Introduccin

Entre los aos 1986 y 1987 se inicia un estudio sobre la muerte por neumonia, en menores de un ao, la cual habia aumentado en esa decada. Estas investigaciones demostraron que dichas defunciones ocurrian en el domocilio del menor o camino al servicio de urgencia, identificando ademas un componente depreferencia viral. Considerando estos antecedentes se elabor un programa que fue denominado IRA que hace referencia a: Infecciones Respiratorias Agudas, y que fue aprobado en el ao 1990 por el Ministerio de Salud. Este Programa incorpora el manejo moderno del sndrome bronquial obstructivo (SBO), obteniendo resultados tan importantes como la reduccin de las hospitalizaciones por SBO y especialmente el reiterado quiebre hacia el descenso de la mortalidad infantil por neumona, en particular de su componente domiciliario (Girardi, 2001).

IRA

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la principal causa de consulta peditrica en atencin primaria y servicios de urgencia, constituyendo el 60% de todas las consultas anuales en promedio. Pueden ser causadas por una diversidad de agentes infecciosos, siendo los ms importantes los virus y, en segundo lugar, las bacterias.

Dentro de la IRA hay dos clasificaciones segun el nivel anatmico de la va respiratoria, estas son: via aerea alta y via aerea baja; de ellas, aproximadamente 50% son IRA altas y 50% IRA bajas. Las IRAS altas afectan desde la nariz hasta la laringe, estando dentro de esta clasificacin las siguientes enfermedades: Renitis Sinusitis Otitis Faringitis y/o amigdalitis Laringitis

Las IRAS bajas son las que afectan el tracto respiratorio bajo el nivel de la larigue produciendose a este nivel las siguientes enfermedades repiratorias: Traqueitis bronquitis aguda bronquitis obstructiva neumonia o bronconeumonia.

La IRA esta dentro del programa de Garantia Explicitas en Salud (GES), por lo tanto esta normado bajo una guia clinica que lleva por nombre: Infeccion respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos, que como significado tiene: inflamacin de origen generalmente infeccioso de uno o varios segmentos de la va area inferior, y que incorpora las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:

Asma aguda (Crisis asmtica) Asma bronquial Bronconeumona (Todas las de manejo ambulatorio) Bronquiolitis aguda Bronquitis aguda Bronquitis, no especificada como aguda o crnica Epiglotitis Coqueluche Gripe con manifestaciones respiratorias, virus no identificado Infeccin aguda no especificada de las vas respiratorias inferiores Influenza Laringitis aguda Laringitis obstructiva aguda Laringotraquetis Neumona (Todas las de manejo ambulatorio) Sndrome bronquial obstructivo agudo Sndrome bronquial obstructivo recurrente Sndrome coqueluchoideo Traquetis Traqueobronquitis

En las Infecciones Respiratorias Agudas Bajas (IRAB), hace una dcada, en 1994, la neumona era la primera causa de mortalidad infantil tarda, dando cuenta del 24% de las defunciones en este grupo etario; un 60% de ellos ocurran en domicilio. As, el Ministerio de Salud da inicio a una estrategia dirigida al nivel de Atencin Primaria de Salud, con un Programa Unificado de Infecciones Respiratorias Agudas, formulando normas que priorizan la toma de decisiones teraputicas en base a parmetros preferentemente clnicos, y al apoyo radiolgico o de Laboratorio (Astudillo y cols. 1994). Segun Girardi (2001), entre 1986-87 se inici el estudio de Mortalidad por Neumona en menores de 1 ao en nuestra rea, en el cual no solo se realiz autopsia a todos los

