1

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tempat/tgl lahir Usia Agama Pendidikan terakir Pekerjaan Kesatuan Alamat Status penikahan Tgl masuk RSPAD-GS No.RM : Tn. S : Laki-laki : : 42 tahun : Islam : Sarjana : pegawai negeri sipil Mabes TNI-AD : : Jatiasih, Bekasi : Menikah : 2 Mei 2013 :

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat diperoleh dari alloanamnesis kepada istri pasien dan autoanamnesis selama follow-up di Bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto. A. Keluhan Utama Pasien membuang barang-barang di rumah tanpa sebab sejak 1 minggu sebelum masuk RSPAD Gatot Soebroto.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Saat tiba di RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 2 Mei 2013 pasien dibawa oleh saudaranya karena pasien membuang barang-barang di rumah tanpa sebab. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa tidur dengan tenang di rumah. Setiap kali tidur pasien selalu terbangun. Istri pasien mengatakan pasien terlihat gelisah di rumah. Pasien berangkat kerja seperti biasa, namun pulang pukul 09.00 WIB dengan alasan badannya terasa lemas dan panas, tetapi saat istri pasien memeriksa suhu badan pasien, tidak teraba peningkatan suhu badan. Pasien juga selalu menyediakan air minum di ruang tamu, dan mengatakan pada istrinya bahwa akan ada orang yang datang. Ketika ditanya istrinya siapa tamu yang dimaksud oleh pasien, pasien tidak menjawab. Pasien juga selalu berbicara dengan lantang, seolah sedang berpidato di rumahnya, pasien mengatakan Saya sedang berbicara di depan kepala staf tentang penanggulangan bencana alam. Sebelumnya pasien rutin minum obat, namun mulai 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak rutin minum obat karena mengatakan badannya terasa lemas setelah minum obat. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat semakin gelisah. Pasien mulai membuang barang-barang di rumah, bahkan pasien membuang Al-Quran. Pasien mengatakan ada yang menyuruhnya untuk membuang barang-barang tersebut. Setiap kali membuang Al-Quran, pasien mengatakan Baca Al-Quran durhaka kemudian pasien mengambil kembali Al-Quran yang sudah dibuangnya. Apabila ditanya siapa yang menyuruhnya membuang Al-Quran pasien tidak mau berbicara. Istri pasien kemudian meminta saudara pasien untuk membawa pasien ke RSPAD Gatot Soebroto dengan alasan takut pasien menganggu lingkungan sekitar dan istri pasien baru saja melahirkan anak ke-4. Saat pertama kali tiba di paviliun Amino pasien terlihat murung, dan tidak mau berbicara. Saat pemeriksa mendatangi pasien, pasien sedang

melakukan kegiatan seperti salat tanpa menggunakan alas. Pasien sama sekali tidak merespon ketika ditanya. Pandangan pasien terlihat kosong dan selalu mengedipkan matanya berulang-ulang. Pasien kemudian berdiri, dan mau menyapa ketika diajak berjabat tangan, tetapi ketika ditanya apa yang dirasakan pasien, atau bagaimana kabar pasien, pasien kembali diam dan tidak memberikan jawaban. Pasien kemudian berjalan ke arah keran dan meminum air keran sebanyak 3 kali kemudian pasien melihat ke bawah dan mengucapkan kata-kata seperti sedang berdoa. Setelah itu pasien berjalan mengelilingi tiang yang terdapat di taman bangsal laki-laki paviliun Amino sebanyak 10 kali. Hal ini dilakukan terus menerus. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien mengatakan sudah 11 kali dirawat di Paviliun Amino. Pasien pertama kali dirawat di Paviliun Amino pada tahun 2003 karena pasien terlihat gelisah di rumah. Pasien tidak dapat tidur dengan tenang. Pasien terlihat pendiam dan tidak banyak bicara di kantor. Pasien membuang barang-barang di rumah. Pasien mengatakan ada yang menyuruhnya membuang barang di rumah. Pasien kembali ke Paviliun Amino pada Mei tahun 2013 karena pasien diam, bicara tidak jelas, berbicara dengan keras seolah berpidato di rumah dan membuang barang-barang di rumah. 2. Riwayat Penyakit Medis Riwayat kejang dan kepala terbentur tidak didapatkan. Riwayat trauma juga disangkal. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Riwayat penggunaan obatobat terlarang maupun ketergantungan obat juga tidak diakui

