PLAN DE CLASES Asignatura: Morfofisiologa IV F.O.D: Conferencia. Tiempo: 2 horas. Unidad: Crecimiento y Desarrollo. Actividad: 13-14 Tema: 1.

Crecimiento y Desarrollo. Sumario: 4.1 Caractersticas generales del crecimiento y desarrollo en el adolescente. Maduracin sea. Hormonas del crecimiento y sexuales. Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios masculino y femenino. Pubertad precoz y retardada. Maduracin sexual, dimorfismo sexual, menarquia, y embarazo en la adolescencia. Objetivos: Describir y explicar las caractersticas morfolgicas del adolescente. Interpretar los cambios de la pubertad( caracteres sexuales femeninos y masculinos) Mtodo: Participacin activa. Medios: Pizarrn, soporte digital. Bibliografa: 1. Kulin y Mler. Aspectos biolgicos de la pubertad. Pediatrics in Review 17, 5: 184 195. 1996 2. Ojeda SR. Pubertad normal. Tratado de Endocrinologa Peditrica, Manuel Pombo Arias: 691 699. 1997 3. Rodrguez Hierro F. Pubertad normal. Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia, J Argente et al: 679 696.1995 4. Leo J, Rappaport R. Crecimiento normal y sus desviaciones. En: Bertrand J, Rappaport R, Sizonenko P, eds. Endocrinologa peditrica. Fisiologa Fisiopatologa clnica. Barcelona: Salvat; 1987: 181-202. 5. Snchez E, Hernndez M, Sobradillo B. Examen clnico y antropomtrico en la valoracin del estado nutricional. Actual Nutricional 1991; 6: 8-16. Desarrollo: Pubertad Concepto: Es la etapa de la vida que transcurre entre la niez y la adolescencia, donde se producen cambios endocrinos, psicolgicos y sociales. Se alcanza el estado de maduracin fsica en el cual un individuo deviene fisiolgicamente capaz de la reproduccin sexual, por lo que en esta fase del ciclo ontognico la persona se considera sana, en crisis evolutiva. El inicio de la pubertad es diferente en la nia y el varn. La edad de inicio de la pubertad vara extraordinariamente de unos individuos a otros. En las nias la aparicin de los caracteres sexuales secundarios ocurre entre los 8,5 y 13 aos en el 95% de los casos y en los nios entre los 9 y los 15 aos. El intervalo entre los distintos estados del desarrollo vara ampliamente, en algunos casos el desarrollo se ha completado en unos dos aos y otras veces se prolonga hasta cerca de los cinco. Hay factores que pueden influir en la edad de inicio de la pubertad entre los que destacan la herencia e influencias ambientales, que actan a travs del sistema

nervioso central como el grado de luminosidad, la altitud y las condiciones socioeconmicas. Cambios hormonales durante el desarrollo puberal Los cambios fsicos asociados con la pubertad derivan de dos fenmenos distintos e independientes, aunque en circunstancias normales suele haber sincrona. stos son la gonadarquia y la adrenarquia. El cambio hormonal ms importante se denomina gonadarquia y consiste en la reactivacin del eje hipotlamo hipfiso gonadal. Coincidiendo con l se produce la activacin del eje del crecimiento. La actividad del eje hipotlamo hipfiso gonadal permanece en reposo relativo hasta el comienzo de la pubertad, momento en que se incrementa la amplitud y frecuencia de los pulsos de secrecin de GnRH durante el sueo por mecanismos desconocidos que, a su vez, lleva a un aumento en la produccin de LH y FSH. stas actan sobre las gnadas con la consiguiente produccin de esteroides sexuales, testosterona en el nio y estradiol en las nias, entre otros. La accin de estas hormonas en la periferia genera las caractersticas fsicas y conductuales asociadas a la pubertad. Las hormonas sexuales regulan la produccin de GnRH y FSH/LH por un sistema de retroalimentacin negativo, aunque en ocasiones positivo, como es el caso de la ovulacin en la que el estradiol ovrico ejerce un efecto positivo sobre la secrecin de LH, dando lugar a un pico que permite