fallecidos por esta causa en los hospitales, sino tambin a todos los fallecidos en domicilio, adems de una "autopsia oral" a los familiares un mes despus de ocurrido el deceso. De este estudio eman la evidencia de que de todos los nios fallecidos en domicilio, en 80% la causa de muerte corresponda a neumona y no broncoaspiracin. La anatoma patolgica revel adems que, en 70% de los casos, la etiologa corresponda a un agente viral. Otros resultados importantes de este trabajo revelaron que 60% de los nios fallecidos por neumona en nuestra rea lo hacan en domicilio, hallazgo insospechado hasta ese momento; que 92% de los nios fallecidos en domicilio eran menores de 6 meses, que ms del 60% eran menores de 3 meses y 60% varones. En solo un tercio de ellos, la madre consult oportunamente, en otro tercio 5 das antes por una IRA y no volvi a consultar y en el tercio restante, la madre nunca consult. El estudio de factores de riesgo en estos nios revel presencia de malformacin congnita de un rgano vital o parlisis cerebral, bajo peso al nacer, desnutricin, sndrome bronquial obstructivo recurrente, hospitalizacin anterior (70% de los casos por sndrome bronquial obstructivo (SBO) y neumona), lactancia materna insuficiente, madre adolescente, baja escolaridad de la madre y tabaquismo materno. A partir de estos factores se calcul el riesgo relativo y, al multiplicarlo por un logaritmo, se obtuvo un puntaje de riesgo de muerte por neumona en menores de un ao.

A partir de estos datos, se elaboraron algunas hiptesis para poder explicar esta elevada mortalidad por neumona en domicilio, que incluyeron entre otras: dificultad intrnseca de diagnstico de IRA baja en lactantes pequeos, producto de sus escasas manifestaciones clnicas; incapacidad (ignorancia, impericia) de la madre para reconocer sntomas y signos de gravedad de IRA; mala accesibilidad al sistema, lo que podra ser cierto en los momentos de alta demanda e implicara principalmente la baja oferta de atencin (horas mdicas) ms que la accesibilidad fsica; baja credibilidad en el sistema de salud; muerte brusca e inesperada por neumona fulminante o muerte sbita; importante presencia de los factores de riesgo antes mencionados y desinters materno. En relacin a la morbilidad, llam la atencin la importancia del SBO como una de las principales causas de consulta peditrica en los centros de salud del nivel primario (aps), los servicios de urgencia y de hospitalizacin. Accesoriamente, una publicacin realizada con anterioridad por el mismo equipo ya haba demostrado la importancia del SBO como factor de riesgo de neumona (ms del 60% de los nios hospitalizados por esta enfermedad conllevaban el antecedente de SBO recurrente).

De todos los fallecidos por IRA, en ms del 90% de los casos la causa del deceso es la neumona. En Chile, sigue siendo la principal causa de mortalidad infantil tarda. Cerca de un 40% de estos fallecimientos an ocurren en domicilio o trayecto al hospital, muchas veces sin atencin mdica oportuna, hecho que se latinoamericanos donde se ha estudiado. En nuestro pas, las cifras van en progresivo descenso, producto de las intervenciones: Programa Nacional de IRA y Campaa de Invierno, constituyendo la causa de mortalidad infantil de mayor reduccin en la ltima dcada. No obstante, contina siendo la principal causa de mortalidad evitable en la infancia. Dentro de las IRA bajas, las ms importantes son el SBO, que da cuenta del 23 al 25% del total, constituyendo la principal causa especfica de morbilidad peditrica en Chile, y la neumona, cuyo promedio anual es 2,1%. En las temporadas de verano al invierno las IRA bajas oscilan de 22 a 45% del total de consultas; el SBO de 15 a ms de 30%, y las neumonas de un 1 a un 5%. La incidencia de IRA baja oscila entre 3 a 6 episodios anuales por nio, disminuyendo claramente su repite en todos los pases

frecuencia con la edad. El 77% de los nios presenta al menos una IRA baja antes de los 4 aos. A esta edad, el 58% de los nios ha tenido SBO. De ellos, 52,1% lo presenta en sus 2 primeros aos de la vida, un 30% deja de tenerlo a los 2 aos (sibilancias transitorias) y un 22% lo contina teniendo a los 4 aos (sibilancias persistentes); un 5% inicia su SBO a partir del 3 o 4 ao (sibilancias de inicio tardo). El SBO es un factor importante de riesgo de enfermar por neumona. As, los nios que no presentan SBO enferman y se hospitalizan por neumona menos que los que presentan sibilancias transitorias, y stos, a su vez, menos que los portadores de sibilancias persistentes. Las IRA son tambin la principal causa de hospitalizacin en pediatra (Aranda y cols. 2002).

