REPUBLIQUE DU TCHAD

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT GENERAL DIRECTION GENERALE DES ACTIVITES SANITAIRES PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE SIDA

UNITE TRAVAIL - PROGRES

MANUEL DE FORMATION EN COUNSELING VIH/SIDA/IST AU TCHAD

PROJET AWARE HIV/AIDS

Janvier 2006

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES SIGLES ET ACRONYMES REMERCIEMENTS PREFACE INTRODUCTION GENERALE 25 6 7 8 9 10

MODULE 1 : INFORMATIONS DE BASE SUR LE VIH/SIDA ET LES AUTRES IST

OBJECTIFS CONTENU DU MODULE Session 1 : Le VIH/SIDA Session 2 : Les autres IST 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 16 16 17 17 17 17 18 19 19 20 20 20 21 21 22 22 22 - 23 23 - 25

1. LE VIH/SIDA
1 ; 1 Dfinitions a. Le VIH b. Le SIDA 1.2- Situation pidmiologique a- Dans le Monde b- En Afrique c- Au Tchad 1.3- Les modes de transmission du VIH/SIDA a- La transmission sexuelle b- La transmission sanguine c- La transmission de la mre lenfant d- Les facteurs de risques et comportements moindre risque e- Les modes impossibles de transmission du VIH f- Mesures universelles dhygine 1.4- La prvention a- La prvention de la transmission sexuelle b- La prvention de la transmission sanguine c- La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant d- Le vaccin 1.5 Lhistoire naturelle de linfection VIH 1.6- La stratgie de dpistage volontaire du VIH au Tchad

1.7- La prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA a- La prise en charge psychosociale b. La prise en charge thrapeutique c. La prise en charge nutritionnelle II. LES AUTRES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES 2.1- Dfinition 2.2- Les modes de transmission des IST a- Les manifestations cliniques des IST b- Complications des IST b- Consquences des IST 2.3- La prise en charge des IST 2.4- La relation entre les IST et le VIH/SIDA QUESTIONS DEVALUATION DES ACQUISITIONS DU MODULE 1

26 26 27 27 33 33 34 34 34 34 35 36 37 37 38 39

MODULE 2 : METHODES ET TECHNIQUES DE COUNSELING

OBJECTIFS CONTENU DU MODULE Session 1 : Les principes de base du counseling Session 2 : Concepts et Techniques du Counseling I- LES PRINCIPES DE BASE DU COUNSELING 1.1Introduction au counseling a- Quest-ce que le counseling du VIH/SIDA ? b- Quels sont les buts du counseling VIH/SIDA ? c- A qui sadresse le counseling du VIH/SIDA ? d- Qui peut faire le counseling du VIH/SIDA ? e- O% SE FAIT LE COUNSELING DU VIH/SIDA f- De quoi le conseiller doit-il tenir compte 40 41 41 41 41 42 42 42 43 43 43 44 44 45 45 - 46 47 48 48 48 48 48 48 49 50

II- LES CONCEPTS ET LES TECHNIQUES DU COUNSELING 2.1- Elments importants considrer a- Les sentiments et motions b- Les messages verbaux et non verbaux c- Les besoins d- Les comportements 2.2- Les techniques de base du counseling a- Les techniques dcoute b- Les techniques dexpression

2.3- Les modles de changement de comportement a- Le modle dlimination du risque b- Le modle de rduction du risque c- Le modle de limitation du mal QUESTIONS DEVALUATION DES ACQUISITIONS DU MODULE 2

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MODULE 3 : LE PROCESSUS DU COUNSELING DU VIH/SIDA

OBJECTIFS CONTENU DU MODULE Session 1 : Les tapes du counseling Session 2 : Les situations particulires du counseling Introduction I- LES ETAPES DU COUNSELING 1.1Le counseling pr-test a- Accueil et prsentation b- Dterminer les connaissances du client et corriger les incomprhensions c- Evaluer les risques individuels encourus par le client d- Dvelopper un plan de rduction du risque e- Expliquer la signification du test et limpact du rsultat f- Obtenir le consentement clair g- Prparer le client recevoir le rsultat h- Dmontrer le port des prservatifs Le conseil post-test a- Indications pour mener lentretien post-test b- Lannonce dun rsultat ngatif c- Lannonce dun rsultat positif d- Lannonce dun rsultat indtermin e- Le soutien psychologique 58 58 59 60 60 60 61 62 63 63 63 64 65 - 69 70 71 72 72 73 73 74 75 76 76 - 78 78 - 79 80 80 81 81 84 84 85 85 86 86 87 87 - 88 54 55 55 55 56 57

1.2-

1.3- La rfrence du client 1.3Le suivi et la prise en charge psychosociale a- Les ractions psychologiques b- Le support psychosocial c- Vivre positivement avec le VIH/SIDA d- Les moments de crises dans counseling e- Deuil et counseling f- Le burnout du conseiller (syndrome de lpuisement)

II- LES SITUATIONS PARTICULIERES DANS LE COUNSELING

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2 .1- Le counseling de la femme a- Le soutien psychologique et social b- Assistance pour la rduction du risque c- La contraception d- La transmission de la mre lenfant e- Lallaitement 2.2- Le counseling du couple a- Le couple concordant srongatif b- Le couple concordant sropositif c- Le couple srodiscordant 2.3- Le counseling de la famille a- Le dpistage et la prise en charge des enfants avant ladolescence b- Le dpistage et la prise en charge des adolescents c- La vie en famille avec une personne vivant le VIH 2.4- Autres situations particulires QUESTIONS DEVALUATION DU MODULE 3 Rfrences bibliographiques

89 89 90 91 91 92 - 93 93 94 94 95 95 95 96 96 97 97 - 98 98 99 100

SIGLES ET ACRONYMES
ADN ARN ARV CDV CAT CNLS CNTS CPN ELISA FHI IEC IMPACT IO IST / MST OBC OMS ONG ONUSIDA PAVIH PEC PF PMI PNLS/IST PTME PVVIH SFPS SIDA TB TPHA USAID VDRL VIH INNRT Acide Dsoxyribonuclique Acide Ribonuclique Anti-Rtroviraux Conseil et Dpistage Volontaire Centre Anti-Tuberculeux Comit National de Lutte contre le SIDA Centre National de Transfusion Sanguine Consultation Prnatale Enzym Linked ImmunoSorbent Assay Family Health International Information Education Communication Implementing AIDS Care and Prevention Project Infections Opportunistes Infections / Maladies Sexuellement Transmissibles Organisation Base Communautaire Organisation Mondiale de la Sant Organisation Non-Gouvernementale Programme Commun des Nations Unies pour le VIH/SIDA Personne Affecte par le VIH Prise En Charge Planification Familiale Protection Maternelle et Infantile Programme National de Lutte contre le SIDA et les IST Prvention de la Transmission du VIH de la Mre lEnfant Personne Vivant avec le VIH Projet rgional de Sant Familiale et de Prvention du Sida Syndrome D'Immunodficience Acquise Tuberculose Treponema Pallidum Hemagglutination Assay Agence des Etats Unis pour le Dveloppement International Veneral Diseases Research Laboratories Virus de lImmunodficience Humaine Inhibiteur non nucloisidique de la reverse transcriptase

REMERCIEMENTS
Le prsent document est le rsultat de ladaptation nationale du manuel gnrique de formation en counseling VIH/SIDA/IST. Le Programme National de Lutte contre le SIDA (PNLS) tient remercier toutes les personnes qui ont contribue ce processus savoir : Pour La coordination : M. Medang Raphal (Senior Program Officer, CHP) Pour la facilitation : Dr. Donato Koyalta (Coordonnateur adjoint PNLS) M. Medang Raphael (Senior Program Officer, CHP) Pour la rdaction et ladaptation : - Dr. Donato Koyalta (PNLS) ; - Mme Bougaye Mariam (ASTBEF) ; - Dr Deoudj No (PNLS/IST) ; - Dr Adrinkaye Allao Dounia (Noyau Dfense / Sant Militaire) ; - Dr Djikoloum Ngarbeul (IFCOG) ; - Dr Mad-Tongu Joseph (CEDIAM) ; - Sr Greth Marty (SIDA Pala) ; - Dr Abdraman Ahmat (Noyau Dfense) ; - Dr Tchombou Bertin (HGRN)
Pour Le Financement et lappui technique :

AWARE HIV/AIDS CARE AND HEALTH PROGRAM (CHP) Dr. HAMID DJABAR

Coordonnateur du PNLS

INTRODUCTION

Le VIH/SIDA, la diffrence des autres maladies connues depuis de longues annes, a boulevers les habitudes en matire de prise en charge des malades. En effet, cette maladie dvolution chronique apparue au dbut des annes 80 a mis nu non seulement les limites de nos systmes de sant mais, elle a aussi soulign aux yeux de lhumanit lindispensable ncessit de prendre en compte la dimension socioconomique et psychologique des personnes vivant avec le VIH/SIDA (PVVIH). La complexit des rpercussions de la maladie, son impact sur la vie de la personne infecte, sur la cohsion familiale et surtout sur lquilibre des communauts sont autant de facteurs qui mritent dtre considrs pour une prise en charge efficace des malades vivant avec le VIH/SIDA. La prise en charge du VIH/SIDA devrait ainsi sortir du cadre purement mdical, la meilleure approche doit tre multidisciplinaire intgrant les domaines de comptences aussi varis que complmentaires tels que les dimensions somatiques, psychologiques et sociales du malade. Le fardeau psychosocial engendr par le VIH/SIDA du fait de la stigmatisation, du rejet par les proches et surtout la perte de sources de revenus (licenciement, incapacit travailler) a un retentissement norme sur la qualit de vie des personnes vivant avec le IST/VIH/SIDA. Il engendre pour la majorit des personnes une dcision pour le changement de comportement. Il engendre aussi pour certains le dbut dune nouvelle vie afin de diminuer les risques de contamination et pour d autres la confirmation dune nouvelle situation lourde assumer. Il est donc indispensable que toute personne dsireuse de se faire dpister bnficie dun counseling de qualit. Ce retentissement ncessite un soutien adquat des personnes infectes ou affectes par un personnel qualifi (conseiller form). Ce soutien doit sinscrire dans une dmarche volontaire du client en direction du Centre de Dpistage. Le dpistage du VIH/SIDA, au nom de lthique et des liberts individuelles, doit tre une dmarche volontaire librement consentie. Cette dmarche, loin dtre aise, est une dcision souvent difficile prendre. Elle constitue souvent, pour certains, le dbut dune nouvelle vie, le commencement du parcours du combattant et frquemment accompagner de dcouragement. Il est donc indispensable que toute personne dsireuse de se faire dpister puisse bnficier dun encadrement convenable qui devra conditionner sa qualit de vie future et probablement avoir un impact sur la prvention de la transmission du VIH dans la communaut par sa comprhension et son engagement. Le nombre croissant de personnes infectes et affectes par le VIH/SIDA fait que la demande de services de counseling est plus grande que loffre de services disponibles. Pour combler ce dsquilibre il est important que les pouvoirs publics et les ONG encouragent la cration de structures capables doffrir des services de qualit au plus grand nombre de personnes. Au sein des structures, le rle que devrait jouer la communaut est dterminant puisquelle reprsente un relais important dans la prise en charge des personnes infectes et affectes.

Les activits prsentes dans les pages qui suivent ont t slectionnes parmi les mthodes les plus spcifiques pour organiser et pratiquer des sances de formation en counseling du VIH/SIDA. Elles permettront aux conseillers en formation de tirer le meilleur profit de leur exprience dapprentissage. Durant les activits, les conseillers en formation devront : Apprendre des facilitateurs Apprendre les uns des autres Apprendre la manire dont lactivit de formation est mene. Ils auront aussi lopportunit de : Faire lauto valuation de leurs comptences Exprimer lintrt quils tirent de leur travail Comprendre le rle de lactivit de formation dans lacquisition des comptences, selon les besoins ressentis et/ou exprims. Ce document est compos des 3 modules suivants : Module 1 : Les informations de base sur le VIH/SIDA et les autres IST Module 2 : Les mthodes et techniques de counseling Module 3 : Le processus du counseling

Chaque module : Prsente les objectifs dapprentissage Liste les lments qui le composent Donne des orientations techniques Suggre des exercices de mise en pratique

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MODULE I : INFORMATIONS DE BASE SUR LE VIH/SIDA ET LES AUTRES IST

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OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE
A la fin de la formation, les participant(e) s seront capables de : Expliquer les sigles SIDA et VIH Expliquer la diffrence entre sropositivit et SIDA maladie; Dcrire lpidmiologie de base et les diffrents modes de transmission de linfection VIH. Dcrire les diffrents moyens de prvention Mettre leurs connaissances de base de lpidmiologie du VIH/SIDA et des modes de transmission du VIH/SIDA au service de la prvention Connatre la stratgie nationale de diagnostic biologique Connatre les principales manifestations du VIH/SIDA Dcrire les relations entre VIH/SIDA et les autres IST Connatre les stratgies de prise en charge

CONTENU DU MODULE
Session 1 : Le VIH/SIDA
Sance 1 : Introduction au VIH/SIDA Dfinitions Situation pidmiologique Modes de transmission Mesures de prvention

Sance 2 : Diagnostic et prise en charge du VIH/SIDA Histoire Naturelle de linfection VIH Stratgie nationale de diagnostic biologique - Prise en charge des PVVIH (psychosociale, thrapeutique, nutritionnelle)

Session 2 : Les autres IST

Sance 3 : Les principales IST : caractristiques et prise en charge - Dfinitions - Modes de transmission - Manifestations cliniques - Complications et consquences - Prise en charge - Relations IST/SIDA

Session 3 : Evaluation du module

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I. LE VIH/SIDA

1.1

Dfinitions : a. Le VIH

Lacronyme VIH signifie Virus de lImmunodficience Humaine. Le VIH est le seul virus responsable du SIDA chez ltre humain. Actuellement deux types de VIH sont connus: VIH-1 et VIH-2. Ces deux virus du VIH sont responsables de manifestations cliniques identiques. La co-infection par les deux types de virus est possible. Le VIH appartient la famille des rtrovirus. Les rtrovirus sont des micro-organismes vivants contenant de lARN dans leur gnome. Ces virus ne peuvent pas se reproduire deux-mmes, lanimal ou ltre humain quils infectent leur sert dhte. Le VIH infecte et se reproduit principalement dans certaines cellules du corps humain appeles cellules htes qui se caractrisent par la prsence leur surface de rcepteurs CD4. Une catgorie de globules blancs constitue par les cellules CD4 du sang et qui jouent un rle fondamental dans le systme de dfense du corps humain constitue la cible privilgie du VIH. Ainsi, une fois la cellule humaine infecte, lARN viral se transforme en ADN grce une enzyme (la reverse transcriptase) et sincorpore au gnome de la cellule hte. Le VIH peut rester latent lintrieur de la cellule hte pendant une priode plus ou moins longue rendant ainsi linfection permanente. Le VIH est trs fragile en dehors de lorganisme humain. Il est dtruit aprs exposition la chaleur (60 degrs centigrades) et au contact de dsinfectants tels que le formol, leau oxygne, lalcool, lactone, le phnol, leau de javel etc.

Diffrents types de virus

Type Groupe Sous-Type 9 Distribution Gographique Particularit Diffrences AK -Afrique Centrale -Europe -Amrique Majoritaire Cameroun Cameroun Cameroun et pays Afrique de lOuest voisins Naturellement rsistant aux INNRT Naturellement aux INNRT rsistant M VIH1 N O VIH2

-Priode asymptomatique courte -Se transmet facilement de la mre lenfant

-Priode asymptomatique longue. -Ne se transmet presque pas de la mre lenfant.

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Le systme immunitaire
Le systme de dfense du corps humain appel systme immunitaire peut tre compar larme dun pays. Cette arme surveille les frontires de lEtat et le protge contre les invasions trangres. Tant que larme reste forte, le pays na rien craindre. Mais si elle saffaiblit ou rencontre un adversaire plus fort, le pays devient vulnrable et ne peut plus se dfendre contre les attaques mme des petits pays voisins. Le systme immunitaire fonctionne de la mme manire. Il est compos de lymphocytes T et de lymphocytes B qui jouent le rle de larme. Parmi les lymphocytes T on rencontre les lymphocytes porteurs des rcepteurs CD4. Ce sont les lymphocytes T4 ou cellules CD4. Tant que les lymphocytes T et B ne sont pas dtruits jusqu un certain seuil, le systme immunitaire fonctionne bien. Mais si ces lymphocytes rencontrent un adversaire plus fort comme le VIH, ils saffaiblissent et sont vaincus. Ainsi, ils ne peuvent plus rsister aux attaques des microbes ou infections quils avaient lhabitude de vaincre auparavant. Chez le sujet infect par le VIH, les cellules CD4 sont progressivement dtruites. Toute autre infection est susceptible dacclrer cette destruction. Lorsque le taux de cellules CD4 dtruit est lev, lorganisme perd sa capacit lutter efficacement contre les autres infections. Ainsi cette personne devient plus vulnrable aux infections opportunistes (la tuberculose, la toxoplasmose, la candidose,..) et dveloppe facilement certains types de cancers, favorisant ainsi lvolution de linfection au VIH vers le stade de SIDA. Ainsi lorganisme ne peut plus rsister aux attaques des microbes ou infections quil avait lhabitude de vaincre

b. Le SIDA
Lacronyme SIDA signifie Syndrome Immunodficitaire Acquis. Un syndrome est un ensemble de symptmes et signes limmunit est la capacit de lorganisme se dfendre ; dficitaire traduit laffaiblissement de systme immunitaire Acquis parce que cette dficience nest ni inne, ni hrditaire.

Le SIDA constitue le stade avanc de linfection VIH au cours duquel la personne infecte prsente des affections opportunistes et un bilan biologique perturb.

1-2 Situation pidmiologique a. Dans le Monde

A la fin de lanne 2003, Le Programme conjoint des Nations Unies contre le SIDA (ONUSIDA) estimait le nombre de personnes infectes par le VIH travers le Monde 40 millions dont 19,2 millions de femmes. Le nombre de nouvelles infections par le VIH survenues en 2003 est gal 5 millions. Au cours de cette mme anne, 3 millions de dcs ont t dplors dans le Monde dont 1.2 millions concernant les femmes.

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Les chiffres de l'pidmie du VIH/sida travers le monde (Source ONUSIDA, dcembre 2005)

Nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde en 2005 Total Adultes femmes adultes 40,3 millions 38 millions 17,5 millions

Enfants (moins de 15 ans) 2,3 millions

Nouveaux cas d'infection VIH dans le monde en 2005 Total Adultes 4,9 millions 4,2 millions

Enfants (moins de 15 ans) 700 000

Dcs dus au sida en 2005 Total Adultes 3,1 millions 2,6 millions

Enfants (moins de 15 ans) 570 000

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Rpartition mondiale des personnes vivant avec le VIH (Source

ONUSIDA, dcembre 2005)

b. En Afrique
LAfrique Sud Saharienne demeure, de loin, la rgion la plus durement touche par lpidmie de VIH SIDA. En 2005, le nombre de PVVIH dans cette rgion a t estim 25, 800 000 soit plus de 60% de PVVIH dans le monde. Dans cette rgion, 16 pays ont une prvalence du VIH estime au moins 10%, avec des taux alarmants avoisinant 40% au Botswana et au Swaziland, et 25% en Afrique du Sud.

c. Au Tchad
Au Tchad, on estime plus de 17 000 le nombre de cas cumuls notifis de SIDA depuis 1986. En fin 2003 on estimait environ 5 10% avec une moyenne de 7,5% la prvalence de linfection dans la population gnrale, avec un sexe ratio H/F de 1. En 2002, 1927 nouveaux cas ont t notifis. La transmission est essentiellement htrosexuelle.

