CUPRINS

I. Partea generala
1.Introducere 2. Anatomia si fiziologia apendicelui 3. Apendicita acuta definitie etiologie patogenie

- anatomie patologica clasificare manifestari clinice diagnostic pozitiv si diferential

- evolutie si complicatii - prognostic

II. Partea speciala

1.Material si metoda 2. Ingrijirea si tratarea bolnavilor cu apendicita 3. Concluzii si discutii

III. Bibliografie

I. PARTEA GENERAL

1. INTRODUCERE
Desi nca la sfrsitul erei premergatoare secolului 1, n lucrarea De arte medica, Cornelius Celsus a mentionat "suferinte ale regiunii cecale'', apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomica dect n secolul XVI, cnd, n lucrarile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal"; n secolul al XVIII-lea Margogni descrie anatomic, complet, att apendicele ct si valvula ileo-cecala; a trebuit sa mai treaca nca un secol pentru a fi izolate din cadrul asa ziselor "supuratii pericecale" sau "peritiflite" inflamatii proprii ale apendicelui si sa se ntrevada posibilitatea profilaxiei si vindecarii acestora prin extirparea apendicului. In anul 1886 chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatari anatomopatologice si clinice statueaza filiatia "inflamatie apendiculara -peritonita localizata" si foloseste prima oara pentru definirea acestei leziuni notiunea deapendicita, termen care va fi adoptat de catre toate scolile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala n copilarie, adolescenta si la adultul tnar. Mai putin de 2% din cazuri se gasesc la copii sub 2 ani, vrful incidentei se situeaz 424i86e ; n a doua si a treia decada de viata. Dupa aceasta scade, mai putin de 5% din cazuri fiind ntlnite la pacientii de peste 60 de ani.

CONSIDERATII GENERALE ASUPRA APENDICELUI VERMIFORM

2. Notiuni de anatomie si fiziologie a apendicelui Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat n organ limfoid. El este implantat n cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroidoconic sau fuziform. Rareori are directia rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabila ntre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm. La fat si nou-nascuti, apendicele prelungeste n jos fundul cecului si abia pe la vrsta de 5 ani dobndeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra si la adult(2-3% din cazuri). Situatie: apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, n loja cecala, mpreuna cu cecul. El l va urma pe acesta n diferitele lui pozitii (normala, nalta, joasa, ectopica). In afara nsa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec, dar, oricare ar fi directia lui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonul n cec si este marcat la exterior prin ntlnirea celor trei tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala - mezoapendicele - care i permite o mobilitate destul de mare, nct uneori poate chiar sa se angajeze ntr-un sac herniar. Alteori peritoneul l fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatii s.a.). Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, care ne pare cea mai simpla, logica si usor de retinut este dupa Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste n partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vrful sau - cnd apendicele are o lungime obisnuita - poate ajunge pna la strmtoarea superioara a pelvisului. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia vrfului cecului, pna n unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine napoi n raport cu muschiul iliac si fascia sa; nainte - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial - cu cecul; lateral - cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara).

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se ndreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, napoia cecului si chiar a colonului ascendent. Statistica traditionala Testut-Lafforgue este contrazisa de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obtinut urmatoarele rezultate: apendice retrocecal si retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie accepta tot mai mult aceasta clasificare. Conformatia interioara a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica, moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la fat meconiu. Structura apendicelui: prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului: Tunica musculara: fibrele longitudinale grupate n cele trei tenii ale cecului, se prelungesc n peretele apendicelui formnd un strat continuu. La vrful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale;

Tunica submucoasa; Tunica mucoasa: prezinta un numar extrem de mare de foliculi limfatici pe lnga glandele Lieberkuhn si numeroase celule argintafine endocrine; - Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular are o dispozitie complexa ce rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-cecoapendiculare, a mezoului lor initial si a fenomenelor de coalescenta care se produc n aceasta regiune. Peritoneul cecal: n marea majoritate a cazurilor peritoneul nveleste n ntregime cecul. Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca pe o ansa intestinala, l nveleste complet si apoi formeaza un mezo-apendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formeaza o serie de plice si recesuri, cu o mare variabilitate individuala. Ele au o mare importanta chirurgicala. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecala vasculara; un reces ileo-cecal

inferior determinat de mezoapendice si plica ileocecala; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale. Vase si nervi Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite: 1.artera cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; 2.artera cecala posterioara mai voluminoasa, trece napoia varsarii ileonului n cec; 3. artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara napoia ileonului, apoi n marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica n peretii apendicelui. Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculara nsoteste n mod constant artera omonima. Cnd cecul si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale regiunii lombo-iliace. Limfaticele: la nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste strnse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice: - cele anterioare converg spre cteva noduri cecale anterioare situate n plica cecala vasculara; - cele posterioare se ndreapta spre un grup de noduri cecale posterioare; vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc n nodurile situate n baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale colonului sau a unor regiuni mai ndepartate. Din cele trei grupe de noduri limfa e colectata n grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici n nodurile mezenterice superioare. n cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaualimfatica a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior.

3. Apendicita acuta - DEFINIIE Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta. Apendicita acuta este o boala frecventa n tarile civilizate. Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate nsoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim. ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani. Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene. Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura". Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmplari) este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileoceco-apendiculara deja inflamati. Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi. Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita. Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita. Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale. Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendicular puternica. Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina colibacilul. In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. PATOGENIE Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.

De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia) nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsa de un diverticul apendicular inflamat. El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventa cauza a apendicitei este nsa infectia microbiana.Infectia n apendicita acuta se poate produce: pe cale hematogena; pe cale mucoasa; prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie si supuratie;

prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor. Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrena apendiculara. Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi straini (viermi intestinali). Apendicita acuta prin spasm neurovascular este consecutiva iritatiei interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic. Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.

Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni nervoase. ANATOMIE PATOLOGIC In ordinea gravitatii leziunilor morfopatologice deosebim: - Apendicita acuta congestiva sau catarala n care apendicele apare usor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafata seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benigna de leziune apendiculara acuta, o inflamatie difuza sau localizata a mucoasei si submucoasei; Apendicita acuta flegmonoasa (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale sters. Se caracterizeaza prin leziuni nete, marcate de marirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (sta sa crape) si de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros n "limba de clopot". Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absenta germenilor n cultura. Cavitatea apendicelui. nchisa, contine puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorita falselor membrane ce se formeaza n jurul leziunii. Mucoasa prezinta zone deulceratie, microabcese n submucoasa si perete, rezultate din distinctia foliculilor limfatici;

- Apendicita acuta gangrenoasa - reprezinta rezultatul grefarii infectiei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Poate fi localizata cu perforatie pe orice segment apendicular sau generalizata, putrida, cnd apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, zona ia aspect de frunza vesteda, este flasca si se nsoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala si de prezenta de lichid intraperitoneal, care, indiferent de cantitate este hiperseptic si extrem de fetid. Poate apare peritonita generalizata, daca evolutia a fost rapida. Daca evolutia a fost lenta, progresiva, ultimele anse ileale, marele epiplon, anexele se pot acola prin false membrane ntre ele si blocarea focarului septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular si ulterior producerea unei peritonite n doi timpi. CLASIFICARE - FORME CLINICE Forme clinice topografice:

Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimnd accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune n evidenta att durerea ct si apararea musculara. - Apendicita pelvina - exista situatii cnd pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelui. ntr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, n speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cteva elemente semiologice orientate n plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre vrful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene disurice. Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice n pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie n situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui vrf poate veni n contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii.

Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ n ectopie nalta, situatie n care simptomatologia este net modificata, lund caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice: - Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentnd paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,n cteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave. - Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, n care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel nct semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza. - Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxicoseptic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree
-

fetida, toate acestea ducnd la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic. Forme clinice n functie de vrsta - Apendicita acuta la sugari - este ntlnita extrem de rar dar, atunci cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida, peritonita la aceasta vrsta frageda poate duce n cteva ore la exitus. - Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se ntlnesc perioade de "acalmie nselatoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului. Apendicita acuta la batrni - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat si boala ramne neidentificata urmnd a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. n aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente. Apendicita acuta la gravida - se ntlneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales n primele luni de sarcina, de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile prezente deseori n sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta. MANIFESTRI CLINICE Simptomatologia clinica a apendicitei acute este polimorfa, putndu-se descrie o forma obisnuita a mbolnavirii caracterizata prin simptome subiective si obiective. Simptomatologie: . Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritatea cazurilor n fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui. Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, lund o pozitie oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin). Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal. Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului. . Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului. Diareea poate fi prezenta la copii sau n caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avnd uneori semnificatia unei forme grave. Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective: generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna n majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevnd o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este ncarcata, saburala.

. .

locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate n special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: durere; (Dieulafoy) aparare musculara; hiperestezie cutanata. - inspectia: atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor; crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei; peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda; efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce minile n fosa iliaca dreapta; palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mna care palpeaza n fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tnar putnd sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul vrstnic, fiind n relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. n localizarile apendicelui n afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute n alte sedii, putnd duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui n pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie localizata n micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi evidente n hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical. Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia durerii la o excitatie blnda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat n partea dreapta a bolnavului ntinde cu mna stnga camasa tragnd de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale minii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat

n expiratie, constata reactia bolnavului la durere cnd degetele ajung n dreptul fosei iliace drepte. MANEVRE care provoaca durerea: . semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stnga. Cnd se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuza durere. manevra lui Rowfing se realizeaza apasnd blnd din fosa iliaca stnga spre hipocondrul stng, comprimnd continutul gazos al colonului descendent de jos n sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere n fosa iliaca dreapta. semnul psoasului - folosit n localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul n decubit dorsal, ridicnd membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: apagnd cu vrful degetelor progresiv nspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, n special n apendicita cu sediul pelvin, cnd se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales n partea dreapta. Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale. DIAGNOSTIC POZITIV - este n primul rnd un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata n fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza. Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind nsa moderata (<<10.000-15.000/mm3>>). Cnd este peste 30.000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL APENDICITEI ACUTE Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu: . Afectiuni digestive:

a)

b) c) d)

e)

Durerea cu localizare centro-abdominala. n stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterit. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata. Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute. Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura. Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii. Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cnd continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa n fosa iliaca dreapta. Ocluzia intestinala nalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica n timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor.

f) Peritonita difuza g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior n bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie. h) Masa palpabila n fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii n vrsta. . Afectiuni ginecologice: a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea ntaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului. b) Sarcina ectopica c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura. d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce nsoteste un ovar poate fi palpata adesea prin examinare pelviana bimanuala.

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, ncepnd cu durere colicativa n fosa iliaca, cu raspndirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sngele disemineaza n cavitatea peritoneala. . Afectiuni urologice: a) Pielonefrita - produce febra nalta, durere si sensibilitate n unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina. b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere n flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa. Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea ntre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales n cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pna n fosa iliaca dreapta. Ca o regula generala, n dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic. Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai nalt si mai posterior dect n mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate dect apendicitei, iar piuria si durerea n unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente. Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea manevrei lui Murphy n majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila n regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta. EXPLORRI PARACLINICE . Hemoleucograma - evidentiaza o hiperleucocitoza globala ntre 10.00015.000/mm cu preponderenta P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm3 sugereaza formarea de abcese periapendicular sau perforatie cu peritonita. Leucocitoza nu este esentiala pentru diagnosticul de apendicita ci doar semnificativa, ea putnd fi ntlnita n multe situatii de abdomen acut. Leucocitoza normala se ntlneste la 20-30% din pacienti si drept urmare ea nu autorizeaza expectativa daca semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acuta.

Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematica. Cnd apendicele inflamat este n contact cu ureterul sau vezica urinara se ntlneste piurie sau hematurie microscopica discreta. Daca sunt abundente, originea durerilor este sigur urinara. In sediment pot fi gasiti un numar semnificativ de germeni n caz de infectii urinare sau genitale. . Radiografia abdominala simpla poate pune n evidenta un apendicolit la 1/3 din copii si 1/5 din adultii cu apendicita. Asocierea dintre durerea abdominala localizata si apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acuta la peste 90% din pacienti. n apendicita acuta avansata, datele radiologice de ileus localizat se pun n evidenta la nivelul cecului si intestinului subtire adiacent. n plus, apendicele poate produce un efect de masa, deplasnd cecul, iar edemul tisular poate duce la stergerea grasimii peritoneale prerenal si la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu. . Ecografia abdominala este de mare importanta la femeile de vrsta conceptiei si la copii, deoarece poate pune n evidenta alte cauze ale durerii abdominale. Datele asociate cu apendicita acuta includ: ngrosarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm; distensia lumenului; lipsa compresibilitatii; formarea abcesului; lichid liber intraperitoneal.

Calitatea si acuratetea examenului ultrasonografic depinde de examinator. . Tomografia computerizata trebuie luata n considerare la pacientii atipici la care ecografia nu este disponibila sau este neconcludenta. Datele tomografice de apendicita sunt reprezentate de: - distensia apendicelui; ngrosarea peretelui;

desinficarea inflamatorie a tesuturilor nconjuratoare; flegmon sau abces pericecal; colectie aerica n cadranul inferior drept care semnaleaza perforatia.

