Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico
Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN
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Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico.
Nstor Aller Fernndez Ldo en Psicologa Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L 2.001-2.002
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 2 l envejecimiento es un proceso natural de duracin variable, pero caractersticamente homogneo para cada especie, sobre el que influyen muchos factores condicionantes de los individuos, tanto genticos como ambientales.
Este proceso ligado al paso del tiempo, consiste en un progresivo incremento de la vulnerabilidad y disminucin de la viabilidad del organismo, asociados con una creciente dificultad en las posibilidades de adaptacin y una mayor susceptibilidad a contraer enfermedades, lo que eventualmente les conduce a la muerte.
Hace cuarenta y tres aos, Harmon sugiri que los radicales libres podran participar en los procesos del envejecimiento (Harmon, 1956) Estos radicales libres producidos durante la actividad metablica fisiolgica, parecen ser los causantes de las alteraciones progresivas en la eficiencia biolgica de los sistemas regulatorios genticos. Las evidencias experimentales se multiplican para confirmar que estos, daan la funcin celular y que estn relacionados con las enfermedades asociadas con la edad como aterosclerosis, artritis, distrofia muscular, cataratas, disfuncin pulmonar, varios desrdenes neurolgicos, declinacin del sistema inmune e incluso el cncer (Stadtman, 1992; Shigenoga y cols.,1994).
El envejecimiento biolgico se acompaa de cambios psicofsicos y conductuales ms o menos esperables, lo que alent el uso del trmino "envejecimiento normal" para diferenciarlo de todas aquellas condiciones que, apartndose de la norma podan entonces considerarse "envejecimiento patolgico". Es menester recordar aqu que la normalidad es un concepto estadstico inaplicable cuando el rango de dispersin es muy amplio.
Al igual que en otras etapas de la vida, durante el envejecimiento tambin existe una mayor prevalencia de enfermedades que le son propias; las denominadas patologas del envejecimiento.Estudios de poblacin en personas mayores muestran una elevada prevalencia de alteraciones sensoriales (visuales y auditivos) y enfermedades crnicas: artritis reumatoide, artrosis, osteoporosis, trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, demencias y en particular la enfermedad de Alzheimer, y trastornos afectivos.
Estas, al igual que otras enfermedades pueden prevenirse y eventualmente tratarse impidiendo en algunos casos que se manifiesten o, al menos, disminuyan su impacto sobre la salud y la calidad de vida de quienes las padecen. Queda as sin valor el prejuicio que considera que el destino inexorable del aumento de la longevidad del hombre, sea el dolor, la incapacidad fsica y el deterioro intelectual.
E Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 3 Dnde termina el envejecimiento normal y empieza el patolgico?
Cambios cerebrales durante el envejecimiento:
El peso del cerebro decrece con la edad, sobre todo a partir de los 55 aos, en igual proporcin en ambos sexos. El espesor de la corteza tambin tiende a disminuir levemente con la edad, sobre todo en regiones frontomediales y temporales superiores (Terry y cols., 1987) aunque el nmero de neuronas permanece estable entre la sexta y la dcima dcadas de la vida tanto en la regin del surco temporal superior (Gmez-Isla y cols., 1997) como en la corteza entorrinal (Gmez-Isla y cols., 1996) En el curso del envejecimiento y contra lo esperado, no fue posible demostrar prdida de neuronas en la neocorteza (Terry y cols., 1987) ni disminucin de la poblacin neuronal en el ncleo del nervio facial (Van Buskirk, 1945), complejo olivar inferior (Moatamed, 1966), ncleos cerebelosos (Heidary & Tomasch,1969), ncleo coclear ventral (Konigsmark & Murphy, 1970) y ncleo basal de Meynert (Whitehouse y cols., 1983; Chui y cols., 1993)
Se hall en cambio prdida neuronal en el hipocampo, aunque confinada al subiculum y al gyrus dentatus, a diferencia de la Enfermedad de Alzheimer donde tambin hay despoblacin celular en la regin CA1 (West y cols., 1944) Cualitativamente es posible demostrar disminucin del tamao de las neuronas ms grandes (encogimiento), lo que genera un incremento en el recuento de neuronas pequeas con conservacin del nmero total promedio (Terry y cols., 1987)
Un modesto pero significativo decremento en el nmero de sinapsis por unidad de volumen de corteza (Masliah y cols., 1993) que es proporcionalmente mayor que la reduccin del nmero total de cuerpos celulares (Terry y cols., 1991), junto con una leve prdida de sustancia blanca (Peters y cols., 1996; Silver y cols., 1997) podran explicar la reduccin del consumo global de oxgeno, que alcanza significacin estadstica en tlamo izquierdo y en reas neocorticales (Eustache y cols., 1995) y del consumo promedio de glucosa sin que se observen modificaciones significativas en el flujo sanguneo cerebral.
Esto probablemente se deba a una reduccin de la actividad metablica del cerebro expresada por una disminucin de la sntesis proteica con algunas diferencias entre las distintas regiones (Ingvar y cols., 1985), lo cual simultneamente explicara el declive funcional observada en el envejecimiento.
Funciones cognitivas y envejecimiento:
De la misma forma que hay una merma evidente en las aptitudes fsicas de los individuos a medida que envejecen, tambin se produce una disminucin en su rendimiento intelectual. Los cambios cognitivos se relacionan muy probablemente con la desaferenciacin neuronal y la prdida de arborizaciones dendrticas antes descriptas. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 4 El envejecimiento suele comportar una prdida cognitiva que es el reflejo de diversos cambios cerebrales subyacentes. Declinan de forma evidente la memoria,la velocidad de procesamiento mental, la capacidad de concentracin, las funciones visuoespaciales, visuoperceptivas, visuoconstructivas y ejecutivas
El lenguaje parece ser la nica funcin preservada. No obstante, el anlisis detallado pone de manifiesto que tambin se observan problemas en la evocacin de nombres, en especial los de ms baja frecuencia.
El declive cognitivo no parece depender de la prdida neuronal neocortical. Clsicamente se haba considerado que la prdida cognitiva del envejecimiento era atribuible a la prdida neuronal, que podra alcanzar hasta el 50% a la edad de 95 aos en determinadas zonas asociativas. No obstante las avances en tcnicas de estereologa han demostrado que el nmero de neuronas corticales est muy preservado incluso en edades avanzadas. La prdida cognitiva probablemente es debida a la degeneracin subcortical, prdida neuronal en los ncleos grises y degeneracin de la substancia blanca. As, por ejemplo, la prdida neuronal de la parte compacta de la substancia negra puede contribuir a una forma de envejecer que limite con la enfermedad de Parkinson.
Por otro lado, los factores de riesgo vascular pueden contribuir a la presencia de leucoaraoisis cerebral que a su vez cause dficit cognitivos tales como disminucin de la velocidad de procesamiento mental y dficit en las funciones prefrontales.
Cabe destacar que existe una amplia variabilidad interindividual en el estado cognitivo de las personas de la tercera edad. La educacin, el nivel de actividad y los factores genticos entre otras, son variables que de un modo u otro influyen sobre las distintas capacidades a lo largo de la vida y determinan su estado en la vejez.
Entre las funciones cognitivas que decaen, la prdida de memoria es la que ms ha focalizado la atencin de los investigadores, probablemente por ser un indicativo de inicio de demencia en especial de la enfermedad de Alzheimer.
La dificultad para evocar nombres, nmeros de telfono o recordar dnde se emplazan los objetos constituyen las quejas de memoria frecuentes.
Pero tambin es posible que se relacionen ese menor rendimiento que se observa en las personas mayores, con la mayor propensin e interferencia por estados depresivos o cuadros de ansiedad subclnicos, factores stos que afectan directamente la atencin, la concentracin y la memoria. Deptula y cols.(1993) y Mahieux y cols. (1994) postularon que el declive en la funcin amnsica puede deberse a falta de prctica en pruebas cognitivas, uso ineficiente de estrategias cognitivas, falta de motivacin o disminucin en la habilidad para compensar los efectos adversos del estrs emocional.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 5 Hay tambin evidencia de una reduccin en la capacidad de aprendizaje en las personas mayores, que se debera primariamente a fallos en la consolidacin y transferencia de la informacin desde la memoria de corto plazo a la de largo plazo.
La demostracin se ha hecho mediante pruebas de recuerdo libre inmediato, que aparece ligeramente disminuido y diferido que aparece como normal una vez corregido por el rendimiento en el aprendizaje inicial, comparadas con tests de recuerdo facilitado, de reconocimiento y de impronta o "priming" que tienden a ser normales (Petersen y cols., 1992) y pruebas de memoria prospectiva y de memoria contextual (comprometidas) (Salthouse y cols., 1984; McIntyre & Craik, 1987)
Las dificultades en la memoria a largo plazo, son probablemente debidas a fallos en la capacidad de acceso a cdigos fonolgicos (asociacin controlada de palabras o "controlled oral word association" ms conocido como test de fluencia verbal fonolgica) y no a alteraciones en las representaciones semnticas (test de denominacin de Boston, test de fluencia verbal por categoras semnticas)
La memoria semntica puede estar incluso incrementada (Eustache y cols., 1995) La memoria visuoespacial suele estar siempre ms comprometida que la verbal (Cullum y cols., 1990; Haaland y cols., 1983) El rendimiento en los subtests de ejecucin de la Escala de Inteligencia de Adultos de Weschler (Weschler Adult Intelligence ScaleRevised -WAIS-R) tiende a estar disminuido mientras que los de vocabulario se hallan dentro de rangos normales, quiz debido a: -Una disminucin de la capacidad de integracin perceptiva, sobre todo cuando es tomada en cuenta la velocidad de respuesta (Botwinick & Storandt, 1973) De hecho est demostrada la disminucin en la velocidad de procesamiento de datos demostrable por la prolongacin de los tiempos de reaccin en la ejecucin de distintas pruebas neuropsicolgicas (Ferris y cols.,1976) -Una disminucin de las habilidades visuoperceptivas y visuoconstructivas, independientemente de la preservacin del razonamiento abstracto (Howieson y cols., 1993).La memoria implcita (procedural) indemne y la ausencia de alteraciones gnsicas, prxicas y del lenguaje bastaran por s mismas para aseverar que las manifestaciones hasta aqu comentadas slo pueden representar una declinacin natural atribuible a la edad.
Las demencias (y sobre todo la enfermedad de Alzheimer) en sus estadios iniciales, tambin presentan cambios sutiles en la funcin cognitiva, pero la pregunta se hace obvia, sera atrevido utilizar este argumento para asegurar que la evolucin natural en el envejecimiento lleva inexorablemente a la demencia? .Parece ser que existe una clara difrencia ,tanto cualitativa como cuantitativa en los cambios que se producen entre unos y otros procesos.
Del mismo modo que las alteraciones anatmicas asientan en regiones distintas e incluyen prdida de subpoblaciones neuronales, las manifestaciones neuropsicolgicas en la enfermedad de Alzheimer exceden las que se observan en el envejecimiento tanto en magnitud como en los componentes de los distintos sistemas que se ven comprometidos. Parece que no son iguales Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 6 el declive cognitivo de la senescencia, que el deterioro cognitivo de la demencia.
Perfil neuropsicolgico del envejecimeto
Lenguaje y envejecimiento
Asociado al envejecimiento, se produce una disminucin en la agudeza auditiva, sobre todo para frecuencias altas. En general, parece que no se altera o se deteriora muy poco la capacidad para denominar por confrontacin visual, en cambio las pruebas de fluidez verbal por categora semntica (decir nombres de animales) o fontica (palabras que empiecen por "F") parecen estar asociadas a la edad, pero debemos tener en cuenta que estas pruebas estn influidas por el rendimiento en otras funciones como son atencin mantenida, velocidad de procesamiento de informacin y de produccin del habla.
De todos modos, la fluidez verbal semntica parece deteriorarse ms con la edad que la fluidez verbal fontica, lo cual es congruente con cierta degradacin de los sistemas de memoria semntica que se produce. La frecuencia de intrusiones y perseveraciones no parecen aumentar.
Se han observado alteraciones en aspectos semnticos de recuperacin de palabras mientras los aspectos fonolgicos, lxicos y sintcticos permanecen intactos. Tareas como la recuperacin de palabras en tareas de denominacin no declinan con la edad cuando el acceso a la informacin l- xico-semntica es inconsciente o automtica. Esto tambin explicara estas diferencias encontradas.
Tampoco se hallan diferencias en vocabulario o capacidad de definir o explicar. En general, parece que las tareas de procesamiento automtico del lenguaje no declinan mientras que el pro-cesamiento deliberado o consciente que requiere un esfuerzo, s.
Habilidades visoperceptivas, visoespaciales, visoconstructivas y envejecimiento
Con la edad, tambin se producen cambios a nivel visual, con disminucin o rendimientos inferiores en agudeza, contrastes espaciales, deteccin de movimientos, visin de colores, adaptacin a la oscuridad, funcin oculomotora,
Debemos considerar dos tipos de habilidades visoespaciales: de bajo y de alto nivel. De bajo nivel serian, por ejemplo, la percepcin de diferencias entre figuras, orientacin de lneas, y de alto nivel sera la rotacin mental o la transformacin mental de figuras. Otras funciones como la orientacin izquierda-derecha 1 orientacin espacial 1 memoria espacial o las habilidades constructivas tambin tiene un componente visuoespacial.
Parece que las habilidades visoespaciales tienden a declinar con la Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 7 edad, a pesar de que en gran parte debido a la influencia de los sistemas visual, perceptivo y de memoria que adems de la velocidad influyen en el rendimiento en las pruebas. A pesar de esto, la discriminacin de caras, orientacin de lneas, aprendizaje visoespacial. tareas de cognicin espacial como la rotacin mental se deterioran con la edad.
Si bien las habilidades de construccin de figuras mediante cubos (subtest de la escala de inteligencia WAlS) prcticamente no se deterioran con la edad. el anlisis de algunos aspectos de la copia de dibujos bi y tridimensionales sugieren un mayor compromiso frontal que parietal del envejecimiento, ya que la mayor dificultad con la edad en los dibujos son debi- das a problemas de perseveracin o pobreza en la integracin de los elementos individuales (partes) de una figura o dibujo.
Funciones ejecutivas y funcionalismo frontal
Con el envejecimiento aparecen dificultades en la formacin de conceptos sobre todo en tareas que usan materiales no verbales. La capacidad de solucin de problemas tambin tiende a disminuir con la edad. Pocos cambios en el pensamiento abstracto son debidos a la edad.
Disminuye la flexibilidad en manejar estrategias para codificar y decodificar informacin. En especial se halla deterioro en tests sensibles a disfuncin frontal. Los lbulos frontales son los primeros en deteriorarse con el envejecimiento seguido de los lbulos temporales. El rendimiento en tests sensibles a lesiones en el lbulo frontal estn ms relacionados (con el envejecimiento normal que test sensibles a otras localizaciones.
El deterioro del lbulo frontal y consecuentemente de la memoria de trabajo asociado al envejecimiento, se traduce en una menor habilidad para regular la conducta en funcin de planificacin y conceptos abstractos principalmente". Los sistemas prefrontales son los primeros en deteriorarse. El problema al estudiar los cambios en el envejecimiento normal respecto a las capacidades de abstraccin y resolucin de problemas es que no se pueden estudiar con independencia de atencin 1 memoria v velocidad.
Atencin
La atencin centrada disminuye ya que se reduce tambin la atencin dividida, en cambio atencin selectiva y mantenida se hallan bastante conservadas con el envejecimiento. Se observa una reduccin en la capacidad de centrar la atencin a medida que avanza la edad. Los ancianos tienen dificultad para centrar la atencin. Son ms sensibles al tamao del campo espacial que tienen que explorar y en ausencia de pistas que guen su aten- cin, sern menos eficientes en restringir su atencin a un objetivo concreto en un espacio grande'. Los dficits atencionales y enlentecimiento mental desempean un papel crucial en el deterioro relacionado con la edad de muchas habilidades cognitivas y se han asociado a la AD incluso en su estadio ms leve. El envejecimiento altera estrategias cognitivas controladas, ms ala Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 8 de simples procesos automticos.
Pscomotricidad y velocidad
Con el envejecimiento se dan cambios en el control postural y en la marcha. La velocidad psicomotora tambin decrece con la edad. En edades muy avanzadas y debido a la degeneracin de la sustancia negra, pueden aparecer sntomas similares a los de la enfermedad de ParKinson como acinesia o bradicinesa, tambin pueden aparecer discinesias. Hay un enlentecmiento asociado a la edad en el procesamiento de la informacin sensorial tanto visual como auditiva o somatosensorial.
Memoria
Las tareas de recuerdo libre sin pistas declinan con la edad en cambio las tareas de memoria por reconocimiento (con pista) se mantienen. La capacidad de almacenamiento se halla conservada. Se conserva tambin la memoria a corto plazo y la recuperacin de memoria a largo plazo. La capacidad para registrar nueva informacin o aprendizaje, se deteriora en el sentido en que puede retener prcticamente la misma informacin nueva que los jvenes pero para ello deber emplear un mayor nmero de ensayos o ms tiempo.
Predomina el efecto central en el aprendizaje de una lista de palabras (si dividimos la lista en tres trozos, aprende las mismas del principio que del final de la lista) en el envejecimiento normal, frente al efecto recencia que se da en la EA (aprende muchas ms del final que del principio de la lista) La memorizacin mejora con tareas de reconocimiento en el envejecimiento; en cambio, no mejora significativamete en la EA. La memoria visual se halla mas alterada que la verbal.
Una de las quejas subjetivas de memoria mas relatadas en el envejecimiento es la prdida de nombres de personas que no es una prdida lngstica sino de memora.
La memoria autobiogrfica es muchas veces difcil de evaluar; a pesar de ello, parece que se recuerdan mejor acontecimientos correspondientes a edades entre 15 y 25 aos. Respecto a la memoria para acontecimientos pblicos, hechos recientes son recordados con ms facilidad. El envejecimiento produce dficts en lo que se ha venido llamando memoria directa o explcita, en la cual los sujetos deben recuperar informacin conscientemente del almacn de memoria a largo plazo; en contraste, muchos estudios muestran que en tareas que implican memoria implcita o indirecta, los ancianos rinden igual que los jvenes tanto en recuperacin como en reconocimento.
Una forma de explicar este hecho es usar la distincin entre memoria "tem" y memoria asociativa. Memoria informativa ("tem") se refiere a aquellos hechos bien aprendidos acerca del mundo y que reside en la memoria se- mntica. Esto incluira palabras que han permanecido en el lxico de la persona durante muchos aos y asociaciones bien aprendidas entre palabras Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 9 individuales. Ambas tienen representaciones preexistentes.
En contraste, la memoria asociativa se refiere a la memoria para asocia- ciones nuevamente aprendidas entre palabras sin relacin previa y por lo tanto sin representacin preexistente. En sta se hallara mayor dificultad en el envejecimiento' 4 . Tanto el envejecimiento como a EA se caracterizan por una prevalente prdida en memoria secundarla ms que en primaria.
