GUA DE PRCTICA CLNICA

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ASMA A LARGO PLAZO

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Dr. Fernando Lamas 04/03

Dr. Gustavo Sastre 19/03

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I. INTRODUCCIN. El asma bronquial (AB) es la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia y afecta aproximadamente al 10-15% de los nios. Su distribucin es universal y existe evidencia de que su prevalencia se ha incrementado considerablemente en los ltimos 20 aos, especialmente en la infancia. La mitad de los casos se presenta antes de los 10 aos y el 80% antes de los 5 aos de edad. El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alrgicas en Nios (ISAAC, por su sigla en ingls) evalu la prevalencia del asma a nivel mundial en grupos de nios de 6-7 aos y 13-14 aos. Los resultados revelaron notorias diferencias entre distintos pases y grupos etarios. La Argentina se ubic en un rango de prevalencia intermedia (10-20%), con una mayor frecuencia en los nios de 6-7 aos que en los de 13-14 aos Existen diversas definiciones de asma. En la presente gua hemos adoptado la definicin de la Iniciativa Global para el Asma (GINA), que define al asma como un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas inferiores en el que intervienen varios tipos de clulas, en particular eosinfilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genticamente predispuestos genera un aumento de la obstruccin de las vas areas a estmulos fsicos, qumicos y farmacolgicos. Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea secundarios a obstruccin bronquial difusa, de intensidad variable, que revierte en forma espontnea, total o parcialmente, o por la accin de drogas broncodilatadoras. Esta inflamacin tambin genera un aumento asociado de la hiperreactividad de las vas areas, a una variedad de estmulos. En pediatra, el diagnstico del asma bronquial es esencialmente clnico y se basa en dos aspectos: Episodios reiterados de obstruccin bronquial. Reversibilidad del cuadro en forma espontnea o por la administracin de broncodilatadores. El diagnstico de asma se debe considerar ante todo nio con episodios recurrentes (tres o ms) de sibilancias o disnea que responden a drogas broncodilatadoras, independientemente de su edad. Se describen dos patrones generales de sibilancias en la infancia: Infantes que presentan episodios recurrentes de sibilancias asociados con infecciones respiratorias virales agudas, sin antecedentes familiares ni personales de atopa. En estos infantes usualmente los sntomas desaparecen durante la edad escolar y no presentan evidencia posterior de asma. Infantes asmticos que presentan historia de atopa con frecuencia asociada a eczema. En estos nios los sntomas a menudo persisten a travs de la niez y durante la vida adulta. Es probable que la caracterstica inflamacin de la va area comience durante la infancia.

II. OBJETIVOS. Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible acerca del manejo a largo plazo del Asma.

III. FUENTE PRINCIPAL. Revisin del Consenso de Asma de la Sociedad Espaola de Neumonologa- Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica (2004), Pocket Guide for Asthma Management and Prevention (GINA updated, 2009), estudios de los Colaboradores del Cochrane, Guas Britnicas del Manejo de Asma (2005), Gua de Prctica Clnica sobre Asma del Servicio Vasco de Salud (2005), guas de Clnica, Diagnstico y Tratamiento del Asma en el menor de 15 aos del Gobierno de Chile, del Ministerio de Salud y otras fuentes. Revisin del Consenso de Asma Bronquial 2007, Sociedad Argentina de Pediatra. IV. SNTESIS DE EVIDENCIA. El tratamiento ptimo para el asma incluye: educacin del nio y la familia a travs de programas desarrollados para el cuidado del asma, evitar exposicin a los factores de riesgo (prevencin primaria y secundaria ANEXO1), establecer plan individual de medicacin a largo plazo

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para el manejo de infantes, nios preescolares ,escolares y adolescentes con asma, establecer plan individual para el manejo de la crisis asmtica. El tratamiento debe ser escalonado y se debe iniciar en el escaln que se considere ms apropiado para cada paciente. El primer paso para el control del asma a largo plazo es: Evitar los factores de riesgo. Tomar la medicacin diariamente.