Clisma baritata trebuie considerata cnd tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitata la pacientii cu colite toxice. Permite evaluarea prezentei lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masa, diagnosticul afectiunilor colonului drept si ileonului terminal care pot simula apendicita acuta. Daca substanta de contrast umple apendicele este putin probabila apendicita acuta. Laparoscopia diagnostica este utila la femeie n ovulatie cu examen clinic echivoc pentru apendicita acuta. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologica, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului desi avantajele acestei metode fata de cea clasica nu sunt clar definite. EVOLUIA sI COMPLICAIILE

Sub actiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar n formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecnd ntr-o forma cronica, n celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evolutie progresiva, dnd o serie de complicatii: plastron, abces, peritonita si ocluzie. A) Plastronul apendicular - reprezinta reactia peritoneala locala, blocnd extinderea infectiei n cavitatea peritoneala. In fosa iliaca dreapta apare o tumora care creste relativ n dimensiuni, ajungnd de marimea unui pumn, aceasta tumora da senzatia ca dubleaza peretele abdominal, facnd corp comun cu el, alungita vertical, este dura, dureroasa, neta cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizeaza prin debut de colica apendiculara care cedeaza spontan sau trece neobservata de bolnav, n special la batrni, varsaturile dispar, pulsul si temperatura scad, fosa iliaca dreapta redevine nedureroasa. Dupa 4-7 zile de la colica initiala, reapare suferinta n fosa iliaca dreapta iar la palpare se evidentiaza o tumora. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgenta sub influenta tratamentului medical local si general, blocul apendicular poate sa dispara n 15-20 zile. n aceasta situatie bolnavul se externeaza cu indicatia de apendicectomie dupa 6-8 saptamni. B) Abcesul apendicular - este complicatia unei apendicite perforate, este o peritonita localizata. Construirea abcesului trece prin doua stadii:

Stadiul presupurativ - este pur inflamator caracterizat prin aparitia puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de: prezenta aderentelor secundare crizelor anterioare; caracterul subacut al infectiei; sediul retrocecal al apendicelui; diagnosticul tardiv; Abcesul apendicular poate fi descoperit n doua cazuri: dupa o criza de apendicita acuta atipica urmata de o faza de acalmie, iar la 3-4 zile se formeaza o supuratie localizata; dupa o criza de apendicita acuta aparent banala si se constata intraoperator un apendice perforat cu puroi. In stadiul supurativ tabloul clinic este diferit: semne generale (caracteristice supuratiei localizate): curba termica oscilanta, transpiratii, frisoane, stare generala alterata, curba leucocitelor ascendenta; semne locale - durere vie n fosa iliaca dreapta.

n lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicatii: - complicatii locale: abcesul sa adere la peretele abdominal determinnd o fistula, poate sa fistulizeze n rect sau vezica biliara, n cavitatea peritoneala si determina peritonita generala; - complicatii generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Abcesul descris cu localizare n fosa iliaca dreapta are o frecventa mica comparativ cu abcesele apendiculare secundare infectiei apendicelui care prin localizarea lor, evolueaza fara semne abdominale obiective, ntrzie diagnosticul si favorizeaza formarea abcesului. In functie de topografie abcesul apendicular prezinta o serie de particularitati chimice. Abcesul apendicular pelvin este localizat n fundul de sac Douglas. La semnele de supuratie profunda se asociaza semne vezicale (retentie de urina). La barbat este mai usor de diagnosticat deoarece prin tuseul rectal se percepe colectia n sacul Douglas. La femei se palpeaza o mpastare a fundului de sac vaginal drept. Absenta leucoreei si unilateralitatea leziunii permit de regula stabilirea diagnosticului. Abcesul retrocecal este situat n regiunea retrocecala. Aceasta forma de apendicita e adeseori recunoscuta abia n stadiul de abces, cnd. la semnele de supuratie profunda se adauga si semne de localizare ca: durere lombara joasa, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stnd n decubit lateral stng se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere si o colectie profunda. Cteva forme etiologice prezinta aspecte clinice particulare:

la batrni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumora colica. la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare. apendiculare ridica

Diagnosticul diferential al abceselor probleme. Diagnosticul diferential se face cu: -

cancerul de cec si abces perineoplazic. Antecedentele trebuie sa sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul; flegmon pionefritic. C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculara poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicatie a unei apendicite acute (peritonita secundara n doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonita secundara n trei timpi). Peritonita n doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforatia apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezinta urmatorul tablou clinic: Bolnavul a avut n urma cu mai multe zile o colica apendiculara (primul timp) a carei simptomatologie s-a agravat nsotita de varsaturi frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal ntrziat, pulsul n discordanta cu temperatura, leucocitoza. La inspectie abdomenul meteorizat. Timpul doi corespunde perforatiei apendicelui n peritoneul liber, adesea declansata de o clisma sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri n fosa iliaca dreapta si alterarea starii generale. Peritonita n trei timpi Primul timp este reprezentat de colica apendiculara care nu atrage atentia, pentru ca evolueaza subacut. In ai doilea timp se constituie abcesul apendicular. n al treilea timp, abcesul perforeaza n cavitatea peritoneala si produce peritonita generalizata. In stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de doua categorii de semne:

aparitia semnelor generate de supuratie profunda, febra oscilanta cu frisoane si transpiratii; transformarea locala a plastronului care devine dureros central si uneori fluctuant. Forme clinice

Exista mai multe forme de peritonita apendiculara n functie de unele particularitati simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomatica: forma ocluziva mai frecventa la batrni; Forma topografica: peritonita generalizata este frecventa ca o complicatie a apendicitei acute din fosa iliaca dreapta si mezencetalica peritonita localizata este mai frecvent complicatia apendicitei pelvine si retrocecala; Forma evolutiva: n prezent domina formele mascate, forme n care peritonita nu mai poate fi rezolvata dect chirurgical. Forma etiologica: peritonitele la copil sunt mai frecvente si mai grave din cauza rapiditatii leziunilor la vrste mici; - peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabileste foarte greu deoarece lipseste contractura abdominala. Diagnosticul ntr-o peritonita generalizata la adult: se urmareste etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforata. Se face diagnosticul cu perforatia unei piocolecistite, cu perforatia unui ulcer gastroduodenal. La copil pot aparea manifestari (gastroduodenale) abdominale n cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele. Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforatia diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. In cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante doua aspecte: recunoasterea difuzarii unui proces inflamator peritoneal; recunoasterea la timp a formarii abcesului apendicular din anamneza. D) Ocluziile apendiculare -

Apendicita este o cauza destul de intestinala. Mecanismul ocluziei este foarte variat: mecanic - prin strangularea unei anse intestinale,

frecventa

de

ocluzie

mixt - prin aglutinarea anselor intestinului subtire n jurul focarului apendicular. Cauza ocluziei este de asemenea variata:

apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vrful este fixat;

leziunile periapendiculare sunt de asemenea raspunzatoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determina ocluzia prin aglutinarea anselor. Apendicita acuta mezocolica este tipul apendicitei ocluzive. Exista mai multe forme clinice n functie de particularitatile simptomatice, topografice, etiologice:

- forme simptomatice: n unele cazuri apendicita acuta determina ocluzia, care poate fi mecanica sau paralitica (apendicita mezocolica). n alte cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei; - forme topografice: ocluzie complicata mai frecventa datorita rapiditatii difuziunii leziunilor la peritoneu. La batrni frecventa acestor complicatii se explica prin ntrzierea diagnosticului, ajungndu-se la stadiul de abces. Prognostic Aceasta depinde de stabilirea corecta a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul interventiei chirurgicale si corectitudinea tehnicii chirurgicale.

Apendicectomia efectuata n primele ore de la debutul crizei este usor suportata de bolnav si are o evolutie buna. MATERIAL SI METODA Din totalul de 227 de cazuri de apendicita acuta internate n perioada 1 iunie 2001 - 1 iunie 2002 n sectia de Chirurgie a Spitalului judetean nr. 1 am constatat urmatoarele: pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 7-10 ani au fost n numar de 17, din care 8 de sex feminin si 9 de sex masculin; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 10-20 ani au fost n numar de 92, din care 59 femei si 33 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 20-40 ani au fost n numar de 87, din care 51 femei si 36 barbati; pacientii cu vrsta cuprinsa ntre 40-60 ani au fost n numar de 22, din care 12 femei si 10 barbati;

pacientii peste 60 ani au fost n numar de 9, din care 5 femei si 4 barbati.

Se constata o incidenta mai crescuta la sexul feminin iar pe categoriile de vrsta, incidenta crescuta este ntre 10-20 ani. Limita de vrsta este cuprinsa ntre 7-70 ani.

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicita am constatat prezenta a: 159 apendicite acute congestive; 31 apendicite acute flegmonoase; 25 apendicite acute catarale; 12 apendicite acute gangrenoase.

Din totalul de 227 de apendicite s-au complicat cu Peritonita Generalizata 3 cazuri, un caz cu plastron apendicular si 3 cazuri cu abcese periapendiculare.

2. NGRIJIREA APENDICITA
Apendicita si medicamentos.

SI
acuta

TRATAREA
beneficiaza att de

BOLNAVILOR
tratament chirurgical

CU
ct

Tratamentul chirurgical consta n apendicectomie (extirparea apendicelui) si se executa cu caracter de urgenta imediat dupa stabilirea diagnosticului de apendicita acuta. n caz de plastron apendicular se iau masuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile) si se aplica punga cu gheata pe fosa iliaca dreapta. Bolnavul este tinut n repaus la pat si se va relua alimentatia obisnuita numai daca evolutia locala si generala este buna. Se vor administra calmante si antibiotice. Foarte utila este vaccinoterapia: vaccin DELBET si POLIDIN. Daca procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpeaza formatiunea tumorala caracteristica plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la domiciliu si va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" dupa 60-90 zile interval variabil n functie de ritmul n care a evoluat procesul de resorbtie.

Daca formatiunea tumorala creste n volum si devine fluctuenta, sunt semne de abcedare si n acest caz se va interveni chirurgical de urgenta. PREGTIREAPREOPERATORIE A BOLNAVULUI Bolnavii care se interneaza pentru a fi operati au ntr-o masura mai mare sau mai mica teama de interventia chirurgicala. De aceea asistenta medicala va trebui sa-i faca bolnavului o primire calda si sa arate de la nceput bolnavului ca are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sanatatea lui si ca acestia vor face tot ce trebuie pentru ca el sa iasa din spital sanatos. Asistenta medicala va conduce bolnavul la patul ce urmeaza sa-1 ocupe, va avea grija sa amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu covalescenti, care nu au avut complicatii postoperatorii, optimisti, care nu necesita tratamente medicale multiple. Asistenta medicala va discuta cu bolnavul n mod foarte ncurajator asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi, anestezisti, cadre medii) va face totul ca interventia sa se desfasoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat la sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. De altfel si echipa din blocul operator va face acelasi lucru cnd preia bolnavul, ca totul se va desfasura normal, sa explice fiecare gest pe care urmeaza sa-1 faca, faptul ca se va trezi la salonul de terapie intensiva sau la pat, operat cu stare generala buna. Punerea n tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este de o mare importanta pentru a ndeparta teama de necunoscut si surprizele neplacute dureroase, adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave. Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic si se va ngriji sa-i faca bolnavului toate investigatiile preoperatorii si sa introduca n foaia de observatie, documentele n legatura cu examenele efectuate. Actul chirurgical si cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre, intro si postoperator se vor remedia aceste modificari, astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamnii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care sufera cel mai mult n timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala si modul cum vor raspunde interventiei chirurgicale se vor executa cteva examene obligatorii si anume:

- daca bolnavul tuseste, se va efectua o radiografie a plamnilor pentru a depista o eventuala boala pulmonara care necunoscuta si netratata n prealabil poate complica interventia operatorie; - se va executa EKG si se va masura tensiunea arteriala, se va numara frecventa pulsului si cerceta calitatea acestuia; - analiza simpla de urina va da informatii asupra starii functionale a rinichilor; - examinarea sngelui - hemoleucograma - ajuta la slabilirea diagnosticului: . determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezenta unei urei crescute cu peste 0,50g %o releva tulburari renale sau hepatice. n aceasta situatie mersul postoperator va fi ngreunat urmat chiar de riscuri grave, motiv pentru care n afara cazurilor de extrema urgenta, cnd se face corectarea intraoperator se va amna operatia pna la remedierea functiilor renale hepatice. Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arata ca bolnavul are un diabet zaharat. Un bolnav cu diabet nu va fi supus unei interventii chirurgicale, n afara cazului de maxima urgenta, atunci cnd s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel putin la valori superioare normalului. Acesta se obtine prin administrarea de insulina si printr-un regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua si intro si postoperator. . tulburarile de sngerare si coagulare se vor remedia prin administrarea de vitamine si vitamina K n caz ca se depisteaza o prelungire a timpului de sngerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute). Tuturor persoanelor trecute de 50 ani si fostilor suferinzi hepatici li se vor face obligatoriu probele hepatice; . determinarea grupei sanguine si a factorului R.H este obligatoriu

naintea oricarei interventii care pune ct de ct problema administrarii intraoperatorii de snge; - de mare importanta este de asemenea, sa se cunoasca si sa se trateze daca bolnavul are alergie la unele medicamente; - bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot sa faca scaderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza si de aceea interventia operatorie la acesti bolnavi trebuie facuta la 5-8 zile dupa ce au fost luate ultima oara aceste medicamente.