Se observan diferencias cualitativas y cuantitativas entre el efecto del envejecimiento normal y EA. No es un contnuum. Respecto a la memoria implcita, se observa una mayor alteracin en el priming (el efecto priming se refiere a la faciltacin para detectar o identificar palabras u otros estmulos como resultado de una presentacin previa) respecto al envejecimiento, tambin mayor dificultad en tareas de inversin (memoria de trabajo) y menor habilidad en utilizar estrategias semnticas de codificacin en memoria episdica. En EA hay una mayor dificultad para transferir informacin de almacenamiento a corto plazo a almacenamiento a largo plazo' 5 .
El cambio principal que se produce en la memoria con el envejecimiento es la dificultad en recuperar informacin aprendida, no la habilidad de aprender. En este sentido y derivados de ello hablamos de olvido benigno o de alteracin de memoria asociado a la edad
La sutil lnea que separa lo normal de lo patolgico
En los aos 60, Kral, cre una interesante dicotoma diferenciando los tipos benigno y maligno de prdida de memoria asociada al envejecimiento. El tipo benigno refleja la prdida normal de memoria que afecta al envejecimiento no patolgico y se caracteriza por dificultades en recordar hechos cotidianos tales como dnde uno ha dejado las llaves o las gafas, o dificultades en recordar hechos no guiados por la motivacin. La forma maligna de alteracin de la memoria va asociada a la demencia y afecta tanto a hechos importantes como irrelevantes para el sujeto el cual no es consciente de sus problemas. Estos dos patrones se denominaron olvido senescente benigno y olvido senescente maligno.
Los sujetos clasificados como olvido senescente maligno segn la clasificacin de Kral cumpliran hoy en da criterios diagnsticos para enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto.
Durante los ltimos 15 aos han aparecido diversas clasificaciones diagnsticas que pretenden describir un grupo de poblacin adulta que presenta un grado de afectacin cognitiva superior a lo esperable por su edad, pero que no cumple criterios de demencia.
Retomando la idea de Kral se cre la entidad denominada Age Associated Memory Impairment (AAMI). Posteriormente han surgido otras clasificaciones de las cuales la ms relevante es Mild cognitive Impairmed (MCI) Varias de estas categoras parecen intentar definir grupos similares Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 10 aunque con ciertas diferencias establecidas mediante sus distintos criterios de inclusin y exclusin. Asimismo cabe destacar que las distintas clasificaciones han tenido ms o menos apoyo neurocientfico, es decir apoyo fundamentado en bases genticas, neuropatolgicas, o de neuroimagen.
Precisiones terminolgicas
ALTERACIN DE LA MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD (AAMI)
En 1986, un grupo de investigadores de diversos centros del National Insitute of Mental Health (NIMH) y otros centros de investigacin de Estados Unidos, Europa y algunas industrias farmacuticas propusieron una terminologa y unos criterios diagnsticos para una nueva entidad neuropsicolgica denominada Alteracin de la Memoria Asociada a la Edad (AAMI)
La entidad propone una serie de criterios de inclusin y de exclusin que intentan delimitar un grupo de poblacin de 50 aos o ms de edad con problemas puros de memoria. Los criterios AAMI no pretenden definir un tipo de poblacin anormal o patolgica, sino ms bien personas que sin problemas neurolgicos, psiquitricos o mdicos en general, muestran unos cambios de memoria debidos a la edad. Los criterios iniciales de AAMI han sufrido ciertas variaciones posteriores con la introduccin de nuevas pruebas neuropsicolgicas utilizables para efectuar el diagnstico.
En 1989, Blackford y La Rue sugirieron una nueva reestructuracin de los criterios y la creacin de dos nuevas subcategoras para la inclusin de sujetos con inferiores puntuaciones en las pruebas estandarizadas de memoria.
Una es la Alteracin de la Memoria Consistente con la Edad, (ACMI de Age-Consistent Memory Impairment), en la que los sujetos obtienen puntuaciones dentro de 1 desviacin estndar por debajo de la media establecida por su edad en el 75% o ms de las pruebas de memoria administradas.
La otra se denomina el Olvido de la Edad Avanzada (LLF de Late-Life forgetfulnes),en ella los sujetos obtienen puntuaciones entre 1 y 2 desviaciones estndar por debajo de las medias establecidas por la edad en 50% o ms de las pruebas.
Los criterios AAMI no suponen ni etiologa ni pronstico, pero la entidad parece ir estructuralmente asociada a una atrofia del hipocampo y bioqumicamente a la afectacin de las catecolaminas. En un estudio con datos de neuroimagen estructural (resonancia magntica, RM) y funcional (tomografa por emisin de fotones simples, SPECT y espectroscopa por RM, ERM) se sugiri que AAMI y enfermedad de Alzheimer forman un continuum. Ello podra indicar que AAMI es estadio previo monosintomtico hacia la demencia. Sin embargo, en un trabajo longitudinal en el que 176 sujetos con criterios de AAMI fueron evaluados durante ms de 3 aos y medio se encontr Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 11 que slo un 9.1% cumpla al final de este perodo criterios para demencia, en cambio un 59% de los casos seguan cumpliendo los criterios diagnsticos de AAMI.
Los mejores discriminantes para los dos grupos de evolucin fueron las pruebas neuropsicolgicas de memoria. Otra cuestin que se ha planteado en la literatura es la selectividad de los trastornos de memoria en los sujetos diagnosticados como AAMI.
Efectivamente se ha demostrado que aunque el patrn neuropsicolgico de la AAMI se fundamenta en la afectacin de la memoria, tambin se han encontrado comprometidas otras funciones. En concreto, se ha encontrado un dficit en la ejecucin de las pruebas del lbulo frontal (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop test, Trail Making Test)
Estos resultados coinciden con los hallados en un estudio realizado mediante tomografa por emisin de positrones (TEP) que tambin indic una afectacin de las zonas anteriores del cerebro.
As pues, la entidad AAMI parece estar avalada por datos de neuroimagen estructural y funcional. Adems se han obtenido correlaciones entre rendimiento en memoria y datos volumtricos de atrofia. Soininen et al. encontraron menor asimetra de los hipocampos en el grupo AAMI respecto a su control. Las puntuaciones en memoria correlacionaron con esta asimetra.
En el grupo AAMI el hipocampo izquierdo correlacion significativamente con una prueba de memoria visual. Sin embargo, en otro estudio en el que se utiliz SPECT, ERM y mediciones de RM estructural se lleg a la conclusin que la entidad AAMI corresponda a un estado previo a la enfermedad de Alzheimer. Ello llev a cuestionar la validez y utilidad del constructo. En este caso los datos proporcionados por los estudios estructurales y espectroscpicos de resonancia magntica indicaron que los sujetos AAMI tenan niveles de N-Acetil-aspartato en el rea temporo-parietal y volmenes hipocampales similares a pacientes con enfermedad de Alzheimer y ambos grupos diferan de los sujetos controles.
Los estudios genticos aportan tambin evidencia para esclacercer si AAMI es o no una entidad. La apolipoprotena E (Apo E) se ha relacionado con la funcin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer, el envejecimiento y otras condiciones patolgicas que comportan prdida cognitiva. Los estudios que han intentado establecer la asociacin AAMI-Apo E han llevado a conclusiones contradictorias. Por un lado, Forstl et al. encontraron una frecuencia incrementada del alelo (4 en el grupo con criterios modificados para AAMI respecto al grupo control y comparable a la de enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, Palumbo et al., utilizando criterios originales de AAMI no encontraron sta asociacin. C. Junqu y D. Bartrs-Faz del Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica de la Universidad de Barcelona, tambin han comprobado que la posesin del alelo (4 en AAMI supone un mayor deterioro tanto de la memoria declarativa como de la memoria procedimental.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 12 La apoliproteina C parece tener tambin una distribucin distinta a la de la poblacin normal en AAMI. Small et al., estudiando el metabolismo de la glucosa mediante PET hallaron que los sujetos AAMI con un alelo (4 de Apo E tenan menores valores de metabolismo en ambos lbulos parietales en comparacin a los sujetos AAMI sin este alelo y presentaban adems una asimetra entre ambos hemisferios comparable a la del grupo con enfermedad de Alzheimer.
Desde el punto de vista neuropsicolgico la propuesta de AAMI, no est exenta de crticas. Una de ellas seala que la alteracin de memoria se define basndose en la comparacin del rendimiento del sujeto con la normativa referida a sujetos adultos jvenes. Otra se refiere a la libertad en la eleccin de uso de las pruebas de memoria. En su aplicacin, cada clnico puede escoger la que ms le convenga, y stas no parecen ser igual de discriminantes. En concreto, utilizando la prueba de aprendizaje verbal de Rey se diagnostican muchos ms casos de AAMI que utilizando la Memoria Lgica de la Wechsler Memory Scale-R y adems existe una gran variabilidad intrasujeto en la ejecucin de las diferentes pruebas de memoria sugeridas.
Criterios para el diagnstico de Alteracin de memoria asociada a la edad (AAMI)
Criterios de inclusin:
Edad Superior a 50 aos Quejas subjetivas de perdida de memoria que afecten a la vida cotidiana como recordar nombres, nmeros de telfonos,cdigos o dificultades para recordar cosas que deben hacer o comprar o donde han dejado los objetos. Rendimiento en pruebas de memoria por debajo de 1 DE dentro del rango de edad del sujeto al menos en uno de los test estandar: Test de Relncin visual de Benton, Subtest de memoria lgica de la forma A de la escala de memoria de Wechsler, Subtes Aprendizaje sociativo de la forma A de la WMS. Funciones intelectuales generales normales obtenidas mediante una puntuacin tpica igual o superior a 9 en el subtest de Vocabulario de WAIS.
Criterios de exclusin:
Diagnostico segn criterios DSM-III de enfermedades psiquitricas que puedan interferir la funcin cognitiva. Puntuacin en la escala de isquemia de Hachinski inferior o igual a 4. Enfermedades neurolgicas que puedan producir deterioro cognitivo detectadas por la histoiria o exmen clnico. Historia de enfermdades infecciosas o inflamatoria del SNC:etiologas sifilticas,viricas Historia de TCE repetidos o un TCE nico que suponga mas de una hora de perdida de conciencia Historia de abuso del alcohol Trastornos metablicos, hematolgicos o endocrinos clnicamente significativos .Diabetes mellitus (excepto si estn bien controlados por dieta) hipotiroidismo (excepto situaciones estables sin terapia desde los ltimos seis meses) Trastornos clnicamente significativos de enfermedades renales, respiratoias o hepticas. Evidencia de depresin (puntuaciones en escala de Hamilton igual o superior a 13) Enfermedades cardiovasculares clnicamente significativas:infarto de miocardio( seis meses antes),enfermedad arterial coronaria que requiera medicacin antianginal (menor de seis meses) fallo congestivo del corazn que requiera "digitalis" (6 meses), Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 13 trastornos de la conduccin o hipertensin( tres meses antes de que se haya iniciado el tratamiento) Estar bajo los efectos de una droga que pueda afectar a la memoria
MMF: Minimental State de Folstein; WMS: Weschler Memory Scale; WAIS: Weschler Adult Intelligence Scale; TCE: Traumatismo craneoenceflico.
ALTERACIN COGNITIVA LEVE (MCI)
La Alteracin cognitiva leve (MCI de Mild cognitive impairment) ha sido un trmino utilizado para referirse a una poblacin de sujetos envejecidos con puntuaciones de 0.5 en la Escala de Deterioro Global (GDS, de Global Deterioration Scale)
La entidad MCI define a un grupo con un alto riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer y estaran representando un estadio intermedio entre esta patologa y el envejecimiento normal. Los criterios actuales de MCI fueron establecidos en 1995 por Petersen y cols. de la Clnica Mayo de Rochester (Estados Unidos) En un estudio longitudinal de 18, 36 y 54 meses realizado con sujetos que cumplan criterios MCI, la proporcin de personas que desarrollaron enfermedad de Alzheimer fue 24, 46 y 55% respectivamente.
Estos datos contrastan una vez ms con estudios longitudinales en AAMI donde sta parece ser, en general una categora no progresiva hacia la demencia. Las variables que predicen un diagnstico de enfermedad de Alzheimer en el grupo MCI fueron una puntuacin baja en memoria y la posesin del alelo 4 del gen de la Apo E.
En un estudio reciente de 35 sujetos con MCI que desarrollaron posteriormente demencia se encontr que el alelo 4 estaba asociado con menor capacidad de retencin de memoria declarativa a largo plazo. Los datos histopatolgicos tambin parecen indicar que MCI es un estadio muy prximo a la demencia.
Un trabajo efectuado con 10 sujetos con criterios similares a MCI (GDS: 0.5) se encontr que todos ellos cumplan los criterios histopatolgicos para un diagnstico de enfermedad de Alzheimer.
Sin embargo, la entidad MCI tampoco representa irrevocablemente un paso hacia la demencia. Existe, en los estudios longitudinales de esta entidad gran proporcin de individuos que no desarrollan demencia y datos neuropatolgicos de sujetos MCI que no cumplen los criterios para la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados sugieren que en determinados sujetos las alteraciones cognitivas permanecen estticas con el paso del tiempo.
La exploracin neuropsicolgica es otro de los puntos que necesita unificacin entre grupos y entre pases. Ya se ha sealado como la utilizacin de unas u otras pruebas de memoria har que se obtengan cifras de afectacin Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 14 dispares. La Clnica Mayo propone el uso de una batera neuropsicolgica formada por los tests WAIS, WMS y RAVLT.
De anlisis factoriales realizados se desprende que existen diversos subtest que exploran la misma funcin,y en consecuencia podra reducir dicha exploracin, pero por otra parte, no se proponen test para explorar las funciones frontales tales como el test de Stroop o los Trail-Making, test que pueden ser sensibles a la presencia de leucoaraiosis.
Las funciones frontales se valoran exhasutivamente en el protocolo para AAMI usado por el grupo finlands. Dado que los actuales diagnsticos de AAMI o MCI pueden implicar distintas pautas teraputicas es imprescindible adaptar y estandarizar un mnimo de tests sensibles al deterioro cognitivo de la tercera edad, en especial test de memoria, velocidad de procesamiento frontal y funciones frontales.
Criterios para el diagnstico de Alteracin Cognitiva Leve (MCI)
Quejas de memoria comunicadas por el propio paciente so us familia al mdico, o detectadas por entrevista o pruebas de estado mental bsicas por parte de este. Normalidad en las actividades de la vida diaria Funcin cognitiva global normal. Alteracin objetiva de la memoria u otra rea de funcin cognitiva evidenciadas por puntuaciones >1,5 DE por debajo de la media de edad. Clinical Dementia Rating Score de 0,5 No evidencia de demencia
OTRAS CLASIFICACIONES
Los criterios para la entidad declive cognitivo asociado a la edad (Aging-associated cognitive decline, AACD) fueron propuestos en 1994 por la Asociacin Internacional de Psicogeriatra (AIP) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
A diferencia de la entidad AAMI y la posterior modificacin de los criterios MCI, los sujetos con diagnstico AACD pueden presentar quejas subjetivas y dficits objetivos en memoria y aprendizaje, atencin y concentracin, razonamiento abstracto, lenguaje o funciones visoespaciales.
Del mismo modo que en AAMI se excluyen de este diagnstico sujetos con cualquier condicin mdica que pueda causar deterioro cognitivo y de acuerdo con MCI la ejecucin en las pruebas neuropsicolgicas se establece en funcin de los baremos poblacionales correspondientes al grupo de edad del sujeto y no existen restricciones de edad para efectuar el diagnstico.
El trastorno cognoscitivo leve, (MCD, de Mild Cognitive Disorder) es una entidad propuesta experimentalmente en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) Sus criterios contemplan el hecho que deterioro Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 15 cognitivo se d precediendo, acompaando o sucediendo trastornos cerebrales o somticos establecidos. Esta clasificacin no incluye ningn rango de edad y por tanto no fue definido especficamente para el envejecimiento. No obstante, en 1995 Christensen y colaboradores realizaron un estudio con 897 sujetos con edades superiores a los 70 aos para determinar su validez en esta poblacin. Tras la aplicacin de los criterios MCD, se observ que slo 36 sujetos (4%) cumplieron los 4 criterios principales (alteracin fsica, alteracin cognitiva, alteracin cognitiva verificada mediante pruebas objetivas, ausencia de otro diagnstico incompatible)
En este trabajo, las correlaciones entre los criterios eran muy dbiles o no existentes y los sujetos con MCD diferan respecto a los controles ms en funcin de variables como neuroticismo, ansiedad, depresin o estado fsico que en cuanto a su funcionamiento cognitivo. Estos resultados han llevado a los autores a cuestionar la validez de MCD como sndrome para describir la alteracin cognitiva asociada al envejecimiento.En un segundo estudio de seguimiento a 3.6 aos sobre los mismos casos MCD efectuado por el mismo grupo los autores concluyen que MCD tampoco parece predecir adecuadamente los sujetos que van a desarrollar demencia sino que los sujetos con este diagnstico se distinguen ms en funcin de variables como neuroticismo, ansiedad y depresin comentadas anteriormente.
El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (ARCD, de Age- Related Cognitive Decline), es una categora presente en la IV versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV. Recientemente se han aportado datos que avalan la entidad clnica de esta categora. Celsis et al. midieron el flujo sanguneo cerebral regional mediante SPECT en las regiones temporo-parietales en 24 sujetos con ARCD y compararon los resultados con las mismas medidas en un grupo control y un grupo con probable enfermedad de Alzheimer.
Los resultados indicaron una hipoperfusin en comparacin con el grupo control pero una hiperperfusin respecto al grupo de Alzheimer. Estos mismos resultados se obtuvieron en las pruebas de memoria, en donde el grupo ARCD tambin mostr valores intermedios. Finalmente y tras un seguimiento de 18 pacientes de 1 a 3 aos, 5 sujetos del grupo ARCD cumplieron criterios diagnsticos para probable EA.
En 1995 un grupo de estudio canadiense sobre la prevalencia de demencia sugiri unos criterios para identificar sujetos con el perfil correspondiente a lo que ellos bautizaron como CIND (Cognitively Impaired, Not Demented). En su trabajo inicial, Elby et al. presentaron los resultados obtenidos con una muestra de casi los 3.000 sujetos en donde haban identificado un 29.5% de individuos definidos como CIND.
Este grupo se caracterizaba por presentar un nivel intermedio entre los pacientes con demencia y los sujetos sin alteracin cognitiva respecto a las variables edad, funcin intelectual y capacidad funcional. Uno de los objetivos de esta investigacin consista en comparar los criterios de su entidad con otras anteriormente establecidas y lo hicieron aplicando a posteriori los Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 16 criterios de inclusin y exclusin para las categoras del DSM, ICD, AAMI y AACD en su subgrupo de CIND.
Los datos demostraron que estas entidades eran segn los autores demasiado restrictivas; tan slo un 1.2% de los identificados como CIND cumplan criterios AAMI, el caso con mayor concordancia se consigui en la categora, MCD de ICD-10 en donde la proporcin slo se redujo hasta el 15.2%. Elby y colaboradores argumentaron que los criterios establecidos hasta el momento (ej. AAMI, AACD) pueden ser vlidos para definir y estudiar un subgrupo de sujetos con problemas puros de memoria, pero no parecen describir una poblacin de sujetos con problemas cognitivos sin demencia, para ello sugirieron criterios ms abiertos, parecidos a los MCD.
