ECG - DR - Hosni

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Prof. Me. Joo Carlos Hosni, Iniciao em Eletrocardiografia, 107 p.
INICIAO EM ELETROCARDIOGRAFIA
JOO CARLOS HOSNI

Prof. da Escola de Medicina UCPEL
INICIAO EM ELETROCARDIOGRAFIA
Edio do Autor PELOTAS 2000
2000 Joo Carlos Hosni
PROJETO EDITORIAL EDUCAT EDITORAO ELETRNICA Joo Carlos Hosni CAPA Luis Fernando Giusti Iniciao em eletrocardiografia /Joo Carlos Hosni. Pelotas: Joo Carlos Hosni, 2000. 107p. Joo Carlos Hosni. I. .II. Ttulo.
CDD 150
Agradecimentos Aos alunos que freqentaram nossos cursos de eletrocardiografia e que, com sua aprovao, nos motivaram a registrar no papel o que ensinvamos verbalmente, especialmente s doutorandas Andra Santini e Danielle Buffara. s futuras colegas Lana Silva Meireles e Laura Amaral Barboza que revisaram o texto e fizeram sugestes para aperfeioar a didtica e a diagramao do livro. Aos colegas Leonardo Carelli e Fbio Valente Gomes por sua imprescindvel colaborao e em especial ao colega Prof. Edgar Schramm por seu trabalho de reviso.
Dedico este livro ao meu Pai, Prof. Dr. Ruy Pesce Hosni, Que me incentivou nesta realizao
INTRODUO
Este livro teve origem na necessidade de tornar acessvel o aprendizado da eletrocardiografia para alunos da rea mdica, sem preocupao com explicaes cientficas de dipolos ou de vetores, ou seja, um livro descomplicado e no para cientistas. No temos pretenses de criar uma bblia da eletrocardiografia, mas temos certeza de que podemos oferecer a base simplificada para a compreenso e interpretao da eletrocardiografia. Ao mesmo desejamos prover material de qualidade com baixo custo aos nossos estudantes. Os eletrocardiogramas apresentados neste material, na maioria dos casos, tm tamanho original. Isso foi feito porque notamos a dificuldade que existe quando estudamos em livros que apresentam traados eletrocardiogrficos com tamanho reduzido (ou desenhados) e depois tentamos confront-los com o original. Em alguns casos mostramos traados cujo diagnstico foi posteriormente comprovado pela ecocardiografia ou pela cineangiocoronariografia. Em outros mostramos as alteraes ou problemas decorrentes do uso de alguns medicamentos e oferecemos a forma de corrigi-los ou evit-los. Tambm colocamos traados que fazem suspeitar de patologia e indicamos qual o procedimento de investigao a adotar. Ao final deste trabalho voc estar apto a diagnosticar os principais problemas que podem ser identificados em um eletrocardiograma e a entender a linguagem de interpretao dos mesmos. Este no um livro definitivo. Estaremos sempre dispostos a ouvir sugestes e realizar as modificaes necessrias para tomar seu contedo mais inteligvel a todos os que desejam ter sua Iniciao em Eletrocardiografia.
Prof. Joo Carlos Hosni hosni@zaz.com.br
SUMRIO Para que serve o eletrocardiograma ..................................................................................... 11 O que o eletrocardiograma..................................................................................................... 12 Formao e conduo do estmulo cardaco............................................................................. 12 Caminhos do estmulo eltrico ................................................................................................. 13 Derivaes eletrocardiogrficas ............................................................................................... 15 Cuidados com o paciente e o aparelho ..................................................................................... 16 Eixo eltrico do corao ........................................................................................................... 17 Tetralogia de Fallot................................................................................................................... 20 Dextrocardia ............................................................................................................................. 22 A viagem .................................................................................................................................. 23 Componentes de um complexo QRS........................................................................................ 27 Pontos a decorar ....................................................................................................................... 28 Hipertrofias atriais ................................................................................................................. 29 Fibrilao / flutter atrial ........................................................................................................ 34 Bloqueios atrioventriculares e Ritmo juncional .................................................................. 42 Bloqueios atrioventriculares ..................................................................................................... 43 Mobitz II................................................................................................................................... 47 Mobitz I ou fenmeno de Wenkebach...................................................................................... 48 Marcapasso artificial ................................................................................................................ 48 Ritmo juncional ........................................................................................................................ 49 Bloqueios de ramos do feixe de Hiss ..................................................................................... 50 Bloqueio de ramo direito do feixe de Hiss ............................................................................... 51 Bloqueio intermitente de ramo esquerdo.................................................................................. 53 Hemibloqueio de ramo esquerdo.............................................................................................. 55 Hemibloqueio anterior esquerdo .............................................................................................. 56 Isquemia / Infarto ................................................................................................................... 59 Modificaes no segmento ST e na onda T que podem ser: .................................................... 60 QT longo pode ser sinal de isquemia........................................................................................ 60 Diagnstico inicial da isquemia................................................................................................ 62 Isquemia septo-lateral............................................................................................................... 65 Zona inativa anterior e isquemia septo-lateral.......................................................................... 67 Zona inativa (infarto) ntero-septal .......................................................................................... 67 Isquemia em paciente assintomtico em repouso..................................................................... 68 Zona inativa (infarto) em parede diafragmtica ....................................................................... 69 Isquemia ntero-septal.............................................................................................................. 71 Infarto agudo ntero-lateral ...................................................................................................... 75 Evoluo de infarto agudo ntero-lateral.................................................................................. 76 Isquemia septo-lateral............................................................................................................... 77 Evoluo de infarto de face inferior (diafragmtico) ............................................................... 79 Impregnao digitlica ............................................................................................................. 80 Infarto inferior (diafragmtico) e posterior .............................................................................. 81
Extra-sstoles ...........................................................................................................................82 Extra-sstoles ventriculares.......................................................................................................85 Extra-sstoles na intoxicao digitlica ....................................................................................85 Extra-sstoles supra-ventriculares.............................................................................................85 Taquicardia ventricular.............................................................................................................86 Hipertrofia de ventrculo esquerdo .......................................................................................88 Sequncia de interpretao do ECG .........................................................................................93 Lown-Ganong-Levine e Wolf-Parkinson-White ..................................................................94 Referncias bibliogrficas ......................................................................................................99
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PARA QUE SERVE O ELETROCARDIOGRAMA
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PARA QUE SERVE O ELETROCARDIOGRAMA Os seres multicelulares vivem graas perfeita distribuio dos nutrientes em suas clulas, que feita pelo sistema circulatrio. Esse sistema tambm retira os produtos txicos formados na gerao da energia que as mantm vivas. Todo processo vital depende, em maior ou menor quantidade, de sais minerais tais como o sdio, o magnsio, o clcio e o potssio alm dos estmulos nervosos, autonmicos ou no, e tambm do controle hormonal. O organismo humano contm gua e sais minerais e isso o torna um condutor eletroltico o que permite que a eletricidade gerada pela contrao muscular possa ser captada e registrada na superfcie do corpo por aparelhos especficos: em nosso caso o eletrocardigrafo o aparelho que registra a corrente eltrica gerada pela contrao do corao. Com o paciente em repouso, respirando lentamente, o eletrocardiograma o registro da atividade eltrica das clulas miocrdicas e, tambm, de qualquer alterao eltrica produzida em decorrncia de alteraes circulatrias, hormonais, inicas e, at, da estimulao nervosa. A oxigenao celular insuficiente decorrente, de um modo geral, de uma semi-obstruo coronariana, ou seja, de uma artria coronria que, por algum motivo, est estreitada, no deixando passar sangue em quantidades suficientes para o perfeito funcionamento do miocrdio (deficincia de oxigenao). Essa ltima situao chama-se insuficincia coronariana e ela se manifesta clinicamente com um tipo de dor que chamamos de angina. A circulao coronariana insuficiente tambm pode ser causa de arritmias. Quando uma coronria se oclui completamente ocorre a morte do tecido muscular por ela irrigado. A ocluso de uma coronria gera o que chamamos infarto do miocrdio. Este pedao de miocrdio, que morreu por falta de circulao, no produz corrente eltrica. Forma-se ento uma zona eletricamente inativa (rea de necrose, infarto, zona inativa so sinnimos). Algumas doenas como o hipertireoidismo e as alteraes eletrolticas afetam o correto metabolismo cardaco e isso ir alterar o traado do eletrocardiograma. O tripanosoma (doena de Chagas) destri o miocrdio e sua primeira manifestao no corao um retardo na velocidade de conduo do estmulo eltrico atravs do ramo direito do feixe de Hiss (bloqueio de ramo). Quanto maior a quantidade de massa muscular, maior a quantidade de corrente eltrica gerada por sua contrao. Por isso a hipertrofia do miocrdio produz um aumento na corrente eltrica formada a cada contrao (aumenta a amplitude dos QRS). Alguns medicamentos como a digoxina e a quinidina produzem alteraes no funcionamento eltrico desse msculo e isso pode ser notado no traado do eletrocardiograma (arritmias e alteraes na repolarizao). O acima citado, e qualquer outra alterao do metabolismo cardaco, produz alteraes no registro grfico do funcionamento eltrico cardaco (eletrocardiograma). CONCLUSO A realizao do eletrocardiograma o primeiro passo para o diagnstico das doenas isqumicas do miocrdio, das arritmias, da miocardiopatia chagsica, das impregnaes ou intoxicaes por digital e quinidina, tambm podendo ser til na avaliao das alteraes eletrolticas (por exemplo, hipo ou hiperpotassemia). Est indicado na pesquisa diagnstica das sncopes (ECG sistema Holter). O eletrocardiograma no serve para o diagnstico de doenas valvulares (sopros cardacos) ou de insuficincia cardaca.