Starea de nutritie a bolnavului trebuie sa fie buna naintea operatiei. Un bolnav deshidratat si denutrit face importante complicatii postoperatorii. Femeile trebuie ntrebate n legatura cu data la care trebuie sa apara ciclul menstrual pentru ca pe de o parte nu este recomandabil a se face interventie chirurgicala n timpul menstruatiei, iar pe de alta parte pentru ca tulburarile de ciclu releva stari patologice generale sau genitale ori prezenta unei sarcini. In cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prnzul si cina n mod normal, si nu n cantitati crescute pentru ca tractul digestiv sa fie ct mai liber. El va bea o cantitate normala de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun si nlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara nainte de culcare, cte o tableta de Luminai si Romergan. naintea operatiei se va efectua: - raderea pilozitatii din regiunea nvecinata cu zona unde urmeaza a se practica incizia; - efectuarea unei clisme foarte necesara pentru bolnavii operati pe tractul digestiv. Femeile si vor lega strns parul. Bolnavii nu vor avea la gt lantisoare, obiecte de podoaba la mini, la gt. Unghiile vor fi taiate scurt si nu vor fi lacuite pentru a se putea observa capilarele extremitatilor degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea sa nu se deplaseze n timpul anesteziei si sa astupe caile respiratorii. Bolnavii batrni cu varice este bine sa li se aplice bandaj elastic pe gamba si treimea interioara a coapsei, cu scopul de a evita staza si o acumulare prea mare de snge n aceste vene, aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui soc ntra sau postoperator precum si pentru mpiedicarea aparitiei tromboflebitei postoperatorii. Cu circa 45 minute nainte ca bolnavul sa fie introdus n sala de operatie i se va administra o fiola de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute nainte o fiola de Atropina, medicatie asa numita preanestezica. n toata aceasta perioada preoperatorie asistenta medicala de anestezie si cea din blocul operator se va preocupa de starea psihica a bolnavului asigurndu-1 ca totul se va desfasura n conditii normale. ANESTEZIA sI ACTUL CHIRURGICAL n general este bine ca interventia chirurgicala pentru apendicita acuta, date fiind surprizele care pot surveni la deschiderea cavitatii peritoneale, sa se desfasoare sub anestezie generala, obtinuta fie pe cale respiratorie prin intubatie traheala, fie prin

introducerea unui anestezic intrarahidian. Se introduce 1,5 pna la 3 ml de anestezic n functie de greutatea bolnavului si de durata presupusa interventiei chirurgicale. Bolnavii cu rahianestezie trebuie supravegheati n permanenta si perfuzati cel putin cu ser glucozat n timpul operatiei pentru a mentine la normal constantele biologice care au tendinta de a se altera ca urmare a efectuarii rahianesteziei. n timpul actului chirurgical se va controla foarte. des tensiunea arteriala, pulsul, numarul respiratiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor si starea generala a pacientului. Se administreaza permanent oxigen pe sonda nazala. Ori de cte ori se face anestezie generala cu intubatie traheala, pentru ca bolnavii sa suporte bine sonda, se administreaza miorelaxante. Se folosesc ca miorelaxante Miorelaxinul, Floxedilul. ACTUL CHIRURGICAL Consta n apendicectomie McBurney este calea cea mai des folosita pentru abordarea apendicelui, fiind convenabila pentru rezolvarea celor mai multe situatii. Este o incizie oblica n flancul si regiunea inghinala dreapta, lunga de 6-8cm. Lungimea inciziei cutanate trebuie sa fie proportionala cu gradul de adipozitate al individului, ca si cu leziunea presupusa a fi gasita deoarece prelungirea acesteia, dupa deschiderea cavitatii peritoneale si dupa efectuarea manevrelor infructuase de gasire a apendicului este greoaie ca executie, necesitnd modificarea cmpurilor de izolare, ridicarea penselor de reper, executia unei noi hemostaze, etc. De aceea este indicat ca la bolnavii cu adipozitate marcata sau la cei care se banuieste existenta unei leziuni apendiculare mai complexe sa se efectueze nca de la nceput o incizie cutanata mai lunga, de circa 10-15cm. Dupa ce apendicele a fost extirpat, se face sutura "plan cu plan'' a peretelui abdominal si pansamentul steril. NGRIJIRI POSTOPERATORII Odata adus bolnavul n salonul sau, sau n cel de terapie intensiva, asistentei medicale i revine sarcina de a-i acorda atentie deosebita. Ea trebuie sa nu uite ca orice operatie poate fi marcata de complicatii grave si sa acorde oricarui semn de alarma pe care l da bolnavul sau oricarui semn patologic pe care-1 constata n starea generala a bolnavului maximum de atentie. Daca bolnavul trebuie sa continue o perfuzie de snge sau solutii de electroliti, asistenta medicala va informa asupra cantitatii pe care o are de administrat si o va administra. Deasemenea, va da medicatia prescrisa de medic postoperator de cte ori este necesar va administra medicamentatia calmanta n

limita prescrisa de medic. Asistenta medicala nu va parasi nici un moment bolnavul, atta timp ct el este sub influenta substantelor narcotice. Actiunea acestora poate sa revina cu toate ca bolnavul a plecat din sala de operatie trezit, cu reflexele capatate, poate sa recada sub actiunea drogurilor administrate si daca nu este supravegheat limba poate sa-i cada n fundul laringelui, sa astupe glota si bolnavul sa moara asfixiat. In caz ca bolnavul a transpirat i va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai buna pozitie n pat asezndu-i perna, ridicndu-i spatarul patului, ajutndu-1 sa se miste pe o parte si pe alta, facndu-i masaje si frectii pe piept si pe spate. Copiii operati ca si adultii care nu sunt constienti au tendinta sa-si smulga pansamentele si de aceea trebuie imobilizati la pat si supravegheati foarte ndeaproape. Majoritatea bolnavilor care au fost operati, sunt transportati n saloane de terapie intensiva unde ramn un timp. Aici se trezesc n prezenta unui personal necunoscut, ntr-un pat si ntr-un spatiu deasemenea strain. Aceasta situatie poate sa le creeze neliniste, anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea lor ntr-un salon de terapie intensiva este un procedeu obisnuit dupa narcoza si un procedeu special pentru respectivul bolnav. I se va arata ca n terapia intensiva lucreaza cadre de aceeasi calitate cu cele din saloanele obisnuite si li se va vorbi n oarece masura familiarizat cu noul loc n care se afla. Ramne apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este n deplina securitate. Acelasi lucru i se va explica si familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut ntr-un salon de terapie intensiva. Asistenta medicala trebuie sa stie ca imediat ce pacientul este n situatie de a pune ntrebari n legatura cu evolutia operatiei, o va face si ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava. Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, si prin raspunsurile clare si simple, pe care le da bolnavului, nu trebuie sa dea acestuia impresia ca i ascunde ceva ci pur si simplu ca ea stie ca nu a fost nimic deosebit, ca totul s-a desfasurat normal, ca totul a evoluat bine. NGRIJIREA PLGII OPERATORII n obligatiile asistentei medicale intra si ngrijirea plagii operatorii. De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril. Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansament, sa-1 schimbe zilnic si sa observe daca acest pansament nu este mbibat cu snge sau cu puroi. Daca este mbibat, ea trebuie sa anunte imediat medicul, care va examina pansamentul bolnavului si va da instructiuni necesare suplimentare n functie de caz.

Scoaterea firelor Firele de sutura se scot n general ntre a IV-a si a V-a zi de la operatie, iar bolnavul este externat a VI-a sau a VII-a zi de la operatie, daca nu are complicatii. COMPLICAIILE POST-OPERATORII PREVENIREA LOR Complicatiile post-operatorii care pot aparea: complicatii hemoragice; complicatii bronsice; complicatii supurative; tromboembolii. sI

a) Hemoragia intraperitoneala urmarea unei defectiuni sub o forma sau alta n modul de executie a ligaturii mezoapendicelui. Ea necesita reinterventie, printr-o cale de acces larga pentru identificarea arterei ileocecoapendiculare si ligaturarea ei n mod corect. b) Complicatiile respiratorii sunt cele mai frecvente complicatii postoperatorii. Complicatiile respiratorii pot fi atelectazia pulmonara, bronsita, pneumonia. Atelectazia se datoreste unei bronhii mai mult sau mai putin importante si imposibilitatea de circulatie a aerului, n zona de sub acel segment. Pneumonia este de cele mai multe ori urmarea unei atelectazii. Din cauza neventilarii zonei respective, germenii microbienii existenti aici se dezvolta si dau nastere unei pneumonii, care poate cuprinde si zone mai largi. De obicei complicatia apare la 24-48 ore de la operatie, se manifesta printrun puls mai frecvent, respiratii mai numeroase, tuse. dureri toracice, cianoza si stare de agitatie, n scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundenta. Aceste complicatii apar de obicei la cei n vrsta, la fumatori sau cei care varsa n timpul interventiei operatorii si au aspirat o parte din continutul vomat. Intubatia traheala si substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca si unele infectii ale arborelui respirator, preexistente operatiei. Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care au stat mult n decubit dorsal dupa operatie.

Terapia acestei complicatii consta n primul rnd n prevenirea aparitiei ei n timpul operatiei, apoi n aranjarea corecta a pozitiei bolnavului n pat, evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf mbibat cu transpiratii sau secretii, plasarea sa ntro camera bine aerisita si lipsita de germeni infectiosi. Cu deosebire bolnavii mai n vrsta vor fi asezati imediat dupa operatie alternativ cte o jumatate de ora n decubit dorsal, n decubit lateral stng, n decubit lateral drept. Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate cu insistenta la bolnavii nca inconstienti. Iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri si ct mai complex. Imediat ce bolnavul se poate mobiliza din pat; el trebuie sa faca miscari ct mai lente, mai ales miscari respiratorii iar ori de cte ori se constata ca are arbore bronsic ncarcat va fi invitat sa tuseasca si sa expectoreze. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii, adeseori grava si sa ajute bolnavul sa execute o respiratie profunda sa-1 sfatuiasca sa expectoreze, sa-i administreze medicatia ajutatoare pe care o prescrie medicul. c) Complicatii supurative. Marea majoritate a operatiilor se vindeca "perprimam" fara sa supureze. Uneori nsa plaga se infecteaza din diferite motive (de obicei intraoperator) si catre a V-a si a VI-a zi apare un sindrom peritoneal nsotit de toate semnele peritonitei localizate. In acest caz este indicata reinterventie chirurgicala de urgenta, cu drenajul colectiei purulente, prin introducere de tuburi de dren n fundul de sac Douglas. d) Complicatii circulatorii. Cea mai frecventa si cea mai grava din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica. Formarea de cheaguri n venele bazinului si ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent. Aceste cheaguri se datoresc ncetinirii circulatiei venoase, unor traumatisme sau iritatii care s-au produs asupra venelor sau prin compresiune ce ncetineste circulatia venoasa postoperatorie. Anestezia si actul chirurgical orict de novice pot fi ele, pot determina uneori aparitia acestui accident. Decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a color inferioare, chiar imediat dupa operatie sunt factori determinanti ai operatiei cheagurilor n venele membrelor inferioare si ale micului bazin. La aparitia acestui accident, participa adesea depresiunea respiratorie (amplitudinea foarte scazuta a miscarilor toracice) cauzata de decubitul dorsal prelungit. Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii, circulatia sngelui venos catre inima, mai ales n vena cava inferioara, este mult ncetinita cauza frecventa pentru formarea de cheaguri. Printre factorii predispozanti se numara obezitatea, vrsta naintata, afectiuni cardio-vasculare, debilitate, starile de nutritie defectuoase, focarele de infectie, prezenta de vene varicoase. Trombii formati n

venele bazinului mic sau ale membrelor inferioare, pot sa se dezvolte dnd tulburari locale (situatia cea mai frecventa) sau pot sa porneasca de aici catre plamni dnd nastere unei embolii pulmonare, urmata deseori de moartea bolnavului. Afectiunea embolica poate depasi plamnul, ajungnd la creier, unde poate da nastere unei embolii cerebrale urmata de tulburari grave nervoase sau chiar de moarte. Boala trombolitica (feblotromboza sau trombofeblite) debuteaza de obicei prin dureri la pulpa gambei molet, dureri sesizate de bolnav fie cnd merge, fie chiar cnd sta n pat. De multe ori acesti bolnavi pot fi surprinsi de asistenta medicala masndu-si pulpa, cu intentia de a-si calma durerea. Este un gest inactiv, adeseori extrem de periculos, pentru ca prin masaj, bolnavul poate sa-si mobilizeze cheagului prins nca de endoane care pornind apoi de-a lungul venei poate da o emboliza grava, chiar mortala. Tratamentul preventiv consta n mobilizarea foarte precoce n pat si imediat ce este posibil, miscarea pe propriile picioare. Tratamentul curativ consta n administrarea de Heparina, urmata de Trombostop sub controlul examenelor de laborator (timp Quick, timp Hawell, coagulograma) a starii generale si locale a bolnavului. Aceste complicatii nu au nimic specific pentru interventia n sine, ele putnd surveni dupa orice act operator. In ceea ce priveste frecventa cu care survin dupa apendicectomie, ca si gravitatea lor, acestea depind de multiplii factori care este modul de solutionare operatorie, urmarirea si tratamentul postoperator.

DOSAR DE NGRIJIRE
Spitalul Clinic judetean nr. 1 Sectia Chirurgie Surse: - foaia de observatie; - pacientul; - echipa de ngrijire; - apartinatori. Date de identificare: Nume: Sandoiu Prenume: Mariana Data nasterii: 16 august 1977 Vrsta: 25 ani Nationalitate: romna Religie: ortodoxa Date despre spitalizare: Data internarii 27.05.2002 Data externarii 02.06.2002 Diagnosticul la internare: Apendicita acuta Diagnosticul la externare: Apendicita acuta flegmonoasa. Motivele internarii: - dureri n epigastru si n fosa iliaca dreapta; greturi; varsaturi; insomnie.

Istoricul bolii: Pacienta n vrsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze n epigastru si n fosa iliaca dreapta, iradiind n membrul pelvin drept, n pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somninsuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat n urma cu 24 h, bolnava prezentnd varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si simptome de apendicita acuta. Antecedente: - heredo-colaterale: fara importanta; - personale-patologice: neaga alte afectiuni. Situatia familiara si sociala Situatie familiara: necasatorita Numar de copii: Situatie sociala: vnzatoare magazin alimentar. Conditii de bune. Locuieste mpreuna cu parintii ntr-un apartament de 3 camere. Persoane cu care se ia legatura. - mama: Sandoiu Maria - tata: Sandoiu Valentin Aspecte psihologice Stare de constienta: constienta, comunica verbal Comportament: normal Examenul clinic general: Stare generala alterata. Tegumente si mucoase normal colorate. esut subcutanat normal reprezentat.esut muscular normoton, normokinetic. Sistem osteo-articular: - integru morfofunctional. Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabilSistem respirator: - cai respiratorii superioare permeabile; torace normal conformat, lor respiratorii egale; percutie - sonoritate pulmonara; auscultatie - murmur vezicular prezent bilateral, fara raluri. amplitudinea miscari viata: -

Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal; zgomote cardiace normale;

soc apexian n spatiul V intercostal stng pe linia medioclaviculara; artere pulsatile; TA 120/70 mmHg; puls 65 b/min;

- A.V. 65 b/min. Aparat digestiv: - abdomen normal conformat; - durere n fosa iliaca dreapta cu manevra Blumberg pozitiva; greturi, varsaturi; n etajul abdominal

- tranzit intestinal absent; - aparare musculara discreta inferior. Aparat uro-genital: - rinichi nepalpabili; mictiuni fiziologice;

- semnul Giordano negativ. Sistemul nervos: - ROT - prezente bilateral - RFM - prezente bilateral Sistem endocrin - normal.

