Audiometra III La audiometra de campo es el procedimiento que se utiliza para discriminar el nivel de rendimiento de un sujeto con hipoacusia frente

al uso de audfonos. No se valora la audicin a travs de fonos ni del receptor seo que se encuentra .parlates que se encuentran situados dentro de la cmara sonoamortiguada. No se puede evaluar la audicin de un sujeto con el uso de prtesis porque si el sujeto tiene las prtesis fuerte y yo le pongo los fonos encima puede generar un acortamiento del estimulo y adems al paciente le va a doler. Para determinar cual es el desempeo auditivo de este sujeto pero cuando esta utilizando los audfonos. Para determinar la ganancia que aporta el audfono a este sujeto en particular. Pregunta: llega con la misma intensidad? Respuesta: llega con la misma intensidad pero la sonoridad es completamente distinta. Porque estoy trabajando con audiometra. El audiometro es un generador de tonos puros dentro de una intensidad y frecuencias determinadas. La intensidad va desde 0 a 120 dB HL. Es decir cuando yo manipulo cada una de las frecuencias que pido por el audimetro por via area desde los 125 hasta los 8000 Hz la intensidad va desde o Db HL hasta los 120 dB HL. Sin embargo la intensidad varia cuando estoy evaluando la via sea. Como la intensidad ahora sale por un transductor seo, que se coloca detrs de la mastoides del paciente, la intensidad no alcanza la mxima estabilidad del equipo, sino que la intensidad varia de acuerdo a la frecuencia que se esta evaluando. Por ejemplo: entre 150 kHz la salida mxima es de 45 dB. Y la salida mxima por ejemplo de 4000 es 75 a 80 dB. Mientras las frecuencias en mas edades y se entrega en mayor intensidad fcilmente se puede confundir el tono que se esta generando transductor solamente con vibracin. Si yo les coloco el transductor detrs del proceso mastoideo y lo tiro a mucha intensidad uds se pueden confundir la respuesta de un tono con la vibracin tctil del vibrador seo. Por eso se maneja a esas intensidades. Para la via area las frecuencias van desde 125 a 8000 Hz. Para la va sea las frecuencias van desde 125 a 4000 Hz. Cuando yo estoy midiendo el desempeo del sujeto a travs de la via osea por ejemplo, solamente llega hasta los 4000 Hz porque en el fondo cuando hay 6000 Hz y 8000 Hz que son frecuencias mas agudas, en el fondo la respuesta del paciente tiende a ser mucho mas subjetiva de lo que ya es. Si yo evaluo a 6000 Hz y 8000 Hz la via osea puede ser que la respuesta del paciente no corresponda a su real condicin. Para la va area se evalua desde los 250 hasta 8000 Hz. Es decir, 250, 500, 1000 y 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000. No se evalua la frecuencia 125 a no ser que efectivamente haya un dao muy significativo con las frecuencias altas, de lo contrario no se evalua. van a encontrar tambin en la literatura el trmino de la audiometra supraliminar de 250 a 8000 hz, por lo general las frecuencias 3000 y 6000 hz no se evalan, ya que son frecuencias contiguas a la frecuencia 4000 hz entonces adquiere mucho ms relevancia que la evaluacin auditiva cuando hay presencia de (aqu no escucho porque justo alguien tosio) 7:19 bsicamente para determinar cul es el desempeo auditivo antes

y despus de la frecuencia 4000, por lo general en la evaluacin auditiva comn no se evalua ni la 3000 y 6000, aca nosotros como acuerdo evaluamos desde 250 a 8000 considerando 3000 y 6000. En el caso de la va sea el rango de frecuencias que se evala, que viene determinado en el audimetro, va desde 250 hz a 4000 hz. Si por ejemplo ustedes evalan 1000, 2000, no se evalua 3000 en va area y evalan 4000 cuando lleguen a va sea no tienen que evaluar la frecuencia 3000. Hay que recordar que para la salida de la va area por los fonos la intensidad de ellos a la mxima salida del equipo es por lo general es 120 dB HL, podemos encontrarnos con un equipo que llegue hasta 125 dB HL. En el caso de la va sea la mxima intensidad no sobrepasa los 80 dB. Componentes fijos del audimetro

- Las carcasas de los audimetros varan, pero el funcionamiento para todos es el mismo. - Generador de estmulos (1): botn que al tocarlo se genera un estimulo de determinada frecuencia e intensidad. Adems permite regular la duracin del estimulo. - Control de frecuencias (2): permite movilizarse desde la frecuencia 250 a 8000 hz. Hacia izquierda frecuencias graves y hacia derecha frecuencias agudas. - Control de intensidad o potencimetro (3): permite regular la intensidad, de uno en un dB o de cinco en cinco dB. Al mismo tiempo la intensidad en este equipo la podemos ver en la pantalla, permite ver cmo se va cambiando la intensidad, ya que muchas veces el cambio de intensidad es tan rpido y puede pasar por ej de 40 dB a 55 dB. - Vu meter (4): es un control de la emisin vocal, quiere decir que el equipo, cuando estoy trabajando en audiometra vocal a travs del micrfono (5) regula la salida de la voz hacia el paciente. Si este ve muter se mantiene en el color verde quiere decir que la intensidad con la cual yo estoy hablando no est saturando y distorsionando el estimulo que est recibiendo el sujeto. Pero si tengo el equipo a 30 dB y le grito al micrfono obviamente la seal de entrada hacia el equipo ms la ganancia propia del equipo va a generar que el sujeto escuche la seal aumentada y distorsionada.