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O QUE O ELETROCARDIOGRAMA O eletrocardiograma o registro, sobre um papel milimetrado, de toda a atividade eltrica gerada nos trios e nos ventrculos por ocasio da despolarizao que ir determinar sua contrao (sstole) e na fase em que o corao est em distole, relaxado (repolarizao), se preparando para nova contrao. O papel milimetrado normalmente corre sob a agulha registradora a uma velocidade de 25 milmetros por segundo ou o total de 1.500 milmetros por minuto. Esses valores devem ser decorados, pois deles podemos calcular que o tempo correspondente a um milmetro de 0,04 segundos (60/1500) e sabendo que o papel corre na velocidade de 1500 mm/min. podemos calcular a freqncia cardaca dividindo 1500 pelo nmero de milmetros que existe entre dois complexos QRS. FORMAO E CONDUO DO ESTMULO CARDACO Para que o corao funcione adequadamente, a sua contrao tem que ser coordenada, ou seja, o msculo tem que se contrair e relaxar por partes e no todo ele ao mesmo tempo. Se os trios se contrassem ao mesmo tempo em que os ventrculos a diferena de quantidade de massa muscular entre trios e ventrculos impediria que os trios se esvaziassem para dentro dos ventrculos. Por isso existem zonas que iniciam o estmulo eltrico, fibras musculares especializadas em conduzir esse estmulo para todo o msculo cardaco e zonas que retardam o percurso dessa corrente eltrica de uma parte da musculatura para outra. Alm disso, o corao recebe inervao do sistema nervoso simptico e parassimptico. O simptico, atravs da liberao de adrenalina e noradrenalina, faz aumentar a freqncia cardaca quando necessrio. O parassimptico, atravs da liberao de acetilcolina, reduz a freqncia cardaca. O controle desses sistemas situa-se no bulbo, no assoalho do quarto ventrculo (no crebro) e auxiliado pelos pressoreceptores (receptores de presso) situados na aorta ascendente, croa da aorta e nos seios carotdeos. Toda vez que essas estruturas sofrerem estiramento ou forem pressionadas, elas enviaro essa informao aos centros bulbares, via 9 0 e 10 0 pares cranianos que, por sua vez, determinaro uma diminuio da freqncia cardaca. A isso se chama reflexo de Bainbridge. Esse mecanismo til na reverso de taquicardias supraventriculares paroxsticas. O hipotlamo e o sistema lmbico tambm participam do ajuste do dbito cardaco nas diversas situaes do dia a dia (refeies, estresses fsicos e emocionais, fumo, lcool, etc.). A hiperpotassemia pode causar a falta de resposta do miocrdio aos estmulos eltricos, e a sensibilidade das clulas a esse on varia de regio para regio do corao. As clulas mais sensveis a hiperpotassemia so as clulas atriais que, nesta situao deixam de se contrair mas o ndulo sinusal segue funcionando. Por isso, na hiperpotassemia (potssio acima de 8 meq/l), poderemos ter um ritmo ventricular comandado pelo ndulo sinusal, com o estmulo passando diretamente do ndulo sinusal para o ndulo trio Ventricular, e para os ventrculos, sem haver contrao atrial. Nesses casos o eletrocardiograma registra um ritmo ventricular relativamente normal, mas no h evidncias de ondas P, pois as clulas atriais, em sua maioria, esto inexcitveis e no existe contrao atrial. Esse ritmo chama-se ritmo sinuventricular e pode, portanto, ser causado por uma hiperpotassemia. Com potssio em torno de 5 meq/l ou mais a onda T vai ficando alta e simtrica e em torno de 7 ou mais, existe um retardo da conduo intraventricular que se registra como um alargamento do QRS (bloqueio de ramo).
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VEIA CAVA SUPERIOR
AORTA
RAMO ESQUERDO NDULO SINUSAL HEMI-RAMO POSTERIOR
NDULO JUNCIONAL FEIXE DE HISS RAMO DIREITO HEMI-RAMO ANTERIOR FIBRAS DE PURKINGE
CAMINHOS DO ESTMULO ELTRICO O estmulo se inicia no ndulo sinusal (ou de Keith e Flack) que uma estrutura localizada na poro mais alta do trio direito, na juno da veia cava superior. O ndulo est localizado logo abaixo do epicrdio e, em 60% das vezes, recebe um ramo da artria coronria direita, que desproporcionalmente grande e ao redor da qual as fibras do ndulo se dispem. Em 1963, James, descreveu trs feixes que partem do ndulo sinusal , chegando ao ndulo atrioventricular, denominados de feixe internodal anterior, mdio e posterior.
IMPORTANTE: LEMBRE SEMPRE ESTA FIGURA
O feixe internodal anterior fornece um ramo que leva o estmulo ao trio esquerdo. A velocidade de conduo eltrica medida nesses feixes preferenciais de 1,8 metros por segundo. O estmulo originado no ndulo sinusal chega ao ndulo trio ventricular (ndulo juncional) que, normalmente, a nica ponte de ligao eltrica entre os trios e os ventrculos. A funo do ndulo A-V retardar o estmulo eltrico que vem dos trios para os ventrculos, de modo que os trios possam esvaziar-se completamente antes da contrao dos ventrculos. O ndulo A-V tem nomes diversos tais como regio atrionodal, regio nodal propriamente dita, regio ndulo-hissiana, juno atrioventricular que englobaria as trs anteriormente citadas, entretanto, do ponto de vista eletrofisiolgico e, tambm do ponto de vista prtico e tradicional, permanece a denominao ndulo AtrioVentricular (ndulo A-V) ou, simplesmente, ndulo juncional. A arborizao e a desorganizao das fibras do ndulo vai cedendo lugar a um conjunto de canais ou cordes celulares, que vo formar o Feixe de Hiss que se origina da regio inferior do ndulo A-V e, estruturalmente diferente do tecido do ndulo A-V. O Feixe de Hiss composto pelas clulas de Purkinge que so as mais largas clulas do corao (com 70 a 80 micras de dimetro) com inmeros discos intercalares. Os "discos intercalares" so estruturas que ligam uma clula a outra, permitindo que o estmulo eltrico passe mais rapidamente de uma para outra clula. Nesse tecido a velocidade de conduo pode atingir at 4 metros por segundo.
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O Feixe de Hiss percorre o septo, por dentro de seu corpo fibroso central, em estreito contato com as vlvulas mitral e tricspide (essa relao anatmica pode estar relacionada gnese de arritmias), e vai em direo a ponta do corao. Esse feixe d origem a dois ramos principais: o direito e o esquerdo. O ramo esquerdo, por sua vez, se bifurca em dois: o hemifascculo anterior esquerdo e o posterior esquerdo que, na base dos msculos papilares correspondentes, no ventrculo esquerdo, se distribuem, sob o endocrdio, em uma rede de Fibras de Purkinge. O ramo direito segue, sem se bifurcar, at a base do msculo papilar direito onde se transforma tambm na rede de fibras de Purkinge. Existem tambm outras vias de conduo do estmulo dos trios para os ventrculos, so as chamadas vias acessrias tendo sido descritas trs delas (e que podem estar relacionadas com arritmias). A primeira seria um feixe curto, denominado feixe de by pass" (ponte) formado, principalmente, por fibras oriundas da via de conduo internodal posterior. Essa via de conduo acessria passaria por fora do ndulo A-V, penetrando em uma regio inferior do feixe de Hiss, fazendo uma ligao mais curta entre o trio e o ventrculo. A segunda via acessria seria constituda pelas chamadas fibras de Mahaim que fariam uma comunicao da parte mais profunda do ndulo A-V com o miocrdio do septo interventricular superior, de maneira independente dos ramos do Feixe de Hiss, ocasionando o encurtamento do espao P-R. Uma outra via acessria seria o feixe de Kent, que est presente em alguns recm nascidos at os seis meses de idade. Esse feixe composto por fibras acessrias e comunica o trio com o ventrculo, passando por fora do feixe de Hiss, e fazendo uma legtima ligao direta atrioventricular. Quando o feixe de Kent continua a existir na idade adulta, ele responsvel por algumas formas da sndrome de WolfParkinson-White. Na sndrome de WPW e em outras sndromes de pr-exitao ventricular, tambm podem participar as outras vias acessrias.
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DERIVAES ELETROCARDIOGRFICAS O eletrocardigrafo possui vrios fios eltricos, cujas pontas (eletrodos exploradores) so colocadas em locais estratgicos do corpo de modo a poder ver a onda de despolarizao de vrios ngulos.
aVL aVR
D1
D2
D3
aVF
Voc no pode inverter os fios que ligam os braos, mas no precisa ter o mesmo cuidado com os fios das pernas. Se voc inverter os fios das pernas ou coloc-los na mesma perna o traado no ir mudar.
A derivao D I, cujo eletrodo que "espia" est colocado no pulso esquerdo "v" o corao por cima e pela esquerda, face lateral alta. A derivao D II colocada ligando-se o brao direito com a perna esquerda do paciente, e espia o corao por baixo e pela esquerda (face inferior). A derivao D III colocada ligando-se um fio no brao esquerdo e na perna esquerda, assim possibilitando ver o corao por baixo e pela direita (tambm face inferior). As derivaes DI, DII e DII so chamadas derivaes bipolares standard (padro). Outros eletrodos so colocados de modo a ver o corao por cima e pela esquerda (aVL), por baixo (aVF) e por cima e pela direita (aVR). Essas so chamadas derivaes unipolares dos membros (ou das extremidades). Essas seis derivaes formam o conjunto de derivaes do plano frontal.
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20 EIC
V5 e V6 SO COLOCADOS NA MESMA ALTURA DE V4, NO SEGUEM O ESPAO INTERCOSTAL
Mais seis eletrodos, no eletrocardiograma (ECG) convencional, so dispostos sobre o trax de modo a poder ver a atividade eltrica do corao pela sua regio anterior, septal e apical. Esses eletrodos so chamados V1, V2, V3, V4, V5 e V6. E so colocados da seguinte forma: palpa-se o segundo espao intercostal que fica ao lado da articulao manbrio-esternal. Uma vez localizado o segundo espao intercostal fica fcil localizar o quarto espao intercostal direito. Ali, no 40 EICD, junto ao esterno, colocado o eletrodo denominado V1, V2 colocado no quarto espao intercostal esquerdo, ao lado do esterno, V4 no quinto espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular,
V3 num ponto entre V2 e V4, V5 na mesma altura determinada por V4, na linha axilar anterior, V6 na mesma altura determinada por V4, na linha axilar mdia CUIDADOS COM O PACIENTE E O APARELHO Para obter um traado de boa qualidade devemos ter alguns cuidados com o paciente, que deve estar confortavelmente posicionado, sem sentir frio ou medo para evitar tremores musculares e no deve movimentar-se para que a nica atividade muscular (eltrica) seja a do corao. Em algumas situaes teremos que pedir-lhe que pare de respirar por alguns segundos, de modo a evitar oscilaes da linha de base. Os eletrodos do aparelho devero fazer o melhor contato possvel com a pele, de modo oferecer o mnimo de resistncia passagem da corrente eltrica. Para isso basta molhar com gua a pele limpa do paciente. O uso de pasta condutora desnecessrio. E, alm disto, aps o uso ela seca e cria uma crosta de oxidao sobre o eletrodo formando uma camada isolante. Tambm estraga rapidamente as borrachas dos eletrodos precordiais. Os eletrodos devero ser colocados sobre estruturas sseas ou tendinosas (sobre a tbia e na face anterior dos punhos) e longe de msculos de modo a evitar o registro de tremores musculares. O aparelho dever estar calibrado corretamente: ou seja, cada salto de 10 mm da agulha registradora dever corresponder a captao de 1 mV e dever estar corretamente aterrado, para evitar interferncia da corrente eltrica alternada. Se o aparelho estiver funcionando com baterias no ser necessrio o uso do fio terra.
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EIXO ELTRICO DO CORAO
A figura acima representa os seis eixos formados pelas derivaes frontais. Para determinar o eixo eltrico do corao pegue a maior onda R ou S que voc vir em D1, D2 ou D3 e a coloque sobre o eixo da derivao que lhe corresponde. Faa o mesmo com a maior onda R ou S que voc visualizar em aVR, aVL ou aVF e coloque-a sobre o eixo que lhe pertence. O eixo eltrico do corao em estudo estar situado entre os eixos que possurem as maiores ondas R ou S, pendendo para o lado do eixo que tiver a maior das duas ondas selecionadas. Pessoas brevilneas, gestantes ou com aerogastria tem, geralmente, o eixo eltrico desviado para a esquerda, at 30 graus. Os longilneos, geralmente apresentam eixo eltrico verticalizado ou at desviado para a direita at +120 graus. A determinao do eixo eltrico um dos parmetros que usamos para o diagnstico da hipertrofia de ventrculo esquerdo, de ventrculo direito e do hemibloqueio anterior esquerdo. Desvios em torno de 60 graus podem significar bloqueio do hemifascculo anterior esquerdo do feixe de Hiss (comum) e desvios acima de +120 graus podem significar hipertrofia de ventrculo direito, infartos de parede lateral alta, bloqueio do hemifascculo posterior esquerdo (raro) ou sndrome de Fallot. O eixo eltrico NORMAL situa-se entre zero e 90 graus.
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D1
D2
D3
aVR
aVL
aVF
Eixo eltrico em torno de 30 graus = normal. Se voc tivesse usado o maior R (ou S) de D1, D2, D3 e o maior R (ou S) de aVR, aVL, aVF teria chegado mesma concluso
D1
D2 D3
aVR Avl aVF Aqui voc est vendo um eixo eltrico francamente desviado esquerda (quase a menos 60 graus). Isso acontece quando a transmisso do estmulo eltrico no passa pelo fascculo anterior do ramo esquerdo do feixe de Hiss e vai para as regies posteriores do corao caracterizando o que definimos por bloqueio do hemifascculo anterior esquerdo (BHFAE).
