Crisis Hipertensiva

La emergencia hipertensiva se caracteriza por un cuadro de Hipertensin severa (convencionalmente, pero no limitada) a una Presin diastlica mayor de 110 mm. de Hg.con afectacin de un sistema orgnico (Sistema Nervioso Central , Cardiovascular Renal ) a partir del cul la presin debe ser disminuda en el trmino de minutos u horas . Las emergencias hipertensivas se asocian con la encefalopata hipertensiva ,hemorragia intracraneal , stroke y edema pulmonar agudo, infarto de miocardio, las crisis adrenrgicas , el aneurisma disecante de aorta y la eclampsia .Las emergencias hipertensivas ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y con una mayor incidencia entre los 40 y 50 aos . La urgencia hipertensiva representa un riesgo potencial , que an no ha causado dao a rganos blancos y permite que la presin pueda ser disminuda progresivamente en el trmino de 48-72 hrs. Las urgencias hipertensivas se asocian con las siguientes entidades :

Hipertensin maligna Angina inestable Hipertensin postoperatoria Preeclampsia.

La causas mas comunes del aumento brusco de la presin arterial en un paciente con hipertensin esencial crnica son :

Hipertension Renovascular Eclampsia Pre-eclampsia Glomerulonefritis Aguda Feocromocitoma Abandono de la medicacion antihipertensiva Traumatismos cefalicos y del Sistema Nervioso Central Tumores secretores de renina Hipertension inducida por drogas Quemaduras Vasculitis Prpura trombocitopenica Idioptica Hipertension Postoperatoria Coartacion de aorta

Existe el concepto de que la crisis hipertensiva ocurre usualmente secundario a causas determinadas , sin embargo la causa ms comn de crisis hipertensiva es el tratamiento inadecuado de la HTA esencial primaria .La mayor afectacin orgnica en las crisis hipertensas se produce sobre el Sistema Nervioso Central, el aparato cardiovascular y el rin.

El Sistema Nervioso Central se afecta cuando los elevados niveles de presin arterial sobrepasan la capacidad de autorregulacin cerebral , para mantener un presin de perfusin constante. Con incrementos de la presin se produce una vasoconstriccin reaccional que se ve sobrepasada cuando los niveles tensionales llegan a determinado nivel . Se produce entonces una trasudacin a travs de los capilares, con progresivo dao antomico a la arteriola y necrosis fibrinoide. Estas modificaciones llevan a la prdida progresiva de la autorregulacin y dao isqumico parenquimatoso. El sistema cardiovascular se afecta a travs de un desproporcionado aumento de la postcarga que puede provocar falla miocrdica con edema pulmonar , isquemia miocrdica e infarto de miocardio . El rion disminuye su funcin cuando la hipertensin arterial crnica acelera la arterioesclerosis produce necrosis fibrinoide con una disminucin global y progresiva de los sistemas de autoregulacin de la circulacin sangunea renal. La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva supone una evaluacin sistematizada Historia clnica :

Distinguir entre emergencia hipertensiva (con dao orgnico presente ) de la urgenciaHipertensiva (sin dao orgnico presente.) Existe Hipertensin Arterial Previa? Cul es su duracin ? Existe Enfermedad Renal Previa ? Existe historia previa de: - Edema perifrico - Ortopnea - Disnea de esfuerzo - Sntomas y/o dficit neurolgicos - Hematuria , oliguria Reciba el paciente Medicacin previa ? Medicacin en curso Uso o abuso de drogas prohibidas : -Anfetaminas -Cocana -LSD -Estimulantes del SNC - Abandono reciente de medicacin antihipertensiva sobre todo Clonidina y Beta Bloqueantes

Examen fsico

Registro de la Presin arterial en posicin sentada y parada Registro de la presin en extremidades superiores e inferiores para evaluar diferencias tensionales y evaluando enfermedad artica.

Fondo de ojo, ayuda distinguir entre la urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin hemorragias y exudados), de la emergencia hipertensiva, frecuentemente asociado a edema de papila y exudados duros. Examen cardiovascular: -presencia de insuficiencia artica -Galope por R3 R4 -Presencia de masa pulstil abdominal -E.C.G.: Define isquemia, infarto en curso, -HVI,arritmia

Examen neurolgico Estado mental y signos focales. Laboratorio

Anlisis de orina para descartar hematuria y proteinuria Frotis perifrico: descartar hemlisis (Esquiztocitos) Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia renal Ionograma Eventual test del Embarazo

Imgenes

Rx de Torax : descartar edema pulmn Ensachamiento mediastinal (Aneurisma Artico) T.A.C. Cerebro: descartar edema cerebral , hemorragia, infarto

Tratamiento El principio fundamental del cuidado del tratamiento, durante la crisis hipertensiva es la evaluacin probable del dao de rgano blanco . Aquellos pacientes que no se encuentran en situacin orgnica crtica deben ser ubicados en una habitacin confortable y reevaluarse cuidadosamente . Establezca una va venosa 1. Establezca , si est disponible, una va arterial a un monitor de presin arterial 2. Coloque un monitor cardaco 3. Realice dos preguntas: Cun rpidamente debo bajar la presin arterial? Hasta qu nivel debo bajarla ? Para contestar stas preguntas debe basar su criterio en las siguientes premisas : Edad : cuidado fundamental en los pacientes ancianos para evitar eventos cerebrovasculares isqumicos con terapias antihipertensivas agresivas

Depleccin de volmen : la diuresis inducida por la hipertensin deplecciona a los pacientes de volmen y produce hipotensin ortosttica . Considerar la medicacin antihipertensiva previa y el tiempo de duracin de la hipertensin . La enfermedad hipertensiva prolongada produce modificaciones anatmicas y funcionales sobre las arterias que magnifican los efectos de las terapias antihipertensivas agudas . Considerar la existencia de enfermedades concomitantes sobre todo de origen renal Farmacologa Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo . Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos ) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo . La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa , tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis . Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial . Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto . Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos . Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra . Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno . La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede

referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico . Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis : 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta . Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica . Propranolol : Bloqueante beta. Tiene indicacin EV ( 1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda .