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1-3 Les modes de transmission du VIH

Les personnes infectes par le VIH le restent vie, ltat actuel des progrs scientifiques. Nombre dentre elles restent asymptomatiques pendant des priodes de dures variables et peuvent ne pas se savoir infectes. Cependant toute personne infecte peut transmettre le virus. Les trois voies de contamination sont les suivantes :

a. La transmission sexuelle
On estime que 90% de la transmission se fait lors de rapports sexuels non protgs dune personne infecte son/sa partenaire sexuel (le). Ces rapports peuvent tre homosexuels ou htrosexuels. Les relations sexuelles concernent pour ainsi dire la pntration vaginale, anale ou orale entre deux individus.

b. La transmission sanguine
La transmission sanguine est value environ 5%. Elle se fait par lintermdiaire des transfusions de sang ou de drivs sanguins infects, dinjections avec du matriel souill, dchanges ou de rutilisation daiguilles, de seringues souilles et dactes opratoires avec du matriel pralablement utilis chez des sujets infects et qui na pas t strilis. Les transplantations dorganes de sujets infects transmettent le VIH. Il peut tre galement transmis lors de contacts directs avec du matriel souill par du sang infect lors des actes rituels ou coutumiers tels que la circoncision, le tatouage, scarification etc.

c. La transmission de la mre lenfant

La transmission de linfection VIH dune mre infecte son enfant peut se faire : - Au cours de la grossesse ; - Au moment de laccouchement ; - Au cours de lallaitement Le risque de transmission de linfection VIH de la mre lenfant varie dun pays un autre et est gnralement estim entre 15 et 40%. Cette transmission peut tre significativement rduite par une prise en charge adquate de la mre. On estime que 15% de la transmission mre-enfant est due lallaitement maternel. Ce qui pose le problme crucial de la prise en charge des nouveaux-ns infects par le VIH dans les pays en dveloppement o ce mode dallaitement est trs rpandu.

d. Les Facteurs de risques et comportements moindre risque

Les facteurs de risque Facteurs lis la sexualit et aux modes de vie - La population jeune par son importance et son ignorance - Les mouvements des populations (voyages, dplacements, migrations, etc.) - La dscolarisation qui conduit loisivet - La prostitution (occasionnelle ou rgulire) - La prcocit des rapports sexuels - La multiplicit des partenaires sexuels

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- La drogue / lalcool Facteurs lis des actes mdicaux - Transfusions sanguines et ses drivs - Tout acte chirurgical - Injections Facteurs socio-conomiques - La promiscuit - La pauvret - Les pratiques traditionnelles (Lvirat, sororat, mariage prcoce etc.) Facteurs biologiques - Limmaturit des organes gnitaux de la jeune femme - Lexistence des autres IST - La non circoncision chez les hommes Les comportements sexuels moindre risque Labstinence (absence totale de rapports sexuels) est le moyen le plus sr de prvenir la transmission sexuelle de linfection VIH. Cependant, pour certaines personnes, labstinence totale long terme est trs difficile. Nanmoins les pratiques sexuelles suivantes sont moindre risque : - Lusage de prservatifs pour tous les types de rapports sexuels (anal, vaginal ou oral). - Une relation de fidlit mutuelle o aucun des partenaires nest infect . - La masturbation personnelle, les massages, les caresses, les baisers.

e. Les modes impossibles de transmission du VIH

Les contacts sociaux ordinaires Vivre sous le mme toit, dans le bus, au travail, au march, lcole, jouer ensemble, etc ; Serrer la main, treindre, embrasser sur la joue, etc. Lusage en commun de commodits Eau de bain Piscines Vaisselles Outils de travail Sige de toilette Les piqres dinsectes Les piqres de moustiques ne transmettent pas le VIH. Jusqu prsent aucune tude na encore dmontr la transmission du VIH par les insectes.

f. Mesures universelles dhygine

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Dune faon gnrale, il faut observer les prcautions universelles dhygine. Il est donc recommand : - Dviter tout contact direct avec le sang ou les produits liquides de lorganisme tels que le sperme, les scrtions vaginales, la salive, les urines, les matires fcales, etc ; - Si le contact ne peut-tre vit, se protger en utilisant des gants en latex ou tout autre barrire ; - Utiliser une barrire lors de pansements des plaies o lsions corporelles invasives (ncessitant des hmostases au cours des accidents); - Dcontaminer tout matriel ou objet ayant eu un contact direct avec du sang ou des liquides corporels.

1-4 La prvention
Lpidmie actuelle du VIH au Tchad est en grande partie le fait de comportements individuels risque. Bien quelle ne suffise pas pour juguler entirement et efficacement tous les aspects de lpidmie, la prvention constitue la pierre angulaire de la lutte contre le VIH/SIDA et sa contribution pour inverser la tendance de la pandmie est primordiale. En labsence de vaccin, la prvention du VIH dans notre contexte repose essentiellement sur la promotion de comportements moindre risque.

a. La prvention de la transmission sexuelle

Pour les personnes sexuellement actives, la prvention est base sur la promotion du changement de comportement. La fidlit mutuelle mono partenaire (partenaires srongatifs) et lusage du prservatif (masculin ou fminin) permettent de prvenir efficacement la transmission du VIH. Les jeunes constituent un groupe vulnrable qui mrite dtre duqu convenablement avant quils ne prennent des habitudes sexuelles (partenaires multiples, rapports sexuels non protgs) difficilement rversibles. Les jeunes doivent tre encourags retarder lge de leur premier rapport sexuel, sabstenir de rapports sexuels avant le mariage et sinon utiliser un prservatif au cours de tout rapport sexuel.

b. La prvention de la transmission sanguine

1. Scurit transfusionnelle Slection des donneurs moindre risque Rigueur dans les indications de la transfusion Transfusion de sang test srongatif

La prvention ne sera efficace que par la mise disposition des malades de sang scuris pour des transfusions sanguines dont les indications auront t poses correctement. La scurisation du sang ncessite le recrutement de donneurs moindre risque et la prise en compte de la priode dincubation dans le processus de slection des poches de sang transfuser.

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2. Prvention des AES a. Chez le personnel soignant Les mesures dhygine en milieu de soins ne doivent pas tre ignores pour prvenir les accidents dexposition au sang (AES). Dans ces conditions, il est tout fait licite de considrer tout AES lors dun geste professionnel (examen physique, prlvement, injection, perfusion, pose de sonde, endoscopie, intervention chirurgicale, massage, toilette, etc.) comme potentiellement dangereux en termes de contamination pour le personnel de sant, quel que soit le degr de lexposition. Toute exposition lors dun geste professionnel impose des gestes immdiats : le suivi de laccident et une chimioprophylaxie antirtrovirale en fonction du statut srologique du patient source. Les gestes immdiats pratiquer le mme jour portent sur le nettoyage et la dsinfection de la plaie, la dclaration de laccident du travail si possible, lvaluation du risque en fonction du patient source et la prise ou non de la dcision dune prophylaxie antirtrovirale.

Mesures de prvention dexposition professionnelle

Le lavage des mains leau savonneuse puis lalcool avant et aprs chaque geste professionnel, mme en labsence de contact avec le sang des patients. Le port de gants lors de lexamen physique, des prlvements, de la toilette du patient, la pose et la dpose des perfusions ou des sondes, lors du transport et de la rception des prlvements, lors des interventions y compris les endoscopies, lors des autopsies, etc. Le port dun tablier, dun masque, de lunettes lorsque les soins ou les manipulations exposent des projections (endoscopie, accouchement, stomatologie, nursing, urologie, examen de malades prsentant une diarrhe, des vomissements, une toux avec expectoration). Le port dune double paire de gants lors des interventions ou le changement de gants toutes les deux heures ou aux diffrents temps opratoires Linterdiction du recapuchonnage des aiguilles usages qui doivent tre mises immdiatement aprs leur utilisation dans une bote hermtique et imperforable pour tre incinres. Le transport des prlvements dans un sac ou un rcipient clos et le port systmatique de gants pour les recevoir. Le nettoyage correct puis la dsinfection des surfaces (sol, paillasses), des instruments et du matriel mdical avec des produits chimiques appropris et efficaces tels que leau de javel dilue pour les surfaces.

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b. Pratiques socioculturelles
Le rle critique des pratiques rituelles telles que : tatouage, scarification, circoncision, excisions.

c. La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant

La prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant ncessite une mobilisation et une sensibilisation de la communaut sur les risques de la transmission verticale du VIH de la mre lenfant. Les femmes sropositives qui souhaitent avoir un enfant, doivent tre informes des risques davoir un enfant, et des moyens disponibles de prvention de la transmission du virus de la mre lenfant. Pour celles qui sont enceintes, des schmas chimioprophylactiques utilisant les ARV existent lheure actuelle pour rduire de manire significative la transmission pr et intrapartum du VIH de la mre son bb au Tchad. Le programme de prvention de la transmission de VIH de la mre lenfant dmarre au Tchad en Janvier 2005. Les composants du programme au Tchad incluent : La prvention du VIH chez la femme enceinte, les femmes en ge de procrer ainsi que les futurs parents. - Le conseil et le dpistage prnatal de routine, ladministration dun antiretroviral en priode prinatale la mre et lenfant associ des pratiques obsttricales sans risque, enfin un counseling appropri pour lalimentation du nouveau-n.

d. Le vaccin
La dcouverte dun vaccin sans danger, efficace et financirement accessible est le but long terme vis par la communaut scientifique. Bien que de nombreux vaccins soient actuellement lessai, la mise la disposition de la population dun vaccin efficace pourrait prendre encore plusieurs annes. La grande variabilit virale (types, groupes, sous-types), la difficult de reconnaissance et de fixation des antignes viraux, la lenteur dapparition dune immunit protectrice sont autant dobstacles auxquels se heurte la mise au point dun vaccin anti-VIH efficace et oprationnel. Il nexiste pas encore de vaccins efficaces.

1.5 Lhistoire naturelle de linfection VIH

Lhistoire naturelle se rapporte lvolution clinique de linfection au VIH. Dbutant avec lexposition initiale de lindividu au virus VIH et finissant avec la dficience totale du systme de dfense immunitaire, lvolution se fait vers lapparition dinfections

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et/ou daffections opportunistes conduisant ltape ultime qui est la mort. Diffrentes phases ont t dcrites entre le moment de linfection et le moment de limmunodficience. Phase 1 : Phase de sroconversion (2-12 semaines) Aprs son entre dans lorganisme humain, le VIH dbute sa rplication dans les cellules infectes (essentiellement les cellules CD4 et les macrophages). Il est admis que chez un nombre limit de personnes infectes, le VIH entre dans une phase latente avec un potentiel de rplication trs limit. Mais dans la majorit des cas, la rplication du VIH est effective induisant la fabrication par le systme immunitaire de lorganisme danticorps spcifiques anti VIH. La priode entre le dbut de linfection et la production des anticorps spcifiques est appele priode de sroconversion. Elle dure habituellement 2 12 semaines et peut aller jusqu 3 mois. Cette priode gnralement assimile une priode fentre correspond une priode au cours de laquelle le sujet infect peut transmettre linfection au VIH une autre personne alors que son test de dpistage est ngatif. Au cours de la priode fentre, lorsquon fait un test courant de dpistage, il est ngatif. Durant cette priode un nombre limit de personnes prsentent des signes: fivre, courbatures, ruptions cutanes, pharyngites, sueurs nocturnes, cphales, lymphadnopathie etc. Ces signes passent gnralement inaperus et sont mis sur le compte dun accs palustre banal. Phase 2 : Phase dquilibre biologique (plusieurs annes) La majorit des personnes infectes est asymptomatique et peut le demeurer pendant une longue priode pouvant aller jusqu 10 ans voire plus. Les personnes infectes qui sont cette phase jouent un important rle dans la transmission de linfection VIH car ne pouvant tre identifies que par un test de dpistage. Phase 3 : Phase dimmunodficience Aprs une priode de temps qui varie dun individu un autre, la rplication virale sintensifie. La stimulation du systme immunitaire par dautres infections pourrait jouer un rle dans lactivation de la rplication virale. La rplication virale entrane une destruction des cellules CD4 et des autres cellules de dfense de lorganisme occasionnant une immunodficience progressive. Au fur et mesure de la progression de limmunodficience, la personne infecte devient de plus en plus vulnrable aux infections opportunistes. Les syndromes cliniques qui apparaissent cette phase dpendent en partie du niveau de la dpression du systme immunitaire de lorganisme et des expositions passes et/ou actuelles aux agents microbiens. Les options thrapeutiques actuelles permettent de modifier de faon significative lhistoire naturelle de linfection VIH. Quel que soit le contexte, la prvention et une bonne gestion des infections opportunistes ont un impact bnfique sur la progression de linfection VIH. Dans les pays o les antirtroviraux sont disponibles, leur administration aux personnes infectes par le VIH contribue rduire la progression de linfection et amliorer le confort et la dure de survie.

1.6

La stratgie de dpistage volontaire du VIH

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Au Tchad, le diagnostic biologique de linfection au VIH repose essentiellement sur le test srologique qui est un diagnostic indirect mettant en vidence des anticorps antiVIH dans le srum des patients. Les mthodes de visualisation de la raction antigne anticorps sont des mthodes immunologiques de type ELISA ou des tests Rapides qui font appel une agglutination/absorption du complexe sur une membrane, puis une coloration visible lil. Des circonstances particulires (primo-infection rcente, enfant n de mre VIH positive) ncessitent le recours des mthodes diagnostiques directes mais celles-ci ne sont pas encore ralises en pratique courante dans le pays. (la dtection de lantigne P 24, lisolement viral et la dtection du matriel gntique viral : Protein Chain Raction ou PCR). Il existe au Tchad, un algorithme national de dpistage utilisant deux tests rapides de principes diffrents (voir algorithme national)

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ALGORITHMES POUR LE DEPISTAGE DU VIH AU TCHAD (*)

I. Transfusion Sanguine 1er Test Rapide (TR1) 1er Test Rapide (TR1)
Ngatif Indtermin Positif Positif Indtermin Ngatif Positif Indtermin Ngatif
Unit de sang dtruire

II. Surveillance Epidmiologique

III. Diagnostic individuel et Dpistage Volontaire du VIH

1er Test Rapide (TR1)

2me Test Rapide (TR2)

2me Test Rapide (TR2)
dclar ngatif

2me Test Rapide (TR2)

Ngatif Indtermin Positif Positif Indtermin Ngatif Positif
sang ngatif pour le VIH

Rsultat ngatif

Indtermin

Ngatif

dclar positif + srotype

considr indtermin

dclar ngatif Rsultat positif + srotype considr indtermin

Unit de sang utiliser

Unit de sang dtruire

NB : - Les tests ELISA sont raliss dans les laboratoires de rfrence

- La liste des tests rapides sera constamment mise jour

A confirmer dans un laboratoire de rfrence

Caractristiques des tests pour la transfusion : 1er Test rapide (TR1): Hautement sensible (+++) 2me Test rapide (TR2): Hautement sensible (+++) et avec principe et antigne diffrents

Caractristiques des tests pour la Surveillance pidmiologique 1er Test rapide (TR1): Hautement sensible (+++) 2me Test rapide (TR2): Hautement spcifique (+++) et discriminant

Caractristiques des tests pour le Dpistage volontaire et le Diagnostic individuel 1er Test rapide (TR1): Hautement sensible (+++) 2me Test rapide (TR2): Spcifique (++) et discriminant

IV. Diagnostic du VIH chez le nourrisson

1 - une Srologie VIH aprs 18 mois 2 - la Recherche de lantigne P24 ou la dtermination de la charge virale dans les laboratoires de rf&rence.

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1-7 La prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA

Les personnes vivant avec le VIH/SIDA ont des problmes divers et varis lis pour la plupart lvolution chronique de linfection VIH. Certains de ces problmes peuvent tre lis la survenue dinfections opportunistes et ncessiter une prise en charge par le systme de sant formel. Mais dautres problmes peuvent tre dordre professionnel, social, ducationnel, spirituel, psychologique ou motionnel. Par consquent, les conseillers doivent non seulement chercher prvenir la transmission de linfection VIH, mais aussi identifier les besoins de leurs clients et essayer de leur fournir le soutien le plus appropri et le plus personnalis possible, et rfrer si besoin.

a. La prise en charge psychosociale

La prise en charge psychosociale est un lment trs important dans la gestion globale de linfection VIH. Elle est base sur le counseling (concept qui sera dvelopp au module 2 du prsent document) ; elle permet la personne infecte et/ou affecte par le VIH/SIDA de se sentir comprise, paule, rconforte par le conseiller et/ou le personnel de sant. Chaque personne infecte par le VIH/SIDA est un cas spcifique (tre humain singulier et unique) et a besoin dtre soutenue pour faire face aux multiples dfis dune maladie chronique, quon ne peut pas gurir et qui engendre encore une discrimination sociale, par exemple des risques de : se voir rejeter par le personnel de sant, se voir refuser un emploi, un logement, lentre dans une cole, dans un pays tranger, dtre abandonn par sa famille ou mme son conjoint. Cette prise en charge va du soutien purement psychologique aux mesures sociales requises pour crer un cadre favorable lpanouissement de la personne infecte. Le soutien psychologique Le conseiller devra garder lesprit la qualit des liens qui vont lunir son client : - Etre disponible, - Etre accueillant, - Mettre le client laise et en confiance (du fait du caractre confidentiel de cette relation) pour lui permettre de discuter, de poser des questions et de spancher ouvertement en toute scurit, - Aider le sropositif accepter son rsultat, - Responsabiliser le sropositif dans son rle jouer dans larrt ou le ralentissement de la propagation du VIH/SIDA travers ladoption de meilleurs comportements : respecter les mesures de prvention sexuelle, observer les mesures dhygine universelles. - Aider les personnes atteintes du VIH/SIDA partager les rsultats du test avec le(s) partenaire(s) ou un membre de la famille en qui elles ont confiance

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Orienter les personnes vivant avec le VIH/SIDA vers des associations des personnes vivant avec le virus du SIDA o elles peuvent changer les expriences et se sentir moins isoles.

Accompagnement psychologique des adolescents : La prcocit des rapports sexuels chez les adolescents et la particularit de la gestion de ladolescent sropositif ncessitent davantage limplication des parents, tuteurs ou ducateurs dans leur ducation afin de les aider prendre/ adopter de bonnes attitudes dhygine de vie, rduire tout risque de contamination par le VIH et mieux grer leur statut srologique. Accompagnement en fin de vie : Les structures hospitalires sont le plus souvent inadaptes pour accueillir les malades en phase terminale. La dpendance de ceux-ci vis vis des personnes qui les entourent implique une assistance, notamment dans le cadre du nursing et des soins palliatifs. Cette assistance quasi permanente montre limportance du rle que les bnvoles et organisations base communautaire sont appeles jouer auprs des malades. Le soutien social La plupart des personnes vivant avec le VIH/SIDA sont sans travail ou le deviennent. Afin de leur rendre la dignit en leur permettant davoir une source de revenus, les activits suivantes devraient tre encourages : Aide matrielle et projets gnrateurs de revenus : travers des organisations de micro crdit ou de micro financement soutenues par certaines institutions et vers lesquelles il convient dorienter les clients qui sont dans le besoin. Protection juridique des personnes atteintes par le VIH/SIDA : tant dans le milieu du travail quau niveau de la famille. Rgularisation du statut matrimonial des conjoints pour un renforcement de la cohsion familiale Prise en charge des orphelins et enfants vulnrables Visites domicile

b. La prise en charge thrapeutique

Le conseiller pourrait ne pas tre comptent pour traiter les maladies associes linfection VIH, mais il doit tre capable de savoir quand et surtout o rfrer chaque client en cas de ncessit pour quil bnficie dune prise en charge adquate. Il doit pour se faire avoir une bonne connaissance des services de prise en charge existants. Les personnes vivant avec le VIH/SIDA recherchent gnralement des informations concernant les possibilits thrapeutiques en rapport avec leurs conditions. Le conseiller doit pouvoir lui donner linformation la plus exacte possible en fonction de lvolution de la science au moment de leur rencontre. Les informations prsentes dans ce guide ont t mises jour au moment de sa prparation. Il est donc important voire indispensable que le conseiller mette rgulirement ses connaissances jour sur la question du traitement des

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malades VIH/SIDA ainsi que les possibilits thrapeutiques disponibles dans son contexte pour ses clients. Bien que les besoins en matire de prise en charge des personnes infectes changent au fur et mesure que la maladie progresse et que les options thrapeutiques varient selon les ressources disponibles, le conseiller doit tre inform des principes de base suivants : En zone de prvalence leve de linfection VIH, de nombreuses personnes prsentant des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) sont dj infectes par le VIH. Aussi, reconnatre et traiter les IST dans cette communaut constituent une stratgie efficace de lutte contre la transmission de linfection VIH. Le sujet sropositif peut dvelopper de nombreuses affections telles la tuberculose pulmonaire, la pneumonie bactrienne, la salmonellose et les dermatoses. Les personnes vivant avec le VIH/SIDA peuvent dvelopper de nombreuses affections qui sont curables dans les structures hospitalires habituelles par des mdicaments classiques. Une prise en charge rapide et efficace de ces affections opportunistes et associes permet damliorer la qualit de vie des personnes vivant avec le VIH et pourrait contribuer ralentir la progression de la maladie. Les personnes vivant avec le VIH/SIDA doivent tre vivement encourages se faire soigner le plus tt possible lors de la survenue de toute infection. Le conseiller doit prvoir la ncessit de soins palliatifs pour son client au cours de lvolution de linfection VIH. Les interventions mdicamenteuses peuvent tre catgorises ainsi : - La prophylaxie mdicamenteuse des infections opportunistes - Le traitement des infections opportunistes - Le traitement anti-rtroviral La Prophylaxie des infections opportunistes La prophylaxie et le traitement des infections opportunistes varient selon les diffrentes rgions du Monde. Laccessibilit aux mdicaments essentiels constitue un aspect important du continuum de soins des PVVIH. La prvention des infections opportunistes (initiales ou rcurrentes) chez les PVVIH consiste en des mthodes visant les protger de laction nocive des agents pathognes. Il sagit de la chimioprophylaxie et de la vaccination. La recommandation de ces mesures de prvention suppose que le conseiller sache la source de ces agents pathognes dans lenvironnement du client. Demander un client dviter des germes qui font partie intgrante de son environnement quotidien pourrait tre irraliste. Cependant, certaines mesures peuvent tre facilement envisages. Il peut tre recommand aux PVVIH dviter le contact avec les tuberculeux, dviter la consommation de lait non pasteuris ou daliments non cuits qui pourraient favoriser des salmonelloses et/ou la toxoplasmose crbrale qui sont des affections de trs mauvais pronostic vital.

