolia pulmonar, ou seja, podem estar relacionadas a outras entidades patolgicas, tais como: pneumonia, atelectasia, doena pulmonar obstrutiva crnica, etc. Contudo, fundamental observar que a cintilografia pulmonar normal exclui a hiptese de embolia pulmonar. Angiografia pulmonar (arteriografia pulmonar): a prova definitiva para o diagnstico da embolia pulmonar. Detecta mbolos a partir de aproximadamente 3 mm de dimetro. Um anglograma normal afasta definitivamente a hiptese de embolia pulmonar. Entretanto, aps 5 dias, a realizao do exame e obteno de um resultado normal no afasta a possibilidade de que tenha ocorrido embolia pulmonar. um mtodo invasivo, de custo relativamente alto e que pode apresentar complicaes, mesmo quando realizado por profissionais altamente competentes (taxa de 1% de morbidade e mortalidade).

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CONDUTA
A teraputica da embolia pulmonar exige a hospitalizao da paciente, com monitorao ventilatria e hemodinmica (Unidade de Terapia Intensiva). Tem por finalidade precpua corrigir e manter o estado crdiorespiratrio, combater a infeco e prevenir a recorrncia emblica.

Manuteno e correo do estado cardiorrespiratrio:

x Oxigenoterapia, para corrigir a hipxia e manter a PaO2 acima de 60 70 mmHg. Pode ser usado, inicialmente, cateter nasal ou mscara facial de O2, principalmente aquelas com efeito Venturi, em que possvel obter fraes inspiradas de oxignio de at 50%, procurando manter a PO2 > 60mmHg. Se a hipxia for intensa ou no responder s medidas iniciais, dever ser usada a assistncia ventilatria mecnica. 86

x Sedao: com morfina ou meperidina. Sulfato de morfina: para diminuir a ansiedade, reduzir o gasto de energia respiratria, diminuir a presso atrial direita e diminuir as catecolaminas maternas. Para administrar a morfina: soluo diluda (1 mg/mL) dada na velocidade de 1 mg/min., at atingir a dose de 3 - 5 mg. Pode ser repetida em intervalos de 15 min., at um mximo de 10 - 15 mg. A morfina pode induzir broncoconstrio pela liberao de histamina e pode provocar narcose pelo CO2, por diminuir o estmulo ventilatrio. Se ocorrer depresso respiratria usar naloxone 0,4mg, dado IV e repetido a intervalos de 2 a 3 min., se necessrio. Meperidina: diluir 1 amp em 8ml de soro fisiolgico e fazer 1 a 2 ml EV a coda 5 minutos at melhora do quadro de ansiedade. x Manuteno dos nveis pressricos (dopamina; isoproterenol). Utilizao da dopamina:  Em doses baixas (1 - 3 ug/kg/min.) ativa receptores dopaminrgicos, causando vasodilatao e aumentando o fluxo renal, mesentrico, coronariano e cerebral.  Em doses intermedirias (3 - 10 ug/kg/min.) ativa receptores betaadrenrgicos, com aumento da contratilidade miocrdica e melhora da funo cardaca.  Em doses altas (acima de 10 ug/kg/min.) ativa receptores alfaadrenrgicos, causando vasoconstrio em todos os leitos vasculares (inclusive no tero e circulao uteroplacentria). (Anexo: "tcnica de instalao de PVC e critrios de interpretao).  Modo de preparo e administrao: dilui-se em SG 5% ou SF 0,9%. Padronizam-se 5 ampolas (250 mg) diludas em 250 mL de soluo, o que d uma concentrao de 1.000 ug/mL. Utiliza-se bomba de infuso ou equipo de microgotas, para maior segurana. Deve-se assegurar uma via exclusiva de administrao (no misturar com outras solues ou medicamentos). Apresentao: ampolas de 10 ml com 50 mg (5 mg/ml).  Para efeitos de clculo: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas Utilizao de isoproterenol:  Isoproterenol uma catecolamina sinttica, com efeitos betaadrenrgicos quase puros. Alm de elevar o dbito cardaco, aumenta a presso arterial sistlica, e reduz a presso diastlica e um potente broncodilatador e vasodilatador pulmonar. Deve ser manipulada por mdico intensivista e tem indicaes precisas.

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 Diminuio do broncoespasmo (isoproterenol; aminofilina).  Manuteno do dbito cardaco em caso de insuficincia cardaca (digitalizao).  Antibioticoterapia em casos de mbolos spticos (tromboflebite), onde a presena do Bacteroides fragillis comum (clindamicina; metronidazol). Tratamento anticoagulante e preveno da recorrncia emblica x Heparina por via endovenosa

Dose de ataque: 5.000 a 10.000 U em "bolus", seguida da infuso de 1.500 U/h (25.000 U em 500 ml de SG 5% ou SF 0,9%, gotejando 10 gotas/minuto). Dose de manuteno: Manter a dose total diria de heparina entre 500 a 1.000 U/kg. A infuso de heparina deve ser mantida por 7 a 14 dias, at obter-se a regresso dos sinais e sintomas da embolia pulmonar e das recorrncias. Se ultrapassar 6 - 7 dias de uso EV h o risco de plaquetopenia. Para evitar essa complicao, pode-se usar, a partir da 1 semana, a heparina de baixo peso molecular. Controle laboratorial da heparinizao: o controle da ao anticoagulante deve ser realizada pelo TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado), que dever ser mantido entre 1,5 a 2,0 vezes superior ao valor normal. O exame deve ser feito de 1 a 3 horas aps o incio da teraputica ou mudana de dose e o intervalo entre a coleta e a realizao do exame deve ser o menor possvel (a demora em processar o exame pode ocasionar neutralizao da heparina pelas plaquetas, resultando um TTPA falsamente normal. Nunca colher o sangue para exame da mesma veia onde esteja sendo infundido o soro heparinizado. Se no houver disponibilidade do TTPA, pode-se utilizar o TC (Tempo de Coagulao), que dever ser mantido acima de 15 minutos.

x Heparina por via subcutnea

Aps o tratamento endovenoso, a heparina pode ser administrada por via subcutnea na dose de 8.000 a 10.000 U cada 8 horas ou 10.000 a 15.000 U cada 12 horas. Heparina subcutnea: ampolas de 5.000Ul=0,25ml. Jamais se utiliza a via intramuscular pelo risco de aparecimento de hematomas. Se o uso for prolongado, monitorar contagem de plaquetas.

