Indice Anterior Siguiente Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(5)

Los principios bioticos en la atencin primaria de salud. Apuntes para una reflexin Zenia Snchez Garca,1 Jos Noel Marrero Rodrguez,2 Osmani Becerra Pea,3 Dignora Herrera Calleas4 y Juan Carlos Alvarado Peruyero4 RESUMEN Se realiz un estudio terico basado en varias tcnicas cualitativas, opinin de expertos en el tema y bsqueda bibliogrfica, para la comprensin de los principios de la biotica en la atencin primaria de salud, teniendo en cuenta el cambio de paradigma que se est dando en la concepcin de la medicina. DeCs: ANALISIS CUALITATIVO; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; BIOETICA.

Desde que en 1971, Potter decidi crear el movimiento multidisciplinario de cientficos para investigar las cuestiones relacionadas entre tica mdica y ciencias biomdicas, se ha venido desarrollando de forma progresiva un amplio camino destinado a este estudio. Sus horizontes son cada vez ms amplios, y abarca temas muy dismiles, que van desde la investigacin gentica en seres humanos, control de natalidad, experimentos en animales y plantas y aborto, hasta la eutanasia, el suicidio, la guerra nuclear y el medio ambiente, el SIDA, entre otros temas, incluyendo en todo este campo el principalismo como gua para la resolucin de los problemas. Hemos asistido a una evolucin, tanto en las ciencias sanitarias, como en la mentalidad de sus profesionales. El centro de atencin se ha desplazado desde la enfermedad hacia la salud; con esta actitud nace y se desarrolla la medicina de la familia, con su propia rea de conocimiento, de investigacin y de docencia. Esta concepcin del Mdico de Familia se desarrolla dentro del proceso de cambio de paradigma mdico que se est dando en nuestra poca; el paradigma biologicista, y por tanto, la forma de entender la medicina como curativa nicamente, va dando paso a un paradigma mdico-social en el que hay un cambio radical, no solo en la concepcin de la prctica mdica, sino en su objeto y sujeto. Este cambio que se ha venido desarrollando trae consigo modificaciones

contextuales en los principios bioticos, pues las reflexiones que hasta ese momento se efectuaban con una concepcin biologicista, no son las mismas con esta nueva concepcin mdico-social. En su labor diaria, el Mdico y Enfermera de la Familia se tropiezan con una serie de obstculos, lo que unido a la situacin que vive el pas, hacen que exista insatisfaccin en la poblacin, motivada, en algunos casos, por el desconocimiento de este personal del manejo de los principios bioticos en la atencin primaria de salud. Para lograr que el Mdico y Enfermera de la Familia cumplan y apliquen los principios de la biotica en este nivel de atencin, se necesita de un modelo terico que sirva de gua para la reflexin en la atencin primaria de salud, pues estos anlisis son muy escasos en la literatura. Hemos considerado oportuno adentrarnos en esta temtica con el fin de abrir el espacio para las reflexiones tericas en la atencin primaria de salud basadas en nuestra identidad nacional. No pretendemos con este trabajo aportar todos los elementos tericos que necesita un anlisis biotico en la atencin primaria de salud, sino solo abrir el camino de un tema donde no se ha profundizado, y despertar as la motivacin por el estudio de estos aspectos en este nivel de atencin, los cuales estn incluidos, de alguna manera, en las lneas de investigacin. Teniendo en cuenta el papel que desempean el Mdico y Enfermera de la Familia en estos momentos en la sociedad y la importancia que trae aparejado su correcto comportamiento, no solo desde el punto de vista personal, sino en la interaccin con el paciente, la familia y la sociedad, y tomando en consideracin la necesidad de este modelo terico para la preparacin biotica de estos profesionales y el debate de estos temas en la atencin primaria de salud, nos hemos planteado el problema siguiente: Cules son los elementos distintivos y los puntos de partida en el plano terico-metodolgico para la comprensin de los principios de la biotica en la atencin primaria de salud? Para ello nos prupusimos el objetivo de elaborar las bases tericometodolgicas para la comprensin de los principios bioticos en la atencin primaria de salud. LOS PRINCIPIOS DE LA BIOTICA EN LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD El cambio de paradigma que se est dando en la actualidad y que provoca la transformacin radical de toda la concepcin y la prctica mdica demanda de otras perspectivas de anlisis, esencialmente nuevas, de los problemas ticos o bioticos. Este nuevo ngulo de estudio debe romper con los esquemas de una valoracin biotica marcada por la prctica hospitalaria, de