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LOMS et lONUSIDA recommandent le cotrimoxazole en prophylaxie primaire des infections opportunistes chez les patients infects par le VIH. Le bnfice clinique de cette recommandation est net sur la rduction de la morbidit et de la mortalit dues la toxoplasmose, lisosporose et aux salmonelloses non typhiques. Le bnfice financier est certain puisque le cotrimoxazole a un prix abordable compar au cot du traitement curatif des infections opportunistes cibles. Le cotrimoxazole est donc recommand au Tchad Chez tous les patients vus aux stades 2, 3 et 4 de la classification de lOMS de 1990 portant sur les seuls critres cliniques, cest--dire chez les sujets symptomatiques ds les premiers signes de la maladie. Chez les patients au stade 1 de la mme classification, cest--dire les patients asymptomatiques, si le taux de CD4 est infrieur 350/mm3 Chez les patients tuberculeux Chez le grand enfant o les critres de prescription sont les mmes que chez ladulte. Chez ladulte, la dose de 1 comprim de cotrimoxazole fort (960 mg) par jour est recommande en labsence de toute contre-indication connue (allergie aux sulfamides, premier trimestre de la grossesse). Chez le nourrisson, le cotrimoxazole en suspension est recommand raison de 20 mg/kg par jour. Les infections opportunistes sont la cause immdiate de dcs dans au moins 90% des cas chez les personnes avec une immunodpression avance. La plupart de ces infections sont dues des germes gnralement non virulents qui font partie de la flore microbienne commensale. La connaissance de ces agents microbiens est incomplte et de nouveaux germes responsables dinfections opportunistes continuent dtre dcrits. Le traitement des infections opportunistes Bien que lincidence et la rpartition des infections opportunistes varient selon les rgions, les infections opportunistes suivantes sont frquemment rencontres en Afrique : la tuberculose, la pneumonie bactrienne, la bactrimie salmonelles non typhiques, la candidose, la toxoplasmose crbrale, lherps gnital, le zona, la pneumocystose, la mningite pneumocoque cryptozoques neoformans et les mycobactries atypiques. Les infections opportunistes dtiologie bactrienne ou parasitaire peuvent tre traites avec plus ou moins de succs selon la rapidit de la prise en charge thrapeutique. Chez le patient immunodprim, la manifestation clinique des infections opportunistes est trs souvent atypique, se prsentant sous une forme dissmine et la prsence concomitante de deux ou plusieurs affections nest pas rare. La disponibilit de mdicaments essentiels est un facteur important de prise en charge de ces infections opportunistes.

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PREVENTION PRIMAIRE DES MALADIES OPPORTUNISTES CHEZ LES PERSONNES INFECTEES PAR LE VIH
INFECTION INDICATION TRAITEMENT PREMIER CHOIX TMP-SMZ ALTERNATIVE

Pneumocystose CD4<200/mm3 ou 15% chimiothrapie Toxoplasmose

Dapsone + pyrimthamine (cotrimoxazol +acide folinique e) Pentamidine en arosol (respigard) Pyrimthamine + Dapsone + acide folinique ou Atovaquone 1) Clarythromycine

Ac. IgG Tmp-smz antitoxoplasmose CD4<150/MM3 CD4<75/mm3 1) Azithromycine 2) Azithromycine + Rifabutine Isoniazide +pyridoxine ou Rifamycine +Pyrazinamide

M. avium

Tuberculose

Facteurs de risque

CMV

CD4<50/mm3 Et Ganciclovir oral IgG anti-CMV Contact avec le Immunoglobine patient ayant spcifique varicelle ou zona Aciclovir

Zona

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PREVENTION DES RECHUTES DES INFECTIONS OPPORTUNISTES

TRAITEMENT INFECTION INDICATION PREMIER CHOIX TMP-SMZ ALTERNATIVE TMP-SMZ Atovaquone Dapsone Dapsone + pyrimthamine + acide polimique . Aerosol de Pentamidine (Respigard II) Pyrimthamine + Clindamycine + Ac. Folinique Azithromycine Ciprofloxacine Amikacine Ganciclovir oral Implant de ganciclovir Valganciclovir oral Amphotricine B Itraconazole Ktaconazole Itraconazole Fluconazole Amphotricine B Valaciclovir

Pneumocystose Episode antrieur de pneumocystose

Toxoplasmose

Episode antrieur de toxoplasmose Infection documente Infection viscrale antrieure

Pyrimthamine + sulfadiazine +Ac. Folinique Clarythromycine + Ethambutol + Rifabutine Ganciclovir Foscarnet Cidofovir Fluconazole Fluconazole Itraconazole Aciclovir Ciprofloxacine

M. avium CMV

Cryptococcose Infection documente Candidose Rechutes frquentes

Histoplasmose Infection documente Infection herptique Salmonellose Rechute frquentes Portage chronique + diarrhe

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Le traitement antirtroviral Depuis la dcouverte du VIH, dimportants efforts ont t dploys pour trouver des thrapies empchant la rplication virale. Ces dix dernires annes, les antirtroviraux (ARV) sont devenus de puissantes armes de lutte contre le VIH en inhibant sa rplication. Malheureusement ces mdicaments sont incapables dliminer le virus de lorganisme. Les ARV sont de deux groupes : les inhibiteurs de la reverse transcriptase et les inhibiteurs de la protase (anti protase). Les inhibiteurs de la reverse transcriptase reprsentent la premire classe dARV qui ont dmontr une activit chez les patients infects par le VIH. Ce groupe comporte deux sous-groupes qui sont les analogues nuclosidiques (Zidovudine ou ZDV, Didanosine ou ddi, Stavudine ou d4t etc.) et les inhibiteurs non nuclosidiques (Nvirapine, Efavinenz) Bien quayant suscit de grands espoirs son introduction sur le march aux Etats-Unis en 1987, le ZDV en monotherapie a rapidement montr ses limites dues essentiellement au dveloppement de rsistances. Des tudes rcentes ont mis en vidence un plus grand bnfice des ARV en terme de destruction virale et dallongement de la dure de vie des PVVIH lors dassociations de trois (tri thrapie) ARV. Combins, ces mdicaments sont capables dinhiber la rplication virale et de rduire la charge virale un seuil indtectable. Leur cot lev les rend encore inaccessibles la grande majorit des malades au Tchad. La dcouverte et lintroduction dantiprotases dans les protocoles thrapeutiques ont considrablement rduit la morbidit et la mortalit lies au VIH. La tri thrapie a permis une rduction drastique du taux de mortalit par le VIH/SIDA et une chute importante du nombre dhospitalisations lies au VIH/SIDA. Fort de ce succs relatif, les discussions actuelles envisagent la combinaison de quatre, voire plus dARV dans loptique dune forte rduction de la mortalit et de la morbidit par le VIH/SIDA. Des tudes sont en cours pour clairer la communaut scientifique sur lefficacit, les effets secondaires et les rsistances de ces nouvelles stratgies. Une bonne thrapie antirtrovirale doit obligatoirement tre envisage de concert avec le patient. Les modalits de la prescription seront envisages aprs valuation dun certain nombre de conditions pralables : lapprovisionnement rgulier en ARV (disponibilit), lengagement fidle du patient et sa capacit financire. Les indications du traitement antirtroviral reposent essentiellement sur le risque dvolution de la maladie, mesur la fois par des critres cliniques et biologiques. Les patients doivent tre informs sur lexistence deffets secondaires qui peuvent tre dissuasifs, lventualit dun chec de la thrapie antirtrovirale, la diminution de la qualit de vie due aux effets secondaires des ARV et au nombre de prises quotidiennes des ARV. La dure defficacit des traitements actuels est inconnue ; cependant, un certain nombre de bnfices potentiels existent et militent en faveur dun traitement non seulement par les ARV mais le moins tard possible. Ces bnfices portent notamment sur : La rduction de la charge virale, La prvention du dficit immunitaire et donc de la survenue des infections opportunistes, La prolongation de la phase asymptomatique et donc de lesprance de vie, La diminution du risque de slection de virus rsistants,

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La diminution du risque de toxicit mdicamenteuse (limmunodprim tant plus susceptible de prsenter des effets secondaires). La thrapie antirtrovirale nest malheureusement pas la panace : son efficacit dpendant dune bonne adhrence du malade au traitement, de sa parfaite compliance et dune bonne connaissance des mdicaments par les professionnels de la sant afin que sa manipulation soit correcte. Pour tre efficaces certains ARV ncessitent dtre conservs au frais. Les candidats aux ARV doivent bnficis dune explication la plus complte possible sur : Les modalits de leurs prises (doses, horaires) Les effets secondaires Les interactions mdicamenteuses possibles Limportance et les horaires dune bonne alimentation

c. La prise en charge nutritionnelle

Ltat nutritionnel a un impact important sur la morbidit et la mortalit des PVVIH. La perte de poids, les carences nutritionnelles et la malnutrition sont frquemment rencontres chez ces personnes. Au fur et mesure de la progression de linfection VIH, apparaissent des phnomnes de rtention hydrique intra et extracellulaires, des malabsorptions lies des pisodes de diarrhes, des complications oro-oesophagiennes, des phnomnes de nauses/vomissements et la fivre qui compromettent dangereusement le statut nutritionnel. Ces malnutritions svres qui accompagnent frquemment le SIDA accroissent la morbidit avec un retentissement certain sur la qualit de vie des malades. La malnutrition a mme t dcrite comme un facteur qui peut lui tout seul favoriser une rduction importante de limmunit. Une bonne prise en charge nutritionnelle a donc lavantage de retarder le dysfonctionnement du systme immunitaire, damliorer la qualit de vie, de restaurer la perte de poids et dallonger significativement la dure de vie. Pour ce faire, une bonne prise en charge des PVVIH nouvellement dpistes passe par une valuation de leur tat nutritionnel suivi dun counseling nutritionnel. Lors de lducation nutritionnelle, le conseiller doit aborder les sujets suivants : Le maintien du poids corporel Lhygine nutritionnelle (aliments propres et bien cuits) Les apports en supplments nutritionnels (vitamines, sels minraux, calories) Les complications nutritionnelles et leur prise en charge Le conseiller ne doit pas hsiter recourir aux services dun ditticien si possible pour faire une bonne valuation des besoins nutritionnels des PVVIH et dvelopper un plan de prise en charge nutritionnelle adapt au besoin de chaque malade. Le conseiller doit cependant avoir lesprit que dans notre contexte, les ralits socio-conomiques demeurent une contrainte majeure pour une bonne nutrition de la majorit des PVVIH. Les problmes nutritionnels sont donc par consquent un des nombreux dfis que ces personnes doivent relever quotidiennement.

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II- LES AUTRES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES 2.1 Dfinition

Les Infections Sexuellement Transmissibles ou IST sont des maladies principalement contractes comme le VIH lors des rapports sexuels. Les agents pathognes responsables de IST sont nombreux. Sans traitement, ils peuvent entraner des consquences graves pour lhomme, la femme et le nouveau-n. Les IST sont trs frquentes, lOMS valuait en 1995 le nombre de nouveaux cas de IST gurissables 330 millions. Au Tchad, en ce qui concerne les IST, les donnes sont sous notifies. En 2003, plus de 200 000 cas ont t rapports. Les donnes de lenqute de prvalence effectu en 1995 ont montr que 39% de femmes enceinte, 70% des filles libres et 22% des militaires taient portrent dune ou plusieurs IST. En 2002, la DSIS a rapport dans les centres de sant 13 209 nouveaux cas durtrites purulentes et 8 251 nouveaux cas dulcrations gnitales. En 2000, la prvalence de la syphilis chez les femmes en consultation prnatale est de 8,35% pour lensemble du pays et de 3% NDjamna.

2-2 Les Modes de transmission des IST

Les IST se transmettent essentiellement au cours des rapports sexuels dans 90 % des cas. Cette transmission peut se faire au cours des rapports homo ou htrosexuels. Les autres modes de transmission sont : La transmission de la mre lenfant : pendant la grossesse (Syphilis), laccouchement (gonocoque, chlamydia) La transmission sanguine : transfusion de sang ou de drivs sanguins contamins (Syphilis)

2-3 Les manifestations cliniques des IST

Bien que trs nombreuses, les manifestations cliniques des IST sont peu varies et peuvent tre regroupes. Certaines des principales IST gurissables ont des manifestations cliniques qui se ressemblent. Les IST peuvent tre ainsi classes, comme lindique le tableau ciaprs, en syndromes cest--dire en des regroupements de symptmes ou de signes qui font voquer un groupe dagents pathognes qui en sont responsables. La systmatisation de ces syndromes a permis de mettre au point des traitements efficaces des IST sans avoir ncessairement recours aux examens de laboratoire qui permettent (objectivement) de poser le diagnostic. Un des avantages de cette approche syndromique est de pallier au

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dficit de laboratoire danalyses mdicales bien souvent constat dans les structures de sant priphriques cest dire situes en zones semi urbaines ou rurales. IDENTIFICATION DES SIX (6) SYNDROMES IST IST Ecoulement urtral masculin et/ou douleur ou prurit intra urtral Douleurs testiculaires SYMPTOMES Ecoulement urtral Brlure intra urtral Prurit intra urtral Mictions frquentes Douleurs des bourses provoques ou non Tumfaction des bourses Douleurs testiculaires Ulcre gnital Tumfaction ganglionnaire Abcs ou fistule Ecoulement vaginal Douleurs mictionnelles Dyspareunie Prurit vaginal Mictions frquentes Ecoulement vaginal Maux de bas-ventre Abdomen sensible Fivre dme des paupires Ecoulement purulent des yeux Bb qui ne peut pas ouvrir les yeux CAUSES COURANTES Gonococcie Chlamydiose Mycoplasmose Gonococcie Chlamydiose

Ulcration gnitale et/ou bubon chez lhomme ou la femme

Ecoulement vaginal et/ou douleur ou prurit vaginal

Douleurs abdominales basses (pelviennes)

Conjonctivite du nouveau-n

Syphilis Chancre mou Herps gnital Gale Gonococcie Chlamydiose Infections bactries anarobies Candidose Trichomoniase Gonococcie Chlamydiose Infections bactries anarobies Gonococcie Chlamydiose

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2-4 Les complications et les consquences des IST a. Complications des IST
Chez lhomme chronicit orchi-pididymite prostatite rtrcissement urtral cancer infertilit septicmie pritonite

Chez la femme chronicit maladies inflammatoires pelviennes (salpingites) altrations tubaires et infertilit grossesses extra-utrines (GEU) avortements rpts complications de grossesse septicmie pritonite cancer du col utrin

Chez lenfant ophtalmie gonococcique nonatale conjonctivite (chlamydia) ccit (perte de vue) syphilis congnitale herps congnital infections pulmonaires prmaturit et mauvais dveloppement psychomoteur malformations septicmie

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b. Consquences des IST

Le fardeau social et conomique des IST est norme. Ces consquences sont lies aux cots directs engendrs par lachat des antibiotiques pour traiter les IST. A ceux-ci, il faut ajouter des cots indirects dus la baisse de la productivit par les pertes de temps conscutives aux congs maladies, les incapacits de travail et les dcs prmaturs. Les complications des IST et surtout la strilit entranent des conflits et des drames conjugaux et sociaux.

2-5 La prise en charge des IST

La prise en charge dun patient IST doit comporter obligatoirement : Le traitement prcoce par des antibiotiques aprs un diagnostic correct Des conseils et une ducation pour un changement de comportement Le traitement de tous les partenaires (sujets contacts)

Le traitement dun patient prsentant une IST (que ce traitement soit syndromique ou tiologique) doit tre fait par un personnel mdical comptent. Il est noter que la prise en charge des IST est un vritable dfi qui pose de nombreux problmes; nous insisterons en particulier sur quatre dentre eux : Il est difficile de changer de comportement sexuel. La connaissance dun fait nentrane pas toujours un changement de comportement. La difficult que pose la lutte contre les IST vient de ce que les pratiques sexuelles sont enracines dans la vie quotidienne et la culture des gens. Il est embarrassant de discuter de la sexualit. Aussi, les gens sont parfois timides pour demander linformation dont ils ont besoin, ils hsitent se faire soigner ou mme en parler avec leurs partenaires, le sujet tant souvent tabou. Un grand nombre de porteurs de IST (la femme notamment) ne prsentent aucun symptme. Ces personnes peuvent propager la maladie sans mme savoir quelles sont atteintes. Les traitements ne sont pas toujours disponibles, simples et efficaces.

Recommandations : - viter lauto mdication - Sensibiliser tous les partenaires - Arrter les rapports sexuels pendant le traitement ou utiliser des prservatifs si on ne peut pas sabstenir - Observer correctement le traitement - Informer le client de laugmentation du risque de contracter le VIH

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2-6 La relation entre les IST et le VIH/SIDA

Les modes de transmission et les facteurs de risques sont les mmes (transmission sexuelle, sanguine et mre-enfant). Les moyens de prvention sont par consquent identiques. Il existe une forte association entre la prsence dune IST et linfection VIH : une IST peut en cacher une autre . En effet, devant toute IST il faut penser la co-infection avec le VIH surtout lorsquon se trouve en prsence : Dune forme clinique atypique (Une volution prolonge malgr un traitement bien conduit, des symptmes concernant dautres organes en dehors des organes gnitaux externes) Dune co-infection avec plusieurs agents d IST De rcidives trop frquentes.

Les IST (surtout ulcratives) augmentent le risque de contracter une infection VIH cause de la rupture de la barrire pithliale. Une prise en charge correcte des IST contribue efficacement au contrle de la transmission de linfection par le VIH. Le VIH et les autres IST, du fait du mme mode de transmission, comportent les mmes facteurs de risques cest--dire les facteurs lis la sexualit, aux actes mdicaux, au mode de vie, les facteurs socioconomiques et biologiques. Aussi, est-il recommand dentreprendre des mesures de prvention efficaces sur les IST pour envisager un impact positif sur la rduction de la transmission du VIH.

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EVALUATION DES ACQUISITIONS DU MODULE 1

1. Donnez les dfinitions de SIDA et VIH 2. Expliquez la diffrence entre VIH et SIDA 3. Quels sont les modes de transmission du VIH ? 4. Dcrivez les modes de transmission du VIH 5. Dcrivez les modes de prvention du VIH 6. Dcrivez lalgorithme national de dpistage du VIH 7. Dcrivez la progression de linfection VIH 8. Expliquez la relation entre VIH/SIDA et les autres IST 9. Expliquez les stratgies de prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA

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MODULE 2 METHODES ET TECHNIQUES DE COUNSELING

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OBJECTIFS
- Dfinir les principes de base du counseling du VIH/SIDA - Identifier les concepts du counseling - Identifier les techniques du counseling - Utiliser les concepts et les techniques du counseling dans la pratique quotidienne - Identifier les modles de changement de comportement

CONTENU DU MODULE
Session 1 : Les principes de base du counseling
Sance 4 : Introduction au counseling - Quest-ce que le counseling ? - Quels sont les buts du counseling ? - A qui sadresse le counseling ? - Qui peut faire le counseling ? - De quoi le conseiller doit-il tenir compte ? - O se fait le counseling ?

Session 2 : Concepts et Techniques du Counseling

Sance 5 : Les lments importants considrer - Les sentiments et motions - Les messages verbaux et non verbaux - Les besoins - Les comportements Sance 6 : Les techniques de base du counseling - Les techniques dcoute - Les techniques dexpression Sance 7 : Les modles de changement de comportement - Llimination du risque - La rduction du risque - La limitation du mal

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I . LES PRINCIPES DE BASE DU COUNSELING

1.1

Introduction au counseling a. Quest-ce que le counseling du VIH/SIDA ?

Le counseling est le terme (tir de lAnglais) utilis pour ce qui est parfois appel entretien de relation daide . Cet entretien doit permettre une personne (le client) de sexprimer sur elle-mme, daborder une situation ou une difficult, den saisir les implications et de prendre elle-mme les dcisions ncessaires. Celui qui conduit ce type dentretien (le counseling) est appel conseiller. Son rle cependant ne consiste pas donner uniquement des conseils, mais plutt faciliter lexpression du client, laider dans sa comprhension de lui-mme, des difficults rencontres, pour quil puisse assimiler les informations reues au cours de lentretien et prendre une dcision. Le counseling VIH/SIDA est donc un avis dirig qui devrait conduire une prise de dcision. La personne qui bnficie du counseling est appele client. Le client est donc assist par le conseiller qui laide se maintenir dans les meilleures conditions psychologiques, physiques et sociales. Lorganisation mondiale de la sant (OMS) dfinit le counseling du VIH/SIDA comme un dialogue confidentiel entre un client et un personnel soignant en vue de permettre au client de surmonter le stress et de prendre des dcisions personnelles par rapport au VIH/SIDA. Le counseling consiste notamment valuer le risque personnel de transmission du VIH et faciliter ladoption de comportements prventifs . Le counseling intervient donc pour : - Aider le client acqurir des connaissances en matire de VIH/SIDA - Aider le client prendre des dcisions dans le sens de la rduction du risque de transmission du VIH - Aider le client adopter des comportements allant dans le sens de la prvention. Pour cela, le counseling en matire de VIH/SIDA est un processus qui commence ds le premier contact avec le client et se dveloppe travers une relation professionnelle. Le counseling en matire de VIH/SIDA a la particularit de mener des actions de soutien et de prvention. Le conseiller doit tre habilit faire lannonce dun rsultat, et grer les ractions du client et des membres de sa famille. La communication est au centre de la relation conseiller/client. Le conseiller doit utiliser un langage que le client comprend et tre prcis dans ses propos. Le conseiller doit donc dvelopper les qualits lies la communication interpersonnelle (Ecouter, poser des questions adquates, encourager) et tre attentif aux messages non verbaux.

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b. Quels sont les buts du counseling VIH/SIDA ?