Enalaprilat : Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo . Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular . Esmolol:

Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin . Fentolamina : Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos . Nimodipina : Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo .

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECIFICAS Accidentes Cerebrovasculares: La hipertensin arterial acompaa frecuentemente al stroke y muchas veces con cifras elevadas Este ascenso tensional reactivo ejerce un efecto protector inmediato en el stroke como un intento de mantener una adecuada presin de perfusin cerebral a la zona de " penumbra isqumica " cerebral. El descenso de la presin arterial media por medios farmacolgicos a niveles menores a 100 a 110 mm. de Hg.,en forma agresiva , puede provocar dao neurolgico severo adicional . Diseccin Artica El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms. La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal . Otras etiologas observadas en aneurismas torcicos son: enfermedades autoinmunes, aortitis , enfermedades del colgeno, trauma y la arteritis a clulas gigantes. El diagnstico debe ser sospechado frente a dolor torcico trasfixiante, desigualdad disminucin de los pulsos en MMII, dolor abdominal, presencia de insuficiencia valvular artica. La disfagia, odinofagia , sndrome cava superior y hemoptisis son infrecuentes en las localizaciones torcicas. Cerca del 50 % de los aneurismas articos son asintomticos y su hallazgo incidental . Por esos motivos se deben descartar prioritariamente en las crisis hipertensivas .

La hipertensin arterial est presente frecuentemente en la diseccin artica . Las drogas de eleccin para el manejo agudo son el nitroprusiato IV con el agregado de un betabloqueante (Labetalol) . La hydralazina est formalmente contraindicada . El manejo ulterior est determinado por el lugar de sufrimiento vascular , la repercusin hemodinmica y las disponibilidades de tratamiento quirrgico . Encefalopata Hipertensiva La encefalopata hipertensiva es el sindrome de disfuncin del Sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva .Los pacientes usualmente presentan cefalea, nuseas , vmitos, confusin y alteraciones visuales. En el exmen fsico pueden registrarse edema de papila y deficits neurolgicos focales que obligan a realizar una exhaustivo diagnstico diferencial con el stroke isqumico hemorrgico. Las hemorragias petequiales y mltiples microinfarto en una zona regin cerebral se ven raramente y pueden provocar hemiparesias leves , afasia y alteraciones visuales focalizadas. El trmino encefalopata hipertensiva debera ser reservado para el sndrome neurolgico antes descripto y no debera ser usado para referirse a episodios de cefaleas recurrentes, convulsiones epilpticas ,episodios de isquemia cerebral transitoria strokes , que se acompaan frecuentemente de hipertensin arterial . En el momento de aparicin de las alteraciones neurolgicas , la hipertensin usualmente aparece en su forma "maligna " con presiones diastlicas por encima de 130 mm. de Hg ., con aparicin de hemorragias retinianas ,exudados y edema de papila y evidencias de insuficiencia renal cardaca No obstante se han descripto episodios de encefalopata hipertensiva con valores menores a 130 mm. de Hg. fundamentalmente si la crisis hipertensiva tiene comienzo brusco. La presin arterial media debera ser reducida solo un 25 % de su valor inicial . La presin diastlica no debera ser reducida ms all de los 100 110 mm.de Hg. Una disminucin tensional mayor disminuir la autoregulacin del cerebro y el rion con alteraciones funcionales y anatmicas severas. La droga de eleccin para el manejo de la encefalopata Hipertensiva es el Nitroprusiato de sodio ( Salvo en la crisis hipertensiva asociada a eclampsia) y los betabloqueantes EV . El uso de nifedipina sublingual u otros frmacos de accin hipotensora agresiva e impredecible estn totalmente contraindicados . Insuficiencia Renal La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la hipertensin arterial severa . El tratamiento de la crisis hipertensiva debe tener en consideracin la hemodinamia y considerar, que en las primeras horas posteriores al descenso de la presin arterial la funcin renal puede empeorar temporariamente.El uso

de nitroprusiato es electivo, aunque debe tenerse en cuenta el clearance para evitar la toxicidad por tiocianatos . Isquemia Miocrdica El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria .La disminucin de la presin de perfusin coronaria transformar una zona isqumica potencialmente reversible en una zona infartada .En presencia de isquemia miocrdica demostrada la presin diastlica no debera ser inferior a los 100 mm. de Hg. La droga de eleccin es la nitroglicerina EV.El labetalol es una alternativa razonable . Deben evitarse la hydralazina y el diazxido . PRONOSTICO Mortalidad mayor del 90% al ao para aquellas emergencias hipertensivas no tratadas.La sobrevida media es de 144 meses para aquellos pacientes que se presentan en la sala de guardia con una emergencia hipertensiva. La sobrevida a 5 aos de todos los pacientes que se presentan con una crisis hipertensiva es de 74 %. Los pacientes sin evidencia de dao de organo blanco pueden ser dados de alta con insistencia en el seguimiento por un servicio de Hipertensin Arterial.Existe una conviccion errnea de que un paciente no puede ser dado de alta de la guardia con una presin arterial moderadamente alta. Como resultado de sta creencia se indica a los pacientes medicacion por via oral tales como la nifedipina , en un intento de disminuir rpidamente los valores tensionales antes del alta.Esta conducta esta formalmente contraindicada y puede resultar en dao para el paciente . FISIOPATOLOGIA En la aparicin y evolucin de la crisis hipertensiva desempea un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las cifras tensionales, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y plaquetas, as como la prdida de la funcin autorreguladora, desencadenan un crculo vicioso de isquemia - vasoconstriccin - dao endotelial, que al no interrumpirse, produce dao reversible o irreversible de los rganos blanco. CLASIFICACION Para fines de pronstico y para facilitar el enfoque terapetico se divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin de la presin arterial diastlica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico. Se puede tratar con frmacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria. En este grupo se incluye la hipertensin maligna, la asociada al perioperatorio de revascularizacin miocrdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin severa de la presin arterial, que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco, y por lo tanto exige correccin inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesin clnica. CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA La emergencia hipertensiva puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clnicas: ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Consiste en un trastorno neurolgico desencadenado por la elevacin severa y brusca de la presin arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfuncin cerebral, cefalea severa progresiva, alteracin de la conciencia, trastornos progresivos en la visin, nusea, vmito y dficit neurolgico transitorio. Es obligatorio distinguir la encefalopata hipertensiva de otras alteraciones cerebrovasculares, teniendo en cuenta que el pronstico y tratamiento son diferentes. Por eso ante la duda deben realizarse exmenes complementarios (tomografa axial computadorizada). EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevacin tensional puede desencadenar angina o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la diseccin artica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (ver protocolo respectivo). TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rpido pero a la vez gradual, de la tensin arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del rgano blanco. Se recomienda disminuir la presin arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a lmites normales segn la evolucin. Para la urgencia hipertensiva se administra por va sublingual el contenido oleoso de una cpsula de nifedipina y se contina con una cpsula va oral 10 mg cada 6 horas. Si se determina una emergencia hipertensiva con disfuncin cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presin diastlica a niveles de 110100 mm Hg para no comprometer la funcin cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusin intravenosa bajo observacin permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de accin inmediata y desaparicin rpida de su accin