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal Pasien adalah anak ke 5 dari 6 bersaudara. Berdasarkan alloanamnesis, istri pasien tidak mengetahui dengan jelas riwayat kehamilan dan kelahiran pasien, namun menurut istri pasien tidak ada masalah saat kehamilan dan proses kelahiran pasien. 2. Riwayat Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun) Pasien mengkonsumsi ASI hingga usia 2 tahun. Menurut ibu pasien, sewaktu kecil pasien jarang sakit. Imunisasi lengkap diakui oleh keluarga pasien. Pasien adalah anak yang pemalu dan paling disayang oleh ibunya. Keadaan gizi cukup, tidak ada masalah medis pada usia tersebut. 3. Riwayat Masa Pertengahan (3-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Saat pertama kali sekolah, pasien cenderung pendiam dan pemalu dalam pergaulan. 4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah dengan baik. Pasien cenderung pendiam dan kurang aktif di sekolah. Pasien mengikuti kegiatan belajar mengajar di sekolah dengan baik. Pelajaran yang paling disukai pasien adalah Bahasa Indonesia. Kemudian, pasien juga aktif dalam kegiatan ekstrakurikuler, yaitu dengan mengikuti kegiatan cross country.di sekolahnya. 5. Riwayat Pendidikan Pasien sekolah di SD Inpres, SMP Namukur, SMU Namukur. Pasien tidak pernah bermasalah dengan pendidikan sekolahnya. Setelah lulus SMA. Pasien pernah mengikuti kursus komputer. Kemudian pasien mendaftarkan

diri menjadi tentara karena keinginannya sendiri dan sekitar tahun 2006 pasien sudah menjadibagian dari Keluarga Besar TNI AD. 6. Riwayat Pekerjaan Pasien adalah pegawai negeri sipil yang bertugas di Mabes TNI-AD. Pasien bertugas sebagai karyawan di bagian administrasi dan tata usaha. 7. Riwayat Pernikahan Pasien menikah pada tahun 2007 dengan wanita pilihan pasien. Pasien sangat menyayangi istrinya. Kini pasien telah memiliki 4 orang anak, anak pertama berusia perempuan, usia 14 tahun, anak kedua laki-laki usia 9 tahun, anak ketiga perempuan usia 7 tahun, dan anak keempat perempuan usia 2 bulan. 8. Riwayat kehidupan Beragama Pasien lahir dari keluarga Islam. Pasien merupakan orang yang taat beribadah dan sering mengikuti pengajian di lingkungan sekitar rumah pasien. Pasien mengikuti kegiatan pengajian bersama istrinya. 9. Riwayat Psikoseksual Pasien pernah berpacaran dengan wanita sebelum pasien menikah. Pasien hanya memiliki seorang istri. Pasien berorientasi seksual normal, yaitu heteroseksual. Pasien berhubungan pertama kali dengan istrinya dan pasien sangat menyayangi istrinya. 10. Riwayat Pelanggaran Hukum Keluarga dan pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum dan tidak pernah di tempatkan di ruang tahanan. 11. Riwayat Keluarga

Orang tua pasien tinggal di Medan dan bekerja sebagai petani. Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Saat ini pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya di sebuah rumah kontrakan. Genogram

Ket: Perempuan Laki-laki Pasien Tinggal serumah

12.

Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal bersama dengan istri dan anaknya di rumah kontrakan. Pekerjaan pasien saat ini adalah Paspampres di Bogor. Pasien memiliki pinjaman di Bank hingga saat ini. Pasien mengaku meminjam uang di Bank untuk keperluan pernikahan dan pinjaman itu akan berlangsung 1 tahun lagi.

13.

Persepsi Pasien tentang Diri dan Lingkungannya. Pasien mengganggap dirinya memiliki teman-teman baik di lingkungan pekerjaanya. Pasien mengaku tidak terlalu mengenal dengan lingkungan rumanya. Pasien mengatakan ingin segera pulang ke rumah

karena sudah jenuh di Rumah Sakit. Pasien ingin segera bisa menemani anaknya bermain di rumah. 14. Persepsi Keluarga Terhadap Pasien Keluarga pasien mengetahui dan dapat menerima keadaan pasien. Keluarga pasien sadar bahwa pasien memerlukan bantuan dari bagian jiwa dan ingin pasien segera sembuh karena kejadian tersebut sudah berulang kali. 15. Impian,khayalan, dan nilai hidup Pasien ingin pindah tugas ke kota kelahiran pasien di Medan agar bisa menikmati suasana kampong halaman dan bisa dekat dengan orang tua pasien yang tinggal di kota itu. III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang laki-laki tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi, perawatan diri dan higiene baik. Pasien memakai kaos berwarna hijau dan celana panjang berwarna coklat. 2. Kesadaran Compos Mentis 3. Perilakau dan Aktivitas Motorik Cukup tenang. 4. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap kooperatif selama wawancara. B. Pembicaraan Saat berbicara dapat menjawab secara spontan, lancar, volume pembicaraan cukup dan artikulasi jelas. C. Alam Perasaan (Emosi) Suasana Perasaan (Mood) dan Ekspresi Afektif

Mood Afek Keserasian

: hipotimik. : terbatas. : Sesuai

D. Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik (commanding), pasien menyatakan bahwa dia sering mendengar ada yang menyuruhnya untuk melakukan tindakan-tindakan seperti membuang barang di rumah. Halusinasi Visual, pasien menyatakan bahwa ia sering berpidato di depan kepala staf. E. Pikiran 1. Proses Pikiran Koheren 2. Isi Pikiran Waham Bizzare, Waham kejar, Waham rujuk, thought insertion dan ide kendali Pasien merasa ia sudah mati dan mengatakan tentang adanya dunia gelap dan dunia terang. Pasien mengatakan dirinya sedang di kejar-kejar untuk dibunuh oleh seseorang yang tidak diketahuinya secara pasti. Pasien mengatakan bahwa ia merasa orang-orang sedang membicarakannya dan bisa membaca pikirannya. Pasien menyatakan ada pikiran dari luar yang masuk ke dalam pikirannya dan berusaha untuk mengendalikan pasien untuk melakukan tindakan yang tidak diinginkan pasien, seperti melompat dari lantai 2 serta mencekik istrinya. F. Sensorium dan Kognisi 1. Orientasi Orientasi waktu : baik, pasien dapat mengetahui waktu wawancara (Kamis, 29 Maret 2012) dengan tepat. Orientasi tempat : baik, pasien mengetahui saat ini berada di bangsal Jiwa Rumah Sakit Gatot Soebroto, Jakarta.