la ovulacin. Las hormonas producidas por las gnadas femeninas y masculinas son las que inducen el desarrollo de los caracteres secundarios durante la pubertad en la hembra y el varn respectivamente, este desarrollo culmina en la adultez. Los efectos de estas hormonas aunque ya fueron estudiados en los contenidos de los temas dedicados a la reproduccin en la morfofisiologiaIII deben ser recordados nuevamente (tomo IV Guyton 9na ed.). La adrenarquia consiste en la maduracin de la glndula suprarrenal caracterizada por un aumento de la produccin de andrgenos, especialmente de la DHEA -S (sulfato de dehidroepiandrosterona), y ocurre cuando la edad sea es de unos 6 - 8 aos. La adrenarquia es la responsable de una pequea aceleracin del crecimiento estatural prepuberal, de una moderada aceleracin de la maduracin sea y de la aparicin de vello axilar y pubiano. Cambios fsicos En el nio a) Cambios en los testculos: El tamao testicular puede ser estimado con el Orquidmetro de Prader, el cual consiste en una serie de estructuras de madera o plstico, de forma elipsoidal calibradas en mL, desde 1 a 25, dispuestas en un cordel similar a un collar. Los nmeros del 1 al 3 se corresponden con el testculo prepuberal. Un testculo de 4 mL indica inicio puberal. Cuando el testculo es medido de polo a polo (longitudinalmente) y es mayor de 2,5 cm se dice que comenz su crecimiento y por ende la pubertad. La primera manifestacin de inicio puberal en los varones es el aumento testicular.El volumen del testculo adulto vara de 15 a 25 mL cuando se emplea esta tcnica. El crecimiento testicular est asociado con el desarrollo de su funcin endocrina y reproductora. El mayor aumento testicular es debido al
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crecimiento de las clulas de Sertoli ms que a las clulas de Leydig. La espermatognesis es detectada histolgicamente entre los 11 y 15 aos de edad mientras que la eyaculacin ocurre a una edad promedio de 13,5 aos. b) Cambio en los genitales externos: pene, escroto y vello pubiano . Para su valoracin se utilizan los estados de Tanner (GI a GV). El pene debe ser medido en estado de flacidez, en longitud y dimetro. La longitud del pene erctil, vara desde el perodo prepuberal al estado adulto en un promedio de 6,2 cm a 13,2. cm. c) Puede haber un desarrollo mamario durante la pubertad en el varn denominado ginecomastia puberal fisiolgica , consistente en un botn subareolar pequeo y sensible uni o bilateral. Ocurre en un 60% de los varones pberes cuando el desarrollo puberal se encuentra en su estado medio (GIII), suele desaparecer al cabo de unos meses. d) Produccin de semen. La primera polucin de esperma consciente (espermaquia) suele ocurrir hacia los 13 aos cuando el volumen testicular es inferior a 10 ml, siendo por tanto, a diferencia de la menarquia, un fenmeno relativamente precoz en la pubertad masculina. e) El vello axilar suele aparecer, generalmente, unos dos aos despus de la aparicin del vello pubiano. Se distinguen 3 estadios, PA I: no existe vello, PA II: vello escaso y aparece el tpico olor apocrino, y PA III: vello tipo adulto. En la nia a) El desarrollo de la mama o telarquia suele ser la primera manifestacin de la pubertad. Las mamas comienzan a desarrollarse hacia los 10,5 - 11 aos. Este desarrollo puede ser unilateral durante algunos meses y es normal que ocasione leves molestias. Se valora segn los estados de Tanner de SI a SV. b) La aparicin de vello pbico o pubarquia aparece posteriormente y se valora igualmente por los estadios de Tanner de PI a PV. c) La menarquia es un acontecimiento tardo en el desarrollo puberal, aparece alrededor de dos aos despus del inicio del desarrollo mamario. Cuando ocurre an quedan por crecer de 5 a 8 cm. Durante los primeros 18 - 24 meses los ciclos