ASUHAN KEPERAWATAN HERNIA HIATAL 1. PENGKAJIAN A.

Anamnesa 1) Identitas Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, tanggal atau jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa, nama orang tua, alamat, umur pendidikan, pekerjaan, pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa. 2) Riwayat penyakit sekarang Klien dengan hernia hiatal dengan keluhan utama nyeri dada ( restrosternal ). 3) Riwayat penyakit dahulu Meliputi penyakit apa yang pernah diderita oleh klien seperti hipertensi, operasi abdomen yang lalu, apakah klien pernah masuk rumah sakit, obat-abatan yang pernah digunakan apakah mempunyai riwayat alergi dan imunisasi apa yang pernah diderita. 4) Riwayat penyakit keluarga Adalah keluarga yang pernah menderita penyakit diabetes mellitus, hipertensi, gangguan jiwa atau penyakit kronis lainnya uapaya yang dilakukan dan bagaimana genogramnya . 5) Pengkajian Penatalaksanaan Medis penatalaksanaan medis untuk hernia hiatal adalah secara terapi farmakologis dan terapi bedah ( Qureshi, 2009 ). 1. terafi farmakologis, bertujuan untuk menurunkan keluhan refluks dengan memberikan penetral asam atau penghambat produksi asam. 2. Terapi bedah dilakukan apabila keluhan nyeri nyeri retrosternal menjadi lebih berat. Beberapa terapi bedah tersebut adalah sebagai berikut. a. Nissen Fundoplication yang dapat dilakukan secara trans abdominal maupun trans torakal dimana tindakannya adalah melakukan fundoplikasi secara keliling 360 derajat antara distal esofagus dan fundus gaster. prognosis keberhasilannya 96% ( kahrilas, 2006 ). b. Belsey ( Mark IV ) Fundoplication : secara transtorakal sampai terlihat esofagus intraabdominal, kemudia diperkuat dengan cara melakukan aplikasi gaster secara keliling sebanyak 270 derajat sampai distal esofagus. ( Qureshi, 2009 ). 6) Pola Fungsi Kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Adakah kebiasaan merokok, penggunaan obat-obatan, alkohol dan kebiasaan olah raga (lama frekwensinya), bagaimana status ekonomi keluarga kebiasaan merokok dalam mempengaruhi lamanya penyembuhan luka. 2. Pola Tidur dan Istirahat Insisi pembedahan dapat menimbulkan nyeri yang sangat sehingga dapat mengganggu kenyamanan pola tidur klien. 3. Pola aktifitas Aktifitas dipengaruhioleh keadaan dan malas bergerak karena rasa nyeri luka operasi, aktifitas biasanya terbatas karena harus bedrest berapa waktu lamanya

4.

5.

6.

7.

setelah pembedahan. Pola hubungan dan peran Dengan keterbatasan gerak kemungkinan penderita tidak bisa melakukan peran baik dalam keluarganya dan dalam masyarakat. penderita mengalami emosi yang tidak stabil. Pola sensorik dan kognitif Ada tidaknya gangguan sensorik nyeri, penglihatan, pearaan serta pendengaran, kemampuan berfikir, mengingat masa lalu, orientasi terhadap orang tua, waktu dan tempat. Pola penanggulangan stress Kebiasaan klien yang digunakan dalam mengatasi masalah. Biasanya didapat kecemasan dan adanya intervensi bedah memberikan manifestasi pada pemenuhan informasi. Pola tata nilai dan kepercayaan Bagaimana keyakinan klien pada agamanya dan bagaimana cara klien mendekatkan diri dengan tuhan selama sakit.