Orientasi orang

: baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, dokter, perawat dan pasien lain.

2. Daya Ingat Daya ingat jangka panjang baik. Pasien dapat menyebutkan tanggal kelahiran dengan benar. Pasien juga masih ingat kota kelahiran dan nama sekolahnya semasa kecil. Pasien juga masih mengingat pelajaran yang paling digemari (Bahasa Indonesia), serta kegiatan perlombaan yang pernah dijuarai semasa SMP, yaitu Juara III cross country. Daya ingat jangka menengah baik. Pasien dapat menyebutkan pekerjaan dan kesatuan yang dijabat sebelum sakit. Dan pasien dapat mengingat pula pertama kali pindah ke Bogor. Daya ingat jangka pendek baik. Pasien dapat menyebutkan menu sarapan yang dikonsumsi pada pagi harinya. 3. Dasa Konsentrasi Secara umum, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik, akan tetapi pasien tidak dapat menghitung 100 9 9. 4. Kemampuan Baca-Tulis Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik. 5. Visuospasial Pasien dapat menggambar jam dengan jarum panjang dan pendek menunjukkan ke waktu yang tepat. 6. Kecerdasan dan Daya Informasi Ketika ditanya siapakah presiden dan wakil presiden saat ini, pasien hanya dapat menjawab nama presiden yaitu SBY, namun pasien lupa nama wakil presiden saat ini. 7. Pikiran Abstrak Ketika ditanyakan mengenai peribahasa, pasien tidak dapat menjawab arti dari peribahasa Besar pasak daripada tiang. 8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Pasien dapat menggunakan kamar mandi sendiri. Pasien juga rutin mengganti baju setiap hari, serta pasien juga dapat makan sendiri.

10

G. Pengendalian Impuls Pasien dapat mengikuti proses wawancara dengan baik. Akan tetapi pasien masih suka memperhatikan sekitarnya dengan pandangan curiga, terutama saat melihat Tn. E melintas di depan pasien.

H. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial Cukup baik. Pasien dapat bertingkah laku baik selama perawatan,dan tidak mengganggu teman yang lainnya. 2. Uji Daya Nilai Baik, pasien akan mengembalikan dompet yang berisi uang dan KTP kepada pemiliknya jika menemukannya di jalan. 3. Penilaian Realita Terganggu. Pasien memiliki halusinasi auditorik berupa suara-suara yang tidak diketahui asalnya I. Tilikan : Derajat 3 Pasien menyadari dirinya sakit, tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain, pada faktor eksternal atau pada faktor organic. J. Taraf Dapat Dipercaya Secara umum, keterangan yang diberikan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Internus 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI Tekanan Darah Nadi : Baik : Compos Mentis : Baik : 76 kg : 169 cm : 26,6 : 120/90 mmHg : 80x/menit

11

9.

Pernapasan

: 23x/min : 37 oC : dalam batas normal : dalam batas normal : Higiene oral kurang : tidak ditemukan pembesaran KGB : cor-pulmo dalam bats normal : dalam batas normal : Akral hangat, perfusi baik, edema -/-, tremor kedua tangan(-)

10. Suhu 11. Mata 12. THT 13. Gigi dan mulut 14. Leher 15. Thorax 16. Abdomen 17. Ekstremitas

18. Kulit B. Status Neurologik 1. 2. Pupil Gejala Ekstrapiramidal

: dalam batas normal

: bulat, isokor : Gaya berjalan dan postur normal Tremor (-) Gangguan keseimbangan (-) Rigiditas ekstremitas (-) Gangguan koordinasi (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan darah maupun pemeriksaan penunjang lain.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pemeriksaan dilakukan pada Tn.MS, berusia 27 tahun beragama Islam, berasal dari Medan. Pendidikan terakir pasien SMA dan sekarang bekerja sebagai Paspampres di Bogor. Ciri kepribadian pasien adalah schizoid. Pasien dibawa ke Paviliun Amino pada 14 Maret 2012. Sebelumnya pasien pernah dirawat di Paviliun Amino pada bulan Juni 2011 dan bulan Januari 2012 karena pasien gelisah, mengamuk dan mengaku mendengar suara-auara yang memrintahnya.. Saat ini pasien dibawa ke Paviliun Amino karena pasien