- Botn de encendido y apagado: en este equipo se encuentra por atrs en la derecha, al encenderse por defecto me lleva a la va area. (Pregunta no se entiende) respuesta: La acumetra siempre por protocolo lo ideal es aplicar dos por ejemplo rinne y weber, la otra opcin es aplicar dos frecuencias 256 y 512 hz. La prueba de weber Sirve para conocer el estado auditivo, se compara el odo derecho con el odo izquierdo, una vez que yo tengo la base del diapasn en el crneo se trasmite el sonido por igual hacia ambas ccleas, porque hay una vibracin en masa del crneo. Cmo se hace? Yo tengo que hacer vibrar el diapasn y luego lo coloco en la lnea media, puedo colocarlo en la frente (donde est la insercin del cabello) puedo colocarlo en el hueso nasal, y si no lo logra sentir lo coloco en los dientes. Ya en los casos que el paciente dice que no lo escuchan y ustedes creen que golpearon bien el diapasn van bajando hasta llegar a los dientes. Una vez ubicado el diapasn, se le pregunta al sujeto donde siente el sonido con mayor intensidad, el paciente puede decir que lo siente en toda la cabeza (eso quiere decir que lo siente de igual forma para el odo derecho como para el izquierdo, no lateraliza), y en el caso que lo sienta con mayor intensidad, vamos a decir que lateraliza a izquierda o bien lateraliza a derecha y vamos aprender a graficar. Resultados: En una persona con audicin normal, o en una persona que tiene una prdida auditiva en el odo derecho que es igual a la prdida auditiva del odo izquierdo, cuando nosotros hagamos la prueba este paciente va a decir no se (no est lateralizando los dos sonidos son igual). Y que si el paciente por alguna razn tiene mucho pelo, se debe tener cuidado que este no atenu la intensidad del transductor seo, ya que la perdida ser de 5 a 10 dB, si con el transductor seo hago contacto con el pabelln auricular disminuye su capacidad, para evitar esa prdida de informacin el transductor debe quedar bien colocado en el proceso mastoideo y que no haga contacto con el pabelln auricular ni con el pelo. Va desde 250 a los 4000hz, el rendimiento lmite dependiendo del equipo va desde los 25dB hasta los 70 dB, se debe tener en cuenta a la hora de establecer un diagnostico. Es opcional en el audimetro, parlantes para campo libre, ya que necesitaramos una cmara sonoro-amortiguada, tambin una interface al computador, al conectarlo podre analizarlas audiometras directamente del equipo y traspasarlas al computador y guardarlas en una base de datos, impresora y en el caso de atender pacientes ms pequeos sistema elctrico para estimulo visual. (bsqueda del sonido) Tipos de audimetro: Audimetro de un canal: el canal quiere decir que tipo de informacin acstica puede enviar el equipo o los fonos, si es de un canal, quiere decir que el equipo solo puede enviar un tono puro, no puedo enviar ruido a un odo y a la vez enviar tonos al otro.

Audimetro de canal y medio: permite generar un tono por un lado y ruido por el otro o viceversa, puede trabajar de forma paralela. Ruido a un odo y tono en el otro. Audimetro de dos canales: permite enviar de forma simultneamente un tono y ruido por un lado, evalan procesamiento superior, reconocer seal cuando cuenta con dos estmulos competitivos, ruido y una seal primaria, este tambin puede adoptar la forma de canal y medio

Importante Tomar en consideracin el equipo debe ser calibrado una vez al ao Calibracin del audimetro: Calibracin absoluta: El equipo tiene que ser calibrado una vez al ao como mnimo, yo tengo que llevar el equipo a la empresa y la empresa tiene que asegurarse que los tonos que estoy generando en el equipo sean los mismos tonos que van a estar saliendo por los fonos y por el vibrador seo. Para evaluacin mdico legal la calibracin del audimetro debe realizarse cada 3 meses. Calibracin relativa: la calibracin biolgica debe realizarse todos los das, cada da yo enciendo el equipo y el mismo evaluador y el mismo paciente evalan el funcionamiento del equipo obteniendo el mismo umbral de audicin tanto en va area como en va sea todos los das, ahora si los umbrales variaron puede ser que el equipo este descalibrado o efectivamente es el mismo paciente pero el evaluador cambi. Si se descalibra el equipo 5 o 10 dB ya no es una evaluacin confiable.