La conclusin que podemos sacar por el momento es que en la actualidad existen demasiados criterios diagnsticos y una total falta de concordancia en las pruebas neuropsicolgicas utilizadas para el diagnstico de las personas de edad avanzada con prdidas cognitivas.
No obstante, las clasificaciones AAMI y MCI parecen las que ms slidas y las que tienen una mayor consistencia neuropsicolgica, aunque probablemente estn definiendo dos subgrupos distintos: AAMI una forma de envejecer normal y MCI fases iniciales de demencia. En un futuro prximo para el diagnstico particular de las personas con prdida cognitiva habr que aadir criterios de neuro-imagen y muy probablemente genticos.
El envejecimiento patolgico
LAS DEMENCIAS
Datos del libro blanco sobre "Deterioro cognitivo en el envejecimiento y la demencia en Espaa", realizado y dirigido por el gabinete de estudios sociolgicos Bernard Krief, y patrocinado por Qumica Farmacutica Bayer, S.A. sealan que en Espaa se espera duplique el nmero de dementes mayores de 60 aos para el ao 2025.
Puede que la Demencia est afectando en Espaa entre un 10% y un 20% de la poblacin anciana, multiplicndose por 2 para mayores de 85 aos.
Se estima que solamente la enfermedad de Alzheimer afecta a 300.000 espaoles.Si bien en Espaa los datos de prevalencia son escasos, estos sitan la prevalencia de Demencia de manerasimilar a otros pases europeos.
La demencia es un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. El dficit cognitivo se acompaa y/o se ve precedido, de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivacin. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 17
Este sndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad cerebrovascular y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o secundaria.
La demencia produce un deterioro intelectual que repercute en la actividad cotidiana del enfermo, por ejemplo, en el aseo personal, en el vestirse comer o en las funciones excretoras. Este deterioro de la actividad cotidiana depende mucho de factores socioculturales.
Para Katzman, R, (1986) la demencia es un sndrome de deterioro cognitivo progresivo que ocurre en el adulto y es lo suficientemente severo como para interferir funcionalmente en la vida social, laboral, familiar y personal del mismo. Aparte de los trastornos de la memoria, caracterstica central del sndrome, debe cumplir los siguientes requisitos para el diagnstico clnico del mismo: 1. No debe haber trastorno del nivel de conciencia. 2. Deben verse afectada adems, dos o ms de las siguientes reas de la cognicin: lenguaje, atencin, capacidad de abstraccin juicio y razonamiento, percepcin, clculo matemtico, praxias, habilidad para realizar pequeas tareas y movimientos especficos en respuesta a un estmulo adecuado, (ideatoria, ideomotora, orofacial, del vestir), gnosias, capacidad cognitiva para reconocer e interpretar los estmulos sensoriales, (visual, auditiva, tctil, topogrfica), visoespacialidad, etc. 3. Generalmente presentan cambios en la personalidad, trastornos en la esfera afectiva y sntomas psicticos asociados (McKhan G, et al, 1984) Los criterios para el diagnstico sindrmico de la demencia ms universalmente utilizados son los de la Asociacin Americana de Psiquiatra, DSM-IV y los de a Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud, CIE-10
Criterios DSM-IV para el diagnstico de la demencia (resumen) * A.1.- Deterioro de la memoria, y A.2.- alguna de las siguientes alteraciones A.2.a.- afasia A.2.b.- apraxia A.2.c.- agnosia A.2.d.- deficiencia en funciones ejecutivas B.- Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones C.- Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un sndrome confusional agudo D.- Evidencia clnica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgnica o al efecto de una sustancia txica. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edition. Washington DC, 1994. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 18
Criterios CIE-10 para el diagnstico de la demencia (resumen) *
1.- Deterioro de la memoria: - Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin - Prdida de contenidos mnsicos relativos a la familia o al pasado 2.- Deterioro del pensamiento y del razonamiento - Reduccin del flujo de ideas - Deterioro en el proceso de almacenar informacin: o dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez o dificultad para cambiar el foco de atencin 3.- Interferencia en la actividad cotidiana 4.- Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones episdicas 5.- Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses.
* : World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. World Health Organization, Geneva, 1992.
Segn sealan Robles A. y cols. a pesar de ser los criterios diagnsticos ms reconocidos y utilizados, ambos han sido objeto de crticas en los ltimos aos que deben ser consideradas.
Ambos consideran obligatoria la objetivacin de un trastorno de la memoria. Sin embargo, muchas de las demencias que siguen en frecuencia a la EA, como la demencia con cuerpos de Lewy, la degeneracin frontotemporal y la demencia vascular, pueden cursar sin alteracin de memoria importante durante meses o aos, bien porque sea ligera o bien porque quede enmascarada por el predominio destacado de otras manifestaciones diferentes.
As el subcomit de estndares de calidad de la Academia Americana de Neurologa recomienda investigar la introduccin de esta correccin en la definicin de demencia.
Por otra parte, los trastornos del comportamiento pueden ser una manifestacin primaria destacada y especfica de algunas demencias, como ocurre en los pacientes con degeneracin frontotemporal o con demencia con cuerpos de Lewy. Por tal motivo, parece conveniente equiparar el valor de las alteraciones de memoria, las alteraciones conductuales destacadas y las alteraciones de las restantes funciones cognitivas y ejecutivas, al establecer el diagnstico sindrmico de demencia.
Una condicin fundamental para establecer el diagnstico de demencia es que el trastorno cognitivo tenga una intensidad tal que perturbe por s solo las actividades habituales ocupacionales y sociales del paciente. Esto incluye Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 19 las actividades instrumentales propias de su edad y medio sociocultural que realizaba previamente de forma ms o menos cotidiana y, en los grados ms avanzados, incluso las actividades bsicas de la vida diaria.
Por ltimo, podra resultar inadecuado establecer una duracin mnima del trastorno, como los 6 meses establecidos en los criterios CIE-10, puesto que muchas demencias (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia de presin normal, hematoma subdural crnico, etc.) pueden desarrollarse en un plazo de tiempo inferior. Por otra parte, algunos sndromes confusionales transitorios pueden prolongarse durante varias semanas y deben diferenciarse de las demencias. Por ello, establecer un tiempo mnimo de evolucin puede ser un criterio adicional muy til para realizar estudios epidemiolgicos, pero resulta arbitrario para la prctica clnica, en la que cada vez es ms importante detectar precozmente el deterioro cognitivo. Adems, el nivel de conciencia fluctuante propio del paciente con sndrome confusional agudo no es caracterstico del paciente con demencia. Robles A. y cols, de la Sociedad Espaola de Neurologa, proponen los criterios para el diagnstico de la demencia que se detallan en el siguiente cuadro:
Criterios de la SEN para el diagnstico de la demencia * I. Alteraciones de al menos dos de las siguientes reas cognitivas: a. Atencin / concentracin c. Gnosias e. Praxias g. Funciones ejecutivas b. Lenguaje d. Memoria f. Funciones visuoespaciales h. conducta II. Estas alteraciones deben ser: a. Adquiridas, con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a travs de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas b. Objetivadas en la exploracin neuropsicolgica c. Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de conciencia normal. III. Estas alteraciones son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales. IV. Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes.
* : Robles A. y cols. Propuesta de criterios para el diagnstico clnico del deterioro cognitivo ligero, la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Neurologa 2002; 17: 17-32.
La demencia como proceso sindrmico responden a una realidad plurietiologa. Son mltiples las causas que pueden desencadenar la aparicin de las demencias, tal como podemos observar en la siguiente tabla
Si bien son mltiples las posibles causas, debemos de sealar que las ms importantes son la enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 20 demencia vascular(DV), demencia frontotemporal (DFT) y demencias con cuerpos de Lewy (DCL) y por ello profundizaremos en su conocimiento seguidamente.
DEMENCIA TIPO ALZEHIMER:
La enfermedad de Alzheimer (EA) fue descrita por primera vez en 1907 por Alois Alzheimer.
Es la causa ms comn de demencia en edades avanzadas de la vida y afecta al 7%-10% de los individuos mayores de 65 aos y, posiblemente, al 40% de aquellos que sobrepasan los 80.
La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso neurodegenerativo, que produce una demencia progresiva en la edad adulta y conduce a un estado de incapacidad absoluta, y a la muerte, en un perodo generalmente inferior a las dos dcadas. Es la causa ms frecuente de demencia en los pases occidentales, por lo que se hace necesario su diagnstico diferencial en todos los pacientes con deterioro cognitivo.
En la actualidad la EA es una entidad clinicopatolgica definida por la asociacin de una demencia lentamente progresiva y unos hallazgos histolgicos consistentes en placas neurticas y lesiones neurofibrilares corticales, en una cantidad superior a la que podra encontrarse en una persona no demente de la misma edad.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 21 Se caracteriza, por la presencia de varios tipos de lesiones cerebrales, ninguna de las cuales es especfica.
Estudios neuroqumicos y neuropatolgicos indican que el cuadro clnico de la enfermedad de Alzheimer se asocia a una vulnerabilidad de determinados circuitos neuronales, y que dicha afectacin compromete las poblaciones neuronales en ncleo amigdalino, hipocampo, tlamo anterior, neocrtex, sistema colinrgico del ncleo basal de Meynert y sistema monoaminrgico del tronco cerebral. En el crtex los cambios degenerativos afectan tanto a las grandes neuronas piramidales de las capas III y V como a varias poblaciones de interneuronas, algunas de las cuales usan somatostatina o corticotropina como transmisores. En el hipocampo y el lbulo temporal medial, las alteraciones ocurren en neuronas piramidales, particularmente en las del cortex entorrinal y las reas CA1 y CA2 del hipocampo. La consecuencia fundamental de todas estas lesiones es la disminucin de interacciones sinpticas de ciertas regiones cerebrales.
Puede comenzar en la edad madura o incluso antes (Demencia tipo Alzheimer de inicio temprano), pero la incidencia es mayor hacia el final de la vida (Demencia tipo Alzheimer de inicio tardo)
En casos con inicio antes de los 65 a 70 aos es posible que haya existido antecedentes familiares de una demencia similar. El curso es ms rpido y predominan sntomas de lesin en los lbulos temporales y parietales, entre ellos afasias o apraxias.
En los casos de inicio ms tardo, el curso tiende a ser ms lento y a caracterizarse por un deterioro ms global de las funciones corticales superiores. Los enfermos con sndrome de Down tienen un alto riesgo de desarrollar una enfermedad de Alzheimer. La demencia de la enfermedad de Alzheimer se considera hoy da irreversible.
Entre los criterios actualmente vigente para su diagnostico estn los propuestos por el manual diagnstico y estadstico de la asociacin Americana de Psiquiatra (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) o de los incluidos en la clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) y NINCDS-ADRDA
Clasificacin Demencias tipo Alzheimer segun DSN-!v Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano: o Con delirium o Con ideas delirantes o Con estado de nimo depresivo o No complicada Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo: o Con delirium o Con ideas delirantes o Con estado de nimo depresivo o No complicada Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 22
Criterios para el diagnstico de Demencia tipo Alzheimer ( DSM-IV)
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 2. enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej., hpotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH) 3. enfermedades inducidas por sustancias E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia). Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano Su inicio es a los 65 aos o antes Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 23 No complicado: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual. Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardo Su inicio es despus de los 65 aos Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica No complicado: si ninguno de los antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual Especificar si: Con trastorno de comportamiento. Su comienzo en la edad adulta es una de las caracterstica la Enfermedad de Alzheimer (EA), aunque los casos publicados hasta el momento no permiten mantener la edad mnima o mxima en el intervalo de 40 a 90 aos. Las primeras manifestaciones son ms frecuentes despus de los 65 aos en las formas espordicas, y antes de los 60 en las formas familiares.
Suele tener un comienzo insidioso aunque a veces pueden pasar inadvertidas pudiendo llegar a detectarse coincidiendo con algn desencadenante identificable. usando aparecen los primeros sntomas, el proceso puede llevar latente varios aos, hasta que sobrepasa el umbral de extensin degenerativo necesario para su expresin clnica. Hay casos, en que otro proceso patolgico intercurrente (p. ej., un ictus leve) puede acelerar el traspaso de ese umbral .El proceso neurodegenerativo es progresivo y no se detiene.
Los trastornos de memoria son caractersticos de la EA y aparecen siempre en sus fases iniciales, salvo en raros casos de EA focal cuyo diagnstico exclusivamente clnico es prcticamente imposible.
Para diagnosticar la EA es necesario tener en cuenta tanto sus manifestaciones ms habituales como las que son caractersticas de otras demencias degenerativas y no degenerativas.
As, un parkinsonismo no yatrognico que aparece en el primer perodo de la demencia, es sugestivo, de una demencia con cuerpos de Lewy, una parlisis supranuclear progresiva o una demencia vascular subcortical. Un parkinsonismo precoz muy asimtrico, a veces con signo de la "mano ajena", induce a sospechar una degeneracin corticobasal. En la EA puede aparecer Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 24 parkinsonismo, generalmente simtrico, en la fase de demencia avanzada, pero no de forma temprana.
La inestabilidad de la marcha y las cadas frecuentes en el primer ao de evolucin hacen sospechar procesos como la parlisis supranuclear progresiva o la hidrocefalia de presin normal, pero no son manifestaciones tempranas de la EA.
La presencia de un sndrome cerebeloso y/o corticoespinal puede hacer pensar en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob , las lesiones vasculares o tumorales, el sndrome paraneoplsico, la hidrocefalia o la atrofia multisistmica, as como en las alteraciones metablicas y txicas o iatrognicas . La atrofia multisistmica no cursa con demencia en las fases iniciales, aunque s puede acompaarse de una alteracin moderada de la memoria y de algunas funciones ejecutivas.
Las alucinaciones visuales, en un paciente con demencia incipiente que no tenga una psicosis previa ni tome frmacos de accin neurotropa, son uno de los criterios clnicos de diagnstico de la demencia con cuerpos de Lewy Las alteraciones sobresalientes de la conducta, del estado afectivo o de la personalidad, constituyen lo ms destacado en la forma de comienzo de la degeneracin frontotemporal .
No es inusual que los pacientes con EA presenten en la fase inicial de la demencia ansiedad, irritabilidad, apata, acentuacin o leve alteracin de ciertos aspectos de su personalidad, e incluso alguna idea paranoide, pero siempre es ms llamativa la prdida progresiva de memoria y de autonoma en las actividades instrumentales.
Puede aparecer un estado de nimo deprimido, pero no una depresin intensa con inhibicin psicomotora acusada.
No es posible cuantificar con precisin la duracin de la fase inicial durante la cual la aparicin de alguna de estas manifestaciones cuestiona el diagnstico de EA, pero no deberan estar presentes, al menos durante los estadios iniciales de la enfermedad correspondientes al GDS (escala de deterioro global, de Reisberg) = 3 y 4 o CDR (escala clnica de demencia, de Hughes) = 0,5 y 1.
Exmenes complementarios:
Para establecer el diagnstico clnico de EA es imprescindible realizar un mnimo de pruebas complementarias que permitan excluir otras causas no degenerativas de demencia que pueden producir una clnica similar a la de EA.
Debe realizarse siempre un anlisis de sangre, que incluya hemograma, VSG, glucosa, colesterol, triglicridos, urea, creatinina, cido rico, GPT, GT, fosfatasa alcalina, Na + , K + , Ca ++ , T4 libre, TSH, vitamina B 12 , cido flico y serologa de les.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 25 La obtencin de una neuroimagen enceflica (estructural o funcional) en todos los pacientes con demencia tiene como objetivos investigar la presencia de hidrocefalia, hematoma subdural crnico, neoplasia o lesiones vasculares, entre otras lesiones que conducen a adoptar medidas teraputicas muy especficas, en ocasiones estabilizadoras o incluso curativas de la demencia.
Los datos de la anamnesis o de la exploracin pueden suscitar algn diagnstico alternativo e indicar la necesidad de realizar otras pruebas especficas, como el estudio inmunolgico o hematolgico exhaustivo, pruebas serolgicas del VIH u otros grmenes, anlisis del lquido cefalorraqudeo, bsqueda de alteraciones genticas especficas, electroencefalograma o cartografa cerebral, pruebas de neuroimagen funcional, tcnicas de exploracin cardiovascular e incluso, en casos excepcionales, biopsia de cerebro o de otros tejidos.
No debe atribuirse a la EA la responsabilidad de una disfuncin neuropsicolgica objetivada en los primeros meses posteriores a un ictus. No obstante, el antecedente remoto de uno o ms ictus no excluye el diagnstico de EA, si el paciente haba demostrado una buena funcin cognitiva posterior a los ictus y desarrolla mucho tiempo despus, progresivamente, una demencia con las caractersticas de una EA.
Si la enfermedad vascular cerebral puede evidenciarse a travs de signos neurolgicos focales, o presencia de lesiones vasculares cerebrales en la neuroimagen, o demostracin anatomopatolgica de estas lesiones, es razonable atribuir a esas lesiones una contribucin al deterioro cognitivo. En esos casos resulta apropiado el diagnstico "EA con enfermedad vascular cerebral asociada", as definido en los criterios NINDS-AIREN de la demencia vascular.
Aspectos Neuropsicolgicos
Aceptando que la enfermedad comienza en la corteza entorrinal, y de ah se va extendiendo al hipocampo y a las reas de asociacin cerebrales, con mayor intensidad inicial en las de la confluencia temporoparietal posterior, se comprende la cronologa de la alteracin neuropsicolgica observada en la mayora de los enfermos.
Como la informacin (verbal o visoespacial) tiene dificultades para acceder a los circuitos lmbicos de la memoria a travs de la corteza entorrinal, la manifestacin ms precoz y caracterstica es la dificultad para fijar informacin episdica en la memoria y establecer nuevos aprendizajes. Por ese motivo, las pruebas de aprendizaje con evocacin diferida han demostrado una gran sensibilidad y especificidad diagnstica.
Los pacientes con trastorno ms selectivo de los mecanismos de la evocacin (degeneracin frontotemporal, demencias vasculares, etc.) son capaces de recordar ms elementos al ofrecerles pistas semnticas, mientras que los sujetos con EA no se benefician de esta ayuda, por no haber sido capaces de fijar la informacin. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 26
La atencin selectiva y algunas funciones ejecutivas pueden deteriorarse precozmente, a continuacin de la memoria. No obstante, estas alteraciones tambin se observan de forma temprana en otras demencias, como la demencia vascular, la demencia frontotemporal y la demencia con cuerpos de Lewy.