Educatie sanitara Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava n legatura cu interventia chirurgicala si cu pregatirea preoperatorie necesara. Asistenta pune la curent bolnava n legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-1 respecte si cuconsecintele nerespectarii acestuia. Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze, sa consume alcool si cafea deoarece dauneaza organismului si eventual interactioneaza cu medicamentele utilizate pre-, intra- si post-operator. ncaperea trebuie aerisita zilnic si bolnava trebuie sa respecte orarul meselor si regulile de igiena personala. Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale 1) A respira. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna, centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala, frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica, ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine n pozitiile ortostatism, seznd, culcat. Respiratia este de tip costal superior. 2) A se alimenta si hidra ta (a bea si a manca). Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este usoara, eficace, cu gura nchisa. Refluxul de deglutitie este prezent, programul meselor consta n: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus nocturn, consuma lichide n functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare deosebite. De cteva zile nevoia este deficitara pacienta prezinta o dificultate n digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si varsaturi, alimentare ocazionala, pierde n greutate. 3) A elimina. Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml n 24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi. Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui tranzit intestinal deficitar, pierznd astfel orarul obisnuit al eliminarii (1 scaun/zi). Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a imposibilitatii de a defeca. 4) A se misca, a pastra o buna postura. Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie, uneori executa exercitii fizice cu scopul de a mbunatati randamentul muschilor si circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata ("cocos de pusca") datorita disconfortului abdominal (dureri n epigastru) si dureri localizate n regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si n membrul pelvin drept, genernd dificultate de deplasare. 5) A dormi si a se odihni. Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi dupa ce a servit masa de prnz, sa se culce la aceeasi ora; uneori nainte de culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citestereviste de moda (ultimele aparitii). Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara ntreruperi, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute. In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie. 6) A se mbraca si dezbraca. Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie, este ordonata, i place sa poarte haine curate tot timpul, n orice activitate este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului socio-cultural. 7) A-si mentine temperatura corpului n limite normale. Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta n limite normale (are 376 C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii; seara temperatura pacientei, n urma efortului fizic din timpul zilei, nu depaseste limitele normale (378oC). 8) A fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele. Nevoia nu este alterata. Pacienta si face dus zilnic, are obiceiuri de igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse cosmetice pentru mentinere si nfrumusetare; are par scurt; urechile sunt curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii; unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda, catifelata, pigmentata normal; si spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse de calitate; si spala parul de doua ori pe saptamna. 9) A evita pericolele. Nevoia este deficitara.

a. Pacienta acuza durere n epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin facies crispat. b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor, traieste ntr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa ntre 30-60 %, fara poluare fonica. c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, ngrijorare. d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa, amigdalita). 10) A comunica. Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt ntr-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. si exprima clar gndurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de ncredere n altii, stabileste relatii armonioase n familie, cu prietenii, comunica cu personalul medical. 11) A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia. Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa, asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; si face timp pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori doneaza lucruri n scopuri caritabile. 12) Nevoia de a fi util. Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere fizic si psihic, functiile fiziologice ndeplinesc o activitate optima; uneori are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii) si este receptiva fata de opiniile celor din jur, ncearca sa ia hotarri pe baza chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva. 13) A se recrea. Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau n grup (jocuri distractive, de

echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme), citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele. 14) A nvata cum sa-si pastreze sanatatea Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre boala sa, si doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa. Nevoile afectate Obiective globale: pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate; pacienta sa aiba stabilita cauza si ntinderea leziunii; pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea independentei functionale; pacienta sa nteleaga importanta spitalizarii si a interventiei chirurgicale. Obiective intermediare: pacienta sa nteleaga importanta examenelor clinice si de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

sa fie capabila pna la sfrsitul spitalizarii sa-si recapete independenta fata de nevoile afectate si sa aiba ncredere n personalul medico-sanitar; - sa nteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si totodata sa-1 respecte. Obiective specifice: sa-si mentina n limite optime balanta hidro-electrolitica; sa aiba un somn odihnitor; sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca dreapta; sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala, urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnosti c de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluare ntii

27. A se 05. alimenta

Alimentati a) Pacienta a) Asistenta ajuta pacienta n e sa timpul varsaturilor, inadecvata nu prezinte sprijinind-o;

Pacienta este echilibrata

200 si hidrata 8 prin deficit greturi si din varsaturi, cauza sa

- protejeaza lenjeria cu musama nutritional, si o aseaza n functie de Greutatea pozitia pacientei; corporala greturilor fie - aseaza pacienta n decubit si echilibrata lateral cu capul la marginea se mentine varsaturilo hidroelectro patului; r Mc - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; manifestat si a nutritional - reduce sau opreste raportul de prin n 24 ore. lichide, eventual o serveste constipati b) Pacienta cu putin ceai rece de musetel sa (nendulcit); e. fie - administreaza substante echilibrata acidulate cu lamie (reci), fara a psihic, sa aiba o stare de bine. fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - alimenteaza pacienta parenteral constanta. Pacienta prezinta o stare de bine si confor t.

substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi sielectroliti (4g Na. 3g K. 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g Cl); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Da Nevo Diagnostic de nursing actual ta i

fundam en-tale

Obiec tive b)- asigura un climat cald, confortabil, bine aerisit; -ncurajeaza Pacienta pacienta sa-si exprime emotiile si sa fie sentimentele n echilibra legatura cu starea ta sa; -i explica scopul volumic interventiilor. si

Inte Evaluare rven tii

Deficit de volum lichidian din cauza varsaturilor manifestatp rin scaderepon derala

Pacienta este echilibrata nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

-asistenta supravegheaza nutrition pulsul, tensiunea arteriala, al n 24 ore apetitul, semnele de deshidratare, scaunul si greutatea corporala; preg atest e pacie nta preo perat or; face bilan tul zilni

c hidro elect roliti c; -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. A Disconfortabd Pacienta - asistenta asigura semis ominal sa repaosul la pat fizic si ca, a dincauza nuprezin psihic n pastra procesu-lui te perioadele evolutive; obuna inflamator durerin postu intestinal epigastr - administreaza ra mani-festat u sifosa medicatia prescrisa de medic prin du-reri n iliaca epigastru si dreapta (antiinflamatoare, antiinfectioasa, antialgice) fosa iliaca n 2 si urmareste dreapta si zile. efectele medicatiei; greturi. - administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

Durerileabdom inales-au redus.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e

A evita

Anxietate din

Sa diminueze anxietatea

pericolel cauza e

-furnizeaza pacientei cunostintele necesare despre boala,

despre tratamentul de incertitudin pacientei, sa ntretinere; ii i -asistenta ajuta pacienta sa fata de se atrasa identifice factorii care-i
5

atentia prognostic asupra ul normelor bolii medicale si manifestat de a viata ce trebuie prin insomnie, respectate n ngrijorare, 24 ore. iritabilitate Pacienta sabeneficie . ze de un mediu de siguranta, tara infectii .

altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea; -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de evitare a receptivitatii la infectii intraspitalicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismului.

A-si

Pacienta sa- -asistenta aplica comprese reci, si mpachetari reci, punga mentine hipertermi cu gheata, frictiuni; aeriseste e mentina ncaperea; temperadatorita temperatura -asigura mbracaminte lejera; tura procesului corpului n -administreaza medicatia constanta recomandata de doctor inflamator limite (antibiotice); manifestat fiziologice. -asistenta calculeaza bilantul prin Pacienta sa ingesta-excreta pe 24 ore; transpiratii aiba o stare de abundente bine fizic si psihic. -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor;

Risc de

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interv Evaluar entii e Plaga operatori e are o evol utie buna

28. A fi Alterarea curat, 05. integritatii a-si protegumentelor 200 8 teja datorita teguplagii. mentele simucoa sele A evita Durerea pericole manifestata prin le fata crispatadat orita spasmelor musculare Incapacitate de

-pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de Regulile de recoltare si examinare. igiena sa fie -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool respectate cu medicinal 70 si aplica un strictete pansament steril;

Sa-si diminueze semneled urerii n 24ore

-asistenta asigura tratament cu Durerile antialgice si antiseptice au (masura de prevenire a complicatiilor septice) la indicatia medicului scazut n intensitat e

A se

Pacienta sa fie echilibrata

aliment a alimentare causi hidrata zata de contraindicatiile fizice manifestate prin dificultat

-la indicatia medicului asistenta asigura regimul hidric,

Pacienta este

alimentnd pacienta parenteral, echilibrat a hidroelectroli prin perfuzii cu glucoza tic hidroelec 5% l00ml, electroliti; -calculeaza necesarul de trolitic calorii; -face bilantu

l hidroel ectrolit ic; asigur a un climat cald, confor tabil. 29. A fi Alterarea Regulile de -asistenta curata plaga Plaga curat, operatorie cu alcool 70 si apoi 05. integritatii igiena sa fie operatori a-si e aplica un pansament steril; tegumentelor respectate cu 200 are o 8 proteja datorita strictete tegume plagii. evolutie n-

e de digerare

Dat Nevoi Diagnostic de a fundam nursing actual

entale

Obiective

Int Evalua er re ve nti i buna

A se

-pacienta sa se -asistenta ajuta bolnava sa Pacienta se ridice din pat o sprijina, a misca datorita contra- deplaseze o mers indicatiilor putin cu ajutor ajuta sa faca primii pasi ajutata, postoperator; n decurs de ncepe sa -asistenta o ncurajeaza fizice manifes24 ore psihic felicitndu-o, dupa se tata primele adapte prindificultate ze. progrese facute. a dea merge A se Dificultate n a -pacienta sa se -asistenta identifica Pacienta capacitatea si limitele fizice se mbrac se mbraca ca mbrace, ale si a mbraca dezbrace pacientei; cu dezbraca datosingura, n ajutor si -i acorda timp suficient rita diminuarii pentru a se mbraca si termen de 32 apoi dezbraca, i mobilitatii ore; recomanda, daca ameteste, singura. manifestata sa se mbrace n fotoliu, -sa se mbrace prin seznd; cu ajutor, miscari ntermen de limitate -sugereaza apartinatorilor 24 ore. sa-i procure pacientei haine (insuficiente), lipsa fortei. largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu.
s

Imobilitate

ncaltaminte fara siret.

Dificultate n a se ncalta si descalta

-sa se ncalte, descalte sin-

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei;

Pacienta se

mbraca gura n 32 ore;- -o supravegheaza cu ce se cu sa mbraca; ajutor si cunoascaimpor tanta -ncurajeaza pacienta. apoi singura.

Dat Nevoi a

Diagnostic de nursing actual

fundam entale

Obiect ive

Int Evaluare erv enti i

satisfacer ii dea se mbraca si dezbra ca ntermen de 24ore. 30. A evita Neliniste n -sa nu -asistenta informeaza mai fie pacienta cu privire la 05. pericole legatura cu masurile de le nelinistita posibilitatea ; 200 prevenire a complicatiilor 8 postoperatorii; aparitiei -sa nu unor prezinte -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile complicatii complicat ii. postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Pacienta si-a nsusit informatiile si a nteles necesitateapartic iparii la ngrijireaproprie.

A se

Dificultate -sa se n aliment alimentez a e; a se alimenta si -sa hidrata datorita prezinte lipsei un cunoasterii apetit normal; alimentelor -sa fie permise, echilibrat manifestata a prin lipsa apetit ului

Pacienta a -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra nceput sa alimentelor permise si mannce interzise; -serveste pacienta cu alimente la o temperatura moderata, la ore regulate, prezentate atragator, la nceput putin ceai, cu lingurita, (rece) apoi supe de zarzavat, legume sub alimente usor digerabile.

nutritiona forma de pireuri, lapte l n dulce; 24 ore -asistenta aplica musama si o aseaza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

Dat a

Nevoi

Diagnostic de

Obiective

fundame nursing actual ntale

Inter Evalua venti re i

31 A fi Alterarea curat, 05. integritatii a-si tegumentelor 200 8 proteja datorita plagii tegume operatorii. nt ele si Pacienta

-regulile de

Plaga -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal igiena sa fie operatori e 70 si aplica un pansament respectate steril. are o pentru evolutie prevenirea corespun infectiilor. za toare. Sase -asistenta ncurajeaza psihic Pacienta pacienta; deplaseze fara merge fara -i asigura securitate ajutor n absoluta; 24 ore. aiutor. -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas. Pacienta sa nteleaga informeaza si i explica procedurile si diferite proceduri preoperatorii urmarile (asepsia, medicatia. restrictia postoperatorii de alimente), i explica nteles explicatii le si este putin mai linistita -asistenta clarifica cu pacienta Pacienta conceptiile eronate; o a

mucoasel prezinta e. imobilitate datorita A se slabiciunii misca manifestatapr in deficientan miscare. Insuficienta A nvata cunoastere despre interventia chirurgicala suferita

si sa nteleaga procedurile postoperatorii (importanta lor); . provoaca ngrijirile -ncurajeaza pacienta sa-si probleme necesare exprime sentimentele si manifestatep nconvalesce

rin cereri deinformatii .

nta.

nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic.

