EXPLORAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Cele mai frecvente circumstane n care se indic explorarea metabolismului glucidic sunt reprezentate de: hiperglicemii (diabet zaharat sau suspiciunea de diabet zaharat); grupele populaionale cu risc crescut diabeti c; obezitatea; pancreatopatii; hiperlipemii i hiperlipoproteinemii; guta i hiperuricemiile; hepatopatii acute sau cronice; bolile cardiace nsoite de ateroscleroz; litiaza biliar; persoane supuse stresului; abuzuri alimentare i de alcool; sarcina; hipoglicemiile; slbirea n greutate nemotivat. DIABETUL ZAHARAT Definiie: DZ se definete ca o stare patologic heterogen din punct de vedere etiopatogenic, clinic i terapeutic, a crei manifestare esenial este hiperglicemia indus de deficitul de insulin. Consecutiv deficitului de insulin, apar tulburri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic. Hiperglicemia mpreun cu ali factori, conduc la complicaii, ce afecteaz ochii, rinichii, nervii i vasele de snge, ceea ce determin reducerea duratei de via a bolnavilor. Clasele clinice de diabet zaharat: 1. DZ tip 1 mediat imunologic insulinodependent 2. DZ tip 2 cu insulinorezisten, insulino independent 3. Alte tipuri de DZ induse specific 3.1. Afeciuni pancreatice (pancreatite acute i cronice) 3.2. Tulburri hormonale (feocromocitom, acromegalie, sindrom Cushing). 3.3. Indus medicamentos (dup steroizi, diuretice tiazidice). 3.4. Alterri la nivelul receptorilor pentru insulin (acanthosis nigricans). 3.5. Sindroame genetice (lipodistrofie, distrofia miotonic, ataxiatelangiectazia). 4. DZ gestaional

A. TESTE STATICE
1. 2. 3. 4. Determinarea glicemiei jeun. Determinarea glicozuriei. Determinarea corpilor cetonici. Determinarea hemoglobinei glicozilate

1. Glicemia jeun Reflect producia hepatic bazal de glucoz (care e inhibat de insulin). Glicemia se determin fie prin metode calitative, fie cu ajutorul automatelor de biochimie prin metode cantitative enzimatice cu hexokinaz (cele mai folosite datorit preciziei lor). Valori Normale: 70-100 mg/dL. Interpretare: glicemie jeun 126mg/dL (n urma a dou determinri consecutive), sau o glicemie 200mg/dL + semne clinice caracteristice, reprezint criteriile diagnostice pentru DZ (criteriile recomandate de OMS); glicemia bazal normal nu exclude prezena diabetului zaharat; valori ale glicemiei sub 50 - 60 mg/dL indic prezena unei hipoglicemii, chiar i n absena simptomatologiei. Patologic: Creterea valorilor se ntlnete n: diabetul zaharat tip I i II, unde sunt considerate diagnostice afeciuni endocrine: feocromocitom, acromegalie, sindrom Cushing, tireotoxicoz bolile pancreasului: pancreatita acut i cronic, fibroza chistic, hemocromatoza efort fizic intens, emoii, arsuri severe, stri de oc, IMA, accident cerebrovascular. Scderea valorilor se ntlnete n: afeciuni endocrine: hipopituitarism, boala Addison, hipotiroidism afeciuni pancreatice: insulinom, deficitul de glucagon afeciuni hepatice severe: intoxicaii (arsenic, cloroform, tetraclorur de carbon) tumori: fibrosarcom, carcinom gastric, carcinom suprarenalian 2. Glicozuria Se poate determina calitativ i cantitativ. Metodele calitative utilizate se bazeaz fie pe capacitatea reductoare a glucidelor urinare fa de reactivi ce conin sruri de Cu, Bi, fie pe reacii enzimatice (bandelete impregnate cu reactiv care

i schimb culoarea n prezena glucozei urinare Clinistix, Diastix, Chemstrip). Valori Normale: glucoza este absent n urin (determinri calitative) glicozuria < 0,5 g/zi (1-15 mg/dl) (determinri cantitative). Interpretare: Glicemie (mg/dL) Diabet zaharat Glomerulopatie n DZ Tubulopatie Reacii fals pozitive 160-180 160-180 70-100 70-100 Glicozurie + abs. + +

Glicozuria apare de regul n condiiile unei hiperglicemii care depete pragul de eliminare renal a glucozei (la o filtrare glomeru lar normal, valoarea glicemiei de 160 -180 mg/dL constituie pragul de eliminare renal a glucozei).