hipotensora. Se utiliza en infusin intravenosa solamente a razn de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo segn la respuesta de la presin arterial, bajo monitora de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el frmaco recomendado es el nitroprusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusin intravenosa a una dosis de 5-100 mcg/min. Mientras se inicia la teraputica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg va oralconcomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM. Ante la sospecha de diseccin artica aguda, la terapia de eleccin es el nitroprusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver gua sobre Diseccin artica aguda). La escogencia del tratamiento anti-hipertensivo ulterior no es asunto de urgencia; varias alternativas terapeticas estn disponibles: a. b. c. d. e. f. Diurticos Inhibidores de la enzima de conversin Antagonistas del calcio Betabloqueadores Vasodilatadores Simpaticolticos y alfa bloqueadores centrales (Ver gua Manejo de la hipertensin arterial).

EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO Las crisis y emergencias hipertensivas son relativamente fciles de reconocer ante la presencia de cifras muy elevadas de presin arterial y afectacin orgnica (cerebral, cardaca o renal). No existe una relacin estrecha entre los valores de presin y el dao visceral, de tal forma que personas jvenes sin historia antigua de hipertensin, con un sndrome nefrtico por una glomerulonefritis o por ejemplo una paciente con eclampsia, con diastlicas de 100-110 mmHg pueden tener severa afectacin clnica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin presentar datos clnicos de afectacin orgnica. Despus de la toma inicial y constatacin de elevada presin arterial hemos de revisar de forma rpida y en busca de sntomas o signos de afectacin los siguientes apartados: neurolgico, oftalmolgico, cardiaco, renal, y arterial perifrico. La contestacin a las siguientes preguntas puede ser eficaz y rpido: -El estado mental del paciente es normal?. -Existe focalidad neurolgica?. -Tiene edema de papila?. -Tiene hemorragias o exudados algodonosos en la retina?. -Tiene signos en el EKG de isquemia o lesin?. -Tiene hematuria o cilindros hemticos, en el sedimento?. -Tiene elevada la urea y creatinina plasmticas?. La contestacin afirmativa a cualquiera de estas preguntas nos confirma la presencia no solo de

unas cifras altas de presin arterial si no de una crisis/emergencia hipertensiva. Hemos de evaluar la circulacin perifrica para descartar (o tener en consideracin) una coartacin o diseccin artica. Desde el mismo domicilio del paciente se puede contestar a la mayora de las preguntas anteriores y completarlas con mtodos simples en cualquier servicio de urgencias. En los pacientes con hipertensin importante y alteracin del estado de conciencia es imprescindible la realizacin inmediata de un fondo de ojo, dado que todas las encefalopatas hipertensivas tienen el fondo de ojo muy patolgico, habitualmente grado IV, pero siempre de grado II en adelante, ambas de clasificacin de Keith-Wagener (13). Estupor, obnubilacin, convulsiones, coma o cualquier dficit focal neurolgico, pueden ser los signos o sntomas que nos alerten sobre la afectacin cerebral en la crisis hipertensiva. Esto es importante porque como exponemos en la tabla 6, la hipertensin y la afectacin neurolgica pueden ir indistintamente una delante de la otra, es decir, la hipertensin ser una complicacin o manifestacin ms de un problema neurolgico primario. Los signos o sntomas cardiacos que trataremos de documentar precozmente sern aquellos que pueden sobrevenir porque el paciente tiene insuficiencia cardaca, isquemia miocrdica o arritmias. La coartacin o diseccin artica tambin deben de ser chequeadas muy precozmente por la evaluacin de los pulsos centrales y perifricos a todos los niveles as como la toma de la presin en extremidades de distinto lado. La evaluacin precoz del estado cardiaco, amn de permitirnos completar el diagnstico de una hipertensin, nos ser imprescindible a la hora de elegir o prescribir tratamiento farmacolgico, dado que alguno de los frmacos ms eficaces en el tratamiento de las crisis hipertensivas est proscrito por ejemplo, ante la presencia de insuficiencia cardaca. La evaluacin de la funcin renal, tambin ser imprescindible en una primera aproximacin, pero tendremos que esperar a estar en una rea de urgencias para realizarla, dado que se ampara ms en la obtencin de resultados de laboratorio (urea, creatinina, sedimento), las tiras reactivas en su gran mayora son determinaciones cualitativas, y pueden servirnos de orientacin. El principal valor que tiene, es el pronstico, adems del etiolgico si por ejemplo fuese una glomerulonefritis. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Encefalopata hipertensiva y otros trastornos neurolgicos Est, quizs sea la ms difcil de identificar. Existe un amplio abanico de situaciones neurolgicas que se acompaan de hipertensin. El establecer un adecuado diagnostico diferencial entre ellas es muy importante, no solo por el pronostico de una un otra, por las diferentes actitudes teraputicas extra farmacolgicas sino tambin por el objetivo de reduccin de la cifra tensional que varia de una situacin a otra Incluso en presencia de una encefalopata hipertensiva la reduccin sbita e importante (normalizar cifras) puede ser perjudicial y agravar el cuadro clnico por reduccin del flujo plasmtico cerebral al modificarse la presin de