Limpieza del audimetro: El audimetro se debe limpiar constantemente. Luego de evaluar a un paciente se deben limpiar los fonos con paitos con cloro para atender al siguiente paciente. (para evitar infeccin del odo externo al siguiente paciente). Limpiar peridicamente la pantalla. Cepillo o pao suave para retirar el polvo. Limpiar carcasa, auriculares y vibrador seo.

Cabinas audiomtricas: Dimensiones: que van desde cabinas muy grandes, donde incluso caben cabinas a cabinas muy pequeas donde solo cabe la persona sentada, las cabinas deberan ser cabinas medias donde el paciente se pueda sentar cmodamente y no sienta sensacin de claustrofobia. Aislamiento del ruido ambiente: nivel ruido ambiente no mayor a 40 dB (medido por un sonmetro en el odo). Iluminacin.

ventilacin (el ventilador no puede ser muy rpido para evitar generar ruidos que se pueden confundir con los graves). Separacin entre cliente y evaluador (por medio de un vidrio) Separacin entre el Cliente y el Evaluador Tiene que tener un vidrio para poder observar la conducta del paciente, y cuando el paciente est siendo evaluado dentro de la cabina, tiene dos formas de sentarse: o le da la espalda al evaluador o se sienta en 90 al evaluador. Logramos as que el paciente efectivamente no est viendo cuando el evaluador est utilizando el equipo y est entregando los estmulos. Probablemente el paciente que se viene a evaluar, porque realmente tiene una queja auditiva no va a familiarizarse con los estmulos, pero un paciente que esta simulando una prdida auditiva, se esta fijando en eso y puede ir variando las respuestas. Es importante que el paciente se siente o de espaldas o de lado nunca de frente. Procedimiento de la Audiometra La audiometra es considerada Gold Standar dentro de las pruebas. Independiente de que sea una prueba subjetiva, que depende necesariamente de la respuesta del sujeto. La respuesta que vamos a obtener, siempre y cuando el procedimiento de la audiometra sea correcto y exacto, es una respuesta bastante real en trminos de lo que va a referir el sujeto. Es una prueba subjetiva, porque depende de la respuesta del paciente, si el paciente no me responde frente a un estmulo yo no voy a saber si realmente escucha o no. Pero si realizo el procedimiento de forma correcta voy a tener una respuesta muy real en trminos de la audicin del paciente por cada una de las frecuencias. La audiometra me permite realizar un audiograma, donde vemos cual es el umbral auditivo por frecuencia. Es de fcil comprensin, no es un examen agresivo, y el resultado o producto es el audiograma. Las instrucciones que ustedes le entregan al paciente son fundamentales a la hora de comprender el procedimiento de la prueba. Las instrucciones, como ustedes adecuan su registro a las caractersticas biopsicosociales de un pequeo de 5 aos - 6 aos y como se adecuan a las caractersticas de un paciente de 60 aos 70 aos y probablemente analfabeto, es completamente distinto a como las adecuan a sujeto de la edad de ustedes que en fondo quiere evaluar cmo se encuentra su audicin. Las instrucciones son bien sencillas: usted va a escuchar un sonido o un pitito, este pitito va a ir desde sonidos ms fuertes a sonidos ms despacio, si usted escucha tiene que responder, con un pulsador o levantando la mano. Usted va a responder todas aquellas intensidades que escuche, usted responde por muy pequeo que sea el sonido, si usted lo escucha lo responde. Porque nosotros vamos a buscar el umbral de audibilidad, y estamos buscando el 50% de las respuestas correctas; yo no voy a basarme solamente en la primera respuesta, me voy a basar en un seguimiento de respuestas para determinar si realmente corresponde o no al umbral de audibilidad.

Entonces le digo al paciente: responda por muy mnimo que sea el sonido, y si a 10 dB me responde, jams voy a pensar que ese es el umbral, porque si yo bajo y me responde y subo y me responde y vuelvo a bajar y no me responde, voy a tener que empezar a buscar el umbral de audibilidad. Entonces yo no me puedo fijar solamente en la primera respuesta, siempre tiene que ser el 50% de la cantidad de respuestas, en la bsqueda del umbral auditivo. Aqui tenemos el monigote de Fowler: este monigote nos rige en las audiometras Por qu? Porque todo lo que sea grfico o audiometrico, ustedes tienen que verlo como si fuera el paciente, que quiere decir eso, porque aqu tengo la audiometra y para que sea ms sencillo traspaso de la cabeza a aqu abajo, tengo la cabeza de un paciente, tengo un ojo y el otro ojo, entonces si yo pongo la cabeza aqu, todo lo que est en el audiograma para ac, es derecho y hacia el otro lado es izquierdo, entonces uno es rojo y el otro es azul. Cuando ustedes hacen una audiometra, ustedes colocan todo lo que es azul a este lado de la lnea y todo lo que es rojo a este lado de la lnea Un circulo es va area del aedo derecho, no enmascarada derecho izquierdo siempre. Smbolo: va area odo derecho, no enmascarada Va rea odo izquierdo, no enmascarado Va area odo derecho, enmascarado Va area odo izquierdo, enmascarado