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As figuras abaixo representam os eixos eltricos das derivaes frontais. Nelas colocamos apenas os dois maiores QRSs encontrados nas derivaes D1, D2 e D3 e em aVR, aVL e aVF. Isso basta para observar que no eletro da esquerda o eixo situa-se entre 60 e 90 graus e que na figura da direita o eixo eltrico est entre zero e menos trinta graus. Esta uma maneira bastante simples de determinar o eixo eltrico e que nos d suficiente fidelidade.
Repetimos os mesmos traados de ECG sobrepostos a figuras que representam um corao visto no plano frontal. Elas foram includas porque acreditamos que desta forma facilitamos o entendimento do que so eixos eltricos e posio eltrica de um corao com relao s derivaes do plano frontal.
A esquerda temos o eixo eltrico dentro dos padres da normalidade, verticalizado, como pode acontecer nos longilneos. direita temos um eixo eltrico horizontalizado como pode acontecer nos brevilneos, nas grvidas e nas hipertrofias de ventrculo esquerdo.
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TETRALOGIA DE FALLOT
D1
D2
D3
primeira vista parece um eletro obtido com defeito de tcnica. Observe bem a onda P em D1, ela positiva. Disso se conclui que no houve inverso de eletrodos de membros superiores, mas o QRS francamente negativo (Q) e em D3 composto por uma onda R gigante. Em aVL encontramos um complexo QRS somente negativo (Q). Na figura acima transpusemos os QRSs maiores e determinamos que o eixo eltrico est situado em torno de + 130 graus. Este um eletrocardiograma tpico da tetralogia de Fallot.
aVR
aVL
aVF
Nessa patologia, alm da estenose pulmonar acontece uma CIV importante, de modo que a presso no ventrculo direito igual a do ventrculo esquerdo e isso provoca a hipertrofia do VD que origina esse grande desvio do eixo eltrico para a direita. Nas derivaes precordiais existe uma grande onda R em V1 e quase nada de S e a transio para V2 sbita, formando um RS. Nas precordiais restantes encontraremos um predomnio da amplitude da onda S com relao a onda R.
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Imagine que voc est vendo um trax de frente. As derivaes D1 e aVL enxergam a parte lateral e lateral alta enquanto as derivaes D2, D3 e aVF visualizam a parte inferior, tambm chamada parede diafragmtica do corao. Abaixo voc v o trax cortado transversalmente. A participao do VD no ECG desprezvel, a menos que haja hipertrofia de VD.
LATERAL
SEPTAL
ANTERIOR
As derivaes V1 e V2 visualizam a chamada regio anterior (corresponde a parte alta do septo), V3 e V4 visualizam a regio septal mdia e baixa (tambm chamada zona de transio), V5 e V6 vem a parede lateral (tambm chamada de parede livre de VE). Guarde na memria a figura acima. Isto importante para lembrar que partes do corao cada derivao eletrocardiogrfica est enxergando. Se voc tiver ondas Q patolgicas em D2 e D3 e aVF poder dizer que existe zona inativa (infarto) em parede inferior (ou diafragmtica). Se as ondas Q patolgicas estiverem em V1 e V2 a zona inativa em parede anterior. Se estiverem em V1, V2, V3 e V4 diz-se que existe zona inativa em parede ntero-septal. Se as ondas Q patolgicas situarem-se de V3 a V6 fala-se de zona inativa em parede septo-lateral. Se as ondas Q patolgicas aparecerem de V1 a V6 fala-se em zona inativa ntero-lateral ou zona inativa anterior extensa. Se existir uma imagem invertida dos QRS normais de V1, V2 e V3 poderemos estar frente a um infarto em parede posterior.
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DEXTROCARDIA
No traado acima nota-se a inverso de ondas P em D1, D2 e aVL. Nestas derivaes as ondas P deveriam ser positivas. Lembre-se: onda P negativa em D1 s acontece quando os eletrodos dos membros superiores, que formam D1, esto invertidos ou quando o paciente portador de dextrocardia. Observe o eixo eltrico e note que ele apresenta-se extremamente desviado para a direita. E finalmente observe que, nas derivaes precordiais esquerdas (ecg convencional) as ondas R praticamente inexistem de V3 a V5, como seria de esperar e os complexos QRS, com um todo, diminuem de amplitude. Coloque os complexos QRS de V1 a V6 sobre a figura dos eixos do plano horizontal e veja como o eixo eltrico est voltado para a direita e para trs. Fazendo-se o registro das derivaes precordiais com os eletrodos de V1 a V6 colocados nas posies inversamente correspondentes no hemitrax direito obteremos o traado abaixo, onde se pode notar o aparecimento de ondas R em V5 e V6.
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A VIAGEM ou como VER ONDAS ELTRICAS Mas, antes do estudo do ECG, vamos praia. Vamos imaginar que estamos em uma praia de mar e entramos na gua at os joelhos. A princpio o mar esta completamente parado, no h um s movimento e a gua est uma planura s. Agora, de repente, uma massa de gua se eleva e vem, crescendo, em nossa direo. uma onda que se eleva do nvel de repouso da gua, sobe e vem nos bater na barriga. Ela quebra logo atrs de ns e reflui, volta para o mar de novo, levando consigo aquela gua que, antes nos batia pelos joelhos e, olhando para baixo, podemos ver nossos ps na areia. A seguir vem outra onda, acima do nvel do mar, rebenta atrs de ns e, novamente, reflui, descobrindo nossos ps, deixando por instantes, no local onde estamos, a gua abaixo do nvel de repouso. O nvel de repouso a linha de base. Imaginem que podem abrir uma janela no trax de um paciente. Quero que esse orifcio seja feito na altura do quinto espao intercostal esquerdo, no encontro deste espao com a linha axilar anterior. Por ali vocs conseguem espiar dentro do trax. Imaginem-se olhando para dentro desse trax. Vocs podem ver o corao se contrair. Olhem primeiro s os trios. Vocs esto vendo o trio direito iniciando a contrao que prossegue at a completa contrao do trio esquerdo e, logo a seguir, enxergam que o trio direito j est relaxando e a seguir vem que, tambm, o trio esquerdo est relaxando. Da mesma forma vocs vem os ventrculos se contraindo. E assim continuam vendo contrao (sstole), relaxamento (distole), uma aps a outra. Peo que se concentrem mais ainda, pois vo passar a "enxergar" as ondas eltricas que, percorrendo o miocrdio, provocam essa contrao. Imaginem que vocs tm uma linha horizontal (linha de base ou isoeltrica) na frente dos olhos (como l na praia). Imaginem que, com o olho colocado nessa janela imaginria pode-se olhar dentro do trax, e "ver" a onda eltrica que se inicia no ndulo sinusal e percorre os trios da direita para a esquerda, ou seja, de um ponto mais distante para um ponto mais prximo do olho de vocs (como a onda do mar que vem). Eu quero que vejam essa onda eltrica, que vem em direo ao olho de vocs, deformar aquela linha horizontal que imaginaram antes (como a gua parada, antes que a onda viesse). E, quero mais, quero que imaginem que toda onda eltrica que vem em direo ao olho que espia, seja imaginada como uma onda que deforma aquela horizontal "para cima" (como as ondas do mar) formando o que chamamos uma onda positiva e quero que imaginem que toda onda eltrica que se afasta do olho espio seja imaginada como uma onda que deforma a horizontal "para baixo", dando uma onda negativa (como a onda que voltando para o mar leva, com ela, mais gua do que trouxe). Aqui, convm deixar registrado que, em eletrocardiografia, essa onda de despolarizao chama-se "vetor de despolarizao", e corresponde ao percurso seguido por cargas eltricas (positivas seguidas de negativas) que percorrem o miocrdio. Esse conjunto de cargas positivas e negativas, que vai despolarizando o miocrdio, leva o nome de "dipolo"; para maiores esclarecimentos aconselho consultar a bibliografia citada ao final deste livro, pois daqui em diante no usaremos mais esses termos. Nos trios a onda eltrica vem da direita para a esquerda e de cima para baixo, ou seja, vem em direo ao "olho espio" colocado na posio que determinamos e, lembrem, a eletricidade percorre a massa muscular atrial com uma velocidade de 1,2 a 1,8 metros por segundo. Isso uma onda relativamente lenta, se lembrarmos que nos ventrculos essa onda tem uma velocidade de 4 metros por segundo. Lembrem ainda que a massa muscular atrial relativamente pequena se comparada com a massa muscular dos ventrculos e que a quantidade de eletricidade gerada diretamente proporcional a quantidade de massa muscular que a produz.
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Na despolarizao dos trios, espiando por essa janela, que tipo de onda vocs vero? Vero uma onda positiva (acima da linha de base) (porque ela vem em direo ao olho espio = eletrodo explorador) pequena e lenta (arredondada) devido a sua baixa velocidade de conduo. Quando ligamos os fios do eletrocardigrafo da maneira correta para formar o que se chama "Derivao D I" (ou, simplesmente D1) o eletrodo explorador (olho espio) fica situado no brao esquerdo. Nessa derivao, brao direito/brao esquerdo (D 1), a despolarizao dos trios "SEMPRE" ir provocar uma onda P positiva mas, como em medicina e no amor "nem sempre, nem nunca" esse "sempre" tem duas excees. A primeira mais comum: a onda P, que o nome que damos a onda de despolarizao atrial, pode aparecer negativa se, quem efetuou o eletrocardiograma, trocou os fios do brao esquerdo pelo direito e viceversa. Quando isso acontece como se ns estivssemos "olhando' a onda de despolarizao pelo outro lado do trax, com a onda se afastando de nosso "olho espio" e isso ir formar uma onda negativa. A segunda situao em que a onda P aparece negativa em D I bem mais rara e acontece quando o paciente tem o que chamamos "dextrocardia", isto , o corao est anatomicamente invertido e, por isso, tem o ndulo sinusal do lado esquerdo e, na verdade, o que seria trio direito situa-se do lado esquerdo e o ventrculo que bombeia sangue para os pulmes tambm. Para evitar erros na interpretao de um eletrocardiograma, a primeira coisa que se faz identificar a onda P em D I. Como explicado acima ela tem que ser positiva ou... estaremos frente a uma de duas excees. Da mesma forma a onda T em D I deve ser positiva sempre que for normal. Ondas T negativas em D I significam patologia. Existindo onda P e, se cada uma delas for seguida pelas ondas que significam a despolarizao dos ventrculos (complexo QRS), estaremos frente a um ritmo sinusal que o normal. Vamos continuar nosso ensino da mesma maneira, espiando pela janela imaginria que colocamos no trax de nosso paciente e vendo a despolarizao chegar ao ndulo atrioventricular. Quando essa onda eltrica chega ali, devido a estrutura histolgica do ndulo A-V (clulas estreitas, curtas, com mltiplo direcionamento e entrelaamentos), a velocidade de conduo da onda de despolarizao sofre uma diminuio para cerca de 2 cm/seg e, j que o papel continua correndo, veremos aps a onda P o registro de um trecho de linha isoeltrica. No adulto normal o tempo transcorrido do incio de P ao incio do QRS de 0,2 seg que corresponde a 5 mm. No vemos a onda correspondente a repolarizao dos trios porque ela ocorre ao mesmo tempo em que ocorre a despolarizao dos ventrculos e, por isso, fica mascarada dentro das ondas provocadas pela despolarizao dos ventrculos (QRS). Se tivermos uma situao em que a onda P no despolariza os ventrculos (bloqueio atrioventricular) certamente tambm no veremos a onda de repolarizao atrial porque a maior parte dos aparelhos no to sensvel a ponto de captar e registrar uma onda to pequena e lenta como seria a onda de repolarizao atrial. Uma vez que a onda de despolarizao vence a resistncia do ndulo A-V, ela acelera e chega a uma velocidade de at 4 m/seg. nas grandes clulas de Purkinge que compe o Feixes de Hiss, seus ramos e arborizaes que vo a todo o miocrdio ventricular. Com nosso "olho de ver ondas eltricas" colocado na mesma posio, estaremos vendo a eletricidade" chegar na regio inferior do septo por dentro do feixe de Hiss, sem despolarizar musculatura at a e, ento, saltar para fora do Feixe de Hiss e comear a despolarizar o septo pelo lado do ventrculo esquerdo em direo ao ventrculo direito.
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A despolarizao ventricular comea no septo, do lado esquerdo deste dirigindose para o lado direito do mesmo. Nesse momento a onda de despolarizao est se afastando de nosso olho (D1) e ns passamos a "ver" uma onda negativa, pequena, chamada de onda Q. A onda Q , portanto, a onda que representa a despolarizao inicial da massa ventricular situada no septo interventricular e a primeira onda negativa aps a onda P. Passado esse instante, a onda volta-se para a ponta dos ventrculos, ou seja vem, de novo, em direo ao nosso olho. Outra vez estaremos vendo uma onda positiva, portanto. Como a massa muscular dos ventrculos grande e a velocidade de conduo tambm grande a onda ser bastante mais alta que aquela vista anteriormente. Essa a denominada "onda R" e a primeira onda positiva depois da onda Q. Chegando na ponta dos ventrculos, a onda segue as vias de conduo e dirige-se para as paredes laterais dos ventrculos, isto , da ponta dos ventrculos para cima, pelas paredes laterais dos mesmos, em direo a base dos trios. Agora a onda eltrica est se afastando de nosso olho e isso faz com que enxerguemos uma onda negativa, abaixo da linha de base. Essa a "onda S" e a primeira onda negativa depois da onda R. Chega agora uma fase em que a massa muscular ventricular est eletricamente inativa e, portanto, nossa linha de base, em situaes normais, estar, de novo, horizontal (ou quase isso).