menstruales sern de presentacin irregular pues son anovulatorios. d) Cambios en los genitales externos: La vagina cambia, para el momento de la menarqua tiene una longitud aproximada de 10,5 a 11,7 cm. Antes de la menarqua, la mucosa vaginal est conformada por 10 % de clulas superficiales. Por efecto estrognico, la mucosa se torna ms gruesa, las clulas incrementan su contenido en glicgeno y el pH vaginal pasa de neutro a cido, casi un ao antes de la menarqua, cambia la coloracin de la mucosa de rosado intenso a rosado plido. Se incrementa la produccin de secrecin vaginal (leucorrea fisiolgica). Justo antes de la menarqua las clulas son del tipo adulto cornificadas, predominando clulas superficiales. La vulva sufre modificaciones en su espesor y coloracin, los labios mayores crecen y sobre su superficie se forman pequeos pliegues. El himen se engruesa y el dimetro aumenta a 1 cm. Las glndulas de Bartholino se activan por el proceso de estrogenizacin , en el cltoris tambin se produce un ligero aumento. e) Cambios en el ovario: La ecografa es el mtodo elegido para su estudio. En la nia prepber los ovarios son multiqusticos, pero con microfolculos (siempre con un dimetro inferior a 5 mm). Al inicio de la pubertad se empiezan a visualizar folculos dominantes (al menos ms de 6 folculos con un dimetro
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superior a 4 mm). Durante la pubertad el volumen del ovario pasa de 1 cc a 2 cc. El ovario adulto tiene un volumen entre 4 - 5 cc. f) Cambios en el tero: Antes de iniciarse la pubertad, tanto el cuerpo uterino como el crvix tienen ms o menos el mismo tamao. Con el comienzo de la pubertad, el cuerpo uterino empieza a crecer ms rpido que el cuello, para el momento de la menarqua, ambas porciones tienen aproximadamente la misma longitud, el tero, tiene forma piriforme y adopta la posicin en flexin del adulto. Tambin el canal cervical crece. Mediciones del tero Prepuberal: - longitud < 30 mm - relacin cuerpo/cuello 1/2 - no lnea endometrial Mediciones del tero Puberal: - longitud > 35 mm - cuerpo/cuello: 2/1 - lnea endometrial g) El vello axilar: suele aparecer hacia los 12,5 aos. se distinguen los tres mismos estados que en el varn. Al mismo tiempo aparece el olor apocrino caracterstico. Cambios somticos Crecimiento lineal Al llegar la pubertad, se produce un brote de crecimiento denominado estirn puberal, precedido por un enlentecimiento de la velocidad de crecimiento el ao antes en el que solo se crecen unos 4 cm (depresin puberal). El momento de iniciarse el estirn puberal guarda ms relacin con la edad sea y los signos de maduracin sexual que con la edad cronolgica. En el varn, el estirn aparece tardamente, cuando el desarrollo testicular es mayor de 10 cc, mientras que en la nia se inicia casi al mismo tiempo del inicio del desarrollo mamario. La duracin del estirn es de unos 2,5 a 3 aos (con variaciones individuales) y supone una ganancia promedio de 25 28 cm. La talla media final es de unos 12 cm ms en el sexo masculino. Maduracin sea Al final de la pubertad se calcifican los cartlagos de crecimiento y se alcanza el 100% de la maduracin sea. En los varones, la pubertad se suele iniciar cuando la maduracin sea corresponde a unos 13 aos y en las nias a unos 11 aos. La menarquia ocurre cuando la edad sea es de unos 12,5 13 aos. El peso El aumento de peso durante la pubertad se debe al aumento de la talla y al aumento de tamao de algunas vsceras (corazn, pulmn, hgado, etc.). Asimismo es importante el aumento de masa muscular en los varones y el aumento y distribucin de la grasa caracterstica en las nias. La obesidad esencial se asocia a una moderada aceleracin de la talla y de la maduracin sea y en la nia tambin a un adelanto de la maduracin puberal y por consiguiente de la menarquia.

