A gestao produz profundas alteraes no organismo materno com o objetivo fundamental de adequ-lo s necessidades orgnicas prprias do complexo materno-fetal

e do parto.Inicialmente estas alteraes se devem s aes Hormonais (as variaes hormonais so as que mais contribuem para caracterizar esta fase) provenientes do corpo lteo e da placenta e a partir do segundo trimestre, tambm ao crescimento uterino.As principais modificaes da fisiologia materna ocorrem no sistema cardiocirculatrio, respiratrio e gastrintestinal, alm das metablicas e hematolgicas.O conhecimento destas modificaes de fundamental Importncia para o farmacutico que se prope a prestar ateno farmacutica a gestante.Alm das alteraes fisiolgicas , a gestante est sujeita a intercorrncias de sade que impem o uso de medicamentos. A gestao compreende situao nica, na qual a exposio determinada droga envolve dois organismos: a me e o feto (GOMES et al., 1999).O uso de frmacos na gestao um evento freqente. A amplitude do consumo se relaciona a vrios fatores, tais como o surgimento de manifestaes clnicas prprias da gravidez, o hbito da prescrio medicamentosa, a disponibilidade de recursos mdicos oferecidos comunidade, a prtica da automedicao e outros fatores scio-culturais e econmicos. Todos so aspectos que mostram a necessidade de uma apropriada seleo do medicamento para evitar riscos colaterais indesejveis s gestantes e efeitos adversos ao feto ou recm. Dados mostram que a prevalncia do uso de medicamentos por gestantes encontra-se entre 83,8 - 97,6%, com ou sem prescrio. Outros pesquisadores relatam que 44,7% das mulheres recebem uma prescrio mdica durante a gestao, indicando um nvel elevado de automedicao. Fatores que interferem nos possveis danos me-feto (BISSON,2007): 1-NATUREZA DO FARMACO ADMINISTRADO-O potencial intrnseco de uma droga ser ou no prejudicial me e/ou ao feto. 2-FREQNCIA DA ADMINISTRAO -Os efeitos esperados de uma mesma droga no so idnticos se ela for administrada de forma espordica,peridica ou continua. 3-MOMENTO DA ADMINISTRAO- As conseqncias da administrao de determinada droga podem ser diferentes caso ela seja usada no primeiro,segundo ou terceiro trimestre da gravidez. 4-FASE DA GRAVIDEZ -No primeiro trimestre,quando se desenvolve e diferencia a maioria dos rgos e sistemas fetais,haver uma exacerbao dos fenmenos proliferativos,sendo portanto um perodo extremamente suscetvel a alteraes induzidas por droga.Assim,um ao negativa neste perodo vai produzir paralisao e/ou deformidade do rgo que estiver se formando no momento. A anlise do risco de teratogenicidade de um frmaco pode ser feita com base na sua classificao de risco. O FDA (Food and Drug Administration) enquadra os medicamentos em cinco categorias. Categoria A: medicamentos para os quais no foram constatados riscos para o feto em ensaios clnicos cientificamente desenhados e controlados; Categoria B: medicamentos para os quais os estudos com animais de laboratrio no Demonstraram risco fetal (mas no existem estudos adequados em humanos) e medicamentos cujos estudos com animais indicaram algum risco, mas que no foram comprovados em humanos em estudos devidamente controlados; Categoria C: medicamentos para os quais os estudos em animais de laboratrio revelaram Efeitos adversos ao feto, mas no existem estudos adequados em humanos e medicamentos para os quais no existem estudos disponveis; Categoria D: medicamentos para os quais a experincia de uso durante a gravidez mostrou Associao com o aparecimento de ms formaes, mas que a relao risco-benefcio pode ser avaliada;

 Categoria X: medicamentos associados com anormalidades fetais em estudos com animais e em humanos e ou cuja relao risco-benefcio contra indica seu uso na gravidez.