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O efeito anticoagulante ideal da heparina de 0,3 a 0,5 U/ml de plasma. A heparina pode ser administrada intermitentemente, por via endovenosa, mas a infuso contnua e lenta preferida, pois os nveis resultantes so mais estveis, verificando-se, tambm, que o risco de hemorragia menor. x Alternativas teraputicas:

Emprego de drogas fibrinolticas (estreptoquinase): pode restaurar rapidamente a perfuso e a presso arterial pulmonar. Entretanto, no h evidncias de que a sua utilizao seja melhor do que a ao dos anticoagulantes na preveno da recorrncia emblica. A sua administrao deve ser criteriosamente avaliada, pois pode determinar hemorragias graves. Ligaduras vasculares: se as recorrncias emblicas persistirem apesar do adequado tratamento anticoagulante, aps criteriosa avaliao, as ligaduras venosas podem ser realizadas: ligadura das veias ovarianas e da veia cava inferior. A tromboflebite superficial da veia safena magna dever ser cuidadosamente avaliada pela sua gravidade. Se o processo tornar-se ascendente, poder, atravs da croa, determinar a liberao de trombos para o sistema profundo e, conseqentemente, a embolizao pulmonar. Deve-se, nesses casos, proceder ligadura da veia safena magna na croa para evitar a progresso dos trombos.

5.3. EMBOLIA AMNITICA

A embolia por lquido amnitico (ELA), tambm conhecida como embolia amniocaseosa, uma complicao obsttrica rara com mortalidade materna altssima (aproximadamente 80%). um processo desencadeado por sbita embolizao de lquido amnitico ou de partculas de origem fetal dentro da circulao venosa materna.

DIAGNSTICO
Quadro Clnico: A apresentao clnica inicial mais freqente a de dispnia sbita e hipotenso, seguida, dentro de minutos, por parada cardiorrespiratria. Em mais de 50% dos casos, os eventos iniciais so acompanhadas por convulses. Metade de todas as pacientes com ELA, morrem dentro de uma hora aps o incio dos sintomas, e nas que sobrevivem, no so raros os danos neurolgicos secundrios hipxia. Em geral h disfuno ou insuficincia ventricular esquerda, acompanhada por presses de parede capilar pulmonar (PPCP) elevadas e, em muitos casos, frao de ejeo ventricular esquerda deprimida. Freqentemente h um componente de edema pulmonar 89

no-cardiognico (SARA), o qual pode tornar-se o problema clnico predominante. Em pelo menos metade dos casos, h uma segunda fase hemorrgica, com CIVD, podendo ou no ser acompanhada de atonia uterina. Em 50 % dos casos est presente um descolamento prematuro de placenta (DPP), com sofrimento ou morte fetal, podendo estes eventos ocorrerem antes mesmo do incio dos sintomas clnicos agudos. Patogenia: Estudos recentes sugerem que uma substncia humoral, em vez de partculas de LA, fetais ou mecnio, a responsvel pelas alteraes hemodinmicas. As grandes semelhanas entre as manifestaes clnicas da ELA, do choque sptico e do choque anafiltico, sugerem o envolvimento de mediadores endgenos na fisiopatogenia. Clark e colaboradores sugerem que o termo mais adequado para ELA seria o de Sndrome Anaflactide da Gestao.

Fatores predisponentes: Trabalho de parto com hipertonia e/ou hipersistolia, trabalho de parto prolongado, uso de ocitcicos, macrossomia fetal, aborto induzido, rotura prematura das membranas, presena de mecnio, multiparidade e idade materna avanada. Sinais e Sintomas  Hipotenso arterial  Sofrimento fetal  Edema agudo pulmonar / SARA  Parada cardiorrespiratria  Cianose  Coagulopatia  Dispnia  Convulso  Atonia ulterina  Broncoespasmo  Hipertenso arterial transitria % 100 100 95 90 85 85 50 50 25 15 10

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O diagnstico diferencial inclui: choque sptico, pneumonia por aspirao, infarto agudo do miocrdio, tromboembolia pulmonar, eclmpsia e, nos casos em que a coagulopatia a caracterstica dominante, DPP. Embora classicamente o diagnstico de embolia por LA seja feito por necropsia, atualmente aceita-se o diagnstico baseado na apresentao clnica.

CONDUTA
O tratamento baseia-se em manter uma via area com boa oxigenao, manter um adequado dbito cardaco, corrigir a coagulopatia. Portanto deve-se manter a PAS > 90 mmHg, o dbito urinrio > 25 ml/hora, e a PO2 > 60 mmHg ou a SaO2 > 90%. O sofrimento fetal agudo, estar presente em 100% das vezes em que houver colapso cardiorrespiratrio materno. Entretanto, a deciso sobre uma interveno operatria em uma mulher com tal instabilidade hemodinmica, extremamente difcil e deve ser individualizada, baseada nas condies maternas e na viabilidade fetal. Avaliao Laboratorial  Gasometria arterial.  Hemograma completo.  Plaquetas.  Fibrinognio, TP, TTPA e PDF.

PROTOCOLO DE MANEJO PARA EMBOLIA DO LQUIDO AMNITICO

x Ressuscitao cardiopulmonar se necessrio. x O2 por mscara se a paciente estiver consciente, ou entubao e ventilao com O2 100%. x Monitorizao da freqncia cardaca fetal e considerar interveno obsttrica por sofrimento fetal agudo se o feto for vivel. x Administrao de solues cristalides para otimizar o dbito cardaco, seguida de dopamina se a paciente permanecer hipotensa. x Inserir um cateter na artria pulmonar para guiar o manejo hemodinmico. x Repor fatores de coagulao (plasma fresco congelado e/ou crioprecipitado) e concentrado de hemcias para corrigir o dficit produzido pela CIVD. Nas pacientes que sobrevivem ELA, recorrncias em outras gestaes no tm sido registradas.