Cambios en la composicin corporal. La nia y el nio prepuberales tienen igual proporcin de masa magra (tejido muscular, huesos y vsceras) y tejido adiposo. Alrededor de los 6 aos en las nias y a los 9,5 aos en el varn, comienza a producirse un incremento en la masa magra lo cual constituye los cambios iniciales en la composicin corporal. El aumento de la masa magra es paralelo al incremento de la talla y presenta tambin un dimorfismo sexual. En todo aumento de peso se debe determinar si se trata de un incremento a expensas de grasa o de tejido muscular, lo cual es de gran utilidad para hacer el diagnstico diferencial entre corpulencia u obesidad cuando se utilizan indicadores de composicin corporal (pliegue tricipital, rea grasa y rea muscular). Al final de la pubertad, los varones son ms pesados que las nias, alcanzando un dimorfismo sexual de 9 kg a los 18 aos de edad. El aumento de peso alcanzado durante la pubertad, representa el 50 % del peso del individuo adulto. Desarrollo del sistema cardiovascular y respiratorio El corazn y los pulmones tambin participan del brote puberal. Esto es ms marcado en los varones. Se adquieren los valores de frecuencia respiratoria y cardaca correspondientes al de los adultos. Evaluacin del desarrollo sexual para la edad : Atendiendo a la importancia que se le atribuye a la maduracin sexual en esta etapa del crecimiento y desarrollo humano resulta conveniente evaluar la normalidad de este proceso y su alteraciones. Para ello se elaboran tablas de estadio de desarrollo sexual para la edad. El percentil 50 seala la edad en que el 50% de los individuos estudiados ya no se encontraban en el estadio anterior y haban alcanzado el estadio en cuestin u otros de ms desarrollo; el percentil 97 indica la edad en que el 97% de los nios ya han alcanzado el estadio en cuestin u otro superior y en la que slo un 3% no han pasado al estadio referido y el percentil 3 seala la edad en que slo un 3% lo han alcanzado. Sexo masculino Madurador temprano: Todo joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Madurador promedio: Todo joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Madurador tardo: Todo joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Todo joven que inicie su desarrollo sexual despus de los 14 aos.

Sexo femenino Maduradora temprana: Toda joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de referencia para la edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Toda joven que experimente la menarqua antes de los 11,5 aos. Maduradora promedio: Toda joven que se ubique entre los percentiles 10 y 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados o la menarqua. Maduradora tarda: Toda joven que se ubique por encima del percentil 90 de los valores de referencia para su edad en el estadio alcanzado para cualquiera de los caracteres evaluados. Toda joven que inicie su desarrollo sexual despus de los 12,5 aos o presente la menarquia despus de los 14,5 aos. Variantes normales y anormales de la pubertad Pubertad retrasada Una pubertad tarda se correspondera con aquellos casos en que despus de los 13 aos en la nia o de los 15 aos en el nio no hubiera evidencias de desarrollo mamario o genital, lo que implicara una ubicacin superior al percentil 97 de las normas cubanas. Otros autores consideran retardo puberal a la ausencia de caracteres sexuales secundarios a una edad en la cual el 95% de los sujetos de esa poblacin ya ha iniciado la maduracin sexual, por lo que la edad lmite puede variar de una poblacin a otra. En general se considera retraso puberal en las nias si a los 13 aos no existe desarrollo mamario y en los varones si a los 14 aos no presentan crecimiento testicular (> de 4 ml de volumen o > de 2.5 cm de dimetro), independiente de la presencia o no de vello pbico. Tambin debe considerarse anormal si transcurren ms de 4 a 4.5 aos entre el primer signo puberal y la menarquia, o si los varones tardan ms de cinco aos en alcanzar un completo desarrollo sexual. La pubertad retrasada, a diferencia de la pubertad precoz, es un cuadro ms frecuente en hombres que en mujeres, que puede ser una variante normal del desarrollo (retraso constitucional) o bien expresin de una gran variedad de enfermedades crnicas sistmicas, endocrinas o cuadros genticos. El retraso puberal puede deberse a una falla funcional u orgnica a nivel hipotlamo-hipfisisiario o bien por un trastorno gonadal. En el primer caso no existe la activacin del eje hipotlamo-hipfisis propia de la pubertad, permaneciendo estos individuos con concentraciones bajas de gonadotrofinas y esteroides sexuales (hipogonadismos hipogonadotrficos); en el segundo caso, cuando la alteracin radica a nivel gonadal, ocurre activacin normal del eje hipotlamohipofisiario, pero la gnada no produce los esteroides sexuales, establecindose un estado de aumento permanente de gonadotrofinas en
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respuesta a concentraciones subnormales (hipogonadismos hipergonadotrficos).