O ponto onde a onda S termina e recomea a linha de base chama-se ponto J (de ponto de juno do QRS com a linha de base). A partir do ponto J, a linha de base assume tendncia ascendente (ou descendente) com o recomeo de nova atividade eltrica no miocrdio. a fase de repolarizao, que se inscreve como uma onda lenta, chamada de "onda T". O trecho de linha de base que inicia no ponto J e vai at o incio da onda T chama-se segmento ST. O segmento ST normal no retificado (plano ou chato), ele ascendente ou descendente, acompanhado a sua onda T positiva ou negativa.
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A onda T representa a repolarizao da massa muscular ventricular e na maior parte das derivaes sua positividade ou negatividade acompanha a positividade ou negatividade da maior onda do complexo QRS. Em alguns traados eletrocadiogrficos, ou em algumas derivaes de um mesmo traado, podemos observar aps a onda T mais uma pequena onda lenta denominada "onda U". No h, at o momento, explicao legtima de seu significado mas sabemos que ela pode aparecer em determinadas situaes como na hipopotassemia e na impregnao por amiodarona.
Sstole atrial
Sstole ventricular
Ponto J
Mitral e Tricspide
Artica e Pulmonar
A figura ao lado mostra um eletrocardiograma e abaixo um fonocardiograma (registro dos sons). Convm mentalizar esta figura para associar sempre um QRS com o fechamento das vlvulas mitral e tricspide e o fim da onda T com o fechamento das vlvulas artica e pulmonar. Se voc puder observar um ECG ao monitor e auscultar isso poder ser til para distinguir um sopro sistlico de um diastlico (ou palpar um pulso enquanto ausculta).
PLANO HORIZONTAL PLANO FRONTAL
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COMPONENTES DE UM COMPLEXO QRS
Deflexo intrinsecide
Distncia entre QRS =18 mm. Freq. Card. = 1500 / 18 O ponto J e o segmento ST supradesnivelado ou infradesnivelado 1 mm ou mais nas derivaes frontais (D1, D2, D3, aVR, aVL e AVF) pode ser significativo de isquemia O ponto J e o segmento ST supradesnivelado ou infradesnivelado 1,5 mm ou mais nas derivaes V1, V2 e V3 pode ser significativo de isquemia. O ponto J e o segmento ST so, portanto, parmetros do diagnstico de isquemia do miocrdio. Segmento ST normal nunca plano (retificado, achatado). A onda T normal assimtrica. Ondas T altas e simtricas podem ser sinal de isquemia, mas tambm acontecem como primeiro sinal de hiperpotassemia. Ondas T baixas, quase isoeltricas, podem ser sinal de isquemia, mas tambm acontecem como sinal de hipopotassemia. Nem todo QRS tem Q. Nem todo QRS tem R. Nem todo QRS tem S
Se houver bloqueio de um dos ramos do feixe de Hiss o QRS se apresentar alargado e com duas ondas R e uma S ou duas ondas S e uma R. neste caso ele ser denominado conforme a seqncia das ondas e seu tamanho. Ex. : RSr ou sRS.
Para calcular a freqncia cardaca divide-se a velocidade do papel (1500 mm por segundo) pela distncia que existe entre dois QRS (no exemplo acima a distancia de 18 mm). Ento 1500 / 18 = 83,333, mas esta preciso no necessria, bastando interpretar como: ritmo sinusal com 80 a 85 bpm.
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PONTOS A DECORAR: Onda P representa a despolarizao atrial, mede no mximo 2,5 mm de largura (durao de 0,10 seg) por 2,5 mm de altura (2,5 mV de amplitude) uma onda lenta (arredondada) Nos traados normais a onda P deve ser seguida por QRS. Chamamos complexo QRS a representao grfica da despolarizao ventricular. Onda Q a primeira onda negativa depois da onda P Onda R a primeira onda positiva depois da onda Q Onda S a primeira onda negativa depois da onda R Espao ou intervalo P-R: a distncia medida do incio da onda P at o incio do complexo QRS e corresponde ao retardo do estmulo produzido pelo ndulo A-V. tem uma durao mnima de 0,12 seg ou trs mm e uma durao mxima de 0,2 seg ou 5 mm. Espao PR menor que 0,12 seg pode caracterizar a presena de uma via de conduo anmala entre os trios e os ventrculos, como na sndrome de Wolf-ParkinsonWhite (WPW) ou na de Lown- Ganong-Levine. Espao P-R maior que 0,2 seg (5 mm) caracteriza variados graus de bloqueio atrioventricular (BAV). Durao do QRS normal no deve exceder 0,1 seg. (2,5 mm). Complexos QRS mais largos que 2,5 mm expressam algum retardo na conduo intraventricular do estmulo eltrico. Larguras de QRS de 2,5 a 3 mm caracterizam os hemibloqueios de ramo, larguras de QRS iguais ou maiores que 3 mm definem os bloqueios completos de ramo. Amplitude do QRS nas derivaes dos membros no deve ser maior que 20 a 25 mm em cada uma delas e no deve ser maior que 25 a 30 mm em qualquer das precordiais. Valores maiores que esses podem caracterizar hipertrofia ventricular. Distrbio do meio condutor extracardaco (enfisema, panculo adiposo, mixedema, caquexia, miocardites, etc.) caracterizado por amplitudes baixas (baixa voltagem) das ondas R de D1, D2 e D3 que somadas no ultrapassam 15 mm. Espao ou Intervalo QT a distncia do incio do complexo QRS at o fim da onda T. Este intervalo de tempo varia com a freqncia cardaca e tem a durao mxima quando normal de 0,4 seg. ou 10 mm. A palavra intervalo refere-se a tempo e a palavra segmento refere-se a pedao de uma linha ou traado. Segmento ST o trecho da linha entre o fim do QRS (ponto J) e o incio da onda T. Velocidade do papel o papel milimetrado corre na velocidade de 1500 mm por minuto. Para calcular a freqncia cardaca basta dividir 1500 pela distncia em milmetros que existe entre dois QRS.
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HIPERTROFIAS ATRIAIS
A hipertrofia atrial pode ser conseqncia das seguintes patologias, por ordem de freqncia: 1 - hipertrofia de trio esquerdo como resultado de uma estenose valvular mitral. 2 - hipertrofia de trio direito como conseqncia de hipertenso pulmonar da DBPOC. 3 - associada com patologias congnitas, por exemplo, hipertrofia de trio direito resultante de comunicao interatrial. 4 - hipertrofia de trio esquerdo pode ser conseqncia de hipertrofia ventricular esquerda que, por sua vez, foi secundria a hipertenso arterial.
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FIBRILAO / FLUTTER ATRIAL
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FIBRILAO ATRIAL
Este tremor da linha de base constitui as ondas f
No conseguimos visualizar ondas P. Isso acontece porque a musculatura dos trios no est contraindo como um todo, mas existem grupos de fibras musculares se contraindo de maneira descoordenada e desorganizada no realizando sstole/distole. Estas ondas levam o nome de ondas f (minsculo). A linha de base parece tremida e o ritmo dos ventrculos irregular, a distncia entre os QRS sempre diferente e no caso tambm taquicrdico. Os complexos QRS no so alargados (com imagem de bloqueio de ramo) e por isso podemos afirmar que o marcapasso se origina acima dos ventrculos. Se no existe onda P, os trios no esto contraindo mas existe atividade eltrica neles e algum estmulo, de repente tem intensidade suficiente para vencer o bloqueio imposto pelo ndulo A-V e estimular os ventrculos. Isso explica porque na fibrilao atrial o ritmo ventricular sempre irregular.
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As ondas f podem ter amplitude bem maior que as apresentadas no traado acima. Tambm no mesmo traado podemos encontrar ondas f de grande amplitude e mais adiante a amplitude diminui a ponto de vermos apenas uma linha isoeltrica (ou minimamente irregular) como no traado abaixo. Em alguns pontos desse traado at parece que existem ondas P. O Dr. Enas relata que ondas f de grande amplitude correspondem a uma fibrilao atrial relativamente recente e que ondas f de baixa amplitude correspondem a fibrilao atrial antiga, mas no tenho essa correlao em minha prtica.
A interpretao de eletrocardiogramas como este : Fibrilao atrial. Ritmo de origem supraventricular com freqncia ventricular irregular oscilando entre 90 e 115 bpm.
Sempre que se obtm um ECG devemos estar atentos para o conforto do paciente de modo que ele no esteja tremendo por frio ou medo ou com o corpo contrado pelo receio de levar um choque pois se isso acontecer a linha de base ficar irregular e nos atrapalhar no diagnstico correto como exemplificamos no traado abaixo. Observem que as irregularidades da linha de base so apiculadas e bem diferentes das ondas f de fibrilao atrial que so arredondadas. Esse tipo de onda produzido por tremor muscular do paciente e se sobrepe s ondas f da fibrilao atrial.
R-R
Este traado do mesmo paciente mostrado acima e que realmente est com fibrilao atrial, mas s podemos afirmar que ele parece estar fibrilado porque os espaos R-R so completamente irregulares. Para obter um bom traado, com boa definio de linha de base, lembrar sempre do conforto do paciente que precisa estar descontrado para no gerar este tipo de artefato.
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Velocidade normal = 1500 mm/min
Observe a irregularidade da linha de base e da distncia entre os QRSs. Voc no consegue discernir ondas P. trata-se certamente de fibrilao atrial, mas se tiver dvida se esta taquicardia sinusal, ou devida a um flutter atrial ou fibrilao atrial faa ...
Velocidade dobrada = 3000 mm/min
o papel correr no dobro da velocidade (3.000 mm/min) e ento perceber com mais facilidade a linha de base para concluir que o paciente portador de uma fibrilao atrial com resposta ventricular irre-gular taquicrdica.
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Siga a seqncia de interpretao do ECG. Existem ondas P ?
V1
Segmento ST e onda T deformados por digital
V2
Ondas f
V3
Se voc acha que no existem ondas P, continue a interpretao observando a largura dos QRS e a distncia entre eles. Os QRSs tem uma largura normal, mas a distncia entre eles completamente irregular. Ento estamos frente e a uma arritmia. Observe a linha de base. Ela est ondulada as vezes um pouco mais ondulada, as vezes um pouco menos. Qual a situao onde os QRS tem morfologia normal, mas no existem ondas P antes de cada QRS e a linha de base apresenta-se como acima? O ECG acima registra uma fibrilao atrial com ritmo dos ventrculos originando-se acima do ndulo juncional o que determina a largura normal dos QRSS, pois o estmulo segue as vias normais de conduo. Observe o segmento ST. Ele tem uma concavidade que grosseiramente imita uma colher. Quando o segmento ST imita uma colher a maior possibilidade que este paciente esteja tomando digital. Este medicamento quase sempre usado nas situaes de fibrilao atrial. Ento certamente no erraremos se dissermos sinais de impregnao digitlica.
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Distncia de 6 mm entre duas Ps. Freqncia atrial 1500/6= 250
Distncia de 12 mm entre QRSs. Freqncia ventricular
A figura acima o registro simultneo de duas derivaes do mesmo paciente. Observe que no traado de cima da pgina as ondas P so facilmente visveis e que no traado de baixo uma de duas ondas P est no topo da onda T conforme assinalado pelas setas. Queremos ilustrar que as ondas P nem sempre so bem visveis em todas as derivaes. O traado acima mostra ondas P que acontecem na freqncia de mais ou menos 250 bpm e uma freqncia ventricular de cerca de 125 bpm. Nota-se que a cada ocorrncia de duas ondas P existe um complexo QRS. Ondas P que acontecem nessa freqncia elevada (ou maior que isso) caracterizam um flutter atrial. No flutter atrial tpico as ondas P se sucedem uma imediatamente a outra, dando linha de base um aspecto que lembra dentes de serra. No caso ilustrado podemos observar que os ventrculos respondem ao estmulo atrial na proporo de duas ondas P para um QRS. Este eletro seria interpretado da seguinte maneira: flutter atrial com resposta ventricular dois para um. Se existissem trs ondas P para um QRS diramos resposta ventricular trs para um, se fossem quatro Ps para um QRS seria quatro para um. Tambm podemos observar que o formato das ondas P no est dentro dos padres da normalidade, pois elas tm 1,5 mm de largura mas tem mais que 2,5 mm de amplitude (altura). Isso pode significar hipertrofia de trio direito.