La presencia de anomia, al principio selectiva para objetos infrecuentes, de trastorno de la funcin semntica y de alteracin de la orientacin visoespacial, en un estadio no avanzado de la demencia, son ms caractersticos de la EA. Un paciente en el final de la fase incipiente y en la fase intermedia de la EA (estadios 4 a 6 de la escala GDS de Reisberg) debera obtener siempre puntuaciones anormales para su edad y nivel de formacin acadmica en la prueba de denominacin de Boston o en otro test similar. Suelen afectarse ms intensamente la comprensin del lenguaje y la fluidez verbal categorial (funcin semntica) que la fluidez verbal obtenida con estrategias fonmicas o lexicales , y el enfermo se encuentra desorientado, al principio en lugares que no frecuenta y, posteriormente, en sitios ms familiares. El notable enlentecimiento del procesamiento de la informacin es una cualidad neuropsicolgica caracterstica de las lesiones subcorticales. Una bradipsiquia intensa al principio de la demencia es improbable que se deba exclusivamente a una EA. Las fluctuaciones notables de las funciones cognitivas, entre unos das y otros, o incluso dentro de un mismo da, que ocurren de manera prolongada (no espordicamente), son propias de la demencia con cuerpos de Lewy, de algunas demencias vasculares o metablicas, y de los sndromes confusionales, pero no constituyen una caracterstica de la EA.
Las alteraciones neurolgicas que se asocian a demencias no Alzheimer. La limitacin de la mirada vertical, con mayor frecuencia de la mirada hacia arriba, es un dato clnico que se ha descrito en pacientes con enfermedades neurolgicas diversas, algunas de ellas con demencia (demencia con cuerpos de Lewy, degeneracin corticobasal, degeneracin frontotemporal, gliosis subcortical progresiva, enfermedad de Huntington, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, demencia multiinfarto) y en muchos ancianos sin enfermedad neurolgica. Cuando se desarrolla en un paciente con demencia de tipo subcortical, frecuentemente comenzando por el componente de mirada hacia abajo, la primera sospecha es la parlisis supranuclear progresiva.
En cualquier caso, una parlisis evidente de la mirada vertical que se descubre al examinar un paciente que presenta trastorno cognitivo, es un dato que reduce la probabilidad de que la EA sea el nico proceso neuropatolgico subyacente. Por otra parte, la aparicin de incontinencia urinaria de origen neurolgico durante la fase inicial de la demencia, es una caracterstica de la hidrocefalia de presin normal, de la demencia vascular subcortical, de algunos casos de demencia con cuerpos de Lewy y de otras demencias con lesin estructural o disfuncin metablica de la regin frontosubcortical, pero no es una manifestacin previsible de la EA incipiente. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 27
El hallazgo en neuroimagen estructural, en la fase inicial de la demencia, de una reduccin significativa del volumen de los hipocampos, proporcionalmente superior a la que pueda haber en el resto de la corteza cerebral, tiene una sensibilidad y un poder discriminativo superiores al 80%, para el diagnstico de la EA. Cuando se utiliza la tomografa computarizada (TC) para esta observacin, el plano de corte debe desviarse 15 o 20 en sentido caudal con respecto al eje orbitomeatal habitual.
En la neuroimagen funcional (SPECT, PET), el hallazgo de una hipoperfusin o hipometabolismo bilateral en las reas corticales de asociacin temporoparietales constituye un patrn de alta especificidad (superior al 80%) si se observa en la fase inicial de un paciente con trastorno cognitivo.
Puede aparecer antes de que sea visible la atrofia de los hipocampos en la neuroimagen estructural, pero desgraciadamente su sensibilidad es baja. Si se realiza una espectroscopia con resonancia magntica, el patrn de reduccin del pico de N-acetil-aspartato y el aumento simultneo del pico de mioinositol puede aadir valor a la mera observacin morfolgica del cerebro, pero an no se han determinado sus valores predictivos.
Otro aspecto a tener en cuenta es el momento evolutivo en que se realiza la exploracin y el patrn de progresin de la atrofia cerebral. As, la atrofia cortical observada en una TC o RM puede resultar inespecfica cuando se realiza en la fase inicial de la demencia. No obstante, una progresin superior a la esperada por efecto del envejecimiento, y la localizacin en la que esa progresin es ms rpida, pueden servir de gran ayuda para el diagnstico. Por ejemplo, la atrofia (neuroimagen estructural) o hipoperfusin o hipometabolismo (neuroimagen funcional) que progresa de manera ostensible en lbulos frontales y/o polos temporales, o aparece exclusivamente en esas localizaciones en estadio intermedio o avanzado de la demencia, es ms propia de la degeneracin frontotemporal que de la EA.
El electroencefalograma de los pacientes con EA objetiva un enlentecimiento progresivo del trazado de base, y en el mapa de actividad bioelctrica del cerebro un incremento progresivo de las bandas theta y delta. Esta alteracin electrofisiolgica no es especfica de la EA, pero puede ser til para diferenciar estos pacientes de otros en los que no se altera el trazado, o sucede de forma tarda, como ocurre en muchos casos de degeneracin frontotempora y en pacientes con alteraciones psiquitricas.
Entre los mltiples marcadores biolgicos de la EA investigados, el hallazgo simultneo en el lquido cefalorraqudeo de una reduccin del pptido A 42 y un aumento de la protena , es el parmetro que se asocia de forma ms consistente con la EA desde sus fases ms precoces , aunque no es 100% sensible ni especfico, exige realizar una puncin lumbar, y an requiere una investigacin ms amplia para determinar su exacta utilidad.
Las ms de 50 mutaciones que ya se han identificado en algunas familias con la forma autosmica dominante de la enfermedad deben buscarse Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 28 tan slo en los casos claramente hereditarios , que son menos del 5% del total. Muchos de estos casos familiares no poseen ninguna de las mutaciones referidas, lo que indica que an quedan ms por descubrir. Tambin se conocen las cualidades genticas que promueven alguno de los elementos de la cadena patognica de la enfermedad como, por ejemplo, la formacin o la agregacin del -amiloide anmalo, favoreciendo la aparicin de la EA espordica. Se han descrito genotipos y polimorfismos genticos predisponentes en los genes de la Apo E (cromosoma 19), de la -1- antiquimotripsina y de la presenilina 1 (cromosoma 14), de la -2- macroglobulina y de la protena relacionada con el receptor de la lipoprotena de baja densidad (LRP) (cromosoma 12), del antgeno mayor de histocompatibilidad (HLA) (cromosoma 6), de la lipoprotena de muy baja densidad (VLDL) (cromosoma 3), de la interleucina 1 (IL-1) (cromosoma 2) y de la citocromo c oxidasa (COX-c) (ADN mitocondrial), entre otros. De momento podemos considerarlos factores de riesgo, pero no marcadores diagnsticos. Es posible que en el futuro sea til observar de manera combinada todos los genes potencialmente involucrados en la patogenia de la enfermedad, pero hasta el momento slo la presencia del alelo 4 del gen de la apolipoprotena E ha demostrado una potencial utilidad como ayuda al diagnstico diferencial de los pacientes con demencia. No obstante, su valor predictivo positivo reducido (0,1) y su posible asociacin a otras demencias no Alzheimer hacen que este alelo constituya simplemente un elemento de apoyo al diagnstico de enfemedad de Alzheimer, en los pacientes con demencia clnicamente compatible con esta enfermedad.
Referir los resultados de las pruebas complementarias que sugieren o hacen improbable la presencia de una EA no significa que se deban solicitar todas ellas a todos los pacientes con demencia. Basados en un principio de relacin coste-beneficio, las pruebas debern ser seleccionadas en funcin del grado de duda que nos plantee el diagnstico, la disponibilidad de medios a nuestro alcance y la eficacia de los tratamientos que en cada momento existan para las demencias que figuren en el diagnstico diferencial de mayor probabilidad de nuestro paciente.
En la poca actual, en que podemos diagnosticar y tratar precozmente demencias total o parcialmente reversibles, todos los pacientes con demencia deberan ser sometidos a un anlisis de sangre y una prueba de neuroimagen, tal como se explic anteriormente. En el presente, adems, disponemos de criterios para el diagnstico clnico de la demencia vascular y de las principales demencias degenerativas no Alzheimer, cuyo tratamiento difiere del tratamiento de la EA. As, por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa estn indicados en la EA y, probablemente, en la demencia con cuerpos de Lewy , pero no en la degeneracin frontotemporal, en la que no se altera el sistema colinrgico ; la levodopa puede ser til para tratar el parkinsonismo asociado a la demencia con cuerpos de Lewy , pero no el que aparece en la fase tarda de la EA y de la degeneracin frontotemporal; los neurolpticos deben ser utilizados con especial precaucin en la demencia con cuerpos de Lewy (a dosis inferiores a las que se prescriben en las dems demencias). Adems, diversos tratamientos neuroprotectores podran frenar la velocidad de progresin de la enfermedad. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 29
Todo lo referido puede significar que, cuando estn disponibles en el centro solicitante, puede ser apropiado seleccionar la RM en vez de la TC, para valorar mejor el trofismo de los hipocampos y la posible presencia de lesiones vasculares subcorticales de pequeo tamao, o solicitar una determinacin del genotipo de la Apo E . Las dems pruebas slo estarn indicadas en casos concretos de duda diagnstica no resuelta con las pruebas iniciales, o cuando se realicen trabajos de investigacin. No obstante, a medida que dispongamos de frmacos ms eficaces, cobrarn nueva indicacin los marcadores (genticos, biolgicos y de neuroimagen funcional) que pueden ofrecer resultados positivos en fases muy precoces de la demencia, o en la situacin de trastorno cognitivo ligero precedente, o incluso en el perodo preclnico. En cualquier caso, independientemente de las pruebas que se realicen, deben figurar en unos criterios actuales, para que su resultado oriente al facultativo al tomar la decisin diagnstica. En estos criterios debern integrarse paulatinamente los nuevos marcadores que se descubran, acoplndolos a los presentes en funcin de sus valores predictivos.
Criterios diagnstico de la enfermedad de Alzheimer (McKahann et al, 1984)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE Demencia de comienzo y progresin insidiosa Ausencia de otra enfermedad sistmica o cerebral que explique el cuadro
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE Demencia establecida por exmen clnico y documentada por test psicolgicos Defectos en dos o mas reas del conocimiento Ausencia de alteracin del nivel de conciencia Comienzo entre 40 y 90 aos Ausencia de otra enfermedad que explique el cuadro
ALZHEIMER ESTABLECIDO Criterios de Alzheimer probable Evidencia patolgica de enfermedad de Alzheimer en biopsia cerebral o necropsia.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PROBABLE Este trmino identifica el mximo grado de seguridad diagnstica basado en criterios clnicos. Cuando el paciente tiene demencia, exige que se cumplan las caractersticas bsicas de este sndrome en la EA (I), incluido el trastorno neuropsicolgico ms frecuente en estos pacientes (dificultad para el registro de nueva informacin en la memoria [Id]), que no haya indicios clnicos de otras demencias (II, V) y que se excluyan mediante las pruebas complementarias mnimas obligatorias otras causas de demencia (III) (tabla 6).
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER POSIBLE Este diagnstico ser aplicado a los pacientes en los que, a juicio del facultativo, la EA es la causa ms probable de su demencia, a pesar de no cumplir todos los criterios de "EA probable". Se trata de un diagnstico de alta sospecha de EA, no de un "cajn de sastre" donde cabe cualquier demencia de origen incierto. Por ese motivo, se detallan los aspectos del diagnstico de mxima probabilidad cuya ausencia es permisible para el diagnstico de "EA posible" (tabla 6). Son aspectos que, por la reconocida heterogeneidad de la Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 30 enfermedad, en ocasiones no se manifiestan, o no lo hacen en el momento evolutivo en que habitualmente ya estn presentes, o reflejan la alteracin destacada de una parte del cerebro que generalmente no se halla tan afectada. La referencia por el informador de una instauracin rpida de la demencia (Ib), una progresin ms acelerada de lo habitual (Ic), poca dificultad para retener nueva informacin en la fase ms incipiente (Id), as como la presencia de cualquiera de los factores "que hacen improbable el diagnstico", podran ser compatibles con la EA si el resto de manifestaciones del paciente no cumple criterios de las dems demencias no Alzheimer. Los dems parmetros "que apoyan" y "que hacen improbable el diagnstico" pueden servir de ayuda al facultativo para tomar su decisin diagnstica final.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CONFIRMADA Este concepto exige la observacin confirmatoria de las lesiones histopatolgicas caractersticas de la EA, en el cerebro del paciente. Por el momento, la EA es una entidad clinicopatolgica, por lo que es necesario que el paciente presente o haya presentado un trastorno de las funciones cognitivas. Si no se cumplen los criterios clnicos de EA (probable o posible), no slo ser necesario observar las lesiones histopatolgicas de la EA (en cantidad y extensin espacial suficientes para cumplir los criterios anatomopatolgicos), sino tambin excluir la presencia de otras lesiones potencialmente causales de demencia.
En los casos con demencia familiar, el hallazgo de una mutacin gentica productora de la EA permite realizar el diagnstico sin confirmacin anatomopatolgica, puesto que no se ha descrito ningn sujeto con demencia y una mutacin en los genes APP, PS1 o PS2 en el que la demencia se debiera a otra enfermedad no Alzheimer.
DEMENCIA COMBINADA Las series clinicopatolgicas recogidas en estudios poblacionales , o de pacientes muy ancianos , demuestran que la demencia es debida muchas veces a la combinacin de dos o ms enfermedades causales, incluida o no la EA.
La investigacin clnica y neuropatolgica se centra en la demencia nosolgicamente pura a pesar de que, en trminos poblacionales, la demencia combinada es muy frecuente. Aunque en la actualidad no hay criterios clnicos adecuados para identificar las variantes de demencia combinada, ni siquiera la conocida desde hace dcadas como "demencia mixta" (EA con enfermedad cerebrovascular asociada), es aconsejable que, cuando haya evidencia clnica o neuropatolgica de dos o ms entidades nosolgicas capaces de producir un deterioro cognitivo, se aplique el diagnstico de "demencia combinada" y se clasifique el caso en un subgrupo diferente de las demencias puras.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ASOCIADA En el caso particular, no infrecuente, de que el paciente cumpla los criterios para el diagnstico clnico de "EA probable", y adems haya evidencia (sustentada por neuroimagen o anatoma patolgica) de enfermedad Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 31 cerebrovascular, podemos sospechar razonablemente que las lesiones vasculares prestan una contribucin al deterioro cognitivo, aunque ste se debera esencialmente a la EA. En estos casos puede asignarse el diagnstico de "EA con enfermedad cerebrovascular asociada", de acuerdo con la denominacin establecida en los criterios NINDS-AIREN .
DETERIORO COGNITIVO LIGERO ATRIBUIBLE A ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INCIPIENTE Los marcadores diagnsticos disponibles en la actualidad no permiten hacer un diagnstico preclnico seguro, pero s pueden hacerse presentes con la suficiente precocidad y especificidad como para determinar con un alto grado de probabilidad qu pacientes con DCL se hallan en la fase incipiente de una EA. Diversas observaciones han sealado el valor predictivo, para que una DCL evolucione hacia EA, del alelo 4 del gen de la Apo E , del hallazgo en el lquido cefalorraqudeo de un incremento de la protena y una reduccin del A 42 , de la disminucin del volumen hipocampal en RM , y de la hipoactividad bilateral de la corteza temporoparietal (PET, SPECT) . Algunos trabajos no han encontrado til la SPECT para predecir la evolucin a demencia del DCL, y los dems parmetros no son especficos al 100%, por lo que es razonable exigir una gran aproximacin del perfil clnico del enfermo al estimado como caracterstico del paciente con EA, adems de la presencia de algn marcador diagnstico de alta especificidad (IVd y/o IVe y/o IVf) (tabla 7).
DEMENCIA VASCULAR:
Asistimos a una redefinicin de las distintas formas de DV e incluso se ha introducido el concepto de deterioro cognitivo vascular (DCV) para identificar los estadios iniciales de un proceso hipotticamente susceptible de intervencin preventiva y teraputica.
Junto a las lesiones vasculares clsicas (infartos arteriales y lacunares) se van conociendo otros tipos de lesin vascular cerebral como la leucoaraiosis (L-A) o los infartos incompletos, que contribuiran al desarrollo del deterioro intelectual y se va afinando cada vez ms en la correlacin clnica, neuropsicolgica y radiolgica.
Segn los datos de EURODEM la prevalencia de DV en Europa es de 1,6% entre las personas mayores de 65 aos. Estas cifras oscilan entre un 0 y un 1% para el grupo de edad de 65 a 69 aos y entre un 2 y un 8% entre las personas mayores de 90 aos. Igual que ocurre con la EA, las cifras de prevalencia aumentan con la edad. La DV es ms frecuente en varones si bien esta diferencia es dependiente de la edad dado que a partir de los 85 aos la prevalencia es ms alta en mujeres. La DV sera responsable segn los estudios europeos de un 15,8% de todas las demencias mientras que un 53,7% seran casos de EA.
La proporcin de demencias que pueden achacare directamente a causa vascular es, como se ha mencionado, del 15%.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 32 Hemos de tener en cuenta que a diferencia de lo observado en la enfermedad de Alzheimer (EA), en el caso de la DV las cifras de prevalencia varan de unos estudios a otros debido a la aplicacin de metodologas distintas en la investigacin epidemiolgica, ausencia de criterios diagnsticos universalmente reconocidos para la DV, o el distinto trato que se da a los casos diagnosticados de "demencia mixta", que unas veces se engloban junto a los casos de EA y otras en el grupo de las DV.
A la hora de valorar cul es el impacto de los procesos vasculares sobre la aparicin de deterioro cognitivo y demencia en las personas mayores es importante, tener en cuenta no slo los casos de DV sino tambin los de demencia mixta y tambin los de deterioro cognitivo que no alcanzan la gravedad de demencia.
La DV puede tener su origen en la repeticin de varios ictus o la localizacin de los infartos En otros casos, es posible que hubiera ya un deterioro cognitivo o demencia previa a la presentacin del evento cerebrovascular.
La asociacin de patologa vascular de la sustancia blanca puede tambin ser importante. Se ha destacado tambin el papel de los episodios de hipoperfusin cerebral (hipotensin ortosttica, bradiarritmias) o de hipoxemia (procesos infecciosos respiratorios, apnea de sueo, epilepsia) en el desarrollo de demencia tras un ictus. En otros trabajos se ha sealado a los estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, hiperfibrinogenemia) como factores que se asociaran significativamente al desarrollo de algunas formas de DV subcortical. Por ltimo, se ha investigado tambin el papel de los factores genticos. Se han descrito algunas formas de DV hereditaria en relacin con arteriopatas de depsito en los pequeos vasos cerebrales (angiopatas hereditarias, -CADASIL-, angiopata amiloide) y se ha investigado el papel del genotipo ApoE o de las mutaciones en el factor V-Leiden. En general, salvo en las formas hereditarias, no se puede decir que exista un marcador gentico de riesgo para DV. Por el contraro s parece que el genotipo ApoE-4 se asociara a formas de demencia mixta en las que la patologa vascular se combina con la patologa Alzheimer.