de

estradiol

testosterona

Hipogonadismos hipogonadotrficos (Falla hipotlamo-hipofisiaria). Pubertad Precoz El diagnstico de la presencia de una pubertad precoz es ms difcil de precisar. Arbitrariamente pudiera sugerirse como precoz el inicio de cualquier manifestacin de desarrollo de los caracteres sexuales antes de los 8,5 aos en la nia o de los 9 aos en el nio; ello implicara una ubicacin inferior al percentil 3 de las normas nacionales. La aparicin de la pubertad precoz puede producirse de una manera armnica, con desarrollo paralelo de todos los caracteres sexuales y somticos (pubarquia, menarquia, brote de crecimiento, etc.), o con la aparicin aislada de alguna de estas manifestaciones (formas incompletas de pubertad precoz). Por otra parte, nos podemos encontrar con que el desarrollo sexual precoz se establezca de acuerdo con el sexo del individuo (precocidad isosexual), o con la aparicin de caracteres sexuales propios del otro sexo (precocidad heterosexual), que condicionara la aparicin de virilizacin en la nia y feminizacin en el varn. La aparicin de pubertad precoz es un hecho poco frecuente (1/5.000-1/10.000), siendo mayor la incidencia entre las nias (10/1 respecto a los varones). Tipos de pubertad precoz. La aparicin de los caracteres sexuales secundarios que determina la existencia de una pubertad precoz, es el resultado de un aumento en la produccin de esteroides sexuales; hecho ste que puede deberse a una estimulacin precoz del ovario, por una mayor secrecin de gonadotropinas hipofisarias, o al aumento en la produccin esteroidea por parte de la glndula suprarrenal o del ovario, secundaria a procesos intrnsecos de estas glndulas. En base a ello, podemos clasificar estos procesos en dos grandes grupos: 1. Pubertad precoz central. En la que encontraremos una mayor liberacin de gonadotropinas, con el resultado de la aparicin de la pubertad y la posibilidad de ser frtil. 2. Pubertad precoz perifrica. Presentaran niveles elevados de esteroides sexuales, pero con niveles bajos de gonadotropinas y sin maduracin ovrica, se origina una pubertad adelantada, pero no frtil. Estos cuadros pueden conducir a la aparicin de una pubertad precoz central secundaria, si el aumento de los esteroides sexuales produce un adelanto en la madurez del eje hipotlamo-hipofisario lo suficiente como para iniciar la secreccin pulstil de gonadotropinas. La aparicin aislada de alguno de los caracteres sexuales secundarios, nos obliga a considerar un tercer grupo, que denominaremos Precocidad sexual incompleta Causas de la pubertad precoz. I. Pubertad precoz central (gonadotropinas elevadas). A. Constitucional, idioptica, verdadera. B. Tumores del sistema nervioso central.
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 Hamartomas del tuber cinereum. Otros tumores hipotalmicos: craneofaringiomas, gliomas, disgerminomas, astrocitomas, ependidomas, neuroblastomas, pinealoma, corioepitelioma. Tumores hipofisarios: prolactinoma. C. Trastornos del sistema nervioso central: Procesos inflamatorios: toxoplasmosis, meningitis, encefalitis, granulomas, abcesos cerebrales. Malformaciones: mielomeningocele con hidrocefalia, craneosinostosis, microcefalia, hidrocefalia, quiste aracnoideo, quiste porenceflico traumtico, estenosis del acueducto de Silvio, quiste del tercer ventrculo, aneurismas, displasia septo-ptica, Sndr. de Prader-Willi, silla turca vaca. Enfermedades neurodegenerativas: Sndr. De Rett, adrenoleucodistrofia. Enfermedades infiltrativas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa. Sndrome de Sturge-Weber, encefalopatia difusa, epilepsia idioptica. D. Traumatismos craneoenceflicos. E. Sndromes especficos que cursan con un aumento de las gonadotropinas: Hipotiroidismo. Neurofibromatosis. Esclerosis tuberosa. Sndrome de Rusell-Silver. Sndrome de nevus epidrmico. F. Tumores secretores de gonadotropinas (extrahipofisarios): coriocarcinoma, teratoma, hepatoblastoma, disgerminoma. G. Irradiacin intracraneal. II. Pubertad precoz perifrica. A. Sndrome de McCune Albright. B. Tumores ovricos: De la granulosa-tecal. Cistoadenomas. Gonadoblastoma. Carcinoma. Quistes foliculares. Lipoides. C. Tumores suprarrenales virilizantes: adenomas o carcinomas. D. Hiperplasia suprarrenal congnita: Dficit de 21 hidroxilasa. Dficit de 11 hidroxilasa. Dficit de 3 beta deshidrogenasa. E. Administracin exgena de estrgenos: ingesta de AHO, cremas con estrgenos, ingesta de alimentos tratados con estrgenos. III. Precocidad sexual incompleta. A. Telarquia prematura. B. Adrenarquia / pubarquia prematura. C. Menarquia prematura.