Esto quiere decir que cuando yo realizo el procedimiento de evaluacin de la va area, voy a contar con un odo en particular, con ese odo yo voy a tener una respuesta en el audiograma, despus voy a evaluar el otro odo, pero si el odo que estoy evaluando se escapa mucho en cuando a diferencia de intensidad con el otro odo. Por ejemplo yo evalo el odo izquierdo ac y me da en 10, evalo el odo derecho y no me da en 20 sino que en 70, por fenmenos de atenuacin interaural un estimulo de 70dB que es entregado por los fonos es un alto nivel de presin sonora, lo que va generar que este estimulo facilita la vibracin de la informacin a travs de la craneal y va llegar hacia el otro lado. Entonces perfectamente una respuesta en 70Db del odo derecho podra corresponder a la sea del odo izquierdo, debido a que este odo se encuentra mejor que este otro, como yo s que por promedio la atenuacin de la cabeza es 40dB, si envo un estimulo de 70, lo que esta pasando hacia el otro lado es 30dB (para el odo izquierdo). Pensemos que la va sea del odo izquierdo esta en 0db (sea), por lo tanto de los 30 que estn pasando, lo que esta escuchando son los 30db, entonces si esta escuchando los 30db, y esta pasando el estimulo del odo derecho es muy fuerte, perfectamente la respuesta del paciente despus de cierta intensidad puede ser una respuesta generada por el odo izquierdo.

Entonces yo me tengo que asegurar que la respuesta que estoy teniendo del odo derecho, realmente corresponde a la respuesta del odo derecho, entonces lo que voy a hacer es ensordecer el odo izquierdo, le voy a colocar ruido. Por lo tanto, voy a tomar la area del odo derecho enmascarada, porque estoy ensordeciendo el odo izquierdo y cuando yo tomo la area del odo derecho enmascarada, el smbolo ya no es un circulo, sino que es un triangulo. Esto para los ojos del profesional, es decir que tuvo que utilizar ruido (enmascarar) para tomar la va area del odo derecho, debido a que el triangulo me esta indicando, de que esta frecuencia en particular (porque podran ser todas las frecuencias) se tomo enmascarada, es decir se tomo la frecuencia 2000 de la va area enmascarada, es decir le aplique ruido al odo contralateral o al odo izquierdo en este caso. Entonces cuando yo le aplico ruido, al odo contralateral, el odo que estoy examinando cambia inmediatamente de smbolo. Si le aplico ruido al odo derecho, cambia de cruz a un cuadrado el odo izquierdo porque seria el odo examinado, si le aplico ruido al odo izquierdo del circulo cambio a un triangulo. Cuando yo evalo va area, las distintas cruces se tienen que unir, con una lnea continua, pero la va sea se une con una lnea segmentada. Una flecha hacia abajo indica que A la mxima salida del equipo no se encontr respuesta, es decir no se encontro Umbral. Si por ejemplo, tengo una frecuencia de 1000 a 120db en el odo izquierdo por va area, no obtuve umbral (le puse un estimulo de 120 y el paciente no respondi), me pongo en la ultima intensidad evaluada y dibujo una flecha hacia abajo, eso quiere decir que a la mxima intensidad del equipo no encontr respuesta, no quiere decir que el paciente no tenga respuesta, porque si el equipo tuviera 130, 140 probablemente si la tendra. Estas flechas hacia abajo se pueden ocupar tanto para via area como para la via osea. Las distintas cruces se deben UNIR con una lnea continua, pero la lnea sea se une con una lnea segmentada, es decir, si tengo la va sea ac, tiene que ser segmentada. Otra cosa que es importante, ah tenemos dos flechas, que significan que a la mxima salida del equipo no se encontr respuesta, o no se encontr umbral. Por lo tanto, si yo por ejemplo tengo la frecuencia 1000 a 120 dB en el odo izquierdo por va area, no tuve umbral, es decir, yo le puse un estimulo de 120 y la persona no respondi, me pongo en la ultima intensidad evaluada, y le dibujo una flecha hacia abajo. Eso quiere decir, a la mxima salida del equipo, no encontr respuesta, no quiere decir que el paciente no tenga respuesta, porque si el equipo diera 130, 140 probablemente yo voy a encontrar la respuesta del paciente, pero quiere decir que en el equipo, ac a los 120 dB, que es la mxima salida, no encontr umbral para la frecuencia mnima. Eso quiere decir la flecha para abajo. Esta flecha para abajo se puede ocupar tanto para la va area como para la va sea, se puede ocupar para la va area enmascarada como para la va sea enmascarada. Tambin se puede ocupar cuando estamos trabajando con smbolos, que son tringulos rectngulos. Los tringulos rectngulos, me permiten graficar en el audiograma el umbral de disconfort, o el umbral de molestia auditiva, se acuerdan de eso que yo les hablaba de un campo auditivo dinmico entre el umbral de audibilidad y el umbral de molestia auditiva, que por lo general se da sobre ciertos dB. Cuando yo por ejemplo tengo un paciente que tiene un umbral de 500 Hz, de 10 dB en el odo