P. Martnez Lage, J.M. Manubens, sealan que en un estudio realizado en Pamplona sobre epidemiologa de las demencias se pudo comprobar, que las personas con hipertensin arterial o diabetes mostraban un rendimiento inferior en el examen Mini-Mental de Folstein. Adems, entre las personas que al inicio del estudio puntuaban por encima de 24 en este test (punto de corte establecido para la deteccin de deterioro cognitivo),aquellas que tenan hipertensin tenan un riesgo significativamente mayor de obtener puntuaciones inferiores a 24 al cabo de tres aos. En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios poblacionales que demuestran una asociacin significativa entre hipertensin arterial, diabetes, fibrilacin auricular y deterioro cognitivo o demencia
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 33 CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DEMENCIA VASCULAR Entre los criterios actualmente vigente tenemos los propuestos por el manual diagnstico y estadstico de la asociacin Americana de Psiquiatra (Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV) o de los incluidos en la clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10)
Criterios para el diagnstico de Demencia vascular (DSM-IV) A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida previamente) 2. una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteracin del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la funcin sensorial est intacta) (d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin) B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej., infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante). D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Con delirium: si el delirium se sobreaade a la demencia. Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma predominante. Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados predomina en el cuadro clnico actual. Especificar si: Con alteracin de comportamiento.
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Clasificacin de la Demencia vascular( CIE-10) Demencia vascular de inicio agudo Demencia multi-infarto Demencia vascular subcortical Demencia vascular mixta, cortical y subcortical Otra demencia vascular Demencia vascular sin especificacin
Estn disponibles tambin otros que han sido formulados por consenso entre distintos grupos de expertos como son los criterios del National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l'ensignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) o los establecidos por los centros diagnsticos y teraputicos de enfermedad de Alzheimer del estado de California (Alzheimer's Disease Diagnostic and Therapeutic Centres, ADDTC).
CLASIFICACIN NOSOLOGICA DE LA DV
Demencia multi-infarto
Este trmino fue inicialmente usado para denominar a todas las DV y recalcar el hecho de que la demencia era debida a la acumulacin de mltiples infartos. En la actualidad se entiende por demencia multi-infarto slo aquella que responde a la acumulacin de infartos mltiples corticales en el territorio de arterias de calibre mediano o grande.
Demencia por infarto estratgico
Son aquellas en la que el cuadro de demencia cursa con mltiples dficit cognitivos consecuencia de una nica lesin isqumica de localizacin variable. tanto cortical como subcortical y responder a etiologas diversas. Se incluiran bajo este epgrafe la demencia secundaria a infarto cortical en el gyrus angular, la demencia que se asocia a infartos talmicos uni o bilaterales o aquella secundaria a lesin lacunar en la porcin ms caudal de la rodilla de la cpsula interna.
Demencia por patologa de pequeo vaso
Incluyen entidades distintas que tienen en comn la presencia de lesiones subcorticales, lagunas y L-A. Se entremezclan de manera algo confusa conceptos topogrficos, anatmicos y etiolgicos.
Demencia por hipoperfusin
La demencia por hipoperfusin estara causada por lesiones isqumicas de mecanismo hemodinmico o hipxico. Se incluyen por tanto los infartos Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 35 fronterizos y tambin la demencia que podra estar ocasionada por los todava mal definidos (en cuanto a sus manifestaciones clnicas y deteccin radiolgica) infartos incompletos.
Demencia hemorrgica
Incluye los cuadros de demencia secundarios a la acumulacin de hematomas intraparenquimatosos cuya etiologa, factores de riesgo, neurorradiologa, manifestaciones clnicas y tratamiento estn en general bien establecidos. Los hematomas hipertensivos son los ms frecuentes.
Puede ser til inicialmente la clasificacin del DCV en dos grandes grupos sindrmicos como el DCV cortical y el DCV subcortical.
En el DCV cortical pueden encontrarse distintas combinaciones de trastornos en el rea del lenguaje, praxis, funciones visoespaciales o visoconstructivas, clculo y tambin dficit de memoria. Aunque las funciones mnsicas se consideran como una funcin cognitiva dispersa, sin una representacin cortical concreta, est bien establecido que algunos procesos, especialmente aquellos relacionados con el registro, almacenamiento o aprendizaje de nueva informacin requieren la indemnidad de la corteza temporal y las formaciones hipocmpicas 47 . Los infartos en el territorio de la arteria cerebral posterior y cerebral media pueden involucrar estas reas y dar lugar a trastorno de memoria en el contexto de una DV cortical. Junto a los dficits cognitivo puede ser tambin importantes lo sntomas conductuales y psicolgicos que en general han sido poco estudiados en la DV. Se conoce bien que las lesiones frontales izquierdas pueden dar lugar a sndromes depresivos, o que las lesiones parietooccipitales pueden dar lugar a alucinaciones e ideas delirantes
La gran mayora de pacientes con este tipo de DCV cortical mostrarn dos o ms infartos grandes corticales o corticosubcorticales en el territorio de arterias de mediano o gran calibre, que respondern a un mecanismo aterotrombtico o cardioemblico y sern puestos de manifiesto mediante pruebas de neuroimagen. Este sera el cuadro correspondiente a la llamada demencia multi-infarto. Ha de tenerse en cuenta tambin la posibilidad de los infartos fronterizos de mecanismo hemodinmico o hipxico como posible causa de DCV cortical 47 . En casos mucho ms raros la etiologa puede estar en algunas vasculitis que afectan a arterias de mediano o gran calibre como la arteritis de clulas gigantes. La distribucin topogrfica de las lesiones en el DCV cortical har que el cuadro cognitivo se acompae tambin de distintos signos focales de dao corticoespinal, sndromes sensitivos, hemianopsia u otros. Puede hipotetizarse que el patrn patocrnico clsicamente adscrito a la DV de inicio agudo y deterioro escalonado y fluctuante se produzca con mayor frecuencia en estas formas de DCV cortical.
En el caso del DCV subcortical, las caractersticas que definen fundamentalmente el patrn de deterioro cognitivo son las alteraciones de las funciones ejecutivas, los trastornos de la atencin y capacidad de concentracin, la prdida de iniciativa y falta de motivacin, y los cambios Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 36 importantes de carcter y personalidad a lo que se suman importantes manifestaciones de tipo neuropsiquitrico en forma fundamentalmente de trastornos afectivos, apata o abulia. El trastorno de memoria puede ser prominente, pero a diferencia de las formas corticales los dficits de memoria pueden mejorar si se administran pistas para la evocacin, se realizan tareas de aprendizaje asistido o se corrigen los dficits atencionales durante la exploracin. A todo ello hay que aadir la casi constante asociacin de trastornos del control motor como alteracin de la marcha que se hace lenta y a pequeos pasos con riesgo de cada, rigidez paratnica, marcada lentitud de movimientos, temblor, y sndrome pseudobulbar. Tambin es frecuente la urgencia miccional e incontinencia.
Los signos focales como hemiparesia, hiperreflexia, Babinski, rigidez, exaltacin de reflejos peribucales, liberacin de reflejos primitivos son prcticamente una constante en la exploracin. La gran mayora de las clasificaciones propuestas para la DV han identificado el deterioro subcortical con la patologa de los pequeos vasos cerebrales (arteriolosclerosis) y se han distinguido tres entidades: la enfermedad de Binswanger, el estado lacunar y la leucoencefalopata isqumica. Las tres entidades comparten manifestaciones clnicas, radiolgicas, as como factores de riesgo y es posible que las tres entidades constituyan un nico sndrome con diversas etiologas.
La hipertensin, la diabetes, algunas CADASIL, tambin la angiopata amiloide e incluso algunos estados de hipercoagulabilidad (poliglobulia, aumento del fibringeno) pueden causar un cuadro clnico y neurorradiolgico indistinguible de lo que se ha denominado enfermedad de Binswanger. Tambin los episodios de hipotensin o hipoxia repetidos podran contribuir etiopatognicamente al dao isqumico subcortical. En definitiva el cuadro clnico que se ha descrito, lo que de manera generalizada se conoce como enfermedad de Binswanger, constituye en realidad un sndrome que puede responder a muy diversas etiologas y mecanismos etiopatognicos (sndrome de Binswanger?). Ha de destacarse que en estos casos de DCV subcortical no parece infrecuente que el cuadro clnico siga un curso lentamente progresivo que obliga simpre a plantear la alternativa diagnstica de la demencia mixta si bien se han descrito casos en los que los hallazgos necrpsicos incluyen nicamente patologa vascular.
Angiopata amiloide
La angiopata amiloide (AA) se caracteriza por el depsito de una protena amiloide en la adventicia y la media de las pequeas arterias y arteriolas de la corteza cerebral y en menor medida del cerebelo.
Est muy relacionada con la edad y, salvo en los casos familiares, no se describe en personas menores de 60 aos. Su prevalencia en personas ancianas es variable y puede observarse en un 15 a un 50% de autopsias no seleccionadas, alcanzando un 80-90% cuando se trata de pacientes con EA. Aunque clsicamente la AA se ha relacionado con la hemorragia cerebral lobar, algunos enfermos muestran nicamente infartos isqumicos o leucoencefalopata. Algunos enfermos con angiopata amiloide y demencia no Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 37 presentan los cambios neuropatolgicos tpicos de la EA. Es decir, la AA puede por si misma producir demencia y sta, con toda probabilidad, obedecer a mecanismos de tipo vascular. Esta afirmacin es cierta tanto para las formas espordicas como para las formas familiares de AA.
En algunas series consecutivas, no seleccionadas, de enfermos con AA espordica la proporcin de enfermos con demencia puede acanzar un 30 a un 50% de los enfermos y slo la mitad de ellos tienen EA. Cuando no hay una EA concomitante, la anatoma patolgica puede mostrar un acmulo de lesiones hemorrgicas antiguas macroscpicas lobares en unos casos o ms pequeas y de localizacin cortical en otros; tambin pueden hallarse lesiones vasculares isqumicas no hemorrrgicas corticales y subcorticales y, por supuesto, patologa supuestamente isqumica de la sustancia blanca. La AA se ha relacionado etiolgicamente tambin con la atrofia granular cortical 23 y se ha descrito como hallazgo anatomopatolgico en casos clnica y patolgicamente indistinguibles de una enfermedad de Binswanger. Esta forma de vasculopata del pequeo vaso cerebral debe considerarse por tanto, como posible causa de demencia vascular cortical o subcortical, an en ausencia de hemorragia cerebral, an en ausencia de historia familiar y, especialmente en ausencia de factores de riesgo vascular. En estos casos la demencia puede seguir un curso progresivo ms o menos rpido que no necesariamente debe ir precedido o acompaado de dficits neurolgicos de presenctacin ictal. La RM puede poner de manifiesto depsitos de hemosiderina como seal de antiguas hemorragias lobares o corticales. En otros casos no hay evidencia de hemorragia pero si de mltiples infartos y patologa de la sustancia blanca.
Arteriopata Cerebral Autosmica Dominante con Infartos Subcorticales y Leucoencefalopata (CADASIL)
Es una forma hereditaria de DV que se caracteriza por la presencia de una arteriopata no arteriolosclertica y sin depsito de amiloide, que afecta los pequeos vasos penetrantes de los ganglios de la base y la sustancia blanca y da lugar a infartos subcorticales, leucoencefalopata y demencia. Las primeras descripciones de esta entidad corresponden a Sourander en el ao 1977 (demencia multi-infarto hereditaria). En la ltima dcada los trabajos de Tournier-Lasserve y sus colegas en Francia han puesto de manifiesto que esta forma gentica de demencia vascular, a la que denominaron con el nombre de CADASIL (acrnimo del ingls Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) puede ser ms frecuente de lo que en un principio se habra pensado 51 .
Clnicamente se caracteriza por la combinacin de ictus, migraa con aura, depresin y, posiblemente, epilepsia en los miembros de una misma familia. El ictus es la forma de presentacin habitual. Se trata de infartos subcorticales pequeos que en la mayor parte de los casos siguen el patrn clnico de uno de los cuatro sndromes lacunares clsicos. Aproximadamente la mitad de los enfermos con ictus presentan adems otra manifestacin de la enfermedad como demencia, migraa o trastornos afectivos (depresin, psicosis bipolar) La demencia es caractersticamente subcortical (sndrome de Binswanger) y puede seguir un patrn lentamente progresivo o avanzar de Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 38 forma escalonada. En las pruebas de neuroimagen aparecen infartos subcorticales en ganglios basales y L-A profusa. El diagnstico de presuncin de CADASIL es probablemente fcil de establecer en un paciente joven que sin antecedentes de riesgo vascular presenta un ictus de tipo lacunar, muestra lesiones de la sustancia blanca en las pruebas de neuroimagen y adems tiene una historia personal o familiar positiva para migraa con aura, trastornos afectivos o demencia de tipo subcortical. Debe excluirse en todo caso otras posibles causas genticas de ictus y patologa de la sustancia blanca como la angiopata amiloide, sndrome MELAS, dislipoproteinemias, enfermedad de Fabry, homocistinuria, coagulopatas, sndrome antifosfolpido. Algunos autores han propuesto la realizacin de biopsia de piel y msculo en bsqueda d e la angiopata caracterstica aunque la sensibilidad/especificidad de este test diagnstico no estn firmemente establecidas. Se conocen ya algunas mutaciones localizadas en el gen Notch-3 del cromosoma 19 por lo que pueden plantarse las pruebas genticas para el diagnstico.
DEMENCIA MIXTA (VASCULAR-EA ) El trmino de demencia mixta se utiliza para denominar aquellos cuadros en los que coinciden en un mismo cerebro enfermedad vascular cerebral y cambios neuropatolgicos propios de la EA. Tal coincidencia plantea siempre la duda de cul es el papel etiopatognico y la contribucin que cada una de las patologas hace al desarrollo de demencia. DEMENCIA FRONTOTEMPORAL: El trmino de DFT es usado para significar aquellos procesos degenerativos primarios de la porcin anterior del cerebro, caracterizados por el modo de presentacin clnica, hallazgos en neuroimgenes y elementos histopatolgicos; que resultan de especial importancia para la psiquiatra, por su tendencia a presentarse como trastornos de conducta y personalidad; siendo una frecuente causa de demencia en las etapas media y tarda de la vida. En la literatura puede encontrarse la siguiente sinomia: Enfermedad de Pick (EP), Gliosis Subcortical Progresiva (GSP) Demencia Frontal del tipo No- Alzheimer (DFNA), Demencia Frontal (DF) ,Demencia Frontal sin histologa distintiva (DFSHD), Complejo de Desinhibicin-Demencia-Parkinsonismo- Amiotrofia (CDDPA) y Demencia Hereditaria con Disfasia-Desinhibicin (DHDD).
No hay duda que la Enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo ms frecuente, con una prevalencia estimada entre un 60 a un 80% de los casos de demencia) se ha encontrado que muchos de los pacientes que anteriormente haban recibido el diagnstico de EA, pueden ser actualmente includos dentro de los criterios de DFT. Diferentes estudios han sugerido que puede constituir entre el 10 y el 20% de los casos de demencia que se inician durante el perodo presenil de la vida. Presentando tan solo entre un 5 y 10% de este grupo, los cambios histolgicos caractersticos de la EP.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 39 El inicio de la enfermedad ocurre en la etapa presenil de la vida, con un rango promedio de edad entre los 45 y 65 aos, y una muy discreta preponderancia en la afeccin del sexo masculino. Existe mayor incidencia familiar que en otros tipos de demencia, descrita por algunos autores hasta en un 60% e incluso ms de los casos.
Su inicio es insidioso, con progresiva afeccin de la conducta y deterioro de la personalidad, siendo estos los sntomas nucleares de la DFT.
Cambios de conducta, afecto y personalidad:
Lo ms llamativo y de presentacin precoz, es la tendencia a la desinhibicin, con frecuente rompimiento de normas sociales, falta de tacto, pobre sentido comn y capacidad de insight, impulsividad, ineficiencia e indiferencia ante las actividades laborales y del hogar, descuido del aseo y apariencia personal, y eventual agresividad. Puede observarse conducta de exploracin y de utilizacin, tocando y tratando de usar todos los objetos que encuentran a su paso, as como, conducta estereotipada y perseverativa. Hay marcada inquietud, distractibilidad, o por el contrario tendencia a la inercia y akinesia.
La incontinencia urinaria suele ser relativamente precoz. Una observacin frecuente es el cambio en los hbitos alimenticios, con deseo de comer especialmente alimentos ricos en carbohidratos y disminucin de la capacidad de saciedad, lo que conlleva frecuentemente a un incremento de peso.
A esta caracterstica particular se la ha llamado hiperoralidad. Los otros elementos usualmente observados en el sndrome de Klver Bucy (conducta exploratoria con la boca e hipersexualidad), resultan menos frecuentes pero pueden llegar a observarse.
El afecto puede presentarse aplanado, con falta de espontneidad, marcada apata y escasa capacidad emptica para con familiares y amigos, lo que lleva al aislamiento social. Por el contrario, puede presentarse euforia, con marcada e inapropiada jocosidad o humor pueril.
En general se describe una personalidad con tendencia al egocentrismo, indiferencia social, rigidez e inflexibilidad; y en muchas ocasiones actitudes y afecto infanti. Es frecuente observar signos clnicos de lo que Blumer y Benson originalmente denominaron como tipos de personalidad pseudopsicoptica y pseudodepresiva del sndrome del lbulo frontal. Se informa tambin el desarrollo de cualidades artsticas de carcter plstico en pacientes con DFT.
Comorbilidad psiquitrica:
Se han descrito sntomas de diversa naturaleza hasta en un 60% de los pacientes estudiados, entre los que destacan: depresin mayor y otros trastornos con humor depresivo hasta en un 15% de los casos; euforia o humor maniforme en un 7%; episodios psicticos entre un 5 y 7%; marcada hipocondriasis, incluso en oportunidades bizarra, en el 10% o ms de los Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 40 pacientes; TOC con obsesiones y compulsiones de inusual intensidad, siendo la ms observada la conducta de verificacin, presentes en un 6 a 39%, abuso de alcohol con mayor tendencia a accidentes, tabaqusmo, etc. No obstante la elevada prevalencia, parece ser menos frecuente la sintomatologa psiquitrica en la DFT que en otros tipos de demencia como la EA .
Perfil neuropsicolgico:
Hasta que se hacen ostensibles los sntomas cognitivos suelen transcurrir meses o aos Algunos autores sealan sutiles manifestaciones precoces que interesan el rea de lenguaje Del mismo modo, aunque resulta inusual, se seala un discreto compromiso de la memoria, al que solo son sensibles exquisitos mtodos neuropsicolgicos.
Las capacidades visuespaciales se mantienen intactas y el funcionamieto intelectual global normal hasta estadios avanzados, lo que permite hacer diagnstico diferencial con otros tipos de demencia. Esta ltima consideracin es claramente evidente en la adecuada realizacin de pruebas como la Figura Compleja de Rey y Las Matrices Progresivas de Raven. Si bien pueden ser sensibles, en general los exmenes neuropsicolgicos resultan poco especficos para diferenciar la DFT de otras afecciones degenerativas que comprometen a las mismas regiones.