perfusin cerebral y estar desajustada la autorregulacin. El cuadro se suele desarrollar en unas 24 horas, pudiendose prolongar algo ms, es constante la presencia de cefalea que es muy severa. La presencia de hipertensin previa es habitual, solo en algunos casos de sndrome nefrtico por glomerulonefritis, los pacientes desconocen que son hipertensos. El cuadro neurolgico empieza siendo leve llegando a coma o prdida completa de la conciencia de forma bastante progresiva, nunca de forma sbita. En ocasiones se puede presentar como un cuadro psiquitrico agudo, psictico, alucinaciones o agitacin severa. Siempre existe retinopata, habitualmente en estadio IV con papiledema. De forma espordica puede presentar convulsiones y si se presenta focalidad neurolgica, suele ser de forma transitoria o migratoria. la TAC es normal y la puncin lumbar tambin, salvo el registro de presin que suele ser mayor de 20 cm de agua. El frmaco de eleccin para el control de la tensin en esta situacin es el nitroprusiato sdico, aunque solo lo utilizaremos en la urgencia o preferentemente en la Unidad de Cuidados Intensivos dado lo potente que es y la estrecha monitorizacin que precisa. Previa la llegada a urgencias o a nivel domiciliario podremos administrar nitroglicerina sublingual, varias dosis consecutivas cada 4-5 minutos previa toma de tensin. no debemos bajar la presin arterial media (sistlica ms 2 veces la diastlica, dividido entre 3) ms de un 25% en las 2 primeras horas . Otro frmaco que podemos utilizar a nivel prehospitalario es la nifedipina sublingual, aunque el riesgo que tiene es que la reduccin en la presin es ms incontrolable y nos puede bajar de ms de forma rpida Una vez en el hospital la perfusin de nitroprusiato y si no hay contraindicaciones la asociacin de un betabloqueante puede ser lo ms adecuado Si las cifras tensionales no son especialmente altas podemos sustituir el nitroprusiato por nitroglicerina intravenosa que es ms manejable, ms ubicua y muy simple de manejar. Ambos frmacos tienen dos claras ventajas sobre otros, son muy rpidos en su comienzo de accin, minutos, y su vida media es bastante baja, tambin minutos, lo que los hace muy recomendables para situaciones de emergencia y donde el control de la respuesta debe de ser muy prximo A excepcin del nimodipino(19, 20) en la hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea, no se han realizado ningn estudio controlado y randomizado de frmacos en la hipertensin secundaria a problemas estructurales del sistema nervioso central de los referidos para el diagnostico diferencial con la encefalopata hipertensiva en la tabla 6. As mismo en la tabla 7 exponemos los objetivos de reduccin para estos otros problemas y en la tabla 9 los frmacos de eleccin, que en la mayora de los casos, sigue siendo el nitroprusiato o en su defecto la nitroglicerina, salvo para la hemorragia subaracnoidea que sera el nimodipino. que en la evaluacin neurolgica de los pacientes con hipertensin, debemos de establecer claramente si el cuadro de afectacin del sistema nervioso central es secundario a la subida tensional, con lo cual estaramos en presencia de una emergencia hipertensiva. O por el contrario la hipertensin es reactiva a un problema estructural y previo neurolgico. Tanto el pronostico como el manejo inmediato, son muy distintos. 6. 2. CRISIS CARDIOVASCULARES Ocurre de forma parecida a lo expuesto previamente. Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras tensionales altas. No hemos de confundir la subida tensional con repercusin cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, lo que sera una emergencia o crisis hipertensiva, que la hipertensin por angustia o ansiedad. Est situacin si nos confunde inicialmente, la podemos identificar rpidamente, ya que a este segundo grupo de pacientes, habitualmente se les trata con nitroglicerina sublingual y ms tarde intravenosa (tabla 9), asociando a veces un ansioltico. Tienen un rapidsimo control tensional, llegando incluso, a veces en minutos, a hipotensarse. Esto no ocurrira nunca en una crisis hipertensiva, acompaada de ngor como manifestacin sistmica. Las situaciones clnicas

cardacas que se asocian a las emergencias hipertensivas, se producen por un gran aumento en el ndice de trabajo cardaco y/o por un gran aumento en el consumo de oxgeno por el miocardio. Como exponemos en la tabla 7, aqu la reduccin de las cifras tensionales si puede ser ms rpida y enrgica, al contrario que cuando se asociaba a trastornos neurolgicos. Cuando antes y ms, reduzcamos la presin arterial media, mejor ser la perfusin coronaria. Recordemos que la perfusin coronaria ocurre solo en distole. Una postcarga muy elevada, hace que exista una gran tensin de la pared y presiones telediastlicas de ventrculo izquierdo elevadas, con el consiguiente compromiso de la perfusin en distole. La reduccin en la postcarga, no solo mejora la perfusin, si no que tambin tiene un efecto beneficioso disminuyendo el trabajo lo que disminuye la demanda de oxgeno por el miocardio. Los frmacos a emplear a nivel prehospitalario (tabla 8) en presencia de crisis hipertensiva con afectacin cardiaca seran la nitroglicerina sublingual, el captopril sublingual y si hay presencia de edema pulmonar se aadira furosemida. En el hospital (urgencias o UCI) seguiramos con dosis crecientes de nitroglicerina, por va intravenosa (tabla 9), pero en caso de fallo en el control se pude pasar a nitroprusiato (17). Manejando siempre vasodilatadores balanceados, es decir que tienen el mismo o ms efecto sobre el lado venoso de los vasos que sobre los arteriales. Esto evitar que tengamos taquicardia refleja al uso de frmacos, lo que es habitual con los vasodilatadores arteriales puros(17). El nitroprusiato es un vasodilatador balanceado pero menos que la nitroglicerina. Seran buenos frmacos a asociar, los betabloqueantes, si tuviramos la certeza, de que no existe asociada insuficiencia cardaca (21). Dentro de las crisis hipertensivas con afectacin cardiovascular, merece mencin aparte la diseccin artica. Existen tres diferencias bsicas en esta sobre el resto de las emergencias: La primera es la urgencia en bajar la presin a cifras normales, incluso si podemos, en menos de 5-10 minutos, debiendo de estar controlada antes de los 30 minutos. La segunda, es el rango de bajada, se recomienda tener la tensin media en 80 mmHg lo antes posible y a ser posible tener la sistlica por debajo de 100 mmHg, incluso en rango de hipotensin. La tercera, es con respecto a los frmacos. Dado que con cada latido se puede disecar ms la aorta, la ecuacin de variacin de presin con respecto al tiempo es primordial (Dp/Dt). El trimetafan y el nitroprusiato (tabla 9 y 12) por la rapidez de su accin (1 minuto) son los de eleccin. Se deben de asociar siempre, solo la contraindicacin fuerte lo obviar a los betabloqueantes, ya que la disminucin de la frecuencia y la contractilidad favorecen de forma importante el control de la Dp/Dt . Evidentemente el tratamiento definitivo una vez confirmado el diagnostico con TAC, ecocardiografa (transtorcica o mejor transesofgica) o con aortografa, ser mdico o quirrgico, dependiendo del tipo de diseccin y de condicionantes sanitarios externos como la calidad y experiencia en este tipo de ciruga de los cirujanos de nuestro entorno. En el mbito prehospitalario se pueden utilizar los mismos frmacos, siempre y cuando, dispongamos de monitorizacin estrecha. En su ausencia dosis repetidas de nitroglicerina sublingual o de captopril sublingual nos pueden servir de puente. La nifedipina sublingual se debera de evitar por la taquicardia refleja que produce(18, 22, 23).