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

A fi curat

Alterarea integritatii tegumentelor

Regulile de igiena sa fie respectate cu

Int Evalu erv are ent ii -se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operator ie nu s-a

01. A se

datorita strictete. plagiioperator ii. Dificultate n a -sa se alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie

06. aliment se alimenta a datorita lipsei 200 2 si hidrata cunoasterii alimentelor

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise;

complic at. Pacient aa nceput sa

permise,manife echilibratnutrit stata prin lipsa ional n apetitului.

5

24 ore.

mannc -asistenta aplica musama si e o aseaza n timpul aliment alimentarii e pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat usor si de digerabi le. corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic.

01. A se 06. misca 200 2

Pacienta prezinta imobilitate

Sa se deplaseze fara ajutor n 24

-asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta;

Pacient a merge fara

datorita ore. plagiioperatori i manifestatapri n deficientan miscare, A fi curat Alterarea integritatii tegumentelor Regulile de igiena sa fie respectate cu

-o felicita pentru progresele ajutor. facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii. -se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

Plaga operator ie nu s-a

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Int Evalua erv re ent ii complic at. -asistenta exploreaza Pacient preferintele pacientei asupra a a alimentelor permise si interzise; nceput sa

datorita strictete. plagiiopera torii A se Dificultate n -sase ai se alimenteze; aliment alimenta a -sa prezinte un datorita si lipsei apetit normal; hidrata cunoasterii -sa fie alimentelor echilibratanutri pertional n24 ore. mise, manifestata prin lipsa apetitului.
J.

-asistenta aplica musama si mannc e o aseaza n timpul alimentarii usor pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat digerabi le. si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -se face toaleta plagii si se aplica pansament, steril.

02. A fi 06. curat 200 8

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

Piaga

operato rie
nus-a

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiioperat orii

complic at.
i

03. A fi 06. curat 200 8

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

-se face toaleta plagii si se aplica pansament sterii.

Plasa operato rie nu s-a complic at.

tegumentelo respectate cu r strictete. datorita plagiioperat orii

La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; - a dormi, a se odihni = gr.2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3; a evita pericolele = gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat, a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si mucoasele (gr. 2). Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data de alterarea nevoii de a fi ulii, avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Analize de laborator Valori reale Uree 36mg% Glicemie 11,5-15 g% 75mg% 4.000-8.000 Hemoglob ina = 12g% Leucocite = 10.000/m m3 36-42% 1 Iematocrit 4-4,5mil/mm3 = 36% Hematii = 4mil/mm3 Hemoglob 11,5-15 g% ina 70-110 = 13g% mg% Glicemie= 12-15" 97oo(1000ml)3.Fenob arbital f III 4.Algocalmin fi 5.VitaminaCfi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(1000ml) ceai rece nendulcitre gim sodat Supe de zarzavat mbogatite cu gris si
/mm

Explorarifunct ionale

Tratament

Dieta

Valorino rmale 20-40 mg% 70-110mg% Examen ecografic al abdomenului l.Xilinafl 2.MialginfI 3.Algocalmin fi 4.Fenobarbital fi 5.Marisang fi I 6. Vitamina C fi Regim hidric: ceai rece nendulcit

1.Glucoza 5% (I500ml) 2.Ser fiziologic

Regimhidri c: supe de zarzavat,

85mg% T.Quick= 13" T.Howell= 70"

60-120"

3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi

orez

1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(l000ml) 3.Fenobarbital fi 4.Algocalmin fi 1.Glucoza 5% (1500ml) 2.Ser fiziologic 97oo(I000ml) 1. Algocalmintb. I

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua Regim cu supe de zarzavat, brnza de vaci, oua

Pacienta Badea Ioana n vrsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, constipatie. I se pune diagnosticul de Apendicita acuta. Se decide si se practica interventie chirurgicala de urgenta. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronica; Salpingita chistica bilaterala: Chist de ovar drept. La internare pacienta prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr. 2; a se misca, a pastra o buna postura = gr.2; a evita pericolele = gr. 2; a mentine temperatura corpului n limite normale = gr. 3. Gradul de dependenta la internare este de 19, fiind o dependenta moderata. In perioada internarii gradul de dependenta se modifica astfel: la 3 zile gradul de dependenta este de 17, fiind dat de alterarea urmatoarelor nevoi: a se misca =" gr.2; a se mbraca = gr. 2; a fi curat = gr. 2; " la 7 zile gradul de dependenta este de 15, fiind dat de alterarea nevoii de a fi curat (gr. 2). La externare gradul de dependenta este de 15, singura nevoie afectata fiind aceea de a fi util, pacienta neputnd face eforturi fizice mari si necesitnd zile de concediu medical.

PLAN DE NURSING
Dat Nevoi Diagnos a fundame tic de
ntale nursing actual

Obiecti ve

Inter Evaluare ventii Pacienta este echilibrata nutritional. Greutatea corporala se mentine constanta. Pacientaprezi nta ostare de bine si confort.

27. A se

Alimentat a) Pacienta Asistenta ajuta pacienta n ie sa. timpul varsaturilor, sprijinind04. alimenta o; inadecvat nu 200 si a prezinte - protejeaza lenjeria cu 8 hidrata musama si aleza n functie de greturi si prin pozitia pacientei; deficit varsaturi, din sa - aseaza pacienta n decubit cauza lateral cu capul la marginea fie greturilor echilibrata patului; si hidroelectroli - face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; varsaturil tic or si - reduce sau opreste aportul de manifesta nutritional lichide, eventual o serveste ta n 24 ore. cu putin ceai rece de musetel prin (nendulcit); constipati e. - administreaza substante acidulate cu lamie (reci), fara a fi dulci la 2-3 ore n portii mici (lOOml); - calculeaza numarul de calorii n functie de starea pacientei, adaugnd pentru fiecare grad de temperatura peste 37C cte 13% (260 calorii peste cele 2000 calorii

de care are ea nevoie zilnic)

- alimenteaza pacienta parenteral substituind perfuzii cu glucoza 5% (500ml/zi) si ser fiziologic (1500 ml/zi), hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na, 3g K, 2g Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6g CI); - aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri minerale; - administreaza la indicatie laxative; - efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simpla (sanuleioasa).

Nevoi Diagnosti Dat fundame c de a ntale nursing actual

Obiecti ve

Interve Evaluare ntii

27.

-asistenta supravegheaza pulsul, Pacienta tensiunea arteriala, 04. este apetitul, semnele de echilibrata 200 deshidratare, scaunul si 8 greutatea nutritional, cauza nutritional corporala; nu n varsaturilor prezinta -pregateste pacienta preoperator; manifestat 24 ore semne de -face bilantul zilnic prin deshidr hidroeectrolitic; scadere atare. -i explica scopul interventiilor; pondera la -administreaza solutiile perfuzabile prescrise de medic. A se Disconfort Pacienta sa - asistenta asigura repaosul la Durerile nu pat fizic si psihic n misca, a abdominal abdominal din perioadele evolutive; e prezinte pastra o dureri cauza - administreaza medicatia s-au redus. buna procesuprescrisa de medic n epigastru si postura lui (antiinflamatoare, inflamator fosa iliaca antiinfectioasa, antiagice) si urmareste intestinal dreapta n mani2 efectele medicatiei;
s

Deficit de Pacienta sa fie volum echilibrata lichidian din volumic si

festat prin zile. dureri n epigastru si fosa

- administreaza medicamentatia antispastica (la indicatia medicului).

iliacadreapt a si greturi.

27. A evita Anxietate din 04. pericolel e cauza 200 incerti8 tudinii fata de

Sa -furnizeaza pacientei diminueze cunostintele necesare despre boala, anxietatea despre tratamentul de pacientei n ntretinere; 24 -asistenta ajuta pacienta sa de ore, sa i identifice factorii care-i prognosticu se l altereaza capacitatea de a-si conserva sanatatea;

Da Nevoi Diagno ta fundam stic de

entale

Obiective

nursing actual

atraga atentia bolii manifest asupra ata prin normelor

In Evalu te are rv en tii -face cu pacienta un bilant al fortelor si deficientelor sale; -asigura un climat ct mai personal posibil: obiecte personale aduse de acasa, etc; -ia masuri de prevenire a infectiilor intraspitaicesti; -informeaza si stabileste mpreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentei organismul ui. -asistenta aplica comprese reci, mpachetari reci, punga cu gheata, frictiuni; -aeriseste ncaperea; -asigura mbracaminte

insomni medicale si de e, viata ce trebuie ngrijora respectate.Pacienta sabeneficieze de un re, mediu de siguranta, iritabilit fara infectii. ate.

27. A-si

Hiperter Pacienta sa-si mie 04. mentin mentina e datorita temperatura 200 8 temper procesul corpului n aui tura infectios limite fiziologice.

Pacienta sa fie constan ta manifest echilibratahidroelectrolitic. at Pacienta saaiba o stare de bine fizic si psihic. prin transpira tii abunden te

lejera; -administreaza medicamentatia recomandata de doctor (antibiotice, antitermice); -asistenta calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24 ore; -serveste pacienta cu cantitati mari de lichide (parenteral); -asistenta schimba des lenjeria de pat si de corp; -mentine igiena tegumentelor; -pregateste psihic pacienta naintea tehnicilor de recoltare si examinare.

Dat Nevoi Diagnostic a fundame de nursing

ntale actual

Obiectiv e

Interve Evaluar ntii e -plaga operatori e are o evolutie

28. A fi curat. 04. a-si pro200 8 teja tegu-

Alterarea

-regulile de -asistenta dezinfecteaza plaga operatorie cu alcool integritatii igiena sa fie medicinal 70 si aplica un tegumentelor respectate pansament steril; cu datorita strictete plagii.
5

mentele simucoas ele 04. A evita Durerea

Sa diminueze

-asistenta asigura tratament cu antialgice la indicatia medicului

Durerile au scazut n intensitat e

200 pericolel manifestata prin semnele 8 e fata crispatadat orita plagiiopera torii Incapacitate de alimentare cauzata de contraindicatele fizice manifestate prin dificulta tea de a digerare durerii n 24ore

A se alimenta si hidrata

Pacienta sa -la indicatia medicului asistenta Pacienta fie asigura regimul hidric, echilibrata alimentnd pacienta parenteral, este prin perfuzii cu glucoza hidroeiectro echilibrat 5% lOOml, electroliti; a litic -calculeaza necesarul de calorii: hidroeiec -face bilantul trolitic hidroei ectroliti c; asigura un

climat cald, confort abil.

29. A fi curat, 04. a-si 200 8 proteja

Regulile de -asistenta curata plaga operatorie cu alcool 70 si apoi integritatii igiena sa fie aplica un pansament steril; tegumentelor resnectate cu datorita tegumen plagii. strictete tele si mucoa sele

Alterarea

Plaga operatori e are o evol utie buna

Dat Nevoi Diagnostic a fundam de nursing

entale actual

Obiective

29. Ase 04. misca 200 8

Imobilitate Pacienta sa se datorita contraindicatiilor n decurs de fizice manifes24 ore deplaseze putin cu ajutor

Int Evalua erv re enti i -asistenta ajuta bolnava sa Pacient se ridice din pat, o sprijina, a a o mers ajuta sa faca primii pasi ajutata, postoperator; -asistenta o ncurajeaza psihic felicitndu-o, dupa primele progrese facute. -asistenta identifica Pacient capacitatea si limitele fizice a se ale mbraca pacientei; cu -i acorda timp suficient pentru a se mbraca si dezbraca, i recomanda, daca ameteste, sa se mbrace n fotoliu, seznd; -sugereaza apartinatorilor sa-i procure pacientei haine largi, usor de mbracat, cu nod de ncheiere simplu, ncaltaminte rara siret. ajutor si apoi singura. ncepe sa se

tata prindificult atea dea merge A se Dificultate -pacienta sa se n a mbrace, mbraca se mbraca dezbrace ca si dezbraca datorita diminuarii singura, n termen de 32ore -sa se mbrace cu ajutor, n

mobilitatii manifestata termen de 24 prin

5

ore. -sa se ncalte,descaltesi ngura n 32ore;

miscari limitate (insuficiente ),

lipsa fortei. Dificultate n a se ncalta si descalta

-educa pacienta cu privire la importanta vestimentatiei; -o supravegheaza cu ce se mbraca; -ncurajeaza pacienta.

Dat Nevoi Diagnostic a fundam de nursing

entale actual

Obiect ive -asistenta informeaza pacienta cu privire la masurile de

30. A evita Neliniste n -sa nu mai fie 04. pericole legatura cu le nelinistita posibilitatea ; 200 8 aparitiei -sa nu unor prezinte

Inte Evaluare rve ntii Pacienta si-a nsusit atiile inform

prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientei cum sa participe la ngrijirile

si a nteles participariila ngrijireapropri e.

complicatii complicat ii. postoperatorii (sustinerea plagii cnd tuseste, exercitii respiratorii, mobilizare, etc); -i da informatii relative la pansament, tuburi de dren,

aparate de monitorizare. 30. A se Pacienta a Dificultate -sase -asistenta exploreaza n preferintele pacientei asupra 04. aliment nceput sa alimentez a e; a se alimentelor permise si mannce 200 alimenta interzise; 8 si -sa alimente hidrata datorita prezinte -serveste pacienta cu lipsei un alimente la o temperatura usor moderata, cunoasterii apetit digerabile normal; la ore regulate, prezentate alimentelor atragator, la nceput putin -sa fie ceai. permise. echilibrat cu lingurita, (rece) apoi supe manifestata a de zarzavat, legume sub prin lipsa nutritional forma de pireuri, lapte

apetit ului

n 24 ore

dulce; -asistenta aplica musama si aleza n timpul alimentarii pacientei pentru a prevenii murdarirea lenjeriei de pat si de corp ale pacientei;

-i explica importanta reluarii alimentarii normale. Alterarea -regulile -asistenta ngrijeste plaga Plaga A fi curat, de operatorie cu alcool integritatii operatorie medicinal a-si igiena sa tegumentelo fie 70 si aplica un pansament are o proteja r steril. evolutie respectate tegume datorita corespunzanplagii pentru tele si mucoasel e. operatorii. prevenire a infectiilor .
5

toare.