Tempranamente en el lenguaje se aprecia un discurso fatuo, vaco, carente de espontaneidad, y con discreta logopenia; preservndose la articulacin, fonologa, sintxis y capacidad de repeticin .Puede tambin existir anomia leve, donde usualmente est ms comprometida la nominacin de acciones (dinmica) que la nominacin de objetos (esttica)
Lo anterior parece ser una funcin del lbulo frontal y bien podra servir como parmetro distintivo de la EA.
Ms avanzada la DFT, se acenta el deterioro verbal con aparicin de ecolalia y esteriotipia de frases, comentarios y sonidos. Algunos autores consideran esto una afasia dinmica o transcortical motora, dentro de la clasificacin clsica de los sndromes afsicos. Tambin, aunque poco comunes, han sido descritos en fases tempranas y medias de la enfermedad, casos de afasia parafsica con fluidez y significante dificultad en la comprensin (afasia de Wernicke) y de afasia transcortical sensorial (afasia semntica), as como cierta dificultad para apreciar aspectos sutiles del lenguaje, tales como irona, juego de palabras. En fases ms tardas DFT evoluciona hacia un progresivo mutismo. La subescala verbal del WAIS-R, el Examen Diagnstico para Afasias de Boston y especialmente los Tests de Nominacin Dinmica ofrecen la sensibilidad suficiente para detectar los cambios descritos.
Aunque tradicionalmente se afirma que en la DFT no hay compromiso de la memoria, se sabe que aunque pequeo est presente, y usualmente relacionado ms con estrategias de uso de informacin que de almacenamiento de la misma. La alteracin mnsica se hace realmente Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 41 evidente ya avanzada la enfermedad, sealndose un compromiso ms selectivo de la memoria de trabajo, del recuerdo libre y mediante pistas (memoria explcita), as como de la curva de aprendizaje; lo que parece expresar mayor deterioro del hipocampo, siendo este hallazgo en apariencia ms caracterstico de la DFT tipo EP. Aunque menos especfico y poco frecuente, se han sealado casos avanzados que compromenten la memoria episdica y semntica.
Otras reas cognitivas afectadas son la atencin sostenida, capacidad de concentracin, habilidad organizacional,capacidad de planificacin y otras funciones ejecutivas; propias del lbulo frontal. Resultan sensibles a estos cambios, pruebas neuropsicolgicas como las Cartas de Wisconsin, Trail Making, Test de Stroop y Test de Fluidez Verbal; donde usualmente puede observarse un marcado compromiso desde fases tempranas.
Del mismo modo, parece ser de utilidad el Test de Estimaciones Cognitivas (CET), instrumento diseado para evidenciar dficit en la capacidad de juicio y razonamiento. Especialmente para los mdicos resulta de importancia el EXIT25, test de breve y fcil aplicacin, especfico para funciones ejecutivas, que muestra al parecer una sensibilidad del 100% en pacientes con DFT. Otros tests de evaluacin cognitiva breve como el MMSE, son pobres indicadores de DFT, ya que arrojan altos porcentajes de falsos negativos.
Con la progresin de la DFT puede observarse desorientacin espacial y un deterioro cognitivo global, que dificulta enormemente establecer diagnstico diferencial con otras entidades.
Manifestaciones neurolgicas
Durante las fases tempranas de la DFT el examen neurolgico es tpicamente normal, salvo en algunos casos donde se observa presencia de reflejos primitivos como agarrado y pucheros o succin. Del mismo modo, puede presentarse reflejo plantar de extensin. Algunos pacientes muestran fasciculaciones, disartria y disfagia. Ya avanzada la enfermedad el paciente puede mostrar signos extrapiramidales, inmovilidad con akinesia y rigidez; y en raras ocasiones, hasta accesos convulsivos tipo crisis parciales (1,7,20,54,67,68).
Aunque no frecuente, al igual que en otros tipos de demencia, se ha encontrado una asociacin entre DFT y ENM. Usualmente los signos de deterioro motor siguen al clsico cuadro de alteracin conductual y cognitiva ya descritos, ms pueden acompaarlo en su inicio e incluso en algunos casos preceder al mismo Suele observarse debilidad muscular, atrofia con signos de parlisis bulbar progresiva, con poco prominentes sntomas de sndrome de neurona motora superior De igual manera se han reportado ocasionales casos de hemiparesis progresiva Curiosamente, el grueso deterioro nigral, evidenciado en la autopsia de estos pacientes, contrasta con la ausencia de prominentes sntomas extrapiramidales. Al parecer, la rpida progresin y temprana muerte, calculada en un promedio de 3 aos tras iniciar los sntomas motores; impide el cabal desarrollo de los mismos Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 42
Hemos tambin de distinguir la presencia de sntomas de parkinsonismo en la conocida DFTP-17, que como mencionamos, puede ser considerada un subgrupo particlular de la DFT. Clnicamente se observa aplanamiento afectivo, tremor, rigidez, akinesia, trastornos de la marcha y otros tantos signos del cortejo parkinsoniano. Se describen dos grandes formas de presentacin ligadas a la misma alteracin cromosmica: Demencia con Degeneracin Palido-Ponto-Nigral y CDDPA Aunque no corresponde exactamente a la esfera neurolgica, ha sido tambin reportado como signo fsico, la labilidad tensional con tendencia a la hipotensin
Electroencefalografa
El EEG resulta normal en la mayora de los casos, lo que tendra importancia en el diagnstico diferencial con otro tipo de demencias, especialmente con la EA, donde resultan tpicas las alteraciones electrofisiolgicas. Recientes trabajos informan de registros electroencefalogrficos cuantitativos en DFT con elevada intensidad theta e interacciones sagitales en bandas de ms alta frecuencia en comparacin con grupos controles.
Demencia con cuerpos de Lewy
En 1996 McKeith et al. publican los criterios clnicos que permitian establecer el diagnstico probable y posible de la DCL (sensibilidad del 83% y especificidad del 92%). Hasta entonces, gran parte de los pacientes con DCL se diagnosticaba de EA, enfermedad de Parkinson o parlisis supranuclear progresiva. Estudios neurolgicos recientes muestran que hasta un 20% de los pacientes de EA presentan cuerpos de Lewy en la autopsia. Estos cuerpos de Lewy se localizan en la sustancia negra, locus ceruleus y en corteza frontal, temporal, hipocampo y otras reas del sistema lmbico.
Clnicamente sus caractersticas fundamentales son: deterioro cognitivo de carcter fluctuante, acompaado de alucinaciones principalmente de tipo visual y sintomatologa parkisoniana. Una caracterstica importante de los pacientes con este tipo de demencia es su hipersensibilidad a los neurolpticos con reacciones paradjicas y agravamiento agudo y grave del parkinsonismo,
El manual de diagnostico DSM-IV establece los siguientes criterios:
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OTRAS DEMENCIAS:
Enfermedad de Pick y demencia del lbulo frontal
Es una demencia cortical poco frecuente pero muy bien delimitada. Se caracteriza macroscpicamente por atrofia de los lbulos frontales y temporales. Este tipo de atrofia la permite difrenciar de la EA. Microscpicamente se caracteriza por perdida neuronal y gliosis reactiva y dos lesiones patognomnica a destacar, la presencia de cuerpos de dic y neuronas abalonadas.
En su inicio la enfermedad se caracteriza por cambios en el comportamiento no consonantes con su personalidad. Solamente hasta dos aos despus no se podrn apreciar cambios en las funciones intelectuales, que estarn especialmente relacionadas con funciones del lbulo frontal Tambin como primeros sntomas se detectar trastornos en el lenguaje como es la dificultada par encontrar palabras y ecolalias (Knopmman et al. 1989)Puede aparecer asociada con sntomas de depresin, con perdida del apetito ,tristeza y llanto.
Los sndromes de demencia del lbulo frontal incluye sntomas como deterioro de la conducta social y alteraciones en las capacidades ejecutivas, la personalidad y la inicativa. Hay inatencin, perdida del control emocional, desinhibicin, distraccin y es frecuente la conducta obsesivo compulsiva o Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 44 sndrome de Kluber-Bucy. El lenguaje se empobrece, progresando desde las estereotipias hasta afasia y mutismo. Algunos pacientes presentan trastornos de la memoria y sntomas conductuales que recuerda a la EA, pero por el contrario las funciones visoespaciales se conservan. Pueden aparecer reflejos regresivos y alteraciones motrices como bradicinesia y oposicionismo. En la neuroimagen se observa atrofia selectiva del lbulo frontal. El EEG suele ser normal
LAS DEMENCIAS SUBCORTICALES
Forman un grupo clnicamente caracterizado por enlentecimiento del pensamiento, apata, alta de inicativa, olvido, perdida de capacidad cognitiva y cambios en el humor. Los pacientes presentan adems trastornos del movimiento muy evidentes, precoces y de diversa ndole, como temblor, rigidez, bradicinesia, distona, corea o mioclonias
Demencia Parkisoniana
La demencia en la enfermedad de Parkinson puede llegar a alcanzar una proporcin de entre el 20-30% y en especial en pacientes de mas de 70 aos. Puede solaparse con demencias de cuerpos de Lewy o Enfermedad de Alzheimer
Cursa con sntomas propios de una demencia subcortical, cuyas caractersticas principales son: perdida de memoria, enlentecimiento de los procesos de pensamiento, dificultad para utilizar conocimientos adquiridos, alteraciones de la personalidad. Su evolucin es mas lenta y la caracterstica diferencial con las demencias corticales es la ausencia del sndrome afaso- apraxo-agnsico.
Enfermedad de Huntington.
Su demencia es caracterstica pero muy variable tanto en intensidad como en el momento de su aparicin respecto a los trastornos motores . Se acompaa de alteraciones conductuales de indole depresiva o francamente psictica. Se caracteriza por atrofia del caudado y perdida de neuronas del cortes en la capas III y V.
Degeneracin cortico basal.
Cursa con trastornos motores piramidadales y extrapiramidales, apraxia, distona y mioclonias, habitualmente asimtricos y perdida sensorial cortical con el signo de mano extraa. La demencia cursa con signos subcorticales como apraxia y alteracin visoespacial o acalculia. Microscpicamente cursa con acromatosis neuronal, clulas abalonadas y gliosis en rea fronto-parietal y sustancia negra. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 45
Parlisis supernuclear progresiva
Se observa parlisis en la mirada y signos pseudobulbares, una demencia con perdida de memoria y enlentecimiento del pensamiento y deficits del lbulo frontal como reflejos regresivos, automatismos de utilizacin e impersistencia motora.
Demencias infecciosas
Son mltiples los agentes infecciosos capaces de conducir a la aparicin de demencias. Las infecciones vricas incluyen encefalitis de forma aguda como la herpptica o crnica como la panencefalitis progresiva rubelica, la panencefalitis esclerosante.
Dentro de las encefalopatas vricas destacar or su especial actualidad las encefalopatas por virus lentos o enfermedades tipo prin tambin conocida como encefalopatas espnogiformes transmisibles, entre la que destacamos el Kuru y Enfermedad de Cretzfeldt-Jacob. Las meningitis bacterianas o fngicas como tuberculosis, brucelosis, criptococosis pueden cursar con deterioro cognitivo o alteraciones de la conducta tanto con rasgos corticales como subcorticales. La demencia por sfilis se ha hecho rara y asocia signos corticales con crisis, disartia, temblor e hipotona
Demencias neoplsicas
Dependen del tipo de localizacin tumoral y las carcteristicas de malignidad o no de este. La sintomatologa focal puede hacer sospechar el diagnostico pero cuando esa falta , como ocurre en tumores del cuerpo calloso, tumores de la lnea media, II ventrculo el diagnstico puede Sr. Menos evidente
Demencias toxico-metablicas
Son varios los factores que pueden desencadenar el sndrome demencial por estas causas:
Dficit de vitamina B12 por mala absorcin, malnutricin, etilismo o hiperemesis.
Hipotiroidismo cursa con rasgos subcorticales acompaada de somnolencia progresiva y mixedema.
Hipoglucemias, hipocalcemia o hipercalcemias. Pueden ser responsables de sndromes demenciales
Txicos como plomo, arsnico, magnesio mercurio pueden tambin producir alteraciones cognitivas. Destacar el sndrome de Korsakoff producido por etilismo crnico y que conduce a cuadros de deterioro cognitivo. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 46
Medicamentos, como barbitricos,ansiolticos, neurolpticos o anticolinergicos son los frmacos mas implicados en la aparicin de demencias.
Insuficiencia renal. La demencia puede presentarse en pacientes sometidos a dilisis y cursa con trastornos del lenguaje, disfona, mioclonias o convulsiones.
Insuficiencia heptica: Algunos pacientes pueden desarrollar deterioro progresivo tras mltiples episodios de coma, presentando demencia atxica, disartria y movimientos involuntarios
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS DEMENCIAS
Sntomas como los descritos a lo largo de la exposicin no son en exclusiva tpicos de las demencias si no que forman parte de la constelacin de sntomas de otros trastornos que se hace necesario diferenciar.
Principales trastornos con los que la demencia requiere diagnostico diferencial:
Diagnstico diferencial de las demencias _______________________________________________________________
Retraso mental Reacciones orgnicas agudas( Sndrome confusional, delirium) Sndromes cerebrales focales. o Amnesia o Afasias o Sndromes parietales o Sndromes frontales Trastornos psicopatolgicos. o Depresin Mayor o Sndrome de Ganser o Esquizofrenia o Histeria o Simulacin _______________________________________________________________
Es fcil la diferenciar con el retraso mental congnito cuando tenemos en cuenta el curso y evolucin. Mientras que las demencias tienen un curso de evolucin progresivo, en el caso del retraso mental nunca se ha llegado a la normal y se desliza a lo largo de un continuo. Probablemente mas dificultad se presente en el diagnstico diferencial de los sndromes focales y en especial de la afasia y amnesia. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 47 En el caso de afasia focal el trastorno es mas especfico y su conducta es mas colaboradora, reconocen cuanto ocurre en el entorno y conservan la orientacin topogrfica y espacial. Por el contrario las demencia esta alteracin es mas difusa afectando adems a mayor nmero de reas de la actividad mental. En el caso de la amnesias se manifiesta un trastorno selectivo referido a la capacidad de retencin del sujeto, pero se encuentran preservadas otras funciones intelectuales.
Probablemente la mayor dificultad se nos presente en el diagnstico diferencial con los trastornos orgnicos agudos a los que dedicaremos un apartado especial
PSEUDODEMENCIA
Este trmino se utiliza para denominar la situacin en la que un trastorno mental de tipo funcional imita o recuerda un sndrome demencial, sin embargo por su evolucin o efecto del tratamiento o ambos es generalmente reversible y suele desaparecer una vez resuelto el problema subyacente de base.
El siguiente cuadro recoge las diferencias entre demencia y pseudodemencia depresiva
Vilalta,Llinas y Lpez (1993 establecen las sguientes relaciones entre demencia y depresin:
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 48 Demencia y Depresin: Pueden presentarse de forma concomitante. En el 60% de los pacientes con demencia vascular pueden observarse sntomas depresivos hasta el punto de que el 27% pueden diagnosticarse de depresin mayor. En el caso de la enfermedad de Alzheimer la depresin puede alcanzar proporciones del 25-30 %
Pseudodepesin: Demencia con sntomas que recuerdan una depresin. Depresin que con el paso del tiempo se convierte en demencia. Algunos autores sealan como determinados pacientes inicialmente diagnosticados de depresin ,en un seguimiento de tres aos mas de la mitad acaban desembocando en cuadros de demencia.
Pseudodemencia depresiva:. Comprende el 75% de todos los caos de pseudo demencia y es la que presenta mayor riesgo de confusin y en especial cuando se acompaan de sntomas paranoides.
Pese a lo expuesto desde el punto de vista prctico es frecuente la posibilidad de equvocos debido al solapamiento de sntomas de ambos procesos
DELIRIUM
Es tambin conocido como sndrome confusional agudo y si bien cursa con deterioro intelectual y desorientacin se observa tambin una disminucin de conciencia. Puede estar mermada la capacidad de focalizar la atencin, tambin problemas de interpretacin correcta de la realidad presentar ideas delirantes, alucinaciones o lenguaje incoherente.
El curso de esta sintomatologa se desarrolla en un tiempo breve y puede oscilar desde horas hasta das, as como un curso fluctuante. Diversas enfermedades como neumona, infecciones renales, malnutricin o determinados medicamentos pueden ser los causantes
APROXIMACIN A LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
La neuropsicolga trata de definir el papel que corresponde al cerebro en cuanto responsable de las capacidades humanas. En especial se centra en el estudio de los efectos comportamentales asociados a cambios neuronales originados por lesiones, enfermedades o disfunciones del sistema nervioso.. La neuropsicologa aporta una perspectiva, un paradigma desde el que interpretar los datos que se obtienen en la ejecucin de los tests individuales.
Lo caracterstico de la evaluacin neuropsicolgica es el nfasis que esta pone en la identificacin y medida de los deficits psicolgicos en cuanto que vinculados al funcionamiento cerebral, asumiendo que el dao cerebral siempre tiene consecuencias sobre la conducta. Por tanto el fin ltimo de la neuropsicologa es el de hacer inferencias sobre el funcionamiento cerebral a partir de la conducta del sujeto en situacin de prueba. Desde el punto de vista clnico aporta un complemento importante a la exploracin neurolgica a la Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 49 vez que aporta una mayor objetividad y precisin por las caractersticas propias de la metodologa que ambas utilizan.
Cabe distinguir dos procedimientos de evaluacin neuropsicolgica: Un acercamiento clnico o cualitativo y un acercamiento psicomtrico. El primero trata de observar las caractersticas cualitativas de la realizacin de las pruebas, mientras que el segundo da prioridad a las puntuaciones obtenidas por el paciente y su comparacin con los datos normativos. Ambos procesos de evaluacin no son excluyentes y l mayor parte de los neuropsiclogos clnicos aceptan la complementariedad en la evaluacin de ambos acercamientos. En la actualidad predomina un "enfoque integrativo de datos cuantitativos y cualitativos".
LAS BATERIAS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
TEST DE INTELIGENCIA AL SERVICIO DE LA EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA EN ADULTOS - LA BATERIA WAISC-R
La batera WAISC-R es una de las bateras estandarizadas de test neuropsicolgicos, la ms utilizadas hasta el punto que hasta un 98% de neuropsiclogos la utilizan en su prctica clnica. La interpretacin ipsitiva se constiuye en prioritaria cuando se hace uso de esta batera.
Esta escala nos aporta una CI global como nivel bsico de funcionamiento cognitivo con la ventaja aadida de ofrecernos puntuaciones separadas de los subtest verbal -CIV- y manipulativo CIM-.
La factorializacin de Kufman permiti la identificacin de tres factores: Comprensin verbal, organizacin perceptiva y libertad distraibilidad o tercer factor. La interpretacin apropiada de los CIV-CIM, requiere una adecuada interpretacin en ancianos (tambin en nios) cuando se comprueba una disminucin en las puntuaciones del CIM y no del verbal, diferencia que ha sido interpretada como comprobacin de la hiptesis de declive diferencial hemisfrico, asumiendo que en le envejecimiento normal a diferencia del patolgico se deterioran las funciones del hemisferio derecho y por tanto la inteligencia fluda y no la cristalizada.