Le counseling du VIH/SIDA a deux buts : Fournir un soutien psychosocial aux personnes infectes et affectes par le VIH/SIDA Prvenir la transmission du VIH en encourageant les changements de comportements et en flicitant les bons comportements

Pour cela, le conseiller doit assurer les tches suivantes : Informer les clients et leurs partenaires sur le VIH/SIDA Aider le client sropositif et son entourage surmonter les ractions lies au stress de lannonce dun rsultat Discuter des dcisions prendre selon les besoins et les conditions de vie du client Encourager ladoption des comportements qui vont dans le sens de la prvention Rfrer les clients auprs des structures de soins pour une prise en charge plus effective

c. A qui sadresse le counseling du VIH/SIDA ?

Le counseling du VIH/SIDA se proccupe des individus, des couples, des familles, des groupes sociaux, etc. Il sagit notamment de : personnes vivant avec le VIH (PVVIH), de leurs partenaire(s), de leur famille, de leur(s) ami(s) etc. malades du SIDA clients des centres de dpistage clients des centres de don de sang personnes ayant des partenaires multiples toxicomanes organisations communautaires associations de personnes vivant avec le VIH orphelins du SIDA et enfants vulnrables

En dautres termes, le counseling du VIH/SIDA sadresse tout le monde.

d. Qui peut faire le counseling du VIH/SIDA ?

Les services de counseling sorganisent avec la participation de toutes les parties impliques dans la lutte contre le SIDA. Ce sont : - Lquipe hospitalire - Les sropositifs - La famille et lentourage

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Les organisations humanitaires Les organisations communautaires Les autorits gouvernementales Le Programme National de lutte contre le SIDA

Les personnes habilites travailler dans les services de counseling en matire de VIH/SIDA sont donc de sources diverses. Il sagit notamment de : Mdecins Infirmiers Sages-femmes Assistants sociaux Sociologues Psychologues Bnvoles Responsables religieux Membres dONG Personnes vivant avec le VIH Etc.

Les conseillers qui sont des personnes ressources indispensables dans la lutte contre le VIH/SIDA nont pas pour unique prrogative de prvenir la transmission de linfection VIH. Ils doivent aussi et surtout aider les personnes infectes et affectes trouver une solution approprie spcifique chaque situation de dtresse. Le rle des conseillers ne devrait pas tre de traiter les maladies lies au VIH/SIDA, mais den connatre les manifestations les plus courantes. Ils pourront ainsi savoir quand et surtout o rfrer les malades pour leur prise en charge mdicale. En fonction du stade de lvolution de linfection VIH, la communaut doit tre implique dans la lutte contre la maladie travers les groupes dauto support, les associations et les familles. Les qualits dun bon conseiller Un bon conseiller doit tre capable de : Matriser toutes les informations sur le VIH/SIDA Avoir des aptitudes la communication interpersonnelle et connatre les techniques du counseling Etre accessible et disponible pour le client et savoir grer les ractions de celui-ci Dvelopper des capacits dempathie : pouvoir sidentifier quelquun et ressentir ce quil ressent Etre cohrent et exact Savoir reconnatre ses limites Avoir une bonne culture juridique pour rpondre aux multiples interrogations du client

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e. O se fait le counseling du VIH/SIDA ?

Le counseling peut se pratiquer diffrents endroits, mais il doit tre intime et se drouler dans un cadre appropri : Lhpital Le centre de dpistage Le centre de prise en charge Le cabinet du psychologue En dehors des centres de soins A domicile

f. De quoi le conseiller doit-il tenir compte ?

Le conseiller doit tenir compte des pralables suivants : Le consentement clair Le test de dpistage du VIH est volontaire, il doit tre effectu aprs que le client ait donn son consentement clair. Pour obtenir le consentement du client, il faut linformer, lui rvler les avantages et les inconvnients du test de dpistage et rpondre ses questions. Le client doit avoir accs toutes les informations relatives son cas et aux consquences psychologiques, sociales et juridiques actuelles qui en dcoulent. Le client qui consent de faon claire subir un test de dpistage doit possder des capacits mentales physiques et psychologiques pour comprendre les risques, les prjudices, les avantages de subir ou non un test de dpistage du VIH.

Le dpistage du VIH est volontaire

La confidentialit Une relation de confiance est ncessaire la bonne comprhension dune information et la promotion dun changement de comportement positif et responsable du client. La confidentialit est une rgle fondamentale linstauration de cette relation de confiance entre le conseiller et le client. Le conseiller doit savoir que toute divulgation de renseignements ncessite le consentement pralable du client. La sance de counseling est un entretien confidentiel et le conseiller doit ncessairement veiller au respect de cette confidentialit qui est une obligation pour le conseiller et un droit pour le client. Le statut srologique Le test de confirmation pour un rsultat positif (2e test de principes diffrents) avant lannonce du rsultat. Limportance dune telle confirmation est vidente en raison des consquences psychologiques qui dcoulent de cette annonce.

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Le rsultat positif nest donn quaprs deux tests diffrents (Algorithme national)
Les rfrences socioculturelles Le conseiller doit avoir une approche globale du client et de son contexte socioculturel : Les croyances au sujet du SIDA Les interprtations de la sexualit La tradithrapie La disparit entre hommes et femmes La monogamie, la polygamie Les rites, les us et coutumes, etc. Il doit se rappeler que la culture et la tradition influencent les attitudes et les ides surtout dans les domaines de la maladie et du dcs. Le conseiller doit tre sensible aux diffrences de culture et reconnatre ses limites.

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II . LES CONCEPTS ET LES TECHNIQUES DU COUNSELING

Le plus important dans la pratique du counseling en matire de VIH/SIDA est la communication et la relation entre conseiller et client. La communication est le processus par lequel un message (informations, ides, sentiments) est chang entre metteurs et rcepteurs par lintermdiaire de canaux pour percevoir les attitudes, les ractions et les intentions des ventuels rcepteurs en vue de changements. La communication est une ncessit pour la vie en socit. En effet, nous communiquons : Pour nous faire comprendre : nous voulons que les autres sachent nos Intentions, nos penses. Pour comprendre les autres : nous avons besoin de savoir ce que les autres veulent, et surtout ce quils pensent de nous. Pour nous faire accepter : nous avons besoin que les gens coutent ce que nous avons dire et nous acceptent.

Pour quune chose soit faite : nous communiquons pour expliquer ce qui doit tre fait et comment. Quelquefois, nous voulons que les autres agissent diffremment, dune part pour les aider voir les choses autrement et dautre part pour les amener changer de comportements et attitudes. La matrise de la communication interpersonnelle est indispensable pour tout conseiller ; son application travers le counseling accentue la qualit du contact avec le client (un individu ou un groupe de personnes) et permet latteinte de ses objectifs. La rtroaction (feed back) est la meilleure faon de savoir si le message a t peru et si linformation a t bien assimile. Les concepts et techniques prsents dans les paragraphes qui suivent font partie des lments essentiels lis au counseling.

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2-1 lments importants considrer a. Les sentiments et motions

Les sentiments (frustration, peur, culpabilit, etc.) et les motions (colre, pleurs, etc.) sont constamment ressentis et/ou exprims notamment par le client au cours du counseling. Pour faciliter la communication le conseiller doit se rappeler que son rle nest pas dviter ou de se fixer sur les sentiments et motions. Il doit plutt les reconnatre et encourager le client sexprimer. Il peut arriver que le client exprime ses sentiments et motions en agressant le conseiller. De telles ractions traduisent que le client nest pas vraiment disponible pour entamer la relation dentraide. Le conseiller doit rester poli et demander son client de prendre le temps de se calmer. Il peut lui donner un autre rendez-vous.

b. Les messages verbaux et non verbaux

Lutilisation de la troisime personne aide orienter les messages verbaux et non verbaux. Le conseiller peut ainsi amener le client tre moins dfensif et raliser que les sentiments quil prouve sont normaux.

c. Les besoins
Le conseiller a besoin de commencer par dfinir les priorits et les besoins de son client. Il doit donc amener le client exprimer ses priorits.

d. Les comportements
Lorsquil est question de changements de comportements, le conseiller doit se rappeler son rle dducateur. Il doit donc faire ressortir les avantages quil y a adopter de nouveaux comportements et laisser au client la latitude de dcider.

2.2

Les techniques de base du counseling

Il nexiste pas de mthode spcifique au counseling dans le domaine du VIH/SIDA. En gnral, le counseling est fonction des besoins du client, de la nature et la gravit de ses problmes. Il intervient donc pour : - Faire face une situation de crise ; - Rsoudre diffrents types de problmes ; - Prendre des dcisions Le client a toujours besoin dtre rfr auprs des structures appropries ou des ressources communautaires disponibles. La dmarche du counseling sapparente celle des consultations enseignes dans le cadre de la planification familiale selon le vocable BERCER : Bienvenue ; Entretien ; Renseignements ; Choix ; Explications ; Retour

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On peut donc mener une sance de counseling pour le VIH en suivant le mme processus : Bienvenue pour accueillir le client et le mettre laise ; Entretien pour permettre au client de sexprimer ; Renseignements pour informer le client sur le VIH/SIDA ; Choix pour adopter un plan daction ; Explications sur comment vivre selon son statut srologique et comment appliquer son plan daction ; Retour pour le suivi

Le conseiller doit presque toujours traiter des questions sensibles. Pour cela, il doit savoir matriser les techniques dcoute et les techniques dexpression.

a. Les techniques dcoute

Il y a lieu de noter que la relation daide fonde sur lcoute authentique est universelle. Le conseiller doit tre capable dcouter son client et de laider sexprimer. Il peut utiliser les techniques dcoute suivantes : Maintenir le contact visuel Une bonne communication interpersonnelle exige un contact visuel appropri. Un client vite le contact visuel parce quil est contrari, anxieux ou embarrass. Le conseiller doit manifester son intrt en maintenant le contact visuel avec le client. Cela permet aussi daider le client tre plus confiant et facilite la communication. Nanmoins, il faut viter de mettre le client mal laise en le fixant continuellement. Etre attentif Montrer par le langage du corps (gestes, expression du visage, intonation, distance, etc.) quon coute et comprend ce que dit notre interlocuteur. Encourager Le conseiller peut utiliser des signaux verbaux ou non verbaux pour encourager son client continuer de parler. Il peut par exemple hocher la tte, utiliser des expressions comme Mmmhmm ou des mots comme Je vois, Continuez Paraphraser Le conseiller doit pouvoir reformuler les points importants du discours du client. Cela lui permet de savoir sil a compris et de reflter les faits et sentiments dcrits par le client. Le renvoi du discours est donc un moyen simple de rpter le discours du client. Le client sent que le conseiller est attentif et il peut corriger les incomprhensions de son interlocuteur. Rsumer Le rsum permet au conseiller de relever les points importants (faits et sentiments exprims par le client )et dorienter lentretien. En effet, le conseiller peut changer de sujet et amener son client dvelopper un point essentiel des objectifs du counseling.

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b. Les techniques dexpression

Au cours du counseling , le conseiller doit sexprimer pour tre compris, identifier les besoins du client et fournir des informations adquates. Pour cela, il peut utiliser les techniques suivantes : Se mettre au mme niveau de langage que le client Il peut arriver que le conseiller ait un niveau de langage diffrent de celui de son client. Le conseiller doit combler ce dsquilibre en se mettant au niveau du client. En gnral, le conseiller a un niveau dinstruction plus lev que son client. Il doit donc changer de langage et utiliser des mots simples que le client pourra comprendre. Utiliser des expressions prcises Au cours de lentretien le conseiller doit utiliser des expressions spcifiques aux besoins du client. Pour reconnatre les sentiments du client, il peut par exemple utiliser les termes suivants : Je sais que ce nest pas facile de traiter de Je comprends comment vous vous sentez Pour identifier les besoins du client, il peut poser des questions prcises telles que : Quelle est la chose la plus grave qui peut vous arriver ? Si nous devons discuter dune seule chose aujourdhui, quest ce qui vous importe le plus ? Pour gnraliser, il utilisera la forme impersonnelle : En gnral les gens se sentent mal laise et coupables quand on leur parle du VIH/SIDA . Certaines personnes parmi celles que je reois veulent parler de comment rester en bonne sant et savoir o elles peuvent trouver de laide . Pour offrir des options, il dira : Certaines personnes dcident dobserver labstinence sexuelle, dautres choisissent de rester fidles un seul partenaire. Il y en a qui prfrent utiliser des prservatifs et Il y en a qui nen utilisent jamais. Pour viter dtre infect ou rinfect par le VIH vous devez dcider ce qui vous convient le mieux parmi ces diffrentes options. Je suis convaincu que vous saurez faire le bon choix Poser des questions ouvertes Lutilisation de questions ouvertes permet au client dtre expressif et aide le conseiller identifier les besoins et les priorits du client. Cela lui permettra de dvelopper une interaction positive et de rpondre au client. Les questions suivantes sont recommandes : Comment pensez-vous avoir contract le virus du SIDA ? A qui avez-vous parl du fait que vous vous tes soumis au test de dpistage du VIH ? Que savez-vous de linfection VIH ?

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Quand avez-vous eu un rapport sexuel non protg ? Que pensez-vous de lutilisation des prservatifs ? Pourquoi tes-vous venus aujourdhui ? Il faut faire attention en commenant une question par pourquoi afin de ne pas mettre le client sur la dfensive. On peut par exemple demander pourquoi ? pour prciser certaines rponses. Motiver Il sagit dexpliquer les avantages tirer des efforts faire surtout en ce qui concerne les changements de comportements. Le conseiller peut utiliser des expressions telles que : Cela signifie que, Cest dire que,

2-3 Les modles de changement de comportement

La rduction de la transmission de linfection VIH dans la communaut et le maintien des clients sropositifs en bonne sant est un lment essentiel de la relation de counseling. Le conseiller doit en effet aider son client choisir un modle de comportement qui va dans le sens de la prvention et de lhygine. Il doit donc donner les avantages et inconvnients des comportements lis : - A la consommation de lalcool - A la consommation de tabac ou de drogue - Aux activits sexuelles - A la nutrition En matire de changement de comportement, il y a une diffrence entre la thorie et la pratique. En fait, il nest pas facile davoir un impact sur le comportement des individus. Les clients peuvent commencer par changer leurs comportements mais rien ne garantit le maintien de ce changement. Le rle du conseiller est donc de relever le dfi qui consiste aider le client maintenir les nouveaux comportements adopts. Les modles prsents ci-dessous aideront le client valuer sa situation et dcider dagir en tenant compte de ses intrts

a. Le modle dlimination du risque

La pratique de labstinence sexuelle est un moyen dliminer le risque dentrer en contact avec le VIH. Le client peut dcider de ne plus jamais avoir de rapports sexuels et de ne jamais partager des objets souills. Une femme sropositive choisira de ne pas faire denfant. Le risque de contracter ou de transmettre le VIH est limin tant que ces comportements sont maintenus. Ce modle peut garantir un succs 100% de la prvention de la transmission du VIH.

b. Le modle de rduction du risque

Ce modle est le plus raliste car il offre aux individus la possibilit davoir des activits sexuelles saines. Le prservatif et la fidlit sont au centre de ce modle. Le client peut dcider dutiliser des prservatifs au cours des ses rapports sexuels ou de rester fidle un seul partenaire. Pour cela, il lui faut matriser lutilisation et les conditions de conservation du prservatif. Le client doit tre inform du fait que le prservatif peut se rompre pendant

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les rapports sexuels. Il faut aussi que le client ne se lasse pas dutiliser des prservatifs et ne prsente pas des ractions allergiques au latex. Concernant loption de la fidlit, rien ne garantit ladhsion du second partenaire. Ce modle nest pas fiable 100% mais pour un client de bonne volont, ce modle peut avoir de bons rsultats. Pour la femme sropositive enceinte, il sagira de suivre un traitement prventif pour rduire le risque de transmission du VIH lenfant.

c. Le modle de limitation du mal

Ce modle consiste viter toutes les pratiques qui ont un impact ngatif sur la sant du client et qui favorisent les maladies opportunistes. Le client choisira dadopter une vie positive sans alcool, tabac et drogue. Il peut aussi dcider de maintenir des comportements qui rduisent le risque. Un client qui se drogue choisira de toujours utiliser des seringues striles. Le conseiller aidera le client appliquer son plan daction et chaque comportement sain sera considr comme une tape vers la russite. Pour russir ce modle le conseiller devra identifier les comportements risque du client, ses motivations et les comportements sains qui peuvent les remplacer. Il identifiera ensuite des stratgies pour laider changer. Ces diffrents modles de changements de comportements peuvent tre adapts selon les conditions et les intrts des clients. Le conseiller doit pouvoir sen inspirer pour dvelopper sa relation daide avec ses clients. TABLEAU DE SYNTHESE DES MODELES DE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT

Elimination du risque

Abstinence sexuelle Absence de contact avec les objets souills Renoncement la maternit par les femmes sropositives Fidlit mutuelle entre partenaires non infects Utilisation systmatique et correcte de prservatif Traitement prventif des femmes sropositives enceintes Refus de consommer lalcool, tabac et drogue Alimentation saine et quilibr Abstinence /Protection des rapports sexuels Limitation des partenaires sexuels Prvention des maladies opportunistes

Rduction du risque

Limitation du mal

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EVALUATION DES ACQUISITIONS DU MODULE 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Donnez la dfinition du counseling du VIH/SIDA Citez les buts du counseling du VIH/SIDA Citez les conditions pralables au counseling du VIH/SIDA Quelles sont les qualits dun bon conseiller ? Citez les concepts du counseling Dcrivez les diffrentes techniques du counseling Dcrivez les concepts du counseling que vous pourriez identifier au cours dun entretien Dcrivez les techniques du counseling que vous pourriez identifier au cours dun entretien 9. Citez les diffrents modles de changement de comportement que vous pouvez proposer vos clients

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MODULE 3 LE PROCESSUS DE COUNSELING DU VIH/SIDA

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OBJECTIFS DAPPRENTISSAGE
A la fin de la sance de formation, les participants seront capables de : Identifier les phases du processus de counseling Dfinir le conseil pr test Expliquer la dmarche du conseil pr-test Dfinir le conseil post-test Expliquer la dmarche du conseil post-test Citer les diffrents types dannonces Dterminer les activits lies au soutien psychosocial Dterminer les activits lies au suivi Savoir rfrer de faon approprie Identifier les situations particulires du counseling Discuter du rle du conseiller vis vis de ces diffrents types de clients Mener des sances de conseil pr-test Mener des sances de conseil post-test Faire face aux situations particulires du counseling

CONTENU DU MODULE Session 1 : Les tapes du Counseling

1-1 Le conseil pr-test : - Accueil et prsentation - Vrification et explication - Evaluation du risque - Dveloppement dun plan de rduction du risque - Test et impact du rsultat - Consentement libre et clair - Ngociation de la dmonstration de lutilisation des prservatifs 1-2 Le conseil post-test - Annonce dun rsultat positif - Annonce dun rsultat ngatif - Annonce dun rsultat indtermin 1.3 Rfrence 1-4 Suivi et prise e n charge psychosociale Soutien conomique Groupes dauto support Visites domicile Soutien spirituel Vivre positivement avec le VIH Accompagnement Burnout du conseiller ou syndrome dpuisement

Session 2 : Les situations particulires dans le counseling

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Le cas de la femme - Dpistage et statut socioculturel de la femme - Grossesse - Allaitement Le cas du couple - Le couple concordant srongatif - Le couple concordant sropositif - Le couple srodiffrent Le cas des enfants - Enfants affects - Dpistage et prise en charge de lenfant Autres situations particulires Viol chez les jeunes et les enfants Dpistage prnuptial Salle de travail Don du sang

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INTRODUCTION
La relation de counseling existe tant que le contact est maintenu entre le conseiller et le client. Il ny a pas de normes tablies pour la dure dune sance et dune relation de counseling. Cette relation entre le conseiller et le client peut se rsumer en trois phases : La phase initiale Elle commence ds le premier contact entre le conseiller et le client. Elle est dterminante pour la suite de la relation entre le conseiller et le client car cest lors de ce premier contact que le client prendra la dcision de revenir ou non pour une autre session de counseling. Le conseiller doit donc saisir cette occasion pour garantir la confidentialit au client et crer un sentiment de confiance chez le client. Le conseiller poursuivra ensuite avec la prise en compte de lhistoire personnelle du client et lexploration du problme du client et ce que ce dernier ressent vis--vis de son problme. Le conseiller utilisera linformation obtenue pour travailler avec le client pour prparer un plan daction. Le conseiller doit essayer de : Savoir comment le client a dj essay de rsoudre le problme et reconnatre les efforts du client Savoir comment le client souhaiterait voir son problme rsolu Dterminer ce que le client trouve ncessaire de faire pour rsoudre son problme Clarifier les attentes du client vis--vis du counseling Clarifier lassistance que le conseiller est en mesure doffrir

La phase intermdiaire Elle commence lorsque le conseiller a gagn la confiance du client. Ce dernier revient alors pour tre mieux inform, orient et soutenu. Cette phase consiste mettre le plan daction en pratique. Le conseiller doit : Continuer dencourager le client sexprimer Orienter le client vers des structures de rfrence Evaluer les progrs accomplis et si ncessaire, modifier les plans Encourager le client adopter de nouveaux comportements Aider le client accepter son statut srologique et rester positif.

La phase finale Bien quil nexiste pas une dure prdtermine pour le counseling, la relation de counseling doit prendre fin ce moment. Cette dernire phase doit tre prpare avec soin. Elle doit tre envisage lorsque le client montre la volont de mettre au point et dexcuter des plans pour faire face son problme. Le conseiller ne doit mettre fin la relation de counseling quaprs stre assur que le client est prpar faire face son problme, est capable de planifier sa vie quotidienne, bnficie du soutien de sa famille et est assez responsable pour se conformer au nouveau comportement adopt. Le client doit aussi savoir quil peut toujours faire appel au conseiller.