6. 3. CRISIS RENALES Los efectos de las crisis hipertensivas sobre el rin as como los efectos farmacolgicos de los tratamientos estn bastante menos estudiados y son por lo tanto menos conocidos que los dos previos, aunque es bien conocido desde hace mucho que una de las causas que puede precipitar una necrosis tubular (24), con insuficiencia renal aguda parenquimatosa acompaante es la bajada demasiado "rpida" de la presin arterial en las emergencias hipertensivas. Todo ello favorecido por la documentada isquemia renal durante la crisis hipertensiva, que por s misma est produciendo una insuficiencia renal aguda prerrenal, como una manifestacin ms del conglomerado clnico de ellas (25). La presencia de insuficiencia renal (oligoanuria ms elevacin de productos nitrogenados) que no existiera previamente, hematuria macroscpica o bien en el sedimento con cilindros hemticos nos hara sospechar una crisis hipertensiva con dao focal renal. Desde el punto de vista teraputico, seremos ms cuidadoso en la bajada de la tensin, sin sobrepasar de un 25% de la presin media cada 3-4 horas. Evidentemente a no ser que coexistiera con una diseccin artica, en donde daramos prioridad a esta, en perjuicio de un mayor dao renal. El frmaco de eleccin sera el nitroprusiato. Hemos de tener en cuenta que en presencia de insuficiencia renal la toxicidad por cianatos es mayor (26). En caso de que la crisis hipertensiva haya ocasionado ya, un fallo renal anrico, se debe de plantear de entrada, adems de las medidas farmacolgicas, dilisis con balance negativo neto. 6. 4. CRISIS POR EXCESO DE CATECOLAMINAS Los pacientes con un feocromocitoma a veces debutan con una crisis hipertensiva. Ms habitualmente suelen tener cuadros de hipertensin severa, incluso con presiones superiores a 200/140 mmHg, acompaadas de intensa cefalea, taquicardia (palpitaciones) e intensa sudoracin (3, 4, 5). A veces

tambin rubicundez. No es tan frecuente que tengan repercusin orgnica (neurolgica, cardiaca o renal). Quizs porque los episodios de descarga adrenrgica duran poco y con relativa frecuencia lo presentan personas jvenes con buena reserva funcional. En cualquier caso hemos vivido en alguna ocasin cuadro de encefalopata hipertensiva florida en pacientes a los que luego se demostr un feocromocitoma. La sospecha se debe de establecer ante toda crisis hipertensiva en paciente que no se saba hipertenso, o en aquellos a los que con cuadros de sofocacin y palpitaciones previas, se ha documentado cifras tensionales altas, estando entre ellas, con cifras normales de presin arterial. El diagnstico de certeza es relativamente fcil, aunque no inmediato. La determinacin de catecolaminas o sus metabolitos en sangre y orina, suele ser suficiente (3). Con una TAC, podremos localizar la tumoracin. Actualmente el test de la regitina (respuesta de la tensin a la fentolamina) no se suele utilizar por las baja especificidad y sensibilidad que tiene. El mejor tratamiento para la crisis hipertensiva del feocromocitoma es la fentolamina (tabla 9 y 11). En cualquier caso mientras tenemos un diagnstico de certeza se puede o debe de administrar nitroprusiato (nitroglicerina en su defecto) acompaado de un betabloqueante, labetalol o propranolol. Si el paciente ya est diagnosticado y pendiente de ciruga o tenemos una fuerte sospecha por el tipo y cadencia de las crisis se debe de utilizar fentolamina mas betabloqueante. La fentolamina que es antagonista de los receptores alfa-1 y alfa-2 muy balanceado para ambos, por lo que tiene poco efecto sobre la redistribucin de flujo sanguneo hacia el rin u otros territorios esplcnicos es un frmaco muy seguro en cualquier otra causa de crisis hipertensiva, por lo cual no estara contraindicado en otras situaciones, incluso en la poca previa a la fcil determinacin de catecolaminas se utilizaba como test diagnostico en las crisis hipertensivas (test de regitina) dado que en el feocromocitoma produce unas cadas ms importantes de la presin que cuando se produce por otras causas (18). Otros frmacos tiles son los beta-bloqueantes (tabla 10), aunque no existen por va parenteral. As como en la tabla 7 especificbamos el objetivo de reduccin de la presin para las crisis cardiolgicas y neurolgicas, no est claro cual sera el objetivo en el feocromocitoma. Dado que suele ser una subida muy rpida, de pocos minutos, no se han manifestado complicaciones por una normalizacin rpida de los niveles de tensin. Es probable, que la subida rpida haga que el rango de autorregulacin no se modifique y se tolere sin complicaciones las normalizaciones giles. En un caso que en donde tuviramos la certeza de que lleva ms de 48 horas con presin muy elevada por feocromocitoma, si