12

tidak bisa tidur sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien terlihat gelisah dan pasien mengaku mencekik istri pasien karena ada suara-suara yang menyuruhnya untuk melakukan perbuatan itu. Pasien juga mengatakan bahwa ada yang mengejar dan mencoba untuk membunuh pasien. Pasien merasa dirinya dimasuki oleh sesuatu dan merasa dikendalikan. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah berhenti meminum obat dengan alasan obat sudah habis. Selama di Rumah Sakit, pasien mengaku masih mendengar suara-suara yang menyuruhnya. Pasien juga mengatakan melihat warna- warna di sekitarnya. Pasien juga merasa bahwa dokter dan pasien lain bisa membaca pikiran pasien. Pasien merasa sudah lebih tenang setelah perawatan di Rumah Sakit. Pasien mengatakan ingin segera pulang untuk dapat berkumpul dengan istri dan anaknya. Saat dilakukan wawancara, pasien tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi, perawatan diri dan higiene baik. Kesadaran pasien compos mentis. Orintasi, daya ingat dan konsentrasi pasien baik. Pasien dapat membaca dan menulis. Pasien juga memiliki kemampuan visuospasial yang baik. Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diberikan. Terdapat gangguan persepsi, yaitu halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses piker pasien koheren, isi pikir terdapat waham kejar, waham bizarre, waham rujuk, thought insertion dan ide kendali. Secara umum, fungsi kognitif pasien baik, namun RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat 3. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan pemeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan perilaku yang bermakna menimbulkan penderitaan maupun hendaya dalam kehidupan sehari-hari. Oleh karena itu, pasien dapat dinyatakan mengalami gangguan kejiwaan.

1. Aksis I Pada pasien ditemukan adanya pola perilaku, alam pikiran dan perasaan yang secara bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan

13

hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan social pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasien, tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan mental organik (F0) maupun kejadian yang dapat menjadi pencetusnya. Pada anamnesis, tidak ditemukan adanya riwayat cedera / trauma kepala. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang dapat menunjukkan gangguan fungsi otak. Maka dari itu, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis, tidak pula didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien pernah minum alkohol dan hingga saat ini pasien adalah seorang perokok aktif. Saat ini, pasien sudah tidak mengkonsumsi alkohol lagi. Hal ini sudah berlangsung sejak pasien berkeluarga. Keterangan ini mumbuat diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pasien menunjukkan adanya waham kejar, waham bizarre, waham rujuk, thought insertion dan ide kendali yang telah berlangsung lebih dari satu bulan. Gejala ini disertai perubahan beberapa aspek perilaku pasien yang saat ini cendurung lebih berdiam diri, dan pasien saat ini tidak bekerja lagi (tidak mengikuti kegiatan karena sakit). Keadaan-keadaan tersebut memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia (F20) Pasien merasakan adanya suara halusinasi yang memberi perintah dan pasien juga merasa dikejar-kejar oleh orang yang akan membunuhnya. Sehingga pasien didiagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pasien

mengalami keluhan yang sama sejak pertama kali sakit, sehingga psien di diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00). 2. Aksis II Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental. Namun berdasarkan pemeriksaan, pasien cenderung mengalami kepribadian dependen (F60.7), dinilai dari masa kecil, cara bersosialisasi di lingkungan rumah maupun lingkungan pekerjaan.

14

3. Aksis III Tidak ditemukan kelainan. 4. Aksis IV Pada pasien ini ditemukan adanya masalah dalam kepatuhan minum obat.

5. Aksis V Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning (GAF), saat dilakukan pemeriksaan (current) didapatkan nilai 70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Skala GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (the highest level past year / HLPY) adalah 80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan). VIII. EVALUASI MULTIAKSUAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : Skizofrenia paranoid berkelanjutan (F20.00) : Ciri kepribadian dependen : Tidak ada kelainan diagnosis : Masalah non-compliance dalam kepatuhan minum obat : GAF current 70, GAF HLPY 80

IX. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik : Tidak ada masalah

2. Psikologik : Halusinasi auditorik (+) Halusinasi Visual (+) Waham kejar Waham bizarre Waham rujuk Thought insertion Ide kendali Tilikan derajat 3.

15

3. Lingkungan dan Sosioekonomi: Lingkungan rumah: pasien kurang bersosialisasi dengan masyarakat di lingkungan rumahnya. Lingkungan pekerjaan : pasien menyukai pekerjaanya dan memiliki teman di lingkungan pekerjaan. Ekonomi: pasien memiliki pinjaman uang di Bank

X. TERAPI / PENATALAKSANAAN Rencana Terapi Rawat di bangsal Paviliun Amino RSPAD Psikofarmaka : -Risperidone 2 x 3 mg -Clozapine 1 x 50 mg Psikoterapi Terhadap pasien : Memberikan informasi dan edukasi mengenai gangguan yang dialami pasien, dampaknya pada kehidupan pasien, penatalaksanaan dan prognosisnya. Memberikan edukasi pada pasien mengenai pentingnya minum obat secara rutin, efek samping obat yang dapat timbul serta durasi pengobatan yang memerlukan waktu cukup lama. Psikoterapi suportif untuk memotivasi dan menyediakan dukungan bagi pasien selama masa pengobatan Memberikan edukasi mengenai bahaya merokok dan dampak buruknya bagi kesehatan. Terhadap Keluarga: Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif tentang keadaan pasien sehingga keluarga dapat mengerti

16

keadaan pasien, menerima dan mendukung pasien serta mengurangi harapan keluarga yang berlebihan.