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5.4. ANTICOAGULAO PROFILTICA NA GRAVIDEZ

So indicaes do tratamento profiltico anticoagulante na gravidez: x Pacientes portadoras ou com antecedentes de fenmenos trombticos (TVP, embolizaes, tromboflebite plvica). x Pr e ps-operatrio em pacientes de risco. x Pacientes com sndrome antifosfolpide. x Doena cardaca: prteses valvares, dilataes atriais (fibrilao atrial crnica), trombos cardacos, etc. Muitas dessas pacientes, geralmente, j vm utilizando anticoagulantes orais e h duas alternativas que podem ser adotadas:  Antes da gravidez, que seria o ideal, substituir o anticoagulante oral por heparina subcutnea.  Caso no ocorra essa possibilidade, fazer essa substituio assim que confirmada a gestao. Os anticoagulantes orais so altamente teratognicos e seus efeitos prejudiciais ao feto persistem durante toda a gestao. No 1 trimestre podem causar a "embriopatia warfarnica" em uma incidncia que varia de 7,9% a 16,0% dos fetos expostos. As malformaes consistem na hipoplasia nasal, anormalidades esquelticas (condrodisplasia punctata) e retardo mental. No 2 e 3 trimestres persistem os agravos fetais, podendo determinar hemorragia cerebral e distrbios neurolgicos, principalmente se forem utilizados no final da gestao. A heparina, por sua vez, praticamente no atravessa a placenta, no exercendo efeitos significativos sobre o feto. A heparina no secretada no leite materno e no h relato de anormalidades em relao ao recm-nascido nesse perodo. I. Esquema de utilizao: Recomenda-se 10.000 a 15.000 U cada 12 horas ou a dose diria de 150 a 250 U/kg. O controle laboratorial ser necessrio se for ultrapassada a dose de 8.000 U SC de 12/12 horas. Heparina subcutnea: ampolas de 5.000UI=0,25ml. Manter a heparina durante toda a gravidez. Com o incio do trabalho de parto, deve-se diminuir a dose de heparina. Comumente, 5.000 U cada 12 horas so suficientes para garantir a hemostasia, ou ento, passar para heparina em infuso contnua, para o controle mais rigoroso da hemostasia. O uso prolongado pode levar plaquetopenia e osteoporose. Heparinas de baixo peso molecular: produzem efeitos mnimos sobre os testes de coagulao in vitro. Sua meia-vida mais prolongada que a heparina de alto peso molecular, podendo ser administrada em 92

intervalos maiores. administrada por via subcutnea, uma vez por dia. Podem causar hemorragia assim como a heparina clssica. Deve ser evitado seu uso concomitante com cido acetilsaliclico e com antiinflamatrios no-hormonais.  Enoxiparina sdica: seringa 20 mg ou 0,2 ml, em situaes de menor risco e 40 mg ou 0,4 ml em pacientes de maior risco, uma vez ao dia. No tratamento da TVP pode ser usada na dose de 1 mg/kg/12 horas, durante 10 dias.  Nadroparina clcica: seringa 0,3 ml, contendo 7.500Ul e de 0,6 ml, contendo 15.000UI. Aplicar SC 7.500 a 15.000Ul/dia. Nas portadoras de doenas hepticas e renais, a dose de heparina deve ser criteriosamente reduzida. O uso prolongado da heparina acarreta a necessidade de monitorar o nmero de plaquetas.

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PARADA CARDIORRESPIRATRIA

As causas mais comuns so: x Acidente anestsico x Embolia pulmonar e ELA x Insuf. respiratria aguda x Choque eltrico x Complicao da terapia tocoltica

x AVC Hipertenso x Choque hipovolmico x Choque sptico x Doena cardaca

CUIDADOS CARDIOLGICOS DE EMERGNCIA

Objetivo  Enviar oxignio para os pulmes  Enviar oxignio para rgos vitais movimentando fluxo sanguneo (massagem cardaca externa) Manobras  Posicionar paciente em decbito dorsal em superfcie dura

Figura 1: Abertura das vias areas superiores. Acima: obstruo das vias areas produzida pela queda da lngua e epiglote. Abaixo: liberao da via area pela manobra de hiperextenso da cabea.

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Figura 2. Manobra de hiperextenso da cabea. A linha perpendicular reflete adequada extenso do pescoo.  Via area-livre atravs da hiperextenso da cabea  Retirar corpo estranho, se houver  Resgatar ventilao (boca a boca, boca-nariz, entubao endotraqueal ideal)  Resgatar fluxo sanguneo mnimo (massagem cardaca externa)

Figura 3. Posio adequada do ressuscitador: ombros diretamente sobre o externo da vtima e cotovelos fechados. 96

Figura 4. Massagem cardaca externa: posio correta das mos na metade inferior do externo.  Recomendao de n de ventilaes (V) / n de compresses torcicas (C)  2 V:15 C se houver 1 ressuscitador  1 V: 5 C se houver 2 ressuscitadores  Total: 80 - 100 compresses torcicas / minuto

SUPORTE VITAL AVANADO

Objetivo  Reverter parada cardaca  Manter batimentos cardacos  Cardioverso eltrica  Uso de drogas  Monitorizao invasiva  Tcnicas e drogas para correo da arritmia cardaca ver algoritmos  Correo de outras causas da parada cardaca O tempo fator crtico na Parada Cardiorrespiratria (PCR). O oxignio existente nos pulmes e na circulao sangunea, geralmente, consegue manter a vida por aproximadamente 4 a 6 minutos.