atencin secundaria con una proyeccin curativa que ha predominado en los ltimos 20 aos en la literatura.1 Si bien en el estudio que hemos realizado contina prevaleciendo el enfoque de problemas concretos relacionados con la atencin mdica, tales como: la iatrogenia, la eutanasia, el aborto, la muerte, la investigacin con seres humanos, etc, en los ltimos tiempos han visto la luz artculos que de alguna manera han tratado de adentrarse en la valoracin biotica de problemas relacionados con la prctica de la medicina social, y dentro de ellos, tenemos uno del doctor Diego Garca, en el que ciertamente, el tratamiento biotico en la asistencia primaria no es igual al de la asistencia hospitalaria, y por tanto, las reflexiones tienen que ser distintas. l plantea: "Los conflictos ticos que tiene que resolver, o la metodologa para resolverlos, que precisa el mdico de una unidad de cuidados intensivos es completamente distinta a la metodologa que se necesita para educar a una poblacin en un conjunto de hbitos de vida sanos, higinicos y racionales".2 Estamos muy de acuerdo con estas reflexiones, pero pensamos que el tratamiento en la atencin primaria de salud, va ms all de la educacin sanitaria, e incluye el respeto por la autonoma y la equidad en los recursos, entre otros elementos tericos que an no estn claros en la literatura revisada, y que a nuestro juicio, es importante tener en cuenta. Otro artculo importante que trata el tema desde otro punto de vista es la experiencia relacionada con "Los Silos y la Biotica", en el cual se hacen varias reflexiones en torno a la importancia del tratamiento biotico en los sistemas locales de salud, teniendo como base la aplicacin de los principios bioticos. Se hace nfasis adems, en la necesidad de capacitar al personal en esta disciplina para un desenvolvimiento mejor, y se explica que cada actividad que se realiza en este sentido debe tener un valor comunitario sobre la base de necesidades y prioridades de salud que, por supuesto, no van a ser las mismas que en la atencin secundaria. Adems de todos estos aspectos, se reconoce en este artculo el amplio camino que falta por recorrer en este tema, y as lo reconoce Tealdi cuando plantea: "La necesidad de educar, establecer normativas y resolver casos es tan imperiosa, que estos principios encuentran all un espacio frtil;3 es decir, existe la necesidad, pero se requiere un basamento terico fuerte para poder resolver los casos en la atencin primaria de salud, lo que se evidencia claramente. Coincidimos con el autor en que hace falta capacitar al personal que all labora para poder entender los problemas desde esta ptica, y no desde el punto de vista biologicista. Este tema arraiga rpido en este terreno pues son reflexiones nuevas muy poco tratadas en la literatura actual, y que necesitan de valoraciones profundas por el equipo de salud de la atencin primaria. Revisamos adems, el libro "Biotica desde una perspectiva cubana," en el

cual existe un tema sobre los retos de la tica mdica en la atencin primaria de salud, que describe cmo debe ser el accionar de los profesionales de la salud y qu aspectos se tienen que tener en cuenta, como el consentimiento informado, saber escuchar, el respeto por la familia, promover la amistad, la confianza y el respeto, entre otros ms; y vale resaltar un aspecto dentro del artculo, que tiene mucho que ver con el objetivo central de este trabajo, y es el planteamiento que seala que el Mdico y la Enfermera de la Familia se convierten en facilitadores de la salud. Para lograr este objetivo, se requiere de un modelo constructivo, sobre la base terica de los principios ticos tradicionales, que se enriquecen con los valores, culturas, tradiciones y costumbres de la sociedad actual,4 es decir, este modelo terico que sirve de sostn o gua para el trabajo biotico en la atencin primaria de salud, es al que nosotros nos estamos refiriendo en nuestro trabajo para la bsqueda de elementos que le den el completo enfoque que lleva este nuevo paradigma. En otros artculos de este mismo libro, se ha hecho un anlisis de la bibliografa de otros pases y se ha intentado llevar esas reflexiones a nuestra identidad nacional, siempre y cuando no pierdan el sentido que llevan. Toda esta bsqueda de bibliografa nos permiti llegar a algunos elementos de juicio y consideramos necesario detenernos en ellos: El tratamiento de los problemas bioticos en la atencin primaria de salud es muy incipiente, motivado porque la medicina social es algo que est en proceso de maduracin y la biotica aparece ligada a los problemas de la atencin hospitalaria. El tratamiento de los principios bioticos en la atencin primaria de salud es en extremo insuficiente, limitado, y en el mejor de los casos, dirigido a valoraciones muy generales. La valoracin de los problemas bioticos en la medicina social que se encuentra en la literatura extranjera est relacionada con el estudio de experiencias, situaciones y concepciones diferentes a las nuestras. Generalmente se habla de medicina familiar, medicina comunitaria, pero dentro de un contexto y un sistema de salud basado en principios diferentes. Esto nos advierte contra posibles extrapolaciones mecnicas de estas experiencias, y nos indica la necesidad de una reflexin desde nuestra perspectiva. La atencin primaria de salud, como una nueva concepcin de la medicina y la prctica mdica, plantea un conjunto de nuevos problemas ticos, y precisa de un anlisis diferente, desde un ngulo biotico. Si el principalismo en biotica es un aspecto clave para una reflexin de este tipo, valdra la pena preguntarse si los principios universalmente aceptados en biotica mantienen sus mismos contenidos en la atencin primaria de