XI.

DISKUSI Sesuai dengan kriteria diagnostik pada Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, maka diagnosis pasien ini adalah Skizofrenia paranoid berkelanjutan. Pada anamnesis, tidak ditemukan adanya riwayat cedera / trauma kepala. Maka dari itu, diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Pada anamnesis, tidak pula didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif. Namun pasien pernah minum alkohol dan hingga saat ini pasien adalah seorang perokok aktif. Saat ini, pasien sudah tidak mengkonsumsi alkohol lagi. Hal ini sudah berlangsung sejak pasien berkeluarga. Keterangan ini mumbuat diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Pasien menunjukkan adanya waham kejar, waham bizarre, waham rujuk, thought insertion dan ide kendali yang telah berlangsung lebih dari satu bulan. Gejala ini disertai perubahan beberapa aspek perilaku pasien yang saat ini cendurung lebih berdiam diri, dan pasien saat ini tidak bekerja lagi (tidak mengikuti kegiatan karena sakit). Keadaan-keadaan tersebut memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia (F20). Pasien merasakan adanya suara halusinasi yang memberi perintah dan pasien juga merasa dikejar-kejar oleh orang yang akan membunuhnya. Sehingga pasien didiagnostik Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pasien mengalami keluhan yang sama sejak pertama kali sakit, sehingga psien di diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan (F20.00). Indikasi rawat inap di bangsal Paviliun Amino adalah adanya ancaman pasien untuk membunuh istrinya. Selain itu pasien membutuhkan psikoterapi dan psikofarmaka yang diddapatkan pasien secara intensif apabila dirawat inap.

17

Terapi psikofarmaka yang diberikan adalah Risperidon. Termasuk dalam obat anti-psikosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics). Merupakan derivate dari benzisoksazol yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan aktivitas terhadap reseptor dopamine (D2). Risperione tidak memiliki afinitas terhadap reseptor kolinergik. Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis yang lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti; halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan dan rasa permusuhan) dan atau dengan gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti; blunted affect, menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara) dan juga mengurangi gejala afektif (seperti; depresi, perasaan bersalah dan cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia. Secara umum, risperidon dapat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dilaporkan adalah insomnia, agitasi, somnolen, mual, muntah, peningkatan berat badan. Efek samping ekstrpiramidal umumnya lebih ringan disbanding atipsikosis tipikal. Dan di berikan juga Clozapine yang termasuk dalam obat anti-psikosis Atipikal (Atypical Anti Psychotics). Merupakan derivat dari dibenzodiazepine. Suatu antagonis lemah terhadap reseptor D2 tapi tampaknya merupakan antagonis yang kuat terhadap reseptor D4 dan mempunyai aktivitas antagonistic pada reseptor seretonergik. Clozapine merupakan obat lini ke dua bagi pasien yang tidak berespon terhadap obat lain. Ciri clozapine yang membedakannya dari antipsikotik standar adalah tidak adanya efek merugikan ekstrapiramidal, tidak mempengaruhi sekresi prolaktin dan tidak menyebabkan galaktorea. Clozapine dapat menyebabkan agranulositosis. Efek

Kardiovaskular berupa takikardia, karena inhibisi vagal. Hipotensi dapat menyebabkan sinkop, Efek Sedasi, kelemahan, penambahan berat badan, berbagai gejala Gastro Intestinal (paling sering adalah konstipasi), efek

18

antikolinergik, dan demam. Obat ini dapat diekskresikan dalam air susu, sehingga tidak boleh digunakan oleh ibu yang menyusui.

Clozapine tidak boleh digunakan dengan salah satu obat lain yang disertai dengan perkembangan agranulositosis atau supresi sumsum tulang. Obat-obatan tersebut adalahcarbamazepine, propylthiouracil, sulfonamide dan captopril. Clozapine tersedia dalam bentuk tablet 25 dan 100 mg. Satu mg clozapin ekuivalendengan kira-kira 1,5 sampai 2 mg chlorpromazine. Dosis awal biasanya 25 mg, satu atau duakali sehari. Dosis awal konservatif adalah 12,5 mg dua kali sehari. Dosis selanjutnya dapatdinaikkan bertahap (25 mg sehari tiap dua atau tiga hari) sampai 300 mg sehari dalam dosisterbagi, biasanya dua atau tiga kali sehari. Pasien juga diberikan edukasi dan informasi tentang penyakit yang diderita pasien, gejal-gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, kekambuhan untuk memperbaiki tilikan pasien. Selain itudiberi motivasi kepada pasien untuk meminum obat secara teratur dan mengenai pentingnya minum obat secara teratur. Keluarga juga diedukasi mengenai keadaan pasien, sehingga dapat mendukung dan membantu pasien ke arah kesembuhan. Prognosis pasien ini secara ad vitam adalah dubia ad bonam . Secara ad fungtionam adalah dubia ad bonam karena berdasarkan beberapa studi hanya 10-20% penderita skizofrenia yang dapat sembuh dan menjalankan aktifitas sehari-hari. Secara ad sanationam adalah dubia ad bonam karena skizofrenia yang dirawwat memiliki risiko untuk kekambuihan.