PCR EM GESTANTE
PCR at 4' PCR 4' - 6' PCR > 6' boa chance com ressuscitao imediata possvel dano cerebral dano cerebral quase sempre irreversvel 97

Efeitos da gestao na ressuscitao: Durante a PCR, as alteraes fisiolgicas da gravidez somadas a tendncia hipxia, tornam mais difcil a ressuscitao. Alm disso, os mecanismos compensatrios diminuem o fluxo placentrio, levando acidose fetal. Na 2 metade da gravidez, a massagem cardaca menos efetiva em virtude das alteraes causadas pela compesso aorto-cava pelo tero aumentado. A resposta alterada da grvida s drogas e as alteraes do trato gastrointestinal tambm afetam a ressuscitao. Cuidados de emergncia nas gestantes para reverter a Parada Cardiorrespiratria  Lateralizar o tero para esquerda  Corrigir acidose metablica  Rapidamente obter via area livre e mant-la  Esvaziamento uterino em 5 minutos se o feto for vivel  Continuar manobras de ressuscitao durante e aps a cesrea Complicaes da ressuscitao na gestao  Fratura de costela  Hemotrax e hemoperitnio  Ruptura de rgos (bao, fgado e tero)  Hipxia fetal e possvel toxicidade das drogas usadas Cesrea post-morten: O momento de sua realizao crtico para o feto. Pode haver dano cerebral fetal com 6 minutos de PCR, mas existem raros casos de RN normais retirados aps vrios minutos de PCR, portanto, a tentativa sempre valida quando o feto for vivel. O limite mnimo para sua indicao de 4 minutos de parada cardiorrespiratria.

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100

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ASMA AGUDA GRAVE

Asma aguda grave aquela que em 30 60 minutos no responde ao tratamento de ataque da crise.

DIAGNSTICO
Quadro Clnico Sibilos, tosse, dispnia de carter episdico repetitivo relacionada com alergenos ambientais, esforo fsico ou mudana de temperatura. Cianose, pulso paradoxal e alteraes do sensrio podem indicar a necessidade de intubao e ventilao mecnica imediata. "Nem tudo que sibila asma". O desaparecimento da sibilncia pode representar, ao invs de melhora, piora do quadro, pela intensa broncoconstrio, predominando o silncio respiratrio. Avaliao Complementar: x Hemograma: hemoconcentrao por desidratao; anemia acentuada, no permitindo a observao de cianose; leucocitose nos casos de infeco concomitante, estando presente tambm no uso crnico de corticide. x Dosagem de eletrlitos e pH do sangue os distrbios eletrolticos e cido-bsicos so de ocorrncia freqente, sendo causas de complicaes graves. A alcalose e a acidose so arritmognicas para o corao. x Outros exames quando disponveis so mtodos importantes, a gasometria arterial (nveis de PaO2 abaixo de 60), a eletrocardiografia contnua e outros. x RX de trax: para o diagnstico de infeces pulmonares na presena de infiltrados alveolares focais ou multifocais, colees lquidas e de ar na pleura, etc.

CONDUTA
A gestante em crise de ASMA AGUDA GRAVE deve sempre ser internada em UTI.

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 Esquema Inicial:
x Oxigenioterapia - cateter nasal ou mscara. Nos casos severos (PaCO2 abaixo de 60 65 mmHG persistente, PaO2 menor do que 40 mmHg e exausto materna) indicada a intubao e a ventilao mecnica. x Beta 2 agonistas; lnalatrios: Fenoterol, 0.5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml Salina; Salbutamol, 0.5% - 2,5 mg (0,5 ml)/3 ml Salina. Epinefrina 1:1000 - 0,3 a 0,5 (0,3 a 0,5 ml) Salbutamol - Ataque: 250 cg em 10 minutos; manuteno: 3-20 cg/minuto (de acordo com a resposta e freqncia cardaca). Terbutalina - Ataque: 250 cg em 10 minutos; manuteno: 1,5 a 5,0 cg/min. (de acordo com a resposta e FC). x Aminofilina IV:  Dose de ataque: 5-6 mg/kg (se no usou nas ltimas 24 horas) ou 2,5-3 mg/kg (se usou e sem sinais de toxicidade), diludo em soro fisiolgico, em 30 minutos.  Manuteno: 15 a 20 mg/Kg/24 horas. x Corticosterides IV: a) Hidrocortisona 3-4 mg/kg de 6/6 horas. b) Metilprednisolona 40-80 mg de 6/6 ou 8/8 horas. Nos casos graves, at 125 mg de 6/6 horas. Recomendaes: x esquema seqencial inicia-se sempre com oxignio e terapia inalatria. Existem opes diferentes na escolha da medicao subseqente: aminofilina, salbutamol, corticide. x uso de beta-mimtico associado a corticide e infuso endovenosa aumenta o risco de edema agudo de pulmo.

Subcutneo: Intravenoso:

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CETOACIDOSE DIABTICA
Cetoacidose diabtica uma trade caracterizada por hiperglicemia, cetonemia e acidemia; cada um desses fatores pode ser identificado em diferentes condies (Figura 1): Figura 1 Condies em que os componentes da cetoacidose diabtica podem ser diagnosticados

DIAGNSTICO Apesar de a cetoacidose diabtica ser mais freqente em pacientes diabticos tipo I, alguns estudos mais recentes sugerem que pode ocorrer tambm em negros obesos com diabete tipo II recmdiagnosticado. Os fatores mais comumente associados com o desenvolvimento da cetoacidose diabtica so: infeces, suspenso da insulinoterapia ou dose inadequada, quadro inicial de diabete e doenas gerais, como acidentes vasculares (AVC) e infartos (miocrdio e intestinais). Os critrios diagnsticos usados esto descritos na Tabela1:

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Tabela 1 - Critrios diagnsticos e deficincia hidroeletrolticas na cetoacidose diabtica Critrios diagnosticados* Glicemia > 250 mg/dl PH < 7.3 Bicarbonato srico < 15 mEq/l Cetonria t 3 cruzes (+++) Cetonemia + na diluio 1:2 (reao com nitrorussiato) Osmolaridade varivel Deficincias gua 6 litros ou 100 ml/Kg peso Sdio 7 a 10 mEq/Kg peso Potssio 3 a 5 mEq/Kg peso Fosfato - | 1 mmol/Kg peso