Objetivos del tratamiento del Asma en la infancia: Conseguir que los sntomas crnicos sean mnimos o inexistentes. Prevenir las exacerbaciones del asma. Mantener la funcin pulmonar lo ms prximo posible a niveles normales. Mantener los niveles de actividad fsica normales. Evitar los efectos adversos de la medicacin antiasmtica. Prevenir mortalidad por asma. La tabla 1 muestra la clasificacin del asma segn grados de severidad, y las tablas 2 y 3 el enfoque escalonado para el control del asma en nios menores y mayores de 5 aos. Todos los nios asmticos deben disponer de un broncodilatador de accin corta para los episodios de reagudizacin y un dispositivo de inhalacin. Tabla 1.Clasificacin de los grados de severidad del Asma.

Tratamiento no farmacolgico: Educacin: La educacin del paciente con asma se considera uno de los pilares del tratamiento. Es un proceso continuo cuyo objetivo es proporcionar la informacin necesaria y promover las conductas adecuadas para poder aplicar correctamente el plan de tratamiento. En las primeras consultas la familia debe recibir informacin sobre el diagnstico, el grado de gravedad y los objetivos del tratamiento. No es aconsejable imponer restricciones al ejercicio fsico. Se les explicar la diferencia entre los tratamientos sintomticos indicados en caso de crisis y aquellos que son preventivos. Consultas de seguimiento: Durante las consultas de seguimiento se debe evaluar el grado de control de la enfermedad. Respecto a la prctica de deportes, se recomiendan todas las actividades fsicas con realizacin previa de prcticas de precalentamiento. La natacin es una actividad fsica recomendada para todos los nios, no posee accin teraputica especfica en nios con asma y en el caso de las piscinas cubiertas se debe evaluar el impacto que el aire inhalado con altas concentraciones de hipoclorito de sodio pueda producir en las vas areas de dichos nios. Medidas de control ambiental: La identificacin de los desencadenantes medioambientales

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que inducen la inflamacin bronquial es fundamental. La prohibicin de fumar en todo el mbito de la casa debe ser absoluta. En nios con asma los alergenos ambientales son una importante causa de inflamacin de la va area. El control del medio ambiente tiene como objetivo reducir la exposicin a los alergenos intradomicialiarios. Otros factores que deben ser tenidos en cuenta en el seguimiento de esta enfermedad: La alergia alimentaria es un desencadenante infrecuente del asma. La restriccin alimentaria no debe ser recomendada salvo ante un diagnstico de absoluta certeza. Algunos frmacos (aspirina, AINE y -bloqueantes) pueden agravar o desencadenar sntomas. Otras formas de prevencin: Incentivar la lactancia materna prolongada. Est indicada la vacuna antigripal en pacientes asma moderada a severa. La vacuna antineumoccica no tiene indicacin especfica en los nios con asma. Tratamiento farmacolgico: La medicacin de 1era lnea, de control del asma a largo plazo, es el corticoide inhalado, con una fuerza de Recomendacin A. Para los nios con asma persistente leve se recomiendan bajas dosis. Para los nios mayores de 5 aos con asma moderada persistente, se pueden combinar broncodilatadores de accin prolongada con dosis de bajas a medias de corticoides inhalados para mejorar la funcin pulmonar y reducir el uso de medicamentos de rescate. Los nios con asma intermitente con exacerbaciones severas deberan ser tratados como el asma persistente moderada. En lactantes y nios preescolares es importante diferenciar los nios con sibilancias y factores de riesgo para desarrollar un asma persistente atpica, de los que presentan sibilancias leves slo en el curso de infecciones virales y sin factores de riesgo. En estos ltimos, no hay evidencia a favor de mantener un tratamiento crnico con GCI mientras que los lactantes con sntomas fuera de episodios virales o aquellos con factores de riesgo de desarrollar asma podran beneficiarse del tratamiento con GCI.