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I. LES ETAPES DU COUNSELING

La pratique du pr et post test implique le fait de considrer le client comme un cas particulier avec des problmes individuels et des besoins personnels. Le conseiller et le client engagent un processus de communication travers lequel le conseiller sefforcera de : Dterminer les connaissances du client Fournir des informations Evaluer les risques davoir t expos au VIH Dvelopper un plan de rduction du risque Ngocier la dmonstration du port du prservatif Expliquer la signification du test Obtenir le consentement libre et clair Fournir un support psychosocial Matriser le systme de rfrence

Le conseiller devra aborder des sujets sensibles lis aux pratiques sexuelles et la mort en tenant compte des ractions motionnelles, des caractristiques socioculturelles du client. Le processus de counseling dpendra donc du profil psychosocial du client.

1-1 Le conseil pr test

Cest un entretien qui a pour but de prparer le client avant le test de dpistage du VIH. Le conseiller examinera la question du VIH et les avantages subir ou non un test de dpistage. Un pr test bien men facilite lannonce du rsultat. Le conseil pr test sintresse essentiellement aux aspects suivants : - Les connaissances du client en matire de VIH/SIDA - Lvaluation du risque chez le client, davoir t expos linfection VIH - Les implications du rsultat par rapport la vie du client - Les aptitudes du client faire face une situation de crise Il nexiste pas de canevas type et rglement dcrivant la dmarche du pr test mais le conseiller peut se rfrer aux tapes suivantes :

a. Accueil et prsentation
Le premier contact avec un client est trs important. Il doit favoriser la relation dentraide qui suivra. Le conseiller doit se prsenter, expliquer son rle et assurer le/la client(e) du respect de la confidentialit.

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b. Dterminer les connaissances du client et corriger les incomprhensions

Les informations sur le VIH/SIDA doivent tre au centre de lentretien. Aprs avoir abord le sujet, le conseiller vrifiera et compltera les connaissances de son client. Il doit poser des questions pour senqurir des aspects suivants : Les connaissances de base sur le VIH/SIDA (transmission, risques, traitements, etc.) Les croyances et les prjugs sur le VIH (prvention et traitement) Les connaissances du client concernant le test de dpistage Les raisons qui ont pouss le client demander un test de dpistage Les particularits du client par rapport des comportements ou des symptmes spcifiques Les attentes du client vis vis de la structure de dpistage ou de prise en charge Poser une srie de questions ouvertes et donner au client lopportunit de sexprimer dans un langage propre lui est le meilleur moyen de collecter ces informations. En plus, le conseiller peut se faire une ide du niveau de langage de son client et dterminer la meilleure faon de communiquer avec lui. Pour viter que le client ne sinterroge sur les raisons de cette srie de questions, le conseiller doit toujours commencer par une brve introduction du genre : Jaimerais commencer par avoir des informations sur vous pour dterminer ce que vous savez propos du VIH/SIDA. Cela nous aidera mieux nous comprendre. Nhsiter pas demander si vous ne comprenez pas quelque chose. A partir des informations recueillies, le conseiller doit donner des explications et corriger les incomprhensions en tenant compte des besoins du client. En fixant le rendez-vous pour le counseling post-test le conseiller devra ngocier un plan spcifique et un engagement personnel du client revenir prendre le rsultat du test. Des sances supplmentaires de pr-test counseling peuvent tre prvues si le client nest pas sr de lui ou sil a dautres questions concernant le test de dpistage. Il est trs important que le conseiller obtienne lengagement du client revenir pour le rsultat. Pour cela, il faut : Reconnatre que le client peut tre anxieux propos du rsultat et dvelopper un plan pour faire face la crainte lie au fait de revenir pour lannonce, (Par exemple parler de la date du rsultat un proche ou un ami). Si le centre de dpistage utilise des tests rapides on peut offrir loption de recevoir le rsultat le mme jour Rassurer le client sur le respect de la confidentialit

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Demander au client sil est avantageux pour lui de connatre son statut srologique Dans le cas dun test rapide, demander au client dattendre le rsultat.

c. Evaluer les risques individuels encourus par le client

Un des points essentiels du counseling est daider le client dvelopper un plan individuel de rduction du risque; pour cela le conseiller doit commencer par dterminer les risques encourus par son client. Pour valuer les risques il faut sinformer sur les partenaires sexuels du client et sur les comportements risques quil a pu avoir. Il faut aussi sinformer sur les ressources motionnelles, interpersonnelles sociales et conomiques du client. Il doit aussi dterminer si le client comprend limportance de changer et sil est prt adopter de nouveaux comportements. Pour valuer le risque du client dtre en contact avec le VIH le conseiller doit poser des questions prcises relatives : Au prsent et au pass du client concernant les comportements sexuels (nombre de partenaires, types de partenaire, frquence avec laquelle il change de partenaire, rapports vaginaux ou anaux sans prservatif, etc.) Au prsent et au pass du client concernant ses partenaires sexuels Au prsent et au pass du client et de ses partenaires concernant labus dutilisation de drogues et dalcool A lhistoire du client par rapport la transfusion sanguine Au prsent et au pass du client concernant son contact avec des objets souills

Le conseiller doit donc savoir orienter son interlocuteur pour identifier son pass et celui de son (ses) partenaire (s) sexuel(les). Cette phase de lentretien aide le client prendre conscience du fait quil est peut tre entr en contact avec le VIH. Pour dterminer le profil psychologique, le conseiller doit explorer les points suivants : Ltat danxit du client Ltat de dpression du client Les tendances suicidaires du client La situation familiale du client Lexistence de rseau de supports sociaux (amis, groupes dauto supports, clubs, autres) Les informations recueillies au cours de cette phase doivent tre utilises pour dvelopper le plan de rduction du risque.

d. Dvelopper un plan de rduction du risque

Aprs lvaluation des risques encourus, le conseiller devra faire la liste des actions que le client peut mener pour rduire le risque de contracter ou de transmettre le VIH. Il en discutera avec son client partir des stratgies que celui-ci proposera. Il compltera au besoin le plan avec des stratgies qui nauront pas t mentionnes par le client. En utilisant la liste de comportements moindre risque propose par le client, le conseiller laidera dvelopper un plan de rduction du risque.

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Une sensibilisation au sujet du VIH doit aboutir sur les moyens de rduire les risques de contracter le virus. Le conseiller discutera avec son client sur les stratgies pouvant laider adopter des comportements nouveaux : comportement Les tapes du changement de comportement Llaboration dun plan daction individuel Les actions que le client peut poser pour changer de

Ce plan devra montrer les diffrentes tapes des actions mener pour atteindre les objectifs. Par exemple, si un client a des rapports non protgs avec 4 diffrents partenaires, la premire tape pourrait consister protger ses rapports sexuels, la seconde rduire le nombre de partenaires, etc. Pour sassurer de ladhsion du client, le conseiller doit lui faire des suggestions et discuter des avantages et inconvnients de chaque possibilit. Par exemple une femme doit planifier de discuter du VIH/SIDA avec son mari. Sil est question de manque de communication et de violence physique au sein du couple, le conseiller doit aider sa cliente identifier les moyens de communiquer avec son mari et offrir de faciliter la discussion du couple. Une fois le plan de rduction du risque labor, le conseiller doit obtenir lengagement du client suivre et pratiquer ce plan. Pour cela, le plan doit tre ralisable. Face un plan de rduction du risque trop difficile pratiquer, le client peut tre frustr et refuser un nouvel essai. Le plan peut tre rdig et remis au client qui pourra le relire la maison si cela est possible.

Plan de rduction du risque de linfection VIH:

Identifier les risques possibles dinfection VIH Planifier de se faire tester et de faire tester ses partenaires Discuter du risque dinfection VIH avec un proche (quelquun en qui jai confiance) Elaborer un plan de changement de comportement (voir modles de changement de comportement) Sengager respecter le plan daction tabli Envisager une valuation de son propre plan

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e. Expliquer la signification du test et limpact du rsultat

Les clients qui doivent subir un test de dpistage du VIH doivent recevoir des informations qui clarifieront la dcision prendre. Il est important que les conseillers soient suffisamment informs sur la question du test de dpistage. Le conseiller doit montrer une certaine assurance en parlant des procdures du laboratoire car cela rassure le client. Il faut renseigner le client sur la priode dattente. Si le test est payant, il faut informer du prix et des modalits de paiement. Le conseiller peut commencer par demander au client ce quil sait sur le test de dpistage du VIH. Le conseiller devra ensuite fournir les informations concernant les procdures de dpistage spcifiques au centre, expliquer que le test est anonyme et corriger les incomprhensions du client. La signification dun rsultat (ngatif, positif) doit tre clairement explique ainsi que le phnomne de la sroconversion et la possibilit dun rsultat indtermin.

Un rsultat ngatif signifie que les anticorps du VIH nont pas t dtects dans le sang du client. Ce qui signifie que la personne nest pas infecte par le VIH ou se trouve dans la priode de sroconversion. Cette personne doit tre soumise un autre test trois mois aprs le premier test. Il faut aussi clarifier le fait quune personne ngative nest pas immunise contre le VIH. Une personne dclare srongative qui a des comportements risque peut tre infecte par le VIH et peut contaminer dautres personnes. Un rsultat positif signifie que les anticorps du VIH ont t dtects dans le sang du client. Cela signifie que la personne est infecte par le VIH et peut le transmettre dautres personnes si elle a des comportements risque. Cela ne signifie pas que la personne a le SIDA. Un rsultat indtermin signifie que la prsence ou labsence des anticorps du VIH dans le sang du client na pas t confirme. Dans ce cas, il y a trois possibilits : La personne se trouve dans la priode de sroconversion, La personne possde dautres anticorps qui ont une raction croise avec le test de dpistage des anticorps VIH (cette ractivit ne veut pas dire que le VIH est prsent), La personne a un tat de sant qui affecte le test de dpistage (ex: arthrite, autre maladie auto-immune) Le client doit tre rfr dans un laboratoire de rfrence pour confirmation

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Le conseiller devra aussi discuter avec son client de ce quil a planifi de faire pendant la priode dattente du rsultat. Il faut amener le client sinterroger sur la faon dont il pourrait grer un rsultat (ngatif ou positif) et identifier les supports sociaux disponibles. Le conseiller doit aussi senqurir de limpact que le rsultat pourrait avoir sur la vie du client, celle de sa famille, sur ses relations, son travail, etc. Le conseiller doit aider progressivement le client identifier un confident parmi ses proches.

f. Obtenir le consentement libre et clair

Il ne faut jamais penser quun client qui visite un centre de dpistage est prt subir le test de dpistage du VIH. Certaines personnes se rendent dans les centres de dpistage avec lintention de subir le test et deviennent hsitantes aprs. Le conseiller doit tre toujours sr que le client a compris la signification et les implications du test de dpistage du VIH. Le but du counseling en matire de VIH/SIDA est damener des individus prendre des dcisions. Le consentement signifie que le client a donn son accord. Le consentement clair veut dire que le client a donn son accord en tant conscient de la signification du test de dpistage et de ses consquences. Le client doit avoir loccasion de rflchir sur les informations reues et dcider sans aucune pression de la part du conseiller. En effet le rsultat du test doit tre reu par un client suffisamment prpar et prt faire face aux implications lies ce rsultat. Le conseiller doit se rappeler que rien ne presse en matire de dpistage du VIH. Si le client ne se sent pas prt, le conseiller peut planifier des sances de pr-test supplmentaires. Le conseiller doit regarder les besoins du client avec empathie et ngocier avec lui un plan de rduction du risque quil observera pendant la priode de rflexion. Si le client accepte de subir le test de dpistage, le conseiller lui prescrira la prise de sang. Il doit aussi obtenir lengagement du client revenir pour le rsultat. Le conseiller ne doit pas oublier lanxit lie lannonce du rsultat dun dpistage du VIH. Il doit donc apporter un soutien psychologique au client. Il est donc indispensable de : Rassurer le client sur le caractre confidentiel des informations le concernant Renforcer les raisons pour lesquelles il serait avantageux pour le client de connatre son statut srologique Donner un rendez-vous pour lannonce du rsultat

g. Prparer le client recevoir le rsultat

Il faut rappeler au client les risques quil a encouru dtre en contact avec le VIH et revenir sur le fait que la priode de sroconversion qui peut gnralement aller de 2 12 semaines, influence le rsultat du test. Le client peut tre conseill de refaire un test aprs le rsultat. Il faut aussi discuter avec le client des moyens de bnficier dun soutien : subir Demander au client sil a parl avec quelquun de sa volont de le test de dpistage du VIH

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existant

Identifier avec le client un proche qui parler pendant la priode dattente Encourager le client se tourner vers le systme de support

Demander au client de se faire accompagner par son confident pour prendre son rsultat si cela est acceptable pour le client. Rappeler au client que ce rsultat sera soit positif, soit ngatif et lui demander de planifier ce quil fera aprs lannonce. Il faut aussi rappeler que le rsultat est confidentiel et sera donn en priv. On peut terminer lentretien en demandant au client sil connat une personne sropositive ; cela laiderait retrouver dans son contexte un modle de personne vivant avec le VIH.

DEMARCHE DU CONSEIL PRE TEST

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Accueil du client et prsentation du conseiller/assurance pour le respect de la confidentialit. Vrification des connaissances du client et explication des connaissances du client et explication des incomprhensions. Evaluation du risque individuel Dveloppement dun plan de rduction du risque Signification des tests et impact du rsultat, Consentement libre et clair Ngociation pour la dmonstration de lutilisation correcte des prservatifs.

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h. Dmonstration du port des prservatifs

Le prservatif masculin Le prservatif masculin est le plus connu, le plus disponible et le plus utilis. Il est fabriqu en latex et se prsente comme une poche ayant la forme du pnis. Il est lubrifi et ncessite des conditions dutilisation et de conservation particulires. Certains utilisateurs sont allergiques au latex en plus du fait que la dcision dutilisation revient lhomme. Dans le contexte africain, beaucoup de femmes ont du mal faire accepter le prservatif leurs partenaires sexuels.

UTILISATION CORRECTE DU PRESERVATIF MASCULIN

Il est conseiller de sentendre avec sa partenaire sur la question du prservatif avant lacte sexuel. Il faut toujours vrifier les dates de fabrication et dexpiration inscrites sur lemballage du prservatif. La priode entre ces dates ne doit pas dpasser 4 ans. Pressez lemballage du prservatif avec vos doigts pour tre sr de ltanchit demballage (pas de fuite dair) Pour ouvrir, passez un doigt sur les bordures de lemballage pour trouver le point douverture. Dchirer lemballage en prenant soins de ne pas abmer le prservatif avec vos ongles. NUTILISEZ PAS dobjets tranchants (Lame, ciseaux, rasoirs etc.), de peur quils ne dchirent le prservatif. La partie drouler doit tre au-dessus. Tirer sur lanneau vers le bas afin didentifier Le sens du droulement. Le prservatif doit tre plac sur le pnis en rection. Pincer le bout du prservatif et le placer sur le bout du pnis en rection. Toujours en pinant le bout, drouler le prservatif jusqu la base du pnis. Utiliser si ncessaire un lubrifiant base deau. Les lubrifiants base dhuile dchirent le prservatif. Aprs ljaculation, tenir le prservatif et retirer le pnis avant quil ne soit flasque et que la sperme ne coule. Emballer le prservatif dans du papier toilette et le jeter aussitt que possible. Ne JAMAIS rutiliser un prservatif.

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LE PRESERVATIF MASCULIN

Pincer le bout du pr serv ati f et lepla cer sur le bout du pnis enrect io n.

Toujou rs en pinant le bou t, dpli er le prse rvat if sur to ute la longu eur du pnis .

U ti li se r si nc essa ire un lubri fi ant bas e deau . Les lubri fi ant s base dhuile dchir ent le prs erv atif .

Aprs l jacula ti on, te nir le prs erv atif et re tir er le pnis av ant qui l ne soit mou. Ne ja mais ru til is er un prs erv atif .

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Le prservatif fminin Le prservatif fminin se prsente sous forme dun fourreau en polyurthanne, plus souple et plus rsistant que le latex du prservatif masculin. A lextrmit ferme du fourreau se trouve un anneau qui sert placer le prservatif. Un autre anneau plus large, est fix lextrmit ouverte du prservatif. Cet anneau extrieur reste hors du vagin pour recouvrir louverture du vagin et la base du pnis de lhomme. La femme doit guider son partenaire pour faciliter la pntration. Le prservatif fminin est pr lubrifi et il ne doit tre utilis quune seule fois. Le prservatif fminin est conu pour les femmes de tout ge et a pour but de protger ces utilisatrices contre les IST/VIH/SIDA et dviter les grossesses non dsires. Avantages Accrot la stimulation sexuelle et donne une sensation de chaleur Sans odeur Moins susceptible de glisser ou de se dchirer Peut tre utilis avec nimporte quel type de lubrifiant Texture souple, ne se dessche pas Procure un sentiment de scurit aux femmes Le partenaire na pas besoin de se retirer tout de suite aprs lacte sexuel Peut tre utilis en cas dallergie au latex

Inconvnients Peu disponible, cher Peu esthtique, ressemble un sac plastique Taille unique Le pnis peut pntrer dans le vagin en se glissant sous le prservatif ou le pousser lintrieur du vagin Pas adapt toutes les positions, idal pour la position dite du missionnaire

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UTILISATION CORRECTE DU PRESERVATIF FEMININ Il est conseill de sentendre avec son partenaire sur la question du prservatif avant
lacte sexuel.

Il faut toujours vrifier les dates de fabrication et dexpiration inscrites sur lemballage
du prservatif. La priode entre ces dates ne doit pas dpasser 4 ans.

Pour ouvrir, dchirer lemballage lendroit indiqu en prenant soin de ne pas abmer
le prservatif avec vos ongles. NUTILISEZ PAS dobjets tranchants (lame, ciseaux, rasoirs etc.), de peur quils ne dchirent le prservatif. Vrifiez ltanchit de lemballage du prservatif (fuite dair) Choisir une position confortable pour mettre le prservatif en place. Pliez lanneau intrieur avec le pouce et lindex.

Ecartez les lvres du vagin avec lautre main et insrer lanneau pli dans le vagin.
Poussez le plus loin possible avec votre doigt jusqu toucher le col de lutrus

Il faut sassurer que lanneau intrieur est fix et que lanneau extrieur recouvre
louverture du vagin. Guidez et insrez le pnis lintrieur du prservatif.

Si vous tes gne pendant lacte sexuel, chercher une position confortable et si
ncessaire maintenir le prservatif en place en tenant

Si lanneau extrieur senfonce dans le vagin ou si le pnis se retrouve lextrieur du

prservatif, il faut arrter et utiliser un autre prservatif.

Aprs ljaculation et aprs que le pnis soit retir, serrez et enroulez lanneau pour
viter que la semence ne coule. Emballer le prservatif dans du papier toilette et le jeter aussitt que possible Ne pas associer avec un prservatif masculin. Ne JAMAIS rutiliser un prservatif.

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LE PRESERV ATIF FEMIN IN

Le prse rv atif est co mpos de de ux Plier lannea u intrieur avec le anne aux : La nnea u intrieur qui pouce et lind ex permet de le fix er lintrie ur d u vagin e tlan neau e xtrieur, plus large qui recou vre la p artie externe du v agin

Introdu ire lann eau pli dans le vagin et le p ou sser le plu s lo in poss ib le .

La nneau intrieur est fix et lann eau extrieu r recou vre louv erture du vag in .

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1-2 Le conseil post test

Le conseil post-test est lentretien au cours duquel le rsultat est port la connaissance du client. Pour la majorit des conseillers, il est trs difficile de donner un rsultat positif. Ils ne savent pas toujours quoi faire, quoi dire et ils ont peur davoir des attitudes qui naideront pas leurs clients. En plus, il peut arriver que le client sen prenne au conseiller ou dcide de sen aller pour de bon. Seule lexprience peut aider le conseiller surmonter ses craintes.

Dmarche du conseil post-test Accueil du client/consultant et prsentation du conseiller / rassurer sur la confidentialit Discussion de la priode dattente et le fliciter dtre revenu et davoir attendu son rsultat Clarification des incomprhensions Annoncer le rsultat avec un ton neutre et attendre sa raction Sassurer que le client comprend le rsultat de son test Faire comprendre au client la diffrence entre tre sropositif et tre malade du Sida Discuter avec le client de lventualit de partager le rsultat avec un tiers. Amener le client laborer un plan immdiat de rduction de risque : modification ou confirmation rfrence et suivi si possible

a. Indications pour mener lentretien post-test

Commencer lentretien par souhaiter la bienvenue au client. Discutez de la priode dattente et flicitez-le dtre revenu ou davoir attendu pour prendre son rsultat. Demander au client sil a des questions ou des incomprhensions clarifier. En gnral les clients prfrent recevoir leur rsultat le plus rapidement possible. Lorsque le client est prt, donner le rsultat dun ton neutre et attendre sa raction. Pour un rsultat positif, il faut dire : Le rsultat de votre test est positif, ce qui signifie que vous tes infect par le VIH . Pour un rsultat ngatif, il faut dire : Le rsultat de votre test est ngatif, ce qui

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signifie que les anticorps du VIH nont pas t dtects dans votre sang. Il est important de sassurer que le client comprend le rsultat de son test et ses implications du point de vue cognitif, motionnel et comportemental. Pour atteindre le domaine cognitif, il faut poser des questions sur la signification du rsultat, vrifier et corriger les incomprhensions. Au niveau des motions, encourager le client sexprimer ses motions et le rconforter.