B. Pemeriksaan Fisik 1. Status Kesehatan umum Kesadaran biasanya kompos mentis, ekspresi wajah menahan sakit tanpa sakit ada tidaknya kelemahan. Biasanya didapatkan penurunan berat badan pada pasien dengan keluhan disfagia yang kronis. 2. Integumen Ada tidaknya oedem, sianosis, pucat, pemerahan luka pembedahan pada abdomen sebelah kanan bawah . 3. Kepala dan Leher Ekspresi wajah kesakitan pada konjungtiva lihat apakah ada warna pucat. 4. Torax dan Paru Umumnya pasien merasa dada seperti ditekan. Periksa apakah bentuknya simetris, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, gerakan cuping hidung maupun alat Bantu nafas frekwensi pernafasan biasanya normal (16 20 kali permenit). Apakah ada ronchi, whezing, stridor. 5. Abdomen Biasanya pasien mengalami heartburn ( rasa yang sangat tidak mengenakkan pada saat makan melai masuk setelah ditelan ), regurgitasi ( arus balik isi lambung ke kerongkongan ), muntah, keluhan rasa asam dan pahit yang tidak mengenakkan pada rongga mulut, peningkatan frekuensi sendawa, sering tersedak, ketidak nyamanan pada abdomen, nyeri tekan abdomen atas terutama setelah makan, tiba-tiba batuk dan kesulitan makan. 6. Ekstremitas Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas karena adanya nyeri yang hebat, juga apakah ada kelumpuhan atau kekakuan.

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologi. 1) Foto polos toraks, untuk menilai adanya masa jaringan lunak pada area retrokardia atau untuk menilai adanya pola gas lambung pada area retrokardia dan posisi mediastinum. 2) Radiografi dengan barium, walaupun pemeriksaan foto toraks dapat melihat hiatal hernia yang besar, tetapi sering sulit untuk menengakkan diagnostik. Pemeriksaan dengan barium akan meningkatkan kekurangan pemeriksaan, khususnya untuk membedakan sliding hiatal hernia dengan rolling hiatal hernia. 3) Pemeriksaan endoskopi, untuk menilai adanya retrograde lambung dan untuk menilai kerusakan mukosa esofagus akibat dari kontak dengan asam lambung yang lama. D. Analisa data Dari uraian diatas pengkajian kemudian data tersebut dikelompokkan menjadi data subyektif dan data obyektif lalu dianalisa sehingga dapat ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan untuk selanjutnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan (lismidar, 1990). 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan mukosa esofagus sebagai respon dari pembedahan 2. Kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, dan rencana pembedahan fundoplikasi 3. Kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake cairan dan makanan yang adekuat 4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita 5. Risiko infeksi berhubungan dengan port de entree luka pascabedah 3. INTERVENSI DX. Nyeri berhubungan dengan mukosa esofagus sebagai respon dari pembedahan Tujuan: respon pasien dan tingkat nyeri berkurang atau teradaptasi Kriteria : 1. Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau teradaptasi 2. Pasien mampu melakukan manajemen nyeri nonfarmakologik apabila sensasi nyeri muncul, TTV dalam batas normal, skala nyeri (0-4) 3. Ekspresi pasien relaks dan mampu melakukan mobilitas ringan dan nyeri yang terkontrol Intervensi Rasional Pantau karakteristik nyeri dengan skala Untuk membantu mengidentifikas 0 10 catat lokasi dan penyebab nyeri dan memberikan karakteristiknya intervensi yang tepat

Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang pedas, panas, keras. kolaborasi pemberian obat analgetik seperti lidokain kental (xylocain viscos 2 %) Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologik dan noninvasif Lakukan manajemen nyeri keperawatan: Istirahatkan pasien pada saat nyeri muncul Monitor kondisi kepatenan selang nasogatrik, adanya bekuan darah, dan aliran yang macet.

Mengurangi resiko infeksi dan rasa nyeri Pemberian obat lidokain mengurangi rasa nyeri dapat

Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri muncul. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan pasien.

Lakukan manajemen sentuhan.