salud o si asumen otra dimensin, e incluso podramos cuestionarnos, si tienen validez en este modo de practicar la Medicina. Partimos del presupuesto metodolgico de que un cambio en las condiciones de la materializacin prctica de un principio terico implica de hecho un cambio en el modo de concrecin de este principio. Los principios, por tanto, como gua para la reflexin han de verse en un sentido contextual. Como parte de esta investigacin se realizaron entrevistas a expertos para conocer su opinin sobre la aplicacin de los principios de la biotica en la atencin primaria de salud. La casi totalidad de los 9 expertos consultados reconocieron que estos principios en este nivel de atencin estaban escasamente tratados en la literatura, y que las investigaciones que se haban realizado en nuestro pas eran muy pocas y generalmente parciales. Ante la pregunta 2 de la entrevista realizada a los expertos, la mayora reconocan que es necesario contextualizar estos principios, es decir, dotarlos de un nuevo contenido, y la casi totalidad de ellos neg la necesidad de la bsqueda de nuevos principios bioticos para la reflexin en la atencin primaria. Todo esto nos condujo a plantearnos la necesidad de aportar algunos elementos metodolgicos que permitan no solo esta contextualizacin de los principios, sino sentar fundamentos para el anlisis biotico en la atencin primaria de salud. Para ello consideramos necesario valorar cmo asumir estos principios tradicionales en este nivel de atencin. Para la elaboracin de los elementos tericos tuvimos en cuenta la literatura existente, la lluvia de ideas con Mdicos y Enfermeras de la Familia, la opinin de expertos, as como tambin la experiencia personal. BENEFICIENCIA En la biotica tradicional, la beneficiencia como uno de los principios que sustenta la prctica mdica, se entiende como una relacin unilateral del mdico hacia el paciente, visto esto de una manera individual. El mdico como centro de esta relacin decide el bien y el paciente lo recibe, an cuando puede participar de alguna manera. La atencin primaria de salud impone algunos cambios en estas relaciones, el bien deja de entenderse individualmente para pasar a ser el bien colectivo, ya sea de la familia, la comunidad o la sociedad en su conjunto.4 Esto significa que las acciones que se realizan no se hacen con el nico objetivo de solucionar un problema de salud a un individuo concreto, sino a un colectivo; adems, el bien no es decidido solo por el mdico, sino por el equipo de salud unido a la participacin de las diferentes organizaciones