Tabla 2. Medicacin recomendada segn el grado de severidad en nios menores de 5 aos de edad
Clasificacin de gravedad ETAPA 1 Intermitente leve ETAPA 2 Persistente leve Medicamentos necesarios para mantener un control a largo plazo no es necesaria medicacin diaria alguna bajas dosis de corticoides inhalados - Antileucotrienos - Cromoglicato - Teofilina - Beta2 agonistas. - Dosis moderadas de corticoides inhalados + antileucotrienos. - Dosis altas de corticoides inhalados. - Dosis moderadas de corticoides + teofilina Otras opciones de tratamiento

ETAPA 3 Persistente moderada

Dosis moderada de corticoides inhalados

Altas dosis de corticoides inhalados ms, uno o ms de los siguientes, si es necesario: ETAPA 4 Persistente grave - Beta2 agonista de accin prolongada - Antileucotrienos - Corticoides va oral para un tratamiento prolongado (2mg/kg/da, no ms de 60 mg/da) - Teofilina

Una vez que se logra el control del asma por al menos 3 meses se debe intentar una reduccin gradual para identificar la dosis mnima requerida para mantener el control.

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Tabla 3. Medicacin recomendada segn el grado de severidad en nios mayores de 5 aos de edad.

Clasificar la gravedad antes del tratamiento ETAPA 1 Intermitente leve ETAPA 2 Persistente leve

Medicamentos necesarios para mantener un control a largo plazo No es necesaria medicacin diaria alguna

Otras opciones de tratamiento

Bajas dosis de corticoides inhalados

- Antiileucotrienos - Cromoglicato - Teofilina - Dosis moderada de corticoides inhalados mas antileucotrienos - Dosis moderada de corticoides inhalados mas teofilina - Altas dosis de corticoides inhalados

ETAPA 3 Persistente moderada

Dosis baja a moderada de corticoides inhalados + beta2 agonista de accin prolongada

Altas dosis de corticoides inhalados + beta2 agonista de accin prolongada ms, uno o ms de los siguientes (si es necesario): ETAPA 4 Persistente grave - Antileucotrienos - Corticoides va oral para un tratamiento prolongado (2mg/kg/da, no ms de 60 mg/da) - Teofilina

Tabla 4. Frmacos utilizados en el tratamiento a largo plazo del asma Infantil.

Broncodilatadores Agonistas beta 2 de accin corta: - Salbutamol - Terbutalina Antiinflamatorios Corticoides inhalados: - Budesonide - Fluticasona Corticoides Orales: - Prednisona - Prednisolona - Metilprednisolona - Betametasona Antileucotrienos: - Montelukast Cromonas: - Cromoglicato Disdico

Agonistas beta 2 de accin prolongada: - Salmeterol - Formoterol

Corticoides inhalados: en nios mayores de 2 aos su eficacia tiene un grado de Evidencia 1, Fuerza Recomendacin A. En menores de 2 aos tambin, cuando los nios tienen clnica persistente de asma y con factores de riesgo de desarrollar asma persistente posterior. El tratamiento preventivo siempre se debe iniciar en la dosis ms baja posible de acuerdo a la clasificacin que se le haya asignado. El tratamiento debe realizarse por tiempos prolongados, al menos 6 meses, y con dosis adecuadas en funcin de la gravedad y evolucin de la enfermedad. El efecto protector no es inmediato, se deben esperar 3 o ms semanas para evaluar su eficacia. Los ms utilizados son budesonide y fluticasona y, en menor proporcin, el dipropionato de beclometasona. Actualmente se ha sumado el ciclesonide para uso en mayores de 6 aos.

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Dosis equipotenciales de corticoides inhalados (g/da), Evidencia D.