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Embarazo en la adolescencia, sus riesgos y profilaxis El embarazo en la adolescencia es aquella que ocurre en mujeres desde la menarquia hasta los 19 aos de edad, con independencia de la edad ginecolgica. Es un problema y motivo de preocupacin en el mundo, ya que desde el punto de vista biolgico, psquico y social todava no estn preparadas para dedicarse a la maternidad. El personal de enfermera, principalmente en la atencin primaria de salud, debe realizar trabajo educativo con la poblacin joven, mediante la orientacin adecuada de los mtodos anticonceptivos que hay en existencia, con el objetivo de evitar embarazos no deseados, y en muchas ocasiones se utiliza el aborto como mtodo anticonceptivo siendo el mismo uno de los mayores riesgos en la salud reproductiva. Clasificacin de la adolescencia 1-Adolescencia precoz: 10 hasta 13 aos 2-Adolescencia intermedia: 14 hasta 16 aos 3-Adolescencia tarda:17 hasta 20 aos Riesgos del embarazo en la adolescencia Cuba se halla entre las naciones con elevada tasa de fecundidad y proporcin de nacimientos en mujeres adolescentes .Los riesgos del embarazo en la adolescencia pueden ser: Personales -Edad de la menarquia precoz -Deseo de independencia -Uso y abuso de drogas -Desconocimientos de mtodos anticonceptivos Familiares -Inestabilidad familiar -Falta de comunicacin -Ejemplo familiar de embarazo precoz Sociales -Presin grupal y de pareja -Abuso sexual -Prostitucin en adolescentes Profilaxis del embarazo en la adolescencia -Orientar sobre las tecnologas anticonceptivas que existen. -Orientar a los adolescentes en cuanto a las ventajas y desventajas de los mtodos anticonceptivos -Promover relaciones sexuales responsables entre hombres y mujeres adolescentes -Incorporacin a los programas educativos relacionados con la sexualidad. -Informar, educar y sensibilizar a grupos claves de la sociedad en cuanto a la sexualidad. CONCLUSIONES: En la clase de hoy conocimos los cambios que se producen en la etapa puberal del nio, as como las hormonales que intervienen en el mismo, la pubertad precoz y la retardada, haciendo alusin a los factores que modifican su aparicin.
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RETROALIMENTACIN: 1. Podra mencionar cules son los cambios que se producen en el organismo del nio cuando se encuentra en esta etapa de la vida. 2. Cmo se manifiesta la pubertad precoz y la retardada. ESTUDIO INDEPENDIENTE: Realice la profundizacin del tema haciendo nfasis en los cambios hormonales que pueden ocurrir durante este perodo, *Hipogonadismo Hipergonadotrfico (Falla gonadal), *Disgenesia gonadal pura *Dficit aislado de gonadotrofina o sndrome de Kallmann *Hiperprolactinemia *Hipopituitarismo *Deficiencias funcionales de gonadotropinas *Retardo constitucional del crecimiento y desarrollo puberal Se utilizar la bibliografa recomendada y el material complementario orientado. . ORIENTACIN AL PRXIMO TEMA: En el prximo encuentro realizaremos una clase taller sobre este tema por lo que le orientamos el estudio del mismo, utilizando el Word, el power point y adems la bibliografa recomendada.

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