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No corao normal a despolarizao dos trios acontece da direita para a esquerda e de cima para baixo fazendo com que a onda P se inscreva positiva nas derivaes em que a onda de despolarizao vai de encontro ao eletrodo explorador. No ECG acima encontramos ondas P negativas em D2, D3, aVF e de V3 a V6. Tal fato s pode acontecer se a despolarizao iniciar em algum local oposto ao ndulo sinusal e o estmulo percorrer os trios em sentido inverso, ou seja, de baixo para cima e da esquerda para a direita. Neste ECG o estmulo se origina no ndulo juncional (AV). Nesses casos tpico o espao PR curto. A onda P fica encostada no QRS porque no existe o retardo imposto pelo ndulo AV. Neste eletro tambm existe hemibloqueio do fascculo anterior esquerdo do feixe de Hiss.
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BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES E RITMO JUNCIONAL
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BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
Exemplo de bloqueio atrioventricular incompleto de primeiro grau.
O traado acima foi ampliado para melhor visualizao. O retardo fisiolgico imposto pelo ndulo A-V no deve ser maior que 0,2 seg o que igual a 5 mm com velocidade normal do papel que de 1500 mm/min. Quando a distncia que vai do incio da onda P ao incio do complexo QRS maior que 5 mm mas todas as ondas P tem um complexo QRS correspondente ns dizemos que existe um bloqueio trio ventricular de primeiro grau. No traado acima a distncia do incio de P ao incio do QRS de 5,5 mm ou de 0,22 seg. Quando existe BAV de primeiro grau devemos estar atentos para evitar o uso de drogas que possam transform-lo em um BAV total.
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Existem situaes nas quais no conseguimos boa visualizao de todas as ondas que compe a despolarizao normal. O caso ao lado parece ser de um BAV de primeiro grau com freqncia ventricular de cerca de 110 bpm. quando observado na velocidade usual do papel (1500 mm/min) e com a padronizao normal (N).
P dentro do QRS
Mas aumentando a velocidade do papel para 3000 mm/min e a sensibilidade do aparelho para 2N visualizamos ondas P (setas) que no estavam visveis antes e nosso diagnstico muda para taquicardia atrial com cerca de 215 bpm com BAV total (completo ou de terceiro grau). Existem ondas P escondidas dentro dos complexos QRS. Essas situaes fazem com que seja ideal que prprio mdico realize o ECG.
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Nas derivaes assinaladas por uma seta observe a distncia do incio de P ao incio do QRS. Analisando apenas este aspecto que interpretao voc faria? Espao PR maior que 5 mm mas todas as ondas P so seguidas de QRS. Concluso: ritmo sinusal. BAV de primeiro grau.
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P-R
Nestas derivaes observamos ondas P distanciadas do QRS mas cada uma delas sempre seguida de QRS configurando um bloqueio trio ventricular (BAV) de primeiro grau num paciente em uso crnico de betabloqueador como antihipertensivo. Neste caso impe-se a retirada do medicamento e sua substituio por outro agente anti-hipertensivo para evitar que acontea o que vemos abaixo.
V1
V2
A setas indicam as ondas P. Algumas ondas P caem dentro da onda T ou do complexo QRS. O ECG acima de um paciente em uso crnico de atenolol. Qual o seu diagnstico ? Resposta : BAV total. Ritmo ventricular bradicrdico com cerca de 37 bpm. Se este paciente estiver sintomtico (muito cansao, sonolncia excessiva) alm da retirada do medicamento poder ser necessria a instalao de um marcapasso provisrio (at que a situao seja revertida). Obs.: a configurao e a largura das ondas P nos traados desta pgina permitem supor hipertrofia de trio esquerdo. Nas derivaes acima (V1 e V2) existem ondas Q patolgicas significando zona inativa (infarto antigo) em parede anterior.
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BAV de segundo grau tipo Mobitz II No traado abaixo no existem anormalidades...
mas, de repente, uma onda P (seta) deixa de ser conduzida pelo ndulo juncional, como podemos ver no ECG a seguir. Este um acontecimento que pode ocorrer de maneira isolada ou cclica.
Este tipo de bloqueio pode acontecer a qualquer tempo, no obedecendo a um padro determinado mas tambm pode repetir-se ciclicamente, por exemplo, a cada 4 ou 5 complexos normais uma onda P deixa de ser conduzida. Quando este BAV se repete de maneira cclica ele descrito como BAV peridico de segundo grau 4 para 1 ou 5 para 1, dependendo da quantidade de QRS normais e das ondas P bloqueadas. Os intervalo PR podem ser constantes, com tempo normal de conduo A-V, mas esta arritmia se acha associada com maior freqncia ao BAV incompleto de primeiro grau. Este tipo de bloqueio de segundo grau, tambm denominado Mobitz tipo II ou BAV intermitente, poder determinar um prognstico mais grave que o BAV tipo Mobitz I se estiver associado ao infarto agudo do miocrdio. Os bloqueios AV podem ser produzidos por vagotonia, intoxicao digitlica, quinidina, uso de betabloqueadores, alguns antiarrtmicos, infeces agudas, na febre reumtica indicando miocardite, miocardite diftrica, anomalias congnitas, insuficincia coronariana crnica ou infarto agudo do miocrdio causado por ocluso da coronria direita que a principal responsvel pela irrigao do ndulo A-V. Um bloqueio AV que determine bradicardia severa poder produzir sndrome de Stokes-Adams e at a morte por fibrilao ventricular. Em pessoas idosas uma bradicardia de 40 a 50 bpm poder ser suficiente para determinar hipxia cerebral e todas suas conseqncias.
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BAV de segundo grau tipo Mobitz I ou fenmeno de Wenckebach. Nesse tipo de BAV o espao PR vai se tornando progressivamente maior porque a refratariedade do ndulo juncional aumenta gradativamente, at que uma onda P no passa, como podemos ver abaixo. Esse fato, geralmente cclico, isto , se repete por um perodo de tempo.
Observe nos dois primeiros P-QRS que os espao PR normal, no terceiro complexo o espao PR um pouco maior, no quarto j constitui um BAV de primeiro grau e, a seguir a onda P aparece sozinha e depois normaliza outra vez. O ndulo AV vai se tornando mais refratrio a cada sstole, o que aumenta progressivamente o espao PR at que acontece o BAV total com ausncia de sstole ventricular e uma grande pausa diastlica. Este tempo de interrupo necessrio para que o ndulo A-V recupere suas condies normais e recomece a transmitir o impulso. O primeiro PR que segue a pausa tem um intervalo normal e a seguir, de novo, o tempo de conduo AV vai aumentando at que ocorra novo bloqueio A-V. De um modo geral este acontecimento se repete a cada 3 a 6 sstoles ventriculares. Marca-passo artificial
Espcula do marca-passo artificial seguida de QRS
QRS espontneo
Os BAVs que determinam bradicardia sintomtica tornam necessrio o implante de um marca-passo artificial. O ECG acima mostra as espculas e os QRSs produzidas pelo MP e despolarizaes espontneas que inibem seu funcionamento.
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Ritmo juncional
Observe se tem ondas P, se cada P seguida de QRS, se a distncia do incio de P ao incio do QRS normal. J olhou bem? Ento um ritmo sinusal? No um ritmo sinusal. Olhe de novo e observe que as ondas P so negativas em D2, D3, aVF, e de V3 a V6. Isto acontece porque o estmulo est sendo gerado em um local oposto ao n sinusal e este local o n juncional (AV) e neste caso o caminho da corrente eltrica percorrido em sentido inverso, de baixo para cima, o que provoca a inverso das ondas P. Trata-se, na realidade, de um verdadeiro ritmo juncional.
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BLOQUEIOS DE RAMOS DO FEIXE DE HISS
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BLOQUEIOS DE RAMOS DO FEIXE DE HISS O QRS normal deve ter menos que 2,5 mm de largura (ou seja, menos que 0,10 seg de durao). Quando os QRSs aparecem mais largos que isso porque existe algum impedimento ao trnsito normal da corrente eltrica atravs de um ou mais ramos do Feixe de Hiss. Diz-se ento que existe um Bloqueio de Ramo que pode ser do ramo Direito ou do ramo Esquerdo do feixe de Hiss, dos dois ramos, do Hemi-Ramo Anterior Esquerdo ( comum) ou do HemiRamo Posterior Esquerdo ( raro). Quando os QRSs aparecem mais largos que o normal devemos identificar em qual ramo o bloqueio. Esse alargamento do QRS provoca um entalhe no traado do QRS e esse entalhe faz com que, em alguma derivao, o complexo QRS fique parecendo uma letra M maiscula. Para identificar um bloqueio completo de ramo esquerdo ou direito devemos procurar em qual derivao est acontecendo um QRS parecido com letra M. A formao de M acontece porque primeiro despolariza o ventrculo cujo ramo de conduo no est bloqueado e, com retardo, despolariza o ventrculo do ramo bloqueado, ou seja, acontecem dois QRSs quase sobrepostos. Se o QRS aparece com formato de M e com largura de 3 mm ou mais (durao de 0,12 seg. ou mais) nas derivaes precordiais direitas (V1, V2 ou V3) podemos afirmar que existe Bloqueio Completo de Ramo Direito do Feixe de Hiss. Se o QRS aparece com formato de M e com largura de 3 mm ou mais (durao de 0,12 seg.) nas derivaes precordiais esquerdas (V4, V5 ou V6) podemos afirmar que existe Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo do Feixe de Hiss. Em algumas situaes difcil encontrar um QRS semelhante a uma letra M nessas derivaes. Nesses casos ns temos que usar a imaginao para ver a letra M ou busc-la nas derivaes do plano frontal que espiam essas reas e que so principalmente as derivaes aVR e D3 (ramo direito) e aVL e D1 (ramo esquerdo). Noutras situaes, mais raras, encontramos uma deformao de QRS que imita uma letra W. A letra W um M de cabea para baixo. Se aparecer um W em V1, V2 ou V3 (precordiais direitas) podemos afirmar que o bloqueio do ramo esquerdo. Se aparece um W em V4, V5 ou V6 podemos dizer que o bloqueio de ramo direito. O mesmo vale para as derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF). No ECG da pgina seguinte pode-se ver claramente a deformao do QRS parecendo um letra M em V2 e V3 e nas derivaes D3 e aVR, com um pouco de boa vontade, pode-se imaginar um QRS com formato de letra M. Interpretaramos o eletro assim: ritmo sinusal regular com 75 bpm. Bloqueio Completo de Ramo Direito do Feixe de Hiss. Nas interpretaes comum encontrarmos apenas as iniciais correspondentes a cada diagnstico, ou seja, BCRDFH ou BCREFH, ou HBAE (para Hemibloqueio Anterior Esquerdo).
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Imagine o
Imagine o
Aqui no precisa imaginar, s ver o M
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O ECG ao lado mostra um caso de Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo do Feixe de Hiss.
Alguns pacientes podem apresentar BCR em um ECG e no apresent-lo em outro.
Para exemplificar o acima citado mostramos o ECG de um paciente que apresentava BCREFH quando fazia inspirao profunda e voltava ao traado normal quando expirava, como se pode ver ao lado. Na verdade o bloqueio aparece com o aumento da freqncia cardaca e desaparece com a diminuio da mesma.
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Para identificar bloqueios de ramo mentalize esta a figura
RSr
rSR
rSr
RR rR
W em aVR
M em V6
Acima esto vrios formatos de QRS nos bloqueios de ramo. Quando um dos ramos do feixe de Hiss retardar a passagem da corrente eltrica o QRS se apresentar alargado (QRS com 2,5 mm de largura hemibloqueio de ramo; QRS com 3 mm ou mais de largura bloqueio completo de ramo). Alguns deles ficaro idnticos a uma letra M. Para definir se um bloqueio de ramo direito ou esquerdo procure o M e observe em qual derivao est o M. A localizao do M em D1, aVL, V4, V5 ou V6 indica BREFH. A localizao do M em aVR, V1, V2, V3 indica BRDFH. Um W um M invertido (imagem em espelho). Um W em aVR, ou V1, V2, V3 indica BRE. Um W em D1, aVL, V4, V5, V6 indica BRD.
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Este traado foi ampliado na largura para melhor visualizarmos os QRSs. Os complexos QRS apresentados neste ECG so mais largos que o normal, estando a sua largura mxima em torno de 2,5 mm. Nenhum deles tem mais que 2,5 mm. Nesta situao em que a largura dos QRS no atinge mais de 2,5 mm mas tem mais que 2 mm ns dizemos que existe um hemibloqueio de ramo. Na sua imaginao faa um entalhe no topo da R de D1 e veja a letra M. Aprofunde o entalhe em D3 e veja o W
De novo, imagine a letra M no topo do QRS de aVL
Voc diria que este ECG mostra um... hemibloqueio de ramo esquerdo.
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D1
V1
Hemi Bloqueio Anterior Esquerdo determinado pelo eixo eltrico em torno de menos 60 graus e presena de ondas S de V1 at V6. O QRS poder, ou no, estar alargado.
D2
V2
V3
D3
aVR
aVL
aVF
V6