XII. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam

19

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Hal-hal yang meringankan prognosis: Kondisi fisik pasien yang baik. Riwayat respon terapi yang cukup baik. Penurunan gejala selama perawatan. Keluarga dan rekan dari kantor yang selalu mendukung kesembuhan pasien. Tidak terdapat gangguan jiwa dalam keluarga.

Hal-hal yang memberatkan prognosis: Penyakit sudah berlangsung cukup lama Stressor dari faktor psiko-sosio-ekonomi. Merokok hampir satu bungkus setiap harinya (selama perawatan di bangsal, pasien merokok setiap habis makan, rokok tersebut didapatkan dari rekan kantor yang berkunjung).

20

XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP) Tanggal Pemeriksaaan Diagnosis / Perkembangan Pasien 14 Maret 2012 S: Pasien tidak bisa tidur Axis sejak 3 hari yang lalu I: Skizofrenia Risperidone 2 x 2 mg Chlorpromazine 1 x 100 mg Terapi

paranoid berkelanjutan II: Ciri

RPS: Pasien tidak bisa Axis

tidur sejak 3hari sebelum kepribadian dependen masuk rumah sakit. Axis III: Tidak ada

Pasien merasa takut bila kelainan diagnosis tidur, karena takut akan Axis dibunuh. IV: Masalah

Pasien ekonomi

mengatakan banyak yang Axis V: GAF current 70 dipikirkan, pasien

memikirkan dunia gelap dan dunia terang. Dunia gelap pasien adalah melihat dimana warna2,

dan dunia terang adalah siang pemeriksa hari. Setiap bertanya

tentang penyebab pasien tidak bisa tidur, pasien diam dan tampak takut. Pasien bilang ada yang melarangnya berbicara. mendengar suara untuk Pasien laki2

21

bicara, tapi tidak tau apa yang dibicarakannya. Ket: Rawatan ketiga,

kontrol teratur O : Penampilan Laki-laki sesuai dengan usia, tampak melamun, perawatan diri cukup Sikap: kooperatif,

Psikomotor tenang Mood / afek : tumpul Proses Koheren, / isi pikir :

Waham

kejar

(+), Waham bizzare (+) Persepsi : Halusinasi

auditorik (+), suara laki2, banyak, tidak jelas

membicarakan apa RTA Tergamggu, Insight

o

1. I: Skizofrenia Risperidone 2 x 2 mg Chlorpromazine 1 x 100 mg

15 Maret 2012

S: Pasien sedang makan Axis

snack pagi. Pasien mulai paranoid berkelanjutan tidur jam 12 malam hingga Axis II: Ciri

pagi. Pasien mengatakan kepribadian dependent masih banyak pikiran,. Axis III: Tidak ada

Pasien merasa takut mau kelainan diagnosis dibunuh. mengatakan Pasien Axis bahwa IV: Masalah

ia ekonomi

sebenarnya sudah mati dan Axis V: GAF current 70 hidup lagi untuk menjadi

22

mata2

Allah.

Pasien

merasa dunia ini gelap sehingga dia diutus untuk menjadi putih. Pasien ada niat bunuh diri di rumah karena banyak pikiran.

Pasien mencekik istrinya karena merasa istrinya

mau meninggalkannya. O: Penampilan : laki-laki sesuai dengan usianya,

kadang tampak bingung Sikap kooperatif,

Psikomotor tenang Pembicaraan : Kurang

spontan, volume cukup, artikkulasi jelas Mood terbatas Proses/ isi pikir : Koheren, terkadang asosiasi longgar. Waham kejar (+) Persepsi auditorik : Halusinasi dan visual : disforik, afek

waham bizzare (+) RTA Terganggu

o

insight

3 I: Skizofrenia Risperidone 2 x 2 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

16 Maret 2012

S: Pasien sedang duduk2. Axis

pasien mengatakan merasa paranoid berkelanjutan pasien lainmenyuruhnya Axis II: Ciri

23

makan

daging.

Pasien kepribadian dependent Tidak ada

merasa dia tidak berdosa. Axis III: Pasien Allah mata2. merasa

bahwa kelainan diagnosis IV: Masalah

menjadikannya Axis

Pasien ekonomi

menganggap dia, istri dan Axis V: GAF current 70 anaknya berada dalam

dunia putih. Pasien merasa dia adalah Allah. Ketika pemeriksaan, tatapan mata pasien curiga pada pasien lain. O: Laki-laki, sesuai usia, perawatan diri cukup. Sikap kooperatifpsikomotor tenang Pembicaraan spontan,

volume cukup, artikulasi jelas. Mood / afek tumpul Proses isipikir : koheren / waham kejar (+), waham Bizzare rujukan (+) Persepsi : halusinasi visual dan auditorik (+) RTA Terganggu, insight o3 17 Maret 2012 S: Pasien sedang berbicara Axis dengan . I: Skizofrenia Risperidone 2 x 2 mg Chlopromazine 1 x (+), waham