Tingkatkan pengetahuan tentang: sebabsebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan non farmakologi lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri Istirahat secara fisiologis dapat menurunkankebutuhan oksigen yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal Adanya gangguan pada kepatenan dari selang dan komplikasi pascaoperasi akan memberikan stimulus nyeri yang perlu perawat perhatikan. Perawat mengkaji ulang respons yang dapat menimbulkan rasa nyeri pada pasien karena merupakan tanda yang lebih berbahaya sehingga dapat secepatnya melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk intervensi selanjutnya. Meningkatkan asupan oksigen akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia intestinal. Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi oksigen ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Istirahat akan menurunkan kebutuhan oksigen jaringan perifer. Manajemen sentuhan berupa sentuhan dukungan psikologis pada saat nyeri dapat membantu menurunkan nyeri. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rencana

terapeutik. Kolaborasi dengan tim medis untuk Analgesik diberikan untuk membantu pemberian: menghambat stimulus nyeri ke pusat persepsi nyeri di korteks serebri sehingga Analgesik. nyeri dapat berkurang.

D X: kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, misinterpretasi informasi Tujuan: pasien secara subjektif melaporkan rasa cemas berkurang Kriteria evaluasi: 1. Pasien mampu mengungkapkan perasaanya kepada perawat. 2. Pasien dapat mendemostrasikan ketarempilan pemecahan masalanya dan perubahan koping yang digunakan sesui situasi yang dihadapi. 3. Pasien dapat mencatat penurunan kecemasan/ketakutan dibawah standar. 4. Pasien dapt rilek dan tidur/istirahat dengan baik. Intervensi Rasional Monitor respon fisik, seperti Digunakan dalam mengevaluasi kelemahan ,perubahan tanda vital, derajat/tingkat gerakan yang berulang-ulang, serta kesadaran/konsentrasi, khususnya catat kesesuaian respon verbal dan ketika melakukan komunikasi nonverbal selama komunikasi verbal. Anjurkan pasien dankeluarga untuk Memberikan kesempatan untuk mengungkapkan dan berkonsentrasi , kejelasan dari rasa mengespresikan rasa takutnya. takut,dan mengurangi cemas yang berlebihan. Catat reaksi dari pasien/keluarga. Anggota keluarga dengan Berikan kesempatan untuk responya pada apa yang terjadi dan mendiskusikan kecemasannya dapat disampaikan perasaanya,konsentrasinya, dan kepada perawat. harapan masa depan. DX: Kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake cairan dan makanan yang adekuat Tujuan: intake nutrisi dapat optimal dilaksanakan. Kriteria evaluasi: - Pasien dapat menunjukkan metode menelan makanan yang tepat - Terjadi penurunan gejala refluks esofagus, meliputi: odinofagia berkurang, pirosis berkurang, RR dalam batas normal 12-20 x/menit - Berat badan pada hari ke-7 pascaoperasi meningkat 0,5 kg. Intervensi Rasional Intervensi praoverasi:

Kaji toleransi asupan nutrisi.

fisik

terhadap Pasien dengan hiatal hernia mempunyai tingkat variasi terhadap toleransi intake nutrisi. Pada pasien dengan toleransi kurang intake nutrisi oral harus tidak diberikan dan diganti dengan jalan nasogastrik.

Evaluasi adanya alergi makanan Beberapa pasien mun gkin mengalami alergi terhadap beberapa komponen dan kontraindikasi makanan. makanan tertentu dan beberapa penyakit lain, seperti diabetes militus, hipertensi, gout, dan lainnya memberikan manifestasi tehadap persiapan komposisi makanan yang akan diberikan. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.

Pantau intake dan output, anjurkan untuk timbang berat badan secara periodik (sekali seminggu). Intervensi pascaoverasi fundoplikasi Batasi intake oral selama 48 jam setelah intervensi.