Exemplos de drogas que causam ms formaes fetais:

EFEITO TERATOGNICO DO VALPROATO DE SDIO (anticonvulsivante). As malformaes congnitas so duas a trs vezes mais freqentes em bebs nascidos de mes epilticas comparativamente a mes normais (BISSON, 2007);

A TALIDOMIDA a nica droga que produz em doses clnicas modestas quase 100% de crianas malformadas. Seu uso permitido no Brasil, entretanto sob rigoroso controle da Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria, por meio da Portaria344/98(LISTAC3).
Por esses motivos, o uso de medicamentos durante a gestao constitui um problema de grande magnitude para a sade pblica. A despeito dos claros avanos, h ainda importantes lacunas de conhecimento sobre as conseqncias ao feto e gestante do uso de substncias teratognicas. Um frmaco pode ser considerado teratognico quando produz, direta ou indiretamente, uma alterao na morfologia ou fisiologia normal do feto ou da criana aps o nascimento. Essas alteraes, principalmente m formao congnita, possuem maior chance de ocorrer quando o uso do medicamento se d no primeiro trimestre da gestao. Nos outros perodos os problemas mais freqentes so relativos ao desenvolvimento e crescimento fetal.

DIABETES:

Existem vrios tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores podem estar presentes ainda antes da ocorrncia da gravidez. Entre esses marcadores e fatores de risco gestacionais h as condies clnicas da gestante preexistentes, como presena de hipertenso arterial e endocrinopatias (principalmente diabetes), alm de doenas obsttricas, dentre elas diabetes gestacional, pr-eclmpsia e eclmpsia (BRASIL, 2010). O diabetes gestacional
definido como qualquer nvel de intolerncia a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade varivel, com incio ou diagnstico durante a gestao.. Os nveis de glicose no sangue so controlados por um hormnio que secretado pelo pncreas, chamado insulina. A insulina responsvel por retirar a glicose do sangue e fazer com que ela chegue at clula para se transformar em energia. Dessa forma se tivermos nveis de insulina abaixo do esperado, teremos um aumento da glicemia sangunea e conseqentemente diabetes. Na gestao a placenta reponsvel pela liberao de um hormnio chamado de Hormnio Lactognio Placentrio (HLP) que "bloqueia" a ao da insulina, fazendo com que o pncreas tenha que aumentar a secreo de insulina. Os nveis do hormnio lactognio placentrio comeam a se tornar significativos a partir da 25a semana de gestao, por isso essa doena mais comum no fim da gravidez. Tambm por este motivo que o teste de tolerncia oral glicose (aquele em que a paciente toma um suco bem doce e mede a glicemia depois de uma ou duas horas) realizado aps a 25a semana de gestao. Caso o pncreas no seja capaz de aumentar a secreo de insulina a nveis que controlem a glicemia teremos o diabetes gestacional. A maioria das mulheres no apresenta mais o quadro de diabetes aps a gestao.

A diabetes materna pode acarretar uma srie de intercorrncias fetais, como: maior freqncia de aborto decorrente de alteraes circulatrias e bioqumicas do endomtrio; supercrescimento fetal, considerando-se o peso ao nascimento de 4.000g ou mais,sendo a incidncia entre 15 a 25% no RN de me diabtica, enquanto que o RN de me no diabtica de mais ou menos 3%; a ocorrncia de malformaes congnitas do sistema nervoso central, do aparelho urinrio, cardiovascular e do esqueleto; maior morbidade neonatal com intercorrncias graves como: hipoglicemia, ictercias, doena da membrana hialina, policitemia, e hipocalcemia; e a natimortalidade aumentada (GASPAR; NASCIMENTO, 2004). A fisiopatologia do DMG explicada pela elevao de hormnios contrareguladores da insulina(Hormnio Lactognico Placentrio, cortisol, estrgeno, progesterona e prolactina);pelo estresse fisiolgico imposto pela gravidez;por fatores predeterminantes (genticos ou ambientais). O diagnstico do DMG baseado nas determinaes da OMS,que preconiza o teste de tolerncia glicose via oral com 75 gramas (TOTG-75), com medida das glicemias plasmticas venosas de jejum e 2h. Considera-se diagnstico de DMG: Se a glicemia de jejum for maior ou igual a 126 mg/dl; Ou a de 2 h (TOTG-75) maior ou igual a 140 mg/dl; Na gestante, cujo rastreamento ou avaliao diagnstica for negativa entre a 24 e 28 semanas, e que apresente um quadro sugestivo de DMG (ganho de peso acentuado, macrossomia ou poliidrmnio na avaliao ultrasonogrfica), deve-se considerar uma nova reavaliao com 32 semanas com um TOTG-75.