On parlera de comportement lorsque le client sera prt discuter de ce quil compte faire aprs son rsultat. Cela implique que le client labore un plan daction immdiat. - Il faut lui poser la question suivante : Quallez-vous faire quand vous partirez dici ? ; il faut discuter de la notification du rsultat au(x) partenaire(s) et modifier le plan de rduction du risque en fonction du rsultat et de la situation du client. - Face un rsultat positif on peut noter diffrents types de ractions (rsignation, choc, dcouragement, etc.). Certains clients assument le fait de tomber malade dans limmdiat et de mourir. - Il est important de revenir sur la diffrence entre tre sropositif et malade du SIDA et dexpliquer que les personnes infectes par le VIH peuvent vivre longtemps. Il faut aussi discuter avec le client de ce quil compte faire et rviser le plan de rduction du risque dvelopp au cours du pr test. - Il faut aussi rappeler aux clients, limportance de se protger et de protger les autres. - Un rsultat ngatif suscite la joie et le bonheur. Le conseiller doit revenir sur les implications dun tel rsultat et rediscuter le plan de rduction du risque. - Un client qui reoit un test ngatif peut promettre de vivre dans labstinence. Le conseiller doit encourager cette dcision et sassurer que le client dispose de tous les moyens qui laideront se protger de la transmission sexuelle. - Le conseiller doit demander au client srongatif den discuter avec son ou ses partenaire(s) pour ngocier un plan de rduction du risque. - Le conseiller doit aussi rviser le plan de rduction du risque en tenant compte de la priode de sroconversion et du besoin de refaire ou non le test de dpistage. Les clients doivent tre les bienvenus au centre de dpistage sils manifestent le dsir de recevoir dautres sances de counseling post test. Par exemple pour renforcer leur plan de rduction de risque, exprimer leurs sentiments, leurs problmes sociaux, etc. il faut donc rappeler aux clients que les services de counseling sont gratuits et les rfrer auprs des ressources communautaires disponibles.

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Le droulement de lentretien dpend du rsultat donner. Le rsultat peut tre ngatif, positif ou indtermin. Le rsultat appartient au client. La confidentialit oblige informer le client.

b. Lannonce dun rsultat ngatif

Le conseiller commencera en disant : Le rsultat de votre test est ngatif, ce qui signifie que les anticorps du VIH nont pas t dtects dans votre sang. Il est toujours plus ais de donner un rsultat ngatif. Nanmoins le conseiller doit prendre le temps de discuter des implications dun tel rsultat et revenir sur certains points discuts au cours du pr test. Il peut arriver que certains clients aient des doutes sur la ralit dun rsultat ngatif. Par exemple, il est difficile pour un client ayant un partenaire positif de croire quil est srongatif. En tenant compte de la situation du client le conseiller discutera des points suivants : - La priode de sroconversion ; - La ncessit de faire un test de contrle aprs trois mois ; - Le fait que ce rsultat nimmunise pas le client contre le VIH/SIDA ; - Les moyens de prvention donc lutilisation de prservatifs ; - La rvision du plan de rduction du risque ; - La notion de srodiscordance ; - La qualit des procdures utilises par le laboratoire (la fiabilit du test) ; - Lencouragement du partenaire effectuer le test de dpistage Lannonce dun rsultat ngatif est loccasion de discuter de changement de comportement avec le client. Il est important que le conseiller renforce les capacits de son client maintenir des comportements sains.

Dmarche de l annonce dun rsultat ngatif

Dire dun ton neutre le rsultat de votre test est ngatif ce qui signifi que les anticorps du VIH nont pas t dtects dans votre sang , attendre les ractions du client avant dagir Discuter absolument des points suivants avec le client ; La priode de sroconversion La ncessit ventuelle de faire un test de contrle aprs 3 mois Le statut srologique actuel ne protge pas contre une ventuelle infection Lencouragement du ou des partenaires effectuer le dpistage.
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c.

Lannonce dun rsultat positif

Les personnes infectes par le VIH/SIDA doivent tre rapidement informes de leur statut. Lannonce dun rsultat positif est ltape la plus difficile du processus de counseling du VIH/SIDA. Lvaluation du risque effectue avant le test peut servir dterminer la meilleure faon dannoncer le rsultat. Comme dans le conseil pr test, il nexiste pas de formule magique pour mener lentretien post test. Le conseiller commencera en disant : Le rsultat de votre test est positif, ce qui signifie que vous tes infect par le VIH . Il attendra les ractions du client avant dagir. Il devra : - Laisser au client le temps de faire face au choc de lannonce ; - Expliquer la signification du rsultat ; - Encourager le client vivre positivement ; - Aborder la question du prservatif ; - Aborder la question du ou des partenaire(s) sexuel(s) ; - Aborder la question de la prise en charge mdicale et psychosociale Il faut aussi expliquer : La diffrence entre sropositivit et SIDA ; Les modes de transmission du VIH ; Les modes de non-transmission ; Lhygine de vie (sanitaire et psychologique) ; La ncessit de ne pas tre rinfect par le VIH ; La ncessit de ne pas transmettre le VIH ; La ncessit de rester intgr dans son environnement social ; La ncessit de partager le secret avec quelquun de confiance ; La ncessit de lutilisation du prservatif ; La ncessit de la dmonstration de lutilisation du prservatif

Les informations quun client peut retenir aprs lannonce dun rsultat positif sont limites. Le conseiller doit dterminer les informations adaptes la circonstances et aux besoins du client. Il doit notamment : Sassurer que le client a compris la signification du rsultat (du point de vue cognitif et motionnel) ; Identifier les besoins mdicaux, psychosociaux et de prvention immdiats du client ; Discuter de la ncessit de se protger et de protger les autres ; Aider le client tablir un plan immdiat pour les prochains jours ; Aider le client adopter des comportements qui minimisent les risques de transmission du VIH ; Aider le client voir lavantage de vivre positivement ; Aider le client tablir un plan pour le suivi mdical, social et le soutien psychologique ;

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Informer et discuter avec le client de lutilisation des services de soutien aux PVVIH ; Discuter avec le client de sa responsabilit vis vis de son(ses) partenaire(s) et laider tablir le contact avec le(s) partenaires ; Discuter avec le client de limportance et de la ncessit de partager son rsultat avec les membres de sa famille.

Quelles que soient les ractions du client, le conseiller doit sassurer que les trois premiers points ont t traits avant le dpart du client. Il faut aussi fixer dautres rendez-vous de post test avec le client selon ses besoins. Chaque client sropositif doit tre encourag prendre soin de sa sant. Le conseiller doit expliquer limportance dviter les maladies opportunistes en respectant lhygine alimentaire et lhygine physique. Sous le choc, le client peut ne pas tre dispos discuter avec le conseiller. Les diffrents points pourront tre alors abords au cours du suivi.

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d. Dmarche de lannonce dun rsultat positif 1. 2. Dire dun ton neutre le rsultat de votre test est positif, ce qui signifie que vous avez t contamin par le VIH, attendre le raction du client avant dagir. Le conseiller devra absolument : Laisser le temps au client de faire face au choc de lannonce Donner la diffrence entre tre positif et tre malade du Sida Sassurer que le client a accept son rsultat avant de la (le) laisser sortir Assurer le client de notre disponibilit Expliquer la ncessit de se protger et de protger les autres (laboration dun plan daction immdiat) Aider le client tablir un plan pour le suivi mdical, social et le soutien psychologique. Rfrer

3. 4.

e. Lannonce dun rsultat indtermin

Le conseiller commencera en disant : Votre rsultat nest pas clair, ce qui signifie que la prsence ou labsence des anticorps du VIH dans votre sang na pas t confirme . Il faut aussi attendre les ractions du client avant dagir. Le client doit tre inform sur la signification de son rsultat et sur la conduite tenir. On peut lui conseiller dutiliser une mthode de dpistage plus prcise ou de refaire le test aprs une priode de trois mois. Un client recevant un rsultat indtermin doit tre pris en charge au mme titre quun client sropositif.

Dmarche de lannonce dun rsultat indtermin Dire dun ton neutre le rsultat que nous avons pour le moment ne permet pas de dterminer si vous avez t contamin par le VIH , attendre les ractions du client avant dagir. Le conseiller devra absolument : expliquer la ncessit dun 2me prlvement et rfrer le client dans un laboratoire de rfrence. Discuter du plan immdiat de rduction du risque. f. Le soutien psychologique

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La majorit des problmes prsents par les personnes qui se soumettent au dpistage du VIH sont lis lannonce du rsultat. Pour cela, il est important de ne pas oublier que dans la plupart des cas, les clients qui se prsentent pour la premire fois prouvent des craintes quils nauront pas surmontes aprs le pr test. Par exemple aprs avoir discut du risque davoir contract le VIH, le client ralise quil est peut-tre infect et cela le trouble profondment. Le conseiller doit donc tre capable didentifier ces problmes, de soutenir son client et au besoin, de le rfrer de faon approprie. Il existe plusieurs types de ractions face un rsultat de test de dpistage du VIH surtout quand celui-ci est positif. Le client peut tre choqu, anxieux ou effray ; il peut se mettre en colre, devenir dpressif, avoir des tendances suicidaires, etc. Le conseiller doit tre prt faire face ces diffrentes ractions et doit encourager son client avoir des penses positives. Les ractions du client peuvent dpendre des lments suivants : La faon dont le client a t prpar. Il arrive quun client initialement bien prpar ragisse ngativement lannonce du rsultat. Lexistence ou non de problmes mdicaux. La pr existence dun rseau de soutien social et motionnel. La personnalit du client et ses conditions psychologiques. Dans certains cas, lannonce dun rsultat positif au VIH fait resurgir des problmes non rsolus, ce qui complique le processus du counseling. Le niveau de stigmatisation et de discrimination de la communaut vis vis des personnes vivant avec le VIH. Le niveau culturel et spirituel du client. Par exemple, les personnes religieuses croient une vie aprs la mort et peuvent recevoir leur rsultat plus calmement que les non croyants. Quelles que soient les ractions, le rle du conseiller consiste aider son client en lui fournissant le soutien dont il a besoin et en le rfrant auprs des ressources disponibles. Pour cela, il doit : Donner lopportunit au client dexprimer comment il se sent face ce rsultat Identifier et explorer les sentiments du client en posant des questions telles que : Pouvezvous sil vous plat men dire plus sur la manire dont vous vous sentez ? Rassurer le client sur le fait que ses sentiments sont naturels et que cela changera avec le temps Essayer den savoir plus sur la vie du client Dterminer comment le client a ragit face des difficults passes Identifier un systme de soutien (famille, ami(s), partenaires, glises, clubs, etc.) Aider le client identifier les actions qui laideront rsoudre ses problmes Identifier avec le client, les tches quil se sent capable daccomplir avec le soutien du conseiller Assurer le suivi du client ou le rfrer En identifiant des actions appropries aux ractions du client; en identifiant les ressources disponibles en terme de soutien et en assurant au client la disponibilit du conseiller pour

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le cas ou le client aurait besoin daide; on parvient renforcer la confiance du client et ses aptitudes ragir positivement. Certains clients ne savent pas quoi faire ou expriment des ides de suicide ou de meurtre. Dautres seront dans lincapacit de sexprimer verbalement et le feront travers des actes. Le conseiller devra pour dterminer si le client a des tendances suicidaires ou des ractions agressives. Le conseiller devra aussi dterminer si le client a un plan pour se faire du mal ou sattaquer quelquun dautre. Si cest le cas, le client doit tre mis en contact avec un psychologue qui dterminera les interventions mener. Le conseiller doit aider le client identifier ses capacits faire face aux situations difficiles en sinspirant des situations de crises vcues par le client. Au cours de lentretien, le conseiller pourra relever des lments qui aideront le client ragir positivement. Il peut suggrer des solutions spcifiques telles que : Parler un confident (dans la famille ou les amis) Utiliser le soutien spirituel Se rendre une consultation mdicale etc.

Un client qui se sent incapable de faire face son rsultat doit sentir que le conseiller croit en ses capacits et veut discuter des moyens dy arriver. Dans de rares cas le client peut refuser toutes les suggestions du conseiller et refuser de prendre rendez-vous. Un tel client a besoin dune consultation psychiatrique ou dune hospitalisation. Pour aider un client incapable de faire face son rsultat, le conseiller peut utiliser les techniques suivantes : Identifier, explorer et valider les capacits du client faire face aux situations de crises dans le pass. Il est rassurant pour un client de se rappeler quil a t capable de rsoudre des situations de crise dans le pass. Ils faut donc leur rappeler les diffrents moyens quils ont utilis pour rsoudre ces crises. La discussion aidera le conseiller identifier les moyens utiliss par le client. Assister le client avec des techniques concrtes pour rsoudre le problme. Utiliser les informations fournies par le client et suggrer des solutions concrtes. Encourager le client laborer un plan daction court terme. Le conseiller doit obtenir du client un engagement personnel pour mettre ce plan en pratique et fixer dautres rendez-vous pour lassister. Encourager le client exprimer son sentiment pendant la situation de counseling et attirer lattention du client sur les possibilits de solutions Demander au client didentifier des options de changement de comportement et de choisir les actions quil posera. Lui demander par exemple dtre spcifique sur ce quil fera aprs tre rentr chez lui. Encourager le client utiliser le support social existant.( groupes et associations PVVIH, travailleurs sociaux) Fournir les ressources de rfrences communautaires disponibles pour le client.

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1.3 La rfrence du client

Le conseiller doit tre conscient de la limite des services quil peut offrir ses clients. Il doit expliquer cela clairement ses clients pour viter quils ne se sentent rejets quand il sera question de rfrence. Le conseiller peut rfrer le client partir du pr test ou pendant le post test. Il doit savoir rfrer de faon approprie : Les clients sropositifs qui ont des problmes mdicaux, psychologiques et sociaux ; Les clients sropositifs qui continuent avoir des comportements risque ; Les clients srongatifs ou sropositifs qui ont des comportements risque et qui ont besoin de savoir o se faire traiter pour les IST ; Les femmes sropositives et enceintes ; Les clients qui ont recours aux services de planification familiale

La rfrence peut se faire auprs des institutions professionnelles (centre de traitement agr, cliniques pour les IST, les centres antituberculeux, les hpitaux de jour, site PTME etc.) ou auprs des organisations communautaires (groupes dentraide, les ONG, etc.). Rfrer de faon approprie est une tape trs importante du counseling surtout dans le cadre du dpistage. Le conseiller doit rgulirement renouveler ses connaissances concernant les structures de rfrences disponibles et dvelopper une bonne collaboration avec elles pour faciliter laccs de ses clients aux services offerts. Pour les institutions ou les organisations formelles, le conseiller doit remettre au client une note adresse une personne spcifique. Le conseiller doit aussi faire leffort de garantir la confidentialit au cours de la rfrence. Le client doit recevoir toutes les informations qui lui permettront de se rendre au lieu de rfrence. Dans la mesure du possible, le conseiller peut lui remettre un plan gographique. Le conseiller doit vrifier que le lieu de rfrence est accessible pour le client en terme de distance et de cot. Il doit aussi sassurer que le client sera bien reu. Sil existe plusieurs options, le conseiller demandera au client de choisir le lieu qui lui convienne au mieux. Il devra maintenir le contact avec le client et le lieu de rfrence pour sassurer de la bonne marche du processus. Dans certains cas, il est plus indiqu de rfrer le client auprs dun membre de sa famille, dun ami ou son partenaire sexuel. Le conseiller en discutera avec son client pour identifier la personne ressource. Ensuite il rencontrera la personne pour discuter de la situation du client avant de le lui envoyer. Un plan devra tre labor pour la communication et le feed-back concernant le client et son rfrant. Pour rendre la rfrence effective, il faut avoir une connaissance sans cesse renouvele (informations continuellement mises jour) des services des soins en faveur de PVVIH et leurs soignants. Une bonne rfrence doit tre claire et spcifique. Les clients sont plus disponibles se rendre au point de rfrence quand le but de cette rfrence est clair et quils savent que cela peut amliorer la qualit de leur vie. Il faut rester en contact avec le client pour recevoir son feed-back et savoir si la rfrence sest bien droule. Cela permet de sinformer sur la qualit des services rendus par les structures de rfrence et de partager cette information avec les autres conseillers.

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Les indications suivantes (voir encadr) rsument les lments de base dune bonne rfrence :

Comment mener une bonne rfrence ?

Dcider ensemble avec le client de son besoin immdiat en terme de rfrence; Prsenter les options disponibles parmi les diffrentes structures de rfrence et aider le client choisir la structure la plus approprie (distance, cot, etc.) pour lui ; Noter la rfrence dans le dossier du client. Le conseiller doit suivre le processus de rfrence. Donner au client la liste des autres services de rfrence avec leurs adresses, numros de tlphone, activits et horaires de services. Demander au client de faire un feedback sur la qualit des services au niveau du point de rfrence.

Les lements de base dune bonne rfrence

Mise jour rgulire de la liste des structures de rfrence Claire et spcifique Confidentielle Facile daccs et saine Approche multi-sectorielle Prsente plusieurs options au client Dveloppe un systme de communication clair entre le conseiller et le lieu de rfrence Sassure que le client ne sera pas lobjet de discrimination sur le lieu de rfrence

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1.4 Le suivi et la prise en charge psychosociale

Le soutien psychosocial dont a besoin le client change au fil de la progression de linfection. Le VIH/SIDA a un impact ngatif sur le niveau socio-conomique des personnes infectes. Le conseiller ne peut pas faire face tous les besoins exprims par les clients mais il lui appartient de mobiliser des ressources supplmentaires pour renforcer ses activits de prise en charge. Tout cela requiert lintervention de la famille, de la communaut, des groupes religieux, des groupes dauto support, des ONG, des partenaires au dveloppement, etc.

a. Les ractions psychologiques

Linfection VIH a des rpercussions psychologiques dues lincertitude et la difficult dadaptation du client par rapport la maladie du SIDA. On ne peut pas prvoir les ractions lannonce dun rsultat et au cours de la relation daide. Le conseiller doit donc accorder une attention particulire aux ractions des clients surtout au cours de lannonce dun rsultat positif. Sa tche consistera les soutenir et les aider vivre positivement. Les ractions les plus courantes sont les suivantes : Le choc Cette raction est tout fait normale puisque le client apprend que sa vie est menace. Sous le choc le client peut paratre apathique, troubl, dsespr ou instable motionnellement. En gnral le client pense que cest la fin de sa vie et de ses projets. Le dni Le client peut refuser dadmettre son rsultat ainsi que les implications de son statut de sropositif. Lorsque le dni persiste, il peut tre un obstacle aux changements de comportement. La colre Le client peut se sentir victime du sort et manifester ouvertement sa colre. Il peut aussi adopter une attitude suicidaire ou chercher nuire aux autres. La colre peut apparatre aussi quand le client est fatigu de la maladie et de tous les efforts faire pour rester en bonne sant. La peur La peur est le sentiment qui assaille le plus les patients sropositifs. Ils ont peur de mourir, dtre rejet, de laisser leur famille et leurs enfants sans ressources. Ils craignent beaucoup les effets de la maladie sur leurs facults physiques. Le sentiment de culpabilit

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Le client peut se sentir coupable et penser quil a pu infecter dautres personnes. Il peut se sentir responsable de la souffrance que sa maladie inflige sa famille ou ses proches. Le sentiment de dpossession Le client a parfois limpression davoir tout perdu : sa sant, son travail, ses ambitions, ses relations, etc. La dpression Un client qui perd le contrle de son existence peut devenir dpressif. Les proccupations dordre spirituelle Certains patients trouvent le rconfort dans les questions spirituelles. Celles-ci aident surmonter la peur de la mort, le sentiment de culpabilit, la colre, etc. Le conseiller doit donc accorder une attention particulire aux ractions des clients surtout au cours de lannonce et particulirement dans le cas dun rsultat positif. Dans la majorit des cas les personnes qui apprennent quelles sont infectes par le VIH ragissent ngativement. Elles ont donc besoin dapprendre vivre positivement avec le VIH. Le stress li lannonce dun rsultat positif peut nuire lquilibre psychosocial du client. Le client peut devenir dpressif pour diffrentes raisons: lvolution vers les diffrents stades de la maladie, le changement de lapparence physique, le changement de traitement, la perte de lemploi, la stigmatisation, les problmes financiers, etc. Le conseiller a donc la tche importante de soutenir et daider les clients sropositifs sassumer et vivre positivement.

b. le support psychosocial
Le support psychosocial est indispensable la prise en charge des PVVIH et leur famille. Les clients dclars sropositifs doivent tre encourags accepter leur statut en tant confront la discrimination, la stigmatisation, aux longues priodes de maladie, linstabilit financire, les nombreux problmes psychologiques, etc. Le support psychosocial sintresse donc aux besoins sociaux et psychologiques des personnes vivant avec le VIH, leur famille et des personnes qui prodiguent les soins. Le support psychosocial peut intervenir dans les domaines suivants : Le counseling (pr test, post test) individuel, de groupe en rapport avec la communaut ; La prise en charge/dveloppement de plans dactions individuels ; Le soutien conomique ; Les groupes dauto support et rseaux dassociations de personnes vivant avec ;le VIH ; La prise en charge domicile ; Le soutien spirituel et motionnel ; Lassistance aux orphelins et aux autres enfants vulnrables ; Laccompagnement