Comentarii Permite diagnosticul de diabet zaharat manifest Glicozuria pe fondul unui DZ clinic manifest indic instalarea glomerulopatiei diabetice (cu scderea filtrrii glomerulare) Nu are valoare diagnostic pentru diabet zaharat Prezena n urin a altor glucide dect glucoza (fructoza, galactoza, pentoze) sau a unor substane reductoare (fenolii, acidul homogentizin ic, creatinina, dextranul, vitamina C, penicilina). Metodele enzimatice exclud reaciile fals pozitive.

3. Corpii cetonici urinari Corpii cetonici sunt: acetona, acidul betahidroxibutiric i acidul acetilacetic. Cantitatea prezent n urin n mod normal este nedozabil prin metodele obinuite. Creterea nivelului lor sanguin determin apariia lor n urin (cetonurie). Valori Normale: corpii cetonici sunt abseni n urin (determinri calitative) 1,5-3,5 mg/dL (determinri cantitative). Patologic, cetonuria poate aprea n urmtoarele situaii: Prezena corpilor cetonici indic stadiul de decompensare metabolic (acidoz metabolic cu cetoacidoz) n DZ tip I n afara diabetului zaharat, cetonuria apare n stri catabolice: inaniie, diaree/vrsturi prelungite, tireotoxicoz sever, acromegalie n puseu de activitate Exces de catecolamine n efort fizic intens la subiecii neantrenai, stres psihic prelungit . 4. Hemoglobina glicozilat La pacienii diabetici, creterea nivelului sanguin al glucozei va determina creterea glicozilrii hemoglobinei la nivelul globulelor roii. Deoar ece durata de via a hematiilor este de 120 de zile, determinarea HbA la persoanele diabetice, reprezint un indice important al controlului glicemic, chiar i dup 2-3 luni. Dei hemoglobina glicozilat prezint mai multe fraciuni, uzual se

folosete doar fraciunea A1c (Hb A1c). Determinarea se poate face cromatografic, colorimetric sau prin metode radioimunologice. Valori Normale : HbA1c = 4-7% din Hb total

B. TESTE DINAMICE
1. Testul toleranei la glucoz pe cale oral (TTGO) 2. Testul de toleran la cortizon glucoz (TTGC) 3. Testul de toleran la glucoz intravenos 4. Testul la tolbutamid 5. Profilul glicemic 1. Testul toleranei la glucoz pe cale cale oral (TTGO) Se indic efectuarea acestui test subiecilor la care se suspecteaz existena diabetului zaharat dar simptomele clinice i testele statice nu confirm diagnosticul. Testul const n dozarea glicemiei n sngele venos jeun i apoi la 2 ore de la administ rarea oral a 75 g de glucoz dizolvat n 300 ml ap. n cele trei zile anterioare testului se impune un regim dietetic fr restricie la hidrocarbonate. n plus, trebuie excluse cauzele de stres (intervenii chirurgicale, afeciuni intercurente febrile).