Los agentes infecciosos mas importantes son los virus, y en segundo lugar las bacterias. La etiologia viral de las IRA se deben principalmente a los siguientes 4 grupos de agentes: 1. Virus Sincisial Respiratorio. 2. Adenovirus 3. lnfluenza A y B. 4. Parainfluenza 1, 2 y 3. La etiologia bacteriana esta dada por la edad: Perodo neonatal: Streptococcus betahemoltico grupo B y Gram (-) periodo lactante: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae (este ltimo con reducida frecuencia desde que se inici la vacunacin). Periodo preescolar pneumoniae. y escolar: Streptococcus pneumoniae y mycoplasma

El objetivo de la guia clinica es para dar o establecer recomendaciones de buenas prcticas clnicas, basadas en evidencia, con el fin de apoyar a los equipos profesionales de la Atencin Primaria de Salud y pediatras generales en el manejo de las infeciones respiratorias agudas bajas y reducir su impacto en la morbimortalidad y calidad de vida de los nios menores de 5 aos. Como toda guia hay parametros de inclusion para un mejor alcance de la poblacin en riesgo, estos son:

Todo nio(a) menor de 5 aos que presente sntomas respiratorios agudos compatibles con IRAB, que se presente en el primer nivel de atencin. los equipos de APS debern dar soporte educativo en acciones preventivas antes del inicio de perodo, especialmente en los menores que presenten factores de riesgo, tales como: menores de 3 meses baja escolaridad materna pobreza desnutricin prematurez contaminacin domiciliaria

El equipo de salud deber considerar la derivacin inmediata de menores que presenten sntomas o patologa concurrente de: Aspecto de toxemia o que requiera cuidados intensivos. Cardiopatas congnitas. Hospitalizacin reciente (exposicin a flora nosocomial). Probable aspiracin de cuerpo extrao o contenido gstrico. Inmunosupresin congnita, adquirida o inducida por drogas. Enfermedades crnicas con cuidados especficos de la va area, por ej.: fibrosis qustica (Cincinnati Children's Hospital Medical Center 2001)

Descripcin de Enfermedades Respiratorias Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), como ya hemos mensionado son un conjunto de enfermedades que se producen por la accin de virus o bacterias que infectan las vas respiratorias. Adems, de la clasificacin anatmica que mensionamos anteriormente, se pueden clasificar tambien en: IRAS leves: donde su evolucin es mas benigna, sin complicaciones si se toman los cuidados necesarios, el manejo es en el domicilio. Dentro de las cuales encontramos:

 Renitis. Resfrio comn. Faringitis y amigdalitis viral. IRAS moderadas: hay un compromiso del estado general importante y las complicaciones son frecuentes. Traqueitis. Otitis. Bronquitis aguda. Faringitis y amigdalitis bacteriana. IRAS graves: el compromiso es con riesgo vital. Laringitis obstructiva Neumona o bronconeumona. El coqueluche y sindrome bronquial obstructivo (SBO) es una IRA moderada que puede ir en resolucin hacia una IRA leve o una IRA grave y va a depender de los cuidados y el tratamiento que obtenga el paciente.

La guia clinica para IRAb se enfoca y hace recomendaciones para tratar las siguientes patologias respiratorias. Intervenciones recomendadas para manejo diagnostico y tratamiento.

Laringitis aguda obstructiva Es una inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer la epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos. Dentro de su etiologa ms frecuente tenemos la viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras

etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes). El cuadro clinico, es de inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica ("perruna"), estridor inspiratorio, grados variables de dificultad respiratoria, fiebre habitualmente moderada. Al examen fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala: Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto). Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal). Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar. Grado IV: Fase de Agotamiento, Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis; aparente disminucin de la dificultad respiratoria.

