CONSTANCIA DE PAGOS Y RETENCIONES DEL ISR, IVA E IEPS

MES INICIAL MES FINAL

37AP1A04

37-A

EJERCICIO

PERIODO QUE AMPARA LA CONSTANCIA:

FF

1
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACIN (*)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) O DENOMINACIN O RAZN SOCIAL

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TERCERO

DIEGO MORENO
123456789

REYES
DIVIDENDOS O UTILIDADES DISTRIBUIDOS
MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD ACUMULABLE

2
a. b. TIPO DE DIVIDENDO O UTILIDAD DISTRIBUIDO (1)

c.

MONTO DEL DIVIDENDO O UTILIDAD DISTRIBUIDO DOMICILIO DEL SOCIO O ACCIONISTA (Calle, nmero, cdigo postal, entidad federativa)

d. MONTO DEL ISR ACREDITABLE

3
e. PORCENTAJE DE PARTICIPACIN MONTO DEL REMANENTE QUE LE f. CORRESPONDE

REMANENTE DISTRIBUIBLE

g. IMPUESTO RETENIDO (En su caso)

SSD

SSDS
OTROS PAGOS Y RETENCIONES

4
h. CLAVE DEL PAGO ( 2 ) i. MONTO DEL INTERS NOMINAL (3) ESPECIFIQUE TIPO DE PAGO (Slo si seleccion la clave del pago G1. Otros)

SDSD
6666+++++
ISR

PAGOS PROVISIONALES EFECTUADOS POR LA j. FIDUCIARIA (Tratndose de arrendamiento en fideicomiso) CORRESPONDIENTES k. DEDUCCIONES (Tratndose de arrendamiento en fideicomiso)

IVA

IEPS

MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD l. GRAVADA (3) m. MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD EXENTA

n. IMPUESTO RETENIDO

5
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S), O DENOMINACIN O RAZN SOCIAL
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

DATOS DEL RETENEDOR

CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACIN (*)

APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

CLAVE NICA DE REGISTRO DE POBLACIN C1. Enajenacin de acciones C2. Enajenacin de bienes objeto de la LIEPS, a travs de mediadores, agentes, representantes, corredores, consignatarios o distribuidores C3. Enajenacin de otros bienes, no consignada en escritura pblica D1. Adquisicin de desperdicios industriales D2. Adquisicin de otros bienes, no consignada en escritura pblica E1. Intereses E2. Operaciones financieras derivadas F1. Premios G1. Otros ( 3 ) Deber anotar el monto del inters nominal en el campo i y el monto del inters real en el campo l, tratndose de intereses.

( * ) Slo personas fsicas. ( 1 ) A. Proviene de CUFIN B. No proviene de CUFIN C. Reembolso o reduccin de capital D. Liquidacin de la persona moral E. CUFINRE (fraccin XLV del Art. Segundo de las Disposiciones Transitorias para 2002). ( 2 ) A1. Servicios profesionales A2. Regalas por derechos de autor A3. Autotransporte terrestre de carga A4. Servicios prestados por comisionistas B1. Arrendamiento B2. Arrendamiento en fideicomiso

FIRMA DEL RETENEDOR O REPRESENTANTE LEGAL

SELLO DEL RETENEDOR (EN CASO DE TENERLO)

FIRMA DE RECIBIDO POR EL CONTRIBUYENTE

SE EXPIDE POR DUPLICADO

Original-Contribuyente Duplicado-Retenedor