Dosis bajas >12 aos Beclometasona Budesonide Fluticasona 100-250 200-600 100-250 <12 aos 50-200 100-200 100-200 Dosis medias >12 aos 250-500 600-1000 250-500 <12 aos 200-400 200-600 200-400 Dosis altas >12 aos >500 >1000 >500 <12 aos >400 >600 (hasta 800) >400 (hasta 700)

Agonistas beta2 de accin prolongada: en menores de 2 aos no estn recomendados en forma rutinaria. Entre los 2 y los 6 aos hay algunos estudios que obtienen buenos resultados principalmente con el formoterol (Evidencia1). En mayores de 6 aos existen datos de su papel en el control del asma en terapia combinada con corticoides inhalados, Evidencia 1. La primera eleccin para aumentar el tratamiento luego de los corticoides inhalados es agregar agonistas beta2 de accin prolongada, Recomendacin B en mayores de 5 aos. Antileucotrienos: La posicin de antileucotrienos en el tratamiento del asma no est totalmente establecido. No se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en nios. Dicen que podra proporcionar beneficios si se adicionan a los glucocorticoides cuando los glucocorticoides inhalados + los agonistas 2 de accin prolongados no tienen buen control del asma. Deben administrarse con las comidas, la presentacin granulada, los lquidos (agua, jugos, etc) lo inactivan. Dosis 4-5mg/dia (presentacin comprimidos masticables). Cromonas: Durante muchos aos se lo consider de eleccin para el tratamiento preventivo inicial del asma, pero en la actualidad se ha dejado de usar debido a su menor eficacia y su costo elevado comparado con los esteroides inhalados. Evidencia A. Sistemas de inhalacin: La utilizacin de una cmara espaciadora con un inhalador presurizado soluciona el problema de la coordinacin, disminuye la impactacin oro-farngea y mejora la distribucin y cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial, Evidencia A. (Ver ANEXO 2). Seguimiento: Tabla 5.
<4aos 4-6aos Eleccin Inhalador presurizado con cmara y mascarilla facial Inhalador presurizado con cmara espaciadora con boquilla. - Inhalador de polvo seco - Inhalador presurizado con cmara espaciadora y boquilla Alternativa Nebulizador con mascarilla facial Nebulizador con boquilla - Nebulizador con boquilla - Inhalador presurizado activado por inspiracin.

>6aos

Control del asma: El tratamiento debe ser revisado cada 6 meses cuando el asma est controlada, segn el tipo de asma, o por su pediatra de cabecera o por el especialista en el caso del asma severa. Mnimos sntomas de cronicidad. Mnimos episodios de reagudizacin Requerimientos mnimos de B2 agonistas.

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Ninguna visita a emergencia ni hospitalizaciones. Ninguna limitacin en las actividades diarias. Disminuir el ausentismo escolar. Variacin circadiana del PEF<20%. Funcin pulmonar normal(o cercana). Crecimiento y desarrollo pondoestatural normal.

Consulta con el especialista: La consulta con el especialista en asma debe hacerse: 1. Cuando el paciente no responde al tratamiento. 2. Para instaurar tratamiento en las etapa 4. 3. Episodios de asma agudo severo que se encontraban con tratamiento de mantenimiento.

V. BIBLIOGRAFA. 1. Balanzat A. M. Asma bronquial. PRONAP 1999 Mdulo N 1. 2. Blackburn C, Spencer N, Bonas S, Coe C, Dolan A, Moy R Efect of strategies to reduce exposure of infants to environmental tobacco smoke in the home: cross sectional survey.BMJ 2003; 327:257 (2 August). 3. British Guideline on the Managment of Asthma. Guideline N 63. Publication Noviembre 2005. 4. Consenso de Asma. Neumonologa y Alergia Peditrica. Versin 5. Sociedad Espaola de Neumonologa Peditrica y Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica. Marzo 2004. 5. Gua Clnica. Diagnstico y Tratamiento del Asma en el menor de 15 aos. Gobierno de Chile Ministerio de Salud. Junio 2006. 6. Guia de prctica clnica de asma Servicio vasco de Salud. Julio 2005. 7. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O'Connor GT, Kattan M, Evans R, III et al. Results of ahome- based environmental intervention among urban children with asthma. N Engl J Med.2004; 351(11):1068-1080. 8. Pocket guide for asthma managment and prevention. Global iniciative for asthma. GINA, 2009 9. Consenso de Asma Bronquial 2007. Sociedad Argentina de Pediatra.