Tratamiento Grado 1: Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesario. Indicacin expresa de volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador (a) en forma detallada. Grado 2: Nebulizacin con adrenalina racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina. Nebulizar durante 10 minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2

despus de la primera nebulizacin. Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote. Como alternativa se puede nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes, se recomienda usar 2 ml de adrenalina en 2 ml de suero fisiolgico. Corticoides por va parenteral, preferentemente EV: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en betametasona, metilprednisolona o hidrocortisona (Ver anexo frmacos) o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg. Hospitalizar si el paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observacin post tratamiento. Grado 3: Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado. Grado 4: Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad de intubacin, puede intentarse la instalacin transcricoidea de un trocar grueso (cricotirotoma), tcnica que se describe a continuacin. Bronquitis aguda Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral; se encuentran multiples agentes etiologicos: Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros. El cuadro clinico presenta: Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general. Al examen fisico la auscultacin pulmonar es poco relevante, puede encontrarse estertores.

Diagnostico Diferencial Neumona Laringotraquetis Coqueluche

Tratamiento Medidas generales: Reposo relativo adecuada ingesta de lquidos alimentacin segn tolerancia Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. No usar mucolticos ni antitusivos. Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana. Kinesiterapia respiratoria: indicar en caso de hipersecrecin bronquial. Instrucciones a la madre o cuidador (a): Volver a consultar en caso de fiebre por ms de 48 horas, tos paroxstica, compromiso del estado general, dificultad respiratoria. Complicaciones Neumona Sobreinfeccin bacteriana (fiebre y expectoracin purulenta)

Sndrome bronquial obstructivo del lactante. Episodio Agudo Es una enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. El agente etiologico ms frecuente es el VRS; adems, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma. El cuadro clinico va a estar dado por tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada, polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea.

Al examen fsico, la signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la siguiente tabla: Tabla 1. Puntaje de gravedad episodio agudo SBO

Laboratorio: No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Neumona Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.

Tratamiento Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).

Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn el siguiente esquema:

Instrucciones para el tratamiento 1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara: a. Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud.

b. Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado. c. Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que seala el dibujo. d. Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. 2. Indicacin de corticoides: a. Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 12 mg/kg en dosis nica o corticoide parenteral (hidrocortisona,

metilprednisolona o betametasona). b. Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la prednisona por 5 das. c. Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica. 3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: a. Lactante con signologa de hipersecrecin. b. Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. c. Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. d. Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial.

4. Instrucciones a la madre o cuidador (a): a. Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente. b. Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. c. Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica). Complicaciones Neumona Atelectasia Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo Insuficiencia respiratoria

Criterios de derivacion Segn diagrama de hospitalizacin abreviada Algoritmo 1: Hospitalizacion Abreviada SBO

Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente del Lactante Es un cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante que consulta por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar. Clasificacin Leve Menos de 1 episodio mensual. Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio. Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. Severo Sibilancias permanentes. Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de

hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica.

Tratamiento farmacolgico Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria.

 Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas. Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico. De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 g de beclometasona. Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin. Tratamiento de mantencin Salbutamol+Bromuro de Ipratropio. Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 g de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles).

Diagnostico diferencial: SBO secundario (7-10% del total) Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar

El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal.

Criterios de derivacion al nivel secundario Estudio para diagnstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica

Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) Es una inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumonia y neumonitis no deben utilizarse para denominar entidades clnicas. La neumonia no es un proceso unico sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiologia, una patogenia, un cuadro clinico y un pronostico diferentes. Cuando afecta a la poblacion general se denomina neumonia adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital, que tienen un espectro etiologico distinto y, en general, un peor pronostico (Rodriguez, 2005). El agente etiologico de la NAC del nio inmunocompetente vara segn la edad (tabla 3). El cuadro clinico se conjugan varios sintomas siendo los ms comunes: tos, fiebre y dificultad respiratoria. En el menor de 3 meses o en el prematuro puede haber sntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea. En el lactante predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal. En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.

Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado general y concomitancia de otros casos familiares similares. Al examen fsico, la signologa varia segn la edad: En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos condensacin pulmonar. En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo tubario y crepitaciones. clsicos de

TABLA 2. Recomendaciones de Umbral de Taquipnea en Neumona segn edad de OMS

Nota: la taquipnea podra no presentarse en un nio con retraccin pronunciada u otros signos de descompensacin respiratoria (OMS, 1999, Recomendacin D) Laboratorio Radiografa de trax, preferentemente AP y lateral. Utilidad en confirmar diagnstico, controlar evolucin y descartar complicaciones (atelectasia). Diagnostico diferencial Lactante menor: Septicemia y meningititis. Preescolar y escolar: Apendicitis agudal. Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos.

Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

Tratamiento

En los pacientes de 3 meses o ms la indicacin de hospitalizacin depende de la gravedad clnica. Medidas generales: Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos: Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias). Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial. En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico etiolgico, viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clnicas para inicio de antibioterapia. Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo 750 mg cada 8 horas. En caso de vmitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2 millones cada 12 horas. Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das.

TABLA 3: Agentes Etiolgicos Frecuentes asociados a Neumona en el Nio

Instrucciones a la madre o cuidador (a): Control mdico a las 24 horas en el lactante y a las 48 horas en el nio mayor. Anticipar el control en caso de presentar signos de agravamiento: fiebre mayor de 40C, compromiso sensorial, aspecto txico, aumento de la polipnea y la retraccin.

Complicaciones Derrame pleural Neumotrax Derrame pericrdico Miocarditis Septicemia

COQUELUCHE Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los primeros meses de la vida. Se identifica por su tos caracterstica. El agente etiologico es la Bordetella pertusis El cuadro clinico, inicia como un cuadro catarral, con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con "gallito" inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de 3 meses, la apnea puede ser la nica manifestacin inicial. Al examen fsico hay congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente epistaxis. El examen pulmonar es normal. Laboratorio Hemograma durante la 2 semana: leucocitosis, habitualmente sobre 20.000, con predominio de linfocitos. Inmunofluorescencia directa para Bordetella, si se dispone.

Diagnostico Diferencial Sndrome coqueluchodeo: Entidad de caractersticas clnicas similares pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, producida por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma pneumoniae. Tratamiento HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (riesgo de apnea y paro cardiorrespiratorio). Medidas Generales: Reposo Alimentacin fraccionada e ingesta adecuada de lquidos. Medicamentos: Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrlido de accin prolongada. Instrucciones a la madre:

 Volver a control en caso de: Aumento de intensidad de los sntomas o crisis de apnea. El nio puede retornar a Jardn Infantil o colegio al 5 da de tratamiento con Eritromicina, si su estado lo permite. Contactos: Observar constantemente los sntomas respiratorios de todos los expuestos, especialmente los no inmunizados, durante 14 das despus que se haya interrumpido el contacto, dado que se es el mximo de perodo de incubacin. Los contactos menores de 7 aos, con vacunas al da, deben recibir profilaxis con Eritromicina: 40-50 mg/kg/da, va oral por 14 das. Quienes no hayan sido inmunizados o hayan recibido menos de 4 dosis de DPT, deben iniciar o continuar la inmunizacin segn el calendario nacional. Profilaxis Vacunacin segn esquema nacional.

COMPLICACIONES Dao pulmonar difuso, con bronquiectasia Hiperreactividad bronquial

ASMA En esta norma se establecen las pautas y estrategias que permiten incorporar a la atencin primaria de salud en el manejo de los pacientes asmticos y resume los conceptos bsicos que se requieren para el reconocimiento, diagnstico, tratamiento y derivacin de los nios portadores de esta afeccin, teniendo como marco el Consenso Chileno del Asma Bronquial(Goya J & Milinarsky A 1995).