Pasien paranoid berkelanjutan

24

mengatakan tenang pikiran. pasien berniat Pasien dibunuh.

tidur

tidak Axis

II:

Ciri

100 mg

karena Paisen lain jahat merasa ada

banyak kepribadian dependent merasa Axis III: Tidak ada

yang kelainan diagnosis IV: Masalah

padanya. Axis

takut ekonomi Pasien Axis V: GAF current 70

mengatakan bahwa orang2 bisa membaca pikirannya. Ketika wawancara, pasien tiba2 gelisah. O: Laki2 sesuai dengan usia, perawatan diri cukup, Kooperatif, / tenang Spontan, volume cukup, artikulasi jelas. Mood / afek tumpul. Proses / isi pikir: Koheren, waham kejar (+), waham rujukan bizzare (+) Persepsi: Halusinasi (+), waham

auditorik menurun Halusinasi visual menurun RTA terganggu insight o3. 20 Maret 2012 S: Pasien sedang duduk. Axis I: Skizofrenia Risperidone 2 x 2 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

Pasien mengatakan mulai paranoid berkelanjutan tidur jam 20.00 WIB, Axis II: Ciri

bangun jam 03.00 pagi. kepribadian dependent Pasien tidak bisa tidur lagi Axis III: Tidak ada

25

karena pasien memikirkan kelainan diagnosis banyak hal. Pasien Axis IV: Masalah

mengatakan akan dibunuh ekonomi pasien lain. Pasien merasa Axis V: GAF current 70 pasien mengambil Pasien kuning tersebut O: Penampilan: Laki2 lain mau

pikirannya. warna pasien

melihat pada

sesuai usia, perawatan diri cukup. Sikap kooperatif, Pembicaraan spontan,

sesuai pertanyaan., volume cukup, artikulasi jelas. Psikomotor : tenang, bila tidak nyaman dengan

pertanyaan, pasien akan melihat ke tempat lain. Mood: Terbatas. Proses/isi pikir: Koheren, waham kejar (+), waham bizzzare (+), waham Kosong, Afek:

rujukan (+), Thought of Withdrawal (+). Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+) RTA Terganggu. Insight
o

26

21 Maret 2012

S: pasien sedang duduk, Axis

I:

Skizofrenia

Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

tampak melamun. Pasien paranoid berkelanjutan mengatakan sudah bisa Axis II: Ciri

tidur sejak pukul 19.00 kepribadian dependent WIB sampai pagi hari. Axis III: Pasien masih Tidak ada

merasa kelainan diagnosis IV: Masalah

curiga dengan pasien lain. Axis

Pasien ,asih melihat warna ekonomi kuning dan warna merah. Axis V: GAF current 70 Paien menyangkal adanya suara-suara. O: Ststus mental Penampilan : laki-laki

sesuai usia, perawatan diri cukup Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Pembicaraan: volume cukup Mood: kosong Afek: cukup Proses/isi pikir: spontan,

koheren/waham kejar (+), waham bizzare (+), waham rujukan (+), thought

withdrawal (+) Persepsi: halusinasi visual dan auditorik (+) RTA: terganggu Insight: derajat 3

27

22 Maret 2012

S: pasien sedang tidur Axis

I:

Skizofrenia

Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

tiduran di tempat tidur. paranoid berkelanjutan Pasien mengatakan bisa Axis II: Ciri

tidur dari jam 19.00 WIB kepribadian dependent sampai pagi hari. Pasien Axis III: Tidak ada

masih merasa orang bisa kelainan diagnosis membaca pikirannya. Axis IV: Masalah

Pasien juga bisa membaca ekonomi pikiran orang lain. Pasien Axis V: GAF current 70 merasa tidak pantas

dirawat karena tidak sakit. Kemudian pasien merasa pantas dirawat untuk

menghilangkan pikirannya. O: status mental Penampilan :Laki-laki

sesuai usia, perawatan diri cukup Pembicaraan sesuai pertanyaan Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Mood: eutim Afek: tidak terbatas Proses/isi pikir: koheren/ waham waham kejar menurun, (+) spontan,

bizzare

menurun, waham rujukan (+) menurun, thought of insertion menurun

28

RTA: terganggu Insight: derajat tiga 26 Maret 2012 S: Pasien sedang Axis I: Skizofrenia Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

enggendong Pasien tampak

anaknya. paranoid berkelanjutan senang Axis II: Ciri

karena pasien dikunjungi kepribadian dependent oleh anak dan istri. Pasien Axis III: meminta pasien pulang sudah Tidak ada

karena kelainan diagnosis merasa Axis IV: Masalah

baikan. Pasien bisa tidur ekonomi pukul 20.00 WIB Axis V: GAF current 70

terbangun jam 01.00 WIB pagi hari, tapi pasien bisa tidur kembali. Pasien

merasa pasien lain masih dapat pikirannya. merasa membaca Pasien juga dapat

dokter

membaca pikiran pasien. O: status mental Penampilan: Laki-laki

sesuai usia, perawatan diri cukup Pembicaraan sesuai vpolume cukup Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Mood: eutim Afek: terbatas spontan, pertanyaan,