sociales que componen la comunidad. Otro elemento distintivo del modo de manifestarse el principio de la beneficiencia en la atencin primaria de salud est en la propia concepcin de ella, dirigida fundamentalmente a la prevencin y a la promocin de salud. El bien no est en curar o en restablecer la salud, sino en prevenir y en educar, lo que est ligado a la modificacin de estilos y modos de vida, de patrones culturales que no contribuyen al mantenimiento de la salud colectiva. En este caso, advertimos que el bien colectivo puede entrar en contraposicin con intereses individuales. Cuando esto ocurre, y sin anular totalmente al individuo, debe prevalecer el bien colectivo. Es cierto que en determinados cdigos internacionales, como la Declaracin de Helsinki en 1964, se habla de que en las investigaciones nunca debe prevalecer el inters colectivo sobre el individual, pero consideramos que las caractersticas en la atencin primaria y sus funciones merecen una valoracin ms puntual. El principio de beneficiencia en la atencin primaria no es otra cosa que un servicio de calidad, dirigido a garantizar la salud de la sociedad en el sentido ms amplio de este concepto, para lo que se precisa de un personal preparado, competente, actualizado, con una formacin humanstica basada en los principios ticos y conocedor de las peculiaridades de la poblacin que atiende. NO-MALEFICIENCIA La concepcin de este principio, en su sentido ms general, no establece diferencias esenciales entre la atencin primaria y la atencin secundaria, solo que tanto el bien como el mal no deben verse como conceptos universales o como abstracciones vacas, pues se concretan en la actividad prctica de los hombres. Al variar las condiciones de esta actividad vara el contenido de los conceptos, vale la pena reiterar que en la atencin primaria el mal tampoco puede ser visto de una manera individual. El equipo de salud en el trabajo social debe no solo preocuparse de hacer el bien, sino cuidarse de no hacer dao a una persona o a un colectivo, entendiendo a este como un conjunto de relaciones sociales. AUTONOMA El entendimiento del principio de la autonoma en la atencin primaria de salud debe partir de algunos preceptos bsicos, el primero y ms importante, es que la atencin primaria est dirigida a grupos humanos. Estos grupos humanos, ya sea la familia o la comunidad, tienen tradiciones, costumbres,

formas de vida, religiones, cnones de vida, modos de percibir el mundo, en fin toda una cultura propia, distintiva, que se ha ido formado y reproduciendo a lo largo de generaciones. El segundo precepto consiste en que la funcin del equipo de salud en la atencin primaria de salud est dirigida esencialmente a la prevencin y a la promocin de salud a escala social. La valoracin de estos presupuestos nos conducen a la idea de que el respeto a la autonoma del paciente debe verse en un sentido social, lo que est relacionado con el respeto a las caractersticas, los valores y los patrones de la comunidad a que hacamos referencia. Si el paciente es la comunidad, o la familia, su autonoma pasa por el respeto a la integridad de esta comunidad, como ente independiente. Especial inters tiene, en este sentido, el respeto a la integridad de la familia como ncleo bsico de la vida social. El logro de esta pretensin est a su vez condicionado por el conocimiento que tenga el equipo de salud de las caractersticas de esta comunidad. Una reflexin ms puntual de la comprensin del principio de autonoma en la atencin primaria nos muestra una posible contradiccin, pues el equipo de salud, tomando en cuenta sus funciones de prevencin y promocin, debe tratar de cambiar estilos de vida, hbitos, costumbres, e incluso tradiciones, que puedan estar reidas con la salud de las personas y de la comunidad, lo que puede verse como una intromisin en el mundo interno de esta comunidad, que lesiona su independencia. La solucin de esta contradiccin es algo muy complicado, y a la vez muy contextual, en el sentido de que en cada lugar es diferente. El Mdico y la Enfermera de la Familia deben actuar para cumplir sus funciones, pero a la vez deben velar por no romper con las tradiciones y las relaciones que unen y mantienen a esa comunidad; el problema est en lograr el equilibrio entre uno y otro aspecto, y de ser posible, utilizar esas caractersticas de la comunidad en funcin de los objetivos que se propuso el equipo de salud. El respeto a la autonoma se manifiesta en la integracin del equipo de salud y las organizaciones que dirigen a la comunidad, su plena utilizacin en tareas de salud, la incorporacin de los lderes formales y no formales a esta tarea, lo que da la medida de este respeto a las estructuras de la comunidad. El principio de la autonoma en la atencin primaria, entendido como punto de partida para la reflexin biotica, rebasa la idea del respeto a la integridad y a la autodeterminacin de la persona humana en el plano individual, para asumir un sentido colectivo, lo que cambia toda la relacin mdico-paciente. JUSTICIA El principio de justicia, en el sentido ms general, est relacionado con la concepcin de la salud como un derecho humano fundamental que debe ser