Dalam waktu 24-48 jamm, pasien dievaluasi atas keberhasilan pembedahan. Intake oral yang diberikan sebelum 48 jam akan mengganggu evaluasi adanya kebocoran pada insisi pascaoverasi yang akan meningkatkan risiko sepsis yang berbahaya. Pasien mendapat nutrisi dengan cara intravena dan peran perawat mendokumentasikan jumlah dan jenis nutrisi yang masuk dan jumlah yang keluar. Pemasangan selang nasogastrikdilakukan sebelum pembedahan dan dipertahankan pada saat pascaoperasi. Apabila tidak ada gejala kebocoran pascaoperasi, pemberian diet cair melewati selang nasogastrik dilakukan sesuai tingkat toleransi.

Dokumentasi jumlah nutrisi yang masuk, hasil aspirasi dan toleransi Sebagai evaluasi sebagai intervensi. dari intake nutrisi.

Beri makanan halus atau makanan halus secara bertahap cair secara bertahap dan dicampur Makanan dicampur dengan cairan jernih sampai dengan air. diet penuh tercapai. Makanan bubuk yang mudah dilarutkan tersedia dalam mkomersial. Makanan halus dapat memenuhi diet normal, yang dapat dimakan melalui selang. Pasien yang khusus menerima makanan yang diblender melalui selang, tidak dipaksa untuk mengikuti pola diet normal, yang secara psikologis lebih dapat diterima. Selain itu, fungsi defekasi normal ditingkatkan, melalui kandungan serat dan residu yang serupa pada diet normal. Masukan susu dihindari pada pasien dengan defisiensi laktosa. Kolaborasi dengan ahli gizi Komposisi dan jenis diet diberikan tentang jenis dan komposisi diet. sesuai tingkat toleransi individu. Timbang berat badan tiap hari dan catat Intervensi untuk evaluasi terhadap pertambahannya. intervensi keperawatan yang telah diberikan. DX: Pemenuhan informasi berhubungan dengan misinterprestasi informasi, perubahan gaya hidup, rencana pembedahan funduplikasi Tujuan : sebelum dilakukan pembedahan, informasi kesehatan terpenuhi. Criteria evaluasi : 1. Pasien dan keluarga mengetahui jadwal pembedahan. 2. Pasien dan keluarga kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, serta secara subjektif menyatakan bersedia juga termotivasi untuk melakukan aturan atau praoperasi yang telah dijelaskan. 3. Pasien dan keluarga mengungkapkan alasan pada setiap intruksi dan latihan preoperative. 4. Secara subjektif pasien menyatakan rasa nyaman dan relaksasi emosional. 5. Pesien mampu menghindari cidera selama periode perioperatif. Intervensi Rasional Kaji tingkat pasien tentang Apabila pasien mendapat keputusan prosedur funduplikasi pembedahan atas kondisi penyakitnya, maka persiapan preoperasi sama seperti persiapan pembedahan abdomen lainnya. Peran perawat mengklarifikasi bahwa informasi dimengerti dan dilaksanakan

Cari sumber yang meningkatkan penerimaan informasi Beritahu persiapan pembedahan, meliputi : persiapan administrasi dan informed consent. Beritahu pasien dan keluarga kapan pasien sudah bisa dikunjungi

pasien. Keluarga terdekat dengan pasien perlu dilibatkan dalam pemenuhan informasi untuk menurunkan risiko misinterprestasi terhadap informasi yang diberikan. Pasien suadah menyelesaikan administarasi dan mengetahui secara finasial biaya pembedahan. Pasien sudah mendapatkan penjelasan dan menandatangani informed consent. Pasoen akan mendapat mamfaat bila mengetahui kapan keluarganya dan temannya bias berkunjung setelah pembedahan.