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ANEXO 1.

PREVENCIN DEL ASMA. Hay un inters creciente en identificar aquellos factores que, cuando son evitados, puede disminuir la incidencia de asma y mejorar el control de la enfermedad. Se distingue: Prevencin primaria: intervenciones que se llevan a cabo antes de que se manifieste la enfermedad, para prevenir su aparicin. Prevencin secundaria: intervenciones que se llevan a cabo una vez se ha iniciado la enfermedad, para reducir su impacto. 1. Prevencin primaria. 1.1 Lactancia materna y prevencin de asma: en general, los distintos estudios en prevencin primaria muestran un efecto protector de la lactancia en los dos primeros aos de vida; este efecto no parece perdurar en nios mayores. As en un metaanlisis que incluye 12 estudios prospectivos (N= 8183) y con un seguimiento medio de 4,1 aos, la lactancia materna mantenida durante al menos tres meses se asoci con menores tasas de asma en el lactante (OR: 0,70, IC95%: 0,60-0,81). Este efecto protector en nios menores de 2 aos se ha confirmado en estudios posteriores (Nivel de Evidencia 2). Por otra parte, en un estudio prospectivo (N= 1246) la lactancia materna se asoci tambin con menor prevalencia de sibilancias en los primeros 2 aos de vida, pero no a la edad de 6 aos. 1.2. Exposicin a humo de tabaco y prevencin primaria: distintos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto los efectos perjudiciales del tabaco sobre los sntomas respiratorios, y aumento de prevalencia e incidencia de asma en nios procedentes de hogares en los que cualquiera de los dos progenitores fumaba. Esta asociacin se da en nios de distintas edades, si bien, el riesgo parece ser mayor en la etapa preescolar que en la escolar. As, segn datos acumulados de 4 estudios, la incidencia de asma en nios menores de 6 aos de hogares con padres fumadores es mayor que en hogares sin fumadores. El efecto del tabaco es mayor si ambos padres fuman. Cuando la fumadora es la madre, no est claro si es la exposicin intratero o la exposicin durante los primeros 2 aos de vida es lo que ms influye. En una revisin sistemtica se concluye que la evidencia es limitada en cuanto a que la exposicin materna en el embarazo prediga el desarrollo de asma y reduzca la funcin pulmonar en el nio. La evidencia es fuerte y consistente en que la exposicin a humo de tabaco en el nio causa sntomas respiratorios crnicos (tos, flemas, sibilancias) e induce asma (Nivel de Evidencia 2). 2. Prevencin secundaria. 2.1 Exposicin a humo de tabaco y prevencin secundaria: en estudios observacionales en nios con asma se ha visto que la exposicin a tabaco ambiental aumenta la gravedad (frecuencia e intensidad de crisis de asma), nmero de visitas a urgencias, uso de medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin (Nivel de Evidencia2). Se han encontrado dos ensayos clnicos que miden la efectividad, en trminos de gravedad de asma, a travs de programas educativas dirigidas a reducir la exposicin a humo de tabaco en nios con asma que residen en un medio socioeconmicamente desfavorecido. En uno de los ensayos el programa se complet con medidas fsicas de evitacin de alergenos a los que el nio est sensibilizado. La intervencin fue peridica (mediana: 5 visitas) durante un ao y se observ una disminucin del nmero de das con sntomas. En el segundo ensayo se realiz educacin (que inclua estrategias para cambios en el comportamiento) con feedback de niveles de cotinina urinaria en el nio, y se observ que los que reciban el programa educativo tenan un menor riesgo de visitas mdicas debidas a crisis de asma (Nivel de Evidencia1). 2.2 Medidas de evitacin de caros y otros alergenos: el aumento de la exposicin a alergenos a los que el paciente est sensibilizado (caros, gato, perro, cucarachas, hongos) se ha asociado a un aumento de sntomas de asma.