recomendamos que la bajada fuese gradual. Existen otras situaciones distintas al feocromocitoma de hipertensin por exceso de catecolaminas. (Tabla 11). Quizs las ms habituales sean, la ingesta de tiramina en pacientes que toman IMAO, ingesta de cocana y algunas anfetaminas, la retirada brusca de la clonidina. En estos casos, no tan severos, el tratamiento difiere. En la retirada de clonidina, la debemos tratar con pequeas dosis orales de la misma. Los otros casos van bien con tratamiento oral de prazosn ms labetalol (18). 6. 5. CRISIS DURANTE EL EMBARAZO La preeclampsia que definiramos como presin arterial igual o superior a 140/90 mmHg en paciente embarazada, casi siempre, en tercer trimestre y que adems presenta: hiperrreflexia, cefalea, dolor epigstrico y proteinuria (puede existir tambin moderado grado de insuficiencia renal), suele preceder a la eclampsia, trmino que reservaremos para cuando a lo anterior se aaden datos de encefalopata que puede llegar al coma y/o convulsiones tnicoclnicas generalizadas. Aunque las cifras de presin arterial no sean muy elevadas, ante la sospecha o certeza de eclampsia o preeclampsia debemos normalizar rpidamente las tensiones, previo a la terminacin del embarazo por cesarea, por el alto riesgo para el feto y la madre de desarrollar complicaciones ms graves y para el feto la muerte. En los casos en los que el feto no est a trmino, raros, por ejemplo antes de la 25-26 semanas de gestacin, y solo si solo es preeclampsia se debe de mantener ingresada a la paciente en la UCI, con un estrecho control tensional y tratamiento intravenoso continuo. An as, en nuestra experiencia en estos casos, pasadas unas semanas y a pesar de buen control tensional hubo muerte fetal. Con respecto al control tensional en la preeclampsia/eclampsia siguen existiendo unos mitos inamovibles y para los que no existe refrendo en la literatura mdica. Bien es cierto de que no existe ningn estudio controlado. Tambin y sin saber bien porque, los nuevos frmacos aadidos al arsenal teraputico de la hipertensin en los ltimos 30 aos, nadie los recomienda. Sin embargo la proscripcin del nitroprusiato y la nitroglicerina en esta situacin, que data de los aos 30, se debe a que pueden producir en el feto, por acumulo de cianatos, metahemoglobinmia (26). Nadie lo ha demostrado o comprobado. Lo que si sabemos es que para que se produzca acumulo daino de cianatos se necesita de mantener la perfusin de cualquiera de ellas ms de 24 horas y nunca una eclampsia debe de estar ms de 1-2 horas sin resolver definitivamente el embarazo, con lo cual lo probable es que el feto no tenga nunca cianatos.

Es muy probable que empirismos similares se hayan empleado para el resto de los magnficos frmacos que se han introducido en las ltimas dcadas. Ayuda a que esto siga siendo as, el que afortunadamente los casos de eclampsia cada vez son ms raros no ensayando otros frmacos. En cualquier caso el tratamiento recomendado con sulfato de magnesio intravenoso ms hidralacina y betabloqueantes, sigue siendo muy eficaz (18). El mejor tratamiento sigue siendo el parto o cesarea. Los IECAs han demostrado malformaciones fetales y no deben darse a largo plazo, el trimetafn puede producir leo por meconio en el feto/recin nacido y los diurticos que siguen siendo proscritos porque pueden provocar alteraciones en el flujo placentario secundariamente a la deplecin intravascular no existe ninguna razn para que no los utilicemos una vez que se haya alumbrado.

7. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

En la tabla 4 establecamos como urgencia hipertensiva aquella situacin en la que poda existir una importante o severa subida tensional, pero en donde ningn rgano diana esta malfuncionante, o bien existen trastornos muy leves. Estas situaciones son urgencias hipertensivas, no crisis ni emergencias. En estas ltimas el diagnostico y tratamiento se debe de establecer en escasos minutos, en las otras en horas. Otra diferencia teraputica sera que en las crisis/emergencias utilizaremos preferentemente la va parenteral, intravenosa, y en la urgencias podremos iniciar y mantener tratamiento oral. En los casos en que sea postquirrgica o en gran quemado que citamos en la tabla 4, s utilizaremos la va parenteral, pero ms por asegurar las posologas prescritas que por necesidad. Los frmacos que recomendamos para estas situaciones seguirn las siguientes premisas: Primero, a ser posible modificar las dosis del frmaco que est tomando el paciente, si es hipertenso previo, a no ser que estn ya a posologas muy altas e intereses cambiar o asociar otro hipotensor. Segundo, utilizar los productos con los que estemos ms familiarizados, en su uso, dosis, presentaciones,

efectos secundarios etc...Actualmente tenemos un amplio arsenal teraputico, de productos muy buenos. Tercero, es preferible subir las dosis de un hipotensor, si est en rango, que asociar otro nuevo. No utilicemos dos, para lo que podamos controlar con uno. Para terminar , si el paciente tiene problemas asociados, cardiopata isqumica o diabetes por ejemplo, busquemos un producto que influya positivamente en el otro proceso. Aunque no hemos entrado en todas las consideraciones diagnosticas y teraputicas de la hipertensin arterial, sino que nos hemos centrado en los aspectos de la emergencia, no podemos concluir sin recordar algunos aspectos. La hipertensin arterial es un problema frecuente. Desgraciadamente a veces desconocida hasta tardamente y mal tratada (27). En la tabla 10 clasificamos no solo los frmacos, sino otro tipo de medidas imprescindible para el control de la hipertensin. No hemos de olvidar que en una gran mayora de los casos, las emergencias se presentan en pacientes mal controlados y a veces mal tratados. Todo mdico tiene que insistir en todas las medidas y a veces las medidas generales son ms eficaces que complejos tratamientos. La dieta, el ajuste al peso ideal segn, el sexo, talla y edad. El aporte de minerales, actualmente en entredicho, el aporte de sodio(28, 29) para la prevencin de la hipertensin, no para el control, cuando ya existe hipertensin (30). La combinacin de los distintos grupos teraputicos segn el tipo de hipertensin y el tipo de paciente posibilite el que el tratamiento de un paciente, sea como un "traje a medida" facilitando un mejor control y menor numero de complicaciones, descompensaciones y afectacin orgnica evolutiva, principalmente cerebral, cardaca y renal (31). Hemos incluido el ltimo grupo farmacolgico, los

bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, que en teora estn llamados a sustituir a los IECAs. Recientemente se han publicado estudios clnicos sobre ellos (32, 33). Pero los IECAs llevan ya casi 20 aos en la farmacopea, siendo el ltimo grupo en introducirse. Hemos considerado tambin de inters, introducir en la tabla 11 un listado de productos farmacolgicos o no que pueden provocar o desencadenar urgencias o emergencias hipertensivas. No solo deberemos de descartar que uno de nuestros pacientes est en esta situacin, si no que deberemos insistirles, que en un futuro los rehuyan. Creemos tambin, como comentario final, que un clnico, actualmente, ha de tener en consideracin no solo los aspectos mdicos, o sea la eficacia de las cosas, si no tambin aquellos que tienen que ver con la eficiencia o en otros trminos hablar ya y sin pudor de conceptos como coste-beneficio. En los ltimos tiempos y cada vez ms conocemos nuevos productos, que a veces reportan una ventaja mnima y no tenemos en cuenta que en ocasiones, hasta multiplica por 10 el precio (34). Somos nosotros, los mdicos, los que mejor podemos y debemos evaluar estos hechos y obrar en consecuencia. Sobre todo en pases con financiacin pblica de la Sanidad. Objetivo teraputico: con qu intensidad tratar o qu descenso debemos lograr

Urgencia hipertensiva: Reducir la Presin Arterial Media en un 20%, en un periodo de 24-48 horas, bajar la PAD a valores inferiores a 120 mmHg. La reduccin debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral). Emergencia hipertensiva: Reducir la Presin Arterial Media en un 25%, en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg.

Algoritmo de actuacin

En la rama de Emergencia Hipertensiva se detallan diferentes procesos con su medicacin ms habitual pero el xito o fracaso del tratamiento de los mismos no supone pasar al siguiente nivel sino que se trata de patologas independientes. Reflejamos en este algoritmo el uso de la medicacin sublingual a pesar de sus posibles efectos adversos debido a que existen autores que describen su uso conociendo y asumiendo sus riesgos. Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico

Frmaco Urapidil (Elgadil)

Dosis

Efectos secundarios

Hasta obtener respuesta: 25 mg y 50 mg. Hipotensin ortosttica, con intervalos de 5 min. (bolo) 2mg/ vrtigos, nuseas, cefalea. min. hasta obtener respuesta y luego 930mg/hora (perfusin) 5-100 microg/ min. (perfusin) Cefaleas, nuseas, vmitos.

Nitroglicerina

Nitroprusiato (Nitroprussiat) Propranolol

0,5-10 microg/ Kg/ min. (perfusin)

Hipotensin, nuseas, vmitos, intoxicacin por tiocinato y cianuro. Hipotensin, nuseas, vmitos, insuficiencia cardiaca, bradicardia, bloqueo cardaco, broncoespasmo, fenmeno de Raynaud. Hipotensin, bradicardia Bloqueo AV, sncope, insuficiencia cardiaca, sudoracin, mareos, nuseas, vmitos, broncoespasmo, disnea. Hipotensin, bloqueo cardaco, insuficiencia cardiaca, broncoespasmo, nuseas, vmitos Nuseas, cefaleas, palpitaciones, calor, rubor, saturacin, nistagmo, mareos, sequedad de boca. Hipotensin, taquicardia, cefalea, nuseas, vmitos, flebitis, distres fetal Taquicardia, hipotensin ortosttica, cefalea, rubor Angiodema, urticaria, tos. Cefalea, rubor, mareo, hipotensin, taquicardia Broncoespasmo, bradicardia, fallo cardaco, hipoglucemia

1 mg/ min. (mximo 5-10 mg) (bolo lento) Pasar a va oral lo antes posible

Esmolol (Brevibloc)

500 microg/ Kg. en un minuto 50 microgr/ Kg./ min. (perfusin) si no respuesta aumentar 50mcg/ Kg./ min. en perfusin cada 4 min. precedido de bolos 500 mcg/ Kg. 20-80 mg cada 5-10 min. (mximo 300 mg bol) 0,2-2,5 mg/ min. (perfusin)

Labetalol (Trandate)

Sulfato de Magnesio (Sulmetn) Hidralacina (Hydrapres) Fentolamina (Regitina) Captopril Nifedipino Atenolol

En Eclampsia dosis de choque 4,5 mg (bolo) 1-3 gr./ h hasta 24 h despus del parto (perfusin) 5-10 mg cada 20 min. (mximo 20 mg bolo) 5-10 mg/hora (perfusin) 5-10 mg cada 10-15 min. (bolo) 25 mg V.O. o sublingual 20 mg V.O. o sublingual 50-100 mg V.O.

Frmacos de uso parenteral Urapidil (Elgaldil) Antagonista selectivo postsinptico alfa-adrenrgico que resulta ser un potente vasodilatador. Tambin presenta efecto en el sistema serotoninrgico bloqueando los receptores 5HT1A, lo que explica la ausencia de taquicardia refleja a pesar de su efecto vasodilatador perifrico. Reduce las resistencias vasculares perifricas disminuyendo la postcarga y produciendo hipotensin.