garantizado por la sociedad o por el Estado. En el caso de Cuba, que dispone de un sistema nacional de salud estatal que abarca a toda la poblacin, y cuyos servicios son gratuitos y accesibles, el estado asume en su totalidad la obligacin de garantizar el mantenimiento de la salud de los ciudadanos y el diseo, por tanto, de las polticas de salud. El estado cubano y la sociedad en general, financian todo proceso de formacin de los profesionales de la salud y su posterior superacin profesional, y tienen el derecho de exigir de estos profesionales el cumplimiento de las polticas de salud mencionadas. El incumplimiento de lo establecido por el personal de salud en la atencin primaria, o la no realizacin del trabajo, sobre todo de promocin y prevencin, con calidad y eficiencia, implica el incumplimiento del principio de justicia. Por otra parte, la realizacin prctica del principio de justicia est directamente relacionado con la economa, o sea la disposicin de recursos necesarios para garantizar la salud; en muchos casos justicia y economa se contraponen. En el caso cubano, donde se padece de una situacin econmica muy desfavorable que afecta de muchas formas al sistema de salud, el elemento econmico es sumamente importante. El estado cubano se responsabiliza con los gastos que ocasionan la conservacin de los ndices de salud que hemos alcanzado, pero evidentemente no se disponen de todos los recursos deseables. Esto hace que justicia deba entenderse como equidad, que a su vez significa la utilizacin racional de los recursos; y equidad no significa distribucin igualitaria, sino distribuir los recursos de acuerdo con las necesidades. En la atencin primaria de salud el concepto de equidad debe ser una gua imprescindible, la indicacin de exmenes cuando no sean estrictamente necesarios, la realizacin de ingresos en el hogar cuando no sea imprescindible, la consiguiente asignacin de recetas de medicamentos que no se precisan en ese momento, y la incorrecta priorizacin de personas a las interconsultas con especialistas, violan el principio de equidad, y por tanto el de justicia. Estamos muy de acuerdo con los expertos, en el sentido de que no pensamos que los principios que estn descritos en la literatura sean extrapolables, pues este es un sistema de atencin con principios y criterios diferentes pero a la vez, tampoco consideramos que haya que buscar nuevos principios para el anlisis biotico en este nivel de atencin, y fue por eso que nos dedicamos a tratar de valorarlos desde una nueva perspectiva: la que brinda la atencin primaria de salud.

Los fundamentos metodolgicos para la comprensin de los principios bioticos en la atencin primaria de salud necesitamos buscarlos en los principios y caractersticas del sistema de salud cubano, las bases conceptuales de la medicina social, as como en los rasgos distintivos de la concepcin de la Medician General Integral como elemento esencial de la proyeccin futura de la Medicina Cubana.

Anexo Gua de entrevista a expertos Qu conoce acerca de lo que se ha publicado e investigado sobre Biotica y atencin primaria de salud en nuestro pas? Cree usted que los principios de la Biotica, como estn descritos en la literatura, son aplicables a la atencin primaria de salud? Cree usted que es suficiente la literatura existente sobre Biotica y atencin primaria de salud? Sera necesaria la bsqueda de nuevos principios para el anlisis biotico en la atencin primaria de salud? SUMMARY

A theoretical study based on different qualitative techniques, the experts criteria on the topic and literature review for understanding the principles of bioethics at primary health care was carried out, taking into account the change of paradigm that is taking place in the concepts of medicine nowadays. Subject headings: QUALITATIVE ANALYSIS; PRIMARY HEALTH CARE; BIOETHICS.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Velazo Prez R. Evolucin y futuro de la biotica. Boletn Comisin Nacional de Biotica 1996;2(5):5-7. Garca Guilln D. Principios y metodologa de la biotica. Rev Labor Hospital 1997;3(2):175-83. Tealdi JC. Silos y Biotica. Racionalidad moral de las decisiones comunitarias.

Bol Of Sanit Panam 1990;109(5-6):462-472. Lemus Lago ER, Sans Soberats F. Retos de la tica mdica en la APS. En: Acosta Sariego JR. Biotica desde una perspectiva cubana. La Habana:Centro Flix Varela; 1997. p. 138-398. Recibido: 9 de septiembre de 2002. Aprobado: 13 de julio de 2003. Dra. Zenia Snchez Garca. Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba.

1 Especialista en MGI. Mster en Atencin Primaria. Profesora Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos. 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y Emergencias. Hospital Provincial "Dr. Gustavo Alderegua Lima" 3 Mster en Salud Pblica. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos. 4 Licenciado en Enfermera. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Cienfuegos.