izquierdo, si yo le envi un estimulo de 20 dB a ese paciente, este estimulo no le va a molestar, pero si ese estimulo pasa de 10 y sobrepasa de 10, 20, 30 ,40, 50, 60 ,70, 80 dB o puede ser 90 dB tambin, el paciente escucha el estimulo y le molesta, ya no tengo que marcar con una /X/ si no que tengo que marcar con un triangulo rectngulo, que estoy marcando el nivel del umbral molestia auditiva. Entonces el triangulo rectngulo para el odo izquierdo es azul y para el odo derecho tambin es rojo, y se grafica al lado de la lnea abierto. Es decir, el grado de este lado tiene que estar pegado a la lnea vertical de la frecuencia. Si obviamente no encuentro respuesta ni umbral de molestia auditiva a la mxima salida del equipo, tambin le puedo dibujar una flecha hacia abajo. Los umbrales de molestia auditiva no se unen con lneas, se dejan solitos. Cuando el umbral de molestia auditiva coincide con el umbral de dolor auditivo, cuando el paciente se est irritando? (59.50) ante una respuesta un estmulo, claramente tenemos una respuesta facial donde hay dolor, que indique que hay algo que molesta, cuando el paciente diferencia lo que es molestia de lo que es dolor y no puede soportar el sonido, el triangulo rectngulo se tiene que achurar, rellenar, cuando esta achurado este triangulo corresponde al umbral de dolor auditivo, no de molestia. Nosotros durante la evaluacin no queremos llegar al umbral de dolor, queremos llegar al umbral de molestia. Por lo tanto, siempre las instrucciones hacia el paciente son que l va a escuchar un sonido que va a ir aumentando en intensidad, cuando el sonido le moleste, no le duela, le moleste, usted levanta la mano. Entonces ah se diferencia lo que es el umbral de molestia o de conformidad en el fondo, de incomodidad, del umbral de dolor. Otra cosa que hay que tener en consideracin es que por ejemplo yo tengo esta frecuencia, esta otra y esta, y ac yo no encontr umbral, yo voy a unir, pero no uno desde esta lnea hasta la otra, llego hasta la ltima intensidad donde consegu umbral y hasta la ltima frecuencia. No uno la frecuencia 2000 con la frecuencia 4000. Ejercicio de lgica de lo que se ha visto hasta ahora: miren este grfico, cul es el diagnstico que ustedes daran de sta hipoacusia? Les doy una pista, hay una audicin normal? No!. Entonces tienen tres posibilidades: hipoacusia de conduccin, hipoacusia sensorioneural o mixta. El lmite para la va sea son 70 dB, no puede seguir buscando haca 120 dB, porque el equipo no puede seguir buscando ms all de 70 dB, yo les puse 120 dB, solamente para indicar que ac es la salida mxima del equipo y no encontr umbral, en base a eso cul podra ser el diagnostico? Podra ser una hipoacusia de conduccin: NO Por qu no?, porque la va sea debe estar normal para hacer hipoacusia de conduccin. Podra ser una hipoacusia Mixta Qu pasa con el gap osteo areo? Es mayor a 1 5 decibeles. Sin embargo no es hipoacusia mixta porque haya una diferencia entre la va area y la va sea, no corresponde a un profe de conduccin, corresponde a un problema de equipo, el equipo no llega a una mayor salida, por lo tanto yo no s, si efectivamente el umbral va a seguir descendiendo, como es una hipoacusia severa profunda, (la va area se encuentra abajo) lo ms probable es que la va sea est pegada a la va area, pero como yo no lo puedo deducir porque no tengo intensidad para poder seguir evaluando el umbral yo me tengo que quedar aqu, porque esto es en el fondo un grfico generado por la falta de intensidad del equipo, pero jams debo