29

Proses/isi pikir: koheren/ waham waham kejar menurun, (+)

bizzare

menurun, waham rujukan (+) menurun, thought of insertion menurun RTA: terganggu Insight: derajat tiga 27 Maret 2012 S: pasien sedang merokok Axis dan mengobrol I: Skizofrenia Risperidone 2 x 3 mg Chlorpromazine 1 x 100 mg

dengan paranoid berkelanjutan II: Ciri

pasien lain. Pasien merasa Axis

saat ini sudah enakan. kepribadian skizoid Pasien tidak tidur dari jam Axis III: Tidak ada

02.00 WIB dini harikarena kelainan diagnosis terbangun. Pasien tidur di Axis IV: Masalah

teras ruang rawat laki-laki. ekonomi Pasien ingin pulang. Axis V: GAF current 70

Pasien sudah tidak curiga lagi dengan pasien lain. Pasien mengakui suarasuara tidak ada lagi. O: status mental Penampilan :Laki-laki

sesuai usia, perawatan diri cukup, pakai baju kaos coreng dan celana pendek. Pembicaraan spontan,

sesuai pertanyaan, volume cukup, artikulasi jelas Sikap: kooperatif

30

Psikomotor: episode (-) Mood: eutim Afek: cukup

tenang,

Proses/isi pikir: koheren/ waham waham kejar menurun, (+)

rujukan

menurun, preokupasi ingin pulang. RTA: terganggu Insight: derajat tiga 28 Maret 2012 S: pasien sedang Axis I: Skizofrenia Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

mengobrol dengan koass paranoid berkelanjutan mengatakan tidak bisa Axis II: Ciri

tidur jam 02.00 WIB dini kepribadian skizoid hari karena mendengar Axis III: Tidak ada

bisikan-bisikan dan suara- kelainan diagnosis suara menyuruh suara-suara Axis pasien IV: Masalah

untuk ekonomi

kabur dari rumah sakit. Axis V: GAF current 70 Pasien mengatakan tidak bisa makan dengan bisaa. O: Penampilan :Laki-laki sesuai usia, perawatan diri cukup. Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Pembicaraan volume cukup Mood: eutim : sponton,

31

Afek: cukup RTA: terganggu Insight: derajat tiga 29 Maret 2012 S: pasien sedang merokok. Axis I: Skizofrenia Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

Pasien mengatakan tidur paranoid berkelanjutan dari jam 19.00 WIB Axis II: Ciri

sampai sudah masih

pagi. tenang. curiga

Perasaan kepribadian skizoid Pasien Axis III: Tidak ada

dengan kelainan diagnosis IV: Masalah

pasien EKI yang akan Axis

membaca pikirannya dan ekonomi berniat mengadu domba. Axis V: GAF current 70 Pasien ingin pulang.

Pasien menyangkal adanya suara-suara warna. O: Penampilan :Laki-laki sesuai usia, perawatan diri cukup. Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Pembicaraan volume cukup Mood: eutim Afek: cukup Proses/isi pikir: koheren/ waham curiga (+), waham rujukan (+) Persepsi disangkal : halusinasi : sponton, dan warna-

32

RTA: terganggu Insight: derajat tiga 30 Maret 2012 S: pasien sedang tidur Axis I: Skizofrenia Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

ketika pemeriksa dateng. paranoid berkelanjutan Pasien mengatakan dapat Axis II: Ciri

tidur dari jam 19.00 WIB kepribadian skizoid sampai pagi. Pasien sudah Axis III: merasa tenang. Tidak ada

Pasien kelainan diagnosis IV: Masalah

sudah tidak curiga lagi Axis

dengan pasien lain. Pasien ekonomi meminta cuti. O: status mental Penampilan :Laki-laki Ket: Pasien diizinkan cuti satu minggu. pulang, diinjeksi Axis V: GAF current 70

sesuai usia, perawatan diri cukup. Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Pembicaraan volume cukup Mood: eutim Afek: cukup Proses/isi pikir: koheren/ waham curiga menurun Persepsi disangkal RTA: terganggu Insight: derajat tiga 02 April 2012 S: pasien kembali lagi ke Axis I: Skizofrenia : halusinasi : sponton,

Sebelum pasien sikzonoat

Risperidone 2 x 3 mg Chlopromazine 1 x 100 mg

bangsal perawatan setealah paranoid berkelanjutan cuti hari jumat (30 maret Axis II: Ciri

33

2012). Pasien mengatakan kepribadian skizoid bahwa beberapa orang Axis III: Tidak ada

seperti pak Eki dan dokter- kelainan diagnosis dokter di sini dapat Axis IV: Masalah

membaca pikirannya. O: status mental Kesadaran: compos mentis Penampilan :Laki-laki

ekonomi Axis V: GAF current 70

sesuai usia, perawatan diri cukup. Sikap: kooperatif Psikomotor: tenang Pembicaraan volume cukup Mood: eutim Afek: cukup Proses/isi pikir: koheren/ waham curiga Persepsi : halusinasi (-) RTA: terganggu Insight: derajat tiga : sponton,