HORMONOTERAPIA

La respuesta a la hormonoterapia se produce en tumores que surgen en tejidos regulados en su crecimiento por las hormonas. 1) Inicialmente, las clulas tumorales mantienen la memoria biolgica y precisan de las hormonas para REPRODUCIRSE Y VIVIR (carcinomas hormonodependientes). 2) Posteriormente, no necesitan las hormonas para vivir, aunque s para REPRODUCIRSE (tumores hormonosensibles). 3) Finalmente, el crecimiento y la vida celular es independiente de las hormonas. Los dos primeros responden a las manipulaciones hormonales. El ltimo no puede ser tratado con hormonoterapia. La hormonoterapia comenz a finales del siglo XIX y ha experimentado un desarrollo muy importante en los ltimos aos. Un mejor conocimiento del mecanismo de actuacin de las hormonas ha dado lugar a una prediccin ms exacta de las respuestas. Esto, junto con la disponibilidad de nuevos frmacos, ha hecho que el tratamiento hormonal sea cada vez ms eficaz y ms empleado. POSIBLES INDICACIONES DE HORMONOTERAPIA: Carcinoma de mama Cancer prstata TIPOS DE RECEPTORES HORMONALES: Las hormonas se unen con receptores especficos. Las no esteroides tienen los receptores situados en la membrana celular. Las hormonas esteoroides estn situados dentro de la clula y conservan gran similitud entre ellos (estrgenos, progestgenos, andrgenos, corticoides, hormonas tiroideas). o El tto consiste en bloquear la sntesis de la testosterona o el bloqueo de los receptore celulares.

HORMONOTERAPIA EN CANCER DE PRSTATA

El ca es una enfermedad hormono-dependiente: la testosterona es esencial para el crecimiento . Las se dirigen a y/o -hipofisario.

 tratamiento hormonal, progresan posteriormente a pesar de la supresin andrognica (status hormono- independiente). Se han propuesto diversos mecanismos: receptor puede ser estimulado por e seales.

TIPOS DE TTO. HORMONAL Castracin: orquiectoma bilateral, anlogos de la LHRH, antagonistas de la GnRH, estrgenos. ... ORQUIECTOMA BILATERAL Procedimiento sencillo que suele realizarse con anestesia local. Indicada en pacientes que no van a cumplir de forma adecuada el tratamiento farmacolgico. ANLOGOS DE LA LHRH (Inyecciones cada 3, 6 meses) estimular hipofisario: Inicialmente producen un PICO de LH al -

Efecto directo antiproliferativo sobre las clulas tumorales. Eficacia y efectos adversos similares a la Su efecto es reversible aunque los niveles de testosterona puede que no vuelvan a valores normales tras su uso prolongado. ANTIANDRGINOS Bicalutamida: Combinada con LHRH para prevenir el efectoflare rdt exclusiva. vs

 o Los anlogos producen un pico, por ello primero se administran antiandrginos y despus de 10 das la inyeccin, de esta manera se evita el pico. EFECTOS SECUNDARIOS Osteoporosis-riesgo de fracturas. o aumento permetro abdominal). En los cardipatas hay que tener especial cuidado al administrar tto. hormonales. Anemia. Sofocos. Ginecomastia-mastodinia. Trastornos cognitivos, depresin. INDICACIONES Cncer de prstata riesgo intermedio en concomitancia (+/neoadyuvancia) a radioterapia. Tratamiento corto 6 meses. Cncer de prstata riesgo elevado. Neoadyuvancia + concomitante a RT + tratamiento largo hasta 2-3 aos. Recidiva bioqumica tras tratamientos radicales. Cncer de prstata metastsico.

HORMONOTERAPIA EN EL CNCER DE MAMA

El objetivo del tratamiento hormonal en el cncer de mama es la supresin de la produccin de estradiol o impedir que dicha hormona se una con el receptor y ponga en marcha el mecanismo de divisin celular. El tipo de tratamiento hormonal empleado depende en parte de la fuente de smos. En mujeres , y localizada en los ovarios; en estas pacientes la ovariectomia En mujeres se y en aquellas cuyos ovarios no funcionan, que

a La hormonoterapia slo est indicada en los tumores dependientes o sensibles a la manipulacin hormonal. El criterio de hormonodependencia ms importante es la presencia de receptores, especialmente de estrgenos y progesterona y su cantidad. ESTRATEGIAS PARA EL TTO HORMONAL EN EL C. DE MAMA

 Bloqueo de la accin de los estrgenos: tamoxifeno, otros antiestrgenos. Bloqueo de la sntesis de estrgenos: Inhibidores de la aromatasa, ablacin/supresin ovrica (ciruga, RT, agonistas LHRH).