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La prise en charge et dveloppement de plans dactions individuelles Les personnes vivant avec le VIH ont de nombreux problmes motionnels, conomiques et spirituels qui apparaissent au cours de leurs pisodes de maladies. Le travailleur social doit pouvoir ngocier les services du systme social gouvernemental et non gouvernemental. Pour cela, il faut valuer les besoins du client, dvelopper un plan daction individuel avec le client et assurer les services de suivi. La prise en charge prendra en compte les besoins de chaque client pour apporter une assistance et dvelopper un plan daction. Pour la prise en charge il faut connatre les ressources sociales disponibles. Le soutien conomique Le SIDA est une maladie qui appauvrit. Certaines personnes perdent leur emploi cause des pisodes frquents de maladie. Cela compromet la stabilit financire des PVVIH et affecte leur quilibre familial. En plus, dans le contexte des pays en dveloppement particulirement en Afrique, les assurances ne sont pas disponibles pour les personnes vivant avec le VIH. A cause de la stigmatisation et de la discrimination, certaines personnes malades sont obliges de quitter leur emploi. Dans de nombreux pays la prise en charge du malade hospitalis incombe aux membres de la famille. Dans la plupart des cas, il sagit de femmes sans moyens qui sont parfois malades. Les familles pauvres sont plus vulnrables face aux consquences du VIH/SIDA. Pour approvisionner les membres (PVVIH) en mdicaments destins au traitement des maladies opportunistes ou aux mdicaments antirtroviraux, la famille se dpouille et se retrouve ensuite sans revenus. Il importe donc de renforcer les capacits financires des familles (activit gnratriste du revenu). Au cours de lvolution de la maladie les besoins suivants peuvent tre exprims par les patients : nourriture, vtements, mdicaments, logement, soins, travail, spiritualit, accompagnement, etc. Le conseiller doit aider le client identifier les organisations de soutien matriel. Pour cela, il doit collaborer avec les ONG, le gouvernement et les partenaires au dveloppement. Il est recommand de rfrer les clients auprs des structures spcialises et des groupes dauto supports. Les programmes de soutien conomique pour les PVVIH et leur famille sont donc indispensables et sont fournis par les organisations communautaires et les ONG. Les services suivant peuvent aider rpondre aux besoins conomiques des PVVIH : Prise en charge mdicale et psychosociale des PVVIH cots rduits ; Soutien financier pour des besoins ponctuels (examens mdicaux, dplacement, nourriture, etc.) ; Assistance financire pour la cration dactivits gnratrices de revenus ; Prise en charge alimentaire et scolaire des orphelins

Les groupes dauto support et les rseaux dassociations de personnes vivant avec le VIH Le mouvement associatif est encourager. Le regroupement des personnes vivant avec le VIH renforce la solidarit entre elles. En effet, il est bnfique de trouver des conseillers

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parmi les personnes infectes par le VIH. Le client a ainsi un modle auquel il peut sidentifier et avec lequel il peut se familiariser. Les rseaux de PVVIH permettent donc aux clients de ne plus se sentir rejets et diffrents des autres. En plus, les activits dveloppes au sein de ces rseaux vont dans le sens de lamlioration de la qualit de vie des clients sropositifs. Ces associations dveloppent des programmes de soutien et de prise en charge qui prennent en compte les individus, les familles et les orphelins. Ces associations jouent aussi un rle important dans la mobilisation communautaire. La prise en charge domicile Lorganisation des soins domicile est importante dans le processus de prise en charge des PVVIH. Elle contribue rpondre linsuffisance des ressources au niveau des structures sanitaires. Les soins domicile permettent de dsengorger les structures sanitaires et aident les PVVIH suivre des soins dans leur environnement familial au lieu de rester lhpital o ils peuvent tre exposs dautres infections hospitalires. Nanmoins il faut sassurer du consentement du client au pralable. Les visites et soins domicile sont une activit dveloppe au sein des associations des PVVIH et des associations communautaires. Elles aident insrer le client dans son environnement familial tout en y dveloppant des actions de prvention. Aide lobservance du traitement. Le soutien spirituel et motionnel Le soutien motionnel et spirituel peut renforcer les services de counseling et peut tre accessible dans la communaut. Les institutions religieuses sont de plus en plus impliques dans les programmes lis au VIH/SIDA travers le soutien pastoral, la prise en charge domicile et des actions de prvention. Le soutien spirituel se fait donc avec laide des communauts religieuses. La majorit des PVVIH, expriment le besoin dtre soutenus spirituellement un certain moment de leur maladie. Le conseiller tiendra compte des croyances du client et respectera sa volont. Les groupes religieux offrent le soutien ncessaire pour faire face aux frayeurs lies la question de la mort et aide les malades se librer de leur frustration et mieux se sentir. Lassistance aux orphelins et aux autres enfants vulnrables Rpondre aux besoins psychosociaux des enfants vulnrables (nourriture, ducation, insertion sociale, etc.) est un moyen dviter quils succombent la dlinquance, la drogue ou lisolement social. Les besoins psychosociaux des orphelins et des autres enfants vulnrables sont normes et complexes. Les enfants sont appels faire face la dtresse de voir leur parent malade ou mourant. Ils peuvent tre perturbs par la pense davoir la mme souffrance et la mme mort. La maladie de leur(s) parent(s) pose des problmes socio-conomiques quils sont dans lincapacit de rsoudre.

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Ces enfants ont donc besoin de support psychosocial et cela peut se faire travers lcole, lducation pour la sant ou dautres activits communautaires. Les parents infects doivent tre soutenus dans leur rle parental et les enfants doivent avoir loccasion dexprimer leurs craintes et leurs frayeurs. Ils doivent tre aussi forms sur la faon de prendre soin de leur(s) parent(s) malade(s). Lorsque le parent dcde, lenfant doit tre assist pour bnficier de support conomique ce qui vitera quil ne sombre dans la dpression, lisolement et la pauvret. Les enfants orphelins ont besoin dtre rinsrs au sein de leur famille largie, leur communaut ou dans des familles daccueil. Laccompagnement Laccompagnement consiste pour le conseiller soutenir le malade jusqu la fin de sa vie. Le conseiller accompagnant est diffrent du thrapeute et de la famille. Son rle ne consiste pas changer les choses mais apaiser le malade et lui permettre dexprimer des sentiments quil a du mal exprimer devant sa famille ou ses proches. Il doit vhiculer le bonheur et la joie et transformer la mort en un dpart particulier. Ce quil faut faire : - Parler avec le malade - Encourager le malade sexprimer - Apaiser les craintes du malade en lui disant la vrit - Vhiculer la tendresse et la paix - Regarder le malade dans les yeux - Caresser le malade - Prendre le malade par la main - Respecter les croyances du malade - Offrir des cadeaux - Visiter les malades Ce quil ne faut pas faire : - Mentir sur lvolution de la maladie - Obliger le malade faire ce quil ne veut pas ou naime pas - Parler du malade en des termes ngatifs devant lui - Manifester des signes de fatigue, de tristesse ou dimpatience - Pleurer, tre dsespr ou en colre

c. Vivre positivement avec le VIH/SIDA

Les conseillers au Tchad ont lhabitude dexpliquer leur clients que personne na dit oui au SIDA et que personne ne la cherch. La majorit des personnes actuellement infectes navaient jamais entendu parler du VIH quand ils lont contract. Il ne faut blmer personne, il ne faut culpabiliser personne. Le problme nest pas de savoir qui est responsable : lhomme, la femme ou une transfusion sanguine. Le plus important cest davoir des penses positives et de vivre positivement. Bref, les conseillers doivent encourager leurs clients vivre positivement. Cela dpend de leurs attitudes vis--vis des clients et du langage quils utilisent. Ils doivent : - Accepter le client - Eviter de blmer le client - Eviter de dcrire le SIDA en utilisant des termes ngatifs

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Prsenter les PVVIH qui vivent positivement comme des clients sropositifs et pas comme des victimes du SIDA Utiliser le terme patient seulement si la personne est hospitalise

Le conseiller doit encourager le client vivre positivement et viter les penses de dsespoir. En effet il doit rappeler au client quen dehors des traitements antirtroviraux qui ne sont pas toujours disponibles, il existe beaucoup dautres choses faire pour se maintenir en bonne sant. Les clients doivent donc tre encourags se prendre en charge et acqurir les connaissances et techniques ncessaires une vie positive. Le conseiller doit insister sur le fait que rester en bonne sant contribue vivre positivement. Il peut faire les recommandations suivantes - Continuer avoir une activit professionnelle - Avoir une alimentation quilibre - Respecter les rgles dhygine corporelle - Collaborer avec sa famille et ses amis - Utiliser des prservatifs pendant ses rapports sexuels - Aller en consultation ds quil a un problme mdical - Etre actif mentalement et physiquement pour viter toute dpression - Avoir un confident - Eviter lisolement en rejetant ses amis - Respecter son plan de rduction du risque - Avoir une activit professionnelle ou associative - Etre en contact avec des associations de PVVIH - Etre impliqu dans des activits de prvention communautaires - Eviter lautomdication - Le client doit aussi faire attention : - A lalcool et la cigarette - Aux infections comme les IST et la tuberculose - A lusage de drogues sans prescription

d. Les moments de crise dans le counseling

Il peut avoir des moments de crise quand le client se sent : - Profondment en danger - Surpris par ce qui lui arrive - Troubl motionnellement et perdant tout contrle - Paralys motionnellement parce que ne voyant aucune solution son problme Le conseiller doit donc : Etre rassurant et soutenir le client Ecouter attentivement Encourager le client exprimer ses sentiments et ses craintes. Rester calme Croire en la sincrit du client Apporter un soutien au client pour rsoudre ses problmes

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Attitude ne pas adopter : Manquer de srieux Paniquer Montrer une fausse assurance Donner des leons (moral) Etre sur la dfensive

Une situation de crise est compose des lments suivants : - Le coup ou le moment du choc d au fait de raliser que quelque chose de mauvais est arriv ; quon a pris des risques de contracter le VIH ou que le rsultat du test est positif. La rpugnance arrive pendant la lutte motionnelle lie aux implications du choc. Il sagit dun curement que provoque une chose suppose sale ou quon ne peut supporter. Le repli sur soi amne le client sisoler avec sa peine et sa colre. Cette attitude peut entraner des dpressions nerveuses.

Lorsque le client en utilisant ses propres ressources psychologiques ainsi que les techniques acquises au cours du counseling arrive faire face la situation de crise, il est dans la phase dapprobation Au moment de la crise, le conseiller doit immdiatement dfinir le problme et contrler la situation. Il peut utiliser les techniques suivantes : - Poser des questions prcises par exemple, Nous avons besoin de savoir ce qui se passe. Je vais donc vous poser ces questions directes Accepter le client en lui disant : Vous tes en colre contre vous mme, contre moi et contre dautres personnes, je laccepte Apporter un soutien motionnel en disant par exemple : Vous tes en train de lutter et vous avez vraiment besoin de vous exprimer plus longuement, je suis votre disposition . Le conseiller aura besoin de rpter certaines informations que le client naccepte pas ou ne semble pas comprendre cause de sa dtresse.

e. Deuil et counseling
A cause du fait quil nexiste pas de remde contre le VIH, certaines personnes prouvent du chagrin lorsquelles apprennent, quelles-mmes, leurs partenaires ou leurs amis sont infects par le VIH. Le conseiller doit comprendre le chagrin qui envahit son client et doit laider le grer. Quest ce que le deuil ? Le deuil est multidimensionnel. Il peut sexprimer tous les niveaux chez un individu : - Au niveau du cur (sentiments et les motions)

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- Au niveau moral (pense) - Au niveau de lesprit (signification de la vie) - Au niveau du corps (manifestations physiques) Tous ces diffrents niveaux ont besoin de soins, de compassion et de patience. Le deuil fait souvent penser la mort, mais il y a aussi dautres facteurs qui conduisent cette raction. Ce sont par exemple laltration de laspect physique, le divorce etc. Une personne peut manifester son chagrin travers plusieurs symptmes comme le choc, la dpression, le fait de sisoler, etc. Pour apporter une rponse au chagrin, il faut reconnatre la situation du client et laider y faire face. Comment le conseiller peut-il aider ? Etre attentif et couter : La prsence dun conseiller anim du dsir dcouter sans juger, donner des conseils ou rpondre est bnfique un client en phase de chagrin. Dans les moments difficiles, les gens ont besoin de parler de leur exprience, de revenir sur certains dtails etc. Ils se sentent compris et rconforts par un conseiller qui coute avec empathie. Avoir de la compassion : Donner au client loccasion dexprimer librement ses sentiments, sa peine, son ressentiment, sa colre, ses craintes etc. Eviter les prjugs : Certains mots ainsi que les prjugs peuvent blesser le client. Il faut donc par exemple viter les commentaires qui minimisent la situation du client. Considrer que chaque cas est unique : Le conseiller doit garder lesprit que le client qui manifeste du chagrin est unique. Il faut comprendre que chaque personne est un cas particulier et que les gens nont pas les mmes ractions face la mort de quelquun quils aiment. En plus il nexiste pas de manire spcifique de manifester du chagrin.

f. Le burnout du conseiller (syndrome de lpuisement)

Il est important de reconnatre que le travail de conseiller est difficile et stressant. En effet, les conseillers doivent sans cesse donner du temps, de lnergie et surtout, de la comprhension et de lespoir. En plus, ils sont confronts aux pisodes frquents de maladies qui altrent laspect physique de leur client et ils doivent aussi faire face leur mort prmature. Si le conseiller est une PVVIH, cela est encore plus contraignant. Il est important que le conseiller reconnaisse les signes de fatigue ou de stress. Pour cela il peut utiliser lapproche selon laquelle lquilibre dun tre humain se dfinit travers trois aspects: le corps, la pense, lesprit. Les gens ont tendance considrer un seul aspect, soit le corps (la sant physique) ou la pense qui se traduit par leurs attitudes. Le corps, la pense et lesprit doivent tre connects ensemble et ont besoin dune part gale de soins. Par exemple, pour tre en bonne sant physique un individu ne doit pas ngliger le mental et le spirituel. Les conseillers doivent faire attention ne pas vouloir rpondre tous les besoins des clients. Il est important de faire la part des choses : qui est le conseiller ?, qui est le client ? et quels

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sont les besoins qui peuvent crer une relation interactive entre eux ? En valuant les besoins du client, le conseiller doit savoir ce quil peut faire et ce quil serait incapable de faire pour son client. Au besoin, le client peut tre rfr. La combinaison entre le sens de la haute responsabilit, le stress du travail, le manque de soutien adquat, le fait de se sentir seul cre ce quon appelle le burn out (syndrome dpuisement). Le conseiller a besoin de savoir faire la part des choses et de reconnatre ses limites. Il est important de : - Demander de laide quand il en a besoin ; - Savoir dire non ; - Etre capable de sparer ce qui est personnel de ce qui est professionnel ; - Partager ses sentiments et ses frustrations ; - Ne pas tre influenc par ses propres strotypes ; - Participer des sances de psychothrapie de groupe ; - Travailler son rythme ; - Apprendre de nouvelles techniques et tre lcoute des feed-back ; - Faire attention au surmenage Les thrapies de groupes pour les conseillers devraient tre institues. Les conseillers doivent se librer et avoir des jours de sant mentale sils en prouvent le besoin.

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I. LES SITUATIONS PARTICULIERES DANS LE COUNSELING

Le counseling permet de discuter de problmes dordre personnel et surtout lis la sant de la reproduction. Il exige que le conseiller soit apte faire face aux problmes de famille. Cest loccasion de faire une ducation sur le VIH/SIDA adapte aux besoins des clients (Femmes, couples, enfants).

2.1

Le counseling de la femme

La femme se trouve en position dinfriorit cause de la diffrence conomique, sociale, biologique qui existe avec lhomme. La femme est souvent dpendante de lhomme et doit se soumettre sa volont. Elle est donc victime de violences de tout genre. De mme, il nest pas facile pour une femme de discuter ou de ngocier la question du prservatif avec son (ses) partenaire(s). Le conseiller doit tre attentif plusieurs types de besoins lorsquil sentretient avec un client de sexe fminin. Par exemple, la cliente peut se sentir plus laise avec une femme pour discuter des questions lies la sexualit. Il est impossible de lister tous les problmes en relation avec le counseling de la femme. Certains de ces problmes sont prsents ci dessous.

a. Le soutien psychologique et social

A cause de leur vulnrabilit et de leur rle au sein de la famille, les femmes prouvent une profonde dtresse lorsquelles dcouvrent quelles sont dpistes sropositives. A chaque tape du processus de counseling le conseiller doit reconnatre les spcificits de chacune de ses clientes afin de pouvoir les aider identifier leurs besoins psychologiques et sociaux. Au moment du pr test, la femme peut tre anxieuse et prsenter des signes de colre ou de culpabilit lis aux raisons qui lont pousse devoir subir un test de dpistage du VIH. Les femmes sont aussi confrontes au test de dpistage du VIH cause des symptmes prsents par leur partenaire ou leur enfant. Ce sont donc des personnes qui doivent faire face la maladie dun proche et lannonce de leur rsultat positif. En fonction des situations et des cas, le conseiller devra trouver des rponses et fournir une rfrence approprie. Au cours du dveloppement et de la ngociation du plan de rduction du risque, la femme peut exprimer sa faiblesse et son manque de pouvoir de dcision face son mari ou partenaire sexuel. Le conseiller devra la rconforter et la rassurer sur ses capacits pour lui redonner confiance. Il doit aussi proposer de rencontrer le mari/partenaire. Lorsque la femme est la premire dcouvrir son statut srologique, elle a besoin dun soutien particulier car il lui sera difficile de notifier ce statut son mari, partenaire ou sa famille. En plus des proccupations mdicales, elle devra faire face des problmes dordre socioculturels. En effet elle peut tre accuse dtre la cause de linfection et

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rejete par la famille. Pour ces raisons, certaines femmes choisissent de garder le secret de leur statut srologique. Le conseiller doit reconnatre les craintes de sa cliente et la soutenir motionnellement. Il doit aussi aider la cliente maintenir ses liens avec sa famille. Les femmes ne sont pas toujours capables de poser les problmes qui les proccupent. Le conseiller doit donc poser des questions qui laideront identifier les problmes spcifiques chacune de ses clientes. Quel que soit le problme pos, le conseiller a la responsabilit daider ses clientes trouver des solutions. Les femmes sropositives peuvent tre victimes de discriminations ou dabandon de la perte de leur mari, leur partenaire et leur famille. Dans ce cas particulier, le conseiller doit travailler dans le sens didentifier les moyens damener le partenaire/mari ainsi que la famille soutenir leur parent infecte. Le conseiller peut aussi identifier et encourager les contacts avec dautres sources potentielles de support telles que les associations de femmes sropositives, les glises, les ONG qui travaillent pour aider les femmes sropositives etc. Les mres sropositives sont trs soucieuses du devenir de leur enfant. Le conseiller devra les aider surmonter leurs motions (affliction, sentiment de culpabilit) et prendre des dcisions (alimentation de lenfant, allaitement, traitement des infections opportunistes, traitement antirtroviral) garantissant leur avenir.

b. Assistance pour la rduction du risque

A cause du fait que le mode de transmission majeur est sexuel, il est important de sassurer que la femme est capable de changer de comportement et dobtenir de son partenaire de faire de mme. Une femme peut avoir un bon plan de rduction du risque mais ne peut obliger son partenaire suivre ce plan. Pour cela, le conseiller devra aider sa cliente en lui fournissant des informations sur les techniques de ngociation qui laideront aborder la question en vitant les conflits. Le conseiller doit se rappeler que sans assistance, la femme ne pourra pas arriver pratiquer le plan de rduction du risque et quelle court le risque dtre sexuellement abuse ou abandonne par son mari ou partenaire. Aprs avoir dcid du plan de rduction du risque, le conseiller discutera avec sa cliente pour identifier les ventuels obstacles la pratique de ce plan. Aprs avoir valu la situation, il peut offrir la femme le choix den discuter avec son mari/partenaire mais il doit procder avec prcaution surtout sil est question de violence, des IST ou dinfidlit au sein du couple. Il faut identifier des supports auprs des groupes dauto support ou des autres organisations communautaires o la cliente pourrait apprendre dautres femmes ayant vcu des expriences similaires.

c. La contraception
Le problme de la contraception est un point sensible discuter surtout dans les contextes ou la valeur dun couple est dtermine par le nombre denfants. Les pressions que peut subir la femme et son propre dsir de procrer peuvent compliquer la dcision de se mettre sous contraceptifs. Le conseiller doit fournir les informations appropries et aider chacune de ses clientes tre claire avant de dcider dtre ou de ne pas tre enceinte.