Interpretarea rezultatelor: Glicemia jeun Glicemia la 2 ore (mg/dl) (mg/dl) NORMAL < 140 109 Glicemie jeun alterat 110-125 < 140 Scderea toleranei la glucoz < 126 140-199 DZ 126 200 Glicemia jeun alterat i scderea toleranei la glucoz reprezint stri de prediabet, fiind asociate cu risc crescut de a dezvolta DZ. 2. Testul de toleran la cortizon glucoz Testul reprezint un TTGO obinuit, cu deosebirea c utilizeaz n plus 50 mg cortizon (sau 10 mg Prednison), care se administreaz pacientului nainte de efectuarea probei. Testul se aplic persoanelor suspecte de a avea diabet zaharat, dar care prezint TTGO negativ. Interpretare: Se consider curba de tip diabetic atunci cnd: glicemia maximal la o or este peste 160 mg/dL glicemia la 2 ore este 140 mg/dL. 3. Testul de toleran la glucoz intravenos Testul se indic acelor bolnavi la care TTGO nu este posibil (gastrectomizai sau cu sindroame de malabsorbie) pentru a evidenia scderea toleranei la glucoz. Acest test const n injectarea intravenoas a glucozei i urmrirea n continuare a variaiilor glicemiei, cu stabilirea consumului periferic al glucozei, i calcularea unui coeficient de asimilare periferic a glucozei. Testul este mai sensibil dect TTGO, i are aplicaii n cercetarea clinic. 4. Testul la tolbutamid intravenos Acest test exploreaz capacitatea de secreie a insulinei. Tolbutamida este o sulfamid cu proprieti hipoglicemiante. Mecanismele de aciune ale sulfamidelor antidiabetice, indiferent de generaia din care fac parte, sunt: pe experimentul acut produce eliberarea de insulin acumulat pe termen mai lung de aciune, stimuleaz creterea secreiei de insulin prin scderea pragului de excitaie dat de glucoza celulelor beta-pancreatice un efect periferic de cretere a numrului de receptori membranari pentru insulin. Principiu: Bolnavul va fi supus acelorai condiii ca i n cazul testului TTGO, dup care se injecteaz intravenos 1g de tolbutamid. Se vor face recoltri pentru determinarea glicemiei la intervale de 30 de minute timp de 2-3 ore. Valorile obinute se nscriu pe o curb. Interpretare: n mod normal tolbutamidul administrat i.v. produce eliberarea de insulin din pancreas, care determin la 30 de minute de la injectare, o scdere a glicemiei cu peste 25% din valoarea sa iniial, revenind la normal dup 90 - 120 de minute. Curba de tip diabet zaharat se caracterizeaz prin scderea discret (sub 25%) i tardiv (la 2 ore de la injectare) a glicemiei. n hiperinsulinismul organic (insulinom) scderea glicemiei este masiv peste 3540% din valoarea sa iniial la 30 de minute de la recoltare. Curba nu revine la normal nici dup 180 de minute.

Testul la tolbutamid reprezentare grafic

5. Profilul glicemic Se realizeaz la pacienii diagnosticai cu DZ, prin dozarea repetat a glicemiei (la ora 7.00, jeun, la 1-2 ore dup fiecare dintre cel 5 mese, la ora 24.00 i la ora 3.00, or la care glicemia atinge valoarea cea mai mic).

C. PROBE SPECIALE
1. 2. 3. 4. Determinarea insulinei serice Determinarea peptidului C Alte dozri hormonale Tipizarea HLA

1. Determinarea insulinei serice Pentru determinarea nivelului insulinei serice se impune un post alimentar de cel puin 8 ore, precum i ntreruperea medicaiei antidiabetice sau/i administrarea insulinei cu 8 ore nainte de efectuarea testului. Nivelul seric al insulinei libere se determin prin metoda radioimunologic. Anticorpii antiinsulin interfer cu determinarea insulinemiei, pe de -o parte, iar pe de alt parte reduc cantitatea de insulin inactiv circulant, prin legarea simultan a insulinei exogene. Valori Normale: 6-26 U/ml Patologic: Valori sczute apar n DZ. Valori crescute apar n insulinom, insulinorezistena din obezitate, acromegalie, sindrom Cushing, boli hepatice severe. 2. Determinarea peptidului C Insulina este sintetizat i stocat de ctre celulele beta pancreatice, sub form de proinsulin. n momentul secreiei insulinei, se elibereaz n concentraii echimolare un fragment biochimic inert, denumit peptidul C ("connecting"). Deoarece ntre concentraiile serice ale insulinei i peptidului C exist o strns corelaie, se indic dozarea acestuia din urm, n diagnosticul diferenial al hipoglicemiei adevrate din insulinom cu falsa hipoglicemie secundar administrrii insulinei. Spre deosebire de insulin, a crei metabolizare este predominant hepatic, peptidul C este degradat n cea mai mare parte de ctre rinichi i este eliminat parial prin urin. Valori Normale: 0,78-1,89 ng/ml Patologic: Valori crescute apar n: insulinom, insuficien renal, transplant de pancreas. Valori sczute apar n falsa hipoglicemie din supradozajul insulinic, pancreatectomia total. 3. Alte dozri hormonale Se poate doza glucagonul, hormonul somatotrop, cortizolul prin metode radioimunologice. 4. Tipizarea HLA Studiul imunogenetic al persoanelor cu diabet zaharat confirmat i al claselor cu risc diabetic a demonstrat asocierea evident a diabetului zaharat tip I insulino-dependent cu HLA B8, B15, DR3 i DR4.