DX : Resiko tinggi infeksi b.d. adanya port de entree dari luka pembedahan Tujuan : tidak terjadi infeksi, terjadi perbaikan pada intergritas jaringan lunak. Kriteria evaluasi : Jahitan dilepas pada hari ke-12 tanpa adanya tanda-tanda infeksi dan peradangan pada area luka pembedahan, leukosit dalam batas normal, TTV dalam batas normal. Intervensi Rasional Kaji jenis pembedahan, hari Mengidentifikasikan kemajuan taua opembedahan dan apakah ada penyimpangan dari tujuan yang order khusus dari tim dokter diharapkan. bedah dalam melakukan perawatan luka. Lakukan perawatan luka : Perawatan luka sebaiknya tidak setiap Lakuakan perawatan luka hari untuk menurunkan kontak tindakan steril pada hari ke-3 operasi dengan luka yang dalam kondisi steril dan diulang setiap 2 hari sekali sehingga mencegah kontaminasi kuman ke luka bedah. Bersihkan luka dan drainase Pembersihan debris (sisa fagositosis, dengan cairan antiseptic jenis jaringan mati) dan kuman sekitar luka iodine providum dengan cara dengan mengotipmalkan kelebihan dari swabbing dari arah dalam ke iodine providum sebagai antiseptic dan luar dengan arah dari dalam keluar dapat mencegah kontaminasi kuman ke jaringan luka.

Bersihkan bekas sisa iodine providum dengan alcohol 70% atau normal salin dengan cara swabbing dari arah dalam ke luar.

Antiseptic iodine providum mempunyai kelemahan dalam menurunkan proses epirelisasi jaringan sehingga memperlambat pertumbuhan luka, maka harus dibersihkan dengan alcohol atau normal salin. Penutupan secara menyeluruh dapat menghindari kontaminasi dari benda atau udara yang bersentuhan dengan luka operasi. Selang gastrotomi merupakan benda asing yang oleh tubuh harus disingkirkan. Adannya respons peradangan local akan menganggu kondisi selang dan memerlukan intervensi dari ahli bedah. Antibiotic injeksi diberikan selama tiga hari pascaoperasi yang kemudian dilanjutkan antibiotic oral sampai jahitan dilepas. Peran perawat mengkaji adanya reaksi dan riwayat alergi antibiotic serta memberikan antibiotic sesuai pesan dokter.

Tutp luka dengan penampang eksternal dengan kasa steril dan tutup dengan plester adhesive yang menyeluruh menutupi kasa. Kaji kondisi luka funduplikasi dan laporkan pada ahli bedah apabila ditemukan tanda-tanda infeksi pada sekitar area insersi.

Kolaborasi antibiotik

penggunaan

4. IMPLEMENTASI DX. Nyeri berhubungan dengan mukosa esofagus sebagai respon dari pembedahan Implementasi Memantau karakteristik nyeri dengan skala 0 10 catat lokasi dan karakteristiknya Menganjurkan pasien untuk menghindari makanan yang pedas, panas, keras. Mengkolaborasi pemberian obat analgetik seperti lidokain kental (xylocain viscos 2 %) Menjelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologik dan noninvasif Melakukan manajemen nyeri keperawatan: Mengistirahatkan pasien pada saat nyeri muncul Memonitor kondisi kepatenan selang nasogatrik, adanya bekuan darah, dan aliran yang macet. Mengajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri muncul. Mengajarkan teknik distraksi pada saat nyeri. Memanajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan pasien. Melakukan manajemen sentuhan. Meningkatkan pengetahuan tentang: sebab-sebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.

Menkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian: Analgesik.