Inter Evalua venti re ntale actual i 30. A se Pacienta Sa se -asistenta ncurajeaza psihic Pacienta pacienta; 04. misca prezinta deplaseze fara merge fara -i asigura securitate 200 imobilitate ajutor n absoluta; 8 datorita ajutor. 24 ore. slabiciunii -o felicita pentru progresele manifestatapr facute la fiecare pas. in deficientan miscare. A nvata Insuficienta Pacienta sa -asistenta clarifica cu pacienta Pacienta conceptiile eronate; o a cunoastere nteleaga nteles informeaza si i explica despre procedurile si diferite proceduri explicatii preoperatorii interventia urmarile le (asepsia, medicatia, restrictia chirurgicala postoperatorii de alimente), i explica si este suferita provoaca probleme manifestate prin cereri deinformatii . si sa nteleaga procedurile postoperatorii (importanta lor); ngrijirile -ncurajeaza pacienta sa-si necesare exprime sentimentele si nconvalesce nta. nelinistea; -i furnizeaza date despre boala, despre tratament si regimul igienodietetic. putin mai linistita

Dat Nevoi Diagnostic a fundame de nursing

Obiective

30. A fi 04. curat 200 8

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

Plaga operatori e nus-a

tegumentelor respectate cu datorita strictete. plagiioperato rii. complica t.

Dat a

Nevoi

Diagnostic de

Obiective

fundam nursing actual entale

01. Ase

Dificultate n a -sase alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie

05. aliment se alimenta a datorita lipsei 200 8 si hidrata cunoasterii alimentelor

-asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise;

In Evalua ter re ve nti i Pacienta a nceput sa

permise,manif echilibratnutrit estata ional n24 ore. prin lipsa apetitului.

mannc -asistenta aplica musama si e aleza n timpul alimentarii aliment pacientei pentru a prevenii e murdarirea lenjeriei de pat usor si de corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. -asistenta ncurajeaza psihic pacienta; -i asigura securitate absoluta; -o felicita pentru progresele facute la fiecare pas; -asistenta explica necesitatea unei mobilizari ct mai timpurii. digerabil e.

01. Ase 05. misca 200 8

Pacienta prezinta imobilitate

Sase deplaseze tara ajutor n 24

Pacienta merge fara ajutor.

datorita ore. plagiioperatori i manifestatapri n deficientan miscare.

A fi curat

Alterarea integritatii tegumentelor

Regulile de igiena sa fie resnectate cu

-se face toaleta plagii si se Plaga aplica pansament steril. operator ie nu s-a

datorita plagii strictete. operatorii 02. A se Dificultate n a -sase -asistenta exploreaza preferintele pacientei asupra alimentelor permise si interzise;

complic at. Pacienta a nceput sa

05. aliment se alimenta alimenteze; a datorita lipsei -sa prezinte un 20 08 si apetit normal; hidrata cunoasterii

mannc -asistenta aplica musama si e aleza n timpul alimentarii aliment pacientei pentru a prevenii e murdarirea lenjeriei de pat si de

Dat a

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Int Evalua erv re enti i corp ale pacientei; -asistenta administreaza regimul recomandat de medic. usor digerabi le.

alimentelor per-

-sa fie echilibratanutrit ional n24 ore.

A fi

mise, manifestata prin lipsa apetitului. Alterarea Regulile de integritatii

curat

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

Plaga operator ie nu s-a

igiena sa fie

tegumentelor respectate cu datorita strictete. plagiioperat orii Alterarea Regulile de intesrittii igiena sa fie complic at. Plasa operator ie nu s-a datorita strictete. plagiioperat orii Alterarea Regulile de integritatii igiena sa fie complic at. Plaga operator ie nu s-a datorita strictete. plagiioperat orii complic at.

03. A fi 05. curat 200 2

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

tegumentelor respectate cu

04. A fi 05. curat 200 2

-se face toaleta plagii si se aplica pansament steril.

tegumentelor respectate cu

05. A fi 05. curat 200 2

Alterarea integritatii

Regulile de igiena sa fie

-se face toaleta plagii; -se scot firele; -se aplica pansament steril.

Plaga operator ie nu s-a

tegumentelor respectate cu datorita strictete. plagiioperat orii

complic at.

Pacientul Ciobanii Cristian n vrsta de 19 ani se interneaza pe 28.01.2002 prezentnd dureri n fosa iliaca dreapta si perioinbilical n regiunea epigastrica cu debut n urma cu 2 zile, la nceput cu caracter difuz iara iradieri, apoi accentunduse progresiv cu iradieri n ntreg abdomenul. Bolnavul acuza greturi si varsaturi alimentare si o pronuntata senzatie de slabiciune, febra. Diagnosticul de Abdomen acut chirurgical impune interventia chirurgicala de urgenta n urma careia se stabileste diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata; Peritonita purulenta generalizata. La internare pacientul prezenta dependenta la nivelul nevoilor: a respira si a avea o buna circulatie = gr.2 a se alimenta si hidrata = gr.4 a se misca, a pastra o buna postura = gr. 3 - a dormi, a se odihni = gr. 3 a mentine temperatura n limite normale = gr.3 a evita pericolele = gr.4 a comunica = gr. 2 a se recrea = gr. 2 Gradul de dependenta la internare este de 29, ceea ce traduce o dependenta majora. ntruct postoperator starea pacientului se modifica considerabil, gradul de dependenta va fi : la 3 zile de 20 ceea ce traduce o dependenta moderata data de alterarea nevoilor: a evita pericolele = gr. 2 a fi curat = gr. 3 a se alimenta = gr. 2 a elimina = gr. 3 la 7 zile grad de dependenta 15 dat de alterarea nevoi de a fi curat. La externare pacientul este vindecat chirurgical, singura sursa de dependenta moderata fiind data de incapacitatea de a satisface nevoia de a fi util datorita indicatiei de a nu face eforturi fizice mari.

PLAN BE NURSING
Nevoi Dat fundamen a tale Diagnostic de nursing actual

Obiective

Interventii -scaderea febrei; -asigurarea repausului fizic si psihic; -administrarea medicatiei In 12 ore pulsul pacientului a revenit la normal

Pacientul sa 28. A respira Alterarea 01 a avea ritmului cardia aiba un obuna c datorita ritmcardiac circulatie procesului infectios manifestata prin tahicardie (110 b/min) A se Alimentatie alimenta insuficienta si hidrata prin deficit datorata greturilor si varsaturilo r manifestata nutritional n prin dificultate de a digera 3-4 ore. normal (80 b/min)

Pacientul sa nu Asistenta:- ajuta prezinte pacientul n timpul varsaturilor greturi si sprijinindu-l; varsaturi, sa -protejeaza lenjeria cu fie musama si aieza; echilibrat hidr o-aseaza pacientul n decubit lateral cu electrolitic si capul la ma patului; -face bilantul lichidelor ingerate si eliminate; rgmea -opreste aportul de lichide si alimente per oral;

Pacientul este echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare.

-alimenteaza pacientul perenteral substituind cu perfuzii Glucoza 5% si ser fiziologic; -aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului.

A se misca apastra obuna

Postura neadecvat a datorata procesului

Pacientul sasi gaseasca opozitie adecvata.

Asistenta: -asigura repausul la pat; -administreaza medicatia prescrisa de medic si urmareste efectele medicatiei:

Pacientul afirma cadurerile numai au

Da Nevoi Diagnosti ta fundam c de

entale nursing actual

Obiectiv e

I n t e r v Evaluare e n t i i

postura inflama tor infectio s si durerilo r manifes tata prin pozitie neadec vata (cocos de pusca) A Dificultate dormi n a si a se dormi si a se odihni odihni datoratadur erilor din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata prin

Pacientul -ajuta pacientul sa-si sanu aiba gaseasca o pozitie durerin 2 -stabileste mpreuna cu zile. pacientul planul de recuperare al starii de sanatate.

aceeasi intensitate. Prezinta n continuare poziti e neadecvata

Pacientul sa

Asistenta asigura: -mediul lipsit de zgomot;

doarma 5-salon 6 aerisit cu ore pe o noapte, sa temperatu aiba un ra optima; somn odihnitor. administr eaza medicatia prescrisa

Pacientul doarme 5-6 ore fara ntrerupere.

oreinsufici ente deodihna.

de medic.

Hipertermie Pacientulu A mentii datorita ne temsa-i scada proces peratu ului temperat ran inflam uran limite ator primele 6 normal manifestata e ore

-administrare de antibiotice si antitermice la indicatia Temperatu medicului; -aplicarea de comprese reci pe extremitati. ra corpului a scazut cu lC n primele 6

Nevoifun Da ta damentale

Diagnostic denursing actual

Obiect ive

In te rv en tii

Evaluare

prin febra 39C

ore si a revenit la normal n 24 ore Asistenta: Sa diminue -administreaza medicatia ze la indicatia medicului; semnele -asigura repaus la pat. durerii n 24 ore

A evita pericolele

Durere manifestata prin fata crispatadat orata prinproces ul inflamator infectios

.>

Durerile au scazut in intensitate

A comunica

Comunicarea Pacientu l sa ineficace aibao manifestata comunic prin are dificultate adecvata de a-si cu exprima echipa sentiment de ele data de slabiciune ngrijire , dureri.

Asistenta: Odata cu -ncurajeaza bolnavul si ofera informatii despre starea lui; -sa poarte discutii cu echipa de ngrijire si colegii de salon. reducerea
in

intensitate a durerilor pacientul reu seste sa comunice ad ecvat

Dat Nevoi Diagnostic de a fundame nursing actual

ntale

A se

Dezinteres n

recreea efectuarea de activitati recreative din cauza dureriimanifes tata prin lipsa de interes. 29. A se 01 misca Imobilitate datorata constrngerilor fizice (tub de dren, sonda vezicala, plagaoperatorie) manifestataprin dificultatede a merge. Dificultate n a

Inter Evaluar venti e i Pacientul -discutii cu pacientul pentru Pacientul sa obtinerea unei stari de bine este capete psihic. interesat interes si pentru este mai anumite relax activitati. at psihi c. Pacientul Asistenta ajuta bolnavul sa se Pacientul sa ridice din pat, l sprijina, l a mers se ajuta sa faca primii pasi ajutat, deplaseze postoperator. putin cu Explica importanta mobilizarii precoce. ajutor n decurs de 24 ore. Pacientul Asistenta: sa -identifica capacitatea si limitele fizice ale pacientului; se mbrace -i recomanda, daca ameteste, si sa se mbrace n pozitie dezbrace seznd; Pacientul se mbraca si dezbraca cu ajuncepe sa se deplaseze.

Obiecti ve

A se

mbraca se mbraca si dezbraca datorita constrngerilor

fizice,

singur n -ajuta pacientul n caz de solicitare. interval de 36 ore sau cu

tor si apoi singur.

Dat Nevoi Diagnostic a fundame de nursing

ntale actual

Obiective

Inte Evalua rve re ntii

A fi

diminua rii mobilita tii manifest ata prin miscari limitate. Alterarea

ajutor n 24ore.

-regulile de igiena sa fie respectate pentru prevenirea infectiilor.

9

curat, a- integritatii tegumentelor si proteja datorita tegume plagii n operatorii. -tele si muco asele. A se Dificultate n a aliment a se alimenta
si

-asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril.

Plaga operator ie are o evolutie buna

-sase alimenteze; -sa prezinte

Asistenta: -exploreaza preferintele pacientului asupra alimentelor permise si interzise; -serveste pacientul cu alimente la o temperatura moderata,

Pacient ul a nceput sa mannc e aliment e usor

hidrata.

datorita lipsei

un apetit

cunoasterii normal; alimentelor -sa fie permise, manifes tata prin

echilibratanutriti la ore regulate, prezentate onal n24 ore atragator, la nceput ceai nendulcit, apoi supe de

lipsa apetitul ui

zarzavat; -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

digerabi le.

Dat Nevoi Diagnosti a fundam c de

entale nursing actual

Obiective

A Dificultate Pacientul sa dormi n a doarma 5-6 si a se dormi si a ore pe noapte, se odihni sa aiba un odihni datorata somn durerilor odihnitor. din epigastru si fosa iliaca dreapta manifestat a prin oreinsufici ente deodihna. 30. A evita Neliniste n Pacientul sa 01 pericol le satura cu fie convins de ele posibilitate evolutia buna a a bolii. aparitiei Pacientul unor sanu complicatii. prezintecompl icatii.

Asistenta asisura:

In Evaluare te rv en tii Pacientul

-mediul lipsit de zgomot; doarme 6-7 -salon aerisit cu o temperatura optima; -administreaza medicatia prescrisa de medic. ore tara ntrerupere.

Asistenta: -informeaza pacientul cu privire la masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii;

Pacientul a nteles necesitatea participarii

la -i da informatii relative cu propriangr ijire. privire la pansament, tuburi de dren, reluarea tranzitului intestinal.

A fi

Alterarea

-regulile de

curat a- integritatii igiena sa fie si tegumentel respectate cu proteja or strictete pentegume datorita tru prevenirea n plagii -tele si si prezentei infectiilor mucoase tubului de le dren

-asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 70 si aplica un pansament steril.

Drenaj 150ml. Se luxeaza tubul de dren.

Da ta

Nevo i funda mentale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

A se

Dificultate n a

-sa se alimenteze; -sa prezinte un apetit normal; -sa fie

Asistenta:

IEvalu nare t e r v e n t i i Pacien tul

alimen se alimenta ta datorita lipsei

si

cunoasterii hidrat a. alimentelor permise, manifestata prin lipsa apetitului

*

-exploreaza preferintele pacientului asupra a alimentelor ncepu t permise si interzise; sa -serveste pacientul cu alimente la o mann temperatura moderata, ce

echilibratanu la ore regulate, alime tritional n24 prezentate atragator, la nte ore nceput ceai usor nendulcit, apoi supe digera de zarzavat; bile. -i explica importanta reluarii alimentarii normale.