pensar que el gap generado ac es producto de un problema de conduccin entonces repito este es un gap generado por una falla tcnica, porque el equipo no llega a mayor intensidad. Podra ser un hipoacusia mixta? Podra ser siempre y cuando yo obtuviera respuesta ac, de lo contrario es lo ms normal, que como siempre la va sea y la va area tienden a juntarse lo ms probable es que la va sea se pegara a la va area. El examinador debe tener competencias para evaluar y realizar audiometra, no puede ser una persona que llegue enfrente al audimetro y se ponga a jugar con l, debe ser una persona con competencias audiometricas para poder detectar y poder obtener el umbral ms adecuado del paciente porque nos podramos encontrar con simuladores, porque si el evaluador no es capaz de detectar que el paciente es un simulador estaremos cometiendo un error diagnstico. El profesional debe ser a lo menos un tecnlogo mdico, porque tambin compartimos esa rama, o tambin un profesional fonoaudilogo. Pregunta el tecnlogo mdico debe tener alguna mencin? Si, mencin otorrino El equipo debe estar calibrado, trabajar con una cmara sonoro amortiguada si es posible y obviamente debe haber una participacin propia del paciente, este debe estar dispuesto a contribuir y apoyar el examen. Y antes de comenzar la prueba audiometrica debemos realizar una exploracin otoscopica para poder verificar que no exista un problema que este alterando el odo externo. Que no est alterando el odo externo, porque si tiene un tapn de cerumen oclusivo, grande viscoso y yo voy a evaluar este tapn de cerumen voy a entender voy a saber de antemano que voy a tener una prdida auditiva que me va a estar generando ese tapn de cerumen por tanto la audiometra que voy a obtener no va a ser la audiometra real del paciente. Les voy a ensear a buscar el umbral areo mediante el mtodo que usamos ac que es el descendente. Entregar instrucciones al paciente. Antes de colocar los fonos al paciente le voy a preguntar por qu odo siente que escucha mejor. Siempre esta pregunta, porque odo cree que escucha mejor?, yo no tengo la respuesta objetiva en el fondo con el audiograma del paciente recin yo me estoy aproximando al paciente y siempre debo comenzar por el mejor odo, entonces la respuesta viene por qu odo cree que escucha mejor entonces el paciente responde escucho mejor por el OI o es indiferente, yo determino si comenzar por el OD o por OI pero si me dice escucho mejor por el derecho empiezo pro el derecho si me dice que escucha mejor por el izq. entonces por el izq. Siempre me voy a enfrentar al paciente de frente con los fonos del lado derecho (rojo) y al otro con el azul. Ah le preguntare por que odo escucha mejor y le voy a colocar los fonos los voy a pasar por detrs del paciente y los voy a colocar de atrs para adelante siempre enfrentando al paciente y me aseguro de esta forma que yo este observando como quedo la colocacin de los fonos, si yo me coloco por detrs puede que yo los coloque pero se los deje mal puestos y no me d cuenta yo me tengo que asegurar que los fonos queden bien colocados en los odos del paciente y estn cubriendo de forma completa el pabelln auricular y no lo estn presionando. Una vez ya colocados los fonos correctamente ustedes deben preguntar al paciente si los sienten cmodos, si no los sienten cmodos ustedes deben modificarlos y cambiarlos

hasta que el paciente se sienta cmodo, bajo ningn punto de vista el paciente debe tocar los fonos porque si l se acomoda los fonos puede pasar a llevar parte del pabelln y comenzar a generar presin entonces el paciente nunca debe tocar los fonos. Si el paciente esta con lentes, si el paciente usa aros hay que pedirle que se los saque para no incomodarlos durante la prueba. Vamos a comenzar por el mejor odo de acuerdo a los antecedentes del evaluado, el paciente va a decir yo creo que escucho mejor por el OD o por el OI siempre voy a comenzar por las frecuencias 1000 por que la frecuencia 1000? Porque todas las sincronizaciones en termino de curvas isofnicas, decibeles spl se hicieron n base a las frecuencias 1000. Entonces siempre comenzamos por la frecuencia ms audible y en este caso las frecuencias 1000. Coloco en el audimetro frecuencia 1000, si yo durante los antecedentes o durante la entrevista asumo que el paciente tiene una audicin entro de rangos de normalidad, es decir, yo converso con l y el paciente me escucha y me responde sin ningn problema voy a comenzar a una intensidad determinada que va a ser 40 o 45 db eso a una intensidad conversacional. Si el paciente durante la entrevista yo le digo como se llama y me dice queee? Y yo tengo que comenzar a gritarle jams voy a pensar comenzar en 45 porque lo ms probable es que en ese rango no escuche entonces tengo que aumentar un poco la intensidad si no es a 40- 45 puedo comenzar a 60-70 db siempre y cuando el paciente refiera no escuchar cuando yo le hable. Si el paciente me escucha comienzo con 40-45 db en intensidad de la conversacin. Aqu dice sl, les voy a explicar por qu. Sl es lo mismo que hl yo no he evaluado al paciente por lo tanto yo voy a partir 40-45 db hl porque yo no s cul es el umbral del paciente. Comienza la prueba, el paciente tiene los fonos puestos estoy frente al equipo el paciente no me est mirando y le digo ahora vamos a comenzar la prueba, vamos a partir con OD, recuerde debe levantar la mano o el pulsador cada vez que usted escuche un tono o un sonido por muy pequeo que este sea si usted escucha, responde. Vamos a comenzar a 45 db comienzo con 45 estimulo, el paciente me escucha y responde, que hago yo? Voy a aplicar mtodo descendente voy a disminuir 10 db estmulo a 35 db el paciente me escucha, responde bajo 10 db mas ahora estoy en 25, el paciente escucha bajo nuevamente 10 db mas ahora estoy en 15 db el paciente escucha, bajo 10 db mas ahora estoy en 5 db el paciente escucha y responde yo debiese bajar a menos 5 porque la intensidad mnima del equipo no es 0 generalmente es menos 10 db. Pero si ustedes se ponen a pensar en los grados de perdida auditiva, los grados de perdida auditiva no van de -10 a 20, sino van de 0 a 20dB, por lo tanto cuando ustedes estn en 5dB y el paciente escucha no bajan 10, si no que bajan a 0. Nunca van a bajar del 0 para trabajar, si el paciente responde en 5 no bajo a -5 bajo a 0. El paciente me responde en 0, es lo ms probable que ocurra, no voy a bajar mas. En 0 me escucho y llevo una respuesta contestada en esa misma intensidad confirmo, apret nuevamente, si el paciente escucha y efectivamente el umbral esta en 0, le mando el estimulo nuevamente, me va a responde. Voy a asegurarme que efectivamente no es una respuesta basada en la reiterativo del procedimiento. Estimule una vez y me escucho, estimulo una tercera vez y tenemos dos posibilidades: que me responda y que no me escuche, pero de 3 ya me escucho 2, este es el umbral que corresponde al