Definicion Aunque, con un minimo de experiencia clinica, esta enfermedad puede ser facilmente reconocible no se ha llegado a formular una definicion que no est permanentemente sometida a revision. Todas las definiciones resaltan la caracteristica fundamental del asma: la reversibilidad de la obstruccion bronquial. Esta reversibilidad se refiere no solo a la broncoconstriccion que pueden sufrir estos enfermos en cortos periodos de tiempo, cuando se exponen a diferentes estimulos, sino tambin a la buena respuesta que esa broncoconstriccion tiene al tratamiento e, incluso, a su reversibilidad de forma espontanea (cabrera 2005). Segun la guia minsal del manejo de IRAb el asma es: 1. Obstruccin reversible de las vas areas (no total en algunos pacientes), ya sea en forma espontnea o con el tratamiento. 2. Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a remodelacin de ellas. 3. Su principal caracterstica es la respuesta aumentada de las vas areas a diversos estmulos (hiperreactividad bronquial). Es importante sealar que el fenmeno de obstruccin bronquial no es exclusivo del asma, por lo cual se debe estar atento a fin de no sobrediagnosticarla. Diagnostico Los criterios diagnsticos para el asma bronquial son de dos tipos: clnicos y funcionales, debiendo ser complementados con otros exmenes de apoyo para el diagnstico diferencial. Criterios Clnicos Anamnesis: Tos, sibilancias, disnea y sensacin de pecho apretado de diferente duracin, que se presentan como exacerbacin aguda y que mejoran espontneamente o con el tratamiento. Hay nios en los cuales los sntomas de asma se pueden presentar como tos crnica episdica, sin tener claramente historia de sibilancias.

 Los sntomas poseen ritmo circadiano: en la mayora de los pacientes se acentan caractersticamente en la noche y el amanecer. Las exacerbaciones se pueden relacionar con factores especficos: exposicin a alergenos ambientales (plenes, dermatofagoides, caspas, hongos), infecciones virales, drogas (aspirina) y factores inespecficos: ejercicio, emociones, irritantes ambientales (tabaco, olores, contaminacin por gases o partculas). Historia familiar o personal de enfermedades atpicas, como asma, rinitis, eccema y urticaria. Examen fsico pulmonar: Espiracin prolongada, polipnea, retraccin, hipersonoridad, ruidos

cardacos apagados, roncus y sibilancias de intensidad y frecuencia variable. En los perodos intercrticos, el examen pulmonar puede ser normal. Criterios Funcionales Flujometra. Medicin de la Tasa de Flujo Mximo Espiratorio (PEF). Requiere como instrumento un flujmetro mini-Wright. Todas las evaluaciones que se efectan mediante flujometra se pueden realizar en Atencin Primaria. Severidad de la obstruccin. Se cuantifica mediante el valor del PEF, segn los siguientes criterios: Obstruccin leve: valor de PEF sobre el 70% del valor terico; moderada: PEF entre 60 y 70% del terico; severa: valor del PEF bajo 60% del terico. Respuesta a broncodilatadores en aerosol. Una vez establecido el PEF basal, la medicin se repite 15 minutos despus de la inhalacin de 200 g de un beta2 agonista. Se considera significativo (sugerente del diagnstico de asma), un incremento del PEF igual o superior a un 15%. Prueba de provocacin bronquial con ejercicio. Se considera significativa una cada del PEF igual o superior a un 15% respecto del valor basal, tras el ejercicio (carrera libre de 6 minutos de duracin). Espirometra basal y post aerosol broncodilatador