Lipsa tranzitu-

Pacientul sa aiba tranzit pentru gaze n 6 ore.

Asistenta: -efectueaza clisma evacuatoare simpla, explicnd scopul interventiei;

Pacien tul a avut tranzit

elimin lui pentru gaze a si fecale datorate diminuariiperistaltismul uimanifestata princonstipatie.

pentru -administreaza la indicatie laxative; -serveste bolnavul cu ceaiuri laxative. -sa nu mai fie -asistenta informeaza pacientul cu privire la nelinistit; masurile de .sa nu prezinte complicatii. prevenire a complicatiilor postoperatorii; -explica pacientului cum sa participe la ngrijirile gaz e n 6 ore. Pacien tul este linistit cu privire la evoluti a

Neliniste n 31 A . evita legatura cu 01 pericol posibilitatea ele aparitiei unor complicatii

postoperatorii (sustinerea plagii cnd bolii, a avutun tuseste, exercitii scaun respiratorii, mobilizare, pe zi etc); -i da informatii relative la pansament, tulburari de dren, aparate de monitorizare.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnosti c de nursing actual

Obiectiv e

Interventii Evalua re

Afi

Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament steril. si tegumente proteja lor respectate tegume datorita n plagii -tele si muco asele. A se pentru

Plaga operatori e are o evolutie buna

preveni operatorii. rea infectiil or.

5

Dificultate Pacientul n a sa aibao

Asistenta:

Pacientu l

aliment a se alimenta
si

-informeaza pacientul n legatura cu alimentele permise; are o alimenta tie usor digerabil . a variata si n cantitati corespu nzatoare

hidrata.

datorita

alimentatie -explica necesitatea alimentatiei corespunzatoare pentru

5

restrictiilo rationala r din alimentar punct de e vedere manifestat a calitativ si prin lipsa cantitativ. apetitului.

recuperarea postoperatorie ct mai precoce si eficient.

Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 02 curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament steril. si tegumente proteja lor respectate tegume datorita nt plagii ele. pentru

1. Afi

Plaga operatori e are o evolutie buna

preveni operatorii. rea infectiil or.

Dat Nevoi fundame a

ntale A fi

Diagnost ic de nursing actual

Obiective

Interve Evaluar ntii e Plaga operatori e are o evolutie buna

2.

-regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal 02 curat, a- integritatii igiena sa fie 70 si aplica un pansament si proteja tegumentel respectate steril. or tegument pentru datorita ele. prevenir plagii ea operatorii. infectiilo r. 3. A fi Alterarea -regulile de -asistenta ngrijeste plaga operatorie cu alcool medicinal curat, aintegritatii igiena sa fie 02 70 si aplica un pansament si proteja tegumentel respectate steril. or tegument pentru datorita ele. prevenir plagii ea operatorii. infectiilo r. A fi 4. Alterarea -regulile de Asistenta: 02 curat, a- integritatii igiena sa fie -curata plaga cu alcool; si proteja tegumentel respectate or tegument pentru datorita ele. prevenir plagii ea operatorii. infectiilo r. -scoate firele;

Alterarea

Plaga operatori e are o evolutie buna

Pacientul se externeaz a

-aplica pansament steril pe care pacientul l mai pastreaza vindecat 2-3 zile. chirurgic al

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

Analize de laborator Valori reale Leucocite 19.100/mm3 Hematii4,73mil/m m3 Hemoglobina12,9 mg% Hematocrit 39,8% Limfocite 7,5% Monocite 1,7% Uree 20,4mg/dl Valori normale 4000-8000 Rx pulmonar /mm3 -> ITN 4,55,5mii /mm 1416mg % 40-48% 12-24% 3-6% 1050mg/d l 70115mg % Glucoza 5% 500ml Metrouidazol lg Gentamicina I60mg Mondol 2g Atropina fi Dormicum fiAlgocalniin f IVCelestone f IDroperidol flac ICalipsol flac ISer fiziologic 2500ml VitB, f I VitB2 f I VitB6f I VitC200 fIV Explorarifunction ale Tratament Diet a

Glicemie 85mg%

Ser fiziologic 500ml Glucoza 10% 500ml Insulina lOui Metrouidazol 2,5g Genlamicijia 80mg Algocalniin f JVMiostin f IICerucal f IIVitB, fi V i ( B 2 f I Vi t B6 f I VitGoo f lV Mandol 2g

RI

Glucoza 5% 250ml Mandol 2g Metronidazol 2,5g Gentainicina f IIVit B, f I Vit B2 fIV i t B 6 f I VitC200 fIV

Rl

Mandol 2g VitB, fi Vit B2 fiV i t B 6 f I VitC200fIV Glucoza 5% 250mlAlgocalmin f IV

R1

Rl Mandol 2gAlgocalmin f III Pacientul Marin Dumitru Marius n vrsta de 57 ani se interneaza pe 23.04.2008 prezentnd dureri abdominale n epigastru, nsotite de varsaturi alimentare, aparare musculara abdominala si i se pune diagnosticul de Abdomen acut chirurgical. Se decide si se practica interventia chirurgicala de urgenta, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta lleginonoasa. La internare pacientul prezinta dependenta la nivelul urmatoarelor nevoilor: a se alimenta si hidrata = gr.2; a se misca, a-si mentine o buna pozitie = gr.2; a dormi, a se odihni = gr.2; a evita pericolele = gr.2; a nvata cum sa-si pastreze sanatatea = gr.2.

Gradul de dependenta la internare este de 19, pacientul prezentnd o dependenta moderata.

In perioada internarii dependenta se modifica astfel: la 3 zile grad de dependenta 17 dat de alterarea unnaloarelornevoi:
a II curat = gr. 2 a dormi = gr. 2

a evita pericolele = gr. 2 la 7 zile grad de dependenta 15 fiind dat de alterarea nevoii de a-si pastra tegumentele integre. La externare gradul de dependenta este de 15 dat de alterarea nevoii de a fi util, pacientul avnd indicatia de a nu efectua eforturi fizice mari.

PLAN DE NURSING
Inte Evaluar rven e entale tii 23. Nevoia Durere cauzata Durerea Bolnavulu -administrez antialgice; de i sa-i de ulcerul -pozitie adecvata n pat; 04. cedeaza a evita scada n n duodenal -discut cu bolnavul despre intensitate operatia sa; pericolel intensitat perforat e e manifestata prin durerea. -i explic importanta si gemete,agitatie tehnica actului chirurgical. dar temeri,neliniste. persist a. Bolnavul Nevoia Alimentatie Bolnavul -i explic bolnavului de sa se importanta respectarii inadecvata prin prezinta regimului ase n poata deficit din cauza alimenta alimentar; alimenta continuar greturilor si si hidrata -i pun bolnavului perfuzie e si varsaturilormanife cu ser fiziologic 1000 ml. hidrata stata prin lipsa normal. incapacit apetitului. Glucoza 5%, 1000 ml.; ate de a sealiment a sihidrata. Bolnavul Nevoia Insomnie Bolnavul -discut cu pacientul si l de sa linistesc pe ct este posibil; cauzata de nu poate a dormi poata -i gasesc o pozitie anxietate dormi. si dormi adecvata n pat; ase odihni manifestata fara treziri -administrez medicatie prin dificultate n calmanta pentru nlaturarea a dormi, frecvente frecvente, sa-si treziri. starii de anxietate. Dat Nevoi a fundam
Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

nlature anxietatea .

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve Pacientul sa nteleaga Asistenta: -explica bolnavului necesitatea interventiei chirurgicale,

Inter Evaluare ventii Pacientul a nteles explicatiil e si este putin mai linistit.

A nvata Deficit de cum sa-si cunostinte pastreze legate de boala sanatatea si evolutia ei, interventia

procedurile pre a pregatirii preoperatorii;

si

chirurgicala si postoperato rii anestezie si efectele manifestatap lor rin asupra solicitarede sanatatii informatii. sale A se misca Imobilitate datorata deplaseze constrngerilor putin fizice (tub de cu ajutor n Pacientul sa se

-ncurajeaza bolnavul sa-si exprime sentimentele si nelinistea; -furnizeaza informatii despre boala, tratament si regimul igieno-dietetic; -asigura pacientul de profesionalismul echipei de ngrijire. Asistenta ajuta bolnavul sa se ridice din pat, l sprijina, l ajuta sa faca primii pasi postoperator. Explica importanta mobilizarii precoce.

Pacientul a mers ajutat, ncepe sa sedeplase ze.

dren, sondavezicala decurs de , 24 plagaoperator ie) ore. manifestatapr in dificultatede a

merge.

Data

Nevoi fundam entale

Diagnostic de nursing actual

24.

Nevoia Dezinteres de fata

5

04.20 a 08 sembra de tinuta ca si vestiment ara dezbraca cauzata de anxietate, stres manifest ata prin stare depresiv a, slabiciun e. Nevoia Durere de cauzata a evita de plaga

Inte rven tii Bolnavul sa -ajut bolnavul sa se mbrace n hainele de spital; prezinte interes fata -ncerc, pe ct posibil sa de tinuta nlatur starea depresiva. sa vestimentara. Sa nu maiprezint e staredepre siva si slabiciune.

Obiective

Evaluar e Bolnavu l simbrac a haina de spital cu ajutor.

Bolnavul sa nu

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat;

Bolnavul prezinta durere n regiunea

pericolel operatorie e manifestata prin facies crispat,gem ete, plns.

mai prezinte -administrez medicatia prescrisa pebtru calmarea durere n durerilor. regiunea epigastrica.

epigastri ca

Nevoia Dificultate n Bolnavul sa de a faca a se se misca miscaripasiv miscasi cauzata de e n pat si sa adurere, se ridice din simentin slabiciune, pat. eo oboseala buna manifestata pozit prin ie. imobilitate la pat.

-ajut bolnavul sa faca miscari pasive n pat; -i explic necesitatea miscarii pentru prevenirea unor complicatii.

Bolnavu l face miscari lente. pasive n pat.

Da Nev ta oi
funda mentale

Diagnostic de nursing actual

Obie ctive

Interventii Evaluare

Nevoi Incapacitate Bolnav -i administrez intravenos perfuzie a de n ul sa cu ser fiziologic ase a se alimenta nceapa 1000 ml., glucoza 5%, 1000 ml. si sa Bolnavul

25 . 04 . 20 08

alimen ta urmeze hidrata cauzata regimul si hidrata de alterarea aliment integritatiica ar. ilor digestivema nifestata prin dureri, plaga operatorie. Nevoi Alterarea Sa-i a de mentin tegumentelor o si a fi curat plaga mucoaselor si a-si operato cauzata de rie protej plaga a curata si sa-i tegum operatorie enasigur o manifestata toaleta tete prin incapacitate zilnica de a-si efectua complet toaleta. a.

prezinta n continuare incapacitat e n a se alimenta si hidrata.

-fac toaleta plagii cu solutii antiseptice; -schimb pansamentul; -ajut bolnavul pentru a efectua toaleta pe regiuni la pat.

Bolnavul nu-si realizeaza singur toaleta pe regiuni. Plaga operat orie este curata si cu evolutie buna.

Dat a

Nevoi fundame ntale

Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

Inte Evaluare rven tii Bolnavul are un somn nelinistit agitat, cu frecvente treziri rne. noctu

Nevoia Incapacitate Bolnavul -asigur bolnavului un de n sa nu mediu linistit, ambiant (aerisesc a dormi a dormi si a mai si se prezinte salonul, nlatur zgomotele posibile); a se odihni durere si cauzata sa se -administrez bolnavului odihni medicatia prescrisa pentru de durere, poata odihni. calmarea durerilor. plaga operatorie manifestat a prin oreinsuficie nte de odihna din punct devedere calitativsi cantitativ. Nevoia Durerea de cauzata de a evita traumatism pericolel operator e manifes tata prin facies crispat, gemete.

Bolnavul -discut cu pacientul si l sa nu ncurajez n ceea ce priveste mai aiba boala sa; durere. -l asez ntr-o pozitie care i mai diminueaza durerea; -administrez medicatia prescrisa de medic.

Bolnavul prezinta n continuare durere.

Dat Nevoi a fundam

Int Evaluare erv entale enti i 26. Nevoia Dificultate n Bolnavul -asez bolnavul n pozitie Bolnavul de a sa se seznda; 04. efectueaza a se se misca ridice din -i explic necesitatea 200 misca cauzapat, miscarii pentru prevenirea miscari 8 active, dar si a-si ta de durere, sa complicatiilor; efectueze nu mentine slabiciune, -l ajut sa efectueze se deplaseazasi o exercitii exercitii de gimnastica oboseala ngur prinsalon. active usoara. buna manifestata de postura. prin gimnastic imobilitate a. lapat. Bolnavul Nevoia Dificultate n Bolnavul -discut cu pacientul de a sa-si importanta regimului ncepe sa pentru boala ase urma regimul urmeze nteleasa sa; aliment alimentar regimul a n -servesc bolnavul cu supe, necesitacauzata de compoturi, date cu tea fiecare zi. si lingurita hidrata obisnuinte regimului Sa la pat. alimentare utilizeze alimentar. diferite substitue manifestata nti prin omitereame sei. alimenta ri caresa respecte regimul
s

Diagnostic de nursing actual

Obiect ive

sau.

Nevoia Dificultate de Sa-i -fac toaleta plagii cu de a mentin o solutii antiseptice; a fi curat si a-si face ngrijiri de plaga -schimb pansamentul;

Bolnavul isi efectueaza

operatori igiena cauzate e curata si sa-i asigur o toaleta zilnica

proteja de plaga tegumen operatorie manifestate tele

-ajut bolnavul pentru a efectua toaleta pe regiuni toaleta la la pat. pat, pe regiuni, cu

Data

Nevoi fundamentale

Diagnostic de nursing actual

Obiecti ve

completa. prin slabiciune,obos eala.