* Nem todos presentes, dependendo do estado de hidratao, do tratamento prvio do diabete e de outros fatores. O principal componente etiopatognico da cetoacidose diabtica a reduo efetiva da concentrao de insulina circulante e elevao concomitante dos hormnios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon, hormnio do crescimento e cortisol). Essas alteraes hormonais induzem a trs eventos metablicos importantes: x hiperglicemia, resultante do aumento da neoglicognese e diminuio da utilizao de glicose; x aumento da protelise e queda na sntese protica; x aumento da liplise e produo de cetonas. As alteraes fisiopatolgicas se manifestam por hiperglicemia que, inicialmente leva sada de gua intracelular, com subseqente desidratao do meio intracelular, expanso do lquido extracelular e hiponatremia. Ocorre ento, diurese excessiva, caracterizada por maior perda de gua que sdio, progressivo estado de desidratao e depleo da volemia, com posterior diminuio do fluxo urinrio e reteno de glicose no plasma. O resultado final dessas alteraes a hiperglicemia com acidose metablica (Figura 2).

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Figura 2 - Etiopatogenia da cetoacidose diabtica

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A recomendao teraputica consiste na reposio de fluidos e eletrlitos e administrao de insulina em baixas doses. Apesar do protocolo teraputico ser bem estabelecido (Figura 3), o ndice de mortalidade persiste em torno de 1% a 2%, enfatizando a necessidade de cuidados especiais e reavaliao constante do protocolo de rotina. Figura 3 Protocolo de manejo da cetoacidose diabtica.

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Podem ocorrer sinais de edema cerebral, entretanto, nenhum fator preditivo foi identificado at agora. Associa-se, mais comumente, com rpida reidratao e correo rigorosa da hiperglicemia. Deve ser considerado sempre que a paciente apresentar cefalia ou alteraes mentais durante a terapia de controle da cetoacidose metablica. Recomenda-se, nesses casos, manitol IV, na dose de 1 a 2 g/kg, e avaliao de um especialista. A Sndrome de Angstia Respiratria do Adulto (SARA) rara, mas potencialmente fatal, favorecida por infuso rpida e excessiva de solues cristalides e conseqente edema pulmonar, mesmo em presena de funo cardaca normal. A monitorizao contnua do nvel de saturao de oxignio (oxmetro de pulso) deve ser introduzida no manejo desses pacientes. A Acidose Metablica Hiperclormica pode persistir aps a resoluo da cetonemia, sem manifestaes clnicas adversas. Resolve-se, geralmente, em 24 a 48 horas por eliminao renal de radicais cidos. A severidade da hipercloremia pode ser agravada por administrao excessiva de cloretos nos fluidos de hidratao. As indicaes de hospitalizao incluem: x Perda de peso > 5% x Freqncia respiratria > 35 MRpm x Hiperglicemia incontrolvel x Alteraes mentais x Febre, nuseas e vmitos

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ESTADO DE MAL EPILTICO Emergncia neurolgica em que crises epilpticas ocorrem em intervalos curtos e repetidos, sem recuperao do nvel de conscincia, ou quando a crise epilptica prolongada tiver durao > 20 minutos. Um tero dos casos so manifestao inicial da epilepsia, 1/3 ocorrem em pacientes j portadores de epilepsia e 1/3 decorrem de quadros de encefalopatia severa. Existem Estados de Mal Epilptico Generalizados e Parciais. O mais conhecido e freqente o Generalizado Convulsivo (crises tnico-clnicas generalizadas). A taxa de mortalidade varia de 3% a 27%.

DIAGNSTICO
 Antecedente epilptico  Uso de drogas e/ou lcool  EEG Achados clnicos e laboratoriais Hipertenso arterial PCO2 PO2, acidose metablica Exame clnico Hiperpotassemia Fatores precipitantes ou etiolgicos  Suspenso de anticonvulsivantes  Modificao do nvel circulante de anticonvulsivante por interao medicamentosa  Gravidez  Ingesto alcolica  Uso de cocana/crack  HIV Exames laboratoriais e subsidirios Hemograma Eletrlitos Glicemia Funo renal Funo heptica Gasometria arterial Urina tipo I Nvel srico de drogas antiepilpticas Avaliao toxicolgica Aps estabilizao: TC, lquor e EEG  Trauma  Distrbios metablicos Insuficincia renal Hipo ou hipertermia Leucocitose Hipoglicemia

 AVC  Infeco do SNC  Tumor SNC

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CONDUTA
Medidas gerais:  Manuteno de vias areas e oxigenao  Monitorizao de sinais vitais (ECG e oximetria de pulso)  Evitar hipertermia  Acesso venoso: colher exames Medidas especficas:

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APNDICES A. GUIA TERAPUTICO

a) Antibiticos
Nome Genrico Amicacina Apresentao Amp. 100, 250. 500 mg Dose EV ou IM, 15mg/kg/dia, em 2 doses Amoxacilina Amoxacilina + clavulolonato Ampicilina Cpsula de 500mg Frasco-ampola 500 e 1.000mg Frasco-ampola 500mg e 1g; comp. 500mg e 1g Aztreonam Cefacio Cefalexina Cefalotina Cefazolina Cefotaxima Cefaxitima Ceftazidima Ceftriaxona Clindamicina Cloranfenicol Frasco 1g Cpsula 250mg Drgea 500mg Frasco 1g Frasco 250 e 500mg Frasco 0.5 a 1g Frasco-ampola de 1 e 2g Frasco-ampola 1g Frasco 0,5 e 1g Amp. 300 e 600mg; Cpsula de 150 mg Frascos 250 mg e 1g Cpsula 250 e 500mg Eritromicina Gentamicina Imipenem Metronidozol Cpsula 500mg Amp, 40,60,80,120, 160 e 240mg Frasco 500mg 500mg - 100ml e comp. de 250 e 400mg Oxacilina Penicilina Cristalina Vancomicina Frasco-ampola 500mg Frasco-amp. 5.000.000 e 10.000.000 UI Frasco-ampola 500mg EV, 500mg 6/6h EV, 1-2g 6/6 horas VO, 500mg a 1g 6/6 EV, 1-2g 6/6 ou 8/8h VO, 250mg 8/8 ou 12/12h VO, 1-4g/dia em 4 doses EV, 0,5-2,0g 6/6 h ou 4/4h EV, 0,5 a 1,5g 12/12h a 6/6h EV, 1-4g/dia (2 a 3 x) EV, 1-2g 8/8h ou 6/6h EV ou IM, 1-2g 12/12 ou 8/8h EV ou IM, 1-2g/dia (1 a 2 x) EV, 150-900mg 6/6h u 8/8h VO, 150-450mg 6/6h EV, 50mg/kg/dia, em 4x VO, 250-750mg 6/6h VO, 500mg 6/6h EV ou IM, 3-5 mg/kg/dia, em 3 doses EV, 0,5 a 1g 6/6h Atravessa a placenta; metabolismo renal metabolismo renal metabolismo renal metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo renal metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo renal EV, 2-4 milhes UI 4/4h Atravessa placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo renal VO, 500-1.000mg 8/8h 1g 8/8 ou 6/6 h Observao Atravessa a placenta; metabolismo renal metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal metabolismo renal

Frasco ou bolsa de plstico EV, 500mg 8/8h ou 6/6h VO, 400mg 8/8h EV, 1-2g 4/4h

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b) Drogas de ao cardiovascular e vasoativas

Nome Genrico Adrenalina amiodarona Apresentao Amp. = 1ml Amp. 150mg = 3ml; comp. 100 e 200 mg Comp. 50 a 100mg Sal. Injetvel de 0,00025g e 0,0005g Comp. 12,5; 25; e 50mg Dose EV, 1,0ml, cada 5 min. EV, 5mg/kg em 3-20min., dose mx. 1,200mg/dia; VO 400-600mg/dia VO, 50-100mg/dia EV, 0,5 a 1mg VO, 25-100mg/dia Observao Metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; contra-indicado em gestantes; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta metabolismo renal Metabolismo heptico Metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo renal Atravessa a placenta; metabolismo heptico Atravessa a placenta; metabolismo heptico

Atenolol Atropina Captopril

Clonidina Clortalidona Diazxido Diltlazem Digitoxina Digoxina

Comp. 0,100; 0,150; e 0,200mg Comp. 25, 50 e 100mg Amp. 300mg=20ml Comp. 30 e 60mg Comp. 0,1mg Comp. 0,25mg

VO, 0,2 a 1mg/dia VO, 25 a 100mg/dia EV. dose inicial 150-300mg; manuteno: 10-30mg/min. VO, 120-240mg/dia em 3 a 4 doses VO, 0,1mg/dia VO, ataque = 0,75mg a 1,5mg/dia manuteno = 0,25mg/dia EV, 2,5 a 10 P /kg/min, diluir 1 amp em 230ml SF ou SG5%, conc. 1mg/ml EV, diluir 5 amp em 200ml, SG5%, conc. 1mg/ml. Efeitos: -dopaminrgico: 25 P g/kg/min. - E -adrenrgico: 6-10 P g/kg/min. - D adrenrgico: > 10 P g/kg/min. EV, 20-200mg/dia VO, 80-240mg/dia EV "bolus": diluir 1 amp. em 10 ml e aplicar 2,5ml (5mg) ou 5,0ml (10mg) EV contnuo: 10-20mg 2/2 ou 4/4 horas VO 50-200mg/dia VO, 50mg/dia EV, dose inicial 0,05mg, diluir 1mg em 500ml SG 5%, conc. 2 P g/ml; manuteno 220 P g/min. SL, 2,5mg a cada 2 horas VO, 20 a 40 mg/dia EV, ataque: 1,2mg em 3 doses; manuteno: 0,4mg/dia EV, ataque: 1mg/kg (pode repetir) manuteno: 2-4mg/min. VO 500mg a 2g/dia EV, 5mg cada 5 minutos, at atingir dose total de 15mg; VO, 100 a 400mg/dia Simples: 10-30mg 8/8h Retard: 10-20mg 12/12 Oros: 30-60mg/dia

Dobutamina

Amp. 250mg=20ml

Dopamina

Amp. 50mg=10ml

Furosemide

Amp. 20m=2ml; comp. 40mg Amp. 20mg=1ml; drgea 25 e 50mg

Hidralazina

Atravessa a placenta; metabolismo heptico e renal Atravessa a placenta; metabolismo heptico e renal

Hidroclortiazida Isoproterenol

Comp. 50mg Amp. 0,2mg/ml

Atravessa a placenta; metabolismo renal Metabolismo heptico

Isossorbida, dinitrato de Lanatosdeo

Comp. 2,5 5 e 10mg Cpsula de 40mg Amp. 0,4mg=2ml

Metabolismo heptico Metabolismo renal

Lidocana

Frasco-ampola=20ml

Metabolismo heptico

Metildopa Metoproiol

Comp. 250 e 500mg Amp. 5mg Comp. 100 a 200mg Comp. de 3 tipos: -simples: 10mg -retard: 10 e 20mg -oros: 30 e 60mg

Seguro na gravidez Metabolizao heptica Metabolismo renal

Nifedipina

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Nitroglicerina

Amp. 50mg=10ml Discos de 5 e 10mg Amp. 50mg Comp. 5 e 10mg Comp. de 1.2 e 5mg Amp. 1mg=1ml Comp. 10,40 e 80mg