 Habitualmente los asmticos tienen una espirometra de caractersticas obstructivas (puede ser normal en perodos intercrticos, sobre todo en asmticos leves). Radiografa de trax. til en el diagnstico diferencial con otras patologas capaces de producir sntomas y signos similares: Cuerpo extrao de va area, malformaciones pulmonares, tumores, y complicaciones del asma: atelectasia, neumona, neumotrax. Exmenes de apoyo diagnstico: Se solicitan en el nivel secundario. Eosinfilos en sangre perifrica. Se consideran significativos valores sobre 450 eosinfilos por mm3. Eosinfilos en expectoracin. Valores sobre 10% de eosinfilos son significativos. Pruebas cutneas de atopia (Prick test). De valor cuando salen positivos a uno o ms alergenos comunes (siempre que sea concordante con la historia clnica). La mayora de los asmticos escolares tienen prick test positivos. Prueba de histamina o metacolina. Se solicita en el nivel secundario en casos de duda diagnstica. La mayora de los asmticos presentan cada del 20% del VEF1 (PC) con concentraciones bajo 2 mg/ml.

Clasificacion de Severidad del Asma Un resumen de los puntos ms importantes para establecer grados de severidad del asma crnica, se presenta en la tabla siguiente: TABLA 4: Clinica de Asma segun Grado de Severidad

Los asmticos severos son corticodependientes, y pueden presentar adems deformacin torcica, compromiso pondoestatural y alteraciones psicolgicas. Tratamiento del Asma segun Grados De Severidad Asma Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria Durante el episodio: Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 g) cada 6 horas hasta que se controlen los sntomas.

Asma Moderada: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria. Durante el episodio:

Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 g) cada 6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas. Tratamiento de mantencin: Segn decisin del nivel 2rio, en cada caso podr optarse por: Beclometasona en aerosol 250 g cada 12 horas, Budesonida en aerosol 200 g cada 12 horas, Fluticasona en aerosol 125 g cada 12 horas.

Se evala a los 4 meses. Si hay respuesta, se contina igual. Si no la hay, derivar al especialista. Asma Severa: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin. Durante el episodio: Beta2 adrenrgico en aerosol 2 puff (200 g) cada 4-6 horas, o ms segn necesidad, hasta que se controlen los sntomas.

(Recomendacin A) Puede agregarse Bromuro de Ipratropio 2 puff cada 6 hrs. (Recomendacin A) Tratamiento de mantencin: Salmeterol en aerosol 2 puff (50 g) cada 12 horas. Beclometasona en aerosol 250-500 g cada 12 horas, o Budesonida en aerosol 200-400 g cada 12 horas, o Fluticasona en aerosol 250 g cada 12 horas.

Corticoides en Inhaladores (Recomendacin A) Al alcanzarse dosis de beclometasona iguales o superiores a 1000 g por da, debe

preferirse budesonida o fluticasona. Si no hay buena respuesta, en casos excepcionales puede usarse corticoides orales: prednisona 1-2 mg/kg/da, dosis nica matinal, en das alternos, sin sobrepasar 40 mg/da. Criterios de control y suspensin del tratamiento Se considera bien controlado al paciente que:

No tiene sntomas o tiene sntomas mnimos No requiere atenciones de urgencia por exacerbaciones No requiere o requiere un mnimo de Beta2 agonistas No tiene limitacin de actividad fsica No ha faltado al colegio por su enfermedad Tiene espirometra normal y la variacin de su PEF es menor de 20%.

Al paciente que se mantiene asintomtico durante 6 a 12 meses (considerando poca del ao) se le puede suspender el tratamiento. El paciente con asma severa debe completar al menos un ao asintomtico. En todo nio en que se suspende el tratamiento y vuelve a requerir beta2 agonistas de accin corta ms de 3 veces por semana, se debe reiniciar la terapia. Intervenciones Recomendadas para Seguimiento Vista domiciliaria: En casos justificados, segn indicacin mdica, se recomendar la visita domiciliaria de un integrante del equipo de salud. Consulta KNT: Segn indicacin mdica.

Resumen

Bibliografa Guido Girardi B, Pedro Astudillo O, Felipe Ziga H; El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev. chil. pediatr. v.72 n.4 Santiago jul. 2001. Guia minsal 2005.