HORMONOTERAPIA ADJUVANTE: TAMOXIFENO

Disminuye Recadas Carcinoma Mama Previene Cncer de Mama Contralateral Evita prdida de masa sea (> 50 aos) Disminuye muertes x Enf. Cardiovasculares DOSIS: 20 mg/dia x 5 aos Sofocaciones (>50%) Premenopucias: Prdida Masa sea, y Alt. menstruales Riesgo de cancer de endometrio.(1.4% vs 0.2%) Tromboemblias

CANCER DE MAMA DISEMINADO. HORMONOTERAPIA PALIATIVA INDICACIONES pacientes post-menopusicas. receptores hormonales positivos. Intervalo libre de enfermedad > 24 meses. Enfermedad en partes blandas, pleura o hueso. Respuestas: 33%, y otro 30% de estabilizaciones. Tratamiento de primera lnea: Tamoxifeno en postmenopusicas y Ablacin ovrica en premenopusicas Tras una respuesta a un tratamiento hormonal inicial, puede obtenerse de nuevo respuesta tras progresin al primer tratamiento con un segundo agente hormonal.

PRINCIPIOS DE LA QT: Biologa del crecimiento tumoral.

La quimioterapia (y la radioterapia) acta de forma dependiente a los diferentes estados biolgicos de las clulas tumorales que conforman el tumor. Los citostticos actan en el ncleo celular durante el proceso de sntesis y duplicacin del ADN. Algunos son dependientes de ciclo, pero la mayora son especficos de fase, hecho que es muy importante para aplicar combinaciones de frmacos.

La QT. acta sobre las cl. en replicacin. En la fase G-O no (la RT por la accin indirecta s mata a la cl.)

CICLO CELULAR Fase G0: la clula est en reposo. Fase G1: sntesis de protenas. Fase S: sntesis de ADN. Fase G2: preparacin del ncleo para la mitosis. Fase M: mitosis. La fraccin de crecimiento est formada por la proporcin de clulas del tumor que estn en ciclo/en crecimiento. Esta es la fraccin del tumor sensible al tratamiento, ya que las clulas en reposo G0 son por lo general insensibles (excepto a RT y agentes alquilantes). De esta forma, los tumores con elevada fraccin de crecimiento van a ser ms sensibles a la QT, al contrario que los tumores con fraccin de crecimiento baja. RESISTENCIA Causa principal de la prdida de eficacia de los tratamientos. Impide la curacin. En relacin con la preservacin / sobreexpresin de los mecanismos de reparacin. En relacin con la preservacin de los mecanismos de apoptosis. TIPOS DE RESISTENCIA INTRNSECA: inherente a la clula (mecanismos reparacin, apoptosis) ADQUIRIDA: aparece durante el tratamiento. Seleccin de clulas resistentes, desarrollo de alteraciones genticas durante QT. CRUZADA: la resistencia a un determinado citosttico comporta resistencia a otros incluso de distinto grupo. COMBINACIN DE CITOSTTICOS OBJETIVOS Producir la mxima citotoxicidad tumoral con la mnima toxicidad en el paciente. Proporcionar un mayor espectro de actividad en los diferentes clones celulares.

 Evitar las resistencias o retrasar su aparicin. REGLAS DE LA COMBINACIN Deben combinarse solamente los citostticos que han demostrada actividad como agente nico. Cuando se disponen de varios agentes del mismo tipo, y con el mismo espectro de actividad, ha de escogerse el que tenga toxicidad distinta a los que se va a combinar. El intervalo entre ciclos ha de permitir la recuperacin de los tejidos sanos. AGENTES QUIMIOTERPICOS

ALQUILANTES
Tienen la capacidad de formar enlaces con los cidos nucleicos, las protenas y las molculas de membrana. Su efecto citotxico se basa en la interaccin en regiones electrfilas del ADN, alterando la interaccin codificada. Son inespecficos de ciclo y pueden actuar incluso sobre clulas en G0 o Temozolamida: tumores cerebrales, melanoma, sarcomas de partes blandas. EFECTOS SECUNDARIOS La toxicidad ms importante es la hematolgica. Es la toxicidad limitante de dosis y vara segn el frmaco. Toxicidad gastrointestinal. Mucositis, relacionada a dosis altas. Toxicidad gonadal, disminuyen el nmero de clulas germinales. Teratognicos en primer trimestre de embarazo. Amenorrea. Toxicidad pulmonar en forma de neumonitis intersticial y fibrosis (busulfn, melfaln, BCNU). Alopecia. Inmunodepresores por inhibicin de la produccin de anticuerpos.