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Esta figura foi obtida recortando-se os QRSs das derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e das derivaes precordiais do eletro da pgina anterior, que foram ento aplicadas sobre seus respectivos eixos de modo a facilitar a visualizao do eixo eltrico nos dois planos. Isto que fizemos, recortar e colar, deve ser feito sempre em sua imaginao quando voc tiver que determinar o eixo eltrico de um corao. Em muitas pginas deste livro voc encontrar estas figuras. Exercite mentalmente o recortar colar para determinar os eixos eltricos at que isso se torne automtico na sua mente. Veja como o bloqueio do fascculo anterior do ramo esquerdo do feixe de Hiss faz com que o eixo eltrico no plano frontal fique desviado para cerca de menos sessenta graus e que, nas precordiais, o eixo fique completamente voltado para a regio posterior, para trs. Isso acontece porque o estmulo no passa pelo hemi-ramo anterior esquerdo porque que ele est bloqueado. Obs. : se voc no lembra dos caminhos do estmulo eltrico volte na pgina 5.
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Este ECG tem QRSs com 2,5 mm ou mais de largura em todas as derivaes. Com um pouco de imaginao voc pode ver o M em D1, e aVL, bem como em V6.
Voc j sabe que isso caracteriza um bloqueio de ramo esquerdo. Tambm parece que existe zona inativa em face anteroseptal (ou at face lateral).
Mas quando existe bloqueio completo de ramo esquerdo a recomendao no dizer mais nada porque o BCREFH altera a despolarizao e o eixo eltrico de maneira que no podemos afirmar a existncia de zona inativa.
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ISQUEMIA / INFARTO
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Modificaes no segmento ST e na onda T que podem ser: SINAIS BEM ESPECFICOS DE ISQUEMIA
ALTERAES NO ESPECFICAS MAS QUE PODEM SIGNIFICAR ISQUEMIA
ST LONGO
ONDA T PLANA
ONDA T INVERTIDA E SIMTRICA ST DESCENDENTE
DEPRESSO DE ST
ONDA T DIFSICA
Os sinais de isquemia do miocrdio podem ser classificados em sinais bem especficos de isquemia e em sinais que podem (ou no) significar isquemia. O segmento ST normal sempre curvilneo acompanhando o incio da onda T e nunca plano, chato, deprimido ou descendente. Ondas T normais so sempre ASSIMTRICAS. Ondas T altas e simtricas como barraquinha de escoteiro sempre significam alguma patologia. A isquemia pode ser primria (ou absoluta) quando devida a um estreitamento de artria coronariana ou a demanda de O2 aumentada por parte do miocrdio. No segundo caso dizse que a isquemia relativa pois depende de determinada situao como esforo fsico, hipertenso, anemia, hipertrofia, hipxia, etc.
1 2 3 4 1 Ponto J, ST e T normais. 2 - depresso de st significa isquemia (corrente de leso) subendocrdica 3 - elevao de ST significa isquemia (corrente de leso) subepicrdica depresso deSTt. 4 - Ondas Q patolgicas so aquelas que tem mais que 0,03 seg. de durao (1 milmetro) e cuja amplitude corresponde a 1/3 ou 1/4 da onda R naquela derivao. Para ter significado de infarto a onda Q patolgica deve aparecer em mais de uma derivao.
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QT LONGO: PODE SER SINAL DE ISQUEMIA
QT
TABELA DO ESPAO QT / FREQNCIA / SEXO QT MXIMO EM mm MASCULINO FEMININO 200 bpm 7,5 6 6,25 175 bpm 8,5 6,5 6,5 150 bpm 10 6,75 7,25 130 bpm 11,5 7,25 7,75 120 bpm 12,5 7,75 8,0 110 bpm 13,5 8,0 8,5 ___________________________________________________________________________ 100 bpm 15 8,5 8,75 ___________________________________________________________________________ 90 bpm 16,5 8,75 9,25 80 bpm 18,75 9,25 9,75 ___________________________________________________________________________ 75 bpm 20 9,75 10,25 70 bpm 21,5 10 10,5 65 bpm 23 10,5 11,0 ___________________________________________________________________________ 60 bpm 25 10,75 11,5 55 bpm 27,5 11,25 12,0 ___________________________________________________________________________ 50 bpm 30 12 12,5 ___________________________________________________________________________ 45 bpm 33 12,5 13,0 40 bpm 37,5 13,25 14,0 35 bpm 42,5 14,25 15,0 30 bpm 50 15,5 16,0 Digitlicos, hipocalcemia e hiperpotassemia encurtam o QT. Hipercalcemia e hipopotassemia alargam o QT. FREQNCIA CARDACA ESPAO R R em mm
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Diagnstico inicial da isquemia do miocrdio Aqui mostramos a derivao V3 de um paciente com queixa de dor precordial opressiva que tanto acontecia aos esforos como em repouso. A derivao mostrada, bem como todo o ECG, incaracterstica para isquemia. Mas os sintomas sugerem angina.
Em situaes de necessidade de esclarecimento diagnstico o primeiro procedimento a realizar o eletrocardiograma durante esforo chamado ergometria. Ao lado vemos a mesma derivao aos 2 min. de caminhada com velocidade de 1,7 milhas/hora que j mostra depresso do ponto J e segmento ST.
Com 2,5 m/h acentua-se o infradesnivelamento do ponto J, aparece a inverso do segmento ST e o paciente queixa dor precordial. Estes so os achados que fazem o diagnstico de isquemia do miocrdio.
Interrompido o esforo desaparece a dor e o ECG retorna praticamente aos moldes de pr-esforo.
Este tipo de paciente dever ser encaminhado para cinecoronariografia comvistas a revascularizao do miocrdio.
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O ECG acima no mostra sinais evidentes de isquemia, mas de um paciente com queixas tpicas de dor anginosa. Acreditando na clnica realizamos ergometria que est na pgina seguinte.
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1 No esforo, mas sem dor
2 no esforo, com dor Nos traados desta pgina devemos observar principalmente o infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST que ocorrem no traado acima quando o paciente queixou o aparecimento de dor precordial tpica.
O traado ao lado foi obtido depois de sete minutos de repouso aps o esforo, tendo a dor desaparecido completamente. Nota-se o retorno do ponto J e do segmento ST linha de base. O paciente foi encaminhado a cinengio, mas recusou submeter-se tendo em vista a melhora obtida com o tratamento clnico. Trabalha como campeiro e permanece assintomtico trs anos aps o estudo mostrado (de 1996 a 1999).
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Determine o eixo eltrico.
Ritmo sinusal com 100 bpm
Ondas R pequenas e crescem pouco = possvel ZI
Infradesnivelo do ponto J e do segmento ST aps esforo de V3 a V6 significando isquemia septolateral. Cine: coronria direita com doena parietal difusa no tero proximal com uma leso avaliada em 80% no tero mdio e ocluda distalmente (h 5 anos hospitalizou por dor precordial). Coronria esquerda: tronco livre de leses. Circunflexa com irregularidades parietais difusas sem significado hemodinmico. Descendente posterior com leso avaliada em 70 a 80%. Ramo marginal obtuso com leso avaliada com 70 a 75% e irregularidades parietais difusas nos demais segmentos. Descendente anterior com leso avaliada em 30 a 40 % e irregularidades parietais difusas.
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Ritmo sinusal com 100 bpm
D2, D3 e aVF vem parede inferior mas no mostram acinesia
EXTRA-SSTOLES VENTRICULARES
Onda R no cresce = ZI = Cor. Dir. ocluda ?
ECG mostra possvel zona inativa (ZI) anterior. Isquemia septo-lateral. Cine: coronria direita dominante e ocluda no tero proximal, suas pores distais se opacificam tardiamente por circulao colateral inter e intracoronariana. Coronria esquerda com leso de 50 % no tronco, descendente anterior com leso segmentar de 80% no tero proximal junto origem do grande ramo diagonal que apresenta leso de 80% no tero proximal, artria circunflexa com leso de 90% no tero proximal. Ventrculo esquerdo com volume diastlico aumentado e acinesia inferior.
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Ondas Q puras de V1 a V3
Ondas Q puras indicam zona inativa (infarto) e sua localizao mostra as paredes afetadas (V1 a V3). A onda R de V4 deveria ser maior mas certamente no maior porque houve destruio de massa muscular tambm em V4. O ponto J e o segmento ST no esto desnivelados, portanto no existe isquemia atual. Interpretaramos este ECG assim: ritmo sinusal com 55 a 60 bpm. Zona inativa ntero-lateral. Realizada a cinengio que mostrou aterosclerose severa da artria descendente anterior e moderada da coronria direita. - VE com volume diastlico aumentado e acinesia ntero- apical. Leso excntrica de 60 a 70 % no 1/3 proximal da coronria direita.
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Feminino, 75 anos, diabtica, hipertensa, portadora de glaucoma, no fumante. H seis meses apresentando dor que inicia em ambos os braos e depois no peito em aperto/ peso/ queimao que acontece com mais intensidade e freqncia tardinha, quando tira a roupa para deitar ou quando est assistindo TV; no muda com a posio do corpo ou com movimentos. Se usar propatilnitrato leva mais de meia hora para aliviar. Estas queixas fazem suspeitar de angina. O ECG ao lado apresenta as derivaes pr-cordiais (de V1 a V6) e foi realizado num momento em que a paciente estava sem dor e, mesmo assim, mostra infradesnivelamento patolgico do ponto J e do segmento ST (retificado) principalmente em V5 e V6.
O traado significa isquemia de parede septo lateral (V4,V5 e V6) e quando temos um traado com essas alteraes, em repouso e sem dor, a situao grave e o paciente deve ser encaminhado a cine sem passar pela ergometria. V6 Feita a cine que mostrou semiocluses de mais de 90% no tronco da coronria esquerda, e descendente anterior.
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D1
V1
D2
V2
D3
V3
aVR V4
aVF aVF
V5 V6
Observe os QRSs nas derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVF, aVL). Temos ondas Q patolgicas em D2, D3 e aVF. Estas derivaes vem o corao por baixo, ou seja, sua face diafragmtica. A presena de ondas Q patolgicas (com 1 mm de largura ou com mais de 1/3 da amplitude da onda R daquela derivao) permite diagnosticar que o paciente foi portador, algum dia, de um infarto e que atingiu a face diafragmtica (Q em D2, D3 e aVF)do corao. No existem outras alteraes patolgicas nestas derivaes. Nas derivaes precordiais observam-se QRSs de grande amplitude, principalmente devido a ondas S grandes, em V2, V3 e V4. Observando V5 e V6 deveramos ter as correspondentes ondas R de grande amplitude, mas isso no o que acontece. Embora no tenhamos ondas Q patolgicas nestas duas derivaes lcito supor que o infarto tambm atingiu a ponta do ventrculo esquerdo. No h sinais evidentes de isquemia atual. Veja pgina seguinte.
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D1
V1
O ECG desta pgina do paciente da pgina anterior quando, aps alguns anos, voltou consulta com dor precordial anginosa tpica. Observe a retificao de ST e o infradesnivelamento do ponto J do segmento ST. Observe a simetria da onda T e a inverso de T nas derivaes D2, D3 e aVF. Este ECG mostra: ritmo sinusal regular taquicrdico com cerca de 140 bpm. Zona inativa em face inferior (presena de ondas Q patolgicas em D2, D3 e aVF). Isquemia em face septo-lateral (V4, V5 e V6) e lateral alta (veja D1).
D2 V2
D3 V3
V4 AVR
AVL V5 Devido ao quadro clnico e s alteraes eletrocardiogrficas o paciente foi hospitalizado e evoluiu para o infarto. aVF V6
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Masculino, 65 anos, normotenso, com queixas tpicas de angina. O eletrocardiograma mostra eixo eltrico em torno de menos 30 graus, ritmo sinusal com cerca de 60 bpm. A largura dos QRS normal. O ponto J no se apresenta desnivelado com relao linha de base em nenhuma das derivaes. O segmento ST anormal (retificado) em quase todas as derivaes. A onda T francamente anormal em V2, V3 e V4 (invertida e simtrica) indicando isquemia ntero-septal. Estes achados eletrocardiogrficos somados a sintomatologia do paciente, impe que se continue a investigao e foi nosso critrio dispensar a ergometria passando logo a cinengio que constatou leses severas em trs coronrias.
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D1
D2
D3
Paciente sexo feminino, 67 anos, hipertensa compensada com atenolol 100 mg/dia, com queixas tpicas de dor anginosa aos esforos leves, tais como estender a cama, varrer a casa ou caminhar uma quadra em passo normal. O ECG acima foi registrado com a paciente assintomtica e pode ser interpretado como Ritmo sinusal com 55 bpm (1500/27=55,5), zona inativa ntero-septal (onda Q pura em V1, mnimas ondas R em V2 e V3), sugestivo de isquemia em face lateral (retificao de ST de V4 a V6 e ondas T difsicas em V5 e V6). Acreditando na clnica encaminhamos a paciente a uma ergometria que est na prxima pgina.
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D1
D2
D3
Paciente hipertensa, em uso de atenolol. ECG registrado durante a ergometria no momento em comeava a relatar dor precordial tpica, caminhando com velocidade de 2,6 km/h e freqncia cardaca de 100 bpm. Observa-se o infradesnivelamento patolgico do segmento ST (mais que 1 mm) nas derivaes D2, D3 e aVF (face diafragmtica) e em V5 e V6 (face lateral) principalmente. Volte pgina anterior e compare os traados, derivao por derivao. A alterao do traado e a presena de dor confirmam o diagnstico de angina e fazem interromper a ergometria. Na prxima pgina o registro foi realizado trs minutos aps o esforo com a paciente j sem dor.
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D1
D2
D3