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El tratamiento habitual del asma incluye medidas farmacolgicas y no farmacolgicas; entre estas ltimas habitualmente se han incluido medidas como la evitacin de los alergenos del entorno del paciente. La exposicin a alergenos puede precipitar crisis de asma en individuos sensibilizados. El polvo del hogar contiene diversos alergenos, siendo el principal de ellos los caros. Los caros se concentran en la cama, almohadas, sbanas y cobertores. Las medidas deben abarcar toda la casa, pero en especial el dormitorio de la persona afectada, tener en cuenta una segunda vivienda en caso de hijos de padres separados, o cuando salen de vacaciones o al volver, porque en las casas cerradas se acumula mucho polvo y caros y en muchos asmticos desencadenan las crisis. Medidas de evitacin: Control de alrgenos. El colchn y la almohada de gomaespuma y deben tener una funda plstica. El lavado de sbanas, frazadas y fundas en forma regular con agua bien caliente y secado en secarropa o al sol. Evitar las alfombras, se prefiere pisos de madera, vinilo o linleo. Evitar cortinas gruesas, tejido, tapices y objetos que acumulen polvo. Aseo cuidadoso de habitaciones, limpieza de muebles con trapos hmedos para evitar levantar polvo y que el nio no est presente durante dichas labores. Otros alergenos: los alergenos animales, fundamentalmente gatos y perros, son una causa de sntomas de asma, pero en estudios observacionales no se ha demostrado que el retirar la mascota del hogar mejore el control del asma. Control de contaminacin intradomiciliaria. Evitar como calefaccin el uso de lea, carbn o parafina Evitar el uso de aerosoles y otros componentes orgnicos voltiles (saumerios). Evitar zonas hmedas que propicien la aparicin de hongos. 2.3 Actividad Fsica: No evitar la actividad fsica. Los sntomas en el ejercicio pueden ser prevenidos o disminuidos con la toma de agonistas2 inhalados de accin rpida, o cromonas, antes del ejercicio enrgico. Adems continuar con el tratamiento de glucocorticoides inhalados reduce marcadamente la incidencia de asma inducida por el ejercicio. Previo al inicio del ejercicio se recomienda indicarle al paciente realizar precalentamiento durante 20 minutos aproximadamente.

ANEXO 2.

MDI Conectado a cmara con mascarilla (nios de 0 a 4 aos).

Volumen de 144ml. Vlvula unidireccional de baja resistencia. 1. Abrir el inhalador, agitarlo en posicin vertical y conectarlo a la cmara. 2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz del nio. 3. Apretar el pulsador una vez con la cmara horizontal.

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4. Mantener la posicin de la mascarilla mientras el nio respira (observando la vlvula). N de inhalaciones= Vol. Cmara (cc) / (Peso (kg) x 10 cc). Suelen ser vlidas 5 inhalaciones o 10 segundos. 5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis. 6. Retirar el inhalador y taparlo. 7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla.

Tcnica de inhalacin MDI con boquilla (nios mayores de 4 aos) La que abajo se describe es la tcnica de inhalacin con el DPI (Dry Powder Inhaler) Inhalador de Polvo Seco en forma de Turbuhaler (foto de abajo) // El MDI (Metered-Dose Inhaler) Inhalador de Dosis Medida o Aerosol con boquilla se refiere al uso del MDI con Aerocmara con pieza bucal en lugar de mscara.

1. Desenroscar y quitar la tapa, sostenerlo vertical con la rosca en posicin inferior. 2. Cargar la dosis, girando la rosca hacia la derecha hasta el tope, y luego hacia la izquierda hasta la posicin inicial, se oye un clic. 3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca. 4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar rpido y fuerte posible a su travs. 5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 seg. 6. Se puede repetir el proceso a los 30 seg. 7. Tapar el dispositivo. 8. Enjuagarse la boca. 9. Guardar el inhalador en lugar seco.