paciente y yo lo marco en el audiograma con el color que corresponda y dibujo un circulo. Ahora en el otro caso le mando 40 me responde, 30 me responde, 20 me responde, 10 me responde y del 10 no me paso a 5 si no que a 0. Me responde en 0 bien, tenemos 1, me vuelve a responder en 0 bien tenemos 2 y ese es el umbral. Otro caso 40 me responde, 30 me responde, 20 me responde, 10 me responde, 0 no me responde. Entonces voy a bajar de 10 en 10 hasta que el paciente no responda y voy a comenzar a subir de 5 en 5. Entonces me contesta en 10 no me contesta en 0, no voy a confirmar si me contesta en 0 porque ya no me contesto entonces ese no corresponde al umbral. Subo a 5dB no me contesta en 5, subo a 10 dB me contesta en 10 dB, llevo 2, es el umbral? No aun falta una tercera entonces bajo a 0 no contesta, vuelvo a subir a 5 no contesta subo a 10 si contesta entonces puedo decir que ese es su umbral por que ya tengo las 3 respuestas. Pueden haber dificultades en la bsqueda del umbral lo anterior es lo ideal, pero si estoy en 10 me contesta, bajo a 0 no contesta, subo a 5 no contesta, subo a 10 no contesta, subo a 15 me contesta esta la debo considerar como la primera respuesta porque antes estaba en mtodo descendente estaba buscando umbral. Primera respuesta en 15 Qu hago? Bajo a 5 no respondi, ups! Me respondi en 10, bajo a 0 y asi voy hasta obtener 2 respuestas de 3. La idea es que sean respuestas consecutivas pero si hay una respuesta intermedia me debo asegurar una cuarta vez. Despus de evaluar nuevamente un umbral en la frecuencia 1000 voy a comenzar con las frecuencias agudas. Est establecido que evalu las frecuencias 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000. Y me salto a las frecuencias graves, no me salto a la frecuencia de 250, primero a la frecuencia 500 y luego a la de 250, porque aqu entremedio una vez que yo tengo el umbral de la frecuencia 1000, en vez de comenzar en la frecuencia 2000 a 45dB, yo al umbral obtenido en la frecuencia 1000 le voy a sumar 30 dBSL para evaluar la frecuencia siguiente. Es decir si yo tengo 0 en la frecuencia 1000, yo bajo ningn punto de vista voy a comenzar en 90dB en la frecuencia 2000, el comportamiento debe ser uniforme. Entonces si yo en la frecuencia 1000 obtuve 0 en la frecuencia 2000 comienzo en 30dB, si en la frecuencia 1000 obtuve umbral 5 en la de 2000 comienzo a 35dB siempre al umbral de frecuencia contigua le voy a sumar 30, es decir: en mil tuve 0, en dos mil tuve 5 y parto con 30 en dos mil, en dos mil obtuve 10 en tres mil comienzo en 40, en tres mil obtuve 15, en cuatro mil parto en 45, ahora si tengo cero en todas siempre voy a empezar en treinta decibeles sobre el umbral de frecuencia anterior. Ahora como ultima frecuencia aguda es 8000 yo no puedo avanzar a 250 y decir:ahh el ultimo umbral de la frecuencia 8000 obtuve 1 0 coy a evaluar con 40 la frecuencia 250, porque el rango de movimiento de la cclea es distinto, entonces me baso en la frecuencia 1000, entonces si 1000 estaba en cero en 500 comienzo a 35 y despus en 500 obtuve 5, en 250 parto en 35. Ese es el procedimiento: mil - todas las frecuencias agudas y despus 500 y la frecuencia 250. Pregunta de Daniel sobre qu pasa si se salta frecuencias. No se pueden saltar frecuencias, no hay que saltarse ninguna. Luego de hacer todo el procedimiento en un odo se pasa al otro, tal cual, ustedes pueden decir que es largo, pero a medida que adquieren experiencia ya la evaluacin se acorta de 45 a una hora a media hora. Umbral va sea