Paciente com sintomas tpicos de angina , ECG registrado em momento que o paciente estava sem dor mostra ST retificado em D1 (D1 v a parte lateral alta de VE), inverso de ondas T em D2, D3 e aVF (derivaes que vem a parede diafragmtica do corao) e inverso de T de V4 a V6 (parede lateral). O ECG permite supor isquemia em faces diafragmtica e lateral. Isto suficiente para darmos o prximo passo na investigao que a realizao da cineangiocoronariografia. A realizao, ou no, da ergometria depende do bom senso na avaliao clnica dos sintomas relatados.
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Observe o ECG acima seguindo a seqncia ensinada. Verifique se existe onda P positiva em D1. No consegue v-la? Procure em outras derivaes. Em D2, D3, aVL e aVF a linha de base ondulada e tambm no se visualizam ondas P. O espao entre os QRS varivel. Trata-se de uma fibrilao atrial. O ritmo ventricular irregular com 60 a 75 bpm. A largura dos QRSs normal? Sim, ento no existe bloqueio de ramo. Observe o ponto J o segmento ST e a onda T em D2, D3, aVF (derivaes da face inferior): existe infradesnivelo de ponto J e inverso de T = isquemia. Observe as precordiais. Existem ondas Q puras de V1 a V4 = infarto. Observe o ponto J/ST/T: existe supradesnivelo de ponto J/ST de V1 a V4 = infarto ntero-lateral em fase aguda. Em V6 observa-se infradesnivelo do ponto J e do segmento ST = sugere isquemia em face lateral. Este ECG foi obtido duas horas aps o incio da precordialgia.
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ECG da paciente da pgina anterior 15 dias aps o episdio agudo mostra fibrilao atrial, ritmo dos ventrculos com cerca de 75 a 85 bpm., ondas Q patolgicas de V1 a V5 e falta de uma onda R normal para V6. Tambm aparecem ondas Q em D1, aVL , isto faz supor que a rea de necrose ampliou para a face lateral caracterizando um infarto ntero-lateral tambm chamado infarto anterior extenso. Persiste o supradesnivelamento de ST nestas derivaes. Esta alterao do segmento ST desaparece, em geral, cerca de quatro a oito semanas (dois meses) aps o episdio de infarto agudo sem outras complicaes. Quando, aps um infarto, o segmento ST se mantm supra-desnivelado por mais de dois meses, nos permite supor que na rea infartada formou-se um aneurisma.
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Este ECG mostra eixo eltrico verticalizado. Ritmo sinusal com cerca de 75 bpm. A amplitude dos QRS permite supor hipertrofia de VE. A falta de ondas R de V1 a V3 faz pensar em zona inativa ntero-septal. A inverso e simetria das ondas T de V4 a V6 mais o infradesnivelamento de ST em V5 e V6 sugerem isquemia septo-lateral. A inverso de T em D1 e aVL sugere que a face lateral alta tambm est comprometida e a inverso de T em D2 e aVF faz pensar no comprometimento da face inferior na ponta do VE.
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Observe o infradesnivelamento que existe em D1 (parede lateral alta), D2 (parede inferior, lado esquerdo), aVF (parede inferior ao centro) e, principalmente em V5 e V6 (parede lateral, ponta de VE). Essas alteraes de ST/T significam isquemia importante que, se no revertida, certamente evoluir para necrose (infarto). O desnivelamento existente em V5 e V6 leva o nome de corrente de leso. Quando abaixo da linha de base (infradesnivelamento) diz-se corrente de leso subendocrdica. Quando acima da linha de base (supradesnivelamento) diz-se corrente de leso subepicrdica. O paciente foi hospitalizado e teve infarto fulminante.
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Todos os traados desta pgina correspondem s derivaes perifricas D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF respectivamente. O traado acima no tem alteraes patolgicas.
D3 aVF D2 D2, D3 e aVF so as derivaes que vem o corao por baixo, sua face diafragmtica. Note o supradesnivelamento de ST nestas derivaes. Esto comeando a aparecer ondas Q nestas derivaes. O infradesnivelamento que existe em D1 tambm pode ser visto, algumas vezes, em V5 e V6 e significa um certo grau de isquemia da parede lateral. Estas alteraes so tpicas de infarto que aconteceu h algumas horas.
Ondas Q, ST desnivelado e Ts invertidas. Horas ou dias.
Ondas Q patolgicas, segmento ST normaliza (volta para a linha de base), Ts permanecem invertidas. Infarto com dias ou semanas.
D3 D2 aVF Infarto em face inferior (ou diafragmtica) antigo (cicatrizado) demonstrado pela presena de ondas Q patolgicas em D2, D3 e aVF e ondas T normais
80 V1
D1
D1
V1
D2
V2
D2
V2
D3
V3
D3
V3
aVR
V4
aV
V4
V5
AVL
aV V5
AVF
V6
As alteraes de ST/T devidas a isquemia e a digital so diferentes. A digoxina um dos frmacos que altera caracteristicamente o eletrocardiograma. As alteraes produzidas podem ser vistas no segmento ST que se deforma ficando semelhante a uma colher vista de perfil. o caso do ECG ao lado que apresenta alteraes de ST/T principalmente em D2, D3, aVF, e de V4 a V6. O espao PR tambm prolongado pela digoxina que, em casos de toxicidade pode causar bloqueio trioventricular. No caso ao lado o espao PR est no limite mximo da normalidade (5 mm). A freqncia cardaca tambm reduzida pela digoxina. Interpretaramos este ECG assim: Eixo verticalizado. Ritmo sinusal regular com 65 bpm. Espao PR limtrofe. Alteraes de ST/T sugestivas de impregnao digitlica. Pacientes que tomam digoxina geralmente tambm tomam furosemida ou outro espoliador de potssio. Na hipopotassemia os sinais de impregnao/ intoxicao podem acontecer mesmo com doses teraputicas de digoxina.
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Sem nenhuma dificuldade voc pode observar ondas Q patolgicas em D2, D3, e aVF. Estas derivaes vem o corao por baixo, sua face inferior. Isto indica infarto (zona inativa) em face diafragmtica. Nas derivaes V1 e V2 voc encontra ondas R e no encontra ondas S. Se voc virar a pgina de cabea para baixo e contra a luz voc ver que, na verdade, essas ondas R so ondas Q. Isto significa que a corrente eltrica est vindo em direo a V1 e V2 e praticamente nenhuma corrente eltrica vai em direo a regio dorsal do corao porque aconteceu um infarto na face posterior deste corao. Se colocar um espelho sobre elas, ver o mesmo (imagem em espelho). O ponto J e o segmento ST nestas derivaes no esto na linha isoeltrica. Por isso podemos supor que o infarto ainda no est bem cicatrizado, ou seja, est em evoluo mas no podemos afirmar h quanto tempo.
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EXTRA-SSTOLES
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EXTRA-SSTOLE o termo genrico para definir uma contrao cardaca fora do ritmo normal. As extra-sstoles constituem o tipo mais freqente de arritmia e podem acontecer em pessoas saudveis, mas tambm podem ser manifestao de algum problema orgnico relacionado, ou no, diretamente ao corao, como prolapso de vlvula mitral e outras patologias valvulares, febre reumtica, insuficincia coronariana, hipertenso, insuficincia cardaca, alteraes eletrolticas, infeces e intoxicaes inclusive medicamentosas. As extra-sstoles de origem ventricular geralmente possuem trs caractersticas principais que as distinguem das extra-sstoles supraventriculares que so a imagem de bloqueio de ramo (QRS alargado), a inverso do QRS com relao aos demais complexos sinusais e a pausa completa (ver pgina seguinte). Se afirmarmos que as extra-sstoles que aparecem com QRS largo (bloqueio de ramo) so de origem ventricular dificilmente erraremos o diagnstico. O inverso pode ser aplicado as extra-sstoles de origem atrial (supraventricular) pois elas tem QRS muito semelhante s sstoles normais ou idnticos aos QRS normais e muitas vezes so precedidos de onda P. O termo supra ventricular inclui o ndulo A-V. s vezes encontramos ondas P com inscrio invertida com relao s demais ondas P da mesma derivao. Isso acontece porque o estmulo que originou a onda P tem origem em algum lugar prximo ao ndulo juncional (ou nele) e a onda de despolarizao foi conduzida retrogradamente e so denominadas extra-sstoles juncionais (ou supra ventriculares) . Raramente as extra-sstoles supraventriculares tm QRS com imagem de bloqueio de ramo. O QRS alargado pode acontecer quando o miocrdio ainda no estava totalmente repolarizado e extra-sstole ser chamada de extra-sstole supraventricular de conduo aberrante. Quando isso acontece pode ser difcil ou at impossvel identificar a origem da extra-sstole. Quando as extra-sstoles tm a mesma configurao de QRS elas so originadas em um mesmo foco ectpico. Quando elas tm inscries de QRS diferentes entre si em uma mesma derivao isso significa que elas so originadas em focos diferentes e, geralmente, so prognstico de uma arritmia mais grave. As extra-sstoles podem acontecer em qualquer perodo da fase de repolarizao ventricular e sabe-se que quanto mais precoce a sua ocorrncia com relao sstole precedente maior seu potencial de gerar arritmias mais complexas e at a fibrilao ventricular. Baseado nisso dizemos que o paciente portador de extra-sistolia benigna quando elas acontecem tardiamente com relao onda T e dizemos que a extra-sistolia potencialmente mais perigosa quando as extra-sstoles se inscrevem precocemente com relao onda T ou sobre ela. O tempo que corresponde ao topo da onda T chamado de perodo vulnervel de Wiggers e as extra-sstoles que ocorrem nesse perodo so as que mais tem potencial de desencadear taquicardia ventricular e at fibrilao ventricular, principalmente se for um paciente infartado. Diz-se que as extra-sstoles so raras quando menos de 6/min, ocasionais de 6 a 10/min e freqentes quando mais que 10/min.
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As setas assinalam as extra-sstoles. So extra-sstoles ventriculares (QRS com imagem de bloqueio de ramo e pausa extra-sistlica). Elas tm configurao diferente entre si, pois se originam de focos ectpicos diferentes e so potencialmente mais perigosas pois podem ocasionar arritmias mais graves tais como a taquicardia ventricular e at a fibrilao ventricular. O mesmo perigo apresentam as extra-sistoles que aparecem no perodo refratrio relativo (sobre a onda T)
P
Extra-sstoles supraventriculares no tem imagem de bloqueio de ramo e so quase idnticas s sstoles sinusais Extrasstoles
As ondas P vem seguidas de QRS nas sstoles de origem sinusal. Nestas derivaes registramse extra-sstoles que se repetem de maneira intercalada a cada sstole sinusal. Isto constitui uma arritmia rtmica que tem a denominao de extra-sistolia em bigeminismo. Extrasstoles em bigeminismo so tpicas da intoxicao digitlica, mas tambm podem aparecer sem que o paciente faa uso de digital.
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V4
14 mm
28 mm
EXTRA-SSTOLES VENTRICULARES EM TRIGEMINISMO Fala-se em trigeminismo porque a cada duas sstoles normais existe uma extra-sstole. As extra-sstoles ventriculares (ESV) no tm onda P e o QRS tem imagem de bloqueio de ramo. Por terem aparncia idntica podemos dizer que se originaram no mesmo foco ectpico. Na ocorrncia de ESV, a distncia entre duas sstoles sinusais a metade da distncia entre duas sstoles normais intercaladas por uma extra-sstole ventricular. A isto se chama pausa extrasistlica que acontece devido a despolarizao normal do n sinusal, independentemente da extra-sstole. O n sinusal volta a repolarizar e lana o seu prximo estmulo no tempo certo. EXTRA-SSTOLES SUPRAVENTRICULARES V5
P NORMAL
P INVERTIDA
EXTRA-SSTOLES SUPRAVENTRICULARES so as que se originam acima dos ventrculos, ou seja, em algum lugar nos trios (o que inclui o ndulo AV). Neste traado observar a onda P que precede as extra-sstoles. Elas so invertidas porque se originam em algum lugar prximo ao ndulo AV, ou no prprio, e tem conduo retrgrada para os trios. As extra-sstoles originadas nos trios, na maior parte das vezes, tm seu QRS quase idntico ao das sstoles normais e podero ou no ser precedidas de ondas P. algumas vezes poderemos encontrar ondas P depois do QRS da extra-sstoles atrial; isso acontece porque o estmulo sofreu o retardo do ndulo AV por ter se originado abaixo dele e, para subir aos trios, passou pelo ndulo AV (esta explicao discutvel).
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
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Taquicardia supraventricular com bloqueio de ramo... ou taquicardia ventricular? O ECG da pgina anterior apresenta taquicardia de cerca de 215 bpm e os QRSs so alargados devido a existncia de bloqueio de ramo esquerdo do feixe de Hiss. Quando existe imagem de bloqueio de ramo fica difcil estabelecer o diagnstico de certeza sobre a origem da taquicardia e s vezes no adianta duplicar a velocidade do papel para tentar facilitar o diagnstico. Em 1991, Brugada props quatro critrios para realizar o diagnstico diferencial. Tais critrios so: - nas taquicardias com QRSs largos (bloqueio de ramo) se no existir complexo com a configurao RS em nenhuma derivao precordial podemos afirmar que se trata de uma taquicardia ventricular com 100% de especificidade, - se existe um complexo RS, devemos medir a largura do mais largo deles. Se a largura for maior que 100 mseg feito o diagnstico de taquicardia ventricular e no precisamos seguir adiante, - quando a largura do complexo RS for menor que 100 mseg precisamos tentar identificar se existe dissociao A-V. se existe dissociao A-V trata-se de taquicardia ventricular, - se no conseguirmos identificar a dissociao A-V examinamos as derivaes V1 (R, QR, RS ou RSr) e V6 (QS, QR, R, RsR, R/S >1). Se no conseguirmos preencher os critrios para definir TV, por excluso o diagnstico ser de taquicardia supraventricular com conduo aberrante (bloqueio de ramo). O caso apresentado enquadra-se j no primeiro critrio de Brugada, ou seja, de V1 a V6 s existem complexos com ondas R, trata-se, portanto, de uma taquicardia ventricular.