In Evaluar te e rv en tii ajutor. Plaga operatori e are o evolutie

Nevoia dea dormi siase odihni

Incapacitate n a dormi si a se odihni cauzatade durere, plaga

Bolnav ul saaiba un somnbu n, regener ator,

-i asigur bolnavului un cadru care sa-i aduca liniste si odihna; -administrez bolnavului medicatia necesara instalarii somnului.

buna. Bolnavul are unsomn bunfara trezire

operatoriemanif estata prin ore insuficientede odihna din punct de vedere calitativ si cantitativ.

fara treziri noctu rne si agitat ie.

si agitatie.

Durere cauzata 27. Nevoia 04.20 dea 08 evitaperic de traumatism olele operator manifestata prin facies crispat, gemete.

Bolnavul sa numai aiba dureren regiunea epigastric a.

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat care sa-i mai diminueze durerea; -administrez medicatia pentru calmarea durerii.

Durerea scade nintensit ate.

Dat Nevoi fundame a

n tale

Diagnosti c de nursing actual

Obiecti ve

Interv entii Evaluare -ajut bolnavul sa se ridice din Bolnavul pat; -i explic necesitatea miscarii; prezinta n continuare dificultate n a se deplasa pr in salon sin sur. Bolnavul se obisnuieste cu regimul alimentar.
i

Nevoia de a se misca

Imobilitate Bolnavul sa se cauzata de ridice din interventia pat si

-l ajut n efectuarea unor chirurgical sa mearga exercitii de gimnastica. si a-si a mentine o singur la manifestata buna toaleta. prin postura. dificultate de deplasare. Nevoia Dificultate Bolnavul -discut cu pacientul de n a sa-si importanta regimului pentru boaia ase urma urmeze regimul regimul sa; alimenta alimentar n fiecare -servesc bolnavul cu supe, si hidrata cauzazi. compoturi, la temperatura ta de Sa obisnuinte utilizeze alimentare substituent i diferite alimentari manifestata care prin omiter ea mesei. sa respect e regimul sau. moderata.

Nevoia de

Dificultate Sa-i mentin -fac toaleta plagii cu solutii de a o antiseptice;

a fi curat face plaga -schimb pansamentul; ngrijiri de si a-si operatorie -ajut bolnavul pentru a efectua Bolnavul igiena toaleta la pat. nu proteja cauzata curata. tegumen- de plaga operatele torie, durere manifestata prin slabiciune, oboseala. Sa-si realizeze singur toaleta.. reuseste sa-si efectueze singur toaleta.

Nevoi Dat fundame a n-tale

Diagnostic de nursing actual

Obiective

Inter Evaluar ventii e -vorbesc cu pacientul despre Bolnavu problemele sale si i l sugerez sa citeasca o carte sau sa asculte radio. refuza sa participe la activitati recreativ e.

Nevoia de a se recrea

Dezinteres n Bolnavul sa-si a exprime ndeplini interesul n activitati ndeplinirea recreative activitatilor cauzat de recreative. S stare a participe depresi nfiecare zi la va, anxietat activitat e, i durere recreati manifestat ve. prinrefuz de a participa la activitati
5

28. Nevoia de 04. a evita de plaga 200 8 pericolel operatorie e manifestata

recreative. Durere cauzata

Bolnavul sa nu mai acuze durere. Sa demonstreze

-i gasesc bolnavului o pozitie comoda n pat;

Bolnavu l

-discut cu el despre boala sa; prezinta o -administrez medicatia durere prescrisa de medic. difuza n

prin facies crisp at, geme te.

absenta semnelor durerii, regiunea epigastri ca.

regiunea epigastri ca

Data

Nevoi fundame n-tale

Diagnostic de nursing actual

Obiec tive

In te rv Evaluare en tii

Nevoia de a se misca si a-si

Imobilitate cauzata de traumatism chirurgical

Bolnavul -efectuez cu bolnavul sa se exercitii de miscare; ridice din -l ajut sa se deplaseze pat si prin salon si la toaleta. Bolnavul se deplaseaza fara ajutor.

sa mearga manifestatapr mentine la in dificultate o de deplasare. toaleta si buna prin postu ra. salon. Nevoia Dificultate de Sa-i -schimb pansamentul de a mentin o dupa ce fac toaleta plagii cu a fi curat face ngrijiri plaga de solutii antiseptice; si a-si operatori igiena cauzata e -ajut bolnavul pentru a proteja efectua toaleta la pat. de plaga curata. operatorie, durere singur tegumen manifestatapri toaleta.. tele n slabiciune,obo seala. Sa-si realizeze

Bolnavul descurca singur n realizarea ngrijirilor de igiena.

i

Nevoia de a se recrea

Dezinteres n a Bolnavul sa ndeplini participe activitati la recreativecau zat de staredepresiv a, anxietate, durere

-vorbesc si ncurajez: pacientul n ceea ce priveste problemele lui;

Bolnavul ncepe sa participe la activitati recreative.

activitati -i sugerez sa citeasca o carte, un ziar sau sa recreativ asculte e. radio.

Dat Nevoi Diagnostic de a fundame nursing actual

n-tale

Obiecti ve

Inter Evaluare venti i

29. Nevoia de 04. a fi curat igiena cauzata 200 8 si a-si de plaga proteja operatorie, tegumen durere manifestataprin tele slabiciune,obose ala.

manifestat prinrefuz de a participa la activitati recreative. Dificultate de a Sa-i mentin o face ngrijiri de
5

-schimb pansamentul dupa ce fac toaleta plagii cu solutii antiseptice;

Bolnavul se descurca singur in realizarea ngrijirilor de igiena.

plaga

-ajut bolnavul pentru a operatorie efectua toaleta la pat. curata. Sa-si realizeze singur toaleta..

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE Dat a

Valori normale Explora Tratament ri function ale Radiologi Ser fiziologic 2500ml e Glucoza 5% 1000ml gastroduo Glucoza 10% 2500ml denala Examen Losec f III Mandol 4gMetronidazol radiologi 2gDropcridol flac IMiofilin fIGentamicina 3fAlgocalmin f IVPolidin e f II Fenobarbital f I Cerucal f II Atropina f IISuxametoin f IFentanyl f II Pavulon f II Miostin fll Regi m

23.0 Leucocit 4 e 12.800/ mm3

24.0 Hb: 15g% 4 Glicemia: 0,81,2 mg% T.Quick 80100% T. Hawell 60-140sec Tymol 14U.M.L.

Ser fiziologic 1000ml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Metronidazol lg Gentamicinaf 3 Losec fllAlgocalmin fllP o l i d i n f I I Fe nobarbital f ICerucal f II Miostin f I Axid f l l

25.04 Zn.S042-4U.M.L. G.O.T. 0-38 U.I. G.P.T. 0-41 U.I. Uree 10-50 mg/dl Glucoza 76-110 mg/dl VSH 1-10 mm

Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1500ml Mandol 3g Genlamicina f 3 Metronidazol lg Losec f IIAlgocalniin f IVFenobarbital f IPolidin f IICerucal f 11 Miostin fi Axidfll Ser fiziologic lOOOml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f 11 Axid fll Ser fiziologic 1000 ml Glucoza 10% 1800ml Mandol 3g Gentamicina f 3 Metronidazol lg Losec f II Axid f II

26.04

27.04

Cazul 5 Pacienta Vladutu Leontina n vrsta de 29 ani se interneaza pentru dureri n fosa iliaca dreapta, cu manevra Blumberg pozitiva si aparare musculara. Examenul de laborator arata leucocite 18300. S-a intervenit chirurgical, intraoperator punndu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Din punct de vedere al gradului de dependenta bolnavul la internare prezenta dependenta moderata (20). La 3 zile gradul de dependenta era de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15.

Cazul 6 Pacienta Guta Letitia n vrsta de 26 ani se interneaza pentru dureri n etajul abdominal inferior cu iradiere n epigastru, greturi, varsaturi. Se intervine chirurgical de urgenta intraoperator punndu-se diagnosticul de apendicita acuta congestiva si practicndu-se apendic-ectomie. La internare pacientul a avut gradul de dependenta 20, la 3 zile s-a mentinut, iar la 7 zile a fost de 15. la externare pacientul prezenta grad de dependenta 15 (moderata).

Cazul 7 Pacienta Daia Cristina n vrsta de 20 ani se interneaza pe data de 6.07.2008 n clinica chirurgie pentru dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi si febra. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa perforata. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile 15, la externare l5. Cazul 8 Pacientul Chiuia Alin n vrsta de 23 de ani se interneaza pe data de 27.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greata, varsaturi.

Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 19, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util.

Cazul 9 Pacientul Studineanu Aurel n vrsta de 26 ani se interneaza pe data de 20.05.2002 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacientul prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, inapetenta, varsaturi alimentare. Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta gangrenoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 20, la 3 zile de 20, la 7 zile de 15, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata data de alterarea nevoii de a fi util.

Cazul 10 Pacienta Barbutu Mihaela n vrsta de 20 de ani se interneaza pe data de 20.07.2008 n Clinica de Chirurgie cu diagnosticul de Apendicita acuta. Pacienta prezinta la internare dureri n fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi, frisoane: Se intervine chirurgical de urgenta, intraoperator stabilindu-se diagnosticul de Apendicita acuta flegmonoasa. Gradul de dependenta la internare a fost de 22, la 3 zile de 20, la 7 zile de 16, iar la externare 15, reprezentnd o dependenta moderata.

3. CONCLUZII si DISCUTII
n lucrarea de fata ani prezentai studiul asupra a 10 bolnavi cu Apendicita acuta. Din cei 10 bolnavi, la internare, unul singur a prezentat dependenta majora, ceilalti avnd dependenta moderata cu grade cuprinse ntre 19 si 22. Evolutia pacientilor studiati a fost favorabila, la 3 zile toti pacientii prezentnd dependenta moderata. Gradul de dependenta moderata s-a situai ntre 17-20, inclusiv pacientul cu dependenta majora la internare acesta fiind singurul cu complicatie a apendicitei, respectiv cu Peritonita generalizata. La externare toti pacientii aveau un grad de dependenta descrescnda, aceasta fiind data de restrictiile impuse de interventia chirurgicala. Grade de dependenta
Cazuri studiate La internare 22 3 zile 7 zile Externare

caz 1 SM, 25 ani

19

15

15

dependenta moderata

caz 2 Bl, 44 ani

19

17

15

15

dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependenta moderata dependentamoderata dependenta moderatadependenta dependenta moderata dependenta inoderala

caz 3 CC, 19 ani caz 4 MDM, 57 ani caz 5 VL, 29 ani

29 19

20 17

15 15

15 15

20

20

15

15

caz 6 GL, 26 ani caz 7 DC, 20 ani

20 20

20 19

15 15

15 15

caz 8 CA, 23 ani.

20

19

15

15

caz 9 SA, 26 ani

20

20

15

15

caz 10 BM, 20 ani

22

20

16

15

dependenta moderata

Conform teoriei lui Maslow, la toti bolnavii au fost necesare interventii nivelul nevoilor de la baza piramidei: a bea si a mnca, a elimina, a se misca, a se mentine ntr-o buna postura a dormi, a se odihni, a se mbraca si dezbraca, a mentine temperatura corpului n limite normale, a fi curat, a-si proteja tegumentele,

la

a evita pericolele, celelalte nevoi de la vrful piramidei fiind afectate la un numar mai mic de pacienti. IERARHIZAREA NEVOILOR DUP AURAHAM MASLOW Apendicita acuta - nevoi afectate

Evolutia favorabila a fost posibila datorita unui diagnostic precoce, unei terapii adecvate si sustinute, interventiei chirurgicale, administrarii de antibiotice cu spectru larg, interventiilor acordate de echipa de ngrijire, asistenta medicala avnd un rol determinant n aplicarea corecta si prompta a ngrijirilor necesare satisfacerii nevoilor pacientilor.

BIBLIOGRAFIE
1.Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. - "Chirurgie generala", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1999, p.450-469; 2. S. Daschievici, M. Mihailescu - "Manual de chirurgie", Edit. Medicala, 1999; 3. M. Mihailescu - "Chirurgie", Edit. Medicala, Bucuresti, 1979; 4. M. Mihailescu - "Chirurgie pentru cadre medii", Edit. Medicala, Bucuresti, 1974; 5. "Patologia chirurgicala si mica chirurgie", Edit. Medicala, 1974 6. Papilian V. - "Anatomia omului", Edit. Didactica si Pedagogica, Bucuresti. 1982 7. E. Proca - "Tratat de patologie chirurgicala", Edit. Medicala, 1974; 8. Lucretia Titirca - "Ghid de nursing", Edil. Viata Medicala Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 9. Silen W. - "Diagnosticul precoce al abdomenului acul", Edit. Medicala, Bucuresti, 1994 lO.Caloghera C. - "Chirurgie de urgenta", Edit. Artab, Timisoara, 1993 ll.Beldean L., Gal G., Senchea M. - "Procesul de nursing" - Aspecte teoretice si practice, Edit. Universitatii "Lucian Blaga", Sibiu, 1999 12.Titirca L. - "Breviar de explicari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului", Edil. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1994 13.Titirca L. - "Tehnici de evaluare si ngrijiri acordate de asistentii medicali", Edit. Viata Medicala Romneasca, Bucuresti, 1997 14.Karl Heinz Kristel - "ngrijirea bolnevului", Edit. AU Education, Bucuresti, 1998 15.Titirca L. - "Urgente medico-chirurgicale", Edit. Viata Medicala

Romneasca, editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 16.Titirca L. - "Tehnici de ngrijire", Edit. Viata Medicala Romneasca, Editia IV, Bucuresti, Polirom, 1999 17.D. Vasile"Chirurgie", Edit. Medicala, 1998.