A diferencia de la va area voy a comenzar por el peor odo, como ya tengo los umbrales areos izquierdo y derecho, yo ya s cul es el peor odo, ahora si tienen audicin simtrica yo puedo elegir con cul de los dos comenzar, pero si tengo un odo en 0 y tengo un odo en 40, el examen que tengo que tomar en la sea es el peor odo, se explica por el enmascaramiento y el uso de ruido enmascarante porque si yo tomo la sea del peor odo y tengo la va area de este odo, necesariamente tengo que tomar la sea de este odo enmascarada, voy a partir siempre por el peor odo, en este caso el izquierdo, tomo la sea del peor 8izquierdo) y necesariamente cuando tome esta sea tengo que ensordecer el otro odo. Si la va area esta en cero yo tengo que asumir que la va sea esta igual en cero o mejor que la area. Entonces tengo va area del OI y sea enmascarada, porque aunque no la tenga yo s que est mejor que la de este odo. Y por esta razn cuando ensordezco la sea del OD yo me aseguro que estoy evaluando la va sea del odo que estoy evaluando que es el OI, porque si yo no la evaluaraejemplo: sea de OD, Tengo la sea del odo derecho, ser necesario evaluar la sea del odo izquierdo enmascarada?...ya tengo la sea del odo derecho tendr que tomar la sea del odo izquierdo enmascarada??. Si yo evalo la relacin interaural en la va area con los fonos mi promedio es 40, es decir, necesito un estimulo de 40 aproximadamente para que el otro odo me alcance a escuchar, cuando yo evalo va sea la relacin interaural es 0 eso quiere decir lo que yo escucho por el lado derecho tambin lo estoy escuchando por el lado izquierdo siempre y cuando la audicin del otro odo sea igual de buena que la del odo evaluado. En este caso si yo digo voy a evaluar la sea del odo izquierdo sin enmascarar y me encuentro con eso, primera pregunta, diagnostiquen esto qu tiene el paciente? Una hipoacusia de conduccin, pero yo no enmascar la sea, como la relacin es inmediata perfectamente me podra haber constestado la sea del otro odo. Entonces ac estoy cometiendo un error diagnstico porque yo tendra que haber evaluado la sea del odo izquierdo ensordeciendo el odo derecho Por qu? Porque perfectamente esta osea podra estar ac y transformarla en una HA sensorioneural. Por lo tanto, el procedimiento de evaluacin de la va sea, si yo tengo un odo que esta mas mal que el otro voy a empezar la evaluacin por el odo peor, porque de esa forma yo se que inmediatamente el otro odo tengo que ensordecerlo y evaluar la va sea en forma enmascarada, porque el fenmeno de adaptacin interaural es inmediato. El procedimiento es el mismo que para la va area, el mtodo descendente, pero obviamente se evalan 1000-2000-3000-4000-500 y 250 no se evalan ni la 6000 ni 8000 en la va sea. Cuando yo termino la audiometra area, voy donde el paciente tomo los fonos los tiro para atrs y los saco, dejo los fono donde corresponda y tomo el vibrador seo. El vibrador seo es un cintillo que tiene un extremo delgado, el extremo bastante ms grande es donde se encuentra el vibrador, el vibrador es donde est el cable, por ah salen los tonos. Cuando yo tomo el vibrador seo, generalmente duele, molesta porque aprieta, entonces cuando yo lo tomo separo el vibrador seo si yo quiero evaluar el odo derecho, tomo el vibrador seo, lo acomodo detrs de la mastoides, una vez que lo acomod lo paso de forma diagonal y comienzo a acomodarlo y me tengo que asegurar de que el vibrador seo no se resbale porque si se resbala se va a apretar y si lo hace fuerte le puede pasar a llevar un ojo al paciente. Hay que explicarle al paciente que el vibrador seo, duele, molesta que le va a apretar el mastoides y de

repente la cara por eso tiene que quedar bien fijo y sujeto porque si se corre le va a molestar. Es importante que lo tengan presente porque cuando ustedes colocan el vibrador seo por ejemplo en el lado izquierdo coloco el vibrador seo y si tengo que evaluar la va sea del odo izquierdo tendr que enmascarar al odo derecho y el enmascaramiento no es por va sea es por va area por lo tanto por encima del cintillo tendr que colocarle el fono.