Estudios recientes han permitido una aproximacin a la correspondencia entre las dicotomas verbal-mainipulativa obtenida con esta batera y cristalizada-fluida procedente de las teoras de Horn-Catell y Carrol.
McGew ha realizado estudios con la intencin de clasificar las baterias cognitivas de inteligencia dentro del marco de los factores de Horn-Catell. Este autor seala que ningn subtest de Wechsler tiene peso especfico en la inteligencia fluida. Actualmente se admite que algunas medidas que tradicionalmente se referan a la inteligencia fluida se sabe ahora que miden otros constructos.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 50 EVALUACIN BASADA EN EL MODELO NEUROPSICOLOGICO DE LURIA
Los neurlogos comportamentales se apoyan en una teora comprehensiva de la organizacin funcional del cerebro humano; esa teora ha sido elaborada a lo largo de varias dcadas de estudios clnicos y experimentales, anatmicos, fisiolgicos y psicolgicos. La primera formulacin de la teora neuropsicolgica la realiz Luria en el ao 1962.
A partir de entonces la teora ha recibido nuevas y definitivas aportaciones del propio Luria, de especial inters para los neuropsiclogos partidarios del enfoque cualitativo. En 1973 aparece la edicin inglesa de El cerebro en accin ( Luria, 1973a), en donde "queda formulada en forma definitiva la teora sobre la localizacin sistmico-dinmica de las funciones psquicas superiores d hombre".
Es digna de destacar la influencia de la teora y metodologa de los neurolgos comportamentales (grupo de Luria) en la neuropsicologa de otros pases.
Luria se expres contrario al localizacionismo de las funciones cerebrales y distanci de la teora equipotencial que consideraba que todas las reas del cerebro tenan igual contribucin a la realizacin de cualquier conducta. Luria propugna una localizacin sistmico-dinmica de las funciones cerebrales. Su teora de los sistemas funcionales y la nueva doctrina sobre las funciones psquicas sirvieron como uno de los fundamentos que suscitaron la revisin de las ideas sobre la localizacin de las funciones en la corteza cerebral.
Otro concepto a destacar en la teora de Luria es el de pluripotencialidad. Este concepto indica que cualquier rea especfica del cerebro puede participar en varios sistemas cerebrales. Segn esto, cuando un rea cerebral resulta daada, pueden alterarse muchas conductas, en depen- dencia de cuntos sean los sistemas funcionales de los que el rea en cuestin forma parte.
BATERIA LURIA-NEBRASKA
A mediados de los 70 aparece la batera que se presenta como alternativa a la batera dominante en la poca que era la batera Halstead - Reitan. Es la batera Luria-, basada esencialmente en los sistemas funcionales de Luria. Constituida por 269 items ofrece la ventaja de poder administrarse en 2 horas frente a las 6-8 que duraba la administracin de Halstead-Reitan. Est constituida por 11 subescalas que permiten obtener una puntuacin independiente e interpretable. Ello hace que se convierta en la opcin de evaluacin utilizada por el 31% de los neuropsiclogos Estadounidenses. Investigadores Espaoles como J.J. Miguel- Tobal, trabajan en la realizacin en la adaptacin espaola de la batera Luria-Nebraska.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 51 Caractersticas de la batera:
Consiste en 269 tems, distribuidos en 11 escalas, que abarcan desde problemas motores hasta problemas de memoria e inteligencia. Estas escalas son:
1-Funciones Motoras (51 tems), donde se provee de un modelo y se dan instrucciones verbales para evaluar movimientos motores simples con las manos, boca y lengua. Otras tareas incluyen habilidades de coordinacin simple, organizacin ptico-espacial, secuencias complejas de comportamiento y habilidad para dibujar.
2-Funciones Acstico-Motoras (12 tems), donde se evala la habilidad de diferenciar entre diferentes tonos y ritmos de sonido. La tarea requiere que la persona reproduzca un determinado tono y relaciones de entre ritmos, as como indica si los sonidos difieren o no.
3-Funciones Cutneas y Kinestsicas (24 tems), esta seccin requiere la participacin de tareas complejas de sensaciones cutneas musculares, articulatorias y de estereognosis. Las tareas de evaluacin cutnea incluyen evaluacin del umbral, localizacin, identificacin del estmulo y discriminacin. Las pruebas de funcin kinestsicas requieren de la identificacin de los movimientos de las extremidades y la reproduccin de la posicin de la extremidad. Para evaluar la estereognosia se le pide al paciente que identifique un objeto puesto en la palma de la mano.
4-Funciones Visuales (14 tems), donde la percepcin viso-espacial es evaluada a travs de la identificacin de objetos y dibujos. Tambin se evala la direccin y orientacin espacial y las operaciones intelectuales en el espacio a travs de la construccin de configuraciones con cubos.
5-Lenguaje Receptivo (32 tems), que requiere la discriminacin y reproduccin de sonidos bsicos del habla, identificacin de objetos familiares en una serie de dibujos y comprensin de estructuras gramaticales lgicas.
6-Lenguaje Expresivo (32 tems), que incluye la articulacin de sonidos del habla, variando las palabras y oraciones en largo y complejidad. Nombrar, clasificar y generar descripciones narrativas de objetos.
7-Lectura (12 tems), donde el paciente debe analizar y sintetizar, leer sonidos, palabras, frases y prrafos.
8-Escritura (12 tems), que requiere que el paciente escriba letras y palabras ya sea dictadas o copiadas.
9-Destrezas Aritmticas (21 tems), donde la evaluacin incluye la identificacin de nmeros arbicos, y romanos, identificacin del significado de la posicin de los dgitos, comparacin de cantidades numricas, sumas, restas y multiplicaciones. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 52 10-Procesos Mnsicos (12 tems), donde se evala la habilidad de retencin y recuperacin de material visual, acstico, kinestsico y verbal. Tambin se evalan los procesos de aprendizaje y de memoria lgica. 11-Procesos Intelectuales (33 tems), donde la evaluacin incluye la interpretacin de temas pictricos y verbales, formacin de conceptos, clasificacin de objetos, comprensin de analogas y relaciones aritmticas complejas, y la habilidad de razonamiento lgico.
Existen tres escalas adicionales:
12-Escala Patognomnica, que est compuesta por los tems altamente indicativos de DOC.
13 y 14-Escalas Derecha e Izquierda, que estn constituidas por aquellos tems que reflejan el comportamiento motor y sensorial del hemisferio derecho e izquierdo respectivamente.
Adems existen otras dos escalas adicionales desarrolladas experimentalmente, que consisten en todos los tems que reflejan el funcionamiento del hemisferio izquierdo a travs de la prueba.
En el caso de lesiones cerebrales desarrollaron 8 escalas de localizacin de lesiones cerebrales, estas escalas se desarrollaron encontrando aquellos tems que diferenciaban en forma mxima uno o dos de los grupos de pacientes con lesiones especficas localizadas y sujetos normales.
BATERIA LURIA-DNA (Diagnstico Neuropsicolgico de Adultos)
Ramos y Manga, cuantificando los mtodos de Luria que se halla en Chistensen (1987), han llegado a la construccin de una batera que representa una importante abreviacin en el tiempo de aplicacin (45 minutos en individuos sanos). Esta batera cubre con dos subtests por rea, las reas visoespacial, lingstica, memoria, procesos intelectuales y control atencional en un subtest adicional.
Es una batera comprehensiva y al mismo tiempo selectiva. Comprensiva, por abarcar los cinco dominios del funcionamiento cognitivo que la prctica clnica considera preferentes en la exploracin de un posible deterioro. La batera es selectiva en el sentido de que con gran economa de tiempo permite explorar los procesos psicolgicos superiores con los procedimientos empleados por Luria. Se trata tambin de una batera sensible y aporta resultados interpretables. Es sensible en el sentido de ofrecer un perfil neuropsicolgico con mltiples posibilidades de comparacin del rendimiento de un individuo con un grupo normativo o de individuos entre s. A su vez permite la comparacin de los resultados obtenidos por el sujeto en cada una de las reas evaluadas.. Si bien las bateras derivadas de los mtodos de Luria tiene un carcter Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 53 cualitativo la batera Luria-DNA tiene una aproximacin cualitativa y a la vez psicomtrica por lo que cabe clasificarla como batera cuantitativa-cualitativa.
reas que explora la batera Luria-DNA
rea Visoespacial. Se exploran en ella las funciones visuales superiores. Los mtodos aqu utilizados se sirven de respuestas verbales del sujeto, lo que obligar a observar cuidadosamente si los efectos en la ejecucin de las tareas se deben a incapacidad especfica en el dominio visoespacial o ms bien a problemas disfsicos, atencionales u otros. Las capacidades visoespaciales a diferencia de las verbales, requieren mayor implicacin el hemisferio cerebral derecho para la mayora de los seres humano. El deterioro de visoespaciales puede cursar, como ya decamos en la presentacin de la batera (Ramos y Manga, l992) de modo relativa independiente del deterioro de las capacidades del rea lingstica. La exploracin de las capacidades visoespaciales por medio de la batera Luria-DNA incluye el estudio de la percepcin de objetos como dibujos (subtest 1), como tambin de la orientacin espacial y operaciones intelectuales en el espacio ( subtest 2)
Subtest 1: Percepcin visual. Explora la percepcin a travs de la representacin pictrica de los objetos, muy importante en relacin con la agnosia visual. El sujeto debe nombrar de objetos o buscar figuras enmascaradas en una estructura ms compleja, o bien identificar elementos que faltan en una dada. Se requiere una capacidad que, a juicio de Luria, se asocia a las zonas occipito-parietales del crtex.
Subtest 2: Orientacin espacial. Explora la capacidad para manejar coordenadas espaciales esenciales, as como tambin las sntesis espaciales subyacentes a la actividad constructiva compleja y a las operaciones intelectuales por ella requeridas. El substrato cortical principal de esta actividad constructiva se halla zonas inferoparietales y parieto-occipitales del crtex.
rea de Lenguaje. La comunicacin verbal por ser un proceso especialmente complejo incluye componentes neuropsicolgicos muy diversos. Las dos grandes categoras del habla, a saber, su recepcin y su produccin, pueden ser abordadas en la exploracin neuropsicolgica. El anlisis de las alteracio- nes de la funcin del habla requiere una exploracin componencial que tenga en cuenta los diferentes niveles en que se pueden producir las alteraciones. Asimismo, por comparacin con las pruebas del rea visoespacial, el deterioro diferencial del hemisferio izquierdo podra inferirse a partir de resultados especialmente bajos en lenguaje.
Subtest 3: Habla receptiva. Explora el reconocimiento de palabras aisladas, sealando el sujeto sobre s mismo o en tarjetas. Tambin se presentan palabras repetidas dentro de una secuencia. La comprensin del sig- Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 54 nificado de las expresiones mediante clasificacin de tarjetas, adems de la comprensin de frases cuyo contenido depende principalmente de la concatenacin sintctica y cuyas relaciones en secuencias largas han de rete- nerse en la memoria, completan la exploracin del habla receptiva. Se consideran particularmente implicados los sistemas parietooccipitales del hemisferio izquierdo, junto con la zona de comprensin del habla, o rea de Wernicke.
Subtest 4: Habla expresiva. Explora la produccin del habla mediante repeticin de palabras, secuencias de palabras y frases. Tambin explora el complejo proceso de incluir palabras en una secuencia particular; la dificultad en producir nombres genricos apropiados sugiere la presencia de alteraciones complejas de la funcin generalizadora del lenguaje y, por tanto, de la funcin nominativa a un alto nivel. Explora, por fin, el habla narrativa mediante series de palabras bien automatizadas y oraciones con palabras desordenadas. El dao de zonas corticales bien diversas del hemisferio izquierdo puede originar deterioro del habla expresiva.
rea de Memoria. Los procesos mnsicos constituyen uno de los campos ms importantes de exploracin neuropsicolgica. Los dos tipos de dficit que se estudian en esta rea pertenecen a dos tipos diferentes de memoria. El primer tipo se halla ms estrechamente vinculado al proceso de percepcin y abarca la consolidacin directa de impresiones que alcanzan al sujeto (subtest 5) El segundo tipo de memoria se halla ms vinculado a las formas intelectuales complejas Y acta de forma indirecta mediante ayudas especiales (subtest 6)
Subtest 5: Memoria inmediata. Explora el proceso de aprendizaje de una serie de 10 palabras no relacionadas, presentadas a lo largo de 5 ensayos que el sujeto ha de recordar en el orden que desee. Sigue la exploracin de la retencin y evocacin en tareas verbales y no verbales, siendo la memoria verbal la que resulta mas extensamente explorada a travs de palabras, nmeros y frases, unas veces sin interferencia y otras con ella. Se completa la exploracin de la memoria verbal con una historia, de la que el sujeto tiene que extraer los componentes semnticos esenciales y que sirve, a su vez, de elemento de interferencia de ciertas rdenes verbales.
Subtest 6: Memorizacin lgica. Explora la memorizacin indirecta mediante la relacin que el sujeto establece entre palabras y tarjetas o entre expresiones y dibujos realizados por el propio sujeto. El dficit en la utilizacin de medios auxiliares activos
al servicio de los proceso mnsicos e intelectuales se asocia con disfuncin de los lbulos frontales.
rea de procesos intelectuales. Se explora la actividad constructiva de los sujetos. Mediante dos subtests se pretende detectar la presencia de deterioro intelectual general con la posibiliidad de descubrir los fallos que reflejen alteraciones especficas de las funciones corticales superiores. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 55
Subtest 7: Dibujos y textos. Explora la comprensin de mensajes transmitidos de forma pictrica y verbal. El contenido de los dibujos, historias y expresiones, llega a ser relativamente complejo hasta el punto que el significado se aclara como resultado dc una especial actividad analtico- sinttica.. El principio que rige los dibujos consiste en que solo puedan ser interpretados despus de la sntesis de una serie de detalles y una vez hechas ciertas deducciones. Los textos de las historias simples en estructura gramatical expresan un tema plejo hasta el punto de que slo mediante cuidadoso anlisis de los mismos y de relaciones internas se puede captar su esencia. La comprensin de las metforas indica el sujeto trapasa los lmites
la simple funcin nominativa del habla, siendo as capaz de asignar una significacin sutil a determinadas expresiones en una situacin dada.
Subtest 8: Actividad conceptual y discursiva. Explora en una primera parte cmo forman los conceptos o, en otras palabras; proceso de formacin de ideas abstractas. Todos reconocen que este proceso se resiente ante la presencia de dao cerebral, por lo que un trastorno
de la actividad intelectual abstracta (conceptual) debe considerarse uno de los signos bsicos de cambio funcional. Se explora aqu, mediante comparacin de ideas la capacidad del sujeto de pasar del nivel de operaciones concretas al nivel de categora (nivel de abstraccin)
En la segunda parte se explora la actividad intelectual discursiva y de solucin de problemas. Estas actividades cree Luna que reflejan bien claramente la estructura bsica de los procesos
intelectuales: quin resuelve un problema debe analizar lo que ese problema exige, debe seleccionar las relaciones espaciales y debe descubrir las operaciones sin cuya ayuda no se alcanzar solucin final. Se pide la solucin de problemas aritmticos de complejidad creciente en cuanto requieren cada vez ms ayuda y de problemas intermedios no formulados de manera inmediata.
Prueba de Atencin. Las funciones de la atencin no son en s mismas funciones cognitivas, pero juegan un importante papel en el cognitivo. Por esta razn la atencin-concentracin se encuentra entre las reas habituales de exploracin neuropsicolgica. Los componentes atencionales que se vienen considerando en neuropsicologa clnica y de los que se conoce el substrato neuroanatmico cerebral, son el estado de alerta y la actividad selectiva y la vigilancia. Puede darse dficit por alerta insuficiente a la estimulacin del ambiente, por fluctuaciones de la atencin selectiva al no poder obviar los irrelevantes o por dificultades en mantener la atencin focalizada durante un tiempo prolongado.
Items 17-21 de Control atencional, Se introducen cinco tems (del 17 al 21) para probar el funcionamiento de la atencin, o capacidad de control atencional, entre la exploracin de las reas visoespacial y de lenguaje (es decir, entre el subtest 2 y el 3) Explora la atencin-concentracin mediante respuestas de contrarios, verbales y no verbales, teniendo qu inhibir otras Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 56 respuestas mas fciles y automatizadas; el sujeto ha de seleccionar respuestas que entran en conflicto con las habituales. Tambin se explora la asociacin de respuestas, o de su omisin, a sonidos difciles de discriminar entre s. Se explora, por fin, la atencin sostenida en el seguimiento de palabras que no contengan un determinado sonido voclico. Puede decirse que estos tems ponen a prueba el estado momentneo de la capacidad de atencin selectiva y sostenida del paciente explorado.