CISPLATINOS Y ANLOGOS

 Cisplatino,... Mecanismo de accin: Formacin de enlaces con ADN, alterando su configuracin e impidiendo replicacin. Fase G0/G1 menos sensible. Cisplatino: pulmn, vejiga, ovario, tumores germinales, cabeza y cuello, gastrointestinales, sarcomas de partes blandas, osteosarcomas, crvix EFECTOS SECUNDARIOS CISPLATINO
Mielotoxicidad moderada (ms frecuente anemia). Altamente emetizante. Nefrotoxicidad, requiere prevencin con elevada hidratacin. Neuropata perifrica en forma de parestesias. Ototoxicidad. INDICACIONES

ANTIMETABOLTOS
Mecanismo de accin: inhiben enzimas y actan de seudosustratos interfiriendo en la sntesis de macromolculas esenciales para la integridad y funcionamiento de la clula. Fase-especficos en fase S. .... 5-fluouracilo (5-FU). Capecitabina (oral), profrmaco del 5-FU. ... INDICACIONES Gastrointestinal. 5-FU, capecitabina Cabeza y cuello. 5-FU ...

EFECTOS SECUNDARIOS
En general presentan buena tolerancia, pero no estn exentos de toxicidad. Toxicidades ms comunes aunque en grado leve: Mielotoxicidad, mucositis, diarrea. Posibilidad de reacciones anafilcticas. 5-FU toxicidad cardiaca, sobre todo en infusin contnua, y que es contraindicacin para su utilizacin.

QT NEOADJUVANTE
Qumioterapia administrada previa al tratamiento radical (ciruga o RT). Indicado en tumores localmente avanzados, que por su tamao o por sus caractersticas no son operables de entrada. La QT se utilizara para

disminuir el tamao del tumor y hacer posible la ciruga. (ej: cncer de mama) En tumores que no son operables de entrada, que no permitan una ciruga conservadora de entrada (ej: cncer de mama) Protocolos de conservacin de rgano. (ej: cncer de laringe).

QT ADJUVANTE
Tambin llamada complementaria. Administracin de tratamiento sistmico despus de que el tumor primario haya sido controlado con el tratamiento "principal", habitualmente ciruga. El objetivo es disminuir la incidencia de diseminacin a distancia del cncer. Ej: mama, colon.

QUIMIORADIOTERAPIA CONCOMITANTE
Administracin conjunta de quimioterapia y radioterapia. La QT puede funcionar como radio- sensibilizador, mediante la destruccin de clones resistentes y la "ordenacin" del ciclo celular. QT como tratamiento de las micrometstasis. o Pro: aumenta la posibilidad de control local, e incluso la supervivencia global. o Contra: aumenta la toxicidad de los tratamientos y el riesgo de complicaciones. Puede ser neoadyuvante (cncer de recto, esfago), exclusiva (cabeza y cuello, pulmn) o adyuvante (gstrico, cabeza y cuello).

ESQUEMAS DE QT/RT MS FRECUENTES

La QT debe administrarse antes que la RT (siempre que sea posible).

SNC Temozolamida. Tratamiento oral. Por la maana en ayunas. No descansan el fin de semana. CABEZA Y CUELLO Cisplatino. 3 ciclos durante RT. 1 ciclo cada 21 das. Das 1-22-43. Duracin de la infusin 4h aprox. PULMN

Quimioterapia basada en Cisplatino. Bi-terapia dependiendo de histologa. No microctico Cisplatino+ etopsido. Microctico Cisplatino+ taxanos o vinorelbina. GASTROINTESTINAL Esquemas basados en 5-FU. Bomba de infusin contnua. Habitualmente 5 das de duracin. Capecitabina: tratamiento oral. 2 veces al da. Descansan el fin de semana.