HOSPITAL SO PAULO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO

Diretoria de Enfermagem
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Resumo de Revises Emisso inicial Primeira reviso Segunda reviso

Data

SUMRIO 1. OBJETIVO: Fornecer informaes a respeito da assistncia prestada, de modo a assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade da assistncia de enfermagem e das informaes nas 24 hs. 2. 3. 4. 5. APLICAO: Em todas as unidades: internao, emergncia e ambulatrio. RESPONSABILIDADES: Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem. MATERIAIS: Impresso de prescrio de enfermagem prprio da unidade, caneta azul ou preta. DESCRIO:

Descrio dos passos Fazer as anotaes sempre que aes de assistncia forem executadas, ou seja, ao trmino de cada procedimento. Ex: 8h Encaminhei o paciente ao banho de chuveiro em cadeira de rodas. - Clara dos SantosAE24.568 9h Preparei material para passagem de cateter venoso central em subclvia direita pelo Dr. Francisco Alves - Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes aps checagem dos medicamentos e procedimentos realizados relatando as respostas ou reaes do paciente teraputica prescrita pelo mdico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat (conforme prescrito).12:30h reduo da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes relatando as respostas ou reaes do paciente aos cuidados de enfermagem prescritas pelo enfermeiro. Ex: 10h Realizei a mudana de decbito, de lateral direito para lateral esquerdo. Presena de hiperemia em regio sacral. - Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes relatando as alteraes de sinais e comportamentos assim como as queixas dos pacientes. Ex: 12h Paciente apresentou-se sonolento durante toda a manh. Comuniquei Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos SantosAE-24.568 Ex: 13h. Aceitou o lanche, porm referiu que o leite estava muito doce. Comuniquei enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes relatando as respostas especficas do paciente teraputica e assistncia. Ex: 12h Apresentou mico espontnea aps retirada da sonda. Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes relatando os motivos pelos quais determinadas aes no foram executadas. Ex: 8h. O item 3 no foi administrado, est sendo providenciado pela farmacutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes relatando as intercorrncias com o paciente.
Elaborao
Vanessa Grespan Setz COREN/SP: 72994

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Ligia M. S. Canteras COREN/SP: 31811 Leila Blanes COREN/SP Grace Maria Pereira Lima COREN/SP: 57312 Maria Clara Cassuli Matheus COREN/SP: 14.450

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Maria Isabel S. Carmagnani - COREN/SP:16708 Luiza Hiromi Tanaka - COREN/SP: 18905