EVALUACIN NEUROPSICOLGICA PRCTICA EN LAS DEMENCIAS. Desde el punto de vista clnico aplicado, la evaluacin neuropsicolgica en todo paciente con demencia debe incluir: una valoracin de las funciones cognoscitivas (memoria, atencin, lenguaje, habilidades visoconstructivas y funciones ejecutivas); una valoracin conductual y emocional; una evaluacin de la capacidad funcional; y una determinacin de la gravedad de su demencia. Evaluacin cognoscitiva general Mini Mental State Examination (MMSE) Existen pruebas de valoracin general del estado mental del paciente que permiten, en una evaluacin corta, definir si padece o no una demencia. El Miniexmen del Estado Mental (Mini Mental State Examination o MMSE) es quizs el test ms utilizado en la evaluacin inicial de un cuadro demencial. Es un buen test para discriminar demencias moderadas, pero menos bueno para detectar las de intensidad leve. Tiene mucha utilidad en estudios epidemiolgicos. Este instrumento evala varias reas cognoscitivas: orientacin en tiempo y en espacio, memoria de fijacin, atencin y clculo, memoria de evocacin, lenguaje y praxia constructiva. Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) Se trata de uno de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin de las demencias. Es el fruto de un acuerdo logrado en 1986 entre varios centros y universidades estadounidenses para el registro y el estudio sistematizado y homogneo de la enfermedad de Alzheimer. Se ha traducido a varias lenguas y ha sido aceptado por muchos centros dedicados al estudio de las demencias en el mundo. Se conoce como Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease o CERAD, y consiste en una batera integral semiestructurada para la evaluacin clnica, neuropsicolgica y neuropatolgica de la enfermedad de Alzheimer. El componente neuropsicolgico de la batera incluye los siguientes subtests: Mini Mental, fluidez verbal, denominacin, memoria verbal y no verbal, y praxias constructivas. Tiene la ventaja de ser un instrumento muy Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 57 sencillo y fcil de aplicar. Se podra considerar una especie de Mini Mental ampliado, y es de gran utilidad en el estudio y seguimiento poblacionales. Evaluacin de funciones cognoscitivas especficas Atencin La atencin est afectada en la mayora de las demencias, y en muchos protocolos de demencia se evala principalmente la auditiva y la visual. La retencin de dgitos en progresin es una excelente prueba para valorar la atencin auditiva y el volumen de atencin. La retencin de dgitos en regresin evala, adems del volumen de atencin, la capacidad de concentracin y secuenciacin. La atencin visual sostenida se puede evaluar con un test de ejecucin visual continua o test de cancelacin de la letra "A", que consiste en tachar todas las letras "A" que se encuentren en un bloque de 120 letras. Memoria La evaluacin de los diferentes sistemas de memoria puede ayudar mucho al diagnstico etiolgico y diferencial, ya que es una de las funciones ms alteradas en todas las demencias. En todo paciente con demencia debe evaluarse la memoria antigua, reciente, episdica, semntica y de procedimientos (o habilidades motoras) Adems, siempre debe valorarse la capacidad de evocacin y reconocimiento. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer tienen mucha dificultad para pasar la informacin del sistema de memoria a corto plazo al sistema de memoria a largo plazo. Esta situacin da lugar a una amnesia antergrada (de eventos recientes) sin amnesia retrgrada (de eventos del pasado), tpica de la etapa inicial de la demencia tipo Alzheimer. Adems, los enfermos tienen una rpida tasa de olvido que afecta tanto a la capacidad verbal como no verbal, as como una alta frecuencia de intrusiones (palabras inventadas por el paciente cuando trata de evocar una lista de trminos que previamente se le ha dado en una tarea de aprendizaje verbal o en una curva de memoria). Es un indicador precoz de demencia tipo Alzheimer y se produce ms frecuentemente en las demencias corticales que en las subcorticales. La memoria semntica puede evaluarse mediante tareas de denominacin de objetos. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer cometen muchos ms errores de carcter hipernimo (denominar con el nombre de la categora y no con el del elemento) que los controles y los pacientes con otras demencias. Los enfermos de demencia subcortical cometen ms errores visuales en las tareas de denominacin, mientras que los afectos de demencia cortical cometen ms errores semnticos. Por ejemplo, al presentar la imagen de una hamaca a sujetos con demencia, con frecuencia cometen dos errores: denominarla "cama" o "red"; el primer error lo podemos considerar como semntico porque est relacionado con la funcin y el segundo, como un error visual porque est relacionado con la forma. Cuando la prdida de las palabras y sus significados es muy grande, puede tratarse de una demencia de inicio focal temporal izquierdo o una afasia primaria progresiva. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 58 Una de las tareas que ayuda a revelar el estado de integridad de la memoria semntica es la fluidez de categoras semnticas. La ms usada es la tarea de evocar el mayor nmero de nombres de animales en un minuto. Para los pacientes con demencia tipo Alzheimer es una tarea ms difcil que la fluidez de categoras fonolgicas (generar el mayor nmero posible de palabras que empiecen por una letra determinada, "F" por ejemplo, en un minuto) Esta ltima tarea no exige una gran demanda de organizacin en la memoria semntica. Los pacientes con demencias subcorticales responden mal en ambas pruebas a causa de una mayor lentitud en los procesos motores de evocacin, mientras que los pacientes con demencias corticales tienden a responder peor a la primera En la demencia tipo Alzheimer es tpico que, mientras la memoria episdica (de eventos temporoespaciales) est alterada, la memoria de procedimientos (de hbitos motores) se conserva. Lo contrario sucede en el paciente con demencia subcortical. Por ejemplo, el paciente con demencia tipo Alzheimer no recuerda dnde aparc su vehculo, pero no olvida la cadena de movimientos motores necesarios para conducirlo. La evaluacin de la evocacin y el reconocimiento es muy til en el diagnstico diferencial. En las demencias subcorticales se conserva muy bien la capacidad de reconocimiento de la informacin, a pesar de que se encuentre alterada la evocacin. El paciente no puede recobrar espontneamente la informacin aprendida, pero puede reconocerla si se le dan pistas. Lenguaje En todo paciente con demencia deben evaluarse los aspectos fundamentales de la funcin lingstica como la expresin, comprensin, denominacin, repeticin, lectura y escritura. La alteracin del lenguaje ms frecuente es la anomia o dificultad para encontrar palabras. Inicialmente, se observa un olvido de palabras de baja frecuencia de uso y, finalmente, el defecto lxico afecta a las palabras de alta frecuencia de uso. La anomia va progresando de forma paralela al deterioro demencial. Si la anomia es considerable en la etapa inicial, sugiere el inicio de una afasia primaria progresiva. Aunque en menor grado que en las afasias, en las demencias pueden observarse parafasias tanto literales como verbales. La sintaxis, la comprensin del discurso, la repeticin y la lectura-escritura solamente se ven afectadas en etapas medias y avanzadas de la demencia. Los signos afsicos son inusuales en las demencias subcorticales, pero es comn el enlentecimiento y la reduccin de la iniciativa verbal. Algunas de las pruebas ms utilizadas en la evaluacin del lenguaje son el test de fluidez verbal fonolgica y semntica, el test de denominacin de Boston, y el Token Test, que evala la comprensin. Capacidades visoespaciales y visoconstructivas Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 59 La capacidad para representar en dos planos realidades tridimensionales es una de las que primero se ve afectada en la demencia. Por ejemplo, la capacidad de dibujar un cubo se altera de forma mucho ms rpida que la de dibujar un cuadrado o un crculo. Una prueba neuropsicolgica muy usada para evaluar capacidades visuespaciales y constructivas es la figura compleja de Rey-Osterrieth En esta prueba se le pide al sujeto que copie una figura compleja y difcilmente verbalizable. En la batera del CERAD se utilizan modelos ms simples como el crculo y el cubo. Este tipo de pruebas dan pistas para discriminar diferentes tipos de demencias. La conservacin de esta capacidad hasta estadios avanzados de la demencia sugiere demencia frontotemporal, y el enlentecimiento en la tarea sin prdida de la capacidad indica la existencia de demencia subcortical. En las demencias corticales posteriores, las praxias constructivas se alteran desde las primeras etapas. Funciones ejecutivas La funcin ejecutiva se refiere a la capacidad de administrar de manera eficiente las funciones cognoscitivas. Tiene que ver con la capacidad de planificacin, programacin, conceptualizacin, abstraccin y flexibilidad conceptual. Puede evaluarse con pruebas como la clasificacin de tarjetas de Wisconsin (Heaton, 1981). El test de fluidez verbal, el test de Stroop (que explora la capacidad de leer nombres de colores o de nombrar el color de las palabras impresas con tinta de color, inhibiendo la confusin que producen los estmulos contradictorios), y el test de rastreo o Trail Making Test (que evala la capacidad de unir con lneas y de manera serial nmeros del 1 al 25 esparcidos en una pgina) tambin evalan indirectamente, adems de la atencin, la funcin ejecutiva. Recientemente, se ha propuesto una batera de evaluacin neuropsicolgica corta, para el diagnstico diferencial entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal: la Frontal Assessment Battery (FAB) ). Este test es fcil de administrar, tiene una corta duracin y se centra en la evaluacin de seis dominios cognitivos que tienen que ver con funciones ejecutivas: conceptualizacin y razonamiento abstracto; flexibilidad mental; programacin motora; sensibilidad a la interferencia; control inhibitorio; y autonoma ambiental. Conducta emocional La depresin es el trastorno emocional ms comn en pacientes con demencia. Se presenta en un 20% a 25% de los casos de la demencia tipo Alzheimer y en el 30%-40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson y otras demencias subcorticales. La depresin en la enfermedad de Huntington puede observarse antes de la aparicin de sntomas motores. Por otro lado, siempre debe descartarse la posibilidad de una pseudodemencia depresiva. La escala ms sencilla utilizada para evaluar la depresin es la de Yesavage, que Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 60 consta en su forma abreviada de 15 items sobre el estado emocional del paciente. Escalas funcionales La valoracin de la capacidad funcional en la vida cotidiana es un aspecto muy importante que nunca debe faltar en el protocolo de evaluacin del paciente con demencia. Las escalas de evaluacin funcional no son pruebas diagnsticas y conservan su utilidad an en casos en los cuales no se tiene un diagnstico etiolgico, ya que orientan sobre los cuidados que debe recibir el enfermo. Las escalas funcionales pueden medir actividades bsicas y/o actividades instrumentales. Las escalas bsicas evalan actividades de cuidado personal: lavarse, vestirse, comer, desplazarse, controlar esfnteres e ir al bao. Las instrumentales evalan actividades ms complejas en las que interviene el uso de un instrumento. Un ejemplo de escala bsica es el ndice de Katz, con seis tems que corresponden a seis funciones de cuidado personal. Un ejemplo de escala de actividades instrumentales de la vida diaria es la de Lawton y Brody, que evala la capacidad para utilizar el telfono, ir de compras, manejar el dinero, responsabilizarse de la medicacin, realizar labores de hogar y usar el transporte pblico. Una escala mixta muy usada es la escala funcional de Barthel. Escalas de gravedad Las escalas funcionales de gravedad son muy tiles para el seguimiento longitudinal del paciente con demencia progresiva. Uno de los instrumentos ms utilizados y con buen grado de fiabilidad y validez para este objetivo es el sistema "escala de deterioro global/evaluacin del estado funcional (Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging o GDS/FAST). La escala GDS divide el curso de la demencia en seis estadios basados en el hecho de que la enfermedad de Alzheimer, la demencia ms comn, tiene un inicio caracterstico y una evolucin muy similar en el 90% de los casos. El FAST es una extensin del GDS y se compone de siete niveles funcionales que se correlacionan con el deterioro cognoscitivo y con el grado de capacidad funcional del GDS. Sin embargo, el FAST divide en once nuevos subtems a los estados 6 y 7 del GDS. Es muy til para continuar valorando el estado funcional del paciente demente cuando ya ha perdido todas sus funciones cognoscitivas, el Mini Mental State Examination ha llegado a 0 y el GDS ha alcanzado la mxima puntuacin de gravedad. Otra escala de gravedad muy usada es la CDR (Clinical Dementia Rating) propuesta por la Universidad de Washington, ampliamente generalizada y utilizada en estudios longitudinales para evaluar la gravedad de la enfermedad de Alzheimer. Se deriva de una entrevista semiestructurada con el paciente y un informante, y califica seis categoras conductuales y cognoscitivas: memoria, orientacin, juicio y solucin de problemas, actividades sociales, comportamiento en el hogar y cuidado personal. Las puntuaciones de 0, 5, 1, 2 y 3 significan demencia cuestionable, leve, moderada y grave respectivamente. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 61 _____________________________________________________________ Evaluacin global Mini-Mental State Examination (MMSE) Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD) Evaluacin especfica Atencin *Dgitos en progresin y regresin *Test de cancelacin de la "A" *Trail Making Test *Test de Stroop Memoria *Verbal: curva de memoria del CERAD *No verbal: evocacin de figuras del CERAD, evocacin de la figura compleja de Rey, escala de memoria de Weschler Lenguaje *Test de denominacin del CERAD *Test de fluidez verbal del CERAD *Token Test Praxias *Capacidades constructivas del CERAD *Copia de la figura compleja de Rey Funciones ejecutivas *Test de Wisconsin *Frontal Assessment Battery Escalas de depresin *Escala de Yesavage Escalas de gravedad *Global Deterioration Scale/Functional Assessment Staging (GDS/FAST) *Clinical Dementia Rating (CDR) _________________________________________________________
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 62 PROPUESTA DE INVESTIGACIN:
INTRODUCCCIN Hemos hecho un recorrido por el amplio, arduo y complejo mundo de del envejecimiento y sus vertientes normal y patolgica. Es de todos conocidos la perspectiva de envejecimiento de la poblacin para los prximos aos. Si el nmero de espaoles con ms de 65 aos se situaba en 1.990 en torno a los cinco millones de personas, lo que representa un "ndice de envejecimiento" del 135, las previsiones para el ao 2.010 son de unas 6.200.000 personas por encima de 65 aos y de algo ms de 1.600.000 sobre 80, sin que se vayan a modificar sustancialmente las cifras de poblacin total.
La esperanza de vida en Espaa es actualmente de algo ms de 80 aos para las mujeres y de 74 para los hombres. Ello indica un importantsimo envejecimiento de la poblacin. Se sabe que 86 de cada cien mujeres que nacen hoy en Espaa van a vivir ms de 65 aos.
Es esperable que un alto porcentaje de este grupo de poblacin acabe desarrollado alguna de las patologas anteriormente descrita, en consecuencia el rea dedicada al estudio del envejecimiento y en concreto de las demencias se constituye en un rea de especial inters.
Hemos visto que la evaluacin neuropsicolgica es una aspecto, no solo necesario, prioritario y til del diagnostico y evaluacin de las demencias, si no que a dems desde el punto de vista aplicado, es una condicin necesaria el uso de instrumentos no solo vlidos y fiables, si no que sean capaces de combinar el mayor espectro evaluativo con una facilidad y rapidez de aplicacin.
En este sentido creemos que la Batera Luria-DNA puede ser una batera de eleccin a incorporar en la evaluacin sistemtica del paciente anciano y posterior a los screening iniciales realizados con otras bateras ms simples. No olvidemos que uno de los requisitos fundamentales de los instrumentos psicomtricos a aplicar en el paciente anciano, es que sea de rpida y fcil aplicacin. El paciente anciano y ms si este est afecto de alguna patologa, tiende a fatigarse con facilidad y tiene dificultad para mantener la atencin sostenida en la prueba, con lo que el tiempo de aplicacin esta, es un criterio importante a considerar.
En este sentido la batera Luria-DNA aporta respecto a otras bateras de exploracin neuropsicolgicas, incluidas dentro de la tradicin de Luria la ventaja de que puede ser aplicada en aproximadamente 45 minutos.
Pero si bien por las caractersticas que estamos sealando, se convierte en un instrumento de eleccin, por el momento no se dispone de informacin Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 63 sobre el uso de esta batera en pacientes ancianos y su comportamiento con fines diagnsticos en el caso del paciente demente.
Tampoco debemos de olvidar en este sentido, las dificultades aadidas que presenta la diferenciacin del envejecimiento normal, deterioros cognitivos asociados al envejecimiento y periodos iniciales de aparicin de sndromes demenciales. En este sentido el doctorando que presenta el presente trabajo, considera que podra resultar de gran inters dirigir el esfuerzo investigador de la tesis doctoral que pretende, al estudio del comportamiento de la batera Luira-DNA en la evaluacin neuropsicolgica del envejecimiento normal y patolgico. HIPOTESIS La batera neuropsicolgica Luria-DNA dar perfiles diferenciales que permitirn diferenciar el envejecimiento normal y patolgico y establecer perfiles propios para los diferentes tipo de demencia ( tipo Alzheimer, vascular, frontotemporal, subcorticales y otras)
MATERIAL Y METODO Sujetos: Puesto que el doctorando, por su especial dedicacin clnica, tiene posibilidades de acceso al grupo de poblacin geritrica institucionalizada en residencias de la provincia de Len, se considera factible acceder a un grupo heterogneo de ancianos que podra oscilar entre 200 -300 ancianos de manera inmediata, grupo que podra incluso ampliarse hasta constituir una muestra de hasta 500 sujetos y que presenta mltiples muchas de las patologas encuadradas entre las anteriormente sealadas. Variables: Variable independiente: Variable estado cognitivo: Se establecera dos grupos control: Grupo control 1: Sujetos adultos normales. Sin deterioro cognitivo. Muestra constituida por sujetos sin patologa orgnica ni psiquiatrica de edades entre 45 - 65 aos. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas descartaran deterioro cognitivo. Grupo de control 2: Sujetos ancianos normales. Sin deterioro cognitivo. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas, deberan haber descartado deterioro cognitivo Sera una muestra constituida por sujetos que podran Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 64 presentar patologa orgnica, pero que no repercutieran sobre el estado cognitivo, ni psiquitrica y de edades entre 65 - 95 aos. y cinco grupos experimentales Grupo experimental 1: Sujetos ancianos con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas, deberan detectar deterioro cognitivo y no debera estar encuadrados por especialista en ninguno de los sndromes demenciales. Sera una muestra constituida por sujetos que podran presentar patologa orgnica o no, y psiquitrica y de edades entre 65 - 95 aos. Se admitiran sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores. El grupo se subdividira en dos subgrupos: GE-1A sera sujetos que cumpliran los criterios de deterioro cognitivo asociado a la edad y el subgrupo GE-1B que englobara a los sujetos que cumplan los criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve. Grupo experimental 2: Sujetos ancianos con demencia tipo Alzhimer (probable o posible) Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas, deberan detectar deterioro cognitivo y estara diagnosticado como tales por especialistas. Cumplira los criterios diagnsticos DSM-IV. Sera una muestra constituida por sujetos que podran presentar patologa orgnica o no, y psiquitrica y de edades entre 65 - 95 aos. Se admitiran sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores. Grupo experimental 3: Sujetos ancianos con demencia Vascular (cualquiera que fuesen sus variantes). Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas, deberan detectar deterioro cognitivo y estara diagnosticado como tales por especialistas. Cumplira los criterios diagnsticos DSM-IV. Sera una muestra constituida por sujetos que podran presentar patologa orgnica o no, y psiquitrica y de edades entre 65 - 95 aos. Se admitiran sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores. Grupo experimental 4: Sujetos ancianos con demencia frontotemporal (cualquiera que fuesen sus variantes) Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas, deberan detectar deterioro cognitivo y estara diagnosticado como tales por especialistas. Cumplira los criterios diagnsticos DSM-IV. Sera una muestra constituida por sujetos que podran presentar patologa orgnica o no, y psiquitrica y de edades entre 65 - 95 aos. Se admitiran sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores. Grupo experimental 5: Sujetos ancianos con demencia subcortical (cualquiera que fuesen sus variantes) Con deterioro cognitivo. Pruebas de evaluacin neuropsicolgicas rpidas, deberan detectar deterioro cognitivo y estara diagnosticado como tales por especialistas. Cumplira los criterios diagnsticos DSM-IV para su patologa propia. Sera una muestra constituida por sujetos que podran presentar patologa orgnica o no, y psiquitrica y de edades entre 65 - 95 aos. Se admitiran sujetos de edades inferiores siempre que cumpliera los criterios anteriores. Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 65 En el caso que existiera un grupo suficiente que permitiese formar un subgrupo para una patologa propia se establecera. Variables dependientes: Puntuaciones CIG, CIM y CIV de la Batera WAIS-C. Puntuaciones subtest de la batera Luria-DNA EVALUACIN DE LOS RESULTADOS. Los datos correspondientes a las variables dependientes una vez obtenidos sern tabulados y sometidos a estudio estadsticos mediante paquetes estadsticos informticos. Se propone en primera instancia el uso del paquete estadstico SPSS. Versin 10 para Windows. CONCLUSIONES La ltima fase corresponder al estudio de los resultados y comprobacin de la verificacin de hiptesis y comparacin de estos con los resultados provenientes de la comparacin con resultados obtenidos por otra bateras neuropsicolgicas encuadradas en la tradicin Luria.
Aspectos neuropsicolgicos del envejecimiento cerebral normal y patolgico Gabinete de Servicios Sociales ANATER,S.L .- Avda.Facultad 59,1A-24004-LEN 66 BIBLIOGRAFA:
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