No tiene efecto sobre el flujo coronario, no aumenta las demandas de oxgeno ni la presin intracraneal. Se tolera bien en las situaciones perioperatorias. Tiene un comienzo de accin de 5-10 minutos, una duracin de 10-15 minutos y una vida media de 2,5-3 horas. Nitroglicerina Es un vasodilatador venoso, arterial y arteriolar comnmente usado como antianginoso. Produce un mejora de la precarga y de la postcarga. Su principal indicacin tiene que ver con las situaciones de aumento de demanda de oxgeno por el miocardio ya que tiene efecto sobre el rbol coronario. Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una duracin de 5-10 minutos y una vida media de 3-4 minutos. Nitroprusiato (Nitroprussiat) Es el ms popular de los frmacos antihipertensivos en las unidades de cuidados intensivos. Es un vasodilatador de accin corta que debe emplearse en infusin continua y que se inactiva al recibir la luz por lo que debe usarse con sistemas opacos en consecuencia es un inconveniente para su uso fuera de una UCI. Es un vasodilatador tanto arterial como venoso y no tiene efecto inotrpico ni cronotrpico. Produce un descenso de la precarga y de la postcarga. Tiene un comienzo de accin de segundos, una duracin de 1-2 minutos y una vida media de 3-4 minutos. Puede interaccionar con los grupos sulfidrilo generando la acumulacin de Tiocianatos que resultan txicos y puede incrementar la presin intracraneal. En caso de intoxicacin usaremos el Tiosulfato sdico. Propranolol Es un B-bloqueante no cardioselectivo, cronotrpico e inotrpico negativo. Produce vasodilatacin y broncoconstriccin. Tiene un comienzo de accin de 5 minutos y una vida media de 3-6 horas. Esmolol (Brevibloc) Es un B-bloqueante cardioselectivo. Produce una reduccin de la PA dependiente de la dosis, su efecto es mayor sobre la presin sistlica que sobre la diastlica. Realiza una disminucin del ndice cardaco, del volumen sistlico y de la fraccin de eyeccin, cambios todos ellos totalmente reversibles a los 30 minutos de interrumpir su infusin as puede ser administrado de forma segura en pacientes crticos. Varios estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de la hipertensin postoperatoria y durante las maniobras de intubacin y extubacin traqueal.

Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos, una duracin de 30 minutos y una vida media de 9 minutos. Labetalol (Trandate) Es un bloqueante de los receptores y B adrenrgicos. Produce una disminucin rpida y controlada de la presin arterial, este descenso es el resultado de la disminucin de la resistencias vasculares perifricas y a una ligera cada del gasto cardaco. Una de las ventajas de este frmaco es que se puede administrar tambin va oral y una vez que se ha iniciado el tratamiento parenteral se pede continuarse con administracin oral. Posiblemente el Labetalol pueda ser indicado en casi todas las situaciones que requieran tratamiento antihipertensivo parenteral excepto en los casos en que la disfuncin ventricular izquierda pudiera agravarse por el B-bloqueo predominante. Debemos evitar levantar al paciente durante las 3 horas siguientes a la administracin debido a la hipotensin ortosttica que puede producir. Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos con efecto mximo a los 5 10 minutos, una duracin de 3-6 horas y una vida media de 2,5-8 horas. Sulfato de magnesio (Sulmetin) Se trata de un frmaco utilizado para yugular las convulsiones que aparecen en la Eclampsia, no es el tratamiento del aumento de la presin arterial asociada a dicha patologa ya que para ello se usan otros frmacos como la Hidralacina y debe ser prioritario la finalizacin de la gestacin mediante la induccin del parto una vez cesen las convulsiones. Tiene un comienzo de accin inmediato y una duracin de 30 minutos. Hidralacina (Hydrapres) Es un vasodilatador arterial con efecto fundamentalmente en la presin arterial diastlica. Se utiliza fundamentalmente en el embarazo ya que reduce las resistencias perifricas sin afectar al flujo utero-placentario. Puede utilizarse va intravenosa o intramuscular. No debe disolverse en soluciones glucosadas ya que puede ser txico. Tiene un comienzo de accin de 10-20 minutos i.v y 20-30 minutos i.m. as como una duracin de 3-8 horas. Fentolamina (Reginina) Es un bloqueante -adrenrgico inespecfico, de efecto rpido y corto. Su nica indicacin es la crisis producida por catecolaminas, especialmente en la ciruga del Feocromocitoma.

Puede producir angina en pacientes con lesin coronaria. Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos y una duracin de 3-10 minutos. Frmacos de uso oral Captopril Es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA). Es el IECA de accin ms rpida disponible en la actualidad. Tambin se puede administrar por va sublingual. Produce una disminucin de la poscarga y del retorno venoso. Tiene un comienzo de accin de 15-30 minutos tanto v.o. como s.l., una duracin de 6-8 horas v.o. y 2-6 s.l. as como una vida media de 2,5-8 horas. Nifedipino Es un antagonista del Calcio que se puede administra va oral o sublingual. El Nifedipino s.l. se consideraba un agente de primera lnea para el tratamiento de las Crisis Hipertensivas por su eficacia y el comienzo rpido de su efecto. Sin embargo a raz de diversos estudios aparecidos a partir de 1995 y respaldados por el VI-JNC se observaron efectos secundarios a nivel coronario, hipotensin sintomtica, arritmias, accidentes cerebrovasculares e incluso muerte por lo que se sugiri utilizar los Antagonistas del Calcio con gran precaucin, si es que se usan, especialmente en las dosis ms altas. Por lo tanto se recomienda abandonar el uso de Nifedipino de accin corta. En conclusin mientras mltiples estudios incriminan a los Antagonistas del calcio, de accin corta, en diversas alteraciones ninguna de esas denuncias son aplicables a los Antagonistas del Calcio de accin prolongada, los cuales son seguros y deben utilizarse siempre que estn indicados. Tiene un comienzo de accin de 5-15 minutos y una duracin de 3-5 horas. Atenolol Es un B-bloqueante cardioselectivo con reducido riesgo de broncoconstriccin y de alteracin del metabolismo de los Hidratos de carbono. Tiene una duracin de 2-4 horas y una vida media de 6-9 horas.