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HIPERTROFIA DE VENTRCULO ESQUERDO
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O eletrocardiograma permite supor a existncia de uma hipertrofia de ventrculo em pacientes adultos normalmente compleicionados. E, como qualquer diagnstico em medicina, essa concluso no pode ser tirada com base em apenas um critrio. Por isso para que se diagnostique hipertrofia no ECG devem ser considerados vrios critrios que, em conjunto, podem fazer supor uma hipertrofia de VE. Para quem interpreta o ECG importante saber alguns dados clnicos do paciente tais como sexo, idade, compleio fsica, nveis pressricos, possibilidade do paciente ser portador de algum defeito valvular, portador de cardiopatia isqumica ou outra miocardiopatia. A explicao da necessidade desses dados para uma interpretao mais acurada do ECG reside no fato de que a amplitude de um QRS maior em pacientes jovens e magros, o eixo cardaco pode estar desviado para a esquerda em pacientes de pouca estatura, a amplitude do QRS maior em homens que em mulheres e que a hipertrofia VE (HVE) pode ser conseqente presena de hipertenso arterial sistmica, estenose artica, coarctao artica (causam sobrecarga de presso, sistlica) e/ ou insuficincia artica, insuficincia mitral, comunicao interventricular (CIV), persistncia de canal arterial (PCA) (causam sobrecarga de volume, diastlica) e/ou cardiopatia isqumica crnica ou miocardiopatia tal como Chagas. Segundo Cabrera e Monroy, 1952, a sobrecarga sistlica (de presso) determina a inverso e aumento de amplitude da onda T nas precordiais laterais com infradesnivelo de ST enquanto a sobrecarga diastlica a onda T se mantm positiva, alta, pontiaguda e simtrica como na isquemia subendocrdica. O segmento ST poder estar supradesnivelado e cncavo. Existem crticas com relao a esses critrios de classificao. Os critrios diagnsticos para hipertrofia de VE so: Amplitude de R ou S nas perifricas > 20 mm S de V1 ou V2 maior que 30 mm R de V5 ou V6 maior que 30 mm Infradesnivelo de ST + T invertida Eixo eltrico acima de menos 30 graus 3 pontos 3 pontos 3 pontos 3 pontos 3 pontos 3 pontos 1 ponto 1 ponto
Soma de S de V1 ou V2 mais a onda R de V5 ou V6 = ou > 35 Durao do QRS maior que 2,5 mm______________ Deflexo intrinsecide maior que 1 mm em V5 ou V6 A soma de pontos atingindo 4 sugere HVE A soma de pontos atingindo 5 ou mais diagnostica HVE.
importante lembrar que em pacientes muito magros a amplitude dos QRS maior mesmo que no haja hipertrofia. Isso acontece devido a proximidade do corao parede torcica. O contrrio tambm verdadeiro. Em gordos ou em enfisematosos os complexos tem a amplitude diminuda devido a camada de isolante (gordura ou ar) interposta entre o corao e os eletrodos.
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S PARA LEMBRAR O QUE DEFLEXO INTRINSECIDE DETERMINE O EIXO
S de V1 ou V2 maior que 30 mm 3 pontos Eixo eltrico acima de menos 30 graus 3 pontos S de V1 ou 2 + R de V5 ou 6 = ou > 35 mm. 3 pontos Temos, portanto, trs critrios e 9 pontos o que nos indica hipertrofia de ventrculo esquerdo. Obs.: S de V2 + R de V5 => 35 mm chamado NDICE DE SOKOLOW-LION
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Ondas T invertidas e infradesnivelo de ST mais um critrio de HVE e/ou, de sobrecarga de VE, mas tambm pode ser sinal de isquemia.
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MASC. BR. 46 ANOS, 80 kg, 176 cm, PA 240/ 150 mmHg,
R ou S nas perifricas > 20 mm = 3 pontos
Mais critrios de hipertrofia de V.E. Interpretao na prxima pgina
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Para interpretar o ECG da pgina anterior (e qualquer outro) responda as seguintes perguntas: Tem onda P? Tamanho e forma de P? Cada onda P seguida de QRS? O intervalo PQ normal? Qual o eixo eltrico? Amplitude dos QRS normal? Qual a largura do QRS ? Existe desnivelamento do ponto J? O segmento ST normal ? A onda T normal ? O intervalo QT normal para a freqncia cardaca? E, sempre, devemos lembrar que o quadro clnico do paciente pode nos dar algum subsdio para tirar mais concluses do exame. Respondendo estas perguntas voc estar interpretando o ECG. O ECG da pgina anterior mostra um ritmo sinusal (cada onda P seguida de QRS) com 60 a 65 bpm (velocidade do papel = 1500, dividida pela distncia em milmetros que existe entre dois QRS). O eixo eltrico est em torno de 30 graus (pegue a maior onda R de D1, D2, e D3 e coloque sobre o respectivo eixo de derivao. Faa o mesmo com a maior onda R que houver em aVR, aVL e aVF. O eixo eltrico estar situado entre estas duas derivaes. A forma e largura das ondas P (com mais de 2,5 mm e entalhadas ou difsicas em algumas derivaes) permite supor hipertrofia de trio esquerdo. A largura dos QRS normal, mas sua amplitude permite dizer que existe hipertrofia de ventrculo esquerdo (reveja os critrios diagnsticos para hipertrofia de VE). O ponto J apresenta desnivelamento, mas este no maior que 1,5 mm em nenhuma derivao, por isso no temos este critrio para isquemia. A onda T apresenta-se invertida ou difsica (mas no simtrica) em algumas derivaes. Ondas T invertidas ou difsicas podem significar isquemia, mas tambm aparecem na sobrecarga e na hipertrofia de VE e este o caso de nosso paciente (hipertenso severo e com hipertrofia de VE). Considerando os dados clnicos podemos supor que ele seja portador de isquemia relativa do miocrdio secundria a situao clnica existente (hipertrofia e hipertenso) podendo ou no haver comprometimento coronariano. Quando no h critrios para isquemia, mas as Ts so invertidas diz-se que existe padro de sobrecarga de VE. O intervalo QT corrigido para freqncia cardaca est dentro do padro de normalidade (veja tabela de intervalos QT corrigidos). Neste paciente imperativo reduzir a presso arterial gradativamente, se possvel para nveis normais e, com o transcorrer do tempo reavaliar com eletrocardiograma e, se o paciente, apesar da reduo dos nveis pressricos apresentar dores sugestivas de angina, indicar realizao de cateterismo cardaco sem realizar ergometria prvia.
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LOWN-GANONG-LEVINE (PR curto) e WOLF PARKINSON WHITE
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Sndrome de Long-Ganong-Levine uma variante da sndrome de W-P-W onde a forma e largura dos complexos QRS so normais e o intervalo PR igual ou menor que 0,1 seg (2,5 mm). O traado no apresenta outras alteraes. O espao P-R curto porque existe um curto-circuito ligando os trios aos ventrculos fazendo com que a corrente eltrica passe por fora do ndulo A-V o que encurta o intervalo P-R. Os portadores dessa sndrome so suscetveis a episdios de taquicardia atrial paroxstica (TAP) que podem at ser incapacitantes.
96 D1 D2 D3
O ECG acima de um paciente com queixas sugestivas de dor anginosa. Analisando o ECG conforme ensinado procuramos pela onda P e notamos que existe espao PR curto. Alm disso, existem alteraes de ST e T principalmente em D3, aVF, V5 e V6 que fazem supor isquemia. Para tentar descartar outras patologias foi solicitado ao paciente que realizasse um ecocardiograma que apresentou a seguinte interpretao final: REGURGITAO MITRAL LEVE, PADRO QUE PODE SER OBSERVADO EM NORMAIS. CONCLUSO: ECOCARDIOGRAFIA NORMAL. Considerando as queixas do paciente e as alteraes eletrocardiogrficas encontradas ele foi encaminhado para ergometria cujo traado se encontra na pgina seguinte.
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Observe o ntido infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST que se torna descendente. Estas alteraes fazem considerar a prova ergomtrica como positiva para isquemia do miocrdio. Tratava-se de um paciente jovem, de boa compleio fsica que decidiu pela continuidade da investigao e que concordava em submeter-se a cirurgia, caso fosse necessrio. O prximo passo, frente a uma ergometria positiva para isquemia, pode ser a cineangiocoronariografia (tambm chamado de cateterismo cardaco). Realizada a cine, o resultado foi o seguinte: ARTRIAS CORONRIAS OPACIFICADAS SELETIVAMENTE MOSTRARAM-SE LIVRES DE LESES SIGNIFICATIVAS HEMODINAMICAMENTE - PLANOS VALVULARES ARTICO E MITRAL SEM ALTERAES - CONTRATILIDADE NORMAL NAS PAREDES VENTRICULARES CONCLUSO: EXAME NORMAL. No caso apresentado, a explicao das alteraes da repolarizao ventricular que sugerem isquemia do miocrdio pode residir na presena de uma via anmala de conduo (via acessria) do estmulo das aurculas para os ventrculos. Na poca em que atendemos este paciente, nossa cidade no dispunha da cintilografia miocrdica que, se pudesse ter sido realizada, provavelmente mostraria ser desnecessria a cinengio.
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V1
A figura acima uma ampliao da derivao V1. Observe o QRS alargado com a forma de uma letra M, simulando bloqueio de ramo direito. A linha de base est irregular devido a tremores musculares, isso dificulta a identificao da onda P nesta derivao.
V2
ONDA DELTA
Observe o QRS alargado no incio da onda R. Esse incio alargado chama-se onda delta
ONDA P
V3
A sndrome de Wolf Parkinson White se caracteriza pelo espao PR curto e por uma deformao da fase inicial da onda R que leva o nome de onda delta. A conduo do estimulo dos trios para os ventrculos passa por fora do ndulo AV por uma via acessria e isso faz desaparecer o retardo fisiolgico (espao PR). O ECG na sndrome de WPW pode simular hipertrofia de VE ou de VD, bloqueio de ramo esquerdo ou direito, necrose anterior, posterior ou inferior. Sabendo disso, quando existe WPW no se diz mais nada. Os portadores de WPW tm tendncia de apresentar crises de TAP complicada ou no por fibrilao ou flutter atrial; quando isso no existe a evoluo benigna.
V4
V5
V6
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BRUGADA, P. et al., A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation, v. 83, n.5, p.1649 1659, 1991. CARNEIRO, E. F., O eletrocardiograma. Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, 1983. 660p. CONWAY, N. Atlas de Arritmias. The Medical School, University of Southampton, E. U., 1976. 100p. DECCACHE, W. Arritmias cardacas. Livraria Atheneu S. A., Rio de Janeiro, 1971. 301p. GERMINIANI, h., Diagnstico e teraputica das arritmias cardacas, Fundo Editorial BikProcienx, So Paulo, 1978. 406p. GOLDMAN, M. J., Princpios de eletrocardiografia clnica, El Manual Moderno S.A., Mxico, 1973. 405p. KRIEGER, E. M., Fisiologia cardiovascular, Fundo Editorial Byk-Procienx, Rio de Janeiro, 1976. 369p. PHIBBS, B., The cardiac arritmias, The C. V, Mosby Company, Saint Louis, E. U., 1973. 205p. SESTO, F., Compndio de arritmias, Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg-New YorkTquio, 1984. 96p.
100
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VEIA CAVA SUPERIOR

RAMO ESQUERDO NDULO SINUSAL HEMI-RAMO POSTERIOR

IMPORTANTE: LEMBRE SEMPRE ESTA FIGURA

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V5 e V6 SO COLOCADOS NA MESMA ALTURA DE V4, NO SEGUEM O ESPAO INTERCOSTAL

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EIXO ELTRICO DO CORAO

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PLANO HORIZONTAL PLANO FRONTAL

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COMPONENTES DE UM COMPLEXO QRS

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FIBRILAO / FLUTTER ATRIAL

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Este tremor da linha de base constitui as ondas f

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Velocidade normal = 1500 mm/min

Velocidade dobrada = 3000 mm/min

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Siga a seqncia de interpretao do ECG. Existem ondas P ?

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Distncia de 6 mm entre duas Ps. Freqncia atrial 1500/6= 250

Distncia de 12 mm entre QRSs. Freqncia ventricular

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BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES E RITMO JUNCIONAL

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Exemplo de bloqueio atrioventricular incompleto de primeiro grau.

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BAV de segundo grau tipo Mobitz II No traado abaixo no existem anormalidades...