Nitroprussiato de sdio Pindolol Prazozin Propranolol

EV, comear com 5 P g/min. dose mxima = 400 P g/min. Transdrmico: 5-10 P g/min. EV, 0,5-10 P g/kg/min. VO, 5-10mg/dia VO, 6-20mg/dia EV, 1mg, repetir 1-2mg se necessrio VO 80-480mg/dia, divididos em 2-4doses VO ou SL, 1 comp. 3 a 4x/dia VO, ataque=200mg 2/2h at 1.200mg; manuteno:200mg 6/6h EV, 5-10mg; VO, 240-800mg/dia

Metabolismo heptico

Atravessa a placenta, metabolizao heptica e renal Metabolizao heptica Metabolizao heptica Atravessa a placenta, metabolizao heptica e renal. Na gestante no usar mais que 80 mg/dia Atravessa a placenta, metabolizao heptica Atravessa a placenta, metabolizao heptica

Propatinitrato Quinidina Verapamil

Comp. de 10mg Comp. 200mg Amp. 5mg=2ml; drgea 60, 80, 120mg; Drgea retard 24mg

c) Drogas para sedao

Nome Genrico Meperidina Apresentao Amp. 100mg=2ml Dose EV, dose intermitente: 20100mg EV, dose contnua inicial: 1-1,5mg/kg; dose manuteno: 0,61,8mg/kg/h IM, 50-100mg EV, dose inicial: 0,050,1mg/kg; manuteno 0,10mg/kg/h VO, 15mg/dia EV, intemitente: 2-10mg EV, dose contnua inicial: 0,08-0,12mg/kg; manuteno 0,06-0,18 mg/kg/h IM ou SC: 5-10mg EV, IM ou VO, 50mg Observao Atravessa a placenta, metabolizao heptica

Midazolam

Amp. 5,15 e 50mg

Atravessa a placenta, metabolizao heptica Atravessa a placenta, metabolizao heptica

Morfina

Amp. 5 e 10mg

Tramadol

Amp. 100mg Comp. 50mg

Atravessa a placenta, metabolizao heptica

d) Drogas para uso em asma brnquica

Nome Genrico Aminofilina Apresentao Amp. 0,24g-10ml Comp. 01 e 0,2g Soluo para inalao a 0,025%; aerossol de 0,020mg/ puff Frascos: 15ml(cada 20 gotas=1ml=5mg); Comp. 2,4mg; Aerossol 0,2mg/ puff Frasco de 100, 300 e 500mg Dose EV, ataque: 46mg/kg/20min.; manuteno 0,9mg/kg/hora inalao: 0,250-0,500 mg/20 - 40 gotas, cada 4 a 6 horas; Aerossol: 2 puffs 3 a 4x/dia Inalao: 10 gotas em 5ml SF 4/4h VO: 1 a 2 comp. 8/8h Aerossol: 1 puff 4/4 ou 6/6h EV, 2-4mg/kg por dose, 4 a 6x/dia Observao Atravessa a placenta, metabolizao heptica

Brometo de ipatrpio Fenoterol

Atravessa a placenta

Hidrocortisona

Atravessa a placenta, metabolizao heptica

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Metilprednisolona Salbutamol

Frasco 125 e 500 mg Amp. 0,5 mg Comp. 2 e 4mg Soluo nebulizao: 20 gotas = 5 mg Aerossol: 100mg/puff

EV. 1mg/kg por dose, 6/6 h EV. 5 - 20mg/min (diluir 10 amp. em 500ml de SF conc. de 1ml=10mg) VO: 4 mg 6/6 ou 8/8 h SC: 8-10 mg/kg 6/6 h Nebulizao: 10 gotas 4/4 ou 6/6 h Aerossol: 2 puff 4/4 ou 6/6 h EV VO: 2,5mg, 6/6 ou 5,0mg 12/12 h SC 0,25-0,5mg, 6/6 h Inalao: 10 gotas,4/4h ou 6/6h

Atravessa a placenta, metabolizao heptica Atravessa a placenta, metabolizao heptica

Terbutalina

Amp. 0,5 mg Comp. 2,5 e 5,0 mg

Atravessa a placenta

e) Drogas anticonvulsivantes
Nome Gentico Fenobarbital Apresentao Amp. 200 mg Comp. 100 mg Amp. 250mg=5ml Comp. 100 mg Dose IM, 1-5mg/kg/dia VO, 1-5mg/kg/dia EV, dose inicial: 3-4ml/kg (no ultrapassar 50mg/min), com manuteno de 100mg 8/8 h VO, 100mg 8/8 h VO, dose inicial: 100-200mg 12/12 h ou 8/8h: se for necessrio aumentar progressivamente at 1.600mg/dia Observao Atravessa a placenta, metabolizao heptica e renal Atravessa a placenta, metabolizao heptica

Fenitona

Carbamazepina

Comp. 200 e 400 mg

f)

Drogas protetoras H2 e protetores da mucosa gstrica

Apresentao Amp. 300 mg Comp. 200, 400 e 800 mg Amp. 50 mg/ml Comp. 150 e 300 mg Frasco-ampola 40 mg Cpsula 20 mg Dose EV, 300 mg 6/6 h VO, 800 mg/dia, em 1 a 2 doses EV, 50mg 8/8 h VO, 150 mg (2x/dia) ou 300 mg (1x/dia) EV, 40 mg/dia VO, 20 mg/dia (at 120mg/dia) Observao Atravessa a placenta, metabolizao renal Atravessa a placenta, metabolizao renal Metabolizao heptica

Nome Gentico Cimetidina Ranitidina

Omeprazol

g) Drogas anticoagulantes
Nome Gentico Enoxiparina (baixo peso) Femprocumona Apresentao Seringa 0,2ml=20mg Seringa 0,4ml=40mg Comp. 3 mg Dose SC, 20-40 mg/dia VO, dose ataque: 9mg/dia, manuteno: 3 mg/dia (acertar dose pelo Tempo de Protrombina) EV, dose inicial: 5.000-10.000UI (100 UI/kg), dose manuteno: 1.000-1.500 UI/h (at TTP a 1,5 a 2 vezes o valor basal) Amp 5.000UI=0,25ml SC, 7.500-15.000 UI/dia VO, dose inicial 15mg/dia; manuteno: 5mg/dia Observao Metabolizao heptica Metabolizao heptica Contra-indicao na gravidez Metabolizao heptica