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Si la contraception est demande, le conseiller doit sassurer que la femme ou de prfrence le couple a toutes les informations et les conseils ncessaires une contraception saine. Il est plus appropri de rfrer la cliente auprs dun centre de planification familiale. Mais avant de rfrer la cliente, il faut sassurer que le centre a lhabitude de travailler avec des femmes sropositives. Toutes les femmes doivent savoir que les comportements qui conduisent la grossesse, les exposent et exposent les autres la transmission du VIH. Le conseiller doit expliquer que le fait dutiliser une autre mthode contraceptive nexclut pas lutilisation du prservatif et ne protge pas contre la transmission du VIH. Il ne faut pas oublier quil est extrmement dlicat pour une femme daborder la question qui concerne la contraception avec son partenaire. Les moyens den discuter doivent tre dvelopps avec la cliente.

d. La transmission de la mre lenfant

La femme sropositive en ge de procrer doit bnficier de conseils sur la sant de la reproduction et la rduction du risque de transmission de la mre lenfant. La femme ntablit pas toujours le lien entre le fait de procrer et son infection. Certaines ont du mal accepter lide de ne pas ou ne plus faire denfants. Dautres qui sont dj enceintes sinquitent de ce qui arrivera leur bb. Le risque de transmission de la mre lenfant doit tre discut avec chaque femme en ge de procrer. Le conseiller doit expliquer que le VIH peut tre transmit dune mre son enfant pendant la grossesse, au moment de laccouchement ou au cours de lallaitement. Il doit expliquer que selon les statistiques actuelles, on estime que sans utiliser de traitement de prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant, une femme sropositive a 70% de chance de donner naissance un enfant sain. Ce qui fait que 1/3 des enfants qui naissent de mres sropositives sont infects. Le conseiller doit encourager chaque femme prendre sa dcision en tenant compte de ces facteurs. Pour les femmes qui ne sont pas enceintes et dont le partenaire est positif, le conseiller discutera du fait dviter toute grossesse. Si la femme est ngative, le conseiller doit relever le risque dtre infecte par le VIH en essayant dtre enceinte. Les comportements du partenaire doivent tre discuts et des actions pour minimiser le risque doivent tre inities sous lassistance du conseiller. Si la femme est sropositive, le conseiller devra discuter des points suivants : Le risque dtre rinfecte ou dinfecter quelquun en essayant dtre enceinte. Le risque de la transmission mre enfant Limpact ngatif quune grossesse peut avoir dans lvolution de la maladie surtout si la femme prsente des signes de maladie Prise en charge globale et celle de son futur bb

Le conseiller encouragera la cliente tenir compte de ces informations avant de prendre sa dcision.

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La pratique dun test de dpistage pendant la grossesse peut aider une femme prendre une dcision claire. La grossesse porte par une femme sropositive est considre comme une grossesse risque pour la femme et pour le bb. Beaucoup de femmes enceintes choisissent de garder leur grossesse. Le rle du conseiller consistera aider la futur mre dvelopper un plan de rduction de risque de transmission du VIH lenfant. Le conseiller prsentera la cliente la possibilit de dmarrer un traitement antirtroviral prventif (ZDV, nvirapine). Mme si les antirtroviraux ne sont pas disponibles, il expliquera quil a t prouv que ces mdicaments permettent de rduire le risque de transmission de la mre lenfant de 50%. Le conseiller sassurera que la cliente a compris que malgr le traitement elle peut encore donner naissance un enfant infect. Si la femme est dispose suivre le traitement, le conseiller doit la rfrer auprs des spcialistes en la matire. La femme peut choisir dautres options telles quviter les IST pendant la grossesse, avoir une alimentation saine et approprie et viter les infections opportunistes. Le conseiller doit aussi laider prvoir les besoins physiques et mdicaux du bb. Dans la mesure du possible, le partenaire peut tre associ aux sances de counseling et aux diffrentes dcisions qui seront prises. Limplication du partenaire facilitera le processus de soutien mdical et psychosocial dont la femme enceinte sropositive a besoin. Le conseiller doit aussi encourager la femme en dbut de grossesse qui ignore son statut srologique subir un test de dpistage. Si le test est ngatif, le conseiller devra laider maintenir ce statut. Lidal serait que les femmes en ge de procrer bnficient de conseils avant de dcider de prendre une grossesse.

e. Lallaitement
On estime 15% le taux de transmission du VIH dune femme sropositive son bb par le lait maternel. Le risque est plus grand avec une mre qui vient dtre infecte, qui est avance dans la maladie ou avec des crevasses mammaires. Lallaitement long terme augmente aussi le risque de la transmission du VIH de la mre lenfant. Cependant le lait maternel est le meilleur aliment pour les nourrissons. Il contient les meilleurs nutriments et se digre facilement. Ainsi, il protge les enfants contre la diarrhe et les autre infections. Lallaitement est aussi important pour dvelopper un lien affectif entre la mre et lenfant. Dans les contextes forte prvalence des maladies infectieuses, de la malnutrition, et o leau potable nest pas disponible, le risque de mortalit infantile est plus lev que le risque de transmission du VIH de la mre lenfant. Le conseiller doit expliquer aux femmes srongatives que le lait maternel est le meilleur aliment pour leur bb. Nanmoins le risque demeure si la mre a t infecte pendant la priode dallaitement. Le conseiller doit rediscuter de la priode de sroconversion et revenir sur le plan de rduction du risque. Les mres sropositives doivent tre assistes pour valuer le risque que leur enfant court dattraper le VIH et celui quil court de sexposer dautres infections en tant nourri au lait artificiel. La mre devra donc prendre des dcisions en tenant compte de son niveau de vie, ses moyens et son tat de sant. Si la mre dispose des moyens pour nourrir son enfant au lait artificiel il faut veiller ce que les conditions dhygine soient respectes. Cest la mre et la famille de dcider de la dmarche suivre.

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Pour une femme sropositive qui dcide de donner le lait maternel son bb, le conseiller doit lui expliquer le bnfice de faire exclusivement lallaitement maternel et vitant lalimentation mixte qui peut augmenter le risque de transmission de linfection lenfant. Les femmes sropositives qui dcident de ne pas allaiter au sein leur enfant devront faire face aux pressions et la discrimination de la part de leur environnement social. Le conseiller doit leur fournir un soutien psychologique et travailler dans le sens didentifier des sources extrieures de soutien. Dans la mesure du possible le mari et la famille devront tre impliqus dans ce processus.

2-2 Le counseling du couple

Plusieurs raisons peuvent amener un couple (mari, concubins, partenaires sexuels, fiancs etc.) vouloir subir un test de dpistage. La dmarche est la mme que pour le counseling individuel mais le conseiller doit commencer par sassurer que chaque individu est volontaire et dispos pour lentretien. Les aspects suivants doivent tre pris en compte : Chacun des deux partenaires a donn son consentement pour participer lentretien. La premire partie du pr test doit tre conduite sparment pour permettre chacun dvaluer les implications du test de dpistage. Le conseiller doit ensuite runir les deux membres du couple pour terminer le pr test. Les rsultats doivent tre donns individuellement et le conseiller doit ensuite faciliter le rapprochement et encourager les partenaires partager leurs rsultats. Aprs les rsultats les partenaires sils sont daccord doivent tre reus ensemble. Si un des partenaires nest pas daccord, le conseiller peut lencourager le faire mais il doit respecter la dcision du client Le conseiller ne doit pas divulguer le rsultat sans le consentement de la personne concerne Le couple peut tre concordant srongatif, concordant sropositif ou discordant

La prsence du VIH au sein dun couple pose toujours un problme de confiance et de fidlit. Le conseiller doit tre capable de faire face aux tensions et dsunions qui peuvent survenir au sein des couples. Les besoins sont particuliers aux individus et changent selon que le couple soit concordant (positif, ngatif) ou discordant.

a. le couple concordant srongatif

Le conseiller doit rviser le plan de rduction de risque dvelopp au cours du pr test. Il doit encourager le couple discuter des moyens de maintenir des comportements moindre risque et de protger leur sant. Il doit aussi expliquer la priode de sroconversion et demander au couple de refaire le test dans les 3 6 mois suivant le premier test.

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b. le couple concordant sropositif

Il est important de conseiller lhomme et la femme mais le conseiller doit commencer par celui qui est prt discuter de ses problmes. Le conseiller doit aussi faire face aux ractions psychologiques et aux problmes motionnels des deux partenaires. Il est recommand daccorder chaque membre du couple une sance individuelle et de prendre les dispositions pour faire un rapprochement. Les sances pour couple concordant sropositif permettent de dissiper les malentendus et rduire les actes de violence lendroit des femmes. Aprs lannonce, le conseiller devra aider ses clients identifier les stratgies pour rester en bonne sant et maintenir lentente dans le couple. Il devra aussi insister sur lutilisation du prservatif et le phnomne de la r infection. En gnral les couples sropositifs ont besoin dtre aids dans les domaines suivant: -La communication au sein du couple -La communication avec la famille largie -La communication avec les enfants -La rconciliation -La matrise de la colre -Lapprentissage du pardon -La pratique de lhygine sanitaire -La situation des enfants La situation des enfants est une des proccupations majeures des parents vivant avec le VIH. Le conseiller doit donc en discuter avec ses clients et sassurer de la prise en charge des enfants dont les parents sont en fin de vie. Pour cela il doit identifier des tuteurs au sein de la famille ou de lentourage du client. La famille doit jouer un rle de relais dans le soutien aux PVVIH. A cause de lignorance, la famille est confronte au problme de stigmatisation et de rejet. Le conseiller doit faciliter le maintien du soutien de la famille la personne malade.

c. Le couple srodiffrent
Bien que les besoins du couple srodiffrent soient les mmes que ceux du couple concordant positif, le counseling du couple discordant demande beaucoup plus de tact du conseiller . Le conseiller devra en effet aider les clients surmonter les tensions et les motions. Il doit aider le client ngatif accepter son conjoint et le soutenir. Il doit encourager le client sropositif vivre positivement. Il doit aussi discuter avec les partenaires dun plan long terme pour protger le partenaire ngatif. Au cours de lannonce un couple discordant, il est important de discuter de la priode de sroconversion et du fait que le partenaire ngatif a pu avoir un rapport contaminant durant les 3 derniers mois. Il faut encourager le partenaire ngatif refaire le test dans 3-6 mois. Le conseiller doit expliquer au couple que sil a un rapport non protg ou si le condom se rompt au cours dun rapport sexuel, le partenaire ngatif doit refaire son test de dpistage du VIH.

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Le conseiller devra soutenir le couple car le risque de contaminer lautre partenaire demeure. En plus, le partenaire ngatif par peur dtre infect peut dcider de rompre la relation.

2-3 Le counseling de la Famille

Le counseling de la famille comprend diffrents aspects incluant le counseling des mineurs ou des jeunes enfants, comment se comporter vis--vis des membres de la famille vivant avec le VIH/SIDA, et les prcautions prendre la maison quand on prend soin dune personne vivant avec le VIH/SIDA. On estime que dans le monde, environ 3 millions denfants de moins de 15 ans sont infects par le VIH. La majorit de ces enfants vivent dans les pays en voie de dveloppement. 90% des cas sont dus la transmission mre-enfant et les 10% restants sont dus la transfusion sanguine, sexuelle et des cas de viol. Le counseling pour les enfants ncessite limplication des parents ou tuteurs lgaux et des concerns sils sont en ge de comprendre.

a. Le dpistage et la prise en charge des enfants avant ladolescence

Le counseling des enfants va presque toujours impliquer les parents ou tuteurs en plus de lenfant lui-mme. Dans la majorit des cas le dpistage dun enfant fait suite une maladie chronique ou rcurrente. Par consquent la plupart denfants tests dans ces conditions seront infects par le VIH. Lenfant doit subir un test de dpistage aprs un viol. Pour les enfants de moins de 18 mois, si la transmission mre-enfant est suspecte, le conseiller doit expliquer aux parents ou tuteurs lgaux la difficult de dterminer avec les tests srologiques actuellement disponibles si lenfant est infect ou non du fait de la prsence des anticorps de la mre chez lenfant. La ncessit de refaire le test lenfant aprs lge de 18 mois doit tre releve. Le conseiller doit toujours avoir lesprit la possibilit de rfrer lenfant pour un suivi mdical. Dans beaucoup de circonstances, le clinicien peut tre en mesure de diagnostiquer le SIDA la lumire des symptmes prsents par lenfant. Le conseiller doit tre prt rpondre aux questions des parents ou tuteurs. Par exemple, mme sil nest pas possible de confirmer linfection chez lenfant, si on dtecte des anticorps chez un enfant de moins de 18 mois, cela veut vraisemblablement dire que la mre est infecte. Lun des parents peut soulever cette question. Si la mre est seule avec lenfant, le conseiller doit explorer la situation familiale de la femme et lui apporter le counseling appropri. Le conseiller doit aussi laider surmonter ses craintes et son sentiment de culpabilit. La mre peut en effet se sentir responsable de la mort prmature de son enfant. Si lenfant est accompagn de ses deux parents, et que la question est pose, le conseiller doit suggrer au couple de se faire tester ensemble. Il doit essayer de mettre lattention sur le couple plutt que sur la mre. Si le couple accepte dtre test, le conseiller fournira le counseling comme dcrit plus haut dans ce manuel.

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Si cest le pre ou le tuteur qui accompagne lenfant, le conseiller doit sassurer que la confidentialit et limage de la mre sont respectes. Chaque fois que linfection au VIH est identifie chez un enfant, le conseiller doit travailler avec les parents/tuteurs pour confronter leur raction motionnelle et prvenir la dislocation de la famille qui peut avoir un impact ngatif sur la prise en charge de lenfant infect. Le conseiller doit donc travailler avec les parents/tuteurs pour trouver des moyens de prserver la sant de lenfant et lui assurer un dveloppement physique et moral appropri. Si les parents sont dans lincapacit de prendre soin de lenfant, le conseiller devra trouver un relais dans leur famille ou leur entourage.

b. Le dpistage et la prise en charge des adolescents

Dans certains cas, le conseiller sera confront des situations de counseling impliquant les adolescents. Ces adolescents peuvent tre sexuellement actifs ou non et ils peuvent se prsenter seuls ou accompagns de leurs parents/tuteurs. Pour les adolescents mineurs qui viennent seuls au centre de counseling, le conseiller doit respecter les lois en vigueur au Tchad concernant les mineurs. En gnral il nest pas lgal de faire subir un test de dpistage un mineur sans le consentement de ses parents/tuteurs lgaux. Le conseiller doit discuter avec le mineur et lencourager dobtenir lautorisation parentale. Tester un mineur sans lautorisation parentale peut tre la source des problmes lgaux majeurs, surtout si le jeune homme ou la jeune fille est infect(e) et quil/elle a une raction ngative (ex. suicide) au rsultat du test. Si lenfant est accompagn de ses parents, il faut sassurer que lenfant est daccord pour subir le test de dpistage du VIH. Le conseiller devra discuter en priv avec lui et sil nest pas daccord, le conseiller expliquera lavantage de ne pas forcer un enfant subir le test de dpistage du VIH. Il faut offrir une priode de rflexion et donner un autre rendez-vous. Si lenfant donne son accord volontaire de faire le test, le conseiller doit prendre le temps dexpliquer les implications du dpistage aux parents. Il doit les prparer recevoir le rsultat et soutenir leur enfant quelque soit lissu de ce rsultat. Il est dlicat de discuter de la sexualit avec un adolescent surtout si ses parents sont impliqus. Nombreux sont les parents qui nacceptent pas que leurs enfants soient dj sexuellement actifs. Le conseiller doit aider ladolescent qui est dj sexuellement actif trouver la meilleure faon de prsenter la chose ses parents tant donn que pour plusieurs jeunes a peut tre la premire fois quils acceptent explicitement tre sexuellement actifs. Le conseiller doit travailler avec les parents pour les aider mettre leur attention sur la meilleure faon de soutenir leur enfant dans ses efforts de changement de comportement plutt que de blmer leur enfant pour tre dj sexuellement actif. Comme avec les adultes, pour les adolescents qui sont VIH ngatifs, le conseiller doit rviser avec eux le plan de rduction du risque discuter au cours de la session du pr-test counseling. Il faut aussi discuter avec parents et enfant de la meilleure faon daider lenfant changer de comportement ou maintenir des comportements sains. Au cours de la discussion lopinion de ladolescent doit tre privilgie car il sagit de trouver un plan qui soit le meilleur, raliste et applicable pour le jeune adolescent concern.

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Le counseling pour un adolescent infect prsente un srieux dfi pour le conseiller. Les jeunes ont du mal accepter un rsultat positif. Etant donn leur jeune ge, plusieurs auront eu un seul partenaire ou seraient leur premire exprience sexuelle. Ils auront donc tendance se sentir trahis et punis par la vie. En apprenant quils sont infects, leurs rves et leur sentiment dinvulnrabilit qui caractrisent la jeunesse sont dtruits. Plusieurs vont craindre dtre blms par leurs parents, leurs amis et leurs familles. Le conseiller doit donc apporter un soutien psychologique selon les ractions du client adolescent. Il doit collaborer avec les parents ou tuteurs pour maintenir lenfant en bonne sant physique, psychologique et minimiser le risque de contamination et de r infection.

c. La vie en famille avec une personne vivant avec le VIH

Dans la plupart des cas, les membres de la famille auront des inquitudes concernant le risque de vivre avec une personne vivant avec le VIH/SIDA. Le conseiller doit rassurer les membres de la famille que le VIH nest pas transmis par les simples contacts sociaux de la vie courante. Les membres de la famille doivent tre rassurs quils peuvent par exemple jouer et manger avec la personne vivant avec le VIH/SIDA sans courir le risque de contamination (voir Titre : Les modes impossibles de contamination du VIH). Nanmoins, le conseiller devra expliquer aux membres de la famille que bien que minimal, il y a quelque risque si une personne rentre en contact avec le sang dune personne vivant avec le VIH. Les informations suivantes sur les prcautions prendre devront tre donnes: En cas de blessure, viter le contact entre la peau et le sang de la PVVIH. Sil savre ncessaire darrter lhmorragie, une barrire (ex. gant) entre la peau et le sang doit tre utilise. Si le sang de la PPVIH coule, le nettoyer laide dun chiffon absorbant (de prfrence usage unique) et dun produit dtergeant (eau de Javel). Dans la mesure du possible, porter des gants pour viter un contact direct avec le sang quand on nettoie le surfaces spolies par le sang. Le matriel utilis pour nettoyer le sang doit tre rang ou limin de sorte que personne dautre ne vienne en contact avec ce matriel. Aprs avoir nettoy des surfaces contamines, les mains doivent tre laves avec de leau et du savon. Tout objet rutilisable contamin par le sang (Vtements, serviettes, ustensiles de cuisines, etc.) doit tre pris avec prcaution et laver avec de leau 61C et du dtergent pendant au moins 25 minutes.

Le conseiller doit aider les membres de la famille comprendre que la personne de la famille vivant avec le VIH/SIDA a besoin dune affection adquate et quil doit tre traiter le plus normalement possible. On doit prendre soins de donner un support psychosocial approprie aux membres de la famille vivant avec le VIH qui sont suffisamment gs pour comprendre les implications de linfection au VIH et qui peuvent tre entrain de vivre la

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stigmatisation et la discrimination. Les membres de la famille vivant avec le VIH/SIDA doivent recevoir des information et les moyens de confronter la discrimination et la stigmatisation au quartier, lcole, au travail et partout ailleurs.

2-4 Autres situations particulires

Il existe plusieurs autres situations particulires qui ne sont peut tre pas dcrites dans ce manuel. Dans le cas dune situation inhabituelle, le conseiller doit garder son calme utiliser son sens du jugement et les techniques de counseling pour aider son client. En cas dincertitude sur la manire de rpondre une situation donne, le conseiller doit solliciter de lassistance suivant les directives et procdures tablies au niveau de son centre de counseling et dpistage. Savoir quand demander de lassistance et laccepter sont des qualits trs importantes du conseiller. Lorsque le problme du client dpasse le conseiller, lidentification dune rfrence approprie par le conseiller sera plus utile et efficace pour le client plutt que de chercher tout prix prendre soin du problme soit mme.

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QUESTIONS DEVALUATION

1. Pouvez-vous identifier les phases du processus de counseling ? 2. Donnez la dfinition du conseil pr test ? 3. Citez les points importants dvelopper au cours dun conseil pr test ? 4. Donnez la dfinition du post test ? 5. Citez les points importants dvelopper au cours du conseil post test ? 6. Citez les diffrents types dannonces ? 7. Citez les points importants spcifiques chaque type dannonce ? 8. Dterminer les activits lies au soutien psychosocial ? 9. Connaissez-vous le systme de rfrence au Tchad? 10. Quelles sont les situations particulires du counseling ? 11.Quel est votre rle vis vis de ces diffrents types de clients ?

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. AIDSCOM (Leons apprises) Prvention du VIH/SIDA en Afrique, Washington, DC SARA 2. MAP International La relation daide au siden, Nairobi 1994 3. OMS (1995) Guide de la formation au conseil VIH/SIDA 4. PNLS Guide de prise en charge psychosociale, Abidjan, 1997 5. PNLS Stratgie nationale de diagnostic biologique, Abidjan, 1997 6. Population Report Programme de planning Familial, Srie J numro 35 7. Stratgies pour lEspoir Revues numros 4 et10 8. RRSRA (Rseau de recherche en sant de la reproduction en Afrique) Guide du counseling VIH/SIDA. Dakar, Offset 1991, 171p 9. WHO/ADD/93 Counseling Skills Training in adolescent sexuality and reproductive health. A facilitator guide, Geneva 10. WHO/GPA/TCO/HCS Manuel pour lvaluation des besoins des malades du SIDA 11. WHO/GPA/TCO/HCS Source Book for HIV/AIDS Counseling Training, 1994 12. WHO/GPA/CNP/TMD Prvention de la contamination par le VIH et soins. Module lintention des infirmires et des sages femmes 13. WHO Counseling for HIV/AIDS, a Key to caring, 1985 14. Family Health International Zimbabwe HIV prevention counseling training manuel, 1999

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