O esquema teraputico na paciente com DMG tem trs pontos fundamentais: monitorizao glicmica, orientao nutricional e insulinoterapia. Essa fica restrita a um menor nmero de casos, em que no se obtm o controle glicmico adequado com a dietoterapia isoladamente. Os antidiabticos orais no devem ser utilizados durante a gestao devido ao seu fator teratognico.
Monitorizao glicmica - O controle metablico realizado com medidas de glicose plasmtica em sangue venoso ou glicemias capilares por glicosmetro Dieta- A interveno nutricional o aspecto mais importante do tratamento da paciente com diabetes mellitus gestacional. Diagnosticado o DMG, a teraputica inicial consiste na quase totalidade dos casos, em dietoterapia exclusiva, que deve ser individualizada e mantida durante uma a duas semanas. Ela deve se adequar s necessidades e caractersticas individuais daquela gestante. Atividade fsica- A atividade fsica deve ser estimulada na paciente com DMG. Considera-se segura, quando no extenuante, no causa estresse fetal ou contraes uterinas. As pacientes que j praticavam exerccios fsicos antes da gestao devem continuar a pratic-los. Naquelas sedentrias, obesas ou mais idosas recomendam- se exerccios aerbicos, como caminhadas e hidroginstica, com incio gradual e, se possvel, supervisionados.

Insulinoterapia- Avaliando o controle glicmico e adeso dietoterapia,

atravs do recordatrio alimentar e da evoluo ponderal, ser definida a necessidade de insulinoterapia. Na gestao, recomenda-se utilizar insulinas humanas. A dose total diria varia de 0,8 a 2,0 U/kg. Inicia-se com uma insulina de ao intermediria (NPH ou lenta) em dose nica matinal (0,3 U/kg/ dia). Em casos especficos, como naqueles em que somente a glicemia de jejum est elevada, pode-se iniciar a insulinizao com

uma dose de ao intermediria, ao deitar (0.1 U/kg/dia).A adequao do esquema feita, levando em conta o controle glicmico e ganho de peso. A depender desses parmetros, so feitos os ajustes, podendo-se utilizar doses mltiplas de insulina de ao intermediria, associadas ou no s de ao rpida. O esquema convencional consiste em uma a duas injees dirias de insulina de ao intermediria, uma antes do caf da manh e uma antes do jantar. Eventualmente, se as glicemias das 10 e 20 h se mantiverem elevadas, pode ser acrescentada insulina de ao rpida nesses horrios. Se ocorrer hipoglicemia noturna, a dose da insulina de ao intermediria do jantar deve ser diminuda ou administrada ao deitar. Em esquemas mais intensivos, utilizamse mltiplas doses de insulina de ao rpida antes das refeies, alm das de ao intermediria ou prolongada. Para isso, levam-se em conta, alm do controle metablico, as condies socioeconmicas e a motivao da paciente. Durante o seguimento, o aumento da dose de insulina deve ser de aproximadamente 20% da dose anterior a cada retorno, levando-se em considerao o ganho ponderal, o perfil glicmico e a resposta a um aumento de dose anterior.

ORIENTAES DE FORMA GERAL PARA A GESTANTE

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A importncia do estudo das gestaes de risco decorre do fato de elas relacionarem-se com uma maior morbi-mortalidade materna e perinatal. Uma vez identificadas, algumas condies de risco podem ser tratadas e eliminadas, enquanto outras podem ser controladas, diminuindo seu impacto na gravidez (SILVA; SANTOS; PARADA, 2004). Diante disso sente-se a necessidade de apontar a importncia do profissional farmacutico no controle desses fatores de risco, j que para o tratamento dessas condies clnicas as gestantes precisam fazer uma terapia medicamentosa. Alis, o uso de medicamentos na gestao merece especial ateno pelos riscos potenciais ao feto em desenvolvimento. Assim, tambm de grande importncia destacar que uma terapia medicamentosa sem o acompanhamento de um profissional de sade e sem uma orientao adequada pode trazer grandes riscos, com surgimento de PRMs e RMNs e at mesmo a falha no controle dos fatores de risco gestacional, sendo o farmacutico o profissional capacitado para intervir nessas situaes promovendo, assim, a sade da gestante e do feto.