Heparina de alto peso

5.000 UI/ml

Heparina de baixo peso Nadroparina (baixo peso) Warfarin

SC, 5.000UI, 2-3x/dia Metabolizao heptica Atravessa a placenta, metabolizao heptica Contra-indicao na gravidez

Seringa 0,3 ml= 7.500UI Seringa 0,6 ml= 15.000UI Comp. 5 mg

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h) Drogas eritropoiticas
Nome Genrico Eritropoetina humana Hidrxido de ferro Apresentao Amp. 2.000 UI/ml, 4.000 UI/ml e 10.000 UI/ml Amp. 4mg=2ml Amp. 4mg=5ml (*) Valores retirados do livro "Conduta no Paciente Grave", Elias Knobel, Ed. Atheneu, 2 ed., 1998. Dose EV. 50 UI/kg. 3x/semana EV ou IM, dose 4mg Observao

As indicaes de uma transfuso so basicamente trs:

restabelecer o volume circulante melhorar o transporte de O2 correo de distrbios da coagulao

Composio dos componentes sanguneos: Componente Concentrado de hemceas Contedo (por unidade) 170-210 ml de hemceas 50 ml de plasma 10 ml de anticoagulante 170-225 ml plasma 43 ml anticoagulante 1 unid./ml de todos os fatores 5,5 x 10 1 plaquetas/unidade 50-60 ml plasma 10 ml anticoagulante 80 U FVIII: c/ unidade 40-70% FVIII:fvW 10 ml plasma

Plasma fresco congelado

Plaquetas

Crioprecipitado

A oxigenao dos tecidos depende no s do nvel de Hb, mas tambm da normovolemia. A perda de 1 litro de sangue no costuma a PA. Portanto, a conduta inicial repor a volemia com cristalides, j que os nveis de Hb podem ser baixos e haver oxigenao dos tecidos se o sangue chegar at eles (normovolemia). Crioprecipitado: rico em fator VIII, fibrinognio, fator XIII, fator de Von Willebrand e fibronectina.

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Recomendaes para o uso de plaquetas (NIH Consensus Conference): x Pacientes com sangramento se:

contagem de plaquetas < 50.000/mm3 anormalidade da funo plaquetria e aumento do tempo de sangramento acima de 9 minutos transfuso macia com trombocitopenia documentada trombocitopenia temporria com contagem de plaquetas <20.000/mm3 antes de procedimentos invasivos se plaquetas < 50.000/mm3

x Profilaxia

Recomendaes para o uso de PFC (NIH Consensus Conference): Deficincias isoladas de fator II, V, VII, IX, X e XI, quando componentes mais especficos no esto disponveis Prpura trombocitopnica trombtica Reverso de efeitos cumarnicos em pacientes com sangramento grave ou antes de cirurgia de emergncia Transfuso macia (>1 volemia) e hemorragia patolgica se deficincia de fator so presumidas como causa do distrbio Sangramento de pacientes com deficincia mltiplas de fatores de coagulao (como na doena heptica, no DPP) Complicaes das transfuses:  Complicaes de transfuses macias (troca de 1 volemia em 24 horas): coagulopatia, plaquetopenia, toxicidade do citrato (cardaca), hiperpotassemia, alcalose inicial e depois acidose.  Reaes transfusionais (hemolticas, febris no-hemolticas e alrgicas). A maioria das reaes febris no-hemolticas durante uma transfuso ocorre por causa de anticorpos antileucocitrios (aparecem mais em pacientes multparas ou politransfundidas). Neste caso melhor usar concentrado de hemceas pobre em leuccitos (concentrado de hemceas lavadas, concentrado de hemceas deleucocitados).

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C. TABELA DE USO DE MEDICAES PARENTERAIS USADAS NO TRATAMENTO DE CRISE HIPERTENSIVA

Droga Forma apresentao Bolus ou infuso 1amp= 1ml= 20mg Diazxido Bolus 1 amp = 20 ml = 300 mg 1-5 6 - 12 h Incio da ao (min) 5 - 20 Durao Dose Efeitos colaterais

Hidralazina

3-6h

5 - 10 mg cada 20 min. (se no funcionar aps 20 mg, tentar outro agente). 30 mg cada 2 min., podendo chegar a

Hipotenso, sofrimento fetal, taquicardia, cefalia, nusea, vmito.

Hipotenso, taquicardia, nusea, vmito, reteno com cuidado em isquemia miocrdia e ICC.

75 mg cada 2 - 5 min. hdrica, hiperglicemia. Usar

Labetalol*

Bolus

5 - 10

3-6h

20 - 80 mg cada 5 -10 min., at 300 mg.

Hipotenso, bloqueio cardaco, depresso miocrdica, broncoespasmo, nusea, vmito.

Nitroprussiato de sdio**

Infuso 1amp = 50mg

Imediato

2 - 3 min.

0,5 - 1,0 Pg/kg/min. (0,25 Pg/kg/min. em eclpsia ou insuf. renal)

Hipotenso, nusea, vmito, risco de intoxicao materno-fetal pelo cianeto (dose-dependente). A infuso deve ser aumentada aos poucos e no retirada abruptamente, pelo risco de efeito rebote.

*No disponvel no Brasil **Forma de clculo da dose administrada de Nitroprussiato de Sdio, 50 mg, segundo a diluio e quantidade de gotejamento (1ml = 17 gotas = 50 microgotas)

Dissolvida em 1 000 ml de SG 5% 500 ml de SG 5% 250 ml de SG 5%

1 ml 50 Pg 100 Pg 200 Pg

1 gota 3 mg 6 Pg 12 Pg

1 microgota 1 Pg 2 Pg 4 Pg

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