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Ex: 12h. Paciente apresentou queda da prpria altura durante o banho de asperso, sem presena de hematomas ou leses aparentes. Comuniquei o mdico Joo Santos e a enfermeira Lcia, que solicitaram observar alteraes de sinais e comportamentos assim como as queixas dos pacientes. Clara dos SantosAE-24.568 Deve-se evitar realizar procedimentos ou administrar medicamentos por orientao verbal, no entanto em situao de urgncia em que o paciente necessite, deve-se anotar a situao e o que foi administrado com detalhes. Ex: 16h. Instalei cateter de oxignio com umidificador 2l/min por orientao de Dr. Francisco Alves. Clara dos SantosAE-24.568 Fazer as anotaes das iatrogenias ou erros decorridos pela ao de enfermagem e registrar a reao do paciente e as providncias tomadas. Ex: 8h. Administrei 1 comprimido de Digoxina 0,25 mg sem verificao do pulso. 8:30h - Pulso de 48bat/min, assintomtico at o momento. Comuniquei enfermeira Rosa do Vale. Verifiquei pulso a cada 15 minutos at 2 horas conforme prescrio de enfermagem ou mdica. - Clara dos SantosAE24.568 RECOMENDAES COMO ANOTAR A anotao deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legvel, sem rasuras; cronolgica e escrito tinta (nunca a lpis); No usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigncia de uma anotao errada, colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente aps, o texto correto. No caso de anotao incorreta e extensa, colocar entre parnteses escrever ao lado da anotao em letra tipogrfica e maior que a cursiva SEM EFEITO; Realizar as anotaes em tinta azul, durante o perodo diurno (7h s 19h) e preta durante o perodo noturno (19h s 7h). A no utilizao da caneta de cores vermelho e/ou verde se deve ao fato das cores se apagarem a curto prazo. Escrever as palavras por extenso. S utilizar as abreviaturas padronizadas (VO, IM, ECG, etc.). Utilizar terminologia cientfica; No utilizar usar termos genricos como: sem queixas, sem intercorrncias at o momento, segue sob os cuidados de enfermagem. Estes registros no fornecem informaes objetivas a respeito das condies do paciente; No deixar espaos em branco entre uma e outra anotao e no passar trao entre o final da anotao e a identificao do profissional; O ato de checar ( / ) utilizados sobre o horrio, nas prescries de enfermagem e mdica, significa que a ao foi realizada, e o circular ( 0 ) significa que a ao prescrita no foi realizada. A
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checagem deve ser seguida de anotao o que permite a identificao do responsvel pelo cuidado. Quando um horrio est circulado, imprescindvel anotar a justificativa da no realizao do cuidado; Quando o medicamento por algum motivo, no for administrado no horrio aprazado, deve ser circulado o horrio prescrito, colocar e checar o novo horrio na prescrio mdica e anotar a justificativa do novo aprazamento. No caso de soluo parenteral instalada a checagem o registro de horrio de incio da infuso. Em situao de adiantamento na infuso da soluo realizar as devidas anotaes. Checar as prescries e proceder anotao em tempo real. As anotaes devem seguir um modelo cronolgico, ou seja, a anotao do que aconteceu s 10h no deve aparecer aps a anotao do que ocorreu s 13h. Portanto deve-se fazer a anotao imediatamente aps o ocorrido; A anotao dever ser realizada apenas pelos funcionrios do seu respectivo planto e que tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que de sua responsabilidade; Nenhum profissional que no constar na equipe de enfermagem do perodo pode utilizar o espao destinado anotao de enfermagem, exceto nos casos onde a enfermeira de uma unidade for realizar algum procedimento em outra unidade e estiver dentro do seu horrio de trabalho.Exemplo: A enfermeira da unidade de dilise realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso dever realizar a anotao de enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra rea (exemplo: fisioterapeuta) ele dever realizar suas anotaes no impresso de Evoluo Multiprofissional. Aps cada anotao deve constar a assinatura legvel, categoria profissional abreviado e o nmero do COREN-SP AE (Auxiliar de Enfermagem) ou TE (Tcnico de Enfermagem). Ex:Paulo TE 982 - Ao trmino das anotaes do planto deve-se carimbar. O carimbo deve conter as seguintes informaes: nome completo + categoria profissional + nmero COREN-SP. No deve conter desenhos ou smbolos; As anotaes realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificao: nome, curso, instituio e o carimbo do responsvel pelo aluno naquele estgio (professor ou enfermeiro responsvel pela unidade); Na anotao de enfermagem no devem constar dados de evoluo de enfermagem. A anotao
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registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparao de dados anterior enquanto a evoluo exige da enfermeira reflexo para comparar e contextualizar os dados. A evoluo de responsabilidade exclusiva do enfermeiro; A anotao deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; A anotao deve permitir a coleta de elementos administrativos e clnicos para auditoria em enfermagem; A anotao deve fazer obrigatoriamente parte do pronturio do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa; No impresso de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem deve ser utilizada a etiqueta da admisso do paciente no seu cabealho, complementando com os dados necessrios. Na falta da etiqueta preencher manualmente com os seguintes dados: nome, RG hospitalar, idade, data, nmero do leito e enfermaria;

Aspectos Legais: A anotao de enfermagem regulamentada pelo: Decreto 50387 de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55; Lei 7498 de 25/06/86; Resoluo COFEN 191/1996;

Deciso COREN-SP DIR/001/2000.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Gonalves VLM. Anotao de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistncia e Enfermagem: evoluo e tendncias. So Paulo: ed. cone; 2001. p. 221-36. 2. Cdigo Civil Brasileiro. Artigo 135. 3. Cdigo Penal Brasileiro. Artigo 299. 4. DECISO COREN-SP DIR/001/2000. 5. Possari JF. Orientaes e Sugestes de Contedo e Formas de Anotao de Enfermagem. In: Possari JF. Pronturio do Paciente e os Registros de Enfermagem. So Paulo: Itria; 2005. p. 157-77. 6. RESOLUO COFEN 191/1996.

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