D X: kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, misinterpretasi informasi Implementasi Memonitor respon fisik, seperti kelemahan ,perubahan tanda vital, gerakan yang berulang-ulang, serta catat kesesuaian respon verbal dan nonverbal selama komunikasi Menganjurkan pasien dankeluarga untuk mengungkapkan dan mengespresikan rasa takutnya. Mencatat reaksi dari pasien/keluarga. Berikan kesempatan untuk mendiskusikan perasaanya,konsentrasinya, dan harapan masa depan. DX: Kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake cairan dan makanan yang adekuat Implementasi Intervensi praoverasi: Mengkaji toleransi fisik terhadap asupan nutrisi. Mengevaluasi adanya alergi makanan dan kontraindikasi makanan. Memanantau intake dan output, anjurkan untuk timbang berat badan secara periodik (sekali seminggu). Intervensi pascaoverasi fundoplikasi Membatasi intake oral selama 48 jam setelah intervensi. Mendokumentasi jumlah nutrisi yang masuk, hasil aspirasi dan toleransi dari intake nutrisi. Memberi makanan halus atau makanan cair secara bertahap dan dicampur dengan air. Mengkolaborasi dengan ahli gizi tentang jenis dan komposisi diet. Menimbang berat badan tiap hari dan catat pertambahannya.

DX: Pemenuhan informasi berhubungan dengan misinterprestasi informasi, perubahan gaya hidup, rencana pembedahan funduplikasi Implementasi Mengkaji tingkat pasien tentang prosedur funduplikasi Mencari sumber yang meningkatkan penerimaan informasi Memberitahu persiapan pembedahan, meliputi : persiapan administrasi dan informed consent. Memberitahu pasien dan keluarga kapan pasien sudah bisa dikunjungi DX : Resiko tinggi infeksi b.d. adanya port de entree dari luka pembedahan

Implementasi Kaji jenis pembedahan, hari opembedahan dan apakah ada order khusus dari tim dokter bedah dalam melakukan perawatan luka. Melakukan perawatan luka : Melakuakan perawatan luka steril pada hari ke-3 operasi dan diulang setiap 2 hari sekali Membersihkan luka dan drainase dengan cairan antiseptic jenis iodine providum dengan cara swabbing dari arah dalam ke luar Membersihkan bekas sisa iodine providum dengan alcohol 70% atau normal salin dengan cara swabbing dari arah dalam ke luar. Menutup luka dengan penampang eksternal dengan kasa steril dan tutup dengan plester adhesive yang menyeluruh menutupi kasa. Menkaji kondisi luka funduplikasi dan laporkan pada ahli bedah apabila ditemukan tanda-tanda infeksi pada sekitar area insersi. Menkolaborasi penggunaan antibiotik 5. EVALUASI DX : Nyeri berhubungan dengan mukosa esofagus sebagai respon dari pembedahan S: Pasien terlihat tidak merintih kesakitan O: pasien berkata bahwa dia sudah bisa menahan rasa sakitnya A: Masalah teratasi sebagian P: melanjutkan tindakan sampai pasien benar-benar pulih dari sakitnya DX :Kecemasan berhubungan dengan prognosis penyakit, dan rencana pembedahan fundoplikasi S: Pasien terlihat lebih tenang O: Pasien mengatakan bahwa dia pasrah dan bersedia melanjutkan tindakan pengobatan A: Masalah teratasi sebagian P: melanjutkan tindakan sampai pasien benar-benar pulih dari sakitnya DX : Kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya intake cairan dan makanan yang adekuat S: pasien terlihat mau makan walaupun sedikit-sedikit O: pasien mengaku sudah memiliki selera untuk makan A: Masalah teratasi sebagian P: melanjutkan tindakan sampai pasien benar-benar pulih dari sakitnya DX : Kurangnya pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit yang diderita S: Pasien terlihat lebih tabah dalam menghadapi penyakitnya O: Pasien mengatakan bahwa dia mengerti sebab penyakitnya setelah dijelaskan dan mau melanjutkan pengobatan A: Masalah teratasi sebagian P: melanjutkan tindakan sampai pasien benar-benar pulih dari sakitnya

DX : Risiko infeksi berhubungan dengan port de entree luka pascabedah S: pasien terlihat tidak mengalami infeksi O: pasien mengatakan bahwa luka pasca operasi sudah berangsur membaik A: Masalah teratasi sebagian P: melanjutkan tindakan sampai pasien benar-benar pulih dari sakitnya